時(shí)間：2022-07-10 11:15:36
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【摘要】醫(yī)療保險(xiǎn)改革是社會(huì)保險(xiǎn)改革中最為復(fù)雜的一種,這是因?yàn)?醫(yī)療保險(xiǎn)不僅涉及到醫(yī)療供需雙方、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),而且涉及到醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)和銷售等各個(gè)方面的關(guān)系。所以醫(yī)療保險(xiǎn)改革雖然取得了巨大成就,但是也還存在許多問題。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)改革新醫(yī)療制度
一、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀
1.公費(fèi)醫(yī)療改革。公費(fèi)醫(yī)療改革始于1984年衛(wèi)生部、財(cái)政部聯(lián)合下發(fā)的《進(jìn)一步加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療管理的通知》。改革的主要內(nèi)容是將原來完全由國(guó)家財(cái)政承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用改為以國(guó)家財(cái)政為主,國(guó)家、單位和個(gè)人三方分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。在具體操作上各地形式不一,實(shí)踐表明比較好的做法是,患者負(fù)擔(dān)一定比例的門診和住院費(fèi)用,年負(fù)擔(dān)的比例為單位職工年平均工資的5%或者患者本人1個(gè)月的工資額,超支部分由單位負(fù)擔(dān)。但是,這種做法一方面沒有全面推開,許多地方仍在沿用實(shí)報(bào)實(shí)銷的制度;另一方面,一些單位由于政府撥款不足而使公費(fèi)醫(yī)療出現(xiàn)赤字時(shí),還需自己籌措資金予以彌補(bǔ),但是這種責(zé)任分擔(dān)是極其有限的,它沒有從根本上改變財(cái)政預(yù)算撥款是公費(fèi)醫(yī)療唯一的籌資渠道的特征。此外,公費(fèi)醫(yī)療的管理制度和經(jīng)費(fèi)管理辦法也相應(yīng)進(jìn)行了改革。公費(fèi)醫(yī)療管理制度改革主要是對(duì)公費(fèi)醫(yī)療享受范圍、經(jīng)費(fèi)開支、機(jī)構(gòu)職責(zé)、監(jiān)督檢查等作了明確規(guī)定。公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)管理改革主要是將原來由公費(fèi)醫(yī)療管理部門統(tǒng)一管理經(jīng)費(fèi)改為多種管理形式并存,從全國(guó)來看,多數(shù)選擇由醫(yī)院管理的辦法。
2.勞保醫(yī)療改革。勞保醫(yī)療改革始于1990年11月勞動(dòng)部召開的全國(guó)部分省市勞保醫(yī)療制度改革會(huì)議。會(huì)議確定的改革方向是:實(shí)行國(guó)家、集體和個(gè)人合理負(fù)擔(dān),逐步建立多種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。大病統(tǒng)籌雖然只在企業(yè)進(jìn)行,沒有涉及國(guó)家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位,但是它為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌積累了經(jīng)驗(yàn)。
3.現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1994年4月,經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn),國(guó)家體改委、財(cái)政部、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部印發(fā)了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革試點(diǎn)意見》,并在九江和鎮(zhèn)江進(jìn)行試點(diǎn),之后不斷擴(kuò)大試點(diǎn)城市,到1998年已有50多個(gè)城市進(jìn)行了醫(yī)療改革試點(diǎn)。在多年試點(diǎn)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,1998年12月國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》,“決定”將我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目標(biāo)定為建立“低水平、廣覆蓋、共同負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合、多層次”的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,決定頒布之后,全國(guó)范圍的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)入了全面推進(jìn)的新階段。
二、新醫(yī)療保險(xiǎn)制度中現(xiàn)實(shí)存在的問題
1.會(huì)帶來醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)
新制度僅提供基本的醫(yī)療保險(xiǎn),并不是覆蓋所有的醫(yī)療費(fèi)用,所以,享受了幾十年免費(fèi)醫(yī)療的老百姓明顯地流露出對(duì)過去醫(yī)療制度的留戀。以個(gè)人賬戶為例。規(guī)定要求個(gè)人交納月平均收入的2%,單位總共承擔(dān)墊,其中的30%以內(nèi)劃入個(gè)人賬產(chǎn),也就是總數(shù)的1.8%,折算一下是個(gè)人月收入的38%以內(nèi)。北京市員工平均年收入是一萬多元。因此中等水平的職工個(gè)人賬戶只有不到300元。這就是他一年的門診醫(yī)療費(fèi)用。社會(huì)統(tǒng)籌還好,可是,要是得一場(chǎng)大病個(gè)人帳戶的資金就很捉襟見肘了。
另外,新制度中沒有把小孩包括進(jìn)去,而以往的勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療孩子的醫(yī)藥費(fèi)用基本是父母所在單位共同承擔(dān)的。
新醫(yī)療制度對(duì)預(yù)防問題準(zhǔn)備也是不足的。以前的醫(yī)療重視預(yù)防,單位有定期的體驗(yàn),有固定的醫(yī)務(wù)室、還有兒童防疫站。這些在新醫(yī)療保險(xiǎn)中屬于門診的范疇。也就是說要從個(gè)人賬戶中花錢。這樣很可能導(dǎo)致:本來應(yīng)該看的病沒看,本來是小病結(jié)果耽擱成大病。
2.醫(yī)院可能拖醫(yī)保改革的后腿
醫(yī)療保險(xiǎn)改革是所有社會(huì)保障項(xiàng)目中最復(fù)雜的,它牽涉到社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、個(gè)人、企業(yè)和醫(yī)療行業(yè)。錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系再加上過去醫(yī)院醫(yī)藥不分,就變得更復(fù)雜。醫(yī)療保險(xiǎn)改革難,不是難在本身,而是難在醫(yī)保之外。醫(yī)院體制的改革和醫(yī)藥體制的改革很可能會(huì)拉醫(yī)療保險(xiǎn)改革的后腿。
醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)不合理是另一個(gè)突出問題。拋開城鄉(xiāng)之間的巨大差別,就城市醫(yī)院的結(jié)構(gòu)來說,就相當(dāng)不科學(xué)。90%的人生的是一股的小病,沒必要去綜合性的大醫(yī)院看。而現(xiàn)在恰恰是大醫(yī)院過多,服務(wù)于社區(qū)的小醫(yī)院少。大醫(yī)院多,建設(shè)成本高,收回成本的愿望就更強(qiáng)烈。沒有發(fā)達(dá)的社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療網(wǎng)絡(luò),個(gè)人疾病醫(yī)療的代價(jià)更高,醫(yī)療保險(xiǎn)的代價(jià)也會(huì)更高。
3.新制度規(guī)定中本身的漏洞
依據(jù)新的醫(yī)保制度,當(dāng)事人只要付相當(dāng)少的一部分費(fèi)用,便可在不超過統(tǒng)籌基金最高支付額內(nèi)隨意使用醫(yī)藥費(fèi)。一些醫(yī)院和醫(yī)生為了將更多的醫(yī)保資金劃進(jìn)自己醫(yī)院的賬戶上,也不限制開出藥品的數(shù)量和金額。這樣,持卡人就有可能與醫(yī)院或某些醫(yī)生聯(lián)手將國(guó)家醫(yī)保資金騙入私囊或小團(tuán)體的賬戶中。
我國(guó)現(xiàn)在處于社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期,處于道德失范的混亂階段,新規(guī)矩和老規(guī)矩并存,原有的社會(huì)道德規(guī)范和道德底線受到侵蝕和破壞在所難免。
三、針對(duì)問題初步探討進(jìn)一步深化改革的方案
1.優(yōu)化醫(yī)療資源的配置,提高使用效率。要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立實(shí)施真正的競(jìng)爭(zhēng)準(zhǔn)入機(jī)制和“退出”機(jī)制。對(duì)高檔醫(yī)療設(shè)備,國(guó)家應(yīng)該統(tǒng)一配置和管理。而針對(duì)大型醫(yī)院相對(duì)過剩社區(qū)醫(yī)療服務(wù)相對(duì)不足的情況,應(yīng)該倒入真正的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,按照市場(chǎng)法則優(yōu)勝劣汰,政府則不宜保護(hù)過度!
2.要保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率,減少患者不必要的費(fèi)用支出和負(fù)擔(dān)。應(yīng)充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)成果,大力推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)化進(jìn)程:在中心城市建立數(shù)據(jù)庫(kù),通過網(wǎng)絡(luò)掃描等方式對(duì)各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用進(jìn)行監(jiān)控和預(yù)測(cè):對(duì)政策執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估。建立醫(yī)藥價(jià)格數(shù)據(jù)庫(kù),瞬時(shí)向所有計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療單位發(fā)送價(jià)格信息,并公布國(guó)家收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。這對(duì)于降低醫(yī)保費(fèi)用無疑是大有好處的!
3.還應(yīng)探索建立多層次醫(yī)療保障體系,妥善解決有關(guān)人員的醫(yī)療待遇;積極探索社會(huì)醫(yī)療救助途徑和辦法,妥善解決特困人群有關(guān)醫(yī)療問題。醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)該是多層次的醫(yī)療保障系統(tǒng)。除了政府保障的基本醫(yī)療水平之外,還應(yīng)該有補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn),醫(yī)療救助系統(tǒng)。兒童、失業(yè)者、社會(huì)貧窮階層應(yīng)該被納入醫(yī)療救助系統(tǒng)。
參考文獻(xiàn):
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1.1缺乏完善的繼續(xù)教育管理制度
提高醫(yī)保工作人員的專業(yè)素質(zhì)是開展現(xiàn)代繼續(xù)教育的最終目的。要充分發(fā)揮繼續(xù)教育的重要作用，必須完善醫(yī)保工作人員開展繼續(xù)教育的制度管理問題，幫助他們?cè)诠ぷ鲗?shí)踐中開拓新的專業(yè)發(fā)展方向，引導(dǎo)醫(yī)保工作人員的創(chuàng)新能力和前進(jìn)方向。繼續(xù)教育是終身性教育，除了參加必要的繼續(xù)教育項(xiàng)目培訓(xùn)外，更多的是一種知識(shí)的再次更新過程，在這個(gè)過程中自主學(xué)習(xí)很重要。目前，大多數(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員為了更好地適應(yīng)工作崗位要求，主動(dòng)進(jìn)行知識(shí)的充電，他們往往帶有許多盲目性，如何引導(dǎo)組織他們有針對(duì)性，有計(jì)劃性地學(xué)習(xí)，就要有一個(gè)組織管理的制度出現(xiàn)，而在實(shí)踐工作中，由于醫(yī)保人員繼續(xù)教育還沒有形成一個(gè)健全的組織管理體系，在很大程度上造成了部分醫(yī)保人員只為了形式，而忽視學(xué)習(xí)的目標(biāo)和過程，影響了醫(yī)療保險(xiǎn)人員繼續(xù)教育的質(zhì)量。
1.2對(duì)參加繼續(xù)教育認(rèn)識(shí)不足
目前醫(yī)療保險(xiǎn)制度在我國(guó)尚在起步階段，醫(yī)保人員接受新理論、新知識(shí)、新方法、新技術(shù)尤顯重要。而我國(guó)許多醫(yī)療保險(xiǎn)工作者對(duì)于參加繼續(xù)教育的意義和目的認(rèn)識(shí)不足，往往以能夠勝任目前的工作為滿足，沒有更多地追求長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。一些醫(yī)療保險(xiǎn)工作者認(rèn)為外出進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)的學(xué)習(xí)不僅會(huì)影響到目前的工作還會(huì)增加額外的經(jīng)濟(jì)開支，所以放棄了繼續(xù)教育學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。提高醫(yī)保人員對(duì)參加繼續(xù)教育的認(rèn)識(shí)，就要廣泛深入進(jìn)行宣傳教育，樹立終身學(xué)習(xí)的觀念。
1.3繼續(xù)教育考核機(jī)制的不完善
我國(guó)目前的醫(yī)療保險(xiǎn)繼續(xù)教育剛剛起步，考核機(jī)制還不成熟與完善，甚至出現(xiàn)真空。授予醫(yī)保人員繼續(xù)教育學(xué)分，是當(dāng)前首先要解決的問題，這樣可提高醫(yī)保人員參加繼續(xù)教育的主動(dòng)性和積極性。
2醫(yī)保工作人員繼續(xù)教育的思考
2.1多形式、多層次、多渠道開展繼續(xù)教育
當(dāng)前，醫(yī)療保險(xiǎn)工作者繼續(xù)教育與現(xiàn)實(shí)工作的矛盾很突出。解決矛盾就需要繼續(xù)教育制度要靈活性與多樣性，多形式、多層次、多渠道開展繼續(xù)教育，適應(yīng)醫(yī)保工作者實(shí)際要求。在舉辦各種學(xué)習(xí)班、培訓(xùn)班的同時(shí)，亦可開展經(jīng)驗(yàn)交流、專題講座、學(xué)術(shù)報(bào)告以及優(yōu)秀論文評(píng)選等多種形式的教育模式，這樣不僅在一定程度上適應(yīng)了醫(yī)療保險(xiǎn)工作的要求而且還符合繼續(xù)教育的目標(biāo)與目的。在醫(yī)保人員原有知識(shí)基礎(chǔ)上結(jié)合平時(shí)的工作經(jīng)驗(yàn)，提高他們的綜合素質(zhì)。與此同時(shí)要大力提倡崗位成才，在日常的工作中尋找學(xué)習(xí)的方向和內(nèi)容，探索解決工作中出現(xiàn)的各種實(shí)際問題的方法。
2.2更新繼續(xù)教育觀念，提高自我認(rèn)識(shí)
我國(guó)醫(yī)保工作者繼續(xù)教育無法長(zhǎng)期正常開展的主要原因在于醫(yī)保工作者對(duì)于繼續(xù)教育的認(rèn)識(shí)和理解不夠，而在當(dāng)今科技不斷發(fā)展和變革的時(shí)代，醫(yī)學(xué)模式也在悄悄地發(fā)生著改變，新理論、新知識(shí)、新技術(shù)、新方法不斷涌現(xiàn)在醫(yī)療領(lǐng)域，其中我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度也在不斷地經(jīng)歷這種改變和發(fā)展，在這個(gè)過程中，醫(yī)保知識(shí)周期不斷縮短，醫(yī)保工作人員將要面對(duì)更高的知識(shí)水平要求和新的挑戰(zhàn)與機(jī)遇，以往的在校一次性教育逐漸被繼續(xù)教育所取代，所以現(xiàn)在的醫(yī)療保險(xiǎn)工作者必須要與時(shí)俱進(jìn)，迎頭趕上，只有這樣才不會(huì)被時(shí)代所淘汰?；谒鎸?duì)的各種問題，就要更新醫(yī)保工作者的教育觀念與想法，強(qiáng)化繼續(xù)教育的意識(shí)。新世紀(jì)，繼續(xù)教育已經(jīng)成為各行業(yè)專業(yè)技術(shù)人員提高自身素質(zhì)的最有效途徑。醫(yī)療保險(xiǎn)工作者的繼續(xù)教育也逐漸成為培養(yǎng)創(chuàng)新性人才的重要渠道，這與醫(yī)院或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展有著密不可分的關(guān)系。因此大力開展醫(yī)保專業(yè)人員的繼續(xù)教育關(guān)系到我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。
2.3醫(yī)保制度，完善繼續(xù)教育機(jī)制
我國(guó)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)有一套行之有效的管理制度與辦法，但由于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度尚處于起步階段，一些制度需要在實(shí)踐中不斷完善。目前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的最大的問題就是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)缺乏相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)激勵(lì)制度。針對(duì)這個(gè)問題，我們所需要做的就是參考相關(guān)的規(guī)定制度，建立有效合理的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在制定制度的過程中首先要注意的就是要符合醫(yī)院和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的實(shí)際發(fā)展情況，不能盲目地只是走形式。在競(jìng)爭(zhēng)激勵(lì)制度的同時(shí)，也要建立起考核評(píng)估體系，在最短時(shí)間內(nèi)完成組織管理機(jī)構(gòu)的建立和規(guī)章制度的確立。在制定了相關(guān)的工作計(jì)劃后需要落實(shí)，進(jìn)行實(shí)踐操作而不是紙上談兵，確保醫(yī)保制度與繼續(xù)教育機(jī)制有效實(shí)施，有機(jī)結(jié)合，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保人員通過繼續(xù)教育更新知識(shí)，更好地規(guī)范執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度，做到學(xué)用結(jié)合、考核客觀、評(píng)價(jià)合理。
2.4醫(yī)保人員繼續(xù)教育的創(chuàng)新性
醫(yī)療保險(xiǎn)工作者繼續(xù)教育目的是長(zhǎng)遠(yuǎn)的是科學(xué)的，繼續(xù)教育不是浪費(fèi)時(shí)間或者走形式，其在很大程度上需要學(xué)習(xí)者自主學(xué)習(xí)，而不是工作單位的強(qiáng)制性學(xué)習(xí)，醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員進(jìn)行繼續(xù)教育的目標(biāo)是深遠(yuǎn)的，在于更新和鞏固知識(shí)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)工作水平，及時(shí)了解最新醫(yī)療保險(xiǎn)理論知識(shí)及其發(fā)展趨勢(shì)，能夠廣泛地吸收相關(guān)的科學(xué)知識(shí)。這種教育的對(duì)象、目的、任務(wù)決定了醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員繼續(xù)教育的內(nèi)容具有靈活性、實(shí)用性、開放性的特點(diǎn)，醫(yī)保人員繼續(xù)教育的項(xiàng)目要與時(shí)俱進(jìn)，要把握好當(dāng)前需要與長(zhǎng)遠(yuǎn)建設(shè)的關(guān)系，注重先進(jìn)性和實(shí)用性，使醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員的繼續(xù)教育內(nèi)容符合現(xiàn)實(shí)醫(yī)療工作的發(fā)展需求。
3結(jié)語
隨著我國(guó)改革的深入發(fā)展，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)逐步發(fā)展成熟，舊的公費(fèi)醫(yī)療制度暴露出各種弊端，不能適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的要求，改革成為勢(shì)在必行的要求。著國(guó)家醫(yī)保改革政策的出臺(tái)，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。醫(yī)療經(jīng)費(fèi)總量的控制、病人可以自己選擇醫(yī)院就診、醫(yī)藥分開核算等政策，實(shí)際已將醫(yī)院推入嚴(yán)酷的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，而不同的醫(yī)保政策，又將對(duì)不同類型、不同規(guī)模醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理產(chǎn)生重大影響，因?yàn)槟壳拔覀兂鞘嗅t(yī)院的就診患者，仍以公費(fèi)醫(yī)療為主，而且，城市的醫(yī)療市場(chǎng)面臨供大于求的局面。能否適應(yīng)醫(yī)療市場(chǎng)的變化，加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，將決定每一家醫(yī)院的生存或者死亡，我們每一個(gè)醫(yī)院管理者都應(yīng)有清醒的認(rèn)識(shí)。
加強(qiáng)醫(yī)院管理，主要在于管好人和管好錢。培養(yǎng)和吸引人才，決定醫(yī)院能否提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，而管好錢，決定醫(yī)院服務(wù)是否物美價(jià)廉。大多數(shù)醫(yī)院的多數(shù)服務(wù)為普通醫(yī)療服務(wù)，同樣是治療感冒，很難區(qū)分不同大醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，類似商場(chǎng)的同類同質(zhì)商品，在這種情況下，價(jià)格就成為用戶選擇的主要因素。過去我們的醫(yī)院管理，在壓縮成本方面，做得遠(yuǎn)不如企業(yè)。這是由幾方面因素造成的：首先，過去的醫(yī)療市場(chǎng)是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)物，是一種賣方市場(chǎng)，醫(yī)療費(fèi)用的赤字由國(guó)家承擔(dān)，醫(yī)院可以通過擴(kuò)張(包括規(guī)模、設(shè)備、收費(fèi)項(xiàng)目等)滿足自身發(fā)展的需求。另外，醫(yī)院業(yè)務(wù)的復(fù)雜性導(dǎo)致管理的復(fù)雜性。工廠每生產(chǎn)一顆釘子，都能準(zhǔn)確計(jì)算出它的成本，否則無法確定出市場(chǎng)價(jià)格和盈虧情況。醫(yī)療行為的復(fù)雜性很難準(zhǔn)確計(jì)算出每一項(xiàng)服務(wù)的成本，很難象工廠一樣，將產(chǎn)量、質(zhì)量、消耗等因素分解到每一個(gè)成員，進(jìn)行定量考核。這是知識(shí)密集型產(chǎn)業(yè)的共同特點(diǎn)，是我們醫(yī)院管理研究的基本問題。
在我們研究醫(yī)院管理問題時(shí)，實(shí)際面對(duì)兩類問題：一類為制度法規(guī)類問題，另一類為技術(shù)實(shí)施類問題。傳統(tǒng)的手工管理模式建立在金字塔型管理結(jié)構(gòu)上，通過制定規(guī)章制度實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)。隨著管理的不但細(xì)化，金字塔變的越來越龐大，消耗了大量的管理成本。在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)越來越激烈的今天，已經(jīng)不能適應(yīng)管理細(xì)化和應(yīng)變的要求，因此，管理結(jié)構(gòu)扁平化與信息化成為必然趨勢(shì)。醫(yī)院管理的復(fù)雜性和競(jìng)爭(zhēng)壓力，對(duì)醫(yī)院管理創(chuàng)新提出了迫切的要求，而醫(yī)院管理結(jié)構(gòu)扁平化與信息化將成為醫(yī)院管理的主流趨勢(shì)。醫(yī)院管理的創(chuàng)新包括組織創(chuàng)新、制度創(chuàng)新、基層管理創(chuàng)新、管理技術(shù)創(chuàng)新等內(nèi)容。面對(duì)醫(yī)保改革的挑戰(zhàn)，我們的管理創(chuàng)新能力，將成為我們醫(yī)院求生存、求發(fā)展的基礎(chǔ)，成為醫(yī)院科技創(chuàng)新、市場(chǎng)創(chuàng)新的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
當(dāng)然，醫(yī)院在"節(jié)流"的同時(shí)，更應(yīng)該重視"開源"。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革將會(huì)重新劃分醫(yī)療市場(chǎng)，相應(yīng)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也會(huì)不斷發(fā)展，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求也更趨多樣化。醫(yī)院在通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引病人的基礎(chǔ)上，應(yīng)該提供不同層次的醫(yī)療保障服務(wù)，通過增加非醫(yī)療保險(xiǎn)的收入提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。
二、醫(yī)保改革形式分析
根據(jù)國(guó)務(wù)院的精神，各省紛紛出臺(tái)了不同的醫(yī)保政策和實(shí)施細(xì)則?？傮w看，可以分為兩大類：第一類為包干制，目前很多省市采用這種辦法，當(dāng)然又有細(xì)化和改進(jìn)。第二類為細(xì)目審查制，類似于北京過去實(shí)施的大病統(tǒng)籌，臺(tái)灣的全民健保是典型的細(xì)目審查制。
不管哪種方法，門診的報(bào)銷制度差別不大。實(shí)施醫(yī)保后，對(duì)大型醫(yī)院來講，由于門診自費(fèi)的比例增加，估計(jì)會(huì)對(duì)門診量有較大影響。從病種分析看，應(yīng)該是普通病人數(shù)量減少較多，普通病人的大型檢查將明顯減少，嚴(yán)重和疑難病人數(shù)量影響不大。一般醫(yī)院門診和住院的總收入各占一半，門診量的減少將對(duì)醫(yī)院的總收入有較大影響。
對(duì)于大型醫(yī)院，醫(yī)保對(duì)于住院病人數(shù)量的影響會(huì)小于門診，還會(huì)分流來一部分原來公費(fèi)醫(yī)療時(shí)只能在小醫(yī)院定點(diǎn)就診的病人。如果實(shí)行包干制，將極大地限制醫(yī)院對(duì)疑難復(fù)雜病人診治的積極性，因?yàn)獒t(yī)院水平越高，復(fù)雜疑難病人就越多，醫(yī)院就越賠錢，這將陷入一種怪圈。另外，大型醫(yī)院的條件較好，還有龐大的科研隊(duì)伍，必然造成醫(yī)療成本較高，如果與中小醫(yī)院處于同樣的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，大型醫(yī)院將無法生存。包干制對(duì)醫(yī)療成本控制差的醫(yī)院將構(gòu)成嚴(yán)重威脅。在醫(yī)療質(zhì)量、知名度相似的醫(yī)院和相應(yīng)科室之間，單病種平均費(fèi)用的指標(biāo)將成為患者選擇就醫(yī)的重要指標(biāo)，醫(yī)院將被不自覺地引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)之中。細(xì)目審查制對(duì)不同病種影響不大，但實(shí)施的復(fù)雜度較大，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制能力較弱，比較容易參雜人為因素，導(dǎo)致不公平的競(jìng)爭(zhēng)。細(xì)目審查制的實(shí)施代價(jià)也很大，原則上需要定點(diǎn)醫(yī)院建設(shè)相對(duì)比較完整的HIS，審查部門也要?jiǎng)佑么罅康娜肆ξ锪?，建設(shè)相應(yīng)的數(shù)據(jù)采集處理系統(tǒng)。
醫(yī)療保險(xiǎn)賠付封頂?shù)恼唠m然會(huì)影響醫(yī)院的收入，但重病患者仍會(huì)自費(fèi)就醫(yī)，患者會(huì)對(duì)不必要的醫(yī)療檢查和治療十分敏感，醫(yī)院需要靠高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)吸引這部分患者。
隨著醫(yī)保改革，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)不斷發(fā)展完善，醫(yī)院將面對(duì)一種全新的醫(yī)療保險(xiǎn)給付體系。三、醫(yī)保對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)建設(shè)的要求不管那種醫(yī)保政策，都對(duì)醫(yī)院建設(shè)HIS提出了很高的要求。醫(yī)保實(shí)施中，給付和匯總核查工作需要醫(yī)院配合，做大量的工作。
從各省市門診實(shí)施的情況看，門診病人就診基本都采用了IC卡，這就要求醫(yī)院門診起碼要擁有IC卡讀寫設(shè)備。比較理想的方案應(yīng)該包括醫(yī)院給醫(yī)保部門上報(bào)就診病人的費(fèi)用細(xì)目，以供審查和匯總分析使用。這樣，醫(yī)院就需要建設(shè)功能比較完整的門診收費(fèi)系統(tǒng)和培養(yǎng)一批熟練使用計(jì)算機(jī)收費(fèi)的操作人員。目前全國(guó)很多省市建設(shè)了醫(yī)院與醫(yī)保中心實(shí)時(shí)連網(wǎng)的收費(fèi)系統(tǒng)，起到了實(shí)時(shí)反饋參保患者費(fèi)用的作用。因?yàn)槊摍C(jī)處理不能及時(shí)了解患者保險(xiǎn)費(fèi)交納情況、就診資格、費(fèi)用超支情況，可能還有假冒用戶就診。但是，我國(guó)城市通訊公網(wǎng)的質(zhì)量、服務(wù)、價(jià)格普遍不能令人滿意，價(jià)格高、速度慢、服務(wù)質(zhì)量差，安全和可靠性不高，在此基礎(chǔ)上建設(shè)大型實(shí)時(shí)網(wǎng)絡(luò)風(fēng)險(xiǎn)度極高，尤其是在大型城市。大型醫(yī)院日門診量在2000-4000以上，絕大部分患者為參保人員，一旦與醫(yī)保部門的通訊發(fā)生故障，整個(gè)門診工作將無法進(jìn)行，這將是十分可怕的結(jié)果。一個(gè)年收入兩億的醫(yī)院，日門診收入近50萬元，誰負(fù)責(zé)補(bǔ)償這種損失？
IC卡付費(fèi)系統(tǒng)與醫(yī)院門診收費(fèi)系統(tǒng)互連有一個(gè)十分突出的技術(shù)問題，就是IC卡寫卡權(quán)利是否可以向醫(yī)院計(jì)算機(jī)部門開放。如果不開放，醫(yī)院很難將門診收費(fèi)系統(tǒng)與IC卡讀卡機(jī)互連，造成門診收費(fèi)雙重操作；如果開放，如何保證系統(tǒng)安全？因?yàn)楸姸嗳藛T擁有寫卡權(quán)利，很難保證密碼不被泄密。如果由醫(yī)保部門統(tǒng)一配備門診系統(tǒng)，很難滿足不同醫(yī)院的不同需求，與門診和醫(yī)院信息系統(tǒng)其他模塊互連又成為難題。因此，需要很好研究解決方法。
對(duì)于住院病人，醫(yī)院需要分別計(jì)算自費(fèi)部分和醫(yī)保費(fèi)用，向醫(yī)保部門上報(bào)病人費(fèi)用細(xì)目。包干制醫(yī)保方案要求上報(bào)內(nèi)容較粗，但隨著包干的不同要求，上報(bào)內(nèi)容會(huì)越來越細(xì)。細(xì)目審查制的醫(yī)保方案要求醫(yī)院上報(bào)病人的詳細(xì)費(fèi)用清單，對(duì)醫(yī)院提出很高的要求。目前北京市醫(yī)院為滿足大病統(tǒng)籌上報(bào)病人費(fèi)用清單的要求，不同醫(yī)院采取了以下幾種方法，實(shí)際是細(xì)目審查制的一種雛形。
1．建設(shè)比較完整的計(jì)算機(jī)住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)。這是比較徹底的解決方法。基本流程是：病人在住院處建立計(jì)算機(jī)病案首頁(yè)，病房護(hù)士每天將病人的全部醫(yī)囑輸入計(jì)算機(jī)，由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)劃價(jià)收費(fèi)，病人出院時(shí)由計(jì)算機(jī)結(jié)算并打印費(fèi)用細(xì)目。患者持費(fèi)用清單到相應(yīng)的醫(yī)保管理部門報(bào)審。這種模式的優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用計(jì)算準(zhǔn)確及時(shí)，同時(shí)強(qiáng)化了住院病人費(fèi)用管理，堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費(fèi)、檢驗(yàn)檢查的漏費(fèi)和搭車開藥等問題。這種模式可以很容易地與醫(yī)保部門連機(jī)，通過網(wǎng)絡(luò)直接報(bào)審，滿足當(dāng)前醫(yī)保細(xì)目審查的要求。實(shí)踐證明，這種方案具有比較明顯的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。缺點(diǎn)是醫(yī)院需要投入較大的人力物力，用較長(zhǎng)的周期實(shí)施該系統(tǒng)。另外，醫(yī)院需要培養(yǎng)相應(yīng)的計(jì)算機(jī)力量，以防止因?yàn)橛?jì)算機(jī)系統(tǒng)故障造成整個(gè)醫(yī)院工作癱瘓。
2．由住院處錄入病人費(fèi)用細(xì)目。應(yīng)該明確一個(gè)問題，病人費(fèi)用分別用手工和計(jì)算機(jī)重復(fù)計(jì)算，十分嚴(yán)重的問題是手工帳與機(jī)器帳對(duì)不上帳，因?yàn)椴煌藛T對(duì)醫(yī)囑的理解不可能完全一樣、人記憶的價(jià)格表不可能與機(jī)器一樣、由于價(jià)格變動(dòng)，不同時(shí)間的價(jià)格也不同，這是在理論上就無法解決的問題。因此，只有病人結(jié)算和上報(bào)細(xì)目用同一個(gè)系統(tǒng)，才能達(dá)到一致(即使錯(cuò)也錯(cuò)的一樣)。這種方案在病房和住院處配合上有很多弊病，對(duì)加強(qiáng)管理作用不大，目前正在逐步被淘汰。
3．目前一批中小醫(yī)院仍然使用手工匯總細(xì)目表上報(bào)。這是一種十分艱苦的工作，而且很難滿足標(biāo)準(zhǔn)化的要求。
4．當(dāng)然還有一些其他方法，如住院藥房錄入用藥醫(yī)囑等，在此我們不一一復(fù)述。醫(yī)保政策的制定，需要考慮醫(yī)院實(shí)施的可行性問題。大型醫(yī)院建設(shè)一個(gè)比較完整的住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)，至少需要幾百萬元的軟硬件投入，需要花費(fèi)半年到一年的磨合時(shí)間，并投入大量的人力物力資源。另外，我國(guó)HIS市場(chǎng)只是剛剛起步，眾多產(chǎn)品良莠不齊，售后服務(wù)問題較為嚴(yán)重。如果政策導(dǎo)向迫使醫(yī)院一哄而上建設(shè)HIS，將造成市場(chǎng)供不應(yīng)求的局面。HIS建設(shè)中，住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)的開發(fā)和實(shí)施難度較大，因?yàn)獒t(yī)囑的復(fù)雜度很高，涉及的人員很廣。深入到醫(yī)院的層次很深，非外人所能左右。因而，不建議用行政手段統(tǒng)一推行某種系統(tǒng)，強(qiáng)迫醫(yī)院使用。否則，行政部門會(huì)背上很大的包袱，每天窮于應(yīng)付系統(tǒng)維護(hù)問題。還會(huì)產(chǎn)生很多與醫(yī)院深層管理方面的矛盾。一個(gè)HIS的建設(shè)，涉及權(quán)利、利益和工作量的再分配，各種矛盾十分容易激化，非行政命令所能解決，尤其是沒有直接隸屬關(guān)系的行政命令。
一般國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)是，政府著力制定數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范上報(bào)表格的內(nèi)容和格式，由醫(yī)院或系統(tǒng)集成公司完成HIS向醫(yī)保系統(tǒng)的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換功能。有人認(rèn)為，這樣無法防止醫(yī)院在上報(bào)數(shù)據(jù)中造假。其實(shí)，HIS的維護(hù)要求系統(tǒng)必須向醫(yī)院計(jì)算機(jī)專業(yè)人員開放，一個(gè)開放的系統(tǒng)是無法防止專業(yè)人員造假的，只有通過嚴(yán)格的檢查和懲罰制度，才能解決此類問題。
四、建設(shè)HIS，強(qiáng)化醫(yī)院管理，迎接醫(yī)保改革的挑戰(zhàn)
即使采用包干的醫(yī)保給付方案，醫(yī)院也應(yīng)該建設(shè)一個(gè)比較完整的HIS，以加強(qiáng)醫(yī)院管理，除了堵塞管理中的跑冒滴漏以外，有效的控制醫(yī)療費(fèi)用是一個(gè)重要目的。很多醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保給付額度，制定出了不同科室，不同病種的費(fèi)用額度，將指標(biāo)落實(shí)到科室以至個(gè)人，并通過機(jī)器及時(shí)反饋完成情況。這樣，就使被動(dòng)的事后管理變成主動(dòng)的中間過程管理，建立起有效的反饋式管理機(jī)制，將管理大大細(xì)化，堵住渾水摸魚的人。
管理的細(xì)化必然造成文牘主義，這正是信息化的用武空間。我們要認(rèn)真研究管理過程，在管理模式的設(shè)計(jì)階段，充分引入信息化的概念和手段，優(yōu)化管理模型，強(qiáng)化管理，同時(shí)避免僵化管理。
面對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的壓力，醫(yī)院應(yīng)該著力建設(shè)好兩個(gè)隊(duì)伍：一個(gè)是管理隊(duì)伍，一個(gè)是技術(shù)隊(duì)伍。其中，計(jì)算機(jī)隊(duì)伍是很重要的一部分。
五、對(duì)醫(yī)保政策和實(shí)施方案的一些建議
1．醫(yī)院管理和醫(yī)保管理部門合作，加速醫(yī)院管理改革。醫(yī)保的中心目標(biāo)，是利用有限的資金，為參保人員提供良好的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療費(fèi)用的惡性膨脹成為醫(yī)保需要克服的首要任務(wù)。如何壓出醫(yī)療市場(chǎng)的水分并保留高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，是擺在醫(yī)保和醫(yī)療管理部門面前的艱巨任務(wù)。醫(yī)院減人增效，降低醫(yī)療成本應(yīng)是醫(yī)院管理適應(yīng)醫(yī)保改革的主要手段，但在現(xiàn)有體制下，實(shí)施非常困難。在醫(yī)保政策的壓力下，醫(yī)院很可能僅僅通過降低醫(yī)療服務(wù)水平達(dá)到降低成本，而達(dá)不到真正降低醫(yī)療成本的目的。這同很多國(guó)有大中型企業(yè)的問題十分相似，一些企業(yè)甚至到了即將倒閉的時(shí)候，還不能實(shí)現(xiàn)留住優(yōu)秀人才，分流多余人員。這些都需要醫(yī)療行政部門和醫(yī)保管理部門通力合作，共同創(chuàng)造醫(yī)院體制改革的良好政策環(huán)境，才能在根本上解決問題。
2．細(xì)化醫(yī)保政策，兼顧各方利益，避免一刀切。制定醫(yī)保政策一般首先考慮的是保證醫(yī)保費(fèi)用的收支平衡問題，同時(shí)容易更多照顧患者的利益，因?yàn)榛颊呤轻t(yī)療市場(chǎng)的買方，但醫(yī)院的繁榮是患者的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益。目前，醫(yī)院主要依靠醫(yī)療收入維持正常運(yùn)行，醫(yī)療科研和新技術(shù)的引入，也主要依靠創(chuàng)收和醫(yī)療收入的支持。按照現(xiàn)行收費(fèi)政策，基本不能實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)，將限制醫(yī)院技術(shù)創(chuàng)新的積極性。另外，通過醫(yī)保引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，達(dá)到優(yōu)勝劣汰的目的也很難實(shí)現(xiàn)。另外，醫(yī)保政策對(duì)不同類型、不同規(guī)模的醫(yī)院也有不同影響。社區(qū)醫(yī)療如果不能納入，發(fā)展將會(huì)受到極大限制。在整體醫(yī)療資源過剩的情況下，中小型醫(yī)院的生存將與醫(yī)保政策息息相關(guān)。醫(yī)保需要結(jié)合醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)展的整體規(guī)劃，細(xì)化政策，形成公平的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，以促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的良性發(fā)展。
3．DRGs實(shí)施的可行性分析。美國(guó)政府為了有效的控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，依據(jù)疾病分組標(biāo)準(zhǔn)(DRGs)，實(shí)行了醫(yī)療費(fèi)用前瞻性支付制度，取得了明顯的效果。DRGs依據(jù)疾病種類和疾病的嚴(yán)重程度，制定不同的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。這種方法比較大包干制具有明顯的優(yōu)勢(shì)，可以提高醫(yī)院診治大病和疑難病患者的積極性，同時(shí)避免逐條審查醫(yī)囑細(xì)目的繁重工作。為了防止醫(yī)院小病大治，醫(yī)保部門也要審查患者的治療記錄，核定患者疾病的嚴(yán)重程度，但比起逐條審查醫(yī)囑，工作量小得多。
問題是如何制定疾病分組分類標(biāo)準(zhǔn)，這需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算。不同規(guī)模醫(yī)院、不同地區(qū)醫(yī)院、?？婆c綜合醫(yī)院之間都存在很多差異，如何制定一個(gè)相對(duì)合理的標(biāo)準(zhǔn)，確實(shí)難度很大。很有可能，每一個(gè)獨(dú)立核算的省市醫(yī)保部門都需要擁有一套自己的DRGs標(biāo)準(zhǔn)，而且需要每年更新，以適應(yīng)形式的變化，這種人力物力的投入是十分巨大的，以至目前還很難實(shí)現(xiàn)。
可能的方案是：通過醫(yī)保的實(shí)施積累原始數(shù)據(jù)，在有條件的地區(qū)試點(diǎn)，逐漸推廣。社保部在制定標(biāo)準(zhǔn)化字典時(shí)，需要考慮DRGs的需求，在字典層次劃分時(shí)考慮兼容DRGs。
4．加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。不管哪種醫(yī)保方案，醫(yī)院均需要向醫(yī)保管理部門上報(bào)數(shù)據(jù)。其中至少需要包括住院病人的基本信息、疾病名稱、費(fèi)用信息等，這些都需要標(biāo)準(zhǔn)化編碼。否則，醫(yī)保部門將無法識(shí)別、統(tǒng)計(jì)匯總。隨著醫(yī)療費(fèi)用合理性審查的不斷深入，需要醫(yī)院上報(bào)患者的全部醫(yī)療費(fèi)用細(xì)目。細(xì)目又有不同詳細(xì)程度的要求，如果僅為分類匯總，審查人員很難分析其合理性；如果逐條上報(bào)執(zhí)行醫(yī)囑的細(xì)目，審查人員會(huì)被龐大的數(shù)據(jù)量弄得無所適從；如果僅上報(bào)住院醫(yī)囑，審查人員很難與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)系起來，準(zhǔn)確快速的計(jì)算出費(fèi)用的準(zhǔn)確性和合理性。只有通過建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)囑字典，通過程序自動(dòng)分解和匯總醫(yī)囑，才能靈活地分析醫(yī)囑和費(fèi)用的合理性。當(dāng)然，最理想的目標(biāo)是，醫(yī)院能夠上報(bào)病人的電子病歷，通過了解病人的真實(shí)病情判斷醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的合理性，但電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化是十分困難的，實(shí)施的費(fèi)用相當(dāng)巨大。就我們目前的財(cái)力和技術(shù)水平、投入/產(chǎn)出情況看，建立醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)化字典還是切實(shí)可行的。
由于我國(guó)幅員廣闊，不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，醫(yī)療服務(wù)需求和計(jì)算機(jī)技術(shù)差距較大，字典宜使用樹型結(jié)構(gòu)，各地區(qū)根據(jù)需求可以選擇不同子集使用，社保部仍然可以進(jìn)行大匯總。字典維護(hù)的滯后性決定醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)碼不能完全使用標(biāo)準(zhǔn)字典，因?yàn)獒t(yī)院要根據(jù)臨床的要求隨時(shí)增加新的字典項(xiàng)目以滿足臨床的需要。這樣，醫(yī)院就擴(kuò)展了自己的代碼子集，而且不能修改。因此，醫(yī)院信息系統(tǒng)需要根據(jù)醫(yī)保上報(bào)的標(biāo)準(zhǔn)字典，建立對(duì)應(yīng)表格，進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換。
從醫(yī)保機(jī)構(gòu)來看，由于其能夠獲取大量關(guān)于醫(yī)方的數(shù)據(jù)，如人均門診費(fèi)用、人均住院費(fèi)用、某一特定病例的人均手術(shù)費(fèi)用等等，所以也可以認(rèn)為，醫(yī)保機(jī)構(gòu)也掌握了醫(yī)方的信息，了解醫(yī)方可能采取的戰(zhàn)略行動(dòng)。因此可以假定，醫(yī)方與保方之間的博弈是完全信息下的靜態(tài)博弈，雙方均了解博弈對(duì)手所掌握的信息，均了解對(duì)手可采取的戰(zhàn)略行動(dòng)。醫(yī)方與保方在進(jìn)行博弈的過程中，醫(yī)方有兩種行動(dòng)可供選擇：實(shí)行誘導(dǎo)需求或不實(shí)行誘導(dǎo)需求；保方在選擇支付方式上也有兩種行動(dòng)可以選擇：采用后付制與采用預(yù)付制。為了便于直觀分析，醫(yī)方與保方在各自行動(dòng)下的對(duì)局情況可以通過一個(gè)2×2的矩陣來呈現(xiàn)，如表1所示。
如上表所示，四個(gè)格子中左下角的數(shù)字表示醫(yī)方在各種對(duì)局中的博弈所得，而右上角的數(shù)字則表示醫(yī)保機(jī)構(gòu)在各種對(duì)局中的博弈所得。列出參與人的行動(dòng)后，為便于分析，給出下列假定條件：第一，醫(yī)方不對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)需求，均提供正常的醫(yī)療服務(wù)對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，醫(yī)方所耗費(fèi)的醫(yī)療成本為3，醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)價(jià)為5。第二，若醫(yī)方對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)需求，因?yàn)槎嘞牧艘恍┽t(yī)療資源，醫(yī)方的醫(yī)療成本增加至5，醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)價(jià)為8。第三，支付方式采用后付制時(shí)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)價(jià)進(jìn)行全額結(jié)算。第四，支付方式改為預(yù)付制后，醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照預(yù)算總額4向醫(yī)方進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。
根據(jù)上述假定條件，當(dāng)醫(yī)方選擇誘導(dǎo)需求，醫(yī)保機(jī)構(gòu)選擇后付制時(shí)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的博弈所得為－8，醫(yī)方的博弈所得即醫(yī)方獲得的利潤(rùn)，等于收益減去成本，8－5＝3。同理，當(dāng)醫(yī)方不進(jìn)行誘導(dǎo)需求，醫(yī)保機(jī)構(gòu)選擇后付制時(shí)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的博弈所得為－5，醫(yī)方博弈所得為5－3＝2。當(dāng)支付方式變成后付制，由于醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照預(yù)算總額4進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，因此不管醫(yī)方采用何種戰(zhàn)略，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的博弈所得均為－4。而醫(yī)方在選擇誘導(dǎo)需求時(shí)，所得為－1；不誘導(dǎo)需求時(shí)，所得為1。
在表1所示的博弈中，如果醫(yī)方選擇誘導(dǎo)需求，那么醫(yī)保機(jī)構(gòu)的相對(duì)優(yōu)勢(shì)策略是選擇預(yù)付制，這樣其博弈所得是－4，優(yōu)于選擇后付制時(shí)的所得－8，我們可以在右上角的－4下面畫線，以示這是醫(yī)方在選擇誘導(dǎo)需求時(shí)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的相對(duì)優(yōu)勢(shì)策略。如果醫(yī)方選擇不進(jìn)行誘導(dǎo)需求，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的相對(duì)優(yōu)勢(shì)策略還是選擇預(yù)付制，同樣的，在右下角的－4下面畫線。同理，如果醫(yī)保機(jī)構(gòu)選擇后付制，醫(yī)方的相對(duì)優(yōu)勢(shì)策略是選擇誘導(dǎo)需求；如果醫(yī)保機(jī)構(gòu)選擇的是預(yù)付制，醫(yī)方的相對(duì)優(yōu)勢(shì)策略則是不進(jìn)行誘導(dǎo)需求。這樣，通過使用相對(duì)優(yōu)勢(shì)策略下劃線法，只有右下角格子中的兩個(gè)數(shù)字下面都有畫線。因此，醫(yī)方不進(jìn)行誘導(dǎo)需求，醫(yī)保機(jī)構(gòu)采用預(yù)付制是醫(yī)方與醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間博弈的一個(gè)納什均衡，可以表示成（不誘導(dǎo)需求，預(yù)付制），此時(shí)醫(yī)方與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的博弈所得分別為1和－4。
即醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的支付實(shí)行預(yù)付制，與醫(yī)方協(xié)定好預(yù)算總額為4。由于超出預(yù)算總額的部分保方不予結(jié)算，醫(yī)方若仍然進(jìn)行誘導(dǎo)需求，則其所得只有－1，不進(jìn)行誘導(dǎo)需求，其所得為1。因此，作為追求自身利益最大化的理性人，醫(yī)方能采取的最優(yōu)戰(zhàn)略便是不進(jìn)行誘導(dǎo)需求。這個(gè)納什均衡是穩(wěn)定的，博弈雙方均沒有改變自身選擇的動(dòng)機(jī)。于是，醫(yī)方便會(huì)盡可能自覺地約束診斷行為，使醫(yī)療成本控制在預(yù)算總額之內(nèi)，這樣醫(yī)方才會(huì)有利可圖。從而醫(yī)療費(fèi)用開支也會(huì)相應(yīng)地降低，被控制在一個(gè)合理的范圍內(nèi)。
醫(yī)方與患者之間的關(guān)系是醫(yī)、保、患三方中另一對(duì)重要的關(guān)系。在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中，醫(yī)方由于自身具有較多的專業(yè)知識(shí)，更為了解患者的病情，對(duì)于用什么方式治療、用什么藥進(jìn)行治療掌握得比較清楚，因而處于信息優(yōu)勢(shì)的位置；相反，患者則處于信息劣勢(shì)的位置。所以在信息不完全的情況下，患者處于自身利益考慮，只能聽從醫(yī)生建議接受治療。同樣作為理性經(jīng)濟(jì)人，醫(yī)方會(huì)受到激勵(lì)，在對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)實(shí)施誘導(dǎo)需求，使得醫(yī)療費(fèi)用支出水漲船高。醫(yī)療費(fèi)用后付制更是助長(zhǎng)了這種動(dòng)力。
而醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制則具有一種增加信息透明度的功能。例如，按人頭付費(fèi)是指醫(yī)保機(jī)構(gòu)按合同規(guī)定的時(shí)間（如1年），根據(jù)合同規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的人數(shù)，預(yù)先向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付固定數(shù)額的服務(wù)費(fèi)用。按病種付費(fèi)是指根據(jù)國(guó)際疾病分類法，按診斷的住院病人的病種進(jìn)行定額預(yù)付。也就是說，如果采用按人頭付費(fèi)或是按病種付費(fèi)，相當(dāng)于是規(guī)定了一個(gè)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，患者可以在治療前就清楚了解到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，并判斷自己的費(fèi)用支出是否過高。這就使得醫(yī)方與患者之間的信息更加趨于透明化，減少了信息不對(duì)稱的產(chǎn)生。
根據(jù)以上所述，本文將分析醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制下，醫(yī)方與患者之間的博弈。采用預(yù)付制后，醫(yī)患之間的信息更加透明，同樣假定：雙方之間的博弈是完全信息下的靜態(tài)博弈。醫(yī)方仍舊有兩種行動(dòng)可供選擇：進(jìn)行誘導(dǎo)需求與不進(jìn)行誘導(dǎo)需求?；颊咭灿袃煞N行動(dòng)可供選擇：要求正常治療與要求過度治療。因此，醫(yī)患雙方在各自行動(dòng)下的對(duì)局情況也可以形成一個(gè)2×2的矩陣，如表2所示。
為便于分析，同樣對(duì)醫(yī)方與患者的博弈所得作出假定：第一，在患者要求正常治療的情況下，醫(yī)方不對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)需求，均提供正常的醫(yī)療服務(wù)對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，醫(yī)方所耗費(fèi)的醫(yī)療成本為3；若醫(yī)方對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)需求，因?yàn)槎嘞牧艘恍┽t(yī)療資源，醫(yī)方的醫(yī)療成本增加至5。第二，在患者要求過度治療的情況下，醫(yī)方不對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)需求，由于使用了更好的治療手段和藥物，所消耗的醫(yī)療成本為4；若醫(yī)方對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)需求，在與患者要求過度治療的共同作用下，醫(yī)療成本上升到6。第三，由于預(yù)付制相當(dāng)于確定了一個(gè)定額的支付標(biāo)準(zhǔn)，因此假定患者的支付定額為4。
由上述條件可以計(jì)算得到：當(dāng)醫(yī)方不對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)需求，患者要求正常治療時(shí)，患者的博弈所得為－4，醫(yī)方的博弈所得為4－3＝－1；當(dāng)醫(yī)方不對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)需求，患者要求過度治療時(shí)，患者與醫(yī)方的博弈所得分別為－4和0；當(dāng)醫(yī)方對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)需求，患者要求正常治療時(shí)，患者與醫(yī)方的博弈所得分別為－4和－1；當(dāng)醫(yī)方對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)需求，患者要求過度治療時(shí)，患者與醫(yī)方的博弈所得分別為－4和－2。
運(yùn)用相對(duì)優(yōu)勢(shì)策略下劃線法可以找出，該博弈中存在著兩個(gè)納什均衡，分別是（不誘導(dǎo)需求，正常治療）和（不誘導(dǎo)需求，過度治療）。再對(duì)這兩個(gè)納什均衡進(jìn)行分析，可以發(fā)現(xiàn)（不誘導(dǎo)需求，過度治療）這個(gè)納什均衡其實(shí)是不穩(wěn)定的。在醫(yī)方不進(jìn)行誘導(dǎo)需求的情況下，患者選擇正常治療或是過度治療對(duì)患者來說是無差異的，但對(duì)醫(yī)方則會(huì)產(chǎn)生不同影響。若患者要求過度治療，醫(yī)方所得0，收益與成本正好抵消；若患者選擇誘導(dǎo)需求，則醫(yī)方所得為1，大于0。
論文摘要：通過文獻(xiàn)資料分析等方法探討中國(guó)醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀，剖析中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革和醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中存在的一些深層次問題，提出了完善我國(guó)醫(yī)療保障體系的有效途徑及政策建議。認(rèn)為，要使我國(guó)醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀得到改善，需要政府部門投入資金，加大管理力度，特別是不斷擴(kuò)大中國(guó)城鄉(xiāng)覆蓋面，仍是推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)體系不斷完善的當(dāng)務(wù)之急。
一、當(dāng)前我國(guó)新型醫(yī)療保障體系建設(shè)中的主要問題
俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國(guó)開始全面建設(shè)小康社會(huì)的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關(guān)注的社會(huì)熱點(diǎn)問題。經(jīng)過多年的改革和建設(shè)，我國(guó)初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構(gòu)架，其主要標(biāo)志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同時(shí)農(nóng)村地區(qū)也逐漸建立起了新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。盡管我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，但總體上看還不盡人意。目前我國(guó)醫(yī)療保障制度存在的問題主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：
(一)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍狹窄
截止2003年6月底，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已經(jīng)突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面只相當(dāng)于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會(huì)保險(xiǎn)中是參保率最低的一種。從結(jié)構(gòu)上看，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋的是國(guó)有企業(yè)、一些機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢(shì)群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進(jìn)城的農(nóng)民工，以及較早退休的“體制內(nèi)”人員等，絕大多數(shù)的社會(huì)成員還沒有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會(huì)公平原則。
(二)多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成
盡管目前我國(guó)醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問題還沒有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個(gè)層次的運(yùn)行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等還沒有得到有效的落實(shí)。
(三)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不配套
醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關(guān)系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進(jìn)的關(guān)鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制問題和藥品生產(chǎn)、流通體制問題。就一般的意義講，醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制就是指醫(yī)院獲得收入的方式。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立，政府對(duì)國(guó)有醫(yī)院的補(bǔ)償政策也有所變化，補(bǔ)償?shù)囊?guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營(yíng)收入為主，追求經(jīng)濟(jì)效益成為醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)動(dòng)機(jī)。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，政府允許醫(yī)院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價(jià)差作為補(bǔ)償。在中國(guó)，90％的藥品是由醫(yī)院零售的。在追求利潤(rùn)的誘導(dǎo)下，醫(yī)院常常給患者開大處方，特別是多開國(guó)外進(jìn)口或由外資企業(yè)生產(chǎn)的價(jià)格高昂的藥品。
此外，我國(guó)藥品的生產(chǎn)和流通領(lǐng)域也存在著嚴(yán)重問題，普遍存在的現(xiàn)象致使藥品虛高定價(jià)，嚴(yán)重影響了消費(fèi)者的利益。醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制，藥品生產(chǎn)和流通體制的弊端，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利運(yùn)轉(zhuǎn)形成了嚴(yán)重的沖擊。
醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不配套的另一個(gè)嚴(yán)重后果是，醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者三方之間的關(guān)系沒有理順，關(guān)系緊張。為了控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，政府部門下發(fā)了一系列旨在規(guī)范醫(yī)院行為的文件，對(duì)醫(yī)院的選擇、用藥、診療項(xiàng)目、費(fèi)用結(jié)算方式以及定點(diǎn)藥店的選擇都做了明確規(guī)定。特別是不少城市的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，改變了過去與醫(yī)院實(shí)行“實(shí)報(bào)實(shí)銷”的“按項(xiàng)目付費(fèi)”的費(fèi)用結(jié)算辦法，而采用對(duì)醫(yī)院約束力更大的“總額預(yù)算制”。這種結(jié)算辦法增加了定點(diǎn)醫(yī)院的壓力，甚至出現(xiàn)了醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的沖突。醫(yī)院和社保機(jī)構(gòu)的矛盾，也導(dǎo)致了參?；颊叩牟粷M。他們認(rèn)為雖然參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，但事實(shí)上卻得不到醫(yī)療保障，這將會(huì)動(dòng)搖他們對(duì)醫(yī)保制度的信心和對(duì)政府的信任。
(四)政府對(duì)醫(yī)療資源投入不足
改革開放以來，政府投入到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金比重呈逐年下降趨勢(shì)，同時(shí)個(gè)人支出增長(zhǎng)迅速。1997—1998年低收入國(guó)家(人均年收入在l000～2200美元之間)的公共健康支出占其財(cái)政支出的平均比例為1.26％，中等收入國(guó)家(人均年收入在2200—7000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國(guó)只有0.62％。即使與發(fā)展中國(guó)家相比，中國(guó)的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療資金投入不足，是宏觀上醫(yī)療保險(xiǎn)資金短缺的一個(gè)原因。
總之，政府財(cái)政對(duì)醫(yī)療資源投入的不足，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生了十分不利的影響，醫(yī)療保險(xiǎn)基金始終處于捉襟見肘的狀態(tài)。與此同時(shí)，由于醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)的不順，沒有合理地分解患者的醫(yī)療需求，使資金流向高成本的大醫(yī)院，使有限的醫(yī)保資金沒有得到有效地利用。
二、完善我國(guó)醫(yī)療保障體系的途徑及政策建議
我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系的建設(shè)和完善是當(dāng)前社會(huì)保障制度深化改革的最迫切的任務(wù)之一，也是難度最大的一項(xiàng)工作。為了盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障體系建設(shè)和完善目標(biāo)，提出如下建議：
(一)加大政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的資金投入，為醫(yī)療保障制度的有效運(yùn)行奠定基礎(chǔ)
政府的資金投入主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方(醫(yī)院)的投入，二是對(duì)其他醫(yī)療保障制度，如靈活就業(yè)群體的醫(yī)療保險(xiǎn)、弱勢(shì)群體的醫(yī)療救助和農(nóng)民的新型合作醫(yī)療制度的投入。對(duì)醫(yī)院，政府應(yīng)考慮適當(dāng)增加財(cái)政資助的比例，從補(bǔ)償機(jī)制上徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營(yíng)模式。需要強(qiáng)調(diào)的是，在醫(yī)療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，兩級(jí)政府應(yīng)該進(jìn)行合理的分工，而不僅僅是靠中央財(cái)政撥款。當(dāng)然，對(duì)于政府投入資金的使用情況，應(yīng)該有必要的監(jiān)督，確保資金真正用于醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的服務(wù)上面。對(duì)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以外的其他醫(yī)療保障制度，各級(jí)政府有責(zé)任投入資金。同時(shí)，醫(yī)療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國(guó)社會(huì)保障制度發(fā)展的方向，就是建立由政府和其他多種社會(huì)力量，如非政府組織、慈善機(jī)構(gòu)、企業(yè)和個(gè)人等共同編制的社會(huì)保障安全網(wǎng)；對(duì)于農(nóng)民合作醫(yī)療制度，各級(jí)政府也應(yīng)當(dāng)加大資金投入?！都涌旖⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》已經(jīng)明確了政府出資的標(biāo)準(zhǔn)，即地方財(cái)政為每個(gè)農(nóng)民每年補(bǔ)助10元，問題的關(guān)鍵是政府應(yīng)切實(shí)覆行職責(zé)。同時(shí)對(duì)貧困地區(qū)，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農(nóng)民得到醫(yī)療保障。(二)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三改聯(lián)動(dòng)”。創(chuàng)造醫(yī)療保障制度實(shí)施的良好環(huán)境
醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥是社會(huì)醫(yī)療保障體系中的三個(gè)組成部分，只有三個(gè)方面協(xié)調(diào)運(yùn)作，才能保障整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)正常地提供基本醫(yī)療服務(wù)，維護(hù)人民群眾的健康。醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥在醫(yī)療系統(tǒng)中的定位和相互之間的密切關(guān)系，決定了三項(xiàng)改革必須聯(lián)動(dòng)，齊頭并進(jìn)。首先，政府對(duì)公立醫(yī)院或其他非盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確定位，通過適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營(yíng)模式。其次，政府要下決心徹底解決醫(yī)藥生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)中的問題，扭轉(zhuǎn)藥品虛高定價(jià)的局面。最后，調(diào)整好醫(yī)療保險(xiǎn)供、需、保各方利益。只有這樣，才能實(shí)現(xiàn)“用比較低廉的費(fèi)用，提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要”的醫(yī)療制度改革目標(biāo)。
(三)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)。理順醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系
社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)具有“預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育”六位一體的功能。在完善醫(yī)療保障制度的建設(shè)中，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)至關(guān)重要。合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該是雙層或三層機(jī)制，即小病、常見病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大的醫(yī)院就醫(yī)。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療成本比較低，患者能夠得到比較及時(shí)和實(shí)惠的服務(wù)。為了促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，首先應(yīng)當(dāng)大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊(duì)伍，使其成為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主力軍；第二，鼓勵(lì)醫(yī)生或醫(yī)生團(tuán)體在社區(qū)開辦診所，診所或醫(yī)院既可以是新設(shè)立的，也可以是由區(qū)級(jí)(一、二級(jí))醫(yī)院改造的；第三，支持民間資本進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，并鼓勵(lì)社會(huì)對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的捐助；第四，將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保障制度，將社區(qū)醫(yī)院或診所視同定點(diǎn)醫(yī)院。
(四)加快社會(huì)醫(yī)療保障的立法步伐。為醫(yī)療保障制度的推行提供法律保證
醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行三方付費(fèi)制度，所以，規(guī)范需方、供方、保方三者的責(zé)任和行為，特別是加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生十分重要。因此，要盡快對(duì)醫(yī)療保障進(jìn)行立法。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的供方，嚴(yán)格醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店的準(zhǔn)入資格，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過與定點(diǎn)醫(yī)院、藥店簽訂合同來對(duì)其進(jìn)行規(guī)范化管理。對(duì)于需方，也要用法律來約束其就醫(yī)行為。通過分類給付，增加個(gè)人費(fèi)用意識(shí)。對(duì)出借、冒用醫(yī)療保險(xiǎn)卡者要受到一定的經(jīng)濟(jì)賠償或停用的處罰。對(duì)企業(yè)和單位，要通過法律手段強(qiáng)化基金的征繳力度。基金上繳要按時(shí)和足額到位，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金有長(zhǎng)期、穩(wěn)定的來源。對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，也要有相應(yīng)的行為規(guī)范，并嚴(yán)格依法行使職權(quán)。同時(shí)有義務(wù)向社會(huì)公示其管理的業(yè)績(jī)，并接受公眾的查詢和社會(huì)監(jiān)督。
(五)扶持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展.真正形成多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系
為了進(jìn)一步推動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該交由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)。為此，應(yīng)用法律的形式界定社會(huì)保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)范圍，對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)管轄范圍的，商業(yè)保險(xiǎn)不應(yīng)插手；而屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的領(lǐng)域，社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)也不應(yīng)干預(yù)。二是進(jìn)一步完善和落實(shí)扶持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的政策。目前的優(yōu)惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善與落實(shí)稅收優(yōu)惠政策。比如補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在一定額度內(nèi)(工資總額的4％)予以稅前列支；對(duì)經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的公司，保費(fèi)收入減免營(yíng)業(yè)稅；對(duì)個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)部分不征收個(gè)人所得稅等。
保險(xiǎn)消費(fèi)者這一概念的提出大致有以下根據(jù)：一是認(rèn)為相對(duì)于專業(yè)的保險(xiǎn)人，單個(gè)的投保人、被保險(xiǎn)人和受益人處于弱勢(shì)地位，將傳統(tǒng)的消費(fèi)者概念引入到商業(yè)保險(xiǎn)領(lǐng)域是一種創(chuàng)新，對(duì)保護(hù)投保人、被保險(xiǎn)人和受益人具有重要意義，有利于實(shí)質(zhì)正義的實(shí)現(xiàn)。但與此同時(shí)，也認(rèn)為保險(xiǎn)消費(fèi)者還不是一個(gè)法律概念，學(xué)術(shù)界對(duì)該概念的提出爭(zhēng)議較大二是域外法的借鑒?。例舉了美國(guó)、歐盟、曰本以及我國(guó)臺(tái)灣相關(guān)的做法。如次貸危機(jī)后美國(guó)通過了《華爾街改革與消費(fèi)者保護(hù)法案》，該《法案》使用了"消費(fèi)者金融保護(hù)”的概念；歐盟通過了《消費(fèi)信用指令》、《消費(fèi)合同不公平條款指令》、《消費(fèi)者金融服務(wù)遠(yuǎn)程銷售指令》等一系列法令賦予了金融領(lǐng)域消費(fèi)者在格式合同、信息知曉、合同解除等方面的特殊權(quán)利；《曰本金融商品銷售法》適用的對(duì)象，不僅限于自然人的消費(fèi)者，即使是法人，只要不具備金融專業(yè)知識(shí)，也屬于該法的保護(hù)范圍；我國(guó)合灣的《金融消費(fèi)者保護(hù)法》將"金融消費(fèi)者"定義為"接受金融服務(wù)業(yè)提供金融商品或服務(wù)者。筆者認(rèn)為，美國(guó)、歐盟、日本以及我國(guó)臺(tái)灣總體而言很多領(lǐng)域都是大陸要學(xué)習(xí)的對(duì)象，但是再多的例舉也不能證明保險(xiǎn)消費(fèi)者作為一個(gè)法律概念提出就具有必要性、充分性和合理性，在嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)研究中這是一條基本原則。實(shí)際上，保險(xiǎn)產(chǎn)品雖然與一般生活消費(fèi)品有一定共同點(diǎn)，但不同點(diǎn)也非常明顯，如保險(xiǎn)產(chǎn)品一般不會(huì)侵害消費(fèi)者的健康權(quán)，保險(xiǎn)法第十六條規(guī)定了投保人的如實(shí)告知義務(wù)即承保人的知情權(quán)，很難想象一般消費(fèi)者去超市購(gòu)物需要向經(jīng)營(yíng)者告知個(gè)人有關(guān)情況。以上這些，大概也是截至目前沒有一個(gè)能廣為接受的權(quán)威的保險(xiǎn)消費(fèi)者概念的重要原因，修訂后的消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法沒有采納"金融消費(fèi)者"或"保險(xiǎn)消費(fèi)者"這一概念或許有以上諸多考量。在保險(xiǎn)消費(fèi)者法律概念尚未明確的前提下，現(xiàn)有的法律制度能否保護(hù)投保人、被保險(xiǎn)人和受益人的合法權(quán)益呢？如果能，那保險(xiǎn)消費(fèi)者這一概念的提出還有意義嗎？這兩個(gè)問題是本文要討論的。我國(guó)保險(xiǎn)法第十條規(guī)定，"保險(xiǎn)合同是投保人與保險(xiǎn)人約定保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議/作為私法的保險(xiǎn)法，其保險(xiǎn)合同依然具有一般民事合同的特點(diǎn)，即保險(xiǎn)合同是兩個(gè)以上法律地位平等的當(dāng)事人意思表示一致的協(xié)議，以產(chǎn)生、變更或終止債權(quán)債務(wù)關(guān)系為目的。與此同時(shí)，為保護(hù)投保人、被保險(xiǎn)人和受益人的合法權(quán)益，我國(guó)的保險(xiǎn)法第十一條規(guī)定"訂立保險(xiǎn)合同，應(yīng)當(dāng)協(xié)商一致，遵循公平原則確定各方的權(quán)利和義務(wù)。除法律、行政法規(guī)規(guī)定必須保險(xiǎn)的外，保險(xiǎn)合同自愿訂立。"，保險(xiǎn)法第十七條還規(guī)定了保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容的說明義務(wù)。此外，在實(shí)踐中，投保人在收到保險(xiǎn)合同后一定時(shí)期內(nèi)，如不同意保險(xiǎn)合同內(nèi)容，可將合同退還保險(xiǎn)人并申請(qǐng)撤銷。應(yīng)該說我國(guó)的保險(xiǎn)法在保護(hù)投保人、被保險(xiǎn)人和受益人方面是基本是勝任的。大量保險(xiǎn)糾紛的出現(xiàn)，完全可以再現(xiàn)行保險(xiǎn)法和相關(guān)法律法規(guī)的框架內(nèi)解決。
二、格式合同條款與保險(xiǎn)產(chǎn)品
新修訂后的消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法第二十六條規(guī)定“……經(jīng)營(yíng)者不得以格式條款、通知、聲明、店堂告示等方式，作出排除或者限制消費(fèi)者權(quán)利、減輕或者免除經(jīng)營(yíng)者責(zé)任、加重消費(fèi)者責(zé)任等對(duì)消費(fèi)者不公平、不合理的規(guī)定，不得利用格式條款并借助技術(shù)手段強(qiáng)制交易。"合同法第三十九條第二款規(guī)定，格式條款是指"當(dāng)事人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定的，并在訂立合同時(shí)未予對(duì)方協(xié)商的條款。"實(shí)際上，一旦出現(xiàn)保險(xiǎn)合同糾紛中，通常人的理解就是保險(xiǎn)合同是格式合同，格式合同中免除或減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款就是霸王條款，因而是無效條款，這一理解可謂流毒甚廣?，F(xiàn)代經(jīng)濟(jì)社會(huì)生活的快節(jié)奏，經(jīng)營(yíng)者在總結(jié)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，探索經(jīng)營(yíng)規(guī)律的基礎(chǔ)上，根據(jù)交易特點(diǎn)，不斷實(shí)踐總結(jié)出具有客觀性和規(guī)律性的格式合同條款，無疑能極大地降低交易成本，提高商業(yè)效率。但凡人都具有趨利避害的自然天性，都希望自身利益的最大化，使用格式條款的弊端也一直為人們所詬病，因?yàn)樘峁┥唐坊蛘叻?wù)的一方往往都是精通行業(yè)規(guī)律特點(diǎn)的一方，掌握著本行業(yè)最核心的信息，具有較高的專業(yè)化程度，這就可能會(huì)使經(jīng)營(yíng)者利用自身的優(yōu)勢(shì)地位，制定出最大限度有利于自身，并免除或者減少自身責(zé)任的格式條款，這樣的弊端同樣可能出現(xiàn)在商業(yè)保險(xiǎn)領(lǐng)域。現(xiàn)代社會(huì)是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)，商業(yè)保險(xiǎn)就是經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)，相對(duì)于單個(gè)的自然人或者法人，保險(xiǎn)人具有更多的信息、專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，以致保險(xiǎn)人利用自身優(yōu)勢(shì)在合同中排除相對(duì)人的權(quán)益成為可能，實(shí)踐中也并不罕見。上面提到，保險(xiǎn)是經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)，保險(xiǎn)產(chǎn)品具有無形性和機(jī)會(huì)性，即承保人所承保的風(fēng)險(xiǎn)并不一定會(huì)發(fā)生，即使投保人出現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)，如果風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的原因并非是承保的風(fēng)險(xiǎn)種類，同樣也得不到賠償。這恰恰反映了這個(gè)行業(yè)的特點(diǎn)，并不是投保人花了錢買保險(xiǎn)就一定能得到賠償。也正因?yàn)槿绱耍瑢?shí)踐中投保人一旦得不到賠償，就很容易出現(xiàn)纏訪纏訴濫用權(quán)利現(xiàn)象。這里筆者非常贊成劉建勛先生的論斷：無論是保險(xiǎn)監(jiān)管還是消協(xié)投訴處理在認(rèn)定格式條款無效的過程中，務(wù)必充分認(rèn)識(shí)到保險(xiǎn)合同的特殊性：危險(xiǎn)承擔(dān)為其本質(zhì)屬性，核心內(nèi)容為風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)與除外規(guī)定。合同中多數(shù)責(zé)任免除、免賠額等限制保險(xiǎn)人承擔(dān)責(zé)任的條款，符合保險(xiǎn)原理且為行業(yè)普遍規(guī)律。如果認(rèn)識(shí)不到這一點(diǎn)，保險(xiǎn)法第十九條在實(shí)踐中就很容易被擴(kuò)大適用如此，新修訂的消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法第二十六條關(guān)于格式條款的適用也很可能被濫用。
三、投訴處理期限的法律法規(guī)適用
新的消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法頒布實(shí)施以后，保險(xiǎn)消費(fèi)者的投訴處理期限也是一個(gè)熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題，修訂后的消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法第四十六條規(guī)定，"消費(fèi)者向有關(guān)行政部門投訴的，該部門應(yīng)當(dāng)自收到投訴之日起七個(gè)工作日內(nèi)，予以處理并告知消費(fèi)者。"這與2013年中國(guó)保監(jiān)會(huì)11月1日起開始實(shí)施的《保險(xiǎn)消費(fèi)投訴處理管理辦法》規(guī)定的處理期限相去甚遠(yuǎn)。根據(jù)《保險(xiǎn)消費(fèi)投訴處理管理辦法》第二十二條、第二十七條第一款和第二十八條規(guī)定，保險(xiǎn)監(jiān)管部門在處理保險(xiǎn)消費(fèi)投訴最長(zhǎng)處理期限最長(zhǎng)可達(dá)"15個(gè)工作日+90日"。在處理保險(xiǎn)投訴糾紛的時(shí)候，究竟是適用依據(jù)保險(xiǎn)法制定的《保險(xiǎn)消費(fèi)投訴處理管理辦法》還是修訂后的消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法？繼續(xù)依據(jù)《保險(xiǎn)消費(fèi)投訴處理管理辦法》處理會(huì)不會(huì)有行政違法風(fēng)險(xiǎn)？筆者認(rèn)為答案是否定的。理由是，根據(jù)上位法優(yōu)于下位法的法律適用原則，《保險(xiǎn)消費(fèi)投訴處理管理辦法》的法律效力無疑低于消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法，但是同時(shí)不要忘記，保險(xiǎn)法和消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法效力上不僅是平行關(guān)系，而且還是一般法和特別法的關(guān)系，《保險(xiǎn)消費(fèi)投訴處理管理辦法》是為了貫徹執(zhí)行保險(xiǎn)法的行政規(guī)章中的具體部門規(guī)章，《保險(xiǎn)消費(fèi)投訴處理管理辦法》第一條也明確立法根據(jù)："為了規(guī)范保險(xiǎn)消費(fèi)投訴處理工作，保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》等法律、行政法規(guī)，制定本辦法。“事實(shí)上，保險(xiǎn)業(yè)有其自身特有的行業(yè)規(guī)律性和專業(yè)屬性，相對(duì)于龐大的保險(xiǎn)消費(fèi)投訴群體，目前保險(xiǎn)監(jiān)管的力量、行業(yè)協(xié)會(huì)的力量以及消協(xié)的力量，對(duì)復(fù)雜的保險(xiǎn)投訴糾紛處理要在七個(gè)工作日內(nèi)完成是不可能完成的任務(wù)。
四、保險(xiǎn)消費(fèi)者概念提出的意義
醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)特點(diǎn)和人才需求特征是構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)人才培養(yǎng)模式的基本依據(jù)。醫(yī)療保險(xiǎn)人才培養(yǎng)模式必須反映專業(yè)特點(diǎn)，符合政府、社會(huì)、市場(chǎng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)人才的需求特征，滿足醫(yī)療保障改革事業(yè)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)人才培養(yǎng)規(guī)格要求。
1．醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)特點(diǎn)
(1)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)是一門跨學(xué)科性和交叉性學(xué)科特點(diǎn)突出的專業(yè)目前醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)大多設(shè)置在管理學(xué)門類公共事業(yè)管理專業(yè)或勞動(dòng)與社會(huì)保障專業(yè)，并以專業(yè)方向來說明辦學(xué)方向，如公共事業(yè)管理專業(yè)(醫(yī)療保險(xiǎn))或勞動(dòng)與社會(huì)保障專業(yè)(醫(yī)療保險(xiǎn))。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)雖然歸類于管理學(xué)門類，但是從醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)的課程設(shè)置來看，該專業(yè)具有明顯的跨學(xué)科和交叉學(xué)科特點(diǎn)。如江蘇大學(xué)的公共事業(yè)管理專業(yè)(醫(yī)療保險(xiǎn)方向)的主干課程包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)、西方經(jīng)濟(jì)學(xué)、公共事業(yè)管理學(xué)、衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、人身與健康保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)、保險(xiǎn)核保與理賠、醫(yī)療保險(xiǎn)精算、醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)學(xué)等課程，其課程設(shè)置涵蓋醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)、理學(xué)等多門學(xué)科，而公共事業(yè)管理學(xué)、衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)、醫(yī)療保險(xiǎn)精算、醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)學(xué)課程具有交叉學(xué)科特點(diǎn)。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)既不同于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，又有別于純社會(huì)科學(xué)專業(yè)，它是集醫(yī)學(xué)專業(yè)、金融保險(xiǎn)專業(yè)、管理專業(yè)以及人文社會(huì)科學(xué)相關(guān)學(xué)科于一體的跨學(xué)科專業(yè)［1］。(2)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)注重多學(xué)科知識(shí)的融合與多專門技能的綜合集成醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)的跨學(xué)科性實(shí)質(zhì)上要求學(xué)生掌握不同學(xué)科的知識(shí)與專門技能，而其學(xué)科交叉性則要求學(xué)生能夠能夠?qū)⑨t(yī)學(xué)、管理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、理學(xué)等學(xué)科知識(shí)相融合，把多種專門技能綜合集成，成為“懂醫(yī)學(xué)、會(huì)保險(xiǎn)、能管理”的復(fù)合型人才。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)涉及醫(yī)療衛(wèi)生政策法規(guī)、疾病分類與病案管理、藥品目錄與處方管理、健康風(fēng)險(xiǎn)管理、醫(yī)療保險(xiǎn)的核保與理賠、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理、醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)、健康保險(xiǎn)市場(chǎng)營(yíng)銷等專業(yè)性和技術(shù)性很強(qiáng)的業(yè)務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容。開展醫(yī)療保障業(yè)務(wù)對(duì)從業(yè)人員有著較高的專業(yè)知識(shí)、專業(yè)技能和綜合素質(zhì)要求。雖然有不少金融保險(xiǎn)類、管理類、醫(yī)學(xué)類等專業(yè)人才涉入醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)，但是這些專業(yè)人才知識(shí)結(jié)構(gòu)不完整、專業(yè)技能單一、綜合素質(zhì)不高等原因難以勝任醫(yī)療保障工作。不難看出，醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)注重多學(xué)科知識(shí)的融合與多專門技能的集成，既是專業(yè)的內(nèi)在要求也是醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)畢業(yè)生勝任醫(yī)療保障業(yè)務(wù)活動(dòng)的外在要求。
2．醫(yī)療保險(xiǎn)人才內(nèi)涵及其需求特征
(1)醫(yī)療保險(xiǎn)人才分類及其內(nèi)涵醫(yī)療保險(xiǎn)人才服務(wù)于醫(yī)療保障制度的產(chǎn)生與發(fā)展過程，醫(yī)療保障制度特征與發(fā)展趨勢(shì)將對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)人才類別及其內(nèi)涵產(chǎn)生重要的影響?？傮w來說，醫(yī)療保障制度產(chǎn)生與發(fā)展的過程，是一個(gè)從理念、制度構(gòu)思到制度設(shè)計(jì)再到制度實(shí)施的過程，是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障規(guī)律、創(chuàng)新醫(yī)療保障知識(shí)、轉(zhuǎn)化為醫(yī)療保障實(shí)踐的過程。通常按照醫(yī)療保險(xiǎn)人才在醫(yī)療保障制度產(chǎn)生與實(shí)施的過程中所發(fā)揮作用的性質(zhì)不同可以劃分為理論型和應(yīng)用型兩大類。理論型人才富有創(chuàng)新能力和研究興趣，主要承擔(dān)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障規(guī)律、創(chuàng)新醫(yī)療保障知識(shí)的重任;應(yīng)用型人才主要承擔(dān)醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)、制度運(yùn)營(yíng)管理與操作的任務(wù)。此外，依據(jù)應(yīng)用型人才運(yùn)用的知識(shí)和能力所包含的創(chuàng)新程度、所解決問題的復(fù)雜程度，還可以將應(yīng)用型人才進(jìn)一步細(xì)分為專家型、管理型和實(shí)務(wù)型等不同人才層次。專家型醫(yī)療保險(xiǎn)人才主要依靠所學(xué)專業(yè)基本理論、專門知識(shí)和基本技能，將醫(yī)療保障原理及知識(shí)轉(zhuǎn)化為制度設(shè)計(jì)方案;管理型人才主要從事醫(yī)療保障產(chǎn)品開發(fā)、運(yùn)營(yíng)決策與管理等活動(dòng)，使醫(yī)療保障制度轉(zhuǎn)化為具有某種保障功能的產(chǎn)品并制訂相應(yīng)的運(yùn)行規(guī)則;實(shí)務(wù)型人才則熟悉醫(yī)療保障運(yùn)行規(guī)則與業(yè)務(wù)流程，依靠熟練實(shí)務(wù)技能來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障產(chǎn)品的各項(xiàng)具體功能。(2)醫(yī)療保險(xiǎn)人才需求狀況及其特征近年，我國(guó)醫(yī)療保障制度改革不斷取得進(jìn)展，據(jù)2012年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)基本醫(yī)療保障制度參保人數(shù)由2005年的3．17億增加到2011年的13．05億，增加了3．12倍，參保率為97．46%。龐大的參保人口急需大量的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人員提供醫(yī)療保障服務(wù)和管理工作。按照國(guó)際上通常采用的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理人員數(shù)與參保人數(shù)的比例為1:5000計(jì)算，我國(guó)需要醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理人員數(shù)為260余萬人，而目前我國(guó)高等院校培養(yǎng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)每年畢業(yè)生人數(shù)為1800左右。因此，在未來相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)人才培養(yǎng)規(guī)模難以滿足實(shí)際人才需求量。醫(yī)療保障參與主體的多元化、業(yè)務(wù)多樣化、分工精細(xì)化必然體現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)人才需求的多類型與多層次特征。目前我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)涉及三方參與主體。一是政府方面，包括高等院校、社會(huì)保障部門、保險(xiǎn)監(jiān)管部門、醫(yī)療衛(wèi)生部門等。主要承擔(dān)醫(yī)療保障政策研究與構(gòu)思、醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)與政策制定、醫(yī)療保障體系運(yùn)行監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)供給與保障等職責(zé)。主要需求研究型和包括專家型、管理型和實(shí)務(wù)型三個(gè)層次的應(yīng)用型人才。二是市場(chǎng)方面，包括商業(yè)性保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、第三方管理機(jī)構(gòu)等。市場(chǎng)方面的職責(zé)主要是通過市場(chǎng)化的資源配置手段，提供更高層次的商業(yè)醫(yī)療保障，為政府及社會(huì)醫(yī)療保障項(xiàng)目提供專業(yè)管理服務(wù)等。主要需求管理型和實(shí)務(wù)型層次的應(yīng)用型人才。三是社會(huì)方面，包括行業(yè)組織、慈善組織等非盈利組織。按照國(guó)家政策和行業(yè)規(guī)范要求，提供非盈利的醫(yī)療保障服務(wù)。主要需求實(shí)務(wù)型層次的應(yīng)用型人才。隨著我國(guó)醫(yī)療保障改革的不斷深化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度的規(guī)范化運(yùn)營(yíng)與精細(xì)化管理將逐步成為核心工作和重點(diǎn)任務(wù)，未來將更多地需求各類型各層次的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)應(yīng)用型人才。
二、醫(yī)學(xué)院校醫(yī)療保險(xiǎn)人才培養(yǎng)模式存在的問題
人才培養(yǎng)模式是在一定的辦學(xué)理念指導(dǎo)下，通過明確培養(yǎng)目標(biāo)，設(shè)置課程體系，采取一定的教育教學(xué)方法使學(xué)生具備某種程度的知識(shí)、能力和素質(zhì)的一種教育教學(xué)范式。當(dāng)前，一些醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)療保險(xiǎn)人才培養(yǎng)模式還存在以下主要問題:
1．落后的辦學(xué)理念與功利性辦學(xué)動(dòng)機(jī)，導(dǎo)致“粗放式”人才培養(yǎng)模式
辦學(xué)理念是關(guān)系專業(yè)設(shè)置和人才培養(yǎng)的方向性問題。受傳統(tǒng)辦學(xué)理念的影響，我國(guó)部分醫(yī)學(xué)院校存在片面重視醫(yī)學(xué)學(xué)科，忽視管理與人文學(xué)科的發(fā)展;重視知識(shí)傳授和技能的培訓(xùn)，忽視學(xué)生綜合素質(zhì)的培育;強(qiáng)調(diào)科學(xué)研究，忽視教育教學(xué)質(zhì)量，這些落后人才培養(yǎng)理念不可避免地影響到醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)設(shè)置與培養(yǎng)方案的制訂。此外，隨著我國(guó)高等教育的快速發(fā)展，一些醫(yī)學(xué)院校的辦學(xué)理念呈現(xiàn)商業(yè)化功利性特征，辦學(xué)目標(biāo)嚴(yán)重走樣。比如有些院校追求學(xué)科專業(yè)的大而全，開設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)純粹為增加管理類學(xué)科門類，或以此作為“更名”或?yàn)椤吧瘛背删C合性大學(xué)的基本要件;還有些院校把醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)看成“低辦學(xué)成本、低投入、高產(chǎn)出”的文科專業(yè)，當(dāng)成擴(kuò)大招生規(guī)模、獲取辦學(xué)預(yù)算經(jīng)費(fèi)的途徑和工具。這種功利性辦學(xué)理念使學(xué)校難以理性思考醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)的辦學(xué)定位與發(fā)展方向，疏于教學(xué)資源投入，忽視人才培養(yǎng)質(zhì)量，最終形成“粗放式”人才培養(yǎng)模式。
2．人才培養(yǎng)目標(biāo)設(shè)置缺乏差異性，人才培養(yǎng)嚴(yán)重“同質(zhì)化”
人才培養(yǎng)目標(biāo)是對(duì)知識(shí)、能力和素質(zhì)培養(yǎng)要求與規(guī)格的集中體現(xiàn)，是制訂人才培養(yǎng)方案、明確實(shí)施路徑和采用培養(yǎng)方法的基本依據(jù)。培養(yǎng)目標(biāo)的設(shè)置是在辦學(xué)理念的指導(dǎo)下，根據(jù)辦學(xué)主體自身的資源稟賦，結(jié)合人才需求特征和具體要求，從知識(shí)、能力、素質(zhì)三個(gè)層次明確培養(yǎng)要求?，F(xiàn)實(shí)中，有些醫(yī)學(xué)院校缺乏對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)人才需求做全面的調(diào)查和分析，缺乏對(duì)自身辦學(xué)定位和人才培養(yǎng)規(guī)格的理性思考。梳理不同醫(yī)學(xué)院校的培養(yǎng)目標(biāo)就可以發(fā)現(xiàn)一個(gè)基本的現(xiàn)象，不同的醫(yī)學(xué)院校其醫(yī)療保險(xiǎn)人才培養(yǎng)目標(biāo)的設(shè)置內(nèi)容卻大同小異，反映部分高校在設(shè)置培養(yǎng)目標(biāo)時(shí)缺乏周密的調(diào)研和審慎的思考，顯得比較盲目和草率。在這種情形下設(shè)置的培養(yǎng)目標(biāo)容易忽視學(xué)校類別、辦學(xué)定位、辦學(xué)資源、辦學(xué)能力上存在的差異性，致使人才培養(yǎng)方案雷同、培養(yǎng)方法相似，缺乏培養(yǎng)特色，造成較為嚴(yán)重的人才培養(yǎng)“同質(zhì)化”現(xiàn)象。
3．醫(yī)學(xué)課程缺乏設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)與依據(jù)，難以體現(xiàn)醫(yī)學(xué)學(xué)科優(yōu)勢(shì)
醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才的最大優(yōu)勢(shì)在于能夠開設(shè)醫(yī)學(xué)課程，培養(yǎng)學(xué)生具備一定醫(yī)科知識(shí)、醫(yī)技能力和醫(yī)學(xué)素質(zhì)，是非醫(yī)學(xué)院校難以具備的核心競(jìng)爭(zhēng)力［2］。然而，目前醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)的醫(yī)學(xué)課程由醫(yī)學(xué)教學(xué)部門設(shè)置，容易從主觀經(jīng)驗(yàn)出發(fā)將醫(yī)學(xué)課程簡(jiǎn)單化、邊緣化處理，如采用通識(shí)性的醫(yī)學(xué)教材，并對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單化的“刪減”與“壓縮”，采取“快餐式教學(xué)”，不符合醫(yī)療保險(xiǎn)職業(yè)對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)、能力和素質(zhì)相對(duì)較高的培養(yǎng)要求。據(jù)安徽醫(yī)科大學(xué)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)畢業(yè)生醫(yī)學(xué)課程掌握程度進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)應(yīng)屆畢業(yè)生的醫(yī)學(xué)課程知識(shí)的掌握程度并未達(dá)到一些醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員認(rèn)為的必要掌握程度［3］。此外，不同醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)課程數(shù)目與類別、教學(xué)課時(shí)與學(xué)分設(shè)置差異性大(表1)，缺乏科學(xué)依據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)?？傊?，目前醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)課程設(shè)置不夠科學(xué)合理，教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)課時(shí)與學(xué)分設(shè)置比例與醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)要求不協(xié)調(diào)、不匹配［4］。醫(yī)學(xué)課程設(shè)置缺乏設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)與依據(jù)，使醫(yī)學(xué)院校難以將醫(yī)學(xué)學(xué)科優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)化為醫(yī)療保險(xiǎn)人才培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)，醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)學(xué)生未能掌握必要的醫(yī)學(xué)知識(shí)與技能，將導(dǎo)致其在未來的就業(yè)和職業(yè)活動(dòng)中缺乏足夠的核心競(jìng)爭(zhēng)力。
4．實(shí)踐教學(xué)體系存在缺陷，學(xué)生實(shí)踐能力不強(qiáng)、綜合素質(zhì)不高
實(shí)踐教學(xué)是驗(yàn)證理論知識(shí)，培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣，訓(xùn)練專業(yè)能力，養(yǎng)成職業(yè)素養(yǎng)的教學(xué)過程［5］。實(shí)踐教學(xué)是對(duì)理論教學(xué)的鞏固和發(fā)展，是拓展素質(zhì)教育的基本途徑，在整個(gè)教學(xué)體系中占據(jù)重要地位。目前部分醫(yī)學(xué)院校對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)的重視度不夠，資源投入不足。有些高校還存在“重理論、輕實(shí)踐”的思想，實(shí)踐教學(xué)課時(shí)嚴(yán)重不足，如江西中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)課程與專業(yè)課程的實(shí)驗(yàn)課時(shí)僅占總課時(shí)的2．67%(表2);有些院校形式上重視，實(shí)際上既缺乏總體的實(shí)踐教學(xué)方案與具體的制度建設(shè)，也缺乏專門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)踐教學(xué)的組織機(jī)構(gòu)和保障足夠的人員、經(jīng)費(fèi)安排。有些院校醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)體系缺乏系統(tǒng)性，教學(xué)項(xiàng)目和教學(xué)環(huán)節(jié)上存在一定的缺失，實(shí)踐教學(xué)在形式、內(nèi)容和教學(xué)安排上缺乏關(guān)聯(lián)性和銜接性，如保險(xiǎn)學(xué)課程實(shí)踐教學(xué)中缺乏有關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)、技能在疾病風(fēng)險(xiǎn)管理以及醫(yī)療人傷核保理賠的等保險(xiǎn)業(yè)務(wù)活動(dòng)中具體運(yùn)用的內(nèi)容。校內(nèi)課程實(shí)踐與校外社會(huì)實(shí)踐在內(nèi)容上脫節(jié)，在安排進(jìn)度上存在時(shí)間差，使學(xué)生獲取的知識(shí)、技能缺乏相互印證與檢驗(yàn)的機(jī)會(huì)?？傊t(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)體系存在的種種缺陷是導(dǎo)致學(xué)生綜合素質(zhì)總體不高的根本原因。
三、完善醫(yī)學(xué)院校醫(yī)療保險(xiǎn)人才培養(yǎng)模式的對(duì)策
1．樹立正確的辦學(xué)理念，端正醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)辦學(xué)動(dòng)機(jī)
2010年7月國(guó)家頒布的《國(guó)家中長(zhǎng)期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要(2010－2020)》明確要求高校樹立“人才培養(yǎng)在高等學(xué)校工作中的中心地位”，“推動(dòng)教育觀念轉(zhuǎn)變，突出高尚品格追求和創(chuàng)新能力培養(yǎng)。”醫(yī)學(xué)院校要端正辦學(xué)思想，祛除功利化辦學(xué)動(dòng)機(jī)，扭轉(zhuǎn)“粗放式”的人才培養(yǎng)模式，由傳統(tǒng)的知識(shí)能力型人才培養(yǎng)模式向全面素質(zhì)型人才培養(yǎng)模式邁進(jìn)，把學(xué)生的思想道德素質(zhì)培養(yǎng)與創(chuàng)新能力培養(yǎng)作為人才培養(yǎng)的核心工作。開辦醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)的醫(yī)學(xué)院校需要理性思考醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)的辦學(xué)定位，深刻理解醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)跨學(xué)科、交叉性學(xué)科特點(diǎn)，掌握醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)課程體系設(shè)置與教學(xué)體系安排的系統(tǒng)性，立足醫(yī)學(xué)學(xué)科優(yōu)勢(shì)，加大教學(xué)資源投入，走培養(yǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)特色人才之路。
2．明確醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)，確立合理的人才培養(yǎng)規(guī)格
設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)不能“閉門造車”，需要走出校門周期性地對(duì)政府、市場(chǎng)、社會(huì)三方面的用人主體的人才需求進(jìn)行調(diào)研，收集各類型各層次人才需求信息。同時(shí)，通過跟蹤調(diào)查醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)畢業(yè)生的就業(yè)行業(yè)、崗位分布以及學(xué)生的發(fā)展?fàn)顩r，反饋職業(yè)活動(dòng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)、技能和素質(zhì)的要求，掌握人才培養(yǎng)的新要求、新趨勢(shì)。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)學(xué)院校通過優(yōu)化重組學(xué)校現(xiàn)有的辦學(xué)資源，積極挖掘校內(nèi)外潛在的辦學(xué)資源，廣泛征詢醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域、教育界和實(shí)務(wù)界專家，采取多輪論證方式確保醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)與培養(yǎng)規(guī)格設(shè)置的科學(xué)性、合理性與可行性。依據(jù)我國(guó)醫(yī)療保障改革事業(yè)對(duì)人才的需求特征和高等教育分類辦學(xué)要求，教學(xué)型醫(yī)學(xué)院校應(yīng)著力于應(yīng)用型人才培養(yǎng)，而研究型的醫(yī)學(xué)院校承擔(dān)研究型人才培養(yǎng)任務(wù)。這樣既可以讓不同類型的醫(yī)學(xué)院校錯(cuò)位發(fā)展，也可以提升辦學(xué)效益，體現(xiàn)不同瘄辦學(xué)特色與人才培養(yǎng)特色，使之更加符合用人單位的人才需求特征。
3．科學(xué)合理地設(shè)置醫(yī)學(xué)課程，著力提升醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)的核心競(jìng)爭(zhēng)力
無論是將醫(yī)學(xué)課程邊緣化還是“壓縮餅干”式的處理都不能反映醫(yī)學(xué)院校自身特有的醫(yī)學(xué)學(xué)科與醫(yī)學(xué)資源優(yōu)勢(shì)，未能體現(xiàn)醫(yī)學(xué)院校開辦醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)的核心競(jìng)爭(zhēng)力。從根本上來說，如何設(shè)置醫(yī)學(xué)課程，設(shè)置多少門課程，各門課程的課時(shí)、學(xué)分各為多少，需要以醫(yī)療保險(xiǎn)職業(yè)對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)、技能、素質(zhì)的要求作為依據(jù)，而不能將醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)單純的視為管理學(xué)專業(yè)，忽視醫(yī)學(xué)課程設(shè)置的重要性。此外，醫(yī)學(xué)課程設(shè)置應(yīng)依循職業(yè)———課程的設(shè)置思路，從醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)崗位、業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)和活動(dòng)內(nèi)容出發(fā)，梳理出對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)、技能和基本素質(zhì)的一般要求和特殊要求，征詢醫(yī)院管理部門¨醫(yī)政科)與業(yè)務(wù)部門(如醫(yī)保科)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生與保險(xiǎn)等行政監(jiān)管部門及有關(guān)專家的意見和看法，整理出醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)的醫(yī)學(xué)學(xué)科培養(yǎng)要求與培養(yǎng)規(guī)格并將其作為醫(yī)學(xué)課程設(shè)置的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，并編寫一系列與之相配套的、適應(yīng)于醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)的醫(yī)學(xué)教材以及與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)崗位相適應(yīng)的醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)手冊(cè)?？傊诼殬I(yè)特征的醫(yī)學(xué)課程設(shè)置能夠使教學(xué)內(nèi)容緊密結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的實(shí)際需要，才能將醫(yī)學(xué)學(xué)科優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)化為醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)核心競(jìng)爭(zhēng)力。
4．完善實(shí)踐教學(xué)體系，培養(yǎng)動(dòng)手能力強(qiáng)、綜合素質(zhì)高的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才
1、都江堰文化遺產(chǎn)是古代人類文明經(jīng)典，屬性是水利文明
《公約》對(duì)文化遺產(chǎn)的定義：
建筑群類：從歷史、藝術(shù)或科學(xué)角度看在建筑式樣、分布均勻或與環(huán)境景觀結(jié)合方面具有突出普遍價(jià)值的單獨(dú)或關(guān)聯(lián)的建筑群。
對(duì)可以被批準(zhǔn)為文化遺產(chǎn)的建筑必須的條件：
“可以作為一種建筑或建筑群或景觀的杰出范例，展示出人類歷史上一個(gè)或幾個(gè)重要階段”；
“能夠在一定時(shí)期或世界某一文化區(qū)域內(nèi)對(duì)建筑藝術(shù)、紀(jì)念物藝術(shù)、城鎮(zhèn)規(guī)劃或景觀涉及方面的發(fā)展產(chǎn)生過重大影響；
“能夠?yàn)橐环N消逝的文明或文化傳統(tǒng)提供獨(dú)特的或至少是特殊的見證。”
都江堰既是一座遠(yuǎn)在紀(jì)元前就在中國(guó)統(tǒng)一事業(yè)中發(fā)揮過巨大作用，在中國(guó)
和世界有著悠久歷史意義的水利工程，又是一座生機(jī)勃勃科學(xué)美妙和自然造化人工斧鑿相結(jié)合的渾然天成的建筑物；其巨大的效益一直延續(xù)至今的宏偉建筑，被公認(rèn)為效益巨大，對(duì)環(huán)境有良好作用的“五好工程”的代表。80年代由中國(guó)水利學(xué)會(huì)水利史研究會(huì)推薦并被批準(zhǔn)為水利工程中的第一座國(guó)家重點(diǎn)文物保護(hù)單位。這些都足以證明的都江堰的歷史地位，并具備上述條件。
我們認(rèn)為都江堰文化遺產(chǎn)是古代人類文明的典型，其內(nèi)涵屬性是水利文明，應(yīng)從如下角度予以評(píng)價(jià)：
（1）都江堰水利工程創(chuàng)造了與自然和諧共存的水利型式，創(chuàng)造出獨(dú)特的水工建筑藝術(shù)，并影響中國(guó)南方廣大地域。
古代都江堰渠首及以下的各級(jí)渠道均為無壩引水工程，與天然河道類似的渠系布置蜿蜒曲折，而以石木和竹為主的建筑材料和工程結(jié)構(gòu)均直接源于自然。
這類與自然和諧的工程型式展示了古代水利規(guī)劃思想自然觀的精髓，國(guó)外環(huán)境水利專家譽(yù)為：“親自然的水利工程”。
無壩引水水利工程曾經(jīng)是古代中國(guó)最普遍的水利型式。20世紀(jì)以來，現(xiàn)代水利技術(shù)逐漸取代了這一水利型式。許多天然河流被混凝土大壩截?cái)?，缺乏科學(xué)規(guī)劃而盲目興建一些供水工程甚至導(dǎo)致河流下游斷流、地下水枯竭。在都江堰灌區(qū)變化則表現(xiàn)在順應(yīng)河流水沙特性的魚嘴分水工程和湃缺控制工程，紛紛為閘門取代；近似于天然河流的渠道被混凝土的水渠取代。到20世紀(jì)末人們對(duì)現(xiàn)代水利工程負(fù)面后果開始反思，并謀求水利工程效益的充分發(fā)揮與環(huán)境保護(hù)的有效結(jié)合。都江堰正好是留下的唯一這類工程的實(shí)例。
目前為止，世界上古老的灌溉文明基本消失，在大江大河上只有都江堰渠首還基本保留了無壩引水工程的建筑藝術(shù)特點(diǎn)，展示著古代文明中人與自然互相融合的建筑藝術(shù)的魅力。
（2）都江堰創(chuàng)造了成都平原的水環(huán)境，并對(duì)古代成都及周邊城鎮(zhèn)的城市規(guī)劃和建設(shè)有潛在的影響，是蜀文化的的特殊見證。
古代都江堰灌區(qū)的堰或河既是灌溉輸水渠、排水渠也是水路通道，它們塑造了成都平原河流，為成都及周邊14個(gè)縣城及集鎮(zhèn)供水、水運(yùn)、環(huán)境和防洪的多種需求，并對(duì)城市規(guī)劃和發(fā)展有潛在的影響，如成都以河流為骨架的街區(qū)格局便是例證。都江堰水系為成都平原提供了質(zhì)量較高的景觀環(huán)境、人居環(huán)境和生態(tài)環(huán)境。隨著城市化進(jìn)程，今后都江堰的工程效益和社會(huì)效益將在城市供水和環(huán)境保障方面有更大的發(fā)揮。
（3）都江堰豐富和衍生了其他文化，是多種古代文化的集中體現(xiàn)。
都江堰是世界唯一有2000多年歷史而至今尚在發(fā)揮重要作用的古代水利工程。在某種意義上，都江堰得以延續(xù)，實(shí)際是管理的延續(xù)。都江堰的集權(quán)和專業(yè)化管理機(jī)制是歷史時(shí)期形成的，是工程延續(xù)的基本保證。歷史的傳承表現(xiàn)了國(guó)家政治文化的某一側(cè)面。古代都江堰在國(guó)家專業(yè)管理機(jī)構(gòu)和灌區(qū)管理的社會(huì)組織之間的紐帶就是宗教神權(quán)。青城山道教文化與政治文化相互滲透，形成了二郎廟和青城山道教獨(dú)特的文化現(xiàn)象，至今尚存的二王廟內(nèi)有關(guān)工程管理的碑刻不乏這樣的例證。
都江堰的歷史價(jià)值還體現(xiàn)在集中政治文化、宗教文化和建筑文化的精華。由于都江堰管理需要，各時(shí)期興建的建筑群落，如二郎廟、伏龍觀，水利廳衙門均是古建筑精美的遺產(chǎn)。作為川西門戶的都江堰市也與都江堰有不可分割的歷史淵源，城市建筑與山與水相應(yīng)成趣，極富特色。玉壘關(guān)、觀瀾亭以及索橋、南橋則是古代建筑藝術(shù)的精華。這些點(diǎn)面的建筑藝術(shù)與岷江與都江堰工程與河流共同構(gòu)成了文化遺產(chǎn)主體。
2、都江堰文化遺產(chǎn)保護(hù)的難點(diǎn)與必要性
都江堰一直作為成都平原的灌溉工程持續(xù)發(fā)展和不斷改造，尤其是20世紀(jì)60年代以后隨著灌溉面積大幅擴(kuò)展，渠首工程發(fā)生了較大的變化。但是，至今仍基本保留的都江堰正面臨完全消失的厄運(yùn)。
據(jù)了解，都江堰魚嘴以上300米以遠(yuǎn)即將開工的紫坪鋪電站和魚嘴引水樞紐，恰好均在都江堰文化遺產(chǎn)保護(hù)區(qū)的范圍內(nèi)。這就引發(fā)出三個(gè)沖突：都江堰作為歷史文化遺產(chǎn)的保護(hù)和作為正在運(yùn)用的重要水利工程之間的沖突；都江堰景區(qū)范圍與都江堰工程法定管理范圍的沖突；都江堰三大工程（魚嘴、飛沙堰、寶瓶口與紫坪鋪水利樞紐工程的沖突。
關(guān)于都江堰的定位問題由來已久。大約在1982年由婁溥禮總工程師主持審查四川省水利廳和都江堰管理局提出的都江堰渠首改建規(guī)劃。該規(guī)劃包括寶瓶口建閘、內(nèi)外江建閘、紫坪鋪電站等工程，如果實(shí)施將基本改變都江堰無壩引水的工程型式。該規(guī)劃因?yàn)樗圃簩＜谊愂龆冀叩膬r(jià)值定位中歷史文化遺產(chǎn)的不可替代性而作罷。目前紫坪鋪電站前期工程已經(jīng)開工。紫坪鋪電站建成之后對(duì)都江堰歷史面貌的破壞將是徹底的，魚嘴自流分水的景觀蕩然無存。因?yàn)殡娬具\(yùn)行的尾水將提高水位而魚嘴將長(zhǎng)期處于水下淹沒狀態(tài)?？梢韵胍娺@是都江堰文化遺產(chǎn)的浩劫，我們不應(yīng)該忽略由此引起的惡劣影響和來自各方面的譴責(zé)。難道我們真的就缺這一座水電站嗎？
水利工程對(duì)生態(tài)環(huán)境和景觀環(huán)境是全新的營(yíng)造或者有深刻的影響。已往我們水利工程建設(shè)及其管理運(yùn)用對(duì)工程效益與經(jīng)濟(jì)效益的結(jié)合考慮不足，而對(duì)它的環(huán)境效益、社會(huì)效益更思考不多。具有悠久歷史的水利工程，其文化和歷史價(jià)值也是資源的重要組成，是重要的民族和人類財(cái)富，對(duì)其實(shí)行合理利用和保護(hù)，是水利管理部門應(yīng)有的責(zé)任。因?yàn)閷?duì)水利遺產(chǎn)文化內(nèi)涵的恰當(dāng)定位，對(duì)社會(huì)效益、環(huán)境效益與經(jīng)濟(jì)效益兼顧，需要科學(xué)地運(yùn)用水利工程措施和管理措施來實(shí)現(xiàn)。達(dá)到都江堰的保護(hù)與利用目標(biāo)，不是單純地方政府或文物部門可以做到的。此外，水利部門對(duì)都江堰水利文明的保護(hù)和利用有效介入，也將有助于社會(huì)對(duì)水利事業(yè)的全面認(rèn)識(shí)。
岷江水力資源開發(fā)和都江堰灌溉效益的保持和發(fā)展，是可以找到替代方案的，并不必以犧牲都江堰的文化價(jià)值為代價(jià)。為此，我們建議水利部對(duì)其發(fā)展規(guī)劃予以關(guān)注，以避免今后不可挽回的遺憾在都江堰重演。
3建議
建設(shè)一處水利工程在現(xiàn)代是不難做到的，古代都江堰建筑藝術(shù)卻是世界獨(dú)有的，一經(jīng)消失將永遠(yuǎn)難以恢復(fù)。因此，都江堰這座現(xiàn)存歷史最為悠久的古代水利工程應(yīng)該列入世界文化遺產(chǎn)，得到應(yīng)有的保護(hù)。
都江堰功能的定位：歷史文化遺產(chǎn)和當(dāng)代水利工程兩位一體。我們認(rèn)為，解決二者之間矛盾的焦點(diǎn)首先在于實(shí)行水價(jià)值觀念的轉(zhuǎn)變。岷江水的綜合效益、長(zhǎng)遠(yuǎn)效益與環(huán)境效益的綜合價(jià)值都要遠(yuǎn)勝于目前主要著眼于增加灌溉面積來得顯著，尤其是灌溉用水還可以從區(qū)域水資源開發(fā)、節(jié)水型農(nóng)業(yè)工程、改變作物品種等方面來彌補(bǔ)。
為此，建議針對(duì)即將上馬的紫坪鋪水電站和魚嘴引水樞紐，有關(guān)部門應(yīng)組織各方面專家立即予以全面周到的再評(píng)估。都江堰及灌區(qū)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，也應(yīng)從都江堰的文化和歷史價(jià)值定位，任何改造方案都應(yīng)以不切斷其歷史延續(xù)性為出發(fā)點(diǎn)。
醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)又稱為醫(yī)療職業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療業(yè)務(wù)責(zé)任保險(xiǎn)。在歐美一些發(fā)達(dá)國(guó)家，投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)幾乎高達(dá)100％，而且費(fèi)用相當(dāng)昂貴，保險(xiǎn)費(fèi)通常是醫(yī)生收入的10％—30％左右。目前美國(guó)的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的理賠率在80％以上，最高賠償額超過百萬美元，而醫(yī)療糾紛發(fā)生率僅為7％，其原因是醫(yī)生都有醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故或差錯(cuò)，保險(xiǎn)公司就會(huì)及時(shí)介入，承擔(dān)糾紛處理與經(jīng)濟(jì)賠償?shù)呢?zé)任。醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)屬于行業(yè)強(qiáng)制性的、每個(gè)醫(yī)生必備的常規(guī)性保險(xiǎn)，它不僅是一項(xiàng)保障，更是一種約束。國(guó)外的保險(xiǎn)公司對(duì)此險(xiǎn)種的開辦抱有積極的態(tài)度，他們認(rèn)為這是一種履行社會(huì)責(zé)任的表現(xiàn)，能保障國(guó)家醫(yī)療系統(tǒng)的順利運(yùn)轉(zhuǎn)，維護(hù)醫(yī)院、醫(yī)生、患者三方的合法權(quán)益，對(duì)于保險(xiǎn)公司來說也是一筆優(yōu)厚的無形資產(chǎn)。
一、我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)開辦的情況
醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，在我國(guó)由于受到經(jīng)濟(jì)水平、法律制度、保險(xiǎn)意識(shí)等諸多因素的影響，尚處于起步階段。上個(gè)世紀(jì)80年代末期，個(gè)別地區(qū)開辦了地方性的醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)。真正大規(guī)模地開展此項(xiàng)業(yè)務(wù)，始于2000年1月，由中國(guó)人民保險(xiǎn)公司在全國(guó)范圍內(nèi)推出了“醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)”；之后平安、太平洋、天安等保險(xiǎn)公司也相繼開辦了此項(xiàng)保險(xiǎn)。但該保險(xiǎn)推出已兩年多，投保并不踴躍，存在不少障礙，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的觀點(diǎn)代表醫(yī)療界普遍的想法。
1.醫(yī)院地位高，敗訴幾率小
在執(zhí)行舊的《醫(yī)療事故處理辦法》的10多年間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直處于強(qiáng)勢(shì)地位。首先，在事故鑒定方面，過去是由衛(wèi)生行政部門設(shè)置的“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)”單獨(dú)組織鑒定，這就造成了“老子給兒子”做鑒定的局面，鑒定人員中甚至就有事故醫(yī)院的專家，鑒定結(jié)果的公正性便會(huì)大打折扣；其次，患者對(duì)醫(yī)療事故缺乏鑒別力，而且取證難。醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性和專業(yè)性使醫(yī)患雙方處于嚴(yán)重的信息不對(duì)稱狀態(tài)。醫(yī)生在診療過程中出現(xiàn)了技術(shù)性錯(cuò)誤，只要不是致命的，患者一般也意識(shí)不到。就算懷疑院方有問題，也會(huì)因?yàn)槟貌坏较嚓P(guān)物證而無法。讓一個(gè)外行在短時(shí)間內(nèi)掌握醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，還要大量搜集有利于自己的證據(jù)，在病歷書寫龍飛鳳舞，而所有病情記錄、化驗(yàn)結(jié)果、單證材料又都保存在醫(yī)院的情況下，患者如欲在法庭上勝訴，簡(jiǎn)直比登天還難。難怪曾有大夫感慨道：“以前我們很少輸官司，如果輸了，也是因?yàn)獒t(yī)院內(nèi)部有人向患者通風(fēng)報(bào)信?！钡谌?，司法方面也幫了醫(yī)療機(jī)構(gòu)不少忙。以往的民事訴訟都是采取“誰主張、誰舉證”的原則，醫(yī)療訴訟也不例外。醫(yī)院接觸并提供證據(jù)就比患者容易得多，當(dāng)然就更方便說服法官，也就難怪醫(yī)院無所畏懼。此外，缺乏既懂法律又懂醫(yī)學(xué)的律師幫助患者出謀劃策，也是患者勝訴難的另一原因。醫(yī)院成不了被告，即使成了被告也輸不了官司，哪還有風(fēng)險(xiǎn)可言，投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)也就沒有必要了。
2002年4月1日公布實(shí)施的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中明確規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任，即“舉證責(zé)任倒置”。2002年4月14日由國(guó)務(wù)院頒布，并于同年9月1日正式實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，對(duì)醫(yī)療事故的含義、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任、醫(yī)療事故的鑒定、爭(zhēng)議的解決方法等都做了重新界定。例如：醫(yī)療事故由三級(jí)增加到四級(jí)；明確和擴(kuò)大了患者的知情權(quán)，病人可以復(fù)印病歷；參加醫(yī)療事故鑒定的專家，由醫(yī)患雙方在處于中立地位的醫(yī)學(xué)會(huì)主持下從專家?guī)熘须S機(jī)抽取，進(jìn)行獨(dú)立、客觀的工作，使這一程序更加透明、合理；如果患者認(rèn)為醫(yī)政部門有“偏袒”嫌疑，還可以直接向人民法院提起民事訴訟。上述新法規(guī)保護(hù)了弱勢(shì)群體的利益，有助于公平、公正、公開地處理醫(yī)患糾紛與事故，使患者的權(quán)益得到更多的法律保障，這也意味著今后醫(yī)療訴訟案可能會(huì)激增，而且訴訟中患者打贏官司的可能性會(huì)相應(yīng)增加。
2.賠償金額少，風(fēng)險(xiǎn)可自擔(dān)
在一起復(fù)雜的醫(yī)療糾紛中，患者最關(guān)心的就是最終的賠償金額問題，這也是整個(gè)醫(yī)療事故處理的核心問題。長(zhǎng)期以來，確定醫(yī)療事故賠償標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)國(guó)務(wù)院1987年頒布的《醫(yī)療事故處理辦法》和各省市制定的《實(shí)施細(xì)則》。一般一級(jí)事故的賠償額只有3000元左右，最高也在2萬元上下。對(duì)于受害者，這一金額在當(dāng)時(shí)可能還算是一個(gè)不小的數(shù)字；對(duì)于醫(yī)院，覺得這一標(biāo)準(zhǔn)也還可以承受。一年甚至不到10萬元的賠償，卻要多交幾倍的保費(fèi)給保險(xiǎn)公司，實(shí)在劃不來，因此也就沒有風(fēng)險(xiǎn)及保險(xiǎn)的壓力。例如在2002年新法規(guī)公布之前，北京市有179家二級(jí)以上醫(yī)院，參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的只有12家；河北省有醫(yī)院4500多家，投保率只有10％左右。有些醫(yī)院特別是甲級(jí)醫(yī)院認(rèn)為自己的事故率很低，即使發(fā)生也是小金額的賠付，院方完全可以自擔(dān)。但凡事都有“萬一”，過去無事故并不能說明未來、永久無事故，即使是三甲醫(yī)院，其從業(yè)人員也可能有“百密一疏”的時(shí)候，況且目前已有法院判賠290萬元的醫(yī)療事故（湖北龍鳳胎兒腦癱案）出現(xiàn)。
隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的日益提高，以及對(duì)人的健康、生命價(jià)值認(rèn)識(shí)的改變，幾千元、幾萬元的賠款已經(jīng)完全不能滿足解決醫(yī)療糾紛的需要，特別是在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)。新《條例》中對(duì)醫(yī)療事故賠償詳細(xì)羅列了11項(xiàng)內(nèi)容，并首次增加了精神撫慰金的賠償，受到了患者及其家屬的普遍歡迎，但在醫(yī)學(xué)界卻掀起了軒然大波。我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多數(shù)還是非盈利性單位，以后，一起事故十幾萬元、幾十萬元的賠償可能會(huì)屢見不鮮，讓肇事醫(yī)生掏腰包根本不可能，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也會(huì)陡增，而且判賠金額的不確定性也給醫(yī)務(wù)人員帶來了沉重的精神壓力。醫(yī)院、醫(yī)生恐怕以后再也不會(huì)因?yàn)橘r款少、風(fēng)險(xiǎn)小而無動(dòng)于衷，畢竟約束醫(yī)方的法規(guī)已經(jīng)開始逐步完善，患方尋求權(quán)益保護(hù)的意識(shí)已經(jīng)普遍覺醒，途徑也越發(fā)通暢。
3.風(fēng)險(xiǎn)保障少，保險(xiǎn)交費(fèi)高
根據(jù)中國(guó)人民保險(xiǎn)公司2000年1月實(shí)施的《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款》，在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，醫(yī)療事故每人最高賠償10萬元，醫(yī)療差錯(cuò)每人最多承擔(dān)5000元的賠款。保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)醫(yī)院病床數(shù)和不同風(fēng)險(xiǎn)崗位的醫(yī)務(wù)人員數(shù)交納。據(jù)北京一家擁有一千張左右病床的三甲醫(yī)院負(fù)責(zé)人介紹，按規(guī)定他們醫(yī)院一年要交納將近40萬元保險(xiǎn)費(fèi)給保險(xiǎn)公司，這是很大的一筆支出，而2001年該醫(yī)院才賠了4.8萬元，這就產(chǎn)生了保險(xiǎn)是否值當(dāng)?shù)膯栴}。從保險(xiǎn)賠償角度看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為10萬元的額度也很低，真要出了大事故，保險(xiǎn)公司還是不能把全部責(zé)任承擔(dān)下來。當(dāng)然，無論是保險(xiǎn)范圍還是收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司都是參考了1987年的《醫(yī)療事故處理辦法》、新產(chǎn)品初期投入的成本以及其他相關(guān)因素而制定的。
隨著新法律法規(guī)的出臺(tái)，百姓維權(quán)意識(shí)的提高，加之目前醫(yī)療事故與糾紛的日趨增多，醫(yī)療損害索賠數(shù)額的加大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于自身風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)有所提高，化解風(fēng)險(xiǎn)的要求就顯得尤為迫切。為了及時(shí)配合2002年9月1日實(shí)施的新《條例》，在總結(jié)了前兩年的保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)情況并結(jié)合了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的建議和意見之后，中國(guó)人民保險(xiǎn)公司對(duì)原有的保險(xiǎn)條款和費(fèi)率進(jìn)行了適當(dāng)?shù)男薷?，新產(chǎn)品將更加貼近市場(chǎng)需求。大概而論，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的主要內(nèi)容包括：
被保險(xiǎn)人：依法設(shè)立、有固定場(chǎng)所并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可參加此保險(xiǎn)。醫(yī)院投保后，其正式在職醫(yī)務(wù)人員將自動(dòng)獲得保障。
保險(xiǎn)責(zé)任：被保險(xiǎn)的醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理工作中，因執(zhí)業(yè)過失造成患者人身?yè)p害而依法應(yīng)承擔(dān)的民事賠償責(zé)任；此外還承擔(dān)一定限額的法律訴訟費(fèi)用。
責(zé)任免除：主要包括不可抗力因素造成的損失；被保險(xiǎn)人的違規(guī)、違紀(jì)行為造成的損失；以及明顯不屬于職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)保障的范疇的損失。
索賠程序：當(dāng)發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)，患者或其家屬向醫(yī)療機(jī)構(gòu)索賠，然后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)保險(xiǎn)條款的約定向保險(xiǎn)公司索賠。
賠償處理：有三種方式：（1）賠償金額可由患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司三方協(xié)商確定；（2）由仲裁機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生行政部門裁定、調(diào)解確定；（3）由法院判決確定。
除此之外，醫(yī)院和醫(yī)生關(guān)心的損害賠償金額也根據(jù)新《條例》的規(guī)定有了較大提高，從而使保費(fèi)水平趨于合理。
二、參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的積極意義
1.轉(zhuǎn)嫁執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，減輕財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)
俗話說“人無完人”，即使是醫(yī)術(shù)再高明的大夫，也不能百分之百保證在從業(yè)當(dāng)中不出一絲差錯(cuò)，尤其是在外科、婦產(chǎn)科等具有高風(fēng)險(xiǎn)性科室工作的醫(yī)護(hù)人員。根據(jù)美國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)的統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院的婦產(chǎn)科是比較容易引起法律訴訟的科室之一。1982年到1998年期間，美國(guó)各大醫(yī)院為此支付的保險(xiǎn)費(fèi)用增長(zhǎng)了167％；2001年上升了12.5％。婦產(chǎn)科醫(yī)生作為被告的訴訟案，賠償額往往驚人。1999年的賠償額平均為349萬美元。由于所接觸的病情的特殊性、復(fù)雜性，醫(yī)生一旦發(fā)生疏忽，就會(huì)造成患者身體上的傷殘、疾病、死亡和精神傷害。根據(jù)我國(guó)《民法通則》119條規(guī)定：“侵害公民身體造成傷害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費(fèi)、因誤工減少的收入、殘疾者生活補(bǔ)助費(fèi)等費(fèi)用；造成死亡的，應(yīng)當(dāng)支付喪葬費(fèi)、死者生前撫養(yǎng)的人必要的生活費(fèi)等費(fèi)用?！眹?guó)務(wù)院2002年9月1日實(shí)施的新《條例》第51條明確了11種賠償項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)；第52條規(guī)定：“醫(yī)療事故賠償費(fèi)用，實(shí)行一次性結(jié)算，由承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付?！毙隆稐l例》大幅提高了醫(yī)療事故賠償金額，而且首次增加了對(duì)于精神損害的賠償。由此可見，參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)可以減輕醫(yī)院的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只要交一定的保險(xiǎn)費(fèi)，就可以得到十幾倍、幾十倍的風(fēng)險(xiǎn)保障，從而保障了醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的穩(wěn)定性和營(yíng)業(yè)秩序的正常進(jìn)行。
2.解除后顧之憂，提高業(yè)務(wù)水平
醫(yī)生的醫(yī)術(shù)之所以能不斷提高，主要是依靠大量的臨床實(shí)踐，只有多接觸各種各樣的病例，積累了相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)，才能做到心中有數(shù)，手下有準(zhǔn)。特別是剛剛走上工作崗位的年輕大夫，更需要這方面的鍛煉。一名優(yōu)秀的醫(yī)生，不僅在于7年、8年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論的認(rèn)真學(xué)習(xí)與研究，更為重要的是在活生生的患者面前，如何處理而使他們轉(zhuǎn)危為安，尤其是遇到一些疑難問題、突發(fā)事件或急診狀態(tài)。在新《條例》出臺(tái)之前，醫(yī)務(wù)人員還沒有過多的心理顧慮，只要患者前來求醫(yī)，本著救死扶傷的人道主義精神，都盡其所能地進(jìn)行救治，只要有一分的希望就會(huì)付出十分的努力。然而自從宣布實(shí)行“舉證責(zé)任倒置”，以及加大事故賠償力度后，醫(yī)務(wù)界的不少人士表現(xiàn)出了擔(dān)憂甚至恐懼的心理。因?yàn)橛行┽t(yī)療事故的發(fā)生并不是醫(yī)生本身的過錯(cuò)，而是由于患者情況特殊所致，不進(jìn)行救治就會(huì)死亡，但進(jìn)行救治就可能出現(xiàn)意外。以后患者或其家屬可以輕易提訟，張口要求高額賠償，哪一個(gè)醫(yī)生還愿意再冒風(fēng)險(xiǎn)接收高危病人，嘗試新式療法，醫(yī)學(xué)何以得到進(jìn)步？這種情況不得不引起人們的關(guān)注。
引進(jìn)國(guó)際通行的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，讓醫(yī)生放開手腳去救治病人，這才是一條必由之路。在這個(gè)實(shí)踐性很強(qiáng)的行業(yè)，如果醫(yī)務(wù)人員整天擔(dān)心出事故、患者或家屬會(huì)鬧事、法院會(huì)重判，為了保護(hù)自己，他們會(huì)自然而然選擇保守做法，“大病小治、重病輕治”，最終受害的還是無辜的患者。因此給醫(yī)生吃“定心丸”，不僅可以排除其雜念，激勵(lì)他們?cè)鰪?qiáng)醫(yī)療安全意識(shí)，勇于知難而上、改革創(chuàng)新，提高業(yè)務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷發(fā)展，而且可以增強(qiáng)患者的信心，積極配合醫(yī)生進(jìn)行治療，早日康復(fù)，畢竟醫(yī)患雙方的目的是一致的。
3.減少醫(yī)患糾紛，增強(qiáng)公眾形象
醫(yī)療糾紛已經(jīng)成為消費(fèi)者投訴的10大熱點(diǎn)之一，因?yàn)檩p者它妨礙了百姓的正常生活，重者則剝奪了公民的寶貴生命。醫(yī)療糾紛的大量涌現(xiàn)，不得不讓人們感到焦慮，特別是糾紛案逐漸升級(jí)，甚至出現(xiàn)命案。典型的例子就是2001年7月10日湖南中醫(yī)學(xué)院附一醫(yī)院的血液病專家王萬林，被他親手醫(yī)治的患者，在治療達(dá)不到預(yù)期效果的情況下，殘忍地殺害了。盡管醫(yī)患矛盾在醫(yī)院里一直存在，但演變?yōu)闅⑷耸录?，是醫(yī)生們無法想象和接受的，它為迫切解決醫(yī)患糾紛和保護(hù)醫(yī)生生命安全敲響了警鐘。
據(jù)國(guó)外的保險(xiǎn)同行介紹，他們的醫(yī)生和患者也會(huì)有摩擦，但情節(jié)很輕，更達(dá)不到使用暴力的程度，因?yàn)榛颊邅磲t(yī)院的目的是尋求救治而不是尋釁滋事。目前國(guó)外保險(xiǎn)業(yè)已經(jīng)很完善，醫(yī)院買醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)，醫(yī)生買醫(yī)務(wù)人員職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)，患者買醫(yī)療、住院意外事故保險(xiǎn)。一旦出現(xiàn)問題，彼此都有默契，如果達(dá)不成共識(shí)，就找各自的保險(xiǎn)公司，按程度分擔(dān)責(zé)任。大吵大鬧、拳腳相加于事無補(bǔ)，反而會(huì)更加耗時(shí)耗財(cái)。
當(dāng)前國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)很重，既要保障自身的生存發(fā)展，又要努力提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，還要承擔(dān)事故損害賠償責(zé)任，此外牽扯大量精力的醫(yī)患糾紛也讓各家院長(zhǎng)頭疼不已，不僅嚴(yán)重影響了醫(yī)院正常的工作秩序，妨礙了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，甚至危及到社會(huì)的安定團(tuán)結(jié)。加之新聞媒體的大肆渲染，具有導(dǎo)向性的報(bào)道，也將醫(yī)院推向了風(fēng)口浪尖。保險(xiǎn)公司的介入，也就是社會(huì)其他力量的介入，可以在矛盾日益激化的醫(yī)患之間起到一個(gè)“緩沖器”的作用。保險(xiǎn)公司可以和醫(yī)院組成一個(gè)事故鑒定小組，一旦發(fā)生矛盾，保險(xiǎn)公司的有關(guān)人員及時(shí)參與其中，從第三方的立場(chǎng)做好醫(yī)患雙方的協(xié)調(diào)工作，幫助找到一個(gè)既讓保戶（醫(yī)院）滿意，又保障了患者利益的最佳方案。盡量避免訴諸法律，一是可以維護(hù)醫(yī)院、醫(yī)生的聲譽(yù)，因?yàn)樽鳛閷I(yè)技術(shù)人員，他們極其忌諱與職業(yè)訴訟聯(lián)系在一起；二是漫長(zhǎng)的訴訟程序?qū)τ谌魏我环蕉紩?huì)造成身心疲憊，而最后的結(jié)果可能是兩敗俱傷。只有讓醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、主治大夫從繁雜的糾紛處理中抽身出來，他們才可以將大量精力投入到醫(yī)院管理、鉆研技術(shù)、提高質(zhì)量上去。由此為醫(yī)院帶來的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益是顯而易見的。醫(yī)院糾紛少了，在老百姓心目中的地位高了，醫(yī)生的工作態(tài)度也由消極轉(zhuǎn)為積極，患者情緒也由抵觸變?yōu)楹献鳎@種良性循環(huán)，才是醫(yī)、患、保共同追求的目標(biāo)。