時(shí)間：2022-05-23 09:34:46
導(dǎo)語(yǔ)：在合理用藥論文的撰寫(xiě)旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了一篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
[論文關(guān)鍵詞]不合理用藥；醫(yī)院管理
[論文摘要]分析不合理用藥的深層次原因，指出構(gòu)建我國(guó)合理用藥的社會(huì)促進(jìn)體系必須從政策的完善入手，對(duì)用藥實(shí)施全過(guò)程控制，對(duì)于相關(guān)學(xué)科要加大研究力度，為促進(jìn)合理用藥提供強(qiáng)有力的技術(shù)支持和保降。
合理用藥應(yīng)包含安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)4個(gè)基本要素。世界衛(wèi)生組織(WHO)調(diào)查指出，全球的病人有1/3是死于不合理用藥，而不是疾病本身。我國(guó)醫(yī)院的不合理用藥情況也相當(dāng)嚴(yán)重，不合理用藥占用藥總數(shù)的12%~32%，目前我國(guó)患者使用的藥物絕大多數(shù)來(lái)自醫(yī)院(約90%)，因此對(duì)醫(yī)院用藥狀況的分析尤其值得關(guān)注。
1不合理用藥因素
1.1國(guó)家衛(wèi)生保健體制和藥品監(jiān)督體制不健全
現(xiàn)階段我國(guó)很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依靠藥品作為主要收入來(lái)源，以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象依然存在。我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)以前長(zhǎng)期在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下運(yùn)作，醫(yī)務(wù)人員收入和醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格處于較低水平，卻要保證大眾能夠享受基本的醫(yī)療保健服務(wù)。而在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)變過(guò)程中，政府已經(jīng)不能從財(cái)政上繼續(xù)維持這種保健體制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)又缺乏適應(yīng)轉(zhuǎn)變的有效機(jī)制，有些醫(yī)生甚至不顧病人的實(shí)際負(fù)擔(dān)能力，開(kāi)大處方牟取經(jīng)濟(jì)利益。我國(guó)政府相關(guān)部門(mén)雖已陸續(xù)出臺(tái)了一系列重大政策措施，有力地提高了合理用藥的水平，但筆者認(rèn)為還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。
1.2藥物使用不當(dāng)
近年來(lái)，抗菌藥物品種的繁多在很大程度上導(dǎo)致了藥品濫用?？咕幬餆o(wú)指征使用，使得近年來(lái)耐藥菌株不斷增加，給臨床上對(duì)微生物感染疾病的治療帶來(lái)了許多困難?？咕幬锊缓侠硎褂貌粌H造成細(xì)菌耐藥性逐年增長(zhǎng)，且使一些有效的抗菌藥不斷減效甚至失效，而新型抗菌藥物的研究開(kāi)發(fā)遠(yuǎn)不及細(xì)菌耐藥產(chǎn)生的速度。在國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心監(jiān)測(cè)到的病例報(bào)告中，抗菌藥物不良反應(yīng)報(bào)告數(shù)占所有中西藥物病例報(bào)告數(shù)的近50%，其數(shù)量和嚴(yán)重程度都排在各類藥品之首。
1.3給藥方法不當(dāng)
在使用青霉素藥物時(shí)將1日劑量1次靜滴，這種療法造成1天中有大部分時(shí)間達(dá)不到有效血藥濃度，且藥物分解失效多。R-內(nèi)酞胺類為時(shí)間依賴性殺菌劑，應(yīng)間歇給藥，即每日劑量分2~3次，每次以適當(dāng)溶媒1h內(nèi)滴完。鹽酸氟桂利嗓膠囊[1]，有些處方1日2次給藥，而此藥每1次口服可維持有效濃度達(dá)24h。
2對(duì)不合理用藥的預(yù)防對(duì)策
2.1進(jìn)一步完善合理用藥政策
2.1.1制定《促進(jìn)合理用藥管理辦法》近年來(lái)，國(guó)家已經(jīng)頒布了一系列促進(jìn)合理用藥的法規(guī)和條例，如2002年施行的《貫徹落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》,2004年9月1日起施行的《處方管理辦法(試行)》,2004年10月頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等。加強(qiáng)合理用藥的監(jiān)管是衛(wèi)生部、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局等政府部門(mén)的基本職責(zé)，其可規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員臨床用藥行為，使合理用藥有章可循[2]。
2.1.2探索政府舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制問(wèn)題現(xiàn)在不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)合理用藥存有顧慮，對(duì)促進(jìn)合理用藥不敢嚴(yán)格監(jiān)管，怕管得過(guò)嚴(yán)影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的收人，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身的穩(wěn)定。國(guó)家應(yīng)研究與制定政策，鼓勵(lì)在促進(jìn)合理用藥方面做出成績(jī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。
2.2合理用藥的全程控制
2.2.1加強(qiáng)對(duì)公眾的合理用藥宣傳教育通過(guò)多種形式的宣傳教育活動(dòng)對(duì)公眾進(jìn)行基本用藥知識(shí)的普及，可以有效預(yù)防不合理用藥的發(fā)生。醫(yī)院可在門(mén)診設(shè)藥物咨詢窗口，開(kāi)展門(mén)診窗口藥物咨詢服務(wù)，建立藥師與患者面對(duì)面的直接聯(lián)系。藥師要對(duì)社會(huì)公眾負(fù)責(zé)，不能只關(guān)在醫(yī)院藥房里，也不能只待在社會(huì)藥店，應(yīng)該通過(guò)深人社區(qū)提供藥物咨詢服務(wù)等渠道，舉辦形式多樣的活動(dòng)，向公眾宜傳和普及合理用藥知識(shí)，以增強(qiáng)公眾的合理用藥意識(shí)。
2.2.2促進(jìn)醫(yī)院合理用藥水平的提高醫(yī)院是促進(jìn)合理用藥的主要陣地，應(yīng)該設(shè)立負(fù)責(zé)推進(jìn)合理用藥工作的專門(mén)機(jī)構(gòu)，健全醫(yī)院藥事管理委員會(huì)制度，并在其指導(dǎo)下制定醫(yī)院用藥指導(dǎo)原則和用藥處方規(guī)范，開(kāi)展用藥調(diào)查工作，加強(qiáng)藥品信息的交流和用藥監(jiān)督。醫(yī)院藥事管理委員會(huì)還應(yīng)監(jiān)督職工藥學(xué)培訓(xùn)、醫(yī)院藥品費(fèi)用控制等工作，不斷促進(jìn)合理用藥水平的提高。合理用藥行為還需要醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員的通力合作?，F(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物預(yù)防或臨床治療用藥方案的制定是臨床醫(yī)師說(shuō)了算，藥師基本未參與臨床用藥方案的制定，未發(fā)揮應(yīng)有的作用。實(shí)際上藥師下臨床跟隨醫(yī)生查房，可以根據(jù)患者病情的變化向醫(yī)生提出藥學(xué)方面的建議，并通過(guò)給患者建立藥歷的追蹤記錄和系統(tǒng)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物應(yīng)用不合理現(xiàn)象，為群體藥物動(dòng)力學(xué)研究提供可靠的臨床數(shù)據(jù)，為藥物利用與評(píng)價(jià)、藥物療效與不良事件分析提供綜合記錄，可全面提升合理用藥的水平。藥師加強(qiáng)與護(hù)理人員的溝通，可以更好地實(shí)施安全、有效、適當(dāng)?shù)挠盟幏结榌3]。
3結(jié)語(yǔ)
國(guó)家已經(jīng)針對(duì)性地進(jìn)行了多方面改革，如實(shí)施城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，實(shí)施新的《中華人民共和國(guó)藥品管理法》，處方藥與非處方藥分類管理，實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)核算、分別管理、總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整等一系列配套政策和措施。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)合理用藥意識(shí)，加大藥物知識(shí)宣傳，多渠道收集用藥信息，介紹新藥，提供藥物不良反應(yīng)等信息，提供用藥咨詢服務(wù)，指導(dǎo)患者正確選用藥物。合理利用有限的衛(wèi)生資源，以最小的經(jīng)濟(jì)投人解決最大多數(shù)人疾病的痛苦，是醫(yī)院藥學(xué)的重要目標(biāo)和責(zé)任。合理用藥是人類社會(huì)對(duì)藥物治療的理想與追求。
一、藥師促進(jìn)醫(yī)院合理用藥水平提高面臨的主要問(wèn)題
（一）藥師專業(yè)素質(zhì)問(wèn)題
本地區(qū)多數(shù)大型正規(guī)醫(yī)院，工作在藥房的處方調(diào)劑藥師等醫(yī)院職工多為中等專業(yè)學(xué)校畢業(yè)，極少數(shù)的藥師、主管藥師或副主任藥師具有本科及以上學(xué)歷。學(xué)歷較低的藥師一般依靠自己多年的處方經(jīng)驗(yàn)逐步晉升為醫(yī)院主管藥師或主任藥師。然而，依照國(guó)家頒布實(shí)施的《處方管理辦法》規(guī)定，藥師必須你給對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，而作為大型正規(guī)醫(yī)院，各種各樣的處方藥材，藥性繁雜多變，沒(méi)有深厚的專業(yè)素質(zhì)為根基，極易引發(fā)醫(yī)療事故的發(fā)生，提高藥師專業(yè)素質(zhì)是一個(gè)嚴(yán)峻的問(wèn)題。
（二）藥師工作量問(wèn)題
隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民生活水平日益提高，國(guó)家出臺(tái)了一系列措施要求醫(yī)院堅(jiān)持“以人為本”的原則，解決老百姓“看病難，看病貴”的問(wèn)題，積極坐診治療，避免患者由于排隊(duì)就醫(yī)而延誤病情。然而，以當(dāng)前醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)條件和財(cái)政預(yù)算，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的與到醫(yī)院就診治療的患者數(shù)量嚴(yán)重不協(xié)調(diào)，患者數(shù)量過(guò)多，藥房藥師處方調(diào)配的工作量日益繁重，直接導(dǎo)致藥師沒(méi)有充足的時(shí)間嚴(yán)格的審核處方用藥，限制了醫(yī)院合理用藥水平。
（三）工作設(shè)施環(huán)境問(wèn)題
醫(yī)院每天必須為各種不同疾病患者診療，不同患者所使用的中西藥藥品品種數(shù)量眾多，藥房藥師對(duì)必須嚴(yán)格審核每一個(gè)處方，尤其是對(duì)不同處方藥品相互之間藥效是否抵觸，是否具有配伍禁忌都必須嚴(yán)格審核，進(jìn)行這一工作時(shí)，難免需要借助一些特制醫(yī)療器械或者需要特殊的醫(yī)療環(huán)境試驗(yàn)，這些相應(yīng)工作設(shè)施環(huán)境的欠缺也制約了藥師促進(jìn)醫(yī)院合理用藥。
（四）藥師社會(huì)責(zé)任感問(wèn)題
二十一世紀(jì)，我國(guó)社會(huì)主義和諧社會(huì)建設(shè)逐步完善，完善我國(guó)醫(yī)療對(duì)維護(hù)已建立的和諧環(huán)境，并讓和諧社會(huì)理念深入全國(guó)公民的內(nèi)心有著重要的影響。據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部藥物不良反應(yīng)檢測(cè)中心數(shù)據(jù)表明，2010年我國(guó)住院病人中存在藥物不良反應(yīng)現(xiàn)象的超過(guò)200萬(wàn)人。其中，約有20萬(wàn)藥物不良反應(yīng)患者醫(yī)治無(wú)效死亡。分析藥物不良反應(yīng)產(chǎn)生的原因，我們不難知道，這類情況一般是由于不合理用藥引起的。全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)院的不合理用藥形勢(shì)不容樂(lè)觀，近乎所有醫(yī)院都存在或多或少的不合理用藥現(xiàn)象。不合理用藥有可能成為二十一世紀(jì)威脅患者健康的主要?dú)⑹?。不合理用藥所?duì)社會(huì)造成的危害越來(lái)越嚴(yán)重。面對(duì)如此嚴(yán)峻形勢(shì)，醫(yī)院藥師社會(huì)責(zé)任感的培養(yǎng)和加強(qiáng)是緊迫而不能忽視的問(wèn)題。
二、藥師促進(jìn)醫(yī)院合理用藥水平提高的辦法
（一）積極開(kāi)展藥師專業(yè)素質(zhì)教育，提高藥師合理用藥水平
專業(yè)醫(yī)院藥學(xué)知識(shí)在不斷的發(fā)展和改進(jìn)，這時(shí)對(duì)醫(yī)院藥師專業(yè)素質(zhì)教育就顯得尤為重要。在這方面需要本地區(qū)政府與各大醫(yī)院協(xié)同合作，開(kāi)展醫(yī)院藥師專業(yè)素質(zhì)教育工作，提高對(duì)藥師藥學(xué)知識(shí)的掌握程度的重視。同時(shí)，定期舉辦藥師經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)或者先進(jìn)藥師經(jīng)驗(yàn)講座，互幫互助共同提高專業(yè)素質(zhì)。藥師在工作和業(yè)余時(shí)間中積極認(rèn)真學(xué)習(xí)《處方管理辦法》的各項(xiàng)規(guī)定，認(rèn)真審核醫(yī)院處方，合理調(diào)配和發(fā)放藥品。
（二）開(kāi)展安全性監(jiān)測(cè)，促進(jìn)合理用藥
醫(yī)院合理用藥必須保證藥師處方藥物整個(gè)使用過(guò)程的安全，應(yīng)從多種因素考慮，并開(kāi)展安全性檢測(cè)。例如，藥物尤其是西藥本身的不良作用，醫(yī)生用藥失誤，患者的自身藥物抗性特征等都影響著醫(yī)院合理用藥。我們開(kāi)展醫(yī)院用藥安全性監(jiān)測(cè)有助于提高醫(yī)院合理用藥質(zhì)量，維護(hù)患者健康。監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)并仔細(xì)記錄，可以為醫(yī)院合理用藥提供新的信息，積極有效地避免和預(yù)防藥害事件的發(fā)生，提高醫(yī)院合理用藥水平。與此同時(shí)，及時(shí)有效的監(jiān)測(cè)醫(yī)院用藥能夠最大限度的將由于用藥失誤造成的損害降至最小。
（三）開(kāi)展藥物利用與經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系
醫(yī)院合理用藥不僅要安全有效，而且還應(yīng)考慮其經(jīng)濟(jì)性。醫(yī)院定期或不定期的隨機(jī)抽查醫(yī)院藥師的處方，這樣既可以了解藥師的用藥習(xí)慣和用藥意圖，發(fā)現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象，又能夠了解所用藥物之間的相互作用及影響藥物治療的相關(guān)因素，深入了解藥品的動(dòng)態(tài)消耗規(guī)律。將分析結(jié)果反饋給藥師，提高醫(yī)院合理用藥水平，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，合理診療，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。
（四）及時(shí)收集和處理藥品不良反應(yīng)信息
當(dāng)前形勢(shì)下，藥品的安全性得到越來(lái)越多人們的關(guān)注。臨床藥師在保證安全用藥的同時(shí)及時(shí)收集和處理部分患者的藥品不良反應(yīng)信息，針對(duì)藥物不良反應(yīng)，采取合理的應(yīng)對(duì)措施。2010年一季度我院臨床科室發(fā)現(xiàn)某進(jìn)口抗腫瘤藥極易產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)并及時(shí)上報(bào)，我院藥師積極分析研究國(guó)內(nèi)外相關(guān)案例和資料，并根據(jù)臨床科室提交的不良反應(yīng)報(bào)告表，最終確認(rèn)該藥對(duì)患者身體健康存在一定的不良影響，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在最短時(shí)間內(nèi)更換了藥品來(lái)源廠家。由于藥師及時(shí)發(fā)現(xiàn)收集和處理藥品不良反應(yīng)信息，以及院領(lǐng)導(dǎo)決策更換藥品及時(shí)，保護(hù)了患者的生命健康。
三、結(jié)束語(yǔ)
本文主要探討了藥師如何促進(jìn)醫(yī)院合理用藥水平提高。通過(guò)本文的研究，得到了一些成果，但是，由于本人的水平有限以及研究時(shí)間等多種因素的限制，難免會(huì)存在一些不完美的地方，仍然需要下一步的繼續(xù)深入研究，進(jìn)行進(jìn)一步的完善和提高。希望通過(guò)本文的研究，能夠拋磚引玉，引起國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者對(duì)于該領(lǐng)域的進(jìn)一步的重視。
1臨床藥學(xué)在促進(jìn)合理用藥方面的作用
臨床藥學(xué)的工作重點(diǎn)就在于指導(dǎo)臨床合理用藥，并隨著醫(yī)院藥學(xué)模式的不斷深化而轉(zhuǎn)變，并提出以患者為中心提供全面的藥學(xué)服務(wù)。這就需要臨床藥師以其豐富的現(xiàn)代藥學(xué)知識(shí)與醫(yī)師一起為患者提供和設(shè)計(jì)最安全、最合理的用藥方案，協(xié)助醫(yī)生在合理的時(shí)機(jī)開(kāi)出正確的處方、正確的劑量，避免藥物間不良的相互作用，解決影響藥物治療的相關(guān)因素等方面遇到的問(wèn)題。此外當(dāng)醫(yī)生開(kāi)出藥方后，臨床醫(yī)師還要負(fù)責(zé)把醫(yī)囑告訴病人，告訴病人在什么時(shí)間段服、怎么服效果更好。從而減少藥害、節(jié)約資源、保障用藥患者身心健康，因此，只有建立臨床藥師制，大力開(kāi)展臨床藥學(xué)，才能真正做到合理用藥，進(jìn)而提高醫(yī)療質(zhì)量。
2開(kāi)展臨床藥學(xué)工作面臨的困境
《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》頒布已8年，但國(guó)家和醫(yī)院卻沒(méi)有得到很好的實(shí)施。一是臨床醫(yī)學(xué)人才嚴(yán)重缺乏，在醫(yī)院藥學(xué)人才中兼?zhèn)鋵I(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)的人才少之又少，大多數(shù)藥師工作路線都是圍繞藥房、藥品轉(zhuǎn)換兩點(diǎn)一線，且由于與醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)差距，二者之間難以溝通協(xié)調(diào)，加之藥學(xué)人員知識(shí)結(jié)構(gòu)不合理，業(yè)務(wù)能力低，致使臨床藥學(xué)尚不能發(fā)揮其效用。二是臨床藥學(xué)工作尚未得到醫(yī)院重視，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的“重醫(yī)輕藥”觀念，導(dǎo)致臨床藥學(xué)工作在院內(nèi)的重視度不高，加上臨床藥師尚未正規(guī)編制，各項(xiàng)責(zé)任義務(wù)不明確，且臨床藥師長(zhǎng)期局限于采購(gòu)、供應(yīng)、調(diào)劑檢驗(yàn)藥品等方面，在院內(nèi)并沒(méi)有得到廣大醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可，這些因素都使臨床藥學(xué)的醫(yī)院難以重視。三是臨床藥學(xué)尚未形成廣泛的市場(chǎng)[1]，由于臨床藥學(xué)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視程度不高，用藥者對(duì)合理用藥的了解及運(yùn)用的迫切性不足，加之衛(wèi)生部門(mén)相關(guān)政策尚無(wú)明確規(guī)定，致使臨床藥學(xué)很難再?gòu)V泛的市場(chǎng)上立足。四是臨床藥學(xué)法律法規(guī)不健全，盡管2002年衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，雖然此規(guī)定有一定權(quán)威性，但其內(nèi)容不明確，在實(shí)際工作中難以操作，加之臨床藥師只能在《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中的法規(guī)許可范圍內(nèi)工作，無(wú)處方權(quán)及修改處方權(quán)，導(dǎo)致臨床藥學(xué)的實(shí)施難以踐行。五是臨床藥學(xué)培訓(xùn)制度居于形式，盡管有些醫(yī)學(xué)院開(kāi)設(shè)臨床藥學(xué)專業(yè)，但由于某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未開(kāi)設(shè)藥學(xué)實(shí)踐，導(dǎo)致臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生難以在醫(yī)院實(shí)習(xí)，實(shí)踐價(jià)值不高；同時(shí)盡管某些一貫對(duì)臨床藥學(xué)進(jìn)行開(kāi)設(shè)，但也因?yàn)樾l(wèi)生部對(duì)臨床藥學(xué)尚未明確規(guī)定，藥師責(zé)任和義務(wù)界定模糊，導(dǎo)致藥學(xué)培訓(xùn)居于形式。
3開(kāi)展臨床藥學(xué)，提高用藥水平的舉措
3.1藥師參與醫(yī)師查房，參與藥物治療
藥師要深入臨床一線，通過(guò)查房理解患者病情；同時(shí)參與藥物治療，發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)知識(shí)給予藥師合理用藥建議，以彌補(bǔ)醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥物性質(zhì)特點(diǎn)的不全面了解；還可以參與給藥方案，提供用藥咨詢服務(wù)，對(duì)患者進(jìn)行合理用藥指導(dǎo)。
3.2加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，促進(jìn)安全合理用藥
安全用藥是保證合理用藥的基本前提，對(duì)藥品的不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)是保障用藥安全的重要措施。因此，通過(guò)加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)信息的收集整理，并反饋于藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心，就能及時(shí)避免藥品不良反應(yīng)發(fā)生。
3.3加強(qiáng)治療藥物監(jiān)測(cè)，給予給藥方案
對(duì)治療指數(shù)窄、毒性反應(yīng)強(qiáng)的藥物，不能用臨床指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，如地高辛；特殊情況要進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，如嬰兒。在這些條件下，以技術(shù)對(duì)血液濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)，根據(jù)患者情況，給予給藥方案并提出指導(dǎo)意見(jiàn)。
3.4建立藥品安全警示制度，提高用藥安全
開(kāi)展臨床藥學(xué)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以建立藥品安全警示制度，藥師根據(jù)手機(jī)整理出來(lái)的藥品安全信息，了解院內(nèi)臨床用藥安全情況，查找不足與隱患，并及時(shí)向上級(jí)通報(bào)，以防微杜漸。
3.5加強(qiáng)藥學(xué)科研研究，提升藥學(xué)服務(wù)水平
臨床藥學(xué)機(jī)構(gòu)可以在培訓(xùn)藥師的基礎(chǔ)上，把藥學(xué)科研納入議程，堅(jiān)持臨床服務(wù)臨床的原則，提倡藥師與臨床醫(yī)護(hù)進(jìn)行密切聯(lián)系，并互助經(jīng)濟(jì)開(kāi)展藥學(xué)科研，以共同提高血藥服務(wù)水平。
3.6加強(qiáng)臨床藥師專業(yè)培訓(xùn)，保障臨床合理安全用藥
藥師要時(shí)刻加強(qiáng)自身專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，提高自身業(yè)務(wù)水平，并積極參與查房，設(shè)計(jì)給藥方案，與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行協(xié)調(diào)、溝通、交流，掌握患者病情資料，給予患者對(duì)藥物的使用方法、注意事項(xiàng)、藥性等方面進(jìn)行指導(dǎo)，避免藥物不良反應(yīng)發(fā)生，最大限度保障臨床用藥合理、安全。
3.7加強(qiáng)制度建設(shè)，保障臨床藥學(xué)工作順利開(kāi)展
國(guó)家衛(wèi)生部及醫(yī)院應(yīng)根據(jù)“促進(jìn)臨床用藥，保障患者用藥安全合理”為指導(dǎo)內(nèi)容，規(guī)范臨床藥師工作行為[2]。建立譬如“合理用藥評(píng)價(jià)制度”、“藥師查房工作制度”、“藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)制度”、“藥品安全警示制度”等等，逐步在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全各項(xiàng)有利于臨床藥學(xué)開(kāi)展的制度體系，以規(guī)范藥師行為，明確藥師責(zé)任和義務(wù)，保障臨床藥學(xué)工作順利開(kāi)展。
3.8開(kāi)展藥物利用與經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)，構(gòu)建和諧醫(yī)患醫(yī)患關(guān)系
高質(zhì)量的臨床應(yīng)用不僅要使用藥安全有效，而且還要考慮其經(jīng)濟(jì)型。通過(guò)對(duì)醫(yī)院定期會(huì)隨機(jī)進(jìn)行一定數(shù)量的釋放和病理抽查，全面了解醫(yī)生的用藥意圖及概要習(xí)慣，查找其中不合理的臨床用藥現(xiàn)象，并從中查找出影響藥物治療的相關(guān)因素與所用藥物之間的相互作用，從中掌握藥品的動(dòng)態(tài)消耗規(guī)律，并把分析結(jié)果返回給臨床，提高臨床安全合理用藥水平，從而減輕患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，構(gòu)筑和諧的醫(yī)患關(guān)系。
4討論
目前盡管國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥學(xué)工作進(jìn)程緩慢，但隨著醫(yī)改的逐步深入，呼吁合理用藥日益高漲，因此藥物的不合理應(yīng)用應(yīng)當(dāng)引起我們足夠的重視，要想真正達(dá)到“安全、經(jīng)濟(jì)、有效”的用藥原則，每位醫(yī)務(wù)工作者都承擔(dān)著各自的職責(zé)，大家一致認(rèn)識(shí)到，開(kāi)展合理用藥工作任重而道遠(yuǎn)，只有在領(lǐng)導(dǎo)重視，醫(yī)藥護(hù)人員共同提高認(rèn)識(shí)，各部門(mén)通力協(xié)作，藥劑人員注重自身業(yè)務(wù)素質(zhì)提高的同時(shí)，克服困難，增強(qiáng)信心，才能提高我院合理用藥的水平，從而更好地為人民健康服務(wù)。
1臨床用藥中出現(xiàn)的問(wèn)題
隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的崛起，生活節(jié)奏的加快，為滿足人們簡(jiǎn)便、快捷治療的要求，中成藥應(yīng)運(yùn)而生，并在治療疾病過(guò)程中，發(fā)揮了中藥的作用。但由于逐利機(jī)制，中成藥越來(lái)越多，品種層出不窮，臨床使用較混亂。尤其是目前臨床醫(yī)師比中醫(yī)師開(kāi)的中成藥還要多，但臨床醫(yī)師卻很難完全正確地使用中成藥。舉例來(lái)說(shuō)，比如咳嗽，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，咳嗽的原因也是多種多樣，如:風(fēng)寒、風(fēng)熱、寒濕、脾虛、腎虛、肝火、肺虛等，治療咳嗽也是根據(jù)不同的個(gè)人，中藥寒、熱、溫、涼四種不同的性質(zhì)，開(kāi)具不同的方劑。但是，目前臨床上治療咳嗽的中成藥有很多種，如清肺化痰顆粒、百部止咳糖漿、密煉川貝枇杷膏、養(yǎng)陰清肺口服液、蘇黃止咳顆粒、玄麥柑桔顆粒等等，臨床醫(yī)師則很難分辨到底患者咳嗽應(yīng)該用哪種中成藥，一般都是靠“經(jīng)驗(yàn)”開(kāi)藥，或者干脆多開(kāi)幾種，同時(shí)吃，反正吃不壞，治不好也沒(méi)關(guān)系，大家都治不好。殊不知，咳嗽用藥在中醫(yī)來(lái)講，要求是非常嚴(yán)格的，如果用藥錯(cuò)誤，可能會(huì)加重癥狀，或者變生其他的病變，比如哮喘。如果患者的咳嗽是由于風(fēng)寒所致，此時(shí)再用寒涼藥物的話(目前市面上大多是寒涼止咳藥)，很可能會(huì)造成患者發(fā)生哮喘，久治不愈。
2加強(qiáng)中醫(yī)教育的必要性
加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師的中醫(yī)教育非常必要，醫(yī)學(xué)生是未來(lái)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的后備力量，他們絕大數(shù)將會(huì)處于臨床工作的第一線，將是藥物治療的決定者，也是宣傳和實(shí)行合理用藥的主要技術(shù)力量;他們對(duì)合理用藥知識(shí)的掌握程度和合理用藥的意識(shí)和行為將直接影響到未來(lái)臨床合理用藥水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量;其次，選擇的醫(yī)學(xué)生基本系統(tǒng)接受完了高等醫(yī)學(xué)教育，具有一定的醫(yī)學(xué)和藥學(xué)知識(shí)理論基礎(chǔ)，較普通大眾理解和掌握干預(yù)內(nèi)容能力強(qiáng)，預(yù)期干預(yù)較好;再次，醫(yī)學(xué)生與從業(yè)醫(yī)師比較，臨床經(jīng)驗(yàn)較少，沒(méi)有自己用藥習(xí)慣影響，且無(wú)其他因素干擾，較易接受干預(yù)，是較好的干預(yù)對(duì)象;加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生這一群體的合理用藥意識(shí)和行為的宣教干預(yù)，對(duì)提高醫(yī)學(xué)生藥品不良反應(yīng)和合理用藥知識(shí)水平與能力，促進(jìn)合理用藥具有重要的意義。
3措施
3．1提高對(duì)中醫(yī)藥學(xué)的認(rèn)識(shí)
首先要提高醫(yī)學(xué)生對(duì)中醫(yī)藥學(xué)的認(rèn)識(shí)，中醫(yī)藥是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，幾千年來(lái)為我國(guó)人民的健康做出了極大的貢獻(xiàn)，世界各國(guó)都逐漸認(rèn)識(shí)到中醫(yī)的重要性，并且都在研究中醫(yī)。但在我國(guó)，很多臨床醫(yī)學(xué)生卻認(rèn)為中醫(yī)是偽科學(xué)，瞧不起中醫(yī)，社會(huì)上甚至出現(xiàn)了一些人要求廢除中醫(yī)，這是很不對(duì)的。當(dāng)年胡適就是廢除中醫(yī)的領(lǐng)軍人物，他得了重病，在西醫(yī)判死刑的情況下，請(qǐng)中醫(yī)醫(yī)治，最后病治好了，胡適說(shuō)“中醫(yī)很糊涂，不科學(xué)，但是能治病”。中醫(yī)和西醫(yī)是兩個(gè)不同的理論體系，思考的角度不同。中醫(yī)思考的是為什么這個(gè)人得病，從人的角度出發(fā)，因此采有所謂的氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛、正氣不足;而西醫(yī)思考的是這個(gè)人得的是什么病，從病的角度出發(fā)，因此才有所謂的什么炎性反應(yīng)、病毒、細(xì)菌等等。二者都是為了解決患者的痛苦，只不過(guò)殊途同歸而已。
3．2加強(qiáng)中醫(yī)課堂教育
目前臨床醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)課堂教育的課時(shí)是非常少的，五年本科教育，只有六十幾個(gè)學(xué)時(shí)，還沒(méi)明白什么是中醫(yī)，課程結(jié)束了，比較負(fù)責(zé)的、講的好的中醫(yī)教師可能讓學(xué)生多明白一點(diǎn)，但也只是一點(diǎn)而已，有很多醫(yī)學(xué)生甚至不能聽(tīng)課，一方面是因?yàn)樗麄儺厴I(yè)后即使在臨床，也很少使用中醫(yī)知識(shí)，另一方面很多醫(yī)學(xué)生面臨的是考研、找工作，哪里有時(shí)間來(lái)學(xué)什么中醫(yī)。因此，建議增加醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)課程，且在大學(xué)一入學(xué)就開(kāi)課，加強(qiáng)中醫(yī)的初始教育。請(qǐng)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的中醫(yī)教授給醫(yī)學(xué)生多開(kāi)中醫(yī)學(xué)講座，提供較典型的臨床病例，尤其是一些臨床醫(yī)師請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診的成功病例，拓寬醫(yī)學(xué)生的臨床思路，也可以為其將來(lái)臨床的合理用藥起到一定的作用。醫(yī)學(xué)生只有提高中醫(yī)學(xué)的知識(shí)，提高合理運(yùn)用中成藥的水平，才能在臨床上更好地運(yùn)用中成藥為廣大患者服務(wù)。
作者：王春葳
1兒童用藥現(xiàn)狀分析
即使在美國(guó)，許多用于兒童的藥物沒(méi)有許可證或者是超說(shuō)明書(shū)(offlabel)用藥。一項(xiàng)來(lái)自英國(guó)的研究顯示，有1/3的家長(zhǎng)承認(rèn)在兒童住院期間被使用了1種甚至更多種沒(méi)有許可證或超出說(shuō)明書(shū)的藥物；其原因在于：
①兒科藥物臨床研究較難開(kāi)展，目前許多藥物說(shuō)明書(shū)缺乏兒童用藥指導(dǎo)信息；
②缺少兒童用藥相關(guān)指南和法律依據(jù)，導(dǎo)致兒童用藥的科學(xué)性差，兒科醫(yī)師通常采用的是經(jīng)驗(yàn)性用藥。
2臨床合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)
世界衛(wèi)生組織(WHO)將臨床藥物合理應(yīng)用定義為：患者所使用的藥物適合其臨床需要，所用劑量及療程符合患者個(gè)體情況，所耗經(jīng)費(fèi)對(duì)患者和社會(huì)均屬最低。國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)的“合理用藥健康教育核心信息釋義”中有關(guān)合理用藥的定義是指：安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥物。優(yōu)先使用基本藥物則是合理用藥的重要措施。WHO和美國(guó)衛(wèi)生管理科學(xué)中心(U.S.HealthManagementSciencesCenter，MSH)針對(duì)合理用藥的具體內(nèi)涵制定了合理用藥的7項(xiàng)生物醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：
①藥物正確無(wú)誤；
②用藥指征適宜；
③藥物的療效、安全性、使用及價(jià)格對(duì)患者適宜；
④劑量、用法、療程妥當(dāng)；
⑤用藥對(duì)象適宜，無(wú)禁忌證，不良反應(yīng)?。?
⑥藥品調(diào)配及提供給患者的藥品信息無(wú)誤；
⑦患者遵囑情況良好。兒科臨床合理用藥的要求是獲得最佳臨床治療效果、最經(jīng)濟(jì)的藥物利用和最低的藥物不良反應(yīng)。
3促進(jìn)兒童合理用藥的措施與方法
3.1WHO和部分國(guó)家對(duì)兒童合理用藥的建議和措施
WHO于2002年12月了12條關(guān)于進(jìn)一步促進(jìn)合理用藥的核心政策和干預(yù)措施。近年來(lái)，促進(jìn)兒童合理用藥里程碑式的進(jìn)展包括：2006年WHO成立“為兒童更好用藥”的國(guó)際聯(lián)盟；2007年由歐盟、世界衛(wèi)生大會(huì)和WHO共同推進(jìn)“量身定制兒童藥物”的宣傳運(yùn)動(dòng)，并提出《WH0兒童基本藥物示范目錄》等；2011年4月，WHO了《母親和兒童的重點(diǎn)藥物目錄》，提出這些藥物是基于全球疾病負(fù)擔(dān)和藥物有效性和安全性的臨床證據(jù)。其中，兒童重點(diǎn)藥物目錄中包括治療肺炎、腹瀉、瘧疾、新生兒膿毒癥、艾滋病和肺結(jié)核的藥物，同時(shí)也包括兒科姑息護(hù)理、艾滋病與結(jié)核病的預(yù)防以及新生兒護(hù)理的藥物。此外，WHO還創(chuàng)建了一個(gè)基于問(wèn)卷的關(guān)于制藥政策的數(shù)據(jù)庫(kù)，并每隔4年發(fā)送1次到各國(guó)衛(wèi)生行政管理部門(mén)。關(guān)于兒童藥物臨床試驗(yàn)，設(shè)立了11項(xiàng)兒童臨床試驗(yàn)研究標(biāo)準(zhǔn)，并出版了其中6項(xiàng)。包括：
①嚴(yán)格臨床試驗(yàn)課題的通過(guò)及相關(guān)研究人員的聘選；
②需包含偏差的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；
③計(jì)算直接試驗(yàn)成本；
④確定足夠的樣本量；
⑤重視兒童臨床試驗(yàn)結(jié)果的選擇、計(jì)算和報(bào)告；
⑥兒科臨床試驗(yàn)中年齡分組的重要性。歐盟立法中提出鼓勵(lì)制藥公司開(kāi)發(fā)專門(mén)針對(duì)兒童的藥物，并提出將會(huì)給予制造兒童新藥的制藥公司6個(gè)月來(lái)擴(kuò)展其專利作為獎(jiǎng)勵(lì)，生產(chǎn)專門(mén)針對(duì)兒童口服藥的制藥公司將會(huì)享受額外2年的專銷市場(chǎng)。WHO指出，在發(fā)展中國(guó)家，最有效的提高藥物在公眾基本保健中的使用方法是提高個(gè)人的相關(guān)教育水平、對(duì)自身健康的監(jiān)督和進(jìn)行消費(fèi)者的教育以及確保足夠的藥物供應(yīng)，任何一項(xiàng)的缺乏都可能會(huì)限制藥物的合理使用。
3.2中國(guó)《關(guān)于保障兒童用藥的若干意見(jiàn)》相關(guān)內(nèi)容與建議
2014年5月30日，國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)、國(guó)家發(fā)展改革委員會(huì)、工業(yè)和信息化部、人力資源社會(huì)保障部、食品藥品監(jiān)管總局、國(guó)家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于保障兒童用藥的若干意見(jiàn)》[以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》，國(guó)衛(wèi)藥政發(fā)(2014)29號(hào)]，專門(mén)針對(duì)保障兒童用藥提出了具體要求。這是我國(guó)關(guān)于兒童用藥的第一個(gè)綜合性指導(dǎo)文件，為保障兒童用藥安全邁出了重要一步。《意見(jiàn)》共6項(xiàng)15條，明確保障兒童用藥工作的目的和意義，提出目前兒童用藥適宜品種、劑型和規(guī)格的不足，企業(yè)缺乏研發(fā)動(dòng)力和生產(chǎn)積極性，存在不合理用藥問(wèn)題，兒童用藥安全正面臨挑戰(zhàn)。針對(duì)當(dāng)前保障兒童用藥工作存在的問(wèn)題，《意見(jiàn)》對(duì)藥品研發(fā)創(chuàng)新、申報(bào)審評(píng)、生產(chǎn)供應(yīng)、臨床使用及綜合評(píng)價(jià)、質(zhì)量監(jiān)管、中西藥并重、宣傳引導(dǎo)等提出明確要求。依據(jù)《意見(jiàn)》中所傳遞的重要信息，兒科臨床醫(yī)師應(yīng)通過(guò)發(fā)揮專業(yè)學(xué)會(huì)的學(xué)術(shù)優(yōu)勢(shì)，可以從以下方面推動(dòng)兒科臨床合理用藥：
①制定兒科各專業(yè)疾病尤其常見(jiàn)病、多發(fā)病的管理指南或方案或?qū)＜夜沧R(shí)等，推動(dòng)兒童臨床合理用藥；組織各地各級(jí)兒科醫(yī)師培訓(xùn)，規(guī)范處方行為，提高臨床藥物治療的安全性與有效性。
②制定超說(shuō)明書(shū)藥物使用的規(guī)范，組織論證、補(bǔ)充完善兒童用藥數(shù)據(jù)，規(guī)避用藥風(fēng)險(xiǎn)；及時(shí)更新藥物說(shuō)明書(shū)信息，提高可讀性，以避免醫(yī)患雙方的誤解和矛盾。
③以基本藥物為重點(diǎn)，建立我國(guó)兒科藥物臨床研究協(xié)作網(wǎng)，建立兒童用藥臨床數(shù)據(jù)庫(kù)，整理分析各地兒童用藥的用法、用量、療效、藥代動(dòng)力學(xué)及配伍等相互作用數(shù)據(jù)，逐步建立健全的兒童臨床用藥綜合評(píng)價(jià)體系。
④建立我國(guó)兒童基本藥物目錄。根據(jù)WHO的定義，基本藥物作為滿足人群衛(wèi)生保健優(yōu)先需要的藥品，其目錄遴選要考慮到疾病患病率、藥物安全性、藥效及相對(duì)成本效益。
⑤建立我國(guó)兒童藥物不良反應(yīng)、不良事件的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)以及兒童臨床用藥的再評(píng)價(jià)體系。綜上所述，面對(duì)兒童不合理用藥的諸多現(xiàn)狀，必須全面提升認(rèn)識(shí)，促進(jìn)兒科臨床合理用藥，積極開(kāi)展形式多樣的宣傳和健康教育活動(dòng)，普及醫(yī)學(xué)科學(xué)及安全用藥知識(shí)，引導(dǎo)公眾形成良好用藥觀念和習(xí)慣，提高社會(huì)安全用藥意識(shí)，最大限度地保障兒童用藥安全，維護(hù)兒童健康權(quán)益。
作者：劉恩梅 陸權(quán) 單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科 上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科
一、不合理用藥的現(xiàn)象
1、濫用抗生素的現(xiàn)象
抗生素之類的藥是有嚴(yán)格的使用限制條件的，但是在臨床上，一些基層醫(yī)院的醫(yī)生遇到有的病人感冒發(fā)燒，就對(duì)病人使用抗生素，也不過(guò)問(wèn)病人以前用藥情況或者有無(wú)藥物過(guò)敏癥狀等，例如：有人對(duì)青霉素類以及頭孢菌素類之間的藥物有交叉過(guò)敏反應(yīng)，因此在治療時(shí)使用其他同類藥物，以防止藥物的過(guò)敏反應(yīng)。防止有的醫(yī)生看見(jiàn)病人感冒首先使用抗生素，最后導(dǎo)致效果不理想，甚至有的病情加重的發(fā)生。還有的醫(yī)生在使用磺胺類藥物時(shí)，形成療程不夠的情況，又如臨床上應(yīng)用較多的復(fù)方新諾明，在治療慢性支氣管炎時(shí)其療程為10-14天，但是當(dāng)其治療尿路感染時(shí)療程一般在7—10天，并且首次還要加倍使用。當(dāng)超過(guò)7天時(shí)，還要將服碳酸氫納以配合使用，起到調(diào)節(jié)體內(nèi)酸堿平衡的作用，防止體內(nèi)出現(xiàn)結(jié)晶的現(xiàn)象。根據(jù)有關(guān)資料的記載，在使用磺胺類藥物的時(shí)候，在用藥不足的情況下，病原微生物不僅沒(méi)有消滅而且還產(chǎn)生抗藥性，從而加大治療的難度。
2、服藥的時(shí)間分配不清
有的疾病與藥的作用、用藥的時(shí)間、病人的體質(zhì)等因素有很大的關(guān)系。因此，想要達(dá)到理想的藥效，用藥的時(shí)間也是非常的關(guān)鍵。由于不同的人體質(zhì)不同，在生物方面的血液濃度、代謝循環(huán)等方面的不同，因而掌握用藥時(shí)間尤為重要。但是有的醫(yī)生卻很少關(guān)注這些。例如：治療消化不良的藥物像嗎丁啉和胃復(fù)安等必須在用餐前30min服用，當(dāng)進(jìn)食時(shí)，藥效才發(fā)揮最大作用?？鼓憠A能藥物如阿托品、普魯苯辛、胃長(zhǎng)寧等服藥一般在餐前15～30min左右，并且當(dāng)引起口干時(shí)最好，例如普魯苯辛每日3次，每次1片。同樣的治療消化不良的藥物，其藥性為堿性如碳酸氫鈉(俗稱小蘇打)、氫氧化鋁凝膠、碳酸鈣等就必須在用餐后1個(gè)小時(shí)后服用，這樣才能達(dá)到最大的藥效。如果在用餐前服用，這樣藥效大減折扣。
3、聯(lián)合用藥不當(dāng)
因?yàn)楦鞣N藥物的藥性不一樣，要想治療疾病，一種藥物很難治愈疾病，所以經(jīng)常用到不同藥物相結(jié)合使用，以達(dá)到最大的療效。在不同的用藥同時(shí)，考慮藥物之間的化學(xué)性、藥理性等多方面的因素，否則濫用藥物將導(dǎo)致不可想象的后果。例如：青霉素與紅霉素合用—這兩種是屬殺菌劑與抑菌劑合用，不僅出現(xiàn)藥物的浪費(fèi)現(xiàn)象，而且還降低了藥效。還有的藥物考慮環(huán)境，比如：用于腸道局部治療的慶大霉素，在pH8．5時(shí)抗菌效果比pH5時(shí)強(qiáng)100倍，所以在酸性條件下藥效降低，故不可以與酸性藥物一起合用。例如維生素C為酸性藥物，在體內(nèi)分解為草酸及二酮古樂(lè)糖酸，而且維生素C結(jié)構(gòu)中的烯醇羥基酸性強(qiáng)，所以兩者合用慶大霉素藥效降低，因此必須分開(kāi)使用。還有就是中西藥的聯(lián)合使用，現(xiàn)在隨著醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，西藥的使用越來(lái)越廣泛，中西藥結(jié)合使用也越來(lái)越多，但是盲目將中藥與西藥結(jié)合使用，將造成不良的后果。如：有感冒患者在使用青霉素后緊接著打雙黃連針，最后出現(xiàn)高熱反應(yīng)，并發(fā)現(xiàn)有胃出血、急性腦水腫死亡的癥狀。又如：牛黃解毒片與多酶片的聯(lián)合使用，但牛黃解毒片已含有大黃，它通過(guò)吸附作用或結(jié)合方式將減低酶的消化作用。
4、人為的不合理用藥
現(xiàn)在很多基層醫(yī)院的醫(yī)生工資不高，為了增加收入，許多醫(yī)生就靠藥品增加經(jīng)濟(jì)效益。比如，在治療過(guò)程中，一些癥狀較輕的病用廉價(jià)的藥品就可解決，但醫(yī)生為了增加收入，采用昂貴的進(jìn)口藥物或者回扣比較大的藥物，再加上醫(yī)藥商的加入，這就更加加劇了醫(yī)生追求利益的機(jī)會(huì)。從而破壞了醫(yī)生的良好的職業(yè)道德，還增加了患者的負(fù)擔(dān)，這些現(xiàn)象一直普遍存在各大醫(yī)院中，是急需解決的問(wèn)題。
二、不合理用藥的對(duì)策
1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)提高素質(zhì)
作為醫(yī)生，病人的病情是千變?nèi)f化的，只有不斷的學(xué)習(xí)，在理論和實(shí)踐中有所提高，在業(yè)務(wù)上熟練，才能在工作中解決一些復(fù)雜的問(wèn)題。例如：抗生素藥物的治療，首先要掌握抗生素的適應(yīng)證、禁忌證以及藥物配伍禁忌，然后根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選擇敏感的、副作用小的抗生素。同時(shí)，還要考慮病人的體質(zhì)以及其他過(guò)敏的癥狀。因此，要在工作中將理論和實(shí)踐的結(jié)合，能夠準(zhǔn)確診斷和防治一般長(zhǎng)見(jiàn)病、多發(fā)病，能規(guī)范、合理使用各類藥品。
2.加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育
現(xiàn)在由于新藥的不斷出現(xiàn)，藥品營(yíng)銷人員為了促銷其藥品，往往給醫(yī)生提供豐厚的銷藥提成，這樣有的醫(yī)生在金錢面前，放棄了醫(yī)生的本職責(zé)任，導(dǎo)致大量用藥、用昂貴藥的情況出現(xiàn)。因此，醫(yī)院管理者應(yīng)加大醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的宣傳與教育作用，使醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立一切為病人，全心全意為病人的服務(wù)理念。只有這樣，才能杜絕不合理用藥，使藥物在疾病的治療中充分發(fā)揮其應(yīng)有的療效。
3、完善管理制度
一是制定嚴(yán)格的規(guī)章制度。臨床用藥的基本原則是以病人的病情需要為標(biāo)準(zhǔn)，其他任何人不得左右醫(yī)生的用藥意圖。二是改革現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員的工資體制，只有收入提高才能杜絕藥品的濫用。三是要加大對(duì)醫(yī)藥商的監(jiān)管力度，醫(yī)藥商不能直接給醫(yī)生介紹藥品。要健全舉報(bào)監(jiān)督機(jī)制，增強(qiáng)工作的透明度，防止暗箱操作的出現(xiàn)。
1資料與方法
1．1一般資料
研究對(duì)象來(lái)自于本地20家不同級(jí)別的醫(yī)院，其中5家不同級(jí)別的醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院2家、二級(jí)醫(yī)院2家、社區(qū)衛(wèi)生院1家。調(diào)查人群主要有醫(yī)院的藥師400人、醫(yī)生400人、護(hù)理人員800人、患者2000人為研究對(duì)象。共計(jì)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷3600份，收回有效問(wèn)卷3580份。
1．2調(diào)查實(shí)施方法與內(nèi)容
1．2．1問(wèn)卷調(diào)查:
通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)及結(jié)合醫(yī)院一線醫(yī)生和專家的意見(jiàn)，制定醫(yī)院合理用藥影響因素的調(diào)查問(wèn)卷表。其中藥師、醫(yī)生、護(hù)理人員、患者根據(jù)不同人群采用不同的調(diào)查問(wèn)卷表，問(wèn)卷由兩部分構(gòu)成，第一部分主要包括被調(diào)查者的一般情況(年齡、職業(yè)、科室、工作年限、文化程度、職稱等)。第二部分主要包括影響合理用藥的各種因素，包括:診斷的正確性、疾病種類及嚴(yán)重程度、患者機(jī)體狀況、藥物過(guò)敏情況、藥品價(jià)格、藥品利潤(rùn)、藥物療效、藥物劑型、藥物用量、給藥途徑、藥代動(dòng)力學(xué)、藥物的作用機(jī)理、醫(yī)院級(jí)別、是否執(zhí)行處方檢查制度等38項(xiàng)影響因素。
1．2．2現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查:
現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查人員經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，統(tǒng)一調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)，采用現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放調(diào)查表格，匿名填寫(xiě)的方式，現(xiàn)場(chǎng)收回調(diào)查表格的方式。
1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
應(yīng)用SPSS10．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)算各類不合理用藥的發(fā)生情況，采用單因素卡方檢驗(yàn)和多因素logistic回歸分析方法，分析導(dǎo)致不合理用藥的主要影響因素，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2．1不合理用藥的主要類型
經(jīng)過(guò)調(diào)查表分析整理，主要有6大類不合理用藥項(xiàng)目，其中最主要的濫用中成藥和超劑量擴(kuò)大范圍使用抗菌藥物。
2．2單因素初步篩選不合理用藥的影響因素
將調(diào)查問(wèn)卷中的38類影響因素采用卡方檢驗(yàn)逐步篩選，篩選出可以影響因素11類。
2．3多因素
logistic回歸篩選醫(yī)院合理用藥的影響因素將前述卡方檢驗(yàn)篩選出的11類可疑危險(xiǎn)因素帶入logistic回歸模型進(jìn)行篩選(ɑ＜0．05)作為標(biāo)準(zhǔn)，篩選出影響因素7大類。其中影響較為明顯的主要有藥品利潤(rùn)、是否執(zhí)行處方檢查制度。
3討論
抗生素是臨床上使用量大、使用廣泛的一種藥物。自20世紀(jì)30年現(xiàn)青霉素以來(lái)，抗菌藥物所具有的強(qiáng)效殺菌功能得到了臨床醫(yī)生的高度肯定，并被廣泛運(yùn)用于各種疾病的治療過(guò)程中?？咕幬锏氖褂脴O大程度上降低了感染性疾病的病死率，使人類的平均壽命得到較大的延長(zhǎng)。然而，近年來(lái)，隨著抗菌藥物種類和數(shù)量的不斷增多，抗菌藥物在臨床上的不合理使用甚至錯(cuò)用、濫用的現(xiàn)象越來(lái)越嚴(yán)重，嚴(yán)重?fù)p害患者的身體健康。如何合理使用抗生素藥物已經(jīng)成為全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題。合理用藥主要是指患者接受的治療藥物符合疾病的臨床需求，且藥物使用劑量符合患者的個(gè)體需求，同時(shí)藥物價(jià)格相對(duì)合理。合理用藥主要以保證患者的用藥安全、方便、經(jīng)濟(jì)、副作用小為主要原則，從而降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使醫(yī)院獲得最大的利益。合理用藥關(guān)系到疾病治療的多個(gè)過(guò)程，和患者自身、藥師、醫(yī)生、護(hù)士、藥物質(zhì)量、行業(yè)風(fēng)氣等息息相關(guān)。若臨床藥師嚴(yán)格按照規(guī)定給患者開(kāi)藥后，患者不服從管理，錯(cuò)用或?yàn)E用藥物，會(huì)給合理用藥帶來(lái)一定程度的影響。此外，臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，影響合理用藥的因素還包括正確診斷、患者自身病理基礎(chǔ)、藥物過(guò)敏史、物用量、是否執(zhí)行處方檢查制度、給藥途徑以及藥品價(jià)格等。在這些環(huán)節(jié)中，如果某一環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯(cuò)，很容易造成藥物不合理使用情況，影響患者的治療進(jìn)程，提高醫(yī)療成本。因此，醫(yī)院在合理用藥管理工作上，要加強(qiáng)對(duì)影響合理用藥因素各個(gè)環(huán)節(jié)的管理和監(jiān)督，避免不合理用藥的情況發(fā)生。國(guó)家針對(duì)不合理用藥情況，也制定了一系列關(guān)于合理用藥的相關(guān)法規(guī)政策，以促進(jìn)醫(yī)院以一個(gè)良好的監(jiān)督環(huán)境合理用藥。另外，合理用藥是醫(yī)院每個(gè)藥師的基本職責(zé)，藥師應(yīng)當(dāng)結(jié)合自身的專業(yè)技能，配合醫(yī)院合理用藥制度，通過(guò)用藥評(píng)估、檢測(cè)藥物濃度、提供用藥信息，配合醫(yī)生和護(hù)士，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并協(xié)同解決。本研究通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)及結(jié)合醫(yī)院一線醫(yī)生和專家的意見(jiàn)，制定醫(yī)院合理用藥影響因素的調(diào)查問(wèn)卷表。統(tǒng)計(jì)目前存在的主要不合理用藥類型，并采用單因素卡方檢驗(yàn)和多因素條件logistic回歸模型分析20家不同級(jí)別的醫(yī)院合理用藥的影響因素，結(jié)果顯示，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查統(tǒng)計(jì)，共整理出包括超劑量擴(kuò)大范圍使用抗菌藥物、不合理藥物聯(lián)用、濫用中成藥、藥物作用機(jī)制不清濫用藥、不明藥物成分重復(fù)用藥以及給藥方法不當(dāng)?shù)?大類臨床不合理用藥類型，其中最主要的濫用中成藥和超劑量擴(kuò)大范圍使用抗菌藥物。單因素和多因素分析出影響臨床合理用藥的7大類影響因素包括藥品利潤(rùn)、疾病種類及嚴(yán)重程度、藥物過(guò)敏情況、藥物用量、是否執(zhí)行處方檢查制度、給藥途徑以及藥品價(jià)格等，其中影響較為明顯的主要有藥品利潤(rùn)、是否執(zhí)行處方檢查制度，這一結(jié)果和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)相吻合。
4結(jié)語(yǔ)
綜上所述，根據(jù)臨床合理用藥的主要因素分析有針對(duì)性的對(duì)醫(yī)院藥師、醫(yī)生處方進(jìn)行規(guī)范，建立新的臨床合理用藥監(jiān)督機(jī)制，防止抗菌藥物的濫用和醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度上漲，合理規(guī)范使用抗菌藥物，以緩解患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。
作者：李禎曹新民王愛(ài)萍薛軍單位：河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院河北省康保縣人民醫(yī)院
【關(guān)鍵詞】小兒用藥常見(jiàn)問(wèn)題合理用藥
【摘要】小兒是處于迅速生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中的特殊人群，其解剖、生理、病理、免疫等方面與成人都有很大的不同，許多臟器發(fā)育尚不完全。因此，兒科用藥絕不能把它簡(jiǎn)單的看成是成人的縮影。但兒科用藥不合理現(xiàn)象目前依然存在?，F(xiàn)對(duì)小兒用藥常見(jiàn)問(wèn)題作一分析，以及對(duì)如何合理用藥作一探討。
一、兒科用藥常見(jiàn)問(wèn)題
1.1抗生素的濫用
目前這個(gè)問(wèn)題非常普遍。兒童不合理使用抗生素的原因復(fù)雜，其中家長(zhǎng)想為孩子快速治愈疾病的迫切期望是抗生素不合理使用的一個(gè)重要因素。再者，門(mén)診治療時(shí)家長(zhǎng)經(jīng)常點(diǎn)名要抗生素，且越貴越好，醫(yī)生為迎合患兒家長(zhǎng)心理，無(wú)原則滿足其需要，進(jìn)而大量使用抗生素。這種濫用首先體現(xiàn)在病原體不明確的濫用。對(duì)非感染性疾病如腸痙攣、單純性腹瀉以及一般感冒發(fā)熱兒童，不究其因，先用抗生素，特別是針對(duì)上呼吸道感染者。急性上呼吸道感染的病原體以病毒多見(jiàn)，占90%以上，僅少數(shù)為細(xì)菌感染或在病毒感染的基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染，但有調(diào)查結(jié)果報(bào)道表示抗菌藥物使用率高達(dá)100%。雖然孟黎輝等報(bào)道的兒科上呼吸道感染使用抗生素的概率為71.32%，但仍高于衛(wèi)生部規(guī)定的使用抗生素控制在50%以下這一標(biāo)準(zhǔn)。其次，對(duì)于小兒腹瀉也存在較多不恰當(dāng)?shù)目股刂委煛Ｐ焊腥拘愿篂a62.8%～63.4%為輪狀病毒和腸產(chǎn)毒性桿菌感染，使用抗生素既不能減輕癥狀也不能縮短病程，反而易導(dǎo)致二重感染和增加耐藥性，但臨床實(shí)際情況中抗生素的應(yīng)用較為普遍。
1.2解熱鎮(zhèn)痛藥的濫用
發(fā)熱是嬰幼兒最為常見(jiàn)的癥狀之一，解熱藥是兒科常用藥物。原則上3個(gè)月以下的小兒發(fā)熱應(yīng)慎用解熱藥，在物理降溫?zé)o效的情況下可選擇外用栓劑以減少副作用。當(dāng)前適用于小兒解熱鎮(zhèn)痛藥品種劑型相對(duì)較多，撲熱息痛和布洛芬是小兒解熱藥中最安全的品種。但在我國(guó)已公布的非處方藥目錄中，有近百種抗感冒或解熱鎮(zhèn)痛藥中含有撲熱息痛，除少數(shù)為單方制劑外，絕大多數(shù)是復(fù)方制劑。在非處方消費(fèi)者中，有很大一部分人超過(guò)推薦劑量使用，甚至把退熱藥當(dāng)預(yù)防性藥用。而有些臨床醫(yī)生，由于對(duì)復(fù)方制劑成分了解不夠，易造成該藥的重復(fù)使用而使藥物使用過(guò)量，特別是對(duì)3歲以下的小兒，更易造成肝、腎、血液系統(tǒng)等器官的損害。
1.3糖皮質(zhì)激素的濫用
在基層醫(yī)院，兒科處方中使用糖皮質(zhì)激素較為多見(jiàn)，尤其對(duì)于發(fā)熱的嬰幼兒，常將糖皮質(zhì)激素作為退熱藥應(yīng)用，以達(dá)到快速退熱的目的，但如此用法容易改變熱型，掩蓋病情；使用不當(dāng)可促進(jìn)細(xì)菌或病毒感染擴(kuò)散而加重病情，使用過(guò)多還可降低機(jī)體免疫力，擾亂內(nèi)分泌功能，影響鈣的吸收，甚至胃腸出血、高血糖等合并癥。小兒應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素，使用過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。
1.4微量元素和維生素的濫用
維生素和微量元素是身體生長(zhǎng)發(fā)育和維持健康的要素。一些家長(zhǎng)和部分醫(yī)生過(guò)分的強(qiáng)調(diào)，把此類藥當(dāng)作“營(yíng)養(yǎng)藥”長(zhǎng)期給小兒服用，比如鋅、鈣、維生素AD等。服用時(shí)不應(yīng)人而宜，追求多多益善、越多越好，用多了其結(jié)果有可能使“營(yíng)養(yǎng)藥”變成了“毒藥”。維生素類藥物雖毒性小，出現(xiàn)反應(yīng)緩慢，但長(zhǎng)期盲目使用也會(huì)產(chǎn)生人體內(nèi)維生素不平衡，影響機(jī)體正常功能，造成維生素在體內(nèi)蓄積過(guò)多而中毒，比如鋅，血液濃度達(dá)15mg/L時(shí)則有損害巨噬細(xì)胞和滅真菌的能力，可增加膿皰病的發(fā)生，維生素AD過(guò)量可出現(xiàn)周身不適、胃腸道癥狀、頭痛等慢性中毒癥狀。
二、如何合理用藥
合理用藥是以當(dāng)代藥物和疾病系統(tǒng)知識(shí)和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)氖褂盟幬?。兒科合理用藥的要求：?）獲得最大的臨床治療效果，即最大限度的發(fā)揮藥物的治療作用；（2）最低的藥物不良反應(yīng)，即最大限度的避免減少藥物不良反應(yīng)；（3）最經(jīng)濟(jì)的藥物利用，包括藥物資源與費(fèi)用。
2.1嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，選擇合適的藥物
小兒用藥應(yīng)注意年齡特點(diǎn)，嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)證，結(jié)合病情合理選擇藥物，針對(duì)性要強(qiáng)，種類不宜過(guò)多。比如抗生素使用方面，應(yīng)全面考慮臨床診斷、致病菌、藥物的抗菌作用，以及病兒的全身情況，對(duì)于病毒感染不要隨便應(yīng)用，能選用一種抗生素就不聯(lián)合使用，以減少機(jī)體耐藥性。同時(shí)，兒科醫(yī)務(wù)人員在工作中不但自身要嚴(yán)格執(zhí)行抗生素合理使用的原則，還要對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣傳，使他們能夠配合治療，共同努力減少抗生素在兒童中的不合理使用。
2.2選擇合適的劑型及給藥間隔時(shí)間
選擇合適的劑型和給藥間隔時(shí)間可以提高患兒的服藥依從性，從而達(dá)到治療的目的。為提高患兒依從性，可選擇一些添有果味的顆粒劑，部分藥物有栓劑的可使用栓劑，并選擇半衰期長(zhǎng)的藥物，盡量延長(zhǎng)給藥時(shí)間，減少給藥次數(shù)。
2.3選擇合適的劑量
劑量不當(dāng)是兒科藥物不良反應(yīng)的主要因素。藥物劑量應(yīng)隨小兒成熟度及病情不同而異。小兒年齡、體重、體質(zhì)強(qiáng)弱都是決定小兒用藥劑量的因素，而不單單是將成人劑量的縮減。常用的方法有體表面積法、小兒體重法、按年齡法，以及根據(jù)成人的劑量換算等，可根據(jù)具體情況擇一計(jì)算。但值得一提的是，同一藥物不同制劑或多個(gè)復(fù)方制劑的重復(fù)給藥也應(yīng)引起重視，應(yīng)盡量避免此類現(xiàn)象發(fā)生而使藥物超量使用，給小兒帶來(lái)不必要的機(jī)體危害。公務(wù)員之家
2.4根據(jù)小兒特點(diǎn)，選擇合適的給藥途徑
一般來(lái)說(shuō)，經(jīng)消化道給藥較安全，應(yīng)盡量采用口服給藥以減少因注射給患兒帶來(lái)的不良刺激。只能口服的藥物對(duì)昏迷患兒可用胃管鼻飼法灌入，但有些藥物不能口服，口服降低療效。急救藥物需要注射給藥，有些藥物局部肌注可引起壞死（如氯化鈣），須靜脈給藥，而小兒靜脈給藥一定要按規(guī)定速度滴注，不可過(guò)快過(guò)急，并要防止藥物滲出引起組織壞死。含漱、吸入等給藥方法只用于能合作的大孩子，而灌腸法常用于鎮(zhèn)靜催眠藥，如安定、水合氯醛、副醛。嬰幼兒皮膚角化層薄，皮膚用藥極易吸收，甚至中毒，故宜慎用。
2.5掌握藥物的禁忌
熟悉藥物特性，掌握藥物的禁忌是合理用藥的前提。
綜上所述，由于小兒在體格和器官功能各方面都處于不斷發(fā)育的時(shí)期，中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道功能、肝腎功能和內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)育都未健全。其藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)特征與成人的差異更為顯著，因此，小兒用藥必須從小兒的解剖、生理等特點(diǎn)出發(fā)，把藥理學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)特征，甚至幼兒心理學(xué)特點(diǎn)結(jié)合起來(lái)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，慎重選藥，以達(dá)到合理用藥的目的。
【摘要】目的分析門(mén)診退藥處方特點(diǎn)，減少門(mén)診退藥。確?；颊哂盟幇踩?。方法統(tǒng)計(jì)門(mén)診2007年1～9月的退藥處方972張，按退藥率，退藥科室，藥物劑型，藥物種類，退藥原因進(jìn)行分類。結(jié)果兒科退藥多，注射劑退藥多，抗生素退藥多，退藥主要原因是不良反應(yīng)和一些不合理用藥，結(jié)論通過(guò)分析退藥的特點(diǎn)，加強(qiáng)合理用藥可以最大程度的減少藥品不良反應(yīng)，減少門(mén)診退藥，確保用藥安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)。
【關(guān)鍵詞】退藥不良反應(yīng)合理用藥
為進(jìn)一步規(guī)范我院藥品質(zhì)量管理，確保藥品的使用安全有效，就我院門(mén)診藥房2008年1月至12月退藥情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)和分析，找出對(duì)策，減少退藥現(xiàn)象的發(fā)生。
一、資料來(lái)源
1.1從藥房微機(jī)管理系統(tǒng)中調(diào)出我院門(mén)診藥房2008年1月1日至2008年12月31日退藥處方958份，逐月統(tǒng)計(jì)退藥處方數(shù)量、所退藥品名稱、劑型、退藥原因、退藥科室。
二、結(jié)果
2.12008年1月至2008年12月取藥處方106435張，退藥處方958張，退藥率為0.90%。
2.2申請(qǐng)退藥科室958張退藥處方涉及9個(gè)科室，兒科、急診科和婦產(chǎn)科退藥較多。
2.3所退藥品劑型所退藥品中，注射劑623例（占623/958=65.03%），口服藥249例(占249/958=25.99%)，外用藥86例(占86/958=8.98%)?？梢?jiàn)所退藥品中注射劑所占比例較高。
2.4退藥原因：958張退藥處方，藥品不良反應(yīng)是退藥的主要原因。
2.5發(fā)生不良反應(yīng)的523例中，涉及藥品主要為抗感染藥，注射用中成藥。涉及的抗感染藥主要是：β-內(nèi)酰胺類抗生素、喹諾酮類抗菌藥和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。
三、分析
3.1藥物不良反應(yīng)為退藥的首要原因
通過(guò)對(duì)退藥處方按退藥原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果退藥原因主要集中在不良反應(yīng)、病人拒服或不要、醫(yī)生開(kāi)錯(cuò)、重復(fù)開(kāi)方、禁忌癥等11大類，具有一定的規(guī)律性。認(rèn)為提高門(mén)診診療質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心和業(yè)務(wù)技能,重視藥物的不良反應(yīng)及禁忌，可有效減少門(mén)診退藥情況，減少醫(yī)患矛盾，更好地進(jìn)行合理用藥。
盡管中成藥較西藥而言具有低刺激性、低副作用的特點(diǎn)，但其不良反應(yīng)仍不可忽視，特別是某些含有毒性成分、峻烈刺激性成分的中成藥，如含馬錢子的馬錢子膠囊，含草烏的小金膠囊，含班蝥素的復(fù)方班蝥膠囊，含紅豆杉的復(fù)方紅豆杉膠囊等，臨床上易引起皮膚黏膜過(guò)敏、惡心嘔吐、腹痛、頭痛頭暈等不良反應(yīng)，應(yīng)該嚴(yán)格控制用法用量，飲食上忌辛辣溫?zé)?，同時(shí)注意藥物聯(lián)用的毒性問(wèn)題。本院記錄一個(gè)不良反應(yīng)病例是由于同時(shí)服用通絡(luò)開(kāi)痹片和附桂骨通顆粒，兩種毒性熱性藥聯(lián)用使其血壓異常升高，十分危險(xiǎn)。因此提示兩藥不能聯(lián)用，臨床上應(yīng)避免。骨傷科口服用藥性都偏于寒涼，易傷胃氣，如金天格膠囊、頸痛顆粒、天麻壯骨膠囊、腰痹通膠囊、抗骨增生膠囊、骨疏康顆粒、金烏骨通膠囊、七厘膠囊等，臨床上多見(jiàn)惡心嘔吐、胃痛不適等胃腸道反應(yīng)，因此發(fā)藥時(shí)應(yīng)交代飯后半小時(shí)內(nèi)服藥以減小胃腸刺激，脾胃虛寒患者應(yīng)不用或少用，內(nèi)服藥數(shù)量不可過(guò)多，盡量選擇外用制劑。外用膏藥劑不良反應(yīng)也偶發(fā)，主要為皮膚過(guò)敏，如活血止痛膏、消痛貼膏、復(fù)方追風(fēng)膏、代溫灸膏、外用潰瘍散、保婦康栓等，臨床上應(yīng)注意過(guò)敏體質(zhì)病人的用藥，同時(shí)注意藥物的寒熱性能，避免寒性病用寒藥，熱性病用熱藥導(dǎo)致病情加重。由于中成藥本身的中藥特性，臨床上對(duì)不良反應(yīng)的研究還不夠成熟，很多中成藥的不良反應(yīng)都尚不明確，這就更加需要醫(yī)生嚴(yán)格辨證施藥，再結(jié)合藥師的臨床反饋，對(duì)中成藥進(jìn)行綜合評(píng)估，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。
3.2病人拒服或不要有多種原因
統(tǒng)計(jì)得出有307例中有93例即30%的患者由于家中已有備藥而退藥，除了因?yàn)橐凰幎嗝?、多劑型、多廠家或包裝相似，使部分自備藥病人向醫(yī)生轉(zhuǎn)述要配藥錯(cuò)誤所致，主要原因還是由于醫(yī)患溝通不夠。特別是實(shí)施電腦處方后，很多病人看病付費(fèi)后都不知道到底有哪些藥，導(dǎo)致漏拿少拿，配藥錯(cuò)誤直到拿藥后才被發(fā)現(xiàn)，最終導(dǎo)致退藥。醫(yī)生看病后應(yīng)該向病人說(shuō)明配藥情況及服用方法，注意事項(xiàng)，及時(shí)溝通，有利于減少差錯(cuò)，提高診療質(zhì)量。有部分患者由于害怕出現(xiàn)說(shuō)明書(shū)中的不良反應(yīng)而拒絕服藥，針對(duì)這些患者藥劑人員應(yīng)認(rèn)真耐心講解用法用量及不良反應(yīng)出現(xiàn)的原因，消除患者的疑慮。有部分患者由于某種個(gè)人喜好（如劑型喜好、廠家喜好、中藥西藥喜好等），如無(wú)診療和調(diào)配上的錯(cuò)誤，原則上不得退換，藥劑人員應(yīng)作好解釋和說(shuō)明，提高患者的依從性。還有部分患者因希望處方外配而退藥。
3.3由于醫(yī)生因素導(dǎo)致的退藥不容忽視
統(tǒng)計(jì)得出醫(yī)生出錯(cuò)中由于初次診斷錯(cuò)誤復(fù)診后換他藥的有50例，劑型不符或藥名相近開(kāi)錯(cuò)的有124例，不對(duì)證的有22例，由于妊娠、糖尿病、高血壓等服藥禁忌而退藥的有42例。這里面有部分是由于醫(yī)生對(duì)電腦操作不熟練造成的，也有部分是由于對(duì)藥物成分、功效和禁忌不熟悉造成的。由于藥品的使用將直接影響到病人的生命健康，臨床工作中應(yīng)該盡力避免。因這些原因?qū)е峦怂幍氖紫认嚓P(guān)醫(yī)生應(yīng)該多學(xué)習(xí)，努力提高業(yè)務(wù)水平，其次筆者認(rèn)為應(yīng)該制定相關(guān)規(guī)章，以引起足夠的重視，同時(shí)結(jié)合臨床藥師進(jìn)行用藥監(jiān)督指導(dǎo)以減少不合理用藥。對(duì)于違規(guī)處方及時(shí)退回，從而有效降低退藥率及差錯(cuò)率。
3.4某些特殊因素應(yīng)允許退藥
本著節(jié)約藥物資源，尊重體諒病患的原則，對(duì)于門(mén)診轉(zhuǎn)入病房、改變?cè)\療方法、自費(fèi)轉(zhuǎn)醫(yī)保、病重或死亡導(dǎo)致無(wú)法服用該種藥品及費(fèi)用不夠患者，在未提藥或還回的藥品包裝完好，確定在效期內(nèi)且為本院所配，不影響二次利用的，建議應(yīng)允許退藥。這部分退藥比例并不高，同意退藥既可節(jié)約資源，又可減輕病人負(fù)擔(dān)，同時(shí)真正體現(xiàn)出了醫(yī)院全心全意為人民服務(wù)的宗旨。
四、討論
4.12002年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》第七章第二十八條規(guī)定：為保證患者用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出，除醫(yī)方責(zé)任外，不得退換。實(shí)際上在用藥過(guò)程中，患者選擇性低，大多是被動(dòng)的接受，退藥多發(fā)生在出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)或無(wú)法取得治療效果等情況下，患者中斷該藥品的使用，將剩余后續(xù)藥品退回藥房。在此過(guò)程中，患者應(yīng)是無(wú)過(guò)錯(cuò)方，甚至在身體和經(jīng)濟(jì)上還受到了損害，不應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任。我院在此期間規(guī)范了藥房退藥制度，退藥的時(shí)間限制在調(diào)配之日起7天內(nèi)，對(duì)需冷藏避光保存的藥物拒絕退換。從6月起，退藥比例略有下降。
4.2退藥最多的科室是兒科、呼吸科、急診科和婦產(chǎn)科，兒科、急診科患者多數(shù)起病急，病情變化快，醫(yī)師開(kāi)藥數(shù)量應(yīng)不易過(guò)多，控制在1～3日量，最好是1日量，以便在病情變化調(diào)整治療方案時(shí)減少不必要的退藥。呼吸科退藥較多，與使用抗菌素多有關(guān)，抗菌素是治細(xì)菌性感染療效確切的藥物，又是產(chǎn)生不良反應(yīng)尤其是過(guò)敏反應(yīng)最多的藥物，β-內(nèi)酰胺類抗生素雖可通過(guò)皮試避免大多數(shù)的過(guò)敏反應(yīng)，但遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)仍然存在。建議醫(yī)師開(kāi)方前詳細(xì)詢問(wèn)患者的病史、過(guò)敏史、家族用藥史、以往用藥情況、身體有無(wú)其他疾病等，對(duì)于特異質(zhì)體質(zhì)的患者慎重選藥，必要時(shí)只開(kāi)一次量，可最大限度的減少退藥。
4.3從退藥劑型來(lái)看，主要注射劑，尤其是用于靜點(diǎn)的注射劑。這與靜脈給藥方式在臨床的廣泛應(yīng)用以及該用藥方法可直接進(jìn)入人體循環(huán)、作用較迅速有關(guān)。靜脈給藥注射液中的pH、滲透壓、微粒、內(nèi)毒素、護(hù)士配制后放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、滴注速度過(guò)快等都可能成為誘發(fā)不良反應(yīng)的因素，因此，在一般情況下，臨床應(yīng)首選口服給藥，僅在急救、口服給藥困難或無(wú)效的情況下，再采用靜脈給藥，這樣可以大大減少藥物如左氧氟沙星口服生物利用度高，與靜點(diǎn)給藥后血中濃度曲線接近，非必要條件下宜口服給藥，既可減少不良應(yīng)的發(fā)生，又可節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療費(fèi)用。我院兒科原習(xí)慣用藥將喜炎平注射液，炎琥寧注射液靜脈滴注，曾在一周之內(nèi)有數(shù)位患者出現(xiàn)寒顫高熱等致熱原樣反應(yīng)，后改為肌肉注射后，未出現(xiàn)上述不良反應(yīng)。
從退藥原因來(lái)看，藥品不良反應(yīng)是退藥的主要原因。藥品不良反應(yīng)的發(fā)生不僅與藥物本身和患者的個(gè)體差異有關(guān)，還與給藥方法有關(guān)。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情選擇適宜的給藥方法，嚴(yán)格控制給藥間隔、持續(xù)時(shí)間和療程，防止蓄積中毒，同時(shí)注意年齡、性別、妊娠及哺乳期婦女和個(gè)體差異，避免濫用誤用，并減少聯(lián)合用藥的品種數(shù)量，注意藥物相互作用和配伍禁忌。對(duì)曾發(fā)生或可疑發(fā)生不良反應(yīng)的藥應(yīng)盡力防范，對(duì)于能預(yù)先估計(jì)到的藥物不良反應(yīng)，可以通過(guò)調(diào)整劑量或給藥方案，或增加補(bǔ)救措施加以防止或糾正。
摘要：臨床上對(duì)藥品的要求不僅僅局限于對(duì)疾病的治療作用，同時(shí)也要求在治療疾病的同時(shí)，所使用的藥品應(yīng)當(dāng)盡可能少地出現(xiàn)ADR。
關(guān)鍵詞：藥品安全
引言
隨著社會(huì)的發(fā)展，如何安全、有效、合理的用藥已成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)。近年來(lái)關(guān)于藥物不良反應(yīng)（adversedrugreaction，ADR）的報(bào)道和討論比較多，已引起了各方面的注意。根據(jù)WHO報(bào)告，全球死亡人數(shù)中有近1/7的患者是死于不合理用藥。在我國(guó)，據(jù)有關(guān)部門(mén)統(tǒng)計(jì)，藥物不良反應(yīng)在住院患者中的發(fā)生率約為20％，1/4是抗生素所致。每年由于濫用抗生素引起的耐藥菌感染造成的經(jīng)濟(jì)損失就達(dá)百億元以上。
合理用藥始終與合理治療伴行，是一個(gè)既古老又新穎的課題，也是醫(yī)院藥學(xué)工作者永恒的話題。醫(yī)院藥學(xué)工作的宗旨是以服務(wù)患者為中心、臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，促進(jìn)臨床科學(xué)用藥，其核心是保障臨床治療中的安全用藥。目前公認(rèn)的合理用藥的基本要素：以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)及適當(dāng)?shù)氖褂盟幬铩?
一、藥物使用不合理
現(xiàn)如今醫(yī)療糾紛頻發(fā)、醫(yī)源性或藥源性事件居高不下、醫(yī)療以及用藥成本過(guò)高等，已成為多數(shù)國(guó)家、地區(qū)面臨的問(wèn)題，我國(guó)在這些方面也有許多相似之處。合理用藥的實(shí)踐步履艱難，進(jìn)展遲緩，遠(yuǎn)未引起人們的足夠重視。實(shí)際上，藥物不良反應(yīng)已成為危及人類健康的主要?dú)⑹?，而抗生素的濫用現(xiàn)象在我國(guó)臨床中已非常普遍。有資料表明，我國(guó)三級(jí)醫(yī)院住院患者抗生素使用率約為70%，二級(jí)醫(yī)院為80%，一級(jí)醫(yī)院為90%。抗生素的濫用，不僅使藥物使用率過(guò)高、導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用的急劇上漲，同時(shí)也給臨床治療上帶來(lái)了嚴(yán)重的后果?，F(xiàn)在，很少有醫(yī)生對(duì)抗生素進(jìn)行過(guò)系統(tǒng)、全面的了解，使用的盲目性很大，在選擇抗生素時(shí)不加思考，不重視病原學(xué)檢查，迷戀于“洋、新、貴”，盲目的大劑量使用廣譜抗生素，或幾種抗菌藥同時(shí)應(yīng)用，致使大量耐藥菌產(chǎn)生，使難治性感染越來(lái)越多，醫(yī)療費(fèi)用也越來(lái)越高。臨床上很多嚴(yán)重感染者死亡，多是因?yàn)槟退幐腥臼褂每股責(zé)o效引起的。ADR以抗生素位居首位。
比如說(shuō)上呼吸道感染,有90%以上是由病毒引起的，但臨床上使用抗生素的卻不在少數(shù)。濫用的后果是在宏觀上造成細(xì)菌的抗藥性增強(qiáng)，抗生素的效力降低甚至喪失，最終導(dǎo)致人類無(wú)藥可用；在微觀上會(huì)對(duì)患者的身體造成藥源性損害。由于人體內(nèi)部有許多菌群，正常情況下他們相互制約，形成一種平衡，抗生素的濫用就可能對(duì)某些有益菌群造成破壞，使一些有害菌或病毒乘虛而入導(dǎo)致二重感染甚至死亡。另外，臨床分科過(guò)細(xì)，醫(yī)師缺乏正確的抗菌藥物知識(shí)；正確的藥品信息獲取困難；醫(yī)師缺乏全面的藥學(xué)知識(shí)等，也是導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤的重要原因。長(zhǎng)時(shí)期以來(lái)，人們已經(jīng)習(xí)慣把抗生素當(dāng)作家庭的常備藥，稍微有些頭痛腦熱就服用；而有一些患者主動(dòng)要求用好藥、貴藥，就更造成了資源浪費(fèi)和細(xì)菌耐藥的發(fā)生。
由此看出，合理用藥不僅僅是醫(yī)學(xué)問(wèn)題，也不僅僅是臨床醫(yī)師需要注意的問(wèn)題。要真正做到合理用藥，醫(yī)生、患者、藥師、藥品管理部門(mén)需要互相協(xié)作才能得以實(shí)現(xiàn)。
二、藥品不良反應(yīng)的原因分析
導(dǎo)致ADR的原因十分復(fù)雜，而且難以預(yù)測(cè)。主要包括藥品因素、患者自身的因素和其他方面的因素。
2.1藥品因素①藥物本身的作用：如果一種藥有兩種以上作用時(shí)，其中一種作用可能成為副作用。如：麻黃堿兼有平喘和興奮作用，當(dāng)用于防治支氣管哮喘時(shí)可引起失眠。②不良藥理作用：有些藥物本身對(duì)人體某些組織器官有傷害，如長(zhǎng)期大量使用糖皮質(zhì)激素能使毛細(xì)血管變性出血，以致皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑。③藥物的質(zhì)量：生產(chǎn)過(guò)程中混入雜質(zhì)或保管不當(dāng)使藥物污染，均可引起藥物的不良反應(yīng)。④藥物的劑量：用藥量過(guò)大，可發(fā)生中毒反應(yīng)，甚至死亡。⑤劑型的影響：同一藥物的劑型不同，其在體內(nèi)的吸收也不同，即生物利用度不同，如不掌握劑量也會(huì)引起不良反應(yīng)。
2.2患者自身的原因①性別：藥物性皮炎男性比女性多，其比率約為3:2；粒細(xì)胞減少癥則女性比男性多。②年齡：老年人、兒童對(duì)藥物反應(yīng)與成年人不同，因老年人和兒童對(duì)藥物的代謝、排泄較慢，易發(fā)生不良反應(yīng)；嬰幼兒的機(jī)體尚未成熟，對(duì)某些藥較敏感也易發(fā)生不良反應(yīng)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)60歲以下的人，不良反應(yīng)的發(fā)生率為5.9％（52/887），而60歲以上的老年人則為15.85％（113/713）。③個(gè)體差異：不同人種對(duì)同一藥物的敏感性不同，而同一人種的不同個(gè)體對(duì)同一藥物的反應(yīng)也不同。④疾病因素：肝、腎功能減退時(shí)，可增強(qiáng)和延長(zhǎng)藥物作用，易引起不良反應(yīng)。
2.3其他因素①不合理用藥：誤用、濫用、處方配伍不當(dāng)?shù)?，均可發(fā)生不良反應(yīng)。②長(zhǎng)期用藥：極易發(fā)生不良反應(yīng)，甚至發(fā)生蓄積作用而中毒。③合并用藥：兩種以上藥物合用，不良反應(yīng)的發(fā)生率為3.5％，6種以上藥物合用，不良反應(yīng)發(fā)生率為10％，15種以上藥物合用，不良反應(yīng)發(fā)生率為80％。④減藥或停藥：減藥或停藥也可引起不良反應(yīng)。例如治療嚴(yán)重皮疹，當(dāng)停用糖皮質(zhì)激素或減藥過(guò)速時(shí)，會(huì)產(chǎn)生反跳現(xiàn)象。
各種藥品都可能存在不良反應(yīng)，中藥也不例外，只是程度不同，或是在不同人身上發(fā)生的幾率不同。出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)時(shí)也不必過(guò)于驚慌，患者用藥時(shí)，一定要仔細(xì)閱讀說(shuō)明書(shū)，如果出現(xiàn)了較嚴(yán)重或說(shuō)明書(shū)上沒(méi)有標(biāo)明的不良反應(yīng)，要及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。
三、把好用藥安全關(guān)
3.1不要盲目迷信新藥、貴藥、進(jìn)口藥。有些患者認(rèn)為，凡是新藥、貴藥、進(jìn)口藥一定是好藥，到醫(yī)院里點(diǎn)名開(kāi)藥或在不清楚自己病情的情況下就到藥店里自己買藥，都是不恰當(dāng)?shù)摹?
3.2不能輕信藥品廣告。有些藥品廣告夸張藥品的有效性，而對(duì)藥品的不良反應(yīng)卻只字不提，容易造成誤導(dǎo)。
3.3藥品消費(fèi)者應(yīng)提高自我保護(hù)意識(shí)，用藥后如出現(xiàn)異常的感覺(jué)或癥狀，應(yīng)停藥就診，由臨床醫(yī)生診斷治療。這里需要告誡藥品消費(fèi)者的是，有些人服用藥品后出現(xiàn)可疑的不良反應(yīng)，不要輕易地下結(jié)論，要由有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)技術(shù)人員認(rèn)真地進(jìn)行因果關(guān)系的分析評(píng)價(jià)。公務(wù)員之家:
3.4嚴(yán)格按照規(guī)定的用法、用量服用藥物。用藥前應(yīng)認(rèn)真閱讀說(shuō)明書(shū)，不能自行增加劑量，特別對(duì)于傳統(tǒng)藥，許多人認(rèn)為多吃少吃沒(méi)關(guān)系，劑量越大越好，這是不合理用藥普遍存在的一個(gè)重要原因。
四、小結(jié)
隨著人們對(duì)健康和生活質(zhì)量問(wèn)題的日益關(guān)注，藥品不良反應(yīng)的危害已經(jīng)越來(lái)越引起全社會(huì)的重視。國(guó)家正在建立、健全藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，盡量避免和減少藥品不良反應(yīng)給人們?cè)斐傻母鞣N危害。因此，人們應(yīng)抱著無(wú)病不隨便用藥，有病要合理用藥，正確對(duì)待藥品的不良反應(yīng)的態(tài)度，正確的服用藥物和保管藥物，不斷提高用藥水平，從而達(dá)到真正的安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)睾侠碛盟帯?
摘要：本文從病理生理學(xué)角度，討論了在危重病人進(jìn)行適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的必要性，并簡(jiǎn)要介紹了此類病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的臨床藥理學(xué)特點(diǎn)和用藥原則。
關(guān)鍵詞：危重病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛
一、危重病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的必要性
1.1危重病人對(duì)鎮(zhèn)靜的需求
近來(lái)，圍術(shù)期危重病人應(yīng)激反應(yīng)及其影響因素已引起人們的重視，這是因?yàn)槲Ｖ夭∪嗽谠\治過(guò)程中常見(jiàn)的焦慮、恐懼和躁動(dòng)等應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生過(guò)程及其臨床調(diào)控程度直接關(guān)系到病Bion和Ledingham對(duì)ICU病人的調(diào)查表明：焦慮和疼痛是其所經(jīng)歷的最常見(jiàn)的不愉快的記憶。對(duì)此類病人給予必要的鎮(zhèn)靜治療可以：①提高病人的舒適程度；②減少病人的應(yīng)激反應(yīng)；③便于進(jìn)行特殊治療操作。鎮(zhèn)靜的指征包括：①機(jī)械通氣；②昏迷病人；③ICU躁動(dòng)綜合征；④誘導(dǎo)睡眠等。
1.2危重病人對(duì)鎮(zhèn)痛的需求
由于傳統(tǒng)觀念以及工作環(huán)境的條件所限，在危重病人的臨床診治過(guò)程中往往強(qiáng)調(diào)治療的安全性和有效性，而對(duì)病人的舒適性重視不夠。然而，此類病人在診治期間的疼痛不適往往引起機(jī)體明顯的病理生理改變，如疼痛可引起①交感神經(jīng)興奮性增高，因此使心率加快，心肌耗氧量增加；②疼痛使胃腸道動(dòng)力減弱，甚至引起胃腸道并發(fā)癥；③疼痛尚可限制咳嗽和深呼吸并加重機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，臨床上在胸部和上腹部手術(shù)的病人時(shí)常遇有不同程度肺不張和缺氧的情況。
在危重病人倡導(dǎo)和進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，除了人道和倫理方面的考慮之外，其臨床意義尚在于：①調(diào)節(jié)減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低兒茶酚胺和神經(jīng)肽水平，盡早使組織、心肌氧耗和高交感活性引起的生命重要器官的高負(fù)荷狀態(tài)(這些對(duì)危重病人往往難以耐受)恢復(fù)正常；②改善損傷后的繼發(fā)性分解代謝亢進(jìn)，促進(jìn)機(jī)體有氧合成代謝及創(chuàng)傷愈合，維持免疫功能；⑧減少腹部和胸部手術(shù)后的肺部并發(fā)癥；④促進(jìn)病人早期下床活動(dòng)，減少深部血栓和有關(guān)肺并發(fā)癥和肺梗塞的發(fā)生率。
二、危重病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)
危重病人病理生理變化復(fù)雜，常常是同時(shí)采用5～10種藥物，由于機(jī)體組織血供下降及生命重要器官功能不同程度受損，藥物的體內(nèi)清除過(guò)程可能發(fā)生改變。此外，此類病人CNS對(duì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的敏感性可能增高。許多因素可能影響藥物的藥代動(dòng)力學(xué)、藥效動(dòng)力學(xué)以及藥物之間的相互作用。
鎮(zhèn)靜藥尤其是異丙酚、苯二氮革類以及鎮(zhèn)痛藥(通常是阿片類藥)是主要用于危重病人鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的藥物。
2.1異丙酚
近年來(lái)在危重病人采用異丙酚鎮(zhèn)靜日益普及，但在這類病人長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)輸注異丙酚的藥代動(dòng)力學(xué)資料尚不充分。Bailie等在12例ICU病人以2.6mg·kg-1·h-1的速率連續(xù)輸注平均達(dá)86h，并對(duì)其清除參數(shù)進(jìn)行了觀察研究。停止輸注后，血漿異丙酚濃度在初始的10min平均下降50%。其他報(bào)道表明24d連續(xù)用藥后無(wú)快速耐藥或蓄積。然而，異丙酚在危重病人藥代動(dòng)力學(xué)變化特點(diǎn)仍有待進(jìn)一步研究。
2.2苯二氮革類
其中咪唑安定是半衰期較短的苯二氮革類藥，最常用于危重病人的鎮(zhèn)靜。然而，有報(bào)道在高齡病人反復(fù)應(yīng)用咪唑安定可引起清除過(guò)程的延遲和蓄積作用。更進(jìn)一步的研究表明危重病人藥代動(dòng)力學(xué)特征存在較大的個(gè)體差異，表現(xiàn)在①病人對(duì)輸注速率需求方面；②一定水平鎮(zhèn)靜程度的穩(wěn)態(tài)血藥濃度；③有關(guān)藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)等。在一些危重病人長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜后咪唑安定的蓄積作用的觀察包括感染性休克、低心排、低蛋白血癥、腎臟及多器官功能衰竭，以及腹部大手術(shù)后病人。這種蓄積現(xiàn)象可能的解釋為：由于咪唑安定具有非常高的肝臟排泄指數(shù)，而肝血流的下降造成該藥一定程度的蓄積。
2.3阿片類鎮(zhèn)痛藥
靜脈嗎啡是ICU病人常用的藥物，但在危重病人嗎啡的體內(nèi)清除過(guò)程可能發(fā)生明顯的改變。Macnab等對(duì)休克病人的觀察表明嗎啡的清除半衰期明顯延遲(為13h)，而非休克病人僅為6h。在危重病人常見(jiàn)的因素(如肝血流減少、感染性休克、高齡、近期手術(shù)、低蛋白血癥、肝外代謝途徑即胃腸道排泄減慢)均可能影響嗎啡的藥代動(dòng)力學(xué)特性。在危重病人硬膜外嗎啡或芬太尼的藥代動(dòng)力學(xué)尚有待進(jìn)一步研究。公務(wù)員之家:
三、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物選擇原則和特點(diǎn)
用藥原則應(yīng)根據(jù)不同疾患的危重病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的特點(diǎn)選擇用藥(如呼吸衰竭行機(jī)械通氣病人、心臟手術(shù)后病人、肝腎功能不全病人、中樞神經(jīng)損害病人、創(chuàng)傷病人等)。此外，應(yīng)考慮藥物作用的維持時(shí)間，根據(jù)單次靜脈注射后藥物作用維持時(shí)間的不同，可將鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物分為超短效(作用時(shí)間<5min，如異丙酚)，短效(<15min，如咪唑安定、阿芬太尼)，中效(<30min，如chlormethiazole)和長(zhǎng)效(>30min，如安定、嗎啡和度冷丁等)。應(yīng)強(qiáng)調(diào)在一些病人，藥物的作用時(shí)間可能明顯延長(zhǎng)。各類藥物在危重病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中有其相應(yīng)的適應(yīng)證。對(duì)于數(shù)天之久的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，可采用長(zhǎng)效藥物，而在最后的24h改為超短效藥物以便長(zhǎng)效藥物的預(yù)期從體內(nèi)清除?？稍诓捎瞄L(zhǎng)效藥物后根據(jù)臨床需要酌情采用拮抗藥，然而，在危重病人采用阿片受體拮抗藥納洛酮可因疼痛、體內(nèi)兒茶酚胺大量釋放導(dǎo)致病人心血管功能紊亂，甚至致命的心律失常。采用苯二氮革類受體拮抗藥氟嗎澤尼(flumazenil)較為安全，其適應(yīng)證包括：①機(jī)械通氣需脫機(jī)的病人；②單純苯二氮革類藥物過(guò)量；③腦干死亡測(cè)試；④昏迷的臨床診斷；⑤肝性腦病等。
總之，在危重病人、創(chuàng)傷和手術(shù)誘發(fā)的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，特征性地表現(xiàn)為復(fù)雜的神經(jīng)內(nèi)分泌改變，對(duì)機(jī)體造成不利的影響?？謶?、焦慮和疼痛可加重機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。研究表明適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療有利于減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，降低危重病人的并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)在危重病人鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥的藥代動(dòng)力學(xué)特征有所改變，因此，必須注意給藥劑量個(gè)體化，對(duì)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛強(qiáng)度進(jìn)行經(jīng)常性的監(jiān)測(cè)。
1臨床不合理用藥的現(xiàn)象
1.1濫用抗生素的現(xiàn)象
1.1.1試驗(yàn)性治療和無(wú)規(guī)律性用藥選用抗生素的原則是根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合臨床選用敏感抗生素。在臨床中部分醫(yī)生對(duì)病因不明、不能確診的病人，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)而非細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，試驗(yàn)性或預(yù)防性使用抗生素；或忽視藥物動(dòng)力學(xué)特征，隨意縮短或延長(zhǎng)抗生素的使用時(shí)間或次數(shù)，致使抗生素達(dá)不到有效的血藥濃度或是藥物劑量增大，這樣不但不能徹底殺滅細(xì)菌，反而會(huì)使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥。
1.1.2不熟悉抗生素藥理特點(diǎn)有些醫(yī)生不清楚抗生素的作用機(jī)制和不良反應(yīng)，盲目使用抗菌藥。主要表現(xiàn)在：能用殺菌藥卻選用抑菌藥，能用窄譜藥卻選用廣譜藥，能用短效劑卻選用長(zhǎng)效劑等，殊不知每種抗生素的抗菌譜不同，用藥不當(dāng)，輕則達(dá)不到理想療效，或使藥效降低，重則使藥物毒副作用大增，危及健康。
1.1.3不合理聯(lián)合用藥或配伍抗生素聯(lián)合用藥的目的是增強(qiáng)療效，減輕毒副作用，減少耐藥性的產(chǎn)生，從而有效地控制感染。但在臨床中，有許多不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生。如青霉素與四環(huán)素合用；青霉素與磺胺類聯(lián)用；同類抗生素同時(shí)使用，如左氧氟沙星+環(huán)丙沙星、丁胺卡那+慶大霉素；甚至出現(xiàn)抗生素三聯(lián)使用的現(xiàn)象，導(dǎo)致藥物毒副作用增加及菌群失調(diào)，使臨床治療更加困難。
1.1.4缺乏針對(duì)性，盲目使用抗生素部分醫(yī)生不能根據(jù)病人體質(zhì)和藥物的全面情況適當(dāng)選擇藥物，無(wú)法做到“對(duì)癥下藥”。對(duì)不同的人群，特別是老人、兒童，不重視抗生素的用法、劑量、時(shí)間。其具體表現(xiàn)為藥不對(duì)癥，感冒用抗生素；老人、兒童用藥劑量不減或沒(méi)有根據(jù)藥物說(shuō)明書(shū)酌情減量用藥；針對(duì)兒童和肝腎功能障礙的老年人，沒(méi)有根據(jù)藥物理化性質(zhì)合理選擇對(duì)肝腎功能無(wú)損害藥物等，導(dǎo)致藥物毒副作用增大甚至致死。
1.2其他方面不合理用藥
1.2.1不分時(shí)間服藥由于疾病的種類、用藥的目的、藥物的性質(zhì)和作用等有很大的差別，要想取得理想的藥效，服藥的時(shí)間也是很重要的。這是因?yàn)槿梭w的生理、病理變化由于各藥的生物利用度、血液濃度、代謝和排泄速度不同，所以合理掌握用藥時(shí)間，是成功治療疾病和減少藥物不良反應(yīng)的關(guān)鍵。臨床本應(yīng)在餐前服用的藥物，但實(shí)際很少在醫(yī)囑上見(jiàn)有交待。
促進(jìn)胃排空的藥物如胃復(fù)安、嗎丁啉及西沙必利等在餐前30min服用，待進(jìn)食時(shí)，藥效恰好到達(dá)高峰，使整個(gè)上消化道在藥物的疏通下能正常運(yùn)轉(zhuǎn)；抗膽堿能藥物如阿托品、普魯苯辛、胃長(zhǎng)寧等服藥時(shí)間最好在餐前15～30min左右，用量應(yīng)以剛能引起口干為度，如普魯苯辛每日3次，每次1片；潰瘍隔離劑如三鉀二櫞絡(luò)合鉍、枸櫞酸鉍等宜在餐前30min和睡前服用；抗胃泌素藥如丙谷胺等宜在餐前15min服用。
H2受體拮抗劑，如雷尼替丁、西咪替丁等，需餐時(shí)服用。
某些堿性藥物如碳酸氫鈉(俗稱小蘇打)、氫氧化鋁凝膠、碳酸鈣、10％氫氧化鎂，以及復(fù)合制劑如胃舒平、蓋胃平、胃必治、胃得樂(lè)(其中主要成分為抗酸劑)等，必須在餐后1～1.5h服用，這樣可維持緩沖作用長(zhǎng)達(dá)3～4h，如餐后立即服則藥效只能維持1h左右。胃舒平、蓋胃平為咀嚼劑，嚼碎后服下效果更好。增加黏膜血流量及防御因子，促進(jìn)胃黏膜修復(fù)藥物如螺佐呋酮餐后服用；其他像胃友、胃必治、胃仙U等，其最佳服用時(shí)間為餐后1h服用，即指兩餐之間服。硫糖鋁、米索前列醇、麥滋林等保護(hù)胃黏膜藥宜在飯間服。硫糖鋁若為片劑，需要嚼碎后用水吞下效果更好。含有膠體枸櫞酸鉍的得樂(lè)、迪樂(lè)等，可殺死幽門(mén)螺旋桿菌，但需與胃黏膜接觸才能發(fā)揮作用，宜在飯間服。法莫替丁及奧美拉唑（洛賽克）等，均是強(qiáng)烈抑制胃酸分泌的藥物，在疾病急性期，一般主張?jiān)缤砀鞣?次，待病情緩解后，改為每晚服維持量。
1.2.2聯(lián)合用藥不當(dāng)吡嗪酰胺+利福平+異煙胼。以上三藥屬抗結(jié)核藥，臨床療效較好。但由于三藥對(duì)肝臟均有損害，易致轉(zhuǎn)氨酶或膽紅素水平升高，可出現(xiàn)肝性腦病、肝毒性增加。如果臨床確實(shí)需要聯(lián)合應(yīng)用的則在治療前應(yīng)檢查肝功能并在療程中密切觀察。鹽酸雷尼替丁+多潘立酮。多潘立酮為胃腸動(dòng)力藥,它常會(huì)影響合并使用的口服藥物的吸收,從而影響藥物的血藥濃度。這兩種藥聯(lián)合應(yīng)用,降低鹽酸雷尼替丁的生物利用度,從而使療效降低。
1.2.3藥物劑型不合理應(yīng)用現(xiàn)在由于制劑技術(shù)的飛速發(fā)展，臨床許多藥物制成各種劑型以供臨床選擇。對(duì)于一些慢性疾病的治療，需要藥物在體內(nèi)有較長(zhǎng)的作用時(shí)間，通過(guò)口服緩/控釋制劑能夠方便有效地達(dá)到治療目的，通常緩/控釋制劑藥物在體內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)血液濃度的時(shí)間控制在8～24h。服用時(shí)需整片吞服，不應(yīng)將藥片隨意嚼碎或分割開(kāi)服用，否則可能破壞緩控釋藥結(jié)構(gòu)的完整性而導(dǎo)致藥物在體內(nèi)短時(shí)全部釋放，非但收不到預(yù)期效果，反而產(chǎn)生不良反應(yīng)。例如拜心同常用于治療高血壓、冠心病；時(shí)爾平用于治療支氣管哮喘及支氣管炎；潔爾陰泡騰片用以治療陰道炎等，這些藥都是經(jīng)過(guò)現(xiàn)代制劑工藝技術(shù)生產(chǎn)的控釋或緩釋片。但由于臨床醫(yī)生不了解這些藥物的特點(diǎn)，隨意給病人減劑量服半片，藥物分割后，在體內(nèi)會(huì)迅速釋放，體內(nèi)藥物濃度驟升，有可能造成藥物中毒，這樣就達(dá)不到緩釋、控釋、長(zhǎng)效的目的。
1.2.4重復(fù)用藥胃舒平與顛茄合用，胃舒平是含有顛茄的復(fù)方制劑，合用沒(méi)有必要。牛黃解毒片與黃連上清丸合用，這兩種都屬于清熱瀉火類藥，均含大黃成分，合用后容易造成腹瀉、惡心。強(qiáng)力銀翹片與速效傷風(fēng)膠囊合用，這兩種藥屬于治療傷風(fēng)感冒藥，分別含有撲熱息痛成分，合用后劑量加大，容易引起惡心、嘔吐、出汗、腹瀉、肝臟損害。胃復(fù)安和嗎丁啉，均屬多巴胺受體拮抗劑，作用基本相似，屬重復(fù)用藥，而且二者合用后毒副作用可能增強(qiáng)，可致內(nèi)分泌紊亂、溢乳、男性乳房發(fā)育、血清催產(chǎn)素增高等。甲氰咪呱與胃舒平合用，此類藥都屬于抗酸藥及治療消化性潰瘍藥，胃舒平含有氫氧化鋁成分，可使甲氰咪呱的血藥濃度降低，影響療效。復(fù)合維生素B或是21-金維他，還加上維生素B1、B2，重復(fù)使用實(shí)屬浪費(fèi)。硝苯地平與拜心同合用，拜心同是硝苯地平的緩釋劑，但兩藥長(zhǎng)期合用劑量過(guò)大，可導(dǎo)致血壓明顯下降和出現(xiàn)外周水腫等嚴(yán)重不良反應(yīng)。硝酸酯類藥物合用，如消心痛和硝酸甘油合用，前者為長(zhǎng)效制劑，后者為短效制劑，均能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌血供，但合用會(huì)加強(qiáng)冠脈盜血，加速機(jī)體耐藥。
2不合理用藥的對(duì)策
綜上所述，不合理用藥的現(xiàn)象是由許多原因造成的，怎樣改變目前這種不合理用藥的狀況是十分重要的，應(yīng)做到以下幾個(gè)方面。
2.1嚴(yán)格執(zhí)行抗生素的使用原則掌握抗生素的適應(yīng)證、禁忌證以及藥物配伍禁忌，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選擇敏感的、副作用小的抗生素;掌握與控制預(yù)防性抗生素的使用。使用過(guò)程中，注意檢測(cè)其耐藥性的變化，密切觀察菌群失調(diào)的先兆。
2.2應(yīng)用科學(xué)合理的方法使用抗生素進(jìn)行治療的療程安排要充足，劑量要適當(dāng)，在用藥的過(guò)程中，劑量過(guò)大常會(huì)增加毒性反應(yīng)和耐藥菌株的產(chǎn)生。故應(yīng)根據(jù)機(jī)體狀況及病情輕重等決定用藥劑量，一般年老體弱、肝腎功能不良的病人，用藥劑量要??；一般感染性疾病用藥原則：能口服的不肌注，能肌注的不靜脈用藥，能用一般或一種抗生素治療的疾病，不聯(lián)合用藥。
2.3嚴(yán)格病原學(xué)監(jiān)控要使抗生素的使用做到科學(xué)性、合理性，一方面醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)微生物學(xué)人才培養(yǎng)，建立醫(yī)院感染監(jiān)控小組，定期對(duì)臨床科室抽查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性感染，及時(shí)采取措施;另一方面，應(yīng)加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室的設(shè)備投入，提高各科病原菌培養(yǎng)、分離技術(shù)水平。定期抽癥感染病人的病原菌，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌耐藥，通過(guò)醫(yī)生及時(shí)更換敏感的抗生素。
2.4防止不良反應(yīng)藥物的不良反應(yīng)有副作用、毒性反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)。不良反應(yīng)的發(fā)生與血液藥物濃度過(guò)高有密切的關(guān)系。在用藥過(guò)程中，要嚴(yán)密觀察抗生素的毒副作用，病人用藥反應(yīng)，尤其要仔細(xì)觀察有無(wú)不良反應(yīng)。一旦發(fā)生這些不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥或采取及時(shí)有效的措施。為防止過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，一定要詢問(wèn)有無(wú)藥物過(guò)敏史，必要時(shí)做皮膚試驗(yàn)，絕不可忽視，以確保安全用藥。
2.5加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育藥品營(yíng)銷人員為了促銷藥品，給醫(yī)生提供銷藥提成，有的醫(yī)生在金錢面前，忘記了做醫(yī)生的本分和責(zé)任，亂用藥、大劑量用藥，使用高價(jià)藥，為的是能獲得更多的非法藥品提成。因此，醫(yī)院管理者應(yīng)加大醫(yī)德醫(yī)風(fēng)再教育的力度，使醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立一切為病人，全心全意為病人的服務(wù)理念。每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該樹(shù)立全心全意為病人服務(wù)的思想，在為病人治病的過(guò)程中，科學(xué)地、實(shí)事求是地合理使用藥品。只有這樣，才能杜絕不合理用藥，使藥物在疾病的治療中充分發(fā)揮其應(yīng)有的療效。
【摘要】近年來(lái)，隨著新藥的不斷涌現(xiàn)，臨床用藥品種不斷增多，面對(duì)繁多的藥物，臨床醫(yī)生在選擇藥物時(shí)，難免會(huì)出現(xiàn)一些不合理用藥現(xiàn)象。相關(guān)研究報(bào)告指出，不合理用藥已成為威脅患者生命健康的主要?dú)⑹种?。?jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)一份調(diào)查資料表明：全球每年約有近1/3的患者死于不合理用藥，而非疾病本身。其中，用藥品種最多、最不合理的首推抗生素，特別在基層醫(yī)院這種現(xiàn)象更為普遍和嚴(yán)重。由此可見(jiàn)，不合理用藥已成為當(dāng)前我國(guó)迫切需要解決的問(wèn)題。
【關(guān)鍵詞】基層醫(yī)院；不合理用藥；淺析；對(duì)策
藥品是一類特殊商品，在防病治病中起到重要作用。臨床上藥品的不合理使用，導(dǎo)致由藥物引起的各種疾病的發(fā)病率正逐年上升?；鶎俞t(yī)療單位要提高醫(yī)療質(zhì)量，充分發(fā)揮藥物療效，減輕藥物的毒副作用，防止藥物源性疾病，避免重開(kāi)藥、濫用藥，積極開(kāi)展合理用藥。筆者，就臨床中不合理用藥的現(xiàn)象及對(duì)策作一分析，尋求改善和治理方法，以減少臨床不合理用藥情況的發(fā)生，供臨床用藥參考。
【關(guān)鍵詞】機(jī)體生物節(jié)律性
人們用藥的目的是為了防病治病，維持自身的身體健康以保持時(shí)代生生不息。為了使藥物獲得滿意的治療效果，最大限度地提高療效，把不良反應(yīng)控制在最小范圍，不僅要注意用藥種類的選擇，而且要根據(jù)每個(gè)患者的各種生理特性，對(duì)藥物的劑量、給藥間隔時(shí)間及次數(shù)調(diào)節(jié)，即根據(jù)機(jī)體生物節(jié)律性特點(diǎn)合理使用藥物。
生物節(jié)律主要指一切生物以日為周期的近日節(jié)律性，又稱晝夜節(jié)律，人的生物節(jié)律在24h內(nèi)有不同的變化，如體溫、血糖含量、基礎(chǔ)代謝、激素分泌、酶的活性等。用藥的目的在于防病治病，因此在認(rèn)識(shí)晝夜節(jié)律性的前提下根據(jù)這些生物節(jié)律設(shè)計(jì)藥物的治療方案，才有可能最大限度地提高療效使不良反應(yīng)減少到最小。
1機(jī)體節(jié)律對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響
許多藥物的吸收、生物利用度隨著給藥時(shí)間的不同而發(fā)生變化。茶堿作為一種非特異性的磷酸二酯酶抑制劑，用于支氣管哮喘的治療已有數(shù)十年的歷史，因其有效血藥濃度范圍較窄，故宜進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，結(jié)果表明口服氨茶堿因給藥時(shí)間不同，消化道吸收速度表現(xiàn)也不同:有日間活動(dòng)、夜間休息生活規(guī)律，健康成年男子9點(diǎn)或21點(diǎn)口服氨茶堿125mg（茶堿100mg）,9點(diǎn)用藥與21點(diǎn)用藥比較血中茶堿濃度的tmax顯著縮短，Cmax明顯提高。表明茶堿9點(diǎn)用藥吸收快［1］。
機(jī)體生物節(jié)律也影響到藥物的分布及與血漿蛋白的結(jié)合。如健康正常成年人一次口服地西泮，9點(diǎn)用藥比21點(diǎn)用藥，Cmax明顯增高且tmax明顯縮短。但t1/2及AUC0-∞完全沒(méi)有差別。并且同時(shí)觀察到絕食時(shí)胃內(nèi)幾乎沒(méi)有食物的狀態(tài)下經(jīng)口服給藥時(shí)，因給藥時(shí)間的不同引起的藥物動(dòng)態(tài)差別不消失。絕食時(shí)靜脈給藥5mg地西泮9點(diǎn)給藥組一直到靜注4h血中總地西泮濃度都明顯增高，且此段時(shí)間的血漿蛋白結(jié)合率9時(shí)給藥組明顯升高［1］。由此表明，Cmax的變化與血漿中地西泮的蛋白結(jié)合率比變化有關(guān)，即與血漿中蛋白含量的晝夜節(jié)律性相關(guān)。
機(jī)體節(jié)律性同樣影響到藥物的代謝。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)告證明藥物代謝酶具有晝夜節(jié)律性，藥物的肝臟代謝具有晝夜節(jié)律性。如抗腫瘤藥白消安的血藥濃度，即使以一定的速度持續(xù)靜注，也表現(xiàn)出明顯的晝夜節(jié)律性。由于這類藥物代謝的主要在肝臟，因此血藥濃度的節(jié)律性變化與肝臟代謝的晝夜節(jié)律性有關(guān)。
由于尿的pH值有晝夜節(jié)律性，所以像水楊酸類、阿司匹林等依賴尿的pH從尿排泄的藥物，其排泄也存在晝夜節(jié)律。阿司匹林在早6點(diǎn)口服，體內(nèi)消除慢、半衰期長(zhǎng)、藥效高，下午6~10時(shí)給藥療效較差。
2機(jī)體的生物節(jié)律對(duì)藥物效應(yīng)性及毒性的影響
機(jī)體的節(jié)律性不僅對(duì)藥動(dòng)學(xué)方面有影響，對(duì)藥物的作用效果、毒性也有影響。降血脂藥羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑（他汀類）抑制肝臟合成膽固醇限速酶的活性，使膽固醇合成受阻，血漿膽固醇濃度降低，同時(shí)肝臟低密度脂蛋白受體（LDL-Receptor）活性亢進(jìn)，促使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）代謝，使血清LDL大量被攝入肝臟而使血清膽固醇降低。膽固醇的合成受機(jī)體節(jié)律性的影響，夜間合成增加，對(duì)比實(shí)驗(yàn)證明，晚飯后給藥，降低血清膽固醇作用強(qiáng)，與機(jī)體節(jié)律性相符。機(jī)體生物節(jié)律性表現(xiàn)在藥物毒性方面也很明顯。如茶堿對(duì)小鼠的毒性，在夜間最小而白晝（12~16時(shí)）最大。毒毛旋花子甙K對(duì)豚鼠、小鼠的毒性以深夜和凌晨最大［1］。
3某些藥物的時(shí)間節(jié)律特點(diǎn)及合理應(yīng)用
3.1腎上腺皮質(zhì)激素類腎上腺素皮質(zhì)激素分泌的晝夜節(jié)律性是相當(dāng)明顯而恒定的，每日上午8~10時(shí)為分泌高峰，隨后逐漸下降，午夜12時(shí)為低潮，這是由ACTH晝夜節(jié)律所引起。如果在血漿中皮質(zhì)激素的自然峰值時(shí)一次給藥，則對(duì)腦下垂體促皮質(zhì)激素釋放的抑制程度要比通常平均分3~4次的給藥方法輕得多。如果在夜間低潮時(shí)給藥，則嚴(yán)重抑制促皮質(zhì)激素的釋放，而使第二天仍處于很低的水平。如果皮質(zhì)激素用量過(guò)大，對(duì)促皮質(zhì)激素釋放的抑制可持續(xù)2天，至第3個(gè)周期方能恢復(fù)正常節(jié)律。因此，長(zhǎng)期服用皮質(zhì)激素的患者可以采用每日晨給藥法，即每晨7~8時(shí)一次給藥，用短時(shí)間作用的可的松、氫化可的松等；或隔晨給藥法，即每隔1日，早晨7~8時(shí)一次給藥，應(yīng)用中效的強(qiáng)地松，強(qiáng)地松龍等。如此與每日分次給藥相比，可使副作用降至最低。然而，若應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療由于腎上腺素增生而導(dǎo)致雄激素分泌過(guò)多的腎上腺性征異常癥患者時(shí)，為了抑制腦垂體分泌ACTH,則必須采用與上述相反的分次給藥方法。
3.2胰島素的應(yīng)用胰島素的降血糖作用，不論對(duì)正?；蛱悄虿』颊叨加袝円构?jié)律性，即上午（峰值時(shí)為10時(shí)）的作用較下午強(qiáng)。因糖尿病患者的致糖尿病因子的晝夜節(jié)律在早晨也有一峰值，其作用增強(qiáng)的程度較胰島素早晨所增強(qiáng)的程度更大。故糖尿病患者早晨應(yīng)用胰島素其量仍需大一些。
3.3抗哮喘類藥物茶堿類藥物9點(diǎn)服藥吸收快，而晚9點(diǎn)服藥吸收慢。由于黎明前（早晨4時(shí)左右）血中腎上腺素濃度，cAMP濃度底下，而組胺濃度增高，故此時(shí)呼吸功能下降。支氣管哮喘患者多半是黎明前加重的夜間發(fā)作型，根據(jù)這一特點(diǎn)，可采用日低夜高的給藥劑量。例如對(duì)慢性阻塞性肺炎的患者，可于上午8時(shí)服茶堿緩釋片250mg，晚8時(shí)服500mg可使茶堿的白天、夜間血藥濃度分別在10.4μg/ml和12.7μg/ml［1］，有效血藥濃度維持時(shí)間較長(zhǎng)，臨床效果好而不良反應(yīng)較輕。其他抗哮喘藥如間羥喘寧（早8時(shí)5mg、晚8時(shí)10mg口服）、沙丁胺醇緩釋片（臨睡服用16μg）也可獲得滿意療效。
3.4抗癌類藥物實(shí)驗(yàn)證明，上午10時(shí)是抗癌藥物使用的最佳時(shí)間，因?yàn)榘┘?xì)胞的DNA在每天上午10點(diǎn)生長(zhǎng)速度最快，晚10~11時(shí)生長(zhǎng)速度最慢，而正常人的細(xì)胞在早4時(shí)生長(zhǎng)最快?？拱┧帲ㄈ绨⑻前眨┎捎闷鸱浇o藥，將最高劑量的中點(diǎn)安排在早晨9點(diǎn)30分，能取得較高療效，而且可以使毒性降低，提高治療指數(shù)。用阿霉素治療小鼠艾氏腹水癌，若在中午12點(diǎn)給藥則存活期較常規(guī)用藥延長(zhǎng)，若在夜間給藥則存活期反而縮短［1］。
3.5阿司匹林研究報(bào)道，隔日口服阿司匹林325mg可以明顯抑制上午6~9時(shí)心肌梗死的發(fā)作高峰，使這一期間的發(fā)作明顯降低。而其阿司匹林的降低血小板聚集作用無(wú)時(shí)間節(jié)律性，即在24h的任意時(shí)刻都具有完全相同的作用。
3.6硝苯地平對(duì)心絞痛發(fā)作表現(xiàn)的晝夜節(jié)律影響存在一定差別，日平均劑量80mg的硝苯地平對(duì)心電圖心肌缺血有明顯的改善作用，幾乎可完全取消通常于上午6~12時(shí)發(fā)作的心肌缺血高峰，對(duì)下午21~24時(shí)的心肌缺血也有一定的改善作用，但強(qiáng)度明顯不如前者。硝苯地平對(duì)血壓的晝夜波動(dòng)性影響較強(qiáng)，口服20~60mg，每日2次，可有效降低血壓，并可明顯控制血壓的節(jié)律性波動(dòng)，但不影響心率的晝夜節(jié)律。
3.7抗炎類藥物消炎痛常用于治療風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，其抗感染作用早7~8時(shí)給藥作用最強(qiáng)，晚7~8時(shí)給藥作用最弱。同樣劑量早8時(shí)與晚8時(shí)給藥所產(chǎn)生的作用相差較大。消炎痛常有副作用，為使患者易于耐受，可考慮早晚分服，夜間酌增劑量，而不宜將每日劑量平均分配服藥。
3.8鐵劑在下午7時(shí)服用與上午7時(shí)服用相比，其吸收率可增加1倍，臨床上每晚服用0.3~0.6g可收到滿意療效。
3.9地高辛不同時(shí)間內(nèi)給藥，24h內(nèi)均有兩個(gè)吸收峰，第一峰一般在2h出現(xiàn)，第二峰一般在8h后出現(xiàn)，從相對(duì)生物利用度看，早8點(diǎn)服藥最佳，下午4時(shí)最差。
3.10抗組胺藥賽庚啶對(duì)變態(tài)反應(yīng)的抑制作用，早7時(shí)給藥抑制變態(tài)反應(yīng)長(zhǎng)達(dá)15~17h，而晚上7時(shí)給藥僅能抑制6~8h。
3.11利多卡因上午7時(shí)前臂皮內(nèi)注射，其局部麻醉作用可維持20min，而在下午3時(shí)注射可維持52min，晚上11時(shí)注射又下降至25min。
3.12三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林9時(shí)與21時(shí)一次口服給藥比較：血中阿米替林tmax縮短，Cmax升高，其鎮(zhèn)靜與唾液量減少等末梢抗膽堿作用，9時(shí)給藥較強(qiáng)。因三環(huán)類抗抑郁藥半衰期（t1/2為9~36h）較長(zhǎng)，故可采用每日1次睡前服藥的方法，以減少副作用。