時(shí)間：2023-09-28 16:01:32
導(dǎo)語(yǔ)：在社區(qū)治理意義的撰寫(xiě)旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
關(guān)鍵詞：社區(qū)公共服務(wù)；合作治理；社會(huì)組織； 參與
中圖分類號(hào)：D63文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1008-7168（2013）05-0094-06
一、合作治理：公共服務(wù)治道變革的應(yīng)然選擇
合作治理源于的“合力”思想，認(rèn)為社會(huì)發(fā)展是不同力量共同作用產(chǎn)生合力的結(jié)果，并強(qiáng)調(diào)個(gè)體分力的主觀能動(dòng)作用，體現(xiàn)了整體與局部不可分割的關(guān)系特征。正如恩格斯所說(shuō)，“歷史的最終結(jié)果是從許多單個(gè)意志的相互沖突中形成無(wú)數(shù)相互交錯(cuò)的力量，由此產(chǎn)生的合力創(chuàng)造出來(lái)的”[1]（p.697）。 基于合力思想，社區(qū)公共服務(wù)治理存在多個(gè)“分力”，即指政府之外的所有社區(qū)內(nèi)主體，包括社區(qū)企業(yè)、社區(qū)自組織、志愿性社團(tuán)、協(xié)會(huì)和居民個(gè)人等獨(dú)立于政府組織之外的廣大經(jīng)濟(jì)生活領(lǐng)域和公民生活領(lǐng)域。這些主體在承接政府服務(wù)職能和促進(jìn)公共利益實(shí)現(xiàn)方面有著自身獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，經(jīng)過(guò)多方協(xié)調(diào)會(huì)形成推進(jìn)社區(qū)公共服務(wù)發(fā)展的“合力”。合作治理實(shí)質(zhì)是治理理論的一個(gè)分支和應(yīng)用。治理的核心特征是多元主體合作共治，本質(zhì)在于政府與公民對(duì)公共生活的合作管理。它強(qiáng)調(diào)權(quán)威中心的多元化，主張管理對(duì)象的參與和國(guó)家與社會(huì)的合作，模糊公私機(jī)構(gòu)之間的界限，強(qiáng)調(diào)多元主體的責(zé)任，追求政府職能履行手段的多樣化。20世紀(jì)90年代，治理理論的興起和民主行政理念的踐行，公共服務(wù)市場(chǎng)化和社會(huì)化改革已成為多元主體合作治理的發(fā)展趨勢(shì)。
社區(qū)公共服務(wù)合作治理是社區(qū)民間社會(huì)力量和公共權(quán)力共同參與公共服務(wù)治理的一種模式，它是“政府與社會(huì)力量平等合作組成的網(wǎng)狀管理系統(tǒng)”[2]（p.22）。政府與其他主體各司其職，擁有平等的法律地位，合作的主要方式是平等協(xié)商，通過(guò)“自由平等的討論、對(duì)話和爭(zhēng)辯，在此基礎(chǔ)上形成決定在實(shí)質(zhì)上符合大多數(shù)居民的利益，而不是形式上體現(xiàn)公民的意志”[3]。合作治理體現(xiàn)了政府與社會(huì)的一種新型互動(dòng)的關(guān)系。它打破了公共政策目標(biāo)的單一性，使其走出對(duì)上負(fù)責(zé)的單線性關(guān)系狀態(tài)；治理主體不再依靠權(quán)力直接作用于治理對(duì)象，政府權(quán)力的外向功能削弱；行政權(quán)力不再服務(wù)于抽象的公共利益，而與權(quán)力持有者的道德意識(shí)相關(guān)聯(lián)[4]。
中國(guó)在走向現(xiàn)代性社會(huì)結(jié)構(gòu)中呈現(xiàn)出“利益多元需求、權(quán)力分散制衡、組織異質(zhì)獨(dú)立”[5]等因素，形成排斥單一性和獨(dú)占性機(jī)制的強(qiáng)烈訴求，“社會(huì)”開(kāi)始成為資源供給的有力潛在力量，開(kāi)始提供影響個(gè)體生存和發(fā)展的機(jī)會(huì)，傳統(tǒng)的政府單一供給模式越發(fā)難以適應(yīng)[6]。社會(huì)因素作為公共服務(wù)供給體系的重要主體，促進(jìn)了治理機(jī)制的轉(zhuǎn)變。萊斯特·M·薩拉蒙的第三方政府理論①和奧斯特羅姆夫婦的多中心治理理論②強(qiáng)調(diào)，需要借助多樣化的權(quán)力和組織形成多中心治理機(jī)制，解決不同范圍的公共治理問(wèn)題。因?yàn)樯鐣?huì)組織具有“解決社區(qū)問(wèn)題的專門知識(shí)并根植于基層，可以對(duì)居民的需要作出適當(dāng)和如實(shí)的反映，促使社區(qū)成員參與切身利益相關(guān)的決策和資源分配”[7]。隨著公民社會(huì)的發(fā)展和日益成熟，要關(guān)注的焦點(diǎn)將不再是政府中心這一前提下如何擴(kuò)大社會(huì)的參與，而是打破政府單極治理，確立多元共存合作治理的新格局。
中國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)軌和社會(huì)管理制度的變遷，給社會(huì)組織的成長(zhǎng)帶來(lái)巨大的發(fā)展空間?！吧鐓^(qū)制”的改革為社會(huì)組織參與社區(qū)公共服務(wù)提供創(chuàng)造了良好的制度環(huán)境。同志在十報(bào)告中提出，“要加快形成政府主導(dǎo)、覆蓋城鄉(xiāng)、可持續(xù)的基本公共服務(wù)體系，加快形成政社分開(kāi)、權(quán)責(zé)明確、依法自治的現(xiàn)代社會(huì)組織體制”。中央高層決策為社會(huì)組織參與社區(qū)公共服務(wù)合作治理指明了發(fā)展的方向。當(dāng)前，社區(qū)已成為多元主體利益博弈的公共空間。社會(huì)轉(zhuǎn)型期，城市失業(yè)和弱勢(shì)群體利益維護(hù)等問(wèn)題隨著政府職能的轉(zhuǎn)變落到社區(qū)，加大了社區(qū)公共服務(wù)建設(shè)的難度。合作治理所具有的彈性化、互和反思理性等特征更好地應(yīng)對(duì)了轉(zhuǎn)型期社區(qū)公共服務(wù)問(wèn)題的復(fù)雜性、多樣性和動(dòng)態(tài)性特征。因此，推進(jìn)社區(qū)公共服務(wù)的合作治理，更好地滿足居民的多元化需求，既是政府職能轉(zhuǎn)變的目標(biāo)，也是構(gòu)建和諧社會(huì)的必然要求。
現(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)公共服務(wù)的合作治理大多數(shù)是社會(huì)宏觀層面的定性研究，把政府與社會(huì)各主體的合作關(guān)系置于社區(qū)的微觀層面的定量研究較為薄弱。因此，本文通過(guò)對(duì)長(zhǎng)沙市的實(shí)證調(diào)查，對(duì)社區(qū)公共服務(wù)合作治理實(shí)踐進(jìn)行實(shí)證層面的解析，嘗試通過(guò)建立結(jié)構(gòu)方程模型深入剖析社區(qū)公共服務(wù)合作治理的影響因素和影響機(jī)理，期望可以為合作治理實(shí)踐的有效開(kāi)展提供一些可行性的數(shù)據(jù)支持和對(duì)策建議。
二、研究設(shè)計(jì)及變量測(cè)量
（一）數(shù)據(jù)來(lái)源及其描述
本文所依據(jù)的數(shù)據(jù)資料來(lái)源于2011年筆者在長(zhǎng)沙市所作的“居民參與社區(qū)公共服務(wù)的行為意向與社區(qū)公共服務(wù)滿意度”的調(diào)查。調(diào)查采用多階段抽樣法。第一階段采用分層簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣在長(zhǎng)沙市抽取3個(gè)區(qū)（芙蓉區(qū)、天心區(qū)、岳麓區(qū)）；第二階段用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法在所抽取的各區(qū)中抽取2個(gè)街道；第三階段按系統(tǒng)（等距）抽樣法抽取居委會(huì)；第四階段從各居委會(huì)中按間隔隨機(jī)抽樣的原則抽取家庭戶；第五階段在抽取家庭戶樣本后，從所抽的每戶家庭中抽取一個(gè)生日距8月1日最遠(yuǎn)的那個(gè)成年人作為調(diào)查對(duì)象，構(gòu)成調(diào)查對(duì)象最終樣本。考慮到樣本總體的規(guī)模、抽樣的精確性、總體異質(zhì)性程度以及研究者所擁有的經(jīng)費(fèi)、人力和時(shí)間等因素，本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷500份，回收問(wèn)卷476份，回收率達(dá)95.2%；對(duì)原始問(wèn)卷進(jìn)行邏輯和幅度檢查后，去掉廢問(wèn)卷34份，還有442份，因此最后有效回收率達(dá)88.4%。使用數(shù)據(jù)錄入軟件EPIDATA3.1雙份錄入進(jìn)行質(zhì)量核查，有效地保證了數(shù)據(jù)錄入的質(zhì)量。
（二）變量選擇及其測(cè)量
學(xué)者對(duì)政府與社會(huì)組織關(guān)系的研究影響較大的是庫(kù)勒（Kuhnle）和賽勒（Selle）。他們把“溝通與交往”以及“財(cái)務(wù)與控制”作為測(cè)量指標(biāo)，將兩者互動(dòng)關(guān)系劃分為整合依附型、分離依附型、整合自主型和分離自主型四種模式[8]（p.30）。本文參考庫(kù)勒（Kuhnle）和賽勒（Selle）的觀點(diǎn)，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，從上級(jí)支持、控制狀況、溝通狀況和交往狀況建立指標(biāo)體系對(duì)長(zhǎng)沙市社區(qū)公共服務(wù)政府與社區(qū)合作治理的實(shí)踐進(jìn)行測(cè)量。為了測(cè)試問(wèn)卷的信度和效度，在正式進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查之前進(jìn)行了試調(diào)查。
表1對(duì)本文分析中所使用的觀測(cè)變量進(jìn)行了說(shuō)明。上級(jí)支持的觀測(cè)變量包括資金來(lái)源、場(chǎng)地提供、政策支持及技術(shù)支持；控制狀況的觀測(cè)變量包括自治性組織數(shù)量、自治組織財(cái)務(wù)處理權(quán)、人事任免權(quán)和法人代表比例；溝通狀況的觀測(cè)變量包括遇到問(wèn)題是否會(huì)找組織、選擇的組織類型、不找組織的原因和組織是否給予回應(yīng)或解決；交往狀況選取的變量包括對(duì)組織工作熟悉程度、與社區(qū)工作人員相處狀況、對(duì)社區(qū)組織的認(rèn)識(shí)和對(duì)社區(qū)公共服務(wù)的滿意度。為了使得測(cè)量指標(biāo)具有可比性，在相同尺度下對(duì)原始代碼進(jìn)行了重新賦值，量表問(wèn)題按照正向從小到大進(jìn)行賦值（參見(jiàn)表1）。
三、社區(qū)公共服務(wù)的合作治理：現(xiàn)實(shí)層面的解讀
（一）社區(qū)公共服務(wù)合作治理現(xiàn)狀之考察
社區(qū)公共服務(wù)建設(shè)的目的是要平等地解決社區(qū)成員的基本生活問(wèn)題、改善居民生活狀況和造就心理健康且有能力的社區(qū)居民[9]。合作治理把社會(huì)組織視為與政府平等合作的伙伴，它超越了政府過(guò)程的公眾參與，打破了公眾參與政府過(guò)程的中心主義結(jié)構(gòu)，它“不僅拒絕統(tǒng)治型的集權(quán)主義的政府中心主義取向，也不贊成旨在稀釋集權(quán)的民主參與型的政府中心主義取向”[4]。自愿的合作可以創(chuàng)造出個(gè)人無(wú)法創(chuàng)造的價(jià)值，無(wú)論他多么富有和精明[10]（p.215）。社區(qū)公共服務(wù)只有引入市場(chǎng)和民間組織，努力引導(dǎo)每個(gè)人參與供給過(guò)程中的對(duì)話和協(xié)商，提供主體才可以在政策制定前更多地了解社情民意，同時(shí)也加強(qiáng)了居民對(duì)供給主體的參與和監(jiān)督。合作治理的實(shí)踐增進(jìn)了公共服務(wù)供給過(guò)程中的公開(kāi)、透明、回應(yīng)性與責(zé)任性。然而在現(xiàn)實(shí)生活中社區(qū)公共服務(wù)合作治理的實(shí)踐到底是現(xiàn)實(shí)的圖景抑或是一種烏托邦式的幻景？我們借助于對(duì)長(zhǎng)沙市的調(diào)查來(lái)實(shí)證解析合作治理實(shí)踐狀況。表2是根據(jù)表1測(cè)量出的各項(xiàng)指標(biāo)有序分類變量的所有類別頻數(shù)和頻率，1、2、3分別代表各項(xiàng)觀測(cè)變量的賦值類別。
隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革向縱深發(fā)展，長(zhǎng)沙市各級(jí)政府把社會(huì)組織作為推進(jìn)社區(qū)公共服務(wù)的新視野和生力軍，走在社區(qū)公共服務(wù)治理改革隊(duì)伍的前列。如天心區(qū)出臺(tái)了《天心區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心扶持辦法（試行）的通知》等一系列扶持政策，對(duì)申請(qǐng)成立的社區(qū)組織，實(shí)施降低門檻、減少登記環(huán)節(jié)、簡(jiǎn)化工作程序等，為社區(qū)組織的發(fā)展擴(kuò)大了成長(zhǎng)的空間。經(jīng)過(guò)十幾年的發(fā)展，社區(qū)組織在數(shù)量上達(dá)到了一定的規(guī)模，總類日漸豐富，管理體制一直追求創(chuàng)新，服務(wù)水平不斷提升。社區(qū)各類組織參與民生服務(wù)工作，發(fā)揮了自身獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，有效地緩解了服務(wù)供需失衡的矛盾，減輕了政府財(cái)政負(fù)擔(dān)，成為政府職能轉(zhuǎn)變的有效載體。但由于我國(guó)一元統(tǒng)攝的歷史傳統(tǒng)和總體格局的社會(huì)沿襲，政府與社區(qū)組織仍然是“操作性和逐步浸入式的關(guān)系”，難以形成有效的合作機(jī)制，社區(qū)社會(huì)組織仍是在地方政府控制的夾縫中發(fā)展。
由各觀測(cè)變量的類別頻數(shù)和頻率分布可以看出（參見(jiàn)表2）。首先，在上級(jí)支持方面，社區(qū)組織的運(yùn)作資金大部分來(lái)源于政府財(cái)政撥款和補(bǔ)貼（624%），對(duì)政府的依賴性比較大；其余為服務(wù)的自主收入、社會(huì)捐贈(zèng)和其他。社區(qū)社會(huì)組織的日常辦公場(chǎng)地主要由區(qū)政府或街道提供（645%），在運(yùn)營(yíng)和管理過(guò)程中必然受到官方的隱性制約。其次，在控制權(quán)方面，雖然自發(fā)成立的社會(huì)組織數(shù)量比較多，但是，在抽樣調(diào)查的社會(huì)組織中，仍有相當(dāng)一部分社會(huì)組織不具有獨(dú)立的財(cái)務(wù)處理權(quán)（35.6%）和人事任免權(quán)（37.1%）。從法人代表來(lái)看，社會(huì)組織在很大程度上為政府企事業(yè)單位和年齡偏大的退休人員。政府職能部門轉(zhuǎn)制而來(lái)的官辦社會(huì)組織在人員配置上仍由行政指令安排，在財(cái)政上依賴政府，與上級(jí)行政主管單位保留千絲萬(wàn)縷的關(guān)系。再次，在溝通方面，大部分居民遇到問(wèn)題會(huì)找居委會(huì)、社區(qū)服務(wù)中心或其他組織來(lái)解決，但居民的問(wèn)題仍有24.7%沒(méi)能得到有效解決。20世紀(jì)70年代末，在經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制改革浪潮的推動(dòng)下，政府重新肯定了社區(qū)發(fā)展的意義，提倡發(fā)展“社區(qū)服務(wù)”，旨在利用社區(qū)資源、依靠社區(qū)力量來(lái)解決居民的生活服務(wù)需求，實(shí)現(xiàn)“社會(huì)福利社會(huì)化”的構(gòu)想。這為社會(huì)組織參與社區(qū)公共服務(wù)合作治理提供了契機(jī)和成長(zhǎng)的空間。第三部門具有廣泛的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)資本，但受公民社會(huì)發(fā)育程度及其自身局部性、狹隘性的限制，供給功能尚且有限[11]。最后，從交往情況來(lái)看，大部分居民與社區(qū)組織和政府部門聯(lián)系頻率非常低。23.1%的居民對(duì)社區(qū)組織工作情況一無(wú)所知，57.0%的居民只了解一點(diǎn)。688%的居民認(rèn)為社區(qū)組織代表政府部門的利益，成為政府的助手和派出機(jī)構(gòu)，只有少數(shù)人（7.4%）認(rèn)為社區(qū)組織代表居民利益，與政府是平等合作的關(guān)系。
（二）社區(qū)公共服務(wù)合作治理影響因素之實(shí)證解析
本研究采用統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS19.0，結(jié)構(gòu)方程軟件為AMOS17.0對(duì)社區(qū)公共服務(wù)政府與社區(qū)合作治理的影響因素進(jìn)行剖析。通過(guò)運(yùn)用SPSS19.0對(duì)問(wèn)卷的信度和效度進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果證明數(shù)據(jù)具有良好的信度和效度。模型包含個(gè)人特征、上級(jí)支持、控制狀況、溝通狀況和交往狀況5個(gè)潛在變量和20個(gè)觀測(cè)變量，年齡、月收入、文化程度、在社區(qū)居住時(shí)間是原因顯變量，上級(jí)支持、控制狀況、溝通狀況和交往狀況是結(jié)果潛變量。潛變量之間的路徑系數(shù)和觀測(cè)變量對(duì)潛變量的載荷系數(shù)（參見(jiàn)圖1）。
圖1合作治理影響因素結(jié)構(gòu)路徑
從圖1模型擬合的結(jié)果來(lái)看，x2/df=2.3780.9，AGFI =0.963>0.9，RMSEA=0.06809，TLI=0.953>0.9，也說(shuō)明模型擬合較合理。
從參數(shù)估計(jì)的結(jié)果來(lái)看，上級(jí)支持、控制狀況與交往狀況對(duì)合作治理效果的路徑系數(shù)在P為0.01和0.05的水平上均具有統(tǒng)計(jì)顯著性，說(shuō)明這些變量對(duì)合作治理具有顯著的影響。其中，上級(jí)支持對(duì)合作治理的影響最大（Beta=0.974，P
溝通狀況中Beta=0.487，P=0.178>0.01，溝通狀況對(duì)合作治理效果具有顯著性正向影響沒(méi)有得到驗(yàn)證。這說(shuō)明政府部門與社會(huì)組織社區(qū)公共服務(wù)供給中，通過(guò)建立平等合作和良好信任溝通機(jī)制來(lái)提升供給能力仍未能發(fā)揮其充分作用。
各觀測(cè)變量對(duì)潛在變量的回歸系數(shù)均在0.5以上，表明測(cè)量模型具有較高的效度。在各潛變量因子分析中，不同的觀測(cè)變量起到的影響程度不同。在上級(jí)支持因子分析中，影響最大的是資金來(lái)源（路徑系數(shù)估計(jì)值為0908），其次為場(chǎng)地提供（路徑系數(shù)估計(jì)值為0.756）、政策支持（路徑系數(shù)估計(jì)值為0.732）和技術(shù)支持（路徑系數(shù)估計(jì)值為0683）。在控制狀況因子分析中，影響最大的是財(cái)務(wù)處理權(quán)，其次為人事任免權(quán)、法人代表和自組織數(shù)量。財(cái)務(wù)處理權(quán)和人事任免權(quán)系數(shù)為負(fù)，說(shuō)明社會(huì)組織的財(cái)務(wù)權(quán)和人事權(quán)在很大程度上受到上級(jí)政府的控制，也印證了前文的相關(guān)數(shù)據(jù)描述性分析。在溝通狀況因子分析中，居民問(wèn)題得到有效解決是影響溝通關(guān)系的最重要因素。在交往狀況因子分析中，對(duì)社區(qū)組織認(rèn)識(shí)的載荷最大，且系數(shù)為負(fù)，表明目前我國(guó)社區(qū)組織得不到當(dāng)?shù)卣途用竦恼_看待，在居民心目中，社區(qū)組織是政府職能部門一個(gè)分支，是完成政府下派任務(wù)的得力助手。某些地方官員甚至把民間社會(huì)組織當(dāng)成與政府爭(zhēng)權(quán)奪利和影響社會(huì)穩(wěn)定的危險(xiǎn)因素，并通過(guò)法律、資金、政策等各方面限制其發(fā)展規(guī)模。在居民背景特征中，居住時(shí)間對(duì)合作治理的貢獻(xiàn)最大，表明居民在社區(qū)居住時(shí)間越長(zhǎng)，越能促進(jìn)社區(qū)公共服務(wù)合作治理的發(fā)展。
四、結(jié)論及政策建議
在我國(guó)實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化目標(biāo)的背景下，結(jié)合前人的研究基礎(chǔ)，通過(guò)對(duì)長(zhǎng)沙市社區(qū)公共服務(wù)部門的實(shí)地調(diào)查資料，從上級(jí)支持、控制狀況、溝通狀況和交往狀況對(duì)社區(qū)公共服務(wù)合作治理的實(shí)踐進(jìn)行實(shí)證解析。
第一，通過(guò)數(shù)據(jù)頻數(shù)描述性分析，在社區(qū)公共服務(wù)治理中，政府與社會(huì)組織傾向于 “權(quán)威-依附”的權(quán)威型合作關(guān)系。不管是自下而上發(fā)展的民間草根組織，還是自上而下發(fā)展的官辦社會(huì)組織，其對(duì)政府都具有較強(qiáng)的依附性。由于權(quán)力、制度、資源的不對(duì)等，政府在社區(qū)公共服務(wù)供給中處于核心主導(dǎo)地位，這將會(huì)嚴(yán)重壓制社區(qū)組織自治的生存空間和自治能力的成長(zhǎng)，有悖于社區(qū)公共服務(wù)合作治理主體平等合作關(guān)系的構(gòu)建和良性發(fā)展。
第二，通過(guò)結(jié)構(gòu)方程模型的實(shí)證分析發(fā)現(xiàn)，上級(jí)支持、控制狀況、交往狀況對(duì)合作治理效果均產(chǎn)生顯著的影響，即政府對(duì)社區(qū)組織在人、財(cái)、物等資源的支持力度越大、減少對(duì)社區(qū)組織的控制、加強(qiáng)與社區(qū)組織的聯(lián)系，合作治理的效果就越好。上級(jí)支持因子影響最大，社會(huì)組織獲得上級(jí)部門支持越多，合作治理能力就越強(qiáng)。社會(huì)組織溝通狀況因子對(duì)合作治理的影響未被檢驗(yàn)，表明政府與社區(qū)社會(huì)組織的信任、溝通以及協(xié)同解決問(wèn)題的有效機(jī)制未建立起來(lái)。近幾年全國(guó)各級(jí)地方政府開(kāi)展“政府上網(wǎng)工程”為居民參與公共服務(wù)供給提供了條件。但當(dāng)今在社會(huì)公共資源的供給和社區(qū)認(rèn)同極其有限的條件下，社區(qū)公共服務(wù)治理缺乏強(qiáng)有力的手段和居民的積極支持。在社區(qū)，不同文化背景和社會(huì)地位的人聚集在一起，缺乏必要的溝通與交流，容易引發(fā)各種社區(qū)矛盾。居民的多元化公共服務(wù)需求在既定的政治體制框架下不僅難以滿足而且無(wú)法有效地表達(dá)，如果沿用增強(qiáng)政府控制能力的行政命令來(lái)解決社區(qū)公共服務(wù)的問(wèn)題，是難以奏效的。通過(guò)諸如“電子網(wǎng)絡(luò)”等公共平臺(tái)實(shí)現(xiàn)完全無(wú)等級(jí)的對(duì)話似乎還有很長(zhǎng)一段路要走。此外，不同的觀測(cè)變量對(duì)各潛變量的影響也具有差異。
以上分析表明，在我國(guó)諸多主客觀條件的限制下，要充分實(shí)現(xiàn)社區(qū)公共服務(wù)政府與社區(qū)的合作治理似乎是烏托邦式的理想情境。政府的權(quán)威性決定政策的制定和安排，社會(huì)組織與居民缺乏參與表達(dá)的能力和機(jī)會(huì)。政府與社會(huì)組織之間的合作主要局限于公共服務(wù)提供的具體操作性層面，缺少有效溝通的對(duì)話平臺(tái)，限制了公共服務(wù)供給的績(jī)效。如帕特南所言：“政府的效率與該地政府和社會(huì)的關(guān)系是橫向地組織起來(lái)還是等級(jí)化地組織起來(lái)的程度緊密關(guān)聯(lián)?！盵10]（pp.116117）因此，要真正實(shí)現(xiàn)社區(qū)公共服務(wù)平等的合作治理，就要沖破傳統(tǒng)政府與社會(huì)“中心-邊緣”的等級(jí)模式，建立“民主-平等”的橫向性合作關(guān)系，使社會(huì)組織能以平等的姿態(tài)與政府進(jìn)行充分的協(xié)商、對(duì)話與聯(lián)合行動(dòng)，并有能力共擔(dān)責(zé)任與風(fēng)險(xiǎn)。從“統(tǒng)制-服從”的權(quán)力關(guān)系到“政治平等”的權(quán)力關(guān)系的轉(zhuǎn)變，要求政道民主層面與治道民主層面的雙重改革[12]。相關(guān)職能部門必須建立居民參與的相關(guān)制度，完善居民參與角色制度化的規(guī)定，重點(diǎn)強(qiáng)化利益訴求表達(dá)渠道的暢通性建設(shè)，確保居民的組織化參與得到保障，也要為消解社會(huì)組織的“官民二重性”，實(shí)現(xiàn)其由“外生”到“內(nèi)源”的順利轉(zhuǎn)型和拓寬成長(zhǎng)空間創(chuàng)造有利條件。同時(shí)，政府要借助現(xiàn)代信息和通訊技術(shù)，建立與社會(huì)組織、居民之間在公共服務(wù)過(guò)程中廣泛的對(duì)話、溝通網(wǎng)絡(luò)，以打破時(shí)空、政府部門層級(jí)以及社區(qū)成員等級(jí)之間的限制，提高行政部門內(nèi)外溝通效率，及時(shí)傳達(dá)各級(jí)政府的政策和施政方針，反映居民的利益訴求，從而提高公共服務(wù)過(guò)程中合作治理的反應(yīng)力和回應(yīng)力。此外，社區(qū)“自組織網(wǎng)絡(luò)”或“共同體”也要積極完善內(nèi)部組織管理制度和運(yùn)作機(jī)制，不斷提升參與和服務(wù)供給能力，增強(qiáng)組織體系的環(huán)境應(yīng)變能力和穩(wěn)定性。
本文對(duì)長(zhǎng)沙市社區(qū)公共服務(wù)政府與社區(qū)社會(huì)組織合作治理的現(xiàn)狀及其影響因素進(jìn)行了比較系統(tǒng)和全面的分析，實(shí)證調(diào)查與研究結(jié)論對(duì)湖南省或全國(guó)其他城市社區(qū)公共服務(wù)合作治理的推進(jìn)具有一定的借鑒意義和實(shí)踐參考價(jià)值。由于主觀研究能力的局限性和客觀資源的有限性，研究結(jié)論的代表性和普適性仍需長(zhǎng)期的檢驗(yàn)。在今后的研究中，將擴(kuò)大調(diào)研城市的數(shù)量和范圍，如東、中、西部的城市，進(jìn)一步證實(shí)研究結(jié)果的外在效度。
注釋：
①薩拉蒙的第三方政府理論，旨在闡明政府把非政府組織作為合作伙伴之緣由。他指出，NGO參與公共治理，不僅可以增強(qiáng)政府提供公共福利的功能，同時(shí)避免了一個(gè)龐大的政府官僚機(jī)構(gòu)的出現(xiàn)。
②奧斯特羅姆夫婦創(chuàng)立的多中心治理理論，其核心是在私有化和國(guó)有化兩個(gè)極端之間，存在其他多種可能的治理方式，并能有效率地運(yùn)行。奧氏研究表明：與政府行政管理以及市場(chǎng)化方式相比，社區(qū)可以獨(dú)自更好地管理公共資源。一群相互依賴的個(gè)體有可能將自己組織起來(lái)，進(jìn)行自主治理，從而避免搭便車、逃避責(zé)任或其他機(jī)會(huì)主義的盛行，以取得持續(xù)的共同收益。
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關(guān)鍵詞 醫(yī)療制度 社區(qū)化
資料與方法
首先，醫(yī)療制度需社區(qū)化：所謂醫(yī)療制度社區(qū)化，即社區(qū)就是醫(yī)院，醫(yī)院就是社區(qū)。就是建立起一種符合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的地緣經(jīng)濟(jì)醫(yī)療制度模式。保證單位職工和周邊居民“小病不出村”，“有錢沒(méi)錢都看病”。
獨(dú)立廠礦改制醫(yī)院不應(yīng)是一個(gè)自我封閉的空間，要把周圍的社區(qū)當(dāng)作一個(gè)系統(tǒng)的大醫(yī)院，而不是僅僅把醫(yī)院本身當(dāng)作一個(gè)獨(dú)立于社區(qū)的醫(yī)學(xué)醫(yī)療專門意義的單位。整個(gè)醫(yī)院從一個(gè)封閉的軀殼變成一個(gè)跟社區(qū)糅合的概念，用自己的工作對(duì)社區(qū)產(chǎn)生影響，把醫(yī)院變成一個(gè)保健服務(wù)社區(qū)，把醫(yī)療管理的區(qū)域變成一個(gè)實(shí)際的醫(yī)療操作區(qū)域，將醫(yī)院醫(yī)療的空間和社區(qū)生活的空間自然地結(jié)合起來(lái)了，使醫(yī)患互相認(rèn)可的新習(xí)慣和診治模式，變成制度化的理念，也就是說(shuō)社區(qū)醫(yī)療空間被制度化。在這樣開(kāi)放環(huán)境下的醫(yī)院，相應(yīng)建立起社區(qū)全員、全天候、全過(guò)程的醫(yī)療參與的機(jī)制和網(wǎng)絡(luò)，動(dòng)員相關(guān)的手段和符合民族習(xí)慣做法，將醫(yī)療保健服務(wù)滲透到社區(qū)生活空間和生活秩序的相關(guān)要素，使得醫(yī)療保健因素與社區(qū)生活因素緊密的聯(lián)系在一起，形成為醫(yī)院工作機(jī)制的核心,并由此從根本上改變?nèi)藗兊纳罘绞?，培養(yǎng)一種新的生活習(xí)慣。
其次，家庭醫(yī)生制是醫(yī)療制度社區(qū)化的首選：家庭醫(yī)生制基本上就是定點(diǎn)、定時(shí)、定醫(yī)生、定對(duì)象的醫(yī)療保健制度。建立家庭醫(yī)生制的工作程序，建立患者或家庭與醫(yī)生的有效互動(dòng)機(jī)制。①對(duì)應(yīng)相關(guān)年齡、職級(jí)人群建立定期健康檢查制度。②定點(diǎn)、定時(shí)、定醫(yī)生、定對(duì)象的巡檢制度。③常見(jiàn)、多發(fā)病癥患者的上門服務(wù)輔導(dǎo)制度。④家庭醫(yī)生上門服務(wù)保健康復(fù)考核監(jiān)督程序制度。⑤重癥病人“大病領(lǐng)著看”的綠色通道和三級(jí)以上?？漆t(yī)生約定門診制度。⑥現(xiàn)代化電話聯(lián)系和電腦網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的信息管理服務(wù)制度等。
再次，收入和服務(wù)契約化是醫(yī)療制度社區(qū)化的基礎(chǔ)保證：從醫(yī)療收入來(lái)看，國(guó)家對(duì)國(guó)有醫(yī)院實(shí)行的是“一不到、四左右、五補(bǔ)上”的機(jī)制，所謂一不到，就是財(cái)政補(bǔ)助占醫(yī)院收入的10%，四左右就是服務(wù)費(fèi)占了40%左右，五補(bǔ)上就是剩下的50%由藥品提成補(bǔ)上，在政策層面上部分解決了醫(yī)院發(fā)展的補(bǔ)償機(jī)制問(wèn)題。而國(guó)有醫(yī)院和企業(yè)醫(yī)院政策不對(duì)稱，使得改制醫(yī)院的發(fā)展再投入成了“瓶頸”。解決這個(gè)問(wèn)題，我們可以借鑒引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的辦法［1］。
討 論
由此我們的改制醫(yī)院需要轉(zhuǎn)變觀念，轉(zhuǎn)變辦法，也應(yīng)該建立這樣一個(gè)制度，既要考慮和要承認(rèn)這樣一個(gè)事實(shí)，就是“只要人們需要用自利行為來(lái)保證他們的生存、安全和其他目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，交易費(fèi)用就必然會(huì)存在”［2］。就是要用最低的制度成本，用最便宜的制度，形成醫(yī)療保健不是消費(fèi)是投資的理念，由醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)形成醫(yī)療收入服務(wù)契約化。契約化的另一方對(duì)象是居民、企業(yè)、國(guó)家；契約化的形式：人均成員費(fèi)、年費(fèi)、重癥治療分類費(fèi)，一般康復(fù)保健費(fèi)等。1年協(xié)商修改補(bǔ)充1次，約定簽署1次，1年結(jié)算1次，形成一種公認(rèn)的制度模式。
區(qū)域醫(yī)療公共產(chǎn)品社區(qū)化是醫(yī)院延伸發(fā)展的補(bǔ)充要件，改制以后，這些區(qū)域公共產(chǎn)品的醫(yī)療服務(wù)工作由改制醫(yī)院承擔(dān)。區(qū)域公共產(chǎn)品的醫(yī)療服務(wù)工作，按照不同情況和工作性質(zhì)和類型的差別，分別又劃分為政府職能、政府委托職能、企業(yè)委托職能和醫(yī)院業(yè)務(wù)專業(yè)職能。按照責(zé)權(quán)利一致的原則，誰(shuí)的工作誰(shuí)出錢，區(qū)域公共產(chǎn)品的醫(yī)療服務(wù)工作的費(fèi)用保障，都將是改制醫(yī)院必備的硬件和剛性工作，以政府為主體的責(zé)任單位，相應(yīng)地就要承擔(dān)投入的主要責(zé)任。
參考文獻(xiàn)
大多數(shù)人都會(huì)回答:兩種。第一，到商場(chǎng)、超市或者零售店購(gòu)買；第二，提前訂購(gòu)，等待牛奶公司送貨上門。
而現(xiàn)在，益力多告訴你，還有第三種，這就是打電話叫“益力多小姐”。
6月10日，廣州益力多乳品有限公司舉行“產(chǎn)品上市三周年慶典會(huì)”。會(huì)上，“益力多小姐”所代表的社區(qū)直銷模式成了一個(gè)熱門話題。
“益力多小姐”
那么，“益力多小姐”是什么？
廣州益力多乳品有限公司是這樣形象描述的：
家住廣州市海珠區(qū)新港西路的彭先生最近感到方便了很多，作為益力多乳酸菌忠實(shí)的消費(fèi)者，現(xiàn)在，彭先生足不出戶就可以在家中喝到新鮮的益力多產(chǎn)品。每天早上9點(diǎn)鐘，一位“益力多小姐”便會(huì)準(zhǔn)時(shí)從他家小區(qū)門口經(jīng)過(guò)。彭先生可以選擇兩種購(gòu)買模式：在家中打電話讓“益力多小姐”送貨上門;也可以借早上鍛煉的時(shí)間，直接下樓在小區(qū)門口購(gòu)買。而在平時(shí)，彭先生需要跑到離小區(qū)將近一公里以外的超市去購(gòu)買。
“這是我們稱之為‘健康到家’的家庭配送模式，也是一種在日本本土和其他海外市場(chǎng)取得巨大成功的社區(qū)直銷方式?！睆V州益力多乳品有限公司總經(jīng)理杉野這樣為“益力多小姐”進(jìn)行專業(yè)術(shù)語(yǔ)解釋，“通過(guò)一個(gè)電話，受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的‘益力多小姐’便會(huì)上門為顧客帶來(lái)最為新鮮的益力多和健康的預(yù)防醫(yī)學(xué)理念?！?/p>
據(jù)了解，目前在廣州各區(qū)，分布著8個(gè)益力多家庭配送中心，200多名“益力多小姐”每天銷售26500多支益力多乳酸菌飲品。
杉野說(shuō)，廣州益力多乳品有限公司的計(jì)劃是，到今年年底，把益力多家庭配送中心擴(kuò)大到10個(gè)，“益力多小姐”擴(kuò)大到300名。
而在2003年下半年，“益力多小姐”剛剛進(jìn)入中國(guó)的時(shí)候，這個(gè)隊(duì)伍只有30人。短短一年多時(shí)間，“益力多小姐”的人數(shù)就增加了將近10倍。
這些“益力多小姐”每天在廣州的各個(gè)社區(qū)走街串巷，銷售益力多產(chǎn)品，也讓越來(lái)越多的益力多消費(fèi)者知道了一種全新的服務(wù)模式。
突破防盜網(wǎng)
廣州益力多乳品有限公司成立于2001年，是由日本株式會(huì)社益力多本社、香港益力多乳品有限公司，以及廣州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)一下屬公司三方共同出資創(chuàng)辦，總投資額為3000萬(wàn)美元。
這也是日本益力多株式會(huì)社在中國(guó)內(nèi)地創(chuàng)辦的第一家企業(yè)。
2002年，益力多乳品開(kāi)始在廣州投產(chǎn)、銷售。最初，益力多乳品采用的并不是社區(qū)直銷方式，而是走傳統(tǒng)的商業(yè)渠道，即在商場(chǎng)、超市等零售終端銷售。設(shè)立“益力多小姐”是2003年下半年的事，這時(shí)，益力多已經(jīng)銷售了1年多了。
益力多為什么沒(méi)有一開(kāi)始就采用其在日本已經(jīng)相當(dāng)成熟的社區(qū)直銷模式？據(jù)杉野說(shuō)，那是因?yàn)閺V州居民區(qū)密布的防盜網(wǎng)?！皩?duì)于一個(gè)滿街都是防盜網(wǎng)的城市，你很難想象上門銷售?！?/p>
當(dāng)然，商超渠道也是日本益力多株式會(huì)社的銷售渠道之一。益力多在日本出現(xiàn)于20世紀(jì)30年代，日本益力多株式會(huì)社成立于1955年，但其獨(dú)特的、被稱為“益力多媽媽”的女士銷售體系的建立卻始于1963年。在此之前，它一直在傳統(tǒng)商業(yè)渠道銷售。
但是，傳統(tǒng)的商超渠道銷售得并不是很理想。在中國(guó)大陸，消費(fèi)者對(duì)乳酸菌知之甚少。一方面，中國(guó)乳酸菌飲料市場(chǎng)上有不少打著“乳酸產(chǎn)品”口號(hào)、價(jià)格便宜的類似產(chǎn)品，大多數(shù)消費(fèi)者也不知道如何分辨“乳酸飲料”與“乳酸菌飲料”，不知道它們是兩個(gè)不同的產(chǎn)品類型，更不要說(shuō)弄清乳酸菌飲料又分為活性與非活性乳酸菌飲料了。一般的“乳酸飲料”在傳統(tǒng)的商業(yè)渠道銷售得很好，占領(lǐng)了大量的市場(chǎng)空間，而屬于“活性乳酸菌乳飲料”的益力多雖然貴為“行業(yè)老大”，但它作為后來(lái)者，又很難教育消費(fèi)者。另一方面，由于消費(fèi)觀念以及認(rèn)識(shí)的差異，每支1.80元的益力多也讓不少人覺(jué)得“不值”。
在此情況下，廣州益力多乳品有限公司決定引入“益力多小姐”，用社區(qū)直銷的方式銷售。
于是，2003年下半年，第一支約30人的“益力多小姐”誕生了。
但是，廣州益力多乳品有限公司營(yíng)業(yè)部總監(jiān)藤川很快接到“益力多小姐”的報(bào)告：小區(qū)根本進(jìn)不去！
藤川于是和幾名“益力多小姐”一起上門推銷，實(shí)地探訪。他發(fā)現(xiàn)，廣州的住宅小區(qū)保衛(wèi)都很嚴(yán)格，上門推銷經(jīng)常遭到小區(qū)保安以及物業(yè)管理人員的責(zé)問(wèn)、盤查，甚至攔阻，“益力多小姐”很多時(shí)候根本進(jìn)不了小區(qū)！
怎么辦？
直線進(jìn)不了就曲線進(jìn)。廣州益力多乳品有限公司于是印制了很多宣傳單頁(yè)，在小區(qū)門口派發(fā)。小區(qū)的住戶看到廣告單頁(yè)的介紹之后，有的會(huì)打單頁(yè)上的電話進(jìn)行咨詢。廣州益力多乳品有限公司就記下咨詢者的資料（姓名、電話、具體住址等），然后再派“益力多小姐”根據(jù)資料找上門。小區(qū)保安確認(rèn)住戶有此需求，自然會(huì)放行。
“益力多小姐”就這樣突破了防盜網(wǎng)。
社區(qū)直銷主力軍
當(dāng)然，“益力多小姐”所擔(dān)負(fù)的不只是像桶裝水那樣的“送貨上門”，她還擔(dān)負(fù)著教育消費(fèi)者、宣傳益力多企業(yè)文化的重任。
作為快速消費(fèi)品，要想得到廣大消費(fèi)者的認(rèn)可，盡快提升銷售業(yè)績(jī)，全面啟動(dòng)中國(guó)市場(chǎng)，首先必須大力宣傳，讓廣大消費(fèi)者真正了解益力多這種產(chǎn)品和整個(gè)公司的文化。而要達(dá)到這個(gè)目的，杉野認(rèn)為，除了常規(guī)的市場(chǎng)宣傳模式以外，全面借鑒和引進(jìn)“益力多小姐”、進(jìn)入社區(qū)也是非常重要和不可缺少的一個(gè)環(huán)節(jié)，因?yàn)檫@種模式更加接近消費(fèi)者。
有一組數(shù)字足以證明“益力多小姐”的威力：目前，日本全國(guó)有近60000名“益力多媽媽”。每天900萬(wàn)瓶的銷量里，通過(guò)商店出售的銷量是300萬(wàn)瓶，而通過(guò)“益力多媽媽”以上門直銷方式售出的是店鋪銷量的兩倍，即600萬(wàn)瓶。
況且，這種被稱之為“健康到家”的家庭配送模式，在日本本土以及海外市場(chǎng)取得過(guò)巨大成功。通過(guò)一個(gè)電話，受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的“益力多小姐”便會(huì)上門為顧客帶來(lái)最為新鮮的產(chǎn)品和健康的預(yù)防醫(yī)學(xué)理念。
現(xiàn)在，雖然店鋪銷售仍將是益力多的主要銷售型態(tài)，但它正在加大社區(qū)直銷的力度。
2003年，益力多在內(nèi)地的第二家企業(yè)──上海益力多乳品有限公司成立。今年4月，日本益力多株式會(huì)社又在上海成立養(yǎng)樂(lè)多（中國(guó)）投資有限公司。這是益力多進(jìn)入中國(guó)以來(lái)成立的第三家公司。3年多來(lái)，益力多在中國(guó)市場(chǎng)的投入接近1億美元。
中國(guó)作為未來(lái)全球最大的市場(chǎng)，沒(méi)有哪家跨國(guó)公司不重視。杉野也說(shuō)，“連續(xù)3年在中國(guó)市場(chǎng)追加投資，意味著益力多在中國(guó)市場(chǎng)的擴(kuò)張正在日益加速?！笨梢灶A(yù)見(jiàn)，隨著益力多在內(nèi)地投資的擴(kuò)張，其社區(qū)直銷模式必然也將復(fù)制到全國(guó)其他地方。
杉野表示，和日本本土以及其他海外國(guó)家一樣，不久的將來(lái)，“益力多小姐”在中國(guó)將將成為“社區(qū)直銷的主力軍”。
社區(qū)直銷是大勢(shì)所趨
“益力多小姐”這種集專業(yè)講解和配送于一身的社區(qū)直銷模式，將引發(fā)消費(fèi)品行業(yè)社區(qū)直銷模式的變革。
作為一種全新的銷售形式，“益力多小姐”這一現(xiàn)象已經(jīng)引起了行業(yè)重視，越來(lái)越多的企業(yè)對(duì)這種集專業(yè)講解和配送于一身的社區(qū)直銷模式產(chǎn)生了濃厚的興趣。
“益力多的這種社區(qū)直銷模式，會(huì)在降低成本的基礎(chǔ)上給消費(fèi)者帶來(lái)更多體驗(yàn)式的購(gòu)物感受?！睆V東省社科院企業(yè)管理與決策研究所所長(zhǎng)林平凡研究員表示。
針對(duì)國(guó)內(nèi)其他企業(yè)也在實(shí)行的家庭配送，林平凡認(rèn)為，社區(qū)直銷與家庭配送作為一種市場(chǎng)滲透手段，很多企業(yè)都在使用，但兩相比較，差別還是比較大的?！耙媪Χ嘈〗恪痹谕其N產(chǎn)品的同時(shí)，還在培養(yǎng)、挖掘潛在市場(chǎng)，這種集專業(yè)講解和配送于一身的直銷方式不受流通渠道和經(jīng)銷商限制，而且節(jié)約了通道成本，產(chǎn)品信息也直接到達(dá)消費(fèi)者環(huán)節(jié)。而現(xiàn)在國(guó)內(nèi)一些開(kāi)展家庭配送的企業(yè)，僅限定于傳統(tǒng)和簡(jiǎn)單的送貨形式，像桶裝水、牛奶等家庭配送，幾乎都是“訂貨──送貨”模式，推廣與服務(wù)做得非常少，這樣就很難與消費(fèi)者產(chǎn)生共鳴。
同時(shí)，林平凡認(rèn)為，“益力多小姐”這種社區(qū)直銷模式不是簡(jiǎn)單模仿就可以成功的，第一，國(guó)內(nèi)的家庭配送還處于一種未成熟的摸索階段；第二，家庭配送的產(chǎn)品也多種多樣，比如乳品、快餐、桶裝水等等，每個(gè)產(chǎn)品都有各自的特點(diǎn)，所以，配送模式也會(huì)相應(yīng)不同；第三，距第一支“益力多媽媽”營(yíng)銷隊(duì)伍于1963年在日本建立至今已經(jīng)有40多年的歷史，40多年的經(jīng)驗(yàn)積累不是三五年就可以模仿到的。
背景資料
“益力多小姐”源自日本
有意思的是，除了在中國(guó)被稱之為“益力多小姐”外，在日本本土和海外其他國(guó)家，益力多的社區(qū)直銷人員都是被稱為“益力多媽媽”。而就其年齡來(lái)說(shuō)，她們也確實(shí)是“媽媽”級(jí)。
非諾貝特 商品名為立平脂,屬于氨苯酸衍生物,未被列入國(guó)家基本藥品目錄。治療成人飲食控制療法不理想的高血脂癥,其降甘油三酯及混合型高脂血癥作用較降膽固醇作用明顯。
苯扎貝特 商品名為必降脂,屬于氨苯酸衍生物,未被列入國(guó)家基本藥品目錄。治療成人飲食控制療法不理想的高血脂癥,其降甘油三酯及混合型高脂血癥作用較降膽固醇作用明顯。
辛伐他汀 屬于他汀類降脂藥,被列入國(guó)家基本藥品目錄。主要治療高膽固醇型高脂血癥和冠心病,一般起始劑量為10～20 mg晚間頓服。
阿托伐他汀 商品名為立普妥,屬于他汀類降脂藥,未被列入國(guó)家基本藥品目錄。用于治療高膽固醇血癥和混合型高血脂癥。一般起始劑量為10 mg。
氟伐他汀 商品名為來(lái)適可,屬于他汀類降脂藥,未被列入國(guó)家基本藥品目錄。一般用于治療中重度高血脂癥,主要治療高膽固醇血癥和混合性高血脂癥。一般為20 mg晚間頓服。
主要治療血脂異常藥物的綜合合理使用
下面主要介紹以上兩種(即氨苯酸衍生物和他汀類)治療血脂異常藥物的綜合合理使用。
氨苯酸衍生物的綜合合理使用雖然此類藥物未被列入2009年國(guó)家基本藥品目錄,但是在社區(qū)是比較常用的。除了注意氨苯酸衍生物本身的不良反應(yīng)(如胃腸道癥狀、過(guò)敏、肌炎關(guān)節(jié)炎、肝功能損傷等)外,社區(qū)使用時(shí)特別需要注意的是。
禁用于膽囊炎、膽石癥患者,肝功能不全或原發(fā)性膽汁性肝硬化者,腎病綜合征引起血白蛋白減少者,以及孕婦、哺乳期婦女和兒童。
本品對(duì)診斷有干擾,血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)可能降低,血清轉(zhuǎn)氨酶可能增高,血肌酐升高。
服藥后血清轉(zhuǎn)氨酶顯著升高特別是超過(guò)正常值3倍應(yīng)予停藥,血肌酸磷酸激酶顯著升高也應(yīng)停藥。
本品可明顯增強(qiáng)口服抗凝藥的作用,與磺脲類降糖藥、苯妥英、呋塞米合用時(shí)其作用增強(qiáng),與甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑合用,將增強(qiáng)兩者嚴(yán)重肌肉毒性發(fā)生的危險(xiǎn),應(yīng)盡量避免聯(lián)合使用,本品能增強(qiáng)某些降糖藥的作用。
他汀類的綜合合理使用雖然此類藥物中僅辛伐他汀被列入2009年國(guó)家基本藥品目錄,但是在社區(qū)還是比較常用的。除了注意他汀類本身的不良反應(yīng)(如肌炎、關(guān)節(jié)炎、過(guò)敏、肝功能損傷等)外,社區(qū)使用時(shí)特別需要注意的是。
禁用于活動(dòng)性肝炎或無(wú)法解釋的持續(xù)血清轉(zhuǎn)氨酶升高者,以及孕婦、哺乳期婦女和兒童。
患者劉XX，女，55歲，職業(yè)鄉(xiāng)村醫(yī)生。住院號(hào)，1086。因患有腰腿痛于2006年9月6日入院。血壓：130/80毫米汞柱，心率：76次/分，體溫：36.2度。查：腰5棘突旁壓痛，并向左下肢放射痛。左臀部梨狀肌壓痛，CT示；腰5骶1椎間盤突出。診斷：腰椎間盤突出癥。
經(jīng)輸液，正骨推拿，針刺，理療等綜合治療1周，腰及左下肢疼痛均減輕，但左臀部壓痛未減輕。于9月13日下午4點(diǎn)，經(jīng)治療醫(yī)師給予局部封閉治療。藥物用醋酸曲安奈德注射液1ml、2%鹽酸利多卡因5ml，用0.9%氧化鈉生理鹽水稀釋到20ml。進(jìn)行局部注射。注射后10分鐘患者出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)。體溫：37.5度。而且越來(lái)越高，半小時(shí)后，患者體溫升至42度，心跳：160次/分。并出現(xiàn)：頭痛、煩躁不安、四肢抽搐、全身酸痛。本人趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行急救處理時(shí)，醫(yī)護(hù)人員已給予冰袋冷敷頭部、耳后、腋窩及溫水擦浴等物理降溫處理。令人拿來(lái)、按摩乳，進(jìn)行足部反射區(qū)按摩。重點(diǎn)按摩：腦垂體、大腦、小腦、腦干、腎上腺、肝、腎、輸尿管、膀胱等反射區(qū)。15分鐘后體溫開(kāi)始下降，30分鐘后降至38.5度，心跳：100次/分?；颊呷戆Y狀明顯好轉(zhuǎn)，暫停按摩。10分鐘后，體溫再次升高至40度，心跳：120次/分。但全身癥狀較前輕些。又重新按摩上述反射區(qū)20分鐘，體溫降至37度，心跳86次/分。停止按摩治療。第二天晨起6點(diǎn)測(cè)得體溫36度，心跳80次/分。連測(cè)三天體溫、心跳均正常。
體會(huì)
患者發(fā)熱高達(dá)42度，臨床少見(jiàn)。封閉治療前，患者并沒(méi)有感冒炎性癥狀，體溫一直正常。封閉治療后出現(xiàn)高熱反應(yīng)，可能與用藥有關(guān)。分析可能是藥物誤入血液，麻藥過(guò)敏所引起的惡性高熱。事過(guò)兩個(gè)月，沈陽(yáng)中國(guó)醫(yī)大教授來(lái)興城講座，曾講述到“國(guó)際上報(bào)道，麻藥過(guò)敏引起的惡性高熱，死亡率極高，幾乎100%”。當(dāng)時(shí)多虧本人掌握足部反射區(qū)按摩，才杜絕了一次事故的發(fā)生。給患者和醫(yī)院避免了一次重大的損失。
足部反射區(qū)按摩對(duì)發(fā)熱的治療，療效可靠。本人經(jīng)常治療感冒發(fā)熱，療效顯著。一般普通感冒發(fā)熱，可以在不用任何藥物的情況下，30分鐘退熱，每天兩次，每次30分鐘，兩天感冒大多控制。正因?yàn)楸救顺Ｓ米悴糠瓷鋮^(qū)按摩降溫消炎，有一定經(jīng)驗(yàn)，急救時(shí)，才能得心應(yīng)手，使患者化險(xiǎn)為夷，沒(méi)有留下任何后遺癥。
關(guān)鍵詞:政府；社區(qū)；社區(qū)管理；功能定位
社區(qū)是指聚居在一定地域范圍內(nèi)的社會(huì)共同體。社區(qū)管理是指在黨和政府的主導(dǎo)下，依靠社區(qū)力量，利用社區(qū)資源，強(qiáng)化社區(qū)功能，解決社區(qū)問(wèn)題，促進(jìn)社區(qū)健康發(fā)展的過(guò)程，是對(duì)社區(qū)工作的總體概括。社區(qū)管理靠?jī)煞N力量的推動(dòng)，一是社區(qū)組織與社區(qū)居民的力量，二是政府的力量。從目前的實(shí)踐看，隨著城市社區(qū)建設(shè)的開(kāi)展，政府支持不力或包辦過(guò)多(行政化傾向)，是城市社區(qū)管理中的普遍的現(xiàn)象，而這一問(wèn)題的存在，相當(dāng)程度上已影響了社區(qū)建設(shè)走向深入。因此，筆者認(rèn)為，要真正找到社區(qū)管理的出路，推動(dòng)社區(qū)實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，目前必須解決的一個(gè)問(wèn)題是：政府在社區(qū)管理中如何進(jìn)行功能定位的問(wèn)題。
一、政府在社區(qū)管理中的主導(dǎo)作用以及存在的問(wèn)題分析
（一）政府在社區(qū)管理中的主導(dǎo)作用
中國(guó)城市社區(qū)管理所取得的顯著成效，各級(jí)政府的主導(dǎo)作用功不可沒(méi),首先表現(xiàn)為社區(qū)建設(shè)運(yùn)動(dòng)是由政府發(fā)起和組織的。政府還通過(guò)制定社區(qū)發(fā)展的相關(guān)政策，引導(dǎo)社區(qū)建設(shè)、規(guī)范社區(qū)行為，對(duì)社區(qū)建設(shè)進(jìn)行宏觀指導(dǎo)；其次，政府均有專門的機(jī)構(gòu)和組織來(lái)具體負(fù)責(zé)社區(qū)管理工作，為社區(qū)提供管理和服務(wù)；第三政府為社區(qū)建設(shè)投入了大量的人力、物力和財(cái)力。政府運(yùn)用國(guó)家財(cái)政資金投入社區(qū)建設(shè)，不斷提高社區(qū)硬件建設(shè)水平，在政府強(qiáng)有力地推動(dòng)下，社區(qū)改造，尤其是硬件設(shè)施建設(shè)在短期內(nèi)得到推進(jìn)和改善；最后，政府是社區(qū)建設(shè)的協(xié)調(diào)者和控制者。在改革開(kāi)放后，政府在中國(guó)城市社區(qū)發(fā)展過(guò)程中漸漸讓渡出部分權(quán)力，其改革目標(biāo)是扮演規(guī)劃者角色。這里說(shuō)的協(xié)調(diào)者，是指政府對(duì)于中國(guó)城市社區(qū)的發(fā)展方向和目標(biāo)進(jìn)行引導(dǎo)和監(jiān)管，逐漸由過(guò)去的政府機(jī)構(gòu)直接管理，向總體規(guī)劃協(xié)調(diào)的間接調(diào)控方式過(guò)渡。
（二）政府在社區(qū)管理中存在的問(wèn)題
毋庸置疑，政府在社區(qū)建設(shè)中發(fā)揮著無(wú)可替代的作用。但是，從現(xiàn)階段社區(qū)管理的實(shí)際來(lái)看，政府在其角色的扮演和行政職能的行使中，也存在著許多不容忽視的現(xiàn)象和問(wèn)題?？傮w來(lái)說(shuō)，這些現(xiàn)象和問(wèn)題可以概括為政府職能的越位、缺位和錯(cuò)位。政府職能的越位是指政府在行政過(guò)程中超越了其本來(lái)的職能和權(quán)限，是超職責(zé)、超權(quán)限的行政過(guò)程。
政府越位主要表現(xiàn)在以下三方面：行政因素向社區(qū)彌漫式滲透，使自組織力量和機(jī)制難以發(fā)揮作用；政府包攬社區(qū)事務(wù)必然導(dǎo)致政府承擔(dān)所有的成本；社區(qū)行政化,政府成為社區(qū)的惟一資源來(lái)源，社區(qū)居民沒(méi)有形成對(duì)社區(qū)的認(rèn)同感和責(zé)任感。政府的無(wú)限責(zé)任誘發(fā)了社區(qū)的道德風(fēng)險(xiǎn)，不利于社區(qū)自組織的培育、本地社區(qū)內(nèi)資源的聚集。
政府職能的缺位主要表現(xiàn)在對(duì)非政府的社會(huì)中介服務(wù)機(jī)構(gòu)等第三部門社會(huì)組織培育不到位，對(duì)社區(qū)內(nèi)的非政府專業(yè)性社團(tuán)資金投入不夠，導(dǎo)致這些非盈利的服務(wù)性機(jī)構(gòu)發(fā)展比較緩慢；政府缺位主要表現(xiàn)在：政府投入少。有些地方也出現(xiàn)了由于過(guò)分強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)效益，而出現(xiàn)一些違章建筑、馬路市場(chǎng)以及亂收費(fèi)、亂罰款等屢禁不止的問(wèn)題；宣傳力度不夠，地域發(fā)展不平衡，社區(qū)成員的認(rèn)可和參與程度不高。
政府行為的“錯(cuò)位”主要是指政府混淆了工作的主次和輕重，特別是把社區(qū)的社會(huì)建設(shè)當(dāng)做經(jīng)濟(jì)建設(shè)來(lái)抓，既當(dāng)“裁判員”又做“運(yùn)動(dòng)員”。政府錯(cuò)位主要表現(xiàn)在以下方面：“重管理、輕服務(wù)”現(xiàn)象相當(dāng)普遍；社區(qū)組織的職能錯(cuò)位。我國(guó)現(xiàn)行社區(qū)組織中除了政府機(jī)構(gòu)、居委會(huì)以外，還包括社區(qū)內(nèi)的各類單位組織，他們往往隸屬于各自不同的上級(jí)單位，社區(qū)內(nèi)的許多單位處于半封閉狀態(tài)，“單位辦社會(huì)”現(xiàn)象十分嚴(yán)重。
鑒于政府在社區(qū)管理中如此重要的作用和當(dāng)前存在的缺位、越位和錯(cuò)位問(wèn)題，我們必須定位好政府在社區(qū)管理的地位。
二、政府在社區(qū)管理中的功能定位
政府在社區(qū)管理中職能的越位、缺位和錯(cuò)位導(dǎo)致作為社區(qū)建設(shè)的兩大主體政府和自治組織的功能失調(diào)、角色錯(cuò)位。因此，筆者認(rèn)為應(yīng)該從以下幾個(gè)方面對(duì)政府在社區(qū)管理中的功能進(jìn)行定位。
（一）政府應(yīng)該擔(dān)當(dāng)建設(shè)社區(qū)的功能
政府在社區(qū)建設(shè)中應(yīng)當(dāng)發(fā)揮適當(dāng)?shù)闹鲗?dǎo)作用。表現(xiàn)為：倡導(dǎo)、動(dòng)員、一定的經(jīng)濟(jì)和政策支持、監(jiān)督、評(píng)價(jià)和經(jīng)驗(yàn)的推廣，用政策去促進(jìn)社區(qū)建設(shè)資源的聚集和社區(qū)的持續(xù)發(fā)展。政府發(fā)揮主導(dǎo)推動(dòng)作用直接目標(biāo)是支持具體社區(qū)活動(dòng)的開(kāi)展，而深層目標(biāo)則是促進(jìn)社區(qū)資源的開(kāi)放和動(dòng)員，促進(jìn)社區(qū)成員的參與。因此，政府在社區(qū)建設(shè)中的角色定位應(yīng)是：擔(dān)當(dāng)建設(shè)社區(qū)的功能，積極發(fā)揮引導(dǎo)推進(jìn)作用，在負(fù)起相應(yīng)責(zé)任的同時(shí)，決不可“越位”、過(guò)度參與包辦。
各級(jí)政府是我國(guó)社會(huì)管理中最具控制力的政權(quán)組織，能有效地運(yùn)用行政、經(jīng)濟(jì)和法律手段，準(zhǔn)確而有效地引導(dǎo)社區(qū)建設(shè)的方向，合理運(yùn)用場(chǎng)地、設(shè)備和資源，限制任何偏離社區(qū)建設(shè)總目標(biāo)的組織行為和個(gè)人行為，保障社區(qū)建設(shè)的健康發(fā)展?？偟膩?lái)說(shuō)，各級(jí)政府通過(guò)制定規(guī)劃和政策、提供管理和服務(wù)、組織協(xié)調(diào)服務(wù)和動(dòng)員社區(qū)參與來(lái)?yè)?dān)當(dāng)建設(shè)社區(qū)的功能。
（二）政府應(yīng)該擔(dān)當(dāng)建設(shè)社區(qū)自治組織的功能
社區(qū)自治組織是社區(qū)建設(shè)的基礎(chǔ)，是居民參與公共事務(wù)和公共管理的平臺(tái)、場(chǎng)所，因此建立完善的社區(qū)自治組織體系是社區(qū)建設(shè)的關(guān)鍵。筆者認(rèn)為社區(qū)自治組織建設(shè)的重點(diǎn)應(yīng)該放在以下幾方面：
首先，在街道辦事處層面構(gòu)建社區(qū)組織的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)—社區(qū)理事會(huì)。社區(qū)理事會(huì)在成員組成上具有廣泛代表性，包括街道辦事處的代表、駐街政府職能部門的代表、企事業(yè)單位代表和居民代表等，其負(fù)責(zé)人由街道辦事處代表兼任。社區(qū)理事會(huì)建立后將成為社區(qū)運(yùn)行的主體組織，其主要職能是規(guī)劃、協(xié)調(diào)和監(jiān)督。
其次，培養(yǎng)專業(yè)性社區(qū)工作者。社區(qū)建設(shè)需要大批政治素質(zhì)好、熱心為群眾服務(wù)的社區(qū)工作者。社會(huì)工作者的作用在于推進(jìn)社區(qū)工作專業(yè)教育與實(shí)務(wù)的發(fā)展，協(xié)調(diào)社會(huì)關(guān)系，在服務(wù)社會(huì)成員、推進(jìn)社會(huì)互助、緩解社會(huì)矛盾、解決社會(huì)問(wèn)題，促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定和社會(huì)進(jìn)步等方面起到安全閥和推進(jìn)器的作用，因此作為城市政府應(yīng)積極開(kāi)展培養(yǎng)專業(yè)社區(qū)工作者的工作。
（三）政府要培育和發(fā)展非政府組織
非政府組織是促進(jìn)政府職能轉(zhuǎn)變的重要途徑和實(shí)現(xiàn)政事分開(kāi)的有效載體，要按照行業(yè)職能“同類項(xiàng)合并”的原則，界定政府部門和非政府組織的工作界面，逐步將現(xiàn)在由行政機(jī)構(gòu)承擔(dān)的一些技術(shù)性、服務(wù)性、事務(wù)性工作進(jìn)行徹底的剝離，交給社會(huì)中介組織承擔(dān)，而不要再層層下放到社區(qū)。
【論文摘要】社區(qū)旅游開(kāi)發(fā)要求理順各利益相關(guān)主體的權(quán)力關(guān)系，并使其權(quán)利分配實(shí)現(xiàn)均衡。而弄清社區(qū)內(nèi)部的權(quán)力運(yùn)作機(jī)制是社區(qū)旅游開(kāi)發(fā)的重要環(huán)節(jié)。制訂行之有效的社區(qū)旅游倫理規(guī)范必將匡正社區(qū)旅游多重利益相關(guān)主體之間的交易與博弈原則，促進(jìn)古老社區(qū)的內(nèi)部演化從自為走向理性，并為最終實(shí)現(xiàn)社區(qū)和諧創(chuàng)造條件。
20世紀(jì)80年代國(guó)外的研究者開(kāi)始研究社區(qū)對(duì)旅游的參與，社區(qū)參與與旅游發(fā)展的互動(dòng)性成為一個(gè)重要話題。國(guó)內(nèi)的研究者關(guān)注這一領(lǐng)域始于90年代。旅游開(kāi)發(fā)介入社區(qū)發(fā)展將推動(dòng)社區(qū)從禮治社會(huì)向經(jīng)濟(jì)組織轉(zhuǎn)變，通過(guò)人員構(gòu)成和組織方式的重構(gòu)推動(dòng)社區(qū)轉(zhuǎn)變成為一個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展利益相關(guān)的群體。值得注意的是社區(qū)旅游發(fā)展利益相關(guān)主體的關(guān)系盤根錯(cuò)節(jié)，多重利益相關(guān)主體的權(quán)力關(guān)系需要加以辨析，各自的權(quán)利范圍也有待明確界定。
一、社區(qū)旅游主體之權(quán)力關(guān)系
Sautter和Leisen較早研究了旅游開(kāi)發(fā)與社區(qū)的關(guān)系及與社區(qū)旅游的利益相關(guān)者。唐曉云等認(rèn)為“農(nóng)村社區(qū)生態(tài)旅游主要的利益相關(guān)者是：社區(qū)、政府部門、投資者、競(jìng)爭(zhēng)者、顧客和旅游規(guī)劃師。其中，社區(qū)(含居民)是社區(qū)旅游發(fā)展中的最關(guān)鍵的群體?！盵1](P94-95)社區(qū)主體可能是以組織的形式涉足旅游開(kāi)發(fā)，也可能是以個(gè)人的形式參與。社區(qū)組織包括社區(qū)內(nèi)組織與社區(qū)組織兩類[2](P57-66)，個(gè)人與組織的互相生發(fā)形成左右社區(qū)發(fā)展的強(qiáng)大力量。另外，多重社區(qū)旅游主體在不同的權(quán)力關(guān)系情境中存在著不同的身份認(rèn)同，不同的權(quán)力關(guān)系情境會(huì)派生出不同的身份表征，上述主體在一些具體的旅游權(quán)力關(guān)系情境中會(huì)演化出男性、女性，正常人群體、易受傷害群體，成人、兒童等等。權(quán)力可以表現(xiàn)為政治上的強(qiáng)制力量，或者職責(zé)范圍內(nèi)的支配力量，而無(wú)論權(quán)力政治或職務(wù)權(quán)力歸根結(jié)底都是以權(quán)力為核心對(duì)公共利益進(jìn)行決策和分配。如果社區(qū)旅游主體的關(guān)系可以看作一種權(quán)力關(guān)系，在社區(qū)旅游中當(dāng)一方對(duì)另一方實(shí)施權(quán)力的時(shí)候，究竟會(huì)發(fā)生些什么?合理的解釋?xiě)?yīng)該是合法地?fù)碛猩鐓^(qū)旅游資產(chǎn)，是無(wú)障礙地進(jìn)入一種文化傳統(tǒng)或生活方式，是任何一方都能夠獲得了解、認(rèn)可與尊重。社區(qū)旅游多重主體的權(quán)力關(guān)系經(jīng)常被具體化，有基于法律規(guī)定的產(chǎn)權(quán)關(guān)系，包括占有權(quán)、管理權(quán)與使用權(quán)；有基于族群差異的文化交流，如民族歷史、生產(chǎn)方式、生活習(xí)俗方面的差異與共享；還有基于生存責(zé)任的相互依賴，如所有旅游發(fā)展利益相關(guān)者對(duì)東道地區(qū)自然文化遺產(chǎn)的了解與尊重，等等。
在社區(qū)旅游開(kāi)發(fā)的過(guò)程中，過(guò)去通行于社區(qū)的制度與組織會(huì)不斷崩壞與再生。旅游開(kāi)發(fā)介入社區(qū)居民的生活，必然打破社區(qū)內(nèi)部傳統(tǒng)的禮治秩序，改變社區(qū)慣常的組織制度及其運(yùn)行機(jī)制，社區(qū)的價(jià)值觀念、倫理規(guī)范、風(fēng)俗習(xí)慣等等會(huì)被賦予新的涵義與功能。旅游開(kāi)發(fā)將使古老社區(qū)的利益博弈關(guān)系變得復(fù)雜，并深刻地改變社區(qū)的基本存在形態(tài)，而當(dāng)社區(qū)以新的面目參與旅游開(kāi)發(fā)，旅游發(fā)展利益相關(guān)主體的關(guān)系則既是經(jīng)濟(jì)的，也是文化的，只有在此基礎(chǔ)之上我們才能給各利益相關(guān)主體一個(gè)準(zhǔn)確的權(quán)力身份定位。
多重旅游發(fā)展利益相關(guān)主體的對(duì)立統(tǒng)一構(gòu)成復(fù)雜的權(quán)力關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，需要注意的是在這一關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中沒(méi)有誰(shuí)永遠(yuǎn)高高在上，如果從社區(qū)參與的角度來(lái)看，下列描述是必須的：第一，政府主管部門與東道社區(qū)。政府主管部門為社區(qū)旅游發(fā)展提供政策支持，從社區(qū)旅游發(fā)展中獲得政績(jī)，東道社區(qū)則從當(dāng)?shù)芈糜伟l(fā)展的政策支持中明確社區(qū)旅游發(fā)展的基本方向。第二，旅游投資者與東道社區(qū)。旅游投資者從旅游開(kāi)發(fā)中獲得利潤(rùn)，東道社區(qū)則平等地分享旅游開(kāi)發(fā)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和文化的利益，特別是分享就業(yè)方面的利益。第三，旅游者與東道社區(qū)。旅游開(kāi)發(fā)中的任何外來(lái)者都有權(quán)從旅游中獲得身心的滿足，東道社區(qū)則從經(jīng)營(yíng)旅游項(xiàng)目中獲得營(yíng)業(yè)額，但是應(yīng)當(dāng)給予旅游者熱情友好的接待。第四，競(jìng)爭(zhēng)者與東道社區(qū)。
一旦某些旅游項(xiàng)目獲利，相鄰社區(qū)很可能會(huì)開(kāi)發(fā)類似的旅游項(xiàng)目與東道社區(qū)展開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)，搶占市場(chǎng)份額。競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果是要么大家在競(jìng)爭(zhēng)中兩敗俱傷，要么互相妥協(xié)，達(dá)成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。第五，東道社區(qū)內(nèi)部。社區(qū)內(nèi)部的關(guān)系過(guò)去一直關(guān)注不多，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府起指導(dǎo)作用，村委會(huì)起組織作用，而家庭與個(gè)人則主要是參與者，作為基層領(lǐng)導(dǎo)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府與作為村民自治組織的村委會(huì)能否發(fā)揮預(yù)期的作用，則直接決定了東道社區(qū)居民參與社區(qū)旅游的程度與方式。
二、社區(qū)旅游主體之權(quán)利范圍
社區(qū)旅游主體的權(quán)力必須受到約束，而權(quán)利規(guī)定了社區(qū)旅游多重主體支配與服從的對(duì)象和范圍。社區(qū)旅游開(kāi)展中的諸多矛盾其實(shí)不過(guò)是利益之爭(zhēng)。在社區(qū)旅游開(kāi)發(fā)中獲取利潤(rùn)是旅游投資企業(yè)的權(quán)利，全面提升社區(qū)的能力是東道社區(qū)的權(quán)利，獲得個(gè)人內(nèi)心的滿足是旅游者的權(quán)利，如此等等。但是任何一種訴求都不可能沒(méi)有限制，在社區(qū)旅游多重主體的交錯(cuò)中，作為服從的一方接受另一方的支配，接受擁有支配權(quán)的一方所制訂的各種規(guī)章、條例。但是旅游企業(yè)不可以依仗自身的文化優(yōu)勢(shì)，將自己的意志強(qiáng)加于東道社區(qū)，東道社區(qū)不可以為了短期利益而忽略了對(duì)旅游者的熱情友好的接待，而旅游者也不可以隨意違反旅游景區(qū)的種種規(guī)定而對(duì)景區(qū)造成破壞。總之，所有旅游發(fā)展的利益相關(guān)者都不能因追求局部利益而給生態(tài)環(huán)境資源帶來(lái)?yè)p失。在對(duì)支配與服從的雙重規(guī)定中權(quán)利規(guī)定了主體的權(quán)力，也同時(shí)明確了權(quán)力主體的身份，任何利益相關(guān)的一方都只能是這一權(quán)力關(guān)系網(wǎng)絡(luò)之中的一個(gè)部門，或者一個(gè)環(huán)節(jié)。
社區(qū)旅游主體的權(quán)利分割情況同樣比較復(fù)雜，目前的現(xiàn)實(shí)是真正的社區(qū)主體反而處于缺席狀態(tài)。主要原因是社區(qū)旅游一般發(fā)生在文化水平相對(duì)較低的地區(qū)，東道社區(qū)居民的主體意識(shí)相對(duì)模糊，對(duì)自身的權(quán)力身份缺乏清晰的感知。在權(quán)力的鏈條上，支配主體與服從主體的身份界定相當(dāng)困難，同一主體往往既是支配主體，又是服從主體，支配與服從之間的轉(zhuǎn)換往往在不知不覺(jué)間發(fā)生，對(duì)支配與服從的理解相對(duì)偏狹，權(quán)利界限的模糊往往使一些旅游主體在權(quán)利身份的轉(zhuǎn)換上處于不自覺(jué)的狀態(tài)，這從一個(gè)方面說(shuō)明了享有權(quán)利與承擔(dān)義務(wù)相輔相成的觀念進(jìn)入一個(gè)文化進(jìn)步相對(duì)緩慢的地區(qū)需要一個(gè)過(guò)程。外來(lái)的旅游投資企業(yè)以旅游開(kāi)發(fā)為名進(jìn)入東道社區(qū)，如果缺少對(duì)社區(qū)應(yīng)有的人文關(guān)懷，社區(qū)的存在必將被外來(lái)企業(yè)優(yōu)勢(shì)的經(jīng)濟(jì)與文化地位所遮蔽，社區(qū)主體的主張權(quán)更是無(wú)從談起，社區(qū)旅游在發(fā)展方向上必將背離它的初衷。而社區(qū)內(nèi)部也并非鐵板一塊，社區(qū)組織如鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、村委會(huì)在少數(shù)人的把持下，可能為了少數(shù)人而忽視其他多數(shù)社區(qū)居民的利益，部分“能干”的社區(qū)成員可能只顧及本家或本族的成員。當(dāng)社區(qū)主體不能建立起關(guān)于自身的整體感知的時(shí)候，雖然表面上看來(lái)是在表達(dá)社區(qū)的主張，事實(shí)上卻難以避免主張的失當(dāng)，表面上看來(lái)社區(qū)已經(jīng)擁有了相當(dāng)?shù)闹鲃?dòng)權(quán)，實(shí)際上卻為局部利益所左右。
社區(qū)旅游開(kāi)發(fā)的過(guò)程也是社區(qū)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型的過(guò)程，思想觀念的變遷與社區(qū)旅游的權(quán)力運(yùn)作機(jī)制密切相關(guān)。在那些古老的社區(qū)中，人與人自為地生活在一個(gè)由自然意志推動(dòng)以統(tǒng)一和團(tuán)結(jié)為特征的社會(huì)中，規(guī)范個(gè)人行為的是那些世代相傳的鄉(xiāng)風(fēng)民俗，如禮俗、人情、歸屬感等等。但是對(duì)利益的追逐必然促使這種純粹意義上的“文化的人”向復(fù)合意義上的“經(jīng)濟(jì)的人”過(guò)渡，人們生活在一起是因?yàn)橛幸恍┴?cái)產(chǎn)或者權(quán)利需要讓渡。為了追求更大的利益，個(gè)人交易還將演變成多人博弈，在對(duì)共同利益的追求中走向合作并達(dá)成協(xié)約。特別是大量外來(lái)人員介入之后，這一轉(zhuǎn)變會(huì)尤為深刻，規(guī)范社區(qū)成員行為的將不再是單純的傳統(tǒng)的社區(qū)意識(shí)，同時(shí)也有一些經(jīng)濟(jì)規(guī)律在發(fā)揮作用。社區(qū)旅游的開(kāi)展急需一套能夠適應(yīng)新形勢(shì)的權(quán)利規(guī)則，來(lái)界定各社區(qū)旅游利益相關(guān)主體行為的合法性。
三、社區(qū)旅游倫理之和諧效應(yīng)
《全球旅游倫理規(guī)范》對(duì)于社區(qū)旅游倫理規(guī)范的制訂具有重要的參考價(jià)值[3](P71)。旅游倫理規(guī)范作為承載權(quán)力話語(yǔ)的一種功能，表達(dá)社區(qū)旅游開(kāi)展過(guò)程中的多重權(quán)力主張。不同文化背景的相關(guān)人員同時(shí)介入社區(qū)旅游開(kāi)發(fā)，需要保證強(qiáng)勢(shì)文化不對(duì)弱勢(shì)文化造成有意的篡改與傷害，弱勢(shì)一方的發(fā)言渠道能夠暢通無(wú)阻，特別是對(duì)經(jīng)濟(jì)利益的爭(zhēng)奪影響到對(duì)旅游開(kāi)發(fā)的正確評(píng)估的時(shí)候，弱勢(shì)一方的聲音能夠有效地傳達(dá)出來(lái)。
旅游倫理規(guī)范是一種道德承諾，即當(dāng)旅游行為發(fā)生的時(shí)候，道德與否會(huì)有一個(gè)一目了然的判斷，只追求個(gè)體利益，而忽視群體利益與未來(lái)發(fā)展的行為將受到道德的譴責(zé)；同時(shí)它還是一種法律評(píng)判，任何個(gè)體都必須對(duì)自己的行為負(fù)責(zé)，任何對(duì)景區(qū)資源的濫用與破壞行為都要受到法律的嚴(yán)懲。特別是在一些經(jīng)濟(jì)發(fā)展剛剛起步的社區(qū)，各旅游主體的任何行為更要建立在國(guó)家現(xiàn)行的法律法規(guī)基礎(chǔ)之上，因?yàn)槭シ芍С值穆糜蝹惱硪?guī)范很可能會(huì)成為一紙空文。但是旅游倫理規(guī)范是各旅游主體既斗爭(zhēng)又妥協(xié)的產(chǎn)物。個(gè)人利益與集體利益、眼前利益與長(zhǎng)遠(yuǎn)利益并不一定總是能恰如其分地被協(xié)調(diào)好，當(dāng)它們處于激烈沖突狀態(tài)的時(shí)候，旅游倫理規(guī)范是否能夠保持它對(duì)正義、真實(shí)的捍衛(wèi)?比較可行的方法可能是正視社區(qū)旅游多重主體錯(cuò)綜復(fù)雜的權(quán)力關(guān)系，在利益分配的相互制約中尋找動(dòng)態(tài)的權(quán)力平衡。
制訂旅游倫理規(guī)范需要從制度層面認(rèn)真考慮社區(qū)方面的因素。主要包括：(一)與社區(qū)的非正式制度相結(jié)合。社區(qū)旅游企業(yè)的經(jīng)營(yíng)管理不可能獨(dú)立于社區(qū)之外，需要吸納當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)居民參與，在經(jīng)營(yíng)理念的打造上積極吸納當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)的價(jià)值觀念、倫理規(guī)范、道德觀念、文化習(xí)俗等十分必要，盡可能使旅游企業(yè)經(jīng)營(yíng)與社區(qū)生活融為一體。新的旅游倫理規(guī)范不可能憑空產(chǎn)生，任何一個(gè)社區(qū)中都流傳著世代累積的文化習(xí)俗，它從生活最細(xì)微的地方規(guī)范著社區(qū)內(nèi)居民的日常行為，任何旅游開(kāi)發(fā)行為都應(yīng)該是對(duì)它的遵守與繼承，而不應(yīng)該是拋棄與背叛。家庭作為社區(qū)的基本單位，在具體的操作中其存在的文化意義與經(jīng)濟(jì)價(jià)值應(yīng)該被充分考慮，應(yīng)該通過(guò)家庭或者在家庭的基礎(chǔ)上以共同利益為目標(biāo)組成的行業(yè)協(xié)會(huì)，傾聽(tīng)社區(qū)居民內(nèi)心的要求。(二)與社區(qū)的正式制度相結(jié)合。村規(guī)民約與村民自治公約是社區(qū)的正式制度，它需要得到社區(qū)成員的認(rèn)可才能真正實(shí)行，但是它一旦實(shí)行就會(huì)對(duì)社區(qū)成員的行為產(chǎn)生約束作用，旅游倫理規(guī)范應(yīng)該盡可能與其結(jié)合，達(dá)到相互促進(jìn)的目的。
建立旅游倫理規(guī)范的意義在于為弱勢(shì)群體的利益訴求找到一條有效的表達(dá)渠道。作為龐大的權(quán)力網(wǎng)絡(luò)中的一環(huán)，多數(shù)利益相關(guān)主體的強(qiáng)勢(shì)與弱勢(shì)都是相對(duì)的，在權(quán)力的鏈條上沒(méi)有絕對(duì)的強(qiáng)者，因此，堅(jiān)守旅游倫理規(guī)范既是對(duì)社區(qū)旅游的可持續(xù)發(fā)展負(fù)責(zé)，同時(shí)也是對(duì)自身的權(quán)益負(fù)責(zé)。而所有的利益相關(guān)者都應(yīng)該對(duì)脆弱的生態(tài)環(huán)境負(fù)責(zé)，因?yàn)樗幵跈?quán)力鏈條的終端，它沉默不語(yǔ)卻又高高在上地注視著社區(qū)的蕓蕓眾生。制訂旅游倫理規(guī)范的意義還在于推動(dòng)?xùn)|道社區(qū)不斷走向和諧。如果多重旅游發(fā)展利益相關(guān)主體的關(guān)系得以理清，各主體的權(quán)力身份與權(quán)利范圍得以界定，對(duì)社區(qū)旅游運(yùn)作基本機(jī)制的認(rèn)知達(dá)到一定深度，那么社區(qū)旅游的經(jīng)營(yíng)管理水平就一定能提高。社區(qū)旅游經(jīng)營(yíng)管理水平的提高與和諧社區(qū)的構(gòu)建是統(tǒng)一的，社區(qū)和諧要求社區(qū)成員之間關(guān)系協(xié)調(diào)，社區(qū)成員與外來(lái)的專業(yè)人員關(guān)系協(xié)調(diào)，社區(qū)與當(dāng)?shù)刈匀晃幕h(huán)境關(guān)系協(xié)調(diào)，如果社區(qū)旅游內(nèi)部的權(quán)力機(jī)制實(shí)現(xiàn)良性運(yùn)作，社區(qū)內(nèi)部人與人的關(guān)系必然會(huì)不斷趨于和諧，個(gè)人與個(gè)人、家庭與家庭在經(jīng)濟(jì)利益的分配上，在文化道義的承擔(dān)上權(quán)界分明，各得其所，整個(gè)社區(qū)自然也就走向了進(jìn)步。
關(guān)鍵詞中醫(yī)指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)問(wèn)題乳腺疏通催乳護(hù)理干預(yù)
母乳喂養(yǎng)是人類哺育后代過(guò)程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，世界衛(wèi)生組織將母乳喂養(yǎng)作為兒童生存、保護(hù)、發(fā)展的重要指標(biāo)之一，倡導(dǎo)4～6個(gè)月嬰兒純母乳喂養(yǎng)為最佳喂養(yǎng)方式[1]。2011年8月～2012年4月收治母乳喂養(yǎng)問(wèn)題產(chǎn)婦180例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
資料與方法
本組產(chǎn)婦180例，均為無(wú)母乳喂養(yǎng)禁忌證，年齡18～42歲，初產(chǎn)婦130例，經(jīng)產(chǎn)婦為50例，其中剖宮產(chǎn)100例。產(chǎn)婦來(lái)自社區(qū)產(chǎn)后訪視中，產(chǎn)后42天檢查和乳腺炎婦科門診。問(wèn)題出現(xiàn)在產(chǎn)后7～75天，其中乳腺炎90例（50%），產(chǎn)后母乳不足30%，其他因素20%。
問(wèn)題分類干預(yù)：詢問(wèn)分娩史，母乳喂養(yǎng)宣教史，評(píng)估母乳喂養(yǎng)問(wèn)題的環(huán)節(jié)；采取有效措施，祛除困難因素，保持泌乳方法，達(dá)到目標(biāo)。如：喂奶姿勢(shì)和方法是否正確，嬰兒含接情況有無(wú)錯(cuò)覺(jué)，糾正哺乳姿勢(shì)。了解產(chǎn)婦的體質(zhì)偏頗情況（看舌苔、問(wèn)飲食及睡眠和大小便情況）；產(chǎn)婦心理狀況，家庭支持情況。檢查有無(wú)硬結(jié)，乳汁排泌情況，有無(wú)脹痛和觸痛，是否發(fā)熱。常見(jiàn)的母乳喂養(yǎng)問(wèn)題：乳腺管不通及乳腺炎；乳汁分泌不足；嬰兒錯(cuò)覺(jué)；母乳喂養(yǎng)技巧問(wèn)題；畸形或內(nèi)陷；其他社會(huì)心理因素。
乳腺炎：⑴早期乳腺炎護(hù)理干預(yù)：早期為脹痛，腋下淋巴結(jié)腫大，乳汁排泌不暢，有的奶脹嚴(yán)重伴有發(fā)熱。采取有效護(hù)理干預(yù)措施，疏通乳腺，按摩、排空的方法。一般在祛除乳腺管堵塞因素，保持乳汁分泌通暢后，發(fā)熱癥狀自然消退。重點(diǎn)實(shí)行喂養(yǎng)知識(shí)宣教，現(xiàn)場(chǎng)講述、示范，指導(dǎo)正確喂奶技巧，教會(huì)產(chǎn)婦擠奶，指導(dǎo)飲食。采取初診詳細(xì)講解，復(fù)診重點(diǎn)提問(wèn)的方法，確保產(chǎn)婦完全掌握。鼓勵(lì)產(chǎn)婦按需哺乳，多飲水，多給嬰兒吸吮，告知奶瓶喂養(yǎng)的危害，產(chǎn)生錯(cuò)覺(jué)及時(shí)糾正。強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)的好處，使產(chǎn)婦和家屬認(rèn)識(shí)到母乳喂養(yǎng)的重要性。設(shè)24小時(shí)熱線電話咨詢，給與產(chǎn)婦及家屬心理上、技術(shù)上的支持，使產(chǎn)婦和家屬對(duì)母乳喂養(yǎng)有信心和決心，從而達(dá)到促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功的目標(biāo)。一般1個(gè)療程6天即可治愈。⑵化膿性乳腺炎干預(yù)措施：化膿性乳腺炎常見(jiàn)于初產(chǎn)婦乳管不通排乳障礙、乳汁瘀積、硬結(jié)的形成繼發(fā)細(xì)菌感染所致。發(fā)病一般在產(chǎn)后7天以后，常由哺乳時(shí)姿勢(shì)不當(dāng)，嬰兒含接不正確，皸裂，有的嬰兒口含而睡的習(xí)慣等細(xì)菌沿著破損的，侵入乳腺和乳管組織而引起炎癥。臨床表現(xiàn)：初起以紅腫熱痛，化膿時(shí)疼痛加重，甚至有波動(dòng)和明顯灼熱感，如不及時(shí)治療控制，形成膿腫，需要切開(kāi)排膿，不僅增加產(chǎn)婦痛苦，且病程長(zhǎng)，也是母乳喂養(yǎng)失敗的主要原因。干預(yù)措施：排空，保持泌乳，通乳散結(jié)，中醫(yī)辯證論治。首先做好患者的心理疏導(dǎo)，取得產(chǎn)婦及家屬密切配合，指導(dǎo)他們學(xué)會(huì)護(hù)理和病情觀察，開(kāi)通24小時(shí)熱線電話，及時(shí)答疑解惑，一旦病情加重及時(shí)轉(zhuǎn)診治療。中醫(yī)認(rèn)為化膿性乳腺炎多因產(chǎn)婦有內(nèi)熱和氣滯，破裂，毒邪外襲，與乳汁瘀積相凝，乳絡(luò)阻滯，郁久化熱或情志內(nèi)傷，飲食不節(jié)所致。主要有熱毒壅盛和氣滯熱變型[2]。熱毒壅盛：表現(xiàn)為腫脹，觸痛，排乳不暢，皮膚鮮紅灼熱，口渴便秘，腫塊較軟，苔紅或黃膩，伴發(fā)熱等。中醫(yī)治療原則：通經(jīng)活絡(luò)，清熱解郁，消腫散結(jié)，安神通腑，清瀉胃火，調(diào)理腸胃，理氣止痛。①中藥湯劑：用中草藥湯劑治療，日1劑兩次分服連服3～5天。②艾灸，按摩穴位：膺窗、乳根、下巨虛、豐隆、內(nèi)庭、膻中、足三里；頭痛發(fā)熱加風(fēng)池、大椎、合谷；毒盛化膿者，加肩貞，天宗[3]。每個(gè)穴位治療4～5分鐘，1次/日，療程一般3～5天。一般30分鐘后患者開(kāi)始出汗而逐漸退熱，疼痛減輕，效果明顯。③食療指導(dǎo)：新鮮馬蘭頭50g，金銀花15g，蒲公英30g，加水煎煮200ml，2～3次溫服，發(fā)熱者加荸薺8～10個(gè)連皮、芽尖一起煮?；颊咭话惴?～6小時(shí)后體溫逐漸下降至正常，連服3天炎癥局限，疼痛減輕至消失。高熱不下可加用此方水煎煮成2000ml，水溫40℃左右，泡腳20～30分鐘后出汗即可退熱，效果較明顯。④飲食宜忌指導(dǎo)：針對(duì)每個(gè)產(chǎn)婦體質(zhì)情況給與相宜食療處方和營(yíng)養(yǎng)食譜，結(jié)合氣候氣溫的變化選擇適時(shí)的食物。充分利用食物中四氣五味的中藥特性和陰陽(yáng)調(diào)理作用。飲食搭配合理，營(yíng)養(yǎng)均衡，安全，不影響乳汁分泌。如食物選擇不對(duì)，會(huì)直接影響乳汁分泌，加重或誘發(fā)乳腺炎的發(fā)生。忌：辛溫動(dòng)火、腥發(fā)、刺激性食物，如雞湯、酒釀、桂圓、鯽魚(yú)、羊肉、牛肉、海鮮、黃鱔、香料等。宜：清熱解毒、消炎、利尿、潤(rùn)腸通便、性平類食物，如金針菜，豬仔排，烏魚(yú)，泥鰍、薏仁米、蘿卜、馬蘭頭、萵苣、小赤豆等。⑤局部治療：疏通乳腺，排空，盡量擠出乳汁。外用如意金黃散加蔥白和米醋或酒調(diào)成厚糊狀貼敷患處，包貼持續(xù)4～6小時(shí)后，1次/日，患者明顯感覺(jué)局部腫脹，灼痛減輕，乳汁易于擠出，有療程短，用花少。氣滯熱變型：表現(xiàn)為乳汁郁結(jié)成塊，脹痛，伴惡寒發(fā)熱，嘔逆，納呆，肋痛胸悶，苔薄等。此類產(chǎn)婦好生氣，故乳母保持心情舒暢，做好心理疏導(dǎo)，注意個(gè)人衛(wèi)生，注意乳兒口腔清潔，并勿使含乳而睡。中醫(yī)治療原則寬胸理氣、活血散結(jié)、通絡(luò)止痛，調(diào)理腸胃，舒肝解郁，清泄肝火，鎮(zhèn)驚止痛。方法：①中藥湯劑：采用中藥草湯劑治療，日1劑，連服3～5天。②艾灸，按摩穴位：天池、期門、行間、肩井、內(nèi)關(guān)，乳汁壅脹加膻中、少澤穴[4]。療程一般5～7天。③食療指導(dǎo)：新鮮馬蘭頭100g[5]，金銀花50g[6]，蒲公英50g，佛手6g。對(duì)發(fā)熱者加荸薺8～10個(gè)連皮[9]、芽尖加水煎煮成200ml分次2～3次溫服。對(duì)硬結(jié)不易消散：金桔，馬蘭頭各30～60g，搗爛絞汁20ml加黃酒10ml調(diào)服，日1劑，療程以硬結(jié)消散為準(zhǔn)，一般在3～7天。④飲食宜忌和局部治療：方法同熱毒壅盛型。
婦女產(chǎn)后缺乳：分娩1周以上或產(chǎn)褥期乃至哺乳期中，發(fā)生乳汁分泌不足或乳汁排出受阻，致使乳汁甚少或全無(wú)，即屬于缺乳范疇。患者松軟，不脹不痛，擠壓時(shí)乳汁點(diǎn)滴難出，質(zhì)?。换蜇S滿、乳腺成塊，擠壓時(shí)疼痛，乳汁難出。⑴一般干預(yù)措施：①一般措施：保證睡眠充足，避免焦慮和疲勞，疏通乳腺催乳治療，每天30分鐘，1次/日，療程6天。②食療指導(dǎo)：多吃催乳作用的食物如 通草、豬爪、黃花菜、黃豆、花生；酒釀雞蛋，鯽魚(yú)湯，鯰魚(yú)豆腐，等，保持膳食平衡，營(yíng)養(yǎng)全面，避免吃麥芽，桂圓，香炒類等有回奶作用的食物等。③艾灸，按摩穴位：膛中、乳根、少澤，氣血虛弱加脾俞、足三里；胸肋脹痛加內(nèi)關(guān)、太沖。④鼓勵(lì)產(chǎn)婦多予嬰兒吸吮：母奶量不足于嬰兒需求時(shí)，可適當(dāng)用湯匙喂些奶粉過(guò)渡一下，避免奶瓶喂養(yǎng)，喂配方奶粉量要減少，避免寶寶吃飽了3～4小時(shí)不吃母乳，多讓嬰兒吸吮刺激泌乳反射。⑵特型體質(zhì)中醫(yī)干預(yù)措施：根據(jù)產(chǎn)婦體質(zhì)辯證指導(dǎo)飲食宜忌，推薦實(shí)用驗(yàn)方。主要有氣血虛弱，肝郁氣滯型，痰氣雍阻三種驗(yàn)方，婦及家屬參考和選用。氣血虛弱：乳汁不足，乳汁清稀，面色少華，神疲乏力，食欲不振，舌苔淡白或胖，苔白，脈細(xì)弱。宜補(bǔ)氣養(yǎng)血，滋陰通乳。常選擇：烏雞湯、萵苣飲、滋乳湯。肝郁氣滯：情志郁結(jié)，兩脹痛，乳汁不通，乳汁少。常選擇：下乳涌泉湯、生化湯。痰氣壅阻：產(chǎn)后乳汁稀少或全無(wú)，豐滿，柔軟無(wú)脹感，形體肥胖，胸悶泛惡，或食少或大便溏泄；舌淡胖，苔白膩，脈沉細(xì)。適宜健脾化痰，通絡(luò)下乳。常選擇：催乳散、釀乳湯。
其他因素護(hù)理干預(yù)措施：①嬰兒錯(cuò)覺(jué)：錯(cuò)覺(jué)是導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)失敗主要原因之一，母親得不到足夠的吸吮刺激，泌乳反射受到抑制，必須及時(shí)糾正。產(chǎn)婦一定要堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，取消奶瓶喂養(yǎng)，多與嬰兒吸吮，不為寶寶的哭鬧而動(dòng)搖。寶寶拒絕性強(qiáng)哭鬧不安時(shí)，可以改用湯匙喂養(yǎng)過(guò)渡，堅(jiān)持1～2天后讓寶寶徹底的忘記橡膠的感覺(jué)；或在富有經(jīng)驗(yàn)的保健人員幫助和指導(dǎo)下共同糾正，只要堅(jiān)持和下決心，每個(gè)嬰兒錯(cuò)覺(jué)都可以糾正的。20例較頑固的嬰兒錯(cuò)覺(jué)，嬰兒年齡15～60天，在保健人員幫助和指導(dǎo)下給予糾正。②畸形或內(nèi)陷：必須及時(shí)給予糾正：可采用伸展練習(xí)法和注射器抽吸法。③社會(huì)心理因素：產(chǎn)婦及家屬總擔(dān)心寶寶沒(méi)有吃飽加喂配方奶，影響嬰兒對(duì)母乳的需求。家屬產(chǎn)婦對(duì)母乳喂養(yǎng)過(guò)程中所遇困難缺乏耐心，不能正確應(yīng)對(duì)寶寶的哭鬧。故加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)好處的宣傳，喚起母親的母愛(ài)和責(zé)任感，加強(qiáng)溝通技巧，盡可能實(shí)行母乳喂養(yǎng)，提高母乳喂養(yǎng)率。母乳充足，有效喂哺在2次哺乳間嬰兒有滿足感，安靜，小便每天超過(guò)6次，大便3～5次；母乳喂養(yǎng)不足，哺乳后嬰兒哭鬧不安，加配方奶粉后嬰兒有滿足感，小便每天超過(guò)6次，大便1～2次。
結(jié)果
180例母乳喂養(yǎng)問(wèn)題產(chǎn)婦，通過(guò)疏通乳腺，合理的飲食指導(dǎo)，食療，中醫(yī)藥及穴位治療，缺陷的糾正，母乳喂養(yǎng)技巧指導(dǎo)等綜合干預(yù)措施，大部分產(chǎn)婦成功地實(shí)行了純母乳喂養(yǎng)。90例乳腺炎中，80例選擇中醫(yī)藥治療方法，療程7～10天治愈，10例較重乳腺炎患者接受疏通乳腺和必要的護(hù)理干預(yù)措施的同時(shí)，大劑量抗生素抗炎治療3～5天，催乳治療3～5天恢復(fù)純母乳喂養(yǎng)；3例產(chǎn)婦畏懼哺乳疼痛放棄母乳喂養(yǎng)；4例因其他社會(huì)因素放棄母乳喂養(yǎng)。乳腺炎治愈率100%，缺陷糾正率100%，母乳喂養(yǎng)問(wèn)題補(bǔ)救成功率95%。
中醫(yī)藥的方法在應(yīng)用催乳和治療乳腺炎方面效果是顯著的，復(fù)發(fā)率較低。對(duì)嚴(yán)重感染的病例，采用中西醫(yī)的結(jié)合方法控制炎癥和調(diào)整體質(zhì)增強(qiáng)免疫力，縮短病程，促進(jìn)康復(fù)。
討論
母乳喂養(yǎng)的成功直接關(guān)系到母嬰身心健康，關(guān)系一個(gè)孩子一生的健康基礎(chǔ)，把握好母乳喂養(yǎng)問(wèn)題的補(bǔ)救環(huán)節(jié)也很重要。加強(qiáng)產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后早期干預(yù)，是促進(jìn)母乳成功喂養(yǎng)的關(guān)鍵。作為社區(qū)婦女保健團(tuán)隊(duì)，要做好產(chǎn)前孕期的保健指導(dǎo)，與生產(chǎn)醫(yī)院做好雙向聯(lián)系和對(duì)接工作，加強(qiáng)產(chǎn)后訪視及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題盡早采取干預(yù)措施，讓更多的嬰兒有母乳吃。
成功解決母乳喂養(yǎng)問(wèn)題與困擾，必須采取有效的干預(yù)措施，良好的溝通與醫(yī)患關(guān)系，產(chǎn)婦及家屬的信任與配合，產(chǎn)婦及家屬母乳喂養(yǎng)成功的信心與決心，才能促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功。處理已經(jīng)形成的母乳喂養(yǎng)疑難問(wèn)題，采取必要的補(bǔ)救措施，必須安全有效，及時(shí)性，可行性。
參考文獻(xiàn)
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1 資料與方法
1.1 臨床資料
社區(qū)醫(yī)院共有3個(gè)護(hù)理單位，共有護(hù)士43人，年齡2246歲，平均年齡(30.6士1.8)歲，其中職稱為副主任護(hù)師的有2名，主管護(hù)師6名，護(hù)師17名，護(hù)士18名，學(xué)歷為本科以上、大專和中專的分別為12名,21名和10名。
1.2 標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理質(zhì)量控制方法
1.2.1 完善護(hù)理質(zhì)量的考核標(biāo)準(zhǔn)
為了有效的提升護(hù)理質(zhì)量，應(yīng)該對(duì)護(hù)理管理工作進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理質(zhì)量控制，首先是制定一個(gè)完善的護(hù)理工作的只來(lái)過(guò)考核標(biāo)準(zhǔn)，以這個(gè)質(zhì)量的考核標(biāo)準(zhǔn)來(lái)對(duì)社區(qū)醫(yī)院的各項(xiàng)護(hù)理工作的質(zhì)量進(jìn)行衡量和評(píng)估，只有這樣才能對(duì)護(hù)理管理的工作質(zhì)量進(jìn)行控制。在制定完善的護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)的過(guò)程中，應(yīng)該參考醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合社區(qū)醫(yī)院的實(shí)際情況進(jìn)行制定，從而準(zhǔn)確的對(duì)社區(qū)醫(yī)院的護(hù)理管理工作的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。在整個(gè)護(hù)理質(zhì)量的考核標(biāo)準(zhǔn)中，應(yīng)該制定不同護(hù)理環(huán)節(jié)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于不同科室的環(huán)境管理、護(hù)理工作的安全管理、藥品的管理、科室的消毒隔離管理以及護(hù)理技術(shù)等方面都應(yīng)該制定詳細(xì)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。在實(shí)際的工作過(guò)程中，不僅要對(duì)這些護(hù)理細(xì)節(jié)進(jìn)行考核，還應(yīng)該通過(guò)各種社區(qū)居民的護(hù)理滿意度、護(hù)理人員相互之問(wèn)的護(hù)理滿意度以及自我評(píng)價(jià)等對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。總之，只有制定了一套完善的護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，才能對(duì)社區(qū)醫(yī)院的護(hù)理工作進(jìn)行控制，從而不斷提升護(hù)理質(zhì)量。
1.2.2 建立護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)體系
在制定了護(hù)理控制的考核標(biāo)準(zhǔn)之外還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還應(yīng)該制定護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)體系，通過(guò)護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)體系來(lái)制約所有護(hù)理人員的護(hù)理工作，護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)體系應(yīng)該要系統(tǒng)和完整。首先應(yīng)該成立社區(qū)醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量管理小組，管理小組下面還應(yīng)該對(duì)每一個(gè)科室都建立一個(gè)自控小組，科室的自控小組負(fù)責(zé)對(duì)本科室的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，而社區(qū)的質(zhì)量管理小組則是對(duì)每一個(gè)科室的護(hù)理工作的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。自控小組是對(duì)本科室的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，每天都應(yīng)該對(duì)本科室的護(hù)理工作按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查，完成一周的工作之后，應(yīng)該對(duì)本周的護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)，找出不足的地方，對(duì)護(hù)理工作中存在的問(wèn)題以及產(chǎn)生的原因進(jìn)行分析，并提出有效的整改措施，在下周需要重點(diǎn)注意上周發(fā)現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題。而社區(qū)醫(yī)院的質(zhì)量管理小組每周都應(yīng)該對(duì)不同的科室的護(hù)理工作進(jìn)行檢查監(jiān)督，并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分。為了提高護(hù)理人員對(duì)護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)的重視程度，應(yīng)該將護(hù)理人員的護(hù)理工作的質(zhì)量與其自身的績(jī)效工資掛鉤，從而使整個(gè)醫(yī)院的護(hù)理工作都越來(lái)越規(guī)范和科學(xué)。
1.2.3 加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的重視程度
在社區(qū)醫(yī)院中，要想加強(qiáng)所有護(hù)理人員的護(hù)理工作質(zhì)量控制，必須明確所有的護(hù)理人員都認(rèn)識(shí)和熟悉護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。在實(shí)際的護(hù)理工作過(guò)程中，很多護(hù)理工作之所以不到位，很大一部分的原因都是由于護(hù)理人員沒(méi)有正確認(rèn)識(shí)護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)造成的，由于沒(méi)有正確認(rèn)識(shí)護(hù)理質(zhì)量的控制標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致在實(shí)際的工作過(guò)程中，沒(méi)有按照正確的控制標(biāo)準(zhǔn)來(lái)要求自己的工作細(xì)節(jié)。因此，為了有效對(duì)社區(qū)醫(yī)院的護(hù)理工作的質(zhì)量進(jìn)行控制，應(yīng)該加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識(shí)，醫(yī)院應(yīng)該組織護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)所有的護(hù)理人員學(xué)習(xí)護(hù)理工作的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容，讓所有的護(hù)理人員都能夠熟悉掌握各種護(hù)理工作的規(guī)范化操作，掌握護(hù)理工作的檢查和評(píng)分細(xì)則，這樣自身在進(jìn)行護(hù)理管理的過(guò)程中才能正確的要求自己。另外，對(duì)于分管的護(hù)理項(xiàng)目同樣應(yīng)該做好護(hù)理工作的質(zhì)量監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的問(wèn)題應(yīng)該及時(shí)提出并找出有效的解決措施。在整個(gè)社區(qū)醫(yī)院中，護(hù)理人員是一個(gè)特殊的群體，發(fā)揮著非常重要的工作。因此，醫(yī)院應(yīng)該注重護(hù)理人員的工作能力的提升，定期組織護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)是非常必要的。
1.2.4 提高護(hù)理人員的專業(yè)能力
為了有效的提高整個(gè)醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量，提高每一個(gè)護(hù)理人員的專業(yè)能力是非常必不可少的。首先應(yīng)該對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行社區(qū)護(hù)理知識(shí)的培訓(xùn)，因?yàn)樵谏鐓^(qū)醫(yī)院中，護(hù)理人員的護(hù)理工作和管理工作和一般的醫(yī)院是不同的，要求護(hù)理人員掌握內(nèi)科、兒科、外科和婦科的護(hù)理知識(shí)，還應(yīng)該對(duì)社區(qū)的居民提供正常有效的健康保健指導(dǎo)。另外，在社區(qū)醫(yī)院中，更加注重醫(yī)院的服務(wù)能力。所以，醫(yī)院還應(yīng)該對(duì)護(hù)理人員的溝通能力以及上門服務(wù)的能力進(jìn)行培訓(xùn)，很多社區(qū)護(hù)士都需要進(jìn)入居民的家庭對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，這就要求護(hù)理人員掌握各種禮儀知識(shí)，能夠和居民建立良好的關(guān)系，使用得體的語(yǔ)言與患者進(jìn)行溝通和交流。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用‘x士s"表示，組問(wèn)比較采用t檢驗(yàn)P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
控制之后的護(hù)理安全管理評(píng)分、科室環(huán)境管理評(píng)分、消毒隔離管理評(píng)分、護(hù)理操作評(píng)分和居民護(hù)理滿意度評(píng)分均明顯高于控制之前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05）。