時間：2023-04-06 18:33:41
導(dǎo)語：在醫(yī)保管理論文的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
在《社會保險業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定》當(dāng)中有明確指出：社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理社會保險業(yè)務(wù)過程中形成的記錄、證據(jù)、依據(jù)，按照《社會保險業(yè)務(wù)材料歸檔與保管期限》進(jìn)行收集、整理、立卷、歸檔，確保歸檔材料的完整、安全，不得偽造、篡改。對于進(jìn)入醫(yī)療檔案管理內(nèi)容的類別可以劃分為永久性和定期性兩大類，其中定期保管類當(dāng)中又分為10年、30年、50年、100年等幾小類。而對于上述的各種社會保險業(yè)務(wù)的檔案在管理過程中都是具體依據(jù)國家所頒布的《社會保險業(yè)務(wù)材料歸檔范圍與保管期限》相關(guān)要求進(jìn)行執(zhí)行。因此，一名從事醫(yī)療檔案管理的從業(yè)人員，要想提高自身的業(yè)務(wù)水平及服務(wù)水平，就必須要明確自己所從事行業(yè)的相關(guān)工作內(nèi)容是什么。通過認(rèn)清與掌握自己的工作范疇，工作內(nèi)容，才能更為有效地提高社會服務(wù)水平。
二、以對醫(yī)療檔案前期文書的處理為切入口
從醫(yī)療檔案管理的角度來看，檔案工作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化是實現(xiàn)有效檔案管理的重要前提。要使檔案規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，必須先解決好公文制發(fā)。而完成這一環(huán)節(jié)，做好前期的文書處理是重中之重，也是檔案管理工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化實現(xiàn)的重要基礎(chǔ)。醫(yī)療保險檔案管理主要是對參保單位或者個人權(quán)益的真實記錄，是參保個人所能享受社會保險待遇的重要依據(jù)?！坝涗浺簧⒏櫼簧?、服務(wù)一生、保障一生”是我們醫(yī)療檔案管理的核心目標(biāo)，也是反映社會保險事業(yè)不斷發(fā)展的寶貴資料與重要的歷史憑證。公文本身質(zhì)量的高低將直接影響檔案質(zhì)量，也將制約日后檔案工作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。因此，我們在公文制發(fā)中必須要注意解決好規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化問題，以提高檔案實體質(zhì)量，為檔案工作實施規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理打下牢固的工作基礎(chǔ)。對于將成為檔案的公文文本載體的質(zhì)量上一定要注意，其中幅面的尺寸規(guī)格上就要求統(tǒng)一化，這樣做的好處便于裝訂。另外，文書的標(biāo)題是否是準(zhǔn)確的，主送單位與抄送單位是否準(zhǔn)確齊全與否，還有落款是否與公文一致，簽發(fā)的手續(xù)有無。以上所提到的種種都是提高醫(yī)療保險檔案管理工作有效性所應(yīng)該關(guān)注和重視的內(nèi)容。
三、以醫(yī)療檔案管理的信息化發(fā)展為切入口
案卷質(zhì)量的高低將會直接影響到檔案工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的推進(jìn)。實踐證明，案卷在材料的收集過程中能否做到準(zhǔn)確、具體及系統(tǒng)性，都將影響我們醫(yī)療檔案管理工作有效性的提高。隨著，互聯(lián)網(wǎng)信息時代的到來，各行各業(yè)都試圖利用這種新技術(shù)推動自身的發(fā)展。醫(yī)療檔案管理工作也同樣如此，未來的檔案管理必將是以信息化模式為主體。目前，越來越多的案例已經(jīng)證明傳統(tǒng)意義上的檔案管理已經(jīng)暴露出其所存在的弊端，例如手工的收集、整編、管理與查閱上呈現(xiàn)出的工作量大、效率低、費時費力等問題。相反，實施信息化的檔案管理之后，我們的工作人員就可以從繁重的工作中脫身，而不在充當(dāng)打字員與保管員的角色了。
四、以對檔案管理工作正確的認(rèn)識為切入口
1、醫(yī)療保險基金保值增值措施有待多元化
負(fù)債經(jīng)營一直都是基本醫(yī)療保險基金經(jīng)營的特點之一。隨著我國經(jīng)濟的迅速發(fā)展，醫(yī)療保險基金面臨著巨大的經(jīng)濟壓力。目前，我國一些醫(yī)療保險基金管理單位的保值增值意識不強，在執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)政策時積極性不高。根據(jù)社?；鸸芾淼南嚓P(guān)規(guī)定：社?；饘嵭惺罩蓷l線管理，其每天收納的保險基金必須全部上繳財政專戶儲存賬戶。然而，在目前的醫(yī)療保險基金管理中，專戶儲存賬戶活期資金較多，定期資金較少。我國社?；鹭攧?wù)制度還規(guī)定：存儲在財政專戶的社?；鸪祟A(yù)留相當(dāng)于兩個月的周轉(zhuǎn)金外，應(yīng)全部購買國家債券和存入定期。在實際執(zhí)行中，醫(yī)療保險基金購買國債的較少，多數(shù)轉(zhuǎn)存為定期，這種單一化的保值增值方式嚴(yán)重影響了醫(yī)療保險基金的使用效率。此外，政府給與醫(yī)療保險基金許多優(yōu)惠的利率政策，但是這些優(yōu)惠政策的具體落實情況并不樂觀。
2、醫(yī)療保險基金的監(jiān)管力度有待提高
2014年末，蘇州某公司收購五家醫(yī)保定點藥店，通過雇傭群眾演員空刷醫(yī)?？ǖ姆绞剑梦鍌€月的時間騙取醫(yī)療保險基金近20萬元。這類現(xiàn)象在現(xiàn)實生活中屢見不鮮，也反映出我國在醫(yī)療保險基金監(jiān)管上存在的漏洞。定點醫(yī)療單位作為醫(yī)療保險的載體，受到利益的驅(qū)使，通過各種不正當(dāng)?shù)氖侄危ㄈ缣摷傺娱L住院時間、醫(yī)保定點藥店偷賣各種不符合報銷規(guī)定的生活用品等）來謀得自身的經(jīng)濟效益。相關(guān)單位在這些問題的處理和監(jiān)管上缺乏強有力的措施，沒有起到一定的威懾作用。此外，從醫(yī)療保險基金內(nèi)部管理來說，欠缺有效的內(nèi)部控制體系。一份近期的調(diào)查報告顯示，65.7%的基層醫(yī)療保險基金管理單位的內(nèi)部控制流于形式。比如，有些單位存在著一人多崗的現(xiàn)象，有些單位則沒有具體的量化考核措施等。從對醫(yī)療保險基金的外部監(jiān)管來看，目前對于醫(yī)療保險基金的監(jiān)管呈現(xiàn)出“輕外部監(jiān)督以及社會監(jiān)督”的現(xiàn)象，醫(yī)療保險基金運作的透明度問題正是這一現(xiàn)象的具體體現(xiàn)。
3、醫(yī)療保險基金預(yù)算管理有待進(jìn)一步實施
至2010年，我國基本醫(yī)療保險制度取得了階段性的成果，基金管理也逐漸向綜合性管理發(fā)展，預(yù)算管理的重要性也就凸現(xiàn)出來。在整體管理過程中，醫(yī)療保險單位的預(yù)算管理缺乏明確、詳細(xì)的管理細(xì)則，使得預(yù)算管理的具體工作缺乏方向性。在具體工作中，預(yù)算編制往往缺乏一定的政策性和預(yù)見性，對于我國公民收入分配等各方面數(shù)據(jù)的考慮較少，因此呈現(xiàn)出粗放式的編制思路。在執(zhí)行過程中，隨意性較大。有的單位隨意變更預(yù)算科目或者資金用途；有的管理單位違反財會相關(guān)規(guī)定，延緩收入或支出的確認(rèn)等。由于不重視醫(yī)療保險基金預(yù)算管理的考核與激勵機制，其管理效果更是大打折扣。
4、醫(yī)療保險基金基礎(chǔ)性管理工作有待完善
醫(yī)療保險基金的基礎(chǔ)性管理工作主要從兩個方面來講：一個是內(nèi)在的員工專業(yè)素養(yǎng)的提升，一個是外在的管理制度的完善。醫(yī)療保險制度以及基金運作的不斷改革都需要參與基金日常管理的員工能夠及時接受新的思想以及操作知識。但是，由于醫(yī)療保險基金管理單位的工作性質(zhì)較為穩(wěn)定，一些員工忽視了自身專業(yè)素質(zhì)的提高，一些單位也缺乏對相關(guān)方面素質(zhì)的針對性培養(yǎng)，無法為基金管理提供全面的人才。在日常管理中，一些基層單位缺乏嚴(yán)格的管理制度，無法為日常基金管理信息公開、來訪人員咨詢、辦理報銷手續(xù)等各項工作提供良好的社會服務(wù)，導(dǎo)致一些社會人員對醫(yī)療保險基金的管理制度產(chǎn)生誤解，同時也降低了基金管理工作的效率。
二、加強醫(yī)療保險基金管理的思考
1、組合醫(yī)療保險基金保值增值渠道，充分利用國家優(yōu)惠政策
醫(yī)療保險基金保值增值對于提高基金本身的抗風(fēng)險能力以及保證醫(yī)保體系的正常運作有著重要的作用。醫(yī)療保險基金管理單位應(yīng)當(dāng)在解讀國家相關(guān)政策的基礎(chǔ)上，不斷探索穩(wěn)妥的保值增值渠道。首先，遵循安全性，進(jìn)行多元化的投資。根據(jù)現(xiàn)資組合的相關(guān)理論來看，多元化的投資組合可以達(dá)到“既定收益水平下承擔(dān)風(fēng)險最小”的狀態(tài)。醫(yī)療保險基金的投資要大膽實現(xiàn)低風(fēng)險低收益（國債、銀行存款等）以及高風(fēng)險高收益（股票、證券投資基金、企業(yè)債、金融債等）的投資方式的組合。同時，不斷拓展基金投資渠道。有的單位提出可將基金投資于地方基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)或者購買地方政府發(fā)行的基建債券等。其次，遵循流動性，合理控制各投資方式之間的比例。以某基層醫(yī)療保險基金管理單位為例，該單位以居民消費價格指數(shù)增長率、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入增長率、國內(nèi)生產(chǎn)總值增長率等各種數(shù)據(jù)為基數(shù)，通過方差模型等經(jīng)濟分析方式來計算出各種投資之間的比例。結(jié)合單位的具體運轉(zhuǎn)需求，合理分配投資比例，以獲取股息、利息為收入，而不是以買賣差價為投機收入。最后，要充分利用國家對于醫(yī)療保險基金各種投資方式的優(yōu)惠利率計息政策，在計算收益或者進(jìn)行投資組合時，不能忽略該因素在其中的影響。
2、從定點醫(yī)療單位、單位內(nèi)部監(jiān)督及外部監(jiān)督三個方面加強醫(yī)療保險基金的監(jiān)管
首先，要加強對定點醫(yī)療單位的監(jiān)督。政府應(yīng)當(dāng)加大社會保險法律法規(guī)的宣傳力度，完善對違規(guī)操作行為的處理程序，并加大處罰力度，不能僅僅停留在經(jīng)濟處罰上。此外，還要加強日常的監(jiān)督管理。以河南省某縣級市為例，為了治理醫(yī)保定點藥店違規(guī)刷卡的行為，構(gòu)建“大眾監(jiān)督員監(jiān)督管理體系”，不定期對其工作場所進(jìn)行突擊檢查，并通過暗訪買藥人員了解藥店是否存在違規(guī)刷卡現(xiàn)象。在近一年的檢查過程中，發(fā)現(xiàn)11.5%的藥店違規(guī)操作，對其進(jìn)行了嚴(yán)厲的處罰。為了調(diào)查醫(yī)療單位收費情況，組建了“專家審核監(jiān)督管理體系”，定期審核病人病例以及相應(yīng)費用，并將結(jié)果在醫(yī)療單位之間進(jìn)行公示，起到相互監(jiān)督的作用。其次，醫(yī)療保險基金管理單位要不斷完善基金監(jiān)管制度，規(guī)范醫(yī)療保險基金支付以及使用的制度化、規(guī)范化。通過嚴(yán)格構(gòu)建支付、使用等程序的內(nèi)部控制制度（如嚴(yán)格行政審批、合理進(jìn)行崗位安排等）來做好單位內(nèi)部的基金監(jiān)管活動，并就可能發(fā)生違規(guī)現(xiàn)象的工作環(huán)節(jié)設(shè)置風(fēng)險評估環(huán)節(jié)，將違規(guī)支付、使用或者挪用基金的行為扼殺在行為開始之前。最后，實行醫(yī)療保險基金使用情況信息公開制度。歐美一些國家在醫(yī)療保險基金使用情況的公開方面做的相當(dāng)完善，它們有完善的信息化管理系統(tǒng)，也有完善的信息公開平臺。我國可以借鑒這些國家的信息公開體系，從信息系統(tǒng)、公開平臺、舉報反饋等方面構(gòu)建醫(yī)療保險基金信息公開體系，保證社會監(jiān)督的威懾性。
3、規(guī)范化、精細(xì)化的開展醫(yī)療保險基金預(yù)算管理工作
健全的醫(yī)療保險基金預(yù)算管理可以合理的反映出一定時期基本醫(yī)療保險基金計劃的規(guī)模，也是控制醫(yī)療保險基金收支以及考核基金日常運營業(yè)績的具體依據(jù)。從規(guī)范化的角度來看，醫(yī)療保險基金的預(yù)算管理涉及的部門較多、程序復(fù)雜，管理部門應(yīng)當(dāng)將預(yù)算管理的具體執(zhí)行程序進(jìn)行規(guī)范化，通過文件形式來呈現(xiàn)，給員工的具體工作形成指引，避免出現(xiàn)執(zhí)行過于隨意的現(xiàn)象。從精細(xì)化的角度來看，醫(yī)療保險基金的預(yù)算管理應(yīng)當(dāng)涉及到每一個基金管理環(huán)節(jié)。有的基層單位在具體開展預(yù)算管理工作中，按照單位內(nèi)部各管理部門的工作來劃分，針對每個部門不同的工作來設(shè)置預(yù)算編制、監(jiān)督和控制預(yù)算執(zhí)行、制定預(yù)算考核與激勵機制，并進(jìn)行事后的預(yù)算差異分析，逐漸自成體系，形成良性循環(huán)。值得注意的是，醫(yī)療保險基金的預(yù)算管理涉及到國民的基本醫(yī)療質(zhì)量，因此精細(xì)化工作開展的前提是要有科學(xué)、準(zhǔn)確的預(yù)算數(shù)據(jù)。單位要充分收集和細(xì)化指標(biāo)數(shù)據(jù)，進(jìn)行多角度的數(shù)據(jù)統(tǒng)計（如可以以不同的分析指標(biāo)作為角度；也可以從宏觀經(jīng)濟發(fā)展、社會發(fā)展、參保結(jié)構(gòu)以及微觀預(yù)算編制科目的需求、費用組合等作為統(tǒng)計角度），為預(yù)算管理后期精細(xì)化工作開展奠定科學(xué)的基礎(chǔ)。
4、加強基礎(chǔ)性管理工作，為醫(yī)療保險基金管理提供堅實的保障
醫(yī)療保險基金管理單位應(yīng)當(dāng)重視員工專業(yè)素養(yǎng)的提升，為員工知識更新和技術(shù)更新提供良好的氛圍，為單位管理提供全面發(fā)展的人才。某市為了提高醫(yī)療保險基金管理單位的工作效率，全面開展員工培訓(xùn)工作，使員工對基金籌集、使用、支付等各個流程有一個綜合的把握，并對醫(yī)療保險基金的預(yù)算管理、投資分析、內(nèi)部控制制度建設(shè)等配套管理制度進(jìn)行相應(yīng)的剖析，旨在使得員工打破工作的局限性，對整體工作進(jìn)行綜合把握，提高管理工作效率。一些基層管理單位則通過與專家、學(xué)者進(jìn)行溝通來解決管理過程中遇到的疑難問題，構(gòu)建管理人才庫。在單位的日常管理工作中，應(yīng)當(dāng)秉著“提供優(yōu)質(zhì)”服務(wù)的理念進(jìn)行嚴(yán)格管理，對一些常見的咨詢問題或者新的政策法規(guī)要及時進(jìn)行整理和公示，將服務(wù)反饋以及投訴工作切實付諸實施，使其真正發(fā)揮作用。
三、結(jié)論
1醫(yī)患矛盾、費用糾紛的成因
1.1醫(yī)療機構(gòu)收費項目、名稱不規(guī)范醫(yī)保政策實行住院醫(yī)療費用后付制，并在各定點醫(yī)療機構(gòu)的住院費用結(jié)算處設(shè)立政策單機版，通過其藥品、診療、服務(wù)設(shè)施三大目錄庫實現(xiàn)費用總控。當(dāng)患者完成就醫(yī)過程，出院結(jié)算時，凡不符合三大目錄庫內(nèi)容的收費項目，均被篩查出來并歸為自費內(nèi)容。這樣就使醫(yī)療機構(gòu)中的諸多不規(guī)范、不符合醫(yī)保政策的收費項目暴露出來，但此時費用已然發(fā)生。患者不同意支付，相關(guān)科室不同意退款，于是矛盾、糾紛產(chǎn)生。
1.2醫(yī)保意識淡漠，服務(wù)態(tài)度不積極基本醫(yī)療保險是一項新生事物，對于它的政策、要求，定點醫(yī)療機構(gòu)中的醫(yī)保辦公室是最先、最直接的接觸部門。由此，醫(yī)院中的其他部門對“醫(yī)?！本猩?，進(jìn)而“敬而遠(yuǎn)之”。遇有醫(yī)?；颊叩奶釂?、質(zhì)詢等不問原委一律請他們到醫(yī)保辦公室解決，造成推委現(xiàn)象的發(fā)生，矛盾隨之而來。
1.3對醫(yī)保工作重視不足，宣傳、監(jiān)督管理不利醫(yī)保是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的方向。在醫(yī)療機構(gòu)中，他的政策開展涉及到物價、財務(wù)、計算機、藥劑、臨床及其相關(guān)輔助科室等諸多部門。由于政策宣傳不到位，監(jiān)管措施不力，各相關(guān)科室、部門間協(xié)調(diào)、溝通不足，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)時有政策的盲點和誤區(qū)。一些科室、人員對醫(yī)保政策疏忽、不重視，以及科室、部門間相互積極配合不夠，為各種矛盾、糾紛的發(fā)生提供了空間。
綜上種種原因，如何才能使醫(yī)療機構(gòu)中的醫(yī)保工作變被動為主動，即緩解醫(yī)患雙方的矛盾，又減少患者-醫(yī)院-醫(yī)保三方的經(jīng)濟損失取得共贏呢？我們不妨透過分析以下幾個具體案例，來分析糾紛的問題癥結(jié)所在，并找尋出合適的醫(yī)保工作的切入點。
2費用糾紛案例（一）與分析
2.1案例介紹1例急性腦出血患者，經(jīng)手術(shù)治療脫離生命危險，已在康復(fù)之中。其家屬在患者出院前一天為感激大夫準(zhǔn)備送錦旗，第二天出院結(jié)算時卻拒不結(jié)帳，其理由：住院期間有一部分藥品屬醫(yī)保報銷范圍外用藥，因醫(yī)生沒有告之，所以不同意支付該部分藥費。
醫(yī)生陳述：由于當(dāng)時情況緊急就先給患者用了藥，事后疏忽了同患者家屬簽定自費協(xié)議書的事。希望通過補寫證明材料來解決患者的費用報銷問題。
2.2案例分析(1)為推進(jìn)醫(yī)保政策的順利實施，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為，市醫(yī)保中心與各定點醫(yī)療機構(gòu)均簽定《服務(wù)協(xié)議書》。其中明確規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)（包括藥品、診療、服務(wù)設(shè)施等），應(yīng)事先征得參保人員或其家屬同意并簽字。(2)公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌時期，患者在就醫(yī)過程中如需要使用特殊、貴重藥品或材料，只要履行審批手續(xù)或由醫(yī)生開具診斷證明書就存有報銷的可能。但在醫(yī)保政策下，無論何人、何種原因凡不屬于報銷目錄庫范圍內(nèi)的藥品、診療、服務(wù)設(shè)施項目均為自費，不存在人為操作、通融的可能性。(3)醫(yī)保施行住院醫(yī)療費用“后付制”?；颊叱鲈航Y(jié)算的同時，就完成了其醫(yī)療費用的報銷。符合報銷條件，應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц督o患者的費用，由醫(yī)院先行墊付。不屬醫(yī)保報銷范圍的自付、自費部分，患者需全數(shù)交納現(xiàn)金給醫(yī)院。結(jié)算方式大異于公療時期的三聯(lián)單記帳或單位支票付費。所以患者對自己掏錢的這部分費用非常敏感，維權(quán)意識亦迅速提高。
2.3結(jié)論在醫(yī)保政策制約下的就醫(yī)行為中，醫(yī)生的醫(yī)保意識沒有與患者同步提高，忽視了患者及其家屬的知情權(quán)、選擇權(quán)。單純的為治病而治病，重醫(yī)術(shù)，輕算帳而較少考慮患者的經(jīng)濟承受問題，極易導(dǎo)致患者的抱怨、懷疑多于其感激和贊譽之情。
3費用糾紛案例（二）及分析
3.1案例介紹1例離休老干部手持兩張藥品底方，找到其就診醫(yī)院的醫(yī)保辦公室要求解決費用問題。理由是：其單位認(rèn)為處方不合格，不能為他支付這兩筆藥費。患者認(rèn)為處方的書寫與自己無關(guān)，是醫(yī)生的行為，所以只能找醫(yī)院解決問題。
處方存在問題：一張?zhí)幏匠块_藥（超出限定量的部分需要由患者自費支付），另一張?zhí)幏郊膊≡\斷（椎管狹窄）與所開藥品（密鈣息）的“報銷”適應(yīng)證（嚴(yán)重骨質(zhì)疏松并多發(fā)骨折、癌癥骨轉(zhuǎn)移止痛、高鈣血癥）不相符（與報銷適應(yīng)證不一致的用藥由患者自費支付）。
醫(yī)生陳述：當(dāng)時該患者以自己是特殊醫(yī)療照顧人員為由，要求醫(yī)生為其超量開藥。另外醫(yī)生認(rèn)為制造出藥品的“臨床治療適應(yīng)證”與“費用報銷適應(yīng)證”兩個概念的不同完全是行政干涉醫(yī)療，是政策制約醫(yī)學(xué)發(fā)展。
3.2案例分析(1)醫(yī)保中心與各定點醫(yī)療機構(gòu)簽定的《服務(wù)協(xié)議書》中明確規(guī)定：定點醫(yī)療機構(gòu)收治享受公費醫(yī)療人員及參加醫(yī)療費用統(tǒng)籌管理的企業(yè)離休干部，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《服務(wù)協(xié)議書》的有關(guān)條款。(2)醫(yī)保政策對于開藥量的嚴(yán)格限定，目的在于減少浪費，節(jié)約有限的醫(yī)療資源，服務(wù)于更廣泛的參保人群，杜絕公費醫(yī)療時期一人看病，全家保健的不正規(guī)現(xiàn)象。所以上至北京市醫(yī)保中心，下至患者的具體費用報銷部門，均對醫(yī)生為患者開出的處方進(jìn)行嚴(yán)格的審核，從最基礎(chǔ)點著手引導(dǎo)我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)步入一個有序的良性循環(huán)。(3)藥品的“臨床使用適應(yīng)證”與“費用報銷適應(yīng)證”是完全不同的兩個概念。通常情況下報銷適應(yīng)證是依據(jù)藥品的使用說明書范圍制定的，而往往我們的醫(yī)生在他們長期的從業(yè)經(jīng)驗中，積累了相當(dāng)一部分藥品超出其說明書使用范圍的臨床治療經(jīng)驗（亦稱“經(jīng)驗用藥”）。對于這一部分用藥，醫(yī)保政策是不支持、不予報銷的。（4）教學(xué)醫(yī)院始終以醫(yī)療、教學(xué)、科研一條線貫穿整個醫(yī)院的管理體系。在我國醫(yī)生的傳統(tǒng)觀念中，治病救人，為疑難雜癥開發(fā)出新的治療領(lǐng)域，減輕病患痛苦是醫(yī)療的全部內(nèi)容。所以醫(yī)生們認(rèn)為：一切政策的制定都應(yīng)服務(wù)于臨床需要，忽略了目前醫(yī)保政策的基本出發(fā)點是“低水平廣覆蓋”的原則。
3.3結(jié)論基本醫(yī)療保險制度在全社會廣泛推廣是必然趨勢。在醫(yī)生的頭腦中應(yīng)該有一個明確的意識：就診人群沒有級別、費別之分，唯有政策的權(quán)威性、統(tǒng)一性。國家政策和患者的“知情同意權(quán)、選擇權(quán)”兩者均不容忽視。
4費用糾紛案例（三）及分析
4.1案例介紹1例青光眼術(shù)后出院的醫(yī)保患者，在完成其住院費用結(jié)算月余后，又找回醫(yī)院，要求退還其手術(shù)費用。理由是：醫(yī)生為其實施的手術(shù)是可以報銷的，但費用結(jié)算清單卻顯示該部分費用為自費，是醫(yī)院結(jié)算錯誤。
經(jīng)了解，該患者患青光眼，需手術(shù)治療。醫(yī)生為其成功實施了“青光眼濾過術(shù)”。在醫(yī)保的診療目錄庫中，只有“抗青光眼類”手術(shù)。由于該患者接受的“青光眼濾過術(shù)”沒有列入醫(yī)保報銷目錄庫，所以不能通過醫(yī)保的政策單機板進(jìn)行分割結(jié)算，系統(tǒng)自動將其劃歸為自費內(nèi)容。
醫(yī)生陳述：兩種手術(shù)方式大同小異，目的一致，而且后者的手術(shù)收費標(biāo)準(zhǔn)更趨合理，應(yīng)該都給予費用報銷。
4.2案例分析(1)“抗青光眼類手術(shù)”在1998年《北京市統(tǒng)一收費標(biāo)準(zhǔn)》中和醫(yī)療保險診療目錄庫中均為可報銷項目（351.00元/例，三甲醫(yī)院）。但2004年第13期的北京市物價信息中又單獨新批復(fù)了一項“青光眼濾過術(shù)”（基本手術(shù)費440.00元/例）。雖然它也同樣是為解決青光眼問題的手術(shù)，但因手術(shù)名稱不同，收費標(biāo)準(zhǔn)不同，它即成為一項新的診療項目。任何一項新項目得到物價部門的物價批準(zhǔn)后，在醫(yī)療機構(gòu)中被應(yīng)用，僅意味著可以合理地收費，但患者不能進(jìn)行費用報銷。(2)若使一個新項目既能合理收費，又能合理報銷必須履行向市醫(yī)保中心進(jìn)行“新診療項目”申報的手續(xù)。在未得到其正式批復(fù)，并將該項目列入診療目錄庫之前，這些新項目就是自費項目。(3)近年來，各醫(yī)院在經(jīng)營管理模式上都在不斷探索改革之路，科室成本核算是重要改革方式之一。由于我們現(xiàn)行的諸多診療、服務(wù)設(shè)施等項目所執(zhí)行的物價還是十幾年甚至二十年前的定價，與當(dāng)今的實際勞動力價值、新的儀器設(shè)備、實驗試劑等價格存有巨大偏差，造成諸多醫(yī)療服務(wù)項目雖然收支不平衡甚至負(fù)運轉(zhuǎn)，但又不能取消的事實。這就直接影響到了相關(guān)科室的經(jīng)濟效益，導(dǎo)致在一些醫(yī)院中向高收費項目靠攏或掛靠收費等違反物價規(guī)定的現(xiàn)象較為普遍。
4.3結(jié)論任何一項新的診療項目，在通過多方論證走向成熟，準(zhǔn)備用于臨床時，相關(guān)科室或個人首先應(yīng)有物價申報、項目申報、使其合理合法化之意識。醫(yī)生對物價原則、合理收費、醫(yī)保報銷間的相互聯(lián)系模糊不清；導(dǎo)致未與患者正確表明手術(shù)的費用報銷性質(zhì)，造成即付出勞動又未能得到相應(yīng)價值回報的事實。另者，物價問題是一個有待社會上多方面統(tǒng)籌解決的問題，不能因其有欠合理的地方，就可以忽視現(xiàn)行的物價政策。
5對策
通過上述3個案例及其分析，我們得出總的結(jié)論，即圍繞費用糾紛的問題癥結(jié)就是一個：自費協(xié)議書的訂立。醫(yī)生在為患者診治過程中，忽視了費用方面的“知情同意”和“告知義務(wù)”。雖然他涉及到了方方面面的醫(yī)保政策、常識，但關(guān)鍵還是醫(yī)療至上，偏廢經(jīng)濟核算以及一定程度上存在的“醫(yī)老大”思想在作祟，使得一些醫(yī)務(wù)人員既不重視國家政策，醫(yī)保意識淡泊，也不重視自身權(quán)益的保護(hù)和顧及患者的權(quán)益，較少對患者經(jīng)濟承受能力的關(guān)注。
1998年國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（簡稱《決定》）之后，補充醫(yī)療保險開始引起廣泛的關(guān)注。本文是我們對補充醫(yī)療保險問題的一些初步探討，以期拋磚引玉。
一、什么是補充醫(yī)療保險
我們認(rèn)為，對補充醫(yī)療保險可作如下界定：第一，從其產(chǎn)生的直接現(xiàn)實背景看，補充醫(yī)療保險是在整個社會保險制度改革中或者說是在醫(yī)療保險制度改革過程中出現(xiàn)的一種現(xiàn)象。這種現(xiàn)象源自一些效益好、實力強的行業(yè)在參加地方基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌后，因不愿降低原有的醫(yī)療保險水平而采取的一種適應(yīng)性對策。第二，從社會保險的原理出發(fā)，可以說補充醫(yī)療保險是一種自愿性的輔助醫(yī)療保險。它產(chǎn)生的需求基礎(chǔ)為，用人單位和個人因其經(jīng)濟收入的增加，為了抵御高額醫(yī)療費用風(fēng)險而自愿投資的行為。補充醫(yī)療保險的功能在于，分散基本醫(yī)療保險參保人員承擔(dān)的超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上和基本醫(yī)療保險范圍以外個人自付高額醫(yī)療費用的風(fēng)險，發(fā)揮風(fēng)險再分散的作用，是基本醫(yī)療保險的一種補充形式。
二、補充醫(yī)療保險的形式
目前，我國已出現(xiàn)的補充醫(yī)療保險的形式有以下幾種。
1.國家對公務(wù)員實行的醫(yī)療補助
根據(jù)《決定》的規(guī)定，國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助政策。這種醫(yī)療補助政策實際上就是適用于公務(wù)員的一種補充醫(yī)療保險。實行這種補充醫(yī)療保險的目的在于，保障國家公務(wù)員的醫(yī)療待遇水平與改革前相比不下降。
2.社會醫(yī)療保險機構(gòu)開展的補充醫(yī)療保險
這種形式是由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在強制性參保的“基本醫(yī)療保險”的基礎(chǔ)上開辦的自愿參保的補充醫(yī)療保險，其保險起付線與基本醫(yī)療規(guī)定的“封頂線”相銜接，對部分遭遇高額醫(yī)療費用的職工給予較高比例的補償，可真正起到分散風(fēng)險，減輕用人單位和患病職工負(fù)擔(dān)的作用。由于社會醫(yī)療保險機構(gòu)在補充醫(yī)療保險基金的收繳、管理和醫(yī)療費用控制方面具有一定的優(yōu)勢，這種形式不失為解決職工補充醫(yī)療保險問題的一個好辦法。執(zhí)行中應(yīng)注意的是：補充醫(yī)療保險基金和“基本醫(yī)療保險”的各項基金間應(yīng)相互獨立，不得相互透支。同時應(yīng)當(dāng)積極擴大補充醫(yī)療保險的投保規(guī)模以提高補充醫(yī)療保險基金的抗風(fēng)險能力。
3.商業(yè)保險公司開辦的補充醫(yī)療保險
商業(yè)保險公司開辦的補充醫(yī)療保險分為兩種情況：（1）由已參加“基本醫(yī)療保險”的單位和個人向商業(yè)保險公司投保補償高額醫(yī)療費用的補充醫(yī)療保險，如廈門模式。“基本醫(yī)療保險”的“封頂線”即為商業(yè)性補充醫(yī)療保險的起付線，起付線以上的高額醫(yī)藥費由商業(yè)醫(yī)療保險承擔(dān)，但商業(yè)保險公司一般仍規(guī)定有一個給付上限，如每年的補償金額不超過15元萬人民幣或20萬元人民幣。目前國內(nèi)部分商業(yè)保險公司已經(jīng)積極地介入了補充醫(yī)療保險市場，但由于高額醫(yī)療保險（即商業(yè)性補充醫(yī)療保險）的風(fēng)險較大，管理難度高，目前僅有中國太平洋保險公司和中國平安保險公司在某些地區(qū)進(jìn)行了一些初步的探索。估計商業(yè)保險公司大規(guī)模地承保此類業(yè)務(wù)還有一個過程。（2）目前各大商業(yè)保險公司提供的針對某些特殊疾病的“重大疾病保險”、“癌癥保險”和“津貼型住院醫(yī)療保險”也能為職工超過“封項線”的高額醫(yī)療費用提供一定程度的補償。這種補充醫(yī)療保險與以上三種形式的補充醫(yī)療保險不同，它不具有社會保險的性質(zhì)，是純粹的商業(yè)保險。迄今為止，它尚未形成大的氣候。但從廣義上講，它也不失為一種補充醫(yī)療保險的形式。
三、補充醫(yī)療保險的性質(zhì)
如何看待補充醫(yī)療保險的性質(zhì)？我們認(rèn)為，如果給我國目前的補充醫(yī)療保險定性的話，可以說，它仍然屬于社會保險的范疇。首先，在從計劃經(jīng)濟條件下的醫(yī)療保險到市場經(jīng)濟條件下的醫(yī)療保險過渡中，補充醫(yī)療保險具有代替原醫(yī)療保險部分功能的作用，即它可以彌補因降低原有職工基本醫(yī)療保險待遇水平而產(chǎn)生的保障缺口。這種替代性的原理在于，維持國有部門職工原有的醫(yī)療待遇水平基本不變。因此，可以肯定地說，一個地區(qū)補充醫(yī)療保險制度的建立情況將直接影響到整個醫(yī)療保險制度改革是否能夠順利推進(jìn)。
從一些地區(qū)的情況看，建立補充醫(yī)療保險的直接目的在于，解決職工超過醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用問題。其實質(zhì)是，通過補充醫(yī)療保險預(yù)防職工因醫(yī)療費開銷過大而影響其基本生活。而這恰恰是社會保險的主要功能，即當(dāng)勞動者的基本生活受到影響時，能夠從社會保險制度中獲得物質(zhì)上的幫助。因此，我國現(xiàn)階段補充醫(yī)療保險的作用與社會保險的功能是一致的。再次，在實際操作中，一些地區(qū)的補充醫(yī)療保險的保險費直接來源于基本醫(yī)療保險金。例如，廈門市的補充醫(yī)療保險費分別來自職工個人醫(yī)療保險帳戶和社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金以及當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)療管理中心。又如，威海市的補充醫(yī)療保險費出自參加基本醫(yī)療保險的職工的個人帳戶。總之，產(chǎn)生于醫(yī)療保險制度改革的補充醫(yī)療保險的各個方面，包括立法資金的籌集、待遇給付和管理等，均與基本醫(yī)療保險制度有著天然的、無法割舍的內(nèi)在聯(lián)系。今后對補充醫(yī)療保險的設(shè)計，必然要直接受制于整個醫(yī)療保險制度的改革走勢。
四、補充醫(yī)療保險的特點
1.相對的自愿性
補充醫(yī)療保險不宜搞成強制性的制度。這是由經(jīng)濟收入的差距而導(dǎo)致的有支付能力的醫(yī)療需求的多樣性所決定的。應(yīng)當(dāng)讓參保單位和參保人員自愿參加、自愿選擇補充醫(yī)療保險的形式和產(chǎn)品，滿足自身有支付能力的醫(yī)療需求的多樣性。但是，這種自愿性也是相對的。從醫(yī)療保險費用負(fù)擔(dān)的角度看，補充醫(yī)療保險實質(zhì)上是將原醫(yī)療保險中的一部分切下來，轉(zhuǎn)移至補充醫(yī)療保險。對于無力承擔(dān)補充醫(yī)療保險的企業(yè)，它是自愿的。但對于公職人員和那些壟斷國家資源而具實力的行業(yè)以及經(jīng)濟效益好的企業(yè)來講，簡單地說補充醫(yī)療保險是自愿的還是強制的，并無太大意義。因為，對于這些單位及其職工來講，補充醫(yī)療保險是其整個醫(yī)療保險的必要的組成部分。在這些單位內(nèi)，補充醫(yī)療保險不過是社會保險范籌內(nèi)的醫(yī)療保險的另一種形式。對于這些單位來說，選擇補充醫(yī)療保險的自愿性的背后是一種必然的強制，對于這些單位的職工來說，補充醫(yī)療保險是一種受歡迎的強制性保障制度。
2.福利性與非福利性并存
一方面，當(dāng)用人單位繳納補充醫(yī)療保險費時，對其本單位的職工而言具有福利性，體現(xiàn)了一定的公平性。用人單位通過給其職工繳納補充醫(yī)療保險費，為職工提供一定的福利。這種福利可以增強職工和用人單位之間的凝聚力及職工對單位的歸屬感，調(diào)動職工為用人單位工作的積極性和創(chuàng)造性。另一方面，在一定社會范圍內(nèi)，不管是用人單位，還是職工，他們作為個體參加補充醫(yī)療保險，又具有非福利性質(zhì)。也就是說，相對于基本醫(yī)療保險而言，它不具有社會公平性。它要體現(xiàn)多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原則，即體現(xiàn)在一定范圍內(nèi)的效率優(yōu)先原則。同時，它也嚴(yán)格遵循等價交換原則。補充醫(yī)療保險機構(gòu)通過在國家確定的補充醫(yī)療保險籌資水平內(nèi)設(shè)計多種繳費率的補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，與參保人之間維系一種經(jīng)濟利益關(guān)系。按照補充醫(yī)療保險合同規(guī)定的內(nèi)容，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。
五、關(guān)于補充醫(yī)療保險的管理模式
我們認(rèn)為，補充醫(yī)療保險和補充養(yǎng)老保險同樣都是社會保險的重要組成部分。因此，它應(yīng)當(dāng)在國家相關(guān)的法規(guī)和政策的原則規(guī)范和指導(dǎo)下，以用人單位為直接責(zé)任主體來建立。關(guān)于補充醫(yī)療保險的管理機構(gòu)，我們認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)利用已有的資源，盡量降低成本。同時，鑒于補充醫(yī)療保險的初級階段性，可以允許考慮選擇以下方式。
1.可以將補充醫(yī)療保險分為三個管理層次。第一，有關(guān)補充醫(yī)療保險的政策、立法和監(jiān)督由政府有關(guān)部門承擔(dān)。第二，補充醫(yī)療保險的具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)由社會承擔(dān)，即目前的社會保險事業(yè)經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)。該機構(gòu)是社會保險政策和法律的執(zhí)行機構(gòu)和具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)，其主要職能包括：基金收繳、待遇給付、基金管理等。這類機構(gòu)是現(xiàn)行社會保險體系中已經(jīng)存在的管理機構(gòu)。在下一步的社會保險立法中應(yīng)當(dāng)將其主要職能進(jìn)一步規(guī)范。該機構(gòu)應(yīng)當(dāng)具有法律上的經(jīng)辦獨立性和經(jīng)辦的非盈利性。第三，補充醫(yī)療保險基金，可由其經(jīng)辦機構(gòu)委托保險公司或其他有經(jīng)營許可的金融機構(gòu)具體運營補充醫(yī)療保險的基金。但是，法律要將此種運營置于社會保險監(jiān)督管理的統(tǒng)一體系之下。
2.還可以考慮另外一種方式。我們稱之為廈門模式。這種模式也分為三個管理層次。所不同的是，補充醫(yī)療保險的待遇給付業(yè)務(wù)由商業(yè)保險公司承擔(dān)。從廈門的情況可以看出，商業(yè)保險公司和社會保險機構(gòu)之間存在兩重關(guān)系：一是，商業(yè)保險公司執(zhí)行社會保險機構(gòu)的政策；二是，由于商業(yè)保險公司的盈利性，其并不總是完全被動地執(zhí)行社會保險機構(gòu)的指令。例如，關(guān)于補充醫(yī)療保險費、補充醫(yī)療保險賠付標(biāo)準(zhǔn)、賠付最高限額的調(diào)整，要經(jīng)過社會保險機構(gòu)與商業(yè)保險公司的協(xié)商和當(dāng)?shù)厝嗣裾呐鷾?zhǔn)。
六、國家在補充醫(yī)療保險制度中的角色
1.加緊補充醫(yī)療保險政策的制定和立法
雖然目前整個基本醫(yī)療制度改革剛剛啟動，補充醫(yī)療保險在全國。范圍內(nèi)也只是在少數(shù)地方進(jìn)行探索或試行，實踐經(jīng)驗還不多，要對補充醫(yī)療保險作出很到位的規(guī)范有難度。但考慮到全面啟動新的基本醫(yī)療保險制度后，用人單位和職工為減少個人的醫(yī)療風(fēng)險，對補充醫(yī)療保險的呼聲勢必會越來越高，要求會越來越強。可以預(yù)計，補充醫(yī)療保險將會在較短的時間內(nèi)迅速擴展。補充醫(yī)療保險的推進(jìn)是繼基本醫(yī)療保險啟動之后的必然需求，它建立的早晚和成熟的程度直接影響到整個醫(yī)療保險制度的改革進(jìn)程。因此，中央政府可以考慮加強對補充醫(yī)療保險的政策研究和理論研究，結(jié)合對少數(shù)地區(qū)的實踐經(jīng)驗的總結(jié)，盡快對補充醫(yī)療保險作出法律規(guī)范。否則，若各地作法不一，形成既得利益后統(tǒng)一的難度將會增大，而且還會影響補充醫(yī)療保險本身的發(fā)展。
2.補充醫(yī)療保險需要國家的政策支持
國家對補充醫(yī)療保險的政策支持主要體現(xiàn)在財政和稅收政策方面。補充醫(yī)療保險在緩解廣大職工心理壓力、減輕職工醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)、維護(hù)社會安定等方面具有積極作用，政府應(yīng)當(dāng)鼓勵用人單位和職工參加補充醫(yī)療保險，允許用人單位在規(guī)定的數(shù)額內(nèi)，為職工辦理補充醫(yī)療保險。用人單位的補充醫(yī)療保險費可以在成本中列支，個人繳費可以免征個人所得稅。對一些特定的行業(yè)可以允許用人單位以低檔所得稅率從利潤中列支一定數(shù)額作為補充醫(yī)療保險費用。
1.堅持質(zhì)真全三原則開展管理工作
所謂質(zhì)真全就是質(zhì)量控制、真實性控制和全程控制的簡稱。首先，質(zhì)量控制是指相關(guān)的檔案管理部門要對成為醫(yī)療檔案相應(yīng)的文件在規(guī)格、內(nèi)容設(shè)計等方面提出相應(yīng)的要求、標(biāo)準(zhǔn)，一定要運用科學(xué)管理方法，將大量的信息資料予以全面性的系統(tǒng)收集、整理、登記與編制，從而有效地控制醫(yī)療檔案的質(zhì)量。檔案管理的真實性控制是指我們在進(jìn)行管理過程中一定要注重真實性的控制，尤其是構(gòu)建相關(guān)的歸檔制度和質(zhì)量檢查制度，從而實現(xiàn)醫(yī)療檔案的有效監(jiān)督與控制。最后的全程控制就是指在管理的過程中應(yīng)將醫(yī)療文件的鑒定、整理、歸檔及醫(yī)療檔案的各環(huán)節(jié)中的業(yè)務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一設(shè)計，統(tǒng)一資源的配置，并成立相應(yīng)的監(jiān)控小組以實現(xiàn)整體優(yōu)化的管理目標(biāo)。
2.找準(zhǔn)切入口逐一優(yōu)化檔案的管理
2.1以對檔案管理內(nèi)容的明確為切入口
在《社會保險業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定》當(dāng)中有明確指出：社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理社會保險業(yè)務(wù)過程中形成的記錄、證據(jù)、依據(jù)，按照《社會保險業(yè)務(wù)材料歸檔與保管期限》進(jìn)行收集、整理、立卷、歸檔，確保歸檔材料的完整、安全，不得偽造、篡改。對于進(jìn)入醫(yī)療檔案管理內(nèi)容的類別可以劃分為永久性和定期性兩大類，其中定期保管類當(dāng)中又分為10年、30年、50年、100年等幾小類。而對于上述的各種社會保險業(yè)務(wù)的檔案在管理過程中都是具體依據(jù)國家所頒布的《社會保險業(yè)務(wù)材料歸檔范圍與保管期限》相關(guān)要求進(jìn)行執(zhí)行。因此，一名從事醫(yī)療檔案管理的從業(yè)人員，要想提高自身的業(yè)務(wù)水平及服務(wù)水平，就必須要明確自己所從事行業(yè)的相關(guān)工作內(nèi)容是什么。通過認(rèn)清與掌握自己的工作范疇，工作內(nèi)容，才能更為有效地提高社會服務(wù)水平。
2.2從醫(yī)療檔案前期的文書處理著手
從醫(yī)療檔案管理的角度來看，檔案工作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化是實現(xiàn)有效檔案管理的重要前提。要使檔案規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，必須先解決好公文制發(fā)。而完成這一環(huán)節(jié)，做好前期的文書處理是重中之重，也是檔案管理工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化實現(xiàn)的重要基礎(chǔ)。醫(yī)療保險檔案管理主要是對參保單位或者個人權(quán)益的真實記錄，是參保個人所能享受社會保險待遇的重要依據(jù)?！坝涗浺簧?、跟蹤一生、服務(wù)一生、保障一生”是我們醫(yī)療檔案管理的核心目標(biāo)，也是反映社會保險事業(yè)不斷發(fā)展的寶貴資料與重要的歷史憑證。公文本身質(zhì)量的高低將直接影響檔案質(zhì)量，也將制約日后檔案工作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。因此，我們在公文制發(fā)中必須要注意解決好規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化問題，以提高檔案實體質(zhì)量，為檔案工作實施規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理打下牢固的工作基礎(chǔ)。對于將成為檔案的公文文本載體的質(zhì)量上一定要注意，其中幅面的尺寸規(guī)格上就要求統(tǒng)一化，這樣做的好處便于裝訂。另外，文書的標(biāo)題是否是準(zhǔn)確的，主送單位與抄送單位是否準(zhǔn)確齊全與否，還有落款是否與公文一致，簽發(fā)的手續(xù)有無。以上所提到的種種都是提高醫(yī)療保險檔案管理工作有效性所應(yīng)該關(guān)注和重視的內(nèi)容。
2.3從醫(yī)療檔案管理信息化發(fā)展著手
案卷質(zhì)量的高低將會直接影響到檔案工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的推進(jìn)。實踐證明，案卷在材料的收集過程中能否做到準(zhǔn)確、具體及系統(tǒng)性，都將影響我們醫(yī)療檔案管理工作有效性的提高。隨著，互聯(lián)網(wǎng)信息時代的到來，各行各業(yè)都試圖利用這種新技術(shù)推動自身的發(fā)展。醫(yī)療檔案管理工作也同樣如此，未來的檔案管理必將是以信息化模式為主體。目前，越來越多的案例已經(jīng)證明傳統(tǒng)意義上的檔案管理已經(jīng)暴露出其所存在的弊端，例如手工的收集、整編、管理與查閱上呈現(xiàn)出的工作量大、效率低、費時費力等問題。相反，實施信息化的檔案管理之后，我們的工作人員就可以從繁重的工作中脫身，而不在充當(dāng)打字員與保管員的角色了。
3.高速高效推進(jìn)我國醫(yī)療體制改革
醫(yī)療體制改革對于醫(yī)療保險檔案管理工作的影響是重大的，改革結(jié)果將促進(jìn)檔案管理的規(guī)范化、科學(xué)化。為此，國家相關(guān)主管部門應(yīng)該更加注重我國醫(yī)療體制改革的高速與高效發(fā)展。本文認(rèn)為推動我國醫(yī)療體制改革要采用“統(tǒng)一設(shè)計，統(tǒng)一協(xié)調(diào)；立足國情，多元并存”的原則。具體之就是說，在醫(yī)療機構(gòu)上要統(tǒng)一設(shè)計、統(tǒng)一協(xié)調(diào)，而不是任意發(fā)展，造成一定地域內(nèi)的惡性競爭，最終導(dǎo)致參保人員的利益受損。立足國情，多元并存主要是指推薦我國的醫(yī)療體制改革必須要正視國情，要立足于國家內(nèi)容的實際情況，要允許不同體制下的醫(yī)療機構(gòu)存在，允許進(jìn)行良性的競爭。
二、結(jié)語
針對當(dāng)前部分地區(qū)醫(yī)療保險住院結(jié)算管理存在的問題，相關(guān)部門應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H積極尋找有效的對策，提高醫(yī)療保險住院結(jié)算管理水平與質(zhì)量。
1.提高醫(yī)療機構(gòu)的管理水平
就當(dāng)前來看，我國醫(yī)藥及醫(yī)療改革稍落后于醫(yī)保改革，醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保部門屬于不同的系統(tǒng)，而多數(shù)醫(yī)療行為涉及物價、醫(yī)療等諸多部門的參與，醫(yī)保機構(gòu)有時無能為力。同時，考慮到醫(yī)療事業(yè)與人們切身利益密切相關(guān)，因此，政府職能部門應(yīng)充分認(rèn)識到加強醫(yī)療保險住院結(jié)算管理的重要性。一方面，積極研究醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療部門合作存在的問題，出臺詳細(xì)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)療機構(gòu)的行為加以約束。另一方面，明確醫(yī)療保險落實過程中各單位、各部門職責(zé)，提高部門間的合作與交流。例如，政府在出臺收費文件時應(yīng)注重征求勞動保障部門、衛(wèi)生部門以及物價部門意見，爭取達(dá)成共識。
2.合理處理相關(guān)主體關(guān)系
醫(yī)療保險住院結(jié)算管理涉及患者、醫(yī)保機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)三者間的關(guān)系，因此，提高醫(yī)療保險住院結(jié)算管理質(zhì)量與效率應(yīng)正確處理三者的關(guān)系，使三者之間相互理解與支持。醫(yī)保實施過程中，針對部分醫(yī)生無法正確理解醫(yī)保的情況，政府相關(guān)部門應(yīng)加強引導(dǎo)，使其充分認(rèn)識醫(yī)保與醫(yī)療結(jié)構(gòu)具有共同的發(fā)展目標(biāo)。醫(yī)院負(fù)責(zé)治療患者疾病，醫(yī)保機構(gòu)支付一定比例的費用均是服務(wù)于參保患者，而且醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療費用不僅是醫(yī)保機構(gòu)關(guān)注的重要內(nèi)容，也是醫(yī)療機構(gòu)管理的關(guān)鍵內(nèi)容。另外，從社會保障角度進(jìn)行分析，雙方均有權(quán)確保醫(yī)保的合理使用，為人們提供有效的醫(yī)療服務(wù)。而且，醫(yī)保的實施一定程度上幫助一些醫(yī)療機構(gòu)走出困境?？傊?，從長遠(yuǎn)來看醫(yī)保制度的穩(wěn)步落實，可為醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展?fàn)I造良好的環(huán)境，尤其針對能夠減少總體醫(yī)保費用，而且療效較好的治療項目，應(yīng)在審核結(jié)算環(huán)節(jié)給予適當(dāng)?shù)闹С帧Ｍ瑫r，加大宣傳力度，并耐心講解相關(guān)制度，使醫(yī)療機構(gòu)能夠正確認(rèn)識醫(yī)保制度實施的重要性，從而給予大力支持。
3.加強高價醫(yī)用材料的管理
針對醫(yī)療機構(gòu)在使用高價醫(yī)用材料出現(xiàn)的問題，政府職能部門應(yīng)建立與完善高價醫(yī)用材料準(zhǔn)入制度，規(guī)范醫(yī)用材料使用行為，尤其針對正規(guī)高價醫(yī)用材料應(yīng)結(jié)合實際對其價格加以限定。同時，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)實際，構(gòu)建專門的醫(yī)用材料數(shù)據(jù)，及時進(jìn)行更新與維護(hù)，提高高價醫(yī)用材料管理質(zhì)量與水平，在給審核結(jié)算提供有力參考的同時，有效杜絕高價醫(yī)用材料濫用情況的發(fā)生。
4.靈活采用多種手法加大管理力度
為進(jìn)一步改善醫(yī)療保險住院結(jié)算管理狀況，首先，相關(guān)部門應(yīng)加強部署與建立專門的監(jiān)控系統(tǒng)，加強對醫(yī)療機構(gòu)的行為監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)不良行為的發(fā)生，尤其針對虛假申報的情況，發(fā)現(xiàn)一起處理一起，使醫(yī)療機構(gòu)切實按照規(guī)章制度行事。其次，建立與完善誠信體系，加強誠信管理。研究表明，完善的誠信體系不僅能促使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，而且能提高醫(yī)生素質(zhì)水平，一定程度上防止違規(guī)醫(yī)療行為的發(fā)生。尤其針對結(jié)賬拖延或拒付轉(zhuǎn)嫁的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)一票否決。針對分解收費、虛假申報的行為發(fā)現(xiàn)后嚴(yán)肅處理，并記錄誠信體系之中。另外，為給參保患者提供更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，應(yīng)構(gòu)建專門的結(jié)算信息平臺，經(jīng)相關(guān)部門審批后的誠信記錄、違規(guī)案例以及結(jié)算數(shù)據(jù)等及時向社會公布。
二、總結(jié)
在電網(wǎng)正常運行過程中，發(fā)現(xiàn)繼電保護(hù)設(shè)備異常的途徑主要有以下三個方面:通過日常監(jiān)盤發(fā)現(xiàn)，通過運行巡視、巡檢發(fā)現(xiàn)，通過專業(yè)巡檢發(fā)現(xiàn)。在發(fā)現(xiàn)異常后，調(diào)度部門、運行部門、檢修部門及專業(yè)管理部門之間如何協(xié)作、各司其職，并能高效、有效地實現(xiàn)對異?，F(xiàn)象的快速響應(yīng)和處理，是應(yīng)急管理工作的重點。繼電保護(hù)應(yīng)急管理工作流程圖如圖1所示。
2應(yīng)急處理和缺陷處理原則
應(yīng)急處理和缺陷處理是繼電保護(hù)異常應(yīng)急管理的核心，因而制定應(yīng)急處理和缺陷處理原則是本次研究的關(guān)鍵。應(yīng)急處理原則主要依據(jù)網(wǎng)省及地區(qū)運行規(guī)程和整定方案、相關(guān)應(yīng)急管理規(guī)定，以及各生產(chǎn)廠家軟硬件設(shè)計原理制定。缺陷處理原則主要依據(jù)《繼電保護(hù)及電網(wǎng)安全自動裝置檢驗規(guī)程》等管理規(guī)定和專業(yè)管理規(guī)范制定。以下詳細(xì)論述各類型異常應(yīng)急處理和缺陷處理原則。
2．1涉及裝置本體且與外電路無關(guān)的異常
此類異常信息出現(xiàn)后，裝置程序處理原則是閉鎖保護(hù)，可能為裝置程序運行出錯或裝置硬件故障導(dǎo)致，因而優(yōu)先采取重啟裝置的辦法進(jìn)行處理。因設(shè)備處于異常狀態(tài)，為防止異常狀態(tài)下重啟造成繼電保護(hù)裝置程序運行出錯或無法有效閉鎖誤動作，故重啟前采取短時退出保護(hù)出口壓板的措施。若重啟裝置后仍然無效，則退出整套保護(hù)裝置，等待檢修人員處理。對于僅配置單套保護(hù)裝置的設(shè)備，如線路、電容器、接地變等，考慮到此時設(shè)備運行可能處于無保護(hù)狀態(tài)，為防止設(shè)備或線路故障擴大，應(yīng)考慮采取旁代間隔或停役間隔的處理辦法。對于安全自動裝置和母差保護(hù)，則采取退出整套保護(hù)的措施。對于110kV及以下主變，保護(hù)采用主后分箱式配置，某一套保護(hù)異常閉鎖后，在條件允許的情況下，應(yīng)轉(zhuǎn)移負(fù)荷后停役主變，進(jìn)行保護(hù)異常處理。若因重載等原因一次設(shè)備無法停役時，應(yīng)退出單套保護(hù)并進(jìn)行帶電處理。此時，電網(wǎng)保護(hù)整定配合可能存在失配，需要調(diào)度部門做好相關(guān)應(yīng)急處理預(yù)案。涉及裝置本體且與外電路無關(guān)的異常主要有:運行中，裝置DSP模塊出現(xiàn)軟硬件故障，如“DSP出錯”“DSP采樣異常”“裝置內(nèi)部通信出錯”等;數(shù)據(jù)存儲器、程序及定值等芯片出錯;定值及軟壓板出錯;裝置自檢出口異常;雙CPU采樣的開關(guān)量信息不對應(yīng);看門狗出錯導(dǎo)致CPU復(fù)位，如“保護(hù)初始化”“裝置通電”等［1］。對于本體插件故障，在更換相應(yīng)插件后應(yīng)做相關(guān)檢測。若對帶電設(shè)備進(jìn)行通流、加壓檢測，則必須嚴(yán)格執(zhí)行二次作業(yè)安全措施票。下文介紹內(nèi)容涉及帶電試驗檢測的，要求相同。
2．2涉及裝置本體且與外電路有關(guān)的異常
此類異常信息出現(xiàn)后，裝置程序處理原則是不閉鎖整套保護(hù)，僅閉鎖保護(hù)裝置部分相關(guān)邏輯功能，或僅發(fā)出報警。因此，在這種異常情況下，應(yīng)優(yōu)先檢查外電路是否異常。為防止異常擴大造成保護(hù)誤動或拒動，一般采取以下處理方法。2．2．1電流互感器TA斷線或異常當(dāng)運行中出現(xiàn)多套保護(hù)或測控裝置發(fā)出“TA斷線、異常及差電流異常、TA不平衡”報警或采樣信號異常時，一般懷疑是TA本體故障、一次系統(tǒng)出現(xiàn)斷線或TA接線盒至端子箱、匯控箱的二次電纜故障。若現(xiàn)場確認(rèn)多套設(shè)備均采樣異常，則應(yīng)采取停役一次設(shè)備進(jìn)行檢查處理的措施。當(dāng)運行中出現(xiàn)單套保護(hù)設(shè)備采樣信號異常時，故障點大多在二次回路、TA本體二次繞組或裝置本體上。對于雙重化配置的設(shè)備，應(yīng)退出采樣信號異常的整套保護(hù)。對于單套配置的設(shè)備，除安全自動裝置和母差保護(hù)整套退出處理外，線路應(yīng)考慮旁代或轉(zhuǎn)電停役處理，電容器、接地變停役處理。110kV及以下主變保護(hù)采用主后分箱式配置，無法轉(zhuǎn)電停役處理，則應(yīng)退出采樣信號異常的整套保護(hù)進(jìn)行處理。在運行中出現(xiàn)TA異常等信號，不論信號是否自動復(fù)歸，均應(yīng)安排人員到現(xiàn)場檢查、確認(rèn)。運行人員在獲得TA異常信息后，在檢修人員未到達(dá)之前，應(yīng)先攜帶測溫儀進(jìn)站檢查確認(rèn)。檢查內(nèi)容包括:TA一次設(shè)備是否斷芯，是否有異常響聲;端子箱或匯控箱、保護(hù)屏內(nèi)電流接線是否有明顯放電、燒灼現(xiàn)象。若無上述異常，則借助測溫儀對端子箱或匯控箱、保護(hù)屏內(nèi)端子排(包括裝置背板)所有電流端子進(jìn)行紅外成像檢測，檢查是否有異常發(fā)熱點?，F(xiàn)場帶電檢查處理時，必須保證人身安全，如帶絕緣手套或站在絕緣墊上，使用的工器具必須經(jīng)絕緣處理等。2．2．2電壓互感器TV斷線或異常當(dāng)多個間隔出現(xiàn)TV斷線信號時，一般懷疑是TV本體故障、一次系統(tǒng)故障或公用切換并列裝置及其相關(guān)二次回路故障(包括屏頂小母線絕緣下降、TV二次保護(hù)測量電壓總空氣斷路器損壞等)。此時，不退保護(hù)相應(yīng)功能壓板，現(xiàn)場檢查確認(rèn)后再采取進(jìn)一步措施，如倒母線或二次并列等。若為空氣斷路器脫扣跳閘，在確認(rèn)現(xiàn)場設(shè)備無燒焦異味后，可先試送一次空氣斷路器。當(dāng)某一間隔出現(xiàn)多套保護(hù)或測控TV異常時，一般懷疑為該間隔切換裝置或二次回路發(fā)生故障，可不退出相關(guān)保護(hù)，但如果220kV線路兩套主保護(hù)均受TV斷線影響而被閉鎖，就應(yīng)考慮將該線路停電處理，防止整定惡化造成失配。若僅單套保護(hù)異常，對雙重化配置的保護(hù)采取退出異常保護(hù)的處理措施;對單套配置的保護(hù)則不退相關(guān)保護(hù)，保留運行，但如果是220kV旁路線路保護(hù)異常，可能會令線路失去主保護(hù)，此時應(yīng)考慮停役;另外，若是備投裝置異常，可能會引起誤動作，應(yīng)退出處理。對于TV回路異常的保護(hù)裝置處理方法如下:①在測得進(jìn)保護(hù)裝置電壓正常的情況下，應(yīng)懷疑裝置本體發(fā)生故障，單套保護(hù)的設(shè)備采取整套退出、旁代或轉(zhuǎn)電停役間隔的措施進(jìn)行檢查處理，防止故障擴大，進(jìn)而引起保護(hù)誤動作;②出現(xiàn)TV斷線信號后，在斷開保護(hù)裝置電源前，應(yīng)退出所有保護(hù)出口壓板，防止斷電重啟過程中造成帶偏移特性阻抗繼電器誤動作;③一般采取分段檢查的方法來確定故障點。2．2．3開入異常當(dāng)出現(xiàn)開入異常(包括光耦失電、位置報警、開入電源異常等)信號時，對雙重化配置的保護(hù)采取退單套保護(hù)的處理措施;對單套配置的保護(hù)，由于開入功能無效，可能造成無保護(hù)運行或外部閉鎖開入失效，所以建議采取旁代或轉(zhuǎn)電停役間隔的處理措施，備投等安全自動裝置則采取退出整套保護(hù)的處理措施。母差保護(hù)發(fā)出“開入異常”或其他如“刀閘切換電源異?！薄癟WJ(跳閘位置繼電器)異?！薄暗堕l位置報警”等信號時，采取不退保護(hù)的處理措施，待現(xiàn)場檢修人員做進(jìn)一步檢查。若判斷為裝置本體故障，停役間隔進(jìn)行處理。若狀態(tài)檢修巡檢或監(jiān)盤過程中發(fā)現(xiàn)母線保護(hù)測量三相電壓偏移或中性點直接接地系統(tǒng)零序電壓3U0分量大于1V，應(yīng)通知檢修人員到現(xiàn)場檢查處理，防止TV二次回路兩點接地造成縱聯(lián)方向保護(hù)拒(誤)動。2．2．4通道異常出現(xiàn)該異常信號后，應(yīng)立即退出兩側(cè)主保護(hù)或差動壓板。若涉及保護(hù)裝置插件更換或更改定值，則需要退出整套保護(hù)裝置;涉及接口裝置、收發(fā)信機或光電轉(zhuǎn)換裝置插件更換，則需退主保護(hù)。缺陷檢查時，采取分段測量收、發(fā)功率，并用逐段自環(huán)的方法確認(rèn)故障位置。2．2．5裝置直流電源消失裝置直流電源消失主要表現(xiàn)為液晶顯示屏黑屏，運行燈或電源指示燈熄滅等。對于雙重化配置的保護(hù)，采取退單套保護(hù)的處理措施。對于單套配置的保護(hù)，可安排運行人員現(xiàn)場檢查保護(hù)設(shè)備是否有燒焦等異常情況。若只是保護(hù)屏直流空氣斷路器脫扣跳閘，而裝置無異常，可先試送一次。試送不成功或有其他異常情況，應(yīng)對母差保護(hù)和備投等安全自動裝置采取退出整套保護(hù)的處理措施，對分箱式配置的主變保護(hù)建議短時退出整套故障保護(hù)，調(diào)度部門應(yīng)做好相應(yīng)事故預(yù)案。2．2．6控制電路斷線對于雙組跳閘配置的斷路器，當(dāng)單組出現(xiàn)控制電路斷線時，斷路器仍可繼續(xù)運行。若為第一組控制電源斷電，則會影響斷路器的合閘功能。此時，可投入保護(hù)閉鎖重合閘壓板或?qū)⒅睾祥l停用，故障時保護(hù)直接跳三相斷路器，避免由保護(hù)動作跳單相斷路器，再由非全相保護(hù)動作跳三相斷路器。對于單組跳閘配置的斷路器，在排除非二次回路松動或電源空氣斷路器脫扣導(dǎo)致的控制電路斷線后，為了避免設(shè)備或線路故障造成斷路器越級跳閘，應(yīng)考慮對該設(shè)備進(jìn)行隔離(如斷開上一級電源)。更換操作箱插件或更換斷路器機構(gòu)分合閘線圈后，應(yīng)做相關(guān)檢測。更換電纜后，應(yīng)進(jìn)行分合試驗，分相斷路器應(yīng)逐相確認(rèn)。更換防跳功能的板件或繼電器，還應(yīng)進(jìn)行參數(shù)及功能測試。2．2．7直流電源失地出現(xiàn)直流電源失地時，應(yīng)立即通知檢修人員到現(xiàn)場進(jìn)行處理。同時，運行人員在現(xiàn)場應(yīng)結(jié)合天氣、站內(nèi)人員操作(檢修)等情況，以及絕緣監(jiān)測裝置報警、選線等綜合信息進(jìn)行初步判斷，排除裝置誤報的可能性，并對絕緣監(jiān)測裝置選出的接地支路優(yōu)先進(jìn)行試?yán)?。若未報出具體接地支路，則應(yīng)測量是否為交流竄入直流，并隔離檢修設(shè)備和試?yán)糠址侵匾?fù)荷。在處理過程中，應(yīng)防止造成另一點接地。若絕緣監(jiān)測裝置無法正確選線，可借助接地查找儀等設(shè)備進(jìn)行查找定位。在無其他有效措施的情況下，可采取分段拉路的方法查找故障點。2．2．8線路保護(hù)重合閘無法充電對于雙重化配置的保護(hù)，若僅一套保護(hù)出現(xiàn)該異常，解除該套保護(hù)即可，防止單相瞬時性接地故障時異常保護(hù)直接跳三相斷路器，造成線路非計劃停運。單套配置的保護(hù)出現(xiàn)該異常，應(yīng)立即通知檢修人員處理。2．2．9備自投無法充電出現(xiàn)該異常時，應(yīng)立即解除整套裝置，并通知檢修人員檢查處理，重點檢查開入位置狀態(tài)是否與實際相符，是不是有異常外部閉鎖備自投開入。2．2．10指示狀態(tài)與實際不符正常運行時，保護(hù)裝置面板、操作箱或切換裝置指示燈與實際狀態(tài)不一致，但保護(hù)裝置液晶面板、監(jiān)控系統(tǒng)無異常信息。若該狀態(tài)指示燈與外電路有關(guān)，應(yīng)優(yōu)先檢查相關(guān)二次回路或輔助接點;若該狀態(tài)指示燈與外電路無關(guān)，則檢查指示燈是否損壞。2．2．11保護(hù)“通信中斷”保護(hù)測控一體化裝置出現(xiàn)通信中斷信號會影響運行人員對設(shè)備的監(jiān)盤和監(jiān)測，運行人員必須立即通知檢修人員到現(xiàn)場檢查處理。當(dāng)站內(nèi)多間隔保護(hù)都出現(xiàn)通信中斷時，運行人員可在檢修人員指導(dǎo)下先進(jìn)行交換機、管理機等設(shè)備的重啟。現(xiàn)場應(yīng)重點檢查裝置通信地址、規(guī)約配置是否正確，通信線是否接觸良好，管理機是否故障等。
3系統(tǒng)開發(fā)及應(yīng)用
3．1系統(tǒng)框架
應(yīng)急管理系統(tǒng)軟件構(gòu)架前臺采用了Delphi和J2EE多層框架平臺，采用Oracle9i數(shù)據(jù)庫，Weblogic8．1作為中間層服務(wù)器，采用EJB作為持久層的基礎(chǔ)開發(fā)框架，UI(用戶界面)采用了EXT2為基礎(chǔ)框架。應(yīng)急管理系統(tǒng)軟件構(gòu)架各層關(guān)系如圖2所示。
3．2系統(tǒng)模塊及功能實現(xiàn)
3．2．1應(yīng)急處理庫模塊根據(jù)保護(hù)及二次回路(通用)的監(jiān)控系統(tǒng)光字牌和報文動作信息、裝置液晶面板顯示自檢信息、裝置面板指示燈信息組成的異常信息庫，分析故障原因及對保護(hù)設(shè)備運行的影響，并提出相應(yīng)的應(yīng)急處理策略。3．2．2缺陷處理庫模塊根據(jù)異常信息，制定缺陷判別定位流程，分析可能的故障點，并關(guān)聯(lián)到相應(yīng)故障裝置插件;預(yù)判查找過程中可能出現(xiàn)的危險點并制定相應(yīng)的預(yù)控措施及合理的現(xiàn)場檢查步驟;列出異常消除后需要進(jìn)行的檢測項目及相應(yīng)試驗儀器;關(guān)聯(lián)典型案例供維修人員參考。3．2．3應(yīng)急處理綜合策略模塊根據(jù)異常信息，檢索相應(yīng)專家診斷簡要、應(yīng)急處理和缺陷處理策略、關(guān)聯(lián)的備品備件信息及綜合策略等。3．2．4備品備件管理模塊實現(xiàn)備品備件出入庫流程化管理、插件通用性管理，以及插件重要等級和數(shù)量的預(yù)警等。3．2．5缺陷統(tǒng)計分析管理模塊自動生成月度、季度及年度統(tǒng)計分析報表，裝置同型號、同批次無故障率信息，對疑似家族性缺陷進(jìn)行統(tǒng)計、分析及跟蹤。3．3應(yīng)用情況應(yīng)急管理系統(tǒng)投入實際應(yīng)用后，系統(tǒng)運行穩(wěn)定，大大加快了運行、檢修人員日常缺陷處理速度。根據(jù)掌握的現(xiàn)場異常信息直接在系統(tǒng)上檢索應(yīng)急處理綜合策略，能夠快速掌握應(yīng)急處理策略，獲取可能故障點、備品備件信息，以及專業(yè)值班網(wǎng)、制造廠家技術(shù)服務(wù)相關(guān)聯(lián)系方式等信息。同時，還可借助該系統(tǒng)開展日常檢修、運行人員的繼電保護(hù)技術(shù)技能培訓(xùn)，促進(jìn)人員業(yè)務(wù)水平的提高。
4結(jié)語
一、我國養(yǎng)老保險基金低投資收益率的原因分析
1．投資渠道狹窄，投資結(jié)構(gòu)不合理。我國長期以來把保持基金的安全性作為首選目標(biāo)，并對養(yǎng)老保險基金的投資渠道和投資工具進(jìn)行了嚴(yán)格限制。根據(jù)2001年公布的《全國社會保障基金投資管理暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》）的規(guī)定，社保基金投資的范圍限于銀行存款、買賣國債和其他具有良好流動性的金融工具，包括上市流通的證券投資基金、股票、信用等級在投資級以上的企業(yè)債、金融債等有價證券。其中，銀行存款和國債投資的比例不得低于50％，企業(yè)債、金融債投資的比例不得高于10％，證券投資基金、股票投資的比例不得高于40％，且不允許投入高風(fēng)險高收益的項目。截止到2004年年底，全國社會保障基金資產(chǎn)共分為四大類：第一類為風(fēng)險小的銀行存款，占總資產(chǎn)的39％；第二類為風(fēng)險較小的債券投資，占總資產(chǎn)的43％；第三類為有一定風(fēng)險的股權(quán)投資，占總資產(chǎn)的7％；第四類為風(fēng)險較大的股票投資，占總資產(chǎn)的11％。從資產(chǎn)分布情況看，風(fēng)險較小的投資占總資產(chǎn)的82％，與發(fā)達(dá)國家和地區(qū)主要投資于資本市場的基金投資結(jié)構(gòu)完全不同（見表1）。這種投資安排一方面保障了基金運行的安全性，另一方面也說明我國基金投資渠道過于狹窄，投資結(jié)構(gòu)不盡合理，資產(chǎn)過于集中，長此以往，不僅基金增值目標(biāo)無從談起，養(yǎng)老基金的償付能力無法保障，安全性目標(biāo)也會受到嚴(yán)重影響。
2．養(yǎng)老保險基金投資主體存在“缺位”與“越位”現(xiàn)象。按照《暫行辦法》的規(guī)定，全國社會保障基金理事會為國務(wù)院直屬正部級事業(yè)單位，其主要職責(zé)是負(fù)責(zé)管理運營全國社?；?，而社保基金投資主體應(yīng)為社?；鹜顿Y管理人，即取得社?；鹜顿Y管理業(yè)務(wù)資格、根據(jù)合同受托運作和管理社?；鸬膶I(yè)性投資管理機構(gòu)。我國目前有10家社保基金投資管理人（基金管理公司和投資銀行），他們應(yīng)該是社保基金的投資主體。但事實情況是，根據(jù)《2004年全國社會保障基金年度報告》顯示，截止到2004年12月31日，全國社保基金資產(chǎn)總額1711．44億元，其中，社?；饡苯油顿Y的資產(chǎn)1098．77億元，占比高達(dá)64．20％；而委托投資資產(chǎn)僅為612．67億元，占35．80％，投資收益率僅為3．32％。根據(jù)國際上養(yǎng)老基金的運作經(jīng)驗，有效的基金運作應(yīng)引入競爭，由多家非政府部門依法經(jīng)營，而國家管制型的基金運作，因為權(quán)責(zé)不明晰，難以有效防范基金運作過程中可能出現(xiàn)的欺騙、侵吞、挪用及濫用現(xiàn)象。同時，也直接導(dǎo)致了基金運作的低收益率。我國養(yǎng)老基金投資主體的“缺位”與“越位”以及由此形成的行政管理部門直接投資比重過高的現(xiàn)狀是導(dǎo)致基金投資效益低下的重要制度因素，不利于我國基金投資長效機制的建立和運行。
3．高質(zhì)量的投資機構(gòu)和投資人才匱乏。全國社?；鹄硎聲^2002年評選出6家投資管理人之后，2004年又增加了包括易方達(dá)在內(nèi)的3家基金管理公司和中國國際金融有限公司共4家社保基金投資管理人。投資機構(gòu)過多使有限的養(yǎng)老基金投資過于分散，由于當(dāng)前我國投資工具還比較單一，投資機構(gòu)缺乏大規(guī)模、高質(zhì)量基金運作的豐富經(jīng)驗，容易形成重復(fù)投資或相反投資，從而降低基金投資效益。而且當(dāng)前開放式基金尚在試點，基金行業(yè)發(fā)展還處于初步成長階段，制度結(jié)構(gòu)尚未完善，運作行為尚未成熟，基金管理公司的評價體系目前也未建立，因此，理事會在遴選投資機構(gòu)時缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，管理人的選擇上易流于形式。另外，我國當(dāng)前無論是全國社?；鹄硎聲€是這10家基金投資機構(gòu)，在高級投資人才方面都比較匱乏，尤其是能夠運作大規(guī)模基金，懂金融、管理、社會保障、證券投資、會計、法律等相關(guān)知識和具有豐富投資經(jīng)驗的復(fù)合型人才更是鳳毛麟角，這也是當(dāng)前基金投資效益不高的重要因素。
4．地區(qū)分割和行政干預(yù)削弱了養(yǎng)老保險基金的統(tǒng)一管理。當(dāng)前我國養(yǎng)老保險基金實行的是區(qū)域性分級管理，養(yǎng)老保險基金基本上處于三級地方（省、市、縣）政府的分散管理之中；由于三方責(zé)、權(quán)、利職責(zé)不清，缺乏有效的風(fēng)險分擔(dān)和制約機制，養(yǎng)老保險基金的管理比較混亂，老百姓的養(yǎng)命錢時常用不到刀刃上。首先，盡管養(yǎng)老保險的收支由中央統(tǒng)一規(guī)定，但允許地方根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況確定繳費比例和支出水平。有些地方政府從自身利益出發(fā)，隨意提高繳費比例，降低支出水平，既增加了企業(yè)和工人的負(fù)擔(dān)，又損害了養(yǎng)老保險受益者的利益。其次，有些地方政府違反專款專用的原則，隨意挪用、擠占養(yǎng)老保險基金，又無法按時償還，從而形成了大量的呆壞賬，極大地?fù)p害了廣大群眾繳納養(yǎng)老保險的積極性和主動性，同時增加了養(yǎng)老保險的“隱性債務(wù)”，提高了支付風(fēng)險。最后，當(dāng)前養(yǎng)老保險基金的地方虧空大多由中央政府“買單”，這種責(zé)權(quán)脫節(jié)的管理體制一方面加大了中央財政的壓力，另一方面也使地方政府“有恃無恐”，容易滋生等不正之風(fēng)。
二、提高養(yǎng)老保險基金投資效益的途徑分析
完善養(yǎng)老保險基金管理制度，提高基金投資效益，使有限的養(yǎng)老保險基金得到保值、增值，以應(yīng)對我國提前到來的人口老齡化，充分發(fā)揮其“穩(wěn)壓器”、“調(diào)節(jié)器”、“減震器”的作用，是我們當(dāng)前社保工作的重中之重。筆者認(rèn)為，可以從以下四個方面著手提高基金投資效益：
（一）拓寬投資渠道，優(yōu)化投資結(jié)構(gòu)
在現(xiàn)代市場經(jīng)濟的發(fā)展過程中，各國養(yǎng)老保險基金投資對象的范圍不斷拓寬，投資工具不斷多元化，資產(chǎn)配置和組合不斷優(yōu)化。基于對養(yǎng)老保險基金的安全性考慮，許多國家對養(yǎng)老保險基金投資對象的風(fēng)險程度進(jìn)行了較為科學(xué)的界定，并在此基礎(chǔ)上制定了投資工具的控制比例。如比利時規(guī)定投資于政府債券的控制比例為15％；法國規(guī)定投資于政府債券的最低比例為34％；英國規(guī)定應(yīng)將5成以上投資于本國的股票市場，約2成投資于海外股票市場；瑞士政府對投資于各種不同風(fēng)險工具的比例設(shè)置了最高界限，即國內(nèi)股票為30％、外國股票為10％、外國貨幣資產(chǎn)為20％。根據(jù)《暫行辦法》，我國的養(yǎng)老保險基金目前可以選擇包括從實業(yè)資產(chǎn)到金融資產(chǎn)在內(nèi)的各種投資工具。2004年我國各類投資品種占社?；鹂傎Y產(chǎn)的目標(biāo)投資比例情況為：固定收益部分，包括協(xié)議存款、國債和債券委托目標(biāo)投資比例是70％，可上下浮動10％；現(xiàn)金等價物投資，包括普通銀行存款和國債回購的目標(biāo)投資比例是5％，最高不超過10％；股票的目標(biāo)投資比例由2003年的5．1％增加到25％，可上下浮動5％。和2003年相比，投資力度在不斷加大。因此我們的投資重點應(yīng)當(dāng)注重以下方面：
1．國債和銀行存款。這是我國當(dāng)前最重要的養(yǎng)老保險基金的常規(guī)性投資渠道，由于有國家信用的擔(dān)保，它們在安全性方面較其他投資工具具有明顯優(yōu)勢；尤其是國債，它一般可以認(rèn)為是零風(fēng)險的，安全性好，利息所得免稅，在收益性上優(yōu)于銀行存款，這也是我國養(yǎng)老保險基金投資于國債長期居高不下的重要原因。但是我國現(xiàn)在的國債品種比較單一、期限結(jié)構(gòu)不盡合理、并對利率風(fēng)險很敏感，收益率也較低。2006年記賬式（一期）7年期國債的票面年利率僅為2．51％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于同期銀行存款的利率。因此，我國應(yīng)加大國債改革力度，充分發(fā)揮國債在滿足養(yǎng)老保險基金安全性上的特殊作用，并且將其比例控制在一定范圍內(nèi)。而銀行存款也應(yīng)只作為短期投資工具滿足流動性需要，投資比例更不宜過高。
2．養(yǎng)老金入市。2001年7月，全國社會保障基金理事會參與了中石化A股的申購和配售，業(yè)界專家稱此舉表明我國社保基金已“悄然入市”。2001年底出臺的《暫行辦法》規(guī)定，社會保障基金可以投資于上市流通的證券投資基金、股票及企業(yè)債券和金融債券等有價證券，所占投資比例可達(dá)50％，這一規(guī)定為社會保障基金進(jìn)入資本市場和商業(yè)化運作提供了法律依據(jù)。目前，社保基金在國內(nèi)資本市場的投資額度不斷擴大。截至2005年9月底，全國社?；鹂傎Y產(chǎn)達(dá)1917億元，投資范圍幾乎覆蓋了中國資本市場所有符合養(yǎng)老金機構(gòu)投資特點的投資品種，包括企業(yè)債、金融債、股票組合、回購組合、穩(wěn)健組合、指數(shù)基金和參股非上市企業(yè)等。全國養(yǎng)老保險基金已有1150億元投資資本市場，占基金總規(guī)模的60％。全國社?；鹨殉蔀橘Y本市場舉足輕重的機構(gòu)投資者。根據(jù)國外經(jīng)驗，謹(jǐn)慎地放寬養(yǎng)老金的股票投資限制，是提高養(yǎng)老金投資收益、保證其增值的重要途徑。我國資本市場的建立和發(fā)展只有10年左右的時間，市場運行不規(guī)范，監(jiān)督管理不到位，市場風(fēng)險大大高于西方成熟股市的風(fēng)險，且資本市場發(fā)育不完全，可供養(yǎng)老保險基金選擇的投資渠道和投資組合種類少。因此，我們可參照國際慣例，采取由少到多、逐步推進(jìn)的戰(zhàn)略，允許養(yǎng)老金在控制風(fēng)險的前提下，有條件、有步驟、有限度地進(jìn)入證券市場，主要購買風(fēng)險小、收益穩(wěn)定的證券投資基金或新股。待條件更加成熟以后，再允許養(yǎng)老保險基金參與股票投資、信托投資、實業(yè)投資、不動產(chǎn)投資以及股指期貨和股指期權(quán)等衍生金融工具。
3．加大國家基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)資金的投入力度。我國正處于經(jīng)濟建設(shè)高速發(fā)展的時期，尤其是隨著“十一五”規(guī)劃綱要的制定和實施以及建設(shè)社會主義新農(nóng)村戰(zhàn)略的實施，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)急需大量資金，這為養(yǎng)老保險基金開辟了新的廣闊的投資渠道，可以為養(yǎng)老保險基金提供固定的資金存變量和長期穩(wěn)定的收益。但是，我們這里說的將社會保障基金轉(zhuǎn)入國家長期基礎(chǔ)建設(shè)并不等于購買國債，因為購買國債的結(jié)果是基金投資的項目決定權(quán)仍然掌握在政府手中，而經(jīng)驗表明，大部分由政府主管的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)效率極低，容易造成浪費，這對于安全性要求非常高的社會保障基金來說是致命的。因此，合理的做法是10家基金管理公司將基金直接或間接地參與到基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的整個過程。筆者認(rèn)為，養(yǎng)老保險基金投資要重點關(guān)注電力、通訊、交通、能源和農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等項目，這些項目的特點是建設(shè)周期長，規(guī)模巨大，投資回收周期長，且有國家政策資金的優(yōu)惠，所以投資收益不僅一般要高于其他行業(yè)，而且具有穩(wěn)定性，投資風(fēng)險較低，能夠同時滿足基金對安全性和收益性的要求，應(yīng)該成為今后我國養(yǎng)老保險基金投資的重要發(fā)展方向。
4．國際投資。由于受信用風(fēng)險、外匯管制、產(chǎn)業(yè)分布及養(yǎng)老金投資法規(guī)等因素的影響，大多數(shù)國家養(yǎng)老金都是在上世紀(jì)70年代以后才開始涉足國際投資的。在1970年，只有英國和荷蘭的養(yǎng)老金把少量的資產(chǎn)投資于境外。隨著全球資本市場的發(fā)展，出于分散風(fēng)險和獲得更高利潤的需要，各國紛紛加大了養(yǎng)老金投資于海外市場的比例，主要是投資于海外股票和債券。在一份美國退休金的投資動向的調(diào)查中表明，1992－1995年間，投資增長最快的是國外股票，增長了2．3％，而同期對本國股票的投資只增長了0．5％。1998年，英國養(yǎng)老基金資產(chǎn)中18％為國外資產(chǎn)，法國為5％，德國為7％。在發(fā)展中國家中，2003年智利養(yǎng)老基金國際投資的資產(chǎn)比重已上升至18％。政府計劃在兩年內(nèi)將國際投資比例的上限從20％提高到30％。而秘魯已經(jīng)將養(yǎng)老基金海外投資比例的上限從10％提高到20％。這些數(shù)據(jù)表明，海外投資已經(jīng)成為國際上養(yǎng)老金分散投資風(fēng)險、提高投資效益的重要途徑。結(jié)合我國的現(xiàn)實情況，雖然證券市場的回報率較高，但是我國的證券市場起步晚，投機性較強，風(fēng)險大而收益率不穩(wěn)定，因此，在保障基金投資安全的前提下，我國應(yīng)積極穩(wěn)妥地將一部分養(yǎng)老保險基金投資于海外，提高資產(chǎn)的整體收益率。
（二）明確投資主體，提高投資效益
社會保障基金屬于社會性公共基金，應(yīng)由社會自治性機構(gòu)組織管理，避免各級政府及任何機構(gòu)對社會保障基金的影響和干預(yù)。而我國當(dāng)前的投資機構(gòu)主要是全國社?；鹄硎聲虼藨?yīng)根據(jù)所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離的原則，采取委托經(jīng)營方式（基金管理中心不直接進(jìn)行投資），通過競爭，明確經(jīng)過基金理事會資格認(rèn)定的高資信、高效益的基金管理公司或銀行的投資主體地位，使全國社保基金理事會逐步退出投資領(lǐng)域。同時，由于養(yǎng)老保險基金規(guī)模大，是老百姓的“養(yǎng)命錢”，對安全性、流動性和盈利性都提出了較高的要求，因此有必要考慮通過市場化的競爭機制，專門成立養(yǎng)老保險投資銀行。為避免重復(fù)投資，國家應(yīng)對養(yǎng)老保險投資銀行的投資工具、投資收益和投資渠道有一個不同于現(xiàn)有基金管理公司和一般性商業(yè)銀行的規(guī)定，并在稅收政策等方面予以優(yōu)惠，以促使其努力開發(fā)新型投資工具，積極吸引國內(nèi)外優(yōu)秀的投資管理人才。還可以考慮引進(jìn)外資，與發(fā)達(dá)國家有經(jīng)驗的投資機構(gòu)聯(lián)合，擴大海外投資的比重，從而在根本上提高我國養(yǎng)老保險基金的整體投資效益。
（三）加強制度設(shè)計，提高統(tǒng)籌層次，降低運行成本
針對當(dāng)前養(yǎng)老保險基金區(qū)域分割和行政干預(yù)嚴(yán)重的現(xiàn)狀，我們應(yīng)加強制度設(shè)計的力度，協(xié)調(diào)關(guān)系，建立養(yǎng)老保險基金垂直管理體系，統(tǒng)一管理，統(tǒng)一分配，提高統(tǒng)籌層次。養(yǎng)老保險基金省級統(tǒng)籌正是我國當(dāng)前努力建設(shè)的一項制度。勞動和社會保障部部長田成平于2006年1月13日透露，目前，全國已有12個省份實現(xiàn)和基本實現(xiàn)養(yǎng)老保險省級統(tǒng)籌。提高統(tǒng)籌層次，能夠在更大范圍內(nèi)實現(xiàn)各地區(qū)繳費基數(shù)、繳費比例和享受待遇標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，加大基金調(diào)劑功能，消除參保職工跨地區(qū)流動的障礙。同時，通過減少管理環(huán)節(jié)和管理層次，建立風(fēng)險分擔(dān)和權(quán)利制約機制，可以實現(xiàn)集中管理，避免“隱性債務(wù)”的進(jìn)一步增加，減少中央財政的壓力，降低基金分散管理的風(fēng)險。同時，有利于打擊擠占挪用基金和騙保冒領(lǐng)的行為，維護(hù)基金安全。在推行省級統(tǒng)籌的過程中，要注意調(diào)動市縣兩級政府的積極性，建立有效的省市縣三級責(zé)任分擔(dān)機制，做到責(zé)任明確，各盡其職。
（四）強化對養(yǎng)老保險基金投資的監(jiān)管
一是要在《暫行辦法》基礎(chǔ)上盡快出臺《社會保障法》和《社會保障基金投資法》，對基金投資主體、投資結(jié)構(gòu)、投資方向、收益程度、風(fēng)險管理等做出規(guī)定，使基金投資及其監(jiān)管和保護(hù)有法可依。二是建立養(yǎng)老保險基金投資監(jiān)督機制。在中央和省一級政府設(shè)立養(yǎng)老保險基金投資監(jiān)督委員會，由勞動和社會保障、財政、審計、紀(jì)檢等有關(guān)部門參加，保證養(yǎng)老保險基金的投資監(jiān)管。三是建立養(yǎng)老保險基金投資風(fēng)險準(zhǔn)備金機制。從各種投資機構(gòu)的投資收益中按照一定比例提取風(fēng)險準(zhǔn)備金，一旦遭遇大的投資風(fēng)險，養(yǎng)老保險基金支付出現(xiàn)困難時，由投資風(fēng)險準(zhǔn)備金給予暫時彌補。風(fēng)險準(zhǔn)備金可委托中國人民銀行管理，并由國家給予優(yōu)惠利率。
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[關(guān)鍵詞]消費欺詐；消費者欺詐；經(jīng)營者
由于《消費者權(quán)益保護(hù)法》為消費者權(quán)利特別保護(hù)之法，我國幾乎所有經(jīng)濟法學(xué)著作中談到消法時也只強調(diào)和解釋“消費者的權(quán)利”和“經(jīng)營者的義務(wù)”。然而，隨著科技與商業(yè)的發(fā)展，雇“托”消費、店內(nèi)盜竊、退貨、促銷欺騙等消費者欺詐和消費者知假買假或參與黑市交易等嚴(yán)重?fù)p害經(jīng)營者權(quán)益的消費行為時有發(fā)生。誰來保護(hù)和怎么保護(hù)經(jīng)營者的權(quán)益?著名民法專家江平教授明確指出，消費者法律體系仍有不協(xié)調(diào)和空白之處，維護(hù)經(jīng)營者與消費者的利益平衡，加強經(jīng)營者權(quán)益保護(hù)理應(yīng)引起立法者的重視。中國
一、經(jīng)營者權(quán)益保護(hù)的理論基礎(chǔ)：平等權(quán)的尊重
生產(chǎn)與消費的分離產(chǎn)生信息不對稱，使生產(chǎn)者與消費者的支配關(guān)系代替了平等關(guān)系，但是，他們之間在市場交易和消費環(huán)節(jié)中的平等權(quán)都應(yīng)得到尊重。
(一)民事主體平等權(quán)。在交易過程中，無論經(jīng)營者還是消費者都可能因為某種利益驅(qū)動產(chǎn)生欺詐心理，從而出現(xiàn)針對交易相對方的消費欺詐或消費者欺詐。但是，消法對消費欺詐與消費者欺詐分別采用了不同的標(biāo)準(zhǔn)，而使之承擔(dān)了不同的責(zé)任，如對經(jīng)營者的消費欺詐使用懲罰性賠償和嚴(yán)格責(zé)任，而消費者欺詐則適用過錯責(zé)任。事實上，經(jīng)營者與消費者在交易中處于平等的民事主體地位，因此欺詐應(yīng)該受到相同的處罰。
(二)公平交易權(quán)。誠實信用原則不僅作為一種習(xí)俗和倫理準(zhǔn)則為交易雙方平等地遵守，而且作為一種“帝王條款”式的法律規(guī)則，保護(hù)交易者和競爭者的公平。因此，消費者有權(quán)拒絕經(jīng)營者的強制交易行為，經(jīng)營者也有權(quán)拒絕消費者的強制消費行為，二者均享有公平交易的權(quán)利。
(三)信用權(quán)。信用“是指一個人具有受托人品格中所包括或要求的有關(guān)信任、信賴和謹(jǐn)慎善意、坦誠的品格”，“或企業(yè)或個人及時借款或獲得商品的能力，是特定出借人等債權(quán)人或其他權(quán)利人一方對于對方有關(guān)償債能力和可靠性所持肯定性意見的結(jié)果”?？梢姡庞眉嬗械赖滦院徒?jīng)濟性特征，前者主要指個體在人格與美德上的信譽；后者主要指一種特殊的財產(chǎn)利益，即交易中的特殊經(jīng)濟能力。但是人們在談?wù)撔庞脮r往往會偏重于信用的某一方面。如顧客信用，側(cè)重信用的道德性，指的就是顧客在交易中的信譽；而消費信用，側(cè)重信用的經(jīng)濟性，是指對消費者進(jìn)行信用供給。事實上，信用既表現(xiàn)為一種人格利益，也表現(xiàn)為一種財產(chǎn)利益。作為一種獨立的權(quán)利，經(jīng)營者和消費者因擁有信用權(quán)而受到法律的平等保護(hù)。
(四)自由選擇權(quán)。經(jīng)營者享有自由選擇權(quán)，其擁有在法律范圍內(nèi)自主選擇有利于其經(jīng)營方式、經(jīng)營條件、經(jīng)營理念和特色、市場定位的選擇權(quán)；而消費者享有自主選擇權(quán)，能夠自主選擇商品或服務(wù)。盡管二者“自由”的界限(義務(wù))仍有著根本的差異：作為享受主體的消費者可以自由選擇服務(wù)主體，但不可將這一“選擇權(quán)”擴張為一種不平等權(quán)，如欺凌其所選擇的服務(wù)主體；而作為服務(wù)主體的經(jīng)營者可以自由選擇服務(wù)內(nèi)容或服務(wù)方式，但不可選擇服務(wù)的對象或?qū)χ右苑诸?，予以歧視性的區(qū)別對待。但是，經(jīng)營者與消費者之間是服務(wù)與被服務(wù)的關(guān)系，從社會地位上看，他們有著平等的自由選擇權(quán)。
(五)公平競爭權(quán)。消費者欺詐還體現(xiàn)在其他經(jīng)營者做“托”上。如一些商場或私立醫(yī)院等經(jīng)營者經(jīng)常雇傭“消費者”(通常謂之“托”)進(jìn)行虛假消費而損害其他經(jīng)營者的公平競爭權(quán)。這種虛假消費行為具有兩面性：一方面表現(xiàn)為經(jīng)營者的“消費欺詐”，從而增加消費者的風(fēng)險和不確定性；另一方面，表現(xiàn)為消費者的“消費者欺詐”，從而降低消費者與經(jīng)營者的信任度，損害經(jīng)營者的利益。而在一個文明的社會——國家對實施市場法律負(fù)有最終責(zé)任——不能對社會的底層人民撒手不管。因此，在競爭與壟斷、形式正義和實質(zhì)正義的沖突中，必須保護(hù)公平競爭權(quán)，對欺詐進(jìn)行規(guī)制，以達(dá)成社會弱者與強者之間的平衡。
因此，尊重平等權(quán)，將消費者與經(jīng)營者的關(guān)系建立在一種平和而非對抗的基礎(chǔ)之上，本身有利于確立不同“人格體”參與社會生活時的基本規(guī)范與價值觀念，奠定相互交往中的基本模式和基調(diào)，也為經(jīng)營者權(quán)益保護(hù)提供法理依據(jù)。
二、經(jīng)營者權(quán)益保護(hù)的現(xiàn)實需要：消費者不當(dāng)行為
(一)消費者不當(dāng)行為的原因分析
1、立法滯后。隨著社會轉(zhuǎn)型期內(nèi)“知假買假”、教育消費、醫(yī)療服務(wù)消費和雇“托”消費等各種新的消費現(xiàn)象的出現(xiàn)，消法有必要進(jìn)行修正，對消費者、消費者行為、消費者欺詐的界定作出明確的、具體的規(guī)定。立法的滯后，特別是消費者義務(wù)、經(jīng)營者權(quán)利和救濟條款的缺位，使得“盜版”消費規(guī)制和經(jīng)營者維權(quán)無法得到應(yīng)有的保護(hù)。
2、科技進(jìn)步。計算機和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)等科技高速發(fā)展，促進(jìn)銷售與經(jīng)營方式的革新，不僅使傳統(tǒng)的店鋪交易走向規(guī)?；?biāo)準(zhǔn)化，而且出現(xiàn)了電子商務(wù)，實現(xiàn)有形經(jīng)濟向無紙化交易發(fā)展。如上門直銷、電視購物、網(wǎng)上訂購等商業(yè)經(jīng)營模式和交易形式上的變化，既方便了消費者，也增加了經(jīng)營者的銷售或服務(wù)成本，極易引發(fā)交易安全，經(jīng)常導(dǎo)致信息的截取、竊取、篡改、假冒、交易抵賴等等各種消費者欺詐行為發(fā)生。
3、消費心理。消費信息不對稱，使商家往往能夠掌握顧客受益的信息而顧客卻毫不知曉商家的信息。于是，一部分消費者出于不當(dāng)?shù)美内吚曰驅(qū)?jīng)營者不滿的報復(fù)心理而不得不采用欺詐來損害經(jīng)營者利益。
(二)消費者不當(dāng)行為的具體表現(xiàn)。立法滯后、科技進(jìn)步、消費心理不僅產(chǎn)生消費者不當(dāng)現(xiàn)象，而且也使經(jīng)營者開始在交易中處于不利的地位。具體來說，消費不當(dāng)行為表現(xiàn)為：
1、濫用實體權(quán)利。主要表現(xiàn)為濫用法律賦予消費者的求償權(quán)、監(jiān)督批評權(quán)、知情權(quán)和產(chǎn)品“三包”規(guī)定等。如弄臟弄壞超市試穿、試用商品，故意制造產(chǎn)品缺陷或服務(wù)不滿事件，漫天要價，強制退貨，索賠無度，甚至惡意敲詐或請求賠償精神損失費等，這些行為不僅引起經(jīng)營者的不安，而且對經(jīng)營者有失公平。于是，消費者的權(quán)利擴張與濫用必然造成對經(jīng)營者權(quán)利的擠壓，它不僅使經(jīng)營者的利益受損，而且有違我國民法通則、消費者權(quán)益保護(hù)法規(guī)定的“誠實信用”和“公平”原則，最終嚴(yán)重?fù)p害消費者和經(jīng)營者的和諧關(guān)系。
2、濫用訴訟權(quán)利。近年來通過網(wǎng)絡(luò)成名的“芙蓉姐姐”、“天仙妹妹”等現(xiàn)象如同商業(yè)領(lǐng)域一個新產(chǎn)品之所以能迅速獲得廣泛的知名度和關(guān)注度，是因為通過新聞媒體或互聯(lián)網(wǎng)，以某種事件為載體，將特定的人或物聚焦于社會公眾的關(guān)注下，這就是“炒作”。同樣，個別消費者也借助“極端性維權(quán)”等濫用訴訟權(quán)利的方式，甚至不惜損壞或詆毀經(jīng)營者的商業(yè)信譽，以“炒作”自己，達(dá)到其不可告人的目的，這很顯然不符合訴訟法律的原則和消費者權(quán)益保護(hù)立法精神。
3、實施消費者欺詐。一是實物消費欺詐。主要指店內(nèi)盜竊、退貨欺騙、服務(wù)購買、促銷欺騙等等店鋪交易中各種有損經(jīng)營者利益的欺詐行為。二是信息消費欺詐。如電子商務(wù)、電視購物等無紙化交易極易導(dǎo)致信息的截取、竊取、篡改、假冒、交易抵賴等等消費者欺詐發(fā)生。三是競爭消費欺詐。如在醫(yī)療、培訓(xùn)和商業(yè)促銷等方面，具有競爭性的同業(yè)經(jīng)營者，通過雇傭“托”，進(jìn)行不正當(dāng)競爭性的虛假消費。
由此可知，消費者行使權(quán)利必須有個邊界，以維持消費者與經(jīng)營者之間的利益平衡。過度地保護(hù)經(jīng)營者，使廣大消費者的合法權(quán)益受到嚴(yán)重侵害，會造成消費萎縮；過度地偏向消費者，使經(jīng)營者無利可圖，必然損害到經(jīng)營者的合法權(quán)益，導(dǎo)致經(jīng)濟衰退，最終也將損害消費者的合法權(quán)益。
三、經(jīng)營者權(quán)利的確立與我國《消費者權(quán)益保護(hù)法》的完善
(一)我國消費者權(quán)利保護(hù)法的立法缺陷。相對經(jīng)營者來說，消費者的“弱勢地位”使消費者受到消法的特別保護(hù)，這也使我國消法存在以下方面的缺陷：
1、消費法律關(guān)系主體的權(quán)利與義務(wù)不對等。法律的價值應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)公平與正義。德國歷史學(xué)家德里希·邁內(nèi)克曾指出：“一個被授予權(quán)力的人，總是面臨著濫用權(quán)力的誘惑，面臨著逾越正義和道德界限的誘惑。”而在消費關(guān)系中，經(jīng)營者與消費者的自利性及權(quán)力的本質(zhì)特性都極易導(dǎo)致二者的行為超越界限。而權(quán)利(力)與義務(wù)是相關(guān)聯(lián)的，沒有無權(quán)利的義務(wù)，也沒有無義務(wù)的權(quán)利。但是，我國現(xiàn)行消法卻沒有體現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)的一致性，犧牲了經(jīng)營者權(quán)益，賦予消費者權(quán)利，消費者權(quán)利和經(jīng)營者義務(wù)被放大。如消費者權(quán)利的種類及范圍不斷擴充，消費者權(quán)利逐步發(fā)展成為一個內(nèi)容豐富、獨具特色的權(quán)利束。經(jīng)營者的義務(wù)也不斷延伸，如具有建議和咨詢義務(wù)、發(fā)貨義務(wù)、保證義務(wù)、安全義務(wù)和信息披露義務(wù)，等等。整部法正如它的標(biāo)題一樣就是一部消費者權(quán)利保護(hù)法，消費者的義務(wù)和經(jīng)營者權(quán)利的條款缺位，具體表現(xiàn)為：
一是消費者義務(wù)沒有具體化。作為一種民事行為的主體，消費者在消費活動中應(yīng)擔(dān)負(fù)兩方面的義務(wù)：(1)消費者負(fù)有對于消費行為相對方，即生產(chǎn)經(jīng)營者的相關(guān)義務(wù)。(2)消費者從事民事活動時負(fù)有對于整個社會的義務(wù)。前者屬于合同義務(wù)的范疇，主要包括給付價款、受領(lǐng)標(biāo)的物和拒收時的保管義務(wù)等，后者屬于消費者的社會義務(wù)，如誠實信用等道德規(guī)范。但是，我國消法并沒有具體規(guī)定消費者義務(wù)，只是部分地方性消費者權(quán)益保護(hù)條例有消費者義務(wù)的規(guī)定，如《河南省消費者權(quán)益保護(hù)條例》(1995年7月5日起施行)第7條規(guī)定“消費者在行使權(quán)利的同時，應(yīng)當(dāng)相應(yīng)履行下列義務(wù)：(1)尊重經(jīng)營者的勞動和合法權(quán)益；(2)挑選商品時應(yīng)當(dāng)愛護(hù)商品；(3)遵守營業(yè)服務(wù)秩序；(4)投訴、舉報應(yīng)當(dāng)實事求是?！哆|寧省消費者權(quán)益保護(hù)規(guī)定》(2004年8月1日起施行)也規(guī)定消費者承擔(dān)下列義務(wù)：(1)講究文明禮貌，尊重售貨、服務(wù)人員的勞動；(2)遵守營業(yè)場所的秩序；(3)選購商品時愛護(hù)商品；(4)投訴必須符合事實，并提供購物憑證及有關(guān)證據(jù)。這樣，消費者義務(wù)不是通過消法而只能通過合同法上的消費者合同或民法上的誠實信用原則等來確定。
二是經(jīng)營者權(quán)利沒有特定化。在民事領(lǐng)域，作為經(jīng)營者權(quán)利之“經(jīng)營權(quán)”只是作為財產(chǎn)權(quán)或經(jīng)營自較之人身權(quán)更受關(guān)注。而經(jīng)濟法的國家適預(yù)性特征使得經(jīng)營者的權(quán)利不局限于民事領(lǐng)域，如在商業(yè)領(lǐng)域，我國《全民所有制工業(yè)法》《反不正當(dāng)競爭法》和《消費者權(quán)益保護(hù)法》分別規(guī)定了自主經(jīng)營權(quán)、自主定價權(quán)、公平競爭權(quán)和公平交易權(quán)等多項經(jīng)營者權(quán)利。但是，經(jīng)濟法“以公為主、公私兼顧”的理念使得經(jīng)營者的權(quán)利須從公共領(lǐng)域著手方能周全。而作為經(jīng)濟法律體系中的消法不僅沒有對經(jīng)營者公平交易權(quán)特別化，也沒有設(shè)專章或?qū)ｉT的法條規(guī)定經(jīng)營者權(quán)利。可見，經(jīng)營者的權(quán)利既未成體系，其權(quán)利也沒像其義務(wù)那樣受到理論研究和立法實踐的重視。
2、消費者行為和欺詐界定不合理。整個消法沒有對“消費行為”和“欺詐”作出科學(xué)明確的界定，不僅引起了學(xué)術(shù)紛爭，也使經(jīng)營者權(quán)利受到消費者的欺詐時無法進(jìn)行救濟。
一是消費行為界定。消法第2條所規(guī)定的消費行為以“為生活需要”作為消費動機明顯過窄。它無法解釋現(xiàn)存的“知假買假”、金融服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、法律服務(wù)、會計師服務(wù)，甚至教育培訓(xùn)、商品房投資等各種消費行為。就國外消費者立法來看，消費者行為并沒有嚴(yán)格“生活需要”，而是指“當(dāng)消費者為了滿足其需求和欲望而進(jìn)行產(chǎn)品與服務(wù)的選擇、采購、使用與處置，因而所發(fā)生的內(nèi)心里、情緒上以及實體上的活動”。事實上，消費動機有多種，既包括生活需要，也包括生產(chǎn)需要，還包括投資需要等等，一個人無論在不同還是相同的環(huán)境下均可能會因需要不同而采取不同的消費行動。因為，若不能正確界定消費行為，不僅降低消費者權(quán)益保護(hù)的效率，而且也會傷害經(jīng)營者的利益。
二是欺詐的界定。法國、德國民法典圍繞意思表示規(guī)定欺詐，而英國《錯誤陳述法》和美國《統(tǒng)一商法典》將欺詐與錯誤性陳述相聯(lián)系。盡管各國對欺詐的界定沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但是均規(guī)定因欺詐而訂立契約“可撤銷”。我國《民法通則》《合同法》和《消費者權(quán)益保護(hù)法》都有關(guān)于欺詐的規(guī)定，但均沒有給欺詐一個明確的定義。因此，學(xué)者們對我國消法上的“欺詐”有不同的理解。一種是主觀標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為我國《消費者權(quán)益保護(hù)法》第49條、《民法通則》第58條和《合同法》第52條上的“欺詐”概念應(yīng)采取同樣的文義、同樣的構(gòu)成要件。具體應(yīng)當(dāng)參考學(xué)說解釋和最高法院的解釋，以“故意為構(gòu)成要件”，“過失”即使“重大過失”也不構(gòu)成“欺詐行為”。另一種是客觀標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為基于消費者與經(jīng)營者在交易過程中的實質(zhì)不平等性，法律對消費者實施傾斜保護(hù)，即無需考慮經(jīng)營者的主觀狀態(tài)，也無需考慮消費者是否基于欺詐陷入錯誤判斷并且為錯誤的意思表示，只要經(jīng)營者實施了欺詐行為，就可以認(rèn)定《消費權(quán)益保護(hù)》中規(guī)定的“欺詐”已經(jīng)成立。我們認(rèn)為，在法律解釋上，要求對三部法律上的欺詐概念作統(tǒng)一解釋。
3、經(jīng)營者的救濟手段缺失。消費者權(quán)益受到經(jīng)營者侵害，可通過消費者協(xié)會、懲罰性賠償或向行政部門申訴等方式獲得權(quán)利救濟，而經(jīng)營者的權(quán)利受到消費者的侵害則沒有任何的規(guī)范。作為一個普通的經(jīng)營者來說，特別是小商人、商合伙等經(jīng)營者，面對“王?！钡葘I(yè)消費者，若完全以私法上意思自治為基礎(chǔ)或因民事訴訟而索賠，不僅經(jīng)營者在扣留、搜查和消費者侵權(quán)的風(fēng)險很高，而且影響生產(chǎn)者的聲譽和信譽，浪費經(jīng)營者的經(jīng)營機會，甚至?xí)潘珊涂v容對經(jīng)營者利益的侵害。在這方面，美國部分州的立法可以借鑒，如在美國每個州都有商業(yè)保護(hù)法，如果商家為其扣留、搜查和個人提供合適的理由，該法為商家提供“條件性特權(quán)”或民事責(zé)任豁免權(quán)。除了刑事，有50個州已經(jīng)實施了商業(yè)民事補償法，允許商家向那些在店里偷竊被抓獲的人收取服務(wù)。該法的實施不僅可以遏制消費者欺詐行為，而且很好地保護(hù)了經(jīng)營者的權(quán)利。
(二)確立經(jīng)營者權(quán)利與完善我國消費者權(quán)益保護(hù)法的法律對策。日本學(xué)者星野英一認(rèn)為，現(xiàn)代民法對權(quán)利的抽象把握，已轉(zhuǎn)變?yōu)樘孤实爻姓J(rèn)人在各個方面的不平等、根據(jù)社會經(jīng)濟地位把握具體的人、對弱者保護(hù)的年代。從消費欺詐角度看，消費者是弱者，但是從消費者欺詐的角度看，經(jīng)營者是弱者。實際上從平等權(quán)上分析，無所謂強者與弱者，權(quán)利的保護(hù)與義務(wù)的履行是相對應(yīng)的。我們認(rèn)為；消法應(yīng)當(dāng)突出權(quán)利本位，但不可忽視消費者義務(wù)，在加強消費者權(quán)利保護(hù)的同時，也應(yīng)該彰顯經(jīng)營者權(quán)利。具體來說，應(yīng)該從以下幾個方面完善我國現(xiàn)行的消費者權(quán)利保護(hù)法。
1、立法理念上應(yīng)該承認(rèn)消費者與經(jīng)營者在法律地位、市場交易和消費環(huán)節(jié)中的平等權(quán)。作為交易中的平等主體，應(yīng)該平等保護(hù)經(jīng)營者和消費者的權(quán)利，將消費者欺詐和消費欺詐納入經(jīng)濟法的調(diào)整范圍。即使是對消費中的信息不對稱所造成的不平等問題，合同法自身沒有作任何的涉及，這也不是合同法的功能，只能借助經(jīng)濟法的力量，對信息優(yōu)勢者直接限權(quán)和對信息劣勢者的信息服務(wù)來完成。
2、嚴(yán)格界定消費者行為和欺詐。在消費者行為界定上不采主觀標(biāo)準(zhǔn)，而采客觀標(biāo)準(zhǔn)，即將消費者行為定位為進(jìn)行產(chǎn)品與服務(wù)的選擇、采購、使用與處置的行為，而對欺詐的界定則應(yīng)以“故意”為構(gòu)成要件，并將民法、合同法和消法中的“欺詐”作統(tǒng)一解釋。