時間：2023-09-19 18:51:46
導(dǎo)語：在重癥醫(yī)學(xué)科常見病種的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
【關(guān)鍵詞】 急診急救；急診學(xué)；醫(yī)院管理
我國的急診發(fā)展迅速，經(jīng)歷了急診室——急診科——急診部——急救中心的發(fā)展模式，并升華到了有固定的急診急救專業(yè)及人才隊伍，急診業(yè)務(wù)也得以不斷拓展，隨其功能的擴(kuò)展也使急救工作更加系統(tǒng)化和規(guī)范化。
隨著社會的不斷進(jìn)步，社會對急診的作用有了更高的要求，病人對急診醫(yī)療和服務(wù)又有了新的標(biāo)準(zhǔn)，單憑醫(yī)院先進(jìn)的儀器和急診人員單純的操作技能，已經(jīng)不能更好地體現(xiàn)以人為本的現(xiàn)代急救意識。
1 急診急救工作的重要性
急診急救工作是醫(yī)院醫(yī)療工作的重要組成部分，急診急救工作在醫(yī)院工作中占重要地位，隨著社會和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們對急診急救工作要求也越來越高，做好急診急救工作可將病人從死亡邊緣搶救過來，降低并發(fā)癥和致殘率，從而提高治愈率和人類壽命。隨著社會日新月異的發(fā)展，人們的物質(zhì)和文化生活水平不斷豐富提高，突發(fā)性意外事件如：交通事故、各種中毒、火災(zāi)、溺水、坍塌等日益增加，人們迫切需要一支高效優(yōu)質(zhì)訓(xùn)練有素的專業(yè)急救隊伍，以滿足保障各種急救任務(wù)的較好完成。
2 急救組織的作用
隨著社會的不斷發(fā)展和進(jìn)步，人類各種疾病和災(zāi)難的發(fā)生越來越多，急救醫(yī)學(xué)涵蓋的內(nèi)容越來越廣。急救醫(yī)學(xué)也承載著越來越大重的任務(wù)和責(zé)任。
急診科、急診醫(yī)學(xué)科或急救中心是醫(yī)院中重癥病人最集中、病種最多、搶救和管理任務(wù)最重的科室，是所有急診病人入院治療的必經(jīng)之路，是醫(yī)院總體工作的縮影，直接反應(yīng)了醫(yī)院急救護(hù)理工作質(zhì)量和人員素質(zhì)水平。
在醫(yī)療體制改革不斷深入，醫(yī)療市場的競爭愈加激烈，國內(nèi)外新的管理模式，新的服務(wù)理念和新的技術(shù)不斷涌入國內(nèi)市場，這無疑對急救組織提出了更新的要求。
3 急診急救工作質(zhì)量要求
3.1 急救人員要具有良好的醫(yī)德和獻(xiàn)身精神。
3.2 強(qiáng)調(diào)時間觀念，時間長短是評價工作效率、醫(yī)護(hù)質(zhì)量和管理水平的重要標(biāo)志之一。
3.3 強(qiáng)調(diào)危重患者的搶救成功率和效率。
3.4 搶救藥品、物品、儀器完備固定放置要嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。
3.5 搶救記錄及時完整、清楚、真實。
3.6 建立常見疾病搶救預(yù)案。
3.7 搶救工作組織要嚴(yán)密，做到人在其位，各盡其責(zé)。
3.8 嚴(yán)防差錯事故。
3.9 嚴(yán)防交叉感染。
4 急、危、重病救治策略
4.1 院前急救——急診室搶救——ICU加強(qiáng)治療一體化，急診和重癥監(jiān)護(hù)治療是整個生命支持連續(xù)體中彼此密切相關(guān)，缺一不可的核心環(huán)節(jié)，只有對急病患者在黃金時間內(nèi)完成心肺復(fù)蘇等基本救治，危重病醫(yī)生才有可能介入，進(jìn)行進(jìn)一步加強(qiáng)治療建立急救一體化，有利于危重病急救人才的培養(yǎng)和專業(yè)水平的提高，減少醫(yī)療環(huán)節(jié)，縮短搶救時間，爭取救治時機(jī)。
4.2 綜合救治 在急危重病人的救治工作中，由于病情危重往往不容細(xì)查慢診，很多患者專科情況看起來都不嚴(yán)重，但綜合在一起整體的打擊就能引起死亡，急危重病醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，其突出的特點是跨專業(yè)、多學(xué)科，在分科不清的情況下在搶救時進(jìn)行科學(xué)內(nèi)容的綜合。所以從事急危重病專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握跨學(xué)科、跨專業(yè)有關(guān)危重病急救知識和技能，具有高度責(zé)任心，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，良好的心理素質(zhì)與應(yīng)變能力，才能應(yīng)付預(yù)知的病況以及對眾多的急危重病患者進(jìn)行有效的救治。
4.3 建立各種危重癥的救治流程、制定各種危重癥的搶救流程。如心臟驟停的處理流程；急性心肌梗死的處理流程；大咯血的處理流程；急性化學(xué)中毒的處理流程，可幫助醫(yī)生快速作出臨床決策，節(jié)約搶救時間，并可節(jié)省腦力，提高工作效率。
4.4 對危重患者進(jìn)行評估，是當(dāng)前急危重病救治工作的重要環(huán)節(jié)，評估內(nèi)容以病情及臟器功能為基礎(chǔ)，可評估疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后，有助于對危重癥病人選擇合理的治療方案。
5 心理學(xué)在急診工作中的作用
心理學(xué)是研究心理現(xiàn)象的科學(xué)，隨著社會的進(jìn)步，人類更加重視生活質(zhì)量、生活方式及各種心理因素在疾病發(fā)生和發(fā)展中的作用。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高度發(fā)展，人們更加強(qiáng)調(diào)心理因素對人類健康的影響，國外一位資深的心理醫(yī)師曾經(jīng)斷言隨著中國社會向商業(yè)化的變革，人們面臨著心理問題對自身存在威脅將永遠(yuǎn)大于一直困擾著中國人的生理疾病，許多身心疾病都是由生活忙亂，情緒經(jīng)常處于緊張狀態(tài)而引起的，患病是機(jī)體不適應(yīng)生活環(huán)境的結(jié)果，是受環(huán)境制約的心理因素影響的生理功能。2003年我國醫(yī)學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)心理疾病已躍入前五名，可見心理醫(yī)學(xué)的重要性。
急診工作的社會性和緊迫性使我們越來越認(rèn)識到急診過程中把握病人就診時心理變化，提高醫(yī)護(hù)人員本身的心理素質(zhì)，是搶救能否成功的一個不可忽視的因素。目前的急診急救模式需要應(yīng)用心理學(xué)的規(guī)律與急救有機(jī)的結(jié)合起來，才能滿足人們?nèi)找嫣岣叩木歪t(yī)需求，才能充分調(diào)動急診醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，推動急診事業(yè)的不斷發(fā)展。
6 如何做好急診急救工作
6.1 建立健全各項規(guī)章制度，落實危重病人搶救制度，樹立風(fēng)險意識、責(zé)任意識，工作盡職盡責(zé)。
6.2 熟練掌握常見病、多發(fā)病的救治原則，學(xué)習(xí)和掌握急救病人中常見病和多發(fā)病的原因、病理、癥狀、體征，急救處理時判斷迅速準(zhǔn)確，處置熟練，措施行當(dāng)有效，將病人的痛苦降到最低。
6.3 加強(qiáng)基本技能的培訓(xùn)，熟練掌握靜脈穿刺技術(shù)，能迅速建立靜脈輸液通路，為及時有效的搶救贏得時間，正確使用包扎、固定、搬運(yùn)方法，降低致殘率。
6.4 掌握急救藥品的用藥原則，熟練掌握常用藥物的藥理作用、常用劑量、使用方法、不良反應(yīng)，如：心梗病人入院前的溶栓治療，真正達(dá)到有效救治，為院內(nèi)的進(jìn)一步治療打下良好的基礎(chǔ)，降低并發(fā)癥的發(fā)生。
6.5 熟練掌握各種搶救儀器的使用和操作技術(shù)，如：除顫儀、呼吸機(jī)、心電機(jī)、心肺復(fù)蘇機(jī)、洗胃機(jī)、吸引器等使用和操作技術(shù)，并能熟練應(yīng)用于各種病人的搶救之中，從而降低死亡率。
6.6 工作謹(jǐn)慎做到嚴(yán)、細(xì)、實；虛心、不恥下問，保證工作質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
[1] 建宇，李楊.襄樊市中醫(yī)院質(zhì)量管理“落地有聲”[J].光明中醫(yī)，2010年03期.
doi:1.969/j.issn.17-61x.11..1
為探討以呼吸抑制為首發(fā)癥狀的小腦出血的臨床特點提高對小腦出血的認(rèn)識本文對7年1月～11年月急救的小腦出血11例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)以呼吸抑制為首發(fā)癥狀的小腦出血多為暴發(fā)性小腦出血病死率高；且由于臨床表現(xiàn)變化多樣初診易誤診?，F(xiàn)報告如下。
一般資料
本組11例患者中男8例年齡1～81歲；女例年齡8～59歲。均以院前突發(fā)昏迷撥打急救電話于發(fā)病5～小時送入我院急診科在送院途中或到達(dá)急診科時出現(xiàn)呼吸抑制所有病例均予氣官插管球囊按壓輔助呼吸或呼吸機(jī)機(jī)械通氣待呼吸平穩(wěn)后完善急診檢查根據(jù)急診初診分流至相應(yīng)科室。
11例病例均經(jīng)頭顱或MRI證實為小腦出血出血部位位于左半球6例右半球5例小腦出血破入腦室腦池系統(tǒng)6例腦干受壓5例合并橋腦出血1例。
典型病倒
例1：患者男1歲漢族學(xué)生。患者以院前突發(fā)昏迷1小時送我科途中呼吸停止予氣管插管球囊按壓輔助呼吸入院后立即給予呼吸機(jī)機(jī)械通氣等搶救小時后呼吸平穩(wěn)。予球囊按壓輔助呼吸下急查頭顱示：左側(cè)小腦半球及橋腦區(qū)片狀高密度影橋前池及三腦池雙側(cè)腦室內(nèi)高密度影天幕密度增高中線偏移不明顯。診斷：①橋腦及左側(cè)小腦半球腦出血血腫破入腦室腦池系統(tǒng)。②蛛網(wǎng)膜下腔出血。立即送入腦外科緊急行腦室鉆孔引流術(shù)入院9小時患者因中樞性呼吸衰竭死亡。
例：患者女5歲漢族工人。有高血壓病史5年血壓控制不佳?；颊咭酝话l(fā)昏迷半小時送入我科在問診時出現(xiàn)呼吸抑制緊急氣管插管球囊按壓輔助呼吸。急查心電圖：急性下壁心肌梗死。請心內(nèi)科主任急會診收住重癥醫(yī)學(xué)科。急查肌鈣蛋白回報不支持“急性心肌梗死”。再行頭顱：小腦左側(cè)見大片高密度影腦干、小腦幕明顯受壓中線后部向右側(cè)移位。各腦室內(nèi)見高密度影環(huán)池、雙側(cè)外側(cè)裂池受壓雙側(cè)腦室擴(kuò)大。診斷：左側(cè)小腦出血破入腦室。送腦外科緊急行小腦血腫清除術(shù)。患者入院9小時因呼吸衰竭死亡。
討論
自發(fā)性小腦出血是指出血原發(fā)于小腦不包括外傷、腫瘤、感染、中毒等因素引起的出血。小腦出血為腦實質(zhì)出血的常見部位之一是臨床上一種急危疾病占高血壓腦出血1左右。其發(fā)病突然病死率較高特別是暴發(fā)型小腦出血［1］。本文的11例患者均為突然發(fā)病迅速進(jìn)入昏迷狀態(tài)并壓迫腦干出現(xiàn)呼吸抑制屬暴發(fā)型小腦出血。與大多數(shù)小腦出血先有前驅(qū)癥狀隨著病程的延長再出現(xiàn)腦干受壓癥狀顯然不同。
從病因上看小腦出血的常見病因為高血壓動脈粥樣硬化、腦血管畸形、動脈瘤、血液病、腫瘤及原因不明等［］。本文例患病前有高血壓病史長期血壓控制不佳符合高血壓性腦出血。當(dāng)出血性腦血管病血腫破入腦室壓迫腦干時心電圖可有明顯改變病情嚴(yán)重時可發(fā)生心肌梗塞樣圖形。該例患者早期即疑為“急性心肌梗死”收入重癥醫(yī)學(xué)科肌鈣蛋白回報不支持急性心梗。再行頭顱檢查確診為小腦出血后送腦外科緊急小腦血腫清除術(shù)患者已失去最佳救治時機(jī)。
高血壓是小腦出血的主要原因?qū)δ贻p患者要注意腦動靜脈畸形［］。腦動靜脈畸形是一種先天性腦血管發(fā)育異常發(fā)病年齡較小好發(fā)于～歲男性多于女性例1中的患者為年僅1歲的學(xué)生發(fā)病后迅速進(jìn)入昏迷狀態(tài)證實出血量較大。出血原因無疑屬于腦血管畸形破裂所致出血。在急診科因呼吸抑制搶救小時此例患者給我們的警示如果在輔助通氣的情況下應(yīng)盡早進(jìn)行檢查明確診斷第一時間內(nèi)送入腦外科行開顱手術(shù)解除其壓迫癥狀是否可獲得更加滿意的搶救效果值得商榷。
小腦位于后顱凹第四腦室緊鄰其后生命中樞腦干與其相鄰。小腦大量出血腦干受壓腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)受到損害出現(xiàn)意識障礙呼吸中樞受壓出現(xiàn)呼吸功能抑制。本文所收集的11例病例均為院前或院中突發(fā)呼吸抑制一方面與患者的出血量較大導(dǎo)致腦干迅速受壓呼吸功能受抑制另一方面早期小腦出血的臨床癥狀常變化多樣而呼吸抑制即為其常見的癥狀之一。通過分析本組病例旨在提醒急診醫(yī)生無論在院前急救中還是在院中遇到突發(fā)昏迷、伴呼吸障礙的患者應(yīng)首先考慮小腦出血除進(jìn)行緊急氣管插管改善呼吸功能外尚應(yīng)進(jìn)行脫水、降顱壓治療既要避免因缺氧而導(dǎo)致患者的腦損傷進(jìn)一步加重又要防止因顱壓的持續(xù)增高導(dǎo)致腦干受壓進(jìn)一步加重甚至因腦疝形成而死亡。如果僅關(guān)注呼吸抑制問題即使通過積極的搶救措施能解除呼吸抑制但最終仍無法挽回患者的生命本文例1即屬于此類情況。
本組病例的所有患者在發(fā)病早期即出現(xiàn)意識障礙呼吸抑制。提示短時間內(nèi)意識不清出現(xiàn)呼吸抑制是小腦出血患者死亡的危險因素［］。對發(fā)病后意識障礙嚴(yán)重有腦干受壓體征手術(shù)治療是暴發(fā)型小腦出血惟一有效的治療手段即使患者呼吸功能抑制盡快手術(shù)解決血腫對腦干的壓迫解決梗阻性腦積水有可能使患者得到良好的恢復(fù)。
參考文獻(xiàn)
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隨著療養(yǎng)事業(yè)和康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，療養(yǎng)對象的年齡結(jié)構(gòu)也越趨向老齡化，療養(yǎng)員中老年病、慢性病較多的現(xiàn)象也越來越突出，因受各種因素的影響，在療養(yǎng)期間慢性病的急性發(fā)作和急性傷病的急性發(fā)作時有發(fā)生。由于療養(yǎng)院布局分散，療養(yǎng)員是按級別、職業(yè)、專業(yè)等編科，因此，在療養(yǎng)員發(fā)病時護(hù)士常常是第一到場的。在面對發(fā)生急癥時的復(fù)雜病情，要求護(hù)士不僅要掌握醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、護(hù)理專業(yè)知識、療養(yǎng)學(xué)、社會醫(yī)學(xué)、心理學(xué)等有關(guān)學(xué)科知識外，還必須掌握多學(xué)科急救醫(yī)學(xué)和急癥預(yù)防知識，使得在面對突然發(fā)生的意外情況時，能夠沉著、果斷、爭分奪秒、獨(dú)立完成診斷和處理好每個環(huán)節(jié)的急癥護(hù)理，使病情化險為夷[1]。
1 影響護(hù)士急救技能的原因
1.1 主觀因素。許多護(hù)士在思想上存在這樣的想法：一是療養(yǎng)院與醫(yī)院不同，療養(yǎng)員主要是來玩，有病的不會來療養(yǎng)，出不了什么大事，只要服務(wù)好就行。二是反正在部隊不會干一輩子，轉(zhuǎn)業(yè)后也不再從事護(hù)理工作，缺乏對護(hù)理新知識、新技術(shù)的自學(xué)能力，不善于接受新知識，使得專業(yè)技術(shù)難以提升。
1.2 客觀因素。一是由于軍隊編制體制的調(diào)整，目前從事護(hù)理臨床一線工作的多數(shù)是以工作2～5年的護(hù)士為主，護(hù)齡趨于年輕化，臨床技術(shù)和工作經(jīng)驗缺乏。二是受急救技術(shù)使用頻率的影響，使一部分急救技術(shù)較強(qiáng)的護(hù)士難以保持急救技術(shù)的永久性熟練程度。
2 對策及措施
2.1 加強(qiáng)思想教育，提高思想認(rèn)識。護(hù)理部定期組織護(hù)理人員進(jìn)行愛崗敬業(yè)教育，并利用“5?12護(hù)士節(jié)”大力表彰優(yōu)秀護(hù)士，請本院老同志談體會講工作經(jīng)驗。使護(hù)理人員逐步認(rèn)識到隨著療養(yǎng)對象年齡結(jié)構(gòu)的老齡化，療養(yǎng)員中老年病、慢性病較多的現(xiàn)象也越來越突出。一人患多種疾病的多，患心血管疾病的多，尤其是老年療養(yǎng)員由于生理機(jī)能的衰退，神經(jīng)系統(tǒng)敏感性差，痛覺不敏感，對疾病的反應(yīng)性差，以至病理改變嚴(yán)重而自覺癥狀輕，臨床表現(xiàn)常不典型易被忽視。還有一些患慢性病療養(yǎng)員自尊心較強(qiáng)，加上受慢性病的長期困擾，對病情變化有麻痹思想，當(dāng)身體出現(xiàn)不適時不愿傾訴。因此療養(yǎng)院不僅僅要保證療養(yǎng)員在療養(yǎng)期間吃好、玩好、住好，得到康復(fù)保健指導(dǎo)，護(hù)理人員更要樹立高度的責(zé)任心，克服麻痹思想，勤觀察、善發(fā)現(xiàn)，防患于未然，使療養(yǎng)員度過一個愉快、安全的療養(yǎng)期。
2.2 強(qiáng)化業(yè)務(wù)訓(xùn)練，提高急救應(yīng)急能力。
2.2.1 加強(qiáng)組織，全面施訓(xùn)。
2.2.1.1 根據(jù)護(hù)士的職稱將護(hù)士分成護(hù)士組和護(hù)理骨干組兩個層次，制定相應(yīng)的教學(xué)計劃，進(jìn)行分層訓(xùn)練。護(hù)士組：以“三基”理論和11項護(hù)理技術(shù)操作為主。掌握常用的療養(yǎng)護(hù)理操作以及常見老年病的護(hù)理，獨(dú)立完成一般護(hù)理技術(shù)操作，基本掌握急救器材的操作使用，基本掌握老年急癥的搶救配合和病情觀察。護(hù)理骨干組：以“三基”理論、常見老年病診斷知識和急救器材的操作使用為主。熟悉本學(xué)科的進(jìn)展?fàn)顩r，了解掌握急救護(hù)理的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新理論，掌握老年常見病、多發(fā)病及急危重癥患者的搶救配合和病情觀察。
2.2.1.2 為適應(yīng)新形勢下軍事斗爭準(zhǔn)備的要求，為確保“打得贏”、“不變質(zhì)”，對全員進(jìn)行戰(zhàn)時護(hù)理技術(shù)訓(xùn)練：戰(zhàn)時自救互救五大技術(shù)，戰(zhàn)時復(fù)合傷、多臟器衰竭及并發(fā)癥的護(hù)理，進(jìn)一步提高護(hù)理技術(shù)水平。
2.2.1.3 利用療養(yǎng)淡季將護(hù)士輪批送到治療醫(yī)院進(jìn)行學(xué)習(xí)、鍛煉，重點到老年病科、心血管科和急診科學(xué)習(xí)，將理論與實踐相結(jié)合，提高實際操作能力。
2.2.1.4 根據(jù)我院地處南方、海邊，氣候潮濕、療區(qū)地勢落差較大，療養(yǎng)員易出現(xiàn)跌倒、滑倒、外傷（在海邊被礁石刮傷）、溺水（海水?。┮约袄夏瓴〖竟?jié)性發(fā)病的特點，對海水淹溺的搶救和心肺復(fù)蘇等救治技術(shù)進(jìn)行專題授課和培訓(xùn)。對心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀等儀器操作進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，組織各種老年病突然發(fā)作和突發(fā)事故的搶救模擬演練。
2.2.2 加大投入，提高訓(xùn)練效果。為增強(qiáng)訓(xùn)練的實用性、有效性和可操作性，我們以療養(yǎng)用房整治為契機(jī)，建立護(hù)理示教室，并購置了教學(xué)光碟、訓(xùn)練模型和器材，為實施訓(xùn)練提供了保障。利用多媒體教學(xué)，開展模擬授課，進(jìn)行示范表演，使訓(xùn)練活潑生動，可視性強(qiáng)，大大的提高了訓(xùn)練的效果。
2.2.3 以考促訓(xùn)，全面提高。利用“5?12護(hù)士節(jié)”開展形式多樣的競賽活動，知識競賽、護(hù)理技術(shù)操作比武、急救模擬表演，通過考核、比賽，營造了良好的學(xué)習(xí)氛圍，提高了技能水平，擴(kuò)充了知識容量，形成了比、學(xué)、趕、幫、超的態(tài)勢，從而激發(fā)護(hù)士獲得知識的迫切感[2]。
2.3 加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高護(hù)士的綜合素質(zhì)。鼓勵護(hù)士參加各種形式的學(xué)習(xí)班和成人自考，組織全院護(hù)士參加第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理函授大專的學(xué)習(xí)。護(hù)理部定期舉辦各種培訓(xùn)班，組織全院護(hù)理人員學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)知識，每年有計劃地選送護(hù)理骨干、護(hù)士長參加軍區(qū)舉辦的護(hù)理繼續(xù)教育項目的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，科室堅持定期開展小講課及單病種護(hù)理查房。護(hù)士通過努力學(xué)習(xí)和積累經(jīng)驗，以獲取新知識而有成就感，使自學(xué)成為快樂的學(xué)習(xí)，并將知識轉(zhuǎn)化為個人能力，使護(hù)理隊伍的應(yīng)急救治綜合水平和能力得到全面提高。
參考文獻(xiàn)
1趙曦光，杜玉奎.療養(yǎng)康復(fù)護(hù)理學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，390-391
十幾年來，隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，中醫(yī)醫(yī)院同綜合性醫(yī)院一起被推向市場。由于政策投入不到位，補(bǔ)償機(jī)制不合理，為在激烈的醫(yī)療市場競爭中求得生存和發(fā)展，中醫(yī)醫(yī)院很大一部分經(jīng)費(fèi)要從藥品差價中獲取，不得不“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以西養(yǎng)中”，導(dǎo)致中醫(yī)特色優(yōu)勢淡化，服務(wù)領(lǐng)域萎縮，“國粹”淪為配角。今年，我市明確以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為目標(biāo)，改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施及配套設(shè)施建設(shè)，控制醫(yī)藥費(fèi)用，切實緩解群眾“看病難、看病貴”問題，給中醫(yī)醫(yī)院帶來了難得的發(fā)展機(jī)遇。在這場改革中，本人認(rèn)為，中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)以突出中醫(yī)特色為立足點，端正從醫(yī)理念，全面擴(kuò)展服務(wù)功能，重樹中醫(yī)輝煌。一、現(xiàn)狀情況：
（1）中醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域逐漸縮小，特色優(yōu)勢有淡化趨勢傳統(tǒng)中醫(yī)正面臨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，使得中醫(yī)特色有淡化趨勢。我國中醫(yī)醫(yī)院普遍存在“三低”現(xiàn)象，即中醫(yī)治療率低、危急重癥就診率低、中草藥使用率低，尤其是住院病人被采用中醫(yī)藥治療的更少，中醫(yī)院的中醫(yī)治療率正逐年下降。
（2）中醫(yī)藥人才短缺現(xiàn)在我們所謂的中醫(yī)主要是按西醫(yī)式教育培養(yǎng)的中醫(yī)，在傳統(tǒng)中醫(yī)上有真正成就者甚寡，純正中醫(yī)后繼乏人已成嚴(yán)重問題。
（3）中醫(yī)藥不能正常地在健康保障中發(fā)揮作用中醫(yī)藥曾經(jīng)作為主要醫(yī)療科技要素支撐了農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生保障體系，基本實現(xiàn)了農(nóng)村的初級衛(wèi)生保健。而這種以低成本取得高效率的醫(yī)療保障模式正逐步衰落、解體。農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋率不高，農(nóng)民“看病難、看病貴”成為困擾中國農(nóng)村穩(wěn)定發(fā)展的嚴(yán)重問題。
（4）基礎(chǔ)研究滯后，研究方法缺乏創(chuàng)新基礎(chǔ)研究薄弱，低水平、重復(fù)性研究過多；科學(xué)層次上的關(guān)鍵問題提煉不夠，沒有明確穩(wěn)定的中長期研究方向，難以形成理論上的重大突破；學(xué)科間接觸不良、交融不暢，難以形成學(xué)科碰撞；缺乏能帶動整個行業(yè)發(fā)展及科學(xué)詮釋中醫(yī)藥理論體系的原創(chuàng)性成果。
（5）中醫(yī)藥產(chǎn)品在國際市場上的份額徘徊不前我國的中藥材出口不僅不增長，還出現(xiàn)了連年的下降。我國的中醫(yī)藥產(chǎn)品在國際市場上的份額徘徊不前。
二、促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的制約因素：
（1）影響中醫(yī)發(fā)展的社會歷史根源多年來中西醫(yī)匯而未通、結(jié)而不合的根源，因而形成了醫(yī)學(xué)的多元化模式，雖各具特色優(yōu)勢，但中醫(yī)則較難引入現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)。中醫(yī)學(xué)抽象的理論不易為現(xiàn)代人所理解，其較慢的療效、繁瑣的服藥方法也難以與現(xiàn)代社會生活的快節(jié)奏相適應(yīng)。
（2）傳承教育的局限性傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)術(shù)的繼承主要靠師傳、私塾、自學(xué)等方式，使人們局限在一個狹小的圈子內(nèi)，加之醫(yī)家各承愛技，秘而不傳，導(dǎo)致一些實踐醫(yī)學(xué)得不到繼承和發(fā)展，中醫(yī)許多成功的經(jīng)驗，往往只屬于個人，很難成為醫(yī)學(xué)界共同掌握的技術(shù)。
（3）中、西醫(yī)藥學(xué)兩大學(xué)術(shù)體系的不同中醫(yī)與西醫(yī)這兩種體系的課程并存設(shè)置而未能進(jìn)行合理的優(yōu)勢比較和解說，容易造成中醫(yī)院校的學(xué)生對兩大醫(yī)學(xué)體系思想方法和觀念上的對抗與沖突，出現(xiàn)不同程度的“西化”傾向，對培養(yǎng)中醫(yī)藥人才帶來負(fù)面影響。
（4）市場經(jīng)濟(jì)對中醫(yī)的影響中醫(yī)醫(yī)療項目價格普遍偏低，使用中醫(yī)治療處于經(jīng)濟(jì)虧損狀態(tài)。經(jīng)濟(jì)杠桿的制約使相當(dāng)多的中醫(yī)院不得不放棄中醫(yī)特色和優(yōu)勢而大量開展收費(fèi)較高、見效益較快的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查、治療和手術(shù)，以補(bǔ)償中醫(yī)服務(wù)的虧損。由于許多國家不理解中醫(yī)的診斷術(shù)語，不懂辨證施治，因此不敢使用中成藥，造成了中成藥出口困難。
（5）只求保護(hù)，不思競爭多年來社會上形成了這樣一種思潮，認(rèn)為對中醫(yī)不趕快搶救和不采取特殊的政策支持就要被淘汰出局。不求自強(qiáng)自立，只能削弱競爭能力，使中醫(yī)學(xué)失去生命力。在與現(xiàn)代疾病斗爭中，由于疾病譜不斷翻新，老理論、老經(jīng)驗碰到新問題，又畏于西醫(yī)的強(qiáng)大，屈就西醫(yī)。
（6）中醫(yī)“辨證論治”的缺陷辨證施治，由于過于靈活，而使它的療效難以確定，用于此患者的治法不能確定用于彼患者是否同樣有效，從而導(dǎo)致了中醫(yī)療效的不穩(wěn)定性。
三、加快中醫(yī)藥特色建設(shè)的對策和建議：
（一）、要堅持“以人為本”理念
一要放棄贏利思想，讓民眾在感情上接受中醫(yī)。醫(yī)院既要在醫(yī)學(xué)角度尊重人，更要在社會學(xué)角度尊重人，要更加深刻理解“衣食父母”含義，也就是如何為“父母”服務(wù)，而不是如何向“父母”索取“衣食”。要以包容的心態(tài)對待患者，患者在中醫(yī)院診斷后，無論是到藥店、個體診所購藥，都視為對中醫(yī)的支持認(rèn)可，做到充分尊重患者選擇、爭取患者理解使中醫(yī)獲得更多發(fā)展機(jī)遇。
二要強(qiáng)化宣傳手段，讓民眾在認(rèn)識上相信中醫(yī)。要通過在電視臺開設(shè)中醫(yī)講座、在農(nóng)村和社區(qū)大量發(fā)放宣傳單、在廣場演出中醫(yī)節(jié)目、在中醫(yī)院設(shè)立中醫(yī)講解員等方式實事求是、恰如其分地宣傳中醫(yī)“簡、便、驗、廉”優(yōu)勢，也就是中醫(yī)診斷方法簡單、治療手段便捷、療效靈驗、價格低廉的優(yōu)勢。堅持開展常見病、多發(fā)病中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣工作，不斷提高大眾對中醫(yī)藥常識的知曉率，擴(kuò)大中醫(yī)藥的社會影響。同時要嚴(yán)打游醫(yī)、巫醫(yī)、玄術(shù)，保護(hù)人民群眾生命財產(chǎn)不受侵害。
三要拓寬服務(wù)項目，讓民眾在行動上應(yīng)用中醫(yī)。要根據(jù)廣大群眾的特點和需求，針對基層多發(fā)病和常見病，立足中醫(yī)醫(yī)院實際，中醫(yī)特色明顯的科室，推出中藥熏蒸、針灸、推拿、刮痧、拔火罐、艾灸、穴位敷貼等中醫(yī)療法治療多種疑難雜癥，推出冬病夏治、中藥貼敷等群眾易于接受的醫(yī)療服務(wù)，要爭取擴(kuò)大中醫(yī)中藥醫(yī)保報銷比例，使群眾更加愿意使用中醫(yī)中藥。
（二）、要堅持“治未病”理念
一要養(yǎng)精調(diào)神，鑄就健康支柱。中醫(yī)要始終把心理調(diào)治作為防病健身、治病療疾的第一步。醫(yī)生為患者解決的不僅是身病，而且是心病，與患者心靈的拉近和溝通，是治療身病的基礎(chǔ)，所以要從了解患者的精神因素入手，為患者開出可操作的精神療法處方。在幫助患者消除精神障礙的同時，再辨證地開出藥方。
二要合理飲食，打造健康基石。中醫(yī)養(yǎng)生之要以食為本。除正常養(yǎng)生之外，凡病更應(yīng)從調(diào)理脾胃入手，先用食而后用藥，否則胃氣一敗，既失去健康的基礎(chǔ)，又不能使藥物直達(dá)病所，特別是久病之人，服藥太多、太雜，如不抓緊時機(jī)扶助機(jī)體正氣，將百藥難為。
三要強(qiáng)身健體，增添健康動力。在發(fā)病之前，運(yùn)動療法屬于防的層次，在發(fā)病之后，運(yùn)動又具有治療和康復(fù)的意義。所以要根據(jù)人的體質(zhì)、年齡、性別的差異，制定出適應(yīng)各種人群的運(yùn)動處方來，以適應(yīng)健身和療疾的不同需要。這些做法既有利于健康者的健身，也有利于患病者身體素質(zhì)的增強(qiáng)，又能對藥物治療起到積極的輔助作用。
（三）、要堅持“中醫(yī)現(xiàn)代化”理念
一要堅持中醫(yī)理論根基不動搖。中醫(yī)藥的整體觀念和辨證論治體系擁有廣泛深厚的群眾基礎(chǔ)，在新醫(yī)改的大好形勢下，中醫(yī)院應(yīng)該理直氣壯堅持中醫(yī)本色，挖掘中醫(yī)自身的特色優(yōu)勢，并且把這種優(yōu)勢變成現(xiàn)實的生產(chǎn)力，變成真正能為人服務(wù)的能力。
關(guān)鍵詞 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 二、三級醫(yī)院 雙向轉(zhuǎn)診 思考意見
我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)取得了較大的發(fā)展，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的生存和發(fā)展還存在許多困難，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與二、三級醫(yī)院的“雙向轉(zhuǎn)診”渠道不通暢是阻礙社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的重要原因之一，而“雙向轉(zhuǎn)診”是當(dāng)今社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容［1］，又是搞活社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵［2］。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)由于受本身醫(yī)務(wù)人員水平、各種硬件設(shè)備及技術(shù)水平的限制，在遇到不能正確診斷的病人或危重的病人時，能主動向二、三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，而在二、三級醫(yī)院的常見病和多發(fā)病病人或經(jīng)治療后進(jìn)入康復(fù)期的危重病人，醫(yī)院則很少主動向病人所在社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，醫(yī)院承擔(dān)的一些業(yè)務(wù)如計劃免疫服務(wù)、老年保健、計劃生育服務(wù)、輕癥病人向下轉(zhuǎn)診等不愿下放到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)［3］，其中固然有醫(yī)院為病人的康復(fù)或考慮其經(jīng)濟(jì)利益的因素，也有病人對二、三級醫(yī)院的依賴心理等原因，但究其根本原因仍是我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和制度化建設(shè)不夠完善，本文就此提出一些思考意見。
合理配置現(xiàn)有的衛(wèi)生資源
政府做好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，是建立健全“雙向轉(zhuǎn)診”制度的關(guān)鍵。目前政策上大力宣傳，大病到醫(yī)院、小病到社區(qū)，落實與支持欠缺，僅是一個籠統(tǒng)的概念。通過對基層醫(yī)院進(jìn)行改制，使之轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者發(fā)展成為二、三級醫(yī)院，可減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)間錯綜復(fù)雜的關(guān)系。這樣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)只需與二、三級醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，從而探索、建立和不斷完善“雙向轉(zhuǎn)診”制度，增強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能。二、三級醫(yī)院也可以通過院辦院管的形式舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，增添設(shè)備，增派各科專家進(jìn)入社區(qū)坐診、巡診，舉辦健康講座，積極打造醫(yī)院在社區(qū)的品牌。
協(xié)調(diào)社區(qū)與醫(yī)院的服務(wù)范圍
在中國特色社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制下，雖然提倡通過醫(yī)院間適度的競爭以提高醫(yī)院的運(yùn)行效率，但也不排斥醫(yī)院間相互協(xié)作以提高衛(wèi)生資源的有效性。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)必須強(qiáng)化管理，提高服務(wù)質(zhì)量，對此，首先完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施，包括對其規(guī)模、醫(yī)療器械設(shè)備的更新與補(bǔ)充，完善信息管理設(shè)備、急救設(shè)施和藥品等，并為加強(qiáng)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的交流提供平臺。衛(wèi)生部門必須加強(qiáng)對醫(yī)院醫(yī)療資源的統(tǒng)籌調(diào)控，允許社區(qū)醫(yī)生可以按照一定價格收費(fèi)并利用二、三級醫(yī)院的資源，不僅要做到及時向上轉(zhuǎn)診病人，而且要使用二、三級醫(yī)院診療設(shè)備、病床等。
全面推進(jìn)加快社區(qū)隊伍建設(shè)
按照社區(qū)醫(yī)療的服務(wù)功能，需要經(jīng)驗豐富的全科醫(yī)療、護(hù)理人員。針對目前我國的實際情況，要培養(yǎng)一支正規(guī)化、高素質(zhì)的全科醫(yī)生隊伍，首先必須提高全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科地位，加強(qiáng)全科醫(yī)生的系統(tǒng)培訓(xùn)，改進(jìn)醫(yī)學(xué)院?；踞t(yī)學(xué)的教育，提供全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后的專門培訓(xùn)，培養(yǎng)一支素質(zhì)過硬、數(shù)量較大的全科醫(yī)生隊伍，為全科醫(yī)生在我國醫(yī)療體系中充分發(fā)揮作用提供必要的條件。同時，加大對社區(qū)醫(yī)、護(hù)人員的培訓(xùn)力度，讓他們不斷更新知識、技能和理念，緊跟全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要有“實力”留住病人，必須按照衛(wèi)生部頒布的《全科醫(yī)生培訓(xùn)大綱》《社區(qū)護(hù)理人員培訓(xùn)大綱》的要求，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員在職培訓(xùn)，不斷更新他們的理念、技術(shù)，提高診療水平和衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。
雙向轉(zhuǎn)診與醫(yī)療保險相結(jié)合
“雙向轉(zhuǎn)診”健康而暢通的運(yùn)轉(zhuǎn)，必須有衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療保險公司的共同參與。將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點單位?！秶鴦?wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》明確提出，要發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在醫(yī)療保障中的作用，要求將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，引導(dǎo)參保職工到社區(qū)就診。凡是納入社會醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的人員，實行社區(qū)首診制。對確需急診以外的患者，特別是常見病、多發(fā)病、慢性病患者，一律在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或服務(wù)站首診，適合在服務(wù)站診治的，先由社區(qū)醫(yī)生診治。經(jīng)2次開藥等治療無明顯效果、或1次開藥等措施處理后病情明顯惡化，患者可向社區(qū)醫(yī)生提出轉(zhuǎn)診要求，此時服務(wù)站一般應(yīng)同意轉(zhuǎn)診；社區(qū)醫(yī)生首診時發(fā)現(xiàn)病情較重，或不適合服務(wù)站診治者，可即時轉(zhuǎn)診；對來服務(wù)站急診的患者，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)緊急處理后酌情即時轉(zhuǎn)診或?qū)梢粤粲^、適宜社區(qū)治療者繼續(xù)診治。對符合向二、三級醫(yī)院、醫(yī)保定點醫(yī)院轉(zhuǎn)診者，由社區(qū)醫(yī)生開出轉(zhuǎn)診書。
讓病人參與“雙向轉(zhuǎn)診”的決定過程
在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下，“雙向轉(zhuǎn)診”的中心是病人或社區(qū)居民，讓這部分人了解各種常見病和多發(fā)病的治療情況，引導(dǎo)他們主動參與“雙向轉(zhuǎn)診”的決定過程，使醫(yī)務(wù)人員與病人間形成雙向的關(guān)系，增加醫(yī)患的交流與信任，才能達(dá)到更積極的效果。
發(fā)揮“雙向轉(zhuǎn)診”中的市場調(diào)節(jié)作用
積極利用市場因素，制定消費(fèi)比例差別。社區(qū)居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，自付比例比二、三級醫(yī)院降低一定的比例。有實踐證明：雙向轉(zhuǎn)診“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”，這一舉措無疑是一種理想的醫(yī)療模式，又是緩解“看病難，看病貴”的有效手段。一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以與多家醫(yī)院建立“雙向轉(zhuǎn)診”合作伙伴，兩者形成市場“買賣”方關(guān)系，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)具有更大的向上轉(zhuǎn)診的選擇空間，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以根據(jù)醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診的情況而相應(yīng)進(jìn)行向上轉(zhuǎn)診，利用供需關(guān)系，促進(jìn)“雙向轉(zhuǎn)診”的順利進(jìn)行。
參考文獻(xiàn)
1 劉梅,陳金華,彭曉明.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)與醫(yī)院實施雙向轉(zhuǎn)診的意義及建議［J］.中國全科醫(yī)學(xué),2004,7（5）:388-391.
關(guān)鍵詞：全科醫(yī)生；臨床培訓(xùn)；教學(xué)基地
全科醫(yī)生臨床培訓(xùn)是培訓(xùn)合格全科醫(yī)生的重要環(huán)節(jié)，臨床培訓(xùn)教學(xué)基地是全科醫(yī)生基本技能訓(xùn)練及培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)診療思維的場所，在全科醫(yī)生培訓(xùn)中具有極其重要的作用。
1 加強(qiáng)全科醫(yī)生臨床培訓(xùn)教學(xué)基地建設(shè)的重要性
全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，主要在基層承擔(dān)預(yù)防保健，常見病多發(fā)病的診療和轉(zhuǎn)診，患者康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，稱為居民健康的"守門人"[1]。全科醫(yī)生培養(yǎng)應(yīng)堅持突出實踐、注重質(zhì)量，以提高臨床實踐能力為重點，規(guī)范培養(yǎng)模式，統(tǒng)一培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格準(zhǔn)入條件和資格考試，切實提高全科醫(yī)生培訓(xùn)質(zhì)量。全科醫(yī)生教育實踐性較強(qiáng)，全科醫(yī)生學(xué)員通過在全科醫(yī)生臨床培訓(xùn)教學(xué)基地進(jìn)行集中技能訓(xùn)練和臨床輪轉(zhuǎn)，進(jìn)一步掌握臨床各種常見病，多發(fā)病的診斷、鑒別診斷，治療原則，轉(zhuǎn)診指征，并掌握預(yù)防保健和康復(fù)指導(dǎo)能力。建立規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的臨床培訓(xùn)教學(xué)基地是培訓(xùn)合格全科醫(yī)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
2 不斷完善全科醫(yī)生臨床培訓(xùn)教學(xué)基地基本建設(shè)
我院將全科醫(yī)生臨床培訓(xùn)工作作為本院基本教學(xué)任務(wù)之一，有一名院級領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，并有職能部門專人負(fù)責(zé)組織與協(xié)調(diào)；有健全的全科醫(yī)生臨床培訓(xùn)的管理制度，包括《全科醫(yī)生培訓(xùn)教學(xué)管理人員職責(zé)》、《全科醫(yī)生培訓(xùn)學(xué)員管理、考勤制度》、《全科醫(yī)生培訓(xùn)教學(xué)查房制度》等；合理使用全科醫(yī)學(xué)教學(xué)的經(jīng)費(fèi)，并?？顚Ｓ茫挥型瓿扇漆t(yī)學(xué)教學(xué)任務(wù)的門診、病房、教學(xué)設(shè)備、教室、圖書室、住宿條件、學(xué)員食堂，以及必要的教學(xué)設(shè)施；醫(yī)院科室設(shè)置齊全，包括內(nèi)科、外科、婦科、產(chǎn)科、兒科、急診科、皮膚與性病科、康復(fù)科、中醫(yī)科、眼科、耳鼻喉科等科室，能按照《大綱》要求完成教學(xué)任務(wù)，達(dá)到具備開展全科醫(yī)生培訓(xùn)的基本條件。
3 提高全科醫(yī)生臨床培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量
3.1明確培訓(xùn)目標(biāo) 全科醫(yī)生培訓(xùn)是以全科醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)，以基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求為導(dǎo)向，以提高全科醫(yī)生的綜合服務(wù)能力為目標(biāo)，通過較為系統(tǒng)的全科醫(yī)學(xué)相關(guān)理論和實踐技能培訓(xùn)，培養(yǎng)學(xué)員熱愛、忠誠基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的精神，建立連續(xù)性醫(yī)療保健意識，掌握全科醫(yī)療的工作方式，全面提高城鄉(xiāng)基層醫(yī)生的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)能力， 達(dá)到全科醫(yī)生崗位的基本要求。注重培養(yǎng)和提高全科醫(yī)生解決多發(fā)病、常見病等醫(yī)療問題能力為核心，達(dá)到"熟臨床、懂公衛(wèi)、具人文、會管理"的培養(yǎng)目標(biāo)[2]。
3.2加強(qiáng)師資隊伍建設(shè) 由于我國全科醫(yī)學(xué)教育起步較晚，全科醫(yī)生臨床培訓(xùn)，是對已取得執(zhí)業(yè)資格的，正從事全科醫(yī)療服務(wù)的學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)。我國全科臨床培訓(xùn)基地的師資是以三甲醫(yī)院的臨床?？漆t(yī)生為主，在三級綜合醫(yī)院三級或二級學(xué)科從事臨床工作，主要是診治疑難重癥，在服務(wù)對象、模式、手段和內(nèi)容等方面，與全科醫(yī)師相當(dāng)有很大差異[3]。我院通過選派優(yōu)秀的臨床教師參加"全科醫(yī)生師資培訓(xùn)班"，學(xué)習(xí)全科醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容，了解國家全科醫(yī)生培訓(xùn)的相關(guān)政策，掌握全科醫(yī)師培訓(xùn)細(xì)則、培訓(xùn)重點、帶教方法以及規(guī)范化培訓(xùn)項目評估方法等，結(jié)合專業(yè)特點，樹立全科醫(yī)生培訓(xùn)帶教理念，掌握全科醫(yī)生的帶教方法。成立全科醫(yī)學(xué)教研室，實行教研室主任負(fù)責(zé)制，組織全科醫(yī)生師資進(jìn)行集體備課、集中討論，定位全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)目標(biāo)，構(gòu)建全科醫(yī)學(xué)教育理念，探討新的教學(xué)方法，運(yùn)用新的現(xiàn)代化教學(xué)手段。
3.3強(qiáng)化全科醫(yī)生基本技能訓(xùn)練 全科醫(yī)生學(xué)員絕大多數(shù)來自縣、市衛(wèi)生服務(wù)中心（站）或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層衛(wèi)生單位，學(xué)員年齡跨度大、學(xué)歷層次低、參與繼續(xù)再教育機(jī)會少，普通存在全科醫(yī)生基本技能應(yīng)用欠缺的問題，全科醫(yī)生學(xué)員對全科醫(yī)生臨床技能操作培訓(xùn)有非常強(qiáng)的需求[3]。根據(jù)《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)大綱》（試行）和《全科醫(yī)生診療操作指南》，我院制定了《全科醫(yī)生基本技能訓(xùn)練項目表》，確定了病史采集；體格檢查；手術(shù)區(qū)消毒輔巾；開放性傷口的止血包扎；換藥；清創(chuàng)術(shù)；切開、止血、縫合、打結(jié)、拆線；膿腫的切開、傷口引流技術(shù)；骨折、脫位的固定和搬運(yùn)技術(shù)；徒手心肺復(fù)蘇（人工呼吸、胸外按壓）；婦科雙合診檢查；陰道窺器使用；兒童生長發(fā)育測量；吸氧術(shù)；吸痰術(shù)；插胃管；導(dǎo)尿術(shù)；霧化吸入；洗胃術(shù)，灌腸術(shù)；心電圖機(jī)的使用；常用急救技術(shù)；家系圖等基本技能訓(xùn)練項目。通過整合三級教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)療教學(xué)資源對學(xué)生進(jìn)行基本技能強(qiáng)化訓(xùn)練，采用小組教學(xué)，帶教老師"手把手"指導(dǎo)、規(guī)范學(xué)員的操作，全科醫(yī)生學(xué)員通過反復(fù)的訓(xùn)練，臨床技能操作的規(guī)范性、準(zhǔn)確性、熟練程度得到提高。
3.4規(guī)范臨床輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，創(chuàng)新教學(xué)方法。臨床技能實驗中心基本技能強(qiáng)化訓(xùn)練考試合格后，學(xué)員進(jìn)入臨床輪轉(zhuǎn)階段，學(xué)員在各科臨床帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)入臨床實訓(xùn)，在臨床輪轉(zhuǎn)階段進(jìn)一步掌握各項技能。根據(jù)培訓(xùn)大綱要求，結(jié)合學(xué)員情況，制定《全醫(yī)醫(yī)生臨床培訓(xùn)教學(xué)計劃》、《全醫(yī)醫(yī)生臨床培訓(xùn)科室輪轉(zhuǎn)表》、《全醫(yī)醫(yī)生臨床培訓(xùn)實踐考核手冊》，培訓(xùn)的重點是掌握常見癥狀的診斷與鑒別診斷、主要疾病防治與轉(zhuǎn)診指標(biāo)、常用操作技術(shù)。教學(xué)領(lǐng)導(dǎo)小組定期檢查全科醫(yī)生臨床培訓(xùn)的教學(xué)工作，檢查學(xué)員臨床輪轉(zhuǎn)進(jìn)度、實綱完成情況。組織同學(xué)參加醫(yī)院的各種學(xué)習(xí)班、學(xué)術(shù)講座，運(yùn)用情景模擬教學(xué)法、以問題為導(dǎo)向的教學(xué)、遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)教學(xué)、案例教學(xué)等，提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和積極性，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力、創(chuàng)新意識、應(yīng)變能力。加強(qiáng)全科醫(yī)生的實踐能力，增加臨床實踐機(jī)會，接觸不常見的病種或臨床操作，進(jìn)一步拓寬知識面，同時也是培養(yǎng)實用型醫(yī)學(xué)人才的必經(jīng)之路[5]。
3.5優(yōu)化資源配置，建立全科醫(yī)學(xué)臨床技能實驗中心。投入500萬元加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)實驗教學(xué)中心的基本設(shè)施建設(shè)及裝修，根據(jù)人才培養(yǎng)目標(biāo)與課程教學(xué)重新整合、規(guī)劃，形成了包括臨床外科模擬手術(shù)室、診斷學(xué)模擬實驗室、婦產(chǎn)科模擬實驗室、模擬病房操作室、醫(yī)學(xué)影像學(xué)實驗室、口腔技能實驗室、中醫(yī)技能實驗室、臨床基礎(chǔ)檢驗實驗室、綜合實驗室等9大類實驗室，形成了多學(xué)科綜合性的教學(xué)平臺。構(gòu)建包括遠(yuǎn)程視頻示教系統(tǒng)、計算機(jī)輔助教學(xué)系統(tǒng)、數(shù)字化圖書館的信息化教學(xué)平臺廣泛應(yīng)用于全科醫(yī)生的教學(xué)。計算機(jī)輔助教學(xué)系統(tǒng)是利用計算機(jī)仿真人體模型和計算機(jī)教學(xué)資源庫開展全科醫(yī)生教學(xué)活動；遠(yuǎn)程視頻示教系統(tǒng)是將會診的網(wǎng)絡(luò)平臺、手術(shù)室直播平臺、臨床技能實驗中心教學(xué)示范平臺通過網(wǎng)絡(luò)連接，可讓幾十名學(xué)員在線清楚地觀摩到臨床教師的診療過程、教學(xué)影像資料，教師可根據(jù)需要，切換臨床教學(xué)科室和內(nèi)容，與學(xué)員進(jìn)行雙向?qū)υ捄徒涣鳎M(jìn)行互動式教學(xué)，提高了臨床教師的教學(xué)質(zhì)量和學(xué)員的學(xué)習(xí)效率[6]。
3.6建立全科醫(yī)生臨床培訓(xùn)教學(xué)評估體系 根據(jù)《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)實踐技能考核大綱》，制定了《全科醫(yī)生基本技能訓(xùn)練項目考核表》，教學(xué)培訓(xùn)模式及形式單一的考核方法無法真正有效評估全科醫(yī)生的實際臨床能力，建立整合式全科醫(yī)生臨床培訓(xùn)教學(xué)評估體系[7]，將學(xué)員醫(yī)學(xué)理論知識學(xué)習(xí)、臨床實踐技能、臨床能力考核成績綜合評價，考核主要內(nèi)容包括常見癥狀鑒別能力，體格檢查能力，輔助檢查讀能力、醫(yī)療文書書寫能力、基本操作能力、常見疾病診斷處理能力、急診急救能力、社區(qū)慢性病管理與健康宣教能力和人文精神及溝通交流能力等。對全科醫(yī)生臨床培訓(xùn)進(jìn)行多面性的綜合評價，明確培訓(xùn)效果。
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[5]鄭驕陽，劉志民，朱梁，等.全科醫(yī)生基本技能訓(xùn)練的實踐與思考[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010，（3）：123-124.
【關(guān)鍵詞】
重癥哮喘；綜合治療；臨床
哮喘是一種常見病，也是一種多發(fā)病，目前，全球約有3億人患有此種病癥，而我國的患病人數(shù)為3000萬［1，2］。如果哮喘發(fā)作且得不到及時的治療，將會給患者的生命帶來威脅。尤其是重癥哮喘，在臨床上屬危重急癥，一旦發(fā)作，病情嚴(yán)重且極易引起并發(fā)癥，而且死亡率相當(dāng)高。對于重癥哮喘的治療方法，目前臨床上應(yīng)用極為廣泛的要屬綜合治療。
1 資料與方法
11 一般資料
自2002年1月至2010年1月，我院我科共收治重癥哮喘患者120例，所舉患者均符合重癥哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男60例，女60例，年齡18～60歲，平均年齡3256歲，哮喘病史為3年至26年不等，入院治療時哮喘的發(fā)作時間均在一個星期之內(nèi)。所舉120例患者中，有52例患者有住院病史。剛?cè)朐褐委煏r，所有的患者均表現(xiàn)出不同程度的呼吸困難、心率加快、呼吸急促且都顯得煩躁不已，甚至有患者出現(xiàn)講話困難、意識模糊等癥狀。對所有患者進(jìn)行血?dú)夥治?，結(jié)果顯示為呼吸性酸中毒。對于誘發(fā)因素，考察結(jié)果如下：精神高度緊張或者過度疲勞等導(dǎo)致哮喘發(fā)作的患者有20例，煙霧導(dǎo)致的有20例，上呼吸道感染導(dǎo)致的有70例，油漆以及花粉導(dǎo)致的有6例，其他原因的有4例。
12 治療方法
治療方法采用綜合治療，即綜合運(yùn)用各種方法為患者解除病痛。
121 氧療
氧療指幫助患者有效吸氧，控制氧氣濃度，使患者感覺舒適。可利用儲氣囊面罩吸氧或者使用經(jīng)鼻導(dǎo)管幫助患者呼吸，吸氧的濃度控制在2 L/min至8 L/min之間。
122 抗炎治療
采用甲基強(qiáng)的松龍約400 mg，對患者進(jìn)行靜脈滴注，然后根據(jù)患者病情減量，減量后將容量控制在每天攝取約60 mg，接著停用甲基強(qiáng)的松龍，勸服強(qiáng)的松，強(qiáng)的松停用后，改為吸入普米克氣霧劑或者普米克都保。
123 平喘治療
首先是氨茶堿的使用，選取一定的量將其稀釋，然后緩慢靜推，時間控制在15 min以上，然后靜脈推入微量泵。其次是β2受體激動劑的使用，如果患者意識清醒，勸其吸入博利康尼溶液，劑量控制每次5 mg。再者是抗膽堿藥的應(yīng)用，讓患者吸入溴化異丙托品氣霧劑，每次4噴，每天4次，可視情況同時吸入博利康尼。
124 抗感染治療
哮喘發(fā)作時，如果救治不當(dāng)或救治延遲容易引發(fā)感染，所以應(yīng)針對抗感染作一些治療。一開始先為患者選擇抗菌素，2、3 d以后根據(jù)藥敏試驗結(jié)果，為患者選擇合適的敏感抗菌藥物。
125 祛痰治療
發(fā)作時痰液黏稠且阻塞喉中必定引起患者呼吸困難，此時，可盡快使用祛痰劑，也可使用其他道具并輕拍患者背部幫助其祛痰。
126 針對并發(fā)癥的治療
哮喘發(fā)作也會引起并發(fā)癥，此時，要針對合并癥以及并發(fā)癥作一些治療，緩解患者病情。
127 無創(chuàng)及有創(chuàng)治療
綜合以上治療后，如果患者病情還沒有得到緩解，可考慮使用無創(chuàng)或者有創(chuàng)治療，無創(chuàng)和有創(chuàng)的選取視患者情況而定。如果患者意識清醒，且呼吸無困難可對其行無創(chuàng)通氣；如果患者尚處于昏迷狀態(tài)，且呼吸困難，可行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。如果在治療的過程中，患者表現(xiàn)出煩躁不安、躁動不已的負(fù)面情緒，可給予鎮(zhèn)靜治療，勸服丙泊酚或者咪唑安定，如果服用后效果不明顯可考慮使用肌松藥。
13 有效觀察
對哮喘患者治療前后的病情進(jìn)行細(xì)致觀察，觀察前后變化，比如說患者的血壓變化、呼吸頻率大小、心率的變化以及肺部啰音的變化等等，其他包括輔助呼吸肌的動用情況以及患者的血?dú)庾兓闆r等等。
2 結(jié)果
所舉120例哮喘患者，經(jīng)綜合治療后，85例痊愈，占7083%，痊愈的患者其哮喘基本癥狀全部消失，具體包括咳嗽、發(fā)熱、氣喘以及肺部干濕啰音等癥狀的消失，且85例患者血?dú)夥治稣＃涣?0例患者的哮喘癥狀有得到明顯好轉(zhuǎn)，且血?dú)夥治龌菊＃?例患者病情加重，甚至死亡。運(yùn)用綜合治療法治療重癥哮喘，有效率為9583%。120例患者中，使用了機(jī)械通氣治療的有62例（5167%），其中無創(chuàng)通氣38例（6129%），有創(chuàng)機(jī)械通氣24例（3871%）。
3 討論
哮喘屬慢性炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)為喘息、胸悶或氣急等癥狀，夜間或者凌晨發(fā)作的可能性比較大，80%的患者能夠自行解決，且在平時的生活中不會構(gòu)成重大的影響，但重癥哮喘的發(fā)作讓患者及患者家屬措手不及，如果患者病情較嚴(yán)重，又不及時就醫(yī)，極有可能導(dǎo)致喪身［3，4］。對于一些老年患者，他們的合并癥及并發(fā)癥較多，比如常見的合并心、肺等基礎(chǔ)疾病，這些并發(fā)癥的產(chǎn)生將加速患者病情的惡性發(fā)展，而最終導(dǎo)致其死亡。對于哮喘的發(fā)病機(jī)制，一般有兩種情況，一是遺傳因素，一是環(huán)境因素。遺傳因素我們不可控，但對于環(huán)境因素，可通過相關(guān)措施加以改進(jìn)。比如說患者在平時的生活中要注意遠(yuǎn)離刺激性氣體或一些過敏藥物等等；要科學(xué)合理的進(jìn)行藥物治療；發(fā)病時排除緊張情緒、恐懼心理等等。本組所舉120例患者均屬重癥哮喘，經(jīng)綜合治療法治療后，85例患者血?dú)夥治稣?，?0例患者的哮喘癥狀有得到明顯好轉(zhuǎn)，且血?dú)夥治龌菊＃?例患者病情加重，甚至死亡。120例患者中，62例使用機(jī)械通氣治療，其中無創(chuàng)通氣38例，有創(chuàng)機(jī)械通氣24例。使用機(jī)械通氣的前提是之前的綜合治療沒有達(dá)到預(yù)期的效果，為改善患者病情，可給予機(jī)械通氣。
參 考 文 獻(xiàn)
［1］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志，2003，26（3）：132.
［2］ 沈華浩哮喘手冊.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：1417.
醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)修心得感悟
為期1年的進(jìn)修學(xué)習(xí)剛剛結(jié)束，我又回到了我所熟悉的工作崗位。首先要感謝醫(yī)院、領(lǐng)導(dǎo)給予我這個寶貴的機(jī)會，還要感謝各位同事，因為他們的辛勤工作，使我安心完成學(xué)業(yè)。
我進(jìn)修的單位是中國第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸科，它是我國首批碩士學(xué)位授予學(xué)科，陜西省優(yōu)勢醫(yī)療學(xué)科，國家藥物臨床試驗機(jī)構(gòu)，第四軍醫(yī)大學(xué)基層建設(shè)標(biāo)兵科室，是西北地區(qū)支氣管鏡診治培訓(xùn)中心、呼吸機(jī)培訓(xùn)基地。陜西省醫(yī)學(xué)會呼吸結(jié)核分會主任委員單位和全軍呼吸學(xué)科副主任委員單位。呼吸內(nèi)科共兩個病區(qū)，設(shè)有床位80張，另有過敏反應(yīng)疾病研究室，肺功血?dú)馐?、支氣管鏡室、呼吸內(nèi)科重癥加強(qiáng)病房及呼吸內(nèi)科實驗室。是陜西省和西北地區(qū)呼吸內(nèi)科技術(shù)、設(shè)備最精良的先進(jìn)單位。這兒的老師醫(yī)德高尚、知識淵博、平易近人，不僅診療水平在國內(nèi)名列前茅，而且十分重視后輩的培養(yǎng)，保持著強(qiáng)大的人才梯隊，桃李遍天下。
他們科室主任每周查房1次，三線每周查房2次。查房時感覺氣氛和諧，講求實事求是、重視循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，很多原則性的問題已達(dá)成共識，但允許不違反原則的分歧。唐都醫(yī)院一向強(qiáng)調(diào)綜合治療，全科不定期組織有放射診斷科、病理科、外科、內(nèi)科、放療科等多學(xué)科參加的聯(lián)合大查房。查房時，先由一線或進(jìn)修醫(yī)生報告病史；上級醫(yī)生仔細(xì)閱片，分析可能診斷，進(jìn)一步檢查及治療方案。這樣能系統(tǒng)的有計劃的使患者得到合理治療，同時年輕醫(yī)生了解很多相關(guān)知識。合理的綜合治療是唐都醫(yī)院高診療水平的重要因素之一。
科室要發(fā)展，必須重視再教育、再學(xué)習(xí)及后備人才的培養(yǎng)。我參加的學(xué)術(shù)活動主要有：每周2次理論學(xué)習(xí)、治療新進(jìn)展；每周1次科內(nèi)學(xué)術(shù)討論；不定期的
對外學(xué)術(shù)交流，包括國內(nèi)外著名專家的講課、國內(nèi)外的學(xué)術(shù)會議。長期高強(qiáng)度、自覺的學(xué)習(xí)、交流也是他們長盛不衰的重要因素。
我也小有收獲。首先是系統(tǒng)學(xué)習(xí)了相關(guān)基礎(chǔ)知識、最新的診療技術(shù)，全面熟練掌握了呼吸科及相關(guān)科室常見病、多發(fā)病的診斷治療，熟練掌握呼吸科常規(guī)操作如胸膜腔閉式引流、胸膜活檢、經(jīng)超聲、ct引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿，基本掌握支氣管鏡、胸腔鏡等操作要領(lǐng)。
再次，各學(xué)科人員的通力協(xié)作是提高診治水平的保證。各個科室都有技術(shù)專長，每位醫(yī)生也有技術(shù)專長，才能使科室的診療水平得到保證。光有好的臨床醫(yī)生還不夠，必須有先進(jìn)的設(shè)備和完善的輔助檢查，才能設(shè)計出理想的治療方案。同時醫(yī)院各科室間的協(xié)作也很重要，如手術(shù)科室、病理科、診斷科等。綜合實力的突出，才能有診療高水平。
先進(jìn)的設(shè)備及技術(shù)也給我留下很深的印象。在我們基層醫(yī)院有許多困擾我們的難題，有了先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)，會讓我們迎刃而解，豁然開朗。盡管如此，常規(guī)治療仍是最常使用的治療手段。我覺得，依靠我院目前的技術(shù)、設(shè)備，只要能規(guī)范的、合理的運(yùn)用常規(guī)技術(shù)，開展力所能及的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，也可以使大多數(shù)患者獲得滿意的療效。
進(jìn)修體會及建議：1、科室要發(fā)展，醫(yī)院要強(qiáng)大，在競爭的醫(yī)療市場中立于不敗之地，必須要走?？苹ㄔO(shè)道路，學(xué)科門類齊全，科學(xué)在發(fā)展，學(xué)術(shù)有專攻，學(xué)科門類越分越細(xì)，必須加強(qiáng)各學(xué)科人才培養(yǎng)，必須重視再教育、再學(xué)習(xí)及后備人才的培養(yǎng)。
2、醫(yī)院要發(fā)展，必須要加強(qiáng)內(nèi)科各亞科、外科各亞科、兒科、婦產(chǎn)科、放射科、ct室、超聲室、心電圖、肺功能室等各科室之間的合作，光有好的臨床醫(yī)生還
醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)修心得感悟
新醫(yī)神經(jīng)外科是全疆神經(jīng)外科的帶頭人，全科主任醫(yī)師、教授5人，副主任醫(yī)師4人，主治醫(yī)師6人，同時在科進(jìn)修醫(yī)師10人左右，護(hù)理人員16人，編制床位30張，顱內(nèi)腫瘤、顱底疾病、血管疾病、脊髓疾病的診治和手術(shù)都很成熟，全疆各地患者絡(luò)繹不絕，最高同時住院人數(shù)高達(dá)70人，每個角落都是加床，危重病人占一半以上，每日平均手術(shù)在兩臺以上，我在短暫熟悉工作環(huán)境后就參加了單獨(dú)值班和收管病人，見到了很多以前只在教科書上看到的疾病，遇到疑難問題虛心向老師請教，下班后翻書查資料鞏固知識，經(jīng)常下班后在科室一邊看書一邊等急診手術(shù)，急診手術(shù)是提高我們動手能力的好機(jī)會。通過學(xué)習(xí)使自己對神經(jīng)外科疾病有了更多認(rèn)識，對以前我院的常見病又有了新的認(rèn)識，對我院常見的顱腦外傷的診斷治療及手術(shù)的精細(xì)化、熟練化及人性化有了很大提高。通過科室老師每周授課在神經(jīng)系統(tǒng)解剖和CT、CT-A、DSA、MRI、MRA及MRV等的閱片也有了一定提高。
本人還利用有限的進(jìn)修時間完成了神經(jīng)顯微培訓(xùn)課程，畢業(yè)考核要分別完成30克小白鼠腹主動脈的端-端吻合，頸內(nèi)靜脈、頸總動脈端-側(cè)吻合，另外附加難度較大的小鼠腎臟移植手術(shù)，對此學(xué)習(xí)班規(guī)定完成前兩項考核即可發(fā)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)顯微培訓(xùn)證書，有能力完成三項者可獲北京天壇醫(yī)院頒發(fā)的yasgil親筆簽名的培訓(xùn)證書，手術(shù)是在顯微鏡下利用顯微器械在直徑不到一毫米的血管斷端吻合6～10針，還要保證解剖和功能的完整。自培訓(xùn)以來三項過關(guān)率不及50%，其實腎移植還是有一定難度的，一次手術(shù)下來至少需要4個小時，這4個小時需要全神貫注，有時快結(jié)束了一針沒處理好，或者手上的力道稍沒掌握好血管就破了或是不通了，就可能全功盡棄，剛開始幾天也做不成功一例腎移植，有時候也想放棄，但是想想覺得這次學(xué)習(xí)機(jī)會不容易，而且得到領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心，我不能對不起自己和辜負(fù)幫助過我的人，經(jīng)常加班加點訓(xùn)練，在兩個月內(nèi)完成了三個月的培訓(xùn)課程，順利的考核過關(guān)獲得了天壇醫(yī)院頒發(fā)的培訓(xùn)證書。
本人進(jìn)修期間還與新醫(yī)繼續(xù)教育辦和護(hù)理部聯(lián)系，使我科一名護(hù)士順利進(jìn)修，期間共同學(xué)習(xí)、協(xié)作，為回來提高科室工作、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)協(xié)作打下了基礎(chǔ)。還從進(jìn)修醫(yī)院帶回許多書籍資料，手術(shù)錄像及最新的神經(jīng)系統(tǒng)解剖光盤，為我科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)提供了豐富的資料。
醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)修心得感悟
進(jìn)入超聲醫(yī)學(xué)科學(xué)習(xí)后，有以下七點讓我印象深刻。
第一，協(xié)和之“早”、協(xié)和之“忙”。早晨7點開始，門診就出現(xiàn)了排長隊等待診療的病人，醫(yī)護(hù)人員也都早早到崗，開始了一天的忙碌。
第二，學(xué)習(xí)資源豐富。教學(xué)樓胡應(yīng)洲圖書館、電子閱覽室、醫(yī)大圖書館都向我們開放。在圖書館經(jīng)常可以看到穿著白大衣和刷手服查閱資料的醫(yī)護(hù)人員。而我工作的醫(yī)院就沒有這么便利的資源，也就沒有這種方便快捷的學(xué)習(xí)途徑。
第三，注重收集疑難病例。來協(xié)和后，我發(fā)現(xiàn)每個老師都有存圖、隨訪疑難病例的習(xí)慣，而且對于特殊病史會及時查閱文獻(xiàn)。老師們自我學(xué)習(xí)的方法也影響著我，這將有助于我今后的學(xué)習(xí)提高。
第四，超聲報告言簡意賅。首先，實行病變分段描述，便于臨床醫(yī)生在繁忙的工作中快速獲取超聲信息。其次，超聲提示非常謹(jǐn)慎。新手因為對病變認(rèn)識的局限性，在異病同影的情況下，認(rèn)識不到相似的超聲圖像會有更多的臨床診斷。而協(xié)和老師們基于開闊的眼界及淵博的知識，在看到超聲圖像時會有更多的思考，把嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維帶進(jìn)檢查過程中，對于疾病的認(rèn)識更充分，增加了診斷提示信息。
第五，罕見疑難病例科內(nèi)交流。協(xié)和醫(yī)院的罕見疑難病例很多，在科會、讀片會和病例匯報上，同一病例的診治經(jīng)驗眾人獲益，教授的點評更是錦上添花。
第六，老師教學(xué)意識強(qiáng)。協(xié)和老師們會在出診過程中講解疑難病例，提出啟發(fā)式問題，最后耐心地引導(dǎo)解釋進(jìn)修生提的問題，這樣加深了進(jìn)修生的理解認(rèn)識。
第七，就診病人醫(yī)學(xué)知識比較豐富。來協(xié)和就診的患者，多是基層醫(yī)院首診后為求進(jìn)一步明確診斷而來的，甚至有一些病人是輾轉(zhuǎn)了北京數(shù)個權(quán)威醫(yī)院后再來協(xié)和就診的，患者的醫(yī)學(xué)知識已經(jīng)在多位醫(yī)師的解釋下很豐富了。加上現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)發(fā)達(dá)，病人獲得醫(yī)學(xué)知識更加方便。記得有一次一位乳腺病人就診，做完檢查后問她的乳腺結(jié)節(jié)屬于bi-rads幾類，老師告訴她是4類，她緊接著問是屬于a/b/c哪類，當(dāng)時我就汗顏了。病人豐富的醫(yī)學(xué)知識要求醫(yī)生解釋時更加全面嚴(yán)謹(jǐn)，更倒逼醫(yī)生不斷提升自身專業(yè)素養(yǎng)。
四種學(xué)習(xí)方式讓進(jìn)修醫(yī)生全面發(fā)展
經(jīng)歷過協(xié)和熔爐歷練的我，對如何把握進(jìn)修機(jī)會有了深刻的體會。協(xié)和超聲醫(yī)學(xué)科為進(jìn)修醫(yī)生安排了如下四種學(xué)習(xí)方式：記錄崗、參觀學(xué)習(xí)、上機(jī)操作崗、上機(jī)操作+記錄崗。選擇不同的崗位會有不同的學(xué)習(xí)經(jīng)驗，也需要不一樣的學(xué)習(xí)技巧。
先說記錄崗。在記錄崗可以學(xué)習(xí)老師對于病變的描述及判斷，發(fā)現(xiàn)自己對于病變的描述不足之處，使自己對于病變的描述更加規(guī)范。同在記錄崗的進(jìn)修生們工作方式會不一樣。有的.會等老師講解，自己在旁邊記錄;有的會一邊看圖像，一邊就記錄了，這樣等老師描述病變的時候就可以修改自己的報告了。這種情況下，如果自己的描述和老師的不一樣，印象會比較深刻。當(dāng)然，前提是打字速度要快，要有一定的專業(yè)基礎(chǔ)。記錄時有的老師會讓進(jìn)修生自己先做，老師在旁邊看著，如果有什么錯誤，老師會指出來，并告知正確的做法。這樣進(jìn)修生會對報告描述和掃查方法的差異留下更深的印象，收獲更大。
其次，參觀學(xué)習(xí)。通過參觀學(xué)習(xí)，進(jìn)修生可以緊隨老師的圖像變換，學(xué)習(xí)老師的掃查手法、判斷思維，同時可以學(xué)習(xí)老師對于病變的描述及判斷。這種學(xué)習(xí)方式的最大優(yōu)點是可以自由選擇，去感興趣的老師那里多學(xué)習(xí)，但缺點就是不是自己親自檢查病人及記錄，思考可能不深刻。
醫(yī)院醫(yī)生實習(xí)個人總結(jié)
本人從x月x日至x月x日，是來到我院實習(xí)的第五個科室，手術(shù)室里度過的。這一段日子我覺得過得非常的緊湊與充實。
手術(shù)室是一個對工作質(zhì)量與無菌觀念有著高要求的地方，同時我們的實習(xí)也是在沒有任何的模擬練習(xí)下直接開始接觸真實的手術(shù)工作，這里面接觸的都是真實的病人與不容忽視的病情，沒有專門的學(xué)習(xí)時間，一切從實踐中學(xué)習(xí)。這就要求我們必須學(xué)會學(xué)習(xí)，面對大量陌生的工作內(nèi)容仔細(xì)觀摩，快速記憶，認(rèn)真思考，還要有慎獨(dú)的無菌意識。
在手術(shù)室的學(xué)習(xí)工作主要有兩個階段。第一個階段是第一周剛來的時候，對我院手術(shù)室的各種操作及日常工作流程還處于學(xué)習(xí)階段，不僅沒幫上老師什么忙，不少時候還得耽誤老師的時間向我們講解，心里產(chǎn)生愧疚感的同時也給了我學(xué)習(xí)的動力，要讓自己更快更好的融入手術(shù)室的工作中。我不斷督促自己在老師操作時仔細(xì)觀察，先是牢記下來工作的步驟，再思考這些操作的注意事項及為什么要這樣做。在不耽誤老師工作時，就主動把不清楚的工作內(nèi)容拿出來請教老師。在手頭上的工作停下來時，就在腦海中回憶與反復(fù)工作的步驟和細(xì)節(jié)，在下一次同樣的操作中取得進(jìn)步。
還記得第一次進(jìn)到手術(shù)間時心里是緊張的，畢竟是第一次進(jìn)入一個高度要求無菌操作的大房間，在心里默默的回想學(xué)校里病房里學(xué)過、接觸過的各項無菌原則，生怕因為自己的過錯影響手術(shù)的進(jìn)行，這也造成了那時候行動比較拘謹(jǐn)，沒有出錯但耽誤老師的時間是免不了的了，恰巧當(dāng)時還碰上了急性子的老師，于是工作的節(jié)奏一下子就快了起來，連呼吸都是緊張的。
就這樣在短短的兩三天里，我不僅靠自己快速識記下了許多新知識新方法，還在老師指出我的不足后更加鞏固了不少重要的操作技能與工作中的配合方法，在觀摩，實踐，批評，改進(jìn)中越來越熟練手術(shù)室的工作，同時還在接下來的幾天里克服了對各種手術(shù)及復(fù)蘇用物環(huán)境的不熟悉，使我的手術(shù)室實習(xí)開始進(jìn)入第二個階段。
從進(jìn)入手術(shù)室實習(xí)的第二周開始，我基本熟悉了手術(shù)室日常的各種工作流程后，我對自己提出了更高的要求：在做對的同時做快做好。
實習(xí)到第二周之后，我將不同類型手術(shù)的工作流程梳理清楚，把術(shù)中的各個操作步驟連貫起來。做巡回時，老師打開手術(shù)包時就開消毒液，老師擺時就對好燈，老師插管時就寫好標(biāo)簽。洗手上臺時，時刻提醒自己無菌原則的要求，記下手術(shù)的進(jìn)度與要用的器械之間的關(guān)系。慢慢做到不需要老師提醒任何語言就能將工作順利進(jìn)行下去。同時我不斷減少工作中出現(xiàn)的不足，老師指出不妥之處后牢牢記在心中，再遇到同樣的情況是不犯同樣的錯誤。
當(dāng)然，遺憾的地方是對于電刀，腔鏡工具等昂貴的手術(shù)器械沒有機(jī)會系統(tǒng)的學(xué)習(xí)其工作原理，所以遇到要使用這些器械的手術(shù)時，無法形成配合的套路，只能遵照老師的指示說一步做一步。若今后還能來到手術(shù)室工作，我會好好弄清楚這些器械的工作流程，定能更好的完成工作。
四周過去了三周，在手術(shù)室的實習(xí)不久后即將告一段落，在實踐中的學(xué)習(xí)是深刻的，手術(shù)室不僅教會了我許多操作的技能，更進(jìn)一步強(qiáng)化了我的無菌觀念與嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。另一方面，與不同老師的配合中也學(xué)到了不少人際溝通的經(jīng)驗，相信對今后的工作生活都會大有裨益。
醫(yī)院醫(yī)生實習(xí)個人總結(jié)
實習(xí)是每個醫(yī)學(xué)生必要不可缺乏的學(xué)習(xí)階段，作為一個在臨床教訓(xùn)上非常欠缺的初學(xué)者，除了自己的帶教老師外，病房其余的醫(yī)師、護(hù)士和患者自己都是值得求教的老師。因而，我保持謙遜、當(dāng)真的學(xué)習(xí)立場，踴躍加入病房所有的學(xué)習(xí)、醫(yī)療、探討等運(yùn)動，從最根本的查體、病程記載做起，逐步磨礪自己。
在進(jìn)入icu前帶老師向我講授icu內(nèi)治理軌制和消毒制度，并介紹icu環(huán)境，使我對監(jiān)護(hù)室有所了解，工作起來得心應(yīng)手。特殊部署?？萍膊〕ＷR講座，即對胸心外科常見病的先容，使我對胸心外科疾病有必定的意識，有利于術(shù)后監(jiān)護(hù)。此外，還進(jìn)行基本護(hù)理方面帶教，如對病人術(shù)前教導(dǎo)、心理護(hù)理和生涯護(hù)理。
首先使我了解中央靜脈測壓的意義和主要性，它是直接反映左心功效和權(quán)衡血容量的客觀尺度，領(lǐng)導(dǎo)補(bǔ)液速度和評估血容量。影響中央靜脈測壓值的因素：
①零點的測定；
②臥位腋中線的第四肋，半臥位腋火線的第四肋；
③病人必須在寧靜下測壓；
④測壓管必須堅持通暢，確保導(dǎo)管在腔靜脈或右心房；
⑤應(yīng)用呼吸機(jī)peep時，必須減去peep值，才是真正的中心靜脈壓。
統(tǒng)一時光由老師和我分辨測壓，對照我丈量的準(zhǔn)確性。注意無菌，防止從測壓管注入血管活性藥物，并確保存道通暢在位。
在進(jìn)入臨床實習(xí)后，我往往把學(xué)習(xí)重心放在了操作上，而對理論學(xué)習(xí)和臨床思維的練習(xí)有所放松，在胸心外科尤其如斯。胸心外科病種多、手術(shù)多，我極易把注意力全體放在手術(shù)操作上。所以我把多上手術(shù)、多練手作為實習(xí)的重要目的，手術(shù)后的病理生理睬產(chǎn)生很大轉(zhuǎn)變，我必須全面正確的綜合病史、體征、病情水平、手術(shù)方法等多方面斟酌，方能精確掌握關(guān)鍵所在，看清實質(zhì)，懂得手術(shù)對患者的影響，制訂準(zhǔn)確的處置辦法。使其知其然更知其所以然，方能逐漸提高其臨床工作中剖析問題、解決問題的才能。
通過一個月的實習(xí)，使我對胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)有所了解，基礎(chǔ)掌握監(jiān)護(hù)儀，呼吸機(jī)，除顫儀，微量泵等的臨床運(yùn)用和注意事項，并能獨(dú)破實現(xiàn)核心靜脈壓的檢測，氣管插管內(nèi)吸痰，護(hù)理記載單的書寫，出入量的總結(jié)等監(jiān)護(hù)技能。最后均能通過實踐和操作技能測驗。
跟著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，進(jìn)步電子儀器在臨床的廣泛利用，這對護(hù)士也提出了更高的要求，豈但要有高度的義務(wù)感，還要學(xué)習(xí)重癥監(jiān)護(hù)和重癥監(jiān)護(hù)的技巧。我在胸心外科重癥病房的實習(xí)中掌握重癥監(jiān)護(hù)和重癥監(jiān)護(hù)技能，對臨床護(hù)理的整體素質(zhì)跟業(yè)務(wù)程度有所進(jìn)步。實習(xí)進(jìn)程中，我懂得操作的目標(biāo)、意思，操作留神事項和操作不當(dāng)?shù)钠取π?，其次才曉得有的操作必需親自休會，能力把握技巧，純熟控制方式和技能后才干在病人身長進(jìn)行操作。
在實習(xí)當(dāng)中。我始終以捕風(fēng)捉影的觀點，嚴(yán)厲請求自己，從一點一滴做起，由于這是對患者、對本人、對社會、對迷信負(fù)責(zé)。
醫(yī)院醫(yī)生實習(xí)個人總結(jié)
轉(zhuǎn)眼間實習(xí)期馬上就要結(jié)束了，在這段時間里我進(jìn)行教育社會實踐學(xué)習(xí)，回想起實習(xí)的日子，收獲豐富，特別感受到以下是本人此次學(xué)習(xí)的一些實習(xí)鑒定。在實習(xí)過程中，本人嚴(yán)格遵守醫(yī)院及各科室的規(guī)章制度，認(rèn)真履行醫(yī)生職責(zé)，嚴(yán)格要求自己，尊敬師長，團(tuán)結(jié)同學(xué)，踏實工作，熱愛兒童事業(yè)，全心全意為患兒著想。同時要理解家屬，正確處理好護(hù)患關(guān)系，能做好解釋與安慰工作，多說“對不起”，是家屬也理解兒科護(hù)士的工作，減少不必要的誤會或過激行為的發(fā)生。在老師的指導(dǎo)下，我基本掌握了兒科一些常見病的護(hù)理以及一些基本操作。
特別是對于小兒頭皮針的穿刺技術(shù)，在工作的同時我也不斷的認(rèn)真學(xué)習(xí)和總結(jié)經(jīng)驗，能勤于、善于觀察患兒病情，從而及時地掌握病情變化，作出準(zhǔn)確判斷。總之我覺得在這段實習(xí)的日子里，我學(xué)到了很多，雖然我還只是學(xué)生，也許我的能力有限，但是我用我的努力充實我的知識與技能，希望能用我的微笑送走病人健康的離去，渴望在學(xué)習(xí)中成長，真做一名默默歌唱、努力飛翔的白衣天使。
1、實習(xí)前對心內(nèi)科的一些基本操作要掌握，如做心電圖、測血壓、心臟的體格檢查等，不要小看這些，以最簡單的測血壓為例，很多人都沒有規(guī)范的掌握。
2、搞熟心內(nèi)科常見疾病的書本知識，如高血壓、心力衰竭、心肌病、瓣膜病、冠心病等；然后再在臨床上將上級醫(yī)生的診療方案與書本相對應(yīng)，看看如何與患者個體結(jié)合，不懂就問，水平會提高很快。
3、學(xué)會一些急診處理，如高血壓急癥、急性肺水腫、心律失常等，急診的東西會處理了，后面慢的也不用著急，這樣做到心中有數(shù)，“一切盡在掌握”，呵呵！
4、還有就是，醫(yī)生不光要掌握高超的醫(yī)術(shù)，同時還要很好的溝通技巧，與患者、與同事，平時多學(xué)學(xué)上級老師的溝通、談話方法和技巧，等到真正工作了會很快上手。
我在急診科實習(xí)期間，遵守醫(yī)院及科室的規(guī)章制度，實習(xí)態(tài)度端正，實習(xí)動機(jī)明確，工作主觀能動性強(qiáng)。在老師的帶領(lǐng)和指導(dǎo)下，嚴(yán)格“三查七對”及無菌操作，現(xiàn)已了解了預(yù)檢分診和院前急救的流程，熟悉了急診常見疾病的護(hù)理、危重癥患者的搶救配合，掌握了洗胃、心肺復(fù)蘇、除顫等急診專業(yè)技術(shù)和急救儀器的操作、維護(hù)。