時間：2023-09-18 17:40:11
導語：在兒科重癥醫(yī)學的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
幼兒園非正式科學活動是指在幼兒園正式的科學集體活動課程之外，為幼兒創(chuàng)設(shè)寬松和諧的環(huán)境，提供各種豐富多樣的操作材料，引發(fā)幼兒自發(fā)、自主、自由進行的科學活動的總和。秉承一日生活皆課程的教育理念，本文嘗試將幼兒的科學探究活動從固定的科學集體教育活動中解放出來，充分利用生活中經(jīng)常遇到的或感興趣有價值的問題，激發(fā)幼兒的探究欲望，親歷科學探究，獲得初步的科學概念。
《綱要》指出："幼兒的科學教育是科學啟蒙教育，重在激發(fā)幼兒的認識興趣和探索欲望。"幼兒科學教育以豐富幼兒科學知識，激發(fā)幼兒對科學的興趣，從小培養(yǎng)幼兒科學探索精神為出發(fā)點，從而促進幼兒認知、情感、個性等健康、自主學習行為的和諧發(fā)展。這就意味著教師在幼兒科學活動中，要讓幼兒成為學習的主體，是主動學習的學習者，而不是被動的知識接受器。幼兒園科學探索過程是教師引導下的幼兒自主游戲、學習的過程，幼兒學習的積極性、主動性發(fā)揮得如何，直接影響活動效果。一般來說，幼兒學習的主動性、積極性愈大，求知欲和探索性越強，學習效果越好。因此，調(diào)動幼兒學習的主動性和積極性，引導幼兒自主探索，是教師有效進行科學教育活動的一個重要因素，也是教師的一個重要任務。
1.為了讓幼兒園的科學活動生活化，尋求更自然，更符合幼兒學習特點，更貼近幼兒生活實際的科學活動，可以采取以下策略
1.1 在區(qū)角活動中設(shè)置科學游戲情景，使師幼互動更加和諧。
以大班科學探索活動――神奇的"紙橋"為例：
活動開始，讓幼兒自由組成小組，每組自定一名幼兒作實驗記錄。孩子們很快組成了小組，有的三人、四人……最多的一組有七人，在這個過程中，教師不干涉，尊重他們的自愿，大家興致很高地投入操作。可沒多久，紛爭不斷出現(xiàn)，特別是人數(shù)多的小組，誰也不聽誰的，人多手雜，根本無法開展實驗，告狀聲此起彼伏，這時，老師突然想到前段時間班級開展的《西游記》主題活動，孩子們特別喜歡扮演師徒四人，而且在游戲中合作得特好。于是教師對自由分組進行了調(diào)整。"你們想不想扮演唐僧師徒四人來解決難題呢？"，孩子們安靜下來，一幼兒說："那我們必須四人一組才行"，"很好，搭建紙橋這個難題就交給唐僧師徒四人來解決吧！" 大家很快調(diào)整了小組人數(shù)，進入到有角色的游戲情景中，有的組讓唐僧做指揮，有的組說悟空最聰明聽他的，大家在輕松、愉快、和諧中開始了搭建橋的探索活動。
當然，在探索活動中，還應根據(jù)幼兒的年齡特點設(shè)置游戲情景，例如我在中班開展的《喜歡玩水的紙娃娃》科學探索活動中，設(shè)置的游戲情景是幼兒扮成爸爸和媽媽帶紙娃娃玩水，（將普通的白紙剪成小人狀，幼兒嘗試用各種材料帶紙娃娃玩水。）由于中班幼兒的合作意識較薄弱，爸爸或媽媽帶著紙娃娃，也就是角色上是兩人一組，但在每張桌上放兩個盛水的大盆（潛在的教育目的是考慮到生生互動的因素），就好象是"家庭"的"鄰居"一樣。游戲情景使幼兒在活動中更積極，更投入，更有責任感，同樣也使師幼互動更和諧。
1.2 注重日常生活中的科學探索活動，師幼互動更具實效。在一日生活中，幼兒對周圍世界的好奇和疑問無時無刻不在發(fā)生?？茖W探索不是一次活動就能完成的，它更多的時候是在日常生活，戶外采集、區(qū)域活動、個別交流等非正式的時刻生成。
中班的一次戶外采集活動，一群孩子正圍在兩株灌木之間，議論著，一片白色的蜘蛛網(wǎng)引起了孩子的關(guān)注和興趣。以后的幾天，孩子們每天都會提到那張網(wǎng)，"它補好了嗎？""下雨啦，網(wǎng)會怎樣？""蜘蛛可以做多大的蜘蛛網(wǎng)呢？"等等。
正是孩子對蜘蛛與網(wǎng)的關(guān)注與興趣，生成了《蜘蛛和網(wǎng)》的主題活動，墻角、草叢、石縫和樹丫間成了孩子們最愛去的地方。也許幼兒的問題來自無意的觀察，但這些無意、自由、個體的觀察，常常會為幼兒帶來驚喜的發(fā)現(xiàn)，而教師在此應答互動中又可以將幼兒的"無意"引發(fā)到"有意"的觀察，從而引領(lǐng)幼兒實現(xiàn)更持久、系統(tǒng)、深入及有目的的探究。這種日常生活中的探索還可以不受時間的限制，幼兒探索的空間更大，所以，更加具有實效性。
2.研究中存在的問題及改進措施
2.1 科學探索內(nèi)容的選擇、安排不合理――重現(xiàn)成的教材內(nèi)容，輕幼兒的生活實際。在科學探索實踐中，教師主要依靠現(xiàn)成的教學參考資料來設(shè)計科學探索活動，認為科學活動就是要給幼兒傳授有關(guān)自然、社會、物理等方面的簡單知識，因此在選擇活動內(nèi)容時偏呆板和單調(diào)，忽視本園的具體情況和幼兒的實際生活需要。
關(guān)鍵詞：公平；公平意識；自助課堂
中圖分類號：G631文獻標識碼：A 文章編號：1992-7711（2014）09-022-3
一、何謂“自助課堂ABC”
“自助課堂ABC”在課堂結(jié)構(gòu)上由三種版式的學案和四個活動環(huán)節(jié)組成，是一種通過學生的自主學習促進學生自我管理、自我?guī)椭?、自我教育、自我提升的課堂發(fā)展模式。
三版式學案分別是：A版助學案，B版導學案，C版復習案。A版助學案（見表1）主要是通過各種形式的問題設(shè)置引導學生自主學習，主動探求知識，并在集體互助的基礎(chǔ)上促進學生知識學習的自助生成。B版導學案（見表2）主要是為A版助學案中的問題提供思路分析和答案要點，同時精選一些用于學生集體競答的判斷題和選擇題，以促進學生的自助提升。針對高中知識易忘難學、復習迎考缺乏復習時間(尤其是等級學科)等問題，C版復習案（見表1）對此做了提前準備。在自助課堂上，學生可以將B版導學案中的答案要點和錯題粘貼到C版復習案上，也可以寫一些知識感悟和學習心得，這樣，它在新學階段就為后期的自主復習提供了具有針對性的個性化復習資料，幫助學生在有限時間內(nèi)達到高效復習，實現(xiàn)復習自助。
表1：公平課堂模式：自助課堂ABCAC版
A版助學案（自助生成）C版復習案（自助復習）
××課題
主持學生：
問題1：。
（問題1一般設(shè)置為主旨類）
問題2：。
（問題2一般設(shè)置為主要內(nèi)容類）
問題3：。
（問題3一般設(shè)置為延伸或細節(jié)理解類）
問題4：。
（問題4一般由每組根據(jù)課文內(nèi)容自行確定一個有價值的問題，供其他組回答）
說明：1．問題的呈現(xiàn)方式可以是文字材料、視頻、PPT等。
2．每個問題的得分由主持人、各組組長、老師各一票（制）組成。
3．問題4存在問題設(shè)置得分和回答得分兩種情況。
4．在自主學習時組內(nèi)可以先行分工。答題要點、感悟或錯題粘貼
日期：本組得分：
表2：公平課堂模式：自助課堂ABCB版
B版導學案(自助提升)
一、問題13解答要點/重點解析二、判斷題三、選擇題
從具體的課堂流程來看，學生的自助學習過程需要通過自助課堂的四個活動環(huán)節(jié)來完成。這四個活動環(huán)節(jié)是：
1．組內(nèi)自主。教師首先以公平的方式（比如抽牌的形式）選出本節(jié)課的學生主持人，然后，依據(jù)學科知識邏輯和前后文聯(lián)系，簡要導入新課，發(fā)放“A版助學案”（見表1），引導學生學習教材內(nèi)容。全班學生則以小組為學習單位，通過自主學習和團隊合作的方式共同解決“A版助學案”上提供的問題與要求。時間約10分鐘。
2．組際互助。學生主持人以公平的方式（比如抽簽）確定每一組可以回答的問題，并依題序組織整個回答過程，每一組同學則派代表依次回答問題，并提供本組思考的問題，各組也可以針對其它組的問題與回答闡述自己不同的見解，主持人根據(jù)他們的回答通過表決的方式確定是否加分，教師則在黑板上寫上各組組別，記錄成績，參與問題設(shè)計與答案的討論。時間約16分鐘。
3．學案助導。教師發(fā)放“B版導學案”（見表2），每組根據(jù)“B版導學案”上的答案要點或解析，自我檢討自己答題的缺陷或指出對方的優(yōu)點和缺陷，回答較好的加分（方式仍實行一票制）。接著，在主持人組織下，各組以搶答的方式回答“B版導學案”上設(shè)計的選擇題和判斷題（答對＋2分，答錯-2分）。時間約11分鐘。
4．總結(jié)反思。老師簡評學生自助學習情況，統(tǒng)計各組總分，宣布獲勝組和失敗組，由勝利組確定自己還是對方表演節(jié)目。學生根據(jù)自己個人的情況和需要當堂或課后將本課（答題）要點、錯題、感悟粘貼/寫到右邊的“C版復習案”，作為備考復習資料。時間約8分鐘。
二、“自助課堂ABC”的公平性
在高中政治學科教學中培養(yǎng)和提升學生的公平意識，要求課堂教學本身具備公平性，要求課堂教學能讓學生感受到公平的價值和意義。課題組曾經(jīng)在問卷調(diào)查后仔細研討過影響高中生公平意識形成的不利因素，他們認為，與課堂教學方面關(guān)系較為密切的因素有三點：教師自身公平意識不強，無法有效培養(yǎng)學生的公平意識；師本位的教育理念，導致學生公平話語權(quán)缺失；不公平的教育過程，助長學生的自私觀念。［1］“自助課堂ABC”在解決這些問題上發(fā)揮了比較優(yōu)勢，體現(xiàn)了課堂教學的公平內(nèi)涵和價值取向，有助于培養(yǎng)和提升學生的公平意識，因此被稱為公平課堂模式。
1．淡化課堂教學中教師的主導作用，凸顯學生在課堂學習中的主體性。
時至今日，師本位的教育理念仍然深刻地影響著教師的課堂教學。在實踐中，課堂的話語支配權(quán)牢牢地掌控在教師手中，本應是課堂主體的學生卻成了課堂的附庸或看客。通常所認為的有助于發(fā)揮學生主體性的導學案教學模式由于醉心于形式設(shè)計，所謂的主體性也只是一種被抽去了本真意義的“虛位”存在，即便是想努力展示學生主體性的一些課堂教學模式和公開課，仍滲透著教師精致布局的課堂流程和話語掌控。而“自助課堂ABC”模式改變了課堂教師主導的呈現(xiàn)方式，由強調(diào)課堂著力前移為課前下功夫，逆轉(zhuǎn)了揮之不去的師本位的課堂教學僵局。從“自助課堂ABC”三個版式的學案看，A版助學案通過組內(nèi)自主和組際互助著力于促進學生知識學習的自助生成，B版導學案以知識輔助的方式促進學生知識學習的自助提升，C版復習案以課堂向課后延伸的理念引導學生對知識學習的自助鞏固；從“自助課堂ABC”模式的組內(nèi)自主、組際互助、學案助導、總結(jié)反思四個環(huán)節(jié)來看，課堂基本處于學生自己的組織、管理和服務之下，有助于促進學生自我?guī)椭⒆晕医逃妥晕姨嵘?/p>
2．扭轉(zhuǎn)教師教學中的負激勵模式，強化學生在課堂學習中的主動性。
課題組認為，學習動力問題是很多表面教育問題（包括一定范圍的教育不公平問題）背后的根本性和持久性因素，與增長知識發(fā)展能力最為切近的因素、最為高效的途徑不是花費大量的時間去灌輸與反復訓練，而是如何引導和激勵學生由“要我學”向“我要學”轉(zhuǎn)變。就是說，學生持久學習是需要持續(xù)動力助推的，而學生學習動力衰竭問題是一個普遍性問題，薄弱學校的情況就更為明顯，這就需要把相當部分精力合適地轉(zhuǎn)移到培養(yǎng)學生學習動力上來，倒不是說我們的教學沒有注重動力激發(fā)，但通常的激勵模式往往是分數(shù)、標桿、批評等壓力激勵模式，這些模式短期看是有一定效果的，長期看，在不可及的現(xiàn)實面前，壓力不但不能轉(zhuǎn)化為動力，反而會不斷增添學習的挫敗感，從而失去學習的信心和主動性。而“自助課堂ABC”模式采用小組競賽和娛樂獎懲制相結(jié)合的方式，增添了激發(fā)學習的多維動力因素，比如：參與與貢獻增加了學習快樂，表現(xiàn)與榮譽帶來了學習自信，比較與借鑒培育了學習斗志，知識邏輯關(guān)系背后所反映的生活元素增添了學習的生活趣味等，這些能充分調(diào)動和發(fā)揮各類學生學習的主動性，尤其使得那些后進學生由課堂學習的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)槲乙獙W習的主動追求者，增強了教育公平的有效性和普遍性。
3．注重課堂教學公平的內(nèi)涵式發(fā)展，努力培養(yǎng)和提升學生的公平意識。
要培養(yǎng)和增強學生的公平意識，教師僅僅在課堂上做到形式公平還是不行的，問卷調(diào)查中所反映出來的學生自私觀念和偽裝表現(xiàn)，與我們課堂教學中公平形式與內(nèi)容脫節(jié)不無關(guān)系。這就要求我們教師要有更高的公平文化素養(yǎng)，破除對公平的狹隘理解，不能簡單地認為，只要打破授課一言堂，只要讓更多的學生回答問題，只要給學生更多的課堂訓練時間，就是把公平還給學生了。本質(zhì)上，公平是一種自由。之所以說我們的課堂是壓抑的、不公平的，不是說沒有給學生表達的時間和機會，而是很大程度上由于我們忽視或剝奪了他們思考的自由、選擇的自由和表達的自由，所謂的具有普適性的“導學案”本質(zhì)上改變不了它“導教案”的工具性價值理念?！白灾n堂ABC”模式在課堂公平內(nèi)涵式發(fā)展上進行了嘗試，該模式在組內(nèi)自主、組際互助、學案助導、總結(jié)反思四個環(huán)節(jié)中充分尊重學生思考、闡述和討論問題的自由，此外，課題組還在A版助學案中設(shè)計了“留白”，即問題4一般由各組根據(jù)課文內(nèi)容自行確定一個有價值的問題，供各組討論和回答。這樣，課堂就增添了學生思想的自由、選擇的自由和表達的自由，能有效提升學生的存在感、成就感和自豪感，自由的價值和意義自然而然地會在他們的意識中埋下公平的種子。
三、“自助課堂ABC”的限度
可行性是“自助課堂ABC”模式的生命力之所在，在研討和教學實踐中，課題組覺得該模式并非具有普適性，而是有其一定的適用范圍，即限度，具體包括以下幾個方面：
1．學科、模塊和課型方面的限制。
“自助課堂ABC”模式著眼于學生自助學習的可實現(xiàn)性，它要求學生能夠通過自主閱讀教材就能較好地掌握基本知識，并希望學生在組內(nèi)合作、組際競爭中具備提出問題、分析問題和解決問題的能力，這樣，教材文本解讀的難度系數(shù)不能偏高，可以與之匹配的顯然是一些偏文學科，事實上，“自助課堂ABC”模式的設(shè)計本身就帶有文科的眼界。當然，在文科范圍內(nèi)，也不是所有的課堂教學都適宜采用該模式。
2．教師能力、學生素質(zhì)方面的高要求。
從現(xiàn)象上看，“自助課堂ABC”模式使得教師在課堂上的作用“弱化”了，但實際上卻對教師教學能力的要求更高。它要求教師要能預判學生對知識理解和掌握的程度，把握學生對知識學習的興趣方向，在“助學案”、“導學案”的設(shè)計上要精煉、科學，A版問題、B版判斷題和選擇題的設(shè)計與篩選要緊扣教學目標，凸顯教學重點，突破教學難點，要能用簡潔的文字概括知識和解讀疑難，為學生答疑解惑。它要求教師在課堂上的簡短講話能夠高屋建瓴，言簡意賅，畫龍點睛。它要求教師在自助課堂上有所節(jié)制，既要避免按耐不住上演越俎代庖，也要避免過度放任導致狀況失控?！白灾n堂ABC”模式對學生素質(zhì)的要求也比較高，由于是學生自主和自助學習，它要求學生主持人能夠具備良好的語言表達和溝通能力，局面協(xié)調(diào)和掌控能力，它要求全體學生能形成良好的問題意識、合作意識、競爭意識、秩序意識和公平意識等。
3．課堂節(jié)奏、時間方面的制約。
“自助課堂ABC”模式的四個環(huán)節(jié)是連貫和緊湊的，由于學習自主和自我管理，它所引發(fā)的各種意外狀況會比較多，從而給課堂推進的節(jié)奏帶來影響，有些問題比較重要，但學生可能一帶而過，有些細節(jié)和問題可能并不特別重要，卻會被他們不斷討論。除了課堂節(jié)奏的問題，時間方面的問題也比較突出，從課堂安排的容量來看，密度比較大，每一個環(huán)節(jié)都有其時間上的限制，比如第一環(huán)節(jié)，時間設(shè)計為10分鐘，但其內(nèi)容卻十分豐富，包括教師導入，選出主持人，學生閱讀教材和問題，組內(nèi)分工和組織答案等，如果說第一環(huán)節(jié)還可以控制的話，第二環(huán)節(jié)討論的不可控性就大為提高了，類似的問題在第三和第四環(huán)節(jié)都有存在，所以，自助課堂在時間和節(jié)奏上的把握上還是一個問題。
當然，約束性因素不是用來作為否定與回避的借口，而是需要我們提高的路徑和動力。而且，隨著“自助課堂ABC”模式在教學實踐中的不斷應用、不斷完善，它的適用性也會相應增強。
四、結(jié)語
南京市文樞中學高中政治教研組推出的“自助課堂ABC”模式在培養(yǎng)學生公平意識方面進行了有益的探索，“自助課堂ABC”模式在教學實驗中得到了專家和一線教師的高度肯定，對學生的問卷調(diào)查也說明，這一課堂模式確實提高了學生學習的主動性和公平意識。只是，從該模式基本要求的苛刻性來看，從課堂實驗中的一些缺陷來看，“自助課堂ABC”仍然需要改進和完善。
科室介紹
新生兒科創(chuàng)建于1953年，是國家臨床重點專科，上海市醫(yī)學重點學科，上海市危重新生兒會診搶救中心，2005年成立衛(wèi)生部新生兒疾病重點實驗室，是我國最大的新生兒醫(yī)療中心、人才培訓中心、學術(shù)交流中心、科研基地之一。
科室主任風采
陳超，新生兒科主任，兒科學系副主任，兒科教研室主任，教授、博士生導師。主要從事新生兒呼吸和危重癥、早產(chǎn)兒腦發(fā)育及腦病防治、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病等研究。
重癥醫(yī)學科——國家臨床重點?？?/p>
科室介紹
重癥醫(yī)學科為中華醫(yī)學會急診分會兒科學組副組長單位，上海市小兒急救中心之一，上海市唯一擁有危重兒童轉(zhuǎn)運系統(tǒng)的單位，擁有“院院轉(zhuǎn)運-急診-ICU”的急診危重癥救治體系。專業(yè)設(shè)備居國內(nèi)領(lǐng)先，是上海市唯一可以開展兒童人工腎、人工肝和人工心肺支持體外生命支持的單位。
科室主任風采
陸國平，重癥醫(yī)學科主任、副主任醫(yī)師、碩士生導師，兒童呼吸與急救專業(yè)碩士，兒童心血管專業(yè)博士。主要從事兒童急診和重癥醫(yī)學。
消化科——國家臨床重點?？?/p>
科室介紹
消化科2011年入選衛(wèi)生部國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目，為上海市醫(yī)學會兒科分會消化學組組長單位。小兒消化系統(tǒng)疾病診治、小兒內(nèi)鏡操作以及危重兒營養(yǎng)支持等方面均達到國內(nèi)領(lǐng)先水平。專業(yè)特色包括急慢性腹瀉、兒童幽門螺桿菌相關(guān)性胃腸病的診治；兒童炎癥性腸病的早期診斷和治療、兒童內(nèi)鏡診治（兒童經(jīng)鼻胃鏡、結(jié)腸鏡、小腸鏡檢查、食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡治療等）、兒童過敏性胃腸疾病、慢性腸道疾病患兒的營養(yǎng)支持等。
科室主任風采
黃瑛，消化科主任、內(nèi)鏡室主任，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，博士生導師，國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目負責人。主要從事兒童消化系統(tǒng)疾病、兒童胃腸鏡診治、兒童營養(yǎng)支持等工作。
中醫(yī)兒科——國家臨床重點?？?/p>
科室介紹
中醫(yī)科成立于1956年。1985年成立中西醫(yī)結(jié)合兒科研究室，開展兒科疾病臨床診療和基礎(chǔ)的中西醫(yī)結(jié)合深入研究。經(jīng)過50多年的臨床實踐和科研，對多種小兒常見病的中醫(yī)藥診治的研究取得了突出的成績，尤其是對性早熟的中醫(yī)診治及機理的研究達到了國內(nèi)領(lǐng)先水平。2011年整體獲評衛(wèi)生部國家臨床重點?？?，目前為上海市四所兒童醫(yī)院中規(guī)模最大的中西醫(yī)結(jié)合小兒?？?。
科室主任風采
俞建，中醫(yī)科主任醫(yī)師，復旦大學授課教授，碩士生導師。擅長采用中醫(yī)辨證論治理論和中西醫(yī)結(jié)合的方法診療兒科疾病，尤其對青春期醫(yī)學——性早熟的中西醫(yī)結(jié)合診療及機理研究以及小兒反復呼吸道感染、小兒哮喘中西醫(yī)結(jié)合臨床診療和基礎(chǔ)研究有專長。
小兒外科——衛(wèi)生部臨床學科重點專業(yè)
科室介紹
小兒外科是國家重點學科、博士點單位和?？漆t(yī)師培訓基地。包括新生兒外科、普外科、腫瘤外科、微創(chuàng)外科和神經(jīng)外科。專業(yè)組包括：新生兒組、肝膽組、肛腸組、腫瘤組、微創(chuàng)組、神經(jīng)組、整形組、創(chuàng)傷急救組，涵蓋小兒所有疾病的診治范疇。
科室主任風采
鄭珊，外科主任，主任醫(yī)師，博士生導師。主要從事新生兒外科臨床和科研工作，曾得到國家自然基金面上項目和上海市科委重點項目資助。
心血管中心——衛(wèi)生部臨床學科重點專業(yè)
科室介紹
心血管中心是全國著名的小兒先天性心臟病診斷和治療中心。常規(guī)開展房缺、室缺、動脈導管、各種動靜脈瘺的封堵治療、瓣膜和血管的球囊成形術(shù)、支架植入術(shù)及電生理導管射頻消融技術(shù)，尤其在小嬰兒及新生兒的介入治療如極重度肺動脈瓣狹窄、主動脈瓣狹窄和主動脈縮窄球囊擴張方面具有豐富經(jīng)驗。2000年小兒心血管專業(yè)被確定為衛(wèi)生部臨床學科重點專業(yè)。
科室主任風采
賈兵，心血管中心主任，心胸外科主任，教授，博士生導師。主要從事小兒心胸外科的醫(yī)療、教學和科研工作，主要研究方向為小兒先天性心臟病和胸部如肺、食道、縱隔等疾病的診斷和治療。
感染傳染科——衛(wèi)生部臨床學科重點專業(yè)
科室介紹
感染傳染科目前是上海市兒童SARS、禽流感、手足口病、甲型/H1N1流感和脊髓灰質(zhì)炎的定點醫(yī)療單位。幾十年來，專業(yè)科研工作從重癥傳染病的治療和搶救逐漸擴展到感染性腹瀉病、乙肝疫苗及HBV母嬰傳播的阻斷的研究、嬰兒肝病綜合征、手足口病、麻疹、流感及細菌性傳染病的耐藥基因等各個方面，先后獲得各類科研課題48項，406篇，其中英文論著32篇，科普文章40篇。
科室主任風采
俞蕙，主任醫(yī)師，博士研究生導師。致力于小兒肝病及感染性疾病的臨床和科研工作，特別是對乙肝病毒母嬰傳播的阻斷、預后、機理有一定的研究。
腎臟風濕科
科室介紹
兒童腎臟病?？撇》砍闪⒂?954年，2005年腎臟專業(yè)組更名為腎臟風濕科，是國內(nèi)從事兒童腎臟和風濕性疾病臨床、科研和教學的重要基地之一。先后承擔國家自然科學基金11項（在研項目3項），衛(wèi)生部衛(wèi)生行業(yè)科研專項項目1項，教育部、上海市科委、上海市教委、上海市衛(wèi)生局相關(guān)課題10余項。
科室主任風采
學科帶頭人
徐虹，教授，博士生導師，復旦大學附屬兒科醫(yī)院黨委書記，多年從事小兒內(nèi)科腎臟疾病、風濕性疾病的臨床診治與科研教學工作。
科室主任
沈茜，副教授，碩士生導師。主要從事兒童腎臟和風濕性疾病的診治，近年來特別關(guān)注兒童終末期腎病腎臟替代治療（透析/腎移植）。
神經(jīng)科
科室介紹
神經(jīng)專業(yè)成立于1978年，是當時全國成立最早的兒科神經(jīng)專業(yè)之一。神經(jīng)科門診診治疾病包括：兒童癲癇、熱性驚厥、偏頭痛、多動癥、抽動癥、各種病因所致的兒童神經(jīng)精神發(fā)育障礙等；神經(jīng)科病房主要診治疾病包括：中樞神經(jīng)感染、癲癇持續(xù)狀態(tài)、炎癥性脫髓鞘病變、難治性癲癇、神經(jīng)變性性疾病、神經(jīng)肌肉疾病、危重癥與疑難病診治等。
科室主任風采
學科帶頭人
王藝，神經(jīng)科學科帶頭人，現(xiàn)為兒內(nèi)科主任醫(yī)師，博士生導師，擔任復旦大學附屬兒科醫(yī)院副院長，復旦大學授課教授。主要從事小兒癲癇的診斷與治療、小兒驚厥性腦損傷的機制和保護干預的研究以及相關(guān)臨床流行病學研究。
科室主任
周水珍，神經(jīng)科主任，主任醫(yī)師。擅長兒內(nèi)科常見病，特別是小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和治療，如兒童癲癇、熱性驚厥、重癥肌無力、腦性癱瘓、多發(fā)性抽動、多動癥、兒童頭痛、睡眠障礙、中樞感染、兒童發(fā)育障礙等。
內(nèi)分泌科
科室介紹
內(nèi)分泌遺傳代謝科，前身為1958年建立的遺傳實驗室和同年開設(shè)的內(nèi)分泌門診，2009年正式改名為內(nèi)分泌遺傳代謝科?？剖覅⑴c承擔遺傳代謝病的質(zhì)譜日常篩查和基因診斷技術(shù)的臨床開發(fā)，在有機酸血癥、染色體異常、兒童糖尿病、矮小癥、性早熟、性發(fā)育異常、腎上腺和甲狀腺等疾病的診治中積累了豐富的經(jīng)驗，初步建立了疾病臨床綜合診斷治療、質(zhì)譜篩查、基因診斷、產(chǎn)前診斷為一體的綜合服務體系，是目前國內(nèi)少數(shù)幾個能提供多病種、系統(tǒng)化服務的單位之一；也是國內(nèi)少數(shù)幾個承擔過國家II、III類藥物臨床試驗的單位之一。
科室主任風采
羅飛宏，內(nèi)分泌遺傳代謝科主任，主任醫(yī)師，博士生導師。主要從事兒童矮小癥、糖尿病、性早熟、有機酸血癥等內(nèi)分泌遺傳代謝性疾病的臨床診治和應用基礎(chǔ)研究。
血液科
科室介紹
血液科是國內(nèi)兒童血液腫瘤疾病的臨床、教學和科研診療中心之一。主要診治各類兒童血液腫瘤疾病及貧血、出凝血疾病，并承擔腫瘤患兒導管護理、小劑量化療及輸血等門診支持治療；血液實驗室設(shè)備精良，擁有骨髓細胞形態(tài)、流式細胞術(shù)，染色體細胞遺傳技術(shù)和FISH分子基因診斷技術(shù)等先進血液腫瘤疾病診斷技術(shù)和能力。
科室主任風采
學科帶頭人
翟曉文，副主任醫(yī)師，碩士生導師，現(xiàn)為上海市醫(yī)學會兒科分會血液學組副組長，擔任復旦大學附屬兒科醫(yī)院血液科學術(shù)帶頭人，院長辦公室主任。致力于兒童血液腫瘤患兒藥代遺傳學與疾病治療預后等相關(guān)研究。
科室副主任
李軍，血液科副主任，副主任醫(yī)師?，F(xiàn)為上海市醫(yī)學會兒科分會血液學組委員。擅長各類兒童血液腫瘤疾病的診治。
呼吸科
科室介紹
呼吸科建立于1978年，主要從事兒科呼吸道疾病的診斷治療、臨床研究和臨床教育。具備?？撇》?、專科門診、脫敏治療室及肺功能室、纖維支氣管鏡室及呼吸睡眠檢測室等?？茩z查手段，并且具備一個專業(yè)梯隊合理的醫(yī)療人才隊伍，多數(shù)醫(yī)生具有博士和碩士學歷，具有對兒童呼吸道常見疾病和各種疑難疾病的診治能力。
科室主任風采
王立波，復旦大學附屬兒科醫(yī)院呼吸病專業(yè)負責人，主任醫(yī)師，碩士生導師。擅長兒科呼吸道疾病，尤其是支氣管哮喘、反復呼吸道感染及慢性咳嗽等疾病。
臨床免疫科
科室介紹
臨床免疫科創(chuàng)建于2011年4月，目前是國內(nèi)從事小兒免疫工作的重點單位之一，其前身是兒科研究所免疫研究室。臨床免疫科診治的疾病范圍較廣，包括原發(fā)性免疫缺陷病，各種免疫力低下（如反復呼吸道感染等），兒童過敏癥（食物過敏等），預防接種不良反應等各類免疫相關(guān)性疾病。
科室主任風采
王曉川，臨床免疫科主任，主任醫(yī)師，博士生導師。從事免疫缺陷、免疫低下、小兒過敏性疾病臨床、教學與科研工作。主要從事兒童免疫發(fā)育與疾病，免疫缺陷病臨床與研究，過敏性疾病的免疫調(diào)節(jié)與預防研究，過敏性疾病臨床與研究。
藥劑科
科室介紹
藥劑科工作開展于1952年，是復旦大學附屬兒科醫(yī)院成立最早的科室之一。科室主要功能是負責醫(yī)院藥學工作的藥事管理、藥品采購供應、處方及病區(qū)醫(yī)囑調(diào)配、醫(yī)院制劑生產(chǎn)與質(zhì)檢、兒科臨床藥學實踐及兒科臨床藥理學研究，涵蓋藥物臨床使用評價、血藥濃度監(jiān)測、藥品不良反應監(jiān)測與報告、藥物情報資料管理、藥物咨詢服務等工作，并承擔藥學專業(yè)院校學生的實習帶教任務以及科研工作，多年來為全國藥學領(lǐng)域培養(yǎng)和輸送了一批又一批的優(yōu)秀專業(yè)人才。
科室主任風采
李智平，藥劑科主任，主任藥師，醫(yī)院GCP機構(gòu)辦公室主任，碩士研究生導師，復旦大學藥學院臨床藥學專家委員會委員，歐洲發(fā)育圍產(chǎn)兒科藥理學會會員。
信 息快 遞
上海市岳陽醫(yī)院
倫理審查平臺建設(shè)工作受肯定
本刊訊 近日，上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院接受了國家中醫(yī)藥管理局科技司委托的世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會倫理審查委員會關(guān)于中醫(yī)藥臨床研究倫理審查平臺建設(shè)的質(zhì)量評估，肯定了醫(yī)院倫理審查平臺建設(shè)的相關(guān)工作。醫(yī)院黨政領(lǐng)導、黨辦、科研處、藥品臨床試驗管理規(guī)范（GCP）辦公室、財務處、審計室、管理評估辦公室、倫理委員會委員、重點研究項目負責人參加了評估會。
關(guān)鍵詞：重癥肺炎；低鈉血癥
Clinical Analysis of 19 Cases of Infant Severe Pneumonia Complicated with Hyponatremia
CHEN Jing-jian,ZHENG Ming-ping,WANG Jing-jing
(Department of Paediatrics,Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University,Ningde 352100,Fujian,China)
Abstract： ObjectiveTo explore the causes and clinical manifestations of severe pneumonia with hyponatremia in infants. Methods103 children with severe pneumonia were detected with serum sodium analysis from February 2011 to May 2013. Results19 cases (18.4%) with low sodium levels were detected in 103 children of severe pneumonia. Among the 19 cases, 1 to 3 months infants were 17 cases. 17 infants were cured and 2 infants left hospital without cure. ConclusionThe clinical manifestation of severe pneumonia with hyponatremia is short of specificity. Low serum sodium is more likely to happen in infants. Therefore, should pay attention to monitoring serum sodium levels in order to increase the rescue success rate of severe pneumonia.
Key words：Severe pneumonia; Hyponatremia
嬰兒重癥肺炎合并低鈉血癥往往缺乏典型臨床表現(xiàn)易于漏診而危及生命，應引起臨床重視[1]，當機體嚴重低鈉時，可出現(xiàn)低滲性脫水、循環(huán)衰竭、腦細胞水腫，神經(jīng)興奮性下降等表現(xiàn)，這些表現(xiàn)與嬰兒重癥肺炎合并的肺外臟器功能受累時表現(xiàn)的臨床癥狀極為相似，不易區(qū)分，導致診斷不及時，因此及時診斷是提高搶救率的關(guān)鍵。2011年2月~2013年5月我院收治103例重癥肺炎患兒，現(xiàn)對血鈉檢測結(jié)果分析如下
1資料與方法
1.1一般資料103例均為2011年2月~2013年5月住院的患兒，重癥肺炎診斷標準符合中華醫(yī)學會兒科學分會關(guān)于《2005年全國小兒社區(qū)獲得性呼吸道感染專題研討會紀要》中的標準[2]，患兒入院后即刻抽取血標本送檢，應用全自動血生化儀測定血清鈉水平。低鈉血癥按血清鈉
1.2結(jié)果103例重癥肺炎患兒中低鈉血癥19例（19/103，18.4%),其中男7例，女12例，年齡1~3個月17例(17/19，89.5%)，6~12個月2例(2/19，10.5%)，伴營養(yǎng)不良4例，腹瀉2例，先天性心臟病2例，先天性腦發(fā)育不全2例。血清鈉
1.3臨床表現(xiàn)除原發(fā)病癥狀外，肺外表現(xiàn)主要為：①神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：2例表現(xiàn)為抽搐，精神萎靡10例，昏迷4例，腱反射減弱10例，四肢肌張力低下9例；②循環(huán)系統(tǒng)：面色青灰或蒼白11例，皮膚花斑3例，脈搏細速12例，脈搏減慢4例；③消化系統(tǒng)：腹脹9例，拒乳16例。
1.4方法積極治療原發(fā)病，包括呼吸道護理、抗感染、抗炎、吸氧及營養(yǎng)支持，顯著低鈉血癥，血清鈉120mmol/L時停用3%氯化鈉，改用0.9%氯化鈉溶液或單獨限制液體攝入。血清鈉水平在120～130mmol/L的輕度低鈉血癥患兒緩慢滴入生理鹽水，間隔2~4h監(jiān)測血鈉結(jié)果。19例患兒中12例血鈉于24h升至>130mmol/L，5例于24~48h升至>130mmol/L，17例治愈好轉(zhuǎn)，1例合并嚴重先天性心臟病、1例合并重度營養(yǎng)不良患兒家屬自動放棄治療。
2討論
嬰幼兒重癥肺炎合并低鈉血癥在臨床中并不少見。本文103例重癥肺炎患兒中低鈉血癥19例(18.4% )，與馬志平[4]報告危重癥患兒低鈉血癥發(fā)病率13.55%相接近。重癥肺炎合并低鈉血癥的原因主要有：①攝入減少和／或排出增加：重癥肺炎患兒因進食少或不能進食使鈉攝入減少，或因常常合并嘔吐、腹瀉導致鈉排出過多均可引起低鈉血癥；②重癥肺炎合并低氧血癥可使細胞代謝障礙，細胞膜通透性改變，鈉泵功能失調(diào)，鈉離子內(nèi)流，從而導致低鈉血癥；③醫(yī)源性因素：因擔心肺炎合并心衰的發(fā)生，限制鈉的補充，給予低張力或無張力液體導致醫(yī)源性低鈉血癥的發(fā)生，Choong K等報告補充低張液可顯著增加低鈉血癥的發(fā)生率是補充等張液的17倍[5];④重癥肺炎合并心衰時過多、重復使用利尿劑引起低鈉血癥；⑤重癥肺炎時，因低氧血癥，酸中毒，反射性使下丘腦-垂體分泌ADH，導致水潴留，形成稀釋性低鈉血癥。熊豐、鄧蕾麗報告48例嬰兒重癥肺炎發(fā)生抗利尿激素（ADH）異常分泌達27%[6]。本組重癥肺炎合并低鈉血癥主要為3個月以下小嬰兒(17/19，89.5%)，進食顯著減少，常常合并嘔吐、腹瀉導致真性低鈉血癥；以及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，嚴重疾病時易于發(fā)生ADH異常分泌引起稀釋性低鈉血癥等有關(guān)。
低鈉血癥主要的臨床表現(xiàn)有面色蒼白、食欲不振、拒食、疲乏、表情淡漠、腹脹、甚至因嚴重低鈉血癥發(fā)生腦細胞水腫，出現(xiàn)神志恍惚,嗜睡甚至驚厥及昏迷。重癥肺炎合并多器官功能障礙綜合癥(MODS)時的臨床表現(xiàn)與之較相似，應引起臨床醫(yī)師的高度重視[7]。低鈉血癥臨床表現(xiàn)的程度輕重主要與血鈉的下降嚴重程度有關(guān)，同時，血鈉迅速降低的患者比緩慢血鈉降低的同樣血鈉濃度的患者更易為明顯[8]。因為低鈉血癥時血液為低滲性，自由水從細胞外進入細胞內(nèi)，可引起急性腦水腫，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，當血鈉濃度＜125mmol/L時，可出現(xiàn)食欲下降、表情淡漠、疲乏無力等，當血鈉濃度＜115mmol/L時，神經(jīng)系統(tǒng)受累更為突出，可出現(xiàn)明顯的意識改變?nèi)缡人?、昏迷、驚厥甚至呼吸肌麻痹。趙源等報告重癥肺炎伴低鈉血癥77例中15%治療無效[9]。
重癥肺炎治療中應注意醫(yī)源性低鈉因素，趙祥文等[10]認為住院患兒因疾病的影響即使是普通的疾病，也可能發(fā)生ADH分泌異常，也有發(fā)生低鈉血癥的可能，建議使用等張液體作為住院患兒的維持液；Hoorn等[11]建議當血鈉低于138mmol/L時，推薦使用等張液而不宜采用低張液?？傊匕Y肺炎存在發(fā)生低鈉血癥的高危因素，對特別是小于3個月小嬰兒的重癥肺炎治療中，應重視血清電解質(zhì)的監(jiān)測，提高搶救成功率。
參考文獻：
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[4]馬志萍，王麗.關(guān)注危重癥患兒低鈉血癥[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9（32）:358~359.
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[6]熊豐,鄧蕾麗.重癥肺炎并發(fā)抗利尿激素分泌異常與循環(huán)充血的研究[J].中國實用兒科雜志,1999,14(12):716.
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[9]趙源,劉蓮香,杜江濱,等.重癥肺炎并低鈉血癥臨床分析[J].中國婦幼保健,2008，23(14):2040-2041.
[10]趙祥文.兒科急診醫(yī)學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:699.
[關(guān)鍵詞] 小兒危重病例評分法；重癥肺炎；多器官功能衰竭
小兒肺炎是常見的臨床呼吸系統(tǒng)疾病，在我國，肺炎患兒占住院總?cè)藬?shù)的24.5%～56.2%，其中嬰幼兒肺炎住院數(shù)為學齡兒童的39.5倍，病程發(fā)展迅速，預后轉(zhuǎn)歸亦有較大變化，是嚴重影響嬰幼兒的健康的疾病之一。重癥肺炎的及時合理救治和監(jiān)護是降低病死率的關(guān)鍵，由于嬰幼兒的特點，患兒多不能言語，臨床監(jiān)護中迫切需要一種簡便有效的評分方法反映患兒病程變化和評價預后轉(zhuǎn)歸。小兒危重病例評分法（pediatric?critical?illness?score，PCIS）在1995年草案公布后經(jīng)過多家綜合性醫(yī)院臨床應用證實可以判斷病情輕重和患兒預后[1]，正確評估嬰幼兒重癥肺炎的嚴重程度，對重癥肺炎的診治有重要意義。我科自2005年1月～2012年1月利用小兒危重病例評分法對480例嬰幼兒重癥肺炎進行評分，現(xiàn)分析如下。
1 對象和方法
1.1對象
2005年1月～2012年1月我科收治嬰幼兒重癥肺炎480例，重癥肺炎的診斷依照《實用臨床兒科學》[2]的標準：（1）病情重，全身中毒癥狀明顯。（2）除呼吸系統(tǒng)嚴重受累外，其他系統(tǒng)亦明顯受累，包括：急性心力衰竭，末梢循環(huán)衰竭，心肌炎，急性呼吸衰竭，中毒性腦病，敗血癥，明顯的水電解質(zhì)平衡紊亂，中毒性腸麻痹，膿胸、膿氣胸、張力性氣胸、肺膿腫。（3）小兒肺炎伴發(fā)下列疾病者：①先天性心臟病合并嚴重心血管功能不全者；②Ⅱ度以上營養(yǎng)不良者；③嚴重佝僂病者；④免疫功能缺陷者。其中男性278例，女性202例，年齡1個月～3歲。住院天數(shù)最短的1d，最長的29d，平均住院天數(shù)為12d。
1.2方法
（1）按小兒危重病例評分法[3]的標準進行評分；（2）首次評分在入院后24h內(nèi)完成，以后分別在入院第3天，第7天及出院前進行；（3）首次評分時，評估患兒是否存在單器官或多器官功能衰竭；（4）統(tǒng)計學處理采用ⅹ2檢驗，統(tǒng)計軟件采用SPSS11.5。
2 結(jié)果
2.1評分結(jié)果
（1）～100分屬非危重病例，共318例，占66.25%；（2）～80分屬危重病例，共120例，占25%；（3）0～70分屬極危重病例，共42例，占8.75%。
2.2首次評分與轉(zhuǎn)歸
本組共死亡26例，占患兒總數(shù)的4.4%，而0～70分死亡16例，占死亡人數(shù)的61.5%，～80分死亡10例，占死亡人數(shù)的38.5%，～100分無死亡病例。隨著評分值的降低，患兒病死率從0%升至40.5%。見表1。
2.3 4次評分結(jié)果與病情變化
部分患兒未進行第2～4次評分，故例數(shù)少于首次評分。第4次評分為出院時的評分，有的住院天數(shù)少于7d，故無第2、3次評分，但有第4次評分，故第4次評分例數(shù)多于第2、3次評分。治療后，病情好轉(zhuǎn)，評分上升，高分值病例數(shù)的百分比不斷增加（已濾除死亡病例）。但首次評分后持續(xù)低分者，預后差。見表2。
2.4首次評分與器官功能衰竭的關(guān)系
評分越低發(fā)生多器官功能衰竭的病例越多，累及器官數(shù)越多。見表3
3 討論
一、PCIS在PICU中的應用價值
1.評價病情危重度：本組資料顯示，入院24小時內(nèi)評分值高低與預后的關(guān)系有統(tǒng)計學意義，評分值越低病死率越高。PCIS列項簡單，指標客觀，實用性強，評價較準確。
2.預計病死風險概率的高低：在患兒入PICU24小時內(nèi)，由于病情變化和治療干預，病死風險率可能增加或降低。根據(jù)其評分值，經(jīng)過計算可得出該患兒在目前PICU治療水平下的病死風險概率，給予治療可避免死亡危險因素發(fā)生。
二、應用PCIS預計嬰幼兒重癥肺炎病死風險概率模型的準確性
重癥肺炎是嬰幼兒病死率較高的疾病之一，正確評估肺炎的輕重對于肺炎的治療、降低其病死率有非常重要的作用。本研究證實，小兒危重病例評分法可準確判斷嬰幼兒重癥肺炎病情輕重，并對動態(tài)觀察病情，指導治療，預測預后有非常重要的作用。首次評分能準確反應重癥肺炎的輕重，評分值越低病情越重，發(fā)生多器官功能衰竭的病例越多，累及器官數(shù)越多，病死率越高。多次評分能動態(tài)評估病情，有助于判斷預后，危重或極危重患兒經(jīng)數(shù)天治療若評分值未見提高，病死率增加。評分要求系統(tǒng)全面地觀察患兒，根據(jù)各項評分指標，初步判斷患兒各系統(tǒng)器官功能損害情況，而作出相應的處理。對于各種并發(fā)癥，給予及時恰當?shù)奶幚?，減少器官功能衰竭的發(fā)生及其引起的不良后果。評分有利于治療，對危重病例采取更積極有效的搶救治療措施，使許多患兒得到成功的救治，不至于因病情估計不足而延誤搶救時機；相反，對非危重病例，避免了一系列不必要的搶救，避免醫(yī)源性損害，減少不必要的醫(yī)療費用。小兒危重病例評分法可以很好地判斷嬰幼兒重癥肺炎病情的輕重，但需注意病情輕重與預后的關(guān)系不是一塵不變的。新療法的出現(xiàn)，恰當積極的治療可以提高治愈率。絕不能因為病情太重就放棄搶救，也不能因為病情輕就不重視病情的觀察。
參考文獻：
[1]董宗祈，孫繼民，張芙蓉，等.《小兒危重病例評分法（草案）》的臨床應用與評價.實用兒科臨床雜志，1999，14（3）：138-139.
[關(guān)鍵詞]免疫球蛋白；小兒重癥肺炎；兒科臨床
臨床上，小兒肺炎屬于一種常見疾病，若患者在這時沒有得到盡早治療，很有可能導致病情惡化發(fā)展為小兒重癥肺炎。小兒重癥肺炎病情發(fā)展十分迅速，對患兒健康產(chǎn)生嚴重威脅，甚至還可能對患兒的生命安全造成威脅[1]。靜脈注射免疫球蛋白從上世紀八十年代開始在臨床中得到廣泛應用，且臨床應用范圍較廣。該文選取2014年3月—2016年3月該院收治的重癥肺炎患兒118例，并對其中的59例患者在行常規(guī)治療方式基礎(chǔ)上予以靜脈注射免疫球蛋白進行治療，臨床效果顯著，值得在臨床上應用推廣，現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2014年3月—2016年3月該院收治的重癥肺炎患兒118例，并按照隨機平均的原則，將其分為實驗組與對照組。對照組59例患兒中，男性25例，女性34例，年齡9個月~6歲，平均年齡（3.1±1.4）歲。實驗組59例患兒中，男性28例，女性31例，年齡10個月~5歲，平均年齡（2.7±1.1）歲。經(jīng)過比較發(fā)現(xiàn)，兩組患兒在一般資料比較上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。
1.2方法
對照組患兒行常規(guī)治療，予以患兒抗菌藥物以及抗病毒藥物，起到有效肺部感染的作用。另外，還需要對患兒進行護理干預，保持患兒呼吸通暢。并對患兒進行輸氧，患兒出現(xiàn)心力衰竭癥狀，就需要對其行利尿以及強心藥物，使得患兒的心力衰竭得到有效糾正，并保證患兒體內(nèi)的酸堿平衡[2]。實驗組患兒在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予以靜脈注射免疫球蛋白治療。常規(guī)治療方法同對照組，同時靜脈注射免疫球蛋白，劑量為0.4g/（kg•d）,患兒需連續(xù)接受治療3d[3]。
1.3觀察指標
治療結(jié)束后，需要對兩組患兒咳嗽、心力衰竭、退熱以及肺部啰音等癥狀改善情況進行分析。并對患兒的住院天數(shù)進行記錄分析。根據(jù)患兒的實際治療情況，將治療效果分為顯效、好轉(zhuǎn)、無效3個等級。顯效：經(jīng)過治療后，患兒的臨床癥狀得到有效改善，肺部濕啰音明顯減少，呼吸通暢。好轉(zhuǎn)：經(jīng)過治療之后，患兒的臨床癥狀得到改善，肺部濕啰音減少、呼吸急促減少。無效：經(jīng)過治療之后，患兒的各項臨床癥狀以及臨床指標未出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，甚至癥狀加重?？傆行?顯效率＋好轉(zhuǎn)率。
1.4統(tǒng)計方法
采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行文本數(shù)據(jù)分析與處理，計數(shù)資料行χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
2.1兩組患兒臨床治療效果比較
對兩組患兒的臨床治療效果進行對比發(fā)現(xiàn)，實驗組患兒的治療有效率（93.22%）明顯較對照組患兒（79.66%）高，兩組對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。
2.2兩組患兒臨床癥狀改善情況比較
實驗組患兒的退熱占比、肺部啰音消失占比、咳嗽消失占比及心力衰竭好轉(zhuǎn)占比分別為86.44%、84.75%、74.58%、88.14%，臨床癥狀改善情況顯著優(yōu)于對照組患兒，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。
2.3兩組患兒住院時間以及不良反應發(fā)生情況比較
對照組患兒的住院天數(shù)為（11.2±1.2）d，實驗組患兒住院時間為（7.2±1.6）d。經(jīng)過比較發(fā)現(xiàn)，實驗組患兒住院時間少于對照組患兒，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。另外，所有患兒在治療期間以及治療后均未出現(xiàn)嚴重的不良反應對治療產(chǎn)生影響。
3討論
小兒重癥肺炎的主要發(fā)病原因是患兒的呼吸到受到合胞病毒的嚴重感染，是臨床上常見的一種兒科疾病。該種疾病的病情發(fā)展迅速，病死率較高，對于患兒生命安全產(chǎn)生嚴重影響[4]。小兒重癥肺炎患兒在受到感染時，其免疫功能很容易出現(xiàn)變化。因此，需要對患兒進行盡早及時的治療，采取有效的治療手段。有研究證明，小兒重癥肺炎病情發(fā)展與沒有得到及時治療以及患兒免疫系統(tǒng)紊亂都具有密切聯(lián)系。小兒重癥肺炎會導致患兒出現(xiàn)明顯的全身中毒情況，且導致患兒呼吸系統(tǒng)受到嚴重損傷，其他系統(tǒng)也會受到影響，如微循環(huán)衰竭、心肌炎等[5]。對該種疾病治療的主要原則是有效糾正患兒的缺氧癥狀，并對并發(fā)癥進行有效治療，積極對病因進行治療[6]。免疫球蛋白是健康血漿純化得到的一種血液制品，其中的主要成分即蛋白質(zhì)，具有免疫替代以及免疫調(diào)節(jié)的顯著作用，對于小兒免疫功能系統(tǒng)紊亂出現(xiàn)的疾病可有效治療[7]。免疫球蛋白屬于一種免疫效應分子，可直接參與體液免疫[8]。在集體中，免疫球蛋白主要是以lgG存在，參與人體的被動免疫。在臨床上，使用免疫球蛋白治療主要是以靜脈注射制劑的形式存在[9]。現(xiàn)今，隨著醫(yī)療技術(shù)以及醫(yī)學水平的逐漸提高，免疫球蛋白在臨床上也得到了廣泛應用，免疫球蛋白在臨床上的應用十分廣泛，對于一些病變治療以及預防都效果明顯。有研究顯示，免疫球蛋白的主要作用機制為對補體結(jié)合進行阻止，從而使得補體產(chǎn)生得到抑制，對于機體內(nèi)的免疫細胞以及效應細胞進行調(diào)節(jié)，并對細胞增值以及凋亡進行調(diào)節(jié)。通過這幾種方式在治療免疫異常疾病中積極發(fā)揮作用。免疫球蛋白進入人體之后，可對人體中正常lgE合成進行抑制，并對T淋巴細胞亞群活性進行增強[10]。活性得到增強的T淋巴細胞亞群還可對B細胞分化產(chǎn)生抑制，進而與其共同產(chǎn)生活化調(diào)節(jié)的作用，對機體正常功能進行保護，防止機體受到自身免疫的各種損害[11]。該文選取2014年3月—2016年3月該院收治的重癥肺炎患兒118例，并對其中的59例患兒在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上行靜脈注射免疫球蛋白治療（實驗組），其治療有效率可達93.22%，明顯較經(jīng)常規(guī)治療的對照組高（P＜0.05）。徐海波等學者[12]于《免疫球蛋白在兒科臨床治療中的作用》文中表明，經(jīng)每日靜脈注射免疫球蛋白的治療組患兒的治療有效率為93.20%，明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。該研究結(jié)果與該文相似，證明將免疫球蛋白用于兒科臨床治療中可獲得較為可觀的療效。此外實驗組患兒的癥狀改善情況與住院時間均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。盤洪蘭學者[13]于《免疫球蛋白靜脈注射治療小兒重癥肺炎的臨床研究》一文中，治療組患兒的臨床癥狀改善程度較對照組明顯，同時患者的住院時間亦較對照組短（P＜0.05），與該文研究結(jié)果相似。由此可見，在兒科臨床中使用免疫球蛋白，可以對患兒的臨床癥狀進行改善，促進其身體的康復，縮短住院時間。綜上所述，對小兒重癥肺炎患兒在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上行靜脈注射免疫球蛋白治療，發(fā)現(xiàn)臨床治療效果顯著，臨床癥狀改善明顯，值得在臨床上應用推廣。
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1.1兒科護理的建設(shè)與發(fā)展
1.1.1兒科護理模式轉(zhuǎn)變與工作內(nèi)涵延伸
我省兒科護理從上世紀50、60年代開始建設(shè)，經(jīng)歷80、90年代的發(fā)展，兒科護理模式從傳統(tǒng)的“以疾病為中心”逐漸轉(zhuǎn)變“以病人為中心”責任制整體護理，護士以患兒為中心，以解決問題為目標，按系統(tǒng)的護理程序進行護理。進入21世紀，兒科護理有了質(zhì)的飛躍，在新的醫(yī)學模式指導下，護士的角色特點從院內(nèi)疾病照護者向全程健康促進者、?？萍膊」芾碚叩榷嘣姆较虬l(fā)展。護士承擔的不僅是對患兒的照顧，還要兼顧對患兒整個家庭的支持。讓家庭參與對患兒的照顧，促使患兒獲得生理與情感的最大滿足，如設(shè)立母嬰病房、家化病房，成立兒童哮喘病夏令營，早產(chǎn)兒延續(xù)護理、新生兒撫觸、開展社區(qū)護理義診服務等。
1.1.2兒科護理新技術(shù)的開發(fā)與推廣應用
醫(yī)學的發(fā)展對護士專業(yè)照顧能力有了更高要求。護理工作以安全舒適為目標，落實基礎(chǔ)護理和?？谱o理措施、提供?？茡尵取⒄_熟練掌握護理操作技術(shù)，并能真實、客觀、及時地書寫護理記錄。與此同時，兒科臨床護理新技術(shù)、新業(yè)務發(fā)展迅速。早產(chǎn)兒微量持續(xù)喂養(yǎng)技術(shù)、小兒外周靜脈留置針穿刺、橈動脈穿刺、新生兒黃疸換血護理技術(shù)、新生兒撫觸在早產(chǎn)兒中的應用、高頻機械通氣護理技術(shù)、小兒腸造瘺全程管理規(guī)范、兒童皮膚傷口護理技術(shù)等，經(jīng)外周中心靜脈穿刺技術(shù)（PICC）在新生兒、血液病、腫瘤等推廣應用大大推動兒科臨床?？萍寄艿陌l(fā)展，促進?？谱o理人才的培養(yǎng)。
1.1.3PICU與NICU的建設(shè)與成果輻射
兒科重癥監(jiān)護室（PICU）和新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)的建立促使重癥護理管理架構(gòu)建立，特別2009年省衛(wèi)生廳提出《福建省兒童救治體系建設(shè)實施方案》，全省共建立縣級以上兒童救治中心定點醫(yī)院51家，新生兒救治定點醫(yī)院45家，進一步健全兒科120院前急救，完善急救流程和轉(zhuǎn)送措施，形成重癥、疑難危重患兒轉(zhuǎn)診收治網(wǎng)絡，提高搶救水平。全省重癥監(jiān)護培養(yǎng)體系已初具規(guī)模，并不斷發(fā)揮輻射作用。通過開展醫(yī)療下鄉(xiāng)幫扶、護理技術(shù)會診，每年定期開展全省小兒急危重癥護理進展學習班、兒童PICC的臨床應用與護理進展班等，充分滿足基層護理人員需要，提高基層兒科護士對兒童救治知識、兒童保健和急救知識的掌握，為培養(yǎng)基層兒科優(yōu)秀護理人才，促進專科護理發(fā)展起到良好推動作用。
1.1.4預防和減少突發(fā)公共事件對兒童造成的損害
近年多起突發(fā)公共事件的發(fā)生，讓我們充分認識醫(yī)學救援的重要，而醫(yī)院是醫(yī)學救援中的一個重要環(huán)節(jié)，醫(yī)務人員是應急救援的重要組成部分。在醫(yī)療隊伍中，護理人員占醫(yī)療隊伍近一半比例，是參與醫(yī)學救援的主力軍之一。“三聚氰胺”奶粉事件、兒童手足口病暴發(fā)、甲型H1N1流感暴發(fā)，兒童成為這些突發(fā)事件的主要受害者。為最大程度地預防和減少突發(fā)公共事件及對兒童造成的損害，我省兒科護理人員在第一時間里積極戰(zhàn)斗在一線，應用專業(yè)的知識和技能，配合醫(yī)療團隊，合理安排搶救護理程序，做好預防處置工作。同時接受省衛(wèi)生廳派遣任務，積極抽調(diào)兒科護理人員遠赴安徽撫陽參加救援，得到當?shù)卣块T和社會的一致認可。
1.2兒科護理隊伍與人才梯隊建設(shè)
1.2.1兒科護理隊伍結(jié)構(gòu)的優(yōu)化
護理隊伍不斷壯大，初步調(diào)查統(tǒng)計，目前我省從事兒科護理隊伍人數(shù)達3034人，特別近幾年，從事兒科護理人員的學歷結(jié)構(gòu)由單一的中專教育逐步發(fā)展為多學歷層次并存，目前擁有研究生學歷及本科學歷526人，占兒科護理隊伍的16%，大專學歷占40%，擁有中級以上職稱護理人員799人，占26%。
1.2.2兒科護理隊伍的培養(yǎng)
護理人才的培養(yǎng)模式及梯隊建設(shè)與醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展緊密相連，國內(nèi)護理學科發(fā)展大環(huán)境也影響著兒科護理隊伍建設(shè)的方向和重點。上世紀50、60年代，醫(yī)院對兒科護士的培養(yǎng)以合格的臨床兒科護士為目標，80、90年代以提升臨床護理人員學歷層次為目標；隨著護理各專業(yè)建設(shè)步伐加快，對先進的專業(yè)人才趨之若鶩，90年代中后期，兒科護理人員也有機會通過醫(yī)院及省市護理學會搭建對外交流平臺，走出地區(qū)、走出國門進行先進護理管理理念的學習、?？七M修和專項培訓等，特別近年對建立以?？?、專項培訓為目標的護理人才培養(yǎng)及應用體系更是護理學科發(fā)展的重點，讓專科護士在臨床護理中發(fā)揮骨干作用，從而有力促進護理學科的發(fā)展和護理管理水平的提升。近年累計有數(shù)十名兒科護理人員前往美國、新加坡、臺灣等地進行參觀與學習，她們?yōu)獒t(yī)院護理隊伍建設(shè)和學科發(fā)展發(fā)揮著重大作用。
1.2.3兒科護理臨床教師隊伍的壯大
注重對臨床教學人才培養(yǎng)，全省23所二級以上醫(yī)院實現(xiàn)與省市?？圃盒f(xié)作，40多名臨床專業(yè)人才走上講臺，其中教授1名，碩士生導師1名，承擔大中專院校兒科專業(yè)授課任務，使得院校學生能更好地將兒科護理理論與臨床實踐結(jié)合，為兒科護理隊伍增加新鮮血液，同時也進一步提升臨床兒科護士的基礎(chǔ)理論水平。
1.3開展兒科優(yōu)質(zhì)護理
結(jié)合衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)的“2010年優(yōu)質(zhì)護理示范工程活動方案”要求及國際兒科護理發(fā)展趨勢，將兒科護理模式由“以病人為中心”向“以家庭為中心”拓展。在全省三級醫(yī)院兒科試點病房構(gòu)建以“家庭為中心”的兒科優(yōu)質(zhì)護理共贏協(xié)作模式。在兒科護士角色行為中，不僅充當直接護理者角色，明確兒童住院只是很短一段時間，兒童護理范疇應由醫(yī)院延伸至社會家庭，涵蓋0～18歲年齡階段健康與非健康所有人群的護理工作。因此，兒科護士在充當患兒與家長的教育者、康復與預防指導者、合作與協(xié)調(diào)者角色等方面也能實施到位。如：加強住院期間對家長照護能力的提升，是新模式下兒科護士工作的一個新內(nèi)容，通過責任護士、護士長共同深入住院患兒家庭中，對患兒護理問題及家長護理行為進行診斷、糾正患兒家長的錯誤理念和方法，通過宣教、兒科入院指導、制作疾病相關(guān)健康教育手冊，指導家長參與關(guān)于患兒安全護理要點、監(jiān)護、用藥、營養(yǎng)、心理護理、衛(wèi)生活動等合作性照護項目，并及時了解患兒及家屬的意見和感受，及時進行評價和再指導，幫助家長掌握必要的照顧知識與技能，有效且持續(xù)地參與患兒的護理；讓家長有能力在出院后持續(xù)性照顧兒童，對兒童的生長發(fā)育產(chǎn)生較好的健康促進作用。護理人員發(fā)揮護士各自的能力與角色作用，使護患雙方相互理解，產(chǎn)生良好互動、和諧溝通、角色互補、價值認同，提升家長疾病照護和預防能力，滿足父母及社會需求，提高社會滿意度，同時也體現(xiàn)護士專業(yè)成就感與社會價值。
1.4循證護理在兒科的應用
推廣兒科循證護理，伴隨著兒童急重癥監(jiān)護體系的不斷完善，兒科急重癥護理工作中還需要將新的循證護理證據(jù)與臨床工作相結(jié)合，以提高護理服務質(zhì)量，改善患兒治療與護理結(jié)局。如：呼吸機相關(guān)性肺炎、壓力性胃黏膜疾病、兒童疼痛與鎮(zhèn)靜、兒童營養(yǎng)攝取，兒童皮膚護理、非計劃性拔管等。呼吸機相關(guān)性肺炎是兒童監(jiān)護室中關(guān)健性的醫(yī)護實踐質(zhì)量指標，為減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生，兒科護士們探索執(zhí)行以循證為依據(jù)的集束護理干預，如定時的兒童口腔護理，抬高床頭30度，氣道護理無菌操作的規(guī)范等，特別強調(diào)定時的口腔護理是預防呼吸機相關(guān)性肺炎的保護性因素。
1.5兒科護理信息化建設(shè)
伴隨著信息化技術(shù)越來越多應用于醫(yī)院臨床科室，兒科護理信息管理已是一種護理管理新方向及保障護理安全的有效手段。已有3家三級醫(yī)院兒科使用移動護理查房系統(tǒng)、采用電子條碼掃描進行患兒身份識別、對手術(shù)或醫(yī)療處置的患者身份與手術(shù)部位在執(zhí)行處置前的再確認、患兒用藥、跌倒的預防等，通過信息化數(shù)據(jù)管理，保障患兒安全、實現(xiàn)臨床護理管理科學化、工作流程人性化，進一步提升兒科護理服務質(zhì)量及管理水平。
1.6兒科護理臨床研究與適宜技術(shù)臨床應用的拓展
我省兒科護理科研起步于上世紀90年代中期，近5年取得較快發(fā)展，在新生兒護理、兒童急重癥護理、兒童康復護理、兒童生長發(fā)育及預防保健護理領(lǐng)域逐漸形成兒科特色護理研究領(lǐng)域。近5年共承擔國家級課題1項、省級及地市級課題9項，科研獲獎3項、獲得專利3項、小發(fā)明小創(chuàng)造4項，發(fā)表學術(shù)論文100多篇，其中國家級刊物10余篇；主編或參編《專業(yè)技能測試標準與訓練指導》、《醫(yī)學臨床“三基訓練”護士分冊》三部；福建省婦幼保健院組織拍攝的兒科護理操作視頻成為福建醫(yī)科大學兒科護理實驗教學輔助教材，并作為兒科護理?？萍夹g(shù)操作教學的培訓教材之一。適宜技術(shù)臨床應用不斷拓展。從最初一次性密閉靜脈輸液技術(shù)代替開放式靜脈輸液；從鋼針靜脈穿刺到外周靜脈留置針穿刺技術(shù)；新生兒大腿外側(cè)肌肉注射；藍光治療護理技術(shù)規(guī)范；簡易持續(xù)性氣道正壓通氣（CPAP）使用；新生兒黃疸換血護理技術(shù)；PICC穿刺及維護；新生兒院前轉(zhuǎn)運；高頻機械通氣技術(shù)；外周動脈穿刺及置管技術(shù)等，大大提高危重患兒救治成功率。
1.7兒科護理學術(shù)交流與科普活動
福建省護理學會兒科專業(yè)委員會舉辦多場國家級的兒科及新生兒重癥提高班，各地報名參加人員近1000人。結(jié)合“世界兒童日”和“六一”兒童節(jié)，福建省福州兒童醫(yī)院護理部組織開展深入社區(qū)及慈善機構(gòu)的“世界兒童日”護理義診與獻愛心活動。每年“六一”兒童節(jié)期間，福建省婦幼保健院、福建省福州兒童醫(yī)院都會組織一場醫(yī)院內(nèi)護理義診活動，傳授兒童家庭護理知識及兒童家庭護理急救技術(shù)等，深受家長的好評；每年定期開展兒科護理管理者聯(lián)誼活動，有力促進了兒科護理管理者之間經(jīng)驗的交流與借鑒。
2福建省兒科護理學科發(fā)展存在的問題
與國際、國內(nèi)先進省市兒科護理發(fā)展相比，雖然我省兒科護理工作取得一定的成績，但工作中還存在不足與差距。為深入了解我省兒科護理存在的不足，由福建省護理學會兒科專業(yè)委員會向全省二級以上醫(yī)院護理部發(fā)放問卷，進行兒科護理工作現(xiàn)狀調(diào)查。此次共發(fā)放調(diào)查問卷112份，收回問卷101份，回收率90.1%。三級以上醫(yī)院占34%（其中三甲醫(yī)院占18%，三乙醫(yī)院占12%，專科醫(yī)院占4%），二級醫(yī)院占62%(二甲醫(yī)院占43%，二乙醫(yī)院占19%)；兒科床位設(shè)置：30家三級醫(yī)院擁有兒科床位共2237張，占全省兒科總床位的50%，67家二級及以下醫(yī)院擁有兒科床位總數(shù)占總床位的50%，說明二級以下基層醫(yī)院兒科建設(shè)還未完善。調(diào)查結(jié)果分析如下：
2.1兒科護理隊伍不穩(wěn)定，人才梯隊不合理
調(diào)查結(jié)果顯示：全省兒科護士3056人，編外護士1856人，占兒科護士總數(shù)的60.7%。編外護士多造成護理隊伍不穩(wěn)定，護士流失率高，增加醫(yī)院人力成本支出，同時也不利于醫(yī)院護理隊伍人才的培養(yǎng)和人才梯隊的規(guī)劃，造成護理人才的斷層。職稱聘任方面，全省兒科護理高級職稱111人，占護士比例3%，護理高級人才比例小，主任護師占0.5%，副主任護師占2.2%，主管護師占15.8%，護師占27.2%，護士占54.3%，與醫(yī)療人員相比有較大差距。高級職稱配比少，造成護理職業(yè)生涯的瓶頸及護理研究人才短缺、護理科研能力薄弱，同時也影響兒科護理學科的發(fā)展。單一繁重的護理工作量讓新護士甚至不愿意到兒科病房工作，給兒科護理工作也帶來極大的負面影響。
2.2兒科護理新理論與新技術(shù)應用不平衡
相對三級醫(yī)院，護理新業(yè)務、新技術(shù)開展較全面，而對于二級以下醫(yī)院，由于醫(yī)院本身規(guī)模限制及對兒科投入不足，且兒科產(chǎn)生經(jīng)濟效益少，基本只作為醫(yī)院的二級分科。?？频牟患毣斐蓪？谱o理的很多新技術(shù)不開展或應用少，達不到提升兒科?？谱o理能力要求。從社會到家庭，普遍認為護理就是給小孩打打針、換換屎尿褲，是保姆式工作，沒有發(fā)展前途。
2.3家庭社會需求與兒科護理存在差距
兒童作為特殊的人群，其生理、心理各方面發(fā)育還未成熟，不同于成人，不是成人的縮影，受疾病影響，小兒對家長、家庭依賴及心理影響更大，而家庭也因兒童住院這負面性生活事件受到影響，家長感到壓力與負擔。據(jù)相關(guān)機構(gòu)調(diào)查及文獻報道，住院家長的壓力主要是對患兒疾病擔憂、疾病知識的缺乏、疾病的影響及家庭護理照顧能力的不足等。目前醫(yī)院兒科護理工作繁重，人力配置不足，護士常無暇兼顧家長及兒童的心理需要及家庭變化，忽略了家長的參與，造成家庭信息溝通的不通暢，難以滿足家長的需求。
2.4循證護理在兒科應用還不完善
兒科護理人員隊伍年輕化，臨床經(jīng)驗不足，護士專業(yè)技能不熟練，提供以循證護理為依據(jù)應用于臨床患者的護理實踐不完善、缺乏科研意識。
3今后五年工作規(guī)劃
3.1兒科護理隊伍建設(shè)方面
（1）保障編外護士同工同酬，2014年～2015年完成實施以崗位管理代替身份管理。
（2）按福建省護理“十二五”發(fā)展規(guī)劃要求，2015年三級醫(yī)院兒科護理人力配比病房床護比達1:0.6。
（3）建立和完善以崗位勝任力為導向的?？谱o理人才培養(yǎng)模式，重點發(fā)展?？谱o士、培養(yǎng)護理骨干人才梯隊。2015年完成兒科專科護士人才庫建設(shè)，為兒科護理隊伍建設(shè)貯備護理人才。
（4）開展護理幫扶互助。每年不定期組織兒科護理管理專家和?？谱o士下鄉(xiāng)，采用專題講座、現(xiàn)場指導及接收基層醫(yī)院進修等方式促進基層兒科護理隊伍人才培養(yǎng)。
3.2專科建設(shè)方面
3.2.1建立兒科?？谱o士培訓基地。
2015年完成申請并組織建立新生兒?？谱o士、兒童急救專科護士、兒童重癥專科護士培訓基地。
3.2.2建立福建省兒科護理質(zhì)量評價的敏感性指標。
2015年前完成“護理敏感性指標”，如跌倒率、靜脈外滲率、壓瘡發(fā)生率、給藥正確率、院內(nèi)感染發(fā)生率、護士離職率、護士工作滿意度等。通過這些指標把關(guān)護理管理中重點關(guān)注的內(nèi)容及管理評價目標，從而促進兒科護理質(zhì)量的持續(xù)提高。
3.2.3建立省級兒科護理網(wǎng)絡信息互動平臺。
利用網(wǎng)絡共享兒科護理新理論、新技術(shù)及疑難護理病例探討。2014年～2015年開展分層次繼續(xù)醫(yī)學教育和兒科崗位技能培訓，繼續(xù)開展各種形式的學術(shù)交流和聯(lián)誼活動，擴大與兄弟省市的學術(shù)交流、借鑒先進的經(jīng)驗，開闊視野及思路，提高兒科臨床護理質(zhì)量及?？谱o理水平。
3.3護理服務方面
重視家長、家庭對患兒疾病康復的影響，滿足家長護理需求。以“優(yōu)質(zhì)護理示范工程”為抓手，推動“以家庭為中心”護理模式在兒科中的應用，2014年～2015年在三級醫(yī)院試點推廣；2015年～2016年在二級醫(yī)院推廣；至2017年全面推廣“以家庭為中心”護理模式，讓醫(yī)護人員與患兒、家庭之間建立起合作、尊重和支持的互利伙伴關(guān)系。通過加強兒科臨床護理服務質(zhì)量改善，促進家庭維護兒童健康的積極作用，達到全面、全程、連續(xù)、專業(yè)化、人性化的護理服務目標，讓患兒及家庭滿意、社會滿意、政府滿意。
3.4社會責任方面
積極拓展護理延伸服務，加強社會責任承擔，以專業(yè)委員會為主體，借助媒體，聯(lián)合社會力量積極開展預防兒童傷害的社會宣傳和健康教育，與社區(qū)、學校配合，指導中小學校、托幼機構(gòu)和社區(qū)提高兒童自護、自救的意識和能力。提高災害和緊急事件中對兒童的保護意識和能力，為受災兒童提供及時有效的醫(yī)療和心理康復等服務；關(guān)注兒童保健服務及慢性病管理。幫助兒童養(yǎng)成健康的行為和生活方式，提高健康素養(yǎng)水平，預防和減少疾病發(fā)生。
4政策支持與建議
首先，重視對兒科建設(shè)專項資金的投入，滿足兒科發(fā)展需求，減少兒科護理人才流失，穩(wěn)定兒科護理隊伍。
第二，加快城鎮(zhèn)兒童醫(yī)保及新農(nóng)合保險覆蓋，減輕家庭負擔，同時也讓基層兒科護理得到發(fā)展。
【關(guān)鍵詞】嬰幼兒;重癥肺炎;東莨菪堿
嬰幼兒肺炎是小兒時期中的常見病、多發(fā)病，普通型肺炎經(jīng)治療后均可痊愈，而對生命威脅最大的是嬰幼兒重癥肺炎，此病指生后1個月~3歲的嬰幼兒，因各種致病原引起除肺部炎癥外，同時還因低氧血癥、高碳酸血癥以及病毒細菌毒素、炎癥介質(zhì)作用及其他器官和/或系統(tǒng)并產(chǎn)生相應癥狀者稱為嬰幼兒重癥肺炎，是兒科疾病的病死原因之首，被衛(wèi)生部列為小兒四病防治之一，故加強對本病的防治十分重要。我科2003-2007年采用東莨菪堿佐治嬰幼兒重癥肺炎36例，獲得較好效果，現(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
1．1 一般資料 72例患兒均符合嬰幼兒重癥肺炎的診斷標準[1]。其中男31例，女41例，年齡1月~1歲46例，1歲~3歲26例，隨機分為治療組36例，其中男15例，女21例，年齡1月~1歲24例，1歲~3歲12例，設(shè)立對照組36例，男16例，女20例，年齡與觀察組中相仿。
1．2 臨床表現(xiàn) 患兒皆有如下共同臨床特點：①主要癥狀：發(fā)熱、咳嗽、氣促、食欲差或拒乳；②體征：呼吸增快，40~80次/min，發(fā)紺、肺部音。治療組嬰幼兒重癥肺炎并發(fā)微循環(huán)障礙11例，其中4例合并心力衰竭；并發(fā)胃腸功能衰竭5例，其中3例并發(fā)心力衰竭；并發(fā)中毒性腦病18例，其中2例并發(fā)心力衰竭；并發(fā)多器官功能衰竭2例。對照組嬰幼兒重癥肺炎并發(fā)微循環(huán)障礙14例，其中3例并發(fā)心力衰竭；并發(fā)胃腸功能衰竭4例，其中2例并發(fā)心力衰竭；并發(fā)中毒性腦病16例，其中3例并發(fā)心力衰竭；并發(fā)多器官功能衰竭2例。
1．3 輔助檢查
1．3．1 實驗室檢查 治療組白細胞總數(shù)高達15~30×109/L者28例，占78%，伴中性粒細胞增高者22例，占61%，8例患兒周圍血象屬正常范圍。對照組白細胞總數(shù)達15~30×109/L者29例，占80．6%，伴中性粒增高者23例，占63．9%，7例周圍血象正常。
1．3．2 胸部X線檢查 兩組共攝片42例，治療組21例，對照組19例，為1~3歲幼兒均有肺紋理增粗，肺透明度降低，兩肺中下野有大、小不等的點片狀陰影，5例表現(xiàn)為肺不張或肺膨脹不全。
1．4 治療方法
1．4．1 一般治療 保暖、吸氧、保持呼吸道通暢、輸液支持治療。
1．4．2 根據(jù)病情予以第二代或第三代頭孢類抗生素、氨茶堿、強心劑、酚妥拉明、維持體液酸堿平衡等綜合治療。
1．4．3 治療組在綜合治療的基礎(chǔ)上，加用東莨菪堿，用量按病情輕重以每次0．01~0．03 mg/kg，每15 min一次，至面色轉(zhuǎn)紅，肢端溫曖，尿量增加，呼吸改善，心跳有力后改為30~45 min一次，以后再適當延長1~2 h一次，維持24 h左右。
1．5 療效判斷 包括：①6 h內(nèi)面色轉(zhuǎn)紅，肢體溫暖，尿量增加，呼吸改善，心跳有力為顯效;②24 h內(nèi)出現(xiàn)上述變化為有效;③24 h內(nèi)患兒病情無好轉(zhuǎn)為無效。
2 結(jié)果
2．1療效 詳見表1。
2．2 不良反應 治療組8例口干，2例尿潴留，3例煩燥，經(jīng)一般處理或停藥后即可緩解，全部病例未見嚴重的毒性反應。
3 討論
在嬰幼兒重癥肺炎時，由于缺氧酸中毒及病毒血癥與細菌毒素、炎癥介質(zhì)等作用，使危重癥肺炎患兒發(fā)生微循環(huán)障礙。其表現(xiàn)為除原發(fā)病癥外，患兒面色及全身皮膚蒼白，發(fā)涼發(fā)花，足跟毛細血管再充盈時間延長，眼底動脈痙攣，靜脈迂曲、擴張，尿量減少?，F(xiàn)已認識到微循環(huán)障礙是許多危重患兒尤其是感染性疾病的一個共同的臨床特癥，也是全身炎癥反應綜合征的病理過程[2]。東莨菪堿屬莨菪堿類藥物，其藥理作用較多，該藥在微循環(huán)障礙時能拮抗乙酰膽堿、兒茶酚胺、5-羥色胺等對微小動脈致痙攣作用，從而改善微循環(huán)。研究證明，休克時血清膽堿脂酶含量活性降低，乙酰膽堿分泌亢進，在隨著東莨菪堿的應用和病情恢復，血清膽堿酶含量逐漸恢復正常，抗膽堿藥M受體阻滯劑東莨菪堿能有效地逆轉(zhuǎn)休克時血液動力學改變，在肺炎并微循環(huán)障礙時進一步得到證實[3]。中毒性腦病的發(fā)生與毒素作用于腦組織使血管痙攣，腦微循環(huán)障礙有密切關(guān)系，因而予以擴張血管藥物如東莨菪堿、654-2、酚妥拉明改善微循環(huán)至關(guān)重要。臨床上用東莨菪堿與能量合劑及胞二磷膽堿治療中毒性腦病，取得較好的治療效果。盡管胃腸功能衰竭在嬰幼兒重癥肺炎時的發(fā)病機理還沒有完全闡明，但感染后炎癥介質(zhì)釋放入血，低氧血癥、酸中毒所致胃腸道微循環(huán)障礙，胃腸黏膜屏障功能受損，腸道內(nèi)細菌移位及其毒素入血引起革蘭氏陰性菌敗血癥及全身炎癥反應綜合征等因素占有重要地位[4]，因而在綜合治療的基礎(chǔ)上，應盡早使用擴張血管藥物如東莨菪堿，改善微循環(huán)，阻止病情進一步發(fā)展。
在肺炎臨床上出現(xiàn)微循環(huán)障礙、胃腸功能衰竭、中毒性腦病等，在24 h內(nèi)使用東莨菪堿者效果佳，24~48 h后使用者效果差。在治愈者中90%患兒在用東莨菪堿后1~3 h微循環(huán)障礙逐漸改善、手足轉(zhuǎn)溫；4~6 h開始排尿；至48 h意識轉(zhuǎn)清楚，72 h脫離危險。所以，搶救時機是微循環(huán)障礙的早、中期并在微循環(huán)障礙發(fā)生后24 h內(nèi)用藥。根據(jù)病情，用量不限，筆者曾救治1例1歲10公斤患兒，為重癥肺炎并發(fā)微循環(huán)障礙、心力衰竭，24 h內(nèi)曾用12 mg東莨菪堿，平均1．2 mg/kg，而取得較好治療效果。
綜上所述，東莨菪堿能解除肺、腦微循環(huán)障礙，改善組織的血流灌注，減輕肺瘀血和肺水腫，改善氣體的交換。緩解支氣管痙攣，改善通氣。同時使周圍小動脈擴張，減輕心臟前后負荷，改善心肺功能。還具有興奮呼吸、循環(huán)中樞，抑制大腦皮層，對并有煩燥不安，抽搐的呼吸衰竭患兒尤為適用。由于微循環(huán)改善，防止發(fā)展成為微循環(huán)衰竭，呼吸衰竭及DIC等并發(fā)癥，為搶救爭得時間。采用東莨菪堿為輔綜合治療嬰幼兒重癥肺炎必須強調(diào)早期、足量、維持遞減原則。此法見效快，毒副作用少，安全可靠，值得臨床推廣應用。
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【關(guān)鍵詞】 手足口?。?細菌感染； 匹多莫德顆粒； 療效
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.31.090 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）31-0159-02
手足口?。╢oot and mouth disease，HFMD）是一種由腸道病毒引起的急性傳染病，發(fā)病人群主要為兒童，成人少見。由于其具有傳染性強、傳播途徑廣、有一定機率在短時間內(nèi)發(fā)展成危重癥的特點，且近年來我國手足口病病例較前明顯增多，為減少該病的發(fā)病率及病殘、病死率，2008年5月我國將其納入法定傳染病，按丙類傳染病管理，使其診斷、報告逐漸規(guī)范，治療更加及時、有效。目前國內(nèi)外對手足口病的治療均未發(fā)現(xiàn)特異性方法，主要采取支持、對癥處理，強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療及密切觀察。手足口病患兒患病時免疫功能通常較正常兒童弱，容易合并細菌感染，而正患細菌性感染疾病的兒童免疫功能也較平時差，易感染手足口病病毒，上述兩種情況均可導致患兒病情加重，增加治療難度，且使其進展成危重癥的風險進一步加大。筆者所在醫(yī)院兒科門診2014年1月以來診治手足口病合并細菌感染患兒76例，對其中40例在對癥支持及抗生素抗感染治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合匹多莫德顆?？诜〉幂^好效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2014 年1 月-2016 年6 月在筆者所在醫(yī)院兒科門診診治的76例手足口病合并細菌感染患兒，將其隨機分為對照組與治療組，其中對照組36例，男19例，女17 例，年齡1.3～7.0 歲，平均（2.9±1.2）歲，病程1～24 h，平均（10.28±4.35）h；治療組40例，男21例，女19 例，年齡1.2～7.5 歲，平均（3.0±1.3）歲，病程0.5～18 h，平均（9.44±4.27）h。兩組患兒性別、年齡及病程時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 納入標準及排除標準
納入標準：（1）經(jīng)診斷均符合普通型手足口病診斷標準[1]：（1）在流行季節(jié)發(fā)病多見，平時散發(fā)，發(fā)病人群主要為學齡前兒童；（2）主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱或不伴發(fā)熱，口腔黏膜皰疹、手足及肛周皮膚斑丘疹、皰疹。（3）急性起病，發(fā)病時間在3 d以內(nèi)；（4）血常規(guī)和血生化檢查示白細胞計數(shù)和C反應蛋白均明顯高于正常，提示存在細菌感染[2-4]；（5）患兒父母知情同意。排除標準：（1）合并其他器官嚴重疾病如結(jié)核、慢性肝炎、腎炎等；（2）有神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)或循環(huán)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，提示危重癥手足口病可能；（3）對此次治療需有使用的藥物過敏；（4）細菌感染嚴重，需有靜脈輸液或住院治療；（5）近期已接受相關(guān)治療或正在參與其他臨床試驗者。
1.3 方法
1.3.1 對照組 （1）抗細菌感染治療：予頭孢克洛干混懸劑（?？虅?，禮來蘇州制藥有限公司生產(chǎn)）口服，10～40 mg/（kg?d），分3次，至患兒白細胞計數(shù)和C反應蛋白降至正常值后停用。（2）對癥支持治療：注意休息，清淡、易消化飲食，加強口腔及皮膚護理，有手足等處皮膚不適癥狀者予爐甘石洗劑外涂，口腔皰疹嚴重者予開喉劍噴劑（兒童型，貴州三力制藥股份有限公司生產(chǎn)）噴患處，3～6噴/次，1次/1.5～2 h，6次/d，至口腔皰疹基本或完全消退后停用。對發(fā)熱病例，均采用物理降溫，效果不佳且體溫持續(xù)在38.5℃以上者予布洛芬混懸液口服。
1.3.2 治療組 在支持對癥處理基礎(chǔ)上，予頭孢克洛干混懸劑（?？虅冢Y來蘇州制藥有限公司生產(chǎn)） 口服，10～40 mg/（kg?d），分3次，至患兒白細胞計數(shù)和C反應蛋白降至正常值后停用，并聯(lián)用匹多莫德顆粒（譜樂益，浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)），2歲，0.4 g/次，2次/d；連續(xù)治療7 d。
1.4 療效評價指標
（1）顯效：治療5 d內(nèi)，患兒熱退，口腔黏膜皰疹、皮膚斑丘疹、皰疹完全消退；（2）有效：治療5 d內(nèi)，患兒熱退或體溫基本正常，口腔黏膜皰疹、皮膚斑丘疹、皰疹大部分消退；（3）無效：用藥5 d，患兒仍發(fā)熱，和/或口腔黏膜皰疹、皮膚斑丘疹、皰疹消退不明顯或未消退?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%[5]。
1.5 y計學處理
應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P
2 結(jié)果
2.1 兩組患兒體溫恢復正常時間、總病程時間比較
治療組患兒體溫恢復正常時間、總病程時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P
2.2 兩組患兒臨床療效比較
治療組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.16，P
2.3 兩組安全性觀察和危重癥發(fā)生率比較
兩組患兒均無病例進展成危重癥。兩組患兒均未發(fā)生肝腎功能損害、過敏性休克等明顯不良反應，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。
3 討論
手足口病流行范圍很廣，自1957年新西蘭首次報導后，世界大部分地區(qū)陸續(xù)報導該病。手足口病一年四季均可發(fā)病，但以夏季多見[6]。病原體以腸道病毒71 型（ EV71） 和柯薩奇病毒A 組（Cox A）多見。普通型手足口病臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、口腔黏膜皰疹、手足及肛周皮膚斑丘疹、皰疹。血常規(guī)和血生化檢查結(jié)果提示患兒白細胞計數(shù)、C反應蛋白一般不升高[1] 。其癥狀和體征大多數(shù)在發(fā)病后1周內(nèi)可自行緩解，預后良好。但有少數(shù)患兒在發(fā)病后1～4 d內(nèi)迅速進展成危重癥病例，并發(fā)腦炎、腦膜炎、呼吸衰竭和循環(huán)衰竭等，如不及時診斷和進行救治，病死率可達到80%以上[7]。我國2011年《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識》中也提到，重癥病例多由腸道病毒71型（EV71）感染引起，病情兇險，病死率高[8]。有研究表明，重癥病例多見于3歲以下，可占總重癥病例的91.13%[9]。具有患兒年齡越小病情越易兇險的特征[10]。故本病流行時要加強對患者的臨床監(jiān)測。手足口病患兒多見于5歲以下，且危重癥多見于3歲以內(nèi)，要考慮與患兒自身機體免疫狀態(tài)紊亂有關(guān)，有研究表明手足口病患兒存在細胞免疫功能低下，CD3、CD4、CD8、CD4/CD8等明顯下降，且重癥患兒細胞免疫功能較輕癥者改變更為明顯[11-14]。 而伴有細菌感染者，則進一步加劇了細胞免疫功能的紊亂，使CD3、CD4、CD8、CD4/CD8的下降更為明顯，易導致患兒病程延長，甚至發(fā)展成危重癥。因此，盡快使紊亂的細胞免疫恢復正常，是治療手足口病的有效措施之一，同時也可減少危重癥發(fā)生的機率。針對上述手足口病患兒流行病學及免疫功能的特點，在治療手足口病合并細菌感染患兒過程中，我們在積極對癥支持處理基礎(chǔ)上，予抗生素盡快控制感染，同時聯(lián)合匹多莫德顆?？诜硖岣呋純好庖吖δ堋Ｆザ嗄拢?Polimod，又名Pidotimod），是一種多相廣譜免疫調(diào)節(jié)劑。該藥于1993年在國外就已經(jīng)臨床使用，其可促進巨噬細胞及中性粒細胞的吞噬活性而起作用，可使患兒降低的CD4與CD8的比值升高或恢復正常[15]。本文的研究結(jié)果顯示，在對癥支持處理和抗生素抗感染的基礎(chǔ)上，聯(lián)合匹多莫德顆?？诜委熓肿憧诓『喜⒓毦腥净純海渑R床顯效率和總有效率均明顯高于對照組，總病程時間也顯著縮短，且無一例進展為危重癥病例，充分說明在對癥支持處理和抗生素抗感染的基礎(chǔ)上，聯(lián)合匹多莫德顆粒治療手足口病合并細菌感染患兒，其臨床療效顯著，安全性好且使用方便，值得推廣應用。
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