時間：2023-02-28 15:31:21
導(dǎo)語：在醫(yī)保管理的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
隨著醫(yī)療保險（以下簡稱“醫(yī)保”）參保人員的擴(kuò)大,醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)需求也將擴(kuò)大。面對這樣的大環(huán)境,醫(yī)保定點醫(yī)院醫(yī)保管理中凸顯出很多管理難點,如何來應(yīng)對才能繼續(xù)拓寬醫(yī)保市場,促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展,是醫(yī)保定點醫(yī)院值得認(rèn)真思考的問題。
一、醫(yī)保管理中遇見哪些管理難點
（1）醫(yī)保政策的宣傳、執(zhí)行。醫(yī)務(wù)人員是臨床治療一
線,也是醫(yī)保政策的落實者,執(zhí)行者。面對醫(yī)保政策的擴(kuò)面,首先醫(yī)保類別多樣,醫(yī)保政策各不一致,政策性強(qiáng)。醫(yī)務(wù)人員要跟據(jù)不同類別的患者,參照不同的藥品目錄、診療目錄、服務(wù)設(shè)施目錄治療,要及時對各自的三項目錄進(jìn)行掌握執(zhí)行。如果執(zhí)行混亂,往往會造成不屬于該類別患者報銷范圍,醫(yī)務(wù)人員誤以為屬于告知患者應(yīng)用,結(jié)果未能報銷,造成醫(yī)療報銷糾紛。如果醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為違反醫(yī)保政策規(guī)定,醫(yī)院還要受到醫(yī)保經(jīng)辦部門處罰。
（2）醫(yī)保統(tǒng)籌基金超支問題。由于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌
基金按人頭定額支付醫(yī)院,限定了對醫(yī)院支付的限額。醫(yī)院收到的實際醫(yī)保統(tǒng)籌基金,不夠醫(yī)院對醫(yī)保患者實際報銷的支付。尤其在各種因素下醫(yī)療費用普遍上漲,同時國家對醫(yī)保政策調(diào)整,不斷提高參保者待遇,提高報銷比例,醫(yī)院墊付統(tǒng)籌基金超定額支出增加。面對統(tǒng)籌基金超支實質(zhì)是醫(yī)院純利潤的損失,每年這是一筆很大資金,要醫(yī)院自己承擔(dān),對醫(yī)院發(fā)展有著至關(guān)重要作用。
（3）醫(yī)保統(tǒng)籌基金審核扣款拒付。醫(yī)保實行第三方付
費,由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付的統(tǒng)籌金必須經(jīng)過審核,審核又過于機(jī)械而臨床情況復(fù)雜。患者的治療需要個性化,導(dǎo)致醫(yī)院工作中的實際情況與政策存在相矛盾。同時,醫(yī)保患者自身行為違規(guī),對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行隱瞞,例如白天進(jìn)行治療晚間擅自回家住宿,無視醫(yī)務(wù)人員叮囑不許離院,這就行成違規(guī)即“掛床住院”。
（4）醫(yī)保管理與服務(wù)難度加大。醫(yī)保管理涉及面廣,政策性強(qiáng),差異性大,醫(yī)保經(jīng)辦部門對醫(yī)院的限制多,審核嚴(yán)格,醫(yī)院若違反醫(yī)保規(guī)定,輕則遭到通報批評,扣除違規(guī)費用,重則取消相關(guān)責(zé)任醫(yī)師的醫(yī)保處方權(quán),取消醫(yī)院的醫(yī)保定點資格。定點醫(yī)院醫(yī)保管理部門不但要宣傳和執(zhí)行醫(yī)保政策、管理醫(yī)療費用,還要熟悉醫(yī)療規(guī)范、管理醫(yī)療行為、化解醫(yī)療糾紛,管理難度明顯加大。
我院就醫(yī)的醫(yī)?；颊邽槁毠めt(yī)保、居民醫(yī)保、省直醫(yī)保、省直離休醫(yī)保、鐵路系統(tǒng)醫(yī)保、異地轉(zhuǎn)診醫(yī)保、新農(nóng)合等,服務(wù)類別多。醫(yī)保定點醫(yī)院的醫(yī)療保險管理辦公室是“醫(yī)、保、患”三方利益的集合地,也是三方矛盾的集中發(fā)生地?！叭襻t(yī)保”后定點醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)管理難度更大。
二.如何來解決難點
（1）開展臨床醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策培訓(xùn)。面對醫(yī)保政策
性強(qiáng),涉及范圍廣,我院編制了適用臨床醫(yī)保操作手冊,開展醫(yī)保政策培訓(xùn)。首先在全院大會對各臨床科室主任、副主任、護(hù)士長進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí),然后要求在本科室進(jìn)行科務(wù)會或?qū)W習(xí)時間傳授全科人員學(xué)習(xí)。建立醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員培訓(xùn)制度,醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)對本科室醫(yī)保政策講解和學(xué)習(xí)。各科報一名醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員,定期組織全院醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行培訓(xùn)。在培訓(xùn)方法上,堅持聽課、討論和檢查、考核相結(jié)合;在培訓(xùn)要求上,堅持落實醫(yī)保政策和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量相結(jié)合。針對有特殊問題科室由醫(yī)保辦深入病房進(jìn)行逐一講解。
（2）控制醫(yī)療費用不合理增長。定點醫(yī)院統(tǒng)籌基金超
支根源是患者醫(yī)療費用的不合理增長。只有將醫(yī)療費控制在醫(yī)保統(tǒng)籌金支付的定額內(nèi),才能減少醫(yī)院統(tǒng)籌金超支。所以,可采取在保證正常治療的前提下,1.降低繁雜的檢查費用,其中一些檢查屬于可有可無的,可以省略或合并;2.降低藥費,采用最經(jīng)濟(jì)有效的藥物按階梯用藥.3.降低住院費,盡量縮短治療時間、住院時間[1]。同時開展臨床路徑應(yīng)用研究,臨床路徑的實施能夠比較好地規(guī)范醫(yī)療行為,縮短平均住院日,降低醫(yī)療費用,并能保證醫(yī)療質(zhì)量,提高病人滿意度[2]。
（6）規(guī)范醫(yī)保醫(yī)療和收費行為。醫(yī)保患者的檢查、用藥、治療服務(wù)及收費均有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)務(wù)人員對患者必須做到合理檢查、合理用藥、合理治療。醫(yī)保經(jīng)辦部門對于定點醫(yī)院因超治療范圍、使用數(shù)量超標(biāo)、重復(fù)收費、分解住院、醫(yī)保目錄對應(yīng)錯誤等所產(chǎn)生的費用一律扣罰。定點醫(yī)院必須不斷規(guī)范醫(yī)療行為,嚴(yán)格執(zhí)行收費標(biāo)準(zhǔn),減少統(tǒng)籌基金扣款。實施獎懲分明,采取對相應(yīng)違規(guī)罰款落實責(zé)任臨床科室,起到警示作用,對遵守醫(yī)保規(guī)定醫(yī)保管理好的臨床科室進(jìn)行獎勵促進(jìn)不斷進(jìn)步。
（7）提高醫(yī)保管理執(zhí)行力,加強(qiáng)服務(wù)理念與創(chuàng)新。醫(yī)保管理政策性強(qiáng),涉及范圍廣,在面對醫(yī)藥衛(wèi)生制度的改革過程中,定點醫(yī)院醫(yī)保管理肯定會出現(xiàn)一些難點問題,必須及時尋找解決辦法和方案去落實執(zhí)行,好的辦法和方案執(zhí)行不到位是等于沒有執(zhí)行。完善醫(yī)?；颊呔歪t(yī)流程,提供方便的醫(yī)療服務(wù),加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)意識,進(jìn)一步提高醫(yī)?；颊叻?wù)質(zhì)量管理。面對全民醫(yī)保的普及,定點醫(yī)院的發(fā)展,醫(yī)院醫(yī)保辦將起著至關(guān)重要的作用。
參考文獻(xiàn):
論文關(guān)鍵詞：醫(yī)院 醫(yī)保管理 醫(yī)保會計核算
現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險制度改革正在向縱深發(fā)展，醫(yī)療保險覆蓋面不斷擴(kuò)大，納入醫(yī)療保險范圍的人數(shù)也越來越多。而醫(yī)院作為醫(yī)療保險制度改革的主要載體，醫(yī)保管理的好壞對醫(yī)院有著重要影響，關(guān)系到醫(yī)院、患者的切身利益。醫(yī)院只有通過加強(qiáng)醫(yī)保管理，并進(jìn)行正確的會計核算才能提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)療消費透明度，使醫(yī)院的管理效果出現(xiàn)明顯的進(jìn)步，并保障醫(yī)保政策在醫(yī)院的正確執(zhí)行過程中發(fā)揮積極的作用。
一、醫(yī)院醫(yī)保會計核算現(xiàn)狀
我國醫(yī)保體系的建立是從試點開始，逐步推廣，因此關(guān)于醫(yī)保并沒有制度性的會計科目、核算內(nèi)容、報表式樣等供各地參考，只有《財政部人力資源社會保障部關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險基金和財政補助資金管理有關(guān)問題的通知》(財社[2008]116號)中提出了“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金原則上參照《社會保險基金財務(wù)制度》執(zhí)行，參照《社會保險基金會計制度》(職工基本醫(yī)療保險基金會計制度)核算”的指導(dǎo)性意見，各地只能根據(jù)自己的需要設(shè)置科目體系和報表式樣。由于沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院的具體規(guī)定會出現(xiàn)差異，醫(yī)保制度的執(zhí)行力度也就相對不足。此外，醫(yī)院現(xiàn)行的醫(yī)療保障費用的賬務(wù)處理方法比較簡單，一般為：患者住院交納預(yù)交金時借記“庫存現(xiàn)金”，貸記“預(yù)收醫(yī)療款”科目；收到醫(yī)保管理部門總額撥付的統(tǒng)籌金額時借記“銀行存款”，貸記“應(yīng)收醫(yī)療款”或“其他應(yīng)收款”；醫(yī)院確認(rèn)患者在院期間業(yè)務(wù)收入時計入“應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費”借方，貸記“事業(yè)收入”，根據(jù)具體業(yè)務(wù)分別計入其二級科目，如“醫(yī)療收入”、“藥品收入”、“藥事服務(wù)費收入”等；最后患者出院結(jié)算時借記“預(yù)收醫(yī)療款”、“應(yīng)收醫(yī)療款”，貸記“應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費”，如果要補結(jié)算差額，則計入“庫存現(xiàn)金”借方，若為退結(jié)算差額，則計入“庫存現(xiàn)金”貸方。然而進(jìn)行這樣的賬務(wù)處理后會發(fā)現(xiàn)會計核算科目比較單一，醫(yī)療保障部門的統(tǒng)籌費用全部在“應(yīng)收醫(yī)療款—醫(yī)療保障統(tǒng)籌款”中核算，不能準(zhǔn)確地反映出各醫(yī)療保障部門欠醫(yī)院的金額，在具體操作時容易賬目混亂，不能清晰地反映會計業(yè)務(wù)中的具體內(nèi)容和特殊情況，不便與各部門對賬，無法滿足醫(yī)院會計業(yè)務(wù)核算的需要。
二、醫(yī)院醫(yī)保管理存在的問題
1.領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)保工作重視程度不夠。一些醫(yī)院重效益輕管理，部分醫(yī)院未成立相應(yīng)的醫(yī)保管理部門，使醫(yī)保管理同醫(yī)療管理未能很好地結(jié)合，責(zé)任不明；部分醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策不熟悉、不了解，在執(zhí)行政策過程中會出現(xiàn)問題，甚至可能誤導(dǎo)患者。
2.對持他人醫(yī)?？ǖ介T診或住院檢查治療管理不到位。一些非參保人員為了個人住院不掏醫(yī)療費用，就通過關(guān)系以參保人員的名義辦理住院手續(xù)，讓醫(yī)療保險替他們出錢。甚至還出現(xiàn)醫(yī)院與參保人員串通的情況，開具假住院證明，通過辦理正常的醫(yī)保住院手續(xù)掛名住院，套取醫(yī)療保險基金。
3.信息管理水平較低。雖然一些定點醫(yī)院在醫(yī)療保險計算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)管理方面給予了必要的投入，但信息系統(tǒng)建設(shè)有待于進(jìn)一步完善。各醫(yī)院普遍缺乏對醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)的統(tǒng)計分析，不能為醫(yī)院醫(yī)保工作提供宏觀和微觀的數(shù)據(jù)支持。 三、醫(yī)院醫(yī)保管理與醫(yī)保會計核算的關(guān)系
1.醫(yī)保會計核算在醫(yī)保管理中的重要性。醫(yī)療保障制度是社會保障體系的核心組成部分，也是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要內(nèi)容，而醫(yī)保費用的會計核算對醫(yī)保管理有著重要的影響，起著舉足輕重的作用。在醫(yī)療保障制度逐步完善的今天，醫(yī)院應(yīng)逐步加強(qiáng)并完善醫(yī)保會計核算的流程與方法，滿足醫(yī)院在財務(wù)管理方面的需求，確保醫(yī)療基金的收支平衡，促進(jìn)醫(yī)院社會效益、經(jīng)濟(jì)效益的雙豐收。
2.醫(yī)保會計核算在醫(yī)保管理中的局限性。當(dāng)前醫(yī)療保險基金會計核算基礎(chǔ)為收付實現(xiàn)制，收入和費用的歸屬期間與現(xiàn)金收支行為的發(fā)生聯(lián)系緊密，能客觀真實地記錄現(xiàn)金流量，反映醫(yī)療保險基金實際的結(jié)余。但是以此為基礎(chǔ)的醫(yī)保會計核算也存在一些缺陷，難以準(zhǔn)確反映當(dāng)期損益。首先收付實現(xiàn)制所提供的財務(wù)信息不完整，僅按照醫(yī)療保險基金的進(jìn)出情況核算基金收入、支出，無法反映基金收支和當(dāng)期損益的全貌；收入只核算實際繳納數(shù)額，不核算欠繳數(shù)，單從賬面上看，無法獲取應(yīng)收未收基金的信息，難以保證應(yīng)收盡收；醫(yī)療保險基金形成的隱性資產(chǎn)和隱性負(fù)債不能在會計賬簿和資產(chǎn)負(fù)債表中得到反映，其財務(wù)狀況不能真實有效地反映，增加醫(yī)療保險基金風(fēng)險。其次，收付實現(xiàn)制不能全面揭示醫(yī)療保險基金的真實信息。如支出只反映實際付款支出，不包括已發(fā)生未結(jié)算及已結(jié)算但未付款的支出，這種核算方式會導(dǎo)致低估當(dāng)期支出，虛增可供支配的醫(yī)療保險基金，無法準(zhǔn)確評估當(dāng)期結(jié)余，既造成信息誤導(dǎo)，影響基金收支的真實性，同時也給人為調(diào)節(jié)收支留下了操作空間。
四、強(qiáng)化醫(yī)保管理與會計核算的策略
1.加強(qiáng)對財務(wù)人員的管理。加強(qiáng)財務(wù)人員醫(yī)保知識培訓(xùn)，提高醫(yī)保理論水平和財務(wù)專業(yè)知識。通過提高財務(wù)人員的思想素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德修養(yǎng)，使財務(wù)人員樹立起良好的工作作風(fēng)，自覺維護(hù)和執(zhí)行財會法律法規(guī)，抵制各種違法、違規(guī)和違紀(jì)行為。
2.規(guī)范醫(yī)保賬務(wù)處理流程。一是增設(shè)會計核算科目。為了提供詳細(xì)的會計信息，應(yīng)在“應(yīng)收醫(yī)療款”科目下增設(shè)明細(xì)科目。審報統(tǒng)籌金額，審核扣款；醫(yī)保保證金。業(yè)務(wù)發(fā)生時，醫(yī)院按實際墊付的統(tǒng)籌金額：借：應(yīng)收醫(yī)療款——審報統(tǒng)籌金額，貸：醫(yī)療，藥品收入。如有不合理費用，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)扣除時，此部分費用應(yīng)向醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)索要相關(guān)文件，并報醫(yī)院管理層審批。有責(zé)任方時，借：其他應(yīng)收款，貸：應(yīng)收醫(yī)療款——審核扣款；不追究責(zé)任，由院方承擔(dān)時，借：醫(yī)療，藥品收入，貸：應(yīng)收醫(yī)療款——審核扣款。月末，將其轉(zhuǎn)入應(yīng)收醫(yī)療款——審報統(tǒng)籌金額。月末，應(yīng)收醫(yī)療款——審核扣款應(yīng)無余額。二是對于醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)預(yù)留保證金的，應(yīng)建立“醫(yī)保保證金”往來科目，每月?lián)芸顣r，將醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)實際扣除的保證金從醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的往來賬中結(jié)轉(zhuǎn)至此往來賬。在下一年度醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)統(tǒng)一撥付上年保證金時，予以結(jié)轉(zhuǎn)。
關(guān)鍵詞：醫(yī)院 醫(yī)保管理 醫(yī)保會計核算
中圖分類號：F253.7文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A
現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險制度改革正在向縱深發(fā)展，醫(yī)療保險覆蓋面不斷擴(kuò)大，納入醫(yī)療保險范圍的人數(shù)也越來越多。而醫(yī)院作為醫(yī)療保險制度改革的主要載體，醫(yī)保管理的好壞對醫(yī)院有著重要影響，關(guān)系到醫(yī)院、患者的切身利益。醫(yī)院只有通過加強(qiáng)醫(yī)保管理，并進(jìn)行正確的會計核算才能提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)療消費透明度，使醫(yī)院的管理效果出現(xiàn)明顯的進(jìn)步，并保障醫(yī)保政策在醫(yī)院的正確執(zhí)行過程中發(fā)揮積極的作用。
一、醫(yī)院醫(yī)保會計核算現(xiàn)狀
我國醫(yī)保體系的建立是從試點開始，逐步推廣，因此關(guān)于醫(yī)保并沒有制度性的會計科目、核算內(nèi)容、報表式樣等供各地參考，只有《財政部人力資源社會保障部關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險基金和財政補助資金管理有關(guān)問題的通知》(財社[2008]116號)中提出了“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金原則上參照《社會保險基金財務(wù)制度》執(zhí)行，參照《社會保險基金會計制度》(職工基本醫(yī)療保險基金會計制度)核算”的指導(dǎo)性意見，各地只能根據(jù)自己的需要設(shè)置科目體系和報表式樣。由于沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院的具體規(guī)定會出現(xiàn)差異，醫(yī)保制度的執(zhí)行力度也就相對不足。此外，醫(yī)院現(xiàn)行的醫(yī)療保障費用的賬務(wù)處理方法比較簡單，一般為：患者住院交納預(yù)交金時借記“庫存現(xiàn)金”，貸記“預(yù)收醫(yī)療款”科目；收到醫(yī)保管理部門總額撥付的統(tǒng)籌金額時借記“銀行存款”，貸記“應(yīng)收醫(yī)療款”或“其他應(yīng)收款”；醫(yī)院確認(rèn)患者在院期間業(yè)務(wù)收入時計入“應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費”借方，貸記“事業(yè)收入”，根據(jù)具體業(yè)務(wù)分別計入其二級科目，如“醫(yī)療收入”、“藥品收入”、“藥事服務(wù)費收入”等；最后患者出院結(jié)算時借記“預(yù)收醫(yī)療款”、“應(yīng)收醫(yī)療款”，貸記“應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費”，如果要補結(jié)算差額，則計入“庫存現(xiàn)金”借方，若為退結(jié)算差額，則計入“庫存現(xiàn)金”貸方。然而進(jìn)行這樣的賬務(wù)處理后會發(fā)現(xiàn)會計核算科目比較單一，醫(yī)療保障部門的統(tǒng)籌費用全部在“應(yīng)收醫(yī)療款—醫(yī)療保障統(tǒng)籌款”中核算，不能準(zhǔn)確地反映出各醫(yī)療保障部門欠醫(yī)院的金額，在具體操作時容易賬目混亂，不能清晰地反映會計業(yè)務(wù)中的具體內(nèi)容和特殊情況，不便與各部門對賬，無法滿足醫(yī)院會計業(yè)務(wù)核算的需要。
二、醫(yī)院醫(yī)保管理存在的問題
1.領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)保工作重視程度不夠。一些醫(yī)院重效益輕管理，部分醫(yī)院未成立相應(yīng)的醫(yī)保管理部門，使醫(yī)保管理同醫(yī)療管理未能很好地結(jié)合，責(zé)任不明；部分醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策不熟悉、不了解，在執(zhí)行政策過程中會出現(xiàn)問題，甚至可能誤導(dǎo)患者。
2.對持他人醫(yī)保卡到門診或住院檢查治療管理不到位。一些非參保人員為了個人住院不掏醫(yī)療費用，就通過關(guān)系以參保人員的名義辦理住院手續(xù)，讓醫(yī)療保險替他們出錢。甚至還出現(xiàn)醫(yī)院與參保人員串通的情況，開具假住院證明，通過辦理正常的醫(yī)保住院手續(xù)掛名住院，套取醫(yī)療保險基金。 3.信息管理水平較低。雖然一些定點醫(yī)院在醫(yī)療保險計算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)管理方面給予了必要的投入，但信息系統(tǒng)建設(shè)有待于進(jìn)一步完善。各醫(yī)院普遍缺乏對醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)的統(tǒng)計分析，不能為醫(yī)院醫(yī)保工作提供宏觀和微觀的數(shù)據(jù)支持。
三、醫(yī)院醫(yī)保管理與醫(yī)保會計核算的關(guān)系
1.醫(yī)保會計核算在醫(yī)保管理中的重要性。醫(yī)療保障制度是社會保障體系的核心組成部分，也是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要內(nèi)容，而醫(yī)保費用的會計核算對醫(yī)保管理有著重要的影響，起著舉足輕重的作用。在醫(yī)療保障制度逐步完善的今天，醫(yī)院應(yīng)逐步加強(qiáng)并完善醫(yī)保會計核算的流程與方法，滿足醫(yī)院在財務(wù)管理方面的需求，確保醫(yī)療基金的收支平衡，促進(jìn)醫(yī)院社會效益、經(jīng)濟(jì)效益的雙豐收。
2.醫(yī)保會計核算在醫(yī)保管理中的局限性。當(dāng)前醫(yī)療保險基金會計核算基礎(chǔ)為收付實現(xiàn)制，收入和費用的歸屬期間與現(xiàn)金收支行為的發(fā)生聯(lián)系緊密，能客觀真實地記錄現(xiàn)金流量，反映醫(yī)療保險基金實際的結(jié)余。但是以此為基礎(chǔ)的醫(yī)保會計核算也存在一些缺陷，難以準(zhǔn)確反映當(dāng)期損益。首先收付實現(xiàn)制所提供的財務(wù)信息不完整，僅按照醫(yī)療保險基金的進(jìn)出情況核算基金收入、支出，無法反映基金收支和當(dāng)期損益的全貌；收入只核算實際繳納數(shù)額，不核算欠繳數(shù)，單從賬面上看，無法獲取應(yīng)收未收基金的信息，難以保證應(yīng)收盡收；醫(yī)療保險基金形成的隱性資產(chǎn)和隱性負(fù)債不能在會計賬簿和資產(chǎn)負(fù)債表中得到反映，其財務(wù)狀況不能真實有效地反映，增加醫(yī)療保險基金風(fēng)險。其次，收付實現(xiàn)制不能全面揭示醫(yī)療保險基金的真實信息。如支出只反映實際付款支出，不包括已發(fā)生未結(jié)算及已結(jié)算但未付款的支出，這種核算方式會導(dǎo)致低估當(dāng)期支出，虛增可供支配的醫(yī)療保險基金，無法準(zhǔn)確評估當(dāng)期結(jié)余，既造成信息誤導(dǎo)，影響基金收支的真實性，同時也給人為調(diào)節(jié)收支留下了操作空間。
四、強(qiáng)化醫(yī)保管理與會計核算的策略
1.加強(qiáng)對財務(wù)人員的管理。加強(qiáng)財務(wù)人員醫(yī)保知識培訓(xùn)，提高醫(yī)保理論水平和財務(wù)專業(yè)知識。通過提高財務(wù)人員的思想素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德修養(yǎng)，使財務(wù)人員樹立起良好的工作作風(fēng)，自覺維護(hù)和執(zhí)行財會法律法規(guī)，抵制各種違法、違規(guī)和違紀(jì)行為。
2.規(guī)范醫(yī)保賬務(wù)處理流程。一是增設(shè)會計核算科目。為了提供詳細(xì)的會計信息，應(yīng)在“應(yīng)收醫(yī)療款”科目下增設(shè)明細(xì)科目。審報統(tǒng)籌金額，審核扣款；醫(yī)保保證金。業(yè)務(wù)發(fā)生時，醫(yī)院按實際墊付的統(tǒng)籌金額：借：應(yīng)收醫(yī)療款——審報統(tǒng)籌金額，貸：醫(yī)療，藥品收入。如有不合理費用，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)扣除時，此部分費用應(yīng)向醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)索要相關(guān)文件，并報醫(yī)院管理層審批。有責(zé)任方時，借：其他應(yīng)收款，貸：應(yīng)收醫(yī)療款——審核扣款；不追究責(zé)任，由院方承擔(dān)時，借：醫(yī)療，藥品收入，貸：應(yīng)收醫(yī)療款——審核扣款。月末，將其轉(zhuǎn)入應(yīng)收醫(yī)療款——審報統(tǒng)籌金額。月末，應(yīng)收醫(yī)療款——審核扣款應(yīng)無余額。二是對于醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)預(yù)留保證金的，應(yīng)建立“醫(yī)保保證金”往來科目，每月?lián)芸顣r，將醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)實際扣除的保證金從醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的往來賬中結(jié)轉(zhuǎn)至此往來賬。在下一年度醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)統(tǒng)一撥付上年保證金時，予以結(jié)轉(zhuǎn)。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)保管理；信息技術(shù)；應(yīng)用；探索
當(dāng)今社會發(fā)展迅猛，其中信息技術(shù)的發(fā)展更是在方方面面都有所體現(xiàn)。在醫(yī)保的管理工作中利用信息技術(shù)，既符合時代的發(fā)展，也是信息化產(chǎn)業(yè)發(fā)展的必然。在醫(yī)保管理的工作中，加強(qiáng)對信息化技術(shù)的利用，為進(jìn)一步提升醫(yī)院醫(yī)保的管理工作奠定了基礎(chǔ)，有利于醫(yī)保管理工作的高效進(jìn)行。對醫(yī)保管理工作加強(qiáng)信息化管理可以提高醫(yī)保工作的效率、深化管理內(nèi)容、更新醫(yī)保管理思想，共同推動醫(yī)院醫(yī)保管理工作的進(jìn)一步發(fā)展。在新醫(yī)改中，各部門都應(yīng)對醫(yī)保管理工作的信息化加以提倡，號召信息技術(shù)與醫(yī)保管理相結(jié)合，實現(xiàn)兩者的和諧統(tǒng)一。
一、醫(yī)保制度的現(xiàn)況
隨著國家對人民身體健康重視度的提高，在醫(yī)保方面出臺了新醫(yī)改政策，促進(jìn)了醫(yī)保制度的深入改革，使人民的醫(yī)療保障系統(tǒng)進(jìn)一步完善起來，最終必將實現(xiàn)人人都有醫(yī)保的局面。醫(yī)保工作深入的同時也給醫(yī)院的醫(yī)保管理工作帶來了一定的難題，加強(qiáng)醫(yī)院部門的醫(yī)保管理工作勢在必行。現(xiàn)如今醫(yī)院就正面臨著因新醫(yī)改所帶來的醫(yī)保問題：
第一，醫(yī)院相關(guān)部門的失誤。中國的人口數(shù)量是相當(dāng)龐大的，各地醫(yī)院數(shù)量也不容小視，雖然在新出臺的醫(yī)療改革政策的鼓勵下，大多數(shù)的醫(yī)院已經(jīng)開始落實對醫(yī)療保險的管理工作，但是也有不少利益熏心的醫(yī)院忽視醫(yī)保管理工作。更有甚者，直接對醫(yī)療保險的管理工作置之不理，壓根就沒有設(shè)計相應(yīng)的醫(yī)保管理部門。其醫(yī)院的醫(yī)療工作者對醫(yī)保政策一知半解，使醫(yī)保的管理工作出現(xiàn)一系列的連鎖失誤。這樣一來，醫(yī)保管理工作的實施不僅沒有為患者提供幫助，還給患者灌輸了錯誤的醫(yī)保理念。
第二，管理工作能力不足。以目前正進(jìn)行醫(yī)保信息化管理工作的醫(yī)院為例，盡管他們醫(yī)院的醫(yī)保管理系統(tǒng)依靠信息化技術(shù)的管理已經(jīng)實現(xiàn)，但是仍然存在一些管理漏洞。這些醫(yī)院的醫(yī)保管理統(tǒng)計系統(tǒng)還有待完善，管理體系缺乏科學(xué)性、精確性。
第三，監(jiān)管力度不到位。由于醫(yī)院一些管理人員不具備高素質(zhì)的管理水平，缺乏責(zé)任心，在信息化醫(yī)保管理工作中失去了科學(xué)有效性的意義，阻礙了醫(yī)院醫(yī)保管理工作的發(fā)展。對于一些假借他人名義騙保、蹭保的行為，醫(yī)院也有所疏忽，這就使得醫(yī)保管理工作的改型更加艱巨。
二、加強(qiáng)醫(yī)保管理工作信息化的重要性
醫(yī)療保險是我國的一項惠民政策，它可以在一定程度上適當(dāng)減輕人民就醫(yī)看病的經(jīng)濟(jì)壓力，保障了人民的身體素質(zhì)。在我國，每年參加醫(yī)療保險的人數(shù)呈大幅度上升趨勢，使醫(yī)院醫(yī)保的管理工作日趨艱巨。在醫(yī)保管理工作中采用信息化技術(shù)手段可以在很大程度上減輕人員的勞動強(qiáng)度，也可以提高管理工作的效率與準(zhǔn)確性，使醫(yī)院醫(yī)保的管理工作更具科學(xué)性。
近年來有越來越多的醫(yī)院采取互聯(lián)網(wǎng)的信息化手段，醫(yī)保管理工作日益完善。隨著人們對物質(zhì)文化需要與生活水平的提高，對醫(yī)保管理工作也提出了更精細(xì)、更精確的要求。對醫(yī)療保險工作的完善是十分必要的，信息化技術(shù)手段就是其中的一個強(qiáng)有力措施。它可以在受保人員進(jìn)行費用結(jié)算或者信息傳輸時進(jìn)行計算機(jī)審計，減少了因人為原因可能造成的失誤。
隨著義務(wù)教育政策在全國范圍內(nèi)的推行，人們的知識水平也得到了進(jìn)一步的提高。因此醫(yī)療保險越來越受到人們的重視，醫(yī)保是人們必須辦理，必須擁有的保險。醫(yī)保管理工作的主要實施地點就是醫(yī)院，醫(yī)院醫(yī)保的管理工作從開始的摸索期到如今的進(jìn)程中段期，信息技術(shù)為管理工作提供了很大的便捷，是促進(jìn)醫(yī)保管理工作快速成熟的一種強(qiáng)有力手段。因此，加強(qiáng)對醫(yī)院醫(yī)保管理工作的信息化管理，不管對于患者還是對于醫(yī)療人員都有很有利的影響。
三、醫(yī)保管理工作信息化的優(yōu)勢
（一）醫(yī)保分類顯示。為了使人們的醫(yī)療保險進(jìn)行合理的分類和為人們提供準(zhǔn)確方便的醫(yī)療保險分類信息，可以利用信息化技術(shù)手段將患者的醫(yī)療保險統(tǒng)一放進(jìn)醫(yī)院的電子管理系統(tǒng)中，對醫(yī)療保險加以準(zhǔn)確地分類。在電子病例中，醫(yī)療人員可以對病例進(jìn)行標(biāo)記，便于患者和醫(yī)生對病例的查尋，也便于醫(yī)生為患者對癥下藥。
（二）藥品顯示。對人們的醫(yī)療保險進(jìn)行信息化的管理工作時，系統(tǒng)有自動統(tǒng)計醫(yī)生所開藥方藥量的功能，而且還可以顯示出兩種或兩種以上的藥物比例。在實際操作中，一旦藥量不合適或藥物比例不正確，信息化管理系統(tǒng)都會對其有所提示。醫(yī)保管理工作中信息化技術(shù)的實現(xiàn)可以減輕醫(yī)療人員的工作負(fù)擔(dān)，使工作更加科學(xué)化、規(guī)范化。
（三）顯示患者身份。醫(yī)療保險都會對患者進(jìn)行信息登記，包括姓名、聯(lián)系方式、病例情況、過敏反應(yīng)、用藥情況等，只要進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)操作就會直接顯示出患者的這些信息。在患者進(jìn)行就醫(yī)時，醫(yī)生可以很明確地了解到這些信息。在醫(yī)療人員進(jìn)行醫(yī)療報銷操作中，也可以很清楚地了解患者的醫(yī)療保險類型，了解患者的保險報銷情況，便于患者根據(jù)自身的報銷條件選擇住院指標(biāo)。在一定程度上，緩解了患者的經(jīng)濟(jì)壓力，避免了醫(yī)患糾紛。
四、結(jié)語
針對醫(yī)保管理工作的發(fā)展、醫(yī)保政策的落實、計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)分析三個方面，可以依靠信息化技術(shù)手段予以實現(xiàn)。將醫(yī)保與信息化管理工作相協(xié)調(diào)，促進(jìn)二者和諧相處，使網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)可以發(fā)揮其應(yīng)有的功能，更好地位人民服務(wù)、為患者服務(wù)，這是醫(yī)改的目的，也是每個醫(yī)療人員努力的方向。
【參考文獻(xiàn)】
1醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)
1.1參保率低愿意參保而且有支付能力者主要是政府機(jī)關(guān)、科研院所等事業(yè)單位的職員和效益較好的國營、集體企業(yè)的在職職工。
1.2拖欠嚴(yán)重隨著我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制不斷完善，政府對職工的醫(yī)療保險支出正在逐步加大，出現(xiàn)支出大于收繳，形成了基金收繳的“窟窿”。
1.3監(jiān)管力度不夠由于醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)和保險專業(yè)的知識和技能，必須建立一支既懂保險和法律，又有一定臨床經(jīng)驗的管理隊伍，加以監(jiān)管。
2醫(yī)療機(jī)構(gòu)
以藥養(yǎng)醫(yī)問題突出據(jù)統(tǒng)計，1978年國有經(jīng)濟(jì)單位職工的醫(yī)療費支出28.3億元，到了1997年醫(yī)療費竟增長到777億元，增長了28倍，占保險福利費總額的30%。
非正常醫(yī)療費用支出現(xiàn)象較為嚴(yán)重由于職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在政策待遇上存在差別，有些醫(yī)師在給患者看病時，存在“看人下方子”的現(xiàn)象。
3參保人員
醫(yī)療需求增加，基金收入入不敷出隨著保障范圍迅速擴(kuò)大、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算更加便捷，一方面提供醫(yī)療保險基金的繳費人數(shù)相對于使用這筆資金的人數(shù)在減少，另一方面享受醫(yī)療保險待遇的人數(shù)卻在迅速擴(kuò)大。
醫(yī)保違規(guī)騙?，F(xiàn)象突出天津市醫(yī)保結(jié)算中心僅2004年度累計拒付醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理住院醫(yī)療費4666.1萬元，平均拒付率為4.01%，涉及欺詐金額共計211.79萬元。有的參保人員冒名就醫(yī)，隨意借用或出借醫(yī)?？?，轉(zhuǎn)賣醫(yī)保藥品。
天津市規(guī)范發(fā)展社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險的政策建議
1針對醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的政策建議
1.1積極擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面在醫(yī)療保險的擴(kuò)面上，包括天津市非農(nóng)業(yè)戶籍的學(xué)生、兒童或具有天津市學(xué)籍的學(xué)生、兒童和其他不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的非從業(yè)成年居民。
1.2強(qiáng)化管理，堵塞醫(yī)療保險基金流失的漏洞醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的承辦機(jī)構(gòu)，即社險中心，要強(qiáng)化基金的管理和使用，做到開源節(jié)流，堵塞醫(yī)療保險基金流失的漏洞。應(yīng)該收的收上來，不該花的絕不花。
1.3嚴(yán)格保險基金支出管理一是嚴(yán)格按醫(yī)療保險政策法規(guī)的規(guī)定支付醫(yī)療保險基金；二是完善和健全醫(yī)療監(jiān)督管理機(jī)制；三是加強(qiáng)審計監(jiān)督，定期不定期對基金收入、支出情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
1.4優(yōu)化審核結(jié)算流程，提高審核效率和質(zhì)量一是根據(jù)年度醫(yī)?；鹫魇疹A(yù)算制定年度支出預(yù)算，確保基金收支平衡。二是改變目前門診和住院醫(yī)療費逐條審核模式，實行計算機(jī)自動、人工、篩查相結(jié)合的模式。三是加快建立談判機(jī)制，對在國家藥品目錄范圍內(nèi)的藥品及醫(yī)用材料實行最高限價措施。四是加強(qiáng)民營醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)資格的準(zhǔn)入與管理，維護(hù)基金安全平穩(wěn)運行。
2針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策建議
建立醫(yī)師獎懲機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)師合理施治建立醫(yī)師年度考評機(jī)制，對考核優(yōu)秀的醫(yī)師給予獎勵。對考核不及格的醫(yī)師或者涉及違規(guī)醫(yī)師給予批評、直至追究刑事責(zé)任等處罰措施。
加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置，提高使用效率要對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立實施真正的競爭準(zhǔn)入機(jī)制和“退出”機(jī)制。對高檔醫(yī)療設(shè)備，國家應(yīng)該統(tǒng)一配置和管理。
3針對參保人員的政策建議
加強(qiáng)食品安全的監(jiān)督，培養(yǎng)健康的生活方式堅持“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的措施做在前，用較少的成本保證廣大職工的身體健康。
摘 要：國家醫(yī)保政策的出臺，是適應(yīng)社會發(fā)展的一項改革，對老百姓帶來了更多的社會保障，也給醫(yī)院帶來更多的挑戰(zhàn)。醫(yī)院醫(yī)保管理工作能否做好，直接關(guān)系到參保方的切身利益，也能體現(xiàn)醫(yī)院的應(yīng)對能力。筆者結(jié)合自身過年的工作經(jīng)驗，在參考相關(guān)資料的基礎(chǔ)上，對如何做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作提出了如下建議：確立醫(yī)保組織，重視各環(huán)節(jié)的管理；建立信息平臺，合理利用病案資源；加強(qiáng)醫(yī)院管理，提升醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量；加強(qiáng)財務(wù)管理，確保資金內(nèi)部監(jiān)控；制定培訓(xùn)機(jī)制，完善獎懲制度。
關(guān)鍵詞 ：醫(yī)院 醫(yī)保管理 管理工作
一、確立醫(yī)保組織，重視各環(huán)節(jié)的管理
醫(yī)院應(yīng)當(dāng)成立專門負(fù)責(zé)醫(yī)保管理工作的部門，在臨床科室的醫(yī)保管理方面，應(yīng)設(shè)立兼職醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，護(hù)士長負(fù)責(zé)收費，并且制定詳細(xì)的規(guī)章制度，這樣整個醫(yī)院自上而下、由內(nèi)而外都有環(huán)環(huán)相扣、層層落實的醫(yī)保管理體系。
醫(yī)院的醫(yī)保管理工作關(guān)系到很多管理部門，包括護(hù)理部門、財務(wù)部門、藥劑部門、信息部門等等，因此增強(qiáng)全院工作人員對醫(yī)保工作的重視十分必要，應(yīng)當(dāng)不斷完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系、規(guī)范醫(yī)療行為。醫(yī)保部門要接受省、市、區(qū)醫(yī)保中心和醫(yī)院院長的領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真執(zhí)行上級部門的規(guī)定，還需加強(qiáng)與其他科室的配合。醫(yī)保部門要配合藥劑科及計算機(jī)房對目錄庫信息的修正和維護(hù)，以確保臨床科能正確使用藥品和診療項目。醫(yī)保部門還要與醫(yī)務(wù)科及護(hù)理部協(xié)作要求各科室各種報告單的數(shù)量應(yīng)與醫(yī)囑、結(jié)算清單三者統(tǒng)一，避免多收或漏收費用。嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥用藥及特殊治療、特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn)，完善病程記錄中對使用其藥品、特治特檢結(jié)果的分析；嚴(yán)格掌握自費項目的使用，自費協(xié)議書簽署內(nèi)容應(yīng)明確、具體；與財務(wù)科密切合作，保障參保人員入院身份確認(rèn)、出院結(jié)算準(zhǔn)確無誤等。
二、建立信息平臺，合理利用病案資源
病案是患者報銷醫(yī)療費用的可靠憑證，其詳細(xì)記錄了患者病史、檢查、診斷、治療以及護(hù)理等相關(guān)情況，對患者住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥等數(shù)據(jù)信息有準(zhǔn)確的說明，真實完整地記錄患者從病情發(fā)生經(jīng)過治療到好轉(zhuǎn)的過程，是患者健康的證明。病案在醫(yī)保監(jiān)督審核中的作用不容小覷，醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過對病案的審核，可以起到監(jiān)督醫(yī)療費用合理使用、防止不必要浪費的作用，還能為參保人員對醫(yī)療費用存在異議的情況進(jìn)行提取病案重新核查工作，以解除疑慮。因此，病案有利于協(xié)調(diào)醫(yī)保機(jī)構(gòu)、參保單位、參保人以及醫(yī)院的關(guān)系。管理病案信息的工作人員應(yīng)當(dāng)在落實醫(yī)療保險改革的進(jìn)程中不斷提高病案資料在醫(yī)保中的價值和作用，從而為醫(yī)院的順利運行和有效管理做出貢獻(xiàn)，增強(qiáng)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)和社會效益，最終推進(jìn)醫(yī)院更好地發(fā)展。在管理病案信息中的一種重要工具，也就是電腦，必不可少。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不斷加強(qiáng)信息化建設(shè)，從而增強(qiáng)管理工作的效率和質(zhì)量。高效、準(zhǔn)確、快捷的病案管理系統(tǒng)能夠為醫(yī)院的重大決策提供依據(jù)，也是醫(yī)院實現(xiàn)各項科學(xué)管理的重要保障，同時為患者提供網(wǎng)上專家會診成為可能，有利于更高效地為疑難雜癥提供及時而可靠的信息。
三、加強(qiáng)醫(yī)院管理，提升醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量
為了保證醫(yī)院能在市場競爭中獲勝，必須規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為并且處理好醫(yī)保機(jī)構(gòu)、患者以及醫(yī)院三者之間的關(guān)系。制定一系列包括診療項目、手術(shù)方式以及住院天數(shù)等在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)制度，嚴(yán)格規(guī)范藥品規(guī)范使用制度、醫(yī)院病歷書寫制度、處方制度、醫(yī)?；颊咦≡汗芾碇贫?、大型檢查審批、非醫(yī)保費用患者同意簽字、物價收費管理制度等。在藥品的使用方面，應(yīng)當(dāng)調(diào)整醫(yī)保目錄內(nèi)藥品比例，倡導(dǎo)醫(yī)生盡量給患者開醫(yī)保用藥，還應(yīng)對每月高用藥品種進(jìn)行監(jiān)督和分析。為了方便醫(yī)生查看醫(yī)保藥品，可在計算機(jī)程序內(nèi)標(biāo)識出“醫(yī)保用藥”，嚴(yán)格控制貴重藥品和自費藥品的開出頻率。除此之外，醫(yī)院的藥品質(zhì)量控制部門應(yīng)定時進(jìn)行檢查，約束藥品的合理使用，并及時進(jìn)行指導(dǎo)，以便從源頭上控制藥品用量，降低醫(yī)院成本。建立醫(yī)保工作責(zé)任制，根據(jù)各科專業(yè)特點在醫(yī)保中心下達(dá)部分“單病種”付費基礎(chǔ)上，把定額標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放給各個科室，醫(yī)務(wù)人員即要遵循醫(yī)學(xué)規(guī)律因病施治，還要考慮醫(yī)保政策和患者醫(yī)療費用支出。
四、加強(qiáng)財務(wù)管理，確保資金內(nèi)部監(jiān)控
為了避免出現(xiàn)財務(wù)部門與醫(yī)保部門賬目不一致，應(yīng)當(dāng)加快建設(shè)對賬制度。醫(yī)保部門根據(jù)患者的實際信息建立藥費結(jié)算報表并送審上級部門審核，與財務(wù)部門賬單相對照，保證賬目的一致。可以在“應(yīng)收醫(yī)療款/醫(yī)保統(tǒng)籌掛賬”的科目下設(shè)置明細(xì)科目，對不同情況的醫(yī)保資金的使用情況分別核算，這樣使得有關(guān)醫(yī)保資金的情況更加清楚，便于了解和使用，更有利于醫(yī)保資金的管理。醫(yī)院通過全成本預(yù)算的方法加強(qiáng)各方面的預(yù)算，預(yù)算出醫(yī)療服務(wù)成本并對醫(yī)保資金進(jìn)行劃撥。從劃撥到使用的全過程都納入到核算范圍中，確定負(fù)責(zé)人，保證醫(yī)院與科室之核算成本與財務(wù)部門賬目相一致。通過這種財務(wù)管理及監(jiān)控對會計信息的可靠和醫(yī)保資金的合理使用都起到重要影響。加快醫(yī)院的內(nèi)控制度建設(shè)，完善會計和審計制度。對醫(yī)保資金的申報、審批以及應(yīng)收款進(jìn)行計算機(jī)確認(rèn)，能夠有效地減少人為失誤。對醫(yī)保資金內(nèi)控制度中的薄弱環(huán)節(jié)加強(qiáng)監(jiān)督，及時處理存在的問題。
五、制定培訓(xùn)機(jī)制，完善獎懲制度
加強(qiáng)在醫(yī)院內(nèi)部對醫(yī)保政策和法規(guī)的宣傳，通過培訓(xùn)讓醫(yī)護(hù)人員明確醫(yī)保用藥的目錄，確保醫(yī)護(hù)人員正確認(rèn)識與貫徹醫(yī)保政策。加大對護(hù)士長以及醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員的培訓(xùn)力度，保證其能夠牢固掌握醫(yī)保政策并認(rèn)真執(zhí)行，對醫(yī)生的用藥和檢查按照醫(yī)保的要求進(jìn)行監(jiān)督，從而減少不必要的浪費。
此外，醫(yī)保部門還應(yīng)結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定出一套科學(xué)、合理的獎懲措施，從而為醫(yī)護(hù)人員隨時查閱提供便利，有利于形成監(jiān)督效應(yīng)。例如：濫用抗生素、超范圍檢查、過度治療等造成醫(yī)保扣款的發(fā)生，那么該醫(yī)生應(yīng)承擔(dān)起損失，如有多次違規(guī)操作，應(yīng)對其行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。醫(yī)院的醫(yī)保部門應(yīng)及時與各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系，對醫(yī)保工作執(zhí)行中遇到的難題進(jìn)行匯報，從而獲得各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)和幫助，及時解決這些問題。另外，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不斷進(jìn)行自我約束和自我檢查，對醫(yī)保政策和制度認(rèn)真地學(xué)習(xí)和貫徹，保證醫(yī)院真正為參保單位及參保人員服務(wù)，讓參保方獲得真正的益處，實現(xiàn)醫(yī)院與患者及醫(yī)保方共贏局面。
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第一條為保障重點優(yōu)撫對象醫(yī)療待遇，結(jié)合我市實際，制定本規(guī)定。
第二條本規(guī)定規(guī)定的重點優(yōu)撫對象，指具有本市戶籍且在本市領(lǐng)取殘疾撫恤金、定期撫恤金或補助金的退出現(xiàn)役的殘疾軍人（含傷殘民兵、民工）烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、鄉(xiāng)復(fù)員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、參戰(zhàn)涉核部隊退役人員。
第三條建立以新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險為依托。以醫(yī)療優(yōu)惠減免為補充的醫(yī)療保障制度，保障優(yōu)撫對象的基本醫(yī)療需求。
第四條具有雙重或多重身份的優(yōu)撫對象。按照就高原則享受一種優(yōu)撫醫(yī)療待遇。
第二章組織實施
第五條優(yōu)撫對象醫(yī)療保障工作由縣級以上人民政府民政、財政、勞動保障、衛(wèi)生等部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)管理并組織實施。
第六條民政部門負(fù)責(zé)審核、認(rèn)定優(yōu)撫對象身份。報同級財政部門審核，管理優(yōu)撫醫(yī)療補助資金；確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，協(xié)調(diào)醫(yī)療優(yōu)惠減免比例；協(xié)調(diào)有關(guān)部門共同做好優(yōu)撫對象醫(yī)療保障工作。
第七條財政部門及時審核民政部門提出的優(yōu)撫對象醫(yī)療保障資金預(yù)算方案。會同有關(guān)部門加強(qiáng)對資金使用的監(jiān)督檢查，確保優(yōu)撫醫(yī)療保障資金?？顚Ｓ?。
第八條衛(wèi)生部門做好參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療優(yōu)撫對象的醫(yī)療服務(wù)管理工作；加強(qiáng)對定點醫(yī)院的監(jiān)督管理。督導(dǎo)落實醫(yī)療優(yōu)惠減免政策。
第九條勞動保障部門做好參加城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的優(yōu)撫對象的醫(yī)療保險服務(wù)管理工作；按規(guī)定保障參保優(yōu)撫對象相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇；按政策對優(yōu)撫對象參保繳費進(jìn)行管理。
第十條優(yōu)撫對象所在單位要按規(guī)定及時足額繳納醫(yī)療保險費。
第三章醫(yī)療保障資金的籌集和管理
第十一條縣級以上人民政府應(yīng)當(dāng)積極籌措優(yōu)撫醫(yī)療保障金。保障金來源為上級撥付的專項資金、縣級財政預(yù)算資金、縣級福利彩票公益金、社會捐助資金和依法籌措的其他資金。
第十二條優(yōu)撫對象醫(yī)療保障金實行收支兩條線,專賬管理、單獨核算、?？顚Ｓ?實行當(dāng)年平衡。
第四章參保辦理
第十三條一至六級殘疾軍人按屬地原則參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療費統(tǒng)籌。
隨用人單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療費統(tǒng)籌，市直部門一至六級殘疾軍人醫(yī)療保障待遇依照《市直部門一至六級殘疾軍人醫(yī)療保障規(guī)定實施細(xì)則》民［］49號）文件執(zhí)行；縣（區(qū)）屬單位一至六級殘疾軍人。按規(guī)定繳費；所在單位無力繳費或無工作單位的由其單位或本人向縣級民政部門提出書面申請，經(jīng)民政、勞動保障、財政部門共同審核確認(rèn)后，由縣級財政以上年度在崗職工平均工資為基數(shù)安排解決。
第十四條職七至十級殘疾軍人按屬地原則參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療費統(tǒng)籌。
可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，所在單位無力參保和下崗失業(yè)的七至十級殘疾軍人。個人繳費有困難的由優(yōu)撫對象所在地民政部門幫助解決。
第十五條鄉(xiāng)七至十級殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、鄉(xiāng)復(fù)員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、參戰(zhàn)涉核部隊退役人員按照屬地原則參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
第五章門診補助
第十六條一至六級殘疾軍人在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定報銷范圍內(nèi)的門診費用從個人賬戶資金支出。凡符合報銷范圍的經(jīng)審核確認(rèn)后據(jù)實報銷，所需資金由縣級財政解決。
第十七條七至十級殘疾軍人舊傷復(fù)發(fā)的門診費用。未參加工傷保險的有工作單位的由工作單位解決，所在單位無力支付和無工作單位的由縣級民政部門解決。
第十八條鄉(xiāng)（含下崗失業(yè)）七至十級殘疾軍人（含傷殘民兵、民工）舊傷復(fù)發(fā)以外的門診費用。按不低于其年度撫恤金、補助金總額10%標(biāo)準(zhǔn)給予補助，每年發(fā)給本人包干使用，所需費用由縣級財政統(tǒng)籌安排。
第六章住院補助
第十九條一至六級殘疾軍人在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用。剩余規(guī)定范圍內(nèi)的住院費用據(jù)實報銷，所需經(jīng)費由縣級財政解決。
第二十條鄉(xiāng)（含下崗失業(yè)）七至十級殘疾軍人（含傷殘民兵、民工）舊傷復(fù)發(fā)以外的住院費用。經(jīng)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險報銷、醫(yī)院減免后剩余規(guī)定范圍內(nèi)的住院費用，由政府按照優(yōu)撫對象醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)予以補助，所需費用由縣級財政統(tǒng)籌安排。
第二十一條優(yōu)撫對象患職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險、農(nóng)村合作醫(yī)療保險規(guī)定的病種。不予補助。
第二十二條建國前烈士遺屬、抗日時期入伍的鄉(xiāng)復(fù)員軍人。由政府實報實銷，每人每年累計不超過2萬元。
第二十三條建國后烈士遺屬、解放時期及建國后入伍的鄉(xiāng)復(fù)員軍人。由政府補助80%每人每年累計不超過1.5萬元。
第二十四條因公犧牲軍人遺屬、鄉(xiāng)（含下崗失業(yè)）七至十級殘疾軍人（含傷殘民兵、民工）其住院醫(yī)療費用經(jīng)居民醫(yī)療保險報銷、農(nóng)合補償、醫(yī)院減免后的剩余規(guī)定范圍內(nèi)的住院費用。
第二十五條病故軍人遺屬、改嫁烈士遺屬、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人。由政府補助60%每人每年累計不超過1萬元。
第二十六條參戰(zhàn)涉核部隊退役人員。由政府補助40%每人每年累計不超過0.5萬元。
第二十七條七至十級殘疾軍人舊傷復(fù)發(fā)的住院費用。未參加工傷保險的有工作單位的由工作單位解決，所在單位無力支付和無工作單位的由縣級民政部門解決。
第二十八條鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象患重病住院。個人承擔(dān)部分?jǐn)?shù)額較大且影響其基本生活的由本人向縣級民政部門提出申請，經(jīng)審批可給予適當(dāng)醫(yī)療救濟(jì)，醫(yī)療救濟(jì)及政府補助金額每人年度累計不超過4萬元。
第七章醫(yī)療服務(wù)
第二十九條優(yōu)撫對象在定點醫(yī)院就醫(yī)時憑證件優(yōu)先掛號、優(yōu)先就診、優(yōu)先取藥、優(yōu)先住院。并享受：免掛號費（含專家號）各種藥費優(yōu)惠5%檢查費優(yōu)惠10%包括化驗、X線、心電圖、腦電圖、多普勒、B超、CTDR手術(shù)費優(yōu)惠5%治療及處置費優(yōu)惠5%住院床費優(yōu)惠50%
第三十條優(yōu)撫對象醫(yī)療保障實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。優(yōu)撫對象在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外發(fā)生的醫(yī)療費用，不予補助。
由縣級民政部門與其簽訂醫(yī)療協(xié)議，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行動態(tài)管理。支持、鼓勵和引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取多種措施減免優(yōu)撫對象的醫(yī)療費用;定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按協(xié)議履行職責(zé)，否則由縣級民政部門取消其定點資格。
第三十一條優(yōu)撫對象醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按規(guī)定的用藥范圍、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄提供醫(yī)療服務(wù)。醒目位置公示優(yōu)撫對象優(yōu)先優(yōu)惠項目；要合理檢查、合理用藥、合理收費，不得要求優(yōu)撫對象支付按規(guī)定應(yīng)予減免的費用。
第三十二條優(yōu)撫對象持有關(guān)身份類別證明到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)。醫(yī)療補助金在優(yōu)撫對象本人出院時“一站式”結(jié)算完畢，所需資金由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，縣級民政部門定期審核結(jié)算。
第八章法律責(zé)任
第三十三條優(yōu)撫對象醫(yī)療保障管理單位及其工作人員、參與優(yōu)撫對象醫(yī)療保障工作的單位及其工作人員有下列行為之一的由其政府或行政主管部門責(zé)令改正；構(gòu)成犯罪的依法追究責(zé)任人的刑事責(zé)任；尚構(gòu)不成犯罪的依法給予處分：
（一）違反規(guī)定審批優(yōu)撫對象醫(yī)療保障待遇的
（二）審批優(yōu)撫對象醫(yī)療保障待遇中出具假證明的
第三十四條優(yōu)撫對象所在單位未按規(guī)定繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用的由市勞動保障部門責(zé)令限期履行義務(wù)；逾期仍未履行的按照國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》規(guī)定予以行政處罰；因不履行繳費義務(wù)使優(yōu)撫對象受到損失的應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。
第三十五條優(yōu)撫對象虛報騙領(lǐng)醫(yī)療報銷費、優(yōu)撫醫(yī)療補助資金的由縣級民政部門給予警告，限期退回非法所得；情節(jié)嚴(yán)重的停止其享受的優(yōu)撫醫(yī)療保障待遇；構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任。
第三十六條優(yōu)撫對象因交通事故、醫(yī)療事故、打架斗毆、吸毒、自傷自殘、工傷事故、違法犯罪等情形造成傷害所發(fā)生的醫(yī)療費用不予補助。
第九章附則
第三十七條各縣、區(qū)人民政府根據(jù)本規(guī)定并結(jié)合實際，定具體實施細(xì)則；縣（區(qū)）已出臺有關(guān)優(yōu)撫對象醫(yī)療保障政策的要對照本規(guī)定，做好政策銜接，切實保障優(yōu)撫對象醫(yī)療待遇的落實。
【中圖分類號】R194 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）02-0643-01
經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的新形勢，要求醫(yī)療保障對改善民生、拉動內(nèi)需促進(jìn)公平等功能進(jìn)一步強(qiáng)化[1]。到2011年基本醫(yī)療保險制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，全民醫(yī)保的時代即將來臨。第313醫(yī)院于2000年參加地方醫(yī)保，為了配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療保險的管理工作，我院成立了醫(yī)保辦，處理日常醫(yī)保、農(nóng)合、商保工作事宜。醫(yī)院的醫(yī)保管理工作，面對著患者、醫(yī)院、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，處在三方利益的焦點，也是矛盾的焦點，工作難度可想而知。根據(jù)多年的工作實踐，做好溝通工作在醫(yī)院醫(yī)保管理中顯得尤為重要。
1 提高醫(yī)保辦內(nèi)部的溝通以便更好地支持醫(yī)保管理工作
我院醫(yī)保辦從屬于醫(yī)務(wù)處，負(fù)責(zé)醫(yī)保病人費用審核、結(jié)算及查處違規(guī)等工作，兼顧協(xié)調(diào)各部門管理工作。院醫(yī)保辦主任堅持每周例會，共同學(xué)習(xí)、研討醫(yī)保政策，反饋工作中發(fā)現(xiàn)的問題，對現(xiàn)存的問題及時整改，統(tǒng)一思想，形成共識，做到解釋政策一個聲音、開展工作步調(diào)一致。院醫(yī)保辦管理必需得到多個部門配合與支持，如信息科配合計算機(jī)的維護(hù)及與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的銜接，確保醫(yī)療保險工作的順利運行，病案室及時提供病歷供醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查，經(jīng)管科物價表與醫(yī)保目錄及時對照等等。因此，在與院內(nèi)各科室人員溝通協(xié)調(diào)時，應(yīng)采用與家人或朋友間平等友好、溫和、尊重的語氣進(jìn)行溝通，禁忌用命令式的口氣，從而得到大家更好的的支持。
2 提高醫(yī)保辦與臨床科室的溝通以促進(jìn)醫(yī)院良性發(fā)展
我院建立醫(yī)療副院長-醫(yī)務(wù)處主任-醫(yī)保辦-臨床科室主任-科室護(hù)士長負(fù)責(zé)的醫(yī)保工作管理體系，實行層層管理，狠抓制度落實，建立了“有責(zé)任、有激勵、有約束、有競爭、有活力”的運行體制。根據(jù)醫(yī)保政策，結(jié)合醫(yī)院實際工作情況，制定一系列相配套的制度措施。將相關(guān)的醫(yī)保文件及醫(yī)保藥品、診療目錄發(fā)至各科室醫(yī)務(wù)人員，并逐條歸類詳細(xì)說明，力求規(guī)范簡捷，便于執(zhí)行。在和臨床的醫(yī)生進(jìn)行溝通時，了解和理解他們的困難，盡力在醫(yī)生和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的關(guān)系中找到平衡點，提出讓他們信服的解決辦法。 對于不適合醫(yī)院醫(yī)保政策，及時向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)政策制定部門提出合理化建議。在政策宣傳、日常審核病歷、檢查督導(dǎo)工作中處處為臨床著想，經(jīng)常親臨一線，現(xiàn)場辦公，用實際行動博得醫(yī)生的信任和理解，更好促進(jìn)我院長期良性發(fā)展，合理控制醫(yī)?；鹳M用。
3 提高醫(yī)保辦與參保人的溝通，以便于醫(yī)患和諧發(fā)展化解矛盾沖突
院醫(yī)保工作人員面對形形的患者時，要具有耐心、細(xì)心、同情心。對不同的患者應(yīng)采用有區(qū)別的語言方式給予解釋。我院對來投訴的參保者，參合者，能立刻解決的當(dāng)場給予解決；不能立刻解決的應(yīng)囑參保人留下聯(lián)系方式，經(jīng)調(diào)查后給予反饋。在對前來咨詢政策的參保人或參合人，我們應(yīng)熱情接待，認(rèn)真解答，不厭其煩。說話的語言應(yīng)體現(xiàn)出對醫(yī)保政策掌握的熟練性，增強(qiáng)病人的信任感。對老年人或文化程度有限的參保人、參合人必要時應(yīng)配合書面講解，并舉例說明。如常見的咨詢住院費用報銷額度的問題，應(yīng)當(dāng)對照清單費用，對醫(yī)保起付線、分段處理費用、全自費、部分自費等內(nèi)容進(jìn)行逐項解說，讓患者明白又放心。使參保患者住院期間完全了解醫(yī)保政策，醫(yī)院成了醫(yī)保政策宣傳的主渠道，化解諸多矛盾。
4 提高醫(yī)保辦與政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通，取得支持并達(dá)到醫(yī)、保、患三方共贏
醫(yī)院與醫(yī)保部門實質(zhì)是處于合作、博弈的關(guān)系，要想達(dá)到雙贏，就要互相聯(lián)系，互相合作，共謀發(fā)展。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對于參保人員來講的職責(zé)包括了不斷擴(kuò)大醫(yī)療保險的覆蓋面，建設(shè)多層次的醫(yī)療保障體系，妥善處理參保人員醫(yī)療費用及確保統(tǒng)籌基金使用合理、有效和安全[2]。而醫(yī)院與醫(yī)保部門最關(guān)鍵癥結(jié)就是結(jié)算辦法 ，醫(yī)療費用結(jié)算辦法是醫(yī)療保險制度的一項重要內(nèi)容，它直接影響醫(yī)保費用的支出，對醫(yī)療保險平穩(wěn)運行起著至關(guān)重要的作用[3]?，F(xiàn)我市由原來的單病種結(jié)合均值結(jié)算辦法改成談判機(jī)制購買服務(wù)，這給院醫(yī)保辦談判技巧溝通帶來新的挑戰(zhàn)。目前，在醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)之間有一個很突出的問題，即在籌資水平和保障水平較低的條件下，醫(yī)療保險跟醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置是高度失衡的，醫(yī)療保險資源撬動不了調(diào)節(jié)衛(wèi)生資源的杠桿，由此導(dǎo)致醫(yī)療保險基金高危運行。政府在醫(yī)療保險制度上對軍隊醫(yī)院有一定的限制，因此軍隊醫(yī)院也必須要建立談判機(jī)制，為醫(yī)療保險基金資源能夠有效地發(fā)揮衛(wèi)生資源的配置杠桿作用。
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)向參保人員提供適宜的醫(yī)療服務(wù)，而這種醫(yī)療服務(wù)是服從于“基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)” [4]這一原則的。從醫(yī)?；鹗褂玫慕嵌瓤矗t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的關(guān)系是管理與被管理的關(guān)系，相互矛盾。醫(yī)院醫(yī)保辦既是醫(yī)院的內(nèi)設(shè)職能科室，又是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)院的辦事機(jī)構(gòu)。醫(yī)保辦所處的這種微妙的地位及其管理行為，似乎很容易與院方發(fā)生矛盾，作為醫(yī)院的職工，又必須維護(hù)醫(yī)院的合法權(quán)益。因此，介于醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)保辦，其工作難度可想而知。往小處想，雙方在利益上是矛盾的；往大處想，雙方的利益則是共同的，因為醫(yī)院是國家的公立醫(yī)院，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是國家政府部門的機(jī)構(gòu)，作為軍隊醫(yī)院也承擔(dān)著國家的醫(yī)療保障任務(wù)，也應(yīng)該完全能夠站在一個共同的立場上開展工作。所以，我們醫(yī)院醫(yī)保辦一直與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保持著良好的合作關(guān)系，我院醫(yī)保辦拋開了本位主義，樹立了大局觀念，為雙方形成共識、取得醫(yī)、保、患和諧發(fā)展，達(dá)到三方共贏。
參考文獻(xiàn)：
[1] 胡曉義.胡曉義縱論醫(yī)療保障“十二五”.中國醫(yī)療保險.2010.
[2] 勞動和社會保障部辦公廳關(guān)于妥善解決醫(yī)療保險制度改革有關(guān)問題的指導(dǎo)意見
異地就醫(yī)，即是指醫(yī)療保險參保人員因工作、生活、居住等各種原因而在非參保統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)以及由此而產(chǎn)生醫(yī)療費用的行為。異地就醫(yī)的產(chǎn)生原因大致可分為以下幾種類型：
(一)經(jīng)濟(jì)社會的迅速發(fā)展加快了異地就醫(yī)的進(jìn)程
隨著我國改革開放的不斷深入，人們就業(yè)、生活方面的選擇范圍越來越廣，這使得異地就業(yè)、異地生活、異地居住的現(xiàn)象越來越突出，尤其是農(nóng)村人口大量向城市涌入，這些都促使異地就醫(yī)規(guī)模正不斷擴(kuò)大。
(二)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系地區(qū)間的不均衡發(fā)展
隨著我國生活水平的逐日提高，人們對醫(yī)療衛(wèi)生的標(biāo)準(zhǔn)及要求也在不斷提升，醫(yī)療保險參保人員都希望獲得較好醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。當(dāng)?shù)貐^(qū)間存在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差異或者因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)水平而無法繼續(xù)就診而轉(zhuǎn)診時，異地就醫(yī)也就隨之產(chǎn)生了。
(三)我國人口老齡化的不斷加劇
人口老齡化是一種不可避免的社會現(xiàn)象。雖然隨著我國人口老齡化的不斷加劇，我國正在不斷探索解決養(yǎng)老問題的有效途徑。但針對當(dāng)前我國的實際國情，家庭養(yǎng)老仍是現(xiàn)在普遍采用且行之有效的養(yǎng)老方式，這使得老年人不得不依靠兒女生活，需在兒女生活所在地居住生活，而老年人又是極易生病的群體，加之我國人口老齡化的不斷加劇，這就使的異地就醫(yī)的人數(shù)明顯增多。
二、異地醫(yī)療保險管理的概念及目前所存在的一些問題
異地醫(yī)療保險管理，是指因未在醫(yī)療參保地工作、生活、居住或因醫(yī)療需要等原因而在參保地以外就醫(yī)的參保人員，因發(fā)生醫(yī)療費用且符合參保地享有的醫(yī)療保險時，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保人員異地就醫(yī)、報銷等情況所進(jìn)行的監(jiān)管。
歷時三年的探索和醞釀，2009年4月國務(wù)院正式頒布了《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》，大力推動我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，并準(zhǔn)備在全國范圍內(nèi)推行社會保障一卡通，以最大限度地減少醫(yī)療參保人員“跑腿”和“墊資”行為的發(fā)生。然而，在全國范圍內(nèi)實現(xiàn)社會保障一卡通是一個極其復(fù)雜的社會工程，如果異地醫(yī)療保險管理中所存在的問題得不到有效解決，社會保障一卡通將無法在全國范圍內(nèi)順利推行開來。目前，異地醫(yī)療保險管理中所存在的問題主要為：
(一)異地醫(yī)療保險管理缺乏統(tǒng)一的政策
實現(xiàn)醫(yī)療保險管理的統(tǒng)一化、制度化，是異地醫(yī)療保險能順利進(jìn)行的關(guān)鍵，但由于我國各地不同的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展?fàn)顩r，所以各地在制定本地的醫(yī)保政策的時候，保險費征繳比例、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)等各不相同，這些差異的存在嚴(yán)重制約了醫(yī)保制度運行過程中對參保人員異地就醫(yī)情況進(jìn)行科學(xué)有效的管理。因為各地醫(yī)保政策的不統(tǒng)一，造成了各地醫(yī)保定點醫(yī)院、定點藥店無法實現(xiàn)政策聯(lián)動，從而無法對參保人員的異地就醫(yī)進(jìn)行科學(xué)有效的管理，最終在一定程度上損害了異地求醫(yī)者的自身利益。
(二)異地就醫(yī)參保人員的個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重
目前我國現(xiàn)在實行的醫(yī)療保險大都為市、縣統(tǒng)籌，這使得各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的管理、政策各不一樣，各地藥品價格、診療費用等方面的差異使得參保人員在報銷醫(yī)療費用常常出現(xiàn)無法報銷的項目，因此這些費用就只能由異地就醫(yī)者自己來承擔(dān)，這就使異地就醫(yī)者的合法權(quán)益因地區(qū)差異而受到了損害。與此同時，由于存在時間上的滯后，醫(yī)療費用也不能及時上報、報銷，參保人員只得自己先墊付全部醫(yī)療費用，待病愈后或指定時間內(nèi)再到參保地進(jìn)行報銷。這樣不僅等待的時間延長了，還可能會因為資金問題而影響異地就醫(yī)者病情的治療。
(三)異地醫(yī)療保險申辦、核算程序異常繁瑣
當(dāng)前各地異地醫(yī)療保險申辦、審核程序都非常繁瑣，通常，異地就醫(yī)的參保人員需從原參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取異地醫(yī)療保險人員安置申請表，并填寫完相關(guān)內(nèi)容后，再到現(xiàn)工作、生活、居住所在地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章，最后再將申請表提交回原參保機(jī)構(gòu)進(jìn)行審批及備案，待手續(xù)辦完以后異地醫(yī)療保險才能生效。
(四)異地醫(yī)療保險管理、監(jiān)督成本極高
由于各地醫(yī)療保險地區(qū)政策上的差異，同時，地區(qū)之間又缺乏必要的溝通和協(xié)調(diào)，這使得原醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)很難對參保人員的異地就醫(yī)境況進(jìn)行有效的監(jiān)管，導(dǎo)致異地就醫(yī)者合法權(quán)益很難得到有效的保障，也容易產(chǎn)生醫(yī)療監(jiān)管漏洞，出現(xiàn)造成虛假、亂報現(xiàn)象，造成國家醫(yī)保基金的嚴(yán)重?fù)p失。
除此之外，異地醫(yī)療保險往往是事后審核，缺乏審核的時效性，而且相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間也缺乏必要的溝通和協(xié)調(diào)，這使得醫(yī)療費用的發(fā)生往往缺乏真實性，容易出現(xiàn)虛假、亂報現(xiàn)象，從而造成了國家醫(yī)療資源、社會基金的浪費。因此，在異地醫(yī)療保險管理中，為了加強(qiáng)對異地醫(yī)療費用及醫(yī)療質(zhì)量的有效監(jiān)管，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通常會采用專人現(xiàn)場調(diào)查或者通過電話電函來加強(qiáng)與異地參保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間的溝通及協(xié)調(diào)，這就大大增加了異地醫(yī)療保險的監(jiān)管成本。
(五)異地醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)極不暢通[2]
目前我國各地的醫(yī)療保險管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫還沒有形成統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，而只能依據(jù)各地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展實情自行進(jìn)行開發(fā)研究，從而造成了各地醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)的不暢通，相關(guān)的醫(yī)保信息和醫(yī)保數(shù)據(jù)也無法實現(xiàn)共享。因為參保人員的醫(yī)療保險信息只保存在了原參保地的數(shù)據(jù)庫中，這樣參保人員在異地就醫(yī)時就無法按照實際情況控制醫(yī)療費用，將給醫(yī)保結(jié)算帶來很大的麻煩，而且也特別容易延長審核和報銷的周期，影響異地就醫(yī)者病情的治療，這就使得看病貴、看病難的問題繼續(xù)惡化，從客觀上制約了我國醫(yī)療保險制度的健康發(fā)展。
三、異地醫(yī)療保險管理所存在問題的原因分析
(一)醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次仍然偏低
當(dāng)前我國普遍實行的是市、縣統(tǒng)籌的醫(yī)療保險制度，各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的管理、政策各不相同，這使得參加異地醫(yī)療保險的參保人員在就醫(yī)、報銷時常因地區(qū)差異而遭受許多不必要的損失，也給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在異地醫(yī)療保險管理方面帶來了許多難題，影響醫(yī)保工作的正常開展。
(二)異地醫(yī)療保險管理的各個環(huán)節(jié)缺乏溝通
當(dāng)前各地醫(yī)療保險政策上的差異性，只能通過各地間溝通和協(xié)調(diào)才能得到有效解決，才能使異地醫(yī)療保險工作得以順利開展。但當(dāng)前不論是地區(qū)間的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都缺少這樣的溝通機(jī)制，因此在碰到問題后也不能得到及時解決，給異地醫(yī)療保險的參保人員和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)帶來了許多的不便，也加大了他們的各項開支和成本。例如，由于虛假、亂報等不誠信現(xiàn)象的普遍存在，在異地醫(yī)療保險管理中，為了加強(qiáng)異地醫(yī)療費用及醫(yī)療質(zhì)量的有效監(jiān)管，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通常會采用專人現(xiàn)場調(diào)查或者通過電話電函來加強(qiáng)與異地參保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間的溝通與協(xié)調(diào)，這就大大增加了異地醫(yī)療保險的監(jiān)管成本。
四、完善異地醫(yī)療保險管理的對策和建議
(一)逐步提升醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次
逐步提升醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，是從根本上解決參保人員異地就醫(yī)和異地結(jié)算的有效途徑。實現(xiàn)醫(yī)療保險在更高層次上統(tǒng)籌，就能在更大范圍內(nèi)實現(xiàn)自由就醫(yī)，能從根本上減少了異地就醫(yī)的發(fā)生。目前我們可以將縣、市級統(tǒng)籌逐步提升至省級統(tǒng)籌，從而實現(xiàn)省內(nèi)參保人員流動就醫(yī)實時結(jié)算。目前，省內(nèi)各地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立并開放省級統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的異地就醫(yī)人員的管理系統(tǒng)，形成異地就醫(yī)人員的信息歸集和統(tǒng)計匯總，實現(xiàn)省內(nèi)異地醫(yī)療保險的統(tǒng)一管理，異地就醫(yī)時可以執(zhí)行就診地的醫(yī)保管理規(guī)定，享受參保地的醫(yī)保政策待遇，并早日實現(xiàn)全省的醫(yī)保定點醫(yī)院監(jiān)管資源的共享，從而將目前的縣、市級統(tǒng)籌提升至省級統(tǒng)籌。
(二)建立異地就醫(yī)費用結(jié)算平臺
目前，我國成都、江蘇等地區(qū)已經(jīng)建立起來的“省醫(yī)保結(jié)算中心”就是建立異地就醫(yī)費用結(jié)算平臺的一個有益嘗試，為我國進(jìn)一步建立異地就醫(yī)費用結(jié)算平臺指明了方向?，F(xiàn)階段我們可以省為單位，建立異地就醫(yī)費用結(jié)算平臺，對省內(nèi)各市醫(yī)、縣保結(jié)算部門進(jìn)行統(tǒng)一管理，并在有條件的情況下逐步實現(xiàn)與省外的醫(yī)保結(jié)算部門間的統(tǒng)一管理。這樣，病患在異地就醫(yī)時，其就醫(yī)的醫(yī)保定點醫(yī)院就可憑借省級結(jié)算平臺，將病患的醫(yī)保信息傳輸至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，實現(xiàn)兩地醫(yī)保經(jīng)辦部門的定時費用結(jié)算，以減輕異地就醫(yī)參保人員的個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
(三)統(tǒng)一異地醫(yī)療保險管理流程
制定統(tǒng)一的異地醫(yī)療保險管理流程，簡化異地醫(yī)療保險申辦、審核程序，對參保人員以電話或書面等形式就異地醫(yī)療保險的參保流程進(jìn)行詳盡的說明，使其明確申辦、審核過程中的各個環(huán)節(jié)，最大限度地減少異地就醫(yī)者“跑腿”和“墊資”行為的發(fā)生。
(四)完善異地醫(yī)療保險的監(jiān)管體系
完善異地醫(yī)療保險的監(jiān)管體系，不斷提高醫(yī)保監(jiān)管水平是規(guī)范異地醫(yī)療保險的必要措施。充分利用各種信息渠道，建立并完善從中央到地方的各級監(jiān)管體系，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險行為，加大異地醫(yī)療保險的監(jiān)管和懲處力度，并定期派專業(yè)人員對異地醫(yī)療保險情況進(jìn)行調(diào)查核實，以降低異地醫(yī)療保險的監(jiān)管成本，減少虛假、亂報現(xiàn)象的發(fā)生。同時，隨著經(jīng)濟(jì)社會的不斷發(fā)展，還可以將定點醫(yī)院、定點藥店和參保人員的醫(yī)保行為納入到社會誠信系統(tǒng)中，利用社會的力量來預(yù)防和制約欺保、詐保行為的發(fā)生。