時(shí)間：2023-05-17 15:34:03
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[關(guān)鍵詞] 高血壓；并發(fā)癥；腦出血；治療；CT
[中圖分類號(hào)] R544 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1673-7210（2007）12（b）-043-02
高血壓是一種常見的心血管疾病，有多種并發(fā)癥，是許多疾病的發(fā)病因素和致死因素。本文對(duì)我院2005年2月～2007年6月收治的42例高血壓并發(fā)腦出血患者進(jìn)行合理預(yù)防與治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下:
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組患者共42例，均為高血壓腦出血患者，為治療組。其中，男22例，女20例；年齡51～78歲，平均62.5歲。術(shù)前有原發(fā)性高血壓病史21例，冠心病10例，慢性支氣管炎8例。其中，腦內(nèi)出血20例，基底節(jié)區(qū)出血16例，出血破人腦室4例，腦干出血2例。意識(shí)清醒者10例，昏迷者32例。其中，32例出血量在30～90 ml；6例發(fā)生腦疝；血壓180～240/100～150 mmHg 50例。同時(shí)選取對(duì)照組高血壓并發(fā)腦出血患者42名，兩組的臨床資料對(duì)比，無顯著性差異（P＞0.05）。
1.2 治療方法
對(duì)照組患者治療前均行常規(guī)內(nèi)科治療，即吸氧、降顱壓、護(hù)腦、保護(hù)胃黏膜等處理。除2例腦干出血患者外，其余患者都行使以下治療方法：患者于發(fā)病后3～24 h內(nèi)在常規(guī)內(nèi)科治療基礎(chǔ)上采用YL-I型微創(chuàng)穿刺粉碎針，按照CT定位的靶點(diǎn)，刺入血腫中心，同時(shí)用5 ml無菌針管抽吸，一般首次抽吸血腫總量的30%～50%。然后注入尿激酶1萬～2萬U，關(guān)閉4 h后開放，同時(shí)行側(cè)腦室穿刺引流。每日用生理鹽水3 ml+尿激酶1萬U注入腦室，夾管30 min后開放引流，引流時(shí)間不超過7 d為宜，個(gè)別達(dá)10～14 d或經(jīng)復(fù)查CT血腫吸收，腦室梗阻緩解為止。對(duì)照組采用保守治療與術(shù)后常規(guī)護(hù)理。
2 結(jié)果
2.1 治療療效
治療組存活38例，存活率為90.1%，死亡4例，死亡患者均為出血量大于80 ml，其中2例是腦干出血患者。存活者病情穩(wěn)定后，20例自由步行，18例術(shù)前下肢肌力0級(jí)恢復(fù)到Ⅲ～Ⅳ級(jí)。對(duì)照組存活32例，存活率為76.2%，死亡原因跟治療組一樣，兩組療效比較，有非常顯著性差異（P＜0.01），見表1。
2.2 并發(fā)癥
治療組38例存活患者中術(shù)后出現(xiàn)消化道出血8例，肺部感染5例，高血糖2例，腎功能衰竭1例，顱內(nèi)再出血1例。對(duì)照組32例患者術(shù)后出現(xiàn)消化道出血9例，肺部感染12例，高血糖4例，腎功能衰竭3例，顱內(nèi)再出血4例。
3 討論
近幾年來，由高血壓導(dǎo)致腦出血的患者越來越多，而高血壓性腦出血死亡率較高。該病術(shù)后并發(fā)癥多，處理困難，加強(qiáng)治療與術(shù)后急性期的觀察與護(hù)理，是搶救患者生命、促進(jìn)康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。本院采用CT片定位后取YL-I型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，微創(chuàng)性進(jìn)入腦內(nèi)血腫部位，腦損傷較輕，操作簡(jiǎn)便，定位準(zhǔn)確，可以迅速減輕血腫中心的壓力，解除占位效應(yīng)，使疝出的腦組織盡快回納。結(jié)果顯示，本組的存活率為90.1%，且并發(fā)癥發(fā)生率也不高，較對(duì)照組有明顯優(yōu)勢(shì)，證明此方法治療比較安全有效。
在預(yù)防上，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于此類患者是非常重要的，應(yīng)特別引起臨床醫(yī)生的注意。高血壓腦出血發(fā)病急，病情危重。瞳孔改變是顱內(nèi)血腫清除術(shù)后重要的神經(jīng)系統(tǒng)體征，通過觀察瞳孔大小、形狀是否對(duì)稱及光反應(yīng)情況來判斷病情，這對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高非常重要，尤其是在術(shù)后24 h內(nèi)要密切觀察病情。監(jiān)測(cè)血壓可以避免血壓降得過低，使腦血流灌注減少，造成腦低氧加重，從而加重腦水腫而使顱內(nèi)壓更趨增高。保持呼吸道暢通及大便通暢，保持正確。積極有效地控制術(shù)后發(fā)熱具有重要意義，可降低頭部溫度，以減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓、保護(hù)腦細(xì)胞、減少腦耗氧量。給予必要的心理支持，可以減輕對(duì)患者的情緒影響，減少應(yīng)激反應(yīng)。注意氣道濕化，可減少肺部感染，有實(shí)驗(yàn)證明，肺部感染率隨氣道濕化率的降低而升高。
高血壓腦出血的并發(fā)癥多，在此方面我們也應(yīng)該加強(qiáng)預(yù)防：掌握腦水腫程度和及腦疝臨床特征，做好開顱準(zhǔn)備。防止肺部感染，嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，必要時(shí)氣管切開。多器官功能衰竭，應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝、腎功能，電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。另外，術(shù)后再出血是高血壓腦出血術(shù)后致死的重要并發(fā)癥之一。所以，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征。若病情變化，應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT或MRI，如有顱內(nèi)再出血，需盡早再次手術(shù)以挽救患者生命。應(yīng)加強(qiáng)高血壓腦出血特別是老年高血壓腦出血患者的院外指導(dǎo)，包括心理、用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、生活習(xí)慣、病情觀察等方面的指導(dǎo)，這一點(diǎn)對(duì)門診醫(yī)生尤為重要。
[參考文獻(xiàn)]
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[4]趙曉春，蘇靈芝．腦水腫的護(hù)理體會(huì)[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，14(5)：682．
高血壓病是人類最常見的心血管疾病之一，是危害人類健康的主要疾病，俗稱“無聲的殺手”。高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為主要特點(diǎn)的臨床綜合征。高血壓與冠心病、腦卒中、充血性心力衰竭和腎功能障礙有密切的關(guān)系。根據(jù)我國(guó)三次全國(guó)性大規(guī)模高血壓抽樣調(diào)查表明，我國(guó)人群高血壓患病率呈逐漸上升趨勢(shì)，而隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活節(jié)奏的加快、精神緊張、心里失衡也促進(jìn)高血壓患病率的升高。高血壓的病因和機(jī)制不很明確，雖然高血壓的有關(guān)研究很多，但進(jìn)展較緩慢，新的抗高血壓藥也增多，但藥物治療較混亂，主要存在著以下幾個(gè)問題：一是作用效果包括降壓穩(wěn)壓和保護(hù)靶器官等；二是患者服藥的依從性；三是經(jīng)濟(jì)方面，由于高血壓是一種慢性疾病，長(zhǎng)期堅(jiān)持治療是必需的，患者在經(jīng)濟(jì)上要能受得起。本文就聯(lián)合用藥、有效治療、非藥物治療、終生治療、平穩(wěn)降壓、個(gè)性化治療等方面為醫(yī)生治療高血壓提供樹立一定的理念和方法。
1 聯(lián)合用藥
藥物聯(lián)合治療高血壓能提高患者服藥的依從性，提高血壓的控制率。結(jié)合患者的具體病情采取優(yōu)化的降壓藥物組合能達(dá)到良好的理想血壓目標(biāo)進(jìn)而減輕或避免患者靶器官損害，降低心血管事件的危險(xiǎn)性，提高患者的生活質(zhì)量。聯(lián)合用藥是單一藥物無效時(shí)控制血壓的最佳治療方法。[1]
優(yōu)點(diǎn)：①作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合有利于控制血壓，在降壓作用上發(fā)揮協(xié)同作用或疊加效應(yīng)。②小劑量聯(lián)合用藥可互相減輕或抵消不同藥物引起的不良反應(yīng)，避免單一大劑量用藥引起的不良反應(yīng)。③聯(lián)合用藥比單一用藥治療更易耐受，利于提高生活質(zhì)量，增強(qiáng)患者服藥的依從性。④聯(lián)合用藥更安全，兼顧了患者存在的多種危險(xiǎn)因素合并癥。⑤劑量的減少，降低了藥價(jià)。
原則：①盡量使用最低的劑量。②選用能增大降壓效應(yīng)，減少不良反應(yīng)和能起協(xié)同作用的降壓藥物聯(lián)合。不良反應(yīng)最好抵消或少于兩藥單用。③盡量選用有長(zhǎng)效作用的藥物，盡量用每天只需服用一次的和持久平穩(wěn)降壓的，這能保護(hù)靶器官和減少心血管事件的危險(xiǎn)，患者易于接受，提高其依從性。④推廣固定劑量復(fù)方制劑，根據(jù)需要配比制劑。
2 有效治療
確實(shí)有效的治療可減少并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡的危險(xiǎn)。根據(jù)我國(guó)2005年中國(guó)高血壓指南中的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓大于等于140mmHg和(或)舒張壓大于等于90mmHg的患者，既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖然小于140mmHg亦應(yīng)該診斷為高血壓。一般認(rèn)為經(jīng)不同的多次測(cè)壓血壓仍大于等于150/95mmHg即需治療[2]。高血壓的危險(xiǎn)因素有遺傳因素、膳食因素(Na+的攝入量高)、肥胖、中度以上飲酒、缺乏體力活動(dòng)、細(xì)動(dòng)脈交感神經(jīng)纖維興奮性增強(qiáng)、精神長(zhǎng)期反復(fù)緊張，如有上述因素中的1-2條血壓大于等于140/90mmHg就要治療。HOT研究帶來的理念是理想血壓應(yīng)為小于138/83mmHg，糖尿病患者的應(yīng)該更低。降壓的幅度不能太低，速度也不能太快，否則會(huì)增加導(dǎo)致低血壓和腎功能不全的發(fā)生率，心率增加和引起冠狀動(dòng)脈和腦血管供血不足。有效地治療依據(jù)指南把循證醫(yī)學(xué)作為借鑒，遵循個(gè)體化原則，把握好降壓的幅度和速度。
3 非藥物治療
非藥物治療措施是一種非常有效地為之可行的控制治療高血壓方法，能控制輕型高血壓，輔助治療高中度高血壓，預(yù)防和減少心血管的并發(fā)癥。是重要的隱性“藥物”，在臨床用藥時(shí)應(yīng)注意非藥物治療的不可替代的作用[1]。把合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理健康作為預(yù)防和控制高血壓措施，加強(qiáng)宣傳工作。研究發(fā)現(xiàn)藥物治療結(jié)合非藥物治療不僅能降低不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量，還能降低心血管的危險(xiǎn)。從危險(xiǎn)因素中我們可以知道：鈉鹽過多與我們生活方式飲食習(xí)慣有關(guān)；肥胖也與飲食和缺少運(yùn)動(dòng)有關(guān)等等。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該加強(qiáng)宣傳教育，消除人們的錯(cuò)誤的傳統(tǒng)的觀念，有計(jì)劃的有目的的去調(diào)整與之有關(guān)的不良生活方式和習(xí)慣，加強(qiáng)生活上的調(diào)理，從而對(duì)高血壓進(jìn)行有效的預(yù)防和保健。大多醫(yī)師常缺乏對(duì)患者生活質(zhì)量問題的關(guān)心，使患者生活質(zhì)量下降比預(yù)期的要重，這應(yīng)引起醫(yī)生的重視。此容易被忽視的原因可能有：①醫(yī)師認(rèn)為這個(gè)太麻煩，說的太多，怕病人煩惱。②認(rèn)為患者的依從性低，不會(huì)按照醫(yī)生囑咐的去辦，認(rèn)為這是多此一舉。③認(rèn)識(shí)不是很深，認(rèn)為有藥物治療就足夠了。
4 終生治療
高血壓治療要取得理想的效果，最基本的是血壓的長(zhǎng)期控制，大多數(shù)高血壓病需長(zhǎng)期終生的降壓治療，一些患者的血壓控制不好就是因?yàn)槲茨軋?jiān)持治療所致。有些患者不懂病因和長(zhǎng)期治療的重要性，治療一段時(shí)間后感覺血壓趨于正?；蚺紶枎状卧谡７秶鷥?nèi)，于是就私自停藥。不久，血壓又再次回升，加重用藥。另外一些病人因?yàn)榻?jīng)濟(jì)受限也不得不停藥。因此，醫(yī)生在選藥時(shí)應(yīng)選用價(jià)格較低，病人收益最大的，不可盲目推舉和使用新藥，因?yàn)樾滤幒唾F藥不一定是好藥，價(jià)格與藥效并不成正比，新也不一定適合一些病人。因此醫(yī)生應(yīng)結(jié)合考慮藥效，安全，價(jià)格等，保證病人長(zhǎng)期用藥、終生治療進(jìn)而提高生活質(zhì)量。
5 平穩(wěn)降壓
人體血壓有明顯的晝夜變化節(jié)律，而控制高血壓要求24小時(shí)內(nèi)充滿地使血壓下降，因此要求抗高血壓藥物在一天內(nèi)有穩(wěn)定而持續(xù)降壓的能力，從而達(dá)到保護(hù)靶器官。目前提出的一個(gè)降壓藥物能否有穩(wěn)定降壓效果的標(biāo)準(zhǔn)――谷，峰比值也叫T：P比值。它是指一次給藥間隔末和第二次給藥前的血壓下降值(稱為谷)與該藥物達(dá)最大效應(yīng)時(shí)血壓下降幅度(峰值)的百分比值。藥物T：P比值最小值為50％，如果此50％以下表明每日服藥一次會(huì)使24小時(shí)內(nèi)血壓有很大的差異性，若穩(wěn)定必須增加給藥的次數(shù)[2]。選用平穩(wěn)的長(zhǎng)作用降壓藥，血壓波動(dòng)小有利于靶器官的保護(hù)，此處藥物的劑量也不宜很大，否則會(huì)造成低血壓。
6 個(gè)性化治療
一個(gè)優(yōu)化的藥物降壓治療方案應(yīng)強(qiáng)調(diào)“量體裁衣，因人施藥”的個(gè)體化方案。綜合個(gè)體多種獲得性因素，預(yù)測(cè)藥物療效，排除不合理藥物相互作用，最終選定適合不同個(gè)體的降壓藥物。個(gè)體化藥物治療，主要根據(jù)患者的年齡、性別、種族、病情改變、合并癥等情況制定治療方案。所選用的藥物因病人的不同而可能有差異。比如老年高血壓患者一般首選利尿劑或鈣拮抗劑，年輕一點(diǎn)的高血壓患者選β受體阻斷劑或轉(zhuǎn)換酶抑制劑并根據(jù)其他的危險(xiǎn)因素和合并疾病進(jìn)行一定的合理調(diào)整。由于高血壓病因病理過程復(fù)雜性加上危險(xiǎn)分層及靶器官損害等諸多因素的影響，使降壓治療方案必須因人而異。高血壓伴冠心病用ACEI和β受體阻斷劑以及鈣通道阻斷劑和利尿劑，但ACEI的效果更佳。已有冠心病的老年高血壓患者常用降壓藥包括受體阻滯劑、鈣拮抗劑、利尿劑、ACEI和ARB等，根據(jù)具體情況選擇用藥，如老年人冠心病心力衰竭者控制高血壓用噻嗪類利尿劑，嚴(yán)重心力衰竭伴嚴(yán)重腎損害應(yīng)用襻利尿劑。高血壓伴冠心病和穩(wěn)定型心絞痛病的首選藥物為β受體阻滯劑。若有慢性阻塞性氣道疾病嚴(yán)重外因血管疾病或嚴(yán)重的心動(dòng)心緩等β受體阻滯劑的禁忌證時(shí)應(yīng)用二氫吡嘧類鈣通道阻滯劑。
高血壓是多種心腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素，我國(guó)40歲以上的的人群總死亡的第一危險(xiǎn)因素是高血壓，加強(qiáng)醫(yī)患交流，使患者認(rèn)識(shí)治療的重要性和長(zhǎng)久性。對(duì)不同的患者，采用個(gè)體化治療，以聯(lián)合治療、有效治療、非藥物治療、終生治療和平穩(wěn)降壓為指導(dǎo)，減輕患者精神和心理方面壓力，提高患者的生活質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】 妊娠期高血壓疾病； 硫酸鎂； 硝苯地平片； 治療方法； 效果
妊娠期高血壓疾病的醫(yī)學(xué)名稱是妊娠期高血壓疾病，它是孕婦懷孕期間的常見病。自改革開放以來，根據(jù)流行病檢測(cè)報(bào)告顯示。大約有8.5%的孕婦在懷孕期間出現(xiàn)不同程度的妊娠期高血壓疾病。妊娠期高血壓疾病多發(fā)生在孕婦懷孕20周以后，集中表現(xiàn)癥狀為浮腫、高血壓、蛋白尿等，嚴(yán)重是甚至出現(xiàn)昏迷、抽搐、嬰兒和母體一起死亡。據(jù)有關(guān)新聞報(bào)道，妊娠期高血壓疾病的發(fā)病原因可能和孕婦懷孕期間心鈉素的敏感程度減弱、胎盤分泌心鈉素?cái)?shù)量的多少、肌酐以及血尿素氮含量的多少有關(guān)。治療妊娠期高血壓疾病的臨床治療多以擴(kuò)容、降壓、解痙、利尿?yàn)橹?。筆者對(duì)本院2009年9月-2012年9月接收的68例妊娠期高血壓疾病患者，分別使用靜脈注射硫酸鎂和配合靜脈注射硫酸鎂的口服硝苯地平片的治療方法治療，都獲得一些成效，并對(duì)其臨床效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇本院2009年9月-2012年9月接收的68例妊娠期高血壓疾病患者，年齡25～35歲，平均27歲。（1）病史：對(duì)接受治療的68例妊娠期高血壓疾病孕婦，在懷孕前，及懷孕前20周是否水腫、高血壓、抽搐、蛋白尿等病癥。以前有沒有得過慢性腎炎、高血壓、糖尿病等疾病。（2）臨床表征：患有妊娠期高血壓疾病的孕婦在懷孕期間經(jīng)常出現(xiàn)的癥狀有水腫、高血壓、眼花、頭痛、胸悶、嘔吐、惡心等自發(fā)癥狀以及昏迷、抽搐病癥。（3）輔助檢查。對(duì)妊娠期高血壓疾病孕婦的血液進(jìn)行檢查，看看血液是否出現(xiàn)濃縮現(xiàn)象，是否出現(xiàn)凝血功能異常，檢查肝腎功能是否出現(xiàn)異常，檢查眼底是否出現(xiàn)視網(wǎng)膜小幅度痙攣等病癥。初產(chǎn)婦55例，經(jīng)產(chǎn)婦13例，周期32～40周。子癇初期患有輕度妊娠期高血壓疾病（蛋白尿≥300 mg/24 h或（+）；BP≥130/80 mm Hg；
伴有小腹上部不適和頭痛等癥狀）32例，孕婦患有重度妊娠癥（尿蛋白≥2.0 g/24 h或（+ +）；BP≥170/120 mm Hg；血小板112μmol/L；微血管病溶血LDH升高；持續(xù)頭痛；血清ASTALT升高；出現(xiàn)視網(wǎng)膜障礙；小腹上部持續(xù)出現(xiàn)不適感）36例。隨機(jī)分成硫酸鎂組和硫酸鎂+硝苯地平組，每組34例。
1.2 治療方法 硫酸鎂組，每天肌內(nèi)中注射20～30 mg硫酸鎂，第一次注射劑量為25%的硫酸鎂20 ml（負(fù)荷劑量）溶于10%的葡萄糖20 ml使用靜脈注射器緩慢推入，然后用25%的硫酸鎂60 ml溶于5%的葡萄糖500 ml，使用靜脈滴入注射法，點(diǎn)滴速度為1～2 g/h，隨時(shí)孕婦的血壓狀況，必要時(shí)加注25%的硫酸鎂20 ml和2%的利多卡因2 ml一起注射在臀部肌內(nèi)注射，1～2次/d。硫酸鎂+硝苯地平組，在硫酸鎂組基礎(chǔ)上配合使用硝苯地平片，每次10 mg，3次/d，口服。
1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：血壓降低；收縮壓≤130～145 mm Hg，舒張壓≤80～100 mm Hg，收縮壓與舒張壓呈明顯下降趨勢(shì)，直到正常，尿蛋白減少（+ +），臨床癥狀有明顯好轉(zhuǎn)，孕婦安全的維持懷孕狀態(tài)38周，直到終止懷孕；有效：血壓有所下降，
1.4 終止孕婦懷孕時(shí)機(jī) 患有重度妊娠期高血壓疾病的產(chǎn)婦對(duì)嬰兒和母體的生命有嚴(yán)重危害，患有重度妊娠期高血壓疾病的產(chǎn)婦處理進(jìn)行藥物治療外，在必要時(shí)抓住時(shí)機(jī)終止懷孕也是治療妊娠期高血壓疾病重要手段之一。有關(guān)數(shù)據(jù)顯示重度妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦在懷孕33～36周時(shí)，可根據(jù)產(chǎn)婦妊娠期高血壓疾病表現(xiàn)程度重新考慮分娩時(shí)間，對(duì)懷孕33周前的孕婦，可以使用皮質(zhì)激素，使胎兒心肺加快成熟速度，對(duì)于懷孕小于28周的孕婦，可根據(jù)治療效果和病情程度，必要時(shí)進(jìn)行引產(chǎn)，防止孕婦在生產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)死亡現(xiàn)象。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0軟件對(duì)這兩組產(chǎn)婦的基本資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
硫酸鎂組顯效10例，有效20例，無效4例，總有效率為88.2%；硫酸鎂+硝苯地平組顯效10例，有效23例，無效1例，總有效率為97.1%。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
3.1 治療妊娠期高血壓疾病的重要性 妊娠期高血壓疾病按照孕婦表現(xiàn)的癥狀可以分為三個(gè)階段，輕度妊娠期高血壓疾病、中度妊娠期高血壓疾病、重度妊娠期高血壓疾病，其中重度妊娠期高血壓疾病對(duì)母體的影響最大。重度妊娠期高血壓疾病對(duì)母體的主要要影響有，使孕婦出現(xiàn)全身動(dòng)脈痙攣，患有重度妊娠期高血壓疾病的患者其血液的黏稠度會(huì)使孕婦心臟、肺部、大腦、肝臟等器官出現(xiàn)供養(yǎng)、供血不足，和胎盤出現(xiàn)功能障礙、灌流不足等現(xiàn)象。數(shù)據(jù)顯示本院接收的68例妊娠期高血壓疾病患者有48例發(fā)生綜合并發(fā)癥，這說明重度妊娠期高血壓疾病可以使患者懷孕初期患有子癇、胎盤不正常脫落。導(dǎo)致感染產(chǎn)后出血等癥狀，如果不進(jìn)行及時(shí)救治可能會(huì)威脅到胎兒和產(chǎn)婦的生命安全。
3.2 硫酸鎂和妊娠期高血壓疾病 硫酸鎂起的主要作用是對(duì)神經(jīng)、血管、肌肉相連處釋放的乙酸膽堿進(jìn)行抑制，使平滑肌、骨骼肌得到放松，從而使血管得到有效舒張。有效使妊娠期高血壓疾病孕婦全身動(dòng)脈抽出的問題得到解決，從而使孕婦的大腦、心臟、子宮、腎等主要器官的供血得到改善，達(dá)到預(yù)防、制止抽出的目標(biāo)。并且，硫酸鎂可以抑制中樞神經(jīng)、使血管擴(kuò)張，使體液循環(huán)得到改善，進(jìn)一步對(duì)大腦、心臟、肝腎的器官的衰竭起到抑制作用。分量充足的硫酸鎂可以使患有妊娠期高血壓疾病的孕婦血壓暫時(shí)降低，使外部循環(huán)阻力下降，心臟輸血量提高，大腦缺氧問題得到改善，腦部水腫減弱，大腦內(nèi)壓力減小，從而抑制孕婦全身動(dòng)脈抽搐現(xiàn)象的發(fā)生。據(jù)有關(guān)資料報(bào)道，硫酸鎂可以使胎兒缺氧問題得到改善，對(duì)胎兒有保護(hù)作用，使嬰兒出現(xiàn)的缺氧現(xiàn)象得到有效緩解。使用靜脈注射硫酸鎂的治療小組，對(duì)治療妊娠期高血壓疾病患者高血壓綜合癥有顯著的降壓效果，并沒有發(fā)現(xiàn)對(duì)嬰兒造成不良反應(yīng)。
3.3 硝苯地平片和妊娠期高血壓疾病 硝苯地平片是一種鈣拮抗劑，其治療原理是，通過對(duì)心肌細(xì)胞膜有選擇性的抑制鈣通道，阻止心肌細(xì)胞過度興奮-收縮偶聯(lián)，使心肌細(xì)胞受到保護(hù)。通過對(duì)支氣管、血管和子宮平滑肌興奮的抑制-收縮偶聯(lián)，使全身血管得到舒張?？梢杂行沙谧訉m平滑肌，有降低血壓、改善血液微循環(huán)作用。在妊娠期高血壓疾病的臨床治療中，使用硝苯地平片舒張平滑肌血管的原理也許和妨礙細(xì)胞內(nèi)鈣的釋放、阻斷鈣內(nèi)流、阻止血管膜上的腎上腺素α-受體、激活K+、Na+、ATP酶、阻礙硫酸鎂二酯酶的活性等原因有關(guān)。配合使用硫酸鎂口服硝苯地平片治療小組，對(duì)治療妊娠期高血壓疾病患者高血壓綜合癥有顯著的降壓效果，并沒有使孕婦出現(xiàn)不良反應(yīng)。
綜上所述，使用硫酸鎂與硝苯地平片都可以治療孕婦的妊娠期高血壓疾病。配合使用硫酸鎂的硝苯地平片治療法，可以有效解決妊娠期高血壓疾病患者全身血管動(dòng)脈痙攣的問題，有助于使血管獲得擴(kuò)張，并有協(xié)同降壓的效果。實(shí)驗(yàn)證明，配合使用硫酸鎂和硝苯地平片治療法妊娠期高血壓疾病患者的臨床治療效果明顯好于只使用硫酸鎂進(jìn)行靜脈注射的治療效果。因此，配合使用硫酸鎂和硝苯地平片治療法可以得到推廣。
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【關(guān)鍵詞】高血壓 腦出血 手術(shù)方法
中圖分類號(hào)：R651.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1005-0515（2012）1-068-02
手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果是肯定的，尤其是小腦出血，出血量>10ml，手術(shù)是唯一有效的治療手段。手術(shù)方式有多種，怎樣選擇最合適的手術(shù)方法，提高手術(shù)效率，降低顱內(nèi)血腫再出血，減少死亡率是手術(shù)治療的原則。我科通過對(duì)78例高血壓腦出血的病人實(shí)行不同的手術(shù)方式，近期療效的比較，對(duì)高血壓腦出血最佳手術(shù)方式提出我們的建議。
1 臨床資料：
1.1 一般資料 本組病例從2004年10月―2010年10月共78例。男59例，女19例。年齡36―76歲。平均年齡61歲。血腫量經(jīng)頭CT片示30―60ml 32例，60―100ml 36例，100ml以上10例。出血部位：殼核15例，丘腦10例，基底節(jié)45例，枕葉2例。小腦出血6例，破入腦室23例。臨床表現(xiàn)：神志清楚7例，嗜睡18例，淺昏迷48例，深昏迷7例，瞳孔等大等圓，光敏，遲鈍48例，單側(cè)瞳孔散大21例，雙側(cè)瞳孔散大9例，手術(shù)距患病是時(shí)間6小時(shí)內(nèi)21例，6小時(shí)―24小時(shí)50例，24小時(shí)―48小時(shí)7例。
1.2 手術(shù)方法:
1.2.1 以殼核出血為例，探討手術(shù)方法。常規(guī)顱內(nèi)血腫清除術(shù)與去骨瓣減壓術(shù)。通常在額顳部或顳部作馬蹄形切口，剪去硬膜，用穿刺針探查血腫，在血腫距皮層最淺處切開皮層，也可分開側(cè)列血管顯露島葉，切開島葉皮層避開重要血管，至血腫腔清除血腫。小腦出血可根據(jù)出血部位，于枕下行中線或旁正中切口，鉆孔后擴(kuò)大骨窗，十字剪開硬膜，穿刺證實(shí)后，切開小腦清除血腫。清除血腫后根據(jù)患者的術(shù)前意識(shí)情況有無腦疝及術(shù)中顱內(nèi)壓的高低去除骨瓣。
1.2.2 小骨窗開顱 取患側(cè)顴弓上方，耳屏前1.5cm， 從前下往后上的斜行切口長(zhǎng)約5cm ，切開頭皮用乳突撐開器撐開，鉆孔，并咬除顱骨形成骨窗約3cm×3cm 大小，十字切開硬膜，於顳上回用腦針穿刺抽出部分血腫，再電凝腦皮層造瘺進(jìn)入血腫腔清除血腫，并嚴(yán)格止血。清除血腫后，縫合硬膜并於硬膜外置一根引流管從切口引出。如果有殘留血腫則置引流管於血腫腔，手術(shù)后向血腫腔注入尿激酶2―4萬單位的生理鹽水3ml 沖洗血腫腔至潔凈后，拔出。
1.2.3 穿刺引流 根據(jù)CT片,OM線，層距，標(biāo)尺及顱骨骨性標(biāo)志確定血腫穿刺部位及深度。在距離血腫中心最近的顱骨外無大血管及重要功能區(qū)鉆顱，進(jìn)入血腫腔。實(shí)踐證明：首次穿刺如能吸除血腫總量的60―70%腦受壓即可得到一定緩解，剩余部分血腫用尿激酶沖洗，分次解決。
1.3 治療方法
開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)19例，小骨窗血腫清除術(shù)53例，血腫穿刺引流術(shù)6例。
1.4 結(jié)果 經(jīng)過術(shù)后復(fù)查頭CT示血腫基本清除70例，大部清除6例，再出血2例，術(shù)后肺部感染25例，予以氣管切開。死亡8例，其中術(shù)后再出血1例，腦干功能衰竭5例，嚴(yán)重肺部感染2例。隨訪6―48個(gè)月，生存62例。根據(jù)GOS評(píng)分，恢復(fù)良好52例，差10例。
2 討論 高血壓腦出血是高血壓常見的并發(fā)癥，臨床外科治療方法較多，有傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)與去骨瓣減壓術(shù)，小骨窗血腫清除術(shù)，穿刺顱內(nèi)血腫粉碎或軟通道引流術(shù)。高血壓腦出血通常分為五級(jí)，Ⅰ級(jí)：清醒或嗜睡，伴不同程度偏癱或失語。Ⅱ級(jí)：嗜睡或朦朧，伴不同程度的偏癱或失語。Ⅲ級(jí)：淺昏迷，偏癱雙瞳孔等大。Ⅳ級(jí)：昏迷，偏癱，瞳孔等大或不等大。Ⅴ級(jí)：深昏迷，去腦強(qiáng)直或四肢軟癱，單或雙側(cè)瞳孔散大。Ⅱ--Ⅲ級(jí)患者大多適合手術(shù)。Ⅲ--Ⅳ級(jí)患者是外科治療的絕對(duì)適應(yīng)癥。對(duì)高血壓腦出血手術(shù)治療的目的在于清除血腫，降低顱內(nèi)壓，改善腦供血。手術(shù)時(shí)機(jī)大多選擇7―24小時(shí)，超早期手術(shù)期手術(shù)療效好，術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)及全身其他系統(tǒng)的并發(fā)癥低。關(guān)于采取何種手術(shù)方式，如何盡可能小的外科手術(shù)創(chuàng)傷最有效清除顱內(nèi)血腫，迅速降低顱內(nèi)壓，至今仍是神經(jīng)外科討論的問題。對(duì)于這三種手術(shù)方式進(jìn)行比較，并顯示比較結(jié)果：常規(guī)開顱血腫清除與去骨瓣減壓的優(yōu)點(diǎn)：在于視野大，能避開腦皮層重要血管，止血相對(duì)容易，去骨瓣可充分減壓等。缺點(diǎn)：開顱時(shí)間長(zhǎng)，減壓晚，出血多，創(chuàng)傷大，有時(shí)需要顱骨修補(bǔ)等，適合深部血腫。小骨窗清除腦血腫優(yōu)點(diǎn)在于：能夠達(dá)到確切的止血效果，降低再出血發(fā)生率。由于手術(shù)是直視下操作，血腫清除后往往看到出血的小動(dòng)脈，給予電凝止血即可達(dá)到確切的止血目的。如未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血點(diǎn)，多提示血腫未完全清除，血腫殘留除表現(xiàn)未見到活動(dòng)出血點(diǎn)外，窗口下腦皮層塌陷出不充分，如血腫基本清除后未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血點(diǎn)，可能被附壁的血塊包裹，不必強(qiáng)求尋找出血點(diǎn)。創(chuàng)傷小，且可快速清除血腫，止血滿意，又能縮短手術(shù)時(shí)間，并克服穿刺抽血術(shù)不能止血及血腫清除不夠的缺點(diǎn)，所以特別適合殼核或淺部出血。不需要進(jìn)行顱骨修補(bǔ)。缺點(diǎn)：全麻術(shù)后患者在拔氣管插管時(shí)，有可能會(huì)引起嗆咳，瞬間血壓升高，導(dǎo)致再出血。穿刺抽血的優(yōu)越性：速度快，創(chuàng)傷小，痛苦輕，恢復(fù)快，可避免全麻及復(fù)雜手術(shù)操作，操作簡(jiǎn)單，可在病房進(jìn)行，特別適應(yīng)年齡大，有基礎(chǔ)病的患者及出血部位較深，不能耐受大手術(shù)的患者。所以至于選用何種手術(shù)方式，應(yīng)根據(jù)患者的病情，年齡，意識(shí)狀態(tài)和血腫情況綜合考慮。
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【關(guān)鍵詞】 五苓散；柴胡加龍骨牡蠣湯；大承氣湯；麻黃附子細(xì)辛湯；吳茱萸湯；原發(fā)性高血壓
發(fā)性高原血壓是指目前尚未闡明其原因的高血壓病。是常見的心血管疾病。中醫(yī)學(xué)無高血壓病病名，而早在《素問·至真要大論篇》中有“諸風(fēng)掉眩， 皆屬于肝” 、《靈樞·海論》“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴” 的記載?！把灐?、“頭痛”等病癥的描述與高血壓病的一般臨床癥狀相近。對(duì)高血壓病患者發(fā)生心、腦、腎并發(fā)癥進(jìn)行中醫(yī)診斷時(shí)，則可分別歸于“心悸”、“胸痹”、“中風(fēng)”、“水腫”等病證中進(jìn)行辨病辨證治療。筆者在臨床中根據(jù)辨證論治的原則，掌握傷寒方所治病證的病機(jī)，運(yùn)用傷寒方結(jié)合西藥治療高血壓病，取得較好療效，現(xiàn)介紹如下。
1
五苓散
五苓散首見于《傷寒論·太陽病篇》，由豬苓、茯苓、澤瀉、桂枝及白術(shù)組成。五苓散作為“太陽膀胱蓄水證”的主方具有利水滲濕、溫陽化氣之功能。
水飲、濕邪蘊(yùn)結(jié)于下焦，本可就近從小便而去，但膀胱氣化不行，水無去路，反逆而上行，則吐涎沫而頭眩，腹脹滿或水腫身重，小便不利，水動(dòng)于下，則臍下悸動(dòng)沖逆。飲在下焦，當(dāng)從小便去之，治用五苓散化氣行水，使水氣下行。方中重用澤瀉為君，取其甘淡性寒，直達(dá)膀胱，利水滲濕；茯苓、豬苓通調(diào)水道，下輸膀胱，增強(qiáng)利水蠲飲之功；加白術(shù)健脾氣而運(yùn)化水濕，桂枝宣通陽氣，蒸化三焦以行水，助膀胱氣化。澤瀉、白術(shù)有降壓作用，澤瀉、茯苓有降脂作用，整方有利尿、降壓等作用。筆者臨床用本方加減治療具有頭眩、心悸、小便不利及舌質(zhì)淡胖有齒痕等特點(diǎn)的高血壓。
2
柴胡加龍骨牡蠣湯
柴胡加龍骨牡蠣湯見于《傷寒論·少陽病篇》，本方由小柴胡湯加減變化而成，本方有寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，和解攝納，育陰潛陽，柔以制剛，因勢(shì)利導(dǎo)之功。
柴胡加龍骨牡蠣湯原為太陽病誤下，邪氣彌漫三陽，形成表里俱病，虛實(shí)互見，寒熱夾雜所致復(fù)雜證候而設(shè)。胸滿而煩是少陽樞機(jī)不利、膽火內(nèi)郁之象，膽火上炎、更兼胃熱上蒸，心神不寧，則有譫語驚惕之變。邪入少陽經(jīng)、郁于三焦，決瀆功能失調(diào)，故小便不利。外邪挾痰濕留于肌表，故一身俱重，不可轉(zhuǎn)側(cè)。因病在少陽，故治以小柴胡湯，以和解樞機(jī)，扶正祛邪為主，加桂枝通陽和表；大黃瀉熱清里；龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮(zhèn)理怯而安神明；茯苓寧心安神。使錯(cuò)雜之邪氣得以從內(nèi)外而解?，F(xiàn)代醫(yī)家多用代赭石、生鐵落等重墜藥物代替鉛丹，即可減少毒副作用，又可起到重鎮(zhèn)安神之功。
根據(jù)本方所治病證膽熱痰擾，肝氣怫郁的病機(jī)，抓住胸滿煩驚、一身困重的病證特點(diǎn)，將本方應(yīng)用于高血壓病，隨證加減治之。近年研究表明，柴胡加龍骨牡蠣湯治療高血壓患者兼有神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)癥狀療效顯著。
3
大承氣湯
大承氣湯始見于《傷寒論·陽明病篇》，由大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸四味藥組成。為治療陽明腑實(shí)證的主方，具有峻下熱結(jié)，通腑逐邪、承順胃氣、推陳致新之功。
高血壓腦出血中醫(yī)學(xué)中稱為“中風(fēng)”，其急性期常由臟腑功能失調(diào)，中焦氣機(jī)紊亂，痰熱互結(jié)，消灼津液，而出現(xiàn)便干便秘；腑氣不通，濁邪上犯，蒙蔽清竅則可見神志昏迷。此即為“痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾”之證，癥見便干便秘，舌苔黃膩，脈弦滑，臨床上常用通腑法治療，選方多以諸承氣湯加減。
前人以“燥、實(shí)、痞、滿”四癥兼見，舌苔黃燥，脈象洪實(shí)者為應(yīng)用指征，筆者體會(huì)，只要腑氣不通，大便秘結(jié)，且確有熱結(jié)、痰濁、瘀血等閉阻于內(nèi)者，都可以攻下，不必一定要四癥兼全。大承氣湯治療出血性中風(fēng)急性期，泄其熱，下其燥結(jié)，祛其腸胃積滯，使邪熱無所依，氣血條達(dá)，逆轉(zhuǎn)病勢(shì)，起到釜底抽薪，急下存陰的效用，使中風(fēng)諸癥緩解。應(yīng)用大承氣湯方要中病即止。
4
麻黃附子細(xì)辛湯
麻黃附子細(xì)辛湯見于《傷寒論·少陰病篇》，由麻黃、附子、細(xì)辛三味藥組成。為少陰病兼表證而設(shè)，治“太少兩感”證，功效卓著，功能助陽解表。
麻黃附子細(xì)辛湯，藥雖三味，但組方嚴(yán)謹(jǐn)。用麻黃開肺氣、發(fā)汗解表；附子補(bǔ)命門火、溫陽散寒；細(xì)辛溫里散寒，助麻黃解表散寒，又助附子溫陽，振奮陽氣，共奏溫陽散寒功效。
麻黃附子細(xì)辛湯是為治少陰病兼太陽病而設(shè)，故辨證要以少陰病提綱為辨證要點(diǎn)?！秱摗?281 條云：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也。”脈微而細(xì)，即心腎陽虛，失于推動(dòng)溫煦之力，不足以鼓動(dòng)血行，充盈經(jīng)脈。但欲寐，是由于陰盛陽虛，以致精神衰憊，似睡非睡，似醒非醒。因此少陰病以心腎里寒虛證為主癥，故畏寒肢冷、但欲寐、脈沉微為麻黃附子細(xì)辛湯的辨證使用要點(diǎn)。里寒是使用本方的關(guān)鍵，表寒是次要的。使用時(shí)，不論患者是否有發(fā)熱，但見畏寒、肢冷、脈沉就可大膽使用。麻黃在此方中可發(fā)散表邪，亦可疏通血脈?！度杖A子本草》云：“麻黃可通九竅，調(diào)血脈?！币虼瞬荒苷J(rèn)為麻黃只有寒證才使用。筆者臨床使用多年，體會(huì)本方不僅可治外感病，亦可治內(nèi)傷病。
高血壓病癥見頭痛或眩暈、惡寒、欲寐、脈微細(xì)、舌體胖大或淡暗、苔白滑者不少。均為陰寒內(nèi)盛，水不化氣，血脈不和，影響了人體氣機(jī)正常的升降功能所致。本方溫陽散寒，促進(jìn)氣化，起到了“疏其氣血，令其調(diào)達(dá)，以致和平”的作用?？杉哟ㄜ?、葛根，諸藥相配有散寒解表，溫通血脈，緩急止痛之效。
5
吳茱萸湯
吳茱萸湯源于《傷寒論·厥陰病篇》，方由吳茱萸、黨參、生姜、大棗所組成。具暖肝溫胃、散寒益氣降逆之功效。吳茱萸湯證，在《傷寒論》中凡三見，一見于陽明篇之“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之；得湯反劇者，屬上焦也”；一見于少陰篇之“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”；一見于厥陰篇之“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。”上述三條經(jīng)文雖涉及陽明、少陰、厥陰三篇，分見于三處，雖每一條都有各自的特點(diǎn)，其病機(jī)是一致的，以六經(jīng)來分，都屬于厥陰病，而不是陽明和少陰病。吳茱萸湯實(shí)際上為厥陰肝經(jīng)主方，主要針對(duì)厥陰肝經(jīng)虛寒病變而設(shè)，肝經(jīng)寒邪循經(jīng)脈上沖巔頂則頭痛。由于肝木與脾胃的關(guān)系密切，其為病常相互影響，肝寒內(nèi)盛，最易侵脾犯胃，侵脾則利，犯胃則嘔，肝寒為本，胃（脾）寒為標(biāo)，治療上肝胃（脾）同治，在溫肝的同時(shí)，兼顧脾胃，治肝為主，治胃為輔，故均施以吳茱萸湯。吳茱萸苦辛而熱，氣燥入肝，故其祛肝寒，泄胃濁之功效最速，再加生姜、旋復(fù)花、代赭石以增平肝鎮(zhèn)逆之效，用大棗、黨參補(bǔ)中虛，安胃氣，并能緩吳茱萸之辛熱。藥味雖簡(jiǎn)，但標(biāo)本兼治，功專效宏，故取效迅捷。筆者根據(jù)仲景制方宗旨，緊扣“虛”“寒”“逆”的病機(jī)特點(diǎn)用于治療高血壓病收到滿意療效。
6
小
結(jié)
醫(yī)圣張仲景所著《傷寒論》，是一部闡述多種外感疾病的專著。全書重點(diǎn)論述人體感受風(fēng)寒之邪而引起的一系列病理變化及如何進(jìn)行辨證施治的方法。他把病證分為太陽、陽明、少陽、太陰、厥陰、少陰六種，即所謂“六經(jīng)”。根據(jù)人體抗病力的強(qiáng)弱，病勢(shì)的進(jìn)退緩急等方面的因素，將外感疾病演變過程中所表現(xiàn)的各種證候歸納出證候特點(diǎn)、病變部位、損及何臟何腑，以及寒熱趨向、邪正盛衰等作為診斷治療的依據(jù)。我們?cè)诓粩鄬W(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐中體會(huì)到傷寒論不僅為診治外感疾病提出了辨證綱領(lǐng)和治療方法，也為中醫(yī)內(nèi)傷雜病提供了辨證論治的規(guī)范和有效方劑。
[關(guān)鍵詞] 急性高血壓腦出血; 微創(chuàng)定向穿刺
[中圖分類號(hào)] R743.34 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2010)03-114-02
腦出血(ICH)是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血,也稱自發(fā)性腦出血,占急性腦血管病的20%~30%[1];而高血壓病是腦出血的最常見的病因,其起病急,發(fā)病率、致殘率和死亡率都很高,目前病死率為40%左右,且約有3/4的存活患者遺有不同程度的殘疾[2],而且隨著出血量的增加,病死率、致殘率均升高,并且無較好的治療方法。我院自采用微創(chuàng)定向穿刺術(shù)以來,其病死率有所下降,下面是我院自2004年1月～2007年12月采用微創(chuàng)定向穿刺術(shù)和傳統(tǒng)保守治療的療效比較。
1 資料與方法
1.1 一般資料
入選病例為我科2000年1月~2007年12月收住的患者,共98例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)全部病例均經(jīng)頭顱CT證實(shí)為腦出血。(2)均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管病會(huì)議確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(3)有明確的高血壓病史及發(fā)病時(shí)血壓高于正常上限,即收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg。(4)排外已有呼吸、循環(huán)衰竭或合并嚴(yán)重心腎疾病及有不明顯凝血功能障礙者。按患者及家屬是否同意行微創(chuàng)定向穿刺術(shù)分組,同意此療法的為微創(chuàng)定向穿刺組,共51例,男31例,女18例,年齡38~76歲,平均53.6歲;不同意此療法的為保守治療組,共49例,男34例,女15例,年齡32~73歲,平均52.1歲。兩組間性別、年齡、出血量(按多田公式計(jì)算)、臨床癥狀和體征、神經(jīng)功能缺失評(píng)分無顯著性差異。
1.2 方法
對(duì)照組采用傳統(tǒng)保守治療:包括控制血壓、脫水降顱內(nèi)壓、止血、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、支持治療及防治并發(fā)癥。治療組采用微創(chuàng)定向穿刺術(shù)治療:根據(jù)CT定位,選擇距血腫最近的體表部位為穿刺點(diǎn),避開腦主要功能區(qū)及顱內(nèi)、外主要血管,穿刺針到血腫中心后固定,接管后見陳舊性血液流出,若無血液流出,可用5mL注射器輕輕抽吸,如仍無血液,可邊退管邊輕輕抽吸,直至抽出陳舊性血液,抽血量一般為20~30mL,若在抽吸血腫過程中有新鮮血液流出,立即向血腫腔內(nèi)注入立止血,夾管穩(wěn)定8h。術(shù)后向血腫腔內(nèi)注入生理鹽水2mL+尿激酶2萬U,封閉引流管3~4h后開放引流,血腫引流采用持續(xù)低位引流,直至引流不出血液,再次注入生理鹽水2mL+尿激酶2萬U,如此反復(fù),術(shù)后第1、3、5天復(fù)查CT,了解血腫殘余量與針位。拔管指征:終止尿激酶注入,24h內(nèi)引流液不多,且基本清亮,患者生命體征平穩(wěn),CT示血腫顯著縮小[3]。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn),P
2 結(jié)果
所有病例治療3個(gè)月后復(fù)診,按ADL(日常生活能力)分級(jí)[4],ADL1~ADL3定義為優(yōu)良,ADL4、ADL5定義為重殘。微創(chuàng)定向穿刺組優(yōu)良率為68.6%,重殘率為15.7%,病死率為15.7%。保守治療組優(yōu)良率為34.6%,重殘率為32.7%,病死率為32.7%。微創(chuàng)定向穿刺組的優(yōu)良率明顯高于保守治療組(P
3 討論
急性高血壓腦出血占自發(fā)性腦出血的90%左右,其發(fā)病年齡有年輕化趨勢(shì),其起病急,發(fā)病率、致殘率和死亡率都很高。急性高血壓腦出血的治療是一個(gè)綜合的過程,目前治療上尚無一種較為有效的方法,任何一個(gè)環(huán)節(jié)處理不好均導(dǎo)致患者的死亡,其早期死亡的原因多因血腫致腦組織的機(jī)械性壓迫及出血后的腦水腫致腦功能衰竭死亡。目前,內(nèi)科保守治療無新的進(jìn)展,而過分等待病情的穩(wěn)定勢(shì)必導(dǎo)致病死率的增加,其病死率高達(dá)70%~80%以上[5];近年來,微創(chuàng)定向穿刺術(shù)治療為急性高血壓腦出血開辟了新的治療途徑,其具有損傷小、療效好、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短和恢復(fù)周期快等優(yōu)點(diǎn),使急性高血壓腦出血的致殘率和死亡率都有所下降,是保守治療不能相比的,是行之有效的。
[參考文獻(xiàn)]
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【關(guān)鍵詞】 辯證治療 中西醫(yī)治療 臨床思路
【中圖分類號(hào)】 R-3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1007-8231（2011） 08-0781-01
從醫(yī)學(xué)角度講，高血壓分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。高血壓是常見的心血管疾病,以體循環(huán)動(dòng)脈血壓持續(xù)性增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。高血壓病因不明,稱之為原發(fā)性高血壓，占總高血壓患者的95%以上，屬于基因遺傳病。繼發(fā)性高血壓是繼發(fā)于腎，內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的高血壓, 多為暫時(shí)的，在原發(fā)的疾病治療好了以后，高血壓就會(huì)慢慢消失。
1、臨床診斷和分級(jí)
目前研究建議高血壓的定義為:在未使用抗高血壓藥物的情況下，收縮壓≥140mmHg(1mmHg=0133kPa)和/或舒張壓≥90mmHg；既往有高血壓史，目前正在使用抗高血壓藥物，現(xiàn)血壓雖未達(dá)上述水平,亦應(yīng)診為高血壓。我國(guó)基本采用了 WHO與國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)血壓水平，WHO和國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)把高血壓又分為1、2、3級(jí)。按中醫(yī)理論也分為輕、中、重型高血壓。
2、高血壓的臨床治療有效途徑
關(guān)于高血壓防治,JNC-Ⅵ的新觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào):(1)進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到高血壓不僅僅是血壓升高，而是全身多臟器病變；(2)提出高血壓患者危險(xiǎn)度的分期和分段法，即1、2、3期以此決定治療方法，而不是僅根據(jù)過去靶器官損害分期法進(jìn)行治療；(3)高血壓的危害不僅取決于血壓的高低，還與是否存在其他危險(xiǎn)因素如吸煙、血脂異常、糖尿病等密切相關(guān)；(4)治療應(yīng)更注重個(gè)體化；(5)任何年齡(即使老年人)降壓均有益，若能適應(yīng)，血壓應(yīng)盡可能低一些；（6）按高血壓患者危險(xiǎn)度分組決定治療方法改善生活方式。
2.1、非藥物治療措施
高血壓的非藥物治療是指改善生活方式，內(nèi)容包括：戒煙；限鹽(每日攝鹽量小于6g)；限酒；堅(jiān)持有氧代謝運(yùn)動(dòng)；多食含鉀的食物，如水果和蔬菜；超重的患者應(yīng)減肥。
2.2、西醫(yī)聯(lián)合用藥治療
通過實(shí)驗(yàn)和臨床研究，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，單一用藥對(duì)治療高血壓的有效率低，一般加大劑量可以提高降壓療效，但同時(shí)不良反應(yīng)也加重了。因此，大多數(shù)患者應(yīng)采用聯(lián)合用藥來提高療效，使之具有良好的降壓效果及較少副作用。
2.3、中醫(yī)治療途徑
①辨證治療：辨證施治是中醫(yī)診療的特色與優(yōu)勢(shì)，也是其獲取療效的關(guān)鍵。高血壓的中醫(yī)治療也不例外。高血壓可根據(jù)肝陰虛之主線，分為肝腎虛夾瘀，陰虛及陽夾痰兩證型，前者以六味地黃丸，后者以天麻丸為主方辨證施治。對(duì)于無證可辨者，可根據(jù)飲食、失眠、便秘等情況辨證用藥；也可根據(jù)患者的體質(zhì)狀況如偏陰，性格特征如急躁，個(gè)人嗜好如飲酒。以及氣候變化,遺傳傾向的不同辨證用藥。
②辨病治療：辨病治療也是中醫(yī)診療的核心內(nèi)容，同辨證一樣有著同等重要的地位，臨床上不容忽視。對(duì)高血壓病而言，首先要區(qū)分開原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓，然后采取相應(yīng)的方法。對(duì)于原發(fā)性高血壓也應(yīng)在辨清寒熱虛實(shí)證型的基礎(chǔ)上選擇具有降壓作用的藥物，如熱證高血壓選用夏枯草（偏寒）,寒證高血壓用杜仲（偏溫）可增強(qiáng)藥物的降壓效果。
③對(duì)因治療:在了解疾病的病理機(jī)制, 發(fā)展過程及藥物作用機(jī)理的基礎(chǔ)上選擇針對(duì)某一病因，或某一病理階段，或以抗西藥副作用的中藥治療即是對(duì)因治療。這也是中西醫(yī)結(jié)合的一個(gè)重要切入點(diǎn)。如中藥在調(diào)節(jié)脂類代謝以及控制或減輕血壓對(duì)臟器的損害等方面，越來越發(fā)揮著重要作用。
④對(duì)癥治療:每位高血壓患者會(huì)有各自不同的癥狀，或頭暈頭痛，或便秘耳鳴，或兼而有之?？蓞⒄毡孀C辨病結(jié)果針對(duì)性地選擇藥物治療。對(duì)于合并有其它系統(tǒng)疾病，特別是老年患者，西藥處理有時(shí)會(huì)因病情復(fù)雜，藥物間禁忌而受到種種限制。此時(shí)，中藥不僅能克服上述弊端而且能發(fā)揮其整體治療的優(yōu)勢(shì)，如葛根既降壓又治耳鳴；便秘可用決明子，萊菔子或防風(fēng)通圣丸。
⑤綜合治療:加強(qiáng)飲食管理低鹽低脂，改善心理衛(wèi)生健康保 ( 持樂觀豁達(dá)心情)以及合理的體育鍛煉均是非常有益的。另外，中藥浴足，耳穴貼壓，藥物枕及針灸理療等應(yīng)用對(duì)于治療高血壓也是切實(shí)可行的。不僅可減少用藥，而且可多方面調(diào)動(dòng)機(jī)體的潛能而達(dá)到防病治病的目的。
3、中西醫(yī)治療高血壓的臨床選擇
3.1、擇善用藥根據(jù)中西藥物的不同作用特點(diǎn)及作用途徑,
擇其善者而用之。由于西藥降壓迅速，故急性期或收縮壓超過180mmHg，或出現(xiàn)高血壓危象，高血壓腦病時(shí)應(yīng)立即選擇西藥降壓。但西藥作用途徑單一，功效相對(duì)專一，長(zhǎng)期大量應(yīng)用必然會(huì)出現(xiàn)許多副作用。因此，相對(duì)穩(wěn)定期或血壓不太高時(shí)盡可能選擇中藥治療。
3.2、聯(lián)合用藥
由于中藥的成分及作用途徑多種多樣，因此對(duì)于改善機(jī)體功能狀態(tài)，逆轉(zhuǎn)結(jié)構(gòu)異常以及提高生活質(zhì)量等方面有廣闊的應(yīng)用前景。西醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化的形成有諸多因素參與，如內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血脂紊亂，微量元素缺乏以及氧自由基過剩等。西藥只能針對(duì)上述某一病因進(jìn)行治療，而中藥可以發(fā)揮其調(diào)節(jié)作用達(dá)到治療的目的。從這一角度上講，中西醫(yī)聯(lián)合應(yīng)用，特別是在遠(yuǎn)期療效方面效果會(huì)更突出。
【結(jié)論】中醫(yī)中藥雖然在單純降壓方面效果不明顯,但是從長(zhǎng)期療效上看,可以彌補(bǔ)西藥在上述方面的不足。因此中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓前景廣闊，值得廣大醫(yī)務(wù)工作者探索與發(fā)掘。不僅從理論上，而且從臨床實(shí)踐上尋找中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，都是至關(guān)重要的，尋找高血壓治療上的盲區(qū), 盡可能全方位多側(cè)面的發(fā)揮，擴(kuò)展中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)與范圍，才能從根本上達(dá)到中西醫(yī)的有機(jī)結(jié)合。
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【關(guān)鍵詞】 心房纖顫;卡維地洛;心電圖;胺碘酮
【Abstract】 Objective To investigate the therapeutic effect of carvedilol combined with on dispersion in hypertensive patients with paroxysmal atrial fibrillation(AF).Methods 169 hypertensive patients with AF were divided into two groups,control group,carvedilol treatment two groups, treatment group and both drug treatment group randomly was measured based on the electrocardiogram at the beginning after taking medicine. 24 months oftwo grops.Results The experimental group after 24 months of hypertension,AF control rate than the control group showed no significant difference(P>0.05).Conclusion Carvedilol capsule is helpful to prevent the recurrence of AF,also has definits curative effect in maintain sinus rhyme except control blood pasture,while carvedilol combined with capsule can not get a better therapeutic effect.
【Key words】 Atrial fibrillation;Carvedilol;Electrocardiogram;Amiodarone
作者單位:466000周口市第二人民醫(yī)院
心房顫動(dòng)(房顫)是臨床最常見的心律失常之一,其特點(diǎn)是心房喪失規(guī)則有序的電活動(dòng),失去了有效的收縮與舒張,泵血功能惡化或喪失,導(dǎo)致患者心絞痛、低血壓、休克或心功能不全,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,尤為重要的是可以導(dǎo)致血栓栓塞、腦卒中等臨床后果,房顫是一種惡性心律失常,血壓是房顫的危險(xiǎn)因素。文章研究卡維地洛控制高血壓伴AF復(fù)發(fā)的作用進(jìn)行比較結(jié)果如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 實(shí)驗(yàn)組選擇2007年11月至2009年11月我院門診和住院高血壓伴AF患者84例,男49例,女35例,年齡43~80歲,平均(61.46±19.00)歲。對(duì)照組:門診和住院高血壓伴AF患者85例,男56例,女27例,年齡43~78歲,平均(58.06±19.70)歲。均經(jīng)常規(guī)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí),平均每2月均有1次以上的PAF發(fā)作,實(shí)驗(yàn)前1個(gè)月內(nèi)未應(yīng)用各類抗心律失常藥物?？ňS地洛治療初始劑量6.25 mg, 1次/d,2 d后增至6.25 mg,2次/d;對(duì)照組給予胺碘酮及二氫吡啶類鈣通道阻滯劑按常規(guī)劑量治療。
1.2 方法 ①血壓測(cè)量有醫(yī)護(hù)人員在標(biāo)準(zhǔn)條件下按國(guó)內(nèi)統(tǒng)一的規(guī)范進(jìn)行測(cè)量;高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)按[1]未服用高血壓藥物情況下收縮壓≥140 mm Hg 和(或)舒張壓≥90 mm Hg下降10%～20%為顯效、20%以上為有效、血壓下降
1.3 統(tǒng)計(jì)分析 組間的比較采用所占試驗(yàn)組、對(duì)照組總?cè)藬?shù)的百分率比較,SNK-q檢驗(yàn),采用χ2檢驗(yàn),以P>0.05為差異有顯著性。所有數(shù)據(jù)均由SPSS13.0軟件進(jìn)行分析。
2 結(jié)果
表1
病種類別治療組(n=169)對(duì)照組(n=166)
高血壓顯效10(5.91) 9(5.37)
有效154(91.01) 152(91.57)
無效5(3.18) 5(3.05)
房顫顯效10(5.91) 10(6.09)
有效151(89.35) 149(89.69)
無效8(4.73) 7(4.22)
注:n表示人數(shù);%表示效果人數(shù)與所占試驗(yàn)組、對(duì)照組總?cè)藬?shù)的百分比
試驗(yàn)組、對(duì)照組對(duì)高血壓、房顫的控制效果均明顯,兩組比較以 (P
3 結(jié)論
運(yùn)用卡維地洛降壓及減少AF的發(fā)生效果明顯;比較用胺碘酮與鈣離子拮抗劑聯(lián)合效果大致相似。
4 討論
我國(guó)有高血壓約1.6億人,約1%的人口患有房顫,80歲以上人群則高達(dá)10%,AF是臨床上最常見的心律失常之一;在高血壓的作用下發(fā)生心房肌缺血,受累的心房肌纖維化加重,使心房肌電活動(dòng)的各項(xiàng)差異性加重,心房不同部位的自律性和興奮性及空間向量出現(xiàn)差異引起心房電活動(dòng)的折返形成,導(dǎo)致 AF的發(fā)生。由于AF時(shí)失去了心房整體性收縮對(duì)心室的充盈作用,加之不規(guī)律心室反應(yīng)使患者心搏出量明顯減少,心臟射血減少近30%,腦血流量減少約23%,AF患者發(fā)生腦卒中的概率約是非房顫者的5.6倍。
卡維地洛心血管保護(hù)優(yōu)勢(shì)源于作用機(jī)制除具有非選擇性阻斷β受體外,還可阻斷α.1受體和具有良好的無內(nèi)在活性作用,卡維地洛與其他β受體阻滯劑不同的是不上調(diào)β受體,無內(nèi)在擬交感活性通過阻滯β.1、β.2 和α.1受體,抵抗血循環(huán)中兒茶酚胺,使末梢血管擴(kuò)張,改善高血壓的臨床癥狀。并具抗氧化、抗增生、抑制細(xì)胞凋亡等一系列效應(yīng),高濃度時(shí)還能選擇性阻滯鈣離子通道。李忠紅等的研究認(rèn)為經(jīng)卡維地洛治療的PAF[2]其機(jī)制可能為卡維地洛可以抑制心室肌細(xì)胞瞬時(shí)外向鉀電流(Ito)進(jìn)而影響其他離子通道的活性。唐艷紅等的研究發(fā)現(xiàn)卡維地洛抑制Ito的作用不具有頻率依賴性[3]。英國(guó)John J. V. McMurray等人的《美國(guó)心臟病雜志》上報(bào)告的研究結(jié)果;卡維地洛治療的患者房顫和房撲的發(fā)生率只有2.3%,而安慰劑組中房顫和房撲的發(fā)生率為5.4%。在CAPRICORN試驗(yàn)也證明了卡維地洛有抑制房顫的作用[4]?？ňS地洛有很好的治療房顫作用,與本研究結(jié)果一致?？ňS地洛心血管保護(hù)作用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分;除COMET研究外,還有諸多研究均證實(shí)了卡維地洛較好的心血管保護(hù)作用。卡維地洛具有減慢心率和房室結(jié)的傳導(dǎo),而沒有室性致心律失常作用。而胺碘酮也因本藥有促心律失常作用,可發(fā)生多形性室速或尖端扭轉(zhuǎn)型室速[5],甚至可發(fā)生猝死;引起過敏性肺炎、肺間質(zhì)或肺泡纖維化,嚴(yán)重者可致死;運(yùn)動(dòng)障礙和錐體外系體征;眼角膜碘微粒沉著;甲狀腺功能異常等終末器官的毒性作用而在應(yīng)用中經(jīng)常受限。因?yàn)檫@些局限性,需要更加有效安全的抗心律失常藥物來治療房顫?？ňS地洛為心血管系統(tǒng)提供更有效保護(hù)。另外卡維地洛在治療原發(fā)性高血壓方面具有獨(dú)特且顯著的療效,臨床研究證實(shí),卡維地洛療輕中度原發(fā)性高血壓患者,可使80%～90%患者的舒張壓下降1.33 kPa,并可維持24 h,對(duì)老年人耐受性較好,本研究與此符合;用于老年患者,有效性、安全性與用于青年高血壓患者相似[6]。對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)、心功能、腎功能、腎血流灌注、外周血流量、血漿電解質(zhì)和血脂水平?jīng)]有影響,不影響心率或使其稍微減慢,極少產(chǎn)生水鈉潴留。還具有腎臟保護(hù)及不降低胰島素敏感性作用。
房顫患者中1/2以上都有高血壓,房顫的危害病死率高、致殘率高,損害心臟引起一定比例猝死[7];卡維地洛除了在抗高血壓,心律失常治療中具有多方面的獨(dú)特藥理作用,它的速效、高效、長(zhǎng)效、耐受性好和不良反應(yīng)低的特點(diǎn),治療心血管疾病方面具有十分廣闊的研究和應(yīng)用前景。
參 考 文 獻(xiàn)
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高血壓年齡分層降壓治療對(duì)腦卒中再發(fā)事件的預(yù)防效果
莫昌玉趙鳳琴吳躍剛
PREVENTIVE EFFECTS OF AGE STRATIFICATION AND ANTIHYPERTENSIVE THERAPY OF PATIENTS WITH HYPERTENSION ON REOCCURRENCE OF STROKE
MO Changyu, ZHAO Fengqin, WU Yuegang
【摘要】目的
了解不同年齡組的高血壓患者卒中二級(jí)預(yù)防中不同血壓控制水平與預(yù)后的關(guān)系，為臨床中探討降壓治療的個(gè)體化目標(biāo)值提供參考依據(jù)。方法
收集我院心內(nèi)科、神經(jīng)科門診或住院的腦卒中患者119例(青中年患者和老年患者各51例和68例)，隨機(jī)分為常規(guī)降壓組(>130/80 mmHg且≤140/90 mmHg）和積極降壓組（≤130/80 mmHg），定期隨訪、檢查并記錄患者有關(guān)情況，及時(shí)收集腦卒中事件。結(jié)果
本實(shí)驗(yàn)統(tǒng)計(jì)到的非致死性卒中、急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛終點(diǎn)事件中，青中年患者組與老年患者組之間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p >0.05)；常規(guī)治療組和積極治療組之間也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p>0.05)。結(jié)論按照年齡分層或積極降壓治療對(duì)高血壓患者卒中二級(jí)預(yù)防的預(yù)后效果與常規(guī)治療的結(jié)果相似。
【關(guān)鍵詞】高血壓年齡分層腦卒中再發(fā)事件
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.07.019
隨著社會(huì)的發(fā)展，尤其是人口老齡化的加速，中國(guó)心血管病患病率持續(xù)上升，目前全國(guó)有高血壓患者2.7億，腦卒中患者至少700萬，今后10年這類患病人數(shù)仍將快速增長(zhǎng)［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：大約25%腦卒中幸存者在2 年內(nèi)復(fù)發(fā)，大約40%患者5 年內(nèi)可有再次復(fù)發(fā)；在發(fā)生卒中后的人群中，再次卒中的危險(xiǎn)性比正常人群發(fā)生卒中的比例高9 倍，其預(yù)后更差，70%~80%常導(dǎo)致嚴(yán)重致殘或死亡，所以卒中首次發(fā)病后必須盡早進(jìn)行規(guī)范的、持續(xù)的二級(jí)預(yù)防工作［2］。
高血壓是腦卒中的危險(xiǎn)因素之一，國(guó)內(nèi)外眾多指南均將其視為腦卒中的首要危險(xiǎn)因素，眾多研究已經(jīng)證實(shí)降壓治療能夠減少腦卒中的發(fā)生和復(fù)發(fā)。關(guān)于腦卒中二級(jí)預(yù)防中血壓的達(dá)標(biāo)值，目前指南或共識(shí)仍沒有比較一致的推薦，只是強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。國(guó)內(nèi)外也均缺乏按照年齡分層進(jìn)行腦卒中患者二級(jí)預(yù)防的個(gè)體化降壓治療的研究。本組按年齡分層，觀察高血壓患者卒中二級(jí)預(yù)防中不同血壓控制水平與預(yù)后的關(guān)系，及各年齡段降壓治療對(duì)腦卒中再發(fā)事件和心血管死亡的預(yù)防效果，為高血壓患者卒中二級(jí)預(yù)防中的降壓治療個(gè)體化目標(biāo)值提供參考。
1資料與方法
1.1一般資料
本實(shí)驗(yàn)采用的是前瞻性、對(duì)照、開放的研究方法。選擇2012年10月~2014年10月期間于本院心內(nèi)科、神經(jīng)科門診或住院患者收治的腦卒中患者作為研究對(duì)象。所有患者均滿足以下入選標(biāo)準(zhǔn)：①既往確診原發(fā)性高血壓; ②近期（2 周~1個(gè)月）出現(xiàn)腦卒中的患者，腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)為：參照1995 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十屆腦血管病會(huì)議修訂的各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)，經(jīng)臨床和頭顱CT/頭顱MR/頭顱血管造影證實(shí)腦卒中；或卒中病史＞1個(gè)月的患者，需要滿足包括穩(wěn)定型冠心病、糖尿病、外周動(dòng)脈疾病、吸煙（入選時(shí)仍持續(xù)者），其他心血管事件（除心肌梗死和心房纖顫外）在內(nèi)的至少一項(xiàng)危險(xiǎn)因素; ③患者有知情能力，自愿參加試驗(yàn)，并簽署知情同意書。且所有患者都不符合排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心腦血管事件發(fā)作 2 周內(nèi)； ②懷疑低血流動(dòng)力學(xué)梗死者；③雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%； ④心源性腦卒中患者；⑤繼發(fā)性高血壓；⑥有充血性心力衰竭目前心功能不穩(wěn)定者；⑦急性冠脈綜合征；⑧嚴(yán)重心律失常；⑨嚴(yán)重肝腎功能障礙（血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶超過正常值 5 倍以上或肌酐≥3mg/dl）；⑩孕婦、哺乳婦女及今后半年內(nèi)可能妊娠的患者；先天性心臟?。粐?yán)重瓣膜性疾病，心肌病，肺心?。黄渌芯空哒J(rèn)為不適宜的患者。
1.2方法
所有患者經(jīng)過診斷和篩選后，符合實(shí)驗(yàn)的患者等級(jí)詳細(xì)的基本情況，建立數(shù)據(jù)庫(kù)。根據(jù)患者年齡將其分為青中年患者組 (18歲≤年齡<65歲)；老年患者組 (年齡≥65歲)；每個(gè)組又隨機(jī)分為常規(guī)降壓組(130/80 mmHg＜降壓治療目標(biāo)≤140/90 mmHg,治療藥物種類選擇按主管醫(yī)生根據(jù)患者具體情況決定）和積極降壓組（降壓治療目標(biāo)≤130/80 mmHg, 治療藥物種類選擇按主管醫(yī)生根據(jù)患者具體情況決定）。進(jìn)入試驗(yàn)后，對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行跟蹤隨訪，每3 月門診隨訪1 次，持續(xù)2年，定期檢查患者的肝腎功能、血尿常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、血脂指標(biāo)，記錄患者有關(guān)情況，測(cè)量診室血壓，及時(shí)收集腦卒中事件(包括再發(fā)致死或非致死腦卒中事件，心血管死亡等主要終點(diǎn)和急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛（確診為冠脈粥樣硬化狹窄導(dǎo)致的）、新發(fā)心力衰竭、全因死亡等次要終點(diǎn))及其證據(jù)材料。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
應(yīng)用 spss13.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用(±s)，多組計(jì)量資料之間的比較采用方差分析［3］，計(jì)數(shù)資料的比較采用?2 檢驗(yàn)； p<0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p<0.01 有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2012年10月~2014年10月期間，共有119例患者納入研究，年齡分布于43~89歲間，平均(69.5±14.3)歲。其中男63例(52.9%)，女56例(47.1%)。每個(gè)實(shí)驗(yàn)組的入組患者及基本的臨床指標(biāo)見表1。
借助藥物治療及其他因素的控制，入組患者的血壓控制良好，常規(guī)降壓組的血壓值都控制在130/80~140/90 mmHg之間，積極降壓組的血壓控制在130/80 mmHg以下，各組隨訪記錄的平均血壓見表2。
在隨訪的2年統(tǒng)計(jì)到的終點(diǎn)事件中，入組患者發(fā)生非致死性腦卒中事件13例，發(fā)生率為10.9%；發(fā)生急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛事件各2例，發(fā)生率都為1.7%，未觀察到致死性卒中和全因死亡事件。青中年患者組出現(xiàn)非致死性卒中事件6例，發(fā)生率為11.8%，常規(guī)治療組和積極治療組各出現(xiàn)3人；急性心肌梗死事件出現(xiàn)1例，發(fā)生率2.0%。老年患者出現(xiàn)非致死性卒中事件7例，發(fā)生率為10.3%，常規(guī)治療組和積極治療組分別出現(xiàn)4例和3例；急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛事件各出現(xiàn)1例，發(fā)生率1.5%(數(shù)據(jù)見表3)。將收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，在統(tǒng)計(jì)到的終點(diǎn)事件（非致死性卒中、急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛）中，不同組別之間（青中年患者組內(nèi)的常規(guī)降壓和積極降壓、老年患者組內(nèi)的常規(guī)降壓和積極降壓，甚至合并數(shù)據(jù)后的常規(guī)降壓和積極降壓組）均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
3討論
據(jù)2010年全球疾病負(fù)擔(dān)研究中國(guó)數(shù)據(jù)顯示：腦卒中在2010年已經(jīng)成為中國(guó)第一位的死亡原因，死亡人數(shù)由1990年的134?06萬人上升至2010年的172.67萬人，最新數(shù)據(jù)顯示中國(guó)每年發(fā)生腦中風(fēng)病人達(dá)200萬，發(fā)病率高達(dá)120/10萬［1］。高血壓起病緩慢，早期多無癥狀［4］，常作為一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素參與心腦血管事件的發(fā)生。高血壓是腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素是毋庸置疑的，2010年發(fā)表于Lancet雜志的國(guó)際腦卒中研究在22個(gè)國(guó)家入選約6 000人，對(duì)多種腦卒中危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示90%的腦卒中危險(xiǎn)源自10種可控危險(xiǎn)因素，其中高血壓是最重要的危險(xiǎn)因素［5］。諸多證據(jù)已證實(shí)，降壓治療能顯著降低腦卒中的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率。中國(guó)老年人收縮期高血壓隨機(jī)化的臨床對(duì)照試驗(yàn)(Syst-China) 隨訪60 歲以上收縮期高血壓患者4年降壓治療組比安慰劑組腦卒中死亡率降低58 %，表明有效地降低血壓確能降低致死性腦卒中的發(fā)生［2］。上世紀(jì)90年代初，中國(guó)腦卒中后抗高血壓研究(PATS)，入選5665 例有腦血管病病史(腦卒中或TIA)的患者，平均血壓154/95 mmHg，平均年齡60歲，隨機(jī)用藥物或安慰劑，治療隨訪3年。結(jié)果治療組腦卒中再發(fā)事件較對(duì)照組的危險(xiǎn)減少29%；總死亡危險(xiǎn)也略減少［6］。隨后進(jìn)行的培哚普利預(yù)防卒中再發(fā)(PROGRESS) 研究，入選有6105 例既往有卒中ITA 患者隨機(jī)分組接受活性藥物或安慰劑，研究終點(diǎn)為總卒中發(fā)生率。經(jīng)過四年隨訪，藥物治療能使血壓下降12/5 mmHg，卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性下降43 % ［7］。此次隨訪觀察到2年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)率為10.9%，低于多篇流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果報(bào)道的16%或45.3%等［8-11］，推測(cè)是因?yàn)閲?yán)格控制了入組患者的血壓值，從而減少了卒中復(fù)發(fā)率。
本次研究入組的119例患者中，無論青中年患者，還是老年患者，常規(guī)治療組與積極治療組間，統(tǒng)計(jì)的終點(diǎn)事件都無顯著差異。分析原因可能是此次實(shí)驗(yàn)的樣本量較小，隨訪時(shí)間較短造成的，今后可擴(kuò)大入選病例，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間做進(jìn)一步的研究。對(duì)于臨床中的患者而言，基于經(jīng)濟(jì)承受能力，用藥劑量及安全方面的考慮，血壓值控制在140/90 mmHg以下比控制在130/80 mmHg以下容易許多，可建議將腦卒中患者血壓控制在140/90 mmHg以下即可。本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果提示按照年齡分層或積極降壓治療對(duì)高血壓患者卒中二級(jí)預(yù)防的預(yù)后與常規(guī)治療相似，可為卒中二級(jí)預(yù)防血壓目標(biāo)值的控制提供一定的借鑒。
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