時(shí)間：2023-03-28 14:57:56
導(dǎo)語(yǔ)：在中西醫(yī)臨床論文的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
[摘要] 目的 探討以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)法在留學(xué)生腦血管病理論教學(xué)中的應(yīng)用。 方法 在留學(xué)生腦血管病理論教學(xué)中，引入PBL方法。PBL教學(xué)模式在設(shè)計(jì)上遵循以病例為引導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，理論與實(shí)踐相結(jié)合原則。調(diào)查PBL教學(xué)模式的應(yīng)用效果。 結(jié)果 教學(xué)結(jié)果調(diào)查表明，PBL教學(xué)法能很好地調(diào)動(dòng)留學(xué)生學(xué)習(xí)積極性（98.3%），提高綜合分析解決問題能力（95.0%）和理論實(shí)踐相結(jié)合能力（94.2%），留學(xué)生能熟練掌握診治腦血管病內(nèi)容。 結(jié)論 PBL教學(xué)法提高了留學(xué)生腦血管病理論教學(xué)的教學(xué)效果，值得推廣應(yīng)用。
[關(guān)鍵詞] 以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)；腦血管病；理論教學(xué)
[中圖分類號(hào)] G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-7210（2013）11（b）-0147-04
Application of problem-based learning method in cerebrovascular disease theory teaching for foreign students
XUE Shouru HAN Xuefei CAI Xiuying DUAN Xiaoyu DONG Wanli
Department of Neurology， the First Affiliated Hospital of Soochow University， Jiangsu Province， Suzhou 215006， China
[Abstract] Objective To investigate the effect of problem-based learning （PBL） teaching method on cerebrovascular disease （CVD） theory teaching for foreign students. Methods In theory teaching of CVD for foreign students education， the method of problem-based learning （PBL） was introduced to evaluate the teaching quality. PBL teaching mode was designed to follow the case as a guide and the problem as a basement， with the full combination of theory and practice. The application effect of PBL teaching method was investigated. Results PBL teaching method could help to manipulate the primitive of foreign students （98.3%） and improve foreign students' comprehensive ability to analyze and solve problems related to CVD （95.0%， 94.2%）. Foreign students could master CVD diagnosis and treatment by using PBL teaching method. Conclusion PBL teaching model has also improved the teaching quality of CVD course， and it is worthy of recommending.
[Key words] Problem-based learning （PBL）； Cerebrovascular disease （CVD）； Theory teaching
[基金項(xiàng)目] 蘇州大學(xué)校級(jí)教改項(xiàng)目（編號(hào)2009-sz-027）。
[作者簡(jiǎn)介] 薛壽儒（1967.4-），男，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)教研室副主任；研究方向：腦血管病和神經(jīng)變性病的基礎(chǔ)和臨床。
國(guó)內(nèi)腦血管病具有發(fā)病率高、致殘率高和死亡率高的特點(diǎn)，給人類健康和生命造成極大威脅，同時(shí)給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，腦血管病教學(xué)內(nèi)容極其重要，占據(jù)臨床神經(jīng)病學(xué)教學(xué)的核心地位。在傳統(tǒng)教學(xué)中，遵循“灌輸式”教育，即“教師為中心，課堂教學(xué)和教材為主”模式，該教育模式培養(yǎng)的學(xué)生存在思維不夠活躍、動(dòng)手創(chuàng)造能力不夠強(qiáng)、探索未知領(lǐng)域意識(shí)薄弱等缺點(diǎn)，其特征是理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)脫鉤。而以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)法是一種全新的教學(xué)方法，是以病例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、教師為導(dǎo)向的小組討論式的教學(xué)方法[1-3]。PBL教學(xué)方法有效地解決了傳統(tǒng)教學(xué)的弊病。其特征是教學(xué)效果得到質(zhì)的飛躍。由于腦血管病教學(xué)內(nèi)容繁多，涉及的各種癥狀體征復(fù)雜，采用傳統(tǒng)的灌輸教學(xué)，留學(xué)生常常感到枯燥難懂，教學(xué)效率低，因此，十分有必要應(yīng)用PBL教學(xué)方法改善腦血管病教學(xué)內(nèi)容，提高教學(xué)效果。
1 對(duì)象與方法
1.1 對(duì)象
對(duì)接受該教學(xué)方法的132名留學(xué)生（共4個(gè)班）課后隨機(jī)發(fā)放120份調(diào)查內(nèi)容相同的問卷，并全部回收，回收率為100%。
1.2 PBL教學(xué)對(duì)象及實(shí)施方法
1.2.1 留學(xué)生課前預(yù)習(xí) 上課前2周告知留學(xué)生腦血管病課的學(xué)習(xí)目標(biāo)，學(xué)習(xí)內(nèi)容。通知學(xué)生課前認(rèn)真學(xué)習(xí)腦血管病課的內(nèi)容，主講教師通過校內(nèi)局域網(wǎng)發(fā)送腦血管病章節(jié)的學(xué)習(xí)目標(biāo)和相關(guān)問題，讓留學(xué)生（每班分5組）圍繞學(xué)習(xí)內(nèi)容查閱資料，并鼓勵(lì)留學(xué)生上互聯(lián)網(wǎng)查詢腦血管病最新進(jìn)展信息。由學(xué)生分組討論（每5～6人一組）并制作多媒體課件。課件內(nèi)容主要有：①如何問診，即詳細(xì)的病史詢問應(yīng)該主要包括哪方面內(nèi)容？②如何體檢，即針對(duì)病史體格檢查主要包括哪方面內(nèi)容？可能的體征是什么？為什么？③如何輔助檢查，為了進(jìn)一步明確診斷，按輕重緩急順序，主要安排哪方面實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查？實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查的可能結(jié)果是什么？④如何診斷，腦血管病的的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為何？應(yīng)該如何與其他疾病進(jìn)行鑒別診斷？⑤如何治療，腦血管病的臨床治療原則是什么？每一小組負(fù)責(zé)制作并講解其中的一部分幻燈片。對(duì)小組講者的要求：幻燈片張數(shù)適中，每張幻燈數(shù)不能超過5張，每張幻燈字?jǐn)?shù)不能超過20個(gè)；要求其思維清晰，語(yǔ)言流利，講解完需準(zhǔn)確回答聽者提出的問題。對(duì)聽者的要求：積極配合提出問題，并可能回答講者不能回答的問題。
1.2.2 教師教學(xué)素材的收集和教學(xué)課件制作 應(yīng)用我院神經(jīng)病學(xué)教研室多年來在腦血管病教學(xué)研究工作中收集的大量典型病例、腦CT、MRI、MRA、MRV、DSA、CTA、SPECT、PET等典型影像資料，結(jié)合既往典型病例的腰穿腦脊液資料作為素材。以PBL教學(xué)方式為先導(dǎo)，圍繞腦血管病的兩大要素：主要腦血管分布和腦功能區(qū)分布及構(gòu)造設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)目標(biāo)的問題，并圍繞腦血管病的兩類主要問題，即缺血性腦血管?。òX血栓和腦栓塞）和出血性腦血管病（包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）等精心制作多媒體課件。
1.2.3 知識(shí)梳理安排 各組分別展示課件，講述有關(guān)內(nèi)容。鼓勵(lì)學(xué)生提問，教師可針對(duì)一些關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)提出問題，以突出重點(diǎn)，加深印象。例如：有肢體癱瘓的患者一定就是腦血管病嗎？回答問題以學(xué)生為主體，對(duì)于學(xué)生回答不出的問題，教師根據(jù)情況決定由自己回答或?qū)栴}布置為課下作業(yè)，由學(xué)生借助各種學(xué)習(xí)工具獲得答案。教師對(duì)學(xué)生課件制作的質(zhì)量、講授水平、課堂提問與回答的踴躍程度等進(jìn)行簡(jiǎn)要小結(jié)。
1.3 臨床PBL課實(shí)踐
病史詢問：指導(dǎo)1名學(xué)生按時(shí)間順序，沿邏輯思維進(jìn)行問診，其余同學(xué)傾聽。教師需在病史詢問過程中對(duì)學(xué)生的病史詢問方法進(jìn)行必要的引導(dǎo)，如病史詢問所用詞語(yǔ)不能過度專業(yè)化，詢問順序不能雜亂無章，不能偏題，不能有重大遺漏等。病史詢問結(jié)束后可由其他學(xué)生補(bǔ)充。
體格檢查：指定1名學(xué)生進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)針對(duì)性的體格檢查，注意神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查的前后上下順序、手法以及查體過程中愛傷觀念的體現(xiàn)。查體結(jié)束后首先體檢者匯報(bào)神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查的陽(yáng)性結(jié)果，然后由其他學(xué)生進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)查體部分的補(bǔ)充與糾正。
實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：由指定學(xué)生根據(jù)前述的病史詢問及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查結(jié)果，提出為確立臨床診斷進(jìn)一步需要的實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查，由學(xué)生進(jìn)行分析。其中，腦CT、MRI、MRA等典型影像資料與腦脊液結(jié)果的分析是重要基本功，教師要結(jié)合病例，對(duì)典型影像資料的臨床意義、腦脊液結(jié)果的判斷與臨床價(jià)值、腦CT和MRI的閱讀順序及異常表現(xiàn)進(jìn)行必要的講解。
診斷的提出：指導(dǎo)學(xué)生用專業(yè)語(yǔ)言精簡(jiǎn)總結(jié)，并提出臨床診斷及其依據(jù)。
鑒別診斷的分析：由指定學(xué)生提出主要的臨床鑒別診斷及其依據(jù)。
治療原則：由指定學(xué)生根據(jù)臨床資料，制訂下一步的治療方案，包括用藥原則和一般治療，要求注意觀察判斷病情進(jìn)展的指標(biāo)及必要的處理方法。例如：1例腦血管病患者，如考慮缺血性腦血管病，首選的治療措施是什么？如果用藥3 d以后效果不佳，應(yīng)考慮有哪些惡化的原因？應(yīng)給予患者哪些檢查？如何調(diào)整用藥？對(duì)于學(xué)生回答不了的問題，教師可布置為課下作業(yè)，并推薦主要的參考文獻(xiàn)或網(wǎng)絡(luò)資源供學(xué)生查閱參考，待下次課由學(xué)生做出回答。
討論總結(jié)：討論圍繞臨床腦血管病病例引導(dǎo)出來的學(xué)習(xí)目標(biāo)進(jìn)行，留學(xué)生和教師一起分析病例的臨床特點(diǎn)，最后提出診療意見。如出血性腦血管病主要臨床表現(xiàn)是頭痛、嘔吐和肢體癱瘓，相應(yīng)提出如下問題：出血性腦血管病發(fā)病原因、癱瘓血管分布特點(diǎn)及如何處理等。留學(xué)生圍繞問題運(yùn)用新學(xué)知識(shí)綜合分析、判斷，經(jīng)過討論做出正確的處理。討論過程中注重充分運(yùn)用教學(xué)課件演示腦血管構(gòu)造及分布。對(duì)課堂上尚未解決的學(xué)術(shù)問題通過局域網(wǎng)進(jìn)行交流探討，以彌補(bǔ)課堂教學(xué)在時(shí)間上的不足。
教師對(duì)學(xué)生表現(xiàn)的評(píng)定：對(duì)學(xué)生的良好表現(xiàn)予以充分肯定和鼓勵(lì)，同時(shí)對(duì)存在的問題做出小結(jié)，并指導(dǎo)學(xué)生解決問題的方法。
2 結(jié)果
PBL教學(xué)法在腦血管病理論教學(xué)中效果問卷調(diào)查結(jié)果表明，留學(xué)生對(duì)PBL教學(xué)形式與效果普遍評(píng)價(jià)較高，大多數(shù)留學(xué)生認(rèn)為PBL結(jié)合多媒體教學(xué)法能很好地調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性，有助于知識(shí)的理解和記憶，提高綜合分析解決問題能力和理論實(shí)踐相結(jié)合能力。見表1。
3 討論
3.1 我校留學(xué)生的教學(xué)特點(diǎn)
我校自2006年起開始招收臨床醫(yī)學(xué)類留學(xué)生，我校留學(xué)生主要來源于巴基斯坦、印度、尼泊爾、馬來西亞、文萊、印度尼西亞等亞洲國(guó)家和極少數(shù)歐美國(guó)家的應(yīng)屆高中生，目前在校生400余人。我校留學(xué)生的基本情況是：①具備一定的科學(xué)文化知識(shí)，留學(xué)生之間科學(xué)文化知識(shí)水平差異較大，但其醫(yī)學(xué)知識(shí)相對(duì)匱乏；②來自亞洲國(guó)家的留學(xué)生主要受英聯(lián)邦國(guó)家語(yǔ)言環(huán)境的熏陶，他們的英語(yǔ)水平尤其是英文閱讀和寫作水平普遍較好，雖然大多數(shù)留學(xué)生入學(xué)時(shí)能用英語(yǔ)交流，但由于留學(xué)生受當(dāng)?shù)胤窖缘挠绊?，帶有濃重的地域口音，而英語(yǔ)畢竟不是他們的母語(yǔ)，表達(dá)相對(duì)不夠規(guī)范，這在一定程度上影響著師生之間的互動(dòng)式交流；③這些學(xué)生大多信仰印度教或伊斯蘭教，他們的生活、學(xué)習(xí)和思維深受該文化背景影響；④他們思維活躍，自學(xué)能力強(qiáng)，課堂氣氛熱烈，隨時(shí)可能會(huì)打斷教師授課而提出問題，但組織紀(jì)律性較差，上課遲到、早退時(shí)有發(fā)生；⑤大多數(shù)學(xué)生畢業(yè)后將回國(guó)參加本土醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格或執(zhí)照考試。盡快熟悉這些情況，使教師在教學(xué)中做到心中有數(shù)，尤其是在授課前應(yīng)該熟悉和尊重來華留學(xué)生所在國(guó)的國(guó)體、政體、民族、文化、宗教、歷史等特點(diǎn)，并將這些融入日常教學(xué)活動(dòng)，減少師生間的陌生感，建立師生友誼，為對(duì)外醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)的順利開展?fàn)I造一個(gè)親切和諧的師生氛圍，這是取得留學(xué)生信任和認(rèn)可教師教學(xué)權(quán)威性的重要途徑，同時(shí)也有助于利用有限的高校資源改善留學(xué)生的教學(xué)效果。因此，對(duì)留學(xué)生用英語(yǔ)授課，要求任課教師同時(shí)具備豐富的專業(yè)理論知識(shí)和良好的英語(yǔ)溝通能力[4]。目前神經(jīng)內(nèi)科留學(xué)生的授課教師主要由具有博士研究生學(xué)歷和出國(guó)留學(xué)經(jīng)歷的中青年教師擔(dān)任，這些教師在語(yǔ)言、多媒體課件制作等方面具有較大優(yōu)勢(shì)，較易與留學(xué)生溝通，且愿意嘗試新的教學(xué)模式。而腦血管病理論教學(xué)時(shí)間達(dá)4課時(shí)，占整個(gè)神經(jīng)病學(xué)理論教學(xué)的1/8。因此，選擇腦血管病內(nèi)容進(jìn)行教學(xué)模式的探索，其目的是以病案為基礎(chǔ)、問題為核心，培養(yǎng)留學(xué)生運(yùn)用理論和實(shí)踐知識(shí)的綜合分析能力，達(dá)到熟練掌握腦血管病診斷和治療的目的。
3.2 PBL教學(xué)法在留學(xué)生腦血管病理論教學(xué)中的意義
PBL最早始于1969年，1993年在愛丁堡世界醫(yī)學(xué)教育高峰會(huì)議得到推薦，此后在國(guó)內(nèi)各醫(yī)學(xué)院校開始嘗試，并得到較快發(fā)展。與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，PBL是以重視能力培養(yǎng)代替重視知識(shí)傳授、以綜合課代替以學(xué)科為基礎(chǔ)的課程，以學(xué)生為中心代替以教師為中心的一種教學(xué)方法，PBL教學(xué)有利于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考問題、理論聯(lián)系實(shí)際、靈活運(yùn)用知識(shí)方面的能力，有助于培養(yǎng)適應(yīng)生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的醫(yī)學(xué)人才。PBL教學(xué)需要教師與學(xué)生之間以及學(xué)生與學(xué)生之間的配合互動(dòng)，因此密切了他們之間的關(guān)系，提高了人際交往和互助共事的交流能力；同時(shí)，PBL教學(xué)還可以提高組織調(diào)查能力、交流合作能力和創(chuàng)造開拓能力等。在腦血管病教學(xué)中應(yīng)用PBL教學(xué)，并結(jié)合多媒體教學(xué)手段，可以充分調(diào)動(dòng)留學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，提高自主學(xué)習(xí)能力，使留學(xué)生對(duì)腦血管病內(nèi)容產(chǎn)生深刻準(zhǔn)確的記憶，加深對(duì)腦血管病知識(shí)的理解。
3.3 PBL教學(xué)法體會(huì)
PBL教學(xué)的特點(diǎn)是在教師指導(dǎo)下，以學(xué)生為主體，小組討論為主要形式，以某一醫(yī)學(xué)專題或具體病案等問題為核心進(jìn)行的研究性學(xué)習(xí)，旨在培養(yǎng)學(xué)生的探索意識(shí)、創(chuàng)新和實(shí)踐能力。它彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)重知識(shí)輕能力的弊端，是醫(yī)學(xué)教育改革的一個(gè)重大進(jìn)步。它推動(dòng)高等醫(yī)學(xué)教育理念的變革，成為近年來高等醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革的趨勢(shì)和熱點(diǎn)[1，4-5]。留學(xué)生由于思維較為自信活躍，敢于發(fā)言提出問題等特點(diǎn)，采用PBL教學(xué)非常適合留學(xué)生的學(xué)習(xí)特點(diǎn)，有利于激發(fā)留學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性。但是神經(jīng)病學(xué)理論教學(xué)內(nèi)容枯燥難懂，尤其腦血管病理論教學(xué)更加如此，PBL教學(xué)結(jié)合多媒體教學(xué)匯集了圖片、錄像、動(dòng)畫等音頻及視頻材料，使抽象、枯燥難懂的腦血管病內(nèi)容變成生動(dòng)形象、直觀易懂，有利于學(xué)生對(duì)腦血管病各類抽象癥狀體征的理解。
PBL教學(xué)強(qiáng)調(diào)“學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)”，學(xué)生在主動(dòng)學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)問題并且自己解決問題。每個(gè)學(xué)生都要積極主動(dòng)、勇于參與、善于表達(dá)、樂于自覺完成學(xué)習(xí)任務(wù)，并分享學(xué)習(xí)體會(huì)。因此，PBL教學(xué)能夠提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)激情，充分調(diào)動(dòng)其交流積極性。研究中有98.3%的學(xué)生認(rèn)為PBL教學(xué)能夠提高其自身主動(dòng)積極學(xué)習(xí)的能力和學(xué)習(xí)興趣，可見其調(diào)動(dòng)了其學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，變被動(dòng)為主動(dòng)，充分激活學(xué)生的科學(xué)思維精神，活躍課堂學(xué)生的學(xué)習(xí)氣氛。在PBL教學(xué)中，學(xué)生針對(duì)提出的問題進(jìn)行自學(xué)，查閱資料并加以歸納整理、分析總結(jié)，加深了對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解認(rèn)識(shí)和記憶，強(qiáng)化專業(yè)知識(shí)的吸收，進(jìn)一步提高了學(xué)習(xí)效果。研究中，有91.7%的學(xué)生認(rèn)為PBL教學(xué)有助于知識(shí)的創(chuàng)新和理解記憶。在臨床實(shí)踐工作中，對(duì)臨床表現(xiàn)不典型的病例，需要全面詳細(xì)的病史詢問和完整的體格檢查，合適的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查結(jié)果，才能做出正確的臨床診斷。采用PBL教學(xué)后，學(xué)生需要自己發(fā)現(xiàn)臨床疾病的不典型性，并加以鑒別診斷，最后才能形成準(zhǔn)確的臨床診斷。95.0%的學(xué)生認(rèn)為PBL教學(xué)有助于增強(qiáng)創(chuàng)造性思維和綜合分析能力。雖然在基礎(chǔ)學(xué)習(xí)階段，學(xué)生習(xí)慣了課堂上被動(dòng)聽教師上課的學(xué)習(xí)方式，但對(duì)于充滿激情活力的PBL教學(xué)，絕大多數(shù)學(xué)生還是愿意接受的。研究結(jié)果中，有95.8%的學(xué)生覺得能夠適應(yīng)PBL教學(xué)?？梢姡琍BL教學(xué)在臨床神經(jīng)病教學(xué)中是值得推廣和實(shí)踐的。
傳統(tǒng)教學(xué)中，整個(gè)教學(xué)活動(dòng)的主導(dǎo)是教師，教師是知識(shí)的傳授者，學(xué)生是知識(shí)的被動(dòng)接受者。而在PBL教學(xué)中，教師和學(xué)生的作用發(fā)生了角色互換，教師的角色轉(zhuǎn)變成了組織協(xié)調(diào)和指導(dǎo)幫助學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)，課堂教學(xué)中充分發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的積極主動(dòng)性和開拓創(chuàng)造性，達(dá)到使學(xué)生有效掌握當(dāng)前所學(xué)知識(shí)的目的。縱觀整個(gè)教學(xué)過程，教師的作用主要體現(xiàn)在PBL教學(xué)法的組織設(shè)計(jì)和有效管理以及對(duì)學(xué)生積極參與的幫助和激勵(lì)促進(jìn)。因此，PBL教學(xué)法對(duì)教師的綜合素質(zhì)提出了更高要求，要求教師不斷學(xué)習(xí)新理論和新技術(shù)，不斷提高理論水平和實(shí)踐教學(xué)能力。
目前PBL教學(xué)雖然在國(guó)際上發(fā)展較為成熟普遍，但在我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育尚屬起步階段，而且各個(gè)醫(yī)學(xué)院校實(shí)施的方法也不同，目前在我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育中普及該方法還有諸多急需解決的問題[5-7]，包括：①全才型的優(yōu)秀教師嚴(yán)重缺乏，全才型師資力量薄弱。②缺乏系統(tǒng)有效的PBL教學(xué)教材和配套培訓(xùn)資料。③典型病例難易程度的控制。病例過于簡(jiǎn)單，不能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，病例過于復(fù)雜，使學(xué)生產(chǎn)生畏難情緒。④有些學(xué)生對(duì)PBL教學(xué)法不適應(yīng)。⑤傳統(tǒng)教學(xué)觀念根深蒂固、PBL教學(xué)經(jīng)驗(yàn)不足等問題。長(zhǎng)期以來，學(xué)生已經(jīng)習(xí)慣了傳統(tǒng)的灌輸法教學(xué)，突然轉(zhuǎn)變教學(xué)方法，有些學(xué)生感到學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)加重，不能有效適應(yīng)。
總之，PBL結(jié)合多媒體教學(xué)應(yīng)用于腦血管病教學(xué)，有利于調(diào)動(dòng)留學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，這對(duì)解決當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下教學(xué)資源短缺具有十分重要的意義[8-10]。該教學(xué)模式的有效應(yīng)用依賴于教師素質(zhì)的提高、PBL教材及配套培訓(xùn)資料的開發(fā)和典型病例難易程度的控制[5，11-13]。該教學(xué)模式彌補(bǔ)了目前醫(yī)學(xué)教育存在的動(dòng)手能力較差和創(chuàng)造性思維不強(qiáng)的問題，值得在臨床教學(xué)中推廣。
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慢性結(jié)腸炎以反復(fù)性多發(fā)性腹瀉為典型癥狀，主要發(fā)病部位為直腸、乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸，也有波及到其他部位的較嚴(yán)重結(jié)腸炎的病例。慢性結(jié)腸炎通常出現(xiàn)腸道的炎性水腫、潰瘍、出血等癥狀，發(fā)病時(shí)左下腹疼痛、腹瀉、排泄物中出現(xiàn)較多的粘液，部分患者可能出現(xiàn)腹瀉和便秘的交替。因?yàn)槁越Y(jié)腸炎的病因較為復(fù)雜，所以存在較多的原因不明的結(jié)腸炎病例。
1.1過敏食物過敏常常是慢性結(jié)腸炎發(fā)病的致病因素。比較普遍的過敏源是異體蛋白過敏，也就是因?yàn)槭秤敏~蝦、牛奶等高蛋白食物導(dǎo)致的腸道過敏反應(yīng)。過敏反應(yīng)引起的腸道水腫較為嚴(yán)重。
王羽豐（2013）[1]采用八味結(jié)腸湯對(duì)于慢性結(jié)腸炎的脫敏輔助治療效果進(jìn)行了較為全面的研究，在八味結(jié)腸湯的支持下，地塞米松的脫敏效果得到了較為顯著的鞏固，有效的防止的病情的反復(fù)。
1.2感染因?yàn)橹虏【?、病毒、真菌等感染源造成的腸道炎性反應(yīng)，是慢性結(jié)腸炎的最典型癥狀。當(dāng)患者免疫力下降時(shí)，其炎性反應(yīng)就可能造成腸道炎性反應(yīng)的加強(qiáng)。炎性反應(yīng)帶來的充血、潰瘍及出血等癥狀較為嚴(yán)重。
王平（2013）[2]研究了滯留灌腸法在炎性慢性結(jié)腸炎的治療中的必要性，認(rèn)為配合滯留灌腸法對(duì)于炎性慢性結(jié)腸炎的治療具有較為顯著的促進(jìn)作用。且滯留灌腸法可以有效的降低抗生素和沙星類藥物的用量。
1.3免疫隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，因?yàn)槿梭w免疫質(zhì)量造成的慢性結(jié)腸炎癥狀正在從非典型癥狀向著典型臨床癥狀轉(zhuǎn)化。特別是對(duì)于自身免疫、體液免疫、細(xì)胞免疫等臨床癥狀的研究，已經(jīng)在目前的西醫(yī)病理學(xué)研究中逐漸成熟。
王平（2012）[3]在食療的角度研究了通過飲食調(diào)節(jié)防止慢性結(jié)腸炎復(fù)發(fā)的569例臨床數(shù)據(jù)，實(shí)踐證明，通過合理的控制飲食，可以較為有效的降低慢性結(jié)腸炎的復(fù)發(fā)率。
趙紅（2012）[4]也提出了情緒管理對(duì)于慢性結(jié)腸炎的有效輔助治療效果，通過心理介入合理的誘導(dǎo)慢性結(jié)腸炎患者在治療期的情緒，可以使得慢性結(jié)腸炎患者的治愈率。同時(shí)，通過情緒訓(xùn)練，減少患者的不良情緒對(duì)于病程的影響，可以較為有效的降低慢性結(jié)腸炎的復(fù)發(fā)。
2中醫(yī)對(duì)于慢性結(jié)腸炎的辨證
傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)于慢性病癥的辨證治療一直是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)用于中西醫(yī)結(jié)合的主要途徑。而中醫(yī)對(duì)于慢性結(jié)腸炎的辨證治療，主要分為四個(gè)方向：
2.1肝氣侮脾型肝主情緒，因?yàn)榍榫w變化造成的慢性結(jié)腸炎發(fā)作，在中醫(yī)上一般辨證為肝氣侮脾型慢性結(jié)腸炎進(jìn)行治療。
2.2脾虛夾濕型脾主運(yùn)行，因?yàn)檫^度疲勞、頻繁應(yīng)酬導(dǎo)致的慢性結(jié)腸炎發(fā)作，在中醫(yī)上一般辨證為脾虛夾濕型。
2.3脾腎兩虛型脾主運(yùn)行，腎主藏精，脾腎兩虛造成的免疫能力下降是目前炎性結(jié)腸炎的較典型中醫(yī)辨證方法。
2.4濕熱下注型因?yàn)榘l(fā)熱等癥狀引起的并發(fā)性和原發(fā)性結(jié)腸炎性改變是濕熱下注型結(jié)腸炎的辨證方向。
范春華（2013）[5]就慢性結(jié)腸炎的中醫(yī)辨證法進(jìn)行了較為全面的總結(jié)，同時(shí)以341例患者的臨床辨證資料進(jìn)行了分析，指出了中醫(yī)在慢性結(jié)腸炎辨證過程中的問題和解決方案。
3中西醫(yī)治療方法研究
在目前的中西醫(yī)結(jié)合治療慢性結(jié)腸炎的臨床實(shí)踐中，通常使用西藥進(jìn)行抗炎和脫敏治療，同時(shí)使用西醫(yī)方法改變腸道內(nèi)的菌群環(huán)境以達(dá)到短期內(nèi)恢復(fù)腸道環(huán)境的治療目的。與此同時(shí)，根據(jù)中醫(yī)辨證的結(jié)果，有針對(duì)性的使用中藥滴注、湯劑、成藥、滯留灌腸等給藥方式對(duì)于患者的免疫力進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而達(dá)到標(biāo)本兼治的治療目的。
黃美娜（2013）[6]采用歸脾丸為主要藥物對(duì)于514名慢性結(jié)腸炎患者進(jìn)行了臨床試驗(yàn)，從而證實(shí)了歸脾丸配合西醫(yī)方法調(diào)節(jié)腸道菌群的試驗(yàn)做法具有較好的治療慢性結(jié)腸炎的療效。
宋銀雪（2012）[7]研究了多種中成藥對(duì)于慢性結(jié)腸炎的分別治療效果，研究證實(shí)了中西醫(yī)結(jié)合模式下，配合西醫(yī)的脫敏和抗炎治療，正確辨證使用中成藥進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)可以更加有效的提升慢性結(jié)腸炎的治愈率并有效杜絕病情反復(fù)。
楊小波（2013）[8]研究了中藥滯留灌腸配合雙歧桿菌療法對(duì)于慢性結(jié)腸炎間歇期治療的臨床效果，通過慢性結(jié)腸炎發(fā)病間歇期的調(diào)節(jié)治療，可以使慢性結(jié)腸炎的復(fù)發(fā)率得到較為顯著的控制。
徐振（2012）[9]研究了某醫(yī)院1157例患者的中西醫(yī)結(jié)合與純西醫(yī)治療慢性結(jié)腸炎的臨床資料，通過統(tǒng)計(jì)分析，充分驗(yàn)證了慢性結(jié)腸炎的中西醫(yī)結(jié)合療效超過純西醫(yī)治療的療效。
4結(jié)論
目前在慢性結(jié)腸炎的臨床方案研究中，中西醫(yī)結(jié)合療法已經(jīng)成為了絕大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的首選方案，通過本綜述的分析，我們可以看到，不同的專家學(xué)者對(duì)于相關(guān)臨床課題的研究和數(shù)據(jù)分析，均傾向于選用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法。中西醫(yī)結(jié)合治療慢性結(jié)腸炎，可以有效的提升治愈率，降低復(fù)發(fā)率，是目前較為成功的系統(tǒng)的治療慢性結(jié)腸炎和急慢性結(jié)腸炎的臨床方案。
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[7]宋銀雪．多種中成藥對(duì)于慢性結(jié)腸炎的分別治療效果臨床研究[D]．湖北大學(xué)碩士論文，2012.
[關(guān)鍵詞]中西醫(yī)；心血管
[Abstract]The major advance in the research of angiocardiopathy by integrated traditional Chinese and western medicine （ITCWM） during the last three years in China was reviewed in this paper， which describe coronary heart disease， hypertension， heart failure， dyslipidemia from three aspects： the relationship between different pattern of syndromes in traditional Chinese medicine and some of modern diagnosis， the mechanism of Chinese medicine and the study on therapeutic effect of Chinese medicine. Then we contrasted the current domestic situation of study on traditional Chinese medicine with that of abroad. At last， we submit the development trends on the research of angiocardiopathy by integrated traditional Chinese and western medicine.
[ Key words]Chinese and western medicine； angiocardiopathy
一、前言
世界衛(wèi)生組織最新的全球疾病狀況的最新評(píng)估報(bào)告顯示，心血管疾病是當(dāng)前導(dǎo)致人類死亡的三大主要原因之一，占全球總死亡人數(shù)的29%。在我國(guó)，26%的人存在心血管病高危風(fēng)險(xiǎn)，每年死于心血管病的人數(shù)為250萬至300萬。隨著對(duì)心血管疾病認(rèn)識(shí)的不斷加深，對(duì)心血管疾病的防治水平也在不斷提高，各種規(guī)范化治療指南相繼出臺(tái)，各種新藥物的開發(fā)以及新的治療方法的開展，為心血管病患者帶來了福音。
中醫(yī)藥防治心血管疾病頗具優(yōu)勢(shì)，其獨(dú)特的整體觀念、辨證論治以及治未病的特點(diǎn)在心血管治療方面發(fā)揮著重要作用。辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)和治療疾病的特色，證候是中醫(yī)辨證的對(duì)象和論治的依據(jù)，對(duì)心血管病的中醫(yī)證候認(rèn)識(shí)的深入研究有助于提高中醫(yī)藥防治心血管病的臨床療效；在辨證論治的基礎(chǔ)上指導(dǎo)臨床用藥；治法及藥物的作用是否有效只有通過療效才能證明。本文旨在從上述幾個(gè)方面對(duì)近幾年中西醫(yī)結(jié)合心血管病研究進(jìn)行概括。
二、中西醫(yī)結(jié)合心血管病研究近況
冠心病領(lǐng)域：1、在辨證論治方面的探討：冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，冠心病中醫(yī)辨證分型與冠狀動(dòng)脈造影的關(guān)系是近年來研究的熱點(diǎn)。邢雁偉等[1]收集了1069例經(jīng)冠脈造影證實(shí)的冠心病患者，分析其冠脈病變程度與中醫(yī)證候要素的內(nèi)在聯(lián)系，以期知道中醫(yī)冠心病診療。研究結(jié)果顯示：冠脈硬化組中與中醫(yī)證候要素最密切的是氣滯；冠脈A型病變（特征：長(zhǎng)度≤10mm，局限無鈣化）與中醫(yī)證候要素最密切的是痰濁；冠脈B型病變（特征：病變長(zhǎng)度10～20mm，中度鈣化，或完全閉塞90。）與中醫(yī)證候要素最密切的是血瘀。即：隨著冠脈病變加重，氣滯、痰濁、血瘀證和陰虛證與冠脈病變的程度的相關(guān)性越來越強(qiáng)，證候之間的組合趨于復(fù)雜化。王階等[2]提取了8個(gè)冠心病心絞痛最主要的證候要素，并將這8個(gè)因素和冠脈病變的程度和范圍進(jìn)行分析，試圖總結(jié)出冠心病心絞痛的病機(jī)變化規(guī)律。最后得出結(jié)論：冠心病心絞痛的基本病機(jī)是陽(yáng)微陰弦；其病機(jī)隨著冠脈程度和范圍的變化成規(guī)律性變化。管恩澤等[3]觀察了冠心病患者造影結(jié)果和血脂水平與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系，隨冠脈病變部位及程度不同，冠心病的證型分布各有特點(diǎn)，造影結(jié)果及血脂水平與中醫(yī)證型有一定的相關(guān)性，但并未發(fā)現(xiàn)其規(guī)律所在。
冠心病中醫(yī)辨證分型與細(xì)胞因子、粘附分子、炎癥反應(yīng)標(biāo)志物等的關(guān)系研究方面，頊志兵等[4]將152例冠心病患者按中醫(yī)辨證分型進(jìn)行分組病檢測(cè)患者血清同型半胱氨酸水平，最后提出血清同型半胱氨酸水平可作為冠心病的辨證分型的客觀依據(jù)之一。在治療方法上心腎陰虛、氣陰兩虛兩型治宜補(bǔ)虛；而心血瘀阻、痰阻心脈則治宜祛邪；朱青霞[5]做了冠心病中醫(yī)證型與血清可溶性細(xì)胞間黏附分子的相關(guān)性研究，氣虛血瘀型患者sICAM水平高于痰阻心脈和氣陰兩虛型，痰阻心脈患者slCAM水平高于氣陰兩虛型，提示我們sICAM可作為我們辨證分型的一種參考，同時(shí)提示我們中醫(yī)辨證分型可反映冠心病患者體內(nèi)的炎癥程度，為其預(yù)防治療提供依據(jù)，并阻止冠心病的發(fā)生和發(fā)展。
2、對(duì)藥物作用機(jī)制的研究：研究焦點(diǎn)主要集中在細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路上，林桂永等[6]對(duì)丹參、香丹注射液干預(yù)與冠心病血瘀證內(nèi)皮細(xì)胞損傷的關(guān)系進(jìn)行了研究，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在丹參液、香丹注射液是通過改善內(nèi)皮細(xì)胞的活性，促進(jìn)其增殖等發(fā)揮活血化瘀治療冠心病作用的；李霽等[7][8]總結(jié)了細(xì)胞凋亡在冠心病中的作用，同時(shí)指出，活血化瘀藥物對(duì)冠心病中多種細(xì)胞的凋亡影響是通過其多靶點(diǎn)多途徑實(shí)現(xiàn)的。
3、對(duì)臨床療效的觀察：氣滯、痰濁、血瘀與冠心病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，因此具有活血化瘀作用的藥物近年來成為研究熱點(diǎn)，武宇洲等[9]觀察了銀杏葉提取物對(duì)患者冠脈血流的影響，超聲心動(dòng)圖顯示，銀杏葉提取物可以顯著增加冠心病患者左前降支舒張期峰值流速、收縮期峰值流速和舒張期時(shí)間速度積分；周端風(fēng)[10]觀察了益氣化瘀祛痰方治療心絞痛的療效，其總有效率達(dá)95%；童文玲等[11]觀察了注射用丹參多酚酸鹽治療冠心病心絞痛療效，其總有效率達(dá)81.2%。
高血壓領(lǐng)域：1、在辨證論治方面的探討：中醫(yī)證型與臨床證候、診斷參數(shù)的相關(guān)性研究可以提示疾病的發(fā)展及預(yù)后。李蓮靜等[12]收集了739例高血壓患者的四診信息，建立數(shù)學(xué)模型，進(jìn)行證實(shí)私分析，得出結(jié)論，高血壓病臨床當(dāng)分為肝腎陰虛、陰虛陽(yáng)亢、肝陽(yáng)上亢、痰郁氣虛及痰濁壅盛5個(gè)證型；林曉忠等[13]又對(duì)3155例高血壓病住院患者的中醫(yī)辨證與患者的臨床癥狀、年齡、血壓等因素進(jìn)行分析，認(rèn)為高血壓病患者中醫(yī)證候主要為氣虛型，且老年高血壓患者比例相對(duì)較高，中青年組則以肝腎不足相對(duì)偏高，肝陽(yáng)上亢證型中老年住院患者比例相對(duì)偏低，符德玉等[14]檢測(cè)了409例高血壓患者的心血管易損性危險(xiǎn)因子，探討其與高血壓中醫(yī)分型的相關(guān)性，提出中醫(yī)證型可在一定程度上預(yù)測(cè)高血壓患者的心血管危險(xiǎn)，痰濕、血瘀即是高血壓病的病理產(chǎn)物，同時(shí)又是致病因素，痰瘀互結(jié)是高血壓心血管損害的重要病理因素，有更高的危險(xiǎn)性。
2、對(duì)藥物作用機(jī)制的研究：高血壓病在中醫(yī)中屬“眩暈”、“頭痛”、“肝陽(yáng)”、“肝風(fēng)”等范疇，因此，近幾年的研究圍繞著鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、清肝明目等藥物進(jìn)行。李承德等[15]探討了地龍降壓蛋白對(duì)自發(fā)性高血壓大鼠降壓機(jī)制，認(rèn)為地龍降壓蛋白可能是通過降低自發(fā)性高血壓大鼠血漿、腎臟的醛固酮水平，同時(shí)升高6-酮-前列腺素-F1α發(fā)揮降壓作用的；張曉鳳等[16]發(fā)現(xiàn)菊藤膠囊可通過降低血漿中血管緊張素Ⅱ的含量，改善血液流變和細(xì)胞流變性降低應(yīng)激性高血壓大鼠的血壓。
3、對(duì)臨床療效的觀察：現(xiàn)代中醫(yī)根據(jù)高血壓病的主要表現(xiàn)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)用中醫(yī)方法確實(shí)在一定程度上可以降低血壓，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合具有可以更好地改善癥狀，調(diào)節(jié)相關(guān)代謝障礙，發(fā)揮靶器官保護(hù)等優(yōu)勢(shì)。余軍等[17]對(duì)清眩降壓湯的臨床療效進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)其與西藥合用具有更好的降壓作用，提高患者的生存質(zhì)量，改善患者左室舒張功能，減輕高血壓早期腎臟損害趨勢(shì)；方偉等[18]發(fā)現(xiàn)，患者在口服絡(luò)活喜和洛丁新基礎(chǔ)上加用杞菊地黃丸可以使患者晨起血壓較單純口服西藥下降，有效率為95.3%，中西醫(yī)結(jié)合療法在控制高血壓晨峰方面療效優(yōu)于單純西醫(yī)療法。
心力衰竭領(lǐng)域：1、在辨證論治方面的探討：近幾年圍繞著心功能分級(jí)，心超EF數(shù)值等方面與中醫(yī)證型的相關(guān)性進(jìn)行研究。朱紅俊等[19]研究心力衰竭病人血漿BNP水平與心功能分級(jí)之間的關(guān)系，以及作為心力衰竭中醫(yī)辨證分型客觀化指標(biāo)的可行性。發(fā)現(xiàn)心力衰竭病人的血漿BNP水平與中醫(yī)證型顯著相關(guān)。各證型之間血漿水平由低到高依次為：心肺氣虛證、氣陰兩虧證、氣虛血瘀證、心腎陽(yáng)虛證、陽(yáng)虛水泛證、痰飲阻肺證、陰竭陽(yáng)脫證，與證型輕重演變順序基本一致；馮小平等[20]研究發(fā)現(xiàn)，心衰患者血漿BNP水平隨著心氣虛證一兼陰虛證一兼血瘀證一兼水腫血瘀證逐漸升高。
2、對(duì)藥物作用機(jī)制的研究：近年來，中西醫(yī)結(jié)合治療舒張性心力衰竭在理論和臨床上都積累了不少經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用中醫(yī)藥治療舒張性心力衰竭的有效率高，不良反映小。孫元瑩等[21]對(duì)比參烏合劑合西醫(yī)常規(guī)治療與單純西醫(yī)治療，觀察治療后癥狀積分、超聲心動(dòng)圖E/A值，結(jié)果參烏合劑合西醫(yī)常規(guī)治療舒張功能不全心力衰竭較單純西醫(yī)常規(guī)治療的療效為優(yōu)，并可改善舒張末期心肌的順應(yīng)性，改善心功能；另外，中醫(yī)藥可發(fā)揮整體調(diào)節(jié)的特色，在調(diào)節(jié)患者神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)方面發(fā)揮作用治療心衰。
3、對(duì)臨床療效的觀察：中醫(yī)藥治療心力衰竭還處于輔助地位，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過整體的辨證，選擇合理的藥物進(jìn)行調(diào)節(jié)。王玉英等[22]采用常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上配合中藥辯證施治治療慢性心力衰竭，并與單純西藥治療進(jìn)行比較，結(jié)果：治療組總有效率為95.0%，對(duì)照組總有效率為87.5%，兩組綜合療效比較，差異有顯著性（P
血脂異常領(lǐng)域等其他領(lǐng)域：血脂異常、心律失常和與心臟瓣膜疾病研究領(lǐng)域的中西醫(yī)結(jié)合研究近幾年也取得一定的進(jìn)展，如中藥方劑對(duì)血脂的影響[23]、益氣活血法治療房顫的中醫(yī)證型及對(duì)相關(guān)纖溶指標(biāo)的影響[24]、參松養(yǎng)心膠囊治療心律失常的機(jī)制、療效等的研究[25]，這些新的研究成果對(duì)于我們更好地防治心血管疾病將起到積極促進(jìn)作用。
三、國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀對(duì)比
在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究方面，心血管病發(fā)病機(jī)制的探討深入到了分子水平，流行病學(xué)研究不斷更新了心血管病的臨床概念，心梗新定義的出臺(tái)、“降低血壓”和“降壓達(dá)標(biāo)”之核心理念的提出，新的影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展等為心血管病的定性和定量診斷提供了可靠的手段；中醫(yī)在心血管病基礎(chǔ)研究方面也取得了一定成績(jī)，以活血化瘀、通絡(luò)益氣等治療原則為指導(dǎo)的基礎(chǔ)研究在內(nèi)皮功能、易損斑塊、血小板活化、缺血再灌注、缺血預(yù)適應(yīng)、左室重構(gòu)、血管重構(gòu)、血管新生以及微循環(huán)等熱點(diǎn)領(lǐng)域廣泛開展，并取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。隨著理論研究不斷深入，更加重視中醫(yī)的辨證分型與西醫(yī)診斷依據(jù)、輔助檢查之間的關(guān)系，以及中藥的作用機(jī)制的研究，但是扔缺乏統(tǒng)一規(guī)范的診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)。
在臨床療效觀察方面，國(guó)際大規(guī)模臨床試驗(yàn)為心血管病的防治開辟了新的途徑，更加重視藥物的安全性及副作用的評(píng)價(jià)，強(qiáng)調(diào)心血管病的分級(jí)預(yù)防，這點(diǎn)與中醫(yī)倡導(dǎo)的“治未病”不謀而合；近年來，循證醫(yī)學(xué)的方法逐步開始應(yīng)用于中藥的臨床研究，使得中藥的臨床研究更加科學(xué)化、規(guī)范化。血脂康、通心絡(luò)等中成藥進(jìn)行了大規(guī)模的前瞻性、多中心、雙盲、隨機(jī)對(duì)照研究，帶領(lǐng)中醫(yī)藥走向循證醫(yī)學(xué)之旅。其良好的臨床療效體現(xiàn)了中醫(yī)藥在心血管疾病的一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防和三級(jí)預(yù)防方面具有良好的作用，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥“治未病”的特色優(yōu)勢(shì)。然而，在中醫(yī)藥研究領(lǐng)域存在著研究相同水平的重復(fù)，缺乏基于循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)研究，臨床診斷與治療的缺乏規(guī)范化，中藥方劑藥味復(fù)雜，成分多樣，作用機(jī)制難以闡明等問題，使得中醫(yī)藥的特色與優(yōu)勢(shì)難以最大發(fā)揮，中醫(yī)藥目前仍只能作為西醫(yī)治療的輔助手段。中醫(yī)藥走向現(xiàn)代化和國(guó)際化的道路任重道遠(yuǎn)，需要付出不懈的努力。
四、展望
中醫(yī)在治療疾病方面具有整體觀念的優(yōu)勢(shì)及個(gè)體化治療的特色，在一定程度上彌補(bǔ)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不足。但是，其在理論研究、中藥現(xiàn)代化、人才培養(yǎng)等方面略顯不足，這使中西醫(yī)結(jié)合面臨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的巨大挑戰(zhàn)。運(yùn)用生命科學(xué)帶來的先進(jìn)技術(shù)，研究傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論與現(xiàn)象；采用循證醫(yī)學(xué)的方法，推進(jìn)中醫(yī)藥證候與臨床療效研究；中西互補(bǔ)，交叉創(chuàng)新將成為21世紀(jì)中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展的新局面。
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【論文摘要】目的探討中西醫(yī)結(jié)合治療單皰病毒性角膜炎的臨床療效。方法選擇2006年10月至2007年4月在本院門診就診的60例（67只眼）患有單皰病毒性角膜炎患者，病程為6d~8個(gè)月。經(jīng)過系統(tǒng)采用局部及全身中西醫(yī)結(jié)合的方法進(jìn)行治療，通過裂隙燈顯微鏡及熒光素鈉染色觀察角膜炎性反應(yīng)的轉(zhuǎn)歸及愈合情況。結(jié)果本組病例治愈率為86．57%，總有效率為98．51%，隨訪期限內(nèi)3例復(fù)發(fā)，肝經(jīng)濕熱型1例，肝膽實(shí)熱型2例，分別采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療后痊愈。結(jié)論中西醫(yī)結(jié)合是治療單皰病毒性角膜炎的一種有效方法。
單皰病毒性角膜炎是由于單純皰疹病毒感染角膜組織所表現(xiàn)的角膜炎性病變，其病情頑固，易于復(fù)發(fā)，對(duì)視力損害比較嚴(yán)重。是當(dāng)今世界上危害嚴(yán)重的感染性眼病之一，發(fā)病率占角膜病的首位。單皰病毒性角膜炎的治療至今仍是眼科界最棘手的問題之一。本病發(fā)病前常見有上呼吸道感染或其他發(fā)熱史，數(shù)日后眼部出現(xiàn)疼痛、畏光、流淚等角膜刺激癥狀，在角膜某一部位可見灰白色點(diǎn)片狀或樹枝狀浸潤(rùn)灶，病灶擴(kuò)大融合，上皮破損加重，形成地圖狀潰瘍，或表現(xiàn)為非潰瘍型的盤狀角膜炎和彌漫性角膜實(shí)質(zhì)炎[1]。該病以冬春季節(jié)發(fā)病率較高，并且發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相近似[2]。單皰病毒性角膜炎在中醫(yī)屬“聚星障”、“花翳白陷”范疇[3]。臨床主要分為外感風(fēng)熱型、肝經(jīng)濕熱型、肝膽實(shí)熱型。筆者近幾年來采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療單皰病毒性角膜炎獲得較滿意療效，報(bào)告如下。
1一般資料
共觀察60例病例67只眼（外感風(fēng)熱型20只眼、肝經(jīng)濕熱型35只眼、肝膽實(shí)熱型12只眼），其中男32例，41只眼，女28例，26只眼，年齡9~63歲，病程6d~8個(gè)月，其中初發(fā)者26例，復(fù)發(fā)34例。
2中醫(yī)辨證分型治療
2．1外感風(fēng)熱型黑睛驟生星翳，抱輪紅赤，羞明，發(fā)熱，咽痛，苔薄黃，脈浮數(shù)，治宜疏風(fēng)透邪，清熱瀉火，方選用銀翹散加龍膽瀉肝湯加減：連翹、荊芥、防風(fēng)、生地、當(dāng)歸、車前子、木通、柴胡、板藍(lán)根、龍膽草、黃芩。
2．2肝經(jīng)濕熱型黑睛星翳，反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈，頭重胸悶，便溏，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)。治宜清熱利濕，解毒明目，方用龍膽瀉肝湯加薏苡仁、板藍(lán)根、竹葉。
2．3肝膽實(shí)熱型黑睛翳障驟起，漸次擴(kuò)大加深，抱輪紅赤，畏光流淚。眼內(nèi)澀痛，頭痛溲赤，口苦，苔黃，脈浮數(shù)，治宜清肝瀉火，解毒明目，方用龍膽瀉肝湯加減：龍膽草、板藍(lán)根、蒲公英、黃芩、梔子、石決明、生地、柴胡、當(dāng)歸、青葙子、車前子。
3西醫(yī)治療
3．1阿昔洛韋又稱無環(huán)鳥苷滴眼液。目前臨床對(duì)單皰病毒性角膜炎的治療主要以抗病毒藥物為主，此藥對(duì)單皰病毒有選擇性抑制作用，細(xì)胞毒性小，角膜通透性高，在角膜和前房中均可達(dá)到有效治療濃度[4]，所以是當(dāng)今最有效的抗單皰病毒藥物。常用0．1%的藥物濃度，每日4~6次滴眼。
3．2干擾素由于具有非特異性的廣譜抗病毒活性，聯(lián)合應(yīng)用抗病毒藥物可顯著縮短療程。
3．3環(huán)胞霉素A由于皮質(zhì)類固醇的諸多不良反應(yīng)，近年來筆者局部采用環(huán)胞霉素A治療基質(zhì)型單皰病毒性角膜炎取得較好療效，可用0．5%~2%的滴眼液，長(zhǎng)期應(yīng)用此藥還可預(yù)防單皰病毒性角膜炎的復(fù)發(fā)。
3．4輔助治療內(nèi)服維生素B2，維生素C，維生素E等，肌內(nèi)注射聚肌胞針200mg，1次/d。
4療效判定標(biāo)準(zhǔn)
治愈：癥狀消失，角膜熒光染色陰性，視力提高4行以上或達(dá)到1．0。
顯效：癥狀消失，角膜炎癥消退，遺留薄翳，視力提高3行，熒光染色陰性。
有效：癥狀基本消失，角膜炎癥大部分消退，視力提高2行以上，熒光染色陰性或少許著色。
無效：癥狀無減輕，角膜炎癥未控制，熒光素染色陽(yáng)性，視力無變化。
5治療結(jié)果
根據(jù)癥型辨證分析，采用上述中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，67只眼中外感風(fēng)熱型20只眼治愈19例占95%，好轉(zhuǎn)1例。肝經(jīng)濕熱型35只眼中治愈30例占85．7%，好轉(zhuǎn)5例。肝膽實(shí)熱型12只眼中治愈9例占75%，好轉(zhuǎn)2例，無效1例。本組最終痊愈58只眼，治愈率為86．57%，總有效率為98．51%。隨訪期限內(nèi)有3例復(fù)發(fā)，肝經(jīng)濕熱型1例，肝膽實(shí)熱型2例，采用本法治療后痊愈。
6討論
本組病例共報(bào)告60例67只眼單皰病毒性角膜炎患者，發(fā)病率男多于女，與1973年日本田中直彥及我國(guó)邢臺(tái)地區(qū)眼科醫(yī)院報(bào)道相近[5，6]。筆者在治療該病過程中，采用分期辯證論治的方法，根據(jù)外感風(fēng)熱、肝膽實(shí)熱、肝經(jīng)濕熱等不同病理機(jī)制采用中西醫(yī)結(jié)合的方法進(jìn)行治療。近年來國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出本病的發(fā)病誘因與機(jī)體細(xì)胞免疫功能下降有關(guān)[7]，故筆者同時(shí)配合補(bǔ)養(yǎng)氣血，選用提高細(xì)胞免疫功能的中藥治療以扶正固本，以防止病情復(fù)發(fā)。實(shí)踐證明采用中西醫(yī)結(jié)合的方式治療本病，在避免了長(zhǎng)期使用抗病毒滴眼液產(chǎn)生毒副作用的同時(shí)，既縮短了療程，又獲得了令人滿意的臨床療效。
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走進(jìn)河南省腫瘤醫(yī)院,可以看到門診大樓南側(cè)有一幢整潔的5層樓,這是河南省腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科樓。大樓橫匾上“河南省腫瘤中西醫(yī)結(jié)合診療中心”赫然在目。這是新近經(jīng)河南省中醫(yī)管理局審核批準(zhǔn),依托河南省腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科成立的我省唯一的由中西醫(yī)結(jié)合診治惡性腫瘤的權(quán)威機(jī)構(gòu)。大廳內(nèi)一排紅色的大字“傳承中醫(yī)藥學(xué)精華,汲取現(xiàn)代科學(xué)文明,走中西醫(yī)結(jié)合道路,發(fā)掘腫瘤治療新方法”顯得格外醒目。相信腫瘤病人置身其中,他們戰(zhàn)勝癌癥的勇氣和信心一定會(huì)驟然大增,恐癌心理會(huì)大大減輕。
河南省腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科,擁有一流的技術(shù)力量,高超的中西醫(yī)結(jié)合腫瘤診療技術(shù),先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和綜合治療手段,在中西醫(yī)結(jié)合診治惡性腫瘤方面,處于省內(nèi)領(lǐng)先地位。
現(xiàn)有開放性床位160張。每年收治住院病人2000余人次,年門診量6000人次,是目前國(guó)內(nèi)所有醫(yī)療單位中床位最多、門診量最多、規(guī)模最大的中西醫(yī)結(jié)合診治腫瘤科室。近年來,河南省腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科在楊峰主任的帶領(lǐng)下,秉承“團(tuán)結(jié)、奉獻(xiàn)、探索、創(chuàng)新”的精神,突出中西醫(yī)結(jié)合特色,在中西醫(yī)結(jié)合防治惡性腫瘤方面取得了突出成效,贏得了省內(nèi)外各界人士的高度評(píng)價(jià)。2007年,榮獲“全國(guó)綜合(?？?醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合示范科室”。
河南省腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科技術(shù)力量雄厚,人才濟(jì)濟(jì),現(xiàn)有醫(yī)護(hù)專業(yè)技術(shù)人員63人。19名醫(yī)師中,碩士以上學(xué)歷13名,博士2名,在讀博士2名,高級(jí)職稱11名,中級(jí)職稱13名,中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師占2/3,西醫(yī)占1/3?？剖掖蠖鄶?shù)醫(yī)師具有10～20年中西醫(yī)結(jié)合診治經(jīng)驗(yàn),基礎(chǔ)理論扎實(shí),能熟練運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合理論和方法治療腫瘤內(nèi)科疾病?，F(xiàn)在全科室醫(yī)務(wù)人員,在主任楊峰的帶領(lǐng)下,西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī),中醫(yī)學(xué)習(xí)西醫(yī),醫(yī)師的水平均已達(dá)到西醫(yī)治療規(guī)范、中醫(yī)治療辨證準(zhǔn)確、能融合中西醫(yī)的腫瘤專科醫(yī)師水平。
中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科經(jīng)過二十多年的快速發(fā)展,在中晚期腫瘤的治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。擅長(zhǎng)在化療、生物治療的基礎(chǔ)上,再結(jié)合中藥、針灸、穴位貼敷、中藥抗癌食療等方法實(shí)施治療,形成了一套獨(dú)特的中西醫(yī)結(jié)合治療模式。
目前開展的中西醫(yī)結(jié)合診療項(xiàng)目有:中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)抗化療藥物的毒副作用;晚期腫瘤的治療;不耐常規(guī)化療腫瘤的治療;抗腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的治療;年老體弱患者的治療;化療無效病人的治療;中西醫(yī)結(jié)合延長(zhǎng)術(shù)后放化療無病進(jìn)展期的治療;中醫(yī)藥非藥物療法(包括穴位注射、耳穴貼敷、放血療法等);癌前病變治療等處于省內(nèi)領(lǐng)先水平,在國(guó)內(nèi)也享有較高知名度。
近年來科室以提高療效為目的、以探索中西醫(yī)各療法綜合運(yùn)用作為主攻方向,在專科水平上突出中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn),形成了“一個(gè)基本,五個(gè)堅(jiān)持,兩個(gè)突出”的治療特點(diǎn)。“一個(gè)基本”,即以人為本的治療理念?！拔鍌€(gè)堅(jiān)持”,即堅(jiān)持規(guī)范化基礎(chǔ)上的個(gè)體化原則,堅(jiān)持殺滅腫瘤與調(diào)動(dòng)機(jī)體抗癌能力相結(jié)合原則,堅(jiān)持綜合治療中西并重原則,無毒或微毒原則,定期評(píng)價(jià)及經(jīng)濟(jì)有效原則。“兩個(gè)突出”,即突出中醫(yī)藥改善臨床癥狀,提高生活質(zhì)量的作用;突出在不耐常規(guī)放化療病人及傳統(tǒng)放化療無效病人的治療優(yōu)勢(shì)。全科人員一直在不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn),為提高臨床療效而努力。經(jīng)過反復(fù)驗(yàn)證,已初步總結(jié)出中晚期惡性腫瘤治療及癌癥抗復(fù)發(fā)治療的一種有效方法――“無毒抗癌多元綜合療法”。該療法以人為本,以延長(zhǎng)生存時(shí)間、提高生存質(zhì)量為目的,在無毒或微毒的框架內(nèi),實(shí)施科學(xué)綜合放化療、生物靶向治療、免疫治療、誘導(dǎo)分化療法、激素療法、中醫(yī)中藥治療、營(yíng)養(yǎng)療法及中藥食療等治療方法,根據(jù)不同個(gè)體、不同病種及疾病分期,科學(xué)制定治療方案。其不同于傳統(tǒng)的以損害正常細(xì)胞、犧牲體質(zhì)為代價(jià)的攻擊性療法,重在調(diào)動(dòng)機(jī)體自身抗癌能力。重視各療法之間優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),增效減毒,力求使病人達(dá)到長(zhǎng)期穩(wěn)定。并以其微毒、可長(zhǎng)期應(yīng)用的療法特點(diǎn),使癌癥抗復(fù)發(fā)治療可行有效。經(jīng)全科反復(fù)研究驗(yàn)證、不斷完善,已在胃癌、食管癌、大腸癌、膽管癌、肺癌、卵巢癌、子宮癌、惡性淋巴瘤等病種方面,取得較好療效。該療法為年老體弱、有較嚴(yán)重合并癥、反復(fù)治療體質(zhì)虛弱、不耐常規(guī)化療及放化療無效病人找到一條延長(zhǎng)生命之路。已使不少無望長(zhǎng)期存活的病人,在經(jīng)過抗復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移治療后,邁過了5年大關(guān),并得到了省內(nèi)外患者及家屬的認(rèn)可。全省慕名來中西醫(yī)結(jié)合科求治的癌癥病人逐年增加。
科室不斷強(qiáng)化質(zhì)量管理,做到了千方百計(jì)提高醫(yī)療質(zhì)量,改進(jìn)服務(wù)態(tài)度,提高服務(wù)水平,降低醫(yī)療成本,和合理用藥、合理檢查、合理治療。這種高質(zhì)量的服務(wù),贏得了廣大患者的贊譽(yù)。
楊峰主任告訴記者,中西醫(yī)結(jié)合是中國(guó)特有的腫瘤綜合治療醫(yī)學(xué)模式,特別是對(duì)于中晚期惡性腫瘤患者,其效果優(yōu)于單純化療或單純的中醫(yī)治療。使病人生存時(shí)間更長(zhǎng),生活質(zhì)量高。中西醫(yī)結(jié)合代表了整體醫(yī)學(xué)和未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向,也是中國(guó)對(duì)癌癥治療做出較大貢獻(xiàn)和最具希望的領(lǐng)域。河南省腫瘤中西醫(yī)結(jié)合診療中心在我科成立,是對(duì)我科中西醫(yī)結(jié)合腫瘤診療水平的肯定和信任,也使我們感到肩上的壓力和責(zé)任重大。中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科全體醫(yī)護(hù)人員決不辜負(fù)全省人民和上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的期望,團(tuán)結(jié)奮進(jìn),勇于探索,開拓創(chuàng)新,努力發(fā)掘中西醫(yī)結(jié)合腫瘤防治新方法、新路子,為千萬個(gè)癌癥患者的家庭重新找回幸福而貢獻(xiàn)出我們?nèi)康牧α俊?/p>
關(guān)鍵詞： 中西醫(yī)結(jié)合; 慢性病; 老年人; 綜述;
Abstract： Clinical nursing path of traditional Chinese and western medicine has been widely used in the clinical nursing of all chronic diseases.Under the guidance of traditional Chinese medical theory and using holistic nursing concept,nursing staff can integrate unique nursing techniques of traditional Chinese medicine with modern nursing techniques of w estern medicine and take dialectical care of patients with patients-oriented concept.The practice has achieved remarkable effects.The article reviewed the status of clinical nursing path of traditional Chinese and western medicine in chronic diseases among elderly patients and influencing factors,aiming at providing better methods for the management of chronic diseases among the elderly.
Keyword： Integration of traditional Chinese and western medicine; Chronic disease; The elderly; Review;
慢性非傳染性疾病(慢性病)是指病程超過3個(gè)月的非傳染性疾病。有數(shù)據(jù)顯示80%的老年人患有慢性病,特別是心腦血管疾病、高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病[1],且慢性病已成為我國(guó)居民的主要死亡原因[2]。慢性病老年人大多病情平穩(wěn),需要的是用藥依從性和良好生活方式的堅(jiān)持[3]。有研究表明,科學(xué)合理的護(hù)理方式對(duì)于促進(jìn)患者康復(fù)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義[4]。其中以中醫(yī)理論為指導(dǎo)的中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑,將優(yōu)化的中醫(yī)單病種護(hù)理方案進(jìn)一步規(guī)范化,使護(hù)理步驟更為清晰、明確,加強(qiáng)對(duì)于臨床護(hù)理行為的指導(dǎo)與監(jiān)督,同時(shí)突出中醫(yī)特色[5],對(duì)老年人較規(guī)范的常見病和多發(fā)病的臨床治療和護(hù)理應(yīng)用效果較好[6]。
1、 老年慢性病患者特點(diǎn)
1.1、 生理特點(diǎn)
世界衛(wèi)生組織將慢性病定義為病情持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)病緩慢的疾病[7]。中醫(yī)認(rèn)為慢性病具有病程時(shí)間長(zhǎng)、病情反復(fù)、正虛邪戀、氣機(jī)不暢等特點(diǎn)[8]。在老年人漫長(zhǎng)的病程中,正邪相爭(zhēng)會(huì)耗傷正氣,從而出現(xiàn)不同程度的臟腑虧虛之證。虛則氣血、水液運(yùn)行不暢,繼而可能會(huì)出現(xiàn)氣郁、濕郁、痰郁等癥狀,故慢性病基本病理特征表現(xiàn)為虛和郁[9,10]。且老年人生理健康狀況較差,需要護(hù)理人員在日常工作中更注重細(xì)節(jié),稍有不慎則易出現(xiàn)病情加劇,增加治療難度以及減緩康復(fù)進(jìn)程[11]。
1.2、 心理特點(diǎn)
由于老年人心理脆弱,且慢性病病程纏綿、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重,再有在慢性病的治療過程中,患者往往需要忌口、控制飲食,生活質(zhì)量下降,這都會(huì)導(dǎo)致老年患者產(chǎn)生郁悶、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒,損及脾腎。且在漫長(zhǎng)的病程中,當(dāng)病情加重時(shí),患者往往會(huì)產(chǎn)生厭世感傷,甚至?xí)芙^接受治療,形成惡性循環(huán),即所謂“七情不快,始而傷氣,繼而及血,郁久成病”[9]。老年人自我照護(hù)能力有限,在疾病過程中通常需要家人子女給予更多額外的照顧,這可能會(huì)令老年患者對(duì)其自身照護(hù)能力缺乏自信、主觀能動(dòng)性降低,從而過度依賴他人,形成退行性行為,影響疾病的康復(fù)。
老年慢性病管理中中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑的運(yùn)用綜述
2、 中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑
臨床護(hù)理路徑是針對(duì)特定的患者群體設(shè)定的護(hù)理圖式或日程計(jì)劃表,以時(shí)間為橫軸,以各種護(hù)理手段為縱軸,對(duì)何時(shí)該做哪項(xiàng)護(hù)理、病情達(dá)到何種程度、何時(shí)可出院等進(jìn)行詳細(xì)說明與記錄,在患者因病情變化影響預(yù)后時(shí),護(hù)理人員需采取必要干預(yù)措施,并在臨床護(hù)理路徑表上做好記錄與標(biāo)注的一種以患者為中心的護(hù)理模式[12]。中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑結(jié)合中醫(yī)“治未病”、整體觀等預(yù)防保健方面的知識(shí),使護(hù)理計(jì)劃更具指向性,依照證候的差異性分別給予更具針對(duì)性的護(hù)理措施,不僅將傳統(tǒng)護(hù)理模式由被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng),還有利于提高護(hù)理人員工作的自覺性和工作效率,實(shí)現(xiàn)護(hù)理工作的連續(xù)性、準(zhǔn)確性和高效性,符合我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療形勢(shì)以及“以人為本”的護(hù)理理念,患者為最大獲益者,可在一定程度上緩解當(dāng)前我國(guó)慢性病高死亡率的嚴(yán)峻形勢(shì)[13,14,15]。臨床應(yīng)用中其內(nèi)容一般包括四步:成立專業(yè)小組;制定路徑、形成最佳護(hù)理方案;實(shí)施;監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)以及改進(jìn)。
3 、中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑在老年慢性病管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀
3.1、 對(duì)治療依從性的影響
2016年有研究報(bào)告指出,我國(guó)居民具備健康素養(yǎng)的總體水平為6.84%,其中慢性病預(yù)防素養(yǎng)最低,僅為4.66%[16]。而且部分病程長(zhǎng)的老年慢性病患者會(huì)依據(jù)自身“經(jīng)驗(yàn)”任意加減藥量,依從性差。由于老年患者的受教育水平以及認(rèn)知水平較低,一般短時(shí)間的健康教育很難讓其徹底認(rèn)識(shí)到依從性差對(duì)自身健康的危害。而現(xiàn)有研究證明,中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑中系統(tǒng)化的健康宣教、康復(fù)流程講解、服藥注意事項(xiàng)及膳食指導(dǎo)等有序的護(hù)理過程,不同于在常規(guī)護(hù)理中將所有知識(shí)和注意事項(xiàng)在短時(shí)間內(nèi)一齊授于患者,耐心、細(xì)致、有序的講解有助于減少老年患者對(duì)疾病的恐懼、焦慮心理,加強(qiáng)了患者自我管控能力,提高治療依從性[17]。
3.2、 對(duì)住院時(shí)間和住院費(fèi)用的影響
WHO統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),在中國(guó)醫(yī)療費(fèi)用預(yù)計(jì)中,慢性病的防治費(fèi)用將占據(jù)80%,其帶來的社會(huì)負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過傳染病和其他傷害[18]。而且我國(guó)正處在老齡化高速發(fā)展階段,長(zhǎng)期帶病生存的老年慢性病患者給家庭和社會(huì)帶來的經(jīng)濟(jì)壓力更是不言而喻。研究發(fā)現(xiàn),在臨床工作中按照中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑,有條不紊地實(shí)施各項(xiàng)操作,保證各項(xiàng)治療和健康教育的連續(xù)性和及時(shí)性,能夠有效降低醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中的隨機(jī)性、盲從性,從而能夠防止不必要的消耗[19]?？捎行У靥岣呦誓坎20]、糖尿病周圍神經(jīng)病變[21]、腦卒中[22]等患者治療的有效率,進(jìn)而降低住院時(shí)間及費(fèi)用,還可提高醫(yī)院住院床位的周轉(zhuǎn)率[23],較好地體現(xiàn)了衛(wèi)生資源的合理利用,與我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革的總體目標(biāo)相符合[24]。
3.3、 對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率的影響
老年患者自護(hù)能力較差,病情易發(fā)生變化,而緊湊、有序的中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑使護(hù)理人員能盡早發(fā)現(xiàn)病情變化,盡快采取相應(yīng)的護(hù)理措施,減少并發(fā)癥的發(fā)生[25]。例如,研究發(fā)現(xiàn)帕金森患者常并發(fā)抑郁、便秘、睡眠障礙、損傷等并發(fā)癥,運(yùn)用臨床護(hù)理路徑,把健康教育知識(shí)貫穿于整個(gè)過程,連續(xù)反復(fù)的健康教育使患者學(xué)會(huì)主動(dòng)預(yù)防并發(fā)癥,從而避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生[26]。還有研究表明,中西醫(yī)護(hù)理對(duì)策在心血管病患的壓瘡預(yù)防中起到了很好的護(hù)理預(yù)防效果,在降低壓瘡發(fā)生率和提高病患護(hù)理滿意度上都取得了很好的成績(jī)[27]。
3.4、 對(duì)知識(shí)掌握率及護(hù)理滿意度的影響
對(duì)老年人患病率較高的糖尿病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、高血壓等進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示,中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑組的知識(shí)掌握率及總滿意率明顯高于傳統(tǒng)護(hù)理組[5,28,29]。再者,就慢性病的健康教育而言,中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑可使中醫(yī)辨證施護(hù)與西醫(yī)護(hù)理程序相結(jié)合,使健康教育的方法更為科學(xué),使患者及家屬知道在治療的過程中需做哪些檢查與治療,了解如何正確調(diào)節(jié)膳食結(jié)構(gòu)以及如何進(jìn)行情志疏導(dǎo),提高了健康教育的實(shí)效性,避免了科室因年輕護(hù)理人員多、業(yè)務(wù)水平低、經(jīng)驗(yàn)不足所造成的低效性宣教[30]。從而達(dá)到在向患者科普疾病知識(shí)的同時(shí),還可增強(qiáng)患者對(duì)護(hù)士的理解和信任,提高其護(hù)理滿意度的效果,利于老年患者在出院后進(jìn)行有效的自我管理。
3.5、 對(duì)護(hù)理人員的影響
中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑其內(nèi)容包含參考標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果判斷指標(biāo),因此可在一定程度上避免由于護(hù)士個(gè)人能力的不同造成的護(hù)理缺陷[25]。路徑中注明每天應(yīng)該實(shí)施的內(nèi)容和患者需達(dá)到的目標(biāo)[19],確保了各項(xiàng)護(hù)理工作按計(jì)劃分次少量進(jìn)行[31]。而且每完成一項(xiàng)內(nèi)容,都需在路徑表單上打勾確認(rèn)記錄,成功避免了因交班等情況帶來的漏項(xiàng)缺項(xiàng),也避免了非必要項(xiàng)目的實(shí)施[19]。這可增加護(hù)士職業(yè)責(zé)任感、提高工作效率,從而節(jié)約人力資源,符合當(dāng)前我國(guó)護(hù)士短缺的現(xiàn)狀。護(hù)士在該路徑中扮演著制定者、實(shí)施者、評(píng)價(jià)者等多種角色,護(hù)理工作由被動(dòng)變主動(dòng),督促護(hù)士不斷學(xué)習(xí)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)和知識(shí),利于護(hù)士的個(gè)人成長(zhǎng)。再有,對(duì)管理者而言,護(hù)士長(zhǎng)需要依據(jù)路徑表的內(nèi)容督促、檢查每天的護(hù)理實(shí)施情況,且需對(duì)路徑進(jìn)行評(píng)價(jià)和改進(jìn),利于提高護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)管理質(zhì)量。
4、 中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑在臨床應(yīng)用的影響因素
4.1、 社會(huì)認(rèn)同不足
根據(jù)對(duì)我國(guó)14個(gè)省份進(jìn)行的調(diào)查,在認(rèn)知度上,63.18%的慢性病患者確診后愿意選擇在中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行治療,對(duì)中醫(yī)相對(duì)較為認(rèn)可;在疾病不同階段,31.62%的患者在疾病加重時(shí)選擇應(yīng)用中醫(yī)藥來治療,35.24%的患者在確診后立即應(yīng)用中醫(yī)進(jìn)行治療[20]。總體上,大部分患者對(duì)于應(yīng)用中醫(yī)防控慢性病較為認(rèn)可,但整體滿意度較低[14]。患者不僅會(huì)對(duì)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)本身的療效存在疑慮,還會(huì)對(duì)護(hù)士執(zhí)行中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)是否可靠存在質(zhì)疑,這可能是因?yàn)榕R床上較少選用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作對(duì)患者進(jìn)行治療、護(hù)理,中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作應(yīng)用率較低造成的。因此,需要通過對(duì)全社會(huì)進(jìn)行廣泛的宣傳教育,讓大眾在潛移默化中接受和認(rèn)同中醫(yī)中藥,消除患者對(duì)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作的不信任感[32]。
4.2 、臨床護(hù)士中醫(yī)知識(shí)水平有限
有研究顯示,護(hù)理人員中醫(yī)底蘊(yùn)欠缺成為制約中醫(yī)護(hù)理服務(wù)水平的瓶頸[33],護(hù)士對(duì)常見證候要點(diǎn)、特色技術(shù)的培訓(xùn)需求仍較高[32]。追其原因主要是因?yàn)槟壳芭R床上的護(hù)士大都是西醫(yī)院校畢業(yè),中醫(yī)院校的護(hù)士所占比例仍舊較小。即使是中醫(yī)院校畢業(yè)的護(hù)士,培養(yǎng)過程也存在培養(yǎng)目標(biāo)不明確、課程設(shè)置不合理、培養(yǎng)內(nèi)容西化等現(xiàn)象,導(dǎo)致畢業(yè)生的中醫(yī)理論基礎(chǔ)薄弱,臨證能力缺乏,整體知識(shí)構(gòu)架未能顯現(xiàn)中醫(yī)特色,中醫(yī)思維方式難以建立等諸多問題[32]。中醫(yī)和西醫(yī)不同,中醫(yī)的理論知識(shí)在中醫(yī)的傳播和使用中扮演著重要的角色。即使在醫(yī)院中會(huì)接受短期培訓(xùn),但這對(duì)中醫(yī)來說還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,因此,需要高校和醫(yī)院共同努力,培養(yǎng)一批理論扎實(shí)、技術(shù)嫻熟的臨床護(hù)理人才[31],促進(jìn)中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑的發(fā)展。
4.3 、中醫(yī)飲食調(diào)護(hù)未能落實(shí)到位
中醫(yī)講究“藥食同源”,許多食物具有治病、補(bǔ)體的作用,若飲食調(diào)護(hù)得當(dāng),可以提高藥物療效,縮短療程,反之可以加重病情[34]。再者,諸如糖尿病、高血壓、哮喘等老年人,都需要注意飲食禁忌以及提供結(jié)構(gòu)合理的飲食。然而大部分醫(yī)院的營(yíng)養(yǎng)食堂目前尚不能提供特色的中醫(yī)辨證膳食,具有中醫(yī)特色的飲食調(diào)護(hù)僅局限于健康指導(dǎo)層面,無法真正實(shí)施。護(hù)士雖對(duì)患者進(jìn)行了相應(yīng)的飲食調(diào)護(hù)指導(dǎo),但患者能否按健康指導(dǎo)內(nèi)容進(jìn)行日常的膳食,其依從性是護(hù)士無法控制的,所以飲食調(diào)護(hù)也只能僅限于健康指導(dǎo)這一層面。
4.4 、醫(yī)護(hù)協(xié)作的一致性有待提高
雖然中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑強(qiáng)調(diào)的是護(hù)理工作,但檢查類、醫(yī)囑類等項(xiàng)目的順利進(jìn)行同樣離不開醫(yī)療小組、醫(yī)技部門等相關(guān)專業(yè)的支持。在制定中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑前,首先需要研究醫(yī)生版的中醫(yī)臨床路徑,同時(shí)還要對(duì)診療、檢查、用藥等醫(yī)囑類項(xiàng)目進(jìn)行篩選和規(guī)范,并把初步擬定好的臨床護(hù)理路徑(護(hù)理版和患者版)交由醫(yī)生評(píng)閱,避免由于醫(yī)護(hù)之間的工作不夠統(tǒng)一、不能很好的配合而使得患者誤會(huì),從而出現(xiàn)很多不必要的困擾[19]。而有研究顯示,93.8%的護(hù)士認(rèn)為醫(yī)生很少開出中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的醫(yī)囑是影響中醫(yī)護(hù)理技術(shù)開展最主要的原因[35],但護(hù)士實(shí)施中醫(yī)護(hù)理技術(shù)必須遵照醫(yī)囑[34]。因此提高臨床醫(yī)生對(duì)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的重視,提高醫(yī)護(hù)協(xié)作的一致性才更有利于中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑在臨床上的開展。
5 、小結(jié)
《中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃(2017—2025)》強(qiáng)調(diào)應(yīng)加強(qiáng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之間的交流,同時(shí)以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、中醫(yī)養(yǎng)生保健為措施降低老年群體慢性病發(fā)病率與死亡率,實(shí)現(xiàn)將中醫(yī)藥理論技術(shù)應(yīng)用到我國(guó)的基本疾病控制體系中[16]。中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑正是融入了簡(jiǎn)便、易行、價(jià)廉、有效[36]的中醫(yī)情志護(hù)理、飲食調(diào)護(hù)、耳穴壓豆等多種傳統(tǒng)特色療法,中西并重,對(duì)老年慢性病患者進(jìn)行辨證施護(hù)[37]。不僅規(guī)范了臨床護(hù)理流程,保證整個(gè)護(hù)理流程有條不紊地進(jìn)行[14],還可通過同病異護(hù)、異病同護(hù),達(dá)到提高老年慢性病患者的依從性、減少住院費(fèi)用、減少并發(fā)癥等目的,有一定的應(yīng)用價(jià)值。但該護(hù)理路徑還在初步發(fā)展階段[38],仍存在著專業(yè)護(hù)理人員缺乏、醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)不一致等諸多問題。這需要學(xué)校、醫(yī)院以及社會(huì)的共同努力,從而構(gòu)建適合我國(guó)的中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑,以減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān),提高老年慢性病患者的生存質(zhì)量。
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關(guān)鍵詞：中西醫(yī)結(jié)合 皮膚性病學(xué) 教材編寫
在醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)向生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變的21世紀(jì)，醫(yī)學(xué)將會(huì)在尋求還原分析方法與系統(tǒng)整體方法相結(jié)合方面取得重大進(jìn)展?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的這一走向，注定了中西醫(yī)結(jié)合教學(xué)的現(xiàn)實(shí)可行與不可或缺。中西醫(yī)結(jié)合高等本科教育起步，以1991年廣州中醫(yī)藥大學(xué)在七年制中醫(yī)學(xué)專業(yè)中開設(shè)中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)方向?yàn)闃?biāo)志。1992年，瀘州醫(yī)學(xué)院率先開始了中西醫(yī)結(jié)合高等本科教育的探索并得到好評(píng)。教育部于2002年批準(zhǔn)包括瀘州醫(yī)學(xué)院、河北醫(yī)科大學(xué)、湖南中醫(yī)學(xué)院等在內(nèi)的部分院校在專業(yè)目錄外設(shè)置中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，正式招收中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生。2005年，我國(guó)第一版中西醫(yī)結(jié)合規(guī)劃教材（第一批16本）凝聚了全國(guó)40多所醫(yī)藥院校和中醫(yī)院校200余名中西醫(yī)結(jié)合專家的心血，正式編纂出版。這是中西醫(yī)結(jié)合高等本科教育事業(yè)發(fā)展過程中具有“里程碑”式意義的事件，標(biāo)志著中西醫(yī)結(jié)合教育由零散走向規(guī)范。教材建設(shè)是學(xué)科建設(shè)的基本內(nèi)容，是專業(yè)教育的依據(jù)，中西醫(yī)結(jié)合規(guī)劃教材的出版，標(biāo)志著中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)擁有自己的教材。其中《中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)》（第一版）主編單位由我院擔(dān)任?；仡櫸以褐形麽t(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)教育18年的探索，中西醫(yī)結(jié)合《皮膚性病學(xué)》協(xié)編教材和《中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)》規(guī)劃教材的籌建、出版和反饋具有重要的意義，有利于新版《中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)》教材的編寫與研究。
一、籌建過程和出版意義
中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)獨(dú)立于中醫(yī)、西醫(yī)專業(yè)以外，非常年輕而具有旺盛的生命力，目前尚有許多空白有待探索和開發(fā)利用。我院自建院以來就是中醫(yī)系、西醫(yī)系并存，這在全國(guó)的醫(yī)藥院校也是少有的優(yōu)勢(shì)。這一優(yōu)勢(shì)非常利于我院中西醫(yī)結(jié)合的發(fā)展。故我院繼1991年廣州中醫(yī)藥大學(xué)在七年制中醫(yī)學(xué)專業(yè)中開設(shè)中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)后，1992年率先在五年制中醫(yī)學(xué)專業(yè)中開設(shè)之。醫(yī)學(xué)教材建設(shè)是保證醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)沒有自己的皮膚性病學(xué)教材已成共識(shí)和積慮，我們?cè)诔浞掷米陨怼⒖剖液臀以禾厣蛢?yōu)勢(shì)的同時(shí)，經(jīng)全國(guó)醫(yī)學(xué)院校中西醫(yī)結(jié)合教學(xué)改革研究協(xié)作組第二屆醫(yī)學(xué)院校中西醫(yī)結(jié)合教學(xué)研討會(huì)討論決定，由我院皮膚性病學(xué)教研室與附屬中醫(yī)院皮膚性病學(xué)教研室為主編單位，率先聯(lián)合全國(guó)十所高等中醫(yī)藥院校著手于2002年編寫中西醫(yī)結(jié)合《皮膚性病學(xué)》協(xié)編教材。2003年8月由四川出版社出版發(fā)行，2004年3月在我院臨床本科2001級(jí)投入使用，收到了良好的教學(xué)效果。
中西醫(yī)結(jié)合《皮膚性病學(xué)》協(xié)編教材的出版和發(fā)行，使部分中西醫(yī)結(jié)合院校使用自己的皮膚性病學(xué)教材教學(xué)成為可能，對(duì)我國(guó)中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)皮膚性病學(xué)的發(fā)展具有非常特殊而重要的作用。同時(shí)，該協(xié)編教材的發(fā)行和使用為我院擔(dān)任新世紀(jì)全國(guó)高等醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)》（第一版）主編單位的編寫工作奠定了重要的基礎(chǔ)?！吨形麽t(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)》（第一版）規(guī)劃教材的編寫經(jīng)過主編會(huì)議、編委會(huì)議、初稿、中稿和定稿會(huì)議的周密安排和精心編寫，歷時(shí)兩年，凝聚了全國(guó)21所高等中醫(yī)藥院校知名專家的辛勤和努力。2005年10月，由中國(guó)中醫(yī)教材出版社正式出版發(fā)行。她的出版，使中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)自豪地?fù)碛凶约旱钠つw性病學(xué)教材，對(duì)中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)皮膚性病學(xué)的發(fā)展具有劃時(shí)代的意義！目前，該規(guī)劃教材在全國(guó)較多中西醫(yī)結(jié)合系學(xué)生中已使用5年，反應(yīng)較好。
二、教材研究與提高
任何一本教材的編寫都凝聚了編者的心血，任何一本教材的出版都具有不能磨滅的作用。但是，任何一本教材都不可能完美無暇、無可挑剔，特別是對(duì)于毫無藍(lán)本參照的《中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)》（第一版）規(guī)劃教材更需要不斷完善和更新。面向 2 1世紀(jì)的教育改革，教材必須要反映臨床技能訓(xùn)練及社交能力、判斷能力、主動(dòng)獲取信息能力、創(chuàng)新能力、社會(huì)責(zé)任感、歷史使命的教育內(nèi)容。所以，不斷地收集反饋信息，不斷地升華提高，才會(huì)使已出版的教材有頑強(qiáng)的生命力。教材編委會(huì)對(duì)《中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)》規(guī)劃教材非常重視反饋調(diào)整。2004年7月，規(guī)劃教材昆明定稿會(huì)議上，教材編委會(huì)獨(dú)創(chuàng)性地向中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員秦萬章教授提出成立中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)皮膚性病學(xué)教學(xué)研究學(xué)組的建議，以便更好地交流和收集反饋意見。這一提議立刻得到秦萬章教授的高度贊賞，并于2004年11月廣州會(huì)議正式宣布成立。“中國(guó)首屆中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)臨床與教學(xué)研討會(huì)”于2005年6月2-5日在美麗的四川康定舉辦。此次會(huì)議有來自北京、上海、廣州、安徽、遼寧、四川等地的會(huì)議代表共120人，共收到學(xué)術(shù)論文近70篇，其中皮膚性病教學(xué)方面9篇，有皮膚性病學(xué)研究生培養(yǎng)、病案式教學(xué)效果分享、《中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)》教材編寫的會(huì)議紀(jì)要等內(nèi)容匯報(bào)，為中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)交流拉開了序幕。目前，中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)皮膚性病學(xué)教學(xué)研究學(xué)組已定期舉辦兩屆教學(xué)研討會(huì)，及時(shí)溝通、交流教學(xué)研究經(jīng)驗(yàn)和教材使用中發(fā)現(xiàn)的優(yōu)勢(shì)和不足，取長(zhǎng)補(bǔ)短，有利于不斷改善和提高。2007年9月，昆明第十七屆中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)年會(huì)正式宣布成員名單并頒發(fā)聘書，商議學(xué)組的工作計(jì)劃。
目前，中西醫(yī)結(jié)合已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展中的一個(gè)獨(dú)立學(xué)科，國(guó)家職業(yè)醫(yī)師考試也將中西醫(yī)結(jié)合列為與中醫(yī)、西醫(yī)并列的一個(gè)類別，使中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)人才的培養(yǎng)有了國(guó)家政策法規(guī)的支持。伴隨著中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)皮膚性病學(xué)教學(xué)研究學(xué)組的成立，這一教學(xué)平臺(tái)無疑更利于教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的積累和校際交流，有利于教學(xué)用書及相關(guān)課件的開發(fā)利用，出版的教材質(zhì)量將處于良性循環(huán)和監(jiān)控中，中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)的教學(xué)、研究將得到更好的發(fā)展，更有利于新版《中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)》教材的編寫與研究。
參考文獻(xiàn)：
[1]王煒，嚴(yán)火其.從庫(kù)恩范式理論解讀中西醫(yī)結(jié)合教學(xué)中的問題[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2003，24(9):55-56.
【關(guān)鍵詞】 多囊卵巢綜合征；二甲雙胍；中藥；不孕
多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是導(dǎo)致女性不孕的常見病之一，是生育期婦女最常見的內(nèi)分泌紊亂性疾病，也是引起女性無排卵性不孕的主要原因[1]。臨床特征主要為月經(jīng)稀少或閉經(jīng)，慢性無排卵，肥胖、不孕、多毛合并雙側(cè)卵巢囊性增大等[2]，其機(jī)制主要是由于內(nèi)分泌功能紊亂而致卵泡發(fā)育不良、閉鎖，卵子無法排出所致[3]。本院應(yīng)用二甲雙胍聯(lián)合中藥湯劑治療多囊卵巢綜合征所致不孕取得良好的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本院于2009年12月至2012年5月共收治多囊卵巢綜合征所致不孕癥患者90例，所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，其中對(duì)照組45例，年齡24～38歲，平均（28.6±4.1）歲，不孕病史1～10年，平均（3.7±0.8）年；治療組45例，年齡23～38歲，平均（28.3±4.3）歲，不孕病史1～11年，平均（3.9±0.9）年。兩組患者在年齡、病程等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合多囊卵巢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）無排卵或稀發(fā)排卵；（2）雄激素過多的臨床體征或生化高雄激素血癥；（3）超聲檢查卵巢有多囊性改變。具有以上2點(diǎn)者即可入選。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他因素引起高雄激素血癥患者及合并有其他不孕病因的患者；（2）有其他心肝腎功能不全患者；（3）不適合本次研究所用藥物的患者等。
1.3 治療方法 對(duì)照組給予二甲雙胍口服，500 mg 3次/d，連服3個(gè)月經(jīng)周期。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服自擬中藥湯劑：（熟地黃、女貞子、菟絲子、鹿角霜、山茱萸、當(dāng)歸、牛膝、赤芍、肉蓯蓉、山藥、川芎、香附等組成），每日一劑，取水煎液300 ml，分早晚2次服用，連服3個(gè)月經(jīng)周期。3個(gè)月為一個(gè)療程，治療結(jié)束后觀察兩組患者臨床總有效率。
1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2-5] （1）治愈：治療后月經(jīng)恢復(fù)正常周期，有關(guān)的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查均恢復(fù)正常，2年內(nèi)受孕者；（2）顯效：治療后月經(jīng)接近正常周期（40 d以內(nèi)），有關(guān)的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查有所改善，但未受孕；（3）無效：治療后月經(jīng)未見改善，有關(guān)的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查均無改善，未受孕。以治愈數(shù)和顯效數(shù)之和作為總有效數(shù)。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P
3 討論
多囊卵巢綜合征是育齡婦女內(nèi)分泌系統(tǒng)常見的疾病，其發(fā)病率占生育年齡婦女的5%～10%，其病因至今尚未完全明確?，F(xiàn)代研究表明，PCOS與高雄激素血癥、胰島素拮抗、腎上腺軸功能活性等呈高相關(guān)性，因此調(diào)節(jié)患者高胰島素血癥、高雄激素血癥使之恢復(fù)正常，是提高治療PCOS所致不孕療效的關(guān)鍵。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PCOS的病機(jī)以腎虛為本，痰、瘀為標(biāo)，涉及肝、脾、腎等臟腑，因此中藥湯劑多以補(bǔ)腎活血和補(bǔ)腎化痰治療為主。
二甲雙胍是一種胰島素增敏劑，通過促進(jìn)腸道對(duì)葡萄糖的吸收和利用，增加外周組織對(duì)葡萄糖的吸收和利用，改善糖代謝從而降低胰島素抵抗而導(dǎo)致的代償性高胰島素血癥。筆者自擬中藥湯劑以補(bǔ)腎養(yǎng)血、祛瘀化痰為主，可促進(jìn)卵泡發(fā)育和排卵，提高懷孕幾率。本研究結(jié)果提示，二甲雙胍聯(lián)合自擬中藥湯劑治療多囊卵巢綜合征所致不孕的臨床療效確切，能顯著改善患者臨床體征和指標(biāo)，提高臨床總有效率，適于臨床推廣應(yīng)用。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 李莉，吳獻(xiàn)群. 多囊卵巢綜合征的診斷現(xiàn)狀. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì).全國(guó)第七屆中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)會(huì)議論文及摘要集.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)，2007：1.
[2] 許振. 中西醫(yī)結(jié)合治療多囊卵巢綜合征性不孕癥臨床觀察. 浙江臨床醫(yī)學(xué)， 2006，8（6）：627.
[3] 黃健. 中西醫(yī)結(jié)合治療多囊卵巢綜合征致不孕癥療效觀察. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)（學(xué)術(shù)版）， 2008，14（22）：157158.
[關(guān)鍵詞] 糖尿病足;中西醫(yī)結(jié)合療法;臨床特點(diǎn)
1 資料與方法
病例均系湖南省第六工程公司建設(shè)醫(yī)院2003~2008年有完整資料的糖尿病足患者,共295例。其中男168例,女127例,年齡31~92歲,平均(59.62±62.83)歲。病程最短1個(gè)月,最長(zhǎng)32年,平均(6.83±17.32)年。干性壞疽48例,濕性壞疽171例,混合性壞疽76例。病情程度:輕度44例、中度115例、重度136例。根據(jù)糖尿病足的特點(diǎn),采取強(qiáng)化全身中西醫(yī)結(jié)合療法與積極局部處理相結(jié)合的治療方案。
1.1 全身治療 ①控制血糖:嚴(yán)格糖尿病飲食、輕度及部分中度患者僅口服降糖藥選用達(dá)美康、二甲雙胍等可單獨(dú)使用也可聯(lián)合應(yīng)用,若口服降糖藥不能控制血糖可用胰島素控制,盡量使血糖控制在8 mmol/L以下;②抗感染:一般早期即采用靜脈靜脈滴注廣譜抗生素,亦可根據(jù)創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感的抗生素;③改善微循環(huán):一般可予潘生丁、阿斯匹林腸溶片,也可靜脈滴注脈絡(luò)寧注射液、前列腺素E1、降纖酶、東菱g栓酶等以起到擴(kuò)張血管、栓抗凝作用,治療過程中應(yīng)注意患者癥狀及復(fù)查凝血指標(biāo);④支持療法:部分患者全身情況較差、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良,可給予白蛋白、能量合劑及輸少量新鮮血等治療,并糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。
1.2 中醫(yī)辨證治療 目前國(guó)內(nèi)對(duì)糖尿病足尚無統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn)。筆者從整體出發(fā),根據(jù)其全身與局部情況,按中醫(yī)辨證分為氣陰兩虛型、熱毒濕盛型及氣血兩虛型。①氣陰兩虛型:患足暗紅腫脹或干枯焦黑、潰破腐爛、疼痛劇烈、瘡流血水,肌健壞死則膿水劇臭,伴有高熱煩躁或有寒顫、口渴、心悸氣短、大便秘結(jié)、舌紅苔剝,脈象細(xì)而無力或有結(jié)代、蝮陽(yáng)脈微弱或消失。治以養(yǎng)陰益氣、和營(yíng)解毒,方用消疽1號(hào)。藥物組成:黃芪60 g、人參10 g、玄參30 g、全當(dāng)歸20 g、牛膝20 g、丹參30 g、銀花30 g、地丁30 g、連翹30 g、杭芍45 g、白花蛇舌草30 g;②熱毒濕盛型:患足紫紅腫脹、足趾壞疽潰爛、迅速向四周擴(kuò)散,瘡色灰黑,掀為污濁穢水,腥臭難聞,疼痛劇烈,待膿瘡漸脫、膿漸黃稠、全身出現(xiàn)壯熱口渴、煩躁不安、舌紅苔黃或紅絳少苔,脈象滑數(shù),下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。治以清熱降火,和營(yíng)解毒,方用消疽2號(hào)。藥物組成:知母20 g、玄參20 g、黃柏20 g、黃苓20 g、花粉巧g、遠(yuǎn)志12 g、桃紅12 g、歸尾巧g、牛膝巧g、赤芍20 g、白芍45g、銀花30 g、白花蛇舌草30 g、連翹20 g、地丁30 g、甘草10 g;③氣血兩虛型:患足疼痛肌肉萎縮,皮膚干燥或浮腫、壞疽潰爛,瘡色棕黑膿似粉漿污水、氣味惡臭、膿腐難脫或脫后肉芽淡紅、膿水清稀、傷口日久不斂。伴有發(fā)熱、面黃形瘦、不思飲食,神疲乏力、心悸氣短、自汗舌淡、邊有齒痕、苔膩,脈沉細(xì)無力、蝮陽(yáng)脈或弱或無。治以補(bǔ)益氣血,和營(yíng)解毒,方用消疽3號(hào)。藥物組成:黃芪60 g、當(dāng)歸巧g、川芍12 g、赤芍20 g、白芍45 g、生地30 g、皂刺60 g、黨參30 g、白術(shù)巧g、茯苓15 g、肉桂10 g、銀花30 g、連翹20 g、白花蛇舌草30 g、地丁30 g、甘草10 g。
凡以上三型兼有淤血阻塞脈道者,可加蟲類,娛蛤、全蝎、土元、水蛭、山甲等,若出現(xiàn)壯熱不退等內(nèi)陷證者加安宮牛黃丸或紫雪丹。
1.3 局部創(chuàng)面處理 感染創(chuàng)面一般在多處清創(chuàng)后當(dāng)壞死組織較多時(shí)外用祛腐散或 糜蛋白酶等促進(jìn)殘余組織液化。局部紅腫熱痛時(shí)可外敷金黃膏(天花粉、黃柏、大黃、姜黃、白芷、川樸、蒼術(shù)、天南星等藥組成);肉芽上皮生長(zhǎng)時(shí),外用珠母粉、生肌象皮膏以生肌斂口,外噴貝復(fù)劑,若創(chuàng)面較大且肉芽新鮮時(shí)、行點(diǎn)狀植皮。點(diǎn)狀植皮方法:皮片取自,供皮區(qū)消毒,在局麻下用針尖挑起皮膚、銳刀切下點(diǎn)狀皮片直徑約 0.2~0.3 cm,注意皮片不能倒置。將皮片緊貼肉芽創(chuàng)面,皮片間距0.5~1 cm外置網(wǎng)狀紗布,上敷生肌象皮膏紗條,植皮術(shù)后囑患者盡量減少活動(dòng),以免傷口出血,影響皮片成活。2 d后更換生肌象皮膏紗條,3~4 d后揭去網(wǎng)狀紗布、皮片變白、周圍有一暗紅圈為皮片成活。缺血?jiǎng)?chuàng)面一般外用地榆油、黃連膏紗條待創(chuàng)面好壞界面清晰時(shí),行壞死病灶局部切除,外敷生肌象皮膏紗條。
2 結(jié)果
經(jīng)Ridit分析、χ2=5.56 P>0.05、表明輕、中、重度糖尿病足療效沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,提示中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足療效與病情程度無明顯關(guān)系。
2.2 治療后下肢血流參數(shù)比較見表2。295例糖尿病足患者中作彩色多普勒檢查的有60例,將其治療前與治療后的雙側(cè)足背動(dòng)脈、動(dòng)脈、股動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)(內(nèi)徑、最大速度、平均速度、血流量)進(jìn)行統(tǒng)計(jì),結(jié)果如下。
從表中可以看出糖尿病足患者管壁內(nèi)徑等參數(shù)治療前后相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性(P
2.3 治療前后微循環(huán)參數(shù)變化比較 295例糖尿病足患者中做微循環(huán)檢查資料完整32例,將治療前后微循環(huán)管袢瘀化、血色變化、血液流速變化進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),結(jié)果如下。
經(jīng)χ2檢驗(yàn),管袢瘀血治療后與治療前比較P0.05;血液流速變化治療后治療后與治療前比較,P>0.05; 管袢清晰度變化治療后治療后與治療前比較P
3 討論
由于患者身體條件的差異,血糖控制水平的不同,繼發(fā)的血管及神經(jīng)病變程度、病變性質(zhì)的不同或受病變處于進(jìn)展期或穩(wěn)定期等諸多因素的影響,表現(xiàn)出來的癥候復(fù)雜多變。但其病機(jī)關(guān)鍵是本虛標(biāo)實(shí)、本虛以氣陰兩虛、氣血兩虛為主。標(biāo)實(shí)指因虛而致內(nèi)熱、痰阻、濕熱,病變初期患者多表現(xiàn)為氣陰虧虛,火毒熾盛等虛實(shí)夾雜征象。后期的患者病程既久,耗傷正氣,多表現(xiàn)為以虛為主、或是肝腎陰虛、或脾腎陽(yáng)虛。在明確患者的不同的辨證特點(diǎn)、施以相應(yīng)的扶正祛邪之法。扶正即益氣養(yǎng)陰、滋陰降火、氣血雙補(bǔ)等法以固本;祛邪即解毒、和營(yíng)(化瘀通脈)、托毒外出。嚴(yán)重壞疽感染若正不勝邪、疽毒內(nèi)陷、中毒癥狀嚴(yán)重則病情危險(xiǎn)。糖尿病足患者整體癥狀與局部癥狀有時(shí)不相符合,如局部癥狀以濕熱毒邪為主,而全身癥狀以氣陰虧虛為主。指出我們?cè)谂R床治療中,不僅要分清正虛與邪實(shí)的關(guān)系,而且要整體辨證與局部辨證相結(jié)合。我們應(yīng)用消疽合劑使全身情況好轉(zhuǎn),正能勝邪、局部氣血恢復(fù)運(yùn)行贏得了保留肢體的一系列療法的時(shí)間大部分病例保留了肢體[1,2]。
大劑量普通胰島素的應(yīng)用為糖尿病患者外科手術(shù)及并發(fā)壞疽感染治療作出了新的嘗試。壞疽感染或創(chuàng)傷使機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng),在應(yīng)激過程中體液因素變化較為突出。又相當(dāng)復(fù)雜、其中腎上腺素。腎上腺糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素等對(duì)胰島素均有拮抗作用。勢(shì)必加大胰島素用量、始能降低血糖濃度[3]。故應(yīng)用普通胰島素的劑量為一般內(nèi)科糖尿病用量的6至8倍。具體運(yùn)用時(shí)能進(jìn)食者應(yīng)用前述之法,每餐前半小時(shí)皮下注射;不能進(jìn)食者經(jīng)靜脈滴入按每2 g糖予以1個(gè)單位普通胰島素調(diào)節(jié)血糖濃度。但在應(yīng)用大量胰島素時(shí),在控制感染過程中要密切觀察患者臨床表現(xiàn)及血糖下降情況(每日測(cè)尿糖1次、每2日驗(yàn)血糖1次),應(yīng)及時(shí)調(diào)整用量防止低血糖發(fā)生。
4 結(jié)論
中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足能夠較好的改善微循環(huán)減輕下肢血管病變、保留患肢,提高患肢的運(yùn)動(dòng)功能及日?；顒?dòng)能力。
參考文獻(xiàn)
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