時(shí)間:2023-03-17 17:58:03
導(dǎo)語:在急診醫(yī)學(xué)論文的撰寫旅程中,學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑,好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文,愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感,引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
規(guī)培和研究生教育雖然是培養(yǎng)臨床醫(yī)師的兩種不同模式,但是二者在培訓(xùn)的內(nèi)容上存在較多重疊部分,在課程的設(shè)置上也有很多是相同的,更重要的是,二者關(guān)于臨床能力的要求是一致:即在培訓(xùn)結(jié)束時(shí)達(dá)到第一階段臨床水平。這些相同及相似點(diǎn)為二者并軌提供了可能性。因培養(yǎng)體系不同,目前的規(guī)培和研究生教育的臨床輪轉(zhuǎn)及考核相互銜接不夠通暢。雖然臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的研究生畢業(yè)時(shí)已達(dá)到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段的臨床水平,但仍無法獲取規(guī)培第一階段的合格證書,畢業(yè)后不得不重新進(jìn)入規(guī)培進(jìn)行重復(fù)培訓(xùn);而經(jīng)過規(guī)培并取得合格證書的臨床醫(yī)師,在晉升職稱時(shí)需繼續(xù)接受研究生教育,而在此期間還必須進(jìn)行與規(guī)培基本一致的臨床輪轉(zhuǎn),并參加各階段考核。規(guī)培和研究生教育對(duì)輪轉(zhuǎn)和考核的互不認(rèn)可從某種程度上講是對(duì)彼此的一種否定,這無疑是人力、物力、財(cái)力和時(shí)間上的嚴(yán)重浪費(fèi),不利于醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)[5]。在美國,醫(yī)學(xué)生的院校教育和住院醫(yī)師培訓(xùn)有著非常緊密的銜接[6],該培養(yǎng)模式在長期的發(fā)展過程中得到了不斷修正和完善。鑒于我國目前復(fù)雜的醫(yī)學(xué)教育體系和獨(dú)立的規(guī)培與研究生教育,可考慮借鑒美國對(duì)于醫(yī)學(xué)生的教育及培訓(xùn)模式,在規(guī)培和研究生培養(yǎng)之間尋找結(jié)合點(diǎn),使二者合二為一,達(dá)到統(tǒng)一目標(biāo),以取得雙贏結(jié)果:既保證研究生教育的質(zhì)量——取的學(xué)位與學(xué)歷證書,又保證住了規(guī)培的質(zhì)量——取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書和規(guī)培第一階段證書[7]。
2急診醫(yī)學(xué)“雙軌合一”培養(yǎng)模式現(xiàn)狀及難點(diǎn)
2.1急診醫(yī)學(xué)的特殊性急診醫(yī)學(xué)是一門新興的、多界面的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)二級(jí)學(xué)科,它與臨床各專科既密切關(guān)聯(lián),又有自身獨(dú)特的理論體系和特殊的臨床醫(yī)療范疇。它是一個(gè)完整的醫(yī)療服務(wù)體系,包括院前急救,院內(nèi)搶救,危重病監(jiān)護(hù)(ICU)等,綜合、整體、全面是急診醫(yī)學(xué)的基本醫(yī)療觀念。急診醫(yī)學(xué)主要的特點(diǎn)包括:患者發(fā)病急,變化快,時(shí)間性強(qiáng);疾病譜廣,病情復(fù)雜;具有先保命后治病的逆向思維模式及特殊的臨床實(shí)踐規(guī)律。作為急診醫(yī)師,工作強(qiáng)度大,醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高,同時(shí)需要掌握更加寬泛的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí),對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)也有更高要求,職業(yè)敏感性亦更突出,對(duì)于醫(yī)護(hù)配合及團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神的要求也更高[8]。因此,對(duì)急診住院醫(yī)師及急診醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培訓(xùn)任務(wù)更為艱巨。
2.2急診醫(yī)學(xué)“雙軌合一”培養(yǎng)模式現(xiàn)狀自2012年《教育部衛(wèi)生部關(guān)于實(shí)施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃的意見》出臺(tái),全國第一批臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式改革試點(diǎn)高校已逐步開始對(duì)臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)研究生試行規(guī)培及研究生培養(yǎng)“合一”的培養(yǎng)模式。首都醫(yī)科大學(xué)作為試點(diǎn)高校之一,通過整合行規(guī)培及研究生培養(yǎng)于2012年制訂了《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生輪轉(zhuǎn)手冊(cè)》等一系列輪轉(zhuǎn)及考核制度。根據(jù)急診醫(yī)學(xué)的特殊性,對(duì)于輪轉(zhuǎn)采取以急危重癥出現(xiàn)概率較高的臨床科室輪轉(zhuǎn)為主,兼顧其他相關(guān)專科,臨床輪轉(zhuǎn)總時(shí)間為33個(gè)月,其中急診科(含急診危重癥監(jiān)護(hù)室)15個(gè)月,其他急診醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)科17個(gè)月,機(jī)動(dòng)1個(gè)月,輪轉(zhuǎn)科室涉及內(nèi)科、外科、婦科、兒科、皮科、麻醉科及院前急救等。對(duì)于輪轉(zhuǎn)的質(zhì)量,采取嚴(yán)格的考核制度:每個(gè)臨床科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束之后均需進(jìn)行嚴(yán)格的出科考試,考試合格后方可進(jìn)行下一個(gè)科室的輪轉(zhuǎn)。對(duì)于研究生的理論課程,采取在輪轉(zhuǎn)的同時(shí)平行進(jìn)行授課,與模擬培訓(xùn)、臨床帶教和科學(xué)研究相結(jié)合,以此加深住院醫(yī)師對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的理解,增強(qiáng)操作能力、科研能力,提升帶教意識(shí)。到目前為止,急診醫(yī)學(xué)“雙軌合一”培養(yǎng)已經(jīng)進(jìn)行了2年,在培訓(xùn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)上建立了公共科目與急救醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)內(nèi)容,體現(xiàn)了專業(yè)教育與人文教育的有機(jī)結(jié)合,傳授知識(shí)、培養(yǎng)能力與提高素質(zhì)的有機(jī)結(jié)合,逐步趨于完善。
2.3急診醫(yī)學(xué)“雙軌合一”培養(yǎng)模型的難點(diǎn)在急診醫(yī)學(xué)“雙軌合一”培養(yǎng)模式具體實(shí)施的過程中,我們也遇到了不少難點(diǎn):(1)輪轉(zhuǎn)科室先后安排的問題。輪轉(zhuǎn)主要分為急診與非急診兩大部分,對(duì)于先輪轉(zhuǎn)急診科還是先輪轉(zhuǎn)非急診科,急診輪轉(zhuǎn)15個(gè)月是分兩部分還是一氣呵成,著直接影響急診醫(yī)學(xué)研究生“雙軌合一”培養(yǎng)的質(zhì)量。(2)“雙軌合一”培養(yǎng)的目標(biāo)是讓碩士研究生在畢業(yè)時(shí)達(dá)到并通過規(guī)培第一階段的臨床水平,可以獨(dú)立、正確的處理常見疾病,應(yīng)用各種緊急救援醫(yī)療技術(shù)和方法來挽救病人的生命。而現(xiàn)有的社會(huì)環(huán)境及研究生培養(yǎng)模式下,研究生的科研任務(wù)繁重,這勢(shì)必會(huì)占據(jù)一部分甚至較大部分臨床輪轉(zhuǎn)的的時(shí)間,降低輪轉(zhuǎn)的質(zhì)量。(3)目前各三級(jí)醫(yī)院均設(shè)有急診科,但各醫(yī)院急診科規(guī)模并不完全一致,這就造成急診科輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)的不一致性。例如作為北京市急診醫(yī)學(xué)規(guī)培基地之一的北京朝陽醫(yī)院急診科包括急診流水、急診觀察室、急診搶救室和急診重癥監(jiān)護(hù)室4個(gè)部分,在急診輪轉(zhuǎn)時(shí)主要在搶救室和重癥監(jiān)護(hù)室輪轉(zhuǎn),缺少急診病房的輪轉(zhuǎn)。(4)急診科繁重的工作及特殊的上班時(shí)間,造成在研究生培養(yǎng)過程中,導(dǎo)師及急診帶教老師很難像在普通病房一樣面面俱到,對(duì)于疾病的學(xué)習(xí)多停留在癥狀或搶救層面,難以做到連續(xù)性和完整性。(5)急診的特殊性要求在急診實(shí)習(xí)和工作的醫(yī)師具有很好的溝通能力和判斷能力,這對(duì)于急診醫(yī)學(xué)研究生來說具有較大的壓力。以上難點(diǎn),往往造成“雙軌合一”后的急診科專業(yè)學(xué)位研究生時(shí)間緊、身心雙方面壓力大等問題,從而在培訓(xùn)過程中臨床能力和科研能力不能同時(shí)得到很好的提高。
3急診醫(yī)學(xué)“雙軌合一”培養(yǎng)模型的對(duì)策及展望
理論教學(xué)中,我院急診醫(yī)學(xué)課程安排在學(xué)生臨床實(shí)習(xí)之前,同一學(xué)期內(nèi)學(xué)生要修完多門臨床課程,而大多數(shù)學(xué)生都有重大課、輕小課的思想,急診醫(yī)學(xué)得不到學(xué)生的重視。同時(shí)急診醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容多而學(xué)時(shí)數(shù)少,內(nèi)容與內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)相聯(lián)系又有不同,教師在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中往往要為學(xué)生復(fù)習(xí)內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)知識(shí),教學(xué)壓力大,教學(xué)效果不理想。實(shí)踐技能訓(xùn)練中,急診醫(yī)生面臨的患者大多具有急危重性和突發(fā)性,醫(yī)生對(duì)患者病情的發(fā)展要有準(zhǔn)確地判斷,搶救操作必須熟練而快捷,否則可能導(dǎo)致病人病情加重甚至危及生命。由于實(shí)習(xí)學(xué)生缺乏臨床工作經(jīng)驗(yàn),操作技能不夠熟練,在危及生命的危重癥搶救中,往往沒有動(dòng)手的機(jī)會(huì)。而急診醫(yī)學(xué)又是實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科,如心肺復(fù)蘇、氣管插管、電除顫、呼吸機(jī)的應(yīng)用、深靜脈穿刺、血液灌流等技術(shù),學(xué)生必須通過實(shí)踐才能完成對(duì)實(shí)習(xí)內(nèi)容的掌握。加上我校的不斷擴(kuò)招,一個(gè)醫(yī)生常常要同時(shí)帶教10個(gè)左右的學(xué)生,而急診醫(yī)生工作壓力大,不可能對(duì)每個(gè)操作步驟都做詳細(xì)的講解。因此,改變目前傳統(tǒng)的理論和實(shí)踐教學(xué)方法,采用多種教學(xué)方法相結(jié)合,培養(yǎng)學(xué)生具有豐富的理論知識(shí)和熟練的操作技能,達(dá)到為臨床輸送合格醫(yī)學(xué)人才的目的。
2理論教學(xué)模式的改變
2.1引入案例式教學(xué)法
傳統(tǒng)的教學(xué)形式是“灌輸式”或“填鴨式”的被動(dòng)教育,學(xué)生只能靠死記硬背,這樣不但容易遺忘,也不能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣,更不利于臨床思維的培養(yǎng)。由于在學(xué)習(xí)急診醫(yī)學(xué)時(shí)學(xué)生積累了部分臨床知識(shí),因此在急診醫(yī)學(xué)理論教學(xué)中可嘗試采用案例式教學(xué)法。案例教學(xué)法是根據(jù)教學(xué)目的和培養(yǎng)目標(biāo)的要求,教師在教學(xué)過程中以案例為基本素材,把學(xué)生帶入具體的問題情境中進(jìn)行分析問題和解決問題,以培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用理論知識(shí)并形成技能、技巧的一種方法。以急診常見的眩暈教學(xué)為例,教學(xué)大綱要求學(xué)生熟悉眩暈病因、發(fā)病機(jī)制,掌握眩暈的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療。我們可以選取一例典型眩暈病例,告訴學(xué)生患者的主訴、年齡、發(fā)病時(shí)間,實(shí)驗(yàn)室檢查情況及既往病史等信息,要求學(xué)生根據(jù)這些信息作出診斷,制定治療策略,評(píng)估預(yù)后發(fā)展。通過對(duì)典型病例的分析和討論,培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)分析、解決問題的能力。教師在授課過程中進(jìn)行引導(dǎo),授課結(jié)束前針對(duì)本節(jié)課的重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容加以概括,以進(jìn)一步促進(jìn)學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的掌握。
2.2多媒體和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在教學(xué)中的應(yīng)用
多媒體技術(shù)隨著計(jì)算機(jī)軟件和硬件的迅速發(fā)展,以及計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的普及,已經(jīng)廣泛滲透社會(huì)的各個(gè)領(lǐng)域。根據(jù)急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)特點(diǎn),可將多媒體和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)應(yīng)用于急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中。醫(yī)學(xué)視聽教育能將復(fù)雜、抽象的知識(shí)直觀、生動(dòng)地展現(xiàn)出來,給學(xué)生全面、直觀的視聽感受,促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)思考。例如,制作氣管插管的Flas,可直觀反映氣管插管的過程、易發(fā)生誤插的原因及避免措施,給學(xué)生留下深刻記憶。將臨床操作的網(wǎng)絡(luò)視頻鏈接到幻燈片中,在講到相關(guān)內(nèi)容時(shí)可直接點(diǎn)擊鏈接播放視頻,讓學(xué)生對(duì)所學(xué)內(nèi)容有身臨其境的體會(huì)。建立急診醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)課程,將課件、視頻、練習(xí)題等放入網(wǎng)絡(luò)中,并設(shè)有留言信箱,學(xué)生可隨時(shí)請(qǐng)教學(xué)習(xí)中遇到的問題,教師定期給予解答。這樣能使學(xué)生的學(xué)習(xí)突破時(shí)空的限制,增加師生互動(dòng)的機(jī)會(huì)。多媒體和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)不僅豐富了臨床課程的教學(xué)手段,更重要的是激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性,變被動(dòng)枯燥的學(xué)習(xí)為積極主動(dòng)的學(xué)習(xí)。
3改革教學(xué)模式,培養(yǎng)臨床實(shí)踐能力
急診醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科,通過理論學(xué)習(xí)學(xué)生掌握了部分急診醫(yī)學(xué)知識(shí),有了初步的認(rèn)識(shí),但這仍然處于感性階段。只有通過臨床實(shí)踐,才能促使他們將理論和實(shí)踐聯(lián)系起來,將感性認(rèn)識(shí)提高到理性認(rèn)識(shí)。急診醫(yī)生應(yīng)以自身成長經(jīng)歷引導(dǎo)學(xué)生,不僅使其掌握熟練的臨床實(shí)踐技能,還要能處理好錯(cuò)綜復(fù)雜的各種矛盾,提高學(xué)生綜合素質(zhì)。
3.1實(shí)踐教學(xué)的規(guī)范管理
實(shí)習(xí)生由專門老師管理,包括實(shí)習(xí)生接納、分組、出勤檢查、出科考核等,督促實(shí)習(xí)生嚴(yán)格遵守科室各項(xiàng)規(guī)章制度,按時(shí)查房、規(guī)范書寫病歷、參與病例討論、參加教學(xué)和科研講座等。帶教老師輪流定期為實(shí)習(xí)生開展臨床知識(shí)講座,介紹規(guī)范的操作過程,如心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、呼吸機(jī)的應(yīng)用等,學(xué)生產(chǎn)生的疑問可通過老師的解答和實(shí)際操作過程的觀察得到解決。結(jié)合臨床給學(xué)生介紹急診醫(yī)學(xué)國內(nèi)外最新發(fā)展動(dòng)態(tài)、科研熱點(diǎn)、新技術(shù)、新方法等知識(shí),鼓勵(lì)學(xué)生通過各種途徑查閱文獻(xiàn)資料,從中獲取知識(shí)和靈感,培養(yǎng)科研思維能力,開拓視野,為今后成為一名集科研、醫(yī)療技術(shù)于一身的綜合型高素質(zhì)急診醫(yī)生打下基礎(chǔ)。
3.2加強(qiáng)實(shí)踐操作能力的培養(yǎng)
急診患者多發(fā)病急、危重、病情變化快,搶救時(shí)病人家屬情緒激動(dòng),若讓實(shí)習(xí)生操作,因操作不夠熟練,可能耽誤病情,也易引起醫(yī)療矛盾。因此,在實(shí)踐能力培養(yǎng)中引入模擬教學(xué)和標(biāo)準(zhǔn)化病人的教學(xué)方式可有效提高學(xué)生臨床實(shí)踐能力,避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在模擬教學(xué)中,利用模擬人組織學(xué)生參加急救演練、熟悉各種急救流程和模擬訓(xùn)練急救技能。掌握氣管插管、心肺復(fù)蘇術(shù)、電擊除顫及建立中心靜脈通路等急診操作技術(shù),并有教師逐一進(jìn)行考核。在進(jìn)一步的臨床實(shí)踐操作過程中,教師指導(dǎo)學(xué)生在患者身上進(jìn)行實(shí)際操作,使學(xué)生熟練掌握氣管插管、洗胃、心肺復(fù)蘇術(shù)、電擊除顫等急救技術(shù),促進(jìn)學(xué)生動(dòng)手能力的提高。標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardizedpatients,SP),是指那些經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人實(shí)際臨床癥狀的正常人或病人。帶教老師具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn),熟知應(yīng)考核學(xué)生哪方面的知識(shí),因此帶教老師是最好的SP的扮演者。教師課前收集病歷資料及準(zhǔn)備模擬內(nèi)容,實(shí)踐活動(dòng)中學(xué)生扮演值班醫(yī)生,教師扮演病人。學(xué)生通過語言交流獲得病人的主訴、病史等資料,提出體格檢查的重點(diǎn)及意義,并推論可能的陽性體征,并依據(jù)檢查結(jié)果得出診斷、鑒別診斷及治療原則。在模擬過程結(jié)束后,教師對(duì)學(xué)生在病史采集、診斷、治療中存在的問題加以糾正。這有利于培養(yǎng)學(xué)生語言表達(dá)能力、人際溝通能力、獨(dú)立思考能力及在未來的臨床工作中解決實(shí)際問題的能力,使學(xué)生在學(xué)習(xí)中獲得成就感,激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。
3.3加強(qiáng)法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)的培養(yǎng)
急診工作是風(fēng)險(xiǎn)性較大的工作,極易引發(fā)各種醫(yī)療糾紛,甚至引起法律訴訟,因此應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生的法律意識(shí),提高自我保護(hù)能力。加強(qiáng)法律、法規(guī)知識(shí)培訓(xùn),向?qū)W生普及法律及相關(guān)醫(yī)療法規(guī)知識(shí),增強(qiáng)防范意識(shí);加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè),學(xué)生在實(shí)習(xí)中要學(xué)會(huì)傾聽患者對(duì)病史的敘述,尊重患者隱私,掌握與患者溝通的技巧以取得信任;加強(qiáng)紀(jì)律觀念,明確實(shí)習(xí)生的法律身份與責(zé)任,嚴(yán)格執(zhí)行請(qǐng)示報(bào)告制度,明確自己的職責(zé)范圍;加強(qiáng)證據(jù)意識(shí),讓學(xué)生參與實(shí)際醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的分析活動(dòng)中,通過具體事例,讓學(xué)生生動(dòng)、形象、具體地認(rèn)識(shí)到證據(jù)對(duì)于自我保護(hù)的強(qiáng)大作用。同時(shí),加強(qiáng)對(duì)學(xué)生醫(yī)療文書的書寫管理,使學(xué)生認(rèn)識(shí)到病歷書寫的法律性和重要性,增強(qiáng)規(guī)范意識(shí)。帶教老師應(yīng)將法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)貫穿臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的全過程,提高學(xué)生防范和處理醫(yī)療糾紛的能力。
4結(jié)語
收集1990-2010年本院收治的127例GTD病例的臨床資料。其中葡萄胎98例,侵蝕性葡萄胎患者12例,絨毛膜癌9例,胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤8例。本組年齡最小17歲,最大,50歲,平均年齡33歲。110例為本院初治,16例為外院初治后轉(zhuǎn)入本院。
2方法
因疾病期及性質(zhì)不同采用不同的治療方案。
2.1葡萄胎的排除
采取陰道分泌物和鉗刮吸宮手術(shù),病理報(bào)告完全性葡萄胎110例,17例部分葡萄胎,17例的殘留少量滋養(yǎng)細(xì)胞病理報(bào)告病例,5例惡變。
2.2血清hCG的監(jiān)測(cè)
葡萄胎排出后每周作HcG放免定量測(cè)定,3個(gè)月內(nèi)每半個(gè)月1次,定量測(cè)定放電,如持續(xù)一個(gè)星期,直至正常,術(shù)后1年,然后半秒鐘,為2年。
2.3滋養(yǎng)ceu腫瘤(1)化療
氟尿嘧啶+KSM的聯(lián)合治療15例,用藥5一Fu25—28mg/kg•d,l或SM6-8∥kg•d,8d為一療程,間隔3周。
2.4手術(shù)
作為輔助治療
3結(jié)果
在127例妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病患者中,小于30歲90人,占70.8%,69%發(fā)生在20~30歲生育年齡段。40歲以上者有37例,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病患者占同期同年齡段孕產(chǎn)婦的比例為14.58%。因此,40歲以上高齡孕婦各類妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的發(fā)病率應(yīng)是最高的。全部患者完全緩解率為81.9%;其中I期和Ⅱ期患者單純化療完全緩解為100%;II期和Ⅲ期患者化療聯(lián)合手術(shù)治療為89.1%。127例患者中有9例失訪;其中有3例為治療效果不佳自動(dòng)出院;余病例在隨訪期間有2例復(fù)發(fā),均為耐藥病例,可能存在未發(fā)現(xiàn)的隱匿性轉(zhuǎn)移灶。
4討論
細(xì)胞遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn),完全性葡萄胎通常是二倍體核型,其中很大部份為46XX,且染色體核基因均為父源性;而部分性葡萄胎核型大部份為三倍體,多由一個(gè)卵子與兩個(gè)同時(shí)受精而成。已證明不論是完全性還是部份性葡萄胎。多余的父源基因物質(zhì)是造成滋養(yǎng)細(xì)胞增生的主要原因。妊娠性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤是一種罕見的惡性腫瘤,但對(duì)化療藥物十分敏感,特別是在增殖期的s期,在病理檢查中滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的病灶周圍血運(yùn)豐富,易于受到藥物的殺傷,由于滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的腫瘤細(xì)胞倍增時(shí)間短,DNA合成極為活躍,故抗代謝藥物是化療方案的重要組成部份。對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤治療愈早治療效果愈好,有報(bào)道其治愈率可達(dá)80%一90%。自證實(shí)化學(xué)藥物對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞惡性腫瘤有特效以來,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病報(bào)告率在不同的國家,約有5%至30%,中國14.5%,有高危因素,惡性轉(zhuǎn)化率顯著提高。預(yù)防性化療適應(yīng)癥:(1)年齡>40歲的病人;(2)檢查時(shí),子宮顯著高于停經(jīng)前;(3)血HCG>10MIU/ml;(4)葡萄胎為小顆粒;(五)咳血史;(6)刮宮后超過2個(gè)月的血HCG的持續(xù)正常,(7)隨訪困難的。
4.1年齡與發(fā)病、惡變的關(guān)系
葡萄胎可發(fā)生于任何生育年齡,有學(xué)者分析認(rèn)為:葡萄胎的發(fā)生率隨生育年齡的增加而增加,但近年來在國內(nèi)由于計(jì)劃生育,在生育一次后,絕大數(shù)采取了避孕措施,今后發(fā)病年齡將更集中于20一30歲。但高齡患者,其妊娠絕對(duì)數(shù)少,但就葡萄胎與妊娠比例而言,則發(fā)生機(jī)會(huì)較多,且惡變率亦高。本組>40歲者占27.8%,<40歲者占13.8%。兩者相比(JP<O.01)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
4.2葡萄胎子宮增大與惡變關(guān)系
快速增加子宮和懷孕期間是不成正比的葡萄胎的臨床特征,子宮肌瘤生長的最可靠的診斷速度更快,更積極地表明滋養(yǎng)細(xì)胞生長,惡性轉(zhuǎn)化,從而可能會(huì)更大。許多絨毛,主要是由于水腫和出血官僚。更年期,子宮大于本組占55.2%,今年一月,子宮小于或等于停止月份占44.7%。在超過90例在一月子宮更年期,惡性腫瘤為22.2%,而其余的27例,惡性腫瘤的比率只有6.8%,兩者相比為P<0.01,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明這些惡性子宮長期快速增長。
一、《霓裳》侵犯著名作家賈平凹姓名權(quán)一案
(一)案情事實(shí)與判決結(jié)論
1994年2、3月間,北京、西安等大城市的市面上突然出現(xiàn)了大量署名“賈平凹著”的小說《霓裳》,翻開其版權(quán)頁,赫然寫明為中國戲劇出版社出版、北京南華印刷廠印刷(實(shí)際為北京1201廠印刷)等字樣,這一切都表明其為正規(guī)出版物。而賈平凹自己并不知道這本署著他的名字而他卻完全不知道的書,在隨后一段時(shí)間里,賈平凹先生不斷接到來自朋友們的問詢電話和讀者的詰問:他們不明白,一向文風(fēng)獨(dú)樹、精益求精的賈平凹何以突然間推出這么一本風(fēng)格不統(tǒng)一、有粗制溢造之嫌的書?那段時(shí)間賈平凹先生除精神備受折磨外,聲譽(yù)也受到了嚴(yán)重影響,首次遭遇了出書方面的困難。1994年12月7日,賈平凹委托律師將一紙?jiān)V狀遞到西安市蓮湖區(qū)人民法院,以侵犯姓名為由將北京1201廠作為第一被告,北京南華印刷廠作為第二被告,中國戲劇出版社作為第三人推上被告席,要求被告賠償經(jīng)濟(jì)損失48萬元,公開登報(bào)道歉,消除影響。1998年1月15日,經(jīng)過兩審終審和發(fā)回重審,西安市中級(jí)人民法院終于對(duì)此案作出終審判決:在判決生效后一月內(nèi),書商曹華益賠償賈平凹損失費(fèi)9萬元,書商蔣和欣賠償賈平凹7萬元,中國戲劇出版社賠償賈平凹3萬元,北京1201廠和新華彩印廠各賠償賈平凹2萬元,北京南華印刷廠賠償賈平凹損失費(fèi)1萬元,同時(shí)要求被告公開登報(bào)道歉,消除影響。此判決開創(chuàng)了中國姓名權(quán)賠償數(shù)額之最,成為名作家拿起法律武器維護(hù)自身權(quán)益的典范。
(二)法理評(píng)析
雖然這個(gè)案子最終為賈平凹先生挽回了聲譽(yù)和損失,但回想歷經(jīng)三年的訴訟,過程曲折艱辛。律師開始想讓賈平凹先生以有獨(dú)立請(qǐng)求權(quán)的第三人身份,申請(qǐng)參加戲劇出版社與南華印刷廠和1201廠之間的著作權(quán)訴訟,但被北京市海淀區(qū)人民法院拒絕。后以侵犯姓名權(quán)為由在西安市蓮湖區(qū)法院提起訴訟,在訴訟期間多次往返北京西安取證,遭遇諸多困難,甚至連北京市版權(quán)局和北京市版權(quán)保護(hù)協(xié)會(huì)這樣的著作權(quán)管理機(jī)關(guān)也多不配合,除了當(dāng)時(shí)人們的著作權(quán)意識(shí)淡薄外,著作權(quán)法也對(duì)假冒他人署名發(fā)表作品即侵犯署名權(quán)行為沒有做出明確的規(guī)定。署名或者不署名以及如何署名本來是作者的權(quán)利,如同其他權(quán)利一樣,這種權(quán)利也不得濫用,當(dāng)時(shí)的著作權(quán)法(1990年)第46條只是將制作、出售假冒他人署名的美術(shù)作品的行為視為侵權(quán),而實(shí)踐中的假冒他人署名的行為卻并不局限于美術(shù)作品,當(dāng)某人自己創(chuàng)作完成一件文字作品后為了容易發(fā)表而采用別人的署名(往往是知名作家的署名),結(jié)果很容易發(fā)表、出售,法律應(yīng)該如何認(rèn)定?如果只是認(rèn)為侵犯了被署名人的姓名權(quán),雖然從一定程度上也能保護(hù)被侵權(quán)人的權(quán)益,但作為知名作家的許多著作權(quán)權(quán)益卻不能通過著作權(quán)法來加以保護(hù),因此在實(shí)踐中許多知名作家的署名權(quán)遭到侵害只能通過姓名權(quán)提起訴訟。經(jīng)過現(xiàn)實(shí)中遭遇此種侵權(quán)的當(dāng)事人以及律師和學(xué)者的多方呼吁,2001年修改著作權(quán)法時(shí)已經(jīng)明確規(guī)定制作、出售假冒他人署名的作品的,均屬于侵權(quán)行為,而不論所假冒的作品是否屬于美術(shù)作品。這是立法的進(jìn)步,也是眾人努力的結(jié)果,這次的修改更好的保護(hù)了著作權(quán)人的權(quán)益,也明確了作品的權(quán)利歸屬、維護(hù)了作品創(chuàng)作的特定風(fēng)格。
(三)建議
近10年以來,越來越多的侵權(quán)人通過變更姓名的方式規(guī)避法律,將自己創(chuàng)作的偽劣作品冒用知名作家的姓名或署名發(fā)表或出版,謀取不合法經(jīng)濟(jì)利益,這已成為著作權(quán)領(lǐng)域中的一種新的侵權(quán)行為,而且有愈演愈烈之勢(shì),給知名作家造成了巨大損害,但是在現(xiàn)有的著作權(quán)法律框架下,或者在一般的民事侵權(quán)法律制度范圍內(nèi),都很難找到解決這種行為的直接法律條款和有效制度方案。因此,完善現(xiàn)行著作權(quán)侵權(quán)的法律救濟(jì)制度,把這種變更姓名冒名侵權(quán)的新型的著作權(quán)侵權(quán)形式納入到著作權(quán)侵權(quán)的法律救濟(jì)制度框架內(nèi),是十分必要的。立法上可以采取完善署名的登記,即對(duì)署名權(quán)的內(nèi)容作進(jìn)一步的規(guī)定。在著作權(quán)法實(shí)施細(xì)則中可以進(jìn)一步規(guī)定作品作者的署名應(yīng)當(dāng)具有真實(shí)性,對(duì)作品作者介紹的內(nèi)容必須真實(shí)、明確、具體,并應(yīng)在作品顯著的位置標(biāo)明,易為讀者或社會(huì)公眾所識(shí)別,不得含有蒙騙、虛假、誤導(dǎo)的文字或說明。如果和已知的其他作者特別是知名作家姓名或其經(jīng)常使用的署名相同,在新近創(chuàng)作、發(fā)表作品上署名的作者或著作權(quán)人則必須對(duì)作品上署名的作者的性別、籍貫、出生地、居住地、文化程度、經(jīng)歷、職業(yè)、工作單位、業(yè)績等事項(xiàng)作必要的說明,特殊情況下還有必要配上作者近期照片,以示區(qū)別。這樣增加了這種冒名侵權(quán)的難度,也為版權(quán)機(jī)關(guān)和司法機(jī)關(guān)處理此類糾紛提供了明確的依據(jù)。
二、大型城雕《黃河母親》被非法復(fù)制一案
(一)案情事實(shí)與判決結(jié)論
由著名雕塑家何鄂創(chuàng)作的大型城雕《黃河母親》,1986年落成于甘肅蘭州市,受到國內(nèi)外人士的推崇和喜愛。2002年9月,陜西省渭南市合陽縣洽川鎮(zhèn)黃河風(fēng)景區(qū)也出現(xiàn)了一位“黃河母親”,創(chuàng)建人卻為盧忠敏,落款為“洽川風(fēng)景名勝區(qū)旅游航運(yùn)中心”。雕像正面“母親”的腳下方設(shè)有捐款箱和香爐、磕頭墊等物,在通往雕像的路途中,設(shè)有一售票點(diǎn),所售門票票價(jià)為10元,上印“黃河母親”雕像,并蓋有“合陽洽川風(fēng)景區(qū)旅游航運(yùn)中心”印章。何鄂女士認(rèn)為,任何人未經(jīng)自己許可不能非法復(fù)制、展覽《黃河母親》并從中獲利,更不得以歪曲方式破壞作品的藝術(shù)整體性。因此委托本律師向渭南中院提起訴訟要求,要求兩被告立即停止展出并銷毀偽作;在國家級(jí)和陜西、甘肅兩省媒體上向原告賠禮道歉、消除影響;賠償原告損失105萬元,兩被告承擔(dān)連帶責(zé)任。
2003年經(jīng)渭南市中級(jí)人民法院審理并作出判決:判決二被告建造于合陽縣洽川風(fēng)景區(qū)的《黃河母親》塑像構(gòu)成對(duì)原告作品的侵權(quán),應(yīng)立即停止展出和銷毀,并在甘肅、陜西兩省的省級(jí)報(bào)刊上公開向原告賠禮道歉,消除因其侵權(quán)行為而給原告造成的影響,賠償原告相應(yīng)的精神損失1萬元,賠償原告經(jīng)濟(jì)損失10萬元,賠償原告因調(diào)查取證所支出的住宿、交通費(fèi)用近2萬元。
(二)法理評(píng)析
這次訴訟正如雕塑家何鄂所說:“官司雖然贏了,但由于那個(gè)老板稱自己沒有經(jīng)濟(jì)能力,法院判決的賠償金至今我分文未得,盡管如此,我依然很欣慰,因?yàn)槟莻€(gè)仿制品被就地拆除了。” 而時(shí)隔8年,同樣的問題再次讓沉浸在雕塑事業(yè)中的何鄂陷入困惑。2009年底,何鄂無意間發(fā)現(xiàn),在山西大寧與山東濱州兩地政府的主導(dǎo)下,蘭州《黃河母親》雕塑又被以“公益”的名義侵權(quán)仿制了。經(jīng)過又一次漫長的調(diào)查取證協(xié)商調(diào)解和訴訟的過程,最終取得了并不能另雕塑家完全滿意的結(jié)果,山東濱州市中級(jí)人民法院做出了拆除侵權(quán)部分的判決,這實(shí)際上是一個(gè)法院無法執(zhí)行的判決,一個(gè)完整的雕塑作品,究竟如何認(rèn)定哪部分侵權(quán),哪部分又不算侵權(quán)呢?這個(gè)判決貌似合理,但無從執(zhí)行。而山西省大寧縣的另一起“《黃河母親》侵權(quán)案”已于去年10月14日達(dá)成和解協(xié)議,起初和解協(xié)議履約良好,但近期協(xié)議履約卻出現(xiàn)反復(fù),當(dāng)?shù)卣€企圖保留侵權(quán)的塑像,至今仍未拆除。
公民依法享有的著作權(quán)受法律保護(hù),我國著作權(quán)法允許不同的作者創(chuàng)作出相同或?qū)嵸|(zhì)上相似的作品,并各自分別享有著作權(quán)。但前提是這種相同或相似是基于作者的獨(dú)立創(chuàng)作思想和獨(dú)立創(chuàng)作活動(dòng)的存在,而不是對(duì)他人作品的未加許可的模仿或抄襲。不論行為人是否采用了他人的構(gòu)思方法,只要其模仿、抄襲、復(fù)制他人作品所獨(dú)具的藝術(shù)造型,就構(gòu)成侵犯著作權(quán)的行為。何鄂所創(chuàng)作的大型花崗巖城雕作品《黃河母親》,屬于我國著作權(quán)法規(guī)定的美術(shù)作品,是原告創(chuàng)造性的智力成果的藝術(shù)表現(xiàn),既具有獨(dú)創(chuàng)性,又蘊(yùn)含著一定的藝術(shù)美感,其合法權(quán)益應(yīng)予依法保護(hù)。而侵權(quán)者建造的塑像無論整體形象、人物造型及排列等多方面都與原告的作品相類似,所雕塑出的塑像粗糙低劣、人物表情呆板、歪曲、丑化了原作的人物形象。而這種無法執(zhí)行的判決結(jié)果不但達(dá)不到捍衛(wèi)城雕《黃河母親》作為公共藝術(shù)品神圣性的目的,也起不到讓雕塑建設(shè)走向更加健康規(guī)范發(fā)展的效果。
(三)建議
城雕著作權(quán)糾紛逐漸增多,而各地法院判決卻大相徑庭。究其原因除了各地政府的干預(yù)力度和地方保護(hù)主義的影響外,更重要的是我國著作權(quán)法對(duì)于雕塑作品的保護(hù)太過籠統(tǒng),許多容易引發(fā)爭(zhēng)議的地方認(rèn)定十分模糊,例如在城雕的著作權(quán)歸屬上引發(fā)的一系列問題,城雕的所有權(quán)和使用權(quán)是否應(yīng)當(dāng)區(qū)分,又如何區(qū)分,城雕的合理使用范圍是什么,對(duì)于城雕的創(chuàng)意是否應(yīng)當(dāng)給予保護(hù)等等方面不僅沒有具體可操作的法律規(guī)定,而且有些方面還是一片空白。因此在城市雕塑的保護(hù)方面也急需修改《著作權(quán)法》以及相關(guān)實(shí)施細(xì)則。針對(duì)大型城雕《黃河母親》被非法復(fù)制這一類的案件,如能從立法上明確規(guī)定合理使用的標(biāo)準(zhǔn),對(duì)合理使用的方式、范圍、目的等作出周詳?shù)囊?guī)定,縮小法官的自由裁量權(quán),就可以避免法官迫于種種壓力曲解法律,導(dǎo)致判決不公情形的發(fā)生。而理論上常常談到的“跨維度”的侵權(quán),也就是從平面到立體的復(fù)制和從立體到平面的復(fù)制行為,我國著作權(quán)法對(duì)這種復(fù)制行為是否構(gòu)成侵權(quán)也沒有明確地規(guī)定,在一些先前發(fā)生的這類案件中法院的判決也出現(xiàn)了因人而異的情形,因此在此次著作權(quán)法的修訂過程中也應(yīng)該予以明確規(guī)定?!∪⒔Y(jié) 語
通過以上兩個(gè)典型案例,我們可以看出目前中國在著作權(quán)保護(hù)方面存在的問題主要表現(xiàn)在著作權(quán)制度仍不夠完善、社會(huì)公眾著作權(quán)保護(hù)意識(shí)仍比較薄弱,侵犯知識(shí)產(chǎn)權(quán)行為時(shí)有發(fā)生,面對(duì)尚存的問題,司法界、理論界以及法律實(shí)踐的工作者們從來不回避,而是長期不懈地去努力解決,可喜的是我國在2008年6月5日正式了《國家知識(shí)產(chǎn)權(quán)戰(zhàn)略綱要》,并且將目標(biāo)確定為在2020年把中國建設(shè)成知識(shí)產(chǎn)權(quán)運(yùn)用水平較高的創(chuàng)新型國家??梢哉f,這是我國政府從國家長遠(yuǎn)發(fā)展的戰(zhàn)略高度作出的重大戰(zhàn)略部署,標(biāo)志著我國知識(shí)產(chǎn)權(quán)事業(yè)進(jìn)入了一個(gè)新的發(fā)展階段,也為更高水平的著作權(quán)保護(hù)鋪平了道路。
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