時(shí)間：2023-09-25 11:38:56
導(dǎo)語(yǔ)：在急診診療常規(guī)的撰寫(xiě)旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
完善管理制度，健全設(shè)施配置，規(guī)范操作程序，利于急救患者及時(shí)得到救治，提高院內(nèi)急救服務(wù)質(zhì)量。
二、適用范圍
急診科對(duì)院內(nèi)急救接診、診療的過(guò)程控制。
三、職責(zé)
(一).由科主任、企業(yè)管理長(zhǎng)負(fù)責(zé)急診科人員日常工作安排。
(二).由科主任、企業(yè)管理長(zhǎng)負(fù)責(zé)配置、領(lǐng)用急診科急救所需設(shè)施及器材。
(三).由企業(yè)管理長(zhǎng)、質(zhì)控企業(yè)管理負(fù)責(zé)對(duì)急診科設(shè)施及器材的管理、保護(hù)和使用記錄進(jìn)行掌握。
(四).急診科各級(jí)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施院內(nèi)急救接診、診療工作。
四、工作程序
(一).急診科設(shè)施謀劃及配置：
按國(guó)家對(duì)急診科設(shè)施的規(guī)定要求配置所需的設(shè)施及器材。
(二).日常工作安排：
科主任、企業(yè)管理長(zhǎng)負(fù)責(zé)急診科工作人員的日常工作安排，擬定必然時(shí)候內(nèi)的醫(yī)、護(hù)人員值班表，并對(duì)醫(yī)護(hù)人員的缺勤情形舉行搜檢以包管急診科24小時(shí)開(kāi)診。
(三).急診就診范圍：
為了急診患者便利就診，及時(shí)獲得救治，故制定急診就診范圍：
1、急性外傷；
2、急性腹痛；
3、突發(fā)性高熱；
4、各類(lèi)休克；
5、各類(lèi)大出血；
6、心、肺、腦、肝、腎功能衰竭或多臟器功能衰竭；
7、昏倒、抽搐、吐逆；
8、耳道、鼻道、咽部、眼內(nèi)、氣管、食管內(nèi)異物或疼痛、出血；
9、中毒、中冷、自縊、淹溺、觸電；
10、急性過(guò)敏；
11、其他急性病癥。
急診患者常常對(duì)照復(fù)雜，浮現(xiàn)千差萬(wàn)別，因此不要死卡條則貽誤病情。
(四).院內(nèi)急救患者的接診：
1、急診值班人員苦守崗?fù)?，要?yán)厲、賣(mài)力、敏捷、急迅地救護(hù)患者，對(duì)患者立場(chǎng)和善、熱忱負(fù)責(zé)。
2、當(dāng)逢有急、危、重患者時(shí)，分診企業(yè)管理應(yīng)坐行將其收往急診專(zhuān)科診室停止救治，后補(bǔ)登記腳盡。
(五).院內(nèi)急救患者的診斷、治療：
1、首診醫(yī)師對(duì)就診患者認(rèn)真負(fù)責(zé)，細(xì)心詢(xún)問(wèn)病史、細(xì)致查體，作必要的輔佐檢查，在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行救治。具體工作程序參照《常見(jiàn)疾病基本診療規(guī)范》和《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》中各種急診疾病的診療常規(guī)。
2、若是首診醫(yī)師發(fā)明便診患者的病情觸及其他專(zhuān)科或確系他科診治局限時(shí)，在完成各項(xiàng)檢查并作了需要的處理、寫(xiě)好病歷后，再請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)科會(huì)診。危重患者應(yīng)由首診醫(yī)師伴送。
3、病情較重的患者，當(dāng)值醫(yī)師應(yīng)決意是否收急診留觀或收住院，經(jīng)搶救后的患者，如病情穩(wěn)定或容許移動(dòng)時(shí)，應(yīng)迅速送進(jìn)病房或手術(shù)室。
4、值班醫(yī)師對(duì)急救留觀患者負(fù)責(zé)觀察病情變化，及時(shí)寫(xiě)好留觀病歷及觀察記錄，并做好交企業(yè)管理工作。
5、對(duì)感染病患者或疑似流行癥患者應(yīng)做好注銷(xiāo)及陳訴工作，遇有交通事故、吸毒、他殺或有傷情貳言等患者及觸及公安、司法狀況時(shí)，由值班人員陳說(shuō)總值班，告訴有閉單元。
6、企業(yè)管理認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)共同醫(yī)生搶救工作，要對(duì)急診搶救設(shè)備、藥品保證無(wú)缺、充沛，并做好護(hù)理考察記錄。
【關(guān)鍵詞】 急診
【摘要】 目的 探討急性肺水腫（acute pulmonary edema，APE）的急診特點(diǎn)及救治措施。方法 本文回顧性分析72例急診APE病人的臨床資料，以及對(duì)應(yīng)用氣管插管、人工機(jī)械通氣，小劑量嗎啡靜脈注射，硝普鈉治療伴有低血壓或休克的病例進(jìn)行療效分析。結(jié)果 （1）72例病人中51例（71%）搶救成功，21例（29%）死亡;（2）38例行氣管插管人工機(jī)械通氣，25例（66%）搶救成功;（3）51例應(yīng)用小劑量嗎啡靜脈注射，39例（77%）好轉(zhuǎn)，無(wú)一例出現(xiàn)呼吸抑制;（4）8例伴有低血壓，合用硝普鈉和多巴胺，4例好轉(zhuǎn)。結(jié)論 對(duì)急診APE診療措施的實(shí)施要果斷及時(shí)，盡快糾正低氧血癥、及時(shí)進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣、積極應(yīng)用小劑量嗎啡，對(duì)伴低血壓或休克者聯(lián)合應(yīng)用多巴胺和硝普鈉療效確切、安全。
急性肺水腫（APE）為常見(jiàn)的急癥，發(fā)病迅速，搶救難度大，病死率高。急診就診的APE病因復(fù)雜、對(duì)診斷
思維的干擾因素較多。本文回顧分析我院急診情況下救治的72例APE的臨床資料，旨在探討APE的急診特點(diǎn)及救治措施，以進(jìn)一步提高本病的診療水平。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組72例APE患者為1999年1月～2003年12月本院急診病人，其中男56例，女16例，年齡23～73歲，平均年齡51歲。引起APE的基礎(chǔ)疾病:缺血性心臟病22例，高血壓11例，擴(kuò)張型心肌病4例，慢性腎功能不全10例，淹溺5例，急性中毒1例，輪液過(guò)量5例，電擊傷2例，肝硬化等全身性疾病4例。發(fā)病至就診時(shí)間15～90min，平均38min，初診或轉(zhuǎn)診病人41例（57%），合并有腦出血、COPD、糖尿病或肺部感染15例（21%）。
1.2 臨床表現(xiàn) 本組中突發(fā)性呼吸困難72例（100%），端坐呼吸61例（85%），紫紺66例（92%），大汗淋漓57例（80%）。心悸70例（97%），陣發(fā)性咳嗽49例（68%），咯大量白色泡沫痰46例（64%），咯粉紅色泡沫痰13例（18%），雙肺聞及中等至大量濕羅音71例（99%），雙肺滿布哮鳴音65例（90%），心率增快達(dá)126～138次/min72例（100%），心尖區(qū)奔馬律21例（29%），心源性休克8例（11%）。其中44例X線檢查，肺野透光度下降44例（100%），肺門(mén)影增粗41例（93%），心界擴(kuò)大25例（57%），66例行動(dòng)脈血?dú)夥治?，均有低氧血癥（動(dòng)脈
血氧分壓低于8.0kPa）。
1.3 診斷依據(jù) 根據(jù)1998年中國(guó)人民總后勤部制訂《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》，本組72例均符合APE的診斷標(biāo)準(zhǔn) ［1］ 。
1.4 救治方法 常規(guī)予吸氧、利尿藥（呋塞米20～80mg）靜脈注射、血管擴(kuò)張藥（硝酸甘油20～40μg/min或硝普鈉15～75μg/min靜脈滴注）、正性肌力藥（毛花甘丙0.2～0.6mg稀釋后靜脈注射）或升壓藥［多巴胺4～10μg/（kg・min）靜脈滴注］、腎上腺糖皮質(zhì)激素［氫化可的松（非酒精溶液）300～1000mg/d或地塞米松10～30mg/d靜脈滴注］治療。激素可以提高肺泡對(duì)缺氧的耐受力，穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體膜，減低肺泡膜的通透性，促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)產(chǎn)生，從而加速肺水腫液吸收消退，宜早期、短程、大劑量應(yīng)用 ［2］ 。38例伴有嚴(yán)重呼吸衰竭，經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧不能緩解，予以氣管插管人工機(jī)械通氣（氣道內(nèi)正壓呼吸或呼氣末正壓呼吸）。對(duì)無(wú)絕對(duì)禁忌證的51例病人予小劑量嗎啡3～5mg靜脈注射。8例伴有低血壓或休克病例在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓的情況下聯(lián)合應(yīng)用多巴胺和硝普鈉。
2 治療效果
2.1 主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)改善情況 58例（81%）心率恢復(fù)至71～113次/min、53例（74%）呼吸恢復(fù)至20～25次/min，51例（71%）血壓恢復(fù)正常（14.4～16.8/9.3～11.5kPa）;52例（72%）復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯渲?1例恢復(fù)正常;61例行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，其中51例恢復(fù)正常。
2.2 結(jié)果與轉(zhuǎn)歸 本組72例搶救成功51例（71%），死亡21例（29%）。本組中有38例經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧仍不能糾正低氧血癥，行氣管插管人工機(jī)械通氣后25例（66%）好轉(zhuǎn)。51例應(yīng)用小劑量嗎啡靜脈注射，39例（77%）好轉(zhuǎn)，無(wú)一例出現(xiàn)呼吸抑制。8例伴有低血壓，合用硝普鈉和多巴胺，4例好轉(zhuǎn)。
3 討論
3.1 急性肺水腫的急診特點(diǎn) 從本組病例可見(jiàn)急診的APE病例有如下特點(diǎn):（1）病因復(fù)雜多樣，急性致病因素引起者較多，除缺血性心臟病、高血壓、心肌病等之外，淹溺、急性中毒、電擊傷、輸液過(guò)量等非心源性因素所占比例也較 高;（2）病人年齡范圍廣;（3）發(fā)病至就診時(shí)間較長(zhǎng)，就診時(shí)缺氧程度重，本組66%病人就診時(shí)有紫紺及低氧血癥表現(xiàn);（4）對(duì)診療思路的干擾因素多，如中毒、淹溺、電擊等非心源性APE常因原發(fā)致病因素較明顯而忽略對(duì)APE的及時(shí)診治，急診時(shí)病人陳述病史不清，輔助檢查資料缺乏，病人及家屬情緒激動(dòng)，以及基層醫(yī)院的診療誤導(dǎo)等因素對(duì)正確的診療常起干擾作用;（5）病情急，對(duì)初診或轉(zhuǎn)診病人的基礎(chǔ)疾病、既往用藥史（比如洋地黃類(lèi)、抗心律失常類(lèi)藥物）缺乏了解，部分病例同時(shí)合并腦出血、COPD、腎衰竭、電解質(zhì)紊亂、感染等，在同一病人身上藥物治療的適應(yīng)證和相對(duì)禁忌證并存，搶救用藥較為困難。
3.2 診療問(wèn)題 對(duì)急診APE，除了常規(guī)檢查、診斷手段以及予吸氧、利尿藥、血管擴(kuò)張藥、正性肌力藥或升壓藥、激素治療外，在診療上應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。
3.2.1 實(shí)施診療措施需要果斷及時(shí) 由于就診時(shí)病情重，應(yīng)抓住主要矛盾，邊救邊診，及時(shí)解除危及生命的因素，而不必拘限于常規(guī)診斷程序。
3.2.2 密切監(jiān)護(hù) 中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，床邊心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)能反映病人基本的血流動(dòng)力學(xué)和組織細(xì)胞灌流情況，對(duì)保證用藥安全、調(diào)整藥物劑量有指導(dǎo)意義，尤其是低血壓或應(yīng)用硝普鈉治療者以及機(jī)械通氣治療病人更應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，本組搶救成功率高達(dá)71%與嚴(yán)密監(jiān)護(hù)有密切關(guān)系。中心靜脈壓監(jiān)測(cè)對(duì)鑒別血容量不足與輸液過(guò)多有決定性意義，本組5例因輸液過(guò)量出現(xiàn)APE，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓超過(guò)1.47kPa，后經(jīng)處理及時(shí)得以糾正。
3.2.3 盡快糾正低氧血癥 有效的方法是及時(shí)進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣 ［3］ 。急診APE因缺氧時(shí)間長(zhǎng)，肺泡水腫程度重，一般氧療效果差，常需氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。機(jī)械通氣迅速改善氧彌散，糾正低氧血癥和酸中毒，減少呼吸肌作功，胸腔內(nèi)正壓可減少左心室負(fù)荷，有利于改善心力衰竭，同時(shí)肺泡內(nèi)壓增加可減少肺水腫時(shí)的液體外滲。本組38例應(yīng)用呼吸機(jī)持續(xù)氣道內(nèi)正壓或呼氣末正壓方式通氣，迅速糾正低氧血癥，獲得較高的搶救成功率。故對(duì)缺氧嚴(yán)重的APE病人應(yīng)盡早進(jìn)行人工機(jī)械通氣。
3.2.4 積極應(yīng)用嗎啡 嗎啡具有:（1）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，可減少人體耗氧;（2）降低周?chē)軓埩?，擴(kuò)張容量血管和阻力血管，減輕心臟前、后負(fù)荷;（3）降低呼吸頻率和深度，降低呼吸肌的氧耗;（4）直接松弛支氣管平滑肌，改善通氣;（5）間接增加心肌收縮力和心排血量。故嗎啡被認(rèn)為是治療APE最有效的藥物之一。但由于APE常伴有低血壓、缺氧、昏迷等癥狀，且顧慮其呼吸抑制的不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用受到限制。本組51例予以小劑量嗎啡靜脈注射，效果良好，無(wú)一例出現(xiàn)呼吸抑制。故認(rèn)為在人工通氣時(shí)，對(duì)無(wú)絕禁忌證者應(yīng)用是安全、有效的，可提倡應(yīng)用。
3.2.5 關(guān)于聯(lián)合應(yīng)用多巴胺和硝普鈉的問(wèn)題 在低灌流引起代謝性酸中毒時(shí)，微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌對(duì)兒茶酚胺不敏感而發(fā)生舒張，但微靜脈對(duì)兒茶酚胺仍敏感而發(fā)生收縮，導(dǎo)致微循環(huán)淤血。此時(shí)予以?xún)翰璺影奉?lèi)升壓藥物不但效果差，反而因微靜脈更加收縮而使微循環(huán)障礙進(jìn)一步惡化，組織缺氧進(jìn)一步加重，回心血量及心排血量進(jìn)一步減少，形成惡性循環(huán)。故APE伴低血壓時(shí)病死率極高。硝普鈉能舒張微靜脈，阻斷上述惡性循環(huán)，開(kāi)放微循環(huán)，增加心排血量，與多巴胺聯(lián)合起作用，使血壓升高，有利于糾正組織細(xì)胞缺氧。本組8例伴低血壓病人或休克病人聯(lián)合應(yīng)用多巴胺和硝普鈉，4例病人搶救成功。但應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化。
參考文獻(xiàn)
1 孫傳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn).第二版.北京:人民 軍醫(yī)出版社，1998，2-3.
關(guān)鍵詞：急腹癥；急診；內(nèi)科
急腹癥為急診內(nèi)科中較為常見(jiàn)的病癥，其發(fā)展急，且大多進(jìn)展迅速，病情危重。急腹癥病因復(fù)雜，可能因腹腔內(nèi)病變，引發(fā)腹部劇烈疼痛，也可能因腹腔外臟器受損或者有全身性疾病引發(fā)腹部疼痛[1]。急腹癥目前臨床上的誤診與漏診率極高，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。特別是在一些疾病的發(fā)病早期，診斷較為困難，若一旦誤診，導(dǎo)致治療不當(dāng)，則可能會(huì)對(duì)患者的生命安全帶來(lái)嚴(yán)重的影響，甚至?xí)?dǎo)致患者死亡。在臨床上對(duì)急性腹痛患者進(jìn)行及時(shí)的診斷與辨別是保障患者生命安全的關(guān)鍵。本次研究對(duì)急腹癥患者進(jìn)行分析，報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 選擇我院2010年3月～2013年12月收治的100例急性腹痛患者進(jìn)行研究，男性61例，女性39例，年齡18～69歲，平均年齡（42.31±6.31）歲。排除患者：確診為惡性腫瘤患者；免疫患者；既往精神病史者；確診為腹部嚴(yán)重疾病患者。
1.2臨床表現(xiàn) 患者的腹痛部位主要有：急性中下腹部疼痛主要發(fā)生于急性盆腔炎、異位妊娠破裂、痛經(jīng)與急性腹膜炎等疾??；臍周部位發(fā)生疼痛主要為腸痙攣；肝膽性疾病主要發(fā)生于右上腹疼痛；急性胰腺炎與胃部疾病、十二支腸疾病等大多發(fā)生于中上腹部疼痛、臍部疼痛等；右下腹疼痛主要有急性闌尾炎、異位妊娠等疾病。
腹痛性質(zhì)主要為：刀割樣疼痛：大多發(fā)生于胃穿孔與膽囊穿孔等疾病中，產(chǎn)生這類(lèi)疼痛主要是堿性膽汁、酸性胃酸產(chǎn)生腐蝕性，或者對(duì)腹膜產(chǎn)生刺激性而引發(fā)；絞痛：在膽結(jié)石與腎結(jié)石發(fā)病時(shí)，則常發(fā)生絞痛癥狀。而腎結(jié)石的臨床癥狀是腰腹部絞痛，膽結(jié)石為右上腹部絞痛；持續(xù)性疼痛并有陣發(fā)性加劇性疼痛：這可能是發(fā)炎后，產(chǎn)生了梗阻，或者在梗阻基礎(chǔ)上引發(fā)炎癥；持續(xù)腹痛：大多發(fā)生于炎癥和內(nèi)出血等疾病中，全腹部呈持續(xù)性疼痛，為米慢性腹膜炎，在左上腹出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，則大多為急性胰腺炎；陣發(fā)性疼痛：大多為腹腔臟器阻塞，例如輸尿管結(jié)石、膽結(jié)石和腸梗阻等疾病。
急性腹痛的臨床癥狀與體征：患者不僅會(huì)出現(xiàn)急性腹痛，還有大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、下肢水腫與頭暈、暈厥、胸痛、尿頻、腹瀉、便秘、惡心、發(fā)熱等癥狀。經(jīng)臨床常規(guī)檢查后，顯示有壓痛、腹肌緊張與反跳痛等癥狀，是腹膜刺激后形成，腹膜刺激、腸鳴音減弱或消失，經(jīng)叩診呈移動(dòng)性濁音。
1.3方法 針對(duì)患者情況，詢(xún)問(wèn)患者病情，發(fā)病時(shí)間與病史、疼痛頻率等情況。隨后進(jìn)行常規(guī)體檢，其中主要有尿、大便、血液等常規(guī)檢查，隨后進(jìn)行血糖和電解質(zhì)監(jiān)測(cè)。必要時(shí)可經(jīng)過(guò)X線腹腔檢查與病理檢查、腸鏡、胃鏡、診斷性腹部穿刺、CT等檢查方式進(jìn)行確診。
2 結(jié)果
100例急性腹痛患者，有65例為內(nèi)科疾病，占65.00%；26例患者為外科疾病，占26.00%，有8例患者為婦科疾病，占8.00%，還有1例患者原因不明的急性腹痛。見(jiàn)表1。
血常規(guī)檢查陽(yáng)性率最高，可達(dá)85.59%。所有患者的接受檢查項(xiàng)目與檢查后結(jié)果，見(jiàn)表2。
3 討論
急性腹痛為臨床上較為常見(jiàn)的主訴性疾病，臨床癥狀與發(fā)生因素較為復(fù)雜，在臨床診治期間，必須準(zhǔn)確且全面的對(duì)急性腹痛癥狀進(jìn)行診斷，降低誤診與漏診發(fā)生率，并展開(kāi)及時(shí)、準(zhǔn)確的救治，是改善患者預(yù)后，降低患者死亡率的關(guān)鍵。目前，急性腹痛的內(nèi)科急診患者臨床診治已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)界所關(guān)注的焦點(diǎn)。大多數(shù)急性腹痛發(fā)病較急，病情重，是否及時(shí)有效的對(duì)患者進(jìn)行救治，直接對(duì)患者的生命安全構(gòu)成影響[2]。因此，內(nèi)科急診醫(yī)護(hù)人員必須重視急性腹痛，對(duì)患者的腹痛位置與疼痛類(lèi)型、疼痛部位等情況進(jìn)行認(rèn)真詢(xún)問(wèn)，并了解疼痛程度和誘發(fā)因素，并仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的并發(fā)癥狀。在患者的所有信息做正確分析，做出正確的病情評(píng)估。在提出疾病方向后，利用醫(yī)療檢查手段，對(duì)患者作進(jìn)一步的檢查，確定病因，從而對(duì)進(jìn)一步的治療提供確診依據(jù)[3]。
有些醫(yī)生在臨床診斷中，對(duì)設(shè)備檢查產(chǎn)生嚴(yán)重的依賴(lài)心理，從而忽略了實(shí)施體格檢查在臨床檢查中的作用。但是急性腹痛的有些癥狀，使用機(jī)械進(jìn)行輔檢查太過(guò)于繁瑣且浪費(fèi)時(shí)間，無(wú)法對(duì)病情的診斷起作用[3]。因此，急性?xún)?nèi)科醫(yī)生在對(duì)急性腹痛患者進(jìn)行診治時(shí)，需要對(duì)患者的體格進(jìn)行細(xì)致檢查，可以有效的明確病情發(fā)展方向，有利于快速、有效對(duì)病情進(jìn)行診斷。在對(duì)急性腹痛進(jìn)行診療過(guò)程中，必須要遵循以下原則進(jìn)行。
3.1查明是否為外科疾病或者是腹腔外疾病因素導(dǎo)致的腹痛癥狀，若是因腹腔外因素導(dǎo)致的腹部疼痛，必須進(jìn)行專(zhuān)科的相關(guān)急診處理；檢查后顯示外科腹痛，必須及時(shí)開(kāi)展外科手術(shù)搶救。
3.2實(shí)施全面的系統(tǒng)性體格檢查與輔檢查，對(duì)患者病史進(jìn)行認(rèn)真詢(xún)問(wèn)，并對(duì)詢(xún)問(wèn)所得結(jié)果進(jìn)行專(zhuān)科會(huì)診，從而明確對(duì)患者病情進(jìn)行診斷。
3.3對(duì)急性腹痛的相關(guān)治療方法熟練掌握，并檢查患者的器質(zhì)性病變，在根據(jù)病情采取有效的治療措施，在進(jìn)行治療過(guò)程中，及時(shí)對(duì)患者的體征和癥狀的變化進(jìn)行觀察，一旦發(fā)生異常，立即對(duì)癥處理，或者改變治療方案。
有相關(guān)研究顯示[4]，急性腹痛在急診病歷占占主訴患者的11%以上，且涵蓋了各科病癥。因此，在對(duì)急性腹痛患者進(jìn)行臨床診斷時(shí)，必須要根據(jù)患者情況，采取切實(shí)有效的檢查手段，在確診后，采取有效措施進(jìn)行治療。在為確診前，可行經(jīng)驗(yàn)性用藥，穩(wěn)定患者病情，待病情確診后再采取措施進(jìn)行治療[5]。
據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)表示[6]，以往急性腹痛患者的死亡率可達(dá)2.4%，近幾年，下降至0.68%。在本組研究對(duì)象中，無(wú)1例患者死亡。本次研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致，可能與近幾年檢查手段的進(jìn)步，臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)增加有關(guān)。
經(jīng)血常規(guī)檢查后，陽(yáng)性率最高，經(jīng)本次研究結(jié)果顯示，血常規(guī)檢出后陽(yáng)性率為86.59%。大多數(shù)炎性癥狀，或者機(jī)體的器質(zhì)性病變都可以從血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果中顯示。因此，急性腹痛患者可先作血常規(guī)篩查，快速、有效。
經(jīng)本次研究結(jié)果顯示，引發(fā)疾病腹痛的因素主要有內(nèi)科疾病與外科疾病、婦科疾病等?；颊叩呐R床表現(xiàn)癥狀不典型，體征變化不明顯。因此，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行診療時(shí)，必須要更加仔細(xì)與慎重，降低誤診率與漏診率的發(fā)生，改善患者的預(yù)后結(jié)局，盡快查明疾病的病因與病種，根據(jù)患者的實(shí)際病情，采取有效措施進(jìn)行治療，也是為臨床提供進(jìn)一步的治療措施提供依據(jù)。
參考文獻(xiàn)：
[1]胡文君，吳云峰.小兒內(nèi)科急性腹痛的臨床診斷與處理-附108例臨床分析[J].貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，36（2）：42-43.
【關(guān)鍵詞】腹部，急癥；分析
【中圖分類(lèi)號(hào)】R446 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）03-0049-02
上腹痛是急診內(nèi)科最常見(jiàn)的疾病之一，而上腹痛又是多種疾病的一個(gè)臨床癥狀，病因復(fù)雜，可牽涉到消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等各個(gè)系統(tǒng)的多種疾病，具有發(fā)病急、變化快及病情危重等特點(diǎn)，嚴(yán)重者可危及生命[1]?，F(xiàn)結(jié)合我院急診內(nèi)科自2013-03-2013-10間就診的216例急性上腹痛患者資料進(jìn)行分析，旨在掌握上腹痛的特點(diǎn)，分析判斷其病因。
1對(duì)象與方法
1.1 對(duì)象
選擇我院2013-03-2013-10以上腹痛為主訴就診于急診內(nèi)科的患者216例為研究對(duì)象，其中男性118例，女性88例，年齡14～89歲之間，平均年齡（38.9±8.9）歲，其中年齡大于60歲患者65例，占31.6%，發(fā)病到就診時(shí)間為15min～1周，平均時(shí)間（9.9±3.4）h。
1.2 方法
所有患者在就診后詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的病史，記錄年齡、性別、腹痛特點(diǎn)，詳細(xì)查體，所有患者在診治過(guò)程中均常規(guī)行血常規(guī)、胰腺炎酶等檢查，根據(jù)患者一般情況及臨床表現(xiàn)選擇性進(jìn)行心電圖、胸腹部平片、腹部B超、胸部CT、心肌標(biāo)志物等檢查，診斷明確后根據(jù)病情留觀或者住院治療。
2結(jié)果
在216例急診腹痛患者中，其中急性胃腸炎67例，占31.02%，膽囊炎、膽囊結(jié)石41例，占18.98%，消化性潰瘍33例，占15.28%，急性胰腺炎27例，占12.50%，腸梗阻18例，占8.33%，胃腸穿孔6例，占2.78%，急性闌尾炎11例，占5.09%%，急性冠脈綜合征5例，占2.31%，主動(dòng)脈夾層4例，占1.85%，酮癥酸中毒2例，占0.93%，肺部感染及胸膜炎1例，占0.46%，1例劇烈上腹痛患者診斷不明，入院3min即出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，搶救無(wú)效死亡。其中215例患者診斷明確，確診率為99.54%。大部分患者得到有效救治，共死亡3例，其中主動(dòng)脈夾層1例，急性冠脈綜合征1例，診斷不明1例，死亡率1.39%
3 討論
急性胃腸炎、消化性潰瘍、急性胰腺炎、膽囊炎疾病168例，占77.78%。此外還有腸梗阻、胃十二指腸穿孔、闌尾炎等患者35例，占16.20%。消化系統(tǒng)疾病203例，占93.98%。消化系統(tǒng)外疾病引起的上腹部疼痛12例，占5.55%，以心血管疾病為主（4.30%）[2]，而在本組病例中，心血管疾病所占比例為4.17%。診斷不明1例，占0.46%。根據(jù)腹部九分法分區(qū)，上腹部疼痛多由胃十二指腸、胰腺、膽囊等疾病所致，本研究結(jié)果符合上述結(jié)論。
根據(jù)患者的癥狀、結(jié)合詳細(xì)的問(wèn)診、查體，及輔助檢查，消化系統(tǒng)疾病引起的上腹部疼痛不難確診。在診療過(guò)程中，要注意以下方面：①密切觀察腹痛體征變化，尤其對(duì)老年或者久病體弱的患者，臨床表現(xiàn)可能不典型；②判斷病因時(shí)應(yīng)考慮年齡、性別的不同而有所側(cè)重，40歲以上患者突發(fā)上腹部疼痛要常規(guī)行心電圖檢查，必要時(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及心肌標(biāo)志物檢查，以識(shí)別心臟病變[3]，老年人要考慮消化道腫瘤，而女性則應(yīng)排除婦科疾病；③對(duì)于消化系統(tǒng)外疾病，但又以上腹痛為惟一主訴的患者要高度重視，一定要考慮心血管疾病等情況，此類(lèi)疾病起病急，病情危重，診斷、治療不及時(shí)往往會(huì)造成嚴(yán)重后果。在臨床中，急性腹痛的診斷思維常用以下方法：①降階梯臨床思維方法：降階梯臨床思維是指在急診臨床工作的鑒別診斷時(shí)，從嚴(yán)重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進(jìn)展較慢疾病依次鑒別的思維方式。在急性上腹部疼痛的診斷中，結(jié)合患者的腹痛程度、一般狀況，首先判斷患者有無(wú)生命危險(xiǎn)，生命體征是否平穩(wěn)，結(jié)合患者的癥狀、體征，病因上有無(wú)危機(jī)生命的疾病。如上腹劇烈疼痛，需考慮主動(dòng)脈夾層；腹痛伴出汗、胸悶，有高血壓、老年、抽煙等心血管病危險(xiǎn)因素時(shí)，需考慮心血管急癥。②腹痛程度、體征是否相符腹痛患者，在腹部查體中有明顯的壓痛、反跳痛，和腹痛程度相符，一般考慮消化系統(tǒng)疾病。如胃十二指腸穿孔的患者，胃液、胃內(nèi)容物滲入腹腔，刺激腹膜，往往腹痛劇烈，查體可見(jiàn)腹肌緊張，全腹壓痛反跳痛，以上腹明顯。肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失。劇烈腹痛的患者，在腹部查體中無(wú)明顯異常，腹痛體征和腹痛程度不相符，首先考慮消化系統(tǒng)外疾病，如主動(dòng)脈夾層等。
總之，上腹痛病因多為消化系統(tǒng)疾病，但是心血管疾病占有一定比例，且病情嚴(yán)重，應(yīng)予以高度重視。在急性腹痛患者的診療過(guò)程中，應(yīng)做到詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，全面查體及必要的輔助檢查，盡早作出準(zhǔn)確評(píng)估。對(duì)于暫不能確診的患者，在治療的同時(shí)多進(jìn)行嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察，并注意生命體征變化，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，提高診斷率，減少誤診。
參考文獻(xiàn)
[1] 田玉和，劉春洪.急性腹痛待查診斷方法的探討[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（23）：92-93.
我們首先要從急診醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)說(shuō)起：急診醫(yī)學(xué)的重要特點(diǎn)之一就是，在有限的時(shí)間、空間內(nèi)，為患者謀求最大的診療效益。如果從這個(gè)角度出發(fā)，按照統(tǒng)籌規(guī)劃的原則，我會(huì)這樣考慮腹痛的問(wèn)題：
1 判斷患者基本生命體征是否平穩(wěn)。
血壓過(guò)高--是疼痛刺激還是主動(dòng)脈夾層？血壓過(guò)低--是大量失血，還是迷走神經(jīng)亢進(jìn)？意識(shí)（躁動(dòng)）--是疼痛刺激還是其他原因？意識(shí)（模糊）--是低血糖還是糖尿病酮癥等等？腹痛與呼吸的關(guān)系--氣胸、大量腹水等等在一般情況下， 判斷生命體征不會(huì)超過(guò)2min時(shí)間。這樣可以把患者分為2個(gè)大類(lèi)。如果生命體征不平穩(wěn)，首先針對(duì)不平穩(wěn)的指標(biāo)，進(jìn)行治療。
2 問(wèn)病史和查體
在急診情況下， 一定要一邊問(wèn)病史，一邊查體。查體沒(méi)有必要面面俱到。要明確，查體的目的不僅僅是進(jìn)行鑒別診斷，同時(shí)也是幫助我們了解，如果我把患者送到放射科，超聲科做檢查，會(huì)有什么可能的風(fēng)險(xiǎn)。因此，首先檢查可能導(dǎo)致威脅生命的疾病的重點(diǎn)體征：如聽(tīng)雙側(cè)呼吸音和心音，檢查雙側(cè)下肢動(dòng)脈波動(dòng)等等。問(wèn)病史和查體應(yīng)該在5min之內(nèi)完成。同時(shí)對(duì)適當(dāng)人群盡量完成心電圖檢查。這個(gè)過(guò)程一般也5min內(nèi)完成。
3 患者來(lái)診后大約15min，將患者做第二次分類(lèi)
必須床旁完成檢查的（包括前面的復(fù)蘇患者），和能外出做檢查的。對(duì)于前者，家屬會(huì)拿著檢查單劃價(jià)、繳費(fèi)，護(hù)士會(huì)來(lái)抽血，超聲科會(huì)來(lái)做床旁超聲，但是不要患者離開(kāi)你的視線。對(duì)于后者，要向患者交代清楚流程，一般來(lái)說(shuō)是先抽血，再拍片子，然后做腹部超聲（有條件的話做血管超聲），然后驗(yàn)?zāi)颍詈笞鲈鰪?qiáng)CT。
為什么是這個(gè)順序？因?yàn)槌檠笞鰴z查，等檢查結(jié)果出來(lái)，血的化驗(yàn)結(jié)果也就出來(lái)了。拍片子需要洗片子，在等待的時(shí)間內(nèi)，超聲檢查就可以完成了。而且做腹部和婦科超聲一般需要憋尿，如果我們不提醒患者，他們常常會(huì)先驗(yàn)?zāi)?，再做超聲，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不能做，又要喝水等待膀胱充盈。這樣就可能延誤診療。
我個(gè)人的習(xí)慣是，在患者外出做檢查前，測(cè)一個(gè)床邊動(dòng)脈血?dú)?。這樣對(duì)患者的內(nèi)環(huán)境有個(gè)大概的了解。如果基層醫(yī)院不能做床邊動(dòng)脈血?dú)?，快速血糖是必須做的。否則你折騰半天，很可能就是一個(gè)糖尿病酮癥酸中毒。
對(duì)于腹部增強(qiáng)CT或者血管重建，我個(gè)人建議是，除非有很強(qiáng)的指證必須立即做CT，否則暫時(shí)可以等等其他化驗(yàn)檢查的結(jié)果。這不僅僅是經(jīng)濟(jì)原因。首先，大部分的疾病，通過(guò)上述的常規(guī)檢查，均可確診。其次，很多醫(yī)院的CT機(jī)房與急診科都有一定的距離，在對(duì)患者內(nèi)環(huán)境不了解的情況下，將患者送出較遠(yuǎn)的距離外出檢查，風(fēng)險(xiǎn)很大。再次，在不了解患者腎功能的情況下，應(yīng)用造影劑也有風(fēng)險(xiǎn)，萬(wàn)一出現(xiàn)腎功能異常，無(wú)法鑒別是造影劑腎病還是患者原有疾病。存在醫(yī)療糾紛隱患。
最后，在等待化驗(yàn)結(jié)果這段時(shí)間內(nèi)，我們并不是無(wú)所作為。各項(xiàng)化驗(yàn)單的結(jié)果，肯定逐步回報(bào)的。例如，血常規(guī)就會(huì)快一些，而生化就慢一些。這樣，可以逐一向家屬交代病情。如果需要外出檢查，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估也會(huì)比較充分。
4選擇用藥
4.1積極止痛 以前的教科書(shū)常說(shuō)，對(duì)腹痛患者，不要給予止痛藥物，否則會(huì)掩蓋病情。我個(gè)人認(rèn)為，從人道主義角度講，這種說(shuō)法有待商榷?，F(xiàn)有診療手段十分豐富，我們完全可以通過(guò)相應(yīng)的方式了解病情變化。不能說(shuō)只是為了方便我們醫(yī)生，而讓患者忍受痛苦，這不是我們醫(yī)生的目的。況且，疼痛本身就是一種惡性刺激。結(jié)石產(chǎn)生的腎絞痛，完全可能導(dǎo)致一次致命的心肌梗死。
4.2抗生素 在應(yīng)用抗生素時(shí)，不要太著急，不要一看到白細(xì)胞升高，就上頭孢三代或者更高級(jí)的抗生素。應(yīng)用抗生素要考慮很多相關(guān)因素：病灶位置（如胰腺炎），組織藥物濃度（如舒普深之于膽道感染），肝腎功能等。如果治療精細(xì)一些，還要考慮蛋白結(jié)合率，用藥周期等。這些可能都是要等進(jìn)一步化驗(yàn)檢查才能明確。如果統(tǒng)籌好診療過(guò)程，3h之內(nèi)，我們就會(huì)得到想了解的這些基本參數(shù)。要知道，EGDT的目標(biāo)也僅僅是3h之內(nèi)給予抗生素。
還有很重要一點(diǎn)，在應(yīng)用抗生素前，必須評(píng)估是否需要先液體復(fù)蘇。在血容量不足的情況下，即使靜脈輸入抗生素，因?yàn)榻M織是處于低灌注狀態(tài)，藥物也很難達(dá)到治療靶點(diǎn)。絕不能依靠抗生素那些液體來(lái)補(bǔ)充血容量。大部分抗生素有控制輸液速度的要求，如果快速輸入，后果很?chē)?yán)重。不能因?yàn)檩斎肟股囟加靡后w復(fù)蘇的靜脈通路。
5常規(guī)的各項(xiàng)檢查都出來(lái)了，診斷還不明確怎么辦？
在實(shí)際臨床工作中，這是一個(gè)很現(xiàn)實(shí)，也無(wú)法回避的問(wèn)題。我個(gè)人的體會(huì)是，如果不知道診斷，就和患者家屬如實(shí)交代：現(xiàn)在有的問(wèn)題是什么，我們醫(yī)院能做什么，我已經(jīng)做了什么，我們下一步還準(zhǔn)備做什么。后續(xù)可能的風(fēng)險(xiǎn)在哪里（這個(gè)時(shí)候才真正需要想呀想，想到各種可能性）。
而我們要做的是，①繼續(xù)監(jiān)測(cè)患者的生命體征，早發(fā)現(xiàn)，早處理。②努力維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，至少延緩惡化速度。③請(qǐng)兄弟科室會(huì)診。請(qǐng)會(huì)診的時(shí)候也有技巧。首先請(qǐng)那些威脅生命的，你內(nèi)心覺(jué)得最可能疾病相關(guān)的科室。要有自信，會(huì)診醫(yī)生來(lái)了后，就不要輕易放他回去，除非他拿出確切的證據(jù)你心中的診斷。這時(shí)候，你完全可以與會(huì)診醫(yī)生一起，仔仔細(xì)細(xì)的全面為患者再次查體。因?yàn)槲覀儺吘故羌痹\醫(yī)生，有可能忽略或遺漏某些有專(zhuān)科特點(diǎn)的體征或臨床表現(xiàn)。④與患者家屬協(xié)商，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。
上述幾點(diǎn)十分重要。我們是急診科醫(yī)生，不是萬(wàn)能醫(yī)生，也不是上帝。要清醒的知道，自己不可能診療所有的疾病。但是，既然認(rèn)識(shí)到自己的局限性，就要有針對(duì)性的進(jìn)行處理。不管是多么疑難的病例，至少患者的生命體征是可以實(shí)時(shí)檢測(cè)的。我們的腦子中要牢牢記住，我對(duì)這名患者的診斷不清楚。這樣我們才會(huì)給予他更多關(guān)注。對(duì)急診醫(yī)生來(lái)說(shuō)，關(guān)心患者比掌握專(zhuān)業(yè)知識(shí)更重要。
曾經(jīng)有一次，我們?cè)洪L(zhǎng)來(lái)查房，我匯報(bào)病例結(jié)束后，院長(zhǎng)問(wèn)我，這些患者最嚴(yán)重的是那一個(gè)？我說(shuō)是那個(gè)肚子痛的女孩兒。院長(zhǎng)問(wèn)，為什么不是那個(gè)心肌梗死的老人。我說(shuō)，我已經(jīng)知道他是心肌梗死了，而且已經(jīng)溶栓，正在等待做導(dǎo)管治療，對(duì)可能出現(xiàn)的問(wèn)題，我心里有數(shù)，我已經(jīng)有處理預(yù)案。但那個(gè)女孩子，經(jīng)過(guò)全院會(huì)診，仍沒(méi)有確診，不知道什么時(shí)候就會(huì)出事情，而且出了病情變化，我都不知道該先找誰(shuí)。院長(zhǎng)大人深以為然。說(shuō)些題外話。
【關(guān)鍵詞】胸痛心源性非心源性診療
【中圖分類(lèi)號(hào)】R561 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484(2010)08-00-02
Clinical analysis of 125 cases of acute chest pain
【Abstract】Objective:To explore the cause of acute chest pain,andsum up experience of diagnosis and treatment.Methods:To analyse the clinical data of 125 cases of chest pain in our hospital.To explore the cause,symptoms and therapeutic effect.Results:The disease which put chest pain as main manifestation gave first place to cardiac chest pain, which accounted for 61.60%.Non-cardiac chest pain accounted for 38.40%.The rate of cardiac chest pain was significantly higher than non-cardiac chest pain.The difference was statistically significant,P
【Key words】chest pain; cardiogenic; non-cardiac; diagnosis and treatment
胸痛是臨床常見(jiàn)首發(fā)癥狀,在急診工作中十分常見(jiàn),可見(jiàn)于多種疾病。但因其病因不同,而表現(xiàn)為不同部位、性質(zhì)及程度的疼痛。部分患者如果處理不當(dāng)或不及時(shí),可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此正確的辨明胸痛性質(zhì)及病因,及時(shí)正確的處理,對(duì)預(yù)后非常重要。對(duì)急性胸痛患者快速的診斷及正確處理是急診科醫(yī)師需要面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn),也是保證高?；颊叱晒戎蔚闹匾ＷC,對(duì)防止漏診及誤診,降低醫(yī)療費(fèi)用都有積極作用[1]。總結(jié)分析我院急診科125例以胸痛為主訴的患者資料,分析發(fā)病原因,探討急診診治胸痛患者的臨床特點(diǎn),報(bào)告如下。
1 對(duì)象與方法
1.1 臨床資料
我院急診科2005年1月-2008年12月收治的125例患者,均以急性胸痛就診。男78例,女47例;年齡23-77歲,平均47.84±14.85歲。癥狀表現(xiàn)為胸痛急性發(fā)作,伴隨癥狀:心悸79例,呼吸困難62例,出汗56例,惡心嘔吐32例,眩暈23例,背心疼痛8例,意識(shí)喪失2例。所有患者給予急診心電圖、心肌酶譜、胸片及上腹部超聲等初步檢查,根據(jù)病情,部分患者給予心臟彩超、CT,磁共振及冠脈造影。
1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn),統(tǒng)計(jì)學(xué)處理由SPSS 14.0軟件完成,P
2 結(jié)果
2.1 病因情況
心源性胸痛75例,占61.60%。其中心絞痛41例(32.80%),心肌梗死26例(20.80%),心肌病5例(4.0%),心包炎3例(2.40%)。非心源性胸痛50例,占38.40%,其中支氣管肺炎15例(12.0%),反流性食管炎13例(10.40%),氣胸5例(4.0%),結(jié)核性胸膜炎3例(2.40%),肺癌8例(6.40%),帶狀皰疹3例(2.40%),,主動(dòng)脈夾層瘤2例(1.60%),肋間神經(jīng)炎1例(0.80%)。
2.2 病因情況比較
心源性及非心源性胸痛比較,心源性發(fā)生率明顯高于非心源性,經(jīng)x2檢驗(yàn),P
3 討論
胸痛是患者自覺(jué)胸部癥狀,多因?yàn)檠装Y、外傷、腫瘤及理化因素造成損傷,致局部組織中K、H、組織胺、5-羥色胺及緩激肽等濃度升高到一定水平,從而刺激肋間神經(jīng),膈神經(jīng),脊神經(jīng)后根,氣管、支氣管、心臟分布的迷走神經(jīng)及主動(dòng)脈的神經(jīng)末梢,引起疼痛[2]。急性胸痛病因復(fù)雜,表現(xiàn)多樣化,不同性質(zhì)的胸痛治療和預(yù)后也不一樣,正確及時(shí)的處理依靠準(zhǔn)確迅速的診斷。在作出診斷前應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查,以及必要的輔助檢查,然后綜合分析才能判斷。我們都知道,心源性以心絞痛和急性心肌梗死最常見(jiàn),其起病急,病情兇險(xiǎn),有時(shí)胸痛劇烈程度和兇險(xiǎn)程度并不成比例,不能及時(shí)的診療,出現(xiàn)生命危險(xiǎn),因此詳細(xì)的詢(xún)問(wèn)胸痛部位、范圍、性質(zhì)、發(fā)作時(shí)間、有無(wú)放射痛及伴隨癥狀等極為重要。本次研究中,心源性及非心源性胸痛比較,心源性發(fā)生率明顯高于非心源性,P
本次研究中,心源性胸痛占61.60%。心源性胸痛以心絞痛和心肌梗死最為常見(jiàn),典型心絞痛多在胸骨后或心前區(qū),感覺(jué)胸部深層有緊縮感、壓迫感,或者鈍痛、悶痛等,一般時(shí)間持續(xù)不少于1分鐘,但很少超過(guò)15分鐘,多在勞累、運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)及寒冷時(shí)誘發(fā),此外在餐后運(yùn)動(dòng)及用力大便時(shí)容易發(fā)作。一般含化硝酸甘油可有效緩解。心肌梗死則表現(xiàn)為胸骨后或心前區(qū)持續(xù)劇烈的疼痛,一般超過(guò)30min,伴有氣促、端坐呼吸、出冷汗、瀕死感及恐懼感等。如果出現(xiàn)上述胸痛表現(xiàn),同時(shí)心音低鈍、遙遠(yuǎn)及心源性休克時(shí),要立即常規(guī)作心電圖、血清心肌酶譜檢查,最大限度減少心肌梗死的誤診漏診,明確診斷,挽救心源性胸痛患者的生命[3]。如果有條件時(shí),可以行急診冠狀動(dòng)脈造影,及時(shí)與心內(nèi)科聯(lián)系合作[4]。
本次研究中,非心源性胸痛占38.40%,為肺、胸膜、胸內(nèi)血管及食管等疾病所致。其中尤以主動(dòng)脈夾層瘤最為兇險(xiǎn),可致嚴(yán)重后果[5],此類(lèi)患者多為高齡,合并高血壓,存在不同程度的冠脈狹窄,要仔細(xì)鑒別,此類(lèi)患者多較心絞痛更為突然而劇烈,與心肌梗死類(lèi)似,但其疼痛性質(zhì)多為撕裂樣,血清中不出現(xiàn)心肌酶譜的改變,及時(shí)的胸部CT檢查可發(fā)現(xiàn)。非心源性胸痛以支氣管肺炎最為常見(jiàn),一般常規(guī)X線可以發(fā)現(xiàn),及時(shí)的抗炎可有效緩解癥狀。消化系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的胸痛多以食管源性病變?yōu)橹?疼痛多由于血、化學(xué)刺激、機(jī)械牽拉、食管運(yùn)動(dòng)障礙等引起,食管粘膜含有豐富的感覺(jué)神經(jīng)纖維,包括化學(xué)感受器、機(jī)械刺激感受器以及溫度感受器,當(dāng)肌肉收縮加強(qiáng)、管腔擴(kuò)張以及粘膜酸化時(shí),引起疼痛。使用平滑肌松弛劑,如單硝酸異山梨酯能緩解癥狀,但也會(huì)給心源性胸痛的鑒別帶來(lái)一定困難[6]。可見(jiàn)X線鋇餐、胃鏡、食管內(nèi)酸堿測(cè)定等都是必要的。其他非心源性胸痛疾病有肋間神經(jīng)炎、胸膜炎、肺癌等,患者胸痛程度不輕,嚴(yán)重影響工作和生活,對(duì)于胸壁引起的胸痛,運(yùn)動(dòng)和呼吸時(shí)加重,局部可有壓痛。
在治療胸痛的處理措施中,以病因救治和對(duì)癥處理為基本原則。心絞痛患者要臥床休息,吸氧,舌下含服硝酸甘油等擴(kuò)管藥物,癥狀緩解后再做進(jìn)一步處理;急性心肌梗死患者立即絕對(duì)臥床休息,吸氧,舌下含化硝酸甘油或消心痛,靜脈滴注硝酸甘油和極化液,采用尿激酶、鏈激酶或r-組織型纖溶酶原激活物等溶栓治療,注意預(yù)防心律失常、休克、心力衰竭的發(fā)生;動(dòng)脈瘤引起的胸痛首先對(duì)癥治療,臥床,止血,及時(shí)聯(lián)系胸外科對(duì)因處理。非心源性胸痛中支氣管肺炎診斷不難,處理相對(duì)容易。食管源性疾病給予止酸、松弛平滑肌多能緩解,但也不能大意,做好耐心細(xì)致的解釋工作,解除患者思想負(fù)擔(dān)。
綜上,急性胸痛患者在急診室中,要根據(jù)胸痛的診療思維,給予及時(shí)的診療,并根據(jù)病情輕重區(qū)別對(duì)待,以減少漏診、誤診,使患者在最短時(shí)間內(nèi)得到最適當(dāng)?shù)闹委?有效避免患者生命威脅。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù) 創(chuàng)傷骨科患者
【中圖分類(lèi)號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879（2012）12-0339-01
現(xiàn)代社會(huì)中創(chuàng)傷患者日趨增多，例如車(chē)禍、機(jī)器傷等，而創(chuàng)傷患者的死亡高峰多在受傷至傷后2小時(shí)[1]，有組織的治療措施多在此時(shí)進(jìn)行干預(yù)，而盡早盡快的處理對(duì)患者的預(yù)后有著重要的意義。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理的原則為先預(yù)防后治療，即超前護(hù)理，更有利于創(chuàng)傷患者的治療，減少其并發(fā)癥。我們對(duì)本院2009.12-2011.12期間70例創(chuàng)傷患者進(jìn)行了預(yù)見(jiàn)性護(hù)理的研究，效果滿意，報(bào)道如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料。選取本院2009.12-2011.12期間70例急診創(chuàng)傷患者為受試對(duì)象，其中男52例，女18例，年齡17-82歲，均為健康人受傷后來(lái)院就診，受傷時(shí)間為傷后20min-5h。致傷原因：交通事故40例，高空墜落10例，摔倒8例，斗毆7例，機(jī)器鉸壓5例，創(chuàng)傷指數(shù)（Trauma Index，TI）5-19分[2]，所有患者均入院治療。
1.2 方法。
1.2.1 護(hù)理措施。70例受試對(duì)象隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各35例，試驗(yàn)組采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。在急診設(shè)置預(yù)見(jiàn)性護(hù)理組4組，2人一組，自接診時(shí)即啟動(dòng)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，流程：①接診外觀預(yù)判②開(kāi)放靜脈通道③生命體征監(jiān)測(cè)④聯(lián)系相關(guān)輔助科室⑤遵醫(yī)囑處理及術(shù)前準(zhǔn)備⑥聯(lián)系相關(guān)科室會(huì)診⑦送手術(shù)室或送入住院部。其中，外觀預(yù)判包括四方面：①蒼白，②手足發(fā)涼，③四肢淺表靜脈變細(xì)，④毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)[3]。靜脈通道需盡快建立，常規(guī)使用林格氏液，相關(guān)輔助科室主要為影像科及檢驗(yàn)科，由于創(chuàng)傷患者多有骨折、失血，護(hù)士需根據(jù)自己判斷提前聯(lián)系相關(guān)科室進(jìn)行預(yù)約。在遵醫(yī)囑處理后，需咨詢(xún)醫(yī)生是否需相關(guān)科室會(huì)診，盡快通知。在診治過(guò)程中，向患者及家屬說(shuō)明創(chuàng)傷治療及麻醉注意事項(xiàng)，告知其可能的并發(fā)癥及預(yù)防措施。常規(guī)護(hù)理流程：①監(jiān)測(cè)生命體征②遵醫(yī)囑建立靜脈通道③遵醫(yī)囑處理及術(shù)前準(zhǔn)備④送手術(shù)室或送入住院部，兩組均記錄診療時(shí)間，在出院時(shí)進(jìn)行患者滿意度調(diào)查。
1.2.2 統(tǒng)計(jì)處理。本文數(shù)據(jù)采用SPSS13.0處理，數(shù)據(jù)為計(jì)數(shù)資料，采用X2檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
兩組患者滿意度比較結(jié)果見(jiàn)表1，其中總滿意度=滿意+較滿意，試驗(yàn)組患者總滿意度明顯高于對(duì)照組（P
表1 兩組患者滿意度比較
組別滿意較滿意不滿意總滿意度試驗(yàn)組（n=35）31（88.57）3（8.57）1（2.86）34（97.14）對(duì)照組（n=35）29（82.86）3（8.57）3（8.57）32（91.43）X210.43P
表2 兩組患者診療時(shí)間比較
組別靜脈通道
建立時(shí)間（min）得到患者影像
結(jié)果時(shí)間（min）患者
會(huì)診時(shí)間（min）試驗(yàn)組10.32±6.4227.97±10.6245.45±11.78對(duì)照組23.50±5.7542.72±15.3862.70±17.85t5.8096.68812.650P
3.1 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在創(chuàng)傷患者中應(yīng)用的必要性。創(chuàng)傷患者多為突然暴力導(dǎo)致肢體骨折、皮膚及軟組織損傷而導(dǎo)致急性失血、肢體功能障礙，例如車(chē)禍。在我國(guó)，院前急救及患者運(yùn)輸尚做不到系統(tǒng)、及時(shí)、有效，故創(chuàng)傷患者的早期處理對(duì)其預(yù)后可產(chǎn)生決定性的影響[4]。而預(yù)見(jiàn)性護(hù)理由于具有超前的理念，明顯更利于創(chuàng)傷患者的治療。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理要求護(hù)士掌握豐富的創(chuàng)傷知識(shí)，在接診時(shí)即通過(guò)外觀觀察在短時(shí)間內(nèi)決定其處理方案，是否需要建立靜脈通道，影像檢查的必要、順序及部位等。以上措施可以縮短診療時(shí)間，使患者盡可能早的得到適當(dāng)?shù)闹委?，本文結(jié)果，在靜脈通道建立、影像檢查結(jié)果及會(huì)診時(shí)間方面，試驗(yàn)組均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P
3.2 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在創(chuàng)傷患者中應(yīng)用的作用。本文結(jié)果顯示，在患者滿意度和診療時(shí)間方面，試驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組。患者滿意度的提升也主要來(lái)自于診療時(shí)間的縮短，患者能夠得到及時(shí)的救治。護(hù)士在預(yù)見(jiàn)性護(hù)理中處于主導(dǎo)地位，不需被動(dòng)的遵醫(yī)囑開(kāi)放靜脈通道，而是根據(jù)自己的判斷盡快建立通道，可以縮短患者救治時(shí)間，同時(shí)可以取血進(jìn)行相關(guān)血液檢查。另一方面，提前預(yù)約影像科室，可以極大的節(jié)省患者等待的時(shí)間，但這需要準(zhǔn)確的傷情判斷。例如高空墜落傷，是否需要顱腦CT和脊柱、骨盆檢查，下肢骨折部位的判定以及是否合并有內(nèi)臟損傷，這都要求護(hù)理人員提高自己的創(chuàng)傷知識(shí)水平。
預(yù)見(jiàn)性護(hù)理由于具有超前的理念，與創(chuàng)傷患者的早期處理原則相符合，可以有效縮短患者診療時(shí)間，提高患者滿意度，值得推廣。
參考文獻(xiàn)
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一、指導(dǎo)思想
（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。
（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。
（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。
（四）、質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。
二、管理體系
全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理兩級(jí)管理體系。
（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)
（二）、醫(yī)務(wù)人員自我管理
在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：
1．門(mén)診醫(yī)師
（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。
（2）詢(xún)問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。
（3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。
（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。
（5）具體用藥在病歷中記載。
（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
（7）處方書(shū)寫(xiě)合格。
（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專(zhuān)科就診；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c.收住院。
（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。
（10）按專(zhuān)科收治病人。
（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護(hù)。
2．病房住院醫(yī)師
（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。
（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。
（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。
（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。
（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專(zhuān)科檢查。
（6）按專(zhuān)科診療常規(guī)制定初步診療方案。
（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。
（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。
（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。
（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。
三、考核內(nèi)容
全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。其考核內(nèi)容按過(guò)程分為：
（一）門(mén)診醫(yī)療
1、掛號(hào)室：按照專(zhuān)業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào)。
2、首診醫(yī)師：
（l）、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢(xún)問(wèn)病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書(shū)寫(xiě)門(mén)診、急診病歷。b．建議專(zhuān)科門(mén)診就診。c．收住
（2）、第二次就診：
①原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專(zhuān)科就診；b.收住院。
②新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門(mén)診治療。
（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院b.患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。
（4）、當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由開(kāi)具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護(hù)。
（二）、病房醫(yī)療：
l、24小時(shí)內(nèi)
（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。
（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見(jiàn)并完成病歷書(shū)寫(xiě)。
（3）、必要時(shí)由組織組織醫(yī)生院內(nèi)會(huì)診。
（4）、急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書(shū)寫(xiě)。
2、入院三天內(nèi)
（1）、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。
（2）、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織院內(nèi)會(huì)診。
3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行院內(nèi)會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。
4、治療措施
（1）藥物治療①藥物選擇：a制定專(zhuān)科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。
（2）、手術(shù)治療①.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備；②.按手術(shù)常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。
（3）、特殊診療按各專(zhuān)業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。
5、轉(zhuǎn)歸：
（1）、治愈——出院，門(mén)診隨訪。
（2）、好轉(zhuǎn)——門(mén)診隨訪。
（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。
（4）、死亡——24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。
（三）出院
1、治愈者由住院醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。
2、好轉(zhuǎn)者由醫(yī)師向患者交待專(zhuān)科門(mén)診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。
3、未愈者由醫(yī)師向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。
4、管床醫(yī)師必須在患者的門(mén)診病歷上書(shū)寫(xiě)“出院小結(jié)”。
注：1、根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等。
2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。
3、報(bào)告方式：對(duì)病危病人須將病危通知單送交院辦；對(duì)特殊、緊急搶救病人須電話報(bào)告院辦；對(duì)死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書(shū)面上報(bào)院長(zhǎng)。
四、考核方法和獎(jiǎng)懲制度
1、住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控辦牽頭對(duì)正在診療過(guò)程中的“活病歷”隨機(jī)抽查，按考核表內(nèi)容逐點(diǎn)考核，一般每個(gè)月對(duì)每個(gè)醫(yī)務(wù)人員考核1-2次；終未質(zhì)量主要由質(zhì)控組負(fù)責(zé)考評(píng)。
2．分析各項(xiàng)診療活動(dòng)對(duì)整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對(duì)各質(zhì)控點(diǎn)控制措施的落實(shí)情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個(gè)級(jí)別進(jìn)行定性標(biāo)化，并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。
具體評(píng)分要求如下：
①病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項(xiàng)所得總分大于64分為合格。
②各醫(yī)護(hù)人員檢查實(shí)得分?jǐn)?shù)占應(yīng)得分?jǐn)?shù)的百分?jǐn)?shù)≥80％者為合格，70％～79％為輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷，<60％為重度缺陷。
舉例說(shuō)明：如共檢查三份病歷的“入院三天內(nèi)每日記錄病程”一項(xiàng)，應(yīng)得分合計(jì)6分，而實(shí)得分為4分，則該質(zhì)控點(diǎn)得分4／6=67％，定為中度缺陷。
通訊作者：劉秀珍
【摘要】 目的 研究急診分診護(hù)士使用面、臂、言語(yǔ)、時(shí)間評(píng)分量表（the Face Arm Speech Time，F(xiàn)AST）在急診室對(duì)可疑腦卒中患者進(jìn)行快速評(píng)估和分診的價(jià)值。方法 參照FAST，急診分診護(hù)士在急診室登記護(hù)士站對(duì)可疑腦卒中患者進(jìn)行快速評(píng)估和分診，對(duì)患者的診療過(guò)程進(jìn)行隨訪，參考綜合臨床診斷，計(jì)算FAST的評(píng)估時(shí)間、靈敏度、特異度、陽(yáng)性似然比、陰性似然比、相關(guān)系數(shù)和Kappa值。結(jié)果 本次研究中，急診分診護(hù)士使用FAST對(duì)114例可疑腦卒中患者在急診室登記護(hù)士站進(jìn)行了快速評(píng)估和分診，平均耗時(shí)35秒，F(xiàn)AST的靈敏度76.9%、特異度69.4%、假陽(yáng)性率30.6%、假陰性率23.1%、陽(yáng)性似然比2.51、陰性似然比0.33、Kappa值0.463，相關(guān)系數(shù)0.420；參考綜合臨床診斷，由急診分診護(hù)士在急診室登記護(hù)士站使用FAST對(duì)可疑腦卒中患者進(jìn)行快速評(píng)估和分診，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。FAST對(duì)可疑腦卒中患者篩選結(jié)果的一致性為中高度一致。結(jié)論 在急診室，由急診分診護(hù)士使用FAST對(duì)可疑腦卒中患者進(jìn)行快速評(píng)估和分診有一定的價(jià)值。
【關(guān)鍵詞】 腦卒中； 腦卒中識(shí)別； 急診室； 急診分診； 緊急醫(yī)療救援體系
The value of using the Face Arm Speech Time Scale in the triage of suspected stroke patients at the emergency nursing station LIU Xiu-zhen,LIU Xiao-wei,KE Ying-hua,WU Zhi-xin.Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine, Foshan 528000,China
【Abstract】 Objective To explore the value of using the Face Arm Speech Time（FAST） Scale in the triage of suspected stroke patients at the emergency nursing station.Methods Emergency nurses prospectively used the FAST scale in the triage of suspected stroke patients at the emergency nursing station. The processes of patients' treatments were followed up. According to the final diagnosis, calculated the FAST scale like sensitivity（Se）, specificity（Sp）,false negative rate（Fnr）, false positive rate （Fpr），positive likelihood radio（+LR）, negative likelihood radio（-LR）,related coefficient（r） and Kappa value.Results In this study, 114 suspected stroke patients were assessed by emergency nurses at the emergency nursing station. The CPSS showed a diagnostic Se76.9%, Sp69.4%, Fpr 30.6%, Fnr 23.1%,+LR2.51,-LR0.33 and r0.420; According to the final diagnosis, the FAST was useful in the triage of the suspected stroke patients at the emergency nursing station （P
【Key words】 Stroke; Stroke recognition; Emergency department； Emergency triage； Emergency Medical Service System
腦卒中是危害我國(guó)老年人身體健康和生命的主要腦血管急癥［1］。腦卒中的救治需爭(zhēng)分奪秒，《2010美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》中再次強(qiáng)調(diào)了緊急醫(yī)療救援體系（Emergency Medical Service System, EMSS）在救治腦卒中患者生存鏈中的重要作用［2］。急診登記護(hù)士站是急診室的第一道戰(zhàn)線，肩負(fù)著急診患者快速評(píng)估和分診的重要任務(wù)！對(duì)于非神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)業(yè)的急診護(hù)士而言，早期快速識(shí)別腦卒中有時(shí)較為困難。為幫助急救人員及時(shí)識(shí)別腦卒中，一些腦卒中識(shí)別快速評(píng)分量表在國(guó)外被推薦使用。如面、臂、言語(yǔ)、時(shí)間評(píng)分量表（the Face Arm Speech Time，F(xiàn)AST）、辛辛那提院前卒中評(píng)分量表（Cincinnati Pre-hospital Stroke Scale，CPSS）、洛杉磯院前卒中評(píng)分（the Los Angeles Pre-hospital Stroke Screen，LAPSS）、急診腦卒中識(shí)別評(píng)分量表（the Recognition of Stroke in the Emergency Room Scale，ROSIER）等［3-6］。但國(guó)內(nèi)尚無(wú)在急診護(hù)士使用FAST的臨床研究。本研究旨在通過(guò)前瞻性臨床研究，探討由急診護(hù)士使用FAST對(duì)可疑腦卒中急診患者進(jìn)行快速評(píng)估和分診的價(jià)值。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2009年4月～2009年9月，選擇符合入選標(biāo)準(zhǔn)且病例資料完整的114例病例，其中男72例，女42例。年齡18～90歲，平均60歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）本院急診科第一急診醫(yī)療組接診的急性起病、非創(chuàng)傷性的可疑腦卒中患者；（3）在急診登記護(hù)士站，患者或陪同人員對(duì)急診分診護(hù)士的簡(jiǎn)述中包含有突然出現(xiàn)的下述神經(jīng)病學(xué)相關(guān)癥狀和體征：①顏面、上下肢體麻木、無(wú)力、笨拙或沉重，特別是一側(cè)肢體；②一側(cè)面部麻木或口角歪斜；③言語(yǔ)不清、不能言語(yǔ)或理解能力困難；④雙眼向一側(cè)凝視；⑤單眼或雙眼視力喪失或模糊；⑥視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙；⑦既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；⑧上述癥狀伴意識(shí)障礙或抽搐［1］。需同時(shí)具備（1）、（2）和（3）中的任意一項(xiàng)。同時(shí)排除有顱腦創(chuàng)傷病史以及在本院急診科或病房未完成診療、中途離院或轉(zhuǎn)院、病歷資料不完整者。
1.2 方法
1.2.1 研究人員組成及分工 由本院急診科第一組醫(yī)療組8名急診護(hù)士（主管護(hù)師3 名，護(hù)師2名，護(hù)士3名）、4名急診醫(yī)生、神經(jīng)內(nèi)科、放射科CT、MRI多名主治和副主任醫(yī)師參與本次研究，并被劃分為兩組。（1）急診護(hù)士評(píng)估與分診組：3名急診主管護(hù)師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后熟練操作FAST，在急診登記護(hù)士站對(duì)上述研究病例使用FAST進(jìn)行快速評(píng)估和分診、評(píng)估結(jié)果將立即通知急診醫(yī)生。2名護(hù)師和3名護(hù)士配合急診醫(yī)生參與疑似腦卒中患者的急診救治，并對(duì)患者的原始病歷資料收集和隨訪；（2）診療組：在急診醫(yī)師中，由1名副主任醫(yī)師、1名主治醫(yī)師和2名住院醫(yī)師參與疑似腦卒中患者的急診治療，并進(jìn)行初步診斷。放射科醫(yī)師為患者進(jìn)行影像學(xué)檢查，提供影像學(xué)診斷意見(jiàn)；神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師參考病史、體查和影像學(xué)等結(jié)果，對(duì)患者進(jìn)行綜合臨床診斷；1名急診主任醫(yī)師負(fù)責(zé)整個(gè)研究項(xiàng)目的監(jiān)督和指導(dǎo)。
1.2.2 FAST與急診護(hù)士分診標(biāo)準(zhǔn) FAST評(píng)分見(jiàn)表1。急診護(hù)士分診標(biāo)準(zhǔn)：急診分診護(hù)士對(duì)符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者迅速進(jìn)行FAST評(píng)分，若患者面部、手臂或言語(yǔ)出現(xiàn)任何一項(xiàng)異常，即考慮腦卒中可能。急診分診護(hù)士將立即呼叫緊急救治，安排患者優(yōu)先診療［3］。
表1 面、臂、言語(yǔ)、時(shí)間評(píng)分
1.3 腦卒中標(biāo)準(zhǔn) 急性腦循環(huán)障礙迅速導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨件。由顱內(nèi)血管病變引起的神經(jīng)功能缺失持續(xù)時(shí)間不足24 h，且不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，結(jié)構(gòu)性影像學(xué)（CT、MRI）檢查無(wú)責(zé)任病灶者診斷為短暫性腦缺血發(fā)作；若由顱內(nèi)血管病變引起的神經(jīng)功能缺失持續(xù)時(shí)間超過(guò)24 h或在24 h內(nèi)死亡，結(jié)構(gòu)性影像學(xué)檢查有責(zé)任病灶者診斷為腦卒中。依據(jù)病理性質(zhì)可分為缺血性腦卒中或出血性腦卒中。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)算應(yīng)用FAST的靈敏度（sensitivity，Se）、特異度（specificity，Sp），計(jì)算FAST的評(píng)估時(shí)間、靈敏度 （sensitivity，Se）、特異度 （specificity，Sp）、假陽(yáng)性率（false positive rate，F(xiàn)pr）、假陰性率（false negative rate，F(xiàn)nr）、陽(yáng)性似然比 （positive likelihood radio，+LR）、陰性似然比 （negative likelihood radio，-LR）、相關(guān)系數(shù)（related coefficient，r）和Kappa值。參考綜合臨床診斷，使用Pearson χ2檢驗(yàn)，對(duì)FAST與綜合臨床診斷進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Kappa分析，衡量FAST對(duì)急診可疑腦卒中患者篩選結(jié)果的一致性，Kappa值在0.4～0.75為中高度一致，Kappa值≥0.75為極好一致性，Kappa值≤0.40時(shí)表明一致性差。
2 結(jié)果
2.1 一般資料 114例病例中，最后診斷腦卒中65例（缺血性卒中46例，出血性卒中19例）。腦卒中患者的平均年齡68歲，男45例，女20例。非卒中病例49例，男27例，女22例。其中，頸椎病2例，癇性發(fā)作2例，暈厥2例，低血糖癥2例，頭頸部血管病變2例，低鉀型周期性麻痹8例，感染發(fā)熱6例，高血壓病7例，癔癥2例，良性陣發(fā)性位置性眩暈4例，腫瘤4例，藥物中毒2例，梅尼埃2例，傳導(dǎo)性耳聾1例，神經(jīng)脫髓鞘病變1例，診斷不明確2例（統(tǒng)計(jì)第一主要診斷，部分患者合并上述疾?。Ｊ褂肍AST評(píng)估錯(cuò)誤的有30例，占病例總數(shù)的26.3%。使用FAST平均耗時(shí)約35秒。
2.2 通過(guò)Pearsonχ2檢驗(yàn)，對(duì)FAST與綜合臨床診斷進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析，χ224.450，P＜0.05，r0.420；Se 76.9%, Sp 69.4%, Fpr 30.6%, Fnr 23.1%,+LR 2.51,-LR 0.33和Kappa值0.463本次研究的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。
表2 FAST 腦卒中篩選情況列表（n）
3 討論
“時(shí)間就是大腦”的腦卒中救治理念日益被強(qiáng)調(diào)。急診護(hù)士若能及時(shí)識(shí)別腦卒中患者，快速分診，可減少救治過(guò)程中的延誤。因此，運(yùn)用一套可靠性高、操作簡(jiǎn)易的腦卒中識(shí)別評(píng)分量表供急診護(hù)士使用，具有非常重要的臨床意義。
在歐美，F(xiàn)AST廣泛用于院前急救專(zhuān)業(yè)人員對(duì)可疑腦卒中患者的評(píng)估，以及社區(qū)居民的健康教育宣傳，并在《歐洲缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的治療指南》（Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008）中推薦使用［7］。該評(píng)分與CPSS評(píng)分類(lèi)似，通過(guò)觀察患者三個(gè)體征：顏面是否麻木或無(wú)力（特別是單側(cè)顏面）、手臂是否無(wú)力或麻木（特別是單側(cè)肢體）、發(fā)音是否模糊或言語(yǔ)困難、難以理解，如果三個(gè)體征有一項(xiàng)突然發(fā)作，伴隨視物缺失、共濟(jì)失調(diào)、眩暈、不明原因劇烈頭痛等癥狀，即考慮急性腦卒中可能，急需撥打急救電話求救。急救人員在院前急救中通過(guò)上述體征，進(jìn)行快速評(píng)估。與美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（American Heart Association, AHA）提出的五大腦卒中體征（Five“suddens”）相比，F(xiàn)AST評(píng)分更容易記憶、掌握和應(yīng)用。有研究表明，F(xiàn)AST評(píng)分能確認(rèn)88.9%的腦卒中患者，且識(shí)別缺血性卒中的效果要優(yōu)于出血性卒中［7, 8］。
目前，國(guó)內(nèi)尚無(wú)急診護(hù)士使用FAST對(duì)可疑腦卒中患者進(jìn)行快速評(píng)估和分診的臨床研究報(bào)導(dǎo)。本次研究結(jié)果顯示：FAST的Se 76.9%、Sp 69.4%、Fpr 30.6%、Fnr 23.1%、+LR 2.51，-LR 0.33、Kappa值為0.463和r0.420。FAST對(duì)可疑腦卒中患者的篩選與綜合臨床診斷相關(guān)聯(lián)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)可疑腦卒中患者篩選結(jié)果的一致性為中高度一致，平均耗時(shí)約35秒，與歐美專(zhuān)業(yè)急救人員耗時(shí)相當(dāng)。
隨著國(guó)內(nèi)急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展，急診護(hù)士的分診工作已成為EMSS的關(guān)鍵一環(huán)。急診護(hù)士早期有效的評(píng)估和迅速的分診，可減少患者在急診科候診的停留時(shí)間，特別是對(duì)急危重癥患者，大大提高了急診科的救治效果［9］。急診分診護(hù)士對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行FAST評(píng)估后，對(duì)評(píng)估異常的患者，需高度懷疑腦卒中可能。建議：監(jiān)測(cè)患者生命體征，及時(shí)通知急診醫(yī)師優(yōu)先進(jìn)行評(píng)估和診療。經(jīng)急診醫(yī)師診療后，對(duì)高度疑似腦卒中的患者，應(yīng)根據(jù)急診醫(yī)生醫(yī)囑和臨床指南、路徑，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行頭顱CT掃描，激活卒中單元，優(yōu)化診療流程。為有指針進(jìn)行溶栓治療的患者，爭(zhēng)取每一分每一秒！
FAST操作簡(jiǎn)易、評(píng)估速度快、準(zhǔn)確率較高。在急診登記護(hù)士站，急診護(hù)士使用FAST對(duì)可疑腦卒中患者進(jìn)行快速評(píng)估和分診有一定的價(jià)值。但腦卒中的臨床表現(xiàn)多樣而復(fù)雜，世界上并沒(méi)有一種評(píng)分能100%識(shí)別腦卒中患者。即使經(jīng)過(guò)了急診登記護(hù)士站的初步評(píng)估，急診護(hù)士亦不能放松警惕。在臨床護(hù)理工作中，急診護(hù)士還需加強(qiáng)對(duì)腦卒中高危人群的衛(wèi)生健康宣教，嚴(yán)格按照護(hù)理操作常規(guī)，加強(qiáng)急救護(hù)理理論和技能培訓(xùn)，發(fā)揮急診醫(yī)護(hù)的團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)，才能進(jìn)一步處理好腦血管急癥。這將有助于腦卒中患者獲得最佳治療效果，降低腦卒中的發(fā)病率、致殘率和致死率，減輕國(guó)家和家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
參 考 文 獻(xiàn)
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