時(shí)間：2023-03-08 14:53:22
導(dǎo)語：在中華護(hù)理學(xué)會論文的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
【關(guān)鍵詞】人文關(guān)懷；嬰兒；游泳
【文章編號】1004-7484（2014）07-4378-01
隨著我國醫(yī)療事業(yè)的深化改革，人們對于護(hù)理工作提出了更高的要求與標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理工作應(yīng)當(dāng)由“將疾病作為核心內(nèi)容”的護(hù)理模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤皩⒒颊咦鳛橹行摹钡淖o(hù)理模式[1]。本文主要針對我院2012年6月至2013年8月240例游泳撫觸嬰兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
回顧性分析我院2012年6月至2013年8月240例游泳撫觸嬰兒的臨床資料，240例游泳撫觸嬰兒中，男130例，女110例，胎齡在36周-40周之間；出生體重在2500-4100g之間，出生1min時(shí)的Apgar評分在8-10分之間。所有嬰兒、產(chǎn)婦均健康。將240例嬰兒劃分為研究組與對照組，研究組120例，對照組120例；兩組嬰兒在出生體重、性別以及年齡等多個(gè)方面均無顯著差異，不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
1.2一般方法
對照組行常規(guī)護(hù)理；研究組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上行人文關(guān)懷護(hù)理干預(yù)，具體方法：
1.2.1樹立以嬰兒為中心的護(hù)理理念，深化人文意識。
1.2.1.1愛護(hù)嬰兒，尊重家長。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)具備一個(gè)比較高的綜合素質(zhì)，具備良好的職業(yè)形象，積極主動的與家長交流、溝通，保持微笑的表情，親切的言語以及溫和的態(tài)度，使嬰兒得到最佳的護(hù)理服務(wù)。
1.2.1.2重視人文意識的提升，轉(zhuǎn)變護(hù)理理念?，F(xiàn)階段，大多數(shù)家庭均為獨(dú)生子女，因此嬰兒必然會成為一個(gè)家庭的中心；嬰兒游泳撫觸護(hù)理工作中的水溫、護(hù)理人員的技術(shù)操作水平等多個(gè)方面，都是家長關(guān)注的重點(diǎn)事項(xiàng)，護(hù)理人員一旦出現(xiàn)操作失誤等不良狀況，則會導(dǎo)致護(hù)患關(guān)系緊張，甚至升級為醫(yī)療糾紛。因此，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)重視自身人文意識的加強(qiáng)，給予家長充分的理解。
1.2.2重視護(hù)理人員的培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)
1.2.2.1醫(yī)院管理人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)護(hù)理人員對于護(hù)理基礎(chǔ)知識、專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，選撥優(yōu)秀的護(hù)理人員到醫(yī)療水平更高的醫(yī)院中進(jìn)修，或者聘請醫(yī)學(xué)專家講座，使護(hù)理人員了解與掌握嬰兒游泳撫觸護(hù)理方面的新知識、新技術(shù)。
1.2.2.2護(hù)理人員在嬰兒游泳撫觸護(hù)理工作中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、流程進(jìn)行，善待嬰兒，增強(qiáng)家長的信任。
1.2.3重視人文關(guān)懷環(huán)境的有效建設(shè)
1.2.3.1醫(yī)院管理人員應(yīng)當(dāng)在游泳撫觸區(qū)域中，設(shè)置喂奶間、接待間以及游泳撫觸間等，在區(qū)域內(nèi)部的墻壁上張貼一些色調(diào)柔和、色彩鮮明的畫紙，創(chuàng)造一個(gè)良好的護(hù)理氛圍。游泳撫觸見應(yīng)當(dāng)舒適、明亮、整潔以及寬敞，還要與其他醫(yī)療間區(qū)分開來，采用一個(gè)透明的大玻璃窗與接待室連接在一起，這樣能夠方便家長觀看游泳撫觸護(hù)理工作的實(shí)際狀況。
1.2.3.2為家長提供一個(gè)全程的導(dǎo)診服務(wù)，在醫(yī)院內(nèi)部中設(shè)置路標(biāo)指示牌，告知家長正確的護(hù)理方法以及護(hù)理過程中需要注意的事項(xiàng)，增加家長的嬰兒護(hù)理知識。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
使用SPSS17.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，P
3結(jié)論
按照嬰兒在心理、生理上具備的特殊性，在嬰兒游泳撫觸護(hù)理工作中應(yīng)用人文關(guān)懷護(hù)理，能夠在很大程度上提高嬰兒的抗力能力，減少嬰兒的緊張感、焦慮感，有利于嬰兒的健康成長。
本研究中，研究組護(hù)理滿意度明顯優(yōu)于對照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
綜上所述，人文關(guān)懷在嬰兒游泳撫觸護(hù)理工作中的應(yīng)用，能夠在很大程度上加強(qiáng)家長對于護(hù)理知識的掌握，進(jìn)一步了解嬰兒游泳撫觸護(hù)理工作，不僅能夠提升護(hù)理質(zhì)量，還能夠促進(jìn)護(hù)患關(guān)系，值得在臨床護(hù)理中推廣使用。
參考文獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】嚴(yán)重復(fù)合傷；急救；觀察；護(hù)理
嚴(yán)重復(fù)合傷是臨床常見的急重癥之一，致傷原因以車禍為最多，其次為墜落、砸傷、擠壓傷等外傷所致的胸、腹、腦等損傷是最嚴(yán)重的多發(fā)性復(fù)合傷，患者病情危重， 出血量多，常伴失血性休克，如不及時(shí)救治，會危及患者的生命，做為急診科護(hù)士，必須熟練掌握各種急救護(hù)理知識和技能，嚴(yán)密觀察病情變化，在最短時(shí)間內(nèi)配合醫(yī)生采取及時(shí)有效的救治措施，才能大大提高搶救成功率，使病人轉(zhuǎn)危為安。
1 臨床資料
本組共80例，男性50例，女性3O例，年齡18—70歲，入院時(shí)血血壓60/40mmHg一160/110mmHg，診斷為顱腦外傷20例，胸腹聯(lián)合傷2O例，血?dú)庑?0例，腹外傷合并骨盆骨折10例，肝脾破裂20例，搶救成功77例，死亡3例。病人來院時(shí)基本處于休克狀態(tài)，全部病人經(jīng)過手術(shù)治療，治愈77例，死亡3例。
2急救護(hù)理：
2.1病情評估嚴(yán)重復(fù)合傷病人入院時(shí)往往病情危重，大部分病員不能訴說病情或描述不清，接診護(hù)士應(yīng)快速對傷情的危重性作出初步的評估，如病人的一般情況、意識、瞳孔、呼吸、血壓、脈搏、四肢溫度、傷口出血、四肢活動情況等，同時(shí)詢問受傷情況，檢查受傷部位，注意疼痛性質(zhì)及伴隨癥狀等，同時(shí)盡快通知值班醫(yī)生，準(zhǔn)備實(shí)施進(jìn)一步搶救【1】。病人到醫(yī)院后的最初幾分鐘，往往決定了早期救治傷員的質(zhì)量和速度，是決定傷員生死存亡和順利康復(fù)的關(guān)鍵，所以急診護(hù)士應(yīng)做到瞬間判斷、正確評估、果斷處理。
2.2保持呼吸道通暢及供氧保持呼吸道通暢是急救過程中最主要措施【2】。嚴(yán)重復(fù)合傷病人多伴發(fā)呼吸困難和窒息，必須吸引或用手清除口腔和鼻咽部血液、分泌物和泥沙等，向前托起下頜，把舌拉出并將頭偏向一側(cè)，以解除窒息，保持呼吸道通暢，對嚴(yán)重呼吸困難、呼吸心跳驟停者，給予氣管插管或切開，呼吸機(jī)輔助呼吸，以保證良好的通氣與氧供。
2.3維持有效循環(huán)血量迅速建立有效靜脈通道，快速補(bǔ)充血容量，早期足量擴(kuò)容是糾正休克的關(guān)鍵治療。用靜脈套管針迅速建立2.3條經(jīng)脈通路以保證輸血輸液通暢，對靜脈穿刺困難者應(yīng)及時(shí)靜脈切開，在前3O分鐘內(nèi)輸平衡鹽液1500m1.2000ml，以保證重要器官得到充分的血液灌注，然后輸入膠體液，全血。
2.4選擇靜脈通路時(shí)應(yīng)考慮：下腹，腹部嚴(yán)重復(fù)合傷病人應(yīng)選前上臂靜脈，頭，上肢或胸部外傷，可選用大隱靜脈，頸內(nèi)靜脈置管是任何部位創(chuàng)傷的首選，即可補(bǔ)液，又可監(jiān)測循環(huán)血量。在休克代償期，由于機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，表現(xiàn)為血壓正?；蛏?，脈搏增快，這一假象往往掩蓋了病情，作為護(hù)士一定要掌握休克病人的病理、生理知識，正確觀察和判斷病情變化，為成功搶救病人提供良好的依據(jù)【3】。對休克病人要避免過多的搬動和檢查，先處理緊急情況，待病情穩(wěn)定之后再作進(jìn)一步的檢查， 以免貽誤最佳搶救時(shí)機(jī)。
2.5控制活動性出血開放性外傷病人，出血多、出血快，在短時(shí)間內(nèi)可造成病人血容量銳減而導(dǎo)致休克，因此應(yīng)立即止血，及時(shí)用加厚紗布加壓包扎，抬高傷口以減少出血，以便于進(jìn)入手術(shù)室行探查手術(shù)。對閉合傷病人，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，若經(jīng)過積極抗休克治療，病人血壓仍出現(xiàn)進(jìn)行下降，脈搏細(xì)速，面色蒼白，四肢濕冷，應(yīng)考慮內(nèi)臟有活動性出血，若腹腔穿刺抽出不凝血即可確診，應(yīng)迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備，送病人入手術(shù)室進(jìn)行剖腹探查手術(shù)。
2.6嚴(yán)密觀察病情變化并做好記錄密切觀察病人的神志、瞳孔、脈搏、血壓、呼吸，皮膚顏色，感覺，出血量，尿量等以了解病情進(jìn)展情況，同時(shí)向現(xiàn)場人員詢問、了解致傷原因，判斷有無合并傷， 以便及時(shí)處理。
2.7做好術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)士應(yīng)及時(shí)做好配血、皮試、留置胃管、備皮、導(dǎo)尿等術(shù)前準(zhǔn)備工作。在搶救過程中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，對經(jīng)常使用的介入性血管插管和其他導(dǎo)管，加強(qiáng)消毒隔離，定期更換，嚴(yán)格處理污染物，以減少醫(yī)源性感染率，同時(shí)也要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手的保護(hù)，養(yǎng)成操作前后洗手戴手套習(xí)慣，避免交叉感染。
2.8加強(qiáng)心理護(hù)理。意外創(chuàng)傷，傷勢嚴(yán)重，又急需手術(shù)，患者易產(chǎn)生恐懼甚至絕望，對此我們應(yīng)注意觀察和了解患者心理情況，鼓勵(lì)和安慰病人，消除患者恐懼心理，并嚴(yán)密觀察病情，給予因勢利導(dǎo)的心理護(hù)理，使之配合各項(xiàng)檢查和治療，樹立樂觀精神，戰(zhàn)勝疾病。同時(shí)還要積極與患者家屬溝通，獲得家屬支持，從而提高工作效率，提高患者家屬的滿意度，減少醫(yī)療糾紛干擾，有利于患者救治?？傊?，通過對嚴(yán)重復(fù)合傷病人的急救與護(hù)理，使我真正體會到時(shí)間就是生命，只有在最短的時(shí)間內(nèi)密切配合醫(yī)生對病人進(jìn)行緊急而迅速的搶救、嚴(yán)密細(xì)致的觀察、周到細(xì)心的護(hù)理，才能使病人脫離險(xiǎn)境，順利康復(fù)。
參考文獻(xiàn)：
[1] 李明子.如何撰寫高質(zhì)量的護(hù)理論文[A].河南省護(hù)理學(xué)會糖尿病及腹膜透析護(hù)理新進(jìn)展學(xué)術(shù)交流研討班資料匯編[C]；2007.
［論文摘要］在大三護(hù)理專業(yè)學(xué)生中組建護(hù)理科研寫作的團(tuán)隊(duì)小組，并將小組合作學(xué)習(xí)方法應(yīng)用于護(hù)理專業(yè)學(xué)生科研論文寫作能力培養(yǎng)的實(shí)踐。通過小組合作學(xué)習(xí)的方法進(jìn)行護(hù)理科研的實(shí)踐與論文的寫作，能夠激發(fā)學(xué)生的科研創(chuàng)新思維，提高護(hù)理科研的綜合素質(zhì)，培養(yǎng)學(xué)生護(hù)理科研論文寫作的能力。
本科護(hù)理教育的培養(yǎng)目標(biāo)之一就是使護(hù)理專業(yè)本科生具備初步的科研意識和科研技能，即要求學(xué)生掌握一定的科研知識、科研方法和科研技能，具備護(hù)理科研的初步能力。近年來，我們以課題《探索以社區(qū)為教學(xué)輔助背景的護(hù)理實(shí)踐教育模式》研究為抓手，以小組合作學(xué)習(xí)研究為中心，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐為背景，以綜合素質(zhì)培養(yǎng)為目的，有效激發(fā)了學(xué)生的科研創(chuàng)新性思維。
一、合作學(xué)習(xí)的方法
1.成立合作學(xué)習(xí)小組?；谖覀兪且陨鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐為教學(xué)輔助背景所進(jìn)行的學(xué)生護(hù)理科研能力素質(zhì)的培養(yǎng)，因此，合作學(xué)習(xí)小組的組建主要以社區(qū)點(diǎn)實(shí)踐小組為基礎(chǔ)，每個(gè)小組配備1名社區(qū)醫(yī)護(hù)人員和指導(dǎo)老師，并以這個(gè)小組為一個(gè)科研項(xiàng)目申報(bào)學(xué)校課題，科研立項(xiàng)的申報(bào)人就是該小組的負(fù)責(zé)人。
2.理論授課。（1）合作學(xué)習(xí)方法介紹。在以小組合作學(xué)習(xí)方法開展護(hù)理科研前，我們先進(jìn)行護(hù)理科研與論文基本技巧的講授和指導(dǎo)，使學(xué)生對小組合作學(xué)習(xí)進(jìn)行科學(xué)研究的理論和方法有一個(gè)初步認(rèn)識。然后組織學(xué)生以小組為單位進(jìn)行討論，確立自己小組的科研意向。（2）護(hù)理研究理論指導(dǎo)。制訂護(hù)理科研理論授課計(jì)劃，利用學(xué)生晚上課余時(shí)間進(jìn)行護(hù)理科研理論授課，使學(xué)生對護(hù)理科研具備一定的研究理論基礎(chǔ)。（3）科研選題與立項(xiàng)指導(dǎo)。組織學(xué)生下社區(qū)見習(xí)，參觀和收集與社區(qū)整體健康狀況相關(guān)的資料，老師根據(jù)各小組的選題，征詢社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站老師的意見，初步形成小組合作學(xué)習(xí)的研究課題。最后指導(dǎo)老師根據(jù)課題的名稱、任務(wù)、目標(biāo)等提出指導(dǎo)性要求。
3.研究實(shí)施。（1）確定小組合作學(xué)習(xí)研究目標(biāo)。在社區(qū)見習(xí)和理論授課的基礎(chǔ)上，結(jié)合老師提出的社區(qū)小組合作學(xué)習(xí)研究方向，小組成員帶著問題，利用網(wǎng)絡(luò)、圖書館、社區(qū)老師咨詢、社區(qū)人群走訪等各種資源獲取所需要信息，然后以小組為單位進(jìn)行討論，最終選出一個(gè)題目作為自己小組合作學(xué)習(xí)的研究目標(biāo)。（2）小組成員分工協(xié)作。在確定課題后，小組成員從針對課題立項(xiàng)申報(bào)到最后論文形成課題結(jié)題過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，進(jìn)行分工，每個(gè)小組成員對自己負(fù)責(zé)的階段任務(wù)進(jìn)行具體的策劃，當(dāng)課題研究進(jìn)行到哪個(gè)階段，那么該階段負(fù)責(zé)的學(xué)生就是主要召集人，小組其他成員就聽從該召集人的安排，完成布置的任務(wù)，達(dá)到既分工又協(xié)作的目的，彼此相互支持和配合，完成研究。（3）成果交流形成論文。當(dāng)課題研究進(jìn)行到最后時(shí)，要求各小組在集中討論、匯合充實(shí)的基礎(chǔ)上，將研究成果制作成幻燈片進(jìn)行交流匯報(bào)，再由指導(dǎo)老師和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站老師進(jìn)行點(diǎn)評，然后，各小組再進(jìn)行積極修改最后形成論文。
二、小組合作學(xué)習(xí)的成效
自2006年我們將小組合作學(xué)習(xí)的方法應(yīng)用于培養(yǎng)護(hù)理學(xué)生的科研與論文的寫作能力的教學(xué)中，共有數(shù)百名大三護(hù)理學(xué)生受益。幾年來參與的學(xué)生共協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)完成了學(xué)校所在地區(qū)的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)情況、農(nóng)村合作醫(yī)療就醫(yī)狀況、社區(qū)老年高血壓認(rèn)知誤區(qū)的調(diào)查與干預(yù)、湖州地區(qū)更年期女性壓力性尿失禁等多項(xiàng)調(diào)查，完成調(diào)查問卷數(shù)千余份，形成調(diào)研報(bào)告十余篇，編寫了社區(qū)多種常見病的家庭健康教育手冊。在此基礎(chǔ)上，同學(xué)們積累了資料和數(shù)據(jù)。許多同學(xué)完成了自己的論文選題，并在《解放軍護(hù)理雜志》《護(hù)理研究》《齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》《社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志》《山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》《中外醫(yī)療》《全科護(hù)理》等省部級以上正規(guī)刊物上公開近百篇。
三、對小組合作學(xué)習(xí)的總結(jié)
1.小組合作學(xué)習(xí)精神的內(nèi)涵及意義。小組合作精神是一個(gè)集體團(tuán)結(jié)的象征，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，護(hù)理學(xué)科多元文化護(hù)理的發(fā)展，其交叉性和滲透性的特點(diǎn)日益突出，各種知識領(lǐng)域之間的界限也日益模糊，彼此交錯(cuò)、相融，一個(gè)人的專業(yè)知識面早已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足護(hù)理學(xué)科發(fā)展的需要，當(dāng)臨床搶救生命，當(dāng)我們進(jìn)行護(hù)理科研，許多尖端問題的解決都需要小組團(tuán)隊(duì)的攻關(guān)。為此，國際21世紀(jì)教育委員會向聯(lián)合國教科文組織提交了一份《教育——財(cái)富蘊(yùn)藏其中》的報(bào)告，報(bào)告中指出，學(xué)會合作是面向21世紀(jì)的四大教育支柱之一。因此，作為高校的護(hù)理教育工作者在對護(hù)理學(xué)生的培養(yǎng)中不但要求培養(yǎng)的個(gè)體具有淵博的醫(yī)學(xué)知識、嫻熟的護(hù)理技術(shù)、科研的創(chuàng)新意識和獨(dú)立的工作能力，還要求具備較強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)合作精神及能力，使學(xué)生畢業(yè)后能盡快地融入社會和適應(yīng)自己的工作崗位。
2.小組合作學(xué)習(xí)進(jìn)行護(hù)理研究的特征。小組目標(biāo)一致，與知識、資源共享是小組團(tuán)隊(duì)合作進(jìn)行護(hù)理研究的基本特征。著名物理學(xué)家楊振寧博士曾指出：如果說在過去還有可能一個(gè)人獨(dú)立完成諾貝爾獎(jiǎng)項(xiàng)的工作，那么進(jìn)入20世紀(jì)80年代以來，尤其是進(jìn)入信息化社會以來，沒有人們的共同參與、相互合作，任何重大發(fā)明創(chuàng)造都是不可能的。小組團(tuán)隊(duì)研究的基本要件是團(tuán)隊(duì)目標(biāo)與個(gè)人目標(biāo)的一致性。實(shí)際運(yùn)作中，小組目標(biāo)是核心，不否定和抹殺個(gè)人目標(biāo)。當(dāng)個(gè)人目標(biāo)最大限度地與小組團(tuán)隊(duì)目標(biāo)同步時(shí)，必會推進(jìn)小組團(tuán)隊(duì)研究的進(jìn)程。這樣的一致需要對共同目標(biāo)的忠實(shí)和堅(jiān)持。知識和資源共享是小組團(tuán)隊(duì)研究內(nèi)部知識互相傳遞和積累的過程。通過一定的規(guī)則和激勵(lì)措施達(dá)到知識和資源的共享，可以有效發(fā)揮團(tuán)隊(duì)成員個(gè)人的優(yōu)勢，達(dá)到團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的互助。在科學(xué)研究中護(hù)理一直是一個(gè)較弱的學(xué)科，為了實(shí)現(xiàn)護(hù)理學(xué)科科學(xué)研究的新突破，就必須發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作研究的優(yōu)勢，使團(tuán)隊(duì)智慧超過個(gè)人智慧的總和，實(shí)現(xiàn)“1+1 >2”的目標(biāo)。
3.小組合作學(xué)習(xí)在護(hù)本生進(jìn)行護(hù)理研究中的優(yōu)勢。實(shí)驗(yàn)心理學(xué)家赤瑞特拉（Treicher）證實(shí)，學(xué)生會吸收所讀的10% ，所聽的20%，所看的30%，看與聽結(jié)合的50%，聽與說結(jié)合的70%，說與做結(jié)合的90% ，教別人時(shí)的95%。那么在學(xué)習(xí)者之間建立指導(dǎo)互助的關(guān)系，讓他們互相學(xué)習(xí)、傳遞經(jīng)驗(yàn)時(shí)學(xué)習(xí)效果應(yīng)該是最好的。小組合作學(xué)習(xí)進(jìn)行護(hù)理科研和論文寫作的實(shí)踐就是在團(tuán)隊(duì)成員之間建立了指導(dǎo)、互助的關(guān)系，讓他們在進(jìn)行課題研究過程中傳遞經(jīng)驗(yàn)、相互交流、相互質(zhì)問對答，在辯論中產(chǎn)生新的思維和見解。（1）團(tuán)隊(duì)內(nèi)部共同分享了某些成員的新知識、新思想，節(jié)省成員獨(dú)自學(xué)習(xí)的時(shí)間，避免走彎路。（2）有利于在課題研究成員中形成濃厚的學(xué)習(xí)氛圍，團(tuán)隊(duì)中只要有一個(gè)成員努力，她的研究收獲就會在團(tuán)隊(duì)中進(jìn)行傳播，給其他成員帶來壓力，進(jìn)而產(chǎn)生強(qiáng)大的學(xué)習(xí)動力，克服懶惰的天性，加倍地努力學(xué)習(xí)。（3）每個(gè)人所學(xué)習(xí)獲得的新知識在團(tuán)隊(duì)內(nèi)的傳播，有利于交換信息并進(jìn)行深入討論，對一些科研中遇到的難題能盡快解決，從而推進(jìn)更深的研究，開闊更廣的空間。
4.小組合作學(xué)習(xí)對學(xué)生綜合能力素質(zhì)的影響。合作能力是人與人在交往過程中逐漸形成的一種與周圍環(huán)境相互適應(yīng)、相互依存、相互促進(jìn)、共同發(fā)展的本領(lǐng)，培養(yǎng)護(hù)理專業(yè)學(xué)生的合作能力是綜合素質(zhì)教育的重要組成部分，也是臨床醫(yī)學(xué)和護(hù)理學(xué)發(fā)展的客觀需要。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和護(hù)理技術(shù)的迅速發(fā)展，社會對醫(yī)護(hù)工作人員綜合素質(zhì)的要求越來越高，對醫(yī)院科室之間、醫(yī)生護(hù)士之間、護(hù)士和患者之間的交往與合作也將變得更加重要。因此，許多用人單位在對護(hù)生的素質(zhì)進(jìn)行考察時(shí)對其合作精神也十分關(guān)注。小組合作學(xué)習(xí)研究進(jìn)行護(hù)理科研實(shí)踐的鍛煉，既培養(yǎng)了小組學(xué)生彼此相互寬容和謙讓的意識又達(dá)到了知識資源共享的目的，在完成小組的課題和論文的合作過程中提高了學(xué)生的綜合素質(zhì)。
［參考文獻(xiàn)］
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【關(guān)鍵詞】 鼻咽癌 聯(lián)合放化療 護(hù)理 出院指導(dǎo)
鼻咽癌是國內(nèi)常見的惡性腫瘤之一，在頭頸部惡性腫瘤中占78%。放射治療是首選治療手段，化療常作為放療的輔助手段。放化療聯(lián)合療法可使五年生存率達(dá)90/以上當(dāng)患者被診斷為癌癥.往往把癌癥同死亡等同起來，表現(xiàn)出消極、恐懼、抑郁.甚至絕望的情緒，這一切都源于對疾病缺乏認(rèn)識，對治療不明確和恐懼治療這時(shí)，通過護(hù)理人員細(xì)致全面的觀察，進(jìn)行合理有效地護(hù)理干預(yù)，輔以心理治療，可極大的預(yù)防和減輕放化療給患者帶來的不良反應(yīng)。
1 臨床治療方法
采用放療加輔助化療的方法?；熐皺z查心電圖、血常規(guī)、肝功能正常后方可執(zhí)行。化療采用奈達(dá)鉑+亞葉酸鈣fCF）+5一氟尿嘧啶（NCF方案）：奈達(dá)鉑100mg/m2體表面積/次，加入生理鹽水500 ml中靜脈滴注，第一天：5一氟尿嘧啶0.75加入5%葡萄糖500ml中緩慢靜脈滴注4—6小時(shí)，第一、二、天。每21天為一周期。常規(guī)放射治療方法所有患者通過模擬定位，通過 鈷放療，根治量：DT=70Gy。放、化療期間配合止吐、升血象、抗炎以及營養(yǎng)支持治療。
2 放化療前護(hù)理
（1）心理干預(yù)。幫助患者樹立治療信心，多與患者交流，并鼓勵(lì)患者就放療有關(guān)知識提問，有針對性地進(jìn)行心理干預(yù)，增強(qiáng)患者信心，盡早做好心理方面的治療準(zhǔn)備。（2）預(yù)防放射性皮炎。保持照射野皮膚清潔、干燥，防止皮膚感染。（3）預(yù)防減輕化療后胃腸道反應(yīng)?；熀蠡颊呷菀壮霈F(xiàn)惡心，嘔吐，食欲下降，腹瀉等胃腸道反應(yīng)，化療前常給予病人鎮(zhèn)吐劑，如格拉斯瓊、胃復(fù)安，囑病人多飲水，保證尿量在2000ml以上，有利于毒素排出，減輕化療反應(yīng)。（4）改善患者全身狀況?；颊叨喑愿邿崃浚叩鞍?，富有維生素的食物，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持治療。
3 治療期間護(hù)理
（1）飲食護(hù)理?；颊咴谥委熎陂g需進(jìn)食高熱量、高蛋白、低脂肪、清淡易消化軟食，多吃蔬菜、水果，補(bǔ)充維生素等，禁食辛辣油膩、過咸、過硬、過酸、過甜的刺激性食物，以減少對口腔黏膜的刺激。
（2）皮膚護(hù)理：保持照射野皮膚清潔、干燥、體表劃線標(biāo)記清晰：著低領(lǐng)或無領(lǐng)開衫全棉柔軟內(nèi)衣；避免冷熱刺激及陽光直射，勿用肥皂擦洗、毛巾揉搓，勿在照射區(qū)皮膚貼膠布、使用刺激性油膏或其他藥物，皮膚瘙癢時(shí)可輕拍局部，忌搔抓，皮膚脫屑時(shí)禁止用手撕脫，照射區(qū)皮膚禁止注射；清潔時(shí)使用柔軟毛巾溫水輕輕沾洗。
（3）過敏反應(yīng)。奈達(dá)鉑的不良反應(yīng)主要有骨髓抑制，消化道反應(yīng)以及肝功能異常等，偶有過敏反應(yīng)。使用奈達(dá)鉑而導(dǎo)致的過敏性休克，國外Ⅱ期臨床試驗(yàn)報(bào)道為0.1%～0.5%。應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，治療前備齊搶救藥物、用物，化療前使用糖皮質(zhì)激素藥物地塞米松靜脈注射，先小劑量（10mg奈達(dá)鉑加入l00ml生理鹽水中）緩慢靜滴，接奈達(dá)鉑后護(hù)士守候觀察5分鐘無不適才離開，輸注完畢無不適再接大劑量奈達(dá)鉑（100mg一130rag），輸注速度不宜過快，2小時(shí)以上為宜。必要時(shí)加用床旁心電監(jiān)測。奈達(dá)鉑前后均用生理鹽水沖洗管道。
（4）中心靜脈保護(hù)。臨床上使用的化療藥物多對血管壁及周圍軟組織有較強(qiáng)的刺激作用，如果靜脈注射不慎或靜脈穿刺失誤，可引起局部組織發(fā)炎，甚至潰爛壞死。若藥物外滲，立即停止輸注藥物，利用原針頭接無菌注射器進(jìn)行多方向強(qiáng)力抽吸，再注射生理鹽水2～5m1稀釋滲漏局部殘存的藥物，根據(jù)藥物滲出量及范圍，用地塞米松5～10mg加利多卡因100mg在超出外滲部位0.5～1em處做局部封閉，1次/d，連續(xù)2～3d，應(yīng)在外滲早期（24h內(nèi)）局部間斷冷敷，時(shí)間是15—20min，使局部血管收縮，減少藥物擴(kuò)散，進(jìn)而減輕腫脹引起的疼痛，24 h后用50%硫酸鎂濕敷以促進(jìn)液體吸收，溫度控制到40～50℃，30～40min1次，1d3～6次，同時(shí)抬高患者以減輕局部組織腫脹、疼痛，促進(jìn)血液循環(huán)7對血管刺激性較強(qiáng)的藥物靜脈滴注時(shí)，以最大的稀釋量來稀釋，根據(jù)藥物的性質(zhì)，確定用藥時(shí)間，并嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行。
（5）骨髓造血系統(tǒng)的不良反應(yīng)。骨髓造血系統(tǒng)，對放射線高度敏感，在放療后第2周就可出現(xiàn)全身反應(yīng)，主要表現(xiàn)為白細(xì)胞、血小板下降，患者每周定期復(fù)查血常規(guī)l-2次，隨時(shí)監(jiān)測血象的變化；預(yù)防感染，必要時(shí)采取保護(hù)性隔離；預(yù)防出血。
（6）功能鍛煉。放療可引起張口困難，頸部活動受限等顳頜關(guān)節(jié)的功能障礙。為了預(yù)防這些并發(fā)癥，放療期間應(yīng)輔導(dǎo)患者做頸部緩慢旋轉(zhuǎn)運(yùn)動及張口練習(xí)，堅(jiān)持每天200次左右?；蛘唛_水瓶軟木塞分別放于兩側(cè)口角上下齒之間，做咬合運(yùn)動，并輔助按摩顳頜關(guān)節(jié)和頸部。
4 出院指導(dǎo)
鼻咽癌是對放射敏感的腫瘤且放射治療是其主要的治療手段.但部分鼻咽癌尤其是晚期患者單純放療的生存率結(jié)果仍不令人滿意。聯(lián)合放化療可控制微小轉(zhuǎn)移灶，增強(qiáng)放療的敏感性，提高控制率和生存率，但放化療反應(yīng)也會相應(yīng)加重.患者出院以后自我保護(hù)也相當(dāng)重要。告誡患者勿用手挖鼻腔、擤鼻涕，打噴嚏是不要過于用力，以免引起鼻黏膜出血。注意口腔衛(wèi)生。放療后3年內(nèi)勿拔牙，避免誘發(fā)頜骨骨髓炎，堅(jiān)持張口鍛煉，防止咀嚼肌及周圍組織纖維化，以防止發(fā)生張口困難，指導(dǎo)患者定期復(fù)查。可以幫助患者減輕放化療不良反應(yīng)，順利完成治療計(jì)劃，發(fā)揮放化療最大功效。
參考文獻(xiàn)：
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論文摘要：護(hù)士由于緊張忙碌、高壓力、高風(fēng)險(xiǎn)的工作性質(zhì)及要面對和處理各種復(fù)雜的人際關(guān)系，都會導(dǎo)致心理壓力的產(chǎn)生，處于持續(xù)高壓狀態(tài)下的個(gè)體容易出現(xiàn)生理、心理方面的健康問題［1］。本文針對造成護(hù)理人員心理壓力的原因進(jìn)行討論，并介紹一些促進(jìn)護(hù)理人員自我緩解心理壓力的方法。
護(hù)士承受壓力的原因
護(hù)理的工作性質(zhì)：護(hù)理工作繁重，瑣碎，但責(zé)任重大，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，經(jīng)常面對危重癥患者，急診搶救患者，必須保持頭腦冷靜，反應(yīng)迅速，精力高度集中、緊張，以及面對死亡患者心理產(chǎn)生的應(yīng)激。隨著人們對護(hù)理要求的日益提高，醫(yī)院對護(hù)士的管理和要求也越來越嚴(yán)格，護(hù)士承受巨大的專業(yè)壓力，及與工作有關(guān)的復(fù)雜人際關(guān)系，這些都使護(hù)士處于高度的應(yīng)激狀態(tài)。
社會認(rèn)同與護(hù)士自我價(jià)值的沖突：在傳統(tǒng)觀念中，護(hù)理人員的勞動成果往往被單純地看做是醫(yī)師勞動成果的附屬品而被弱化，因而護(hù)理工作的重要性在中國常得不到應(yīng)有的重視和尊重，護(hù)士的社會地位較低［2］。
護(hù)理人力資源嚴(yán)重不足：護(hù)理人員缺編嚴(yán)重，工作超負(fù)荷造成了一系列消極的后果，如護(hù)理質(zhì)量下降、執(zhí)行醫(yī)囑所用的時(shí)間減少、與其他工作人員協(xié)作時(shí)間減少等［3］，護(hù)理人力資源不足使臨床護(hù)理人員長期處于一種超負(fù)荷工作狀態(tài)，可產(chǎn)生緊張、壓抑情緒。
倒班模式的影響：倒班工作對健康的影響包括很多方面，三班倒，打亂了護(hù)士的生物鐘節(jié)律，沒有節(jié)假日定期休息，睡眠不足對護(hù)理人員的認(rèn)識能力和神經(jīng)性行為都有著明顯的影響。
知識技能更新的壓力：隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，醫(yī)療儀器不斷更新，新技術(shù)、新設(shè)備不斷應(yīng)用于臨床，各種新的檢查和治療手段層出不窮，迫使護(hù)理人員必須更新知識結(jié)構(gòu)，造成更新知識的壓力。
自我緩解心理壓力的方法
轉(zhuǎn)移注意力，學(xué)會放松：人處于放松狀態(tài)時(shí)，骨骼肌松弛，自主神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)均處于低活動水平，有效的放松訓(xùn)練，對于降低心理應(yīng)激水平是有效的［4］。
擁有同情心，換位思考：遇事多站在對方的立場了解和思考問題，使自己保持一種寬容大度的心態(tài)，即“設(shè)身處地，將心比心”，就能減輕或消除矛盾沖突引起的不良情緒。
建立牢固的支持系統(tǒng)、創(chuàng)造良好的家庭人際關(guān)系：人在社會中生存，不是獨(dú)立存在的，需要被愛、關(guān)心、幫助，一個(gè)牢固的支持系統(tǒng)對人的身心健康至關(guān)重要，包括朋友、同事，尤其是家庭。
正確認(rèn)識自己、人生和社會，做到自信、自立、自強(qiáng)，正確認(rèn)識自身的優(yōu)缺點(diǎn)，對自己的期望值要適中，既不要過分要求自己，也不要過于低估自己的能力，學(xué)會自我鼓勵(lì)和自我批評，以建立自信心，及時(shí)糾正不足。
良好的生活方式：生活不規(guī)律、休息不好很容易導(dǎo)致情緒不好，為了保證工作質(zhì)量應(yīng)為自己安排一個(gè)安靜、光線暗一些利于睡眠的環(huán)境，以保證睡眠質(zhì)量。業(yè)余時(shí)間多鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，休息時(shí)游覽自然景觀，使自己心情愉悅，可以促進(jìn)心理健康。
加強(qiáng)個(gè)人修養(yǎng)，熟練專業(yè)技能：護(hù)理人員主動增加各學(xué)科知識的學(xué)習(xí)，擴(kuò)展自己在除臨床醫(yī)學(xué)和護(hù)理學(xué)之外的，如心理學(xué)、倫理學(xué)、美學(xué)、人際關(guān)系學(xué)等相關(guān)學(xué)科的知識層面，這對于自身素質(zhì)修養(yǎng)的提高，語言行為的規(guī)范具有一定的幫助。另外，護(hù)理人員應(yīng)熟練各科常規(guī)及?？萍夹g(shù)操作，在緊急情況下能做到“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”，增強(qiáng)應(yīng)變能力和自信心。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：TST；內(nèi)痔；開環(huán)式微創(chuàng)痔上粘膜切除吻合術(shù)；Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔
目前針對Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔的治療方法非常多，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，治療內(nèi)痔的微創(chuàng)型手術(shù)也越來越多，但各種微創(chuàng)型手術(shù)都存在不同程度的并發(fā)癥，經(jīng)鏡下開環(huán)式微創(chuàng)痔上粘膜切除吻合術(shù)（Tissue-Selecting Therapy StaplerTST）作為內(nèi)痔微創(chuàng)手術(shù)中的一種，可以選擇性的切除吻合痔上的粘膜，盡量做到減小創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥的發(fā)病率。我院針對2009年9月～2014年4月使用TST手術(shù)治療，Ⅱ～Ⅲ度痔瘡20病例進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，TST手術(shù)治療內(nèi)痔效果明顯，現(xiàn)報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1一般資料 本組共20病例，均為2009年9月～2014年4月我院治療Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔患者。男12例，女8例，年齡22～56歲，平局年齡（44.2±10.1）歲，病程1～30年。
1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《痔診斷暫行標(biāo)準(zhǔn)》中將內(nèi)痔分為四度。
Ⅰ度診斷標(biāo)準(zhǔn)：便時(shí)滴血或者是噴射狀出血，便后自動停止出血，無痔脫出。
Ⅱ度診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)常性便血，有痔脫出，便后自行還納。
Ⅲ度診斷標(biāo)準(zhǔn)：偶有便血情況，過度疲勞、咳嗽、久站會脫出，無法自行還納。
1.3方法
1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備 ①為確保診斷及治療的均衡性，本次20病例的診斷與治療均為同一醫(yī)生完成。②選擇TST手術(shù)治療的患者需排除妊娠婦女、兒童、盆腔腫瘤、血糖血脂高、高血壓、粘膜水腫、環(huán)形痔脫垂、粘膜脫垂者。③術(shù)前檢查內(nèi)容包括實(shí)驗(yàn)室檢查和病史基礎(chǔ)上的相關(guān)檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖血脂、心電圖、凝血功能等。病史基礎(chǔ)上進(jìn)行指檢和鏡檢查。④術(shù)前8h禁飲食，手術(shù)前2h進(jìn)行灌腸、備皮，患者注意會衛(wèi)生；準(zhǔn)備寬松內(nèi)褲、坐盆、毛巾、衛(wèi)生紙，術(shù)后使用。手術(shù)前30min射100mg苯巴比妥和0.5mg阿托品。
1.3.2手術(shù)器械 TST33-T80吻合器，單開口、兩開口、三開口的鏡，肛管擴(kuò)張器，肛鏡縫合器，擴(kuò)肛器導(dǎo)管。
1.3.3手術(shù)操作方法 ①所有病例均使用腰麻，患者采用膀胱截石位，使用0.5%碘伏進(jìn)行手術(shù)范圍內(nèi)的效度，以及周圍皮膚消毒，鋪無菌巾，在直腸上段塞入碘伏紗布，確保手術(shù)區(qū)域內(nèi)的清潔。②根據(jù)痣核數(shù)量來選擇鏡，一個(gè)痣核選擇單開口鏡，兩個(gè)痣核選擇口鏡，三個(gè)痣核選擇三開口鏡。③使用擴(kuò)肛器擴(kuò)肛四指，選擇合適的鏡插入以后，窗口正對將要切除的痔上粘膜，在適當(dāng)?shù)奈恢每p合一針來固定鏡。單個(gè)痣核和兩個(gè)痣核選擇粘膜下縫合引線牽引，三個(gè)痣核選擇分段性荷包縫合的方法。所有的縫合為了避免傷及肌層，都選擇在粘膜下層進(jìn)行。④將吻合器逆時(shí)針旋開，并將其頭部插入擴(kuò)肛器后，將縫線從吻合器中引出，保持牽引，順時(shí)針旋緊吻合器以后，吻合器的釘槽內(nèi)出現(xiàn)脫垂的直腸粘膜，此時(shí)觀察吻合器的指示已經(jīng)進(jìn)入了擊發(fā)范圍，排除縫合陰道后壁的隱患后，就可進(jìn)行擊發(fā)，完成整個(gè)切割和吻合的過程。需要注意的是擊發(fā)的時(shí)候要用力干脆，避免因?yàn)榱Χ炔粔蛟斐晌呛喜煌耆?，從而出血，并且在完成激發(fā)以后要關(guān)閉吻合器30s壓迫止血。將吻合器拔出以后，剪斷縫合線，對凸起部位進(jìn)行雙重結(jié)扎，將切除的標(biāo)本送病理檢驗(yàn)。
1.4術(shù)后處理 手術(shù)以后1d可以進(jìn)半流食，盡量不引用牛奶，避免引發(fā)乳糖不耐受，24h內(nèi)盡量不排便，促進(jìn)上口愈合。使用靜脈補(bǔ)液，博阿正750～1000ml的抗生素和止血藥物來幫助上口愈合。部分患者在術(shù)后會有疼痛感，可以通過熱敷小腹來或口服雙氯芬酸鈉，老年人留置尿管在第2d拔出。手術(shù)后第1d晚使用排便藥物，保持大便暢通，以免因?yàn)榇蟊憷щy導(dǎo)致吻合口水腫，注意會的清潔，避免細(xì)菌感染。
1.5療效標(biāo)準(zhǔn) 《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定的痊愈狀態(tài)為所有癥狀消失。癥狀有較明顯的改善，痔瘡范圍縮小，此種情況為好轉(zhuǎn)。如術(shù)后癥狀依舊明顯，且跟手術(shù)前無明顯變化則判定為無效。
2結(jié)果
20病例手術(shù)時(shí)間30～50min，平均42 min。大部分患者脫出的內(nèi)痔、粘膜及皮贅立即回縮到肛管內(nèi)，便血癥狀立即消失，術(shù)后2d患者均能下床活動，患者5～7d后出院。
3討論
肛腸外科的手術(shù)醫(yī)師所最求的目標(biāo)是手術(shù)安全、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥相對少。肛墊下移的理論早在1975年就已經(jīng)出現(xiàn)，該學(xué)說認(rèn)為肛墊的構(gòu)成包括肛管內(nèi)的粘膜、血管、纖維，而這些構(gòu)成肛墊的正常組成部分發(fā)生病理學(xué)改變或者移位、異常等情況時(shí)，才會出現(xiàn)現(xiàn)在的"痔病"。TST微創(chuàng)手術(shù)是繼PPH術(shù)之后出現(xiàn)的一種運(yùn)用中醫(yī)分段齒形結(jié)扎術(shù)來治療內(nèi)痔的微創(chuàng)手術(shù)，它的出現(xiàn)彌補(bǔ)了PPH術(shù)易復(fù)發(fā)、脫垂、出血等不良并發(fā)癥，對于痣病的治療充分體現(xiàn)了現(xiàn)代治療意識的提高，對于無癥狀的痣病無需治療，對于有癥狀的痣病其手術(shù)的目的在于緩解癥狀而不是一味的切除，因此也從根源上彌補(bǔ)了以往手術(shù)所帶來的并發(fā)癥頻發(fā)的現(xiàn)象。
從20病例的治療過程中不難發(fā)現(xiàn)，TST具有四大典型的優(yōu)勢，首先在定位上更加的精確，通過專用的鏡來確定脫垂的粘膜，做到了定位精密準(zhǔn)確，在手術(shù)中可以提高成功率和準(zhǔn)確率，同時(shí)可以有選擇的切除脫垂的痔上粘膜，減少以往傳統(tǒng)手術(shù)帶來的大創(chuàng)傷，因創(chuàng)傷較小，一般患者可以在2d下地行走，5～7d即可出院。其次TST術(shù)改變了以往傳統(tǒng)手術(shù)在肛墊區(qū)的操作，該區(qū)域神經(jīng)控制導(dǎo)致的疼痛敏感，使患者承受劇烈疼痛，TST術(shù)選擇在不受神經(jīng)控制的直腸粘膜區(qū)域進(jìn)行手術(shù)，因此疼痛感較小，術(shù)后無需止痛泵的情況下疼痛感也明顯輕于傳統(tǒng)痣瘡手術(shù)。再者使用TST術(shù)治療內(nèi)痔其安全性較高，因手術(shù)過程在直腸粘膜區(qū)進(jìn)行，不會破壞肛墊的勝利功能，也就避免了狹窄、失禁等并發(fā)癥。最后TST術(shù)的恢復(fù)時(shí)間較短，一般在術(shù)后的5～7d就可以恢復(fù)出院，實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的隨治隨走，成為了門診手術(shù)中一員。
TST術(shù)雖然優(yōu)勢眾多，但由于在國內(nèi)推行時(shí)間較短，對此項(xiàng)技術(shù)的觀察病例也較少，因此患者對于該種手術(shù)依舊存在觀望的狀態(tài)，但是隨著人們對于痣病的認(rèn)識不斷提高，對于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)在痣病的應(yīng)用的認(rèn)可程度不斷提高，TST微創(chuàng)手術(shù)，在治療痣病的領(lǐng)域中，一定會憑借其創(chuàng)傷小、治療時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢更好的為痣病患者提供治療服務(wù)。
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關(guān)鍵詞：護(hù)理教育；教育資源；現(xiàn)狀分析；綜述文獻(xiàn)
教育資源是涵蓋教育領(lǐng)域的人力資源、物力資源、財(cái)力資源等的總稱，是教育發(fā)展的前提和依托［1］。隨著國家對護(hù)理教育的重視程度增加，以及護(hù)理行業(yè)自身的努力，各地區(qū)對護(hù)理教育資源的相關(guān)研究也有所增加。2011年，國家將護(hù)理學(xué)認(rèn)定為一級學(xué)科，這一舉措為護(hù)理教育事業(yè)迎來了新的契機(jī)［2］。近年來，生理－心理－社會醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展以及全球人口的老齡化，對護(hù)理人員的要求上升到了一個(gè)新的臺階。社會各界對護(hù)理人才的需求量增大，要求護(hù)士不僅要滿足患者身體需求，更要滿足患者心理、社會等人文精神需求［3］。所以發(fā)展護(hù)理學(xué)科十分必要。而護(hù)理教育資源作為促進(jìn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展的保障，對護(hù)理人才的培養(yǎng)起著至關(guān)重要的作用。但就目前相關(guān)研究來看，國內(nèi)對于護(hù)理教育資源的內(nèi)涵理解不清晰，對于護(hù)理教育資源的認(rèn)識不全面，有關(guān)護(hù)理教育資源相關(guān)方面的研究還不夠深入。明確各地區(qū)護(hù)理教育資源的研究現(xiàn)狀有助于了解目前國內(nèi)護(hù)理教育發(fā)展的程度，也為護(hù)理教育資源合理配置、發(fā)展趨勢提供參考依據(jù)。因此，筆者將近年來有關(guān)護(hù)理教育資源的師資、人才培養(yǎng)、物力、財(cái)力、護(hù)理教育資源共享等方面研究進(jìn)行綜述，以期為護(hù)理教育的發(fā)展提供參考。
1護(hù)理教育資源內(nèi)涵及現(xiàn)狀
護(hù)理教育資源是指為護(hù)理領(lǐng)域發(fā)展提供護(hù)理人力、物力、財(cái)力等資源的總稱。由于我國護(hù)理教育起步晚、層次低、發(fā)展緩慢，目前各地區(qū)護(hù)理教育資源發(fā)展不平衡。從相關(guān)研究來看，我國護(hù)理資源發(fā)展整體存在護(hù)理教育師資及人才匱乏，護(hù)理教育資源存在投入與利用不足共存，護(hù)理教育物資、財(cái)力投入不足等［4－7］現(xiàn)象，越是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的省、市，護(hù)理資源配備越齊全。蔡少芳等［8］研究指出，東部地區(qū)醫(yī)學(xué)院校的數(shù)量、占地面積、師資及護(hù)理人才要多于中、西部地區(qū)。從世界衛(wèi)生組織編制的《國際醫(yī)學(xué)教育指南》［9］顯示的世界各地醫(yī)學(xué)院校設(shè)置，可大致了解全球醫(yī)學(xué)教育資源分布呈現(xiàn)嚴(yán)重不均衡現(xiàn)象，經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)學(xué)院校越多，而這些地區(qū)如北美、歐洲等人口相對較少，人口數(shù)量多的地區(qū)反而設(shè)置較少。
2護(hù)理教育資源的配置
2．1護(hù)理教育人力資源
2．1．1護(hù)理師資培養(yǎng)
國內(nèi)護(hù)理教育師資的配置總體上存在人力短缺、高學(xué)歷少、偏年輕化、臨床實(shí)踐缺乏的現(xiàn)象［10］。隨著醫(yī)學(xué)教育的改革以及社會對護(hù)理學(xué)的關(guān)注度提升，護(hù)理教育招生規(guī)模越來越大，相應(yīng)的也需要大量優(yōu)秀的護(hù)理教師來培養(yǎng)護(hù)理人才。由于我國護(hù)理教育起步較晚，對于護(hù)理教師的培養(yǎng)還在發(fā)展中。近年來為了增強(qiáng)國內(nèi)護(hù)理師資隊(duì)伍力量，有不少學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)研究。21世紀(jì)初，教育部提出發(fā)展“雙師型”護(hù)理教師［11］，即培養(yǎng)既能勝任護(hù)理教學(xué)工作，同時(shí)又擁有豐富臨床護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理教師。通過查閱文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)國內(nèi)對于護(hù)理師資方面研究大多集中在崗位培訓(xùn)、人才引進(jìn)、學(xué)歷教育、校外師資選聘等方面，而對高校護(hù)理專職教師應(yīng)具備的核心能力研究較少，這對將來護(hù)理師資的研究方向也有一定的啟發(fā)作用。國外護(hù)理師資配置發(fā)展較快。21世紀(jì)初，美國護(hù)理聯(lián)盟（NationalLeagueforNursing，NLN）提出護(hù)理教育者出現(xiàn)老齡化、數(shù)量短缺、專職教師比重減少的現(xiàn)象，指出要提高護(hù)理教育地位，減少護(hù)理教育人才流失。隨后NLN完成第1版護(hù)理教師能力指標(biāo)框架［12］，經(jīng)過不斷修改，成為美國護(hù)理教師上崗認(rèn)證的標(biāo)準(zhǔn)（CertifledNurseEducator，CNE）。此外，護(hù)理教育工作者能力要符合用人單位要求，護(hù)理教師至少達(dá)到研究生水平，以及具備臨床實(shí)踐能力。歐洲學(xué)者研究證實(shí)了教學(xué)能力在護(hù)理教師核心能力中的重要地位［13］。相比較而言，國外的有關(guān)護(hù)理教育者能力研究較國內(nèi)早、發(fā)展迅速，對護(hù)理教育者的要求也較高，而國內(nèi)很多學(xué)者雖然正在積極地進(jìn)行相關(guān)探索，但研究的結(jié)果大多只能在小范圍應(yīng)用，并不能成為國家認(rèn)定護(hù)理教師的標(biāo)準(zhǔn)。
2．1．2護(hù)理人才的培養(yǎng)
擁有大量優(yōu)秀的護(hù)理人才是護(hù)理教育發(fā)展的基石，是護(hù)理教育資源中必不可少的組成部分?？v觀國內(nèi)外護(hù)理人才的培養(yǎng)，護(hù)理專業(yè)起始教育層次較低，起步較晚，但全球各地區(qū)的發(fā)展情況也有所不同。我國護(hù)理專業(yè)教育包括中專、大專、本科、研究生、博士層次，為了適應(yīng)社會對人才需求提高，近年來中專生的培養(yǎng)規(guī)模逐漸縮小，大專生、本科生的教育規(guī)模逐步擴(kuò)大，護(hù)理專業(yè)研究生、博士生也不斷增多。目前，我國護(hù)理?？圃盒?shù)量超過500所，護(hù)理本科院校超過180所，設(shè)置護(hù)理研究生培養(yǎng)的院校超過60所，已有超過20多所護(hù)理院校設(shè)置護(hù)理博士點(diǎn)，且這些數(shù)據(jù)還在不斷增長中［14］。“十二五”時(shí)期，全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2011－2015年）取得了顯著成效，護(hù)理隊(duì)伍的學(xué)歷不斷提高，具有大專以上學(xué)歷的注冊護(hù)士占總數(shù)的62．5％［15］?！笆濉睍r(shí)期，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會在《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃2016－2020年》中為我國護(hù)理教育事業(yè)的發(fā)展制定了新的目標(biāo)：到2020年，注冊護(hù)士總數(shù)達(dá)到445萬，每千人注冊護(hù)士數(shù)至少為3．14；大力培養(yǎng)老年護(hù)理人才，其參加培訓(xùn)比例達(dá)到90％等；要求護(hù)理人才培養(yǎng)要與行業(yè)需求相平衡，逐步建立院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育相互銜接的護(hù)理人才培養(yǎng)體系，全面提高護(hù)理人才培養(yǎng)質(zhì)量?？梢姡陙砦覈o(hù)理教育層次的不斷提高，教育規(guī)模也不斷擴(kuò)大，國家對護(hù)理人才的培養(yǎng)也越來越重視，但這與國外護(hù)理人才培養(yǎng)還有一定差距。國外發(fā)達(dá)國家十分重視護(hù)理教育的發(fā)展，近年來發(fā)展迅速。20世紀(jì)中后期，美國就已經(jīng)提出護(hù)理教育應(yīng)以本科學(xué)歷為主，20世紀(jì)60年代開始培養(yǎng)護(hù)理研究生；北歐一些國家將護(hù)理本科教育作為注冊護(hù)士的最低要求；20世紀(jì)80年代日本、泰國、韓國開始培養(yǎng)護(hù)理博士；澳大利亞要求注冊護(hù)士達(dá)到本科學(xué)歷才能上崗，現(xiàn)已完成100％的高等護(hù)理教育［16］。Shirazi等［17］研究提出多樣的自學(xué)活動對護(hù)理研究生的自學(xué)能力起著重要作用，主要包括運(yùn)用感官知覺學(xué)習(xí)、知識建設(shè)能力、以問題為導(dǎo)向研究方式、與他人互動4大種類。有報(bào)道顯示，西方發(fā)達(dá)國家的護(hù)理專業(yè)協(xié)會如英國助理和助產(chǎn)士委員會、美國護(hù)理學(xué)會等建立有完善的護(hù)理人才介入機(jī)制，制定了護(hù)理專業(yè)協(xié)會對護(hù)理高等護(hù)理課程體系認(rèn)證制度等［18］，以彌補(bǔ)護(hù)理專業(yè)教育的認(rèn)證和管理不足。
2．2財(cái)力、物力資源研究
2．2．1財(cái)力資源
高等醫(yī)學(xué)院校建設(shè)成本與其他種類同等層次高等院校相比較多，因?yàn)槠渑囵B(yǎng)醫(yī)學(xué)生所需時(shí)間長，一門課需配備多專業(yè)老師而致人力成本高（如理論老師、實(shí)驗(yàn)室老師、臨床老師等），實(shí)驗(yàn)設(shè)備需不斷更新等，這些都需要大量的資金投入。隨著醫(yī)學(xué)院校的擴(kuò)招，教育經(jīng)費(fèi)出現(xiàn)不足及分配不合理的現(xiàn)象，很多院校的護(hù)理研究沒有固定的課題資金來源且申請資金渠道少［19］。趙國偉等［20］通過Delphi法和層次分析法構(gòu)建地方醫(yī)學(xué)院校教育經(jīng)費(fèi)管理水平評價(jià)指標(biāo)體系，提出把教育經(jīng)費(fèi)的籌集能力、運(yùn)作能力、增長潛力3個(gè)維度作為評價(jià)教育經(jīng)費(fèi)管理水平一級指標(biāo)，下設(shè)8個(gè)二級指標(biāo)及28個(gè)三級指標(biāo)。這一評價(jià)體系的建立為教育經(jīng)費(fèi)的管理提供參考。有學(xué)者提出應(yīng)形成具有醫(yī)學(xué)院校的經(jīng)費(fèi)核算體系，公開教育核算信息。
2．2．2物力資源
教育資源中的物力資源主要包括圖書、建筑物、教育及科研設(shè)備等。充足的護(hù)理教育物力資源可以為護(hù)理專業(yè)的學(xué)生提供良好的學(xué)習(xí)環(huán)境和實(shí)踐條件。由于經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展的程度不同，以及部屬地方院校教育資源配備的渠道來源不同，各地區(qū)醫(yī)學(xué)院校的物力資源發(fā)展參差不齊。調(diào)查顯示，地方院校的自習(xí)室、文化娛樂設(shè)施等資源供給不足，部屬醫(yī)學(xué)院校學(xué)生對教育資源配置的評價(jià)高于地方院校［1］。目前我國很多醫(yī)學(xué)院校大型設(shè)備匱乏，實(shí)驗(yàn)室規(guī)劃和建設(shè)不合理，造成了教育資源的浪費(fèi)和利用不足的現(xiàn)象并存。為了解決此類問題，有學(xué)者也作出了嘗試，但國內(nèi)對護(hù)理教育物資的研究還較少。管靜等［21］對護(hù)理實(shí)驗(yàn)室功能定位和建設(shè)模式進(jìn)行探索，提出構(gòu)建“3個(gè)平臺1個(gè)區(qū)”護(hù)理試驗(yàn)教學(xué)中心，即基礎(chǔ)平臺、?？茖?shí)驗(yàn)平臺、綜合試驗(yàn)平臺、儲備實(shí)驗(yàn)室，能較好地提高設(shè)備利用效率。
3護(hù)理教育資源共享
目前教育資源共享是全球研究的熱點(diǎn)。雖然我國有關(guān)護(hù)理教育資源共享建設(shè)和研究還存在許多不足，如網(wǎng)絡(luò)技術(shù)缺乏而導(dǎo)致護(hù)理教育資源網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)不完善，大多數(shù)網(wǎng)絡(luò)資源共享模式只通過網(wǎng)絡(luò)課程來實(shí)現(xiàn)，缺少多樣化資源共享模式等。但我國從院校合作到運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)共享教育資源，都進(jìn)行了嘗試和努力。我國的教育資源共享主要有以下幾種模式。
3．1院校合并
政府依據(jù)院校性質(zhì)、地理、學(xué)科特點(diǎn)等把2所或以上高等院校合并，共享師資、圖書資料、院校設(shè)施等，從而實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)并進(jìn)而打造實(shí)力強(qiáng)校［22］。20世紀(jì)90年代我國開始通過這種模式實(shí)現(xiàn)教育資源共享，這也是我國最早探索教育資源共享的實(shí)踐模式。這種模式在一定程度上增強(qiáng)了院校的綜合實(shí)力，但由于各校建設(shè)制度和學(xué)科發(fā)展程度不同，以及權(quán)責(zé)分配不明等問題，大學(xué)合并后會增加教育管理成本，實(shí)現(xiàn)教育資源合理配置反而較為困難。因而有學(xué)者提出此種模式不宜作為教育資源共享的常用模式。近年來頗受關(guān)注的校企合作可否作為實(shí)現(xiàn)教育資源共享的新模式，如醫(yī)學(xué)院校與醫(yī)院間合作。目前大多數(shù)院校的護(hù)理學(xué)院與附屬醫(yī)院聯(lián)合培養(yǎng)護(hù)理人才和師資，聘請臨床護(hù)理專家任教，派送學(xué)生到醫(yī)院實(shí)習(xí)、見習(xí)，這種方式可將臨床實(shí)踐技能資源運(yùn)用到護(hù)理學(xué)院教學(xué)資源中，同時(shí)也將護(hù)理知識理論運(yùn)用于臨床護(hù)理人才培養(yǎng)，從而實(shí)現(xiàn)學(xué)校和企業(yè)兩種教育環(huán)境和資源的共享。
3．2大學(xué)城建設(shè)
將高等院校集中建立在一個(gè)區(qū)域，或者在大學(xué)集中地域建立社區(qū)，各高校在這一特定區(qū)域?qū)τ布?、軟件資源共同利用，實(shí)現(xiàn)教育資源共享［23］。這種利用地理位置優(yōu)勢的大學(xué)城建設(shè)在實(shí)現(xiàn)教育資源共享的同時(shí)，也帶來了相當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)和社會效益。但由于各高校的管理制度和隸屬單位不同，綜合實(shí)力有差異，存在有些院校共享意識淡薄等問題，在一定程度上阻礙了教育資源共享。目前，大學(xué)城建設(shè)是多種不同類型院校的加入，建議可以建設(shè)同種類型院校的大學(xué)城。比如建立醫(yī)學(xué)大學(xué)城，同時(shí)邀請教學(xué)醫(yī)院加入，形成大規(guī)模醫(yī)學(xué)教育資源共享區(qū)域。護(hù)理專業(yè)作為醫(yī)學(xué)專業(yè)的一部分，通過各高校護(hù)理學(xué)院與醫(yī)院護(hù)理教學(xué)部門共同建設(shè)，利用地域便利優(yōu)勢實(shí)現(xiàn)資源共享。
3．3大學(xué)聯(lián)盟
該模式起源于美國克萊蒙特大學(xué)聯(lián)盟，現(xiàn)已發(fā)展得比較成熟。大學(xué)聯(lián)盟指2所或以上高校在教學(xué)、科研、社會服務(wù)等活動方面為達(dá)到共同的目標(biāo)，匯集其總資源而形成的合作組織，也可以由科研機(jī)構(gòu)、學(xué)院共同參與，具有區(qū)域性、多機(jī)構(gòu)合作、擴(kuò)大資源、節(jié)約資源成本等特點(diǎn)［24］。20世紀(jì)80年代，美國護(hù)理教育界開始廣泛以大學(xué)聯(lián)盟作為護(hù)理教育資源共享模式，取得了成功的經(jīng)驗(yàn)。我國護(hù)理教育界也可借鑒這種模式的管理體制、運(yùn)行機(jī)制來實(shí)現(xiàn)教育資源共享，有些護(hù)理院校已通過互聘教師等形式實(shí)現(xiàn)教育資源共享，這對解決師資匱乏、教學(xué)力量薄弱等問題有一定的意義。但就目前大學(xué)聯(lián)盟在我國的運(yùn)用程度來看，還十分不夠。護(hù)理教育領(lǐng)域可以開展多種形式的大學(xué)聯(lián)盟，比如大學(xué)附屬醫(yī)院附近建立新的護(hù)理高校，培養(yǎng)高素質(zhì)臨床護(hù)理人才；護(hù)理學(xué)院與護(hù)理科研機(jī)構(gòu)聯(lián)盟，加快護(hù)理科研的進(jìn)步；護(hù)理學(xué)院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作，促進(jìn)老年護(hù)理教育發(fā)展等。
3．4網(wǎng)絡(luò)教育資源共享
在護(hù)理教育領(lǐng)域，我國正在通過網(wǎng)絡(luò)最大化實(shí)現(xiàn)護(hù)理教育資源共享。
3．4．1通過慕課共享護(hù)理教育資源
慕課是一種大型開放式網(wǎng)絡(luò)課程，人們可以通過網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺學(xué)習(xí)各種學(xué)科知識［25］，它與網(wǎng)絡(luò)公開課的區(qū)別在于慕課包含的是一個(gè)完整的學(xué)習(xí)周期，是“理想課堂”的再現(xiàn)，也創(chuàng)新了教育資源共享方式。上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院創(chuàng)辦我國首門護(hù)理慕課《常見慢性病健康管理》在慕課平臺“好大學(xué)在線”上線。傅映平［26］提出護(hù)理專業(yè)教師可以把慕課、課堂研討、翻轉(zhuǎn)課堂3種模式融合，將慕課和護(hù)理課堂緊密聯(lián)系起來。高校護(hù)理教師可開設(shè)在線虛擬護(hù)理實(shí)驗(yàn)室教授護(hù)理臨床技能課程，既增加學(xué)生的興趣，又可緩解實(shí)驗(yàn)室緊缺的現(xiàn)狀。護(hù)理教育與慕課的結(jié)合響應(yīng)了醫(yī)學(xué)教育改革，通過這種自主化、隨時(shí)隨地的學(xué)習(xí)方式使越來越多的護(hù)理專業(yè)學(xué)習(xí)者提升護(hù)理專業(yè)知識和臨床技能，拓寬了學(xué)習(xí)護(hù)理知識的視野，對護(hù)理人才的培養(yǎng)起著重要作用；實(shí)現(xiàn)了教師資源的共享，有利于促進(jìn)護(hù)理教育人力資源的發(fā)展和研究。
3．4．2其他網(wǎng)絡(luò)教育資源的共享實(shí)踐
馮俐［27］對醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)絡(luò)資源網(wǎng)站技術(shù)構(gòu)建進(jìn)行了探索，通過對上傳和下載的醫(yī)學(xué)教育資源重新整合，強(qiáng)調(diào)了元數(shù)據(jù)對提高教育資源維護(hù)性和共享性的意義。汪慶玲等［28］在104家全國具有代表性的醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)院配合下，構(gòu)建共享型全國高職護(hù)理護(hù)理專業(yè)教學(xué)資源庫，建設(shè)了13門核心課程，推動了護(hù)理教學(xué)模式的改革，實(shí)現(xiàn)了有限的護(hù)理資源無限的共享，調(diào)動了學(xué)生的積極性，加速護(hù)理教育資源的信息化過程，對將來護(hù)理專業(yè)資源庫建設(shè)的深化和完善有一定意義。這些網(wǎng)絡(luò)資源平臺的建立和網(wǎng)絡(luò)課程的開設(shè)可以緩解目前醫(yī)學(xué)院校教室設(shè)備不足、圖書資料緊張等教育物力資源缺乏的矛盾。大部分網(wǎng)絡(luò)教育資源因其可反復(fù)免費(fèi)利用，節(jié)約了教育成本，也緩解了教育財(cái)力資源緊張與需求量大的矛盾。通過互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)教育資源共享已經(jīng)成為必然趨勢，雖然社會各界都作出了相應(yīng)的努力，但目前我國網(wǎng)絡(luò)教育資源共享平臺不足，上傳和下載網(wǎng)絡(luò)教育資源的推廣力度還不夠，缺乏完善的網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建機(jī)制。這些對于護(hù)理教育網(wǎng)絡(luò)資源共享的發(fā)展既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。我國護(hù)理教育研究者應(yīng)根據(jù)我國護(hù)理教育發(fā)展的特點(diǎn)，建立適合我國護(hù)理教育資源共享模式。
4小結(jié)
通過對護(hù)理教育資源相關(guān)文獻(xiàn)的分析，從護(hù)理教育資源中人力資源的師資和人才培養(yǎng)方面、財(cái)力資源方面、物力資源方面、教育資源共享方面歸納總結(jié)，發(fā)現(xiàn)目前研究主要集中在人力方面，而缺乏對物力資源、財(cái)力資源的深入研究，護(hù)理教育領(lǐng)域網(wǎng)絡(luò)教育資源共享的研究也還不夠。護(hù)理學(xué)者應(yīng)集結(jié)各方力量，研究出適合我國國情的人力資源培養(yǎng)方式，加大護(hù)理教育物力資源、財(cái)力資源的投入力度，合理分配，同時(shí)探索出適合我國護(hù)理教育資源共享模式，積極構(gòu)建護(hù)理教育資源共享網(wǎng)絡(luò)平臺，充分利用高科技迎接護(hù)理教育資源發(fā)展的春天。
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關(guān)鍵詞護(hù)理本科生；老年護(hù)理學(xué)；服務(wù)性學(xué)習(xí)；課程滿意度
中圖分類號：R47文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1006-1533（2018）04-0012-04
我國老齡化形勢嚴(yán)峻，人口老齡化帶來的社會問題引發(fā)的各種矛盾日益突出，導(dǎo)致社會對老年?？谱o(hù)理的需求大大增加。現(xiàn)階段護(hù)理專業(yè)本科生對于從事老年護(hù)理的職業(yè)認(rèn)同感不高[1-2]。因此，在老年護(hù)理學(xué)課程教學(xué)中強(qiáng)化培養(yǎng)學(xué)生為老年人群提供護(hù)理服務(wù)的情感態(tài)度、知識和技能顯得尤為重要。
傳統(tǒng)的以講授為主的教學(xué)存在以下不足：一是不能很好地解決學(xué)生為老年人服務(wù)的情感態(tài)度問題；二是對于一些老年護(hù)理的基本技能訓(xùn)練不足，學(xué)生缺少實(shí)際應(yīng)用機(jī)會；三是部分老年常見疾病的教學(xué)內(nèi)容與前期成人護(hù)理學(xué)的內(nèi)容有一定交叉重復(fù)，學(xué)生學(xué)習(xí)積極性不高，學(xué)習(xí)效果不理想。
服務(wù)性學(xué)習(xí)（service-learning，SL）起源于美國，目前已在多個(gè)國家和地區(qū)進(jìn)行開展。課程中的服務(wù)性學(xué)習(xí)是指通過教育機(jī)構(gòu)與社區(qū)等合作，構(gòu)建由學(xué)習(xí)和提供服務(wù)的雙重目標(biāo)組成的課程，課程中，學(xué)生通過為目標(biāo)人群提供服務(wù)，完成學(xué)習(xí)和服務(wù)目標(biāo)，并且在服務(wù)過程中對所學(xué)知識進(jìn)行積極反思[3-4]。上海杉達(dá)學(xué)院護(hù)理系將服務(wù)性學(xué)習(xí)模式引入了老年護(hù)理課程教學(xué)中，現(xiàn)將學(xué)生對本課程的滿意度及評價(jià)總結(jié)如下。
1對象與方法
1.1研究對象
于2015年1月選取上海杉達(dá)學(xué)院護(hù)理系2012級本科三年級全部學(xué)生共145人進(jìn)行滿意度調(diào)查和半結(jié)構(gòu)式訪談。
1.2研究方法
1.2.1課程教學(xué)模式
老年護(hù)理學(xué)課程共40學(xué)時(shí)，采用由王志紅、詹琳主編、上海科學(xué)技術(shù)出版社出版的《老年護(hù)理學(xué)》（第二版）作為理論課程教材[5]。
2012級老年護(hù)理學(xué)課程包括體驗(yàn)式教學(xué)4學(xué)時(shí)、理論課6學(xué)時(shí)、服務(wù)反思討論課15學(xué)時(shí)、服務(wù)實(shí)踐課15學(xué)時(shí)。其中服務(wù)實(shí)踐課與服務(wù)反思討論課交替進(jìn)行。實(shí)踐課在養(yǎng)老院內(nèi)完成，學(xué)生以小組為單位，3～5人一組負(fù)責(zé)3～4位老年人。在教師的監(jiān)督下，學(xué)生應(yīng)用體格檢查、評估量表等對老年人現(xiàn)存和潛在的健康問題進(jìn)行全面評估，并依據(jù)護(hù)理程序?yàn)槔夏耆酥贫▊€(gè)體化的護(hù)理策略并實(shí)施評價(jià)（包括飲食指導(dǎo)、休息運(yùn)動、用藥指導(dǎo)、教授測血壓、測血糖、測脈搏、預(yù)防便秘及跌倒的方法等內(nèi)容）；服務(wù)反思討論課由學(xué)生匯報(bào)服務(wù)對象的問題及解決方案，再由教師進(jìn)行指導(dǎo)與答疑（表1）。
在傳統(tǒng)的教學(xué)模式中，老年護(hù)理學(xué)課程包括體驗(yàn)式教學(xué)4學(xué)時(shí)、理論課24學(xué)時(shí)，實(shí)踐課12學(xué)時(shí)（于實(shí)訓(xùn)室內(nèi)完成）。
1.2.2研究工具
（1）《老年護(hù)理學(xué)》課程滿意度調(diào)查表
自行設(shè)計(jì)教學(xué)滿意度調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容由7個(gè)維度、17個(gè)條目組成，分為非常同意、同意、不確定、不同意、非常不同意5個(gè)等級。
（2）半結(jié)構(gòu)式訪談
課程結(jié)束后，對學(xué)生進(jìn)行30～60min的半結(jié)構(gòu)式訪談，以訪談基本涵蓋到所有的觀點(diǎn)和內(nèi)容為止。
訪談提綱：①您覺得參加本次課程學(xué)習(xí)有什么收獲，請舉例說明；②請您談?wù)剠⒓永夏曜o(hù)理學(xué)課程前后的感受，請舉例說明；③您對本課程的其他意見與建議。
訪談結(jié)果采用Colaizzi現(xiàn)象學(xué)七步研究法進(jìn)行分析[6]，具體步驟如下：①仔細(xì)閱讀原始資料；②析出有重要意義的表述；③對這些有重要意義的表述進(jìn)行編碼；④將編碼歸類，形成主題；⑤整合所得結(jié)果，對研究對象進(jìn)行詳細(xì)的描述；⑥辨別出相似的觀點(diǎn)，形成結(jié)構(gòu)框架；⑦返回研究對象處求證。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用spss20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，行卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1學(xué)生基本資料
護(hù)理本科生的年齡在19～25歲之間，平均年齡為（20.47±0.76）歲，學(xué)生的構(gòu)成情況采用描述性統(tǒng)計(jì)分析，詳見表2。
2.2學(xué)生對《老年護(hù)理學(xué)》課程的滿意度
將“非常同意”和“同意”的數(shù)據(jù)合并為“同意”項(xiàng)，“非常不同意”和“不同意”的數(shù)據(jù)合并為“不同意”項(xiàng)。調(diào)查結(jié)果顯示，約88.0%的學(xué)生認(rèn)同老年護(hù)理服務(wù)性學(xué)習(xí)課程模式，其中137名學(xué)生認(rèn)為學(xué)習(xí)的服務(wù)內(nèi)容與課程內(nèi)容聯(lián)系緊密；135名學(xué)生認(rèn)為能夠加深對課程內(nèi)容的理解和掌握；143名學(xué)生認(rèn)為可以促進(jìn)理論與實(shí)際的結(jié)合，135名學(xué)生認(rèn)為有助于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力（表3）。
2.3學(xué)生參與課程的體驗(yàn)
2.3.1課前學(xué)生心態(tài)
（1）焦慮心理。部分同學(xué)對于新的課程模式產(chǎn)生焦慮心理，主要源于對了解服務(wù)性學(xué)習(xí)以及與老年人進(jìn)行接觸。學(xué)生25：“剛開始聽到服務(wù)性學(xué)習(xí)時(shí)覺得很陌生，這是我以前都沒有碰到過的學(xué)習(xí)方式，因此對這種學(xué)習(xí)方式心存疑慮，內(nèi)心感到焦慮”。學(xué)生6：“我平時(shí)很少跟老年人打交道，不知道要跟他們說些什么，一想到要去養(yǎng)老院，就會感到焦慮，怕和老年人相處不來”。學(xué)生9：“這個(gè)課程讓我感到有些緊張和焦慮，不知道在養(yǎng)老院會發(fā)生什么，老人會不會喜歡我們?nèi)?，會不會相信我們的健康指?dǎo)”。
（2）擔(dān)憂與期待。也有部分同學(xué)對于新的課程模式抱有期待。學(xué)生1：“老年護(hù)理學(xué)的服務(wù)性學(xué)習(xí)更側(cè)重于實(shí)踐與理論密切結(jié)合，一開始，對于這種陌生的教學(xué)方式會存在質(zhì)疑，但更多的是充滿新鮮感”。學(xué)生10：“這是我第一次聽說這種上課模式，我不確定自己會不會表現(xiàn)的很好，但是又很希望我所學(xué)到的專業(yè)知識能夠幫助到養(yǎng)老院的爺爺奶奶們”。學(xué)生15：“我很期待，但是說實(shí)話也有yulu.cc擔(dān)心，希望能跟他們相處愉快”。
2.3.2課后學(xué)生評價(jià)
（1）增強(qiáng)了理論聯(lián)系實(shí)際的能力。學(xué)生7：“我覺得能更好的結(jié)合書本，因?yàn)橛絮r活的案例，學(xué)起來就覺得能記得住了，不是死記硬背的感覺”。學(xué)生11：“課本上本來死板的東西，去養(yǎng)老院可以結(jié)合老人的情況知道的更多一些”。學(xué)生15：“不像原來上課時(shí)就光講理論或者由老師舉例，我們實(shí)際去接觸了，就能夠知道原來罹患糖尿病的奶奶真的很喜歡吃東西，真的是停不下來啊”。
（2）增強(qiáng)了自主學(xué)習(xí)的能力。學(xué)生1：“自己去查一些東西，因?yàn)槟棠趟麄儠懈鞣N各樣的病嘛，有一些你不知道，回去就要自己學(xué)習(xí)”。學(xué)生8：“通過自己去跟老人溝通，了解老人身上的疾病，不知道的話就會去查，而不是老師講述的你去背，自己去查找比較容易學(xué)會”。
（3）增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)合作的能力。學(xué)生9：“這種學(xué)習(xí)方式挺好的，一個(gè)組團(tuán)隊(duì)合作，從搜集資料到整合，大家都出力，呈現(xiàn)自己小組的想法”。學(xué)生12：“這樣的學(xué)習(xí)方式無疑是一次可以讓我們迅速成長的機(jī)會，通過小組學(xué)習(xí)的方式讓我們更加注重團(tuán)體間的合作，更好的互相交流，分享信息，共同處理問題”。
（4）增加了學(xué)習(xí)興趣。學(xué)生7：“這次的老年服務(wù)性學(xué)習(xí)對我來說是一個(gè)全新的體驗(yàn)，這種學(xué)習(xí)方式讓老年護(hù)理這門課變得不再那么無聊與無趣，大大增加了我對這門課的興趣與學(xué)習(xí)積極性，拉近了我們與老人的距離”。學(xué)生13：“這一學(xué)習(xí)方法在之前的學(xué)習(xí)中是不曾遇到的，更多地以我們?yōu)橹鲗?dǎo)，這種形式是我非常喜歡的，一種新穎的形式、一種需要用心學(xué)習(xí)的課程、一個(gè)收獲頗多的服務(wù)性學(xué)習(xí)，不僅僅是這門老年護(hù)理學(xué)，我希望能在更多的課程進(jìn)行一個(gè)多樣化的設(shè)置，讓我們真正學(xué)知識、掌握知識、運(yùn)用知識”。
3討論
3.1改善傳統(tǒng)老年護(hù)理課程教學(xué)的不足
3.1.1提高學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際及自主學(xué)習(xí)的能力
本次研究顯示，88.0%的學(xué)生認(rèn)同《老年護(hù)理學(xué)》服務(wù)性學(xué)習(xí)課程模式，認(rèn)為這種學(xué)習(xí)模式將課程的服務(wù)內(nèi)容與學(xué)習(xí)內(nèi)容結(jié)合緊密，能夠幫助學(xué)生加深對老年護(hù)理知識的理解和掌握，促進(jìn)理論與實(shí)際相結(jié)合，且有助于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，增加學(xué)生學(xué)習(xí)老年護(hù)理的興趣。服務(wù)性學(xué)習(xí)模式改變了原有的以課堂講授和實(shí)驗(yàn)室操作為主的教學(xué)模式，為學(xué)生提供了為老年人服務(wù)的真實(shí)情境，彌補(bǔ)了理論與實(shí)踐結(jié)合不緊密、學(xué)生學(xué)習(xí)積極性不高的缺陷，改變了老年護(hù)理教學(xué)中重理論輕實(shí)踐的傾向。
3.1.2強(qiáng)化學(xué)生對于老年護(hù)理基本技能的掌握
老年護(hù)理學(xué)是一門應(yīng)用性的學(xué)科，非常強(qiáng)調(diào)職業(yè)技能的培養(yǎng)。培養(yǎng)學(xué)生老年護(hù)理技能也是《老年護(hù)理學(xué)》服務(wù)性學(xué)習(xí)課程模式的課程目標(biāo)，學(xué)生在服務(wù)過程中為老年人提供護(hù)理評估、生活照顧、健康教育、教授護(hù)理技能等。學(xué)生表示，通過服務(wù)性學(xué)習(xí)模式，提高了溝通能力、增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)合作能力、自主學(xué)習(xí)能力及文獻(xiàn)檢索能力等。學(xué)生在真實(shí)的老年人服務(wù)情境中，實(shí)現(xiàn)了老年護(hù)理技能的應(yīng)用（溝通交流、健康教育、生活照顧），培養(yǎng)了解決老年護(hù)理問題的能力，充分挖掘了學(xué)生學(xué)習(xí)的潛力，突出了能力素質(zhì)培養(yǎng)的核心。因此，《老年護(hù)理學(xué)》服務(wù)性學(xué)習(xí)課程模式更好地保證了課程教學(xué)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，具有較強(qiáng)的適用性。
3.2順應(yīng)我國老齡化社會的發(fā)展需求
我國正面臨著人口老齡化的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，人口老齡化的快速發(fā)展導(dǎo)致了養(yǎng)老服務(wù)需求的急劇增長。加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，有利于積極應(yīng)對人口老齡化，滿足老年人多樣化、多層次的養(yǎng)老服務(wù)需求。我國政府提出，到2020年，生活照料、醫(yī)療護(hù)理、精神慰藉、緊急救援等養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)覆蓋所有居家老年人[7]。在強(qiáng)調(diào)大力加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)的同時(shí)也要提升養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量。一方面，對養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的社區(qū)服務(wù)、養(yǎng)老服務(wù)人員提出了一定的要求；另一方面，對未來養(yǎng)老服務(wù)主力軍的培養(yǎng)也提出了挑戰(zhàn)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)高等院校老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)、護(hù)理等專業(yè)的人才培養(yǎng)。
為適應(yīng)和滿足我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展需求，應(yīng)大力發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)本科教育，提升養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員的受教育水平和職業(yè)能力，推動老年護(hù)理學(xué)科教育向更加先進(jìn)、綜合化的方向發(fā)展，并清晰的認(rèn)識到老年護(hù)理在老年人健康維持和促進(jìn)中的巨大功能和價(jià)值。教育部門應(yīng)鼓勵(lì)和支持學(xué)校在人才培養(yǎng)模式、課程、教學(xué)方式、師資隊(duì)伍等重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行改革，充分發(fā)揮示范引領(lǐng)作用，提升養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)專業(yè)建設(shè)的整體水平[8]。本研究認(rèn)為《老年護(hù)理學(xué)》服務(wù)性學(xué)習(xí)課程模式重新定位了老年護(hù)理學(xué)的課程目標(biāo)和內(nèi)容，改革了教學(xué)方式和手段，具有良好的實(shí)用性。
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關(guān)鍵詞循證護(hù)理;臨床實(shí)踐
中圖分類號:R473 文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A
1 循證護(hù)理的概念及內(nèi)涵
循證護(hù)理又稱為實(shí)證護(hù)理或求證護(hù)理,源于循證醫(yī)學(xué),是由加拿大McMaser大學(xué)在20世紀(jì)90年代初首先提出的一種學(xué)習(xí)策略[2]。顧名思義,它是一種尋求和應(yīng)用證據(jù)的護(hù)理理念,要求護(hù)士自覺地、審慎地將現(xiàn)有的最佳證據(jù)應(yīng)用于護(hù)理患者的各項(xiàng)決策當(dāng)中。當(dāng)前最具影響的是AlbaDicenso教授對循證護(hù)理的定義:慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲取的最好的研究證據(jù),為患者制定護(hù)理措施,做出護(hù)理決策,以實(shí)施最佳的護(hù)理[3]。循證護(hù)理的實(shí)踐就意味著把護(hù)理人員的技能、臨床經(jīng)驗(yàn)與來自外部系統(tǒng)研究的最佳臨床證據(jù)進(jìn)行有機(jī)的結(jié)合[4]。最佳臨床證據(jù)主要是指臨床研究證據(jù),特別是以患者為中心的有關(guān)診斷、預(yù)后、預(yù)防及康復(fù)等方面的高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)。新的研究證據(jù)往往會糾正舊的結(jié)論并代之以更加真實(shí)和準(zhǔn)確的結(jié)論。臨床經(jīng)驗(yàn)是護(hù)士長期積累對個(gè)體患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。患者的選擇是指患者對護(hù)理方案的特殊選擇和需要。因?yàn)?每個(gè)患者可能有不同的需要。只有這三方面的恰當(dāng)結(jié)合,患者和護(hù)士就會形成護(hù)患聯(lián)盟,從而使患者獲得最佳的臨床預(yù)后和護(hù)理質(zhì)量。循證護(hù)理的核心思想是:在護(hù)理實(shí)踐中,對患者的護(hù)理決策都應(yīng)以客觀的科學(xué)依據(jù)為證據(jù)。它涵蓋的內(nèi)容非常廣泛,涉及到護(hù)士對患者護(hù)理方案的確立、護(hù)理研究、衛(wèi)生行政部門的衛(wèi)生決策、衛(wèi)生立法等各個(gè)方面。
Lang從三方面闡述了護(hù)士實(shí)施EBN的必要性:①促進(jìn)在醫(yī)學(xué)問題和醫(yī)療干預(yù)活動中護(hù)士的參與;②有益于護(hù)理問題和護(hù)理干預(yù)的確定;③加強(qiáng)用以描述問題、干預(yù)、結(jié)果的規(guī)范化語言在護(hù)理過程中的應(yīng)用。他還提出解決病人健康問題最好的方式是醫(yī)療、護(hù)理問題和循證實(shí)踐的結(jié)合。循證護(hù)理針對在護(hù)理實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)的實(shí)踐和理論問題,通過權(quán)威的資料來源收集實(shí)證資料,尋找最佳的護(hù)理行為,再用批判的眼光來評價(jià)它是否取得最佳成效,或是否需要開展進(jìn)一步的研究,如此循環(huán),不斷上升,達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的目的。
2 循證護(hù)理的實(shí)施步驟
2.1 問題的提出,即建立循證問題
為什么而尋求證據(jù),要說明一個(gè)什么樣的問題,如剖宮產(chǎn)術(shù)后能否進(jìn)行早期進(jìn)食?建立循證的問題應(yīng)該是與病人的健康密切相關(guān),且在傳統(tǒng)的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)中不易解決的問題。
2.2 查找實(shí)證
根據(jù)所提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索,找出護(hù)理研究領(lǐng)域中的實(shí)際證據(jù)。目前可供使用的證據(jù)來源較多,主要有:①AmericanCollegeofPhysician(ACP)JournalClub,1991年起發(fā)表有關(guān)應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的摘要;②英國醫(yī)學(xué)會和加拿大醫(yī)學(xué)會共同創(chuàng)辦的《EVIDENCE Nursing Based 》雜志,1998年開始發(fā)表有關(guān)循證護(hù)理的證據(jù);③Cochrane圖書館;④Mediline和Pudmed等醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫[5]。
2.3 評價(jià)實(shí)證
采用科學(xué)的評價(jià)方法對證據(jù)的真實(shí)性、可靠性及臨床實(shí)用性等進(jìn)行審慎、系統(tǒng)的評價(jià);四是實(shí)踐循證護(hù)理措施。將獲得的實(shí)證與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、患者的需求相結(jié)合,做出護(hù)理計(jì)劃;五是實(shí)施護(hù)理計(jì)劃,并通過動態(tài)評審鑒別效果。
3 證據(jù)的強(qiáng)度分級
循證護(hù)理的目的是進(jìn)行護(hù)理決策,決策的依據(jù)是最多的相關(guān)信息,其過程是尋找、評價(jià)和利用目前的信息(證據(jù))。因此,尋找、評價(jià)和正確使用證據(jù)構(gòu)成了循證護(hù)理循證的三個(gè)基本要素。循證護(hù)理把目前所能獲得的證據(jù)進(jìn)行了強(qiáng)度分級,共分為五級[4]。一級:至少有1個(gè)基于多個(gè)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)并進(jìn)行Meta分析的系統(tǒng)綜述;二級:至少有1個(gè)設(shè)計(jì)合理的RCT;三級:設(shè)計(jì)合理的非隨機(jī)研究,如單組護(hù)理前后對比研究、隊(duì)列研究或配對病例對照研究;四級:1個(gè)以上單位進(jìn)行的設(shè)計(jì)良好的非實(shí)驗(yàn)性研究;五級:權(quán)威觀點(diǎn)、臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究和專家委員會的報(bào)告。級別越低,使用的價(jià)值越大,可靠性也越大,級別越高,使用的價(jià)值越小。循證護(hù)理把專家的意見放在最低的級別,不等于否定專家的意見[6],專家的意見是前述4個(gè)級別證據(jù)的基石。通過對專家治療好的病例,整理升級后成為四級的無對照的系列病例觀察,一些研究機(jī)構(gòu)依據(jù)四級的分析提取護(hù)理措施,開展三級乃至二級的對照實(shí)驗(yàn),最后通過RCT的系統(tǒng)評估,試驗(yàn)結(jié)果文獻(xiàn)升級為一級證據(jù)。從證據(jù)發(fā)展來看,RCT評估其實(shí)是對專家意見匯總篩選后的證明。
4 循證護(hù)理在國內(nèi)的開展情況
我國于1997年3月在四川大學(xué)華西醫(yī)院成立循證醫(yī)學(xué)Cochrane中心,成為國際循證醫(yī)學(xué)協(xié)作網(wǎng)的第十四個(gè)也是亞洲惟一的循證醫(yī)學(xué)中心[7],該中心對華西醫(yī)院所有的在職護(hù)士進(jìn)行了循證知識的基礎(chǔ)培訓(xùn),并邀請國外循證護(hù)理專家到醫(yī)院講學(xué),為護(hù)理人員提供了掌握循證護(hù)理的有關(guān)理論與實(shí)踐知識的機(jī)會。我國循證醫(yī)學(xué)中心的成立促進(jìn)了循證思想在我國護(hù)理界的傳播及護(hù)理人員對循證護(hù)理的認(rèn)識與實(shí)踐。黃雪玉認(rèn)為,循證護(hù)理的開展使護(hù)理活動由被動變?yōu)橹鲃?提高了護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量[8]。李銳等認(rèn)為循證護(hù)理在對大量的臨床資料進(jìn)行分析循證后,做出相應(yīng)的判斷,再根據(jù)判斷來實(shí)施相應(yīng)治療護(hù)理,這一過程是嚴(yán)格以事實(shí)為依據(jù)的,在法律法規(guī)日漸完善的今天,循證護(hù)理也是保護(hù)護(hù)士自身合法權(quán)益的有利證據(jù),為護(hù)士提供了有效的法律保證[9]。宋敏等在對肺組織瓣代氣管行氣管成形術(shù)的護(hù)理中,針對臨床實(shí)踐問題,運(yùn)用循證護(hù)理,取得了良好的效果。也顯示了我國護(hù)理人員能及時(shí)更新觀念并有一定的循證實(shí)踐能力[10]。
循證護(hù)理要求臨床護(hù)士在臨床工作中能自覺應(yīng)用科學(xué)研究的證據(jù)進(jìn)行臨床護(hù)理決策。目前,我國臨床護(hù)理界對循證護(hù)理的應(yīng)用主要針對某一特定的護(hù)理問題,檢索各類文獻(xiàn)庫獲得相應(yīng)的資料和證據(jù),再對獲取的資料進(jìn)行分析和評價(jià),根據(jù)病人的具體情況制定最合適的護(hù)理方案,使護(hù)理問題得以解決。張雪梅等針對老年褥瘡患者的實(shí)際情況,提出臨床問題,通過檢索Cochrane圖書館、Medline等得到了最新的、科學(xué)的預(yù)防和促進(jìn)褥瘡愈合的系統(tǒng)評價(jià)、Meta分析及RCT相關(guān)證據(jù),制定了針對病人最適合的護(hù)理方案,從而使該患者褥瘡創(chuàng)面10天就愈合[11]。張德蓮等將循證護(hù)理思想與ISO的管理理念相結(jié)合,將最新證據(jù)應(yīng)用于臨床前的評估和護(hù)理計(jì)劃的控制,提高了護(hù)理質(zhì)量[12]。陳國清等在護(hù)理重型顱腦外傷腦疝晚期患者[13]、李復(fù)華等在護(hù)理流行性乙型腦炎高熱患者[14]、倪霞萍等在護(hù)理高血壓病患者[15]、周頌華等在護(hù)理甲狀腺功能亢進(jìn)患者時(shí)均采用了循證護(hù)理[16],她們將可信的研究證據(jù)、病人的價(jià)值觀和自身的專業(yè)技能及臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合起來,制定了有針對性的、合理的護(hù)理計(jì)劃,為病人提供了最佳的護(hù)理。此外,循證護(hù)理也在對腦梗死偏癱患者、化療患者、小兒出血性疾病、老年股骨頸骨折病人、各類手術(shù)的配合及手術(shù)后的護(hù)理中都得到了廣泛的應(yīng)用[17-20]。
5 阻礙我國護(hù)理臨床應(yīng)用循證護(hù)理的主要因素
雖然目前我國對于循證護(hù)理的研究與實(shí)踐日益增多,但不可否認(rèn),我國護(hù)理人員實(shí)踐循證護(hù)理的能力與國外同行相比還是有較大的差距。我國1997年才成立循證醫(yī)學(xué)中心,大部分臨床護(hù)理人員也是在這以后才了解到有關(guān)循證護(hù)理的知識,并進(jìn)行循證護(hù)理的實(shí)踐。就目前我國臨床護(hù)理的實(shí)踐來看,循證護(hù)理在實(shí)施過程中還存在著許多問題。
5.1 認(rèn)識不足
很多調(diào)查研究顯示,多數(shù)護(hù)士對EBN并不是十分了解[21],實(shí)際護(hù)理工作中也很少應(yīng)用。周敏等的調(diào)查顯示[22],被調(diào)查的400名護(hù)士中只有40%知道循證護(hù)理,大部分護(hù)士在工作中處理問題時(shí)通常還是根據(jù)護(hù)理常規(guī)等,循證護(hù)理的應(yīng)用率低,而且臨床護(hù)士對其相關(guān)知識掌握的也不夠好,61.2%的護(hù)士對流行病學(xué)僅有所了解,另外多數(shù)護(hù)士對循證護(hù)理也僅限于對其概念及產(chǎn)生背景的了解,對循證護(hù)理的證據(jù)等級、Cochrane協(xié)助網(wǎng)等內(nèi)容都不甚知曉。李亞潔等對第一軍醫(yī)大學(xué)附屬南方醫(yī)院護(hù)士開展EBN的認(rèn)知調(diào)查顯示[23],313名護(hù)士中對EBN一無所知的占47.6%,聽說過的占38.7%,了解及熟悉的占13.7%。萬麗紅等對參加廣東省護(hù)理學(xué)術(shù)年會的210名在職護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查,結(jié)果顯示在職護(hù)士循證護(hù)理知識的知曉現(xiàn)狀及實(shí)踐現(xiàn)狀也不盡人意[24]。
5.2 醫(yī)療管理體制的制約
循證護(hù)理的開展需要大量的人力、物力和時(shí)間,而在我國的大部分醫(yī)院,護(hù)理一般都只處于輔助或從屬的地位,護(hù)士人員不足,缺乏時(shí)間,加上缺少領(lǐng)導(dǎo)和同事的支持,要隨時(shí)掌握最佳證據(jù)在實(shí)踐中比較難以做到。
5.3 護(hù)理教育相對滯后
循證護(hù)理以臨床實(shí)踐中的問題為基礎(chǔ),尋找與問題相關(guān)的研究文獻(xiàn)作為證據(jù),然后就這些證據(jù)的有效性、可靠性、臨床運(yùn)用性、廣泛性等做出評判性的評價(jià),最后挑選出最佳的證據(jù),上述一系列的過程需要護(hù)理人員具備較高的專業(yè)知識水平,而目前我國在職的護(hù)理人員所受的教育基本上以中等職業(yè)教育為主,即使以后通過各種方式取得了專科甚至本科學(xué)歷,但在整個(gè)護(hù)理教育過程中,文獻(xiàn)回顧、科研設(shè)計(jì)的課程不足,不能為護(hù)士提供基于研究的護(hù)理實(shí)踐能力、循證護(hù)理價(jià)值的整體判斷能力以及實(shí)施循證護(hù)理所需的技能,限制了循證護(hù)理在我國的發(fā)展。
5.4 護(hù)理科研方法缺乏創(chuàng)新
受傳統(tǒng)觀念和經(jīng)驗(yàn)護(hù)理的影響,加上護(hù)理人員文獻(xiàn)檢索、科研設(shè)計(jì)、科研評價(jià)等方面知識的相對缺乏,總體來說我國護(hù)理科研的質(zhì)量不高,回顧性研究多于前瞻性研究,調(diào)查研究多于實(shí)驗(yàn)研究,研究手段也較為落后,缺乏對臨床護(hù)理的指導(dǎo)性和實(shí)用性,可重復(fù)性差,阻礙了循證護(hù)理在臨床的開展和應(yīng)用。
5.5 實(shí)證資源的貧乏[25]
循證護(hù)理關(guān)鍵的步驟是檢索文獻(xiàn),查找可靠的證據(jù)。而我國目前的現(xiàn)狀是論文的數(shù)量與質(zhì)量都難以滿足循證護(hù)理的需求。侯曉靜等通過計(jì)算機(jī)檢索中國科技期刊數(shù)據(jù)庫中6種主要護(hù)理雜志2000年1月至2006年3月刊出的文獻(xiàn)[26],初檢納入循證冠名的相關(guān)護(hù)理文獻(xiàn)104篇,經(jīng)進(jìn)一步閱讀全文,剔除與循證護(hù)理無關(guān)的文獻(xiàn)8篇,最終納入相關(guān)文獻(xiàn)96篇。這與我國100多萬護(hù)理人員相比,尚有待很大的提高。在發(fā)表的文章中,90.9%的臨床研究文獻(xiàn)沒有說明檢索證據(jù)的路徑與策略,63.6%沒有說明所遵循的研究證據(jù)的來源途徑。93.9%未說明研究證據(jù)的質(zhì)量等級。表明以循證冠名的中國護(hù)理文獻(xiàn)的內(nèi)涵和質(zhì)量還有待提高。
6 循證護(hù)理在我國臨床實(shí)踐的展望
循證護(hù)理的核心是使以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)護(hù)理向以科學(xué)為依據(jù)的現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展[27]。循證護(hù)理能使病人獲得最佳的治療方法,它的應(yīng)用過程同時(shí)也能提高護(hù)理實(shí)踐的科學(xué)性,促進(jìn)護(hù)理人員素質(zhì)與能力的提高,加快護(hù)理觀念及護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變,為護(hù)理學(xué)的發(fā)展提供了新的機(jī)遇[28]。循證護(hù)理的倡導(dǎo)者Nancy說[29],臨床護(hù)士如果關(guān)心的是臨床工作,那么必須涉及循證護(hù)理。護(hù)士發(fā)現(xiàn)和使用科學(xué)文獻(xiàn),可以減少護(hù)理決策的不確定性。
近年來,世界循證護(hù)理研究的迅猛發(fā)展及我國臨床護(hù)理實(shí)踐的現(xiàn)狀也迫使護(hù)士要及時(shí)更新自己的知識,采用當(dāng)前最可靠的研究結(jié)論指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐,以確保病人獲得有效的護(hù)理。所以說,開展循證護(hù)理勢在必行,而且比以往任何時(shí)候都重要。隨著我國高等護(hù)理教育的普及,研究生教育的發(fā)展以及臨床護(hù)理人員的繼續(xù)教育與在職教育越來越受到重視,循證護(hù)理在我國必將得到迅速的發(fā)展,護(hù)理人員也將逐步改變傳統(tǒng)重視經(jīng)驗(yàn)和直覺的護(hù)理觀念和行為,開展以科學(xué)為依據(jù)的循證護(hù)理,將護(hù)理研究與護(hù)理實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合起來,為病人提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。
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