時(shí)間：2022-08-23 04:46:39
導(dǎo)語：在公共醫(yī)療衛(wèi)生論文的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
1 資料來源
本文以基層縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基層公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員為研究對象。按照地域?yàn)閱挝唬譃殛兡系貐^(qū)、陜北地區(qū)、關(guān)中東地區(qū)和關(guān)中西地區(qū)，即一市十縣。共發(fā)放問卷170份，回收161份，回收率達(dá)到94.71%。
2 結(jié)果
表1 預(yù)防專業(yè)技術(shù)人員專業(yè)技術(shù)能力需求分析
由表1可知，基層工作人員中55.90%認(rèn)為應(yīng)該增加預(yù)防學(xué)生公共衛(wèi)生突發(fā)事件處理的學(xué)習(xí)，其次是統(tǒng)計(jì)分析知識(shí)，占43.48%，再次是健康教育及健康管理知識(shí)，占42.86%。說明在實(shí)際工作中學(xué)生對公共衛(wèi)生突發(fā)事件的處理及統(tǒng)計(jì)知識(shí)的應(yīng)用、健康教育知識(shí)以及日常的公文寫作、人際關(guān)系處理是非常重要的，應(yīng)該重點(diǎn)學(xué)習(xí)掌握。
表2 預(yù)防專業(yè)技術(shù)人員綜合素質(zhì)需求分析
如表2所示，在基層工作必備的能力依次是實(shí)際工作能力、專業(yè)實(shí)踐技能、專業(yè)知識(shí)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力及社交能力，而對于基層工作外語應(yīng)用能力要求不高。由此可看出，基層從事公共衛(wèi)生服務(wù)的預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員要適應(yīng)工作并且干好工作，最重要的就是掌握好專業(yè)知識(shí)和專業(yè)技能，提高實(shí)際工作能力。
3 討論及建議
通過本研究可以看出，基層預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員對專業(yè)技能和綜和能力有著較高的要求。具體體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
3.1 基層預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員對專業(yè)技術(shù)能力的要求
3.1.1 重大公共衛(wèi)生事件系統(tǒng)分析、綜合處理能力急需提高
近些年來，水災(zāi)、地震、泥石流等自然災(zāi)害的發(fā)生越發(fā)頻繁，在此類突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生后，對預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)人員預(yù)防大災(zāi)發(fā)生后疫情的發(fā)生提出了更高的要求[2]。此次調(diào)查中有76.40%的調(diào)查者提出需加強(qiáng)這方面能力的訓(xùn)練，因此今后需提高預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生重大公共衛(wèi)生事件系統(tǒng)分析、綜合處理能力的培養(yǎng)。
3.1.2 加強(qiáng)預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員項(xiàng)目管理能力培訓(xùn)
隨著新醫(yī)改的推進(jìn)，我過對醫(yī)療衛(wèi)生工作的投入不斷加大，公共衛(wèi)生工作領(lǐng)域的各類項(xiàng)目也越來越多。項(xiàng)目管理是一項(xiàng)復(fù)雜、繁瑣且需要有相關(guān)知識(shí)背景的專業(yè)人員完成的工作。此次問卷調(diào)查中有36%的調(diào)查者提出需強(qiáng)化項(xiàng)目管理的培養(yǎng)，且在基層機(jī)構(gòu)管理者中，這種需求更加迫切。因此在學(xué)生專業(yè)能力培養(yǎng)的工作中，急需加強(qiáng)項(xiàng)目管理能力的培養(yǎng)。
3.1.3 課題申報(bào)、數(shù)據(jù)分析、論文撰寫等專業(yè)能力有待提高
課題申報(bào)、數(shù)據(jù)分析、論文撰寫等能力，是預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員必須具備的素質(zhì)和技能，但是通過此次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，部分調(diào)查者在這方面的能力還比較欠缺，且積極性不高。因材在今后繼續(xù)教育中，需加課題申報(bào)、數(shù)據(jù)分析、論文撰寫等專業(yè)能力的培養(yǎng)。
報(bào)考醫(yī)學(xué)文秘師系列，最對口的專業(yè)是醫(yī)學(xué)文秘。其核心課程，包括”基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)概論、臨床醫(yī)學(xué)概論、醫(yī)學(xué)史、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)院管理學(xué)概論、社會(huì)醫(yī)學(xué)概論、醫(yī)學(xué)法學(xué)概論、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)概論、公文寫作、現(xiàn)代公共關(guān)系、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、文書與檔案、計(jì)算機(jī)等。
一、醫(yī)學(xué)文秘專業(yè)就業(yè)方向
醫(yī)學(xué)文秘專業(yè)畢業(yè)生主要面向各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生事業(yè)單位、衛(wèi)生行政管理部門、醫(yī)藥公司及各級(jí)各類企事業(yè)單位。他們可從事的工作崗位：秘書、文書、公關(guān)、檔案、宣傳、管理等工作崗位和相關(guān)工作崗位。
二、醫(yī)學(xué)文秘專業(yè)就業(yè)前景
[ 論文 關(guān)鍵詞] 應(yīng)急管理地理信息系統(tǒng)突發(fā)事件決策系統(tǒng)組成模式
[論文摘要] 針對衛(wèi)生應(yīng)急管理的特點(diǎn), 將地理信息系統(tǒng)技術(shù)(gis) 與決策支持系統(tǒng)結(jié)合起來, 設(shè)計(jì)了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急指揮輔助決策系統(tǒng)。闡述了其設(shè)計(jì)原理, 討論和分析了基于gis 技術(shù)的突發(fā)事件應(yīng)急指揮輔助決策系統(tǒng)的組成模式, 給出了其總體的設(shè)計(jì)框架。
1 概述
公共衛(wèi)生是一個(gè)涉及微觀結(jié)構(gòu)和宏觀系統(tǒng)的多分支 科學(xué) ，大量與宏觀有關(guān)的事件具有空間分布特點(diǎn)。將地圖和空間分析應(yīng)用于衛(wèi)生決策研究中，至少可追溯到1854年john 應(yīng)用gis技術(shù)研究倫敦寬街水井污染引起霍亂爆發(fā)，為衛(wèi)生部門果斷封閉污染水井控制霍亂繼續(xù)流行起到了非常關(guān)鍵的作用。而在通常的衛(wèi)生決策研究中，地理因素是需要考慮的一個(gè)重要方面， 眾多的衛(wèi)生事件都具有空間屬性。wwW.133229.coMgis作為一種新的科學(xué)研究方法和手段，在醫(yī)療衛(wèi)生各個(gè)領(lǐng)域的應(yīng)用也不斷擴(kuò)大和深入。gis技術(shù)在公共衛(wèi)生管理領(lǐng)域的應(yīng)用不僅可以促進(jìn)理論研究的提高，同時(shí)也使突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急指揮輔助決策信息系統(tǒng)的建設(shè)成為可能。
目前國內(nèi)關(guān)于gis在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用主要集中在血吸蟲、癥疾、流行性出血熱、蜱傳腦炎等疾病的空間分布研究， 使用地理信息系統(tǒng)(gis) 與空間遙感(rs)技術(shù)結(jié)合， 對空間相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行輸入、管理、分析、模擬和顯示，為流行病的研究和決策提供信息技術(shù)支持，取得良好的效果。在我國gis 及rs 應(yīng)用于流行病學(xué)研究雖然已有一定的進(jìn)展， 但由于地圖邊界和遙感圖像的價(jià)格昂貴，使進(jìn)一步擴(kuò)大其應(yīng)用還存在一定困難。
2003年，在我國及世界范圍內(nèi)爆發(fā)了非典型肺炎。這種傳染病通過呼吸道進(jìn)行傳播，傳播速度快，危害面廣。政府和有關(guān)防疫部門在及時(shí)采取有效的防治措施的同時(shí)，運(yùn)用gis平臺(tái)，快速建立了應(yīng)用于非典型肺炎疫情監(jiān)測的地理信息系統(tǒng)。由于gis具有交互定位和邏輯查詢以及廣泛的關(guān)系數(shù)據(jù)庫連接能力，可以有效幫助疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)完成疫點(diǎn)定位、疫情事件分析、繪制疫情危害圖、現(xiàn)場工作情況實(shí)時(shí)采集傳送、人員派遣、規(guī)劃、顯示各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分布圖、重點(diǎn)單位基本狀況分布圖、緊急調(diào)度和路徑優(yōu)化等任務(wù)， 從而在有限的資源條件下，最大限度地提高應(yīng)急處理效率、降低疫情危險(xiǎn)程度，基于gis 的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急指揮輔助決策系統(tǒng)的研究開始出現(xiàn)。
2 系統(tǒng)構(gòu)建和設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)
2. 1 系統(tǒng)設(shè)計(jì)目標(biāo)
基于gis 的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急指揮輔助決策系統(tǒng)的目標(biāo)是綜合運(yùn)用先進(jìn)的 計(jì)算 機(jī)工程、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、地理信息系統(tǒng)、決策支持系統(tǒng)、數(shù)據(jù)倉庫及人工智能等技術(shù)手段，建立一個(gè)能為各級(jí)衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)提供全過程、多層次的信息服務(wù)和多種支持手段的應(yīng)急指揮和輔助決策系統(tǒng)。系統(tǒng)能快速、及時(shí)、準(zhǔn)確地收集、處理和存儲(chǔ)實(shí)時(shí)突發(fā)事件信息和其他相關(guān)信息，以超媒體(文字、聲音、影像等) 方式顯示各類信息。該系統(tǒng)采用標(biāo)準(zhǔn)web服務(wù)器—應(yīng)用服務(wù)器—數(shù)據(jù)庫服務(wù)器的三層計(jì)算結(jié)構(gòu)，應(yīng)用分布式面向?qū)ο笤O(shè)計(jì)方法、安全tcp/ip協(xié)議及geo information web service技術(shù)，最終目標(biāo)是以基礎(chǔ)空間地理數(shù)據(jù)及各類專題圖形數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，建立預(yù)警指標(biāo)數(shù)據(jù)庫、危機(jī)事件數(shù)據(jù)庫、預(yù)測與評(píng)價(jià)模型庫、應(yīng)急指揮預(yù)案庫、領(lǐng)導(dǎo)決策知識(shí)庫， 以信息報(bào)告—采集—錄入—管理—分析—決策為主線，建立高效查詢及分析機(jī)制，提高突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處理和指揮調(diào)度能力，為突發(fā)公共衛(wèi)生事件決策指揮提供科學(xué)依據(jù)和技術(shù)支撐。
2. 2 系統(tǒng)的體系結(jié)構(gòu)
系統(tǒng)采用開放式的 網(wǎng)絡(luò) 結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，系統(tǒng)中各子系統(tǒng)之間、系統(tǒng)與其他相關(guān)系統(tǒng)之間都可以容易地實(shí)現(xiàn)互連互通，充分保證了系統(tǒng)的開放性。
2. 3 系統(tǒng)的功能結(jié)構(gòu)
突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急指揮輔助決策系統(tǒng)的總體功能是輔助指揮調(diào)度和決策支持，可將系統(tǒng)總體功能劃分為八個(gè)方面：信息收集分析、預(yù)警報(bào)告、資源整合調(diào)動(dòng)、指揮統(tǒng)一協(xié)調(diào)、評(píng)估及時(shí)客觀、聯(lián)系視頻直觀、使用內(nèi)部聯(lián)動(dòng)和外延接口靈活。
3 系統(tǒng)的功能及其特點(diǎn)
針對突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置的應(yīng)急管理特點(diǎn)，系統(tǒng)沿應(yīng)急準(zhǔn)備、監(jiān)測分析、預(yù)測預(yù)警、反應(yīng)處置、事件終止、恢復(fù)重建、評(píng)估完善的流程進(jìn)行運(yùn)行，循環(huán)反復(fù)不斷提升系統(tǒng)的應(yīng)急處理支持能力。
(1) 應(yīng)急準(zhǔn)備：應(yīng)急中心開展培訓(xùn)、演練和研究工作， 模擬應(yīng)急業(yè)務(wù)提高應(yīng)急處理能力；完善相關(guān)政策法規(guī)、預(yù)案；規(guī)劃儲(chǔ)備應(yīng)急醫(yī)療衛(wèi)生資源等，建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件的防控體系。
(2) 監(jiān)測分析：應(yīng)急中心負(fù)責(zé)接收、分派、核實(shí)與處理事件的報(bào)告，協(xié)調(diào)組織疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預(yù)防和監(jiān)測工作，獲取動(dòng)態(tài)監(jiān)測、事件調(diào)查和疫情評(píng)估信息，跟蹤事態(tài) 發(fā)展 。主要分析方法有：空間分布分析， 時(shí)間 歷史 曲線分析，動(dòng)態(tài)演變分析，病例的逗留、影響和交叉分析，衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，擴(kuò)散模式分析，流行轉(zhuǎn)歸分析等。
(3) 預(yù)測預(yù)警：根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置流程與預(yù)案，應(yīng)急中心組織專家進(jìn)行事件評(píng)估，并針對評(píng)估結(jié)果預(yù)警信息，針對相關(guān)突發(fā)事件快速開展有關(guān)工作準(zhǔn)備，落實(shí)預(yù)案與方案涉及工作的準(zhǔn)備情況，及時(shí)通報(bào)與匯報(bào)進(jìn)展情況。
(4) 反應(yīng)處置：按照有關(guān)規(guī)定啟動(dòng)預(yù)案，根據(jù)預(yù)案迅速指揮與執(zhí)行工作，有條不紊地組織調(diào)度人員與物資，開展應(yīng)急的專業(yè)處理與相關(guān)配合工作。同時(shí)根據(jù)反饋情況，動(dòng)態(tài)評(píng)估事件的 發(fā)展 情況，及時(shí)調(diào)整處置措施，最大限度地減少損失。
(5) 事件終止：當(dāng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的隱患或相關(guān)因素被消除；最后一例病人發(fā)生后，經(jīng)過一個(gè)最長潛伏期無新的病例出現(xiàn)。
(6) 恢復(fù)重建：突發(fā)事件結(jié)束后，應(yīng)急中心快速開展從應(yīng)急狀態(tài)恢復(fù)到正常狀態(tài)的工作。有計(jì)劃地補(bǔ)充應(yīng)急處理階段所消耗的儲(chǔ)備資源，逐步恢復(fù)正常的生產(chǎn)生活。
(7) 評(píng)估完善：應(yīng)急中心進(jìn)行 科學(xué) 總結(jié) ，完善相關(guān)預(yù)案， 開展應(yīng)急處置研究和探討，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，制訂有針對性的防控措施等，提高應(yīng)急處理能力。
4 實(shí)例運(yùn)用
用本文研究的幾個(gè)主要技術(shù)方法，結(jié)合軟件工程的基本思想，開發(fā)的基于gis 技術(shù)的省級(jí)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急指揮輔助決策系統(tǒng)。該系統(tǒng)包括的區(qū)域范圍將近20萬平方公里，地表模型用數(shù)字地圖生成，并將河流、湖泊、公路、居民區(qū)等地表特征物以面的形式覆蓋在數(shù)字地表模型上。系統(tǒng)在運(yùn)行初期只包含了事件定位、信息的上傳下達(dá)等，但其提供相應(yīng)功能使用后可以完成事件處置各過程。通過在現(xiàn)場的實(shí)際運(yùn)用，該系統(tǒng)可以較好地實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)交互功能，完成系統(tǒng)理論上應(yīng)提供的功能。
5 總結(jié)與展望
通過合理的利用三維模型構(gòu)建和模式設(shè)計(jì)方法，提出了一種基于gis的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急指揮輔助決策系統(tǒng)的設(shè)計(jì)方案和實(shí)現(xiàn)方法，并在衛(wèi)生應(yīng)急管理中得以實(shí)現(xiàn)。由于本系統(tǒng)采用合理的軟件體系和模塊化設(shè)計(jì)模式，將來也可以方便地成為應(yīng)急培訓(xùn)和模擬演練、傳染病疫情分析和突發(fā)事件醫(yī)療衛(wèi)生救援預(yù)案設(shè)計(jì)等高層應(yīng)用。
參考 文獻(xiàn)
[1] 馬家奇. 公共衛(wèi)生地理信息系統(tǒng)應(yīng)用教程[m]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2006.
關(guān)鍵詞 衛(wèi)生法學(xué)；實(shí)踐教學(xué)；科研共同體
中圖分類號(hào)：G644 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1671-489X（2012）33-0008-02
伴隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的飛速發(fā)展，諸多深層次的醫(yī)療衛(wèi)生問題不斷浮出水面，逐漸向世人發(fā)出新的挑戰(zhàn)，例如：和諧醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)患信任機(jī)制的構(gòu)建問題；如何在倫理與法律視角下平衡家庭倫理觀念與墮胎權(quán)以及與生殖健康有關(guān)的醫(yī)療損害賠償問題的研究；如何完善和加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生體制和社會(huì)保障機(jī)制對公民醫(yī)療權(quán)利的保護(hù)與醫(yī)療糾紛的處理問題；如何規(guī)范醫(yī)藥市場，杜絕諸如“毒膠囊事件”等問題藥品的出現(xiàn)，保證人類合理用藥的問題研究；關(guān)于醫(yī)療權(quán)利在我國公私法領(lǐng)域的地位確認(rèn)及范圍界定的問題；人格權(quán)法視角下患者自己決定權(quán)的問題研究；等等。
以上種種問題不單單是醫(yī)學(xué)界、法學(xué)界等社會(huì)各界的研究難題和焦點(diǎn)，同時(shí)是我國向世界醫(yī)療衛(wèi)生強(qiáng)國邁進(jìn)路上必須解決的問題。為此，需要具有一定科研創(chuàng)新能力的高素質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生人才，而這一重任則毫無疑問地落在作為人才培養(yǎng)基地的高等醫(yī)學(xué)院校身上。因此，如何深化教育改革，培養(yǎng)具有科研創(chuàng)新能力的醫(yī)療衛(wèi)生人才尤其是衛(wèi)生法學(xué)專業(yè)人才，就成為高等醫(yī)學(xué)院校值得深思的一個(gè)問題。
1 衛(wèi)生法學(xué)專業(yè)大學(xué)生科研能力培養(yǎng)的定位分析
1.1 明確專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)和方向
衛(wèi)生法學(xué)又名醫(yī)事法學(xué)，是涵蓋了一切有關(guān)人的生命健康權(quán)益等諸多內(nèi)容在內(nèi)的學(xué)科，是一門新興的交叉學(xué)科。其培養(yǎng)目標(biāo)和方向十分明確，即通過四年的專業(yè)教育，培養(yǎng)出適應(yīng)我國醫(yī)療衛(wèi)生法制化需要的，全面發(fā)展且系統(tǒng)掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和法學(xué)知識(shí)，能在衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、法律服務(wù)等部門從事醫(yī)療衛(wèi)生方面的法律咨詢、訴訟和研究工作，具有復(fù)合型知識(shí)結(jié)構(gòu)的創(chuàng)新型、專業(yè)型法律人才[1]。
衛(wèi)生法學(xué)的專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)表明：衛(wèi)生法學(xué)類專業(yè)人才是研究和解決社會(huì)各領(lǐng)域與人體生命健康權(quán)益之間的生命倫理和法律關(guān)系的重要主力軍，其重要性不容忽視。
1.2 明確科研能力培養(yǎng)的意義
隨著科技的發(fā)展，社會(huì)各界包括醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)ψ陨砣瞬诺囊M(jìn)不再單單看重一紙文憑，更多開始注重對應(yīng)聘者動(dòng)手能力、管理能力和科研創(chuàng)新能力的考察。對此，高等院校應(yīng)將科研創(chuàng)新能力的培養(yǎng)作為大學(xué)教育中不可或缺的一項(xiàng)重要教育職責(zé)。這對于衛(wèi)生法學(xué)專業(yè)人才的培養(yǎng)也是同樣的道理。
一般而言，科研活動(dòng)的研究者不但需要具有敏銳的洞察力、豐富的想象力、準(zhǔn)確的判斷力和能動(dòng)的分析力，而且要具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度、大膽的創(chuàng)新精神、頑強(qiáng)的奮斗精神和不怕挫折、敢于承認(rèn)錯(cuò)誤的優(yōu)秀品質(zhì)。因此，在校期間加強(qiáng)大學(xué)生科研能力的培養(yǎng)，既有助于其知識(shí)的深化和創(chuàng)新思維的形成，也有助于其個(gè)性的全面發(fā)展和團(tuán)隊(duì)合作精神的養(yǎng)成。此外，大學(xué)生科研活動(dòng)的有序進(jìn)行也將為校園的文化建設(shè)和濃重學(xué)習(xí)氛圍的構(gòu)建添上有力的一筆。
1.3 明確實(shí)踐教學(xué)與科研活動(dòng)的關(guān)系
實(shí)踐教學(xué)和科研活動(dòng)都是課堂教學(xué)或者說理論教學(xué)的持續(xù)和深入，二者都是對學(xué)生動(dòng)手動(dòng)腦能力的一種培養(yǎng)和提高。其中，實(shí)踐教學(xué)要以科研為靈魂、為指導(dǎo)，而科研活動(dòng)也能夠使大學(xué)生的個(gè)性在實(shí)踐的過程中得以充分的展現(xiàn)。由于衛(wèi)生法學(xué)涵蓋了醫(yī)學(xué)和法學(xué)兩大實(shí)踐性和研究性都很強(qiáng)的學(xué)科，所以這一特點(diǎn)也就決定了對衛(wèi)生法學(xué)專業(yè)的學(xué)生開展實(shí)踐教學(xué)和科研活動(dòng)的必要性。
2 衛(wèi)生法學(xué)專業(yè)大學(xué)生科研能力培養(yǎng)的條件和依據(jù)
2.1 較為成熟的心理基礎(chǔ)
作為衛(wèi)生法學(xué)專業(yè)的大學(xué)生，自入學(xué)之初就已經(jīng)對我國的醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀有了一定的了解，其思維能力、思維水平和個(gè)性的發(fā)展水平已漸趨成熟，基本能夠獨(dú)立地思考問題、分析問題和解決問題，基于社會(huì)責(zé)任感和大學(xué)生積極向上的激情，他們已經(jīng)具備在紛雜的醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)象中辨別是非的能力，這些都為其在衛(wèi)生法學(xué)領(lǐng)域開展學(xué)習(xí)和科學(xué)研究打下良好的心理基礎(chǔ)。
2.2 充足的衛(wèi)生法學(xué)專業(yè)知識(shí)基礎(chǔ)
擁有科學(xué)理論指導(dǎo)的科研活動(dòng)才是真正有意義的活動(dòng)。衛(wèi)生法學(xué)的相關(guān)教學(xué)恰恰為大學(xué)生科研能力的提高提供了必要的專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)儲(chǔ)備。通過衛(wèi)生法學(xué)的教學(xué)，使學(xué)生在學(xué)習(xí)衛(wèi)生法制知識(shí)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加深對我國新的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員的管理、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、食品安全、醫(yī)療糾紛的處理和醫(yī)療損害的賠償?shù)雀鞣N與人體生命健康權(quán)益密切相關(guān)內(nèi)容的理解和解讀。加之衛(wèi)生法學(xué)相關(guān)案例教學(xué)、模擬法庭、社會(huì)調(diào)查、專業(yè)見習(xí)和實(shí)習(xí)、畢業(yè)論文、法律咨詢活動(dòng)等[2]實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)，為衛(wèi)生法學(xué)專業(yè)大學(xué)生科研能力的培養(yǎng)奠定良好基本技能訓(xùn)練的基礎(chǔ)。
2.3 良好的高校環(huán)境為大學(xué)生科研能力的提高提供了保障
當(dāng)今高校之間的競爭由單純的高水平教學(xué)質(zhì)量之爭上升為品牌之爭、綜合實(shí)力的競爭，而優(yōu)秀畢業(yè)生的水平尤其是其科研創(chuàng)新的能力和水平，逐漸成為一項(xiàng)衡量高校綜合實(shí)力的重要指標(biāo)。這也就是說，科研不再單單是高校教師的事，學(xué)生科研水平的高低同樣對高校品牌的建立有著至關(guān)重要的作用。就目前開設(shè)衛(wèi)生法學(xué)專業(yè)的30多所高等醫(yī)學(xué)院校而言，不僅具有醫(yī)學(xué)、法學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生事業(yè)管理等方面的高素質(zhì)教學(xué)隊(duì)伍和科研團(tuán)隊(duì)，而且大都具備自己固定的附屬醫(yī)院和醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)習(xí)單位，這些都為衛(wèi)生法學(xué)專業(yè)的大學(xué)生開展科研活動(dòng)提供了良好的外部條件。
3 衛(wèi)生法學(xué)專業(yè)大學(xué)生科研能力的培養(yǎng)途徑
3.1 制定綜合培養(yǎng)計(jì)劃，將科研創(chuàng)新能力貫穿于衛(wèi)生法學(xué)人才培養(yǎng)的全過程
天才可遇不可求，但人才是可以經(jīng)過后天來培養(yǎng)的。而科研活動(dòng)又是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，因此，對于衛(wèi)生法學(xué)人才的科研培養(yǎng)也需要有計(jì)劃、有步驟地進(jìn)行，這就需要制定綜合的培養(yǎng)計(jì)劃。
1）在課程體系設(shè)置方面增加專門的研究課程，使其內(nèi)容包含更多的科研成分，如開設(shè)研討班（seminar）課程，使學(xué)生由科研理論基本知識(shí)入手，逐漸加深對科研的意義的體會(huì)與認(rèn)識(shí)[3]。
2）在社團(tuán)活動(dòng)方面制定大學(xué)生科研活動(dòng)計(jì)劃，如部分高校開展的“大學(xué)生科技文化節(jié)”等，既要邀請校內(nèi)外知名的醫(yī)療衛(wèi)生專家、學(xué)者舉辦學(xué)術(shù)報(bào)告會(huì)和學(xué)術(shù)討論會(huì)，營造科研學(xué)術(shù)氛圍，強(qiáng)化學(xué)生的科研創(chuàng)新意識(shí)，也要積極為大學(xué)生展示自己的科研成果搭建平臺(tái)，促進(jìn)其科學(xué)文化的交流。
3）建立科研活動(dòng)的激勵(lì)和評(píng)價(jià)機(jī)制，如對科研表現(xiàn)突出的學(xué)生給予一定的津貼和科研學(xué)分獎(jiǎng)勵(lì)，在年度評(píng)優(yōu)中給予加分獎(jiǎng)勵(lì)等[4]。
3.2 提高衛(wèi)生法學(xué)專任教師的實(shí)踐教學(xué)水平，切實(shí)加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)
科研活動(dòng)本質(zhì)上也屬于實(shí)踐活動(dòng)，但科研之于實(shí)踐乃靈魂之根本，實(shí)踐之于科研乃物質(zhì)之基礎(chǔ)。因此，基于衛(wèi)生法學(xué)橫跨醫(yī)學(xué)和法學(xué)兩大實(shí)踐性學(xué)科的特殊性，其教學(xué)改革首先要明確實(shí)踐教學(xué)的重要性，并在教學(xué)計(jì)劃中增加實(shí)踐教學(xué)課時(shí)；其次，衛(wèi)生法學(xué)的實(shí)踐教學(xué)教師也應(yīng)積極爭取和珍惜到基層醫(yī)療衛(wèi)生單位的調(diào)研學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，不斷更新所學(xué)，真正實(shí)現(xiàn)理論知識(shí)與現(xiàn)實(shí)問題的對接，從而在日常教學(xué)中有選擇地開展案例教學(xué)、模擬法庭、法律診所式教育等實(shí)踐教學(xué)模式，由簡入難，層層深入，使學(xué)生在平時(shí)的實(shí)踐學(xué)習(xí)中摸索和掌握課堂學(xué)習(xí)中所不能講授的默會(huì)知識(shí)，不斷提高自身的動(dòng)手動(dòng)腦能力，并且創(chuàng)造性地分析和解決實(shí)際醫(yī)療衛(wèi)生問題。
3.3 倡導(dǎo)“本科生科研導(dǎo)師制”的科研教學(xué)方式
導(dǎo)師制作為一種傳統(tǒng)的教育方式，在高校的歷史由來已久，其不僅專注于言傳身教，更專注于身體力行的親力親為型教育模式，使學(xué)生手腦并用，在學(xué)中“動(dòng)”，在“動(dòng)”中學(xué)。目前應(yīng)用最廣的應(yīng)為碩士研究生、博士研究生導(dǎo)師制?！氨究粕鷮?dǎo)師制”的提出和應(yīng)用目前一般較多地應(yīng)用于本科生論文寫作方面，而在本科生的科研活動(dòng)方面應(yīng)用得太少。
鑒于衛(wèi)生法學(xué)專業(yè)自身的社會(huì)實(shí)踐性要求以及與社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀的緊密聯(lián)系性，通過科研創(chuàng)新活動(dòng)調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和社會(huì)參與性是一個(gè)值得推薦的個(gè)性化教育方式。通過建立“本科生科研導(dǎo)師制”，使學(xué)生從入學(xué)之時(shí)便參與到導(dǎo)師的科研創(chuàng)新活動(dòng)中，不但可以拉近師生關(guān)系，豐富師生的業(yè)余生活，營造和諧的學(xué)術(shù)氛圍，而且可以迸發(fā)“頭腦風(fēng)暴”的強(qiáng)大力量，就醫(yī)療衛(wèi)生信息與問題進(jìn)行切磋，相互促進(jìn)，可以更好地實(shí)現(xiàn)因材施教，實(shí)現(xiàn)教學(xué)與科研的共贏局面。
3.4 讓學(xué)生積極參加校內(nèi)外“科研共同體”或研究工作小組
“科研共同體”或研究工作小組是校內(nèi)外一些科研興趣相近或相投的人員自發(fā)組織的科研活動(dòng)組織或中心。在這樣的共同體中，專家不會(huì)因?yàn)樾率值臐摿Χ械接兴{，會(huì)盡可能地提供自己的知識(shí)和技能[3]。對此，衛(wèi)生法學(xué)專業(yè)應(yīng)充分發(fā)揮近水樓臺(tái)先得月的優(yōu)勢，積極加強(qiáng)與實(shí)習(xí)單位如衛(wèi)生廳（局）、醫(yī)院、疾控中心等醫(yī)療衛(wèi)生部門的緊密聯(lián)系，既可以聘請知名醫(yī)療衛(wèi)生專家學(xué)者加入校內(nèi)的“科研共同體”進(jìn)行指導(dǎo)，也可把在校內(nèi)“科研共同體”或研究工作小組中表現(xiàn)突出的學(xué)生推薦到這些實(shí)習(xí)單位的知名科研活動(dòng)中心去鍛煉和學(xué)習(xí)。通過這樣一種與專家學(xué)者親密互動(dòng)的交流和學(xué)習(xí)，可以使學(xué)生處于知識(shí)產(chǎn)生的真實(shí)情境之中，真正地理解和深化所學(xué)，并將所學(xué)有意識(shí)地加以運(yùn)用，從而使自身的科研能力和水平得以不斷提升。
參考文獻(xiàn)
[1]王洪婧，胡勇，王樹華.論醫(yī)事法學(xué)專業(yè)本科生培養(yǎng)模式的改進(jìn)[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2009（6）：422.
[2]朱莉莉，韓志紅.法學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)若干問題探討[J].科教導(dǎo)刊，2011（6）：85-86.
【關(guān)鍵詞】 制度變遷； 營改增； 稅收； 非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)
【中圖分類號(hào)】 F810.422 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1004-5937（2017）12-0094-04
2012年1月1日，上海率先開展了營改增試點(diǎn)工作，行業(yè)范圍主要涉及交通運(yùn)輸業(yè)和部分現(xiàn)代服務(wù)業(yè)，同年9月至12月，試點(diǎn)地區(qū)陸續(xù)增加了北京、江蘇、廣東、湖北等8個(gè)試點(diǎn)?。ㄊ校?。2013年8月，營改增試點(diǎn)工作推向全國，并將廣播影視服務(wù)業(yè)納入試點(diǎn)行業(yè)范圍②。2014年1月新增鐵路運(yùn)輸與郵政服務(wù)業(yè)，同年6月又增加了電信業(yè)。2016年5月1日，營改增試點(diǎn)范圍再次擴(kuò)大，囊括建筑業(yè)、金融業(yè)、房地產(chǎn)業(yè)、生活服務(wù)業(yè)等幾乎所有行業(yè)，醫(yī)療行業(yè)作為提供醫(yī)療服務(wù)的特殊生活服務(wù)業(yè)也在試點(diǎn)范圍內(nèi)。
目前，我國提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)主要包括非營利性和營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩大類，其中非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)占據(jù)絕對主導(dǎo)地位。鑒于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，我國政府對賦有公益性質(zhì)的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予了許多的稅收優(yōu)惠政策，以鼓勵(lì)其切實(shí)有效地保障人民群眾的生命健康。然而，原有的稅收制度使得非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生了許多無法抵扣的進(jìn)項(xiàng)稅，一定程度上增加了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不過隨著營改增在醫(yī)療行業(yè)的逐漸落實(shí)，此類長期困擾非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅收問題將迎刃而解。
一、非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)稅收制度的變遷
（一）制度變遷理論
制度變遷研究的主要啟蒙者諾思認(rèn)為：制度變遷是指制度替代、轉(zhuǎn)換的過程，其實(shí)質(zhì)是高效率的制度替代低效率制度的演變過程。制度變遷主要包括強(qiáng)制性制度變遷與誘致性制度變遷兩類[1]，我國著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家林毅夫認(rèn)為：強(qiáng)制性制度變遷是指由政府的命令、法律“自上而下”地主導(dǎo)制度發(fā)生變遷的過程；誘致性制度變遷恰好與之相反，是指“自下而上”式的由相關(guān)利益群體自發(fā)倡導(dǎo)的制度變遷的過程。一般而言，我國所發(fā)生的制度變遷幾乎是由政府根據(jù)國家發(fā)展需要與民意而主導(dǎo)的強(qiáng)制性制度變遷過程，此次“營改增”稅收制度改革便是如此。
（二）非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)稅收制度的變遷過程
我國非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)稅收制度的變遷主要經(jīng)歷了以下調(diào)整：
1950年和1955年分別下發(fā)的《關(guān)于醫(yī)院診所免征工商業(yè)稅規(guī)定的通知》與《P于貫徹醫(yī)療機(jī)構(gòu)免征工商業(yè)稅的通知》進(jìn)一步擴(kuò)大了原本僅針對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅收優(yōu)惠范圍，取消了私立醫(yī)院、診所免繳工商統(tǒng)一稅的三個(gè)前提條件[2]，即無論是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是私立醫(yī)院或診所，均免繳工商統(tǒng)一稅。
1994年，政府將醫(yī)療服務(wù)納入營業(yè)稅應(yīng)稅對象，并用增值稅與營業(yè)稅替代了原有的工商統(tǒng)一稅。雖然此階段醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)之所得仍然享有免繳營業(yè)稅的稅收優(yōu)惠，但由于稅收計(jì)算方式的不同，利用增值稅與營業(yè)稅代替工商統(tǒng)一稅的做法使醫(yī)療行業(yè)的外在稅收環(huán)境發(fā)生了較大變化。
2000年，《關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》的出臺(tái)，標(biāo)志著我國對非營利性與營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始采用不同的稅收征收方式，并規(guī)定：“不按照國家規(guī)定價(jià)格取得的醫(yī)療服務(wù)收入不享受免稅政策”。
2009年新醫(yī)改后，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生行為所得的稅收政策再次回轉(zhuǎn)到營業(yè)稅免稅范圍內(nèi)，即無論是營利性還是非營利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均免繳納營業(yè)稅③。針對我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)稅收政策的轉(zhuǎn)變過程，如圖1所示。
二、增值稅與營業(yè)稅的基本理論分析
（一）征收范圍與征收環(huán)節(jié)不同
增值稅與營業(yè)稅均屬于流轉(zhuǎn)稅，不過其征收的范圍與環(huán)節(jié)存在差異。增值稅是以流轉(zhuǎn)過程中商品（含應(yīng)稅勞務(wù)）所產(chǎn)生的增值額為計(jì)稅依據(jù)，對貨物銷售、進(jìn)口貨物以及修理修配勞務(wù)的個(gè)人或單位所實(shí)現(xiàn)的增值金額予以稅金征收的稅種；而營業(yè)稅則是對我國境內(nèi)應(yīng)稅勞務(wù)提供、不動(dòng)產(chǎn)銷售或無形資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓的單位和個(gè)人所獲得的營業(yè)金額予以稅金征收的稅種。
（二）稅率與計(jì)稅方法不同
增值稅與營業(yè)稅均是按照比例稅率進(jìn)行稅額征收，但兩者在稅率及計(jì)稅方法上存在差異。具體而言，增值稅原則上存在基本稅率這一概念，即對不同行業(yè)和企業(yè)實(shí)行單一化的稅率標(biāo)準(zhǔn)，不過也會(huì)根據(jù)實(shí)際情況，對部分特殊行業(yè)或產(chǎn)品增設(shè)特定的稅率；營業(yè)稅則是對同一行業(yè)的所有營業(yè)按照相同稅率課稅，不針對不同行業(yè)采取差異性稅率，當(dāng)然，稅法特別規(guī)定的情況除外。
（三）納稅義務(wù)人不同
依據(jù)我國相關(guān)稅法，增值稅的義務(wù)納稅人指的是在我國境內(nèi)進(jìn)行貨物銷售、進(jìn)口貨物以及修理修配勞務(wù)等商業(yè)性活動(dòng)的個(gè)人或單位；而營業(yè)稅的納稅義務(wù)人則是指在我國境內(nèi)從事應(yīng)稅勞務(wù)提供、不動(dòng)產(chǎn)銷售或者無形資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓等營業(yè)性活動(dòng)的單位以及個(gè)人。
三、非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的稅收制度及存在問題
（一）非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的稅收制度
我國政府為了更好地保障民眾的生命健康，有效促進(jìn)非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，針對性地制定了許多優(yōu)惠的稅收鼓勵(lì)政策，依據(jù)《關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》《關(guān)于非營利組織免稅資格認(rèn)定管理有關(guān)問題的通知》《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國務(wù)院體改辦等部門關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導(dǎo)意見的通知》等文件，本文將醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有關(guān)稅收政策整理如下：
1.非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵照相關(guān)政策規(guī)定的價(jià)格所取得的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收入可享受免稅待遇，未按照國家規(guī)定價(jià)格取得的醫(yī)療服務(wù)收入不得享受這項(xiàng)優(yōu)惠政策。依據(jù)財(cái)政部給出的定義，醫(yī)療服務(wù)是指醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對患者進(jìn)行檢查、診斷、治療、康復(fù)和提供預(yù)防保健、接生、計(jì)劃生育等方面的服務(wù)，以及與這些服務(wù)有關(guān)的提供藥品、醫(yī)用材料器具、救護(hù)車、病房住宿和伙食的業(yè)務(wù)[3]。
2.非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)所取得的租賃、培訓(xùn)、投資等收入應(yīng)按相關(guān)規(guī)定繳納相應(yīng)稅收；機(jī)構(gòu)取得的收入中，除了直接用于醫(yī)療衛(wèi)生條件改善的部分，可經(jīng)稅務(wù)部門審核批準(zhǔn)后抵扣其應(yīng)繳納稅收所得款，其余款項(xiàng)按企業(yè)所得稅法征收企業(yè)所得稅；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的征稅和免稅收入項(xiàng)目應(yīng)分別核算，費(fèi)用分?jǐn)偅环謩e核算的，按征稅項(xiàng)目收入征收企業(yè)所得稅[4]。
3.對于非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)自產(chǎn)自用的制劑可免征增值稅。
4.對于已經(jīng)實(shí)現(xiàn)藥房分離，成為獨(dú)立藥品零售企業(yè)的，按企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)征收各項(xiàng)稅款。其基本屬性屬于營利性的企業(yè)，是通過藥品銷售實(shí)現(xiàn)自身機(jī)構(gòu)的利益，而期間投入非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自身建設(shè)中的少部分盈利仍然予以免稅優(yōu)惠，對于剩余盈利則按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行如數(shù)征收。
5.非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)自用的土地、車船及房屋可免征土地使用稅、車船使用稅和房產(chǎn)稅。
6.非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)向依據(jù)國家相關(guān)規(guī)定所設(shè)立的公益性及非營利性組織捐贈(zèng)的公益或救濟(jì)性捐款可在稅前獲得全額抵扣。
（二）非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有稅收制度存在的問題
目前，我國非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行的稅收制度基本是1994年國家稅收政策改革后所形成的，缺少面向非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專項(xiàng)稅收立法原則。而隨著民眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的快速增長[5]，非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模及數(shù)量迅速擴(kuò)大，其所依據(jù)的現(xiàn)有稅收制度逐漸暴露出自身固有的弊端，無法適應(yīng)當(dāng)下醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身發(fā)展的需求。
1.稅收制度操作難度大，缺乏執(zhí)行性。依據(jù)財(cái)稅〔2000〕42號(hào)文件的相關(guān)規(guī)定，對于非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵照國家規(guī)定的價(jià)格而取得的醫(yī)療服務(wù)收入，可享受免稅優(yōu)惠；對于超出國家規(guī)定價(jià)格以外所取得的收入，且未直接用于醫(yī)療條件改善的，需按照企業(yè)所得稅的計(jì)稅方法進(jìn)行征收。然而，由于醫(yī)療行業(yè)的技術(shù)門檻較高，醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格難以絕對掌控，相關(guān)稅務(wù)人員無法清晰判斷醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)是否超標(biāo)，并且也難以準(zhǔn)確辨別機(jī)構(gòu)所獲得的收入是否直接用作改善醫(yī)療條件，因此，該制度的實(shí)際操作難度非常大，很難對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行準(zhǔn)確的企業(yè)所得稅征收。
2.稅收征收監(jiān)管漏洞大。截至2016年6月底，我國共有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)98.9萬個(gè)，其中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)92.7萬個(gè)，占全部醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的93.7%④。就目前而言，我國的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本全是非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室），而絕大多數(shù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室等非營利性基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都未進(jìn)行稅務(wù)登記，長期處于稅務(wù)部門的監(jiān)管范圍之外，這不僅導(dǎo)致了我國醫(yī)療行業(yè)稅務(wù)登記率水平偏低，也影響了政府的財(cái)政收入。
3.非營利性身份界定難。由于我國對非營利性與營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)所執(zhí)行的征稅政策不同，非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以享受更多的稅收減免或優(yōu)惠政策。因此，為了得到更多的稅收優(yōu)惠政策，許多營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)便想方設(shè)法地與非營利性質(zhì)“掛鉤”。而政府在進(jìn)行機(jī)構(gòu)的性質(zhì)認(rèn)定時(shí)也并沒有制定清晰的資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，這就造成部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)假借非營利性之名惡意避稅，造成大量稅款流失。
4.非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)體制不健全。由于目前我國的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕大多數(shù)是由政府出資興辦的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此，其一直延續(xù)著傳統(tǒng)事業(yè)單位的財(cái)務(wù)體制，并未按照獨(dú)立的經(jīng)營實(shí)體進(jìn)行科學(xué)的會(huì)計(jì)核算，致使稅務(wù)部門在進(jìn)行計(jì)稅時(shí)問題重重，難以核算準(zhǔn)確的應(yīng)納金額。
四、營改增對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的意義
（一）有利于緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)
目前，非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在價(jià)格高昂的診療設(shè)備和中藥制劑的購置方面沒有任何優(yōu)惠的稅收政策扶持（僅僅在疫苗、一級(jí)避孕藥品和抗艾滋病等藥品的購置上享受一定程度的稅收優(yōu)惠），而這些必需品的購置往往給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來許多無法抵扣的進(jìn)項(xiàng)稅，大大增加了機(jī)構(gòu)自身的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。實(shí)施營改增后，既可以有效避免對醫(yī)療機(jī)械和藥品重復(fù)征稅，又能夠減少“產(chǎn)出―流通”整個(gè)環(huán)節(jié)的稅費(fèi)，相應(yīng)減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品和醫(yī)療器械購置方面的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更好地提升醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)狀況，以進(jìn)一步改善院內(nèi)的醫(yī)療條件。以醫(yī)療器械的購置為例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為營業(yè)稅納稅義務(wù)人，在購買醫(yī)療器械時(shí)，無法對該項(xiàng)進(jìn)項(xiàng)稅進(jìn)行抵扣，因此承擔(dān)了本應(yīng)由患者承擔(dān)的稅負(fù)，而營改增后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)便可對該項(xiàng)稅進(jìn)行有效抵扣，降低自身的經(jīng)濟(jì)成本[6]。
（二）有利于減少個(gè)人醫(yī)療支出
長期以來，“看病貴”一直是困擾我國政府與民眾的重大民生難題，這在很大程度上歸咎于我國居民人均可支配收入低以及醫(yī)療自費(fèi)比例高。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來看，社會(huì)整體的醫(yī)療資源有限，醫(yī)療服務(wù)供給遠(yuǎn)低于需求，因此醫(yī)療服務(wù)具有一定的排他性和競爭性特征，這便決定了個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用支出受限于個(gè)人經(jīng)濟(jì)水平。一般而言，工資和薪金是我國居民個(gè)人收入的主要來源，而一旦從中扣除醫(yī)療費(fèi)用后，便很難滿足其他生活支出的需要，嚴(yán)重影響居民生活質(zhì)量的提高。營改增的實(shí)施使個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生開支獲得了一定程度的制度支持，并在充分保證公共衛(wèi)生支出穩(wěn)步增長的基礎(chǔ)上，有效緩解個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生支出增長過快帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。
（三）有利于構(gòu)建新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系
t療衛(wèi)生服務(wù)事關(guān)國計(jì)民生，行業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展與民眾的生命健康息息相關(guān)，為了切實(shí)保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性與福利性，保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和基本藥物的價(jià)格低廉、適宜是必然要求。營改增在醫(yī)療系統(tǒng)的執(zhí)行，將會(huì)積極促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)征稅體系的建立健全，優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體布局和醫(yī)療資源的配置，尤其是可以有效解決城鄉(xiāng)、區(qū)域之間醫(yī)療資源分布不均衡的局面，緩解農(nóng)村地區(qū)、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)或落后地區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)供給不足的矛盾，助力建成基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)全覆蓋的新型醫(yī)療衛(wèi)生體系[8]。
五、對策及建議
國際上許多國家已經(jīng)將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)納入到了增值稅的課稅范圍，并針對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定了特定的稅收扶持政策。如美國政府通過稅收優(yōu)惠方式對非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以間接投入，包括給予其免稅資格，允許其發(fā)行免稅債券以改善醫(yī)療條件；法國對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)免征所得稅和醫(yī)療服務(wù)增值稅；英國則對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的慈善醫(yī)院予以增值稅、所得稅、遺產(chǎn)稅、資產(chǎn)收益稅及其他稅費(fèi)的相應(yīng)減免等[9]。
在充分借鑒國際相關(guān)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，同時(shí)結(jié)合我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)的現(xiàn)實(shí)情況，提出以下建議以有效推進(jìn)營改增在醫(yī)療行業(yè)的落實(shí)。
（一）國家層面
1.將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)納入增值稅的征收范圍
將醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)納入增值稅的征收環(huán)節(jié)，用增值稅制取代現(xiàn)有的營業(yè)稅制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中間環(huán)節(jié)增值稅的充分抵扣，促進(jìn)產(chǎn)業(yè)之間融合，有效減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，理順醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上游相關(guān)產(chǎn)業(yè)和下游醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者的關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)范化運(yùn)作，同時(shí)消除由于營業(yè)稅和增值稅并行導(dǎo)致的重復(fù)征稅的問題，實(shí)現(xiàn)稅收結(jié)構(gòu)性調(diào)整。
2.開展征管狀況普查，加強(qiáng)監(jiān)管力度
稅務(wù)部門對目前的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)征管狀況把握不清，我國長期以來也未對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過系統(tǒng)甄別與統(tǒng)計(jì)。因此，我國多數(shù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和村衛(wèi)生室游離于稅務(wù)部門的監(jiān)管之外。筆者認(rèn)為，稅務(wù)機(jī)關(guān)有必要對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的個(gè)數(shù)展開“地毯式”普查，了解納稅登記和申報(bào)情況，建立戶籍檔案，加大監(jiān)管力度，健全懲戒措施，將現(xiàn)行游離于稅務(wù)監(jiān)管體系以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新納入到稅務(wù)監(jiān)管系統(tǒng)內(nèi)。同時(shí)，加強(qiáng)稅務(wù)知識(shí)的社會(huì)普及，督促單位和個(gè)人積極地進(jìn)行稅務(wù)登記，履行納稅義務(wù)。
3.在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)實(shí)行差異化的稅率政策
在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)內(nèi)，針對不同類型的醫(yī)療服務(wù)，采取差異性的稅收政策，以實(shí)現(xiàn)稅收政策的杠桿平衡功能。對于具有公益性質(zhì)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，可予以其較低稅率或免稅的稅收優(yōu)惠政策，以此激發(fā)社會(huì)力量參與此類服務(wù)的提供，減輕政府財(cái)政的壓力，提升基本醫(yī)療服務(wù)效率；對于非基本醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價(jià)的服務(wù)或特需醫(yī)療服務(wù)，按照市場實(shí)際情況，合理制定價(jià)格，并按照現(xiàn)代服務(wù)類行業(yè)的通行增值稅稅率予以正稅，以保證醫(yī)療行業(yè)稅收的穩(wěn)定性，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的良性發(fā)展。
4.構(gòu)建平等的稅收法治環(huán)境，促進(jìn)市場作用的發(fā)揮
一方面，對醫(yī)療行業(yè)本身來說，我國目前對于非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅收優(yōu)惠政策顯著優(yōu)于營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這便使得市場規(guī)模原本較小的營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于更加劣勢的市場競爭地位。因此，在實(shí)施營改增的過程中，應(yīng)著重考慮不同性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間稅收政策的公平性，即無論是稅收優(yōu)惠還是一般納稅，不區(qū)分醫(yī)療服務(wù)提供主體的性質(zhì)（營利性還是非營利性），僅針對不同類型的醫(yī)療服務(wù)采取差異化的稅率征收政策，切實(shí)保證各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)在公平的市場氛圍內(nèi)良性競爭，從而實(shí)現(xiàn)社會(huì)整體醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量的提升。
另一方面，就不同行業(yè)來說，在資本自由流動(dòng)的前提下，由于醫(yī)療行業(yè)本身具備的高風(fēng)險(xiǎn)、高成本特征，如果再加上稅收負(fù)擔(dān)的比例高于其他行業(yè)，則必然導(dǎo)致醫(yī)療行業(yè)的投資收益率低于社會(huì)平均利潤率，一定程度上減少了該行業(yè)社會(huì)資金的流入。因此，政府必須根據(jù)醫(yī)療行業(yè)自身的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)來確定其納稅義務(wù)，對醫(yī)療服務(wù)的課稅給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來的成本應(yīng)只限于納稅額，并避免因課稅而增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的其他交易成本。
（二）醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)層面
1.財(cái)務(wù)管理方面
在增值稅制度中，納稅義務(wù)人分為小規(guī)模納稅人和一般納稅人兩類。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被認(rèn)定為小規(guī)模納稅人時(shí)，機(jī)構(gòu)僅能開具普通發(fā)票，無權(quán)開具增值稅專用發(fā)票；當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被認(rèn)定為一般納稅人時(shí)，機(jī)構(gòu)只有取得合法有效的增值稅進(jìn)項(xiàng)稅額，才能進(jìn)行稅額抵扣，減少機(jī)構(gòu)稅務(wù)負(fù)擔(dān)。而常規(guī)運(yùn)行中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因其經(jīng)濟(jì)規(guī)模通常被認(rèn)定為一般納稅人，因此，在營改增后的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視供應(yīng)商檔案管理，向可以開具合法增值稅專用發(fā)票的產(chǎn)品供應(yīng)商采購商品，并簽訂相應(yīng)的采購合同；同時(shí)，強(qiáng)化對機(jī)構(gòu)內(nèi)財(cái)務(wù)人員的專業(yè)培訓(xùn)，深化其對營改增含義的認(rèn)識(shí)和改革中相關(guān)優(yōu)惠政策的把握，最大限度地減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅務(wù)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)機(jī)構(gòu)健康可持續(xù)發(fā)展。
2.會(huì)計(jì)核算方面
營改增的落實(shí)可以有效解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)被重復(fù)征稅的問題，顯著減輕機(jī)構(gòu)的稅務(wù)負(fù)擔(dān)，醫(yī)院可以將節(jié)省下的稅款用于改善自身的醫(yī)療條件，提升院內(nèi)的科研和醫(yī)療服務(wù)水平。較于營改增前醫(yī)院所繳納的營業(yè)稅稅種，增值稅的會(huì)計(jì)核算更為復(fù)雜，其采取的是對進(jìn)項(xiàng)稅的抵扣制，會(huì)計(jì)核算從收付實(shí)現(xiàn)制變更為權(quán)責(zé)發(fā)生制，涉及到的會(huì)計(jì)核算科目也相應(yīng)增多，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須提高對自身會(huì)計(jì)核算業(yè)務(wù)的要求。營改增執(zhí)行后，在收支核算方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)部門需及時(shí)補(bǔ)建完成增值稅明細(xì)賬，對增值稅專用發(fā)票一一核對其相關(guān)信息；在日常賬目往來方面，應(yīng)著重核對收支賬目較原有政策發(fā)生的變化；在科研項(xiàng)目方面，在科研項(xiàng)目引進(jìn)時(shí)注意款項(xiàng)的換算，以不含稅的款項(xiàng)入賬與增值稅的計(jì)算[10]。
3.涉稅納稅方面
第一，需設(shè)置專門負(fù)責(zé)核算、申報(bào)和繳納等增值稅管理的崗位，如江蘇試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍有財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)骨干任增值稅辦稅員；第二，及時(shí)改進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的票據(jù)管理方法，調(diào)整增值稅票據(jù)的購買及使用等責(zé)任程序；第三，在制作賬目憑證時(shí)，依據(jù)稅務(wù)票據(jù)的相關(guān)審核要求，明確統(tǒng)一的會(huì)計(jì)分錄；第四，保證賬簿登記信息與稅務(wù)信息的一致性，方便隨時(shí)查詢。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的財(cái)務(wù)部門需進(jìn)行定期審核與不定期抽查財(cái)務(wù)工作，及時(shí)改進(jìn)存在的問題和不足，充分實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稅收管理效益最大化。
【參考文獻(xiàn)】
[1] 張佑林，陳朝霞.江浙工業(yè)化模式的形成機(jī)理：企業(yè)家主導(dǎo)下的制度創(chuàng)新增長模式[J].經(jīng)濟(jì)論壇，2011（8）：53-57.
[2] 湯潔茵，劉劍文.新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中醫(yī)療稅收制度的立法改進(jìn)[J].涉外稅務(wù)，2009（9）：17-21.
[3] 李.我國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)制的理論與實(shí)證分析[D].山東大學(xué)博士學(xué)位論文，2007.
[4] 何欽強(qiáng).醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的稅法問題研究[M]//劉劍文.財(cái)稅法論叢（第2卷）.北京：法律出版社，2003：38.
[5] 唐圣春，樂虹，郝敏.中美醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的比較研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2005（11）：23-24.
[6] 劉柏惠.增值稅擴(kuò)圍背景下醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)稅收制度選擇[J].地方財(cái)政研究，2015（6）：57-63.
[7] 商曉.我國政府購買醫(yī)療服務(wù)的必要性研究[D].東北財(cái)經(jīng)大學(xué)碩士學(xué)位論文，2015.
[8] 方學(xué)敏.“營改增”擴(kuò)圍對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)稅收制度的影響[J].經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊，2016（19）：63-64.
[論文摘要]新桂系主政廣西后，大力推進(jìn)衛(wèi)生建設(shè)，醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生法規(guī)逐步完善，注意培訓(xùn)公共衛(wèi)生及醫(yī)護(hù)人才，衛(wèi)生保健、防疫及學(xué)校衛(wèi)生教育工作廣泛開展，衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入甚至一度領(lǐng)先于國內(nèi)諸省市。但總的來看，衛(wèi)生建設(shè)的實(shí)施未能一以至終，衛(wèi)生設(shè)施數(shù)量偏少且多陳舊簡陋，醫(yī)護(hù)人員甚為稀缺，傳染病未得到有效控制，人民衛(wèi)生意識(shí)不強(qiáng)和健康水平不高。
清末以降，廣西醫(yī)療衛(wèi)生還十分落后?！稄V西一覽》稱：“往昔閉塞之廣西，恒亙百數(shù)十里而無醫(yī)藥，真有所謂自生自滅之形勢，人民之醫(yī)藥知識(shí)，誠不足道”。此言雖不十分準(zhǔn)確，但也大體反映了當(dāng)時(shí)廣西醫(yī)療衛(wèi)生的實(shí)際狀況。當(dāng)時(shí)除極少數(shù)病者求助于傳統(tǒng)中醫(yī)中藥外，“鄉(xiāng)民有病，多不事醫(yī)藥而求鬼神，致有一病而不起者，則諉為天數(shù)”。舊桂系統(tǒng)治時(shí)期，當(dāng)局仍未重視醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)，政府不但無衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，還借籌餉之名，開放娟，致性病嚴(yán)重傳播。對于流行的麻瘋病人，不但不予以救治，反而以焚燒和槍殺了事。但同時(shí)，已有西醫(yī)傳人廣西，打破了單一中醫(yī)治療疾病的局面。1925年以前，廣西省內(nèi)的西醫(yī)機(jī)構(gòu)，主要是一些教會(huì)醫(yī)院和少數(shù)私人西藥店和小型診所，診治范圍十分有限。20世紀(jì)30年代初，新桂系開始關(guān)注衛(wèi)生事業(yè)。在“推進(jìn)衛(wèi)生行政，發(fā)展人民保健事業(yè)”的方針指導(dǎo)下，逐步開展醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)。
一、設(shè)立衛(wèi)生行政管理組織，創(chuàng)辦公共醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，培訓(xùn)公共衛(wèi)生及醫(yī)護(hù)人才
新桂系主政廣西初始，衛(wèi)生行政由民政廳掌理。1933年10月，新桂系設(shè)置廣西省政府衛(wèi)生委員會(huì)，籌劃全省衛(wèi)生事務(wù)，常務(wù)委員由民政廳長、教育廳長和一位醫(yī)學(xué)專家組成，是為廣西歷史上第一個(gè)衛(wèi)生管理專門機(jī)構(gòu)。為方便推行政令，1935年5月，當(dāng)局將民政廳主管的衛(wèi)生行政撥歸衛(wèi)生委員會(huì)辦理。同年9月，將衛(wèi)生委員會(huì)裁撤，一切衛(wèi)生設(shè)計(jì)事項(xiàng)歸民政廳負(fù)責(zé)?？箲?zhàn)時(shí)期，于1940年7月，將民政廳原設(shè)的衛(wèi)生科擴(kuò)大組織成立廣西省政府民政廳衛(wèi)生處，綜理全省衛(wèi)生行政。
隨著管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置，醫(yī)療衛(wèi)生工作在全省范圍內(nèi)展開?！耙幻娼鑸D畫文字或口頭宣傳，灌輸人民衛(wèi)生常識(shí)，一面以行政力量，督促人民對衛(wèi)生之講求，在各大埠之中，舉凡關(guān)于清潔、保健、防疫，以及衛(wèi)生之調(diào)查統(tǒng)計(jì)等事，無不視為建設(shè)要政。至于各縣，則醫(yī)院或區(qū)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))醫(yī)務(wù)所，屠獸場、菜市、公廁、鼠箱、垃圾箱等之設(shè)置，以及防疫注射，施種牛痘，撲滅蚊蠅，取締不清潔飲食品，禁售危害藥品等等，罔不積極籌劃與設(shè)施，并舉行各種衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，及清潔衛(wèi)生比賽，以示倡導(dǎo)”。由于新桂系當(dāng)局重視，20世紀(jì)30年代廣西衛(wèi)生保健工作“凡百設(shè)施，均上軌道”。
1931年以前，除梧州公立醫(yī)院(1925年建立)外，廣西還沒有政府設(shè)置的公共醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，各地少數(shù)的醫(yī)療組織均由私人辦理。1933年4月，省政府將全省劃分為梧州、南寧、桂林3大衛(wèi)生區(qū)，每區(qū)設(shè)省立醫(yī)院1所。1935年7月改劃為8個(gè)衛(wèi)生區(qū)，每區(qū)設(shè)一省立醫(yī)院。1937年再改為11個(gè)衛(wèi)生區(qū)，每區(qū)除設(shè)1所省立醫(yī)院外，各設(shè)衛(wèi)生事務(wù)所1所，專司衛(wèi)生行政事務(wù)，衛(wèi)生事務(wù)所下分設(shè)巡回醫(yī)療隊(duì)和檢疫所。1935初，省會(huì)南寧有醫(yī)療機(jī)構(gòu)6所，包括設(shè)備較完善的公立廣西軍醫(yī)院1所，教會(huì)醫(yī)院有玫瑰醫(yī)院、道救醫(yī)院、小樂園醫(yī)院共3所，私立普濟(jì)留醫(yī)院1所，紅十字會(huì)1所；有中藥房59間，西藥房16所。到20世紀(jì)30年代末，全省省立衛(wèi)生保健機(jī)關(guān)共有衛(wèi)生事務(wù)所12所，醫(yī)療防疫隊(duì)15個(gè)，省立醫(yī)院11所。除衛(wèi)生區(qū)設(shè)立衛(wèi)生機(jī)關(guān)外，縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)醫(yī)院或醫(yī)務(wù)所，到1936年，1個(gè)縣設(shè)立了縣醫(yī)院，富川、賀縣、鐘山聯(lián)合設(shè)公醫(yī)院；73個(gè)縣設(shè)立了醫(yī)務(wù)所，11個(gè)縣設(shè)立了鄉(xiāng)醫(yī)務(wù)所25個(gè)，3個(gè)縣設(shè)立了鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)所3個(gè)。從而形成了由衛(wèi)生行政區(qū)、省縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)所構(gòu)成的衛(wèi)生保健系統(tǒng)。為適應(yīng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要，廣西省政府還于1934年成立廣西(梧州)制藥廠，1937年成立廣西衛(wèi)生試驗(yàn)所，制造各種藥品。還在梧州、南寧、桂林成立醫(yī)藥研究所。為培養(yǎng)醫(yī)務(wù)工作人員，1933年開辦龍州種痘傳習(xí)所，培訓(xùn)種痘醫(yī)務(wù)人員。1934年創(chuàng)辦廣西醫(yī)學(xué)院，隨后又創(chuàng)辦省立醫(yī)藥?？茖W(xué)校，省立、縣立助產(chǎn)護(hù)士學(xué)校等。20世紀(jì)40年代，廣西醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)一步發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及人數(shù)均有一定增加。如省會(huì)桂林(1936年廣西省會(huì)遷往桂林)，1946年除省立和公立醫(yī)院外，私立醫(yī)院和診所有90余所，中西藥商領(lǐng)執(zhí)照者有83間9。全省情況，據(jù)廣西省政府統(tǒng)計(jì)處編的《廣西省統(tǒng)計(jì)摘在》(第二號(hào))，截至1948年6月，廣西共有衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)關(guān)198個(gè)，其中省衛(wèi)生處1個(gè)、省立醫(yī)院6個(gè)、省醫(yī)療防疫隊(duì)3個(gè)、省衛(wèi)生試驗(yàn)所1個(gè)、市公立醫(yī)院7個(gè)、市公立醫(yī)院分院6個(gè)、縣衛(wèi)生院93個(gè)、縣衛(wèi)生分院46個(gè)、縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所34個(gè)。各級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)關(guān)人員1557個(gè)，其中醫(yī)師284人、藥劑師3人、藥劑生105人、護(hù)士381人、助產(chǎn)士161人、檢驗(yàn)員8人、衛(wèi)生稽查員50人、衛(wèi)生助理員175人、其他技術(shù)人員17人、主計(jì)人員(含會(huì)計(jì)統(tǒng)計(jì)員)30人、事務(wù)人員(含普通行政人員)343人。
從上述統(tǒng)計(jì)數(shù)字來看，醫(yī)務(wù)人員數(shù)量方面，廣西百縣醫(yī)師，平均每縣不到3個(gè)。如以當(dāng)時(shí)廣西約1500萬人口計(jì)，則平均每萬人口只有0．19名醫(yī)生；設(shè)備方面，只有桂林、南寧、梧州等地的幾個(gè)省立醫(yī)院條件較好。1942年桂林醫(yī)院(即省立廣西醫(yī)學(xué)院實(shí)習(xí)醫(yī)院)分內(nèi)科、外科、小兒科、婦產(chǎn)科，眼科、耳鼻喉科、牙科、皮膚花柳科、檢驗(yàn)室、x光室、藥局(房)、護(hù)士部、事務(wù)部、會(huì)計(jì)室等部門，分科設(shè)置、設(shè)備均較完善。但絕大多數(shù)縣鎮(zhèn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)十分簡陋，有的縣甚至一所衛(wèi)生院都沒有，醫(yī)護(hù)人員缺乏。
隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，新桂系當(dāng)局注意培訓(xùn)公共衛(wèi)生及醫(yī)護(hù)人才。首先，設(shè)立專門醫(yī)藥學(xué)校，以培養(yǎng)醫(yī)師、護(hù)士、助產(chǎn)士、中醫(yī)、衛(wèi)生員和衛(wèi)生警察等專業(yè)衛(wèi)生人員。1940年，各學(xué)校培養(yǎng)的各類醫(yī)藥人員共有547人，3年后增為1588人。其次，組織醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)及資格考試。省政府在梧州、桂林等地設(shè)醫(yī)藥研究所，“由各縣考選中醫(yī)人才入所研究，以養(yǎng)成中西醫(yī)生，助產(chǎn)、看護(hù)等人才”。醫(yī)務(wù)所還選派醫(yī)生深入縣鄉(xiāng)，協(xié)助辦理醫(yī)務(wù)，招收當(dāng)?shù)厝私淌卺t(yī)術(shù)。針對廣大農(nóng)村接生條件落后狀況，分期培訓(xùn)接生人員等。此外，省政府還自1935年起，開始辦理醫(yī)藥人員的資格審查工作。從1941年、1942年的審查情況看，在包括醫(yī)師、藥師、牙醫(yī)師、護(hù)士、助產(chǎn)士、藥劑士、鑲牙生、中醫(yī)在內(nèi)的醫(yī)事人員審查登記中，1941年請領(lǐng)證書200件，合格者為182件，不合格為18件，不合格率為9．0％；1942年請領(lǐng)證書者439件，合格者計(jì)260件，不合格者為179件，不合格率為40．7％。新桂系當(dāng)局通過審查考察，以盡可能保證醫(yī)藥、護(hù)理人員的執(zhí)業(yè)水平。
新桂系當(dāng)局還注意增加醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入。1933年以前，廣西的衛(wèi)生行政由民政廳管理，沒有專門的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)預(yù)算。衛(wèi)生委員會(huì)成立后，開始在財(cái)政預(yù)算中增列衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)。1933年度衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支出為60．81萬元，占同年省財(cái)政支出1．56％，與同年全國部分省市的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支出相比，貴州1．53萬元、云南1．11萬元、湖北2．74萬元、江蘇5．24萬元、浙江l0．43萬元、南京31．90萬元，廣西的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出上述省市，如以人均衛(wèi)生費(fèi)支出和占省市總經(jīng)費(fèi)支出比率比較，則廣西領(lǐng)先地位會(huì)更明顯。從縣市級(jí)政府對衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的投入看，1934年～1945年，衛(wèi)生醫(yī)療費(fèi)支出1．38萬元，占總支出的3．24％，除1940年外，也是呈逐年增長趨勢，與一般省份的支出比例不及1％相比，廣西醫(yī)療衛(wèi)生投入處先進(jìn)行列。但是151軍兩次侵桂后，廣西的衛(wèi)生事業(yè)受到重創(chuàng)，后物價(jià)猛漲，全省經(jīng)濟(jì)陷入癱瘓，新桂系末期自身難保，無力投入應(yīng)有的衛(wèi)生醫(yī)療經(jīng)費(fèi)。
二、加強(qiáng)衛(wèi)生保健、防疫工作
廣西地處我國南方，氣候濕熱，易于疾病的滋生與傳播。另外，經(jīng)濟(jì)落后和傳統(tǒng)社會(huì)觀念也是導(dǎo)致疾病發(fā)生和蔓延的重要原因。具體表現(xiàn)為：居民普遍營養(yǎng)不良，體質(zhì)較弱；相信迷信，有病多求神拜佛，缺乏衛(wèi)生知識(shí)，不講清潔掃除，或隨地堆積垃圾，居室又大都未設(shè)廁所，隨地便溺，雨天糞便流人河溝，居民飲用不潔之水。此外，桂西、桂北等地少數(shù)民族多居木樓，人畜同居一室(樓上住人，樓下豢養(yǎng)禽畜)，容易導(dǎo)致病源滋生。20世紀(jì)三四十年代，廣西傳染病種類大致有甲狀腺腫大、麻瘋病、鼠疫、霍亂、天花、傷寒、赤痢、白喉、猩紅熱、斑疹、流行性腦脊髓膜炎、破傷風(fēng)等。
早在舊桂系統(tǒng)治時(shí)期，疫病在廣西已常有蔓延。1913年北海疫癥，“競有一家大小老幼豬狗同時(shí)羅疫斃命，無一幸免者……人民因疫傷斃者不絕于道”。1920年，慶遠(yuǎn)、懷遠(yuǎn)一帶居民“患霍亂而死者，聞已達(dá)四萬余人”u，后此疫傳至柳州、梧州、平南等地，時(shí)逢桂粵軍閥混戰(zhàn)，政府并未采取有效措施予以防治。
與舊桂系相比，新桂系當(dāng)局比較重視防疫，采取各種措施予以防治。省政府頒發(fā)一系列法規(guī)，要求各地切實(shí)執(zhí)行。例如，《廣西醫(yī)療防疫隊(duì)組織規(guī)程》《南寧良慶麻瘋村組織規(guī)程》《廣西省大掃除辦法》《廣西省撲滅蚊蠅辦法》《廣西省檢查妓健康規(guī)則》等，不下幾十項(xiàng)。對流行較廣、于民眾健康危害大的傳染病，集中力量予以防治。
1926年梧州霍亂流行，“每日羅此病者不下二十余起，而能生還者，不過十之一二而已，一般市民極為恐懼”。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門“除嚴(yán)重取締街上涼品及無皮瓜果，以減少傳染外，更在東門外擇廣仁醫(yī)院地址為臨時(shí)病院，俾一般患病者入院調(diào)治”，“并明令市內(nèi)各公廁，收回管理”。
住血吸蟲病在廣西賓陽、永淳等縣經(jīng)常發(fā)生，省政府專門成立賓陽住血吸蟲病防治所，負(fù)責(zé)防治。該疫區(qū)住血吸蟲病感染人數(shù)，1941年、1942年分別為7967人、8224人。此疫“流行之最大原因，為疫區(qū)內(nèi)之所有各河流暨其支流，均有住血吸蟲之中間宿主分布，每至雨季時(shí)，河水汜漲，釘螺絲隨之移植，及各村均無廁所之建置，便溺隨地皆是，一經(jīng)天雨，糞便則隨之沖入河中所致”。該所成立后，在賓陽、永淳等縣附近百余村莊、70多條大小河流、950余平方公里的范圍內(nèi)展開調(diào)查，并為民眾治療住血吸蟲病。
甲狀腺腫大病主要在桂西各縣流行。據(jù)1937年各縣調(diào)查，患病者1590人。此病系由飲水缺少碘質(zhì)成分及母體遺傳所致。省衛(wèi)生試驗(yàn)所配制鉀鹽一種，分發(fā)龍州、百色、慶遠(yuǎn)各省立醫(yī)院試用，“俟有成效后，即大量制造，普遍供給人民服用”。
麻瘋病對人的生命危害極大，人見人怕，談“瘋”色變。此病以桂南各縣居多，1937年調(diào)查所得總數(shù)達(dá)幾千人。為加強(qiáng)對麻瘋病人的管理與治療，廣西省政府在邕寧縣良慶鄉(xiāng)設(shè)麻瘋病人管理所，還設(shè)立綏淥縣亭良麻瘋病人療養(yǎng)所，又令梧州西醫(yī)院兼辦麻瘋病院收容救濟(jì)此類病人。但由于經(jīng)費(fèi)有限，仍未能全部收治。廣西省政府又訂定《廣西省救濟(jì)麻瘋病人辦法》，通令各縣救濟(jì)。1940年南寧淪陷，邕寧麻瘋病人乘機(jī)潛逃，房舍坍塌。南寧收復(fù)后，廣西省政府撥款4．2萬元建南寧良慶麻瘋村，1942年3月完工，4月1日開始收容男女瘋民41人。但仍因經(jīng)費(fèi)不足，且物價(jià)高漲，村內(nèi)一切設(shè)備，極為簡陋。梧州西醫(yī)院也曾收容麻瘋病者l5人，抗戰(zhàn)爆發(fā)后經(jīng)費(fèi)斷絕，1942年將院內(nèi)收容的病人撥送南寧良慶麻瘋村。由法國傳教士李瑪諾主持的綏淥縣亭良麻瘋病人療養(yǎng)所則較有特色?！敖?jīng)費(fèi)由天主教會(huì)撥發(fā)，設(shè)備頗稱完善，管理亦屬周密，房舍寬敞，地址相宜，洵為救濟(jì)瘋民之良好場所。該所瘋民生產(chǎn)計(jì)劃，注重開墾種植，及牧養(yǎng)牲畜等，瘋民日常衣食住費(fèi)用，完全由該所供給?！?/p>
據(jù)此可見，新桂系政府對流行的重大傳染病的防治比較重視，但限于經(jīng)費(fèi)和種種原因，廣西的傳染病始終得不到根治，仍然不時(shí)發(fā)生，威脅著人民的健康。
三、加強(qiáng)城鄉(xiāng)衛(wèi)生管理和宣傳
20世紀(jì)30年代，新桂系當(dāng)局重視衛(wèi)生宣傳，向人民灌輸衛(wèi)生知識(shí)，加強(qiáng)城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生管理，開展衛(wèi)生調(diào)查，舉行衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，滅蠅滅鼠與健康比賽等。衛(wèi)生宣傳的方式多種多樣。一是創(chuàng)辦衛(wèi)生健康報(bào)刊，并在各主要報(bào)紙開辟衛(wèi)生專欄。如梧州衛(wèi)生區(qū)省立醫(yī)院1933年發(fā)行《衛(wèi)生旬刊》，桂林醫(yī)藥社于1943年創(chuàng)辦《家庭醫(yī)藥》雜志。二是向民眾發(fā)放衛(wèi)生小冊子，利用傳單墻報(bào)宣傳，1931年梧州公安局編印白喉宣傳資料5000份分發(fā)各地。據(jù)《廣西省衛(wèi)生行政工作報(bào)告》和《桂政紀(jì)實(shí)》記載，1937年～1943年，廣西共編印防疫小冊子公共衛(wèi)生宣傳大綱、衛(wèi)生常識(shí)30．14萬張(冊)，發(fā)給各縣作宣傳。三是利用廣播、電影進(jìn)行宣傳。或特約醫(yī)學(xué)專家播講衛(wèi)生常識(shí)，或由電臺(tái)播出健康講話和衛(wèi)生專題節(jié)目。1939年，廣西省政府曾購買幻燈機(jī)和衛(wèi)生幻燈片下發(fā)放映，當(dāng)年放映幻燈片就有6000多次。四是舉辦衛(wèi)生展覽和衛(wèi)生講演。1941年桂林市舉辦衛(wèi)生展覽會(huì)，參加機(jī)關(guān)有桂林市衛(wèi)生事務(wù)所、省立醫(yī)院、衛(wèi)生署醫(yī)療防疫隊(duì)、桂林市政府衛(wèi)生科等，參觀人數(shù)達(dá)5．9萬人，而1942年全省舉辦衛(wèi)生展覽達(dá)23次。講演及談話的主題多為防疫和宣傳衛(wèi)生常識(shí)，其中1938年～1943年通過派醫(yī)療隊(duì)下鄉(xiāng)巡回作公開講演及個(gè)別談話的方式，受眾人數(shù)達(dá)181．2萬人次[21J。各種形式的宣傳教育，使民眾逐漸了解科學(xué)衛(wèi)生知識(shí)，從而起到主動(dòng)防治疾病的作用。與此同時(shí)，新桂系還注意公共衛(wèi)生建設(shè)。1932年省會(huì)南寧開展規(guī)模空前的衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，頒布衛(wèi)生施政綱要，設(shè)立垃圾堆積場，規(guī)定時(shí)間指派清道夫每日依時(shí)灑掃街道運(yùn)輸垃圾兩次，張貼布告禁止市民任意傾倒垃圾及保護(hù)公共飲水；組織清潔委員會(huì)，辦理全市清潔，保護(hù)公共衛(wèi)生；檢查取締不清潔飲食物，取締不合法醫(yī)生及接生婆，禁宰病獸，并組織檢查隊(duì)檢查市內(nèi)外各住戶食物和營業(yè)店、屠獸場、公共娛樂場、公共廁所、溝渠等清潔衛(wèi)生；每年春季，施種牛痘以防天花，夏季則召集市內(nèi)各醫(yī)院及慈善團(tuán)體，共同組織防疫委員會(huì)，購辦各種防疫藥苗，分區(qū)實(shí)行防疫注射，舉行滅蠅運(yùn)動(dòng)，以及因疫癥而死亡者之消毒等。
新桂系當(dāng)局還注意加強(qiáng)鄉(xiāng)村衛(wèi)生工作，頒布加強(qiáng)鄉(xiāng)村清潔衛(wèi)生的條例，令鄉(xiāng)村開展衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。如規(guī)定人蓄分離，雞鴨豬欄必須設(shè)在屋外，并須每日打掃；村公所每年應(yīng)組織大掃除，派醫(yī)療隊(duì)巡回鄉(xiāng)村，治病防疫；鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立醫(yī)院等。但應(yīng)指出的是，鄉(xiāng)村的所謂衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，大多是走過場，并無多少實(shí)際效果。邊遠(yuǎn)地區(qū)鄉(xiāng)村甚至無人過問，缺醫(yī)少藥，流行傳染病之頻發(fā)，依然如故。
四、開展學(xué)校健康教育
目前政府投入醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的專項(xiàng)資金主要用于基本建設(shè)和大型設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、承擔(dān)的衛(wèi)生公共任務(wù)。衛(wèi)生資源的配置重點(diǎn)是保障醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給與人民群眾需求相統(tǒng)一，因此強(qiáng)調(diào)產(chǎn)出或績效撥款比以投入撥款為基礎(chǔ)的模式更有效率。對資金投入項(xiàng)目績效管理不僅是對衛(wèi)生投入活動(dòng)的過程進(jìn)行評(píng)價(jià)和監(jiān)督，更是以政府衛(wèi)生投入活動(dòng)的效果為最終目標(biāo)，其核心是政府衛(wèi)生投入活動(dòng)的目標(biāo)與結(jié)果，以及結(jié)果的有效性。在此基礎(chǔ)上確定績效管理的內(nèi)容：政府衛(wèi)生投入資金績效目標(biāo)要制定合理明確；建立科學(xué)、規(guī)范的績效考評(píng)指標(biāo)體系；對績效目標(biāo)管理結(jié)果、績效跟蹤情況和績效目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度實(shí)施考核與評(píng)價(jià)；強(qiáng)化考評(píng)結(jié)果的應(yīng)用，落實(shí)整改措施，增強(qiáng)支出責(zé)任，壓降運(yùn)行成本，促使政府衛(wèi)生資金投入公平有效。
二、衛(wèi)生投入資金績效管理的思路
(一)完善專項(xiàng)資金投入的制度與規(guī)則
做好政府衛(wèi)生投入資金的專項(xiàng)管理，首先要從項(xiàng)目管理的各環(huán)節(jié)入手，制定相應(yīng)的規(guī)章制度，項(xiàng)目立項(xiàng)必須遵循國家有關(guān)法律、法規(guī)和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的技術(shù)經(jīng)濟(jì)政策；其次對專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)撥付與使用形成科學(xué)的運(yùn)作流程，對開支范圍、核算方法和經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助將實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，做到事前控制；最后在項(xiàng)目建設(shè)過程、完工驗(yàn)收后要通過績效評(píng)價(jià)體系進(jìn)行跟蹤問效，確保以制度規(guī)范進(jìn)行全過程的監(jiān)督和控制。
(二)對政府衛(wèi)生投入資金實(shí)行全面績效預(yù)算
績效管理良好的開端就是要做好全面合理的績效預(yù)算?？冃ьA(yù)算是一種以目標(biāo)為導(dǎo)向，以項(xiàng)目成本為衡量標(biāo)準(zhǔn)．以業(yè)績評(píng)價(jià)為核心的一種新的預(yù)算管理模式?？冃ьA(yù)算的明顯優(yōu)點(diǎn)主要有兩點(diǎn)：一是易于橫向比較。同一水平的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)完成同樣任務(wù)，資金如果存在較大差距，可對差異進(jìn)行分項(xiàng)比較，則低效或無效資金的使用部分就會(huì)顯現(xiàn)出來。二是便于縱向比較。在專項(xiàng)資金使用跟蹤過程中，定期將預(yù)算執(zhí)行情況與預(yù)算的計(jì)劃目標(biāo)和時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行對照，查找問題，及時(shí)調(diào)整偏差。績效預(yù)算實(shí)行目標(biāo)管理的流程一般為：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫，按照輕重緩急原則，選擇下一年度優(yōu)先進(jìn)行的項(xiàng)目，可自行成立績效評(píng)價(jià)工作組、明確項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，收集績效評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)和材料，對項(xiàng)目首先自評(píng)。在編制下一年度收支預(yù)算時(shí)，同時(shí)根據(jù)自評(píng)結(jié)果編制項(xiàng)目立項(xiàng)報(bào)告，在立項(xiàng)報(bào)告中對項(xiàng)目進(jìn)行具體的可行性論證，將申請資金的理由、預(yù)算資金構(gòu)成以及未來能達(dá)到的績效等作詳細(xì)論述。財(cái)政專家將根據(jù)立項(xiàng)報(bào)告對項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)審，通過后，財(cái)政撥款才正式下達(dá)。通過績效預(yù)算，大大提高了政府衛(wèi)生資金使用的目的性和計(jì)劃性。
(三)強(qiáng)化政府衛(wèi)生投入資金監(jiān)督機(jī)制
在財(cái)政部等五部委《關(guān)于完善政府衛(wèi)生投入政策意見》別強(qiáng)調(diào)“要加強(qiáng)對政府衛(wèi)生投入的管理監(jiān)督。政府衛(wèi)生投入資金要依法接受人大、審計(jì)部門和社會(huì)的監(jiān)督”。有效的監(jiān)督是保障政府衛(wèi)生投入資金安全使用和發(fā)揮效益的關(guān)鍵。因此以政府審計(jì)為主導(dǎo)的監(jiān)督體系至關(guān)重要。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要結(jié)合實(shí)際工作，有針對性地制定和完善內(nèi)部審計(jì)制度，以政府審計(jì)、社會(huì)審計(jì)為主導(dǎo)，將審計(jì)監(jiān)督全覆蓋于項(xiàng)目實(shí)施過程中。審計(jì)結(jié)論應(yīng)向政府和人大報(bào)告，向社會(huì)公眾公開，使政府資金投入、分配和使用置于公共監(jiān)督之下。這都將加大社會(huì)對公共資源使用的監(jiān)管和督察力度。通過建立問責(zé)制，落實(shí)經(jīng)濟(jì)責(zé)任，也有效防范醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)違規(guī)使用資金的行為。
(四)財(cái)政衛(wèi)生支出項(xiàng)目績效評(píng)價(jià)指標(biāo)的使用
對衛(wèi)生支出項(xiàng)目的績效評(píng)價(jià)，包括對項(xiàng)目的合規(guī)性、效果性、效率性、可持續(xù)發(fā)展及公眾滿意度綜合分析評(píng)價(jià)。按照定量與定性相結(jié)合、操作性與經(jīng)濟(jì)性相結(jié)合原則，選擇相關(guān)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，制定合理的評(píng)價(jià)指標(biāo)。結(jié)合不同項(xiàng)目性質(zhì)，可研發(fā)運(yùn)用個(gè)性指標(biāo)及績效標(biāo)準(zhǔn)。在使用績效評(píng)指標(biāo)時(shí)，應(yīng)結(jié)合項(xiàng)目實(shí)施部門提供的項(xiàng)目申請書(含項(xiàng)目可行性研究報(bào)告、項(xiàng)目支出預(yù)算表)、項(xiàng)目實(shí)施方案、項(xiàng)目完工報(bào)告以及部門年度預(yù)決算。
三、合理選擇績效評(píng)價(jià)指標(biāo)
近年來我院根據(jù)以上績效管理思路，合理運(yùn)用績效評(píng)價(jià)指標(biāo)對撥入醫(yī)院的各類財(cái)政性資金進(jìn)行績效跟蹤評(píng)價(jià)，都較好地完成了績效目標(biāo)任務(wù)，使政府投入的衛(wèi)生資金在醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、科研發(fā)展、病人救助等方面充分發(fā)揮了效益?，F(xiàn)以醫(yī)院專科建設(shè)，使用財(cái)政補(bǔ)助資金為例，介紹績效評(píng)價(jià)指標(biāo)的使用。
(一)合規(guī)性指標(biāo)
實(shí)際到位率：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際收到的專項(xiàng)資金÷預(yù)算安排到位資金總額×100%資金流失率：被截留、擠占、挪用等資金總額÷醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際收到的專項(xiàng)資金×100%資金使用率：該項(xiàng)目專項(xiàng)資金實(shí)際支出÷全部專項(xiàng)資金實(shí)際支出總額×100%預(yù)算完成率：項(xiàng)目實(shí)際支出資金÷實(shí)際到位資金×100%財(cái)政資金投入乘數(shù)：（項(xiàng)目投入金額合計(jì)－財(cái)政投入金額）÷財(cái)政投入金額。指因財(cái)政資金而能帶動(dòng)的全部資金倍數(shù)，反映出財(cái)政投入外自我創(chuàng)收的能力。通過以上指標(biāo)評(píng)價(jià)資金到位及使用情況，可以對具體項(xiàng)目實(shí)施和衛(wèi)生專項(xiàng)資金使用的合規(guī)性進(jìn)行評(píng)價(jià)，資金使用部門可深入分析是否因項(xiàng)目資金未及時(shí)、足額撥付到位或資金流失等情況影響項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)度及項(xiàng)目效益的發(fā)揮。及時(shí)采取措施，保證對專項(xiàng)資金從撥付、使用到最終決算都得到全程監(jiān)督和控制。
(二)效益性與效果性指標(biāo)
效益性與效果性指標(biāo)應(yīng)是指標(biāo)體系的重點(diǎn)，一般可以從五個(gè)方面對產(chǎn)出的效益進(jìn)行衡量：對醫(yī)療產(chǎn)出的影響、對科教產(chǎn)出的影響、對經(jīng)濟(jì)效益的影響，對社會(huì)效益的影響，對生態(tài)環(huán)境的影響。對于項(xiàng)目性質(zhì)的不同，可選擇投資回收期、機(jī)器設(shè)備使用效率、教學(xué)效能、各級(jí)別科研項(xiàng)目數(shù)量、科研論文數(shù)量、資產(chǎn)收益率、應(yīng)急突發(fā)事件能力、服務(wù)費(fèi)用等指標(biāo)搜集數(shù)據(jù)分析評(píng)價(jià)。醫(yī)療衛(wèi)生專項(xiàng)資金支出能夠?qū)崿F(xiàn)多大程度目標(biāo)可通過效果性指標(biāo)反映，代表性指標(biāo)為專項(xiàng)資金目標(biāo)實(shí)現(xiàn)率：專項(xiàng)資金實(shí)際實(shí)現(xiàn)目標(biāo)÷專項(xiàng)資金預(yù)定實(shí)現(xiàn)目標(biāo)×100％需強(qiáng)調(diào)的是根據(jù)專項(xiàng)資金支出的目標(biāo)性質(zhì)，有些項(xiàng)目的效益與效果用單一指標(biāo)難以全面表示，可使用綜合指標(biāo)進(jìn)行計(jì)算。在各分目標(biāo)單一指標(biāo)的基礎(chǔ)上，再按各分目標(biāo)的重要程度加權(quán)平均，最終以綜合指標(biāo)反映。如重點(diǎn)?？平ǔ珊蟊镜貐^(qū)病人可得到及時(shí)救治，降低轉(zhuǎn)診率，有效解輕病人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過人才培養(yǎng)與醫(yī)療技術(shù)提升，彌補(bǔ)該學(xué)科空白，創(chuàng)造較好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。假設(shè)項(xiàng)目預(yù)定實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)為新增固定資產(chǎn)情況、人才培養(yǎng)、項(xiàng)目對新醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新、新技術(shù)應(yīng)用到臨床等貢獻(xiàn)能力、醫(yī)療新項(xiàng)目開展病人受益情況、病人滿意度等6項(xiàng)，總分100分，可根據(jù)分目標(biāo)設(shè)置6個(gè)參數(shù)，前面五項(xiàng)權(quán)數(shù)為15％，病人滿意度的權(quán)數(shù)為25%，項(xiàng)目考核專家對該項(xiàng)目的評(píng)分分別為88、93、96、91、95、92，綜合計(jì)算該衛(wèi)生專項(xiàng)資金目標(biāo)實(shí)現(xiàn)率為92.45(88×15％+93×15％+96×15％+91×15％+95×15％+92×25％)。
(三)持續(xù)影響與發(fā)展指標(biāo)
可持續(xù)性評(píng)價(jià)可在項(xiàng)目建成投入運(yùn)行后，按照可持續(xù)發(fā)展的理論要求，對既定的績效目標(biāo)是否按期實(shí)現(xiàn)，決策程序是否具有可重復(fù)性、項(xiàng)目是否可持續(xù)保持產(chǎn)出較好的效益等作出評(píng)價(jià)分析?？沙掷m(xù)性包括：項(xiàng)目效果的持續(xù)性、醫(yī)院發(fā)展需求的持續(xù)性、人才培訓(xùn)的持續(xù)性、社會(huì)效益的持續(xù)性、環(huán)境保護(hù)的持續(xù)性等。
(四)社會(huì)評(píng)價(jià)指標(biāo)
政府衛(wèi)生投入支出的社會(huì)效益是長期的、間接的，很難用價(jià)值來衡量和評(píng)價(jià)?？墒褂枚ㄐ灾笜?biāo)，如受益單位或公眾滿意率、患者投訴發(fā)生率等。通過社會(huì)評(píng)價(jià)指標(biāo)促使醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一切以人民群眾利益為主導(dǎo)，將保護(hù)人民群眾權(quán)益等真正融入到日常運(yùn)作中，并保持良性循環(huán)。
四、結(jié)束語
關(guān)鍵詞：醫(yī)療社會(huì)保 小康社會(huì) 城鄉(xiāng)
1 建立新型醫(yī)療社會(huì)保障制度
1.1建立醫(yī)療社會(huì)保障制度是保證社會(huì)穩(wěn)定的需要
農(nóng)民工由于文化、技能水平低，在城市難以進(jìn)入收入較高且比較穩(wěn)定的崗位就業(yè)，多數(shù)人收入微薄。農(nóng)民工進(jìn)城的主要目的是打工掙錢，改善家庭經(jīng)濟(jì)條件，他們即使受到疾病侵?jǐn)_，面對昂貴的醫(yī)療費(fèi)，大多不會(huì)及時(shí)就醫(yī)診治。一旦病情加重，面對高昂的醫(yī)療費(fèi)用，少數(shù)農(nóng)民工會(huì)鋌而走險(xiǎn)，無形中給社會(huì)穩(wěn)定埋下了不穩(wěn)定因素。我國現(xiàn)行城市醫(yī)療社會(huì)保障是以二元戶籍制度為依據(jù)，只針對城市人口實(shí)行，并以單位為依托，以有固定單位和工作穩(wěn)定性較強(qiáng)的人群為主要實(shí)施目標(biāo)。因此，廣大仍屬農(nóng)村戶口、流動(dòng)性強(qiáng)的農(nóng)民工群體被排斥在外。實(shí)事上，農(nóng)民工是城市中各類疾病的高發(fā)群體。農(nóng)民工工作環(huán)境差、勞動(dòng)時(shí)間長、勞動(dòng)強(qiáng)度大，是傳染性疾病和心腦血管疾病的多發(fā)群體，健康狀況處于危險(xiǎn)之中，生命安全受到了嚴(yán)重威脅，其醫(yī)療保障問題成為社會(huì)穩(wěn)定過程中一個(gè)亟待解決的重大問題。當(dāng)農(nóng)民工合法權(quán)益得到保障，就業(yè)有了保護(hù)， 強(qiáng)烈的逆反情緒就會(huì)得以緩和， 犯罪案件也會(huì)因此大為減少， 這樣就能增加社會(huì)穩(wěn)定因素促進(jìn)社會(huì)的穩(wěn)定。
1.2建立醫(yī)療社會(huì)保障制度是保證社會(huì)公平和正義的需要
“看病貴”、“看病難”己經(jīng)成為當(dāng)今中國的一大社會(huì)問題。問題的癥結(jié)在于是否有一個(gè)健全的醫(yī)療保障體系。全民醫(yī)保的建立正是解決“看病貴”問題的一個(gè)好辦法。一旦所有民眾都獲得了醫(yī)療保障，醫(yī)療費(fèi)用就可以在所有人之間分?jǐn)?，而不是僅由病人負(fù)擔(dān)，對每一個(gè)病人來說看病自然就不貴了；低收入者也不會(huì)因?yàn)橘M(fèi)用問題而對醫(yī)療服務(wù)望而卻步；保障的組織者也就成為醫(yī)療服務(wù)的購買者，醫(yī)療服務(wù)買賣雙方市場力量對比不平衡的問題也就迎刃而解[1].目前相對于城市來說，農(nóng)村醫(yī)療保障覆蓋面窄，保障程度低。農(nóng)村居民個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)與其實(shí)際承受能力不相適應(yīng)。然而優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在城市，農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施總量不足，水平較低。建立醫(yī)療社會(huì)保障制度，使農(nóng)村人民也能和城市人民享受同樣的醫(yī)療社會(huì)保障。我國的城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障公平性有待于進(jìn)一步的改善和加強(qiáng)，隨著農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)的進(jìn)一步發(fā)展，以及城市化的進(jìn)程不斷加快，農(nóng)村社會(huì)保障必將融入城鎮(zhèn)社會(huì)保障體系，使農(nóng)民的醫(yī)療保障達(dá)到較高的水平。
1.3建立醫(yī)療社會(huì)保障制度是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的需要
建立醫(yī)療社會(huì)保障，應(yīng)該給農(nóng)民國民待遇，但社會(huì)保障的“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”不等于“城鄉(xiāng)統(tǒng)一”[2]。農(nóng)民進(jìn)城務(wù)工， 主觀上是為了增加收入、擺脫貧困， 但在客觀上卻促進(jìn)了城市化和現(xiàn)代化的進(jìn)程。現(xiàn)在我國已經(jīng)發(fā)展到工業(yè)化中期，具備了由二元結(jié)構(gòu)向更高水平一元結(jié)構(gòu)過渡的條件。社會(huì)保障作為這種結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)換一個(gè)方面的內(nèi)容，就是要通過“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”逐步走向“城鄉(xiāng)統(tǒng)一”。但是我們應(yīng)該看到，這種結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)換是一個(gè)相當(dāng)長的歷史過程，發(fā)達(dá)國家大多曾為此跋涉了約半個(gè)世紀(jì)。所以，在今天立即實(shí)行社會(huì)保障的完全“城鄉(xiāng)統(tǒng)一”無異于拔苗助長。政府是舉辦國家社會(huì)保障計(jì)劃的主體。但問題是，如果我國馬上就實(shí)行完全“城鄉(xiāng)統(tǒng)一”的社會(huì)保障計(jì)劃，政府有無足夠的財(cái)力來負(fù)這個(gè)責(zé)任呢？這幾年在進(jìn)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌就業(yè)、農(nóng)村養(yǎng)老保障和農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)方面的試點(diǎn)，效果都不好。工作的阻力恰恰來自農(nóng)民，農(nóng)民對此普遍不理解、不熱心，甚至公開抵制。因此，現(xiàn)階段社會(huì)保障工作，要分清輕重緩急，循序漸進(jìn)，逐步縮小城鄉(xiāng)差距，最終實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療社會(huì)保障的一體化。
2 建立我國醫(yī)療社會(huì)保障制度的基本思路
2.1建立健全我國農(nóng)村醫(yī)療社會(huì)保障
建立穩(wěn)定的農(nóng)村養(yǎng)老保障制度， 逐步改變傳統(tǒng)的以家庭養(yǎng)老為主的養(yǎng)老方式。進(jìn)一步完善農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度， 擴(kuò)大報(bào)銷額度， 減少報(bào)銷審批程序。這需要政府加大資金的補(bǔ)貼力度以充實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金[3]。
建立健全我國農(nóng)村醫(yī)療社會(huì)保障可以加強(qiáng)工業(yè)對農(nóng)業(yè)、城市對農(nóng)村的支持，擴(kuò)大農(nóng)村投資。我國農(nóng)村處于長期的貧窮階段，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后，資金來源不足，必須憑借政府、企業(yè)、事業(yè)單位等外來資金的注入才能更好的發(fā)展。為了提高資金使用的規(guī)模效益。資金投入應(yīng)優(yōu)先投入到條件較好、具備一定實(shí)力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，通過改善基礎(chǔ)設(shè)施，增強(qiáng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展能力，強(qiáng)化其對周圍鄉(xiāng)村的輻射、帶動(dòng)功能。要制定優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)城市資金投向農(nóng)村，特別是結(jié)合農(nóng)村廉價(jià)的勞動(dòng)力資源和豐富的農(nóng)產(chǎn)品，設(shè)立農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)，使投資獲取豐厚的回報(bào)[4]。
建立健全我國農(nóng)村醫(yī)療社會(huì)保障可以完善轉(zhuǎn)診制度，合理分流病人。資源分配時(shí)制定相應(yīng)的傾斜政策，使其流向農(nóng)村、社區(qū)及初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，積極開展社區(qū)初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健，充分發(fā)揮各級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)的作用，尤其要充分利用初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為更多的人提供服務(wù)，緩解目前大醫(yī)院就醫(yī)困境，也可以節(jié)約就醫(yī)份費(fèi)用，充分利用衛(wèi)生資源[5]。
建立健全我國農(nóng)村醫(yī)療社會(huì)保障必須加強(qiáng)全科農(nóng)村衛(wèi)生人才的培養(yǎng)。要發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)，需要教育動(dòng)員一批醫(yī)科大中專畢業(yè)生到農(nóng)村去，充實(shí)農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。具體可以采取教育動(dòng)員，政策優(yōu)惠，機(jī)制靈活的方式吸引與留住醫(yī)科大中專畢業(yè)生人才。通過報(bào)效國家，服務(wù)社會(huì)，服務(wù)人民的思想教育，提高大學(xué)生的思想認(rèn)識(shí)，教育引導(dǎo)大學(xué)生到農(nóng)村去為農(nóng)民服務(wù)，實(shí)現(xiàn)自己的理想價(jià)值[6]。
2.2建立健全城鄉(xiāng)一體化、農(nóng)村城鎮(zhèn)化醫(yī)療社會(huì)保障體系
由于我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的非均衡性，在制定基本醫(yī)療的統(tǒng)籌層次和保障水平時(shí)，要綜合考慮收入差異，確定有彈性、有差別、有地區(qū)特點(diǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，因地制宜、因人而異，不搞一刀切。
二元社會(huì)體制下城鄉(xiāng)有別的衛(wèi)生服務(wù)供給方式所導(dǎo)致的國家對農(nóng)村的衛(wèi)生服務(wù)供給嚴(yán)重不足，客觀上加大了農(nóng)業(yè)和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成本，使農(nóng)業(yè)這個(gè)弱勢產(chǎn)業(yè)在市場競爭中處于更加不利的地位，同時(shí)也使農(nóng)村和基層政府在提供超過自身財(cái)力的衛(wèi)生服務(wù)過程中形成了大量的債務(wù)。為適應(yīng)城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的要求，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的供給應(yīng)由依靠農(nóng)村和基層政府提供轉(zhuǎn)向以國家提供為主的政策目標(biāo)[7]。要加大國家投入力度，要把衛(wèi)生資源公平地分?jǐn)傆诔鞘泻娃r(nóng)村，同時(shí)建立農(nóng)村的醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)農(nóng)民在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域享受到和城里職工同等的國民待遇。
2.3讓困難企業(yè)、弱勢群體和農(nóng)民工參加社會(huì)保險(xiǎn)，滿足多層次醫(yī)療消費(fèi)需求
困難企業(yè)及其職工不能像普通企業(yè)那樣按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，因此享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇成了問題，影響了社會(huì)保障覆蓋率的擴(kuò)大[8]。解決這個(gè)問題，可采取分類別、分程度、多渠道參加社會(huì)保險(xiǎn)的辦法，即根據(jù)不同的繳費(fèi)能力，采取不同的辦法，制定不同的待遇標(biāo)準(zhǔn)。例如基本醫(yī)療保險(xiǎn)，對于有部分繳費(fèi)能力的企業(yè)，可實(shí)行住院費(fèi)用統(tǒng)籌和保一定的病種；對于完全沒有繳費(fèi)能力的企業(yè)，地方財(cái)政有負(fù)擔(dān)能力的，可由地方財(cái)政出資，建立住院統(tǒng)籌基金和保一定的病種；地方財(cái)政沒有負(fù)擔(dān)能力的，在單位組織、個(gè)人自愿、政府同意的原則下，可采取個(gè)人繳費(fèi)形式參保，建立住院統(tǒng)籌基金或保一定的病種。農(nóng)民工一般應(yīng)以個(gè)人參保為主，并要防止他們的逆選擇風(fēng)險(xiǎn)，例如年輕健康時(shí)設(shè)法逃避參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，年老多病時(shí)積極參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。解決辦法有：繳費(fèi)以社會(huì)平均工資為基數(shù)，消除因收入不確定帶來的風(fēng)險(xiǎn)；享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇有一個(gè)等待期；繳費(fèi)只有達(dá)到一定年限，達(dá)到法定退休年齡時(shí)才能享受退休人員的社會(huì)保險(xiǎn)待遇[9]。
由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方式有其相對獨(dú)立性，相對于整個(gè)醫(yī)療保障體系建設(shè)而言，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是整個(gè)醫(yī)療保障體系的重要構(gòu)成，具有與基本醫(yī)療保險(xiǎn)不同功能的另一種保障方式?？傊?，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)相得益彰，實(shí)現(xiàn)效率和公平的統(tǒng)一。
2.4醫(yī)療社會(huì)保障輔助電子系統(tǒng)的建設(shè)
隨著計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的普及，各種信息系統(tǒng)開始投入使用。建立覆蓋全體公民的社會(huì)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，注冊公民個(gè)人帳戶，該帳戶的號(hào)碼與每個(gè)人的居民身份證號(hào)碼一致，由國家衛(wèi)生部統(tǒng)一電子化管理。這樣，公民無論到國內(nèi)任何地方工作，都可以按規(guī)定由雇主和自己向個(gè)人帳戶注人當(dāng)時(shí)工資一定比例的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)金，并可按規(guī)定程序和條件領(lǐng)取杜會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)金[10]。
2.5突出政府在醫(yī)療社會(huì)保障體系中的主導(dǎo)作用
衛(wèi)生部部長陳竺強(qiáng)調(diào)，強(qiáng)化政府責(zé)任與投入，確立政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位。中央和地方都要大幅度增加衛(wèi)生投入，逐步提高政府衛(wèi)生投入占財(cái)政總支出比重，提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重，政府投入兼顧醫(yī)療服務(wù)供方和需方。事實(shí)上，百姓企盼醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)由政府主導(dǎo)，其本意是希望政府對醫(yī)療衛(wèi)生承擔(dān)起更多的責(zé)任，從而更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、公益性和可及性。政府的責(zé)任是什么？應(yīng)該是出資、籌資、監(jiān)管和政策支持，而非親自辦醫(yī)。因此，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、公益性和可及性的關(guān)鍵雖然是籌資方式，但在組織形式上，則更應(yīng)強(qiáng)調(diào)競爭性。■
參考文獻(xiàn)
[1]孫波.我國城鄉(xiāng)醫(yī)療社會(huì)保障公平問題研究.大連理工大學(xué)碩士學(xué)位論文.2006，32.
[2]張德元.“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”不等于“城鄉(xiāng)統(tǒng)一”[J].社會(huì)科學(xué)報(bào)，2003（10）：21.
[3]王慧霞.社會(huì)保障與和諧社會(huì)[J].人文社科，2007，8：137.
[4]陳少暉， 廖添土. 新農(nóng)村建設(shè)與財(cái)政支農(nóng)機(jī)制創(chuàng)新[J].福建師范大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版），2007，1：105-108.
[5]許可，胡善聯(lián).完善醫(yī)療社會(huì)保障 提高資源配置效率[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，1995，8：412-414.
[6]程孝文.試論新農(nóng)村建設(shè)中的衛(wèi)生人才培養(yǎng)策略[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理.2007，4：269.
[7]李長江.新農(nóng)村運(yùn)動(dòng)：城鄉(xiāng)一體化[J].農(nóng)村經(jīng)濟(jì)， 2005（7）：7213.
[8]羅元文，趙文祥.建立與小康社會(huì)相適應(yīng)的社會(huì)保障體系[J].市場與人口分析，2004，10（5）：27-32.
[9]鄭功成.中國養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的未來發(fā)展[J].勞動(dòng)保障通訊，2003，（3）：22-27.
(一)預(yù)防與控制策略
針對傳染源、傳播途徑和易感人群三個(gè)環(huán)節(jié)，采取以管理傳染源、預(yù)防控制醫(yī)院內(nèi)傳播為主的綜合性防治措施，努力做到“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療”，特別是在sars流行的情況下，要采取措施，確保“四早”措施落實(shí)到位。強(qiáng)調(diào)就地隔離、就地治療，避免遠(yuǎn)距離傳播。
1.建立各級(jí)政府多部門的工作機(jī)制 發(fā)生sars疫情后，政府主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)建立多部門參加的協(xié)調(diào)工作制度，協(xié)調(diào)解決sars防治中的有關(guān)問題，對重大問題作出決策，確保在最短時(shí)間內(nèi)完成核實(shí)、調(diào)查、消毒和上報(bào)疫情等工作。建立雙向的、覆蓋醫(yī)療和疾控系統(tǒng)的、敏感、迅速的疾病監(jiān)測和報(bào)告系統(tǒng)，實(shí)行日報(bào)告和零報(bào)告，建立包括各級(jí)疾控部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、軍隊(duì)、科研院所合作的聯(lián)合科技攻關(guān)機(jī)制。
2.針對不同人群的預(yù)防、控制措施
(1)醫(yī)院內(nèi)sars的預(yù)防與控制 根據(jù)sars的傳播特點(diǎn)，與sars病人接觸的醫(yī)務(wù)人員是高危人群，應(yīng)特別做好這類人群的防護(hù)工作，預(yù)防與控制sars在醫(yī)院內(nèi)的擴(kuò)散和傳播。從事防治工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)全面掌握sars的臨床特點(diǎn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、防護(hù)措施和治療原則，特別是要警惕病人的早期癥狀，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早診斷、早治療，避免傳染源的擴(kuò)散和傳播；所有醫(yī)院要設(shè)置發(fā)熱?？崎T診，收治醫(yī)院應(yīng)獨(dú)立設(shè)置隔離留觀區(qū)、收治病人隔離區(qū)；應(yīng)嚴(yán)格規(guī)定各區(qū)探視制度，專人負(fù)責(zé)隔離病區(qū)出人口的檢查工作，堅(jiān)決拒絕不符合要求的人員進(jìn)入病區(qū)；堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，負(fù)責(zé)初診病人的登記、觀察、跟蹤。對確診病人，應(yīng)用專用運(yùn)輸車輛將其轉(zhuǎn)至指定收治醫(yī)院；做好醫(yī)院內(nèi)的消毒隔離工作，確保各種措施的落實(shí)，有專門人員檢查消毒隔離工作的落實(shí)情況；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)合理安排醫(yī)務(wù)人員的工作和休息時(shí)間，避免出現(xiàn)過度勞累的狀況，應(yīng)特別注意醫(yī)務(wù)人員的體溫、呼吸等健康狀況；參加病人救治工作和流調(diào)的醫(yī)療衛(wèi)生人員，必須嚴(yán)格執(zhí)行個(gè)人防護(hù)的操作程序，正確使用防護(hù)用品；醫(yī)療廢棄物處理由環(huán)衛(wèi)部門統(tǒng)一集中處理。
(2)社區(qū)內(nèi)sars的預(yù)防與控制社區(qū)醫(yī)生對社區(qū)內(nèi)發(fā)熱病人進(jìn)行初篩，指導(dǎo)就診；街道、社區(qū)和居委會(huì)對社區(qū)內(nèi)病人的密切接觸者進(jìn)行登記、隨訪和管理；對居家隔離的密切接觸者的生活垃圾，用密閉的容器進(jìn)行集中收集，統(tǒng)一處理；痊愈和排除病例由社區(qū)醫(yī)生繼續(xù)隨訪14天；高度重視和加強(qiáng)對人員密集、衛(wèi)生環(huán)境不良和通風(fēng)條件差的居住環(huán)境的管理，保持空氣流通和定期消毒，如集體宿舍、外來人口租住或聚集地等。
(3)社會(huì)的sars的預(yù)防與控制 開展多種形式的sars防治知識(shí)宣傳教育，深入社區(qū)、街道和學(xué)校進(jìn)行防治宣傳，大力推動(dòng)全民健身和愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)；政府有關(guān)部門、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和各新聞媒體充分利用報(bào)刊、電視臺(tái)、電臺(tái)和互聯(lián)網(wǎng)等，廣泛、深入、正確地官傳sars防治知識(shí)；停止各種形式的集會(huì)活動(dòng)、關(guān)閉人口流動(dòng)大、人員密集、衛(wèi)生條件差的公共場所；餐飲、旅店、商場、體育場館等公共場所勤開門窗，經(jīng)常消毒，其從業(yè)人員或工作人員中發(fā)現(xiàn)疑似或確診病例，應(yīng)立即采取停止或關(guān)閉等措施。
3.綜合性預(yù)防控制措施在對sars的傳播機(jī)制等方面的認(rèn)識(shí)還不完全的情況，只要嚴(yán)格、確實(shí)地控制傳染源和傳播途徑，完全可以達(dá)到有效地保護(hù)易感人群和控制sars傳播的目的。
(二)各項(xiàng)具體防治措施
1.傳染源管理
(1)對患者進(jìn)行管理
①做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告：當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，接診醫(yī)生應(yīng)報(bào)告當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)：醫(yī)務(wù)人員尤其是直接接觸肺炎患者的一線人員發(fā)生肺炎；聚集性發(fā)生2例及以上的肺炎(指某一群體中14天內(nèi)發(fā)生2例以上肺炎，或接觸過肺炎患者后2周內(nèi)發(fā)生肺炎，以及14天內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)局部出現(xiàn)2例以上獲得性肺炎病例等)；與野生動(dòng)物有職業(yè)接觸的人發(fā)生肺炎以及出現(xiàn)死亡病例等。出現(xiàn)上述情況，均應(yīng)立即嚴(yán)格隔離觀察，同時(shí)采取有效的防護(hù)措施。
②早隔離、早治療：sars疑似、臨床診斷和確診患者均應(yīng)立即住院隔離治療，但應(yīng)收治在不同區(qū)域，其中臨床診斷和疑似患者均應(yīng)住單人病房，避免交叉感染。應(yīng)就地治療，盡量避免遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)送患者。
(2)密切接觸者管理：對每例sars患者、疑似患者都應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)開展流行病學(xué)調(diào)查，追溯其發(fā)病前是否接觸過同類患者，以及發(fā)病前3天和癥狀期的密切接觸者。
(3)動(dòng)物傳染源(宿主)的管理：應(yīng)加強(qiáng)對動(dòng)物宿主的監(jiān)測研究，一旦發(fā)現(xiàn)可疑動(dòng)物宿主，應(yīng)立即向當(dāng)?shù)卣鞴懿块T報(bào)告，以采取相應(yīng)的管理措施，避免或減少與其接觸機(jī)會(huì)。
2.切斷傳播途徑
(1)加強(qiáng)院內(nèi)感染控制：選擇符合條件的醫(yī)院和病房收治sars患者是避免醫(yī)院內(nèi)感染的前提。
(2)做好個(gè)人防護(hù)：個(gè)人防護(hù)用品包括防護(hù)口罩、手套、防護(hù)服、護(hù)目鏡或面罩、鞋套等。其中以防護(hù)口罩與手套最為重要，一般接觸患者的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴12層以上紗布的口罩，有條件的或在sars感染區(qū)則應(yīng)佩戴n95口罩。在對危重患者進(jìn)行搶救、插管、口腔護(hù)理等近距離接觸的情況下，醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)佩戴護(hù)目鏡或面罩。
(3)醫(yī)護(hù)人員在日常工作中必須樹立良好的個(gè)人防護(hù)意識(shí)，養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，規(guī)范操作。呼吸內(nèi)科門診和急診室值班醫(yī)生平時(shí)應(yīng)佩戴口罩，當(dāng)有發(fā)熱、呼吸困難、類似肺炎表現(xiàn)的患者就診時(shí)，更應(yīng)特別注意做好個(gè)人防護(hù)。
(4)醫(yī)務(wù)人員尤其是診治sars患者的一線醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)加強(qiáng)健康監(jiān)測工作。
3.疫源地消毒與處理
疫點(diǎn)或疫區(qū)的處理應(yīng)遵循“早、準(zhǔn)、嚴(yán)、實(shí)”的原則，措施要早，針對性要準(zhǔn)，措施要嚴(yán)格，落到實(shí)處。對疫點(diǎn)應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行消毒，通常情況下，不必開展針對sars的外環(huán)境消毒工作。疫區(qū)的處理要在疫點(diǎn)處理原則基礎(chǔ)上，突出疫情監(jiān)測工作的重要性，加強(qiáng)流動(dòng)人口的管理，防止疫情的傳人、傳出。
4.檢疫和公共場所管理如果出現(xiàn)sars暴發(fā)或流行，并有進(jìn)一步擴(kuò)散趨勢時(shí)，可以實(shí)施國境衛(wèi)生檢疫、國內(nèi)交通檢疫，還可以按照《中華人民共和國傳染病防治法》第二十五條、第二十六條的規(guī)定，采取緊急措施，如限制或者停止集市、集會(huì)、影劇院演出或者其他人群聚集的活動(dòng)，停工、停業(yè)、停課，臨時(shí)征用房屋、交通工具等。
5.多部門協(xié)作，共同做好sars防治工作建立強(qiáng)有力的組織指揮、疾病預(yù)防控制、醫(yī)療救護(hù)、社會(huì)聯(lián)動(dòng)、大眾傳媒體系是盡早發(fā)現(xiàn)和控制sars疫情的重要保障。必須由政府牽頭，衛(wèi)生、教育、工商、交通等部門聯(lián)動(dòng)，統(tǒng)一指揮，統(tǒng)一協(xié)調(diào)，分工明確，責(zé)任到人，措施到位，分級(jí)管理，分類指導(dǎo)，加強(qiáng)督查。成立疾病預(yù)防控制、醫(yī)療救護(hù)、后勤保障、社會(huì)宣傳與服務(wù)等專業(yè)隊(duì)伍，負(fù)責(zé)各項(xiàng)具體防治措施的科學(xué)論證和落實(shí)。做好與軍隊(duì)、廠礦企業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的聯(lián)動(dòng)，準(zhǔn)備好第二、甚至第三梯隊(duì)的醫(yī)療衛(wèi)生及后勤保障隊(duì)伍，儲(chǔ)備必要的物資和藥品。
6.加強(qiáng)健康教育、社會(huì)關(guān)愛和心理干預(yù) 要通過多種形式，廣泛開展sars防治知識(shí)的宣傳，教育群眾提高自我防范意識(shí)，配合做好預(yù)防、控制工作，并注意針對疫情的變化調(diào)整宣傳教育重點(diǎn)。充分發(fā)揮媒體的輿論導(dǎo)向作用，以宣傳防治知識(shí)為主，明確群防群治的措施和公眾的義務(wù)與責(zé)任，要真實(shí)報(bào)道疫情，并要減少有可能引起群眾恐慌的報(bào)道。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]許銳恒主編.傳染性非典型肺炎預(yù)防與控制. 廣東教育出版社，2003.
[2]李春梅,鐘曉祝,楊金城. 教學(xué)醫(yī)院輪訓(xùn)隊(duì)傳染性非典型肺炎的預(yù)防控制對策. 重慶醫(yī)學(xué), 2004 33(6) .