時(shí)間：2023-07-25 16:50:54
導(dǎo)語(yǔ)：在基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
勞社廳函〔2003〕258號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市勞動(dòng)和社會(huì)保障廳（局）、：
自《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本》（勞社部函〔2000〕3號(hào)）、下發(fā)以來(lái)，許多統(tǒng)籌地區(qū)的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了醫(yī)療服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱協(xié)議）、，并嚴(yán)格按協(xié)議進(jìn)行管理，保證了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的穩(wěn)健運(yùn)行。但也有部分地區(qū)迄今尚未簽訂協(xié)議，或雖已簽訂但協(xié)議內(nèi)容不夠完善，在具體管理中還存在疏漏。為進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，在總結(jié)各地實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我們擬定了《完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的若干要點(diǎn)》，現(xiàn)印發(fā)給你們，并就有關(guān)問(wèn)題通知如下：
一、高度重視協(xié)議管理，及時(shí)完成協(xié)議補(bǔ)充完善工作
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，是明確社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方權(quán)利與義務(wù)，規(guī)范雙方行為的具有法律約束力的文本，是處理雙方關(guān)系，尤其是考核定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的重要依據(jù)。強(qiáng)化協(xié)議管理對(duì)于全面落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度各項(xiàng)政策規(guī)定，確保參保人員的基本醫(yī)療保障權(quán)益，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效益，實(shí)現(xiàn)基金收支平衡，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康有效運(yùn)行具有重要意義。
各地要從完善社會(huì)保障體系和依法行政的高度，充分認(rèn)識(shí)強(qiáng)化協(xié)議管理的重要性和緊迫性，切實(shí)抓好這項(xiàng)工作的落實(shí)。各省、自治區(qū)、直轄市勞動(dòng)保障行政部門和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)各統(tǒng)籌地區(qū)工作的指導(dǎo)，督促其及時(shí)完成協(xié)議的簽訂與完善工作，并定期進(jìn)行檢查。各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)同志要親自研究部署并定期督促檢查協(xié)議管理工作。目前尚未與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂年度協(xié)議的，必須于6月底前簽訂；已經(jīng)簽訂協(xié)議的，要參照附件所列完善要點(diǎn)，以簽訂補(bǔ)充協(xié)議的方式對(duì)協(xié)議進(jìn)行完善。請(qǐng)各省、自治區(qū)、直轄市于7月底前將本省、區(qū)、市協(xié)議簽訂和補(bǔ)充完善情況報(bào)送我部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心。
二、完善協(xié)議內(nèi)容，明確協(xié)議管理的重點(diǎn)
當(dāng)前要著重從落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)定，改進(jìn)費(fèi)用結(jié)算辦法，控制參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)定點(diǎn)服務(wù)考核監(jiān)督等方面，充實(shí)和完善協(xié)議內(nèi)容。要制定和控制基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品備藥率、使用率及自費(fèi)藥品費(fèi)用占參保人員用藥總費(fèi)用的比例。要加強(qiáng)診療項(xiàng)目管理，重點(diǎn)對(duì)新增診療項(xiàng)目、大型設(shè)備檢查和一次性醫(yī)用材料的使用進(jìn)行控制。要不斷完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法，健全費(fèi)用控制與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證機(jī)制?？梢愿鶕?jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別、專科特點(diǎn)與定點(diǎn)服務(wù)內(nèi)容等，在總額控制的前提下，明確具體的結(jié)算方式與標(biāo)準(zhǔn)，并確定審核檢查及費(fèi)用控制的指標(biāo)。要樹立以人為本的理念，簡(jiǎn)化就醫(yī)結(jié)算流程，努力提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平。要圍繞完善服務(wù)內(nèi)容、提高服務(wù)質(zhì)量和加強(qiáng)費(fèi)用控制等方面，確定考核監(jiān)督辦法，并對(duì)違規(guī)行為和違規(guī)費(fèi)用明確違約責(zé)任。
各地要針對(duì)協(xié)議管理中出現(xiàn)的新情況和新問(wèn)題，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并根據(jù)管理需要，確定管理重點(diǎn)，適時(shí)調(diào)整完善協(xié)議內(nèi)容。要依據(jù)有關(guān)部門制定的管理標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)規(guī)范，細(xì)化協(xié)議指標(biāo)，并積極協(xié)同有關(guān)部門抓緊制訂醫(yī)療保險(xiǎn)管理急需的技術(shù)性規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。
三、健全工作制度，提高協(xié)議管理的科學(xué)性和公正性
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要以高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，健全完善工作制度，確保協(xié)議全面、順利、切實(shí)地履行。在確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)程中，要本著方便參保人員就醫(yī)，促進(jìn)充分競(jìng)爭(zhēng)的原則，打破壟斷，取消各種不合理限制，逐步擴(kuò)大定點(diǎn)范圍。確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須與之簽訂協(xié)議。建立與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)機(jī)制，勞動(dòng)保障行政管理部門也要與衛(wèi)生行政管理部門加強(qiáng)溝通和協(xié)調(diào)，對(duì)協(xié)議簽訂與執(zhí)行過(guò)程中的問(wèn)題要及時(shí)協(xié)調(diào)解決。要注重發(fā)揮專家作用，聘請(qǐng)專家為協(xié)議管理提供咨詢，并對(duì)醫(yī)療服務(wù)管理中的技術(shù)性問(wèn)題提出意見(jiàn)和建議，提高協(xié)議管理的科學(xué)性和公正性。
四、強(qiáng)化考核監(jiān)督，確保協(xié)議的執(zhí)行
各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按協(xié)議中規(guī)定的指標(biāo)和考核辦法，加強(qiáng)考核監(jiān)督。考核結(jié)果要向社會(huì)公布，并與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)相掛鉤。要探索建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)制度，依據(jù)考核情況，每年評(píng)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行協(xié)議的信用等級(jí)：對(duì)考核結(jié)果優(yōu)異、參保人員滿意率高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可簡(jiǎn)化審核結(jié)算程序，并以適當(dāng)形式通告公眾；對(duì)考核中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題較多、參保人員滿意率不高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要嚴(yán)格審核，加強(qiáng)管理和監(jiān)督；對(duì)問(wèn)題嚴(yán)重、考核結(jié)果較差、參保人員滿意率很低的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)協(xié)議追究其違約責(zé)任甚至終止協(xié)議，必要時(shí)報(bào)勞動(dòng)保障行政部門取消其定點(diǎn)資格。要注重發(fā)揮參保人員和新聞媒體等社會(huì)力量的監(jiān)督作用。勞動(dòng)保障行政管理部門要加強(qiáng)對(duì)協(xié)議簽訂和執(zhí)行情況的監(jiān)督與指導(dǎo)。
各省、自治區(qū)、直轄市要加強(qiáng)對(duì)各級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)和督促檢查，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以典型引路的方式推動(dòng)和完善協(xié)議管理工作。今年下半年部里將組織力量對(duì)各地協(xié)議落實(shí)情況進(jìn)行全面檢查。各地在執(zhí)行中遇到的問(wèn)題，請(qǐng)及時(shí)向我部醫(yī)療保險(xiǎn)司和社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心報(bào)告。
附件：完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的若干要點(diǎn)
二三年五月十四日
附件完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的若干要點(diǎn)
一、就醫(yī)管理與信息系統(tǒng)建設(shè)
（一）、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱甲方）、和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱乙方）、要共同致力于優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，簡(jiǎn)化參保人員就醫(yī)手續(xù)，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，努力為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。
（二）、乙方要通過(guò)設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳欄、公布醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢與聯(lián)系電話、設(shè)置導(dǎo)醫(yī)服務(wù)臺(tái)等方式，為參保人員就醫(yī)提供咨詢服務(wù)。要公布門診和住院流程，方便參保人員就醫(yī)購(gòu)藥。要公布主要醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品的名稱和價(jià)格，提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單和住院日費(fèi)用清單，保證參保人員的消費(fèi)知情權(quán)。各種清單要及時(shí)、清晰、準(zhǔn)確、真實(shí)。
（三）、對(duì)明確列入統(tǒng)籌基金支付范圍的門診特殊病種，乙方要根據(jù)甲方管理要求，如實(shí)向甲方提供參保人員檢查診斷和治療等有關(guān)資料，協(xié)助甲方做好參保人員門診特殊病種審核支付工作。
（四）、乙方應(yīng)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)的有關(guān)要求，配備相關(guān)設(shè)備，做好網(wǎng)絡(luò)銜接。要按醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定按時(shí)、準(zhǔn)確錄入并傳輸有關(guān)信息，保證信息的準(zhǔn)確與完整，協(xié)助甲方建立和完善各種基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，及時(shí)完成信息的變更和維護(hù)等工作。乙方醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)的運(yùn)轉(zhuǎn)和維護(hù)以及信息傳輸情況，要列入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核內(nèi)容。
二、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理
（一）、甲方要及時(shí)通報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理政策，乙方要保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)，并提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細(xì)資料。甲方要根據(jù)乙方提供的資料，及時(shí)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品信息庫(kù)進(jìn)行變更和維護(hù)。
（二）、甲方要根據(jù)乙方級(jí)別與?？铺攸c(diǎn)，具體明確乙方目錄內(nèi)藥品備藥率、使用率及自費(fèi)藥品費(fèi)用占參保人員用藥總費(fèi)用的比例。
（三）、乙方要控制參保人員藥品費(fèi)用支出占醫(yī)療總費(fèi)用的比例，其中：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要控制在××％以下，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)××％以下，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)××％以下。
（四）、甲方按當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障行政部門的規(guī)定和乙方業(yè)務(wù)開展情況，明確乙方業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目。乙方要向甲方提供其業(yè)務(wù)開展范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目清單及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。遇有新增價(jià)格項(xiàng)目或提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，乙方要依據(jù)物價(jià)部門的批復(fù)文件及時(shí)向甲方提供資料。
（五）、乙方要嚴(yán)格按照醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范及相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)記帳、收費(fèi)、申報(bào)。超項(xiàng)目規(guī)范及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，甲方有權(quán)不予支付。
（六）、甲乙雙方要加強(qiáng)對(duì)一次性醫(yī)用材料的使用管理，共同議定費(fèi)用控制措施。
（七）、乙方已開展并經(jīng)甲方同意納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目目錄，乙方已列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的內(nèi)部制劑清單，可作為定點(diǎn)協(xié)議附件。
三、參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)控制
（一）、乙方提供需參保人員自付的超基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，必須按知情同意原則，事先征得參保人員或其家屬同意并簽字。否則，參保人員有權(quán)拒付相關(guān)自負(fù)費(fèi)用。
（二）、乙方要將所有住院參保人員超基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用控制在其醫(yī)療總費(fèi)用的××％以內(nèi)；將所有住院參保人員的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人總負(fù)擔(dān)控制在其醫(yī)療總費(fèi)用的××％以內(nèi)。
四、費(fèi)用結(jié)算
（一）、甲方要在協(xié)議中明確對(duì)乙方的結(jié)算方式、標(biāo)準(zhǔn)、時(shí)間以及審核檢查和費(fèi)用控制的主要指標(biāo)。參保人員就醫(yī)發(fā)生的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，乙方要按要求統(tǒng)一申報(bào)，不得遺漏。對(duì)按規(guī)定應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，甲方要按約定的結(jié)算辦法及時(shí)足額給付，不得無(wú)故拖欠和拒付。
（二）、要加強(qiáng)出入院管理，保證需要住院的參保人員能夠得到及時(shí)治療，同時(shí)及時(shí)為符合臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的參保人員辦理出院手續(xù)。不能誘導(dǎo)參保人員住院，也不得強(qiáng)行讓未治愈的參保人員出院。乙方出入院管理情況列入考核內(nèi)容。
第二條 異地就醫(yī)的參保人包括：從本市轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)的人員、因公出差和探親人員、常駐外地工作人員和異地安置的退休人員。
第三條 常駐外地工作的在職參保人和異地安置的退休參保人，必須由其用人單位單獨(dú)填報(bào)花名冊(cè)，并報(bào)其姓名、姓別、年齡、家庭住址等基本情況統(tǒng)一報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后，這些參保人可選定當(dāng)?shù)匾凰c(diǎn)醫(yī)院作為本人的就診醫(yī)院，在非定點(diǎn)醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付（急診住院的除外）。
第四條 參保人符合下列條件之一的，可轉(zhuǎn)往外地就診：
（一）經(jīng)本地三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)多次檢查會(huì)診仍未確診的疑難病癥患者；
（二）本地?zé)o條件檢查或無(wú)條件治療的危重病人。
第五條 轉(zhuǎn)往外地就診的辦理程序：先由病人家屬填寫《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)診申請(qǐng)書》，經(jīng)本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診科室主任初審，到本院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門審核登記，由參保人所在單位簽署意見(jiàn)后，再報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。
第六條 參保人員轉(zhuǎn)往外地就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須是當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并只能按病情選擇其中的一所醫(yī)院就診，轉(zhuǎn)診時(shí)間一般不超過(guò)30天，最長(zhǎng)為3個(gè)月，超過(guò)3個(gè)月的應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診延期手續(xù)。
第七條 參保人因本地?zé)o條件診斷而轉(zhuǎn)出的，診斷明確后，凡本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有條件治療的，必須回到本地治療。
第八條 轉(zhuǎn)往外地就診人員的醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人或用人單位墊付。參保人在轉(zhuǎn)入醫(yī)院的門診檢查和住院醫(yī)療費(fèi)用，待醫(yī)療終結(jié)后由用人單位持門診病歷、診斷證明、醫(yī)療清單、出院小結(jié)和發(fā)票等資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。
第九條 因出公差和探親人員因病住院必須在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其住院醫(yī)療費(fèi)用待醫(yī)療終結(jié)后，由用人單位持門診病歷，診斷證明、醫(yī)療清單、出院小結(jié)和發(fā)票等資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)，
第十條 常駐外地工作的參保人和異地安置的退休參保人，其住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人墊付，待醫(yī)療終結(jié)后，由用人單位持門診病歷診斷證明、醫(yī)療清單、出院小結(jié)和發(fā)票等資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。
一、擴(kuò)面情況分析
擴(kuò)面工作進(jìn)展較快，參保人數(shù)由2007年的15890人增加到2008年的16225人(其中農(nóng)民工380人、靈活就業(yè)人員194人)，凈增了1065人，增長(zhǎng)10.7%。主要原因有：
(一)醫(yī)療保險(xiǎn)被納入再就業(yè)的社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)貼;
(二)各級(jí)各部門對(duì)農(nóng)民工參保問(wèn)題的重視;
(三)靈活就業(yè)人員的保險(xiǎn)意識(shí)增強(qiáng);
(四)加大了擴(kuò)面宣傳力度;
(五)勞動(dòng)監(jiān)察執(zhí)法勞動(dòng)力度的加大;
(六)經(jīng)辦能力和服務(wù)質(zhì)量的不斷提高。
二、參保結(jié)構(gòu)分析
2008年實(shí)際參保人員中，在職職工(含靈活就業(yè)人員)為12787人，退休人數(shù)為3438人，分別占參?？?cè)藬?shù)的78.8%和21.2%，在職、退休之比為3.7：1。與2007年同期相比參保人數(shù)增加1065人，其中在職職工增加了1046人、退休人員增加19人。
從中看出：參保人員比去年遞增快，對(duì)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力增強(qiáng)的同時(shí)，給管理工作也大大增加工作量和難度;退休人員的增加對(duì)基金的風(fēng)險(xiǎn)也隨之加大。
三、參保統(tǒng)籌單位性質(zhì)分析
2008年全縣參保人數(shù)為16225人，其中國(guó)家機(jī)關(guān)事業(yè)單位10420人、企業(yè)5370人、其他靈活就業(yè)人員435人，比2007年參?？?cè)藬?shù)14591人新增1274人，其中國(guó)家機(jī)關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)、靈活就業(yè)人員分別新增471、588、215人，分別占參保人數(shù)的64%、33%、3%。
從中看出：國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位仍然是參保主體，企業(yè)和靈活就業(yè)人員的參保擴(kuò)面空間仍然很大。
四、年齡結(jié)構(gòu)分析
全縣共有參保人數(shù)16225人，其中60歲以上的3428人(其中國(guó)家機(jī)關(guān)事業(yè)單位1558人、企業(yè)1870人)、45歲至60歲1200人、45歲以下11955人，所占比例分別為19%、7%、74%。
從中看出：國(guó)家機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員財(cái)政不繳費(fèi)，但劃入個(gè)人賬戶基金平均都在1250元以上、達(dá)200萬(wàn)元。企業(yè)退休人員雖然有1101人作了一次性清算，但劃入個(gè)人賬戶基金平均都在650元、達(dá)80萬(wàn)元，其一次性清算的醫(yī)保費(fèi)最多夠劃7年。并且隨著退休待遇和醫(yī)療需求逐年遞增，而加大了基金的風(fēng)險(xiǎn)承受力。
五、基金收支情況分析
(一)基金收入
2008年基金收入方面全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)收2871.6萬(wàn)元、實(shí)收3107萬(wàn)元(其中當(dāng)年收入2871.6萬(wàn)元、利息收入91萬(wàn)元、上級(jí)補(bǔ)助39.67萬(wàn)元收回欠費(fèi)104.73萬(wàn)元)?？偸杖氡?007年的2805萬(wàn)元增了302萬(wàn)元。其主要原因有：
1、加大了清欠力度;
2、擴(kuò)面取得成效;
3、上級(jí)對(duì)破產(chǎn)企業(yè)實(shí)行一次性補(bǔ)助;
4、基金存款實(shí)現(xiàn)了保值增值;
5、靈活就業(yè)人員參保明顯增多。
(二)支出方面
基金支出壓力與上年同期相比大大增加，2008年醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出2671.4萬(wàn)元，比2007年的1818萬(wàn)元，增加了853.4萬(wàn)元。其主要原因：
1、重病、癌癥患者明顯增加，其中住院費(fèi)超過(guò)43700元的患者就有45人，比2007年增加了12人;
2、醫(yī)療消費(fèi)水平普遍提高、定點(diǎn)醫(yī)院藥價(jià)居高不下，以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象仍很嚴(yán)重，次均住院費(fèi)4850元，比上年明顯增長(zhǎng);
3、享受特殊慢性病門診待遇患者比上年增加了92人，統(tǒng)籌金支付特殊慢性病門診費(fèi)比上年增加了20萬(wàn)元。
(三)基金收支積累方面
2008年全縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入3107萬(wàn)元，比上年收入2805萬(wàn)元增收了302萬(wàn)元，增長(zhǎng)10.7%，劃入統(tǒng)籌基金的收入為53%比上年減少1%，個(gè)人賬戶的比例為47%、比上年增加1%。2008年基金總支出2671.4萬(wàn)元、其中統(tǒng)籌金支出1286萬(wàn)元，比上年的974.5萬(wàn)元增了32%，個(gè)人帳戶支出1385.4萬(wàn)元、比上年的843.5萬(wàn)元增了64%。2008年收支相抵，當(dāng)期共結(jié)余436萬(wàn)元，其中統(tǒng)籌金收入1659萬(wàn)元、支出1286萬(wàn)元、結(jié)余373萬(wàn)元;個(gè)人賬戶收入1448萬(wàn)元、支出1385.4萬(wàn)元、結(jié)余63萬(wàn)元。截止2008年12月31日，資產(chǎn)滾存結(jié)余3478萬(wàn)元，其中統(tǒng)籌金結(jié)余1786萬(wàn)元、個(gè)人賬戶基金1692萬(wàn)元。從中看出：
1、收入增幅不大，并且增收部分主要是利息收入91萬(wàn)元、上級(jí)補(bǔ)助39.67萬(wàn)元、回收欠費(fèi)104.7萬(wàn)元;繳費(fèi)收入66.63萬(wàn)元，只增了0.02%，基本為零。
2、支出增幅較大，個(gè)人賬戶增幅正好是統(tǒng)籌金增幅的2倍，主要原因：一是對(duì)“兩定”機(jī)構(gòu)的稽核力度不夠;二是參保人的醫(yī)療保健意識(shí)及消費(fèi)水平顯著提高;三是“兩定”機(jī)構(gòu)，特別是零售藥店會(huì)以促銷手段刺激個(gè)人賬戶消費(fèi)。
六、特殊慢性病管理情況分析
特殊慢性病患者人數(shù)迅猛增加，2008年共有387人享受特殊慢性待遇，比2007年284增加103人，統(tǒng)籌金支付特殊慢性病門診費(fèi)74.72萬(wàn)元比上年增加了20萬(wàn)元。特殊病以癌癥(80人)為主，慢性病患者以糖尿病為主(205人)、其次是二級(jí)以上心功能不全(63人)、其它39人，。從中看出：
1、特殊慢性病患者人數(shù)逐年迅猛增加;
2、糖尿病和二級(jí)以上心功能不全患者呈年輕化和廣泛性方向發(fā)展;
3、自然減少的特慢人員，除了年均5人左右死亡和肺結(jié)核患者治愈外，其他都要享受長(zhǎng)達(dá)10年、20年、30年以上特慢待遇;
七、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施利用及費(fèi)用情況分析
全縣共有“兩定”機(jī)構(gòu)34家，其中定點(diǎn)零售藥店10個(gè)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)24個(gè)(10個(gè)門診)，平均每個(gè)定點(diǎn)藥店承擔(dān)1622.5人參保人員的藥品供應(yīng)、每個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)676人的住院醫(yī)療服務(wù)。從中看出：
1、“兩定”機(jī)構(gòu)數(shù)量明顯飽和，超過(guò)了曲勞社發(fā)[2005]23號(hào)文件規(guī)定的藥店與參保人的布局比例1：2000和醫(yī)院與參保人的比例1：1000要求。
2、“兩定”機(jī)構(gòu)數(shù)量多，固然給參保人帶來(lái)就醫(yī)方便，但給醫(yī)保管理和防范基金風(fēng)險(xiǎn)增加了很大難度。
八、離休人員醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌收支情況
今年參加離休人員醫(yī)療統(tǒng)籌122人，其中縣級(jí)財(cái)政供養(yǎng)102人、駐縣單位20人，醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入167.8萬(wàn)元，其中縣財(cái)政撥付130.8萬(wàn)元，企業(yè)繳納37萬(wàn)元，利息收入0.2萬(wàn)元，支付離休人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用186.3萬(wàn)元，其中醫(yī)療費(fèi)用支出157.3萬(wàn)元，健康獎(jiǎng)為29萬(wàn)元(上年)，收支結(jié)余-18.3萬(wàn)元，加上上年結(jié)余基金73.6萬(wàn)元，離休人員醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余55.3萬(wàn)元。但是，本年還欠縣醫(yī)院、中醫(yī)院等醫(yī)療單位近百萬(wàn)元。
欠費(fèi)的主要原因：一是隨著離休人員年紀(jì)的逐年增大與醫(yī)療費(fèi)用支出成正比;二是縣級(jí)財(cái)政困難，未按人均2萬(wàn)元規(guī)定預(yù)算劃撥;三是人均2萬(wàn)元的統(tǒng)籌費(fèi)本來(lái)就難以保證122人的正常需求，加上未足額預(yù)算劃撥，更是造成前非得必然
九、革命傷殘軍人醫(yī)療統(tǒng)籌收支情況
今年傷殘軍人26人，由民政移交到醫(yī)保中心，收入22萬(wàn)元，其中財(cái)政撥入20萬(wàn)元，企業(yè)繳納2萬(wàn)元，支出20.3萬(wàn)元，基金結(jié)余1.6萬(wàn)元。但是還有10萬(wàn)元左右要轉(zhuǎn)2009年財(cái)政預(yù)算才能支付。
十、附加商業(yè)保險(xiǎn)(大病保險(xiǎn))收支情況
今年大病保險(xiǎn)收入65萬(wàn)元(其中利息收入0.4萬(wàn)元)，支付保險(xiǎn)公司88.9萬(wàn)元，上年結(jié)余30.8萬(wàn)元，今年累計(jì)結(jié)余7萬(wàn)元。從中看出：
1、參保單位本年欠費(fèi)23.9萬(wàn)元，將在2009年度中繳清;
2、本年保險(xiǎn)公司將賠回醫(yī)療費(fèi)92萬(wàn)元，賠付比例103%，均超過(guò)往年。主要原因是重特病比去年增加了12人
十一、工傷保險(xiǎn)基金收支情況
今年工傷保險(xiǎn)財(cái)政撥付6萬(wàn)元，經(jīng)與財(cái)政協(xié)商將工傷保險(xiǎn)費(fèi)調(diào)10萬(wàn)元到生育保險(xiǎn)費(fèi)，支出7.3萬(wàn)元，上年基金結(jié)余22.6萬(wàn)元，減去調(diào)出的10萬(wàn)元，基金結(jié)余11.3萬(wàn)元。
十二、生育保險(xiǎn)基金收支情況
今年生育保險(xiǎn)基金財(cái)政撥付3.9萬(wàn)元，利息收入0.1萬(wàn)元，支付生育保險(xiǎn)基金19.4萬(wàn)元。上年結(jié)余基金5.4萬(wàn)元，加上調(diào)進(jìn)的10萬(wàn)元，基金結(jié)余0.1萬(wàn)元。
十三、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保保險(xiǎn)收支情況
今年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入229萬(wàn)元，其中個(gè)人繳費(fèi)42.8萬(wàn)元，中央財(cái)政補(bǔ)助16萬(wàn)元，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助106萬(wàn)元，市級(jí)財(cái)政補(bǔ)助12.1萬(wàn)元，縣財(cái)政補(bǔ)助40.2萬(wàn)元，基金支出41.1萬(wàn)元，基金結(jié)余188.3萬(wàn)元。
十四、行政事業(yè)單位與企業(yè)單位繳費(fèi)及支出分析
(一)收入分析
在2008年的3002萬(wàn)元當(dāng)期收入中，行政事業(yè)單位參保人10420人(其中在職8970人，退休1450人)，占總參保人的64%，完成繳費(fèi)1591萬(wàn)元(財(cái)政繳了1297萬(wàn)、個(gè)人繳了294萬(wàn))，占總收入的53%、人均繳費(fèi)1526元;企業(yè)和靈活就業(yè)人員參保人5805人，占總參保人的36%，完成繳費(fèi)1320萬(wàn)元，占總收入的47%、人均繳費(fèi)2274元。從人均繳費(fèi)上看，行政事業(yè)單位的人均繳費(fèi)只有企業(yè)和靈活就有人員人均繳費(fèi)的67%，還不及全縣人均繳費(fèi)1794元，其主要因素有：
1、財(cái)政未將退休人員的單位繳費(fèi)部分列入財(cái)政預(yù)算;
2、財(cái)政在計(jì)提繳費(fèi)基數(shù)確定中只按工資內(nèi)容的前8項(xiàng)總和為基數(shù)計(jì)提;
3、企業(yè)單位全部按退休人員退休金總額的10%計(jì)繳或一次性清算。
(二)行政事業(yè)單位的繳費(fèi)及個(gè)人帳戶分析
1、退休人員按退休金的6%計(jì)入:
年總額(229萬(wàn)元×12月)×6%﹦165萬(wàn)元
2、在職人員個(gè)人帳戶計(jì)入:
年總額(1360萬(wàn)元×12月)×2.2%(平均計(jì)入比率)=359萬(wàn)元
3、在行政事業(yè)單位所繳的1591萬(wàn)元中,除在職人員個(gè)人繳納的2%外,財(cái)政實(shí)際只繳納了1297萬(wàn)元,其中劃入個(gè)人帳戶524萬(wàn)元,實(shí)際可用于住院報(bào)銷和特慢待遇的統(tǒng)籌金就只剩下774萬(wàn)元
(三)統(tǒng)籌基金支出分析
本年住院總?cè)舜?950人，比2007年的4400人增了550人。全年統(tǒng)籌基金總收入1659萬(wàn)元(企業(yè)885萬(wàn)元、行政事業(yè)單位774萬(wàn)元)，支出1286萬(wàn)元,其中企業(yè)參保人住院支出570.3萬(wàn)元、行政事業(yè)參保人住院支出715.7萬(wàn)元。從統(tǒng)籌金收支分析中可以看出:全年的統(tǒng)籌金支出1286萬(wàn)元，其中行政事業(yè)單位支出715.7萬(wàn)元、企業(yè)支出570.3萬(wàn)元。可見(jiàn)，行政事業(yè)單位的實(shí)際繳費(fèi)基本以滿足實(shí)際支出，只結(jié)余58.7萬(wàn)元，而企業(yè)卻結(jié)余314.7萬(wàn)元。
十五、經(jīng)驗(yàn)及對(duì)策
(一)醫(yī)保中心在業(yè)務(wù)運(yùn)作中必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保住院報(bào)銷政策;
(二)專人專車加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)的監(jiān)管力度，是有效減少和杜絕了假住院、虛開發(fā)票、虛做明細(xì)清單、小病大醫(yī)等違規(guī)行為的必須手段;專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)養(yǎng)“線人”和聘用編外監(jiān)管人員是加強(qiáng)“兩定”管理的重要措施。
(三)規(guī)范特殊慢性病待遇管理，特殊慢性病患者有了特殊慢性病待遇后就以慢性病門診為主，客觀上減少了住院統(tǒng)籌金支出;
(四)積極宣傳和引導(dǎo)參保人“小病進(jìn)藥店，大病再住院”、科學(xué)使用個(gè)人賬戶基金，對(duì)緩解統(tǒng)籌金壓力大有好處;
(五)企業(yè)單位能按時(shí)足額繳費(fèi)，并且所有企業(yè)全部按退休人員退休金總額的10%繳納了退休人員醫(yī)保費(fèi)，其中2002年以來(lái)的企業(yè)改制和退休人員移交社會(huì)化管理中，一次性繳納了退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)511萬(wàn)元，而財(cái)政預(yù)算繳費(fèi)的行政事業(yè)單位，未按退休人員退休金總額的10%預(yù)算繳納退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);
(六)如果把企業(yè)和財(cái)政供養(yǎng)的縣鄉(xiāng)行政事業(yè)單位分開運(yùn)行，財(cái)政供養(yǎng)的縣鄉(xiāng)行政事業(yè)單位的醫(yī)療保險(xiǎn)基金早就無(wú)法運(yùn)行了，只能靠占用企業(yè)繳費(fèi)的調(diào)節(jié)，才能保證正常運(yùn)行，如果政府財(cái)政再不按規(guī)定調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)支出預(yù)算，兩年內(nèi)，所積累的老本必然用盡，整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金將無(wú)法運(yùn)行;
(七)財(cái)政應(yīng)足額預(yù)算離休人員和殘疾軍人的醫(yī)療保障金按時(shí)足額預(yù)算劃撥;
第二條 自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保中心）按照公民身份證號(hào)碼、單位代碼和IC卡代碼為本級(jí)所有參保人員逐一建立《基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶》，并負(fù)責(zé)對(duì)其使用情況進(jìn)行全程監(jiān)控。
第三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶采用IC卡管理。
第四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的構(gòu)成及資金來(lái)源詳見(jiàn)《本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》。
第五條 自治區(qū)本級(jí)所有參保人員，均由所在單位負(fù)責(zé)到自治區(qū)醫(yī)保中心統(tǒng)一辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。
第六條 參保人員因工作需要調(diào)離本級(jí)統(tǒng)籌范圍的，個(gè)人帳戶資金隨同轉(zhuǎn)移；在本級(jí)統(tǒng)籌范圍內(nèi)流動(dòng)的個(gè)人帳戶只轉(zhuǎn)移關(guān)系，不轉(zhuǎn)移資金。
第七條 參保人員如遇轉(zhuǎn)崗分流、退休等特殊情況，自治區(qū)醫(yī)保中心將依據(jù)《本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》中有關(guān)規(guī)定及時(shí)調(diào)整繳費(fèi)比例和個(gè)人帳戶資金劃入比例。
第八條 參保人員與用人單位終止或解除勞動(dòng)合同時(shí)，用人單位在終止或解除勞動(dòng)關(guān)系生效之日后，到自治區(qū)醫(yī)保中心辦理停保手續(xù)，個(gè)人帳戶資金有結(jié)余者，可繼續(xù)使用到用完為止。
第九條 參保人員個(gè)人帳戶本金和利息歸個(gè)人所有，定向用于醫(yī)療消費(fèi)，超支不補(bǔ)，結(jié)余滾存，不得提取現(xiàn)金或挪作他用。具體計(jì)息辦法按《本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》中有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十條 參保人員因病或其它原因死亡后，其個(gè)人帳戶予以注銷，資金結(jié)余可依法繼承。
第十一條 參保人員在本市任何一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店就醫(yī)、購(gòu)藥，使用個(gè)人帳戶資金時(shí)均通過(guò)IC卡與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店直接結(jié)算。個(gè)人帳戶資金不足支付時(shí)，由本人現(xiàn)金支付。
第十二條 個(gè)人帳戶資金的主要用途。
（一）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)或持門診外配處方在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥支出的醫(yī)療費(fèi)、藥費(fèi)。
（二）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用。
（三）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)。個(gè)人帳戶資金不足支付的部分，由本人自付。
第十三條 參保人員在使用個(gè)人帳戶資金時(shí)，必須符合《基本醫(yī)療診療項(xiàng)目》和《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中規(guī)定的費(fèi)用支出。
第十四條 參保人員在使用個(gè)人帳戶資金時(shí)，必須人、證、卡相符方可就醫(yī)、購(gòu)藥。
第十五條 參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購(gòu)藥所發(fā)生的費(fèi)用，全部由本人自付。
第十六條 個(gè)人帳戶資金與統(tǒng)籌基金分開核算，單獨(dú)管理，不得挪用或相互擠占，更不得用于平衡基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
第十七條 IC卡是參保人員就醫(yī)、購(gòu)藥、結(jié)算費(fèi)用的有效憑證，自治區(qū)醫(yī)保中心依據(jù)國(guó)家規(guī)定統(tǒng)一編號(hào)并設(shè)置密碼，通過(guò)用人單位發(fā)給每一位參保人員。
第十八條 IC卡屬有價(jià)證件，參保人員應(yīng)妥善保管，不得轉(zhuǎn)借他人使用。
第十九條 參保人員因工作調(diào)動(dòng)，崗位變化、死亡、IC卡丟失、損壞等原因需更換、補(bǔ)發(fā)、注銷IC卡的，由參保單位負(fù)責(zé)持有效證明及時(shí)到自治區(qū)醫(yī)保中心辦理。
第二十條 參保人員如發(fā)現(xiàn)偽造IC卡，弄虛作假、冒名頂替等違紀(jì)行為，將依據(jù)《本級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》中有關(guān)規(guī)定予以處罰。
第一條為保障和改善我州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，提高城鎮(zhèn)居民健康保障水平，促進(jìn)社會(huì)公平和經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展，根據(jù)《州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”及州級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》，特制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府組織、引導(dǎo)和支持，城鎮(zhèn)居民自愿參加，個(gè)人、集體和政府及社會(huì)多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民互助共濟(jì)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持城鎮(zhèn)居民自愿參加，多方籌資，以收定支，保障適度，因地制宜，持續(xù)發(fā)展，科學(xué)管理，民主監(jiān)督的原則。
第四條政府應(yīng)將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入本地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展總體規(guī)劃和年度目標(biāo)管理當(dāng)中，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌安排，認(rèn)真組織實(shí)施。
第五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度要不斷完善，穩(wěn)步發(fā)展，逐步提高城鎮(zhèn)居民抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。
第二章組織管理
第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行以大病統(tǒng)籌為主，兼顧門診醫(yī)藥費(fèi)用的模式。與新農(nóng)合統(tǒng)一實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌，合并使用，統(tǒng)一管理，設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)基金。
第七條政府成立由人社、衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)、宣傳、發(fā)改、公安、編辦、殘聯(lián)、民政、藥監(jiān)、扶貧等部門和參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民代表組成的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)調(diào)指導(dǎo)小組，由政府主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓，負(fù)總責(zé)，研究和協(xié)調(diào)解決在組織、建立和實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題及困難。
第八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理職能由人力資源和社保障部門承擔(dān)，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局具體經(jīng)辦。
第九條各級(jí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門的人頭經(jīng)費(fèi)和工作經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算全額撥付，不得從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬刑崛 ?/p>
第十條州醫(yī)療保險(xiǎn)管理局的職責(zé)；
（一）在州人力資源和社會(huì)保障局的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體經(jīng)辦、管理工作；
（二）做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳工作；
（三）負(fù)責(zé)檢查、指導(dǎo)和監(jiān)督全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施工作；
（四）管理城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金，審核、結(jié)算城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療費(fèi)用；
（五）及時(shí)協(xié)調(diào)、解決、反映城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中的具體問(wèn)題；
（六）負(fù)責(zé)收集、整理、分析全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息，統(tǒng)計(jì)、匯總和上報(bào)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)表。
第十一條縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局的主要職責(zé)；
（一）組織實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度；
（二）負(fù)責(zé)醫(yī)保政策宣傳、參保及參保人員異地發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用審核、結(jié)算等工作；
（三）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息的統(tǒng)計(jì)分析及總結(jié)匯報(bào)工作；
（四）指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督、評(píng)估本縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。
第十二條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)居委會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)居民）辦公室的職責(zé)：
（一）宣傳、動(dòng)員城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，負(fù)責(zé)注冊(cè)登記及醫(yī)療保險(xiǎn)卡發(fā)放工作；
（二）負(fù)責(zé)個(gè)人繳費(fèi)的歸集并及時(shí)上繳居民醫(yī)?；饘簦?/p>
（三）收集、分析、整理和上報(bào)相關(guān)信息，總結(jié)、匯報(bào)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
第十三條相關(guān)部門職責(zé)：人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的組織、管理、協(xié)調(diào)和督導(dǎo)；財(cái)政部門負(fù)責(zé)將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金和人員、工作經(jīng)費(fèi)納入預(yù)算，及時(shí)足額撥付，并制定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理制度，監(jiān)督基金使用；民政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民低保戶的參保金撥付工作和醫(yī)療救助工作。殘聯(lián)負(fù)責(zé)重度殘疾人的核定工作；審計(jì)部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饘徲?jì)工作，定期審計(jì)監(jiān)督；發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，支持發(fā)展；藥監(jiān)部門負(fù)責(zé)農(nóng)牧區(qū)藥品市場(chǎng)監(jiān)督、管理；宣傳、教育、計(jì)生、人社部門結(jié)合本部門工作，在政策宣傳、健康教育、人才培養(yǎng)等方面積極支持配合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
第三章參保對(duì)象及權(quán)利和義務(wù)
第十四條具有本省城鎮(zhèn)戶籍，未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民，包括未成人、老年人、轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶籍的農(nóng)牧民以及城鎮(zhèn)其他非從業(yè)人員。
已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的城鎮(zhèn)居民就業(yè)后，可繼續(xù)享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保至當(dāng)年年底，從第二年起參加職工醫(yī)保，也可直接退出城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，但個(gè)人當(dāng)年所繳納的參保金不再退還。
第十五條參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民享有基本醫(yī)療服務(wù)、規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、以及對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保提出意見(jiàn)和建議的權(quán)利。
第十六條參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民應(yīng)履行規(guī)定的義務(wù)。其義務(wù)是：自覺(jué)遵守城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的各項(xiàng)政策規(guī)定和規(guī)章制度；按時(shí)足額繳納城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保金；檢舉、揭發(fā)和抵制冒名頂替、弄虛作假等破壞和干擾城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的行為。
第四章基金籌集
第十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)、政府資助，社會(huì)多方籌資相結(jié)合的籌資機(jī)制。
（一）參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民以家庭或個(gè)人為單位按不同年齡實(shí)行不同的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)：
18歲以下居民每年每人繳納40元；19-59歲的男性居民和19-54歲的女性居民每年每人繳納110元；60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民每年每人繳納60元。
（二）各級(jí)政府財(cái)政補(bǔ)助資金：18歲以下居民，中央財(cái)政每年每人補(bǔ)助124元，省財(cái)政每年每人補(bǔ)助75.2元，州財(cái)政補(bǔ)助20.4元，縣財(cái)政補(bǔ)助20.4元；19-59歲的男性居民和19-54歲的女性居民，中央財(cái)政每年每人補(bǔ)助124元，省財(cái)政每年每人補(bǔ)助54.2元，州財(cái)政補(bǔ)助15.9元，縣財(cái)政補(bǔ)助15.9元；60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民，中央財(cái)政每年每人補(bǔ)助124元，省財(cái)政每年每人補(bǔ)助89.2元，州財(cái)政補(bǔ)助23.4元，縣財(cái)政補(bǔ)助23.4元。
（三）民政部門從城市特困醫(yī)療救助基金中為城鎮(zhèn)低保戶按標(biāo)準(zhǔn)繳納參保金，殘聯(lián)為重度殘疾人按標(biāo)準(zhǔn)代繳參保金。
（四）企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人捐助；
隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展籌資標(biāo)準(zhǔn)按國(guó)家規(guī)定可做相應(yīng)調(diào)整。
第十八條城鎮(zhèn)居民以家庭或個(gè)人為單位繳費(fèi)，逐年滾動(dòng)籌資。城鎮(zhèn)居民的年齡按照截止籌資當(dāng)年1月1日的實(shí)際年齡計(jì)算，以公安部門戶籍登記和身份證記載為準(zhǔn)。
第十九條城鎮(zhèn)居民以自然年度計(jì)算保險(xiǎn)年度。
第二十條城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)由城鎮(zhèn)居民以家庭或個(gè)人為單位于每年10月31日前主動(dòng)上繳到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。州、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局收到居民在指定銀行繳納參保金的憑據(jù)后，向居民出具由省財(cái)政廳統(tǒng)一印制的專用收費(fèi)票據(jù)，并詳細(xì)注明參保人數(shù)、年齡、性別、繳費(fèi)金額、繳款日期等。
第二十一條參加醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民家庭成員減少的，其個(gè)人繳費(fèi)不退還。
第二十二條州、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局要告知參保城鎮(zhèn)居民相關(guān)的權(quán)利、責(zé)任、義務(wù)和補(bǔ)助范圍以及醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷辦法。
第二十三條州、縣政府安排的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助資金，按照參保個(gè)人繳費(fèi)到位情況，于當(dāng)年10月31日前一次性足額撥付到醫(yī)?；饘?。
事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人捐助及其它資金及時(shí)轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饘?。
第二十四條民政部門會(huì)同人社、財(cái)政、殘聯(lián)等部門制定城鎮(zhèn)低保戶、重度殘疾人醫(yī)療救助的具體辦法，實(shí)行貧困家庭醫(yī)療救助制度，資助低保戶、重度殘疾人參加醫(yī)療保險(xiǎn)，其資助資金于當(dāng)年4月30日前一次性劃入城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饘?。對(duì)患大病經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助后個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用仍然過(guò)高，影響家庭基本生活的再根據(jù)相關(guān)規(guī)定給予適當(dāng)?shù)尼t(yī)療救助。
第二十五條社區(qū)居委會(huì)確定的低保戶以民政部門核查審批的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。重等殘疾人以殘聯(lián)核查審核的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。
第五章基金管理
第二十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由州醫(yī)管局在銀行設(shè)立基金專戶，所有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保資金全部進(jìn)入銀行基金專戶，分別設(shè)置收入專戶和支出專戶，實(shí)行專戶儲(chǔ)存，專帳管理，專款專用，其利息納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金?；鸺袄⑷坑糜趨⒈＞用竦尼t(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，任何單位和個(gè)人不得借支、截留、擠占、挪用，如果借支、截留、擠占、挪用，按相關(guān)法律規(guī)定嚴(yán)肅處理。
第二十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付，由各縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局審核醫(yī)藥費(fèi)用后，提出支付申請(qǐng)，由州醫(yī)療保險(xiǎn)管理局提交銀行辦理資金結(jié)算業(yè)務(wù)，實(shí)現(xiàn)基金收支分離，管用分開，封閉運(yùn)行。
第二十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃分為門診基金、住院統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金三部分，分項(xiàng)做賬，按項(xiàng)列支，結(jié)余基金轉(zhuǎn)下年按原項(xiàng)目繼續(xù)使用。其比例及用途是：
（一）門診基金。占總基金的25%，主要用于城鎮(zhèn)居民門診醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)助。
（二）住院統(tǒng)籌基金。占總基金的70%，主要用于城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)助。
（三）風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金。占總基金的5%，用于基金因超常風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生超支的彌補(bǔ)。逐年提取，累計(jì)達(dá)到總基金的20%后不再提取。
第二十九條住院統(tǒng)籌基金、門診基金和風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金由州醫(yī)療保險(xiǎn)管理局統(tǒng)一管理和使用。
第三十條凡在參保年度內(nèi)未享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、住院醫(yī)療費(fèi)用的城鎮(zhèn)居民，可將當(dāng)年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的60%結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度，用于沖抵參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人繳費(fèi)結(jié)轉(zhuǎn)后城鎮(zhèn)居民應(yīng)當(dāng)繼續(xù)繳納個(gè)人繳費(fèi)剩余部分，應(yīng)繳未繳的停止享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)待遇。
第六章醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助
第三十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行三線控制，即起付線、封頂線和報(bào)付線。起付線是指住院費(fèi)用超過(guò)一定數(shù)額后才開始補(bǔ)助，規(guī)定數(shù)額以內(nèi)的費(fèi)用由參保居民個(gè)人負(fù)擔(dān)。封頂線是指超過(guò)一定數(shù)額的費(fèi)用不予補(bǔ)助，也就是一年內(nèi)累計(jì)最高補(bǔ)償額。報(bào)付線是指在起付線和封頂線內(nèi)的住院費(fèi)用實(shí)行按比例補(bǔ)助。
（一）起付線：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)450元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)350元，一級(jí)及無(wú)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)250元。
（二）報(bào)付線：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例65%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例75%，一級(jí)及無(wú)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例85%。
（三）封頂線：每人每年最高補(bǔ)償80000元。
（四）建立參保繳費(fèi)年限和待遇水平相掛鉤的機(jī)制。從新的參保年度起，對(duì)連續(xù)參保繳費(fèi)的城鎮(zhèn)居民，住院費(fèi)用補(bǔ)助在規(guī)定補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，連續(xù)參保繳費(fèi)每滿一年增加補(bǔ)助一個(gè)百分點(diǎn)，住院費(fèi)用補(bǔ)助最高可提高十個(gè)百分點(diǎn)。
（五）建立特種慢性病門診補(bǔ)助制度。將慢性胰腺炎、II型糖尿病、高血壓III期、肺心?。ǚ喂δ躀I級(jí)）、冠心?。惻f型心肌梗塞）、癌癥病人的放化療和鎮(zhèn)痛治療、尿毒癥血液透析、器官移植后的排斥藥物治療等特種慢性病給予門診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助。補(bǔ)助不設(shè)起付線，補(bǔ)助比例為發(fā)生門診醫(yī)藥費(fèi)用的50%，每年最高補(bǔ)助數(shù)額不超過(guò)400元。
第三十二條門診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助，不設(shè)起付線，每次補(bǔ)助門診醫(yī)藥費(fèi)用的30%，每人每年累計(jì)最多補(bǔ)助額不超過(guò)80元。對(duì)集體參保的各大、中專及各級(jí)各類學(xué)校學(xué)生的參保金40元，有校醫(yī)務(wù)室的全部返還學(xué)校統(tǒng)一調(diào)劑使用，無(wú)校醫(yī)務(wù)室的由州、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局統(tǒng)一指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由學(xué)校統(tǒng)一管理使用。
第三十三條經(jīng)批準(zhǔn)到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助按照三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。外出務(wù)工或在省外長(zhǎng)期居住的居民，發(fā)生的住院醫(yī)藥費(fèi)用，按本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)等級(jí)對(duì)待。門診費(fèi)用按相關(guān)規(guī)定報(bào)銷。
第三十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助范圍：
（一）診療檢查費(fèi)：包括診療項(xiàng)目目錄內(nèi)的各種診療檢查費(fèi)。
（二）藥品費(fèi)：包括基本藥物目錄內(nèi)的治療藥品費(fèi)。
（三）住院費(fèi)：包括床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)等。
（四）門診費(fèi)：包括藥品費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)等。
第三十五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予補(bǔ)助的范圍：
（一）家屬陪住費(fèi)、伙食費(fèi)、取暖費(fèi)和手術(shù)矯形、鑲牙、美容、救護(hù)車費(fèi)、就醫(yī)交通費(fèi)以及保健藥品費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等。
（二）診療項(xiàng)目目錄中規(guī)定的不予補(bǔ)助醫(yī)療費(fèi)用的診療項(xiàng)目。
（三）由工傷保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用、有責(zé)任方的交通事故，服毒、酗酒、自殘、自殺、打架斗毆、草山、水事、土地等糾紛和治安、刑事案件所致的醫(yī)療費(fèi)用。
（四）未在醫(yī)療保險(xiǎn)管理局辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)而發(fā)生的州外醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用。
（五）未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局批準(zhǔn)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診治療的門診、住院醫(yī)療費(fèi)用。
（六）基本藥物目錄外的藥品費(fèi)用和自購(gòu)藥品費(fèi)用。
（七）診療項(xiàng)目目錄外的診療項(xiàng)目費(fèi)用。
（八）計(jì)劃生育服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用。
第三十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行刷卡就醫(yī)。
第三十七條各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)刷卡費(fèi)用由各縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局審核，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店墊付直報(bào)制，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店初審并墊付應(yīng)補(bǔ)助的醫(yī)藥費(fèi)用，然后持費(fèi)用發(fā)票，結(jié)算單等有效憑據(jù)到州醫(yī)療保險(xiǎn)管理局進(jìn)行結(jié)算。
第三十八條轉(zhuǎn)診到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用，由病人或家屬持費(fèi)用發(fā)票，費(fèi)用清單或復(fù)式處方、出院證明及轉(zhuǎn)診審批手續(xù)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)管理局核報(bào)。
第七章醫(yī)療服務(wù)管理
第三十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店制度，進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。根據(jù)當(dāng)?shù)鼐用窬歪t(yī)的需求，由州人力資源和社會(huì)保障局確定各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格，并頒發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格證。州醫(yī)療保險(xiǎn)管理局在取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店中選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店并簽訂服務(wù)協(xié)議書，給城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉、安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
第四十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度。首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因條件限制而不能對(duì)患者實(shí)施正確有效的治療時(shí)，可轉(zhuǎn)至上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，但應(yīng)具備以下條件：
（一）病情危重或疑難病例、診斷不明、治療無(wú)效，確需到上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、治療的；
（二）經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局審核同意的；
第四十一條建立醫(yī)患雙方制約機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄，基本藥物目錄和住院?jiǎn)尾》N費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)，合理檢查、合理用藥、合理治療。杜絕亂檢查、亂用藥、亂收費(fèi)等現(xiàn)象，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。凡近期內(nèi)做過(guò)檢查，一般不重復(fù)檢查；能用一般檢查達(dá)到目的的，不做特殊檢查；一種檢查能確診的，不做兩種以上檢查。參保居民需到州外醫(yī)院就診住院時(shí)，必須要有醫(yī)療保險(xiǎn)管理局的轉(zhuǎn)診證明，并且必須到醫(yī)療保險(xiǎn)管理局登記備案。
第四十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織和各項(xiàng)管理制度，承諾醫(yī)療優(yōu)惠服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和內(nèi)部管理，各種收費(fèi)項(xiàng)目要公開公示，明碼標(biāo)價(jià)，嚴(yán)禁開大處方、人情方、搭車方和虛假發(fā)票及疾病證明等，主動(dòng)接受有關(guān)部門和群眾的檢查和監(jiān)督。
第四十三條衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)農(nóng)村牧區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和管理，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用的考核、監(jiān)督、控制和管理制度工作。
第四十四條由州、縣人力資源和社會(huì)保障局定期監(jiān)督檢查居民醫(yī)保基金使用和管理情況。防止挪用、截留、侵占城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸬痊F(xiàn)象的發(fā)生。
第四十五條提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸬氖罩该鞫?。保證居民的參與權(quán)和知情權(quán)，接受居民的監(jiān)督，確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平、公開、公正、合理，增強(qiáng)城鎮(zhèn)居民參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性。
第四十六條醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行定期審計(jì)制度。審計(jì)部門每年對(duì)基金的收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)，并下達(dá)書面審計(jì)結(jié)論，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)予以糾正。
第四十七條州人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門另行制定醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、基金管理辦法、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診等各項(xiàng)規(guī)章制度，把城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度納入制度化、法制化、規(guī)范化的管理軌道，確保其穩(wěn)步發(fā)展。
第四十八條社區(qū)居民醫(yī)保辦工作人員要經(jīng)常深入社區(qū)，調(diào)查了解情況，對(duì)參保居民門診和住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助情況進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向上級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反映。
第八章考核與獎(jiǎng)懲
第四十九條政府對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過(guò)程中成績(jī)突出的單位和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。
第五十條對(duì)違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)章制度，貪污挪用和虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)?；?，隱私舞弊，等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，情節(jié)較輕者按有關(guān)規(guī)定給予行政處分或經(jīng)濟(jì)處罰，觸犯法律的移交司法機(jī)關(guān)，追究法律責(zé)任。
第五十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及工作人員有下列行為之一者，州、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局在追回不合理醫(yī)藥費(fèi)用的基礎(chǔ)上，按有關(guān)規(guī)定處罰，并通報(bào)批評(píng)和限期整改，拒不整改或整改無(wú)效的可取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
（一）診治、結(jié)算弄虛作假。
（二）將不應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜臋z查、治療費(fèi)用列入醫(yī)?；鹬Ц斗秶摹?/p>
（三）不按規(guī)定限量開藥，或同次門診開兩張或兩張以上相似藥物處方，開過(guò)時(shí)或超前日期處方、分解處方增加門診人次和開非治療性藥品的。
（四）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、任意增加收費(fèi)項(xiàng)目和不執(zhí)行《省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基本用藥目錄》的。
（五）采用病人掛名住院，并將費(fèi)用列入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費(fèi)用支付范圍的。
（六）以醫(yī)謀私、損害病人利益，增加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保開支以及其它違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的。
（七）對(duì)病人不視病情需要，隨意擴(kuò)大檢查項(xiàng)目的，小病大治，增加住院天數(shù)，多開醫(yī)藥費(fèi)用的。
（八）開虛假疾病證明的。
第五十二條參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員有下列行為之一者，醫(yī)療保險(xiǎn)管理局在追回報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用外，按有關(guān)規(guī)定處理。
（一）將居民醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人、冒名就診的。
（二）私自涂改處方、費(fèi)用單據(jù)、虛報(bào)冒領(lǐng)的。
（三）無(wú)理取鬧，嚴(yán)重?cái)_亂城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作正常秩序的。
第五十三條各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員有下列行為之一者，視情節(jié)輕重，追回違法所得，通報(bào)批評(píng)，給予相應(yīng)行政處分，直至追究法律責(zé)任。
（一）在辦理參保手續(xù)時(shí)，損公肥私的。
（二）工作失職或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成居民醫(yī)?；饟p失的。
（三）利用職權(quán)或工作之便索賄受賄，謀取私利的。
（四）違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定的其他行為。
第九章附則
第五十四條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)保障自繳費(fèi)之日起享受，保障期限內(nèi)患病治療者方能享受各種補(bǔ)助。
Abstract： This paper introduces the present situation of medical insurance management of electric power enterprise and puts forward some suggestions accordingly， tries to improve the electric power enterprise management level of medical treatment insurance， and provide better service for the majority of the electric power enterprise workers.
關(guān)鍵詞： 電力企業(yè)；醫(yī)療保險(xiǎn)；管理
Key words： electric power enterprises；medical insurance；management
中圖分類號(hào)：F842.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-4311（2013）36-0181-02
0 引言
醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)五大保險(xiǎn)中涉及面最廣、影響最大、最受關(guān)注的一項(xiàng)。建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)制度，能夠?yàn)閱T工提供更實(shí)惠、更方便的醫(yī)療服務(wù)，使職工身體的健康得到保障，能夠安心工作，免除其后顧之憂，是保障勞動(dòng)者合法權(quán)益、使企業(yè)穩(wěn)定發(fā)展、國(guó)家長(zhǎng)治久安和社會(huì)進(jìn)步的重要舉措?，F(xiàn)階段，以電力企業(yè)為代表性的企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理難度越來(lái)越大，加上管理方法落后、醫(yī)療監(jiān)督力量匱乏等原因，醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨的壓力越來(lái)越大，給醫(yī)療保險(xiǎn)管理帶來(lái)挑戰(zhàn)。
1 電力企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理現(xiàn)狀
1.1 管理難度大 電力企業(yè)由于企業(yè)規(guī)模較大、下屬單位多、工種復(fù)雜、職工參保人數(shù)眾多等原因，醫(yī)療保險(xiǎn)涉及面廣，管理難度較大。電力企業(yè)由于缺乏科學(xué)的人員甄選機(jī)制，在員工的選擇和任用上經(jīng)常有論資排輩的情況，年輕人進(jìn)入電力企業(yè)的機(jī)會(huì)較少，在人口老齡化的今天，這樣的做法更進(jìn)一步加大了電力企業(yè)員工的老員工比例，而老員工是醫(yī)療保險(xiǎn)的“消費(fèi)大戶”，這就加劇了醫(yī)療保險(xiǎn)的負(fù)擔(dān)，給醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作帶來(lái)困難。另外職工醫(yī)療報(bào)銷程序較為繁瑣，需要經(jīng)過(guò)層層審批，環(huán)節(jié)越多，就越難管理。
1.2 醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系落后 電力企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理發(fā)展速度緩慢，落后于醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的發(fā)展速度，隨著醫(yī)療條件的不斷改善、醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步以及醫(yī)藥品種的不斷更新，《基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄》中的藥品很多都已經(jīng)停產(chǎn)，非常多的醫(yī)療項(xiàng)目都不在保險(xiǎn)范圍內(nèi)，需要患病職工自掏腰包，或即使在保險(xiǎn)范圍內(nèi)但職工除了賬戶以內(nèi)以及按比例報(bào)銷之外的大病費(fèi)用，都不能全額報(bào)銷，自費(fèi)比例相當(dāng)高，沒(méi)有發(fā)揮出醫(yī)保應(yīng)有的優(yōu)越性，究其原因就是醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系不健全造成的。
1.3 監(jiān)管不力 由于如今企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)只有基本醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金數(shù)額小，保險(xiǎn)范圍狹窄，只能滿足職工最基本的醫(yī)療需求，在實(shí)際醫(yī)療中作用有限。在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中監(jiān)管十分有限，個(gè)別醫(yī)保定點(diǎn)單位為了自身利益，允許甚至鼓勵(lì)他人用醫(yī)?？ㄟM(jìn)行違規(guī)消費(fèi)，在醫(yī)保合作的醫(yī)院或藥店可直接使用醫(yī)?？▉?lái)購(gòu)買保健品、化妝品等。
改制前電力企業(yè)有自己的醫(yī)院，行政上從屬于企業(yè)，企業(yè)員工就醫(yī)過(guò)程中醫(yī)院嚴(yán)格按照醫(yī)療程序進(jìn)行治療，醫(yī)療費(fèi)用合理，一般檢查與治療的費(fèi)用都在醫(yī)保范圍內(nèi)，企業(yè)和員工均無(wú)壓力。改制后電力企業(yè)醫(yī)院從企業(yè)分離出來(lái)，歸地方管轄，醫(yī)院以盈利為第一目標(biāo)，重視的是利潤(rùn)的最大化，導(dǎo)致不必要的檢查、不按《基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄》用藥等等情況增加了醫(yī)療的成本，再加上沒(méi)有一個(gè)合理的監(jiān)督機(jī)制，導(dǎo)致企業(yè)員工在就醫(yī)過(guò)程中醫(yī)院不合理收費(fèi)現(xiàn)象比比皆是。對(duì)醫(yī)保患者來(lái)說(shuō)即使有醫(yī)療保險(xiǎn)仍然要花費(fèi)很多冤枉錢，這些增加的成本都需要企業(yè)和員工個(gè)人的承擔(dān)，使得醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際作用大打折扣。
1.4 參保思想觀念落后 電力企業(yè)作為大型國(guó)有企業(yè)，經(jīng)歷了由醫(yī)療費(fèi)用全額報(bào)銷到由國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人三方合理承擔(dān)費(fèi)用的改革過(guò)程。企業(yè)和職工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)了解程度不夠，企業(yè)出于自身財(cái)政狀況的考慮，有拖欠甚至漏繳醫(yī)療保險(xiǎn)的情況。而職工有的則認(rèn)為自身身體素質(zhì)好，甚至未曾患過(guò)大病，從工資里面扣除的資金很難用上，所以參保積極性不高。而隨著人民生活水平的提高，企業(yè)參保職工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求和待遇要求越來(lái)越高，這種高期望值與社保的整體發(fā)展水平緩慢以及醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平滯后相矛盾，易引起職工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的失望。
2 電力企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理措施
2.1 在各個(gè)環(huán)節(jié)提高監(jiān)管力度 首先對(duì)于有漏繳或拖欠醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)要進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)重要性的申明，企業(yè)為員工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)是企業(yè)應(yīng)盡的義務(wù)，并帶有強(qiáng)制性，管理部門可采取一定的措施，如拖欠要加收滯納金等。要加強(qiáng)對(duì)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)的普及，使參保人員了解醫(yī)保政策，明確權(quán)利，正確認(rèn)識(shí)和使用個(gè)人醫(yī)療帳戶，同時(shí)做好醫(yī)療保健和常見(jiàn)病防治知識(shí)的普及工作，努力提高自身抗病能力，盡量減少醫(yī)療行為。對(duì)于不履行醫(yī)療保險(xiǎn)合同的定點(diǎn)醫(yī)院或藥店，電力企業(yè)社保管理單位要向上級(jí)主管部門匯報(bào)情況，對(duì)違法、違紀(jì)的合作單位進(jìn)行懲治、終止合作等。應(yīng)當(dāng)成立監(jiān)督委員會(huì)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金使用情況進(jìn)行監(jiān)督和審計(jì)工作，杜絕違法亂紀(jì)現(xiàn)象發(fā)生，并對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的使用起到?jīng)Q策作用。
2.2 完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制 鑒于當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)僅限于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、無(wú)法滿足廣大職工醫(yī)療需求的情況，電力企業(yè)可建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為健康保障計(jì)劃金、住院補(bǔ)助金、門診特病補(bǔ)助金和一次性補(bǔ)助金。電力企業(yè)作為大型國(guó)企，一般規(guī)模較大，經(jīng)濟(jì)實(shí)力較強(qiáng)，有能力也有責(zé)任建立這一保險(xiǎn)機(jī)制，為企業(yè)員工和國(guó)家盡一份力。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是在企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額以外須由職工自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)貼的保險(xiǎn)機(jī)制，補(bǔ)充醫(yī)保的實(shí)行可大大減輕員工個(gè)人除享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的福利外，還可解決患大病、重病等的醫(yī)療負(fù)擔(dān)過(guò)重問(wèn)題，解決職工醫(yī)療的后顧之憂，增進(jìn)職工對(duì)企業(yè)的感情，促進(jìn)企業(yè)的和諧穩(wěn)定。
電力企業(yè)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的建立應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展和企業(yè)實(shí)際經(jīng)濟(jì)能力，還應(yīng)當(dāng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接，要做好充分的調(diào)研和考察，建立有針對(duì)性的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。電力企業(yè)內(nèi)部要建立專門的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，從企業(yè)財(cái)務(wù)中完全分離出來(lái)，做到?？顚Ｓ?。另外還要做好監(jiān)督管理工作，對(duì)于員工的補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用要體現(xiàn)合理負(fù)擔(dān)原則，杜絕不合理費(fèi)用的支出，使有限的費(fèi)用得到更為合理的利用，另外一定要做好員工思想道德教育，使其充分認(rèn)識(shí)到這一保險(xiǎn)體系于企業(yè)于個(gè)人的利害關(guān)系，只有人的思想道德素質(zhì)提高了，才能從使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系得到真正意義上的完善。
2.3 鼓勵(lì)員工參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 近年受醫(yī)療制度改革的影響，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)的比例有所增加，增大了企業(yè)員工的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而且隨著人口老齡化進(jìn)程，基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的支出呈上升趨勢(shì)，隨之而來(lái)的是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金總量在逐年下降。在這種情況下，國(guó)家鼓勵(lì)企業(yè)員工參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，以減輕國(guó)家、企業(yè)和個(gè)人的負(fù)擔(dān)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是由保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的、贏利性的醫(yī)療保險(xiǎn)。消費(fèi)者依一定數(shù)額交納保險(xiǎn)金，遇到重大疾病時(shí)，可以從保險(xiǎn)公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的體系比較規(guī)范，其對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是一個(gè)有力的補(bǔ)充。
3 結(jié)束語(yǔ)
電力企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在著各種問(wèn)題，這些問(wèn)題影響了醫(yī)療保險(xiǎn)作用的充分發(fā)揮，所以必須要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，只有醫(yī)、患、保三方形成協(xié)商共管，良性互動(dòng)的雙贏監(jiān)督管理運(yùn)行機(jī)制，才能不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平。要與時(shí)俱進(jìn)，不斷完善，努力建立一個(gè)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、用人單位補(bǔ)充保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)三者共同支撐的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系，對(duì)職工的身體健康、企業(yè)和社會(huì)的穩(wěn)定具有重大意義。
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險(xiǎn)管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)水平?，F(xiàn)就有關(guān)問(wèn)題提出如下意見(jiàn)：
一、積極探索困難企業(yè)職工醫(yī)療保障辦法
（一）高度重視困難企業(yè)職工醫(yī)療保障問(wèn)題，在堅(jiān)持權(quán)利和義務(wù)相對(duì)應(yīng)原則的基礎(chǔ)上，區(qū)分不同情況，多方籌集資金，采取不同方式，妥善解決困難企業(yè)職工特別是退休人員的醫(yī)療保障問(wèn)題。
（二）對(duì)有部分繳費(fèi)能力的困難企業(yè)，可按照適當(dāng)降低單位繳費(fèi)率，先建立統(tǒng)籌基金、暫不建立個(gè)人帳戶的辦法，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，保障其職工相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。單位繳費(fèi)的具體比例由各地根據(jù)建立統(tǒng)籌基金的實(shí)際需要確定。對(duì)無(wú)力參保的困難企業(yè)職工要通過(guò)探索建立社會(huì)醫(yī)療救助制度等方式，妥善解決其醫(yī)療保障問(wèn)題。
（三）對(duì)關(guān)閉、破產(chǎn)國(guó)有企業(yè)的退休人員，要充分考慮這部分人員的醫(yī)療費(fèi)用水平和年齡結(jié)構(gòu)等因素，多渠道籌集醫(yī)療保險(xiǎn)資金，單獨(dú)列帳管理，專項(xiàng)用于保障其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（四）對(duì)仍在再就業(yè)服務(wù)中心的國(guó)有企業(yè)下崗職工，要繼續(xù)按照“*”原則，落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)資金。對(duì)出中心解除勞動(dòng)關(guān)系的人員，已經(jīng)再就業(yè)并建立勞動(dòng)關(guān)系的，應(yīng)繼續(xù)將其納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
（五）各地要適應(yīng)就業(yè)形式靈活多樣化的需要，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，結(jié)合實(shí)際，制定靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的辦法，可采取由個(gè)人繳費(fèi)的辦法將其納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并根據(jù)繳費(fèi)水平和繳費(fèi)年限給予相應(yīng)待遇。對(duì)靈活就業(yè)人員可以通過(guò)職業(yè)介紹中心等勞動(dòng)人事機(jī)構(gòu)代辦醫(yī)療保險(xiǎn)的方式實(shí)現(xiàn)整體參保，同時(shí)做好有關(guān)服務(wù)管理工作。
二、完善和加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理
（六）根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的要求，進(jìn)一步明確和細(xì)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)與零售藥店定點(diǎn)資格條件。要按照方便職工就醫(yī)購(gòu)藥、促進(jìn)充分競(jìng)爭(zhēng)的原則，打破壟斷，取消各種不合理的限制，將符合條件的不同規(guī)模、不同所有制的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店納入定點(diǎn)范圍，特別是要逐步擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)范圍。對(duì)定點(diǎn)零售藥店要強(qiáng)化藥師配備、處方管理等資格條件的審查。對(duì)從醫(yī)院門診藥房剝離出來(lái)的零售藥店，符合條件的要納入定點(diǎn)范圍。
（七）進(jìn)一步完善和細(xì)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理措施。確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店必須簽訂定點(diǎn)協(xié)議。在定點(diǎn)協(xié)議中要根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)政策和管理要求，明確醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用的控制指標(biāo)。對(duì)部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以將管理措施落實(shí)到具體科室和醫(yī)務(wù)人員；要明確考核指標(biāo)和辦法，考核結(jié)果要與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)掛鉤，建立激勵(lì)和約束機(jī)制；對(duì)違規(guī)行為和違規(guī)費(fèi)用要明確
違約責(zé)任。
（八）強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及費(fèi)用支出管理。要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理規(guī)定。在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)協(xié)議中，要根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別和?？铺攸c(diǎn)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄內(nèi)藥品的備藥率、使用率及自費(fèi)藥品費(fèi)用占參保人員用藥總費(fèi)用的比例提出具體指標(biāo)；在診療項(xiàng)目管理中要重點(diǎn)明確對(duì)新增診療項(xiàng)目、
大型設(shè)備檢查和一次性醫(yī)用材料使用的控制措施；對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)要明確人均住院費(fèi)用和人均住院天數(shù)的控制指標(biāo)。
（九）建立醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查制度。要充分利用醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，動(dòng)態(tài)監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況，建立醫(yī)療保險(xiǎn)日常監(jiān)督管理制度。要通過(guò)向社會(huì)公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況和藥品價(jià)格信息、建立醫(yī)藥專家委員會(huì)、聘請(qǐng)義務(wù)督查員等措施，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、服務(wù)質(zhì)量和收費(fèi)等情況進(jìn)行輿論和社會(huì)監(jiān)督。
對(duì)違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要依據(jù)協(xié)議落實(shí)違約經(jīng)濟(jì)責(zé)任、必要時(shí)可與其終止協(xié)議；勞動(dòng)保障行政部門要視情況責(zé)令其限期整改，直至取消定點(diǎn)資格。
三、妥善處理醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)問(wèn)題
（十）加強(qiáng)宣傳，提高廣大參保人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革意義及政策的理解和認(rèn)識(shí)，堅(jiān)持建立合理的醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制的改革方向。要對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)、醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支狀況、參保人員個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況進(jìn)行科學(xué)分析，不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策和管理辦法。
（十一）妥善解決少數(shù)患者個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的問(wèn)題。對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用患者個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的，要通過(guò)落實(shí)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助以及建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等辦法，妥善加以解決。對(duì)部分費(fèi)用較高的門診慢性病導(dǎo)致患者個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的，可根據(jù)統(tǒng)籌基金的承受能力支付一定比例費(fèi)用。
（十二）切實(shí)加強(qiáng)管理，杜絕濫開藥、濫檢查等不規(guī)范醫(yī)療行為。要依據(jù)臨床診療規(guī)范和用藥規(guī)范，不斷完善用藥、診療等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的管理措施，完善醫(yī)療服務(wù)管理辦法，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督檢查，嚴(yán)格控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出，提高基金使用效率，減少浪費(fèi)，切實(shí)減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)，維護(hù)參保人員醫(yī)療保障權(quán)益。
四、提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平
（十三）加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)，完善管理制度，樹立服務(wù)意識(shí)，提高工作效率，規(guī)范和簡(jiǎn)化業(yè)務(wù)流程。在同一城市對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店要逐步實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一定點(diǎn)。加強(qiáng)對(duì)異地安置人員和轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院等異地就醫(yī)人員的管理和服務(wù)，可通過(guò)跨地區(qū)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、委托異地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理等辦法，按規(guī)定及時(shí)為異地安置和異地就醫(yī)人員支付醫(yī)療費(fèi)用。
關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)居民；醫(yī)療保險(xiǎn)；基金管理
國(guó)家通過(guò)立法的方式為醫(yī)療保險(xiǎn)提供了法律支持，采取強(qiáng)制的手段督促用人企業(yè)以及員工個(gè)人定期繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用，一旦醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納人出現(xiàn)了負(fù)傷、疾病、生育等情況時(shí)，不需獨(dú)自支撐所有的醫(yī)療費(fèi)用，而是將這筆費(fèi)用分成三份，分別由個(gè)人、企業(yè)以及國(guó)家三方力量共同支付，以此來(lái)減輕企業(yè)以及個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度雖然已經(jīng)發(fā)展了很長(zhǎng)的時(shí)間，但是由于各種影響因素，使得醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立仍舊處于初期發(fā)展階段，本文對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體落實(shí)情況進(jìn)行分析。
1商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)帶來(lái)的影響
我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)的基本制度改革活動(dòng)從二十世紀(jì)末就已經(jīng)開展了，發(fā)展到現(xiàn)在，有了許多新的發(fā)展，商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的建設(shè)工作中就是一個(gè)重大舉措，我國(guó)城鎮(zhèn)居民過(guò)去使用的醫(yī)療保險(xiǎn)中，一般是由以家庭或者個(gè)人為單位進(jìn)行支付再加上政府的資金補(bǔ)助作為資金來(lái)源，但是在經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度極快的現(xiàn)代社會(huì)，經(jīng)辦醫(yī)?；鸬臋C(jī)構(gòu)已經(jīng)呈現(xiàn)出了多種形式，其中商業(yè)保險(xiǎn)公司是一個(gè)具有多方面優(yōu)勢(shì)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其精算技術(shù)領(lǐng)先、還具有專業(yè)的保險(xiǎn)人員、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)性網(wǎng)絡(luò)以及對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)的現(xiàn)代管理模式都是商業(yè)保險(xiǎn)公司勝出其他基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的原因。因此現(xiàn)代的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦組織不再單一，而是由商業(yè)保險(xiǎn)公司、衛(wèi)生部門以及政府的相關(guān)部門合作，共同對(duì)城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行管理和運(yùn)營(yíng)，以此減少運(yùn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度需要的成本。商業(yè)保險(xiǎn)公司參與到城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作的主要方法，和其將我國(guó)的新型農(nóng)村作為合作對(duì)象進(jìn)行辦理的的醫(yī)療保險(xiǎn)的方法相似，可以將征繳、管理以及檢查三項(xiàng)工作分離進(jìn)行，征繳醫(yī)療保險(xiǎn)的基金的工作由政府的相關(guān)部門來(lái)進(jìn)行；城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷工作由作為經(jīng)辦組織機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)公司來(lái)進(jìn)行，最后一方面的規(guī)范、指導(dǎo)以及監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作由我國(guó)的衛(wèi)生部門來(lái)負(fù)責(zé)。通過(guò)這種分別管理的工作方式，可以保證我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)工作能夠有效地順利進(jìn)行。商業(yè)保險(xiǎn)公司在進(jìn)行管理醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)主要通過(guò)三種方法：首先是管理基金型，這種方法對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司是十分有利的，這正體現(xiàn)了政府與商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行合作的優(yōu)勢(shì)，政府將運(yùn)作以及管理醫(yī)療保險(xiǎn)的工作委托給商業(yè)保險(xiǎn)公司，商業(yè)保險(xiǎn)公司在正常的管理工作之后，可以向政府收取管理費(fèi)用，之所以說(shuō)這種方法有利于商業(yè)保險(xiǎn)公司主要是由于，在這種運(yùn)作方式之下，政府承擔(dān)所有的未知風(fēng)險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)公司則非常安全，但是同樣地，商業(yè)保險(xiǎn)公司也會(huì)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作產(chǎn)生懈怠心理，使保險(xiǎn)管理工作出現(xiàn)漏洞。另外一種商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的方法是簽訂保險(xiǎn)合同，簽訂合同這種行為是符合市場(chǎng)運(yùn)作的基本方式的，政府將社會(huì)補(bǔ)貼以及個(gè)人家庭繳納的費(fèi)用為參保的費(fèi)用，和商業(yè)保險(xiǎn)公司的合作方式主要通過(guò)簽訂商業(yè)性的合同來(lái)進(jìn)行，這種方法的特點(diǎn)與第一種方法不同，因?yàn)槌袚?dān)風(fēng)險(xiǎn)的主體變?yōu)樯虡I(yè)保險(xiǎn)公司，雖然可以有效地促使商業(yè)保險(xiǎn)公司重視起對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作，但是我國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展的時(shí)間比較短，還不具備承擔(dān)全部風(fēng)險(xiǎn)的能力，其能夠運(yùn)用的數(shù)據(jù)還沒(méi)達(dá)到準(zhǔn)確預(yù)測(cè)不同的疾病發(fā)生的概率，使得其保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)工作難以進(jìn)行得很順利。第三種混合型。這是一種風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)方式，是第一種和第二種模式的綜合。這種模式主要是在保險(xiǎn)合同型的基礎(chǔ)上，商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作和管理醫(yī)療保險(xiǎn)基金?；疬\(yùn)營(yíng)的盈利和風(fēng)險(xiǎn)由保險(xiǎn)公司和政府共擔(dān)。具體而言，保險(xiǎn)合同可以規(guī)定一個(gè)有限的盈虧區(qū)間，保險(xiǎn)公司在該區(qū)間內(nèi)盈虧自負(fù)。超出該盈虧區(qū)間，風(fēng)險(xiǎn)由政府承擔(dān)，盈利結(jié)轉(zhuǎn)人下一年度的醫(yī)療保險(xiǎn)基金。這種模式可以調(diào)動(dòng)保險(xiǎn)公司和政府兩方面的積極性，主動(dòng)有效地監(jiān)督管理基金的運(yùn)營(yíng)。缺點(diǎn)是保險(xiǎn)公司仍然承擔(dān)了較大的風(fēng)險(xiǎn)，特別是現(xiàn)在缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的情況下。另外，如何平衡保險(xiǎn)公司和政府各自應(yīng)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)比例也是較為棘手的問(wèn)題。
2醫(yī)院對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的影響
毋庸諱言，“看病難、看病貴、醫(yī)患關(guān)系緊張”成為現(xiàn)在社會(huì)各界普遍關(guān)注的問(wèn)題，有不少文獻(xiàn)指出醫(yī)院行為是問(wèn)題的關(guān)鍵。切實(shí)解決城鄉(xiāng)居民看病負(fù)擔(dān)重，因病致貧返貧的問(wèn)題也成為現(xiàn)在進(jìn)行的醫(yī)療體制改革的主要目的之一。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)“低水平起步”的基本原則決定了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的總量是有限的，如何盡可能高效率地利用有限的醫(yī)療保險(xiǎn)基金非常關(guān)鍵。高效率地利用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不僅需要基金經(jīng)辦管理方的高效運(yùn)營(yíng)，還需要通過(guò)各種方式降低醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保費(fèi)的支付主要有后付制、預(yù)付制和混合制三種。后付制較為常見(jiàn)，是指保險(xiǎn)公司作為付費(fèi)第三方事后根據(jù)患者的實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療支出同醫(yī)院結(jié)算。預(yù)付制是無(wú)論醫(yī)療的實(shí)際費(fèi)用是多少，保險(xiǎn)公司給醫(yī)院的支付是固定的?；旌现茖?shí)際上是前兩種方式的結(jié)合。目前我國(guó)保費(fèi)的支付主要采用的是第一種方式，而國(guó)外很多國(guó)家則是采用第二種方式。后付制的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)于患者來(lái)說(shuō)較為方便，但是不利于醫(yī)療費(fèi)用的控制，在這種情況下醫(yī)生有開大處方的激勵(lì)。預(yù)付制的優(yōu)點(diǎn)是完全鎖定了風(fēng)險(xiǎn)，但是醫(yī)院可能會(huì)因此挑病人或是不肯用好藥，這對(duì)患者的福利有負(fù)面影響。在我國(guó)的醫(yī)療體制中，公立醫(yī)院是事實(shí)上的壟斷者，從某種程度上講，醫(yī)院的壟斷可能比醫(yī)患之間信息不對(duì)稱所造成的醫(yī)療體系資源配置的扭曲，還要嚴(yán)重。如果我們堅(jiān)持方辦醫(yī)的思路，鼓勵(lì)各種資金參與醫(yī)院的建立，切實(shí)打破醫(yī)療體系的壟斷，那么可以預(yù)期醫(yī)療費(fèi)用的飛漲將得到一定程度的遏制。一旦醫(yī)療費(fèi)用穩(wěn)定在比較低的水平上，即使是有限盤子的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金也可以對(duì)城鎮(zhèn)居民起到較高水平的保障作用。
3結(jié)論
為了使我國(guó)的城鎮(zhèn)居民擁有更好的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，我國(guó)的政府、商業(yè)保險(xiǎn)公司以及衛(wèi)生組織應(yīng)當(dāng)針對(duì)我國(guó)社會(huì)的現(xiàn)狀，改變合作模式，不僅要加強(qiáng)對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司的監(jiān)督與約束力度，還要不斷地優(yōu)化醫(yī)院體系，解決醫(yī)院體系對(duì)于城鎮(zhèn)居民治療疾病的不良影響，提升我國(guó)城鎮(zhèn)居民的生活質(zhì)量，相關(guān)的改革工作必須持續(xù)性進(jìn)行。
作者:丁德鑫 單位:黑龍江省巨浪牧場(chǎng)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局
參考文獻(xiàn)
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第一條為了維護(hù)職工的合法權(quán)益，保障城鎮(zhèn)女職工生育和接受計(jì)劃生育手術(shù)期間的基本生活和基本醫(yī)療需求，根據(jù)《省城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)辦法》（政〔〕84號(hào)）和有關(guān)法律法規(guī)，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條本州行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)各類企業(yè)和機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織（以下稱用人單位），應(yīng)當(dāng)按照本實(shí)施細(xì)為其職工、雇工（以下稱職工）辦理城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱生育保險(xiǎn)），繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。
第三條州級(jí)人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)全州的生育保險(xiǎn)組織和實(shí)施工作?？h級(jí)人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的生育保險(xiǎn)工作。州、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局具體承辦生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
第四條用人單位參加生育保險(xiǎn)，按規(guī)定繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，其職工享受生育保險(xiǎn)待遇。
第五條生育保險(xiǎn)實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌，用人單位應(yīng)按屬地管理原則參加生育保險(xiǎn)。
第六條人口和計(jì)劃生育、衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)等行政部門應(yīng)依據(jù)其職責(zé)做好生育保險(xiǎn)的相關(guān)工作。
第二章生育保險(xiǎn)基金
第七條生育保險(xiǎn)基金構(gòu)成：
（一）用人單位繳納的生育保險(xiǎn)費(fèi)；
（二）生育保險(xiǎn)基金利息；
（三）延遲繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的滯納金；
（四）依法納入生育保險(xiǎn)基金的其他資金。
第八條 生育保險(xiǎn)費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)管理局按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》規(guī)定征繳。根據(jù)“以支定收，收支基本平衡”的原則籌集。由用人單位繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。
第九條 用人單位以本單位上年度職工工資總額作為繳費(fèi)基數(shù)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。繳納基數(shù)不低于本統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資的60%，低于60%的按60%繳費(fèi)，超過(guò)300%的按300%繳費(fèi)。
第十條 企業(yè)和經(jīng)費(fèi)自理的事業(yè)單位繳費(fèi)比例為本單位上年度職工工資總額的0.9%。機(jī)關(guān)和經(jīng)費(fèi)來(lái)源主要由財(cái)政撥款及經(jīng)費(fèi)來(lái)源部分由財(cái)政支持的事業(yè)單位繳費(fèi)比例為本單位上年度職工工資總額的0.5%。
第十一條 企業(yè)和經(jīng)費(fèi)自理的事業(yè)單位生育保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位自籌，從管理費(fèi)用中列支；機(jī)關(guān)和經(jīng)費(fèi)來(lái)源由財(cái)政支持的事業(yè)單位生育保險(xiǎn)費(fèi)納入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。經(jīng)費(fèi)來(lái)源部分由財(cái)政支持的事業(yè)單位生育保險(xiǎn)費(fèi)按財(cái)政供養(yǎng)比例列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，其他部分自籌，在社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)項(xiàng)目中列支。
第十二條用人單位必須如實(shí)申報(bào)職工人數(shù)、工資總額，按時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)同時(shí)審核，單位經(jīng)辦人員在年底上報(bào)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)時(shí)一并上報(bào)生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)，由醫(yī)療保險(xiǎn)管理局對(duì)繳費(fèi)基數(shù)進(jìn)行審核確定。生育保險(xiǎn)實(shí)行與基本醫(yī)療保險(xiǎn)捆綁繳納的原則，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參加生育保險(xiǎn)。
第十三條生育保險(xiǎn)基金用于下列支出：
（一）女職工生育享受產(chǎn)假和享受計(jì)劃生育手術(shù)休假期間的生育津貼；
（二）生育的醫(yī)療費(fèi)用；
（三）計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用；
（四）男職工未就業(yè)配偶的生育醫(yī)療費(fèi)用；
（五）法律、法規(guī)規(guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。
第十四條生育保險(xiǎn)基金存入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?。任何單位或個(gè)人不得將生育保險(xiǎn)基金挪作他用。
第十五條下列情形生育保險(xiǎn)基金不予支付：
（一）未按規(guī)定履行繳費(fèi)義務(wù)的；
（二）違反計(jì)劃生育政策規(guī)定的；
（三）未按規(guī)定用藥、檢查和診治的費(fèi)用；
（四）按規(guī)定由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
第十六條人力資源和社會(huì)保障行政部門依法對(duì)生育保險(xiǎn)費(fèi)的征繳和生育保險(xiǎn)基金的管理使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
第十七條財(cái)政部門和審計(jì)部門依法對(duì)生育保險(xiǎn)基金的收支、管理情況進(jìn)行監(jiān)督。
第三章生育保險(xiǎn)待遇
第十八條用人單位按規(guī)定參加了生育保險(xiǎn)，履行了繳費(fèi)義務(wù)，職工符合計(jì)劃生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的，可享受生育津貼、報(bào)銷生育和計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用。生育保險(xiǎn)實(shí)行按病種付費(fèi)。
第十九條參保單位女職工生育或中止妊娠，在下列休假時(shí)間內(nèi)，享受生育津貼：
（一）正常生育的，產(chǎn)假為90天，難產(chǎn)的增加產(chǎn)假15天；多胞胎生育的，每多生育一個(gè)嬰兒，增加產(chǎn)假15天；符合晚育規(guī)定的增加產(chǎn)假30天。持有《獨(dú)生子女父母光榮證》的，其產(chǎn)假可延長(zhǎng)到半年；
（二）懷孕不滿4個(gè)月流產(chǎn)的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)務(wù)部門的意見(jiàn)，給予15-30天的產(chǎn)假；懷孕4個(gè)月以上流產(chǎn)的，給予42天產(chǎn)假；流產(chǎn)同時(shí)實(shí)施節(jié)育手術(shù)的，在以上規(guī)定基礎(chǔ)上增加15天產(chǎn)假；
（三）產(chǎn)后放置宮內(nèi)節(jié)育器，按產(chǎn)假另加2天；產(chǎn)后結(jié)扎輸卵管，按產(chǎn)假另加14天。
第二十條女職工產(chǎn)假期間享受生育津貼，需在懷孕期間到醫(yī)療保險(xiǎn)管理局進(jìn)行生育保險(xiǎn)登記，醫(yī)療保險(xiǎn)管理局根據(jù)該參保職工單位繳費(fèi)基數(shù)信息計(jì)算上年度職工月平均工資和生育津貼發(fā)放時(shí)間，并按期發(fā)放生育津貼。
第二十一條機(jī)關(guān)和經(jīng)費(fèi)來(lái)源主要由財(cái)政撥款及經(jīng)費(fèi)來(lái)源部分由財(cái)政支持的事業(yè)單位女職工產(chǎn)假期間，不享受生育津貼，由用人單位照發(fā)工資和福利待遇。
第二十二條女職工因懷孕、生育發(fā)生的檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)和計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)，符合《省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的，從生育保險(xiǎn)基金中支付。
第二十三條檢查費(fèi)、接生費(fèi)（難產(chǎn)接生手術(shù)費(fèi)）、產(chǎn)期住院費(fèi)和藥費(fèi)（難產(chǎn)住院費(fèi)和藥費(fèi)），從生育保險(xiǎn)基金中支付，自費(fèi)部分個(gè)人支付。
第二十四條職工實(shí)施下列計(jì)劃生育手術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按下面標(biāo)準(zhǔn)從生育保險(xiǎn)基金中支付，自費(fèi)部分個(gè)人支付：
（一）實(shí)施長(zhǎng)效節(jié)育術(shù)手術(shù)費(fèi)用；
（二）放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器、上節(jié)育環(huán)費(fèi)用、取節(jié)育環(huán)費(fèi)用；
（三）輸卵管復(fù)通術(shù)手術(shù)費(fèi)用；
（四）中止妊娠術(shù)人流費(fèi)，引產(chǎn)手術(shù)費(fèi)用；
（五）男職工實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
第二十五條女職工因生育出現(xiàn)常見(jiàn)并發(fā)癥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在生育保險(xiǎn)基金中支付。
第二十六條參保男職工未就業(yè)配偶參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，按現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)政策予以報(bào)付,不再享受一次性生育醫(yī)療費(fèi);未參加醫(yī)療保險(xiǎn)且符合國(guó)家計(jì)劃生育政策規(guī)定的，按男職工所在地上年度生育保險(xiǎn)平均醫(yī)療費(fèi)用的30%的標(biāo)準(zhǔn)由生育保險(xiǎn)基金給予一次性支付。
第四章生育保險(xiǎn)管理
第二十七條生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，并由人力資源和社會(huì)保障行政部門向社會(huì)公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。
第二十八條醫(yī)療保險(xiǎn)管理局應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。生育保險(xiǎn)基金支付生育和計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用的范圍按照國(guó)家、省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。超出范圍的醫(yī)療費(fèi)生育保險(xiǎn)基金不予支付。
第二十九條醫(yī)療保險(xiǎn)管理局按規(guī)定為參保單位及職工辦理參保登記、費(fèi)用征繳、待遇支付，并為參保職工提供生育保險(xiǎn)服務(wù)。
第三十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育保險(xiǎn)待遇支付。參保職工懷孕期間到醫(yī)療保險(xiǎn)管理局進(jìn)行生育保險(xiǎn)登記，住院時(shí)持卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。醫(yī)療保險(xiǎn)管理局對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)費(fèi)用進(jìn)行審核登帳，并按月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。
第三十一條生育保險(xiǎn)中心報(bào)賬支付。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金不予支付。參保職工因急癥到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或未聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，需三個(gè)工作日內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)管理局進(jìn)行審批，批準(zhǔn)后住院時(shí)個(gè)人先墊付醫(yī)療費(fèi)用，出院持出院證、住院發(fā)票、病歷首頁(yè)、費(fèi)用清單至醫(yī)療保險(xiǎn)管理局進(jìn)行中心報(bào)賬，報(bào)付費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)管理局轉(zhuǎn)入職工醫(yī)療保險(xiǎn)卡銀行賬號(hào)。
第五章法律責(zé)任
第三十二條用人單位違反規(guī)定不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，依照國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》處理。對(duì)未按規(guī)定繳納、少繳或欠繳生育保險(xiǎn)費(fèi)的，限期補(bǔ)繳所欠金額，并按日加收2‰的滯納金，滯納金并入生育保險(xiǎn)基金。
第三十三條職工以非法手段騙取生育保險(xiǎn)待遇，虛報(bào)、冒領(lǐng)生育津貼、生育醫(yī)療費(fèi)、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)的，由醫(yī)療保險(xiǎn)管理局如數(shù)追回虛報(bào)、冒領(lǐng)的金額。情節(jié)嚴(yán)重的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門依法給予行政處罰，并追究用人單位、當(dāng)事人及有關(guān)人員的責(zé)任。構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究有關(guān)人員的刑事責(zé)任。
第三十四條醫(yī)療保險(xiǎn)管理局及其工作人員，有下列行為之一的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門責(zé)令改正；造成單位或個(gè)人損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任，并由相關(guān)部門對(duì)主管人員、直接責(zé)任人或者其法定代表人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究有關(guān)人員的刑事責(zé)任：
（一）擅自多收或減免應(yīng)當(dāng)繳納的生育保險(xiǎn)費(fèi)的；
（二）無(wú)故延期撥付、擅自增加或減發(fā)、停發(fā)應(yīng)支付的生育保險(xiǎn)金的；
（三）、、，致使生育保險(xiǎn)基金流失的；
（四）截留、侵占、挪用、貪污生育保險(xiǎn)基金的。
第三十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一，造成生育保險(xiǎn)基金損失的，要賠償損失；情節(jié)嚴(yán)重的，由人力資源和社會(huì)保障部門取消其定點(diǎn)資格：
（一）將未參保的生育保險(xiǎn)人員的醫(yī)療費(fèi)納入生育保險(xiǎn)基金支付的；
（二）將超出規(guī)定的生育保險(xiǎn)基金支付項(xiàng)目和定額補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金支付的；
（三）采取其他手段騙取生育保險(xiǎn)基金的。
第六章附則