時(shí)間：2023-04-11 17:15:01
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[摘要]對(duì)因醫(yī)療意外引起的醫(yī)療糾紛，法院依據(jù)法律關(guān)于公平責(zé)任原則的規(guī)定判決由醫(yī)患雙方分擔(dān)責(zé)任。這種風(fēng)險(xiǎn)分配模式存在不足之處，無(wú)法達(dá)到良好的經(jīng)濟(jì)及社會(huì)效果。為此，應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度，其理由是：醫(yī)療意外可以納入保險(xiǎn)制度所指稱(chēng)的危險(xiǎn)范疇；針對(duì)醫(yī)療意外設(shè)立保險(xiǎn)制度符合一般保險(xiǎn)制度對(duì)危險(xiǎn)事故所致?lián)p失進(jìn)行補(bǔ)償?shù)哪康模辉O(shè)立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度可以有效應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式所未能解決的問(wèn)題。具體構(gòu)建醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度可以從三個(gè)方面著手，即：促使全社會(huì)形成關(guān)于醫(yī)療意外的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；借鑒在交通運(yùn)輸行業(yè)實(shí)行旅客意外傷害保險(xiǎn)的成功經(jīng)驗(yàn)；設(shè)立醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)保障基金。
一、案情簡(jiǎn)介
1999年4月13日凌晨6點(diǎn)，患者時(shí)某來(lái)到青湖衛(wèi)生院求醫(yī)。經(jīng)當(dāng)班醫(yī)生診斷為普通感冒。因?yàn)槭羌痹\時(shí)間，醫(yī)生按規(guī)定沒(méi)給她打青霉素，而給她開(kāi)了丁胺卡那霉素進(jìn)行點(diǎn)滴治療。但一瓶丁胺卡那霉素還未掛完，時(shí)某就臉色青紫，呼吸急促。經(jīng)醫(yī)生及時(shí)搶救無(wú)效后死亡。尸體解剖結(jié)果表明，時(shí)某是特異體質(zhì)致藥物過(guò)敏死亡。患者家屬于2002年5月訴至縣法院要求賠償。訴訟中經(jīng)連云港市醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定此為非醫(yī)療事故。法庭審理后認(rèn)為，雖然被告在對(duì)受害人時(shí)某的診療搶救過(guò)程中沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，但由于時(shí)某的死亡與衛(wèi)生院的診療行為之間具有一定的因果關(guān)系，因此雙方應(yīng)按照公平原則各自承擔(dān)50％的責(zé)任。一審判決衛(wèi)生院賠償原告209460元。衛(wèi)生院不服，提起上訴。二審予以駁回，維持原判。
二、法院判決的依據(jù)
本案是一起典型的醫(yī)療意外引發(fā)的醫(yī)療糾紛。醫(yī)療意外與醫(yī)療事故不同。醫(yī)療事故是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。由于存在醫(yī)方的過(guò)失，依照侵權(quán)行為法的過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，當(dāng)然應(yīng)由其承擔(dān)責(zé)任。而在醫(yī)療意外中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動(dòng)雖然在客觀上造成了患者出現(xiàn)不良后果的損害事實(shí)，但這不是出于醫(yī)務(wù)人員的故意或過(guò)失，而是由于不能預(yù)見(jiàn)或不可抗拒的原因所引起。由于醫(yī)方?jīng)]有主觀上的過(guò)錯(cuò)，因此不能依據(jù)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則要求其承擔(dān)責(zé)任。對(duì)患方（即患者及其親屬）來(lái)說(shuō)，也不存在他們?cè)卺t(yī)療意外中的主觀過(guò)錯(cuò)問(wèn)題，因而也不可能要求他們承擔(dān)過(guò)錯(cuò)責(zé)任。由于醫(yī)患雙方均無(wú)過(guò)錯(cuò)，根據(jù)《民法通則》第132條的規(guī)定：“當(dāng)事人對(duì)造成損害都沒(méi)有過(guò)錯(cuò)的，可以根據(jù)實(shí)際情況，由當(dāng)事人分擔(dān)民事責(zé)任?！狈ㄔ壕痛诉m用公平責(zé)任原則判決由本案醫(yī)患雙方當(dāng)事人對(duì)損害后果分擔(dān)責(zé)任。
三、雙方分擔(dān)醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)模式之不足
法院適用公平責(zé)任原則判決醫(yī)患雙方共同對(duì)醫(yī)療意外造成的患者人身?yè)p害負(fù)責(zé)，實(shí)際上即是將醫(yī)療意外的風(fēng)險(xiǎn)分配由醫(yī)患雙方共同承擔(dān)。這種風(fēng)險(xiǎn)（責(zé)任）分配模式在法律上有一定的根據(jù)，但就其在實(shí)際應(yīng)用中的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效果而言，尚有一定的不足之處。
從經(jīng)濟(jì)效果來(lái)看，其一，對(duì)患方來(lái)說(shuō)，患方自行承擔(dān)一部分損害后果，意味著他將承受起一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這種經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)非屬于家庭計(jì)劃之中，是一種額外的負(fù)擔(dān)，會(huì)對(duì)患方正常的生活造成沖擊。對(duì)某些患者及其家庭來(lái)說(shuō)，更會(huì)使其生活難以為繼。而醫(yī)療意外是直接作用于人的身體造成危害，一旦發(fā)生，損害后果通常會(huì)比較嚴(yán)重。對(duì)此問(wèn)題，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式并沒(méi)有加以考慮。其二，對(duì)醫(yī)方來(lái)說(shuō)，醫(yī)療意外是醫(yī)療活動(dòng)中客觀存在的現(xiàn)象，無(wú)法根本克服。如每一次醫(yī)療意外都要醫(yī)方承擔(dān)一定的責(zé)任，作出一定的經(jīng)濟(jì)開(kāi)支，累計(jì)起來(lái)將是一筆沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)江蘇省對(duì)醫(yī)療糾紛所作的一次調(diào)查顯示，只有25％左右的醫(yī)療糾紛的真正起因是醫(yī)療事故。因此，依據(jù)公平責(zé)任原則要求醫(yī)方就醫(yī)療意外分擔(dān)部分責(zé)任，盡管不是全部責(zé)任，累計(jì)起來(lái)也將使醫(yī)院難以承受。如何面對(duì)這種狀況，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式也沒(méi)有觸及。
從社會(huì)效果來(lái)看，其一，對(duì)患方來(lái)說(shuō)，如個(gè)人及家庭難以消解這種經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響了個(gè)人和家庭生活安定，則會(huì)增加社會(huì)救助的負(fù)擔(dān)。其二，對(duì)醫(yī)方來(lái)說(shuō)，負(fù)擔(dān)難以承受的累計(jì)而至的巨大經(jīng)濟(jì)開(kāi)支，必然會(huì)影響醫(yī)療單位的生存和發(fā)展；而且會(huì)使醫(yī)務(wù)人員因怕?lián)L(fēng)險(xiǎn)，不敢大膽實(shí)施正常的醫(yī)療手段，不敢采用醫(yī)療新技術(shù)，只得采取自衛(wèi)性醫(yī)療措施。這顯然不利于醫(yī)療技術(shù)水平的提高，將阻礙整個(gè)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，對(duì)患方群體及整個(gè)社會(huì)都不利。其三，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式對(duì)醫(yī)患雙方所關(guān)注的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問(wèn)題未加考慮，雙方間的糾紛并未從根本上消除，增加了社會(huì)不穩(wěn)定因素。
四、建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度的思考
法院依據(jù)公平責(zé)任原則判決由醫(yī)患雙方分擔(dān)責(zé)任，只是在醫(yī)患雙方間對(duì)醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)作出了劃分，尚留有諸多不足亟待完善。必須設(shè)計(jì)其他解決方案與之配合應(yīng)用，以期能更好地應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，從根本上解決醫(yī)患雙方間的糾紛。為此，應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度。理由如下：
第一，醫(yī)療意外可以納入保險(xiǎn)制度所指稱(chēng)的危險(xiǎn)范疇?！盁o(wú)危險(xiǎn)則無(wú)保險(xiǎn)”，危險(xiǎn)的存在是構(gòu)成保險(xiǎn)的第一要素。它具有如下四個(gè)特征：危險(xiǎn)發(fā)生存在可能、危險(xiǎn)發(fā)生時(shí)間不能確定、危險(xiǎn)所導(dǎo)致的后果不能確定、危險(xiǎn)的發(fā)生并非故意造成的。醫(yī)療意外是醫(yī)方無(wú)法預(yù)料和防范的意外事件，在正常的醫(yī)療過(guò)程中存在著發(fā)生的可能；人們并不能確定醫(yī)療意外發(fā)生的具體時(shí)間；醫(yī)療意外造成了病人人身?yè)p害，但造成多大損害人們事先也無(wú)法預(yù)料，損害后果不確定；醫(yī)療意外也不是患方或醫(yī)方故意造成的危險(xiǎn)。由此可見(jiàn)，醫(yī)療意外，作為一種危險(xiǎn)，符合保險(xiǎn)危險(xiǎn)的四個(gè)特征，屬于保險(xiǎn)危險(xiǎn)的范疇，可以作為保險(xiǎn)制度適用的對(duì)象。
第二，針對(duì)醫(yī)療意外設(shè)立保險(xiǎn)制度符合一般保險(xiǎn)制度對(duì)危險(xiǎn)事故所致?lián)p失進(jìn)行補(bǔ)償?shù)哪康摹！盁o(wú)損失，無(wú)保險(xiǎn)”，一般保險(xiǎn)的機(jī)能在于進(jìn)行損失補(bǔ)償，保障社會(huì)生活的安定。在醫(yī)療意外所致的人身傷害事故中，其后果不僅是一個(gè)生命的結(jié)束或健康受到損害，而且由此還必然給本人或他人帶來(lái)直接的經(jīng)濟(jì)損失。醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度雖然不能填補(bǔ)前者，卻可以填補(bǔ)后者，由此而減輕或消除醫(yī)患雙方的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，維護(hù)雙方正常的工作、生活秩序，這符合一般保險(xiǎn)制度的目的。
第三，設(shè)立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度可以有效地應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式所未能解決的問(wèn)題。保險(xiǎn)基本理論認(rèn)為，任何社會(huì)成員都面臨著因自然災(zāi)害或者意外事故遭受損失的危險(xiǎn)，單個(gè)人對(duì)付自然力量或者外界力量所造成損失的能力，十分有限，只有集合眾人的力量，才能消除單個(gè)人抵御自然或者社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)所存在的不足。在這一保險(xiǎn)理念之上建立起來(lái)的醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度將醫(yī)療意外的風(fēng)險(xiǎn)分散于患方群體乃至整個(gè)社會(huì)中，比單純的醫(yī)患雙方分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的模式，自然有更強(qiáng)大的能力來(lái)消化醫(yī)療意外造成的損失、消除醫(yī)患雙方所承受的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。最終，可以起到化解雙方間的糾紛，保障患方個(gè)人及家庭生活安定，保障醫(yī)方正常的生存、發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展等良好的社會(huì)效果。
第四，還需指出的一點(diǎn)是，醫(yī)療意外從某種程度上來(lái)說(shuō)還是促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的動(dòng)因之一。通過(guò)正確面對(duì)醫(yī)療意外，認(rèn)真總結(jié)分析，推動(dòng)了醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，而這些又能使后來(lái)的患者和整個(gè)社會(huì)獲益匪淺。因此，充分利用各方和全社會(huì)的力量建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度，不僅僅是消極化解式地應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，它還體現(xiàn)了人類(lèi)社會(huì)共同應(yīng)對(duì)意外災(zāi)害、保障自身安全、促進(jìn)自身發(fā)展的積極意義。
五、醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度的構(gòu)建
構(gòu)建醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度，可以從以下三個(gè)方面著手：
首先，促使全社會(huì)形成關(guān)于醫(yī)療意外的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。這是建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度的重要基礎(chǔ)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展越來(lái)越有利于人類(lèi)健康，人們對(duì)醫(yī)學(xué)的信心和期望、對(duì)醫(yī)者的依賴(lài)和要求越來(lái)越高，再加上媒體中的一些片面報(bào)道，使得人們的思想上有一個(gè)誤區(qū)，即認(rèn)為醫(yī)學(xué)已經(jīng)無(wú)所不能。事實(shí)上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍處于不斷發(fā)展之中，所面臨的難題依然很多。它并不能根本杜絕醫(yī)療意外，因此，有必要糾正人們認(rèn)識(shí)上的偏差，使人們對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀有清醒認(rèn)識(shí)，形成“治病存在風(fēng)險(xiǎn)”的普遍觀念，為構(gòu)建醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度，制度設(shè)計(jì)，籌資模式
一、中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況現(xiàn)狀分析
我國(guó)目前進(jìn)入了老齡化時(shí)期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過(guò)7%，60歲以上的老年人口已達(dá)1.43億，占總?cè)丝诘?1%，21世紀(jì)中國(guó)老齡化有加劇的趨勢(shì)。我國(guó)是典型的未富先老型國(guó)家，中國(guó)農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況令人堪憂，三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)瀕臨解體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計(jì)，1/3能夠發(fā)展（國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心，2005），農(nóng)民抵御重大疾病災(zāi)害的能力十分脆弱。
嚴(yán)格的城鄉(xiāng)戶(hù)籍制度造成了我國(guó)分明的城鄉(xiāng)二元社會(huì)結(jié)構(gòu)，城鄉(xiāng)居民收入差距甚大，國(guó)家對(duì)城鄉(xiāng)間醫(yī)療保障制度的安排也不合理，而城鄉(xiāng)居民面對(duì)的是統(tǒng)一的藥品定價(jià)和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，造成了在中國(guó)農(nóng)村普遍存在的因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。有研究表明，醫(yī)療消費(fèi)在中國(guó)農(nóng)村有著奢侈品的性質(zhì)，農(nóng)民對(duì)醫(yī)療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫(yī)療需求的滿足尚處于從屬的地位（衛(wèi)龍寶，2005）。有以問(wèn)卷形式對(duì)中國(guó)內(nèi)地六省310個(gè)村莊進(jìn)行了直接入戶(hù)方式的調(diào)查訪問(wèn)，結(jié)果顯示，有79.7%的調(diào)查對(duì)象反映，他們所在村莊存在農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象（岳書(shū)銘，2005）。國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果顯示，在中國(guó)農(nóng)村的貧困戶(hù)中，因病致貧的戶(hù)數(shù)占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心，2004）。更有學(xué)者認(rèn)為，在中國(guó)的不同地區(qū)，疾病導(dǎo)致了20%～70%的貧困（Jiang，2004）。
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的合理性分析
合作醫(yī)療制度能夠提高整個(gè)社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和公平性，這一點(diǎn)已經(jīng)得到研究證實(shí)。合作醫(yī)療能為大多數(shù)農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，與自費(fèi)看病相比，參與農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在花費(fèi)相同成本的條件下能享受更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)對(duì)中國(guó)10個(gè)貧困縣進(jìn)行的調(diào)查，合作醫(yī)療覆蓋的低收入人群比沒(méi)有參加合作醫(yī)療的同等收入人群有更高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用率，他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（個(gè)人在醫(yī)療方面的支出占其總收入的比重）也相對(duì)低。這表明合作醫(yī)療提高了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個(gè)社會(huì)的福利水平。另外，以歷史的觀點(diǎn)考察我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的演進(jìn)，發(fā)現(xiàn)合作醫(yī)療符合我國(guó)的實(shí)際情況，并且執(zhí)行層有歷史經(jīng)驗(yàn)可循，在制度探索方面可以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，少走彎路。根據(jù)[2003]3號(hào)文件《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》的規(guī)定，農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用。保大病即在農(nóng)民患大病的時(shí)候給予醫(yī)療費(fèi)用保障，防止農(nóng)民因看不起病而陷入貧困，有利于實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源在不同收入水平農(nóng)戶(hù)之間的合理分配。這種觀點(diǎn)認(rèn)為，農(nóng)村民眾更加關(guān)注醫(yī)療合作制度對(duì)大病的保障程度。補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用的制度更能提高社會(huì)的綜合績(jī)效和社會(huì)整體福利，同時(shí)也是農(nóng)民當(dāng)前所需要的。關(guān)于保大病還是保小病這一問(wèn)題，長(zhǎng)期以來(lái)一直有所爭(zhēng)議，筆者認(rèn)為這一問(wèn)題還有待進(jìn)一步研究。
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的缺陷及建議
下面分析實(shí)行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式有悖于提高社會(huì)總體福利效益。構(gòu)建簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)社會(huì)總體福利效益的模型：建立三維坐標(biāo)體系，分別以X軸表示參合的居民人數(shù)，Y軸表示社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用，Z軸表示社會(huì)平均單位參合人員福利效益。在X（參合的居民人數(shù)）軸與Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示社會(huì)用于醫(yī)療保障的全部資金；在X（參合的居民人數(shù)）軸與Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示Q（社會(huì)總體福利效益）；Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）軸與Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面中，把從消費(fèi)社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用的一個(gè)額外的數(shù)量中所獲得的額外的社會(huì)平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設(shè)Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）=0時(shí)，Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）=0；根據(jù)邊際效用遞減的原則，確定Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）與Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）之間的函數(shù)關(guān)系Z=Yb，其中（0b，Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）=（A/B）b，社會(huì)總體福利效益為Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）在X（參合的居民人數(shù)）軸上的積分，Q1（社會(huì)總體福利效益）=AbB1-b.實(shí)行保大病不保小病的模式，醫(yī)療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B，其中a為患大病或住院的參合居民人數(shù)與全體參合居民人數(shù)的比值（0Q2.結(jié)論為實(shí)行保小病不保大病的醫(yī)療保障模式比實(shí)行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式更能夠提高社會(huì)總體福利效益。
定位于保大病的機(jī)制，造成高成本、低效益、收益面過(guò)小、制度缺乏可持續(xù)性。農(nóng)村新型合作醫(yī)療設(shè)立了嚴(yán)格的起付線，只有大額醫(yī)療費(fèi)用或住院治療費(fèi)用才能納入補(bǔ)償范圍。而1993年和1998年兩次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，中國(guó)農(nóng)村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無(wú)法激勵(lì)農(nóng)民積極參加，而且這種設(shè)置在很大程度上阻止了人們獲取以預(yù)防、初級(jí)保健為重點(diǎn)的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會(huì)有人不斷退出，最后造成制度無(wú)法持續(xù)。而保小病有利于刺激農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性，同時(shí)真正影響居民整體健康水平的是常見(jiàn)病和多發(fā)病，保小病可以有效防止許多農(nóng)村居民因無(wú)錢(qián)醫(yī)治小病而拖延成了大病。
所以，要根據(jù)我國(guó)實(shí)際國(guó)情和生產(chǎn)力發(fā)展水平，充分考慮我國(guó)不同地區(qū)農(nóng)民收入水平的差異，采取不同的醫(yī)療制度安排，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)實(shí)行保大病不保小病的模式，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)實(shí)行既保大病又保小病的模式，確保把農(nóng)村居民中無(wú)力支付合作醫(yī)療費(fèi)用的低收入者納入到農(nóng)村醫(yī)療保障體系當(dāng)中。
四、籌資措施
從2006年開(kāi)始，國(guó)家提高了中央和地方財(cái)政對(duì)“參合”農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，中央財(cái)政的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由目前每人每年從10元提高到20元，地方財(cái)政也相應(yīng)增加10元，這樣政府給每位農(nóng)民補(bǔ)助提高到40元，而農(nóng)民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。然而，即使政府給每位農(nóng)民補(bǔ)助提高到40元，仍然不能滿足農(nóng)村居民醫(yī)療保健的費(fèi)用支出，全國(guó)農(nóng)村居民家庭平均每人每年醫(yī)療保健支出96.61元，其中發(fā)達(dá)地區(qū)120～270元，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)100～119元，經(jīng)濟(jì)貧困地區(qū)60～99元（王向東，2004）。農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用仍然存在較大缺口，如何解決這一問(wèn)題成為目前的一個(gè)焦點(diǎn)，農(nóng)村醫(yī)療保障費(fèi)用的籌措成為推進(jìn)農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度發(fā)展的瓶頸。:
從歷史上看，中國(guó)農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)貢獻(xiàn)的主要受益者是全民所有制企業(yè)和城市，表現(xiàn)為勞動(dòng)積累和資本積累，以及城市擴(kuò)張的用地。全民所有制企業(yè)和城市理應(yīng)成為反哺成本的首要承擔(dān)者。自從全民所有制企業(yè)更名為國(guó)有企業(yè)后，農(nóng)民對(duì)原有的全民所有制企業(yè)的積累貢獻(xiàn)被淡化，在國(guó)有企業(yè)改制的過(guò)程中呼吁保護(hù)工人權(quán)益的同時(shí)也淡化了全民中所包含的農(nóng)民成分。由于國(guó)家具有強(qiáng)制力和財(cái)政資源的支配權(quán)力，所以以各級(jí)政府及其職能部門(mén)為行為主體的工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)行為的政府反哺，應(yīng)當(dāng)是工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)中最基本也是最重要的反哺。有學(xué)者研究了政府反哺實(shí)現(xiàn)機(jī)制和社會(huì)化反哺實(shí)現(xiàn)機(jī)制，認(rèn)為工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)視為農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權(quán)收益”和工商業(yè)為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付給農(nóng)業(yè)的生態(tài)建設(shè)基金（朱四海，2005）。農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)獲得對(duì)工業(yè)的歷史投資所形成的期權(quán)收益以及農(nóng)民應(yīng)當(dāng)參與國(guó)有企業(yè)（改制后的全民所有制企業(yè)）利潤(rùn)分紅，同時(shí)農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)為提供生態(tài)產(chǎn)出而獲得工商業(yè)提供的生態(tài)投入及生態(tài)建設(shè)的基金。
農(nóng)業(yè)為工商業(yè)提供生態(tài)產(chǎn)出，工商業(yè)為農(nóng)業(yè)提供生態(tài)投入，生態(tài)消費(fèi)者支付生態(tài)生產(chǎn)成本，這就是工業(yè)化背景下分?jǐn)偵鷳B(tài)責(zé)任的基本邏輯、基本思路。當(dāng)今社會(huì)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生態(tài)環(huán)境有不斷惡化的趨勢(shì)。中國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展的生態(tài)環(huán)境成本不斷提高，生態(tài)環(huán)境的惡化主要是由于工業(yè)化的進(jìn)程造成的。工業(yè)對(duì)農(nóng)業(yè)有負(fù)的外在性。工業(yè)發(fā)展過(guò)程中伴隨著自然資源耗費(fèi)、生態(tài)破壞、環(huán)境污染等種種后果。農(nóng)業(yè)在承受工業(yè)發(fā)展帶來(lái)的生態(tài)惡化惡果的同時(shí)卻沒(méi)有得到應(yīng)該得到的補(bǔ)償。單純對(duì)生態(tài)環(huán)境的作用而言，農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)具有正的外在性，農(nóng)民在進(jìn)行農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的同時(shí)，不僅在從事生產(chǎn)實(shí)際的農(nóng)業(yè)產(chǎn)品的工作，而且改善了農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民共同生活的自然生態(tài)環(huán)境。生態(tài)環(huán)境具有明顯的非排他性，農(nóng)村居民在享受自己創(chuàng)造的良好生態(tài)環(huán)境的同時(shí)并不能阻止城鎮(zhèn)居民享受，因而農(nóng)民無(wú)法向城鎮(zhèn)居民收取應(yīng)該得到的生態(tài)建設(shè)資金，城鎮(zhèn)居民無(wú)償?shù)叵硎芰擞赊r(nóng)村居民生產(chǎn)的良好生態(tài)環(huán)境。所以應(yīng)該由國(guó)家強(qiáng)制執(zhí)行這一操作，以實(shí)現(xiàn)工商業(yè)為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付的生態(tài)建設(shè)基金。這樣不僅可以為農(nóng)村保障制度進(jìn)程的推進(jìn)籌集到所缺乏的資金，更重要的是可以降低中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的社會(huì)總成本，有效解決外在性導(dǎo)致的無(wú)效率。當(dāng)工業(yè)對(duì)農(nóng)業(yè)存在負(fù)的外在性時(shí)，工業(yè)的邊際社會(huì)成本大于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本，差額就是邊際外部成本。工業(yè)為了實(shí)現(xiàn)行業(yè)利潤(rùn)最大化需要行業(yè)平均價(jià)格等于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本，而有效的生產(chǎn)應(yīng)該是行業(yè)平均價(jià)格等于邊際社會(huì)成本，外在性造成了社會(huì)生產(chǎn)的無(wú)效率，增加了社會(huì)總成本。同樣道理，農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)的正的外在性也會(huì)造成社會(huì)生產(chǎn)的無(wú)效率，增加社會(huì)總成本。所以發(fā)展農(nóng)業(yè)必須從過(guò)去單純注重其經(jīng)濟(jì)意義向經(jīng)濟(jì)意義和生態(tài)意義并重的方向轉(zhuǎn)變，工商業(yè)必須為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付生態(tài)建設(shè)基金。
社會(huì)化反哺機(jī)制是對(duì)政府反哺機(jī)制的補(bǔ)充。社會(huì)化反哺就是發(fā)揮政府以外制度力量的作用，培育多元化的非政府反哺主體，提供多元化的非政府反哺供給，以滿足不同層次的反哺需求，實(shí)現(xiàn)反哺目標(biāo)，并對(duì)政府反哺進(jìn)行補(bǔ)充和完善。
[關(guān)鍵詞]個(gè)人賬戶(hù)部分基金制社會(huì)保險(xiǎn)稅
一、回顧我國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)近年來(lái)取得的成就
一是實(shí)現(xiàn)了由國(guó)家包攬費(fèi)用向國(guó)家、企業(yè)、職工個(gè)人三方面共同分擔(dān)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)用；形成了費(fèi)用合理負(fù)擔(dān)和基金穩(wěn)定籌集的新機(jī)制，減輕了國(guó)家、企業(yè)負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)了職工的投保、繳費(fèi)、積累等自我保障意識(shí)。
二是實(shí)現(xiàn)了由“企業(yè)自?！毕颉吧鐣?huì)統(tǒng)籌互濟(jì)”轉(zhuǎn)變，在較大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)了社會(huì)互濟(jì)，體現(xiàn)了分散風(fēng)險(xiǎn)和均衡負(fù)擔(dān)的“大數(shù)原則”。
三是實(shí)現(xiàn)了由“平均主義”、“大鍋飯”向“效率優(yōu)先，兼顧公平”轉(zhuǎn)變。新制度確立了社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶(hù)相結(jié)合的原則，其中個(gè)人帳戶(hù)體現(xiàn)的是勞動(dòng)者的貢獻(xiàn)大小相聯(lián)系的效率原則，而社會(huì)統(tǒng)籌部分則是貫徹了公平原則，以保護(hù)勞動(dòng)者的基本生活權(quán)利，將效率原則和公平原則有機(jī)地結(jié)合起來(lái)。
二、我國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題
（一）覆蓋面太窄，農(nóng)村的社會(huì)成員不能融入到社會(huì)保障體系中
中國(guó)是一個(gè)農(nóng)業(yè)大國(guó)，農(nóng)村人口約占全國(guó)人口的80%左右，但是長(zhǎng)期以來(lái)，農(nóng)民并未被納入到社會(huì)保障的范疇中去，相較于城市人口的社會(huì)保障由國(guó)家和社會(huì)承擔(dān)，農(nóng)村人口則由農(nóng)村家庭和農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)承擔(dān)。然而隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的價(jià)值觀念和道德觀念發(fā)生了一系列的變化，青年婚后與父母分家已成為普遍現(xiàn)象。同時(shí)，土地不再是維系家庭的主要生產(chǎn)對(duì)象，一些青壯年常年在外打工，種種原因使得身在農(nóng)村的老年父母的生活出現(xiàn)了困難。幾千年遺留下來(lái)的“養(yǎng)兒防老”的家庭保障體系已難以適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需要。而農(nóng)村的集體經(jīng)濟(jì)只能在有限的范圍內(nèi)提供保障，很難滿足農(nóng)民養(yǎng)老的需要。
（二）資金的籌集和管理存在漏洞
養(yǎng)老保險(xiǎn)主要有三種模式：一種是用一部分在勞動(dòng)者退休期間正在工作的一代人創(chuàng)造的財(cái)富來(lái)支付養(yǎng)老金，由此形成現(xiàn)收現(xiàn)付制；一種是勞動(dòng)者通過(guò)在工作期間的收入積累一筆基金，交由某個(gè)機(jī)構(gòu)集中管理，在其退休后以投資所得向其支付養(yǎng)老金的完全基金制，還有一種是介于前兩種模式之間的部分基金制，即當(dāng)期繳納的養(yǎng)老保險(xiǎn)一部分用于當(dāng)期養(yǎng)老金的支付，另一部分劃入到繳納者的個(gè)人賬戶(hù)當(dāng)中去。但是當(dāng)前實(shí)施部分基金制面臨的一個(gè)主要問(wèn)題就是空賬問(wèn)題，即不光企業(yè)繳納的社會(huì)統(tǒng)籌基金用來(lái)支付當(dāng)期退休人員的養(yǎng)老金，就連個(gè)人繳費(fèi)也被用于發(fā)放養(yǎng)老金，個(gè)人帳戶(hù)有名無(wú)實(shí)，是空帳戶(hù)。
另外，養(yǎng)老保險(xiǎn)基金在籌集上缺乏法律保障，方式不夠規(guī)范，各地區(qū)的籌資等級(jí)和籌資比例各有不同，造成了不同地區(qū)之間負(fù)擔(dān)水平懸殊，不利于人力資源的有效配置。由于缺乏應(yīng)有的法律保障，在籌資過(guò)程中，拖欠、不繳或少繳統(tǒng)籌金的現(xiàn)象比較普遍。由于資金管理上存在著漏洞，使得養(yǎng)老保險(xiǎn)資金不能真正做到專(zhuān)款專(zhuān)用，經(jīng)常被挪用，為部分管理者的腐敗創(chuàng)造了條件。
三、完善我國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的主要措施
（一）擴(kuò)大養(yǎng)老保險(xiǎn)的覆蓋范圍，解決廣大農(nóng)村人口的養(yǎng)老問(wèn)題
首先，應(yīng)該繼續(xù)維護(hù)家庭養(yǎng)老這一傳統(tǒng)。雖然隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、計(jì)劃生育政策的推行和家庭結(jié)構(gòu)的變化，家庭養(yǎng)老的功能有所弱化，但是無(wú)論是幾千年文明古國(guó)的優(yōu)良傳統(tǒng)還是我國(guó)現(xiàn)行的法律的規(guī)定，子女贍養(yǎng)老人都是一種美德，一份義務(wù)。因此，在養(yǎng)老保險(xiǎn)制度未健全之前，仍應(yīng)該努力維護(hù)家庭養(yǎng)老這一傳統(tǒng)，加強(qiáng)青少年尊老孝敬的思想教育，維護(hù)良好的社會(huì)道德規(guī)范，保障老年人的權(quán)益。其次，推行社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。按照城鎮(zhèn)人口的模式給農(nóng)民建立個(gè)人賬戶(hù)，讓農(nóng)民為自己投一份養(yǎng)老保險(xiǎn)，資金來(lái)源可由集體、個(gè)人和國(guó)家三方負(fù)擔(dān)。這樣的好處在于，當(dāng)農(nóng)民喪失勞動(dòng)力時(shí)，如果子女有能力履行贍養(yǎng)義務(wù)時(shí)，參加養(yǎng)老保險(xiǎn)可使農(nóng)民的老年生活更加充裕，如果子女的能力有限，養(yǎng)老金可向老人提供基本的生活費(fèi)用，使老人能夠安度晚年。第三，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的儲(chǔ)蓄功能，鼓勵(lì)農(nóng)民中收入較高的群體參加商業(yè)保險(xiǎn)。
（二）做實(shí)養(yǎng)老保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶(hù)
隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)的高峰期，養(yǎng)老保險(xiǎn)的負(fù)擔(dān)日益增大，如果按照現(xiàn)行的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的規(guī)定，即繳費(fèi)8%和企業(yè)繳費(fèi)的3%全部進(jìn)入養(yǎng)老保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶(hù)，做實(shí)個(gè)人賬戶(hù)必然是困難重重。可以選擇一種折中的做法：將人繳費(fèi)的8%部分做實(shí)，進(jìn)入個(gè)人賬戶(hù)，企業(yè)繳費(fèi)的3%可以進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌基金，應(yīng)付當(dāng)期退休人員的養(yǎng)老金的支付。減輕政府的壓力。
（三）健全籌資模式，進(jìn)行多渠道投資
首先，將現(xiàn)行的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)改為社會(huì)保險(xiǎn)稅。我國(guó)的養(yǎng)老保險(xiǎn)資金籌集主要依靠政府的行政手段，法律強(qiáng)制力不夠。企業(yè)拖欠、拒交和隱瞞職工工資的問(wèn)題嚴(yán)重，而通過(guò)開(kāi)征社會(huì)保險(xiǎn)稅的方式籌集資金比繳費(fèi)具有更強(qiáng)的約束機(jī)制，也更能體現(xiàn)出養(yǎng)老保險(xiǎn)資金籌集的嚴(yán)肅性和強(qiáng)制性。其次，變賣(mài)部分國(guó)有資產(chǎn)充實(shí)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金。第三，開(kāi)征一些新稅種，如遺產(chǎn)稅、贈(zèng)與稅、奢侈品的消費(fèi)稅等，不但可以充實(shí)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金，還可以防止兩級(jí)分化、縮小貧富差距，促進(jìn)社會(huì)公平和穩(wěn)定，能夠更好的完成財(cái)政的收入分配功能。此外還可以考慮發(fā)行一些長(zhǎng)期國(guó)債補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)資金的不足。
參考文獻(xiàn)
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[關(guān)鍵詞]醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，損害賠償
一、發(fā)展強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)需求與意義
醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)對(duì)于分散醫(yī)院或醫(yī)生的賠償風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛，維護(hù)患者利益等都具有重要的作用。但該險(xiǎn)種自2000年全面推出以來(lái)并沒(méi)有受到醫(yī)院的青睞，相反醫(yī)院普遍對(duì)其反應(yīng)冷淡，投保的積極性不高，從而使醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)面臨發(fā)展乏力的困境。究其原因，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)所存在的自身不足是制約其發(fā)展的重要因素。在當(dāng)前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展中存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保的積極性不高，逆向選擇嚴(yán)重等問(wèn)題。例如北京市擁有各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院(含中央直屬和部隊(duì)醫(yī)院)共計(jì)551家。2003年投保醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的醫(yī)院不足20家，其中部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有很高的賠付率。即使在我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)最發(fā)達(dá)地區(qū)之一的深圳，在1999年—2003年的四年間，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)累計(jì)保費(fèi)收入僅200多萬(wàn)元，投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例不足5%，這與深圳保險(xiǎn)市場(chǎng)接近20%的年保費(fèi)增長(zhǎng)率是極不協(xié)調(diào)的。
醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展滯后不僅使社會(huì)化的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制難以在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)普遍建立，也使得患者的損害得不到充分彌補(bǔ)，從而不利于維護(hù)患者的合法利益。而當(dāng)前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的運(yùn)行所存在的問(wèn)題證明：完全采取自愿投保的方式難以適應(yīng)形式發(fā)展的需要。在這種情況下，應(yīng)建立一種新的醫(yī)療損害賠償給付機(jī)制和保險(xiǎn)制度，即強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，是指國(guó)家通過(guò)立法建立一種保險(xiǎn)制度，確立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的強(qiáng)制投保義務(wù)，以分散醫(yī)療損害賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，并使受害人的損失及時(shí)得以補(bǔ)償。強(qiáng)制投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)符合醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展趨勢(shì)，并具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。
(一)強(qiáng)制投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是發(fā)揮醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)維護(hù)和保障患者利益的需要
盡管醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在維護(hù)和實(shí)現(xiàn)患者利益方面具有無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)，但醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)卻面臨極為尷尬的境地。一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償能力不足已嚴(yán)重影響到受害人損害賠償請(qǐng)求權(quán)的實(shí)現(xiàn)，這就需要通過(guò)一定的保險(xiǎn)制度予以解決。事實(shí)表明，現(xiàn)階段我國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)院的規(guī)模偏小，經(jīng)濟(jì)效益不高，自我積累不足，有的甚至長(zhǎng)期處于虧損狀態(tài)。在發(fā)生醫(yī)療事故后這部分醫(yī)院可能由于無(wú)力承擔(dān)賠償責(zé)任，而使受害人得不到充分的救濟(jì)。通過(guò)責(zé)任保險(xiǎn)制度來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療損害的賠償已成為社會(huì)的共識(shí)。另一方面，盡管醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)已推行多年，但在自愿投保的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在機(jī)會(huì)主義選擇而拒絕投保，從而導(dǎo)致醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)無(wú)法在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)普遍建立，患者在發(fā)生醫(yī)療損害后仍面臨索賠艱難、損害難以得到彌補(bǔ)的困境。
基于醫(yī)療損害賠償風(fēng)險(xiǎn)的普遍存在和患者損害賠償無(wú)法兌現(xiàn)的現(xiàn)狀，有必要通過(guò)立法確立醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保的法定義務(wù)，建立強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，以充分發(fā)揮醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在保障患者合法權(quán)益、防范醫(yī)療糾紛方面的作用。
(二)發(fā)展強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是分散醫(yī)院賠償風(fēng)險(xiǎn)、降低賠償壓力的需要
由于缺乏有效的風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制，現(xiàn)行醫(yī)療損害賠償模式的另外一個(gè)突出弊端是：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償風(fēng)險(xiǎn)高度集中，從而承受較大的賠償壓力和經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。尤其是隨著醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任倒置、損害賠償范圍的擴(kuò)大與賠償標(biāo)準(zhǔn)的提高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償風(fēng)險(xiǎn)和壓力將進(jìn)一步加劇。為此，應(yīng)建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，通過(guò)保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)損害賠償?shù)霓D(zhuǎn)移，即把集中于一個(gè)醫(yī)院的侵權(quán)賠償責(zé)任分散于社會(huì)，做到損害賠償社會(huì)化，以降低醫(yī)院的賠償壓力。
盡管如此，不少醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)缺乏認(rèn)識(shí)和了解。有的甚至根本就不知道醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的存在；有的醫(yī)院盡管對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)比較感興趣，但仍持觀望態(tài)度，或者因缺乏風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)而對(duì)醫(yī)療賠償風(fēng)險(xiǎn)抱僥幸的態(tài)度，或者是基于短期內(nèi)的成本效益分析而拒絕投保。在自愿投保不積極的情況下，通過(guò)強(qiáng)制手段推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展，有利于建立和健全醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療損害賠償?shù)纳鐣?huì)化，從而保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。
(三)強(qiáng)制投保是解決當(dāng)前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)需求不足的有效手段
當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保的積極性不高，逆向選擇嚴(yán)重，從而導(dǎo)致醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)需求不足。原因是多方面的，其中固然與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)自身不足有關(guān)系，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的原因也不可忽視。首先，不少醫(yī)院缺乏風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，認(rèn)為自身的醫(yī)療技術(shù)水平過(guò)硬，不太可能發(fā)生醫(yī)療糾紛，因而也就缺乏通過(guò)保險(xiǎn)機(jī)制分散風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)在動(dòng)力。其次，在醫(yī)患雙方地位的不平等、醫(yī)療訴訟敗訴概率小、賠償金額低的情況下，醫(yī)院普遍對(duì)于醫(yī)療損害賠償存在僥幸心理，從而缺乏購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的內(nèi)在動(dòng)力。最后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)需求的錯(cuò)位也抑制了對(duì)責(zé)任保險(xiǎn)的市場(chǎng)需求。很多醫(yī)院不僅希望通過(guò)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療活動(dòng)中產(chǎn)生的一切損害賠償，而且希望實(shí)現(xiàn)醫(yī)療糾紛的轉(zhuǎn)移，使自身從醫(yī)療糾紛的困擾中解脫出來(lái)。很明顯，醫(yī)院對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的期望存在錯(cuò)位，實(shí)際上超出了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)所具有的功能。
對(duì)于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)需求不足的問(wèn)題，固然可以通過(guò)培育市場(chǎng)、完善市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、更新產(chǎn)品逐步予以解決，但這種模式完全依賴(lài)市場(chǎng)的自我演進(jìn)，故發(fā)展緩慢而缺乏效率。在體制轉(zhuǎn)軌和經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型時(shí)代，市場(chǎng)需求的培育、競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的完善都離不開(kāi)國(guó)家的適當(dāng)干預(yù)。因此，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)育和完善，國(guó)家運(yùn)用經(jīng)濟(jì)和法律手段進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)是不可或缺的。通過(guò)立法將醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)規(guī)定為法定保險(xiǎn)，強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保，能夠從根本上解決自愿投保模式下所存在的市場(chǎng)需求不足的問(wèn)題，從而迅速推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展。
(四)強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)適應(yīng)了現(xiàn)代侵權(quán)行為法歸責(zé)原則客觀化、損害賠償分擔(dān)社會(huì)化的發(fā)展趨勢(shì)
現(xiàn)代侵權(quán)法已由損害分散的思想逐漸成為侵權(quán)行為法的思考方式，認(rèn)為損害可先加以?xún)?nèi)部化，由創(chuàng)造危險(xiǎn)活動(dòng)的企業(yè)負(fù)擔(dān)，再經(jīng)由商品或服務(wù)的價(jià)格功能，或保險(xiǎn)(尤其是責(zé)任保險(xiǎn))加以分散?？梢?jiàn)，現(xiàn)代侵權(quán)法在追求損害彌補(bǔ)的同時(shí)，更加關(guān)注損害賠償風(fēng)險(xiǎn)的分散，即如何實(shí)現(xiàn)將集中在侵害人身上的風(fēng)險(xiǎn)通過(guò)一定的途徑由多數(shù)人承擔(dān)。對(duì)于高度風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)和職業(yè)而言，具備一定的風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制是至關(guān)重要的。如果仍然將醫(yī)療過(guò)程中產(chǎn)生的賠償風(fēng)險(xiǎn)全部由醫(yī)院和醫(yī)生承擔(dān)，無(wú)疑會(huì)提高醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展都是不利的。在這種背景下，建立以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為主體的風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療損害賠償社會(huì)化的必然要求。
(五)發(fā)展強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與發(fā)展的需要
當(dāng)前，我國(guó)政府已將推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革作為社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革和全面推動(dòng)社會(huì)發(fā)展的重要組成部分。而醫(yī)療損害賠償給付和醫(yī)療賠償風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)化分但是衛(wèi)生體制改革的重要組成部分，這與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革、藥品流通體制改革、醫(yī)療價(jià)格體制改革緊密相連。僅僅通過(guò)價(jià)格機(jī)制轉(zhuǎn)移醫(yī)療賠償風(fēng)險(xiǎn)，不僅會(huì)直接導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的上漲，從而損害醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性，更會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的惡化和矛盾的尖銳。在這種情況下，建立一定的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)化分擔(dān)，關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展和衛(wèi)生體制改革的穩(wěn)步推進(jìn)。
二、發(fā)展強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的具體構(gòu)想
關(guān)鍵詞：非物質(zhì)文化遺產(chǎn)；保護(hù)；行政保護(hù)；民事保護(hù)
一、關(guān)于保護(hù)模式的實(shí)踐與爭(zhēng)論
國(guó)家對(duì)法律的建設(shè)一般有兩個(gè)作用：首先設(shè)定行為標(biāo)準(zhǔn)，其次是通過(guò)合法的程序和適當(dāng)?shù)拇胧?duì)于違反法律的行為進(jìn)行處罰。當(dāng)前，國(guó)際社會(huì)普遍認(rèn)為對(duì)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)應(yīng)當(dāng)提供某種法律保護(hù)，但是由于法律保護(hù)模式的解讀多種多樣，所以導(dǎo)致了對(duì)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)保護(hù)的過(guò)程中是采用哪種保護(hù)體系、利用何種保護(hù)的理念等等各個(gè)相關(guān)單位和個(gè)人都有不同的理解方式。
從國(guó)際國(guó)內(nèi)已有的立法經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐來(lái)看，非物質(zhì)文化遺產(chǎn)保護(hù)制度包括行政保護(hù)制度和民事保護(hù)兩方面的內(nèi)容。前者是為了保證民間文化能夠更好的傳承，防止中途中斷或者被破壞，當(dāng)?shù)卣眯姓深A(yù)手段對(duì)民間傳統(tǒng)文化的具體保護(hù)工作。比如對(duì)這些傳統(tǒng)的民間文化進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、記錄，確定這些民間傳統(tǒng)文化在歷史發(fā)展以及現(xiàn)在社會(huì)的價(jià)值體現(xiàn)，推動(dòng)這些文化遺產(chǎn)繼續(xù)發(fā)揚(yáng)光大，提高大眾的保護(hù)意識(shí)。而后者保護(hù)則對(duì)傳統(tǒng)的民間文化保護(hù)有了強(qiáng)有力的保證，在國(guó)家法律層面對(duì)傳統(tǒng)民間文化的創(chuàng)作者或傳承者所享有的民事權(quán)利，或者為非物質(zhì)文化遺產(chǎn)的創(chuàng)造者或傳承者創(chuàng)設(shè)一種特殊的民事權(quán)利。聯(lián)合國(guó)教育、科學(xué)及文化組織在1989年設(shè)定的《保護(hù)民間創(chuàng)造（民間傳統(tǒng)文化）建議案》中就強(qiáng)調(diào)多種手段的綜合運(yùn)用。
在最近幾年，我國(guó)對(duì)于民間傳統(tǒng)文化的保護(hù)模式上的討論出現(xiàn)了很大的分歧，分歧點(diǎn)主要是對(duì)這些文化的保護(hù)是公權(quán)還是私權(quán)保護(hù)不統(tǒng)一。從理論上而言，行政法律關(guān)系與民事法律關(guān)系具有本質(zhì)的區(qū)別，行政性立法主要是調(diào)整衡量政府機(jī)關(guān)與民間傳統(tǒng)文化遺產(chǎn)保護(hù)的相關(guān)人之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，規(guī)定各個(gè)部門(mén)在對(duì)文物保護(hù)過(guò)程中的具體事項(xiàng)，而不涉及平等主體間就某一財(cái)產(chǎn)的歸屬、利用、轉(zhuǎn)讓等產(chǎn)生的權(quán)利。民事法律則是規(guī)定民間傳統(tǒng)文化的知識(shí)產(chǎn)權(quán)人的有關(guān)法律權(quán)利和義務(wù)等。兩種關(guān)系雖然對(duì)于保護(hù)對(duì)象是相同的，但是在保護(hù)的實(shí)質(zhì)上是有很大差別。行政保護(hù)是政府利用行政手段對(duì)其的一種保護(hù)行為，比如對(duì)于傳統(tǒng)民間文化的調(diào)查、記錄、研究、傳承等，以及還為了讓以上具體的保護(hù)措施能夠真正的實(shí)施而提供的物資、技術(shù)保障等，本質(zhì)就是一種行政保護(hù)；而民事保護(hù)則是提供民事方面的法律保護(hù)，是權(quán)利人的精神和物質(zhì)權(quán)利的具體實(shí)現(xiàn)，主要是解決在對(duì)這些遺產(chǎn)的開(kāi)發(fā)和盈利過(guò)程中一些問(wèn)題。從實(shí)施效果來(lái)看，自上而下的行政性保護(hù)能夠以國(guó)家強(qiáng)有力的執(zhí)行力來(lái)推動(dòng)，促進(jìn)其得到傳承和弘揚(yáng)，自下而上的民事性保護(hù)則能夠從根源上調(diào)動(dòng)權(quán)利人的積極性，從而使其發(fā)展。對(duì)于兩種方式的保護(hù)，專(zhuān)家學(xué)者和政府所持的觀點(diǎn)不同，政府單位更多是想通過(guò)行政保護(hù)手段，由機(jī)關(guān)單位對(duì)這些民間文化遺產(chǎn)進(jìn)行保護(hù)，而專(zhuān)家學(xué)者則主要是想通過(guò)法律的體系，提高人們自覺(jué)保護(hù)文化遺產(chǎn)的意識(shí)，通過(guò)法律的約束讓人們對(duì)于文化遺產(chǎn)進(jìn)行長(zhǎng)久的利用和保護(hù)。部分專(zhuān)家還認(rèn)為，由于非物質(zhì)文化遺產(chǎn)的復(fù)雜特點(diǎn)，所以在保護(hù)過(guò)程中應(yīng)該注重兩種保護(hù)模式的結(jié)合，既通過(guò)法律干預(yù)手段，也需要政府的大力支持。在對(duì)各項(xiàng)有關(guān)知識(shí)文化的綜合保護(hù)過(guò)程中，知識(shí)產(chǎn)權(quán)法起到了重要的作用，對(duì)于通過(guò)知識(shí)產(chǎn)權(quán)制度的改變來(lái)解決單一的非物質(zhì)文化遺產(chǎn)的問(wèn)題是非常困難的。所以我們應(yīng)該大力采取公法和專(zhuān)項(xiàng)法制為一體的建設(shè)過(guò)程，采用多種保護(hù)措施相協(xié)調(diào)的法律制度對(duì)其進(jìn)行保護(hù)。
二、民事與行政保護(hù)兼顧的必要性及可行性
（一）非物質(zhì)文化遺產(chǎn)的特性決定了其保護(hù)方式的多樣化
非物質(zhì)文化遺產(chǎn)不僅僅是民族特征的體現(xiàn)，它也是少數(shù)民族團(tuán)體政治文化的表現(xiàn)，對(duì)其的保護(hù)是一個(gè)系統(tǒng)性的工程，牽涉到各個(gè)方面的權(quán)益，所以我們?cè)谥贫ūＷo(hù)策略的時(shí)候要系統(tǒng)的、綜合的考慮各方面的影響因素，既要對(duì)現(xiàn)有的非物質(zhì)文化遺產(chǎn)進(jìn)行調(diào)查、整理、記錄，又要做到對(duì)它的繼承和發(fā)揚(yáng)光大。所以在制定這方面的法律規(guī)章制度的時(shí)候，必須統(tǒng)籌兼顧，行政手段與民事制度一起進(jìn)行。如果對(duì)這些遺產(chǎn)只是進(jìn)行行政方面的保護(hù)，對(duì)文化遺產(chǎn)只是做調(diào)查、建檔、宣傳和弘揚(yáng)方面的公力救濟(jì)方式，那么一是因?yàn)楣操Y源的力量薄弱，并且在分配過(guò)程中還要考慮多種因素的發(fā)生，對(duì)于實(shí)際的操作過(guò)程會(huì)較困難，而非物質(zhì)文化遺產(chǎn)內(nèi)容龐雜，這就對(duì)我們遺產(chǎn)的保護(hù)很難做到理想的目標(biāo)；而且由于沒(méi)有任何的鼓勵(lì)措施，這就很難調(diào)動(dòng)人們的積極性和保護(hù)遺產(chǎn)的自覺(jué)性，不能阻止人們?yōu)E用遺產(chǎn)獲取利益的情況出現(xiàn)，其遺產(chǎn)本身的權(quán)益就不能得到充分的體現(xiàn)。如果國(guó)家只注重民事手段，而沒(méi)有行政手段的干預(yù)，則就會(huì)出現(xiàn)某些遺產(chǎn)因?yàn)殚_(kāi)發(fā)晚或者受眾群體少等而不能走進(jìn)人們的生活進(jìn)而慢慢的消亡，也可能會(huì)出現(xiàn)人們只注重自己的利用而損害國(guó)家和長(zhǎng)遠(yuǎn)的利用，對(duì)于國(guó)家文化的完整性造成一定的破壞。所以我們應(yīng)該全方位的綜合考慮對(duì)這些遺產(chǎn)的保護(hù)制度的建立。
（二）國(guó)際社會(huì)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)單純適用一種手段的不足，并開(kāi)始嘗試新渠道
根據(jù)調(diào)查分析，部分國(guó)家采取民事制度保護(hù)措施后，在對(duì)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)的保護(hù)過(guò)程中出現(xiàn)了很多問(wèn)題，他們?cè)谂ν晟票Ｗo(hù)制度的確立，尋求一種更適合非物質(zhì)文化的保護(hù)辦法。而對(duì)于倡導(dǎo)用行政手段保護(hù)文化遺產(chǎn)的國(guó)家也開(kāi)始注重對(duì)民事權(quán)利的利用。這說(shuō)明單純適用行政手段和民事手段均有缺陷。1982年世界組織頒布的《保護(hù)民間文學(xué)藝術(shù)表達(dá)形式、防止不正當(dāng)利用及其他侵害行為的國(guó)內(nèi)法示范法條》一直被人們利用和學(xué)習(xí)，通過(guò)比對(duì)分析聯(lián)合國(guó)教育、科學(xué)及文化組織和世界知識(shí)產(chǎn)權(quán)組織近年來(lái)在保護(hù)民間傳統(tǒng)文化方面所做出的努力可以看出，兩個(gè)國(guó)際組織的工作重點(diǎn)各有不同。前者是對(duì)傳統(tǒng)文化遺產(chǎn)保護(hù)起了主導(dǎo)作用，從多個(gè)角度、全方位的考慮文化遺產(chǎn)層面出發(fā)，通過(guò)確認(rèn)、保護(hù)、傳承、傳播等手段來(lái)保護(hù)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)，而后者則是強(qiáng)調(diào)對(duì)于這些遺產(chǎn)的保護(hù)不僅要看重文化價(jià)值，還要充分挖掘其他方面的價(jià)值，把它看作是知識(shí)產(chǎn)權(quán)方面的保護(hù)對(duì)象來(lái)看待，但是兩者的共同特點(diǎn)是它們的出發(fā)點(diǎn)就是為了能夠更好的推動(dòng)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)在社會(huì)歷史長(zhǎng)河中的發(fā)展和人類(lèi)文明的進(jìn)步，主張培養(yǎng)人們對(duì)民間傳統(tǒng)文化的尊重，防止被濫用。
綜上，不管從哪個(gè)角度出發(fā)，任何單個(gè)的保護(hù)行為都不能很好的發(fā)揮其作用，民事保護(hù)的作用不能被行政保護(hù)給取代，行政保護(hù)也取代不了民事保護(hù)，兩者各有優(yōu)點(diǎn)也有局限性，只有兩者統(tǒng)一的結(jié)合，才能對(duì)遺產(chǎn)保護(hù)起到最大的作用。非物質(zhì)文化遺產(chǎn)的特性決定了其保護(hù)必須動(dòng)用行政和民事兩種手段，在法律機(jī)制上應(yīng)采取行政和民事制度并行的保護(hù)模式。二者同時(shí)寫(xiě)在一部法律中，是最理想狀態(tài)。（作者單位：大連海事大學(xué)法學(xué)院）
基金項(xiàng)目：本文系遼寧省社科基金項(xiàng)目“L13CFX012”階段性成果之一。
參考文獻(xiàn)：
[1] 韋之凌華 《傳統(tǒng)知識(shí)保護(hù)的若干基本思路》《知識(shí)產(chǎn)權(quán)文叢》第8卷
[關(guān)鍵詞]保險(xiǎn)中介保險(xiǎn)代價(jià)中介制度社會(huì)福利
一、保險(xiǎn)代價(jià)——“逆向選擇”和“道德危險(xiǎn)”
經(jīng)濟(jì)學(xué)中競(jìng)爭(zhēng)性模型的一個(gè)重要假設(shè)前提是買(mǎi)方和賣(mài)方都具有完全的信息。在保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)模型一般的分析中，我們隱含的假設(shè)前提是保險(xiǎn)人和投保人相互之間有充分了解，雙方都是理性的、善意的。然而在現(xiàn)實(shí)中，這些假設(shè)很難成立。第一，信息不對(duì)稱(chēng)是絕對(duì)，買(mǎi)賣(mài)雙方不可能完全知道對(duì)方的底細(xì)。潛在的投保人總是比保險(xiǎn)人更清楚自己面臨哪些危險(xiǎn)，危險(xiǎn)程度如何，會(huì)造成什么樣的損失。而保險(xiǎn)人在這方面的信息劣勢(shì)是絕對(duì)的。第二，雖然保險(xiǎn)合同要求投保人遵循最大誠(chéng)信原則，但投保人作為一個(gè)理性的人，其做事以自身經(jīng)濟(jì)利益為標(biāo)準(zhǔn)，在不違法的前提下，投保人一定會(huì)利用各種可能來(lái)為自己牟利。因此，投保人必然會(huì)利用這種信息不對(duì)稱(chēng)，隱瞞自己真實(shí)危險(xiǎn)狀況，使保險(xiǎn)人相信自己是低危險(xiǎn)的投保人，從而達(dá)到交納較少的保費(fèi)轉(zhuǎn)移較大危險(xiǎn)損失的目的。這種信息不對(duì)稱(chēng)發(fā)生在交易之前，是合同前的機(jī)會(huì)主義，對(duì)市場(chǎng)的影響是導(dǎo)致“次品”驅(qū)逐“良品”，信息經(jīng)濟(jì)學(xué)將這種情況稱(chēng)為“逆向選擇”。
逆向選擇問(wèn)題普遍存在于保險(xiǎn)市場(chǎng)中?，F(xiàn)在假設(shè)市場(chǎng)上只存在兩類(lèi)投保人，一類(lèi)遭受損失的可能性較大，假定為H；另一類(lèi)是后損失的可能性較小，假定為h。如果保險(xiǎn)人清楚地知道每一個(gè)投保人面臨的危險(xiǎn)情況，他將對(duì)兩投保人收取不同的保險(xiǎn)費(fèi)。而實(shí)際上保險(xiǎn)人很難清楚地了解每一個(gè)投保人面臨的危險(xiǎn)情況，無(wú)法區(qū)分H和h，那么他將按照平均水平收取保險(xiǎn)費(fèi)，這介于應(yīng)向H收取的高額保險(xiǎn)費(fèi)和應(yīng)向h收取的不足額保險(xiǎn)費(fèi)之間，實(shí)際上是h補(bǔ)貼了H。顯然，H樂(lè)于接受這一水平的保險(xiǎn)費(fèi)而h可能灰拒絕，最終可能會(huì)出現(xiàn)只有H和保險(xiǎn)公司進(jìn)行交易。保險(xiǎn)公司在知道了h可能放棄投保后，自然會(huì)提高保險(xiǎn)費(fèi)。而保險(xiǎn)費(fèi)提高后也可能失去部分“中危險(xiǎn)者“參保的機(jī)會(huì)。顯然，由于信息不對(duì)稱(chēng)而產(chǎn)生的逆向選擇問(wèn)題可能會(huì)給雙方帶來(lái)經(jīng)濟(jì)利益的損失。
與逆向選擇發(fā)生在交易之前相反，道德危險(xiǎn)發(fā)生在交易之后。所謂的道德危險(xiǎn)是指保險(xiǎn)人和投保人雙方簽訂保險(xiǎn)合同后，其行為發(fā)生變化的傾向，其后果是導(dǎo)致雙方收益的減少。無(wú)論是投保人還是保險(xiǎn)人都存在道德危險(xiǎn)的傾向。
對(duì)于投保人而言，道德危險(xiǎn)有包括事前道德危險(xiǎn)和事后道德危險(xiǎn)。事前道德危險(xiǎn)是指投保人在防損方面行為產(chǎn)生背離。
當(dāng)然道德危險(xiǎn)也會(huì)出現(xiàn)在保險(xiǎn)人身上。譬如保險(xiǎn)公司可能會(huì)濫用保險(xiǎn)基金進(jìn)行投機(jī)性活動(dòng)，是保險(xiǎn)基金受損的可能性增大。保險(xiǎn)公司對(duì)投保人的不負(fù)責(zé)的行為都可以被看成道德危險(xiǎn)問(wèn)題。
從上文分析中不難看出，保險(xiǎn)人和投保人的特定行為可能會(huì)給雙方帶來(lái)經(jīng)濟(jì)利益的損失；而從整個(gè)社會(huì)角度來(lái)看，特定行為的存在既可能增加了風(fēng)險(xiǎn)損失程度又降低了福利水平。而保險(xiǎn)中介制度的引入，尤其是規(guī)范、完善的保險(xiǎn)中介制度的建立，則可在很大程度上改變這種現(xiàn)狀。
二、保險(xiǎn)中介制度對(duì)提高福利水平的定性分析
1.有利于溝通信息，降低交易費(fèi)用，提高經(jīng)濟(jì)效益
保險(xiǎn)中介在保險(xiǎn)市場(chǎng)上作用的發(fā)揮，是由其在保險(xiǎn)信息溝通、風(fēng)險(xiǎn)管理咨詢(xún)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)等諸方面的功能所決定的。
保險(xiǎn)信息溝通功能，是指在信息不對(duì)稱(chēng)的保險(xiǎn)市場(chǎng)中，建立保險(xiǎn)中介制度，并利用其專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，為保險(xiǎn)合同雙方提供信息服務(wù)，是加強(qiáng)保險(xiǎn)合同雙方的信息溝通，協(xié)調(diào)保險(xiǎn)合同雙方的關(guān)系，促進(jìn)保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)關(guān)系良性發(fā)展的最佳選擇。
風(fēng)險(xiǎn)管理咨詢(xún)功能，是指保險(xiǎn)中介公司憑借其專(zhuān)業(yè)技術(shù)和專(zhuān)家網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，為社會(huì)公眾提供風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、防災(zāi)防損等風(fēng)險(xiǎn)管理咨詢(xún)服務(wù)，這種特殊性的專(zhuān)業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，使保險(xiǎn)中介公司在保險(xiǎn)市場(chǎng)中處于不可替代的地位。
專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)功能可分解為三個(gè)層面：一是專(zhuān)業(yè)技術(shù)，在保險(xiǎn)中介公司中都具有各自獨(dú)特的專(zhuān)家技術(shù)人員，能夠彌補(bǔ)保險(xiǎn)公司存在的人員與技術(shù)不足的問(wèn)題；二是保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)合同是一種專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)合同，非一般社會(huì)公眾所能理解，在保險(xiǎn)合同雙方發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，由保險(xiǎn)中介人出面，不僅能解決專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)和條款上的疑難問(wèn)題，而且容易緩解雙方之間的緊張關(guān)系；三是協(xié)商洽談。由于保險(xiǎn)合同雙方在保險(xiǎn)的全過(guò)程中存在著利益矛盾，意見(jiàn)分歧在所難免。由于保險(xiǎn)中介公司的介入，能夠提供具有公正性和權(quán)威性的資證，供保險(xiǎn)雙方或法院裁決時(shí)參考，有利于矛盾的化解和消除。
2.有利于維護(hù)市場(chǎng)公平競(jìng)爭(zhēng)，促進(jìn)交易活動(dòng)的順利進(jìn)行
完善的保險(xiǎn)中介制度可以改善保險(xiǎn)市場(chǎng)信息不完全、不對(duì)稱(chēng)的狀況，在一定程度上減少保險(xiǎn)市場(chǎng)逆向選擇與道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生，從而起到抑制逆向選擇及道德風(fēng)險(xiǎn)的作用。譬如保險(xiǎn)人，可以通過(guò)自己所掌握的大量投保人的信息，對(duì)投保人加以篩選，從而減少逆向選擇給保險(xiǎn)公司帶來(lái)的損失；保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人，通過(guò)其為投保人所提供保險(xiǎn)咨詢(xún)、設(shè)計(jì)投保方案、宣傳保險(xiǎn)知識(shí)等服務(wù)，既能夠使投保人的風(fēng)險(xiǎn)管理更加科學(xué)，使其保險(xiǎn)利益得到維護(hù)，又能夠增強(qiáng)人們的保險(xiǎn)意識(shí)，從而減少道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生；而保險(xiǎn)公估人，通常在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，客觀地對(duì)事故發(fā)生原因是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任進(jìn)行評(píng)判，以及對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的損失范圍、損失程度、損失數(shù)量等進(jìn)行計(jì)算和確定，并出具保險(xiǎn)公估書(shū)，然后由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)審查和賠付，這樣就可以杜絕“濫賠”、“少賠”等現(xiàn)象的發(fā)生。
可見(jiàn)，保險(xiǎn)中介制度，對(duì)保險(xiǎn)公司而言，可以節(jié)省人力物力、縮短理賠時(shí)間，促進(jìn)交易活動(dòng)的順利進(jìn)行；對(duì)投保人而言，由第三者參與理賠活動(dòng)，既公正客觀，又準(zhǔn)確及時(shí)。
3.有利于建立和完善保險(xiǎn)公司信譽(yù)
眾所周知，保險(xiǎn)公司信譽(yù)的好壞將直接影響其市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)能力的強(qiáng)弱。盡管影響保險(xiǎn)公司信譽(yù)的因素有諸多，但規(guī)范、完善的保險(xiǎn)中介制度對(duì)其信譽(yù)的影響是毋庸置疑的。這是因?yàn)?，保險(xiǎn)人通常代表著保險(xiǎn)公司的形象，而規(guī)范、完善的人制度可以使保險(xiǎn)人認(rèn)真履行自己的職責(zé)，這無(wú)形之中可以在人們心中樹(shù)立良好的保險(xiǎn)公司形象；而保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人，則通過(guò)自己手中掌握的大量有關(guān)保險(xiǎn)公司的信息，為保戶(hù)做出最優(yōu)化的選擇決策，這種通過(guò)對(duì)保險(xiǎn)公司資本實(shí)力、產(chǎn)品價(jià)格以及服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)選，給保險(xiǎn)公司形成了較大的市場(chǎng)壓力，使保險(xiǎn)公司處于被選擇的境地；保險(xiǎn)公估人的參與，使得保險(xiǎn)事故核實(shí)、理賠等客觀又及時(shí)，也會(huì)提高保險(xiǎn)公司的可信度。
由此可見(jiàn)，規(guī)范、完善的保險(xiǎn)中介制度，不僅促使保險(xiǎn)公司極力提高自己的保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量，以增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力；而且，也為那些服務(wù)質(zhì)量好、可信度高的保險(xiǎn)公司向市場(chǎng)發(fā)出信號(hào)，為其樹(shù)立良好的社會(huì)知名度和認(rèn)可度。
三、保險(xiǎn)中介制度對(duì)提高福利水平的定量分析
1.從保險(xiǎn)公司角度分析
假設(shè)在一般的保險(xiǎn)市場(chǎng)中，保險(xiǎn)公司由于規(guī)范、完善的保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)的加盟所獲得的收益為R；由于保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)存在而使得保險(xiǎn)公司管理費(fèi)用的減少為M；保險(xiǎn)公司由于逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)減少而給獲得的賠償損失的減少為S（這個(gè)損失包括核賠、理賠等發(fā)生的費(fèi)用）；保險(xiǎn)公司由于改善經(jīng)營(yíng)管理等因素所帶來(lái)的收益為T(mén)；由于保險(xiǎn)費(fèi)率下降而導(dǎo)致保險(xiǎn)公司收入的下降為r；保險(xiǎn)公司支付給保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)的費(fèi)用為f。則保險(xiǎn)公司的收益為：R=M+S+T-r-f。在該公式，我們可以發(fā)現(xiàn)收益R的大小取決于M、S、T與r、f的比較。若前三個(gè)數(shù)值M、S、T數(shù)值越大，同時(shí)后兩個(gè)數(shù)值r、f越小，則R就會(huì)越大。由于保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)的介入，承保費(fèi)率降低使保險(xiǎn)公司保費(fèi)收入下降（公式中的r），支付給保險(xiǎn)中介的傭金（公式中的f）則使保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)成本提高。在保險(xiǎn)市場(chǎng)比較完善的上海，由于保險(xiǎn)中介的存在，使一般財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)產(chǎn)品的費(fèi)率都下降了40%~60%，而同期支付給經(jīng)紀(jì)人的傭金比率一般為10%~20%。在保險(xiǎn)中介發(fā)展的實(shí)踐過(guò)程中，R可能有正有負(fù)。也就是說(shuō)，僅就這方面的收益來(lái)說(shuō)，具有不確定性。但加上T這個(gè)因素來(lái)看，保險(xiǎn)中介制度的建立和完善客觀上有利于保險(xiǎn)公司降低經(jīng)營(yíng)成本，有利于保險(xiǎn)公司長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的。
2.從投保人角度分析
從投保人角度看，其直接的收益就是保險(xiǎn)費(fèi)率下降，所繳保費(fèi)的減少(公式中的r)。北京某卷煙廠，在過(guò)去的十幾年中，每年財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)所交保費(fèi)約1300萬(wàn)元?，F(xiàn)在該廠經(jīng)過(guò)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人的投保設(shè)計(jì)后，保費(fèi)支出下降了60%，近乎同樣的保險(xiǎn)保障保險(xiǎn)費(fèi)卻只需約600萬(wàn)元，少了一半。由此可知，投保人收益甚多。另外，由于投保人保險(xiǎn)意識(shí)逐步的增強(qiáng)，保險(xiǎn)事故的發(fā)生率大大降低，以及避免了不必要的索賠，從而節(jié)省了時(shí)間和精力，獲得精神上的效用(公式中的S)。
3.從整個(gè)社會(huì)角度分析
假如保險(xiǎn)公司的人員分流到保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)，則保險(xiǎn)公司支付給保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)的費(fèi)用f可以補(bǔ)償這部分人的勞動(dòng)，保險(xiǎn)公司由于人員減少而節(jié)約的費(fèi)用可能高于支付給保險(xiǎn)中介的傭金。所以保險(xiǎn)公司的管理費(fèi)用M的降低對(duì)社會(huì)而言就是凈收益；由于道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇的減少，一些事故的發(fā)生就可以避免，減少了損失S，相對(duì)而言這也是一種凈收益；保險(xiǎn)公司保費(fèi)收入的下降與投保人所繳保費(fèi)的減少相互抵消，對(duì)整個(gè)社會(huì)而言收益可以看為零。此外，投保人獲得的精神上的效用S和促使保險(xiǎn)公司提高經(jīng)營(yíng)管理水平所帶來(lái)的收益T，這是都潛在的效用。因而，整個(gè)社會(huì)從這里所獲的收益為M+S+T，用這些收益去增加人們的福利，就可以提高整個(gè)社會(huì)的福利水平。
總之，保險(xiǎn)中介是保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)分工與保險(xiǎn)組織專(zhuān)業(yè)化、市場(chǎng)化發(fā)展的產(chǎn)物，是保險(xiǎn)人的合作伙伴，客觀上能夠促進(jìn)保險(xiǎn)市場(chǎng)的繁榮。保險(xiǎn)中介制度引入到保險(xiǎn)市場(chǎng)之中，可以有效改善保險(xiǎn)市場(chǎng)信息不對(duì)稱(chēng)的狀況，一定程度上降低保險(xiǎn)代價(jià)問(wèn)題，而規(guī)范、完善的保險(xiǎn)中介制度則是可以提高社會(huì)的整體福利水平。
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關(guān)鍵詞：水土保持；監(jiān)督執(zhí)法；建議
中圖分類(lèi)號(hào)： S157 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)：
一、存在的問(wèn)題
一是開(kāi)發(fā)建設(shè)單位“三同時(shí)”制度落實(shí)不夠。未經(jīng)審批水土保持方案擅自開(kāi)工建設(shè)、不認(rèn)真實(shí)施已批準(zhǔn)的水土保持方案、未經(jīng)驗(yàn)收水土保持設(shè)施擅自投產(chǎn)運(yùn)營(yíng)，不開(kāi)展水土保持監(jiān)理、監(jiān)測(cè)工作等水土保持違法違規(guī)現(xiàn)象還大量存在。二是少數(shù)地方行政領(lǐng)導(dǎo)干預(yù)嚴(yán)重。有些地方行政領(lǐng)導(dǎo)存在錯(cuò)誤的政績(jī)觀，不惜以犧牲環(huán)境和資源為代價(jià)換取經(jīng)濟(jì)的一時(shí)發(fā)展，以“招商引資、重點(diǎn)扶持”等為旗號(hào)，設(shè)置“執(zhí)法零進(jìn)日”，甚至公開(kāi)威脅：“不聽(tīng)招呼就摘帽子、換位置”，以權(quán)壓法、以言代法現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重干擾和阻礙水土保持執(zhí)法。三是水土保持“三權(quán)”執(zhí)行力度不大。有些地方存在水行政主管部門(mén)對(duì)于開(kāi)發(fā)建設(shè)項(xiàng)目水土保持方案的申報(bào)、審批、落實(shí)等情況的監(jiān)督檢查不到位，不重視，敷衍了事；對(duì)于水土保持“兩費(fèi)”征收力度不大等現(xiàn)象。此外，水土保持監(jiān)督執(zhí)法人員素質(zhì)不齊，執(zhí)法水平有待進(jìn)一步提高，這些都直接影響了水土保持執(zhí)法工作深入開(kāi)展。
二、對(duì)策
1、狠抓組織領(lǐng)導(dǎo)、強(qiáng)化協(xié)調(diào)配合
一要成立工作專(zhuān)班。按照上級(jí)要求，我市應(yīng)成立水土保持監(jiān)督執(zhí)法專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，要有專(zhuān)門(mén)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，專(zhuān)職人員做事，專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)辦公。二要各方密切配合。要加強(qiáng)與各有關(guān)部門(mén)之間的協(xié)作，協(xié)同作戰(zhàn)。各有關(guān)業(yè)務(wù)科室要指導(dǎo)和要求所管理的項(xiàng)目的法人認(rèn)真遵守《水土保持法》，及時(shí)編報(bào)并認(rèn)真落實(shí)水土保持方案，搞好項(xiàng)目建設(shè)和管理中的水土保持工作。特別是要充分發(fā)揮水政監(jiān)察隊(duì)伍的優(yōu)勢(shì)，水保隊(duì)伍要與其聯(lián)合執(zhí)法、緊密配合，共同行動(dòng)。水行政主管部門(mén)還要積極爭(zhēng)取與同級(jí)人大、政協(xié)聯(lián)合執(zhí)法，取得他們的支持，不斷擴(kuò)大水土保持監(jiān)督執(zhí)法的影響力。三是上下聯(lián)動(dòng)。市、縣各級(jí)水行政主管部門(mén)之間多聯(lián)系，多溝通，上下聯(lián)動(dòng)，齊抓共管。上級(jí)水行政主管部門(mén)指導(dǎo)和督促下級(jí)水行政主管部門(mén)認(rèn)真履行職責(zé)，按實(shí)施計(jì)劃積極穩(wěn)妥地推進(jìn)這次專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，務(wù)求實(shí)現(xiàn)“三個(gè)目標(biāo)”；下級(jí)水行政主管部門(mén)在充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性的同時(shí)，還要緊緊依靠上級(jí)，對(duì)確實(shí)查處有難度的案子要及時(shí)上交給上級(jí)水行政主管部門(mén)查處，由上級(jí)組織攻堅(jiān)，下級(jí)密切配合，上下一心，齊心協(xié)力，力爭(zhēng)一查一個(gè)準(zhǔn)。
2、狠抓重點(diǎn)難點(diǎn)、確保執(zhí)法效果
水土保持監(jiān)督執(zhí)法工作，牽涉面廣，頭緒復(fù)雜，政策性、技術(shù)性很強(qiáng)，只有集中精力抓住重點(diǎn)，突破重點(diǎn)難點(diǎn)，才能迅速打開(kāi)局面，收到良好效果。今后，我市監(jiān)督執(zhí)法專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)的檢點(diǎn)是“七未”：一是未編報(bào)水土保持方案的，二是未認(rèn)真落實(shí)水土保持方案的，三是未開(kāi)展水土保持設(shè)施驗(yàn)收的，四是未開(kāi)展水土保持監(jiān)理工作的，五是未開(kāi)展水土保持監(jiān)測(cè)工作的，六是未經(jīng)審批水土保持方案擅自開(kāi)工建設(shè)的，七是未經(jīng)驗(yàn)收水土保持設(shè)施擅自運(yùn)營(yíng)的。監(jiān)督執(zhí)法專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)的難點(diǎn)是“四個(gè)拒不”：即拒不編報(bào)水土保持方案的，拒不停止和糾正違法違紀(jì)行為的，拒不落實(shí)整改要求的，拒不按規(guī)定納繳水土保持規(guī)費(fèi)的，這是水土保持監(jiān)督執(zhí)法工作的重中之重。各級(jí)水行政主管部門(mén)要緊緊咬住“七未”和“四個(gè)拒不”，合力攻堅(jiān)，要拿出抗洪精神啃“硬骨頭”，一塊一塊地啃，力爭(zhēng)不留死角，不留“骨頭”，取得全勝。
3、狠抓依法行政、查處違法案件
各地水行政主管部門(mén)要以對(duì)事業(yè)高度負(fù)責(zé)的精神，規(guī)范執(zhí)法行為，做到依規(guī)執(zhí)法，文明執(zhí)法，善于執(zhí)法，敢于執(zhí)法；要始終以《水土保持法》為準(zhǔn)繩，以事實(shí)為依據(jù)，以宣傳教育在先，嚴(yán)格處理在后，依法行政，秉公辦事。但對(duì)“四個(gè)拒不”項(xiàng)目，要根據(jù)其違法事實(shí)和情節(jié)及后果的輕重，依法嚴(yán)肅查處，該通報(bào)的通報(bào)，該曝光的曝光，該限批的限批，構(gòu)成刑事犯罪的要移送司法機(jī)關(guān)，該上報(bào)水利部在全國(guó)范圍內(nèi)曝光的堅(jiān)決上報(bào)，決不手軟，姑息牽就。水土保持執(zhí)法人員要有敢于碰硬的虎氣和膽略，只要違法事實(shí)屬實(shí)，執(zhí)法依據(jù)正確，程序合法，無(wú)論誰(shuí)打招呼、說(shuō)情，無(wú)論遇到什么樣的困難和阻力，都要敢于說(shuō)不，迎難而上，一查到底，決不退縮。對(duì)敷衍應(yīng)付，厭戰(zhàn)畏難，甚至失職瀆職、包庇縱容違法行為、違反有關(guān)廉政規(guī)定的單位和個(gè)人要給予批評(píng)教育，對(duì)造成嚴(yán)重后果的要追究其責(zé)任。
4、狠抓輿論宣傳、營(yíng)造良好氛圍
一是充分發(fā)揮新聞媒體作用。水行政主管部門(mén)要充分發(fā)揮廣播、電視、報(bào)刊、網(wǎng)絡(luò)等媒體作用，對(duì)水土保持監(jiān)督執(zhí)法工作進(jìn)行全過(guò)程、全方位的宣傳報(bào)道，對(duì)造成嚴(yán)重水土流失的水土保持違法項(xiàng)目要及時(shí)予以曝光；還要及時(shí)向各類(lèi)媒體提供素材，通報(bào)工作情況，鼓勵(lì)新聞媒體積極投入這次專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，不斷營(yíng)造良好的水土保持執(zhí)法氛圍。二是鼓勵(lì)舉報(bào)。要充分依靠廣大人民群眾的作用，設(shè)立舉報(bào)信箱和舉報(bào)電話，積極鼓勵(lì)公眾舉報(bào)水土保持違法案件，凡舉報(bào)了重大案件的，一經(jīng)核實(shí)即按規(guī)定予以獎(jiǎng)勵(lì)，并要注意為舉報(bào)人保密。三是建立簡(jiǎn)報(bào)制度。各級(jí)水行政主管部門(mén)要建立簡(jiǎn)報(bào)，通報(bào)情況，表?yè)P(yáng)先進(jìn)，鞭策后進(jìn)，推進(jìn)工作。要及時(shí)全面地反映我市的工作成果。
參考文獻(xiàn)：
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論文摘要：2009年新醫(yī)改方案提出了人人享有基本衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療保障理念和全民醫(yī)保的目標(biāo)，為提高醫(yī)保水平提供了政策保證。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保水平的真正提高，要強(qiáng)化各級(jí)地方政府對(duì)醫(yī)保的責(zé)任，要保證醫(yī)保投入既因地制宜，又要體現(xiàn)公平性，要加強(qiáng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)自身能力建設(shè)，還要發(fā)揮醫(yī)保的就醫(yī)引導(dǎo)功能，引導(dǎo)居民到基層醫(yī)院就醫(yī)，尊重參保人員就醫(yī)的選擇權(quán)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)。
1強(qiáng)化各級(jí)地方政府對(duì)醫(yī)保的責(zé)任是提高醫(yī)保水平的基礎(chǔ)
為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)改的目標(biāo)，經(jīng)初步測(cè)算，2009年～2011年各級(jí)政府需要投入8500億元，其中中央政府投入3318億元。按照這一要求，各級(jí)地方政府需要投入5182億元，占總投入的60．96％。因此，需要加大地方政府的投入。資金投入的保證，是維護(hù)醫(yī)療服務(wù)公益性的制度和物質(zhì)基礎(chǔ)。為了全民醫(yī)保目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，首先，必須強(qiáng)化地方政府對(duì)醫(yī)保的投入責(zé)任。新醫(yī)改方案在加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)方面，提出了擴(kuò)大基本醫(yī)療保障覆蓋面、提高基本醫(yī)療保障水平、完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度等目標(biāo)，并明確指出：到2010年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合參保率需提高到90％以上。如果地方政府投入不到位，到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民的目標(biāo)就不能實(shí)現(xiàn)。所以，必須強(qiáng)化地方政府的財(cái)政投入責(zé)任。將地方政府財(cái)政投人落實(shí)情況納入地方政府的政績(jī)考察范嗣，醫(yī)保資金不能按時(shí)足額到位者，應(yīng)追究地方政府責(zé)任。其次，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保資金運(yùn)行的監(jiān)管。加大政府投入是全民醫(yī)保的重要保障，但是，如果不加強(qiáng)監(jiān)管，投入的再多，也不能使百姓受益。因此，應(yīng)對(duì)醫(yī)保資金使用過(guò)程進(jìn)行全面監(jiān)管，明確醫(yī)保資金的投入數(shù)額、使用去向、落實(shí)情況，確保醫(yī)保資金不被挪用或貪污。
2醫(yī)保投入既要因地制宜，又要體現(xiàn)公平性
新醫(yī)改方案提出了“全民醫(yī)保”的目標(biāo)，但必須面對(duì)地區(qū)問(wèn)發(fā)展不平衡的現(xiàn)實(shí)。中國(guó)地域廣大，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民收入差距大，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保難度很大，在全國(guó)建立起統(tǒng)一的、城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度更不可能在短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)，只有因地制宜，分步驟、分階段逐步推進(jìn)，才能與我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相匹配。
首先，醫(yī)保投人要因地制宜。在有限的醫(yī)療資源里，應(yīng)優(yōu)先保證偏遠(yuǎn)農(nóng)村和經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)。對(duì)于貧困地區(qū)，應(yīng)加大中央財(cái)政的支持力度，同時(shí)監(jiān)督地方政府優(yōu)先保證醫(yī)保投入，這樣，才能保證貧困地區(qū)的群眾也能有醫(yī)療保障，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的公平性。
其次，醫(yī)保資金統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)要因地制宜。2009年7月23日，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2009年工作安排》，要求將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的統(tǒng)籌基金最高支付限額原則上分別提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY、居民可支配收入和農(nóng)民人均純收入的6倍左右。提高支付限額有助于提高醫(yī)保水平，但全國(guó)統(tǒng)一的比例實(shí)際上使經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低的地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)居民所能享受的醫(yī)保待遇低于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高的地區(qū)和大城市，使本來(lái)就不均衡的地區(qū)和城鄉(xiāng)間的醫(yī)療待遇更加懸殊。因此，應(yīng)該結(jié)合各地的平均工資和城鄉(xiāng)差異制定不同的參照倍率，讓農(nóng)村地區(qū)和平均收入較低的地區(qū)提高的倍率更大一些，讓大城市和平均收入較高的地區(qū)提高的倍率稍小一些。
第三，醫(yī)保制度既要因地制宜，又要逐步實(shí)現(xiàn)三種醫(yī)保的統(tǒng)一。我國(guó)現(xiàn)有的種基本醫(yī)保制度，在制度設(shè)計(jì)上分別以城鄉(xiāng)不同人群為覆蓋對(duì)象，各相應(yīng)險(xiǎn)種政策不一，在保障待遇上差距較大。這種分散化的醫(yī)保體系，造成了不同醫(yī)療保障制度之間的不銜接，增加了醫(yī)保制度的管理費(fèi)用，也造成了嚴(yán)重的不公平。為了使新醫(yī)改方案設(shè)計(jì)的全民醫(yī)保早13實(shí)現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)各地不同情況，因地制宜，逐步解決不同制度間的銜接、合并問(wèn)題，逐步建立城鄉(xiāng)居民一體化的醫(yī)療保障制度。城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)差距不太大的地區(qū)應(yīng)該優(yōu)先考慮將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度合并，然后逐漸與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度接軌；城鄉(xiāng)條件差距大的地區(qū)，首先要認(rèn)真考慮不同制度間的銜接問(wèn)題，待條件成熟后，再將不同制度合并。
3加強(qiáng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)自身能力建設(shè)是提高醫(yī)保水平的關(guān)鍵
新醫(yī)改方案對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)上限的提高，意味著醫(yī)保水平的提高。但是，醫(yī)療保障本身改變的是醫(yī)療費(fèi)用的分?jǐn)偡绞剑⒉痪邆浣档歪t(yī)療費(fèi)用的功能，如果對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少有效的監(jiān)督，有限的醫(yī)保資金必將不能應(yīng)對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的增長(zhǎng)。伴隨城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度建設(shè)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力不足的問(wèn)題日趨明顯，如何進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)，是醫(yī)保水平能否提高的關(guān)鍵。首先，要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)人才的引進(jìn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理的科學(xué)化、制度化、規(guī)范化。其次，加強(qiáng)醫(yī)保工作人員管理，加強(qiáng)工作指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力。第三，改善服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保的宣傳，像商業(yè)保險(xiǎn)那樣，上門(mén)服務(wù)，使醫(yī)保對(duì)象充分了解政策，以此應(yīng)對(duì)逆向選擇。第四，要探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，使之足以控制和規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為和藥品供應(yīng)商的行為，發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用。
4發(fā)揮醫(yī)保的就醫(yī)引導(dǎo)功能，引導(dǎo)居民到基層醫(yī)院就醫(yī)
基層和農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療條件和醫(yī)療水平遠(yuǎn)不及大醫(yī)院，因此，患者大多選擇到大醫(yī)院就醫(yī)。新醫(yī)改方案重點(diǎn)面向基層，但這種調(diào)整需要一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，不可能一步到位。為此，必須發(fā)揮醫(yī)保的就醫(yī)引導(dǎo)功能，積極引導(dǎo)居民到基層就醫(yī)。首先，在醫(yī)保管理方面，要鼓勵(lì)有條件的地區(qū)逐步將城鄉(xiāng)居民常見(jiàn)病、多發(fā)病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，擴(kuò)大醫(yī)保范圍的病種，提高門(mén)診保障水平。其次，要大幅提高在基層醫(yī)院就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)比例，降低起付線，提高報(bào)銷(xiāo)額度的上限，吸引患者到基層醫(yī)院就醫(yī)。第三，提高基層醫(yī)務(wù)人員服務(wù)水平，加強(qiáng)群眾對(duì)基層醫(yī)院的信任。目前最實(shí)用最便捷的方法是專(zhuān)家直接下基層門(mén)診，新醫(yī)改方案中允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)為充實(shí)基層力量提供了可能。這樣，既可以解決群眾對(duì)基層醫(yī)院的信任問(wèn)題，還可以建立起人才培養(yǎng)機(jī)制，提高基層醫(yī)院醫(yī)生的水平。同時(shí)，應(yīng)發(fā)揮大醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)，為基層醫(yī)務(wù)人員提供到大醫(yī)院進(jìn)修、實(shí)習(xí)的機(jī)會(huì)，逐步提高他們的專(zhuān)業(yè)水平和救治能力。
論文關(guān)鍵詞：全民醫(yī)療保障，醫(yī)療改革，城鄉(xiāng)一體化
一、珠海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的發(fā)展歷程
城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度是指在將城市和農(nóng)村作為統(tǒng)一的整體進(jìn)行制度設(shè)計(jì)安排，通過(guò)提供保險(xiǎn)、救助等形式向全體公民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的一項(xiàng)醫(yī)療保障制度。由于我國(guó)城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)，我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保障制度也呈現(xiàn)出二元化、碎片化的特征，在城市有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在農(nóng)村有新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，再加上不完善的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，基本上實(shí)現(xiàn)了“全民享有醫(yī)保”這個(gè)基本目標(biāo)，但二元醫(yī)療保障體制的弊端已成為制約城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的一大瓶頸，構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度，
實(shí)現(xiàn)全體居民公平、有效的享受醫(yī)療保障已成為了當(dāng)務(wù)之急。
珠海由于改革開(kāi)放，已由一座海濱小縣城發(fā)展為如今珠江口西岸核心城市。珠海在改革發(fā)展過(guò)中沒(méi)有像深圳一樣大量引進(jìn)外來(lái)人口醫(yī)療改革，再加上珠海政府對(duì)珠海的城市形象定位，珠海一直保持良好的生態(tài)環(huán)境及較少的人口總量。珠海沒(méi)有體制包袱、人口少、經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)均衡，被選為醫(yī)療體制改革的試點(diǎn)城市之一。珠海于1998年啟動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革，經(jīng)歷十幾年的發(fā)展，珠海醫(yī)改取得了長(zhǎng)足的發(fā)展，觀其發(fā)展歷史，我們可以將其概述了三個(gè)階段。
（一）第一階段：初步建立了職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度
1998年，珠海作為醫(yī)療改革試點(diǎn)城市為響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，實(shí)施了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。確定了醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)由國(guó)家、單位及職工個(gè)人三方共同承擔(dān)，以及基本醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人、社保醫(yī)療統(tǒng)籌基金共同分擔(dān)的新型醫(yī)療保險(xiǎn)方式。2000年，珠海作為貫徹醫(yī)改試點(diǎn)城市，率先把外來(lái)工大病統(tǒng)籌納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，制定了外來(lái)工大病醫(yī)療保險(xiǎn)辦法。同時(shí)還把靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員及下崗特困工也納入了醫(yī)療范疇。
（二）第二階段：建立了新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度
2003年，珠海正式啟動(dòng)了新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)，截止到2007年全市新農(nóng)合參保率為93%，形成了嚴(yán)密的農(nóng)村醫(yī)療保障網(wǎng)，讓廣大的農(nóng)民享受到醫(yī)療保障的福利核心期刊。該制度在2008年隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的出臺(tái)而被正式廢除。
（三）第三階段：建立城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度
2006年，珠海率先出臺(tái)了未成年醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，打破戶(hù)籍限制，外來(lái)人口的子女與本市未成年享有同等醫(yī)療待遇。
2007年12月推出了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、外來(lái)工大病醫(yī)療保險(xiǎn)和未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍之外的城鄉(xiāng)居民全部納入醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，以家庭為單位繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼的方式建立醫(yī)保統(tǒng)籌基金，對(duì)住院醫(yī)療以及部分門(mén)診病種（目前為32種）進(jìn)行醫(yī)療保障。基金的籌集標(biāo)準(zhǔn)為每人每年400元醫(yī)療改革，其中參保人繳費(fèi)250元，財(cái)政補(bǔ)貼150元。參保人住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為10萬(wàn)元。[1]根據(jù)持續(xù)繳費(fèi)時(shí)間確定的參保人醫(yī)保待遇限額。
2007年12月5日珠海市政府又《關(guān)于建立全民醫(yī)療保障制度推進(jìn)健康城市工程的實(shí)施意見(jiàn)》，正式啟動(dòng)城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度。而后相繼頒布了《珠海市推行“小病治療免費(fèi)”實(shí)施試點(diǎn)方案》、《珠海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》及《珠海市實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)療救助試行辦法》等三個(gè)配套文件。標(biāo)志著珠海進(jìn)入了“大病統(tǒng)籌救助，中病醫(yī)療保險(xiǎn)，小病治療免費(fèi)”的城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度的新時(shí)期。
二、珠海市城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障的現(xiàn)狀
（一） 珠海市醫(yī)療保障概述
珠海市人口（包括外來(lái)人口）總計(jì)145萬(wàn)，其中參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)已達(dá)120萬(wàn)人，其中基本職工醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率均達(dá)95%以上。全民醫(yī)保目標(biāo)在珠海得到了實(shí)現(xiàn)。珠海市基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，推行“大病統(tǒng)籌救助、中病進(jìn)入保險(xiǎn)、小病治療免費(fèi)”的全民醫(yī)保的三角架構(gòu)模式，涵蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與基本醫(yī)療救助制度。目前珠海市基本醫(yī)療保障制度主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，還針對(duì)外來(lái)務(wù)工人員與未成年設(shè)立了外來(lái)勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度、未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度。此外還推出城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度覆蓋更多的困難群體。形成了“四基本一救助”模式。
1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度
“四基本”基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的繳費(fèi)及待遇標(biāo)準(zhǔn)如下列表所示：
表1：珠海市各醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
險(xiǎn)種
繳費(fèi)方式
繳費(fèi)比例
備注
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療
按月（每人）
按繳費(fèi)基數(shù)：
單位6%，個(gè)人2%
參加門(mén)診統(tǒng)籌：
統(tǒng)籌基金50元＋個(gè)人賬戶(hù)50元
外來(lái)勞務(wù)人員大病醫(yī)療
按月（每人）
按繳費(fèi)基數(shù)：
單位2%，個(gè)人不繳費(fèi)
參加門(mén)診統(tǒng)籌：
統(tǒng)籌基金安排100元，個(gè)人不繳費(fèi)
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療
按年（以家庭為單位）
一般居民：參保人每人每年250元，政府補(bǔ)貼150元
參加門(mén)診統(tǒng)籌：
統(tǒng)籌基金50元＋財(cái)政補(bǔ)貼25元+個(gè)人繳費(fèi)25元
“特殊人群”：參保人每人每年25元，政府補(bǔ)貼375元
參加門(mén)診統(tǒng)籌：
個(gè)人不繳費(fèi)，由財(cái)政補(bǔ)貼
未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)
按年（每人）
未成年人（包括在校大學(xué)生）：每人每年60元
參加門(mén)診統(tǒng)籌：
統(tǒng)籌基金50元＋財(cái)政補(bǔ)貼25元+個(gè)人繳費(fèi)25元