時間：2023-04-01 10:06:45
導(dǎo)語：在統(tǒng)計與決策論文的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
關(guān)鍵詞：民營企業(yè)； 對外投資決策；內(nèi)部控制
備受關(guān)注的江西民營企業(yè)賽維LDK集團(tuán)危機(jī)重重，瀕臨破產(chǎn)，原因就是賽維盲目擴(kuò)張對外投資，不斷借舉外債填補(bǔ)對外投資的資金需求，不曾想對外投資收益低下，資金不得回籠，債務(wù)到期無力償還。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計①，決策階段需要投入的資源占整個工程項目總資源的比率不到3%，可是對工程造價的影響卻達(dá)到90%的程度。可見對外投資決策在整個對外投資業(yè)務(wù)中占有非常重要的地位。基于這樣的背景之下，本文探討民營企業(yè)對外投資決策內(nèi)部控制存在的問題，嘗試性地提出一些應(yīng)對策略。
一、民營企業(yè)對外投資的特點(diǎn)
1.1民營企業(yè)的特點(diǎn)
民營企業(yè)有著自身的特點(diǎn)，從我國民營企業(yè)的發(fā)展過程和行業(yè)分布來看，我國民營企業(yè)的特點(diǎn)主要有：（1）企業(yè)資本來源于非政府機(jī)構(gòu)和個人，民營企業(yè)的資金基本都是企業(yè)自籌的，主要來源于民間資產(chǎn)投資。據(jù)資料統(tǒng)計顯示，我國民營企業(yè)資金來源的90.5%是靠企業(yè)自我融資、4.0%靠銀行貸款、2.6靠非金融機(jī)構(gòu)、2.9%靠其他渠道。（2）企業(yè)經(jīng)營完全市場導(dǎo)向，非公有制的生產(chǎn)資料所有形式導(dǎo)致了大部分民營企業(yè)的經(jīng)營目標(biāo)就是實(shí)現(xiàn)企業(yè)資本的快速增值、追求資本利益的最大化。（3）管理體系不規(guī)范，我國的民營企業(yè)大部分都是家族式企業(yè)或合伙企業(yè)，這類企業(yè)往往組織架構(gòu)不穩(wěn)定，在企業(yè)形成一定的規(guī)模之后，就會對企業(yè)的管理產(chǎn)生不利的影響，制約企業(yè)的發(fā)展。
1.2民營企業(yè)對外投資的特點(diǎn)
基于民營企業(yè)上述特點(diǎn)，可以看出民營企業(yè)對外投資的特點(diǎn)，主要有如下幾個：
（1）投資短期化，民營企業(yè)大部分的投資都傾向于短期的、能夠迅速收回投資成本、產(chǎn)生投資收益的行業(yè)或產(chǎn)品。（2）投資決策快速化，由于這種完全以市場為導(dǎo)向的經(jīng)營方式，使得民營企業(yè)在做投資決策的時候，往往會很迅速，希望能走在市場發(fā)展的前面。（3）投資決策高度集中化，企業(yè)的投資決策往往是由企業(yè)業(yè)主一個人或者幾個高層管理人員做出的。
二、民營企業(yè)對外投資決策內(nèi)部控制存在的問題
對外投資決策內(nèi)部控制制度是為保證對外投資決策的正確性和效率而在企業(yè)內(nèi)部采取的一種約束、調(diào)整、評價和執(zhí)行的一系列方法和措施的總稱。民營企業(yè)在發(fā)展、擴(kuò)張階段，對外投資活動較為頻繁、發(fā)展速度很快，導(dǎo)致內(nèi)部控制的制定、執(zhí)行跟不上企業(yè)的發(fā)展，使得在對外投資決策過程中，內(nèi)部控制存在諸多的問題，下面將結(jié)合一些案例對內(nèi)部控制的一些問題進(jìn)行闡述和說明。
2.1 決策權(quán)高度集中、董事會被架空
很多民營企業(yè)的治理機(jī)構(gòu)不規(guī)范，主要表現(xiàn)在董事會被架空，決策權(quán)高度集中，甚至是一個人說了算。在總結(jié)巨人集團(tuán)事件帶來的教訓(xùn)時，史玉柱總裁說，巨人的董事會形同虛設(shè)，決策權(quán)力過于集中在少數(shù)幾個高層手中，造成了許多不良的影響。如果決策權(quán)力集中于一個身兼所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)的人手中時，其他董事會成員很難參與決策，可能致使決策不科學(xué)，企業(yè)面臨的風(fēng)險更多。
2.2權(quán)限配置不合理、存在越權(quán)審批
當(dāng)前民企中，存在很多授權(quán)審批控制失效的現(xiàn)象，這就使得投資部門的權(quán)限配置不合理，權(quán)力過大，容易產(chǎn)生不科學(xué)的、不客觀的、失誤的投資決策。在巨人事件中，所建的巨人大廈在最初的設(shè)計中，經(jīng)財務(wù)部等統(tǒng)籌考慮公司可承受能力后，定為18層，后來在施工中不斷的臨時更改樓層設(shè)計高度，而且這一更改并沒有得到公司財務(wù)部們的論證和分析，最終投資失敗，導(dǎo)致巨人大廈成為一棟爛尾樓，巨人集團(tuán)也隨之倒下。這就是一宗典型的民營企業(yè)中，授權(quán)審批控制失效的案例。
2.3外部信息收集不足、決策調(diào)整不當(dāng)
民營企業(yè)的對外投資決策，往往在信息的分析之后而做出的。民營企業(yè)由于自身的情況，往往只重視內(nèi)部信息的收集，而對外部信息收集不足，導(dǎo)致在對外投資決策的過程中，對企業(yè)面臨的外部風(fēng)險估計不足，從而導(dǎo)致對外投資決策失誤。
2.4民營企業(yè)缺乏對投資后信息的跟蹤
由于投資項目處于不斷變化的環(huán)境中，決策時‘可行’的投資項目可能在實(shí)施過程中變得‘不可行’，所以企業(yè)應(yīng)根據(jù)環(huán)境的變化適時對投資決策作出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，增加或減少投資。江西賽維集團(tuán)大規(guī)模的進(jìn)軍歐洲市場，可面臨歐洲市場的反傾銷政策下依然加緊投資，最后導(dǎo)致歐洲市場失利，經(jīng)營虧損，以至于無法償還債務(wù)。
三、完善對外投資決策內(nèi)部控制的對策分析
3.1優(yōu)化對外投資決策機(jī)制及流程
（1） 制定適宜的對外投資決策機(jī)制
對外投資決策作為對外投資決策流程的最后一個階段，其正確與否對投資項目產(chǎn)生至關(guān)重要的作用，首先民營企業(yè)應(yīng)制定規(guī)范的對外投資決策程序，其次要重視投資業(yè)務(wù)的可行性評估，制定專家咨詢制度和決策論證制度，由于企業(yè)處在不斷變化的環(huán)境中，所以還要建立投資后的評估政策，以便企業(yè)隨時對投資項目做出調(diào)整，同時制定投資決策責(zé)任追究制度，提高管理層決策的謹(jǐn)慎性，并保證投資項目的良好實(shí)施。
（2）優(yōu)化對外投資決策流程
流程控制是內(nèi)部控制管理的重要形式。運(yùn)用流程控制，將對外投資決策的流程制定相應(yīng)的內(nèi)部控制制度規(guī)定下來，使其運(yùn)轉(zhuǎn)的順序固定下來，其目的是規(guī)范管理，落實(shí)責(zé)任，控制風(fēng)險。為此，企業(yè)應(yīng)設(shè)立對外投資決策流程、對外投資決策應(yīng)急流程等投資決策管理流程，以規(guī)范對外投資決策行為，減少投資風(fēng)險。
對外投資決策流程圖如圖1所示：
（3）對外投資決策應(yīng)急流程。企業(yè)還應(yīng)制定對外投資決策應(yīng)急流程，當(dāng)經(jīng)營分部遇到個別緊急情況時，為了適應(yīng)市場的臨時需求，抓住對外投資機(jī)會，可以執(zhí)行對外投資決策應(yīng)急流程。
3.2 建立投資后再評估再決策管理流程
投資活動處在不斷變化的環(huán)境中，當(dāng)初的投資評估在執(zhí)行過程中可能發(fā)生了不可行性的因素，所以民營企業(yè)必須建立投資后的再評估，以便企業(yè)對投資決策做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，就算投資失敗，也能盡可能的降低損失。再評估再決策的流程是一個不斷迭代的過程，該流程一般不會啟用，只有在投資環(huán)境發(fā)生較大的變化之后才會啟用，否則，不斷的評估、不斷的決策反而浪費(fèi)人力、物力，錯失投資機(jī)會。（作者單位：江西科技學(xué)院）
參考文獻(xiàn)
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河北聯(lián)合大學(xué)為省屬地方性院校，生存與發(fā)展與地方政府(河北省和唐山市)的支持密切相關(guān)，只有服務(wù)于地方經(jīng)濟(jì)與社會發(fā)展，培養(yǎng)適應(yīng)于本地區(qū)社會需求的合格人才，才能得到地方政府的支持，學(xué)校的生存與發(fā)展才有基礎(chǔ)和空間。因此，我校生物技術(shù)專業(yè)的定位是:立足唐山，服務(wù)京津冀，面向基層，為地方經(jīng)濟(jì)社會建設(shè)培養(yǎng)實(shí)用性人才。由于學(xué)校的辦學(xué)特點(diǎn)是以工和醫(yī)為主，理、經(jīng)、管、文、法、藝多學(xué)科協(xié)調(diào)發(fā)展。因此，生科院生物技術(shù)專業(yè)定位為主要為醫(yī)學(xué)科學(xué)、生物化工與生物制藥等行業(yè)服務(wù)。生物技術(shù)專業(yè)建設(shè)的總體思路是:堅持以社會需求為導(dǎo)向，以教育思想和觀念改革為核心，以加強(qiáng)實(shí)踐能力和創(chuàng)新精神培養(yǎng)為主線，注重學(xué)科和專業(yè)方向建設(shè)，根據(jù)專業(yè)方向本科生培養(yǎng)出口(考研、就業(yè))設(shè)置專業(yè)課程，切實(shí)提高教育教學(xué)水平和專業(yè)人才培養(yǎng)質(zhì)量。
2生物技術(shù)人才培養(yǎng)模式的創(chuàng)新
以“以人為本、全面發(fā)展”為辦學(xué)指導(dǎo)思想，體現(xiàn)“寬口徑、厚基礎(chǔ)、重能力、高素質(zhì)”的人才培養(yǎng)規(guī)格。強(qiáng)化專業(yè)核心課程的理論與實(shí)驗(yàn)教學(xué)，提高考研率;注重特色專業(yè)教學(xué)以提高就業(yè)率;培養(yǎng)出具有基礎(chǔ)扎實(shí)、適應(yīng)面廣、實(shí)踐能力強(qiáng)、素質(zhì)高的復(fù)合型人才。厚基礎(chǔ):是指加強(qiáng)專業(yè)核心課程的理論和實(shí)驗(yàn)教學(xué)，與國內(nèi)綜合性大學(xué)接軌，提高考研率;寬口徑:增加選修課的開出門數(shù)和質(zhì)量，提高選修課前沿性和新穎性;有特色:構(gòu)建生物技術(shù)專業(yè)多方向、模塊化教學(xué)體系，大力建設(shè)具有特色的專業(yè)方向，將學(xué)生的專業(yè)實(shí)踐與教師科研項目、本科生畢業(yè)論文與畢業(yè)設(shè)計相結(jié)合，爭取較多的學(xué)生畢業(yè)前就能獲得科研成果和科研論文;重能力:包括實(shí)驗(yàn)技能在內(nèi)的全方位能力培養(yǎng)。要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，首先要在全體教師中進(jìn)行三個方面的轉(zhuǎn)變:①轉(zhuǎn)變以往“以教師為中心”的觀念，樹立以人為本的高等教育理念，堅持“以學(xué)生為中心”，把提高教學(xué)質(zhì)量作為專業(yè)建設(shè)的根本宗旨。②轉(zhuǎn)變以往單一規(guī)格的教育思想，樹立注重個性發(fā)展的教育思想，培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新和團(tuán)隊合作精神。③轉(zhuǎn)變過去過分強(qiáng)調(diào)理論教育的模式，加強(qiáng)生物技術(shù)技能、實(shí)踐能力的培養(yǎng)，以達(dá)到生物技術(shù)應(yīng)用型復(fù)合型技術(shù)人才的培養(yǎng)目標(biāo)。
3確定專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)和人才培養(yǎng)規(guī)格
本專業(yè)的培養(yǎng)目標(biāo)是:本專業(yè)培養(yǎng)的本科生應(yīng)具有扎實(shí)的自然科學(xué)基礎(chǔ)，受到嚴(yán)格的科學(xué)思維訓(xùn)練，掌握生物技術(shù)的基本理論、基本知識和基本技能;了解生物科學(xué)發(fā)展的前沿動態(tài);能夠運(yùn)用所掌握的理論知識和技能，從事生物技術(shù)及其相關(guān)領(lǐng)域的科學(xué)研究、技術(shù)開發(fā)、教學(xué)及管理等方面的工作。也可在相關(guān)專業(yè)繼續(xù)深造，攻讀生物科學(xué)、生物技術(shù)、生物化工、食品發(fā)酵、環(huán)境保護(hù)、生物信息或基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)等相關(guān)專業(yè)的碩士或博士研究生;本專業(yè)的業(yè)務(wù)培養(yǎng)規(guī)格:本專業(yè)學(xué)生主要學(xué)習(xí)生物科學(xué)與技術(shù)方面的基本理論、基本知識，受到應(yīng)用基礎(chǔ)研究和技術(shù)開發(fā)方面的科學(xué)思維和科學(xué)實(shí)驗(yàn)訓(xùn)練，具有較好的科學(xué)素養(yǎng)及初步的研究、開發(fā)與管理能力。畢業(yè)生應(yīng)獲得以下幾方面的知識和能力:①具有較扎實(shí)的自然科學(xué)基礎(chǔ)(數(shù)理化)，具備較為全面的能力，包括獨(dú)立學(xué)習(xí)和與他人合作學(xué)習(xí)的能力、自我管理的能力、主動獲取信息和篩選信息的能力、積極主動做事的能力、與人交往的能力、尋求幫助的能力、培養(yǎng)自己的學(xué)習(xí)方式和策略的能力、領(lǐng)導(dǎo)和駕馭事物的能力等。②較系統(tǒng)地掌握生命科學(xué)領(lǐng)域?qū)拸V的技術(shù)理論和基礎(chǔ)知識，具有生物技術(shù)專業(yè)所必備的基本技能。掌握本專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)某個專業(yè)方向所必需的專業(yè)知識，了解其學(xué)科前沿及發(fā)展趨勢。③具有初步的本專業(yè)外文書籍和文獻(xiàn)資料的閱讀能力;能撰寫專業(yè)文章的外文摘要;能使用外語進(jìn)行一般流。
4建立多方向、模塊化的課程體系
根據(jù)現(xiàn)有師資力量，我們把生物技術(shù)專業(yè)劃分成三個專業(yè)方向(生物化工技術(shù)、生物醫(yī)學(xué)科學(xué)和生物信息科學(xué))，在我們設(shè)置的課程體系中，主要使學(xué)生掌握生物技術(shù)領(lǐng)域?qū)拸V的技術(shù)理論和基礎(chǔ)知識、必要的人文、藝術(shù)和社會科學(xué)基礎(chǔ)知識。該體系由通識教育課程、學(xué)科基礎(chǔ)課程和方向?qū)I(yè)課程等三大課程模塊組成。通識教育課程強(qiáng)調(diào)人文素質(zhì)的熏陶、基本理論和基礎(chǔ)知識的掌握;學(xué)科基礎(chǔ)課程強(qiáng)調(diào)本專業(yè)學(xué)生應(yīng)具備的自然科學(xué)和生物技術(shù)專業(yè)基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí);方向?qū)I(yè)課程強(qiáng)調(diào)不同專業(yè)方向所應(yīng)具備的專業(yè)知識的掌握。學(xué)科基礎(chǔ)課和方向?qū)I(yè)課程體系除了滿足生物技術(shù)專業(yè)核心能力需求外，遴選并設(shè)置每個專業(yè)方向的特色課程，特色課程要能形成其基本知識、主要技能和核心能力。特色課程要體現(xiàn)實(shí)踐性和創(chuàng)新性，具體表現(xiàn)為:課程目標(biāo)定位在能力和素質(zhì)的培養(yǎng)上，注重發(fā)展學(xué)生的創(chuàng)新精神和個性，有利于學(xué)生就業(yè)和個人職業(yè)發(fā)展。生物技術(shù)專業(yè)核心課程:普通生物學(xué)、微生物學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、遺傳學(xué)、生物化學(xué)、分子生物學(xué)、基因工程等。本專業(yè)在不同方向又設(shè)置了相關(guān)的特色課程，如生物化工技術(shù)方向的特色課程:微生物工程、化工原理、酶工程、細(xì)胞工程、生物分離技術(shù)、發(fā)酵工程設(shè)備、生化工程、生物制藥技術(shù)、生物工藝學(xué)等;培養(yǎng)的畢業(yè)生可以到生物化工相關(guān)的工廠、公司就業(yè)或考研。生物醫(yī)學(xué)科學(xué)方向的特色課程:人體生理學(xué)、發(fā)育生物學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、藥用植物學(xué)、實(shí)驗(yàn)動物學(xué)、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)、免疫學(xué)、生物制藥技術(shù)、醫(yī)學(xué)生物制品學(xué)等;培養(yǎng)的畢業(yè)生可以到基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)科研單位、生物技術(shù)公司等就業(yè)或考研。生物信息科學(xué)方向的特色課程:線性代數(shù)與概率論、運(yùn)籌學(xué)與決策論、離散數(shù)學(xué)、生物信息軟件方法、分子進(jìn)化分析、程序設(shè)計與算法、生物信息數(shù)學(xué)方法、數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)、統(tǒng)計遺傳學(xué)初步等;培養(yǎng)的畢業(yè)生可以到相關(guān)公司就業(yè)或者考研、出國等。
5多層次的實(shí)踐教學(xué)體系
關(guān)鍵詞：ERP；財務(wù)控制；風(fēng)險；管理創(chuàng)新
中圖分類號：F27 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
ERP，即企業(yè)資源計劃，是由美國的Gartner Group公司在20世紀(jì)九十年代初提出的。ERP系統(tǒng)是企業(yè)管理信息系統(tǒng)MIS發(fā)展過程中的一個嶄新、頂峰和成熟階段，通過確定適合企業(yè)個性化特點(diǎn)的合理、有效、科學(xué)的管理思路、方法來整體優(yōu)化、組織、控制、調(diào)整企業(yè)的人、財、物、技術(shù)、設(shè)備、信息、時間等各項資源，從而達(dá)到企業(yè)內(nèi)、外部物流、信息流和資金流的有機(jī)整合。
一、企業(yè)發(fā)展ERP的必要性
從管理方式上講，企業(yè)大多數(shù)是老板集權(quán)的管理模式，很多事情都是老板拍板，決策上帶有很多的主觀性與隨意性，對企業(yè)的長期穩(wěn)定發(fā)展不利，ERP的實(shí)施能夠在有效監(jiān)控的情況下，將決策權(quán)部分下放，并且通過信息的快速傳遞來提供決策支持。從發(fā)展速度來講，企業(yè)反應(yīng)速度快，經(jīng)營方式變化快，規(guī)模擴(kuò)展快，要求有一個很好的管理機(jī)制做保障，這種高速的擴(kuò)張，要求一個動態(tài)的、靈活的管理體系。ERP的實(shí)施能夠幫助建立一個穩(wěn)定的、靈活的、動態(tài)的管理體系。從經(jīng)營特征上講，很多企業(yè)正好處于創(chuàng)業(yè)階段向發(fā)展階段轉(zhuǎn)變的過程中，在創(chuàng)業(yè)階段，產(chǎn)品與服務(wù)的領(lǐng)先、市場的迅速開拓是經(jīng)營的主要焦點(diǎn)；在發(fā)展階段，市場競爭、保證質(zhì)量與降低成本是工作的核心，ERP的實(shí)施能夠幫助企業(yè)有效解決降低成本與以提高質(zhì)量這一核心問題。正確地實(shí)施ERP可幫助企業(yè)規(guī)劃管理模式、強(qiáng)化管理規(guī)范與制度、實(shí)現(xiàn)對經(jīng)營過程的及時監(jiān)控，為企業(yè)的擴(kuò)張打下基礎(chǔ)。
二、ERP條件下的企業(yè)財務(wù)控制要點(diǎn)
1、進(jìn)行業(yè)務(wù)流程重組。業(yè)務(wù)流程重組（BPR）或業(yè)務(wù)流程再造，是20世紀(jì)八十年代末以來面對3C（顧客、競爭、變化）的挑戰(zhàn)，國際上流行的一種新的管理觀念和方法，為企業(yè)經(jīng)營管理提出了全新的思路。業(yè)務(wù)流程重組的核心是徹底重新設(shè)計企業(yè)流程，使得成本或時間上獲得顯著的改善。
2、對信息實(shí)時控制。ERP通過數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的統(tǒng)一實(shí)現(xiàn)了各個不同模塊的實(shí)時傳遞，從而將整個系統(tǒng)集成為一個統(tǒng)一的整體，實(shí)時反映了企業(yè)的運(yùn)營狀況，為管理決策提供了及時準(zhǔn)確的信息，便于及時做出調(diào)整。在ERP系統(tǒng)中，會計控制系統(tǒng)不僅反映貨幣計量信息，還反映非貨幣信息。
3、強(qiáng)化作業(yè)基礎(chǔ)預(yù)算管理。ERP環(huán)境下的預(yù)算控制以作業(yè)為基礎(chǔ)進(jìn)行預(yù)算，實(shí)行精細(xì)化管理，使企業(yè)資源配置更加優(yōu)化。作業(yè)基礎(chǔ)預(yù)算在考慮完成預(yù)算目標(biāo)時，要對上期經(jīng)營進(jìn)行作業(yè)分析，找出各環(huán)節(jié)作業(yè)和資源消耗的聯(lián)系，從而發(fā)現(xiàn)低效和浪費(fèi)的環(huán)節(jié)，重新制定更加合理的工作流程和資源分配，并在此基礎(chǔ)上合理確定預(yù)算目標(biāo)。
4、完善企業(yè)內(nèi)部控制制度。隨著ERP系統(tǒng)的建立和應(yīng)用，企業(yè)內(nèi)部控制體系將以系統(tǒng)安全保障控制和信息治理控制相結(jié)合為重點(diǎn)。現(xiàn)代信息技術(shù)給企業(yè)的內(nèi)部控制賦予了新的內(nèi)涵，財務(wù)會計控制也由人工控制變?yōu)槿藱C(jī)共同控制，如口令控制、數(shù)據(jù)加密、職能權(quán)限、訪問權(quán)限、操作日志治理等。
三、實(shí)施ERP系統(tǒng)的風(fēng)險分析
1、目標(biāo)過高。在制定ERP系統(tǒng)項目的目標(biāo)時，中小企業(yè)制定的目標(biāo)過高，無形中夸大了ERP系統(tǒng)的功能。中小企業(yè)的ERP系統(tǒng)實(shí)施范圍過大，脫離企業(yè)的實(shí)際業(yè)務(wù)情況和現(xiàn)有資源，對企業(yè)內(nèi)部的現(xiàn)有資源缺乏客觀的評價。
2、設(shè)計與業(yè)務(wù)脫節(jié)。整個選型過程由IT技術(shù)部門負(fù)責(zé)，以計算機(jī)技術(shù)人員為主導(dǎo)，業(yè)務(wù)部門不參與選型。在實(shí)際環(huán)境中，各個部門的業(yè)務(wù)都很繁雜，ERP系統(tǒng)的應(yīng)用本身就是與各個部門密切相關(guān)的工作，只有親自參加選型過程，才能充分理解所要選擇的ERP系統(tǒng)。
3、過于相信承諾。決不能把承諾作為系統(tǒng)建設(shè)的一部分，也就是說不能把系統(tǒng)建立在任何承諾之上，謹(jǐn)慎的做法，就是把承諾當(dāng)作不存在來進(jìn)行系統(tǒng)的選型和實(shí)施，只有真正的成功實(shí)施，才是不變的真理。
4、過于追求新技術(shù)。ERP系統(tǒng)是基于軟件技術(shù)的商品，但它的目標(biāo)是進(jìn)行業(yè)務(wù)管理，不是為了實(shí)現(xiàn)某項技術(shù)，中小企業(yè)并未真正領(lǐng)會到這一點(diǎn)。ERP系統(tǒng)不只是一個軟件系統(tǒng)，而是一個集組織模型、業(yè)務(wù)流程、企業(yè)規(guī)范、信息技術(shù)及實(shí)施方法為一體的綜合管理應(yīng)用體系。
四、應(yīng)用ERP實(shí)現(xiàn)企業(yè)管理創(chuàng)新
ERP是基于信息技術(shù)的發(fā)展，從管理理念和實(shí)際應(yīng)用兩個方面代表了各類企業(yè)在信息時代管理革命的發(fā)展趨勢，它對傳統(tǒng)的管理系統(tǒng)來講是一場革命。
1、經(jīng)營思想的轉(zhuǎn)變。信息技術(shù)的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致競爭加劇。市場已進(jìn)入微利時代，企業(yè)間的競爭更多地表現(xiàn)為管理水平的競爭以及建立在管理基礎(chǔ)上的品牌、質(zhì)量、附加值、成本、核心技術(shù)能力、市場能力等方面的全方位競爭。ERP的管理思想建立在系統(tǒng)工程、決策論、行為科學(xué)、勞動心理學(xué)等現(xiàn)代學(xué)科的基礎(chǔ)之上，它形成的管理思想是在全社會范圍內(nèi)最大限度地利用已有資源來取得最高利潤。
2、企業(yè)管理制度的改變。ERP最大的優(yōu)勢是集成的系統(tǒng)、優(yōu)化的流程、協(xié)同的工作流，要求對所有工作都要寫出規(guī)定的流程，經(jīng)過哪些崗位、每個崗位的工作內(nèi)容、通過時間、遇到意外情況處理方式和處理權(quán)限等，它要求明確地規(guī)定某事應(yīng)由誰做以及怎樣做。ERP是以事為中心的管理。而傳統(tǒng)企業(yè)的規(guī)章制度是以崗位責(zé)任制為核心，是管人的制度。ERP是由計算機(jī)進(jìn)行管理的，輸入計算機(jī)的程序是規(guī)范化的，這樣可以避免因人而異、各行其是的情況發(fā)生。
3、組織管理體制的改革。信息處理方式的變化，將引起企業(yè)組織的巨大變革，首先是組織結(jié)構(gòu)的扁平化金字塔式的傳統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)。隨著企業(yè)規(guī)模的壯大，出現(xiàn)一支龐大的中間管理人員隊伍，造成信息上傳下達(dá)的阻塞和失真現(xiàn)象，實(shí)施ERP后由于使用了計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，可以使一些主要的管理內(nèi)容，如計劃、統(tǒng)計、成本核算等由多級變?yōu)橐患墸瑴p少管理層次。中間管理層在組織結(jié)構(gòu)圖上的消失或人員規(guī)模的削減，使得組織結(jié)構(gòu)趨于扁平化。ERP的實(shí)施，影響著組織形式的巨大變革，最終就是要運(yùn)用信息技術(shù)來徹底改造業(yè)務(wù)流程，創(chuàng)造新的工作方式，帶動組織價值體系的重新塑造、組織結(jié)構(gòu)的重新構(gòu)造和組織激勵機(jī)制與評價系統(tǒng)的重新建立，從而使整個企業(yè)組織脫胎換骨。
4、管理方法與管理手段的改變。ERP應(yīng)用工業(yè)工程、計劃與控制、質(zhì)量保證體系、物流與布置、工作研究、工程經(jīng)濟(jì)等原理于管理上，這些先進(jìn)的管理方法，在ERP的應(yīng)用軟件中都有所體現(xiàn)，如滾動計劃，物質(zhì)A、B、C管理法等。ERP管理的手段是計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，通過聯(lián)網(wǎng)的計算機(jī)應(yīng)用，可以使信息共享，可以迅速、正確、及時地處理企業(yè)管理中的各類信息，起到強(qiáng)化管理的功能。
（作者單位：江蘇財經(jīng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院）
主要參考文獻(xiàn)：
[1]牛艷芳.ERP會計信息系統(tǒng)相關(guān)問題探討[J].企業(yè)管理信息化，2005.8.
[關(guān)鍵詞] 冠心?。恢兴幾⑸湟?；系統(tǒng)評價；循證醫(yī)學(xué)
Reevaluation for systematic reviews for traditional Chinese
medicine injections for coronary disease
YIN Xiuping2， XIE Yanming1， LIAO Xing1*， LUO Man3
（1. Institute of Basic Research in Clinical Medicine， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China；
2. Guang′anmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100053， China；
3. Institute of Acupuncture and Moxibustion， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China）
[Abstract] To reevaluate the systematic reviews for traditional Chinese medicine（TCM） injections for treating coronary disease， data in four Chinese databases and PubMed， Embase， Cochrane Library， Wed of Science OVID from inception until May 2016 were searched. We extracted data according to the AMSTAR and PRISMA checklists to evaluate the methodological quality and reporting characteristics of included literatures. A total of 69 systematic reviews were included， involving 24 TCM injections， which showed certain efficacy in treating coronary disease， and whose main outcome indexes included alleviation of symptoms of angina pectoris and electrocardiogram. In all of the systematic reviews， the duration of followup were not reported. Six systematic reviews reported TCM typing. In the 44 system reviews， 1 335 reports mentioned 4 137 adverse events. According to the results of AMSTAR and PRISMA checklists， the quality assessment scores about included studies were not high， and most of the systematic reviews suffered heterogeneity and irrational processing of forest plots. In conclusion， TCM injections in the treatment of coronary disease have a wide range and positive effects. However， affected by the low quality of systematic reviews and the production of reevaluation， the study had some limitations. Therefore， the systematic reviews shall be further improved， in order to provide more advanced clinical evidences to clinicians.
[Key words] coronary disease； injection； systematic reviews； evidence based medicine
doi：10.4268/cjcmm20162228
冠心病是由于冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化或痙攣導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或心肌壞死的心臟病，我國冠心病的發(fā)病率和病死率隨著人民生活水平的提高、生活方式和膳食結(jié)構(gòu)的改變，呈逐年上升趨勢，且發(fā)病日趨年輕化，現(xiàn)已躍居導(dǎo)致人口死亡的主要原因之列[12]。在我國用中藥預(yù)防和治療疾病已經(jīng)有幾千年的歷史，與西藥相比，這些天然藥物具有作用溫和、安全性高等特點(diǎn)。中藥注射劑是從中藥中提取有效成分或物質(zhì)制成的供注入體內(nèi)的溶液，近年來其治療冠心病心絞痛取得了較好的療效，與其他傳統(tǒng)中藥劑型相比，具有作用迅速、療效確切、生物利用度高、無消化道吸收過程等優(yōu)點(diǎn)[3]。隨著循證醫(yī)學(xué)在國內(nèi)的快速發(fā)展，循證中醫(yī)藥的研究逐步深入，已有多個系統(tǒng)評價的結(jié)果表明中藥注射劑對冠心病有較好的有效性和安全性。但是這些系統(tǒng)評價存在報告質(zhì)量和方法學(xué)質(zhì)量等諸多問題，對證據(jù)的可信度造成一定影響[45]。系統(tǒng)評價再評價（overview of reviews）是全面收集同一疾病或同一健康問題治療和診斷等方面的相關(guān)系統(tǒng)評價進(jìn)行再評價的一種綜合研究方法，其可為證據(jù)使用者提供更為集中的高質(zhì)量證據(jù)，增加了證據(jù)的強(qiáng)度、廣度和深度，實(shí)用性更強(qiáng)[6]。因此，本研究通過開展中藥注射液治療冠心病系統(tǒng)評價的再評價研究，旨在評估其循證證據(jù)的可靠性和有用價值，為證據(jù)使用者提供參考。
1 材料與方法
1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)
1.1.1 研究設(shè)計 納入的系統(tǒng)評價原始研究為隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCT）和臨床對照試驗(yàn)（controlled clinical trials，CCT）。
1.1.2 研究對象 所有納入的關(guān)于中藥注射劑治療冠心病的系統(tǒng)評價，其原始研究符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，冠心病患者性別、年齡、種族、發(fā)病時間和病例來源不限。
1.1.3 干預(yù)措施 納入的系統(tǒng)評價治療組應(yīng)用中藥注射液或中藥注射液加西藥常規(guī)治療，對照組應(yīng)用西藥常規(guī)或其他治療冠心病的中藥治療。
1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 所納入系統(tǒng)評價中的所有指標(biāo)。
1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；②數(shù)據(jù)無法提取的文獻(xiàn)；③動物實(shí)驗(yàn)、診斷性實(shí)驗(yàn)的系統(tǒng)評價和Meta 分析、單純質(zhì)量評價。
1.2 檢索策略
中文以“冠心病、心絞痛、系統(tǒng)評價、系統(tǒng)綜述、Meta分析、薈萃分析”檢索CBM（1978年―2016年5月）、CNKI（1999年―2016年5月）、VIP（1989年―2016年5月）、萬方資源數(shù)據(jù)庫（1998年―2016年5月）；英文檢索詞按MeSH主題詞表與自由詞結(jié)合產(chǎn)生，以“coronary disease，angina pectoris，systematic review， Meta analysis”。檢索Pubmed（1996年―2016年5月）、Embase（1974年―2016年5月）、Web of Science（1997年―2016年5月）、Cochrane 圖書館（1993年―2016年5月）、OVID（1963年―2016年5月）。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫的特征進(jìn)行主題詞聯(lián)合自由詞的綜合檢索。相關(guān)會議論文、學(xué)位論文等灰色文獻(xiàn)都在上述數(shù)據(jù)庫已檢索。所用文獻(xiàn)資料使用Notexpress軟件3.1版進(jìn)行管理。
1.3 資料提取與質(zhì)量評價
由2位評價者（尹秀平、羅曼）按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，資料提取內(nèi)容包括題目、作者、發(fā)表年份、納入標(biāo)準(zhǔn)、檢索策略、納入類型、質(zhì)量評價方法、主要結(jié)論等17條，然后對每個納入系統(tǒng)評價的方法學(xué)質(zhì)量和報告質(zhì)量進(jìn)行評價，完成后交叉核對，如遇分歧，通過雙方討論或通過咨詢第三方（謝雁鳴、廖星）協(xié)助判斷。系統(tǒng)評價報告質(zhì)量評估采用系統(tǒng)綜述和薈萃分析優(yōu)先報告的條目：PRISMA聲明（preferred reporting items for systematic reviews and Metaanalyses，PRISMA）[7]，系統(tǒng)評價方法學(xué)質(zhì)量評價采用 AMSTAR量表（assessment of multiple systematic reviews，AMSTAR）[8]。PRISMA聲明具體評分從橫向比較，對納入系統(tǒng)評價進(jìn)行評分，總分27分，每個系統(tǒng)評價符合條目為1分，不符合為0分，并對評價的結(jié)果進(jìn)行分級，0～10分（含10分）、10～22分（含22分）、22～27分（含27分）分別為“低”、“中”、“高”級；從縱向比較，對27個條目進(jìn)行縱向評分，總分69分，每個系統(tǒng)評價符合條目為1分，不符合為0分，并對評價的結(jié)果進(jìn)行分級，65分（含65）以上為“高”級，20分（含20）以下為“低”級，其他條目評分為“中”級。AMSTAR 量表具體評分從橫向比較，對69個系統(tǒng)評價進(jìn)行評分，每個符合條目為1分，不符合為0分，并且對評價的結(jié)果進(jìn)行分級，0～4分（含4分）、5～8分（含8分）、9～11分分別為“低”、“中”、“高”級；從縱向比較，對11個條目進(jìn)行縱向評分，每個符合條目為1分，不符合為0分，總分69分，對評價結(jié)果進(jìn)行分級，60分（含60）以上為“高”級，20分（含20）以下為“低”級。
2 結(jié)果
2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果
初步檢索出相關(guān)文獻(xiàn)212篇，經(jīng)NoteExpress 3.1去重，閱讀題目、摘要及進(jìn)一步閱讀全文后，對照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入文獻(xiàn)69篇，納入文獻(xiàn)的篩選流程見圖1。
2.2 納入研究的基本特征
納入的69個系統(tǒng)評價中，67個為期刊，2個為碩士學(xué)位論文[910]，文獻(xiàn)發(fā)表時間為2005―2015 年，近5年共發(fā)表的系統(tǒng)評價占 93%。納入的系統(tǒng)評價中，有11個報告了人群的年齡情況[9，1120]。所有納入系統(tǒng)評價均未報告結(jié)局指標(biāo)的隨訪時間。69個系統(tǒng)評價中，16個系統(tǒng)評價的原始研究中所報告的研究對象為不穩(wěn)定性心絞痛患者（unstabie angina pectoris，UAP）[15，18，2134]，1個系統(tǒng)評價的研究對象為穩(wěn)定性心絞痛患者（stable angina pectoris，SAP ）[35]，2個系統(tǒng)評價的研究對象為冠心病患者[10，36]，其他系統(tǒng)評價研究對象全部為冠心病心絞痛（angina pectoris，AP）患者。所納入系統(tǒng)評價中，有6個系統(tǒng)評價報道了中藥注射劑治療冠心病的中醫(yī)辨證分型[3641]。69個系統(tǒng)評價對納入系統(tǒng)評價的方法學(xué)質(zhì)量評價中有39個采用的是 Jadad 量表，26個采用的是 Cochrane 系統(tǒng)評價評價員手冊推薦的偏倚風(fēng)險評估工具，有4個系統(tǒng)評價未具體說明方法學(xué)質(zhì)量評價工具[4144]。在偏倚風(fēng)險評估中有1個系統(tǒng)評價說明不存在偏倚風(fēng)險[45]，2個未具體說明[12，35]，其他均表明可能存在偏倚風(fēng)險。
2.3 納入系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價
運(yùn)用PRIMSA條目和AMSTAR量表對納入的系統(tǒng)評價進(jìn)行質(zhì)量評價，并對評價結(jié)果進(jìn)行橫向和縱向分析比較。
參照PRIMSA條目，69篇文獻(xiàn)均對題目、結(jié)構(gòu)化摘要、合理性、目的、方案和注冊、納入標(biāo)準(zhǔn)、信息來源、資料條目、效應(yīng)指標(biāo)、結(jié)果研究篩選、研究特征、單個研究結(jié)果、合成結(jié)果、證據(jù)總結(jié)、局限性、結(jié)論有描述；而對檢索、方法的研究選擇、單個研究存在的偏倚、方法的合成結(jié)果、研究間偏倚、補(bǔ)充分析、研究內(nèi)部偏倚風(fēng)險、研究間偏倚、結(jié)果補(bǔ)充分析、資金支持描述的不夠全面。對具體評價結(jié)果進(jìn)行橫向比較，69個系統(tǒng)評價中，10個系統(tǒng)評價評分為“高”級[4，11，13，19，24，3536，4648]，1個系統(tǒng)評價評分為“低”級[36]，其他系統(tǒng)評價評分為“中”級；從縱向比較，27個條目中，其中方案和注冊、資料條目、單個研究存在的偏倚、方法和結(jié)果中補(bǔ)充分析5個在20分以下，為“低”級，題目、合理性、目的、納入標(biāo)準(zhǔn)、信息來源、資料條目、單個研究的結(jié)果、結(jié)論和局限性9個評分在65分以上為“高”級，見圖2，3。
參照AMSTAR量表，69篇系統(tǒng)評價均對是否提供了前期方案、納入和排出的研究清單，是否評價和報道了納入研究的科學(xué)性，是否恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用納入研究的科學(xué)性推導(dǎo)結(jié)論有描述；而對納入研究的選擇和資料提取是否具有可重復(fù)性，是否進(jìn)行了全面的文獻(xiàn)檢索，發(fā)表狀態(tài)是否已考慮在納入標(biāo)準(zhǔn)中，是否描述納入研究的基本特征，合成納入研究結(jié)果的方法是否恰當(dāng)，是否評估了發(fā)表偏倚的可能性，是否報告了利益沖突描述的不夠全面。具體評價結(jié)果從橫向比較，69個系統(tǒng)評價中，5個系統(tǒng)評價評分為“低”級[28，32，34，4144]，2個評分為“高”級[4，9]，其他系統(tǒng)評價評分為“中”級。從縱向比較，11個條目中，是否提供了前期方案，發(fā)表文獻(xiàn)是否已經(jīng)考慮到納入標(biāo)準(zhǔn)中，以上2個條目評分在20分以下，納入研究的選擇和數(shù)據(jù)提取是否具有可重復(fù)性，是否評價和報道了納入研究的科學(xué)性，以上2個條目評分在60分以上，見圖4，5。
2.4 納入系統(tǒng)評價的干預(yù)措施與觀察指標(biāo)
2.4.1 干預(yù)措施 所納入系統(tǒng)評價治療組和對照組的干預(yù)大致可以分為2種情況：治療組一種是給予單純中藥注射液治療，另一種是給予中藥注射液聯(lián)合西藥常規(guī)治療；對照組一種是給予單純西藥常規(guī)治療，另一種是對照組給予西藥常規(guī)聯(lián)合其他中藥或西藥治療。其中，治療組給予的中藥注射劑有24種，主要有參麥注射液、丹紅注射液、燈盞細(xì)辛注射液等。西醫(yī)常規(guī)治療主要指除靜臥、吸氧、鎮(zhèn)靜、止痛外，一般包括拜阿司匹林抗血小板聚集、硝酸酯類擴(kuò)管、他汀類降脂調(diào)脂、 受體阻滯劑改善預(yù)后，低分子肝素皮下注射抗凝治療等，有2個系統(tǒng)評價中對照組采用中藥注射劑聯(lián)合低分子肝素治療[4950]。有9個[13，41，43，5156]是2種中藥注射劑比較治療的系統(tǒng)評價。
2.4.2 觀察指標(biāo)和主要結(jié)論 冠心病病因多樣，可引起全身各系統(tǒng)不同的病理生理改變，表現(xiàn)出不同的臨床特征。所有系統(tǒng)評價主要分析了次要終點(diǎn)如心絞痛緩解，心電圖改善等，研究中有36個系統(tǒng)評價分析了心絞痛緩解指標(biāo)，其中有3個提及心絞痛緩解時間或持續(xù)時間，36個系統(tǒng)評價中，有1個系統(tǒng)評價說明中藥注射劑緩解心絞痛癥狀的結(jié)果不穩(wěn)定，其他均表明中藥注射劑能有效緩解心絞痛癥狀，17個系統(tǒng)評價分析了心電圖改善指標(biāo)，且說明中藥注射劑能有效改善心電圖指標(biāo)，8個系統(tǒng)評價分析了血液流變學(xué)指標(biāo)，其中有2個只針對中藥注射劑對冠心病血液流變學(xué)的影響。8個系統(tǒng)評價結(jié)果表明中藥注射劑對冠心病血液流變學(xué)有一定作用，但2個系統(tǒng)評價的結(jié)果沒有統(tǒng)計學(xué)意義[26，37]。
2.5 系統(tǒng)評價不良反應(yīng)描述
本研究納入的69個系統(tǒng)評價中，有44個系統(tǒng)評價描述了不良反應(yīng)，其中有1 335個研究的4 137例發(fā)生了不良反應(yīng)，主要癥狀包括頭痛、頭脹、心悸、瘙癢和皮疹、面部潮紅等。有6個系統(tǒng)評價對不良反應(yīng)結(jié)果進(jìn)行合并分析[13，1617，38，53，57]，其中2個系統(tǒng)評價進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)I2>75%[38，57]，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析，其他異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型分析。其他22個系統(tǒng)評價報道未提及或未見不良反應(yīng)。
2.6 所納入系統(tǒng)評價的異質(zhì)性、森林圖和發(fā)表偏倚分析
2.6.1 異質(zhì)性 Meta分析的異質(zhì)性不可避免，在考慮臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性的同時，依據(jù)卡方檢驗(yàn)所獲得的I2和P來取舍是否進(jìn)行定量合并，即Meta分析，并進(jìn)一步確定是否使用固定或隨機(jī)效應(yīng)模型，以及敏感性分析或亞組分析。納入69個系統(tǒng)評價中，43個系統(tǒng)評價采用固定效應(yīng)模型對結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行合并分析； 1個系統(tǒng)評價單純采用隨機(jī)效應(yīng)模型對結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行合并分析[58]；8個系統(tǒng)評價對結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析[9，11，24，3536，46，51，59]，其中，6個系統(tǒng)評價經(jīng)敏感性分析后，固定效應(yīng)模型轉(zhuǎn)為隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析[9，11，24，35，46，51]，3個系統(tǒng)評價對結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行了亞組分析[4，27，40]，9個系統(tǒng)評價對無法合成的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行了描述性分析。但是，在本研究中，所納入的系統(tǒng)評價并沒有統(tǒng)一的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性判斷標(biāo)準(zhǔn)，其中，有12個系統(tǒng)評價在方法學(xué)部分僅以P值作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，其中有9個系統(tǒng)評價以P>0.05作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。
2.6.2 森林圖分析 RevMan中的森林圖表示合并效應(yīng)量的菱形塊的位置默認(rèn)較低事件發(fā)生率為有利，該默認(rèn)值只適合于有害事件，如死亡率，惡化率等，而對于有利事件，則菱形塊所在的對側(cè)為有利[60]，而本研究所納入系統(tǒng)評價有44個系統(tǒng)評價在分析有利事件時菱形塊的位置出現(xiàn)錯誤，對此，在AMSTAR量表和PRIMSA聲明評分中，在相關(guān)條目中已給予減分。
2.6.3 發(fā)表偏倚 本研究納入的69個系統(tǒng)評價中，有11個系統(tǒng)評價未提及發(fā)表偏倚，有2篇系統(tǒng)評價使用漏斗圖、 Begg檢驗(yàn)和Eggef檢驗(yàn)對發(fā)表偏倚進(jìn)行評估[40，45]，其他均采用漏斗圖進(jìn)行評估。
3 討論
系統(tǒng)評價再評價（overviews of reviews）是全面收集同一疾病或同一健康問題治療和診斷等方面的相關(guān)系統(tǒng)評價進(jìn)行再評價的一種綜合研究方法[6]，臨床試驗(yàn)研究屬于原始研究，當(dāng)針對同一臨床問題有多個臨床試驗(yàn)出現(xiàn)時，系統(tǒng)評價綜合了多個高質(zhì)量臨床研究的結(jié)果，其可信度更高，但系統(tǒng)評價再評價則從更高層面對系統(tǒng)評價證據(jù)進(jìn)行綜合，為決策者提供更為集中的高質(zhì)量證據(jù)[61]。本研究通過開展中藥注射液治療冠心病的系統(tǒng)評價再評價，提高臨床試驗(yàn)研究質(zhì)量，為中醫(yī)藥治療冠心病的有效性和安全性提供客觀證據(jù)。
3.1 治療冠心病的中藥注射劑種類廣泛且具有一定療效，但對其長期治療和發(fā)生的不良反應(yīng)應(yīng)謹(jǐn)慎對待
中藥注射劑是從中藥、天然藥物中提取的有效物質(zhì)制成的制劑，是傳統(tǒng)中醫(yī)藥與現(xiàn)代科技相結(jié)合的產(chǎn)物。在納入的系統(tǒng)評價中，中藥注射劑涉及24種類型，其中主要有參麥注射液、丹紅注射液、燈盞細(xì)辛注射液等，其主要成分都具有抑制血小板的聚集、降低血脂、血液黏度、改善冠脈供血、調(diào)節(jié)血脂等作用[4，35，54]。與其他傳統(tǒng)中藥劑型相比，中藥注射劑具有作用迅速、療效確切、生物利用度高、無消化道吸收過程等優(yōu)點(diǎn)[3]。在納入系統(tǒng)評價結(jié)果分析中，大部分中藥注射劑與西藥常規(guī)治療或其他西藥治療相比能夠緩解心絞痛癥狀、改善心電圖等主要觀察指標(biāo)，說明中藥注射劑治療冠心病具有一定效果優(yōu)勢，但本研究所納入系統(tǒng)評價中僅有少于1/3的系統(tǒng)評價報道未見不良反應(yīng)，均未報告結(jié)局指標(biāo)的隨訪時間，致使無法了解中藥注射劑治療冠心病的長期有效性和安全性，所有系統(tǒng)評價主要分析了次要終點(diǎn)如心絞痛緩解，心電圖改善等，對于主要終點(diǎn)如死亡率，改善生活質(zhì)量等則很少研究，其不能為使用者提供較高質(zhì)量的臨床證據(jù)[6263]，因此對于中藥注射劑治療冠心病，尤其是長期治療，臨床醫(yī)生應(yīng)該謹(jǐn)慎對待。
3.2 中藥注射劑治療冠心病應(yīng)講究中醫(yī)辨證論治
冠心病在中醫(yī)屬于“胸痹”“心痛”的范疇，證型主要為心血瘀阻、心氣虧虛、氣虛血瘀等，本研究69個系統(tǒng)評價中僅5個系統(tǒng)評價報道了中藥注射劑治療冠心病的中醫(yī)證型。辨證論治是中醫(yī)的特點(diǎn)，中藥注射劑是從中藥中提取有效物質(zhì)而成，保留了原有中藥寒、熱、溫、涼的特性，其組方根據(jù)中藥配伍原則在中醫(yī)理論指導(dǎo)下制定，因此臨床用藥要遵循辨證論治，評價中藥的有效性時，應(yīng)該根據(jù)該藥物目標(biāo)病證評價其有效性，否則既不符合中醫(yī)理論，也難得繒確結(jié)果[64]。故中藥注射劑治療冠心病應(yīng)注意病證結(jié)，講究辨證論治。
3.3 應(yīng)正確處理系統(tǒng)評價中的異質(zhì)性資料和森林圖標(biāo)識
當(dāng)納入研究之間存在異質(zhì)性時，應(yīng)該分析異質(zhì)性的來源，找出異質(zhì)性原因，然后對納入資料進(jìn)行亞組分析或敏感分析，只有當(dāng)各研究的條件確實(shí)完全相同或無法解釋研究間異質(zhì)性的來源時，才對這樣的異質(zhì)性資料進(jìn)行合并分析，或異質(zhì)性較高時只進(jìn)行描述性分析[65]。本研究所納入系統(tǒng)評價存在異質(zhì)性時大部分并未說明異質(zhì)性原因，進(jìn)行亞組分析或敏感性分析，直接采用隨機(jī)效應(yīng)模型對不同異質(zhì)性資料進(jìn)行合并分析，據(jù)此得出治療無效或有效的結(jié)論，降低了研究質(zhì)量和合并效應(yīng)的可信度。森林圖是Meta分析中最常用的結(jié)果表達(dá)形式，它非常直觀地描述了Meta分析的統(tǒng)計結(jié)果[60]，但本研究納入的69個系統(tǒng)評價中，有超過60%的系統(tǒng)評價其Meta分析圖中的菱形位置出現(xiàn)錯誤，這容易造成讀者對結(jié)果的誤解[65]。其原因可能是系統(tǒng)評價研究人員未能真正掌握系統(tǒng)評價的方法和技能[66]。因此，建議系統(tǒng)評價研究人員應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范的方法學(xué)培訓(xùn)，學(xué)會正確處理系統(tǒng)評價中的異質(zhì)性資料和森林圖標(biāo)識等方法和技能。
3.4 中藥注射劑治療冠心病系統(tǒng)評價的證據(jù)級別和證據(jù)質(zhì)量有待提高，且應(yīng)重視原始研究質(zhì)量
參照AMSTAR對納入的69個系統(tǒng)評價進(jìn)行縱向比較，其中是否提供了前期方案，發(fā)表文獻(xiàn)是否已經(jīng)考慮到納入標(biāo)準(zhǔn)中評分在10分以下，是否提供了前期方案這可能會影響系統(tǒng)評價制定的嚴(yán)謹(jǐn)性，發(fā)表文獻(xiàn)是否已經(jīng)考慮到納入標(biāo)準(zhǔn)中該條目說明了發(fā)表偏倚和查尋偏倚，一個高質(zhì)量的系統(tǒng)評價/Meta 分析應(yīng)該在可能情況下包括各種類型的文獻(xiàn)，即使是灰色文獻(xiàn)，只利用中文文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價，其結(jié)果極有可能發(fā)生偏倚[8]。參照PRIMSAS聲明從橫向比較中納入的系統(tǒng)評價大多為中等質(zhì)量研究。從縱向比較看出納入系統(tǒng)評價評分普遍不高，其中方案和注冊、研究選擇、資料條目、單個研究存在的偏倚、方法和結(jié)果中補(bǔ)充分析、資金描述評分在30分以下。根據(jù)AMSTAR量表和PRIMSAS聲明，所納入系統(tǒng)評價存在諸多方法質(zhì)量和報告質(zhì)量問題，評分質(zhì)量不高，原因可能與制作者實(shí)施過程中不夠全面有關(guān)，全面規(guī)范的制作將提高評價的可信度[67]，此外，系統(tǒng)評價結(jié)果是根據(jù)原始研究獲得的，其證據(jù)強(qiáng)度又受原始研究質(zhì)量的影響[68] 。系統(tǒng)評價是循證醫(yī)學(xué)重要的研究方法和最佳證據(jù)的重要來源之一，但只有高質(zhì)量的系統(tǒng)評價才能為臨床醫(yī)師、患者及其他決策者提供科學(xué)依據(jù)，否則很可能會誤導(dǎo)決策者[69]。因此，中藥注射劑治療冠心病系統(tǒng)評價的證據(jù)級別和證據(jù)質(zhì)量有待提高，研究工作者有必要嚴(yán)格根據(jù)PRIMSA聲明和AMSTAR量表對已有的原始臨床研究和系統(tǒng)評價進(jìn)行質(zhì)量評價，以期能夠進(jìn)一步研究中藥注射劑治療冠心病的有效性和安全性。
3.5 局限性
系統(tǒng)評價再評價作為一種新的研究手段，具有極大的發(fā)展?jié)摿Γ狙芯窟€存在一定局限性，其原因可從2個方面分析，一是系統(tǒng)評價再評價制作與報告目前尚無公認(rèn)的統(tǒng)一要求，其本身存在報告形式不一，且無成型的報告質(zhì)量規(guī)范等問題[6]；二是其結(jié)論的可靠性及完整性受納入系統(tǒng)評價的影響，根據(jù)AMSTAR量表和PRIMSAS聲明，本研究所納入系統(tǒng)評價存在諸多方法質(zhì)量和報告質(zhì)量問題，評分質(zhì)量不高，另外，系統(tǒng)評價存在的偏倚風(fēng)險和高異質(zhì)性也會對系統(tǒng)評價再評價結(jié)論的可靠性造成一定影響[7071]。
4 結(jié)論
中藥注射劑治療冠心病具有一定療效，但由于系統(tǒng)評價再評價制作方法不統(tǒng)一或系統(tǒng)評價研究質(zhì)量偏低等問題使研究存在一定局限性，本研究仍需高質(zhì)量、大樣本原始研究進(jìn)一步驗(yàn)證，且所有將要開展的系統(tǒng)綜述/Meta分析有必要嚴(yán)格根據(jù)PRIMSA聲明和AMSTAR量表進(jìn)行自我評價，以保證最終的系統(tǒng)評價再評價所獲得分析結(jié)果可靠和完整。
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