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導(dǎo)語：在急診急救培訓(xùn)的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
[關(guān)鍵詞] 規(guī)范培訓(xùn)； 急診護士急救能力
[中圖分類號] R472.2 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1005-0515（2012）-01-232-01
1 培訓(xùn)內(nèi)容
1.1 院內(nèi)急救技能的培訓(xùn) 包括?？萍本葍x器及?？撇僮鞯呐嘤?xùn)；科內(nèi)常見急重癥搶救程序；搶救病人時的醫(yī)護配合；院內(nèi)危重患者的安全轉(zhuǎn)運；突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案演練。
1.2 院前急救技能的培訓(xùn) 包括準(zhǔn)確接聽出診電話；保持出診箱、插管箱及救護車的物品和藥品的完好并熟練使用；現(xiàn)場處理危重患者醫(yī)護1對1時的搶救配合；院前危重患者安全轉(zhuǎn)運。
1.3 急救理論知識的培訓(xùn) 包括搶救車內(nèi)的急救藥品的劑量、作用及用途；各種應(yīng)急預(yù)案、其它與急救相關(guān)的知識培訓(xùn)。
2 培訓(xùn)方法
2.1 評選科內(nèi)培訓(xùn)員及護理小組長 由護士投票評選出來的有高度責(zé)任心，業(yè)務(wù)能力較強的護士擔(dān)任，專門負責(zé)科內(nèi)護理人員業(yè)務(wù)技術(shù)的培訓(xùn)，并定期參加護理部的培訓(xùn)及考核。
2.2 院內(nèi)急救技能的培訓(xùn) (1)總結(jié)近年的搶救病例、常用急救儀器、專科操作和醫(yī)生的建議，制定各級各類護士急救技術(shù)操作培訓(xùn)表，要求掌握的急救技術(shù)操作首先集中由培訓(xùn)員示范講解要點、難點，分組由護理小組長負責(zé)指導(dǎo)完成練習(xí)，對一些不規(guī)范、不合格操作及時指出并講解。(2)搶救時醫(yī)護配合很重要，護長總結(jié)搶救病例時醫(yī)護間存在的薄弱環(huán)節(jié)，針對該薄弱環(huán)節(jié)制定相應(yīng)的措施進行培訓(xùn)，使下次不再犯相同的錯誤。對院內(nèi)轉(zhuǎn)運時曾出現(xiàn)的問題(氧管未固定脫落、尿管脫出、輸液管接頭脫離未發(fā)現(xiàn)、改變后至病情變化等)集中學(xué)習(xí)，大家共同探討改進措施，提高院內(nèi)患者的安全轉(zhuǎn)運。(3)為提高應(yīng)對突發(fā)事件應(yīng)急處理，每月進行1次模擬突發(fā)事件的演練，制定演練方案，計劃性指派高年資護師進行急救護理應(yīng)急預(yù)案的演示，力求將語言記憶上升到形象記憶，突破了在理論學(xué)習(xí)中的局限性。演練結(jié)束后進行總結(jié)，對存在問題及時指出，使護士加深印象，提高應(yīng)對突發(fā)事件的處理能力。(4)對心電監(jiān)護儀、心電圖機，洗胃機，呼吸機，除顫機，電動吸引器每年舉行2次以小組為單位的急救技能比賽。由小組長負責(zé)小組成員的培訓(xùn)，并設(shè)立獎勵。這樣大大提高了護士的積極性，同時又鼓勵和培養(yǎng)了護士間的團隊協(xié)作精神。(5)新護士包括見習(xí)期護士實行一對一的帶教:由年資高的護士跟班帶教，進行有意識、有針對性、理論聯(lián)系實際式的講解，讓新護士帶著問題看書、看示教。
2.3 院前急救技能的培訓(xùn) (1)出診電話接聽很重要，地址及病情清楚明了可使患者得到及時的救治，如模糊不清導(dǎo)致時間花在找地點上，醫(yī)療糾紛就會發(fā)生。護長專門為如何接聽出診電話設(shè)立課題培訓(xùn)，使護士接聽出診電話時更有條理。(2)保證出診箱、氣管插管箱及救護車的物品及藥品的齊全是院前急救成功的前提，護長對出診箱、氣管插管箱及救護車上的氧氣瓶實行封條管理，并實行小組負責(zé)制，小組長負責(zé)組員的培訓(xùn)并共同完成物品的管理，保證物品齊全無過期，并記錄在冊，護士長不定期抽查物品的完好率、護士對救護車上的儀器掌握的程度。(3)現(xiàn)場危重患者搶救時醫(yī)護1對1的情況下，對護士的要求更高，根據(jù)醫(yī)生的反饋及翻閱出診單對存在的不足進行抓重點地培訓(xùn)，例如搶救心跳呼吸驟停的患者需要注意的是，應(yīng)以立即進行基本生命支持(BLS)、適當(dāng)?shù)臍獾拦芾頌橹鳎窍仁褂盟幬?。通過培訓(xùn)使護士懂得如何與醫(yī)生進行溝通配合以形成程序化、規(guī)范化、科學(xué)化流程，提高搶救的成功率。對需長時間轉(zhuǎn)運的患者特別是山區(qū)道路轉(zhuǎn)運危重病人時更要做好轉(zhuǎn)運前、轉(zhuǎn)動中對策的培訓(xùn)，使患者安全轉(zhuǎn)運，減少醫(yī)療糾紛。(4)急救知識的培訓(xùn)：科室每月組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2次和護理查房1次；由護士長或高年資護士進行講課，內(nèi)容要求與工作密切相關(guān)，平時容易犯錯及要注意的問題，常見急病知識和相關(guān)保健知識。所學(xué)內(nèi)容要求利用業(yè)余時間認真復(fù)習(xí)，并作為次月的晨會提問內(nèi)容。這樣可加深記憶。對常見急危重病人的搶救程序貼于搶救室，護士隨時可學(xué)，并定期集中護士進行培訓(xùn)學(xué)習(xí)。對搶救車內(nèi)的急救藥品的劑量、作用及用途要求熟練掌握。小組長督促本組護士學(xué)習(xí)，護長利用晨會提問的形式來提高護士的記憶。積極參加護理部舉辦的急救知識學(xué)習(xí)班，為做好?？谱o理打下良好的基礎(chǔ)。(5)培訓(xùn)后考核：抽查護土搶救車、出診箱、氣管插管箱內(nèi)物品的取物時間要求在5-10s內(nèi)完成。急救知識的考核：護士長利用晨會提問的形式進行考核，當(dāng)月制定好次月提問的內(nèi)容，包括急救藥品知識、急救知識和相關(guān)保健知識、應(yīng)急預(yù)案，合格分＞90分。每2月進行一次筆試考核，合格分＞90分。見習(xí)期護士每月急救護理常規(guī)理論考試1次，合格分90分。急救技術(shù)操作的考核：徒手心肺復(fù)蘇術(shù)每年考核2次，要求合格率100%。護士長每個月指定抽考1-2項急救技術(shù)操作，每半年對心電監(jiān)護儀、心電圖機，洗胃機，呼吸機，除顫機，電動吸引器等考核一次，合格分>90分。成績列入護士考評表。考試不合格與質(zhì)控掛鉤，并補考至達標(biāo)。
3 體會 (1)規(guī)范的專業(yè)培訓(xùn)計劃有助于護士又快又安全地獲得專業(yè)訓(xùn)練，但在實施中計劃不是一成不變的，可PCDA循環(huán)動態(tài)調(diào)整，以保證培訓(xùn)計劃工作圓滿完成。例如在培訓(xùn)的操作及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)可根據(jù)實際工作中出現(xiàn)的不足進行選題；當(dāng)月的學(xué)習(xí)內(nèi)容制定為次月的提問及考核的內(nèi)容，以加深護士的記憶。(2)培訓(xùn)計劃及考核記錄讓每一位護士對自己的護理工作有了正確評估，了解工作中的不足、差距及需要改進的方面，從而提高整個急診科的護理管理工作。2009年至2010年沒有出現(xiàn)搶救患者時因技術(shù)過失而引起的投訴和差錯。醫(yī)生對護士急救技能及搶救配合的認可率為95%，未發(fā)生因接電話不詳或轉(zhuǎn)運過程的不安全因素而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。(3)通過對突發(fā)事件的演練讓護士在搶救及處理突發(fā)事件時能分清輕、重、急、緩，并快速、準(zhǔn)確地執(zhí)行各項搶救治療護理措施，保證搶救工作有條不紊地進行，提高了急救過程中的主觀能動性。在突遇病情變化，醫(yī)生未到達之前的寶貴時間內(nèi)能積極做出反應(yīng)，給予急救措施。(4)實行小組長負責(zé)制，小組長做好對本組護士的引導(dǎo)工作，將學(xué)到的理論知識應(yīng)用于臨床實踐，在護理工作中融會貫通，使護士有計劃，有目標(biāo)地去學(xué)習(xí)，培養(yǎng)了一批集多專業(yè)護理技能于一身，熟練掌握各種搶救技能，應(yīng)變能力強的急診科護士，同時提高我院的急救護理水平。
參考文獻
【關(guān)鍵詞】急診科; 護士; 培訓(xùn)
【中圖分類號】R192 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1008-6455(2010)08-0402-01
為了培養(yǎng)急診科的專業(yè)護理人才,滿足現(xiàn)代急救護理工作的需要,改善急診護士嚴(yán)重缺編狀態(tài),我院急診科近幾年陸續(xù)新分配了一些護士,為使新護士盡快地適應(yīng)急診科的護理工作需要,培養(yǎng)她們良好的思想素質(zhì)、嚴(yán)謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng),加強對她們的培訓(xùn)與管理。經(jīng)過實踐取得了滿意的效果,報告如下:
1 規(guī)范化訓(xùn)練,以提高綜合素質(zhì)
1.1 實施崗前培訓(xùn),樹立愛崗敬業(yè)意識:崗前培訓(xùn)由醫(yī)院護理部、人力資源部組織。(1)由護理部主任對其進行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、院內(nèi)各項規(guī)章制度和安全防范措施及法律法規(guī)知識的學(xué)習(xí)。講述護理工作經(jīng)驗及護理工作重要性,樹立熱愛護理工作、熱愛醫(yī)院、愛崗敬業(yè)的主人翁精神。請有經(jīng)驗、形象得體的護士長,進行護士禮儀行為規(guī)范、護患溝通講課。通過學(xué)習(xí)、教育,使她們認識到自己工作的責(zé)任和義務(wù),同時也培養(yǎng)了嚴(yán)謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。(2)由護理技能操作培訓(xùn)組的護士長進行護理基本操作技能、急救技術(shù)的授課。授課前先組織觀看護理技術(shù)操作、徒手心肺復(fù)蘇術(shù)錄像帶,再由該護士長為其逐一分解授課、示范。強化新生訓(xùn)練,練習(xí)中手把手指導(dǎo),嚴(yán)格規(guī)范,統(tǒng)一動作,嚴(yán)格把關(guān),通過考核,要求人人達標(biāo)。
1.2 嚴(yán)把帶教關(guān),提高專業(yè)技術(shù)水平:崗前培訓(xùn)結(jié)束后,分配到科室,新入急診科的護士,一般試用期為3個月,指定帶教老師,帶教老師由在急診科獨立工作5年以上,有豐富的臨床專科理論和搶救技術(shù)能力的護師以上的老師擔(dān)任。根據(jù)急診科的特點,制定切實可行的帶教計劃,采取多種形式幫助她們學(xué)習(xí)?？谱o理理論,盡快熟悉各項護理技術(shù)操作,以科室講課、教學(xué)查房、晨會提問、交接班、組織?？瞥Ｒ姴〉淖o理理論學(xué)習(xí)和操作訓(xùn)練等形式,使她們在試用期間?？评碚?、技術(shù)操作迅速得到強化和提高。試用期滿后進行基礎(chǔ)理論、?？浦R和技術(shù)操作以及模擬急救等全面考核,考核合格才能聘為急診科護士。
1.3 充分調(diào)動新護士的學(xué)習(xí)積極性:急診科的工作特點要求護士長和帶教老師要有培養(yǎng)人才的責(zé)任感,幫助新護士樹立信心,克服工作中的實際困難,鼓勵她們勤動手,多提問題,對她們提出的問題要耐心解答,對新護士進行本專業(yè)疾病和相關(guān)知識的指導(dǎo)培訓(xùn),使她們在臨床實際工作中不斷地掌握更多、更新、更深的相關(guān)知識和技能,從而提高實際工作能力。
1.4 將職業(yè)教育和素質(zhì)教育貫穿始終。對新護士利用各種形式進行職業(yè)道德教育,創(chuàng)造條件支持并鼓勵她們參加繼續(xù)教育,學(xué)習(xí)新的護理理念,不斷更新護理知識和技能,培養(yǎng)她們的敬業(yè)和進取精神,使其具有高度的責(zé)任心和對病人的同情心,從而使她們樹立為護理事業(yè)獻身的精神。
2 學(xué)習(xí)具有急診專業(yè)特征的基本知識
2.1 學(xué)習(xí)并掌握危重病人的病情觀察、急救、護理、記錄及交接班、呼吸道管理、心律失常的判斷及處理方法等。
2.2 掌握急診科基本的護理操作技術(shù)和各種搶救儀器的操作方法,如心肺復(fù)蘇術(shù),呼吸機、心電圖、洗胃機、微量泵、除顫器、血氣分析儀的應(yīng)用,各種檢驗標(biāo)本的留取法及結(jié)果的判斷等。
2.3 在掌握急診科基本搶救技術(shù)及知識的基礎(chǔ)上,培養(yǎng)護士對病人突然發(fā)生的病情變化和急需搶救的獨立分析、搶救能力、以及敏銳的觀察能力,早期發(fā)現(xiàn)病情變化,對潛在的問題采取有效的預(yù)防性措施。
2.4 院前急救訓(xùn)練:新護士根據(jù)病情掌握外出急救器械物品的準(zhǔn)備,不定期進行應(yīng)急抽查,要求1分鐘內(nèi)備齊相應(yīng)的急救物品,訓(xùn)練護士能初步處理外科的止血、包扎、固定、搬運;內(nèi)科的吸氧、止痛、建立靜脈通道,對休克、昏迷等急癥的處理。
3 體會
經(jīng)過對近年來急診科新上崗護士的培訓(xùn)與管理,我們深感嚴(yán)格的培訓(xùn)與管理,才能提高急救護理成效。新護士上崗到位后,通過科學(xué)的、系統(tǒng)的、有目的的教育實踐活動,全面地發(fā)展、完善和提高人的素質(zhì)[1]。緩解了我院急診科護理工作量大、護理人員不足的矛盾。為急診科護理隊伍增加了新的活力。但如不重視新護士的培訓(xùn)和管理,勢必會影響急診護理隊伍建設(shè),造成護理質(zhì)量滑坡。通過對新護士培訓(xùn)及管理證明,只有培養(yǎng)一支愛崗敬業(yè)、具有過硬的專業(yè)理論和技術(shù)操作水平的護理隊伍,在面對突發(fā)事件時,使實力、技術(shù)、心智、意志處于最佳的狀態(tài),才能保證各項搶救配合默契,很好地完成急診護理工作,提高護理質(zhì)量。
[主題詞] 循證醫(yī)學(xué);配穴法;針灸療法;選穴
EvidenceBased Medicine and Influence on Point Selection and Prescription in Acupuncture and Moxibustion
Huang Jinbo,Jin Rui(Guangzhou University of TCM,Guangdong 510405)
[Abstract] Purpose To introduce basic principles and methods of evidencebased medicine.Methods Point selection and prescription of acupuncture and moxibustion were used as samples to introduce basic principles and methods of evidencebased medicine and its effect on point selection and prescription of acupuncture and moxibustion.Results and Conclusion Point selection and prescription of acupuncture and moxibustion must have reliable clinical medicinal evidence,and at the same time,combine clinical experience with knowledge of basical medicine to direct medical practice.
[Key words] EvidenceBased Medicine;Point Combination;AcupunctureMoxibustion;Point Selection
循證醫(yī)學(xué)(evidencebased medicine,EBM),又譯為實證醫(yī)學(xué)。其定義為:一種要求臨床醫(yī)生了解支持其臨床實踐的證據(jù)以及這些證據(jù)的可靠程度的醫(yī)療實踐模式。循證醫(yī)學(xué)強調(diào)應(yīng)以臨床證據(jù)為基礎(chǔ),而這一證據(jù)的取得完全依賴于以科學(xué)的方法對現(xiàn)有臨床資料進行收集和分析以及在此基礎(chǔ)上形成的系統(tǒng)性評述[1]。用通俗的話來解釋就是,醫(yī)生作出臨床決策時不能單純依靠個人的經(jīng)驗、權(quán)威的觀點或僅從病理生理學(xué)、藥理學(xué)等角度來推理,而是要從文獻中尋找最有力的證據(jù),并把這些證據(jù)用于具體病人的診斷、治療和預(yù)后判斷。所謂的證據(jù)就是指設(shè)計合理、測量準(zhǔn)確、結(jié)論可靠、發(fā)表在醫(yī)學(xué)專業(yè)雜志上的文獻,包括研究病因、診斷、治療及預(yù)后等方面的文章(隨機雙盲對照試驗、薈萃分析及系統(tǒng)綜述)。因此,循證醫(yī)學(xué)也就是用臨床流行病學(xué)的原理和方法分析評價臨床醫(yī)學(xué)文獻,并用于指導(dǎo)日常臨床醫(yī)療實踐的過程。其特點是系統(tǒng)、全面而且有定量的概念。循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有重要的區(qū)別,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以個人經(jīng)驗為主,醫(yī)生根據(jù)自己的實踐經(jīng)驗、高年資醫(yī)師的指導(dǎo)、教科書和醫(yī)學(xué)期刊上零散的研究報告為依據(jù)來處理病人。這種實踐的結(jié)果是:一些真正有效的療法因不為公眾所了解而長期未被臨床采用,一些實際無效甚至有害的療法因從理論上推斷可能有效而在長期、廣泛的使用。循證醫(yī)學(xué)的實踐既重視個人臨床經(jīng)驗又強調(diào)采用現(xiàn)有的最好的研究依據(jù),一位優(yōu)秀的臨床醫(yī)生應(yīng)該既具有豐富的臨床經(jīng)驗,又能依據(jù)現(xiàn)有的最好的科學(xué)依據(jù)來指導(dǎo)臨床,二者缺一不可[2]。近10年來,循證醫(yī)學(xué)已日益引起國外學(xué)者的關(guān)注,并有專門的教科書出版,因特網(wǎng)上更有不少循證醫(yī)學(xué)的網(wǎng)站提供教學(xué)材料。在針灸治療學(xué)領(lǐng)域,治療某種疾病往往有多種組穴配方,并且醫(yī)者從各種角度都推論出它們“應(yīng)該”有某種療效,但是不經(jīng)過嚴(yán)格的隨機對照臨床實驗很難確定某個或某組穴位是否真正有臨床效果。因此,本文擬以針灸臨床治療的選穴配方為例,簡要介紹循證醫(yī)學(xué)的基本原理和方法及其對針灸選穴配方的影響。
1 循證醫(yī)學(xué)的基本原理和方法
檢索文獻,這是第一步,也就是尋找證據(jù)。根據(jù)單位的具體條件可采取光盤檢索、上網(wǎng)檢索或手工檢索有關(guān)雜志。
分析文獻,這是第二步,也就是評價證據(jù)的可靠性。找到了數(shù)篇某個或某組穴位治療某種疾病的文章后,應(yīng)當(dāng)提出以下問題:
(1)病人是否為隨機分組是實驗設(shè)計的基本要求。如果不是隨機而是任意分組的話,治療效果的差別可能會受治療措施以外的其它因素的影響。已有的資料表明,非隨機分組實驗得出的療效往往大于隨機分組實驗得出的療效,其可靠程度大為減弱。在醫(yī)學(xué)史上有許多非隨機分組試驗認為有效的療法不能被隨機分組臨床實驗所證實的例子。
(2)病人計算方法是否正確。在研究發(fā)現(xiàn),依從性不好的病人預(yù)后比依從性好的病人預(yù)后差。如果從某一組中排除了依從性不好的病人,則可能使該組療效人為的提高。因此,病人一旦被隨機分組,不管其是否接受了治療,都應(yīng)作為目標(biāo)治療人群分析,即包括分組后的所有病人來分析。
(3)病人的隨訪情況。好的文章應(yīng)如實描述失訪病人數(shù)、失訪原因及其入選時的基礎(chǔ)資料。你可以假設(shè)失訪的病人全部無效、全部有效,然后重新計算各組的療效,如果總的結(jié)果不變,則說明失訪的病人數(shù)不算太多,結(jié)論可靠,否則結(jié)論不可靠。
(4)臨床試驗是否雙盲試驗。病人及研究者對新療法的樂觀或悲觀態(tài)度使得在報告和判斷療效時發(fā)生偏差。所以最好采用雙盲性,當(dāng)然針灸的選穴配方與服用藥物不同,很難做到嚴(yán)格意義上的雙盲。
(5)各組的基礎(chǔ)資料是否相似。如果樣本不太大,單純隨機并不能保證各組的情況完全平衡。當(dāng)發(fā)現(xiàn)影響療效的指標(biāo)在各組間差別過大時,可以根據(jù)統(tǒng)計學(xué)方法進行校正。如果校正后仍能得出相同的結(jié)果,則結(jié)論可靠。否則,結(jié)論不可靠。
(6)除觀察的治療方法外各組的其它治療是否相同。各種一般或基礎(chǔ)治療都可能影響療效,所以文章應(yīng)注明各組的其它治療情況。
(7)治療效果有多大。除了解差別是否達到統(tǒng)計學(xué)顯著性(即P
(8)治療效果的精確性。這要看有效率或差值的95%可信區(qū)間,95%可信區(qū)間越小,結(jié)果越精確。如果文章未報告可信區(qū)間,可用標(biāo)準(zhǔn)誤來計算或根據(jù)原始數(shù)據(jù)計算。如果差值95%可信區(qū)間的下限值仍有臨床意義,則結(jié)果有臨床價值。
(9)文章的研究結(jié)果能否用于某個病人。如果你的病人與文章中的病人入選標(biāo)準(zhǔn)相符,而且沒有排除標(biāo)準(zhǔn),則其結(jié)果適合您的病人。要特別注意對療效有重要影響的指標(biāo)是否與你的病人相同,如中風(fēng)患者血液流變學(xué)、血脂等的改變。
(10)臨床有意義的指標(biāo)是否包括在臨床轉(zhuǎn)歸分析內(nèi)。對某些指標(biāo)有效不等于臨床有效。如治療中風(fēng)后遺癥與對照組相比,治療組某些血液流變學(xué)指標(biāo)有改善(達到統(tǒng)計學(xué)上的顯著性),并不能認為這種方法對中風(fēng)后遺癥有效,還應(yīng)該說明這種方法對病人的神經(jīng)功能缺損評分和日常生活指數(shù)有無影響,才能證明臨床真正有效。
2 循證醫(yī)學(xué)與針灸取穴
關(guān)于針灸的臨床治療,歷代醫(yī)著中載有大量的治療方法,選穴配方各不相同,尤其是近年來隨著針灸臨床治療的迅猛發(fā)展,針灸治療病種的不斷擴大,臨床工作者在遵循古典醫(yī)著針灸處方的基礎(chǔ)上,結(jié)合個人的經(jīng)驗體會又創(chuàng)立了多種針灸方法和選穴配方。目前對于同一種疾病的治療,在運用針刺療法時,往往有多種的穴位選擇,無論是單穴應(yīng)用還是組穴配方,相關(guān)的文獻報道往往豐富多彩,但作為臨床醫(yī)生卻常常莫衷一是,不知該采用何種治療方法,哪一種方法是真正臨床有效的。所以作為臨床針灸醫(yī)生有必要認真學(xué)習(xí)和掌握循證醫(yī)學(xué)的基本原理和方法,用來指導(dǎo)自己的臨床實踐,循證醫(yī)學(xué)正是一種從醫(yī)學(xué)研究文獻中獲取系統(tǒng)信息用來指導(dǎo)臨床決策的科學(xué)的方法論。廣州中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師靳瑞教授積多年臨床經(jīng)驗創(chuàng)立的靳三針療法,其取穴簡單,療效確切而深受臨床醫(yī)生的歡迎并為廣大患者所接受。三針處方均來源于臨床實踐,并且經(jīng)過數(shù)十位博士、碩士長期的臨床和動物實驗研究,證明其有確切的療效,如顳三針治療中風(fēng)后遺癥,智三針治療精神發(fā)育遲滯,腦三針治療運動功能障礙,肩三針治療肩周炎,鼻三針治療過敏性鼻炎等。相關(guān)的研究均經(jīng)過嚴(yán)格的實驗設(shè)計,其成果見諸于有關(guān)文獻,經(jīng)得起理論和實踐的檢驗,是值得臨床推廣應(yīng)用的針灸處方。當(dāng)然必須指出的是,循證醫(yī)學(xué)強調(diào)臨床醫(yī)學(xué)的實踐和診療,醫(yī)護決策必須建立在醫(yī)生優(yōu)良的臨床知識、經(jīng)驗、技能與從系統(tǒng)研究中獲取的最佳的臨床證據(jù)完善的綜合基礎(chǔ)上。在大力提倡生物心理社會醫(yī)學(xué)模式的今天,臨床醫(yī)學(xué)的許多問題還很難用隨機雙盲對照試驗取得“證據(jù)”。同時,注重治療方案的個體化原則也是臨床醫(yī)療實踐的基本原則,因此循證醫(yī)學(xué)不能排斥臨床經(jīng)驗和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識,而是要把它們和最可靠的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)合起來指導(dǎo)臨床。
3 參考文獻
1 Sackett D L,Richardson W S,Rosernberg W M C,etal.Evidencebased Medicine[M].Churchill Living Stone,1997:2
中圖分類號：R246.1
文獻標(biāo)識碼：B
文章編號：1007-2349（2013）06-0044-02
腦卒中，又稱中風(fēng)病，是一種具有較高發(fā)病率、病死率及致殘率的疾病，它是導(dǎo)致人類死亡疾病的三大因素之一。在存活的腦血管病患者中，約有四分之三不同程度地喪失勞動能力，致殘率高達75%，其中重度致殘者約占40%。現(xiàn)幸存腦血管疾病病人700萬，其中450萬病人不同程度殘疾（主要是功能障礙，其中運動功能障礙發(fā)生率最高），是直接影響患者生存質(zhì)量的最主要原因。中風(fēng)后引起患者肢體功能障礙尤為常見。改善患者的肢體功能成為了醫(yī)生治療的目標(biāo)。近年來，多項臨床研究表明中西醫(yī)結(jié)合治療本病能減少本病的致殘率。筆者近年來運用針灸配合中藥薰藥治療缺血性腦卒中非急性期患者肌力改善80例，現(xiàn)報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 共80例缺血性腦卒中恢復(fù)期患者，年齡43～85歲，平均（58.5±2.3）歲；病程平均（3.5±0.5）月。隨機分為2組，其中對照組40例，男23例，女17例；平均（57.7±3.1）歲；病程平均（3.4±0.4）月。治療組40例，男24例，女16例；平均（57.3±3.2）歲；病程平均（3.7±0.6）月。2組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床癥狀、體征及頭顱CT相結(jié)合。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國腦血管病防治指南及《各類腦血管疾病診療要點》[1]。
1.3 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 參照中醫(yī)內(nèi)科學(xué)“中風(fēng)”的辨證治療及國家中醫(yī)藥管理局腦病急診科協(xié)作組制訂的 中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)制定
1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 2012年11月～2013年4月本院門診及住院治療的缺血性腦卒中符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的非急性期患者。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計2組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評分及2組對應(yīng)治療時間的累計神經(jīng)功能缺損程度評分差值，并且所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計。計數(shù)資料用卡方檢驗，計量資料用t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。
2 治療方法
2.1 對照組 采用康復(fù)治療（參見中國腦血管病防治指南第1版），上肢運動功能障礙采用運動療法和作業(yè)療法相結(jié)合的方式，下肢功能訓(xùn)練以改善步態(tài)為主。具體的訓(xùn)練方法有：踝關(guān)節(jié)選擇性背屈和跖屈運動、雙下肢作步行狀、自立位向前邁出患側(cè)下肢，患側(cè)下肢負重及平衡能力，向后方邁步，骨盆及肩胛帶旋轉(zhuǎn)。
2.2 治療組 在康復(fù)治療基礎(chǔ)上根據(jù)中醫(yī)辨證分型加用針灸辨證取穴及局部中藥熏藥治療。中藥熏藥治療由本院自制中藥熏藥處方，方藥由當(dāng)歸、紅花、牛膝、桂枝、陳艾、仙靈脾、豨薟草、絡(luò)石藤、雞血藤、獨活、防風(fēng)等中藥飲片經(jīng)機器打成粉末用紗布包扎成藥球放入52°白酒中煮沸，并在相應(yīng)穴位用力來回推熨，治療20 min。薰藥治療后行針灸治療，針灸辨證取穴選取的主穴主要有：內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交等。脫證：關(guān)元、氣海、加灸神闕；閉證：人中、合谷、太沖、十二井穴等。中經(jīng)絡(luò)主要取陽經(jīng)及督脈之穴以祛痰熄風(fēng)、益氣活血。頭部：百會、通天、風(fēng)府；上肢：肩髃、曲池、外關(guān)；下肢：環(huán)跳、陽陵泉、足三里、解溪；口歪斜：地倉、頰車。語言障礙：廉泉、通里、照海。辨證取穴：風(fēng)痰阻絡(luò)型加太沖、豐隆、太溪等。對痰熱腑實型加大椎、合谷、太沖、十宣點刺放血等穴。對陰虛風(fēng)動型加太溪、肝俞、腎俞等穴。對氣虛血瘀型加取膻中、膈俞、血海、三陰交、內(nèi)關(guān)等；留針30 min。上述2組每天治療1次，2周為1療程，治療4個療程統(tǒng)計療效。
3 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果
3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 2組患者于治療前、治療2周、4周及2月進行臨床神經(jīng)功能缺損程度評分[2]，包括上肢肌力、手肌力、下肢肌力及步行能力。
3.2 治療結(jié)果
3.2.1 2組患者治療前后神經(jīng)功能缺損程度評分比較，結(jié)果見表1。
3.2.3 結(jié)果分析 通過表1可以得出對照組及治療組能明顯降低神經(jīng)功能缺損程度評分，改善肌力，P
4 討論
腦卒中屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”病范疇。中醫(yī)學(xué)對中風(fēng)病的認識始見于《內(nèi)經(jīng)》，其認為嗜食肥甘是引發(fā)中風(fēng)的重要原因，“仆擊、偏枯……肥貴人則膏粱之疾也”。在唐宋以前以“外風(fēng)”學(xué)說為主，多以“內(nèi)虛邪中”立說；唐宋以后，突出以“內(nèi)風(fēng)”立論。中風(fēng)發(fā)生的主要病因在于平素氣血虧虛，與心、肝、腎三臟陰陽失調(diào)，或憂思惱怒，或飲酒飽食，或外邪侵襲等誘發(fā)，以致氣血運行受阻，“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣”時，則發(fā)生中風(fēng) [3～4]。中醫(yī)治療中風(fēng)病是在整體觀念和辨證論治理論指導(dǎo)下，掌握風(fēng)、火、痰、瘀、虛等病機要點，制訂相應(yīng)的治療方法，以期“陰平陽秘”，恢復(fù)機體的動態(tài)平衝。今年來的硏究報道顯示針灸及中藥薰藥對于改善中風(fēng)后肌力改善有較好的臨床療效。
本研究針灸方法主要采用醒腦開竅針法，此針法乃石學(xué)敏院士于1972年創(chuàng)立的針刺治療方法，其針刺的作用在于擴張腦血管，増加腦血流量，使氣血運行通暢，筋脈得養(yǎng)，氣血得以上榮頭目，改善腦血供，減輕腦缺氧，改善神經(jīng)細胞功能，從而復(fù)蘇人體腦竅及其連屬組織的受抑、受損、受挫的功能，開發(fā)恢復(fù)其具有的主宰、傳導(dǎo)、聯(lián)絡(luò)和支配的作用[5]。醒腦開竅的特色主要依據(jù)中風(fēng)病“竅閉神匿、神不導(dǎo)氣”的基本病機，以“醒神調(diào)神”為要旨，選用具有“開竅啟閉，醒神調(diào)神”的“內(nèi)關(guān)”、“人中”以治其標(biāo)，并以具有“滋補肝腎，育陰潛陽”的三陰交以治其本。在選穴上取陰經(jīng)和督脈為主。
本研究所用中藥熏藥藥散由當(dāng)歸、紅花、牛膝、桂枝、陳艾、仙靈脾、豨薟草、絡(luò)石藤、雞血藤、獨活、防風(fēng)、地龍等中藥飲片打粉用紗布包扎成藥球，放入酒中煮沸，來回推熨，使局部皮膚溫度升高，血管擴張，局部血液循環(huán)加快，改善周圍組織營養(yǎng)，消炎退腫；而某些刺激性較強的藥物，其強烈刺激腧穴的作用可通過神經(jīng)反射激發(fā)機體的調(diào)節(jié)作用。因此從統(tǒng)計結(jié)果分析針灸配合中藥薰藥能明顯改善缺血性腦卒中非急性期患者的肌力，減輕缺血性腦卒中的致殘率，而且針灸及中藥薰藥這兩種治療方法簡單易行，既減輕患者的負擔(dān)，又能提高其生活質(zhì)量，具有良好的社會經(jīng)濟效益。
參考文獻：
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[4]田德祿.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.
【關(guān)鍵詞】新型城鎮(zhèn)化；農(nóng)民工市民化；就業(yè)技能培訓(xùn)
按照《國家新型城鎮(zhèn)化規(guī)劃（2014－2020年）》提出的目標(biāo)，到2020年我國常住人口城鎮(zhèn)率達到60%左右，實現(xiàn)1億左右農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口和其他常住人口在城鎮(zhèn)落戶。2016年，湖南省城鎮(zhèn)化率達到50.89%，低于全國城鎮(zhèn)化率為57.36%的水平，離2020年達到全國平均水平差9.11個百分點，在未來4年需要每年提升2.2775個百分點才能達到全國平均水平，這為湖南快速推進城鎮(zhèn)化提供了廣闊的空間，同時也面臨著艱巨的任務(wù)。湖南省有接近1800萬農(nóng)民工，通過就業(yè)技能培訓(xùn)促進農(nóng)民工轉(zhuǎn)變成城鎮(zhèn)人口，不僅可以加快湖南新型城鎮(zhèn)化發(fā)展進程，還可以為湖南經(jīng)濟社會發(fā)展提供大量、高素質(zhì)、高技能勞動力支撐。農(nóng)民工就業(yè)技能培訓(xùn)面臨著諸多問題和難題，政府可以出臺相關(guān)激勵和優(yōu)惠措施，讓企業(yè)、職業(yè)院校和社會共同參與農(nóng)民工就業(yè)技能培訓(xùn)，通過在現(xiàn)有農(nóng)民工就業(yè)技能培訓(xùn)的基礎(chǔ)上創(chuàng)新農(nóng)民工就業(yè)技能培訓(xùn)模式，讓農(nóng)民工認識到參與就業(yè)技能培訓(xùn)的好處并積極主動地參與就業(yè)技能培訓(xùn)，才能完成為新型城鎮(zhèn)化和新型工業(yè)化培訓(xùn)大量高素質(zhì)、高技能勞動力的艱巨任務(wù)。
一、湖南農(nóng)民工參加就業(yè)技能培訓(xùn)的現(xiàn)狀
（一）湖南農(nóng)民工參加職業(yè)技能培訓(xùn)的必要性
在目前的就業(yè)制度和勞動力市場的選擇來看，教育程度在很大程度上影響著擇業(yè)者的就業(yè)途徑和收入，根據(jù)調(diào)查顯示，就業(yè)者每增加一年的教育，個人收入會增加4.34%。擇業(yè)者的教育包括正規(guī)的學(xué)歷教育、職前培訓(xùn)、在職培訓(xùn)和教育以及其他形式的培訓(xùn)，這些教育和培訓(xùn)都能提升擇業(yè)者的學(xué)習(xí)能力和就業(yè)技能。與學(xué)歷教育的收益率相比，職前或職后培訓(xùn)每增加一年可以增加擇業(yè)者收入3.655%，參加培訓(xùn)與不參加培訓(xùn)者相比收入可增加27.89%，由此可以推斷，對于農(nóng)民工來講增加收入的一個重要途徑是參加有組織的就業(yè)技能培訓(xùn)，這樣可以大幅增加接受培訓(xùn)農(nóng)民工的收入，從而提升他們盡快完成從農(nóng)民工到市民轉(zhuǎn)換的進程。目前，湖南省農(nóng)民工抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，他們當(dāng)中文盲占1.9%，小學(xué)文化程度占15.7%，初中文化程度占66.3%，高中、中專文化程度占13.1%，大專及以上文化程度占3%，在這些人群中，接受過技能培訓(xùn)的占28.6%，未接受過技能培訓(xùn)的占71.4%。從接受培訓(xùn)的比例來看，小學(xué)及以下文化程度的占3.2%，初中文化程度的占22.8%，高中、中專文化程度的占70.9%，大專及以上文化程度的占87.75%。從不同文化程度接受職業(yè)技能培訓(xùn)的比例來看，隨著文化程度比例的提升，農(nóng)民工接受職業(yè)技能培訓(xùn)的比例大幅度提升，特別是高中、中專及其以上文化程度的農(nóng)民工，接受職業(yè)技能培訓(xùn)比例相當(dāng)高，這再一次說明，文化水平?jīng)Q定著農(nóng)民工是否繼續(xù)參加或能夠參加職業(yè)技能培訓(xùn)，同時也決定著他們收入的高低。
（二）湖南農(nóng)民工目前參加職業(yè)技能培訓(xùn)的主要途徑
農(nóng)民工技能培訓(xùn)的情況直接決定著他們的就業(yè)狀況、收入水平和成為市民的比例，同時也關(guān)系著湖南新型城鎮(zhèn)化和新型工業(yè)化的進程。在湖南農(nóng)民工就業(yè)過程中，主要集中子啊木工、油漆工、瓦工、裝修工等與建筑相關(guān)的行業(yè)，在這些行業(yè)就業(yè)的具有特長或技能人數(shù)占農(nóng)民工總?cè)藬?shù)的56.7%；其次是烹飪、裁縫、電工、司機等服務(wù)業(yè)部門，占具有特長或技能人數(shù)的22.3%；其他的還包括酒店餐飲、美容美發(fā)、家政服務(wù)、娛樂場所服務(wù)等，分布比較寬泛。具有特長或技能的農(nóng)民工在就業(yè)前參加技能培訓(xùn)的主要途徑是師傅帶徒弟，占到總?cè)藬?shù)的40.5%；其次是在技工學(xué)校或職業(yè)學(xué)?；蛴萌藛挝唤M織的技能培訓(xùn)，這部分占到總數(shù)的22.7%；再次是由政府部門組織的職業(yè)技能培訓(xùn)，僅占總數(shù)的2.6%。從農(nóng)民工參加職業(yè)技能培訓(xùn)的比例來看，傳統(tǒng)的師傅帶徒弟模式占據(jù)主導(dǎo)地位，到現(xiàn)代培訓(xùn)機構(gòu)參加培訓(xùn)的比例在逐步上升，但仍居于此要地位，政府在農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)方面的作用仍然比較小，需要大力挖掘。
（三）湖南農(nóng)民工目前參加職業(yè)技能培訓(xùn)的主要形式
在農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)方面，政府部門做了大量的探索和實踐，2009年湖南省總工會印發(fā)了《湖南省工會農(nóng)民工就業(yè)創(chuàng)業(yè)援助行動實施方案》（湘工發(fā)［2009］5號）和《湖南省總工會辦公室關(guān)于推薦湖南省工會農(nóng)民工就業(yè)創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)基地的通知》，湖南省財政廳印發(fā)了《湖南省失業(yè)人員技能培訓(xùn)、職業(yè)技能鑒定和職業(yè)介紹補貼辦法》（湘政辦發(fā)［2009］34號）；2012年湖南省人力資源與社會保障廳印發(fā)了《關(guān)于開展2013年度全省失業(yè)人員和農(nóng)民工培訓(xùn)定點機構(gòu)認定工作的通知》（湘人社函［2012］373）；2015年湖南省人民政府印發(fā)了《關(guān)于進一步做好為農(nóng)民工服務(wù)工作的實施意見》（湘政發(fā)［2015］32號）；2016年2月，省人社廳、省扶貧辦、省總工會、省婦聯(lián)聯(lián)合舉辦的湖南省2016“春風(fēng)行動”正式啟動，以上各文件對農(nóng)村轉(zhuǎn)移就業(yè)勞動者開展就業(yè)技能培訓(xùn)都做了相關(guān)要求、拿出了應(yīng)對措施，提升了農(nóng)民工參加培訓(xùn)的比例。當(dāng)前，湖南農(nóng)民工參加職業(yè)技能培訓(xùn)的主要形式有培訓(xùn)機構(gòu)有償培訓(xùn)、政府部門無償培訓(xùn)、企業(yè)內(nèi)部培訓(xùn)和企業(yè)委托培訓(xùn)等幾種。培訓(xùn)機構(gòu)有償培訓(xùn)主要是按照市場經(jīng)濟原則，相關(guān)培訓(xùn)機構(gòu)以利益最大戶為基本目標(biāo)，對農(nóng)民工進行有償培訓(xùn)。政府部門無償培訓(xùn)主要是政府為了讓農(nóng)民工掌握一門技術(shù)，提升城鎮(zhèn)就業(yè)能力，加快農(nóng)村勞動力轉(zhuǎn)移，由政府出資對農(nóng)民工進行無償、短期培訓(xùn)。、企業(yè)內(nèi)部培訓(xùn)大多采用學(xué)徒制方式，由老員工對新員工進行傳幫帶，有些企業(yè)也通過自己的培訓(xùn)部門對新員工按照就業(yè)崗位進行專門培訓(xùn)。企業(yè)委托培訓(xùn)主要是指企業(yè)根據(jù)自己的用工需求，由企業(yè)出資，在相關(guān)培訓(xùn)機構(gòu)根據(jù)具體崗位要求對農(nóng)民工“訂單式”技能培訓(xùn)，培訓(xùn)后就直接到企業(yè)向崗位就業(yè)。
二、湖南農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)中存在的問題
（一）農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)需求不旺
由于農(nóng)民工的主觀能動性不足和客觀激勵機制欠缺等各種條件的限制，農(nóng)民工雖然具有參與就業(yè)技能培訓(xùn)的渴望，但短時期內(nèi)很難轉(zhuǎn)變成實際行為。主要原因包括：一是農(nóng)民工對自身培訓(xùn)的認識不清晰，農(nóng)民工較低的文化水平和單一的勞動技能難以滿足城鎮(zhèn)多樣化用工的需求，但他們一般是自己或在親朋好友的帶領(lǐng)下進城務(wù)工，對城鎮(zhèn)就業(yè)市場的用工數(shù)量、工種、質(zhì)量等具體要求不是很清楚，導(dǎo)致他們不敢盲目對自己的人力資本進行投資。二是參加培訓(xùn)周期較長產(chǎn)生的時間成本和經(jīng)濟成本較大。在農(nóng)民工低技能勞動力情況下，他們可以通過加班獲取實實在在的收益，在缺乏長期勞動合同保障的情況下參加技能培訓(xùn)卻有一定的不確定性。再者，目前社會培訓(xùn)的時間較長、學(xué)費貴給農(nóng)民工參加職業(yè)技能培訓(xùn)帶來了較大的機會成本。三是參加技能培訓(xùn)的收益不確定。由于他們?nèi)狈Τ擎?zhèn)勞動力用工市場的信息，不能確定自己參加過某一種技能培訓(xùn)后就一定會獲得必要的收益，再加上農(nóng)民工在城鎮(zhèn)實在就不了業(yè)，也不意味著他們會失業(yè)或者是面臨生存問題，他們在城鎮(zhèn)就不了業(yè)之后大多選擇回鄉(xiāng)務(wù)農(nóng)，雖然收益較低，但還是能夠保障基本生存。這說明雖然農(nóng)民工具有較強烈的培訓(xùn)需求，但在種種因素的限制下這種需求不能轉(zhuǎn)變成具體的行動，這需要破除農(nóng)民工市民化的戶籍障K、社會保障制度障礙、身份認同障礙等一系列問題。
（二）農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)供給不足
農(nóng)民工就業(yè)技能培訓(xùn)工作是一個系統(tǒng)性工作，需要政府、教育機構(gòu)、企業(yè)、中介機構(gòu)、農(nóng)民工共同努力解決。就目前來講，政府無償培訓(xùn)雖然有“春潮行動”、“新型職業(yè)農(nóng)民培育”、“星火計劃”、“雨露計劃”、“技能培訓(xùn)促就業(yè)行動”、“農(nóng)村青年電商培育工程”等培訓(xùn)工程等各類計劃或工程，但覆蓋面較小，不能滿足農(nóng)民工的需求。作為用工方的企業(yè)雖然知道能夠從農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)中獲益，但在目前農(nóng)民工數(shù)量充足、用工成本低廉且企業(yè)所需技能要求不高的情況下，企業(yè)從經(jīng)濟效益最大化角度出發(fā)，不會主動承擔(dān)農(nóng)民工技能培訓(xùn)的成本和培訓(xùn)后與農(nóng)民工簽訂長期用工合同而產(chǎn)生的成本，所以企業(yè)沒有動力去組織或參與農(nóng)民工技能培訓(xùn)。教育機構(gòu)和中介機構(gòu)一般是按照市場化方式運作，他們提供的培訓(xùn)都是有償培訓(xùn)，高額的培訓(xùn)費用和較長培訓(xùn)周期產(chǎn)生的機會成本是農(nóng)民工無能力承受。由以上幾個因素共同決定了農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)的供給也是不足的。
（三）農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)市場運作不規(guī)范
目前，農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)市場主要依托勞動就業(yè)、農(nóng)業(yè)部門、職業(yè)教育機構(gòu)來進行，社會力量開展的培訓(xùn)周期長、學(xué)費貴、機會成本高，農(nóng)民工很難承受，培訓(xùn)的相關(guān)利益主體對農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)有各自不同的認識，沒有形成一致的觀念。同時，農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)的質(zhì)量千差萬別，主要原因是目前農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)是以政策導(dǎo)向，并不是以市場原則運作，農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)機構(gòu)對農(nóng)民工培訓(xùn)的數(shù)量和質(zhì)量都是以政府指標(biāo)和財政撥款的數(shù)額來確定的，受當(dāng)?shù)卣咧С至Χ群拓斦С至Χ扔绊懢薮?，再加上農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)沒有形成統(tǒng)一的質(zhì)量鑒定標(biāo)準(zhǔn)，許多都是以完成任務(wù)為導(dǎo)向，并不關(guān)心培訓(xùn)的質(zhì)量問題，在機會成本和經(jīng)濟成本的壓力下，即使是免費的培訓(xùn)，農(nóng)民工都會三思而行，不會輕易參加。
三、創(chuàng)新湖南農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)的對策
（一）湖南農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)實施市場化運作
市場主導(dǎo)型培訓(xùn)雖然是以盈利為目的，但通過市場信息的共享、培訓(xùn)質(zhì)量的監(jiān)督、培訓(xùn)效果的驗證，可以讓農(nóng)民工知道到底什么工種、時限、費用、內(nèi)容、效果的培訓(xùn)機構(gòu)對他們更有利，讓他們根據(jù)市場需求的變動和各種要素的價格對比選擇對他們最合適的培訓(xùn)。最重要的是要注重促進就業(yè)數(shù)量和質(zhì)量的職業(yè)技能培訓(xùn)的開展，在培訓(xùn)的資質(zhì)認定、招生模式、培訓(xùn)期限、培訓(xùn)質(zhì)量鑒定、就業(yè)效果等環(huán)節(jié)中貫穿市場原則，政府要做的就是引導(dǎo)和規(guī)范農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)形成一個按市場規(guī)律辦事、能充分利用各類資源的農(nóng)民工市場化培訓(xùn)體系，讓市場充分發(fā)揮在農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)方面引導(dǎo)、監(jiān)督、反饋作用。
（二）實現(xiàn)湖南農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)投入的社會化和多元化
農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)是一項有利于農(nóng)民工個人、社會、企業(yè)的準(zhǔn)公共產(chǎn)品，具有很強的外部效應(yīng)，從這個角度出發(fā)，能夠從農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)中獲得利益的機構(gòu)和個人都應(yīng)該分攤一部分成本。農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)的經(jīng)費籌集應(yīng)該體現(xiàn)誰獲利、誰承擔(dān)的原則，實施多元化的籌集方式。在促進就業(yè)性農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)方面，構(gòu)建政府、農(nóng)民工本人、培訓(xùn)機構(gòu)、用人單位共同出資的體制機制，這樣既能減輕農(nóng)民工殘疾職業(yè)技能培訓(xùn)的負擔(dān)，又可以做到相對公平和可行。
（三）形成農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)質(zhì)量市場化導(dǎo)向的評價和監(jiān)督機制
農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)要以促進就業(yè)質(zhì)量提升為導(dǎo)向，為了提升培訓(xùn)質(zhì)量，要按照市場化績效評價原則，把培訓(xùn)過程與績效評價分離，讓第三方機構(gòu)對各培訓(xùn)機構(gòu)農(nóng)民工技能培訓(xùn)的規(guī)模、質(zhì)量，培訓(xùn)后就業(yè)的質(zhì)量提升、就業(yè)穩(wěn)定性、收入變化等指標(biāo)向社會公布，讓農(nóng)民工傳遞真是的培訓(xùn)質(zhì)量信息。政府要做好培訓(xùn)機構(gòu)資質(zhì)認定、規(guī)范管理和適當(dāng)?shù)恼?、資金支持。
（四）做好促進農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)的配套工作
從調(diào)查數(shù)據(jù)看，農(nóng)民工文化水平越高參加職業(yè)技能培訓(xùn)的比例越高，特別是高中、中專及以上文化程度的農(nóng)民工，參加職業(yè)技能培訓(xùn)的比例呈跨越式提升，這說明提升農(nóng)民工基礎(chǔ)文化水平的重要性，政府要出臺政策鼓勵農(nóng)村生源完成九年義務(wù)教育后繼續(xù)道職業(yè)高中、中專甚至大專及其以上院校學(xué)習(xí)，為農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)和市民化做好基礎(chǔ)保障。破除城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的用工制度，目前城鎮(zhèn)為了提升就業(yè)率在同等條件下會優(yōu)先錄用具有城鎮(zhèn)戶籍的員工，對城鎮(zhèn)失業(yè)或無業(yè)人員的培訓(xùn)、就業(yè)支持也大于農(nóng)村人員，要深化戶籍制度改革、消除城鄉(xiāng)二元的就業(yè)歧視，為農(nóng)民工市民化提供制度保障。
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基金項目：
本文是湖南省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃課題《新型城鎮(zhèn)化進程中湖南農(nóng)民工的教育需求研究》（課題批準(zhǔn)號：XJK015CCR002）的研究成果之一。
急診科是醫(yī)院的窗口，是搶救危重病人的第一線，急救質(zhì)量直接反映了一所醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療技術(shù)，而急診護理工作質(zhì)量更是醫(yī)院綜合質(zhì)量的重中之重，護士素質(zhì)的高低、好壞直接影響著整體護理水平和質(zhì)量，進而影響患者的搶救、治療和康復(fù)[1][2]。提高急診科護士的綜合素質(zhì)是培養(yǎng)?？谱o士的重點，?？谱o士和臨床護理專家是?？谱o理發(fā)展的趨勢。急救工作除了加強制度建設(shè)、健全各種搶救預(yù)案和應(yīng)急預(yù)案外，培養(yǎng)一支訓(xùn)練有素、技術(shù)過硬、反應(yīng)迅速的急診護理隊伍對急診科的發(fā)展起著至關(guān)重要的作用。本文旨在介紹當(dāng)前急診科護士素質(zhì)培養(yǎng)進展、培訓(xùn)項目、內(nèi)容與方法，為從事急診科護士管理和培養(yǎng)提供參考。
1 培訓(xùn)項目：急診護士的急救意識、判斷能力、應(yīng)急和護理技能、溝通技巧等綜合素質(zhì)對保證急診搶救的效果和質(zhì)量尤為重要，針對目前急診護理隊伍素質(zhì)現(xiàn)狀存在的思想素質(zhì)不穩(wěn)定、專業(yè)知識不扎實、法律意識淡薄、心理疲勞的普遍性、護理科研意識薄弱等問題，王宏哲、張利巖、高歌等提出培訓(xùn)項目包括：（1）急救意識、急救護理理論知識及急救操作技能的培養(yǎng)，（2）院前急救及急診分診、群死群傷、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對能力的培養(yǎng)，（3）溝通技能和增強法律意識的培養(yǎng)，（4）職業(yè)道德、人文素質(zhì)及行為規(guī)范和禮儀的培養(yǎng)，（5）心理素質(zhì)和身體素質(zhì)的培養(yǎng)。（6）提高信息素質(zhì)、自學(xué)能力及護理科研能力的培養(yǎng)[3-4]。
2 提高護士整體素質(zhì)加強人才培養(yǎng)
2.1 急救意識、技能，應(yīng)急能力的培養(yǎng)，提高護士專業(yè)素質(zhì)，
2.1.1培訓(xùn)項目 張環(huán)英[5]等在急診護士急救技能階梯式培訓(xùn)的方法中將衛(wèi)生部的頒發(fā)的50項護理技術(shù)操作列入培訓(xùn)計劃，再結(jié)合急診?？铺攸c，選定18項急救護理技術(shù)及急救理論知識的培訓(xùn)、院前急救及急救分診的培訓(xùn)、群死群傷及突發(fā)衛(wèi)生事件的培訓(xùn)、綜合模擬急救演練等。王力[6]等選擇急救護理技術(shù)操作為徒手心肺復(fù)蘇、電動吸痰、電除顫、深靜脈穿刺，4項操作以《基礎(chǔ)護理學(xué)技術(shù)操作程序、測評與考核》、《國際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》為教材，統(tǒng)一操作及評分標(biāo)準(zhǔn)；模擬搶救演示包括心臟驟停、急性心肌梗死、藥物過敏性休克、急性中毒、顱內(nèi)高壓綜合癥、外傷性失血性休克和羊水栓塞7種危急重癥，均以《急診護理學(xué)》為教材，統(tǒng)一搶救程序及評分標(biāo)準(zhǔn)。
2.1.2 培訓(xùn)方法及效果 目前，各醫(yī)院在崗位培訓(xùn)工作中開展最多的是一些院內(nèi)活動，幾乎很少組織短期或長期脫產(chǎn)學(xué)習(xí)培訓(xùn)。賈勝欣[7]等采用體健式培訓(xùn)在急救技能培訓(xùn)中的應(yīng)用效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的培訓(xùn)效果。許樂芬[8]等認為醫(yī)護合作培訓(xùn)臨床護士急救技能的方式普遍受到護士的認可和好評，增強了護士綜合急救技能，培養(yǎng)團結(jié)協(xié)作精神增強護士的自信心，提高分析、解決問題的能力。葛寶蘭[9]等認為情景模擬和個案分析的培訓(xùn)方式應(yīng)用于急診分診護士培訓(xùn)中，無論在加強臨床理論知識水平方面，還是在提高綜合能力方面都收到了很好的效果。夏麗[10]認為應(yīng)急預(yù)案演練的重點在與急救過程的整體協(xié)調(diào)與醫(yī)護人員的相互配合，是各項急救技術(shù)的整合。廖全全[11]等采用“社區(qū)―院前―院內(nèi)急診”三位一體急救技能培訓(xùn)模式社區(qū)護士，結(jié)果首次培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)考核合格率均為100%；首次培訓(xùn)優(yōu)秀率31.3%，復(fù)訓(xùn)優(yōu)秀率75.3%，復(fù)訓(xùn)優(yōu)秀率顯著高于首次加強對急救技能的培訓(xùn)。定期復(fù)訓(xùn)，尤其是基本生命支持[12]技能的定期復(fù)訓(xùn)非常必要，這也是急診醫(yī)學(xué)界的共識。同時還應(yīng)具備因其它特殊原因如：火災(zāi)、突然停電、停氧、停水等造成的緊急情況時的應(yīng)變能力，為急危重癥患者的搶救提供有力的保障[7]。
2.1.3 國內(nèi)急診專科護士培訓(xùn)方式 國內(nèi)對急救?？谱o士培養(yǎng)尚在起步階段，主要以在智教育為主，培訓(xùn)基地為醫(yī)院，安排急診臨床經(jīng)驗較為豐富的教師授課，如2007年安徽省認定具有急診轉(zhuǎn)科護士臨床培訓(xùn)基地的醫(yī)院有6家，江蘇省論證評定的急診護士培訓(xùn)試點基地的醫(yī)院有2家南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院承擔(dān)了江蘇省首屆“急診急救專科護士”培訓(xùn)工作。同時注重與其他國家及地區(qū)合作，如上海創(chuàng)建了中醫(yī)合作的急救人員培訓(xùn)中心，北京也正在創(chuàng)建與加拿大、香港合作的危急重癥?？瀑Y格培訓(xùn)中心。
2.2加強職業(yè)道德教育正確價值觀能使人產(chǎn)生持久的內(nèi)在動力[2]。工作在急診科的醫(yī)務(wù)人員，承擔(dān)著搶救生命的重任，在心理上要有為患者忠誠獻身的高尚情操，珍視生命，對不同民族、種族、信仰、年齡性別、和社會地位的人都要平等對待[13]。充分啟發(fā)護理人員的工作動力，行業(yè)樹新風(fēng)，教育大家在商品經(jīng)濟飛躍發(fā)展的新形勢下，不忘奉獻、不忘對社會應(yīng)負的責(zé)任和義務(wù)。
2.3 護士語言素質(zhì)及溝通能力培養(yǎng)：大多數(shù)急診患者及家屬都有急躁、焦慮、恐懼等心理，對護士的語言非常敏感，護士在搶救操作過程中說話的內(nèi)容、聲調(diào)、態(tài)度、表情對患者及家屬起到舉足輕重的作用。對護士進行護患溝通技巧培訓(xùn)，加強護士語言修養(yǎng)和在緊急情況下恰當(dāng)揣摩他人意圖、把控和駕奴病人及他人的能力。使增強語言的邏輯性、準(zhǔn)確性，用詞恰當(dāng)?shù)皿w，語言表達清楚、親切，以理服人、以情感人，給患者和家屬創(chuàng)造良好的語言環(huán)境和交流氣氛。對患者提出的疑問和過激的語言和行為，應(yīng)耐心解釋、安慰、體諒，以實際行動來感化他們，在特殊情況下醫(yī)院“實行綠色通道”，對醫(yī)患緊張的情況，護士首先要保持鎮(zhèn)定，用恰當(dāng)?shù)恼Z言向家屬進行解釋，對不同情況、不同的對象用最恰當(dāng)?shù)姆绞竭M行調(diào)節(jié)，使患者和家屬都得到滿意的答復(fù)；另一方面，在與患者交流時要掌握分寸，不要在患者面前埋怨、抱怨，所以語言素質(zhì)的提高是減少急診糾紛的一個重要方面[14]。
2.4 鍛造穩(wěn)定的心理素質(zhì)：急診面對突發(fā)及應(yīng)急事件較多，而酗酒、吸毒、自殺、他殺及惡性事故就診時本身就帶有法律糾紛，面對這種情況，情緒穩(wěn)定性差的護士可能心理準(zhǔn)備不足，造成搶救工作忙而亂，直接影響搶救效率。因此，一方面要加強對護士心理素質(zhì)的敏感性訓(xùn)練，鍛煉他們在應(yīng)急情況下使實力、技術(shù)、心智、意志處于最佳狀態(tài)；另一方面作為領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)重視急診護士的心理問題、加強關(guān)懷、合理安排護理人員、適當(dāng)提高待遇，并通過制定一些確實可行的措施來減輕護士的壓力，降低護士的疲勞程度，從而使搶救質(zhì)量得到保證[15]。
2.5 加強法律和安全意識教育：法律在不斷走向健全和成熟，隨著人們的法律意識增強，在日常生活中運用法律保護自身的合法權(quán)益已成為必然。然而目前急診工作者的法律意識卻落后于形勢，在執(zhí)業(yè)中不注意自我保護，為此強化急診工作者的法律意識已成為護理管理者迫在眉睫的任務(wù)[16]。通過對法律、法規(guī)等相關(guān)知識的學(xué)習(xí)、規(guī)范各種文件的書寫，時刻繃緊護理安全這根弦，堅持預(yù)防為主的原則，明確患者的基本權(quán)利，消除各種不安全隱患，真正樹立起保護患者就是保護自己的職業(yè)意識，有效地堵塞工作中的漏洞。
2.6 提高信息素質(zhì)、自學(xué)能力及科研水平：信息素質(zhì)是一種綜合的、具有獨特性的本質(zhì)，是一個人通過培訓(xùn)能把信息資源應(yīng)用到其工作中的能力。采用針對性講授法、實例系統(tǒng)應(yīng)用法、小組討論法培養(yǎng)護士的信息素質(zhì)[17-18]。為護士制定讀書計劃，指導(dǎo)他們有重點地閱讀中外期刊和書籍，定期寫小結(jié)；并逐漸培養(yǎng)他們在實踐和學(xué)習(xí)中自己發(fā)現(xiàn)問題，自己收集、整理資料，每年寫1～2篇專業(yè)論文。同時加強對論文的質(zhì)量把關(guān)，并提供必要的條件，鼓勵他們大膽思維和創(chuàng)新。
2.7 培養(yǎng)良好的人文素質(zhì)：人文素質(zhì)是人整體素質(zhì)的一個重要方面[19]，現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)模式是“生物-心理-社會”模式，現(xiàn)代的醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)逐步發(fā)展為“共同參與型”，在急診工作中，醫(yī)務(wù)人員不能僅僅將患者看作是一個單純的生物個體，而更應(yīng)該將他們看作是具有豐富情感和社會屬性的人，真正關(guān)懷、體諒和同情患者，如果患者由于疾病的痛苦而出現(xiàn)不禮貌或蠻橫的行為，醫(yī)護人員應(yīng)理解[20]。急診患者一般在急診科停留的時間相對較短，醫(yī)患之間沒有充分的感情交流，缺乏心理上的溝通和相互信任的建立，彼此僅僅是治療和被治療的關(guān)系，因此，在急診這種特殊的工作環(huán)境中更應(yīng)注重對在職醫(yī)護人員人文素質(zhì)的教育。
綜上所述，在當(dāng)前倡導(dǎo)人性化護理的今天，急診科護士不僅要具備精湛的專業(yè)技術(shù)、熟練的創(chuàng)造技能和豐富的護理經(jīng)驗，急診膽識、應(yīng)急意識，還應(yīng)具備高尚的職業(yè)道德水平、穩(wěn)定的思想狀況、高度的責(zé)任心、準(zhǔn)確的判斷力、敏銳的觀察力、良好的溝通能力及敏感的信息素質(zhì)。只有加強急診科護士綜合素質(zhì)培養(yǎng)，才能提高急診護理質(zhì)量，從而更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。
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1.1培訓(xùn)項目為了應(yīng)付各種緊急情況，美國要求所有的醫(yī)師都要上過急診醫(yī)療服務(wù)體系課程［4］，同時還規(guī)定了全職型的急診醫(yī)師不僅需要大量的急診知識，還需掌握整個急診醫(yī)療服務(wù)體系的知識。為此，美國急診醫(yī)學(xué)委員會（ABEM）、美國急診內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院（ACEP）、急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師導(dǎo)師理事會（CORD）、急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師聯(lián)合會（EMRA）、急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師評議委員會（RRC-EM）、學(xué)院急診醫(yī)學(xué)協(xié)會（SAEM）聯(lián)合制訂了急診醫(yī)學(xué)臨床實踐模式。急診住院醫(yī)師培訓(xùn)計劃包括內(nèi)科、外科、創(chuàng)傷、心血管病、骨科學(xué)和產(chǎn)科學(xué)，以及對藥物中毒和家庭暴力的識別和干預(yù)技能等，此外還應(yīng)該加強其他非專業(yè)技術(shù)的培訓(xùn)，如計算機技術(shù)、客戶服務(wù)、商業(yè)管理、咨詢技巧等。美國每年有950名住院醫(yī)師通過這項培訓(xùn)。美國急診醫(yī)學(xué)會還為住院醫(yī)師提供各職業(yè)階段的培訓(xùn)，以確保各地的美國民眾都可以獲得同樣高水平的急診醫(yī)療服務(wù)。而全美急診?？漆t(yī)師獲得批準(zhǔn)的培訓(xùn)項目共有467個。主要包括：醫(yī)院管理、臨床法醫(yī)學(xué)、臨床藥學(xué)、科研、重癥醫(yī)學(xué)、災(zāi)難醫(yī)學(xué)、院前急救系統(tǒng)（EMS）、環(huán)境衛(wèi)生、老年急診醫(yī)學(xué)、全球急診醫(yī)學(xué)等等。絕大多數(shù)急診醫(yī)學(xué)專科培訓(xùn)項目屬于以下幾類：院前急救系統(tǒng)（EMS）、超聲、兒科急診醫(yī)學(xué)、全球急診醫(yī)學(xué)、科研、毒理學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)模擬、醫(yī)院管理、醫(yī)學(xué)教育、災(zāi)難醫(yī)學(xué)和運動醫(yī)學(xué)。
1.2資金保障?？漆t(yī)師在急診培訓(xùn)期間的工資大致與住院醫(yī)師相似，約為每年6萬美金，而這部分的培訓(xùn)項目基金一般不來源于聯(lián)邦政府，而是由接受培訓(xùn)醫(yī)師所在的急診室工作盈利部分提供，另外，大多數(shù)受訓(xùn)醫(yī)師都會參與科研工作，以獲取一部分的勞務(wù)報酬。
2中國急診醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系
雖然我國的急診醫(yī)學(xué)起步較晚，但我們充分認識到急診醫(yī)學(xué)是一門涉及面廣、實踐性強的臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科，是臨床各學(xué)科的基礎(chǔ)學(xué)科。近10多年來，我國的急診醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，已形成了院前急救、醫(yī)院急診、危重病監(jiān)護三位一體的急診醫(yī)療服務(wù)體系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）和一支由臨床、科研、教學(xué)相結(jié)合的急診專業(yè)人員隊伍。但全國現(xiàn)有專職急診醫(yī)師僅約5萬人，其中80%~90%為其他專科醫(yī)師［5］，且學(xué)歷層次參差不齊。因此，我們必須加強急診醫(yī)學(xué)教育，尤其要做好畢業(yè)后教育工作。
2.1教育過程與美國不同，我國是從2010年才開始在上海先行試點住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項目的。完成院校醫(yī)學(xué)教育的醫(yī)學(xué)生，將以社會人的身份參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項目［6］。根據(jù)其學(xué)歷和培訓(xùn)醫(yī)院的不同，開展2~3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)——急診科的培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束將統(tǒng)一參加上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試，結(jié)業(yè)綜合考核采用客觀結(jié)構(gòu)式臨床考核（OSCE）的方式?？己撕细裾邔@得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的合格證書，當(dāng)然在此之前必須先取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書。同時有部分優(yōu)秀醫(yī)師還能獲得碩士學(xué)位。完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師可以選擇繼續(xù)參加?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。2014年上海?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)新增了急診?？婆嘤?xùn)基地。通過2~3年的專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，急診科醫(yī)師將獲得更專業(yè)的亞?？平逃?，同時優(yōu)秀的醫(yī)師還將通過自身努力獲得額外的博士學(xué)位。
2.2培訓(xùn)項目與美國眾多的培訓(xùn)項目不同，我國?？埔?guī)范化培訓(xùn)主要包括：院外急救（包含災(zāi)害緊急救援等）、院內(nèi)急救（包含創(chuàng)傷、中毒等）和急危重病救治（ICU）三大類［7］。通過培訓(xùn)，希望達到掌握急診病人的病情分級；掌握常見急癥的癥狀鑒別診斷，對常見急癥進行基本正確和獨立的急救診治；熟悉和初步掌握各種常用的急救技術(shù)和方法。另外在科研方面，能閱讀有關(guān)急診醫(yī)學(xué)的外文書刊并了解臨床科研方法，結(jié)合實踐，寫出病案報道和綜述。值得一提的是，上海?？漆t(yī)師培訓(xùn)將有2個月的集中培訓(xùn)，這是培訓(xùn)的一大亮點與特色，主要包括：院前急救、基礎(chǔ)生命支持、高級心血管生命支持、高級創(chuàng)傷生命支持、急危重癥搶救技術(shù)（血液凈化，呼吸支持，有創(chuàng)血液動力學(xué)，急診B超，營養(yǎng)支持，監(jiān)測等）、災(zāi)害醫(yī)學(xué)、急診溝通技巧等等，為培養(yǎng)動手能力強、應(yīng)變能力快的合格急診科醫(yī)師做努力。
2.3資金保障與美國不同，上海是建立政府投入、基地自籌、社會支持的多元投入機制，加大對于全科以及兒科、精神科等急需緊缺專業(yè)住院醫(yī)師培訓(xùn)的財政補助力度。將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)費納入財政預(yù)算，探索社保基金增加劃撥基地醫(yī)院經(jīng)費的長效投入機制。另外，為保障?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的順利開展，上海市多部委決定設(shè)立?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的專項經(jīng)費，對于委派醫(yī)院、培訓(xùn)醫(yī)院和市衛(wèi)生和計劃生育委員會、行政管理部門進行經(jīng)費支持，使急診醫(yī)師畢業(yè)后教育能順利貫徹進行。
3急診醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系的建議
3.1加強政策導(dǎo)向雖然我們的畢業(yè)后教育還處于起步階段，但這4年實踐下來，我們?yōu)楦骷夅t(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實的醫(yī)學(xué)理論知識和臨床技能，能獨立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的急診臨床醫(yī)師。目前，急診醫(yī)學(xué)還屬于緊缺專業(yè)學(xué)科，據(jù)統(tǒng)計，上海市二、三級醫(yī)院急診和ICU醫(yī)護人員共有6022人，醫(yī)師占29.5%，其中醫(yī)師碩博高學(xué)歷的僅占25.9%。上海市100所二、三級醫(yī)院急診年工作量達到914.27萬，實際搶救和留觀均超編制。工作強度高，人員配備不足，醫(yī)護高學(xué)歷所占比例偏低是目前的主要問題。所以更需要我們加強政策導(dǎo)向，加快政策扶持、加大畢業(yè)后教育培訓(xùn)的力度與強度，培養(yǎng)出更多學(xué)歷高、醫(yī)術(shù)精、醫(yī)德高的優(yōu)秀急診醫(yī)師。雖然政策的推行與執(zhí)行過程中有些許障礙，但我們會貫徹始終，為培養(yǎng)適應(yīng)人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求的醫(yī)師、為促進臨床醫(yī)師培訓(xùn)和管理法制化與規(guī)范化，為提升衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展和提高醫(yī)院核心競爭而做出積極的作用。
3.2加強培訓(xùn)監(jiān)督雖然在不同的醫(yī)院進行規(guī)范化培訓(xùn)，但我們希望結(jié)果是同質(zhì)化的。所以對于基地的標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)、考核的標(biāo)準(zhǔn)都做了統(tǒng)一的規(guī)范度量。如：急診科相對獨立的布局合理的急診區(qū)域；科室設(shè)置與人員配置；醫(yī)療設(shè)備；醫(yī)療工作量；醫(yī)療質(zhì)量以及師資條件都做了細致的規(guī)范。在培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)里對于相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)計劃，要求達到的培訓(xùn)目標(biāo)都做了一一規(guī)范。在培訓(xùn)結(jié)束后將統(tǒng)一參加上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試，結(jié)業(yè)綜合考核采用客觀結(jié)構(gòu)式臨床考核（OSCE）的方式。但好的培訓(xùn)計劃還需要有力的監(jiān)督機制，以求達到從“進”到“出”都規(guī)范同質(zhì)的結(jié)果。對基地的督導(dǎo)、對師資的培訓(xùn)、對考試過程的全程錄音……都是我們加強培訓(xùn)監(jiān)督的保障。為使急診醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系越來越完善，我們一定會把監(jiān)督機制落到實處，絕不走過場。
3.3加強急診建設(shè)上海作為國際性特大型城市，老齡化突出，以交通工傷事故、化學(xué)事故和中毒意外傷害，以及群體性突發(fā)事件、氣象災(zāi)害等引起的急危重癥已成為威脅生命的重要因素。積極應(yīng)對人民群眾對急診醫(yī)學(xué)發(fā)展需求、提高急診急救的防治管理和綜合救治能力是政府加強公共衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)的迫切任務(wù)。目前我們已經(jīng)完善了全市院前急救系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，另外，經(jīng)兩輪公共衛(wèi)生體系建設(shè)，已建立5個創(chuàng)傷急救中心、2個燒傷急救中心、3個兒科急救中心、2個心臟急救中心、2個核化救治中心和1個腦外科急救中心。例如，上海市東方醫(yī)院形成了創(chuàng)傷急救院前、院內(nèi)“一體化”的優(yōu)良模式?？紤]到地域分布和傷病分類，結(jié)合5+3+1規(guī)劃實施，我們已經(jīng)實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源全市覆蓋，醫(yī)療救護基本實現(xiàn)“就近急救”。下一步我們將積極探索開展分類救護模式、地理信息系統(tǒng)（GIS）的建立和應(yīng)用，轉(zhuǎn)運服務(wù)可實行預(yù)約或排隊的服務(wù)制度以及加強救護車和急救裝備配置，按每萬服務(wù)人口不少于0.25輛的配置標(biāo)準(zhǔn)，確保救護車道路優(yōu)先權(quán)，完善應(yīng)急聯(lián)動協(xié)作機制，確保急救專業(yè)隊伍的建設(shè)和院前院內(nèi)的序貫救治。
關(guān)鍵詞：婦幼保健院；急診護士；急救知識技能
我院是一所三級甲等婦幼保健院，是集院前急救-院內(nèi)急救-危重癥監(jiān)護三位一體的全市120急救網(wǎng)絡(luò)成員單位，承擔(dān)著全市婦產(chǎn)兒科的院前、院內(nèi)急救任務(wù)，作為其急救前沿的急診科是醫(yī)院重要的科室之一，急診科的護理水平直接體現(xiàn)醫(yī)院的急救水平[1]。人們對急診護士的要求隨著醫(yī)學(xué)的進步、社會的發(fā)展越來越高，掌握專科知識、技能是護士做好?？谱o士的基礎(chǔ)[2]。本研究調(diào)查了我市各級婦幼保健院急診護士掌握急救知識和技能的現(xiàn)狀、獲得途徑、學(xué)習(xí)需求及掌握情況。
1 資料與方法
1.1一般資料 對我市7所婦幼保健院共107名在崗急診護士進行了問卷調(diào)查，包括市級1所，區(qū)縣級6所。護士年齡20～46歲，平均年齡（28.12±5.42）歲，；護齡從不足1～27年不等，N0-N4級均有分布；職稱從護士到副主任護師。共發(fā)放問卷107份，收回107份，均為有效問卷，有效率為100%。
1.2方法 制定問卷調(diào)查表采用普查法從2015年6月初到7月底完成調(diào)查。調(diào)查表在由兩部分組成：第一部分為基本情況，包括年齡、護理層級、學(xué)歷、職稱、職務(wù)等；第二部分為婦幼急救相關(guān)理論及技能知識，包括新生兒窒息復(fù)蘇、成人CPR、除顫、洗胃、各項監(jiān)護技術(shù)及高危產(chǎn)科并發(fā)癥、休克病人的急救與觀察處置等知識組成。
1.3調(diào)查表的信效度分析
1.3.1信度分析 問卷調(diào)查表采用Cronbach'sα系數(shù)法。按Cronbach'sα系數(shù)法要求，一般認為當(dāng)α系數(shù)大于0.7時，調(diào)查表的信度良好[3]，本研究所用的問卷調(diào)查表的Cronbach'sα系數(shù)為0.712。
1.3.2效度分析 問卷調(diào)查表的效度選用內(nèi)容效度的評定來測定。本研究由我市婦幼急救網(wǎng)絡(luò)專家組名成員中的5名專家擔(dān)任評定工作，以訪談的方式完成評定，結(jié)果顯示為該問卷調(diào)查表具有良好的效度。
1.4資料處理方法 上述資料均用Excel和SAS軟件包進行統(tǒng)計分析。計數(shù)數(shù)據(jù)用百分比表示，計量數(shù)據(jù)用均數(shù)（x±s）表示，用t檢驗和方差分析。
2 結(jié)果與分析
2.1獲取急救知識與技能的途徑 本研究調(diào)查顯示，其獲得途徑有84.11%的人認為是平時工作經(jīng)驗積累，69.16%的人認為是院級、科內(nèi)的培訓(xùn)考核，52.9%的人認為是院校的學(xué)習(xí)經(jīng)歷；有84.5%的人員期望獲得上級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)的機會，100%的人員期望院級、科級的培訓(xùn)活動。
2.2知識與技能掌握情況
2.2.1總體現(xiàn)狀 按照國家衛(wèi)計委急診科建設(shè)指南中人員配備條件要求，二級及以上醫(yī)院護理人員三基理論、技能考核得分>80分，還應(yīng)熟練進行各項搶救技能，本次調(diào)查測試知識平均得分（71.45±12.43）分，技能掌握程度測試中精通、熟練人員各占3.73%、28.97%，與建設(shè)指南標(biāo)準(zhǔn)要求尚有較大的距離。
2.2.2與護士層級的關(guān)系見表1。
統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，知識得分中N0、N1、N4級與其他各級比較P0.05，不具有差異性。層級越高，掌握急救技能的程度越好。
2.2.3與護士類別的關(guān)系見表2。
從表1、表2、可以看出，掌握急救知識和技能的影響因素主要在護士崗位層級上，而崗位層級劃分標(biāo)準(zhǔn)主要以護齡、職稱來劃分，當(dāng)層級達到一定級別后相對穩(wěn)定；表2可以看到，專科護士培訓(xùn)能有效提升婦幼?？萍痹\護士掌握急診急救知識技能的程度。
3 討論
3.1重視崗位培訓(xùn) 本研究調(diào)查顯示，我市婦幼保健院急診N0、N1級護士掌握急診急救知識的得分及技能掌握程度均明顯低于高層級的護士，且N0、N1級低層級護士占被調(diào)查護士總數(shù)近1/2，這一結(jié)果與國內(nèi)的現(xiàn)狀[4]基本一致。
3.2?？谱o士培訓(xùn) 作為婦幼保健?？漆t(yī)院，要提升婦幼急救的整體水平和急診護士的急救能力，應(yīng)積極選拔護理人員，參加急診專科護士培訓(xùn)。
3.3系統(tǒng)規(guī)范化的培訓(xùn) 急診科是接受患者就診，搶救危重患者的第一線，具有精湛的搶救技術(shù)才能確保在第一時間對患者實施有效的搶救，其護士急救水平的高低直接影響醫(yī)院的醫(yī)療護理質(zhì)量和水平，進而影響患者的搶救、治療和康復(fù)[5]。
本次研究調(diào)查顯示的總體現(xiàn)狀，反映出現(xiàn)階段這支護理隊伍滿足不了婦幼急救的需求，尚不能達到《急診科建設(shè)指南》的要求，這與調(diào)查者的調(diào)查意愿有一定的距離，特認為對婦幼保健院的急診護士進行系統(tǒng)規(guī)范的培訓(xùn)亟待開展。各級婦幼保健院應(yīng)積極采取以科內(nèi)、院內(nèi)培訓(xùn)為主，送培進修學(xué)習(xí)、外出參加相關(guān)高端學(xué)術(shù)交流會等多種崗位培訓(xùn)的方式，給每個護士更多的培訓(xùn)機會，促進護理人員經(jīng)驗的積累和強化急診急救知識、技能的熟練掌握，縮短成熟周期，提升婦幼保健急診護士的整體素質(zhì)。
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一、指導(dǎo)思想
在上級主管部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，以黨的精神為指導(dǎo)，以做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療及城市居民醫(yī)保工作為目標(biāo)，以維護健康，關(guān)愛生命，全心全意為人民服務(wù)為科室宗旨，為把我科建設(shè)成為民眾信賴、醫(yī)院放心、醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)高超的科室邁出堅實的步伐。
二、主要措施
1．醫(yī)療質(zhì)量
要在鞏固前兩年急診管理年活動成果的基礎(chǔ)上，結(jié)合等級醫(yī)院復(fù)審整改工作，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、價格”，狠抓內(nèi)涵建設(shè)。要進一步加強急診急救專業(yè)隊伍的設(shè)置，進行急診醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)，了解急診急救在當(dāng)前社會的重要性，穩(wěn)進急診急救隊伍。完善急診、入院、手術(shù)“綠色通道”使急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。完善24小時急診服務(wù)目錄、急診工作流程、管理文件資料、對各支持系統(tǒng)服務(wù)的規(guī)范。協(xié)調(diào)臨床各科對急診工作的配合。對大批量病員有分類管理的程序。立足使急診留觀病人于24小時內(nèi)診斷明確、病情穩(wěn)定后安全入院。加強上級醫(yī)師急救指導(dǎo)，加強三級會診，加強與其他專科的協(xié)作配合，使急診危重患者的搶救成功率提高到98%以上。
2．質(zhì)量管理
很抓“三基三嚴(yán)”，加強病史詢問及規(guī)范查體、大病歷規(guī)范書寫、抗生素合理使用等專項培訓(xùn)力度。認真執(zhí)行首診負責(zé)制、交接班制度、危重病人搶救制度、各級各類人員職責(zé)、依據(jù)病情優(yōu)先獲得診療程序。加強運行病歷的考評，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容，完善定期檢查、考評、反饋、總結(jié)的質(zhì)控制度，堅持一周一小查，一月一大查，對環(huán)節(jié)管理、凝難病歷討論、三級醫(yī)師查房對病情變化的處理意見要重點監(jiān)控，促進基礎(chǔ)質(zhì)量持續(xù)改進和提高。
3．設(shè)備管理
要強化對急診設(shè)備的定期維護、監(jiān)測并專人管理，及時發(fā)現(xiàn)問題排除故障，使搶救設(shè)備的完好率達到100%。加強訓(xùn)練規(guī)范使用，使醫(yī)護人員能夠熟練掌握，正確使用，確保安全運行，以滿足患者急救需求。嚴(yán)格院內(nèi)感染。加強心肺復(fù)蘇技能的訓(xùn)練，使心肺復(fù)蘇技能達到高級水平。
4．服務(wù)態(tài)度
要抓優(yōu)質(zhì)服務(wù)工作。堅持以病人為中心，深入開展創(chuàng)建“優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范崗”活動，規(guī)范服務(wù)行為，創(chuàng)新服務(wù)內(nèi)容，注重服務(wù)技巧，落實醫(yī)患溝通、知情告知制度，及時妥善處理各類糾紛，定期進行分析、總結(jié)，強化安全措施，防范醫(yī)療事故發(fā)生。延伸服務(wù)范圍，保證服務(wù)質(zhì)量，全面提高醫(yī)療服務(wù)水平，提高患者滿意率，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系
5．培訓(xùn)計劃
要制定各級各類人員培訓(xùn)考核計劃，加大在崗培訓(xùn)力度，有計劃的開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育項目。加大對各級醫(yī)師培訓(xùn)效果的考核。采取多種形式，分層次、有重點地對全體職工進行職業(yè)素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)、管理素質(zhì)的培訓(xùn)，強化全員職業(yè)責(zé)任意識。年在院部的支持下希望能派出醫(yī)生護士去上級醫(yī)院進修心血管內(nèi)科，神經(jīng)內(nèi)科，ICU或CCU等相關(guān)專業(yè)，這樣才能更好地開展業(yè)務(wù)。同時，樹立一批醫(yī)、德雙馨的先進典型，促進人才的全面發(fā)展。
6．中醫(yī)特色建設(shè)
要貫徹以“中醫(yī)為體，西醫(yī)為用”的方針，突出優(yōu)勢目標(biāo)，加強中醫(yī)特色建設(shè)。制定中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合人員中醫(yī)藥理論、技術(shù)培訓(xùn)計劃，加大中醫(yī)基礎(chǔ)知識培訓(xùn)和繼續(xù)教育工作。按照二甲中醫(yī)院急診科建設(shè)要求，要有本科常見病、特色病種的診療規(guī)范與特色技術(shù)的操作規(guī)程，使本科規(guī)范性文件不少三種。提高中醫(yī)藥在急癥救治中的使用率，急診專業(yè)醫(yī)護人員熟練掌握中西醫(yī)急救知識和技能，提高急危重癥的中醫(yī)藥使用率，使中醫(yī)藥參與率在30%以上。
7．推進醫(yī)療保險改革
要搞好醫(yī)療保險改革順利推進，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療的各個環(huán)節(jié)更加明細化。同時針對特殊群體進行有針對性的宣傳，提高服務(wù)質(zhì)量和水平，努力開創(chuàng)人民群眾得實惠、醫(yī)療事業(yè)得發(fā)展的雙贏局面。
8．重點研究課題
今年要著重學(xué)習(xí)和研究多器官功能障礙綜合征、復(fù)蘇及心血管急救急診、感染及合理應(yīng)用抗生素、無創(chuàng)和有創(chuàng)性正壓通氣治療、嚴(yán)重創(chuàng)傷與休克、急性呼吸窘迫綜合癥、彌漫性血管內(nèi)凝血等課題的研究，使我院急診科急救水平更上一個臺階。
9．院前急救