時間：2023-10-07 09:02:23
導(dǎo)語：在兒科急救醫(yī)學(xué)的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
[關(guān)鍵詞]地方一般本科院校 二級學(xué)院 管理模式
[作者簡介]劉必榮（1973- ），男，江蘇阜寧人，鹽城工學(xué)院機械工程學(xué)院，副教授，碩士，主要從事行政管理及機械設(shè)計與制造研究。（江蘇 鹽城 224051）
[中圖分類號]G647 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1004-3985（2013）18-0033-02
新形勢下高等教育從大眾化教育向普及化教育過渡，高校辦學(xué)規(guī)模得到有效擴大，目的在于加大優(yōu)質(zhì)教育資源輻射效應(yīng)，讓更多學(xué)生獲得接受高等教育的機會。地方一般本科院校其辦學(xué)資金主要來源于地方財政撥款，管理權(quán)隸屬于地方，類似于美國的州立大學(xué)或州立學(xué)院。這類院校辦學(xué)層次以本科為主，其發(fā)展需適應(yīng)地方經(jīng)濟發(fā)展需求，為地方經(jīng)濟社會發(fā)展服務(wù)，慢慢成為地方科學(xué)文化和技術(shù)研究的重要組成部分，其管理模式上逐步采用校院組合、二級學(xué)院為主的學(xué)院制體系，將上下領(lǐng)導(dǎo)與水平聯(lián)系、高度集中與民主自治有序結(jié)合起來的管理實體，是許多高校采納的校內(nèi)管理模式。二級學(xué)院管理職能作用如何得到有效發(fā)揮，直接影響到學(xué)校各個方面的整體工作，因此，在繼承學(xué)校傳統(tǒng)管理方式的基礎(chǔ)上，我們需要思考構(gòu)建具有地方一般本科院校二級學(xué)院特色的管理模式。
一、 二級學(xué)院管理體系改革發(fā)展歷史過程
第一，歐美發(fā)達(dá)國家校院管理模式發(fā)展歷史過程。二級學(xué)院管理模式作為一種管理制度，起始于中世紀(jì)歐洲大學(xué)，隨著大學(xué)發(fā)展而完善。14世紀(jì)以后，大學(xué)逐步成為由教師和學(xué)生組合的團體，依據(jù)所探討問題方向來劃分；15世紀(jì)后期，英國規(guī)定所有學(xué)生必須寄宿，形成師生同住的組織形式；16世紀(jì)以學(xué)院為主的管理體制處于初始狀態(tài)；19世紀(jì)美國頒布莫奈爾法案后，出現(xiàn)了州立大學(xué)下設(shè)學(xué)院管理體系，改變了大學(xué)重理論輕實踐的傳統(tǒng)。具體表現(xiàn)在能緊密聯(lián)系當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展需要，以直接為社會各領(lǐng)域服務(wù)為目標(biāo)來組織學(xué)科教學(xué)活動，學(xué)院劃分上也充分體現(xiàn)了實用主義思想，形成了主要按學(xué)科分類又緊密聯(lián)系社會經(jīng)濟發(fā)展需要的學(xué)院制度。
第二，我國二級學(xué)院管理模式發(fā)展歷史過程。二級學(xué)院管理模式在我國發(fā)展也是一波三折，經(jīng)歷了參考、撤銷、二次發(fā)展的歷程。在我國建立學(xué)院制可追本溯源到20世紀(jì)二三十年代，基本參考了西方學(xué)院制模式。1950年，教育部頒布《高等學(xué)校暫行規(guī)程》，規(guī)定大學(xué)可設(shè)學(xué)院，采取校―院管理體制。1952年院系調(diào)整，學(xué)院制悄然退出歷史舞臺，高校內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)由“校―院―系”轉(zhuǎn)變?yōu)椤靶（D系”兩級管理建制。該模式不利于學(xué)科交融發(fā)展及新興學(xué)科、邊緣學(xué)科的產(chǎn)生，不利于教育教學(xué)資源優(yōu)化配置，所以到20世紀(jì)80年代，隨著社會市場經(jīng)濟的發(fā)展，高校不再游離于社會經(jīng)濟發(fā)展之外，高校與社會經(jīng)濟之間交流活動逐漸增多，外部環(huán)境對高校影響不斷增強，校系管理體制缺陷也日益突顯。新形勢下，地方一般本科高校采用類似于美國州立大學(xué)及州立學(xué)院的學(xué)院制管理模式，校、院管理體系被越來越多高校所接納，不但可以整合教育教學(xué)資源，提高教學(xué)科研資源利用率，還能促進(jìn)學(xué)科發(fā)展及提高辦學(xué)活力。①
二、地方一般本科院校二級學(xué)院管理體系創(chuàng)新建設(shè)的基礎(chǔ)
地方一般本科院校二級學(xué)院管理體系建設(shè)的環(huán)境基礎(chǔ)主要有以下幾方面：首先，地方一般本科院校內(nèi)下設(shè)的二級學(xué)院管理機構(gòu)，借鑒國內(nèi)外高校二級管理成功經(jīng)驗，按學(xué)校整體目標(biāo)開展學(xué)科、專業(yè)建設(shè)，管理院內(nèi)專業(yè)系、課程組、實驗中心、研究所等，在實施學(xué)校既定目標(biāo)下，對學(xué)科發(fā)展、師資力量培養(yǎng)、教育教學(xué)資源配備、創(chuàng)新校園文化及民主管理等擁有一定自，具有相對獨立性。其次，二級學(xué)院設(shè)立主要是為了整合校內(nèi)相關(guān)學(xué)科，提升學(xué)科優(yōu)勢，使學(xué)校整體實力和競爭力得到加強，在一定程度上為學(xué)科建設(shè)提供優(yōu)越的培育基礎(chǔ)，有利于促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。再次，通過整合資源，擴大專業(yè)口徑和內(nèi)涵，增強學(xué)科、專業(yè)適應(yīng)社會經(jīng)濟發(fā)展能力，實施按學(xué)科大類培養(yǎng)人才，有利于實施培養(yǎng)理論基礎(chǔ)實、創(chuàng)新精神好、綜合素質(zhì)高、實踐能力強的應(yīng)用型人才，有利于適應(yīng)區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展需求的人才培養(yǎng)模式。最后，因為二級學(xué)院機構(gòu)設(shè)置小，只需設(shè)置辦公室、教務(wù)科、學(xué)生科、分團委等職能部門，在專業(yè)系、研究所等機構(gòu)可聘用部分兼職工作人員，專、兼職管理人員配置能減輕專業(yè)系主任等機構(gòu)負(fù)責(zé)人的非學(xué)術(shù)性日常行政負(fù)擔(dān)，以便集中力量開展學(xué)科建設(shè)、專業(yè)建設(shè)，有利于理順行政管理關(guān)系，創(chuàng)新民主管理與校園文化建設(shè)，提升辦學(xué)效益。
三、地方一般本科院校二級學(xué)院管理模式創(chuàng)新與完善
（一）正確認(rèn)識與定位地方一般本科院校二級學(xué)院的作用
為了創(chuàng)新地方一般本科院校二級學(xué)院管理模式，首先需辨識地方一般本科院校校院發(fā)展關(guān)系。二級學(xué)院是學(xué)校人才培養(yǎng)、科學(xué)研究和社會服務(wù)三大職能的落實者和體現(xiàn)者，是辦學(xué)的基礎(chǔ)和依托。校級層面對二級學(xué)院管理需有系統(tǒng)、科學(xué)的認(rèn)識，厘清校、院關(guān)系以及正確定位二級學(xué)院的管理內(nèi)涵，從戰(zhàn)略高度把握二級學(xué)院管理價值，調(diào)整校院及職能部門之間責(zé)權(quán)利關(guān)系，明確職責(zé)，發(fā)揮二級學(xué)院自身建設(shè)的主觀能動性。按照學(xué)?？傮w目標(biāo)，二級學(xué)院如何加強和改善自身管理工作，需從整體大局出發(fā)分析內(nèi)外辦學(xué)環(huán)境狀況，明確二級學(xué)院建設(shè)的指導(dǎo)思想、辦學(xué)目標(biāo)、發(fā)展定位、服務(wù)方向與改革思路，在辦學(xué)規(guī)模、學(xué)科建設(shè)、師資隊伍建設(shè)、人才培養(yǎng)質(zhì)量等方面設(shè)定具體目標(biāo)，促進(jìn)學(xué)科整合和發(fā)展，激活基層辦學(xué)活力，夯實管理基礎(chǔ)，提出實現(xiàn)目標(biāo)的政策措施，形成和制定科學(xué)的發(fā)展規(guī)劃。
關(guān)鍵詞：網(wǎng)頁設(shè)計與制作；教學(xué)改革； 教學(xué)方法
中圖分類號：G424 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1009-3044（2015）30-0155-02
Research on the Teaching Reform of "Dreamweaver Web Design and Production" With the Ability as the Target
JIA Li-juan
（Shaanxi Radio and TV University ，Xi’an 710119， China）
Abstract： the Dreamweaver web design and production is a practical course， in the daily teaching process， teachers besides lecturing the basic knowledge of textbook， the key is to cultivate students' analytical ability， innovation ability and actual operation ability. In this paper on the question of curriculum in colleges and universities， it has carried on the exploration and research， from teaching content， teaching methods， teaching means and examination mode.
Key words： web design and production； teaching reform； teaching method
互聯(lián)網(wǎng)是一個蘊藏著無窮資源的寶庫，在資源共享和信息交換方面具有得天獨厚的優(yōu)勢。隨著互聯(lián)網(wǎng)的迅猛發(fā)展，我們可以獲取、交換和存儲連接到網(wǎng)絡(luò)上的各種計算機信息。網(wǎng)絡(luò)上存放信息和提供服務(wù)的地方就是網(wǎng)站，一個成功的網(wǎng)站離不開精美絢麗的網(wǎng)頁，目前Dreamweaver是最受歡迎的網(wǎng)頁制作軟件之一，使用它可以制作出十分精美的網(wǎng)頁。
《Dreamweaver網(wǎng)頁制作與設(shè)計》是一門設(shè)計性和創(chuàng)造性很強的課程，該課程是目前各高等院校計算機應(yīng)用技術(shù)及相關(guān)專業(yè)的一門專業(yè)必修課程。本課程的主要任務(wù)是講授網(wǎng)頁設(shè)計與制作的基礎(chǔ)知識、網(wǎng)頁制作工具的使用方法、靜態(tài)網(wǎng)頁設(shè)計技術(shù)的綜合應(yīng)用以及網(wǎng)站建立與管理等實用技術(shù)。但是在以往的教學(xué)過程中我們只注重課程的理論教學(xué)及制作軟件的使用，忽略了學(xué)生的能力培養(yǎng)。因此筆者結(jié)合自己實際的教學(xué)工作經(jīng)驗結(jié)合課程標(biāo)準(zhǔn)、教學(xué)內(nèi)容、課程知識結(jié)構(gòu)、教材等提出了具體的教學(xué)改革內(nèi)容。
1教學(xué)內(nèi)容探索與改革
按照現(xiàn)代職業(yè)教育理念，緊緊圍繞專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)，按照“以能力培養(yǎng)為核心，以職業(yè)崗位為目標(biāo)，以工作過程為導(dǎo)向”設(shè)計課程。結(jié)合筆者三年多的教學(xué)經(jīng)驗，把本門課程的內(nèi)容分為10個完整項目，每個項目又分解為若干個任務(wù)，通過一系列“由簡到繁、由易到難、承前啟后”的階梯式案例演練，使學(xué)生快速掌握網(wǎng)頁設(shè)計制作的思路和基本技能。通過實訓(xùn)練習(xí)和課后習(xí)題，拓展學(xué)生的網(wǎng)頁設(shè)計制作實際應(yīng)用能力。具體教學(xué)項目及內(nèi)容如表1所示。
表1 課程項目教學(xué)內(nèi)容
[序號＼&項目名稱＼&主要內(nèi)容＼&項目一＼&網(wǎng)頁設(shè)計與制作基礎(chǔ)＼&網(wǎng)頁與網(wǎng)站基本知識、網(wǎng)站開發(fā)的基本流程、Dreamweaver軟件簡介、創(chuàng)建和管理本地站點、HTML標(biāo)識語言基礎(chǔ)知識。＼&項目二＼&應(yīng)用文本和圖像＼&在網(wǎng)頁中插入文本及文本屬性、格式和樣式的設(shè)置、在網(wǎng)頁中插入圖像及圖像的屬性設(shè)置、網(wǎng)頁中圖文混排版面的制作。＼&項目三＼&插入多媒體元素和超鏈接＼&網(wǎng)頁中Flas的插入與設(shè)置。網(wǎng)頁中視頻、音頻元素的插入與設(shè)置、其他多媒體元素的插入與設(shè)超鏈接的種類和路徑、各類超鏈接的創(chuàng)建（文本、空超鏈接、圖像、E-mail、錨、圖像熱點）。＼&項目四＼&使用CSS樣式＼&CSS樣式的概念與引用、CSS規(guī)則的基本語法和創(chuàng)建方、在網(wǎng)頁文檔中使用CSS樣式。＼&項目五＼&表格＼&創(chuàng)建表格、編輯表格、表格的嵌套、設(shè)置表格的屬性、表格標(biāo)簽及標(biāo)簽檢查器、使用表格設(shè)計網(wǎng)頁。＼&項目六＼&框架＼&框架與框架集、框架與框架集的屬性設(shè)置、用框架布局網(wǎng)頁、框架的嵌套、使用浮動框架、利用框架設(shè)計網(wǎng)頁。＼&項目七＼&使用AP Div元素＼&AP Div概述、AP Div的創(chuàng)建和基本操作、使用AP Div布局網(wǎng)頁、AP Div與表格的相互轉(zhuǎn)換、使用AP Div元素布局網(wǎng)頁。＼&項目八＼&使用行為和表單＼&行為的基本知識和基本操作、應(yīng)用Dreameweaver中的內(nèi)置行為、使用行為創(chuàng)建網(wǎng)頁特效、創(chuàng)建表單和表單對象、應(yīng)用表單和表單對象、在網(wǎng)頁中使用Spry布局對象。＼&項目九＼&模板、庫和資源管理＼&創(chuàng)建模板、應(yīng)用模板、應(yīng)用庫、應(yīng)用資源面板。＼&項目十＼&站點的測試、、管理與維護(hù)＼&站點的測試和、管理、維護(hù)站點、網(wǎng)站的推廣和宣傳。＼&]
2 教學(xué)方法探索與改革
2.1 項目驅(qū)動、案例教學(xué)
采取“項目引導(dǎo)，任務(wù)驅(qū)動，案例教學(xué)，實訓(xùn)練習(xí)，課后習(xí)題”的教學(xué)方法，依據(jù)課程內(nèi)容設(shè)計出相關(guān)工作項目任務(wù)，融入“教、學(xué)、做”一體化進(jìn)行教學(xué)。在教學(xué)方法上從具體的工作任務(wù)入手，通過具體的案例訓(xùn)練內(nèi)容完成任務(wù)，教學(xué)過程是能力訓(xùn)練過程，所有教學(xué)內(nèi)容都不是從教學(xué)生知識點出發(fā)，而是將知識點融入到相應(yīng)的案例中，讓學(xué)生通過實際的案例訓(xùn)練任務(wù)掌握相應(yīng)的能力。
本課程共由10個項目組成，每個項目包含2―6個案例，每個案例由具體的要求和項目素材兩部分組成。在完成一個項目模塊后，要求學(xué)生把每一個案例都練習(xí)一次，通過練習(xí)強化了學(xué)生的理論知識，加深了對項目知識的了解，提高了學(xué)生實踐技能，為后期獨立完成大作業(yè)打下了良好基礎(chǔ)。
2.2 舉辦網(wǎng)頁設(shè)計大賽
為了激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和創(chuàng)造性，提高學(xué)生的動手能力，在課程學(xué)習(xí)結(jié)束后舉辦網(wǎng)頁設(shè)計大賽，給學(xué)生搭建一個學(xué)習(xí)交流的平臺，達(dá)到“以賽促教”，“以賽促學(xué)”的目的。學(xué)生通過參加網(wǎng)頁設(shè)計大賽，提高學(xué)生解決實際問題的能力，同時培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維及團隊協(xié)作能力。
2.3 加強實踐教學(xué)
加強校企合作：①聘請企業(yè)專業(yè)人員來校作為兼職教師給學(xué)生上課，把企業(yè)的真實工作任務(wù)和真實情景帶到課堂，使學(xué)生體會到職業(yè)能力和崗位角色的要求。②學(xué)生到企業(yè)進(jìn)行頂崗實習(xí)，了解職業(yè)技能的新要求，企業(yè)的真實需求，同時讓學(xué)生在企業(yè)學(xué)習(xí)的過程中參與真實項目，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，促使學(xué)生更好的掌握理論知識。
3 教學(xué)手段改革
本門課程傳統(tǒng)的教學(xué)模式是：教師在多媒體教室授課，然后安排學(xué)生在機房實驗，練習(xí)教師所講內(nèi)容。這種教學(xué)方式使學(xué)生只能對書上及課堂上講的內(nèi)容進(jìn)行實驗，而忽略了學(xué)生上機實驗的自主性，很難使學(xué)生提高和創(chuàng)新。因此為了保障該門課程的改革，學(xué)校需要建立專門的網(wǎng)站設(shè)計實驗室并安裝投影儀，實驗室每臺計算機上安裝多媒體教學(xué)軟件，使學(xué)生在課堂上能夠一邊聽老師講解一邊自己操作練習(xí)，完成實踐-理論-再實踐的學(xué)習(xí)過程。
4考核方式改革
《Dreamweaver網(wǎng)頁設(shè)計與制作》是一門實踐性很強的課程，因此它不能采取筆試的方式進(jìn)行考核。但是如果單純采用上機考試，學(xué)生在有限的時間內(nèi)一般無法完成網(wǎng)站的制作，達(dá)不到全面考查學(xué)生綜合實踐能力的要求。所以對于該課程的考核建立過程考評與期末考評相結(jié)合的方法，強調(diào)過程考評的重要性。具體考核方式見表2。
表 2 課程考核方式表
[考核方式＼&過程考評（50%）＼&期末考評（50%）＼&學(xué)習(xí)態(tài)度＼&試驗與實訓(xùn)考評＼&20＼&30＼&考評實施＼&完成各教學(xué)單元的實訓(xùn)練項目＼&大作品＼&]
對于期末考評專門安排一周的課程設(shè)計時間，要求學(xué)生在一周的時間內(nèi)獨立完成一個主題網(wǎng)站的設(shè)計與制作，并把學(xué)生的作品評定成績作為本門課程的成績，這樣讓學(xué)生重視了對實際的動手操作的掌握，同時也給學(xué)生一個更大程度的提高、創(chuàng)新的機會。
5 結(jié)束語
《Dreamweaver網(wǎng)頁設(shè)計與制作》是一門實踐性及綜合性很強的課程，通過在教學(xué)過程中進(jìn)行改革與創(chuàng)新，采用項目驅(qū)動、案例教學(xué)的教學(xué)方式，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性及對網(wǎng)頁設(shè)計與制作的興趣，同時培養(yǎng)了學(xué)生的綜合素質(zhì)和實際操作技能。在近2年的課程教學(xué)中，這種教學(xué)方式取得了良好的效果，并受到了學(xué)生的好評和歡迎。
參考文獻(xiàn)：
[1] 魯圓圓.《網(wǎng)頁設(shè)計與制作》課程教學(xué)改革研究[J].軟件導(dǎo)刊，2014（10）：177-178.
關(guān)鍵詞：急救護(hù)理；模擬培訓(xùn)；護(hù)理人員
中圖分類號：R472.2
文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
文章編號：1008―2409(2007)05―1158―03
在當(dāng)今，由于各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件不斷增加，已成為政府和社會各界關(guān)注的重點，醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療急救技能的熟悉與否直接關(guān)系到患者生命安危和搶救的成敗，隨著社會文明的進(jìn)步．人們對醫(yī)療救治期望值也越來越高，因此需要醫(yī)護(hù)人員具有較強的實際急救技能和應(yīng)急反應(yīng)能力。如何增強醫(yī)護(hù)人員專業(yè)急救意識和提升其技能，建立一支訓(xùn)練有素的專業(yè)隊伍，是醫(yī)療界當(dāng)前需要思考和面臨的重要課題之一。
1 目前護(hù)理人員掌握急救護(hù)理技術(shù)的現(xiàn)狀和需求
目前國家有規(guī)定在醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)中對醫(yī)護(hù)人員定期進(jìn)行急救技能培訓(xùn)考核，但對大多數(shù)護(hù)理人員來講，實際搶救患者的機會或應(yīng)用較少，一旦真的出現(xiàn)患者緊急情況，不能實施有效的急救，以致影響患者搶救的及時性和成功率。孫長怡對全國多家醫(yī)院的各級醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行急救知識測試，小于30％的急救基本知識測試合格率，僅有8％的急救操作測試及格率。王杰斌等對83名護(hù)理學(xué)員進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員急救護(hù)理技術(shù)相關(guān)知識缺乏，教學(xué)內(nèi)容和手段不足，提出進(jìn)行急救護(hù)理技術(shù)的培訓(xùn)是現(xiàn)代醫(yī)療護(hù)理專業(yè)發(fā)展的必然趨勢．應(yīng)結(jié)合實際，開設(shè)急救護(hù)理技術(shù)，設(shè)立模擬監(jiān)護(hù)病房。趙建華對一、二級醫(yī)院急診搶救護(hù)士對急救知識、技能掌握水平．成績較低，(64.62±4.88)％。在學(xué)習(xí)需求方面，80％護(hù)士最想?yún)⒓优嘤?xùn)方式是模擬訓(xùn)練，57.2％護(hù)士認(rèn)為自己最迫切需要補充的知識是院前及各種l臨床危象的處理。張衛(wèi)青對臨床醫(yī)生護(hù)士心肺復(fù)蘇技能、培訓(xùn)現(xiàn)狀和學(xué)習(xí)需求調(diào)查分析，采取到各病區(qū)隨機發(fā)放問卷方式，對本院139名臨床醫(yī)生護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果：臨床醫(yī)生、護(hù)士成績普遍較低，平均得分(66.64±14.63)分。在培訓(xùn)現(xiàn)狀方面，只有58.99％的醫(yī)生護(hù)士接受過急救技能的培訓(xùn)。在學(xué)習(xí)需求方面，93.5％的臨床醫(yī)生護(hù)士認(rèn)為有必要學(xué)習(xí)急救復(fù)蘇技能。認(rèn)為臨床醫(yī)生護(hù)士的急救復(fù)蘇技能總體水平偏低，需引起重視，應(yīng)采取有效對策提高臨床醫(yī)生護(hù)士的急救復(fù)蘇技能以滿足臨床急、危、重患者要求，保證醫(yī)療安全。張亞卓對急診護(hù)士臨床技能水平考核及培訓(xùn)現(xiàn)狀調(diào)查采用綜合考試的方式了解護(hù)士臨床技能、急救知識、現(xiàn)狀、掌握和學(xué)習(xí)需求。結(jié)果：護(hù)士對單一技術(shù)、技能掌握熟練，而綜合搶救能力和素質(zhì)相對薄弱。認(rèn)為有必要縱深開展急診科護(hù)士的專業(yè)培訓(xùn)，由單一的急救知識、技術(shù)、技能向術(shù)有專攻、訓(xùn)練有素的技能型人才延伸。桂莉?qū)痹\科護(hù)士專業(yè)水平及培訓(xùn)現(xiàn)狀調(diào)查分析，采用問卷調(diào)查法對上海市9所醫(yī)院282名急診科護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果：急診護(hù)士的專業(yè)知識平均得分為(71.95±10.75)分。結(jié)論：有必要開展急診科護(hù)士專業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容和形式應(yīng)結(jié)合我國實際、針對薄弱環(huán)節(jié)開展。
2 目前急救護(hù)理培訓(xùn)方法、途徑及效果
2.1 目前培訓(xùn)方法
①普遍采用急救護(hù)理培訓(xùn)方式為專家講課+簡單操作。②局部功能訓(xùn)練模型用于單項臨床操作技能的訓(xùn)練，如氣管插管術(shù)、深靜脈穿刺術(shù)，僅提供急救技能操作機會。
2.2 培訓(xùn)方式
①院內(nèi)輪轉(zhuǎn)急診科培訓(xùn)，但急診科接管帶教能力有限，且培訓(xùn)時間短，鍛煉機會少。②下級醫(yī)院人員到上級醫(yī)院學(xué)習(xí)進(jìn)修。⑧參加各類培訓(xùn)進(jìn)修班等。④院內(nèi)定期培訓(xùn)考核。
2.3 效果
雖然按醫(yī)院管理有關(guān)要求采用以往培訓(xùn)方法進(jìn)行了全體醫(yī)護(hù)人員的急救知識技能培訓(xùn)，僅僅學(xué)習(xí)了急救基本知識和簡單操作方法，且對于非急重癥治療科室醫(yī)護(hù)人員來講，沒有實際搶救患者的機會，結(jié)果是：“聽時明白，用時忘”，或者根本就沒有體會到如何判斷患者的危重情況、何時開始心肺復(fù)蘇、使用急救設(shè)備及配合搶救等。怎樣進(jìn)行接近真實情況的訓(xùn)練，使醫(yī)院各科室各級醫(yī)護(hù)人員都能在突發(fā)意外情況出現(xiàn)時沉著應(yīng)對，真正及時有效施救，是目前需要思考及努力解決的問題。設(shè)立單項操作不足之處是忽視了每項操作中人與人之間的合作。
3 國內(nèi)外應(yīng)用高端模擬人(Ecs)對臨床醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)研究現(xiàn)狀
高端模擬人(ECS)是從1969年開始應(yīng)用于教學(xué)，直至2002年隨著科技的發(fā)展才允許在心肺復(fù)蘇的教學(xué)領(lǐng)域中使用。2003年Barsuk D,Berkenstadt H，Stein M，Lin G，Ziv A．將高端模擬人用于醫(yī)護(hù)人員的院前創(chuàng)傷護(hù)理的培訓(xùn)，問卷調(diào)查結(jié)果表明高端模擬系統(tǒng)可提高醫(yī)護(hù)人員在院前創(chuàng)傷治療的能力。2005年研究表明高端模擬人可極大提高醫(yī)療人員的團隊協(xié)作能力。
目前，全世界已經(jīng)建有數(shù)百家醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練中心，在不同的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域使用這類模擬系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)生的教學(xué)和臨床醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，并建立了地區(qū)和世界性模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)專業(yè)協(xié)會。尤其是在發(fā)達(dá)國家，這種高端模擬技術(shù)已經(jīng)被廣泛使用，不僅被引入醫(yī)學(xué)教學(xué)，甚至被當(dāng)作臨床醫(yī)生護(hù)士準(zhǔn)入考核的重要內(nèi)容或用于疑難病例治療方案設(shè)計等諸多方面。
【關(guān)鍵詞】 孟魯司特； 普米克令舒； 支氣管哮喘； 細(xì)胞免疫； IgE
中圖分類號 R562.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2014）8-0009-02
支氣管哮喘患病人數(shù)多，屬于臨床常見病和多發(fā)病，支氣管哮喘的患兒由于體質(zhì)較弱，承受力較差，患兒喘鳴嚴(yán)重和頻繁咳嗽，嚴(yán)重情況下甚至出現(xiàn)喘憋、呼吸困難等較為嚴(yán)重的癥狀，明顯降低患兒的活動能力和生活質(zhì)量，治療不及時或患兒支氣管哮喘病情控制不良會影響患兒生長發(fā)育，嚴(yán)重時甚至?xí)＜吧?。支氣管哮喘方面的相關(guān)研究較多，大量研究表明，兒童發(fā)生該病時除呼吸功能異常外，其他反映患兒免疫功能遠(yuǎn)低于正常水平的指標(biāo)也非常明顯[1-2]，因此檢測患兒的免疫功能指標(biāo)可側(cè)面反映針對性治療的療效是否確切。本文探討孟魯司特聯(lián)合普米克令舒治療支氣管哮喘患兒，對患兒細(xì)胞免疫功能的影響，現(xiàn)將研究成果報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
對2011年6月-2012年7月來筆者所在醫(yī)院治療的86例支氣管哮喘患兒進(jìn)行研究，根據(jù)其入院病例號碼的奇偶差別，將43例奇數(shù)病歷號碼患兒分入觀察組（使用孟魯司特聯(lián)合普米克令舒治療），其余43例患兒分入對照組（使用普米克令舒治療）。43例對照組患兒中，男26例，女17例，年齡2.3～12.7歲，平均（8.1±0.8）歲，患兒發(fā)病時間1個月～8年，病程（4.9±0.73）年，按照病情輕重程度分類：中度26例，重度17例。43例觀察組患兒中，男27例，女16例，年齡2.3～12.7歲，平均（8.0±0.9）歲，病程從3.5個月～8.4年，平均（5.0±0.6）年，根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度分類：中度26例，重度17例。兩組研究對象男女比例、年齡、病程的長短及病情輕重程度分類比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 治療方法 對照組采用普米克令舒經(jīng)口吸入治療，2次/d，250 μg/次。觀察組采取兩藥聯(lián)合應(yīng)用的治療方案，在對照組相同的治療基礎(chǔ)上加用孟魯司特，其中5歲及以下患兒每天口服一次孟魯司特，用量為4 mg，5歲以上患兒每天也口服一次孟魯司特，用量為5 mg。兩組患者如均接受持續(xù)12周的治療。檢測并統(tǒng)計分析治療前組間差異與治療后6周、12周的血清IgE、細(xì)胞免疫狀況的組間差異。
1.2.2 檢測方法 治療前1 d和治療后6周、12周時取患兒的空腹外周靜脈血進(jìn)行檢測細(xì)胞免疫及微量元素，細(xì)胞免疫指標(biāo)則采用MACSQuant流式細(xì)胞儀進(jìn)行檢測，統(tǒng)計其中的CD3+、CD4+、CD4/CD8及CD8+；用高度敏感放射免疫測定法和酶聯(lián)免疫測定法檢測IgE，取痰液細(xì)胞成分使用RPMI培養(yǎng)液懸涂細(xì)胞，用HE染色計數(shù)痰液嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)，整理數(shù)據(jù)后，進(jìn)行統(tǒng)計分析對比。
1.3 統(tǒng)計學(xué)處理
所得數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，P
2 結(jié)果
2.1 兩組治療前后IgE水平及痰液嗜酸性粒細(xì)胞陽性率比較
治療前兩組患兒的IgE水平及痰液嗜酸性粒細(xì)胞陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而治療后6周及12周觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.2 兩組患兒治療前后細(xì)胞免疫指標(biāo)比較
治療前兩組患兒的CD3+、CD4+、CD4/CD8及CD8+水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后6周及12周觀察組CD8+及CD3+水平明顯高于對照組，而CD4/CD8及CD4+水平低于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討論
支氣管哮喘多發(fā)作于小兒，長期且嚴(yán)重的咳嗽，嚴(yán)重情況下還有其他呼吸困難癥狀，患兒除呼吸道癥狀之外，與病情聯(lián)系緊密的相關(guān)血液檢測指標(biāo)也非常多。其中對患兒免疫狀態(tài)指標(biāo)研究最多，機制闡述很清晰，既往研究顯示，患兒處于應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，其細(xì)胞免疫指標(biāo)可以充分反映出患兒機體免疫狀態(tài)[3]，微量金屬元素顯著低于常人也是患兒免疫功能低下的反映[4-5]，這些最為直接的證據(jù)充分證明患兒低于正常兒童的免疫水平。治療患兒時，上述兩個指標(biāo)狀況是否改善可以充分反映出治療方案的效果。孟魯司特競爭性結(jié)合半胱酸受體，阻礙白三烯與之結(jié)合，導(dǎo)致了對白三烯活性的有效抑制，有效改善了白三烯發(fā)揮的增加血管通透性的作用，并緩解患兒氣管痙攣，降低氣道炎癥，減少炎性細(xì)胞發(fā)揮的浸潤，從而降低患者的氣道高反應(yīng)性[6-8]。而普米克令舒則為50%的布地奈德混懸液，是一種新合成的腎上腺皮質(zhì)激素，其與糖皮質(zhì)醇受體的結(jié)合力較高，并有明顯抗炎、抗過敏及降低患者氣道高反應(yīng)性作用[9-10]。本研究通過監(jiān)測患者血清IgE水平及痰液嗜酸性粒細(xì)胞陽性率，可有效反映出氣管的應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)。
本文中就孟魯司特聯(lián)合普米克令舒對支氣管哮喘患兒細(xì)胞免疫及血清IgE及痰液嗜酸性粒細(xì)胞的影響進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)與單純采用普米克令舒治療的對照組患兒相比較，觀察組患兒血清IgE水平及痰液嗜酸性粒細(xì)胞陽性率降低更為明顯，同時還改善了患兒的細(xì)胞免疫，還可顯著提高患兒生存質(zhì)量。
綜上所述，孟魯司特聯(lián)合普米克令舒可顯著改善支氣管哮喘患兒的細(xì)胞免疫功能，其對于改善患兒的綜合狀態(tài)發(fā)揮著積極的作用。
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關(guān)鍵詞：骨髓腔輸液；急重癥；小兒科；適應(yīng)癥；禁忌癥；并發(fā)癥
骨髓腔輸液（intraosseous infusion，IO）是經(jīng)骨髓腔內(nèi)輸液給藥的迅速而有效的非常規(guī)輸液途徑。骨髓腔輸液是一種在特殊情況下的緊急輸液方法，其機理為利用骨髓腔中豐富的血管網(wǎng)將藥物和液體經(jīng)骨髓腔輸入血液循環(huán)。骨髓腔內(nèi)血管通路是一個安全、有效的血管通路，目前已被國外急救組織廣泛采用。我國自2003年以來關(guān)于骨髓腔輸液的報道逐漸增多?，F(xiàn)對該輸液方法在臨床中的應(yīng)用做一綜述。
1骨髓腔輸液的歷史和發(fā)展
自1922年Drinke等在動物實驗中就提出骨髓腔可作為輸液部位的概念由來已有90多年的歷史。二戰(zhàn)期間被應(yīng)用于一些休克后很難建立靜脈通路的士兵，并挽救了4000 余名身受重傷士兵的生命在第二次世界大戰(zhàn)的戰(zhàn)場上于1947年曾進(jìn)行了迄今為止最大的一次實踐與研究并取得了神奇的效果--495例患者的982次骨髓腔輸液，只有18次失敗，5例出現(xiàn)骨髓炎并發(fā)癥[1]。戰(zhàn)后骨髓腔輸液技術(shù)的成功經(jīng)驗未能從軍隊進(jìn)一步的發(fā)展也沒有傳播到地方，而被長期"冷藏"。且由于靜脈輸液技術(shù)的完善與進(jìn)步，使骨髓腔輸液一度銷聲匿跡，直到1984年印度霍亂流行，骨髓腔輸液技術(shù)再次用于輸液給藥挽救了許多患者，被James發(fā)現(xiàn)并撰寫了"我的靜脈通路王國"的評論，倡導(dǎo)在小兒科使用骨髓腔輸液技術(shù)[2]。1986年美國心臟病協(xié)會將骨髓腔輸液技術(shù)列入兒科急救復(fù)蘇程序中。2000年美國心臟病協(xié)會和國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會在其復(fù)蘇指南中指出，"在急診過程中，建立血管通路應(yīng)盡早考慮使用骨髓腔輸液通路"。并建議成人在外周靜脈穿刺2次仍不成功，應(yīng)立即建立骨髓腔輸液途徑；危重患兒首選骨髓腔輸液。在2010年心肺復(fù)蘇國際共識中再次強調(diào)，在靜脈通道不能使用時應(yīng)經(jīng)骨髓腔內(nèi)途徑給藥。我國普通高等教育"十一五"國家規(guī)劃教材《急診醫(yī)學(xué)》中指出：經(jīng)骨髓腔給藥是復(fù)蘇藥物的給藥途徑之一。
2骨髓腔輸液的機理與優(yōu)勢
骨髓腔被骨性結(jié)構(gòu)包圍，不會像血管腔那樣因血容量不足而塌陷。當(dāng)外周靜脈塌陷時，骨髓腔內(nèi)的靜脈通道依然保持一定程度的開放，且因為解剖學(xué)的特點骨髓腔內(nèi)的血管與其外的骨髓腔之間有較大的通透性，能夠順利的實現(xiàn)液體與藥物的向血液循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)的轉(zhuǎn)移。為危重條件下骨髓腔輸液用藥提供了解剖基礎(chǔ)[3]。骨髓腔內(nèi)血管壓力約為35/25 mmHg，相當(dāng)于身體平均壓的1/3，更易于輸注的液體和藥物向血液循環(huán)系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移。骨髓腔輸液的理論依據(jù)為骨髓腔是由網(wǎng)狀的海綿靜脈竇狀隙組成，經(jīng)中央管、滋養(yǎng)經(jīng)脈和導(dǎo)靜脈與血液循環(huán)相通。因此，輸入骨髓腔內(nèi)的藥物液體可以迅速、有效的進(jìn)入血液循環(huán)。骨髓腔內(nèi)這些致密的非萎縮的微小靜脈網(wǎng)絡(luò)就像海綿一樣能夠快速吸收灌注到其周圍的液體和藥物，并可以將其快速轉(zhuǎn)運到體循環(huán)之中。且此途徑輸注藥物的藥動學(xué)、藥效學(xué)及用藥劑量與周圍血管用藥極為相似，實踐證明：能在靜脈內(nèi)使用的藥物均可經(jīng)骨髓腔應(yīng)用。
3骨髓腔輸液的適應(yīng)癥和禁忌癥
適應(yīng)癥：非常規(guī)輸液通道，僅在緊急情況下的患者一時無法獲得其他靜脈通路時選用。
禁忌癥： 對于骨硬化、菌血癥患兒及穿刺部位骨折、成骨不全、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或局部皮膚軟組織感染，如蜂窩織炎等禁用。右向左分流的先天性心臟病患兒慎用。也有研究認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)硬化癥并不是骨內(nèi)輸液的絕對禁忌癥，但后者的致密骨質(zhì)不易穿刺，不能輸注高滲溶液，也不能長期持續(xù)輸注[5]。唯一絕對禁止的是在有感染的部位進(jìn)行骨針穿刺。
另外，一旦在骨上進(jìn)行過一次骨髓腔穿刺輸注失敗，再進(jìn)行骨髓腔穿刺嘗試時，應(yīng)避免在同一塊骨上進(jìn)行操作，以免發(fā)生潛在的藥物滲漏風(fēng)險。
4骨髓腔穿刺常用的穿刺點
周佩芬報道14例患兒骨髓腔輸液，均一次穿刺成功[6]。常選擇患兒脛骨粗隆內(nèi)側(cè)下方1～3 cm平坦處為穿刺點，穿刺時間
總之，只要能進(jìn)入骨髓腔，許多部位都可以建立輸液治療的骨髓腔通路。美國心臟學(xué)會規(guī)定靜脈穿刺失敗3次或時間超過90s即為建立骨髓腔穿刺輸液的指征。
5骨髓腔輸液的操作方法
嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌癥：穿此前應(yīng)詳細(xì)查體，了解有無禁忌癥，唯一絕對禁忌癥是在有感染的部位進(jìn)行骨針穿刺。由于骨髓腔輸液是一項損傷性操作，穿刺前與患者及家屬溝通，取得患者或家屬的理解和同意，避免引起不必要的護(hù)患糾紛。
穿刺時必須嚴(yán)格無菌操作；由他人協(xié)助固定好穿刺側(cè)肢體后穿刺，穿刺時避免大幅度擺動穿刺針；避免在同一部位反復(fù)穿刺；穿刺成功后，妥善固定穿刺針，防止穿刺針左右晃動。
骨髓通道建立后，應(yīng)注意觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，加強基礎(chǔ)護(hù)理；定時觀察遠(yuǎn)端血供，及局部軟組織有無紅腫、外滲； 輸液時間不宜過長，一般以1～2 h為宜，最多不超過24 h[3]，如患者病情平穩(wěn)，外周血管充盈，則應(yīng)及時建立外周或中心靜脈通路，盡量縮短骨髓通路的使用時間。
預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生：骨髓腔內(nèi)輸液的并發(fā)癥并不常見，主要的并發(fā)癥有骨髓炎、肌筋膜間隙綜合癥、骨折、皮下腫脹、骨骺損傷、脂肪栓塞等，其中最常見的是皮下組織產(chǎn)生皮下腫脹。骨髓炎：在骨髓腔輸液幾十年治療統(tǒng)計中，骨髓炎的發(fā)生率未>1%。
術(shù)后護(hù)理：患者病情平穩(wěn)，外周血管充盈，外周靜脈或深靜脈通路建立后，應(yīng)盡快拔除穿刺針；拔針時應(yīng)緩慢祛除敷料，拔針后局部加壓5～10 min，無出血后用無菌紗布包扎；觀察局部有無紅腫、出血、青紫等變化，無異常，24 h之后祛除敷料。
綜上所述，骨髓腔輸液在院內(nèi)及院前的臨床應(yīng)用已經(jīng)被世界范圍內(nèi)的同行們肯定和應(yīng)用。韓建秋在西非馬里共和國馬爾格拉醫(yī)院援外期間開展了這項技術(shù)，并取得了明顯的效果[9]。全國高等學(xué)校教材《急診醫(yī)學(xué)》中指出：復(fù)蘇藥物給藥途徑之一為骨髓腔內(nèi)途徑給藥[10]。骨髓腔輸液是利用與靜脈系統(tǒng)相同的骨髓腔這一潛在血管通路建立液體通路的途徑。在急救過程中發(fā)揮著快速、有效的輸液通道建立，保證迅速補液用藥，是搶救成功的關(guān)鍵。它不僅為搶救患者贏得寶貴的時間，而且提高了工作效率，增加了患者及家屬的滿意度，提高了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵。
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1美國急診醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系
1.1教育過程
美國對急診醫(yī)學(xué)教育主要有本科教育和畢業(yè)后教育2個階段。醫(yī)學(xué)生經(jīng)過4年醫(yī)學(xué)院本科教育畢業(yè)后，才能進(jìn)入住院醫(yī)師培養(yǎng)體系，這是由美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會（AccreditationCouncilofGraduateMedicalEducation，ACGME）認(rèn)證的［3］。在此之前，需要通過美國醫(yī)師執(zhí)照測驗（UnitedStatesMedicalLicensingExamination，USMLE）的第一步和第二步。急診醫(yī)學(xué)在美國是競爭非常激烈的學(xué)科，它是申請難度排名第三的?？?，整個住院醫(yī)師的培訓(xùn)時間大致為3~4年，如能完成住院醫(yī)師培訓(xùn)后，就可獲得?？茍?zhí)業(yè)醫(yī)師協(xié)會認(rèn)證，成為一名能獨立執(zhí)業(yè)的主治醫(yī)師，可以選擇教學(xué)醫(yī)院或者社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行執(zhí)業(yè)。另外有一部分醫(yī)師則可以繼續(xù)選擇專科醫(yī)師的培訓(xùn)，?？漆t(yī)師的培訓(xùn)是住院醫(yī)師培訓(xùn)后的亞?？平逃?，一般為1年或2年，在此期間還能通常同時獲得額外的碩士學(xué)位（如公共衛(wèi)生碩士）。
1.2培訓(xùn)項目
為了應(yīng)付各種緊急情況，美國要求所有的醫(yī)師都要上過急診醫(yī)療服務(wù)體系課程［4］，同時還規(guī)定了全職型的急診醫(yī)師不僅需要大量的急診知識，還需掌握整個急診醫(yī)療服務(wù)體系的知識。為此，美國急診醫(yī)學(xué)委員會（ABEM）、美國急診內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院（ACEP）、急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師導(dǎo)師理事會（CORD）、急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師聯(lián)合會（EMRA）、急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師評議委員會（RRC-EM）、學(xué)院急診醫(yī)學(xué)協(xié)會（SAEM）聯(lián)合制訂了急診醫(yī)學(xué)臨床實踐模式。急診住院醫(yī)師培訓(xùn)計劃包括內(nèi)科、外科、創(chuàng)傷、心血管病、骨科學(xué)和產(chǎn)科學(xué)，以及對藥物中毒和家庭暴力的識別和干預(yù)技能等，此外還應(yīng)該加強其他非專業(yè)技術(shù)的培訓(xùn)，如計算機技術(shù)、客戶服務(wù)、商業(yè)管理、咨詢技巧等。美國每年有950名住院醫(yī)師通過這項培訓(xùn)。美國急診醫(yī)學(xué)會還為住院醫(yī)師提供各職業(yè)階段的培訓(xùn)，以確保各地的美國民眾都可以獲得同樣高水平的急診醫(yī)療服務(wù)。而全美急診?？漆t(yī)師獲得批準(zhǔn)的培訓(xùn)項目共有467個。主要包括：醫(yī)院管理、臨床法醫(yī)學(xué)、臨床藥學(xué)、科研、重癥醫(yī)學(xué)、災(zāi)難醫(yī)學(xué)、院前急救系統(tǒng)（EMS）、環(huán)境衛(wèi)生、老年急診醫(yī)學(xué)、全球急診醫(yī)學(xué)等等。絕大多數(shù)急診醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)項目屬于以下幾類：院前急救系統(tǒng)（EMS）、超聲、兒科急診醫(yī)學(xué)、全球急診醫(yī)學(xué)、科研、毒理學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)模擬、醫(yī)院管理、醫(yī)學(xué)教育、災(zāi)難醫(yī)學(xué)和運動醫(yī)學(xué)。
1.3資金保障
?？漆t(yī)師在急診培訓(xùn)期間的工資大致與住院醫(yī)師相似，約為每年6萬美金，而這部分的培訓(xùn)項目基金一般不來源于聯(lián)邦政府，而是由接受培訓(xùn)醫(yī)師所在的急診室工作盈利部分提供，另外，大多數(shù)受訓(xùn)醫(yī)師都會參與科研工作，以獲取一部分的勞務(wù)報酬。
2中國急診醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系
雖然我國的急診醫(yī)學(xué)起步較晚，但我們充分認(rèn)識到急診醫(yī)學(xué)是一門涉及面廣、實踐性強的臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科，是臨床各學(xué)科的基礎(chǔ)學(xué)科。近10多年來，我國的急診醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，已形成了院前急救、醫(yī)院急診、危重病監(jiān)護(hù)三位一體的急診醫(yī)療服務(wù)體系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）和一支由臨床、科研、教學(xué)相結(jié)合的急診專業(yè)人員隊伍。但全國現(xiàn)有專職急診醫(yī)師僅約5萬人，其中80%~90%為其他?？漆t(yī)師［5］，且學(xué)歷層次參差不齊。因此，我們必須加強急診醫(yī)學(xué)教育，尤其要做好畢業(yè)后教育工作。
2.1教育過程
與美國不同，我國是從2010年才開始在上海先行試點住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項目的。完成院校醫(yī)學(xué)教育的醫(yī)學(xué)生，將以社會人的身份參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項目［6］。根據(jù)其學(xué)歷和培訓(xùn)醫(yī)院的不同，開展2~3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)——急診科的培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束將統(tǒng)一參加上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試，結(jié)業(yè)綜合考核采用客觀結(jié)構(gòu)式臨床考核（OSCE）的方式?？己撕细裾邔@得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的合格證書，當(dāng)然在此之前必須先取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書。同時有部分優(yōu)秀醫(yī)師還能獲得碩士學(xué)位。完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師可以選擇繼續(xù)參加?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。2014年上海專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)新增了急診?？婆嘤?xùn)基地。通過2~3年的?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，急診科醫(yī)師將獲得更專業(yè)的亞?？平逃瑫r優(yōu)秀的醫(yī)師還將通過自身努力獲得額外的博士學(xué)位。
2.2培訓(xùn)項目
與美國眾多的培訓(xùn)項目不同，我國?？埔?guī)范化培訓(xùn)主要包括：院外急救（包含災(zāi)害緊急救援等）、院內(nèi)急救（包含創(chuàng)傷、中毒等）和急危重病救治（ICU）三大類［7］。通過培訓(xùn)，希望達(dá)到掌握急診病人的病情分級；掌握常見急癥的癥狀鑒別診斷，對常見急癥進(jìn)行基本正確和獨立的急救診治；熟悉和初步掌握各種常用的急救技術(shù)和方法。另外在科研方面，能閱讀有關(guān)急診醫(yī)學(xué)的外文書刊并了解臨床科研方法，結(jié)合實踐，寫出病案報道和綜述。值得一提的是，上海專科醫(yī)師培訓(xùn)將有2個月的集中培訓(xùn)，這是培訓(xùn)的一大亮點與特色，主要包括：院前急救、基礎(chǔ)生命支持、高級心血管生命支持、高級創(chuàng)傷生命支持、急危重癥搶救技術(shù)（血液凈化，呼吸支持，有創(chuàng)血液動力學(xué)，急診B超，營養(yǎng)支持，監(jiān)測等）、災(zāi)害醫(yī)學(xué)、急診溝通技巧等等，為培養(yǎng)動手能力強、應(yīng)變能力快的合格急診科醫(yī)師做努力。
2.3資金保障
與美國不同，上海是建立政府投入、基地自籌、社會支持的多元投入機制，加大對于全科以及兒科、精神科等急需緊缺專業(yè)住院醫(yī)師培訓(xùn)的財政補助力度。將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)費納入財政預(yù)算，探索社?；鹪黾觿潛芑蒯t(yī)院經(jīng)費的長效投入機制。另外，為保障?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的順利開展，上海市多部委決定設(shè)立?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的專項經(jīng)費，對于委派醫(yī)院、培訓(xùn)醫(yī)院和市衛(wèi)生和計劃生育委員會、行政管理部門進(jìn)行經(jīng)費支持，使急診醫(yī)師畢業(yè)后教育能順利貫徹進(jìn)行。
3急診醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系的建議
3.1加強政策導(dǎo)向
雖然我們的畢業(yè)后教育還處于起步階段，但這4年實踐下來，我們?yōu)楦骷夅t(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實的醫(yī)學(xué)理論知識和臨床技能，能獨立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的急診臨床醫(yī)師。目前，急診醫(yī)學(xué)還屬于緊缺專業(yè)學(xué)科，據(jù)統(tǒng)計，上海市二、三級醫(yī)院急診和ICU醫(yī)護(hù)人員共有6022人，醫(yī)師占29.5%，其中醫(yī)師碩博高學(xué)歷的僅占25.9%。上海市100所二、三級醫(yī)院急診年工作量達(dá)到914.27萬，實際搶救和留觀均超編制。工作強度高，人員配備不足，醫(yī)護(hù)高學(xué)歷所占比例偏低是目前的主要問題。所以更需要我們加強政策導(dǎo)向，加快政策扶持、加大畢業(yè)后教育培訓(xùn)的力度與強度，培養(yǎng)出更多學(xué)歷高、醫(yī)術(shù)精、醫(yī)德高的優(yōu)秀急診醫(yī)師。雖然政策的推行與執(zhí)行過程中有些許障礙，但我們會貫徹始終，為培養(yǎng)適應(yīng)人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求的醫(yī)師、為促進(jìn)臨床醫(yī)師培訓(xùn)和管理法制化與規(guī)范化，為提升衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展和提高醫(yī)院核心競爭而做出積極的作用。
3.2加強培訓(xùn)監(jiān)督
雖然在不同的醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，但我們希望結(jié)果是同質(zhì)化的。所以對于基地的標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)、考核的標(biāo)準(zhǔn)都做了統(tǒng)一的規(guī)范度量。如：急診科相對獨立的布局合理的急診區(qū)域；科室設(shè)置與人員配置；醫(yī)療設(shè)備；醫(yī)療工作量；醫(yī)療質(zhì)量以及師資條件都做了細(xì)致的規(guī)范。在培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)里對于相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)計劃，要求達(dá)到的培訓(xùn)目標(biāo)都做了一一規(guī)范。在培訓(xùn)結(jié)束后將統(tǒng)一參加上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試，結(jié)業(yè)綜合考核采用客觀結(jié)構(gòu)式臨床考核（OSCE）的方式。但好的培訓(xùn)計劃還需要有力的監(jiān)督機制，以求達(dá)到從“進(jìn)”到“出”都規(guī)范同質(zhì)的結(jié)果。對基地的督導(dǎo)、對師資的培訓(xùn)、對考試過程的全程錄音……都是我們加強培訓(xùn)監(jiān)督的保障。為使急診醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系越來越完善，我們一定會把監(jiān)督機制落到實處，絕不走過場。
3.3加強急診建設(shè)
上海作為國際性特大型城市，老齡化突出，以交通工傷事故、化學(xué)事故和中毒意外傷害，以及群體性突發(fā)事件、氣象災(zāi)害等引起的急危重癥已成為威脅生命的重要因素。積極應(yīng)對人民群眾對急診醫(yī)學(xué)發(fā)展需求、提高急診急救的防治管理和綜合救治能力是政府加強公共衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)的迫切任務(wù)。目前我們已經(jīng)完善了全市院前急救系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，另外，經(jīng)兩輪公共衛(wèi)生體系建設(shè)，已建立5個創(chuàng)傷急救中心、2個燒傷急救中心、3個兒科急救中心、2個心臟急救中心、2個核化救治中心和1個腦外科急救中心。例如，上海市東方醫(yī)院形成了創(chuàng)傷急救院前、院內(nèi)“一體化”的優(yōu)良模式?？紤]到地域分布和傷病分類，結(jié)合5+3+1規(guī)劃實施，我們已經(jīng)實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源全市覆蓋，醫(yī)療救護(hù)基本實現(xiàn)“就近急救”。下一步我們將積極探索開展分類救護(hù)模式、地理信息系統(tǒng)（GIS）的建立和應(yīng)用，轉(zhuǎn)運服務(wù)可實行預(yù)約或排隊的服務(wù)制度以及加強救護(hù)車和急救裝備配置，按每萬服務(wù)人口不少于0.25輛的配置標(biāo)準(zhǔn)，確保救護(hù)車道路優(yōu)先權(quán)，完善應(yīng)急聯(lián)動協(xié)作機制，確保急救專業(yè)隊伍的建設(shè)和院前院內(nèi)的序貫救治。
3.4加強人員保障
1.1培訓(xùn)項目為了應(yīng)付各種緊急情況，美國要求所有的醫(yī)師都要上過急診醫(yī)療服務(wù)體系課程［4］，同時還規(guī)定了全職型的急診醫(yī)師不僅需要大量的急診知識，還需掌握整個急診醫(yī)療服務(wù)體系的知識。為此，美國急診醫(yī)學(xué)委員會（ABEM）、美國急診內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院（ACEP）、急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師導(dǎo)師理事會（CORD）、急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師聯(lián)合會（EMRA）、急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師評議委員會（RRC-EM）、學(xué)院急診醫(yī)學(xué)協(xié)會（SAEM）聯(lián)合制訂了急診醫(yī)學(xué)臨床實踐模式。急診住院醫(yī)師培訓(xùn)計劃包括內(nèi)科、外科、創(chuàng)傷、心血管病、骨科學(xué)和產(chǎn)科學(xué)，以及對藥物中毒和家庭暴力的識別和干預(yù)技能等，此外還應(yīng)該加強其他非專業(yè)技術(shù)的培訓(xùn)，如計算機技術(shù)、客戶服務(wù)、商業(yè)管理、咨詢技巧等。美國每年有950名住院醫(yī)師通過這項培訓(xùn)。美國急診醫(yī)學(xué)會還為住院醫(yī)師提供各職業(yè)階段的培訓(xùn)，以確保各地的美國民眾都可以獲得同樣高水平的急診醫(yī)療服務(wù)。而全美急診?？漆t(yī)師獲得批準(zhǔn)的培訓(xùn)項目共有467個。主要包括：醫(yī)院管理、臨床法醫(yī)學(xué)、臨床藥學(xué)、科研、重癥醫(yī)學(xué)、災(zāi)難醫(yī)學(xué)、院前急救系統(tǒng)（EMS）、環(huán)境衛(wèi)生、老年急診醫(yī)學(xué)、全球急診醫(yī)學(xué)等等。絕大多數(shù)急診醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)項目屬于以下幾類：院前急救系統(tǒng)（EMS）、超聲、兒科急診醫(yī)學(xué)、全球急診醫(yī)學(xué)、科研、毒理學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)模擬、醫(yī)院管理、醫(yī)學(xué)教育、災(zāi)難醫(yī)學(xué)和運動醫(yī)學(xué)。
1.2資金保障專科醫(yī)師在急診培訓(xùn)期間的工資大致與住院醫(yī)師相似，約為每年6萬美金，而這部分的培訓(xùn)項目基金一般不來源于聯(lián)邦政府，而是由接受培訓(xùn)醫(yī)師所在的急診室工作盈利部分提供，另外，大多數(shù)受訓(xùn)醫(yī)師都會參與科研工作，以獲取一部分的勞務(wù)報酬。
2中國急診醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系
雖然我國的急診醫(yī)學(xué)起步較晚，但我們充分認(rèn)識到急診醫(yī)學(xué)是一門涉及面廣、實踐性強的臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科，是臨床各學(xué)科的基礎(chǔ)學(xué)科。近10多年來，我國的急診醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，已形成了院前急救、醫(yī)院急診、危重病監(jiān)護(hù)三位一體的急診醫(yī)療服務(wù)體系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）和一支由臨床、科研、教學(xué)相結(jié)合的急診專業(yè)人員隊伍。但全國現(xiàn)有專職急診醫(yī)師僅約5萬人，其中80%~90%為其他?？漆t(yī)師［5］，且學(xué)歷層次參差不齊。因此，我們必須加強急診醫(yī)學(xué)教育，尤其要做好畢業(yè)后教育工作。
2.1教育過程與美國不同，我國是從2010年才開始在上海先行試點住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項目的。完成院校醫(yī)學(xué)教育的醫(yī)學(xué)生，將以社會人的身份參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項目［6］。根據(jù)其學(xué)歷和培訓(xùn)醫(yī)院的不同，開展2~3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)——急診科的培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束將統(tǒng)一參加上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試，結(jié)業(yè)綜合考核采用客觀結(jié)構(gòu)式臨床考核（OSCE）的方式?？己撕细裾邔@得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的合格證書，當(dāng)然在此之前必須先取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書。同時有部分優(yōu)秀醫(yī)師還能獲得碩士學(xué)位。完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師可以選擇繼續(xù)參加專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。2014年上海?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)新增了急診?？婆嘤?xùn)基地。通過2~3年的?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，急診科醫(yī)師將獲得更專業(yè)的亞專科教育，同時優(yōu)秀的醫(yī)師還將通過自身努力獲得額外的博士學(xué)位。
2.2培訓(xùn)項目與美國眾多的培訓(xùn)項目不同，我國?？埔?guī)范化培訓(xùn)主要包括：院外急救（包含災(zāi)害緊急救援等）、院內(nèi)急救（包含創(chuàng)傷、中毒等）和急危重病救治（ICU）三大類［7］。通過培訓(xùn)，希望達(dá)到掌握急診病人的病情分級；掌握常見急癥的癥狀鑒別診斷，對常見急癥進(jìn)行基本正確和獨立的急救診治；熟悉和初步掌握各種常用的急救技術(shù)和方法。另外在科研方面，能閱讀有關(guān)急診醫(yī)學(xué)的外文書刊并了解臨床科研方法，結(jié)合實踐，寫出病案報道和綜述。值得一提的是，上海?？漆t(yī)師培訓(xùn)將有2個月的集中培訓(xùn)，這是培訓(xùn)的一大亮點與特色，主要包括：院前急救、基礎(chǔ)生命支持、高級心血管生命支持、高級創(chuàng)傷生命支持、急危重癥搶救技術(shù)（血液凈化，呼吸支持，有創(chuàng)血液動力學(xué)，急診B超，營養(yǎng)支持，監(jiān)測等）、災(zāi)害醫(yī)學(xué)、急診溝通技巧等等，為培養(yǎng)動手能力強、應(yīng)變能力快的合格急診科醫(yī)師做努力。
2.3資金保障與美國不同，上海是建立政府投入、基地自籌、社會支持的多元投入機制，加大對于全科以及兒科、精神科等急需緊缺專業(yè)住院醫(yī)師培訓(xùn)的財政補助力度。將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)費納入財政預(yù)算，探索社?；鹪黾觿潛芑蒯t(yī)院經(jīng)費的長效投入機制。另外，為保障專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的順利開展，上海市多部委決定設(shè)立?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的專項經(jīng)費，對于委派醫(yī)院、培訓(xùn)醫(yī)院和市衛(wèi)生和計劃生育委員會、行政管理部門進(jìn)行經(jīng)費支持，使急診醫(yī)師畢業(yè)后教育能順利貫徹進(jìn)行。
3急診醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系的建議
3.1加強政策導(dǎo)向雖然我們的畢業(yè)后教育還處于起步階段，但這4年實踐下來，我們?yōu)楦骷夅t(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實的醫(yī)學(xué)理論知識和臨床技能，能獨立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的急診臨床醫(yī)師。目前，急診醫(yī)學(xué)還屬于緊缺專業(yè)學(xué)科，據(jù)統(tǒng)計，上海市二、三級醫(yī)院急診和ICU醫(yī)護(hù)人員共有6022人，醫(yī)師占29.5%，其中醫(yī)師碩博高學(xué)歷的僅占25.9%。上海市100所二、三級醫(yī)院急診年工作量達(dá)到914.27萬，實際搶救和留觀均超編制。工作強度高，人員配備不足，醫(yī)護(hù)高學(xué)歷所占比例偏低是目前的主要問題。所以更需要我們加強政策導(dǎo)向，加快政策扶持、加大畢業(yè)后教育培訓(xùn)的力度與強度，培養(yǎng)出更多學(xué)歷高、醫(yī)術(shù)精、醫(yī)德高的優(yōu)秀急診醫(yī)師。雖然政策的推行與執(zhí)行過程中有些許障礙，但我們會貫徹始終，為培養(yǎng)適應(yīng)人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求的醫(yī)師、為促進(jìn)臨床醫(yī)師培訓(xùn)和管理法制化與規(guī)范化，為提升衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展和提高醫(yī)院核心競爭而做出積極的作用。
3.2加強培訓(xùn)監(jiān)督雖然在不同的醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，但我們希望結(jié)果是同質(zhì)化的。所以對于基地的標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)、考核的標(biāo)準(zhǔn)都做了統(tǒng)一的規(guī)范度量。如：急診科相對獨立的布局合理的急診區(qū)域；科室設(shè)置與人員配置；醫(yī)療設(shè)備；醫(yī)療工作量；醫(yī)療質(zhì)量以及師資條件都做了細(xì)致的規(guī)范。在培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)里對于相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)計劃，要求達(dá)到的培訓(xùn)目標(biāo)都做了一一規(guī)范。在培訓(xùn)結(jié)束后將統(tǒng)一參加上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試，結(jié)業(yè)綜合考核采用客觀結(jié)構(gòu)式臨床考核（OSCE）的方式。但好的培訓(xùn)計劃還需要有力的監(jiān)督機制，以求達(dá)到從“進(jìn)”到“出”都規(guī)范同質(zhì)的結(jié)果。對基地的督導(dǎo)、對師資的培訓(xùn)、對考試過程的全程錄音……都是我們加強培訓(xùn)監(jiān)督的保障。為使急診醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系越來越完善，我們一定會把監(jiān)督機制落到實處，絕不走過場。
3.3加強急診建設(shè)上海作為國際性特大型城市，老齡化突出，以交通工傷事故、化學(xué)事故和中毒意外傷害，以及群體性突發(fā)事件、氣象災(zāi)害等引起的急危重癥已成為威脅生命的重要因素。積極應(yīng)對人民群眾對急診醫(yī)學(xué)發(fā)展需求、提高急診急救的防治管理和綜合救治能力是政府加強公共衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)的迫切任務(wù)。目前我們已經(jīng)完善了全市院前急救系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，另外，經(jīng)兩輪公共衛(wèi)生體系建設(shè)，已建立5個創(chuàng)傷急救中心、2個燒傷急救中心、3個兒科急救中心、2個心臟急救中心、2個核化救治中心和1個腦外科急救中心。例如，上海市東方醫(yī)院形成了創(chuàng)傷急救院前、院內(nèi)“一體化”的優(yōu)良模式?？紤]到地域分布和傷病分類，結(jié)合5+3+1規(guī)劃實施，我們已經(jīng)實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源全市覆蓋，醫(yī)療救護(hù)基本實現(xiàn)“就近急救”。下一步我們將積極探索開展分類救護(hù)模式、地理信息系統(tǒng)（GIS）的建立和應(yīng)用，轉(zhuǎn)運服務(wù)可實行預(yù)約或排隊的服務(wù)制度以及加強救護(hù)車和急救裝備配置，按每萬服務(wù)人口不少于0.25輛的配置標(biāo)準(zhǔn)，確保救護(hù)車道路優(yōu)先權(quán)，完善應(yīng)急聯(lián)動協(xié)作機制，確保急救專業(yè)隊伍的建設(shè)和院前院內(nèi)的序貫救治。
[關(guān)鍵詞] 肝素；小劑量；重癥肺炎；嬰幼兒
[中圖分類號] R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）12-23-02
Clinical Research of Micro-dosage Heparin in Treatment of Neonatal Severe Pneumonia
QIN Jiaona1YU Qing2HU Qingxu3WANGTieyan1WANG Xinhua1ZHAO Jia1ZHANG Yi1PANG Fengwei1CHEN Liying1
1.The Second Hospital of Qiqihar；2.MCH Hospital of Qiqihar；3.Jianhua Factory Hospital of Qiqihar，Heilongjiang 161000
[Abstract] Objective To explore the clinical effect of micro-dosage heparin in treatment of neonatal severe pneumonia. Methods 60 infants with severe pneumonia were selected in our departmentfrom Aug 2006 to Sep 2007，who were divided into observation group and control group，the control group were treated with traditional method，the observation group were added micro-dosage heparin. Their clinical effect，symptom improvement and side effect were compared. Results The total effect of the observation group was 93.3%，the control group was 70%，the difference had statistical significance（P＜0.05）；the chuan ping disappear time，cyanosis disappear time，ralc disappear time and hospital time of the observation group are shorter than the control group， the difference statistical significant（P＜0.05）；the side effect rate of the observation group was 6.7%， the control group was 33.3%，the difference had statistical significant（P＜0.05）. Conclusion It has good effect by using micro-dosage heparin to treat neonatal severe pneumonia and is valued to widely used in clinic.
[Key Words] Heparin；Micro-dosage；Severe pneumonia；Infants
肺炎是由于不同病原體或不同因素所致的肺部炎癥，是常見的下呼吸道感染，而嬰幼兒患重癥肺炎時機體明顯缺氧、酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂，病情變化快，是5歲以下小兒的重要死亡原因，臨床上一直都很重視抗感染的治療，但是如果感染后的抗炎及其他輔助治療措施不得力，常可出現(xiàn)急性肺損傷、多器官功能不全綜合征，甚至發(fā)展為多器官功能衰竭導(dǎo)致死亡[1]。為此，我院在加強抗感染等綜合治療基礎(chǔ)上加用小劑量肝素治療重癥肺炎，取得滿意療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。
1材料與方法
1.1一般資料
2006年8月～2007年9月在我科住院治療的60例患兒，均符合第四屆全國小兒急救醫(yī)學(xué)研討會制定的重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中男34例，女26例；年齡1～3個月29例，4～6個月22例，7～12個月9例；肺部密集濕音60例，面色蒼白、發(fā)紺、煩躁不安44例，喘憋及呼吸困難40例，合并呼吸衰竭15例，心力衰竭34例。所有病例血小板計數(shù)>100×109/L。
1.2研究方法
將患者隨機分為兩組，即觀察組和對照組，每組30例。對照組采用常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用小劑量肝素，兩組年齡、性別等到一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。
1.3治療方法
兩組均采用綜合治療，吸氧、控制感染、擴容糾酸，止咳平喘，并視病情給予強心、利尿降低腦水腫及應(yīng)用血管活性藥物，觀察組在此治療基礎(chǔ)上輔助應(yīng)用小劑量肝素0.5～lmg/kg加入0.9%生理鹽水30～50mL中靜滴，每日1次，連用3～5d。用藥期間定期查血小板計數(shù)及出凝血時間。
1.4療效標(biāo)準(zhǔn)
采用如下標(biāo)準(zhǔn)[1]，顯效：用藥后24h呼吸困難、紫紺緩解，48h咳嗽減輕，肺部音減少；有效：用藥48h后呼吸困難、紫紺緩解，72h咳嗽減輕，肺部音減少；無效：用藥72h后臨床癥狀體征無改善或加重[3]?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。
1.5統(tǒng)計學(xué)分析
將所得數(shù)據(jù)輸入電腦建立EXCEL數(shù)據(jù)庫，用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理和分析，定量資料比較用t檢驗，定性資料比較用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1療效比較
觀察組治療顯效率為63.3%（19/30），有效率為30.0%（9/30），總有效率為93.3%（28/30），對照組顯效率和有效率分別為36.7%（11/30）和33.3%（10/30），總有效率為70.0%（21/30），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組療效要優(yōu)于對照組。兩組比較結(jié)果見表1。
2.2癥狀體征
兩組癥狀體征消失時間及住院時間比較見表2，觀察組喘平消失時間、紫紺消失時間、音消失時間和住院時間均要短于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明觀察組患者癥狀改善要好于對照組。
2.3副作用
治療組1例患兒出現(xiàn)注射部位皮下淤斑，1例皮下硬結(jié)，未發(fā)現(xiàn)皮膚、粘膜、內(nèi)臟出血等自發(fā)性出血現(xiàn)象以及血小板數(shù)、PT、APTT異常，副作用發(fā)生率為6.7%（2/30）；對照組10例患兒出現(xiàn)不同程度的煩躁不安、鼻塞、張口呼吸等癥狀，副作用發(fā)生率為33.3%（10/30），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對照組副作用發(fā)生率高于對照組。結(jié)果見表3。
3討論
小兒重癥肺炎常由細(xì)菌、病毒感染引起，目前認(rèn)為重癥肺炎的發(fā)生和發(fā)展不僅與病原體本身及病原體的毒力有關(guān)，而且與機體炎癥反應(yīng)的失控有關(guān)，涉及補體系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)及炎癥介質(zhì)的釋放等。王旭等研究證實，在肺炎患兒急性期，血漿內(nèi)皮素水平明顯升高，提示存在內(nèi)皮細(xì)胞（EC）損傷，而當(dāng)EC受損后，一方面可在EC表面形成促凝血微分子復(fù)合物，組織因子合成增加，并通過因子XⅡ活化素等活化內(nèi)源凝血系統(tǒng)，另一方面可促使血管性假型血友病因子（VWF）產(chǎn)生而促進(jìn)凝血，從而導(dǎo)致微血栓形成、微循環(huán)障礙，有文獻(xiàn)報道，重癥肺炎合并DIC的發(fā)生率高達(dá)39.2%[4]。
肝素除具有抗凝血作用外，尚可抑制補體系統(tǒng)及白細(xì)胞的趨化性，中和許多致炎因子，降低內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，這些特點可有效地對抗重癥肺炎的病理變化。凝血機制是-個生物放大過程，早期阻斷它只需小劑量肝素，通過本文的臨床觀察證明小劑量肝素在緩解氣促、促進(jìn)肺部音吸收、改善缺氧及縮短病程方面有顯著療效，且副作用較少。
以上肝素這些作用與其機制[5-10]是分不開的：（1）激活巨噬細(xì)胞對異物的吞噬作用；（2）調(diào)理素作用，肝素作用異物后可使該異物更易為吞噬細(xì)胞所吞噬[5]；（3）結(jié)合抗原-抗體復(fù)合物；（4）抑制細(xì)胞毒素和自體凝集素等；（5）抗補體作用；（6）與組胺、白細(xì)胞趨化因子等炎癥介質(zhì)結(jié)合；（7）保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞免受自由基的攻擊。
總之，嬰幼兒重癥肺炎時，輔助用小劑量肝素具有較好的療效，未發(fā)現(xiàn)明顯的副作用，值得在臨床推廣使用。
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本課題通過對100位帶教老師以及在我院兒科五年制2006屆、2007屆醫(yī)學(xué)實習(xí)生100位發(fā)放抽樣調(diào)查表，客觀評價五年制醫(yī)學(xué)實習(xí)生的敬業(yè)精神和臨床工作表現(xiàn)，以及對帶教老師敬業(yè)精神和臨床工作能力的評價，為探討創(chuàng)新兒科醫(yī)學(xué)教學(xué)提供參考。共發(fā)放200張問卷，其中100張問卷是教師對五年制醫(yī)學(xué)實習(xí)生在兒科臨床實習(xí)中表現(xiàn)的評價，另外100張問卷是五年制2006屆、2007屆醫(yī)學(xué)實習(xí)生對教師教學(xué)工作的評價?；厥?00張，回收率100％。采用描述性統(tǒng)計的方法。
2結(jié)果
五年制醫(yī)學(xué)實習(xí)生在臨床實習(xí)中胸懷愛心，愛護(hù)患兒，對患兒有同情心，實習(xí)態(tài)度好，尊敬老師，積極重視查房，病史書寫能力和邏輯思維比較好，外語水平和計算機應(yīng)用水平比較好，從整體上受到患兒、帶教老師以及實習(xí)醫(yī)院的高度重視和肯定。但五年制醫(yī)學(xué)實習(xí)生吃苦耐勞精神，互相協(xié)作精神尚待提高，應(yīng)注意多同患兒溝通，主動關(guān)心患兒，多實踐，提高基本操作能力。表2中看出廣大教師能愛崗敬業(yè)，為人師表，師德好，認(rèn)真貫徹教學(xué)大綱精神，語言表達(dá)合理清晰，積極調(diào)動學(xué)生積極性，服務(wù)態(tài)度好，主動關(guān)心患者，與患者溝通好，但應(yīng)該更多積極開展新技術(shù)，熟練掌握計算機，專業(yè)英語，爭取在教學(xué)工作方面更大的突破。
3討論