時間：2023-10-02 09:07:36
導(dǎo)語：在基本醫(yī)療和住院醫(yī)療的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
很多人都有這樣的困惑:每月都繳納社會醫(yī)療保險金,可是一年下來,看病的花銷卻無法報銷。
這是因為,按照規(guī)定,社會醫(yī)療保險報銷有一個起付標(biāo)準(zhǔn),也就是俗稱的“門檻費”。例如北京社會醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)為:每年門診1800元;住院治療1300元,第二次650元。
所以,如果在一年的時間里,你的門診花銷沒有超過1800元或者正好1800元,社會醫(yī)療保險都不報銷。這就給補充醫(yī)療保險提供了滋生的土壤。
補充醫(yī)療保險,顧名思義,就是對社會醫(yī)療保險的一種補充,包括企業(yè)補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會互助和社區(qū)醫(yī)療保險等多種形式。
目前我們講得最多的,多是企業(yè)補充醫(yī)療保險,也就是已參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險的用人單位,按照自愿原則,以單位在職職工和退休人員為團(tuán)體的形式,參加職工補充醫(yī)療保險。這種類型的補充醫(yī)療保險不接受個人參保。
那么,投保了補充醫(yī)療保險之后,被保險人將享有哪些保障呢?
還以北京市為例。目前有保險公司與北京市人力資源和社會保障局共同推出了“社會基本醫(yī)療補充保險”,覆蓋北京市城六區(qū),每年11月至次年3月之間集中投保。保障范圍分為小額門急診補充醫(yī)療保險、大額門急診補充醫(yī)療保險、小額住院補充醫(yī)療保險、基本住院補充醫(yī)療保險、大額住院補充醫(yī)療保險等部分。賠付項目均按《北京市基本醫(yī)療保險用藥報銷目錄》、《北京市基本醫(yī)療保險診療項目報銷目錄》、《北京市基本醫(yī)療保險醫(yī)療設(shè)施目錄》及其它基本醫(yī)療保險管理規(guī)定執(zhí)行。
保險責(zé)任共分六項(以選擇90%報銷比例、400元免賠為例)。
一是門、急診補充保險(基本部分:職工0-2000元;退休者0-1300元自付)。被保險人因疾病在定點醫(yī)療機構(gòu)門、急診就醫(yī),對其所發(fā)生的北京市基本醫(yī)療保險管理規(guī)定中屬于大額醫(yī)療互助資金支付范圍內(nèi)自付部分的醫(yī)療費用,保險公司按90%比例給付醫(yī)療保險金。
二是門、急診起付線以下補充保險(職工1800元以下;退休人員1300元以下的自付部分)即被保險人因疾病在定點醫(yī)療機構(gòu)門、急診就醫(yī),對其所發(fā)生的北京市基本醫(yī)療保險管理規(guī)定中屬于醫(yī)保支付范圍并在門、急診起付線以下部分的醫(yī)療費用,扣除絕對免賠額后,保險公司按90%比例給付醫(yī)療保險金。
三是基本醫(yī)療住院附加住院起付線以下。即基本醫(yī)療住院起付線以下(0-1300元)自付部分,保險公司按基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的金額賠付90%。
四是基本醫(yī)療住院補充保險。即被保險人因疾病在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用(符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的),在基本醫(yī)療起付線之上,最高限額以下由職工個人自付的醫(yī)療費用,保險公司按90%比例給付醫(yī)療保險金。
五是大額互助住院補充保險(高額住院)。即被保險人因疾病在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用(符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的),超過基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額至大額互助資金最高支付限額部分由職工個人支付的醫(yī)療費用,保險公司按90%比例給付醫(yī)療保險金。
六是超高額住院補充保險。即被保險人因疾病在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用超過22萬元至32萬元(大額互助封頂線以上)部分的費用,保險公司按超過部分的90%比例給付醫(yī)療保險金。
按這些保險責(zé)任,我們舉個例子看看是如何報銷的。
根據(jù)《xx市勞動和社會保障局關(guān)于開展就業(yè)和社會保險專項調(diào)查的通知》（渝勞社辦發(fā)[2008]160號）文件要求，我中心組織相關(guān)人員對2003年以來醫(yī)療保險的情況進(jìn)行了調(diào)查統(tǒng)計，現(xiàn)將情況報告如下：
一、基本情況：
我縣于2003年起開始施行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。截止2008年6月，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)16023人，其中在職職工11536人，退休職工4487人。2008年7月，我縣啟動了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)居民正在參保過程中，估計參保人數(shù)共計33萬人（其中城鎮(zhèn)居民4萬人，農(nóng)村居民29萬人）。
二、存在的主要問題：
（一）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支平衡壓力很大（為便于分析，我們將基本醫(yī)療保險基金分為統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金，因為個人賬戶基金實際上不能用于統(tǒng)籌支付，所以只分析可以統(tǒng)籌支付的基金，在本報告中稱為統(tǒng)籌基金）。
我縣基金收入的基本穩(wěn)定與基金支出的大幅度上升的矛盾十分尖銳。從2003年至2007年，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入的平均增長速度為6%，而基金支出的平均增長速度為33%。
我縣基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支的突出矛盾從2005年開始表現(xiàn)出來，2005年全年統(tǒng)籌基金收入446.29萬元，支出423.93萬元，當(dāng)年余額僅為22.36萬元，表示當(dāng)年收支已經(jīng)達(dá)到失衡的邊緣。2006年，統(tǒng)籌基金收入597萬元，支出667萬元，當(dāng)期余額－70萬元。2007年，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入577萬元，支出465萬元，當(dāng)年結(jié)余112萬元，結(jié)余數(shù)額很小。按此趨勢發(fā)展，預(yù)測我縣基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金到2008年，收支平衡壓力將很大。從全國、全市、全縣的基本醫(yī)療保險運行情況看，我縣基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的這種趨勢發(fā)生逆轉(zhuǎn)的可能性甚微，除非進(jìn)行政策的有效調(diào)整。
（二）存在問題的主要原因。通過對運行以來的各方面進(jìn)行全面分析，出現(xiàn)這一突出問題的原因主要有以下幾個：
1、我縣特殊政策形成的特殊原因。以下是我縣與其他區(qū)縣相比較具有的特殊政策形成的風(fēng)險，屬于個性原因。
（1）參保規(guī)模和征繳基數(shù)的影響，使基金收入總量小。
①參保規(guī)模小，形成我縣基本醫(yī)療保險的固有風(fēng)險。我縣基本醫(yī)療保險的參保人數(shù)只有1.6萬人，比其他許多縣都少。保險這個特殊的行業(yè)遵循其固有的“大數(shù)法則”，即規(guī)模越大，風(fēng)險越小，所以，我縣基本醫(yī)療保險的風(fēng)險本身較大。
②基金征繳基數(shù)使我縣基本醫(yī)療保險的風(fēng)險進(jìn)一步擴(kuò)大。我縣基本醫(yī)療保險實行的是單基數(shù)征繳，即基本醫(yī)療保險基金的征收基數(shù)為在職職工工資，退休職工工資不計入繳費基數(shù)；同時在職職工個人要繳納一定費用，退休職工個人不繳費（除大額醫(yī)療基金人月均繳2元外）。與其他一些區(qū)縣有所不同的是兩個方面：一是單基數(shù)與雙基數(shù)的問題，南川、梁平等縣實行雙基數(shù)繳費，就是退休職工個人雖不繳費，但所在單位要以退休職工的工資為基數(shù)繳費。如果按雙基數(shù)征收，以我縣目前6.5%的比例，每年應(yīng)對退休職工征收基金約230萬元。二是工資基數(shù)的不高。我縣參保職工平均工資較低。
以上兩個原因，致使我縣基本醫(yī)療保險基金的收入總量不足以支撐支出的增長。
（2）報銷政策的影響，使基金支出增大。
我縣基本醫(yī)療保險的費用報銷政策較為優(yōu)惠。我縣2007年平均報銷率為醫(yī)療總費用的78.1%（包括醫(yī)療補助），在全市處于高位。據(jù)考察，其他區(qū)縣在65%左右，主要原因是其他區(qū)縣均未實行醫(yī)療補助政策。我縣優(yōu)惠的報銷政策對參保職工是有利的。但是，部分政策在實踐中被參保職工“過分合理化”運用，增加了基金平衡的難度。
①基本醫(yī)療補助政策影響。（按政策，只有公務(wù)員才實行醫(yī)療補助,但我縣的作法是將醫(yī)療補助政策擴(kuò)大到所有參保人員，參保單位按工資基數(shù)的一定比例籌集醫(yī)療補助資金,目前按2%左右,其中行政事業(yè)單位由財政解決；補助辦法是對報銷比例較低的情況進(jìn)行補助，提高總體報銷水平）。我縣基本醫(yī)療補助政策在提高職工醫(yī)療保險待遇的同時，也減弱了基本醫(yī)療保險基本政策（暫行辦法）中對住院“門檻費”和轉(zhuǎn)外就醫(yī)的控制，使職工普遍小病住院，住院人次大幅度上升，轉(zhuǎn)外就醫(yī)成風(fēng)?？梢哉f，對起付線和轉(zhuǎn)院自付部分的補助促進(jìn)了小病住院和盲目轉(zhuǎn)院的發(fā)生。
a、小病住院使住院人次率陡增。我縣2003年住院人次率6.6%、2004年13.65%、2005年20.1%、2006年19.7%、2007年17.8%。2004年小病住院（此處指一次住院醫(yī)療費用總額在800元以下的；此種情況在醫(yī)療補助政策實行前由于個人支付比重高，一般情況不住院治療）159人次，2005年小病住院478人次，比2004年增加319人次。2006年小病住院607人次，2007年687次。2007年小病住院占同期總住院人次的20%左右。據(jù)了解，其他區(qū)縣的住院人次率在10%——15%。出現(xiàn)這種情況的原因很多，醫(yī)療補助是重要因素之一。實行醫(yī)療補助政策后，住院費用報銷的起付點實際上大幅度下降（我縣暫行辦法中設(shè)置的起付線為一級醫(yī)院509元、二級醫(yī)院727.4元、三級醫(yī)院872.88元；實行補助后，實際支付的起付線僅有設(shè)置起付線的20%左右）。設(shè)置起付線的主要目的之一就是為了控制小病住院，進(jìn)行補助后的起付線基本上失去了控制小病住院的作用。幾年來，住院一次的最低費用為141.29元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于起付線，但由于有補助，職工仍去住院，這不僅浪費了醫(yī)療基金，同時這種經(jīng)常性的小病住院，對職工個人身體狀況造成嚴(yán)重的不良后果。我縣住院人次增長快還有一個重要原因是報銷比例高，部分職工生病后首選住院。
b、轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外的高級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的人次增加、費用大增。由于交通方便，再加上醫(yī)療補助政策的實施，使轉(zhuǎn)外就醫(yī)的自付部分由10%降低為實際自付2%左右，根本起不到控制一般疾病轉(zhuǎn)往大醫(yī)院就醫(yī)的問題。2003年、2004年、2005年三年分別為轉(zhuǎn)外就醫(yī)分別為74人次、159人次、267人次，轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)療費用總額分別為56.2萬元、147.1萬元、383.4萬元，兩項指標(biāo)均逐年大幅上升。2006年、2007年轉(zhuǎn)外就醫(yī)人次占總住院人次分別達(dá)到20.7%和22%?？h外醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用發(fā)生額占總住院費用比重06年為55.8%，07年為57.5%。這在醫(yī)療補助政策出臺以前多數(shù)參保職工是不會選擇轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，因為首先要自付10%的醫(yī)療費。從其他區(qū)縣的情況看，為控制盲目轉(zhuǎn)外，轉(zhuǎn)院自付的實際負(fù)擔(dān)比例均在10%左右，其中梁平縣高達(dá)15%。
②特殊疾病報銷政策的影響。2004、2005年、2006、2007年全縣特殊疾病人數(shù)分別達(dá)到為540人、675人、755人、909人。2007年特殊疾病辯證門診費用支出83.5萬元，為當(dāng)年統(tǒng)籌基金支出的170%。通過與其他區(qū)縣政策的比較，我們認(rèn)為主要問題出在我縣對特殊疾病門診費用沒有實行最高限額報賬。我縣特殊疾病一人最高己報至1.3萬元。同時，我縣醫(yī)療補助政策對特殊疾病取消了“門檻”費，這樣，特殊疾病的報銷平均比例很高，這是其他區(qū)縣無法望我之項背的。特殊疾病門診就醫(yī)管理比住院就醫(yī)管理更難，所以費用控制更加困難，一人持卡、全家吃藥的情況難免發(fā)生。特殊疾病門診費用的增長成了我縣醫(yī)療保險基金支出最凸出的增長點。
③個人賬戶政策的影響。按現(xiàn)行政策，我縣基本醫(yī)療保險個人賬戶占用了基金總額近一半。2003年1月至2007年，基本醫(yī)療保險基金累計收入3866.99萬元，累計劃入個入賬戶1867.76萬元，占總額的48.3%，主要原因是退休職工不繳費，但要按較高的比例為其劃入個人賬戶。南川、梁平等區(qū)縣由于實行了雙基數(shù)，退休職工個人賬戶的來源并不占用或者不完全占用在職職工的基金收入，個人賬戶（退休和在職工）占統(tǒng)籌基金的比例比我縣低。
④統(tǒng)籌基金最高支付限額政策的影響。我縣統(tǒng)籌基金的支付最高限額為2.8萬元，在全市比較居高。南川等縣的平均最高限額為2.5萬元，其中萬州為2.2萬元。由于我縣的最高限額偏高，在統(tǒng)籌基金中支付額度相對就較大。
（3）醫(yī)療管理需要加強。為了加強醫(yī)療保險管理，我縣出臺了《關(guān)于進(jìn)一步加強醫(yī)療保險管理工作的通知》、《××縣基本醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵暫行辦法》，修改了定點醫(yī)療機構(gòu)考核辦法。今年以來更是加大力度，先后查處了多起違規(guī)事件，并嚴(yán)處了違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)，一定程度上遏了違規(guī)行為。但由于醫(yī)療保險管理是一項世界性難題，小病大養(yǎng)、弄虛作假等行為仍然是基金流失的重要原因。仍需要進(jìn)一步切實加強管理。
2、共性原因。以下情況是全市乃至全國都存在的，屬于共性原因。
（1）藥品及診療項目的更新、濫用好藥等因素導(dǎo)致醫(yī)藥費的增長。這是每個縣都存在的問題，也是我縣基本醫(yī)療保險從縱向比較費用增長的重要原因。醫(yī)療保險施行以為，xx市多次調(diào)整了藥品目錄和診療項目，擴(kuò)大了可報銷藥品范圍和新增了先進(jìn)的可報銷醫(yī)療項目，使醫(yī)療費用呈自然增長。同時，也有個別醫(yī)療機構(gòu)蓄意推薦、部分參保職工盲目選擇費用昂貴的進(jìn)口材料、先進(jìn)診療技術(shù)。醫(yī)務(wù)人員隨意使用好藥貴藥也是費用增長的原因，例如，以前醫(yī)生治病總是用價格比較低廉的藥物，如抗生素一般用青霉素、氨芐青霉素、慶大霉素等價格較低廉的藥物，而現(xiàn)在，或是受效益的驅(qū)動或是為求速效，醫(yī)生治病普遍采用頭孢他定、左氧氟沙星等瓶價格昂貴的藥物。
（2）還有一個帶有根本性質(zhì)的原因。我國基本醫(yī)療保險的基本政策是基于構(gòu)建和諧社會和建立健全社會保障機制的目的出發(fā)的，因此對退休職工、大齡下崗職工等特殊群體的繳費問題作了特殊的優(yōu)惠的規(guī)定，對這部分人群參加醫(yī)療保險的風(fēng)險，從政策出臺的時候起就已經(jīng)暗示由政府來承擔(dān)。換句話說，基本醫(yī)療保險政策從一出臺就隱含著特殊人群不繳納或者少繳納費用給基金運行帶來的風(fēng)險，這個風(fēng)險由于是政府沒有從該部分人群就業(yè)之日起就建立醫(yī)療保險制度的歷史原因而形成的，所以其確定的但目前尚屬潛在的風(fēng)險應(yīng)該由政府承擔(dān)。這個風(fēng)險表現(xiàn)在具體的運行過程中，就是基金的支出缺乏相應(yīng)的收入來源。我縣大齡下崗出“中心”的參保職工120人，“干”參保職工42人，其醫(yī)療費用由財政兜底。
綜上，我縣基本醫(yī)療保險基金運行存在較為嚴(yán)重的問題，出現(xiàn)問題的原因是多方面的，既有國家大政策體系的原因，也有本縣政策上的原因，還有管理上的原因。是否可以得出如下結(jié)論：我縣基本醫(yī)療保險運行的報銷水平是建立在高于我縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財力水平和基金本身的承受能力之上的；基本醫(yī)療保險政策深得民心，但基金運行壓力很大。
（三）解體企業(yè)職工醫(yī)療保險問題。一是目前醫(yī)療保險除靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險外，均以用人單位為參保單位，企業(yè)解體后，職工的醫(yī)療保險接續(xù)問題沒有很好解決。二是醫(yī)療保險運行前的破產(chǎn)企業(yè)職工的醫(yī)療保險問題。按以前的政策，我縣于1993年開始運行車有企業(yè)大病統(tǒng)籌。按相關(guān)文件，國有企業(yè)改制時，對達(dá)到退休年齡的職工進(jìn)行了余命醫(yī)療費用清算，但未達(dá)到退休年齡的職工沒有解決好醫(yī)療保險的接續(xù)問題。
（四）醫(yī)療保險信息建設(shè)的全市化沒有解決。由于各地醫(yī)療保險政策不同，大多數(shù)以區(qū)縣為單位統(tǒng)籌的醫(yī)療保險進(jìn)行了與縣內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行了聯(lián)網(wǎng)，但與市級醫(yī)療機構(gòu)沒有聯(lián)網(wǎng)，不利于醫(yī)療費用的監(jiān)管，也增大了縣外醫(yī)療費用報銷的工作量。
（五）醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)域過小，基金運行風(fēng)險較大。
三、建議
（一）醫(yī)療保險報銷水平提高需要小步進(jìn)行。
（二）建議通過調(diào)整政策，減少個人賬戶的比例。
（三）對解體企業(yè)和以前破產(chǎn)企業(yè)未達(dá)退休年齡的職工的醫(yī)療保險問題作出明確處理辦法。
第一條為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療，建立覆蓋各類城鎮(zhèn)居民的多層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條本辦法適用于本市市南區(qū)、市北區(qū)、四方區(qū)、李滄區(qū)、嶗山區(qū)、黃島區(qū)、城陽區(qū)行政區(qū)域內(nèi)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的下列城鎮(zhèn)居民：
(一)中等以下學(xué)校的在校學(xué)生、托幼機構(gòu)的在冊兒童和其他具有本市城鎮(zhèn)戶籍未滿18周歲的少年兒童(以下簡稱少年兒童)；
(二)駐青高校以及高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校的全日制在校學(xué)生(以下簡稱大學(xué)生)；
(三)具有本市城鎮(zhèn)戶籍，完全喪失或者大部分喪失勞動能力的重癥殘疾人員(以下簡稱重度殘疾人員)；
(四)具有本市城鎮(zhèn)戶籍，男滿60周歲、女滿50周歲的居民(以下簡稱老年居民)；
(五)具有本市城鎮(zhèn)戶籍未參保的其他非從業(yè)人員(以下簡稱城鎮(zhèn)非從業(yè)人員)。
第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度堅持以下原則：
(一)醫(yī)療保障水平與本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方承受能力相適應(yīng)，重點保障住院和門診大病醫(yī)療，不建立個人帳戶。逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌的保障方式；
(二)基本醫(yī)療保險費按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集和使用。醫(yī)療保險費在個人和家庭負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上，財政給予適當(dāng)補助，接受社會捐助；
(三)各類人群醫(yī)療保障制度之間基本政策平衡銜接；
(四)醫(yī)療保險、醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)藥流通三項制度改革協(xié)同推進(jìn)、配套實施。
第四條市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的行政管理工作。
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的征收、支付和管理工作。街道勞動保障服務(wù)中心在區(qū)勞動保障行政部門監(jiān)督管理下做好保險費的收繳工作。
財政、衛(wèi)生、物價、審計、教育、民政、人口計生、食品藥品監(jiān)督、工會、殘聯(lián)等部門，應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關(guān)工作。
各區(qū)政府、街道辦事處、居民委員會負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民參保的組織工作。
第二章基金的籌集
第五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按照以下標(biāo)準(zhǔn)籌集：
(一)少年兒童按照每人每年100元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中，個人繳納40元，財政補助60元。少年兒童屬獨生子女的，財政另外補助5元。
(二)大學(xué)生按照每人每年40元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中，財政補助20元，其余部分由個人或者原渠道解決。
(三)重度殘疾人員按照每人每年900元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中，個人繳納150元，財政補助750元。
(四)老年居民個人按照每人每年900元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中，個人繳納300元，財政補助600元。
(五)城鎮(zhèn)非從業(yè)人員按照每人每年900元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中，個人繳納720元，財政補助180元。
籌資標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費收支情況適時調(diào)整。
享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障待遇家庭、特困職工家庭的參保人和優(yōu)撫對象，其個人繳費部分，由財政全額補助。
第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費由以下單位負(fù)責(zé)收繳：
(一)在校學(xué)生、托幼機構(gòu)在冊兒童，由所在學(xué)校、托幼機構(gòu)負(fù)責(zé)代收；
(二)老年居民、重度殘疾人員、城鎮(zhèn)非從業(yè)人員以及其他少年兒童，由其戶籍所在地或者居住地街道的勞動保障服務(wù)中心負(fù)責(zé)收繳。
財政補助資金由市、區(qū)兩級財政分擔(dān)，按年度直接劃撥到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金賬戶。
第七條各收繳單位應(yīng)當(dāng)做好基本醫(yī)療保險費收繳、醫(yī)療保險政策宣傳、參保信息登記和變更工作，協(xié)助社會保險經(jīng)辦機構(gòu)做好參保信息確認(rèn)等其他相關(guān)工作，及時將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費移交社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，不得截留、挪用。
第八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費每年8月1日至9月30日為繳費期。9月30日前繳費的，從10月1日起享受基本醫(yī)療保險待遇。每年的10月1日至次年的9月30日為一個保險年度。
新生兒等新出現(xiàn)的符合參保條件的人員，可即時參保繳費，繳費次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。
第九條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，從業(yè)后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，在退休時如達(dá)不到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最低繳費年限，其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的累積繳費額可折抵其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費補繳額。
第十條城鎮(zhèn)居民符合參保條件未及時參保繳費的，在以后年度參保時應(yīng)當(dāng)補繳歷年應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)療保險費，自繳費次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。
城鎮(zhèn)居民中斷參保繳費的，續(xù)保時須補繳中斷期間應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)療保險費，自繳費次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險基金不予支付。
第三章基本醫(yī)療保險待遇
第十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險主要保障大病住院醫(yī)療和大病門診醫(yī)療。對老年居民、重度殘疾人員適當(dāng)兼顧普通門診醫(yī)療，對少年兒童和大學(xué)生適當(dāng)兼顧意外傷害門診醫(yī)療。
第十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的用藥范圍、診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。適當(dāng)增加適宜少年兒童診療的藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施。具體辦法由市勞動保障行政部門另行制定。
第十三條老年居民、重度殘疾人員試行普通門診醫(yī)療費定點定額包干管理，患病需門診治療的，應(yīng)當(dāng)選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為本人門診定點醫(yī)療機構(gòu)。一個年度內(nèi)，在本人定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費累計超過100元的，超過部分由基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌金按照30%的標(biāo)準(zhǔn)支付。在非本人定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
第十四條老年居民、重度殘疾人員和城鎮(zhèn)非從業(yè)人員患病需住院治療的，其住院醫(yī)療費納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。住院醫(yī)療費的起付標(biāo)準(zhǔn)，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行。
起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費，按照分檔累加計算的辦法，由基本醫(yī)療保險基金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：5000元以下部分，在三級醫(yī)療機構(gòu)支付50%，在二級及以下醫(yī)療機構(gòu)支付60%；5000元至10000元部分，在三級醫(yī)療機構(gòu)支付55%，在二級及以下醫(yī)療機構(gòu)支付65%；10000元至20000元部分，在三級醫(yī)療機構(gòu)支付60%，在二級及以下醫(yī)療機構(gòu)支付70%；20000元以上部分，不分醫(yī)療機構(gòu)級別，統(tǒng)一支付70%。
在一個醫(yī)療年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險基金最高支付限額為10萬元。
第十五條老年居民、重度殘疾人員和城鎮(zhèn)非從業(yè)人員患大病需門診治療的，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審定，其門診大病醫(yī)療費納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。門診大病病種及審定標(biāo)準(zhǔn)，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診大病的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
門診大病醫(yī)療費實行限額管理，一個醫(yī)療年度單獨設(shè)立一次起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行。
起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費，在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的基本醫(yī)療保險基金支付60%；在其它定點醫(yī)療機構(gòu)的基本醫(yī)療保險基金支付50%。
尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、白血病、惡性腫瘤放化療患者的門診醫(yī)療費不單獨設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)，基本醫(yī)療保險基金的支付標(biāo)準(zhǔn)按照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
經(jīng)審定患大病門診治療的患者，治療非審定病種發(fā)生的門診醫(yī)療費，基本醫(yī)療保險基金按照普通門診規(guī)定支付。
第十六條少年兒童、大學(xué)生患病需住院治療的，其住院醫(yī)療費納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。
住院醫(yī)療費的起付標(biāo)準(zhǔn)，按照三級醫(yī)療機構(gòu)500元、二級及以下醫(yī)療機構(gòu)300元標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立。在一個醫(yī)療年度內(nèi)，第一次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按照100%執(zhí)行；第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按照50%執(zhí)行；第三次及以上住院的，不再設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。
起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費，按照分檔累加計算的辦法，由基本醫(yī)療保險基金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：5000元以下部分，在三級醫(yī)療機構(gòu)支付70%，在二級及以下醫(yī)療機構(gòu)支付75%；5000元至10000元部分，在三級醫(yī)療機構(gòu)支付80%，在二級及以下醫(yī)療機構(gòu)支付85%；10000以上部分，不分醫(yī)療機構(gòu)級別，統(tǒng)一支付90%。
在一個醫(yī)療年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險基金最高支付限額為12萬元。
第十七條少年兒童、大學(xué)生患大病需門診的，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審定，其門診醫(yī)療費納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。門診大病病種及審定標(biāo)準(zhǔn)，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行，并由市勞動保障行政部門根據(jù)少年兒童醫(yī)療特點和管理實際適當(dāng)調(diào)整。
門診大病一個醫(yī)療年度單獨設(shè)立一次起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費由基本醫(yī)療保險基金按照住院標(biāo)準(zhǔn)支付。
尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、白血病、惡性腫瘤放化療患者的門診醫(yī)療費不單獨設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。
第十八條少年兒童、大學(xué)生因意外傷害發(fā)生的門急診醫(yī)療費用，超過100元以上的部分，由基本醫(yī)療保險基金支付90%，在一個醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額為2000元。
第十九條享受獨生子女待遇的少年兒童，其住院醫(yī)療、大病門診醫(yī)療、意外傷害門急診醫(yī)療的費用，基本醫(yī)療保險基金在上述支付比例的基礎(chǔ)上增加5個百分點。
第二十條參保人因意外傷害事故發(fā)生的醫(yī)療費，無責(zé)任人的，由基本醫(yī)療保險基金按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)支付；有責(zé)任人的，應(yīng)當(dāng)先由責(zé)任人給予賠償，賠償?shù)尼t(yī)療費達(dá)不到基本醫(yī)療保險基金支付標(biāo)準(zhǔn)的，由基本醫(yī)療保險基金補足差額。
責(zé)任人確無賠償能力或者無法確定責(zé)任人的，其醫(yī)療費由基本醫(yī)療保險基金按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)支付。
第二十一條參保人因病情需要轉(zhuǎn)院到外地住院治療的，須由本市三級以上定點醫(yī)院或者市級?？漆t(yī)院出具轉(zhuǎn)診手續(xù)，并報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)。在外地發(fā)生的基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費，由基本醫(yī)療保險基金按照本辦法第十四條、第十六條的規(guī)定并降低5個百分點支付。
第二十二條參保人因探親、休假等原因在異地發(fā)生的急診住院醫(yī)療費，可納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。具體管理辦法按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第四章醫(yī)療服務(wù)管理
第二十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理，參保人應(yīng)當(dāng)?shù)蕉c醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。定點醫(yī)療機構(gòu)的范圍及管理辦法，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十四條老年居民、重度殘疾人員的普通門診醫(yī)療實行社區(qū)定點和協(xié)議管理制度。定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與參保人簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)。
鼓勵參保人以家庭為單位與定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。以家庭為單位簽訂協(xié)議的，其家庭成員均可享受醫(yī)療保險有關(guān)優(yōu)惠政策。
第二十五條老年居民、重度殘疾人員基本醫(yī)療保險實行社區(qū)首診及轉(zhuǎn)診制度。參保人應(yīng)當(dāng)選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為本人定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。參保人患病首先在本人定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診，因病情需要轉(zhuǎn)診的，所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時為患者辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)。
未經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)而發(fā)生的住院醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。急診、手術(shù)住院治療、搶救直接住院治療的除外。
參保人可以自由變更定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。參保人需變更定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的，原定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合，不得干涉。
第二十六條建立家庭醫(yī)生聯(lián)系人制度。參保人可在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中選擇一名具備相應(yīng)資格的醫(yī)生作為家庭醫(yī)生聯(lián)系人，簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)。家庭醫(yī)生聯(lián)系人代表社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對簽約人及家庭成員提供醫(yī)療服務(wù)。
第二十七條定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及家庭醫(yī)生聯(lián)系人，應(yīng)當(dāng)為參保人及其家庭成員開展預(yù)防保健，實施慢性病干預(yù)，設(shè)立家庭病床，提供出診、巡診、雙向轉(zhuǎn)診及老年醫(yī)療護(hù)理等其它社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。
第二十八條每年從福利彩票公益金財政專戶中劃撥2000萬元，專項用于補償定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為參保人提供的健康查體、預(yù)防保健、慢性病干預(yù)等醫(yī)療保險服務(wù)支出。
第五章基金的管理和監(jiān)督
第二十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占、挪用。
第三十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。
第三十一條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險預(yù)決算草案的編制、基金的籌集和醫(yī)療費的結(jié)算給付、基金的會計核算等工作。
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支管理，并接受審計、財政、勞動保障等行政部門的監(jiān)督檢查。
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)所需事業(yè)經(jīng)費由財政預(yù)算安排，不得從基金中提取。
第三十二條勞動保障行政部門負(fù)責(zé)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金籌集、管理和使用情況的監(jiān)督檢查，審核社會保險經(jīng)辦機構(gòu)編制的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算草案。
第三十三條財政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶核算，審定基金預(yù)決算。
審計部門依法負(fù)責(zé)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支和管理情況進(jìn)行審計。
第三十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支管理情況，應(yīng)當(dāng)定期報告市社會保險基金監(jiān)督委員會，并定期向社會公布，接受社會監(jiān)督。
第六章法律責(zé)任
第三十五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的收繳單位有下列行為之一的，由市勞動保障行政部門責(zé)令限期改正；拒不改正的，對主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人分別處以500元以上1000元以下罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
(一)不按規(guī)定收繳基本醫(yī)療保險費的；
(二)不按規(guī)定為參保人辦理參保信息登記、變更或者信息確認(rèn)的；
(三)截留、挪用基本醫(yī)療保險費的。
第三十六條定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由市勞動保障行政部門對定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)處以5000元以上20000元以下罰款，對直接責(zé)任人處以500元以上1000元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停或取消其定點資格。
(一)偽造醫(yī)療文書，騙取醫(yī)療保險基金的；
(二)將不符合轉(zhuǎn)診條件的參保患者轉(zhuǎn)診的；
(三)未及時為參?；颊咿k理轉(zhuǎn)診手續(xù)的；
(四)與醫(yī)院惡意串通轉(zhuǎn)診的；
(五)其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的。
第三十七條參保人騙取基本醫(yī)療保險基金的，由市勞動保障行政部門責(zé)令退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款，暫停其一年的基本醫(yī)療保險待遇；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
一、全縣基本醫(yī)療保險情況
我縣應(yīng)參加基本醫(yī)療保險的單位有248個（其中：縣直機關(guān)50個，事業(yè)單位116個，企業(yè)82個），應(yīng)參保人數(shù)共15*7人（其中在職人員10496人，離退休4581人）。截至20*年*月*日止，實際參加基本醫(yī)療保險的單位198個，參保人數(shù)14241人，其中：縣直機關(guān)事業(yè)單位136個，參保人數(shù)6974人，省屬企事企單位33個，參保人數(shù)5670人，縣屬企業(yè)單位有29個，參保人數(shù)1597人。20*年*月共征繳醫(yī)療保險費773萬，歷年節(jié)余2300多萬元，支出552萬元，其中：劃轉(zhuǎn)個人帳戶286萬元，統(tǒng)籌帳戶支付參保人員住院醫(yī)療費266萬元。我縣基本醫(yī)療保險住院費用支付的新做法（即個人負(fù)擔(dān)部分，由個人直接交付醫(yī)院，應(yīng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌帳戶支付部分，由社會保障局支付給醫(yī)院），不僅減輕了個人醫(yī)療費用的支付壓力，而且改變了過去那種小病大治和報銷醫(yī)療費排隊審批的現(xiàn)象。
二、存在問題
（一）我縣基本醫(yī)療保險接管的省屬企業(yè)比較多，且多屬老企業(yè)，退休人員比在職人員多，如農(nóng)墾石碌水泥廠在職人員164人，退休人員312人，*水泥廠和*鋼鐵廠的情況也是如此。這些企業(yè)繳費少、享受基本醫(yī)療保險資源較多，加重了我縣的基本醫(yī)療保險負(fù)擔(dān)。
（二）每年全縣參保人員有30%的病源轉(zhuǎn)到縣外定點的省醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，從基本統(tǒng)籌帳戶支付的住院費占全縣醫(yī)療保險資源的55%，而在本縣定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的參保人員雖然占70%，但支付住院費卻只占基本醫(yī)療保險資源的45%，比例嚴(yán)重失調(diào)。如20*年我縣統(tǒng)籌資金536萬元，其中，支付省人民醫(yī)院約200萬元、*醫(yī)院約100萬元，占全縣基本醫(yī)療統(tǒng)籌資金60%。
（三）設(shè)立的定點購藥點過密不合理，且沒有配備藥劑師。我縣在縣城設(shè)立的定點購藥點共有10家，按人口比例，設(shè)點過密。按規(guī)定，每個定點藥店至少要配備1名藥劑師，以保證參保人員用藥安全，但這10家定點藥店均沒有有職資的藥劑師。
（四）定點藥店有違反個人帳戶資金限定使用藥品范圍費用開支的行為。有的定點藥店購進(jìn)各種生活用品和食品等非藥品，出售給基本醫(yī)療保險個人帳戶ic卡的持有者，并使用醫(yī)療保險個人帳戶資金支付所需費用。
（五）每個季度參保人員都必須到銀行進(jìn)行個人帳戶資金升級，如不進(jìn)行升級就不能使用個人帳戶資金。這種做法給參保人員帶來許多不便。不少參保人員質(zhì)問：為什么銀行不按月把個人醫(yī)療費打進(jìn)個人帳戶？
（六）退休異地安置人員，無法使用個人帳戶的資金，因為個人帳戶只限定在本縣內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店才能使用。
三、幾點建議
（一）縣政府要按照有關(guān)規(guī)定，選派專業(yè)人員到縣社保局負(fù)責(zé)專項保險工作，以保證有限的基本醫(yī)療保險資源得到有效的使用。并給社保部門拔出一定的專項工作經(jīng)費，用于監(jiān)督、審核定點醫(yī)療機構(gòu)對參保人員住院的醫(yī)療是否有采取大處方、過份治療等行為，或是否存在假冒住院套取基本醫(yī)療保險基金的現(xiàn)象。
（二）為了充分利用好本縣的基本醫(yī)療保險資源，建議由衛(wèi)生局牽頭，從人民醫(yī)院和中醫(yī)院抽調(diào)醫(yī)療專家組成基本醫(yī)療保險醫(yī)療專家小組，對參保人員需要到縣外住院治療的病情進(jìn)行會診，做出是否需要轉(zhuǎn)院的決定，減輕患者的負(fù)擔(dān)，盡量減少醫(yī)療保險資源比例嚴(yán)重失調(diào)現(xiàn)象。
（三）縣社保局要嚴(yán)格履行與定點藥店簽定的《從業(yè)人員醫(yī)療保險定點藥店服務(wù)協(xié)議書》，對違反協(xié)議沒有按要求配備藥劑師或引導(dǎo)用個人帳戶ic卡支付非國家基本醫(yī)療保險藥品行為的，要進(jìn)行處罰。對屢教不改者，要取消其定點藥店資格。
（四）縣社保局要和銀行進(jìn)行溝通，糾正個人醫(yī)療卡每季度需要到銀行升級后才能使用的做法。銀行應(yīng)每月按時將個人的醫(yī)療費劃撥到個人帳戶，為參保人員提供方便快捷的服務(wù)。
（一）任務(wù)目標(biāo)。
根據(jù)省政府的文件要求，20*年將我縣原來的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策，調(diào)整為與全省統(tǒng)一的醫(yī)保政策，實施新試點方案，調(diào)整后新方案將覆蓋城鎮(zhèn)所有非從業(yè)居民，參保覆蓋面達(dá)到80%以上；2009年實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險全覆蓋，完善以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。
（二）試點原則。
堅持低水平起步，重點保大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平；堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好醫(yī)療保障制度之間的政策調(diào)整、銜接和完善；堅持政府組織引導(dǎo)，相關(guān)部門各負(fù)其責(zé)，納入社會事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，實行責(zé)任目標(biāo)管理；堅持統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一規(guī)范管理，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度整體推進(jìn)。
二、參保范圍、繳費和補助、待遇保障
（三）參保范圍。
不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。
（四）繳費和補助。
1、繳費標(biāo)準(zhǔn)。成年人每人每年190元，學(xué)生兒童每人每年90元。
2、補助標(biāo)準(zhǔn)。20*年我縣暫按70元執(zhí)行。中央、省、縣具體分擔(dān)比例如下：
（1）屬于低保對象的或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保，中央財政補助45元，省財政21元，縣財政14元。
（2）其他低保對象參保，按不低于繳費標(biāo)準(zhǔn)的80%給予補助，其中：中央財政補助70元，省財政36元，縣財政44元。
（3）持證的貧困殘疾人和喪失勞動能力的重度殘疾人參保，按不低于繳費標(biāo)準(zhǔn)的80%給予補助。其中，對持證的貧困殘疾人參保，中央財政補助40元，省財政18元，縣財政92元；對喪失勞動能力的重度殘疾人參保，中央財政補助70元，省財政36元，縣財政44元。
（4）低收入家庭60周歲以上老年人參保，中央財政補助70元，省財政36元，縣財政24元。
（5）其他居民（含學(xué)生、兒童）參保，中央財政補助40元，省財政18元，縣財政12元。
以上各項補助原則上不能重復(fù)享受，具體補助標(biāo)準(zhǔn)就高不就低，國家調(diào)整補助標(biāo)準(zhǔn)時，隨國家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。
（五）待遇保障。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險重點保障參保居民的住院和門診大病醫(yī)療，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則確定支付標(biāo)準(zhǔn)。
1、醫(yī)療服務(wù)待遇。參保居民年度繳費后，在醫(yī)療保險待遇支付期內(nèi)，可享受住院和門診大?。ㄩT診大病暫定為惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療和器官移植后抗排異治療3種）醫(yī)療待遇，參保中小學(xué)生還可享受意外傷害住院和門診治療待遇。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)與全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)（即“三個目錄”）相一致。
2、費用支付待遇。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用支付待遇包括住院和門診起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額、醫(yī)療服務(wù)等待期和醫(yī)療待遇支付期、報銷方法與比例。
起付標(biāo)準(zhǔn)。是指參保居民住院（或門診大?。r首先由個人自付費用部分。具體標(biāo)準(zhǔn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)200元，縣以上醫(yī)療機構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)400元，門診大病一個年度內(nèi)只設(shè)一次起付標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)生兒童不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
最高支付限額。是指參保居民在一個年度內(nèi)或一個治療周期內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)的住院和門診大病醫(yī)療費總額。我縣的最高支付限額為4萬元。學(xué)生兒童的醫(yī)療費最高支付限額為6萬元。
醫(yī)療待遇支付期。參保居民（包括學(xué)生兒童）的醫(yī)療待遇支付期統(tǒng)一為與繳費年度相一致的一個完整年度或一個治療周期。
醫(yī)療服務(wù)等待期。參保居民（不包括中小學(xué)生、兒童）年度繳費后，醫(yī)療服務(wù)等待期為3個月。
報銷方法與比例。在縣內(nèi)醫(yī)院住院治療的（包括門診大?。?，報銷比例為：縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用按60%報銷，轉(zhuǎn)院發(fā)生的住院費用按50%報銷，學(xué)生兒童的住院和門診大病（包括意外傷害）醫(yī)療費用的報銷比例相應(yīng)提高10%。其它的醫(yī)療待遇和管理辦法按照《*縣人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（長政發(fā)〔2001〕30號）文件精神執(zhí)行。
3、大額醫(yī)療保險。城鎮(zhèn)居民保險醫(yī)療費超出封頂線以上部分的費用可通過參加大額醫(yī)療保險報銷，即每人每年另交60元大額醫(yī)療保險費，年度內(nèi)（或一個治療周期內(nèi)）最高可報銷13萬元。
三、管理和服務(wù)
（六）參保管理。
居民參保以家庭為單位統(tǒng)一在規(guī)定的參保繳費時間（我縣的參保時間為2007年）內(nèi)，到縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)，逾期參保的要補交以前的保費。中小學(xué)生以學(xué)校為單位統(tǒng)一組織參保。城鎮(zhèn)各街道社區(qū)及勞動保障服務(wù)站（所）負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險宣傳、信息收集、組織參保和服務(wù)管理等項工作。
（七）基金管理與監(jiān)督。
1、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金管理實行“以收定支、收支平衡”的管理原則，納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，?？顚Ｓ?，不得以任何理由擠占和挪用，確?；鸢踩?。
2、建立風(fēng)險儲備基金。按我縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入3%的比例，從當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余中提取風(fēng)險儲備金，風(fēng)險儲備金規(guī)模保持在統(tǒng)籌基金年收入的15%，達(dá)到規(guī)模不再繼續(xù)提取。風(fēng)險儲備基金作為專項儲備資金，主要用于彌補特殊情況下出現(xiàn)的基金支付風(fēng)險，一般情況下不得動用風(fēng)險儲備金，如確需使用應(yīng)由縣醫(yī)保中心提出申請，經(jīng)縣勞動保障、財政部門審核，報縣政府批準(zhǔn)并報松原市勞動保障和財政部門備案后執(zhí)行。
3、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。財政、勞動保障部門負(fù)責(zé)對居民基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督。審計部門負(fù)責(zé)對居民基本醫(yī)療保險基金的收支情況和管理情況進(jìn)行審計。
（八）醫(yī)療服務(wù)管理。
1、“三個目錄”管理。根據(jù)基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)相一致原則，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險“三個目錄”管理，按照省勞動保障廳印發(fā)的《關(guān)于明確城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目、住院服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的通知》（吉勞社醫(yī)字[2007]455號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
2、定點醫(yī)療機構(gòu)管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)要建立社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療管理制度。醫(yī)療保險經(jīng)辦部門要與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，規(guī)范對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，明確醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)權(quán)利和義務(wù)。
各定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項規(guī)章制度，加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，改善醫(yī)療服務(wù)環(huán)境。
3、醫(yī)療費用支出管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出。要完善支付辦法，合理控制醫(yī)療費用，明確醫(yī)療費用結(jié)算辦法，加強對醫(yī)療費用支出的管理。
四、制度銜接和深化改革
（九）對已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員、進(jìn)城務(wù)工人員及困難企業(yè)職工（含退休人員），要從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度中進(jìn)行剝離，納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平。在剝離、銜接、過渡期內(nèi)要確保上述人員的基本醫(yī)療待遇保障不中斷。
五、加強組織領(lǐng)導(dǎo)
（十）各相關(guān)部門要進(jìn)一步統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度建設(shè)和試點工作列入重要工作日程，組織實施，層層落實目標(biāo)責(zé)任制?？h政府成立以縣委常委、常務(wù)副縣長房華為組長，以縣勞動保障、發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生、民政、教育、藥監(jiān)、殘聯(lián)、老齡辦等部門為成員單位的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在縣醫(yī)保中心。
（十一）加強部門協(xié)調(diào)。勞動保障部門要牽頭負(fù)責(zé)政策咨詢、綜合協(xié)調(diào)和業(yè)務(wù)管理；發(fā)展改革部門要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃；財政部門要做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補助資金的審核、撥付、資金管理和監(jiān)督工作；衛(wèi)生部門要加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)，加大對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理力度，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平；教育部門要組織好在校城鎮(zhèn)中小學(xué)生必須全部參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，不允許參加其他商業(yè)保險；民政部門要對城鎮(zhèn)困難群眾給予醫(yī)療救助，并做好醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的銜接，協(xié)助做好社區(qū)居民特別是低保家庭成員的參保組織實施工作；藥監(jiān)部門要做好藥品和醫(yī)療器械的質(zhì)量監(jiān)督管理工作；殘聯(lián)和老齡辦要做好有關(guān)補助對象的身份確認(rèn)、補助政策的宣傳和參保等工作。
答：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度是指居民繳費、政府補助、社會扶持、以大病統(tǒng)籌為主的社會醫(yī)療保險制度。2008年我市被列入國務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點城市。在省市區(qū)財政補助基礎(chǔ)上增加了中央財政補助,降低了參保人員和低收入人群個人繳費標(biāo)準(zhǔn)；提高了大病重病對象的保障水平。
二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍？
答：不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其它非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
在校大學(xué)生今年也納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍。
三、如何辦理城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保手續(xù)？
答：在校學(xué)生由所在學(xué)校代辦，其它城鎮(zhèn)居民由戶籍所在地社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務(wù)所代辦。首次參保時需持戶口本及近期免冠一寸照片一張，特殊人群如低保、“三無”、喪失勞動能力的重癥殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人需另持相關(guān)證件原件及復(fù)印件，到相應(yīng)的代辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)。集中登記參保時間：在校學(xué)生為每年8月至9月，其它城鎮(zhèn)居民為每年6月至7月，今年可延長到7月至8月。
四、參保居民每年需要繳多少錢？
答：（一）學(xué)生、少年兒童籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年130元，其中個人繳費30元，各級財政補助100元(中央、省、市、區(qū)財政分別為40元、30元、10元、20元）。
(二）除學(xué)生、少年兒童外其它城鎮(zhèn)居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年260元，其中個人繳費160元，各級財政補助100元(中央、省、市、區(qū)財政分別為40元、30元、10元、20元）。
五、低保居民、低保居民中的“三無”人員、喪失勞動能力的重癥殘疾人、低收入家庭60周歲以上老年人個人繳費部分可享受補助嗎？
答：可以享受補助。
（一）參保居民中低保人員、低收入家庭60周歲以上的老年人個人繳費部分由區(qū)財政補助50%。民政部門負(fù)責(zé)身份認(rèn)定及補助的辦理。
（二）低保人員中的“三無”人員（無生活來源、無勞動能力、無法定贍養(yǎng)人、扶養(yǎng)人或撫養(yǎng)人），個人繳費部分由區(qū)財政全額補助。民政部門負(fù)責(zé)身份認(rèn)定及補助的辦理。
（三）喪失勞動能力的重癥殘疾人個人繳費部分由區(qū)財政全額補助。殘聯(lián)負(fù)責(zé)身份認(rèn)定及補助的辦理。
六、城鎮(zhèn)居民參保后能享受哪些待遇？
答：（一）意外傷害補償1、學(xué)生、少年兒童發(fā)生無責(zé)任人的意外傷害事故，其門診醫(yī)療費用實行“零起付線”，符合規(guī)定的費用按80%的比例予以補償，補償限額為每年2000元。2、學(xué)生、少年兒童因病或發(fā)生無責(zé)任人的意外傷害事故死亡，一次性補償其法定受益人10000元的撫恤金。
學(xué)生、少年兒童發(fā)生無責(zé)任人的意外傷害事故，在治療結(jié)束后，持意外傷害人醫(yī)療保險證、定點醫(yī)療機構(gòu)門診病歷、復(fù)式處方、發(fā)票、費用清單及代辦機構(gòu)證明到區(qū)醫(yī)保中心辦理報銷手續(xù)。
（二）特殊疾病門診補償城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險不建個人帳戶，但對一些長期患慢性病，門診費用較高的居民按規(guī)定給予門診補償。1、參保人員患急、慢性腎功能衰竭進(jìn)行的血液或腹膜透析，惡性腫瘤（包括白血?。┻M(jìn)行的放化療，器官移植后的抗排斥治療所發(fā)生大額門診醫(yī)療費用按住院管理，6個月結(jié)算一次；2、患其它特殊疾病，醫(yī)療費用累計計算，每年報銷一次，個人支付200元后其余符合規(guī)定的費用按50%的比例進(jìn)行報銷，年度報銷最高限額為2000元。
《特殊疾病門診醫(yī)療證》的辦理按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（三）住院補償參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和年度累計支付限額內(nèi)進(jìn)入統(tǒng)籌支付范圍的費用按規(guī)定比例補償。
1、住院起付標(biāo)準(zhǔn)：一級醫(yī)院100元；二級醫(yī)院300元；三級醫(yī)院500元（含市外二級以上醫(yī)院）。一個年度內(nèi)因患疾病，在二級及二級以上醫(yī)院多次住院，只計算首次住院的起付線；在一級醫(yī)院多次住院，分次計算起付線。學(xué)生、少年兒童患病在二級及二級以上醫(yī)院住院起付線為200元。城鎮(zhèn)低保居民、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，住院可享受“零起付線”待遇。
2、住院報銷比例：一級醫(yī)院65%；二級醫(yī)院60%；三級醫(yī)院55%。參保人員連續(xù)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，從參保的第二年起，參保年限每增加一年，報銷比例相應(yīng)提高2%，連續(xù)參保5年（含5年）以上的，報銷比例可相應(yīng)提高10%。中斷繳費的按首次參保支付待遇。
3、年度最高支付限額：少年兒童和在校學(xué)生8萬元，其他居民3萬元。
七、與有關(guān)保險制度間如何銜接？
答：（一）與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的銜接法定勞動年齡內(nèi)有勞動能力的城鎮(zhèn)居民，以多種方式就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費年限（不含本人18周歲以前的繳費年限）按每3年折算1年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限。符合退休條件時，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。
已辦理退休的城鎮(zhèn)企業(yè)退休人員無醫(yī)療保障的可自愿暫行參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
（二）與社會救助制度的銜接參保人員年度醫(yī)療費用按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定報銷和補償后個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用過重或難以承擔(dān)的，可按規(guī)定程序向當(dāng)?shù)孛裾块T申請醫(yī)療救助。
（三）與商業(yè)保險的銜接同時參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和商業(yè)保險的居民患病發(fā)生醫(yī)療費用，可以憑患者醫(yī)療費用發(fā)票和費用清單等復(fù)印件及商業(yè)保險公司結(jié)報單據(jù)等材料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定辦理報銷（補償），報銷（補償）待遇與未參加商業(yè)保險的參保人員一致。
（四）與新農(nóng)合保險的銜接對參加新農(nóng)合的農(nóng)村戶藉城鎮(zhèn)在校學(xué)生，又參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的可享受兩次報銷（補償）待遇，第二次報銷（補償）在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理時，對未納入新農(nóng)合補償范圍部分和新農(nóng)合補償后的余額部分進(jìn)行審核和結(jié)算。
八、住院費用如何結(jié)算？如何辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和異地安置？
答：（一）費用結(jié)算辦法按時足額繳費的參保居民，在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費用實行記賬管理，醫(yī)療終結(jié)或出院時，參保人員只要支付按規(guī)定屬于個人承擔(dān)的醫(yī)療費用，其余費用由定點醫(yī)療機構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。
第二條醫(yī)療補助對象
（一）七級至十級殘疾軍人；
（二）享受撫恤的在鄉(xiāng)復(fù)員軍人；
（三）年月日后入伍的帶病回鄉(xiāng)退伍軍人和參戰(zhàn)（參試）退役人員；
（四）烈士遺屬；
（五）因公犧牲軍人遺屬；
（六）病故軍人遺屬。
第三條醫(yī)療補助范圍
（一）上述對象住院限定在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和農(nóng)村新型合作醫(yī)療規(guī)定定點醫(yī)院。需到省、金華市或其他縣（市）醫(yī)院住院的按城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和農(nóng)村新型合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定辦理，并報民政局備案，否則不予補助。
（二）下列情形發(fā)生的醫(yī)療費用不享受醫(yī)療補助：
1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療、基本醫(yī)療保險規(guī)定的藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)支付范圍以外的費用；
2.由于自殺、自殘、斗毆、酗酒等不良行為及違法犯罪所發(fā)生的醫(yī)療費用；
3.因交通事故、醫(yī)療事故以及其他賠付責(zé)任人應(yīng)予支付的醫(yī)療費用；
4.未經(jīng)許可在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的費用；
5.法律、法規(guī)規(guī)定的其它不予補助的情形。
第四條醫(yī)療補助辦法
（一）一至六級殘疾軍人的醫(yī)療費仍按《縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》之規(guī)定執(zhí)行。
（二）七至十級殘疾軍人醫(yī)療補助按以下方式辦理：
1.七至十級殘疾軍人舊傷復(fù)發(fā)的醫(yī)療費用，已經(jīng)參加工傷保險的，由工傷保險基金支付；未參加工傷保險的，由用人單位參照工傷保險政策規(guī)定予以解決，其所在工作單位的主管部門和勞動保障部門負(fù)責(zé)督促落實；無工作單位的由民政部門審核辦理。
2.未參加基本醫(yī)療保險的七至十級殘疾軍人舊傷復(fù)發(fā)以外的費用，由民政部門給予補助，具體標(biāo)準(zhǔn)為：符合基本醫(yī)療保險支付規(guī)定的住院醫(yī)療費用，因戰(zhàn)殘疾軍人按70%補助，因公殘疾軍人按60%補助。
3.七至十級殘疾軍人門診醫(yī)療費用按其撫恤金標(biāo)準(zhǔn)的10%補助，包干使用，超支不補，由民政部門統(tǒng)一落實。
（三）在鄉(xiāng)老復(fù)員軍人參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府辦理參保手續(xù)，民政部門督促落實，其個人繳費部分由縣財政排資金解決。在鄉(xiāng)復(fù)員軍人的住院費用在享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷后的部分，參照城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險規(guī)定由民政部門給予補助。其住院補助標(biāo)準(zhǔn)：時期入伍的在鄉(xiāng)老復(fù)員軍人按60%補助；建國后至年月日前入伍的在鄉(xiāng)老復(fù)員軍人按50%補助。門診醫(yī)療費用按撫恤金標(biāo)準(zhǔn)的10%補助，包干使用，超支不補。
（四）烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、參戰(zhàn)退役人員已參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，按照規(guī)定享受有關(guān)待遇；未參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的，其住院費用由民政部門參照城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險規(guī)定給予醫(yī)療補助；已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，其住院費用中按新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定報銷后的部分，由民政部門參照城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險規(guī)定給予醫(yī)療補助；具體醫(yī)療補助標(biāo)準(zhǔn)為：烈士遺屬按80%補助、因公犧牲軍人遺屬按70%補助、病故軍人遺屬按60%補助、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人和參戰(zhàn)退役人員按50%補助。上述優(yōu)撫對象門診醫(yī)療費用按定期撫恤金標(biāo)準(zhǔn)和年生活補助標(biāo)準(zhǔn)的10%補助，包干使用，超支不補。
第五條醫(yī)療申報手續(xù)
享受醫(yī)療補助的對象填寫《縣部分優(yōu)撫對象住院醫(yī)療補助申批表》，憑縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷記錄單、住院發(fā)票、出院小結(jié)、病歷卡、每日費用清單匯總向戶籍所在地鎮(zhèn)、鄉(xiāng)政府申報，由鎮(zhèn)、鄉(xiāng)民政助理員審核后上報縣民政局審批，經(jīng)審批后的醫(yī)療補助金通過銀行統(tǒng)一發(fā)放。
第六條補助經(jīng)費來源
上述所需經(jīng)費列入縣財政預(yù)算。
第七條其他有關(guān)事項
（一）住院補助按次補助，當(dāng)年住院報銷截止次年月日，逾期作自動放棄。
（二）對符合新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保條件，因本人原因沒有參保的，扣除按新型農(nóng)村合作醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)可報金額后，按規(guī)定比例補助。
（三）優(yōu)撫對象應(yīng)實事求是按規(guī)定申報補助，如發(fā)現(xiàn)有虛開發(fā)票或冒名頂替弄虛作假行為，除追回相關(guān)補助費外，從次年開始停止三年的享受補助資格。
（四）相關(guān)工作人員應(yīng)堅持原則，秉公辦事，如有行為，將嚴(yán)肅查處。
1.1籌資水平
按照中央政府醫(yī)保政策規(guī)定:基本醫(yī)療保險費由用人單位和參保職工本人共同繳納。用人單位繳費原則上不高于職工工資總額的6%，具體水平由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)地方財政和用人單位的承受能力來確定，確需高于6%的，須經(jīng)各自上級相關(guān)主管部門審核批復(fù)后方可實施。參保職工本人繳費率一般為本人工資收入的2%。隨著當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)的發(fā)展水平，用人單位和職工繳費可做相應(yīng)的調(diào)整。
1.2統(tǒng)籌基金和個人賬戶
基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成，要求建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和參保職工個人賬戶。職工個人所繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入自己的個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立地方政府的統(tǒng)籌基金，一部分劃入?yún)⒈Ｂ毠さ膫€人賬戶。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)在保證統(tǒng)籌基金收支平衡的前提下，根據(jù)個人賬戶的支付范圍和職工年齡因素確定。基本醫(yī)療保險政策還規(guī)定，要明確劃定統(tǒng)籌基金和個人賬戶各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占。個人賬戶主要支付參保職工本人門診醫(yī)療費用和小額醫(yī)療費用，也可以用于住院時統(tǒng)籌基金支付中需要個人負(fù)擔(dān)的部分費用。
1.3退休職工的基本醫(yī)療保險待遇
由于我國目前實行的是中國特色的市場化經(jīng)濟(jì)形式，社會經(jīng)濟(jì)實體形式多樣化，因此，在基本醫(yī)療保險制度上制定出相應(yīng)的政策性規(guī)定。各地方政府按照國家統(tǒng)一宏觀規(guī)定，已經(jīng)將社會自主擇職業(yè)者納入了基本醫(yī)療保險的參保對象，并參照國有企事業(yè)單位的分級標(biāo)準(zhǔn)享有部分基本醫(yī)療保險待遇。社會自主擇職業(yè)者到了退休年齡并已繳納規(guī)定年限的參保基金，退休后可享受與國有企事業(yè)退休職工相同的基本醫(yī)療保險政策;通常按照地方政府的政策規(guī)定僅享受統(tǒng)籌基金的費用支付。目前在我國，大多數(shù)退休人員仍為國有企事業(yè)單位職工，按照中央政府的規(guī)定，參保職工退休后個人不繳納基本醫(yī)療保險費。對退休人員計入個人賬戶的金額和個人負(fù)擔(dān)統(tǒng)籌醫(yī)療費用比例均要給予適當(dāng)照顧，要從用人單位繳納的基金中劃入，具體比例由各統(tǒng)籌地區(qū)自行確定。因此，參保職工退休后享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付待遇要優(yōu)于在職職工。
2退休職工對基本醫(yī)療保險基金使用的幾點誤解
2.1個人賬戶
正如前面闡述的一樣，許多國有企事業(yè)單位的職工，尤其退休職工，對基本醫(yī)療保險中的個人賬戶基金使用上有著濃厚的福利情結(jié)，把它當(dāng)做社會福利用于一些非醫(yī)療性支付;加之社會醫(yī)藥及保健品市場管理混亂，許多藥店和保健品的經(jīng)銷商為牟利而宣傳“個人賬戶基金余額一旦住院就會被統(tǒng)籌基金吞噬占用”、“應(yīng)當(dāng)先把個人賬戶基金余額部分支付完后才可啟動統(tǒng)籌基金”，這樣就誤導(dǎo)了許多參保的退休職工把定期劃入個人賬戶的基金當(dāng)成非醫(yī)療利支付掉〔6〕。事實上，個人賬戶余額基金的使用正如前所述:(1)可以用于門診醫(yī)療費用的支付;(2)可以用于住院統(tǒng)籌支付中需要個人按比例支付的費用，當(dāng)個人賬戶的支付不足時應(yīng)由個人以現(xiàn)金補充支付。因此可以看出，個人賬戶的余額可以用在實際醫(yī)療費用的支付上。
2.2統(tǒng)籌基金
關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療 補充醫(yī)療 意外傷害保險
中圖分類號：F840 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1003-9082（2015）10-0073-01
醫(yī)療保險是最基礎(chǔ)的保險，僅提供基本的醫(yī)療保險，并不是覆蓋所有的醫(yī)療費用。針對因身體自然生病產(chǎn)生的可報銷的費用，也就是因疾病在醫(yī)院產(chǎn)生的費用?；踞t(yī)療保險里包括大額保險及企業(yè)補充醫(yī)療保險，這兩項保險也是基于基本醫(yī)療保險制度實施的。補充醫(yī)療保險不屬于強制性的，它是基于醫(yī)療保險基礎(chǔ)上的補充保險?；踞t(yī)療保險屬于社保，是強制性的，包括面廣，小到門診的頭疼腦熱，大到住院所產(chǎn)生的費用都是可以按比例報銷的。但醫(yī)療保險的報銷比例有限，要是得一場大病個人帳戶的資金就很捉襟見肘了。因此，可能很多人舍不得看病而影響到自己的健康。因此，需要企業(yè)整體進(jìn)行規(guī)劃和設(shè)計。
2011年1月11日，國家安監(jiān)總局印發(fā)了《高危行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)費用提取和使用管理辦法（征求意見稿）》，擬將電力、冶金、機械行業(yè)納入企業(yè)安全生產(chǎn)費用提取和使用辦法使用的范圍。雖然最終電力行業(yè)并未被列入高危行業(yè)范疇，但也說明了電力行業(yè)的特殊性，隨著職工年齡的不斷增長及工作中出現(xiàn)不確定的不安全因素，有必要通過多個保險品種組合的方式，對企業(yè)員工醫(yī)療保險報銷進(jìn)行有力補充。
一、建立多險種組合醫(yī)療保障制度
某發(fā)電企業(yè)職工2009年醫(yī)療費用發(fā)生情況如下，企業(yè)員工共有1032人，全年共發(fā)生職工住院15人，費用165352.7元，基本醫(yī)療保險報銷金額為82463.4元，職工自費金額較大，負(fù)擔(dān)較重。
通過對幾年來員工醫(yī)療費用發(fā)生情況的分析，該企業(yè)構(gòu)建了多險種組合醫(yī)療保障制度，在原有基本醫(yī)療保險、工傷保險的基礎(chǔ)上，增加了企業(yè)補充醫(yī)療保險和商業(yè)意外險，為員工醫(yī)療報銷提供了保障。
1.企業(yè)補充醫(yī)療保險
補充醫(yī)療保險是相對于基本醫(yī)療保險而言的，是基本醫(yī)療保險的有力補充。主要適用于減輕職工住院及門診發(fā)生的醫(yī)療費用風(fēng)險，于減輕職工在基本醫(yī)療報銷后承擔(dān)的醫(yī)療費用的風(fēng)險。
在職工的醫(yī)療費用中，除基本醫(yī)療保險基金和大額醫(yī)療費用互助資金解決了大部分外，職工個人還要承擔(dān)一部分醫(yī)療費用。某發(fā)電企業(yè)在繳納了基本醫(yī)療保險費和大額醫(yī)療互助資金之外，又建立了企業(yè)補充醫(yī)療保險，根據(jù)該公司制度：職工在進(jìn)行門診就醫(yī)時統(tǒng)籌醫(yī)療費用達(dá)到2000元以上的部分進(jìn)行90%報銷，最高報銷限額3000元，職工在住院就醫(yī)時，統(tǒng)籌醫(yī)療費用在基本醫(yī)療最高限額12萬以內(nèi)的，企業(yè)按70%進(jìn)行報銷，個人負(fù)擔(dān)30%；基本醫(yī)療最高限額12萬以上的企業(yè)按92%進(jìn)行報銷，個人負(fù)擔(dān)8%；符合特殊診療費用的（例如安裝在體內(nèi)的人工器官的費用）企業(yè)按50%報銷，個人負(fù)擔(dān)50%；特殊人群（比如：患惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥三種特殊病及精神病長期住院治療患者）企業(yè)按70%報銷，個人負(fù)擔(dān)30%。
通過企業(yè)補充醫(yī)療保險的建立，解決了基本醫(yī)療保險基金和大額醫(yī)療費用互助資金支付之余的醫(yī)療費用，重點解決退休人員和患病人員醫(yī)藥費負(fù)擔(dān)過重的困難，提高職工的醫(yī)療保險待遇。
2.意外險
意外險是指的是團(tuán)體或個人因為不小心，不在意，或是因為交通等其他外在因素而對人身產(chǎn)生的傷害。如，磕磕碰碰，扭傷，或是交通工具等造成的傷害。意外傷害通常所說的是致傷、致死或致殘，常用到的是意外傷害醫(yī)療，此項險種具有獨立性。
醫(yī)療保險與意外險兩樣險種是一種補充，一個是因疾病，一個是因意外，首先，醫(yī)療保險與意外險是不同性質(zhì)的保險，意外傷害是商業(yè)保險，是自愿的。意外傷害只報銷因意外帶來的醫(yī)療包括工傷引起的，被車撞的，操作失誤引起的等等。醫(yī)療保險不報身故的，也就是說人死了不賠的，而意外傷害險里，因意外引起傷害死亡的都要按保額賠付。所以一些從事危險性工作的企業(yè)應(yīng)為職工購買意外險，因為工作風(fēng)險比較高。基本醫(yī)療保險是降低自然生病帶來的風(fēng)險，而意外險是把意外帶來的風(fēng)險轉(zhuǎn)移。從而降低企業(yè)和員工的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)療保險與意外險是兩個互不相同但又有所關(guān)聯(lián)的險種，互為補充，因而在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上購買意外險是不錯的選擇。
該企業(yè)委托中介經(jīng)濟(jì)公司為員工設(shè)計了一款團(tuán)體意外險，就拿這項保險說明一下意外險對醫(yī)療保險的補充作用：
某發(fā)電企業(yè)員工意外險方案
方案備注：工傷保障責(zé)任：工傷意外是以特約的形式加入到保單中，當(dāng)發(fā)生工傷意外身故時意外傷害賠償30萬，特約的工傷意外賠償30萬，共計60萬。方案中含猝死責(zé)任，即被保險人猝死，視為意外死亡。賠付30萬元。
二、多險種組合醫(yī)療保障制度的應(yīng)用
該企業(yè)職工2013年醫(yī)療費用發(fā)生情況如下，企業(yè)員工共有1099人，全年共發(fā)生職工住院19人，費用145430.4元，基本醫(yī)療保險報銷金額為73736.65元，補充醫(yī)療報銷66222元；工傷1人，全額報銷103112元；發(fā)生意外險3人，全額報銷51505.59元。
該企業(yè)職工2014年醫(yī)療費用發(fā)生情況如下，企業(yè)員工共有1193人，全年共發(fā)生職工住院25人，費用276987.3元，基本醫(yī)療保險報銷金額為143597.7元，補充醫(yī)療報銷56860元；工傷1人，全額報銷103112元；發(fā)生意外急診3人，報銷79462.7元。
由上述數(shù)據(jù)可知，自2013年該企業(yè)使用多險種組合醫(yī)療保險制度以來，員工承擔(dān)醫(yī)療費用比率明顯減少，且出現(xiàn)的個別特殊事件也都得到了保險公司的賠付。
如2014年1月該企業(yè)員工甲駕駛小型轎車行至一道路交叉路口時，車輛駛?cè)肼坊屡c行道樹發(fā)生碰撞，造成死亡。此員工死亡費用醫(yī)保保險是不給予報銷的，但這家企業(yè)為員工購買了意外傷害保險，按照此項保險方案意外險公司賠付該員工55萬元。
2014年5月的上午7時30分，該企業(yè)員工乙在吃早餐的路上，行至職工食堂附近昏迷暈倒，工友隨即聯(lián)系120急救中心，同時該公司醫(yī)務(wù)室人員到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行急救，并迅速將其送往醫(yī)院救治，與8點52分醫(yī)生診斷改員工猝死。該員工在救治及猝死所發(fā)生的醫(yī)療費用均不在基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)，依據(jù)意外險協(xié)議改員工獲得30萬元的賠付。
三、仍存在的問題及解決方法
通過探索建立多險種醫(yī)療保障體系，對企業(yè)員工的醫(yī)療保險做到了多方面的費用補充，妥善解決有關(guān)人員如退休、死亡人員的醫(yī)療待遇。但仍存在以下幾個問題：