時(shí)間：2023-08-14 17:08:50
導(dǎo)語(yǔ)：在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
關(guān)鍵詞：醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)；數(shù)據(jù)信息
1醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中數(shù)據(jù)信息的應(yīng)用作用
1．1為醫(yī)療結(jié)算、保險(xiǎn)監(jiān)控提供數(shù)據(jù)支持
當(dāng)前醫(yī)療結(jié)算的主要流程是對(duì)患者的信息、診療項(xiàng)目等進(jìn)行核定，在患者的各項(xiàng)費(fèi)用到賬之后，可以形成一定的賬目清單，以便進(jìn)行醫(yī)療方面的結(jié)算。構(gòu)建相對(duì)完善的數(shù)據(jù)庫(kù)信息，對(duì)患者的住院費(fèi)用、賬目等進(jìn)行相應(yīng)的結(jié)算，以此更好到提升其工作效率。當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)具有一定的復(fù)雜性，尤其對(duì)于不同參保項(xiàng)目、人群等享受的程度都是有所不同。為了更好的保證醫(yī)保報(bào)銷方面具有一定的公正性，無論是在醫(yī)保管理方面還是醫(yī)院本身都需要對(duì)相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行審核?？梢酝ㄟ^數(shù)據(jù)庫(kù)的形式，對(duì)相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)督審核，特別是患者自己的自費(fèi)項(xiàng)目，治療方式、服務(wù)等，都可以通過數(shù)據(jù)的形式進(jìn)行全程積累，以便保證信息的可靠真實(shí)。
1．2為經(jīng)營(yíng)管理提供指導(dǎo)
當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)管理中很多都是進(jìn)行總額支付的方式，醫(yī)療保險(xiǎn)的精細(xì)化管理水平需要進(jìn)一步的提升。這就要求醫(yī)院在管理時(shí)提升自身的管理力度，提高準(zhǔn)確性，以免出現(xiàn)核對(duì)不準(zhǔn)的問題。此外，也要注重完善相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)，根據(jù)其費(fèi)用結(jié)構(gòu)，調(diào)整相應(yīng)的分配方式，制定相對(duì)完善的管理方案，以此更好的促進(jìn)醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展。醫(yī)院醫(yī)療管理中通過相關(guān)數(shù)據(jù)信息的提供能夠更好的把握醫(yī)院在發(fā)展中存在的問題，在對(duì)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，找出問題存在的原因，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行相應(yīng)的改進(jìn)。數(shù)據(jù)信息本身比較可靠，這也就為醫(yī)院自身的發(fā)展提供可靠真實(shí)的依據(jù)，不會(huì)因?yàn)椴徽鎸?shí)的原因?qū)е鲁霈F(xiàn)錯(cuò)誤的因素，進(jìn)而影響醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展。數(shù)據(jù)信息自身的可靠準(zhǔn)確以及相互共享等都為醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展提供了較好的依據(jù)，以此更好的發(fā)揮數(shù)據(jù)信息的價(jià)值，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的問題及時(shí)進(jìn)行解決，促進(jìn)其持續(xù)健康發(fā)展。
2醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中數(shù)據(jù)信息的具體應(yīng)用
2．1注重?cái)?shù)據(jù)挖掘
醫(yī)療保險(xiǎn)管理數(shù)據(jù)挖掘中，通過數(shù)據(jù)信息的分析是其進(jìn)行管理的切入點(diǎn)，對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行分析，要能夠保證數(shù)據(jù)信息具有一定的準(zhǔn)確性、完整性。當(dāng)前醫(yī)院信息的主要來源是通過信息系統(tǒng)和醫(yī)療保險(xiǎn)方面獲得。這就使得這兩個(gè)信息來源存在一定的互動(dòng)和互補(bǔ)性。醫(yī)院系統(tǒng)的數(shù)據(jù)主要指在醫(yī)療活動(dòng)中對(duì)沒有經(jīng)過處理的數(shù)據(jù)進(jìn)行相應(yīng)的分析，這些信息一般具有一定的復(fù)雜性，且較為分散。醫(yī)療保險(xiǎn)中所提供的數(shù)據(jù)信息主要是人們?cè)卺t(yī)療保險(xiǎn)中所表現(xiàn)出的事實(shí)，提供的信息本身比醫(yī)療信息更加全面，這種數(shù)據(jù)的獲得也比較方便。如何對(duì)這些信息進(jìn)行整合是醫(yī)院管理中需要解決的問題，隨著醫(yī)保部門相關(guān)的政策進(jìn)一步解讀開放，有些政策的實(shí)施是和醫(yī)療相互結(jié)合，在這個(gè)基礎(chǔ)上對(duì)相關(guān)的信息數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)，也就是構(gòu)建信息相互共享和交互的平臺(tái)，以此實(shí)現(xiàn)信息數(shù)據(jù)之間的共享。這種方式方法不僅可以實(shí)現(xiàn)對(duì)數(shù)據(jù)的有效挖掘，還能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)之間的有效整合，以此更好的發(fā)揮數(shù)據(jù)自身價(jià)值。通過對(duì)數(shù)據(jù)信息的深度挖掘更好的實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算相關(guān)數(shù)據(jù)的高效利用，做好數(shù)據(jù)庫(kù)信息的深度挖掘和相應(yīng)的分析。加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療開展中各種信息的數(shù)據(jù)采集，通過將醫(yī)院數(shù)據(jù)信息進(jìn)行關(guān)聯(lián)整合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)的完善，確保患者在醫(yī)囑、檢查、收費(fèi)等各個(gè)環(huán)節(jié)中的數(shù)據(jù)都能夠準(zhǔn)確、具有一定的真實(shí)性，以此為醫(yī)療保險(xiǎn)管理各項(xiàng)工作的開展提一定的支持。此外，要能夠做好數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，使用相關(guān)的軟件對(duì)收集的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行智能化的分析，通過計(jì)算、歸納的方式，提供一定的數(shù)據(jù)資料，以此更好的推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的開展。
2．2強(qiáng)化數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析
首先要對(duì)拒付費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)各個(gè)地區(qū)反饋的數(shù)據(jù)進(jìn)行篩查，找出相對(duì)應(yīng)的數(shù)據(jù)，然后通過適用計(jì)算機(jī)軟件對(duì)實(shí)際的信息進(jìn)行調(diào)出分析，對(duì)拒付費(fèi)用的原因進(jìn)行相應(yīng)的分析，并確定相關(guān)單位和負(fù)責(zé)人。如果拒付的原因是因?yàn)獒t(yī)院的操作不當(dāng)導(dǎo)致的，就需要將其費(fèi)用進(jìn)行落實(shí)。如果是因?yàn)橄到y(tǒng)誤差或者是相關(guān)政策不合理的問題導(dǎo)致，就需要向有關(guān)的部門進(jìn)行反映，然后再對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。在對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和比較時(shí)還需要能夠使用不同的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以此找出最終的拒付負(fù)責(zé)人。對(duì)拒付的原因進(jìn)行分析，對(duì)負(fù)責(zé)部門進(jìn)行確定，以此提出針對(duì)性的解決方案。其次，要能夠?qū)M(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，這種分析是對(duì)醫(yī)院和科室的費(fèi)用都進(jìn)行相應(yīng)的分析。為此，在具體分析過程中，需要按照醫(yī)療保險(xiǎn)的反饋信息對(duì)醫(yī)院的整體費(fèi)用進(jìn)行分析和比較，對(duì)數(shù)據(jù)的環(huán)比、同比變化率進(jìn)行分析，將分析的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，以此對(duì)醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略和方向進(jìn)行確定。當(dāng)管理方向確定之后，將相關(guān)醫(yī)療信息進(jìn)行上傳，應(yīng)用相關(guān)的軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。此外，還要對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的變化進(jìn)行相應(yīng)的監(jiān)督，對(duì)其變化進(jìn)行分析，加強(qiáng)各個(gè)科室之間的溝通，以此更好的發(fā)揮數(shù)據(jù)信息的價(jià)值。
2．3提高數(shù)據(jù)信息的真實(shí)性
醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)如果出現(xiàn)失真問題，不僅給醫(yī)院管理帶來一定的問題，同時(shí)也會(huì)給醫(yī)院發(fā)展帶來違規(guī)的風(fēng)險(xiǎn)。為此，在進(jìn)行數(shù)據(jù)信息建設(shè)時(shí)，要注重?cái)?shù)據(jù)的真實(shí)可靠。醫(yī)院要能夠按照總額付款的相關(guān)要求制定相應(yīng)的管理支持指標(biāo)，對(duì)各種數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。尤其對(duì)于藥品、服務(wù)環(huán)節(jié)等方面，對(duì)不同科室的費(fèi)用、自費(fèi)指標(biāo)、實(shí)際支付等進(jìn)行相應(yīng)的分析，強(qiáng)化對(duì)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的監(jiān)督審核，以便更好的保證數(shù)據(jù)信息具有一定的真實(shí)可靠性，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)自身的管理水平。
2．4確保數(shù)據(jù)的共享安全性
數(shù)據(jù)信息建設(shè)中保證其共享性，通過數(shù)據(jù)共享可以確保不同科室之間在數(shù)據(jù)信息方面具有一致性，此外，還可以避免數(shù)據(jù)的重復(fù)問題。具體來說，共享的數(shù)據(jù)首先是基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，尤其是醫(yī)院的門診、藥品等費(fèi)用，加強(qiáng)對(duì)這些費(fèi)用的審核。此外，要對(duì)數(shù)據(jù)錄入進(jìn)行相應(yīng)的規(guī)范，以此保證數(shù)據(jù)信息的全面、準(zhǔn)確，保證各個(gè)流程能夠順利開展。各個(gè)部門還要能夠做好相互的協(xié)調(diào)，以此使得數(shù)據(jù)能夠得到有效利用。要能夠確保數(shù)據(jù)信息具有一定的安全性，只有數(shù)據(jù)庫(kù)安全，醫(yī)療保險(xiǎn)在信息處理中才能夠更好的實(shí)現(xiàn)信息化，在數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)方面，要能夠?qū)⒅攸c(diǎn)放在網(wǎng)絡(luò)安全方面，尤其要設(shè)置相應(yīng)的防火墻和安全方面的軟件，強(qiáng)化數(shù)據(jù)的隔離，做好授權(quán)登錄，以此保證數(shù)據(jù)信息的安全性，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)管理工作的順利實(shí)施。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)院管理;醫(yī)療保險(xiǎn);模式
醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)重要的民生工程，涉及廣大人民群眾的切身利益。醫(yī)院同時(shí)承擔(dān)提供醫(yī)療服務(wù)和控制醫(yī)療費(fèi)用兩大任務(wù)，其對(duì)醫(yī)保政策的落實(shí)關(guān)系到能否更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)性作用。醫(yī)院醫(yī)保管理服務(wù)部門作為前沿窗口直接面對(duì)參?；颊?，其管理和服務(wù)的質(zhì)量和水平關(guān)系到患者的就醫(yī)感受，進(jìn)而影響到醫(yī)院的形象和效益。同時(shí)，醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，提高醫(yī)保管理質(zhì)量可直接促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量整體提升。國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工作任務(wù)明確了新一輪醫(yī)改工作的方向，強(qiáng)調(diào)深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革聯(lián)動(dòng)［1］。如何適應(yīng)醫(yī)保改革的新要求，探討符合新形勢(shì)及我國(guó)國(guó)情的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)模式已成為研究熱點(diǎn)之一。本文就醫(yī)院醫(yī)保管理和服務(wù)模式的發(fā)展、現(xiàn)狀進(jìn)行分析，并對(duì)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)所建立的基于以人為本理念的管理和服務(wù)模式進(jìn)行總結(jié)。
1醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)模式的發(fā)展
在醫(yī)療體制深化改革和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的背景下，醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，如何提升自身的競(jìng)爭(zhēng)能力，使醫(yī)院在新形勢(shì)和新環(huán)境下實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，是每個(gè)醫(yī)院都必須面對(duì)的課題［2］。其中，醫(yī)院醫(yī)保管理質(zhì)量和水平是醫(yī)院綜合管理中非常重要的評(píng)價(jià)內(nèi)容，與醫(yī)院的生存和發(fā)展休戚相關(guān)。1998年國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，全國(guó)各省、區(qū)、市參照文件陸續(xù)制定配套制度，標(biāo)志著我國(guó)的醫(yī)保事業(yè)進(jìn)入全面發(fā)展的快車道。廣西自2002年正式實(shí)施職工基本醫(yī)保制度以來，不斷建立健全相關(guān)制度，穩(wěn)步擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍，保障水平逐步提高。近年來，為了順應(yīng)醫(yī)保經(jīng)辦管理要求，廣西區(qū)內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)均基本成立有從事醫(yī)院醫(yī)保管理的職能部門，主要功能為醫(yī)保政策的落實(shí)和宣傳。但是隨著醫(yī)保制度改革的逐步深化和“全民醫(yī)?！睍r(shí)代的到來，傳統(tǒng)的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)模式已無法滿足發(fā)展現(xiàn)狀，醫(yī)院醫(yī)保管理部門的功能也呈現(xiàn)多元化態(tài)勢(shì)，只有不斷創(chuàng)新和完善自身管理，轉(zhuǎn)變管理思維，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理的專業(yè)化、精細(xì)化、信息化，才能適應(yīng)醫(yī)保制度發(fā)展的要求，實(shí)現(xiàn)更好更快的發(fā)展。
2醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)面臨的問題及挑戰(zhàn)
2．1醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦部門的協(xié)作與矛盾
在當(dāng)前的醫(yī)保管理體制下，醫(yī)院除了提供醫(yī)療服務(wù)外還要承擔(dān)醫(yī)保政策解釋和執(zhí)行的任務(wù)，其中的矛盾無形中轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院身上［3］。另外，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間的結(jié)算方式以總額預(yù)付制度為主，這種支付方式在一定程度上起到引導(dǎo)醫(yī)院合理檢查、合理用藥、合理治療的作用，但也會(huì)導(dǎo)致多種負(fù)面問題。
2．1．1限制醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展:作為區(qū)域性醫(yī)療中心，我院以收治疑難重癥患者為主要任務(wù)，客觀上無法避免大額醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)生。在現(xiàn)行的醫(yī)保付費(fèi)方式下，超出總額的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)，這在一定程度上限制了部分正常診療行為的實(shí)施?，F(xiàn)行醫(yī)?；痤A(yù)算增速明顯低于醫(yī)療費(fèi)用的增速，醫(yī)?？刭M(fèi)政策并不根據(jù)醫(yī)院收治任務(wù)進(jìn)行科學(xué)化精細(xì)化的差別對(duì)待，而強(qiáng)調(diào)使用經(jīng)濟(jì)適用的醫(yī)療項(xiàng)目，在一定程度上限制了新技術(shù)的應(yīng)用發(fā)展，進(jìn)而對(duì)醫(yī)院硬件和軟件的更新產(chǎn)生影響，最終可能導(dǎo)致醫(yī)療資源不能得到與需求相適應(yīng)的發(fā)展，“看病難”的問題可能愈演愈烈。
2．1．2影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行:醫(yī)保的統(tǒng)籌支付部分費(fèi)用由醫(yī)院墊付，隨著院端直接報(bào)銷的覆蓋范圍逐步擴(kuò)大，醫(yī)院墊付的資金額度也日益膨脹，且墊付的資金回流周期較長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的正常運(yùn)行產(chǎn)生影響。
2．1．3存在影響醫(yī)療質(zhì)量的隱患:在醫(yī)保政策的具體執(zhí)行過程中，由于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院客觀的現(xiàn)實(shí)利益關(guān)系，有些意見無法完全一致，因此存在損害醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的潛在可能。
2．2醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)保政策的了解掌握不足
2．2．1參保患者:醫(yī)保政策的宣傳力度不足，普及程度較低，參保人員對(duì)醫(yī)保報(bào)銷的比例、范圍等基本政策知曉率較低;媒體對(duì)報(bào)銷比例存在一定程度的虛高宣傳，導(dǎo)致慣性思維與實(shí)際報(bào)銷之間有差距;在政策調(diào)整上，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)表達(dá)意見或交流協(xié)商的空間狹窄，甚至存在政策的強(qiáng)制執(zhí)行;醫(yī)保政策變化較快，但相應(yīng)的培訓(xùn)未能同步有效普及［4］。多數(shù)參?；颊呤窃谟嗅t(yī)療服務(wù)需求或費(fèi)用發(fā)生之后才對(duì)醫(yī)保政策進(jìn)行了解，當(dāng)報(bào)銷水平與其預(yù)期存在落差時(shí)，極易產(chǎn)生不理解和不信任的情緒，進(jìn)而影響醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。
2．2．2臨床一線醫(yī)務(wù)人員:目前，全民醫(yī)保體系初步形成，但因各種因素導(dǎo)致不同統(tǒng)籌區(qū)、不同醫(yī)保類型的政策不一致。臨床一線醫(yī)務(wù)人員除要按醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)療操作規(guī)程完成日常醫(yī)療診療行為外，還要熟悉各項(xiàng)醫(yī)保政策及相關(guān)管理規(guī)定和要求，導(dǎo)致臨床一線醫(yī)務(wù)人員的日常工作內(nèi)容、工作范圍延伸過廣過寬，可能造成因醫(yī)保政策執(zhí)行不規(guī)范而引發(fā)醫(yī)患糾紛。
2．3難以滿足部分參?；颊叩姆钦ａt(yī)療需求
我國(guó)現(xiàn)行社會(huì)醫(yī)保制度仍出于保障基本醫(yī)療需求的發(fā)展階段。但實(shí)際工作中，存在部分參保人員期望獲得更高質(zhì)量的醫(yī)療條件和服務(wù)水平的現(xiàn)象［5］，甚至有要求占用更多醫(yī)療資源的情況，如符合出院條件的拒絕出院而門診要求入院治療等。同時(shí)，由于現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特殊性，醫(yī)保政策執(zhí)行與醫(yī)藥費(fèi)用的控制均由醫(yī)院直接操作，這也增加了參?；颊邔?duì)醫(yī)院的不滿。
2．4現(xiàn)行醫(yī)保管理信息系統(tǒng)欠完善
醫(yī)保管理信息系統(tǒng)是通過對(duì)醫(yī)保運(yùn)作過程中的數(shù)據(jù)進(jìn)行獲取、控制處理和傳輸，并向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員等提供醫(yī)療保險(xiǎn)信息的系統(tǒng)，是形成醫(yī)保高效管理的重要途徑。但是，各統(tǒng)籌地區(qū)存在系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范不統(tǒng)一、缺乏統(tǒng)一管理和充分的需求分析，開發(fā)的軟件不能適應(yīng)醫(yī)保業(yè)務(wù)的變化要求，僅從自身角度出發(fā)進(jìn)行設(shè)計(jì)規(guī)劃，沒有充分考慮醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展的一體化要求等問題。醫(yī)保管理信息系統(tǒng)的不成熟和不統(tǒng)一，增加了醫(yī)院醫(yī)保管理的難度。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，建立高效和完善的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，有利于推進(jìn)高效優(yōu)質(zhì)信息化服務(wù)的實(shí)現(xiàn)。
3基于以人為本理念的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)模式實(shí)踐
我院高度重視醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)工作，不斷探索和創(chuàng)新管理模式，改進(jìn)管理方法，促使醫(yī)院醫(yī)保管理始終能夠順應(yīng)醫(yī)保制度的連續(xù)發(fā)展和改革。近年來我院獲得“全國(guó)醫(yī)院醫(yī)保管理先進(jìn)單位”、“全國(guó)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)規(guī)范示范單位”、“廣西首批AAA級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”等榮譽(yù)稱號(hào)?，F(xiàn)就我院在醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)工作中的實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。
3．1完善組織管理體系和管理制度建設(shè)
3．1．1完善醫(yī)保管理體系:2009年我院成立醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，院長(zhǎng)親任主任，分管院領(lǐng)導(dǎo)任副主任，醫(yī)療保險(xiǎn)科負(fù)責(zé)人任秘書，成員由相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人以及臨床、醫(yī)技及藥學(xué)專家組成。設(shè)專職管理部門—醫(yī)療保險(xiǎn)科，負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的落實(shí)和考核;每個(gè)臨床科室(或病區(qū))設(shè)醫(yī)保協(xié)管員，承擔(dān)所在病區(qū)醫(yī)保政策落實(shí)與監(jiān)督工作;制定《醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)管員工作職責(zé)及考核辦法》，由醫(yī)院發(fā)放醫(yī)保協(xié)管專項(xiàng)績(jī)效獎(jiǎng)金。由此形成“醫(yī)院—醫(yī)療保險(xiǎn)科—臨床科室”三級(jí)醫(yī)保管理網(wǎng)。
3．1．2健全醫(yī)保管理制度建設(shè):醫(yī)院醫(yī)保管理需由經(jīng)驗(yàn)型管理逐步向標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化及精細(xì)化管理推進(jìn)，以制度建設(shè)作為提升醫(yī)保管理與服務(wù)能力的核心內(nèi)容。我院根據(jù)國(guó)家、自治區(qū)、南寧市相關(guān)文件和政策要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，建立健全各項(xiàng)醫(yī)保管理制度，如《醫(yī)保病歷審核制度》、《醫(yī)療保險(xiǎn)信息反饋制度》、《門診慢性病管理辦法》、《醫(yī)療保險(xiǎn)管理培訓(xùn)方案》、《醫(yī)保病人轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診制度》、《門診處方點(diǎn)評(píng)制度》、《住院病人大額醫(yī)療費(fèi)用預(yù)警制度》等工作制度。制度建設(shè)一方面為醫(yī)保管理服務(wù)提供工作依據(jù)，以制度建設(shè)促進(jìn)制度執(zhí)行，另一方面將日常工作納入程序化管理中，提高了工作效率。
3．2推進(jìn)信息管理系統(tǒng)建設(shè)
我國(guó)醫(yī)保改革已從原來的擴(kuò)大參保人群覆蓋面階段向探索支付方式精細(xì)化管理階段轉(zhuǎn)變，這對(duì)醫(yī)院的信息化管理水平提出更高的要求。信息化管理的基礎(chǔ)是完善的網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，為此醫(yī)院投入大量人力、物力進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)的建設(shè)。目前，我院已完成了以電子病歷為核心的信息系統(tǒng)平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)全程信息化醫(yī)療管理，使醫(yī)保管理更加規(guī)范和精細(xì)。在信息系統(tǒng)平臺(tái)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善，增加了醫(yī)保綜合查詢、項(xiàng)目維護(hù)、項(xiàng)目審批、質(zhì)量監(jiān)控等模塊?，F(xiàn)已實(shí)現(xiàn)醫(yī)保線上審批、醫(yī)保規(guī)定鑲嵌信息系統(tǒng)內(nèi)，禁止、提醒、重點(diǎn)監(jiān)控等多點(diǎn)設(shè)置及全程臨床路徑電子化管理，并開發(fā)醫(yī)保質(zhì)量監(jiān)控及決策系統(tǒng)，為管理制度的制定提供依據(jù)。通過信息管理系統(tǒng)的不斷完善，實(shí)現(xiàn)進(jìn)行網(wǎng)上審批、統(tǒng)計(jì)、查詢、指標(biāo)分析等實(shí)時(shí)操作，一方面優(yōu)化了就診流程，另一方面實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療行為的實(shí)時(shí)監(jiān)控。
3．3強(qiáng)化醫(yī)保質(zhì)量考核，規(guī)范診療行為
3．3．1制定標(biāo)準(zhǔn)，公正考評(píng):醫(yī)院參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，經(jīng)過醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組的研究討論，制定《醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，并進(jìn)行定期檢查與評(píng)估，將考核結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤。
3．3．2深入臨床，考核常態(tài)化:專職醫(yī)保管理醫(yī)師定期到臨床科室進(jìn)行檢查，根據(jù)PDCA(計(jì)劃、執(zhí)行、檢查及調(diào)整)循環(huán)原則，有計(jì)劃地分期分重點(diǎn)檢查病歷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷，立即指出并監(jiān)督改正，同時(shí)將考評(píng)數(shù)據(jù)綜合統(tǒng)計(jì)后，給予院內(nèi)通報(bào)，并納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，進(jìn)行績(jī)效考評(píng)。
3．3．3嚴(yán)格規(guī)范診療行為:嚴(yán)格住院標(biāo)準(zhǔn)，不符合標(biāo)準(zhǔn)的患者不得按醫(yī)保登記住院;加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保限制性藥品的管理，在信息系統(tǒng)對(duì)限制性藥品進(jìn)行備注，醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)提示，有效控制了不合理用藥現(xiàn)象;進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)輔藥品和高值材料的監(jiān)管，并在信息系統(tǒng)設(shè)置綜合查詢分析功能，對(duì)輔藥品和高值材料使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。
3．4加強(qiáng)內(nèi)部隊(duì)伍建設(shè)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作
3．4．1強(qiáng)化隊(duì)伍建設(shè)，提升服務(wù)能力:醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)管理工作具有專業(yè)性強(qiáng)、綜合性高的特點(diǎn)，對(duì)醫(yī)保管理人員素質(zhì)有較高的要求。因此，需要有一支“內(nèi)強(qiáng)素質(zhì)、外樹形象”的醫(yī)保服務(wù)隊(duì)伍作支撐。知識(shí)的獲取和更新能力是人才競(jìng)爭(zhēng)力的關(guān)鍵，而這種能力的提升則是以不斷地學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)。我院通過建立醫(yī)保學(xué)習(xí)型組織，打造醫(yī)保服務(wù)團(tuán)隊(duì)，通過積極開展各類培訓(xùn)，召集各級(jí)各類人員定期學(xué)習(xí)開會(huì)，有針對(duì)性地組織開展新技能學(xué)習(xí)，不斷更新、補(bǔ)充和強(qiáng)化有關(guān)人員的知識(shí)儲(chǔ)備，從而提高團(tuán)隊(duì)整體素質(zhì)。
3．4．2加強(qiáng)多科協(xié)作，提升服務(wù)能力:醫(yī)院醫(yī)保管理涉及面較廣，與其他職能部門的高效協(xié)作是保證工作順利開展的基礎(chǔ)。例如，我院醫(yī)保管理服務(wù)能力的提升得益于我院完善的信息化平臺(tái)建設(shè)，信息化是醫(yī)保工作及時(shí)、順暢的保障;醫(yī)保管理與醫(yī)院綜合管理、醫(yī)療行為管理密不可分，控制醫(yī)保費(fèi)用支出、緩解患者“看病貴”的問題主要集中在藥品和醫(yī)療耗材費(fèi)用上，而降低藥品和醫(yī)療耗材的費(fèi)用，既是醫(yī)院管理運(yùn)營(yíng)的核心內(nèi)容，也是衛(wèi)生事業(yè)改革的方向;此外，醫(yī)保工作與財(cái)務(wù)、物價(jià)、藥事等部門都有交集，因此多科協(xié)作的細(xì)化至關(guān)重要。
3．5注重細(xì)節(jié)，提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量
3．5．1強(qiáng)化服務(wù)體系，提高服務(wù)水平:高質(zhì)量和高效率的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)會(huì)給參保人員帶來更多的獲得感。我院一直秉持“以人為本，患者至上”的服務(wù)理念，以提升服務(wù)質(zhì)量和效率為重點(diǎn)，提高醫(yī)?；颊邼M意度。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目電子審批，最大限度減少參保人員跑動(dòng);在多媒體自助機(jī)上嵌入醫(yī)保目錄查詢模塊，參?；颊呖勺孕胁樵兯幤?、耗材、診療項(xiàng)目的醫(yī)保類別、價(jià)格等信息。
3．5．2加強(qiáng)宣傳輻射能力:加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，提高參保病人對(duì)政策的知曉率，是醫(yī)保服務(wù)的重要工作之一。除了采用發(fā)放紙質(zhì)宣傳材料以及設(shè)立宣傳海報(bào)等傳統(tǒng)宣傳方法外，我院還利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡默F(xiàn)代信息化手段，通過電子顯示屏、多媒體自助終端機(jī)、手機(jī)掌上醫(yī)院、微信公眾號(hào)等渠道向參保人提供相關(guān)醫(yī)保政策、待遇、目錄查詢等資料，最大限度向參保宣傳醫(yī)保政策。
3．6加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通與合作
在做好自身建設(shè)和管理的同時(shí)，醫(yī)院醫(yī)保管理工作還應(yīng)做到與外部的有效溝通和交流，以取得各級(jí)管理部門的政策指導(dǎo)和社會(huì)各方面的理解。目前，醫(yī)保監(jiān)管不斷加強(qiáng)，醫(yī)院更應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)聯(lián)系，以更好地執(zhí)行醫(yī)保政策，規(guī)范審核流程，落實(shí)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議內(nèi)容;還可邀請(qǐng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理人員參加醫(yī)療行業(yè)的新技術(shù)新進(jìn)展學(xué)習(xí)班，更新醫(yī)療知識(shí)。雙方通過建立高效溝通交流途徑的方式，在工作中起到互相理解和支持的效果，使醫(yī)保管理更加人性化。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；問題；重要環(huán)節(jié)
中圖分類號(hào)：R197.32；F842.3 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2016）025-000-01
作為醫(yī)院管理工作的重要組成部分，醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的到位與否對(duì)于良好醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建、醫(yī)院工作的順利開展都具有十分重要的意義。隨著我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和醫(yī)保改革深入發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中的問題也逐漸顯現(xiàn)出來。在本論文中，筆者將結(jié)合本單位的工作實(shí)踐，分析當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中存在的問題，并對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中的重要環(huán)節(jié)進(jìn)行探討。
一、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中存在的問題
與其他國(guó)家相比，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的起步時(shí)間較晚，各方面發(fā)展并不成熟，醫(yī)療保險(xiǎn)管理的難度也相對(duì)較大。醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的目的主要是為了保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理利用，從而使得廣大參保人員都能享受更為便捷的服務(wù)，也進(jìn)一步提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。就本單位的工作實(shí)踐來說，醫(yī)保管理工作中仍然存在如下問題：
第一，實(shí)名制就醫(yī)方面仍然存在較多的漏洞。醫(yī)保的應(yīng)用使得很多患者解除了后顧之憂，部分患者為了獲取醫(yī)?；?，違反醫(yī)保政策過度檢查、過度治療，通過醫(yī)院掛名等形式來套取保險(xiǎn)基金，另外還存在“一人持卡，全家免費(fèi)醫(yī)療”的現(xiàn)象。為了獲得更多患者的信任，醫(yī)院也愿意為這些患者服務(wù)，造成了過度醫(yī)療現(xiàn)象。第二，分解住院費(fèi)用。為了避免超次均費(fèi)用，部分醫(yī)院將那些未完成治療的患者的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，并人為地將住院費(fèi)用分解為兩、三次住院費(fèi)用，并讓患者通過門診來繳納部分自費(fèi)藥品，既損壞了參?；颊叩睦?，也增加了患者的負(fù)擔(dān)。第三，醫(yī)院沒有限制具體的用藥。我國(guó)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品名錄》中規(guī)定很多藥品必須限定使用。但是，個(gè)別醫(yī)生并沒有注意哪些藥品為醫(yī)保內(nèi)用藥，哪些為醫(yī)保外用藥，只是從病情出發(fā)開具藥品，也使得醫(yī)患矛盾進(jìn)一步激化。第四，參保人員對(duì)當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)保政策并不清楚。由于患者對(duì)于醫(yī)保政策的理解不夠清晰，也不懂得具體的報(bào)銷流程、報(bào)銷比例等，很容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。第五，醫(yī)院信息化建設(shè)滯后。目前來說，醫(yī)院的信息化水平還相對(duì)較低，整體性能不高；而現(xiàn)有的系統(tǒng)并不能為醫(yī)保質(zhì)量控制工作提供數(shù)據(jù)支持，使得醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作效率偏低。總之，當(dāng)前我國(guó)部分醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中仍然存在較多問題，制約著醫(yī)院的順利運(yùn)行。
二、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中的重要環(huán)節(jié)分析
醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的開展涉及到多個(gè)環(huán)節(jié)、多種利益關(guān)系，需要多方面的配合與努力。醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的開展與醫(yī)療保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行管理辦法、醫(yī)療資金的合理使用等環(huán)節(jié)是密不可分的。第一，要建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)。醫(yī)院要成立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理科室，提高管理人員的素質(zhì)，從而抓好醫(yī)療保險(xiǎn)治療管理工作，并努力協(xié)調(diào)政府、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以及參保人員之間的關(guān)系，保證醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利開展。要完善醫(yī)院的信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門的聯(lián)動(dòng)，保證醫(yī)保數(shù)據(jù)的真實(shí)有效；要做好對(duì)數(shù)據(jù)信息的監(jiān)工工作，方便醫(yī)務(wù)人員的操作。另外，政府必須努力完善相關(guān)政策，監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)的開展；要努力完善個(gè)人就醫(yī)信息，確?！耙蝗艘豢ā?，合理使用。
第二，要完善醫(yī)保保險(xiǎn)管理運(yùn)行管理考核辦法，對(duì)參保病人從辦理住院到康復(fù)出院的每一個(gè)環(huán)節(jié)都進(jìn)行明確規(guī)定。要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作進(jìn)行定期檢查與抽查，核實(shí)有無冒名頂替現(xiàn)象、有無分解住院現(xiàn)象等。對(duì)于那些存在違規(guī)現(xiàn)象的工作人員要在每月進(jìn)行點(diǎn)名通報(bào)批評(píng)，并根據(jù)考核獎(jiǎng)懲機(jī)制進(jìn)行嚴(yán)肅處理。
第三，科學(xué)使用醫(yī)療保險(xiǎn)資金，控制不合理的支出。要堅(jiān)持收支平衡的原則，控制各種醫(yī)療費(fèi)用的支出，從而保證檔期收支平衡，并為參保人員提供更為良好的服務(wù)，實(shí)現(xiàn)資源的有效利用。要建立合理的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理監(jiān)督考核體系，定期對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，從而合理分配醫(yī)療保險(xiǎn)資金。要定期抽查臨床科室、保險(xiǎn)報(bào)銷科室，做好各個(gè)環(huán)節(jié)的對(duì)接工作，對(duì)高費(fèi)用科室進(jìn)行重點(diǎn)考核與跟蹤。
第四，要加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)助工作，加強(qiáng)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的溝通，實(shí)現(xiàn)雙方良性互動(dòng)，從而獲得更多的幫助與支持。要合理把握住院標(biāo)準(zhǔn)，核實(shí)參?；颊叩纳矸?，做好后續(xù)跟蹤核實(shí)工作。要認(rèn)真核實(shí)醫(yī)保住院病歷，審核患者的適用癥用藥，并履行告知制度。
第四，要努力提高診療醫(yī)師的費(fèi)用意識(shí)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，包括急診費(fèi)用、次均住院費(fèi)用、床日費(fèi)用等。要建立健全醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的溝通機(jī)制，在溝通與交流過程中，政府可以了解醫(yī)院的收費(fèi)情況，并提出合理的解決措施；患者也能從中了解醫(yī)院目前的醫(yī)保政策，熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的具體過程。在溝通過程，政府、患者以及醫(yī)院之間能夠?qū)崿F(xiàn)相互理解，從而保證醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的順利開展。除了上述幾個(gè)方面之外，醫(yī)院還要積極組織多種形式的醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)工作，讓所有的工作人員都能夠了解醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的要點(diǎn)及關(guān)鍵環(huán)節(jié)，從而自覺地做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。
三、總結(jié)
醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作水平的高低關(guān)系醫(yī)院的工作的順利開展，關(guān)系參保人員的利益。政府要重視醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的開展，為其提供良好的政策支持；醫(yī)院要轉(zhuǎn)變思想，貫徹和落實(shí)正確的管理工作辦法，嚴(yán)格把握各個(gè)工作環(huán)節(jié)，保證所有工作都落到實(shí)處；參保人員要深入了解醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)內(nèi)容，從而維護(hù)自己的合法權(quán)益。在各方的共同努力與配合之下，我國(guó)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作水平一定會(huì)進(jìn)一步提高。
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[2]榮惠英，汪華彪，張燕.三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理現(xiàn)狀的調(diào)查與分析[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2011（11）.
1數(shù)據(jù)為根本，確定醫(yī)院戰(zhàn)略決策
隨著北京市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)保數(shù)據(jù)管理體系的建立，為提高醫(yī)?；鹗褂眯?，2013年起北京市醫(yī)保中心逐步完善了總額預(yù)付管理的考評(píng)機(jī)制。從僅對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用考核過渡到對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人次人頭比、拒付比例、次均費(fèi)用、藥占比、病案上傳率及質(zhì)量、群眾滿意度等質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)。2015年總額額度核算方式再次改變，將以往的結(jié)余額全部留用改為按分段計(jì)算累加（結(jié)余額在本院2014年指標(biāo)額5%以內(nèi)的部分全部納入結(jié)余核增額，5%～10%以內(nèi)的部分按50%納入結(jié)余核增額，10%以上的部分不納入結(jié)余核增額）。醫(yī)療保險(xiǎn)改革重點(diǎn)已由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量[1]。北京市醫(yī)保中心總額預(yù)付管理方式的細(xì)化促使醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)自身應(yīng)對(duì)能力才能確?？傤~預(yù)付基金的合理充分利用，避免總額基金的核減，保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。因此建立完善的信息數(shù)據(jù)鏈，是快速反應(yīng)能力的基礎(chǔ)，是危機(jī)問題應(yīng)對(duì)的根本，及時(shí)調(diào)整的依據(jù)。我院對(duì)下達(dá)的總額基金進(jìn)行測(cè)算，結(jié)合自身數(shù)據(jù)完成情況，分析質(zhì)量核減系數(shù)、結(jié)余核增額，在保證醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量的前提下，積極調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)，鼓勵(lì)科室先進(jìn)技術(shù)的申報(bào)開展，扶持重點(diǎn)學(xué)科、優(yōu)勢(shì)學(xué)科，合理分配，確?？傤~費(fèi)用的有效利用。通過對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)源的及時(shí)獲取，充分分析，了解潛在問題，醫(yī)院決策層及時(shí)采取了有效解決方案，提高管理效率，作出科學(xué)的判斷和決策，保證醫(yī)院健康發(fā)展。
2深度挖掘數(shù)據(jù)，建立統(tǒng)計(jì)分析體系
醫(yī)保管理數(shù)據(jù)建設(shè)是醫(yī)院信息化建設(shè)進(jìn)程中不可缺少的組成部分。通過對(duì)歷史數(shù)據(jù)的分析統(tǒng)計(jì)，科學(xué)預(yù)測(cè)未來的發(fā)展趨勢(shì)，明確醫(yī)保的管理方向。通過完善數(shù)據(jù)管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率及科學(xué)性，從而進(jìn)一步提升醫(yī)保管理水平。
2.1數(shù)據(jù)挖掘
數(shù)據(jù)作為醫(yī)保管理的切入點(diǎn)，是指標(biāo)分析、指標(biāo)制定的基礎(chǔ)，數(shù)據(jù)采集的完整性、準(zhǔn)確性，收集的及時(shí)性至關(guān)重要。我院醫(yī)保數(shù)據(jù)主要來源為醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）及北京市醫(yī)療保險(xiǎn)院端業(yè)務(wù)組件，兩組數(shù)據(jù)之間存在著一種相互依存、相互促進(jìn)、相互補(bǔ)充的互動(dòng)關(guān)系[2]HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)主要為臨床醫(yī)療活動(dòng)中采集的未經(jīng)處理的基礎(chǔ)信息，繁雜且分散；北京市醫(yī)療保險(xiǎn)院端業(yè)務(wù)組件中的數(shù)據(jù)為醫(yī)療保險(xiǎn)持卡實(shí)時(shí)結(jié)算中統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)，相對(duì)HIS數(shù)據(jù)已完成部分整合，處理后的數(shù)據(jù)雖使用方便但在特定查詢中無法提供詳細(xì)清單。醫(yī)療保險(xiǎn)端數(shù)據(jù)促使醫(yī)院端數(shù)據(jù)的規(guī)范與整合，醫(yī)院數(shù)據(jù)又是北京市醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)獲取醫(yī)療信息的源頭和費(fèi)用結(jié)算的必要平臺(tái)?；趦煞N數(shù)據(jù)關(guān)系，如何在不相互開放數(shù)據(jù)庫(kù)的情況下將兩項(xiàng)數(shù)據(jù)有效結(jié)合，消除信息孤島的形成，實(shí)現(xiàn)院端與醫(yī)保中心數(shù)據(jù)共享與數(shù)據(jù)資源交換，一直是我院醫(yī)保數(shù)據(jù)信息建設(shè)中亟待解決的難點(diǎn)問題。醫(yī)保辦通過政策解讀，將政策導(dǎo)向結(jié)合臨床需求，提出信息數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)方式。信息中心建立信息共享和交換平臺(tái)，HIS開發(fā)商、北京市醫(yī)保系統(tǒng)開發(fā)商改造數(shù)據(jù)接口，將需要匹配的數(shù)據(jù)，可通過“對(duì)接”方式完成醫(yī)院與醫(yī)保數(shù)據(jù)的共享與交換。這一方法深度挖掘了院內(nèi)數(shù)據(jù)，促使數(shù)據(jù)的使用做到點(diǎn)面結(jié)合，即不僅可獲取某一特定點(diǎn)的詳細(xì)數(shù)據(jù)，也可獲取運(yùn)行中的整體數(shù)據(jù)，為下一步的數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。
2.2數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析
數(shù)據(jù)分析是數(shù)據(jù)應(yīng)用的基礎(chǔ)，是方案制定的依據(jù)。數(shù)據(jù)分析的目的在于把系統(tǒng)中雜亂無章的數(shù)據(jù)進(jìn)行集中、萃取和提煉，提取有效數(shù)據(jù)信息，經(jīng)過計(jì)算、歸類、綜合分析形成準(zhǔn)確、完整的統(tǒng)計(jì)資料。因此只有進(jìn)行分析后的數(shù)據(jù)才擁有價(jià)值，經(jīng)過處理后的數(shù)據(jù)才能運(yùn)用于管理工作中。
2.2.1拒付費(fèi)用數(shù)據(jù)分析。在拒付費(fèi)用管理中采取對(duì)數(shù)據(jù)點(diǎn)、面結(jié)合的分析方式，首先對(duì)北京市醫(yī)保中心反饋的拒付數(shù)據(jù)進(jìn)行逐條篩查，通過軟件調(diào)取當(dāng)日就診的HIS數(shù)據(jù)。根據(jù)HIS數(shù)據(jù)分析出現(xiàn)該筆拒付原因，原因明確后確定責(zé)任單位或個(gè)人，如為醫(yī)生操作不當(dāng)，則將該筆費(fèi)用進(jìn)行落實(shí)，若為系統(tǒng)錯(cuò)誤或政策培訓(xùn)缺失，則向相關(guān)責(zé)任科室進(jìn)行反饋，完成階段數(shù)據(jù)分析。第二步匯總各科室拒付費(fèi)用、拒付人次及科室發(fā)生的總費(fèi)用與總?cè)舜?，通過拒付費(fèi)用比（科室拒付費(fèi)用/科室總費(fèi)用）、拒付人次比（科室拒付人次/科室總?cè)舜危?、拒付費(fèi)用構(gòu)成比（科室拒付費(fèi)用/全院總拒付費(fèi)用）、拒付人次構(gòu)成比（科室拒付人次/全院總拒付人次）四個(gè)維度的數(shù)據(jù)進(jìn)行分類比較，綜合評(píng)判分析，根據(jù)數(shù)據(jù)橫向比較確定主要拒付問題科室。除此以外，還可對(duì)全部數(shù)據(jù)進(jìn)行縱向分類匯總，根據(jù)各拒付原因的數(shù)據(jù)占比，明確全院或科室的主要拒付問題。抓住問題科室、主要拒付原因，完成面分析也就是綜合分析才能對(duì)下一步管理方案提出建設(shè)性意見。
2.2.2次均費(fèi)用數(shù)據(jù)分析。次均費(fèi)用分析分為全院次均費(fèi)用數(shù)據(jù)分析及科室次均費(fèi)用分析。根據(jù)北京市醫(yī)療保險(xiǎn)院端業(yè)務(wù)組件的反饋數(shù)據(jù)，對(duì)全院次均費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行縱向比較，計(jì)算同比、環(huán)比數(shù)據(jù)的的變化率，同時(shí)橫向與同級(jí)同類醫(yī)院比較了解兄弟醫(yī)院指標(biāo)運(yùn)行情況，通過對(duì)整體數(shù)據(jù)分析提出醫(yī)院下一步管理方向。在管理方式確定后，由HIS數(shù)據(jù)及醫(yī)療保險(xiǎn)上傳數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)軟件確定每個(gè)科室的次均費(fèi)用完成情況，分析次均費(fèi)用的結(jié)構(gòu)，對(duì)于科室異常的數(shù)據(jù)變化，及時(shí)測(cè)算結(jié)構(gòu)動(dòng)向，比較多項(xiàng)關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)指標(biāo)，確定漲幅所在，分析數(shù)據(jù)漲幅可能原因，及時(shí)與科室溝通，給予恰當(dāng)?shù)恼{(diào)整或引導(dǎo)。
3建立合理的醫(yī)保指標(biāo)考核體系
將數(shù)據(jù)信息運(yùn)用于實(shí)際醫(yī)保管理中，把提煉、整理清晰的數(shù)據(jù)應(yīng)用于醫(yī)院指標(biāo)制定以及績(jī)效考核方式的制定，以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，保證考核體系的科學(xué)性、有效性。
3.1遵從客觀數(shù)據(jù)，結(jié)合科室特色，確定次均費(fèi)用指標(biāo)
我院自2011年下半年開始開展總額預(yù)付制試點(diǎn)工作，作為北京市首批4家試點(diǎn)醫(yī)院之一，合理測(cè)算科室數(shù)據(jù)制定管理指標(biāo)是試點(diǎn)后的重要任務(wù)之一。總額費(fèi)用下達(dá)后，醫(yī)保辦以2010年7月12月各科室醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)為基數(shù)，結(jié)合醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)和醫(yī)保基金支付增幅等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，根據(jù)各科室權(quán)重?cái)?shù)據(jù)分別測(cè)算出應(yīng)下達(dá)的科室次均費(fèi)用、自費(fèi)比例等指標(biāo)。另一方面積極聽取科室意見，尊重歷史，考慮病種、環(huán)境等因素對(duì)數(shù)據(jù)的影響，并加強(qiáng)定向激勵(lì)，測(cè)算科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目情況，按照“公平求實(shí)、分科下達(dá)、保證特色、促進(jìn)發(fā)展”原則，根據(jù)測(cè)算出的數(shù)據(jù)對(duì)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)控。
3.2多層次數(shù)據(jù)結(jié)合，建立科學(xué)的考核體系
2012年起我院逐步實(shí)現(xiàn)全院崗位管理績(jī)效分配，醫(yī)保指標(biāo)作為全院績(jī)效考核體系中的重要組成部分，考核指標(biāo)的科學(xué)性、考核方式的合理性至關(guān)重要?，F(xiàn)代管理學(xué)認(rèn)為，科學(xué)化管理有三個(gè)層次：第一個(gè)層次是規(guī)范化，第二層次是精細(xì)化，第三個(gè)層次是個(gè)性化[3]。醫(yī)保辦以數(shù)據(jù)為切入點(diǎn)，以次均費(fèi)用、拒付費(fèi)用為基本考核指標(biāo)，以科學(xué)化的考核方式建立基本考核體系，同時(shí)本著醫(yī)務(wù)人員受鼓舞、醫(yī)院發(fā)展添活力的目標(biāo)，變更績(jī)效考核理念，采取精細(xì)化管理，通過醫(yī)保指標(biāo)數(shù)據(jù)和醫(yī)療指標(biāo)數(shù)據(jù)聯(lián)動(dòng)考核方式，將醫(yī)療考核數(shù)據(jù)中的藥占比、病例組合指數(shù)（CMI）作為聯(lián)動(dòng)指標(biāo)，納入醫(yī)?？己斯芾怼榱诉M(jìn)一步體現(xiàn)不同科室間工作性質(zhì)及費(fèi)用結(jié)構(gòu)比例不同的客觀差別，實(shí)現(xiàn)考核的公平性，考核指標(biāo)制定按照多項(xiàng)數(shù)據(jù)相結(jié)合的分析方法，將科室對(duì)全院貢獻(xiàn)值、科研教學(xué)影響力等個(gè)性化數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行分析，力爭(zhēng)考核體系更加科學(xué)、合理。通過合理的指標(biāo)制定與考核，2012年-2014年我院總額運(yùn)行平穩(wěn)，次均費(fèi)用無顯著增長(zhǎng)，費(fèi)用結(jié)構(gòu)得到調(diào)整。詳見表1。
3.3實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息共享，完成多部門協(xié)同管理
信息化管理可實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各部門間信息數(shù)據(jù)的匯總及整理，使數(shù)據(jù)共享，一方面保證了各科室間數(shù)據(jù)口徑的一致性，另一方面也避免了數(shù)據(jù)的反復(fù)采集，減少資源無形中浪費(fèi)，同時(shí)加強(qiáng)了管理科室間的聯(lián)系，為多部門聯(lián)合管理提供基礎(chǔ)。隨著公立醫(yī)院改革的深入，既往依靠醫(yī)保部門單獨(dú)管理醫(yī)保費(fèi)用已經(jīng)無法滿足日益復(fù)雜的考核方式和管理要求，需要醫(yī)務(wù)處、門診辦公室、物價(jià)辦公室等多部門相互配合，制定相互制約指標(biāo)，才能達(dá)到科學(xué)有效的管理方式。
3.3.1共享拒付數(shù)據(jù)，多維度有效管理。醫(yī)保辦將收到的拒付數(shù)據(jù)整理歸納，并進(jìn)行數(shù)據(jù)共享，門診辦、藥劑科、物價(jià)辦等相關(guān)部門通過共享信息對(duì)拒付費(fèi)用進(jìn)行確認(rèn)與再核實(shí)。并根據(jù)各部門的管理方向，即藥劑科從藥品安全、門診辦從醫(yī)政管理、物價(jià)辦從合理收費(fèi)等不同角度分別入手，多維度進(jìn)行拒付費(fèi)用管理，使我院拒付情況得到有效控制。
今年4月,任先生因交通意外骨折,被送往第六人民醫(yī)院醫(yī)治,由于當(dāng)時(shí)病房非常緊張,做完手術(shù)以后,在醫(yī)生的建議下,他轉(zhuǎn)到與市第六人民醫(yī)院協(xié)作設(shè)有骨科聯(lián)合病房的某地段醫(yī)院繼續(xù)觀察,由原來的主治醫(yī)生為其做后續(xù)治療。
任先生單位購(gòu)買了團(tuán)體意外醫(yī)療險(xiǎn)。出院后到保險(xiǎn)公司索賠,卻被告知僅理賠在六院的醫(yī)療費(fèi)用,地段醫(yī)院由于級(jí)別不合規(guī)定,住院費(fèi)用不能給付。
任先生的理賠經(jīng)歷,給更多的被保險(xiǎn)人提了個(gè)醒:要認(rèn)清醫(yī)院的級(jí)別。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)合同中規(guī)定的醫(yī)院,一般是指具有系統(tǒng)性診療程序或手術(shù)設(shè)備的、經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的、二級(jí)或以上綜合性醫(yī)院和專科醫(yī)院,但不包括觀察室、聯(lián)合病房和康復(fù)病房、地段醫(yī)院、療養(yǎng)院、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、外賓病房、家庭病床等。市民在投保時(shí)應(yīng)主動(dòng)了解到哪些醫(yī)院才能獲得理賠,以避免出險(xiǎn)后不必要的理賠麻煩。生活中這樣的例子很多:比如孩子發(fā)生意外或者生病,家長(zhǎng)心急如焚,往往不考慮醫(yī)院是三甲還是一甲,就近送診。等到日后理賠,若醫(yī)院級(jí)別不夠保險(xiǎn)公司的規(guī)定,就得不到理賠,悔之晚矣。
今年4月,任先生因交通意外骨折,被送往第六人民醫(yī)院醫(yī)治,由于當(dāng)時(shí)病房非常緊張,做完手術(shù)以后,在醫(yī)生的建議下,他轉(zhuǎn)到與市第六人民醫(yī)院協(xié)作設(shè)有骨科聯(lián)合病房的某地段醫(yī)院繼續(xù)觀察,由原來的主治醫(yī)生為其做后續(xù)治療。
任先生單位購(gòu)買了團(tuán)體意外醫(yī)療險(xiǎn)。出院后到保險(xiǎn)公司索賠,卻被告知僅理賠在六院的醫(yī)療費(fèi)用,地段醫(yī)院由于級(jí)別不合規(guī)定,住院費(fèi)用不能給付。
任先生的理賠經(jīng)歷,給更多的被保險(xiǎn)人提了個(gè)醒:要認(rèn)清醫(yī)院的級(jí)別。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)合同中規(guī)定的醫(yī)院,一般是指具有系統(tǒng)性診療程序或手術(shù)設(shè)備的、經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的、二級(jí)或以上綜合性醫(yī)院和?？漆t(yī)院,但不包括觀察室、聯(lián)合病房和康復(fù)病房、地段醫(yī)院、療養(yǎng)院、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、外賓病房、家庭病床等。市民在投保時(shí)應(yīng)主動(dòng)了解到哪些醫(yī)院才能獲得理賠,以避免出險(xiǎn)后不必要的理賠麻煩。生活中這樣的例子很多:比如孩子發(fā)生意外或者生病,家長(zhǎng)心急如焚,往往不考慮醫(yī)院是三甲還是一甲,就近送診。等到日后理賠,若醫(yī)院級(jí)別不夠保險(xiǎn)公司的規(guī)定,就得不到理賠,悔之晚矣。
據(jù)了解,保險(xiǎn)公司之所以規(guī)定醫(yī)院的級(jí)別,是因?yàn)椴患酉拗?就不能控制醫(yī)療救治費(fèi)用,而一定級(jí)別的醫(yī)院具有相應(yīng)的信譽(yù)保證,能減少道德風(fēng)險(xiǎn)。平安壽險(xiǎn)上海分公司客服經(jīng)理王培民指出:國(guó)外只要是具有醫(yī)師執(zhí)照的醫(yī)生診斷治療的費(fèi)用,保險(xiǎn)公司都予以理賠,不存在像聯(lián)合病房的醫(yī)療發(fā)票不能報(bào)銷的問題,但由于我國(guó)醫(yī)師考核體系還不完善,目前推行這樣的制度還為時(shí)尚早。從風(fēng)險(xiǎn)控制的角度出發(fā),不得已只能選擇國(guó)家規(guī)定的二級(jí)以上醫(yī)院。
眼下上海的大醫(yī)院往往人滿為患,這才有與地段醫(yī)院合辦聯(lián)合病房的創(chuàng)新嘗試。但是聯(lián)合病房定性還不明確,尚未納入社保醫(yī)療、住院基金以及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的可報(bào)銷范疇,因而也連帶影響了保險(xiǎn)理賠。這亟待醫(yī)療管理部門、保險(xiǎn)公司及相關(guān)的社會(huì)各方共同探討,盡快找出解決之道。
第二條農(nóng)村居民住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由政府組織，社保部門經(jīng)辦，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一收費(fèi)、統(tǒng)一待遇、統(tǒng)一管理。
第三條凡參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)村居民，都可以戶為單位自愿參加居民住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
第四條醫(yī)療保險(xiǎn)基金由個(gè)人繳納保費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助的形式籌集。每年的11、12月份作為組織發(fā)動(dòng)及繳費(fèi)階段，次年的1月1日起保。每一保險(xiǎn)期限為一年，即每年的1月1日至12月31日。（其中*年的保險(xiǎn)期限為半年，5、6月份為組織發(fā)動(dòng)和繳費(fèi)時(shí)間，從7月1日起保，至12月31日期滿。）
第五條農(nóng)村居民住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，?？顚?，不得擠占挪用?？h單獨(dú)設(shè)帳，保險(xiǎn)基金有結(jié)余的，余額結(jié)轉(zhuǎn)下一保險(xiǎn)年度使用。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金超支的，超支部分，由縣政府負(fù)責(zé)解決40%，市負(fù)責(zé)60%。
第六條鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理委員會(huì)及合作醫(yī)療管理辦公室負(fù)責(zé)組織發(fā)動(dòng)及保費(fèi)收繳。收繳的保費(fèi)，每10天一次劃解至縣社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶轉(zhuǎn)劃市財(cái)政專戶，同時(shí)將繳費(fèi)名冊(cè)送縣社保部門。
第七條縣社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局作為全縣農(nóng)村居民住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門，負(fù)責(zé)全縣的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、日常的檢查及待遇核準(zhǔn)確認(rèn)等工作。各鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室負(fù)責(zé)接納農(nóng)民投保、理賠資料的收集及初審、轉(zhuǎn)報(bào)，縣社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)氐霓r(nóng)村居民住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理職能，負(fù)責(zé)農(nóng)民投保資料的審核、基金的支付和管理等具體業(yè)務(wù)工作，并要建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。社保部門的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，所需經(jīng)費(fèi)由縣級(jí)財(cái)政全額撥付。
第八條縣社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局在收到各鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室轉(zhuǎn)來的保費(fèi)后，需在5個(gè)工作日內(nèi)劃解至市財(cái)政醫(yī)療保險(xiǎn)資金專戶。
第九條參保人所在鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室負(fù)責(zé)保險(xiǎn)理賠的初審工作，參保人因病住院需先由其本人付清醫(yī)療費(fèi)用后，再到鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室辦理理賠手續(xù)。在辦理時(shí)，鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室負(fù)責(zé)以下事項(xiàng)：
（一）填報(bào)《農(nóng)村居民住院補(bǔ)充醫(yī)療申報(bào)表》；
（二）提供參保人年內(nèi)歷次住院的相關(guān)資料（疾病診斷證明書、醫(yī)囑費(fèi)用明細(xì)表、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票），并按理賠的有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初審，加具初審意見；
（三）提供參保人身份證復(fù)印件或戶口薄復(fù)印件；
（四）負(fù)責(zé)在收到參保人理賠申請(qǐng)后10個(gè)工作日內(nèi)，把上述有關(guān)資料報(bào)送縣社保部門審核。第十條鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室將資料報(bào)縣社保部門后，縣社保部門負(fù)責(zé)在5個(gè)工作日內(nèi)完成審核工作，并通過社保信息網(wǎng)報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局確認(rèn)（在信息網(wǎng)完善前，由縣社保部門核定，市社保部門定期組織復(fù)審）。經(jīng)社保部門核定后，按確認(rèn)的數(shù)額將應(yīng)核發(fā)的醫(yī)療費(fèi)賠付金轉(zhuǎn)回鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室發(fā)給被保險(xiǎn)人。
第十一條被保險(xiǎn)人變更戶口所在地時(shí)要告知原戶口所在鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室及當(dāng)?shù)厣绫２块T。
（一）如在縣內(nèi)變更的，由原戶口所在地的鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室出具變更證明，將其關(guān)系轉(zhuǎn)到遷入地的鎮(zhèn)合管辦及社保部門，遷入地的鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室必須承認(rèn)被保險(xiǎn)人在遷出地按規(guī)定繳納的保險(xiǎn)費(fèi)用，并受理報(bào)銷手續(xù)。
（二）如被保險(xiǎn)人到外縣務(wù)工或跨縣定居變更戶口（不含出境）的，原保險(xiǎn)關(guān)系必須承認(rèn)，直至其投保年度終結(jié)為止，繼續(xù)由遷出的鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室及縣社保部門經(jīng)辦其保險(xiǎn)事項(xiàng)。但被保險(xiǎn)人患病須住院治療的，必須到當(dāng)?shù)胤菭I(yíng)利性醫(yī)院住院，在辦理賠付手續(xù)時(shí)，須提供本人有效證件、村委會(huì)證明、診斷證明書、醫(yī)院正規(guī)發(fā)票及醫(yī)囑費(fèi)用明細(xì)表等資料。
第十二條縣政府必須保證財(cái)政補(bǔ)助的劃撥。
第十三條保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年15元，其中，投保個(gè)人自負(fù)5元，在市、縣兩級(jí)財(cái)政補(bǔ)助的10元中，縣財(cái)政負(fù)責(zé)六分之五，*年保期為半年，個(gè)人只需交費(fèi)2.5元。參加住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)必須是參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)戶并以戶為單位，即每一投保人全戶必須參保，每年的保費(fèi)必須在統(tǒng)一的投保期內(nèi)一次性繳清，不得緩繳，超過了統(tǒng)一投保期而要求參保的，不予辦理，待下一個(gè)投保期再辦。每一被保險(xiǎn)人只能投保一份農(nóng)村居民住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
第十四條住院醫(yī)療待遇。被保險(xiǎn)人患病住院治療時(shí)，年內(nèi)累計(jì)符合賠付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)賠付起付線為4000元，賠付比例為50%，賠付最高限額年內(nèi)累計(jì)為1萬(wàn)元，即在年內(nèi)的住院費(fèi)用，扣除不符合給付的費(fèi)用后，累計(jì)超過4000元的，超過部分按50%的比例賠付，直至年內(nèi)累計(jì)付足1萬(wàn)元為限（*年只有半年保險(xiǎn)年度，其半年累計(jì)賠付最高限額為5000元）。
第十五條被保險(xiǎn)人如年內(nèi)多次患病住院治療，每次住院基金支付的標(biāo)準(zhǔn)均按第十四條執(zhí)行。年內(nèi)累計(jì)住院費(fèi)超過最高支付限額的部分，由個(gè)人自付。被保險(xiǎn)人跨年度住院的以辦理住院手續(xù)日期為準(zhǔn)，按保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生的住院費(fèi)用結(jié)算；下一年度的住院費(fèi)用，如被保險(xiǎn)人續(xù)保的，可按新一年度的賠付標(biāo)準(zhǔn)理賠。
第十六條農(nóng)村居民住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不支付下列醫(yī)療費(fèi)用：（一）因交通事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（二）因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（三）因工傷事故或安全責(zé)任發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（四）屬違法違紀(jì)犯罪或個(gè)人過錯(cuò)的，如吸毒、打架、斗毆、酗酒、染性病、自傷、自殘、自殺而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（五）義齒、義眼、眼鏡、假肢、助聽器等康復(fù)性器具費(fèi)用；
（六）器官或組織移植的器官或組織源、近視眼矯正、鑲牙、矯牙、氣功療法、音樂療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等費(fèi)用；
（七）各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)如減肥、增胖、增高、毛發(fā)治理、治口吃、腋臭、雀斑、色素沉著等費(fèi)用；
（八）各種預(yù)防保健性的診療項(xiàng)目、按摩、體檢和治療器械等費(fèi)用；
（九）戒毒戒煙費(fèi)用；
（十）各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療功能及法醫(yī)鑒定費(fèi)用；
（十一）物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料；各種人參、洋參、蟲草、鹿茸等保健藥品的費(fèi)用；
（十二）各類生活項(xiàng)目如就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、包房費(fèi)、損壞公物賠償及陪人費(fèi)等費(fèi)用；
（十三）出診費(fèi)、服務(wù)費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)費(fèi)、自請(qǐng)護(hù)士或醫(yī)生的費(fèi)用；
第二條 住院申報(bào)程序。參保人員患病須到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。確需住院治療的，由主治醫(yī)生開具住院通知單，參?；颊呋蛴H屬持單位介紹信和醫(yī)療保險(xiǎn)證，到市社保局申報(bào)批準(zhǔn)后，辦理住院手續(xù)。用人單位和參保人員未按規(guī)定繳足基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，不予辦理住院申報(bào)，不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第三條 住院費(fèi)用的結(jié)算方式。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員所發(fā)生的住院費(fèi)用由參保人員和社保局與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別結(jié)算。凡屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定由個(gè)人負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人應(yīng)自負(fù)的比例，參保人員出院時(shí)直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以現(xiàn)金方式結(jié)算；剩余部分醫(yī)療費(fèi)用由市社保局按“分級(jí)定額，總量控制，定期核結(jié)”的辦法與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以轉(zhuǎn)帳的方式結(jié)算。市社保局每年與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過年審簽定服務(wù)協(xié)議書，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。
第四條 分級(jí)定額標(biāo)準(zhǔn)。市社保局以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年出院患者平均費(fèi)用為基礎(chǔ)，扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的費(fèi)用，合理確定結(jié)算管理辦法實(shí)施后第一年度定額標(biāo)準(zhǔn)。以后年度每年由市社保局按不同級(jí)別醫(yī)院上年度住院人員的平均費(fèi)用，剔除基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的費(fèi)用后，核定與各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人次的住院費(fèi)結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)。
第五條 統(tǒng)籌基金的結(jié)算支付范圍。
1、凡屬《地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄》中的病種，住院時(shí)可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。
2、納入《省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品費(fèi)用和《省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理暫行辦法》中規(guī)定支付的醫(yī)療費(fèi)用，可由統(tǒng)籌基金支付。
第六條 統(tǒng)籌基金撥付。市財(cái)政局按年初核定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，按月?lián)芨妒猩绫＞?；市社保局按結(jié)算程序與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第七條 統(tǒng)籌基金的結(jié)算程序。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月5日前填報(bào)上月出院人員的《住院醫(yī)療費(fèi)用撥付審批表》、《住院費(fèi)用結(jié)算單》，并附住院人員的《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、住院費(fèi)用清單，由市社保局審核后，在5個(gè)工作日內(nèi)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付定額標(biāo)準(zhǔn)的90%，剩余10%的定額根據(jù)每半年對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核情況（考核辦法另行制定）支付。年終考核時(shí)，若實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)在定額標(biāo)準(zhǔn)90%以下的，按實(shí)際發(fā)生數(shù)結(jié)算，并對(duì)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)給予獎(jiǎng)勵(lì)；實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)在定額標(biāo)準(zhǔn)的90%-110%范圍內(nèi)，則按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)為定額標(biāo)準(zhǔn)的110%-120%的，對(duì)超過部分社保局支付50%；定額標(biāo)準(zhǔn)120%以上的醫(yī)療費(fèi)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。
第八條 統(tǒng)籌基金在支付住院費(fèi)用時(shí)設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員自付。
（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，一級(jí)醫(yī)院400元，二級(jí)醫(yī)院500元，三級(jí)醫(yī)院600元；職工醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)最高支付限額為40000元;
（二）超出最高支付限額費(fèi)用由大額醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助。
第九條 起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下部分的醫(yī)療費(fèi)用，主要由統(tǒng)籌基金支付，但個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。確因病情需要，凡使用《三個(gè)目錄》以外的治療項(xiàng)目和用藥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須征求患者或家屬意見，簽字同意，才能使用。乙類藥品費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)15%、特殊檢查和治療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)20%，其余計(jì)入醫(yī)療費(fèi)總額。
第十條 住院費(fèi)用的審核方法。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)工作需要設(shè)立相應(yīng)的工作機(jī)構(gòu)，配備熟悉基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的專門人員負(fù)責(zé)核算參?；颊咚l(fā)生的住院費(fèi)用，按要求認(rèn)真準(zhǔn)確填寫各種表格。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備微機(jī)對(duì)醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行核算（軟件由市社保局統(tǒng)一開發(fā)）。市社保局要定期或不定期地抽查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用審核情況，查看有關(guān)病歷資料和詢問參保患者時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極配合。如發(fā)現(xiàn)問題，按服務(wù)協(xié)議有關(guān)條款進(jìn)行處罰。
第十一條 按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定及服務(wù)協(xié)議確定的轉(zhuǎn)院比例，確須轉(zhuǎn)往外地住院治療的參保人員，以及按規(guī)定在外地出差和休探親假期間因患急癥住院時(shí)所需醫(yī)療費(fèi)，先由本人墊付，治療結(jié)束后，憑住院費(fèi)用結(jié)算單和有關(guān)病歷資料到社保局辦理報(bào)銷手續(xù)。凡經(jīng)市社保局審核確認(rèn)的異地安置退休人員的住院醫(yī)療費(fèi)，按上述辦法報(bào)銷。
第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)”的原則，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為。制定相關(guān)配套制度，明確分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，確定專職人員，加強(qiáng)內(nèi)部管理，杜絕違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)接受市物價(jià)部門的監(jiān)督檢查。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如發(fā)生違規(guī)行為的，一經(jīng)查實(shí)，由市社保局扣除相應(yīng)的違規(guī)費(fèi)用。
第十三條 對(duì)自然災(zāi)害、突發(fā)性疾病、流行和其它突發(fā)性因素造成的大范圍危、急、重病人的醫(yī)療費(fèi)用，由市政府綜合協(xié)調(diào)解決。
為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，根據(jù)我省財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，為建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，現(xiàn)制定如下實(shí)施意見：
一、基本原則建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則：一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與我省生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；二是城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；三是基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；四是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。
二、覆蓋范圍在我省境內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括各類所有制企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，以及城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員（不含在城鎮(zhèn)從業(yè)的農(nóng)民），都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。鼓勵(lì)有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，積極參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則以地級(jí)行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，地級(jí)統(tǒng)籌有困難的，也可以縣（市）級(jí)統(tǒng)籌起步，用三年左右的時(shí)間過渡到地級(jí)統(tǒng)籌。
所有單位及其職工，原則上都應(yīng)參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行統(tǒng)一政策，基金統(tǒng)一籌集、使用和管理。
三、繳費(fèi)辦法基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的6 ％左右，具體比例，各統(tǒng)籌地區(qū)要實(shí)際測(cè)算，合理確定。
實(shí)際測(cè)算在6 ％以內(nèi)的，按實(shí)測(cè)數(shù)確定；確需超過6 ％的，要從嚴(yán)控制，須報(bào)經(jīng)省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)組批準(zhǔn)。職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2％。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員，繳費(fèi)基數(shù)為統(tǒng)籌地區(qū)的職工平均工資。
所有用人單位和職工必須按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位繳費(fèi)，黨政機(jī)關(guān)和財(cái)政供給的社會(huì)團(tuán)體、事業(yè)單位由財(cái)政部門統(tǒng)一撥付；其它事業(yè)單位和企業(yè)由開戶銀行按月代為扣繳。職工個(gè)人繳費(fèi)，由用人單位從本人工資中按月代為扣繳。其他從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由統(tǒng)籌地區(qū)制定繳費(fèi)辦法。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家法定保險(xiǎn)，各地、各部門、各單位必須采取強(qiáng)有力的措施，切實(shí)保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的足額征繳和正常調(diào)劑。對(duì)不按規(guī)定參加或繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位，工商部門不予年檢換照；稅務(wù)部門不發(fā)給稅票；控辦不予批準(zhǔn)購(gòu)買控購(gòu)商品；黨委和政府不予評(píng)優(yōu)和表彰；企業(yè)不得計(jì)提效益工資；勞動(dòng)、審計(jì)部門要列入勞動(dòng)監(jiān)察和審計(jì)重點(diǎn)。
繳費(fèi)單位合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包時(shí)，接收或繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者必須承擔(dān)原繳費(fèi)單位職工和退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，按規(guī)定繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)按照《企業(yè)破產(chǎn)法》及有關(guān)規(guī)定，優(yōu)先償付欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并為退休人員一次性繳足以后所需的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（計(jì)算辦法是：從企業(yè)破產(chǎn)之日起，以全部退休人員的實(shí)際年齡分別推算到75周歲止的總月數(shù)，乘以企業(yè)破產(chǎn)前一年所在統(tǒng)籌地區(qū)的企業(yè)退休人員人均月醫(yī)療費(fèi)）。
四、統(tǒng)帳結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶。劃入個(gè)人帳戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30％左右。具體到每個(gè)用人單位，應(yīng)以職工本人工資收入為基數(shù)，并按職工不同年齡段（一般可按45周歲以下、46周歲以上和退休人員三檔劃分）確定劃入個(gè)人帳戶的比例，年齡越大劃入個(gè)人帳戶的比例越高。劃入退休人員個(gè)人帳戶的金額，不應(yīng)低于在職職工個(gè)人帳戶（單位繳費(fèi)劃入部分與個(gè)人繳費(fèi)之和）
的平均水平。具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際測(cè)算確定。
五、支付辦法個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金要?jiǎng)澏ǜ髯缘闹Ц斗秶謩e核算，不得互相擠占。個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金支付范圍，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況確定，大體可分為三種方式：第一種方式是按發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)額劃分，個(gè)人帳戶支付小額醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付大額醫(yī)療費(fèi)用；第二種方式是按門診和住院劃分，個(gè)人帳戶支付門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用；第三種方式是按病種劃分，個(gè)人帳戶支付小病醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付大病醫(yī)療費(fèi)用。
統(tǒng)籌基金的年起付標(biāo)準(zhǔn)，原則上控制在統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資的10％左右，年最高支付限額原則上控制在統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資的4 倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人帳戶中支付或由個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付（一般可采取“分段計(jì)算，累加支付”
的辦法），個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)募捐及其它途徑解決。勞動(dòng)保障部門與有關(guān)部門，要認(rèn)真研究建立超限額部分的救助機(jī)制，化解大額醫(yī)療費(fèi)用人員的特殊困難。基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則確定。
對(duì)于勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位，逾期仍不繳納的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再?gòu)慕y(tǒng)籌基金中為其職工支付醫(yī)療費(fèi)用。
六、基金管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人都不得擠占挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付，由統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。
社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)集中管理個(gè)人帳戶確有困難的，在確保個(gè)人帳戶基金安全的前提下，也可暫由用人單位或金融部門代管。但不論采取何種方式，個(gè)人帳戶基金均不得發(fā)給職工本人。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法，按國(guó)務(wù)院規(guī)定執(zhí)行，由統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其開戶銀行結(jié)算。個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)時(shí)，個(gè)人帳戶基金要隨同轉(zhuǎn)移。農(nóng)民合同制職工在終止或解除勞動(dòng)合同后，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以將基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶儲(chǔ)存額一次性發(fā)給本人。
各級(jí)勞動(dòng)保障和財(cái)政部門，要加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。審計(jì)部門要定期對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全預(yù)決算制度，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由各級(jí)財(cái)政預(yù)算解決。
七、醫(yī)療管理省勞動(dòng)保障行政部門要會(huì)同省衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理、財(cái)政等有關(guān)部門，按照國(guó)家制定的基本保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法，制定我省相應(yīng)的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)和辦法。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括中醫(yī)醫(yī)院）和定點(diǎn)藥店管理。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，并與之簽訂合同，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。在確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店時(shí)，要引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，職工可選擇若干定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥，也可持處方在若干定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。違反規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和用藥，其費(fèi)用不能在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店要規(guī)范醫(yī)藥行為，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證醫(yī)療服務(wù)和藥品質(zhì)量。凡違反國(guó)家規(guī)定和合同內(nèi)容的，要追究有關(guān)人員的責(zé)任。
各地要積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以較少的經(jīng)費(fèi)投入，使職工群眾得到良好的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。當(dāng)前，重點(diǎn)要建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，加強(qiáng)內(nèi)部管理，降低醫(yī)藥成本，控制醫(yī)藥費(fèi)用水平；要理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，降低藥品收入占醫(yī)療總收入的比重，合理提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格；
要加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量，并積極創(chuàng)造條件，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)延伸。省衛(wèi)生廳、省經(jīng)貿(mào)委要會(huì)同有關(guān)部門，根據(jù)國(guó)家政策積極推進(jìn)這項(xiàng)改革。
八、有關(guān)人員醫(yī)療待遇離休人員、老的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決。離休人員、老的醫(yī)療管理仍按現(xiàn)行辦法執(zhí)行。
二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理。醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。
退休人員（含符合國(guó)發(fā)〔1978〕104 號(hào)文規(guī)定的退職人員）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)退休人員在統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例，要給予適當(dāng)照顧。
國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，均由再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60％為基數(shù)繳納。
國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。具體辦法按國(guó)家和省的規(guī)定執(zhí)行。
為了不降低一些特定行業(yè)職工和有特殊需要（即有毒、有害和艱苦崗位）職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費(fèi)水平，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，允許建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。經(jīng)省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)組批準(zhǔn)頒布的行業(yè)和崗位，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)占工資總額4 ％以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。
職工因公（工）負(fù)傷、女職工生育和普通高等院校在校學(xué)生以及職工供養(yǎng)直系親屬不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其醫(yī)療費(fèi)用仍按現(xiàn)行規(guī)定從原渠道解決。
建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是一項(xiàng)政策性強(qiáng)、涉及面廣、關(guān)系到廣大職工切身利益和國(guó)民經(jīng)濟(jì)的大事，必須積極穩(wěn)妥地進(jìn)行。各級(jí)人民政府要切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，做好宣傳工作和政治思想工作，使廣大職工和社會(huì)各方面都積極支持和參與這項(xiàng)改革，保證新舊制度平穩(wěn)過渡。省人民政府成立山西省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)組，由省長(zhǎng)任組長(zhǎng)，主管副省長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，勞動(dòng)、財(cái)政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理、經(jīng)貿(mào)、體改等部門負(fù)責(zé)人為成員共同組成，領(lǐng)導(dǎo)組辦公室設(shè)在省勞動(dòng)廳，具體負(fù)責(zé)對(duì)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作的指導(dǎo)和檢查。各地（市）也要成立相應(yīng)機(jī)構(gòu)，確保醫(yī)改工作的順利進(jìn)行。