時間：2023-03-13 11:03:40
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關鍵詞：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構；補償機制，基本藥物補償機制
建立國家基本藥物制度是一項系統(tǒng)的工作，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革的一項艱巨的任務，對于我們的醫(yī)療改革有一定深遠的意義?；舅幬镏贫鹊膶嵤?，有望減輕群眾醫(yī)藥費用負擔，提高基本藥物的可用性，能夠減輕醫(yī)療機構以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象。并且建立國家基本藥物制度不僅能夠按時醫(yī)藥資源配置，保障群眾了基本用藥的問題，也解決了醫(yī)藥資源浪費和短缺的現(xiàn)象，有利的促進了醫(yī)藥市場的健康發(fā)展。對于基層醫(yī)療機構在實施過程中碰到的具體問題，作者對此現(xiàn)象進行討論和研究分析。
一、實施基本藥物制度并實行零差率銷售制度前后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的收入渠道對照
實施基本藥物制度并實行零差率銷售制度前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的收入渠道有三個方面：分別是藥品差價收入、醫(yī)療服務收費、以及政府補助。而藥品差價收入是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構收入的主要來源部分，因此長久的不正常的經(jīng)營模式對現(xiàn)在的醫(yī)療現(xiàn)象造成了很多弊端。比如醫(yī)務人員亂開藥、開高價藥、藥價虛高等問題，形成所謂老百姓說的“看病貴，看病難”醫(yī)患之間信任度降低，醫(yī)患關系越來越緊張的社會現(xiàn)象。在進行實施基本藥物制度并實行零差率銷售后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的現(xiàn)在收入渠道只有醫(yī)療服務收費、政府補助兩大來源。在這樣的模式下針對藥品的收費標準采用這種零差價率，使藥品差價收入的現(xiàn)象不再存在，對于這一改變將有力的改變醫(yī)療服務行為，能夠有所保障的保證了群眾的用藥安全，也減少了患者的醫(yī)藥費用。對于政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實行的藥品零差率銷售所減少的差價不再給予直接的補充，對于這一現(xiàn)象，可以換一種另外的方式對于醫(yī)療人員進行補償，例如，給予工資補助，對醫(yī)療工作人員的環(huán)境進行改進，對于醫(yī)療人員承擔的應急衛(wèi)生事件給予一定的資助補償?shù)鹊取?/p>
二、各地建立基層醫(yī)療機構實行基本藥物制度的補償機制的做法
在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實行基本藥物制度的補償上，全國各地對此目前都有一定的補助辦法，各個地方補助的原則基本一致，即在核定任務、核定收入、績效考核的基礎上對收支差額進行補償。但在具體的應用中不同的地方根據(jù)各地的實際情況分別有不同的應用原則。例如在云南地區(qū)按照服務人口和區(qū)域采取以獎代補的方式，對綜合改革后的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構支出給予補助。遼寧地區(qū)建立了一下幾種種渠道的補償機制，如以公共衛(wèi)生服務補助、醫(yī)療保障資金補助、提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就醫(yī)報銷比例、提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療費用報銷比例相結合的方式進行補償。湖南省的財政采取了以獎代補的方式進行補償。天津省采取多種補償，首先去掉醫(yī)療中的黑色收入，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構原有的藥品收入中不合法、不合規(guī)的部分去掉；然后消化部分灰色收入，并通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療制度的加強管理，提高醫(yī)療效率，降低運行成本；使患者較為容易的進行疾病的治療。并合理調(diào)整醫(yī)療服務價格和核定財政補助。
三、現(xiàn)補償機制存在的問題
有些地方財政補償能力不確定。據(jù)有關數(shù)據(jù)統(tǒng)計2007 年全國藥品費用總支出為6102.2 億元[1]。按照全國30%的衛(wèi)生機構推廣使用基本藥物、使用比例70%、加價率15%估算，各級財政全額補償需投入160億元左右。而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實際加價率遠不止15%，有的翻一倍，有的超過60%[2]以上數(shù)據(jù)表明了，有關部門投入的資金要比原有的預算的資金要高出很多，針對此現(xiàn)象，各個地區(qū)制定的補償機制中都有較為各個財政所承擔的比重程度，但此類財政承擔的比重對于一些較為貧困的縣城要額外負擔這筆針對醫(yī)療結構的投入，針對實際情形會比較困難。因此要對于各個縣城要進行不同程度的劃分。
四、對于基本藥物制度的補充機制的對策
相關政府應該加強對醫(yī)療機構的投入
（1）加強對于基層醫(yī)療機構的基本建設、基本設備、信息化建設、以及醫(yī)療人員培訓。針對一些無主病人欠費、醫(yī)療糾紛賠款等經(jīng)費應由政府財政通過項目預算的方式安排。（ 2） 基本公共衛(wèi)生服務和政府交辦的其他任務由政府通過合作的方式給予補助。（ 3） 符合國家規(guī)定的醫(yī)療人員費用由政府補助。對于一些基層醫(yī)療機構正式在編職工的工資和離退休職工的生活上的補貼根據(jù)地區(qū)差異進行有效的補助， 對編外職工的工資給予適當比例的補助， 這一制度的實施主要是斷絕一些醫(yī)療機構和醫(yī)務人員因為工資較少而出現(xiàn)的針對患者的一些不合理的收入。（ 4） 基層醫(yī)療機構的辦公經(jīng)費按定額進行補助?；鶎俞t(yī)療機構作為純公益事業(yè)單位， 其辦公經(jīng)費支出水平要高于其他事業(yè)單位。畢竟醫(yī)療人員平時的工作量較大，且醫(yī)療人員的心里壓力巨大，這樣才能夠使醫(yī)療人員收入與工作形成正比，使醫(yī)療人員在工作中能夠更加認真。增加符合本地實際的藥品的基礎上進行一定的增補，這一制度的實施要要充分考慮本地的實際情況，選擇能夠使當?shù)厝罕娬嬲軌蛴盟幩瑁⒃谝欢ǔ潭壬蠂栏窨刂瓶股氐臄?shù)量，保證群眾在醫(yī)療機構中能夠準確有效的配到自己所需的藥物，盡早擺脫疾病的折磨。
參考文獻：
[1]衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所.2009 中國衛(wèi)生總費用研究報告. 衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所，2009.
醫(yī)療保險體系覆蓋下醫(yī)療衛(wèi)生機構其績效管理體系中，以衛(wèi)生行政部門為監(jiān)管主體，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效管理以醫(yī)療保險機構為主體’醫(yī)療保險體制下醫(yī)療衛(wèi)生機構的績效管理方式以按人頭付費的制度為主。按人頭付費的制度包括以下幾個方面：第一，醫(yī)療衛(wèi)生機構在醫(yī)療保險機構管制下實施人頭付費標準。第二’醫(yī)療衛(wèi)生機構在醫(yī)療保險機構的管理下采用按人頭付費的方式。第三，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在醫(yī)療保險機構的管理下實施“結余歸己、超支自付”獎懲制度。其中，付費以績效管理理論為標準，同時是考核的最佳指標；付費方式是考核的最佳方式，剩余控制權是獎懲的最佳機制。
2兩種績效管理制度的本質(zhì)性區(qū)別及原因
2.1兩種績效管體制本質(zhì)性區(qū)別
目前，我醒療保險棚細于政赫式＿額事業(yè)單位，在此翻之上’社會醫(yī)療保隨經(jīng)辦體系顯示的是政府的責任以及機構的公益特征，但該體制會造成參保人同保險人之間缺乏激勵性的相容機制。全民醫(yī)療服務體制之下，大眾通常以政府行政角度（管制角度）去進行公立醫(yī)療機構績效管理的內(nèi)涵解構，并以此角度對公立醫(yī)療機構的績效管理體系加以定位。在此情況之下，醫(yī)療服務體系覆蓋下的醫(yī)療衛(wèi)生機構其績效管理體系就其本質(zhì)上而言，是績效管制方面的體系。醫(yī)療保險體系覆蓋下，大眾通常以政府管理角度（治理角度）去進行公立醫(yī)療機構績效管理的內(nèi)涵解構，并以此角度對公立醫(yī)療機構的績效管理制度予以安排。
2．2兩種制度差異的根源
造成兩種制度差異的根源主要有如下三個因素：第一，費用支付標準存在很強的科學性。醫(yī)療機構參照相關規(guī)定對人頭付費標準予以落實，按人頭付費是市場機制中醫(yī)療服務的供求雙方實現(xiàn)公平博弈的結果，按人頭付費的標準不會因“虛高”現(xiàn)象而對醫(yī)療服務中的需求方造成不利，同時也不會因醫(yī)療服務價格“虛低”對應供方帶來不利的影響，進而促進醫(yī)療服務中供應以及需求雙方“均衡”局面的實現(xiàn)。反之，由行政機關構建的機制和制定的收費標準，必然代表供應方的利用且出現(xiàn)一時低一時高的情況，很容易使醫(yī)療衛(wèi)生服務價格出現(xiàn)波動以及扭曲，以此使醫(yī)療衛(wèi)生機構中衛(wèi)生資源的配置不具備合理及有效性。第二，預付費方式有激勵體系。醫(yī)療服務機構的付費方式就本質(zhì)而言，是醫(yī)療服務當中需求方對供應方進行的績效管理體系’各種類型的醫(yī)療保險付費形式對醫(yī)療機構約束以及激勵機制的形成有不同的影響’例如：醫(yī)療保險中若使用后付費方式，會形成醫(yī)生、醫(yī)院的單點形式，患者及醫(yī)保對醫(yī)療費用產(chǎn)生約束以及激勵作用。后付費方式的約束以及激勵機制容易使醫(yī)療機構養(yǎng)成以成本為核心的服務思維模式，進而對醫(yī)療衛(wèi)生服務的費用予以控制對醫(yī)療衛(wèi)生服務價格進行優(yōu)化。醫(yī)療保險的預付費形式是對醫(yī)生誘導患者消費的約束，同時還是有效的過度醫(yī)療治理機制。第三，按人頭付費符合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的功能。按人頭付費的方式之下，我國基層的醫(yī)療衛(wèi)生機構常常能夠以：防未病、治小病、轉(zhuǎn)大病的理念進行職業(yè)行為的規(guī)范，以此減少大眾醫(yī)療費用中人頭費用的支出，最終促艦方利益最大化的實現(xiàn)。由此可見，按人頭付費W方式支概療麵更符合當翻情下醫(yī)療衛(wèi)生機的轉(zhuǎn)艦務、撫診治、公共衛(wèi)生等E療功難定位。
3.結束語
一、管理及考核目的
村級衛(wèi)生組織是政府舉辦的最基層的醫(yī)療衛(wèi)生機構，承擔農(nóng)村的一般醫(yī)療及公共衛(wèi)生服務任務，按照一村一所進行設置，積極穩(wěn)妥地推行鄉(xiāng)村一體化管理模式，結合省政府民生工程村衛(wèi)生室衛(wèi)生服務能力建設要求，逐年加大村衛(wèi)生室建設投入，整體提升村醫(yī)的公共衛(wèi)生服務能力，確保為群眾提供安全、有效、便捷的基本公共衛(wèi)生服務，切實緩解農(nóng)村居民看病難、看病貴問題。村衛(wèi)生室實行鄉(xiāng)村分級管理制度，逐步探索出適合我縣縣情的管理運行機制。
二、管理及考核對象
（一）已經(jīng)縣衛(wèi)生局注冊，依法取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證書，并在村級醫(yī)療衛(wèi)生機構執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生。
（二）在村級醫(yī)療衛(wèi)生機構執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師，執(zhí)業(yè)護士。
（三）有下列情形之一的不屬于管理及考核對象。
1、未實行鄉(xiāng)村一體化管理的行政村延緩考核，轄區(qū)內(nèi)村醫(yī)嚴格按照均等化公共衛(wèi)生服務任務的落實進行監(jiān)管考核；
2、因各種原因終止執(zhí)業(yè)兩年或已被除名的；
3、未取得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書的；
4、連續(xù)兩年未參加鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓的；
5、正在立案審查或被勞教、判刑的。
三、管理機構
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立由鄉(xiāng)鎮(zhèn)分管領導為組長，村委會主任、衛(wèi)生院院長、農(nóng)醫(yī)所負責人為副組長，轄區(qū)內(nèi)人大代表、政協(xié)委員、村民代表為成員的監(jiān)管領導小組，負責村衛(wèi)生室的監(jiān)管及考核。鄉(xiāng)、村領導及各類代表履行對村衛(wèi)生室村醫(yī)的職業(yè)道德、醫(yī)德醫(yī)風、藥品價格、收費標準等的監(jiān)管職能；村委會主任為村衛(wèi)生室行政管理負責人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院履行對村醫(yī)的業(yè)務知識培訓指導，合理用藥、診療規(guī)范的監(jiān)管?？h級衛(wèi)生行政部門制定村級衛(wèi)生組織及村醫(yī)的考核方案，開展工作督查，及時管理及考核信息，按照考核結果下?lián)艽遽t(yī)補助及公共衛(wèi)生工作經(jīng)費。建立健全管理運行機制，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要在1月20日前將監(jiān)管領導小組名單報縣衛(wèi)生局辦公室。
四、考核內(nèi)容
村級衛(wèi)生組織的村醫(yī)年度考核包括業(yè)務考評和職業(yè)道德評定兩個方面內(nèi)容。
（一）業(yè)務考核
業(yè)務考核在鄉(xiāng)鎮(zhèn)監(jiān)管領導小組組織下主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成，縣衛(wèi)生局組織抽查，核實考核結果及評分，下發(fā)考核情況通報，具體考核要求按《縣鄉(xiāng)村醫(yī)生考核工作方案》（都衛(wèi)字〔2009〕205號）執(zhí)行，包括以下幾個方面：
1、工作任務完成情況。公共衛(wèi)生任務完成情況、一般醫(yī)療服務（常見病和多見病的一般診治、轉(zhuǎn)診服務）開展情況及縣級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他工作內(nèi)容等。
2、業(yè)務水平。從事公共衛(wèi)生、傳染病報告、計劃免疫工作和一般醫(yī)療服務所具備的知識和技能情況。
3、學習培訓情況。參加醫(yī)學培訓、在崗醫(yī)學學歷教育等情況。
4、服務規(guī)范情況。各項醫(yī)療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行情況、新農(nóng)合門診服務情況。
（二）職業(yè)道德考核
職業(yè)道德考核由鄉(xiāng)鎮(zhèn)監(jiān)管領導小組完成，主要包括執(zhí)業(yè)道德、遵紀守法、醫(yī)患關系、依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)德醫(yī)風等情況。
五、管理及考核方式和程序
（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)監(jiān)管領導小組組長負責召集領導小組成員對村衛(wèi)生室進行考核，考核時間為每半年一次，考核步驟、方法和主要內(nèi)容嚴格按照文件執(zhí)行。
（二）考核責任劃分。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府負責轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室村醫(yī)的考核，并適時召開工作會，研究和部署考核事宜。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長負責考核日程安排，對照方案，突出重點，制定具體考核辦法，嚴把村衛(wèi)生室管理的業(yè)務考核關口，以及各種規(guī)范的落實情況。村委會主任負責召集當?shù)厝罕姶恚瑓⑴c對村衛(wèi)生室的考核，并對村醫(yī)職業(yè)道德進行綜合評定，廣泛聽取群眾意見。
（三）細化考核內(nèi)容。對村衛(wèi)生室的服務項目進行重點核查，服務態(tài)度、收費項目、新農(nóng)合門診診療費用核報以及各種醫(yī)療規(guī)范等為主要考核指標。
（四）對考核不合格的村醫(yī)，嚴格按照《縣鄉(xiāng)村醫(yī)生考核工作方案》的有關規(guī)定執(zhí)行。
六、考核結果的應用
（一）考核結果分為合格和不合格。業(yè)務考評和職業(yè)道德評定兩方面均為合格者，考評結果定為合格。任何一方面不合格者，考評結果定為不合格（其中：業(yè)務考評分值70分以上為合格，70分以下為不合格；職業(yè)道德評定結果分為合格不合格兩個等級）?？h衛(wèi)生局應當將考核結果記入《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》中的“考核記錄”欄，考核結果作為鄉(xiāng)村醫(yī)生公共衛(wèi)生服務補助的發(fā)放依據(jù)。
（二）綜合評定考核結果由鄉(xiāng)鎮(zhèn)監(jiān)管領導小組報縣衛(wèi)生局。檢查發(fā)現(xiàn)有藥價過高、村醫(yī)不出診、服務項目不公示、醫(yī)德醫(yī)風差、群眾反映強烈的村醫(yī)，視為不合格村醫(yī)，縣衛(wèi)生局應嚴格執(zhí)行《縣鄉(xiāng)村醫(yī)生考核工作方案》有關規(guī)定，注銷其鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊，并收回鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書。
（三）對有下列情況之一的，考核結果為不合格。
1、以不正當手段通過考核的；
2、無正當理由不參加執(zhí)業(yè)考核，或擾亂考核秩序的；
3、暫緩考核后仍不按時參加考核的；
4、在考核年度期間發(fā)生的醫(yī)療事故中負有完全或主要責任的；
5、未經(jīng)縣衛(wèi)生局批準，擅自在注冊地點以外的醫(yī)療、預防、保健機構進行執(zhí)業(yè)活動的；
6、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置時不服從上級衛(wèi)生部門調(diào)遣的；
7、出具虛假醫(yī)學證明文書，偽造、隱匿或擅自銷毀醫(yī)療文書，參與虛假醫(yī)療廣告宣傳和藥品醫(yī)療器械促銷的；
8、故意泄露患者涉及個人隱私的有關信息、資料的，造成嚴重后果的；
關鍵詞：新醫(yī)改；基層醫(yī)療機構；成本控制
在近年來，隨著新醫(yī)改的不斷深入，我國的基層醫(yī)療機構也逐漸開始建設與發(fā)展。同時，由于基層醫(yī)療機構作為醫(yī)改政策推行的前沿，出現(xiàn)了不同程度的變化，為了能夠?qū)崿F(xiàn)新醫(yī)改背景下基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的可持續(xù)發(fā)展，就要對其發(fā)展中存在的成本控制問題進行研究，并制定積極的解決措施，從而不斷完善基層醫(yī)療機構財務管理體制，有效的提升資金使用效率。
一、新醫(yī)改背景下基層醫(yī)療衛(wèi)生機構成本控制存在的問題
首先，因為政府的財政投入對基層醫(yī)療機構的建設有重要的影響，在建設基層醫(yī)療衛(wèi)生機構時需要政府的大力支持。但是，在實際基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設的工作中，由于政府的財政投入不足，且在區(qū)域內(nèi)存在資金分配模式不均的現(xiàn)象，這往往就對基層醫(yī)療機構的生存與發(fā)展造成嚴重的影響，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在發(fā)展的積極性與生存上存在較大的問題。一些地區(qū)為了能夠保證各醫(yī)療機構不出現(xiàn)虧損對其資金進行分配，但是往往就會形成大鍋飯的局面，醫(yī)護人員的積極性較差，醫(yī)療服務的質(zhì)量較差。其次，有很大一部分的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構尚未形成系統(tǒng)的成本預算編制工作。在新醫(yī)改背景下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在其建設發(fā)展中應用了“統(tǒng)一領導，集中管理”的財務管理機制。但是，在實際的應用中，由于財政投入不足，且相關的工作人員與領導的成本控制意識不強，甚至在一些醫(yī)院，其財務系統(tǒng)的成本控制的工作人員是醫(yī)護人員承擔的，這就使得成本控制的相關數(shù)據(jù)的采集也存在一定的誤差，對成本控制造成影響。最后，尚未形成明確的成本核算觀念。在大多數(shù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中進行成本核算往往是對其實際工作中產(chǎn)生的成本和費用進行管理與控制，但是尚未形成明確的成本核算觀念與體系。在基層醫(yī)療衛(wèi)生結構建設發(fā)展中，科學的成本控制與核算，可以提升對已有資源的使用效率，并減少消耗，創(chuàng)造出更大的社會價值。但是，有很大一部分的基層醫(yī)療機構的領導在其管理中重視收入，尚未認識到加強成本核算與控制的重要性，尚未在其內(nèi)部構建起合理的成本核算機制，這也使得該基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中的相關工作人員的成本控制意識比較薄弱，這往往也會造成鋪張浪費的現(xiàn)象。
二、新醫(yī)改背景下加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構成本控制的對策
（一）加強成本預算編制工作，實現(xiàn)全面預算。在新醫(yī)改背景下基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的發(fā)展中，為了能夠加強成本控制工作，需要不斷加強其成本預算編制工作，在其財務管理中能夠推行全面預算，對其建設發(fā)展中的財務活動進行約束與管理。細化預算編制工作，推行全面預算管理。而且就目前推行的《基層醫(yī)療機構財務管理制度》中的第七條來看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的預算是根據(jù)其發(fā)展管理中的收入預算和支出預算構成。為了能夠加強其成本控制，就需要管理層認識到加強預算對成本控制的重要性，能夠根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的職責、發(fā)展建設計劃以及各項財務活動計劃，尤其是費用支出等編制合理的預算[2]。并保證制定的預算能夠在實際的工作中執(zhí)行，將預算應用到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療活動的各個項目與環(huán)節(jié)，避免其流于形式，失去約束作用，產(chǎn)生不必要的成本。（二）加強醫(yī)院的內(nèi)部財務控制體系，加強成本核算。在新醫(yī)改背景下，根據(jù)《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構財務制度》中相關條例，要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能夠?qū)崿F(xiàn)“統(tǒng)一領導、集中管理”的基本財務管理制度。因此，就可以在其財務管理時通過對某一區(qū)域內(nèi)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行統(tǒng)一的管理。對該區(qū)域內(nèi)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的收入、支出、固定資產(chǎn)以及流動資金進行細化與規(guī)范。還要在其內(nèi)部建立起完善的預算執(zhí)行情況監(jiān)督部門，避免出現(xiàn)預算執(zhí)行不力的現(xiàn)象。同時還要建立起與之匹配的考核制度與獎懲制度。這樣就可以較好的保障將成本控制管理落實到實際的工作中，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中的各個科室與崗位都進行考核與監(jiān)督。這可以促使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構內(nèi)部的工作人員能夠樹立起良好的成本控制意識，并在其工作中盡可能的規(guī)避與杜絕不必要的支出。（三）積極應用信息技術，加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的資產(chǎn)管理。在新醫(yī)改背景下加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的成本控制，需要不斷提升資金的使用效率。而且，就我國目前的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的實際發(fā)展情況來看，其在成本控制管理中仍舊有較大的發(fā)展空間。因此，可以通過不斷加強其流動資金的管理，保證其資金周轉(zhuǎn)的安全性與合理性對實現(xiàn)有效的成本控制管理有積極的促進作用。因為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構往往是承擔基本的醫(yī)療服務，為了對其進行成本控制，就可以對某一地區(qū)內(nèi)的相關醫(yī)療業(yè)務進行規(guī)范。例如可以要求該地區(qū)的幾家公司向其提供定向的業(yè)務，這樣不僅可以使其采購等業(yè)務更加簡化，形成良好的合作關系也能更好的管理其成本，也能避免藥品、器械等出現(xiàn)囤積與過期的現(xiàn)象，降低儲備的數(shù)量，減少對資金的占用，可以將結余資金用于其他業(yè)務的發(fā)展，從而有效的降低其成本，加強成本控制。這就要求政府能夠定期對基層的醫(yī)療衛(wèi)生機構的固定資產(chǎn)進行鑒定，并能對其財產(chǎn)內(nèi)的相關設備進行報廢批復?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構在其購置相關的儀器設備的時候，還需要參考實際需要與可能產(chǎn)生的社會效益，避免盲目的投入，加強對成本的控制。（四）加強對相關財務管理人員的專業(yè)素養(yǎng)。首先就要求醫(yī)院的財務管理人員能夠不斷提升成本控制的意識，能夠認識到加強成本控制在基層衛(wèi)生醫(yī)療機構建設中的重要性，醫(yī)院與相關的政府部門可以加強對醫(yī)院的財務管理工作人員的培訓，使其專業(yè)知識得到更新與發(fā)展，使其能夠?qū)W習先進的成本控制與管理的知識。在日常的資金管理中能夠樹立起良好的成本控制意識，并能與實際結合起來。在面對新醫(yī)改背景下出現(xiàn)的新現(xiàn)象與新問題要進行積極的分析，從而能夠解決遇到的成本控制問題，從而提升資金的使用效率，提升基層衛(wèi)生機構的資金管理質(zhì)量與服務質(zhì)量，更好的滿足社會的發(fā)展。
新醫(yī)改在我國社會發(fā)展的過程中為醫(yī)院發(fā)展帶來機遇的同時也帶來了一定的挑戰(zhàn)，對醫(yī)院的資金管理、成本控制都提出了更加詳細與具體的要求。在醫(yī)院的資金管理中，成本控制是管理的重點與中心，為了能夠更好的促進醫(yī)院的發(fā)展，需要根據(jù)新醫(yī)改政策的變化與醫(yī)院的發(fā)展需要，及時的對成本控制工作進行改進與調(diào)整。這樣才能促使醫(yī)院更好的適應時代的變化與發(fā)展。醫(yī)院也要不斷加強醫(yī)院的成本控制意識與成本控制工作管理技能培訓，從而不斷提升醫(yī)院的成本控制質(zhì)量，促使醫(yī)院實現(xiàn)其社會效益的同時也能實現(xiàn)其經(jīng)濟效益。
作者:陳穎 單位:北碚區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構會計核算管理中心
參考文獻：
一、總體要求
深入貫徹落實《關于深化全市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》和《關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案的通知》精神，緊緊圍繞“?；?、強基層、建機制”，提高服務水平，增強改革實效，扎實推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革。
二、實施時間
年度醫(yī)改工作的實施時間為年4月至年3月。
三、工作任務
（一）加快推進基本醫(yī)療保障制度建設
1、鞏固擴大基本醫(yī)療保障覆蓋面。
（1）擴大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）覆蓋面，參保人數(shù)達到192917人。其中城鎮(zhèn)職工55104人，城鎮(zhèn)居民137813人。進一步做好城鎮(zhèn)非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員、大學生、靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工的參保工作。（區(qū)人力資源和社會保障局負責）
（2）基本解決關閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工的參保問題。（區(qū)人力資源和社會保障局負責）
（3）鞏固新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋面，參合率穩(wěn)定在99%以上。（區(qū)衛(wèi)生局負責）
2、進一步提高基本醫(yī)療保障水平。
（1）提高籌資標準。年上半年，各級政府對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補助標準為每人每年不低于100元；從7月1日起，對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補助標準提高到每人每年120元。（區(qū)衛(wèi)生局、人力資源和社會保障局、財政局負責）
（2）加快推進門診統(tǒng)籌。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合門診統(tǒng)籌達到100%，探索城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌。確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構門診報銷比例明顯高于醫(yī)院。（區(qū)人力資源和社會保障局、衛(wèi)生局負責）
（3）提高報銷比例。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例達到60%以上，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例有所提高。確保城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的統(tǒng)籌基金最高支付限額分別提高到全市職工年平均工資、居民可支配收入和農(nóng)民人均純收入的6倍以上。（區(qū)人力資源和社會保障局、衛(wèi)生局負責）
（4）加大醫(yī)療救助力度。在資助城鎮(zhèn)所有低保對象、五保戶參保的基礎上，對其經(jīng)醫(yī)保報銷后仍難以負擔的醫(yī)療費用給予補助；逐步開展門診救助，取消住院救助病種限制。探索開展重特大疾病救助辦法。（區(qū)民政局負責）
（5）積極做好兒童白血病、先天性心臟病等兒童重大疾病醫(yī)療保障試點工作。（區(qū)衛(wèi)生局、民政局、人力資源和社會保障局負責）
3、提高基本醫(yī)保基金管理水平。
（1）大力推廣就醫(yī)“一卡通”等辦法，方便參保人員就醫(yī)和醫(yī)療費用結算。在全部城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)醫(yī)療費用即時結算（結報），患者只需支付醫(yī)療費用中需個人承擔的部分。（區(qū)人力資源和社會保障局、衛(wèi)生局負責）
（2）做好農(nóng)民工等流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保險關系跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，開展以異地安置退休人員為重點的就地就醫(yī)、就地結算服務。（區(qū)人力資源和社會保障局、衛(wèi)生局負責）
（3）推行按人頭付費、按病種付費、總額預付等支付方式。選擇部分臨床路徑明確的疾病開展按病種付費試點。探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構、藥品供應商的談判機制。逐步提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，科學論證、有序開展基本醫(yī)保經(jīng)辦管理資源整合。探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構經(jīng)辦各類醫(yī)保管理服務。（區(qū)人力資源和社會保障局、衛(wèi)生局負責）
（二）初步建立國家基本藥物制度
1、進一步推進國家基本藥物制度實施。
（1）擴大基本藥物制度實施范圍，在政府舉辦的鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心全部實施國家基本藥物制度。（區(qū)發(fā)改局、衛(wèi)生局負責）
（2）實施基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構按規(guī)定配備使用基本藥物，并按購進價格實行零差率銷售。（區(qū)衛(wèi)生局、物價局負責）
（3）規(guī)范基本藥物招標配送，落實基本藥物省級統(tǒng)一招標采購配送的有關規(guī)定，保障基本藥物的質(zhì)量和供應。（區(qū)衛(wèi)生局、物價局負責）
（4）密切跟蹤監(jiān)測基本藥物市場價格和供應變化。（區(qū)物價局負責）
（5）推行基本藥物臨床應用指南和基本藥物處方集，確保臨床首選和合理使用基本藥物。（區(qū)衛(wèi)生局負責）
（6）加強基本藥物質(zhì)量監(jiān)管。對基本藥物進行全品種覆蓋抽驗和全品種電子監(jiān)管，完善區(qū)級藥品不良反應報告評價體系。（食品藥品監(jiān)管分局負責）
（7）落實國家基本藥物醫(yī)保報銷政策，確?；舅幬锶考{入醫(yī)保報銷范圍，報銷比例明顯高于非基本藥物。（區(qū)人力資源和社會保障局、衛(wèi)生局負責）
2、改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償機制。
（1）落實政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實行基本藥物零差率銷售后的政府投入政策，積極探索多渠道補償，確保補償資金及時足額到位，保障其正常運行。（區(qū)財政局、衛(wèi)生局、人力資源和社會保障局負責）
（2）鼓勵探索通過購買服務的方式，發(fā)揮醫(yī)?；饘鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構的補償作用。（區(qū)人力資源和社會保障局、衛(wèi)生局負責）
（3）探索將非公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構納入到基本藥物制度實施范圍，規(guī)范合理的補償辦法。（區(qū)衛(wèi)生局、財政局、人力資源和社會保障局負責）
3、深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人事分配制度改革。
（1）已實施基本藥物制度的政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位按照統(tǒng)一部署，穩(wěn)步推進績效工資政策的落實。（區(qū)人力資源和社會保障局、財政局、衛(wèi)生局、人口計生局負責）
（2）科學合理確定鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員編制。穩(wěn)步推行能進能出的人員聘用制，建立以服務質(zhì)量、服務數(shù)量和群眾滿意度為核心的考核機制，制定和完善績效考核辦法。（區(qū)編辦、人力資源和社會保障局、衛(wèi)生局負責）
4、轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行機制。
推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構主動服務、上門服務、開展巡回醫(yī)療，為城鎮(zhèn)居民提供基本藥物、基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務，明顯提高鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構門診量占醫(yī)療機構門診總量的比例。（區(qū)衛(wèi)生局負責）
（三）健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系
1、進一步加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設。年內(nèi)完成鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院改擴建項目；擴建青年路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，確保按期竣工投入使用。（區(qū)發(fā)改局、財政局、衛(wèi)生局、鎮(zhèn)政府、街道辦事處負責）
2、啟動實施以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設規(guī)劃。
（1）為鎮(zhèn)衛(wèi)生院招收定向免費醫(yī)學生；安排4名基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在崗人員進行全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓。鞏固和完善三級醫(yī)院與區(qū)級醫(yī)院長期對口協(xié)作關系，安排3名區(qū)級醫(yī)院骨干人員到三級醫(yī)院進修學習。（區(qū)衛(wèi)生局、人力資源和社會保障局負責）
（2）制定優(yōu)惠政策，鼓勵和引導醫(yī)療衛(wèi)生人才到基層服務。積極開展為鎮(zhèn)衛(wèi)生院招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師工作，對鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室衛(wèi)生人員、城市社區(qū)衛(wèi)生服務人員實行全員在崗培訓，落實持證上崗。（區(qū)衛(wèi)生局、人力資源和社會保障局負責）
3、發(fā)揮村衛(wèi)生室在農(nóng)村三級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡中的網(wǎng)底功能。
完成20處村中心衛(wèi)生室改擴建、178處新農(nóng)合布點任務。符合新農(nóng)合報銷條件的村衛(wèi)生室，落實以藥品配送為重點的一體化建設任務，提高報銷比例；積極落實鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔公共衛(wèi)生服務等任務的補助政策，保障鄉(xiāng)村醫(yī)生的合理收入。（區(qū)衛(wèi)生局、財政局、各鎮(zhèn)街道、經(jīng)濟開發(fā)區(qū)負責）
（四）促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化
1、完善9類基本公共衛(wèi)生服務。
（1）在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構普遍落實居民健康檔案、健康教育、預防接種、傳染病防治、兒童保健、孕產(chǎn)婦保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病患者管理等9類國家基本公共衛(wèi)生服務項目。城市居民健康檔案規(guī)范化建檔率達到95%以上，農(nóng)村居民健康檔案建檔率達到70%，提高居民健康檔案信息化水平。（區(qū)衛(wèi)生局負責）
（2）制定基本公共衛(wèi)生服務項目考核辦法，提高服務效率和效益。（區(qū)衛(wèi)生局負責）
2、繼續(xù)實施重大公共衛(wèi)生服務項目。
（1）對15歲以下的人群補種乙肝疫苗，年再補種2035人。（區(qū)衛(wèi)生局負責）
（2）對1753名農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩進行補助；繼續(xù)開展農(nóng)村生育婦女免費補服葉酸項目。（區(qū)衛(wèi)生局、人口計生局負責）
（3）為200名貧困白內(nèi)障患者免費開展復明手術。（區(qū)衛(wèi)生局負責）
（4）落實年800戶無害化衛(wèi)生廁所建設任務，確保中央、省、區(qū)級補助資金按時足額到位。（區(qū)衛(wèi)生局、經(jīng)濟開發(fā)區(qū)負責）
（5）實施艾滋病母嬰傳播阻斷項目。（區(qū)衛(wèi)生局負責）
（五）推進公立醫(yī)院改革試點
積極開展公立醫(yī)院改革試點，探索政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開的有效實現(xiàn)形式，推進公立醫(yī)院管理體制和運行機制改革。（區(qū)衛(wèi)生局負責）
四、保障措施
（一）提高認識，加強領導。區(qū)政府深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組在區(qū)委、區(qū)政府的領導下，統(tǒng)籌組織和協(xié)調(diào)全區(qū)的改革工作。區(qū)政府有關部門要根據(jù)國家出臺的配套文件及省、市相關貫徹落實意見，及時研究制定我區(qū)的貫徹落實意見。醫(yī)改工作完成情況納入年度考核指標體系。
關鍵詞:醫(yī)療機構;基本醫(yī)療保險;支付方式;模式;總額預付制;按人頭付費;按病種付費;按服務項目付費
我國目前醫(yī)療領域涌現(xiàn)出衛(wèi)生費用和人均衛(wèi)生總費用上漲過快［1］、醫(yī)保費入不敷出［2］等諸多問題，國家想從基本醫(yī)療保險支付方式的角度來控制醫(yī)療費用過度增長和醫(yī)保費不合理使用的問題，于是提出基本醫(yī)療保險支付方式的改革。2017年6月，國家了《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》(〔2017〕55號)，這是第一個針對基本醫(yī)療保險支付方式改革的文件，對推進改革工作做出新部署。從文獻資料來看，對于基本醫(yī)療保險支付方式的研究，主要集中在各種基本醫(yī)療保險支付方式的比較或某種基本醫(yī)療保險支付方式的探索和應用，很少針對各級醫(yī)療機構基本醫(yī)療保險支付模式選擇的研究。其實不同的基本醫(yī)療保險支付方式對患者和醫(yī)院產(chǎn)生的影響不同，基于提高醫(yī)療服務質(zhì)量、合理控費、控制醫(yī)院管理成本及提高可操作性幾個方面的綜合考慮，不同基本醫(yī)療保險支付方式是有一定的適用機構的。國內(nèi)外有很多典型案例，它們之間存在較大的差異性，但亦有共性存在，即某種基本醫(yī)療保險支付方式有其可適用的醫(yī)療衛(wèi)生機構。對此，本研究將通過查找文獻了解國內(nèi)外典型國家或地區(qū)的基本醫(yī)療保險支付方式的現(xiàn)狀，結合不同基本醫(yī)療保險支付方式的優(yōu)缺點和適用范圍，探究我國不同級別醫(yī)療機構的基本醫(yī)療保險支付方式選擇模式。
1不同基本醫(yī)療保險支付方式的利弊分析
1.1醫(yī)療服務質(zhì)量
在醫(yī)療服務質(zhì)量方面，按服務項目付費可以較好地滿足參保者對醫(yī)療服務的需求，保證醫(yī)療服務質(zhì)量，這應該也是這一傳統(tǒng)的醫(yī)療保險支付方式能得到廣泛應用的主要原因。但是按項目付費成本效益較低，它需要運用大量的衛(wèi)生資源和資金來換取醫(yī)療服務質(zhì)量［3］。按病種付費方式有明確的疾病診斷和治療標準，因而服務質(zhì)量一般能得到保障。相比而言，其他幾種預付制方式可能會導致醫(yī)療機構在利益的驅(qū)使下不合理降低服務成本，減少必要的服務流程，造成醫(yī)療服務質(zhì)量不同程度地下降。因此，對于控制醫(yī)療服務質(zhì)量而言，按服務項目付費效果最佳。
1.2醫(yī)療費用控制
在醫(yī)療費用控制方面，按服務項目付費方式控制費用效果最差。按項目付費是典型的后付制，保險機構按實際發(fā)生的醫(yī)療服務價格和服務量對醫(yī)院進行補償，容易造成供方誘導服務和需方過度利用醫(yī)療資源，導致衛(wèi)生資源浪費，醫(yī)療費用不合理上升，加重需方的疾病經(jīng)濟負擔［4］。相對而言，預付制增強了醫(yī)療保險機構的話語權，在一定程度上改變其被動處境，使得醫(yī)院主動積極參與醫(yī)療成本控制。其中總額預付和按人頭付費是在醫(yī)療服務發(fā)生前，保險機構預付給醫(yī)院一筆固定的費用，預付的費用與患者實際發(fā)生的費用無關，超支不補，提高了衛(wèi)生資源利用率和醫(yī)療保障水平。因此，在費用控制方面，預付制較后付制有較為明顯的優(yōu)勢。
1.3醫(yī)院管理成本
在醫(yī)院管理成本方面，按病種付費方式的疾病測算系統(tǒng)很復雜，需要大量基礎工作支持，對技術和數(shù)據(jù)要求比較高，費用標準的制定和調(diào)整過程繁雜，所以管理成本很高［5］。按服務項目付費是在患者接受服務后再支付費用，需要衛(wèi)生服務提供者審核繁雜的服務項目，工作量巨大，審計和監(jiān)督費用增加，因而投入管理成本也比較高。按服務單元付費、總額預付制和按人頭付費都是預先確定支付標準，費用結算簡單方便，可以提高工作效率，降低監(jiān)督成本和醫(yī)?；疬\行風險，管理成本低。故按服務單元付費、總額預付制和按人頭付費三種支付方式便于管理醫(yī)院成本，而按病種付費是醫(yī)院管理成本最高的一種支付方式。1.4易操作性在可操作性方面，按服務項目付費按實際發(fā)生費用支付，按服務單元付費和按人頭付費的支付標準固定，可操作性都比較強［6］。總額預付制確定科學的預算額度比較困難，但若以往年總額為參照，此方法亦可操作。而按病種付費需要大量統(tǒng)計數(shù)據(jù)支持，這種方式在實施操作上有一定困難。
2國外典型國家基本醫(yī)療保險支付方式借鑒
1948年英國開始實行全民健康保險，對初級醫(yī)療衛(wèi)生機構的全科醫(yī)生統(tǒng)一采取按人頭付費方式，后來為解決醫(yī)療服務過程中出現(xiàn)的各種問題，英國對初級衛(wèi)生保健全科醫(yī)生的支付方式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榘慈祟^付費為主的復合型支付方式［7］。二級衛(wèi)生服務機構采取的支付方式是總額預算制。而三級醫(yī)院多數(shù)按服務單元付費。對全科醫(yī)生實行按人頭付費的支付方式，能有效分擔二級、三級醫(yī)院的診療壓力，促進醫(yī)療資源合理配置。美國在1976年建立了疾病相關分類系統(tǒng)(DGRs－PPS)，即采用按病種付費方式［8］?，F(xiàn)美國模式是在DRGs－PPS的基礎上建立的復合式支付方式，對于此類相對合理的醫(yī)療費用管理支付方式卻因復雜的支付體系和高難度管理，而影響其實施效果。德國的門診服務主要采取總額預付下的按服務項目付費的方式，按人頭付費是門診服務的輔助支付方式。住院服務則采用按病種付費模式，德國推出自己的G－DRG系統(tǒng)，醫(yī)療服務付費標準由費用支出權重、基礎支付標準和平均住院天數(shù)共同確定，達到合理控費的目的［9］。挪威、瑞典、葡萄牙等國直接引用美國的HCFA－DRGs和AP－DRGs方案，加拿大、澳大利亞、法國、匈牙利等引進DRGs的病例組合技術，再根據(jù)本國情況制定自己的病例組合方案［10］?？v觀國外醫(yī)療保險支付方式，國外醫(yī)保支付方式大致有以下轉(zhuǎn)變。一是由后付制或預付制向混合制轉(zhuǎn)變，且混合程度和復雜程度越來越高，但基本模式是以一種支付方式為主，多種支付方式并存。二是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或門診服務主要采用按人頭付費和總額付費的方式為主，而針對二級、三級醫(yī)院，很多國家在探索按病種付費的模式，同時輔助多種支付方式。
3國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構基本醫(yī)療保險支付方式的實證效果
3.1復合式結算
江蘇鎮(zhèn)江作為國內(nèi)最早進行醫(yī)改試點的城市之一，在基本醫(yī)療保險支付方式改革上具備較為豐富的經(jīng)驗。目前鎮(zhèn)江對醫(yī)保費用支付采取的是復合式結算方法，對醫(yī)務室和一級衛(wèi)生機構采用總額控制的支付方式，對社區(qū)衛(wèi)生服務機構采用以就診人頭為核心的總額預算管理和按單元付費的支付方式，對二級以上醫(yī)院實行總額預算、彈性結算和按病種付費相結合的復合結算方式［11］。此模式借鑒了英國的全面健康保險模式，結合鎮(zhèn)江實際情況，形成了較為完善的基本醫(yī)療保險支付模式。
3.2DRGs結算北京是國內(nèi)最早學習和探索
DRGs支付方式的城市。首批試點選擇了6家三甲醫(yī)院實施按病種付費的支付方式，在此期間發(fā)現(xiàn)各試點醫(yī)院運行平穩(wěn)，DRGs在三級醫(yī)院中的運用初見成效，DRGs促使醫(yī)院為獲得明確診斷和合理成本測算而開展標準化臨床路徑研究和信息化建設，有利于將成本、質(zhì)量以及管理三者相結合，一定程度上緩解了“看病難、看病貴”的就醫(yī)困難。從北京市的醫(yī)保支付方式發(fā)展歷程來看，北京市亦是從后付制向預付制轉(zhuǎn)變，從單一付費模式向復合付費模式轉(zhuǎn)變［12］。
3.3總額預付
2002年，上海市開始試行醫(yī)保總額預算管理，逐步對全市的社區(qū)衛(wèi)生服務中心實行醫(yī)?？傤~預付試點;2009年起，上海在全市的二級、三級醫(yī)院啟動醫(yī)保總額預付，2012年又探索醫(yī)療聯(lián)合體試點的“打包總額預付”［13，14］。在不斷的探索和實踐中，上海形成了以總額預算管理和三大機制為特色的基本醫(yī)療保險混合支付模式，此混合支付方式包括按項目付費、按床日付費和按病種付費。上海市總額預付管理適用于所有級別的醫(yī)療機構，是國內(nèi)總額預算管理實施效果最好的城市，同時結合公開透明的協(xié)商談判機制和約束激勵復合機制，使上海市各級醫(yī)院必須在合理的預算范圍內(nèi)控制醫(yī)療費用支出。三明市在2012年正式啟動醫(yī)改時，對基本醫(yī)療保險支付方式改革也做出一些探索:一是采用總額控制的方法控制公立醫(yī)院的醫(yī)藥費用年增長率;二是建立次均費用限額付費機制;三是在縣級以上公立醫(yī)院對住院費用采用按病種付費，三明模式中鼓勵二級、三級醫(yī)院探索按病種支付方式，對于所有醫(yī)院可考慮總額控制支付方式，同時混合其他支付方式［15］?？v觀國內(nèi)各級醫(yī)療衛(wèi)生機構對基本醫(yī)療保險支付方式的選擇，可以得出結論:基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可以考慮以總額預付制為主，輔助按人頭付費方式，而對于二級、三級醫(yī)療衛(wèi)生機構，在總額預付制下的按服務項目付費、按病種付費等混合付費方式。
4不同基本醫(yī)療保險支付方式適用機構模式探究
4.1基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構
基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的服務人數(shù)比較穩(wěn)定，醫(yī)療次均費用較低，可采取按人頭付費為主的支付方式。在實施按人頭付費制時，應根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生機構的服務人數(shù)，結合藥品、年齡、性別和地區(qū)實際情況等因素確定并適時調(diào)整支付標準［16］。其次，可采用總額控制管理，控制醫(yī)療費用的過度增長。按服務單元付費主要是針對基層醫(yī)療機構的住院服務，按照服務機構的實際年度參保出院人次、出院人次的平均住院日和平均床日費用等進行結算;按床日付費的支付方式可以用于社區(qū)衛(wèi)生服務中的老年醫(yī)療護理和家庭病床。因此，根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的實際情況可輔之以按病種、按單元等基本醫(yī)療保險支付方式。因按病種定額支付會增加醫(yī)療機構的管理成本及具備不易操作性等缺點，所以并不鼓勵在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構使用，但可嘗試先從諸如高血壓和糖尿病等常見病、多發(fā)病入手。因此，建議基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構采用以總額控制下的按人頭付費為主，輔之按病種定額付費、按服務單元付費和按床日付費等復合支付模式。
4.2二級、三級綜合醫(yī)院
二級、三級綜合醫(yī)院因門診和住院服務功能健全，涉及醫(yī)療服務內(nèi)容較多，建議采用多種基本醫(yī)療保險混合支付方式?？梢钥傤~預付制為基礎，在年初根據(jù)醫(yī)?；鸹I資總額確定對各定點機構的預算指標，以避免基本醫(yī)療保險基金收不抵支。對于醫(yī)院門診服務，采用按人頭付費的基本醫(yī)療保險支付方式。對于住院和門診大病醫(yī)療費用的支付，主要實行按病種付費為主的基本醫(yī)療保險支付方式［17］。亦可視具體情況采用按項目付費、按床日付費等支付方式。因此，二級、三級醫(yī)院可以采用以總額預付制為基礎，重點推行按病種付費，結合按人頭付費、按服務項目付費和按床日付費等的多元化支付模式。4.3?？漆t(yī)院?？漆t(yī)院是在某一個或幾個醫(yī)學分科比較突出的醫(yī)院，基本醫(yī)療保險支付方式有別于綜合醫(yī)院。為約束其醫(yī)?；鸬氖褂?，對?？漆t(yī)院可采取總額預付制。其次，?？漆t(yī)院患者的疾病診斷大多為比較明確和診療技術成熟的疾病，所以按病種付費制可適用于專科醫(yī)院。而對于專科醫(yī)院中精神病等住院床日費用穩(wěn)定且床位利用率高的疾病，可采用按床日付費。因此，專科性醫(yī)院，可選擇總額控制下按病種付費和按床日付費相結合的支付模式。
一、工作原則
（一）政府組織領導、部門各負其責、全社會共同參與。
（二）預防為主、防治結合、綜合治理。
（三）依法防治、科學防治、綜合評估。
（四）突出重點、分類指導、注重實效。
（五）分級管理、分工負責、加強監(jiān)督。
二、目標和工作指標
（一）總目標：
進一步完善政府組織領導、部門各負其責、全社會共同參與的防治工作機制，全面落實各項預防、控制和治療措施，減少艾滋病對艾滋病毒感染者、艾滋病病人及其家庭和廣大人民群眾的危害。到20**年，把我區(qū)艾滋病病毒感染人數(shù)控制在全省平均水平以下。
（二）具體目標和工作指標：
到20**年底實現(xiàn)以下目標：
1.區(qū)疾病預防控制機構，設置艾滋病和性病預防控制科室，配備相應的設備和專職工作人員。建成覆蓋全區(qū)的艾滋病監(jiān)測體系和篩查實驗室檢測網(wǎng)絡，實現(xiàn)區(qū)級以上醫(yī)院衛(wèi)生機構艾滋病監(jiān)測信息網(wǎng)絡直報。建立分布合理的性病監(jiān)測網(wǎng)絡，為艾滋病和性病防治效果評價提供依據(jù)。各區(qū)級醫(yī)療機構必須建立免費自愿咨詢檢測點，開展免費艾滋病初篩檢測和咨詢服務。
2.全區(qū)15—49歲人口中，城市居民對艾滋病防治和無償獻血知識知曉率達到75％以上，農(nóng)村居民達到65％以上，校外青少年達到65％以上。在人員流量較大的漢中長途汽車站、市公共汽車運輸公司常年設置艾滋病防治大型公益廣告牌或宣傳欄，候車室必須放置預防艾滋病健康教育材料。
3.區(qū)政府及有關部門負責同志90％以上接受過艾滋病防治政策和相關知識培訓。
4.城市社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務人員80％以上、村醫(yī)50％以上接受過艾滋病防治知識和技能培訓。提供孕產(chǎn)期保健和助產(chǎn)服務人員50％以上接受過預防艾滋病母嬰傳播知識和技能培訓。
5.承擔艾滋病檢測工作的人員80％以上接受過自愿咨詢檢測專業(yè)培訓；艾滋病防治專職人員80％以上接受過自愿咨詢檢測基本知識和技能培訓。
6.區(qū)上建立美沙酮治療門診為吸食成癮者提供服務。各類高危人群艾滋病基本知識知曉率達到85％以上，安全套使用率達到70%以上，靜脈注射吸毒人群共用注射器的比例控制在30％以下。
7.建立和實施醫(yī)療衛(wèi)生機構輸血技術人員崗位培訓制度和執(zhí)業(yè)資格制度，上崗人員100％實行艾滋病和性病防治知識和技能培訓。臨床用血90％以上來自自愿無償獻血。性病的年發(fā)病增長率低于全省水平。
8.建立農(nóng)村以鄉(xiāng)村為主、城市以社區(qū)和家庭為主，為艾滋病病毒感染者和艾滋病病人及其家庭提供關懷和救助的社會支持機制。符合治療標準的艾滋病病人50％以上接受抗病毒治療或中醫(yī)治療；有治療需求的艾滋病病人70％以上得到相應的機會性感染治療服務。感染艾滋病病毒的孕產(chǎn)婦85％以上采取預防母嬰傳播干預措施。艾滋病致孤兒童l00％免費接受義務教育。
到20**年底實現(xiàn)以下目標：
1.設立艾滋病篩查實驗室。
2.全區(qū)15—49歲人口中，城市居民對艾滋病防治和無償獻血知識知曉率達到85％以上，農(nóng)村居民達到75％以上。流動人口達到80％以上，校內(nèi)青少年達到l00％，校外青少年達到75％以上。漢中機場、漢中火車站、長途汽車站等公共場所90％以上設置艾滋病防治大型公益廣告牌或宣傳欄，候機（車）室80％以上放置預防艾滋病健康教育材料。
3.區(qū)政府及有關部門負責同志**0％接受過艾滋病防治政策和相關知識培訓。
4.城市社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務人員90％以上、村衛(wèi)生室鄉(xiāng)醫(yī)70％以上接受過艾滋病防治知識和技能培訓。提供孕產(chǎn)期保健和助產(chǎn)服務人員90％以上接受過預防艾滋病母嬰傳播知識和技能培訓。
5.承擔艾滋病檢測工作的人員90％以上接受過自愿咨詢檢測專業(yè)培訓；艾滋病防治專職人員90％以上接受過自愿咨詢檢測基本知識和技能培訓。
6.有效干預措施覆蓋當?shù)?0％以上的主要高危人群和流動人口。對吸食人員建立藥物維持治療門診，對吸食阿片類提供藥物維持治療。各類高危人群艾滋病基本知識知曉率達到90％以上，安全套使用率達到90％以上，靜脈注射吸毒人群共用注射器的比例控制在20％以下。
7.臨床用血**0％來自無償獻血，阻斷艾滋病經(jīng)采供血傳播。區(qū)上建立一所性病規(guī)范診療和預防保健服務的示范醫(yī)療衛(wèi)生機構。
8.符合治療標準的艾滋病病人80％以上接受抗病毒治療或中醫(yī)治療；有治療需求的艾滋病病人90％以上得到相應的機會性感染治療服務。感染艾滋病病毒的孕產(chǎn)婦90％以上采取預防母嬰傳播干預措施。
三、防治策略和行動措施
（一）廣泛深入開展艾滋病防治和無償獻血知識宣傳教育，營造關愛艾滋病病毒感染者及艾滋病病人和支持艾滋病防治的社會環(huán)境。
1.加強大眾媒體宣傳教育。各有關部門和新聞單位要廣泛組織開展艾滋病防治、無償獻血知識和“四免一關懷”等政策的宣傳。新聞媒體單位要積極刊播防治艾滋病、性病和宣傳無償獻血知識的公益廣告。區(qū)政府有關新聞網(wǎng)站要開設預防艾滋病健康教育欄目，定期更新欄目內(nèi)容。
2.加強公共場所和社區(qū)宣傳教育。主要路段、街頭、廣場、公園、商業(yè)區(qū)和旅游景區(qū)，要設立艾滋病防治、無償獻血知識的戶外公益廣告牌或宣傳欄。機場、火車站、長途汽車站及公共交通工具，要放置艾滋病防治及其相關知識宣傳材料。賓館飯店應做好相應的的艾滋病防范和宣傳工作。招待所和旅店登記服務臺，要備有代顧客自取的艾滋病防治知識的宣傳材料。影劇院、青少年宮、文化館等文化、科普場所，要按照有關規(guī)定在節(jié)目開始前播放艾滋病防治科普宣傳片或公益廣告，并結合日常工作每年至少開展1次預防艾滋病宣傳教育活動。各鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、辦事處及居委會、村委會要設立艾滋病防治健康教育的宣傳欄、墻報、黑板報、墻體標語等，定期更新宣傳內(nèi)容；每個村至少有5條艾滋病防治知識固定標語或公益廣告牌。社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和各類醫(yī)療衛(wèi)生機構，每年至少開展2次艾滋病防治健康教育活動。有關部門要結合社會主義新農(nóng)村建設工作，積極利用科技、文化、衛(wèi)生“三下鄉(xiāng)”活動，在農(nóng)貿(mào)集市、節(jié)假曰活動場所等群眾集中的地點，開展形式多樣的艾滋病防治和無償獻血知識宣傳教育活動。要編制適合農(nóng)村的艾滋病防治宣傳材料。要在農(nóng)業(yè)科技培訓、外出務工人員就業(yè)培訓中，安排艾滋病防治健康教育內(nèi)容。
3.加強工作場所和校園宣傳教育。各級各類機關、單位要在工作場所廣泛普及艾滋病防治和無償獻血知識，開展關愛艾滋病病毒感染者及艾滋病病人的宣傳教育活動。企事業(yè)單位特別是流動人口比較集中的建筑、采礦等行業(yè)和大型工程建設單位，要將艾滋病防治政策及相關知識培訓納入職工崗位培訓和行業(yè)安全教育，每年至少開展1次相關知識的專題教育。有關培訓機構要把艾滋病防治和無償獻血知識作為重要的培訓內(nèi)容。公共職業(yè)介紹機構要為求職人員免費發(fā)放艾滋病防治宣傳材料，普通中學、技工學校、中等專業(yè)學校、高等學校要開展預防艾滋病健康教育。共青團等團體要組織青年學生參加社會關愛艾滋病病毒感染者及艾滋病病人的活動；高等學校要發(fā)揮青年志愿者服務組織的作用，在校園內(nèi)外廣泛開展預防艾滋病宣傳教育活動和關愛艾滋病病毒感染者及艾滋病病人的活動。
4.加強對重點人群的宣傳教育。各有關部門，各農(nóng)民工相對集中的企業(yè)要認真組織實施《全國農(nóng)民工預防艾滋病宣傳教育工程實施方案》，在進城務工人員中廣泛宣傳普及預防艾滋病知識。民政、計生部門要利用新婚學校、孕婦學校和產(chǎn)前檢查、婚前咨詢等，加強預防艾滋病母嬰傳播知識宣傳。商務部門要加強對出國勞務人員艾滋病防治知識的宣傳教育。**、司法部門要將艾滋病防治知識納入被監(jiān)管人員的常規(guī)教育內(nèi)容。要充分發(fā)揮工會、共青團、婦聯(lián)、紅十字會、工商聯(lián)等團體工作網(wǎng)絡優(yōu)勢，在繼續(xù)深入開展“預防艾滋病，健康全家人”活動、“中國職工紅絲帶健康行動”和“青春紅絲帶”行動等專項活動的基礎上，開展多種形式的預防艾滋病知識和關愛艾滋病病毒感染者及艾滋病病人的宣傳教育活動。
（二）大力推廣和實施有效干預措施。
1.積極開展針對性傳播艾滋病的預防干預工作，落實推廣使用安全套措施。區(qū)疾控中心要建立高危行為干預工作專業(yè)隊伍，制訂干預工作方案并建立干預工作信息收集和報告制度，動員社會各方面力量深入有關公共場所和流動人口集中場所開展深入細致的預防干預工作；利用同伴教育宣傳員在社區(qū)開展刑釋解教人員預防艾滋病教育和生活技能培訓；鼓勵高危人群接受艾滋病抗體檢測和規(guī)范化性病診療服務。要在有關公共場所以及高危人群中積極推廣使用安全套，賓館、飯店、洗浴和娛樂等公共場所的經(jīng)營者，要在公共場所內(nèi)放置安全套或者設置安全套發(fā)售設施，提高安全套的使用率。
2.提高阿片類成癮者藥品維持治療覆蓋率，開展清潔針具交換試點。市上設立在吸食阿片類問題嚴重的**區(qū)建立藥物維持治療門診。在全區(qū)范圍內(nèi)開展艾滋病檢測、抗病毒治療、心理矯治和健康教育等綜合防治工作，幫助吸毒人員回歸社會；開展并逐步擴大清潔針具交換試點，降低吸毒傳播艾滋病的危害。
3.落實預防艾滋病母嬰傳播干預措施。發(fā)揮三級醫(yī)療救治、婦幼保健及疾病預防控制網(wǎng)絡的作用，結合實際，建立有效、可行、便捷的預防艾滋病母嬰傳播的服務模式。醫(yī)療衛(wèi)生機構要為感染艾滋病病毒的孕產(chǎn)婦及其嬰兒免費提供相關咨詢和檢測、產(chǎn)前指導、阻斷、隨訪、營養(yǎng)指導等服務，為感染艾滋病病毒的孕產(chǎn)婦提供免費抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥品；積極倡導并指導感染艾滋病病毒的產(chǎn)婦對嬰兒進行人工喂養(yǎng)。
（三）加強采供血機構和血液的管理。
1.堅決取締、打擊非法采供血液或原料血漿活動。建立舉報制度，開展經(jīng)常性的打擊非法采供血液（血漿）、組織他人出賣血液（血漿）或者制售血液制品的活動；嚴禁高危人群獻血液（血漿）。要加強對一次性使用醫(yī)療器械生產(chǎn)、流通、臨床使用和使用后處理的監(jiān)督管理；打擊非法制造、回收一次性醫(yī)療器械的行為。
2.加強臨床合理用血管理。區(qū)衛(wèi)生局及醫(yī)療衛(wèi)生機構要將科學用血納入醫(yī)師繼續(xù)教育考核內(nèi)容，建立、完善臨床科學用血評價體系和監(jiān)督處罰制度，嚴肅查處醫(yī)療衛(wèi)生機構非法自采和自供臨床用血。
（四）提高艾滋病醫(yī)療服務質(zhì)量，全面落實艾滋病治療措施，開展對艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家庭的關懷救助。
1.規(guī)范艾滋病抗病毒治療，提高可及性。區(qū)衛(wèi)生局應按照有關要求，認真執(zhí)行艾滋病診療技術規(guī)范、制定藥品管理和治療信息管理規(guī)范，統(tǒng)籌安排衛(wèi)生技術人員、經(jīng)費和設備資源，開展醫(yī)療服務工作；要設立定點醫(yī)院負責艾滋病醫(yī)療救治工作，支持開展中醫(yī)藥治療艾滋病臨床服務；區(qū)級以下醫(yī)療衛(wèi)生機構應有經(jīng)過相關部門組織培訓的醫(yī)護人員負責門診和家庭病床的醫(yī)療救治工作。區(qū)衛(wèi)生局要加強治療、隨訪、督導服務、心理支持、轉(zhuǎn)診服務等各項工作的管理。要保證流動人口和被監(jiān)管人員的治療需求。區(qū)勞動保障、衛(wèi)生部門要完善參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員中的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的就醫(yī)管理、費用支付辦法，切實保障合理醫(yī)療需求。
2.加強機會性感染的預防和治療，積極開展結核?。滩‰p重感染防治工作。制定各類艾滋病機會性感染病人的醫(yī)療救治政策，積極開展有效預防和治療工作，對農(nóng)村和城鎮(zhèn)經(jīng)濟困難的艾滋病病毒感染者、艾滋病病人適當減免抗機會性感染治療藥品的費用。要建立結核病和艾滋病防治的合作機制，開展結核?。滩‰p重感染監(jiān)測，對所有已知的艾滋病病毒感染者及艾滋病病人進行結核病篩查，提高結核病／艾滋病雙重感染診斷水平，加強預防、轉(zhuǎn)診、治療和關懷工作；對發(fā)現(xiàn)的結核病病人，要納入國家結核病防治規(guī)劃及時治療。
3.開展艾滋病致孤兒童和孤老的救助安置工作。建立對艾滋病感染者和艾滋病病人的未成年子女和老人登記、上報和隨訪制度，落實孤兒安置和免費入學的政策措施。要將生活困難的艾滋病病人及其家庭和孤老、孤兒納入城鄉(xiāng)社會救助體系，按規(guī)定予以救助和妥善安置。
4.鼓勵和引導社會各方面力量參與艾滋病預防、救助工作。各有關部門要積極發(fā)揮社會團體、基金會、民辦非企業(yè)單位和個人的作用，幫助艾滋病病毒感染者開展生產(chǎn)自救，參加艾滋病關懷護理和救助工作，并對參加艾滋病預防控制工作的單位和人員提供培訓和支持。
（五）健全艾滋病檢測監(jiān)測體系，完善艾滋病檢測監(jiān)測網(wǎng)絡。
1.建立適宜的服務模式，開展自愿咨詢檢測服務。充分利用現(xiàn)有服務網(wǎng)絡開展自愿咨詢檢測工作，強調(diào)自愿和保密原則，提高自愿咨詢檢測的可及性。要建立和完善區(qū)疾病預防控制中心、綜合醫(yī)院和婦幼保健機構的免費自愿咨詢檢測點，承擔國家免費自愿咨詢檢測任務。開展艾滋病檢測服務的機構，要提供檢測前后咨詢、相關健康教育信息和轉(zhuǎn)診服務；不具備檢測條件的機構，可開展自愿咨詢服務，并通過轉(zhuǎn)診服務由具備檢測條件的機構提供艾滋病檢測。
2.完善艾滋病監(jiān)測網(wǎng)絡，加強對高危人群的監(jiān)測。建立高危人群綜合監(jiān)測網(wǎng)絡，建立高危人群和一般人群相結合的綜合監(jiān)測網(wǎng)絡，根據(jù)有關規(guī)定對高危人群進行篩查和流行病學調(diào)查，對監(jiān)管場所被監(jiān)管人員開展艾滋病抗體檢測。遵循知情同意和保密的原則，根據(jù)有關規(guī)定為新婚人群和孕產(chǎn)婦免費提供艾滋病抗體初篩檢測和咨詢服務，區(qū)級以上醫(yī)療衛(wèi)生機構對手術病人、性病病人等開展艾滋病抗體檢測，對應征入伍青年免費實施艾滋病抗體檢測；將公共場所服務人員艾滋病抗體檢測納入從業(yè)人員常規(guī)健康檢查內(nèi)容，并依法告知檢測結果。
3.合理規(guī)劃和建設艾滋病檢測實驗室網(wǎng)絡，提高檢測技術水平。區(qū)疾病預防控制中心和二級以上醫(yī)療衛(wèi)生機構要建立艾滋病篩查實驗室，不具備建立篩查實驗室的要設立檢測點，開展快速檢測。
4.健全實驗室質(zhì)量控制、檢測能力驗證和質(zhì)量考核體系。按照國家病原微生物實驗室生物安全標準對艾滋病檢測實驗室進行配置，實行二級生物實驗室市級備案制度。建立健全職業(yè)暴露預防和處理制度；健全質(zhì)量控制責任，實行分級管理和年度考核。
5、建立部門間信息合作與共享機制，加強信息的整合和利用。各有關部門要建立各部門間的艾滋病監(jiān)測檢測信息合作與共享機制，定期匯總分析艾滋病疫情監(jiān)測信息，建立監(jiān)測結果制度。
（六）加強性病防治管理。
1.建立健全性病監(jiān)測網(wǎng)絡。各有關部門要結合國家疾病監(jiān)測點和艾滋病監(jiān)測網(wǎng)絡的分布，合理設置性病監(jiān)測點，加強性病疫情監(jiān)測和性病患病率等相關流行病學調(diào)查。要加強性病檢測實驗室的質(zhì)量控制，開展耐藥監(jiān)測，指導臨床用藥。
2.規(guī)范性病診療服務。各有關部門要加大性病診療市場整頓力度，規(guī)范性病診療和咨詢服務。開展性病診療服務的醫(yī)療衛(wèi)生機構要開展預防艾滋病性病知識健康教育，將推廣安全套作為性病門診規(guī)范化服務內(nèi)容，配合開展高危行為干預工作。
四、保障措施
（一）加強領導，健全管理機制。
區(qū)人民政府已將艾滋病防治規(guī)劃納入本區(qū)國民經(jīng)濟和社會發(fā)展總體規(guī)劃，制定了具體的艾滋病防治目標，明確了責任和任務，實現(xiàn)目標考核管理。區(qū)政府成立了防治艾滋病領導機構，并設立辦公室。區(qū)防治艾滋病領導機構每季度將向市級防治艾滋病領導機構報告工作情況。對領導不力、措施不當、“四免一關懷”政策不落實的，要嚴肅問責對隱瞞疫情、造成艾滋病傳播流行的，要依法追究責任。
（二）健全政策和法制保障，完善相關管理規(guī)定和工作規(guī)范。
各有關部門要認真貫徹落實《艾滋病防治條例》，制定或完善相應的地方性法規(guī)和政策措施，依法按政策開展艾滋病防治工作，打擊犯罪、等違法活動。要進一步完善醫(yī)療衛(wèi)生機構的消毒、臨床使用血液和血液制品、器官移植等醫(yī)療活動的管理規(guī)定和工作規(guī)范，嚴防艾滋病醫(yī)源性傳播職業(yè)暴露。
（三）加強機構和能力建設。
建立健全艾滋病防治專業(yè)隊伍，居委會、村委會要確定預防艾滋病專職或兼職人員，開展預防艾滋病知識宣傳，參與防治干預工作。要努力改善基層艾滋病防治人員的工作、生活條件，鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生人員特別是大中專畢業(yè)生到基層從事艾滋病防治工作。
將預防與控制艾滋病策略納入各級黨校、行政學院和團體的培訓課程，加強對各級各類領導干部的宣傳、培訓和教育。各有關部門要對相關工作人員開展艾滋病防治知識和有關政策與評價方法的培訓，提高政策制定與評價水平。要在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)及有關行業(yè)組織開展全員艾滋病防治知識培訓，對從事艾滋病性病預防保健、健康教育、臨床醫(yī)護、檢測檢驗、采供血等方面的人員進行艾滋病防治專業(yè)培訓，對存在職業(yè)暴露風險的人員進行艾滋病自我防護培訓和上崗考核；將艾滋病防治知識培訓納入醫(yī)學繼續(xù)教育內(nèi)容。要探索建立輸血風險和艾滋病職業(yè)意外感染保險機制。各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構要嚴格遵守標準防護原則，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程和消毒管理制度，預防艾滋病醫(yī)源性感染。
各有關部門要制定培訓計劃，明確培訓要求，加強對本轄區(qū)、本系統(tǒng)培訓工作的指導和監(jiān)督，切實增強培訓工作的針對性，加強考試考核，保證培訓效果。
（四）增加財政投入，多渠道籌集資金，統(tǒng)籌管理和使用建立和完善以政府投入為主、分級負擔、多渠道籌資的經(jīng)費投入機制。艾滋病防治經(jīng)費列入?yún)^(qū)級財政預算；要建立科學、規(guī)范的經(jīng)費管理制度，加強對經(jīng)費使用情況的監(jiān)督、檢查，確保資金?？顚Ｓ?，統(tǒng)籌使用，發(fā)揮最大效用。鼓勵社會各方面力量支持艾滋病防治工作。
關鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生；會計制度；醫(yī)療改革；
中圖分類號：R197 文獻標識碼：A 文章編號：
一、現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生機構會計制度存在的問題
現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生機構會計制度存在著對許多新生事物無法反映，出現(xiàn)矛盾無法解決。很多時候找不到記賬依據(jù)等問題，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：
1、會計體制存在一定缺陷、會計制度的性質(zhì)模糊不清
現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生單位會計人員的人事編制在所在單位,屬于單位的一員,他們在自身職務的任免、職稱的評聘、住房的分配以及其他福利待遇等方面都會受到單位領導的控制和制約。在這種治理體制下,醫(yī)療衛(wèi)生會計人員面對的,一方面是國家的法律、法規(guī);另一方面又不得不面對自身賴以生活的基礎。這樣,會計人員往往處在兩難的境地,內(nèi)部監(jiān)督職能難于真正發(fā)揮?，F(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生機構既不像企業(yè)會計制度，也不像預算會計制度。一方面，醫(yī)院會計采用的記賬方法和企業(yè)會計制度規(guī)定的記賬方法都是借貸記賬法，而不是預算會計制度規(guī)定的資金收付記賬法；另一方面，醫(yī)院會計的會計主體是行政事業(yè)單位而不是企業(yè)會計的經(jīng)營單位，反映的也不是企業(yè)會計制度中規(guī)定的經(jīng)營過程中的收入、成本和費用，而是收支結余。
2、外部監(jiān)督機制不健全
醫(yī)療衛(wèi)生單位的外部監(jiān)督主要由會計師事務所來完成,由于審計費用是誰委托誰付費,目前都是由被審單位自己來委托,審計費用由被審單位自己支付,會計師事務所為了利益和生存,有時不得不冒審計風險出具虛假的審計報告,使得虛假的醫(yī)療衛(wèi)生會計信息得不到制止和糾正。由于醫(yī)療衛(wèi)生單位的會計信息受社會公眾和媒體關注的程度不如上市公司那么強烈,因此,即使是會計信息失真,假如沒有主管部門和審計部門實施的再審計,在短期內(nèi)一般難以察覺,假如讓這種虛假的會計信息長期積聚,那么將對國家制定宏觀衛(wèi)生經(jīng)濟政策產(chǎn)生嚴重影響。
3、資產(chǎn)分類不明確
具體表現(xiàn)在三個方面：1)醫(yī)療衛(wèi)生機構對外投資只設置“對外投資”一個科目核算，沒有將屬于流動資產(chǎn)的短期投資列出來。這有可能導致會計報表使用者造成決策失誤。2)對外投資采用期末計價成本法，沒有遵守成本與市價孰低原則，會影響會計信息的質(zhì)量。3)對外投資收益沒有單獨設置“投資收益”科目核算，將投資收益與其它收入混為一談，不利于考核醫(yī)療衛(wèi)生機構營業(yè)利潤和對外投資效果。
4、核算方法分得過細過死，加大了會計人員工作量
現(xiàn)行的醫(yī)院會計制度設置43個總賬科目，與原來的制度相比，只是科目的級別有所調(diào)整，將原來的總賬科目調(diào)整為大類，根據(jù)收入的性質(zhì)和形式不同，劃分出5個總賬科目。支出類由一個業(yè)務支出劃分為醫(yī)療支出、藥品支出、管理費用、其他支出四個一級科目。醫(yī)療支出、藥品支出和管理費用又所轄基本相同的約十多個二級科目。三條核算線和管理費用的劃分，使得會計工作量成倍增加。專項資金類的一二級科目按收支兩方分別設置，也大可不必。
二、醫(yī)療衛(wèi)生機構會計制度改革的建議
1、提高會計人員素質(zhì)、建立獨立的醫(yī)療衛(wèi)生機構會計制度
醫(yī)療衛(wèi)生單位和衛(wèi)生主管部門要把提高會計人員的電算化運用水平作為一項重要工作來抓。衛(wèi)生主管部門還要督促所屬單位加強會計基礎工作,定期組織檢查和評選,從源頭上減少會計信息失真。加強會計基礎工作主要做好原始憑證和記賬憑證的審核工作,賬證、賬表、賬賬和賬實的核對工作,財產(chǎn)物資的清查盤點工作以及財務制度的建設工作等。另外,提高會計人員素質(zhì),除了會計人員本身要加強學習外,衛(wèi)生主管部門要抓好在職會計人員的后續(xù)教育和業(yè)務培訓,幫助會計人員更新會計知識,熟悉新的會計處理程序和核算辦法,精通會計法規(guī)和新的會計制度,使會計人員對會計處理的綜合能力得到提高,減少醫(yī)療衛(wèi)生會計信息的非故意失真。同時把醫(yī)院會計徹底從預算會計體系中分離出來，根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機構資金運行規(guī)律，建立一套符合我國國情的、適用于各類醫(yī)療衛(wèi)生機構的特殊的服務行業(yè)會計制度。醫(yī)療衛(wèi)生機構資金構成具有復合性，既有預算資金的投入和支出，也有經(jīng)營資金的循環(huán)和周轉(zhuǎn)。
2、對固定資產(chǎn)提取折舊，取消“固定基金”和“專用基金”科目
隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展，現(xiàn)在的醫(yī)療衛(wèi)生機構固定資產(chǎn)主要依靠自由資金和其他渠道資金解決，而不是主要依靠國家財政投人，再進行固定資產(chǎn)基金的核算已經(jīng)不具有現(xiàn)實意義。作為醫(yī)療衛(wèi)生機構固定資產(chǎn)更新的資金來源而實行提取修購基金的做法，也有明顯的不妥。筆者建議可借鑒企業(yè)會計制度的做法，取消“固定基金”科目的核算內(nèi)容。購入固定資產(chǎn)時做會計分錄，借記固定資產(chǎn)，貸記銀行存款。不再同時做現(xiàn)行醫(yī)院會計制度規(guī)定的借記專用基金，貸記固定基金的分錄。將固定基金的期初余額減去評估固定資產(chǎn)凈值后轉(zhuǎn)人“事業(yè)基金”，固定資產(chǎn)原值與凈值之間的差額計人“累計折舊”科目。
3、增設“財務費用”和“投資收益”科目
現(xiàn)行的《醫(yī)院會計制度》規(guī)定醫(yī)院發(fā)生的借款利息費用在“管理費用”科目下“財務費用”中核算，存款利息則在“其他收入”科目總核算。為適應新形勢下醫(yī)院成本核算和負債經(jīng)營的現(xiàn)狀，規(guī)范核算借款(負債)的費用支出，合理反映借入資金的利息負擔情況和合理評價資金(負債)的利用效益，建議把原來在“管理費用”下“財務費用”中列支的借款利息支出和在“其他收入 ”中核算的存款利息收入統(tǒng)一規(guī)劃到設立的“財務費用”一級科目中核算，期末直接轉(zhuǎn)入“收支結余”的“其他結余”。
醫(yī)院對外投資的收益在“其他收入”科目中核算，不能單獨反映在業(yè)務收支總表上，不利于單位領導及有關部門對投資收益作出評價，也不利于對投資收益的監(jiān)督。為了規(guī)范對外投資收入的核算，建議設立“投資收益”一級科目進行核算，對外投資時，借記長期投資，貸記銀行存款。不再同時做現(xiàn)行醫(yī)院會計制度中規(guī)定的，借記事業(yè)基金——般基金，貸記事業(yè)基金——投資基金，期末將“投資收益”直接轉(zhuǎn)入“收支結余”的“其他結余”。
4、增強會計核算的靈活性、減少核算困難
會計科目的設置既要適應市場經(jīng)濟和醫(yī)療衛(wèi)生機構改革的需要，又要適當減輕財會人員的工作量?，F(xiàn)行醫(yī)院會計科目對資產(chǎn)、負債和所有者權益的反映已經(jīng)不能適應市場經(jīng)濟的變化，對收入、費用的核算過于繁瑣，缺乏靈活性。難以適應不同級別醫(yī)療衛(wèi)生機構對會計信息的不同要求。因此，要根據(jù)市場經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)院改革的要求，設計新的醫(yī)院會計科目，應對資產(chǎn)、負債和所有者權益進行重點反映，對收入和費用的反映適當簡化，并增強會計科目的靈活性，核算市場經(jīng)濟條件下特殊的經(jīng)濟事項，大的醫(yī)療衛(wèi)生機構可以核算細一些，小的醫(yī)療衛(wèi)生機構可核算粗一些。
5、建立建全會計報表制度
醫(yī)療衛(wèi)生機構編制的會計報表既要滿足醫(yī)療衛(wèi)生機構管理者的要求，也要便于外界和非專業(yè)人員閱讀?，F(xiàn)行的醫(yī)院會計報表制度，既與國際慣例不相符，又不便于非專業(yè)人士閱讀。作為醫(yī)療單位的財會人員，筆者深有體會，真正能讀懂資產(chǎn)負債表的醫(yī)療衛(wèi)生機構行政管理人員少之叉少。建議醫(yī)療衛(wèi)生機構的會計報表要包含會計報表附注和財務情況說明書，使會計報表包含的信息量增加，可理解程度增強。因此，編制易懂的會計報表也是醫(yī)療衛(wèi)生機構會計制度改革的重要方面。
參考文獻：
[1] 峰平.洪亮，比較分析基層醫(yī)療衛(wèi)生機構新舊財務制度與會計制度，[J]中國婦幼保健，2010（3）
1依法行政是衛(wèi)生管理的主線
一是法治理念的樹立。在衛(wèi)生法治理念逐步形成的過程中，人們的認識也會從感覺、知覺和表象等初級階段過渡到對衛(wèi)生法律本質(zhì)的認識，此時豐富的感性認識和理性認識相融合，逐步形成主觀能動性更加強烈的衛(wèi)生法制理念，表現(xiàn)為衛(wèi)生法律態(tài)度更加正確、全面，參與熱情更加高漲，衛(wèi)生法律逐步成為一種行為的準則和健康保障的工具，成為人性中最具價值的一部分［2］。法律則有效消除衛(wèi)生行政權力運行異化、擴張化等不良行政現(xiàn)象，將衛(wèi)生行政權力運行過程中“人治”行為予以排除，由法律來界定、規(guī)范行政權力及其運行，從而保障衛(wèi)生行政權力在法律的框架下正確行使，扭轉(zhuǎn)衛(wèi)生行政權力的弱化、分化和轉(zhuǎn)化。二是平等意識的確立。權力的運行應充分體現(xiàn)公正，強調(diào)平等。在當前地方利益凸顯的社會形勢下，公平的競爭不僅僅體現(xiàn)在社會市場主體之間，更應該體現(xiàn)在社會各部門之間。就衛(wèi)生系統(tǒng)各部門而言，將權力運行法治化，建立起一套公平與效率相兼顧的競爭規(guī)則，對于系統(tǒng)平等發(fā)展權的保護，各部門合作制度化、規(guī)范化的促進，地方惡性競爭的防范，“跑部錢進”等腐敗現(xiàn)象的遏制具有重要的意義。三是權力的理性對待。從一定的視角來看，往往行政權力是強大的，故而必須加以遏制才能杜絕它的擴張性、隨意性。但是換另一個角度看，行政權力其實也是很脆弱的，如果行使不當則反而會傷及自身，在整個社會的秩序中造成惡劣影響。因而權力要講求行政理性，遵循其自身的規(guī)律，合理劃分行政權力，使權力的行使有所限制，當行則行，當止必止。四是效率觀念的建立。就是要以最小的管理成本獲取足夠大的管理和社會效益，衛(wèi)生行政權力的運行要簡明、便于控制，盡量減少內(nèi)耗，權力的運行得以規(guī)范化，社會效益達到最大化，這既是現(xiàn)代社會對政府的要求，也是社會公眾對行政權力行使的結果極大關注的必然結果。而權力運行的原則有：一是行政權力設置的法治化原則。對于行政權力運行路徑控制的加強就是要實現(xiàn)對于行政權力設置的法治化。尤其是對待行使權力的關鍵環(huán)節(jié)和重要部位，都必須要分工和分權，在權力的構架上進一步形成結構的制衡，防止因為權力的過分集中且不受制衡而產(chǎn)生權力腐敗。二是行政權力監(jiān)督的多元化原則。為了杜絕濫用權力所產(chǎn)生的各種不虞效應和惡劣后果，我們要對權力運行加強控制的同時，還要必須推行一種行之有效、能夠容納來自于外部民主社會監(jiān)督的機制，從而遏制權力的泛濫，實現(xiàn)監(jiān)督的多元化和社會化。三是行政權力主體的自律化原則。對于行政權力運行中畸變的矯正主要應從權力的主體入手，大力遵循行政職業(yè)倫理，推行一種權力運行內(nèi)在的約束機制，實現(xiàn)行政權力主體的自律化原則。行政倫理是依靠傳統(tǒng)習俗、社會輿論和權力主體的內(nèi)在信念在發(fā)揮作用，在形式上以自我覺醒、自我約束的方式來表現(xiàn)權力主體對公共行政理念的價值評估和追求。
2衛(wèi)生管理應該依賴信息管理
推行衛(wèi)生行政事務公開化機制，是各級各部門在行使行政權過程中的一項基本的要求，應當貫穿于行政權力運行的整個過程。因此，要改善衛(wèi)生行政部門管理結構和方式，重塑衛(wèi)生系統(tǒng)業(yè)務流程，完善各級各部門信息公開的渠道和平臺，積極創(chuàng)造各種有力條件，讓更多人更廣泛地參與到公共衛(wèi)生事務的管理。當前電子政務的建立，不僅僅讓老百姓得到了更廣泛、更便捷的信息和服務，而且各方面可以大大降低衛(wèi)生行政運行成本，提高了衛(wèi)生行政服務的效率，進一步規(guī)范了衛(wèi)生行政行為方式，改變各級各部門之間的信息不對稱狀況，做到公共化、透明化，從而減少權力尋租、滋生腐敗現(xiàn)象產(chǎn)生的溫床。針對目前衛(wèi)生管理過程信息采集效率低的狀況，引入衛(wèi)生管理信息系統(tǒng)（HMIS），使電子政務同服務型政府建設越來越緊密的結合，為行政服務創(chuàng)新搭建了全新的平臺，促進了政府公共服務型理念的轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)衛(wèi)生信息資源共享，提高管理的質(zhì)量與效率。通過網(wǎng)絡通訊實現(xiàn)共享。衛(wèi)生系統(tǒng)各部門可以按權限對衛(wèi)生信息隨時檢索、瀏覽，且衛(wèi)生信息可以長期保存，有利于信息的交流和再利用，實現(xiàn)了衛(wèi)生權力運行的透明化。
3行政權力運行機制的健全是衛(wèi)生體制創(chuàng)新推進的根本保證
行政權力運行的程序機制是指對行政權力主體實施行政權力的步驟、方式、時限等的規(guī)定，旨在使行政權力運行公正合理和有效，對行政權力行為加強事前監(jiān)督，防止和行政侵權。建立健全行政權力運行的程序機制，必須要做到以下幾點：一是健全行政權力主體進入機制。公開考錄等進入機制要進一步完善，力求把事業(yè)心強、政治與業(yè)務素質(zhì)好、真正能代表民意的人才選拔到衛(wèi)生干部隊伍中來。二是健全行政權力載體配置機制。行政機構設置法、行政編制法和公務員法等法律法規(guī)要制定并進一步完善，遵循精簡、高效、統(tǒng)一的原則設置各級行政衛(wèi)生機關，并對現(xiàn)有的行政衛(wèi)生機構進行改革，從而為行政衛(wèi)生權力的順利運行奠定堅實的基礎。三是健全行政權力獲得機制。行政權力要做到依法取得，并規(guī)范其界限。在法律上要對行政權力的權力結構、權力范圍及行政衛(wèi)生權力機關的法定構成要件嚴格規(guī)定。四是行政權力運行控制系統(tǒng)。目前我國仍存在著行政機關的設置以及其職能配置不科學，部門的分工過細，甚至部門重疊，職能不清等問題。這些行政體制上的弊端，為少數(shù)營私舞弊的行政人員所利用，通過侵害相對人利益的手段，為自己謀取私利。因此，對于行政職權合理的劃分是防止行政權力運行弱化和擴張的關鍵［3］。就衛(wèi)生系統(tǒng)而言，可進行多部門協(xié)調(diào)機制、多方協(xié)調(diào)機制和社會對話，衛(wèi)生專項集體合同的協(xié)商等，以期推動我國職業(yè)衛(wèi)生協(xié)調(diào)與合作機制的建立與發(fā)展。
4激勵機制是衛(wèi)生改革的動力
要在量化、細化責任目標的基礎上，研究并制定出每一項目標任務的具體完成時限、監(jiān)督措施、評價標準，明確監(jiān)督考核的辦法以及責任追究的形式，為激勵機制的實行提供基本可靠的依據(jù)。在具體考核方法上，要堅持“網(wǎng)絡型”考核與“線型”考核相結合，定量考核與定性考核相結合，定期考核與平時考核相結合，群眾考核與領導考核相結合，并且要對責任目標落實的情況實行監(jiān)督考核評估制、月報制、問效制、公示制、審核制等，隨時可以掌握責任目標完成的情況，為問責制度的實施提供可靠依據(jù)。同時要將正確應用監(jiān)督考核結果與嚴格實行問責制相結合起來，把責任監(jiān)督考核的結果作為對行政權力主體表彰獎懲、政績評定和提拔任用的重要依據(jù)，憑公論定獎懲，以實績分優(yōu)劣。醫(yī)療機構要實行績效考核政策，考核結果應及時應用和反饋，同時將考核結果運用到人力資源規(guī)劃、人事調(diào)整、績效改進等方面。通過考核結果可以對最初的績效計劃進行改進，找出問題，并商討解決措施，以此來提高績效。通過考核結果可以進行人員補充培訓、晉薪和晉級等，促使人力資源得以實現(xiàn)最佳配置，從而保證人力資源能夠得到最大化利用和開發(fā)?？己私Y果還可以作為人事調(diào)整的重要依據(jù)，比如處分、降職、獎勵、升職及調(diào)換工作崗位等［4］。
5衛(wèi)生行政部門應建立權力壓縮機制
健全有效的制約機制防止行政權力的濫用，是權力運行機制完善和行政體制創(chuàng)新推進的重要前提。當前，權力制約監(jiān)督機制的健全可以從以下四個方面著手：一是行政權力控制機制的構建。要大力轉(zhuǎn)變政府行政職能，重點發(fā)揮其行政權力的自身宏觀調(diào)控作用，并要調(diào)整部門內(nèi)部的職能，轉(zhuǎn)換行政機關的角色，將行政機關的一部分職能移交給企事業(yè)單位、社會中介組織或直接交給市場。二是行政權力規(guī)范機制的構建。長期以來我國相關的法律法規(guī)相對缺乏，其所帶來的直接后果就是行政權力內(nèi)部行使和運行過程中失去了監(jiān)督和制約，使一些行政行為走向了“暗箱操作”，失去公開公正性。公開性則要求行政權力運行過程中必須堅持平等、公開、公正的原則，政府各部門都應建立起一套系統(tǒng)而嚴密的辦事制度，并對社會公開。公開的內(nèi)容涉及政府各部門和其工作人員執(zhí)行公務時所依據(jù)的政策、法規(guī)和條例，以及辦事時限、辦事程序，辦事結果和辦事人員的行為準則，如此可使公職人員的行為受到進一步制約和規(guī)范，群眾知情權得以充分賦予，從而使得行敗可以防患于未然。三是行政權力監(jiān)督機制的構建。各種監(jiān)督要素和主體要建立起既相互支撐又相互約束、內(nèi)外結合、環(huán)環(huán)相扣的監(jiān)督機制。一方面，內(nèi)部監(jiān)督的獨立性須增強，主要涉及政府內(nèi)部設立審計、監(jiān)察等專項監(jiān)察機構。另一方面，要采取政府內(nèi)部監(jiān)督與民主監(jiān)督相結合，政府懲處與監(jiān)督相結合，政府處理與輿論監(jiān)督相結合，政府組織對話與社會組織監(jiān)督相結合的途徑，使得政府內(nèi)外監(jiān)督制約相結合，從而形成內(nèi)外配合、相互促進的有效監(jiān)督機制，進一步增強監(jiān)督的整體合力。四是行政權力責任機制的構建。構建政府行政權力責任機制，旨在從制度層面上最大限度地預防、懲治及遏制瀆職犯罪的行為，通過一系列的責任警示及責任追究制度對公職人員消極不作為行為進行有效的制約，進而在職權與職責、權力與責任之間促進一種良性的平衡狀態(tài)的形成。
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