時(shí)間：2023-06-12 16:20:29
導(dǎo)語(yǔ)：在精神病的防治的撰寫(xiě)旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
[關(guān)鍵詞] 預(yù)警；社區(qū)防治康復(fù)；精神疾病
[中圖分類(lèi)號(hào)] R749 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-7210（2013）01（a）-0156-03
[Key words] Early warning； Community-based rehabilitation； Mental disorders據(jù)WHO估計(jì)，目前全球約有4.5億精神疾病患者，其中精神分裂癥患者的人數(shù)達(dá)到了5 000多萬(wàn)，各類(lèi)精神疾病負(fù)擔(dān)約占全球疾病總負(fù)擔(dān)的11%[1]。1993年全國(guó)精神疾病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)精神疾病總患病率達(dá)13.47‰，全國(guó)約有各類(lèi)精神疾病患者1 600多萬(wàn)名，其中精神分裂癥約占900萬(wàn)[2]。在我國(guó)疾病總負(fù)擔(dān)中，精神疾病已排名首位，約占20%，超過(guò)了心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)及惡性腫瘤等疾病，預(yù)計(jì)到2020年，將上升至25%。顯然，以精神分裂癥為代表的重性精神疾病是一個(gè)非常重要的醫(yī)療問(wèn)題和突出的社會(huì)問(wèn)題。然而，我國(guó)精神衛(wèi)生的服務(wù)資源和服務(wù)能力嚴(yán)重不足，供需之間存在很大的缺口，全國(guó)注冊(cè)精神科醫(yī)師僅16 383人，平均每10萬(wàn)人僅有1.26名精神科醫(yī)師，造成大量患者未能得到適宜的治療和管理[3-4]。所以，利用有限的資源，加強(qiáng)社區(qū)防治康復(fù)是精神疾病預(yù)防控制工作的重要內(nèi)容，也是當(dāng)前國(guó)際上公認(rèn)的精神疾病治療管理的主要趨勢(shì)，倡導(dǎo)以社區(qū)為基礎(chǔ)，動(dòng)員家庭和社會(huì)力量，對(duì)精神病患者進(jìn)行社會(huì)、心理和生理康復(fù)。而在社區(qū)中，要有效地預(yù)防精神疾病復(fù)發(fā)，降低精神疾病所致的殘疾和負(fù)擔(dān)，預(yù)防和減少精神患者肇事肇禍?zhǔn)录陌l(fā)生，最好的方法是進(jìn)行早期監(jiān)測(cè)、早期預(yù)警報(bào)告和早期干預(yù)。然而，國(guó)內(nèi)鮮有針對(duì)精神疾病社區(qū)防治康復(fù)專(zhuān)門(mén)建立預(yù)警模式的報(bào)道和研究。本文擬就精神疾病社區(qū)防治康復(fù)預(yù)警模式在上海徐匯的運(yùn)行情況，結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，不斷進(jìn)行改進(jìn)，做簡(jiǎn)要介紹。
1 基本含義
精神疾病社區(qū)防治康復(fù)預(yù)警模式是由精防機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和居委會(huì)等機(jī)構(gòu)的工作人員及志愿者所組成的集預(yù)警監(jiān)測(cè)、預(yù)警報(bào)告、信息核實(shí)和預(yù)警處置于一體的具有科學(xué)性和前瞻性的一支預(yù)警隊(duì)伍，工作重心在社區(qū)，對(duì)疑似病例、存在復(fù)發(fā)先兆癥狀的病例、復(fù)發(fā)病例和有危險(xiǎn)行為等級(jí)的病例等潛在隱患或可能發(fā)生的突發(fā)精神衛(wèi)生事件進(jìn)行快速、準(zhǔn)確、全面地監(jiān)測(cè)、預(yù)警、處置的全程化和綜合性的干預(yù)模式[5]。精神疾病社區(qū)防治康復(fù)預(yù)警模式由衛(wèi)生行政部門(mén)牽頭建立和領(lǐng)導(dǎo)，精防機(jī)構(gòu)（如：疾病預(yù)防控制精神衛(wèi)生分中心）承擔(dān)預(yù)警報(bào)告、治療和康復(fù)的技術(shù)指導(dǎo)，街道辦事處（鎮(zhèn)政府）組織信息監(jiān)測(cè)、報(bào)告，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)信息核實(shí)和處置。
2 建立精神疾病社區(qū)防治康復(fù)預(yù)警模式的目的
在社區(qū)精神病防治康復(fù)工作中開(kāi)展預(yù)警信息監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)疑似病例、復(fù)發(fā)先兆癥狀、復(fù)發(fā)病例或潛在危險(xiǎn)行為的病例，早期提出預(yù)報(bào)警告，并結(jié)合社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際需求，實(shí)施預(yù)警信息核實(shí)、報(bào)告和處置等綜合干預(yù)措施，以提高檢出率，使社區(qū)精神疾病能夠早發(fā)現(xiàn)、早治療；降低復(fù)發(fā)率、住院率、再住院率、輕度滋事率和肇事肇禍率，盡可能地控制各類(lèi)精神衛(wèi)生突發(fā)事件在萌芽狀態(tài)，并將其影響降到最低。
3 基本模式
3.1 預(yù)警對(duì)象
根據(jù)建立預(yù)警模式的目的，將社區(qū)中有精神衛(wèi)生服務(wù)需求的居民、有明顯精神癥狀但未明確診斷的疑似病例、存在復(fù)發(fā)先兆癥狀的病例、復(fù)發(fā)病例和潛在危險(xiǎn)行為的病例做為預(yù)警對(duì)象。
3.2 基本流程
社區(qū)信息員社區(qū)責(zé)任醫(yī)生社區(qū)精防醫(yī)生社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心區(qū)疾病預(yù)防控制精神衛(wèi)生分中心區(qū)衛(wèi)生局。
3.3 職責(zé)分工
預(yù)警報(bào)告體系主要依托“社區(qū)基層―街道（鎮(zhèn)）―區(qū)”精神疾病三級(jí)防治康復(fù)網(wǎng)絡(luò)體系，預(yù)警隊(duì)伍分別由社區(qū)信息報(bào)告員（居委干部、社區(qū)志愿者）、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員（社區(qū)責(zé)任醫(yī)生、社區(qū)精防醫(yī)生）和區(qū)疾病預(yù)防控制精神衛(wèi)生分中心人員組成。
街道辦事處：組織人員組建社區(qū)信息報(bào)告員隊(duì)伍，信息報(bào)告員經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)后，在社區(qū)搜集精神疾病相關(guān)信息作為預(yù)警信息來(lái)源，并及時(shí)報(bào)告。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：負(fù)責(zé)落實(shí)社區(qū)責(zé)任醫(yī)生（每個(gè)居委安排一名醫(yī)務(wù)人員），收集信息、核實(shí)信息、報(bào)告信息，并協(xié)同社區(qū)精神衛(wèi)生條線(xiàn)醫(yī)生對(duì)預(yù)警對(duì)象進(jìn)行預(yù)警處置和后續(xù)管理。區(qū)疾病預(yù)防控制精神衛(wèi)生分中心：對(duì)信息監(jiān)測(cè)、預(yù)警報(bào)告和預(yù)警處置等環(huán)節(jié)提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)；收集社區(qū)上報(bào)的預(yù)警信息，定期統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)估和報(bào)告相關(guān)數(shù)據(jù)和信息。區(qū)衛(wèi)生局：總體負(fù)責(zé)精神疾病社區(qū)防治康復(fù)預(yù)警隊(duì)伍的運(yùn)行和信息；協(xié)調(diào)街道（鎮(zhèn)）辦事處、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)等部門(mén)，推動(dòng)預(yù)警模式的建立和日常運(yùn)作，并對(duì)預(yù)警工作進(jìn)行質(zhì)量控制和督導(dǎo)評(píng)估。
3.4 社區(qū)防治康復(fù)預(yù)警分類(lèi)及其處置
3.4.1 疑似預(yù)警 主要指在社區(qū)發(fā)現(xiàn)疑似病例，進(jìn)行早報(bào)告、早診斷、早治療。主要采用衛(wèi)生部《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》中專(zhuān)門(mén)用于精神疾病線(xiàn)索調(diào)查的《行為異常人員線(xiàn)索調(diào)查問(wèn)題清單》，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的信息報(bào)告員按照調(diào)查問(wèn)卷提供的線(xiàn)索內(nèi)容對(duì)社區(qū)人群進(jìn)行排查，只要符合一條中任何一點(diǎn)癥狀時(shí)即可將其定為疑似病例，發(fā)出疑似預(yù)警，由社區(qū)精防醫(yī)生建議其到精神衛(wèi)生或心理咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)咨詢(xún)、就診。同時(shí)，對(duì)于有精神衛(wèi)生服務(wù)需求的普通居民也發(fā)出疑似預(yù)警，由社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行早期干預(yù)。
3.4.2 復(fù)發(fā)先兆預(yù)警 指在社區(qū)監(jiān)測(cè)患者的復(fù)發(fā)先兆癥狀，對(duì)存在先兆癥狀或病情有波動(dòng)的患者進(jìn)行早報(bào)告、早干預(yù)。復(fù)發(fā)先兆癥狀監(jiān)測(cè)主要圍繞睡眠障礙、自主神經(jīng)功能異常、情緒異常、行為異常、既往精神病癥狀出現(xiàn)和注意力、適應(yīng)性等六方面進(jìn)行[6]。對(duì)存在復(fù)發(fā)先兆癥狀的患者，由社區(qū)精防醫(yī)生向患者家屬提出預(yù)警信息，提供隨訪(fǎng)服務(wù)和健康教育，督促其積極就診，及時(shí)調(diào)整治療方案，按時(shí)按量服藥，平時(shí)有針對(duì)性地提供家庭干預(yù)、技能訓(xùn)練、個(gè)案管理等適宜康復(fù)技術(shù)服務(wù)，有效控制復(fù)發(fā)先兆癥狀，以提高病情穩(wěn)定率、降低復(fù)發(fā)率和（再）住院率。
3.4.3 復(fù)發(fā)預(yù)警報(bào)告 是對(duì)社區(qū)中監(jiān)測(cè)到的復(fù)發(fā)患者進(jìn)行報(bào)告，及時(shí)采取措施。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：以精神分裂癥為例，如患者滿(mǎn)足下列任何一條，判定患者復(fù)發(fā)。①因病情加重需要住院或已住院治療；②PANSS量表中精神分裂癥的核心癥狀（思維散漫、幻覺(jué)行為、猜疑或被害、裝相和作態(tài)和不尋常思維內(nèi)容），其中以任意1項(xiàng)超過(guò)5分或任意2項(xiàng)超過(guò)4分為界限[7-8]；③精神癥狀影響生活、工作，或出現(xiàn)暴力行為，如自傷、傷人、毀物等；④臨床上出現(xiàn)明顯的自殺觀念或企圖者。對(duì)上述標(biāo)準(zhǔn)的患者，由社區(qū)信息員向社區(qū)精防醫(yī)生報(bào)告，社區(qū)精防醫(yī)生對(duì)患者及其家屬進(jìn)行隨訪(fǎng)教育，或者提供應(yīng)急處置服務(wù)，協(xié)助送門(mén)急診或住院治療，使患者及早得到規(guī)范治療，以控制再住院率或降低肇事肇禍?zhǔn)录陌l(fā)生。
3.4.4 危險(xiǎn)行為預(yù)警 指早期評(píng)估社區(qū)精神疾病患者的危險(xiǎn)行為等級(jí)，對(duì)存在危險(xiǎn)等級(jí)、有肇事肇禍傾向、滋事、肇事或肇禍的患者，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告和早干預(yù)。在基本公共衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)隨訪(fǎng)中進(jìn)行危險(xiǎn)行為登記評(píng)估（有需要隨時(shí)評(píng)估），危險(xiǎn)行為等級(jí)共分0～5級(jí)，采用衛(wèi)生部《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范（2012版）》統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[9]。對(duì)存在危險(xiǎn)等級(jí)或肇事肇禍傾向的，由社區(qū)精防醫(yī)生、社區(qū)民警和社區(qū)居委干部組成的社區(qū)監(jiān)護(hù)小組向其家屬發(fā)出預(yù)警信息，督促及時(shí)就醫(yī)；必要時(shí)，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，出動(dòng)應(yīng)急處置小組，協(xié)助入院治療，并簽訂監(jiān)護(hù)責(zé)任書(shū)；若已發(fā)生肇事肇禍?zhǔn)录?，由公安部門(mén)依法對(duì)其進(jìn)行強(qiáng)制治療。
4 神疾病社區(qū)防治康復(fù)預(yù)警模式的現(xiàn)狀與建議
突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件[10]。SARS事件敲響了人類(lèi)應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生事件的警鐘，同時(shí)提醒我們必須建立健全突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)警處理體系，才能有序、有效地應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的各類(lèi)公共衛(wèi)生問(wèn)題[11]。精神衛(wèi)生作為重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題和突出的社會(huì)問(wèn)題，又是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重要內(nèi)容之一，建立精神疾病社區(qū)防治康復(fù)的預(yù)警機(jī)制，對(duì)提高社會(huì)管理水平，保障人民安居樂(lè)業(yè)，確保城市經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會(huì)發(fā)展具有重要意義。
實(shí)踐證明，精神疾病社區(qū)防治康復(fù)預(yù)警模式建立以來(lái)，在精神疾病的早發(fā)現(xiàn)、早治療，控制復(fù)發(fā)率、住院率、再住院率及肇事肇禍率等方面發(fā)揮了積極作用，尤其在將疑似病例、復(fù)發(fā)先兆癥狀、復(fù)發(fā)病例和有危險(xiǎn)行為等級(jí)的病例等各類(lèi)異常事件控制在早期萌芽階段，對(duì)疾病管理和社會(huì)安定帶來(lái)了巨大效應(yīng)。在2010年世博期間公共衛(wèi)生安全保障中，通過(guò)預(yù)警機(jī)制及時(shí)處置了各類(lèi)預(yù)警和異常事件226件，其中滋事1件，易肇事肇禍11件，復(fù)發(fā)先兆預(yù)警處置85件，疑似預(yù)警處置34件，走失失蹤處理13件，拒絕患者恢復(fù)9件，空掛找回22件，其他個(gè)案處理49件，有效地確保了該地區(qū)無(wú)肇事肇禍?zhǔn)录l(fā)生。
目前，精神疾病社區(qū)防治康復(fù)預(yù)警模式是由社區(qū)信息員、社區(qū)責(zé)任醫(yī)生、精防醫(yī)生和區(qū)精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)防治機(jī)構(gòu)人員組成的預(yù)警隊(duì)伍進(jìn)行逐級(jí)報(bào)告、處置和反饋。筆者的調(diào)查表明，大多數(shù)的預(yù)警成員認(rèn)為開(kāi)展社區(qū)預(yù)警干預(yù)是合理可行的，但預(yù)警隊(duì)伍對(duì)精神衛(wèi)生事件的報(bào)告能力仍有待提高；同時(shí)，預(yù)警隊(duì)伍的專(zhuān)業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備不足和隊(duì)伍年齡、文化結(jié)構(gòu)有待改進(jìn)，這些也是我們?cè)诨鶎泳裥l(wèi)生防治工作中進(jìn)行預(yù)警報(bào)告和處置工作中所面臨的問(wèn)題[5]。
公共衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)警是一門(mén)系統(tǒng)科學(xué)，包括指揮體系、監(jiān)測(cè)體系、疾控體系、醫(yī)療應(yīng)急體系[12]，更是疾病預(yù)防與控制工作的重要內(nèi)容，因此建立健全精神疾病的監(jiān)測(cè)、報(bào)告、預(yù)警和應(yīng)急處置體系，更加有助于盡早發(fā)現(xiàn)疾病、治療疾病和管理疾病。為做好精神疾病社區(qū)防治康復(fù)的預(yù)警工作，有效應(yīng)對(duì)和防范精神衛(wèi)生突發(fā)事件，特提出以下建議：完善和強(qiáng)化專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍建設(shè)，深入社區(qū)開(kāi)展相關(guān)知識(shí)、技能培訓(xùn)和應(yīng)急演練；建立社區(qū)異常病例或事件報(bào)告機(jī)制，進(jìn)行常態(tài)化管理；建立基于精神衛(wèi)生專(zhuān)科醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的疾病自動(dòng)采集和預(yù)警監(jiān)測(cè)試點(diǎn)，加強(qiáng)復(fù)發(fā)預(yù)警監(jiān)測(cè)；完善網(wǎng)絡(luò)直報(bào)預(yù)警信息平臺(tái)，提高工作效率；加強(qiáng)和完善精神衛(wèi)生突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)與調(diào)查處置能力；為鞏固預(yù)警處置遠(yuǎn)期效果，加強(qiáng)社區(qū)精神康復(fù)適宜技術(shù)的推廣應(yīng)用。當(dāng)然，預(yù)警機(jī)制的建立離不開(kāi)政府財(cái)政的支持，同時(shí)要有健全的社區(qū)信息直報(bào)系統(tǒng)和指揮協(xié)調(diào)系統(tǒng)，才能對(duì)信息進(jìn)行準(zhǔn)確地收集、整理、分析和評(píng)估，并及時(shí)作出正確反應(yīng)。
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不飽和脂肪酸根據(jù)其雙鍵數(shù)目的多少分為單不飽和脂肪酸（monounsaturated fatty acids， MUFA）以及多不飽和脂肪酸（polyunsaturated fatty acids， PUFA）。單不飽和脂肪酸，是指碳鏈中含有一個(gè)雙鍵，主要包括油酸、棕櫚油酸、肉豆蔻油酸、反式油酸、芥酸等［1］。多不飽和脂肪酸，指碳鏈中含有多個(gè)雙鍵的脂肪酸，根據(jù)第一個(gè)雙鍵距離甲基端碳原子的位置，可以分為n-3系、n-6系、n-7系和n-9系［2］。N-3PUFAs主要是由α-亞麻酸、二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸（DHA）構(gòu)成。α-亞麻酸（ALA）是合成EPA和DHA的前體，但是隨著年齡的增長(zhǎng)α-亞麻酸合成EPA、DHA的能力下降。有研究表明，n-3PUFAs能夠減少極低密度脂蛋白微粒的生成和分泌，提高脂蛋白酯酶等酶類(lèi)的活性，使高脂血癥人群的甘油三酯水平下降了30%左右［3］。亞油酸是n-6PUFAs的前體，可衍生出γ-亞麻酸、花生四烯酸，這三類(lèi)不飽和脂肪酸在生物體生命活動(dòng)方面發(fā)揮著重要的調(diào)節(jié)作用。
多不飽和脂肪酸對(duì)于維持人體正常的生理機(jī)能有極為重要的作用：保持細(xì)胞膜的相對(duì)流動(dòng)性，以保證細(xì)胞的正常生理功能；使膽固醇酯化，降低血中膽固醇和甘油三酯［4］；降低血液粘稠度，改善血液微循環(huán)；增強(qiáng)細(xì)胞活力，增強(qiáng)記憶力和思維能力；促進(jìn)脂溶性維生素的消化和吸收。
另外，多不飽和脂肪酸在視力、神經(jīng)系統(tǒng)的生長(zhǎng)發(fā)育中起著重大作用，又是前列腺素、白三烯等生理活性物質(zhì)的前體。多不飽和脂肪酸也參與構(gòu)成細(xì)胞膜磷脂，磷脂占大腦重量的20％有余，其中以花生四烯酸（AA）和DHA為主［5］，它們維持細(xì)胞膜的流動(dòng)性，并調(diào)節(jié)膜上受體、離子通道和酶的功能，對(duì)細(xì)胞膜微環(huán)境起穩(wěn)定作用［6］。雖然非必需多不飽和脂肪酸可以體內(nèi)合成，但合成的量有限，仍需要食物提供，因此由于營(yíng)養(yǎng)、生活習(xí)慣、致病因素的作用下，可能會(huì)導(dǎo)致其攝入減少、合成障礙或分解加劇，從而影響生長(zhǎng)發(fā)育，疾病的發(fā)生、預(yù)防和治療，相關(guān)的疾病包括動(dòng)脈硬化、冠心病、行為紊亂、情緒障礙等精神疾病。
1 小兒孤僻癥
小兒孤僻癥是指一種神經(jīng)性發(fā)育疾病，主要表現(xiàn)為患兒的精神活動(dòng)與環(huán)境脫離，行為離奇、孤僻離群，沉緬于自己的病態(tài)體驗(yàn)中，別人無(wú)法了解其內(nèi)心的喜怒哀樂(lè)。該病具有以下特征，首先是極度孤僻，不能與他人發(fā)展人際關(guān)系，然后就是言語(yǔ)發(fā)育遲滯，失去了用語(yǔ)言進(jìn)行交往的能力；其次重復(fù)簡(jiǎn)單的游戲活動(dòng)，并渴望保持原樣不變；最后就是缺乏對(duì)物體的想象能力和靈巧的運(yùn)用能力，發(fā)病多數(shù)在3歲以前。但孤獨(dú)癥的病因至今未明，可能與以下原因有關(guān)：如心理因素、遺傳因素、圍生期并發(fā)癥以及器質(zhì)性因素，患有先天性腦發(fā)育異常。
有學(xué)者在研究埃及30例兒童孤僻癥患兒采用MS-質(zhì)譜分析患者紅細(xì)胞胞膜時(shí)發(fā)現(xiàn)，患兒DHA明顯降低。小兒孤僻癥患者中DHA水平明顯低于智障兒童，由此導(dǎo)致的患兒n-3PUFAs總體含量降低。再給予這些患兒含有DHA的深海魚(yú)油進(jìn)行治療后發(fā)現(xiàn)所有患兒紅細(xì)胞胞膜的DHA含量明顯增加，其中20例表現(xiàn)出明顯的臨床行為學(xué)癥狀的緩解和改善［7］。盡管目前的研究還無(wú)法找到直接的證據(jù)證明PUFA的代謝和含量的改變會(huì)導(dǎo)致孤僻癥的發(fā)生，但是前期的實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)PUFA的食物補(bǔ)充會(huì)對(duì)孤僻癥患者的癥狀有所緩解和改善。
2 精神分裂癥
精神分裂癥是臨床上大腦思維紊亂的表現(xiàn)，人類(lèi)大約有1%的人患有不同程度的精神分裂癥。精神分裂癥由于PLA2活性增強(qiáng)，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞膜磷脂中的AA和DHA等脂肪酸的缺乏，從而出現(xiàn)功能障礙，這就構(gòu)成了精神分裂癥膜磷脂假說(shuō)的基本思想。精神分裂癥的膜磷脂假說(shuō)和多巴胺功能亢進(jìn)假說(shuō)是一致的。AA是前列腺素的前體，其缺乏會(huì)導(dǎo)致前列腺素的不足，從而出現(xiàn)多巴胺功能亢進(jìn)。前列腺素和多巴胺有相互拮抗作用，精神分裂癥多巴胺功能亢進(jìn)，間接反映了體內(nèi)前列腺素的不足。在n-3脂肪酸缺乏的動(dòng)物模型中，已經(jīng)證明了這一點(diǎn)，其大腦前額多巴胺D2受體密度增加。
Puri等［8］對(duì)一個(gè)未用過(guò)抗精神病藥治療的精神分裂癥患者使用EPA，發(fā)現(xiàn)明顯持續(xù)改善了陽(yáng)性癥狀和陰性癥狀，經(jīng)過(guò)6個(gè)月的EPA治療，也改變了患者在治療前就已經(jīng)出現(xiàn)的腦萎縮。雙盲安慰劑對(duì)照實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)使用EPA治療精神分裂癥，能明顯改善癥狀，尤其是陽(yáng)性癥狀，而且效果優(yōu)于DHA。另一實(shí)驗(yàn)也表明給精神分裂癥患者每天補(bǔ)充2g EPA效果比給患者每天補(bǔ)充2g DHA或服用鎮(zhèn)定劑效果好得多。當(dāng)給精神分裂癥患者僅服用EPA 2g/d，而不服用鎮(zhèn)定劑時(shí)，12周后，14例患者有8例復(fù)發(fā)，而只服用鎮(zhèn)定劑的12例患者全部復(fù)發(fā)［9］。
3 注意缺陷多動(dòng)障礙
注意缺陷多動(dòng)障礙(Attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)是一種常見(jiàn)的兒童行為障礙。隨著對(duì)精神疾病與脂肪酸之間關(guān)系的研究而不斷深入，多不飽和脂肪酸與ADHD的研究成了一個(gè)新的熱點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)ADHD患者飽和脂肪酸水平高于正常對(duì)照組，EPA水平低于正常對(duì)照組，總n-6族和總n-3族不飽和脂肪酸比例均低于正常對(duì)照組。研究還對(duì)ADHD患兒外顯行為與紅細(xì)胞膜不飽和脂肪酸的相關(guān)程度作了進(jìn)一步分析，結(jié)果初步證實(shí)了中國(guó)ADHD患兒某些n-3族多不飽和脂肪酸與ADHD臨床癥狀嚴(yán)重程度之間存在相關(guān)性［10］。Alexandra等［11］將行為和學(xué)習(xí)并無(wú)評(píng)分差異的4l例學(xué)習(xí)困難并ADHD的兒童隨機(jī)分為PUFAs組和安慰劑組，3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，PUFAs組兒童的認(rèn)知行為和學(xué)習(xí)問(wèn)題的評(píng)分比安慰劑組顯著降低。PUFAs的補(bǔ)充對(duì)改善學(xué)習(xí)困難兒童的有關(guān)ADHD方面的臨床癥狀有一定幫助，其中，EPA可能是減少ADHD癥狀的重要成分。因此，合理的n-3族不飽和脂肪酸的補(bǔ)充及體內(nèi)n-6／n-3的調(diào)節(jié)可能會(huì)改善中國(guó)ADHD患兒的學(xué)習(xí)、沖動(dòng)-多動(dòng)和單純多動(dòng)行為。
4 其他
有研究發(fā)現(xiàn)，攻擊和暴力行為可能因n-3PUFAs的不足而加重。一項(xiàng)研究中對(duì)24例可卡因依賴(lài)患者進(jìn)行血脂肪酸濃度測(cè)定，結(jié)果表明有攻擊行為史的患者n-3PUFAs水平顯著下降［12］。另有研究表明暴力行為可通過(guò)補(bǔ)充n-3PUFAs而得到改善［13］。這其中的機(jī)制可能在于n-3PUFAs不足會(huì)降低神經(jīng)遞質(zhì)如5-羥色胺的功能。5-羥色胺是一個(gè)關(guān)鍵的神經(jīng)發(fā)育信號(hào)，如果其活性受損，會(huì)引起神經(jīng)元組織持久損傷。而n-3PUFAs可通過(guò)調(diào)節(jié)色氨酸羥化酶、5-羥色胺再攝取泵和其受體的活性而影響5-羥色胺的代謝，從而促進(jìn)神經(jīng)向外生長(zhǎng)，并抑制凋亡。近年對(duì)精神異常的研究增多，初步表明，n-3PUFAs對(duì)抑郁癥、躁狂癥以及精神分裂癥等有一定的防治效果。研究發(fā)現(xiàn)患嚴(yán)重抑郁癥和有自殺意念者隨用n-3PUFAs或食魚(yú)量的增加而癥狀緩解。臨床試驗(yàn)也表明，應(yīng)用n-3 PUFAs能使抑郁癥患者癥狀明顯減輕。
綜上所述，多不飽和脂肪酸對(duì)于某些精神疾病的改善有一定效果，但不論攝入的量多少，都要保證n-3PUFAs與n-6PUFAs的比例平衡，二者比例失衡，都會(huì)影n-3PUFAs的作用效果，嚴(yán)重時(shí)反而不利于健康。
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甲亢并發(fā)精神障礙是指因甲狀腺激素分泌過(guò)多引起腦內(nèi)代謝改變而導(dǎo)致的精神障礙和神經(jīng)癥狀。其發(fā)病機(jī)制還未完全清楚。對(duì)我院收治的18例甲亢并發(fā)精神障礙患者住院后的防治及護(hù)理報(bào)道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料：本組18例系2002年6月～2005年6月在我院住院的患者，其中男7例，女11例，年齡22~60歲，平均31.5歲。其中10例表現(xiàn)為性格特征的改變（即“神經(jīng)過(guò)敏癥”），5例躁狂或抑郁，2例幻覺(jué)妄想，1例譫妄。
1.2 結(jié)果：治療后0.5～1年復(fù)查，本組患者甲亢癥狀治愈15例，好轉(zhuǎn)3例。隨著甲狀腺功能的恢復(fù)，18例患者的精神障礙癥狀均完全消失，觀察1～2年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
2 防治對(duì)策
可視甲狀腺素水平的高低，立即予以抗甲狀腺藥物治療。避免一切可能引起精神障礙的誘發(fā)因素。囑患者保持積極穩(wěn)定的情緒，以樂(lè)觀的態(tài)度對(duì)待人生。合理飲食，禁食大量海帶、海藻、紫菜及加碘食鹽，防甲狀腺功能障礙；飲食宜清淡，并富含高熱量、高蛋白、高維生素。勞逸結(jié)合，合理安排工作與休息，避免精神過(guò)度緊張。有目的的對(duì)患者存在的精神障礙做必要的心理干預(yù)，不僅有利于軀體疾病的康復(fù)，而且還可以減輕疾病所致精神障礙的癥狀[1]。
3 護(hù)理
3．1 加強(qiáng)心理護(hù)理：（1）對(duì)患者的傾訴要善于傾聽(tīng)，并做出適當(dāng)?shù)恼J(rèn)同姿態(tài)，使患者感到被尊重、被接受，并使患者的情感得以宣泄。（2）當(dāng)患者的欲望、壓力、情緒未能發(fā)泄時(shí)，要以同情、關(guān)懷接納的態(tài)度加以鼓勵(lì)患者，讓其盡量?jī)A吐并表達(dá)出來(lái)。（3）對(duì)患者的病情以權(quán)威的角色，給予專(zhuān)業(yè)的說(shuō)明與指導(dǎo)，以減輕患者的疑慮和不安，正確把握現(xiàn)實(shí)，增加對(duì)治療的信心。（4）以外力幫助、支持、鼓勵(lì)患者強(qiáng)化自我，增加信心，改變對(duì)挫折的看法，對(duì)生活要重新樹(shù)立信心。
3.2 加強(qiáng)藥物治療中的基礎(chǔ)護(hù)理
3.2.1 建立良好的護(hù)患關(guān)系：多數(shù)患者缺乏自知力，不認(rèn)為自己有病，所以對(duì)醫(yī)護(hù)人員抱有敵意，因此，護(hù)理人員要與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。要說(shuō)服、勸導(dǎo)患者接受治療，并監(jiān)督與保證藥物的服用。了解患者的主觀感受，對(duì)現(xiàn)存的、潛在的健康問(wèn)題予以解決。
3.2.2 提高患者服藥的依從性：甲亢并發(fā)精神障礙患者病情復(fù)發(fā)最常見(jiàn)的原因是未堅(jiān)持服藥。護(hù)理人員要以緩和的方式表達(dá)真誠(chéng)的關(guān)懷，幫助患者認(rèn)識(shí)到接受治療的必要性。除給藥時(shí)間外，增加與患者的接觸時(shí)間。對(duì)過(guò)度用藥的患者給予限制，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者與家屬的健康指導(dǎo)，讓患者和家屬理解用藥的必要性，指導(dǎo)患者主動(dòng)服藥，培養(yǎng)患者用藥的主動(dòng)性，建立對(duì)自己醫(yī)療行為的責(zé)任感。
3.3 社會(huì)交往技能的訓(xùn)練：為患者營(yíng)造一個(gè)與人溝通、與社會(huì)接觸的氛圍，通過(guò)集體活動(dòng)改變患者不良認(rèn)識(shí)和行為，改善社交應(yīng)對(duì)方式，提高人際交往能力，促進(jìn)其早日適應(yīng)社會(huì)生活。
3.4 患者家庭教育和干預(yù)：甲亢并發(fā)精神障礙的進(jìn)程受各種社會(huì)心理因素的影響。家庭是患者康復(fù)過(guò)程中有價(jià)值的重要資源，改善家庭的情緒氣氛可以改善患者的疾病預(yù)后。因此，我們應(yīng)提供家屬更多關(guān)于疾病的癥狀、病因、病程等信息，幫助家屬以非批評(píng)、非決斷的方式來(lái)應(yīng)付，提高促進(jìn)交流和解決問(wèn)題的技巧。
4 討論
甲亢并發(fā)精神障礙患者病因復(fù)雜，受生物、心理、社會(huì)等多因素的影響，其愈后效果直接影響患者生活質(zhì)量，通過(guò)對(duì)18例甲亢并發(fā)精神障礙患者精心護(hù)理，精神障礙癥狀全部緩解，并提高了患者在日常生活、工作及社會(huì)交往中的自我照顧能力，減輕了家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，拓寬了精神康復(fù)領(lǐng)域，使患者重返社會(huì)。
參考文獻(xiàn)：
1對(duì)象與方法
1．1檢測(cè)項(xiàng)目
1．1．1超聲檢查采用Philipsiu22超聲儀，由同一醫(yī)師進(jìn)行檢查。雙腎下極脂肪囊的測(cè)定：患者水平仰臥位，探頭置于腋中線(xiàn)與腋后線(xiàn)之間平行于腎臟長(zhǎng)軸，于吸氣末凍結(jié)圖像，用隨機(jī)軟件在腎下極畫(huà)一與腎臟長(zhǎng)軸垂直的切線(xiàn)，圈定切線(xiàn)以下部分為脂肪囊，取3次兩側(cè)均值，其面積為單側(cè)US－IPAPF。所有的研究對(duì)象均清晰顯示腎周脂肪囊面積。
1．1．2血脂檢測(cè)采用雅培ArchitectC8000生化分析儀檢測(cè)12h時(shí)空腹靜脈血，檢測(cè)總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）、甘油三酯（TG）、空腹血糖（FBG）。
1．2統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS18．0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用x±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率描述，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2．1兩組人群一般資料的比較研究組身高、腰圍、腰臀比明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），兩組間體重、BMI、臀圍差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見(jiàn)表1。
2．2兩組人群生化與超聲檢查的比較研究組HDL－C明顯低于對(duì)照組，雙腎下極脂肪囊明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。兩組間TC、TG、LDL－C、FBD差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。
2．3HDL－C及雙腎下極脂肪囊的相關(guān)分析HDL－C及雙腎下極脂肪囊呈負(fù)相關(guān)（r＝－0．37，P＜0．01）。
3討論
研究表明內(nèi)臟的肥胖會(huì)增加心血管病風(fēng)險(xiǎn)，而腰圍比BMI或其他脂肪組織對(duì)腹部肥胖更為敏感。本研究研究組的腰圍明顯高于對(duì)照組，而兩組間BMI沒(méi)有明顯差異，可推測(cè)精神病患者肥胖多為內(nèi)臟肥胖，且該類(lèi)人群患心血管病風(fēng)險(xiǎn)比一般人群高。本研究發(fā)現(xiàn)HDL－C與雙腎下極脂肪囊面積呈負(fù)相關(guān)，早期研究表明HDL－C跟冠心病呈負(fù)相關(guān)，可推斷雙腎下極脂肪囊面積與冠心病呈正相關(guān)。一項(xiàng)對(duì)中學(xué)生的研究表明運(yùn)動(dòng)習(xí)慣與HDL－C密切相關(guān)，低HDL－C的學(xué)生更容易發(fā)生超重及其它生理指標(biāo)的異常，從而增加其患心血管病的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，研究組HDL－C明顯低于對(duì)照組，結(jié)合國(guó)外研究，這可能與精神病患者嗜睡、缺少運(yùn)動(dòng)有關(guān)。
隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和人們對(duì)醫(yī)療護(hù)理需求的不斷增加，護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵發(fā)生了深刻的變化，以人為本的服務(wù)理念引領(lǐng)著當(dāng)代護(hù)理發(fā)展的方向?；颊咦晕冶Ｗo(hù)意識(shí)的日益增加，客觀上對(duì)醫(yī)護(hù)人員提出了更高的要求。遵照衛(wèi)生部“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)要求，堅(jiān)持“以患者為中心”，進(jìn)一步規(guī)范臨床護(hù)理工作，切實(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，改進(jìn)護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。我院于2010年4月份開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”示范病區(qū)，取得了較好的效果?，F(xiàn)總結(jié)如下。
1 臨床資料
以我院1個(gè)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病區(qū)及1個(gè)普通病區(qū)為研究對(duì)象，其中示范病區(qū)為觀察組，普通病區(qū)房為對(duì)照組。兩個(gè)病區(qū)的床位均為50張，且在人員配置及收治病種上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。
2 實(shí)施方法
2.1 制定實(shí)施方案 ①更新服務(wù)理念。利用業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、晨會(huì)等多種形式進(jìn)行宣傳教育；②外出觀摩、參加管理培訓(xùn)班及進(jìn)修學(xué)習(xí)，借鑒省內(nèi)外優(yōu)質(zhì)服務(wù)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)；③制訂我院優(yōu)質(zhì)服務(wù)規(guī)范及檢查標(biāo)準(zhǔn)；④為病房添置必須物品如臉盆架、洗頭盆、儲(chǔ)物箱、娛樂(lè)器材等，發(fā)動(dòng)醫(yī)院職工捐贈(zèng)衣物以備用；⑤基礎(chǔ)護(hù)理實(shí)施大包干，即先分組，再分床到護(hù)、責(zé)任到人，確保為住院患者提供無(wú)縫隙護(hù)理服務(wù)；⑥施行績(jī)效考核，與獎(jiǎng)金掛鉤。
2.2 改良護(hù)理管理模式 ①優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病區(qū)在護(hù)理過(guò)程中全面實(shí)施整體化、人性化、專(zhuān)業(yè)化和無(wú)陪護(hù)化的“四化”質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)［1］進(jìn)行管理；②護(hù)士實(shí)行分層次使用。根據(jù)護(hù)士的職稱(chēng)、學(xué)歷、工作能力及年度綜合素質(zhì)評(píng)分將護(hù)士分為三個(gè)層次，即責(zé)任組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及助理護(hù)士。該病區(qū)設(shè)置責(zé)任組長(zhǎng)2人，責(zé)任護(hù)士14人，助理護(hù)士8人；③制定崗位職責(zé)。責(zé)任組長(zhǎng)工作職責(zé)，為住院患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估、制定護(hù)理計(jì)劃、對(duì)執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃的人員進(jìn)行監(jiān)督檢查，參與護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、科室業(yè)務(wù)培訓(xùn)等。責(zé)任護(hù)士職責(zé)為護(hù)理技術(shù)性操作、健康教育、服藥管理、疾病觀察及護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)等。助理護(hù)士職責(zé)即負(fù)責(zé)患者的生活護(hù)理，包括為患者洗澡更衣、剪指甲、督促飲食、口腔護(hù)理、清洗會(huì)陰。④實(shí)施護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)士三級(jí)護(hù)理管理體制［2］。護(hù)理部除常規(guī)護(hù)理質(zhì)量檢查外，每月不定時(shí)進(jìn)行一次優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)檢查，結(jié)果與護(hù)士長(zhǎng)考評(píng)掛鉤；護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士進(jìn)行日?？己?，實(shí)行日日查、周周清、月匯總。每月獎(jiǎng)金以日?？己说梅诌M(jìn)行分配。
2.3 基礎(chǔ)護(hù)理實(shí)施大包干 基礎(chǔ)護(hù)理是臨床各項(xiàng)治療和護(hù)理工作的前提和基礎(chǔ)，也是影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［2］。精神科患者由于自理能力及依從性差，基礎(chǔ)護(hù)理是個(gè)難點(diǎn)。尤其是生活護(hù)理如皮膚護(hù)理、頭發(fā)護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理，一直很難做到位。4月份以后在優(yōu)質(zhì)示范病區(qū)實(shí)施責(zé)任大包干，責(zé)任護(hù)士及助理護(hù)士?jī)蓛衫壺?fù)責(zé)分包7~8個(gè)患者的全面護(hù)理，即每個(gè)患者均有一個(gè)固定的責(zé)任護(hù)士及助理護(hù)士，助理護(hù)士負(fù)責(zé)患者的生活護(hù)理，包括為患者洗澡更衣、剪(趾)指甲、飲食護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者護(hù)理評(píng)估、制定護(hù)理措施、治療、健康教育及護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)等。當(dāng)固定的責(zé)任護(hù)士休息時(shí)由同一組護(hù)士重新分配管理其所分包的患者，這樣，同組人員互相搭配，為患者提供無(wú)縫隙的護(hù)理服務(wù)，使基礎(chǔ)護(hù)理得到了持續(xù)的保障。在患者的物品及食品保管上，醫(yī)院配置物品柜及儲(chǔ)物箱，由總務(wù)護(hù)士(年齡較大的責(zé)任護(hù)士)統(tǒng)一管理，定時(shí)發(fā)放食品，物品、衣服隨用隨取。如季節(jié)變換家屬未及時(shí)送來(lái)衣服，住院處存放有職工捐獻(xiàn)的衣物，患者需要可隨時(shí)領(lǐng)取，以保證患者的冷暖。
2.4 專(zhuān)職責(zé)任護(hù)士進(jìn)行健康教育 精神科患者由于其疾病的特殊性，健康教育往往需要反復(fù)進(jìn)行，患者才能掌握。以往的健康教育由各自的責(zé)任護(hù)士擔(dān)任，存在為完成任務(wù)而走過(guò)場(chǎng)現(xiàn)象，患者的知曉率一直很低。實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)后，除了固定責(zé)任護(hù)士進(jìn)行一般健康教育外，由專(zhuān)業(yè)知識(shí)比較豐富，表達(dá)能力強(qiáng)的責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行有計(jì)劃的健康教育；每周定時(shí)開(kāi)展1-2次集體健康教育?；颊叱鲈簳r(shí)發(fā)放溫馨提示卡，指導(dǎo)患者及家屬做好院外自我護(hù)理及家庭護(hù)理，定期復(fù)查，使出院指導(dǎo)落到實(shí)處［4］。這樣使患者的健康教育知曉率有了很大的提高，患者的治療依從性及長(zhǎng)期療效得到了保證。
2.5 護(hù)理部進(jìn)行安全監(jiān)控 為保證醫(yī)療安全，減少不良事件的發(fā)生，除按照核心制度要求做好安全管理外，護(hù)理部每天安全監(jiān)控并登記。新入院患者責(zé)任護(hù)士及時(shí)做好護(hù)理評(píng)估，對(duì)有墜床跌倒、壓瘡、嚴(yán)重自殺、沖動(dòng)傷人行為的患者及時(shí)上報(bào)，一些不安全因素及早被發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理，保證了護(hù)理安全。
2.6 創(chuàng)造良好休養(yǎng)環(huán)境 為改善病房環(huán)境，各病房大膽創(chuàng)作，在病房走廊、患者活動(dòng)室及餐廳天花板上掛置葡萄藤，工娛療廳放置手工花籃及工藝品等；設(shè)置健康教育園地、才藝展示欄及安全提示圖片，使患者有溫馨如家的感覺(jué)。
3 取得的效果
①滿(mǎn)意度調(diào)查：患者滿(mǎn)意度可較客觀地表達(dá)患者對(duì)所接受的護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意程度，反映護(hù)理質(zhì)量水平，因而成為現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理的金標(biāo)準(zhǔn)［5］。根據(jù)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”及我院實(shí)際情況自行設(shè)置問(wèn)卷問(wèn)卷從基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育及專(zhuān)科護(hù)理等方面共20個(gè)條目對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查。每項(xiàng)設(shè)滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意兩個(gè)答案，在患者出院或恢復(fù)期隨機(jī)發(fā)放，每月進(jìn)行一次統(tǒng)計(jì)分析。9個(gè)月20個(gè)項(xiàng)目平均滿(mǎn)意度分別為：示范病區(qū)96.58±2.34(％)，普通病區(qū)92.32±2.25(％)，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
總之，自?xún)?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程開(kāi)展以來(lái)，我院整體護(hù)理服務(wù)質(zhì)量有了很大改變，護(hù)士的責(zé)任心加強(qiáng)了，主動(dòng)服務(wù)意識(shí)提高了，在提高患者滿(mǎn)意度、和諧醫(yī)患關(guān)系方面取得了較好的效果，各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量考核成績(jī)明顯提高。
參 考 文 獻(xiàn)
［1］ 顧則娟，趙麗萍，戴曉東,等.我院無(wú)陪護(hù)護(hù)理模式探索與實(shí)踐.中國(guó)護(hù)理管理，2009，9(8):22-23.
［2］ .田麗.我院無(wú)陪護(hù)管理模式.中國(guó)護(hù)理管理，2009，8(9):16-18.
［3］ 江會(huì)，劉薇群，宋黎翼,等.病人評(píng)價(jià)護(hù)士實(shí)施生活護(hù)理的結(jié)果分析.護(hù)理學(xué)報(bào),2010,17(5B):54-56.
【關(guān)鍵詞】 針對(duì)性護(hù)理； 經(jīng)皮腎鏡； 腎復(fù)雜性結(jié)石； 并發(fā)癥
中圖分類(lèi)號(hào) R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2015）2-0059-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.02.029
經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)是目前臨床治療腎復(fù)雜性結(jié)石，如巨大腎結(jié)石、多發(fā)腎結(jié)石、鹿角型結(jié)石等的首選治療方法，其創(chuàng)傷小、安全性高，臨床療效確切，患者術(shù)后恢復(fù)快，能夠縮短住院時(shí)間[1]。但經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石亦存在術(shù)后出血、感染、腹脹、腹腔積液等并發(fā)癥，其發(fā)生率約為5%～14%[2]。近年來(lái)，隨著經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石病例的增多，術(shù)后并發(fā)癥對(duì)患者早期康復(fù)的影響日益受到人們的關(guān)注。本研究對(duì)經(jīng)皮腎鏡治療腎復(fù)雜性結(jié)石患者148例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，分別采用針對(duì)性護(hù)理和常規(guī)性護(hù)理，比較兩組護(hù)理方法的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2010年6月-2013年6月在筆者所在醫(yī)院泌尿外科住院部治療的復(fù)雜性腎結(jié)石患者148例，所有患者均采用經(jīng)皮腎鏡治療。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為觀察組和對(duì)照組，各74例。觀察組中，男49例，女25例；年齡24～74歲，平均（57.4±4.9）歲；腎多發(fā)結(jié)石30例，鹿角狀結(jié)石27例，鑄狀結(jié)石17例。對(duì)照組中，男47例，女27例；年齡25～77歲，平均（58.0±5.2）歲；腎多發(fā)結(jié)石31例，鹿角狀結(jié)石29例，鑄狀結(jié)石14例。兩組患者的性別、年齡、結(jié)石類(lèi)型等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 護(hù)理方法
1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)的護(hù)理措施，包括疾病的健康宣教、回答患者的提問(wèn)、藥物護(hù)理、飲食護(hù)理、術(shù)后引流管的護(hù)理等。
1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施針對(duì)性護(hù)理，包括：（1）早期出血護(hù)理：由于手術(shù)中腎組織損傷、黏膜損傷以及術(shù)后引流管刺激等原因極易導(dǎo)致術(shù)后早期出血[3]。因此，術(shù)后將患者送回病室后即刻夾閉腎造瘺管4～6 h，增加血液至腎組織、輸尿管內(nèi)的壓力，壓迫血管而止血[4]。若發(fā)現(xiàn)腎造瘺管流出液顏色變深，則夾閉腎造瘺管約8 min。（2）晚期出血護(hù)理：患者在術(shù)后晚期往往存在便秘或過(guò)度活動(dòng)可引起繼發(fā)性出血，因此應(yīng)保持大便通暢，防止便秘，避免劇烈運(yùn)動(dòng)[5]。術(shù)前在床上作排便練習(xí)和灌腸清潔，形成定時(shí)排便習(xí)慣，避免術(shù)后過(guò)早排便。術(shù)后第1天開(kāi)始嚼香口糖15～30 min，3～4次/d。臥床期間囑患者進(jìn)行下肢伸屈運(yùn)動(dòng)及蹬足活動(dòng)，促進(jìn)口腔清潔、胃腸道蠕動(dòng)。對(duì)術(shù)后2～3 d無(wú)大便排出者可用開(kāi)塞露40 ml塞肛。避免用力排便增加腹壓誘發(fā)出血。（3）感染尿漏的護(hù)理：復(fù)雜性腎結(jié)石多合并嚴(yán)重梗阻和感染，且手術(shù)時(shí)間較其他類(lèi)型結(jié)石明顯延長(zhǎng)，更易引起感染，尿漏常與造瘺管引流不通暢有關(guān)。注意保持引流管通暢，防止碎石等堵塞引流管管腔，以利于尿液和碎石能順利排出，使腎內(nèi)處于低壓狀態(tài)，防止膀胱充盈過(guò)度導(dǎo)致尿液反流。囑患者多飲水，日尿量2000 ml以上，利于尿路結(jié)石排出。（4）疼痛護(hù)理：護(hù)理人員積極與患者溝通，講解疼痛的原因，加強(qiáng)心理護(hù)理，減輕患者焦慮、緊張情緒，囑患者在感覺(jué)疼痛時(shí)及時(shí)向醫(yī)生或護(hù)士報(bào)告。根據(jù)患者面部表情疼痛量表進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分為6時(shí)（6代表劇烈疼痛）按醫(yī)囑給予止痛藥[5]。（5）注意事項(xiàng)：實(shí)施針對(duì)性護(hù)理時(shí)除針對(duì)患者的個(gè)體情況進(jìn)行護(hù)理外，還需加強(qiáng)心理護(hù)理和健康工作，向其講解并發(fā)癥的發(fā)生原因及處理措施，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心。
1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
在護(hù)理干預(yù)后統(tǒng)計(jì)分析兩組患者的并發(fā)癥、治愈時(shí)間、焦慮評(píng)分及滿(mǎn)意度評(píng)分。焦慮評(píng)分采用焦慮自評(píng)量表SAS進(jìn)行評(píng)定，評(píng)分最低0分，最高100分，分?jǐn)?shù)越高，其焦慮程度越嚴(yán)重[6]。滿(mǎn)意度采用結(jié)構(gòu)式評(píng)分法評(píng)定，評(píng)分最低0分，最高10分，分?jǐn)?shù)越高，患者對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度越高。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS 15.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較
觀察組的出血、感染發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）
組別 出血 感染
觀察組（n=74） 6（8.1） 2（2.7）
對(duì)照組（n=74） 14（18.9） 8（10.8）
字2值 4.287 5.941
P值 0.00 0.00
2.2 兩組并發(fā)癥痊愈時(shí)間、焦慮評(píng)分及滿(mǎn)意度評(píng)分比較情況
觀察組并發(fā)癥痊愈時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，焦慮評(píng)分明顯低于對(duì)照組，而滿(mǎn)意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
表2 兩組并發(fā)癥痊愈時(shí)間、焦慮評(píng)分及滿(mǎn)意度評(píng)分比較情況
組別 焦慮評(píng)分（分） 滿(mǎn)意度評(píng)分（分） 并發(fā)癥痊愈時(shí)間（d）
出血 感染
觀察組（n=74） 43.5±5.4 9.7±0.2 0.5±0.1 3.6±0.7
對(duì)照組（n=74） 50.7±5.1 9.0±0.1 0.9±0.2 5.2±1.3
t值 6.248 3.028 15.388 4.254
P值 0.00 0.00 0.00 0.00
3 討論
目前腎結(jié)石的發(fā)病率較高，而復(fù)雜性結(jié)石患者也呈逐年增加趨勢(shì)，這在一定程度上增加了治療的難度[7]。傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)取石術(shù)，由于創(chuàng)傷大、碎石成功率低、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，因此逐漸被經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)所取代。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不良反應(yīng)少，受到醫(yī)學(xué)工作者及患者的歡迎。但由于腎結(jié)石患者術(shù)前多存在恐懼、焦慮等不良情緒，術(shù)中、術(shù)后若不進(jìn)行有效的護(hù)理則易導(dǎo)致出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生[8-9]。本研究將復(fù)雜性腎結(jié)石患者分為兩組，分別采取常規(guī)的護(hù)理和針對(duì)性護(hù)理，結(jié)果顯示，實(shí)施針對(duì)性護(hù)理的患者出血、感染的發(fā)生率均明顯低于常規(guī)護(hù)理的患者；同時(shí)結(jié)果還顯示，實(shí)施針對(duì)性護(hù)理的患者并發(fā)癥痊愈時(shí)間明顯縮短，焦慮程度明顯降低，對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度明顯提高，提示針對(duì)性護(hù)理干預(yù)對(duì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)取得成功能夠提供有效保障，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)病情的好轉(zhuǎn)，提高治療效果，從而改善護(hù)患關(guān)系，提高患者滿(mǎn)意度。由此筆者體會(huì)到：（1）對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石患者，護(hù)士應(yīng)有足夠的耐心，在護(hù)理前進(jìn)行充分的評(píng)估，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)腎絞痛和血尿史，加強(qiáng)患者的飲食指導(dǎo)。對(duì)有腎功能損害的患者減少鹽、蛋白的攝入，增加高熱量、高維生素飲食，以易消化食物為主，減少植物蛋白如花生、豆類(lèi)及其制品的攝入[10]。（2）幫助患者做好術(shù)前各項(xiàng)檢查，充分了解其身體狀況，行靜脈尿路造影、泌尿B超或CT檢查確定結(jié)石部位、大小、性質(zhì)等情況，做好腎功能及腎臟檢查，了解患者是否伴有腎功能損害，做好術(shù)前備皮、麻醉用藥、藥敏實(shí)驗(yàn)等準(zhǔn)備，術(shù)前禁食、禁水8 h[11]。（3）更換雙J管及導(dǎo)尿管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，使其清潔和引流通暢，避免逆行感染，定期護(hù)理尿道口，保持清潔，監(jiān)測(cè)患者體溫變化。對(duì)部分患者于術(shù)后1～2 d有輕微血尿，囑其多飲水，并遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥治療[12]。觀察患者腹部有無(wú)膨起或腹膜刺激征，若有則及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告給予及時(shí)處理。（4）囑患者出院后避免過(guò)度活動(dòng)，注意休息，多飲水，減少鈉鹽及礦物質(zhì)的攝入，保持每日尿量為2000 ml；飲食以新鮮蔬果、富含纖維素食物為主[13-14]。指導(dǎo)患者觀察尿液性質(zhì)、雜質(zhì)及量的變化，若有異常及時(shí)就診，定期復(fù)查，術(shù)后1個(gè)月拔出導(dǎo)尿管或雙J管。
雖然經(jīng)皮腎鏡微創(chuàng)手術(shù)較傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)安全性更高，但該手術(shù)對(duì)技術(shù)要求較高，因此實(shí)施針對(duì)性護(hù)理，對(duì)預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生有著重要意義。
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關(guān)鍵詞 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變 糖尿病 DPN檢測(cè)
中圖分類(lèi)號(hào)：R587.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2015）11-0039-04
ABSTRACT Object： To explore a feasible method for the detection of diabetic peripheral neuropathy （DPN） in community and compare the value of these methods in diagnosis of diabetic peripheral nerve lesion. Methods： NDS， MNSI， VPT， 10 g monofilament and electromyogram（EMG） examination were performed in 223 patients with type 2 diabetes. The sensitivity，specificity，positive predictive inspection value，negative predictive value，accuracy and Kappa value （k value） of these four methods were compared by taking EMG as the “gold standard”. Results： When MNSI screening method was used for the diagnosis of DPN and MNSI was more than 2.5 points， its sensitivity， specificity， positive predictive value， negative predictive value and accuracy were 92.11%， 75.23%， 79.55%， 90.11% and 59.19% （k=0.68±0.08）， respectively， which was highly consistent with EMG examination； in diagnosis of DPN with VPT examination， the sensitivity and specificity were 86.84% and 76.15%，which was also highly consistent with EMG examination （k=0.63±0.03）；in diagnosis of DPN with NDS score， the sensitivity and specificity were 84.21% and 61.47%，which were lower than those of MNSI and VPT examination and showed moderate consistent with EMG examination （k=0.46±0.05）；in diagnosis of DPN with 10 g nylon examination， the sensitivity， accuracy and k value were all lower， which showed poor consistency with EMG examination. Conclusion： MNSI method （>2.5）， VPT examination and NDS method are simple，good operability，good reliability，easy popularization， can be used for the preliminary screening of diabetic peripheral neuropathy and epidemiological investigation.
KEY WORDS diabetic peripheral neuropathy；diabetes mellitus； DPN detection
上海市靜安區(qū)在各街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立了糖尿病專(zhuān)病門(mén)診，對(duì)就診的糖尿病患者采用《糖尿病周?chē)窠?jīng)病變?cè)\斷共識(shí)》推薦的神經(jīng)缺陷評(píng)分（neuropathy disability score，NDS）、密歇根神經(jīng)病變篩選法 （Michigan neuropathy screening instrument，MNSI）、10 g尼龍單絲檢查等簡(jiǎn)易方法進(jìn)行篩查，然后患者到上一級(jí)醫(yī)院進(jìn)行震動(dòng)感覺(jué)閾值檢查（vibration perception threshold check，VPT）和肌電圖（electromyography，EMG）檢查等方法診斷糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）。本文旨在分析4種簡(jiǎn)易方法和EMG診斷DPN的一致性和相關(guān)性，希望能找到切實(shí)可行又經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的DPN的檢查方法，在社區(qū)門(mén)診醫(yī)生中進(jìn)行推廣。
對(duì)象與方法
研究對(duì)象
以2012-2014年在上海市靜安區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病專(zhuān)病門(mén)診就診的2型糖尿?。═2DM）患者223例為研究對(duì)象，其中男性患者134例，女性患者89例，年齡29～88歲[DPN組：平均（62歲±10.3） 歲，無(wú)DPN組：平均（65歲±13.9）歲]，病程0～45年[DPN組：平均（10±6.3） 年，無(wú)DPN組：平均（8±6.1）年]。入組的患者（診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第八版《內(nèi)科學(xué)》）不包括以下疾病：①腦血管病史；②腰椎病史；③中毒性末梢神經(jīng)炎；④感染性多發(fā)性神經(jīng)炎；⑤慢性酒精中毒；⑥脈管炎；⑦系統(tǒng)性紅斑狼瘡；⑧尿毒癥；⑨足潰瘍、感染及水腫。
方法
按照DPN的檢查方法設(shè)計(jì)表格，對(duì)前來(lái)就診的患者進(jìn)行一對(duì)一的詢(xún)問(wèn)和檢查，設(shè)專(zhuān)人進(jìn)行，力求檢查結(jié)果的一致性。
神經(jīng)缺陷評(píng)分
根據(jù)患者的震動(dòng)覺(jué)、痛溫覺(jué)、踝反射等感覺(jué)評(píng)分。方法如下：①震動(dòng)覺(jué)（128 Hz音叉） （第一趾骨關(guān)節(jié)處），正常記0分，減弱和消失記1分；②痛覺(jué)（針刺大腳趾），正常記0分，減弱和消失記1分；③本體感覺(jué)（大腳趾），正常記0分，減弱和消失記1分；④溫度覺(jué)，正常記0分，減弱和消失記1分；⑤腱反射，正常記0分，重?fù)舫霈F(xiàn)記1分，消失記2分；⑥踝反射跪位，正常記0分，重?fù)舫霈F(xiàn)記1分，消失記2分。各檢查左右腳分別進(jìn)行。NDS評(píng)分：總分3～5分為輕度神經(jīng)病變體征；6～8分為中度神經(jīng)病變體征；9～10分為重度神經(jīng)病變體征。
滿(mǎn)足條件之一即可診斷為DPN：①中度或重度神經(jīng)病變體征；②輕度神經(jīng)病變體征伴中度或重度神經(jīng)病變癥狀。
密歇根神經(jīng)病變篩選法
根據(jù)足外觀（畸形、皮膚干燥、胼胝、感染、潰瘍），踝反射及大腳趾震動(dòng)覺(jué)（128 Hz音叉）評(píng)分。①皮膚干燥、胼胝雞眼、感染、有骨畸形（如：鷹爪趾、榔頭趾、骨性突起、charchot關(guān)節(jié)病、小肌肉萎縮、跖骨頭突出）各記1分，潰瘍記2分。②震動(dòng)覺(jué)（128 Hz音叉） （第一趾骨關(guān)節(jié)處）：正常記0分，減弱記0.5分，消失記1分；③踝反射跪位：正常記0分，重?fù)舫霈F(xiàn)記0.5分，消失記1分。踝反射和大腳趾震動(dòng)覺(jué)檢查，記單側(cè)最高分，如踝反射檢查為一側(cè)重?fù)舫霈F(xiàn)，一側(cè)消失，則記1分。MNSI評(píng)分總分為8分。
10 g尼龍單絲檢查
用尼龍單絲抵觸患者足部的特定位置完成檢查，在相對(duì)安靜且舒適的環(huán)境下，患者脫去鞋襪，臥床，雙下肢放松。首先用尼龍單絲在患者的手腕上進(jìn)行測(cè)試，讓患者了解檢查的目的。檢查的過(guò)程中一定不要讓患者看見(jiàn)尼龍單絲的所處位置。檢查的部位有：①大腳趾、②第3足趾、③第5足趾、④第1跖骨頭、⑤第3跖骨頭、⑥第5跖骨頭、⑦中間縱向足弓、⑧腳后跟、⑨足背中央、⑩第1與3跖骨頭間，分左右腳分別進(jìn)行。將尼龍單絲垂直于測(cè)試點(diǎn)的皮膚表面，用力使尼龍單絲彎曲，從靠近、接觸皮膚到離開(kāi)整個(gè)過(guò)程大約持續(xù)2 min時(shí)間，檢查時(shí)需避開(kāi)潰瘍、胼胝、傷疤和壞死組織的部位，檢查時(shí)不要讓單絲在皮膚上移動(dòng)，每個(gè)測(cè)試點(diǎn)上可以重復(fù)進(jìn)行，2次以上感覺(jué)消失為陽(yáng)性。尼龍單絲彎曲時(shí)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)觸壓感，分別記錄雙腳各測(cè)試點(diǎn)的結(jié)果。檢查過(guò)程中需要只做動(dòng)作而不接觸患者皮膚，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)觸壓感，保證檢查結(jié)果的正確性。若每天頻繁使用的單絲約半年需要更換，不常使用的單絲1年更換。10 g尼龍絲檢查以雙足中每側(cè)1點(diǎn)、2點(diǎn)或3點(diǎn)感覺(jué)喪失為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。
震動(dòng)感覺(jué)閾值檢查
采用 Sensiome A200數(shù)字震動(dòng)感覺(jué)閾值檢測(cè)儀，震動(dòng)感覺(jué)檢查作為一種深感覺(jué)的神經(jīng)定量檢查，由于其簡(jiǎn)單直觀，結(jié)果可靠，已經(jīng)在國(guó)際上被認(rèn)可作為評(píng)價(jià)DPN的一種標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)測(cè)糖尿病足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)（檢測(cè)位置：大腳趾基部）結(jié)果25 V為高風(fēng)險(xiǎn)。
肌電圖檢查
采用DANTEC keypoint 四導(dǎo)聯(lián)肌肉神經(jīng)誘發(fā)電位儀測(cè)量患者的雙上肢正中神經(jīng)、雙下肢腓淺神經(jīng)、腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度。正中神經(jīng)、脛神經(jīng)F反應(yīng)，脛神經(jīng)H反射，皮溫30 ℃左右，室溫25 ℃，室內(nèi)環(huán)境安靜。結(jié)果判斷參照靜安區(qū)中心醫(yī)院肌電圖室相應(yīng)的正常值對(duì)照表。
統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
所有統(tǒng)計(jì)分析采用Stata 10.0完成。將NDS評(píng)分、MNSI篩選法評(píng)分、10 g尼龍單絲檢查結(jié)果及VPT檢查結(jié)果與EMG檢查之間分別進(jìn)行秩相關(guān)分析。用4格表分析各檢查的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度以及k值。k值是評(píng)價(jià)不同檢查方法在校正機(jī)遇一致性后觀察兩者間一致性的指標(biāo)，k值越高表示一致性越好，一般認(rèn)為k值在0.4～0.75為中、高度一致，≥0.75為極好的一致性，≤0.40表明一致性差[1]，本研究以（k±標(biāo)準(zhǔn)差）表示。
結(jié)果
基本情況及實(shí)驗(yàn)室檢查
223例患者的基本情況及生化指標(biāo)見(jiàn)表1。
4種簡(jiǎn)易方法與神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查的相關(guān)性比較
對(duì)患者進(jìn)行EMG檢查，結(jié)果顯示，114例患者存在DPN，109例患者無(wú)DPN。4種簡(jiǎn)易方法與EMG檢查的秩相關(guān)分析表明，NDS評(píng)分、MNSI篩選法、VPT檢查以及10 g尼龍絲檢查與EMG檢查之間均呈顯著正相關(guān)（P2.5分與EMG的相關(guān)性最好（r=0.637，P
4種簡(jiǎn)易方法診斷DPN的可靠性分析
以EMG的檢測(cè)為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)NDS、MNSI檢查等方法診斷DPN的可靠性，結(jié)果見(jiàn)表2。①NDS評(píng)分診斷DPN：其敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度（k值為0.46）與EMG檢查之間呈中度一致。②MNSI篩選法診斷DPN：對(duì)不同MNSI評(píng)分切點(diǎn)分別進(jìn)行分析，MNSI>2.5分時(shí)其敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度均比較理想（k值為0.68），與EMG檢查之間呈高度一致。③VPT>25V診斷DPN：其敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度（k值為0.63）與EMG檢查之間呈高度一致。④10 g尼龍絲檢查結(jié)果顯示，雙足中每側(cè)1點(diǎn)、2點(diǎn)或3點(diǎn)感覺(jué)喪失為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)診斷DPN的敏感度、準(zhǔn)確度及k值均較低，與EMG檢查之間的一致性較差。
討論
2010年我國(guó)糖尿病的患病率為9.7%，已成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)家，若同時(shí)以糖化血紅蛋白（HbA1C）>6.5%作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則其患病率為11.6%[2]。糖尿病病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多，其中DPN是最常見(jiàn)的糖尿病慢性并發(fā)癥之一，發(fā)病率可達(dá)51.1%，而且是糖尿病患者比較容易忽視的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致糖尿病足潰瘍、壞疽甚至截肢的重要原因。DPN主要依靠EMG檢查進(jìn)行診斷，因?yàn)镋MG是診斷DPN最為客觀、敏感和可靠的方法，但在社區(qū)中一般沒(méi)有EMG設(shè)備，而且EMG檢查需要有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)業(yè)人員操作，時(shí)間長(zhǎng)、過(guò)程復(fù)雜且經(jīng)濟(jì)成本高，患者普遍難以接受，故很難在社區(qū)門(mén)診和流行病學(xué)調(diào)查中廣泛應(yīng)用。而實(shí)際上糖尿病隨訪(fǎng)和治療需要下沉到社區(qū)，社區(qū)健康規(guī)范化管理采用家庭醫(yī)師制能提高糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉率、臨床治療依從性、控制率[3-4]，更好地提高社區(qū)糖尿病患者的生存質(zhì)量。
DPN通常先引起患者感覺(jué)異常，感覺(jué)減退、缺失等，神經(jīng)功能檢查60%～90%的患者有不同程度的DPN，30%～40%的患者無(wú)自覺(jué)癥狀。在吸煙、年齡>40歲以及血糖控制差的患者中患病率更高[3]，這為神經(jīng)缺失評(píng)分提供了檢查的基礎(chǔ)。研究表明，NDS評(píng)分診斷DPN，其敏感度為84.21%、特異度為61.47%，與鮑娟等[5]報(bào)道的相比，敏感性高，特異性低，雖然均低于MNSI篩選法和VPT檢查，但與EMG檢查之間呈中度一致[k值為（0.46±0.05）]。輕觸覺(jué)及震動(dòng)覺(jué)可以評(píng)估有髓鞘的大神經(jīng)纖維功能，溫度覺(jué)可以評(píng)估有髓鞘或無(wú)髓鞘的小神經(jīng)纖維功能，痛覺(jué)可以評(píng)估痛覺(jué)過(guò)敏和感覺(jué)減退，因此，與EMG檢查相比，NDS評(píng)分能評(píng)估更多的神經(jīng)功能。
DPN繼續(xù)進(jìn)展可導(dǎo)致足部潰瘍、壞疽以至截肢，MNSI是通過(guò)足外觀和神經(jīng)反射、震動(dòng)覺(jué)檢查反應(yīng)病變情況。MNSI診斷DPN：MNSI>2.5分時(shí)其敏感度為92.11%、特異度為75.23%（均高于鮑娟等[5]的研究）、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為79.55%、陰性預(yù)測(cè)值為90.11%和準(zhǔn)確度為59.19%[k值為（0.68±0.08），均比較理想，與EMG檢查之間呈高度一致，與賈偉平等[6]MNSI>2時(shí)k值最高稍有不同。且此方法簡(jiǎn)單、易行，可重復(fù)性好，可用于門(mén)診及住院DPN初步篩查以及流行病學(xué)調(diào)查。一些前瞻性研究均已證實(shí)，感覺(jué)消失是足潰瘍的主要“報(bào)警癥狀”，因此，對(duì)所有的糖尿病患者進(jìn)行定期的足部神經(jīng)系統(tǒng)檢查是很有必要的。
10 g尼龍單絲檢查結(jié)果顯示，診斷DPN的敏感度、準(zhǔn)確度及k值較其他方法低，但特異度與其他方法持平，與EMG檢查之間的一致性較差。與阮亞芬等[7]研究結(jié)果相比，敏感度增加，特異度偏低。10 g尼龍單絲檢測(cè)常用于評(píng)價(jià)足部保護(hù)性感覺(jué)，有效預(yù)測(cè)足潰瘍的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，更適合晚期評(píng)估足潰瘍。
感覺(jué)運(yùn)動(dòng)器和周?chē)桓猩窠?jīng)病變是糖尿病足潰瘍的主要危險(xiǎn)因素。神經(jīng)病變不能單純根據(jù)病史診斷，必須進(jìn)行足部仔細(xì)檢查。VPT檢查診斷DPN：其敏感度為86.84%、特異度為76.15%，與EMG檢查之間呈高度一致 [k值為（0.63±0.03）]。檢查方法簡(jiǎn)單，希望能在社區(qū)門(mén)診中進(jìn)行推廣。
DNP是臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜多樣的慢性神經(jīng)病，癥狀和體征均存在個(gè)體差異性，其診斷、分型和分期亦不像其他并發(fā)癥具有較為明確的指標(biāo)，任何一種診斷方法都無(wú)法包含所有的DPN 診斷癥狀的信息，應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況，選擇最佳診斷方法，有助于確診率的提高。DPN通常是一個(gè)隱匿、漸進(jìn)的過(guò)程，其病理的嚴(yán)重性與癥狀的出現(xiàn)及其嚴(yán)重性往往不一致。如果能早期發(fā)現(xiàn)DPN，及時(shí)給予積極的血糖控制，必要的足部護(hù)理，就能避免發(fā)生足部潰瘍、壞疽、截肢等嚴(yán)重后果[8]。因此，DPN的早期診斷非常重要。MNSI、VPT檢查、NDS評(píng)分和10 g尼龍絲檢查方法簡(jiǎn)便，均可在社區(qū)進(jìn)行，可以根據(jù)患者的實(shí)際需要選擇不同的檢查方法進(jìn)行篩查和推廣。
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關(guān)鍵詞： 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)；老年病區(qū)；護(hù)理舉措
中圖分類(lèi)號(hào)：R471 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1004-7484（2012）06-0034-02
隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和人們對(duì)醫(yī)療護(hù)理需求的不斷增加，老年精神病區(qū)服務(wù)對(duì)象的特殊性、病情變化的復(fù)雜性、意外情況的不可知性[1]。他們更需要人們的關(guān)懷和理解，在精神科護(hù)理中積極的開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)有利于患者的康復(fù)，更有利于精神病院的快速發(fā)展和品牌建設(shè)。我病區(qū)將優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施于臨床當(dāng)中，現(xiàn)報(bào)告如下：
1資料與方法
1.1 一般資料
1.1.12011年1~12月本病區(qū)共收治了94例精神病老年患者，男性48例，女性46例，年齡最大是82歲，最小60歲，平均年齡71歲，其中精神分裂癥44 例（46.8%），躁狂癥16例（17%），酒精所致的精神病10例（10.6%），老年癡呆癥8例（8.5%），創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙6例（6.38%），老年性精神障礙6例（6.38%），器質(zhì)性精神病4例（4.25%）。精神病老年患者合并一種或多種軀體疾病，其中高血壓54例（57、4%）腦栓塞31例（33%）冠心病25例（26.6%）糖尿病14（15%）。
1.1.2本老年精神病區(qū)管理模式為封閉式，大部分無(wú)家屬陪伴，共設(shè)有50張床，床鋪使用率在95%以上，配備護(hù)士衛(wèi)生員19人，其中護(hù)士16人，衛(wèi)生員3人，白班護(hù)士主要是負(fù)責(zé)患者的治療、護(hù)理、病情觀察、健康教育及康復(fù)指導(dǎo)，夜間實(shí)行雙崗制，合理的排班，使患者隨時(shí)隨地的可得到責(zé)任護(hù)士的照料。
1.2 方法
1.2.1轉(zhuǎn)變護(hù)士服務(wù)意識(shí)，發(fā)揮服務(wù)承諾的導(dǎo)向作用我們倡導(dǎo)著“愛(ài)心細(xì)心創(chuàng)溫馨病房，耐心齊心建精神家園”服務(wù)理念，本著“一切以病人為中心”的服務(wù)承諾，做到四親“用親善的目光注視人，用親和的語(yǔ)言問(wèn)候人，用親切的微笑接待人，用輕柔的動(dòng)作照顧人”服務(wù)意識(shí)，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，做實(shí)專(zhuān)科護(hù)理。
1.2.2創(chuàng)造溫馨舒適的環(huán)境病房配備電視、沙發(fā)、空調(diào)和衛(wèi)生間，設(shè)有乒乓球桌、微波爐、報(bào)刊、棋類(lèi)、冰箱等便民服務(wù)，分為普通病房和優(yōu)質(zhì)病房，滿(mǎn)足不同層次精神科病人的需要，病房環(huán)境寬松，讓病人有相對(duì)獨(dú)立的空間，采用白底碎花、條紋圖案的被服，賞心悅目，營(yíng)造和諧、溫馨的住院生活，在傳統(tǒng)的重大節(jié)日，如中秋節(jié)，組織患者博餅活動(dòng)，重陽(yáng)節(jié)給老年人實(shí)行游園式活動(dòng)，提供喜愛(ài)的食品，春節(jié)前增設(shè)燈籠，花籃、窗花，彩帶等將病房布置得讓住院患者感到節(jié)日的氣氛，家的感覺(jué)，以緩解精神病人的緊張和恐懼，利于病情的穩(wěn)定與改善。
1.2.3安全的管理老年人生理功能逐漸的下降，神經(jīng)、精神功能降低、體力減弱、靈活度降低，全身臟器功能的減退，對(duì)藥物的敏感性增強(qiáng)，免疫的防御功能下降，故大部分患者生活自理能力極差，特別是一些精神衰退、癡呆患者[2]。他們的自我保護(hù)能力差，隨時(shí)可能發(fā)生意外，故必須根據(jù)不同患者進(jìn)行不同安全防護(hù)指導(dǎo)；病房到處設(shè)有扶手，廁所、洗澡間鋪防滑墊，并有醒目的防跌滑，防燙傷的標(biāo)識(shí)，患者入廁、起床、洗澡等要站穩(wěn)后才移步，地面用防滑地磚，地板保持干燥，穿舒適防滑拖鞋，如地板潮濕應(yīng)有防滑警示牌，以防打滑引起跌倒；對(duì)行走不穩(wěn)，下肢肌力較差患者行走時(shí)應(yīng)攙扶，物品排放不宜過(guò)高，以便患者取放為方便老年患者設(shè)有高度適宜的床，并加護(hù)欄定時(shí)進(jìn)行安全檢查，做好安全宣教，嚴(yán)禁將刀剪繩等危險(xiǎn)品帶入病室。
1.2.4晨晚間護(hù)理大多數(shù)老年精神病患者表現(xiàn)懶散、衰退，護(hù)士應(yīng)每天整理床單位，床頭柜，保持床單位清潔，干燥，無(wú)碎屑，協(xié)助和督促患者洗臉、刷牙，更換衣服、洗腳、定時(shí)洗澡、剪指甲、刮胡須，做好皮膚護(hù)理，定時(shí)給予陽(yáng)光浴，以增強(qiáng)體質(zhì)。
1.2.5加強(qiáng)與患者、家屬溝通運(yùn)用恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理技巧和措施，注意愛(ài)護(hù)和尊重患者，合理的選擇話(huà)題與患者交流，特別是老年精神病患者，大多數(shù)同時(shí)患有幾種不同的慢性病，尤其是比較嚴(yán)重或久治不愈的疾病，使患者肉體上，精神上都很痛苦，作為護(hù)士，多與溝通，設(shè)身處地為患者著想，及時(shí)滿(mǎn)足其合理要求，使患者感到親切感和信賴(lài)感，減輕其身心痛苦。并講解相似的病例讓患者了解自己的病情，面對(duì)現(xiàn)實(shí)，認(rèn)識(shí)生存的價(jià)值，積極地配合治療。開(kāi)導(dǎo)家屬，與護(hù)士共同安慰患者，教育家屬對(duì)患者不離不棄，盡最大的可能給予患者的經(jīng)濟(jì)和心理支持，使患者進(jìn)一步感受到家庭及社會(huì)的溫暖，讓家屬明白患者不僅需要身體上的治療、康復(fù)，更需要家庭、社會(huì)的關(guān)懷。
1.2.6服藥指導(dǎo)在精神病治療中，抗精神科藥物仍然是主要的治療手段，口服藥貫穿整個(gè)治療過(guò)程。發(fā)藥時(shí)至少有兩位護(hù)士進(jìn)行，一人發(fā)藥，一人檢查。對(duì)于老年患者，應(yīng)尊重他們，態(tài)度要熱情，真誠(chéng)，可采取適當(dāng)?shù)谋頁(yè)P(yáng)和鼓勵(lì)的話(huà)語(yǔ)，以消除患者對(duì)治療的阻抗心理，調(diào)動(dòng)服藥的依從性，對(duì)于習(xí)慣性拒藥、藏藥、吞咽困難患者可在病區(qū)白板上體現(xiàn)，以提醒護(hù)士們高度重視，并采取研粉對(duì)溫開(kāi)水混合后喂服。同時(shí)要注意觀察用藥后反應(yīng)。
1.2.7睡眠護(hù)理夜間是觀察睡眠質(zhì)量的理想時(shí)間，因此應(yīng)遵循15-20分鐘巡視病房一次，做到細(xì)心觀察，走進(jìn)每個(gè)病床注意患者的睡姿與臥位，呼吸的頻率、節(jié)律及聲音，面色與表情、口唇及末梢色澤等。如果患者突然發(fā)出及尖叫聲、或出現(xiàn)抽搐、呼吸困難、大汗淋淋等是病情變化的征象，要引起護(hù)士的重視，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)要學(xué)會(huì)分析老年人睡眠障礙的原因，并進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，如睡前溫水泡腳、調(diào)暗光線(xiàn)，行心理疏導(dǎo)，患者入睡后，護(hù)士應(yīng)做到“四輕”。創(chuàng)造舒適、安靜、安全的環(huán)境以確保患者睡眠的質(zhì)量[2]。
1.2.8開(kāi)展娛樂(lè)活動(dòng)根據(jù)老年患者的能力與患者的喜好，給予讀報(bào)，聽(tīng)歌，看電視，讓他們了解日期、時(shí)間、季節(jié)、國(guó)家大事，并組織打牌、打乒乓球、下棋、做早操等活動(dòng)，開(kāi)展有氧訓(xùn)練以及職業(yè)功能訓(xùn)練以改善患者大腦皮層的功能，增加其供血、供氧，更好的調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能，對(duì)患者的康復(fù)有很大的幫助。
1.2.9做好飲食指導(dǎo)老年患者大部分牙齒缺失，有的患者進(jìn)食時(shí)，狼吞虎咽，容易發(fā)生噎食窒息，因此精神病人的飲食管理不可忽視，讓患者參與集體用餐，針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)性較高的患者應(yīng)集中專(zhuān)人管理，選擇半流質(zhì)及易于消化飲食，視病情控制飲食量，將食物分小塊，喂食不宜過(guò)快，過(guò)急，過(guò)多。三餐合理搭配，給予低熱量、低脂肪、充足的蛋白質(zhì)和維生素飲食，增強(qiáng)體質(zhì)，防止并發(fā)癥發(fā)生。
1.2.10健康教育每月由健康教育宣傳員組織工休座談會(huì)、集體健康講座，每周設(shè)置探視日，由接待班護(hù)士負(fù)責(zé)接待患者家屬及時(shí)為患者家屬提供在院患者的病情以及解答疑惑的問(wèn)題，滿(mǎn)足患者及其家屬的合理要求，每天有責(zé)任護(hù)士對(duì)包干病人進(jìn)行相應(yīng)疾病宣教。入院時(shí)進(jìn)行相關(guān)的告知制度，如：入院須知、探視制度、作息制度、病房制度、安全制度，根據(jù)病人的個(gè)體特點(diǎn)，不同的疾病診斷，進(jìn)行相應(yīng)的宣教，在進(jìn)行相關(guān)宣教時(shí)盡量讓患者及家屬明白這些制度及護(hù)理舉措，最終目的都是為了讓患者早日康復(fù)。在住院期間，每月進(jìn)行“護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度調(diào)查”“健康教育知曉率調(diào)查”出院前，教會(huì)患者自我護(hù)理的方法、注意事項(xiàng)、出院帶藥的取法以及說(shuō)明服藥重要性，可能出現(xiàn)的副作用，回院復(fù)診的時(shí)間及地點(diǎn)，并行“出院病人滿(mǎn)意度調(diào)查”。針對(duì)反饋的意見(jiàn)，加大力度進(jìn)行整改，達(dá)到讓病人滿(mǎn)意，讓家屬放心。
2結(jié)果
通過(guò)上述優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施，使精神病老年患者的康復(fù)達(dá)到最佳的療效，提高患者的生活質(zhì)量，延緩患者疾病的發(fā)展，確保醫(yī)療安全。
3結(jié)論
老年精神病患者精神障礙，是由于大腦皮層萎縮或功能衰退引起認(rèn)知障礙和性格變化，表現(xiàn)為孤僻、多疑、固執(zhí)、說(shuō)話(huà)嗦、生活懶散、行為幼稚、反應(yīng)緩慢，智能和記憶力減退、情緒容易激動(dòng)或抑郁等[3]通過(guò)本病區(qū)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的開(kāi)展，精心的為患者護(hù)理，重視細(xì)節(jié)，提高護(hù)理質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，達(dá)到了住院及出院病人對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度提高，住院病人健康知曉率提高，護(hù)理人員責(zé)任感提高。同時(shí)也做到了不良事件發(fā)生率下降，患者投訴率下降，陪護(hù)及護(hù)工減少。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 腦卒中;下肢深靜脈血栓;預(yù)防;護(hù)理
深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。全身的靜脈均可發(fā)病，尤其多見(jiàn)于下肢，腦卒中患者約有三分之一需臥床。因其運(yùn)動(dòng)功能障礙使血流滯緩，易出現(xiàn)的主要并發(fā)癥為癱瘓肢體下肢深靜脈血栓。下肢DVT輕者可引起患肢腫脹、疼痛等，重者可并發(fā)肺栓塞(pulmonary embolism，PE)導(dǎo)致死亡，嚴(yán)重影響卒中患者的預(yù)后和生活質(zhì)量，因此DVT是病死率極高的肺動(dòng)脈栓塞的基礎(chǔ)病。
1 臨床表現(xiàn)
腦卒中患者并發(fā)DVT的臨床表現(xiàn)有患側(cè)肢體局部血液和淋巴液回流障礙、淺靜脈擴(kuò)張、下肢水腫，皮膚發(fā)紺，皮膚溫度升高，肌肉萎縮及雙下肢不對(duì)稱(chēng)等，但約50%或以上的下肢DVT患者無(wú)自覺(jué)臨床癥狀和體征，研究表明左下肢DVT的發(fā)生率高于右下肢。重度偏癱及長(zhǎng)期臥床患者的DVT發(fā)生率較高，且患者癱瘓程度越重，DVT發(fā)生率越高[1]。
2 DVT的病因以及預(yù)防
腦卒中患者發(fā)生DVT多在腦卒中早期1~2周內(nèi)，其高發(fā)原因：(1)肢體肌肉癱瘓無(wú)力，其深靜脈失去血液回流的主要?jiǎng)恿?，血液淤滯?2)血液黏滯度高。由于腦卒中患者的治療措施中脫水劑和促高凝劑的使用，造成血液黏滯度增高，易形成血栓。(3)深靜脈損傷。最常見(jiàn)的是深靜脈置管術(shù)和介入性操作，易造成血管內(nèi)膜損傷，纖維蛋白原與血液中有形成分易于黏附、聚集而形成DVT。DVT起病較急，若不及時(shí)治療容易導(dǎo)致血栓形成加重，嚴(yán)重者可引起肢體壞死，臨床上90%的肺栓塞是由下肢DVT引起的，故有效的預(yù)防措施有重要意義[4]?；谏鲜鯠VT的發(fā)病因素，采用肢體關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肌肉按摩及加穿彈性壓力襪套，通過(guò)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)促使癱瘓肢體深靜脈的血液回流。腦卒中患者早期進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)鼓勵(lì)患者經(jīng)常做足伸屈運(yùn)動(dòng)和早日離床活動(dòng)，促進(jìn)下肢靜脈血液回流是預(yù)防深靜脈血栓發(fā)生安全有效的措施[2]。彈性壓力襪套是一般使用于大隱靜脈曲張的輔治療物品，腦卒中患者使用彈性壓力襪套可通過(guò)壓迫癱瘓肢體的淺靜脈促使癱瘓肢體深靜脈的血液回流。降低DVT發(fā)生的同時(shí)，應(yīng)避免深靜脈創(chuàng)傷性護(hù)理操作，適當(dāng)補(bǔ)足水分。
3 護(hù)理方法
3.1 患肢觀察 密切觀察患者患肢的疼痛和腫脹情況，觸摸患肢動(dòng)脈搏動(dòng)，指壓毛細(xì)血管的充盈度。同時(shí)觀察患肢皮膚的溫度、色澤、彈性和患肢的感覺(jué)。每日測(cè)量周徑并記錄，測(cè)量方法可采用以膝關(guān)節(jié)為中心，膝上15 cm和膝下10 cm處測(cè)量周徑，并與溶栓前對(duì)比，以觀察了解疾病的發(fā)展及恢復(fù)情況。
3.2 患肢 DVT發(fā)生后，絕對(duì)臥床休息10～14天，患肢抬高20～30 cm同時(shí)膝關(guān)節(jié)微屈15°[5]，腘窩處避免受壓，患肢制動(dòng)，局部禁止按摩，可予以濕熱敷，以緩解血管痙攣，減輕疼痛，促進(jìn)炎癥吸收。
3.3 抗凝溶栓治療的護(hù)理 藥物溶栓時(shí)首選患肢靜脈，用藥前了解患者有無(wú)出血性疾病，在治療期間，要密切觀察患者的穿刺點(diǎn)、鼻腔、牙齦、皮膚等有無(wú)出血，有無(wú)黑便或血性嘔吐物，有無(wú)意識(shí)模糊、偏癱性失語(yǔ)等，并密切注意凝血機(jī)制，下肢DVT后1～2周內(nèi)最不穩(wěn)定，血栓極易脫落，要警惕PE的發(fā)生[6]。
3.4 出血的護(hù)理 用軟毛牙刷刷牙，如齒齦出血時(shí)可用冷水漱口，鼻出血時(shí)可用拇、食指壓迫鼻根止血或局部冷敷或用0.1%鹽酸腎上腺素棉球填塞鼻腔[7]。對(duì)于穿刺點(diǎn)出血，于穿刺點(diǎn)上方約1 cm處壓迫止血，滲血量較大時(shí)，于壓迫止血后再在穿刺點(diǎn)處加1～2 塊2 cm×2 cm的明膠海綿加壓包扎，并加用沙袋壓迫[8]。
3.5 心理護(hù)理 下肢DVT患者常因疼痛較重、患肢水腫、治療時(shí)間長(zhǎng)而擔(dān)心預(yù)后，易產(chǎn)生焦慮和悲觀心理，護(hù)理中應(yīng)注意觀察患者情緒變化，建立良好的護(hù)患關(guān)系，爭(zhēng)取患者家庭、社會(huì)的支持。
3.6 健康指導(dǎo) 避免長(zhǎng)時(shí)間久站及臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，改變不良生活習(xí)慣，絕對(duì)戒煙，進(jìn)食低鹽、低脂、低糖、高蛋白、高纖維素、易消化的食物。多飲茶，因茶葉有促進(jìn)排泄抑制血小板聚集的作用。多飲水，保持大便通暢，避免因腹壓增高而影響下肢靜脈回流。
腦卒中患者是DVT高危人群，特別是合并重度癱瘓者，多數(shù)腦卒中患者的DVT累及下肢遠(yuǎn)端深靜脈，DVT發(fā)生后，栓子脫落可發(fā)生肺栓塞，病死率可高達(dá)20%～30%，僅次于腫瘤和心肌梗死。血栓形成后出現(xiàn)一系列綜合征，給患者的生命、生活及工作帶來(lái)影響。所以DVT的早期預(yù)防對(duì)預(yù)后有著重大的意義。
參考文獻(xiàn)
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