時(shí)間：2022-08-25 18:42:09
導(dǎo)語：在社區(qū)管理體制的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
【關(guān)鍵詞】城市社區(qū)；城市管理體制；問題；思考
城市管理體制，是由城市管理機(jī)構(gòu)、管理權(quán)限、管理方式、管理隊(duì)伍及管理約束機(jī)制諸多要素組合構(gòu)成的相對(duì)穩(wěn)定的體系，是整個(gè)國家管理體制的不可分割的重要組成部分。它需要通過城市政府行為進(jìn)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分工負(fù)責(zé)、分級(jí)管理、整體聯(lián)動(dòng)，建立起集指揮、協(xié)調(diào)、管理于一體的超越部門利益的綜合管理體制和運(yùn)作機(jī)制。
本文將以社區(qū)居委會(huì)為切入點(diǎn)來分析時(shí)下我國城市管理體制的現(xiàn)狀、問題，進(jìn)而提出自己的改革建議。
一、我市現(xiàn)階段城市社區(qū)管理現(xiàn)狀
近年來，我市（唐山市）在城市社區(qū)管理體制和管理方式方面進(jìn)行了不懈探索，取得了一定成效。但從社區(qū)管理的現(xiàn)狀和客觀需要來看，還存在著諸多矛盾和問題，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
1、角色錯(cuò)位，社區(qū)居委會(huì)負(fù)擔(dān)過重。社區(qū)居委會(huì)本是自我管理、自我教育、自我服務(wù)的基層群眾性自治組織，但在實(shí)際工作中社區(qū)居委會(huì)卻成了政府的下屬機(jī)構(gòu)，承擔(dān)了大量行政職能工作，來自各個(gè)層面、各個(gè)部門，經(jīng)常性的、臨時(shí)性的工作難以計(jì)算，可以說是“下面一根針，上面千條線”。目前，居委會(huì)的情況就是責(zé)任大、權(quán)利小、事情多、經(jīng)費(fèi)少、待遇低、力量弱，造成社區(qū)居委會(huì)的超負(fù)荷勞動(dòng)。
2、社區(qū)群眾參與意識(shí)不強(qiáng)。居委會(huì)的生命力在于社區(qū)居民的積極參與，居委會(huì)與社區(qū)居民關(guān)系的最核心體現(xiàn)也是社區(qū)居民參與。可見社區(qū)居民參與非常重要，因?yàn)槿耸巧鐓^(qū)建設(shè)中的決定性因素，沒有居民的廣泛參與，再豐富的物質(zhì)資源也不可能得到利用。更重要的是居民比居委會(huì)更了解自身需要，有他們的參與，社區(qū)問題解決會(huì)更有效率。
3、居委會(huì)、業(yè)主委員會(huì)、物業(yè)管理公司三者之間的關(guān)系不順暢。在居委會(huì)到底是“居民自治組織”還是政府“腿”這樣一個(gè)雙重身份還搞不清楚的時(shí)候，隨著住房私有化，特別是新興商品小區(qū)的迅速發(fā)展，業(yè)主委員會(huì)和物業(yè)管理公司這兩大社區(qū)管理主體在社區(qū)自治工作中的作用越來越重要。
二、社區(qū)管理體制中產(chǎn)生問題的原因分析
1、對(duì)社區(qū)居委會(huì)認(rèn)識(shí)模糊。由于實(shí)際工作中，政府職能部門各級(jí)干部對(duì)社區(qū)居委會(huì)的性質(zhì)、職能、作用認(rèn)識(shí)模糊，認(rèn)為社區(qū)居委會(huì)是政府的派出機(jī)構(gòu)，沒有把社區(qū)居委會(huì)作為一個(gè)居民自治組織來對(duì)待，漠視了社區(qū)居委會(huì)的法律地位，把給居委會(huì)發(fā)號(hào)施令、派放任務(wù)當(dāng)作是理所當(dāng)然的事，于是不管三七二十一，一級(jí)一級(jí)往下“批發(fā)”工作任務(wù)，一些本不該由居委會(huì)辦的事情也壓到了社區(qū)，使社區(qū)居委會(huì)大部分時(shí)間花在應(yīng)付上級(jí)交辦的任務(wù)上，大量擠占了用于社區(qū)管理和服務(wù)的時(shí)間。
2、社區(qū)居委會(huì)和政府部門關(guān)系理論與現(xiàn)實(shí)的錯(cuò)位?！吨腥A人民共和國城市居民委員會(huì)組織法》第二條規(guī)定：“居民委員會(huì)是居民自我管理、自我教育、自我服務(wù)的基層群眾性自治組織”。同時(shí)還規(guī)定“不設(shè)市、市轄區(qū)的人民政府或它的派出機(jī)構(gòu)對(duì)居委會(huì)工作予以指導(dǎo)、支持和幫助。居委會(huì)協(xié)助其開展工作?！彼羞@些法律條文都表明，居委會(huì)是一個(gè)群眾性的自治組織，不是國家的行政機(jī)關(guān)。
3、相關(guān)方面的法律制度不完善。我國現(xiàn)行的有關(guān)社區(qū)管理和居委會(huì)組織的法律法規(guī)還有許多立法上的空白，如社區(qū)居委會(huì)的法人資格問題，由于社區(qū)居委會(huì)的法人資格模糊不清，當(dāng)遇到某些企業(yè)或團(tuán)體侵害自己利益時(shí)，就不能用法律維護(hù)自身的利益，進(jìn)而導(dǎo)致某些工作缺乏法律依據(jù)和政策支持，致使居委會(huì)的工作經(jīng)常處于兩難的困窘境地。
三、加強(qiáng)社區(qū)管理體制改革的幾點(diǎn)建議
新形勢(shì)下，各地對(duì)社區(qū)管理體制模式進(jìn)行了大量研究和探索，如上海、北京、沈陽、大連等地自1996年以來，就著手進(jìn)行了城市管理體制改革的探索和實(shí)踐，取得了許多好的經(jīng)驗(yàn)。實(shí)踐表明，加強(qiáng)社區(qū)管理體制改革已經(jīng)成為完善城市功能，提高城市文明程度，加快城市建設(shè)的重要內(nèi)容，同時(shí)，我們也認(rèn)識(shí)到，城市社區(qū)管理體制要發(fā)展，需要改革和創(chuàng)新，同時(shí)要堅(jiān)持立足實(shí)際，結(jié)合自身特點(diǎn)進(jìn)行改革和實(shí)踐，現(xiàn)結(jié)合唐山實(shí)際，從以下五個(gè)方面提出筆者的看法和建議：
1、實(shí)行社區(qū)工作準(zhǔn)入制度
按照“政府依法行政，社區(qū)依法自治”的原則，落實(shí)“權(quán)隨事轉(zhuǎn)，人隨事轉(zhuǎn)，費(fèi)隨事轉(zhuǎn)”的要求，規(guī)范各部門各單位對(duì)社區(qū)工作的指導(dǎo)。建議由市政府出臺(tái)相關(guān)政策，對(duì)政府職能部門和有關(guān)單位，凡擬將其組織機(jī)構(gòu)、工作任務(wù)、評(píng)比考核（檢查）、社區(qū)掛牌及設(shè)點(diǎn)服務(wù)等項(xiàng)目進(jìn)駐區(qū)的，均實(shí)行社區(qū)工作申報(bào)準(zhǔn)入審批。對(duì)準(zhǔn)入的項(xiàng)目及匹配工作經(jīng)費(fèi)等內(nèi)容以文件的形式加以明確。對(duì)需要社區(qū)協(xié)管的事項(xiàng)，按照“費(fèi)隨事轉(zhuǎn)”的原則，相關(guān)部門下派其自身職能工作時(shí)，要向社區(qū)撥付工作經(jīng)費(fèi)，實(shí)行“有償服務(wù)”。同時(shí)，嚴(yán)格規(guī)范準(zhǔn)入程序，引入動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，每年年底對(duì)進(jìn)駐情況進(jìn)行檢查，對(duì)情況變化需要撤出的，履行撤銷手續(xù)。
2、加強(qiáng)社區(qū)組織建設(shè)
引導(dǎo)社會(huì)力量依靠社區(qū)成員共同參與社會(huì)事務(wù)管理，形成政府與社會(huì)合作治理社區(qū)的良性格局。拓寬社區(qū)居委會(huì)參與社區(qū)自治的渠道，規(guī)范和引導(dǎo)社區(qū)居委會(huì)組織建設(shè)。完善社區(qū)工作者考核、獎(jiǎng)懲制度工，加強(qiáng)社區(qū)居委會(huì)隊(duì)伍建設(shè)。優(yōu)化社區(qū)居委會(huì)成員的年齡、文化、素質(zhì)結(jié)構(gòu)。
3、增強(qiáng)對(duì)居委會(huì)工作多方面的投入和幫助
多渠道解決居委會(huì)工作經(jīng)費(fèi)問題，把政府資助居委會(huì)的措施制度化，同時(shí)居委會(huì)的經(jīng)費(fèi)來源也應(yīng)該多樣化，培育居委會(huì)的“造血”功能，興辦一些經(jīng)營項(xiàng)目，取得一定的經(jīng)濟(jì)效益，增強(qiáng)自身的經(jīng)濟(jì)實(shí)力。應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)用房和服務(wù)設(shè)施建設(shè)，適當(dāng)提高社區(qū)工作人員的生活補(bǔ)貼和保險(xiǎn)待遇。還應(yīng)該進(jìn)一步強(qiáng)化社區(qū)干部隊(duì)伍建設(shè)，提高工作人員能力素質(zhì)。
4、改進(jìn)居委會(huì)的工作方式
要進(jìn)一步完善居委會(huì)的服務(wù)功能，擴(kuò)大居委會(huì)工作對(duì)象的覆蓋范圍，科學(xué)制定居委會(huì)的工作的方法，充分發(fā)揮居委會(huì)境內(nèi)企事單位的資源優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步提高居委會(huì)的工作質(zhì)量和效率。居委會(huì)的工作紛繁復(fù)雜，任務(wù)繁重，單純運(yùn)用傳統(tǒng)的工作方式難以完成上級(jí)的要求和居民的需要，通過工作方式的改進(jìn)和創(chuàng)新，一定會(huì)大大提高工作的效率，提高滿意度。
5、突出居委會(huì)“居民自治組織”的性質(zhì)
居委會(huì)的發(fā)展動(dòng)力來自于居民，應(yīng)充分調(diào)動(dòng)居民的參與熱情，發(fā)揮居民自身的潛力，并動(dòng)員其他社會(huì)力量關(guān)注居委會(huì)的建設(shè)，調(diào)整自治與完成政府交辦工作的關(guān)系，才能把居委會(huì)建設(shè)成名副其實(shí)的居民自治組織。
【參考文獻(xiàn)】
[1]趙勤.社區(qū)管理[M].中國勞動(dòng)保障社會(huì)出版社，2007.
一、認(rèn)真?zhèn)鬟_(dá)縣動(dòng)員會(huì)議精神，讓干部群眾明白整合的意義
自4月30日全縣農(nóng)村基層行政管理體制改革和農(nóng)村社區(qū)建設(shè)動(dòng)員會(huì)議后，我們辦事處高度重視，深知搞好這項(xiàng)工作的意義和重要性。我們先后召開幾次會(huì)議，讓黨員干部明白整合的目的、原則和步驟。首先召開了黨委、政府成員并吸收片總支書記參加的黨政聯(lián)席會(huì)議，傳達(dá)貫徹縣動(dòng)員會(huì)議精神，進(jìn)一步統(tǒng)一思想，明確工作任務(wù)。其次召開了部分村莊支部書記參加的座談會(huì)，讓他們知道在整合過程中堅(jiān)持的：一個(gè)永久不變，兩個(gè)暫不觸及和五個(gè)不變一不降低。確保了基層干部的思想情緒穩(wěn)定。再就是召開了培訓(xùn)會(huì)，讓組織委員、總支書記、片長(zhǎng)、經(jīng)管站長(zhǎng)、民政助理了解掌握整合的方法步驟，成為整合工作的明白手，力爭(zhēng)不走彎路。
二、科學(xué)制定了實(shí)施方案，做到有章可循
三、撤銷了村委會(huì)，并加強(qiáng)了對(duì)村黨支部和村委會(huì)的公章管理
四、下一步確保配齊配強(qiáng)社區(qū)兩委班子，力求做到合穩(wěn)合順
按《村民委員會(huì)組織法》和有關(guān)文件規(guī)定，依法撤消原行政村村委會(huì)。下一步我們將按照《》和有關(guān)組織規(guī)定，將依程序撤消原行政村黨支部并建立社區(qū)黨支部。從辦事處的實(shí)際情況和村情出發(fā)，在村莊整合后的社區(qū)建立社區(qū)黨支部和管委會(huì)，為達(dá)到“合穩(wěn)合順合大合強(qiáng)”的原則經(jīng)辦事處黨政聯(lián)席會(huì)研究，我們制定了社區(qū)干部選舉和任命的干部名單。其中由黨員直接選舉的村莊一個(gè)，是Xx社區(qū)，支部書記為Xx，脫產(chǎn)干部任支部書記在社區(qū)選舉的三個(gè)，Xx社區(qū)支部書記Xx，Xx社區(qū)支部書記Xx，Xx社區(qū)支部書記Xx。其他七個(gè)社區(qū)適合報(bào)縣委組織部和縣政府審批后由街道黨委直接任命。再就是召開全辦事處的基層干部大會(huì)，讓干部群眾知道辦事處的實(shí)施方案和人員任命方案。讓干部更快的進(jìn)入角色，便于更好的開展好工作。真正起到合大合強(qiáng)的目的，讓縣委的政策落實(shí)到實(shí)處。
五、幾點(diǎn)建議
1、社區(qū)兩委班子的配備在目前開展階段我們覺得不適合在黨員中大面積的選舉或任命原村支部書記為社區(qū)支部書記和管委會(huì)主任，要因村而異，不能夠搞一刀切?？梢韵热蚊筮x舉，先有人干事，不能夠出現(xiàn)空檔，成熟一個(gè)選舉一個(gè)。對(duì)一起條件不成熟的社區(qū)選派一些年富力強(qiáng)的有農(nóng)村工作經(jīng)驗(yàn)的機(jī)關(guān)干部到村任職，這樣有利于農(nóng)村干部的相對(duì)穩(wěn)定。給下一步社區(qū)支部和村委會(huì)和居委會(huì)干部的配備打好基礎(chǔ)。
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摘要目的：總結(jié)心血管疾病的社區(qū)營救經(jīng)驗(yàn)，提高社區(qū)營救水平。方法：收集社區(qū)營救的56例心血管疾病患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：本組56例心血管疾病患者中轄區(qū)居民53例，占94.6%，非轄區(qū)居民3例，占5.4%，經(jīng)過社區(qū)的急救，緩解了疾病的進(jìn)一步進(jìn)展，均穩(wěn)定了病情，無死亡病例發(fā)生，56例經(jīng)過上級(jí)醫(yī)院的救治，均好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論：及時(shí)用藥，正確安放患者的和及時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇是救治成功的關(guān)鍵。
關(guān)鍵詞 心血管疾病 社區(qū)營救
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.08.076
心血管病是老年常見病、多發(fā)?。?］，近年來隨著我國老齡化的加劇，發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)［2］。為探討社區(qū)對(duì)心血管疾病的營救經(jīng)驗(yàn)，本文收集2011年1～12月本社區(qū)營救的56例心血管疾病患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。
資料與方法
一般資料：56例心血管疾病患者均來自本2011年1～12月本社區(qū)營救的心血管疾病患者，其中男40例，女16例，年齡51～79歲，平均63.6歲。
方法：
⑴現(xiàn)場(chǎng)救治社區(qū)醫(yī)務(wù)人員接到急救請(qǐng)求后，我們值班人員立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)［3］，同時(shí)及時(shí)聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院或撥打120。在現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)應(yīng)采用“階梯式治療”和“分級(jí)護(hù)理”方法。及時(shí)給予速效救心丸或硝酸甘油藥物，盡快服藥。對(duì)于心源性猝死的患者首先解開患者領(lǐng)口和褲帶，讓患者平臥，立即給與心前區(qū)拳擊，拳擊的部位是患者左胸前部位，拳擊要有力，拳擊的次數(shù)一般為2～3次［4］，而后立即進(jìn)行心臟按摩，同時(shí)，應(yīng)及時(shí)清除口咽部的血塊、嘔吐物、黏痰及分泌物，然后一手捏緊患者雙側(cè)鼻孔，急救者口唇與患者口唇密合后進(jìn)行吹氣，注意氣道保持通暢。對(duì)于急性心肌梗死的患者，首先不要驚慌，及時(shí)穩(wěn)定患者的情緒，不要讓病人說話，不要翻身，不要大聲說話驚嚇到病人，周圍人不要圍觀，不要讓病人活動(dòng)。讓其就地平躺，把患者的頭側(cè)轉(zhuǎn)，保持呼吸道通暢，防止窒息，可以讓患者用力咳嗽，而且要有規(guī)律，或者用力吸一口氣，然后屏住呼吸［5］，解開病人的領(lǐng)口，保持呼吸暢通，同時(shí)注意保暖，可以進(jìn)行腹部按壓或行徒手心肺復(fù)蘇并注意保暖。
⑵轉(zhuǎn)運(yùn)途中的救治在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，患者的極為重要，一般讓患者取仰臥位，避免在轉(zhuǎn)運(yùn)途中劇烈顛簸加重患者的損傷。在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中注意觀察患者的瞳孔、表情、神志變化，注意監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏、血壓等生命體征指標(biāo)［6］。注意監(jiān)測(cè)血壓等掌握補(bǔ)液量及滴數(shù)。
結(jié)果
本組56例心血管疾病患者中轄區(qū)居民53例，占94.6%；非轄區(qū)居民3例，占5.4%。經(jīng)過社區(qū)的急救，緩解了疾病的進(jìn)一步進(jìn)展，均穩(wěn)定了病情，無死亡病例發(fā)生，56例患者經(jīng)過上級(jí)醫(yī)院的救治，均好轉(zhuǎn)出院。
討論
隨著我國老齡化進(jìn)程加快，社區(qū)心血管疾病的發(fā)病率也逐步上升，社區(qū)急救顯得越來越重要。然而，在我國，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)恰恰是我們的薄弱環(huán)節(jié)［7，8］，社區(qū)急診急救存在一定的特殊性，再加上本身醫(yī)療設(shè)備的限制，只能對(duì)患者進(jìn)行對(duì)癥處理，但是有些時(shí)候早期的救治對(duì)生命起著重要的作用，早一分鐘可能就可以挽救生命，晚一分鐘就可能導(dǎo)致死亡。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，可以最大限度地度過難關(guān)，為120的急救創(chuàng)造條件。
提高社區(qū)急救水平的體會(huì)：①合理配置急救藥物和必要的檢查設(shè)備，便于攜帶，如速效救心丸、硝酸甘油、降壓藥、血壓計(jì)等，一旦有患者需要，及時(shí)服藥，延緩疾病發(fā)作時(shí)間，及時(shí)撥打120，等待救援。②急救設(shè)備的管理：定期檢查與維護(hù)搶救室監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電機(jī)、吸痰器，使其長(zhǎng)期處于待用狀態(tài)，定期核對(duì)搶救室物品、藥品齊全，氧氣袋處于飽滿狀態(tài)。③掌握轄區(qū)居民基本健康狀況：要根據(jù)社區(qū)健康管理規(guī)定，建立健全居民健康檔案，了解小區(qū)區(qū)域分布，一旦需要急救，能夠順利到達(dá)并能清楚患者的病情。在日常工作中要對(duì)有心血管疾病的患者定期進(jìn)行回訪，掌握患者的動(dòng)態(tài)變化，同時(shí)還可以進(jìn)行健康教育，引導(dǎo)患者合理飲食和良好的衛(wèi)生習(xí)慣。④普及急救知識(shí)：積極向轄區(qū)居民介紹急救知識(shí)，利用健康講座、急救技巧演練、宣傳等方式，向居民教授最簡(jiǎn)單的急救技巧，樹立居民的急救意識(shí)，普及居民急救常識(shí)，在發(fā)生突發(fā)事件社區(qū)醫(yī)務(wù)人員及120急救沒有趕到之前發(fā)揮作用。對(duì)于危重患者的初期救治，社區(qū)責(zé)任重大，要發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員的急救水平，運(yùn)用于社區(qū)急救，發(fā)揮出社區(qū)的優(yōu)勢(shì)，為社區(qū)百姓的生命保駕護(hù)航。
本組56例心血管疾病患者中轄區(qū)居民53例，占94.6%；非轄區(qū)居民3例，占5.4%。經(jīng)過急救均穩(wěn)定了病情，無死亡病例發(fā)生，56例患者經(jīng)過上級(jí)醫(yī)院的救治，均好轉(zhuǎn)出院。及時(shí)用藥，正確安放患者的和及時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇是救治成功的關(guān)鍵。
參考文獻(xiàn)
1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì).2007年中國慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南.中華心血管病雜志,2007,35(3):195-206.省略parative Risk Assessment Collaborating Group.Selected major risk factors and global and regional burden of disease.Lancet,2002,360:1347-1360.
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6 張民強(qiáng).發(fā)達(dá)地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在的問題與對(duì)策［J］.初級(jí)衛(wèi)生保健,2004,18(1):44.
【關(guān)鍵詞】 油田；社區(qū)；治安保衛(wèi)；創(chuàng)新；時(shí)效性
一、油田社區(qū)治安工作面臨的問題
勝利油田成立了10家油田社區(qū)，這10家社區(qū)屬勝利石油管理局二級(jí)單位，原來隸屬于各生產(chǎn)經(jīng)營單位的學(xué)校、衛(wèi)生院、房建等工作均劃給社區(qū)統(tǒng)一管理，居民小區(qū)中，與居民生活息息相關(guān)的水、電、氣、暖及小區(qū)物業(yè)也由社區(qū)統(tǒng)一管理。油田社區(qū)的治安保衛(wèi)工作主要是圍繞居民小區(qū)展開，主要的工作包括門衛(wèi)值班、巡邏執(zhí)勤等工種，部分加裝視頻監(jiān)控的小區(qū)還有視頻監(jiān)控人員。近年來，多家社區(qū)還把“保安”列在物業(yè)服務(wù)“保安、保潔、保修、保綠”這“四?！惫ぷ鞯氖孜?，社區(qū)的治保保衛(wèi)工作越來越得到了重視。但是，轄區(qū)面的綜治工作要求日益顯現(xiàn)，為社區(qū)綜治工作帶來了巨大的挑戰(zhàn)，這一方向性的轉(zhuǎn)變，將很多難題擺在了社區(qū)綜治工作者的面前。
二、創(chuàng)新社區(qū)治安保衛(wèi)工作的必要性
作為一個(gè)新型的工作領(lǐng)域，遇到的問題和開展工作的方式方法可以借鑒的經(jīng)驗(yàn)很少，為此，不斷創(chuàng)新，成為做好油田社區(qū)治保工作的一個(gè)重要手段。如何做好治保工作的創(chuàng)新，油田社區(qū)系統(tǒng)治保工作者的大量實(shí)踐給了我們很大啟發(fā)。立足崗位創(chuàng)新。有這樣一個(gè)例子：基地附近一個(gè)社區(qū)的門衛(wèi)，將小區(qū)車輛按照車牌的首位數(shù)字，從1到9的順序進(jìn)行排列，建立了快速查車登記簿，極大地縮短查車時(shí)間，發(fā)明了被譽(yù)為快速查車法的方法，是立足崗位創(chuàng)新的典型事例。創(chuàng)新的目的是為了改進(jìn)工作方法，提升工作水平，因此，創(chuàng)新的核心目的應(yīng)該是服務(wù)于工作需要。也就是圍繞著工作的需要展開創(chuàng)新。立足崗位創(chuàng)新需要人們首先愛熱工作，明確職責(zé)，認(rèn)真履行職責(zé)，立足崗位創(chuàng)新，也是創(chuàng)新的真正意義所在，
因此，創(chuàng)新的提前是崗位責(zé)任制的很好落實(shí)?？朔y點(diǎn)創(chuàng)新。小區(qū)出租房屋的清查工作是油田社區(qū)治保工作者的一項(xiàng)常規(guī)工作，但是，由于種種原因，清查工作的推進(jìn)，總是難以按照要求完成，普遍存在著，工作拖延、數(shù)據(jù)不準(zhǔn)等問題，社區(qū)物業(yè)站發(fā)動(dòng)全站職工進(jìn)行清查，形成了一對(duì)一出租房屋清查承包制，很好了破解了出租房屋清查這一難題。工作中，總難免遇到這樣或者那樣的問題，回避這些問題，工作難以得到提升，積重難返時(shí)，小問題將變成大問題。每個(gè)難點(diǎn)的克服，就是每個(gè)高效工作方式誕生的起點(diǎn)學(xué)習(xí)培訓(xùn)創(chuàng)新。在社區(qū)廣受歡迎的創(chuàng)新工作法“全員防范”，通過相互的交流與學(xué)習(xí)，好的方法在相互傳遞，新的舉措在不斷推出，創(chuàng)新的力度不斷提升。以往，人們總認(rèn)為學(xué)習(xí)培訓(xùn)，把別人的東西拿來，自己用上，算不得創(chuàng)新。古人說：“他山之石可以攻玉”。積極借鑒別人的好做法，豐富和提升自身工作，也是創(chuàng)新自身工作的一條重要的渠道，因?yàn)椋瑒e人的經(jīng)驗(yàn)做法，也許在人家那里不是新的，但是，到了我們這里就是。方法適合，我拿來變成我工作中新的舉措，本身就是創(chuàng)新。轉(zhuǎn)變一個(gè)觀念，從學(xué)習(xí)與培訓(xùn)入手，創(chuàng)新將向我們展開一扇廣闊的大門。發(fā)動(dòng)群眾創(chuàng)新。油田社區(qū)的家委會(huì)積極吸納小區(qū)內(nèi)的積極分子，組建了由有多名離退休老同志組成的“治安志愿者協(xié)會(huì)”。協(xié)會(huì)成立后，志愿者們協(xié)助社區(qū)治安保衛(wèi)部門、公安機(jī)關(guān)、社區(qū)警務(wù)室等部門組織開展了大量卓有成效的工作，通過多種志愿者行動(dòng)影響和帶動(dòng)全體居民積極參與到創(chuàng)建平安小區(qū)和和諧家園中來，為維護(hù)小區(qū)治安秩序做出了重要貢獻(xiàn)。治保工作的創(chuàng)新也離不開群眾的支持，從內(nèi)部而言，創(chuàng)新需要得到廣大治保工作者的積極參與，大家一起出主意，想辦法，提升工作水平；從外部來講，我們需要知道居民需要什么，小區(qū)的治安形勢(shì)的真實(shí)情況，制定切實(shí)可行的防范方案，因此，做好創(chuàng)新必須得到群眾的支持。只有動(dòng)員群眾，群策群力，才能增強(qiáng)創(chuàng)新的影響力、感召力和廣泛性，把最適合我們的好方法和好措施最大程度的發(fā)掘出來。發(fā)動(dòng)群眾創(chuàng)新，需要堅(jiān)持經(jīng)常性地深入基層、深入小區(qū)，了解一線的實(shí)際情況，需要通過走訪座談、發(fā)宣傳資料、召開研討會(huì)等多種形式加強(qiáng)交流，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、提煉基層單位的亮點(diǎn)，將其上升為創(chuàng)新。
三、創(chuàng)新社區(qū)治安管理工作的對(duì)策
1、 健全機(jī)制，建立職責(zé)明晰的責(zé)任體系
一是健全管理機(jī)制。創(chuàng)新是一項(xiàng)工作，需要制定相關(guān)的配套制度，需要明確了上到管理機(jī)構(gòu)，下到基層隊(duì)，上至領(lǐng)導(dǎo)，下到普通工作人員的各層次在創(chuàng)新中的職責(zé)，將創(chuàng)新工作的目標(biāo)、要求分解落實(shí)到每個(gè)人，為創(chuàng)新的產(chǎn)生，建立了職責(zé)明晰的責(zé)任體系。二是健全運(yùn)行體系。如何總結(jié)提煉創(chuàng)新的方法，如何推廣創(chuàng)新的方法，如何讓創(chuàng)新的方法在日常工作中落地開花，良好的運(yùn)行體系必不可少。每年通過對(duì)安全工作提出總體目標(biāo)任務(wù)，在月度治安例會(huì)上會(huì)及時(shí)各單位工作亮點(diǎn)，由治安辦組織專門的工作組對(duì)這些工作亮點(diǎn)進(jìn)行整理、提煉，將其規(guī)范成創(chuàng)新成果，每半年一次創(chuàng)新成果并給以獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)已經(jīng)形成的創(chuàng)新成果，還通過企管、思政等業(yè)務(wù)部門大力推薦參加局級(jí)評(píng)選，形成了上下齊動(dòng)、科學(xué)調(diào)度的創(chuàng)新治保工作運(yùn)行體系。
2、 選樹典型，激發(fā)全體人員工作激情
以典型引路，用身邊人、身邊事的典型經(jīng)驗(yàn)引導(dǎo)大家的創(chuàng)新，是一個(gè)行之有效的方法。一方面可以對(duì)社區(qū)治安保衛(wèi)工作創(chuàng)新中涌現(xiàn)出的成功經(jīng)驗(yàn)和典型人物事跡進(jìn)行總結(jié)提煉，廣泛宣傳，提升治安保衛(wèi)工作的美譽(yù)度，增強(qiáng)大家的創(chuàng)新的榮譽(yù)感和自豪感，激發(fā)創(chuàng)新的熱情。另一方面，讓大家看到創(chuàng)新得到的獎(jiǎng)勵(lì)，從而，增加參與創(chuàng)新的積極性。典型的選樹，是一個(gè)標(biāo)桿與榜樣的確立，是檢驗(yàn)自身工作的一個(gè)標(biāo)尺，典型美譽(yù)度和影響力得到很大的提升，將激發(fā)全體人員的工作激情，激勵(lì)大家向同一個(gè)目標(biāo)挺進(jìn)。
3、創(chuàng)新懲防機(jī)制，強(qiáng)化專門機(jī)構(gòu)的職能作用
創(chuàng)新的成功一旦產(chǎn)生、形成，接下來的推廣和實(shí)施就是關(guān)鍵，除了及時(shí)對(duì)創(chuàng)新成果給予獎(jiǎng)勵(lì)之外，還要將創(chuàng)新成果的落實(shí)推廣列入日常的工作考核之中，嚴(yán)格監(jiān)督推廣落實(shí)，方能使創(chuàng)新發(fā)揮應(yīng)有的作用。社區(qū)每年都將本單位的創(chuàng)新成果結(jié)集成冊(cè)，下發(fā)到基層，同時(shí)，將這些創(chuàng)新做法及時(shí)補(bǔ)充到日常治安防范的考核中，與社區(qū)績(jī)效考核掛鉤，有效提升了創(chuàng)新的落實(shí)力，提升了工作水平，嚴(yán)格對(duì)基層單位創(chuàng)新方法使用的檢查、督導(dǎo)，形成了有目標(biāo)、有標(biāo)準(zhǔn)、有檢查、有評(píng)價(jià)的完備的考核體系。以控制類、管理類、否決類“三項(xiàng)指標(biāo)”為依據(jù)，首先，圍繞“防”字求創(chuàng)新。要充分強(qiáng)化專門機(jī)構(gòu)的職能作用。建立“四同”制度。把治安綜合治理工作納入基層建設(shè)范疇，同部署、同檢查、同考核、同落實(shí)。要建立聯(lián)防體系。其次，圍繞“嚴(yán)”字求實(shí)效。與油氣區(qū)公安機(jī)關(guān)簽訂案件查處協(xié)議書，利用經(jīng)濟(jì)杠桿促進(jìn)雙向協(xié)作、高度互動(dòng)，堅(jiān)持嚴(yán)打不放松。
4、創(chuàng)新重點(diǎn)部位保衛(wèi)機(jī)制，做到有的放矢
1 社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量存在的問題
加強(qiáng)質(zhì)量管理，創(chuàng)造服務(wù)精品，是社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)營造核心競(jìng)爭(zhēng)力，使社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)立于不敗之地的戰(zhàn)略任務(wù)。如何保持社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和提高服務(wù)質(zhì)量管理水平，既是提高社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心競(jìng)爭(zhēng)力的重要手段，也是社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者必須不斷探索的課題。
1.1 服務(wù)質(zhì)量不高 無論哪一級(jí)的管理人員，置身服務(wù)現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)了服務(wù)中存在的問題，都應(yīng)拾遺補(bǔ)缺，協(xié)調(diào)各方，妥善處理現(xiàn)場(chǎng)的問題，讓患者滿意，但有些管理人員并不是這樣。如：社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在某小學(xué)進(jìn)行大型常規(guī)體檢工作。某工作人員忙著接待患者，連嗓子都啞了，當(dāng)終于有機(jī)會(huì)出外舒舒氣時(shí)，醫(yī)院管理者出現(xiàn)了，并要求這位社區(qū)醫(yī)療工作人員為擅自離崗在過失單上簽字。因?yàn)檫@個(gè)社區(qū)醫(yī)療工作人員在一連接待了幾位患者以后，文明用語少了，一直掛在臉上的微笑也不見了，即使今天患者多，來得集中，也不能原諒。社區(qū)醫(yī)療工作人員雖覺委屈，但也不得不在過失單上簽名。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該嚴(yán)格管理，堅(jiān)持質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，但其時(shí)醫(yī)院管理者首先應(yīng)該做的是：通知有關(guān)人員采取措施，或增加接待人手。減少患者等候的時(shí)間，或撫慰等候的患者，以減輕患者等候中的焦躁；提醒社區(qū)醫(yī)療工作人員使用敬語，微笑待客。總之，首先要保證患者獲得高質(zhì)量的接待服務(wù)。
1.2 無標(biāo)準(zhǔn)可參考 維護(hù)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。按設(shè)計(jì)的服務(wù)程序提供服務(wù)，防止偏差，這是服務(wù)的主要職責(zé)之一。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制訂各種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，但員工不是按社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)而是按管理人員實(shí)際掌握的標(biāo)準(zhǔn)工作的。一旦容忍不合格的現(xiàn)象存在，它就永遠(yuǎn)存在。事實(shí)上。工作責(zé)任心不強(qiáng)，是導(dǎo)致許多質(zhì)量事故的直接原因。
1.3 應(yīng)急能力差 服務(wù)現(xiàn)場(chǎng)許多具體問題需要立即處理。這些問題處理得怎么樣，對(duì)員工的工作質(zhì)量影響很大。任何事情都不是孤立存在的，而是和其他一些事情息息相關(guān)，這就要求管理人員具備系統(tǒng)思考的能力。如果背離系統(tǒng)的原則。就事論事地處理面臨的問題。其結(jié)果往往不是解決了問題。而只是推遲或轉(zhuǎn)移了問題。
1.4 管理者定位不準(zhǔn)確 社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中強(qiáng)調(diào)走動(dòng)式的管理。但更應(yīng)該研究的是如何走動(dòng)。有些管理者，置身現(xiàn)場(chǎng)。只是挑下屬的毛病，訓(xùn)斥、處罰部屬。只是在充當(dāng)法官的角色。發(fā)現(xiàn)問題，處罰違紀(jì)的人員。這是必要的，是現(xiàn)場(chǎng)管理的重要內(nèi)容。但如果認(rèn)為它是現(xiàn)場(chǎng)管理的全部?jī)?nèi)容就未必恰當(dāng)。任何一級(jí)的管理者，都是一位領(lǐng)導(dǎo)者。領(lǐng)導(dǎo)者的職責(zé)在于引領(lǐng)、指導(dǎo)、推動(dòng)，讓下屬把工作做好。管理就是讓別人把工作做好的工作。因此，管理者置身現(xiàn)場(chǎng)。發(fā)現(xiàn)好的做法。及時(shí)肯定、表揚(yáng)，至少與發(fā)現(xiàn)問題是同樣重要的。即使下屬做錯(cuò)了事，作為主管，也首先應(yīng)扮演教練員的角色。幫助下屬找到失誤的原因，糾正失誤。吸取教訓(xùn)。不再重犯，而不是一罰了事。當(dāng)然這不是說不要懲罰，必要的時(shí)候，也要敢于當(dāng)法官。以維護(hù)法紀(jì)的嚴(yán)肅。總之，一個(gè)管理者要全面設(shè)計(jì)與扮演好自己的角色。這對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)管理的好壞，也是很重要的。
2 社區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量建設(shè)途徑
社區(qū)醫(yī)療嚴(yán)密的服務(wù)質(zhì)量管理規(guī)章制度是社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)人員管理、經(jīng)營管理、服務(wù)質(zhì)量管理的核心準(zhǔn)則。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)堅(jiān)持預(yù)防為主的原則。這一點(diǎn)是與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的特性有很大關(guān)系的。由于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)生產(chǎn)與消費(fèi)的同步性，事后無法返工或重做，因此社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理就必須堅(jiān)持以預(yù)防為主的原則，防患于未然，并盡可能保證每次提供的服務(wù)都是優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品。社區(qū)醫(yī)療堅(jiān)持全面質(zhì)量管理的原則。全面質(zhì)量管理包括對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行全過程的質(zhì)量管理和全方位的質(zhì)量管理兩個(gè)方面內(nèi)容。全過程質(zhì)量管理是對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的三個(gè)環(huán)節(jié)即事前、事中、事后都進(jìn)行嚴(yán)格的控制管理。事前的管理主要是要消除質(zhì)量發(fā)生的隱患，也就是預(yù)防：事中的管理主要是當(dāng)質(zhì)量事故發(fā)生后立即采取糾正措施加以改善：事后的管理主要是對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行科學(xué)的評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)的意見，促使服務(wù)質(zhì)量不斷提高。
2.1 強(qiáng)化全員服務(wù)意識(shí) 服務(wù)意識(shí)是提供服務(wù)的基礎(chǔ)，沒有服務(wù)意識(shí)，其他一切都將是空中樓閣，是無法落實(shí)到位的。做服務(wù)，首先要培養(yǎng)自己良好的意識(shí)。否則你就看不到一些細(xì)節(jié)的、容易被大家忽略但卻非常重要的問題。若能“換位思考”，有著為患者著想的意識(shí)，你才能站在患者的角度去想問題，患者想到的，能想到，患者沒有想到的，也能想到并及時(shí)向患者提出切實(shí)可行的建議和意見，如此不斷積累，就能使服務(wù)質(zhì)量不斷提高。只有社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的每一位員工的服務(wù)意識(shí)都提高了，整個(gè)團(tuán)隊(duì)的服務(wù)質(zhì)量才能做的更好。
2.2 努力提高員工素質(zhì)
2.2.1業(yè)務(wù)技術(shù)素質(zhì)方面 要培養(yǎng)醫(yī)務(wù)工作人員做事專心、專業(yè)、專門，要有吃大苦耐大勞的精神，做事要做到目標(biāo)、注意力和責(zé)任心的統(tǒng)一。在一個(gè)組織中，只有通過一定的標(biāo)準(zhǔn)和制度對(duì)員工加以制約，才能使其作風(fēng)得到強(qiáng)化和提高。作風(fēng)是人們?cè)诠ぷ魃钪幸回灡憩F(xiàn)出來的態(tài)度、做法，反映在思想、行動(dòng)、工作和生活諸方面。只有全體員工用共同的標(biāo)準(zhǔn)、制度來約束各自的行為，共同遵守法定的行為準(zhǔn)則，才能養(yǎng)成良好的工作作風(fēng)。作風(fēng)也是思想的一種表現(xiàn)形式，
【關(guān)鍵詞】高血壓 個(gè)體化管理 血壓控制
中圖分類號(hào)：R473 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1005-0515（2011）6-151-02
隨著社會(huì)的進(jìn)步和人們生活方式的改變，我國心腦血管疾病患病率及其危險(xiǎn)因素逐年增加，而高血壓病既是一種最常見的心血管疾病，又是心血管疾病的獨(dú)立的、持續(xù)的危險(xiǎn)因素。提高高血壓病人的疾病知識(shí)水平，改變其不健康的生活方式，提高治療率，血壓控制率，減少心腦血管疾病的發(fā)生率是十分必要的。我們于2009年12月至2011年12月對(duì)130例高血壓病人，進(jìn)行了一年的個(gè)體化管理，取得了一些成效，現(xiàn)報(bào)道如下：
1 材料和方法
1.1 對(duì)象
2009年10月-12月通過門診及體檢發(fā)現(xiàn)的高血壓病人，符合以下條件者130例為調(diào)查對(duì)象，其平均年齡62.4歲，其中女71例，男59例，納入條件為：①本社區(qū)常住居民；②年齡在35歲―75歲之間；③確診為原發(fā)性高血壓患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中國高血壓防治指南2005版診斷標(biāo)準(zhǔn)；④至少有一項(xiàng)可改變的心血管危險(xiǎn)因素，如超重、吸煙、飲酒、缺乏運(yùn)動(dòng)、負(fù)性情緒、咸食等。
1.2 方法
1.2.1 所有管理對(duì)象在管理前后全身體檢，內(nèi)容包括：血壓、血糖、心電圖、尿10項(xiàng)、眼底檢查、腰圍、腹圍、BMI。并填寫問卷調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括一般情況，生活方式，服藥治療，高血壓知識(shí)掌握情況。填寫標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)指數(shù)BMI23-25為超重，≥25為肥胖，根據(jù)最近12個(gè)月的乙醇攝入總量計(jì)算日均乙醇攝入量（g/d）乙醇攝入量男性≥30g/d，女≥20ml為過量飲酒;每日攝鹽量＞6g為咸食;吸煙，現(xiàn)在吸煙;不愉快情緒：焦慮、憤怒、恐懼、沮喪、悲傷、不滿、憂郁、緊張等,有以上情緒者稱為負(fù)性情緒;適量運(yùn)動(dòng)指有氧運(yùn)動(dòng)，每周3-5次，每次運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度至心率=170一年齡，服藥依從性指是否遵照醫(yī)囑服藥。
1.2.2 個(gè)體化管理方法
1.2.2.1 由2名全科醫(yī)生，2名護(hù)士，組成管理小組，成員均通過高血壓規(guī)范化管理培訓(xùn)，掌握了高血壓防治知識(shí)，健康教育技能，質(zhì)量控制要點(diǎn)，具有獨(dú)立和協(xié)作開展病例管理的能力。
1.2.2.2 為管理對(duì)象建檔、評(píng)估，制定個(gè)體化管理計(jì)劃，確定個(gè)體化管理目標(biāo)（包括不良生活方式改變目標(biāo)，血壓控制目標(biāo)）。
1.2.2.3 落實(shí)管理計(jì)劃：A.健康教育，每月舉行1-2次健康講座與咨詢，根據(jù)管理對(duì)象的不同情況有針對(duì)性的開展不同主題的健康講座；B.監(jiān)測(cè)血壓頻率，按高血壓危險(xiǎn)分層制定監(jiān)測(cè)血壓頻率，一般患者至少每周監(jiān)測(cè)血壓2次，高危患者一天監(jiān)測(cè)至少2次。C.定期隨訪，用藥指導(dǎo)；隨訪內(nèi)容有生活方式，血壓，并發(fā)癥情況，用藥情況，進(jìn)行再次評(píng)估和調(diào)整管理方案。一年至少保證6次隨訪D.年終評(píng)定時(shí)再次全面體檢及問卷調(diào)查。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
所有數(shù)據(jù)輸入Excel2007數(shù)據(jù)庫，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
計(jì)數(shù)資料的描述以率和構(gòu)成比表示，采用X2檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 130例高血壓患者管理前后生活方式改善情況（n，%）
2.2 規(guī)范管理前后三率改變情況（n，%）
遵照醫(yī)囑服藥的為規(guī)律服藥;收縮壓＜140mmHg且舒張壓＜90mmHg為血壓控制良好，2周內(nèi)因心腦血管疾病發(fā)病治療的為發(fā)病。
3 討論
原發(fā)性高血壓病是一種生活方式相關(guān)性慢性疾病，是腦卒中和冠心病等心腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，本資料管理前高血壓患者的治療率為46.92%，控制率為33.85%，說明本社區(qū)高血壓人群的治療率和控制率仍偏低，通過一年的個(gè)體化管理，患者治療率和控制率都有明顯提高，。
本資料管理前后高血壓危險(xiǎn)因素，如咸食，缺乏運(yùn)動(dòng)得到明顯改變，超重，飲酒，吸煙、負(fù)性情緒、也有改善。
本社區(qū)在以往慢病管理的基礎(chǔ)上突出個(gè)體化,針對(duì)不同個(gè)體的問題制定個(gè)體化干預(yù)計(jì)劃。針對(duì)不同人群，分類開展不同內(nèi)容的健康講座及咨詢,使患者掌握正確的健康理念，自覺地采納有益于健康的生活方式，規(guī)律服藥。督促患者落實(shí)計(jì)劃，定期復(fù)查隨訪，最終提高高血壓治療率及控制率。
綜上所述，在社區(qū)開展以提高患者自我管理能力，制定個(gè)體化的治療管理方案為核心內(nèi)容的高血壓個(gè)體化管理是效果明顯的高血壓防控方法之一。
參考文獻(xiàn)
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論文摘要：社區(qū)旅游開發(fā)要求理順各利益相關(guān)主體的權(quán)力關(guān)系，并使其權(quán)利分配實(shí)現(xiàn)均衡。而弄清社區(qū)內(nèi)部的權(quán)力運(yùn)作機(jī)制是社區(qū)旅游開發(fā)的重要環(huán)節(jié)。制訂行之有效的社區(qū)旅游倫理規(guī)范必將匡正社區(qū)旅游多重利益相關(guān)主體之間的交易與博弈原則，促進(jìn)古老社區(qū)的內(nèi)部演化從自為走向理性，并為最終實(shí)現(xiàn)社區(qū)和諧創(chuàng)造條件。
20世紀(jì)80年代國外的研究者開始研究社區(qū)對(duì)旅游的參與，社區(qū)參與與旅游發(fā)展的互動(dòng)性成為一個(gè)重要話題。國內(nèi)的研究者關(guān)注這一領(lǐng)域始于90年代。旅游開發(fā)介入社區(qū)發(fā)展將推動(dòng)社區(qū)從禮治社會(huì)向經(jīng)濟(jì)組織轉(zhuǎn)變，通過人員構(gòu)成和組織方式的重構(gòu)推動(dòng)社區(qū)轉(zhuǎn)變成為一個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展利益相關(guān)的群體。值得注意的是社區(qū)旅游發(fā)展利益相關(guān)主體的關(guān)系盤根錯(cuò)節(jié)，多重利益相關(guān)主體的權(quán)力關(guān)系需要加以辨析，各自的權(quán)利范圍也有待明確界定。
一、社區(qū)旅游主體之權(quán)力關(guān)系
sautter和 leisen較早研究了旅游開發(fā)與社區(qū)的關(guān)系及與社區(qū)旅游的利益相關(guān)者。唐曉云等認(rèn)為“農(nóng)村社區(qū)生態(tài)旅游主要的利益相關(guān)者是：社區(qū)、政府部門、投資者、競(jìng)爭(zhēng)者、顧客和旅游規(guī)劃師。其中，社區(qū)(含居民)是社區(qū)旅游發(fā)展中的最關(guān)鍵的群體。”[1](p94-95)社區(qū)主體可能是以組織的形式涉足旅游開發(fā)，也可能是以個(gè)人的形式參與。社區(qū)組織包括社區(qū)內(nèi)組織與社區(qū)組織兩類[2](p57-66)，個(gè)人與組織的互相生發(fā)形成左右社區(qū)發(fā)展的強(qiáng)大力量。另外，多重社區(qū)旅游主體在不同的權(quán)力關(guān)系情境中存在著不同的身份認(rèn)同，不同的權(quán)力關(guān)系情境會(huì)派生出不同的身份表征，上述主體在一些具體的旅游權(quán)力關(guān)系情境中會(huì)演化出男性、女性，正常人群體、易受傷害群體，成人、兒童等等。權(quán)力可以表現(xiàn)為政治上的強(qiáng)制力量，或者職責(zé)范圍內(nèi)的支配力量，而無論權(quán)力政治或職務(wù)權(quán)力歸根結(jié)底都是以權(quán)力為核心對(duì)公共利益進(jìn)行決策和分配。如果社區(qū)旅游主體的關(guān)系可以看作一種權(quán)力關(guān)系，在社區(qū)旅游中當(dāng)一方對(duì)另一方實(shí)施權(quán)力的時(shí)候，究竟會(huì)發(fā)生些什么?合理的解釋應(yīng)該是合法地?fù)碛猩鐓^(qū)旅游資產(chǎn)，是無障礙地進(jìn)入一種文化傳統(tǒng)或生活方式，是任何一方都能夠獲得了解、認(rèn)可與尊重。社區(qū)旅游多重主體的權(quán)力關(guān)系經(jīng)常被具體化，有基于法律規(guī)定的產(chǎn)權(quán)關(guān)系，包括占有權(quán)、管理權(quán)與使用權(quán)；有基于族群差異的文化交流，如民族歷史、生產(chǎn)方式、生活習(xí)俗方面的差異與共享；還有基于生存責(zé)任的相互依賴，如所有旅游發(fā)展利益相關(guān)者對(duì)東道地區(qū)自然文化遺產(chǎn)的了解與尊重，等等。
在社區(qū)旅游開發(fā)的過程中，過去通行于社區(qū)的制度與組織會(huì)不斷崩壞與再生。旅游開發(fā)介入社區(qū)居民的生活，必然打破社區(qū)內(nèi)部傳統(tǒng)的禮治秩序，改變社區(qū)慣常的組織制度及其運(yùn)行機(jī)制，社區(qū)的價(jià)值觀念、倫理規(guī)范、風(fēng)俗習(xí)慣等等會(huì)被賦予新的涵義與功能。旅游開發(fā)將使古老社區(qū)的利益博弈關(guān)系變得復(fù)雜，并深刻地改變社區(qū)的基本存在形態(tài)，而當(dāng)社區(qū)以新的面目參與旅游開發(fā)，旅游發(fā)展利益相關(guān)主體的關(guān)系則既是經(jīng)濟(jì)的，也是文化的，只有在此基礎(chǔ)之上我們才能給各利益相關(guān)主體一個(gè)準(zhǔn)確的權(quán)力身份定位。
多重旅游發(fā)展利益相關(guān)主體的對(duì)立統(tǒng)一構(gòu)成復(fù)雜的權(quán)力關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，需要注意的是在這一關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中沒有誰永遠(yuǎn)高高在上，如果從社區(qū)參與的角度來看，下列描述是必須的：第一，政府主管部門與東道社區(qū)。政府主管部門為社區(qū)旅游發(fā)展提供政策支持，從社區(qū)旅游發(fā)展中獲得政績(jī)，東道社區(qū)則從當(dāng)?shù)芈糜伟l(fā)展的政策支持中明確社區(qū)旅游發(fā)展的基本方向。第二，旅游投資者與東道社區(qū)。旅游投資者從旅游開發(fā)中獲得利潤(rùn)，東道社區(qū)則平等地分享旅游開發(fā)帶來的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和文化的利益，特別是分享就業(yè)方面的利益。第三，旅游者與東道社區(qū)。旅游開發(fā)中的任何外來者都有權(quán)從旅游中獲得身心的滿足，東道社區(qū)則從經(jīng)營旅游項(xiàng)目中獲得營業(yè)額，但是應(yīng)當(dāng)給予旅游者熱情友好的接待。第四，競(jìng)爭(zhēng)者與東道社區(qū)。
一旦某些旅游項(xiàng)目獲利，相鄰社區(qū)很可能會(huì)開發(fā)類似的旅游項(xiàng)目與東道社區(qū)展開競(jìng)爭(zhēng)，搶占市場(chǎng)份額。競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果是要么大家在競(jìng)爭(zhēng)中兩敗俱傷，要么互相妥協(xié)，達(dá)成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。第五，東道社區(qū)內(nèi)部。社區(qū)內(nèi)部的關(guān)系過去一直關(guān)注不多，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府起指導(dǎo)作用，村委會(huì)起組織作用，而家庭與個(gè)人則主要是參與者，作為基層領(lǐng)導(dǎo)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府與作為村民自治組織的村委會(huì)能否發(fā)揮預(yù)期的作用，則直接決定了東道社區(qū)居民參與社區(qū)旅游的程度與方式。
二、社區(qū)旅游主體之權(quán)利范圍
社區(qū)旅游主體的權(quán)力必須受到約束，而權(quán)利規(guī)定了社區(qū)旅游多重主體支配與服從的對(duì)象和范圍。社區(qū)旅游開展中的諸多矛盾其實(shí)不過是利益之爭(zhēng)。在社區(qū)旅游開發(fā)中獲取利潤(rùn)是旅游投資企業(yè)的權(quán)利，全面提升社區(qū)的能力是東道社區(qū)的權(quán)利，獲得個(gè)人內(nèi)心的滿足是旅游者的權(quán)利，如此等等。但是任何一種訴求都不可能沒有限制，在社區(qū)旅游多重主體的交錯(cuò)中，作為服從的一方接受另一方的支配，接受擁有支配權(quán)的一方所制訂的各種規(guī)章、條例。但是旅游企業(yè)不可以依仗自身的文化優(yōu)勢(shì)，將自己的意志強(qiáng)加于東道社區(qū)，東道社區(qū)不可以為了短期利益而忽略了對(duì)旅游者的熱情友好的接待，而旅游者也不可以隨意違反旅游景區(qū)的種種規(guī)定而對(duì)景區(qū)造成破壞?？傊?，所有旅游發(fā)展的利益相關(guān)者都不能因追求局部利益而給生態(tài)環(huán)境資源帶來損失。在對(duì)支配與服從的雙重規(guī)定中權(quán)利規(guī)定了主體的權(quán)力，也同時(shí)明確了權(quán)力主體的身份，任何利益相關(guān)的一方都只能是這一權(quán)力關(guān)系網(wǎng)絡(luò)之中的一個(gè)部門，或者一個(gè)環(huán)節(jié)。
社區(qū)旅游主體的權(quán)利分割情況同樣比較復(fù)雜，目前的現(xiàn)實(shí)是真正的社區(qū)主體反而處于缺席狀態(tài)。主要原因是社區(qū)旅游一般發(fā)生在文化水平相對(duì)較低的地區(qū)，東道社區(qū)居民的主體意識(shí)相對(duì)模糊，對(duì)自身的權(quán)力身份缺乏清晰的感知。在權(quán)力的鏈條上，支配主體與服從主體的身份界定相當(dāng)困難，同一主體往往既是支配主體，又是服從主體，支配與服從之間的轉(zhuǎn)換往往在不知不覺間發(fā)生，對(duì)支配與服從的理解相對(duì)偏狹，權(quán)利界限的模糊往往使一些旅游主體在權(quán)利身份的轉(zhuǎn)換上處于不自覺的狀態(tài)，這從一個(gè)方面說明了享有權(quán)利與承擔(dān)義務(wù)相輔相成的觀念進(jìn)入一個(gè)文化進(jìn)步相對(duì)緩慢的地區(qū)需要一個(gè)過程。外來的旅游投資企業(yè)以旅游開發(fā)為名進(jìn)入東道社區(qū)，如果缺少對(duì)社區(qū)應(yīng)有的人文關(guān)懷，社區(qū)的存在必將被外來企業(yè)優(yōu)勢(shì)的經(jīng)濟(jì)與文化地位所遮蔽，社區(qū)主體的主張權(quán)更是無從談起，社區(qū)旅游在發(fā)展方向上必將背離它的初衷。而社區(qū)內(nèi)部也并非鐵板一塊，社區(qū)組織如鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、村委會(huì)在少數(shù)人的把持下，可能為了少數(shù)人而忽視其他多數(shù)社區(qū)居民的利益，部分“能干”的社區(qū)成員可能只顧及本家或本族的成員。當(dāng)社區(qū)主體不能建立起關(guān)于自身的整體感知的時(shí)候，雖然表面上看來是在表達(dá)社區(qū)的主張，事實(shí)上卻難以避免主張的失當(dāng)，表面上看來社區(qū)已經(jīng)擁有了相當(dāng)?shù)闹鲃?dòng)權(quán)，實(shí)際上卻為局部利益所左右。
社區(qū)旅游開發(fā)的過程也是社區(qū)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型的過程，思想觀念的變遷與社區(qū)旅游的權(quán)力運(yùn)作機(jī)制密切相關(guān)。在那些古老的社區(qū)中，人與人自為地生活在一個(gè)由自然意志推動(dòng)以統(tǒng)一和團(tuán)結(jié)為特征的社會(huì)中，規(guī)范個(gè)人行為的是那些世代相傳的鄉(xiāng)風(fēng)民俗，如禮俗、人情、歸屬感等等。但是對(duì)利益的追逐必然促使這種純粹意義上的“文化的人”向復(fù)合意義上的“經(jīng)濟(jì)的人”過渡，人們生活在一起是因?yàn)橛幸恍┴?cái)產(chǎn)或者權(quán)利需要讓渡。為了追求更大的利益，個(gè)人交易還將演變成多人博弈，在對(duì)共同利益的追求中走向合作并達(dá)成協(xié)約。特別是大量外來人員介入之后，這一轉(zhuǎn)變會(huì)尤為深刻，規(guī)范社區(qū)成員行為的將不再是單純的傳統(tǒng)的社區(qū)意識(shí)，同時(shí)也有一些經(jīng)濟(jì)規(guī)律在發(fā)揮作用。社區(qū)旅游的開展急需一套能夠適應(yīng)新形勢(shì)的權(quán)利規(guī)則，來界定各社區(qū)旅游利益相關(guān)主體行為的合法性。
三、社區(qū)旅游倫理之和諧效應(yīng)
《全球旅游倫理規(guī)范》對(duì)于社區(qū)旅游倫理規(guī)范的制訂具有重要的參考價(jià)值[3](p71)。旅游倫理規(guī)范作為承載權(quán)力話語的一種功能，表達(dá)社區(qū)旅游開展過程中的多重權(quán)力主張。不同文化背景的相關(guān)人員同時(shí)介入社區(qū)旅游開發(fā)，需要保證強(qiáng)勢(shì)文化不對(duì)弱勢(shì)文化造成有意的篡改與傷害，弱勢(shì)一方的發(fā)言渠道能夠暢通無阻，特別是對(duì)經(jīng)濟(jì)利益的爭(zhēng)奪影響到對(duì)旅游開發(fā)的正確評(píng)估的時(shí)候，弱勢(shì)一方的聲音能夠有效地傳達(dá)出來。
旅游倫理規(guī)范是一種道德承諾，即當(dāng)旅游行為發(fā)生的時(shí)候，道德與否會(huì)有一個(gè)一目了然的判斷，只追求個(gè)體利益，而忽視群體利益與未來發(fā)展的行為將受到道德的譴責(zé)；同時(shí)它還是一種法律評(píng)判，任何個(gè)體都必須對(duì)自己的行為負(fù)責(zé)，任何對(duì)景區(qū)資源的濫用與破壞行為都要受到法律的嚴(yán)懲。特別是在一些經(jīng)濟(jì)發(fā)展剛剛起步的社區(qū)，各旅游主體的任何行為更要建立在國家現(xiàn)行的法律法規(guī)基礎(chǔ)之上，因?yàn)槭シ芍С值穆糜蝹惱硪?guī)范很可能會(huì)成為一紙空文。但是旅游倫理規(guī)范是各旅游主體既斗爭(zhēng)又妥協(xié)的產(chǎn)物。個(gè)人利益與集體利益、眼前利益與長(zhǎng)遠(yuǎn)利益并不一定總是能恰如其分地被協(xié)調(diào)好，當(dāng)它們處于激烈沖突狀態(tài)的時(shí)候，旅游倫理規(guī)范是否能夠保持它對(duì)正義、真實(shí)的捍衛(wèi)?比較可行的方法可能是正視社區(qū)旅游多重主體錯(cuò)綜復(fù)雜的權(quán)力關(guān)系，在利益分配的相互制約中尋找動(dòng)態(tài)的權(quán)力平衡。
制訂旅游倫理規(guī)范需要從制度層面認(rèn)真考慮社區(qū)方面的因素。主要包括：(一)與社區(qū)的非正式制度相結(jié)合。社區(qū)旅游企業(yè)的經(jīng)營管理不可能獨(dú)立于社區(qū)之外，需要吸納當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)居民參與，在經(jīng)營理念的打造上積極吸納當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)的價(jià)值觀念、倫理規(guī)范、道德觀念、文化習(xí)俗等十分必要，盡可能使旅游企業(yè)經(jīng)營與社區(qū)生活融為一體。新的旅游倫理規(guī)范不可能憑空產(chǎn)生，任何一個(gè)社區(qū)中都流傳著世代累積的文化習(xí)俗，它從生活最細(xì)微的地方規(guī)范著社區(qū)內(nèi)居民的日常行為，任何旅游開發(fā)行為都應(yīng)該是對(duì)它的遵守與繼承，而不應(yīng)該是拋棄與背叛。家庭作為社區(qū)的基本單位，在具體的操作中其存在的文化意義與經(jīng)濟(jì)價(jià)值應(yīng)該被充分考慮，應(yīng)該通過家庭或者在家庭的基礎(chǔ)上以共同利益為目標(biāo)組成的行業(yè)協(xié)會(huì)，傾聽社區(qū)居民內(nèi)心的要求。(二)與社區(qū)的正式制度相結(jié)合。村規(guī)民約與村民自治公約是社區(qū)的正式制度，它需要得到社區(qū)成員的認(rèn)可才能真正實(shí)行，但是它一旦實(shí)行就會(huì)對(duì)社區(qū)成員的行為產(chǎn)生約束作用，旅游倫理規(guī)范應(yīng)該盡可能與其結(jié)合，達(dá)到相互促進(jìn)的目的。
建立旅游倫理規(guī)范的意義在于為弱勢(shì)群體的利益訴求找到一條有效的表達(dá)渠道。作為龐大的權(quán)力網(wǎng)絡(luò)中的一環(huán)，多數(shù)利益相關(guān)主體的強(qiáng)勢(shì)與弱勢(shì)都是相對(duì)的，在權(quán)力的鏈條上沒有絕對(duì)的強(qiáng)者，因此，堅(jiān)守旅游倫理規(guī)范既是對(duì)社區(qū)旅游的可持續(xù)發(fā)展負(fù)責(zé)，同時(shí)也是對(duì)自身的權(quán)益負(fù)責(zé)。而所有的利益相關(guān)者都應(yīng)該對(duì)脆弱的生態(tài)環(huán)境負(fù)責(zé)，因?yàn)樗幵跈?quán)力鏈條的終端，它沉默不語卻又高高在上地注視著社區(qū)的蕓蕓眾生。制訂旅游倫理規(guī)范的意義還在于推動(dòng)?xùn)|道社區(qū)不斷走向和諧。如果多重旅游發(fā)展利益相關(guān)主體的關(guān)系得以理清，各主體的權(quán)力身份與權(quán)利范圍得以界定，對(duì)社區(qū)旅游運(yùn)作基本機(jī)制的認(rèn)知達(dá)到一定深度，那么社區(qū)旅游的經(jīng)營管理水平就一定能提高。社區(qū)旅游經(jīng)營管理水平的提高與和諧社區(qū)的構(gòu)建是統(tǒng)一的，社區(qū)和諧要求社區(qū)成員之間關(guān)系協(xié)調(diào)，社區(qū)成員與外來的專業(yè)人員關(guān)系協(xié)調(diào)，社區(qū)與當(dāng)?shù)刈匀晃幕h(huán)境關(guān)系協(xié)調(diào)，如果社區(qū)旅游內(nèi)部的權(quán)力機(jī)制實(shí)現(xiàn)良性運(yùn)作，社區(qū)內(nèi)部人與人的關(guān)系必然會(huì)不斷趨于和諧，個(gè)人與個(gè)人、家庭與家庭在經(jīng)濟(jì)利益的分配上，在文化道義的承擔(dān)上權(quán)界分明，各得其所，整個(gè)社區(qū)自然也就走向了進(jìn)步。
關(guān)鍵詞 社區(qū) 糖尿病 一體化管理 糖化血紅蛋白 血脂
中圖分類號(hào)：R587.1 文獻(xiàn)表識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533(2012)02-0041-03
Impact study of integral management on diabetes’ HbA1c and lipemia in community
YANG Yu-jiao，CHEN Zhi-gang
（Kangjian Community Health Service Center，Xuhui District，Shanghai，200233）
ABSTRCT Objective: To assess the effect of the integral management on diabetes’ glycosylated hemoglobin（HbA1c） and lipemia in community，so as to provide the basis for the individualized management of diabetes in community. Method: The selected diabetics were divided into the experimental group with 138 cases and the routine management group with 139 cases. The routine management group was managed by the traditional management mode，the community public health personnel did the routine visit to patients or patients came to see doctors themselves. On basis of what the routine management group did，the experimental group strengthened the participation of the general practitioners and the diabetes specialists in order to reach the seamless mode of community public health personnel-general practitioners-specialists. This was followed for one year and the changes of HbAlc and lipemia in two groups were compared. Results: Compared with the routine management group，Hbalc of the experimental group lowered 0.89% （P＜0.01），TG decreased greatly （P＜0.01），TC，HDL-C and LDL-C stayed almost same. Conclusion: The integral management mode has more advantages in improving HbA1c and lipemia （especially in TG）.
KEY WORDS community；diabetes mellitus；integral management；HbA1c；lipemia
據(jù)2011年我國最新一輪糖尿病患者統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，中國糖尿病患者已達(dá)9 200萬，糖尿病前期患者人數(shù)更多達(dá)1.48億，成為世界上糖尿病患者人數(shù)最多的國家[1]。目前糖尿病的控制現(xiàn)狀不容樂觀，與治療指南中的達(dá)標(biāo)要求仍有較大的差距。糖尿病的健康管理需要進(jìn)一步開展合并癥的篩查和預(yù)防工作[2]，而社區(qū)現(xiàn)行的糖尿病管理也逐漸顯示患者依從性差和醫(yī)生專業(yè)管理水平欠缺的弊端[3]，因此探索社區(qū)糖尿病管理的有效模式，對(duì)糖尿病的預(yù)防和控制至關(guān)重要。近年來本中心采用“公共衛(wèi)生醫(yī)生―全科醫(yī)生―專科醫(yī)生”一體化無縫式糖尿病管理模式，并與傳統(tǒng)的社區(qū)糖尿病管理模式相比較，以了解糖尿病患者一體化管理對(duì)糖化血紅蛋白和血脂異常的管理效果。
1 對(duì)象與方法
1.1 研究對(duì)象
采用簡(jiǎn)單隨即抽樣選取本社區(qū)在管理的糖尿病患者280例。入選標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)WHO糖尿病專家委員會(huì)提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999）,即符合糖尿病癥狀加任意時(shí)間血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L，或FPG≥7.0 mmol/L，或OGTT 2hPG≥11.1 mmol/L，需重復(fù)一次確認(rèn)。排除標(biāo)準(zhǔn)： 1）沒有經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的患者；2）有嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥者、嚴(yán)重腎功能不全（血肌酐＞200 μmol/L）以及糖尿病急癥患者。入選患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和常規(guī)管理組，實(shí)驗(yàn)組和常規(guī)管理組的樣本量比為1：1。
1.2 干預(yù)措施
常規(guī)組仍按照傳統(tǒng)的方法進(jìn)行管理，由社區(qū)公共衛(wèi)生醫(yī)生按照《社區(qū)公共衛(wèi)生工作規(guī)范》的要求規(guī)范化管理，定期隨訪、健康教育和指導(dǎo)，由患者自行門診就診，不參加實(shí)驗(yàn)組的干預(yù)活動(dòng)。
實(shí)驗(yàn)組在傳統(tǒng)管理模式基礎(chǔ)上采用“公共衛(wèi)生醫(yī)生―全科醫(yī)生―?？漆t(yī)生”一體化無縫式管理模式，即公共衛(wèi)生醫(yī)生對(duì)有病情變化的患者主動(dòng)轉(zhuǎn)給全科醫(yī)生診治，并協(xié)助管理；患者病情需要，全科醫(yī)生負(fù)責(zé)將患者轉(zhuǎn)到本中心“慢病關(guān)愛家園”糖尿病?？漆t(yī)生處就診，全科醫(yī)生實(shí)施全程跟蹤；患者病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回社區(qū)，由公共衛(wèi)生醫(yī)生繼續(xù)管理。期間糖尿病專科醫(yī)生定期培訓(xùn)全科醫(yī)生和公共衛(wèi)生醫(yī)生，提高專業(yè)管理水平。
1.3 檢驗(yàn)方法
全部受試者禁食12 h后，于次晨空腹抽取肘靜脈血7 ml分別測(cè)定糖化血紅蛋白（HbAlc）及總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。HbAlc檢測(cè)采用奧林巴斯AU-400儀器；血脂測(cè)定采用奧林巴斯AU-400全自動(dòng)生化分析儀。試劑盒分別由德國羅氏公司和SHINO-TEST CORPORATION等提供。血脂范圍參照我國《血脂異常防治建議》。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
本研究數(shù)據(jù)經(jīng)Excel軟件錄入，采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用干預(yù)前后組間t檢驗(yàn)和凈差異t檢驗(yàn)評(píng)估干預(yù)效果，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。
2 結(jié)果
2.1 基本情況
280例研究對(duì)象中有3例失訪，原因?yàn)樗劳?例，搬遷1例。實(shí)驗(yàn)組實(shí)際人數(shù)138例，常規(guī)管理組實(shí)際人數(shù)139例，兩組性別、年齡、文化程度、人均月收入及并發(fā)癥方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。
2.2 干預(yù)前后兩組患者糖化血紅蛋白和血脂的變化
干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組的HbAlc、TG、TC均有不同程度的下降，HDL-C升高，干預(yù)前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別為t=6.41，P＜0.01；t=3.86，P＜0.01；t=3.77，P＜0.01；t=-2.18，P＜0.05），LDL-C干預(yù)前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
干預(yù)后常規(guī)管理組的HbAlc有所下降，干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.106，P＜0.05），其他項(xiàng)目變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。
2.3 干預(yù)后糖化血紅蛋白和三酰甘油下降差值比較
干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組HbAlc和TG下降差值比常規(guī)管理組大，兩組下降差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；其他項(xiàng)目?jī)山M下降差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。
3 討論
大型的臨床研究如DCCT(糖尿病控制與慢性并發(fā)癥試驗(yàn))和UKPDS(英國前瞻性糖尿病研究)證實(shí),持續(xù)性降低糖化血紅蛋白 (HbAlc)能顯著減少糖尿病各種慢性并發(fā)癥的發(fā)生。HbAlc不但可作為糖尿病患者長(zhǎng)期血糖控制的指標(biāo),而且與糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展有密切關(guān)系[4]。
本次研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組和常規(guī)管理組的平均HbAlc干預(yù)后都有明顯的下降，但通過差值比較，實(shí)驗(yàn)組的平均HbAlc比對(duì)照組凈下降0.89%。提示糖尿病一體化管理在降低糖尿病患者的HbAlc水平上產(chǎn)生了比較明顯的效果。同時(shí)也說明經(jīng)過長(zhǎng)期的社區(qū)糖尿病常規(guī)管理，常規(guī)管理組患者的自身管理意識(shí)也有一定程度的提高。
糖尿病患者易于合并脂代謝的紊亂而繼發(fā)血脂異常，而且糖尿病繼發(fā)的血脂異常往往表現(xiàn)為混合型血脂異常，最突出的是TG升高、HDL-C下降和小而密的LDL-C顆粒增多的致動(dòng)脈粥樣硬化脂質(zhì)譜[5]。著名的英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）證明，2型糖尿病患者單純血糖控制并不能達(dá)到降低糖尿病大血管合并癥的目的，因?yàn)樘悄虿?dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成過程與代謝綜合征的多個(gè)危險(xiǎn)因素有關(guān)，尤其是常見的血脂紊亂[6]。相對(duì)于高血糖對(duì)于微血管的損害，由于血脂異常直接損害動(dòng)脈內(nèi)皮及促進(jìn)粥樣斑塊的形成，高血脂對(duì)大中型動(dòng)脈的損害更大，因此糖尿病一旦合并血脂異常，則明顯加重其對(duì)于心腦血管靶器官的危害，更易發(fā)生心腦血管事件，而增加致死率和致殘率。所以在糖尿病的治療中，不僅要嚴(yán)格控制血糖，而且要積極調(diào)脂，這對(duì)于改善預(yù)后至關(guān)重要。
在本次干預(yù)的前后比較中，實(shí)驗(yàn)組的血清TC、TG均有不同程度的下降，HDL-C升高，分別接近和達(dá)到合適范圍，而常規(guī)管理組仍處于較高的水平。同時(shí)通過差值比較，實(shí)驗(yàn)組的平均TG較常規(guī)管理組也有較明顯的下降，提示通過糖尿病一體化管理，糖尿病患者同時(shí)還可以在調(diào)脂方面獲益，從而可以降低發(fā)生心腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)。國內(nèi)外眾多實(shí)驗(yàn)證實(shí)，降低LDL-C可以顯著減少糖尿病患者冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生率，但是近來一些研究和分析表明糖尿病脂代謝紊亂中常見的高TG是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因?yàn)橐恍└缓琓G的脂蛋白具有很強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化性[7]。實(shí)驗(yàn)組干預(yù)前后的比較，LDL-C沒有明顯變化，可能與其血脂水平前后均處于《血脂異常防治建議》中的合適范圍內(nèi)有關(guān)，由此看來本干預(yù)措施具有推廣意義。
綜上所述，通過以“公共衛(wèi)生醫(yī)生―全科醫(yī)生―?？漆t(yī)生”為一體的糖尿病社區(qū)管理，實(shí)驗(yàn)組相對(duì)常規(guī)管理組在HbAlc和血脂（特別是TG）方面都有明顯的改善，本研究為糖尿病患者多種危險(xiǎn)因素的綜合防治策略提供了有力的證據(jù)，可進(jìn)一步擴(kuò)大研究對(duì)象以探討其作為社區(qū)糖尿病管理模式的可行性。
參考文獻(xiàn)
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【摘要】
觀察玻璃體內(nèi)注射小劑量曲安奈德(TA)治療糖尿病性黃斑水腫的療效，28例患者，33只眼接受玻璃體內(nèi)注射4mg/0.1mL治療，隨訪1～9個(gè)月。結(jié)果，治療后1個(gè)月平均視力提高兩行，3個(gè)月后視力平均提高兩行以上，2次注藥8只眼。小劑量曲安奈德玻璃體內(nèi)注射治療糖尿病性黃斑水腫只要操作得當(dāng)，注意無菌操作，是一種安全、有效的方法。
【關(guān)鍵詞】 黃斑水腫；藥物治療；典安奈德；糖尿病
黃斑水腫是由于血管通透性的增加而致，表現(xiàn)為黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)和視網(wǎng)膜下液體積聚，嚴(yán)重?fù)p害患者的中心視力。以往對(duì)黃斑區(qū)水腫的治療以黃斑區(qū)格柵樣激光光凝為主［1］，近年來發(fā)現(xiàn)玻璃體內(nèi)注射曲安奈德(TA)可以在較短時(shí)間內(nèi)使黃斑水腫減輕或消退［2-3］，本文用TA玻璃體內(nèi)注射治療糖尿病性黃斑水腫病33例，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料
2004年3月—2005年3月在西安市第四醫(yī)院確診為糖尿病性黃斑水腫的患者28例33只眼，其中男13例，女15例，年齡32～65歲，平均43歲。3只眼治療前有白內(nèi)障，通過眼底檢查、血管熒光造影(FFA)診斷為糖尿病性黃斑水腫［3］。
1.2 材料
采用云南昆明積大制藥有限公司和浙江仙琚制藥有限公司生產(chǎn)的曲安奈德注射液，規(guī)格為40mg/L。
1.3 防腐劑的去除
由于TA為非水溶性甾體激素，其賦形劑中的苯甲醇、高黏度羧甲基纖維素可能存在組織毒性作用，故采用5μm孔徑空氣濾過器聯(lián)合三通(管)以10mL眼內(nèi)電解質(zhì)溶液反復(fù)沖洗去除防腐劑并保留TA顆粒。
1.4 方法
治療時(shí)患者取仰臥位常規(guī)消毒，以0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液做表面麻醉。于鼻下或顳下角鞏膜緣后3.5～4mm處進(jìn)針，玻璃體內(nèi)注射TA 0.1mL(含4mg)，結(jié)膜囊內(nèi)涂左氧氟沙星眼膏包眼，注射后保持仰臥頭正位3～4h。次日檢查視力、眼壓、裂隙燈觀察前房閃輝與細(xì)胞等情況，抗生素滴眼液點(diǎn)眼，1日4～5次，酌情于治療后所有患者1～2個(gè)月內(nèi)行FFA檢查。
2 結(jié)果
33只眼在注射小劑量TA后次日視力均有提高，5只眼在術(shù)后前房可見少量TA白色顆粒沉積于前房下方，呈“假性前房積膿”現(xiàn)象，1周后前房?jī)?nèi)的TA顆粒自然吸收。其中27只眼最佳矯正視力提高在2行或2行以上，治療后行眼底FFA檢查，發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)熒光滲漏減少，黃斑水腫范圍縮小。其中6例8只眼2個(gè)月后視力開始下降，再次小劑量重復(fù)注射，視力好轉(zhuǎn)。9例14只眼1～8周眼壓升高，經(jīng)藥物治療后正常，未行手術(shù)治療。3只眼治療后8個(gè)月時(shí)白內(nèi)障進(jìn)展明顯嚴(yán)重影響視力，需手術(shù)治療。
3 討論
糖尿病性視網(wǎng)膜病變的各種黃斑病理改變，包括出血、滲出、水腫和微血管瘤等，是嚴(yán)重影響視力的重要原因，其中以黃斑水腫最常見，且治療非常棘手。
糖尿病性黃斑水腫的特征是細(xì)胞外液在視網(wǎng)膜Henle層和內(nèi)顆粒層積聚，解剖基礎(chǔ)是Müller細(xì)胞漿內(nèi)的腫脹，而細(xì)胞間或細(xì)胞外液的積聚是晚期水腫的結(jié)果。細(xì)胞外液來自血管內(nèi)，主要是血視網(wǎng)膜屏障破壞所致。眼科領(lǐng)域中曲安奈德玻璃體內(nèi)注射主要基于其顯著長(zhǎng)久的抗炎、抗免疫作用，局部用藥對(duì)血液系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)均未見明顯不良影響。玻璃體內(nèi)注藥能最大的發(fā)揮藥物的生物利用度。TA在玻璃體內(nèi)半衰期為1.6d，存留時(shí)間為21～41d，3個(gè)月時(shí)還觀察到有藥物存留，24個(gè)月房水中仍有可檢測(cè)到的TA濃度。
TA玻璃體內(nèi)注射作為一種治療方法應(yīng)用于眼科主要并發(fā)癥為高眼壓、感染性眼內(nèi)炎、非感染性眼內(nèi)炎、白內(nèi)障、玻璃體積血等。高眼壓的危險(xiǎn)因素不確定，但其發(fā)生率最高，不應(yīng)掉以輕心，降眼壓藥物治療效果不佳時(shí)應(yīng)考慮綜合治療。感染性眼內(nèi)炎是此種治療方法中最重要的并發(fā)癥，它的基本治療包括玻璃體內(nèi)注藥和玻璃體切割手術(shù)，通常參照手術(shù)后眼內(nèi)炎的治療原則。非感染性眼內(nèi)炎通常出現(xiàn)于注射后1～2d內(nèi)，很少有紅腫等炎癥癥狀，裂隙燈檢查可發(fā)現(xiàn)TA結(jié)晶微粒，無需特殊處理，1～2d可吸收。
本組患者玻璃體內(nèi)注射TA后14只眼發(fā)生眼壓增高，給予噻嗎心安滴眼液滴眼，3次/日，5d后眼壓正常，必要時(shí)口服酢氮酰安。3只眼白內(nèi)障進(jìn)展明顯，需手術(shù)治療，8只眼視力下降，重復(fù)注射后好轉(zhuǎn)。
總之，只要操作得當(dāng)，注意無菌操作，小劑量曲安奈德玻璃體內(nèi)注射TA可以安全、有效地治療糖尿病性黃斑水腫。
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