時間：2023-06-30 16:08:01
導(dǎo)語：在流行病學(xué)的主要研究方法的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
高校社區(qū)流行病學(xué)實驗教學(xué)設(shè)計性實驗流行病學(xué)是預(yù)防醫(yī)學(xué)的主干課程，它在疾病預(yù)防、控制和促進(jìn)健康方面有十分重要作用。從某種意義上說，流行病學(xué)是一門方法學(xué)，利用流行病學(xué)的基本原理和方法可以解決疾病預(yù)防控制工作中的很多重要問題，因此培養(yǎng)學(xué)生的實踐應(yīng)用能力，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)是流行病學(xué)實驗教學(xué)的重要目的。
2003年傳染性非典型肺炎的發(fā)生，把流行病學(xué)推上了前所未有的地位。流行病學(xué)在非典防治工作中發(fā)揮了重要的作用，但同時也暴露出我國疾病控制工作存在的問題，如專業(yè)人員數(shù)量不足，整體素質(zhì)不高等，尤其是現(xiàn)場調(diào)查研究和應(yīng)急反應(yīng)能力不強等。說明傳統(tǒng)的流行病學(xué)教學(xué)已不能滿足培養(yǎng)高素質(zhì)應(yīng)用型人才的需要，必須對流行病學(xué)的教學(xué)進(jìn)行改革，尤其是進(jìn)行實驗教學(xué)的改革。
一、傳統(tǒng)流行病學(xué)實驗教學(xué)方式的弊端
傳統(tǒng)的流行病學(xué)實驗課教學(xué)主要以課堂討論為主，有統(tǒng)一的實驗課教材，學(xué)生在教師的引導(dǎo)下對教材上的經(jīng)典案例進(jìn)行分析和討論，并回答教材上所提出的問題。如疾病頻率測量資料分析實驗課，要求學(xué)生根據(jù)教材上所給出的案例計算出發(fā)病率、死亡率、罹患率等并進(jìn)行簡單的比較分析；病例對照研究資料分析則根據(jù)給出的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，判定暴露因素和疾病之間是否存在著統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系以及是何種關(guān)系等。該方法對鞏固理論課教學(xué)內(nèi)容，掌握流行病學(xué)的基本理論有較好的作用，但對于培養(yǎng)學(xué)生設(shè)計調(diào)查方案、收集資料、發(fā)現(xiàn)并控制偏倚以及處理現(xiàn)場調(diào)查中突發(fā)問題的能力幫助甚小，更達(dá)不到啟發(fā)思維、發(fā)揮其創(chuàng)造力的目的。
二、流行病學(xué)實驗課開展設(shè)計性實驗的必要性
鑒于傳統(tǒng)流行病學(xué)實驗教學(xué)的不足，國內(nèi)許多高校都積極的進(jìn)行教學(xué)改革的研究，如項目綜合教學(xué)法、PBL教學(xué)模式、案例教學(xué)法和開展設(shè)計性實驗等。其中PBL教學(xué)法和案例教學(xué)法仍然是一種以課堂討論為主的教學(xué)方式，對提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)學(xué)生流行病學(xué)的思維方式起到了很好的作用，但是由于這兩種教學(xué)方式仍然缺乏學(xué)生實際的動手實踐，對于培養(yǎng)學(xué)生實施調(diào)查設(shè)計、現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查以及應(yīng)對現(xiàn)場調(diào)查各種問題的能力并無幫助。項目綜合教學(xué)法是老師和學(xué)生形成一個團(tuán)隊共同完成一個項目。項目綜合教學(xué)法如果在流行病學(xué)實驗教學(xué)中合理運用，能較好地提高學(xué)生的實際應(yīng)用能力，但是這種學(xué)生和老師團(tuán)隊合作的方法在實施的過程中很容易變成老師為主導(dǎo)，學(xué)生被動參與，而失去或減弱應(yīng)有的作用。
設(shè)計性實驗是一種主動探究性的學(xué)習(xí)活動。和項目綜合教學(xué)法不同，它是以學(xué)生為主體，由學(xué)生對實驗內(nèi)容和方法進(jìn)行自主設(shè)計與實施。全過程要求學(xué)生獨立思考，發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題。設(shè)計性實驗?zāi)軌虺浞职l(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新意識，培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度、協(xié)調(diào)和團(tuán)隊協(xié)作能力，最重要的是通過對自己的選題進(jìn)行實施，能鍛煉學(xué)生的調(diào)查設(shè)計、現(xiàn)場調(diào)查等能力。而“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度”“扎實的理論基礎(chǔ)”“現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查設(shè)計和應(yīng)用能力”是疾病控制中心職工最看重的應(yīng)該具備的素質(zhì)。因此在流行病學(xué)實驗教學(xué)中充分發(fā)揮設(shè)計性實驗的作用很有必要。
三、高校社區(qū)作為流行病學(xué)現(xiàn)場的可行性
在流行病學(xué)的實驗教學(xué)中實施設(shè)計性實驗和其他學(xué)科不同的是首先要有合適的現(xiàn)場和調(diào)查人群。流行病學(xué)現(xiàn)場依據(jù)研究目的不同有不同的選擇，可以選擇普通社區(qū)，也可以選擇醫(yī)院、工廠和學(xué)校等。但用于教學(xué)的現(xiàn)場不僅要滿足調(diào)查研究本身的要求，還要求便于實施，更重要的是能夠絕對保證學(xué)生實驗課期間的安全。安全問題也是許多學(xué)校不愿意變課堂討論的實驗課教學(xué)方式為現(xiàn)場調(diào)查的重要原因之一。
高校作為學(xué)生平時學(xué)習(xí)生活的地方，是學(xué)生最熟悉的也是最安全的地方，以高校作為流行病學(xué)實驗課的調(diào)查現(xiàn)場能保證實驗教學(xué)安全有序的進(jìn)行。高校社區(qū)里學(xué)生和教師都是有組織的團(tuán)體，活動范圍相對比較集中，通過宣傳發(fā)動，調(diào)查的應(yīng)答率相對較高，便于設(shè)計性實驗的實施。高校學(xué)生和教師分別有不同的健康問題，而這些問題貼近學(xué)生自身情況，往往是學(xué)生所感興趣的，能基本滿足選題的需要。因此，高校社區(qū)是比較理想的流行病學(xué)實踐教學(xué)現(xiàn)場。
四、以高校社區(qū)為現(xiàn)場的流行病學(xué)設(shè)計性實驗的選題
以高校社區(qū)為現(xiàn)場的流行病學(xué)設(shè)計性實驗可以選擇現(xiàn)況調(diào)查、流行病學(xué)實驗研究甚至也可以進(jìn)行病例對照研究的嘗試。其中現(xiàn)況調(diào)查和流行病學(xué)實驗研究比較容易實施。
設(shè)計性實驗的選題除了考慮學(xué)生自己的興趣之外，還要考慮可行性，必須符合高校社區(qū)人群的特征?？梢赃x擇網(wǎng)絡(luò)成癮、吸煙及控?zé)熤R、心理衛(wèi)生狀況、近視情況、營養(yǎng)知識和營養(yǎng)狀況、艾滋病等疾病防治知識以及乙肝患病率等對大學(xué)生進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查，如以教師為調(diào)查對象，還可以進(jìn)行慢性病發(fā)病和患病率研究。如選擇進(jìn)行流行病學(xué)實驗研究，一般建議選擇健康教育近期效果的評價。還可以選擇高校教師人群進(jìn)行慢性病的病例對照研究。
五、流行病學(xué)設(shè)計性實驗的實施
為了保證設(shè)計性實驗的正常進(jìn)行，在安排教學(xué)進(jìn)度的時候?qū)嶒炚n安排在全部理論課結(jié)束之后進(jìn)行。實驗課有一定的學(xué)時數(shù)，但實驗的設(shè)計、實施等不受課時安排限制，由學(xué)生根據(jù)實際情況自行安排完成。課堂教學(xué)主要完成分組、選題、開題和結(jié)果報告等步驟。具體實施過程如下：
1.實驗分組
首先由教師在課堂上集中講授科研的基本步驟、文獻(xiàn)檢索方法以及設(shè)計性實驗課的基本要求，然后學(xué)生根據(jù)自己的意愿和興趣自愿組合，5～6人一組，指導(dǎo)教師可在不同組之間進(jìn)行人員的微調(diào)，使每組都有1～2位能力較強的學(xué)生，保證整個設(shè)計性實驗的順利實施。每2組配備一名指導(dǎo)教師，負(fù)責(zé)整個設(shè)計性實驗過程的指導(dǎo)。
2.選題及設(shè)計實驗方案
由實驗小組根據(jù)興趣自行選擇一個研究內(nèi)容，也可以由教師先提出幾個研究方向，再由學(xué)生挑選。要求學(xué)生按所選題目自行查閱文獻(xiàn)并設(shè)計實驗方案，包括研究目的、所采用的研究方法、樣本量和研究對象的選擇、調(diào)查表的設(shè)計、可能需要的實驗器材、調(diào)查方法的選擇和質(zhì)量控制、可行性分析及存在的難點等內(nèi)容。要求選題不要太大，能夠在1個月之內(nèi)完成，盡可能不使用二手資料。
3.開題報告
實驗在實施前需進(jìn)行開題報告。開題報告要求全班同學(xué)和全部指導(dǎo)教師參加，根據(jù)實際選題情況邀請實驗室老師參加。每個實驗小組由1名學(xué)生報告，全部成員答辯。老師和同學(xué)向該組的成員提問、討論，最后根據(jù)開題結(jié)果進(jìn)行研究方案的修改。
4.課題實施
學(xué)生根據(jù)自己設(shè)計的實驗方案，獨立進(jìn)行調(diào)查。學(xué)生需要獨立解決在課題實施過程中遇到的問題，教師只對實施過程中的技術(shù)性問題進(jìn)行指導(dǎo)。實施過程中要求學(xué)生填寫實驗記錄。
5.資料分析與總結(jié)
資料收集結(jié)束，實驗小組共同討論資料分析方法，并進(jìn)入學(xué)校信息處理室進(jìn)行資料分析，然后在指導(dǎo)老師指導(dǎo)下形成調(diào)查報告并在全班報告。
設(shè)計性實驗?zāi)芘囵B(yǎng)學(xué)生現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查設(shè)計和應(yīng)用能力，以高校社區(qū)為現(xiàn)場，又能保障學(xué)生的安全和實驗的順利實施，以高校社區(qū)為現(xiàn)場進(jìn)行流行病學(xué)設(shè)計性實驗，提高學(xué)生的實際應(yīng)用能力，將是流行病學(xué)實驗教學(xué)改革的一個方向。
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[關(guān)鍵詞] 教學(xué)；臨床流行病學(xué)；病因?qū)W；研究生教育
[中圖分類號] G642.0；R18 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）05（b）-0144-03
臨床流行病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的方法學(xué)課程，通過探討疾病的病因、發(fā)生、發(fā)展、診斷、防治和預(yù)后的規(guī)律，為臨床決策提供科學(xué)依據(jù)，被廣泛地應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)的許多學(xué)科領(lǐng)域[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式改變及循證醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用，臨床流行病學(xué)在臨床科研工作中更加顯現(xiàn)其重要性，它是臨床醫(yī)學(xué)重要的基礎(chǔ)課程和科學(xué)研究必需的方法學(xué)科，是臨床醫(yī)學(xué)生特別是研究生等高層次人才培養(yǎng)的必修科目。臨床流行病學(xué)因基本概念多、授課時間有限[2]，目前教學(xué)上仍存在需要解決的問題?，F(xiàn)為了適應(yīng)教學(xué)發(fā)展需求，尋找不同層次進(jìn)一步提高教學(xué)效果，本研究對某軍校2008級研究生臨床流行病學(xué)病因?qū)W大課的授課效果進(jìn)行了初步分析。
1 對象與方法
1.1 對象
選擇某軍校2008級修臨床流行病學(xué)學(xué)分的全體研究生進(jìn)行研究，共發(fā)放調(diào)查問卷166份，完整有效143份，有效率為86.1%；其中，博士研究生126名，男84名，女42名，統(tǒng)招生89名，在職生37名，內(nèi)科學(xué)專業(yè)44名，外科專業(yè)35名，眼、耳鼻喉、中醫(yī)、護(hù)理等專業(yè)26名，輔診專業(yè)21名；碩士研究生17名，其中，男10名，女7名，統(tǒng)招生13名，在職生4名，內(nèi)科學(xué)專業(yè)9名，其他專業(yè)8名。
1.2 方法
授課前后采用統(tǒng)一的答卷對調(diào)查對象進(jìn)行調(diào)查。內(nèi)容包括姓名、專業(yè)、學(xué)號及10道判斷題，錯誤判0分，正確判1分，記錄總分。雙人核查，對比查錯。10個問題分別為：①病例對照研究屬于描述性研究；②RR值又叫暴露比值比，是關(guān)聯(lián)強度指標(biāo)之一；③病例對照研究屬回顧性研究，按暴露與否分為兩組；④混雜因素與研究因素和疾病都有關(guān)聯(lián)；⑤配比因素越多，研究越容易進(jìn)行；⑥只要OR值>1，就可認(rèn)為暴露因素與疾病有關(guān)聯(lián)強度；⑦病例對照研究回憶偏倚不能避免；⑧隊列研究可確定病因；⑨隊列研究論證強度在流行病學(xué)研究設(shè)計中最高；⑩隊列研究論按暴露與否分為兩組，可計算暴露人年數(shù)。
1.3 統(tǒng)計學(xué)方法
2 結(jié)果
3 討論
近年來，為了適應(yīng)現(xiàn)代社會和經(jīng)濟發(fā)展對高素質(zhì)人才的需求，我國研究生教育的招生規(guī)模年年擴大。據(jù)統(tǒng)計，2008年研究生招生人數(shù)為446 422人，2009年計劃招生人數(shù)為510 953人。2010年研究生在校人數(shù)為1 538 416人，其中，碩士生1 279 466人，博士生258 950人[3]。研究生是各高校、研究機構(gòu)和醫(yī)療單位科研的科研力量的主力軍，他們在導(dǎo)師的指導(dǎo)下完成了科研從申報、立項、研究和結(jié)題的全過程，是科研項目主要參與者或完成人。因此，在校研究生的科研理念、科研素質(zhì)和科研能力將直接影響各科研單位的科研水平，也直接影響我國社會和經(jīng)濟的發(fā)展水平。有研究調(diào)查了某高校醫(yī)學(xué)研究生學(xué)位論文中常見的方法學(xué)問題發(fā)現(xiàn)，僅有1.8%的學(xué)位論文沒有統(tǒng)計學(xué)錯誤[4]。即使已經(jīng)正式發(fā)表的科研論文也存在著許多科研方法及統(tǒng)計學(xué)的錯誤。由此可見，提高研究生臨床流行病學(xué)教學(xué)的有效性，提高研究生醫(yī)學(xué)科研資料收集的質(zhì)量和應(yīng)用恰當(dāng)統(tǒng)計學(xué)方法處理科研資料的能力，使學(xué)生真正掌握臨床科研的基本方法，是當(dāng)前研究生教學(xué)改革需要探討的問題之一，對促進(jìn)我國醫(yī)學(xué)科研發(fā)展水平也具有重要意義。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的治療模式也將向群體、預(yù)防、保健和主動參與的模式轉(zhuǎn)變。現(xiàn)代社會對醫(yī)學(xué)人才的要求也越來越高，醫(yī)生不但要具有廣博的醫(yī)學(xué)知識和豐富的臨床經(jīng)驗，還要具有較高的科研素質(zhì)和科研能力。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)用恰當(dāng)?shù)目蒲蟹椒ㄔO(shè)計課題，收集臨床資料，然后應(yīng)用合適的統(tǒng)計學(xué)方法處理資料，最終科學(xué)地說明臨床醫(yī)學(xué)現(xiàn)象和解決提出的醫(yī)學(xué)問題。臨床流行病學(xué)作為一門新型的臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科和方法學(xué)科已為醫(yī)學(xué)界所重視，并愈來愈顯示出其在科研和臨床中的重要的作用。學(xué)習(xí)臨床流行病學(xué)使研究生在今后的臨床工作中能用臨床流行病學(xué)的方法觀察、思考和分析問題，對于提高研究生科研素質(zhì)和科研能力無疑是非常有益的。
臨床研究生開設(shè)臨床流行病學(xué)課程的總學(xué)時為40學(xué)時，學(xué)時較少，但從2012級研究生開始，學(xué)校將該課程設(shè)定為研究生（包括碩士和博士）學(xué)位必修課，授課對象主要為臨床型和部分科研型研究生，每年約600人。為了使學(xué)生更好地掌握這門科研方法學(xué)，結(jié)合臨床研究生實際工作的特點，筆者從2008級研究生開始對課程內(nèi)容實行逐步教學(xué)評估和改革。由于臨床流行病學(xué)學(xué)時有限，為了在有限的學(xué)時內(nèi)使學(xué)生達(dá)到更好的教學(xué)效果，筆者通過教學(xué)前后對學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，了解哪些是學(xué)生容易理解的問題，哪些是其較難理解的問題，在以后的教學(xué)中將重點放在學(xué)生較難理解的問題上，對提高臨床流行病學(xué)的教學(xué)效果將具有實際的意義。
本調(diào)查顯示，博士研究生對第4、5、8題的理解授課前后差異不顯著（P > 0.05）。第4題考查的是“混雜”的概念，說明在授課后學(xué)員對該概念理解仍有待加強。第5題考查的是“配比”的作用和實施方法，是對“混雜因素”的消除方法，仍是對“混雜”這個概念不清造成錯誤，該部分應(yīng)加強。第8題錯誤原因可能是由于學(xué)員對病因?qū)W研究的作用理解不夠全面。在今后研究生的授課中，需對這幾個概念進(jìn)一步加以闡述。筆者提一些設(shè)想：首先可提出一些問題，如什么是“混雜”、“病因?qū)W研究”的方法有哪些，采取以問題引導(dǎo)的教學(xué)模式――PBL[5]，讓學(xué)生自己在書中找答案并展開討論，教師與學(xué)生交流互動[6]等均可以借鑒，進(jìn)一步調(diào)動學(xué)生自學(xué)和參與的積極性，可能更容易加深對知識點的理解和記憶[7-8]。
碩士生第5、7、10題授課前后正確率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），且第6、8題授課后正確率較授課前下降。第5題博士、碩士錯誤率均較高，說明“混雜”這個概念較難理解，碩士雖對考查其基本概念的題目完成得較好，但對其概念的延展和引申仍有待加強。第7題錯誤說明其對“回憶偏倚”概念不清。第10題說明碩士研究生對隊列研究的分組方法及暴露人年數(shù)的概念還沒有完全理解。第6題錯誤說明碩士研究生對OR值的理解仍有待加強。第9題碩士學(xué)員回答的正確率較授課前下降，一方面可能與例數(shù)較少有關(guān)，一方面也說明病因?qū)W研究方法今后應(yīng)加強授課。
本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，博士授課效果較好，碩士授課后存在問題相對較多。說明博士在經(jīng)歷了碩士的學(xué)習(xí)階段后，對科研的方法和過程都有了進(jìn)一步的認(rèn)識和理解，而碩士缺乏科研鍛煉。對此，可以嘗試運用病案舉例[9-10]的教學(xué)方法，例如對霍亂的研究、吸煙與肺癌、人狀瘤病毒與宮頸癌的關(guān)系等，引導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用流行病學(xué)研究方法去探索病因，了解各相關(guān)因素在疾病發(fā)生、發(fā)展中的作用。這樣可能會縮短理論內(nèi)容與臨床實踐的差距，讓原本枯燥的流行病學(xué)規(guī)律變得生動起來，形成以科研訓(xùn)練為經(jīng)、以教學(xué)內(nèi)容為緯的兼容性教學(xué)形態(tài)及情境[11]，更好地鍛煉學(xué)生對臨床課題進(jìn)行科研設(shè)計、測量和評價的能力。
綜上所述，研究生教學(xué)應(yīng)針對碩士、博士對臨床流行病學(xué)不同的理解程度，制定有層次的培養(yǎng)方式[9]。對已經(jīng)掌握了一定流行病學(xué)基礎(chǔ)的博士生，授課重點放在其容易混淆的概念和科研中用到的實際方法進(jìn)行講解。對碩士生，授課重點放在基本概念的講述，可以嘗試讓學(xué)生選取不同的科研題目進(jìn)行實驗設(shè)計[12]，使其對科研整體思路和過程有所了解，形成完整、清晰的科研體系。突出因材施教[13-14]開展更深層次的教學(xué)，使學(xué)生的學(xué)習(xí)更具方向性和目的性將成為今后的方向。
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本課程包括流行病學(xué)與醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)兩個部分，均為醫(yī)學(xué)科研中必不可少的重要手段，是醫(yī)學(xué)生應(yīng)掌握的一門必修課，對于培養(yǎng)創(chuàng)新意識、畢業(yè)后在實際工作中開展醫(yī)學(xué)科學(xué)研究有著重要作用。
流行病學(xué)是流行病學(xué)與醫(yī)學(xué)相結(jié)合，以病人群體為主要研究對象，應(yīng)用流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)及醫(yī)學(xué)社會學(xué)等的原理和方法，研究疾病自然史、病因和危險因素，以及診斷、治療、預(yù)后的評定等問題的一門科學(xué)。醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)則是從人群健康與疾病具有變異性觀點出發(fā)，運用數(shù)理統(tǒng)計學(xué)的原理與方法，研究醫(yī)學(xué)研究中數(shù)據(jù)的收集、整理和分析，揭示醫(yī)學(xué)現(xiàn)象內(nèi)在的本質(zhì)規(guī)律，為醫(yī)學(xué)工作的決策提供依據(jù)。
第1集
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案例教學(xué)與翻轉(zhuǎn)課堂相結(jié)合的教學(xué)模式旨在提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、理論與實踐相結(jié)合的本領(lǐng)。MOOC作為一種新型的學(xué)習(xí)平臺可以為案例教學(xué)和翻轉(zhuǎn)課堂的實施提供豐富的教學(xué)資源，在流行病學(xué)教學(xué)改革過程中把握MOOC背景下案例教學(xué)與翻轉(zhuǎn)課堂的契合點，通過前期準(zhǔn)備、案例剖析、自主探究、學(xué)習(xí)匯報、教師總結(jié)五大步驟來踐行教學(xué)模式的改革，提升流行病學(xué)教學(xué)效果。
關(guān)鍵詞：
慕課；案例教學(xué)；翻轉(zhuǎn)課堂；流行病學(xué)
慕課（MassiveOpenOnlineCourse，MOOC）是一種針對大眾人群的在線課堂，近年來成為國內(nèi)外高等教育關(guān)注的焦點［1］。“案例教學(xué)法”能夠有效縮短理論教學(xué)與實踐之間的差距［2］，而目前新興的翻轉(zhuǎn)課堂（FlippedClassroom）則是提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，拓寬學(xué)習(xí)范圍的有效途徑［3－4］。MOOC可以為“案例教學(xué)”和“翻轉(zhuǎn)課堂”提供豐富的教學(xué)資源。
1以MOOC為基礎(chǔ)，結(jié)合案例“翻轉(zhuǎn)”流行病學(xué)課堂
流行病學(xué)在人類與疾病斗爭的過程中逐漸發(fā)展，已成為一門方法學(xué)，其原理和方法滲透到醫(yī)學(xué)各科，甚至擴展到非醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域。流行病學(xué)不僅是預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)的骨干學(xué)科，也逐漸成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科。傳統(tǒng)的流行病學(xué)教學(xué)以教師講授為主，案例討論為輔，學(xué)生主要依靠課本、實習(xí)指導(dǎo)等紙質(zhì)資料，輔以教師準(zhǔn)備的演示文稿進(jìn)行學(xué)習(xí)。在這種教學(xué)模式下，學(xué)生雖對某些理論較易掌握，但難以充分培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情；這種以理論為主的教學(xué)方法不利于提高學(xué)生綜合分析和解決實際問題的能力。無論預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)或者臨床醫(yī)學(xué)類專業(yè)學(xué)生，在今后工作中主動運用流行病學(xué)思維指導(dǎo)解決實際問題都比單純理論學(xué)習(xí)更加重要。提高教學(xué)效果，增強學(xué)習(xí)主動性，提高學(xué)生綜合分析解決問題的能力是多年來流行病學(xué)教學(xué)一直重視，且仍需不斷完善的一項課題。近年來，MOOC的迅猛發(fā)展、案例教學(xué)的廣泛使用、翻轉(zhuǎn)課堂等方法的興起為流行病學(xué)教學(xué)模式的改革提供了新的思路。“案例教學(xué)法”即通過對一個含有問題在內(nèi)的特定情境的描述，引導(dǎo)學(xué)生對這些特殊情境進(jìn)行思考、討論、評判；學(xué)生處于特定的案例情境中，要對復(fù)雜多變的形勢做出判斷和決策，無形中提高了綜合運用各種知識分析問題和解決問題的能力［5－7］。實施案例教學(xué)法的前提是大量優(yōu)質(zhì)的案例，MOOC等網(wǎng)絡(luò)平臺為案例教學(xué)法在流行病學(xué)中的使用提供了豐富素材。翻轉(zhuǎn)課堂是對傳統(tǒng)課堂教學(xué)程序的一種顛倒。在教學(xué)中，它保留了信息傳遞和知識內(nèi)化兩個步驟，與傳統(tǒng)課堂教學(xué)相反，它將信息傳遞過程放在課外，主要借助視頻等資料，由學(xué)生自主完成。知識內(nèi)化在課堂上進(jìn)行，學(xué)生與教師面對面，在練習(xí)、問答、討論中鞏固知識［8］。翻轉(zhuǎn)課堂中課程視頻取代了傳統(tǒng)講授，成為內(nèi)容傳遞的重要方式，釋放出來的課堂時間為學(xué)習(xí)者探討、分析案例提供了契機，而課前學(xué)習(xí)獲得的信息又可作為案例理解的知識基礎(chǔ)。因而，翻轉(zhuǎn)課堂可作為實施案例教學(xué)的一種手段。在一般的翻轉(zhuǎn)課堂中，需要教師自行制作教學(xué)視頻，準(zhǔn)備教學(xué)材料和探索性問題。學(xué)生利用課下時間學(xué)習(xí)教學(xué)視頻及材料，課堂上通過小組討論、互動點評，教師總結(jié)等多種方式，實現(xiàn)對知識的內(nèi)化。而在MOOC背景下的翻轉(zhuǎn)課堂，教師可通過合適的選擇，直接在MOOC平臺上搜索與教學(xué)相關(guān)的教學(xué)視頻。在引入了案例教學(xué)的翻轉(zhuǎn)課堂中，教師以含有問題的案例來代替翻轉(zhuǎn)課堂中教師準(zhǔn)備的探索性問題，并將對案例的討論作為課堂知識內(nèi)化的主要方式。此外，翻轉(zhuǎn)課堂的實施手段使案例教學(xué)案例的來源也更加豐富，實施者可根據(jù)對課程視頻的搜索和學(xué)習(xí)，從視頻公開課的講解過程中發(fā)現(xiàn)一些合適的案例線索，再通過互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行搜索，獲得多樣化的案例。
2把握契合點，實現(xiàn)教學(xué)改革，改善教學(xué)效果
在教學(xué)改革過程中把握MOOC背景下案例教學(xué)與翻轉(zhuǎn)課堂的契合點是改革實施的關(guān)鍵。在實施過程中，主要通過前期準(zhǔn)備、案例剖析、自主探究、學(xué)習(xí)匯報、教師總結(jié)五大步驟來踐行教學(xué)模式的改革。
2．1前期準(zhǔn)備
前期準(zhǔn)備是實施教學(xué)模式改革的基礎(chǔ)。教師需要準(zhǔn)備恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)視頻、案例供學(xué)生使用。MOOC雖然提供了搜索平臺，但需要教師從大量的資源中選擇適合不同專業(yè)學(xué)生的學(xué)習(xí)內(nèi)容。此外，為了拓展流行病學(xué)教學(xué)空間，滿足學(xué)生的個性化需求，教師還需要準(zhǔn)備一定數(shù)量的拓展資料。準(zhǔn)備工作的主要內(nèi)容就是視頻資料的搜索和案例的剖析，為學(xué)生制定出合適的學(xué)習(xí)任務(wù)清單。具體操作步驟如下：資料搜索：教師在MOOC平臺上以合適的關(guān)鍵詞進(jìn)行搜索獲得課程視頻。目前世界上已出現(xiàn)32個著名的MOOC平臺，如Coursera，Udacity，edX和MarginalRevolutionUniversity等；中文MOOC自2012年開始出現(xiàn)至2014年，較知名的MOOC網(wǎng)站包括MOOC學(xué)院、學(xué)堂在線、ewant育網(wǎng)、ShareCourse、Proera等。以“流行病學(xué)”為關(guān)鍵詞在上述平臺進(jìn)行搜索可得到大量資源，例如來自北京大學(xué)的慕課“流行病學(xué)基礎(chǔ)”；香港大學(xué)全英文授課的慕課“流行病學(xué)”；網(wǎng)易公開課：《天津醫(yī)科大學(xué)公開課：流行病學(xué)與健康》，明尼蘇達(dá)州大學(xué)公開課《社會流行病學(xué)》，北卡羅萊納大學(xué)教堂山分校公開課《公共健康的基礎(chǔ)科學(xué)》等，上述MOOC資源涵蓋了流行病學(xué)教學(xué)大綱中的重點章節(jié)。課程篩選：完成搜索任務(wù)后，教師可在適當(dāng)?shù)臅r間學(xué)習(xí)和觀看課程視頻，并撰寫聽課筆記，內(nèi)容包括視頻課程中的知識要點、所使用的流行病學(xué)案例。從視頻課程中選擇和教學(xué)大綱契合度高、難度適宜、知識點清晰、案例豐富的視頻作為學(xué)生課下學(xué)習(xí)的材料。然后進(jìn)行案例的選擇與確定，即根據(jù)記錄的案例關(guān)鍵詞在網(wǎng)絡(luò)上進(jìn)行再次搜索、篩選以獲得更多案例。例如，在《病因與因果推斷》章節(jié)中大部分視頻公開課都涉及到“反應(yīng)停”事件，那么，就可以認(rèn)為“反應(yīng)停”事件是病因與因果推斷章節(jié)中較為合適、經(jīng)典的案例，實施者可以嘗試以“反應(yīng)停事件”為關(guān)鍵詞在互聯(lián)網(wǎng)上進(jìn)行搜索，從搜索結(jié)果中選擇合適的案例。應(yīng)注意，MOOC中大部分的視頻只能在者限定的時間內(nèi)觀看、下載，所以視頻課程、案例的篩選需要長期逐步積累、多次重復(fù)。資料拓展：教師可針對所帶學(xué)生情況選擇補充內(nèi)容作為拓展資料?？梢允钦鹿?jié)相關(guān)文獻(xiàn)或影視資料，如英國廣播公司（BritishBroadcastingCorporation，BBC）的紀(jì)錄片《五十年的抗?fàn)幹贰肪涂梢宰鳛椤恫∫蚺c因果推斷》章節(jié)的拓展資料。也可以是統(tǒng)計學(xué)或社會學(xué)的課程，如阿姆斯特丹大學(xué)公開課《定性研究方法》。提供拓展資料為學(xué)有余力的同學(xué)提供了更加多樣化的學(xué)習(xí)素材，豐富了流行病學(xué)教學(xué)內(nèi)容。
2．2案例剖析及
案例剖析就是指教師對前期準(zhǔn)備過程中獲得的案例進(jìn)行分析，根據(jù)案例提煉問題的過程。教師需要對案例進(jìn)行深度剖析，提出合適的問題。單純的翻轉(zhuǎn)課堂實施過程中的探索性問題要由案例相關(guān)的問題來代替，并以該問題為開端引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行課堂討論。問題不僅是學(xué)生學(xué)習(xí)課程視頻的起點，更是自主選擇拓展資料進(jìn)行學(xué)習(xí)的綱要。合適的問題能正確引導(dǎo)學(xué)生圍繞需要掌握的內(nèi)容進(jìn)行討論，而不至于使討論內(nèi)容過于發(fā)散，達(dá)不到內(nèi)化知識的目的。教師通過網(wǎng)絡(luò)平臺包含課程視頻的任務(wù)清單、案例及案例所帶問題。網(wǎng)絡(luò)平臺選擇較為多樣化，可按照學(xué)校情況自行選擇。不同平臺各有利弊，學(xué)校的網(wǎng)絡(luò)課程中心較為正式，干擾信息少但溝通不夠及時；日常交流軟件如QQ、微信等對較大文件的承載力較弱，但便于及時溝通，可以將二者結(jié)合。即將內(nèi)容于學(xué)校課程中心上，同時利用QQ軟件進(jìn)行溝通、答疑。時間最好安排在該章節(jié)授課開始前一周，既保證學(xué)生有充分的時間進(jìn)行學(xué)習(xí)，又不至于太早而被學(xué)生遺忘。任務(wù)清單的同時，也可與學(xué)生交流課改實施的意義，告知教改實施的流程，明確學(xué)生在實施教改中的角色和需要完成的任務(wù)。
2．3自主探究
自主探究是指學(xué)生根據(jù)教師準(zhǔn)備的學(xué)習(xí)任務(wù)清單進(jìn)行學(xué)習(xí)，在課余時間完成知識傳遞的過程。為了保證學(xué)習(xí)效果，減輕學(xué)生學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，建議將任務(wù)清單內(nèi)容進(jìn)行分解，尤其是拓展資料的內(nèi)容，可以按照難易程度劃分等級，供學(xué)生選擇。要求學(xué)生將課程視頻和案例作為必選材料進(jìn)行學(xué)習(xí)，而拓展資料只需要按照自身情況選擇一個部分進(jìn)行學(xué)習(xí)，同時要求學(xué)生根據(jù)學(xué)習(xí)內(nèi)容制作用于課堂匯報的演示文稿，內(nèi)容包括：課程視頻學(xué)習(xí)收獲、對案例及案例附帶的問題的思考和解析、學(xué)習(xí)過程中存在的疑點。教師通過QQ和微信來保持與學(xué)生的聯(lián)系，關(guān)注學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中遇到的問題，可對其進(jìn)行指導(dǎo)或答疑。
2．4學(xué)習(xí)匯報
引入案例教學(xué)后的翻轉(zhuǎn)課堂的知識內(nèi)化仍舊以學(xué)生討論和教師答疑為主要內(nèi)容，建議增加學(xué)生學(xué)習(xí)成果匯報環(huán)節(jié)，在準(zhǔn)備匯報的過程中，學(xué)生可以對獲得的信息進(jìn)行梳理和總結(jié)，使知識系統(tǒng)化；通過觀看他人匯報可以反思自我學(xué)習(xí)過程中出現(xiàn)的理解偏差或者空白知識點。課堂上學(xué)生首先以小組（根據(jù)班級人數(shù)安排，一般4人一組）為單位進(jìn)行匯報，匯報形式以演示文稿為主，通過匯報實現(xiàn)資源共享，不同組別之間自主學(xué)習(xí)內(nèi)容的補充擴展拓寬了班級內(nèi)所有同學(xué)的學(xué)習(xí)寬度，鍛煉了學(xué)生的表達(dá)能力。匯報結(jié)束后根據(jù)案例及其附帶的問題自發(fā)展開討論并發(fā)言，其他同學(xué)可以補充，觀點不同時可辯論，授課教師要善于引導(dǎo)，在學(xué)生討論的過程中要注意傾聽，并及時對學(xué)生進(jìn)行個性化的指導(dǎo)和建議。
2．5教師總結(jié)
最后由教師進(jìn)行簡明扼要的總結(jié)?？偨Y(jié)包括四個部分：①教師對討論過程存在爭議的問題，尤其是大家都不能理解或理解有誤的共性問題進(jìn)行解答，消除學(xué)生在學(xué)習(xí)、討論過程中存在的疑點及困惑，防止對知識的理解出現(xiàn)偏差；②對每一組的匯報內(nèi)容進(jìn)行個性化的點評，對好的方面進(jìn)行表揚，并指出其中可以改進(jìn)的部分，進(jìn)一步提升學(xué)生匯報、表達(dá)的能力；③強調(diào)該章節(jié)重點內(nèi)容，可以防止學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中可能出現(xiàn)重點不明確的現(xiàn)象；④提出思考問題，留給學(xué)生進(jìn)一步思考的空間，訓(xùn)練流行病學(xué)思維。在上述教學(xué)過程，通過學(xué)生自主的學(xué)習(xí)案例及課程視頻、把握章節(jié)重點內(nèi)容、篩選有效信息、拓展學(xué)習(xí)范圍、控制學(xué)習(xí)時間、表達(dá)自我、撰寫總結(jié)報告進(jìn)行匯報等過程達(dá)到提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的目的。關(guān)于翻轉(zhuǎn)課堂和案例教學(xué)的教學(xué)形式國內(nèi)外學(xué)者有過諸多論證，但真正落實到一線教學(xué)之中可能會出現(xiàn)一些始料未及的問題，如教學(xué)者對翻轉(zhuǎn)課堂理解的不同，案例多樣性導(dǎo)致的選擇困難，教學(xué)技能的差異或者學(xué)習(xí)者配合程度的差異，都可能會對二者的有效性發(fā)揮產(chǎn)生顯著影響。應(yīng)當(dāng)看到翻轉(zhuǎn)課堂和案例教學(xué)都不是完美萬能的方法，在實際操作中還是應(yīng)理性審慎或以批判的眼光看待兩種方法的優(yōu)缺點并靈活的結(jié)合應(yīng)用。無論是翻轉(zhuǎn)課堂的出現(xiàn)還是MOOC的興起其出發(fā)點都是為了更高效的學(xué)習(xí)和更廣泛的傳播知識，遭遇困境時應(yīng)科學(xué)地分析切不可將靈活的教學(xué)方法用死，應(yīng)在實踐中探尋其最佳契合點并加以利用，最終實現(xiàn)提高學(xué)生綜合分析、解決流行病學(xué)實際問題的能力。
作者：田恬 張發(fā)東 蔡愛杰 戴江紅 單位：新疆醫(yī)科大學(xué)改革衛(wèi)生學(xué)院流行病與統(tǒng)計學(xué)教研室 新疆烏魯木齊市頭屯河區(qū)中心醫(yī)院
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摘要：臨床流行病學(xué)是臨床研究生的一門必修課程，其目的是以培養(yǎng)學(xué)生和臨床科研人員的科研思維和方法，為臨床研究提供探索、挖掘的工具和技能，培養(yǎng)學(xué)生進(jìn)一步獲取知識、提出問題、分析問題、解決問題的能力。本文將對目前我校醫(yī)學(xué)研究生臨床流行病學(xué)教學(xué)的現(xiàn)狀及存在的問題進(jìn)行闡述。
關(guān)鍵詞：臨床流行病學(xué)；醫(yī)學(xué)研究生；教學(xué)模式
中圖分類號：G643 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）50-0169-02
臨床流行病學(xué)是1938年美國耶魯大學(xué)John Paul首先提出來的概念，直到20世紀(jì)70年代后期和80年代初期，在眾多學(xué)者共同努力下，才發(fā)展成為現(xiàn)代流行病學(xué)[1]。臨床流行病學(xué)一詞來源于組成它的兩門學(xué)科，即臨床醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)，是運用流行病學(xué)的系統(tǒng)方法來解決各種臨床問題[2-3]，即把患者個體的診斷和治療放在相同疾病的患病群體背景的層面，采用量化的科學(xué)方法對臨床疾病研究的現(xiàn)代臨床研究方法學(xué)，是創(chuàng)造臨床最佳研究成果的有力工具。臨床醫(yī)師在實踐中，一方面需要借鑒他人的經(jīng)驗，應(yīng)用證據(jù)解決臨床問題，另一方面也要總結(jié)自己的臨床實踐經(jīng)驗，應(yīng)用科研方法開展臨床研究。所以該學(xué)科的目的是以培養(yǎng)學(xué)生和臨床科研人員的科研思維和方法，為臨床研究提供探索、挖掘的工具和技能，培養(yǎng)學(xué)生進(jìn)一步獲取知識、提出問題、分析問題、解決問題的能力。
近些年，我校在醫(yī)學(xué)研究生的科研方法教學(xué)過程中，教學(xué)內(nèi)容有所變動，并逐漸形成自己的模式，先介紹如下。
一、教學(xué)現(xiàn)狀
1.課程內(nèi)容設(shè)置。我校自90年代初開始醫(yī)學(xué)研究生臨床流行病學(xué)的教學(xué)，當(dāng)時是以選修課形式展開，現(xiàn)在該課程名稱改為科研方法，為研究生必選醫(yī)學(xué)課程之一。該課程共計30學(xué)時，通過醫(yī)學(xué)研究案例分析，介紹研究設(shè)計、測量、結(jié)果報告分析研究的優(yōu)缺點，使學(xué)生重點掌握臨床研究基本設(shè)計類型包括病例報告、橫斷面調(diào)查、病例對照研究、隊列研究、隨機對照試驗等。具體內(nèi)容包括臨床流行病學(xué)常見設(shè)計方案（橫斷面研究、病例對照研究、隊列研究、試驗性研究），診斷實驗的評價、臨床科研的選題及設(shè)計、論文撰寫、疾病防治和疾病預(yù)后等內(nèi)容，近些年來，除了介紹常見方法外，削減了疾病防治和疾病預(yù)后等章節(jié)內(nèi)容，增加了應(yīng)用比較廣泛的循證醫(yī)學(xué)和系統(tǒng)綜述內(nèi)容，力求為臨床研究提供系統(tǒng)的評價方法。此外，在上述內(nèi)容介紹中，穿臨床人員感興趣的內(nèi)容或社會的熱點內(nèi)容，如禽流感、PM2.5、寨卡病毒等，使學(xué)生及時了解目前研究熱點和前沿動態(tài)，以擴大學(xué)生的知識面。一方面增加學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動他們學(xué)習(xí)的主動性，另一方面也有利于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性思維能力。
2.教學(xué)方法。在傳統(tǒng)教學(xué)模式基礎(chǔ)上，穿插入雙語教學(xué)，增加案例教學(xué)、基于問題的教學(xué)和實踐教學(xué)的比重。（1）雙語教學(xué)。雙語教學(xué)有3個層面：第一層面，漢語為主，英語滲透；第二層面，漢英整合，不分主次；第三層面，全英語教學(xué)[4]。針對研究生教育的雙語教學(xué)目前僅停留在第一個層面，由于中英文對照教材和全英文教材較少，所以在教材選用上多是國家統(tǒng)編教材，授課時采用漢語授課為主，專業(yè)詞匯用英語，多媒體課件多采用中英文對照，對于概念、原理重點內(nèi)容在英文講授后給出明確的中文解釋，以加深學(xué)生的印象，此外，考試試卷也采取了部分英語做答的形式。（2）基于案例的教學(xué)，以案例討論為主的教學(xué)模式。教師事先準(zhǔn)備好相應(yīng)的案例，在課堂上引導(dǎo)學(xué)生探索問題，發(fā)現(xiàn)問題并解決問題[5]。如進(jìn)行臨床科研設(shè)計時，從目標(biāo)、研究因素、研究結(jié)局、研究對象、樣本量、具體實施及后期數(shù)據(jù)分析方法等進(jìn)行系統(tǒng)而全面的討論，以幫助醫(yī)學(xué)生實現(xiàn)由理論向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)換，進(jìn)行臨床思維能力的鍛煉，從而提高解決實際臨床問題的能力。（3）問題為導(dǎo)向、基于實踐的教學(xué)，對研究設(shè)計的各項內(nèi)容（如研究問題、研究類型、研究對象、變量定義測量、數(shù)據(jù)庫建立、統(tǒng)計分析等）授課時，每完成一次授課，要求學(xué)生完成自己課題設(shè)計中的相應(yīng)部分，授課教師再進(jìn)行批閱；或者是查閱一個文獻(xiàn)，讓學(xué)生對文獻(xiàn)的設(shè)計進(jìn)行評價。例如，研究生循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)綜述部分的教學(xué)主要是以理論講授為主，之后課下學(xué)生自行尋找跟自己臨床專業(yè)相關(guān)的問題、分析問題并解決問題，并以報告形式上交，報告能反映出學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)相關(guān)理論知識的整體理解能力和對統(tǒng)計分析軟件的操作熟練程度，報告成績最后以一定比例計入課程總成績。
二、教學(xué)模式前景展望
1.雙語模式教育層面有待加深。首先加強教師自身的專業(yè)英語水平，目前專業(yè)水平高而且外語好的教師缺乏，醫(yī)學(xué)院校專業(yè)教師大部分外語水平停留在英文的閱讀層面，口語較差，所以雙語教學(xué)過程中英語授課內(nèi)容僅占極少部分；其次，可以增加現(xiàn)代教育技術(shù)手段的應(yīng)用，應(yīng)用動畫、音頻、視頻等多媒體教學(xué)手段[6]，圖文并茂，直觀、形象地再現(xiàn)客觀事物，在教學(xué)中充分調(diào)動學(xué)生的視聽、感知，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動機以及學(xué)生的積極性和主動性，這對促進(jìn)著教學(xué)質(zhì)量、效率的提高有很大幫助。
2.繼續(xù)增加案例教學(xué)。案例教學(xué)是理論聯(lián)系實際的重要方式，因為在這個過程中，每位學(xué)生都被給予表達(dá)自己觀點的機會。不僅有利于培養(yǎng)學(xué)生的科研思維能力，增加學(xué)生的興趣，而且實踐過程中以小組合作形式有助于問題的解決，增加學(xué)生團(tuán)隊精神，形成和諧的課堂氣氛。在R床科研設(shè)計時盡可能用案例介紹如何如針對一個具體的臨床問題去進(jìn)行科學(xué)的設(shè)計、測量和評價。在循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)綜述內(nèi)容教學(xué)時，可以選擇與臨床專業(yè)相關(guān)而且是臨床前沿的領(lǐng)域內(nèi)的問題，指導(dǎo)學(xué)生通過查閱文獻(xiàn)，掌握對文獻(xiàn)質(zhì)量正確評價的方法。
3.增加軟件、硬件設(shè)備投入。為了更好地搞好教學(xué)，培養(yǎng)新型醫(yī)學(xué)人才，學(xué)校應(yīng)結(jié)合實際情況，在原有設(shè)備的基礎(chǔ)上，加大對研究生教學(xué)設(shè)備經(jīng)費的投入，或是與其他部門合作，提供微機室、網(wǎng)絡(luò)資源及相應(yīng)的統(tǒng)計分析軟件以做到理論內(nèi)容與實踐教學(xué)緊密結(jié)合，如授課時對于循證醫(yī)學(xué)meta分析用到的基本軟件安排理論和軟件操作雙線并行開展。
4.網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)。逐步建設(shè)網(wǎng)絡(luò)課程教學(xué)體系，如有些院校有一套完整的該課程的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)體系，實現(xiàn)學(xué)習(xí)、教學(xué)、實踐和研究相結(jié)合的立體化網(wǎng)絡(luò)平臺[3]。教學(xué)信息的、作業(yè)及報告的收集都可以通過該系統(tǒng)完成。此外，開發(fā)網(wǎng)上虛擬實驗室，提供多案例模塊，培養(yǎng)科研思維能力及科研實踐能力的結(jié)合。
5.時刻提醒教師角色定位。傳統(tǒng)教學(xué)中，教師一直是設(shè)計者、策劃者、管理者、組織者和指導(dǎo)者，然而這一觀念要進(jìn)行更新，教師應(yīng)該是教學(xué)過程的平等參與者和學(xué)生活動的主動協(xié)助者，而不是知識灌輸?shù)陌徇\工。課堂的中心在于學(xué)生而不在于教師，教師在課堂教學(xué)中應(yīng)該是引導(dǎo)者、促進(jìn)者和幫助者，教學(xué)中應(yīng)強調(diào)學(xué)生的主體能動性，要求學(xué)生積極主動地參與教學(xué)，利用情境、協(xié)作、交流等充分發(fā)揮學(xué)生的主動性、積極性和創(chuàng)新性精神，最終達(dá)到學(xué)生有效地實現(xiàn)對當(dāng)前所學(xué)知識的意義建構(gòu)的目的。為了讓學(xué)生較好地發(fā)揮主觀能動性，首先教師應(yīng)該有較高專業(yè)素養(yǎng)、教學(xué)經(jīng)歷豐富和科研水平高，這樣可以選出比較好的能夠引起學(xué)生的興趣的案例，并理清案例的分析思路，能夠幫助學(xué)生進(jìn)行分析。
綜上所述，經(jīng)過近幾年的教學(xué)過程中不斷的摸索，臨床流行病學(xué)的教學(xué)模式逐漸多元化，在培養(yǎng)學(xué)生科研意識、提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力及師資隊伍等方面取得了一定的效果。當(dāng)然，針對醫(yī)學(xué)研究生的教學(xué)，還有待進(jìn)一步摸索、研究與探討，以便能培養(yǎng)高水平人才。
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【關(guān)鍵詞】流感疫情；暴發(fā)；學(xué)生；流行病學(xué)調(diào)查；
【文章編號】1004-7484（2014）02-0805-01
2013年10月15日-10月30日，永康市某農(nóng)村初中發(fā)生流感暴發(fā)疫情，相繼發(fā)病67例，罹患率2.76%。中心衛(wèi)院接到報告后協(xié)同市疾控中心采取各種措施，極時有效控制住疫情。現(xiàn)將本起疫情的流行及調(diào)查處理情況報告如下：
1 疫情概況
1.1 資料和方法
1.1.1 基本資料：該初中位于永康市北邊，距市區(qū)10公里。全校有學(xué)生2237名，其中男生1189名；女生1048名，均為住校生。分八、九、十3個年級，40個班。教職工189名。本次疫情累及3個年級12個班。② 臨床資料：主要表現(xiàn)為： 67例患者中（52例患者體溫
1.1.2 發(fā)病經(jīng)過：
首發(fā)病例胡某，九年級2班學(xué)生，無外出史，10月15日開始出現(xiàn)發(fā)熱（37.8℃）、頭暈、乏力癥狀，未經(jīng)治療。隨后其他學(xué)學(xué)生陸續(xù)出現(xiàn)流感樣癥狀，10月22日開始出現(xiàn)高峰。共報告病例67例，發(fā)病率達(dá)2。76%，無死亡病例。
1.1.3 流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果
流行病學(xué)特征 ①流行強度：該校有3個年級40個班，學(xué)生2237名，其中男生1189名；女生1048名，均為住校生。教職工189名。累計流感病數(shù)67名，罹患率2.76%。無死亡病例。分布在7、8、9三個年級的12個班里，主要集中9年級2班、3班和8年班7班、8班共30例，占44。7%。病例多都為同寢室的同學(xué)，有2名教師患病為9年級2班的班主任和任課老師。②、時間分布：10月15出現(xiàn)首例后，10月18～10月30日陸續(xù)發(fā)病，10月22～25為發(fā)病高峰，共計45例，占67.16%，11月6日后，再無新發(fā)病例（詳細(xì)時間分布見表1）。③年齡、性別分布：67名患者學(xué)生65例，教育師2例，分別占發(fā)病總數(shù)的97.01%、2.98%。男性37例；女性30例，男女比例為1.22：1。
2 疫情處理及防治措施
10月22日接到學(xué)校疫情報告后，我院防疫人員迅速到現(xiàn)場進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查查，并協(xié)同市疾控中心采取以下控制措施。
2.1 隔離治療病人 對有癥狀者立即送當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院隔離治療，對輕癥患者由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院組織醫(yī)護(hù)人員，在該校內(nèi)設(shè)立隔離治療室，進(jìn)行治療，癥狀消失后解除隔離。
2.2 學(xué)校加強晨檢工作，實行入校前體溫檢測，隔離發(fā)熱學(xué)生，并進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察。密切接觸者居家醫(yī)學(xué)觀察7天。
2.3 加強教室、寢室的通風(fēng)，采取濕式清掃。
2.4 結(jié)合愛國衛(wèi)生活動對校內(nèi)外環(huán)境、課桌椅每天用含氯消毒液消毒。定時開紫外線燈消毒空氣。對書本、衣被行日光暴曬。
2.5 實行病例零報告制度，校醫(yī)每天向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院報告晨檢情況和發(fā)病情況?；疾W(xué)生回校需出示醫(yī)院治愈證明。
2.6 加強健康宣教。對學(xué)校師生進(jìn)行衛(wèi)生知識宣傳，發(fā)放流感防治知識宣傳單。
3 討論與分析
流行性感冒（簡稱“流感”）是以發(fā)熱、頭痛、咽痛、肌肉酸痛為主要癥狀的急性呼吸道傳染病，盡管近年來隨著對人禽流感的日益關(guān)注，對流感的防治工作也擺在重要議事議程上來，但學(xué)校流感爆發(fā)疫情仍時有發(fā)生，影響了學(xué)校的正常教學(xué)秩序，危害學(xué)生的身體健康。
一旦流感疫情發(fā)生，傳播速度快，流行范圍廣，極易開成突發(fā)公共衛(wèi)生事件。本起疫情依據(jù)流行病學(xué)調(diào)查、臨床癥狀及體征，對照流感樣病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，不難判定為流感樣暴發(fā)疫情。出現(xiàn)流感疫情時，及時徹底地隔離患者是有效措施之一，及早的發(fā)現(xiàn)疫情并采取有效的防控措施，在本次疫情暴發(fā)控制中相當(dāng)關(guān)鍵。對疫情的處理越及時，各項措施越到位，罹患率越低，流行的時間越短。學(xué)校嚴(yán)格遵守各項傳染病管理制度，做好日常防控工作也能起到早期預(yù)警，及時防控的作用。學(xué)校的醫(yī)務(wù)室工作人員要嚴(yán)格按《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《學(xué)校衛(wèi)生管理條例》的規(guī)定加強培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，并做好流感預(yù)防的宣傳。
進(jìn)一步做好在校師生的流感疫苗的接種。本次疫情中患病者都要沒接種流感疫苗，在流感流行季節(jié)前接種流感疫苗，可減少感染的機會或減輕流感癥狀，能有效保護(hù)師生避免流感的侵襲，降低流感發(fā)病，減少因患流感帶來的缺課、醫(yī)療費用等損失，是一項經(jīng)濟、有效的防控措施。因此，應(yīng)加大宣傳力度，提高師生的流感疫苗接種覆蓋率，以有效預(yù)防流感流行。
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[關(guān)鍵詞] 流行性腮腺炎；小學(xué)；突發(fā)疫情；流行病學(xué)
[中圖分類號] R781.72 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）15-31-04
流行性腮腺炎作為春秋季節(jié)較為常見的一種流行性感染疾病，其是因感染流行性腮腺病毒而引發(fā)的一種急性呼吸道傳染病，我國相關(guān)預(yù)防疫病保健機構(gòu)將其定為丙類傳染病[1]。由于流行性腮腺
炎是一種可通過接種疫苗預(yù)防的傳染疾病，其對成人的威脅較小，主要發(fā)生于青少年兒童，常見爆發(fā)場所主要為小學(xué)、托幼機構(gòu)等人口相關(guān)較為集中的地方，因此及時監(jiān)測流行性腮腺炎，分析其流行病學(xué)特點[2]，對于及時控制疫情，降低感染人數(shù)，遏
制傳染源擴散有重要的實際意義。深圳市大鵬新區(qū)某兩所小學(xué)于2013年3～6月先后出現(xiàn)流行性腮腺炎疫情，兩所小學(xué)出現(xiàn)疫病學(xué)生共74例，疾控人員針對兩所學(xué)校的疫情展開了針對性的預(yù)防和處理工作，有效的控制和遏制了疫情的傳染，現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果分析整理報道如下。
1 資料與方法
1.1 資料來源
本研究資料來源于2013年1～12月，國家《突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告管理信息系統(tǒng)》中相關(guān)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)報告中有關(guān)于深圳市大鵬新區(qū)流行性腮腺炎突發(fā)疫情信息，本研究所提及的疫病事件來源均通過流行病學(xué)調(diào)查和分析，最后核實。
1.2 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)
（1）流行性腮腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：本研究中所有出現(xiàn)疫病學(xué)生，均經(jīng)過體征、臨床表現(xiàn)（出現(xiàn)明顯的腮腺或唾液腺非化膿性腫脹、發(fā)熱等癥狀）、病理分析等檢查后確診，確診標(biāo)準(zhǔn)參考由楊紹基學(xué)者主編，北京人民衛(wèi)生出版社出版的《傳染病學(xué)》中關(guān)于流行性腮腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）疫情報告標(biāo)準(zhǔn)：本研究疫情達(dá)到報告標(biāo)準(zhǔn)均依據(jù)《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范》而實施，均符合1周內(nèi)，同一所學(xué)?；蛴變簣@等人群集中性公共或私人單位中，出現(xiàn)感染流行性腮腺炎疫患者數(shù)高達(dá)10人或10人以上的疫情之規(guī)定[4]。
1.3 統(tǒng)計學(xué)方法
對兩所小學(xué)疫情爆況進(jìn)行分類整理，并采取雙錄入方法存儲于Excel數(shù)據(jù)庫，通過分析兩所小學(xué)學(xué)生接種情況、發(fā)病學(xué)生男女病例比例等方法，并借助統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0行統(tǒng)計學(xué)差異分析：計量資料（）形式表示，采用t檢驗；計數(shù)資料（%）表示，采用x2檢驗，P
2 結(jié)果
2.1 兩組學(xué)校一般資料
本研究中疫情爆發(fā)兩所小學(xué)，經(jīng)走訪、訪談、地理位置觀察等調(diào)研性工作準(zhǔn)備后，發(fā)現(xiàn)兩所學(xué)校無論是在地理位置或樓道等空間位置設(shè)置上，均無明顯差異；將上述兩所學(xué)校分別標(biāo)注為學(xué)校A和學(xué)校B，其中A學(xué)校共有24個班級，學(xué)生1210例（男女各716名和494名），教職員工91人，教學(xué)樓1棟，無機械通風(fēng)設(shè)備，每個教師均安裝紫外線燈（4支），全校無學(xué)生寄宿；學(xué)校B共有27個班級，學(xué)生1274例（男741名，女513名），教職員工86人，教學(xué)樓1棟，無機械通風(fēng)設(shè)備，每個教師均安裝紫外線燈（4支），全校無學(xué)生寄宿。分析發(fā)現(xiàn)，兩所學(xué)校在學(xué)生、教職工等一般情況對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
2.2 疫情情況
學(xué)校A流行性腮腺炎從發(fā)生至最后1例病例出現(xiàn)時間持續(xù)時間61d，即自2013年3月末出現(xiàn)流行性腮腺炎，截止6月初；其中符合報告時間至疫情結(jié)束間隔為37d，共有52名學(xué)生感染流行性腮腺炎，無教職工感染，流行性腮腺炎發(fā)病率為4.30%，其中發(fā)病班級13個，發(fā)病班級所占比54.17%；學(xué)校B疫情自開始至最后1病例共持續(xù)46d，即自2013年5月7日～6月15日；其中感染至符合報告時間間隔為12d；共有22名學(xué)生感染流行性腮腺炎，無教職工感染，流行性腮腺炎發(fā)病率為1.73%，發(fā)病班級8個，占29.63%；兩學(xué)校疫情對比情況詳細(xì)見表1。
表1數(shù)據(jù)分析顯示，學(xué)校B較學(xué)校A而言，在流行性腮腺炎發(fā)病率明顯降低，整個疫情持續(xù)時間及采取相應(yīng)措施干預(yù)后較學(xué)校A明顯，這說明學(xué)校A疫病突發(fā)后，學(xué)校B采取相應(yīng)的干預(yù)和預(yù)防對遏制流行性腮腺炎爆發(fā)有積極的作用。
2.3 疫病學(xué)生情況對比
3月末時，學(xué)校A1210名學(xué)生中統(tǒng)計未接種和接種腮腺免疫成分疫苗學(xué)生分別為437名和773名，接種率為63.89%；疫情爆發(fā)后，應(yīng)急接種數(shù)46例，應(yīng)急接種率為10.53%（46/437）；52名發(fā)病學(xué)生，其中男35例，女17例；年齡7～13歲，平均（11.2±1.1）歲；31例接種過含腮腺炎免疫成分疫苗，其中應(yīng)急接種11例，另外21例學(xué)生中，15例接種時不詳，6例為未接種；同樣，學(xué)校B1274名學(xué)
生于3月末前，已接種學(xué)生784例，接種率61.54%；疫情爆發(fā)后，應(yīng)急接種134例，應(yīng)急接種率為27.35%（134/490）；22例發(fā)病學(xué)生中，男10例，女12例；年齡6～13歲，平均（9.34±1.03）歲；其中10接種過腮腺炎免疫成分疫苗，9例未接種，3例接種不詳；兩所學(xué)校疫病學(xué)生資料和接種情況詳細(xì)對比見表2、3。
3 討論
通過走訪、實地調(diào)研等方法獲取各方面的信息，發(fā)現(xiàn)學(xué)校A在出現(xiàn)流行性腮腺炎疫情后，疾控人員通過對整個學(xué)校的環(huán)境、衛(wèi)生條件等因素進(jìn)行調(diào)查，結(jié)合《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范》相關(guān)要求，及時要求學(xué)校B開始實施相應(yīng)的流行性腮腺炎緊急預(yù)防措施[6]；同時，依據(jù)廣東省疾控中心下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)廣東省風(fēng)疹、流行性腮腺炎、水痘暴發(fā)疫情調(diào)查處理技術(shù)指引（試行）的通知》 [粵疾控[2012]156號]的相關(guān)要求[7]，對兩所小學(xué)采取了下列措施：（1）學(xué)校出現(xiàn)疫情后，立即對疫情學(xué)校下發(fā)疫情處置建議書，指導(dǎo)校方做好相應(yīng)的疫情處理及預(yù)防工作，同時，聯(lián)系周邊區(qū)域?qū)W校，做好疫情預(yù)防準(zhǔn)備工作[8]；（2）對出現(xiàn)疫病的學(xué)生，嚴(yán)格執(zhí)行隔離治療，待其腮腺非化膿性腫脹，耳部疼痛、發(fā)熱等癥狀[9]完全消失后，方可回校繼續(xù)上課；（3）對疫病學(xué)生班級同學(xué)及接觸者做好嚴(yán)密的醫(yī)學(xué)觀察，并做好隨訪記錄，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、腮腺非化膿性腫脹等癥狀，立即叮囑或安排其前往整個醫(yī)療機構(gòu)行隔離治療[10]；（4）指導(dǎo)校方做好晨時、午時檢查制度，依據(jù)病癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，做好相應(yīng)的登記、隨訪、病情觀察及匯報等工作；另外，聯(lián)系消殺隊對學(xué)校操場、教師、校醫(yī)院等學(xué)生相對集中地場所行消毒、殺菌工作，并要求校方每天開啟紫外線燈至少4h以上（學(xué)生離校后）[11]，并強化各重點場所的衛(wèi)生保潔等工作，及時對教室行通風(fēng)、換氣；（5）做好流行性腮腺炎病癥的預(yù)防宣傳工作，聯(lián)系在校教師，將預(yù)防腮腺炎的相關(guān)資料發(fā)放到學(xué)生手中，并組織防護(hù)知識的講授等活動；同時，聯(lián)系緊急申請流行性腮腺炎免疫疫苗，對相關(guān)接觸病例者進(jìn)行緊急接種[12]；通過分析上述三項表格及兩所學(xué)校相關(guān)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，學(xué)校B在行相關(guān)的預(yù)防工作及緊急疫苗接種等措施干預(yù)，該學(xué)校疫病發(fā)生率明顯較學(xué)校A降低，疫病持續(xù)時間也明顯縮短，這說明針對流行性腮腺炎的流行病學(xué)特點，及時通過預(yù)防知識講授、消毒、緊急預(yù)防疫苗接種等各種措施干預(yù)后，能在一定程度上有效遏制腮腺炎疫情的傳播，有一定宣傳推廣價值。
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方法：收集《中國疾病預(yù)防控制系統(tǒng)》中有關(guān)手足口病疫情檢測資料，通過描述性流行病學(xué)方法進(jìn)行分析。
結(jié)果：2008-2012年，鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)手足口病年發(fā)病例數(shù)分別為322、506、485、459、414例，2008-2012年期間重癥病例較少，僅2009年出現(xiàn)2例，2008-2012年期間無死亡病例。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)均有發(fā)病，其中以上黨鎮(zhèn)、谷陽鎮(zhèn)、辛豐鎮(zhèn)、高資鎮(zhèn)的發(fā)病例數(shù)較高。發(fā)病主高峰集中于3～7月，病例數(shù)占總病例數(shù)的60.12%，次高峰集中于9～11月，病例數(shù)占總病例數(shù)的22.86%。發(fā)病人群集中在5歲以下的兒童，以散居和托幼兒童為主，學(xué)校及托幼機構(gòu)時有暴發(fā)，病毒檢出型別以Cox A16、EV71為主。
結(jié)論：鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)手足口病疫情于2010以后呈逐年遞減趨勢，但此病仍是危及鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)5歲以下兒童身體健康的重要傳染病之一，相關(guān)機構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步了解手足口病流行病學(xué)特征，采取綜合性預(yù)控措施，切實地預(yù)控手足口病的流行及暴發(fā)流行。
關(guān)鍵詞：鎮(zhèn)江市 丹徒區(qū) 手足口病 流行病學(xué)特征
【中圖分類號】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801(2013)10-0550-01
手足口病是由腸道病毒引起的傳染病，引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種(型)，其中以柯薩奇病毒A16型(Cox A16)和腸道病毒71型(EV 71)最為常見，此病的主要臨床癥狀為手、足和口腔粘膜皰疹或破潰后形成潰瘍，病情反復(fù)，纏綿難愈，極大程度影響患者的生活、工作和學(xué)習(xí)，是一種難治愈的慢性疾病[1]。為了了解鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)手足口病的流行特征，現(xiàn)將2008-2012年鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)手足口病流行病學(xué)特征分析報告如下。
1 資料和方法
1.1 一般對象。資料來源于2008-2012年《中國疾病預(yù)防控制系統(tǒng)》報告病例，以及鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)2008-2012期間手足口病暴發(fā)疫情調(diào)查處理個案調(diào)查資料和重癥病例調(diào)查資料。
1.2 病例定義。根據(jù)《手足口病預(yù)預(yù)控制指南》(2011版)的標(biāo)準(zhǔn)[2]，一般病例：患者急性發(fā)病，發(fā)熱，腳掌或手掌部位出現(xiàn)皰疹和斑丘疹，膝蓋或臀部亦出現(xiàn)皮疹。皮疹周圍伴有炎性紅暈，皰內(nèi)液體比較少;口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，伴有明顯疼痛。部分患者伴有流涕、咳嗽、惡心、嘔吐等癥狀。重癥病例：伴有手足口病臨床癥狀的同時，還伴有肌陣攣，或者急性遲緩性麻痹、腦炎、肺水腫等;手足口病流行地區(qū)的患兒雖無明顯的手足口病典型癥狀，卻伴有肌陣攣，或者急性遲緩性麻痹、腦炎、肺水腫等。
1.3 統(tǒng)計學(xué)方法。采用Office2007對有關(guān)數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫，作統(tǒng)計分析。
2 結(jié)果
2.1 發(fā)病概況。2008-2012年鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)共報告手足口病2185例，其中2008年報告手足口病322例，2009年報告手足口病506例，2010年報告手足口病485例，2011年報告手足口病459例，2012年報告手足口病414例。2008-2012年期間重癥病例較少，僅2009年出現(xiàn)2例，2008-2012年期間無死亡病例。見表1。
2.2.3 時間分布。2008年5月出現(xiàn)暴發(fā)流行，2009年出現(xiàn)明顯的秋季高峰，2010年出現(xiàn)明顯的春季高峰，2011年出現(xiàn)明顯的春季和秋季兩高峰，2012年3月出現(xiàn)暴發(fā)流行。
2.2.4 地區(qū)分布。鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)新城、高橋鎮(zhèn)、辛豐鎮(zhèn)、谷陽鎮(zhèn)、上黨鎮(zhèn)、寶堰鎮(zhèn)、世業(yè)鎮(zhèn)、高資鎮(zhèn)、不詳鄉(xiāng)鎮(zhèn)均有病例報告，其中以上黨鎮(zhèn)、谷陽鎮(zhèn)、辛豐鎮(zhèn)、高資鎮(zhèn)的發(fā)病例數(shù)較高。
2.2.4 病原學(xué)檢測。2008-2012年鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)的病毒檢出型別以Cox A16、EV 71為主，2008年4例Cox A16，2例EV 71;2009年2例Cox A16，11例EV 71;2010年21例Cox A16，15例EV 71;2011年30例Cox A16，23例EV 71;2012年39例Cox A16，26例EV 71。
3 討論
手足口病是由腸道病毒引起的傳染病，引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種(型)，此病的主要臨床癥狀為手、足和口腔粘膜皰疹或破潰后形成潰瘍，病情反復(fù)，纏綿難愈，極大程度影響患者的生活、工作和學(xué)習(xí)，是一種難治愈的慢性疾病。手足口病多發(fā)生于5歲以下兒童，可引起手、足、口腔等部位的皰疹，少數(shù)患兒可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等并發(fā)癥，個別重癥患兒如果病情發(fā)展快，導(dǎo)致死亡[3]。
通過對2008-2012年鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)手足口病的全面監(jiān)測，尚可總結(jié)出手足口病以下幾大特點：①手足口病的發(fā)病范圍廣泛，鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)均有發(fā)病;②手足口病存在明顯的發(fā)病高峰，主要集中在春季和秋季;③手足口病發(fā)病年齡較為集中，主要集中在5歲以下的兒童。④手足口病以Cox A16、EV 71腸道病毒為主，其他腸道病毒為輔。⑤手足口病發(fā)病地區(qū)雖然廣泛，卻也較為集中[4]。
綜上所述，鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)手足口病疫情于2010以后呈逐年遞減趨勢，但此病仍是危及鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)5歲以下兒童身體健康的重要傳染病之一，相關(guān)機構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步了解手足口病流行病學(xué)特征，科學(xué)制定相關(guān)的預(yù)控策略，監(jiān)督重點發(fā)病地區(qū)貫徹落實手足口病的預(yù)控工作，強化對醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)培訓(xùn)，尤其是基層醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，進(jìn)一步提高他們的整體素質(zhì)，有效地提高基層手足口病的早發(fā)現(xiàn)，切實地預(yù)控手足口病的流行及暴發(fā)流行。
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學(xué)校是學(xué)生日常學(xué)習(xí)生活聚焦的場所。由于學(xué)生正處于生長發(fā)育階段，機體免疫功能相對薄弱，抵抗力較差，極易在學(xué)校內(nèi)發(fā)生傳染病的暴發(fā)與流行。因此，加強學(xué)校內(nèi)傳染病的預(yù)防控制，對于維護(hù)學(xué)校的正常教學(xué)秩序，促進(jìn)學(xué)生的健康成長具有重要的意義。
1 概述
在學(xué)校發(fā)生的突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，傳染病暴發(fā)疫情是最主要的類型而且日益增多[1]。2008年―2010年平頂山共報告突發(fā)公共衛(wèi)生事件及相關(guān)信息共40起，其中發(fā)生在學(xué)校的事件為34起，占全部起數(shù)的85%。據(jù) “國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息報告系統(tǒng)”資料不完全統(tǒng)計顯示，我國學(xué)校傳染病流行事件中約五分之四是呼吸道傳染病，其次是消化道傳染病。在學(xué)校發(fā)生的傳染病流行事件中，前五位的病種分別為流感、流行性腮腺炎、麻疹、水痘、細(xì)菌性痢疾。暴發(fā)流行發(fā)生的高峰時間一般是四月和十一月。農(nóng)村中小學(xué)傳染病的發(fā)生率高于城鎮(zhèn)中小學(xué)。
2 學(xué)校傳染病暴發(fā)的調(diào)查
學(xué)校傳染病暴發(fā)的調(diào)查是一項復(fù)雜的工作，正如世界上沒有完全相同的河流一樣，也從來沒有完全相同的傳染病現(xiàn)場，調(diào)查工作難以套取同樣的思路和方法。況且，每一個學(xué)校所處的地理位置、班級分布、學(xué)生人群、住宿情況、走讀生上學(xué)的乘車工具、居住條件等各不相同，這就要求我們從錯綜復(fù)雜的現(xiàn)象中發(fā)現(xiàn)并總結(jié)出事物的內(nèi)部規(guī)律。盡可能在短的時間內(nèi)查找到病因并控制。
2.1 調(diào)查準(zhǔn)備
疾病預(yù)防控制機構(gòu)接到學(xué)校傳染病暴發(fā)的報告后，必須了解有關(guān)傳染病發(fā)生的基本情況。詳細(xì)詢問傳染病暴發(fā)的疫情信息以及報告時間、報告人、聯(lián)系電話、填寫專用記錄表格，立即匯報單位分管領(lǐng)導(dǎo)。并將有關(guān)信息上報同級行政主管部門，為現(xiàn)場調(diào)查提供有效的保障。一旦確定要對暴發(fā)進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，就要提前做好精心準(zhǔn)備，因為現(xiàn)場情況千變?nèi)f化，無論調(diào)查人員得到的信息多么充分，在傳染病暴發(fā)事件現(xiàn)場都會遇到一些無法預(yù)測的事情。這樣可以較為從容地處理可能遇到的問題。
首先迅速成立現(xiàn)場調(diào)查組（領(lǐng)導(dǎo)組、專業(yè)技術(shù)組、后勤保障組），明確調(diào)查人員組成，確定成員的任務(wù)及職責(zé)（調(diào)查組織、現(xiàn)場調(diào)查、實驗室檢查、各種數(shù)據(jù)的收集、資料的分析、調(diào)查報告的撰寫），確保各項措施的落實。其次，要及時與教育行政部門聯(lián)系，通報相關(guān)信息，求得其對調(diào)查工作的配合和支持。
2.2 證實暴發(fā)
根據(jù)此傳染病暴發(fā)的定義，調(diào)查時只需看實際情況是否符合要求。對事件的清晰的認(rèn)識，對病例的明確診斷，是證實疾病暴發(fā)并制定干預(yù)措施的基礎(chǔ)。
2.3 確定診斷標(biāo)準(zhǔn)
傳染病暴發(fā)確定后，盡快制定本次暴發(fā)傳染病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，只有診斷標(biāo)準(zhǔn)確定之后才能決定什么的個人可被納入病例范疇。因此，該定義必須滿足兩個條件即必須精確、同時又不至過于嚴(yán)格。對于病因明確的傳染病，其診斷標(biāo)準(zhǔn)可以采用國內(nèi)外公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；對于病因不明的傳染病暴發(fā)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定較為復(fù)雜，應(yīng)與臨床、預(yù)防和實驗室檢驗人員共同協(xié)商制定。在對傳染病暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查的過程中，可以視調(diào)查目的的不同而多次制定不同的定義，如在調(diào)查早期，病例定義的敏感性應(yīng)該高一些，以便能夠盡可能多地發(fā)現(xiàn)所有病例。而在進(jìn)行病例對照研究時，則要求病例的特異性高一些，盡可能地排除非病例。目的不同，病例定義的標(biāo)準(zhǔn)也不同。
2.4 發(fā)現(xiàn)、核實病例
建立病例定義后，就需要根據(jù)病例定義去尋找并核實病例。收集病例的要求是快速、準(zhǔn)確、不遺漏。快速要求動員各方人員迅速參與病例收集。準(zhǔn)確要求應(yīng)用統(tǒng)一確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。不遺漏有兩個方面，第一不要遺漏病例，這就要求盡可能收集所有的病例；第二不要遺漏信息，即應(yīng)了解相關(guān)社區(qū)、環(huán)境及每個病例的信息。
核實病例則主要參考病例定義，根據(jù)病人的主要臨床癥狀及體征、實驗室檢查結(jié)果及該病所表現(xiàn)出來的流行病學(xué)特征進(jìn)行核實、將不符合此標(biāo)準(zhǔn)者排除。
為了能計算暴發(fā)的新發(fā)病例的發(fā)病率（罹患率），當(dāng)進(jìn)行病例搜索時，要盡量確定分母人數(shù)，按年級、班級、性別、年齡別統(tǒng)計。還要了解此傳染病在當(dāng)?shù)仄渌麑W(xué)校有無類似發(fā)生，以便將本次暴發(fā)和當(dāng)?shù)匾酝餍胁W(xué)資料進(jìn)行對比，對流行強度做出正確的判斷。此外，還應(yīng)收集其他相關(guān)的信息資料，包括學(xué)校的地理位置、發(fā)生疫情的班級在學(xué)校的位置（平面圖）、疫苗接種情況、全部患病兒童接種疫苗情況等。
2.5 疾病三間分布的描述及分析
對獲得的資料進(jìn)行整理時，首先要核對在調(diào)查中所收集到的資料是否完整（該工作最好在現(xiàn)場時就完成），對于不完整的資料要設(shè)法補查、補填，確實無法補足或者有錯誤而無法糾正的資料要加以剔除。然后按時間、地點和人群的不同特點進(jìn)行分組、列表、制圖和計算所需要的發(fā)病率（罹患率）、死亡率和病死率等。對比分析資料，常常可以找到暴發(fā)的原因。通過對流行特征的分析，可以提出傳播方式的初步流行病學(xué)判斷。（一）時間分布：需要收集的幾個時間段為：暴露時間與發(fā)病時間的間隔可以估計傳染病的潛伏期或潛隱期；病例及接觸者中出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的時間；危險性因素或治病因子暴露的時間或時期；何時給予治療；何時采取控制措施；或干預(yù)措施（評估）；潛在的相關(guān)事件或異常情況出現(xiàn)的時間。常用流行曲線來對時間分布進(jìn)行分析。繪制流行曲線常以適當(dāng)?shù)臅r間間隔為橫坐標(biāo)，以發(fā)生的病例數(shù)為縱坐標(biāo)，將病例發(fā)生的時間分布繪成直方圖或線圖。流行曲線能提供大量的有關(guān)流行的信息，包括傳染病的潛伏期、可疑暴露日期、暴發(fā)類型、流行發(fā)展趨勢等。此外，流行曲線分析可以簡單明了地顯示傳染病的流行強度，可以提供傳染病流行形式的線索、流行曲線可以清晰顯示事件所處狀態(tài)（上升期、下降期、流行已經(jīng)結(jié)束），可以用來預(yù)測可能出現(xiàn)的病例數(shù)、可以用來評估所采取措施的效果；可以清楚地認(rèn)識局外病例，這種病例可能是重要的線索，早期病例可能是不相關(guān)病例，也可能是流行的傳染源，或者是暴露較早的病例。后發(fā)病例可能是非相關(guān)病例、長潛伏期病例、二代病例或暴露較晚的病例。這些局外病例應(yīng)該應(yīng)該進(jìn)行仔細(xì)檢查，假如它們是暴發(fā)的一部分，則它們的暴露因素可能就是病原。（1）潛伏期的推算：如果流行病的病因和潛伏期是未知的，利用流行曲線可推算傳染病的平均潛伏期。（2）暴露日期的推算：暴露日期的推算對于傳染來源的調(diào)查是至關(guān)重要的。暴露日期推算的依據(jù)是潛伏期。如果病原是已知的，暴發(fā)為同源性暴發(fā)，則暴露日期的推算有兩種方法：一是從中位數(shù)病例的發(fā)病日期向前推一個最長潛伏期；另一種方法是從首例發(fā)病日期向前推一個最短潛伏期，再從最后一例病例向前推一個最長潛伏期，該兩個時點之間即為同源暴露的可能時間。（3）暴發(fā)類型的推斷：根據(jù)暴露于病原體的性質(zhì)、時間長短、蔓延及傳播方式的差異，可將暴發(fā)分為同源暴發(fā)、連續(xù)傳播性流行和混合型三種。暴發(fā)類型的推斷是暴發(fā)調(diào)查的重要內(nèi)容之一，而不同的暴發(fā)類型在流行曲線上表現(xiàn)出不同的特點。同源暴發(fā)是指某易感人群中的成員同時暴露于某共同的傳染源或污染源而引起的暴發(fā)，一般說同一次暴露，其發(fā)病日期曲線呈單峰型，受感染的日期通常是在暴發(fā)高峰往前推一個常見潛伏期的日期前后。如一次聚餐后引起的鼠傷寒沙門氏菌食物型暴發(fā)。如果是一次暴露，且病例不能通過人與人傳播，則流行曲線是單峰型，病例發(fā)生集中在最長和最短潛伏期內(nèi)。如果同源暴露感染的病例還可通過人與人進(jìn)行傳播，則流行曲線可持續(xù)一段時間，即出現(xiàn)所謂拖尾，這種傳播又稱為混合型傳播。連續(xù)傳播性流行是病原體從受感染者轉(zhuǎn)移到易感者，即通過人傳人引起的流行，如乙型肝炎的傳播，這類流行病例出現(xiàn)緩慢，流行曲線平坦，有時可看到波浪型的曲線。如果易感人群多次暴露于受污染的傳播因素，則發(fā)病日期持續(xù)較久，或有多個高峰；如果同源暴露是多次發(fā)生的，持續(xù)了較長時間，或同源暴露后的人―人傳播未能得到及時控制，則流行曲線的拖尾會更長，甚至出現(xiàn)持續(xù)高峰。而通過日常生活接觸傳播，一般不形成暴發(fā)，多表現(xiàn)為校內(nèi)內(nèi)多發(fā)。另外，流行曲線還可用來預(yù)測流行發(fā)展的趨勢，即還會有多少病例發(fā)生、何時流行將終止；并可以幫助一目了然地認(rèn)識傳染病流行的強度與趨勢。（二）地點分布：分析相繼發(fā)生病例的班級、年級分布及其關(guān)系，有時可獲得關(guān)于病原體的來源，傳播途徑及可能傳播媒介的重要線索?？梢杂脴?biāo)點地圖法來進(jìn)行描述，即將每一個患病學(xué)生的感染地點都標(biāo)注在平面圖上，以幫助我們判斷高發(fā)或低發(fā)地點。通過這個辦法，可獲得病例分布平面圖以進(jìn)一步分析患者發(fā)病與所處地理位置的關(guān)系，甚至可以查明通過空氣傳播的某些因素與發(fā)病的關(guān)系。寄宿制學(xué)生的宿舍位置，地理分布圖。（三）人群分布：對年齡、班級、宿舍事件發(fā)生前后的經(jīng)歷以及發(fā)病群體中學(xué)生的相互接觸情況等因素進(jìn)行描述，確定其他學(xué)生是否處于被感染或可能發(fā)病的危險狀態(tài)。對學(xué)校暴發(fā)調(diào)查所獲數(shù)據(jù)通常用班級的罹患率來表示，而不是用年齡別罹患率來表示，因為同一年齡的兒童可能來自不同班級。因此以年齡別罹患率作為流行病學(xué)調(diào)查指標(biāo)的意義不大。另外，調(diào)查時，仔細(xì)詢問患者中家庭成員的發(fā)病情況，往往提示學(xué)校外的傳播情況。
2.6提出假設(shè)與檢驗假設(shè)
綜合分析臨床、實驗室及流行病學(xué)特征，假設(shè)可能的暴露因素，這是分析的主要目的?？蓢@患者感染時間前后，追查感染和未感染學(xué)生的活動情況，找出與感染有關(guān)的因素。從中可推斷出主要傳播因素及傳染源。如在食源性疾病暴發(fā)時，對比吃與未吃某種食物者的發(fā)病情況，可以較容易地初步分析出該食物是否為引起暴發(fā)的原因。對傳染病暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查時，應(yīng)及時提出假設(shè)并檢驗假設(shè)。提出假設(shè)要大膽，要具有流行病學(xué)的敏銳性，要善于從病例描述中找線索，從特殊事例中找原因；檢驗假設(shè)要謹(jǐn)慎，要具有流行病學(xué)的邏輯性，應(yīng)用分析流行病學(xué)的方法進(jìn)行檢驗。提出假設(shè)除了從典型事例中找線索外，最重要的是在初步描述性研究（即上述對病例的三間分布的描述）的基礎(chǔ)上，仔細(xì)審核資料，結(jié)合分析臨床、實驗室和流行病學(xué)特征，提出可能的假設(shè)。由于暴發(fā)調(diào)查的特殊性，提出暴發(fā)原因的假設(shè)也應(yīng)該是超常規(guī)的，可根據(jù)調(diào)查者的推測，少量的發(fā)現(xiàn)等隨時提出假設(shè)。檢驗假設(shè)一般采用病例對照研究，亦可采用病例對照研究的一些衍生類型，如病例―對照研究，累積病例對照研究等。在某些情況下，可采用隊列研究，特別是歷史性隊列研究。有關(guān)暴發(fā)原因的假設(shè)應(yīng)能解釋本次發(fā)現(xiàn)的絕大多數(shù)的流行特征。
2.7 明確高危人群
在對致病因子、傳染源、傳播途徑及暴發(fā)原因提出假設(shè)并初步檢驗之后，即可提出繼續(xù)受威脅的高危人群。及時對高危人群采取保護(hù)性措施，阻止流行進(jìn)一步蔓延，是暴發(fā)調(diào)查的一項十分重要的任務(wù)。在學(xué)校暴發(fā)存在時，疫苗的保護(hù)常常是主要措施之一。
2.8 驗證假設(shè)
經(jīng)初步調(diào)查后提出的假設(shè)，再經(jīng)分析流行病學(xué)方法進(jìn)行檢驗后，應(yīng)進(jìn)一步做最后驗證。驗證假設(shè)的根據(jù)是事實，是實踐。常用的驗證假設(shè)的方法有兩種。一種是全面收集與本次暴發(fā)有關(guān)的臨床、實驗室和流行病學(xué)資料，分析本次暴發(fā)在這些方面特點是否與假設(shè)應(yīng)該有的特點相符。例如，如果假設(shè)本次暴發(fā)為一次細(xì)菌性食源性疾病暴發(fā)，其原因是某食堂的某種食品被污染，則這些病人的臨床表現(xiàn)應(yīng)與細(xì)菌性食源性疾病相符，病例集中在該種細(xì)菌性食源性疾病的最長與最短潛伏期之間，所有病例均有進(jìn)食該種食物的歷史，從病人嘔吐物、排泄物及可疑食物中分離出相應(yīng)的細(xì)菌或毒素等。如果滿足這些條件則假設(shè)成立。另一種方法是做干預(yù)實驗，可以是標(biāo)準(zhǔn)的流行病學(xué)實驗，也可以使類實驗。如在上述例子中，在對可疑食物采取措施后，經(jīng)過一個該傳染病的潛伏期，流行即告終止，這就是驗證假設(shè)的一個很好的事實，但也應(yīng)注意流行是否自然終止。在暴發(fā)調(diào)查中，標(biāo)準(zhǔn)的流行病學(xué)實驗一般難以進(jìn)行，比如設(shè)立一個對可疑危險因素不采取措施的對照組是不允許的，但將在假設(shè)提出前已暴露于危險因素的個體設(shè)為對照組是可以的。
2.9 及時采取控制暴發(fā)的措施
在暴發(fā)調(diào)查中，制定與采取控制暴發(fā)的措施應(yīng)與假設(shè)的提出同步，不必等待假設(shè)的驗證，以免延誤時機。假設(shè)一旦提出，則應(yīng)針對假設(shè)立即采取措施，假設(shè)修改后，控制措施亦應(yīng)同步修改?？刂拼胧┑牟扇?，在暴發(fā)調(diào)查中有兩大重要意義。其一是迅速控制流行的蔓延，保護(hù)受威脅者的生命與健康，其二是通過評價控制措施的效果，可以反過來驗證假設(shè)是否成立?？刂拼胧┮话闶轻槍魅静×餍械娜齻€環(huán)節(jié)，重點是針對致病因子的措施?，F(xiàn)患病人的治療與隔離科根據(jù)情況開設(shè)家庭病床或進(jìn)行集體隔離治療，或住院治療，并注意搶救危重病人；實行初步的預(yù)防控制措施如通風(fēng)換氣，環(huán)境消毒、殺蟲、接觸者登記、醫(yī)學(xué)觀察、或留驗，健康教育，病人訪視以及開展愛國衛(wèi)生運動等。
對控制措施效果評價的一個最直接、最客觀的指標(biāo)就是日罹患率的下降。然而對該指標(biāo)的解釋要慎重，因為日罹患率的下降可能有多種原因：1、控制措施開始發(fā)揮作用；2、所有易感高危人群均已受感染，易感者人數(shù)減少；3、診斷標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)現(xiàn)病例的方法不一致；4、某種自然現(xiàn)象減少了病原因子的來源，如氣溫下降可使蚊蟲活動減少等；5、發(fā)病到診斷、診斷到報告時間間隔的影響。如果暴發(fā)的真正原因沒有被消除，那么在稍后階段將可能出現(xiàn)再次暴發(fā)。另外，在評價控制措施效果時，應(yīng)考慮傳染病的潛伏期。如果傳染病的潛伏期長，或者病例診斷和病例發(fā)現(xiàn)方法得以改進(jìn)，即使控制措施有效，日罹患率在短期內(nèi)仍可能持續(xù)增加。在初步防治方案的基礎(chǔ)上，針對暴發(fā)發(fā)生的原因、擬定行之有效的預(yù)防控制措施，盡快落實，以便控制疫情。在實施預(yù)防控制措施經(jīng)過一個最長潛伏期后，如不再發(fā)生新病例，可以認(rèn)為調(diào)查分析和預(yù)防控制措施正確。否則，還應(yīng)再深入調(diào)查分析，重擬和開展預(yù)防控制措施。在傳染病的現(xiàn)場調(diào)查過程中，經(jīng)常遇到關(guān)于采取控制措施與開展調(diào)查的矛盾，總的原則是邊調(diào)查，邊采取控制措施，不能偏廢任何一個方面，但可根據(jù)不同的情況優(yōu)先程度有所不同。一般而言，對于病因和傳染源或傳播方式均已知的傳染病暴發(fā)，重點應(yīng)放在控制暴發(fā)及流行，而調(diào)查應(yīng)該為次；對于病因未知而傳染源或傳播方式已知的傳染病，調(diào)查和采取控制措施應(yīng)同時作為重點；而對于傳染病或傳播方式未知的傳染病，不管病因已知或未知，可先以調(diào)查為重點，然后根據(jù)調(diào)查結(jié)果采取針對性的控制措施。
2.10 總結(jié)報告
總結(jié)報告是暴發(fā)調(diào)查的重要一環(huán)。一項成功的暴發(fā)調(diào)查，總有特別值得注意的地方，成功經(jīng)驗及值得借鑒之處，應(yīng)及時總結(jié)并力爭發(fā)表，使所有的公共衛(wèi)生人員都能受益。不僅如此，暴發(fā)調(diào)查報告還可供衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)決策時參考。因此，總結(jié)報告要認(rèn)真、全面、準(zhǔn)確、實事求是，有時還需要得到官方的允許方能公布。暴發(fā)調(diào)查報告一般包括下列內(nèi)容：1、前言：簡要介紹整個經(jīng)過與工作情況。2、背景材料：暴發(fā)學(xué)校的一般情況，以及與暴發(fā)發(fā)生、發(fā)展有關(guān)的條件。包括地理位置，學(xué)校的班級、年級的平面圖、學(xué)生數(shù)，學(xué)生寄宿情況，氣候條件，以前當(dāng)?shù)赝N傳染病的暴況，本次暴發(fā)首例病人發(fā)現(xiàn)的經(jīng)過。3、調(diào)查方法：病例確定標(biāo)準(zhǔn)，流行病學(xué)調(diào)查中所用的調(diào)查表、調(diào)查隊伍、調(diào)查方法（個案調(diào)查、描述性調(diào)查、回顧性調(diào)查等）、實驗標(biāo)本的采集及所用的實驗室技術(shù)。4、調(diào)查過程：敘述暴發(fā)的調(diào)查過程。5、資料分析及結(jié)論：這一部分是總結(jié)的重點，因此對資料的可靠性應(yīng)充分核實，切忌牽強附會。分析內(nèi)容包括：感染時間、感染地點，引起暴發(fā)和促進(jìn)發(fā)展的可能傳染源、傳播因子、傳播途徑，影響暴發(fā)經(jīng)過的社會自然因素。（1）臨床資料：包括癥狀、體征的發(fā)生頻率、病程、診斷及鑒別診斷、預(yù)后等；（2）流行病學(xué)資料：包括傳染病發(fā)生的方式、三間分布、顯性感染與隱性感染的比例、傳染來源、傳播途徑及影響傳播的因素等；（3）實驗室資料：包括可疑病原因子的分離、血清學(xué)實驗結(jié)果及實驗結(jié)果的意義。并且應(yīng)對資料進(jìn)行合理的解釋，包括暴發(fā)的綜合描述、病因假設(shè)的形成與檢驗。6、趨勢預(yù)測：根據(jù)傳染病流行特點及現(xiàn)場情況作出合理的預(yù)測，為制定防治措施提供客觀依據(jù)。7、控制措施：此部分包括控制暴發(fā)的策略與方法、控制措施的效果評價（包括對費用效益及費用效果的評價）、預(yù)防類似事件發(fā)生的建議措施等。8、經(jīng)驗教訓(xùn)及建議：從暴發(fā)到撲滅暴發(fā)中取得的經(jīng)驗和教訓(xùn)，為防止今后發(fā)生類似的暴發(fā)，向有關(guān)單位建議今后工作改進(jìn)的內(nèi)容。
3 學(xué)校傳染病的消毒處置
3.1 消毒處置原則
接到學(xué)校傳染病暴發(fā)疫情報告后，按照“早、小、嚴(yán)、實”的原則，開展消毒處置，及時采取有效地消毒控制措施，迅速切斷傳播途徑，阻斷傳染病流行和蔓延。
3.2 確定消毒對象和范圍
根據(jù)流行病學(xué)的調(diào)查結(jié)果，分析疫源地及其可能擴散、流行的趨勢，確定疫點疫區(qū)。對其污染對象、可疑污染對象實施消毒處置措施。
3.3 技術(shù)要求
3.3.1避免無關(guān)人員進(jìn)入待消毒區(qū)域內(nèi)，對出入?yún)^(qū)域的人員、物資和有關(guān)物品必須進(jìn)行嚴(yán)格的消毒。必要時在疫點（區(qū)）周圍設(shè)置警示標(biāo)志。
3.3.2疫點（區(qū)）內(nèi)被病原體污染的空氣、物品、用具、場地、排泄物、嘔吐物等要進(jìn)行嚴(yán)格消毒。
3.3.3 根據(jù)傳染病流行情況和病原體監(jiān)測結(jié)果，確定消毒持續(xù)時間。
3.3.4 消毒過程中，必須做好傳染源的管理，必要時實施疫點（區(qū)） 封鎖。
3.3.5 做好飲用水、污水、食品的管理，搞好環(huán)境衛(wèi)生。
3.3.6 開展針對性地健康教育，加強公眾自我防護(hù)消毒意識。
3.4 消毒工作人員要求
3.4.1出發(fā)前要檢查應(yīng)攜帶的消毒工具是否齊全無故障，消毒劑是否齊全夠用。
3.4.2應(yīng)主動取得病家合作和相關(guān)人員的配合。應(yīng)盡量采用物理法消毒。在用化學(xué)法消毒時應(yīng)盡量選擇對相應(yīng)致病微生物殺滅作用良好，對人、畜安全，對物品損害輕微，對環(huán)境影響小的消毒劑。
3.4.3工作人員在工作中要注意個人防護(hù)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和消毒制度，以防受到感染。
3.4.4消毒過程中，消毒不得吸煙、飲食，不得隨便走出消毒區(qū)域，禁止無關(guān)人員進(jìn)入消毒區(qū)內(nèi)。
3.4.5消毒應(yīng)有條不紊，突出重點。凡應(yīng)消毒的物品、不得遺漏。嚴(yán)格區(qū)分已消毒和未消毒的物品，勿使已消毒的物品被再次污染。
3.4.6消毒完畢后，攜回的污染衣物應(yīng)立即分類作最終消毒。清點所消耗的藥品器材，加以整修、補充。填好的消毒記錄應(yīng)及時上報。
3.5 現(xiàn)場消毒
3.5.1 消毒人員到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行消毒時，對脫掉的外衣應(yīng)放在自帶的布袋中（不要放在污染或可能受到污染的地方）。更換隔離服、膠鞋（或鞋套），戴上口罩、帽子；如使用過氧乙酸或含氯制劑時，應(yīng)戴防護(hù)眼鏡。
3.5.2仔細(xì)了解患者病前和患病期間居住、活動場所，用過的物品、吐瀉物、污染物傾倒或存放地點，以及污水排放處等，據(jù)此確定消毒范圍和消毒對象。根據(jù)不同消毒對象及其污染情況，選擇適宜的消毒方法。
3.5.3 進(jìn)入疫點時，應(yīng)先用噴霧消毒的方法在地面消毒出一條1.5米左右寬的通道，供消毒前的測量、采樣和其他處理用。
3.5.4 測算污染范圍內(nèi)需消毒的面積，估算需消毒的用藥量。
3.5.5 由檢驗人員對不同消毒對象進(jìn)行消毒前采樣。
3.5.6 呼吸道傳染病，可使用超低容量噴霧、氣溶膠噴霧或消毒劑熏蒸法對室內(nèi)空氣進(jìn)行消毒。
3.5.7 腸道傳染病，在關(guān)閉門窗后，應(yīng)先于室內(nèi)滅蠅，然后進(jìn)行其他消毒。
3.5.8 進(jìn)行物體表面消毒時，應(yīng)按照先上后下，先左后右的方法，依次進(jìn)行。
3.5.9病人用過的餐（飲）具、污染的衣物若不能集中在消毒站消毒時，可在疫點進(jìn)行煮沸消毒或浸泡消毒。作浸泡消毒時，必須使消毒液浸透被消毒物品，再用清水洗凈；作擦拭消毒時，必須反復(fù)擦試2-3次；對污染重、經(jīng)濟價值不大的物品和廢棄物，在征得病人家屬同意后焚燒。
3.5.10 室內(nèi)消毒后，根據(jù)污染范圍對廁所、垃圾、下水道口、自來水龍頭、缸水和水等進(jìn)行消毒。
3.5.11 對病人密切接觸者進(jìn)行衛(wèi)生處理。
3.5.12 疫點消毒工作完畢，對消毒人員穿著的工作服、膠靴等進(jìn)行噴灑消毒后脫下。將衣物污染面向內(nèi)卷在一起，放在布袋中帶回消毒。所用消毒工具表面用消毒劑進(jìn)行擦洗消毒。
3.5.13 到達(dá)消毒作用時間后，由檢驗人員對不同消毒對象進(jìn)行消毒后采樣。
3.5.14 填寫疫點消毒工作記錄。
3.5.15 離開病家前，囑咐病家在達(dá)到消毒作用時間后開窗通風(fēng)，擦試打掃。
3.6消毒處置效果的評價
傳染病疫情消毒處置結(jié)束，填寫并保存消毒工作原始記錄，表一：疫點（疫區(qū)）首次消毒工作記錄表；表二：疫點（疫區(qū)）隨時消毒工作記錄表；表三：疫點（疫區(qū)）終末消毒工作記錄表；表四：疫點（疫區(qū)）終末消毒效果檢驗記錄表，并進(jìn)行消毒效果評價，確保資料完整。