時間：2023-04-01 10:05:59
導(dǎo)語：在護理心得論文的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
1.1按能分組：在進行為期2個月的培訓(xùn)后，由護士長根據(jù)培訓(xùn)后考核的結(jié)果將科室人員分為機動組、監(jiān)護組、藥物管理組、日常組，各組各行其職。機動組負責(zé)病?；颊叩膿尵群途o急情況的處理；監(jiān)護組負責(zé)心電圖及心電監(jiān)護，阿托品，普萘洛爾試驗，食道調(diào)波；藥物管理組主要負責(zé)全科室的藥物發(fā)放和管理，并及時記錄和上報患者用藥反應(yīng)，針對不同的用藥情況建立藥品說明書，及時總結(jié)新癥狀；日常組則負責(zé)一些常規(guī)護理。各小組分工明確，相互配合。在管理上，我科室建立了三級護理管理制度，由護士長、責(zé)任組長和護士組成，護士長負責(zé)各個小組的護理質(zhì)量，責(zé)任組長負責(zé)各組本組的執(zhí)行質(zhì)量，進行問責(zé)制。同時，根據(jù)崗位職責(zé)不同，獎金基點不同，并采取“優(yōu)、良、差”的等級制，每個等級的獎金各有差異，通過獎金、崗位和獎金相結(jié)合的方式來激勵各個人員的工作積極性。護士長會針對每周的護理情況進行總結(jié)，指出存在的問題，全體成員一起討論解決的辦法，同時，護士長還會根據(jù)之前制定的標(biāo)準進行獎懲，嚴格執(zhí)行，獎罰分明。
1.2改善病區(qū)環(huán)境：為改善護理環(huán)境，我科室用為期1周的時間對各個病房進行了全面檢查，排除各種安全隱患。病床、走廊均統(tǒng)一安裝護欄，衛(wèi)生間安裝扶手，并在起眼處掛“防滑、防摔、防壓瘡”等警示標(biāo)識，防止患者發(fā)生墜床和摔傷的意外事件。保持病房安靜，定時通風(fēng)、垃圾及時處理，保持環(huán)境的整潔。對于新進患者由各組組長針對平時易出現(xiàn)的風(fēng)險進行系統(tǒng)的講解，包括日常注意事項、飲食禁忌、有可能出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)。
1.3評價標(biāo)準：通過比較兩組患者的風(fēng)險事件發(fā)生率、護患糾紛投訴率、患者調(diào)查問卷滿意度、院長對護理質(zhì)量的評價，對風(fēng)險效果進行評估。
2結(jié)果
通過1年以來的護理風(fēng)險管理，意外風(fēng)險事件3例，輸液外滲1例，醫(yī)患糾紛1例，滿意度達到98.7%，相比前期的意外風(fēng)險事件10例，藥物錯發(fā)2例，護理操作失誤2例，醫(yī)患糾紛3例，護理質(zhì)量明顯提高，醫(yī)患關(guān)系和諧，科室人員工作熱情高漲，總體業(yè)務(wù)水平大幅提升。
3小結(jié)
關(guān)鍵詞：癌癥心理護理觀察
一、資料
一般資料135例中，男87例、女48例，晚期32例，年齡27-72歲，肝癌35例、肺癌32例、胃癌26例、結(jié)腸癌15例、乳腺癌12例、鼻咽癌10例、腦癌5例。
二、癌癥病人的心理特征觀察
2.1否認期病人突然得知確診為癌癥，企圖以否認的心理方式來達到心理平衡，懷疑醫(yī)生診斷錯誤或檢查失誤而反復(fù)復(fù)查、咨詢。
2.2憤怒期否認以后再通過反復(fù)復(fù)查、咨詢確診后，病人常會出現(xiàn)強烈的憤怒和悲痛中而且會感到世界不公平，對人世間的一切存在著無限的憤怒和不滿，有被生活遺棄，被命運捉弄的感受，并把這種憤怒向周圍的人發(fā)泄并且感到悲觀失望，對生活失去信心對一切事情均無興趣，過著行尸走肉的生活，還有一些病人以為得了不治之癥，在世界上的日子不多了而大吃特吃，做到吃好、穿好、玩好等過一天算一天的想法。
2．3抑郁期當(dāng)病人在治療或休養(yǎng)過程中，想到自己還未完成的工作和事業(yè)，想到親人及子女的生活、前途和家中的一切而自己又不能顧及時便會從內(nèi)心深處產(chǎn)生難以言狀的痛楚和悲傷再加上疼痛的折磨、化療用藥難受則近一步轉(zhuǎn)化為絕望從而產(chǎn)生輕生或自殺念頭，一旦產(chǎn)生了這種心理以后，就可能采取各種手段來過早結(jié)束自己的生命，特別是晚期和疼痛難忍的病人均有自殺的可能。
2．4接受期有許多病人存在著多種矛盾心理但還是得面對現(xiàn)實，進入角色，以平靜的心態(tài)對待疾病，接受事實，希望能延長生命，生存的希望強烈，表現(xiàn)出后悔、和善、愿意配合各種治療。
三、癌癥病人的心理護理
根據(jù)病人的性格特點和不同時期的心理特點、不同的需求，有針對性的進性治療和心理護理。
3.1保持舒適的住院環(huán)境，及時了解病人心理變化，隨時掌握及了解病人真實心理狀態(tài)，就必須關(guān)心病人、了解病人職業(yè)、文化、家庭、配偶及個人生活境遇、意愿等同時還應(yīng)熟悉病人的治療方案和具體治療方法，在掌握全面情況的基礎(chǔ)上進行綜合分析，根據(jù)病人各自不同職業(yè)、心理需求、社會文化背景，同進或超前的訓(xùn)知他們將要或可能出現(xiàn)的心理變化和心理規(guī)律，從而制定出切實有效的預(yù)防措施和心理護理方案如因病施護、因人施護并且按病人的意愿盡可能滿足其需要。本組92例要求單獨房間，在滿足其需求的同時還根據(jù)病人的愛好，為其布置病房如有15例52歲至70歲的病人在退休前為機關(guān)干部，我們就按其要求在桌上放置臺燈、紙、筆、書報、象棋等滿足其閱讀及寫作、玩耍的需要，使病人感到生活在日常生活中。
3．2增加病人戰(zhàn)勝疾病的信心，癌癥病人一旦獲悉自己患了不治之癥以后，生的欲望會降低而死的欲望強烈。這時我們的心理開導(dǎo)是至關(guān)重要的，不容置疑的語言，誠懇的話語取得病人的信賴，再以病人微小的病情改善的事實來說服幫助病人排除不良的心理狀態(tài)。當(dāng)病人萌發(fā)希望以后要進一步鼓勵病人承擔(dān)力所能及的生活活動，鼓勵他們勇于駕馭生活。適當(dāng)?shù)幕顒硬粌H使身體受到直接鍛煉并能從壓抑、焦慮、煩惱、苦悶、無助中解脫出來，達到移性益志，對心理起到積極調(diào)控作用。
3.3加強基礎(chǔ)護理、切實做好晨晚間護理，及時巡視病房，多關(guān)心、體貼病人，給予生活上的照顧，加強語言交流，以良好的職業(yè)道德、高度的責(zé)任感、同情心及良好的醫(yī)療護理技術(shù)實施各項工作，使病人獲得心靈與軀體的舒適同時給病人滿足感、安全感及被尊重感。
3.4病情變化時的心理護理，當(dāng)病人出現(xiàn)全身衰竭、失眠、疼痛、不能進食等癥狀時，護士應(yīng)密切觀察病情變化，給予必要的支持療法。除力求改善全身狀況外更應(yīng)該注意對病人良好的心理勸導(dǎo)和安慰。用歷盡磨難，終于戰(zhàn)勝病魔的實例，鼓勵激發(fā)病人的求生欲望。
3.5治療過程中的心理護理，當(dāng)病人在進行手術(shù)時、放療或化療前，不僅要向病人宣傳進行這種治療的必要性，也要向病人講清治療期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，使病人有足夠的心理準備，主動克服困難積極配合治療。
3.6癌癥病人治療和有效藥物控制疼痛，病人除常規(guī)治療和化療外，主要是疼痛難忍，所以需要有效的藥物來進行疼痛的控制。我們采取了WHO癌癥三階梯止痛方案，①第一階梯給予非阿片類鎮(zhèn)痛藥如阿司匹林及對乙酰氨基酸，輔以地西泮；②第二階梯用阿片類藥如嗎啡；③第三階梯同時并用第一、二階梯藥。本組85例患者使用這些藥物止痛效果滿意。
3.6.1音樂療法心理護理從宣教或經(jīng)驗之談過渡到注重心理學(xué)知識和技能的發(fā)揮運用如音樂可直接影響病人情緒，優(yōu)美婉轉(zhuǎn)的樂曲對人體各系統(tǒng)均可產(chǎn)生良好的生理效應(yīng)。根據(jù)不同病人的喜好選擇相應(yīng)的樂曲，在飯后、睡前播放，135例病人的疼痛均得到不同程度的緩解。
3.6.2疼痛的心理護理癌癥病人到了晚期，往往出現(xiàn)疼痛難忍，護士態(tài)度溫和、動作輕柔，對疼痛部位避免觸碰。護士要設(shè)法減輕病人的心理壓力提高痛閾，恰當(dāng)向病人解釋疼痛機制顯示出理解病人的痛苦，安慰病人，通過心理治療緩解疼痛，分散病人的注意力，將注意力集中在交談、閱讀、看有趣的電視節(jié)目等活動上來減輕疼痛。
3.7針對病人心理反應(yīng)采取相應(yīng)的護理措施盡量使病人已知患有“癌癥”但是整個臨終階段都懷有強烈的求生欲望，期望得到有效救治，期盼奇跡出現(xiàn)。我們以熱情、理解和負責(zé)的態(tài)度順應(yīng)其幻想，盡可能滿足其要求，當(dāng)病人已知治療無望預(yù)想到死亡即將來臨而感到恐懼和悲傷就表現(xiàn)出失眠、暗自流淚、不思飲食等，我們就增加巡視次數(shù)，主動與病人聊天，轉(zhuǎn)移病人的思維和給予其感性的支持，婉轉(zhuǎn)的講解生與死的客觀規(guī)律，從而幫助病人從死亡恐懼中解脫出來。
[關(guān)鍵詞]合理信賴、期待利益、信賴利益、權(quán)利失效
一、保護合理信賴原則的提出
1、信賴保護的必要性
霍布斯在人的自然性中發(fā)現(xiàn)三個主要的導(dǎo)致沖突的原因：第一是競爭，第二是不信任，第三是名譽欲。[①]可見，人與人之間的不信任是影響人與人交往的一個重要因素。然只有當(dāng)人與人之間的信賴至少普遍能夠得到維持，信賴能夠作為人與人之間關(guān)系的基礎(chǔ)的時候，人們才能夠和平地生活在一起，才可以正常的進行交往，從事交易活動。在一個人與人之間互不信任的社會中，大家就象處于一種潛在的戰(zhàn)爭狀態(tài)，交易自是無從談起。因為人們在進行交往，尤其是進行交易活動時，往往需要對自己的行為的成本與收益進行一定的計算、權(quán)衡，當(dāng)發(fā)現(xiàn)自己的收入大于支出時，作為“經(jīng)濟人”假設(shè)的民法中的“人”，才會積極地去從事這一對他來說有益的行為。然“經(jīng)濟人”要對成本與收益進行合理的估算，就要求他對于自己的行為的后果有一個合理的預(yù)期，并且這種預(yù)期能得到有力的支持與保護。這首先需要在人們之間建立起一種基本的信賴。其次，就是要通過規(guī)則或法律的力量保證合理信賴能夠得到實現(xiàn)?？梢姡袌鼋?jīng)濟中的交易活動以主體之間的信賴關(guān)系為基礎(chǔ)。
此外，人是理性的，人總是在各種情況下尋求最佳方案和行動以實現(xiàn)自身利益最大化。因此當(dāng)他發(fā)現(xiàn)自己遵守、依據(jù)規(guī)則進行活動，便可以合理合法的實現(xiàn)自己的最大利益，他便會更加自覺地遵守規(guī)則，而如果他通過不合法地手段可以達到更大的收益時，便會踐踏法律。因此法律必須保護“老實人”的合理的信賴能夠得到實現(xiàn)，鼓勵誠實信用，從而實現(xiàn)社會的良性發(fā)展。因此，信賴以及基于信賴而形成的安全的交易秩序是社會經(jīng)濟發(fā)展的無形財富。
2、信賴保護的現(xiàn)實性
基于信賴對經(jīng)濟的促進作用，兩大法系都形成了對“合理信賴”予以保護的規(guī)則與制度。其中，在英美法中形成了“禁反言”（thedoctrineofestopple）的規(guī)則，又稱不得自食其言的原則。禁反言規(guī)則主要是用于當(dāng)某人作出了某種表示、行為或承諾后，另一方當(dāng)事人對其形成了合理的信賴時，即依據(jù)其表示為或不為一定行為時，禁止其反悔其原來所作的這些表示、行為或承諾。禁反言規(guī)則主要包括衡平禁反言與允諾禁反言兩種。允諾禁反言是合同法中的一項重要原則，是為避免嚴格約因主義的適用而創(chuàng)之特殊救濟性法則。[②]大陸法系國家也形成了大量旨在保護合理信賴的原則與制度。如締約過失責(zé)任制度、善意取得制度等。德國有學(xué)者將其歸納為保護信賴原則或信賴責(zé)任原則。[③]
民法對合理信賴的保護首先體現(xiàn)在誠實信用原則的要求中。誠實信用原則是民法中的一項基本原則。該原則要求民事主體善意地行使權(quán)利、履行義務(wù)，在追求自己的利益的同時不可損害他人與社會的利益。因此在民事活動中，任何一方當(dāng)事人都應(yīng)當(dāng)謹慎維護對方的利益、滿足對方的正當(dāng)期待，給對方提供必需的信息。因此，如果當(dāng)事人都誠信地行使權(quán)利，履行義務(wù)，則當(dāng)事人的合理信賴得以受到保護。然而由于人性具有兩面性，一半是天使，一半是魔鬼，所以人的行為并不會總是符合誠實信用原則的要求。人也不總是理性的，人有時也會表現(xiàn)出感情的一面，因此就需要具體規(guī)則來指導(dǎo)人們的行為，限制與彌補人性惡的泛濫。因此，在誠信原則這一法律的精神與靈魂的指導(dǎo)下，民法還形成了大量的具體的保護信賴的制度。筆者在此只擇其要者述之。
第一，對于意思表示的解釋，應(yīng)當(dāng)以外部的表示為準，應(yīng)當(dāng)以相對人足以合理客觀了解的表示內(nèi)容為準，以保護相對人的信賴利益。相對人根據(jù)事實情況所理解以及他在實際上所理解的意思表示的意義，必須受到保護。[④]如果表意人的本意與表示不符，因此表意人不想使表示具有這種意義，則他雖然可以撤銷表示，但是必須向表示的受領(lǐng)人賠償其“信賴損害”。[⑤]
第二，人們不僅可以信賴法律行為上的意思表示，只要表意人通過某種行為以可歸責(zé)于自己的方式造成了存在某種意思表示的表見，那么人們還可以信賴這種表見。如本人曾向第三人表示將權(quán)授予了甲但實際未授予，而第三人基于其表示信賴甲有權(quán)而于甲為法律行為，則行為的后果由本人承擔(dān)。
第三，無權(quán)處分他人動產(chǎn)的占有人與相對人為法律行為，相對人善意的信賴其有處分權(quán)，則善意的受讓人可以取得該動產(chǎn)的權(quán)利。
第四，當(dāng)事人在締約之際，本應(yīng)善盡注意、保護的義務(wù)，但一方當(dāng)事人違背誠信原則，假借訂立合同惡意進行磋商，或者告知對方虛假的情況，泄露對方的商業(yè)秘密等，導(dǎo)致合同不成立、可撤銷或無效時，應(yīng)當(dāng)對當(dāng)事人的信賴利益進行賠償。
3、保護合理信賴原則與誠實信用原則的關(guān)系
從信賴保護之應(yīng)然性與實然性的分析，可以看出信賴在民法中具有重要地位，因此信賴可以看作法律所保護的價值之一。所以我們認為，保護合理信賴原則應(yīng)作為民法中的一項原則。然而保護合理信賴原則并沒有作為一項基本原則在法律中予以規(guī)定。本文中所稱的體現(xiàn)保護合理信賴原則的相關(guān)制度，在學(xué)理上也經(jīng)常被視為是誠實信用原則的表現(xiàn)。如締約過失責(zé)任、權(quán)利失效制度等。我們認為，誠實信用原則作為民法中的一條基本原則，其他原則都可以看作誠實信用原則的要求。因此可以說保護合理信賴原則以誠實信用原則為根據(jù)，是誠實信用原則的具體化原則。
此外，與誠實信用原則不同的是，保護合理信賴原則除了具有其道德倫理的合理性之外，還具有技術(shù)性的一面。如對物權(quán)變動采取登記要件主義的法律，對于當(dāng)事人信賴登記簿記載的權(quán)利狀態(tài)所進行的行為，可以受到法律的保護。因為法律賦予了登記以權(quán)利推定的效力，這純粹是為了促進交易的迅捷與穩(wěn)定而采取的技術(shù)性手段。再如在許多情況下，法律保護人們對“只要占有相關(guān)的證書，就有權(quán)受領(lǐng)某項給付”原則的信賴。[⑥]因此，提單即被視為物權(quán)的憑證，擁有了提單，即有了對貨物的所有權(quán)。
因此，我們認為將保護合理信賴原則予以單獨提出有其必要性。這不僅有助于對當(dāng)事人的行為、對立法、司法以及執(zhí)法提供更為明確的指導(dǎo)，更有助于提升人們對于信賴這一價值的認識，從而更好地對合理信賴予以保護。此外，保護合理信賴的原則不僅體現(xiàn)于私法之中，在公法領(lǐng)域里如行政法中也占有很重要的地位。
二、保護合理信賴原則的界定
1、合理信賴的界定
保護合理信賴原則是指，當(dāng)與某人有一定關(guān)系的因素的存在，使另一方當(dāng)事人對其產(chǎn)生了合理的信賴，這種合理的信賴應(yīng)當(dāng)受到法律的保護。何謂“合理”，我們認為應(yīng)當(dāng)從下面幾個方面來考慮：
（1）“合理信賴”的產(chǎn)生必須是由一方當(dāng)事人的某種表示、行為或承諾，或某人的某種狀態(tài)、地位的存在，或與某人有一定關(guān)系的因素的引起的。因為法律不能在保護一方當(dāng)事人的同時，過度剝奪另一方當(dāng)事人的利益，使其承擔(dān)“禍從天降”的后果。如締約過失責(zé)任通常是由一方當(dāng)事人的某種表示、行為或承諾引起的，表見代表通常是由代表人的職位所引起的，表見與善意取得制度也是由與當(dāng)事人有一定關(guān)系的因素所引起的。此外，該當(dāng)事人還應(yīng)具有相應(yīng)的民事行為能力。
（2）主張受合理信賴原則保護的當(dāng)事人，應(yīng)是善意的、無過失的?！吧埔獠o過失”是指主張人對于對方當(dāng)事人的真實權(quán)利狀況、真實意圖是不知道的，并且主張人也不應(yīng)知道。為此，主張人必須證明他采取了應(yīng)有的謹慎去獲知真實的信息，但是他沒有發(fā)現(xiàn)或者他根本沒有方便的、可利用的途徑來獲取該信息。如果主張人忽視明顯的事實，或者因為粗心沒有去獲取其輕易可以獲取的信息，或者雙方當(dāng)事人對于信息的獲取具有平等的機會，則不能構(gòu)成“合理”信賴。如果主張人因為不懂法律，對對方行為的法律意義產(chǎn)生了錯誤的信賴，也不構(gòu)成|“合理信賴”。
（3）合理信賴必須是真實的、確定的信賴，并且該信賴產(chǎn)生于另一方當(dāng)事人的某種表示之后。
（4）一般來說，若對合理信賴不予保護可能會對已形成合理信賴的人造成巨大損害。因為當(dāng)事人可能以該合理信賴為出發(fā)點而從事一定的行為，改變了自己的處境，若不予保護可能對其造成巨大損害。如本人對第三人表示授予權(quán)于甲，但實際上并沒有授予，第三人基于此與甲簽訂合同，此時本人即應(yīng)當(dāng)對第三人承擔(dān)責(zé)任，否則將對第三人造成很大的損害與不公。
2、合理信賴的界定與其他原則的協(xié)調(diào)
保護合理信賴原則旨在增進人們的信任，增加交易的穩(wěn)定性，從而最大限度促進商品與交易的流通。但保護合理信賴原則實際上是對意思自治、契約自由的限制，是對權(quán)利行使的限制。因此，保護合理信賴原則的適用必須非常嚴格，不能造成對另一方當(dāng)事人的過度剝奪，造成對意思自治的過分限制和權(quán)利的弱化，以保護當(dāng)事人的靜態(tài)的權(quán)利。
如上文所述，“合理信賴”的產(chǎn)生必須是由一方當(dāng)事人的某種表示、行為或承諾，或某人的某種狀態(tài)、地位的存在，或與某人有一定關(guān)系的因素的引起的。如善意取得通常只適用于“占有委托物”，即基于權(quán)利人的意志把其物品交給他人管理的物，而不適用于“占有脫離物”，如盜竊的物品。再如“表見”的構(gòu)成要件的問題。在合同法頒布之前，就表見的構(gòu)成要件有“單一要件說”與“雙重要件說”的爭議。“單一要件說”認為，只要有客觀原因使相對人善意并無過失的相信人有權(quán)。即可成立表見。“雙重要件說”認為，表見的成立必須具備兩個條件：1、須本人因自己的過錯使第三人確信人有權(quán)2、第三人善意并無過失的相信人有權(quán)。[⑦]兩種觀點的爭議之處在于，表見的構(gòu)成是否需要被人有過錯。“雙重要件說”認為，“單一要件說”的缺陷在于單純的、絕對的強調(diào)保護活動中第三人的利益，而對本人的利益全然不顧。只要存在“客觀原因”使第三人誤信無權(quán)人有權(quán)，則本人就要對其承擔(dān)責(zé)任，對本人來說可能出現(xiàn)“禍從天降”的危險。“單一要件說”則認為，要求第三人證明本人的過錯不僅極為困難，也有違表見的初衷。
合同法對兩種學(xué)說都沒有采取，而是規(guī)定：“行為人沒有權(quán)、超越權(quán)或權(quán)終止后以被人的名義訂立合同，相對人有理由相信行為人有權(quán)的，該行為有效?！睂W(xué)者指出合同法中的“有理由”，應(yīng)指有“合理理由”，該“合理”雖不要求本人有過錯，但要求本人的行為與權(quán)利外觀的形成具有一定的聯(lián)系。[⑧]我們認為，合同法實際上采取了本文所稱的“合理信賴”的標(biāo)準。由此可見，保護合理信賴的原則本身的界定要注意兼顧當(dāng)事人之間利益的平衡。
三、對合理信賴的救濟途徑
對于合理信賴的保護，首要的原則是根據(jù)當(dāng)事人所合理信賴的內(nèi)容來賦予法律的強制，從而使其信賴得以實現(xiàn)。具體來講，大致有以下幾種方式：
1、當(dāng)事人抗辯權(quán)之產(chǎn)生。
如根據(jù)英美合同法中的允諾禁反言規(guī)則，一方當(dāng)事人的允諾使另一方當(dāng)事人對其產(chǎn)生了合理的信賴，則不允許其反悔。但允諾禁反言規(guī)則只是賦予當(dāng)事人以抗辯權(quán)，而沒有提供一個訴因。因此當(dāng)事人不得基于自己的信賴去對方，要求強制執(zhí)行合同。即所謂禁反言規(guī)則只能作為防御之盾，而不能作為進攻之矛。[⑨]當(dāng)然在極為特殊的情況下，允諾禁反言規(guī)則也允許當(dāng)事人請求強制執(zhí)行其合同。再如根據(jù)大陸法德國、日本以及我國臺灣的權(quán)利失效制度，即權(quán)利人在相當(dāng)期間內(nèi)不行使其權(quán)利，依特別情事足以使義務(wù)人合理信賴權(quán)利人不欲使其履行義務(wù)時，其權(quán)利失效，此時義務(wù)人即可以對其行使抗辯權(quán)。[⑩]有關(guān)權(quán)利失效制度下文詳述。
2、通過對期待利益的賠償來實現(xiàn)對合理信賴的保護。
期待利益的損害賠償，是合同法上的主要救濟手段，除具有保障當(dāng)事人交易目的實現(xiàn)，促進交易的功能之外，還是補償或預(yù)防信賴損失的最好方法。因為期待利益的損害賠償可以使賦予了信賴的一方當(dāng)事人的利益最大限度地獲得滿足。期待利益的價值通常高于信賴利益，因為人們絕不會從事以巨大的信賴利益損失換取較少期待價值的賠本交易。信賴利益損失以期待利益予以補救，不僅可以全部補救信賴利益的損失，還可以滿足當(dāng)事人付諸信賴所渴望得到的利益。[11]
通過對期待利益的賠償來實現(xiàn)對合理信賴的保護，通常適用于依正統(tǒng)法本應(yīng)不成立或無效的法律行為，由于法律的強制使其發(fā)生效力的行為的情況。如善意取得、表見、表見代表責(zé)任等?；谛刨囐x予依正統(tǒng)法本應(yīng)不成立或無效的合同以法律上的拘束力是信賴損失得以以期待利益補償?shù)姆筛鶕?jù)。如無權(quán)人與相對人所為之法律行為，因欠缺權(quán)本應(yīng)對本人無效，然而由于相對人有合理理由信賴其有權(quán)，如本人曾向其表示曾授予權(quán)于無權(quán)人，則相對人的信賴補正了權(quán)的欠缺，該行為對本人有效。
3、通過對信賴利益的賠償來實現(xiàn)對合理信賴的保護。
信賴在有些情況下可以補正法律行為正當(dāng)性的缺失，從而使本應(yīng)不成立或無效的合同成立或生效。然而有時恰恰是因為信賴的存在，使法律行為不應(yīng)成立或生效，這時需要以信賴利益賠償?shù)姆绞絹肀Ｗo信賴。
如當(dāng)事人在締約之際，本應(yīng)善盡注意、保護的義務(wù)，但一方當(dāng)事人違背誠信原則，假借訂立合同惡意進行磋商，或者告知對方虛假的情況，泄露對方的商業(yè)秘密等，導(dǎo)致合同不成立、可撤銷或無效時，應(yīng)當(dāng)采取信賴利益之賠償來保護信賴。對于信賴利益的賠償是否應(yīng)以履行利益為限，學(xué)者之間看法不盡一致。德國民法第122條規(guī)定，賠償數(shù)額以不超過意思表示有效時相對人或第三人可取得之利益為限。富勒先生在他的論文中主張信賴利益的賠償應(yīng)以期待利益為限，目的在于限制原告將其從事的虧本交易所受到的損失轉(zhuǎn)嫁給被告，并避免使原告處于一種比假定合同履行他所會處的狀況更好的狀況。[12]筆者認為對信賴利益的賠償應(yīng)以期待利益為限為宜。
四、保護合理信賴原則之“信賴”的功能
1、正當(dāng)性補正功能。
法律行為因欠缺某種成立或生效要件，按照常態(tài)法本不應(yīng)成立或生效時，如果有當(dāng)事人合理信賴的存在，則法律會強制該法律行為成立或生效，使其具有強制執(zhí)行的效力。因此，信賴具有正當(dāng)性補正的功能。合理信賴的正當(dāng)性補正功能的表現(xiàn)，筆者試舉幾例加以說明。（1）使要約具有強制執(zhí)行的效力。要約人向受約人發(fā)出要約，受約人信賴該要約，為一定行為或不為一定行為，并有信賴損害的發(fā)生，則要約人不得擅自撤銷要約。受約人的信賴使該要約具有了可強制執(zhí)行的效力。（2）使尚未成立的合同發(fā)生有效合同的效力。當(dāng)事人雙方就合同的內(nèi)容已經(jīng)達成協(xié)議，但因為欠缺法律規(guī)定或合同約定的要式，所以合同未成立。但如果一方當(dāng)事人合理信賴合同已成立，并履行主要義務(wù)，且對方接受的，則合同成立。（3）使無效的法律行為具有有效法律行為的效力。無代表權(quán)、無權(quán)的行為人為虛偽的意思表示與相對人發(fā)生法律關(guān)系，依法律的規(guī)定，對本人不發(fā)生法律效力。但相對人合理信賴行為人有代表權(quán)、權(quán)，而與之為法律行為的，法律行為對本人產(chǎn)生效力。
2、擴張合同責(zé)任的功能。
傳統(tǒng)合同法理論認為，合同是當(dāng)事人意志的結(jié)果。有合同存在，才可能存在承擔(dān)履行合同的責(zé)任或者承擔(dān)違約責(zé)任的問題。沒有當(dāng)事人的意志，則不存在合同責(zé)任。然而信賴的存在使合同責(zé)任發(fā)生了擴張。信賴的保護將合同外的責(zé)任納入到合同責(zé)任之中。[13]如新合同法所規(guī)定的先合同責(zé)任（締約過失責(zé)任）與后合同責(zé)任，就是以合同的不存在為前提的。這種責(zé)任與傳統(tǒng)的違約責(zé)任有很大的不同。因違約責(zé)任具有約定性，是對期待利益的保護，而締約過失責(zé)任具有法定性，是對信賴利益的保護。因此締約過失責(zé)任實際上具有了更多侵權(quán)責(zé)任的色彩。此外，在德國還有學(xué)者提出侵權(quán)法中的“三元歸責(zé)原則”說，其中，“客觀信賴”被認為是歸責(zé)的根據(jù)。[14]可見，信賴確實具有擴張責(zé)任，作為歸責(zé)根據(jù)之功能。
五、保護合理信賴與民法相關(guān)制度的完善
1、權(quán)利失效制度之創(chuàng)設(shè)
（1）權(quán)利失效的概念。權(quán)利人在相當(dāng)期間內(nèi)不主張或行使其權(quán)利，如請求權(quán)、形成權(quán)、抗辯權(quán)，特別是權(quán)利人對其財產(chǎn)安排或某種他本來可以用來保護自己不受損害的措施置之不理時，使權(quán)利的對方合理地信賴權(quán)利人不再行使其權(quán)利時，為對這種信賴予以保護，其權(quán)利失效?？梢姡^權(quán)利失效是指權(quán)利人在相當(dāng)期間內(nèi)不行使其權(quán)利，依特別情事足以使義務(wù)人合理信賴權(quán)利人不欲使其履行義務(wù)時，則不得再為主張。[15]權(quán)利失效制度在德國、日本以及我國臺灣都有判例予以支持。我國法律則沒有相關(guān)的規(guī)定。依據(jù)保護合理信賴原則，筆者認為，我國應(yīng)創(chuàng)設(shè)權(quán)利失效制度。
（2）權(quán)利失效的構(gòu)成要件。
第一，權(quán)利人通過自己積極的行為或意思表示表明不再主張他的權(quán)利，或權(quán)利人消極地長期不行使自己的權(quán)利。
第二，對方當(dāng)事人對其產(chǎn)生了合理信賴。即對方已經(jīng)具體感受到了權(quán)利人制造的表象，并根據(jù)這種表象作為了他自身從事行為的出發(fā)點，有學(xué)者稱其為“信賴投資”。由于對方已經(jīng)進行了這種信賴投資，因此權(quán)利人再行使權(quán)利，會使其產(chǎn)生比早些時候行使權(quán)利更為嚴厲的后果。[16]
（3）權(quán)利失效的法律后果
對于權(quán)利失效的后果，學(xué)者之間看法不盡一致。有學(xué)者指出，權(quán)利失效不僅僅是某個特定的行使不被允許，而是原則上從這時起，這個權(quán)利的任何行使都是不允許的。因此，權(quán)利失效，權(quán)利也就不存在了。[17]王澤鑒先生認為，權(quán)利失效是權(quán)利不當(dāng)行使禁止之一種特別形態(tài)，故以認為權(quán)利自體并未消滅，僅發(fā)生抗辯，較為妥適。但法院可以不經(jīng)當(dāng)事人主張，徑依職權(quán)加以審查，只是仍應(yīng)由當(dāng)事人負舉證責(zé)任。[18]
筆者基本同意王澤鑒先生的觀點。但抗辯權(quán)有暫止性抗辯權(quán)與永久性抗辯權(quán)兩種。權(quán)利失效所產(chǎn)生之抗辯權(quán)的性質(zhì)，究竟為何，尚值探討。筆者認為，如果權(quán)利人可以通過給予對方合理通知的方式給予對方合理的機會去恢復(fù)原來的處境，則權(quán)利失效僅產(chǎn)生暫止性抗辯權(quán)。如果權(quán)利人不行使權(quán)利的情況使對方產(chǎn)生了合理信賴，并據(jù)此而行事，以致承擔(dān)了新的、更為繁重的義務(wù)，從而不可能恢復(fù)到原來的處境，則權(quán)利失效產(chǎn)生永久性抗辯權(quán)?，F(xiàn)分別舉兩例加以說明。如當(dāng)事人甲、乙在合同約定了仲裁條款，發(fā)生爭議后，甲卻向法院。法院受理以后，乙也積極地進行了應(yīng)訴。此時，乙若以合同的仲裁條款為據(jù)主張仲裁，則甲可以權(quán)利失效為由對其進行抗辯，此抗辯權(quán)即為永久性抗辯權(quán)。再如租賃合同規(guī)定，承租人必須在每個月的月底支付租金，若延遲支付租金7天，則出租方有權(quán)解除合同。但承租人連續(xù)3個月都是延遲15天才支付租金的。出租人皆無異議地接受。因此若出租方在下個月月底結(jié)束的7天之后，以對方延遲支付租金為由主張解除合同，則承租方可以以對方權(quán)利失效進行抗辯，此抗辯權(quán)僅為暫止性的抗辯權(quán)。因為若出租方在下個月初明確告知對方從本月起必須按約付租金，否則解除合同。由于承租方完全有機會恢復(fù)到原來的處境，所以其抗辯權(quán)僅止于暫止性。
2、《合同法》51條之完善
《合同法》51條規(guī)定，“無處分權(quán)的人處分他人財產(chǎn)，經(jīng)權(quán)利人追認或者無處分權(quán)的人訂立合同后取得處分權(quán)的，該合同有效?！备鶕?jù)這一規(guī)定，出賣他人之物的合同，只有在本人事后追認或無處分權(quán)人事后取得處分權(quán)才生效。然而相對人可能會合理信賴無權(quán)處分人有處分權(quán)或會取得處分權(quán)，而與為法律行為，只要沒有上述兩種效力補正情形一律無效，顯然不利于保護相對人的合理信賴。有學(xué)者指出，“將無權(quán)處分行為認定為效力待定，欠缺實質(zhì)上的正當(dāng)性，在利益衡量上，有不盡周延之處。原因在于，一旦當(dāng)事人之間的交易關(guān)系，不存在補正權(quán)利欠缺和善意取得的條件，無論交易相對人為善意還是惡意，只能向無權(quán)處分人主張締約過失責(zé)任，無法主張違約責(zé)任，這無疑放縱了無權(quán)處分人，未能周到保護交易相對人。”[19]為此，民法界很多權(quán)威學(xué)者都撰文對此加以論述。
如王利明先生認為，只要相對人為善意，則無權(quán)處分行為即應(yīng)有效，以求保護交易安全。[20]王軼先生則指出，相對人為善意，合同當(dāng)然應(yīng)為生效。但“善意”指相對人“不知或不應(yīng)知”，而在現(xiàn)實的交易生活中，存在著大量中間商與零售商之間的合同。零售商在訂立合同時，一般“明知或應(yīng)知”中間商此時并非貨物的所有權(quán)人，而中間商往往需要依據(jù)零售商的訂貨情況去組織貨源，且只有將這類合同認定為生效合同，零售商才得以生效合同作為請求權(quán)的基礎(chǔ)，去要求中間商積極組織貨源，以履行合同，也才有助于維護交易秩序，培育交易信用。因此，無論相對人善意還是惡意，出賣他人之物的合同都得成為有效合同。[21]
但是筆者認為，在相對人為惡意，如在與無權(quán)處分人惡意通謀的情況下，承認合同有效，殊無意義，而應(yīng)以無效為宜。事實上，筆者認為，是相對人的合理信賴引起了學(xué)者認識到對其進行保護的必要性，而非僅僅主觀上的善意與惡意。比如王軼先生提到的零售商與中間商的合同，雖然零售商明知其沒有處分權(quán)，但其根據(jù)交易的慣例合理信賴其將取得處分權(quán)，為對其合理信賴予以保護，所以合同應(yīng)當(dāng)有效。在相對人為善意時，其信賴之合理性，更為顯著。
在上文中，筆者曾提及信賴具有正當(dāng)性補正功能。結(jié)合上面的論述，筆者認為，在無權(quán)處分行為中，其效力補正情形，不應(yīng)僅為“本人追認”以及“無處分權(quán)人事后取得處分權(quán)”，還應(yīng)包括“相對人的合理信賴”。只要存在相對人合理信賴的情況，合同都應(yīng)有效。為此，《合同法》51條應(yīng)改為，“無處分權(quán)的人處分他人財產(chǎn)，經(jīng)權(quán)利人追認或者無處分權(quán)的人訂立合同后取得處分權(quán)的或相對人合理信賴其有及會有處分權(quán)的，該合同有效?！?/p>
3、登記公信力之確立
登記公信力是指登記簿上所記載的內(nèi)容可推定為正確，當(dāng)事人依據(jù)其內(nèi)容所進行的交易應(yīng)當(dāng)受到法律的保護。當(dāng)事人在進行不動產(chǎn)交易時，需要對不動產(chǎn)的權(quán)利狀況進行調(diào)查。當(dāng)事人可利用之合理途徑往往僅限于登記簿的記載，當(dāng)事人信賴登記簿的記載所進行的交易，如不能得到承認，顯然不利于交易之迅捷與穩(wěn)定。因此，通過確立登記之公信力以保護當(dāng)事人之合理信賴應(yīng)為必要。然當(dāng)前我國登記制度尚不完善，而且登記公信力之采行還需要相關(guān)的登記實質(zhì)審查制度與國家賠償制度等相配套，因此登記之公信力的確立尚需時日。
六、結(jié)語
當(dāng)前，全國上下正在進行大規(guī)模的以“政府信用為主導(dǎo)、企業(yè)信用為重點、個人信用為基礎(chǔ)”的社會信用體系的建設(shè)。擬通過信用激勵與約束機制，獎勵誠實守信，懲罰違法失信，預(yù)防和減少失信行為發(fā)生，維護有序的市場經(jīng)濟秩序。所謂信用，其實質(zhì)為市場主體之間的一種合理期待或信賴關(guān)系。社會信用體系的建設(shè)實質(zhì)即是要對市場主體之間的合理信賴予以保護?？梢?，對信賴的保護具有全局性的重要意義。
市場經(jīng)濟需要法律制度的維護，更需要經(jīng)濟倫理的支持。因此，我們必須注意發(fā)揮民法中這一體現(xiàn)倫理道德要求的原則的作用，以促進經(jīng)濟的發(fā)展。如果說人們在熟人社會里更容易形成一種信賴的基礎(chǔ)，那么在我國由熟人社會往陌生人社會轉(zhuǎn)換的過程中，在市場經(jīng)濟的轉(zhuǎn)型時期，舊的規(guī)則已經(jīng)被破壞，而新的規(guī)則正在形成的時期，需要法律來促進良好的社會秩序的形成，促進人與人之間基本的行為準則的確立，維護人與人之間的基本的合理信賴的作用更見彰顯。
注釋：
[①][德]京特·雅科布斯著，馮軍譯：《規(guī)范、人格體、社會—法哲學(xué)前思》，法律出版社2001年版，第14頁。
[②]楊良宜：《國際商務(wù)游戲規(guī)則—英國合約法》，中國政法大學(xué)出版社2001版，第393頁。
[③][德]卡爾·拉倫茨著，王曉曄、邵建東等譯：《德國民法通論》，法律出版社2003年版，第58頁。
[④]王利明：《合同法研究》（第一卷），中國人民大學(xué)出版社2002年版，第416頁。
[⑤]此為大陸法系國家如德國、我國臺灣地區(qū)民法中的“錯誤”制度，我國民法沒有該規(guī)定，而是將其納入重大誤解，作為可變更與可撤銷的合同加以處理。
[⑥][]德]卡爾·拉倫茨著，王曉曄、邵建東等譯：《德國民法通論》，法律出版社2003年版，第59頁。
[⑦]尹田：《我國合同法中的表見制度評析》，載于《現(xiàn)代法學(xué)》2000年第3期。
[⑧]王利明：《合同法》（第一卷），中國人民大學(xué)出版社2002年版，第580頁。
[⑨]楊良宜：《國際商務(wù)游戲規(guī)則—英國合約法》，中國政法大學(xué)出版社2001版，第471頁。
[⑩]王澤鑒：《民法學(xué)說與判例研究》（第一冊），中國政法大學(xué)出版社1998年版，第309頁。
[11]馬新彥：《信賴與信賴利益考》，載于《法律科學(xué)》2000年第3期。
[12]馬新彥：《信賴與信賴利益考》，載于《法律科學(xué)》2000年第3期。
[13]馬新彥：《信賴規(guī)則之界定》，載于《法制與社會發(fā)展》2002年第3期。
[14]邱聰智：《民法研究》（一），中國人民大學(xué)出版社2002年版，第81頁。
[15]王澤鑒：《民法學(xué)說與判例研究》（第一冊），中國政法大學(xué)出版社1998年版，第309頁。
[16][德]迪特爾·梅迪庫斯著，邵建東譯：《德國民法總論》，法律出版社2001年版，第116頁。
[17][德]卡爾·拉倫茨著，王曉曄、邵建東等譯：《德國民法通論》，法律出版社2003年版，第311頁。
[18]王澤鑒：《民法學(xué)說與判例研究》（第一冊），中國政法大學(xué)出版社1998年版，第312頁。
[19]王軼：《論無權(quán)處分行為的效力》，載《中外法學(xué)》2001年第3期。
1.1護理方法
1.1.1對照組產(chǎn)婦入住是普通的病房，采用常規(guī)的護理方法，給予傳統(tǒng)的健康指導(dǎo)。
1.1.2觀察組產(chǎn)婦入住家庭式溫馨病房，給予以家庭為中心的產(chǎn)科護理，產(chǎn)科健康教育圍繞家庭為中心，對分娩各個時期(產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后)進行護理，主要包括以下方面：(1)產(chǎn)前：從確定妊娠之日進行首次產(chǎn)前檢查開始，就采取一對一模式對孕婦及家屬進行孕期醫(yī)學(xué)健康教育宣教講解。從個人衛(wèi)生、膳食、心理健康、運動、孕期監(jiān)護、分娩用物準備、母乳喂養(yǎng)、準爸爸角色扮演等方面進行指導(dǎo)，讓孕婦保持樂觀積極的心里，不會對分娩產(chǎn)生恐懼感。(2)產(chǎn)時：讓產(chǎn)婦指定一個親人陪伴其待產(chǎn)、分娩，可以減輕家庭成員間的分離性焦慮。由經(jīng)驗豐富的助產(chǎn)士進行全程陪伴指導(dǎo)，給產(chǎn)婦持續(xù)的生理上的支持和幫助及精神上安慰鼓勵，在待產(chǎn)過程中教會產(chǎn)婦減輕疼痛的方法，緩解產(chǎn)婦的緊張情緒，使產(chǎn)婦樂于接受，積極配合，順利完成分娩過程。(3)產(chǎn)后：責(zé)任護士給予產(chǎn)褥期保健的指導(dǎo)，包括飲食起居、適當(dāng)運動、新生兒護理方法、母乳喂養(yǎng)技巧等，積極與產(chǎn)婦及家庭成員溝通并在日常生活的護理中給予協(xié)助。出院后給予計劃生育健康指導(dǎo)，提供母嬰咨詢電話，產(chǎn)后訪視及復(fù)診具體時間，于出院后3d內(nèi)、產(chǎn)后14d、產(chǎn)后28d由護理人員到家中進行訪視，了解母嬰健康狀況，產(chǎn)后42d為母嬰做健康檢查并隨訪6個月觀察母乳喂養(yǎng)情況，為產(chǎn)婦及家屬提供延續(xù)性的健康照顧。整個護理過程按照產(chǎn)婦的個性化需求以及家屬的要求進行統(tǒng)籌安排，制定最優(yōu)的護理方案，協(xié)調(diào)家屬共同完成。
1.2統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準差(x-±s)表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組護理方式對母嬰結(jié)局的影響情況觀察組產(chǎn)后出血率為1.43%、剖宮產(chǎn)率為32.86%、總產(chǎn)程時間為(8.23±2.13)h、新生兒Apgar評分為(9.3±0.5)分、新生兒窒息率為3.57%，均優(yōu)于對照組。
2.2兩組護理方式在其他方面的比較觀察組對母嬰護理知識掌握情況(96.43%)、純母乳喂養(yǎng)率(87.14%)、對護理服務(wù)的滿意度(98.57%)均明顯高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。
3討論
現(xiàn)代產(chǎn)科護理在原有常規(guī)護理的基礎(chǔ)上已有很大革新，不但強調(diào)護理環(huán)境的優(yōu)越，也注重健康教育以及患者自我護理的理念，試圖從護理環(huán)境到產(chǎn)婦心理等多個層次保證護理效果，產(chǎn)科護士可以為產(chǎn)婦保健提供具體措施，強化患者的自我保健能力，進而可以將整個護理理念融入產(chǎn)婦的日常生活，提升產(chǎn)婦的生活品質(zhì)以及健康水平。
以家庭為中心的產(chǎn)科護理可以維持整個護理環(huán)境溫馨、和諧，宣講以家庭為中心的產(chǎn)科健康教育，詳細講解各種護理方法，有效改善產(chǎn)婦、家屬以及護士之間的關(guān)系，保證產(chǎn)婦具有良好的分娩環(huán)境。家庭化溫馨病房配備所有家用電器，配備單、雙人床各一張，嬰兒車配備一輛，從而營造一個家的氛圍，可以有效穩(wěn)定產(chǎn)婦的情緒，使其具有安全感，使整個護理過程如同親人的呵護，盡可能減少護理給產(chǎn)婦帶來的陌生感，從而保證休息質(zhì)量。整個護理計劃按照產(chǎn)婦的個性化需求以及家屬的要求進行統(tǒng)籌安排，制定最優(yōu)的護理方案，協(xié)調(diào)家屬共同完成，使護患之間建立了信任，有利于各方面有效的溝通。該種護理方法可以對分娩的各個時期(產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后)進行護理，出院后給予產(chǎn)婦以及家屬相關(guān)指導(dǎo)，保證有效的隨訪次數(shù)。整個護理過程囊括了講解、健康手冊、模型演練以及示范，全方位地利用可以利用的資源進行護理，提高護理質(zhì)量，維持產(chǎn)婦、家屬以及護理人員之間的良好關(guān)系。
當(dāng)然整個護理過程也需要產(chǎn)婦以及其家庭成員的共同配合，家庭成員需要給予正面能量，積極配合護理人員的工作，也要積極學(xué)習(xí)產(chǎn)科護理的相關(guān)知識，保證可以理解護理人員的安排和意見，也可以從容處理遇到的小問題，進而可以保證從細節(jié)上關(guān)心、體貼產(chǎn)婦，尤其是產(chǎn)婦的丈夫，更需要認真學(xué)習(xí)產(chǎn)科護理的基本知識，盡可能親近、體貼和照顧自己的妻子，從而保證護理的效果，提高產(chǎn)科護理的順應(yīng)性，最終達到各方一致的目的-產(chǎn)婦和嬰兒健康。
摘要：隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和人們文化水平的不斷提高，嬰幼兒的健康保健越來越受到家長的重視，健康聰明從零歲開始，我們的護理模式和目標(biāo)也不斷地向關(guān)愛和人性化發(fā)展。嬰兒水療是指在特定水質(zhì)(仿羊水)、水溫和專業(yè)醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)護人員指導(dǎo)下，讓寶寶在仿羊水中自主的安全運動。目前研究認為，嬰兒水療有促進嬰兒生長發(fā)育，增強嬰兒免疫力和應(yīng)激力，增進食物的消化和吸收，減少嬰兒的哭鬧，增加睡眠等作用。我院自2008年2月至今，對在我院產(chǎn)科正常分娩的足月產(chǎn)兒80例實施新生兒水療及撫觸療法，現(xiàn)將護理經(jīng)驗總結(jié)如下。
1資料與方法
1.1一般資料80例均為我院產(chǎn)科分娩的足月正常出生的足月正常產(chǎn)嬰兒，胎齡均為37～40周，體重2500～4000g，出生1minApgar評分均為10分，無窒息史，無存在高膽紅素血癥的高危因素、無新生兒溶血癥、紅細胞增多癥及各種感染等。
均實行母嬰同室，母乳喂養(yǎng)，按需哺乳。母親無合并其他疾病，營養(yǎng)好，乳汁分泌充足，新生兒能吃到足夠的母乳。
1.2實施方法按四川省生殖協(xié)會印發(fā)的“新生兒水療保健培訓(xùn)講義”及相關(guān)文獻介紹的新生兒水療操作要求進行水療配合撫觸[1]：于新生兒出生后24h給予每天1次15～20min的水療。設(shè)定室溫28℃，水溫39℃～40℃，水深以新生兒足底不能觸及為準。選擇合格的專為嬰幼兒設(shè)計生產(chǎn)的游泳圈和游泳池，并加入模擬母體羊水性質(zhì)的溶質(zhì)，起到平衡滲透壓，營養(yǎng)新生兒皮膚，保持皮膚pH值的穩(wěn)定及消毒作用。水療時，常規(guī)為新生兒臍帶貼上防水臍貼，以防感染。水療后，由專業(yè)護理人員為新生兒進行撫觸5～10min。
2護理
2.1水療撫觸前的準備工作水療及撫觸前半小時停止進食，將室溫控制在38℃左右，出生10天內(nèi)的新生兒臍部應(yīng)貼防水護臍貼。檢查游泳圈的安全性，套上后檢查下頜部是否墊托在頸部，入水前讓新生兒先適應(yīng)水中的溫度與環(huán)境，然后將新生兒逐漸緩慢的放入水中。為防止交叉感染，游泳池內(nèi)用專用一次性塑料袋，并做到1人1池水。
2.2加強與新生兒之間的交流待嬰兒水療完畢將游泳圈拆下，用消毒浴巾擦干全身，注意保暖，取下護臍貼后要進行臍部消毒。然后用潤膚油擦于手掌進行撫觸，撫觸過程中播放輕柔的音樂，并用柔和的語言與寶寶說話。可讓父母共同參與，一起當(dāng)新生兒的教練，但全過程需有專業(yè)人員監(jiān)護。
2.3加強水療及撫觸的知識宣教對嬰兒的母親進行水療知識的培訓(xùn)與指導(dǎo)，出院時進行母親水療的知識考核，出院后由母親繼續(xù)每日1～2次的水療。醫(yī)務(wù)人員第30天隨訪，檢查水療的情況，母子溝通形式記錄是否完整并鼓勵母親每日2次水療。
3討論
21世紀醫(yī)學(xué)模式已發(fā)生轉(zhuǎn)變,除有強健的體魄，還要有聰明的智慧，很強的社會適應(yīng)能力，即生理、心理、社會適應(yīng)均健康。嬰兒水療基于對新生兒以及嬰兒生理、心理的研究，提倡嬰兒父母、醫(yī)護人員對嬰兒施行早期水療，方法簡單，投資小，不需要過高的條件，只要愛心和耐心，無疑將會促進我國嬰兒身心的發(fā)展水平，對正常嬰兒產(chǎn)生積極影響，有利于早期智力的開發(fā)，提高人口素質(zhì)，而這與我國人民生活水平的不斷提高，對醫(yī)療保障的要求越來越高及目前醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式向醫(yī)學(xué)—社會—心理方面轉(zhuǎn)化的目標(biāo)是一致的。
3.1水療與撫觸的機制水療時迷走神經(jīng)興奮，全身及雙腿運動引起脊髓排便中樞興奮，同時撫觸(尤其是腹部運動)加速腸蠕動從而加快胎糞排出和胎便轉(zhuǎn)黃的時間，有利于新生兒腸道盡早排除糟粕，吸收更多初乳，彌補新生兒消化道不發(fā)達和消化腺機能不完善的缺陷，盡快恢復(fù)新生兒出生后由于吸吮能力弱，進食量少，胎糞、尿液排出，汗液分泌，以及由呼吸和皮膚排出的肉眼看不到的水分喪失等原因造成的體重下降。新生兒在水中協(xié)調(diào)運動，由水波、水壓帶來的循環(huán)系統(tǒng)和骨骼肌系統(tǒng)興奮，使機體耗氧量增加，促進代謝，增強食欲;水療時由于其迷走神經(jīng)興奮，從而使胃泌素和胰島素分泌增多，促進食物消化吸收，增加新生兒哺乳量，能縮短生理性體重減輕的恢復(fù)時間[2]。同時，水療刺激新生兒體內(nèi)生長激素水平升高，還能加深呼吸，增大肺活量，促進體內(nèi)新陳代謝，使新生兒較全面地吸收營養(yǎng)，促進體重的正常增長和身體發(fā)育。水療對新生兒在宮內(nèi)長時間的被動姿勢給予糾正并輔助活動，同時配合撫觸不僅僅是皮膚的接觸，也是視覺、聽覺、觸覺、動覺、平衡覺的綜合信息傳遞，可以使新生兒的胎便早排，促進食物消化吸收，使生理性體重下降迅速恢復(fù)，這無疑對促進嬰兒生長發(fā)育有較大益處，值得推廣。
3.2水療與撫觸可以促進嬰幼兒行為與潛能的發(fā)展早期良好的育兒刺激，對腦的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)育在生理、生化方面均有重要影響。游泳水療及撫觸如同“體育早教”，可促進新生兒智能和體能的發(fā)育。觀察中發(fā)現(xiàn)，新生兒水療及撫觸后，其睡眠特別安穩(wěn)、充足，也為神經(jīng)中樞的良性發(fā)育提供了基礎(chǔ)條件。因此，新生兒游泳作為對嬰兒的一項綜合的不添加額外藥物或治療的手段，能使新生兒得到最自然的活動，使出生正常的新生兒盡快適應(yīng)陌生的外界環(huán)境，消除不良情緒，在行為神經(jīng)發(fā)育方面有積極的促進作用，使新生兒更健康、更安全的成長[3]。根據(jù)胚胎學(xué)基本原理，皮膚是最大的感覺器官，是神經(jīng)系統(tǒng)的外在感受器，這種觸覺感受器可以將所有感受到的刺激，通過傳入神經(jīng)傳達到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，大腦皮層對這些沖動進行分析、判斷并做出相應(yīng)的反應(yīng)[4]，從而可以刺激神經(jīng)及其他系統(tǒng)的發(fā)育。
3.3水療可以促進母子間的情感交流社交能力、自知能力屬于情感智力，即情商。情商在孩子一生的發(fā)展中起重要的作用，高智商不一定成功。研究表明，成功與否，20%取決于IQ(智商)，80%取決于EQ(情商)，EQ高有快樂積極的人生觀，成功幾率大大提高。早期嬰兒水療，密切的親情交流，親子互動是孩子情商發(fā)育的最關(guān)鍵要素，是早期教育的重要內(nèi)容[5]。因此，現(xiàn)在有一個科學(xué)的說法：皮膚是感覺器官，也是情商器官、社交器官，從另一方面說出了水療的重要性。
4體會
通過觀察我們發(fā)現(xiàn)，新生兒水療及撫觸是通過特定的水溫、水質(zhì)讓溫和良好的水刺激皮膚，通過感覺器官傳導(dǎo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生良好的生理效應(yīng)，增加迷走神經(jīng)的興奮，使胃腸道的激素分泌增多，食欲增加。同時讓嬰兒在水中自由的活動可增加內(nèi)臟和肌肉的活動強度，有利于食物的充分吸收，也能促使胎便的及時排空，對寶寶的生理性黃疸有改善及治療的作用。另外，水療與撫觸符合新生兒的生理需要，具有安全感，得到身心的撫慰，減少煩惱與哭鬧。有利于正常睡眠的建立，并使生長激素的生成和釋放增加。這樣新生兒的生理性體重下降會有所減少或不明顯。在活動過程中父母通過目光、語言、雙手的肢體交流增進了親子感情，增加寶寶的親情交流，孩子在新生兒期就有良好的應(yīng)答反應(yīng)，并有益于孩子情商與智商的發(fā)育。
【參考文獻】
1詹莉.CCSOS同步感覺組合k-6激新生兒、嬰兒智能開發(fā)游泳水療法.長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2004：1-47.
2趙金瑞.撫觸及游泳對新生兒發(fā)育的影響.護理研究，2004，18(7)：101-102.
論文關(guān)鍵詞：影響護士職業(yè)心態(tài)的社會因素
隨著護理學(xué)科的發(fā)展護理論文，護士執(zhí)業(yè)越來越為人們所尊重，但社會上仍存在著輕視護理的現(xiàn)象，在護士隊伍中也有著不穩(wěn)定的社會心態(tài)免費論文下載。
1.社會心里因素
輕視勞動護理論文，落后觀念的影響，把護理工作視為又臟又累的簡單勞動，把護士看成伺候人的“保姆”護理論文，這種思想在不同程度影響著護士職業(yè)在社會價值中的體現(xiàn)。
護士專業(yè)的科學(xué)性、技術(shù)性未得到充分的體現(xiàn)，護士接受過正規(guī)的訓(xùn)練，護理工作既有很強的科學(xué)性也有很強的實踐性護理論文，在臨床實踐中，護士與患者接觸的時間最多，患者的病情突變和心理變化也是護士最先發(fā)現(xiàn)免費論文下載。俗話說“三分治療七分護理”但患者和家屬往往把治病救人的功勞全歸于醫(yī)生護理論文，雖然就全世界的護理發(fā)展水平看，護理在其專業(yè)化的發(fā)展道路上已取得了很大的進步，日益彰顯出其獨立的功能護理論文，但護理發(fā)展還只處于整體護理初期，其工作范圍基本限于醫(yī)院內(nèi)，因此在某種情況下護理論文，護士為病人付出的辛勤勞動得不到應(yīng)有的尊重和承認，他們從工作中不能充分體現(xiàn)自我價值的滿足，許多護士有一種“失落感”。臨床護理工作未能充分發(fā)揮不同層次護士的作用護理論文，這在某種程度上，影響著一些護士的工作積極性免費論文下載。
2.如何提高護士職業(yè)的社會地位
重視護理教育、護理研究。護理是諸多科學(xué)密切相關(guān)的學(xué)科，時代在前進護理論文，人們的觀念在改變，護理教學(xué)必須把握其脈搏，不斷給護理注入新
摘要制定出起點較高的規(guī)劃和奮斗目標(biāo)免費論文下載。
要重視護理參與醫(yī)療和醫(yī)政決策護理論文，一方面解決好護士按職稱上崗的問題，另一方面重視護士參與各種形式的醫(yī)療，對護理質(zhì)量和護理水平大有益處護理論文，這樣才能使護理專業(yè)的科學(xué)性和技術(shù)性得到充分的體現(xiàn)，護士隊伍才能得到充分的發(fā)展，從而提高護士職業(yè)的社會地位。
加強護士的繼續(xù)教育，護士不僅對本專業(yè)的知識有待更新而且還需要擴大對社會知識的發(fā)展，加強對護士這一層次的知識更新及提高學(xué)歷的繼續(xù)教育，不僅可以滿足護士的求知渴望，還可以適應(yīng)社會不斷進步的知識更新的需要免費論文下載。對護士的教育和培養(yǎng)還需要進一步的完善，護士自身素質(zhì)的培養(yǎng)也待于提高，護士需扮演好自己的職業(yè)角色、社會角色，自尊、自強、自愛、自信，方可改變?nèi)藗儗ψo理職業(yè)的世俗偏見，提高護士形象的社會地位。
參考文獻：園林綠化工程、特點、養(yǎng)護管理工作、現(xiàn)狀、問題、解決對策
中圖分類號： TU986 文獻標(biāo)識碼： A
一、新時期我國園林綠化養(yǎng)護管理工作的重要意義
將園林規(guī)劃設(shè)計人員的設(shè)計意圖變成具體的園林景觀的過程就是園林綠化工程施工的過程。因此，在具體的實施過程中，一定要根據(jù)綠化技術(shù)人員的設(shè)計規(guī)劃進行，并且要根據(jù)計劃的緒圖進行綠化的種植，這樣才能達到預(yù)期景觀的效果。但是，僅僅是種植還遠遠不夠，在種植前后對綠化養(yǎng)護的工作不加以關(guān)注的話，種好的樹木及綠苗在短期內(nèi)也會因為水份的缺乏而死亡，這樣一來，之前的綠化工作就前功盡棄了。要想使園林綠化工程達到最佳的效果，在進行園林綠化的過程中對于園林的養(yǎng)護工作要重視起來，另外，在管理方面也要不斷的加強。只要全方位的做好養(yǎng)護及管理的工作，就能真正的體現(xiàn)出園林植物造景的效果，要想降低園林綠化工程的費用，就要提高苗木成活率，從而提高景觀的效果。
二、當(dāng)前我國原理綠化工程特點分析
首先，具有較強的綜合性，在園林環(huán)境的組成部分中園林綠化是非常重要的一項，在總體設(shè)計的意圖指導(dǎo)下開展園林綠化工程，無論是設(shè)計還是施工，都需要與水系、地形、廣場、園路以及園林相互的配合，才能實現(xiàn)總體設(shè)計的意圖。另外，要把園林綠化工程的設(shè)計與施工工作做好，還要綜合運用各種理論知識及方法，包括生態(tài)學(xué)、植物學(xué)、心理學(xué)以及美學(xué)，當(dāng)然，還會應(yīng)用到施工的管理及施工的組織辦法等。其次，要長期的進行養(yǎng)護管理工作，在園林的綠化工程工作中，園林綠化工程的養(yǎng)護管理工作起著非常重要的作用，并且具有一定的持續(xù)性以及長效性，對技術(shù)的要求非常高，園林綠化工程養(yǎng)護管理工作的內(nèi)容很多，如：整體面貌的維護，對植物的保護與修剪，花草的種植，對環(huán)境進行保潔等。建成園林綠地不能代表園林景觀的完成，我們都知道三分靠種，七分靠養(yǎng)，只有注重養(yǎng)護管理的質(zhì)量與水平，才能使園林景觀達到最好的景觀效果。最后，營造工造具有藝術(shù)特性，景觀也是藝術(shù)的一種，它給人類創(chuàng)造了優(yōu)美的生存空間，也給人們帶來很多美好與舒適的享受，無論是千姿百態(tài)的鮮花，還是充滿生機的叢林，都把大自然的最美的光彩展現(xiàn)在人們面前，讓人如同生活在山水畫中一般。所以，在進行分離器林綠化施工中，要把植物的配置以及古典園林的建設(shè)視為重點工作，它們之間有著非常密切的關(guān)系。
二、現(xiàn)階段我國園林綠化養(yǎng)護管理中的問題和不足之處
第一，園林綠化工程的養(yǎng)護管理工作沒有得到足夠的重視，對它的認識也不夠深刻，園林綠化工程養(yǎng)護管理工作不但需要投入大量的人力與物力，還需要大量的財力的支技，在施工招標(biāo)投標(biāo)的時候，許多施工單位把免費養(yǎng)護作為優(yōu)惠的條件給建設(shè)單位，因此，導(dǎo)致很多園林綠化工程在管理方面不被受重視，沒有合理的養(yǎng)護與管理，很多苗木都無法成活，使綠化景觀的效果非常的差。第二，出現(xiàn)非常嚴重的占綠毀綠的現(xiàn)象，目前，在對園林綠化的保護中還沒有完善的法律法規(guī)，很多新建成的道路出現(xiàn)非常嚴重的占綠毀綠的現(xiàn)象，居民占據(jù)道路綠化開起了小店，有的私自在樹上拉起繩子曬晾衣物，甚至有的開辟綠地種上了蔬菜，對大樹也是亂砍亂伐，綠地內(nèi)到處都是垃圾，對花草樹木造成非常嚴重的損壞，這些現(xiàn)象都影響了園林的綠化養(yǎng)護管理工作的開展。第三，沒有健全的綠化市場管理機制，養(yǎng)護定額與質(zhì)量標(biāo)準都不健全，目前，很多綠化施工養(yǎng)護企業(yè)根本無法達到建設(shè)部門的相關(guān)標(biāo)準，工程技術(shù)人員在養(yǎng)護管理方面的水平也非常有限，因此，導(dǎo)致養(yǎng)護管理水平的不高。第四，有很多因素使園林綠化養(yǎng)護出現(xiàn)滯后的現(xiàn)象，具體有以下兩點：一是對于綠化養(yǎng)護的重要性沒有足夠的認識，綠化工程美的標(biāo)準不僅僅是與老百性的需求有關(guān)，與方案的設(shè)計以及施工的管理有關(guān)，最為關(guān)鍵是綠化的養(yǎng)護。如果沒有合理的科學(xué)的養(yǎng)護，即使是再完美的設(shè)計，也無法把園林綠化的美體現(xiàn)出來。二是養(yǎng)護工作沒有創(chuàng)新，尤其是養(yǎng)護管理人員的技術(shù)業(yè)務(wù)素質(zhì)都需要進一步提高，現(xiàn)在采用的一些養(yǎng)護辦法都比較單一，也沒有太高的技術(shù)含量，對養(yǎng)護管理人員也沒有太多的技術(shù)培訓(xùn)，導(dǎo)致養(yǎng)護工作沒有創(chuàng)新，無法提高養(yǎng)護的工作效率，效果非常的差。
三、筆者多年工作研究經(jīng)驗下的解決對策
第一，把市民的護綠意識加強起來，目前，對城市園林的綠化養(yǎng)護管理只靠政府以及園林綠化人員來做，顯然這是遠遠不夠的，園林綠化養(yǎng)護服務(wù)的是整個城市的人們，所以，需要所有人的配合。通過各種宣傳方法加強人們保護生態(tài)環(huán)境的意識，把市民關(guān)心綠化環(huán)境的熱情培養(yǎng)出來，把人們參與生態(tài)建設(shè)的積極性激發(fā)出來。與此同時，還要在法制教育方面不斷的加強，使公民的法律意識得到提高。第二，把科學(xué)的市場競爭機制構(gòu)建起來，并且不斷的進行完善，使綠化養(yǎng)護管理工作得到促進。要想把園林綠化護理人員的主動積極性充分的調(diào)動起來，就要把市場管理機制建立并完善起來，這樣，才能使園林綠化工作的質(zhì)量效益得到有效的提高。第三，對園林綠化護理技術(shù)開發(fā)的渠道進行不斷的拓展，在綠化養(yǎng)護方面要講究科學(xué)性與規(guī)范性。把現(xiàn)代生物的科學(xué)充分的利用起來，對養(yǎng)護的每一項技術(shù)都要進行嚴格的監(jiān)控。對綠化養(yǎng)護技術(shù)的開發(fā)渠道進行綜合性的開發(fā)，利用各種辦法，使綠化護理人員的技術(shù)素質(zhì)得到快速的提高。第四，在宣傳教育方面不斷的加強，并加強建設(shè)園林綠化的法制，使全民綠化意識得到提高，同時，也提高大家的創(chuàng)新意識。園林城市的創(chuàng)建，需要得到領(lǐng)導(dǎo)的重視，因此，園林工作的保證就是加強領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)注，尤其是在目前不健全的市場機制下，不管是投入方面還是建設(shè)方面都要加大力度。與此同時，對園林綠化的執(zhí)法隊伍也要不斷的健全，并加大執(zhí)法的力度。除此之外，在宣傳教育方面也要不斷的加強，使人們的綠化意識得到提升，樹立起可持續(xù)發(fā)展的觀念，形成對環(huán)境能夠自覺愛護的良好氛圍。第五，在園林的隊伍建設(shè)方面要抓好，使園林隊伍素質(zhì)得到提高，首先，在工作方法上不斷創(chuàng)新，在人才引進工作方面不斷加強，技術(shù)顧問多聘請園林專家，對園林綠化工作進行長期的技術(shù)指導(dǎo)，不但能使專家把自己的學(xué)術(shù)特長發(fā)揮出來，還能為分離器林事業(yè)的發(fā)展搭建起更寬廣的平臺。其次，把培訓(xùn)的資源整合起來，把優(yōu)質(zhì)的培訓(xùn)平臺搭建起來。不但要對自身業(yè)務(wù)加強培訓(xùn)，還要選拔一些在綠化規(guī)劃、建設(shè)或者管護方面有特長的優(yōu)秀人才加入到綠化的規(guī)劃中，對專業(yè)的技術(shù)人才要經(jīng)常組織起來參觀學(xué)習(xí)，開闊大家的視界。最后，在學(xué)習(xí)方面加強交流，對于公共綠發(fā)的設(shè)計以及工程施工管理方面的專題要多聽專家的講座，學(xué)習(xí)一些先進的分離器林綠化技術(shù)，多總結(jié)一些經(jīng)驗，不斷的研究與探討綠化管護以及苗木修剪等方面的問題。通過對人才隊伍建設(shè)的加強，使城市綠化工作的水平得到全面的提升，為城市綠化工作走向新臺階打下基礎(chǔ)。
四、結(jié)束語
總而言之，園林工程綠化養(yǎng)護管理是一項系統(tǒng)性的工作，并且具有一定的復(fù)雜性，持續(xù)性及長期性，園林工程綠化養(yǎng)護管理水平與園林景觀有著直接的關(guān)系，園林景觀又具有一定的實用性、優(yōu)美性以及經(jīng)濟性，所以，在園林綠化養(yǎng)護的管理工作中，一定要注重它的科學(xué)性與規(guī)范性。首先，需要制定出具有較高的可行性的養(yǎng)護管理辦法，再把相應(yīng)的技術(shù)措施運用其中，加上養(yǎng)護管理方面的不斷創(chuàng)新，就能使園林的綠化工程建設(shè)水平得到全面的提升，才能使?fàn)I造出的城市綠化環(huán)境更加的實用，才更能具有一定的藝術(shù)性，并且能把人文內(nèi)涵蘊藏在其中。
參考文獻：
[1] 邵美娟. 園林綠化養(yǎng)護市場化運作探索[j]. 中國新技術(shù)新產(chǎn)品, 2009,(15)
[2] 北京園林學(xué)會舉辦“北京園林綠化主要樹種修剪及北京市地方標(biāo)準〈行道樹修剪規(guī)范〉專題技術(shù)講座”[j]. 北京園林, 2011,(02)
[3] 葛學(xué)武. 園林綠化養(yǎng)護的技術(shù)管理措施[j]. 中國新技術(shù)新產(chǎn)品, 2010,(13)
[4] 滑永. 論養(yǎng)護管理在園林綠化中的重要性和必要性[j]. 山西建筑, 2010,(34)
[5] 胡薦. 園林綠化管理的問題與對策——以浙江省東陽市為例[j]. 中華建設(shè), 2007,(07)
[6] 林偉明. 分析園林綠化的栽植類型與其養(yǎng)護管理方法[j]. 建材與裝飾(下旬刊), 2007,(08)
關(guān)鍵詞：環(huán)境管理體制；問題；對策。
環(huán)境管理體制是指國家有關(guān)環(huán)境管理機構(gòu)設(shè)置、行政隸屬關(guān)系和管理權(quán)限劃分等方面的組織體系和制度。它具體規(guī)定了中央、地方、部門、企業(yè)在環(huán)境保護方面的管理范圍、權(quán)限職責(zé)、利益以及相互關(guān)系，核心部分是關(guān)于管理機構(gòu)的設(shè)置、各管理機構(gòu)的職權(quán)分配以及各機構(gòu)之間的相互協(xié)調(diào)等問題。一些西方學(xué)者在對環(huán)境管理體制問題進行討論時，往往會把公眾參與的問題考慮進去。他們認為，在環(huán)境管理體制的結(jié)構(gòu)關(guān)系中，除政府的行為之外，還有社會利益團體和管理行為人，它們都是較為重要的組成部分。環(huán)境保護事業(yè)在西方一些發(fā)達國家，已經(jīng)具有較高的社會化程度，企業(yè)和公眾在環(huán)境管理中扮演著非常重要的角色。在這方面，我國與西方國家相比還存在很大的差距。較長時間以來，我們所說的環(huán)境管理體制僅指政府內(nèi)部機構(gòu)的設(shè)置，而公眾的監(jiān)督和參與則被視為是外部作用機制，一般不納入進來。
一、我國地方環(huán)境行政管理體制存在的問題。
我國長期以來采用的是地方政府對轄區(qū)內(nèi)環(huán)境質(zhì)量負責(zé)的環(huán)境管理體制，這種體制，由地方政府通過計劃、組織、調(diào)節(jié)和監(jiān)督，來協(xié)調(diào)社會中的各種關(guān)系。這一體制的優(yōu)點在于能夠很好地發(fā)揮地方的主動性和積極性。經(jīng)過多年的努力，我國已經(jīng)形成了“由國務(wù)院統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、環(huán)境保護部門統(tǒng)一監(jiān)管、各部門分工負責(zé)、地方政府分級負責(zé)”的管理體制，并逐步形成了“五級管理”、“四級機構(gòu)”的組織體系。這種管理體制對于推動我國環(huán)境保護事業(yè)的發(fā)展發(fā)揮了積極的作用。我國是一個人口大國，自然資源相對較少，環(huán)境保護工作起步也比較晚，正處在經(jīng)濟發(fā)展速度過快、管理手段較為薄弱、環(huán)境意識還有待于進一步提高的轉(zhuǎn)軌時期，因此該體制具有一定的合理性和有效性。然而我們也應(yīng)該看到它還存在著不少的弊端，部門分散、地方分割、條塊分離的現(xiàn)象比較嚴重，管理手段相對滯后，很難適應(yīng)社會經(jīng)濟發(fā)展的客觀需要，對于環(huán)境保護工作的開展具有一定的阻力。
我國政府對于環(huán)境管理機構(gòu)的設(shè)置，大體上是一個倒“金字塔”的結(jié)構(gòu)，即中央設(shè)置的環(huán)境管理機構(gòu)數(shù)量較多、規(guī)模較大、人員充足、技術(shù)設(shè)備好，對環(huán)境監(jiān)管的執(zhí)法能力比較強；相對中央管理機構(gòu)來說，各地方設(shè)置的環(huán)境管理機構(gòu)，越往下數(shù)量越少、規(guī)模越小、人員越缺乏、技術(shù)設(shè)備越差，環(huán)境監(jiān)管的執(zhí)法能力也越弱。就拿我國的縣級環(huán)境保護部門來說，它的技術(shù)人員編制較少，但實際工作人員的數(shù)量卻嚴重超編，大多數(shù)人員沒有環(huán)境保護方面的相關(guān)專業(yè)知識，其中還有一部分是在機構(gòu)改革中被分流到了環(huán)境保護部門，同時又沒有較好的方法對人員進行培訓(xùn)。同時，環(huán)境保護部門的技術(shù)設(shè)備配置也比較落后，缺乏基本的監(jiān)測手段，不能有效地對排污總量和違法排污現(xiàn)象進行監(jiān)測，有些甚至還需要將監(jiān)測項目送到市一級部門進行分析。由于缺乏必要的管理手段，監(jiān)管人員在現(xiàn)場進行執(zhí)法主要依靠自己的感性認識和已有的工作經(jīng)驗，這樣及時取證就有一定的困難。由于缺乏必要的交通工具與通信工具，一旦發(fā)生違法排污現(xiàn)象很難及時到達現(xiàn)場，從而做出快速應(yīng)急反應(yīng)[1]。我國地方環(huán)境行政管理體制存在的主要問題有以下幾個方面。
（一）以地域管理為主的環(huán)境管理體制，導(dǎo)致中央政府和地方政府存在行為差異。
中央政府對于環(huán)境保護的態(tài)度非常重視，制定了一系列關(guān)于環(huán)境保護的政策法規(guī)，把保護環(huán)境上升到了基本國策的戰(zhàn)略高度。從中央政府的角度來看，由地區(qū)間的環(huán)境質(zhì)量得到改善所帶來的外溢效應(yīng)是不存在的，因為任何一個地區(qū)的環(huán)境質(zhì)量得到改善都意味著整個國家的環(huán)境質(zhì)量在不斷提高。但從地方政府的角度來看，對于環(huán)境保護的態(tài)度就比較復(fù)雜，因為環(huán)境本身具有外溢性和跨區(qū)域性等特點，該地區(qū)對環(huán)境問題加大投入進行治理，可能得到收益的并不是該地區(qū)而是鄰近的其他地區(qū)，這樣就使得一些地區(qū)忽視環(huán)境保護而片面地只追求經(jīng)濟效益。在發(fā)展與環(huán)境的目標(biāo)選擇上，地方的目標(biāo)函數(shù)與中央存在差異。中央政府強調(diào)全局的經(jīng)濟、社會發(fā)展與環(huán)境保護的可持續(xù)性，而地方政府的目標(biāo)則明顯偏重于局部、眼前的經(jīng)濟發(fā)展。在環(huán)境保護政策的決策與實施上，地方政府與中央政府存在著“討價還價”和“對抗”的傾向。地方政府在落實環(huán)境管理的具體政策時，會與中央政府的要求產(chǎn)生一些矛盾與沖突，而地方政府則會憑借自身所擁有的經(jīng)濟資源和信息優(yōu)勢，以“上有政策、下有對策”的方式，盡可能地減少或避免自身利益的損失[2]。所以，在環(huán)境管理中地方政府與中央政府存在一定的行為差異。有學(xué)者認為，從環(huán)境保護的縱向管理上來看，我國是以地域管理為主的管理體制，在這種體制下，各級政府的環(huán)境保護行政主管部門只對本級政府負責(zé)，在環(huán)境保護機構(gòu)內(nèi)部上級與下級之間只是一種業(yè)務(wù)指導(dǎo)關(guān)系，上級對下級缺乏應(yīng)有的制約力，執(zhí)法過程中容易受到人為因素的干擾[3]。由于區(qū)域間經(jīng)濟發(fā)展的不平衡，不同地區(qū)對于環(huán)境污染問題的嚴重性和保護環(huán)境的重要性認識也不相同，因此，在資金投入上也存在著較大差異，有些地區(qū)投入了較多的資金用于環(huán)境保護，而有些地區(qū)則投入較少。這種現(xiàn)象必然造成地區(qū)之間環(huán)境管理力度上的不均衡，時間一長可能就會導(dǎo)致一些原來重視環(huán)境保護的地方政府向不重視環(huán)境保護的地方政府看齊，減少資金投入。即使某些地方政府一些有遠見的官員真的下大力氣治理本地區(qū)的環(huán)境，但由于環(huán)境的特殊性，我們也很難全面衡量其治理環(huán)境的業(yè)績，這就使得地方政府的環(huán)境保護流于形式。
（二）地方環(huán)境管理機構(gòu)在設(shè)置上不能滿足實際需要。
目前全國有不少環(huán)境保護部門，特別是縣級環(huán)境保護部門仍掛靠在城市建設(shè)系統(tǒng)上，僅屬于城市建設(shè)系統(tǒng)的一個部門，這種現(xiàn)象給環(huán)境保護的執(zhí)法工作造成了一定的障礙。城市建設(shè)往往引發(fā)一定的環(huán)境問題，而作為城市建設(shè)系統(tǒng)內(nèi)的機構(gòu)自然無法對其進行有效的環(huán)境監(jiān)督管理，環(huán)境監(jiān)管難免會流于形式。因為沒有獨立的機構(gòu)，人員編制、工作經(jīng)費等問題也都難以保障。有些地區(qū)環(huán)境保護部門內(nèi)的自然保護監(jiān)督管理機構(gòu)不健全或者根本沒有自然保護監(jiān)督管理機構(gòu)，而環(huán)境污染防治和自然保護是環(huán)境保護工作中不可或缺的兩個部分，具有同等重要的地位。反映在機構(gòu)的設(shè)置上，污染防治和自然保護監(jiān)督管理機構(gòu)都應(yīng)該進行強化，不能側(cè)重于任何一方。有些自然保護任務(wù)非常繁重的資源或農(nóng)業(yè)大省，到目前為止還沒有自然保護監(jiān)督管理機構(gòu)，有的省有自然保護監(jiān)督管理機構(gòu)但力量薄弱。在一些縣和農(nóng)村，環(huán)境和自然保護工作仍然很繁重，但機構(gòu)的設(shè)置和人員的編制則遠遠不能適應(yīng)實際需要，甚至還有些地方出現(xiàn)了沒有人管理這方面的工作的情況。
（三）行政區(qū)劃的地方環(huán)境管理體制，不利于跨區(qū)域環(huán)境問題的協(xié)調(diào)。
環(huán)境問題具有較強的外部性和區(qū)域性，一個地區(qū)的環(huán)境污染可能會影響到周邊其他地區(qū)，往往會超越行政區(qū)劃的邊界，不受行政轄區(qū)界限的限制，如酸雨污染、流域水污染、海洋環(huán)境污染、生物多樣性等問題，都具有跨行政區(qū)域的特點。針對這一現(xiàn)象，設(shè)置相應(yīng)的強有力的流域環(huán)境管理機構(gòu)，同時制定與之相適應(yīng)的流域環(huán)境保護立法就顯得尤為重要。
然而我國在這方面的建設(shè)還很不夠。雖然在幾個大的流域建立起了水資源保護委員會，但從隸屬關(guān)系、職責(zé)、權(quán)限的配置和法律地位上來看，該類機構(gòu)并非強有力的流域環(huán)境管理機構(gòu)。而我國目前實行的是以行政區(qū)劃為單位的環(huán)境管理體制，地方環(huán)境保護局隸屬于地方政府，這就使得一個有機的整體被這種體制分層切塊，個別地區(qū)為謀求經(jīng)濟的發(fā)展而不惜損害其他地區(qū)的利益以及阻礙環(huán)境管理的地方保護主義現(xiàn)象時有發(fā)生。同時，由于部門之間的協(xié)調(diào)不暢，跨區(qū)域執(zhí)法難度比較大[4]。
（四）中央政府監(jiān)督乏力，難以落實地方政府責(zé)任制。
依照《環(huán)境保護法》的規(guī)定，地方人民政府對本轄區(qū)內(nèi)的環(huán)境質(zhì)量負責(zé)。也就是說，環(huán)境質(zhì)量的好壞，地方人民政府是責(zé)任主體，但相關(guān)法律既沒有明確規(guī)定政府部門如何履行其責(zé)任，如何保證其履行責(zé)任，也沒有明確規(guī)定如不履行職責(zé)應(yīng)承擔(dān)何種責(zé)任[5]。在經(jīng)濟增長水平仍然是衡量和反映各級政府和領(lǐng)導(dǎo)政績的主要標(biāo)準的情況下，考核干部實行的是自上而下、以GDP增長為依據(jù)的體系。在對地方政府官員進行政績考核時，各種經(jīng)濟指標(biāo)的完成情況仍然是重要的內(nèi)容，尤其是GDP的增長，把本地區(qū)的經(jīng)濟生產(chǎn)總值、財政收入、企業(yè)規(guī)模、招商引資情況等作為衡量政績的硬性指標(biāo)，而對于政治和精神文明建設(shè)、和諧社會與黨的建設(shè)等方面則沒有硬性要求。這種考核體制某種程度上鼓勵了地方發(fā)展經(jīng)濟的熱情，挫傷了地方提供環(huán)境保護等公共服務(wù)的積極性?！斑@就促使一些地方將完成經(jīng)濟指標(biāo)作為本地區(qū)發(fā)展的首要任務(wù)，把以經(jīng)濟建設(shè)為中心片面地理解為以GDP為中心，把發(fā)展才是硬道理片面理解為GDP增長才是硬道理，不顧資源、環(huán)境的可承載能力，盲目上項目，搞投資，造成大量低水平重復(fù)建設(shè)，資源消耗和環(huán)境污染現(xiàn)象十分嚴重”[6]。地方政府中的部分領(lǐng)導(dǎo)從個人和本地區(qū)的短期經(jīng)濟利益出發(fā)，環(huán)境保護意識不強，缺乏緊迫感，甚至把環(huán)境保護與經(jīng)濟發(fā)展對立起來，錯誤認為要大力治理污染、保護環(huán)境，就會阻礙本地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展，影響政績目標(biāo)的實現(xiàn)，甚至出現(xiàn)干擾環(huán)境執(zhí)法行為，明目張膽地保護污染和破壞環(huán)境的行為。在地方政府的默許甚至支持下，一些企業(yè)采取暴力手段阻止環(huán)境執(zhí)法，甚至抗法。中央政府對于地方政府是否依法履行對本轄區(qū)環(huán)境保護質(zhì)量負責(zé)的義務(wù)，是否采取有效措施改善環(huán)境質(zhì)量，仍然缺乏有效的機制和手段進行監(jiān)督和制約。
二、實現(xiàn)地方環(huán)境行政管理體制科學(xué)發(fā)展的思路。
（一）按照政企分開的原則，轉(zhuǎn)變部門職能。
國家應(yīng)將環(huán)境保護的執(zhí)法監(jiān)督作為各項工作的重點，由微觀管理轉(zhuǎn)為通過宏觀調(diào)控進行指導(dǎo)和服務(wù)，轉(zhuǎn)變工作理念，由單純的管理轉(zhuǎn)為真正的為基層和企業(yè)服務(wù)。不斷加強環(huán)境保護總局在宏觀決策管理方面的職能，積極推進環(huán)境保護事業(yè)單位的改革，理順中央與地方、環(huán)境保護部門與經(jīng)濟發(fā)展部門的關(guān)系，初步建立起科學(xué)的行政運行規(guī)范。同時要結(jié)合我國的具體國情，在充分發(fā)揮中央與地方主動性、積極性的同時，運用必要集中和適當(dāng)分散相結(jié)合的工作方法，把環(huán)境保護方面的法規(guī)、政策、標(biāo)準等的制定權(quán)集中到中央，同時又要按照具體問題具體分析的方法，根據(jù)各個地區(qū)發(fā)展存在的差異，環(huán)境標(biāo)準可以結(jié)合本地的實際情況，采取不同的政策。而對于跨區(qū)域的環(huán)境問題，如大氣污染、水污染等問題的處理權(quán)限都應(yīng)該集中到中央，將局部性的環(huán)境問題，如噪聲、固體廢棄物處理等問題的處理權(quán)限放到地方，環(huán)境保護方面的國際合作問題其處理權(quán)限應(yīng)該放到中央，而環(huán)境保護合作項目則可以放到地方，環(huán)境主管部門在工作中所起到的只是引導(dǎo)或指導(dǎo)的作用。
（二）加強人員和機構(gòu)方面的建設(shè)。
精簡機構(gòu)主要針對的是非政府部門職能的部分，而政府部門職能的部分不但不能精簡，反而要不斷加強。從整個國家的發(fā)展趨勢上來看，在對其他國家機構(gòu)進行精簡的情況下，對于環(huán)境保護方面的國家機構(gòu)應(yīng)該不斷加強。因為長期以來，地方政府只注重發(fā)展經(jīng)濟，對于環(huán)境問題重視不夠，導(dǎo)致環(huán)境污染欠賬較多。在今后的發(fā)展過程中，仍然需要投入較多的資金對環(huán)境問題進行治理，但環(huán)境的改善需要一定的時間，在這段時間里現(xiàn)有的生態(tài)環(huán)境可能還會進一步不斷惡化，在將來的20年甚至30年里，我國的環(huán)境污染問題可能仍然不會有明顯好轉(zhuǎn)，所以，從整個國家的長遠發(fā)展來看，要實現(xiàn)國家的可持續(xù)發(fā)展，就必須不斷加強環(huán)境保護。
（三）健全環(huán)境保護跨部門以及中央與地方的協(xié)調(diào)機制。
環(huán)境保護政策離不開部門發(fā)展政策和國家的宏觀經(jīng)濟政策。環(huán)境保護已經(jīng)成為整個社會的責(zé)任，而不單單是某個部門的職能。要把環(huán)境容量、環(huán)境質(zhì)量狀況和經(jīng)濟發(fā)展對環(huán)境的影響、對資源的消耗、對生態(tài)系統(tǒng)的影響納入統(tǒng)計指標(biāo)，使生態(tài)環(huán)境的承載能力也作為經(jīng)濟社會發(fā)展水平的重要標(biāo)志。要建立國民經(jīng)濟綠色發(fā)展統(tǒng)計指標(biāo)體系，不僅要有經(jīng)濟指標(biāo)，而且也要有環(huán)境指標(biāo)、人文指標(biāo)，用這些指標(biāo)來衡量國家和地區(qū)的經(jīng)濟水平，全面、科學(xué)、合理地評價地區(qū)、單位和干部的業(yè)績。要改變不平衡的管理體制，形成綜合權(quán)力機構(gòu)，就需要順應(yīng)政府機構(gòu)改革的潮流，通過計劃、預(yù)測，綜合考慮潛在影響因素，協(xié)調(diào)各部門間綜合處理經(jīng)濟、環(huán)境和社會的問題，加強跨部門的統(tǒng)一規(guī)劃與管理。在環(huán)境保護政策的落實上，國家利益與地方利益存在一定的矛盾，健全環(huán)境保護的中央與地方的協(xié)調(diào)制度就顯得尤為緊迫。
參考文獻：
[1]胡雙發(fā)，王國平。政府環(huán)境管理模式與農(nóng)村環(huán)境保護的不兼容性分析[J].貴州社會科學(xué)，2008,（5）:91-96.
[2]鄧志強，羅新星。環(huán)境管理中地方政府和中央政府的博弈分析[J].管理探索，2007,（5）:19-21.
[3]游霞。環(huán)境管理體制若干問題探討[J].科技管理研究，2007,（10）:58-59.
[4]孫志燕，高世楫。環(huán)境政策存在的若干問題與調(diào)整思路[N].學(xué)習(xí)時報，2007,（11）.
關(guān)鍵詞： 不穩(wěn)定型心絞痛；人性化護理；療效
2007年1月～2008年12月，我們對30例不穩(wěn)定型心絞痛患者開展人性化護理，效果滿意，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
在我科住院治療的60例不穩(wěn)定型心絞痛患者，診斷符合WHO推薦的冠心病診斷標(biāo)準，排除其他相關(guān)疾病誘發(fā)的不穩(wěn)定型心絞痛及伴有嚴重并發(fā)癥（心肌梗死）的患者。隨機分為實驗組30例和對照組30例。兩組年齡、性別、心絞痛類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。
1.2 方法
對照組給予常規(guī)治療與護理，實驗組在此基礎(chǔ)上實施人性化護理，比較兩組的療效。
1.3 療效評價
陳永鳳等.人性化護理對不穩(wěn)定型心絞痛患者療效的影響 癥狀改善參考加拿大心血管病學(xué)會（CCS）勞力性心絞痛分級標(biāo)準。(1)顯效：勞力性心絞痛分級改善>2級、缺血性ST段下移減少>0.1 mV，或心絞痛分級改善1級，ST段恢復(fù)正常；(2)好轉(zhuǎn)：心絞痛改善1級，缺血性ST段下移減少0.5～1 mV；(3)無效：癥狀體征及ECG無改善。運動耐受改善按心絞痛分級方法較前改善1級即為運動耐受改善［1］。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理
計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。
2 結(jié)果
2.1 治療結(jié)果
實驗組顯效15例(50.0%)，好轉(zhuǎn)12例(40.0%)，總有效率為90.0%；對照組顯效11例(36.6%)，好轉(zhuǎn)10例(33.3%)，總有效率為69.9%。兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。
2.2 運動耐受情況
實驗組運動耐受改善26例，有效率為86.7%；對照組運動耐受改善20例，有效率為66.7%。兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
3 討論
人性化護理是由美國人華生（Watson）首先提出的“人性照護”護理模式發(fā)展而來，所謂“人性照護”即護士必須有人性科學(xué)的認知，給予患者人性化照護。實施人性化護理是21世紀護理工作的一種突破，是在護理服務(wù)全程中以人為本，為服務(wù)對象提供精神的、心理的和情感的服務(wù)，最大限度地滿足其要求，把他們看作是有思想、有情感且生活在特定環(huán)境之中的完整的社會人［2，3］。
人性化護理作為一種新型的護理模式，是護理的升華，是整體護理的具體實施，不僅為患者提供了最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，而且極大地推動了護理事業(yè)的發(fā)展，真正把以患者為中心推向了以人的健康為中心的發(fā)展軌道。
3.1 加強護患交流
現(xiàn)代護理把尊重患者意識自覺的融入到日常護理工作中，開展人性化服務(wù)，不僅把患者看作是生物、心理、社會的人，更重要的是為患者提供情感服務(wù)，倡導(dǎo)感動服務(wù)［4］。良好的護患關(guān)系能增進護患間相互溝通、理解和尊重，使各項護理工作得到相應(yīng)的信任和配合。另外，良好的護患關(guān)系本身就具有治療作用，它能滿足患者心理上的需要，使患者心情舒暢、功能增強，達到輔助治療的效果。主動的交流可以了解患者的病情、需求，幫助他們解除緊張和陌生的心理。適時的心理慰籍和支持、消除其緊張焦慮情緒，減輕負性心理，幫助他們增強戰(zhàn)爭疾病的信心，從細微處體現(xiàn)了人性化服務(wù)［5］。
3.2 嚴密觀察病情
嚴密觀察患者意識、面色、體溫、呼吸、脈搏、尿量等生命體征變化。對持續(xù)心電監(jiān)護的患者，要保持高度的警覺性，及時發(fā)現(xiàn)心率、血壓、心率及血氧飽和度的變化，并將變化的心電圖記下，標(biāo)明時間，為治療提供依據(jù)。
3.3 用藥護理指導(dǎo)
不穩(wěn)定型心絞痛的治療中經(jīng)常使用硝酸酯類藥物，治療前應(yīng)向患者及家屬進行藥名、劑量、作用及使用注意事項的必要告知。如患者輸液速度不宜快，不得擅自調(diào)節(jié)速度；為防止低血壓的發(fā)生，患者應(yīng)臥床避免因突然改變和用力而出現(xiàn)的血壓下降、頭暈、冷汗、心悸等癥狀。輸液及輸液期間應(yīng)定時檢測血壓。另外應(yīng)用抗凝藥物時，要注意觀察患者的皮膚黏膜出血、尿血、便血以及其它部位出血情況及血小板計數(shù)、凝血時間等試驗指標(biāo)，如有異常及時通知醫(yī)師。
3.4 生活護理
良好的身體素質(zhì)是一切護理取得良好效果的基礎(chǔ)，宜是提高患者滿意度的有效措施。我們制定詳細的生活護理常規(guī)，保證患者在任何時候均可得到周到滿意的生活服務(wù)。飲食方面給予高維生素、適量纖維素、足量蛋白質(zhì)、低脂、低鹽、清淡、容易消化、少產(chǎn)氣的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，病情穩(wěn)定后逐漸改為軟食或普食，進食不宜過飽，可以少食多餐，限制動物內(nèi)臟的攝入。指導(dǎo)患者調(diào)整和改變不良生活方式，強制戒煙，同時由于煙草中的尼古丁可刺激腎上腺素分泌兒茶酚胺引起心肌損害，故此應(yīng)遠離吸煙環(huán)境。保持大便通暢，避免用力排便增加心臟負擔(dān)，可以預(yù)防性使用通便藥物，同時經(jīng)常輕輕按摩腹部促進腸蠕動，防止便秘發(fā)生。吸氧可以改善心肌缺氧狀態(tài)，早期合理有效的氧療可以提高血氧飽和度，緩解心絞痛，減少心律失常的發(fā)生［6］。另外，適宜的聲響、光線、氣味、溫濕度能提高環(huán)境的舒適度，安靜的睡眠是患者康復(fù)的有力保障，應(yīng)該合理有續(xù)安排治療護理時間，盡量避免影響患者日常生活，從而有利于疾病和情緒的好轉(zhuǎn)。
3.5 健康教育