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關鍵詞：公私合營；養(yǎng)老模式；社會資本；制度；改革
中圖分類號：C913.7文獻標識碼：A
原標題：養(yǎng)老院“公私合營”運營模式的可行性探究――以上海市為例
收錄日期：2014年5月6日
我國現(xiàn)在正面臨“未富先老”的尷尬局面，社會養(yǎng)老形勢十分緊迫。據(jù)第六次全國人口普查顯示，我國60歲以上的老年人口有1.78億。民辦機構目前在獲得少量資助的情況下自主運行、自負盈虧，即使是政府的補貼也不易拿到。還有在上海，養(yǎng)老機構幾乎全是民辦非企業(yè)單位。所謂民辦非企業(yè)單位，是指企業(yè)事業(yè)單位、社會團體和其他社會力量以及公民個人，利用非國有資產(chǎn)創(chuàng)辦的從事非盈利性社會服務活動的社會組織。非盈利性決定了養(yǎng)老院是個“不掙錢的行當”，而社會資本是以盈利為導向的，這就要在制度上進行改革，吸引社會資本參與國家的養(yǎng)老事業(yè)。
我國敬老院的運行現(xiàn)狀矛盾突出，亟待積極探索出新型的敬老院運行模式。公辦難進門檻高，民辦太貴養(yǎng)老負擔重，這讓社會養(yǎng)老的剛需群體沒有享受到應有的養(yǎng)老資源。公辦敬老院雖然是福利性機構，但他的運轉(zhuǎn)需要大量的資金予以維持，在護理人員配備和硬件設施的配備方面都將給國家財政帶來極大的壓力而且還遠遠滿足不了社會的需求；民辦敬老院更是問題重重，雖然它有著活躍廣泛的資金來源，但國家在資金、政策上對民辦養(yǎng)老院的扶持有所欠缺，這使得民辦敬老院的養(yǎng)老條件參差不齊。
一、敬老院“公私合營”理論構想解釋與條件分析
（一）“公私合營”的理論構想分析。目前，我國養(yǎng)老機構的性質(zhì)主要是以公辦、私辦和私辦公助為主，但這遠遠不能緩解社會養(yǎng)老的壓力。“公私合營”的設想是基于對現(xiàn)有養(yǎng)老模式的整合，增加國家的養(yǎng)老專項投入，更多的讓利給私有資本成分，讓更多的社會私有資本進入社會養(yǎng)老保障體系，擴大社會養(yǎng)老容量，減輕國家的養(yǎng)老負擔，同時提高社會的養(yǎng)老質(zhì)量。形成國家專項資金支持，私有資本增加投入，個人適量負擔的三位一體的社會養(yǎng)老模式?！肮胶蠣I”的目的也就是在于國家讓利，平衡私辦敬老院的利益格局，吸引社會資本進入，擴大社會養(yǎng)老容量，以達到國家減輕財政養(yǎng)老負擔，私有資本合理盈利，養(yǎng)老人群享受更多更好養(yǎng)老資源的三贏格局。
“公私合營”就是在國家養(yǎng)老壓力日益加大的背景下將養(yǎng)老事業(yè)推向市場化和產(chǎn)業(yè)化，讓市場起基礎性作用，有效調(diào)節(jié)資源的配置，而不是政府大包大攬肩負沉重的財政負擔?！肮胶蠣I”的實現(xiàn)還需要政府在政策設計上，法律保障方面以及稅負上合理規(guī)劃，平衡好各方利益。
（二）上海市實現(xiàn)“公私合營”的條件分析
1、上海市老齡化現(xiàn)狀。上海是我國人口老齡化最早和最嚴重的地區(qū)，在1979年60歲以上老年人口占總人口的比重就已達到10.2%，65歲以上人口占7.15%，比全國提前20年進入老齡化社會，老齡化問題在上海顯得尤為突出。人口老齡化將對勞動力供給，社會經(jīng)濟的發(fā)展和社會負擔等諸方面帶來一系列的負面影響。就目前上海養(yǎng)老模式而言是無法滿足社會養(yǎng)老需求的，上海地方財政也負擔不起這樣沉重的養(yǎng)老壓力。擴大上海的社會養(yǎng)老容量，改革社會養(yǎng)老模式勢在必行。
2、上海市社會經(jīng)濟發(fā)展水平。上海作為全國經(jīng)濟中心，長江三角洲的龍頭城市，社會經(jīng)濟發(fā)展較為充分，社會經(jīng)濟成分多樣化，經(jīng)濟發(fā)展活躍。上海同時作為全國的金融中心，社會資本流通快速，有較好的融資環(huán)境。上海每10元GDP中，有6元是服務業(yè)創(chuàng)造的。上海市統(tǒng)計局將正式對外宣布，2012年上海第三產(chǎn)業(yè)增加值占GDP比重首次突破60%的重要水平線，由此看出上海市的第三產(chǎn)業(yè)較為發(fā)達，可以有力地支撐養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展。
上海市有人口老齡化的現(xiàn)實壓力，但同時有社會經(jīng)濟較為發(fā)達的優(yōu)勢，基于這兩個主要的因素為上海的養(yǎng)老體制改革和養(yǎng)老模式選擇提供了基礎。
二、上海市敬老機構發(fā)展現(xiàn)狀
（一）上海市老年人口規(guī)模。截至2012年，上海市戶籍人口1，426.93萬人；其中60歲及以上老年人口367.32萬人，占總人口的25.7%，65歲及以上老年人口245.27萬人，占總人口的17.2%，70歲及以上老年人口169.13萬人，占總人口的11.9%。80歲及以上高齡老年人口67.03萬人，占60歲及以上老年人口的18.2%，占總人口的4.7%，100歲及以上老人1，251人，其中男性282人，女性969人。
（二）上海市養(yǎng)老機構的社會容量。全市的養(yǎng)老機構共計631家（據(jù)2012年統(tǒng)計數(shù)據(jù)），其中政府辦301家，社會辦330家。床位數(shù)共計105，215張（其中2012年新增5，891張），比上年增加3.3%，占60歲及以上老年人口的2.9%。老年人日間服務機構全市共計313家，服務人數(shù)共計1.10萬人，比上年增加22.2%。社區(qū)助老服務社全市共計231個，服務人數(shù)共計27.20萬人，比上年增加3.8%；其中享受養(yǎng)老服務補貼的人數(shù)為12.60萬人，比上年減少5.3%。社區(qū)老年人助餐服務點全市共計492個，比上年增加42個，受益人數(shù)5.40萬人，比上年增加12.5%。老年活動室全市共計6，093家，使用面積達171.89萬平方米，其中標準化老年活動室5，028家。據(jù)數(shù)據(jù)來看，從絕對量上來說并不少，但相對于上海市人口基數(shù)以及有養(yǎng)老需求的老齡人口基數(shù)來說還遠遠滿足不了需求，供需矛盾依然突出。
（三）上海市養(yǎng)老機構發(fā)展狀況分析。在全市的養(yǎng)老機構當中據(jù)2012年統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，社辦養(yǎng)老機構超過了公辦機構，但這兩類養(yǎng)老機構的發(fā)展水平，甚至同類型的養(yǎng)老機構的發(fā)展水平也存在著很大的差異；具體到硬件設施、服務標準、資金配套、政策配套以及區(qū)域分布和區(qū)域整體差異等諸多方面。
就公辦養(yǎng)老機構而言，整體水平相對較好，無論是在硬件設施、服務標準還是資金、政策配套上，但公辦的養(yǎng)老機構進入門檻較高，數(shù)量極其有限，同時政府負擔較重。社辦養(yǎng)老機構這幾年不斷增加，一定程度上緩解了社會養(yǎng)老壓力，但社辦養(yǎng)老機構的發(fā)展水平差異卻很大，特別是在硬件設施和服務水平以及政府的政策扶持上，同時在規(guī)模和區(qū)域分布及區(qū)域水平方面也極不均衡。據(jù)筆者在曹路鎮(zhèn)政華敬老院（社辦）、高行老年中心（公辦）等5家養(yǎng)老機構進行實地抽樣調(diào)查以后，發(fā)現(xiàn)社辦和公辦養(yǎng)老機構在硬件設施上，服務水平等方面確實存在較大的差異。在對振華敬老院負責人進行采訪時，負責人說敬老院并不是一個賺錢的行當有一定的風險，在老年人的管理和服務上有很多現(xiàn)實的困難，據(jù)該負責人說，公辦養(yǎng)老院和社辦養(yǎng)老院收養(yǎng)的老人在自身身體狀況，家庭背景和個人社會階層方面也存在著很大的不同，社辦收養(yǎng)的多是一些條件較弱的。這個敬老院主要靠投資人的附屬產(chǎn)業(yè)支撐，國家在政策的扶持力度上也不夠，這就讓大量的社會資本不愿進入這個行當。然而，對于公辦的養(yǎng)老院來說情況就要好很多，在設施、服務和國家政策、財政支持等方面都明顯好于社辦養(yǎng)老機構。
三、上海市養(yǎng)老模式的選擇因素分析
（一）目前的養(yǎng)老模式結構
1、家庭養(yǎng)老。家庭養(yǎng)老是以家庭作為老年人的經(jīng)濟供養(yǎng)、生活照料和精神撫慰的一種養(yǎng)老方式。家庭養(yǎng)老作為中國的傳統(tǒng)養(yǎng)老模式，在社會倫理和老人意愿等方面擁有較大優(yōu)勢，特別是對老人的精神慰藉方面是最優(yōu)的選擇，老年人都希望在家庭中享受天倫之樂，能得到子女的及時照料，穩(wěn)定的人際關系拓寬了老年人的生活方式和選擇內(nèi)容。在傳統(tǒng)意義上來講，家庭養(yǎng)老無疑是老人們的第一選擇。
2、社會養(yǎng)老。社會養(yǎng)老是一種老人的經(jīng)濟供養(yǎng)和生活照料主要靠社會來完成的一種養(yǎng)老方式。老年人的養(yǎng)老資金靠社會支持，例如老人的退休金，國家的社會保障，各類企事業(yè)單位的養(yǎng)老保險等；生活護理主要依靠社會的養(yǎng)老機構，例如養(yǎng)老院、敬老院、托老所等，社會養(yǎng)老是一種集中養(yǎng)老方式。隨著社會的發(fā)展，社會中許多傳統(tǒng)的養(yǎng)老客觀因素在發(fā)生著改變，社會養(yǎng)老成為主要的養(yǎng)老模式之一。
3、居家養(yǎng)老。居家養(yǎng)老是介于家庭養(yǎng)老和社會養(yǎng)老的一種養(yǎng)老模式，它是以家庭養(yǎng)老為主，社會養(yǎng)老為輔的養(yǎng)老方式，老人通常在家中居住，由社區(qū)或者國家組織服務機構包括生活、醫(yī)療、娛樂場所等方面為老人提供特定時間或者短期的養(yǎng)老服務。居家養(yǎng)老是對家庭養(yǎng)老和社會養(yǎng)老的一種有效整合。
（二）三類主要養(yǎng)老模式存在的問題
1、家庭養(yǎng)老是一種最優(yōu)的養(yǎng)老方式，老人在經(jīng)濟和生活以及精神慰藉上都能得到良好的保障，這也是中國傳統(tǒng)的養(yǎng)老方式。但隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們的生活節(jié)奏越來越快，還有中國人口的代際更替等問題，出現(xiàn)越來越多的獨生子女家庭，“421”家庭模式已成為普遍現(xiàn)象；再加之中國的經(jīng)濟發(fā)展地域不均衡問題，在東部地區(qū)人們的生活壓力大，生活節(jié)奏較快；中西部地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展落后，大量的年輕勞動力東遷，無論是在東西部這些因素的出現(xiàn)，都不同程度的出現(xiàn)了“空巢”老人現(xiàn)象，老人得不到及時的照料，出現(xiàn)了很多社會倫理問題，因此家庭養(yǎng)老的客觀保障條件在漸漸缺失。
2、社會養(yǎng)老作為目前一種普遍的養(yǎng)老方式，在促進社會養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展的同時自身也有很多的不足。以上海市為例，主要體現(xiàn)在以下幾方面：（1）資金投入不足，社會需求覆蓋面較?。唬?）養(yǎng)老機構養(yǎng)老成本較高，大部分老年人負擔不起；（3）行業(yè)標準不一，服務水平參差不齊；（4）缺少歸屬感和精神慰藉。
社會養(yǎng)老雖然存在諸多的問題，但就目前中國的社會狀況而言是一種現(xiàn)實的選擇，無論是對個人、家庭和國家而言，這種養(yǎng)老方式要不斷地發(fā)展，擴寬它的發(fā)展渠道。
3、居家養(yǎng)老是對家庭養(yǎng)老和社會養(yǎng)老的一種折中，是平衡各方利弊的一種養(yǎng)老方式。從表面上看是一個理想的養(yǎng)老方式，但其中也有一些不現(xiàn)實的因素，其中最大的一點就是養(yǎng)老成本大大增加，特別是在人力成本上。一方面居家養(yǎng)老并沒有減輕贍養(yǎng)老人者的負擔，也沒有減輕老人的養(yǎng)老支出；另一方面卻大大增加了人力成本的投入，就目前上海的人力成本而言一老一小的撫養(yǎng)成本是最高的，保姆的工資居高不下，養(yǎng)老護工特別是居家養(yǎng)老工資也較高。居家養(yǎng)老是一種雙重成本的養(yǎng)老方式，對于大部分的家庭來說是不太現(xiàn)實的。
目前，三種主要的養(yǎng)老模式各有各的優(yōu)缺點，但就國情和上海市的市情來看，家庭養(yǎng)老由于“421”的家庭現(xiàn)狀變得越來越不現(xiàn)實。居家養(yǎng)老雖然能多方面照顧到，但大大增加了養(yǎng)老成本，對于個人、社區(qū)和政府而言都是一個較大的負擔。所以，社會養(yǎng)老是一個結合國情和個體實際情況而言都要大力發(fā)展的養(yǎng)老模式，但擴充社會養(yǎng)老的社會容量，提高社會養(yǎng)老的服務水平，改革養(yǎng)老體制是一個不得不考慮和解決的問題。
四、養(yǎng)老院“公私合營”體制可行性分析
（一）進一步發(fā)展社會養(yǎng)老模式的必要性。對于像上海這樣提前進入老齡化社會的城市來說，家庭養(yǎng)老、社會養(yǎng)老和居家養(yǎng)老等養(yǎng)老模式的選擇就好比私家車、公交車、出租車對于城市公共交通的關系；相對來說公交運輸條件較差，但卻是成本較低，容量最大的公共交通運輸方式，對解決一個城市的公共運輸?shù)淖饔檬菦Q定性的。社會養(yǎng)老對于上海市來說就好比公交車運輸，需要大力的發(fā)展。上海市的家庭結構多以獨生子女為主，家庭結構多是“421”，子女在資金、時間上來盡到贍養(yǎng)老人的義務具有現(xiàn)實的困難，不可能大面積的普及，甚至以后還會出現(xiàn)一定量的丁克家庭；居家養(yǎng)老的成本較高普通家庭難以負擔，因此社會養(yǎng)老雖然有諸多弊端，但是目前緩解社會養(yǎng)老壓力的有效方式。
（二）上海市發(fā)展社會養(yǎng)老需要解決的問題
1、擴充社會養(yǎng)老機構的容量。
2、平衡好公辦和私辦養(yǎng)老機構的關系，制定統(tǒng)一的行業(yè)標準和養(yǎng)老院的等級劃分。
3、協(xié)調(diào)國家財政和社會私有資本在養(yǎng)老機構中的配比問題，增加社會私有資本在社會養(yǎng)老機構中的比例。
4、以政府為主導，配套好私有資本進入養(yǎng)老事業(yè)的軟件；從制度、政策、財政支持、稅收優(yōu)惠減免以及法律保障等，讓私有資本進入養(yǎng)老事業(yè)有一個完善的投資環(huán)境。
（三）養(yǎng)老院“公私合營”可行性總結。針對上海市的實際情況，在結合市情、本市老齡現(xiàn)狀和養(yǎng)老現(xiàn)狀，再結合社會經(jīng)濟發(fā)展程度、投資環(huán)境等方面綜合考慮，上海市在進行養(yǎng)老機構“公私合營”的探索上，有現(xiàn)實需要，具備良好的軟硬件條件和良好的社會氛圍。養(yǎng)老機構“公私合營”的探索即政府不再大包大攬，承受較大的社會養(yǎng)老壓力和財政壓力，讓利給社會資本，從財政稅收上，財政專項支付上，養(yǎng)老制度和企業(yè)準入方面給予優(yōu)惠政策，讓養(yǎng)老事業(yè)成為一個“有利可圖”的行當，吸引大量的社會資本投入養(yǎng)老機構，最終形成國家減輕養(yǎng)老壓力、個人適當承擔、社會資本有利可圖的三贏局面。達到這個目的的途徑就是政府釋放政策紅利，只有政策才能辦到，例如進行“公私合營”的有益政策探索。
主要參考文獻：
［1］上海市老年學學會網(wǎng)站.2012年上海市老年人口和老齡事業(yè)監(jiān)測統(tǒng)計信息.
而按照2010年我國第六次人口普查報告顯示，城鎮(zhèn)人口占比49.68%；農(nóng)村人口占比50.32%。有人可能會說，幾年過去了，我們的城鎮(zhèn)化水平不斷提高，城鎮(zhèn)人口占比肯定會增加，但眾所周知，轉(zhuǎn)移到城鎮(zhèn)生活的大多是有勞動能力的年輕人。因此，從總體上可以預測，我國仍然有一半以上的老年人生活在農(nóng)村，而農(nóng)村與城市相比，養(yǎng)老保障不足、養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)缺乏、養(yǎng)老模式單一、養(yǎng)老設施短缺等存在諸多問題，再加上剛才我們提到的新型城鎮(zhèn)化逐步推行、農(nóng)村勞動力轉(zhuǎn)移加速，又出現(xiàn)了大量的留守老人。鑒于以上情況的存在，農(nóng)村與城市相比，更是養(yǎng)老出現(xiàn)問題的重災區(qū)。針對當前農(nóng)村養(yǎng)老存在的問題，提出合理化的具有可行性的建議，這是本文的寫作目的所在。
一、當前農(nóng)村養(yǎng)老存在的問題
當前農(nóng)村養(yǎng)老存在諸多問題，不能適應我們的經(jīng)濟、社會發(fā)展，也不利于社會的穩(wěn)定。然而今天的老人就是明天我們自己，善待老人也就是善待自己，一個文明的國家應該給予老年人一個溫馨舒適的晚年生活，讓每一個老年人能夠有尊嚴的活著。找準問題才能對癥下藥，總結起來，當前農(nóng)村養(yǎng)老主要存在以下幾方面的問題。
（一）伴隨著農(nóng)業(yè)文明的消退，老人在家庭中的經(jīng)濟地位下降
這一點是顯而易見的，中國經(jīng)歷了一個很長的農(nóng)耕文明，長期以來農(nóng)業(yè)在社會生活當中占據(jù)著主要地位，這種狀況一直持續(xù)到改革開放初期。而傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)作業(yè)主要靠的是經(jīng)驗，老年人作為經(jīng)驗的持有者，會對家庭耕作及收入帶來重要影響，自然在家庭中掌握著話語權，也自然會得到后輩們的尊重。但是隨著我國工業(yè)化的展開，農(nóng)業(yè)在家庭收入中的比重越來越小，年輕人開始外出打工，幾個月的收入可能就能抵得上在家種一年的地，同時，傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)也正在向現(xiàn)代農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)變，這就使得經(jīng)驗不再是影響農(nóng)業(yè)種植的主要因素，老年人好像也顯得無用了。老年人在家庭中經(jīng)濟地位的下降直接影響到老年人的物質(zhì)和精神生活，影響到年輕人對老年人的尊重與贍養(yǎng)。
（二）隨著社會的發(fā)展，傳統(tǒng)孝道觀念受到?jīng)_擊
我國自古是一個講求孝道的國家，有著很多關于“以孝感天”的故事，《二十四孝》就是其中的代表，不僅如此，古人還由對父母的孝延伸出對國家的忠，這是國家治理的基礎，歷朝歷代中普遍存在著“舉孝廉”，如漢惠帝的“孝悌力田科”，清雍正的“孝廉方正科”等等，《陳情表》這篇佳作也是反映這方面的問題。也就是說，在傳統(tǒng)社會當中，“孝”不僅是每個人應進的義務，而且會給他帶來很高的社會地位甚至豐厚的經(jīng)濟回報，這種外在的以及內(nèi)在的因素共同起作用，就使得傳統(tǒng)孝文化得以發(fā)揚。但隨著社會的發(fā)展，知識更新越來越快，年輕人的視野越來越開闊，喜歡追求個性，這就導致老年人的影響力在下降，傳統(tǒng)的孝道觀念也越來越淡化，年輕人轉(zhuǎn)而將更多的物力、財力、精力轉(zhuǎn)移到下一代的培養(yǎng)和教育上，從而疏忽了老年人的生活，似乎面臨著普遍的“價值失落”和“道德危機”。
（三）隨著新型城鎮(zhèn)化的展開，老年人生活照料問題逐漸顯現(xiàn)
一方面，近幾年農(nóng)村勞動力人口的轉(zhuǎn)移讓大量的農(nóng)村年輕勞動力轉(zhuǎn)移到城市當中工作和生活，而作為沒有勞動能力的老人則被留在老家獨自生活，他們有的是子女沒有能力帶到城市一起生活，有的是因為不能適應城市的生活方式不愿意隨子女到城市一起生活，不管是出于什么樣的原因，總之被留在老家成了留守老人，有的甚至還得替子女看護孩子。但隨著年齡的增長，他們的精力越來越有限，有的甚至疾病纏身，在缺失照料的情況下，近幾年在自己家中猝死的老人屢見不鮮，這種狀況應該引起我們的充分重視。另一方面，新型城鎮(zhèn)化的快速發(fā)展，讓人們住進了寬敞明亮的樓房，但這個過程中我們很少會考慮到老年人的生活起居問題，這也讓老年人面對老年生活變得捉襟見肘。
（四）農(nóng)村養(yǎng)老保障不足，養(yǎng)老模式單一
正如我們上面所說，社會已經(jīng)發(fā)生了很大的變化，可是在農(nóng)村主要的養(yǎng)老模式依然是“父老子養(yǎng)”的家庭養(yǎng)老模式，除非誰家沒有孩子，會得到政府的救助，住進養(yǎng)老院。而養(yǎng)老院不僅在數(shù)量上不能滿足越來越大的老年人群體，在老人的生活照料上也不乏社會詬病，誰住進了養(yǎng)老院似乎都有種凄涼的感覺，在農(nóng)村，除了這兩種方式外沒有其他的方式可以選擇。沒有專門的養(yǎng)老機構愿意進駐，這一方面是因為農(nóng)村的經(jīng)濟發(fā)展水平畢竟很低，子女不會愿意專門出錢讓養(yǎng)老機構來照顧自己的父母，另一方面是因為政府的社會保障水平在農(nóng)村這一塊很低，只有幾十塊錢不等，如果是在城市，至少夫妻雙方每個人有一兩千塊錢的退休金，這樣就完全有決定自己生活的主動權，如果農(nóng)村老人也能夠享受這樣的養(yǎng)老待遇，或許他們也可以有更多的選擇，因為有需求就會有供給，養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)自然就會得到發(fā)展。
（五）精神生活貧乏，生活孤獨寂寞
上面我們提到了越來越多的年輕人轉(zhuǎn)移到城里生活，剩下了老年人留守在家，這些老人大多沒有太高的文化水平，除了看看電視，不會讀書、看報、玩電腦。而農(nóng)村也不像城市中的小區(qū)，有專門的娛樂配套設施，可供老人健身、下棋、跳舞等精神娛樂。因此，據(jù)我所知，在農(nóng)村人們很重要的娛樂方式就是打麻將，但打麻將時人長期保持一種姿勢，且精神基本上一直處于一種緊張狀態(tài)，這對人的健康是不利的，因此如何能夠豐富老年人的文化生活，滿足老年人的精神需求，這也是值得我們研究的課題。
二、破解農(nóng)村養(yǎng)老困境之策
針對農(nóng)村養(yǎng)老當前存在的問題，特提出以下幾種對策：
（一）完善農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度，增加政府投入
目前我國已經(jīng)實行了養(yǎng)老全覆蓋，在農(nóng)村每位六十歲以上的老人每個月能夠領到幾十塊錢的養(yǎng)老金，但是按照現(xiàn)在的物價水平，幾十塊錢只能是杯水車薪，無濟于事，這跟城市居民的養(yǎng)老金相差甚遠。我們應該不斷完善農(nóng)村養(yǎng)老保險制度，建立完善的農(nóng)村養(yǎng)老保障體系，當然，在這個過程中農(nóng)民自身應該是養(yǎng)老保險的主要承擔者，但政府也應該拿出更多的財力支持，因為在城市養(yǎng)老的問題上，政府也有很大的投入。而無論是市民還是農(nóng)民，他們年輕的時候都是在為國家做貢獻，而且在我國工業(yè)化和城市化發(fā)展的原始積累過程中，是以犧牲農(nóng)民的利益為代價的。因此政府理應在這一塊做出更大的投入，讓農(nóng)村老年人最起碼在物質(zhì)生活上能夠安度晚年，這是一個國家文明的體現(xiàn)。
（二）創(chuàng)新養(yǎng)老模式，使養(yǎng)老主體多元化
上面我們已經(jīng)提到在農(nóng)村主要的是子女贍養(yǎng)父母的家庭養(yǎng)老模式，隨著社會的發(fā)展，這種養(yǎng)老模式逐漸難以維持，這就需要我們探索其他養(yǎng)老方式。首先，在以家庭養(yǎng)老為主的基礎上，逐漸發(fā)展養(yǎng)老機構，引入市場化競爭，因為一方面我們的養(yǎng)老保險完善以后，農(nóng)村老人自己有能力承擔這個費用，另外一方面國家可以出臺政策扶持社會養(yǎng)老機構的發(fā)展，比如減免稅收、低價提供土地、減免水電費等等。這樣就可以發(fā)展形式多樣的養(yǎng)老機構，提供多樣化的養(yǎng)老服務，比如午托、周托、長期居住、上門服務等等，滿足不同人的養(yǎng)老需求。其次，除了市場，我們還可以鼓勵發(fā)展更多的社會組織參與養(yǎng)老。政府可以通過購買的方式把自己的一部分義務轉(zhuǎn)移到社會組織身上，這樣不僅提高了辦事效率，也有利于提高社會的滿意度，社會組織可以利用自身優(yōu)勢開展多種方式養(yǎng)老。再次，我們還可以探索鄰里互助養(yǎng)老。在農(nóng)村都是幾十年生活在一起的老鄰居，大家之間都是有感情的，如果讓居家的鄰居照料老人，而讓老人的子女承擔一定的費用，這將會是兩全其美，既為在家無事可做的人提供了獲得收入的機會，又解決了子女在外老人的養(yǎng)老之憂。上面的幾種方式適合不同的地區(qū)，比如在經(jīng)濟發(fā)展比較好的東部農(nóng)村，市場經(jīng)濟比較發(fā)達，社會組織也有所發(fā)展，老人的經(jīng)濟支撐能力比較強，就可以采用前兩種方式，而對于中西部經(jīng)濟比較落后的農(nóng)村，可能在有限的條件下更加適合鄰里互助養(yǎng)老，因此這個要因地制宜。
（三）重樹孝道文化，強化家庭養(yǎng)老功能
雖然前面我們已經(jīng)分析到當前家庭養(yǎng)老功能在逐漸弱化，但就目前來說家庭養(yǎng)老仍然是農(nóng)村養(yǎng)老的主要模式，是其它方式所替代不了的，而且即便將來社會養(yǎng)老模式已經(jīng)充分發(fā)展，家庭在養(yǎng)老中的功能也不會消失，因為家是老人獲得精神慰藉的地方，可以說是精神的港灣。對于大多數(shù)中國的老年人來講，只要跟著他的子女，心里就感到很踏實。社會已經(jīng)發(fā)展，雖然我們不會再回到“三年無改于父之道”的愚孝，但是懂得感恩回報的這種人倫我們還是應該有的，今天的老人就是明天我們自己，我們養(yǎng)孩子也是為了以后的自己，“己所不欲，勿施于人”的同時，我們更應該做到己所欲，也要施于人。因此即便你經(jīng)濟條件寬裕，把養(yǎng)老的功能轉(zhuǎn)嫁于其它養(yǎng)老機構，我們也不能撇開對老人的關心，也正是基于這種考慮，國家將“?；丶铱纯础睂懭敕?。
首先，很多家庭承受著失去孩子的痛苦，這對他們的世界觀產(chǎn)生了破壞性的影響，而這些影響在歷史上并沒有得到足夠的重視：再者，很多孩子在冷漠、疏遠的家庭中長大，他們的父親可能都不怎么了解他們。
除了父母。研究人員也對情感缺乏信心。1938年，一組研究人員在哈佛大學開始了對268名學生的深入研究。他們計劃追蹤這些學生的生活軌跡，每隔幾年對他們進行測試和訪問，來判斷他們的生活狀況。
在1930年代和1940年代，研究人員并沒有注意到男人之間的關系。相反，按照當年流行的科研方法。他們更多地關注男人的外貌。比如，他們有陽剛的身材嗎？他們表現(xiàn)出精力充沛的遺傳稟賦嗎？
但是隨著這項名為“格蘭特研究”的項目進行下去，男人間關系的作用逐漸顯現(xiàn)。在溫暖家庭中長大的男人更有可能在二戰(zhàn)中成為中尉和少校：而在冷漠的家庭中長大的男人更可能僅僅以士兵的身份結束戰(zhàn)爭。
身材不能用于預測男人在生活中的表現(xiàn)。出生年月和政治派別也不行，甚至社會階層的影響也很有限。但是，擁有一個溫暖的童年的作用卻很強大。正如課題負責人喬治?維蘭特（CeorgeVaillant）在其研究小結《經(jīng)歷的勝利》中所總結的那樣：“親密的關系預示著這些人能夠在各個方面蓬勃發(fā)展。”
研究對象中有31人缺乏能建立親密關系的能力，現(xiàn)在他們中只有4人還活著。而與他人建立親密關系的研究對象中，超過1/3的人仍然健在。
這也并不是說發(fā)展得好的男人一定擁有完美的童年。相反，維蘭特認為，“正面影響比負面影響更重要?！币粋€愛你的親人、導師或摯友所帶來的積極作用能夠消除負面事情所帶來的消極影響。
一個個案例表明，親密關系加上堅持、紀律、秩序和可靠性構成了幸福生活的神奇公式。能夠?qū)θ顺錆M深情、對事物有效組織的人將會過上愉快的生活。
但童年的經(jīng)歷并不能完全決定一個人的一生。正如維蘭特所強調(diào)的那樣，格蘭特研究的美妙之處在于它要追蹤研究對象長達90年。所以研究最大的發(fā)現(xiàn)在于可以看到人的變化。人一輩子都在變化，即便是到了八九十歲的時候。
有這樣一位研究對象，他在學生時代做過精神病護理員。畢業(yè)后，他嘗試從事演藝方面的工作，但沒有成功。他的中年無論從職業(yè)上還是婚姻上都不順利。但隨著他步入老年，他變得不那么壓抑。他在晚年成為了一位成功的演員，并在78歲結了婚，最終活到了96歲。
另一位對象在整個成長歷程中覺得“跟父母的關系都不怎么親密”。他在19歲時寫道：“我覺得交朋友是件很困難的事情?！痹?9歲時寫道：“我覺得自己孤獨。沒有歸屬感，也很迷茫?！钡搅?0歲，他基本放棄了與他人社交的努力，并在一樁不幸的婚姻中掙扎。
但到了暮年，他做出了改變。他成為了他所在養(yǎng)老院的負責人。在第一任太太去世后，他又交上了女朋友，并且再婚。他并沒有成為很會交際的人，但他的生活好了很多。
關鍵詞：失獨家庭；社會保障；失獨老人
20世紀70年代以來我國實行計劃生育政策，至今已三十余年，取得的成果是不可否認的。但是，計劃生育政策也產(chǎn)生了獨生子女家庭和失獨家庭。目前我國對失獨家庭的社會關懷不足以及社會保障水平的低下，導致失獨家庭生活貧困、精神痛苦等問題突出。2001年以來，專家學者們圍繞“失獨家庭”這一特殊群體展開了多視角的研究，并取得了一定的成果。學者們分別從法律援助、經(jīng)濟困境、精神保障等多角度進行了大量研究，大多數(shù)學者認為當前存在對“農(nóng)村失獨家庭”的社會關懷度不夠、社會保障措施不到位、專門針對失獨群體的法律缺乏、農(nóng)村失獨老人的社會保障水平低等問題，因此建議采取以政府為主導、社會多主體共同參與的方式，完善“農(nóng)村失獨家庭”的社會保障措施，通過完善的社會保障機制來幫助“失獨家庭”成員走出困境，讓失獨者能夠幸福生活。
一、研究文獻樣本分析
筆者以2001-2015年為時間段，在中國知網(wǎng)（CNKI）分別以“獨生子女死亡家庭”“計劃生育無后家庭”“失獨家庭”“失獨家庭社會保障”“農(nóng)村失獨家庭社會保障”五個關鍵詞進行文獻檢索，分別檢索出種18774、3647、2899、2283、1554種結果?？梢酝茰y2012年以前關于“失獨家庭”的研究都是圍繞“獨生子女死亡家庭”和“計劃生育無后家庭”開展的。具體統(tǒng)計分析見表1。根據(jù)表1和圖1的相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，失獨家庭逐漸成為社會熱點問題，研究的數(shù)量和規(guī)模不斷擴大。特別是2012年以來，關于失獨家庭的研究數(shù)量成倍增長。通過圖1我們可以清楚地看到，在2001-2015年這個時間段內(nèi)，關于獨生子女死亡家庭的研究數(shù)量總體上處于上升趨勢。但折線圖中2008年是一個研究數(shù)量的峰值，通過查閱相關文獻，認為該峰值的產(chǎn)生可能是由于2008年四川汶川地震這一自然災害導致獨生子女意外死亡數(shù)量增加，產(chǎn)生了更多獨生子女死亡家庭，形成了社會問題，引起了社會和學術界更多的關注。從圖1中我們可以得出，2012-2014年間關于失獨家庭方面的研究也處于逐年上升的趨勢。所以，失獨家庭問題仍然是當前的社會熱點問題。同時在2012-2014年間關于農(nóng)村失獨家庭社會保障問題的文獻研究數(shù)量呈現(xiàn)上升趨勢，說明國內(nèi)學者更多地關注農(nóng)村失獨家庭社會保障問題。
二、研究成果述評
通過對相關文獻的分析和總結，對失獨家庭社會保障問題的述評主要從失獨家庭內(nèi)涵及規(guī)模、失獨家庭社會保障的政策依據(jù)、失獨家庭社會保障存在的問題、失獨家庭社會保障問題原因分析和對策分析五個方面進行梳理。
（一）關于失獨家庭內(nèi)涵及規(guī)模的研究
關于“失獨家庭”的內(nèi)涵，學者們已形成基本的共識。謝勇才、黃萬丁、王茂福（2013）[1]等認為，“失獨家庭”指獨生子女死亡，其父母不再生育、不能再生育和不愿意收養(yǎng)子女的家庭。失獨者年齡大都在50歲以上，基本已經(jīng)失去再生育能力。穆光宗（2011）[2]等人曾經(jīng)提出“計劃生育無后家庭”的概念，是指按照當?shù)赜媱澤呱⒆迂餐龅募彝?，一般是指母親超過49周歲，退出了生育期的家庭。關于失獨家庭規(guī)模的研究，首先根據(jù)第六次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，中國現(xiàn)有獨生子女2.18億，15-30歲年齡段的死亡率至少為平均每10萬人中有40人死亡，每年的獨生子女死亡人數(shù)至少有7.6萬人[3]。因此，每年增加約7.6萬個失獨家庭[4]。另外，中國社科院人口學者王廣州(2008）[5]測算指出，2010年中國失獨家庭達100萬，如現(xiàn)行生育政策不變，到2050年中國累計死亡獨生子女超過1100萬人。易富賢（2012）[6]根據(jù)人口普查數(shù)據(jù)對失獨老人的規(guī)模進行了推算，2.18億獨生子女在1975-2010年期間誕生，這就意味著將有1009萬獨生子女會在這期間死亡，會產(chǎn)生至少1000萬的失獨家庭。這么龐大的失獨群體，給社會的進步與發(fā)展以及社會文明的發(fā)展造成了巨大的壓力，成為了社會治理的難題。
（二）失獨家庭社會保障政策依據(jù)研究
2007年人口計生委、財政部關于印發(fā)《全國獨生子女傷殘死亡家庭扶助制度試點方案》的通知對獨生子女傷殘家庭扶助對象做了明確規(guī)定[7]，政府將向他們發(fā)放扶助金并決定從2007年開始在全國范圍內(nèi)開展試點工作。2008年11月28日，獨生子女傷殘死亡家庭扶助制度正式更名為計劃生育家庭特別扶助制度。根據(jù)國務院有關要求，國家計生委、財政部決定在全國范圍內(nèi)開展該項扶助制度[8]。從2009年1月1日起，提高農(nóng)村部分計劃生育家庭獎勵扶助制度的獎勵扶助標準。扶助標準從每人每年不低于600元提高到每人每年不低于720元。這是最早關于扶助金標準的國家政策[9]。經(jīng)國務院同意，根據(jù)人口計生委、財政部《關于將符合規(guī)定的“半邊戶”農(nóng)村居民一方納入農(nóng)村部分計劃生育家庭獎勵扶助制度的通知》（人口政法﹝2011﹞53號）規(guī)定，從2011年開始，將“半邊戶”納入農(nóng)村獎勵扶助制度。2013年12月26日，國家衛(wèi)計委、民政部、財政部、人力資源社會保障部、住房城鄉(xiāng)建設部等五部門聯(lián)合下發(fā)通知，從經(jīng)濟救助、養(yǎng)老保障、醫(yī)療保障、社會關懷等多方面對計劃生育特殊困難家庭給予幫扶。并自2014年起，特別扶助金標準分別提高到城鎮(zhèn)每人每月340元，農(nóng)村每人每月170元，并建立動態(tài)增長機制[10]。
（三）失獨家庭社會保障存在的問題研究
關于失獨家庭社會保障存在的問題，大部分學者認為主要存在養(yǎng)老保障不足、精神保障缺失和醫(yī)療保障不健全這三個方面的問題。
1.養(yǎng)老保障不足
在社會救助方面，學者洪娜（2011）[11]認為目前我國社會扶助制度存在嚴重不足。首先，2001年12月份出臺的《中國計劃生育條例》第27條規(guī)定：獨生子女意外傷殘、死亡，其父母不再生育和收養(yǎng)子女的，地方政府應給予必要的幫助。針對這個必要的幫助，許佳（2014）[12]等很多學者提出了質(zhì)疑，到底什么是必要的幫助，標準是多少，“必要的幫助”這一概念過于模糊。其次，2010年人口計生委、財政部關于印發(fā)《全國計劃生育家庭特別扶助專項資金管理暫行辦法》的通知，要求對獨生子女傷殘家庭發(fā)放每人每年不低于720元的扶助金。學者張必春、江立華（2012）[13]認為這一扶助標準甚至趕不上“低保金”。最后，2013年12月26日國家衛(wèi)計委、民政部、財政部、人力資源社會保障部、住房城鄉(xiāng)建設部等五部門聯(lián)合下發(fā)通知，規(guī)定自2014年起，特別扶助金標準分別提高到城鎮(zhèn)每人每月340元，農(nóng)村每人每月170元，并建立動態(tài)增長機制。學者張艷丹（2013）[14]認為這樣的補助標準相對于當前的物價水平來說是杯水車薪，無法滿足失獨老人基本養(yǎng)老需求。學者陸杰華和馮鐿峰（2014）[15]則認為，這些社會扶助制度本身就存在定位缺陷和扶助效果缺失的問題。社會保險方面，劉嵐（2008）[16]認為我國目前還沒有針對失獨群體的專項保險制度，現(xiàn)有的社會保險無法滿足失獨老人的基本生活需要。另外，周璇、吳翠萍（2015）[17]認為我國城鄉(xiāng)社會保險“碎片化”，仍然存在城鄉(xiāng)二元結構、城鄉(xiāng)養(yǎng)老金不統(tǒng)籌的問題。城鎮(zhèn)失獨老人有退休工資和社會保險，而農(nóng)村失獨老人沒有社會保險，只有年滿60周歲才會有“新農(nóng)?！保r(nóng)村失獨老人僅僅依靠“新農(nóng)?！钡难a助金是無法滿足基本養(yǎng)老需求的。對于“新農(nóng)?！?，學者鄧大松、劉遠風（2011）[18]指出新農(nóng)保的基礎養(yǎng)老金替代率和個人賬戶養(yǎng)老金替代率遠遠低于城鎮(zhèn)企業(yè)職工的養(yǎng)老金替代率，過低的替代率直接導致農(nóng)村居民養(yǎng)老金偏低的問題。養(yǎng)老機構方面，學者金瓏嘉（2013）[19]提出目前我國缺乏專門針對失獨老人的養(yǎng)老機構，同時存在養(yǎng)老機構服務制度不健全的問題。學者張祺樂（2013）[20]指出我國養(yǎng)老機構普遍存在入院門檻過高的問題，同時目前我國缺少對失獨老人入住養(yǎng)老機構的相關優(yōu)惠政策。學者張艷丹（2013）[14]認為機構養(yǎng)老的服務質(zhì)量和水平存在很大的差距，甚至存在管理不善的問題。
2.精神保障不完善
關于精神保障，學者張艷丹（2013）[14]、李永蘭、王秀銀（2008）[21]認為目前我國存在尚未建立關于失獨家庭的情感關懷機制的問題，缺乏針對失獨群體的情感支持網(wǎng)絡。同時，學者李曉蘭、鞏文彧（2014）[22]認為目前我國存在對失獨家庭的社區(qū)關愛網(wǎng)絡建設缺乏的問題，并且指出失獨家庭精神關愛機制不健全。江雅琴、劉雪蘭（2013）[23]兩位學者認為政府現(xiàn)有的失獨群體社會保障體系中缺乏對失獨老人的社會關懷，很少建立專門的心理疏導機構來滿足失獨老人精神慰藉方面的需求，廣大農(nóng)村地區(qū)關于失獨家庭的心理疏導幾乎一片空白。
3.醫(yī)療保障不健全
對于醫(yī)療保障方面，學者秦秋紅（2014）[24]認為當前的醫(yī)療保障制度存在設計不合理的問題，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》相關規(guī)定，在進行手術和特殊檢查時，必須有直系家屬簽字。中國計生協(xié)會黨組副書記楊玉學（2015）[25]提出我國缺乏針對失獨家庭的國家政策性保險，沒有專門針對失獨家庭這一特殊群體的醫(yī)療保險制度。學者王文華、周麗英、陳秀玲、王建國認為目前“新農(nóng)合”的患者受益水平不高，與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險相比，在住院時農(nóng)民需要先墊付全部醫(yī)藥費，這是“新農(nóng)合”制度本身存在的問題。所以，農(nóng)村失獨家庭的醫(yī)療保障狀況更加嚴峻。
（四）農(nóng)村失獨家庭社會保障問題產(chǎn)生的原因
關于農(nóng)村失獨家庭社會保障問題的產(chǎn)生，學者們認為是國家政策、經(jīng)濟原因和社區(qū)功能等原因造成的。因此，將對以上三方面原因進行宏觀分析。
1.國家政策原因
國家政策層面，鄭功成（2007）[26]認為，社會保障制度的不完善、養(yǎng)老制度的不健全都對失獨老人的養(yǎng)老保障和醫(yī)療保障造成了影響。首先，桑宗艷（2013）[27]、周沛、周進萍（2012）[28]等人都認為由于國家實行計劃生育政策才產(chǎn)生了失獨家庭。其次，學者張必春、江立華（2012）[13]都認為國家針對獨生子女傷殘、死亡家庭特別扶助金標準過低。所以國家的補助標準低是社會救濟不足的原因之一。再次，李貞怡（2014）[29]認為國家的醫(yī)療保障制度還不夠健全，“新農(nóng)?！睙o法保障農(nóng)村失獨老人的醫(yī)療需要。最后，陳鑫婕（2014）[30]認為國家沒有關于失獨老人的特殊養(yǎng)老保障制度，而且我國現(xiàn)行的城鄉(xiāng)養(yǎng)老保障制度存在很大差異，農(nóng)村失獨老人的生活更為貧困。
2.經(jīng)濟原因
吉林大學李世佳（2014）[31]認為目前雖然地方政府積極響應國家政策的號召，相繼出臺了一系列幫扶失獨家庭的經(jīng)濟補助措施，但是各地的補助標準高低不統(tǒng)一，政策的范圍參差不齊。王國軍（2009）[32]認為在計生家庭扶助的標準方面也存在較大的地區(qū)差異，特別是城鄉(xiāng)差異。通過學者羅丹（2013）[33]整理的我國各省市對失獨家庭的補助標準來看，各地區(qū)因為地區(qū)經(jīng)濟水平的差異，補助標準也不盡相同，例如北京市對失獨家庭一次性補助5000元，而山西省則是每月200元。穆光宗（2011）[34]認為獨生子女家庭本身就是一個風險家庭，我國傳統(tǒng)的養(yǎng)老觀念是養(yǎng)兒防老。張怡靜（2014）[35]認為失獨老人的自我保障不足，失去了獨生子女之后，缺少了來自子女的經(jīng)濟供給。學者王輝（2014）[36]指出農(nóng)村失獨老人沒有退休金，大部分經(jīng)濟來源于自己年輕時的儲蓄，失去了子女的經(jīng)濟供給，很容易導致生活貧困。鐘宇菲和張瑩（2013）[37]認為我國養(yǎng)老金的替代率普遍偏低，特別是農(nóng)村失獨老人，在沒有退休金的情況下又失去子女的經(jīng)濟供給，僅僅靠“新農(nóng)保”無法滿足基本生活需要。
3.社區(qū)功能原因
胡亞光（2015）[38]認為目前我國雖然積累了一定的社區(qū)養(yǎng)老的經(jīng)驗，但是還沒有建立完善的社區(qū)養(yǎng)老服務體系，社區(qū)中也缺乏專業(yè)的服務團隊。顧立（2010）[39]指出我國目前的社區(qū)養(yǎng)老仍然處在初級階段，仍然存在資金不足等問題。湯雯雯（2014）[40]指出社區(qū)缺乏針對失獨老人的幫扶機制，缺乏專業(yè)的心理輔導機構、必要的娛樂設施，這些都導致了社區(qū)的服務功能缺失。
（五）關于解決農(nóng)村失獨家庭社會保障問題的對策
1.國家政策方面
第一，失獨家庭很大程度上是受計劃生育政策影響的，所以，穆光宗認為國家要適時調(diào)整現(xiàn)行的計劃生育政策，減少獨生子女家庭的數(shù)量，這是從根源上解決失獨家庭產(chǎn)生的途徑。第二，王國軍（2009）[33]認為國家要設立獨生子女死亡、意外傷害和重大疾病的政策性保險，來抵御養(yǎng)老風險。第三，趙新軍、吳曉靜、周瑋瑋（2014）[41]等學者認為要加快完善失獨老人的養(yǎng)老保障機制，并加強立法工作，為養(yǎng)老服務提供法律依據(jù)。第四，機構養(yǎng)老方面，孫煒紅（2012）[42]等學者認為應建立單獨針對失獨老人的養(yǎng)老機構，同時王海濤（2015）[43]認為還要通過修正現(xiàn)有的養(yǎng)老院入住制度，建立失獨老人優(yōu)先入住養(yǎng)老院的機制，讓老年人老有所依。
2.經(jīng)濟保障方面
王秀銀、穆光宗、周沛、周進萍等多位學者都普遍認為目前的社會保障水平還比較低，要提高社會保障救濟金的水平，并建議建立養(yǎng)老金動態(tài)增長機制，通過擴大融資渠道來獲得更多的救濟金以幫助失獨家庭。學者高（2013）[44]建議國家應設立失獨家庭專項扶助金來應對失獨老人的養(yǎng)老和醫(yī)療方面的問題。學者周偉和米紅（2013）[45]建議國家設定統(tǒng)一的失獨家庭扶助標準，打破城鄉(xiāng)二元結構的差異，各地區(qū)可以適當提高本地區(qū)的保障水平。孫煒紅（2012）[42]認為，要通過建立對農(nóng)村失獨家庭的幫扶機制，來提高農(nóng)村失獨家庭的自我保障能力。
3.社區(qū)功能方面
社區(qū)要構建完善的關懷和精神干預機制，對失獨老人進行心理疏導(金燕燕，2012)[46]。政府應加大資金投入力度，引進專業(yè)的心理輔導人才，建立心理輔導站、愛心服務站，通過心理疏導改變傳統(tǒng)觀念對農(nóng)村失獨老人的束縛（趙新軍等，2014）[41]。各地對失獨家庭的救助大部分體現(xiàn)在經(jīng)濟救助方面，所以，韋艷、姜全保（2014）[47]建議在社區(qū)工作中，在加強對失獨老人的心理干預和心理慰藉的同時更要考慮不同家庭的特殊性。同時，要積極發(fā)揮社會工作者、農(nóng)村社區(qū)的獨特作用，對失獨老人進行心理疏導、生活照料（張艷丹）[14]。趙仲杰（2009）[48]強調(diào)發(fā)揮社區(qū)居委會的作用，以社區(qū)為依托，構建農(nóng)村失獨家庭社區(qū)自助體系。
三、研究成果的簡要評價與展望
縱觀2001-2015年的文獻，從研究數(shù)量上看，關于該主題的總量約有29157篇，但是關于農(nóng)村失獨家庭社會保障這一主題的僅有1554篇，約占文獻總量的5.33%，所以，關于農(nóng)村失獨家庭社會保障這一主題的研究數(shù)量還相對較少；從研究視角上看，由單一的人口學逐漸轉(zhuǎn)向經(jīng)濟學、管理學、社會學、法學等多門學科交叉研究；從研究方法上看，在精讀的50篇文獻中，定量分析的僅有8篇，約占16%，定性分析的為42篇，約占84%，所以，目前該主題定性研究的數(shù)量偏多，定量研究的數(shù)量較少；從論文的水平與檔次來看，作者精讀的50篇文獻中，其中CSSCI論文有10篇，約占總量的20%，所以，目前關于該主題研究的高水平論文的數(shù)量還不多。雖然研究失獨家庭的文獻總量較多，但是研究農(nóng)村失獨家庭的數(shù)量較少，僅占文獻總量的5.33%；在研究對象中，研究失獨家庭生活困境的多，綜合研究社會保障問題的少，特別是針對農(nóng)村失獨家庭的社會保障問題研究更少。所以，在未來的失獨家庭社會保障問題研究中，可以采取定量研究的方法，更多地關注農(nóng)村失獨家庭的社會保障問題。
參考文獻：
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社會在進步，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，也許你現(xiàn)在是一個收入很高的白領，過著衣食無憂的生活，但你想過沒有，當一生中的黃金歲月過去，步入夕陽般的老年時，是否還能保持原來的生活水平，安亭幸福生活?將來退休后，自己能領多少退休金，這些退休金夠不夠花?沒有幸福的晚年就談不上成功的人生，如果在人生的顛峰期不為自己的晚年生活考慮，這樣的人生總是缺乏保障。
養(yǎng)老不能靠社保
對一個過著幸福晚年生活的老年人而言，每月的主要開銷包括吃穿和交通等日常開支，以及“享樂費用”，比如用于聽音樂、旅游等，這就需要沒有穩(wěn)定工作收入的晚年也能有足夠的資金來源。這筆資金從何而來呢?
由于我國的獨生子女政策和預期壽命的不斷延長，可以預計就業(yè)人口占總人口的比例將不斷減少。這會導致社會能夠提供的養(yǎng)老財務支援能力下降，但支取退休金的人員比例卻逐年上升。就以現(xiàn)在的情況看，像北京、上海、廣州的普通白領，月收入都在3000元以上，好一點的達到5000元乃至更高，但一般退休老人的養(yǎng)老金不過一兩千元，少的只有數(shù)百元?？梢灶A計在未來幾十年中，退休人員依靠社會保障系統(tǒng)實現(xiàn)豐足的晚年生活是不現(xiàn)實的?？梢酝扑?，按現(xiàn)行的養(yǎng)老保險政策，社會保障體系只能提供最基本的生活保障，一般來說提供的退休金基本上只能達到退休前總收入的三分之一到二分之一之間，對高收入人群這個比例只會更少。
個人的退休金主要由兩部分組成，一是基礎養(yǎng)老金，即上年度該地區(qū)職工平均工資的20％；另一是個人賬戶養(yǎng)老金，包括個人每月繳納的養(yǎng)老金、企業(yè)為職工繳納的養(yǎng)老金劃轉(zhuǎn)到個人賬戶部分和滾存的利息。等到職工退休后，個人賬戶儲蓄額除以120就是個人賬戶養(yǎng)老金的月發(fā)放額，加上基礎養(yǎng)老金就構成了退休金?；A養(yǎng)老金是和職工的平均工資有關的，對現(xiàn)在的年輕白領來說，社會平均工資只相當于其收入三分之一，甚至更低，到其退休前，收入達到高峰，自身收入與社會平均工資的差距將會更大，那么基礎養(yǎng)老金最多相當于其退休前收入的5％。
而在個人賬戶方面，進入職工個人養(yǎng)老賬戶的保險繳費為月收入的11％，繳費年數(shù)越多，賬戶中的資金也越多。但對于高收入者，繳費基數(shù)不能超過上年度職工平均工資的300％~，除了個人和企業(yè)的繳費外，賬戶中的資金也會計算利息。個人賬戶中的利息是按銀行1年期存款利率計算的，即使今后幾十年不可能總保持現(xiàn)在的低水平，達到平均利率4％，由于繳納的數(shù)額低，到退休時，每月能支付的也不過是退休前工資收入的10％―30％，而且收入越高，相應的養(yǎng)老金比例越低。兩部分養(yǎng)老金相加，顯然不夠退休后生活所需。此外，由于社會價值系統(tǒng)的變化，加上計劃生育的影響，未來的一對夫婦可能要照顧四位老人，子女將不再能夠成為來來養(yǎng)老的依托。這樣，傳統(tǒng)的依靠社會和依靠子女來實現(xiàn)養(yǎng)老的格局將會改變，惟有依靠自己來獲得滿意的晚年生活。結合一些發(fā)達國家的社會保障體系和中國未來幾十年的國情演變，現(xiàn)在沒有退休的年輕人，如果自己不開始未雨綢繆積極籌備養(yǎng)老金，要過上幸福的晚年生活可能真不容易。
退休后收入四種組合
既然靠社保和子女都難以保證幸福的晚年，那么就有必要為自己補充養(yǎng)老金。總的來說，退休后一般很少再有大筆的開支，日常生活費也會較退休前少，因此補充養(yǎng)老金應該是細水長流的形式，源源不斷供給。從國外經(jīng)驗看，退休后的生活費來源大致有以下四種。
第一種，靠退休前的高額積蓄和投資收益來補充社會基本養(yǎng)老金，安度幸福的晚年。比如手頭有幾百萬元存款或者持有幾萬股藍籌股股票，有固定的銀行利息或是股息，生活來源完全不用愁。那自然是一種理想的狀態(tài)，而且離世后還可將大筆流動資產(chǎn)和固定資產(chǎn)都留給遺產(chǎn)繼承人，可謂皆大歡喜。
第二種，退休后將個人的所有資產(chǎn)，固定資產(chǎn)(如房產(chǎn)等)、流動資產(chǎn)(現(xiàn)金、股票、有價證券等)逐步變現(xiàn)，用來補充自己的養(yǎng)老金，照樣可以有一個富足的晚年。兒孫自有兒孫福，不必留很多財產(chǎn)給他們，況且還可以省下不少遺產(chǎn)稅(到時肯定會征收)。
第三種，退休時在退休金的基礎上有一套個人產(chǎn)權房，到時可售可租，自己則可住到合適的養(yǎng)老院。另外，適當持有一些黃金、外匯以規(guī)避人民幣的貶值風險，手頭只保存3到5年的生活費，以備不時之需。
第四種，退休時已經(jīng)購買了足夠的商業(yè)養(yǎng)老保險，每月定時由保險公司支付固定的養(yǎng)老金，加上社會的養(yǎng)老金，兩者一起構成全部的退休后的生活費。當然，在保險公司“供養(yǎng)”的同時，手中也不能空空如也，一定的應急現(xiàn)金還是必須的。
養(yǎng)老：買房還是買保險 不同的退休后生活費的來源和退休前積聚的養(yǎng)老金數(shù)目有很大關系，但可以肯定的是，按壽命的預期，待到現(xiàn)在的年輕人退休，退休后再活二三十年應該沒有問題，所以養(yǎng)老金的儲備形式應該風險低，且能每月或每年能獲得穩(wěn)定的資金來源。能夠產(chǎn)生利息的不外乎商品房出租的租金收入、銀行存款利息、股票和基金的現(xiàn)金分紅，當然還有每月固定的養(yǎng)老保險收入。
對一般普通白領來說，年輕時要供房、供車、養(yǎng)育子女，很難積聚大筆的現(xiàn)金或銀行存款，而對退休老人而言，風險是難以承受的。因此，股票基金這樣的風險品種最好少碰，而單利債券，期限滿后才一次性還本付息，也難以定時定量供給。就目前現(xiàn)有的理財工具，能夠為普通白領所運用的養(yǎng)老品種主要還是房產(chǎn)和保險。
應該說，理財最大的目的是以確定的收入來源來應付種種不確定的因素。保險本身作為一種保障，是低風險的；而房產(chǎn)作為不動產(chǎn)、且是生活必需品，除非遭遇房產(chǎn)泡沫，租售的問題也不大，且投資收益一般情況下要高于保險。
以目前中國的經(jīng)濟發(fā)展程度，商品房還有較大的升值空間，其在投資組合中的比重可以較高。房產(chǎn)投資的有利因素是，具有強制儲蓄的功能，一旦按揭，每月必須支付一定比例的按揭款，同時能規(guī)避匯率和利率變動所帶來的風險。年輕時，用節(jié)余的錢置房，年老時；靠租、售、向銀行抵押貸款等多種形式來補充養(yǎng)老金的不足，長遠看房產(chǎn)是一種積極而有效的理財方式；保險也有其必不可少的地方，雖然不同保險公司的產(chǎn)品有很大差別，但原理卻是現(xiàn)在每月投入數(shù)百元，到退休時每月卻可以獲得數(shù)千元，且購買保險的資金交給保險公司打理，省心省力。
可以說，靠房產(chǎn)養(yǎng)老和靠保險養(yǎng)老各有各的優(yōu)勢，對普通人來說，有時還真難以取舍?；蛟S只有深入了解這兩種理財方式的原理和風險、收益等各項特性，才能做出判斷，看是否適合自己。有句話說得好，沒有最好的，只有最適合自己的。養(yǎng)老是一件長期而嚴肅的話題，每個人都應慎重對待，讓自己的晚年幸福而如意。
保險養(yǎng)老派：
傻瓜相機簡單好用
周靜芳是美國友邦保險公司的金牌人。在保險業(yè)浸多年，周靜芳總結了保險養(yǎng)老的五大優(yōu)勢。
第一大優(yōu)勢就是在于保險的簡單性。相比其他的理財方式，無論是房產(chǎn)、股票、基金都需要花費一定的時間和精力來關注其走勢，判斷買進、賣出時機，更需要學習相應的專業(yè)知識。保險則恰恰相反。一旦購買了具體的險種，惟一要做的就是定時交費，操心的事都交給保險公司了，到了領取養(yǎng)老金的時候，保險公司自然會如期如數(shù)的給付。不需要專業(yè)知識、不需花費時間和精力，和其他理財品種比，保險就像一架“傻瓜相機”，只要按一下快門，別的就不用管了。
第二大優(yōu)勢在于保險具有非常強的適應性。不同的人需求不一樣、收入水平也有差距，經(jīng)濟大環(huán)境也在不斷的變化，但保險公司的產(chǎn)品卻基本能覆蓋到絕大多數(shù)人，而且保險公司還能根據(jù)具體的外部環(huán)境，不斷設計出新的產(chǎn)品，以滿足人們的新需求。這一點，其他養(yǎng)老品種難以企及。
第三大優(yōu)勢是保險提供固定的回報。保險對未來的保障是可以明確計算的。一旦購買了保險，未來的養(yǎng)老收入水平是異常清晰的，即使10午后發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老保障偏低，也可及時補救。其他理財品種，誰也無法準確預測二三十年后的收益情況，無法給予肯定的保障。當然，由于回報固定，保險的收益也不可能太大。
雖然回報不算高，但風險因素卻很低，這就是保險的第四大優(yōu)勢。世界上沒有完全無風險的理財品種，但風險程度卻相差很大，有的理財工具可能會讓人顆粒無收，但保險卻不可能遇到此類問題。當然，某些投資類保險可能存在一定的風險，但也比自己直接進入投資市場風險小很多。
現(xiàn)在考慮養(yǎng)老問題是為幾十年后的退休做準備，因此是一項長期性的安排，保險具有的長期性和持續(xù)性，是第五大優(yōu)勢。錢就像海綿，如果不強制自己儲蓄，可能也就隨便花了，而保險恰好具有一定的強迫儲蓄功能，需要定時定量交保費，這樣就使得養(yǎng)老的安排既有自律，也能通過“他律”來克服自己的惰性。
購房養(yǎng)老派：
金屋生錢何愁吃穿
上房置換上海西區(qū)分公司總經(jīng)理助理李學軍是買房養(yǎng)老的堅決擁護者。盡管她并不否認適當?shù)谋ｋU對未來養(yǎng)老有益，但從收益率來說，李學軍認為，從年輕時就進行房產(chǎn)置業(yè)是積累個人財富的最有效途徑。
“當然，買房養(yǎng)老不是說簡單的購好一套房子出租等其升值，因為養(yǎng)老畢竟是二三十年以后的事情，而是說在適當時機獲利了結，再尋機會進入。換句話說，買房養(yǎng)老是長線短線結合的過程，重要的是達到財富積累的目的。”
空說無憑，舉例為證?！拔业囊晃焕峡蛻粢呀?jīng)在我這里買了6套房子，投資總額50多萬元，年收益率超過10％?！?/p>
于先生原是一家合資企業(yè)老總，因健康原因兩年前已經(jīng)退休在家，說起自己的購房經(jīng)歷，他歸結為從舊房拆遷中嘗到了甜頭。一個偶然的機會，于先生與自己一個在物業(yè)公司工作的朋友聊天，聽說他那兒幾套老房子要處理掉，價格也不貴，于先生就以2．8萬元的價格買下了一套市中心的亭子間?！伴_始是每月出租，那時價格低，每月租金在200元左右，兩午后該房被列入市政動遷的范圍，他得到了包括補償款及獎勵費共計12萬元，獲利率達到兩倍以上!”
2000年，于先生購買了一套古北路的房子，這套房子是一室半的底樓公房，兩戶合用，房價8．5萬。隨后他自己設計，請了專業(yè)裝修隊將衛(wèi)生間、灶間進行改造，成了一套全獨用公房，共花去裝修費用1．5萬元。房子還未裝修完，已經(jīng)有租客以1200元／月的價格租下，收益率達到14％。“后來他成了光顧上房置挾的老客戶。
“于先生的投資思路就是通過這些租金補充養(yǎng)老金，而過幾年趕上天山地區(qū)動拆遷，還能得一筆可觀的補償，應付年老時可能出現(xiàn)的重大疾病。你看，不比保險實惠很多嗎!”
然而，于先生的思路固然讓人欽佩，卻又有幾個年輕白領能具備他的投資眼光?
20****年，我站共完成通行費收入元，車流量達到臺，檢測車次4臺(數(shù)字依據(jù)截至日的實際數(shù)字預測)，與上年同期相比,分別增長了
一、業(yè)務學習氣氛濃厚。
首先，針對有的收費人員業(yè)務不精，工作中不求甚解的狀況，站內(nèi)提出提高業(yè)務水平的要求，并通過對誤操作次數(shù)記錄和考核的方式，督促收費和治超員加強業(yè)務學習，這樣逐漸在站內(nèi)建立起講學習，比業(yè)務的風氣，大家積極認真地學習和摘抄各級文件內(nèi)容，夜間上崗總不忘帶《學習筆記》、《收費手冊》和《收費員培訓教材》。一方面，晚間有充足的時間靜心學習，另一方面，也是驅(qū)趕困意的好辦法。
每季度組織全體人員進行一次業(yè)務考試。通過考試，很好的起到檢驗和指導的作用，有效促進收費、治超工作。讓大家進一步清楚自身業(yè)務知識的掌握程度，認識到不足，及時補救充電。
9月份，局組織了關于車型識別的業(yè)務培訓。這次培訓是自2005年4月更改收費標準后最全面的一次學習。此次培訓的目的是確保十一五開局之年我局通行費的順利完成。參加培訓的人員回來后馬上向全站收費人員傳達相關學習內(nèi)容及精神。每個班組的學習氣氛都很濃厚，對有爭議的車型大家熱烈討論。通過這次學習使他們對車型識別有了更明確的判斷標準，也為確保通行費收繳任務的順利完成打下了基礎。
二、注重提高服務質(zhì)量。
1、工作方法要得當。
為保障優(yōu)質(zhì)服務，站內(nèi)提出文明服務四要、四不要，即：要禮貌，不要蠻橫；要平和，不要過激；要耐心，不要急噪；要威嚴，不要軟弱。用以指導、協(xié)調(diào)、促進服務和執(zhí)法工作，避免同用路人發(fā)生矛盾，充分展示交通行業(yè)窗口形象。
2、講究亭內(nèi)形象。
因我站車流量較小，無車通過的時間很多，因此在崗人員容易出現(xiàn)不良形象，針對這種狀況，站內(nèi)通過采取平時檢查和隨機抽查相結合的辦法，使得這方面在短時間內(nèi)有了很大改觀，現(xiàn)在大家在亭內(nèi)都能自覺約束，做到不倚不靠，始終堅持如一。
3、文明用語創(chuàng)新意。
提高文明服務水平，就不能停留在原有文明用語的基礎上，我們應該從一個微笑、一聲問候、一句祝福做起，應時應景講好每一句文明用語。比如：從最初的“你好，請走好！”、“你好，請交款XX元，收您XX元，找您XX元，請走好！”，豐富為如“你好，歡迎行駛××高速！”、“辛苦了！”、“一路平安！”、“請不要超速！”、“XX處施工，請注意交通安全！”等等，這樣既能讓司乘人員有賓至如歸的感覺，同時也通過提醒司機朋友注意行駛安全，使文明服務更具人性化，真正體現(xiàn)了“以人為本、以車為本”的服務理念。
4、“微笑服務”是升華。
文明服務方面，我們除了要求使用文明用語，做到“唱收唱付”外，還大力提倡微笑服務。可以說微笑服務是高層次文明服務的體現(xiàn)。
三、加強政治學習。
一方面，通過組織大家學習“八榮八恥”，更強化了大家的工作責任心，站內(nèi)掀起從我做起，從身邊的小事做起，踐行“八榮八恥”的行動熱潮。形成了XX站“八榮八恥”。
以愛崗敬業(yè)為榮，以態(tài)度溥衍為恥；
以熱情服務為榮，以傲漫無理為恥；
以尊章守紀為榮，以我行我素為恥；
以團結互助為榮，以自私自利為恥；
以共同進步為榮，以互相拆臺為恥；
以端正心態(tài)為榮，以報怨勞騷為恥；
以業(yè)務精練為榮，以業(yè)務平庸為恥；
以勤奮踏實為榮，以懶惰浮躁為恥。
另一方面，通過對“落實XX廳長講話精神，開展認清形勢、轉(zhuǎn)變觀念、加快改革、促進發(fā)展大討論”白皮書的學習和討論，使大家認識到要想做到“以人為本，以車為本”，轉(zhuǎn)變服務理念，每一位員工都要立足崗位，加強學習，摒棄因循守舊、墨守成規(guī)的思想，不斷去創(chuàng)新和思考，創(chuàng)造性地完成本職工作，以適應新時期高速公路發(fā)展對員工素質(zhì)的要求。
雖然，學習X廳長講話精神的討論活動已經(jīng)接近尾聲。但我們會始終將“以人為本，以車為本”的服務理念貫穿于工作中，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)服務，文明服務，樹立我站良好的服務形象。
四、重視安全工作，牢記安全第一。
我站視安全工作為一切工作的重中之重，平日注意做好安全檢查，查找安全隱患，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早解決、早記錄。
安全保衛(wèi)工作不容忽視，防患于未然是最重要的。所以在日常工作中我們要求每一名保安員當班期間認真對辦公區(qū)和工作區(qū)巡視檢查，認真做好記錄和對特殊情況的處理上報。每一名在崗人員加強防范，防止被盜、被搶及火災等事件、事故的發(fā)生。另外，監(jiān)控員也要切實發(fā)揮監(jiān)督檢查作用。
目前，站內(nèi)每一名職工對于安全工作的重視程度都可謂非常高，從具體工作表現(xiàn)中就可見一斑。
1、監(jiān)控員在晚間及時設防。
2、治超員夜間及時關鎖結算室門、樓門、鐵大門及各室窗戶。
3、收費員上下崗均有保安員護送。
4、治超員夜間巡邏次數(shù)明顯增多，頻率基本達到了站內(nèi)要求的半小時一次，而且巡邏部位更廣，更加仔細了。
另外，我們尤其重視作好“五•一”、“十•一”長假期間的工作安排。五一、十一長假之前，進行安全綜合檢查，對滅火器、食堂液化氣罐、報警器、照明電燈、給水設備等作了全面檢查，將有關情況在處機關各科室綜合安全檢查時匯總上報。同時對假期工作提前作了相關安排，重點強調(diào)注意安全防范，保障暢通，做好文明服務，遇到重大情況要及時報告。
五、關心職工生活，解決職工工作中的實際困難。
向管理處相關部門反映站內(nèi)實際情況，因此解決了關系到職工工作和生活的具體問題，比如：修建摩托車棚，更換衛(wèi)生間面盆、安裝蓄水罐等，這體現(xiàn)了管理處和站領導對職工的關心，職工的工作和生活條件更加舒適，因此干勁也更加高漲了。
六、思想教育效果顯著。
強調(diào)做工好思想交流工作，充分發(fā)動值班站長對本班人員進行談心交流，對問題較少的人員，本著教育幫助的原則，給予改過機會，對同一問題發(fā)生多次的人員要按照標準進行考核。體現(xiàn)了“以教育為主導，以考核為手段，以促進工作為目的”的原則。
經(jīng)過一年的努力，員工的思想狀態(tài)、工作態(tài)度有所改變，能做好本職工作，積極參與各項活動，全站上下呈現(xiàn)出了團結向上的氛圍。
七、堅持扶貧幫困送溫暖，搞好精神文明建設。
幾年來始終堅持在節(jié)日里為特困戶孫歧老人送米、面、油、雞蛋等慰問品，備足取暖用煤，還經(jīng)常為老人打掃衛(wèi)生、做家務勞動。團支部還在學雷鋒活動月中，去養(yǎng)老院看望老人，為他們帶去慰問。
堅持以“為用路人提供優(yōu)質(zhì)服務”為工作中心，為司乘人員排憂解難奉獻一片愛心。一年中，涌現(xiàn)出的好人好事層出不窮，多次收到表揚信和錦旗，最近，我站為河北省灤河發(fā)電廠存車一事被XX電視臺報道。
八、嚴細管理與親情管理相結合，收到明顯效果。
1、強化內(nèi)部管理，做好細節(jié)工作。
“不積畦步無以至千里，不積小流難以成江?！?。其實，收費站工作本身很瑣碎，只有做好這些細節(jié)工作才能保證整個收費治超工作的順利開展。所以，在平時工作中，我們要求站內(nèi)每名員工嚴于律己，對于各項規(guī)定令行禁止。比如：平時出入收費亭必須戴帽子；亭內(nèi)人員在崗期間必須嚴格約束自己言行；每天的衛(wèi)生交接必須做到三個到位，即清理到位，檢查到位，返工到位，保證為用路人提供一個良好的行車環(huán)境；收費過程中禁止閑聊，把為用路人服好務擺在第一位；對于用路人的不理解，值班站長必須及時到位解決。遇堵車必須及時增開邊口等等。對于這些細節(jié)工作要求，大部分人都能形成良好的自覺意識。
2、充分調(diào)動大家積極性，使每個人都以主人翁的姿態(tài)投入到工作中。
收費站是大家的，也是每一個人的。充分調(diào)動每一個人的積極性，讓大家真正把收費站當成家一樣來建設和愛護，整個站才會取得好的成績。所以，在工作中如何因人而異的調(diào)動起每他們的積極性，是管理人員最該思考的問題。我覺得管理中做到“以理服人，以德服人”很重要。因為“理”能使人信服，“德”能感化人。
總之，20****年度工作在全體職工共同努力下已圓滿完成，但今后的工作還任重道遠，我們有信心、有決心把工作干好，把領導交辦的事情完成，隨時接受領導與用路人的指導檢查，最終讓領導放心，使用路人滿意。
下一年度，我們將繼續(xù)踏實工作，努力完成上級組織交給的工作任務。并計劃如下：
1、認真貫徹落實局、處工作精神，確保完成全年的收費、治超工作。
2、堅持“以人為本，以車為本”的管理理念，堅持以“為用路人提供優(yōu)質(zhì)服務”為工作中心，總結經(jīng)驗，加強管理。為完成07年收費任務而努力。
3、加強收費人員業(yè)務學習，為完成各項工作提供基礎保障。
4、做好安全綜合檢查，排除安全隱患，及時與有關部門協(xié)調(diào)解決存在的問題，確保安全暢通。
5、舉辦文體活動，豐富職工業(yè)余生活。
6、保持站容站貌整潔，為用路人創(chuàng)造舒心的通行環(huán)境，同時加強文明服務，提供熱情周到的服務。
XX年，我站共完成通行費收入 元，車流量達到 臺，檢測車次 4 臺(數(shù)字依據(jù)截至 日的實際數(shù)字預測)，與上年同期相比,分別增長了
一、業(yè)務學習氣氛濃厚。
首先，針對有的收費人員業(yè)務不精，工作中不求甚解的狀況，站內(nèi)提出提高業(yè)務水平的要求，并通過對誤操作次數(shù)記錄和考核的方式，督促收費和治超員加強業(yè)務學習，這樣逐漸在站內(nèi)建立起講學習，比業(yè)務的風氣，大家積極認真地學習和摘抄各級文件內(nèi)容，夜間上崗總不忘帶《學習筆記》、《收費手冊》和《收費員培訓教材》。一方面，晚間有充足的時間靜心學習，另一方面，也是驅(qū)趕困意的好辦法。
每季度組織全體人員進行一次業(yè)務考試。通過考試，很好的起到檢驗和指導的作用，有效促進收費、治超工作。讓大家進一步清楚自身業(yè)務知識的掌握程度，認識到不足，及時補救充電。
9月份，局組織了關于車型識別的業(yè)務培訓。這次培訓是自XX年4月更改收費標準后最全面的一次學習。此次培訓的目的是確保十一五開局之年我局通行費的順利完成。參加培訓的人員回來后馬上向全站收費人員傳達相關學習內(nèi)容及精神。每個班組的學習氣氛都很濃厚，對有爭議的車型大家熱烈討論。通過這次學習使他們對車型識別有了更明確的判斷標準，也為確保通行費收繳任務的順利完成打下了基礎。
二、注重提高服務質(zhì)量。
1、 工作方法要得當。
為保障優(yōu)質(zhì)服務，站內(nèi)提出文明服務四要、四不要，即：要禮貌，不要蠻橫；要平和，不要過激；要耐心，不要急噪；要威嚴，不要軟弱。用以指導、協(xié)調(diào)、促進服務和執(zhí)法工作，避免同用路人發(fā)生矛盾，充分展示交通行業(yè)窗口形象。
2、 講究亭內(nèi)形象。
因我站車流量較小，無車通過的時間很多，因此在崗人員容易出現(xiàn)不良形象，針對這種狀況，站內(nèi)通過采取平時檢查和隨機抽查相結合的辦法，使得這方面在短時間內(nèi)有了很大改觀，現(xiàn)在大家在亭內(nèi)都能自覺約束，做到不倚不靠，始終堅持如一。
3、文明用語創(chuàng)新意。
提高文明服務水平，就不能停留在原有文明用語的基礎上，我們應該從一個微笑、一聲問候、一句祝福做起，應時應景講好每一句文明用語。比如：從最初的“你好，請走好！”、“你好，請交款XX元，收您XX元，找您XX元，請走好！”，豐富為如“你好，歡迎行駛××高速！”、“辛苦了！”、“一路平安！”、“請不要超速！”、“XX處施工，請注意交通安全！”等等，這樣既能讓司乘人員有賓至如歸的感覺，同時也通過提醒司機朋友注意行駛安全，使文明服務更具人性化，真正體現(xiàn)了“以人為本、以車為本”的服務理念。
4、“微笑服務”是升華。
文明服務方面，我們除了要求使用文明用語，做到“唱收唱付”外，還大力提倡微笑服務。可以說微笑服務是高層次文明服務的體現(xiàn)。
三、加強政治學習。
一方面，通過組織大家學習“八榮八恥”，更強化了大家的工作責任心，站內(nèi)掀起從我做起，從身邊的小事做起，踐行“八榮八恥”的行動熱潮。形成了XX站“八榮八恥”。
以愛崗敬業(yè)為榮，以態(tài)度溥衍為恥；
以熱情服務為榮，以傲漫無理為恥；
以尊章守紀為榮，以我行我素為恥；
以團結互助為榮，以自私自利為恥；
以共同進步為榮，以互相拆臺為恥；
以端正心態(tài)為榮，以報怨勞騷為恥；
以業(yè)務精練為榮，以業(yè)務平庸為恥；
以勤奮踏實為榮，以懶惰浮躁為恥。
另一方面，通過對“落實XX廳長講話精神，開展認清形勢、轉(zhuǎn)變觀念、加快改革、促進發(fā)展大討論”白皮書的學習和討論，使大家認識到要想做到“以人為本，以車為本”，轉(zhuǎn)變服務理念，每一位員工都要立足崗位，加強學習，摒棄因循守舊、墨守成規(guī)的思想，不斷去創(chuàng)新和思考，創(chuàng)造性地完成本職工作，以適應新時期高速公路發(fā)展對員工素質(zhì)的要求。
雖然，學習X廳長講話精神的討論活動已經(jīng)接近尾聲。但我們會始終將“以人為本，以車為本”的服務理念貫穿于工作中，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)服務，文明服務，樹立我站良好的服務形象。
四、 重視安全工作，牢記安全第一。
我站視安全工作為一切工作的重中之重，平日注意做好安全檢查，查找安全隱患，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早解決、早記錄。
安全保衛(wèi)工作不容忽視，防患于未然是最重要的。所以在日常工作中我們要求每一名保安員當班期間認真對辦公區(qū)和工作區(qū)巡視檢查，認真做好記錄和對特殊情況的處理上報。每一名在崗人員加強防范，防止被盜、被搶及火災等事件、事故的發(fā)生。另外，監(jiān)控員也要切實發(fā)揮監(jiān)督檢查作用。
目前，站內(nèi)每一名職工對于安全工作的重視程度都可謂非常高，從具體工作表現(xiàn)中就可見一斑。
1、監(jiān)控員在晚間及時設防。
2、治超員夜間及時關鎖結算室門、樓門、鐵大門及各室窗戶。
3、收費員上下崗均有保安員護送。
4、治超員夜間巡邏次數(shù)明顯增多，頻率基本達到了站內(nèi)要求的半小時一次，而且巡邏部位更廣，更加仔細了。
另外，我們尤其重視作好“五•一”、“十•一”長假期間的工作安排。五一、十一長假之前，進行安全綜合檢查，對滅火器、食堂液化氣罐、報警器、照明電燈、給水設備等作了全面檢查，將有關情況在處機關各科室綜合安全檢查時匯總上報。同時對假期工作提前作了相關安排，重點強調(diào)注意安全防范，保障暢通，做好文明服務，遇到重大情況要及時報告。
五、 關心職工生活，解決職工工作中的實際困難。
向管理處相關部門反映站內(nèi)實際情況，因此解決了關系到職工工作和生活的具體問題，比如：修建摩托車棚，更換衛(wèi)生間面盆、安裝蓄水罐等，這體現(xiàn)了管理處和站領導對職工的關心，職工的工作和生活條件更加舒適，因此干勁也更加高漲了。
六、思想教育效果顯著。
強調(diào)做工好思想交流工作，充分發(fā)動值班站長對本班人員進行談心交流，對問題較少的人員，本著教育幫助的原則，給予改過機會，對同一問題發(fā)生多次的人員要按照標準進行考核。體現(xiàn)了“以教育為主導，以考核為手段，以促進工作為目的”的原則。
經(jīng)過一年的努力，員工的思想狀態(tài)、工作態(tài)度有所改變，能做好本職工作，積極參與各項活動
，全站上下呈現(xiàn)出了團結向上的氛圍。
七、堅持扶貧幫困送溫暖，搞好精神文明建設。
幾年來始終堅持在節(jié)日里為特困戶孫歧老人送米、面、油、雞蛋等慰問品，備足取暖用煤，還經(jīng)常為老人打掃衛(wèi)生、做家務勞動。團支部還在學雷鋒活動月中，去養(yǎng)老院看望老人，為他們帶去慰問。
堅持以“為用路人提供優(yōu)質(zhì)服務”為工作中心，為司乘人員排憂解難奉獻一片愛心。一年中，涌現(xiàn)出的好人好事層出不窮，多次收到表揚信和錦旗，最近，我站為河北省灤河發(fā)電廠存車一事被XX電視臺報道。
八、嚴細管理與親情管理相結合，收到明顯效果。
1、強化內(nèi)部管理，做好細節(jié)工作。
“不積畦步無以至千里，不積小流難以成江海”。其實，收費站工作本身很瑣碎，只有做好這些細節(jié)工作才能保證整個收費治超工作的順利開展。所以，在平時工作中，我們要求站內(nèi)每名員工嚴于律己，對于各項規(guī)定令行禁止。比如：平時出入收費亭必須戴帽子；亭內(nèi)人員在崗期間必須嚴格約束自己言行；每天的衛(wèi)生交接必須做到三個到位，即清理到位，檢查到位，返工到位，保證為用路人提供一個良好的行車環(huán)境；收費過程中禁止閑聊，把為用路人服好務擺在第一位；對于用路人的不理解，值班站長必須及時到位解決。遇堵車必須及時增開邊口等等。對于這些細節(jié)工作要求，大部分人都能形成良好的自覺意識。
2、充分調(diào)動大家積極性，使每個人都以主人翁的姿態(tài)投入到工作中。
收費站是大家的，也是每一個人的。充分調(diào)動每一個人的積極性，讓大家真正把收費站當成家一樣來建設和愛護，整個站才會取得好的成績。所以，在工作中如何因人而異的調(diào)動起每他們的積極性，是管理人員最該思考的問題。我覺得管理中做到“以理服人，以德服人”很重要。因為“理”能使人信服，“德”能感化人。
總之，XX年度工作在全體職工共同努力下已圓滿完成，但今后的工作還任重道遠，我們有信心、有決心把工作干好，把領導交辦的事情完成，隨時接受領導與用路人的指導檢查，最終讓領導放心，使用路人滿意。
下一年度，我們將繼續(xù)踏實工作，努力完成上級組織交給的工作任務。并計劃如下：
1、認真貫徹落實局、處工作精神，確保完成全年的收費、治超工作。
2、堅持“以人為本，以車為本”的管理理念，堅持以“為用路人提供優(yōu)質(zhì)服務”為工作中心，總結經(jīng)驗，加強管理。為完成XX年收費任務而努力。
3、加強收費人員業(yè)務學習，為完成各項工作提供基礎保障。
4、做好安全綜合檢查，排除安全隱患，及時與有關部門協(xié)調(diào)解決存在的問題，確保安全暢通。
5、舉辦文體活動，豐富職工業(yè)余生活。
6、保持站容站貌整潔，為用路人創(chuàng)造舒心的通行環(huán)境，同時加強文明服務，提供熱情周到的服務。
關鍵詞：中醫(yī)養(yǎng)生保健；社會力量；衛(wèi)生監(jiān)管
中醫(yī)養(yǎng)生保健服務，是指運用中醫(yī)藥理念、方法和技術開展的保養(yǎng)身心、預防疾病、改善體質(zhì)、增進健康的活動。目前，醫(yī)療機構開展的中醫(yī)養(yǎng)生保健服務，主要由《醫(yī)師法》《中醫(yī)藥法》《藥品管理法》《醫(yī)療機構管理條例》《中醫(yī)醫(yī)院“治未病”科建設與管理指南》等衛(wèi)生法律法規(guī)加以規(guī)制，整體服務開展較為規(guī)范?，F(xiàn)階段該行業(yè)凸出的問題主要集中在社會非醫(yī)療性中醫(yī)養(yǎng)生保健機構提供的服務，并存在機構準入門檻較低、監(jiān)管主體缺位、從業(yè)人員持證上崗率低、從業(yè)人員素質(zhì)良莠不齊等問題?！吨嗅t(yī)藥法》第四十四條規(guī)定，國家發(fā)展中醫(yī)養(yǎng)生保健服務，支持社會力量舉辦規(guī)范的中醫(yī)養(yǎng)生保健機構。貫徹落實《中醫(yī)藥法》支持舉措，推進社會非醫(yī)療性中醫(yī)養(yǎng)生保健機構規(guī)范發(fā)展，是當前亟需解決的問題。
1發(fā)展現(xiàn)狀
1．1產(chǎn)業(yè)群體和市場發(fā)展現(xiàn)狀
中醫(yī)養(yǎng)生保健服務覆蓋面廣、產(chǎn)業(yè)鏈長。主要包括：①以中醫(yī)醫(yī)療機構“治未病”科室為主體，開展疾病診療為主兼具養(yǎng)生保健的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)；②以保健食品、藥品、醫(yī)療器械等為主體的健康產(chǎn)品產(chǎn)業(yè)；③以中醫(yī)健康狀態(tài)辨識與評估、咨詢指導、健康干預、健康管理等為服務內(nèi)容，主要由社會力量舉辦的養(yǎng)生保健服務產(chǎn)業(yè)；④以養(yǎng)老院、老年居家護理等為主體的老年健康服務產(chǎn)業(yè)。目前中醫(yī)養(yǎng)生保健服務市場主要由上述第三類提供，服務主體為養(yǎng)生會所、針灸推拿館、藥膳會館、美容美發(fā)館等。
1．2法律政策和技術標準現(xiàn)狀
目前規(guī)范該類機構的文件主要包括：①規(guī)范性文件，如2005年《衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關于中醫(yī)推拿按摩等活動管理中有關問題的通知》、2012年《中醫(yī)養(yǎng)生保健服務機構基本標準（試用稿）》、2016年《中醫(yī)師在養(yǎng)生保健機構提供保健咨詢和調(diào)理等服務的暫行規(guī)定》、2016年《關于促進中醫(yī)養(yǎng)生保健服務發(fā)展的指導意見》等；②批復和復函，如2014年、2018年國家中醫(yī)藥管理局辦公室《關于打擊非法行醫(yī)專項行動中有關中醫(yī)監(jiān)督問題的批復》《關于非醫(yī)療機構開展“火療”項目的復函》；③技術標準類，如2010年中華中醫(yī)藥學會的膏方、藥酒、穴位貼敷、砭術、艾灸、少兒推拿、脊柱推拿、全身推拿等技術操作規(guī)范。
1．3試點實踐和行業(yè)自律現(xiàn)狀
目前全國有21個試點地區(qū)探索中醫(yī)養(yǎng)生保健服務管理模式。主要包括：①行業(yè)管理和星級評定模式，如北京市東城區(qū)成立行業(yè)協(xié)會，制定自律管理規(guī)范，加強從業(yè)人員培訓；上海市浦東新區(qū)依據(jù)養(yǎng)生保健機構服務水平，參考安全、環(huán)境、衛(wèi)生等因素進行綜合星級評定。②醫(yī)療機構與社會養(yǎng)生保健機構聯(lián)動模式，如上海長寧區(qū)將社會養(yǎng)生保健機構與醫(yī)療機構聯(lián)動組成戰(zhàn)略性聯(lián)盟體，區(qū)政府及中醫(yī)藥主管機構作為主管部門，市場監(jiān)管等協(xié)同管理［1］。③機構分類管理和技術規(guī)范審查模式，如海南省?？谑袑嵭兄嗅t(yī)養(yǎng)生保健服務機構分級制度，一級、二級、三級機構應分別提供最少不低于2、3、4種服務項目。按摩、熏、洗、艾灸、拔罐、刮痧、中醫(yī)美容和中醫(yī)藥健康咨詢等8類養(yǎng)生服務機構開辦前，除取得市場監(jiān)管部門許可外，還須通過衛(wèi)生行政部門技術規(guī)范性審查［2］。
2存在問題
2．1機構準入門檻較低、監(jiān)管主體缺位
目前《國民經(jīng)濟行業(yè)分類》并無中醫(yī)養(yǎng)生保健服務類行業(yè)，實踐中往往只需明確的注冊地址和規(guī)范的注冊名稱即可完成登記。此外缺乏實質(zhì)監(jiān)管，客觀上造成該類機構“民不舉、官不究”的社會局面。衛(wèi)生健康部門負責醫(yī)療機構開展的“預防”“保健”服務的監(jiān)管，對該類機構主要進行公共場所衛(wèi)生許可和從業(yè)人員健康管理；市場監(jiān)管部門負責非醫(yī)療機構前置注冊審批、執(zhí)業(yè)規(guī)范和場所相關健康產(chǎn)品的監(jiān)管，以及消費者的投訴舉報，難以有效對執(zhí)業(yè)行為進行專業(yè)性監(jiān)管；人社部門負責從業(yè)人員的執(zhí)業(yè)資格管理，并無法定執(zhí)業(yè)規(guī)范的日常監(jiān)管權；中醫(yī)藥主管部門類似于衛(wèi)生健康部門，也缺乏監(jiān)管依據(jù)［3］。
2．2從業(yè)人員持證上崗率低、素質(zhì)良莠不齊
2020年，人社部下發(fā)《關于做好水平評價類技能人員職業(yè)資格退出目錄有關工作的通知》，明確保健調(diào)理師職業(yè)資格將由政府或其授權的單位認定發(fā)證轉(zhuǎn)為社會化職業(yè)技能等級認定。此前，保健調(diào)理師是國家人力資源和社會保障部門《國家職業(yè)資格目錄》中唯一的保健類職業(yè)，屬于水平評價類的技能人員職業(yè)資格。據(jù)2017年調(diào)查，全國約有150萬人取得保健調(diào)理師資格，而全國從業(yè)人員超過1000萬［4］。一項針對重慶市南岸區(qū)的調(diào)查，1639名從業(yè)人員持證上崗率僅為10．49％，中醫(yī)保健機構合規(guī)率僅為10．96％［5］。實踐中，中醫(yī)養(yǎng)生保健機構注冊時對其從業(yè)人員也無明確的資質(zhì)要求，大多數(shù)從業(yè)人員僅參與內(nèi)部短期培訓。從業(yè)人員技師以護理人員培訓轉(zhuǎn)行為主，服務內(nèi)容以拔罐、推拿、艾灸、刮痧等為多［6］。
2．3技術規(guī)范缺失，存在人身損害和合同糾紛的司法困境
國家關于中醫(yī)養(yǎng)生保健服務在法律層面較為宏觀原則，在規(guī)范性文件層面更多體現(xiàn)為機構服務項目、場所與環(huán)境、設施設備等硬件要求，在批復和復函層面調(diào)整對象和適用范圍有限，在技術規(guī)范層面則存在技術規(guī)范缺失、行業(yè)影響力有限等問題。由于中醫(yī)養(yǎng)生保健服務“推拿”“拔罐”“刮痧”等具有“醫(yī)療”和“保健”的雙重屬性，導致醫(yī)療行為與養(yǎng)生保健行為邊界模糊性。該類機構僅根據(jù)自身理解，運用中醫(yī)養(yǎng)生保健技術不當，致使消費者受傷、甚至死亡事件時有發(fā)生。實踐中，司法機關基本按照《民法典》之人身損害責任糾紛和《合同法》之合同糾紛兩種途徑進行處理。按照人身損害審理案件，現(xiàn)行條例往往針對醫(yī)療行為，中醫(yī)養(yǎng)生保健服務缺少標準可供參考；按照合同糾紛審理案件，多數(shù)養(yǎng)生保健機構僅有收費單據(jù)，缺少服務項目、服務內(nèi)容、產(chǎn)品說明等消費憑據(jù)，消費者往往由于舉證不能而承擔敗訴風險。
2．4市場宣傳欠科學、公民中醫(yī)健康素養(yǎng)水平不高
目前，相當部分該類機構以“養(yǎng)生”“保健”“經(jīng)絡”“治未病”“健康咨詢”“理療”等為名，通過開辦健康講座、免費體驗等形式，進行夸大服務效果、誘導消費者需求等宣傳。據(jù)2016年國家中醫(yī)藥管理局的中醫(yī)養(yǎng)生保健素養(yǎng)調(diào)查，全國中醫(yī)藥科普普及率高達84．02％，但公民中醫(yī)養(yǎng)生保健素養(yǎng)水平僅為8．55％［7］?？梢?，民眾中醫(yī)養(yǎng)生保健素養(yǎng)水平低，對保健服務內(nèi)容缺乏足夠的理性認知，容易受到誤導并接受不規(guī)范服務。
3對策建議
3．1明確服務內(nèi)涵、建立負面清單界定該類機構
開展的中醫(yī)養(yǎng)生保健服務的內(nèi)涵。應注意：①明確一項服務技術是中醫(yī)養(yǎng)生保健還是其他行為時，應具體結合技術的適用人群、手法、力度、適用范圍以及禁止操作事項等判斷。二者在服務手法、力度和穴位等方面存在較大差異，如推拿是在中醫(yī)藥理論指導下，用推、拿、提、捏、揉等手法在經(jīng)絡、穴位上進行的理療行為；按摩則是一般的休閑保健，手法上只能到達皮、肉，目的是簡單的放松。②中醫(yī)養(yǎng)生保健行為存在醫(yī)療與養(yǎng)生保健的邊界模糊性，應以創(chuàng)傷性、侵入性、危險性等為評價標準，建立其負面清單，凡被納入的均無開展中醫(yī)養(yǎng)生保健服務資格。
3．2強化機構審批、明確從業(yè)資質(zhì)要求
目前在無上位法之行政許可依據(jù)下，可嘗試采取以下措施：①探索在地方性中醫(yī)藥條例中，增加中醫(yī)養(yǎng)生保健服務及其從業(yè)人員準入門檻規(guī)定，如市場監(jiān)管部門市場準入和中醫(yī)藥主管部門技術規(guī)范性協(xié)同審查制。②推行該類機構備案制，即舉辦該類機構的，將機構名稱、地址、服務范圍、人員配備等報所在地市場監(jiān)管等主管部門備案后即可開展執(zhí)業(yè)活動，同時加強事中事后的配套監(jiān)管。③積極協(xié)調(diào)國務院相關部委，在國民經(jīng)濟行業(yè)分類中增加中醫(yī)養(yǎng)生保健服務行業(yè)，明確機構登記注冊標準。④實行中醫(yī)養(yǎng)生保健服務從業(yè)人員資格統(tǒng)一管理，并根據(jù)學歷層次、實踐年限、職業(yè)技能等，實行分級管理制度。
3．3發(fā)揮行業(yè)自律作用、推進管理創(chuàng)新措施落實
國家應鼓勵、支持中醫(yī)養(yǎng)生保健行協(xié)會等行業(yè)自律組織的成立，通過政府購買服務、行政委托授權等形式，充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會作用：①制定中醫(yī)養(yǎng)生保健服務的規(guī)范標準，針對不同的服務對象制定相應的服務方案和具體流程，建立項目技術公開目錄，加強服務質(zhì)量的行業(yè)管理。如要求明示“本機構僅提供中醫(yī)養(yǎng)生保健服務，不涉及任何醫(yī)療行為”；建立健康服務檔案，履行服務項目、產(chǎn)品說明等事先知情同意。②建立不良信用記錄制度和誠信分類評價制度，借鑒建筑工程、食品安全等做法，確定社會非醫(yī)療性中醫(yī)養(yǎng)生保健機構的等級評價，并向社會公告。③通過與中醫(yī)院校開展合作，建立養(yǎng)生人才專業(yè)培訓中心，加強養(yǎng)生保健從業(yè)人員專業(yè)技能、法律法規(guī)等教育培訓。
3．4加強聯(lián)動監(jiān)管機制、發(fā)揮社會監(jiān)督作用
國家應將該類機構納入中醫(yī)藥服務監(jiān)督檢查體系。主要包括：①考慮可操作性，應對該類機構實行中醫(yī)藥監(jiān)管部門為主導、多部門聯(lián)動的監(jiān)管機制。中醫(yī)藥監(jiān)管負責中醫(yī)養(yǎng)生保健服務的技術規(guī)范性監(jiān)管，市場監(jiān)管部門負責經(jīng)營許可審查，衛(wèi)生行政部門負責衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法等，必要時應聯(lián)合公安、醫(yī)保、廣電等多部門開展整頓工作。②通過數(shù)字化存儲中醫(yī)養(yǎng)生保健知識、轄區(qū)內(nèi)中醫(yī)養(yǎng)生保健機構情況、監(jiān)管管理部門的不良信用記錄等信息，建立數(shù)據(jù)庫，加強民眾的知情權。③開展多種形式的中醫(yī)藥健康文化活動，如由技藝精湛的中醫(yī)專家提供推拿、拔罐等體驗服務，提高民眾中醫(yī)養(yǎng)生保健服務的獲得感和中醫(yī)健康素養(yǎng)水平的提高。④不斷提高民眾的中醫(yī)健康素養(yǎng)水平，發(fā)揮民眾在監(jiān)督線索的發(fā)現(xiàn)以及相關的調(diào)查取證等中的作用［8］。
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中圖分類號： 文獻標識碼:A 文章編號：1000-6729(2010）012-0887-06
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2010.12.002
精神衛(wèi)生服務（mental health service）是“提供有效精神衛(wèi)生干預的各種措施”［1］。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和健康狀況的轉(zhuǎn)變，精神障礙作為我國重大的公共衛(wèi)生問題［2-3］，引起了社會各界的廣泛關注和重視。近年來，我國各級政府已出臺一系列精神衛(wèi)生政策［4］，以滿足社會對精神衛(wèi)生服務不斷增長的需求。
對精神衛(wèi)生服務進行系統(tǒng)和科學的評估，是一個國家、一個地區(qū)精神衛(wèi)生服務良性發(fā)展的重要基礎。世界衛(wèi)生組織為推動各國對精神衛(wèi)生系統(tǒng)的評估，于2003年了用于評估精神衛(wèi)生系統(tǒng)的專用工具WHO-AIMS(World Health Organization Assessment Instrument for Mental health Systems )，并在以后做了多次修訂［5］；世界各國，包括我國對精神衛(wèi)生服務的需要與需求、精神衛(wèi)生服務的利用進行了大量的研究［6-7］。
精神衛(wèi)生服務評估的內(nèi)容除了精神障礙的治療形式和結構外，還包括精神衛(wèi)生服務的結構、可及性、質(zhì)量、利用、價格和有效性等［8-9］。本文根據(jù)我國的實際情況，從精神衛(wèi)生服務的供方（精神衛(wèi)生系統(tǒng)及其提供的服務）和需方（公眾對精神衛(wèi)生服務的需要、需求和利用）兩個方面提出一個基本框架，為我國的精神衛(wèi)生服務評估和研究提供參考。具體評估指標可在這個框架的基礎上，根據(jù)實際需要進行設計，本文不予詳細討論。
1 精神衛(wèi)生系統(tǒng)及其提供的服務
世界衛(wèi)生組織將精神衛(wèi)生系統(tǒng)（mental health system）定義為以促進、恢復和維持精神健康為主要目的的所有活動，包括以改善精神健康為目標的所有組織和資源［5］。2005年版的WHO-AIMS［5］將精神衛(wèi)生系統(tǒng)及其服務分為6個維度進行評估，即：①政策與立法框架，包括精神衛(wèi)生政策、計劃、立法，人權監(jiān)督和培訓，精神衛(wèi)生服務籌資等；②精神衛(wèi)生服務，包括精神衛(wèi)生服務的組織整合、門診設施、日間治療設施，社區(qū)為基礎的住院機構、社區(qū)居住設施、精神病院、司法住院設施、其他居住設施、精神衛(wèi)生機構社會心理治療的可利用性（availability）、基本精神藥物的可利用性、獲得精神衛(wèi)生服務的可及性等；③初級衛(wèi)生保健中的精神衛(wèi)生，包括初級衛(wèi)生保健機構醫(yī)生與其他職員接受精神衛(wèi)生培訓、與精神衛(wèi)生專業(yè)機構的聯(lián)系、精神藥物的可用性、與傳統(tǒng)治療者或民間治療者的互動等；④人力資源，包括人力資源的數(shù)量，精神衛(wèi)生專業(yè)人員的培訓、精神衛(wèi)生服務使用者及其家庭成員組織和活動等；⑤公眾教育及與其他系統(tǒng)的聯(lián)系，包括精神衛(wèi)生公眾教育與知曉行動、與其他系統(tǒng)的合作與互動等；⑥監(jiān)測與研究，包括精神衛(wèi)生服務的監(jiān)測和精神衛(wèi)生服務研究等。
根據(jù)我國的實際情況，建議目前將精神衛(wèi)生系統(tǒng)及其服務的評估分為以下幾個部分。
1.1 精神衛(wèi)生政策與計劃
精神衛(wèi)生政策通過確定精神衛(wèi)生的藍圖、價值取向、原則和目標，通過建立達到該藍圖的行動模式而提供對精神衛(wèi)生服務的全面指導［10］。精神衛(wèi)生計劃則明確實現(xiàn)政策目標的詳細策略和需要實施的各項活動。過去二十多年間，世界衛(wèi)生組織一直倡導和鼓勵各成員國發(fā)展自己的精神衛(wèi)生政策和計劃，對政策和計劃進行監(jiān)測和評估，并于2007年提出了一個監(jiān)測和評估精神衛(wèi)生政策與精神衛(wèi)生計劃的指南［10］。完整的精神衛(wèi)生政策和計劃的評估應該包括對政策和計劃制定過程、實施過程和結局的評估3個部分。
1.1.1 精神衛(wèi)生政策和計劃制定過程的評估
應在啟動制定過程之前就開始進行，并貫穿于整個制定過程中?；镜脑u估框架應包括3個方面：（1）政治上的正確性。任何一項公共政策都體現(xiàn)一定的價值觀，代表著政府的執(zhí)政理念。在一個國家或社會中，政策的政治正確性在很大程度上決定了該政策是否能夠最終和執(zhí)行。作為一個相對抽象的概念，政治正確性的可測量性并不強，但它仍然是可以評估的。例如，制定的或?qū)⒁贫ǖ木裥l(wèi)生政策，包括其具體內(nèi)容和實施計劃，是否能夠體現(xiàn)“以人為本”、“建設和諧社會”、“促進精神文明的建設和發(fā)展”、“代表最廣大人民群眾的利益”等黨和政府執(zhí)政的核心理念，是否與相關的法律、法規(guī)保持一致。（2）內(nèi)容的完整性。一項精神衛(wèi)生政策及其相應的計劃應包括產(chǎn)生背景、目標和目的、針對的重點人群和重點精神衛(wèi)生問題、組織方式、實施策略和方案、監(jiān)測和評估指標、反饋和修訂機制等方面。（3）執(zhí)行的可操作性。可操作性是指執(zhí)行者能夠?qū)⒄吆陀媱澑吨T具體行動的程度。在制定精神衛(wèi)生政策和計劃時，第一應考慮社會經(jīng)濟發(fā)展水平、民俗文化觀念、精神衛(wèi)生資源、健康保障體系等宏觀環(huán)境是否能夠支撐政策和計劃的有效執(zhí)行；第二要考慮政策和計劃覆蓋的區(qū)域和部門執(zhí)行和接受監(jiān)測、評估的意愿；第三要考慮實施過程中可能存在的問題及解決的機制；第四要明確政策和計劃執(zhí)行的策略、活動內(nèi)容和形式、監(jiān)測和評估指標的可測量性等。
1.1.2 精神衛(wèi)生政策與計劃實施過程的評估
與督導過程密切聯(lián)系在一起，重點是政策和計劃在執(zhí)行過程中存在的問題及其產(chǎn)生的原因，以促進計劃的實施或根據(jù)情況對計劃做出必要的調(diào)整。其主要內(nèi)容包括：（1）是否按要求完成了相關的投入（如人力資源和經(jīng)費投入），即投入評估（input evaluation）；（2）計劃中規(guī)定的主要行動是否得到了實施，即過程評估（process evaluation）；（3）是否實現(xiàn)了各種主要行動的預期產(chǎn)出，即產(chǎn)出評估（output evaluation）；（4）是否實現(xiàn)了政策和計劃的目標，即影響評估（impact evaluation）。
1.1.3 結局評估
是否實現(xiàn)了精神衛(wèi)生政策與計劃中所規(guī)定的藍圖和目標是結局評估的重點，評估的內(nèi)容主要是精神衛(wèi)生結局，如是否提高了目標人群的精神健康水平，是否提高了公眾對精神衛(wèi)生的重視程度，是否提高了精神障礙患者的就診率和治療率等，具體指標因政策目標的不同而不同。除此之外，結局評估可能還需要包括一些其他的內(nèi)容（如成本-效益等經(jīng)濟學指標），以幫助政策制定部門總結經(jīng)驗和教訓，制定更為合適的精神衛(wèi)生政策和計劃。
1.2 精神衛(wèi)生系統(tǒng)
精神衛(wèi)生系統(tǒng)是精神衛(wèi)生服務的提供者或精神衛(wèi)生服務資源，可從以下5個方面進行評估。
1.2.1 完整性
即各類精神衛(wèi)生機構及其服務的齊備程度。一個國家或地區(qū)的精神衛(wèi)生系統(tǒng)必須為公眾提供不同層次、不同內(nèi)容的精神衛(wèi)生服務，所以其精神衛(wèi)生系統(tǒng)除了精神衛(wèi)生專業(yè)機構外，還應包括其他提供精神衛(wèi)生服務的機構或資源，如疾病預防與控制機構，綜合性醫(yī)院，初級衛(wèi)生保健機構，社區(qū)、學校、軍隊、收容所、養(yǎng)老院、監(jiān)獄等機構的精神衛(wèi)生服務部門。在服務內(nèi)容方面，應包括社區(qū)精神障礙患者的早期發(fā)現(xiàn)；精神障礙患者的診斷、治療、康復和管理；精神障礙的三級預防，包括與心理障礙密切相關行為問題（如自殺、傷害）的預防；針對不同人群的心理健康教育和心理健康促進等內(nèi)容。
1.2.2整合性
即各類精神衛(wèi)生服務提供者有機地聯(lián)系在一起的程度，主要是精神衛(wèi)生專業(yè)機構與社區(qū)精神衛(wèi)生服務提供者、非專業(yè)精神衛(wèi)生機構之間分工和合作的程度，包括信息共享、雙向轉(zhuǎn)診、技術指導、合作行動等方面。
1.2.3可及性
可及性可以定義為目標人群能夠利用精神衛(wèi)生系統(tǒng)提供的精神衛(wèi)生服務的程度。評估可及性的指標主要有兩大類。其一是精神衛(wèi)生系統(tǒng)的地理分布，可用居民與精神衛(wèi)生服務機構之間的距離、獲得精神衛(wèi)生服務所需要的時間進行評估。其二是居民能夠支付和負擔精神衛(wèi)生服務費用的能力，可用精神衛(wèi)生服務費用水平、醫(yī)療保險覆蓋比例（包括病種覆蓋和人群覆蓋）、居民自付費用比例、居民精神衛(wèi)生服務負擔比率等。
1.2.4公平性
即平等地為所在地區(qū)居民提供精神衛(wèi)生服務的程度。包括的主要內(nèi)容有：精神衛(wèi)生服務設施、技術力量分布的公平性；精神衛(wèi)生服務籌資的公平性；精神衛(wèi)生服務負擔的公平性；精神衛(wèi)生服務過程的公平性等。
1.2.5可接受性
即相關機構提供的精神衛(wèi)生服務為公眾接受的程度。估計目前公眾對精神衛(wèi)生機構提供的專業(yè)服務的接受程度遠低于其他醫(yī)療服務，但這個問題從來沒有得到過系統(tǒng)的評估和研究。
1.3 精神衛(wèi)生服務能力和水平
精神衛(wèi)生服務能力指能夠提供的各類精神衛(wèi)生服務量，包括精神衛(wèi)生專業(yè)機構的數(shù)量和規(guī)模，常用指標如床位數(shù)、年住院人次/年出院人次等；社區(qū)精神衛(wèi)生設施，包括社區(qū)精神衛(wèi)生服務中心、中轉(zhuǎn)站、日間站、夜間站等；人力資源，包括如精神科醫(yī)生、護士、臨床心理學家、心理咨詢師、社會工作者等各類相關人員數(shù)量及質(zhì)量等指標；非?？漆t(yī)務工作者接受精神衛(wèi)生專業(yè)培訓的情況；基礎條件，包括房屋、必備醫(yī)療技術設備等；各類精神衛(wèi)生設施維持、運轉(zhuǎn)和發(fā)展所需要的經(jīng)費及其來源等。
精神衛(wèi)生服務水平，即各類相關機構能夠提供的精神衛(wèi)生服務類別，主要包括3個方面：其一是常用精神藥物（psychotropic medicines）的可及性，評估的重點應放在非專業(yè)精神衛(wèi)生服務機構，如綜合性醫(yī)院和初級衛(wèi)生保健機構；其二是心理社會干預（psychosocial intervention），如心理治療、社會支持、心理咨詢、康復指導、心理技能訓練、心理健康教育等，可用病人（住院、門診、社區(qū)等）接受這類服務的百分數(shù)進行評估；其三是精神科急癥處理能力,如精神衛(wèi)生專業(yè)機構、初級衛(wèi)生保健和綜合性醫(yī)院處理自殺、暴力、藥物嚴重副作用的能力。
由于缺乏對精神障礙的正確認識、對精神障礙患者存在嚴重的社會歧視、精神衛(wèi)生服務缺乏可及性等原因，世界各國都有大量精神障礙患者求助于初級衛(wèi)生保健機構和綜合性醫(yī)院的醫(yī)生，因此，評估這些醫(yī)生識別和處理精神障礙的能力具有重要的意義。目前可以使用的評估方法主要有3類，第1類是使用自評問卷，觀察評估對象掌握精神衛(wèi)生知識的程度；第2類是由經(jīng)過培訓的精神科醫(yī)生使用統(tǒng)一的診斷標準對患者進行再診斷，觀察這些醫(yī)生對精神障礙的識別率；第3類則是使用標準化病人（standardized patient）檢驗這些醫(yī)生對精神障礙的識別和處理能力。這些方法各有優(yōu)缺點，可根據(jù)評估的實際需要選用。
1.4 精神衛(wèi)生服務的人力資源
廣義的精神衛(wèi)生服務人力可以大致分為3大類。第1類是提供精神衛(wèi)生服務的專職人員，如精神科醫(yī)生、護士、社會工作者、臨床心理學家、心理治療師、心理咨詢師等；第2類是提供精神衛(wèi)生服務的非專職人員，如初級衛(wèi)生保健機構和綜合性醫(yī)院的醫(yī)生、護士、社會工作者，在非醫(yī)療機構工作但涉及精神衛(wèi)生服務的人員；第3類是為精神衛(wèi)生服務提供支持的人員，如技術輔助人員、行政管理人員等。
精神衛(wèi)生服務人力資源的數(shù)量及其分布：通常用每千人口、一定地理區(qū)域內(nèi)各類精神衛(wèi)生服務人員的數(shù)量作為指標。
精神衛(wèi)生服務人力資源的結構：包括人力資源的年齡、性別、教育程度、專業(yè)背景等方面的構成。我國缺乏系統(tǒng)和嚴格的精神科?？漆t(yī)師、護士培訓制度，所以對精神衛(wèi)生服務人力資源的教育程度評估具有非常重要的意義。
畢業(yè)后教育：精神衛(wèi)生服務相關人員需要不斷地接受培訓才能掌握精神衛(wèi)生專業(yè)的新概念、新理論、新技術和新方法，因此需要對精神衛(wèi)生服務提供者接受各類畢業(yè)后教育的情況進行評估，可用每類人員每年接受正式培訓的天數(shù)作為評估指標。
非專職人員接受精神衛(wèi)生服務培訓的情況：包括工作在初級衛(wèi)生保健、綜合性醫(yī)院、監(jiān)獄、警察局、收容所、養(yǎng)老院、媒體、社區(qū)等有可能接觸精神障礙患者的工作人員接受精神衛(wèi)生服務培訓的情況。
精神衛(wèi)生人力資源的補充：每年畢業(yè)的精神科醫(yī)生和護士、臨床心理學家、心理治療師、心理咨詢師、社會工作者的數(shù)量。
精神衛(wèi)生人力資源的規(guī)劃和管理：精神衛(wèi)生人力資源的規(guī)劃及規(guī)劃的依據(jù)；精神衛(wèi)生人力資源的管理、監(jiān)督、指導和激勵措施等。
1.5 精神衛(wèi)生服務的監(jiān)測與研究
精神衛(wèi)生服務監(jiān)測，是通過精神衛(wèi)生機構收集和報送資料，形成精神衛(wèi)生服務系統(tǒng)信息系統(tǒng)。對精神衛(wèi)生服務監(jiān)測的評估指標主要包括：①精神衛(wèi)生服務信息系統(tǒng)的建設情況及其資料收集、報送和管理制度；②精神衛(wèi)生服務設施報送資料的完整性和及時性；③將精神衛(wèi)生服務監(jiān)測提供的信息應用于發(fā)展精神衛(wèi)生系統(tǒng)、提高精神衛(wèi)生服務水平的程度。
精神衛(wèi)生服務研究主要是指在精神衛(wèi)生服務領域投入的人力和經(jīng)費，主要包括4個方面：①各級政府的經(jīng)費投入，包括投入的絕對數(shù)（金額和項目數(shù)等）和相對數(shù)（精神衛(wèi)生服務研究投入金額占所有衛(wèi)生服務研究金額的比例，占精神衛(wèi)生領域研究總經(jīng)費的比例等）；②專業(yè)人員參與精神衛(wèi)生服務研究的程度，主要是精神科醫(yī)生和護士、臨床心理學家、社會工作者主持或參與精神衛(wèi)生服務研究的比例；③精神衛(wèi)生服務論文、著作的出版情況，可用過去五年中論文和著作的數(shù)量代表；④精神衛(wèi)生服務研究的范圍，評估相關研究是否涵蓋了精神衛(wèi)生服務的主要內(nèi)容。
2 精神衛(wèi)生服務的需要、需求與利用
精神衛(wèi)生服務需要（need）是指取決于居民實際精神健康狀況與理想精神狀況之間的差距而提出的對精神衛(wèi)生服務的客觀需要；精神衛(wèi)生需求（demand）是從經(jīng)濟和價值觀出發(fā)，在一定時期內(nèi)、一定價格水平上人們愿意而且有能力消費的精神衛(wèi)生服務量。因此，有需要不一定有需求，而沒有需要也可能尋求精神衛(wèi)生服務。
2.1 精神衛(wèi)生服務的需要
精神衛(wèi)生服務的需要是居民精神健康狀況的實際反映，可以通過篩查和精神障礙流行病學調(diào)查進行評估。評估精神衛(wèi)生服務需要的指標主要有以下3大類。
2.1.1 精神障礙頻度
主要是患病率（prevalence rate）和發(fā)病率（incidence rate）。在有關精神障礙頻度的評估中，由于采用的方法不同（特別是篩查和診斷工具不同），不同研究間的結果可能會存在較大的差異。
患病率：患病率是某一特定時間內(nèi)某病新舊病例占調(diào)查總人數(shù)的比例，又分為時點患病率和期間患病率兩種。當觀察時間為某一具體時點時稱為時點患病率，當觀察時間為某一特定觀察期時稱為期間患病率。時點患病率的觀察時間通常不超過一個月，而期間患病率的觀察區(qū)間通常超過一個月。由于大多數(shù)精神障礙都表現(xiàn)為慢性病程，所以在相關研究中更多地使用期間患病率（如年患病率、終生患病率等）作為評估指標。
發(fā)病率：是指一定時段內(nèi)新發(fā)病例人次數(shù)占調(diào)查總人數(shù)的比例，代表某時期研究人群發(fā)生某種疾病危險性的大小。由于很多精神障礙起病潛隱，患者本人及患者家屬不一定能準確地報告起病時間，因此在精神衛(wèi)生服務需要評估中，其實際價值不及患病率。
共?。╟omorbidity）的發(fā)生情況：包括不同精神障礙共同存在的情況和精神障礙與軀體障礙共同存在的情況。前者的例子有精神分裂癥患者同時患有精神活性物質(zhì)所致精神障礙；后者如抑郁癥患者同時患有慢性軀體疾病等。由于精神障礙的診斷和分類比較復雜，目前有關共病的定義在學術界還沒有完全統(tǒng)一。
2.1.2 精神障礙的嚴重程度
評估的指標比較多。用于一般慢性疾病嚴重程度的評估指標大致有兩類，一類是用人群中某種功能障礙人數(shù)的比例，如臥床率、活動受限率、休工（學）率、失能率、殘障率、病死率等；另一類用人群中活動受限的天數(shù)來代表，如臥床天數(shù)、休工天數(shù)、休學天數(shù)等。除這些指標外，在精神衛(wèi)生領域還采用精神障礙對社會功能和生活質(zhì)量的影響進行評估。
近年來，潛在壽命損失年（potential years of life lost,PYLL）、傷殘調(diào)整壽命年(disability adjusted life year,DALY)、健康壽命年(health life year,HeaLY)、質(zhì)量調(diào)整壽命年(quality adjusted life year，QALY)等評估疾病負擔的指標得到了廣泛的應用，可以較好地衡量精神障礙對生活質(zhì)量產(chǎn)生的影響，間接地反映精神衛(wèi)生服務的需求。例如，20世紀90年代世界衛(wèi)生組織、世界銀行、哈佛大學聯(lián)合進行的全球疾病負擔研究，根據(jù)各種疾病從發(fā)生到死亡所損失的全部健康壽命年（即DALY），發(fā)現(xiàn)精神障礙占整個疾病負擔的15%以上，在全世界范圍內(nèi)促進了對精神障礙的關注和重視［11］。
2.1.3 人群精神衛(wèi)生素養(yǎng)
精神衛(wèi)生素養(yǎng)（mental health literacy）可以定義為幫助認知、處理和預防精神障礙的知識和信念［12］。提高人群的精神衛(wèi)生素養(yǎng)是精神衛(wèi)生服務的重要組成部分，而精神衛(wèi)生素養(yǎng)的高低間接地反映人群對精神衛(wèi)生服務的需要程度。在人群精神衛(wèi)生素養(yǎng)評估中，目前存在的主要問題是難以定義普通公眾需要掌握的精神衛(wèi)生知識，因而缺乏可靠的評估工具。一般采用的精神衛(wèi)生知識和態(tài)度自評問卷調(diào)查，其效度方面存在比較明顯的缺陷。2009年，衛(wèi)生部疾控局精神衛(wèi)生處在組織有關單位測試的基礎上，推薦了“精神衛(wèi)生與心理保健知識問卷”、“精神衛(wèi)生素養(yǎng)病例測驗”、“精神疾病相關態(tài)度問卷”、“中學生心理衛(wèi)生知識問卷”等工具，并提出了抽樣建議和使用方法，可作為研究人群精神衛(wèi)生素養(yǎng)的基本工具［13］。
2.2 精神衛(wèi)生服務的需求與利用
精神衛(wèi)生服務利用（mental health service utilization）是指居民實際利用精神衛(wèi)生服務的數(shù)量，即精神衛(wèi)生服務的有效需求量。其評估的指標主要有3類：（1）門診服務利用。包括對精神衛(wèi)生專業(yè)機構、綜合性醫(yī)院、初級衛(wèi)生保健、心理咨詢機構等提供的門診精神衛(wèi)生服務的利用。其常用的指標為①就診率，即調(diào)查前兩周內(nèi)因精神衛(wèi)生問題就診的人（次）數(shù)與調(diào)查人數(shù)之比；②兩周患者就診率，即調(diào)查前兩周內(nèi)精神障礙患者就診的人數(shù)與兩周患者總例數(shù)之比；③兩周患者未就診率，即調(diào)查前兩周內(nèi)精神障礙患者未就診的人數(shù)與兩周患者總例數(shù)之比。（2）住院服務利用。評估社區(qū)居民因精神障礙住院的人數(shù)、天數(shù)等指標了解居民對住院服務的利用。（3）急診服務利用。評估居民因精神衛(wèi)生問題而利用急診服務的情況。
對心理健康教育、心理技能訓練等促進心理健康措施的利用情況，可根據(jù)實際情況確定評估指標。
3 精神衛(wèi)生服務及其影響因素的綜合評估
對精神衛(wèi)生服務的利用是由需求和供給兩方面決定的，所以必須進行綜合分析才能反映其真實情況。在這里，我們推薦使用求助延誤、診斷延誤、治療延誤和康復延誤作為精神衛(wèi)生服務利用的綜合評估指標［15］。
3.1 精神障礙求助的延誤
醫(yī)學人類學家Kleinman提出［14］，一個人有了不適的主觀體驗后，首先通過其家人及密切的社交圈子確定是什么性質(zhì)的問題，是由什么原因引起的，是否需要向外界尋求幫助，以及到哪里尋求幫助。在精神衛(wèi)生領域，由于人們對精神衛(wèi)生問題的認知和歸因在很大程度上受到社會文化的影響，所以其求助行為（help-seeking behavior）及求助途徑進行評估研究具有特別重要的意義。評估的主要問題有兩個方面，其一是在特定人群所有精神障礙者中，有多大比例曾經(jīng)尋求幫助？決定精神障礙患者求助或者不求助的主要因素有哪些？其二是在曾經(jīng)求助的精神障礙患者中，有多大比例求助于超自然力量、民間治療、初級衛(wèi)生保健機構或綜合性醫(yī)院以及精神衛(wèi)生專業(yè)機構？影響這些選擇的主要因素有哪些？如果患者首診于初級衛(wèi)生保健機構或綜合性醫(yī)院，有多大比例的患者被轉(zhuǎn)診到精神衛(wèi)生專業(yè)機構？哪些因素影響是否轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)診的途徑？
及時和正確的求助行為是精神障礙患者獲得早期診斷和治療的決定性因素之一。求助延誤（delay of help-seeking）是指患者及其家屬確定精神不正常后尋求幫助，特別是尋求專業(yè)幫助的時間?？梢杂媚橙巳壕裾系K患者求助于精神衛(wèi)生專業(yè)機構的百分數(shù)和求助延誤的時間進行評估。決定求助延遲的主要因素包括：①精神障礙的嚴重程度、病程特點（急性或慢性起?。?、癥狀特點（癥狀是否容易認知）等。②患者所在社區(qū)文化對精神障礙的歸因（attribution）。對引起精神障礙原因的認識在很大程度上是由患者所在社區(qū)的文化決定的，歸因不同，求助途徑就不一樣。③醫(yī)療保障、患者及其家庭的經(jīng)濟支付能力。④初級衛(wèi)生保健機構、綜合性醫(yī)院對精神障礙的識別和處理能力。⑤精神衛(wèi)生專業(yè)機構的可及性。⑥社會對精神障礙患者及家屬的歧視程度。
3.2 精神障礙診斷的延誤
廣義的診斷延誤（delay of diagnosis），是指患者從產(chǎn)生癥狀到獲得正確診斷之間的延遲；狹義的診斷延誤指患者就診于醫(yī)療機構后，獲得正確診斷之間的延遲，可用百分數(shù)和延誤時間描述。影響診斷延誤的主要因素有：①精神障礙本身的特點。大多數(shù)精神障礙起病較慢，缺乏客觀的生物學標志（biological marker）作為診斷依據(jù)，因此即使患者在出現(xiàn)精神癥狀后立即求助于專業(yè)機構，也需要一定的時間才能獲得正確的診斷。事實上，不論是美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第四版（DSM-IV）、世界衛(wèi)生組織《國際疾病及相關健康問題分類第十版，ICD-10》還是《中國精神疾病分類與診斷標準第三版（CCMD-3）》均對常見的精神障礙的診斷確定了病程標準。②精神衛(wèi)生專業(yè)服務的可及性，如精神障礙患者到專業(yè)機構求治所需要的時間、支付專業(yè)服務費用的能力。③初級衛(wèi)生保健機構和綜合性醫(yī)院對精神障礙識別的能力，以及將患者轉(zhuǎn)診于精神衛(wèi)生專業(yè)機構的及時程度。④部分精神障礙患者反復輾轉(zhuǎn)于不同的專業(yè)或非專業(yè)醫(yī)療機構求助，也是導致診斷延誤的重要原因。
3.3精神障礙治療的延誤
廣義的治療延誤（delay of treatment）是指患者從產(chǎn)生癥狀到接受治療的延遲，狹義的治療延誤則是指從獲得正確診斷到接受系統(tǒng)治療的延遲。可用人群中精神障礙患者的治療率、未治率、延誤的時間等指標進行評估。僅僅評估患者是否接受過任何抗精神病治療是比較容易的，但其意義有限；如果要評估患者是否接受過系統(tǒng)的治療，則需要對“系統(tǒng)的治療”做出明確的、可操作、可測量的定義。影響治療延誤的主要因素包括醫(yī)療保障、患者及其家庭的經(jīng)濟支付能力、對醫(yī)囑的遵守程度、醫(yī)療機構特別是精神衛(wèi)生專業(yè)機構的服務態(tài)度和服務水平等。
3.4 精神障礙康復的延誤
精神障礙作為一類慢性疾病，康復是使病人恢復社會功能、重返社區(qū)的重要一環(huán)?？祻脱诱`（delay of rehabilitation）是指患者沒有接受康復服務的比例和/或從合適接受到實際接受康復治療的時間延誤。影響康復延誤的主要因素包括醫(yī)療機構和社區(qū)提供康復服務的能力、康復服務的設施及其可及性等。
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