時間：2023-10-16 10:34:12
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一、 比對分析，找出差距，發(fā)現(xiàn)改進機會
現(xiàn)代企業(yè)如能緊跟時代管理步伐，建立了包括職能部門在內的、以安全生產責任制為核心的安全管理制度，建立了比較完善的崗位操作規(guī)程、安全操作規(guī)程和安全生產管理規(guī)章，并納入企業(yè)標準化管理系列。企業(yè)的安全生產就能逐步走向規(guī)范化，但是與職業(yè)安全健康管理體系標準對照，管理的差距和不足還是顯而易見。
（一）現(xiàn)有安全管理在系統(tǒng)性、充分性方面表現(xiàn)不足。職業(yè)安全健康管理體系強調的是用結構化、程序化、文件化管理手段，形成較為嚴密的管理系統(tǒng)。1．在組織結構上，標準要求對職業(yè)安全健康風險有一定影響的從事管理、執(zhí)行和驗證的工作人員，應確定其作用、職責和權限，并形成文件予以傳達。就是說安全管理不只是安全管理部門的事情，也不只是生產系統(tǒng)的工作，而是與之相關的職能部門、科室都有密切聯(lián)系，他們在職業(yè)安全健康方面的作用、職責和權限要以文件形式明示并告知。2．在管理程序上，避免管理的隨意性和部門、崗位之間推卸責任，管理的作用、職責和權限是通過管理程序文件規(guī)定來實現(xiàn)，如應急預案與響應程序，事故（事件）報告、調查處理管理程序等。3．職業(yè)安全健康管理體系的方針、手冊、程序和作業(yè)文件及其記錄構成了一個層次分明、相互聯(lián)系的文件系統(tǒng)，為實現(xiàn)具體要求做出了規(guī)定，為評價職業(yè)安全健康管理體系的有效性、寺續(xù)適宜性提供了基礎。
（二）對法律法規(guī)、持續(xù)改進關注不夠。標準要求，組織應建立并保持識別和獲取適用的法律法規(guī)和其他職業(yè)安全健康要求（如國家、行業(yè)標準）的程序，及時更新這些信息并將有關信息傳達給相關人員和其他相關方。國家、地方政府或相關部門頒布的法律、法規(guī)、規(guī)范、條例、規(guī)章是強制性要求，對組織及公民具有普遍的約束力，是組織判別不可承受風險的依據之一，是職業(yè)安全健康管理的重點。過去，我們往往遇到法律問題找法律，被動地去理解、去執(zhí)行；持續(xù)改進是職業(yè)安全健康管理體系的基本思想，這個改進指職業(yè)安全健康管理體系運行控制過程的持續(xù)改進，包括方針、目標、管理方案、程序文件、作業(yè)指導書、現(xiàn)場安全管理等全面改進，不能簡單地理解為現(xiàn)場安全檢查、整改的持續(xù)改進。
（三）職業(yè)性危害是職業(yè)安全健康不可輕視的問題。所謂職業(yè)性危害，指在生產過程、勞動過程、作業(yè)環(huán)境中存在的危害勞動者健康的因素。由職業(yè)性危害因素所引起的疾病稱為職業(yè)病。安全管理習慣把主要精力放在工傷事故的預防和管理上，把職業(yè)性危害放在相對次要的位置。出現(xiàn)類似問題與政策引導、企業(yè)生產工藝設施、技術條件、資金狀況、長期利益與短期利益關系有關。這一問題將隨著勞動工傷事故的減少，人們健康要求的提高表現(xiàn)的更為突出。
（四）現(xiàn)有安全管理與職業(yè)安全健康管理體系比較，不足具體表現(xiàn)在：未建立危險辨識、風險評價和風險控制，培訓、意識和能力，文件、資料和糾正與預防措施控制等管理控制程序；文件和資料識別不充分，相關文件查詢途徑不清晰，記錄保存期限不明確，職業(yè)安全健康“三同時”工作銜接不夠；績效測量和監(jiān)測未建立體系化管理，自查整改僅限于解決眼前問題，沒有管理評審活動等等。
上述發(fā)現(xiàn)的問題為準確、有效地建立體系提供幫助，為體系建立后滿足適宜性、符合性、有效性要求提供了保證。
二、多體系手冊、程序文件和記錄管理的兼容與銜接
有的企業(yè)在建立職業(yè)安全健康管理體系之前已先后通過質量體系、計量體系、環(huán)境體系認證，各體系三個層次文件和記錄管理覆蓋范圍各有側重、各有交叉。在此基礎上建立職業(yè)安全健康管理體系就面臨多體系手冊、程序文件和記錄管理的兼容與銜接問題，這個問題是整合型管理體系涉及的問題。為此，要對幾個體系認真分析，反復研究，找出體系要素相近或相通的規(guī)律，緊緊圍繞職業(yè)安全健康特點，對培訓、文件、協(xié)商與溝通、記錄、內審和管理評審管理等通用管理程序文件進行適當調整，編制相互兼顧又有區(qū)別的控制程序文件。由于職業(yè)安全健康要記錄運行控制過程的表格很多，有原、輔材料進出、生產過程控制、設備檢測、工業(yè)衛(wèi)生監(jiān)測、員工職業(yè)健康體系、工傷報表等等，為此，要在職業(yè)安全健康記錄編號時，只要是職業(yè)安全健康可用的記錄表的記錄編號，保留原有編號，納入職業(yè)安全健康管理體系記錄管理；職業(yè)安全健康需要且沒有編號的記錄表格賦予職業(yè)安全健康自己的編號。這樣，職業(yè)安全健康體系就有多種編號，但每個記錄表格編號又是唯一的，不影響各體系檢查驗證效果。在編制職業(yè)安全健康獨有程序文件和運行控制程序文件時，充分反映職業(yè)安全健康管理特點，提高了工作效率，為多體系整合提供了借鑒。
三、用危害辨識、風險評價和宣貫工作推進體系的創(chuàng)建與實施
風險控制是職業(yè)安全健康管理體系運行的主線，基礎是危害辨識和風險評價。為控制風險，必須對所有作業(yè)活動中存在的危害加以識別，而后評價每種危害的危險程序，確定不可承受風險，針對不可承受風險制定措施予以控制。對大型聯(lián)合企業(yè)，生產工藝復雜，設備、設施大型化，生產連續(xù)化，危險有害因素復雜多變，只有當全體員工認識、掌握了危害辨識、風險評價的方法才能有效地建立和實施職業(yè)安全健康管理體系。
首先要從體系宣貫入手，組織領導干部、管理干部，體系內審員、聯(lián)絡員和關鍵重要崗位員工舉辦不同層次、不同場次的體系知識培訓；通過會議、廠內報紙、廣播、電視、電腦網絡系統(tǒng)宣傳體系方針、目標及職業(yè)安全健康相關知識；或在全國安全生產活動月期間，把職業(yè)安全健康管理體系知識編輯成問答題，刊登在企業(yè)內部小報上，向全體員工普及職業(yè)安全健康管理體系知識。其次，依托班組安全活動的基礎，在員工完成“三不傷害”防護卡的危害識別前提下，按照劃分作業(yè)活動、危害辨別、確定風險的步驟，組織全體員工對作業(yè)危害進行辨識，填寫危害因素基礎調查表，由專（兼）安全管理人員確定風險級別并制定對策措施。第三，借助每月安全檢查、巡查和專項安全檢查機會，檢查和督促體系建立計劃的完成情況。第四，把在內審、管理評審、外審一階段、二階段開出的輕微不符合項、觀察項或反映的不足、存在的問題等，收集整理歸類在局域網公布，為責任單位和相關單位進行舉一反三的及時整改提供信息，促進體系建立與實施。
四、遵循管理原則，分層管理，分級控制
對大型企業(yè)，管理幅度大、層次多，職業(yè)安全健康涵蓋所有生產和辦公區(qū)域從事作業(yè)活動的人員，要根據體系要素制定了職業(yè)安全健康職責，部門、單位按管理職責要求，分層管理，分級控制。
（一）文件管理。公司職業(yè)安全健康程序方面的文件。按《文件管理程序》批準、分布、發(fā)放、使用、更改，崗位安全操作規(guī)程由所在單位根據崗位安全要求起草，報職業(yè)安全健康管理部門審核后按《文件管理程序》管理；受控文件主要通過電子網絡管理；需用書面發(fā)放受控文件的按規(guī)定領用簽收；部門、單位制定的涉及職業(yè)安全健康文件和資料的文件，需報職業(yè)安全健康管理部門備案，保證文件在滿足充分性和有效性的前提下做到最小化。
（二）不可承受風險的控制。為了把職業(yè)安全健康管理體系建立和實施的更為嚴密些，要根據企業(yè)目前管理水平和職業(yè)安全健康風險承受能力，把可能造成重傷、急性中度中毒以上事故作為評價不可承受風險的劃分準則。辨識出不可承受的風險。為加強抗風險能力，應本著不求全齊備，集中精力和現(xiàn)有資料，把主要的重大危險因素控制好的原則，對不可承受風險項目再次分析評估，確定出公司級重大危險因素和廠級不可承受風險，分級有重點地采取針對措施。對滿足《重大危險源辨識》條件的甲、乙類公司級重大危險源，制定了應急救援預案、分預案，并有計劃地組織演練。
（三）職業(yè)安全健康管理方案是實現(xiàn)職業(yè)安全健康目標、方針的保證。要根據職業(yè)安全健康方針、目標尋找管理方案。要把項目中污染大，環(huán)境作業(yè)條件差的項目作為職業(yè)安全健康管理方案首選，按照職能職責分工，基建技術改造管理部門按職業(yè)安全健康“三同時”要求管理建設項目，工程項目組負責具體的組織實施，安全管理部門和項目單位配合完成。把職業(yè)安全健康管理方案放置在新建、改建、擴建工程項目中有利于方案管理，特別有于職業(yè)危害源頭的治理。
五、加強內審員隊伍建設是建立和實施職業(yè)安全健康管理體系的基本保證
職業(yè)安全健康管理體系內審員條件是：熟悉體系標準，掌握審核的一般方法和步驟，具備有一定安全生產知識和工作經驗，辦事公正、客觀等。體系內審員不僅僅只是為組織進行內部審核時才發(fā)揮作用，而應當把內審員當作體系運行的常規(guī)力量來組織管理，為他們提供機會，不斷地提高工作能力和水平。
在建立體系初期，要求體系覆蓋的部門、單位指定專人參加體系基本知識培訓，作為今后職業(yè)安全健康工作聯(lián)絡員加以培養(yǎng)。在聯(lián)絡員中鼓勵參加內審員資格證書考試，特別是安全系統(tǒng)管理人員。讓他們參與初始評審工作，參加所在單位危害辨識的組織協(xié)調，學習運用風險評價的一般方法。為進一步提高他們對標準的認識理解，為各單位體系宣貫提供有效的師資，可以組織內審員第二次異地脫產學習，并增加了新的學員。
[中圖分類號]R511[文獻標識碼]C[文章編號]1673-7210（2007）04（b）-127-02
艾滋病是一種危害人類生命健康的傳染病，目前已成為全球關注的公共衛(wèi)生和社會問題，因此提高實驗室檢測水平，建立規(guī)范化的HIV抗體篩查實驗室（簡稱實驗室）對發(fā)現(xiàn)HIV感染者和AIDS患者的臨床診斷起著重要作用。按照衛(wèi)生部的《全國艾滋病檢測工作管理辦法》（簡稱《辦法》）和《艾滋病檢測技術規(guī)范》（簡稱《規(guī)范》），結合《檢測和校準實驗室能力的通用要求》的管理要求，從組織結構、程序、過程、資源四部分建立質量管理體系[1]，使相關檢驗活動的有效運行達到實驗室管理的科學化、規(guī)范化、程序化，從而提高檢測的準確性，確保檢驗工作質量。
1 組織結構
1．1 建立組織結構
成立相應的組織管理機構，明確質量管理和執(zhí)行部門的職責、權限及工作關系，采用組織結構圖予以表示，以便質量管理體系一體化的有效實施。
1．2 明確人員職責
對質量有影響的各類人員的職責、權限予以規(guī)定，包括實驗室主管、技術負責、質量負責、資料管理、儀器設備管理、安全、試劑管理、復核、簽發(fā)報告、權限委托等各類人員，使他們各負其責，自覺履行崗位職責。
2 程序
程序就是檢測活動途徑的規(guī)定，而程序文件是為控制影響質量的各項因素的發(fā)生而制訂，主要分為管理性和技術性兩種[3]。管理性程序文件一般包括人員的質量責任制、檢測工作管理、標本采集管理、文件控制、儀器設備質量控制、環(huán)境條件控制、采購控制、記錄和報告、質量申訴處理等。技術性程序文件指作業(yè)指導書（或操作規(guī)程）。主要包括以下幾個方面：標本的接收、登記和處理；檢測方法和步驟；儀器的使用維護和校準；實驗中的質量控制；結果的解釋與報告保密程序；檢測數(shù)據的記錄與保存；追蹤和處理；實驗室的清理和消毒；實驗室的安全防護等[2]。且操作規(guī)程應在運行過程中形成記錄表單，以反映執(zhí)行的真實性。
3 過程
3．1 標本的采集
標本采集、運送應制訂《標本采集、運送及處理程序》予以控制，做到安全操作，且1人1針1管，運送采用專用并帶有危險標識的送檢箱。
3．2 標本的識別、移交、登記、保存
應制訂《血清庫登記及管理程序》，標本要逐一編號，并對其狀態(tài)、外觀、送檢單與標本標識等進行驗收、登記，即時用的血樣，可暫時存于普通冰箱；對長期保存的標本，則存放于-20℃以下的低溫冰箱中。檢畢標本應分裝于耐低溫專用塑料管，按陰性、陽性和不確定等性質分類貯存，做好編號、標識、記錄、指定專人保管，以避免復檢過程和標本傳遞過程中發(fā)生混淆。
3．3 診斷試劑選購
采用國家食品藥品監(jiān)督管理局注冊，中國藥品生物制品檢驗所檢定合格的診斷試劑，優(yōu)先選擇經HIV國家參比實驗室質量評估優(yōu)良的試劑盒，以保證試劑的質量。
3．4 儀器設備的管理
制訂儀器設備管理制度，建立儀器設備檔案。對國家有規(guī)定的需檢定儀器設備必須由同級或上級計量認證部門定期檢定，無需檢定的儀器設備應定期要求廠家或供應部門維護和校準，以保證其功能的完好性，同時對儀器設備應進行唯一性編碼標識和狀態(tài)標識。儀器設備使用前還應檢查其狀態(tài)是否正常。
3．5 檢測與記錄
要控制實驗室條件，嚴格遵守操作規(guī)程及試劑操作說明，對重要過程、檢測條件及檢測數(shù)據進行有效的記錄，以保證檢驗活動的可追溯性。同時應指定專人負責，妥善保存檢測記錄和各種資料，不得擅自修改和銷毀。記錄保存期不得少于10年[3]。
3．6 室內質量控制
檢測中應使用質控品，以評價檢測結果的精密度和準確性。質控品包括強陽性、弱陽性或陰性血清，也可只設置一個弱陽性質控品血清，以該試劑盒臨界值（cut-off）的2-3倍為宜。質控品血清可按1周實驗用量分裝、標記，置-20℃凍存，不可反復凍融。實驗結束后，應對質控品的測量值進行分析，通過統(tǒng)計方法處理，繪制控制圖。常用的質控方法有兩種：①即刻法，是在對同一批外部質控血清連續(xù)測定3次后，即可對第3次檢驗結果進行質控；②Westgard多規(guī)則質控方法，對同一批外部質控血清連續(xù)測定20次后，即可對21次檢驗結果進行質控。發(fā)現(xiàn)質控數(shù)據失控時，即分析失控的原因，包括查找操作過程是否發(fā)生錯誤、儀器的調整選擇是否有誤、試劑盒使用是否在有效期內等，待糾正后將標本進行重新檢測。
3．7 結果的報告
認真核實和確認標本的檢測結果，對于檢測結果為陰性的標本發(fā)出檢驗報告。對于結果呈陽性及處于灰區(qū)測量值的標本應重復檢測，初檢陽性標本應用原試劑及另一種試劑進行復檢，仍為陽性或一陰一陽結果的則應送至艾滋病檢測確證實驗室進行確認實驗[2]。
4 資源
4．1 人員
按照《辦法》，配備符合條件的實驗人員，對實驗人員上崗前應進行HIV抗體、乙肝、丙肝等標記物的檢測，注射乙肝疫苗，每半年至1年進行1次HIV抗體檢測，并保留血清標本[2]。通過定期人員健康監(jiān)測，建立相應的健康檔案，達到醫(yī)學監(jiān)測的目的。
4．2 設備
根據HIV抗體篩查實驗室標準需配備的設備至少包括酶標讀數(shù)儀、洗板機、精密加樣器、普通冰箱、低溫冰箱、離心機、溫箱或水浴箱、消毒與污物處理設備、實驗室恒溫設備、安全防護用品和生物安全柜等[3]。
4．3 生物安全
依據《人間傳染的病原微生物名錄》HIV屬于第二類病原微生物，為高致病性病原微生物。因此實驗室不僅應符合《實驗室生物安全通用要求》中對BSL-2級生物安全防護的要求，還應建立嚴格的安全防護及消毒管理制度，確保實驗室生物安全措施的到位，并且根據《醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原測（試行）》制訂完善的職業(yè)暴露處理預案，發(fā)生職業(yè)暴露后按照處理預案處理。
關鍵詞：職業(yè)健康安全管理現(xiàn)狀思考
作為一個理論嚴謹、管理科學、系統(tǒng)性較強的管理體系，職業(yè)健康安全管理體系具備科學、系統(tǒng)的管理理念和先進高效的管理方式，將其引入到電力施工行業(yè)安全管理中，對于安全管理的科學性有顯著的提高，對于傳統(tǒng)安全管理的模式有明顯改進。經過不斷的改進管理體系、一遍又一遍的經過計劃和實施以及監(jiān)測還有評審等方式，全面徹底的將安全系統(tǒng)工程的思想闡述，融合整理、協(xié)調運作、全面深入企業(yè)安全管理中各種因素，使傳統(tǒng)安全管理中的各種獨立以及相對分裂的各個管理環(huán)節(jié)調節(jié)關聯(lián)到一起。特別注意被各個電建施工企業(yè)所認同的一點，是對于體系核心思想弊端的識別發(fā)現(xiàn)與預防控制，才能在實際運用與推廣的時候得到顯著的效果。安全管理行業(yè)內部危險源預控和危險點評價已經成為熱議的問題，電建施工企業(yè)的安全管理發(fā)展方向必然要通過職業(yè)健康安全管理體系認證，而且落實有效的實施與執(zhí)行，乃大勢所趨。
1 職業(yè)健康安全管理體系運作的現(xiàn)狀和存在的問題
從我們國家將職業(yè)健康安全管理體系引入到安全管理中實施之后，各個施工行業(yè)的安全管理水平較先前有顯著的改善，而且各個電建施工企業(yè)在建立職業(yè)健康安全管理體系以及爭取體系認證的問題上都很積極，將職業(yè)健康安全管理體系與自身安全管理模式落實到文件、系統(tǒng)化、規(guī)范化的融合到一起并運用到施工生產中，讓安全管理工作變成有一定的規(guī)章制度可以遵循、參照，并且循序漸進、自覺執(zhí)行。在職業(yè)健康安全管理體系的推行和實施的這幾年時間里，針對各種不同體系的成功經驗和方法已然實現(xiàn)，但是還有幾點問題和誤區(qū)不同程度的存在于體系之中。
1.1 在開展前期，部分員工沒有從認識上將現(xiàn)場安全管理和職業(yè)健康安全管理體系融合為一體，這是由于體系沒有能夠將其作用發(fā)揮出來，甚至與原有安全管理存在沖突，無法緊密結合的狀況，讓一部分人從態(tài)度上產生質疑，錯誤的將職業(yè)健康安全管理體系當作一套新建立的體制，放棄了原本有效的管理制度，從而出現(xiàn)這種問題。
1.2 沒有能夠理解建立和實行管理體系的意義，并且運用職業(yè)健康安全管理體系的意思淡薄，這體現(xiàn)在施工生產管理中部分員工對于體系的管理，仍然在應付內審檢查以及記錄文件的準備等等。
1.3 實際操作人員無法準確的知曉真正的危險點，沒有深入理解風險管理，無法落實控制措施，是因為對于風險評價和危害識別沒有及時的更新結果，也沒有隨著施工現(xiàn)場的實際狀態(tài)以及實際施工條件的變化及時進行動態(tài)風險評價和危害識別的工作，出現(xiàn)風險評價和危害識別的工作重點沒有把握，風險級別評價不準確的情況。
1.4 各職能部門原有的表格如檢查整改反饋表、施工交底記錄、施工作業(yè)票等等和體系的記錄文件存在沖突，使工作存在重復性，造成執(zhí)行層的工作量的增加，影響到各個部門的正常工作。這是由于沒有將企業(yè)原本的環(huán)境管理體系和質量控制記錄文件有效的融合，也沒有將管理記錄模式整合統(tǒng)一。
1.5 職責界限沒有明確規(guī)劃，各個部門之間也沒有足夠的溝通，程序文件沒有明確接口，使職業(yè)健康安全管理體系在實施中容易出現(xiàn)推卸責任等情況，出現(xiàn)管理不到位的現(xiàn)象會影響體系的運作。
1.6 在管理方案中確定的項目內容以及完成時間和企業(yè)年度安措、反措計劃相結合不能及時，足夠的材料以及資金的投入無法保證，也就無法有效的進行跟蹤以及定期檢查、完成情況的評價和整體效果的驗證。在風險識別及評估確定的嚴重負面因素問題的管理制定方案中，實施和落實很大程度上還不到位。
1.7 各個企業(yè)自身的體系內審成員組成存在問題，對體系實施時發(fā)生的突發(fā)事件和欠缺不能及時的發(fā)現(xiàn)和總結，甚至有誤導的現(xiàn)象，專業(yè)素質及理論水平都沒有嚴格的培訓考核，內審員自身的欠缺影響體系實施效果。
2 解決措施
回顧以往在實施職業(yè)健康安全管理體系運行過程中出現(xiàn)的各類問題，有針對性的加以解決，要注意做好以下幾方面的工作。
2.1 構建企業(yè)適合的職業(yè)健康安全管理體系標準的結構。使職業(yè)健康安全體系管理工作得到有效運行的前提就是要構建好企業(yè)適合的職業(yè)健康安全管理體系標準的結構，要針對企業(yè)自身的實際情況對施工組織模式、施工場所、技術工藝、職工素質做科學細致的分析，并且制作本企業(yè)自身容易操作執(zhí)行的管理手冊以及程序性文件，初步構建體系架構時要從實際出發(fā)，可以先簡易，逐步再進行完善。
2.2 職業(yè)健康安全體系的宣傳以及貫徹工作必須要重視起來。轉變思想觀念，改變原有的思維模式是施工企業(yè)進行職業(yè)健康安全管理體系的基礎，因為已有的安全管理制度在施工企業(yè)中早已經實行多年，職工對一些實踐中采取的有效的管理辦法已經形成慣性思維，要想消除職工對于新體系的疑惑以及擔心是很不容易的。必須使職工認識到目前提出的職工健康安全體系是和原有的安全管理體系是不沖突的，兩者可以進行有效的結合，這樣才能達到把管理工作的自覺性得到加強，更能有效得進行安全管理工作。
2.3 把握好職業(yè)健康安全管理體系在施工管理的重點控制環(huán)節(jié)
企業(yè)安全管理的載體也就是職業(yè)健康安全管理體系，必須要在施工過程中落實和實現(xiàn)各項安全目標的控制，其效果也要在基層得到檢驗。安全目標實現(xiàn)的關鍵就是是否對職業(yè)健康安全管理體系執(zhí)行到位，因此要對一些關鍵的環(huán)節(jié)進行重點突破，有的放矢，把握好體系的幾個重點控制環(huán)節(jié)，才能解決好體系執(zhí)行過程的疑難點。
2.3.1 危險點的辨識以及風險控制工作要做好做實。職業(yè)健康安全體系的核心就是對危險點的辨識以及對風險的控制，因此，施工企業(yè)的安全工作規(guī)程必須要詳細，要有安全性評價表以及安全檢查表。安全事故的性質以及危害程度的差異性必然要求施工企業(yè)對危險點的辨識以及風險控制工作做好做實。
2.3.2 加強基層班組在體系中的作用?；鶎影嘟M能否嚴格執(zhí)行各項控制措施，是發(fā)揮超前控制事故的關鍵，基層班組的執(zhí)行效力直接關系到體系的運行效果，是體系發(fā)揮作用的基礎。危險點的辨識以及控制是在基層班組完成的一個環(huán)節(jié)，基層班組查找危險點，并且在具體工作中督促實施，以及記錄跟蹤，體系中的大量工作都是在基層班組得到執(zhí)行的，因此班組長必須做好帶頭作用，將施工過程中的危險點以及控制措施都交代清楚，然后進行確認簽證，并且落實到個人，這樣才能使基層班組的工作得到有效開展，加強體系的運作效果。
2.3.3 要對企業(yè)目前的體系資源進行合理全面的整治?，F(xiàn)在，基本上所有的施工企業(yè)都具備質量管理體系以及環(huán)境管理體系的認證，企業(yè)的管理標準也就是這三個體系標準。記錄控制，內審以及管理評審等等這些基本的管理程序具有了三個體系一體化的理論基礎。這樣把三個體系進行合并一體化，能夠使資源得到統(tǒng)一的調配和使用，使文件以及記錄得到共享，因此會減少許多管理環(huán)節(jié)，有效地使運行成本得到降低，減少了體系之間的許多矛盾，對于企業(yè)的整體管理水平的提高具有很大的意義。
【關鍵詞】父母養(yǎng)育方式；高職生；心理健康
當前，隨著我國社會環(huán)境的深刻變化，家庭因素對學生心理健康的影響受到持續(xù)關注，并且逐漸由中小學階段延伸到大學階段。本文探討了父母養(yǎng)育方式與高職生心理健康的關系。
1.對象與方法
1.1 調查對象
隨機選擇某高職院校446名大一學生為研究對象。其中男生212人，女生234人；城市戶口68人，縣城33人，農村345人；獨生子女203人，非獨生子女243人。
1.2 調查工具
父母養(yǎng)育方式評定量表（Egna Minnen Barndoms Uppfostran，EMBU），1993年由岳冬梅等修訂的中文版，共66個項目，父親養(yǎng)育方式包括6個因子：溫暖理解、懲罰嚴厲、過分干涉、偏愛被試、拒絕否認、過分保護；母親養(yǎng)育方式包括5個因子：溫暖理解、過分干涉和過分保護、拒絕否認、懲罰嚴厲、偏愛被試。
癥狀自評量表（SCL-90），共90個項目，包括軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐懼、偏執(zhí)、精神病性9個癥狀因子，采用1~5分5級記分。
1.3 統(tǒng)計分析
應用SPSS統(tǒng)計軟件進行t檢驗和相關分析。
2.結果
2.1 男女學生的父母養(yǎng)育方式比較
男生和女生在父母親的情感溫暖理解、母親拒絕否認因子上無顯著差異。父親對男孩的懲罰嚴厲、過分干涉、拒絕否認、過度保護與女孩比較有顯著差異；母親對男孩的過分干涉、保護、懲罰嚴厲與女孩比較有顯著差異。
表1 男女學生的父母養(yǎng)育方式比較
注：p＜0.05，p＜0.01，下同
2.2 SCL-90低分組和高分組的EMBU各因子比較
以SCL-90的總分均值1.9為界將學生分為高分組和低分組，低分組和高分組在父母親情感溫暖理解因子上無顯著差異。父親懲罰嚴厲、過分干涉、拒絕否認、過度保護和母親過分干涉、保護、懲罰嚴厲在低分組和高分組之間有顯著差異。
表2 SCL-90低分組和高分組的EMBU各因子比較
2.3 SCL-90總分與EMBU各因子的相關分析
父親的情感溫暖理解、過分干涉與SCL-90總分負相關；父親拒絕否認、過度保護與SCL-90總分正相關。表示父親情感溫暖理解，子女心理健康水平就越高，父親拒絕否認、過度保護，子女的心理健康水平就越低。母親各因子與子女心理健康相關性不顯著（見表3）。
表3 SCL-90總分與EMBU各因子的相關分析
3.討論
許多研究已證明父母養(yǎng)育方式與子女的心理健康水平有關。良好的父母養(yǎng)育方式和家庭環(huán)境可促進人格正常發(fā)育，而長期不當?shù)母改葛B(yǎng)育方式易使子女形成不良的人格特征，影響其心理健康。
本研究中，測試被試的父母的文化程度都比較低，大多是小學、初中的文化水平。而受教育程度低的父母更易對子女采取過度保護、干涉、懲罰或是嚴厲等消極的教養(yǎng)方式。不健康的教養(yǎng)方式很容易使子女產生異常心理。這同本研究結果相一致。
本研究顯示男女學生在父母情感溫暖理解方面無差別，說明父母對子女的情感溫暖理解不論是男孩還是女孩均是同等的，這與以往的一些研究報告類似。在男女生的比較中發(fā)現(xiàn)，父母親懲罰嚴厲、過分干涉、保護，父親拒絕否認對男生的心理健康狀況影響更大。有研究發(fā)現(xiàn)，男生比女生更自律謹嚴有恒，有較強的適應成長能力，說明男生的獨立意識更強，更需要自由的成長空間。因此，因此父母親的過分干涉、過度保護更易使青少年形成敏感、多疑、自卑等不健康心理。
本研究結果顯示，父親情感溫暖與子女心理健康正相關，父親拒絕否認、過度保護與心理健康負相關。母親的因素明顯少于父親，母親的因素與心理健康相關不顯著，這也與以往的一些研究報告類似。近年來父親對兒童心理發(fā)展的影響日益受到研究者的重視，父親在兒童成長過程中有著不可替代的獨特作用。有研究發(fā)現(xiàn)，父親對兒童性別角色、人格發(fā)展，社會性發(fā)展和認知發(fā)展都有重要影響。Wallerstein指出，對于男孩來說，隨著年齡的增長，兒童對父親影響的需求也在不斷增強。
4.結語
父母教養(yǎng)方式是影響子女健康成長的重要因素。父母給子女一個情感溫暖、理解的環(huán)境，施予理智的愛，子女出現(xiàn)心理問題的可能性越小，而對子女采取不當?shù)慕甜B(yǎng)方式和表達負性情感越多，越會增大子女出現(xiàn)心理和行為問題的可能性。因此，做父母，特別是父親的應積極改進教養(yǎng)方式，為子女的健康成長創(chuàng)造一個美好的環(huán)境。
參考文獻
[1]曹書麗.家庭教養(yǎng)方式與中學生心理發(fā)展狀況相關研究綜述[J].文教資料,2011(2).
關鍵詞：高職生；心理健康；內觀法
隨著高校教育改革和發(fā)展，學生面臨的學習壓力、經濟壓力、就業(yè)壓力和人際關系壓力加大；同時獨生子女和來自弱勢群體家庭的子女增多，他們心理承受能力較差，心理健康水平令人擔憂；加之思想教育工作方法和手段比較滯后，德育工作遠未適應新形勢的要求，心理教育面臨新的課題和任務。尤其對于大一新生來說，以上問題顯得特別突出，因此，對新生班主任、輔導員工作的開展提出了挑戰(zhàn)。
一、高職新生心理健康現(xiàn)狀
根據本院近三年來的新生問卷調查，每年都有1/4左右的學生存在一定的心理問題，且人數(shù)逐年增加（見表1）。同時根據我院每年接受心理咨詢的學生人數(shù)統(tǒng)計，有超過55%的咨詢學生都是大一新生，因此大一學生的心理健康狀況是學校工作的重點，如圖1所示。
表1 2011-2013年淮安信息職業(yè)技術學院新生心理狀況
普查基本情況一覽表
備注：所用量表為UPI，一類為嚴重，二類為較嚴重，均屬于需要重點關注的對象
圖1 淮安信息職業(yè)技術學院2013-2014-1學期咨詢學生情況表
二、高職新生存在的主要心理問題
作為高職院校的大學生，在中學時代由于競爭淘汰或多或少地存在對現(xiàn)實的不滿意，并缺乏心理適應的準備。升入大學后，生活和學習的條件及環(huán)境變了，自身的社會角色變了，家庭和社會的要求也變了，生理、心理和社會行為上的適應問題就變得尤為突出。在咨詢過程中發(fā)現(xiàn)，新生的主要心理問題體現(xiàn)在以下幾方面：
圖2 淮安信息職業(yè)技術學院2013-2014-1學期新生
心理咨詢情況統(tǒng)計表
三、內觀法在高職新生心理健康教育中的適應性
高職生經歷著一生中心理發(fā)展變化最劇烈的時期，又面臨著學習、交往、愛情、求職等重大的人生發(fā)展問題，因此，會遇到很多困難和障礙，產生各種各樣的心理問題。不過，我們應該看到，高職生處于人生發(fā)展的特殊時期，出現(xiàn)一些心理問題是正常的、難免的，高職生心理問題的產生具有必然性；高職生心理問題大多是在成長過程中遇到困難而產生的，主要是發(fā)展性問題，其心理具有可塑性。
內觀法是日本吉本伊信先生于1937年提出，1953年確立的一種源于東方文化和哲學思想的心理療法。內觀法定義為以“別人為我做的、我為別人做的、我給別人添的麻煩”的3個問題形式，通過不斷回憶和反思自己在歷來人際關系上所存在的問題，予以徹底地反省，比較自己給他人帶去的困擾、他人給予自己的關愛這兩者之間的差距和原因，并進行深入的自我洞察與分析，以糾正自己在人際交往中的不良態(tài)度，改善自己的人格特征。內觀法最主要的作用在于改變人的感情世界，找回缺失的關系感、責任感、回報感、恥辱感、榮譽感、幸福感以及其他缺失的感覺，提高個人的自控能力。將內觀法運用于高職生心理健康教育中，可起到以下作用。
1.有助于加深自我洞察
在進行內觀時，一般會安排在安靜的環(huán)境中以靜坐的方式進行。在沒有外界環(huán)境刺激的情況下，個體可以比較容易地進行內心的洞察，梳理自己的思維和認知，恢復身心的平衡。這一特點也較為符合高職生善于“內省”的特質。
2.有助于加速情感變化
在內觀過程中首先使其從體會被愛的感覺開始，逐漸喚起自信、責任感、受恩要報的義務感，然后在回顧自己給對方添的麻煩時又會喚起羞愧感等。這樣，義務感和羞愧感互成表里，加劇了內觀者的情感活動。
3.有助于改變認知模式
內觀可以利用現(xiàn)實生活事件，從不同時期眾多人的角色立場來觀察自己的認知特點，獲得一個全新的、完整的個人認識。所以通過內觀，高職生會逐漸發(fā)現(xiàn)自己的自我中心主義立場，進而通過修正來獲得比較客觀的認知評價。這樣就會對現(xiàn)在的認識立場形成沖擊、動搖，產生重新認識對方的動機，最終建立起一個新的認知模式。
綜上所述，內觀法不僅符合高職生的身心發(fā)展特點，而且可以幫助高職生解決所面臨的一些發(fā)展問題。對具有不健康人格的大學生，通過內觀訓練，可使他們的思想發(fā)生轉變，學會感激和回報，在總結中正確認識自己，客觀評價別人，學會做人。內觀療法的推廣和創(chuàng)造性運用，對大學生的心理健康是十分有益的，將會為高校心理健康教育提供實踐和理論基礎。
參考文獻：
[1] 劉艷，張文超，龍云玲.內觀療法在大學生心理教育中
的應用[J].中國教育技術裝備，2010，（8下）.
類風濕關節(jié)炎是一種以慢性、進行性、對稱性多關節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性疾病，常以手足小關節(jié)受累為主。關節(jié)腫痛，發(fā)作和緩解交替進行。晚期關節(jié)結構破壞，導致關節(jié)僵硬畸形、功能嚴重受損而致殘[1]。因病程長，目前醫(yī)學還不能有效根治，病人長期承受著病痛的折磨，嚴重影響病人的生活質量，再加上社會上人們認為是不死的癌癥。使病人承受著巨大的心理壓力，出現(xiàn)恐懼、孤獨、焦慮，甚至絕望等心理上問題。針對類風濕關節(jié)炎病人特有的復雜心理問題及心理需求，加強其心理護理及健康指導對病人堅持治療及心理支持尤為重要。
1 病人的心理需求
1.1 焦慮心理：焦慮是個體對一種模糊的、非特異性的威脅作出反應時所經受的不適感和憂慮感[2]。病人對類風濕關節(jié)炎認識不足由于暫時的治療效果不突出，病人極易產生焦慮情緒，表現(xiàn)為煩躁不安、易怒等。
1.2 孤獨心理：孤獨心理是一種消極的情緒。類風濕關節(jié)炎治療的長期性、關節(jié)畸形后的不可逆恢復，慢性病痛的長期折磨等使病人情緒低落、郁郁寡歡、不愿意與人溝通接觸，獨自承受來自疾病帶來的痛苦及精神上的壓力。有的甚至面對親屬、朋友的關心產生厭倦或煩躁情緒。
1.3 絕望心理：絕望是一個人面對所期望的事情或需要解決的問題，認為沒有任何的機會或辦法，無法實現(xiàn)個人目標時產生的一種消極的情緒狀態(tài)[2]。當病情出現(xiàn)反復、疼痛時好時緩時劇時、關節(jié)功能受限或致殘時，病人會異?？謶?，情緒會一落千丈，易產生悲哀或失望心理，不配合治療，對疾病消極怠慢，延誤治療。
1.4 求知心理：大部分病人經過一段時間的心理變化及就醫(yī)過程中的波折后，能正確對待自己已患的疾病，能面對現(xiàn)實，接受治療，并能持之以恒?？释私庥嘘P此病更多的相關知識。主動地配合醫(yī)護人員治療。
2 健康指導
2.1 健康指導的目標：通過健康教育使病人獲取健康知識，正確面對疾病，保持良好心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療、堅持不懈，合理安排生活起居，加強功能鍛煉，以提高生活質量。
2.2 健康指導的方法：（1）口頭教育：口頭教育可采用集體教育及個體教育相結合的方法。要求語言通俗易懂，反復講解，每次講解的內容不宜太多，并針對病人的不同情況，如年齡、病情、文化程度、接受能力的不同進行講解，耐心與病人溝通交流，并注意觀察病人的情緒的變化，及時調整交流方式及方法?？陬^教育要特別注意與病人的溝通技巧。（2）利用文字或影像形式進行教育：如科普講座、健康教育宣傳欄、健康教育處方、有關類風濕關節(jié)炎治療的書籍等形式開展健康教育，觀看影像片進行健康教育，圖文并茂，更生動?？墒共∪寺犝n時感到輕松易懂，加深印象，便于記憶和掌握。
2.3 健康指導內容
2.3.1 心理支持：良好的心理狀態(tài)對類風濕關節(jié)炎病人來說，比藥物和其他治療手段更有意義。首先告訴病人此病雖不能根治，但并不意味著不能治。通過正規(guī)、系統(tǒng)的治療，絕大多數(shù)的病人可以控制病情、緩解癥狀、預防殘疾、解除其對本病的恐懼心理和悲觀情緒，提高生活質量。同時讓病人充分認識到疾病的多變性，反復性及早期治療的重要性，提高病人的心理承受能力?？刹捎梅潘扇砑∪猓魃詈粑\動，緩解焦慮等情緒；也可采取聽音樂，打太極拳等，分散注意力，減輕心理壓力。醫(yī)護人員要熱情主動地為病人服務，以真誠、耐心的態(tài)度聆聽病人的傾訴。正確開導，化解病人心中的郁悶。幫助病人科學的認識疾病，切不可病急亂投醫(yī)，謹防虛假廣告，避免受騙上當。選擇正規(guī)醫(yī)院進行治療，最好固定醫(yī)院及醫(yī)生進行治療，并可請病情已被控制的病人“現(xiàn)身說法”，能起到事半功倍的效果，增強病人堅持治療的信心和恒心。鼓勵病人發(fā)泄不良情緒，多想美好事物，保持積極向上的情緒。當病人遭到挫折或病情加重后情緒異常波動、有絕望情緒時，要特別加強心理支持，專人守護，耐心開導，切勿冷漠視之，避免發(fā)生意外。
2.3.2 關節(jié)保護：關節(jié)保護應貫穿于病人的日常生活中，堅持鍛煉，維持關節(jié)活動度。急性期不宜過多活動，注意休息,可用溫水浴或沐浴、減輕晨僵癥狀。疼痛時避免關節(jié)負重，恢復期避免關節(jié)長時間負重，如用手長時間提重物等，可使用保護關節(jié)的用具來保護關節(jié)，如護膝等。保持關節(jié)功能位置，夜間尤其重要，必要時可用小夾板或石膏托固定。鞋子要柔軟、舒適、大小適宜，避免穿硬底鞋。注意保暖，冬天盡量不要沾冷水，避免冷刺激，并根據季節(jié)增減衣服。夏季不要貪涼，盡量不要睡空調房間，如果要睡，房間溫度最好在28℃左右為宜。不要在電扇下睡覺及長時間久坐等。
2.3.3 關節(jié)功能訓練：關節(jié)持續(xù)不活動，可喪失關節(jié)功能，出現(xiàn)肌肉攣縮，肌張力下降等，運動可增加肌張力改善關節(jié)活動度，防止和減輕攣縮。急性期癥狀緩解后開紿進行關節(jié)活動，如握拳運動、屈膝運動，用手擰毛巾及按摩關節(jié)等；恢復期可采用散步，慢跑、健身操等訓練方法。運動量從小到大，循序漸進，每日活動量以不加重局部癥狀為宜。
2.3.4 日常生活活動訓練：對生活不能自理的病人，應進行日常生活活動訓練。訓練內容包括起床、穿衣、清潔衛(wèi)生、飲食、入廁、床鋪整理等，對病人的每一細小的進步都應給予及時的肯定及鼓勵。使病人對康復治療充滿信心。對病人已有身體支撐或行走困難時,應學會正確地使用拐杖、輪椅等工具。對已發(fā)生關節(jié)畸形致殘的病人，應鼓勵病人盡可能發(fā)揮健康肢體功能。
2.3.5 用藥指導：病人的用藥量，是根據病人的病情逐步調整的，特別是使用激素及甲氨蝶呤片劑治療時一定要嚴格遵守醫(yī)囑用藥，千萬不要擅自增減劑量或停藥。合理正確使用激素，不但可減少藥物的不良反應，還能迅速控制病情。使用甲氨蝶呤靜脈推注或口服治療時要嚴格按醫(yī)囑用藥，注意不要空腹用藥，以免引起或加重乏力，頭昏，心慌，惡心、嘔吐、腹部疼痛不適等癥狀。使用甲氨蝶呤治療后要鼓勵病人多飲水,以促進藥物排泄等。
關鍵詞 新課程 ；外語教學 ；形成性評價 ；學生發(fā)展 ；評價與考試
一、實現(xiàn)科學合理的評價體系教學評價的實質就是對學生學習的效果和發(fā)展?jié)摿δ苓M行整體評判。然而，目前這種評價觀念尚未在廣大英語教師中形成共識，在具體的英語課堂教學實踐中，我們仍缺乏一套行之有效的形成性評價的操作方式和模式。(《中小學評價與考試制度改革的基本框架 (討論稿 ) 指出 ：“評價與考試的改革必須體現(xiàn)新的教育評價觀念，要注重對學生綜合素質的考查，強調評價指標的多元化，促進學生全面發(fā)展 ；評價要保護學生的自尊心和 自信心，體現(xiàn)尊重與愛護，關注個體的處境與需要 ；評價要突出發(fā)展、變化的過程，關注學生的主觀能動性，激發(fā)積極主動的態(tài)度 ；要將評價貫穿于 日常的教育教學活動中，發(fā)揮評價的教育功能，促進學生在原有水平上的發(fā)展?！笔聦嵣?，教學評價是教學活動的一個重要組成部分，它不僅可以及時對師生教與學的狀況作出價值判斷和量化評估，而且對課堂教學起著直接的導向作用?？茖W的評價體系有利于促進教學 目標的實現(xiàn)，對提高課堂教學質量起著至關重要的作用。但是，由于受傳統(tǒng)的教育觀和人才觀的影響，目前我國外語教學的評價方式還過多地依賴終結性評價 (例如，期中或期末考試、中考和高考等 )，把考試成績作為衡量學生外語學習能力的唯一標準。這種不科學的評價方式不僅扼殺了學生學習的積極性和創(chuàng)造性，而且給課堂教學帶來了極大的負面影響，導致教學活動完全圍繞考試內容進行，題海戰(zhàn)術和死記硬背等不正常的現(xiàn)象充斥著英語課堂，使中學英語教學走進了應試的怪圈。如何走出這一誤區(qū)，無疑是擺在廣大外語教師面前的又一新課題。
建立評價學生全面發(fā)展的指標體系要求老師不僅關注學生的學業(yè)成績，而且要會去發(fā)現(xiàn)和發(fā)展學生多方面的潛能。評價指標體系包括學生的學科學習目標和一般性發(fā)展目標，如學生在道德品質、學習的愿望和能力、交流與合作、個性與情感以及創(chuàng)新意識和實踐能力等諸多方面的發(fā)展。一般性發(fā)展 目標是融合在學科學習目標中實現(xiàn)的。
二、形成性評價——合理的英語課程評價重視采用靈活多樣、具有開放性的評價方法，而不僅僅依靠紙筆考試作為評估學生能力的方法。即關注過程性評價，及時發(fā)現(xiàn)學生發(fā)展中的需要。幫助學生認識 自我、建立 自信，激發(fā)其內在發(fā)展的動力，從而促進學生在原有水平上獲得發(fā)展，實現(xiàn)個體價值。
形成性評價是在教學過程 中通過教師觀察、座談、訪談、活動記錄、問卷調查、記讀書筆記、學生自評、互評等形式對學生的學習行為、學習能力、學習態(tài)度和合作精神等進行的持續(xù)性評價。其評價方式可以采取測試和非測試以及個人與小組相結合的形式 ；學生、同伴、教師和家長可以共同參與評價。
形成性評價是在一種開放、寬松和非正式的氛圍中進行的，評價結果可采用描述性評價、等級評價或評分等形式來體現(xiàn)。形成性評價的目的是激勵學生學習，幫助學生有效調控 自己的學習過程，使學生獲得成就感，增強其 自信心，培養(yǎng)其合作精神，提高其 自主學習的能力。形成性評價注重評價結果對教學的反饋作用，包括對學生學習和教師教學兩方面的反饋作用。評價要能夠使學生了解 自己的學習狀況，反映學生學習的成就和潛能，要有助于學生發(fā)展 自主學習，有助于 自信心的建立和正確認識 自己。同時，評價又可以正確反映教師的教學質量，以利教師根據反饋信息及時調整教學策略。
三、形成性評價的目標
· 1、主要考查學生應用語言做事情的能力，即考查學生的語言行為 ；2、與課堂教學保持一致，使評價考查也成為學生的學習活動，從而促進家學 ；3、考查學生的思維能力、創(chuàng)造能力和解決問題的能力 ；4、考查學生的全面素質和語言能力得到全面的發(fā)展，既考查了語言基礎知識，又考查了聽、說、讀、寫等各項技能，培養(yǎng)學生的有效學習和學習策略的形成 ；5、鼓勵學生的自主學習精神，引導學生掌握有效的學習技能和分析能力的鍛煉。
四、形成性評價的具體實行
(一 )注重過程 ，關注學生通過一系列的調查和表格式的累積，從學生的課堂行為觀察記錄及表現(xiàn)、調查問卷、小組合作學習的記錄、學生個人的言語報告、學生學習行為的調查、課業(yè)檔案累積等多角度、多層面地科學評價學生的英語學習。這很大程度上要依靠教師的參與和促進，從而逐步過渡到學生的 自主管理、自主學習，達到學習策略的形成的目標，為學生的終身學習奠定堅實而有效的基礎。
(二 )開設多層次的口語測試
在 中期評價和終結性評價中，開設了多層次的 口語測試，老師設計多種材料，滿足不同學生實際水平和需要。如 ：學習能力后進的同學，只要求朗讀單詞、句子、短文或看圖說出簡單的一到兩句英語句子即可。中等的同學則多增加了看圖說話(圖材料來自于課文 )；學習優(yōu)秀的的同學則是通過情景的設計給予 “角色扮演”的口語測試，充分調動不同水平學生的成功與喜悅的感，達到全體發(fā)展。
加強對評價評價機制的研究和探索，形成目標設定、教學過程、課程評價和資源開發(fā)等方面的協(xié)調和完整。充分發(fā)揮評價的促進發(fā)展的功能，使評價的過程成為促進教學發(fā)展與提高的過程。
參考文獻 ：
摘 要 目的：探討漸進式康復護理法在冠脈內支架置入術后的護理應用效果。方法：2012年1月-2013年1月收治行冠脈內支架置入術患者126例，隨機分為對照組和觀察組，各63例。對照組給予常規(guī)護理，觀察組在此基礎上同時給予早期漸進式康復護理，包括健康意識教育、心理調節(jié)、飲食指導和漸進式康復運動，護理干預時間均為12個月，12個月后對兩組生理檢測結果、體質量指數(shù)、血壓、血脂、運動耐受強度、胸悶的發(fā)作頻率及其射血分數(shù)等進行比較。結果：12個月后，兩組在體重指數(shù)、血壓、血脂、射血分數(shù)、運動耐受度、胸悶發(fā)作次數(shù)等方面進行比較，觀察組要優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P
關鍵詞 漸進式護理 冠脈支架置入術 心臟康復 危險因素
Experience of the progressive rehabilitative nursing method applicated after coronary stent implantation
Feng Yun
The Fifth Ward of Affiliated Hospital of Chongqing University City，401331
Abstract Objective：To investigate the gradual rehabilitation nursing care effect applicated after coronary stent implantation.Methods：126 cases with intracoronary stent implantation were selected from January 2012 to January 2013.They were randomly divided into the control group and the observation group with 63 cases in each.The control group were given conventional nursing.The observation group were given early progressive rehabilitation nursing care on the basis of conventional nursing，including health education，psychological adjustment，diet guidance and progressive rehabilitation.Nursing intervention time was 12 months in two groups.Then compare the physiological detection results，the body mass index，blood pressure，blood lipid exercise intensity，chest tightness，seizure frequency and ejection fraction in two groups after 12 months.Results：After 12 months，the body mass index，blood pressure，blood lipid，ejection fraction，exercise tolerance，chest tightness and attack times of the observation group were superior than those of the control group，and the diference were statistically significant（P
Key words The progressive nursing；Coronary artery stent implantation；Cardiac rehabilitation；Risk factors
冠心病是最常見的心血管疾病之一，在我國的發(fā)病率和死亡率逐年呈上升趨勢[1]，對人們的生活造成了極大的影響，甚至危及生命。但與此同時，其診斷治療技術也在日益更新。目前，冠狀動脈支架置入術是冠心病介入治療的第2個里程碑[2]。但冠脈內支架置入術并不能逆轉或延緩動脈粥樣硬化的生物學進程，術后冠脈再狹窄仍有發(fā)生[3]。研究顯示[4]，冠脈內支架置入術后42%的患者認為其冠心病已治愈，對原有不良行為的糾正不再引起重視，其不良生活行為方式可導致冠心病的再次復發(fā)。冠脈支架置入術后采取合理的護理措施預防并發(fā)癥的發(fā)生十分重要，否則患者術后心臟康復十分緩慢，甚至會復發(fā)。
資料與方法
2012年1月-2013年1月收治行冠脈內支架置入術患者126例，男84例，42例，平均年齡（55.62±24.16）歲。兩組在術前飲食運動習慣、年齡、病況、教學情況等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。
納入標準和排除標準：①納入標準：入院確診為冠心病并成功行冠脈內支架置入術者。②排出標準：合并嚴重心、肺功能不全等危及生命的疾病等；有精神疾病、意識或語言功能障礙而導致無基本表達能力者。
護理方法：對照組患者術后行一般常規(guī)護理。護理人員應密切監(jiān)測患者生命體征的變化，持續(xù)48小時監(jiān)測心電、血壓、血氧飽和度；定期測體溫、脈搏和呼吸；定時抽取靜脈血，觀察心肌酶譜變化；指導患者合理用藥，防止患者傷口出血。詳細記錄病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，如持續(xù)心絞痛、急性冠脈閉塞、急性心肌梗死、低血壓及心律失常等，應及時報告主管醫(yī)師，給予相應的處理。出院時進行常規(guī)的出院指導。觀察組在對照組常規(guī)護理上，增加以下幾個方面：①生活方式干預：戒煙禁酒。告訴患者吸煙會加速血小板凝集，引起心肌缺血，導致支架置入部位內膜再狹窄。酒精可致血液循環(huán)加速，增加心臟負擔，導致疾病復發(fā)。限制熱量攝入，以減輕心臟負擔。尤其是術后初期，應少食多餐，以流質食物為主，并避免過冷過熱的膳食。隨著病情好轉，可適當增加半流食，允許進食適量的瘦肉、魚類、水果等。經常保持胃腸道通暢，以防大便時因過分用力加重病情。飲食應清淡且富有營養(yǎng)，避免刺激性食物，不飲濃茶、咖啡。另外需保持低鹽飲食。②漸進式康復運動[5]：護理人員和患者及家屬一起根據患者病情和全身情況，制定康復運動計劃。每日早晨起來可先全身放松，采用均、深、細的呼吸方式，以擴大肺活量，增加血氧含量，提高心肌細胞攝氧量；早餐前2小時及晚餐后2小時運動1～2小時，運動時間控制在30～120分鐘，每周運動5次，初期勻速步行60～100 m，根據患者身體狀況逐漸增加至500～1000 m，步行速度最好控制在50～80 m/min，心率≤100次/分為宜。另外還可以結合其他運動，比如散步、太極拳、游泳或慢節(jié)拍跳舞等。必須注意的是，當出現(xiàn)心絞痛發(fā)作變頻加劇、嚴重心律失常，血壓升高顯著等，應立即停止運動。③建立長期的隨訪機制，指導和促進患者形成良好的自我管理行為[6]。護理人員與患者家屬一起討論后制定患者恢復的基礎目標和最高目標，分別于1、3、6、12個月進行電話或者上門隨訪。④建立完整的評價系統(tǒng)，評價目標是否實現(xiàn)，如實現(xiàn)則制定更高目標；如未實現(xiàn)，則做出相應的改進，然后再實施和評價。
效果觀察指標：12個月后，比較觀察兩組體重指數(shù)、血壓、血脂、胸悶發(fā)作頻率、射血分數(shù)等指標變化?；颊哌\動耐受強度比較，以爬樓梯的方式進行，判斷標準以患者自我感覺為準，活動時有輕微氣促，休息4分鐘后有所減輕[7]。
統(tǒng)計學方法：采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件，計量資料數(shù)據以（x±s）表示，行t檢驗，P
結 果
12個月后，兩組在體重指數(shù)、血壓、血脂、射血分數(shù)、運動耐受度、胸悶發(fā)作次數(shù)等方面進行比較，觀察組要優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P
討 論
冠脈支架置入術具有治療效果好、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，是治療冠心病的一種有效方法[8]。但是如何有效降低其術后再狹窄，促進心臟康復，一直是臨床關注和努力的方向。心臟康復主要包括冠心病危險因素的預防，心理護理，飲食、服藥、日常生活指導，運動康復療法等。本研究通過對患者進行生活方式的干預和漸進式康復運動方法，以及建立較為完整和系統(tǒng)的評估與隨訪模式，全程干預患者的飲食、運動、生活方式等，讓患者在血壓、血脂等方面的控制有所改善，在康復的過程中朝有利于冠脈支架術后的良好預后發(fā)展，對術后患者的心臟恢復有著積極的作用。
本研究結果顯示，觀察組在體質量指數(shù)、血壓、空腹血脂、運動耐受程度、胸悶發(fā)作頻率、射血分數(shù)等均顯著優(yōu)于對照組（P
綜上所述，漸進式康復護理可促進冠脈內支架置入術后患者心臟康復，臨床療效滿意，可顯著提高患者心臟康復水平和患者生活質量，且患者易于接受亦無不良反應，值得臨床推廣。
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職業(yè)健康安全管理體系運作的現(xiàn)狀和存在的問題
自國內安全管理引入職業(yè)健康安全管理體系以來，各施工企業(yè)都開始積極的進行職業(yè)健康安全管理體系的建立并先后取得體系認證，在施工生產中將原有的安全管理模式規(guī)范化、文件化、系統(tǒng)化地結合到職業(yè)健康安全管理體系中，使安全管理工作成為循序漸進、有章可循、自覺執(zhí)行的管理行為。施工行業(yè)的安全管理水平有了明顯提高。經過幾年的推行和體系的運作過程中，總結出有各自體系特色的成功經驗和辦法，但也不同程度的存在如下問題和誤區(qū)。
1、職業(yè)健康安全管理體系在推行之初，由于體系未能良性運作，發(fā)揮正常作用，出現(xiàn)與現(xiàn)場安全管理不兼容、結合不緊密的情況，使部分員工思想上對體系存有質疑態(tài)度，認為企業(yè)推行職業(yè)健康安全管理體系是新建立一套安全管理體制，摒棄了原有行之有效的安全管理制度，認識上未能將兩者有機結合。
2、部分員工在施工生產管理中職業(yè)健康安全管理體系的意識還比較淡薄，對體系的管理在相當程度上仍停留在應付記錄文件的填寫、內審檢查的準備方面，對建立和實施體系管理體系的意義和作用理解不夠；
3、存在危害識別和風險評價工作重點不清，風險級別把握不全的情況，危害識別和風險評價的結果不能及時更新，沒有根據施工現(xiàn)場的情況、施工條件發(fā)生的變化開展動態(tài)危害識別和風險評價工作，使現(xiàn)場作業(yè)人員不明確必須控制的真正危險點，真正掌握風險管理的內涵，控制措施得不到有效落實。
4、未與企業(yè)現(xiàn)有的質量、環(huán)境管理體系記錄文件有效結合，形成統(tǒng)一的管理記錄模式。體系的記錄文件與各職能部門一些管理性的記錄表格（施工作業(yè)票、檢查整改反饋表、施工交底記錄等）產生沖突，造成重復性的工作增大了執(zhí)行層的工作份量和壓力。對各職能部門正常工作造成一定影響。
5、職業(yè)健康安全管理體系管理手冊中各職能部門職責劃分不清、程序文件接口不明確，各職能部門、職責溝通欠缺，體系運作中易出現(xiàn)推卸責任和扯皮現(xiàn)象，形成體系管理的真空地帶，給體系實施帶來一定的工作難度。
6、針對風險識別和風險評估確定的重大危害因素，制定的管理方案在實施和落實方面仍存在一定差距。對管理方案中確定的項目內容和完成時間不能及時和企業(yè)年度安厝計劃相結合，保證足夠的資金投入和物資材料投入，來實施定期檢查和跟蹤，對完成情況進行評價，對整體效果進行驗證。
7、企業(yè)內部職業(yè)健康安全管理體系的內審員組成較為薄弱，未經過嚴格的培訓考核，在理論水平、專業(yè)素質等方面仍有欠缺，不能及時發(fā)現(xiàn)和總結體系運行過程中存在的問題和差距，甚至產生誤導作用，給體系有效運行帶來不利因素。
回顧以往在實施職業(yè)健康安全管理體系過程中出現(xiàn)的各類問題，有針對性的加以解決，要注意做好以下幾方面工作。
一、建立適合企業(yè)自身實際的職業(yè)健康安全管理體系標準的構架
建造好的體系結構，對以后體系的運作起到決定性的作用。首先要面對自己企業(yè)的實際情況，對施工組織模式、施工場所、技術工藝、職工素質做科學細致的分析，建立企業(yè)自己的易于操作執(zhí)行、簡潔高效的管理手冊、程序文件及體系支撐性文件。初建體系時，不好高騖遠、不貪大求全，面對實際、先易后難、逐步完善。職業(yè)健康安全管理體系作為一個新生事務，對它的認知有個過程，對體系的理解因各而異。相對于施工企業(yè)而言：施工周期長、施工條件惡劣、危害因素接觸較為頻繁、風險發(fā)生幾率大、傷害結果嚴重、施工人員素質相對較低等諸多因素決定了火電施工行業(yè)安全工作的復雜性和難以把握，加之目前社會咨詢認證企業(yè)眾多，水平良莠不齊，認證咨詢企業(yè)專家對標準理解不同，指導意見不一定適合企業(yè)實際，容易使體系程序文件脫離實際，造成管理上的脫節(jié)、認識上的誤區(qū)、執(zhí)行上的混亂，造成基層疲于應付，使體系的推行處于食之無味，棄之可惜的兩難地位。所以前期下做好企業(yè)內部的調查分析，請熟悉行業(yè)有相關認證經驗的咨詢公司，扎實做好體系的基礎工作、建立一套簡潔高效的管理手冊和程序文件尤為重要。。
二、重視職業(yè)健康安全管理體系的宣貫工作
施工企業(yè)原有的安全管理制度運行多年，有許多經過實踐證明行之有效的安全管理辦法，職工思想上長期已形成慣性思維，為此在企業(yè)引入職業(yè)健康安全管理體系時要及時轉變思想觀念，改變原有的思想定勢，消除對體系懷有疑惑、擔心兩種管理方式不兼容的這種思維誤區(qū)，使職工認識到企業(yè)推行職業(yè)健康安全管理體系并不是要企業(yè)重新建立一套安全管理體制，而是與現(xiàn)行的安全管理體制有機地結合，使安全管理工作成為循序漸進、有章可循、自覺執(zhí)行的管理行為。體系面對的對象是企業(yè)的各級員工，也靠基層的員工來執(zhí)行，體系的宣貫不能僅局限于管理層、高層的宣貫，要普及到基層的員工，尤其在體系完成的試運行階段，通過集中辦班、印制通俗易懂的小宣傳冊、企業(yè)的傳媒宣傳報道、在施工生產現(xiàn)場、班組工作間宣傳廣泛危害辨識卡等形式多樣的培訓、宣傳普及體系知識，使職工在體系貫徹伊始就有個好的體系習慣。同時培訓出一批合格的體系內審員，做好體系的正常良性運作，能夠及時找出體系的誤差，不至于偏離方向。
三、把握好職業(yè)健康安全管理體系在施工管理的重點控制環(huán)節(jié)
職業(yè)健康安全管理體系作為為企業(yè)安全管理的載體，最終實現(xiàn)各項安全目標的控制還需要到施工過程中得以落實和實現(xiàn)，也是在基層得以檢驗效果。體系執(zhí)行的是否到位是安全目標得以實現(xiàn)的關鍵，為此在關鍵環(huán)節(jié)上有的放矢、重點突破，解決好執(zhí)行過程中的難點需要把握住體系的幾個重點控制環(huán)節(jié)。
1、做好做實危險點的辨識和控制
危險點的辨識和控制是體系的核心，施工企業(yè)有較為詳細的安全工作規(guī)程，安全性評價、安全檢查表等工作執(zhí)行較早，通過企業(yè)多年來的積累摸索，各專業(yè)都有較完善的危險點辨識基礎，但在實際施工中普遍存在有確定的危險點辨識重點不突出、面面俱到，風險級別把握不全，現(xiàn)場作業(yè)人員搞不清楚哪些是必須控制的真正危險點，控制措施得不到落實，使危險點預控流于形式的現(xiàn)象。施工企業(yè)安全事故的性質和危害程度的差異性，必然要求危險點的辨識和控制工作要分清輕重緩急，重點突出。
確定危險點辨識包括兩方面的內容，一是識別系統(tǒng)中可能存在的危險、有害因素的種類，這是因素識別工作的首要任務；二是在此基礎上進一步識別各種危險、有害因素的危害程度。如果因素識別工作僅僅停留在種類識別上，則無法掌握各種因素的危害程度，更不能確定評價重點。當前，在企業(yè)安全性辨識中，對作業(yè)項目的因素識別一般只注重種類的識別，而對危害程度識別未予足夠重視，不能提供準確的系統(tǒng)危險性信息。因此，在施工危險點辨識中，在注重危險、有害因素種類識別的同時，也必須加強危險、有害因素危害程度的識別，二者不能偏頗。危害程度的識別可利用危害發(fā)生的可能性和危害造成的后果來評定。如下表：
事故后果特別嚴重
事故后果嚴重
事故后果一般
事故后果輕微
發(fā)生頻率較小
不可容忍風險
很大風險
適度風險
可容忍風險
發(fā)生頻率較大
特大風險
不可容忍風險
很大風險
適度風險
這要求在施工前編制人員要熟知作業(yè)現(xiàn)場環(huán)境，明確具體工作任務、工作方法和把握作業(yè)人員的思想意識、技能水平、人員組合、工器具機械裝備的狀態(tài)，分析透徹施工中的可能影響因素，善于找出關鍵、抓住重點，充分發(fā)揮危險點數(shù)據庫的指導作用，根據危害發(fā)生的可能性和危害造成的后果判定出危害程度的風險等級加以有效控制。
2、重心下移，做好基層班組對體系執(zhí)行和落實工作
危險點的辨識和控制是否能取得預期的實效，發(fā)揮超前控制事故的作用，關鍵在于各項控制措施是否在基層班組中得到嚴格執(zhí)行，這是體系得以發(fā)揮作用的基礎，直接關系到體系的運作效果。班組開展危險點的辨識和控制，認真落實各項預控措施，能有效地預防事故發(fā)生。
班組是危險點的辨識和控制的基礎層。從危險點的查找到在具體工作中的督促實施、記錄跟蹤，大量的工作都要落實在班組。這首先要求班長帶頭接受危險點的辨識和控制這種安全管理的科學方法，使危險點分析預控工作能夠結合本班實際有效開展，在新開項目施工交底中，將施工作業(yè)指導書中的危險點及控制措施交代清楚，進行確認簽證，落實到人。在工作過程中，嚴格監(jiān)督，保證各項控制措施的嚴格執(zhí)行。對現(xiàn)場環(huán)境、作業(yè)條件、人員變化等引發(fā)的新的危險點，要及時采取補充措施，落實到位。若在現(xiàn)場落實這個關鍵環(huán)節(jié)不到位，則易造成事故的發(fā)生，從而功虧一簣。2003年6月，在某電廠工程4＃機組磨煤機內部倒錐體安裝施工過程中，在施工作業(yè)指導書中辨識出危險點及控制措施的情況下，由于確認簽證工作不到位，對臨時吊耳焊接質量檢查工作未確認而簽字，導致起吊過程中吊耳斷裂，造成施工人員受倒錐體擠壓死亡，造成慘痛的教訓。因此落實各項控制措施在基層班組中的嚴格執(zhí)行尤為重要，企業(yè)職能科室和工區(qū)(公司)要加強對班組的指導、督促，使危險點的辨識和控制在實踐中不斷完善，取得良好的實效。
3、合理整合企業(yè)現(xiàn)有管理體系資源，實現(xiàn)三個體系標準一體化
目前大多數(shù)施工企業(yè)都具有質量管理體系和環(huán)境管理體系的認證，三個體系都是企業(yè)的管理性標準，有相同的管理理論和思想，在不同的技術標準支撐下以不同的運行控制進行著同樣的管理循環(huán)。記錄控制、內審與管理評審等基本程序在結構和內容上相似，具備了三個體系一體化運行的理論基礎。體系合并一體化運行具有很大的優(yōu)勢，可以統(tǒng)一調配、使用資源，共享文件和記錄，減少管理環(huán)節(jié)，降低了管理和體系運行的成本，避免了不同體系之間的矛盾，解決體系運行相互之間銜接不良的問題，有利于提高各管理體系的效率和企業(yè)的整體管理水平。
企業(yè)在體系運作中要充分利用現(xiàn)有工程建設管理信息的MS系統(tǒng)，利用MS系統(tǒng)的辦公自動化、安全管理、工程技術、資料檔案、施工過程管理等模塊，對體系目標、指標的實施情況進行跟蹤，檢查其進展情況，達到“績效測量和監(jiān)測”的體系監(jiān)督作用，對測量和監(jiān)測中得到的來自于基層操作與日常管理的各種職業(yè)安全健康信息向管理層反饋，及時解決實施過程中出現(xiàn)的各種技術、資源問題，規(guī)范管理工作的工藝流程。使信息的流動嚴格有序，達到輔助管理和輔助決策，提高管理績效和風險控制能力，增強工程項目管理工作效率和目標控制。