時(shí)間：2023-03-17 17:58:03
導(dǎo)語：在急診醫(yī)學(xué)論文的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
規(guī)培和研究生教育雖然是培養(yǎng)臨床醫(yī)師的兩種不同模式，但是二者在培訓(xùn)的內(nèi)容上存在較多重疊部分，在課程的設(shè)置上也有很多是相同的，更重要的是，二者關(guān)于臨床能力的要求是一致：即在培訓(xùn)結(jié)束時(shí)達(dá)到第一階段臨床水平。這些相同及相似點(diǎn)為二者并軌提供了可能性。因培養(yǎng)體系不同，目前的規(guī)培和研究生教育的臨床輪轉(zhuǎn)及考核相互銜接不夠通暢。雖然臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的研究生畢業(yè)時(shí)已達(dá)到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段的臨床水平，但仍無法獲取規(guī)培第一階段的合格證書，畢業(yè)后不得不重新進(jìn)入規(guī)培進(jìn)行重復(fù)培訓(xùn)；而經(jīng)過規(guī)培并取得合格證書的臨床醫(yī)師，在晉升職稱時(shí)需繼續(xù)接受研究生教育，而在此期間還必須進(jìn)行與規(guī)培基本一致的臨床輪轉(zhuǎn)，并參加各階段考核。規(guī)培和研究生教育對(duì)輪轉(zhuǎn)和考核的互不認(rèn)可從某種程度上講是對(duì)彼此的一種否定，這無疑是人力、物力、財(cái)力和時(shí)間上的嚴(yán)重浪費(fèi)，不利于醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)[5]。在美國，醫(yī)學(xué)生的院校教育和住院醫(yī)師培訓(xùn)有著非常緊密的銜接[6]，該培養(yǎng)模式在長期的發(fā)展過程中得到了不斷修正和完善。鑒于我國目前復(fù)雜的醫(yī)學(xué)教育體系和獨(dú)立的規(guī)培與研究生教育，可考慮借鑒美國對(duì)于醫(yī)學(xué)生的教育及培訓(xùn)模式，在規(guī)培和研究生培養(yǎng)之間尋找結(jié)合點(diǎn)，使二者合二為一，達(dá)到統(tǒng)一目標(biāo)，以取得雙贏結(jié)果：既保證研究生教育的質(zhì)量——取的學(xué)位與學(xué)歷證書，又保證住了規(guī)培的質(zhì)量——取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書和規(guī)培第一階段證書[7]。
2急診醫(yī)學(xué)“雙軌合一”培養(yǎng)模式現(xiàn)狀及難點(diǎn)
2.1急診醫(yī)學(xué)的特殊性急診醫(yī)學(xué)是一門新興的、多界面的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)二級(jí)學(xué)科，它與臨床各專科既密切關(guān)聯(lián)，又有自身獨(dú)特的理論體系和特殊的臨床醫(yī)療范疇。它是一個(gè)完整的醫(yī)療服務(wù)體系，包括院前急救，院內(nèi)搶救，危重病監(jiān)護(hù)（ICU）等，綜合、整體、全面是急診醫(yī)學(xué)的基本醫(yī)療觀念。急診醫(yī)學(xué)主要的特點(diǎn)包括：患者發(fā)病急，變化快，時(shí)間性強(qiáng)；疾病譜廣，病情復(fù)雜；具有先保命后治病的逆向思維模式及特殊的臨床實(shí)踐規(guī)律。作為急診醫(yī)師，工作強(qiáng)度大，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高，同時(shí)需要掌握更加寬泛的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)也有更高要求，職業(yè)敏感性亦更突出，對(duì)于醫(yī)護(hù)配合及團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神的要求也更高[8]。因此，對(duì)急診住院醫(yī)師及急診醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培訓(xùn)任務(wù)更為艱巨。
2.2急診醫(yī)學(xué)“雙軌合一”培養(yǎng)模式現(xiàn)狀自2012年《教育部衛(wèi)生部關(guān)于實(shí)施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃的意見》出臺(tái)，全國第一批臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式改革試點(diǎn)高校已逐步開始對(duì)臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)研究生試行規(guī)培及研究生培養(yǎng)“合一”的培養(yǎng)模式。首都醫(yī)科大學(xué)作為試點(diǎn)高校之一，通過整合行規(guī)培及研究生培養(yǎng)于2012年制訂了《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生輪轉(zhuǎn)手冊(cè)》等一系列輪轉(zhuǎn)及考核制度。根據(jù)急診醫(yī)學(xué)的特殊性，對(duì)于輪轉(zhuǎn)采取以急危重癥出現(xiàn)概率較高的臨床科室輪轉(zhuǎn)為主，兼顧其他相關(guān)?？疲R床輪轉(zhuǎn)總時(shí)間為33個(gè)月，其中急診科（含急診危重癥監(jiān)護(hù)室）15個(gè)月，其他急診醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)科17個(gè)月，機(jī)動(dòng)1個(gè)月，輪轉(zhuǎn)科室涉及內(nèi)科、外科、婦科、兒科、皮科、麻醉科及院前急救等。對(duì)于輪轉(zhuǎn)的質(zhì)量，采取嚴(yán)格的考核制度：每個(gè)臨床科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束之后均需進(jìn)行嚴(yán)格的出科考試，考試合格后方可進(jìn)行下一個(gè)科室的輪轉(zhuǎn)。對(duì)于研究生的理論課程，采取在輪轉(zhuǎn)的同時(shí)平行進(jìn)行授課，與模擬培訓(xùn)、臨床帶教和科學(xué)研究相結(jié)合，以此加深住院醫(yī)師對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的理解，增強(qiáng)操作能力、科研能力，提升帶教意識(shí)。到目前為止，急診醫(yī)學(xué)“雙軌合一”培養(yǎng)已經(jīng)進(jìn)行了2年，在培訓(xùn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)上建立了公共科目與急救醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)內(nèi)容，體現(xiàn)了專業(yè)教育與人文教育的有機(jī)結(jié)合，傳授知識(shí)、培養(yǎng)能力與提高素質(zhì)的有機(jī)結(jié)合，逐步趨于完善。
2.3急診醫(yī)學(xué)“雙軌合一”培養(yǎng)模型的難點(diǎn)在急診醫(yī)學(xué)“雙軌合一”培養(yǎng)模式具體實(shí)施的過程中，我們也遇到了不少難點(diǎn)：（1）輪轉(zhuǎn)科室先后安排的問題。輪轉(zhuǎn)主要分為急診與非急診兩大部分，對(duì)于先輪轉(zhuǎn)急診科還是先輪轉(zhuǎn)非急診科，急診輪轉(zhuǎn)15個(gè)月是分兩部分還是一氣呵成，著直接影響急診醫(yī)學(xué)研究生“雙軌合一”培養(yǎng)的質(zhì)量。（2）“雙軌合一”培養(yǎng)的目標(biāo)是讓碩士研究生在畢業(yè)時(shí)達(dá)到并通過規(guī)培第一階段的臨床水平，可以獨(dú)立、正確的處理常見疾病，應(yīng)用各種緊急救援醫(yī)療技術(shù)和方法來挽救病人的生命。而現(xiàn)有的社會(huì)環(huán)境及研究生培養(yǎng)模式下，研究生的科研任務(wù)繁重，這勢(shì)必會(huì)占據(jù)一部分甚至較大部分臨床輪轉(zhuǎn)的的時(shí)間，降低輪轉(zhuǎn)的質(zhì)量。（3）目前各三級(jí)醫(yī)院均設(shè)有急診科，但各醫(yī)院急診科規(guī)模并不完全一致，這就造成急診科輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)的不一致性。例如作為北京市急診醫(yī)學(xué)規(guī)培基地之一的北京朝陽醫(yī)院急診科包括急診流水、急診觀察室、急診搶救室和急診重癥監(jiān)護(hù)室4個(gè)部分，在急診輪轉(zhuǎn)時(shí)主要在搶救室和重癥監(jiān)護(hù)室輪轉(zhuǎn)，缺少急診病房的輪轉(zhuǎn)。（4）急診科繁重的工作及特殊的上班時(shí)間，造成在研究生培養(yǎng)過程中，導(dǎo)師及急診帶教老師很難像在普通病房一樣面面俱到，對(duì)于疾病的學(xué)習(xí)多停留在癥狀或搶救層面，難以做到連續(xù)性和完整性。（5）急診的特殊性要求在急診實(shí)習(xí)和工作的醫(yī)師具有很好的溝通能力和判斷能力，這對(duì)于急診醫(yī)學(xué)研究生來說具有較大的壓力。以上難點(diǎn)，往往造成“雙軌合一”后的急診科專業(yè)學(xué)位研究生時(shí)間緊、身心雙方面壓力大等問題，從而在培訓(xùn)過程中臨床能力和科研能力不能同時(shí)得到很好的提高。
3急診醫(yī)學(xué)“雙軌合一”培養(yǎng)模型的對(duì)策及展望
理論教學(xué)中，我院急診醫(yī)學(xué)課程安排在學(xué)生臨床實(shí)習(xí)之前，同一學(xué)期內(nèi)學(xué)生要修完多門臨床課程，而大多數(shù)學(xué)生都有重大課、輕小課的思想，急診醫(yī)學(xué)得不到學(xué)生的重視。同時(shí)急診醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容多而學(xué)時(shí)數(shù)少，內(nèi)容與內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)相聯(lián)系又有不同，教師在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中往往要為學(xué)生復(fù)習(xí)內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)知識(shí)，教學(xué)壓力大，教學(xué)效果不理想。實(shí)踐技能訓(xùn)練中，急診醫(yī)生面臨的患者大多具有急危重性和突發(fā)性，醫(yī)生對(duì)患者病情的發(fā)展要有準(zhǔn)確地判斷，搶救操作必須熟練而快捷，否則可能導(dǎo)致病人病情加重甚至危及生命。由于實(shí)習(xí)學(xué)生缺乏臨床工作經(jīng)驗(yàn)，操作技能不夠熟練，在危及生命的危重癥搶救中，往往沒有動(dòng)手的機(jī)會(huì)。而急診醫(yī)學(xué)又是實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，如心肺復(fù)蘇、氣管插管、電除顫、呼吸機(jī)的應(yīng)用、深靜脈穿刺、血液灌流等技術(shù)，學(xué)生必須通過實(shí)踐才能完成對(duì)實(shí)習(xí)內(nèi)容的掌握。加上我校的不斷擴(kuò)招，一個(gè)醫(yī)生常常要同時(shí)帶教10個(gè)左右的學(xué)生，而急診醫(yī)生工作壓力大，不可能對(duì)每個(gè)操作步驟都做詳細(xì)的講解。因此，改變目前傳統(tǒng)的理論和實(shí)踐教學(xué)方法，采用多種教學(xué)方法相結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生具有豐富的理論知識(shí)和熟練的操作技能，達(dá)到為臨床輸送合格醫(yī)學(xué)人才的目的。
2理論教學(xué)模式的改變
2．1引入案例式教學(xué)法
傳統(tǒng)的教學(xué)形式是“灌輸式”或“填鴨式”的被動(dòng)教育，學(xué)生只能靠死記硬背，這樣不但容易遺忘，也不能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，更不利于臨床思維的培養(yǎng)。由于在學(xué)習(xí)急診醫(yī)學(xué)時(shí)學(xué)生積累了部分臨床知識(shí)，因此在急診醫(yī)學(xué)理論教學(xué)中可嘗試采用案例式教學(xué)法。案例教學(xué)法是根據(jù)教學(xué)目的和培養(yǎng)目標(biāo)的要求，教師在教學(xué)過程中以案例為基本素材，把學(xué)生帶入具體的問題情境中進(jìn)行分析問題和解決問題，以培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用理論知識(shí)并形成技能、技巧的一種方法。以急診常見的眩暈教學(xué)為例，教學(xué)大綱要求學(xué)生熟悉眩暈病因、發(fā)病機(jī)制，掌握眩暈的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療。我們可以選取一例典型眩暈病例，告訴學(xué)生患者的主訴、年齡、發(fā)病時(shí)間，實(shí)驗(yàn)室檢查情況及既往病史等信息，要求學(xué)生根據(jù)這些信息作出診斷，制定治療策略，評(píng)估預(yù)后發(fā)展。通過對(duì)典型病例的分析和討論，培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)分析、解決問題的能力。教師在授課過程中進(jìn)行引導(dǎo)，授課結(jié)束前針對(duì)本節(jié)課的重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容加以概括，以進(jìn)一步促進(jìn)學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的掌握。
2．2多媒體和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在教學(xué)中的應(yīng)用
多媒體技術(shù)隨著計(jì)算機(jī)軟件和硬件的迅速發(fā)展，以及計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的普及，已經(jīng)廣泛滲透社會(huì)的各個(gè)領(lǐng)域。根據(jù)急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)特點(diǎn)，可將多媒體和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)應(yīng)用于急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中。醫(yī)學(xué)視聽教育能將復(fù)雜、抽象的知識(shí)直觀、生動(dòng)地展現(xiàn)出來，給學(xué)生全面、直觀的視聽感受，促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)思考。例如，制作氣管插管的Flas，可直觀反映氣管插管的過程、易發(fā)生誤插的原因及避免措施，給學(xué)生留下深刻記憶。將臨床操作的網(wǎng)絡(luò)視頻鏈接到幻燈片中，在講到相關(guān)內(nèi)容時(shí)可直接點(diǎn)擊鏈接播放視頻，讓學(xué)生對(duì)所學(xué)內(nèi)容有身臨其境的體會(huì)。建立急診醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)課程，將課件、視頻、練習(xí)題等放入網(wǎng)絡(luò)中，并設(shè)有留言信箱，學(xué)生可隨時(shí)請(qǐng)教學(xué)習(xí)中遇到的問題，教師定期給予解答。這樣能使學(xué)生的學(xué)習(xí)突破時(shí)空的限制，增加師生互動(dòng)的機(jī)會(huì)。多媒體和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)不僅豐富了臨床課程的教學(xué)手段，更重要的是激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，變被動(dòng)枯燥的學(xué)習(xí)為積極主動(dòng)的學(xué)習(xí)。
3改革教學(xué)模式，培養(yǎng)臨床實(shí)踐能力
急診醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，通過理論學(xué)習(xí)學(xué)生掌握了部分急診醫(yī)學(xué)知識(shí)，有了初步的認(rèn)識(shí)，但這仍然處于感性階段。只有通過臨床實(shí)踐，才能促使他們將理論和實(shí)踐聯(lián)系起來，將感性認(rèn)識(shí)提高到理性認(rèn)識(shí)。急診醫(yī)生應(yīng)以自身成長經(jīng)歷引導(dǎo)學(xué)生，不僅使其掌握熟練的臨床實(shí)踐技能，還要能處理好錯(cuò)綜復(fù)雜的各種矛盾，提高學(xué)生綜合素質(zhì)。
3．1實(shí)踐教學(xué)的規(guī)范管理
實(shí)習(xí)生由專門老師管理，包括實(shí)習(xí)生接納、分組、出勤檢查、出科考核等，督促實(shí)習(xí)生嚴(yán)格遵守科室各項(xiàng)規(guī)章制度，按時(shí)查房、規(guī)范書寫病歷、參與病例討論、參加教學(xué)和科研講座等。帶教老師輪流定期為實(shí)習(xí)生開展臨床知識(shí)講座，介紹規(guī)范的操作過程，如心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、呼吸機(jī)的應(yīng)用等，學(xué)生產(chǎn)生的疑問可通過老師的解答和實(shí)際操作過程的觀察得到解決。結(jié)合臨床給學(xué)生介紹急診醫(yī)學(xué)國內(nèi)外最新發(fā)展動(dòng)態(tài)、科研熱點(diǎn)、新技術(shù)、新方法等知識(shí)，鼓勵(lì)學(xué)生通過各種途徑查閱文獻(xiàn)資料，從中獲取知識(shí)和靈感，培養(yǎng)科研思維能力，開拓視野，為今后成為一名集科研、醫(yī)療技術(shù)于一身的綜合型高素質(zhì)急診醫(yī)生打下基礎(chǔ)。
3．2加強(qiáng)實(shí)踐操作能力的培養(yǎng)
急診患者多發(fā)病急、危重、病情變化快，搶救時(shí)病人家屬情緒激動(dòng)，若讓實(shí)習(xí)生操作，因操作不夠熟練，可能耽誤病情，也易引起醫(yī)療矛盾。因此，在實(shí)踐能力培養(yǎng)中引入模擬教學(xué)和標(biāo)準(zhǔn)化病人的教學(xué)方式可有效提高學(xué)生臨床實(shí)踐能力，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在模擬教學(xué)中，利用模擬人組織學(xué)生參加急救演練、熟悉各種急救流程和模擬訓(xùn)練急救技能。掌握氣管插管、心肺復(fù)蘇術(shù)、電擊除顫及建立中心靜脈通路等急診操作技術(shù)，并有教師逐一進(jìn)行考核。在進(jìn)一步的臨床實(shí)踐操作過程中，教師指導(dǎo)學(xué)生在患者身上進(jìn)行實(shí)際操作，使學(xué)生熟練掌握氣管插管、洗胃、心肺復(fù)蘇術(shù)、電擊除顫等急救技術(shù)，促進(jìn)學(xué)生動(dòng)手能力的提高。標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardizedpatients，SP)，是指那些經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人實(shí)際臨床癥狀的正常人或病人。帶教老師具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，熟知應(yīng)考核學(xué)生哪方面的知識(shí)，因此帶教老師是最好的SP的扮演者。教師課前收集病歷資料及準(zhǔn)備模擬內(nèi)容，實(shí)踐活動(dòng)中學(xué)生扮演值班醫(yī)生，教師扮演病人。學(xué)生通過語言交流獲得病人的主訴、病史等資料，提出體格檢查的重點(diǎn)及意義，并推論可能的陽性體征，并依據(jù)檢查結(jié)果得出診斷、鑒別診斷及治療原則。在模擬過程結(jié)束后，教師對(duì)學(xué)生在病史采集、診斷、治療中存在的問題加以糾正。這有利于培養(yǎng)學(xué)生語言表達(dá)能力、人際溝通能力、獨(dú)立思考能力及在未來的臨床工作中解決實(shí)際問題的能力，使學(xué)生在學(xué)習(xí)中獲得成就感，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。
3．3加強(qiáng)法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)的培養(yǎng)
急診工作是風(fēng)險(xiǎn)性較大的工作，極易引發(fā)各種醫(yī)療糾紛，甚至引起法律訴訟，因此應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生的法律意識(shí)，提高自我保護(hù)能力。加強(qiáng)法律、法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)，向?qū)W生普及法律及相關(guān)醫(yī)療法規(guī)知識(shí)，增強(qiáng)防范意識(shí);加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，學(xué)生在實(shí)習(xí)中要學(xué)會(huì)傾聽患者對(duì)病史的敘述，尊重患者隱私，掌握與患者溝通的技巧以取得信任;加強(qiáng)紀(jì)律觀念，明確實(shí)習(xí)生的法律身份與責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行請(qǐng)示報(bào)告制度，明確自己的職責(zé)范圍;加強(qiáng)證據(jù)意識(shí)，讓學(xué)生參與實(shí)際醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的分析活動(dòng)中，通過具體事例，讓學(xué)生生動(dòng)、形象、具體地認(rèn)識(shí)到證據(jù)對(duì)于自我保護(hù)的強(qiáng)大作用。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)學(xué)生醫(yī)療文書的書寫管理，使學(xué)生認(rèn)識(shí)到病歷書寫的法律性和重要性，增強(qiáng)規(guī)范意識(shí)。帶教老師應(yīng)將法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)貫穿臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的全過程，提高學(xué)生防范和處理醫(yī)療糾紛的能力。
4結(jié)語
收集1990-2010年本院收治的127例GTD病例的臨床資料。其中葡萄胎98例，侵蝕性葡萄胎患者12例，絨毛膜癌9例，胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤8例。本組年齡最小17歲，最大,50歲，平均年齡33歲。110例為本院初治,16例為外院初治后轉(zhuǎn)入本院。
2方法
因疾病期及性質(zhì)不同采用不同的治療方案。
2.1葡萄胎的排除
采取陰道分泌物和鉗刮吸宮手術(shù)，病理報(bào)告完全性葡萄胎110例，17例部分葡萄胎，17例的殘留少量滋養(yǎng)細(xì)胞病理報(bào)告病例，5例惡變。
2.2血清hCG的監(jiān)測(cè)
葡萄胎排出后每周作HcG放免定量測(cè)定，3個(gè)月內(nèi)每半個(gè)月1次，定量測(cè)定放電，如持續(xù)一個(gè)星期，直至正常，術(shù)后1年，然后半秒鐘，為2年。
2.3滋養(yǎng)ceu腫瘤（1）化療
氟尿嘧啶+KSM的聯(lián)合治療15例，用藥5一Fu25—28mg／kg•d，l或SM6-8∥kg•d，8d為一療程，間隔3周。
2.4手術(shù)
作為輔助治療
3結(jié)果
在127例妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病患者中，小于30歲90人，占70．8％，69％發(fā)生在20～30歲生育年齡段。40歲以上者有37例，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病患者占同期同年齡段孕產(chǎn)婦的比例為14．58％。因此，40歲以上高齡孕婦各類妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的發(fā)病率應(yīng)是最高的。全部患者完全緩解率為81．9％；其中I期和Ⅱ期患者單純化療完全緩解為100％；II期和Ⅲ期患者化療聯(lián)合手術(shù)治療為89．1％。127例患者中有9例失訪；其中有3例為治療效果不佳自動(dòng)出院；余病例在隨訪期間有2例復(fù)發(fā)，均為耐藥病例，可能存在未發(fā)現(xiàn)的隱匿性轉(zhuǎn)移灶。
4討論
細(xì)胞遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，完全性葡萄胎通常是二倍體核型，其中很大部份為46XX，且染色體核基因均為父源性；而部分性葡萄胎核型大部份為三倍體，多由一個(gè)卵子與兩個(gè)同時(shí)受精而成。已證明不論是完全性還是部份性葡萄胎。多余的父源基因物質(zhì)是造成滋養(yǎng)細(xì)胞增生的主要原因。妊娠性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤是一種罕見的惡性腫瘤，但對(duì)化療藥物十分敏感，特別是在增殖期的s期，在病理檢查中滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的病灶周圍血運(yùn)豐富，易于受到藥物的殺傷，由于滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的腫瘤細(xì)胞倍增時(shí)間短，DNA合成極為活躍，故抗代謝藥物是化療方案的重要組成部份。對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤治療愈早治療效果愈好，有報(bào)道其治愈率可達(dá)80％一90％。自證實(shí)化學(xué)藥物對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞惡性腫瘤有特效以來,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病報(bào)告率在不同的國家，約有5％至30％，中國14.5％，有高危因素，惡性轉(zhuǎn)化率顯著提高。預(yù)防性化療適應(yīng)癥：（1）年齡>40歲的病人;（2）檢查時(shí)，子宮顯著高于停經(jīng)前;（3）血HCG>10MIU/ml;（4）葡萄胎為小顆粒;（五）咳血史;（6）刮宮后超過2個(gè)月的血HCG的持續(xù)正常，（7）隨訪困難的。
4.1年齡與發(fā)病、惡變的關(guān)系
葡萄胎可發(fā)生于任何生育年齡，有學(xué)者分析認(rèn)為：葡萄胎的發(fā)生率隨生育年齡的增加而增加，但近年來在國內(nèi)由于計(jì)劃生育，在生育一次后，絕大數(shù)采取了避孕措施，今后發(fā)病年齡將更集中于20一30歲。但高齡患者，其妊娠絕對(duì)數(shù)少，但就葡萄胎與妊娠比例而言，則發(fā)生機(jī)會(huì)較多，且惡變率亦高。本組>40歲者占27．8％，<40歲者占13．8％。兩者相比(JP<O．01)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
4.2葡萄胎子宮增大與惡變關(guān)系
快速增加子宮和懷孕期間是不成正比的葡萄胎的臨床特征，子宮肌瘤生長的最可靠的診斷速度更快，更積極地表明滋養(yǎng)細(xì)胞生長，惡性轉(zhuǎn)化，從而可能會(huì)更大。許多絨毛，主要是由于水腫和出血官僚。更年期，子宮大于本組占55.2％，今年一月，子宮小于或等于停止月份占44.7％。在超過90例在一月子宮更年期，惡性腫瘤為22.2％，而其余的27例，惡性腫瘤的比率只有6.8％，兩者相比為P<0.01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明這些惡性子宮長期快速增長。
一、《霓裳》侵犯著名作家賈平凹姓名權(quán)一案
（一）案情事實(shí)與判決結(jié)論
1994年2、3月間，北京、西安等大城市的市面上突然出現(xiàn)了大量署名“賈平凹著”的小說《霓裳》，翻開其版權(quán)頁，赫然寫明為中國戲劇出版社出版、北京南華印刷廠印刷（實(shí)際為北京1201廠印刷）等字樣，這一切都表明其為正規(guī)出版物。而賈平凹自己并不知道這本署著他的名字而他卻完全不知道的書，在隨后一段時(shí)間里，賈平凹先生不斷接到來自朋友們的問詢電話和讀者的詰問：他們不明白，一向文風(fēng)獨(dú)樹、精益求精的賈平凹何以突然間推出這么一本風(fēng)格不統(tǒng)一、有粗制溢造之嫌的書？那段時(shí)間賈平凹先生除精神備受折磨外，聲譽(yù)也受到了嚴(yán)重影響，首次遭遇了出書方面的困難。1994年12月7日，賈平凹委托律師將一紙?jiān)V狀遞到西安市蓮湖區(qū)人民法院，以侵犯姓名為由將北京1201廠作為第一被告，北京南華印刷廠作為第二被告，中國戲劇出版社作為第三人推上被告席，要求被告賠償經(jīng)濟(jì)損失48萬元，公開登報(bào)道歉，消除影響。1998年1月15日，經(jīng)過兩審終審和發(fā)回重審，西安市中級(jí)人民法院終于對(duì)此案作出終審判決：在判決生效后一月內(nèi)，書商曹華益賠償賈平凹損失費(fèi)9萬元，書商蔣和欣賠償賈平凹7萬元，中國戲劇出版社賠償賈平凹3萬元，北京1201廠和新華彩印廠各賠償賈平凹2萬元，北京南華印刷廠賠償賈平凹損失費(fèi)1萬元，同時(shí)要求被告公開登報(bào)道歉，消除影響。此判決開創(chuàng)了中國姓名權(quán)賠償數(shù)額之最，成為名作家拿起法律武器維護(hù)自身權(quán)益的典范。
（二）法理評(píng)析
雖然這個(gè)案子最終為賈平凹先生挽回了聲譽(yù)和損失，但回想歷經(jīng)三年的訴訟，過程曲折艱辛。律師開始想讓賈平凹先生以有獨(dú)立請(qǐng)求權(quán)的第三人身份，申請(qǐng)參加戲劇出版社與南華印刷廠和1201廠之間的著作權(quán)訴訟，但被北京市海淀區(qū)人民法院拒絕。后以侵犯姓名權(quán)為由在西安市蓮湖區(qū)法院提起訴訟，在訴訟期間多次往返北京西安取證，遭遇諸多困難，甚至連北京市版權(quán)局和北京市版權(quán)保護(hù)協(xié)會(huì)這樣的著作權(quán)管理機(jī)關(guān)也多不配合，除了當(dāng)時(shí)人們的著作權(quán)意識(shí)淡薄外，著作權(quán)法也對(duì)假冒他人署名發(fā)表作品即侵犯署名權(quán)行為沒有做出明確的規(guī)定。署名或者不署名以及如何署名本來是作者的權(quán)利，如同其他權(quán)利一樣，這種權(quán)利也不得濫用，當(dāng)時(shí)的著作權(quán)法（1990年）第46條只是將制作、出售假冒他人署名的美術(shù)作品的行為視為侵權(quán)，而實(shí)踐中的假冒他人署名的行為卻并不局限于美術(shù)作品，當(dāng)某人自己創(chuàng)作完成一件文字作品后為了容易發(fā)表而采用別人的署名（往往是知名作家的署名），結(jié)果很容易發(fā)表、出售，法律應(yīng)該如何認(rèn)定？如果只是認(rèn)為侵犯了被署名人的姓名權(quán)，雖然從一定程度上也能保護(hù)被侵權(quán)人的權(quán)益，但作為知名作家的許多著作權(quán)權(quán)益卻不能通過著作權(quán)法來加以保護(hù)，因此在實(shí)踐中許多知名作家的署名權(quán)遭到侵害只能通過姓名權(quán)提起訴訟。經(jīng)過現(xiàn)實(shí)中遭遇此種侵權(quán)的當(dāng)事人以及律師和學(xué)者的多方呼吁，2001年修改著作權(quán)法時(shí)已經(jīng)明確規(guī)定制作、出售假冒他人署名的作品的，均屬于侵權(quán)行為，而不論所假冒的作品是否屬于美術(shù)作品。這是立法的進(jìn)步，也是眾人努力的結(jié)果，這次的修改更好的保護(hù)了著作權(quán)人的權(quán)益，也明確了作品的權(quán)利歸屬、維護(hù)了作品創(chuàng)作的特定風(fēng)格。
（三）建議
近10年以來，越來越多的侵權(quán)人通過變更姓名的方式規(guī)避法律，將自己創(chuàng)作的偽劣作品冒用知名作家的姓名或署名發(fā)表或出版，謀取不合法經(jīng)濟(jì)利益，這已成為著作權(quán)領(lǐng)域中的一種新的侵權(quán)行為，而且有愈演愈烈之勢(shì)，給知名作家造成了巨大損害，但是在現(xiàn)有的著作權(quán)法律框架下，或者在一般的民事侵權(quán)法律制度范圍內(nèi)，都很難找到解決這種行為的直接法律條款和有效制度方案。因此，完善現(xiàn)行著作權(quán)侵權(quán)的法律救濟(jì)制度，把這種變更姓名冒名侵權(quán)的新型的著作權(quán)侵權(quán)形式納入到著作權(quán)侵權(quán)的法律救濟(jì)制度框架內(nèi)，是十分必要的。立法上可以采取完善署名的登記，即對(duì)署名權(quán)的內(nèi)容作進(jìn)一步的規(guī)定。在著作權(quán)法實(shí)施細(xì)則中可以進(jìn)一步規(guī)定作品作者的署名應(yīng)當(dāng)具有真實(shí)性，對(duì)作品作者介紹的內(nèi)容必須真實(shí)、明確、具體，并應(yīng)在作品顯著的位置標(biāo)明，易為讀者或社會(huì)公眾所識(shí)別，不得含有蒙騙、虛假、誤導(dǎo)的文字或說明。如果和已知的其他作者特別是知名作家姓名或其經(jīng)常使用的署名相同，在新近創(chuàng)作、發(fā)表作品上署名的作者或著作權(quán)人則必須對(duì)作品上署名的作者的性別、籍貫、出生地、居住地、文化程度、經(jīng)歷、職業(yè)、工作單位、業(yè)績(jī)等事項(xiàng)作必要的說明，特殊情況下還有必要配上作者近期照片，以示區(qū)別。這樣增加了這種冒名侵權(quán)的難度，也為版權(quán)機(jī)關(guān)和司法機(jī)關(guān)處理此類糾紛提供了明確的依據(jù)。
二、大型城雕《黃河母親》被非法復(fù)制一案
（一）案情事實(shí)與判決結(jié)論
由著名雕塑家何鄂創(chuàng)作的大型城雕《黃河母親》，1986年落成于甘肅蘭州市，受到國內(nèi)外人士的推崇和喜愛。2002年9月，陜西省渭南市合陽縣洽川鎮(zhèn)黃河風(fēng)景區(qū)也出現(xiàn)了一位“黃河母親”，創(chuàng)建人卻為盧忠敏，落款為“洽川風(fēng)景名勝區(qū)旅游航運(yùn)中心”。雕像正面“母親”的腳下方設(shè)有捐款箱和香爐、磕頭墊等物，在通往雕像的路途中，設(shè)有一售票點(diǎn)，所售門票票價(jià)為10元，上印“黃河母親”雕像，并蓋有“合陽洽川風(fēng)景區(qū)旅游航運(yùn)中心”印章。何鄂女士認(rèn)為，任何人未經(jīng)自己許可不能非法復(fù)制、展覽《黃河母親》并從中獲利，更不得以歪曲方式破壞作品的藝術(shù)整體性。因此委托本律師向渭南中院提起訴訟要求，要求兩被告立即停止展出并銷毀偽作；在國家級(jí)和陜西、甘肅兩省媒體上向原告賠禮道歉、消除影響；賠償原告損失105萬元，兩被告承擔(dān)連帶責(zé)任。
2003年經(jīng)渭南市中級(jí)人民法院審理并作出判決：判決二被告建造于合陽縣洽川風(fēng)景區(qū)的《黃河母親》塑像構(gòu)成對(duì)原告作品的侵權(quán)，應(yīng)立即停止展出和銷毀，并在甘肅、陜西兩省的省級(jí)報(bào)刊上公開向原告賠禮道歉，消除因其侵權(quán)行為而給原告造成的影響，賠償原告相應(yīng)的精神損失1萬元，賠償原告經(jīng)濟(jì)損失10萬元，賠償原告因調(diào)查取證所支出的住宿、交通費(fèi)用近2萬元。
（二）法理評(píng)析
這次訴訟正如雕塑家何鄂所說：“官司雖然贏了，但由于那個(gè)老板稱自己沒有經(jīng)濟(jì)能力，法院判決的賠償金至今我分文未得，盡管如此，我依然很欣慰，因?yàn)槟莻€(gè)仿制品被就地拆除了。” 而時(shí)隔8年，同樣的問題再次讓沉浸在雕塑事業(yè)中的何鄂陷入困惑。2009年底，何鄂無意間發(fā)現(xiàn)，在山西大寧與山東濱州兩地政府的主導(dǎo)下，蘭州《黃河母親》雕塑又被以“公益”的名義侵權(quán)仿制了。經(jīng)過又一次漫長的調(diào)查取證協(xié)商調(diào)解和訴訟的過程，最終取得了并不能另雕塑家完全滿意的結(jié)果，山東濱州市中級(jí)人民法院做出了拆除侵權(quán)部分的判決，這實(shí)際上是一個(gè)法院無法執(zhí)行的判決，一個(gè)完整的雕塑作品，究竟如何認(rèn)定哪部分侵權(quán)，哪部分又不算侵權(quán)呢？這個(gè)判決貌似合理，但無從執(zhí)行。而山西省大寧縣的另一起“《黃河母親》侵權(quán)案”已于去年10月14日達(dá)成和解協(xié)議，起初和解協(xié)議履約良好，但近期協(xié)議履約卻出現(xiàn)反復(fù)，當(dāng)?shù)卣€企圖保留侵權(quán)的塑像，至今仍未拆除。
公民依法享有的著作權(quán)受法律保護(hù)，我國著作權(quán)法允許不同的作者創(chuàng)作出相同或?qū)嵸|(zhì)上相似的作品，并各自分別享有著作權(quán)。但前提是這種相同或相似是基于作者的獨(dú)立創(chuàng)作思想和獨(dú)立創(chuàng)作活動(dòng)的存在，而不是對(duì)他人作品的未加許可的模仿或抄襲。不論行為人是否采用了他人的構(gòu)思方法，只要其模仿、抄襲、復(fù)制他人作品所獨(dú)具的藝術(shù)造型，就構(gòu)成侵犯著作權(quán)的行為。何鄂所創(chuàng)作的大型花崗巖城雕作品《黃河母親》，屬于我國著作權(quán)法規(guī)定的美術(shù)作品，是原告創(chuàng)造性的智力成果的藝術(shù)表現(xiàn)，既具有獨(dú)創(chuàng)性，又蘊(yùn)含著一定的藝術(shù)美感，其合法權(quán)益應(yīng)予依法保護(hù)。而侵權(quán)者建造的塑像無論整體形象、人物造型及排列等多方面都與原告的作品相類似，所雕塑出的塑像粗糙低劣、人物表情呆板、歪曲、丑化了原作的人物形象。而這種無法執(zhí)行的判決結(jié)果不但達(dá)不到捍衛(wèi)城雕《黃河母親》作為公共藝術(shù)品神圣性的目的，也起不到讓雕塑建設(shè)走向更加健康規(guī)范發(fā)展的效果。
（三）建議
城雕著作權(quán)糾紛逐漸增多，而各地法院判決卻大相徑庭。究其原因除了各地政府的干預(yù)力度和地方保護(hù)主義的影響外，更重要的是我國著作權(quán)法對(duì)于雕塑作品的保護(hù)太過籠統(tǒng)，許多容易引發(fā)爭(zhēng)議的地方認(rèn)定十分模糊，例如在城雕的著作權(quán)歸屬上引發(fā)的一系列問題，城雕的所有權(quán)和使用權(quán)是否應(yīng)當(dāng)區(qū)分，又如何區(qū)分，城雕的合理使用范圍是什么，對(duì)于城雕的創(chuàng)意是否應(yīng)當(dāng)給予保護(hù)等等方面不僅沒有具體可操作的法律規(guī)定，而且有些方面還是一片空白。因此在城市雕塑的保護(hù)方面也急需修改《著作權(quán)法》以及相關(guān)實(shí)施細(xì)則。針對(duì)大型城雕《黃河母親》被非法復(fù)制這一類的案件，如能從立法上明確規(guī)定合理使用的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)合理使用的方式、范圍、目的等作出周詳?shù)囊?guī)定，縮小法官的自由裁量權(quán)，就可以避免法官迫于種種壓力曲解法律，導(dǎo)致判決不公情形的發(fā)生。而理論上常常談到的“跨維度”的侵權(quán)，也就是從平面到立體的復(fù)制和從立體到平面的復(fù)制行為，我國著作權(quán)法對(duì)這種復(fù)制行為是否構(gòu)成侵權(quán)也沒有明確地規(guī)定，在一些先前發(fā)生的這類案件中法院的判決也出現(xiàn)了因人而異的情形，因此在此次著作權(quán)法的修訂過程中也應(yīng)該予以明確規(guī)定。 三、結(jié) 語
通過以上兩個(gè)典型案例，我們可以看出目前中國在著作權(quán)保護(hù)方面存在的問題主要表現(xiàn)在著作權(quán)制度仍不夠完善、社會(huì)公眾著作權(quán)保護(hù)意識(shí)仍比較薄弱，侵犯知識(shí)產(chǎn)權(quán)行為時(shí)有發(fā)生，面對(duì)尚存的問題，司法界、理論界以及法律實(shí)踐的工作者們從來不回避，而是長期不懈地去努力解決，可喜的是我國在2008年6月5日正式了《國家知識(shí)產(chǎn)權(quán)戰(zhàn)略綱要》，并且將目標(biāo)確定為在2020年把中國建設(shè)成知識(shí)產(chǎn)權(quán)運(yùn)用水平較高的創(chuàng)新型國家?？梢哉f，這是我國政府從國家長遠(yuǎn)發(fā)展的戰(zhàn)略高度作出的重大戰(zhàn)略部署，標(biāo)志著我國知識(shí)產(chǎn)權(quán)事業(yè)進(jìn)入了一個(gè)新的發(fā)展階段，也為更高水平的著作權(quán)保護(hù)鋪平了道路。
參考文獻(xiàn)
[1]杜利民.出版時(shí)滯的內(nèi)涵研究[J].編輯學(xué)報(bào)，2004(1).
[2]An SL，Huang S.Bibliometric analysis of the features of Journal of First
Military Medical University in 21-24 volumes[J].Academic journal of the first
medical college of PLA，2005(9).
[3]陳芳，高月，黃正東.《中國臨床神經(jīng)外科雜志》2000年至2007年載文與作者分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2008(11).
[4]Yang H，Pan BC.Citation analysis of National Journal of Andrology and Asian
Journal of Andrology[J].National journal of andrology， 2006(1).
[5]李莘，于光.工程技術(shù)學(xué)科期刊出版時(shí)滯研究[J].編輯學(xué)報(bào)，2007(4).
[6]陳新石，高健，弘道.10種醫(yī)學(xué)科技期刊論文出版的時(shí)滯分析[J].學(xué)會(huì)，2006(6).
[7]姚玉紅，欒奕，乃霞.談醫(yī)學(xué)論文作者如何縮短發(fā)表時(shí)滯[J].中國學(xué)校衛(wèi)生，2008(8).
[8]韋揮德，黃曉紅，劉京虹.中華老年醫(yī)學(xué)雜志2001-2005年文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析與質(zhì)量評(píng)價(jià)[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2007(7).
[9]姬曉云，陳勤，洪玉梅.數(shù)字對(duì)象惟一標(biāo)識(shí)符DOI在科技期刊的應(yīng)用前景[J].國際醫(yī)學(xué)寄生蟲病雜志，2009(1).
[10]郭婕.從出版時(shí)滯分析“一稿多投”產(chǎn)生的原因及預(yù)防對(duì)策[J].武警工程學(xué)院學(xué)報(bào)，2009(2).
[11]張麗君，黃文涌.2000-2007年《貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》出版時(shí)滯統(tǒng)計(jì)分析[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008(2).
[12]江觀玉.科技期刊的學(xué)術(shù)擔(dān)當(dāng)與社會(huì)責(zé)任[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2009(1).
[13]柳曉麗.提高科技期刊影響因子的途徑探討[J].編輯學(xué)報(bào)，2006(4).
[14]Bakkalbasi N， Bauer K， Glover J， et al.Three options for citation tracking:
Google Scholar， Scopus and Web of Science[J].Biomedical digital libraries，2006(3).
[15]陳文，黃娟，黃愛明.2000-2006年《中國針灸》論文質(zhì)量分析[J].中國針灸，2008(1).
[16]王宣，李炳汝，羨秋盛.2006年《實(shí)用醫(yī)藥雜志》載文與引文分析性[J].環(huán)球時(shí)報(bào)，2007(9).
[17]陶范.期刊編輯部在一稿多投中的責(zé)任[J].編輯學(xué)報(bào)，2005(5).