時間：2023-03-20 16:13:28
導語：在護理醫(yī)學論文的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
1.1手術(shù)室的安全隱患
1.1.1手術(shù)護理工作，搶救記錄不完善，急診手術(shù)，手術(shù)中搶救時需執(zhí)行口頭醫(yī)療。
1.1.2手術(shù)發(fā)展與手術(shù)配合之間存在差距，隨著醫(yī)學技術(shù)水平的提高，新手術(shù)不斷開展，大量精密儀器設(shè)備和技術(shù)應(yīng)用，使醫(yī)學技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量進入一個新的高度。
1.1.3護患溝通中聽說的問題，患者的生命健康權(quán)受法律保護在手術(shù)室護理工作中，患者的每一個細微反應(yīng)，都可能是病情變化的反應(yīng)，工作人員每一句話都會給患者造成影響。
1.2防范措施
在手術(shù)室急救時常執(zhí)行口頭醫(yī)囑，使用口頭醫(yī)囑后要求醫(yī)生一定要及時補記醫(yī)囑，在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明并準確全面地真實記錄，搶救記錄是護理人員為進行搶救、治療、實施管理以及病情動態(tài)改變的記錄，在法律上有其不容忽視的重要性，加強業(yè)務(wù)學習，提高業(yè)務(wù)技能，確保護理質(zhì)量，對每項新技術(shù)，新機器的使用，制定出工作流程，懸掛工作間內(nèi)，便于人員出現(xiàn)流動時，在最短時間內(nèi)有條不紊的為患者提供有效的安全護理。使各項操作都能一絲不茍的執(zhí)行，將差錯事故降至最低，在排班時注意將不同業(yè)務(wù)水平，健康狀況、年齡、學歷的人員適當搭配，有助于各層次護理人員職能的發(fā)揮，從而使工作效率大大提高，重視患者主述醫(yī)護職責分明，打造“團隊精神”與醫(yī)師達成共識，對疾病病情及治療的解釋非常謹慎，一般由醫(yī)生負責解釋，護士只做保鍵宣傳，積極配合麻醉師做好患者工作，維護患者和護理人員的合法權(quán)益。
2、手術(shù)前的安全護理
主要是手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式的確認,接患者時嚴格按手術(shù)通知單與患者的姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)部位核準,頸、腦、胸、腎、肢體等部位以及疝的手術(shù),應(yīng)在通知單上注明何側(cè)。接到手術(shù)后,必須送指定手術(shù)間,巡回護士及時做好十二項核對工作,麻醉前與麻醉醫(yī)師核對;手術(shù)開始前與手術(shù)醫(yī)生再次確認手術(shù)部位,必要時借助CT和X線片。
3、手術(shù)中的安全護理
3.1手術(shù)用物嚴格執(zhí)行清點制度
手術(shù)開始前,洗手護士、巡回護士或手術(shù)一助共同清點紗布敷料及尖銳物品,每進行1次均計數(shù),手術(shù)中追加任何物品立即記錄。關(guān)閉體腔、深部組織及傷口前后均需再次清點計數(shù),術(shù)中更換人員、交接班時亦應(yīng)計數(shù)及記錄。
3.2手術(shù)擺放遵循三要素原則
護士要嚴格遵守各項規(guī)章制度,嚴格做好三查十二對,詳細核對手術(shù)通知單、病歷、患者,最后和手術(shù)醫(yī)生再次核對手術(shù)部位。護士應(yīng)熟悉安置各種有關(guān)的解剖位置,熟悉各種手術(shù)架輔助墊及手術(shù)床上各種調(diào)節(jié)開關(guān)的正確方法。安置任何一種時,要盡量使患者處于生理功能位。平臥位時,患者頭、頸、胸、腰在同一水平線上,避免頭部過度扭轉(zhuǎn),以防椎動脈供血受阻。上肢外展不超過90°,防止臂叢神經(jīng)損傷;安全俯臥位時,保持患者的頭、頸、胸椎在同一水平上,保持頸椎中立位,避免頸過伸造成醫(yī)源性脊髓損傷。女性防止乳房損傷,男性注意外生殖的保護。安置截石位時,避免腓總神經(jīng)損傷。麻醉前進行全身皮膚評估,注意皮膚不會因而受損或壓瘡。手術(shù)前,巡回護士遵醫(yī)囑放,予防護措施。手術(shù)中注意皮膚外觀及顏色變化,特別是受壓肢體。手術(shù)麻醉蘇醒后,移動患者再次進行全身皮膚評估。
3.3手術(shù)中用藥安全
手術(shù)期抗生素的應(yīng)用要做到患者、藥名、劑量、給藥時間、給藥途徑正確,并簽名。搶救用藥及即刻使用的藥物,巡回護士執(zhí)行醫(yī)囑時要口頭核對2遍藥名、劑量、給藥途徑。手術(shù)結(jié)束后才可以將藥品包裝棄去。輸血時必須與麻醉師共同核對無誤后方可輸入。
3.4電刀的安全使用
手術(shù)前巡回護士檢查電刀性能是否良好,使處于備用狀態(tài)。選擇尺寸合適的負極板,粘貼在肌肉豐富的部位,應(yīng)遠離心臟。乙醇消毒處必須待皮膚干后再使用電刀,防止局部燙傷。完成手術(shù)觀察巡視連接處負極板有無異常,手術(shù)后去除極板后進行皮膚評估。
3.5無菌技術(shù)安全操作
3.5.1手術(shù)人員
面對無菌區(qū),雙手保持腰以上無菌區(qū)內(nèi),更換位置時采取面對面或背對背更換。非無菌人員與無菌區(qū)保持30cm的距離,對燈或傳遞物品時,勿跨越無菌區(qū),避免在兩個無菌區(qū)或無菌人員之間通過。
3.5.2手術(shù)臺
只有臺面是無菌的,無菌包確認在有效期內(nèi),若有破損、潮濕或掉落地面均視為污染。任何無菌物品如果懷疑其無菌性就應(yīng)視為污染。
3.6氣壓止血帶的安全使用
3.6.1部位選擇
上臂宜在上1/2,向下會損傷橈神經(jīng)。下肢應(yīng)置于股骨中上1/3,盡量靠近大腿根部腹股溝處。前臂和小腿不宜結(jié)扎止血帶。
3.6.2壓力和時間設(shè)置
成人上肢為40kPa,下肢為53.2~79.8kPa,不超過80kPa。小兒上肢為20~25kPa,下肢為25~35kPa[6]。時間上肢為1h,下肢為1.5h,重新使用間隔10~15min,連續(xù)最多不超過4h,以防肢體缺血性壞死。
3.6.3包扎在袖帶下墊紗布墊或繃帶卷,綁在手術(shù)部位上端,至少應(yīng)距手術(shù)野10~15cm,再外加繃帶固定,松緊適宜。術(shù)中嚴密觀察使用止血帶的肢體出血及病情變化。
4、手術(shù)后的安全轉(zhuǎn)運
要確認患者引流管功能安全,蓋上敷料前巡回護士確認引流管深度及固定線是否牢固,確認引流管(瓶)已置于安全功能位置。交接班時,共同檢查引流管的功能及流量、顏色、性質(zhì),并確定固定線有無脫落。護送患者至病房。做好交接班。輸送中輸送人員及醫(yī)護人員需有2人分別位于患者頭腳兩側(cè),注意患者手腳是否伸出平車,輸送過程中維持患者正視前方的輸送方式。
1.1一般資料
回顧性分析2003年1月～2009年12月我院醫(yī)治的350例肝癌患者，其中死亡40例，占比11.43%。40例死亡病人中，男30例，女10例，年齡1.5～82歲，平均年齡55歲。
1.2方法
我院醫(yī)護人員從醫(yī)學、生理、心理等各方面對40例臨終患者提供全面、周到的護理，包括心理護理、癥狀護理、基礎(chǔ)護理等。用科學的心理疏導方法、高超的床邊護理技術(shù)，最大限度地減輕臨終者的心理和軀體的痛苦，幫助他們在人生旅程的最后階段，在充滿人性溫暖的氣氛中充實地、安詳?shù)?、尊嚴地離開人間。
2結(jié)果
對40例肝癌晚期病人實施臨終關(guān)懷與護理能有效解除病人的疼痛，使臨終病人安詳?shù)刈哌^人生最后旅程，同時對臨終病人家屬給予適當?shù)陌参亢椭笇?，能使其早日從悲傷中解脫，從而達到患者能善終，留者能善留。
3討論
臨終生活是一種特殊的生活狀態(tài)，是每一位晚期癌癥患者必須面對的過程，臨終關(guān)懷是特殊的護理，會因不同的病種、不同年齡、不同的文化、不同的性情而有所變化。臨終病人的護理一般包括心理護理、癥狀護理、基礎(chǔ)護理等。
3.1心理護理
3.1.1臨終病人的心理護理
臨終病人的心理一般分為焦慮心理，憂郁心理，極端否認心理，認可心理。對于焦慮心理的患者，護理人員贏應(yīng)加強同患者的溝通交流，耐心的聽取患者的訴說，運用合適的口語安慰患者，尤其是在生活上加強對患者的關(guān)心和照顧，使患者在住院期間感到安慰，穩(wěn)定。憂郁心理的的病人，在護理過程中應(yīng)注意避免病人遭受到外界的刺激，因此護理人員應(yīng)該使其環(huán)境活躍，以便分散患者的注意力，盡量避免在患者的面前提及病情加重、惡化、轉(zhuǎn)移等刺激性的詞匯。認可心理的病者護理人員要注意觀察患者的病情狀況，多抽時間陪伴患者在身邊給予精神上的支持、幫助與鼓勵，尤其是為臨終的患者給予心理上的安慰。積極開展死亡教育，死亡教育是臨終關(guān)懷的一項重要內(nèi)容，在國外的一些國家死亡的教育較為普遍，甚至還為大、中、小學生開設(shè)了死亡的課堂教育。死亡這個現(xiàn)象已經(jīng)被他們普遍的接受，死亡作為生命循環(huán)中較為有意義的連貫性，也是人類作為一個整體存在的必然性。對于死亡教育的目的主要是在于幫助即將臨終的患者樹立其正確的死亡觀，降低對死亡的不安以及恐懼，一定要學習“準備死亡、面對死亡、接受死亡”，從而達到使生命“活得莊嚴，死得尊嚴”，“如春之燦爛，死如秋之靜美?！敝灰苁够颊咔宄劳鍪侨松鸁o法避免的必然結(jié)果，那么與其現(xiàn)在這么的痛苦，還不如順應(yīng)自然的生理現(xiàn)象，這樣才能使患者真正的安心，從而消除了患者心中焦躁、恐懼、不安的心理，安心的接受“安樂死”。
3.1.2家屬的心理安慰
護理人員不僅要減輕病人的痛苦，而且還要為患者的家屬提供一些幫助，主要是為了開導和安慰他們，穩(wěn)定家屬激動的情緒，如實的將患者的病情告知家屬，并指導他們進行一些護理，以便他們能在患者的最后時間好好的陪伴他。
3.2癥狀護理
3.2.1護理臨終患者的疼痛
對與肝癌晚期的患者他們在生理上的表現(xiàn)主要是生命體征的紊亂（呼吸、血壓、心率變化），體內(nèi)器官單個或者是多個的功能衰竭。通過情況下表現(xiàn)為：患病部位疼痛不安、煩躁、姿勢異常、面容較為痛苦；胃腸的蠕動減緩或者是停止，患者的食欲降低，惡心、嘔吐，便秘等；呼吸功能衰竭，通常出現(xiàn)鼻翼、潮式、間歇呼吸等；血液循環(huán)衰竭，四肢發(fā)紺；意識較為模糊，出現(xiàn)知覺障礙燈；患者的肌肉張力減退，大小便出現(xiàn)失禁，不能自主活動等。出現(xiàn)的癥狀中，疼痛是較為明顯的。目前，控制疼痛的方法主要有藥物控制和非藥物控制，此外催眠術(shù)和皮膚按摩術(shù)也有一定效果。
3.2.2臨終病人的呼吸困難擴理
護理重點應(yīng)放在指導并協(xié)助病人去除或減少誘發(fā)因素，如避免痰液過于粘稠，并配合醫(yī)生給予藥物及非藥物治療，可根據(jù)需求給予低流量低濃度吸氧，指導病人做有效呼吸及有效咳痰的鍛煉。
患者在手術(shù)前會出現(xiàn)不同程度的緊張情緒，要培養(yǎng)患者良好的護士與患者之間的關(guān)系，并且給予患者耐心、細心、真誠的關(guān)注與關(guān)懷，及時的了解患者的內(nèi)心變化，增強培養(yǎng)患者的良好心態(tài)以及為患者樹立信心。
為了保證手術(shù)的安全、順利的進行、完成，護士需要密切的關(guān)注患者的生命體征，尤其對患者的臉色、腹部的起伏情況，并且做好記錄（意識的消失時間、麻醉時間、麻藥劑量、手術(shù)時間、出血量、有無出現(xiàn)不良反應(yīng)等）。在手術(shù)中，要注意保護患者的安全，給藥之后患者的肢體乏力，下肢易滑落，應(yīng)要注意扶持。當患者處于全麻的狀態(tài)之下，容易發(fā)生舌根后墜從而引起喘憋、呼吸困難，同時患者停經(jīng)7周左右就是是早孕的反應(yīng)期，大部分患者容易發(fā)生惡心、嘔吐，同時還存在嘔吐物誤吸導致窒息的危險等。因此，在手術(shù)的過程中要保持呼吸發(fā)道的暢通，護士在配合醫(yī)生的前提下隨時觀察患者的情況。
待手術(shù)完畢之后即可叫醒患者，在患者完全清醒之后還需要繼續(xù)的觀察35min，等到患者乏力、嗜睡、頭暈等癥狀消失之后，才能拔出特提，停止給氧，并幫助其穿好褲子，取舒適的休息。此時護士要注意觀察患者有無出現(xiàn)不良反應(yīng)等，尤其是關(guān)注患者的血壓、呼吸、心率、臉色、意識；觀察患者有無出現(xiàn)下腹疼痛、陰道流血、出冷汗等狀況。在手術(shù)要給予患者常規(guī)的飲食、飲水以及健康的衛(wèi)生知識宣傳和教育。叮囑患者要加強營養(yǎng)的的調(diào)整，尤其是要避免生、冷、辣等過于刺激性的食物入口。在手術(shù)后要禁止2周的盆浴，注意外的清潔衛(wèi)生，以防出現(xiàn)細菌性的感染疾病。盡量每天使用溫水清洗外1-2次，勤于換洗內(nèi)褲和衛(wèi)生護墊；手術(shù)后要禁止1個月性生活，避免發(fā)生交叉的感染。若是咋手術(shù)后出現(xiàn)了腹部的劇烈的疼痛、陰道出血量的增加或者是伴發(fā)炎癥、發(fā)熱，需要及時的回院進行檢查，必要的時候接受治療，以便于促進子宮的恢復，降低出血量，同時還能降低人流術(shù)后子宮收縮出現(xiàn)疼痛感，還能降低人流術(shù)綜合癥的癥狀。
2加強手術(shù)室的管理
首先，按《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》的要求，合理的規(guī)范手術(shù)室。污染物品通過外走廊、污道與供應(yīng)室清洗間相連，供應(yīng)室的消毒室通過潔道與手術(shù)室限制區(qū)的無菌物品間相連，供應(yīng)室嚴格劃分區(qū)域，各區(qū)間有物理屏障相連，遵循人流、氣流由“潔”到“污”，物流由“污”到“潔”強制性單向流動的原則[3]。
國內(nèi)外等研究人員在不同環(huán)境下檢出的PPCPs，主要集中在高度城市化的地區(qū)，這些區(qū)域成為調(diào)查PPCPs污染因了和空問分布的重要場所。Morales等人在西班牙帶有禽畜糞便的養(yǎng)殖場土壤中檢測到質(zhì)量分數(shù)分別為9.8 mg/kg和5.8 mg/kg的諾氟沙星和環(huán)丙沙星; Ajit等人在德國土壤中檢測到質(zhì)量分數(shù)450^-900 },g/kg的四環(huán)素類抗生素，并相繼在奧地利、英國、意大利、瑞士和荷蘭等國家的水體及土壤中檢測到80多種PPCPs 。
近兒年，PPCPs在中國同樣引起廣泛的關(guān)注。ZENG等人在廣東6家污水處理廠污泥中檢測到質(zhì)量分數(shù)分別為5.416^-21.21,0.715^-6.195,0.599^-2.870 mg/kg的佳樂察香、吐納察香、開司米酮<<};李彥文等人在廣州、深圳畜牧業(yè)土壤中檢測到質(zhì)量分數(shù)分別為242.6 },g/kg的四環(huán)素類抗生素、33.3 },g/kg的磺胺類抗生素[7];同樣，田藝心等人在北京某污水處理廠脫水污泥中檢測到質(zhì)量分數(shù)分別為201一226,65^-130 mg/kg的佳樂察香和吐納察香。諸如此類頻繁被曝出的PPCPs污染物事件，引起了人們的對PPCPs環(huán)境污染現(xiàn)狀的高度關(guān)注。
盡管對PPCPs的基礎(chǔ)理論研究已經(jīng)經(jīng)過十兒年的發(fā)展，但就目前而言國內(nèi)外對PPCPs研究認知水平仍處在初級階段。EVGENIDOU等人通過對PPCPs近十年的研究成果總結(jié)發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)外學者針對PPCPs的研究主要集中在3個方面:環(huán)境中的分類、行為與歸趨及毒理學分析。而目前關(guān)于PPCPs減量化的研究較少， PPCPs中包含的化合物類別廣泛，結(jié)構(gòu)復雜，因此有必要對其吸附及降解機理展開研究。本文通過總結(jié)PPCPs在各類環(huán)境中的行為及歸趨，敘述了PPCPs的吸附與降解機理，分析了生物和非生物系統(tǒng)在減量化過程中的影響，并嘗試從吸附和降解機理上分析影響減量化的原因，尋求生物和非生物系統(tǒng)在減量化過程中分別存在的優(yōu)勢及缺陷，以期為研究PPCPs衍生物及新型吸附材料提供新的思路和有效的參考。
1 PPCPs的環(huán)境歸趨
1.1水生環(huán)境中
近年來，PPCPs的含量日益增加，眾多研究者都將PPCPs作為主要研究對象，尤其在水生環(huán)境(河流、湖泊、溝渠、地表水及地下水等)中。水生環(huán)境中的PPCPs最初來源是人類使用的藥品，多種PPCPs的混合物被釋放進入地表水、地層水和海岸水，排放源分散。ORT等人研究發(fā)現(xiàn)，排放源大多是廢水處理廠、地下污水管道、藥品生產(chǎn)設(shè)備以及大型養(yǎng)殖廠，甚至大部分PPCPs能夠通過水生環(huán)境傳播到遠離源頭的地方，并目_這樣的暴露可能是持續(xù)性的。
據(jù)KURODA等報道，在日本常有污水泄漏污染地下水事件發(fā)生。 OSENBRUC等人發(fā)現(xiàn)，在德國和西班牙，同樣也有城市河水滲透，下水管道泄漏和城市雨水徑流等事件發(fā)生，這些都是導致PPCPs微量存在于水生環(huán)境中的主要原因。
根據(jù)KOLPIN等研究者大量研究數(shù)據(jù)表明，全世界的水生環(huán)境中抗生素的含量大約在同一個水平C TY1g}L ^' N}g}L級)，不易檢測及去除。例如傳統(tǒng)污水處理廠，其設(shè)計的主要目的是去除簡單溫和生物能降解的混合污水，對污水含有的PPCPS去除效果甚微。而PPCPS的長期積累所帶來的影響，主要針對污水處理過程中參與脫硝脫氮的微生物，KONG等人進行了研究，發(fā)現(xiàn)部分微生物改變了特性，包括微生物群落的多樣性和均勻性，以及脫硝脫氮過程中的氮循環(huán)，給水生環(huán)境帶來一定的影響。這些作用在水生及陸地環(huán)境中的微生物所產(chǎn)生的生態(tài)毒性的影響日益增加。
根據(jù)研究資料，KINNEY等人表明雖然水生環(huán)境中存在的是微量級PPCPs，所產(chǎn)生的循環(huán)效應(yīng)影響卻是長久的[is-y。在水生環(huán)境中，PPCPS所帶來循環(huán)效應(yīng)影響可通過水蚤、水藻、水生植物以及細菌相關(guān)的毒理學研究來證實，繼而針對PPCP生態(tài)風險評估是今后可發(fā)展的方向。
1.2土壤環(huán)境中
盡管最初對PPCPs的研究重點大多集中在水生環(huán)境領(lǐng)域，但是其在土壤中的歸趨正逐漸成為新的趨勢。宋存義等人在PPCPs對土壤環(huán)境影響研究中發(fā)現(xiàn)，PPCPs進入環(huán)境后，最易與土壤等有機介質(zhì)產(chǎn)生吸附作用;周海東等人對土壤中PPCPS的減量化研究發(fā)現(xiàn)，土壤對PPCPS的分解速率相比水生環(huán)境中的分解速率低很多，這表明PPCPS在土壤環(huán)境中存留時問更長，化學狀態(tài)更穩(wěn)定。HAMSCHER等人對糞源四環(huán)素類抗生素在土壤環(huán)境中濃度變化研究實驗得知，該抗生素在土壤中存放，其含量始終保持在初始值。桑文靜等人對察香類抗生素的研究表明，該類抗生素具有較強的親脂性，易吸附于土壤環(huán)境，可長期在土壤中殘留}zy
由以上大量研究結(jié)論總結(jié)得出，PPCPS在土壤環(huán)境中，具備污染源分散、分解速度緩慢、殘留時問長久、化學性質(zhì)穩(wěn)定等歸趨特點。由于土壤環(huán)境中生物鏈的毒性呈現(xiàn)逐級蓄積、逐級傳播的特點，因此微量的PPCPS很可能會對土壤環(huán)境產(chǎn)生一系列循環(huán)生態(tài)污染過程，最終對土壤環(huán)境下的生態(tài)系統(tǒng)帶來一定的危害。
2減量化機理
目前，國內(nèi)外關(guān)于研究PPCPs的減量化機理仍然處于初級探索階段。Sonia Sua' rez等人研究表明，在環(huán)境中PPCPs減量化過程主要包括吸附及降解2個部分。大量的實驗研究表明，PPCPS的吸附過程往往是由于吸附材料或者微生物的作用，將PPCPS向固相(土壤或者填料介質(zhì))表面富集;而降解是白然條件和環(huán)境中微生物共同作用的結(jié)果。深入研究減量化機理，從吸附劑、吸附質(zhì)角度出發(fā)，是探索每種PPCPS高效減量化的重要途徑。
2.1吸附機理
PPCPs中包括的化合物類別廣泛，因此吸附機理很難預測o KINNEY在吸附的研究中發(fā)現(xiàn)，吸附行為往往是分了與特定的官能團相互作用的結(jié)果，并目_這一結(jié)果易受pH,溫度及光照等因素的影響[ys}PPCPs吸附的本質(zhì)是PPCPs向固相(土壤或者填料介質(zhì))表面富集的動態(tài)過程。根據(jù)不同PPCPs表面富集作用力的不同，吸附分為表面吸附過程和在有機質(zhì)中的分配過程，表面吸附以化學鍵力或引力作用為主要形式，主要理論包括：電了供體一受體(7T--rr EDA)理論、氫鍵理論、靜電作用和疏水作用等。
劉桂芳等人根據(jù)表面吸附理論對碳材料活性炭和碳納米管對PPCPs的吸附進行了總結(jié)，表明活性炭吸附PPCPs主要基于}rr-}rr EDA作用、靜電作用和氫鍵作用等機理，并目_吸附過程易受到活性炭投量、顆粒尺寸、接觸時問、目標物含量、pH、陰離了、陽離了和溶液溫度等影響。而分配過程主要與PPCPS的溶解度相關(guān)，是一種非競爭性、線性吸附[}zs}
此外PPCPS的吸附機制還存在其他方面的影響因素，CHOI等人就提出了以下兒種吸附機制:1}分了從液相進入其他相分中。這個過程主要涉及到吸附質(zhì)的脂肪和芳香基團，微生物細胞膜的親脂性和污泥的脂分含量之問的相互作用關(guān)系。2)在吸附作用中吸附質(zhì)的疏水性起決定作用，疏水性可以用辛醇一水的分配系數(shù)(K},)體現(xiàn)。PPCPs的Kaw越高，有機物疏水性越強，吸附劑吸附PPCPs的效果越好。吸附質(zhì)帶電基團和微生物弱電性表面之問的相互作用有關(guān)。這與液相中吸附質(zhì)的電解性能和溶解性能有關(guān)，可用電離常數(shù)(Ka)所表示。
2.2降解機理
環(huán)境中的PPCPs降解的方式分為兩種，分別為非生物降解及生物降解。這2種方式對PPCPs等物質(zhì)共同產(chǎn)生降解作用。根據(jù)研究表明，非生物降解去除率為總?cè)コ实?0%^'S0%，而生物降解為總降解效果的50%^'70% o
2.2.1非車物降解
非生物降解現(xiàn)象普遍存在于PPCPs的白然降解中，一般包括水解、光解和熱解等兒種形式。部分PPCPs化學結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定性，容易水解，其中主要的影響因素是pH,溫度、時問及曝氣量等。LINDBERG等人研究發(fā)現(xiàn)溫度對阿莫西林降解有明顯的影響，在一定的條件下，隨著水的堿性越大，溫度越高，水解的速度也越大。光解是PPCPS等有機物在環(huán)境中的另一種重要的非生物降解方式，其中光照強度、吸附質(zhì)的分了結(jié)構(gòu)、溫度,pH是影響PPCPs物質(zhì)光解程度和光解速率的主要因素。光解性強的抗生素主要有磺胺類、四環(huán)素類等，匡光偉等人對雞糞中的金霉素光解條件進行研究，發(fā)現(xiàn)在白然光照條件下的金霉素降解程度可以達到90%以上，而在避光條件下保存15d，其降解程度還不到10% ;哇諾酮類抗生素有較強的紫外光降解性能，土壤中混合物中伊維菌素在夏季半衰期7-14 d，冬季半衰期變?yōu)?1 }-217 d，降解速率明顯放緩。
2.2.2車物降解
盡管多數(shù)PPCPs等有機物在白然降解過程中有較好的非生物降解效率，但是PPCPs?！Ｌ幱诒容^復雜的環(huán)境中，例如在水生環(huán)境中，經(jīng)過水解產(chǎn)生水解產(chǎn)物，與被水解的有機物分了結(jié)構(gòu)相似，相反增加了水體中類似有機物的含量。同樣，PPCPS在土壤或者固體介質(zhì)吸附中，不易被光照射到、溫度不易升高，甚至會產(chǎn)生衍生物等一系列問題，PPCPs非生物實際降解率遠遠低于理論值，這就決定了非生物降解方式不能成為主要的降解途徑。
微生物的出現(xiàn)，為PPCPS在白然環(huán)境中的降解提供了新的思路和方法，生物降解也成為一種新型的降解方式。但是在環(huán)境中部分PPCPS等有機物在有氧條件下很難被生物降解，或者PPCPS的含量過低將會使得微生物營養(yǎng)貧乏導致降解率降低，這是PPCPS減量化過程中需要解決的問題之一。
HUANG等人認為國際水污染控制協(xié)會推出的ASM2模型作為PPCPs的生物降解模型可以更好的研究活性污泥對PPCPS的生物降解機理。通常PPCPS是一些較復雜的大分了有機物質(zhì)，因此必須在微生物參與下，經(jīng)過水解代謝將其轉(zhuǎn)化為易生物降解的小分了有機物，才能被活性污泥微生物利用。賴后偉等人在對阿莫西林的研究中發(fā)現(xiàn)，盡管阿莫西林不是一種大分了聚合物質(zhì)，但是由于其對微生物有害無法直接被微生物利用，因此仍然需要經(jīng)過水解酶的參與，將其分解為易生物利用的有機物質(zhì)，才能被微生物所降解。因此微生物參與下的水解作用是阿莫西林生物代謝降解的限制步驟。
3 減量化研究分析
3.1 生物系統(tǒng)的影響
3.1.1水車動植物
水生動植物系統(tǒng)處理傳統(tǒng)污染物(包括TSS,BODS,氮、磷、重金屬和微生物污染物)擁有一個長期目_穩(wěn)定的歷史，并目_在人工濕地、人工浮島等工藝方面的研究具有較為成熟的成果。然而，關(guān)于水生動植物系統(tǒng)對PPCPs減量化的研究仍然處于初級階段，對于去除率、吸附性能、植物提取和生物降解等減量化過程的研究是少之又少。
水生動植物是生態(tài)治理的核心，循環(huán)型水生動植物系統(tǒng)是根據(jù)仿生學理論所構(gòu)建的完善食物鏈體系，提高污水水體的白凈能力。其中水生動植物系統(tǒng)中兩個主要成員分別為水生動物和水生植物。水生動物在整個水生動植物系統(tǒng)中一直扮演著消費者的角色，被微量PPCPs富集的細菌、藻類、浮游生物是水生動物主要能量來源，比如魚、蝦等水生態(tài)動物經(jīng)過體內(nèi)分解消化會將含有微量PPCPs的代謝物排入環(huán)境中，這些糞便也是是水生植物和多種細菌微生物的重要養(yǎng)料，同時水生動物體內(nèi)會殘存部分PPCPs物質(zhì)，使得環(huán)境中游離性PPCPs逐級減量。水生植物系統(tǒng)中，主要通過植物吸附、植物修復、植物提取和累積等過程去除PPCPs，降低環(huán)境中的PPCPs含量，例如人工濕地和人工浮床，經(jīng)常被選作PPCPs的二級處理工藝，水生植物系統(tǒng)的存在，使得PPCPS能夠被高效的去除。水生植物作為生態(tài)系統(tǒng)中的生產(chǎn)者，是生態(tài)系統(tǒng)穩(wěn)定運行的關(guān)鍵。水生植物在污染水體中生長，根莖部位能夠吸收和分解濕地或者河床底泥中的PPCPS等長期累積的有害物質(zhì)，但是水生植物持續(xù)暴露于PPCPS下，產(chǎn)生的PPCPS高度富集，對水生植物毒性和水環(huán)境面臨的風險是長期并目_難以預測的。因此水生動植物系統(tǒng)對PPCPs的去除是一個多樣化、復雜的物化和生物降解過程。
3.1.2微車物
微生物對環(huán)境中微量級PPCPs去除效果較好。周雪匕等研究表明，在污水的初級處理(混凝沉淀、氣浮)中，只有察香類去除率可達到30%^'50%。然而，微生物對PPCPs的去除率可以達到35%一75%，主要是因為生物膜或者剩余活性污泥中的微生物具有轉(zhuǎn)化和吸附作用。然而VERLICCHI P等研究者表示，在微生物對PPCPs的去除過程中，其降解效率會受到HRT, SRT, k系數(shù)(生物)、溫度(在冬天及寒冷季節(jié)時期，產(chǎn)生低效率的溫度)、氧化還原條件(在厭氧、好氧條件下不同的去除效率)以及pH條件等因素的影響。
活性污泥是去除PPCPs的最主要的工藝，泥齡也是重要的影響因素，當泥齡>10 d時，減量化效果最佳。JOSS等人表明，在脫氮的生物處理工藝中，PPCPs往往有很好的去除效果，可達到50%^'70%}40}0去除PPCPs的相關(guān)微生物需要在特定的條件下進行培養(yǎng)及馴化，才能提高對PPCPs的去除。經(jīng)過長期逐步積累，可以在載體或者污泥底泥中馴化出能夠降解PPCPs的相關(guān)性微生物群落，并目_隨著PPCPs的積累含量加大，微生物群落呈現(xiàn)遞增趨勢，去除率也逐步增加。
根據(jù)研究表明，PPCPs經(jīng)過微生物吸附或者降解后會產(chǎn)生代謝產(chǎn)物、共軌及降解產(chǎn)物和衍生物等。這些代謝產(chǎn)物中大部分通過廢水持續(xù)釋放到水生或者土壤環(huán)境中，還有一小部分在傳輸途中發(fā)生轉(zhuǎn)化，被微生物分解代謝。然而對這些轉(zhuǎn)化產(chǎn)物的毒性及特性的研究比較醫(yī)乏，是今后研究的方向。
3.2非生物系統(tǒng)的影響
非生物系統(tǒng)在降解PPCPs等有機物過程中同樣起到了重要的作用，其主要方式包括水解、光解、熱解等。HOU等人對非生物系統(tǒng)降解過程研究發(fā)現(xiàn)，阿莫西林在水中隨著溫度的升高，降解率逐漸增大，在37℃時，去除率達到70%，水解及溫度會使PPCPS中的化學鍵斷裂，破壞PPCPS的分了結(jié)構(gòu)，從而起到降解作用。
在水生系統(tǒng)中，光解法是被看作最重要的減量化方法之一，季節(jié)、光強度、水深都會對去除率產(chǎn)生影響。另外，PPCPS在水中的吸光度也會對其降解程度產(chǎn)生影響。LLORENS等人對水平潛流濕地的工藝中雙氯芬酸和酮洛芬去除率的相關(guān)因素進行研究，結(jié)果表明，較高的HRT和光照度大的水體去除率明顯較高。目前，關(guān)于PPCPs減量化非生物系統(tǒng)影響因素的研究較少，也是未來PPCPs減量化領(lǐng)域研究的方向之一。
4結(jié)語與展望
近兒年，在PPCPs的相關(guān)研究中，研究者們在不同的地域?qū)φw連續(xù)的污染點源進行監(jiān)測，主要包括環(huán)境中的PPCPs的分類、含量、外界條件以及變化趨勢，這些都為環(huán)境中的分類、行為與歸趨及毒理學分析提供了重要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。然而，隨著對PPCPs的逐步深入探究，研究者們發(fā)現(xiàn)PPCPs的去除是長久穩(wěn)固目_毒性循環(huán)的復雜性問題，一是對污水處理廠等類似的工藝設(shè)施帶來未知的風險;二是對各類環(huán)境帶來循環(huán)性的毒性;三是對人類生活產(chǎn)生了不可避免的威脅。因此，深入研究PPCPs的減量化尤為重要。
對調(diào)查問卷結(jié)果進行整理、分析，可以發(fā)現(xiàn)：調(diào)查對象共有526名，而526名（100.00%）學生均認為中醫(yī)護理學專業(yè)的學習內(nèi)容不夠全面、教學方式不夠理想。其中，有117名（22.24%）學生還希望學習中醫(yī)飲食及情志護理知識，有231名（43.92%）學生希望學習養(yǎng)生保健知識，有97名（18.44%）學生希望學習中醫(yī)美容知識，有81名（15.40%）學生希望學習經(jīng)絡(luò)腧穴知識。具體數(shù)據(jù)詳見表1.
二、討論
根據(jù)本文的調(diào)查顯示，所有的學生均高度認可了中醫(yī)護理課程，但與此同時，他們也認為現(xiàn)階段的中醫(yī)護理課程內(nèi)容不夠全面，教學的方式、手段不夠新穎，因此，中醫(yī)護理教學的改革是勢在必行的。本文下面將根據(jù)中醫(yī)護理教學現(xiàn)狀，對其教學內(nèi)容和教學方式等方面進行詳細闡述。
（1）大力擴展教學內(nèi)容在《中醫(yī)護理學》課本設(shè)計中，多增加養(yǎng)生保健、中醫(yī)美容等學生比較感興趣的學習單元，這樣的做法有利于增加學生的護理學習興趣，以便學生更為主動積極的投入到學習中。
（2）改變教學方式傳統(tǒng)式教學方式是以課本、學生、教師三方面為主，老師將課本中的知識通過黑板的模式傳授給學生，這樣的教學模式勢必會打擊學生的學習興趣，并且，學生也并不能更為全面的理解課本中的內(nèi)容。因此，教學方式上的變更是勢在必行的。例如：教師準備更為多樣化的教學工具，像人體針灸模型、多媒體播音系統(tǒng)、按摩床等，教師在一邊傳授課本知識的同時，利用教學工具進行更深一步的講解，如：護理操作性動作示范。這樣的做法，不僅有利于增強學生對知識點的記憶，還使得教學形式更為直觀和形象。
（3）改善教學環(huán)境。高職院校應(yīng)專門為護理系的學生建立實習基地，并與醫(yī)院模式相結(jié)合，形成新型的院校聯(lián)合的教學形式。學生在充分學習了理論基礎(chǔ)知識之后，將其分配至實習基地，給予臨床實習。這樣的做法有利于全方面的提高學生的護理能力。
（4）轉(zhuǎn)變教學觀念。傳統(tǒng)式的教學觀念是“以教師為中心”，這種教學觀念嚴重忽視了學生的主體作用，因此，應(yīng)將“以教師為中心”的教學觀念轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙詫W生為中心”，教師應(yīng)該多鼓勵學生多參與到學習中來，而不是一味的灌輸古板知識給學生，這樣的做法也有利于發(fā)揮學生的學習積極性與主動性。例如：在傳授中醫(yī)飲食護理的同時，教師可以圍繞著學生常見病癥進行討論，并和學生一起制定出具體的飲食調(diào)護方法；在普及病癥原理和中藥知識的同時，可以引用書籍或電影中的病亡片段創(chuàng)設(shè)教學情境，如：《紅樓夢》中的林黛玉是因肺癆而死，這說明了中醫(yī)中的“憂悲傷肺”原理，那么，若在林黛玉發(fā)病初期，該用哪種中藥進行調(diào)理才更為有效呢？這種創(chuàng)設(shè)性問題的拋出，更容易激發(fā)學生的學習興趣，調(diào)動整節(jié)課堂的活躍度。
【關(guān)鍵詞】腰椎間盤突出癥；青少年；X線計算機
【Abstract】Objective:AnalyzesyoungpeoplewaistintervertebraldiscprominentsicknessCTandtheclinicalmanifestationcharacteristic.Materialandmethod:CTdiagnosestheyoungpeoplewaistintervertebraldiscprominentsickness23examples，passesthroughthesurgerypathologyorclinicaldissolvesthecollagenenzymetreatmentconfirmationaftertheskinpuncture.Results:Thissicknessoccupiestheintervertebraldiscisprominentsickness1.4%，theclinicalcharacteristicislumbagopartnerlowerlimbemanatefromthepain；Thisgetssickwiththewoundrelationsisclose.Thecommonprominenttypeiscentral(7241%).Conclusion:YoungpeoplewaistintervertebraldiscprominentsicknessclinicalisdifferentwiththeCTperformanceandtheadult.CTwastheearlyaccuratediagnosiswhichthisgotsickhasprovidedtheguarantee.
【Keywords】Thewaistintervertebraldiscisprominentsickness；Youngpeople；Xcomputer腰椎間盤突出癥一般發(fā)生在椎間盤退變的基礎(chǔ)上，多見于30歲以上的成年人。青少年時期椎間盤尚未發(fā)生退變，只有椎間盤存在先天發(fā)育缺陷或因外力損傷時，才有可能誘發(fā)本病，所以臨床上青少年椎間盤突出癥較少見。我院自1996年以來，經(jīng)CT檢查診斷青少年(年齡≤20歲)腰椎間盤突出癥23例。為提高對本病的認識，探討椎間盤突出癥的發(fā)病機理，筆者對23例青少年腰椎間盤突出癥的臨床與CT表現(xiàn)特點進行回顧分析討論。
1材料與方法
1．1臨床資料：自1996年~2006年，我院CT檢查診斷腰椎間盤突出癥患者共1628例，其中20歲以下23例(14％)。23例中，男性18例，女性5例，男女之比約為3∶1。年齡最小的15歲，平均17．5歲。13例經(jīng)手術(shù)病理證實，其余10例經(jīng)其他影像學方法(如椎管造影，磁共振成像)和臨床經(jīng)皮穿刺溶膠原酶治療確診。發(fā)病前有明顯外傷暴力病史者14例(占60．87％)，有輕微扭傷史者7例(占3043％)，無確切外傷史者2例(占8．7％)。
1.2癥狀與體征：腰痛伴下肢放射痛11例(4782％)，單純腰痛者9例(39．13％)，單純下肢痛或麻木者3例(1305％)。病史1天~2年，發(fā)病最短為急性腰外傷后1天。腰椎生理彎曲變直8例(3478％)；椎旁有明顯壓痛點15例(62．22％)，其中13例向下肢放射痛；直腿抬高試驗陽性者21例(9130％)，其中雙側(cè)5例，單側(cè)16例。
1．3檢查方法：使用東芝TCT-500S和西門子Emotin6螺旋CT掃描儀，常規(guī)對L3~L4，L4~L5和L5~S1椎間盤行橫斷掃描，掃描中心線平行于椎間盤層面，軟組織窗35／300，骨窗200／2000。
2結(jié)果
2．1突出部位：本組23例中，共有29個椎間盤突出，其中L4~L513例，L5~S14例，L4~L5和L5~S1同時發(fā)病者6例。
2.2突出類型：中央型21個(72．41％，21／29)；旁側(cè)型8個(27．5％,8／29)，其中右后突3個，左后突2個，右側(cè)突2個，左側(cè)突1個。
2．3伴隨征象：突出椎間盤有鈣化1個，伴有側(cè)隱窩狹窄有11個(3793％，11／29)，共9例患者(3913％,9／23)；伴椎間孔狹窄者7個(24．13％，7／29)，占總例數(shù)的30．43％(7／23)；其中單側(cè)者6個，雙側(cè)者1個。有明顯神經(jīng)根腫脹者8個(27．58％,8／29)。未見椎間盤真空征，黃韌帶肥厚和椎體小關(guān)節(jié)肥大等征象。3討論
3．1臨床與CT征象分析：青少年腰椎間盤突出癥不多見，我院CT檢出腰椎間盤突出癥總例數(shù)為1628例，年齡在20歲以下的23例，占總例數(shù)的14％，而文獻報道在4％以內(nèi)[1]。一般認為，腰椎間盤突出癥主要發(fā)生在椎間盤退變的基礎(chǔ)上[2]。由于青少年時期椎間盤尚未發(fā)生退變，所以椎間盤突出在臨床和CT征象上較成年人有著不同之處。①本組病例中，男女比例與文獻報道的成人組相似，但有外傷史者成年人一般在55％[3]，而本組為91．30％，較成年人明顯提高。②青少年椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)與成年人有較大差異。表現(xiàn)為患者臨床癥狀較輕，而體征相對較重。本組病例中表現(xiàn)為典型腰痛伴下肢放射痛者為4782％，不到一半，而臨床檢查直腿抬高試驗陽性者卻占9130％，有椎旁壓痛并下肢放射痛者65．22％，亦較多。③文獻報道椎間盤突出癥的類型在成年人以旁側(cè)型較多，中央型一般占37％~43％[2]，而本組病例中以中央型居多，占7241％較成年人明顯增多。④椎間盤突出伴有鈣化，側(cè)隱窩狹窄和椎間隙變窄者與文獻報道的成年人相似。但本組病例中不伴有椎體和關(guān)節(jié)突肥大，即狹窄主要為發(fā)育性狹窄。⑤成年人椎間盤突出伴有椎間盤真空征較常見，本組病例不伴有真空征。
3．2發(fā)病機理:由于青少年椎間盤結(jié)構(gòu)相對正常，尚未發(fā)生變性或退行性變輕微，纖維環(huán)不易破裂，因此嚴重的外傷和暴力扭曲至軟骨板破裂是青少年椎間盤突出的主要原因之一。少數(shù)患者可能因腰骶部或纖維環(huán)本身發(fā)育缺陷，輕微外傷或無明顯誘因即可發(fā)生纖維環(huán)破裂致髓核突出，后者與成人椎間盤突出的發(fā)病機制相似。同時青少年腰椎間盤突出癥的臨床癥狀輕而體征較重，其早期診斷和早期治療就顯得特別重要。CT能夠較準確地發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出及其伴隨情況，因而為青少年腰椎間盤突出癥的早期診斷提供了保證。
4附圖
圖1女，15歲。旁側(cè)型腰椎間盤突出，雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄，神經(jīng)根受壓。圖2男，17歲。中央型腰椎間盤突出，雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄，神經(jīng)根及硬膜囊受壓。圖3男，14歲。中央型腰椎間盤突出伴腰椎后緣軟骨結(jié)節(jié)，椎管及雙側(cè)隱窩狹窄。圖4男，18歲。旁側(cè)型腰椎間盤突出，伴雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄。
參考文獻
1蔣位莊、尚天裕.少年腰椎軟骨破裂癥.中華骨科雜志,1982．2：34
兩類學生的理論考試成績分別錄入我校編制的成績分析電子表格，結(jié)果用χ2檢驗，P＜0.05，說明有顯著性差異。
2結(jié)果
2.1“三專生”與“五專生”藥理學理論考試及格率比較“三專生”及格率94.53%遠高于“五專生”62.72%，兩者差異具有顯著性(P＜0.01)。
2.2“三專生”與“五專生”藥理學理論考試優(yōu)良率比較“三專生”80分以上70人(54.69%)，而“五專生”23人(10.09%)，兩者差異具有顯著性(P＜0.01)，
3討論
2013級護理專業(yè)“三專生”和“五專生”的藥理學理論課均由同一教師講授，兩類學生所用教材、授課內(nèi)容、授課時數(shù)、授課方式均相同，學習結(jié)束采用相同考題在同一時間閉卷考試。從表中的及格率來看，“三專生”遠高于“五專生”，差異有顯著性(P＜0.01);且80分以上的百分率也高于“五專生”，差異有顯著性(P＜0.01)。此次藥理學理論課是采用教師自編的多媒體課件為載體，以教師講授為主。從考試成績來看，此種教學方式更適合于“三專生”。眾所周知，“五專生”主要來自初中畢業(yè)生，其年齡小于“三專生”，尚屬未成年人，心理、生理的發(fā)育均不夠成熟，自控能力和自主學習的能力差。且部分學生基礎(chǔ)較差，接受能力明顯不如“三專生”。而大學的學習是以自主學習、自我管理為主，如果任課教師不分析生源特點，均采用同一的教學方法，將難以達到較好的教學效果。因此，對于“五專生”而言，任課教師在藥理學教學中不能照搬“三專生”的教學方式，而應(yīng)針對其年齡小、學習自覺性差，接受能力不強的特點，在教學中采取多種教學方式來提高教學效果。如:
(1)增加課前預習:將授課內(nèi)容中的重點難點知識提前告知學生，讓其預習，并要求在預習時若涉及到已學過的其他課程知識時應(yīng)及時復習相關(guān)知識，例如在學習“傳出神經(jīng)藥理概論中的傳出神經(jīng)系統(tǒng)分類“時，可提前叫學生預習，并要求學生復習解剖學中的神經(jīng)系統(tǒng)的分類方法;
(2)課后復習:“五專生”學習自覺性差，若只是嘴上要求復習，恐學生不能認真執(zhí)行，可以將每堂課講授的重點和難點布置成問答題，要求學生回去做，下次上課時就此問題進行提問，并計分作為平時成績，以督促其復習。例如，在講完“一線降壓藥”后布置問答題:簡述一線降壓藥的分類、每一類的代表藥及其降壓機制、主要臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)?給學生回去做，這樣就能促使其課后積極去看書;
在以往的預防醫(yī)學教學過程中，教師的授課方式大多以“填鴨式”的理論講授為主，這就使得課程變得枯燥乏味。另外，由于預防醫(yī)學知識內(nèi)容龐雜，教師一律采用“滿堂灌”的教學模式，缺乏針對性，必然會使教學效果大打折扣。在這種教學模式下，學生很難提起課堂學習的興趣。另外，從學生自身的因素來看，在學生中普遍存在重治療輕預防的觀念，這也使得學生對于預防醫(yī)學的學習缺少主觀能動性。
2.PBL教學法在預防醫(yī)學教學中的應(yīng)用
針對預防醫(yī)學教學中存在的問題，教師只有積極轉(zhuǎn)變教學策略，針對不同教學內(nèi)容采用不同的教學模式進行教學，才能提高課程教學的針對性，從而激發(fā)學生的學習興趣。PBL教學法便是一種有效的教學方法。
2.1PBL教學法概述
PBL教學法是一種以問題為導向的教學方法，在教學過程中，學生是學習的中心、主體，而教師則扮演著課堂參與者、引導者的角色，通過在真實的情境中拋出問題，調(diào)動起學生對驅(qū)動問題進行探究的興趣，積極尋找解決問題的方法。目前，PBL教學法在醫(yī)學教育領(lǐng)域的應(yīng)用獲得了很大的成功，已經(jīng)成為我國醫(yī)學臨床教學改革探索的新方向。
2.2PBL教學過程
2.2.1編寫教學大綱和案例PBL教學法是以情境創(chuàng)設(shè)為主的教學方法，為此，教師應(yīng)根據(jù)每節(jié)課的教學內(nèi)容仔細編寫適合學生的PBL教學大綱，并通過查閱相關(guān)資料、文獻的方式編寫教學案例。教學案例的選擇應(yīng)盡量真實，并且要與醫(yī)學或日常生活有密切關(guān)聯(lián)，如飲用水污染案例、食物中毒案例、慢性病社區(qū)干預案例等，從而使學生進入到真實的教學情境當中。而在案例引入后再根據(jù)PBL教學大綱對學生拋出一系列引導性的問題，以引導學生進行課外的自主學習、資料的查閱和準備討論提綱。2.2.2課堂教學在課堂教學過程中，教師應(yīng)確立學生的主體地位，充分調(diào)動學生的課堂參與積極性。在教學實踐中，我主要采用分組討論的方式進行。通過科學分組，使每個小組之間的實力均衡，同時由組員選出每個組的小組長。分組完成后，在下節(jié)課開始之前將相關(guān)案例以及問題分發(fā)給學生，讓小組成員通過課前預習、查閱資料、互相討論的方式得出問題的答案。下節(jié)課開始的時候，由各個小組派代表對問題進行分析解答，其他成員可以做補充。如果學生對于問題的解決出現(xiàn)困難，教師可以作相應(yīng)的點撥和引導，實在解決不了的由教師再進行講解并對課程內(nèi)容進行歸納總結(jié)。同時，教師還應(yīng)根據(jù)學生的課堂表現(xiàn)進行科學、公正的評價，從而調(diào)動學生的課堂參與積極性。2.2.3PBL教學法在預防醫(yī)學教學中存在的問題雖然PBL教學法對于提高預防醫(yī)學的教學效果、調(diào)動學生的學習積極性方面具有良好的作用，但是在實施過程中還是存在一些不足。首先，進行PBL教學法對于教師的要求較高，要求教師不但要具有較高的專業(yè)水平，同時還要求教師具有較好的課堂掌控能力，在精心選擇案例的同時要能同時扮演好引導者的角色，從而提高學生發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、解決問題的能力。另外，學生要尋找解決問的方法，就需要通過網(wǎng)絡(luò)、圖書館等進行資料的查閱，這又對學生學習的相關(guān)設(shè)施提出了較高的要求，而當設(shè)施要求達不到時，則需要教師對他們提供更多的資源和工具上的幫助。
總之，預防醫(yī)學作為護理專業(yè)的重要教學內(nèi)容，提高其教學效果顯得尤為重要。教學實踐表明，PBL教學法對于提高學生對于預防醫(yī)學知識內(nèi)容的理解、記憶、運用等具有良好的作用，而受到傳統(tǒng)教育模式的影響，PBL教學法的全面實施還需要我們廣大教育機構(gòu)及教育工作者共同作出努力。
作者:李利斯 單位:大理護理職業(yè)學院
參考文獻：
進化論醫(yī)學即達爾文醫(yī)學(Darwinian medicine，DM)，它運用進化論從四維時空(三維空間+時間因素)解釋疾病及醫(yī)學問題，從物種而不是從個體的觀點研究疾病，人類在進化過程中始終伴隨著疾病。兒科學作為醫(yī)學的一個分支學科，其研究的理論基礎(chǔ)是生長發(fā)育。小兒在生理和心理的發(fā)育成熟過程中，受遺傳和環(huán)境因素的影響可患生長發(fā)育性疾病。小兒的生長發(fā)育過程與人類的進化過程極其相似，我們可把小兒看作人類進化的一個縮影。在此，我們運用DM的理論對兒科疾病的護理進行討論。
1 感染性疾病的護理
兒科最主要的感染性疾病是肺炎和腸炎，其常見癥狀有發(fā)熱、咳嗽和腹瀉等。DM指出，人體對感染做出的反應(yīng)是有助于戰(zhàn)勝疾病的適應(yīng)性變化，發(fā)熱、咳嗽和腹瀉等癥狀都是機體的防御反應(yīng)。發(fā)熱是體溫調(diào)節(jié)中樞的重新設(shè)定，它可促進炎性細胞的趨化、加快抗體的合成，有利于殺滅病原體。退熱治療有時會使疾病病程延長，但如果患兒體溫太高，又易發(fā)生熱性驚厥，這時就應(yīng)及時退熱治療。小兒患肺炎時的咳嗽有助于排出病原體，治療時可選擇一些祛痰藥物，不用中樞性鎮(zhèn)咳藥，并鼓勵患兒咳痰。小兒患腸炎時的腹瀉亦有助于排出病原體，治療時不應(yīng)使用止瀉藥物，有時反而需要清潔灌腸治療。我們應(yīng)用DM理論對上述癥狀護理時，家長常不理解，而要求對癥治療，這有待更新觀念、加強宣教。
隨著各種疫苗和抗生素的廣泛應(yīng)用，我們已徹底消滅了天花，基本控制了脊髓灰質(zhì)炎、麻疹、百日咳、白喉、破傷風等。但是，結(jié)核病和病毒性肝炎等仍在流行，禽流感、SARS、瘋牛病、艾滋病等新病層出不窮。DM認為人類與病原體的抗爭、競賽，并不在同一起跑線上，人類始終是落后的追逐者。病原體的繁殖速度之快、數(shù)量之多，它們一天的進化速度可以和人類的一千年的進化速度相比。它們出現(xiàn)的抗藥性變異，毒力變異，抗原性變異如此之快，以至于人體內(nèi)產(chǎn)生的抗體都來不及更換“型號”。近年臨床開展了微生態(tài)療法，通過以菌治菌的戰(zhàn)略來控制感染，例如治療腸炎時伍用雙岐因子或雙岐桿菌制劑等。
2 營養(yǎng)性疾病的護理
維生素D缺乏性佝僂病和營養(yǎng)性缺鐵性貧血是兒科最常見的營養(yǎng)性疾病。其發(fā)病率雖呈下降趨勢，但仍持續(xù)存在。DM認為由于服裝的應(yīng)用，人類由有皮毛的動物進化為無毛的現(xiàn)代人，由室外活動為主轉(zhuǎn)為室內(nèi)活動，接受日光照射減少，佝僂病的患者增多。對本病的護理方法為日光照射和食物補充，應(yīng)鼓勵小兒多參加戶外活動，并合理膳食、不挑食。小兒貧血的病因也多為膳食結(jié)構(gòu)不合理所致。
近年來小兒肥胖癥的發(fā)病率呈上升趨勢。常合并血壓增高、血糖增高、甘油三酯增高和高密度脂蛋白膽固醇減低等代謝綜合征。DM認為，以肥胖癥為代表的現(xiàn)代文明病或富貴病等，是人類基因與生活環(huán)境不能同步進化的結(jié)果。古人類時期是狩獵一采集的生活方式，即“多動少食”?，F(xiàn)代社會人類的生活方式和生活環(huán)境發(fā)生了巨大變化，人類不再僅為食物而奔波，也不需為生存消耗過多的體力?，F(xiàn)代人類的遺傳基因變化很小，不超過兩萬分之一。從DM的角度防治肥胖癥的主要方法是“多動少食”。
3 免疫性疾病的護理
在物種進化過程中，無脊椎動物僅有吞噬細胞；魚類已有胸腺和淋巴細胞；禽類有了腔上囊，可產(chǎn)生特異抗體；哺乳動物能產(chǎn)生IgM、IgG和IgA；人類則還有IgD和IgE等五類。隨著免疫結(jié)構(gòu)和功能的進化，人類更易患變態(tài)反應(yīng)性疾病，如濕疹、蕁麻疹、變應(yīng)性鼻炎、哮喘等。小兒濕疹的病因，除與遺傳因素和環(huán)境溫、濕度有關(guān)外，奶、蛋、肉類等食物是主要的過敏原。近年來，隨著乳母食物的豐富多樣，常使過敏原通過乳汁而致敏哺乳的嬰兒。只要減少乳母的飲食種類和成分，就可減少嬰兒濕疹的發(fā)生，但又可能導致營養(yǎng)不良。因此，對本病的護理應(yīng)以保證小兒生長發(fā)育為前提，適當調(diào)節(jié)乳母的飲食。
人類個體發(fā)育是種系發(fā)育的重演，雖然胎兒期已能夠產(chǎn)生IgM，但有效的IgG抗體應(yīng)答要在生后3個月后才產(chǎn)生；生后6個月內(nèi)有母親IgG的保護，小兒不易受感染；但此后，隨著母親IgG的逐漸減少，小兒自身IgG的增多不足，小兒易患前述的感染性疾病或免疫缺陷病；至青春前期時，隨著各種免疫球蛋白達成人水平，小兒又易患風濕熱、腎炎等自身免疫性疾病。無論小兒患免疫缺陷病或自身免疫性病，都應(yīng)根據(jù)不同年齡階段的免疫功能特點，進行免疫調(diào)節(jié)治療。
4 心理行為疾病的護理
焦慮癥是小兒最常見的情緒障礙之一，是人類對生存環(huán)境的變化而產(chǎn)生的反應(yīng)，即防御反應(yīng)。雖然本病可引起不安的情緒和行為，但對小兒卻有保護作用。例如，嬰幼兒的分離性焦慮或社交性焦慮，常表現(xiàn)為哭鬧，其實質(zhì)是尋求他人的幫助和照顧。這如同雞雛離開母雞時的鳴叫一樣，有助于母雞的找尋。學齡兒童的焦慮癥常表現(xiàn)為軀體癥狀，如頭痛、腹痛、胸痛等。近年來，本病還有新的表現(xiàn)形式，如嘆息樣呼吸、高通氣綜合征等[a-m]。從DM的角度看，這些癥狀都是人體對危險的適應(yīng)性反應(yīng)，是抵御危險的準備狀態(tài)，如果缺乏這種準備，人體將會蒙受更大的打擊和損傷。我們對焦慮癥的護理不是要針對其癥狀，而是要找出其病因。無論其癥狀輕重，大都有明確的心理誘因，如來自于家庭、學校和社會等多種因素。只有脫離了環(huán)境中的危險因素，才能消除癥狀。
5 性疾病的護理
從四肢爬行的脊椎動物到雙足行走的類人猿，從類人猿到人，直立行走是人類進化史上的轉(zhuǎn)折點。它所創(chuàng)造的人類文明的同時，也帶來了人類特有的“直立性疾病”，諸如頸椎病、腰椎間盤脫出癥、腦缺血、下肢靜脈曲張、腹股溝疝、痔瘡、胃和腎下垂等。小兒常見直立性調(diào)節(jié)障礙，這是由于小兒自主神經(jīng)發(fā)育不成熟，血管舒縮反應(yīng)不良，直立位后身體下部血液貯留，而上部器官供血不足產(chǎn)生的。對本病的護理是：在轉(zhuǎn)變時，采用按摩、加壓等方式刺激神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性，增加下肢血管舒縮。通過游泳、跑步等運動療法治療。