導(dǎo)語(yǔ)：在婦科手術(shù)麻醉管理要點(diǎn)的撰寫(xiě)旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。

第1篇

【關(guān)鍵詞】婦科患者；圍手術(shù)期；護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）08-133-02

隨著我國(guó)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及環(huán)境的變化，婦科患者對(duì)外科手術(shù)的需求有逐步增多的趨勢(shì)，隨著手術(shù)患者的增加，醫(yī)患矛盾、醫(yī)患糾紛的數(shù)量隨之增加，然而對(duì)于這類(lèi)事故，防范于未然才是解決問(wèn)題的根本。作為重點(diǎn)人群的婦科疾病患者，醫(yī)院應(yīng)該有先覺(jué)意識(shí)，在護(hù)理的過(guò)程中采取有效措施避免事故的發(fā)生。為研究婦科患者圍手術(shù)期的護(hù)理，對(duì)我科住院手術(shù)患者的圍手術(shù)期的護(hù)理做回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1護(hù)理

1.1護(hù)理前自我護(hù)理質(zhì)量安全規(guī)范的學(xué)習(xí)

加強(qiáng)自我護(hù)理質(zhì)量與安全管理規(guī)范的學(xué)習(xí)，使得從基本上提高護(hù)理人員的規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)和理論技能，從而患者在接受護(hù)理過(guò)程中，不發(fā)生法律和規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。從總體上使優(yōu)質(zhì)的護(hù)理得以為病人提供正確、安全、有效的護(hù)理及治療。

1.2術(shù)前護(hù)理

1.2.1 術(shù)前心理的護(hù)理

婦科患者因?yàn)榻馄什课坏奶厥庑约叭朐汉笥捎诃h(huán)境的改變，對(duì)于手術(shù)治療容易產(chǎn)生恐懼感，從而腎上腺髓質(zhì)分泌較多的腎上腺素及去甲腎上腺素，導(dǎo)致一系列生理及病理反應(yīng)，而影響術(shù)后創(chuàng)區(qū)的恢復(fù)。為此護(hù)士要加強(qiáng)心理護(hù)理疏導(dǎo)，工作細(xì)心，服務(wù)態(tài)度熱情、主動(dòng)，盡量由專(zhuān)人負(fù)責(zé)。護(hù)理人員在與患者溝通時(shí)要溫柔可親，語(yǔ)言熱情誠(chéng)懇，有針對(duì)性地向其詳細(xì)介紹病情、診斷、治療方案、檢查目的、時(shí)間安排等。幫助他們正確認(rèn)識(shí)疾病，耐心向患者講解手術(shù)治療的必要性和，可行性，取得患者信任，讓他們了解手術(shù)過(guò)程，消除恐懼情緒，使病人積極配合手術(shù)治療，達(dá)到手術(shù)治療效果的提高。

1.2.2 術(shù)前合并癥的護(hù)理

患者術(shù)前合并癥多是引起術(shù)后并發(fā)癥增加的主要原因之一。因此，除行一般常規(guī)檢查了解大臟器器官功能外，術(shù)前掌握患者的精神狀況、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、合并癥的嚴(yán)重程度及全面評(píng)估是否能耐受手術(shù)也是非常關(guān)鍵的。常規(guī)請(qǐng)麻醉科會(huì)診。對(duì)于合并心臟病患者要密切觀察患者唇色、面色及脈搏、心率、心律的變化，如有心衰，可請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診藥物應(yīng)用至排除手術(shù)禁忌癥。合并糖尿病患者，除控制飲食外，要進(jìn)行血糖監(jiān)，必要時(shí)藥物治療，術(shù)前可用胰島素控制血糖，一般將空血糖控制在8.3mmol/L以下手術(shù)為妥。合并呼吸道疾病者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行呼吸功能鍛煉，防止術(shù)后發(fā)生肺部感染。貧血嚴(yán)重者，術(shù)前應(yīng)予輸血，使血紅蛋白保持在90 g/L以上。同時(shí)可指導(dǎo)患者改善飲食，糾正水及電解質(zhì)紊亂，改善營(yíng)養(yǎng)狀況?？傊g(shù)前細(xì)心的準(zhǔn)備，可有效的減少術(shù)后并發(fā)癥。

1.2.3 術(shù)前專(zhuān)科的護(hù)理

根據(jù)病情，術(shù)前第5天開(kāi)始，每日以l：5000高錳酸鉀液坐浴，或術(shù)前3d用0.1%洗必泰行陰道擦洗，保持陰道清潔度及可口服甲硝唑0.4g，3次/d，以充分的陰道護(hù)理準(zhǔn)備?？筛鶕?jù)病情及手術(shù)范圍在術(shù)前3d或1天行腸道準(zhǔn)備，半流食2d，改用流食1d。同時(shí)術(shù)前1d可口服通便靈2粒，3次/日，并術(shù)前晚灌腸1次術(shù)晨清潔灌腸1次。

1.3術(shù)后護(hù)理

1.3.1術(shù)后生命體征監(jiān)護(hù)的護(hù)理

由于婦科手術(shù)術(shù)式的復(fù)雜及術(shù)中創(chuàng)傷程度的不同，術(shù)后患者生命體征的監(jiān)護(hù)非常關(guān)鍵。全麻患者手術(shù)完畢進(jìn)麻醉恢復(fù)室直至完全清醒后再送回病房，硬膜外麻醉術(shù)后直接回病房。術(shù)后對(duì)患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及充分給氧，了解術(shù)中病情及用藥情況。觀察傷口有無(wú)滲血，接通各種引流管。記錄各引流管引流液的顏色、性質(zhì)等，術(shù)后每隔15-30 min觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、SpO2 1次。者術(shù)后定期復(fù)查空腹血糖、三餐前及餐后2 h血糖，調(diào)整胰島素用量，控制血糖在安全范圍內(nèi)。根據(jù)病情控制好液體輸注的順序及滴速，為防止水電解質(zhì)紊亂，需認(rèn)真記錄出入量。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

（1）創(chuàng)區(qū)疼痛：婦科患者術(shù)后創(chuàng)口區(qū)疼痛可誘發(fā)血壓升高，增加心肌耗氧，誘發(fā)原有心臟病、肺病等發(fā)作或加重，術(shù)后應(yīng)密切觀察生命體征，心電圖變化，詳細(xì)及時(shí)記錄病情變化，記錄疼痛部位，特別注意血壓的高低，以免因患者術(shù)后疼痛，精神緊張等因素誘發(fā)高血壓，心律失常等。及時(shí)給鎮(zhèn)靜止痛藥，但有呼吸抑制作用的鎮(zhèn)痛劑慎用。也可選擇性使用自控鎮(zhèn)痛泵。（2）腹脹及便秘：由于手術(shù)物對(duì)腸道蠕動(dòng)的影響，使消化道內(nèi)食物滯留發(fā)酵加上術(shù)后患者疼痛吞入空氣導(dǎo)致腸管膨脹；同時(shí)術(shù)后患者進(jìn)食減少易患低鉀血癥，進(jìn)一步加強(qiáng)腹脹發(fā)生。少食、靜臥，食物殘?jiān)鼫艨梢鸨忝?。因此鼓?lì)患者早期床上翻身變換的活動(dòng)；糾正紊亂電解質(zhì)，補(bǔ)充氯化鉀，必要時(shí)采用開(kāi)塞露通便或灌腸解決腹脹便秘問(wèn)題。（3）呼吸道感染：婦科手術(shù)后由于長(zhǎng)期臥床，減少了肺活量，排痰功能下降，痰液粘稠不易咳出，易導(dǎo)致發(fā)生肺不張和吸人性肺炎。加強(qiáng)患者術(shù)后呼吸功能的監(jiān)測(cè)，調(diào)節(jié)好病室的溫度與濕度，意通風(fēng)換氣；患者可取半臥位，深呼吸，協(xié)助術(shù)后咳嗽排。（4）創(chuàng)區(qū)切口感染、裂開(kāi)：術(shù)后要加強(qiáng)局部切口區(qū)換藥，保持清潔干燥，減少創(chuàng)區(qū)張力。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，必要時(shí)靜脈營(yíng)養(yǎng)給予，防止局部脂肪液化，促進(jìn)切口一期愈合。（5）壓瘡：婦科手術(shù)患者術(shù)后需長(zhǎng)期臥床，加上手術(shù)后活動(dòng)時(shí)創(chuàng)區(qū)疼痛而不敢翻身，局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓，容易發(fā)生壓瘡。而壓瘡感染又加重病情。威脅患者生命，所以一定要注意壓瘡護(hù)理。（6）下肢靜脈血栓：鼓勵(lì)術(shù)后病情相對(duì)穩(wěn)定者早期下床活動(dòng)，病情較重者可床上活動(dòng)或床上護(hù)士協(xié)助在床上作一些主動(dòng)或被動(dòng)下肢伸屈活動(dòng)以促進(jìn)血液循環(huán)減少血栓形成。術(shù)后止血藥物要選擇性使用，必要時(shí)抗血小板凝聚藥物應(yīng)用，亦可減少下肢靜脈血栓的發(fā)生。

2小結(jié)

婦科患者因其手術(shù)解剖及術(shù)后管理的特殊性，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大并且護(hù)理難度增加。通過(guò)對(duì)我科住院手術(shù)患者的圍手術(shù)期的護(hù)理做回顧性分析總結(jié)，認(rèn)為婦科患者手術(shù)的開(kāi)展，在加強(qiáng)自身護(hù)理質(zhì)量安全規(guī)范，充分的術(shù)前心理護(hù)理，合并癥的控制及術(shù)后生命體征監(jiān)護(hù)、并發(fā)癥的處理，可幫助醫(yī)生了解婦科圍手術(shù)期病情變化和各項(xiàng)治療的實(shí)施起著重要作用，同時(shí)又為患者安全度過(guò)圍手術(shù)期早日康復(fù)有重要意義。

參考文獻(xiàn)

[1]張淑琴，袁圓.婦科高齡術(shù)后并發(fā)腦血管意外的原因及防治[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2009，18（6）.

第2篇

【關(guān)鍵詞】 硬膜外麻醉；靜脈輔助；丙泊酚中長(zhǎng)鏈；氯胺酮

全麻下進(jìn)行LC既安全又有利于手術(shù)，但硬膜外麻醉也一樣能達(dá)到滿(mǎn)意效果[1]，只是得需要適當(dāng)?shù)撵o脈輔助。本研究旨在探討適當(dāng)?shù)撵o脈輔助硬膜外麻醉也可達(dá)到全麻的效果，便于基層醫(yī)院的應(yīng)用及困難患者的麻醉?，F(xiàn)將筆者所在醫(yī)院80例硬膜外麻醉加靜脈輔助進(jìn)行LC的麻醉體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男48例，女32例，年齡38～77歲，體重40～100 kg，術(shù)前檢查一般狀態(tài)尚可，肝腎功能無(wú)異常，其他化驗(yàn)檢查均無(wú)異常，脊柱正常生理彎曲，無(wú)硬膜外麻醉禁忌證。心功能Ⅰ～Ⅲ級(jí)，心電圖示：ST—T改變6例，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯6例，偶發(fā)室上性期前收縮2例。

1.2 麻醉方法 與管理 麻醉前給予氟芬合劑全量，入室后開(kāi)通兩路靜脈輸液，ECG 、NBP、SpO2、P、R全程監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)后右側(cè)臥位下行硬膜外麻醉穿刺，間隙選 T9—10，穿刺成功后給予試驗(yàn)量2%的利多卡因2～5 ml，向上置管3～4 cm （間隙也可選T10—11，向上置管5 cm），平臥吸氧5 min 后繼續(xù)給藥。給藥方式及用藥量根據(jù)試驗(yàn)量達(dá)到的效果、患者狀態(tài)、年齡、體重、心功能決定。硬膜外麻醉起效后消毒、鋪無(wú)菌巾、準(zhǔn)備器械，此時(shí)麻醉時(shí)間已到，效果滿(mǎn)意擺，同時(shí)靜脈點(diǎn)滴“丙氯”合劑（配方為：20 mg氯胺酮+100 mg丙泊酚中/長(zhǎng)鏈+100 ml 0.9%氯化鈉注射液，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“丙氯”），患者入睡后手術(shù)開(kāi)始同時(shí)減慢滴速。

整個(gè)手術(shù)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)ECG 、NBP、SpO2、P、R，備麻醉機(jī)面罩吸氧同時(shí)備好麻黃堿和去甲腎上腺素。并做好麻醉前、“丙氯”輔助前、“丙氯”輔助后NBP、SpO2、P、潮氣量的記錄（潮氣量只是大概值，面罩扣嚴(yán)看皮球的幅度）。停氣腹時(shí)即?！氨取薄５仁中g(shù)結(jié)束時(shí)患者剛好完全清醒。整個(gè)手術(shù)無(wú)術(shù)中知曉及呼吸道梗阻，如果靜脈輔助過(guò)深造成梗阻可用口咽通氣道，不用托下頜。潮氣量減小但夠用，面罩吸氧即可。一位主治麻醉師即可勝任。

2 結(jié)果

本組病例除1例硬膜外穿刺未成功和2例硬膜外麻醉效果不好加深靜脈輔助外，均達(dá)到滿(mǎn)意效果。術(shù)中患者的生命體征變化見(jiàn)表1。血壓在麻醉后是稍有下降的，但在“丙氯”輔助前、后變化不大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。心率在“丙氯”輔助前后變化不大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血氧飽和度在吸氧前后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義但在“丙氯”輔助前、后變化不大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。潮氣量在“丙氯”輔助前、后有變化但不大。

3 討論

LC硬膜外麻醉最主要有兩點(diǎn)：①硬膜外麻醉效果必須完善，肌松好。②靜脈輔助深度適當(dāng)。同時(shí)如果效果不好輔助不當(dāng)LC硬膜外麻醉有弊其端：①腹式呼吸，影響術(shù)者操作。②潮氣量減小，呼吸末CO2分壓升高，易導(dǎo)致CO2蓄積。③肌松不好氣腹受限。但掌握好要點(diǎn)就能克服弊端。

腹腔鏡手術(shù)對(duì)麻醉的要求比常規(guī)手術(shù)高[2]，而腹腔鏡手術(shù)對(duì)硬膜外麻醉的要求就更高，是麻醉師水平的體現(xiàn)。麻醉效果要比其他手術(shù)麻醉效果好。例如大切口腹部手術(shù)，如硬膜外麻醉效果不好，可加深靜脈輔助，甚至可靜脈點(diǎn)滴氯化琥珀膽堿，但腹腔鏡不允許[3]。硬膜外麻醉平面過(guò)廣，腹式呼吸重，影響術(shù)者操作；硬膜外麻醉效果不好，肌松不好，影響CO2氣體進(jìn)入[4]；靜脈輔助過(guò)深，腹式呼吸重，術(shù)者無(wú)法操作，像在做船；同時(shí)潮氣量減小，易導(dǎo)致CO2蓄積；靜脈輔助過(guò)淺；無(wú)法抑制牽拉反應(yīng)及CO2氣體順利進(jìn)入[5]。而本組病例的麻醉方法既能滿(mǎn)足兩大要點(diǎn)，又同時(shí)克服了三大缺點(diǎn)。結(jié)果見(jiàn)表1.而本組病例 硬膜外麻醉間隙選T9—10 是為了使麻醉平面下達(dá)T10，達(dá)到臍部開(kāi)口無(wú)痛的要求，而且能使整個(gè)腹部肌松良好，便于CO2氣體的進(jìn)入；在硬膜外麻醉效果滿(mǎn)意時(shí)，靜脈輔助“丙氯”是為了達(dá)到一種淺輔助麻醉，減少對(duì)潮氣量的影響[6]。丙泊酚以吸收迅速、平穩(wěn)、麻醉易調(diào)控、清醒快、且質(zhì)量高為麻醉所青睞，而少量氯胺酮既不影響呼吸，又能起到鎮(zhèn)痛作用，量小易蘇醒，兩者合用對(duì)呼吸影響不大且能淺睡眠，便于術(shù)后及時(shí)蘇醒，既抑制了牽拉反應(yīng)又無(wú)呼吸梗阻，避免了CO2蓄積及腹式呼吸（這里氯胺酮的量可根據(jù)硬膜外麻醉效果適當(dāng)?shù)恼{(diào)整）。而術(shù)前給予氟芬合劑起到神經(jīng)安定作用。缺點(diǎn)是硬膜外起效后血壓下降再加上丙泊酚的作用，血壓下降幅度稍大。給予麻黃堿或去甲腎上腺素即可調(diào)整。事實(shí)上氣腹對(duì)患者呼吸影響不大，筆者曾做過(guò)幾例在硬膜外麻醉下行LC，清醒狀態(tài)下進(jìn)行，患者主訴呼吸不困難，血氧飽和度良好，潮氣量有所減小，但是無(wú)法克服CO2氣體刺激膈肌引起的肩背痛反應(yīng)。所以靜脈輔助對(duì)硬膜外麻醉起到一定的協(xié)同作用，而且適合的靜脈加上適當(dāng)?shù)撵o脈輔助對(duì)生命體征影響不大。通過(guò)本組病例的實(shí)際體會(huì)，筆者認(rèn)為硬膜外麻醉下適當(dāng)?shù)撵o脈輔助行LC可以達(dá)到全麻的效果，而且經(jīng)濟(jì)，不失為一種很好的手術(shù)麻醉方案。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 張久祥.不同麻醉方法在腹腔鏡手術(shù)中的臨床應(yīng)用進(jìn)展.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009：825.

[2] 左緒磊.適用婦科腹腔鏡學(xué).遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2004：83.

[3] 翟艷新，江敏林.PET CO2 監(jiān)測(cè)在老年人胸段硬膜外麻醉中的應(yīng)用.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新， 2010， 7（1）：9—10.

[4] 鄭長(zhǎng)偉.腰—硬聯(lián)合麻醉與單純硬膜外麻醉在闌尾炎切除術(shù)中的比較.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新， 2010， 7（3）：17—18.

第3篇

關(guān)鍵詞：舒適護(hù)理；普外科；腹腔鏡手術(shù)

近年來(lái)，隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)方法在普外科臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。此方法痛苦小，患者恢復(fù)快，能夠保證患者手術(shù)治療效果。但由于腹腔鏡手術(shù)臨床操作具有一定復(fù)雜性，在臨床診療工作中應(yīng)為患者配合良好的護(hù)理干預(yù)措施，從而有效提高腹腔鏡手術(shù)治療效果。本研究選取91例普外科腹腔鏡手術(shù)患者作為研究對(duì)象，對(duì)舒適護(hù)理干預(yù)方法的臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年5月至2016年7月我院收治的91例普外科腹腔鏡手術(shù)患者，所選病例均滿(mǎn)足相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，且符合普外科腹腔鏡手術(shù)相關(guān)指征。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組（n=45）和對(duì)照組（n=46）。試驗(yàn)組中，男性28例，女性17例；年齡16~63歲，平均年齡（42.52±3.54）歲；手術(shù)類(lèi)型：闌尾炎手術(shù)18例，膽結(jié)石手術(shù)15例，胃癌9例，其他3例。對(duì)照組中，男性26例，女性20例；年齡16~65歲，平均年齡（43.09±3.59）歲；手術(shù)類(lèi)型：闌尾炎手術(shù)19例，膽結(jié)石手術(shù)13例，胃癌10例，其他4例。本研究病例收集滿(mǎn)足醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)相關(guān)要求，且兩組患者的臨床一般資料比較，無(wú)明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均滿(mǎn)足疾病相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)[2]；患者及家屬對(duì)臨床診療情況知情；病例收集符合倫理委員會(huì)相關(guān)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：不具有腹腔鏡手術(shù)操作指征者；合并器質(zhì)性病變及全身性嚴(yán)重感染者；無(wú)法耐受相關(guān)治療方法及具有明顯診療風(fēng)險(xiǎn)者；合并老年癡呆、精神分裂癥等精神類(lèi)疾病者；無(wú)陪護(hù)家屬或指定監(jiān)護(hù)人者。

1.3護(hù)理方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理。護(hù)理人員根據(jù)患者實(shí)際病情，結(jié)合腹腔鏡手術(shù)類(lèi)型及患者實(shí)際需要對(duì)患者手術(shù)情況進(jìn)行判斷，根據(jù)實(shí)際所需為患者提供對(duì)癥護(hù)理服務(wù)；保證患者就診環(huán)境的濕度和溫度，對(duì)患者疑問(wèn)進(jìn)行及時(shí)解答；密切配合醫(yī)師，為患者做好基礎(chǔ)護(hù)理。試驗(yàn)組患者給予舒適護(hù)理，具體如下。

（1）術(shù)前舒適護(hù)理。護(hù)理人員在患者手術(shù)開(kāi)展前一天做好術(shù)前訪視工作，與患者進(jìn)行溝通，了解患者心理狀況。針對(duì)合并嚴(yán)重心理問(wèn)題者，應(yīng)對(duì)其開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)心理護(hù)理及疏導(dǎo)，提高患者的治療信心，以正確的心理面對(duì)腹腔鏡手術(shù)治療。對(duì)患者及家屬進(jìn)行術(shù)前健康宣導(dǎo)，對(duì)于患者提出的疑問(wèn)要積極做出正面回答。講解腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，并對(duì)腹腔鏡手術(shù)操作要點(diǎn)進(jìn)行宣教，使患者了解手術(shù)過(guò)程。對(duì)手術(shù)注意事項(xiàng)、并發(fā)癥預(yù)防等進(jìn)行講解，保證患者以最佳狀態(tài)開(kāi)展手術(shù)治療。根據(jù)疾病類(lèi)型及腹腔鏡手術(shù)操作要點(diǎn)，按照常規(guī)方法對(duì)患者開(kāi)展術(shù)前檢查，如心電圖、血壓、血常規(guī)、尿常規(guī)等，從而明確手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估手術(shù)操作的可行性。護(hù)理人員應(yīng)向患者及家屬交代術(shù)前飲食要求，積極做好腸道及皮膚準(zhǔn)備。

（2）術(shù)中舒適護(hù)理?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，護(hù)理人員要對(duì)患者姓名、性別、手術(shù)類(lèi)型等身份信息進(jìn)行核實(shí)，并根據(jù)患者手術(shù)操作方案，做好手術(shù)儀器準(zhǔn)備。與患者進(jìn)行溝通時(shí)要保證語(yǔ)氣溫和，搬抬患者時(shí)注意動(dòng)作輕快。積極配合麻醉醫(yī)師做好麻醉處理工作，減少麻醉風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)患者的手術(shù)類(lèi)型，為其選擇合適的手術(shù)，并對(duì)患者術(shù)中情況進(jìn)行觀察，配合手術(shù)醫(yī)師操作時(shí)動(dòng)作要輕柔。在醫(yī)師為患者建立腹腔鏡氣腹過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者生命體征進(jìn)行觀察，監(jiān)測(cè)其心肺功能，一旦出現(xiàn)異常要及時(shí)通知醫(yī)師，并配合其做好相應(yīng)處理。盡量減少下肢輸液，在對(duì)患者提供相關(guān)操作時(shí)，充分保護(hù)血管。手術(shù)結(jié)束后，護(hù)理人員應(yīng)采用生理鹽水對(duì)患者局部皮膚進(jìn)行處理，并對(duì)氣腹氣體進(jìn)行檢查，避免殘留；輕輕移動(dòng)患者，避免出現(xiàn)大幅度震動(dòng)，以減少術(shù)后疼痛感。

（3）術(shù)后舒適護(hù)理。手術(shù)結(jié)束后，幫助患者做好麻醉復(fù)蘇護(hù)理工作，避免患者出現(xiàn)嚴(yán)重頭暈、惡心等表現(xiàn)，減少對(duì)胃腸道功能的刺激。指導(dǎo)患者取舒適休息，去枕平臥，減少對(duì)呼吸功能的影響。對(duì)患者術(shù)后各項(xiàng)生命體征情況進(jìn)行觀察，并對(duì)患者切口狀況進(jìn)行關(guān)注。若患者呼吸困難，則對(duì)其呼吸道情況檢查，及時(shí)清除分泌物。積極采取措施，預(yù)防患者出現(xiàn)術(shù)后合并癥，如感染、便秘、腹脹、尿潴留等。行全面檢查，明確患者術(shù)后情況，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)與醫(yī)師進(jìn)行溝通。在患者床邊備好急救物品準(zhǔn)備，以應(yīng)對(duì)突發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。做好患者術(shù)后評(píng)估工作，詳細(xì)查看患者就診病歷，全面觀察患者心理狀態(tài)及精神狀況，不斷完善術(shù)后舒適護(hù)理工作。

（4）針對(duì)性護(hù)理。針對(duì)切口嚴(yán)重疼痛者，應(yīng)積極為其進(jìn)行鎮(zhèn)痛護(hù)理，減少疼痛感對(duì)患者預(yù)后的影響和制約程度。對(duì)患者恢復(fù)進(jìn)行指導(dǎo)，由被動(dòng)恢復(fù)逐漸向主動(dòng)恢復(fù)過(guò)渡，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，及時(shí)進(jìn)行功能鍛煉；針對(duì)腹腔引流患者，對(duì)其引流情況進(jìn)行觀察，隨時(shí)準(zhǔn)確記錄患者引流量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理，定期更換引流袋，操作過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范。重視皮膚護(hù)理，減少局部皮膚破潰或壓瘡現(xiàn)象，避免繼發(fā)感染。針對(duì)合并術(shù)后出血癥狀者，要積極為其進(jìn)行止血處理，必要情況下可對(duì)患者血樣進(jìn)行收集，并開(kāi)展血型鑒定，及時(shí)為患者實(shí)施交叉配血處理。對(duì)患者術(shù)后飲食、睡眠情況進(jìn)行關(guān)注，并加以指導(dǎo)，避免出現(xiàn)便秘癥狀，有效提高其術(shù)后生活質(zhì)量。為患者做好出院指導(dǎo)，及時(shí)對(duì)其出院相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行講解。

1.4觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)兩組患者臨床護(hù)理干預(yù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，主要包括基礎(chǔ)護(hù)理、安全護(hù)理、舒適度、滿(mǎn)意度四項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分范圍均為0~100分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明護(hù)理質(zhì)量越好[3]。與此同時(shí)，對(duì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及比較。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件統(tǒng)計(jì)研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用n/%表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用x軃±s表示，用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較

試驗(yàn)組患者的基礎(chǔ)護(hù)理、安全護(hù)理、舒適度、滿(mǎn)意度方面的護(hù)理質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較試驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率為4.44%，對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率為19.57%。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3討論

腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)不斷進(jìn)步，給普外科手術(shù)工作創(chuàng)造了更多便利條件。采用腹腔鏡進(jìn)行輔助手術(shù)，切口小、痛苦少、恢復(fù)快，能夠在很大程度上提高患者的臨床治療效果。但是，腹腔鏡手術(shù)操作對(duì)醫(yī)師操作技能要求較高，在臨床診療工作中為患者配合良好的護(hù)理干預(yù)措施，能夠有效提高腹腔鏡手術(shù)治療效果[4]。在為患者開(kāi)展圍手術(shù)期舒適護(hù)理干預(yù)時(shí)，應(yīng)在提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理的前提下，為患者做好感染預(yù)防，避免發(fā)生不良風(fēng)險(xiǎn)事件，有效提高手術(shù)診療效果。舒適護(hù)理屬于新型護(hù)理干預(yù)方法，以?xún)?yōu)質(zhì)護(hù)理作為護(hù)理理論基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)在為患者開(kāi)展臨床護(hù)理工作時(shí)將患者病情管理作為重點(diǎn)，從心理及生理層面有效提高患者的舒適度。同時(shí)，圍手術(shù)期實(shí)施舒適護(hù)理，可有效促進(jìn)患者預(yù)后，提高患者滿(mǎn)意度。文獻(xiàn)報(bào)道稱(chēng)，舒適護(hù)理模式安全可行，在多個(gè)臨床科室護(hù)理工作中均有顯著效果，是提高臨床護(hù)理干預(yù)效果的必由途徑[5]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的基礎(chǔ)護(hù)理、安全護(hù)理、舒適度、滿(mǎn)意度方面的護(hù)理質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。上述研究結(jié)果證實(shí)，舒適護(hù)理模式能夠降低普外科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理滿(mǎn)意度，具有先進(jìn)性和優(yōu)越性。

綜上所述，舒適護(hù)理模式能夠有效落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理工作，強(qiáng)化護(hù)理工作質(zhì)量及效率，深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵，滿(mǎn)足患者的安全護(hù)理要求，提供更為舒適的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)，從而有效提高患者護(hù)理滿(mǎn)意度

參考文獻(xiàn)：

[1]馬玉霞,郭天康,韓琳,等.膽囊結(jié)石行腹腔鏡手術(shù)患者住院期間護(hù)理工作負(fù)荷的研究[J].中華護(hù)理雜志,2014,49(1):53-56.

[2]方曉鳳.全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2014,21(3):360-362.

[3]鄂道華.婦科腹腔鏡手術(shù)護(hù)理流程圖在圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用體會(huì)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(22):172-173.

[4]王琪,徐艷,郭秀茹,等.婦科針對(duì)性護(hù)理對(duì)保守治療、開(kāi)腹手術(shù)治療、腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療宮外孕患者機(jī)體恢復(fù)的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2013,13(17):3366-3369.

第4篇

腹腔鏡是近年來(lái)開(kāi)展并廣泛應(yīng)用于臨床的一種微創(chuàng)新技術(shù)，腹腔鏡子宮切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血小、痛苦輕、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已被廣大婦科患者所接受。但該術(shù)式比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)技術(shù)要求高，所需器械復(fù)雜，對(duì)手術(shù)醫(yī)生和手術(shù)組人員之間的配合要求嚴(yán)格。我院2002年始開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)，至今已進(jìn)行26例，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)將手術(shù)配合體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

2002年至今共配合腹腔鏡子宮切除26例。年齡最大57

歲，最小35歲，平均49歲。手術(shù)采用全身麻醉的方法，采用膀胱截石位。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2．1 術(shù)前訪視 術(shù)前一天巡回護(hù)士到病房，查閱病歷，訪視患者，了解病情，介紹手術(shù)室一般情況，手術(shù)、麻醉方法，注意事項(xiàng)，減輕患者的恐懼心理，取得理解與配合，并認(rèn)真填寫(xiě)《術(shù)前術(shù)后訪視單》。

2．2 物品、器械準(zhǔn)備 物品包括WOLF腹腔鏡儀器全套，圖文工作站，單(雙)極電疑、超聲刀，腹腔沖洗器。器械包括普通器械及腹腔鏡下手術(shù)器械。可以高溫、高壓者使用蒸汽消毒滅菌，不可高溫、高壓者，使用2%戊二醛浸泡10 h以上或用WAYWIN-2000醫(yī)用滅菌器滅菌。

2．3 敷料準(zhǔn)備 剖腹包一個(gè)，中巾包一個(gè)，手術(shù)衣包一個(gè)。

3 手術(shù)配合

3．1 洗手護(hù)士配合

3．1．1 提前15 min洗手。整理器械將陰道和腹部器械分2個(gè)器械臺(tái)放置，浸泡的器械用無(wú)菌生理鹽水徹底沖凈。配合醫(yī)生鋪巾，連接鏡頭、導(dǎo)光束、超聲刀、充氣管等。

3．1．2 根據(jù)醫(yī)生的習(xí)慣、手術(shù)進(jìn)程，選擇合適器械，及時(shí)、準(zhǔn)確、輕穩(wěn)地傳遞。遞11號(hào)刀片作臍孔切口，插入穿刺針，置入鏡頭，充入CO2，建立人工氣腹。直視下在左下腹無(wú)明顯血管區(qū)相距7 cm左右分別做2處約5 mm、10 mm切口，插入穿刺針，置入匙狀鉗及超聲刀。

3．1．3 舉宮器舉子宮向左側(cè)，超聲刀切斷右側(cè)子宮圓韌帶、輸卵管峽部和卵巢固有韌帶，左側(cè)同法處理。于子宮峽部水平切斷子宮血管，同法處理對(duì)側(cè)。轉(zhuǎn)陰道操作于陰道前穹隆處切開(kāi)陰道前壁，環(huán)形切開(kāi)陰道壁，自陰道取出子宮，可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端。

3．1．4 轉(zhuǎn)回腹腔鏡操作，用可吸收線縫合右圓韌帶、右宮骶韌帶殘端與陰道頂端以懸吊陰道殘端，同法處理對(duì)側(cè)，可吸收線連續(xù)縫合反折腹膜，生理鹽水沖洗盆腔，檢查殘端無(wú)活動(dòng)性出血，放盡CO2，拔除各套管，可吸收線縫合各切口。

3．2 巡回護(hù)士配合

3．2．1 巡回護(hù)士提前30 min調(diào)節(jié)好手術(shù)間的溫濕度，患者入室后認(rèn)真核對(duì)患者姓名、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)方式、。密切觀察病情變化，保持輸液暢通，用藥及時(shí)、準(zhǔn)確，觀察尿液量、顏色，并做好記錄。術(shù)中及時(shí)供給臺(tái)上所需的一切用物，隨時(shí)檢查肩托位置及海綿墊是否墊好，保護(hù)好患者皮膚，避免患者接觸金屬物，防止電燒傷，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程調(diào)節(jié)，盡量滿(mǎn)足手術(shù)需要。

3．2．2 建立有效的靜脈通道，協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)、氣管插管。將電刀負(fù)極板穩(wěn)妥固定于患者肌肉豐富處，防止患者皮膚燒傷，同時(shí)認(rèn)真填好手術(shù)護(hù)理記錄單。協(xié)助麻醉給藥，使患者進(jìn)入全麻狀態(tài)，給患者擺膀胱截石位，臀下墊軟墊，并用腿帶固定。氣腹形成后將手術(shù)床搖至頭低腳高傾斜20~30°。準(zhǔn)確連接儀器導(dǎo)線，調(diào)節(jié)好參數(shù)。連接、檢查、調(diào)節(jié)腹腔鏡攝像系統(tǒng)、二氧化碳?xì)飧瓜到y(tǒng)、沖洗系統(tǒng)及電切割系統(tǒng)。氣腹機(jī)進(jìn)入腹腔氣體壓力在13~14 mm Hg，一般進(jìn)入2~3 L即可。

3．2．3 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，配合洗手護(hù)士將各管道、導(dǎo)線、光纖準(zhǔn)確地連接于相應(yīng)的主機(jī)系統(tǒng)上，根據(jù)手術(shù)需要隨時(shí)調(diào)節(jié)各主機(jī)的工作狀態(tài)，保證顯像系統(tǒng)的圖像清晰，CO2氣腹機(jī)據(jù)氣腹壓力將CO2流量調(diào)至最佳范圍，室內(nèi)光線宜暗，以免影響顯示屏圖像的清晰度。密切注意觀察患者的生命體征，確保手術(shù)臺(tái)物品的供應(yīng)。觀察手術(shù)進(jìn)展，及時(shí)配合手術(shù)臺(tái)上工作。隨時(shí)觀察患者血壓、心率、Sp(O2)、腹內(nèi)壓、皮膚、小便顏色等。手術(shù)結(jié)束后冷光源、攝像系統(tǒng)、氣腹系統(tǒng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程關(guān)機(jī)。

3．2．4 檢查腹腔鏡器械及儀器性能是否良好、CO2氣源是否充足。準(zhǔn)備37℃~40℃腹腔沖洗液(生理鹽水)。手術(shù)結(jié)束患者清醒后，協(xié)助麻醉師將患者送入麻醉蘇醒室。

4 體會(huì)

4．1 腹腔鏡手術(shù)是手術(shù)科室開(kāi)展的新項(xiàng)目，要求護(hù)理配合人員有高度的責(zé)任心，既要懂得腹腔鏡的原理，又要掌握腹腔鏡各種儀器的操作要點(diǎn)及手術(shù)的程序，才能更好地配合腹腔鏡手術(shù)。

4．2 腹腔鏡子宮次全切除手術(shù)復(fù)雜、需要器械多。對(duì)手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)組人員之間的配合要求嚴(yán)格，嫻熟的護(hù)理操作配合可以縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)中并發(fā)癥。腹腔鏡子宮切除的順利進(jìn)行除與手術(shù)醫(yī)生技術(shù)水平有關(guān)外，還與設(shè)備和器械質(zhì)量的優(yōu)劣密切相關(guān)。同時(shí)，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高自身業(yè)務(wù)水平，掌握手術(shù)器械儀器的性能和使用方法。

4．3 重視術(shù)前訪視，爭(zhēng)取患者以最佳心態(tài)配合手術(shù)，巡回護(hù)士到病房訪視患者時(shí)，可介紹手術(shù)醫(yī)生的高超技術(shù)、腹腔鏡手術(shù)的先進(jìn)性與安全性，介紹同類(lèi)手術(shù)患者與其認(rèn)識(shí)，進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)教，減輕患者的緊張恐懼心理，順利渡過(guò)手術(shù)期。

4．4 腹腔鏡的器械應(yīng)由專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理，器械放在專(zhuān)柜內(nèi)嚴(yán)禁受壓，導(dǎo)線應(yīng)盤(pán)旋或弧型掛起，嚴(yán)禁成角，防止光纖折斷或傳動(dòng)軸內(nèi)紗網(wǎng)斷裂。因腹腔鏡設(shè)備體積較大，須注意其整體布局和擺放，既要有利于操作，保證術(shù)者清晰觀察到屏幕，又要確保充分的活動(dòng)空間，為搶救患者提供方便，同時(shí)做好中轉(zhuǎn)手術(shù)準(zhǔn)備。

4．5 腹腔鏡器械有著復(fù)雜的管道，細(xì)小的縫隙，很難清洗徹底。術(shù)后將能拆卸的部分徹底拆開(kāi);用軟毛刷刷洗內(nèi)腔，濕紗布擦洗表面;適酶浸泡3~5 min;用高壓水槍或30 ml針筒把管腔內(nèi)的污物和適酶沖洗干凈。清洗時(shí)注意輕拿輕放，不互相碰撞，勿將配件丟失。腹腔鏡器械刷洗時(shí)一定要輕拿輕放，各種部件應(yīng)徹底清洗干凈，擦干涂油備用。

總之，護(hù)理人員在腹腔鏡子宮切除配合中做好充分術(shù)前準(zhǔn)備、掌握手術(shù)器械的性能和使用方法、認(rèn)真做好腹腔鏡術(shù)后器械清洗和保養(yǎng)、及時(shí)排除儀器故障等對(duì)保證手術(shù)順利進(jìn)行，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)并發(fā)癥等具有重要作用。

參考文獻(xiàn)

［1］ 張錚.手術(shù)室護(hù)理手冊(cè).人民軍醫(yī)出版社,1995:334-399.

［2］ 魏革.手術(shù)室護(hù)理學(xué).人民軍醫(yī)出版社,2005:721-724.

第5篇

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn);子宮肌瘤;縮宮素

【Abstract】 Objective To investigate the cesarean section in the feasibility of resection of uterine leiomyoma. Methods To compare the increase in cesarean section uterine myomectomy group (observation group) and normal cesarean section group (control group) volume of blood loss. Results The observation group than in the control group no significant increase in amount of bleeding. Conclusion The cesarean section at the same time is feasible and safe removal of uterine fibroids.

【Key words】 Cesarean section surgery;Hysteromyoma section;Oxytocin

妊娠合并子宮肌瘤臨床中非常常見(jiàn)。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì),其發(fā)病率占肌瘤患者的0.5%～1%,占妊娠的0.3%～7.2%[1]。但實(shí)際發(fā)病率遠(yuǎn)較上述數(shù)字高。產(chǎn)婦往往要求剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤切除術(shù)。本文研究的目的在于探討剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌瘤切除的可行性及怎樣完整切除肌瘤,又盡可能減少出血。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院32例宮內(nèi)孕33～42周妊娠合并子宮肌瘤患者,其中,初產(chǎn)婦22例,經(jīng)產(chǎn)婦10例,年齡最大37歲,最小22歲,平均26歲,與同期正常剖宮產(chǎn)30例比較術(shù)中出血情況。

1.2 方法 采用硬膜外麻醉下子宮下段剖宮產(chǎn),縫合子宮切口后,根據(jù)肌瘤類(lèi)型、大小不同,采用不同的切除方法,觀察術(shù)中子宮出血量。

2 結(jié)果

觀察組出血量為(219±80.6)ml,對(duì)照組出血量為(196±80.5)ml,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 10.0比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組32例患者無(wú)一例因切除肌瘤輸血者。

3 討論

3.1 評(píng)估剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌瘤的切除 以往認(rèn)為妊娠期子宮血運(yùn)豐富、剝除壁間肌瘤時(shí)出血多,且肌瘤充血、水腫、變軟不易切除干凈,而產(chǎn)后部分肌瘤可縮小甚至消失。故主張除帶蒂肌瘤或靠近子宮切口容易剔除的肌瘤外,一般不切除。但隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累、手術(shù)方式的改進(jìn),這種觀念發(fā)生了改變。目前認(rèn)為剖宮產(chǎn)同時(shí)切除肌瘤利大于弊,其原因是較大子宮肌瘤影響產(chǎn)后子宮收縮,導(dǎo)致產(chǎn)后出血量增多,惡露時(shí)間延長(zhǎng),增加宮腔感染機(jī)會(huì)。切除肌瘤則可避免以上不良后果。尚麗新等[2]也曾報(bào)道剖宮產(chǎn)同時(shí)切除子宮肌瘤405例與單純剖宮產(chǎn)比較,手術(shù)時(shí)間、手術(shù)前后血紅蛋白差值、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染發(fā)生率相近,宜同時(shí)切除子宮肌瘤。但遇下列情況,暫不切除:①特殊部位,如子宮下段、宮角部的大肌瘤;②宮縮乏力時(shí);③危重患者,如妊娠合并心臟病、子癇、DIC等。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前應(yīng)與患者及家屬充分溝通,講明可能出現(xiàn)的情況:①術(shù)中出血較多,甚至需切除子宮,必要時(shí)術(shù)前備血;②小肌瘤剔除不凈,術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)。

3.3 手術(shù)要點(diǎn) ①先剖子宮,取出胎兒后立即子宮肌及靜脈分別注射縮宮素20u,待胎盤(pán)娩出、縫合子宮切口后再切肌瘤,根據(jù)術(shù)中子宮收縮情況,必要時(shí)口服或納肛米索前列醇片400 ug;②>5 cm的大肌瘤或多發(fā)肌瘤,剝除時(shí)可能出血多,以橡皮止血帶扎緊子宮峽部及骨盆漏斗韌帶,阻斷子宮動(dòng)脈上行支及卵巢動(dòng)脈血流,減少出血。如切除時(shí)間超過(guò)25 min,可暫松解止血帶1~2 min;③多發(fā)肌瘤盡可能少做切口,最大限度在同一切口剝除多個(gè)肌瘤,如需1個(gè)以上切口則縫合一個(gè)再切另一個(gè);④以電刀切開(kāi)肌瘤包壁(漿肌層),深切至瘤核,找準(zhǔn)層次進(jìn)行分離,可完整切除肌瘤,出血不多;⑤較大肌瘤分離周?chē)M織后以雙爪鉗提拉瘤核,向一個(gè)方向連續(xù)旋轉(zhuǎn)牽出,可減少出血;⑥封閉瘤腔采用倫勃縫合法,止血效果好,縫合速度快;⑦對(duì)帶蒂漿膜下肌瘤可行結(jié)扎,避免創(chuàng)面及針孔出血;⑧對(duì)于直徑

3.4 術(shù)后管理 ①術(shù)后加強(qiáng)宮縮劑應(yīng)用。術(shù)后6 h持續(xù)靜脈滴注縮宮術(shù),并應(yīng)用止血?jiǎng)?以后3 d每日靜滴縮宮素10 U;②注意應(yīng)用廣譜抗生素,包括抗厭氧菌類(lèi)抗生素預(yù)防感染。

臨床實(shí)踐證實(shí),根據(jù)術(shù)中個(gè)案具體情況,靈活運(yùn)用上述方法,于剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤切除術(shù)安全可行,出血無(wú)明顯增多,既減少產(chǎn)后惡露、降低產(chǎn)褥感染等,又避免了再次手術(shù)、增加產(chǎn)婦痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),具有實(shí)際的臨床意義。

參 考 文 獻(xiàn)

第6篇

[關(guān)鍵詞] 護(hù)理；全身麻醉；躁動(dòng)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R248 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）09（b）-0154-04

[Abstract] Objective To discuss the effects of traditional Chinese medicine nursing on emergency agitation in general anesthesia operation patients. Methods Convenient selection between January 2015 to March 2016，in our hospital 200 patients for general anesthesia were randomly divided into routine nursing operation group and TCM nursing group， and the TCM nursing group was added additional traditional Chinese medicine nursing operation.We observe and record the preoperative and postoperative anxiety test scores， the degree of awakening and agitation scale in the recovery period and the agitation score and postoperative analgesic usage. Results Compared with the control group，in the TCM nursing group the preoperative and postoperative anxiety test scores（64.6 ± 5.6）point、（57.4 ± 4.8）point lower than the control group（89.1 ± 5.1）point、（81.9 ± 3.5）point，and the awakening period of adaptability increased（59%93%），emergence agitation decreased（41%7%）， postoperative analgesic use decreased（153）and restlessness rates decreased，.The differences were statistically significance effectively . Conclusion TCM nursing intervention prevented the agitation in emergency of general anesthesia operation， and improved the quality of perioperative period.

[Key words] Nursing； General anesthesia； Agitation

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，患者對(duì)于圍手術(shù)期的整體護(hù)理的要求越來(lái)越高，作為護(hù)理工作者也將面臨著更高的要求和挑戰(zhàn)。全麻恢復(fù)期躁動(dòng)是全麻手術(shù)患者進(jìn)入麻醉恢復(fù)期護(hù)理工作中經(jīng)常遇到的問(wèn)題，表現(xiàn)為興奮、躁動(dòng)和定向障礙并存，不按指令行動(dòng)，發(fā)生程度不同的不自主運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)可造成患者自身的意外傷害等不良后果[1]。中醫(yī)護(hù)理操因其便捷、有效的特點(diǎn)在圍手術(shù)期護(hù)理上越來(lái)越受到重視，如何將中醫(yī)護(hù)理應(yīng)用于預(yù)防全身麻醉手術(shù)患者蘇醒期躁動(dòng)，為服務(wù)患者，提高圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量，是一個(gè)值得探討的問(wèn)題。因此，該研究以2015年1月―2016年3月200例在該院進(jìn)行全身麻醉手術(shù)的患者為研究對(duì)象，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，結(jié)合手術(shù)病人在圍手術(shù)期所經(jīng)常產(chǎn)生出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上將中醫(yī)情志護(hù)理、穴位按摩、耳穴埋豆等護(hù)理技術(shù)運(yùn)用于圍手術(shù)期護(hù)理，通過(guò)中醫(yī)特色護(hù)理干預(yù)有效的降低了全身麻醉病人蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病人來(lái)源于方便選取在該院接受全身麻醉手術(shù)患者200例，其中男性患者104例、女性患者96例，年齡區(qū)間21～77歲。所有患者ASA分級(jí)范圍為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，其中包括靜脈麻醉31例，靜吸復(fù)合氣管內(nèi)插管麻醉169例，婦科腔鏡手術(shù)90例，胃腸道手術(shù)44例，食管癌切除術(shù)20例，泌尿系統(tǒng)腔鏡手術(shù)20例，膽道腔鏡手術(shù)15例，肛腸科手術(shù)11例。所有患者術(shù)前神志清醒，無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變史，無(wú)情感創(chuàng)傷史。隨機(jī)將其分為常規(guī)護(hù)理組（A組）100例，其中男性50例，女性50例，年齡區(qū)間24～75歲；和中醫(yī)護(hù)理組（B組）100例，其中男性54例，女性46例，年齡區(qū)間21～77歲，兩組患者一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 實(shí)施方法

A組實(shí)施圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理，B組在A組的護(hù)理基礎(chǔ)上添加中醫(yī)護(hù)理操作。中醫(yī)護(hù)理操理作：①情志護(hù)理：對(duì)患者的情緒進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)此采取相應(yīng)的措施；②穴位按摩：采用自我按摩或護(hù)士輔助按摩的方法，通過(guò)按摩不同的穴位來(lái)預(yù)防術(shù)前焦慮、緊張性高血壓等疾?。虎鄱穸梗焊鶕?jù)患者的情況，選用不同的配穴，將王不留行貼在穴位處；④?chē)中g(shù)期疼痛的護(hù)理：采用心理、香薰、音樂(lè)、針灸、按摩等多種方法。

1.3 觀察指標(biāo)

采用焦慮測(cè)評(píng)表[2]評(píng)定①記錄兩組術(shù)前、術(shù)后24 h焦慮評(píng)分及術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、鎮(zhèn)痛劑使用率。采用焦慮測(cè)評(píng)表評(píng)定患者術(shù)前、術(shù)后24 h是否出現(xiàn)焦慮及其嚴(yán)重程度；采用視覺(jué)模擬評(píng)分法進(jìn)行術(shù)后疼痛程度評(píng)分，評(píng)分>7分者給予藥物鎮(zhèn)痛。②觀察并記錄兩組患者麻醉蘇醒期操作配合程度及蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率。蘇醒期操作配合評(píng)級(jí)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)：平靜睡眠；2級(jí)：清醒，平靜；3級(jí)：易怒，易激動(dòng)；4級(jí)：難以安慰，無(wú)法控制的呼喊；5級(jí)：無(wú)法安靜，迷惑，譫妄[3]。1、2級(jí)為配合，3、4、5級(jí)為躁動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，可信區(qū)間95%，校驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，以P

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后焦慮測(cè)評(píng)分值及術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較

B組術(shù)前、術(shù)后24 h的焦慮測(cè)評(píng)分值均低于A組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組麻醉蘇醒期操作配合、躁動(dòng)及術(shù)后使用鎮(zhèn)痛劑情況比較

B組蘇醒期躁動(dòng)7例，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛劑3例，顯著低于A組的41例、15例，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.3 兩組患者蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分比較

B組蘇醒期躁動(dòng)（3、4、5級(jí)）顯著低于A組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 臨床護(hù)理要點(diǎn)

3.1 中醫(yī)情志護(hù)理

3.1.1 情志治病 主要是機(jī)體在外界環(huán)境的刺激和影響下，內(nèi)外綜合作用的結(jié)果[4]。在中醫(yī)臨床上常見(jiàn)于臟燥、郁證、癲狂、不寐等。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》篇中說(shuō)“喜怒不節(jié)則傷臟”。所以，當(dāng)刺激超越了人體本身的正常生理活動(dòng)范圍，則會(huì)引起疾病的發(fā)生。如“喜”本是一種良性的情緒變化，然而“喜樂(lè)無(wú)極則傷魄，魄傷則狂”?？梢?jiàn)，患者缺失的情志護(hù)理會(huì)促進(jìn)患者的病情向壞的方向轉(zhuǎn)變。而正確、有效、動(dòng)態(tài)的情志護(hù)理的管理能使人體的氣血調(diào)和，臟腑功能正常，從而有益于健康的恢復(fù)。因此，情志護(hù)理在圍手術(shù)期護(hù)理中具有重要意義。機(jī)體臟腑氣血病變，也會(huì)引起情志的異常變化?！鹅`樞?口問(wèn)》說(shuō)：“悲哀憂(yōu)愁則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖”，說(shuō)明大腦對(duì)情緒刺激的反應(yīng)會(huì)影響臟腑功能。手術(shù)患者因處于圍手術(shù)期的不同時(shí)期，所面臨的不良情緒的干擾也是個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，作為護(hù)理人員也應(yīng)區(qū)別對(duì)待，根據(jù)患者的情志變化，不斷更新自己的護(hù)理計(jì)劃。

3.1.2 情志護(hù)理方法 對(duì)于手術(shù)患者圍手術(shù)期的情志護(hù)理，首先應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行正確的評(píng)估，并相應(yīng)對(duì)其進(jìn)行正確的處理。如通過(guò)語(yǔ)言、動(dòng)作使患者在不知覺(jué)中受到積極暗示的影響，解除心里上的壓力和負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)消除疾病癥狀或提高某種治療方法效果的目的。在病房、手術(shù)室的環(huán)境也要保持整潔、安靜光線充足，使患者心情心情愉快和身體舒適。要關(guān)懷和體貼病人，關(guān)心病人需要，主動(dòng)幫助病人解決實(shí)際困難，做好耐心解釋工作。

3.2 中醫(yī)穴位按摩

在圍手術(shù)期護(hù)理中，除應(yīng)用情志護(hù)理外，根據(jù)中醫(yī)理論知識(shí)，采用穴位按摩的方法，通過(guò)經(jīng)絡(luò)穴位的按摩，放松肌肉、消除疲勞、調(diào)節(jié)人體機(jī)能，提高人體免疫能力，疏通經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽(yáng)。

3.2.1 穴位的選取 對(duì)于預(yù)防術(shù)前焦慮，選印堂、太陽(yáng)、四神聰進(jìn)行穴位按摩以達(dá)到鎮(zhèn)靜安眠的效果；對(duì)于預(yù)防緊張性高血壓，選百會(huì)、涌泉、三陰交行穴位按摩已達(dá)到寧心降壓的效果；對(duì)于預(yù)防抑郁的病人，選五臟俞加膈俞，即心俞、肺俞、脾俞、肝俞、腎俞及膈俞的穴位按摩已達(dá)到靜心安神、補(bǔ)腎健脾、平肝疏氣的效果。

3.2.2 實(shí)施方法 將按摩方法教給病人，指導(dǎo)他們進(jìn)行自我按摩或護(hù)士輔助按摩。手部多用簡(jiǎn)單的擠壓法，足部常用按壓按摩法和拇指、食指推按的方法。穴位按摩應(yīng)遵循有力、柔和、均勻、持久、滲透的原則，操作時(shí)開(kāi)始要輕，由輕到重，然后再逐漸減輕而結(jié)束。一般以肩帶肘，以肘帶腕，以腕帶手，由淺入深，均勻柔和，連續(xù)不斷，輕而不浮，重而不滯，深透舒適為度。

3.3 中醫(yī)耳穴埋豆

中醫(yī)認(rèn)為耳廓上布滿(mǎn)了耳穴，它與整個(gè)人的氣機(jī)密切相關(guān)。如《靈樞?口問(wèn)》中所說(shuō)：“耳者，總脈之所聚也。” 在圍手術(shù)期過(guò)程中，利用耳穴埋豆壓迫穴位來(lái)達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑功能，增強(qiáng)病人體制；調(diào)節(jié)病人心態(tài)；消除精神神經(jīng)方面的癥狀的目的。其優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單易行，易于掌握；不傷腸胃、肝脾；安全、無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、無(wú)任何毒副作用；能夠持續(xù)刺激穴位。

3.3.1 耳穴的選取 對(duì)于配用穴的選取，根據(jù)對(duì)患者的評(píng)估，采用不同的配穴。如高血壓患者配用腎穴、枕穴；失眠患者配用脾穴、肝穴耳背多夢(mèng)區(qū)；胸悶患者配用交感穴、心穴、肺穴。

3.3.2 實(shí)施方法 先根據(jù)治療需要選擇穴位，再次核對(duì)后，用皮膚消毒液將穴位處皮膚消毒。將王不留行籽準(zhǔn)確地貼于穴位處，以患者局部有刺痛感為佳。在留埋期間，巡回護(hù)士定時(shí)進(jìn)行穴位按壓，進(jìn)行壓迫刺激，以加強(qiáng)治療。

3.4 圍手術(shù)期疼痛的護(hù)理

臨床上認(rèn)為全麻患者蘇醒期躁動(dòng)的主要原因是疼痛。疼痛刺激可引起患者體內(nèi)一些內(nèi)源性遞質(zhì)和活性物質(zhì)的釋放從而影響心血管功能、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌功能A紊亂增加術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，增加圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)。按中醫(yī)理論，疼痛的病機(jī)主要是氣血不通或機(jī)體局部得不到滋養(yǎng)。疼痛的治療則以行氣止痛，通經(jīng)活絡(luò)，升陽(yáng)舉陷，回陽(yáng)固脫為基本原則。由于術(shù)后蘇醒期對(duì)疼痛的耐受性可能與其認(rèn)知程度有關(guān)，患者手術(shù)對(duì)麻醉和手術(shù)有焦慮、恐懼、心理應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，影響大腦皮質(zhì)的痛閾，導(dǎo)致痛閾降低，增加其對(duì)疼痛的敏感度，若有心理準(zhǔn)備其疼痛程度有所減輕[5]。所以通過(guò)科學(xué)、合理制定患者的疼痛護(hù)理計(jì)劃，減輕患者對(duì)于疼痛的不良反應(yīng)顯得尤為重要。因此，對(duì)術(shù)后疼痛的病人我們采用心理療法分散患者注意力；采用香薰療法來(lái)緩解患者緊張的情緒；通過(guò)類(lèi)似現(xiàn)代音樂(lè)療法的五音入五臟的方法來(lái)調(diào)節(jié)五臟的生理功能；通過(guò)針灸、推拿、刮痧、艾灸等方式消除炎癥反應(yīng)，增加局部血供，松解肌肉痙攣促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)。

4 討論

不可否認(rèn)，全麻手術(shù)對(duì)病人來(lái)說(shuō)是一個(gè)較大的創(chuàng)傷。全麻蘇醒期時(shí)病人由于意識(shí)障礙，對(duì)于不良刺激顯得較為敏感，可出現(xiàn)軀體的扭動(dòng)、四肢亂動(dòng)、頭痛、煩躁、極度興奮等應(yīng)急行為，若得不到及時(shí)處理，將會(huì)危及病人安全，對(duì)患者造成不可逆的傷害。由于全麻患者發(fā)生術(shù)后躁動(dòng)的機(jī)制仍不完全清楚，可能是物中樞性抑制作用消失后，患者意識(shí)雖已恢復(fù)，但部分物的殘余作用致使大腦皮層與上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)（覺(jué)醒激活系統(tǒng)）高級(jí)中樞的功能仍未全部復(fù)原，從而影響患者對(duì)感覺(jué)的反應(yīng)和處理[6]。有研究表明，術(shù)前患者的情緒會(huì)直接影響麻醉復(fù)蘇和手術(shù)的效果，還較容易導(dǎo)致全麻蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生[7]。該研究對(duì)比了增加中醫(yī)護(hù)理后，患者術(shù)前和術(shù)后的焦慮評(píng)分，發(fā)現(xiàn)在蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間不變的情況下，有中醫(yī)護(hù)理的患者術(shù)前、術(shù)后的焦慮評(píng)分與對(duì)照組相比，均下降，且數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中醫(yī)護(hù)理，特別是情志護(hù)理對(duì)于緩解患者的焦慮情緒非常有效，也有很多學(xué)者的研究結(jié)果與該研究的結(jié)果類(lèi)似[8]。在麻醉期的操作配合、躁動(dòng)情況及術(shù)后使用鎮(zhèn)痛劑情況研究中，該研究發(fā)現(xiàn)在介入中醫(yī)護(hù)理后，相對(duì)對(duì)照組，患者在蘇醒期的操作配合度提高（59%93%），躁動(dòng)出現(xiàn)率下降（41%7%），術(shù)后使用鎮(zhèn)痛劑的患者數(shù)目減少（153），對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，對(duì)所有患者的蘇醒期的躁動(dòng)評(píng)分進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組患者的躁動(dòng)評(píng)分的構(gòu)成有所不同，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相對(duì)對(duì)照組，中醫(yī)護(hù)理患者的躁動(dòng)評(píng)分大多分布在1～2級(jí)中，少數(shù)分布在3～5級(jí)中。目前，全面的中醫(yī)護(hù)理對(duì)麻醉期躁動(dòng)的影響的研究還比較少，但賴(lài)愛(ài)華[9]等學(xué)者的研究表明中醫(yī)揉按聯(lián)合穴位中醫(yī)揉按聯(lián)合穴位按摩可有效降低老年髖部手術(shù)全麻患者蘇醒期的躁動(dòng)評(píng)分。這與該研究結(jié)果類(lèi)似，但該研究在中醫(yī)穴位按摩的基礎(chǔ)上，還增加了中醫(yī)情志護(hù)理、中醫(yī)耳穴埋豆等多種中醫(yī)護(hù)理方法。中醫(yī)護(hù)理是在中醫(yī)基本理論指導(dǎo)下的護(hù)理工作，它以整體觀念與辨證施護(hù)為特點(diǎn)，講究情志護(hù)理，重視心理護(hù)理，能彌補(bǔ)現(xiàn)在西醫(yī)護(hù)理的不足之處[10]。

該研究在圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上介入了中醫(yī)護(hù)理，數(shù)據(jù)顯示相對(duì)對(duì)照組，中醫(yī)護(hù)理組的患者，在術(shù)前、術(shù)后的焦慮評(píng)分均下降，蘇醒期的操作配合度升高、躁動(dòng)出現(xiàn)率下降，躁動(dòng)評(píng)分降低，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛劑的患者數(shù)減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)早期中醫(yī)護(hù)理的介入，可以在圍手術(shù)期間展開(kāi)針對(duì)性的護(hù)理，爭(zhēng)取患者的積極配合，對(duì)癥處理，護(hù)理得當(dāng)，避免有害刺激，可明顯減少并發(fā)癥和避免術(shù)后躁動(dòng)造成的醫(yī)源性損傷的發(fā)生，提高患者的護(hù)理質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 于艷，房特，佟盛艷. 全麻恢復(fù)期患者躁動(dòng)的原因分析及護(hù)理[J]. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014（1）：90-91.

[2] 魏源.多維焦慮評(píng)估量表的編制[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2005，9（12）：30-31.

[3] 張偉，楊惠杰. 全麻手術(shù)病人蘇醒期的躁動(dòng)因素分析和護(hù)理[J]. 中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014（30）：111-113.

[4] 錢(qián)會(huì)南. 中醫(yī)情志病的病因病機(jī)與診治研究現(xiàn)狀及展望[J]. 中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2013（4）：711-713.

[5] Lee A，Chui PT，Gin T.Educating patients about anesthe-sia：a systematic review of randomized controlled trials ofmedia―based interventions[J].Anesth Analg，2003，96（5）：1424.

[6] 段群穎. 全麻后蘇醒期躁動(dòng)患者原因分析及護(hù)理體會(huì)[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015（53）：251-252.

[7] 劉正楠，王斌全. 圍麻醉期的護(hù)理干預(yù)對(duì)緩解全麻蘇醒期躁動(dòng)的研究[J]. 中國(guó)醫(yī)療前，2013（6）：1-3.

[8] 杜存英. 中醫(yī)護(hù)理對(duì)外科手術(shù)前失眠及焦慮患者的影響觀察[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014（36）：220-221.

[9] 賴(lài)愛(ài)華，常少儀，楊伯梅，等.中醫(yī)揉按及穴位按摩在全麻老年患者蘇醒期躁動(dòng)的應(yīng)用及效果[J]. 哈爾濱醫(yī)藥，2015（4）：316-319.

第7篇

宮腔鏡技術(shù)是近年來(lái)婦產(chǎn)科領(lǐng)域里涌現(xiàn)出的一門(mén)新學(xué)科，用宮腔鏡可直接檢視宮腔內(nèi)病變，是唯一可以直接、全面提供宮頸管和子宮腔視野的技術(shù)，可提高診斷準(zhǔn)確性，并可取材活檢，能夠明確診斷宮腔病變的有無(wú)，已經(jīng)成為探究異常子宮出血原因的首選方法。而宮腔鏡檢查手術(shù)是一項(xiàng)多人合作的技術(shù)，不僅需要醫(yī)生良好的手術(shù)技能，而且還需要功能良好的儀器設(shè)備以及熟練的手術(shù)護(hù)理配合技術(shù)，才能保證手術(shù)安全順利的進(jìn)行。 我院自2004年8月始，開(kāi)展了宮腔鏡檢查手術(shù)業(yè)務(wù)，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

我院自2004年8月~2005年3月共開(kāi)展宮腔鏡檢查術(shù)155例，其中宮腔鏡下診斷性刮宮36例，宮腔鏡下宮頸息肉摘除2例，取環(huán)2例，單純宮腔檢查115例。年齡23~61歲，平均38歲。所有檢查及手術(shù)均在局麻下進(jìn)行，1例宮頸息肉患者由于疼痛不能耐受手術(shù)，遵醫(yī)囑肌肉注射曲馬朵100mg后好轉(zhuǎn)繼續(xù)手術(shù)；18例患者術(shù)畢覺(jué)腹部不適，平臥30~60min后好轉(zhuǎn)。術(shù)程全部順利所有患者均無(wú)異常并發(fā)癥發(fā)生。

2 用物準(zhǔn)備

由腔鏡專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)：（1）術(shù)前10h將30°宮腔檢查鏡及鞘置于2%戊二醛消毒液中浸泡消毒備用。（2）備好并檢查顯示器、冷光源及操作部件，使設(shè)備儀器處于最佳狀態(tài)。術(shù)前將顯示器常規(guī)置于患者左側(cè)位置，保證性能良好和醫(yī)生操作方便。（3）準(zhǔn)備5%葡萄糖液1000~3000ml作為膨?qū)m液，用輸血器代替進(jìn)水管道，50ml注射器1個(gè)，一次性消毒鏡套2個(gè)，宮腔鏡手術(shù)包1個(gè)（內(nèi)有：消毒鉗、彎盤(pán)、各個(gè)型號(hào)擴(kuò)宮條、窺器、子宮刮匙、宮頸鉗、取環(huán)鉤以及婦科會(huì)手術(shù)常規(guī)敷料等）。

3 術(shù)中護(hù)理配合

3.1 心理護(hù)理 患者往往對(duì)手術(shù)檢查產(chǎn)生焦慮、恐懼等心理。接患者入室后邊幫患者擺放，一邊向患者介紹檢查的先進(jìn)性、安全性，給患者以心理安慰的指導(dǎo)，減輕患者的顧慮、恐懼和心理負(fù)擔(dān)，使其以良好的心態(tài)接受檢查并主動(dòng)配合手術(shù)。術(shù)中根據(jù)病情隨時(shí)給患者以心理安慰的指導(dǎo)，以利于手術(shù)檢查的順利進(jìn)行。

3.2 幫患者擺好 患者取膀胱截石位，兩腿高度以患者窩的自然彎曲下垂為準(zhǔn)，兩腿寬度為生理跨度（45°）［1］，腿與腿架之間墊一棉墊或治療巾，用繃帶輕輕固定于腿架上。對(duì)單純宮腔檢查的患者，我們采用分開(kāi)手術(shù)床尾，患者雙腿彎曲分開(kāi)置于床尾的方法亦可。

3.3 器械設(shè)備 術(shù)者戴手套后，從消毒液中取出檢查鏡及鏡鞘用無(wú)菌水沖洗干凈并擦干，將導(dǎo)光索、攝像頭罩上一次性消毒鏡套并連接好各操作部件，巡回護(hù)士接通電源調(diào)節(jié)好光源亮度使儀器處于工作狀態(tài)。

3.4 擴(kuò)宮頸準(zhǔn)備 術(shù)者消毒外陰及陰道后常規(guī)鋪巾后放置窺器，大多數(shù)患者無(wú)須擴(kuò)宮即可放置檢查鏡，對(duì)宮頸緊、精神緊張或末生育患者須先擴(kuò)張宮頸，選擇擴(kuò)宮條從小至大擴(kuò)張宮頸至能容納宮腔鏡外鞘后放入檢查鏡。

3.5 術(shù)中膨?qū)m處理 用5%葡萄糖液作為膨?qū)m液掛于輸液架上，可提前向瓶?jī)?nèi)一次性注氣90~120ml，增加瓶?jī)?nèi)壓力。將進(jìn)水管道連接液體瓶和檢查鏡的進(jìn)水口，排盡空氣防止空氣栓塞。打開(kāi)進(jìn)水開(kāi)關(guān)，液體迅速進(jìn)入宮腔開(kāi)始膨?qū)m，膨?qū)m能使宮腔擴(kuò)大視野清晰便于檢查和手術(shù)。在檢查過(guò)程中可根據(jù)膨?qū)m效果控制液體流速?gòu)亩刂茖m腔內(nèi)壓力，保證膨?qū)m液灌注與排出通暢，宮腔內(nèi)液體量保持動(dòng)態(tài)平衡，膨?qū)m壓力為90~110mmHg，膨?qū)m液總量一般為1000~4000ml。

3.6 病情觀察 （1）我院的宮腔鏡檢查手術(shù)均采用局部麻醉，巡回護(hù)士在術(shù)中要密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸的變化，有異常情況及時(shí)向手術(shù)醫(yī)生報(bào)告。擴(kuò)宮和膨?qū)m時(shí)部分患者易出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、心慌等不適，交待患者放松并深呼吸，同時(shí)要加強(qiáng)詢(xún)問(wèn)患者不適有無(wú)加重，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充液體并給予藥物減輕患者的不適。（2）對(duì)需進(jìn)行診斷性刮宮以及息肉摘除的患者，對(duì)疼痛耐受低，不能忍受診刮和息肉摘除的，可根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥止痛，并應(yīng)妥善保留其標(biāo)本送檢。為預(yù)防宮腔內(nèi)感染，我院常規(guī)應(yīng)用慶大霉素16萬(wàn)u加入最后1瓶膨?qū)m液中灌洗，以達(dá)到治療和預(yù)防感染的目的。

3.7 術(shù)中并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)與預(yù)防

3.7.1 心腦綜合征［2］ 主要由于擴(kuò)張宮頸和膨?qū)m導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力增加，表現(xiàn)為心律減緩、血壓下降、面色蒼白等與人流相同的心腦癥候群。預(yù)防：術(shù)前用米索前列醇使宮頸易軟化容易擴(kuò)張，術(shù)中必要時(shí)給。

3.7.2 子宮穿孔［3］ 硬式宮腔鏡外鞘較粗，若操作不熟練、用力過(guò)猛偶可致子宮穿孔?；颊咧饕憩F(xiàn)有煩躁不安、多汗、腹痛、血壓下降，此時(shí)應(yīng)降低膨?qū)m壓力，遵醫(yī)囑迅速靜脈滴注縮宮素20u，地塞米松10mg。

3.7.3 空氣栓塞［2］ 液體膨?qū)m時(shí)注水管內(nèi)空氣未排凈時(shí)可引起空氣栓塞表現(xiàn)為氣急、胸悶、嗆咳等，應(yīng)立即停止操作，以防發(fā)生生命危險(xiǎn)。預(yù)防：進(jìn)鏡前排凈空氣，頭勿過(guò)低，以免造成宮腔內(nèi)血管壓力低于外界壓力。

4 術(shù)后觀察及指導(dǎo)

（1）觀察患者有無(wú)嘔吐、頭暈、腹痛等，交待患者注意陰道排液和出血情況，因?qū)m腔鏡檢查大多是門(mén)診患者，如患者上述癥狀較重要及時(shí)回院就診。（2）囑患者注意會(huì)衛(wèi)生，2周內(nèi)禁盆浴和，防止感染，1周后回訪。

5 術(shù)畢用物整理

檢查鏡及儀器由專(zhuān)科護(hù)士保管放置。（1）術(shù)畢器械用清水沖洗干凈，鏡鞘要用高壓水槍沖洗，然后擦干，金屬關(guān)節(jié)處用石蠟油擦拭，宮腔鏡妥善放置，宮腔鏡檢查包按常規(guī)打包消毒備用。（2）做好儀器的保養(yǎng)，導(dǎo)光束及攝像頭導(dǎo)線彎曲角度不可太小，以免折斷光導(dǎo)纖維，彎曲半徑不能小于50mm［4］。（3）檢查鏡及相關(guān)儀器設(shè)備由專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)保管放置和定期檢查。（4）感染手術(shù)器械先用2%速效凈浸泡30min再按常規(guī)處理，室內(nèi)其他手術(shù)用物按感染手術(shù)常規(guī)處理。

6 小結(jié)

宮腔鏡檢查手術(shù)是我院近年來(lái)開(kāi)展的一項(xiàng)新業(yè)務(wù)，通過(guò)配合宮腔鏡檢查手術(shù)的安全順利進(jìn)行，總結(jié)出手術(shù)護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)：（1）設(shè)定腔鏡專(zhuān)科護(hù)士，負(fù)責(zé)對(duì)相關(guān)設(shè)備、儀器的檢查保養(yǎng)，保證了儀器設(shè)備的性能良好，是一項(xiàng)良好的設(shè)備管理方法。（2）將心理護(hù)理融于手術(shù)護(hù)理配合過(guò)程中，有效地減輕了患者的焦慮心理，利于手術(shù)的順利進(jìn)行。（3）通過(guò)學(xué)習(xí)并制定手術(shù)護(hù)理配合流程和配合要點(diǎn)，加強(qiáng)術(shù)中、術(shù)后病情觀察，有效地防止了并發(fā)癥的發(fā)生。

【參考文獻(xiàn)】

1 魏革，劉蘇君.手術(shù)室護(hù)理學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，2003，37.

2 甄作均，楊明，李光儀.實(shí)用微創(chuàng)外科手冊(cè).北京：人民軍醫(yī)出版社，2004，1

第8篇

醫(yī)院外聯(lián)部工作計(jì)劃一20xx年為了進(jìn)一步做好外聯(lián)部的工作，切實(shí)把科室打造成名副其實(shí)的外聯(lián)服務(wù)平臺(tái)，為我院醫(yī)療事業(yè)的持續(xù)提高做出新貢獻(xiàn)，我們制定科室年度工作要點(diǎn)如下:

一、進(jìn)一步加大下鄉(xiāng)宣傳力度，著力提升醫(yī)院社會(huì)形象

1、及時(shí)準(zhǔn)確地對(duì)外宣傳醫(yī)院的整體環(huán)境、醫(yī)院文化、廉潔行醫(yī)、服務(wù)理念、醫(yī)療技術(shù)等情況，著力推進(jìn)醫(yī)院形象建設(shè)，更好地服務(wù)醫(yī)院大局。著重做好特色科室、重點(diǎn)科室新設(shè)備、新技術(shù)宣傳。

2、根據(jù)我院新開(kāi)展的特色科室，以宣傳新設(shè)備、專(zhuān)科為切入點(diǎn)，加大力度宣傳我院優(yōu)勢(shì)科室，例如:腫瘤放療科、重癥醫(yī)學(xué)科、手顯微外科、肛腸科、中心血庫(kù)、血液凈化科等，特色項(xiàng)目如:老年前列腺疾病、無(wú)痛肛腸手術(shù)、無(wú)痛胃鏡、無(wú)痛分娩等。

3、利用節(jié)假日周末持續(xù)在我縣開(kāi)展宣傳活動(dòng)，例如:“關(guān)愛(ài)敬老院老人義診活動(dòng)”、“服務(wù)百姓健康行動(dòng)”“雷鋒宣傳日義診”、“三八婦女節(jié)義診”“3.15消費(fèi)者日義診”、“助殘日義診”、“艾滋病宣傳日義診”以及健康知識(shí)講座等多種形式的宣傳。

4、把新設(shè)備、新技術(shù)、專(zhuān)家簡(jiǎn)介、科室簡(jiǎn)介進(jìn)行匯總，裝訂成冊(cè)，利用節(jié)假日義診、健康講座、老干部體檢等機(jī)會(huì)向社會(huì)宣傳、發(fā)放到群眾手中。

二、進(jìn)一步加強(qiáng)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、村診所的溝通和聯(lián)系，不斷開(kāi)拓醫(yī)療市場(chǎng)。

1、深入各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村診所，開(kāi)展各種宣傳活動(dòng)，如:義診、健康講座、入戶(hù)宣傳等措施宣傳醫(yī)院，使每個(gè)村的每一戶(hù)、每一個(gè)人都了解、熟知我們醫(yī)院。開(kāi)展各種活動(dòng)同時(shí)推廣我院醫(yī)生專(zhuān)家，使各科醫(yī)生去村中直接接觸村民，從而構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

2、在完成往年地毯式溝通拜訪的基礎(chǔ)上，將診所按等級(jí)分類(lèi)，確定重點(diǎn)轉(zhuǎn)診合作對(duì)象，資源向其傾斜，以增進(jìn)業(yè)務(wù)幫扶為平臺(tái)，實(shí)施資源共享、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

3、在單病種付費(fèi)及農(nóng)合政策方面，繼續(xù)深入到各鄉(xiāng)村診所與診所醫(yī)生及病人細(xì)致耐心的進(jìn)行感情交流和業(yè)務(wù)溝通，給他們講解什么是單病種付費(fèi)，并宣傳小病不出村，大病不出縣，以及農(nóng)合政策報(bào)銷(xiāo)比例等。

4、針對(duì)衛(wèi)生院及村診所印制彩頁(yè)或三聯(lián)頁(yè)發(fā)放具有針對(duì)性的醫(yī)院就診指南，在指南中明確寫(xiě)出醫(yī)院治療科目和檢查項(xiàng)目以及新農(nóng)合政策、單病種付費(fèi)等優(yōu)惠措施。

三、積極深入病區(qū)行政查房和進(jìn)行各種考核表的發(fā)放統(tǒng)計(jì)工作。

每月進(jìn)行一次后勤科室考核、職工、門(mén)診患者、住院患者滿(mǎn)意度調(diào)查表發(fā)放、統(tǒng)計(jì)工作，了解職工、患者對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)工作的滿(mǎn)意情況，及時(shí)對(duì)調(diào)查表進(jìn)行分析、整理，同時(shí)把收集的意見(jiàn)和建議向有關(guān)科室和院領(lǐng)導(dǎo)反饋。按照要求積極深入病房進(jìn)行查房，了解患者的需求，給予患者力所能及的幫助，把醫(yī)院的關(guān)懷送給患者，征求患者住院期間對(duì)住院環(huán)境、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度以及后勤等各部門(mén)工作的意

見(jiàn)和建議，為臨床各科室改進(jìn)工作方法、提高效率，提供有力的依據(jù)。同時(shí)，增進(jìn)醫(yī)患之間的了解，改進(jìn)醫(yī)患關(guān)系，為構(gòu)建和諧醫(yī)院、和諧醫(yī)患關(guān)系奠定基礎(chǔ)。

20xx年是我院邁上新臺(tái)階關(guān)鍵一年。我們有信心，在新的一年里，為醫(yī)院兩個(gè)效益的提高作出新的貢獻(xiàn)。

醫(yī)院外聯(lián)部工作計(jì)劃二為進(jìn)一步深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研、保健等功能，履行三級(jí)醫(yī)院對(duì)下級(jí)醫(yī)院的指導(dǎo)、協(xié)助職責(zé)，提升下級(jí)醫(yī)院管理水平和醫(yī)療技術(shù)能力，更好地服務(wù)于***，滿(mǎn)足縣域內(nèi)人民群眾對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求，我院與市**醫(yī)院醫(yī)療協(xié)作于20xx年3月18日正式啟動(dòng)。同時(shí)，我院積極做好宣傳工作,讓當(dāng)?shù)乩习傩斩贾揽h醫(yī)院是市中心醫(yī)院的對(duì)口支援醫(yī)院,大家極積就診?，F(xiàn)與中心醫(yī)院協(xié)作已順利完成近3個(gè)月，在此期間我院門(mén)診人次較上年同期增長(zhǎng)23%，住院患者增長(zhǎng)36%，業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)33%。取得了階段性成績(jī)，現(xiàn)就開(kāi)展的各方面工作小結(jié)如下:

一、階段性小結(jié)

1、醫(yī)療管理方面。 ***醫(yī)院共派來(lái)16位科室主任到相關(guān)科室進(jìn)行工作指導(dǎo)，涉及醫(yī)院管理、臨床科研課題、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)等方面。包括以下科室:內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、五官科、兒科。提高了科室的管理水平和管理質(zhì)量。

2、業(yè)務(wù)培訓(xùn)方面，每周二至周五中心醫(yī)院都派送內(nèi)、外、婦、兒、五官科等科室專(zhuān)家來(lái)我院開(kāi)展坐診、業(yè)務(wù)查房、診療、疑難病例會(huì)診、手術(shù)、業(yè)務(wù)講座、科研教學(xué)等工作。截止6月20日，前來(lái)坐診專(zhuān)家97人次，接診人數(shù)703人次，病房指導(dǎo)會(huì)診143例，相關(guān)操作指導(dǎo)(胃鏡)xx例次，指導(dǎo)手術(shù) 5 例(骨科3 例、婦科2例)，麻醉指導(dǎo)1例。

3、雙向轉(zhuǎn)診方面。由急診科、婦產(chǎn)科、新生兒科、骨科、通過(guò)“綠色通道”送往中心醫(yī)院共計(jì)約73 人次，取得較好的治療效果。

4、中心醫(yī)院大力支持我院工作，服務(wù)我縣人民，于4月及6月分別前往我縣青樹(shù)鎮(zhèn)、元壩鎮(zhèn)進(jìn)行下鄉(xiāng)義診活動(dòng)。共接義診服務(wù)139人次，為當(dāng)?shù)匕傩仗峁┝朔奖?，受到百姓一致好評(píng)。

5、我院積極做好后勤保障工作，為中心醫(yī)院專(zhuān)家免費(fèi)提供食宿。

二、存在不足方面。

從總體上看，對(duì)口支援的人員能克服種種困難開(kāi)展工作，在取得階段性成績(jī)的同時(shí)，發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題。①我院是一所二級(jí)甲等農(nóng)村醫(yī)院，服務(wù)的對(duì)象多為農(nóng)村百姓。并且，我院正處于發(fā)展的關(guān)鍵階段，衛(wèi)生技術(shù)人員相對(duì)缺乏，尤其是中級(jí)及其以上的人員有限，在業(yè)務(wù)技術(shù)方面，我們的力量薄弱。因此，需要中心醫(yī)院的專(zhuān)家在相關(guān)業(yè)務(wù)技術(shù)上，處理疑難雜癥病人上，多給予實(shí)質(zhì)性的幫助與指導(dǎo)。例如在針對(duì)典型病例在科室開(kāi)展一次小講課，傳授經(jīng)驗(yàn)等。②由于中心醫(yī)院的病人較多，各科室工作比較繁重，前來(lái)我院的部分專(zhuān)家，無(wú)法按照計(jì)劃如期前來(lái)指導(dǎo)工作。這樣，我院提前預(yù)約的病人無(wú)法及時(shí)得到診治(很多病人都是從山里專(zhuān)程過(guò)來(lái)等候)。③我院的發(fā)展，病人的診療離不開(kāi)這些部門(mén)，建議中心醫(yī)院在援建臨床科室的同時(shí)也派送醫(yī)技功能科室的技術(shù)骨干，給予我院醫(yī)技功能科室的管理及技術(shù)指導(dǎo)。④我院專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員偏少，致使不能經(jīng)常陪同專(zhuān)家為患者服務(wù)，接受專(zhuān)家指點(diǎn)。既要查房又要參加手術(shù)，導(dǎo)致減少了陪同中心醫(yī)院專(zhuān)家的時(shí)間。⑤我院醫(yī)務(wù)人員少，病人多，近3月未抽出相關(guān)人員去往市中心醫(yī)院進(jìn)行學(xué)習(xí)。

三、 在今后的工作中，對(duì)我們工作的重點(diǎn)提出

以下計(jì)劃:

1、繼續(xù)鞏固前期成果，相對(duì)固定坐診專(zhuān)家，定期病房管理及業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

2、逐步派醫(yī)技功能科室的專(zhuān)家來(lái)院指導(dǎo)管理及技術(shù)，提升服務(wù)能力。

3、下半年要建立血液透析、ICU，請(qǐng)指導(dǎo)相關(guān)人才培養(yǎng)及科室規(guī)范運(yùn)行指導(dǎo)。

4、指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室醫(yī)療協(xié)作的網(wǎng)絡(luò)，完善遠(yuǎn)程會(huì)診，打造三級(jí)網(wǎng)絡(luò)。進(jìn)一步擴(kuò)大服務(wù)范圍，達(dá)到城鄉(xiāng)一體化。

四、建議。

①血液透析室、ICU的籌建是我院下半年的工作重點(diǎn)。這兩個(gè)科室的成立，需要投入大量的人力、物力、財(cái)力。先進(jìn)的技術(shù)引進(jìn)是關(guān)鍵，人才的培養(yǎng)是重點(diǎn)。因此，我院建議中心醫(yī)院在這兩大科室的籌建上能在技術(shù)上和經(jīng)驗(yàn)上給予更多的幫助。

②醫(yī)院的發(fā)展離不開(kāi)先進(jìn)的管理的理念，中心醫(yī)院支援的專(zhuān)家大多數(shù)是貴醫(yī)院相關(guān)科室主任。在給我院帶來(lái)技術(shù)方面的指導(dǎo)的同時(shí)，可與我院各科室主任相互溝通，相互學(xué)習(xí)，帶來(lái)先進(jìn)的現(xiàn)代管理理念。使我院各科室主任能取長(zhǎng)補(bǔ)短，科學(xué)合理的管理自己科室。

③我院是一所農(nóng)村醫(yī)院，面對(duì)著的是農(nóng)村百姓，所以經(jīng)常出現(xiàn)早晨看病的患者多，下午病人少的局面。建議專(zhuān)家可以充分合理利用這一特點(diǎn)，早晨查房、坐門(mén)診，下午下科室協(xié)助指導(dǎo)工作，解決危重病人，或開(kāi)展小講課等。

第9篇

學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，如何判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失成為法院必須面對(duì)的棘手問(wèn)題。本文圍繞香港法律中醫(yī)療事故的

過(guò)失判定問(wèn)題，考察其醫(yī)療過(guò)失的標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療過(guò)失的一般判定方法和特殊判定方法(即鮑勒姆判定方法)和與醫(yī)療過(guò)

失證明相關(guān)的事實(shí)自證法則。以期為我國(guó)的司法實(shí)務(wù)和學(xué)理發(fā)展提供比較法意義上的參考。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療過(guò)失標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)療過(guò)失判定方法；鮑勒姆判定方法；事實(shí)自證法則

【中圖分類(lèi)號(hào)】d918．9

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a

【文章編號(hào)】1007—9297(20__)02—0102—14

study on breach of duty in medical negligence law of hong kong．ding chun-yan．law faculty,the univers of

hongkong．

【abstract】breach of duty of care is a vital requirement for establishment of medical negligence liability．given that

medical negligence cases involve various facts and complex med ical knowledge， it becomes an intractable task for the

court to determine whether the medical institution or the medical professional in question has breached duty of care． this

article focuses on legal rules of breach of duty in medical negligence law of hong kong．it first examines the standard of

care in medical negligence，then analyses the general test and the special test，i．e．bolam test，to determine breach of du·

ty．finally it discusses the principle of res ipsa loquitur regarding proving breach of duty in medical negligence．this arti·

cle is expected to provide a useful comparative reference for china’s judicial practice and academic development in the

field of medical negligence．

【key words】standard of care in medical negligence，test to determine breach of duty in medical negligence，

bolam test，res ipsa loqu itur

一

、導(dǎo)言

香港法律制度移植于英國(guó)法。其屬于普通法系。

根據(jù)《中英聯(lián)合聲明》和《香港基本法》第8條的規(guī)

定，香港在回歸中國(guó)后仍然保留原有法律，即普通法

(判例法)、衡平法、條例、附屬立法和習(xí)慣法，除非與

《香港基本法》相抵觸或者經(jīng)香港的立法機(jī)關(guān)做出修

改。雖然于1997年之后發(fā)生的英國(guó)判例已經(jīng)不能直

接對(duì)香港產(chǎn)生約束力，但其仍然是香港法院在審理

類(lèi)似案件時(shí)的重要參考。①

不同于中國(guó)內(nèi)地，香港并沒(méi)有制定專(zhuān)門(mén)規(guī)范醫(yī)

療事故的特別的成文法。法院審理醫(yī)療事故糾紛時(shí)

所適用的主要是涉及侵權(quán)法規(guī)則的判例法，尤其是

“過(guò)失侵權(quán)”(the tort of negligence)的相關(guān)規(guī)則。而

在香港法下，醫(yī)患關(guān)系是否適用合同法規(guī)則，取決于

患者的就診場(chǎng)所。② 如果患者到政府的公立醫(yī)院就

診．通常認(rèn)為患者與公立醫(yī)院或?yàn)槠湓\療的醫(yī)務(wù)人

員之間并不成立醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系。在雷諾茲訴健

康第一醫(yī)療組織(reynolds v the health first medi．

cal group)③案中，英國(guó)法院認(rèn)為，國(guó)民健康服務(wù)

(national health service)制度中的醫(yī)患關(guān)系是基于

[作者簡(jiǎn)介]丁春艷(1978-)，漢族，浙江寧波人，北京大學(xué)法學(xué)學(xué)士、法學(xué)碩士、英國(guó)倫敦大學(xué)學(xué)院法學(xué)碩士(llm)，現(xiàn)于香港大

學(xué)法學(xué)院攻讀博士學(xué)位。te1：+852—63799063；email：carrie_ dingc~ahoo．com

① 由于普通法發(fā)展的延續(xù)性，回歸后香港法院的審理仍然在很大程度上依賴(lài)英國(guó)法的新近發(fā)展。與此同時(shí)，香港法院還能更

為自由且廣泛地參考其他法域(甚至包括大陸法系)的規(guī)則和發(fā)展。

② 根據(jù)20__年的數(shù)據(jù)，在香港的醫(yī)療服務(wù)體制下，向公眾提供醫(yī)療服務(wù)的包括163家公立醫(yī)院、12家私營(yíng)醫(yī)院和分布在各

個(gè)社區(qū)的數(shù)百家私家診所。但是公立醫(yī)院在醫(yī)療資源和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中均占90％以上份額。

③ (20__)lloyd’s rep．med．240．

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第2期)

成文法① 的規(guī)定而產(chǎn)生，而并非基于合同而產(chǎn)生。成

文法的細(xì)致規(guī)定使得醫(yī)患雙方當(dāng)事人之間不存在議

價(jià)(bargaining)的空間，且他們也沒(méi)有締結(jié)合同的意

圖。法院還拒絕了患者提出的“存在合同對(duì)價(jià)(con．

sideration for a contract)”的觀點(diǎn)．認(rèn)為患者允許自

己的名字加入醫(yī)生的患者名單。從而導(dǎo)致醫(yī)生的報(bào)

酬增加的事實(shí)并不構(gòu)成合同的對(duì)價(jià)。然而，如果患者

是在私家診所就醫(yī)。那么他與私家診所之間就構(gòu)成

醫(yī)療服務(wù)合同．并能夠援用約定的合同條款提出主

張。與此同時(shí)，由于私家診所或醫(yī)生對(duì)患者也負(fù)有侵

權(quán)法上的注意義務(wù)．此種情形下就發(fā)生違約責(zé)任和

侵權(quán)責(zé)任的競(jìng)合?；颊呖梢酝瑫r(shí)基于這兩種責(zé)任而

請(qǐng)求損害賠償。②

證明醫(yī)方存在“違反注意義務(wù)”(breach of duty

of care)或者“過(guò)失”(negligence)是患者主張醫(yī)方承

擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的一項(xiàng)關(guān)鍵要件。③若醫(yī)患之間形成醫(yī)

療服務(wù)合同．除非當(dāng)事人之間就治療效果約定了擔(dān)

保責(zé)任(warranty)，患者在主張醫(yī)方的違約責(zé)任時(shí)

也需要證明前者存在過(guò)失。為了使得在公立醫(yī)療機(jī)

構(gòu)就診的患者與在私家診所就診的患者在法律上享

有相同的權(quán)利．并確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的統(tǒng)一。香港法

對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私家診所的醫(yī)生都適用相同的過(guò)

失標(biāo)準(zhǔn)。

而本文就圍繞香港法律中醫(yī)療事故的過(guò)失判定

問(wèn)題。首先介紹香港法下判定醫(yī)療過(guò)失的標(biāo)準(zhǔn)，即

“合理的醫(yī)生的注意標(biāo)準(zhǔn)”(standard of care of the

reasonable doctor)。然后闡釋在醫(yī)療事故案件中用

來(lái)判定過(guò)失與否的一般判定方法和特殊判定方法，

最后說(shuō)明有關(guān)醫(yī)療過(guò)失證明的證據(jù)規(guī)則，即“事實(shí)自

證法則”(res ipsa loquitur)。

二、醫(yī)療過(guò)失的標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)香港法過(guò)失侵權(quán)的一般理論，在判定被告

· 103 ·

是否違反注意義務(wù)(即具有過(guò)失)時(shí)，通常遵循兩個(gè)

步驟。首先需要確定的是。結(jié)合個(gè)案的具體情境

(the circumstances)．被告在行為時(shí)需要達(dá)到何種

注意標(biāo)準(zhǔn)。由于這個(gè)問(wèn)題涉及“價(jià)值判斷”(a value

judgment)。它在性質(zhì)上屬于“法律問(wèn)題”(a question

of law)。其次，需要判定的是，基于各項(xiàng)證據(jù)所發(fā)現(xiàn)

的案件事實(shí)。被告的特定行為是否違反了第一步驟

所確定的注意標(biāo)準(zhǔn)。它在性質(zhì)上屬于“事實(shí)問(wèn)題”(a

question of fact)。當(dāng)然，在具體的審理中，很難將這

兩個(gè)步驟完全分離：在很多場(chǎng)合。法律問(wèn)題與事實(shí)問(wèn)

題可能會(huì)發(fā)生交織。

醫(yī)療過(guò)失的標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題關(guān)涉的只是第一個(gè)步驟。

它是審理醫(yī)療事故案件的法官在判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)

務(wù)人員是否存在過(guò)失時(shí)需要遵循的標(biāo)準(zhǔn)。只有明確

了這項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。才可能基于具體的案件事實(shí)進(jìn)行第二

步驟的判定。

(一)合理的人

何謂“過(guò)失”?阿爾德遜法官(baron alderson)曾

經(jīng)在布萊斯訴伯明翰自來(lái)水公司(blyth v birming—

ham waterworks co)④一案中作過(guò)經(jīng)典的闡釋?zhuān)骸斑^(guò)

失．就是沒(méi)有做一個(gè)合理的人在考慮了那些通常會(huì)

影響人類(lèi)行為的因素后將會(huì)做的事情?；蛘咦隽艘?/p>

個(gè)謹(jǐn)慎且合理的人不會(huì)做的事情”。⑤這種闡釋借用

了“合理的人”( e reasonable person)這項(xiàng)概念。事

實(shí)上。所謂的“合理的人”并非如你我這般實(shí)際存在，

它是法律擬制的產(chǎn)物。因此可被認(rèn)為是一個(gè)“法律虛

構(gòu)”(a le斛fiction)。基于假想而產(chǎn)生的“合理的

人”并不具有固定的形態(tài)；⑥ 相反，只有在個(gè)案中結(jié)

合具體的情境才能確定“合理的人”將會(huì)使用的注

意。即“合理的注意”(reasonable care)，而該“合理

的注意”正是法律要求人們?cè)谙嗤榫持兴鶓?yīng)該達(dá)

到的“注意標(biāo)準(zhǔn)”(standard of care)。

① 即《國(guó)民健康服務(wù)法1977)(national health service act 1977)和《國(guó)民健康服務(wù)(一般醫(yī)療服務(wù))規(guī)則1992)(national health

service(general medical service)regulations 1992)。

② 不同于大陸法系有關(guān)“請(qǐng)求權(quán)競(jìng)合”規(guī)則要求原告選擇其中一種請(qǐng)求權(quán)基礎(chǔ)提訟，香港法下的原告能夠在時(shí)同時(shí)

基于各個(gè)競(jìng)合的責(zé)任基礎(chǔ)提出并列的多項(xiàng)訴由。相同的是。無(wú)論最后法院認(rèn)可哪一項(xiàng)訴由，原告都不能獲得“雙重賠償”。

③ 依據(jù)侵權(quán)法的一般規(guī)則，過(guò)失侵權(quán)責(zé)任的成立須具備四項(xiàng)要件：存在注意義務(wù)；存在過(guò)失或者違反注意義務(wù)；存在損害；過(guò)

失與損害之間存在因果關(guān)系。

④ (18561 11 ex．781．

( “negligence is the omission to do something which a reasonable man．guided upon those considerations which ordinarily regulate

the conduct of human afairs。would do。or doing something which a prudent and reasonable mall would not do”．

⑥ 正是這項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的不確定性，使其具有“靈活性”或“彈性”，從而能夠適應(yīng)實(shí)際生活中可能發(fā)生的形形的案情。而過(guò)于呆

板或固定的規(guī)則，反而可能導(dǎo)致不合理或不公平的結(jié)果。

· 104 ·

當(dāng)然。在具體情境中確定“合理的注意”并不意

味著這是一項(xiàng)純粹主觀性的(subjective)標(biāo)準(zhǔn)。在格

拉斯哥公司訴繆爾(glasgow corporation v muir)@

案中，馬克米倫勛爵(l0rd macmillan)說(shuō)道：“在某種

意義上。合理的人的注意標(biāo)準(zhǔn)是一項(xiàng)非個(gè)人化的

(impersona1)標(biāo)準(zhǔn)。它消除個(gè)人性的觀察差異(ri’}le

personal equation)fzt不考慮案件定被告的個(gè)人

特質(zhì)。有些人生來(lái)過(guò)分膽小，想象著每條路上都可能

半路殺出獅子來(lái)；而另一些人擁有更為強(qiáng)健的性情。

從而沒(méi)能預(yù)見(jiàn)或者漠然地?zé)o視那些甚至最為明顯的

危險(xiǎn)。合理的人則被假定為既非過(guò)度恐懼的人，也非

過(guò)于自信的人”?？梢?jiàn)?！昂侠淼淖⒁狻睒?biāo)準(zhǔn)本質(zhì)上是

一項(xiàng)客觀性的(objective)標(biāo)準(zhǔn)。在個(gè)案判定時(shí)。法官

原則上不會(huì)考慮特定被告的個(gè)人化特質(zhì)。而只會(huì)考

慮案件中客觀的具體情境(ri’}le circumstances)，其

中可能包括“原告或受害人”的個(gè)人化特質(zhì)。②

(二)合理的醫(yī)生

“合理的人”是過(guò)失侵權(quán)理論中判定過(guò)失與否的

一般性標(biāo)準(zhǔn)。在審理醫(yī)療事故案件時(shí)，判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)

或醫(yī)務(wù)人員是否存在過(guò)失。本質(zhì)上遵循的仍然是上

述一般性標(biāo)準(zhǔn)。只是對(duì)它的表述要稍作調(diào)整。麥克奈

爾法官(mcnair j．)在鮑勒姆訴富利恩 醫(yī)院管理委員

會(huì)(bolam v friern hospital management committee)

③ 案中對(duì)陪審團(tuán)作出指示：“當(dāng)你們要處理的情形涉

及某種專(zhuān)業(yè)技能或能力的運(yùn)用時(shí)。判斷是否存在過(guò)

失的方法并不是‘乘坐克拉彭公共汽車(chē)上的人’ 的

方~ (the test of the man on the clapham omnibus)，

因?yàn)樗⒉痪邆溥@項(xiàng)專(zhuān)業(yè)技能。判定過(guò)失與否的方

法應(yīng)當(dāng)是‘使用并表示具備那種專(zhuān)業(yè)技能的、通常的

專(zhuān)家’(ri’}le ordinary skilled man exercising and professing

to have that special skil1)的注意標(biāo)準(zhǔn)。人們

不必具備本專(zhuān)業(yè)中的最高技藝以避免自己被認(rèn)定為

過(guò)失? ?如果他達(dá)到本專(zhuān)業(yè)內(nèi)通常水準(zhǔn)的專(zhuān)家所使

用的通常技能，就已足夠?！丙溈四螤柗ü俚倪@段闡

釋強(qiáng)調(diào)兩項(xiàng)內(nèi)容。第一，以不具備任何專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第2期)

能的常人的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判定被的專(zhuān)家是否在執(zhí)業(yè)過(guò)

程中違反注意義務(wù)，并不合適。只有具備同種專(zhuān)業(yè)知

識(shí)和技能的同行專(zhuān)家的注意標(biāo)準(zhǔn)。才適合用以判斷

特定專(zhuān)家是否違反注意義務(wù)。第二。法律并不要求本

專(zhuān)業(yè)④ 中具有較高或最高技藝的專(zhuān)家所使用的注

意，而只要求“本專(zhuān)業(yè)內(nèi)通常水準(zhǔn)的”專(zhuān)家所使用的

注意，即不是“最高水準(zhǔn)的專(zhuān)家”的注意，而是“一般

水準(zhǔn)專(zhuān)家”的注意(即“合理的注意”)。所以。將上述

闡釋?xiě)?yīng)用到醫(yī)療事故案件中，過(guò)失標(biāo)準(zhǔn)即從“合理的

人” 而轉(zhuǎn)變?yōu)椤昂侠淼尼t(yī)生”(the reasonable doc．

tor)。另外，“本專(zhuān)業(yè)內(nèi)通常水準(zhǔn)”是以“醫(yī)療行為發(fā)

生當(dāng)時(shí)”為準(zhǔn)，而不能以此后醫(yī)學(xué)發(fā)展之后的本專(zhuān)業(yè)

通常水準(zhǔn)來(lái)衡量。

需要補(bǔ)充的是，即使被告事實(shí)上并不具備某項(xiàng)

專(zhuān)業(yè)技能或尚未達(dá)到某一程度的專(zhuān)業(yè)技能。但是他

向原告聲稱(chēng)自己具備該項(xiàng)專(zhuān)業(yè)技能或者已經(jīng)達(dá)到該

程度的技能，那么在判斷被告的行為是否存在過(guò)失

時(shí)。將適用他所宣稱(chēng)的那個(gè)專(zhuān)業(yè)中“具有一般水準(zhǔn)的

專(zhuān)家”的注意標(biāo)準(zhǔn)。例如。在科普蘭德訴史密斯等

(copeland v smith&another)-~一案中，英國(guó)上訴

法院認(rèn)為。當(dāng)某個(gè)律師聲稱(chēng)自己對(duì)某個(gè)特定的法律

領(lǐng)域具有專(zhuān)長(zhǎng)時(shí)。他必須及時(shí)知曉該法律領(lǐng)域的最

新判例。以達(dá)到“合理的律師”的注意標(biāo)準(zhǔn)。這項(xiàng)規(guī)則

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)⑥ 和醫(yī)務(wù)人員同樣適用。

(三)被告的個(gè)人技能因素

1．超出一般專(zhuān)業(yè)水準(zhǔn)的醫(yī)生

在實(shí)踐中，并不排除“醫(yī)療事故案件中被告的實(shí)

際技能高于一般專(zhuān)業(yè)水準(zhǔn)”或者“被告平常提供醫(yī)療

服務(wù)時(shí)都使用超出一般的注意和謹(jǐn)慎”的事實(shí)。這樣

的被告是否仍然適用醫(yī)療過(guò)失的一般標(biāo)準(zhǔn)呢?盡管

被告的實(shí)際技能高于一般的醫(yī)生，或者盡管他在所

涉案件中所使用的注意低于他通常達(dá)到的謹(jǐn)慎程

度，但是，只要該被告的行為沒(méi)有低于“合理的醫(yī)生”

所使用的注意，那么在過(guò)失侵權(quán)法上，他并沒(méi)有違反

注意義務(wù)，即不構(gòu)成過(guò)失。

① (1943)2a．c．457．

② 例如，paris v stepney borough council(1951)a．c．367．(具體案情可參見(jiàn)下文)

( (1957)2 all e．r．118．

④ 如何確定“本專(zhuān)業(yè)”，也是法官在審判中可能碰到的問(wèn)題。在某些特殊案件中，由于醫(yī)學(xué)中的不同專(zhuān)業(yè)對(duì)同一項(xiàng)醫(yī)療行為的

性質(zhì)或風(fēng)險(xiǎn)可能有著不同理解，因此將被告歸為哪一類(lèi)專(zhuān)業(yè)，將直接影響到其行為是否構(gòu)成過(guò)失的判斷結(jié)果。當(dāng)醫(yī)學(xué)上的

某一個(gè)子學(xué)科正在發(fā)展的時(shí)候，專(zhuān)門(mén)從事該子學(xué)科工作的醫(yī)生就可能需要以該子學(xué)科作為他的“本專(zhuān)業(yè)”。

⑤ (20__)1 a1l e．r．457．

⑥ ian kennedy and andrew grubb，medical law london，edinburgh，dublin：butterworths，20__)，p 300．

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第2期)

司法判例中出現(xiàn)爭(zhēng)議的是涉及醫(yī)患之間存在醫(yī)

療服務(wù)合同的情形：雖然醫(yī)生已經(jīng)盡到了一般專(zhuān)業(yè)

水準(zhǔn)的醫(yī)生所應(yīng)該達(dá)到的注意義務(wù)，但是他并沒(méi)有

達(dá)到患者所期望他達(dá)到的更高的注意義務(wù)，且患者

為此支付了相應(yīng)的對(duì)價(jià)。阿蓋爾郡公爵夫人訴彼塞

林克(duchess of argyll v beuselinck)~一案中的麥

戈瑞法官(megarry j．)曾做出如下的附帶意見(jiàn)

(dictum)②：原告聘請(qǐng)了一個(gè)特定的律師或律所，她

“因此有權(quán)利期待該律師或律所能夠使用與其實(shí)際

具有的技能和經(jīng)驗(yàn)相稱(chēng)的注意”。這種理解基于的是

合同的默示條款(implied teynls)：既然原告已支付

了高于均價(jià)的費(fèi)用，那么作為合同一方當(dāng)事人的專(zhuān)

家就負(fù)有使用自己實(shí)際具備的技能的義務(wù)，而并不

以達(dá)到一般專(zhuān)業(yè)水準(zhǔn)為足。這樣的推理似乎也可以

應(yīng)用到訂立醫(yī)療服務(wù)合同的醫(yī)患法律關(guān)系之中。然

而在其后發(fā)生的英國(guó)溫佩建筑公司訴普爾(wimpey

construction u．k．ltd v poole)~案中，韋伯斯特法

官(webster j．)考慮了上述附帶意見(jiàn)，但最終沒(méi)有接

受麥戈瑞法官的觀點(diǎn)。因此，侵權(quán)法和合同法對(duì)同一

個(gè)醫(yī)生所要求的注意標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)是一致的。除非醫(yī)療

服務(wù)合同中另作明文約定。

當(dāng)然如果證據(jù)表明，被告憑借自身“實(shí)際具有

的”較高知識(shí)和技能，“事實(shí)上”已經(jīng)意識(shí)到特定醫(yī)療

措施對(duì)原告存在某種風(fēng)險(xiǎn)，而這種風(fēng)險(xiǎn)是只具備一

般專(zhuān)業(yè)水準(zhǔn)的醫(yī)生無(wú)法意識(shí)到的，那么該被告在采

取這項(xiàng)醫(yī)療措施時(shí)應(yīng)當(dāng)使用更多的謹(jǐn)慎和注意。韋

伯斯特法官在英國(guó)溫佩建筑公司訴普爾案中也認(rèn)同

了這樣的觀點(diǎn)。然而，即使被告的技能超出一般專(zhuān)業(yè)

水準(zhǔn)，但在“事實(shí)上”他的確沒(méi)有意識(shí)到某項(xiàng)他有能

力意識(shí)到的風(fēng)險(xiǎn)，那么法官將仍然適用“合理的醫(yī)

生”的注意標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)定他并不具有過(guò)失。

2．缺少經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生

相對(duì)于超出一般專(zhuān)業(yè)水準(zhǔn)的醫(yī)生，實(shí)務(wù)中還有

剛開(kāi)始執(zhí)業(yè)、缺少經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生。當(dāng)判定他們的醫(yī)療行

為是否存有過(guò)失時(shí)，其缺少經(jīng)驗(yàn)的個(gè)人因素是否會(huì)

· 105 ·

影響到過(guò)失標(biāo)準(zhǔn)?20世紀(jì)50年生的瓊斯訴曼

徹斯特公司(jones v manchester corporation)~一案

就涉及一個(gè)執(zhí)業(yè)才五個(gè)月的麻醉科醫(yī)生。審理該案

的法官明確指出，被告尚未具備足夠的經(jīng)驗(yàn)來(lái)實(shí)施

某種醫(yī)療措施，并不能構(gòu)成有效的抗辯；即使他本人

已經(jīng)盡最大注意和謹(jǐn)慎，但是在客觀上沒(méi)有達(dá)到具

備一般專(zhuān)業(yè)水準(zhǔn)的醫(yī)生的注意標(biāo)準(zhǔn)，那么仍然應(yīng)該

認(rèn)定他的過(guò)失。

然而，在20世紀(jì)80年生的維爾謝訴艾塞

克斯地區(qū)醫(yī)療局(wilsher v essex area health au．

thority)~案中，法官們的意見(jiàn)發(fā)生分歧。在該案中，

一個(gè)年輕的缺少經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生因未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管插錯(cuò)地

方，導(dǎo)致新生兒吸入過(guò)多氧氣而失明。持反對(duì)意見(jiàn)的

布朗一威爾金森法官(sir browne—wilkinson v．一c．)

認(rèn)為。每個(gè)醫(yī)生都需要經(jīng)歷一段積累經(jīng)驗(yàn)以達(dá)到一

般專(zhuān)業(yè)水準(zhǔn)的過(guò)程。在他們努力學(xué)習(xí)技能的執(zhí)業(yè)初

期，因他們未能達(dá)到一 般專(zhuān)業(yè)水準(zhǔn)而要求其承擔(dān)過(guò)

失責(zé)任，有失公平。但是，堅(jiān)持認(rèn)為“應(yīng)當(dāng)客觀地判定

過(guò)失與否問(wèn)題”的其他兩位法官并不認(rèn)同布朗威爾

金森法官的觀點(diǎn)。在馬斯蒂爾法官(mustill l．j．)看

來(lái)，注意義務(wù)針對(duì)的是行為(act)，而不是行為人

(actor)。若采用主觀性的判斷方法，那么醫(yī)療過(guò)失

的標(biāo)準(zhǔn)將隨著那個(gè)隨機(jī)為患者進(jìn)行診療的醫(yī)生的個(gè)

人技能和經(jīng)驗(yàn)而變動(dòng)，導(dǎo)致患者們?cè)诮邮芟嗤t(yī)療

措施的時(shí)候卻無(wú)法獲得相同水準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。格萊

德維爾法官(glidewell l．j．)則認(rèn)為，新手或初學(xué)者應(yīng)

當(dāng)與那些更有經(jīng)驗(yàn)的同事適用同一個(gè)過(guò)失標(biāo)準(zhǔn)，否

則“缺少經(jīng)驗(yàn)”會(huì)在醫(yī)療事故案件中被經(jīng)常地用作抗

辯，使得患者很難獲得法律救濟(jì)。他們所持的多數(shù)意

見(jiàn)為其后的判例所肯定。⑥

馬斯蒂爾法官和格萊德維爾法官所采的“客觀

性標(biāo)準(zhǔn)” 的觀點(diǎn)潛在地表明，“法律上的過(guò)失”

(legaⅱy at fault)并不必然意味著“道德上的過(guò)失”

(morally at fault)；客觀地判定過(guò)失問(wèn)題，更有利于

實(shí)現(xiàn)法律的可預(yù)見(jiàn)性、確定性和平等性。此外，“醫(yī)療

① (1972)2 lloyd’s rep．172．

② “附帶意見(jiàn)”是指判決中不屬于判決理由的法律陳述，其不具有約束力，但具有一定程度的說(shuō)服力。

( (1984)2 lloyd’s rep．499。506．

④ (1952)q．b．852．

⑤ (1987])q．b．730．

⑥ 推而廣之，除“技能和經(jīng)驗(yàn)”外，被告其他的個(gè)人因素(例如，心情或偏好)都不會(huì)影響醫(yī)療過(guò)失的判斷。還可能發(fā)生疑問(wèn)的

是，如果患者明知被告缺少經(jīng)驗(yàn)但仍然愿意接受他的診療。那么在這種情形下。被告能否以原告同意為由提出抗辯呢?雖

然尚未發(fā)生此類(lèi)的判例，但是可以推測(cè)的是，多數(shù)法官基于公益而不愿意認(rèn)可被告的這項(xiàng)抗辯。假如醫(yī)患雙方在合同中約

定降低注意標(biāo)準(zhǔn)，那么法官又該如何認(rèn)定此種約定，也是值得思考的問(wèn)題。

· 1u6 ·

過(guò)失的標(biāo)準(zhǔn)是客觀性還是主觀性的標(biāo)準(zhǔn)”的爭(zhēng)議，更

暗含著法律政策的考量。一方面-岡0開(kāi)始執(zhí)業(yè)的醫(yī)生

需要獲得臨床工作的機(jī)會(huì)、以增加技能和經(jīng)驗(yàn)，以便

為社會(huì)提供更多的合格的醫(yī)生。另一方面，法律需要

保護(hù)那些因剛開(kāi)始執(zhí)業(yè)醫(yī)生缺少經(jīng)驗(yàn)而遭受損害的

患者的權(quán)益，為其提供救濟(jì)。而且，法律還要確?；?/p>

者在接受同一種診療措施時(shí)能獲得相同程度的保

護(hù)．即法律上的保護(hù)不會(huì)隨著醫(yī)生的個(gè)人技能或經(jīng)

驗(yàn)而產(chǎn)生差異。然而，無(wú)論在爭(zhēng)議中采取何種觀點(diǎn)，

都會(huì)產(chǎn)生促進(jìn)其中一項(xiàng)法律政策、但同時(shí)妨礙另一

項(xiàng)法律政策的結(jié)果。從上述的判例可知，英國(guó)和香港

法律選擇優(yōu)先保護(hù)患者的權(quán)益，而采用客觀性的過(guò)

失判定標(biāo)準(zhǔn)。其實(shí)，這是一個(gè)明智的選擇。試想，如果

采取主觀性的過(guò)失標(biāo)準(zhǔn)，可能產(chǎn)生的結(jié)果是，由于欠

缺法律保護(hù)，患者都不愿意接受剛?cè)胄械尼t(yī)生所提

供的診療。這不僅會(huì)造成醫(yī)療人力資源的緊張，而且

也無(wú)法給缺少經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生提供臨床工作的機(jī)會(huì)，從

而不利于醫(yī)生的培養(yǎng)。相反，要求缺少經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生也

需要達(dá)到一般專(zhuān)業(yè)水準(zhǔn)，可以促使他們?cè)谔峁┽t(yī)療

服務(wù)時(shí)使用更多的注意和謹(jǐn)慎，并增強(qiáng)他們學(xué)習(xí)技

能、積累經(jīng)驗(yàn)的動(dòng)力。① 與此同時(shí)，這種法律態(tài)度也

會(huì)對(duì)那些剛開(kāi)始執(zhí)業(yè)的醫(yī)生產(chǎn)生警示作用：即提醒

他們要意識(shí)到自己僅僅掌握了有限的技能，在必要

的時(shí)候應(yīng)當(dāng)征求有經(jīng)驗(yàn)的同事的意見(jiàn)?；?qū)で笏麄?/p>

的確認(rèn)和監(jiān)督：② 當(dāng)遇到無(wú)法勝任的情形。應(yīng)當(dāng)及時(shí)

將患者轉(zhuǎn)給其他有能力的醫(yī)生。這樣。既能夠使得缺

少經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生獲得臨床工作的機(jī)會(huì)。又能夠保障患

者的人身安全和救濟(jì)權(quán)利。

(四)具體情境

依據(jù)過(guò)失侵權(quán)理論。過(guò)失標(biāo)準(zhǔn)的完整表述是“在

具體情境中的合理注意”(reasonable care in tile

circumstances)。同樣。審理醫(yī)療事故案件的法官也

必須結(jié)合案件的具體情境來(lái)分析“合理的醫(yī)生”應(yīng)當(dāng)

達(dá)到的注意標(biāo)準(zhǔn)?！熬唧w情境”本身是一項(xiàng)非常寬泛

且模糊的概念。借用阿爾德遜法官的表述，它包含了

特定案件中所有的“通常會(huì)影響人類(lèi)行為的因素”。

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第2期)

在醫(yī)療事故案件中，具體情境可能包括患者的健康

狀況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源、備選治療方案的性質(zhì)

等。其中，比較常見(jiàn)的一種情境是緊急狀況(emergency)

。③面對(duì)緊急情形的醫(yī)生需要在非常短的時(shí)

間內(nèi)作出反應(yīng)，以保全患者的生命或健康。因此，“時(shí)

間上的緊迫性”是確定“合理的注意”時(shí)需要考慮的

一項(xiàng)關(guān)鍵因素。馬斯蒂爾法官在維爾謝訴艾塞克斯

地區(qū)醫(yī)療局案④ 中也提到這個(gè)問(wèn)題：“緊急狀況會(huì)使

現(xiàn)有的資源不堪重負(fù)．如果受具體情境的要求某人

必須立刻做很多事情，那么，即使他在做其中一個(gè)事

情時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤，也不應(yīng)就此輕易認(rèn)定他具有過(guò)失。”

馬斯蒂爾法官的表述，并不意味著在緊急狀況下醫(yī)

療過(guò)失的標(biāo)準(zhǔn)會(huì)有變化。相反。在發(fā)生緊急狀態(tài)的醫(yī)

療事故案件中，仍然適用“合理的醫(yī)生”的注意標(biāo)準(zhǔn)，

只是“緊急狀態(tài)”這項(xiàng)因素被納入“具體情境”中加以

考慮：如果一個(gè)合理的醫(yī)生在這種緊急狀態(tài)下也可

能發(fā)生這種錯(cuò)誤，那么被告就不具有過(guò)失；反之，被

告的行為則構(gòu)成過(guò)失。然而，需要注意的是，如果某

個(gè)緊急狀態(tài)是可以預(yù)見(jiàn)的，那么，當(dāng)醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)

未能預(yù)備必要的應(yīng)對(duì)設(shè)備和應(yīng)對(duì)方案，導(dǎo)致患者遭

受損害的，仍會(huì)構(gòu)成醫(yī)療過(guò)失。

三、確定合理注意標(biāo)準(zhǔn)的方法

無(wú)論是“合理的人”或“合理的醫(yī)生”都只是法律

虛構(gòu)的假象形象．其并不具有固定的形態(tài)和特征。因

此。只能結(jié)合個(gè)案中具體的情境，并適用特定的方法

來(lái)確定“合理的醫(yī)生”的注意標(biāo)準(zhǔn)。按照過(guò)失侵權(quán)的

一般理論。法官必須考慮并權(quán)衡四項(xiàng)特定的因素。以

確定個(gè)案中的合理注意標(biāo)準(zhǔn)。與此同時(shí)。針對(duì)醫(yī)療事

故案件。判例法基于“行業(yè)慣例”發(fā)展出一套特殊的

過(guò)失判定方法。⑤ 為了行文的方便，本文將前者簡(jiǎn)稱(chēng)

為“一般判定方法”。而將后者簡(jiǎn)稱(chēng)為“特殊判定方

法”。

(一)一般判定方法

過(guò)失侵權(quán)理論中確定合理注意標(biāo)準(zhǔn)的“一般判

定方法”要求法官必須結(jié)合具體的案情。考慮如下四

項(xiàng)因素：損害的發(fā)生幾率(the likelihood of tile oc．

① 而類(lèi)似“有志選擇醫(yī)生職業(yè)的人會(huì)因此望而卻步”的憂(yōu)慮。在實(shí)踐中發(fā)生的概率似乎并不高。

② 實(shí)習(xí)醫(yī)生的指導(dǎo)醫(yī)生或?qū)嵙?xí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在此種情形下，也有義務(wù)給予指導(dǎo)和監(jiān)督。

③ 緊急狀態(tài)可能發(fā)生在醫(yī)療過(guò)程中的任何環(huán)節(jié)，如送往醫(yī)院的危急患者的診斷階段、在手術(shù)過(guò)程中發(fā)生緊急狀態(tài)等。

④ (1987)q．b．730，749．

⑤ 需要說(shuō)明的是，這項(xiàng)特殊判定方法雖然因一個(gè)涉及醫(yī)療事故的案件而確立，但被法院普遍地適用于所有涉及專(zhuān)家過(guò)失責(zé)任

(professional negligence liability)的案件中。

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第2期)

cu~ence of damage)、損害的嚴(yán)重程度(the gravity

of damage)、防止損害的成本(the burden of taking

precautions)和被告行為的效用(the utility of the

defendant’s conduct)。① 上述四項(xiàng)因 素是一個(gè)“合

理的人”在決定是否實(shí)施、如何實(shí)施被告所作的行為

時(shí)將會(huì)考慮的因素。前兩項(xiàng)因素與注意標(biāo)準(zhǔn)成正比，

而后兩項(xiàng)則與注意標(biāo)準(zhǔn)成反比：即損害的發(fā)生幾率

越高、可能造成的損害越嚴(yán)重，那么注意標(biāo)準(zhǔn)越高；

相反。防止損害發(fā)生所需的成本越大、被告行為產(chǎn)生

的社會(huì)效用越大，則注意標(biāo)準(zhǔn)越低。在醫(yī)療事故案件

中適用“一般判定方法”與在其他過(guò)失侵權(quán)案件中適

用該判定方法，并沒(méi)有實(shí)質(zhì)的區(qū)別。

有些學(xué)者認(rèn)為．損害可以被合理地預(yù)見(jiàn)(rea．

sonably foreseeable)也是屬于“一般判定方法”的一

項(xiàng)因素。② 也是就說(shuō)。如果因被告的行為引起的某項(xiàng)

損害是無(wú)法被合理預(yù)見(jiàn)的。那么被告就不會(huì)具有過(guò)

失。但是，按照香港法過(guò)失侵權(quán)的一般理論，在判定

被告的行為是否構(gòu)成過(guò)失之前，首先需要確定被告

對(duì)原告負(fù)有侵權(quán)法上的注意義務(wù)(duty of care)。而

“損害的可合理預(yù)見(jiàn)性”是證明存在注意義務(wù)的第一

項(xiàng)要素。③ 因此，若原告的損害是被告所無(wú)法合理預(yù)

見(jiàn)的。那么就根本無(wú)法滿(mǎn)足被告負(fù)有侵權(quán)法的注意

義務(wù)這項(xiàng)要件。此時(shí)．尚不足以討論過(guò)失與否問(wèn)題。

從這個(gè)意義上看．“損害的可合理預(yù)見(jiàn)性”不宜作為

“

一般判定方法”的一項(xiàng)考慮因素。然而，一旦確定被

告負(fù)有避免原告因其行為而遭受損害的注意義務(wù)

后，接著就進(jìn)入過(guò)失問(wèn)題的討論。被告并非對(duì)所有可

被合理預(yù)見(jiàn)的損害均承擔(dān)賠償責(zé)任。其中一項(xiàng)用來(lái)

限制被告法律責(zé)任范圍的過(guò)失侵權(quán)責(zé)任之成立要件

就是“過(guò)失”。

需要注意的是，盡管香港法的一般判定標(biāo)準(zhǔn)與

美國(guó)法下著名的“漢德公式”(the“l(fā)earned handed”

test)有很大程度的相似性。但是兩者之間的差異不

容忽視。在美國(guó)政府訴凱洛陀音公司(united states

v carroll towing co．)④ 案中，漢德法官(learned

hand j．)提出了可計(jì)算的“漢德公式”：用b[urden]來(lái)

表示“防止損害的成本”，用p[robability1來(lái)表示“損

· 107 ·

害的發(fā)生幾率”，而用l[oss]來(lái)表示“損害的數(shù)額”：

若pxl>b，則構(gòu)成過(guò)失，若pxl<b，則不構(gòu)成過(guò)失。

漢德公式的基本理念是。“經(jīng)濟(jì)效率”(economic efficiency)

應(yīng)當(dāng)作為判定過(guò)失與否的核心因素。但這

恰恰是英國(guó)和香港的法官和學(xué)者持保留意見(jiàn)的地

方。他們認(rèn)為，盡管在能夠掌握準(zhǔn)確且充足的數(shù)據(jù)的

前提下。漢德公式會(huì)使過(guò)失標(biāo)準(zhǔn)的確定過(guò)程變得更

為簡(jiǎn)便、精確；但與此同時(shí)，它會(huì)使傳統(tǒng)侵權(quán)法上諸

多重要的價(jià)值因素(例如，人與人之間的平等)被忽

略，導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)分析完全取代法律政策的分析。更何

況，涉及過(guò)失判定標(biāo)準(zhǔn)的諸多因素(例如，生命的價(jià)

值)根本無(wú)法被量化。⑤ 所以，香港法并不采用數(shù)學(xué)

化的漢德公式來(lái)判定過(guò)失標(biāo)準(zhǔn)。而是要求法官在具

體的案情下綜合考量上述四項(xiàng)因素，平衡它們的輕

重程度，來(lái)判定被告應(yīng)當(dāng)達(dá)到的注意標(biāo)準(zhǔn)，從而賦予

法官以更大的靈活性和自由裁量權(quán)。

1．損害的發(fā)生幾率

闡釋“損害的發(fā)生幾率”這項(xiàng)因素的經(jīng)典判例是

博爾頓訴斯通(bolton v stone)@案。在該案中，原告

站在自己寓所門(mén)外一條幽靜的街道上。被附近一個(gè)

屬于被告的板球場(chǎng)里飛出的板球擊中并受傷。盡管

“板球可能飛出球場(chǎng)、從而砸中附近街道上行人”的

情形是可以被合理預(yù)見(jiàn)的，但是這種情形的發(fā)生幾

率很小。有證據(jù)表明，在過(guò)去的30年間，只發(fā)生過(guò)6

次板球飛出球場(chǎng)的事件。球場(chǎng)邊緣已經(jīng)建有圍墻，圍

墻的最高處距離球場(chǎng)的地面大約有l(wèi)7英尺高，而其

距離擊球手約有80碼。鑒于這樣的案情，英國(guó)上議

院的歐克塞勛爵(lord oaksey)提到，“一個(gè)正常的謹(jǐn)

慎的人并不會(huì)對(duì)每一個(gè)預(yù)見(jiàn)到的風(fēng)險(xiǎn)都予以防范”；

而里德勛爵(lord reid)也認(rèn)為，本案需要考慮的是

“對(duì)那條街道上的行人造成損害的風(fēng)險(xiǎn)是否是這么

的小，以至于一個(gè)與上訴人(即被告)處于相同情境

的合理的人，基于對(duì)行人安全的考慮，會(huì)認(rèn)為不采取

措施去防止這種危險(xiǎn)的做法是適當(dāng)?shù)摹薄?/p>

而在涉及醫(yī)療事故的柏特斯庇訴托特曼(bat．

tersby v tottman)⑦ 案件中。雅各布斯法官(jacobs

j．)則是這么闡釋這項(xiàng)因素，“風(fēng)險(xiǎn)的大小與注意義

① rick glofcheski，tort law in hong kong(hong kong,singapore，malaysia：sweet＆maxwell asia,20__)，p31．

② paula giliker and silas beckwith，tort(london：sweet&maxwell，2oo4)p135．

③ 參見(jiàn)donoghue v stevenson(1932)a．c．562．

④ 159 f．2d 169 f1947)．

⑧ rick glofcheski，tort law in hong kong(hong kong，singapore，malaysia：sweet＆maxwell asia，20__)，p5 1．

( (1951)a．c．850．

⑦ (1985)37 s．a(chǎn)．s．r．524．

· 1u8 ·

務(wù)(尤其是注意標(biāo)準(zhǔn))之間存在明顯的關(guān)聯(lián)。擬定的

治療措施所包含的風(fēng)險(xiǎn)越大，醫(yī)務(wù)人員在決定采取

這項(xiàng)措施之前就必須越仔細(xì)、越謹(jǐn)慎地衡量并考慮

其他可能的備選治療方案”。

2．損害的嚴(yán)重程度

闡釋“損害的嚴(yán)重程度”這項(xiàng)因素的經(jīng)典判例則

是帕利斯訴斯坦佩尼區(qū)議會(huì)(paris v stepney borough

council)~案。該案的原告是一位左眼失明的

人．他受雇于被告的修車(chē)廠。有一天，他在拆卸一輛

重型汽車(chē)的底盤(pán)時(shí)用錘子敲打一顆生銹的螺釘。不

幸的是，螺釘?shù)慕饘偎槠蝗伙w出，擊中他的右眼，

導(dǎo)致他雙眼失明。塞蒙茲勛爵(lord simonds)認(rèn)為，

“通常就雇主為保護(hù)雇員的安全而采取防范措施而

言，在我看來(lái)，有兩項(xiàng)因素必須要被考慮，即事故發(fā)

生的可能性和后果的嚴(yán)重性”。盡管螺釘?shù)慕饘偎槠?/p>

擊中雇員眼睛的發(fā)生幾率很?。诠蛦T雙眼視力良

好的情形下，雇主無(wú)須給他們配備護(hù)目鏡。但是在本

案中，被告明知原告單眼失明，若小概率事故發(fā)生，

就會(huì)造成其雙目失明的嚴(yán)重后果。由此，英國(guó)上議院

法官的多數(shù)意見(jiàn)認(rèn)為，被告沒(méi)有能夠向原本就單眼

失明的原告提供護(hù)目鏡，已構(gòu)成過(guò)失。

同理．在實(shí)施某項(xiàng)治療措施時(shí)，若存在某項(xiàng)發(fā)生

幾率不高．但一旦發(fā)生就會(huì)給患者造成極嚴(yán)重傷害

的風(fēng)險(xiǎn)．實(shí)施該項(xiàng)醫(yī)療措施的醫(yī)務(wù)人員就會(huì)被要求

使用更多的注意。例如?；颊呷绻谑中g(shù)中輸入含有

hiv病毒的血液．就極有可能感染艾滋病。這種可能

對(duì)患者造成致命傷害的情形，就要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡更

大注意以加強(qiáng)對(duì)所供應(yīng)血液的管理和檢驗(yàn)。②

3．防止損害的成本

闡釋“防止損害的成本”這項(xiàng)因素的經(jīng)典判例是

賴(lài)特曼訴aec有限公司(latimer v a ec ltd．)③ 案。

因一場(chǎng)罕見(jiàn)的暴風(fēng)雨，被告工廠的地面浸水，并溶解

了原本嵌在地面縫隙中的油性物質(zhì)。浸水退去之后，

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第2期)

地面變得一片油膩。被告將鋸屑鋪在地面上，但由于

鋸屑不夠，有一部分地面沒(méi)有處理。原告是被告的雇

員，恰好在那片未經(jīng)處理的地面上工作。他在把一個(gè)

重桶搬運(yùn)到推車(chē)上時(shí)，失足滑倒而扭傷腳踝。英國(guó)上

議院認(rèn)為，若要完全消除地面滑膩的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)時(shí)情境

下的被告只能歇業(yè)．但這種防止損害的成本與風(fēng)險(xiǎn)

本身明顯不成比例。因此，法官判定被告已經(jīng)達(dá)到一

個(gè)合理的雇主將會(huì)使用的注意，并不具有過(guò)失。另一

個(gè)判決結(jié)果相反，但仍然適用相同原則的判例是“韋

根芒德號(hào)船”案(the wagon mound(no．2))④。該案的

被告將一定量的燃油排放到海中，之后海面上的燃

油起火，燒毀了原告的位于岸邊正被維修的船只。盡

管有證據(jù)表明，浮油在極為罕見(jiàn)的情形下才可能燃

燒起火，但是英國(guó)樞密院(the privy council)~認(rèn)為，

為消除這種風(fēng)險(xiǎn)，被告需要做的只是將燃油龍頭關(guān)

緊。如果消除某項(xiàng)極小的風(fēng)險(xiǎn)“沒(méi)有什么難度、也不

產(chǎn)生什么費(fèi)用或不利后果”，那么一個(gè)合理的人是不

會(huì)忽略這項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)的。所以，被告被認(rèn)定為具有過(guò)失。

從性質(zhì)上看．“防止損害的成本”這項(xiàng)因素側(cè)重

的是社會(huì)資源的有效分配，這與美國(guó)法下的“漢德公

式”具有相同的理念。然而，英國(guó)和香港的法律并不

機(jī)械地運(yùn)用“乘法”和“大小比較”來(lái)判定注意標(biāo)準(zhǔn)，

而是僅將“防止損害的成本”作為綜合權(quán)衡的其中一

項(xiàng)考慮因素。另外，法官亦“客觀地”估量這項(xiàng)因素。

被告?zhèn)€人的經(jīng)濟(jì)能力、實(shí)際擁有的資源數(shù)量并不影

響他的判斷。是故，被告的“貧窮”或“缺少資源”等抗

辯事由通常不會(huì)獲得法院的支持。⑥

法官在審理醫(yī)療事故案件中經(jīng)?？紤]“防止損

害的成本”這項(xiàng)因素。例如，在哈克訴科爾(hucks v

cole)~案中．塞克斯法官(sachs l．j．)闡述道：“眾所

周知，醫(yī)學(xué)具有高風(fēng)險(xiǎn)性。但是，哪怕是小的風(fēng)險(xiǎn)，法

院也必須仔細(xì)地審查被告的醫(yī)療行為，尤其是在無(wú)

需花費(fèi)太多費(fèi)用就能容易地預(yù)防該項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)的情形

① (1951)a．c．367．

② 因輸血感染艾滋病的判例曾發(fā)生在澳大利亞，參見(jiàn)e．v aus~mian red cwss society(1991)105 a．l．r．53，77(aus．fed．c．

a．1。

③ (1953)a．c．643．

④ (1967)a．c．617．

⑤ 英國(guó)樞密院是英國(guó)殖民地(包括回歸前的香港)案件的最終上訴法院。

⑥ 除非被告的行為本身帶有緊迫性(即屬于“緊急狀況”)，或者出于公益的目的，被告必須從事某項(xiàng)行為而“沒(méi)有選擇的自

由”，但這實(shí)際上已涉及第四項(xiàng)因素。參見(jiàn)knight v home 0mce(1990)3 au e．r．237和澳大利亞的案件p．q．v austrian

red cwss society(1992)i v．r．19．

⑦ (1968)，(1993)4 med．l．r．393，397．

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第2期)

下?！倍诎l(fā)生的案件則有雷諾茲訴北泰納賽德醫(yī)

療局(reynolds v north tyneside health authority)~

案。該案的原告是一個(gè)孕婦。她在送到醫(yī)院時(shí)，胎膜

已經(jīng)自然破裂。嬰兒3／5的頭部露在外面。在這種情

形下。醫(yī)生可以預(yù)見(jiàn)有臍帶脫垂的風(fēng)險(xiǎn)，盡管發(fā)生的

幾率并不大，大概在1／250至1／500之間。確定這種

可能性的方法是進(jìn)行陰道檢查，但被告恰恰忽略了

這項(xiàng)檢查，結(jié)果未能防止這項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)。格羅斯法官

fgross j．)認(rèn)為，盡管這項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生幾率不高，但是

進(jìn)行陰道檢查“既不困難，又不昂貴”，一個(gè)合理的醫(yī)

生通常都會(huì)進(jìn)行該項(xiàng)檢查。被告最后被認(rèn)定為具有

過(guò)失。

4．被告行為的效用

闡釋“被告行為的效用”這項(xiàng)因素的經(jīng)典案例是

戴博訴巴斯電車(chē)發(fā)動(dòng)機(jī)有限公司fdabom v bath

tramways motor co．ltd)~案。該案涉及的問(wèn)題是，

于二戰(zhàn)時(shí)期駕駛著一輛左側(cè)方向盤(pán)的救護(hù)車(chē)的司

機(jī)，在轉(zhuǎn)彎時(shí)沒(méi)有在車(chē)的右側(cè)做出警告手勢(shì)，是否構(gòu)

成過(guò)失。阿斯庫(kù)斯法官(asquith l．j．)認(rèn)為，在確定注

意標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮被告行為的重要性，應(yīng)當(dāng)將該行

為的效用與其所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)作謹(jǐn)慎的權(quán)衡：如果行為

目的具有足夠充分的重要性。就可能證明，容忍某項(xiàng)

風(fēng)險(xiǎn)是正當(dāng)?shù)?、合理的。在?zhàn)時(shí)，當(dāng)右側(cè)方向盤(pán)的汽車(chē)

數(shù)量不夠時(shí)，若要進(jìn)行許多非常重要的事務(wù)(例如，本

案中，于國(guó)家緊急狀態(tài)時(shí)提供醫(yī)療救援服務(wù))，就必須

啟用方向盤(pán)在左側(cè)的汽車(chē)。而對(duì)駕駛這種車(chē)輛的司機(jī)

而言。要求其在轉(zhuǎn)彎前于汽車(chē)右側(cè)做手勢(shì)，意味著其

要先停車(chē)，再挪位做手勢(shì)，之后再次啟動(dòng)汽車(chē)。而這樣

的做法是不現(xiàn)實(shí)的，要么造成延誤，導(dǎo)致無(wú)效率，要么

導(dǎo)致放棄使用左側(cè)方向盤(pán)的汽車(chē)。最后，英國(guó)上訴法

院認(rèn)定，本案中司機(jī)的行為目的具有很大的社會(huì)效

用，其使用左側(cè)方向盤(pán)的救護(hù)車(chē)、從而無(wú)法在車(chē)的右

側(cè)做手勢(shì)，并不構(gòu)成過(guò)失。需要注意的是，雖然此種

案例多發(fā)生在緊急狀況之下，但并不可以簡(jiǎn)單地認(rèn)

為，所有“緊急狀況”下的行為都具有“足夠充分的”

效用。法官需要在每一個(gè)案中作具體的衡量。

“被告行為的效用”這項(xiàng)因素在醫(yī)療事故案件中

· 1u9 ·

主要表現(xiàn)為“挽救患者的生命或增進(jìn)他的健康”，而

與之相權(quán)衡的風(fēng)險(xiǎn)亦是“對(duì)患者健康或生命的潛在

危害”。由于絕大多數(shù)的醫(yī)療措施都具有難以避免的

潛在風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)卻具有特定的治療效用，因此法官

經(jīng)常需要在醫(yī)療措施的效用與風(fēng)險(xiǎn)之間進(jìn)行“利弊

權(quán)衡”。來(lái)判定一個(gè)“合理的醫(yī)生”是否會(huì)對(duì)該患者實(shí)

施該項(xiàng)治療措施。另外，在實(shí)務(wù)中還可能面臨棘手的

情形是：存在兩種備選的治療方案，效用較大的那種

方案風(fēng)險(xiǎn)也較大，效用較小的那種方案風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)

較小。這種情形也給法官在判定注意標(biāo)準(zhǔn)時(shí)帶來(lái)不

少困難。

(二)特殊判定方法

行業(yè)慣例common practice)是影響過(guò)失判定的

重要因素。根據(jù)香港法過(guò)失侵權(quán)的一般理論，“被告

的行為符合行業(yè)慣例”的事實(shí)是一項(xiàng)證明被告不具

有過(guò)失的強(qiáng)有力的證據(jù)。不過(guò)，它并非一項(xiàng)決定性的

證據(jù)，法院仍然有可能認(rèn)為，該行業(yè)慣例本身尚未達(dá)

到合理的注意標(biāo)準(zhǔn)。③ 換句話(huà)說(shuō)，某些行業(yè)可能基于

成本、便捷或僅僅是習(xí)慣使然的原因，而沿用著某些

慣例性做法，但卻沒(méi)能謹(jǐn)慎地、合理地考慮該項(xiàng)做法

對(duì)其他人可能造成的危害。借用湯姆林勛爵(lord

tomlin)的話(huà)?！皩?duì)義務(wù)的疏忽并不會(huì)因?yàn)樾袨榈牟?/p>

斷重復(fù)而不再構(gòu)成對(duì)義務(wù)的疏忽”。④

然而，就醫(yī)療事故案件，判例法基于鮑勒姆訴

富利恩醫(yī)院管理委員會(huì)案⑤ 發(fā)展出醫(yī)療過(guò)失的特殊

判定方法。在該案中，原告鮑勒姆先生(mr．bolam)是

一個(gè)患有嚴(yán)重抑郁癥的病人。他在接受電擊療法時(shí) ，

因電擊使得肌肉極度痙攣而導(dǎo)致盆骨骨折。他認(rèn)為，

醫(yī)生在建議和實(shí)施電擊療法時(shí)均存在過(guò)失。而就治

療抑郁癥是否適宜采取電擊療法、在實(shí)施時(shí)是否應(yīng)

讓患者使用保護(hù)毯fa restraining sheet)的問(wèn)題，當(dāng)

時(shí)的醫(yī)學(xué)界分歧很大。不同的做法均客觀存在．。麥克

奈爾法官認(rèn)為，電擊療法屬于“發(fā)展中的科學(xué)”fa

progressive science)。“只要一個(gè)醫(yī)生的做法符合某

種慣例。而該種慣例是為某個(gè)從事相同專(zhuān)業(yè)且負(fù)責(zé)

任的醫(yī)生群體所認(rèn)可的，那么他就不具有過(guò)失??

從反面而言，如果一個(gè)醫(yī)生的做法符合上述的慣例，

① 『20__1 lloyd’s rep．med．459．

② [1946]2 au e．r．333．

③ 例如，在edward wong finance co ltd．v johnson stokes&master[1984】a．c．296中，英國(guó)樞密院認(rèn)為，雖然被告處理土地

買(mǎi)賣(mài)的行為符合香港當(dāng)?shù)氐膶?shí)務(wù)慣例，但該慣例本身沒(méi)有達(dá)到一個(gè)合理的律師的注意標(biāo)準(zhǔn)。

④ per lord tomlin，“neglect of duty does not cease by repetition to be neglect of duty”．

⑤ [1957】2 a11 e．r．118．

· 11u ·

他不會(huì)僅僅因?yàn)榇嬖谥鲝埾喾醋龇ǖ尼t(yī)生群體而

被認(rèn)定為具有過(guò)失”。① 這就是著名的“鮑勒姆判定

方法”(the bolam test)。②

1．鮑勒姆判定方法的適用和發(fā)展③

鮑勒姆判定方法為其后的判例所認(rèn)可，經(jīng)典判

例有梅納德訴西中部地區(qū)醫(yī)療局(maynard v west

midlands regional health authority)~案。在該案中。

原告主張，當(dāng)其患肺結(jié)核的癥狀已經(jīng)明顯的時(shí)候，被

告未能及時(shí)確診卻讓其實(shí)施了一項(xiàng)診斷性手術(shù)。而

該項(xiàng)手術(shù)具有損害左側(cè)喉返神經(jīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果，

這項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)在原告身上確實(shí)發(fā)生。并導(dǎo)致其左側(cè)聲帶

麻痹。英國(guó)上議院的思戈曼勛爵(lord scarman)在判

決中如此闡釋鮑勒姆判定方法：原告“證明存在一個(gè)

有能力(competent)的醫(yī)生群體，他們認(rèn)為被告做出

了錯(cuò)誤的判斷。這并不足以表明被告的行為構(gòu)成過(guò)

失，如果同時(shí)存在一個(gè)具有同等能力的醫(yī)生群體，他

們認(rèn)為被告的行為在具體的情境下是合理的??與

其他專(zhuān)業(yè)一樣，醫(yī)學(xué)上存在不同的專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)和行業(yè)

慣例。且將來(lái)也會(huì)一直存在??法院可能會(huì)更傾向

于某種專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)，但并不能因此得出被告具有過(guò)失

的結(jié)論”。在思戈曼勛爵看來(lái)，鮑勒姆判定方法的兩

個(gè)核心要點(diǎn)是：第一。并存兩種或多種不同的專(zhuān)業(yè)意

見(jiàn)是常見(jiàn)的情形，只要醫(yī)生的做法若符合其中一種

意見(jiàn)，他的行為就不構(gòu)成過(guò)失；第二，醫(yī)學(xué)的行業(yè)慣

例成為判定醫(yī)療注意標(biāo)準(zhǔn)的決定性fconclusive)因

素。在另外一個(gè)經(jīng)典判例希德維訴貝斯勒姆皇家醫(yī)

院主管(sidaway v bethlem royal hospital governors)

⑤ 案中，思戈曼勛爵就更簡(jiǎn)潔、更明確地指出，“簡(jiǎn)單

來(lái)說(shuō)，法律設(shè)定了醫(yī)生的注意義務(wù)，但注意標(biāo)準(zhǔn)是一

項(xiàng)醫(yī)學(xué)判斷問(wèn)題(a matter of medical judgement)”。

思戈曼勛爵強(qiáng)調(diào)的第二項(xiàng)要點(diǎn)隨后成為對(duì)鮑勒姆判

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第2期)

定方法的“傳統(tǒng)理解”。其結(jié)果是，醫(yī)療過(guò)失的注意標(biāo)

準(zhǔn)是由醫(yī)學(xué)界而非由法院予以判定。

然而，在一般過(guò)失侵權(quán)案件(例如，雇用關(guān)系中

的過(guò)失案件)或醫(yī)學(xué)之外的其他專(zhuān)業(yè)過(guò)失案件(例

如，律師業(yè)、銀行業(yè)、海運(yùn)業(yè)等)中，法院從未采取類(lèi)

似上述傳統(tǒng)理解的判定方法。將判定注意標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)

力讓與特定行業(yè)。在那些案件中，法院雖然也會(huì)提及

鮑勒姆判定方法。但其所持的基本觀點(diǎn)是：符合行業(yè)

慣例是判定注意標(biāo)準(zhǔn)的一項(xiàng)相關(guān)因素。但并非決定

性因素。需要注意的是，在判例法上，也一直存在著

“醫(yī)療事故案件也應(yīng)該與其他專(zhuān)業(yè)過(guò)失案件適用相

同規(guī)則”的觀點(diǎn)。早在1968年的哈克訴科爾案⑤中，

塞克斯法官就認(rèn)為，“當(dāng)證據(jù)表明，行業(yè)慣例中存在

某項(xiàng)明知有產(chǎn)生重大危害的風(fēng)險(xiǎn)而不予防范的缺

陷。那么即使該風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生幾率不大，法院仍然必須

謹(jǐn)慎地審查這項(xiàng)缺陷— — 尤其是在避免該項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)既

不困難又不昂貴的情形下。假如，在分析了不防范這

項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)的各項(xiàng)理由之后，法院根據(jù)現(xiàn)有專(zhuān)業(yè)知識(shí)發(fā)

現(xiàn)．該缺陷并沒(méi)有合理的存在基礎(chǔ)，且對(duì)這項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)不

予防范的做法根本就不合理，那么，法院的職責(zé)是說(shuō)

明上述事實(shí)，且當(dāng)必要時(shí)，認(rèn)定該行為構(gòu)成過(guò)失。這

樣，行業(yè)慣例無(wú)疑會(huì)被改進(jìn)，從而使患者受益”。依塞

克斯法官看來(lái)。法院應(yīng)當(dāng)通過(guò)行使判定注意標(biāo)準(zhǔn)的

權(quán)力，來(lái)防止患者不因行業(yè)慣例的缺陷而遭受損害。

而在20世紀(jì)80年代。參與審理希德維訴貝斯勒姆

皇家醫(yī)院主管案的布勒吉?jiǎng)拙?lord bridge)~對(duì)鮑

勒姆判定方法的傳統(tǒng)理解持有異議。在他看來(lái)，“如

果在特定案件中。就一個(gè)負(fù)責(zé)任的醫(yī)生群體是否認(rèn)

可被告不披露信息的做法的問(wèn)題，存在彼此沖突的

證據(jù)時(shí)，法官必須解決這項(xiàng)沖突。但是，即使在一個(gè)

案件中(正如當(dāng)前的這個(gè)案件)，相關(guān)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的專(zhuān)

④ per mcnair ‘a(chǎn) doctor is not guilcy of negligence if he has acted in accordance with a practice accepted as proper by a responsible

body of medical man skilled in that particular art?putting it the other way round，a doctor is not negligent，if he is acting

in accordan ce with such a practice，merely because there is a bod y of opinion that takes a contrary view．”

② 需要補(bǔ)充說(shuō)明的是，鮑勒姆判定方法的基本含義并非為bolam v friem hospital management committee一案所首創(chuàng)。在此之

前，已經(jīng)有若干案例(例如vancouver general hospital v medaniel f1934)152 l．t．56和marshall v lindsey county council

(1935)1 k b 516)采用了這種方法。只是，鮑勒姆一案將這種方法予以系統(tǒng)地闡述，并因此得名。

③ 需要注意的是，鮑勒姆判定方法并不適用于所有醫(yī)療事故案件的過(guò)失判定。只有當(dāng)醫(yī)療過(guò)失判定涉及基于醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)

和技能的醫(yī)學(xué)判斷時(shí)，法院才適用鮑勒姆判定方法。而單純對(duì)醫(yī)療實(shí)務(wù)中某項(xiàng)事實(shí)(例如，x光片的圖像)的認(rèn)定或?qū)δ撤N

醫(yī)學(xué)現(xiàn)象的闡述(例如，解釋絕育手術(shù)的程序或風(fēng)險(xiǎn))，由于不涉及行業(yè)慣例和醫(yī)學(xué)判斷，因此法院應(yīng)適用過(guò)失的“一般判

定方 法”。

(4) (1984)1 w．l．r．634．

⑤ (1985)a．c．871．

⑥ f1968)(1993)4 med．l．r．393．該案涉及由于醫(yī)生未能給患者注射青霉素，導(dǎo)致其敗血癥發(fā)作而遭受傷害。

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第2期)

家證人并不認(rèn)為不披露信息的做法違反了已被認(rèn)可

的、負(fù)責(zé)任的醫(yī)學(xué)行業(yè)慣例，我認(rèn)為，在特定情境下

法官仍然可能得出如下的結(jié)論：披露某個(gè)特別的風(fēng)

險(xiǎn)對(duì)患者做出知情選擇是如此的必要。以至于任何

保持合理謹(jǐn)慎的醫(yī)務(wù)人員都不會(huì)不予披露”。根據(jù)布

勒吉?jiǎng)拙舻目捶?。即使是被普遍認(rèn)可的行業(yè)慣例。法

官仍然有權(quán)基于“合理的醫(yī)生”的注意標(biāo)準(zhǔn)來(lái)認(rèn)定其

構(gòu)成過(guò)失。

上述判例對(duì)鮑勒姆判定方法之所以持不同觀

點(diǎn)．其癥結(jié)在于：注意標(biāo)準(zhǔn)的判定是“應(yīng)然”還是“實(shí)

然”的問(wèn)題。應(yīng)當(dāng)由法院還是由醫(yī)學(xué)界予以判定?根

據(jù)過(guò)失侵權(quán)的一般理論。雖然法官在判決中會(huì)使用

“普通人”(the ordinary person)、“一般人”the av—

erage man)、“路人”(the man in the street)或“乘坐

克拉彭公共汽車(chē)上的人”來(lái)代稱(chēng)“合理的人”．但是并

不應(yīng)該將“合理的人”等同于“普通人”。將“合理的注

意”等同于特定社會(huì)中的普通人實(shí)際上通常使用的

注意。換句話(huà)說(shuō)，前者是一項(xiàng)應(yīng)然的標(biāo)準(zhǔn)，后者是一

項(xiàng)實(shí)然的事實(shí)。然而，當(dāng)審理醫(yī)療事故案件時(shí)，或許

是出于對(duì)醫(yī)生職業(yè)的特殊尊重?；蛟S是因?yàn)樯婕斑^(guò)

于專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，持傳統(tǒng)理解的法院似乎放棄了

上述一般理論．而將“應(yīng)當(dāng)做的事情”(what ought to

be done)與“實(shí)際上做的事情”(what is done)相混

同。將價(jià)值判斷問(wèn)題與醫(yī)學(xué)判斷問(wèn)題相混同。將法律

問(wèn)題與事實(shí)問(wèn)題相混同。而這正是那些不認(rèn)同“傳統(tǒng)

理解”的法官所批評(píng)的地方。在結(jié)果上，對(duì)鮑勒姆判

定方法的傳統(tǒng)理解也導(dǎo)致患者很難證明被告具有過(guò)

失，很難獲得法律的救濟(jì)。

判例法上的這項(xiàng)分歧到了博里素訴城市及海科

尼醫(yī)療局fbolitho v city and hackney health au—

thority)~案才予以解決。該案涉及醫(yī)生屢次未能及

時(shí)出現(xiàn)來(lái)診治某住院患者。導(dǎo)致其窒息并損傷大腦。

一般認(rèn)為。如果醫(yī)生及時(shí)出現(xiàn)并給該患者實(shí)施插管

法以清除阻塞物，可以避免其大腦損傷。而在當(dāng)時(shí)的

情境下是否適宜為患者插管搶救。就此存在兩種相

反的專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)：一種觀點(diǎn)認(rèn)為．即使醫(yī)生當(dāng)時(shí)及時(shí)出

現(xiàn)，由于那時(shí)不適宜為患者實(shí)施插管法，因此心臟停

搏和大腦損傷依然在所難免；而另一種觀點(diǎn)則主張，

在當(dāng)時(shí)情境下應(yīng)該為患者插管搶救。盡管此處涉及

· 111 ·

的是事實(shí)因果關(guān)系問(wèn)題。法院仍然需要對(duì)鮑勒姆判

定方法予以闡釋。英國(guó)上訴法院(即二審)的法克哈

森法官(farquharson l．j．)如此理解該方法。“被告邀

請(qǐng)一些醫(yī)生來(lái)證明他的行為符合某種被接受的行業(yè)

慣例是不足夠的．應(yīng)當(dāng)由法院來(lái)考慮這些證據(jù)并判

定該行業(yè)慣例是否使患者承擔(dān)不必要的風(fēng)險(xiǎn)”。② 此

后案件進(jìn)入三審程序。英國(guó)上議院的法官借機(jī)對(duì)鮑

勒姆判定方法進(jìn)行了一次全面闡釋。代表上議院做

出判決的布朗一威爾金森勛爵(lord brown—wilkin—

son)提到．“僅僅因?yàn)獒t(yī)生提出了證據(jù)來(lái)證明某些醫(yī)

生真誠(chéng)地認(rèn)為被告的診治行為符合某種行業(yè)慣例，

法院并不必然認(rèn)定該醫(yī)生不具有醫(yī)療過(guò)失。在鮑勒

姆案中，麥克奈爾法官就認(rèn)為，被告的行為應(yīng)當(dāng)被負(fù)

責(zé)任的醫(yī)生群體所認(rèn)可??使用這些形容詞——負(fù)

責(zé)任的、合理的和值得尊重的——都表明，法院必須

確信。贊同被告所依據(jù)的專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)的那些專(zhuān)家的確

證明了，該項(xiàng)意見(jiàn)是具有合理基礎(chǔ)的(a logical ba—

sis)。特別是．當(dāng)案件涉及風(fēng)險(xiǎn)和利益的權(quán)衡the

weighing up of risks against benefits)時(shí)。法官在確

認(rèn)某項(xiàng)專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)是負(fù)責(zé)任的、合理的或值得尊重的

之前。必須確信：專(zhuān)家們的確考慮了相對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)和利

益、才得出有經(jīng)得起推敲的專(zhuān)業(yè)結(jié)論”。在提及哈克

訴科爾案和愛(ài)德華?王金融有限公司訴子子士打律師

行(edward wong finance co ltd．v johnson stokes

&master)~案后。布朗一威爾金森勛爵闡釋道，“這

些案件就說(shuō)明，在涉及診療的案件中，即使某種專(zhuān)業(yè)

意見(jiàn)認(rèn)同被告的行為。被告仍然完全可能被認(rèn)定具

有過(guò)失? ?在我看來(lái)，這是因?yàn)?，在有些案件中，無(wú)

法說(shuō)服法官。所依據(jù)的該項(xiàng)專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)本身是合理的

(reasonable)或者負(fù)責(zé)任的(responsible)”。盡管布

朗一威爾金森勛爵同意，大多數(shù)的專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)都基于風(fēng)

險(xiǎn)和利益的權(quán)衡而具有合理性，但是他指出，“在少

數(shù)案件中．某些專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)經(jīng)不起合理性分析(logical

analysis)，法官就有權(quán)認(rèn)定該專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)不合理或不

負(fù)責(zé)任”。

可見(jiàn)。博里素訴城市及?？颇後t(yī)療局案對(duì)鮑勒

姆判定方法做出了不同于“傳統(tǒng)理解”的闡釋?zhuān)弘m然

醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)仍然是非常重要的證據(jù)，但其必須建

立在“合理的基礎(chǔ)”之上或經(jīng)得起“合理性分析”(即

① (1993)4 med．l．r．381(court ofappea1)；[1997】4 all e．r．771(house oflord)．

② 之后的joyce v me．on sutton and wandswoah health authority(1996)7 med．l．r．1也肯定了這種觀點(diǎn)。

③ (1984)a．c．296．在該案中，英國(guó)樞密院認(rèn)為，雖然被告處理土地買(mǎi)賣(mài)的行為符合香港當(dāng)?shù)氐膶?shí)務(wù)慣例，但該慣例本身沒(méi)有

達(dá)到一個(gè)合理的律師的注意標(biāo)準(zhǔn)。

· 112 ·

風(fēng)險(xiǎn)和利益的權(quán)衡)，而且應(yīng)當(dāng)由法院(而非醫(yī)學(xué)界)

來(lái)判定其是否具有合理性。實(shí)際上，布朗一威爾金森

勛爵的闡釋使鮑勒姆判定方法“回歸”到注意標(biāo)準(zhǔn)的

“

一般判定方法”。即通過(guò)權(quán)衡損害的發(fā)生幾率、損害

的嚴(yán)重程度、防止損害的成本和被告行為的效用這

四項(xiàng)因素，來(lái)判定某種行業(yè)慣例是否符合“合理的”

注意標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，將判定醫(yī)療過(guò)失的權(quán)力從醫(yī)學(xué)界

“收歸”到法院。當(dāng)然，布朗一威爾金森勛爵在判決中

也提醒道，“只有在少數(shù)案件中法院才會(huì)認(rèn)定某項(xiàng)專(zhuān)

業(yè)意見(jiàn)不合理”。換句話(huà)說(shuō)，這只是一種例外情形，法

官不應(yīng)輕率地否定專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)的合理性。博里素訴城

市及海科尼醫(yī)療局案所作的對(duì)鮑勒姆判定方法的理

解，為之后的案件所遵循。①

出庭作證的專(zhuān)家的人數(shù)多少是否會(huì)影響法院就

該專(zhuān)家意見(jiàn)是否具有合理性的判定?在德福里特斯

訴歐布里恩(de freitas v o’brien)~案中，英國(guó)上訴

法院明確指出，鮑勒姆判定方法的內(nèi)容是，是否存在

認(rèn)同某種行業(yè)慣例的“負(fù)責(zé)任的醫(yī)生群體”。其不能

單純從數(shù)量上加以判定。或者說(shuō)，支持某種專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)

的專(zhuān)家人數(shù)(即普遍性)不是法院考慮的關(guān)鍵，該專(zhuān)

業(yè)意見(jiàn)的“合理性”才是影響法院判定的實(shí)質(zhì)因素。

2．欠缺行業(yè)慣例的情形

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展從來(lái)就沒(méi)有停止過(guò)．而一項(xiàng)新

醫(yī)學(xué)技術(shù)的出現(xiàn)與之后其被醫(yī)學(xué)界接受并形成行業(yè)

慣例之間。往往存在一段時(shí)間差。在實(shí)務(wù)中，醫(yī)生可

能因采取新技術(shù)進(jìn)行診療活動(dòng)致使患者遭受損害。

例如，在惠普沃斯訴克爾(hepwo~h v ken)~案中，

被告是一個(gè)麻醉師，為了給手術(shù)醫(yī)生提供一個(gè)血游

離區(qū)域，他為患者采取了一種醫(yī)療常規(guī)實(shí)務(wù)從未使

用的新的降血壓麻醉技術(shù)，患者卻因此患上脊髓前

動(dòng)脈綜合征。此時(shí)，法院面臨的問(wèn)題是：鑒于運(yùn)用新

醫(yī)學(xué)技術(shù)的診療活動(dòng)尚未形成行業(yè)慣例，從而無(wú)法

適用鮑勒姆判定方法．此時(shí)應(yīng)當(dāng)如何判定醫(yī)療過(guò)失?

獨(dú)立廣播局訴emi電子有限公司和bicc建筑有限

公司 findependent broadcasting authority v emi

electronics ltd and bicc construction ltd)~一案雖

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第2期)

然不是醫(yī)療事故案件，但是審理該案的英國(guó)上議院

就采用試驗(yàn)性技術(shù)的注意標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題，作了原則性的

闡述：被告在評(píng)估試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)和可能的備選方案時(shí)

都應(yīng)當(dāng)盡相當(dāng)高的注意；他不能以“我們正在進(jìn)入未

知領(lǐng)域，因此無(wú)法預(yù)見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)”的說(shuō)法來(lái)證明其行為的

正當(dāng)性。他負(fù)有審慎思考實(shí)施方案并估測(cè)風(fēng)險(xiǎn)的義

務(wù)。一方面，為了鼓勵(lì)并促進(jìn)技術(shù)更新，法院不會(huì)僅

僅因?yàn)楸桓娌扇∫豁?xiàng)新技術(shù)而認(rèn)定其具有過(guò)失；另

一方面．被告必須達(dá)到處于相同情境中的“合理的

人”的注意標(biāo)準(zhǔn)，審慎權(quán)衡新技術(shù)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的幾率、

后果、防范成本和采取新技術(shù)的效用等因素。

另一種典型的欠缺行業(yè)慣例的案型是，案件所

涉及的情形從未在本法域出現(xiàn)過(guò)，更不存在相應(yīng)的

行業(yè)慣例。例如ab訴泰姆塞德及葛勞瑟普醫(yī)療局

fab v tameside&glossop health authority)④ 案。在

該案中，某一產(chǎn)科的醫(yī)務(wù)人員被檢查出攜帶hiv，被

告將“存在可能被感染艾滋病的風(fēng)險(xiǎn)”以信件方式通

知之前接受過(guò)該醫(yī)務(wù)人員護(hù)理的患者，并附上電話(huà)

以供進(jìn)一步的詢(xún)問(wèn)、咨詢(xún)或血液檢驗(yàn)。部分患者因此

遭受震驚損害nervous shock)。她們主張被告以信

件方式通知的做法構(gòu)成過(guò)失。審理該案的英國(guó)上訴

法院的布洛克法官(brooke l．j．)認(rèn)為，“在本案的特

定案情下，阿密塔基先生(mr．a(chǎn)rmitage)~提出適用

鮑勒姆判定方法來(lái)解決過(guò)失判定問(wèn)題，將會(huì)把法院

的權(quán)力限制得過(guò)于狹窄。因?yàn)樵诒景钢懈静淮嬖?/p>

適當(dāng)?shù)男袠I(yè)慣例以供法院參考。在這種情形下，法官

必須發(fā)揮其慣常的作用，即仔細(xì)地考慮各項(xiàng)事實(shí)證

據(jù)。聽(tīng)取專(zhuān)家證據(jù)并判斷：在特定情境下，當(dāng)這些公

共醫(yī)療機(jī)構(gòu)在確定所傾向采用的通知患者的方式

時(shí)。是否未能達(dá)到被合理期待的注意標(biāo)準(zhǔn)”?？梢?jiàn)，當(dāng)

欠缺行業(yè)慣例從而無(wú)法適用鮑勒姆判定方法時(shí)，法

院將適用過(guò)失的一般判定方法來(lái)確定“合理的醫(yī)生”

的注意標(biāo)準(zhǔn)。

3．偏離行業(yè)慣例的情形

如果醫(yī)生的行為偏離于現(xiàn)有的行業(yè)慣例，是否

必然意味其具有醫(yī)療過(guò)失?對(duì)鮑勒姆判定方法作反

① 例如，marriott v west midlands health authority(1999)lloyd’s rep．med．23；kong wai tsang v hospital authority(20__)

hkec 1333；lai wing cheung v yep chau chung＆lin hin wu(third party)(20__)hkec 291．

② (1995)6med．l．r．108．

⑧ (1995)6med．lr．139．

④ (1980)14 b．l．r．1．

⑤ (1997)8 med．l．r．91．

⑥ 阿密塔基先生是被告的律師。

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第2期)

面的理解，若被告的行為不符合任何一個(gè)相同專(zhuān)業(yè)

且負(fù)責(zé)任的醫(yī)生群體所認(rèn)可的行業(yè)慣例。那么他的

行為就構(gòu)成過(guò)失。然而，正如“被告的行為符合行業(yè)

慣例” 的事實(shí)是證明被告不具有過(guò)失的強(qiáng)有力的但

并非決定性的證據(jù)一樣?！氨桓娴男袨槠x行業(yè)慣

例”的事實(shí)也只是證明被告具有過(guò)失的重要證據(jù)。但

并非決定性的證據(jù)。

早在20世紀(jì)50年代的亨特訴漢恩利(hunter v

hanley)① 案件中。克萊德勛爵flord president

clyde)就論及這個(gè)問(wèn)題，“偏離行業(yè)慣例的做法并不

必然證明存在過(guò)失。否則?? 醫(yī)學(xué)的任何發(fā)展都會(huì)

受到阻礙。在特定情境下。偏離常規(guī)慣例的做法可能

具有正當(dāng)性。”接著?？巳R德勛爵提出了認(rèn)定偏離行

業(yè)慣例的醫(yī)生具有過(guò)失的三項(xiàng)要件：(1)有證據(jù)證

明，確實(shí)存在某個(gè)行業(yè)慣例；(2)有證據(jù)證明，被告沒(méi)

有遵循這個(gè)行業(yè)慣例；(3)必須確定，任何具有通常

水準(zhǔn)的、使用一般注意的醫(yī)務(wù)人員都不會(huì)采取被告

的治療措施。其中，第三項(xiàng)是最關(guān)鍵的。從本質(zhì)上看，

克萊德勛爵所適用的仍然是“合理的醫(yī)生”的注意標(biāo)

準(zhǔn)。

在20世紀(jì)80年代的克拉克訴麥克萊~(clark

v maclennan)② 案中，患者在分娩之后患上壓力性

尿失禁。在保守治療失敗后，被告于患者分娩一個(gè)月

后就為其實(shí)施了陰道前壁修補(bǔ)手術(shù)。由于大出血導(dǎo)

致該項(xiàng)手術(shù)沒(méi)有成功。此后又進(jìn)行了兩次補(bǔ)救性手

術(shù)，但均未成功。患者的病癥最后演變成永久性疾

病，無(wú)法治愈。法院經(jīng)審理發(fā)現(xiàn)，按照婦科的通常慣

例，至少在患者分娩三個(gè)月之后，方可為其進(jìn)行陰道

前壁修補(bǔ)手術(shù)。其原因是，患者的癥狀可能隨時(shí)間的

推移而獲得改善；或者，即使確定有必要實(shí)施該項(xiàng)手

術(shù)，若在分娩三個(gè)月之后進(jìn)行，手術(shù)的成功率會(huì)大幅

提高，因?yàn)槟菚r(shí)發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)較小。就此。婦科

實(shí)務(wù)中并不存在分歧。審理該案的彼得佩恩法官

(peter pain j．)認(rèn)為，“當(dāng)只存在一種正統(tǒng)的治療措

施，被告卻選擇與之不同的治療方法時(shí)??必須查

明的是，他是否考慮了他知道或應(yīng)當(dāng)知道的所有重

要因素。而基于這些因素。他偏離正統(tǒng)的治療措施的

做法是否能夠被正當(dāng)化”。彼得佩恩法官進(jìn)一步認(rèn)

① 1955 sc 200．

② (1983)1 ah e．r．416．

③ (1987) q．b． 730．

④ (1865)3 h．＆c．596．

· 113 ·

為，如果存在某種一般性的，旨在防范特定風(fēng)險(xiǎn)的行

業(yè)慣例，而被告未能遵循該行業(yè)慣例，并導(dǎo)致患者因

該風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)現(xiàn)而受損。那么舉證責(zé)任將從原告轉(zhuǎn)移

到被告。即由被告來(lái)舉證其不具有過(guò)失以及過(guò)失與

損害之間無(wú)因果關(guān)系。然而，有關(guān)舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移的觀

點(diǎn)被之后的維爾謝訴艾塞克斯地區(qū)醫(yī)療局案③ 所否

定。審理該案的馬斯蒂爾法官認(rèn)同克拉克訴麥克萊

能案的審理結(jié)果，但是認(rèn)為，在偏離行業(yè)慣例的案件

中。舉證責(zé)任并不發(fā)生轉(zhuǎn)移。只是。當(dāng)原告證明了行

業(yè)慣例的存在和被告偏離行業(yè)慣例的事實(shí)之后，應(yīng)

由被告提出反駁的理由。否則被告可能因此敗訴?？?/p>

之?！氨桓娴男袨槠x行業(yè)慣例”的事實(shí)，會(huì)使原告更

容易證明被告具有過(guò)失。但最終該行為是否構(gòu)成過(guò)

失。仍有賴(lài)于法院適用“合理的醫(yī)生”的注意標(biāo)準(zhǔn)和

過(guò)失的一般判定方法做出判斷。

四、證明醫(yī)療過(guò)失的“ 事實(shí)自證法則”

在香港法律中，原告承擔(dān)證明被告具有過(guò)失的

舉證責(zé)任。此外，還存在一項(xiàng)證據(jù)法則“事實(shí)自證法

則”(res ipsa loquitur or the things speaks f0r itsef)。

若適用該項(xiàng)法則。即使原告無(wú)法提供有關(guān)過(guò)失行為

如何發(fā)生的確切證據(jù)，法院都能做出被告具有過(guò)失

的推論(inference)。事實(shí)自證法則源于斯科特訴倫敦

圣凱瑟琳公司fscott v london&st katherine co)④

案。在該案中，原告經(jīng)過(guò)被告的倉(cāng)庫(kù)時(shí)。被由被告的

起重機(jī)吊起的六袋糖砸中而受傷。原告無(wú)法證明這

個(gè)事故發(fā)生的原因和過(guò)程。唯一能夠證明的是，糖袋

掉落并砸傷了他。厄倫法官(erie c．j．)認(rèn)為，“當(dāng)事件

處于被告或其雇員的控制之下。且該事故屬于在通

常情形下若那些控制人員使用合理注意就不致發(fā)生

的事故時(shí)，如果被告沒(méi)有提供解釋?zhuān)录旧砭蜆?gòu)成

合理的證據(jù)，證明了事故源于被告的過(guò)失”。而在本

案中，若非存在過(guò)失，糖袋通常不會(huì)從起重機(jī)上掉下

來(lái)。原告被掉落的糖袋砸傷的事實(shí)已足以得出被告

具有過(guò)失的推論。由于被告沒(méi)能提供合理證據(jù)來(lái)解

釋事故如何發(fā)生，法院最后判定其過(guò)失成立。

在醫(yī)療事故案件中。對(duì)醫(yī)學(xué)知之甚少的患者通

常并不清楚事故的具體細(xì)節(jié)(例如，事故為何發(fā)生、

怎樣發(fā)生)。相反，在絕大多數(shù)情形下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)

· __ ·

務(wù)人員都掌握事故的關(guān)鍵信息。所以，承擔(dān)舉證責(zé)任

的原告往往面臨相當(dāng)大的舉證難度。① 而即使明知

自己具有過(guò)失的被告則能因此避免承擔(dān)賠償責(zé)任。

事實(shí)自證法則在醫(yī)療事故案件中的適用，在很大程

度上減輕了原告的證明壓力，并促使掌握事故細(xì)節(jié)

的被告提供必要的證據(jù)，從而有助于法院作適當(dāng)?shù)?/p>

裁判。

然而，并非任何案件都能夠援用事實(shí)自證法則。

厄倫法官在斯科特訴倫敦圣凱瑟琳公司案中，明確

了事實(shí)自證法則的適用必須具備兩項(xiàng)要件。第一，被

告(或由被告承擔(dān)代負(fù)責(zé)任的第三人)“控制”著造成

事故的事件或情境。在莫里斯訴溫斯布雷一懷特

(morris v winsbury—white)~案中，患者的術(shù)后治療

由包括被告在內(nèi)的數(shù)個(gè)醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)。審理該案的

法院認(rèn)為，被告對(duì)事件并無(wú)充分的控制力(sufficient

contro1)，事實(shí)自證法則因而不適用。而所謂“充分的

控制力”，是指不存在來(lái)自被告以外第三人之干涉的

可能。第二，“在通常情形下”若沒(méi)有過(guò)失就不會(huì)發(fā)生

該項(xiàng)事故。這多數(shù)基于“常識(shí)性”common sense)的

判斷(例如，患者手術(shù)后被發(fā)現(xiàn)腹中留有紗布③，或

者，左手兩個(gè)手指僵硬的患者在手術(shù)后四個(gè)手指都

變得僵硬④)，并可能被特定的專(zhuān)家證據(jù)所進(jìn)一步強(qiáng)

化。⑤ 不過(guò)，需要注意的是，并非經(jīng)診療之后病情比

就醫(yī)前更嚴(yán)重的患者都能援用事實(shí)自證法則，因?yàn)?/p>

醫(yī)學(xué)中充滿(mǎn)不確定因素，每項(xiàng)診療措施都可能引起

并發(fā)癥或具有風(fēng)險(xiǎn)。而且，作為一般規(guī)則，如果患者

所遭受的損害是因?yàn)樵\療措施的并發(fā)癥或已知的潛

在風(fēng)險(xiǎn)所引起(即使其發(fā)生的幾率很小)，那么患者

通常不能援用事實(shí)自證法則。

適用事實(shí)自證法則是否產(chǎn)生舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移的

效果，曾在判例法上存在不同意見(jiàn)。持肯定觀點(diǎn)的經(jīng)

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第l4卷(第2期)

典判例是亨德森訴亨利詹肯恩斯父子公司(hender—

son v henry e．jenkins&sons)~案。根據(jù)該觀點(diǎn)，當(dāng)

適用事實(shí)自證法則時(shí)，應(yīng)當(dāng)由被告來(lái)證明其不具有

過(guò)失。然而，持肯定的觀點(diǎn)為其后的判例吳俊培訴李

權(quán)達(dá)(音譯)fng chun pui v lee chuen tat)~案所推

翻。審理該案的格里夫斯勛爵(lord griffiths)認(rèn)為，

“舉證責(zé)任自始至終都由原告來(lái)承擔(dān)”，并不發(fā)生移

轉(zhuǎn)。當(dāng)適用事實(shí)自證法則時(shí)，“原告可以要求法院在

權(quán)衡可能性之后推論被告違反注意義務(wù)，以此履行

其舉證責(zé)任”，“面對(duì)證明構(gòu)成過(guò)失的表面(prima

facie)證據(jù)，被告將會(huì)被判定為具有過(guò)失，除非他能

夠提供反駁該表面事實(shí)的證據(jù)”。如果被告提出反駁

證據(jù)或合理的解釋?zhuān)敲捶ㄔ壕托枰剂克械淖C

據(jù)并基于已被證明的事實(shí)和所作的推論，判定過(guò)失

是否成立。具體而言，假設(shè)被告的證據(jù)合理地反駁了

推論，那么原告必須提供確定的正面證據(jù)(positive

evidence)來(lái)證明被告具有過(guò)失。⑧ 假設(shè)被告的證據(jù)

與法院的推論在可能性上程度相當(dāng)，那么由于原告

承擔(dān)舉證責(zé)任，原告將會(huì)面臨敗訴的結(jié)果。

五、結(jié)論

醫(yī)療過(guò)失屬于專(zhuān)業(yè)過(guò)失(professional negligence)

的一種．與其他專(zhuān)業(yè)過(guò)失案件理應(yīng)適用同樣的過(guò)失標(biāo)

準(zhǔn)。然而在傳統(tǒng)上，英國(guó)和香港的法院對(duì)醫(yī)學(xué)界給予

了“特殊的尊重”。由于麥克奈爾法官在鮑勒姆訴富

利恩醫(yī)院管理委員會(huì)案中并沒(méi)有清晰地指明醫(yī)學(xué)界

和法院在判定醫(yī)療過(guò)失時(shí)各自的作用，導(dǎo)致之后判

例對(duì)“鮑勒姆判定方法” 的理解出現(xiàn)分歧，而認(rèn)為

“應(yīng)當(dāng)由醫(yī)學(xué)界來(lái)判定醫(yī)療過(guò)失的標(biāo)準(zhǔn)”的傳統(tǒng)理解

在幾十年里成為主流觀點(diǎn)。直到20世紀(jì)90年代的

博里素訴城市及海科尼醫(yī)療局案，英國(guó)上議院才對(duì)

鮑勒姆判定方法作了明確的、不同于傳統(tǒng)理解的闡

① 當(dāng)然，患者通過(guò)查看病歷記錄、訴訟前的證據(jù)披露和證據(jù)交換等程序、尋求專(zhuān)家證據(jù)，有機(jī)會(huì)獲得有關(guān)事故的信息。但與醫(yī)

療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員相比，在掌握信息方面，他們?nèi)匀惶幱诹觿?shì)。不過(guò)，英國(guó)上訴法院在ratclife v plymouth and torbay

hemth authority(1998)lloyd’s rep．med．162案中表示，鑒于原告的上述權(quán)利，應(yīng)當(dāng)在較少的醫(yī)療事故案件中才可適用事

實(shí)自證法則。

② (1937)4au e．r．494．

③ mahon v osbonle(1939)2 k．b．14．

④ cassidy v ministry of health(1951)2 k．b．343．

⑤ 例如，在saunders v leeds western health authority(1984)(1993)4 med．l．r．355案中，除了基于常識(shí)性判斷外，另有專(zhuān)家

證據(jù)表明，如果在接受麻醉和手術(shù)過(guò)程中使用合理的注意，一名健康兒童的心臟不會(huì)在麻醉狀態(tài)下停止搏動(dòng)。

( (1970)a．c．282．

⑦ (1988)r．t．r．298．

⑧ 原告通常無(wú)法提供正面證據(jù)，否則其就不會(huì)、也不能援用事實(shí)自證法則。

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第2期)

釋?zhuān)杭磁卸ㄡt(yī)療過(guò)失的權(quán)力屬于法院，且不同的行業(yè)

慣例都必須通過(guò)法院的“合理性分析”才能被視為鮑

勒姆判定方法所要求的“負(fù)責(zé)任的”行業(yè)慣例?？梢?/p>

說(shuō)?！芭卸ㄡt(yī)療過(guò)失的權(quán)力屬于醫(yī)學(xué)界還是屬于法

院”的問(wèn)題，成為幾十年來(lái)司法爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。

毋需否認(rèn)。專(zhuān)家證據(jù)在醫(yī)療事故案件中發(fā)揮著

關(guān)鍵且重要的作用，醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能的復(fù)雜性使得

法院必須借助于專(zhuān)家意見(jiàn)才能順利地進(jìn)行審理。這

是每一個(gè)法域的共同現(xiàn)象，而“如何分配醫(yī)學(xué)界和法

院在判定醫(yī)療過(guò)失時(shí)的作用”也成為困擾該法域的

難題。過(guò)分地依賴(lài)或輕信專(zhuān)家意見(jiàn)，或者過(guò)分地強(qiáng)調(diào)

法官的傾向性意見(jiàn)，都可能妨礙公正、合理的判決。

英國(guó)和香港判例法的發(fā)展過(guò)程，展示了法律如何在

兩極之間做出平衡：一方面。將醫(yī)學(xué)界的行業(yè)慣例受

制于法院的合理性分析，將專(zhuān)家的作用定位為“協(xié)

· 115 ·

助”法院判斷涉及專(zhuān)業(yè)性的問(wèn)題；另一方面，強(qiáng)調(diào)合

理性分析的客觀性(例如，“合理的醫(yī)生” 的過(guò)失標(biāo)

準(zhǔn)、權(quán)衡四項(xiàng)因素的一般判定方法)，以防止或減少

判決結(jié)果受到法官個(gè)人主觀性因素的影響。

盡管，作為普通法系的香港法，與我國(guó)的法律制

度存在很大的差別，但是就案情層出不窮的醫(yī)療事

故案件而言。香港的判例法對(duì)具體個(gè)案的細(xì)致探討

和在此基礎(chǔ)上形成的法律規(guī)則，都會(huì)對(duì)我國(guó)的司法

實(shí)務(wù)和學(xué)理發(fā)展給予有益的啟示?？疾炝讼愀鄯?/p>

中醫(yī)療事故過(guò)失標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展之后。我們也需要反思：

我國(guó)法律下有關(guān)醫(yī)療過(guò)失標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)則是什么，法官

在判定醫(yī)療過(guò)失問(wèn)題會(huì)考慮或應(yīng)當(dāng)考慮哪些因素，

行業(yè)慣例對(duì)醫(yī)療過(guò)失判定有著怎樣的影響。我國(guó)又

是如何定位醫(yī)學(xué)界和法院在審理醫(yī)療過(guò)失問(wèn)題時(shí)各