時(shí)間：2022-11-09 19:58:48
導(dǎo)語：在公立醫(yī)院成本核算的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
（一）新醫(yī)改的背景
公立醫(yī)院進(jìn)行財(cái)務(wù)管理，核心任務(wù)不在于最后的利潤率，但是要通過財(cái)務(wù)管理，對公立醫(yī)院的經(jīng)營管理進(jìn)行科學(xué)化統(tǒng)籌，通過運(yùn)用一定方式和手段，提升新時(shí)期公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的科學(xué)性，從而在國家政策范圍內(nèi)，通過拓寬籌資渠道，降低成本，實(shí)現(xiàn)供需平衡，為醫(yī)院發(fā)展和服務(wù)病人提供堅(jiān)實(shí)保障?？傮w上，在新醫(yī)改背景下，面對醫(yī)院運(yùn)行外部環(huán)境和政策的變化對自身職責(zé)的要求，公立醫(yī)院雖有公益的性質(zhì)，但是作為市場經(jīng)濟(jì)中存在的一個(gè)組織，要轉(zhuǎn)變觀念，不能一直由依靠公共財(cái)政辦院的思想，要主動(dòng)有競爭意識(shí)、市場意識(shí)和管理意識(shí)，解放思想，主動(dòng)研究新形勢下醫(yī)院出現(xiàn)的新問題，并通過不斷提升財(cái)務(wù)管理水平，解決日益凸顯的醫(yī)患矛盾問題，不斷滿足群眾的多方面醫(yī)療需求，在社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益兼顧中，提高公立醫(yī)院科學(xué)發(fā)展的水平。
（二）新醫(yī)改背景下實(shí)行成本核算與控制的必要性
從宏觀環(huán)境上看，麥肯錫曾這樣評價(jià)中國企業(yè)：“成本優(yōu)勢的巨人卻是成本管理上的侏儒”。一定程度上說明我國企業(yè)科學(xué)管理的能力需要進(jìn)一步提升，尤其是在財(cái)務(wù)管理中，更加需要重視成本的核算和控制。從公立醫(yī)院定價(jià)的發(fā)展歷史看，我國醫(yī)療定價(jià)長期以來一直沿用的費(fèi)用測算法致使醫(yī)療定價(jià)中價(jià)格和價(jià)值分離，在扭曲的價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制上進(jìn)行醫(yī)療體制改革和醫(yī)院發(fā)展建設(shè)十分艱難。這一操作方法的弊端造成的危害，我們可以不時(shí)見諸報(bào)端有各種報(bào)道，醫(yī)患矛盾總體呈日趨緊張的趨勢。目前政策下，正在逐步盡量縮小醫(yī)療收入尤其是醫(yī)藥收入，但是醫(yī)院作為一個(gè)組織在人力成本和其他成本上的消耗卻在增加，在這一矛盾下，公立醫(yī)院必須加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，尤其是要注重成本核算和控制，使公立醫(yī)院在積極參與到市場中去的同時(shí)，為病人提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。從發(fā)展現(xiàn)狀看，有些醫(yī)院在開支和耗材消耗等方面，還存在進(jìn)一步提升的空間。但是目前醫(yī)療市場的競爭也日趨激烈，“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”，已成為公立醫(yī)院科學(xué)發(fā)展之路。公立醫(yī)院只有進(jìn)行成本核算和控制，降低運(yùn)營成本，提升服務(wù)效能，才能不斷獲得發(fā)展的競爭力和潛力。因此實(shí)行成本核算與控制，具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。
二、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本核算與控制的現(xiàn)狀———基于麥肯錫7S模型的分析
麥肯錫7S模型（Mckinsey7SMod-el），簡稱“7s模型”，是麥肯錫顧問公司研究中心設(shè)計(jì)的企業(yè)組織七要素，指出了企業(yè)在發(fā)展過程中必須全面地考慮各方面的情況，包括結(jié)構(gòu)（structure）、制度（sys-tem）、風(fēng)格（style）、員工（staff）、技能（skill）、戰(zhàn)略（strategy）、共同的價(jià)值觀（sharedvision）。其中，戰(zhàn)略、結(jié)構(gòu)和制度是企業(yè)發(fā)展的硬件因素，風(fēng)格、共同價(jià)值觀、員工和技能是軟件因素。戰(zhàn)略是對企業(yè)發(fā)展目標(biāo)和發(fā)展路徑的總體謀劃。結(jié)構(gòu)是企業(yè)的組織構(gòu)成形式，是企業(yè)的目標(biāo)、協(xié)同、人員、職位、相互關(guān)系、信息等組織要素的有效排列組合方式。制度，是企業(yè)精神和戰(zhàn)略思想的具體體現(xiàn)，戰(zhàn)略實(shí)施過程中，應(yīng)制定與戰(zhàn)略思想相一致的制度體系。共同價(jià)值觀，企業(yè)成員共同的價(jià)值觀念具有導(dǎo)向、約束、凝聚、激勵(lì)及輻射作用。人員，人力準(zhǔn)備是戰(zhàn)略實(shí)施的關(guān)鍵。技能，執(zhí)行公司戰(zhàn)略時(shí)，需要員工掌握一定的技能，這有賴于嚴(yán)格、系統(tǒng)的培訓(xùn)。麥肯錫7S模型雖然是企業(yè)這一組織的七要素，但是作為對組織發(fā)展比較深入研究的結(jié)論，這一模型對其他組織發(fā)展也有較大的借鑒作用。公立醫(yī)院作為一個(gè)組織，它雖然不是以盈利為目的的企業(yè)，但是作為一種組織，它也有和其他組織一樣的組成要素，也有自己的結(jié)構(gòu)、制度、風(fēng)格、員工、技能和戰(zhàn)略。而且麥肯錫7S模型系統(tǒng)揭示了影響組織發(fā)展的諸要素，具有普遍性、深刻性和發(fā)展性。因此，本文藉此模型，對新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院在成本核算與控制方面的現(xiàn)狀進(jìn)行分析。在結(jié)構(gòu)上，因歷史發(fā)展原因，公立醫(yī)院內(nèi)部結(jié)構(gòu)劃分不甚明晰，有些公立醫(yī)院尚未有明確的職能機(jī)構(gòu)，來負(fù)責(zé)此項(xiàng)事宜，具體工作中，傾向于注重成本管理，并且對醫(yī)療服務(wù)過程的成本管理尤為重視，但是在藥品、材料、物資、設(shè)備、勞動(dòng)力等供應(yīng)過程的成本管理上，重視不夠。在制度上，主要表現(xiàn)為成本核算和控制的制度體系尚未完全建立，已建立的制度體系在被貫徹執(zhí)行方面，力度有待加強(qiáng)。在風(fēng)格上，成本核算和管理的氛圍不夠濃厚，醫(yī)院員工的重視程度有待提升。在員工上，從公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)到財(cái)務(wù)人員再到具體醫(yī)院職工，成本管理意識(shí)較低。公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)更加重視財(cái)務(wù)增量，對成本管理重要性認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為是財(cái)務(wù)部門的事情，造成理解不深入，支持力度不夠；醫(yī)院職工的成本意識(shí)和降低成本的主動(dòng)性尚低，自覺性尚待提高。在技能上，財(cái)務(wù)管理人員的成本核算與控制能力有待提升，具體科室人員相應(yīng)的財(cái)務(wù)知識(shí)和能力也有待提升。在戰(zhàn)略上，對于實(shí)行成本核算與控制對于實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)認(rèn)識(shí)不足，沒有把實(shí)行成本預(yù)算和控制放在戰(zhàn)略的要求進(jìn)行思考和管理。在價(jià)值觀上，雖然公立醫(yī)院一直以病人為重，但是目前日益凸顯的醫(yī)患矛盾，顯示出必須要更加凸顯公立醫(yī)院的公益性。
三、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本核算與控制的對策———基于麥肯錫7S模型的分析
關(guān)鍵詞：全成本核算 目標(biāo)成本 管理費(fèi)用 間接費(fèi)用 作業(yè)成本
公立醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域占據(jù)著絕對的地位，公立醫(yī)院的管理水平及運(yùn)行效率，直接關(guān)涉著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革能否順利推進(jìn)、公立醫(yī)院的公益性能否充分的體現(xiàn)、能否真正的為廣大人民群眾謀利謀福。對公立醫(yī)院來說，目前所面臨的境遇較為復(fù)雜，尤其是自身管理體制、醫(yī)療保障制度、衛(wèi)生服務(wù)體制和醫(yī)藥制度的改革。因此具有傳統(tǒng)性、習(xí)慣性、粗放型的醫(yī)院管理方法，已經(jīng)無法支持公立醫(yī)院完成神圣的歷史使命，無法支持公立醫(yī)院更好的履行社會(huì)職責(zé)。公立醫(yī)院必須在觀念上進(jìn)行更新，在制度上進(jìn)行完善，在管理上進(jìn)行挖潛。全成本核算作為一種新型的管理技術(shù)和手段，目前也正在逐漸的融入到醫(yī)院整體管理體系中。然而由于眾多的醫(yī)院管理者對全成本核算缺乏必要的理解和認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致了全成本核算的功能尚未真正的發(fā)揮出來，全成本核算的行進(jìn)步伐依然是艱難而又蹣跚。
一、調(diào)查準(zhǔn)備
（一）基本思路
依據(jù)對河南省207家縣級以上公立醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查所獲取的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，以及對公立醫(yī)院相關(guān)人員的訪談?dòng)涗?，進(jìn)行綜合分析，進(jìn)而厘清現(xiàn)狀、查找問題、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并結(jié)合公立醫(yī)院在醫(yī)改形式下的發(fā)展趨勢，基于現(xiàn)有對公立醫(yī)院全成本核算的研究成果，提出全面推進(jìn)公立醫(yī)院全成本核算的建議和意見。
（二）調(diào)查對象
選取河南省內(nèi)省級、市級、縣級及以上的公立醫(yī)院作為調(diào)查對象。本次問卷的發(fā)放，包括綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院，從規(guī)模角度覆蓋了一級到三級醫(yī)院。
（三）調(diào)查方法
本次課題研究過程以調(diào)查問卷為主，實(shí)地訪談為輔。本次調(diào)查問卷的填寫采用電子問卷的形式，通過E―mail或者網(wǎng)站進(jìn)行，要求被調(diào)查者對各項(xiàng)提問及備選選項(xiàng)準(zhǔn)確理解、客觀做答。問卷收回時(shí)間為2016年3月8號(hào)，回收樣本總量為207。進(jìn)行實(shí)地調(diào)研的單位為河南省內(nèi)各級具有代表性單位，被訪談對象有醫(yī)院管理層、總會(huì)計(jì)師、會(huì)計(jì)主管、一般會(huì)計(jì)崗位等。
采用電子問卷有效的規(guī)避了問卷填寫不完整，出現(xiàn)邏輯錯(cuò)誤等情況，也有利于問卷的發(fā)放和收回。導(dǎo)出的數(shù)據(jù)結(jié)果也更加直觀的反映出管理會(huì)計(jì)在公立醫(yī)院存在的問題。
（四）問卷設(shè)計(jì)
本次問卷調(diào)查共由6個(gè)方面的問題組成，包括單位是否采用了建立了全成本核算體系、全成本核算的開展情況、業(yè)績指標(biāo)的劃分、間接成本的分?jǐn)偡椒āθ杀镜恼J(rèn)識(shí)、作業(yè)成本法的運(yùn)用情況、作業(yè)成本法應(yīng)用的阻力因素、作業(yè)是本法的作用范圍、作業(yè)成本法的利用情況等。本次調(diào)查問卷的設(shè)計(jì)大部分以選擇題形式出現(xiàn)，使調(diào)查結(jié)果更具有客觀性，數(shù)據(jù)更容易量化，便于統(tǒng)計(jì)處理與分析。也有利于保持調(diào)查問卷的嚴(yán)謹(jǐn)性和真實(shí)性，也保證了統(tǒng)計(jì)口徑的一致性。
（五）質(zhì)量控制
調(diào)查涉及到的對象和數(shù)目較多，為確保回收的調(diào)查表填寫內(nèi)容的準(zhǔn)確性和完整性，在對調(diào)查問卷進(jìn)行核查比較，在錄入數(shù)據(jù)過程中進(jìn)行邏輯校對，避免錄入過程的認(rèn)為差錯(cuò)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺損、異常等，并及時(shí)進(jìn)行修正。
（六）統(tǒng)計(jì)分析
本次研究采用SPSS應(yīng)用軟件對調(diào)查問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，對于個(gè)別SPSS軟件無法統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)，采用Excel建立相應(yīng)數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行手工匯總統(tǒng)計(jì)。其中，調(diào)查對象中未能填列的指標(biāo)以“統(tǒng)計(jì)缺失”字樣處理。
二、公立醫(yī)院全成本核算調(diào)查
（一）公立醫(yī)院全成本核算的現(xiàn)狀
在回收的207家有效樣本中，只有74（35.58%）家公立醫(yī)院建立了全成本核算體系，大多數(shù)公立醫(yī)院還沒有建立相應(yīng)完善的全成本核算體系。但是，有些單位雖然沒有建立完善的全成本核算體系，但是也已在不同程度上開展了全成本核算工作，可是數(shù)據(jù)顯示，還有36.71%的被訪單位沒有開展全成本核算工作（見表1）。
除此之外，還對實(shí)施全成本核算管理前和管理過程中的一些問題進(jìn)行了調(diào)查研究，數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，在具體實(shí)施成本核算管理前，100%的受訪者認(rèn)為，單位引入新項(xiàng)目前，財(cái)務(wù)部門要會(huì)同其他相關(guān)部門分析研究項(xiàng)目的可行性，并共同明確提供服務(wù)需要消耗的作業(yè)項(xiàng)目和相關(guān)資源項(xiàng)目；對于本單位實(shí)施全成本核算的受訪者中，還有6.73%的受訪者表示對目前采用的全成本核算管理不是很清楚；3.37%的受訪者對全成本核算劃分的步驟不是很清晰。在實(shí)施全成本核算過程中，97.60%的受訪者表示他的主管領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)常闡述降低成本的重要性；99.04%的受訪者表示如果方案有助于增加患者滿意度和提高醫(yī)療質(zhì)量，主管領(lǐng)導(dǎo)會(huì)在不增加成本或者增加一定成本的情況下同意方案；0.96%的受訪者表示不能和上司、下屬一起分析成本動(dòng)因，了解成本支出的目標(biāo)和限制，作為一個(gè)團(tuán)隊(duì)，還不清楚全成本核算過程的工作具體面向哪些部門；3.85%的受訪者認(rèn)為他的主管領(lǐng)導(dǎo)評價(jià)其年度/期間業(yè)績時(shí)，主要關(guān)注的不是他的工作效率和成本之間的關(guān)系和有效性。
一、公立醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀
重收入，輕成本，成本核算到科室成本、門診成本、住院成本，項(xiàng)目成本比較簡略，病種成本核算難度大，沒有進(jìn)行核算或者很不準(zhǔn)確，成本核算不規(guī)范、不準(zhǔn)確，成本管理缺少系統(tǒng)化常規(guī)化，成本控制單一。具體問題：
（一）科室成本核算中存在的問題
科室分類不規(guī)范
醫(yī)療輔助類科室混淆到行政后勤科室比如：護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處、病案室、圖書室、醫(yī)保辦等，導(dǎo)致應(yīng)該在醫(yī)療業(yè)務(wù)成本中列支的費(fèi)用，在管理費(fèi)用科目列支，無形中加大了管理費(fèi)用的數(shù)額，影響到管理水平的正確評價(jià)，醫(yī)療成本不真實(shí)不準(zhǔn)確。
一次性發(fā)生的費(fèi)用簡單歸集成本
制單條目多需要?dú)w集到多科室的直接費(fèi)用，一筆計(jì)入管理費(fèi)用或者醫(yī)療業(yè)務(wù)成本重的公共費(fèi)用科室，直接成本變?yōu)榉謹(jǐn)傆?jì)入成本，增加了成本分?jǐn)偟墓ぷ髁?，醫(yī)療業(yè)務(wù)成本擠占管理費(fèi)用份額，影響到成本考核；進(jìn)修費(fèi)、維修費(fèi)、網(wǎng)絡(luò)維護(hù)費(fèi)、貸款利息等一次發(fā)生多期收益的費(fèi)用，直接一次性計(jì)入發(fā)生經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)發(fā)生的當(dāng)期，導(dǎo)致當(dāng)期科室成本偏高，違背了成本核算的配比性原則。
需要計(jì)量計(jì)算計(jì)入的費(fèi)用，簡單按人員或面積計(jì)入科室，如水費(fèi)、電費(fèi)，因沒有預(yù)置水表、電表，后勤工作人員簡單估算計(jì)入相關(guān)科室，隨意性強(qiáng)，導(dǎo)致考核缺乏科學(xué)可信賴的依據(jù)。
固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、設(shè)備房屋的維修費(fèi)，沒有按照收益大小進(jìn)行科學(xué)計(jì)算，計(jì)入科室數(shù)額不準(zhǔn)確，或應(yīng)直接計(jì)入臨床科室的，計(jì)入管理費(fèi)用進(jìn)行分?jǐn)?；忽視了?cái)政補(bǔ)助或科教項(xiàng)目補(bǔ)助形成的固定資產(chǎn)的折舊和維修的成本核算，減少了科室成本；
不設(shè)二級物資庫，一些易耗品或者衛(wèi)生材料，如消、備用藥品、化驗(yàn)試劑、放射材料等，一次領(lǐng)用，當(dāng)期不能用完，成為庫存，在領(lǐng)用當(dāng)期一次性計(jì)入成本，導(dǎo)致當(dāng)期材料支出與實(shí)際材料支出不匹配，成本忽高忽低，喪失可比性。
部分醫(yī)療收入（如體檢中心的體檢費(fèi)）等，單位體檢，往往根據(jù)名單手續(xù)先體檢，后結(jié)算，存在服務(wù)時(shí)間長，只在最后躉交結(jié)算當(dāng)期實(shí)現(xiàn)醫(yī)療收入，導(dǎo)致成本核算過程中的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)金提取、按照收入系數(shù)分?jǐn)偟某杀尽⒖剖覔p益不真實(shí)，不準(zhǔn)確。
（二）忽視隱形成本的管理
科室部門間協(xié)作性不強(qiáng)，執(zhí)行力差，交流不暢，會(huì)議多，工作流程繁雜，工作邋遢，無端增加加班加點(diǎn)，增加水電等消耗，增加隱形成本。應(yīng)收款項(xiàng)管理不重視，增加資金成本。
（三）成本控制缺乏切實(shí)的標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)院成本核算是醫(yī)院管理的一種手段，其本身不是目的，其目的是為決策者提供依據(jù)，成為成本控制、減低成本的依據(jù)，為醫(yī)療價(jià)格制定提供依據(jù)，目前，大部分公立醫(yī)院預(yù)算不到具體科室，成本控制缺乏預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)，只能總量控制.或者有預(yù)算但是在費(fèi)用發(fā)生時(shí)沒有計(jì)算預(yù)算余額，導(dǎo)致成本控制工作大而空，資源浪費(fèi)成本超出預(yù)算。
二、公立醫(yī)院全成本管理存在問題的處理
（一）加強(qiáng)重視
成本管理是與收入同等重要的因素，醫(yī)院應(yīng)該成立成本管理小組，由院領(lǐng)導(dǎo)或分管院領(lǐng)導(dǎo)直接負(fù)責(zé)，確定成本員的身份，由專業(yè)會(huì)計(jì)人員專職或兼職督促檢查經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的必要性，各項(xiàng)費(fèi)用的科學(xué)合理性，并且制定各種消耗的定額，將成本作為科室考核的一項(xiàng)重要指標(biāo)，與科室績效掛鉤，日常經(jīng)濟(jì)核算中，控制成本的增長，達(dá)到增收節(jié)支的目的，提高醫(yī)院資源的利用，防止浪費(fèi)。
（二）科室科學(xué)分類
按照醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)認(rèn)同的分類進(jìn)行科室設(shè)置，統(tǒng)一編碼，1臨床醫(yī)療，2醫(yī)療技術(shù)，3醫(yī)療輔助，4行政后勤，尤其注意醫(yī)療輔助部門與行政管理科室的區(qū)分，要準(zhǔn)確，統(tǒng)一，便于系統(tǒng)內(nèi)匯總和同級醫(yī)院比較，便于科室成本的使用，為科室成本核算打好基礎(chǔ)。對費(fèi)用支出科目也進(jìn)行具體約束匹配：醫(yī)療業(yè)務(wù)成本科目的支出必須對應(yīng)科室類型編碼為1、2、3的科室，而4打頭的編碼類型的科室的支出，應(yīng)該在管理費(fèi)用科目核算。
（三）全面實(shí)施權(quán)責(zé)發(fā)生制
在處理日常經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的時(shí)候，嚴(yán)格遵循權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，當(dāng)期發(fā)生的費(fèi)用，計(jì)入當(dāng)期，當(dāng)期發(fā)生的收入當(dāng)期確認(rèn)，對于當(dāng)期發(fā)生的收入，暫時(shí)沒有收到的，計(jì)入應(yīng)收醫(yī)療款如：體檢費(fèi)，墊付的病人待結(jié)算醫(yī)保費(fèi)；或其他應(yīng)收款，如：損壞物資賠償，租金收入等；當(dāng)期費(fèi)用報(bào)銷，以后各期收益的，按照收益期限，當(dāng)期只列支當(dāng)月應(yīng)負(fù)擔(dān)的，以后收益期內(nèi)的，先計(jì)入待攤費(fèi)用科目，以后各期在列支并減少待攤費(fèi)用，如取暖費(fèi)。充分利用預(yù)提費(fèi)用科目，按照預(yù)提項(xiàng)目設(shè)置二級明細(xì)，對借款利息、進(jìn)修費(fèi)、設(shè)備房屋維修費(fèi)、網(wǎng)絡(luò)維護(hù)費(fèi)等，按照預(yù)期的總額，每期平均預(yù)提，列入當(dāng)期支出，可以直接計(jì)入科室的費(fèi)用，同時(shí)根據(jù)進(jìn)修計(jì)劃或設(shè)備收益科室，進(jìn)行成本歸集，而在實(shí)際支付時(shí)，沖減預(yù)提費(fèi)用科目，年末對于實(shí)際發(fā)生額與預(yù)算額有差額的科目或者科室，制作電子表格，列示科室、項(xiàng)目，差額，進(jìn)行調(diào)整，并對預(yù)算完成情況考核，分析。
（四）需要計(jì)量的水、電、氣等，安裝計(jì)量表，每月實(shí)事求是計(jì)算計(jì)入科室成本、項(xiàng)目成本
（五）固定資產(chǎn)卡片設(shè)置
資產(chǎn)管理模塊或資產(chǎn)管理系統(tǒng)中，按照國家規(guī)定的年限，科學(xué)設(shè)置固定資產(chǎn)卡，一物一卡，卡片中的支出科目一定要和費(fèi)用科室類型匹配，科室類型編碼為123開頭的科室，支出費(fèi)用的科目應(yīng)該為5001-04（醫(yī)療業(yè)務(wù)成本-折舊費(fèi)），費(fèi)用科室類型編碼為4的，支出費(fèi)用的科目應(yīng)該為5301-04（管理費(fèi)用-折舊費(fèi)），并在卡片中預(yù)置好相應(yīng)的資產(chǎn)科目（1601），折舊科目（1602），認(rèn)真設(shè)置，增加卡片的審核程序，保證卡片信息完整無誤，一旦提取了折舊，卡片不宜隨意變動(dòng)，資產(chǎn)類別符合醫(yī)院會(huì)計(jì)制度的規(guī)定，這樣確保月底的折舊憑證準(zhǔn)確；對于房屋建筑物的使用如果存在管理科室和非行管科室共同使用的建筑物，建議分成2個(gè)資產(chǎn)卡，一物二卡，在名稱上標(biāo)注***樓1/2***樓2/2，并在卡片中按照科室的使用面積大小確定科室分擔(dān)比例，以確保費(fèi)用科室與支出科目的匹配，月末折舊的準(zhǔn)確無誤。
（六）確定成本歸集的原則：能放直接成本，不列間接成本，屬于臨床醫(yī)療科室的，直接計(jì)入，繁瑣的條目多的支出，可以通過設(shè)置導(dǎo)入數(shù)據(jù)程序，利用電子表格導(dǎo)入，不能圖省事，一筆計(jì)入某個(gè)科室，或者醫(yī)療公共等公共科室等待分?jǐn)?，更不可以簡單?jì)入管理費(fèi)用，減少間接費(fèi)用，減少分?jǐn)傎M(fèi)用，提供成本的可靠性、真實(shí)性，及成本分?jǐn)偟乃俣取?/p>
（七）加強(qiáng)物資管理，規(guī)范出入庫程序，不以領(lǐng)代支，減少領(lǐng)物資領(lǐng)用量，根據(jù)預(yù)算數(shù)據(jù)或歷史數(shù)據(jù)控制出庫數(shù)量和物料成本，當(dāng)期使用當(dāng)期領(lǐng)用；創(chuàng)造條件設(shè)置二級庫，按照二級庫的實(shí)際消耗確定每期的直接成本。
（八）根據(jù)誰收益誰負(fù)擔(dān)的原則，將由財(cái)政補(bǔ)助資金或科教項(xiàng)目資金形成的資產(chǎn)的折舊費(fèi)計(jì)入相關(guān)科室的科室成本，相關(guān)項(xiàng)目的項(xiàng)目成本，以及病種成本中，增加成本的完整性。
（九）做好成本預(yù)算
預(yù)算為成本提供目標(biāo)[1]，預(yù)算是上年的結(jié)束，也是新年工作的開始，要在每年的年尾，早布置，先由基礎(chǔ)核算單元的科室編制科室預(yù)算，上報(bào)財(cái)務(wù)；財(cái)務(wù)相關(guān)部門，根據(jù)醫(yī)院整體計(jì)劃，確定總的支出預(yù)算，編制支出經(jīng)濟(jì)科目預(yù)算；財(cái)務(wù)部門對科室收支進(jìn)行匯總，再根據(jù)醫(yī)院總體預(yù)算，反饋到科室，通過幾上幾下的過程，將總預(yù)算與科室預(yù)算互相調(diào)整銜接；年初，再根據(jù)上年的完成情況，國家政策變動(dòng)，做最后的調(diào)整，形成科學(xué)合理的科室成本預(yù)算、項(xiàng)目目成本預(yù)算，病種成本預(yù)算，為成本管理考核提供基礎(chǔ)。
（十）在成本管理的內(nèi)容上，顯性成本和隱性成本并重，以預(yù)防和減少隱性成本；過去成本和將來成本并重，以控制和降低未來成本。不僅要重視和控制生產(chǎn)成本、銷售成本、資本成本等顯性成本，而且要重視和控制人力資本、無形成本、組織運(yùn)行成本等隱性成本。
（十一）三級醫(yī)院收治病人，嚴(yán)格按照科學(xué)的專業(yè)劃分，治療過程中嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑，為核算病種成本提供基礎(chǔ)。
關(guān)鍵詞：醫(yī)院成本核算 現(xiàn)狀 建議
據(jù)統(tǒng)計(jì)，2011年全國衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)22224億元，占GDP的比重為5.1%，可以看出，政府投入衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的比重還是較大。但是，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革的深入推進(jìn)，財(cái)政投入比例將逐漸減少，醫(yī)院收入來源主要靠自籌而得，而醫(yī)院單純的追求經(jīng)濟(jì)收入勢必會(huì)增加病員負(fù)擔(dān)，與緩解老百姓看病貴的理念相違背，因此，在競爭激烈的市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，公立醫(yī)院要生存、要發(fā)展，必須加強(qiáng)成本核算，重視節(jié)流工作，間接的提高經(jīng)濟(jì)效益。下面筆者就成本核算的現(xiàn)狀及存在的問題、完善成本核算管理等方面進(jìn)行淺析。
一、成本核算與管理的現(xiàn)狀
（一）成本核算基礎(chǔ)薄弱
1、HIS信息系統(tǒng)配置差，不能滿足成本核算要求
大部分二級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，HIS信息系統(tǒng)配置較低，自動(dòng)化程度及兼容性差，數(shù)據(jù)傳輸、分析還需借助手工，手段較原始，效率低下；軟件開發(fā)人員不熟悉醫(yī)院流程，設(shè)計(jì)出的軟件與實(shí)際操作有一定的差異，這兩方面的原因直接影響了成本數(shù)據(jù)收集的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，制約了成本核算的發(fā)展。
2、物質(zhì)管理體制不規(guī)范，造成成本數(shù)據(jù)失真
目前部分醫(yī)院還存在以下方面的問題，包括：第一，有些資產(chǎn)因原始資料不全或年代久遠(yuǎn)，金額、使用年限不清，資產(chǎn)價(jià)值只有估計(jì)；第二，接受的捐贈(zèng)設(shè)備，因捐贈(zèng)方?jīng)]提供原始憑證，大多都沒有登記入賬；第三，財(cái)務(wù)科沒配備專門的固定資產(chǎn)管理人員，直接由總務(wù)或其他人員兼管總賬、明細(xì)賬，醫(yī)院缺乏監(jiān)管機(jī)制，造成物資管理混亂，諸如此類的問題還有很多。物資管理不規(guī)范、資產(chǎn)數(shù)據(jù)不真實(shí)，使成本核算缺乏最根本的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，影響了成本核算的準(zhǔn)確性。
（二）成本核算不全、不規(guī)范
醫(yī)院單純的為核算獎(jiǎng)金而進(jìn)行成本核算,只重視臨床科室消耗使用的直接醫(yī)療成本，職能部門的成本及公共費(fèi)用未全部考慮，成本核算模式不全，比較片面、單一。另外，有些成本項(xiàng)目，比如辦公用品、衛(wèi)生材料等物資實(shí)行以領(lǐng)代銷模式，當(dāng)月領(lǐng)用成本代替消耗成本全部計(jì)入當(dāng)期費(fèi)用，通常情況下領(lǐng)用金額不完全等于當(dāng)月使用金額，由于記賬的不規(guī)范造成當(dāng)期收入與成本不相配比，數(shù)據(jù)有失真實(shí)性。
（三）管理費(fèi)用及公共費(fèi)用缺乏科學(xué)、有效的管理手段
行政及后勤人員的成本消耗,在醫(yī)院總成本中占很大一部分,開支比例較高，對于該部分成本費(fèi)用，準(zhǔn)確的測算目標(biāo)成本較為困難，費(fèi)用歸集全靠會(huì)計(jì)人員經(jīng)驗(yàn)判斷，行政科室的直接成本與公共費(fèi)用難以區(qū)分，缺乏科學(xué)有效的手段來加以管理。
（四）間接成本歸集、分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一
由于醫(yī)院會(huì)計(jì)制度的局限，實(shí)施成本核算過程中，間接成本費(fèi)用的歸集、分?jǐn)偰Ｊ郊跋禂?shù)各不相同，沒有統(tǒng)一的口徑，各個(gè)醫(yī)院根據(jù)自身特點(diǎn)來定，主觀隨意性大，理解容易出現(xiàn)偏差，致使成本核算數(shù)據(jù)不實(shí)、虛假性盈虧，與同級醫(yī)院模向比較沒有可比性，造成成本核算信息利用價(jià)值不高。
（五）內(nèi)部服務(wù)科室成本不易劃分
功能檢查、手術(shù)室等醫(yī)技科室，不直接向病人提供醫(yī)療服務(wù)，都是與其他科室合作間接提供服務(wù)，因此與其他科室的收入、成本不易劃分，收入和成本如何在合作科室間轉(zhuǎn)移也是一個(gè)難點(diǎn)，有待尋求一種科學(xué)合理、可操作性強(qiáng)的方法。
二、完善成本核算管理的幾點(diǎn)建議
（一）健全組織機(jī)構(gòu)，設(shè)立成本核算管理小組
制定成本核算管理制度，包括成本預(yù)測、決策、計(jì)劃、控制、分析、考核等一系列控制體系。全院上下統(tǒng)一思想，廣泛宣傳，培養(yǎng)全員意識(shí)，讓成本核算由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)管理。在全員的共同參與下，成立由院長任組長的成本核算管理小組, 負(fù)責(zé)指導(dǎo)、組織、協(xié)調(diào)全院成本核算及管理工作，并督促落實(shí)成本考核執(zhí)行情況。財(cái)務(wù)科配備專職核算員負(fù)責(zé)成本核算具體事務(wù)工作。各科室作為成本核算單元，配備兼職成本核算員，負(fù)責(zé)科室成本數(shù)據(jù)的搜集、匯總分析工作，并定期向成本核算管理小組報(bào)告。
（二）加強(qiáng)成本核算基礎(chǔ)建設(shè)
1、完善更新計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)
計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)自動(dòng)化建設(shè)，是保證成本核算工作及時(shí)、準(zhǔn)確、高效的基礎(chǔ)。醫(yī)院應(yīng)建立一套功能完備的計(jì)算機(jī)HIS信息系統(tǒng)，包括設(shè)立“醫(yī)生工作站”、“護(hù)士工作站”，建立臨床路徑及OA辦公系統(tǒng)等，成本核算系統(tǒng)與財(cái)務(wù)系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)三者相對接，以便更加及時(shí)、準(zhǔn)確的采集數(shù)據(jù)，為決策者提供強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)支持和信息保障。
2、加強(qiáng)醫(yī)院物資管理，做好成本核算運(yùn)行的基礎(chǔ)工作
健全物資驗(yàn)收入庫、領(lǐng)用、盤存制度，定期進(jìn)行清產(chǎn)核資。配備專門的物資管理會(huì)計(jì)，完善各種原始記錄。建立固定資產(chǎn)、庫存物資二級明細(xì)分類賬，加強(qiáng)實(shí)物資產(chǎn)的管理和核算，當(dāng)月領(lǐng)用未耗用完的物資實(shí)行假退料制度，月底紅字沖銷，下月初再轉(zhuǎn)回，保證資產(chǎn)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。
（三）規(guī)范間接費(fèi)用分?jǐn)?實(shí)行全成本核算
雖然各個(gè)醫(yī)院間接費(fèi)用的分?jǐn)偰Ｊ讲槐M相同，但醫(yī)院各科必須統(tǒng)一核算口徑，在同一期間才有可比性。醫(yī)院應(yīng)完善相關(guān)制度，通過科學(xué)、合理的分配方法，對管理、醫(yī)輔、醫(yī)技等科室成本，分項(xiàng)、逐級的攤?cè)敫髋R床科室，實(shí)行全成本核算。管理費(fèi)用及公共費(fèi)用可按照科室業(yè)務(wù)量或人員比例進(jìn)行分?jǐn)?，鍋爐房、洗衣房等科室成本可采用內(nèi)部服務(wù)價(jià)格進(jìn)行分?jǐn)偅δ軝z查科室、手術(shù)室等成本可按照臨床科室開單收入比例進(jìn)行分?jǐn)?，成本分?jǐn)偤竽茏罱K體現(xiàn)臨床科室的醫(yī)療成果，讓臨床科室能夠更好的找準(zhǔn)自己的定位。
（四）制定內(nèi)部服務(wù)價(jià)格,解決成本轉(zhuǎn)移問題
醫(yī)院內(nèi)部各科室間相互提供服務(wù)及物資，可制定內(nèi)部服務(wù)轉(zhuǎn)移價(jià)格進(jìn)行結(jié)算，即測算臨床每百元的收入需承擔(dān)多少醫(yī)技成本，按照這個(gè)比例將醫(yī)技科室的成本轉(zhuǎn)入臨床科室，讓臨床科室收入與成本相配比，醫(yī)技科室以此成本確認(rèn)收入，這種有償服務(wù)的模式能提高全院各科的勞動(dòng)效率，合理解決內(nèi)部服務(wù)科室間的成本轉(zhuǎn)移問題。
（五）明確成本核算對象，確保成本數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性
成本核算對象是醫(yī)院經(jīng)營過程中發(fā)生的各種物化勞動(dòng)和人力勞動(dòng)耗費(fèi)的總和。主要包括：
1、人員經(jīng)費(fèi)。包括基本工資、津貼補(bǔ)貼、績效工資、職工社保費(fèi)、離退休人員費(fèi)用、住房公積金、醫(yī)療補(bǔ)貼等；
2、物資及材料耗費(fèi)（指當(dāng)期使用的，不是領(lǐng)用數(shù)）。包括醫(yī)院進(jìn)行診療、護(hù)理工作而耗用的一切向外購進(jìn)的藥品、器械設(shè)備、醫(yī)用材料及各種辦公用品、庫存物資等；
3、醫(yī)院的能源支出。包括醫(yī)院耗用的水、電、氣及各種燃料；
4、固定資產(chǎn)折舊。房屋、建筑物及各種大型醫(yī)療器械設(shè)備等固定資產(chǎn)提取的累計(jì)折舊；
5、提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金。按照醫(yī)療收入千分之三預(yù)提的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金；
6、其他日常運(yùn)行維護(hù)費(fèi)，包括辦公費(fèi)、業(yè)務(wù)招待費(fèi)、印刷費(fèi)、差旅費(fèi)及會(huì)務(wù)費(fèi)等。
不能計(jì)入成本范圍的有：各種罰款、贊助和捐贈(zèng)支出；各類基金中開支的項(xiàng)目；對外投資；有經(jīng)費(fèi)來源的科研、教學(xué)等項(xiàng)目支出。
以上成本為醫(yī)院總成本，為更精細(xì)的反映成本單元的工作業(yè)績，可將該成本按科室、病種、項(xiàng)目、診次、床日等再進(jìn)行歸集，測算每一項(xiàng)的具體成本。成本核算的最終目的是真實(shí)反映醫(yī)療活動(dòng)的財(cái)務(wù)狀況和經(jīng)營成本，只有成本核算對象明確，才能更加準(zhǔn)確的計(jì)算科室的總成本及單位成本，幫助科室測算盈虧平衡點(diǎn)。另一方面，準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)也是制定科室目標(biāo)成本的有力依據(jù)。
（六）經(jīng)濟(jì)與責(zé)任結(jié)合，加大考核力度
成本核算不僅要分析，更需要考核，要建立健全成本核算考核制度，明確經(jīng)濟(jì)責(zé)任。對成本進(jìn)行考核時(shí)首先應(yīng)做好成本指標(biāo)的制定，指標(biāo)可參考上年同期水平或同級醫(yī)院水平。同時(shí)建立績效考核指標(biāo)體系及考核細(xì)則，將成本核算的結(jié)果作為績效考核分配的依據(jù)，實(shí)行量化管理,這種將成本核算與科室和個(gè)人利益相結(jié)合的方法不僅能增強(qiáng)員工成本意識(shí)、調(diào)動(dòng)員工積極性，同時(shí)在不影響醫(yī)療質(zhì)量的前提下還能最大限度的降低醫(yī)療服務(wù)成本。成本核算管理小組負(fù)責(zé)監(jiān)督成本核算執(zhí)行情況，保證考核到位，避免走形式。
三、實(shí)行成本核算中應(yīng)注意的兩個(gè)問題
(一)加強(qiáng)醫(yī)療成本核算，有利于提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益，但這不是最終目的。實(shí)施成本核算的最終目的是，既讓病人享受高質(zhì)量、高效率的醫(yī)療服務(wù)，又能相應(yīng)降低病人的醫(yī)療費(fèi)用，不應(yīng)片面地追求降低成本，而使病人利益受損或降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
(二)實(shí)施醫(yī)院成本核算涉及到國家、醫(yī)院和職工個(gè)人等多方面經(jīng)濟(jì)利益的調(diào)整，既要追求效率，又要兼顧公平，既要考慮國家和病人的根本利益，又要兼顧醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員利益，應(yīng)該積極、穩(wěn)妥地進(jìn)行。
綜上所述，成本核算是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的基礎(chǔ)工作，通過實(shí)行成本核算有利于進(jìn)一步發(fā)揮財(cái)務(wù)部門的管理作用，從而達(dá)到降低成本、提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的目的。同時(shí)，醫(yī)院成本核算，必須堅(jiān)持以病人為中心的宗旨，且與提高醫(yī)療質(zhì)量、減輕病人負(fù)擔(dān)等有機(jī)的結(jié)合在一起，才能保證醫(yī)院成本核算順利實(shí)施，促進(jìn)醫(yī)院管理不斷走向科學(xué)化和現(xiàn)代化。
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關(guān)鍵詞：DRG單病種 成本核算 病種付費(fèi)
近年來，我國醫(yī)改方案中對按單病種DRG付費(fèi)方式一直在探索中，無錫市于2016年發(fā)錫人社發(fā)[2016]47號(hào)文《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)工作的通知》中，已對13種疾病和20個(gè)日間手術(shù)病種費(fèi)用開展試點(diǎn)按病種付費(fèi)，這體現(xiàn)了今后按病種付費(fèi)已經(jīng)是大勢所趨，公立醫(yī)院按病種成本核算的需要十分迫切，一方面可以作為政府對病種定價(jià)的依據(jù)，一方面也可以通過病種成本核算計(jì)算出自己真實(shí)成本狀況，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理水平，有效進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)部管理。
一、病種核算的基礎(chǔ)條件
單病種核算是一個(gè)涉及到醫(yī)院方方面面的核算，需要醫(yī)院的醫(yī)務(wù)科、統(tǒng)計(jì)室、信息科、財(cái)務(wù)科等多科室的配合，打好一定的基礎(chǔ)，才可以開展數(shù)據(jù)分析。
首先要先_定好病種及對病種進(jìn)行DRG分組。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際，先將一些可以明確臨床路徑、并發(fā)癥與合并癥少、治療技術(shù)成熟且質(zhì)量可控的病種納入病種核算的范疇，當(dāng)這些病種核算成功后，再對納入這些病種的住院患者全部進(jìn)行DRG分類，DRG分類的依據(jù)為DRG小組中病情的相近性及治療該病種所耗費(fèi)資源的類似性。同時(shí)最重要的是需要醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)的醫(yī)務(wù)工作者，通過臨床對病種的合并癥并發(fā)癥、患者年齡、患者性別、在院期間病情變化、出院后恢復(fù)情況等分析，制定并明確好各相關(guān)病種的DRG分組體系具體內(nèi)容。在以上的各病例數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，開展分析，并根據(jù)分析結(jié)果定期對DRG分組進(jìn)行更新與維護(hù)。
其次單病種核算必須建立在醫(yī)院全成本核算的基礎(chǔ)上，應(yīng)以醫(yī)院科室為基礎(chǔ)進(jìn)行成本核算，再在科室內(nèi)部進(jìn)行分?jǐn)倸w集。通過了解病種成本構(gòu)成，才可以對成本進(jìn)行分析，從而開展控制成本的工作。
二、DRG單病種核算的方法
DRG單病種核算首先把醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中所發(fā)生的全部成本先按科室為對象進(jìn)行匯總，再以各科室開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為對象，把各項(xiàng)成本支出合理的分配在各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目上，首先把醫(yī)院成本分為直接成本和間接成本，直接成本中可分固定成本及變動(dòng)成本，固定成本如固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、人力成本、大修理基金等，變動(dòng)成本如水電費(fèi)、材料費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)等；間接成本一般分為醫(yī)技成本、護(hù)理成本、管理成本等，對以上成本開展歸集，最后分配在科室成本中。最后的DRG單病種成本就是在明確DRG各小組體系具體內(nèi)容的情況下，把各個(gè)DRG各小組的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、藥品成本和使用的可單獨(dú)收費(fèi)的和不可單獨(dú)收費(fèi)的材料成本進(jìn)行合并，從而得到DRG單病種成本。
在按科室為對象進(jìn)行匯總后的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，DRG單病種成本核算法主要有“工分計(jì)算法”、“項(xiàng)目疊加法”、“匯總核算法”。
1.“工分計(jì)算法”即按工作量來分配成本的方法，對于臨床科室的DRG單病種，按其難易復(fù)雜及對技術(shù)水平的要求高低程度核算工分，最后核算的實(shí)際成本與每個(gè)DRG單病種所對應(yīng)的工分相匹配，得出每個(gè)DRG單病種的成本，該項(xiàng)目優(yōu)點(diǎn)是可操作性程序高， 缺點(diǎn)是必須在前期大量計(jì)算好各個(gè)DRG單病種工分的基礎(chǔ)上，才有可能得以使用，而計(jì)算DRG單病種分的工作量很大；
2.項(xiàng)目疊加法是以各科室開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為對象，歸集和分配各項(xiàng)支出，計(jì)算出各項(xiàng)目單位成本，再把各項(xiàng)目的單位成本予以疊加，并最終計(jì)算出單病種成本的方法。對一些個(gè)體化的費(fèi)用需要采用“項(xiàng)目疊加法”作為核算方法；
3.“匯總核算法”即把需要核算的單病種成本一定時(shí)間內(nèi)的成本匯總后，再除以這段時(shí)間的住院人數(shù)，要特別注意的是要注意比較時(shí)間段中的住院人數(shù)和出院人數(shù)，合計(jì)估數(shù)好住院人數(shù)，才能得到較為合理的單病種成本。如果核算的病種臨床路徑?jīng)]有明確，可以考慮使用“匯總核算法”。
總結(jié)以上單病種成本核算的方法， 應(yīng)該是在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的情況下，制定好合適的臨床路徑，根據(jù)自身所在醫(yī)院的實(shí)際情況，分別針對不同DRG單病種的不同特點(diǎn)，對醫(yī)療成本進(jìn)行歸集和分配， 把醫(yī)院的醫(yī)療成本合理地計(jì)入到醫(yī)院開展的各病種中， 是公立醫(yī)院今后進(jìn)行病種成本核算的關(guān)鍵。
三、病種核算實(shí)際工作中存在的問題與困難
1.醫(yī)院成本信息方面的獲取有難度。醫(yī)院在病種成本核算中必須要求能獲取更精確、更及時(shí)的關(guān)于服務(wù)成本的信息，雖然各家醫(yī)院都建立了自身的病案首頁、收費(fèi)及成本的數(shù)據(jù)庫，但原來的信息化設(shè)計(jì)時(shí)并沒有考慮到現(xiàn)在的單病種成本核算的許多細(xì)化要求，導(dǎo)致成本信息采集工作比較困難，數(shù)據(jù)往往需要在現(xiàn)在數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上再人工加工，工作量很大且準(zhǔn)確率不能得到保證。今后在醫(yī)院信息化建設(shè)中應(yīng)著重考慮成本數(shù)據(jù)的歸集、分配因素，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的完善。
2.單病種臨床路徑的不斷變化。臨床路徑作為貫徹持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)的診療程序化標(biāo)準(zhǔn)模式。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)用設(shè)備的投入、醫(yī)療工作者的水平不斷的提高，相應(yīng)的臨床路徑不會(huì)一成不變，是在不斷變化中的，要求制定單病種臨床路徑時(shí)，要能做到與時(shí)俱進(jìn)，不斷完善更新。
單病種成本核算是對醫(yī)院成本核算工作的深化和細(xì)化，醫(yī)院必須深化和細(xì)化成本核算，需要醫(yī)院的各個(gè)部門合作完成，扎扎實(shí)實(shí)的做好基礎(chǔ)工作，通過開展單病種成本核算可以更好的控制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長，可以促進(jìn)醫(yī)院進(jìn)一步降低藥品、耗材成本，有效利用醫(yī)療資源，規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，降低運(yùn)營成本，為合理減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)創(chuàng)造條件，為進(jìn)一步提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效率打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
參考文獻(xiàn)：
[1]財(cái)政部.醫(yī)院財(cái)務(wù)制度.2011
[2]駱?biāo)?醫(yī)改背景下的病種成本核算新探索[J].財(cái)會(huì)研究.2009（17）：40-43
Abstract: As the important part of the medical system reform, the cost accounting of public hospital determines the control results of hospital operational cost and has an important influence in improving the hospital management level and core competitive power. After a period of development, cost accounting of medical institutions in China has made remarkable achievements, but also exists some problems to be solved. Starting from the features and role of hospital cost accounting, aiming at the shortage of cost accounting in economic management of public hospital, the paper puts forward the specific measures on improving accounting system, in order to deepen the reform of medical treatment system, improve and implement cost accounting system, and promote to achieve social benefit and economic benefit of public hospital.
關(guān)鍵詞： 成本核算；公立醫(yī)院；問題；對策
Key words: cost accounting；public hospital；problem；countermeasures
中圖分類號(hào)：F275 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-4311（2012）24-0174-02
1 成本核算在公立醫(yī)院中的應(yīng)用
1.1 成本核算的概念 作為醫(yī)療體制改革的重要環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院的成本核算決定著醫(yī)院經(jīng)營成本的控制成效，對提高醫(yī)院的管理水平與核心競爭力具有關(guān)鍵影響。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本核算指的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對某段時(shí)期內(nèi)實(shí)際發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用成本進(jìn)行科學(xué)準(zhǔn)確的記錄、整理、計(jì)算及評價(jià)，通過依據(jù)不同階段、不同項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算出醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的單位成本與總成本，并進(jìn)行分析，對比成本計(jì)劃與現(xiàn)實(shí)工作中發(fā)生的差異，考核成本計(jì)劃的實(shí)現(xiàn)情況，并參考實(shí)際消耗，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的資源進(jìn)行配置優(yōu)化。為深化現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)管理觀念，提高職工成本意識(shí)，合理降低醫(yī)院的經(jīng)營成本，公立醫(yī)院應(yīng)建立以病人為中心，兼顧職工增收節(jié)支的管理模式，以優(yōu)質(zhì)、低耗的服務(wù)確保醫(yī)院社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益的實(shí)現(xiàn)。
1.2 成本核算的特點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本核算具有多樣性、隱形性和不確定性等特點(diǎn)。首先，公立醫(yī)院提供的每一項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都會(huì)針對患者的具體情況而做出時(shí)間、程序、方式上的調(diào)整，同類疾病的不同患者，同一患者的不同治療階段都需要根據(jù)其體質(zhì)、病史及家族遺傳情況等采取不同的醫(yī)療救治措施，服務(wù)項(xiàng)目不一，成本費(fèi)用自然無法統(tǒng)一。與其他服務(wù)工作不同的還包括，作為一種知識(shí)和技術(shù)密集型的行業(yè)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的制定存在很高的隱形性，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜，且知識(shí)投入多于物質(zhì)投入，很多醫(yī)療資源無法儲(chǔ)存和準(zhǔn)確核算。而醫(yī)患間的特殊服務(wù)關(guān)系也常導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的準(zhǔn)備工作量大而繁瑣，但服務(wù)此時(shí)并未提供，鑒于醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)和患者的消費(fèi)過程是同時(shí)發(fā)生的，只有當(dāng)患者開始消費(fèi)時(shí)，醫(yī)療服務(wù)才能正式發(fā)生，這也使成本核算具有很大的不確定性。
1.3 醫(yī)改背景下公立醫(yī)院實(shí)施成本核算的意義 正因?yàn)獒t(yī)療成本核算存在上述特點(diǎn)，在醫(yī)療制度改革不斷深化的背景下，更要健全和落實(shí)成本核算制度。通過充分了解各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)際成本和各核算單位的來源及構(gòu)成，可以通過建立不同科室項(xiàng)目成本的差異數(shù)據(jù)庫，優(yōu)化公立醫(yī)院的資源配置。可以將醫(yī)院財(cái)務(wù)管理提升到經(jīng)濟(jì)管理的高度，通過強(qiáng)化管理手段優(yōu)化醫(yī)療作業(yè)的流程，并能更加科學(xué)和規(guī)范地進(jìn)行成本預(yù)算編制與績效考核。此外，高效的全成本核算還可以幫助公立醫(yī)院合理定價(jià)，并通過對自身經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的科學(xué)核算改善經(jīng)營方式，實(shí)現(xiàn)國有資產(chǎn)的保值與增值。
2 當(dāng)前公立醫(yī)院成本核算中存在的問題
[摘 要] 實(shí)行醫(yī)院成本核算是醫(yī)院科學(xué)管理的重要手段，通過成本核算可以明晰醫(yī)院各科室的成本構(gòu)成，清楚了解科室盈虧，從而指導(dǎo)科室收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整，使醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理有一個(gè)更科學(xué)、更準(zhǔn)確的量化標(biāo)準(zhǔn)。 本文從公立醫(yī)院成本核算的含義及特點(diǎn)入手，提出了公立醫(yī)院成本核算中存在的問題，針對公立醫(yī)院存在的問題給出了相應(yīng)的對策。
[關(guān)鍵詞] 成本核算； 成本管理；對策
doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2017. 05. 005
[中圖分類號(hào)] F234.2；R197.322 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673 - 0194（2017）05- 0014- 03
1 醫(yī)院成本核算的含義及特點(diǎn)
新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度中將醫(yī)院成本核算定義為：醫(yī)院將其業(yè)務(wù)活動(dòng)中所發(fā)生的各種耗費(fèi)按照核算對象進(jìn)行歸集和分配，計(jì)算出總成本和單位成本的過程。其目的是全面、真實(shí)、準(zhǔn)確反映醫(yī)院成本信息，強(qiáng)化成本意識(shí)，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院績效，增強(qiáng)醫(yī)院在醫(yī)療市場中的競爭力。
成本核算一般以科室、診次和床日為核算對象，三級醫(yī)院及其他有條件的醫(yī)院還應(yīng)以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病種等為核算對象進(jìn)行成本核算。根據(jù)新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度的規(guī)定， 醫(yī)院的成本核算采用四類三級分?jǐn)偡椒▽︶t(yī)院成本進(jìn)行分?jǐn)偂?按照分類分級的方法依次對醫(yī)院行政后勤類科室成本、醫(yī)療輔助類科室成本、 醫(yī)療技術(shù)類科室成本進(jìn)行分?jǐn)?，最終將醫(yī)院所有成本全部歸集到臨床科室。從而更宏觀的反映醫(yī)院的經(jīng)營成果。
2 醫(yī)院成本核算中存在的問題
2.1 成本核算意識(shí)淡薄，未建立健全成本控制體系
主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：
首先， 大多數(shù)公立醫(yī)院的成本核算職責(zé)由財(cái)務(wù)部門履行，沒有建立起一個(gè)系統(tǒng)的、包括院長任組長、院領(lǐng)導(dǎo)為成員、財(cái)務(wù)部主任為辦公室主任、專職核算員的成本核算組織體系；各家醫(yī)院按照自己的解讀開展核算， 有的做了四級核算、 有些僅做到科級核算， 在缺乏實(shí)施細(xì)則、 操作指南的情況下， 口徑不一， 成本報(bào)表缺乏相關(guān)性、可比性，無法體現(xiàn)真實(shí)的成本數(shù)據(jù)、沒有橫向比較的意義， 無法對政府財(cái)政補(bǔ)償、 資源配置、醫(yī)療服務(wù)定價(jià)提供可靠的數(shù)據(jù)支持。
其次，很多公立醫(yī)院的成本核算， 僅是簡單的對財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行歸集，成本核算流于形式，無法成為激勵(lì)員工的手段。沒有起到控制成本、優(yōu)化投入產(chǎn)出比、合理配置資源、提升核心競爭力的目的。無法為有關(guān)部門制定醫(yī)療政策提供支持。
2.2 醫(yī)院成本核算制度不健全， 缺乏具體的醫(yī)院成本核算方案
現(xiàn)行的 《 醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》只是對醫(yī)院成本核算做了一個(gè)指導(dǎo)性的概述，缺乏實(shí)施細(xì)則，]有明確的操作步驟、實(shí)施方法，對實(shí)踐缺乏指導(dǎo)意義。對醫(yī)院成本核算并沒有具體和明確的規(guī)定，各個(gè)醫(yī)院由于核算方法的不同可能造成成本核算的結(jié)果口徑有所差異， 造成相互之間可比性較差。
2.3 成本核算單元不明確
確定成本核算單元是醫(yī)院開展成本核算的首要任務(wù)?！?醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》 將科室分為四類，分別為：臨床服務(wù)類、 醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)療輔助類和行政后勤類， 但在成本核算時(shí)存在以下問題：首先，科室及編碼設(shè)置不統(tǒng)一。醫(yī)院科室比較多，相關(guān)部門科室及核算單元設(shè)置時(shí)缺乏溝通，導(dǎo)致科室名稱在各個(gè)系統(tǒng)中不統(tǒng)一（如：HIS、財(cái)務(wù)、人事等）。 醫(yī)院信息系統(tǒng)中的科室及核算單元設(shè)置比較混亂。
其次，科室、病區(qū)合用問題。 醫(yī)院這類情況比較普遍，即一些科室合用一個(gè)門診房間或一個(gè)病區(qū)，如一些專家門診、 大科病區(qū)等。 在成本核算時(shí)必須將合用科室劃分為若干單元。 在收入劃分明確的前提下， 最重要的是劃分成本信息，主要包括應(yīng)該明確劃分各科的醫(yī)護(hù)人員數(shù)、病床數(shù)、材料領(lǐng)用、設(shè)備消耗等，對于一些實(shí)在無法明確劃分的成本費(fèi)用，只能按照人員數(shù)量等指標(biāo)進(jìn)行配比分?jǐn)偂?/p>
2.4 醫(yī)療行業(yè)和醫(yī)療服務(wù)對象的復(fù)雜性， 決定成本核算的難度增大
尤其在病種核算中，由于病人存在個(gè)體差異，即使生同一種病的病人，各自的病情也很不一樣，每一項(xiàng)服務(wù)的提供，都會(huì)因病人對醫(yī)療服務(wù)的需求、經(jīng)濟(jì)承受能力等諸多因素不同，而產(chǎn)生不同的醫(yī)療服務(wù)的成本。醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性使得成本核算具有挑戰(zhàn)性性，這項(xiàng)工作需要所有主要參與人員的通力合作才有能有效完成。
3 公立醫(yī)院完善成本核算的具體實(shí)施措施及對策
3.1 增強(qiáng)全成本核算意識(shí)，將成本核算上升到醫(yī)院經(jīng)營管理的戰(zhàn)略高度
降低科室各項(xiàng)支出成本是提高醫(yī)院效益的重要途徑之一，全成本核算是醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)代化管理的基礎(chǔ)。要廣泛做好宣傳工作，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度， 形成“自上而下” 自主進(jìn)行成本管理與控制的完整體系，逐步完善成本核算辦法。
3.2 建立健全醫(yī)院成本核算體系的建設(shè)
《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》 只對醫(yī)院的成本核算提出了要求和規(guī)范，缺乏實(shí)際操作的指南和實(shí)施細(xì)則，衛(wèi)生部門應(yīng)盡快會(huì)同財(cái)政部門制定醫(yī)院成本核算實(shí)施細(xì)則。同時(shí)， 醫(yī)院應(yīng)根據(jù)國家統(tǒng)一的成本核算規(guī)定及自身的特點(diǎn)實(shí)施這項(xiàng)工作。在科室和編碼的設(shè)置上，應(yīng)將科室和編碼設(shè)置為同一級，并在不同類別的科室之下按實(shí)際情況確定細(xì)分核算單元。臨床服務(wù)類的科室應(yīng)將門診、病房、臨床檢查科室作為核算單元分別核算； 醫(yī)技科室否以科室為單元進(jìn)行核算，有下屬部門的以下屬部門為核算對象單元，否則以科室進(jìn)行核算；醫(yī)療輔助類、行政后勤類科室以部門作為核算單元進(jìn)行核算，按照核算單元的分類，核算單元的確定應(yīng)該以能單獨(dú)計(jì)量所有收入、歸集各項(xiàng)費(fèi)用， 利于內(nèi)部考核的原則來確定。按照重要性、 統(tǒng)一性、穩(wěn)定性的基本原則對成本核算單元進(jìn)行具體劃分，利用核算單元統(tǒng)計(jì)收入和成本， 根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況逐級 設(shè)置科學(xué)的核算單元及核算編碼為數(shù)據(jù)正確導(dǎo)入成本核算系統(tǒng)打好基礎(chǔ)。
3.3 加快信息化平臺(tái)的建設(shè)，加強(qiáng)全成本核算培訓(xùn)工作
信息化網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的搭建是進(jìn)行醫(yī)院成本核算的基礎(chǔ)，加快醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)與完善，整合各種系統(tǒng)數(shù)據(jù)的信息資源，將把收費(fèi)系統(tǒng)、HIS 系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)等有機(jī)結(jié)合在一起，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)及時(shí)傳輸、匯總、分析、共享， 最大化提高數(shù)據(jù)利用效率和準(zhǔn)確性，達(dá)到業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)口徑的一致，從而保證成本數(shù)據(jù)的可靠性、完整性、真實(shí)性，最終實(shí)現(xiàn)高層次、精細(xì)的全成本核算。
加強(qiáng)全成本核算培訓(xùn)工作，醫(yī)院成本核算是一項(xiàng)復(fù)雜而系統(tǒng)的工程，涉及醫(yī)院的臨床 醫(yī)技、醫(yī)輔、后勤、行政等相關(guān)部門，同時(shí)也是醫(yī)院在經(jīng)營管理領(lǐng)域的創(chuàng)新與拓展，因此相關(guān)人員的專業(yè)和操作培訓(xùn)尤為重要，制定系統(tǒng)的人員培訓(xùn)計(jì)劃，掌握并不斷更新成本管理理念，將成本核算工作作為一項(xiàng)全院的長期性工作，充分發(fā)揮醫(yī)院財(cái)務(wù)部門的監(jiān)管作用、提高財(cái)務(wù)部門的業(yè)務(wù)水平，發(fā)揮財(cái)務(wù)人員在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的重要作用。
總之，成本核算是一個(gè)持續(xù)優(yōu)化、不斷提高的過程，做好成本核算，建立一套相對完善的成本管理系統(tǒng)，有利于醫(yī)院更好地利用全成本核算的成果，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，降低成本、提高收益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的經(jīng)營管理目標(biāo)，通過醫(yī)院全成本核算及時(shí)動(dòng)態(tài)的經(jīng)營分析，能為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提供輔助決策的科學(xué)依據(jù)，優(yōu)化醫(yī)院資源配置，提高醫(yī)院綜合競爭力。
主要參考文獻(xiàn)
關(guān)鍵詞：成本管理；公立醫(yī)院；成本核算
2021年初，為了推動(dòng)公立醫(yī)院的高效發(fā)展、促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的完善、規(guī)范公立醫(yī)院的成本核算工作，中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會(huì)（簡稱國家衛(wèi)生健康委）和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》。
一、公立醫(yī)院成本核算的內(nèi)容
醫(yī)院成本指的是醫(yī)院根據(jù)工作需要?jiǎng)澐值某杀竞怂銓ο笤诤怂闫陂g產(chǎn)生的各種資源耗費(fèi)，如有形資產(chǎn)耗費(fèi)、無形資產(chǎn)耗費(fèi)和其他耗費(fèi)。公立醫(yī)院成本核算指的是公立醫(yī)院在各種業(yè)務(wù)活動(dòng)中將實(shí)際發(fā)生的成本，根據(jù)特定的對象和項(xiàng)目進(jìn)行匯總和分配，并據(jù)此確定出這些核算對象或項(xiàng)目的總成本、單位成本，最終向醫(yī)院管理者和上級或其他信息需求方提供相關(guān)信息的過程。
二、公立醫(yī)院成本核算的作用
公立醫(yī)院進(jìn)行成本核算有利于降低醫(yī)院的成本，有利于提高公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，也有利于提升公立醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療服務(wù)水平，對醫(yī)院健康穩(wěn)定發(fā)展具有重要意義。醫(yī)院成本核算的作用主要反映在以下幾個(gè)方面。
（一）促進(jìn)公立醫(yī)院降本增效
公立醫(yī)院進(jìn)行成本核算可以實(shí)現(xiàn)對業(yè)務(wù)活動(dòng)的控制。比如，公立醫(yī)院可以核算某個(gè)臨床科室的成本，也可以核算某種病種的成本，或是某個(gè)重大建設(shè)項(xiàng)目的成本，從而反映該業(yè)務(wù)活動(dòng)的收支情況。醫(yī)院的管理層能夠通過分析成本核算的結(jié)果，及時(shí)管控影響成本的因素，并將實(shí)際發(fā)生的成本控制在預(yù)期的范圍內(nèi)，從而達(dá)到控制成本、降本增效的作用。因此，公立醫(yī)院進(jìn)行成本核算可以促進(jìn)醫(yī)院降本增效，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展[1]。
（二）有利于健全公立醫(yī)院的績效考核體系
公立醫(yī)院進(jìn)行成本核算有助于對醫(yī)院所有的業(yè)務(wù)活動(dòng)過程實(shí)施成本控制，醫(yī)院的管理層可以借助成本核算的數(shù)據(jù)，全面了解醫(yī)療服務(wù)過程中的各種影響因素，從而建立全面的績效考核評價(jià)體系[2]。公立醫(yī)院進(jìn)行成本核算有利于根據(jù)自身業(yè)務(wù)需要設(shè)置與成本相關(guān)的考核指標(biāo)，考核醫(yī)院各科室的工作效率、項(xiàng)目資金的效益、各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)的服務(wù)成本，以此來充分調(diào)動(dòng)全院工作人員的工作積極性，促進(jìn)內(nèi)部良性競爭，從而提升醫(yī)院整體的競爭力。
（三）有利于提升公立醫(yī)院精細(xì)化管理水平
公立醫(yī)院通過成本核算，可以完善醫(yī)院的運(yùn)營管理，提高運(yùn)營管理效率。成本核算可以充分反映醫(yī)院的某個(gè)項(xiàng)目或科室的經(jīng)營成果。另外，借助成本核算，還可以監(jiān)控公立醫(yī)院特定時(shí)期內(nèi)的預(yù)算執(zhí)行情況，從而分析各類病種成本、科室成本、專項(xiàng)資金成本，也能體現(xiàn)相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)的科學(xué)性和合理性、各類醫(yī)療設(shè)備的利用效率等。
三、當(dāng)前形勢下公立醫(yī)院成本核算過程中存在的不足之處
（一）對公立醫(yī)院成本核算認(rèn)識(shí)不到位
在公立醫(yī)院最初發(fā)展階段，大部分醫(yī)院注重?cái)U(kuò)張型的發(fā)展，醫(yī)院運(yùn)營管理主要圍繞提升醫(yī)療技術(shù)、基礎(chǔ)建設(shè)、購置設(shè)備等方面開展，使得很多管理者對成本核算的概念較為模糊，認(rèn)為收支核算就是成本核算，收支結(jié)余也只是為了分配績效。而隨著醫(yī)改政策的不斷深化推進(jìn)，原來粗放的發(fā)展模式已經(jīng)不能滿足公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展需求，因?yàn)楣⑨t(yī)院的成本核算是一項(xiàng)工作量極大、涉及范圍廣的工作，若對成本核算的認(rèn)識(shí)不到位將會(huì)給醫(yī)院的成本核算工作帶來較大阻礙，從而嚴(yán)重制約醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展[3]。
（二）公立醫(yī)院成本核算制度不完善
現(xiàn)階段，很多醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度已經(jīng)很難滿足自身發(fā)展需求，成本核算制度也沒有與時(shí)俱進(jìn)地更新，因此無法有效結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定出系統(tǒng)的核算方法和口徑。另外，很多醫(yī)院的成本核算不是全成本核算，難以完整全面地覆蓋醫(yī)院經(jīng)營活動(dòng)的各個(gè)方面，并且受主觀因素影響較大，導(dǎo)致醫(yī)院的成本數(shù)據(jù)參考價(jià)值較低，不能對成本進(jìn)行有效的監(jiān)督和控制，也無法為醫(yī)院管理提供有效的數(shù)據(jù)支持。
（三）醫(yī)院信息化建設(shè)不足
醫(yī)院實(shí)施全成本核算對數(shù)據(jù)采集的要求特別高，涉及的成本數(shù)據(jù)量很大、歸口的科室很多?，F(xiàn)階段，公立醫(yī)院逐步開始注重信息化建設(shè)，每年都會(huì)投入一定的資金在信息系統(tǒng)的維護(hù)和升級上。但在成本核算方面大多醫(yī)院的信息化建設(shè)仍存在一定不足之處，很多醫(yī)院的成本核算還處于手工統(tǒng)計(jì)或半信息化統(tǒng)計(jì)階段，相關(guān)的配套設(shè)施也不完善。這些問題既增加了醫(yī)院全成本核算的難度，也嚴(yán)重影響了醫(yī)院的成本核算水平。
（四）成本核算人員素質(zhì)有待提高
成本核算人員的綜合素質(zhì)是影響核算科學(xué)與否的重要因素。醫(yī)院全成本核算是一項(xiàng)復(fù)雜、精細(xì)的系統(tǒng)工作，需要專業(yè)、高素質(zhì)的會(huì)計(jì)人才支撐。尤其是在成本核算信息化背景下，成本核算工作人員不僅需要具備豐富的財(cái)務(wù)知識(shí)，還要熟練掌握計(jì)算機(jī)軟硬件操作技能，以及基本的職業(yè)素養(yǎng)。但很多公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員非會(huì)計(jì)專業(yè)出身或安于現(xiàn)狀，無法滿足成本核算工作人員的基本素質(zhì)要求，嚴(yán)重影響了全成本核算的推行。
四、公立醫(yī)院成本核算工作建議
（一）以更新理念為先導(dǎo)，提高對成本核算的重視
改變固有理念，提高對成本核算的認(rèn)識(shí)是公立醫(yī)院進(jìn)行成本核算的基本前提。成本核算的范圍涉及醫(yī)院的各個(gè)工作環(huán)節(jié)，臨床科室、醫(yī)技科室及后勤各個(gè)科室都應(yīng)積極參與到成本核算控制中來[4]。另外，公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子對成本核算的重視程度，發(fā)揮醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層和各科室工作人員的主觀能動(dòng)性，并保證全員參與，從而真正全面落實(shí)醫(yī)院成本核算管理體系，發(fā)揮成本核算在醫(yī)院運(yùn)營管理中的作用。
（二）建立完善的成本核算體系
首先，公立醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)院實(shí)際建立健全成本核算制度，并明確成本核算要遵循的原則、醫(yī)院成本核算的組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)小組、承擔(dān)成本核算工作的牽頭部門或職能部門[5]。另外，公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)國家規(guī)定的成本核算口徑設(shè)置成本核算項(xiàng)目，并且對每個(gè)核算對象按照成本項(xiàng)目進(jìn)行數(shù)據(jù)歸集。同時(shí)按照醫(yī)院管理的需求對成本進(jìn)行分類，并積極探索先進(jìn)的成本核算方法，以達(dá)到醫(yī)院降低成本提高效率的目的。其次，公立醫(yī)院應(yīng)定期生成成本報(bào)表、出具成本報(bào)告，并對相應(yīng)的結(jié)果進(jìn)行說明。同時(shí)，醫(yī)院還要開展成本核算結(jié)果的分析工作，分析影響成本變動(dòng)的因素，制定成本控制措施，并提出相應(yīng)的整改建議。醫(yī)院的成本報(bào)表具體包括醫(yī)院各科室直接成本表、醫(yī)院臨床服務(wù)類科室全成本構(gòu)成分析表、醫(yī)院臨床服務(wù)類科室全成本表。具體如表1、表2、表3所示。
（三）加強(qiáng)成本核算的信息化建設(shè)
要實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院成本核算的信息化，首先，公立醫(yī)院應(yīng)組織力量開發(fā)或采購符合本院成本核算需要的信息系統(tǒng)，將現(xiàn)有的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、財(cái)務(wù)、資產(chǎn)、采購等管理信息系統(tǒng)與成本核算軟件進(jìn)行有效銜接，以保障各個(gè)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)同源、準(zhǔn)確，從而提升成本核算效率。其次，在成本核算系統(tǒng)設(shè)置時(shí)，公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)不同的資金來源設(shè)置相應(yīng)的成本分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)和方案，以滿足財(cái)政資金、科教資金、其他資金等各類資金的成本核算要求。另外，醫(yī)院的成本核算系統(tǒng)應(yīng)生成多維度、全方位的成本報(bào)表體系。比如，全成本報(bào)表、臨床科室直接成本表、專項(xiàng)資金成本表、病種成本等，從而為醫(yī)院的決策和管理提供數(shù)據(jù)支撐。最后，醫(yī)院的成本核算信息化建設(shè)要根據(jù)醫(yī)院實(shí)際發(fā)展需求不斷完善、持續(xù)優(yōu)化，為醫(yī)院的成本核算提供強(qiáng)有力的保障。
（四）提高成本核算人員素質(zhì)
首先，公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對相關(guān)工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。因?yàn)獒t(yī)院成本核算工作是全員參與的工作，所以要針對不同人群開展相應(yīng)的培訓(xùn)。比如，財(cái)務(wù)人員要培訓(xùn)財(cái)務(wù)相關(guān)知識(shí)，對于年紀(jì)較大的工作人員還要培訓(xùn)計(jì)算機(jī)軟硬件相關(guān)知識(shí)。除了財(cái)務(wù)相關(guān)科室，臨床各科室也是成本核算工作中的重要組成成員，也要培訓(xùn)其對成本核算重要性的認(rèn)識(shí)及相關(guān)考核要求。其次，公立醫(yī)院的成本核算人員應(yīng)不斷學(xué)習(xí)，及時(shí)更新觀念和知識(shí)。隨著醫(yī)療體制改革的不斷深化，對公立醫(yī)院提出的要求越來越嚴(yán)格，因此公立醫(yī)院要鼓勵(lì)全員多學(xué)習(xí)、熟悉醫(yī)改政策和醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)，從而提高工作效率。綜上所述，在醫(yī)改不斷深化的形勢下，公立醫(yī)院面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。只有加強(qiáng)成本核算，降本增效，實(shí)行科學(xué)化管理，才能保證公立醫(yī)院高質(zhì)量長期穩(wěn)定發(fā)展，從而為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
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關(guān)鍵詞：手段現(xiàn)狀 必然趨勢 做法與體會(huì)
中圖分類號(hào)：R1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1003-9082（2015）12-0083-01
一、當(dāng)前醫(yī)院成本核算手段現(xiàn)狀
當(dāng)前醫(yī)院成本核算手段可分為兩種類型：手工或半手工核算，不完全信息核算，手工或半手工核算員將各療區(qū)門診，藥房報(bào)表匯總，將數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)，使用Excel存儲(chǔ)核算數(shù)據(jù)，通過Excel設(shè)置核算公式核算科室分配利潤及效益分配，醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目涉及面廣，而且復(fù)雜多樣，專業(yè)分工精細(xì)，學(xué)科部門之間聯(lián)系復(fù)雜，使醫(yī)療成本核算各項(xiàng)數(shù)據(jù)龐大繁雜，用手工計(jì)算統(tǒng)計(jì)，工作量相當(dāng)大，而且也不精確，依靠人工分析，根本達(dá)不到核算數(shù)據(jù)分析準(zhǔn)確性，數(shù)據(jù)資源利用不足。
二、信息化是醫(yī)院成本核算發(fā)展的必然趨勢
隨著現(xiàn)代醫(yī)院管理的發(fā)展，醫(yī)院決策逐步從經(jīng)驗(yàn)型向科學(xué)型高效型轉(zhuǎn)變，手工或半手工核算，不完全信息化核算已經(jīng)不適合現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的要求，靠老方式老方法依賴于核算人員的專業(yè)知識(shí)和責(zé)任心是不夠的，人工核算有很大的局限性，不能完全保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整。利用計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，可以將分配系數(shù)，核算方案形成軟件模式，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)核算，提高核算的效率，而且準(zhǔn)確無誤。計(jì)算機(jī)系統(tǒng)除了系統(tǒng)管理員授權(quán)，其他人無法也不能更改，這樣避免了人工核算的不穩(wěn)定性，保障了成本核算分配的準(zhǔn)確性和合理性，成本核算信息化已成為醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢。
三、我院實(shí)現(xiàn)成本核算信息化的做法與體會(huì)
我院從2007年更新計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，全院門診，療區(qū)都實(shí)行網(wǎng)絡(luò)化，成本核算安裝新系統(tǒng)，徹底改變了以往成本核算靠手工統(tǒng)計(jì)落后狀態(tài)，核算的速度由原來12人一個(gè)月的工作量，減少到2人一天就可以完成上月所有成本核算及各科室，門診療區(qū)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行數(shù)據(jù)的反饋，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行報(bào)表等工作，極大的提高了工作效率，對我院近幾年的迅猛發(fā)展起到了積極地促進(jìn)作用，我院的成本核算信息系統(tǒng)的成功應(yīng)用有以下幾點(diǎn)體會(huì)：
1.充分熟悉醫(yī)院核算信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)模式
近幾年來，醫(yī)院的信息辦公自動(dòng)化如雨后春筍，茁壯成長，醫(yī)院的信息系統(tǒng)已經(jīng)普及，各醫(yī)院采用的信息系統(tǒng)不盡相同，運(yùn)行的數(shù)據(jù)及模式有些不同，但核算的信息要素幾乎是相同，都有統(tǒng)計(jì)核算的功能。我院在設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)時(shí)進(jìn)行仔細(xì)研究，設(shè)計(jì)出從醫(yī)療收費(fèi)數(shù)據(jù)中可以直接提取出醫(yī)療耗材成本，改變了以往靠核算員人工輸入的局面，減少環(huán)節(jié)，簡化流程，有利工作。
2.單獨(dú)設(shè)立服務(wù)器運(yùn)行核算系統(tǒng)
我院新建成本核算系統(tǒng)初期，全院大量計(jì)算機(jī)及服務(wù)器投入使用。一些老專家老同志一時(shí)很難熟悉和掌握計(jì)算機(jī)寫病歷，開處方，開藥，開檢查，開處置單等各種項(xiàng)目，經(jīng)常將程序搞亂或死機(jī)，全院系統(tǒng)比較紊亂，開藥劃價(jià)排號(hào)患者交費(fèi)排隊(duì)，患者意見很大，核算系統(tǒng)經(jīng)常出現(xiàn)問題，不是死機(jī)就是網(wǎng)速慢，影響工作。后來經(jīng)過反復(fù)調(diào)試更改服務(wù)器，使系統(tǒng)更加合理的分析數(shù)據(jù)，我們單獨(dú)設(shè)立一臺(tái)核算服務(wù)器，經(jīng)過一段時(shí)間的運(yùn)行，人員熟悉了運(yùn)用計(jì)算機(jī)的方法，每月核算采集一次數(shù)據(jù)，一天很快就分析完成，減少人力物力的消耗，成本核算工作更流暢。
3.通過電子模板實(shí)現(xiàn)HIS外數(shù)據(jù)的歸集
由于國內(nèi)醫(yī)院信息化起步較晚，涉及部門眾多原因，國內(nèi)還僅北京一些大醫(yī)院實(shí)現(xiàn)完全業(yè)務(wù)信息化，部分業(yè)務(wù)沒有納入HIS，有些醫(yī)院還處在傳統(tǒng)的工作模式。例如，后勤車輛使用統(tǒng)計(jì)，基建維修，其業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)仍然采用手工登記。HIS體系中沒有科室使用車輛信息和基建信息，在此條件下，核算數(shù)據(jù)難以實(shí)現(xiàn)完全依靠HIS自動(dòng)化歸集，對于HIS外數(shù)據(jù)，我們集思廣益，設(shè)計(jì)出節(jié)約成本，方便快捷，易于操作的數(shù)據(jù)歸集方式――電子模板采集法，既沒有連接HIS的成本發(fā)生點(diǎn)將日常登記改變?yōu)槭褂肊xcel進(jìn)行電子登記，經(jīng)管科在核算前只需要將電子板中的數(shù)據(jù)接收到核算系統(tǒng)，通過這種方法，我院實(shí)現(xiàn)了核算前數(shù)據(jù)采集完全自動(dòng)化，將以往核算前數(shù)據(jù)準(zhǔn)備需要一周時(shí)間縮短到一小時(shí)即可完成。并且杜絕了核算員輸入錯(cuò)誤，提高了準(zhǔn)確性。
4.成本核算過程自動(dòng)化
對于HIS涉及的核算數(shù)據(jù)，我院通過網(wǎng)上數(shù)據(jù)自動(dòng)采集，一般情況，在月末最后一天或月初第一天，啟動(dòng)核算系統(tǒng)數(shù)據(jù)自動(dòng)采集模塊，完成所有HIS數(shù)據(jù)采集，對于HIS外數(shù)據(jù)，我們通過電子模板接收，實(shí)現(xiàn)核算前數(shù)據(jù)準(zhǔn)備全自動(dòng)化，采集完所有核算數(shù)據(jù)后，系統(tǒng)會(huì)設(shè)置的核算方案、公式等自動(dòng)完成核算任務(wù)、計(jì)算出各科室的利潤以及結(jié)余情況 ，鑒于醫(yī)院成本核算與利潤分配均在經(jīng)管科完成，因此，我院核算系統(tǒng)還包含了效益自動(dòng)分配功能、核算工作真正意義的完全自動(dòng)化，以往手工條件下需要20天時(shí)間，自動(dòng)化核算系統(tǒng)只需要1天時(shí)間，工作效率得到極大提高。
5.核算系統(tǒng)必須具備基本的數(shù)據(jù)自動(dòng)化分析功能
醫(yī)院經(jīng)管科不僅僅是完成每月核算工作，更重要的職能是對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行分析，尋找規(guī)律、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、發(fā)揮經(jīng)濟(jì)管理的職能，我院核算系統(tǒng)經(jīng)濟(jì)分析具有以下功能：
5.1繪制經(jīng)濟(jì)運(yùn)行圖功能，圖表在經(jīng)濟(jì)分析中的功能必不可少，核算系統(tǒng)必須具備對各類經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)繪制線圖、條圖、餅圖的功能，這些圖能方便地存儲(chǔ)到辦公軟件上，以便經(jīng)管人員撰寫分析報(bào)告之用。
5.2各類經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)橫向、縱向?qū)Ρ裙δ埽瑪?shù)據(jù)對比也是各類經(jīng)濟(jì)指標(biāo)分析報(bào)告必須具備的內(nèi)容，因此，核算系統(tǒng)必須具備各類經(jīng)濟(jì)指標(biāo)在不同時(shí)間段之間的比較，在不同科室之間比較，此外，對原始數(shù)據(jù)對比指標(biāo)要有升降排列的功能。
5.3異常數(shù)據(jù)報(bào)警功能，在分析數(shù)據(jù)的過程中，發(fā)現(xiàn)建筑異常變化是必然過程，但在龐大的數(shù)據(jù)中尋找異常點(diǎn)也是非常困難的，因此核算系統(tǒng)必須具備對異常數(shù)據(jù)自動(dòng)報(bào)警的功能。