時間：2023-06-02 15:39:08
導(dǎo)語：在高血糖的預(yù)防及控制方法的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
【關(guān)鍵詞】 胰腺癌；Whipple手術(shù)；高血糖；護理干預(yù)
胰腺癌和糖尿病的關(guān)系密切，糖尿病可以是胰腺癌的癥狀，也可能是胰腺癌的高危因素之一，胰腺癌病人糖耐量異常的發(fā)生率高達80%，合并糖尿病的占30%～40%，反過來，患糖尿病超過一年的病人發(fā)生胰腺癌的危險增加2倍［1，2］。
胰腺癌標準的Whipple手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，對機體內(nèi)環(huán)境的影響大，其中包括引起血糖異常。胰腺手術(shù)引起血糖異常的原因包括胰腺手術(shù)的創(chuàng)傷引起機體產(chǎn)生強烈的應(yīng)激，導(dǎo)致全身代謝和神經(jīng)內(nèi)分泌改變，造成糖耐量異常，出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，手術(shù)應(yīng)激也可以誘發(fā)潛在的糖尿病；同時廣泛的胰腺切除，胰島細胞不足，引發(fā)的糖尿病引起血糖的調(diào)控功能失常。術(shù)后高血糖造成組織高滲透性致細胞損傷和水電解質(zhì)紊亂，機體的免疫功能降低，易發(fā)生感染，直接影響患者的手術(shù)效果和預(yù)后。并且由于術(shù)前血糖檢查正常，而術(shù)后高血糖的發(fā)生往往比較隱匿，發(fā)現(xiàn)不夠及時，容易發(fā)生高血糖酮癥酸中毒昏迷的嚴重后果，甚至導(dǎo)致患者死亡［3］。本文回顧性分析了2003年1月-2008年7月我科71例胰腺癌手術(shù)后康復(fù)出院的患者，總結(jié)21例出現(xiàn)術(shù)后高血糖的患者的臨床資料，現(xiàn)將治療結(jié)果分析和護理體會報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 我科2003年1月-2008年7月，收治行胰腺切除手術(shù)的胰腺癌患者71例，排除術(shù)前確診糖尿病的15例，其余56例中入選術(shù)后高血糖研究。臨床診斷胰頭癌54例，胰體尾部癌2例。
1.2 診斷標準 術(shù)后糖尿病診斷標準根據(jù)1997年WHO糖尿病診斷標準，胰腺癌術(shù)后患者有糖尿病癥狀+空腹血糖≥7.0mmol/L，或者隨機血糖≥11.1mmol/L，沒有癥狀或者癥狀不明顯者，不同天的2次血糖均高于糖尿病的診斷低值；或者有糖尿病癥狀，但空腹血糖在7.8～11.1mmol/L，口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），餐后2h血糖≥11.1mmol/L，并排除藥物、其他部位腫瘤的影響，即可診斷糖尿病［4］。
1.3 納入標準 術(shù)后高血糖研究納入標準?；颊呒韧鶡o糖尿病史，術(shù)前空腹血糖
1.4 治療和護理
1.4.1 手術(shù) 行經(jīng)典的Whipple手術(shù)18例，胰體尾部切除2例，行保留幽門的Whipple術(shù)1例。
1.4.2 術(shù)后監(jiān)護和護理 多功能監(jiān)護儀監(jiān)測血壓、呼吸、心電圖、脈搏、血氧飽和度；記錄24h出入量；觀察患者意識、呼吸深淺及頻率、呼出氣體的氣味等。留置尿管的病人要做到尿道清潔，注意觀察尿液顏色是否澄清，稀碘伏棉球擦洗尿道口2次。觀察傷口有無滲血、滲液，每日或隔日換藥1次，并觀察傷口局部有無紅、腫、熱、痛感染情況。
1.4.3 術(shù)后血糖監(jiān)測 所有胰腺癌手術(shù)患者均于手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)結(jié)束、術(shù)后2h、術(shù)后4h、術(shù)后8h，術(shù)后12h及術(shù)后24h監(jiān)測血糖。術(shù)后根據(jù)血糖水平調(diào)整血糖監(jiān)測頻度。在血糖高于13.9mmol/L時每1～2h測血糖1次，血糖在8～13.9mmol/L時，監(jiān)測血糖每4h1次，血糖降至正常后，每12h檢測1次。
1.4.4 術(shù)后高血糖的處理 首先穩(wěn)定生命體征和適當(dāng)鎮(zhèn)靜治療，減少術(shù)后應(yīng)激。在此基礎(chǔ)上對血糖>8mmol/L患者進行胰島素強化治療，一般劑量從0.1U/（kg·h）開始，逐漸降低血糖水平，根據(jù)血糖數(shù)值確定胰島素用量，治療目標為血糖控制在6～8mmol/L。
1.4.5 胰島素注射 按醫(yī)囑合理使用胰島素，輸液過程中，加強監(jiān)視，并告訴病人若出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗、乏力、脈速等癥狀時要注意可能發(fā)生了低血糖反應(yīng)，發(fā)生反應(yīng)應(yīng)立即進甜食、糖水。皮下注射胰島素的患者，改用胰島素皮下注射專用針頭，以減少注射器內(nèi)殘留胰島素。注射胰島素后，避免立即進行熱水浴，防止因皮下注射的胰島素迅速吸收而引起低血糖。
1.4.6 飲食指導(dǎo) 所有胰腺癌術(shù)前或者術(shù)后發(fā)生糖尿病的病人，予以糖尿病飲食。飲食要求：三大熱量比為碳水化合物50%～60%，蛋白質(zhì)12%～15%，脂肪10%～30%。
1.4.7 健康宣教 對伴發(fā)糖尿病的胰腺癌患者，宣教預(yù)防糖尿病知識和飲食預(yù)防，而術(shù)前無糖尿病病史的患者則無糖尿病宣教。
2 結(jié)果
2.1 胰腺癌患者的血糖狀態(tài) 56例術(shù)前無糖尿病的胰腺癌病例，術(shù)后發(fā)生高血糖的患者共21例，占37.5％，其中男13例，女8例，平均年齡63.2歲（48～80歲）。21例中7例符合術(shù)后糖尿病的診斷，占術(shù)后高血糖33.3％，14例為術(shù)后應(yīng)激性高血糖，占術(shù)后高血糖66.7％（見表1）。表1 胰腺癌患者的血糖狀態(tài)
2.2 胰腺癌病人術(shù)后感染并發(fā)癥比較 將71例胰腺癌術(shù)后病人，按術(shù)前和術(shù)后血糖的狀態(tài)分為四類，分析在切口、泌尿系和肺部發(fā)生的感染情況。無血糖異常的有35例，共3例發(fā)生感染，發(fā)生率為8.6%，切口感染、泌尿系感染和肺部感染各有1例。術(shù)前確診糖尿病的15例，發(fā)生切口感染2例，泌尿系感染1例，肺部感染1例，總發(fā)生率為26.7%。術(shù)后發(fā)生應(yīng)激性高血糖的14例，共發(fā)生2例感染，發(fā)生率為14.3%。術(shù)后發(fā)生糖尿病的7例患者中，1例發(fā)生切口感染，發(fā)生率為14.3%（見表2）。表2 不同血糖狀態(tài)胰腺癌患者術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生比較
轉(zhuǎn)貼于
2.3 不同血糖狀態(tài)胰腺癌病人平均住院時間比較 本組病人以血糖控制在正常水平，無感染等并發(fā)癥，予以出院。術(shù)后住院時間：35例未發(fā)生術(shù)后高血糖的平均住院時間為20.4天，21例發(fā)生術(shù)后高血糖的平均住院時間為24.3天，其中7例術(shù)后并發(fā)糖尿病平均住院時間為30.1天，14例術(shù)后應(yīng)激性高血糖患者平均住院時間為21.5天， 而術(shù)前確診為糖尿病的15例胰腺癌患者平均住院時間為28.6天（見表3）。 表3 胰腺癌術(shù)后病人的平均住院時間
3 討論
胰腺癌和糖尿病的發(fā)生有著一定的關(guān)系。胰腺癌手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，腫瘤本身和阻塞性黃疸使得機體的應(yīng)激能力下降，加上胰腺切除導(dǎo)致胰島細胞的減少，使得胰島素分泌不足和（或）胰島素抵抗，導(dǎo)致術(shù)后高血糖和糖尿病的發(fā)生。 術(shù)后糖尿病的發(fā)生隱匿，易被忽視，而導(dǎo)致術(shù)后酮癥酸中毒的發(fā)生［3］。糖尿病患者術(shù)后切口不愈及感染等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者，因為高血糖嚴重影響機體的修復(fù)能力，削弱機體的抗感染防御功能，容易發(fā)生呼吸道、泌尿道和手術(shù)切口的感染［5，6］。近來的危重醫(yī)學(xué)研究顯示，術(shù)后應(yīng)激性高血糖是影響患者預(yù)后的獨立因素，術(shù)后積極控制血糖對改善患者預(yù)后具有重要作用［7，8］。因此胰腺癌術(shù)后血糖的監(jiān)測有助于減少胰腺癌圍手術(shù)期的風(fēng)險，幫助患者順利渡過圍手術(shù)期。本組中病人血糖規(guī)律監(jiān)測，根據(jù)不同的血糖水平調(diào)節(jié)血糖檢測的頻度，無一例酮癥酸中毒昏迷發(fā)生。本組胰腺癌術(shù)后發(fā)生高血糖的21例病例，予以小劑量胰島素強化治療并有效地控制術(shù)后血糖于6～8mmol/L水平，同時加強了并發(fā)癥的觀察和預(yù)防措施，有3例發(fā)生感染，發(fā)生率14.7%，低于術(shù)前糖尿病患者的感染發(fā)生率，但經(jīng)過抗感染治療和血糖控制后，都康復(fù)出院。
胰腺癌術(shù)后新發(fā)糖尿病患者的血糖水平容易波動，血糖調(diào)整比較困難。分析原因，可能有兩方面因素。一方面，手術(shù)后機體往往有胰島素抵抗，對胰島素治療往往不敏感。另外一方面，術(shù)前沒有糖尿病病史，患者對糖尿病的認識不足，對飲食控制和胰島素治療的醫(yī)從性不夠。有些患者和家屬對糖尿病認識不足，一味追求術(shù)后增加營養(yǎng)，而不控制熱量攝入。從住院時間上可以看出，術(shù)后發(fā)生糖尿病患者的平均住院時間長于術(shù)前就有糖尿病的患者。提示對術(shù)后糖尿病患者的血糖調(diào)整除了胰島素治療，更需要重視糖尿病知識和飲食預(yù)防宣教。比如患方和醫(yī)護人員可以共同制定一份飲食計劃，循序漸進地控制飲食。鑒于胰腺癌患者的糖尿病的高發(fā)生率，建議對所有胰腺癌手術(shù)病人進行糖尿病知識宣教，提高術(shù)前或術(shù)后發(fā)生糖尿病患者對飲食控制的認識，增強患者對血糖治療的醫(yī)從性，實現(xiàn)患者參與疾病的自我護理。
社會和心理因素在糖尿病的發(fā)病和治療過程中起著重要作用［9］。胰腺癌患者術(shù)前對手術(shù)的恐懼，本已精神高度緊張，加之術(shù)后并發(fā)糖尿病，會出現(xiàn)心理應(yīng)激反應(yīng)。并且胰腺癌術(shù)后伴發(fā)糖尿病患者，傷口愈合相對較慢，并發(fā)癥發(fā)生率增多，住院時間較普通的術(shù)后病人明顯延長，患者手術(shù)后心理障礙表現(xiàn)為焦慮和厭煩情緒，嚴重者將發(fā)展到抑郁對治療完全失去信心。因此護理上應(yīng)重視心理護理，首先護士應(yīng)掌握糖尿病護理、操作知識，結(jié)合不同患者特點，加強心理疏導(dǎo)，解除患者顧慮，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，幫助病人接受糖尿病病人角色轉(zhuǎn)變的現(xiàn)實和飲食習(xí)慣的改變，因此，對于胰腺癌術(shù)后出現(xiàn)高血糖的患者，規(guī)律的檢測血糖，及時發(fā)現(xiàn)糖尿病的發(fā)生，合理使用胰島素，從護理的角度，加強糖尿病知識和飲食預(yù)防宣教，重視心理護理，從而減少胰腺術(shù)后血糖和感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時間，促進患者康復(fù)。
【參考文獻】
1 楊飛，許樟榮，胡成偉，等.糖尿病對腹部外科手術(shù)的影響.中國糖尿病雜志，2002，10（5）：268-272.
2 苗毅.糖尿病病人行胰腺手術(shù)時的圍手術(shù)期處理.中國實用外科雜志，2006，26（2）：89-91.
3 李濟宇，全志偉.合并糖尿病急腹癥病人圍手術(shù)期處理.中國實用外科雜志，2006，26（2）：91-92.
4 葉任高.內(nèi)科學(xué)，第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002，822.
5 周瑞耀.糖尿病圍手術(shù)期的內(nèi)科處理.心肺血管病雜志，2002，21：184.
6 劉秀文.糖尿病患者及危重患者圍手術(shù)期的血糖控制.中國醫(yī)刊，2003，38：23-25.
7 Van den Berghe G，Wouters P， Weekers F， et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med， 2001，345:1359-1367.
誤區(qū)一、測血糖前故意少吃掩耳盜鈴的寓言故事大家都聽過，那無疑是愚蠢的行為?？墒窃谔悄虿」芾碇?，很多糖友也會犯“掩耳盜鈴”的錯誤，那就是每次測血糖前少吃一點。他們這種“作假”的行為使得醫(yī)生很難作出正確的指導(dǎo)。
正確的做法：糖友檢查前一定要和平常一樣的吃飯，并且告訴醫(yī)生自己是否進行了劇烈運動、是否抽煙、是否飲用刺激性飲料（如咖啡）、是否服用了維生素C（維生素C具有很強的還原性，可與某些類型的血糖、尿糖試紙發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，影響化驗結(jié)果的準確性）等，以幫助醫(yī)生分析檢查結(jié)果。
誤區(qū)二、只監(jiān)測空腹血糖在糖友中有很大一部分人，平時只監(jiān)測空腹血糖，餐后血糖基本靠猜，只要餐后沒有不舒服的感覺就不會監(jiān)測。有一部分糖友認為，餐后高血糖是飲食造成的，只要每天合理控制飲食，血糖就不會高，哪怕是餐后血糖高了，隨著食物在體內(nèi)的消化吸收，血糖也會慢慢降下來，沒有監(jiān)測的必要。其實餐后高血糖對人體健康的影響非常大。餐后高血糖是大血管疾病的獨立危險因素，如果能夠控制好餐后血糖，可有效預(yù)防心血管事件發(fā)生。有研究表明，餐后2小時血糖每升高1毫摩爾/升，死亡的威脅相當(dāng)于高血壓患者收縮壓升高7毫米汞柱。
同樣餐后血糖與糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生也有關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，餐后高血糖會增加糖友發(fā)生視網(wǎng)膜病變的危險，而且也會加速視網(wǎng)膜病變的發(fā)展進程。所以說糖友要加強餐后血糖監(jiān)測，預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
正確的做法：糖友們不僅要定期監(jiān)測餐后血糖，對于餐后血糖值的控制范圍也要了解?！吨袊?型糖尿病防治指南（2013）》指出，糖尿病患者的餐后2小時血糖一般要控制在10毫摩爾/升以下，尤其是對于老年糖友或并發(fā)癥較嚴重的患者，要放寬血糖控制標準。但對于中年以下及病情不重的患者，由于輕度的高血糖就對血壓、心血管有不利影響，因此，要盡可能把餐后血糖控制在7.8毫摩爾/升以下。
誤區(qū)三、自我感覺評估血糖高低自我感覺很難正確感知血糖的高低，當(dāng)糖友們的血糖稍高于正常時，您可能沒有自我感覺，但是身體已經(jīng)在發(fā)生變化，細胞和血管已經(jīng)受到損傷；當(dāng)血糖遠高于正常，您可能會感覺到高血糖帶來的輕度癥狀，如疲乏、易怒等，但很多人會把這些癥狀歸因于年齡或壓力等原因，如果血糖長期如此，就會發(fā)展為眼部、腎臟和神經(jīng)等損傷；如果血糖水平非常高，自我感覺會很明顯，多尿―――在夜間也會起來小便，可能會感到非常累，喜怒無常，家人可能會以為是更年期或者抑郁等引起的。很多人會把高血糖引起的癥狀歸結(jié)到其他一些常見原因上，而忽視了高血糖對身體造成的傷害。
正確的做法：為了避免高血糖影響身體而不自知，糖友們一定要定期監(jiān)測血糖，千萬不要靠自我感覺評估血糖。
誤區(qū)四、檢測尿糖代替血糖一些糖友認為尿糖也是糖尿病的檢測方法之一，因此用尿糖檢測代替血糖，只要尿糖是陰性，就覺得血糖沒問題。
尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索，當(dāng)血糖超過一個界限，也就是糖閾值，就會出現(xiàn)尿糖。但是尿糖不能準確地反映血糖值，因為它受尿量、腎功能、腎糖閾等因素的影響，同時，它對發(fā)現(xiàn)低血糖沒有幫助。在一些特殊情況下，如腎糖閾增高（老年人）或降低（妊娠）時，進行尿糖檢測是沒有意義的。尿糖檢測的意義在于受條件所限不能進行血糖自我監(jiān)測，且腎功能相對穩(wěn)定的時候，那么可以進行尿糖的自我監(jiān)測，作為暫時的替代方法。
誤區(qū)五、餐后2小時血糖就是飯后2小時血糖這種誤區(qū)讓很多糖友每次都是吃完最后一口飯開始計時，2小時后測量血糖。
正確的做法：計時從第一口飯開始算起。因為不同的人吃飯時間是不同的，有的人吃一頓飯只有10分鐘，而有的人可能要50分鐘，尤其是在外吃飯時間會更長，如果這時從餐后開始計時，早已過了血糖升高的高峰。
子宮肌瘤是臨床上婦科最常見的良性腫瘤之一，微創(chuàng)手術(shù)是最常用的治療手段，但隨著現(xiàn)代生活條件的變化和生活壓力增大，子宮肌瘤的患者合并糖尿病越來越多。其風(fēng)險及術(shù)后感染率都較非糖
尿病患者高 2 ～ 3 倍[1]，因此，系統(tǒng)完善的圍手術(shù)期綜合護理是提高子宮肌瘤合并糖尿病患者手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥，促進手術(shù)康復(fù)的關(guān)鍵。本文針對我院2011年8月至2013年9月期間收治的60例子宮肌瘤合并糖尿病患者的病例資料進行回顧性分析，探究綜合護理的應(yīng)用方法與價值，現(xiàn)報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 60例患者均符合1999年世界衛(wèi)生組織制定的糖
尿病診斷標準。60例患者中，年齡在32-46歲之間，平均（39.2±2.4）歲；37例單發(fā)肌瘤，23例多發(fā)肌瘤。術(shù)前空腹血糖8.6～16.5mmol/L，合并子宮內(nèi)膜息肉及增生3例，宮頸炎12例，卵巢病變19例，輸卵管病變10例。24例子宮全切術(shù)，30例子宮次全切術(shù)，6例子宮肌瘤挖除術(shù)。
1.2 治療方法 病人入院后按婦科常規(guī)進行術(shù)前準備，并對病人血糖進行動態(tài)監(jiān)測，采取藥物加飲食控制療法，血糖穩(wěn)定后擇期手術(shù)。本組 60 例病人術(shù)前空腹血糖為 5.7 ～ 7.1mmol/L，平均（6.62±0.71）mmol/L，麻醉方式均為全麻，手術(shù)方式均為開腹手術(shù)，術(shù)后積極預(yù)防感染、止血、控制血糖。
1.3 護理方法
1.3.1 術(shù)前護理
1.3.1.1 心理護理 子宮肌瘤合并糖尿病患者圍手術(shù)期對手術(shù)治療等因素易出現(xiàn)恐懼、焦慮等不良情緒，這些不良的心理狀態(tài)會增加患者體內(nèi)的腎上腺素、去甲腎上腺素、胰高血糖素以及生長激素等，導(dǎo)致患者的血糖升高，加重患者的病情，從而容易引起應(yīng)激性高血糖。醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)每一位患者具備的特點與具體情況，給予個性化心理護理，實時觀察患者的心理變化，耐心的向患者介紹與疾病相關(guān)的知識，滿足患者提出的合理要求，消除患者的不良情緒，積極主動的與患者進行交流與溝通，增加患者的信任感。應(yīng)對患者的反應(yīng)表示理解，向患者詳細講解疾病的相關(guān)知識及治療步驟和方法，提高其對疾病的認知水平，并且介紹疾病的良好預(yù)后，鼓勵病人提出疑問，詳細解答，從而減輕負面情緒。
1.3.1.2 術(shù)前常規(guī)護理 術(shù)前行 B 超、血尿常規(guī)、凝血常規(guī)、血糖、心電圖等常規(guī)檢查，給予營養(yǎng)支持治療、術(shù)前 8h 禁食、4h禁水、圍術(shù)期抗生素使用。
1.3.1.3 術(shù)前血糖管理 不僅要向患者介紹子宮肌瘤的相關(guān)知識的宣教，還要介紹關(guān)于糖尿病的知識，向患者講解不良情緒具有的危害，講解血糖控制穩(wěn)定對子宮肌瘤預(yù)后的影響，血糖控制對于手術(shù)效果與切口愈合的重要性，預(yù)防患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。還應(yīng)當(dāng)知道患者對自我控制能力進行訓(xùn)練，使患者保持一個良好的心態(tài)，積極主動的配合醫(yī)護人員的工作。術(shù)前遵醫(yī)囑予糖尿病飲食，監(jiān)測血糖，監(jiān)測時間為餐前半小時或餐后 2 小時。術(shù)前常使用短效胰島素皮下注射控制血糖，分別于早、中、晚餐前半小時遵醫(yī)囑給予，餐前及空腹血糖應(yīng)控制在5.7 ～ 7.1mmol/L，餐后 2h 血糖應(yīng)控制在 5.0 ～ 11.2mmol/L，如出現(xiàn)高血糖或低血糖，及時報告醫(yī)生調(diào)整劑量，若患者出現(xiàn)面色發(fā)白、出汗、心悸、血壓下降等癥狀時，考慮低血糖的發(fā)生，立即給予糖水、餅干等食物，或靜脈注射 50%葡萄糖注射液。
1.3.2 術(shù)后護理
1.3.2.1 術(shù)后常規(guī)護理 術(shù)后返回病房，取平臥位，術(shù)后應(yīng)禁食 6h，常規(guī)行氧氣吸入和 24h 心電監(jiān)護，觀察血壓、心率等各項生命體征。術(shù)后注意觀察導(dǎo)尿管放置情況，記錄尿液的量及性狀，會陰及尿道口消毒早晚一次，防止尿路感染。由于黏膜下肌瘤患者可出現(xiàn)陰道少量出血，應(yīng)向患者做好解釋，以防產(chǎn)生焦慮情緒。術(shù)后鼓勵和指導(dǎo)患者盡早下床活動，促進胃腸功能的恢復(fù)，避免腸粘連等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后繼續(xù)予糖尿病飲食，避免刺激性和高糖食物，鼓勵多食蔬菜水果及高蛋白食物，促進切口恢復(fù)。
1.3.2.2 術(shù)后血糖管理 由于手術(shù)應(yīng)急易使患者血糖代謝紊亂，術(shù)后應(yīng)加強血糖監(jiān)測和控制力度，尤其注意夜間血糖監(jiān)測，空腹血糖應(yīng)< 8.0mmol/L，餐后 2h 血糖< 11.1mmol/L，如發(fā)現(xiàn)血糖水平超過 13.3mmol/L，應(yīng)立即報告醫(yī)生，進行靜脈注射胰島素治療。
1.3.3 出院指導(dǎo) 對恢復(fù)期的病人做好出院宣教，出院后患者應(yīng)繼續(xù)臥床休息1 個月，避免重體力勞動，注意陰道清潔，禁止盆浴及性生活，合理安排飲食，學(xué)會自測血糖和胰島素注射方法，鼓勵患者通過管住嘴、邁開腿達到降低血糖的效果，告知低血糖的預(yù)防及應(yīng)急處理方法。定期復(fù)查。
1.4觀察指標 手術(shù)患者的傷口愈合情況、住院天數(shù)、出院后隨訪情況。
2 結(jié)果 60 例患者傷口均愈合良好，無傷口愈合延遲，住院 7 ～ 10 天，平均（8.25±0.75）d，出院后 1 個月隨訪，均恢復(fù)良好
3 結(jié)論
子宮肌瘤是婦科臨床中最常見的一種良性腫瘤，常需要手術(shù)治療。合并糖尿病患者手術(shù)耐受力差，麻醉與手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)可使血糖進一步升高，高血糖易導(dǎo)致切口愈合延遲、心血管疾病、嚴重代謝紊亂等[2]，造成糖尿病患者病情的加重，引起患者出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，甚至還會造成患者的死亡[3]。
【關(guān)鍵詞】 2型糖尿?。患毙阅X梗死；胰島素泵
文章編號：1003-1383(2007)06-0636-02中圖分類號：R587.174.333文獻標識碼：A
近年來國外學(xué)者開始以早期胰島素強化治療用于高血糖危重病人的搶救。高血糖能加重腦組織的損傷，加重腦水腫，使致殘程度增高、病死率增加。本資料通過臨床對照研究，旨在了解2型糖尿病合并老年腦梗死患者早期胰島素強化治療后的營養(yǎng)狀況及預(yù)后的影響。
資料與方法
1.一般資料 收集2003年9月~2007年3月期間收住我院神經(jīng)內(nèi)科的老年2型糖尿病（1999年WHO標準）合并腦梗死（1995年第四屆全國腦血管疾病學(xué)術(shù)會議標準）病人共84例，年齡60～86歲，其中男54例，女30例。隨機將其分為兩組，常規(guī)組42例，男24例，女18例，平均年齡69.88±7.51歲，入院即時血糖15.73±2.98 mmol/L，神經(jīng)功能評分25.5±5.21分，非蛋白熱卡為25.43±7.38kcal/(kg?d)；強化組42例，男28例，女14例，入院即時血糖15.35±3.57 mmol/L，平均年齡67.94±6.95歲，神經(jīng)功能評分26±6.12分，非蛋白熱卡為24.18±6.12kcal/(kg?d)。兩組年齡、性別、非蛋白熱卡的平均攝入量、治療前血糖及神經(jīng)功能評分無差異性(P＞0.05)。
2.治療方法 兩組均予常規(guī)優(yōu)泌林100 U/ml，應(yīng)用戴而樂胰島素泵。采用美國Lifescan公司生產(chǎn)末梢血糖儀以1~4小時間隔測定病人血糖，根據(jù)測定結(jié)果來調(diào)整胰島素用量。常規(guī)組患者血糖≥11.1 mmol/L時，給予胰島素治療，控制血糖＜11.1 mmol/L；強化組血糖水平超過正常時，給予胰島素強化治療，控制血糖于正常水平(3.9~6.1 mmol/L)，直至病人出院或死亡。使用相同主要治療藥物如：控制血壓、抗凝、抗血小板聚集、降低血黏度、促進側(cè)支循環(huán)及腦神經(jīng)元保護劑。
3.監(jiān)測指標 病人入室時、治療7 d后分別檢測血漿白蛋白、前白蛋白、血尿素氮、血膽固醇濃度。
4.統(tǒng)計學(xué)分析處理 采用Stata 7.0統(tǒng)計軟件包分析處理數(shù)據(jù)。計量資料采用均數(shù)±標準差（-±s）表示，兩組均數(shù)比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
結(jié)果
1.兩組血糖控制水平的比較 強化治療組血糖平均水平為7.68±2.04 mmol/L，常規(guī)組為10.79±3.63 mmol/L，兩組血糖控制水平的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.998,P＜0.01)。
2.兩組營養(yǎng)狀況比較 治療后7 d強化組的血白蛋白、前白蛋白水平、血膽固醇及血尿素氮濃度顯著好轉(zhuǎn)(P均＜0.05)，且前白蛋白、血膽固醇及尿素氮水平優(yōu)于常規(guī)組(P均＜0.05)。見表1
3.兩組預(yù)后的比較 強化組有41例經(jīng)治療臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)后出院， 1例死亡，病死率為2.44%；常規(guī)組有34例經(jīng)治療臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)后出院， 8例死亡，病死率為19.05%。兩組病死率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.48，P＜0.05)，強化組的病死率顯著低于常規(guī)組。
討論
腦梗死是由于腦供血障礙，缺血、缺氧導(dǎo)致腦組織發(fā)生缺血性壞死并產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙。本病是老年人的常見病和多發(fā)病，盡管目前臨床上早期有效抗凝開展，但其致殘率和病死率仍很高。老年腦梗死病人的發(fā)病機制復(fù)雜多樣，當(dāng)發(fā)生腦組織急性缺血，機體由于應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)高血糖及胰島素抵抗，機體應(yīng)激時產(chǎn)生的糖皮質(zhì)激素、生長激素和胰高血糖素等可以使胰島素受體數(shù)目下調(diào)或受體結(jié)構(gòu)改變，產(chǎn)生胰島素抵抗效應(yīng)。同時，研究還發(fā)現(xiàn)兒茶酚胺、胰高血糖素可通過降低葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白的內(nèi)在活性而降低脂肪細胞對糖的攝取，抑制糖誘導(dǎo)的胰島素釋放，導(dǎo)致機體產(chǎn)生高血糖和胰島素抵抗［1］。高血糖能加重腦組織的損傷，加重腦水腫，使致殘程度增高、病死率增加［2］。
胰島素強化治療是一種使用胰島素降低血糖并使血糖控制在接近正常水平的治療方法。本研究發(fā)現(xiàn)強化治療組血糖控制平均水平優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.01），胰島素強化治療組病死率較常規(guī)治療組顯著下降（P＜0.05），治療7 d后強化組前白蛋白水平高于常規(guī)組（P＜0.05），血尿素氮、血膽固醇濃度低于常規(guī)組（P＜0.05）。可見胰島素強化治療可進一步改善老年腦梗死病人的營養(yǎng)狀況，降低膽固醇的含量，改善預(yù)后。有研究表明血清總膽固醇(TC)與缺血性腦卒中呈正相關(guān)［3］。但本研究中兩組治療后白蛋白水平比較差異無顯著性(P＞0.05)，可能與白蛋白半衰期長有關(guān)。
綜上所述，我們認為，對于老年2型糖尿病合并腦梗死患者采取胰島素強化治療高血糖，不僅可以較好地控制病人血糖，還可以相應(yīng)改善其營養(yǎng)狀況，降低病人的病死率，有助于改善預(yù)后。
參考文獻
［1］Strommer L,Permert J,Amelo U,et al.Skeletal muscle insulin resistance after trauma:insulin signaling and glucose transport［J］.Am J Physiol,1998，275-351.
［2］陸逸仙，葉亞兒.急性腦卒中病人應(yīng)急性血糖升高對預(yù)后的影響［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2001，17（4）：30－304.
［3］喬 木,王 文.血脂調(diào)整與腦卒中的預(yù)防［J］.高血壓,2002,10(1):15.
(收稿日期：2007-08-03 修回日期：2007-10-28）
【關(guān)鍵詞】 糖尿病 尿糖 血糖 監(jiān)測
糖尿病，已成為威脅人類健康的主要疾病，與冠心病、腫瘤并稱為人類的三大殺手。糖尿病為終生性疾病，其并發(fā)癥是致死、致殘的主要原因[1]。隨著人們生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率也大大升高了。下面闡述糖尿病患者血糖與尿糖臨床意義以飧讀者。
1 尿糖監(jiān)測的臨床意義
對于糖尿病病友來說，血糖的檢測無疑是非常重要的。近年來，隨著簡便易學(xué)的血糖儀的普及，在許多城市家庭，病友自己就可以在家里進行血糖檢測，了解一天當(dāng)中血糖的變化，已經(jīng)變得不象以前那么困難了，所以尿糖的檢測逐漸被忽視了。那么，是不是尿糖檢測已經(jīng)沒有存在必要了呢？實際上，尿糖作為衡量血糖的間接手段，尤其是對于沒有條件進行多次血糖檢測的糖尿病病友來說，自我進行尿糖檢測也不失為一個方便而經(jīng)濟的病情監(jiān)測手段。其優(yōu)點在于簡單易行，沒有痛苦，花費低廉。
關(guān)于尿糖檢測的方法，以前多采用“燒尿糖”的班氏試劑法，煩瑣而且準確性差，現(xiàn)在已漸被淘汰。目前廣泛采用的是“試紙條”的葡萄糖氧化酶法，此方法方便而且可靠。雖然尿糖試紙的品種很多，但測定方法則基本相同。操作方法，首先應(yīng)將試紙條有試劑的一端浸入到新鮮尿液中；然后取出試紙條；一分鐘后，將試紙試劑一端改變后的顏色與尿糖試紙標準比色板比較，這樣就可根據(jù)試紙顏色，大概判斷出尿糖的含量。尿糖檢測結(jié)果以“+”表示。病友應(yīng)充分注意尿糖試紙的有效期，應(yīng)用過期的試紙測定的結(jié)果，則是不可靠的。
總之，尿糖檢測，最終還是為了了解血糖波動的情況，所以要檢測尿糖，還是應(yīng)該不怕麻煩，通過收集四次、四段尿，進行規(guī)律檢測。
2 血糖監(jiān)測的臨床意義
血糖是指血中的葡萄糖，血糖是臨床上的習(xí)慣簡稱。血糖測定對糖尿病的診斷，療效觀察等均具有重要的意義[2]。健康成年人血清葡萄糖濃度范圍3.9-6.1mmol/L。血糖濃度受神經(jīng)系統(tǒng)和激素的調(diào)節(jié)而保持相對穩(wěn)定，當(dāng)這些調(diào)節(jié)失去原有的相對平衡時，則出現(xiàn)高血糖或低血糖。
正常個體的血糖峰值在開始進食后30分出現(xiàn)，在30分～60分鐘達最大值，一般在2～3小時內(nèi)恢復(fù)至餐前水平，即使血糖在3小時內(nèi)恢復(fù)至餐前水平后，攝入碳水化合物的吸收過程仍可至少持續(xù)至5～6小時。如果餐后2小時血糖增高則反映餐后早期胰島素分泌缺陷，胰島素峰值出現(xiàn)延遲(60分鐘以后)。 由此可見，如果空腹血糖正常而餐后2小時血糖增高更能夠反映早期的胰島素分泌缺陷，利于糖尿病的預(yù)防及早期治療，避免糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生如心血管疾病等[3]。其機制是：早期胰島素分泌缺陷，則可引起餐后顯著高血糖，餐后高甘油三酯血癥；導(dǎo)致餐后血游離脂肪酸得不到有效控制；另外，餐后高血糖刺激后期胰島素分泌，導(dǎo)致高胰島素血癥。胰島素峰值出現(xiàn)延遲不足以控制餐后血糖水平，這部分人群經(jīng)常處于高血糖的毒性作用中，進一步加重胰島素抵抗和胰島B細胞分泌缺陷，直接損害終末器官，導(dǎo)致急慢性并發(fā)癥。
餐后高血糖的葡萄糖毒性作用：(1)高血糖使胰島細胞中的葡萄糖運載體Glut2減少，其mRNA亦減少；(2)B細胞內(nèi)Ca2的動員及蛋白激酶C(PKC)的活性升高受阻；(3)細胞膜上的K通道發(fā)生障礙；(4)B細胞內(nèi)葡萄糖代謝發(fā)生障礙，己糖激酶活性降低；(5)胰島素基因的轉(zhuǎn)錄受阻，胰島素合成減少。有資料表明，餐后高血糖可增加腎血流和腎小球濾過率，增加視網(wǎng)膜血流，降低運動和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度。由此可見，餐后高血糖是2型糖尿病起病、進展和惡化的重要驅(qū)動力。
另外，餐后高血糖還可通過多種作用機制導(dǎo)致大血管微血管并發(fā)癥的發(fā)生：(1)內(nèi)皮細胞層通透性增高，使血循環(huán)內(nèi)物質(zhì)，如白蛋白漏出，于大血管可引起問質(zhì)水腫，細胞增殖及基質(zhì)產(chǎn)生增多；(2)影響血管舒縮的因子不平衡，舒血管的NO釋放減少，縮血管的內(nèi)皮素分泌增多，促使血管收縮；(3)內(nèi)皮細胞抗血栓形成能力、纖溶作用皆減弱，而血管內(nèi)血凝作用加速；(4)內(nèi)皮細胞表面粘附物質(zhì)的表達增多，加上血循環(huán)中單核細胞的改變，致后者在血管壁的粘附加強；(5)基質(zhì)蛋白質(zhì)如Ⅳ 型膠原、纖維結(jié)合素的表達和分泌增多；(6)產(chǎn)生異常的膠原基質(zhì)使腎小球受損。
3 小結(jié)
應(yīng)該指出的是，查尿糖并不能代替血糖檢測。因為尿糖只能部分反映血糖的水平，而我們監(jiān)測尿糖歸根結(jié)底目的是為了粗略地了解血糖水平，最終是要良好的控制血糖[4]。諸多研究表明，不論是在患者還是在健康人群中，都應(yīng)更加重視餐后2小時血糖及糖化血紅蛋白的檢測，將餐后2小時血糖水平及糖化血紅蛋白水平分別控制在7.8mmol/l.和6%以內(nèi)，才能更好地防止心血管事件的發(fā)生。
參 考 文 獻
[1］劉成桂，馬艷，周曦，等.血糖、果糖和糖化血紅蛋白聯(lián)合檢測對Ⅱ型糖尿病的診斷評價［J］.國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2008，8（6）:377.
[2］陳濤，竇心靈.糖尿病患者血清胰島素、性激素與脂質(zhì)變化相互關(guān)系探討［J］.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2009，13（9）：1-2.
調(diào)查結(jié)果還顯示，糖尿病患病時間越長，口腔疾病患病率越高。因此，糖尿病患者應(yīng)作為口腔保健的重點人群，在控制血糖的同時，加強牙周病、齲齒、牙髓炎等的防治。臨床上常見的糖尿病口腔并發(fā)癥及防治方法如下。
牙周病
牙周病是糖尿病的第六大并發(fā)癥，其主要表現(xiàn)為牙齦紅腫、肥大或萎縮，最終會導(dǎo)致牙齒的松動和脫落。糖尿病可加重牙周炎癥并影響其治療效果，嚴重的牙周炎對糖尿病也有同樣的影響。
糖尿病患者要高度重視對牙周病的預(yù)防和治療，因為嚴重的牙周病是造成牙齒被拔除和過早脫落的主要原因，而且牙周病一旦形成無法逆轉(zhuǎn)。過早的失牙一方面影響美觀和進食，另一方面，糖尿病飲食主要是多纖維的蔬菜，失牙后嚴重影響蔬菜的攝入，進而影響糖尿病的治療效果。另外，由于唾液分泌減少，降低了口腔的自潔能力，因此牙結(jié)石往往增多，并出現(xiàn)口腔異味等。
糖尿病患者患了牙周病如何治療呢？首先應(yīng)控制血糖在正常范圍，在急性炎癥控制后再進行牙周潔治術(shù)，徹底清除牙結(jié)石、牙齒上細菌形成的菌斑、以及牙周袋內(nèi)的壞死組織，并平整和沖洗牙周袋，對于牙齒松動的患者還應(yīng)固定松牙。做完牙周潔治術(shù)后，患者應(yīng)保持口腔清潔衛(wèi)生，掌握正確的刷牙方法，養(yǎng)成餐后漱口、叩齒等良好的生活習(xí)慣。
口腔黏膜病
糖尿病患者處在高血糖和高酮癥時，常出現(xiàn)口腔黏膜病變，如患者感覺口干、口唇黏膜灼痛、舌面干燥和味覺改變。
此類患者首先要從糖尿病的整體治療入手，在醫(yī)生的指導(dǎo)下將血糖控制在理想水平。與此同時，還要注意口腔衛(wèi)生。如有明顯的局部癥狀，應(yīng)在全身情況得到改善后，在醫(yī)生的指導(dǎo)下對癥用藥。
牙體牙髓病
糖尿病患者患牙髓炎的幾率要高于非糖尿病患者，這是因為糖尿病患者唾液中葡萄糖含量增加，造成口腔內(nèi)菌群失調(diào)，有利于牙菌斑的形成，增加患齲齒（俗稱“蟲牙”）的幾率，加之毛細血管損傷，進而繼發(fā)牙髓炎。
齲齒可以發(fā)展成牙髓炎，因此在發(fā)現(xiàn)自己有蟲牙時應(yīng)早做治療，保持口腔衛(wèi)生，避免病情進一步發(fā)展損傷牙神經(jīng)而使牙齒變色、脆性增加。
口腔頜面部感染
糖尿病患者常并發(fā)口腔頜面部感染，這些感染常為多細菌感染，一般病情較重，不易控制，常引起更嚴重的并發(fā)癥。
此外，高血糖患者口腔頜面部手術(shù)后易引發(fā)感染。因為高血糖患者全身和局部抵抗力下降，大部分口腔頜面部手術(shù)是半無菌手術(shù)，而正?？谇粌?nèi)就寄居大量細菌，所以患者在高血糖狀態(tài)下術(shù)后感染的幾率增大。
急性胰腺炎是消化內(nèi)科的一種常見病，發(fā)病突然，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情進展迅速，并發(fā)癥多，死亡率高。2002年3月至2009年1月第92醫(yī)院消化科共收治急性胰腺炎53例，53例均有不同程度的高血糖。臨床通過應(yīng)用胰島素調(diào)節(jié)血糖，血糖控制良好，并在治療過程中總結(jié)出切實可行的護理方法。
1資料和方法
1.1一般資料本組患者53例，男32例，女21例，年齡25～68歲。主要表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、血淀粉酶和尿淀粉酶升高，均行CT或超聲等影像學(xué)診斷，全組均有空腹血糖升高，為12.8～23.2mmol/L。
1.2治療方法按葡萄糖與胰島素的比例4～6g∶1u配置胰島素注射液，用微電腦輸液泵勻速輸注，定時（4～6h）監(jiān)測血糖和尿糖，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整葡萄糖與胰島素的配比。
2護理措施
2.1病情觀察嚴密觀察血壓、心率、神志、尿量、腹部體征，若出現(xiàn)意識障礙、血壓下降、心率增加、腹痛劇增、無尿等病情變化及時通知醫(yī)生處理。
2.2用藥護理胰島素的配置要準確，用1ml注射器配上7號針頭，按醫(yī)囑劑量準確抽吸，注入輸液瓶后應(yīng)充分搖勻，胰島素配制液的使用時間不宜超過4h。用快速血糖儀監(jiān)測。根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素的滴速，開始使用胰島素時1～2h監(jiān)測一次，血糖水平相對平穩(wěn)后4～6h監(jiān)測一次，使24h的血糖波動在8～2mmol/L。妥善固定輸液，維持靜脈通道的通暢，嚴防留置針扭曲、脫出或堵塞。使用微電腦輸液泵控制胰島素的輸注速度，調(diào)節(jié)胰島素用量時不宜大起大落，且不能從使用通道內(nèi)推注其他藥物，以免引起血糖水平波動。如在胰島素控制期間出現(xiàn)頭暈、惡心、大汗淋漓、心悸等低血糖反應(yīng)，應(yīng)暫停胰島素，并及時通知醫(yī)生處理。
2.3管道護理對急性胰腺炎患者的胃管要及時抽吸，以減輕胃腸道的壓力，減少胰酶的分泌，減輕胰腺的負擔(dān)。護理人員應(yīng)嚴密觀察胃液的量、色，嚴防病人拔管。同時做好導(dǎo)尿管的護理，嚴密觀察24h的尿量、顏色、性質(zhì)、透明度，每日晨晚間用0.5%的碘伏消毒尿道口。維持三管靜脈通道，一管為微泵靜脈輸注思他寧或善寧等生長抑素，一管為補充熱量、抗生素，另一管為RI調(diào)節(jié)GT。準確記錄24h出入量，保持胃管及靜脈通道的通暢。
2.4基礎(chǔ)護理急性胰腺炎并發(fā)高血糖的患者感染的幾率增大，做好口腔護理，每日2～3次，防止口腔感染;加強皮膚護理，保持床單位及皮膚清潔、干燥，防止褥瘡的發(fā)生。
2.5心理護理由于此病療程長，治療費用高，加之軀體所經(jīng)受的各種不適，以及疾病的反復(fù)與波動，每日大量的輸液給患者帶來很大的精神壓力，特別是一些經(jīng)濟狀況較差的患者及家屬擔(dān)心住院費及疾病的預(yù)后。因此針對不同的心理狀況，我們要密切與患者交流，用通俗易懂的語言向患者及家屬解釋本病的病因、發(fā)展、治療方法和檢查情況，解除患者的恐懼、焦慮等心理，使患者以良好的心態(tài)配合治療及護理工作，以期早日康復(fù)。
2.6出院指導(dǎo)去除病因，防止復(fù)發(fā)，積極治療膽道疾病，戒酒及避免暴食暴飲、酗酒及高脂飲食。
3討論
隨著社會的發(fā)展和人們生活水平的提高，老年人的保健意識逐漸增強。如何控制心腦血管疾病的危險因素，降低心腦血管疾病的發(fā)病率，是目前臨床保健醫(yī)學(xué)的主要工作。我院十分重視療養(yǎng)員的健康狀況，對所有入院者都進行健康查體?，F(xiàn)將2009年體檢療養(yǎng)員血糖和血脂檢測結(jié)果分析如下。
1對象和方法
1.1對象131例均為入院查體療養(yǎng)員，男106例，女25例；年齡56～81歲。
1.2標本采集負壓取空腹靜脈血5 mL，分離血清當(dāng)天測定。
1.3試劑血糖、膽固醇試劑盒由上海科學(xué)有限公司提供，三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇試劑盒由上海榮盛生物技術(shù)有限公司提供，均在有效期內(nèi)使用。
1.4檢驗方法及儀器檢驗方法均按說明書操作進行，檢驗儀器Saturno 300全自動生化儀。
2結(jié)果(表1～2)
實驗表明，131例療養(yǎng)員體檢結(jié)果血糖高于正常值6.10 mmol/L占39.69%，膽固醇高于正常值5.17 mmol/L占47.33%，三酰甘油高于正常值1.70 mmol/L占41.22%，而低于高密度脂蛋白膽固醇正常值的占12.21%。提示高血糖及高脂血癥已嚴重影響療養(yǎng)員的身體健康，須引起療養(yǎng)員的高度重視，為了預(yù)防動脈粥樣硬化及冠心病，建議療養(yǎng)員定期測定血糖、血脂預(yù)防相關(guān)性疾病的發(fā)生。
3討論
高血糖是以血漿葡萄糖水平增高為特征的代謝內(nèi)分泌疾病。本病任何年齡均可發(fā)病，患病率隨年齡增長而增加[1]。本組結(jié)果顯示，血糖高于正常值的占39.69%，長期高血糖可引起多臟器(尤其是眼、腎、神經(jīng)、心臟和血管)的損害或功能衰竭。糖尿病已成為發(fā)達國家中繼心血管病和腫瘤之后的第三大非傳染性疾病，給社會和經(jīng)濟帶來沉重的負擔(dān)，是嚴重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題[1]。
血脂是血漿中的中性脂肪(三酰甘油和膽固醇)和類脂(磷脂、糖脂、固醇、類固醇)的總稱。血脂水平異?？芍苯右鹨恍﹪乐匚：θ梭w健康的疾病，如動脈粥樣硬化、冠心病、胰腺炎等[1]。本組結(jié)果顯示，膽固醇高于正常值的占47.33%，三酰甘油高于正常值的占41.22%，低密度脂蛋白膽固醇高于正常值的占45.80%，而冠心病的保護因子，抗動脈粥樣硬化的高密度脂蛋白膽固醇高于1.36 mmol/L的占63.36%。大血管病變的危險性與血清低密度脂蛋白膽固醇水平呈正相關(guān)，與血清高密度脂蛋白膽固醇水平呈負相關(guān)。高密度脂蛋白膽固醇高于1.35 mmol/L時可抵消冠心病一項危險因素。成人男性發(fā)病率約為15%，女性約為13%[2]。
糖尿病、高脂血癥的危險因素有超重或肥胖，長期缺乏體力勞動，飲食不規(guī)律，長期高熱量和高脂肪膳食，吸煙喝酒，以上危險因素可以通過生活方式來改變?？茖W(xué)的調(diào)控飲食，合理的體育鍛煉，預(yù)防勝于治療。隨著社會的發(fā)展和人們生活水平的提高，越來越多的療養(yǎng)員認識到預(yù)防糖尿病、高脂血癥的重要性，積極主動地以健康的生活方式防治疾病。建議療養(yǎng)員定期進行血糖及血脂類各項指標的檢測，定期觀察血糖、血脂的變化情況，對早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防動脈粥樣硬化及心腦血管疾病有重要意義。
參考文獻：
[1]張衛(wèi)兵.特勤療養(yǎng)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：465-473.
【關(guān)鍵詞】 糖尿病視網(wǎng)膜病變；激光光凝術(shù)；藥物治療
糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病常見的并發(fā)癥，是主要的致盲眼病之一。DR的發(fā)生與病程、高血糖、高血脂、高血壓、糖尿病性腎病等因素有關(guān)，但目前對DR的發(fā)生與發(fā)展尚無有效的預(yù)防和控制措施，其治療DR的主要手段是視網(wǎng)膜激光光凝，為了能有效地預(yù)防和阻止增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy, PDR）的發(fā)生和發(fā)展，對非增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變（NPDR）進行必要的視網(wǎng)膜激光光凝［1］，配合全身藥物治療，控制高血糖、高血脂、高血壓、高脂蛋白，能有效改善DR患者的視力和預(yù)后。近年來，我院對79例非增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者進行視網(wǎng)膜光凝及全身應(yīng)用藥物綜合治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)分析如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組收集我科2007年3月至2010年10月期間住院的NPDR合并高血糖、高血脂、高血壓、高脂蛋白患者79例136眼，糖尿病病程4～15年，按我國DR分期均為Ⅲ期患者。其中單眼病例22例，雙眼病例57例，男42例，女37例，年齡34～67歲?；颊呔?jīng)過視力、視野、眼底、眼壓和眼底熒光素血管造影（FFA）檢查。檢測血糖、血脂、脂蛋白均超出正常范圍，血壓＞140/90 mm Hg，F(xiàn)FA檢查視網(wǎng)膜毛細血管無灌注區(qū)＞7PD范圍。
1.2 方法 使用倍頻532激光器進行視網(wǎng)膜光凝治療，在充分散瞳及表麻后，對視網(wǎng)膜毛細血管無灌注區(qū)、顯著微血管病變區(qū)及微動脈瘤逐一進行光凝，分2～4次完成，每次間隔7 d，視病情保留無病變視網(wǎng)膜區(qū)域。激光參數(shù)為：光斑直徑100～400 μm，曝光時間0.1～0.2 s，能量200～500 mW，光斑反應(yīng)級別以Ⅱ～Ⅲ級為度?？刂聘哐牵x用胰島素強化控制血糖，將空腹血糖和餐后2 h血糖控制在4～8 mmol/L。高血脂選用他汀類降脂藥，根據(jù)生化結(jié)果，血脂過高者術(shù)前適當(dāng)加用藻酸雙脂鈉靜脈滴注。控制飲食限制蛋白質(zhì)攝入，選用適量優(yōu)質(zhì)動物蛋白質(zhì)，并將其平均分配于三餐之中，以利吸收?？刂蒲獕哼x用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB），根據(jù)病情需要酌情聯(lián)用鈣離子拮抗劑、選擇性β受體阻滯劑及利尿劑等，將血壓控制在125/75 mm Hg以下。術(shù)后頭2個月每半個月復(fù)診1次，每次復(fù)診時檢查視力、眼底，每3個月復(fù)查血糖、血脂、血壓、脂蛋白及FFA，對控制不佳和/或眼底出現(xiàn)新的血管病變者，調(diào)整藥物治療和/或補充激光光凝。隨訪6個月～2年。
2 結(jié)果
2.1 療效判定 光凝治療后視網(wǎng)膜的光凝斑清晰可見，無灌注區(qū)基本消失或無擴大，微動脈瘤減少或消失，無新生血管出現(xiàn)，未發(fā)生玻璃體出血；視力保持不變或視力較治療前提高者，為治療有效，否則判為治療無效。
2.2 結(jié)果 本組病例對視網(wǎng)膜微血管病變的治療有效有132眼，有效率為97.1%，視力提高63眼（46.3%），67眼視力不變（49.3%），視力下降6眼（4.4%），總有效率為95.6%。
2.3 并發(fā)癥 136眼經(jīng)綜合治療后，視力下降的6眼，經(jīng)檢查2眼為前部缺血性視神經(jīng)病變，4眼為黃斑水腫，給予補充光凝和球后注射曲安奈德后好轉(zhuǎn)。無角膜變性，未出現(xiàn)眼壓升高及視網(wǎng)膜出血和脈絡(luò)膜新生血管。
3 討論
目前糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）的確切發(fā)病機制并不十分明確，較明確的是它與病程的關(guān)系密切［2］，在病程的進展中，高血糖可引起多種生化改變，致使毛細血管內(nèi)皮細胞損傷，基底膜增厚，毛細血管腔變小，視網(wǎng)膜內(nèi)屏障失代償［3］，同時高血糖狀態(tài)下，血液呈高滲狀態(tài)，血流流速減緩，且使其耗能增加，而糖酵解的過程中，限速酶活性的降低亦致糖酵解異常，紅細胞供能減少，導(dǎo)致紅細胞聚集性增高，對于血糖長期控制不佳的患者，臨床觀察發(fā)現(xiàn)其眼底病變進展會加快，其程度相對會較嚴重。此外，高血壓也會增加DR發(fā)生及進展的風(fēng)險，由于毛細血管腔變小，高灌注壓使其內(nèi)壓增高，可致視網(wǎng)膜毛細血管液體滲出，并引起視網(wǎng)膜水腫，有研究表明嚴格控制血壓較血壓控制不良者，其發(fā)生DR的風(fēng)險可減少34%［4］。高血脂和高脂蛋白能加重血管內(nèi)皮細胞的損傷，導(dǎo)致微循環(huán)血流緩慢，易發(fā)生栓塞，引起視網(wǎng)膜血液灌注不良，同時紅細胞構(gòu)成改變，紅細胞變形，其攜氧能力下降。在高血糖、高血壓、高血脂和高脂蛋白的共同作用下，造成視網(wǎng)膜微血栓形成，血管周細胞凋亡從而出現(xiàn)DR。因此，在臨床治療過程中，如果能很好的糾正高血糖、高血壓、高血脂以及高脂蛋白血癥，對DR的發(fā)生與發(fā)展有顯著的延緩作用。需要注意的是DR往往合并不同程序DM（糖尿病性腎?。┑陌l(fā)生，因此，治療過程中要觀察患者腎功能的變化。
DR的病理改變主要體現(xiàn)在視網(wǎng)膜微血管病變血液循環(huán)障礙，選擇適當(dāng)?shù)囊暰W(wǎng)膜光凝是DR的主要治療方法。其治療的機制是減少周邊視網(wǎng)膜氧耗，改善視網(wǎng)膜后極部及內(nèi)層缺血與缺氧狀態(tài)，改善無灌注區(qū)血流，抑制新生血管增生因子的產(chǎn)生，減少新生血管的可能，同時破壞視網(wǎng)膜色素上皮外屏障，改善視網(wǎng)膜血循環(huán)，增強視網(wǎng)膜營養(yǎng)的供給［5］。我科在治療NPDR患者中主要根據(jù)FFA顯示重點對無灌注區(qū)進行局部視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療，根據(jù)病情需要適當(dāng)對周邊視網(wǎng)膜局部光凝，以減少全視網(wǎng)膜光凝術(shù)對患者視功能造成嚴重的損害。本組病例，其經(jīng)綜合治療后，對視網(wǎng)膜微血管病變治療有效率為97.1%，視力的有效率達95.6%。當(dāng)然，光凝術(shù)后的遠期效果與患者的血糖、血壓、血脂、血脂蛋白控制及光凝過程、術(shù)后定期復(fù)查有關(guān)。
通過本組病例顯示，使用有效的激光光凝術(shù)聯(lián)合有效的藥物控制患者的血糖、血壓、血脂、血脂蛋白，對NPDR療效顯著，可以有效的阻止病變的發(fā)展，保護視功能。
參 考 文 獻
［1］ Centers for Disease Control and Prevention. Diabetes data and trends.Ophthalmology, 2005,112（6）:1020.
［2］ 高翔.糖尿病視網(wǎng)膜病變相關(guān)危險因素分析眼科研究，2003,21（3）：299-301.
［3］ 李鳳鳴.眼科全書.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:2320-2329.