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[關鍵詞] 納米診斷材料；納米醫(yī)藥；納米靶向藥物傳輸；環(huán)境響應性納米給藥體系
[中圖分類號] R446 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2013）02（c）-0025-04
作為醫(yī)學領域中的新興分支學科，納米醫(yī)學主要研究納米尺度的生命現(xiàn)象，從納米尺度來進行原來不可能達到的醫(yī)療和防治。這是因為當材料的結構基元尺寸小到納米量級的時候，其性能會有意想不到的變化；同時納米量級與生命物質的結構單元尺度相匹配，能更加有效的與生物體進行物質和能量交換，從而提高治療效果。納米醫(yī)學可分為兩大類：一是傳統(tǒng)分子醫(yī)學的延伸，即在分子水平上進行醫(yī)學研究，基因藥物和基因療法等就是代表性實例；二是把化學和材料領域的納米研究新成果引入醫(yī)學領域，如發(fā)展新型納米材料并用于疾病診斷和醫(yī)療等。很多納米材料都展現(xiàn)出誘人的醫(yī)學應用前景。這些新方法極大地促進了納米醫(yī)學概念的形成，吸引了眾多基礎研究和臨床實驗興趣。經過近二十年的大發(fā)展，納米材料用于診斷的方法學已日趨完善，國際上研究重點正逐漸轉移到使用納米材料進行疾病治療。國際上納米醫(yī)學發(fā)展標志性事件包括于2004和2005年分別新出版的專業(yè)期刊Nanomedicine、Nanomedicine：NBM Nanotechnology，Biology and Medicine和Int J Nanomedicine等。前些年曾有國內學者分別歸納過該領域進展，如納米技術在癌癥早期診斷和治療中的部分研究進展[1]，葉成紅等[2]歸納了納米技術在止血材料、骨科移植材料、血管支架材料等領域的研究進展。鑒于該領域發(fā)展很快，本文將納米醫(yī)學診斷與治療技術研究最新進展進行綜述。
1 納米診斷材料
癌癥早期精準檢測診斷對其治療具有重要的意義，目前，許多癌癥患者因種種原因未能在早期檢出，因而延誤了病情。以腸癌為例，我國早期臨床診斷率低于20%，超過80%患者確診時已發(fā)展至中晚期。如能發(fā)展更為方便靈敏的早期檢測方法，早治療，術后5年生存率可達90%以上。腫瘤發(fā)生是多種基因參與的結果，腫瘤的浸潤與轉移表達能夠用一套分子標志物來預測與表征[3]。腫瘤標志物的傳統(tǒng)檢測方法存在敏感性與特異性方面的問題。對于早期診斷來說，診斷靈敏度是其中至關重要的因素。利用納米粒子的獨特的光、電、熱、磁和力學性能，可以顯著增強檢測的靈敏度與特異性，納米技術推動了疾病診斷技術的快速發(fā)展。
目前，基于納米粒子的腫瘤疾病診斷技術主要包括早期腫瘤標志物檢測技術、活體動態(tài)多模式影像診斷技術等。例如，將能夠識別腫瘤細胞表面受體的特異性配體與納米粒子結合，待納米粒子與腫瘤細胞特異性結合后，利用物理方法如測試傳感器中的磁訊號、光訊號等，通過成像系統(tǒng)顯影，能夠對體內是否存在惡性腫瘤進行早期診斷。除了診斷功能外，利用納米診斷材料與腫瘤細胞結合的特性，進行腫瘤細胞示蹤與捕獲殺滅，實現(xiàn)診斷-治療一體化是腫瘤納米診斷治療技術的重要目標，也是本領域的研究熱點[4-5]。
量子點又稱半導體納米微晶體，直徑1～100 nm，是半徑小于或接近于激子玻爾半徑的一類半導體納米粒子。量子點具有一般納米微粒的基本性質如表面效應、體積效應和量子尺寸效應，在激發(fā)光的誘導下會產生熒光，具有寬的激發(fā)光譜、窄的發(fā)射光譜、可精確調諧的發(fā)射波長、可忽略的光漂白等優(yōu)越的熒光特性，是一類應用于光學分子影像的納米材料，可以同時使用多種顏色的探針而不會發(fā)生波譜重疊現(xiàn)象。量子點被用作熒光探針用于細胞的標記和光學探針，特別適合于活體細胞成像和多組分同時檢測。為某些腫瘤的早期診斷提供一種新型分子診斷手段。同時，量子點又可以作為一種新型的光敏化試劑用于某些腫瘤光動力學治療?；衔锇雽w量子點尚存在毒性問題，最近發(fā)展的碳量子點具有生物相容性優(yōu)異的特點，有望真正獲得臨床應用。
金納米粒子因為其獨特的表面等離子共振效應被用作光學造影劑和傳感器[6]，其具有良好的生物相容性和穩(wěn)定性，尤其是具有較高的電子密度和X 射線吸收系數(shù)，在100 KeV下，金的吸收系數(shù)是碘造影劑的2～3倍，可用于腫瘤的診斷等。利用金納米顆粒結合雜交DN段，能夠很容易地穿透細胞膜進入細胞核與核內染色體結合，并具有較高的特異作用。碳量子點是2004年發(fā)現(xiàn)的一種新型碳材料[7]，與傳統(tǒng)量子點和有機染料相比，不僅擁有發(fā)光范圍可調，雙光子吸收截面大，光穩(wěn)定性好，無光閃爍，而且碳材料毒性小，生物相容性好的優(yōu)點，易于規(guī)模制備和功能化，價廉，是一種臨床應用前景很好的新型成像檢測納米材料。
2 藥物及基因納米傳遞體系
近年來藥物控制釋放技術的發(fā)展使給藥具有定時、定向、定位、速效、高效、長效等特點。為了實現(xiàn)這些靶向給藥、智能釋藥的要求，藥物控制釋放系統(tǒng)逐漸向小尺寸發(fā)展，這意味著生物醫(yī)用材料與納米技術的結合是這一領域必然的發(fā)展方向。目前大部分抗癌藥物是疏水性的，很容易被人體內的一系列排斥反應排出體外，如癌細胞的多藥耐藥和酶降解作用等。這大大限制了癌癥等疾病治療的有效性。而兩親性高分子形成的納米粒子可以作為藥物載體，把藥物包埋在疏水核內，表面由納米粒子的親水層保護，這樣藥物便可被輸送到腫瘤部位等，從而起到有效治療癌癥的作用。目前臨床上使用的大多數(shù)抗癌藥物，由于缺乏靶向性和特異性殺死癌細胞的能力，導致在治療癌癥的同時對機體正常組織產生嚴重的毒副作用，已成為癌癥治療面臨的棘手問題和最大障礙之一。
通過將藥物納米化，可以顯著增加藥物的溶解度，提高藥物的生物利用度，保護藥物或減少藥物被降解或清除，延長藥物發(fā)揮作用的時間，增加藥物對腫瘤組織的靶向性等。納米顆粒被動靶向腫瘤組織的能力基于腫瘤組織中發(fā)育不完善的多孔性脈管系統(tǒng)，后者為循環(huán)納米顆粒藉超通透和蓄積效應進入其中奠定了重要的結構基礎。目前只有Abraxane（paclitaxel-albumin bound）、Myocet（doxorubicin liposomes）、Doxil（doxorubicin liposomo-PEG）等幾種納米藥物進入臨床應用于患者癌癥治療[8]。納米藥物的形狀對納米給藥系統(tǒng)在血液中循環(huán)時間與穩(wěn)定性存在顯著影響[9-10]。對比蠕蟲狀和球型膠束的血漿清除研究發(fā)現(xiàn)其形態(tài)對藥物的輸送過程及療效均有影響，肝脾對蠕蟲狀膠束的攝取能力非常低，因而其血液循環(huán)時間非常長，但蠕蟲狀膠束穿過腫瘤毛細血管的能力較差。一般納米藥物載體主要有兩部分：起載體作用形成囊泡的惰性組分和生物活性靶向基團。載藥量低是通常遇到的問題，如脂質體載藥量只有10%，為了實現(xiàn)增加載藥量，可將藥物分子直接作為載藥組分，這樣不僅可增加載藥量、減少了惰性組分所占比例，而且降低了給藥時的暴釋，如利用喜樹堿（camptothecin，CPT）疏水性，將其接上親水聚乙二醇（PEG）短鏈，形成雙親類磷酯大分子，該體系形成囊泡后，CPT載藥量可高達58%且無暴釋，其空腔中還可載入親水性抗癌藥阿霉素（Doxorubicin，DOX），這樣可高載藥量實現(xiàn)兩種抗癌藥同時負載，實現(xiàn)聯(lián)合化療，盡可能最大化殺滅癌細胞，減少復發(fā)和產生耐藥性機會，協(xié)同殺死癌細胞[11]。與此類似，還可將姜黃素（curcumin）接上PEG鏈，大大增加載藥量[12]。
3 靶向納米控釋給藥
克服耐藥性的方法主要有兩種：其一是多種藥物聯(lián)合化療，其二是使用多藥耐藥抑制劑逆轉腫瘤細胞的耐藥性，配合抗癌藥殺死癌細胞，這兩種方法都需要控制藥物在腫瘤細胞上定點、定量的精確作用，因此采用納米給藥并靶向傳輸是理想選擇，如何使藥物能夠高效地到達體內的靶部位一直是藥物控制釋放的一個關鍵問題。通過藥物傳遞系統(tǒng)可以將藥物運送到與疾病相關的特定的器官、組織或細胞。例如靶向到腫瘤、大腦、肝細胞、巨噬細胞等，可以提高靶部位的藥理作用強度并降低全身的不良反應，提高藥品安全性、有效性，是治療癌癥等疑難疾病的重要方法。
藥物的靶向釋放分為被動靶向和主動靶向。一定尺寸范圍的微米級、納米級藥物傳遞系統(tǒng)通常具有被動靶向性，被動靶向給藥系統(tǒng)對靶細胞并無識別能力，但可經尺寸效應到達靶部位進行釋藥。由于疏水性粒子在進入體循環(huán)時易被快速清除，如網狀內皮系統(tǒng)的巨噬細胞吞噬，從而影響藥物到達靶區(qū)，通過表面親水性PEG修飾等方法可以延長其在體內的循環(huán)時間。制備體內穩(wěn)定性好的藥物傳遞系統(tǒng)是實現(xiàn)靶向給藥的關鍵點之一。主動靶向給藥系統(tǒng)則具有識別靶組織或靶細胞的能力。通過引入靶向基團可使納米藥物傳遞系統(tǒng)具有主動靶向能力，可以將藥物運送到特定的器官、組織或細胞，是治療癌癥等疑難疾病的重要方法。常見的靶向基團包括多肽、蛋白質類，如抗體及抗體片段、轉鐵蛋白等，維生素類如葉酸、生物素等，碳水化合物類如半乳糖等[13]。
葉酸是細胞所必需的維生素，參與多種代謝途徑的一碳轉移反應。葉酸的細胞轉運通過兩種跨膜蛋白，即低親和力的還原性葉酸載體和高親和力的葉酸受體來完成。葉酸具有與葉酸受體的高親和力、低免疫原性、易于修飾、體積小、高度化學穩(wěn)定性和生物學穩(wěn)定性、高的腫瘤滲透性、以及低成本等優(yōu)點，因此葉酸介導腫瘤靶向的研究得到迅速發(fā)展[14]。與單靶向體系相比，在納米粒子的表面同時引入不同的兩種靶向基團可明顯提高靶向效果[15]。
具有細胞靶向作用的多肽稱為靶向肽。研究最多的是對腫瘤具有識別能力的多肽[16]。例如酪氨酸-異亮氨酸-甘氨酸-絲氨酸-精氨酸五肽YIGSR似的活性有效部分，可與癌細胞表面大量的層粘連蛋白受體識別，具有腫瘤細胞靶向性，另一方面，它通過競爭與腫瘤細胞的相應黏附因子結合，封閉了腫瘤細胞與體內正常細胞的細胞外基質和基底膜上層粘連蛋白結合的可能，抑制腫瘤的轉移[17]。
特羅凱（鹽酸厄洛替尼片）是2007年羅氏醫(yī)學部在中國上市的新型高效的靶向治療藥物，用于晚期非小細胞肺癌在既往化療失敗后的三線治療。這一藥物適用于所有非小細胞肺癌患者，是目前世界上唯一被證明能夠顯著延長非小細胞肺癌患者生命的靶向抗癌藥物，分別于2004年11月和2005年9月在美國和歐洲通過審批，用于化療失敗后的非小細胞肺癌的二或三線治療，在全球超過75個國家批準上市。Zhou等[18]對比特羅凱單藥與化療用于表皮生長因子受體EGFR突變肺癌患者一線治療的研究最優(yōu)化方案，最終證實了接受靶向治療的有效率高達83%，患者中位無進展生存達13.7個月；而普通化療有效率僅為36%，患者中位無進展生存為4.6個月。
利用生物體內蛋白納米微結構作為藥物載體形成納米醫(yī)藥是很有意義的方向，有望得到理想的藥物傳輸系統(tǒng)。穹隆體存在于哺乳動物細胞的細胞質中，最大的穹隆體是核糖白復合物，其大小在100 nm以下。內部中空的穹隆體一般為桶形結構，可以封裝各種蛋白。由于自身是天然蛋白質，所以不會產生免疫應答。穹隆體可以定位細胞表面受體，并可通過微孔緩慢釋放藥物。利用穹隆體遞送藥物的難點在于如何將藥物封裝在穹窿體內。采用了納米小碟技術[19]，利用可與穹隆體結合的脂蛋白形成納米小碟的雙層脂膜，然后用不溶性的全反式維甲酸封裝穹隆體，進而解決了這一難題。這樣就把載有藥物的納米小碟裝入了穹隆體，從而屏蔽外部介質。由于穹隆體可以容納很多納米小碟，大大提高了局部藥物濃度。
4 環(huán)境響應性給藥納米體系
可以利用癌癥細胞和正常細胞組織微小的環(huán)境差異，例如癌癥細胞內外pH在5.0～6.8或溫度稍微高于體溫，改變聚合物分子鏈之間或者聚合物分子鏈與溶劑之間的相互作用，從而使其本身發(fā)生結構、形狀或者性能上的改變，來實現(xiàn)藥物對癌癥細胞的釋放而達到僅殺死癌癥細胞的目的。近年來，作為一種非常有效的抗癌藥物，硼替佐米（Bortezomib，萬珂）已經被批準應用于多發(fā)性骨髓瘤的臨床治療，且在治療初治或難治多發(fā)性骨髓瘤以及非霍奇金淋巴瘤（NHL）等其他血液系統(tǒng)惡性腫瘤，因其擁有顯著的療效而受到越來越廣泛地關注[20]。由于硼替佐米分子上硼酸基團的存在，其可以與含有1，2或者1，3-二羥基的分子或者聚合物在中性或者堿性條件下實現(xiàn)絡合，并在酸性條件下可實現(xiàn)解絡合。這樣的pH依賴性的相互作用，已經利用并報道了含有苯鄰二酚基團的PEG對硼替佐米在pH=7.4或者堿性下的有效負載和在pH=5時的可控釋放[21]。含有雙硫鍵的給藥系統(tǒng)因二硫鍵對還原物質敏感，在藥物釋放領域具有重要意義，例如，當包載藥物的含二硫鍵給藥體系進入細胞時，二硫鍵會被細胞內谷胱甘肽酶還原而迅速降解[22]，釋放出藥物。含二硒長鏈藥物載體具有比含二硫基團的體系具有更為靈敏的氧化還原響應性，在很溫和的氧化（0.01%雙氧水）或還原條件下（0.01%谷胱甘肽）就可實現(xiàn)疏水二硒鏈段斷裂，使納米微膠囊解離并釋放包載的藥物，同時，很低劑量的伽馬射線（5 Gy）就能使二硒鍵斷裂，為獲得的化療與低損害放療聯(lián)合治療腫瘤提供了一種新途徑[23]。
5 結語
納米技術在預防與控制癌癥等疾病方面將大有作為，在納米醫(yī)學領域，待解決的問題主要包括以下幾點：一是如何拓展在藥物治療方面的用途，目前直接用于治療的納米微粒只有有限幾種，且集中在對癌細胞的殺滅研究，大多數(shù)納米材料的優(yōu)良性能還沒有得到有效利用；二是開發(fā)方便耐用的醫(yī)用材料和藥物，用特定的納米復合結構和材料實現(xiàn)藥物的廣譜、速效治療；三是把納米技術和基因療法相結合，降低因基因載體選擇不當造成的排異反應。目前具有挑戰(zhàn)性的問題是如何提高體內靈敏度，以及消除潛在毒性。此外，納米材料與人體相互作用的長期后果還不清楚，納米醫(yī)學材料生物安全性越來越被人們重視，在設計材料的同時，其生物安全性成為研究工作首要考慮的因素[3，24]。隨著今后納米醫(yī)藥領域深入系統(tǒng)的研究，有望為許多疾病治療和診療進步提供新技術。
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《財經》首席經濟學家 沈明高 記者 張
赴美任職七個多月,林毅夫最大的感觸是:天底下的窮人和農民,都是一樣希望能夠改善他們自己和子女的生活
1月13日在美國首都華盛頓舉行的《財經》年會“2009:預測與戰(zhàn)略”海外專場上,世界銀行高級副行長兼首席經濟學家林毅夫,一如既往地受到媒體們的“圍堵”。生長于臺灣、深造于中國大陸和美國的頂尖學府,而后多年在北京研究中國的經濟發(fā)展,為決策建言,至2008年進入世行工作,林毅夫的獨特經歷與身份,讓他關于中國、美國與世界的意見尤受關注。
在《財經》年會上,林毅夫用數(shù)據和史實闡述了中美貿易失衡的根源,在于美國資產泡沫導致的過度消費,以及中國經濟轉型過程中的殘余扭曲導致的過度儲蓄。所以,人民幣升值扭轉不了中美的失衡,應該解決兩國各自內部的結構問題。
1月14日,《財經》記者在世界銀行總部大樓專訪林毅夫。訪談在中午11點多開始,林毅夫從一個會上匆匆趕來;采訪結束后,他又立即坐回自己堆滿書的辦公桌前,因為“1點鐘還要和行長佐利克開會,要準備一下”。
赴美任職七個多月,以發(fā)展經濟學、農業(yè)經濟學和制度經濟學研究為專長的林毅夫說,自己在世行任職數(shù)月最大的感觸是:“天底下的窮人和農民,都是一樣的可愛,都一樣希望能夠改善他們自己和子女的生活?！?/p>
他說,世行的工作讓他有機會走訪許多發(fā)展中國家,思考過去不太思考的問題;也讓自己進一步確信,發(fā)揮比較優(yōu)勢,是發(fā)展中國家的最佳發(fā)展之道。
《財經》:這次全球性危機讓我們看到,金融原來可以以如此方式拖垮經濟。你對二者的關系有什么看法?
林毅夫:金融屬于服務業(yè),所以,金融應該為真實經濟發(fā)展提供服務,應根據真實經濟的需要來考慮金融服務的安排。金融的結構、創(chuàng)新,都應該圍繞這一點來展開。實際上,發(fā)達國家的金融創(chuàng)新,從非正規(guī)金融變成正規(guī)金融,后來變成銀行,小銀行變成大銀行,股票市場,二板市場,再到風險資本……都是根據真實經濟的需要而不斷創(chuàng)新,對真實經濟的發(fā)展作出了相當大貢獻。
當然,金融業(yè)有其特性。它本身存在信息不對稱,存在著道德風險泛濫的可能。所以,發(fā)展過程中如果監(jiān)管不到位,肯定會出現(xiàn)一些問題,甚至引發(fā)金融危機。
《財經》:可不可以說,總體而言,發(fā)達國家的金融發(fā)展超前于經濟發(fā)展,而發(fā)展中國家的金融發(fā)展滯后于經濟?
林毅夫:很難這么說。發(fā)達國家的金融發(fā)展應該還是跟實體經濟同步的。這次危機的問題是監(jiān)管不到位,而不是金融沒有為實體經濟服務;是道德風險沒有克服。要說發(fā)展中國家金融滯后,就要看“滯后”指的是什么。我們常說金融結構要跟實體經濟結構相一致,實際上有時說發(fā)展中國家金融滯后,是說很多發(fā)達國家有的金融制度或安排,在一些發(fā)展中國家比較弱或不存在。
問題是,適合發(fā)達國家的金融安排是不是就適合發(fā)展中國家?不一定。
比如說,發(fā)展中國家更需要的也許是為資金需求量小、經營活動比較成熟的農民或中小企業(yè)提供金融服務。而適應這種需要的金融安排,應該是地區(qū)性的中小型金融機構。在發(fā)達國家,這種金融機構基本上是過時的,它們在發(fā)展的早期是那樣,但現(xiàn)在更多是全國性的大銀行。
《財經》:發(fā)達國家金融的高度發(fā)展,引發(fā)了這樣一場全球性危機,對發(fā)展中國家的啟示是什么?是繼續(xù)學習發(fā)達國家的經驗,走它們走過的路,還是另找一條路?
林毅夫:學習和探索都重要。發(fā)展的過程中,應該是解放思想,對各種理論和經驗都需要認真學習和了解,但也必須實事求是,根據自己國家的實際來決定,什么是合適的,什么是條件尚未成熟的。
經濟發(fā)展的最終目標,基本的制度安排是市場經濟,但在這個過程中,政府總要發(fā)揮一定作用,市場才能運行得更好。
《財經》:發(fā)展中國家,包括中國在內,在發(fā)展金融時,很大程度還是在學習發(fā)達國家。你認為金融發(fā)展要切合實際需要,那么,中國的發(fā)展需要注意什么?
林毅夫:“需要”有兩方面。一是使中國的金融結構與實體經濟的結構相符合,也就是要有滿足中小企業(yè)和農民需要的金融服務;當然,結構并不是單一的,因為中國也有大企業(yè),也要有能夠滿足大企業(yè)的金融服務。二是金融必然有信息不對稱,必然會有潛在的道德風險,這就需要政府發(fā)揮一定的作用,對金融進行監(jiān)管。
《財經》:危機也讓人們開始思考經濟結構轉型。你認為中國是否還應繼續(xù)外向型的發(fā)展模式?
林毅夫:應該說外向型的政策基本上是要堅持的。因為從20世紀30年代大蕭條以后的經驗可以明顯看出,本來拉美國家的經濟發(fā)展和北美沒有很大差異,就在那一次大蕭條中,拉美國家從比較開放的經濟變成了比較封閉的經濟;而同樣屬于資源型的國家,如澳大利亞、加拿大,則繼續(xù)推行開放經濟。60年后,二者發(fā)展的績效差距非常明顯。所以,對中國來說,外向型的開放經濟是不能動搖的。
說中國應該轉向消費型,要先看消費被壓低的原因是什么。因為促進消費有兩種方式:一是可以通過二次分配來增加消費,二是在一次分配中解決公平和效率的問題。要使經濟轉向消費型,如果是在二次分配中轉換,可能就會有問題,因為這不能持續(xù)――不生產,單單靠消費、靠轉移支付,經濟的效率會很低。如果轉向消費型是在一次分配中,讓低收入者有更多的就業(yè)機會和更高的收入,由于低收入者消費傾向較高,那么消費在經濟中的比重就會增大。
一次分配是指在競爭市場中形成的價格,也就是要理順一些要素價格。要在一次分配中解決公平跟效率,就要更好地發(fā)揮比較優(yōu)勢。中國的比較優(yōu)勢是勞動力比較便宜,相對豐富,那就更多地發(fā)展一些勞動力密集型的產業(yè),或是一些資本密集型產業(yè)中勞動力密集的區(qū)段,這樣低收入者的收入就會提高。
總的來說,經濟一定是開放經濟,不能簡單地說是從外向型轉向消費型經濟。
《財經》:這次全球性的危機也說明,發(fā)展中國家和發(fā)達國家之間并沒有“脫鉤”。你認為,未來發(fā)展中國家在保持開放的同時,在發(fā)展方式上是應該更加獨立,還是更加融入全球分工?
林毅夫:首先,“脫鉤”可以從兩種角度來理解,一是波動是否關聯(lián),二是增長率是否有明顯差異。20世紀80年代以前,發(fā)展中國家跟發(fā)達國家的平均增長率差異不大,而現(xiàn)在發(fā)展中國家和發(fā)達國家的平均增長率是有明顯差異的。比如今年,根據各種預測,發(fā)達國家是負增長,但發(fā)展中國家的平均增長是4.5%,所以,從這方面來講跟以前是不太一樣的,是脫鉤的。
但我們是在一個全球化的經濟中,相互依存,發(fā)達國家有經濟波動,發(fā)展中國家也是在平均增長率的上下波動,這個波動是沒有脫鉤的。
所以,一般要講脫鉤,主要還是說增長率,而波動是不太可能脫鉤的。
從經濟大蕭條的經驗來看,一個發(fā)展中國家要發(fā)展經濟,最好還是融進國際經濟體系之中,按照自己的比較優(yōu)勢來發(fā)展,這是最有競爭力的,也就會在各種狀況下都表現(xiàn)得最好,不管是在“順風”還是“逆風”的時候。這場經濟危機中,同樣是受到全球危機的影響,有的國家發(fā)展得比較好,有的國家受到沖擊比較大,仔細想來,背后的道理也是這樣。
《財經》:如你所說,發(fā)展中國家要發(fā)揮比較優(yōu)勢,有各自的限制條件。中國和其他國家相比,限制條件有何不同?中國的高速發(fā)展是否由于限制條件相對較少?
林毅夫:中國有有利條件,也有不利條件。中國的一個較大優(yōu)勢在于有一個強有力的政府,限制條件是過去的“包袱”也不少。其他發(fā)展中國家則剛好相反,“包袱”相對少一點,但是政府的執(zhí)行力比較弱。
當然,這都是相對而言的。如何發(fā)揮各自的積極性,實現(xiàn)它們的優(yōu)勢并進入良性循環(huán),切入點在什么地方,需要根據各國的實際來思考。
《財經》:你曾在《中國奇跡》一書中對中國的發(fā)展過程做出很多重要的總結。如果要續(xù)寫這本書,有什么新的觀點是你想要表達的?
急診前沿性命攸關、急診醫(yī)師起死回生，在醫(yī)學學科內部，急診醫(yī)學卻是一個經常被遺忘的角落。急診科，也是大眾望而生畏、不愿涉足、怨聲載道的醫(yī)院重地。
急診科，是最不能“推諉”患者的科室。除接診急危重癥患者之外，急診還會“被”接診更多的多系統(tǒng)受累的患者和“老慢衰”的患者，所以“人滿為患，席地而臥”的狀況已經凸顯。急診科，將當仁不讓地成為社會-醫(yī)療行為模式轉變過程中最接地氣的科室。
目前，我國各個專科系統(tǒng)疾病的研究進展和診療水平發(fā)展迅猛，心內科導管介入治療、消化胃鏡下檢查與治療等均達到了舉世公認的水平。但是，對一個急性上消化道出血并發(fā)急性心肌梗死的患者，?？啤案叽笊稀钡脑\療手段捉襟見肘，?？漆t(yī)療思維的“潛意識”中會覺得“做不了我科的特殊治療，與我無關”。醫(yī)學發(fā)展至今，整體醫(yī)學觀念再次受到重視，而這種整體醫(yī)學觀始終沒有被遺忘的學科就是急診醫(yī)學。 “急診科就是一個高級分診臺”“急診專業(yè)最沒有專業(yè)性”等觀點已經逐步被世人所否定。急診科尤其是三級醫(yī)院急診科，隨著自我認識的升華和不斷發(fā)展進步，將逐步成為急危重癥患者救治的首要平臺。
急診醫(yī)師，是百煉成鋼的“特種兵”。他必須需具備很強的鑒別診斷能力，在最短時間內采用最少檢查手段得出結論，實現(xiàn)對患者的評估并對癥處理。同時，急診醫(yī)生還必須能在最短時間內建立醫(yī)患之間的信任感，而快速建立醫(yī)患之間信任感的最根本方式就是真誠溝通。醫(yī)生不僅要有真誠的態(tài)度，最重要的是能讓患者和家屬感受到這份真誠。急診醫(yī)學中合格的急診醫(yī)師，必須是這樣的：有高度的責任心和對待患者和家屬的真誠之心；有扎實的醫(yī)學基礎、病理生理知識和過硬的臨床專業(yè)技能；有健康的身心素質和良好的溝通能力。在急診，醫(yī)生就像煉鋼一樣，不斷接受著種種壓力的鍛造，最終成長為心靈強大的人，變成“特種兵”――招之即來，來之能戰(zhàn)，戰(zhàn)無不勝。
1.1急診醫(yī)學是一門跨學科的、綜合性極強的學科，其內容往往涉及到多學科、多領域的內容。因此在急診醫(yī)學理論教學中首先就應該讓學生明白急診醫(yī)學有其獨自的完整的理論體系，既需要?？浦R，又不等同于?？浦R。需要將急診專業(yè)理論與他們已有的?？评碚撨M行對比、綜合，使其對急診理論有更深刻得認識和了解[2]。我們在教學中要求學生緊緊把握急診醫(yī)學的臨床特點，即急診醫(yī)學的核心是"急"字。在實際工作中，要求急診醫(yī)生在資料及時間有限、病因診斷不明的情況下，對各種急、危、重癥患者進行合理的處置，先救命再治病。例如，急性左心衰竭肺水腫時，常采用硝普鈉或硝酸酯類藥物靜滴，迅速降低心臟前后負荷，在短時間內改善循環(huán)及呼吸功能，而后再進行病因診斷和處理。同時，在教學過程中我們緊扣當今醫(yī)學發(fā)展，不斷充實教學內容。當今世界公共衛(wèi)生突發(fā)事件層出不窮，從早期的SARS、禽流感爆發(fā)，到當前的甲流肆虐，地震、礦難等天災人禍，學生對此表現(xiàn)了極大的學習和求知欲望，我們在教學中就增加了突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救援的內容，并將過時甚至錯誤的內容修改、完善或摒棄，如"2005年國際心肺復蘇指南"將胸外心臟按壓與人工呼吸的比率改為30：2；重大災難事故現(xiàn)場傷員的揀傷分類，即"黑、紅、黃、綠牌的含義"等，使學生能及時了解和接受新理論、新進展，讓他們牢固樹立求新、探索及創(chuàng)造的思想，為醫(yī)學生的終身學習和繼續(xù)教育奠定堅實的基礎。
1.2我們在教學中將"降階梯"式思維作為急診工作的臨床思維模式結合具體病例詳細講解，培養(yǎng)學生正確的臨床思維能力，取得了較好的教學效果。"降階梯思維"是指在急診臨床工作的癥狀鑒別診斷時，從嚴重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進展較慢疾病依次鑒別的思維方式。這里借用了目前抗感染治療中常用的"降階梯"說法［3］。在急診工作中采取"降階梯思維"方式是客觀需要，而不是醫(yī)生自我保護的權宜之計。如ACS、主動脈夾層、胸膜炎、肋間神經痛等均有胸痛和胸部不適的癥狀，其中ACS、主動脈夾層是會危及生命的嚴重病癥，必須立即處理，診斷和救治的延誤可能會導致患者的死亡，因此鑒別診斷時就必須依危重程度順序排查。這種思維是真實地考慮病人可能出現(xiàn)的危險，通過實事求是地、全面地臨床思維確定出目前病人的首要危險是什么，也就是說哪些問題將首先危及病人生命，哪些問題將發(fā)展為危及生命的情況，哪些問題是病人最難以忍受的痛苦，哪些問題對病人及家屬心理將造成最大的傷害。把這些問題處理好自然會使病人轉危為安，自然會使病人和家屬對醫(yī)生產生更多的信任。我們通過系統(tǒng)的理論講授及典型病例的具體分析，學生對這種獨特的急診臨床思維就有了更深入的理解，將對其今后從事急診工作帶來莫大的裨益。
2改進急診醫(yī)學教學方法提高臨床急診實習質量
我們在平時教學中，充分發(fā)揮我院急診科各種急危重癥多的資源優(yōu)勢，利用多媒體技術建立急診醫(yī)學數(shù)據庫，在平時臨床工作實踐中，用數(shù)碼相機拍攝實物標本、病人的體征、特征性的檢查結果、照片等，現(xiàn)場實拍災難事故場景、急救過程等，收集大量醫(yī)學圖片素材。運用多媒體模擬現(xiàn)場進行情景式教學，既能讓學生感受到急診氛圍，增加學習興趣，又能向學生灌輸急救理念，讓學生學到更多急救知識與技能。此外，我們還充分發(fā)揮我院實驗中心擁有的ECS模擬人的作用，運用到急診醫(yī)學教學中，取得了很好的教學預期效果，使急診醫(yī)學教學質量有了明顯提高。以急診醫(yī)學最常見的心臟驟停為例，在原有程序的基礎上，設計了真實的搶救配合場景，逼真地模擬出病人發(fā)生室顫、心跳完全停止的各種表現(xiàn)。當學生配合正確，搶救指揮者指揮得當，各負責循環(huán)、呼吸的"醫(yī)生"，開放靜脈通道的"護士"能在搶救中有條不紊地操作，給藥及時正確，"病人"則逐漸恢復，復蘇成功。相反"病人"則在設定時間后死亡。這一教學模式極大地調動了學生學習的積極性、主動性，優(yōu)化課堂教學過程，提高學習效率，教學成果斐然，值得在急診醫(yī)學教學中推廣應用。
3培養(yǎng)學生對相關法律、法規(guī)的學習增強自我保護意識
急診工作風險高，容易發(fā)生醫(yī)療糾紛，甚至引起法律訴訟，因此在急診臨床教學中應增加對學生法律意識的培養(yǎng)，尤其強調對醫(yī)療程序的嚴格遵守，杜絕診療過程操作中的隨意性和不規(guī)范行為［4］。通過實際病例的生動分析使學生認識到醫(yī)療程序的嚴肅性和違反后可能帶來的嚴重后果，如育齡期婦女腹痛為主訴醫(yī)生漏查尿HCG與B超，患者為宮外孕破裂引發(fā)大出血而死亡的醫(yī)療事故等；通過對相關概念的分析，如：舉證責任倒置、無過錯原則，使學生增強自我保護意識，降低今后實際工作的醫(yī)療風險。
會后，本刊記者就我國急診醫(yī)學領域的諸多熱點話題，對陳玉國教授做了獨家專訪。
心肺腦復蘇是急診醫(yī)學的熱點和難點
“心肺腦復蘇是醫(yī)學的公共課程，也是急診醫(yī)學研究的熱點和難點?！标愑駠淌谔岢鲞@一觀點，是在2012年11月2日至4日舉行的“第八屆山東省急診醫(yī)學年會暨第五屆齊魯心肺腦復蘇及胸痛論壇”上。那次會議由山東省急診醫(yī)學分會主辦、山東大學齊魯醫(yī)院承辦；陳玉國教授出任大會主席。
在那次學術會議的開幕式上，陳玉國教授在致歡迎詞時，就在講話中闡述說：“心肺腦復蘇是醫(yī)學的公共課程，也是急診醫(yī)學研究的熱點和難點。2005年國際心肺腦復蘇指南的問世，極大地推動了心肺腦復蘇知識的普及和提高，近5年又有了新變化，2010年國際心肺復蘇指南已經面世，為了使大家及時了解學術前沿，跟進國際學術成果，促進心肺腦復蘇的基礎與臨床研究，進一步規(guī)范其操作方法及流程步驟，特舉辦本次論壇。鑒于急性胸痛是急診急救的重要內容，病因繁多，嚴重性懸殊極大，預后與處理是否及時密切相關，應力求貫徹‘早期診斷、危險分層、正確分流、科學救治’的十六字方針，故同時舉辦胸痛論壇?！边@既是對那次學術盛會的宗旨和初衷所做的闡述，也是對自己的學術立場和觀點所做的闡述。
陳玉國教授回顧說：“在那次會議上，我們邀請到國內外相關學科的著名專家為大家作了精彩的學術演講；為大家詳細、系統(tǒng)地介紹心肺腦復蘇及急性胸痛診治領域的最新進展和最新研究成果。與會代表就醫(yī)學實踐及科研中的體會和困惑與到會的專家學者積極交流，彼此之間開展真誠而務實的討論，從而更好地推動了我國急診醫(yī)學的發(fā)展及學科建設。”
據記者了解，“齊魯心肺腦復蘇及胸痛論壇”已走過了5個年頭。陳玉國教授對此回顧說：“陸續(xù)舉行了五屆的‘齊魯心肺腦復蘇及胸痛論壇’，已經成為國內的品牌學術會議。而第五屆會議較為注重的，是以新穎的內容，彰顯和突出實用性，并展示了可以實際操作的國際上最新現(xiàn)代化模擬訓練機器人等的先進技術?！?/p>
談及近年來心肺腦復蘇及急性胸痛診治領域的最新進展和我國目前的狀況時，陳玉國教授認為：“我們國家在心肺腦復蘇領域與國際的差距還是比較大的。我們國家的基礎研究和臨床研究都比較薄弱，這兩者相比，臨床研究相對更薄弱一些。目前我們實驗室正在開展關于心肺腦復蘇的動物實驗。在我國，目前幾乎沒有院前心臟驟停的流行病資料。院外心臟驟停，心肺復蘇的成功率非常低，多在2%至3%之間，我國院外心臟驟停的復蘇成功率不足1%。所以，在心肺腦復蘇方面，我們針對基礎知識的認識還需要普及?！?/p>
對于應該如何提高我國急診醫(yī)學特別是心肺腦復蘇領域的研究水平，縮小與國際先進研究領域的差距的問題，陳玉國教授認為：“我認為，在這方面最重要的是通過了解心臟性猝死的人數(shù)以及復蘇極低的成功率，使大家提高認識，認識該問題的嚴重性，以及盡快盡好地解決該問題的緊迫性和必要性，敦促政府加大投入，給予政策上的扶持，加大科研投入力度，鼓勵開展心肺腦復蘇的基礎研究和臨床研究。其次是要重視院外救治工作。發(fā)生心臟性猝死的患者90%以上都是在院外，存活率很低，不到1%。所以我們國家應該重視院外的救治工作，普及心肺復蘇的基本知識，人口密集的公共場所應該放置自動除顫器。最后就是要采取多種措施，政府和醫(yī)療機構共同努力，去普及宣傳心肺腦復蘇基礎知識。在政府重視并加大投入的同時，也應該在社區(qū)、街道，以及對公安消防人員等非醫(yī)護人員舉辦心肺復蘇學習班，加大知識的宣傳和普及，使其掌握基本急救知識，從而提高院外心臟驟?；颊叩拇婊盥省！?/p>
率先制定“急診標準”，規(guī)范學科發(fā)展
據記者了解，早在2007年，陳玉國教授即先于全國其他省份，率先主持制定了《山東省醫(yī)院急診科建設標準》，為規(guī)范山東省急診醫(yī)學乃至全國急診醫(yī)學的發(fā)展作出了重要貢獻。對此陳玉國教授回顧說：“《山東省醫(yī)院急診科建設標準》的草稿是我領銜起草的。草稿形成后，即上報到山東省衛(wèi)生廳，隨后形成正式文件下發(fā)到各級醫(yī)療機構進行宣傳和推廣。這緣于原國家衛(wèi)生部從2005年連續(xù)開展的‘醫(yī)院管理年’活動，從那時的情況看，國家是非常重視急診急救學科的；之所以比較重視，是因為我們國家這一學科還比較薄弱，急診急救的水平與人民的健康要求尚存在較大差距，急需加強和提高。”
陳玉國教授認為：“《急診標準》的制定、實施和推廣，對于這一學科的發(fā)展，對于解決人民健康疾病有非常長遠、深遠的意義——這從近幾年所取得的成效中，已經得到了證明。因為急診急救為以后的治療提供了堅實基礎，如果急診急救死亡率很高，不可能得到后續(xù)的治療。同時，‘山東標準’的率先出臺，也對全國其他省份急診科的建設具有借鑒意義，促進了全國該學科的進步和發(fā)展。”
談及該《標準》的主要內容，陳玉國教授介紹說：“‘山東標準’主要強調了以下幾點： 第一、基礎設施方面，包括科室面積，床位數(shù)等。國家規(guī)定，急診科的床位數(shù)不能低于醫(yī)院總床位數(shù)的5%，最好是5%到10%。第二、規(guī)范了學科建設，人才培養(yǎng)。包括醫(yī)護人員的數(shù)量、儀器設備的配置等，同時競爭和發(fā)展也都需要依靠人才。在《標準》里，對于省級、市級、縣級醫(yī)院的規(guī)模都作出了規(guī)劃并量化了一些標準。當時由我牽頭組織急診科專家對山東省各級醫(yī)院的急診科進行督導和檢查，看差距，找問題，從而給醫(yī)院、給科室加壓，促使發(fā)展，達到了‘以查促建’的目的，同時敦促政府加強了急診科的建設?！?/p>
陳玉國教授還認為：“《山東省醫(yī)院急診科建設標準》雖然針對的是急性病，但對于常見病和慢性病來講，也為急診處理之后的治療，奠定了基礎、提供了條件?！?/p>
而陳玉國教授談到的急診醫(yī)學的人才培養(yǎng)方面，他針對山東省急診醫(yī)學有過一個里程碑式的“亮點”——他作為山東大學齊魯醫(yī)院急診醫(yī)學博士生導師，曾經實現(xiàn)了山東省急診醫(yī)學博士點“零的突破”，使山東省急診醫(yī)學的隊伍由此得到不斷擴大。談及這些，陳玉國教授感慨道：“最近幾年，通過急診科全體人員的共同努力，醫(yī)療、教學、科研都有很大的發(fā)展。但是我們還有很長的路要走，與其他科室還有一定差距，還需進一步提高科室建設的力度，加速人才梯隊的培養(yǎng)。未來，在人才方面，我們計劃通過招聘或留用畢業(yè)生來大幅度充實急診科的人才隊伍建設?！?/p>
兩翼齊飛：“心臟重癥”與“胸痛中心”
此前不久的2012年6月，中國心臟重癥專家委員會在北京成立，鑒于陳玉國教授在該學術領域所取得的諸多成就，他當選為專家委員會常務委員；而且，長期以來，陳玉國教授也一直在關注中國心臟重癥領域的發(fā)展。據了解，早在2010年，陳玉國教授即在齊魯醫(yī)院急診科率先成立了獨立的急性心肌梗死搶救單元、心臟驟停復蘇單元，成立了復蘇指揮小組和搶救小組，用于心臟重癥的救治，并取得了重要成果。
陳玉國教授在介紹近些年他在心臟重癥救治方面所取得的各項進展和取得的科研和臨床經驗時，坦率地說道：“中國心臟重癥專家委員會成立了，作為常委，我深感責任重大。我們山東大學齊魯醫(yī)院2010年成立了獨立的急性心肌梗死的救治單元、心臟驟停的復蘇單元，組成了獨立的復蘇指揮小組和搶救小組，用于心臟重癥患者的救治，取得了顯著的成績，受到了社會各界及同仁的好評。心臟重癥救治的組織結構的建立并完善，由專人負責，醫(yī)護配合好，團結好，戰(zhàn)斗力強；急診科獨立值班的住院總醫(yī)師，主任聽班制度，完善的三級醫(yī)師負責制和急診搶救制度；制定并完善了各種心臟重癥的搶救流程；不斷加強醫(yī)護人員技術培訓，熟練掌握各種儀器的使用和管理；除了常規(guī)急救設備外，急診科還常規(guī)開展了主動脈內球囊反搏術，血液濾過技術，起搏器植入術，動靜脈置管技術等急診急救技術?！?/p>
事實上，更為值得稱道的是，陳玉國教授在致力于“心臟重癥”的學科建設和學術研究之外，早在十多年前的2002年10月，就領銜在山東省率先于齊魯醫(yī)院成立了“胸痛中心”，并在全省首家開通“急性胸痛24小時咨詢熱線”，隨時解答急性胸痛患者的咨詢。齊魯醫(yī)院胸痛中心掛靠在該院急診科，由中國工程院院士、著名心血管病專家張運教授擔任顧問，陳玉國教授出任胸痛中心主任。
說起這段往事，陳玉國教授率先介紹說：“實際上，發(fā)達國家胸痛中心的發(fā)展已經很成熟了，美國多數(shù)大型綜合性醫(yī)院或心血管專科醫(yī)院以及急診醫(yī)院均設有胸痛中心。2002年，我們醫(yī)院順應學科發(fā)展，在山東省率先成立了胸痛中心，開通了胸痛咨詢熱線。在日常運轉中，積極貫徹‘早期診斷、危險分層、正確分流、科學救治’的十六字方針，制訂了各類胸痛的診治流程，完善胸痛急癥的‘綠色通道’建設，保障危重胸痛患者獲得及時有效的診治，降低致死致殘率。通過整合急診、心血管科、導管室、心外科等資源組成心臟救治團隊，設置獨立的心臟救治單元，設立了專職STEMI急救護士和急診介入住院總醫(yī)師，24小時輪流值班，導管室24小時全天候開放，隨時應診STEMI患者，突出‘時間就是心肌、時間就是生命’的理念 。做到了第一時間識別STEMI患者、啟動應急系統(tǒng)、‘綠色通道’專人全程陪同，從而顯著縮短了STEMI的D2B時間；可及時評估、識別特殊類型STEMI患者，如心原性休克、出血高危患者、室間隔穿孔等，隨時啟動、實施個體化救治方案；并且，我們在做好臨床工作基礎上，科研、教學、繼續(xù)教育等方面也齊頭并進，率先開展多項研究，部分成果被國際指南引用，培養(yǎng)了大量高素質專業(yè)人才，加大了與國內外一流機構和專家的交流，顯著提升了山東大學乃至山東省急性胸痛診治在國內、國際上的影響。目前，我們山東大學齊魯醫(yī)院急診醫(yī)學科已被批準為國家臨床重點專科，以胸痛中心及EICU建設等為核心內容的急危重癥應急救治平臺建設項目，也已獲得原衛(wèi)生部批準。大量的經費支持，必將有助于我院胸痛中心實現(xiàn)新的飛躍，更好地為保障廣大人民群眾的生命安全和健康服務……”
急診醫(yī)生，和死神面對面的“特種兵”
陳玉國教授說：“相對于其他科室而言，急診科的醫(yī)生的工作特性就是一個字——‘急’，兩個字來說的話，就是‘緊急’！因為工作的性質，由不得你有半點兒的懈怠。因為急診科接診的大多是病情十分危急的患者，所以我常說，在醫(yī)生這個行當里，急診醫(yī)生，就是隨時和死神面對面的‘特種兵’，這句話，一點兒也不夸張?！?/p>
事實上，在日常工作中，除卻教學、科研、管理之外，僅僅是在醫(yī)療方面，陳玉國教授每天就要完成數(shù)臺手術，吃飯時間被最大程度地壓縮，夜間還時常一兩次、甚至三次趕到導管室完成急診介入手術搶救危重的急性心肌梗死患者，幾乎徹夜不眠。然而，第二天他仍精神飽滿地繼續(xù)工作，完成科室查房、手術、專家門診、會診、管理、教學、科研等日間工作。在別人眼里，他的走路方式就是“跑”，甚至連說話也語速極快，他似乎是在“節(jié)約”著一切可以利用的時間。
談及對急診醫(yī)學的整體認識，陳玉國教授說：“在二十世紀末，急診醫(yī)學在中國乃至國際上才剛剛起步，很長一段時期都沒有得到重視。這個學科與內外婦兒等傳統(tǒng)的醫(yī)學專業(yè)比較，根基淺、地位低，缺乏專業(yè)醫(yī)生，往往由其他各個專業(yè)醫(yī)生臨時輪轉。由于環(huán)境較差，臟、亂，急診病人家屬因病情痛苦而著急、發(fā)火甚至打架，所有醫(yī)護人員都壓力巨大，沒幾個人愿意終生從事這個專業(yè)，往往是新入院的年輕醫(yī)生經過幾年專科訓練后，再被派來急診鍛煉幾年。然而，急診和廣大人民群眾的健康、尤其是生命安全息息相關……”
基于這種深刻的認識，陳玉國教授作為山東大學齊魯醫(yī)院副院長、急診科主任和學科帶頭人，經過他多年的竭力推動和不斷努力，已經使山東大學齊魯醫(yī)院急診科成為了山東省醫(yī)藥衛(wèi)生重點學科、衛(wèi)生部急危重癥應急救治平臺建設項目、國家臨床重點?？?、中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會常委單位、山東省醫(yī)學會急診醫(yī)學分會主任委員單位、山東省急診醫(yī)學質控中心主任委員單位、衛(wèi)生部首批急診醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，科室護理組是山東省“巾幗文明示范崗”。該科包括急診門診、搶救室、重癥監(jiān)護室、留觀室、急診手術室、急診放射、急診檢驗、急診超聲、胸痛中心、急診內科和外科病房、中毒與職業(yè)病科以及山東大學急危重癥醫(yī)學研究所。急診門診包括各成人專業(yè)獨立診室（內、外、婦產、口腔、耳鼻喉、眼科、皮膚科等），固定編制醫(yī)生40余人，并一直重點致力于四個主要方向：急性胸痛和心肺腦復蘇、危重癥、急診創(chuàng)傷和急性中毒，并形成了以四個主要方向為特色，臨床研究和基礎研究緊密結合，具有國內領先水平和一定國際影響的急危重癥臨床診療中心和研究基地。
此外，山東大學齊魯醫(yī)院急診科除在山東省率先成立“胸痛中心”之外，還于1999年在全省首家開展了急診冠脈介入治療急性心肌梗死。同時，作為山東省急診醫(yī)學的領軍者，在完成各項醫(yī)教研工作的同時，他們還積極承擔了多項重大任務。在“非典”防治、濟南市特大暴雨搶險救災、汶川地震支援、第十一屆全運會醫(yī)療保障、菏澤手足口病防治、“甲流”防控等特殊時期，圓滿完成了各項任務，獲得省政府、衛(wèi)生廳、山東大學等上級部門好評，該科室的多位醫(yī)務工作者被評為省市級先進工作者……
陳玉國教授最后說：“這么多年來，我們所做的一切努力，我們醫(yī)院和科室所開展的一切學科建設工作，都是立足于山東省乃至本學科的具體實際，立足于廣大患者的實際需要的，無論是重視心肺腦的復蘇研究也好，還是重視心臟重癥研究和胸痛中心的建設以及首先開展急診冠脈介入技術也好，都是基于‘實用于患者’這句話的。脫離開這個理念，任何醫(yī)學學科的研究和建設，都將是無本之木、無源之水。而這個理念，也將是我們未來永遠不變的努力方向和發(fā)展方向……”
1．1一般資料
選取本院急診醫(yī)學科2012年1月至2013年12月開通創(chuàng)傷急救綠色通道患者92例作為研究對象，男60例，女32例，年齡14～72歲，平均38．2歲。致傷原因：交通傷57例，高空墜落傷32例，打架斗毆致傷3例。受傷部位以顱腦損傷為主者42例，以胸部損傷為主者13例，以腹部損傷為主者25例，以多發(fā)性骨折為主者12例。
1．2方法
為做好創(chuàng)傷急救綠色通道相關工作，保證嚴重創(chuàng)傷急救綠色通道的有效實施，患者得到快速高效的救治，科室護理組在護理管理及人員素質培養(yǎng)方面總結出了一套自己的做法，具體實施如下。
1．2．1制度建設及規(guī)范流程
（1）加強制度建設。根據全面質量管理要求，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，健全崗位責任制度，優(yōu)化搶救流程，加強醫(yī)護技術訓練，抓好質量檢查等，為急救綠色通道的開展打好堅實的基礎。（2）規(guī)范流程，急事急辦。危急重癥患者到達急診醫(yī)學科后由分診護士直接送入搶救室處置，搶救室醫(yī)護人員評估患者病情后，立即上報二線醫(yī)生或創(chuàng)傷中心醫(yī)生，由二線或創(chuàng)傷中心醫(yī)生啟動綠色通道?？剖覍⑾嚓P表格包括病情記錄單、檢查單、手術通知單、手術同意書、入院證等右上方均蓋上“創(chuàng)傷救治急救綠色通道”印章，其他救治科室接到蓋有印章的相關表單后，急事急辦，一律執(zhí)行“先處理后交費”的優(yōu)先政策。在運行過程中，出急診醫(yī)學科后病情記錄單由每個環(huán)節(jié)的醫(yī)生進行填寫和移交，要求護士填寫好病情觀察表。原始醫(yī)療資料應妥善保管，專人負責，詳細記錄好患者出入急診醫(yī)學科及各項輔助檢查室的時間節(jié)點，便于總結和分析，查找不足，及時整改。
1．2．2人員管理
（1）定人定時。創(chuàng)傷急救工作隨機性強、無規(guī)律，傷病員時多時少，病情輕重不一，難以預測。針對此特點，護士長合理安排搶救人員，提高工作主動性，面對批量傷員時做到忙而有序。具體做法是以人定事，誰值班，誰就負責到底，時刻不離崗位，全天24h安排護士機動班、120值班等。（2）增強急救意識，提高護理質量。急診醫(yī)學科具有工作繁忙、勞動強度大等特點，加之護士人力不足，經常處于超負荷狀態(tài)，“嚴重創(chuàng)傷急救綠色通道”對護士提出了更高的要求。為確保救治的質量和成功率，科室積極開展“假如患者是我親人”的活動及醫(yī)德醫(yī)風教育，增強護士的急救及服務意識，熱心為患者提供服務，把握“社會效益第一、經濟效益第二”的原則。（3）加強在職訓練。為了提高創(chuàng)傷急救護理的質量與水平，不貽誤患者搶救時機，本科室嚴格按《嚴重創(chuàng)傷院內急救綠色通道管理手冊》上的要求演練，并不定時進行抽查。采用操作訓練、授課、教學查房、晨間提問、情景模擬演練等多種培訓方式提高護士的應急能力。使護士均能熟練掌握各種危重患者的搶救程序，并了解國內外急救醫(yī)學的新進展。在搶救過程中變被動為主動，迅速而有條不紊地參與搶救工作。
1．2．3物資管理
（1）樹立“五常法”管理意識。為了改善工作環(huán)境、提高工作效率，科室利用業(yè)務學習時間請專業(yè)講師開展專題知識講座，向全科護理人員講解“五常法”管理內容與標準，提高認識。五常法包括常組織：根據急救物品的使用率進行分層管理，重新擺放，做到物必有名，物必有家；常整頓：是現(xiàn)場所需物品放置方法的標準化，培養(yǎng)護士養(yǎng)成物歸原位的好習慣；常清潔：保持搶救室內整潔，發(fā)現(xiàn)臟亂及時整理，發(fā)現(xiàn)損壞的儀器設備和物品及時維修，做到人人參與，人人監(jiān)督，共同完成；常規(guī)范：制訂搶救室相關管理規(guī)定和搶救制度與流程，對照標準自評互評；常自律：是五常法的最高境界，它要求護士能夠自律，通過自律摒棄壞習慣，養(yǎng)成好習慣。（2）物資齊全，確保各種搶救儀器處于功能備用狀態(tài)。搶救室的急救物資做到專人專管，各班認真檢查并交接，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。減少因物資不足、儀器設備未處于功能備用狀態(tài)而耽誤患者的搶救時機，保證搶救效果及提高搶救時效性。
1．2．4把握環(huán)節(jié)質量，提高搶救時效性
（1）醫(yī)護一體化。強調醫(yī)護之間的配合，進行醫(yī)護一體化教育。護士長定期召開質量分析會，采用PDCA循環(huán)管理對搶救過程中醫(yī)護配合的薄弱環(huán)節(jié)進行總結，制訂改進計劃和進行針對性培訓，保證護士能夠掌握與醫(yī)生溝通合作的方法，形成規(guī)范性、程序化的醫(yī)護配合流程。（2）溝通與協(xié)調。各個救治環(huán)節(jié)的有效溝通，各項制度的執(zhí)行力度，也是嚴重創(chuàng)傷院內急救綠色通道很重要的環(huán)節(jié)，當遇到批量傷員或科室人員緊張時，應通知相關人員支援，電話通知相關科室會診并參與協(xié)作搶救。
2結果
通過規(guī)范建設搶救相關制度與流程，進一步加強人員及物資管理，有效縮短了患者在急診醫(yī)學科停留及獲得確切性治療的時間，提高了搶救成功率、降低了傷殘率。
2．1顱腦損傷患者在急診醫(yī)學科停留時間由原來平均20min下降到現(xiàn)在15min內，得到確切手術治療時間縮短5min。
2．2胸、腹部損傷患者在急診醫(yī)學科停留時間縮短8min，得到確切性治療時間縮短5min。
2．3多發(fā)性骨折患者整體救治時間縮短6min。
3討論
急診醫(yī)學科是搶救急、危、重癥創(chuàng)傷患者的重要窗口站，在院內救治的最前沿，護理質量的高低是直接關系到嚴重創(chuàng)傷疾病搶救成功的關鍵，護理人員必須提高自身的道德修養(yǎng)、業(yè)務素質和作風建設才能適應嚴重創(chuàng)傷院內急救綠色通道工作的需要。“嚴重創(chuàng)傷院內急救綠色通道”是急診醫(yī)學科對急、危、重癥創(chuàng)傷患者在接診、檢查、住院、手術等環(huán)節(jié)上實施一系列快捷有效的全程急救服務。其目的是讓患者快速通過，縮短在院內各救治環(huán)節(jié)中的處置或停留時間，從而提重創(chuàng)傷患者的救治成功率。
3．1護理隊伍的建設在嚴重創(chuàng)傷院內急救的初期階段起到了舉足輕重的作用
本科室基本保證了參與創(chuàng)傷急救的護理人員工作年限在5年以上，其業(yè)務能力精、服務意識強、急救水平高、綜合素質好。
3．2嚴格護理管理，實行時限服務
要求嚴重創(chuàng)傷患者在急診醫(yī)學科處置停留時間不超過15min，為患者提供快捷、優(yōu)質的急救服務。
3．3護士必須熟練掌握嚴重創(chuàng)傷的診斷及救治流程
掌握各種監(jiān)護儀器及設備的性能、使用、保養(yǎng)、操作等。本科室通過定期對護理人員進行急救技術及專業(yè)技能培訓，樹立“急診、急救”意識，最終做到反應迅速、思維敏捷、救治有序。
3．4接送患者做到無縫連接
1 傷請檢查診斷與評估
多發(fā)傷傷員到醫(yī)院后，醫(yī)護人員應立即進行檢查診斷與評估傷員生命體征情況。特別是呼吸狀況及主要臟器損壞情況，要特別注意有無意識淡漠的傷員，能呼吸者不一定傷情輕。循環(huán)系統(tǒng)的檢查評估主要是通過監(jiān)測血壓、能觸摸到橈動脈、股動脈、頸內動脈搏動則收縮壓至少為80/60mmHg.當傷員的收縮壓下降，呼吸增快或心動過速時，應考慮休克和低氧血癥。在無頭部外傷的情況下，意識狀態(tài)是腦血流灌注的可靠指癥，如有明顯意識狀態(tài)改變，可考慮有嚴重灌注不足或低氧血癥[6]。評估標準是以簡明損傷定級（AIS）規(guī)定的9個部位為標準。嚴重程度按損傷嚴重度評分（ISS）法評定[7].多發(fā)外傷常表現(xiàn)為外傷與隱匿外傷混在，易發(fā)生漏診[8]，為防止漏診，F(xiàn)reeland用“CRASHPLAN”概括了檢查的各個方面，其意義是：C:cardiac(心臟)，R：respiration(呼吸)，S：spine（脊柱），H：head（頭部），P：pelvis（骨盆），L：limb（四肢）。A：arteries(動脈)，N：nerves(神經)。這樣在短時間內對各系統(tǒng)進行檢查，然后再按各部位傷情輕重緩急安排先后搶救順序。[9]
2 重要臟器的功能監(jiān)測
對多發(fā)性外傷，因病情的嚴重性，急救護理措施必須做到迅速、果斷、準確、有效。張永恒等認為一給氧、二通道、三配血、四導管、五皮試的急救護理程序更為適宜[9].我們經臨床實踐也證明這種方法更符合救治程序。在救治中要注意重要臟器功能的監(jiān)測。
2.1 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測：傳統(tǒng)的循環(huán)動力學監(jiān)測指標，如觀察意識、皮膚、觸摸周圍的動脈搏動，測量血壓及中心靜脈壓等，是評估心功能及循環(huán)狀態(tài)的主要方法，但有它的局限性?，F(xiàn)代危重病醫(yī)學發(fā)展要求對公務員進行系統(tǒng)的循環(huán)動力學監(jiān)測，它是通過Swan-Ganz漂浮導管所測得的心功能動態(tài)參數(shù)分析、持續(xù)的心電圖示波和血壓測定儀三者完成的。可對心臟功能、周圍血管總阻力等進行精確的數(shù)字描述，是近年來判斷心血管功能狀況的突破性技術[10]。
2.2 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測：包括觀察呼吸頻率、節(jié)律、幅度、口唇、末梢有無紫紺、連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度、定時做動脈血氣分析。在糾正休克、循環(huán)穩(wěn)定后，即使增加給氧濃度，呼吸困難仍持續(xù)加重，應懷疑并發(fā)呼吸窘迫綜合征（ARDS）.骨盆或長骨骨折后24-48h，傷員出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、伴有氧分壓下降和二氧化碳分壓升高，意識模糊、嗜睡、發(fā)熱、脈快，則要警惕創(chuàng)傷骨科威脅傷員生命最嚴重的并發(fā)癥---脂肪栓塞并發(fā)癥（FFS）[11].
2.3 神經系統(tǒng)的監(jiān)測：合并顱腦傷時、傷員意識由安靜轉為躁動，或由躁動轉入沉睡，結合瞳孔變化，多考慮有繼發(fā)顱內血腫、腦疝的可能。Andrus主張連續(xù)監(jiān)測顱內壓（ICP）變化，測量方法有液壓傳導測量和顱內直接放置傳感探頭測量兩種。ICP的動態(tài)監(jiān)測有利于了解病情的發(fā)展，尤其是發(fā)現(xiàn)有無繼發(fā)性顱內血腫，以便有效地指導治療和判斷預后[12]。
2.4 腎功能監(jiān)測：創(chuàng)傷后急性腎功能衰竭是繼發(fā)于休克之后發(fā)生的腎缺血、腎小管壞死的臨床綜合征?？赏ㄟ^嚴密觀察尿量及檢測尿比重來監(jiān)測。24h尿量小于400ml或每小時尿量少于17ml，尿比重低且固定在1.010－1.020，經過補液試驗，則可進一步證實。具體方法是由靜脈輸入5％葡萄糖或5％右旋糖酐溶液500ml，然后測量每小時尿量。尿量增加，比重降低，則提示腎功能尚無器質性病變，反之尿量不增，尿比重仍在1.010，在加上其他實驗室診斷（高鉀、高鎂、低鈉、低鈣、高磷血癥），則提示腎功能衰竭。[13]。
3 心理護理
外傷、出血、疼痛、胸悶、呼吸困難等癥狀，以及各種監(jiān)護儀的使用，使傷員受到不良的心理刺激，軀體上的痛苦與心理的恐懼交織在一起，則會導致傷員急躁不安。臨床觀察發(fā)現(xiàn)如需進行搶救監(jiān)護，將傷員安置在復蘇室或重癥監(jiān)護室時，傷員與親友、家屬、醫(yī)護人員交流機會減少，會有一種被隔離的感覺，產生壓抑感。截癱、截肢傷員致殘的打擊，嚴重時可產生絕望與輕生的念頭。多發(fā)傷對傷員是一負性事件，必定引起心理應激，應引導傷員積極的應付這一刺激。因此，對意識清醒的傷員，心理治療與護理應貫穿在整個急救護理中。
4 討論
4.1 多發(fā)傷的救治與護理，體現(xiàn)“時間就是生命”：嚴重多發(fā)傷早期死亡原因50%-70%為嚴重顱腦損傷，20%為失血性休克[14]，傷后得到救治時間的長短，有無院前急救以及救治的方式與預后有密切關系[15]。創(chuàng)傷外科醫(yī)生、護士要在短時間內對傷員進行全身狀況評估、失血量評估、傷情種類和程度判斷等，制定出適宜的治療方案。同時護理措施除采取維持氣道、呼吸、循環(huán)等急救技術，還需要轉運、監(jiān)護、搬動傷員、動態(tài)觀察監(jiān)護傷情，提供心理支持。
4.2 現(xiàn)代創(chuàng)傷救治與護理發(fā)展要求護士全面掌握創(chuàng)傷?？评碚摵图寄埽杭痹\護士要做到六會：即心肺復蘇術、氣管插管術、心電監(jiān)護、心電圖閱讀、電除顫、人工呼吸機的使用。對各年齡段護士采取業(yè)務強弱搭配，實行一對一傳幫帶，不定期進行急救演習訓練。對新入科室護士，首先強化訓練、入科后首先做到快速準確找到治療室、搶救室、監(jiān)護室、處置室等各種搶救物品及急救藥品，方能開始工作。在考核后，使其在短期內迅速適應急診工作。及時與護士進行交流，特別是在急救事件過后，讓護士將緊張、恐怖、憂郁的情緒表達出來，使心中煩惱得以宣泄，保持最佳的心身健康狀態(tài)，及時總結每次救治過程的缺憾與有價值的經驗。
4.3 加強法制教育，提高法律意識：急診科易發(fā)生差錯事故及糾紛，護士的儀表、言行、舉止、態(tài)度等不僅體現(xiàn)醫(yī)院的精神風貌，也影響病人及家屬的思想情緒。護理人員必須加強法律知識的學習，做到學法、知法、懂法、用法，嚴格規(guī)范護理行為，杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。規(guī)范重癥病人的護理紀錄，既要使病人得以及時救治，又要準確無誤地記錄。重大搶救時應派專人記錄，操作者必須親自簽名，護士長要監(jiān)督檢查執(zhí)行。
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關鍵詞：急診科；院前急救管理；加強；院前急救質量；相關性
急診科的院前急救患者或者傷者往往具有病情重，情況危急，變化快等臨床特點[1]，在進行現(xiàn)場急救的時候，是與時間賽跑，其急救質量與患者的生命安全直接掛鉤，合理有效的院前急救能夠顯著的提高患者的治療效果，改善其預后狀況，研究選擇2013年（實施前）和2014年（實施后）我院急診科的院前急救質量為研究對象，探索分析院前急救管理的加強與提高院前急救質量的相關性，現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料 2014年我院開始實施加強院前急救管理政策，文章選擇2013年（實施前）和2014年（實施后）我院急診科的院前急救質量為研究對象，并且將實施前與實施后我院的臨床醫(yī)護人員的綜合素質以及急救硬件設備等采用統(tǒng)計學方法進行分析，結果表明，P>0.05，差異不具有統(tǒng)計學意義，具有可比性。
1.2方法觀察指標 2013年未實施前我院采取的常規(guī)的院前急救管理辦法，2014年其開始實施加強院前急救管理政策，其具體的措施如下所述[2]：落實院前急救管理的規(guī)范和制度，提高急救隊伍的綜合素質，完善急救用品的準備以及急救人員心理準備，觀察分析實施前和實施后2年共8個季度我院的院前急救質量。
1.3評定指標 院前管理質量采用評分制度進行評估，采取100分制[3]，針對2013年和2014年的每個季度分別進行評分。
1.4統(tǒng)計學方法 對上述兩年院前急救質量各項記錄數(shù)據進行分類和匯總處理，采取統(tǒng)計學軟件SPSS19.0對上述匯總數(shù)據進行分析和處理，計數(shù)資料采取率（%）表示，計量資料采取平均值±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，P
2結果
2014年我院的院前急救質量顯著優(yōu)于2013年，且2014年隨著季度的增長相對于同期2013年的院前急救質量其提升幅度越來越大，差異具有統(tǒng)計學意義（P
3討論
院前急救要求院方在接到求救電話之后，進行最高效率的救治，同時保障救治質量，為患者的進一步治療奠定良好的基礎[4]，研究選擇實施加強院前急救管理辦法的2014年4個季度與采用常規(guī)院前急救管理辦法的2013年4個季度進行院前管理質量的對比研究，根據研究結果，2014年我院的院前急救質量顯著優(yōu)于2013年，且2014年隨著季度的增長相對于同期2013年的院前急救質量其提升幅度越來越大，差異具有統(tǒng)計學意義（P
①落實院前急救管理的規(guī)范和制度，通過將院前急救管理的規(guī)范和制度切實的落實于急救的每個環(huán)節(jié)之中，提高急診科急救隊伍的反應速度，做好出車等相關記錄；②提高急救隊伍的綜合素質，通過定期的開展專業(yè)知識和救助技能的培訓，培養(yǎng)急救人員高尚的醫(yī)德和仁者知心以及高度的責任感，在此基礎上，給予急救人員進一步學習深造的機會，讓其能夠掌握更多的救治技術為提高院方的院前急救質量奠定良好的基礎，并且建立合理的獎懲激勵制度，通過客觀公正的考核進行相應的獎勵和處罰，以維持急診科急救人員的積極主動性；③完善急救用品的準備以及急救人員心理準備，首先急救車內的急救物資需要按照規(guī)范進行擺放并且保障其品種的齊全性，保障各類急救儀器的清潔和消毒完好，保障急救藥物處于有效使用其之內，此外，保障急診科急救人員充足的急救心理準備，以最佳的狀態(tài)為等待救治的患者和傷者提供急救服務。
加強院前急救管理措施有效的解決了常規(guī)的院前急救管理中存在的問題，例如，缺少出診人員導致耽誤接診，搶救物品準備不充分等，這些問題往往得不到有關人員的重視，導致在真正需要進行院前急救時急救質量得不到保障，從而威脅到患者的生命安全，或者產生醫(yī)患糾紛等，通過加強院前急救管理，樹立急救人員全心全意為人民服務的精神，提高其綜合素質，并且充足的進行院前急救的各項硬件準備，通過建立合理的獎懲機制，做到責任到人，保障院方的急救隊伍隨時處于最佳狀態(tài)。
綜上所述，院前急救管理的加強能夠顯著的提高院方的院前急救質量，具有臨床推廣的應用價值。
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【關鍵詞】 急診科護士；工作壓力分析；自我調節(jié)
1 急診科護士產生工作壓力的來源分析
1.1 急診科是醫(yī)院中危急病人最為集中、病種最多的科室，涉及的范圍廣泛，工作節(jié)奏快且時間性強，而急診科突發(fā)事件多，可控制性小，例如：急性中毒、交通事故、外傷等，病人經常集中就診，而且疾病復雜多變，這就要求急診科護士必須在緊張的環(huán)境下進行有序的搶救工作。這種嚴肅緊張的搶救場面往往會對護士造成壓力。
1.2 急診科同時又是最易產生人際關系矛盾的科室。危急的病人面臨生命威脅，心理處于高度應激狀態(tài)，患者家屬往往認為自己的家人才是最重要的，要求醫(yī)務人員以自己為中心。而事實上，醫(yī)護人員正爭分奪秒地忙于其他更重病人的搶救而無暇解釋，從而造成護士與病人家屬的糾紛。工作的繁重，加上服務對象的不理解，更加重了護士的心理壓力。
1.3 我院急診科除搶救室外，還包括清劑室、換藥室、注射室、輸液廳，留觀病房。急診護士不僅要配合醫(yī)生搶救患者，及時準確用藥、密切觀察病情、做好各種護理記錄，各種治病費用的刷卡；還要巡視留觀患者，觀察病情變化、估計潛在危險、做好健康宣教、做好病房管理。加上輸液室患者數(shù)量多，病種多，年齡跨度大，護理工作的操作也有較大的差異，對同一種疾病的患者，年輕人和老年人患者有著各不相同的心理問題。同時我院的急診科護士還要應付門、急診的各種注射、換藥、清創(chuàng)等各種治療，護士人手較少。這樣繁重的工作量和高度緊張的工作狀態(tài)，這就要求急診科護士應具備綜合知識的能力，使急診科護士長期處于高壓力的緊張狀態(tài)。
1.4 隨著醫(yī)學的發(fā)展，各種新的醫(yī)療儀器應用于臨床，為了適應臨床工作需要，對急診科護士提出了新的挑戰(zhàn)和新的要求，新的壓力。2 自我調節(jié)體會
2.1 首先應正確的看待工作壓力，壓力所產生的并非就是負面影響，沒有壓力就沒有動力。作為急診科護士，要在長期的護理實踐中不斷地總結經驗教訓，在緊張的搶救中充分發(fā)揮自己的潛能，使整個搶救過程慌而不亂。當我們表現(xiàn)出焦慮、易激惹、沮喪等，應先自我評估，選擇合適的釋放方法，進行自我放松。尋找傾訴對象，如向護士長及其他同事交談自己的感受，向親戚朋友傾訴，還可以參加一些娛樂活動，如健身、聽音樂等，同時注意休息，保證充足睡眠，提高抵抗力，防止軀體疾病的發(fā)生。
2.2 作為急診科護理人員，不但對病人進行護理，同時應考慮到急診病人家屬的心理，為了使搶救工作能更順利地進行，盡量避免與病人家屬發(fā)生矛盾，或許我們護士一句關心的話語能讓患者家屬怒氣全消，使我們護理人員可以更全心地投入工作中。同時急診科護士還必須有更強的自我保護意識。
2.3 針對急診科工作量大，護士人手較少，護理人員要強調整體護理的觀念，以系統(tǒng)的護理程序為依據，積極防止并發(fā)癥的發(fā)生，進行相關的健康宣教，在工作中加強巡視，主動與患者交談，建立良好的護患關系，使護理工作在輕松愉快的環(huán)境中進行。