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關(guān)鍵詞：國際長期照護制度 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 多元化服務(wù)
中圖分類號：C913.6 文獻標識碼：A
當前，我國已步入老齡化社會，人口高齡化、空巢化及獨生子女政策實行帶來失獨老人的逐步增多，需要照料的失能、半失能老人也呈上升趨勢。國家衛(wèi)計委的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截至2015年底，全國60歲以上老人已經(jīng)達到2.2億，占人口總數(shù)的16%，其中65歲以上老人1.4億左右， 占人口總數(shù)的10.5%。黨的十八屆五中全會提出“十三五”期間建立長期照護保險制度的重要戰(zhàn)略部署，更是進一步強調(diào)“要構(gòu)建居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系”，為長期照護制度的發(fā)展、完善及推廣指明了方向。
1.長期照護模式
許多發(fā)達國家通過建立長期照護保險制度來應(yīng)對人口老齡化帶來的日益嚴峻的老年長期護理問題，長期照護保障制度是其他社會保障制度的補充，從目前運作模式來看主要分為兩大類：（1）商業(yè)模式。有商業(yè)性保險公司來提供護理保險，投保人采取自愿原則，根據(jù)自身實際需求和經(jīng)濟狀況來選擇，典型國家有美國、英國；（2）社會保險模式。政府為管理主體，屬于社會保險范疇，采用強制保險的方式，典型國家以日本、德國。
1.1基本安全網(wǎng)模式與社會保險模式對比表
見表1。
1.2美國與日本長期照護保險制度對比表
從表一、表二中可以看出，不同的長期照護保險模式是在其特定的歷史條件及文化背景下形成的，是多元化的。美國作為唯一沒有全民醫(yī)保的發(fā)達國家，它的商業(yè)保險制度非常發(fā)達而且種類繁多，美國80%左右的人都購買各種各樣的私人健康保險產(chǎn)品，很大程度上彌補了公共醫(yī)療保險計劃對特定人群醫(yī)療服務(wù)的限制，滿足了不同層次人群的需要。主要服務(wù)有家庭護理、護理院照護、生活協(xié)助、日托服務(wù)等，提供個人照料、健康照料、居住服務(wù)、社會心理服務(wù)、看護服務(wù)及臨終服務(wù)。日本則是全民強制性社會保險，日本是世界上人口老齡化速度最快的國家，但它的服務(wù)也最為完善、廣泛，分為照護服務(wù)、器具租借和設(shè)施改建兩大類，提供居家護理、社區(qū)護理、機構(gòu)護理，涵蓋護理、醫(yī)療、日托所、老人院服務(wù)、福利用具的出租或支付購置費、住宅改修費等。中國已經(jīng)進入老齡化社會，但中國老年人護理遠不如發(fā)達國家，只有結(jié)合中國實際發(fā)展情況，建立適合中國國情的長期照護制度，才能為中國老齡護理的可持續(xù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。
2.現(xiàn)狀
根據(jù)全國老齡委員會預(yù)測，中國老年產(chǎn)業(yè)的規(guī)模到2020年和2030年分別將達到8萬億和22萬億。未來10-15年是養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)快速發(fā)展的黃金時代。因此，創(chuàng)新養(yǎng)老服務(wù)模式，整合現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)資源，推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的長期護理制度的發(fā)展迫在眉睫。
2.1養(yǎng)老體系制度有待進一步完善
政策缺乏整體性和連續(xù)性。我國目前的老年人長期照護制度體系，缺乏整體性和連續(xù)性，沒有統(tǒng)籌規(guī)劃，是典型的行政化配置資源的制度安排。在這種政策下，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬于衛(wèi)生和計劃委員會主管，養(yǎng)老服務(wù)則由民政部門主管，醫(yī)院設(shè)立養(yǎng)老床位需得到民政部門許可，而養(yǎng)老機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)也需得到醫(yī)療衛(wèi)生行政部門許可，從一定程度上限制了養(yǎng)老體系的發(fā)展。
相關(guān)法律法規(guī)不健全。發(fā)達國家均在法律上對老年人的權(quán)益和養(yǎng)老給予明確的保障。美國除了有相關(guān)的聯(lián)邦政府法律、政策外，各州根據(jù)自己老年人的情況制訂政策；日本于1997年正式頒布了《護理保險法》。中華民族素有尊老、敬老的傳統(tǒng)美德，但主要是以道德來制約，沒有真正從律法上來對老年人權(quán)益加以規(guī)范。
2.2養(yǎng)老資源結(jié)構(gòu)有待進一步調(diào)整
醫(yī)療資源功能轉(zhuǎn)變。我國目前的資源結(jié)構(gòu)供需矛盾比較突出，一方面是大量需要長期照護的老年人無法得到合適的服務(wù)；另一方面是大量失能與半失能人群從治療意義上已達到出院的標準，但仍滯留在醫(yī)院，加劇了醫(yī)院的床位緊張 。如重癥病房（ICU）大部分患者都是因為腦血管意外、心肺復(fù)蘇后、神經(jīng)肌肉疾病等不可逆轉(zhuǎn)的原因而處于意識障礙或植物人狀態(tài)，這些病人均長期臥床，一般的病房或康復(fù)中心無法滿足此類患者的護理要求。
轉(zhuǎn)變服務(wù)模式我國目前的養(yǎng)老床位處于雙重尷尬地位，一邊是總量不足，另一邊卻是出現(xiàn)大量空置床位。歸根結(jié)底是現(xiàn)有的養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)不管從服務(wù)模式、服務(wù)質(zhì)量還是護理人才的專業(yè)化來說都不能滿足當前的社會需求，轉(zhuǎn)變現(xiàn)有部分醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)功能，形成政府主導(dǎo)、統(tǒng)籌安排、多方參與的新的養(yǎng)老服務(wù)體系。
3.發(fā)展趨勢
人口老齡化所伴隨的健康及養(yǎng)老是當前最為突出的問題，也是百姓最為關(guān)注的問題。老年人患病率高，特別是多為周期長、需要照護的慢性疾病，隨著治療時間、難度逐步增大，亦會產(chǎn)生各類并發(fā)癥，既加大了患者的經(jīng)濟負擔，也增加了照料人工費用負擔。對醫(yī)療服務(wù)和長期照護的市場需求更為迫切，也對現(xiàn)行的養(yǎng)老模式提出了新的挑戰(zhàn)。
3.1加快分級診療制度建O，提升基層醫(yī)療服務(wù)水平
強調(diào)“要加快推進分級診療制度建設(shè)，提升基層醫(yī)療服務(wù)水平”。我國現(xiàn)行的養(yǎng)老模式是以家庭為主的，但是隨著人口老齡化、生態(tài)環(huán)境、生活方式及疾病譜的不斷變化以及預(yù)期壽命的延長，空巢化、失獨老人逐年增多，家庭模式已不能滿足當前老年人日益增長的速度，應(yīng)加大對基層醫(yī)療機構(gòu)的投入，加大對基層醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)人才包括全科醫(yī)師、職業(yè)護理、營養(yǎng)師及社工等一系列人才隊伍的建設(shè)，提高基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和水平。
3.2加快建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式的發(fā)展
老年人是一個很大的社會群體，增長速度很快，長期照護主要針對的是失能與半失能人群，強調(diào)日常生活護理、醫(yī)療服務(wù)與健康照料之間的連續(xù)性。當前，一些養(yǎng)老機構(gòu)的服務(wù)人員大多是年齡偏大、文化程度偏低且缺乏專業(yè)訓練的人員，專業(yè)護理人才的缺乏是制約養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的重要因素。強化政府部門職責、多部門協(xié)同推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式發(fā)展，通過醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的長期照護制度，有效解決“老有所醫(yī)、老有所依、老有所養(yǎng)”，完善公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障體系。
3.3形成多元化的長期照護模式
模式多元化。居家養(yǎng)老可以讓老年人在家中就可享受到便捷的生活及醫(yī)療照護，既可以節(jié)約費用，又可以提高老年人的生活質(zhì)量。機構(gòu)養(yǎng)老可以提供更為專業(yè)的服務(wù)，包括生活照料、健康指導(dǎo)、心理安慰、康復(fù)護理、心理咨詢、法律咨詢等。
醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合。推進醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)的合作，鼓勵二級醫(yī)院開設(shè)養(yǎng)老康復(fù)病房，鼓勵養(yǎng)老機構(gòu)增設(shè)醫(yī)療照護，引入商業(yè)機構(gòu)模式等。
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合最大的特點是為老人提供及時、便利、權(quán)威的醫(yī)療服務(wù)。涵蓋生活保障、精神心理、醫(yī)療需求、慢病管理、康復(fù)鍛煉、健康體檢及臨終關(guān)懷等一站式服務(wù)。
國際發(fā)達國家的老年人長期照護制度隨著人口老齡化趨勢的日益加重，已成為繼醫(yī)療保險制度、養(yǎng)老保險、失業(yè)保險后又一重要的社會保障制度，是其他社會保險制度的補充。我國應(yīng)借鑒發(fā)達國家的發(fā)展經(jīng)驗，加快衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，建立符合中國國情的長期照護制度，真正達到“老有所醫(yī)、老有所依、老有所養(yǎng)”。
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>> 加拿大:以家庭醫(yī)生為核心的醫(yī)療服務(wù)隊伍 軟硬結(jié)合的“家庭醫(yī)生” 以和諧醫(yī)患關(guān)系為基礎(chǔ)探索家庭醫(yī)生契約制服務(wù)新模式 以家庭醫(yī)生為主導(dǎo)團隊式管理社區(qū)2型糖尿病的效果評估 探索中踐行長寧特色的家庭醫(yī)生制服務(wù)模式 上海農(nóng)村家庭醫(yī)生工作的實踐和探索 捷克家庭醫(yī)生工作模式簡介 菊園新區(qū)“三位一體”家庭醫(yī)生制服務(wù)模式的探索 家庭醫(yī)生制:基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式新探索 感受英國的“家庭醫(yī)生” 廚房里的家庭醫(yī)生 社區(qū)家庭醫(yī)生工作的思考 家庭醫(yī)生的一天 “體制外”的家庭醫(yī)生 群眾身邊的家庭醫(yī)生 我的家庭醫(yī)生菲爾德先生 天山牧民的“家庭醫(yī)生” 家庭醫(yī)生 家庭醫(yī)生等 家庭醫(yī)生飛利浦 常見問題解答 當前所在位置：l.
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【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療服務(wù)市場 供給短缺 要素流動 市場機制
一、引言
新醫(yī)改自2009年開始以來已經(jīng)歷經(jīng)四年，改革力度在逐年加大，我國財政對醫(yī)療衛(wèi)生的投入也在逐年增加，四年的累積投入達到22427億元。目前已實施的醫(yī)改主要有兩方面的政策，第一是對相關(guān)藥品調(diào)價政策，目的是控制過快上漲的藥品費用，第二是推行試點對公立醫(yī)院進行改革。前一階段這兩個政策的著力點在于破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制、降低患者就醫(yī)費用。但群眾“看病難、看病貴”的問題還沒有得到有效解決，患者就醫(yī)費用在增加，醫(yī)藥費用、檢查費等費用仍然維持在高位，各地醫(yī)院不時發(fā)生的暴力事件也反映醫(yī)患關(guān)系依然緊張?？床【歪t(yī)，依然是群眾生活中的一個難題。
對于目前中國醫(yī)療服務(wù)市場的狀況，有一種觀點認為是醫(yī)療服務(wù)市場過度商品化導(dǎo)致的，表現(xiàn)為財政投入少、公立醫(yī)院趨利性明顯、政府沒有承擔起應(yīng)承擔的責任等。因此，政府應(yīng)該加大對衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的投入，只要投入增加，看病貴的問題就能解決。使公立醫(yī)院回歸公益性、增加政府投入的方向是正確的，但能夠從根本上解決醫(yī)藥市場的問題嗎？我國醫(yī)療服務(wù)市場的問題的根源是什么？如何理順醫(yī)療服務(wù)市場？本文從經(jīng)濟學的角度，著重分析了醫(yī)療服務(wù)市場中非市場化的機制。
二、醫(yī)療服務(wù)市場問題及非市場化機制分析
我國推行市場化改革后，雖然很多領(lǐng)域的價格機制仍然不暢，但是價格反映市場信息的作用已經(jīng)顯現(xiàn)出來，醫(yī)療領(lǐng)域也不例外。醫(yī)療資源高價格集合了醫(yī)療服務(wù)市場上的信息，反映了市場狀況。高價反映的就是資源稀缺，從供需關(guān)系上看，是因為相對于民眾的醫(yī)療資源需求而言，醫(yī)療資源的供給相對較少，其價格就升高了。進一步講，醫(yī)療資源的需求是具有剛性特點的，需求量不會因為價格引起較大變化，并且需求比較穩(wěn)定。那么導(dǎo)致高價的力量就是供給因素，也就是因為醫(yī)療資源供給不足而導(dǎo)致該資源的非均衡高價。
目前醫(yī)療服務(wù)市場需求多供給少，市場力量會引起價格的進一步上漲。但是漲價趨勢并不會一直持續(xù)，醫(yī)療領(lǐng)域的非均衡的高價，必定會吸引更多要素進入該領(lǐng)域，行業(yè)內(nèi)部的競爭加劇，生產(chǎn)效率就會提高，從而醫(yī)療服務(wù)的供給就會增加。供給增加，其價格就會下降，最終價格逐漸趨于均衡。目前我國醫(yī)療服務(wù)市場的非均衡高價是存在的，為什么沒有吸引更多要素進入？原因在于要素流通渠道是阻塞的，要素流動不暢，就達不到有效配置，生產(chǎn)效率不高，從而最終形成了供給總體不足的狀況，從醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的角度來看更是如此。為什么要素流通渠道是阻塞的？本文認為原因在于，我國醫(yī)療服務(wù)市場中存在非市場化機制，主要表現(xiàn)在兩個方面，市場流動性較弱和相關(guān)價格信號失真。
1、醫(yī)療服務(wù)市場的流動性較弱
（1）醫(yī)療服務(wù)市場存在對社會資本準入壁壘。在國際范圍內(nèi)，越來越多的國家認識到社會資本在醫(yī)療服務(wù)市場中的作用。Mary Foley在分析和預(yù)測2020年公私合作的醫(yī)療保健系統(tǒng)時指出：我們在為2020年設(shè)計有效率的醫(yī)療保健系統(tǒng)時，必須使公立醫(yī)院醫(yī)療資源和社會資本辦醫(yī)資源充分競爭，以適應(yīng)人口老齡化的需要和日益增加的慢性病疾病負擔。
近年來民營醫(yī)院發(fā)展迅速，其占醫(yī)院總量的比例已由2005年的17.2%提升到2011年的38.4%。目前國家政策是鼓勵社會辦醫(yī)的，沒有對社會資本的歧視，但實際中，社會資本要進入醫(yī)療領(lǐng)域依然要面對進入壁壘。雖然國家鼓勵社會資本投入到非盈利醫(yī)療機構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院領(lǐng)域，但對盈利性醫(yī)院的準入依然存在政策限制。審批時，民營資本在辦理經(jīng)營許可證時，政府衛(wèi)生行政機構(gòu)都對其每一個環(huán)節(jié)進行嚴格審查。與此相反，政府在新建醫(yī)院時，管理機構(gòu)都會一路敞開綠燈。另外，我國對醫(yī)療機構(gòu)實行等級管理，醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)立還是要服從政府的區(qū)域醫(yī)療規(guī)劃。
（2）醫(yī)療服務(wù)市場競爭性較弱。由于籌資制度的不完善，公立醫(yī)院要通過營業(yè)收入維持生存和發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)商品化較為嚴重，在市場上是與民營醫(yī)院一樣的競爭者。然而民營醫(yī)院在發(fā)展過程中，在籌資、土地、財政稅收政策上面臨著與公立醫(yī)院不一樣的待遇，導(dǎo)致兩個主體在同一個市場上無法平等競爭，擁有政策優(yōu)勢的公立醫(yī)院已經(jīng)在醫(yī)療服務(wù)市場上形成某種程度的壟斷。例如高端醫(yī)療服務(wù)市場中，公立醫(yī)院為了搶占該市場，紛紛興辦特需醫(yī)療。這一部分的社會需求應(yīng)該由民營資本來解決，而不是擠占本來就短缺的國家衛(wèi)生資源，靠政府投入。另外還有一個重要的方面，目前醫(yī)保制度并不對民營醫(yī)院開放，這一制度的目的在于保證醫(yī)保資源的合理利用，但是無形中成為了政府對公立醫(yī)院的保護性政策。
（3）人力資本難以運轉(zhuǎn)流動。醫(yī)院最為重要的資源是醫(yī)生，我國醫(yī)生管理屬于“定位管理”，而國際上的醫(yī)生管理普遍屬于“自我管理”。醫(yī)院實行封閉式的醫(yī)生管理體制，嚴格限制醫(yī)生的執(zhí)業(yè)自由。醫(yī)生一旦離開了他所供職的醫(yī)院，在其他任何診療機構(gòu)內(nèi)，都不具備診療資格，等于是被取消了處方權(quán)和診療權(quán)，這顯然限制了醫(yī)生作為一種極具價值的人力資本進行合理配置的可能性。同時公立醫(yī)院實行產(chǎn)學研相結(jié)合的方式，擁有學科建設(shè)和科研項目的資源，并且擁有體制內(nèi)的上升通道，民營醫(yī)院則沒有相應(yīng)資源。醫(yī)師管理體制導(dǎo)致新設(shè)立的醫(yī)院很難獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)師資源，很多新設(shè)立的民營醫(yī)院只能聘用公立醫(yī)院的退休醫(yī)生來解決優(yōu)秀醫(yī)師短缺的問題。
2、醫(yī)療領(lǐng)域價格機制不健全導(dǎo)致市場信號失真
（1）醫(yī)療服務(wù)價格管制。我國為了實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的“廣覆蓋”，將醫(yī)療服務(wù)價格限制在低水平。醫(yī)療服務(wù)價格是對人力資本的定價，雖然國家多次調(diào)整標準，但是多數(shù)價格仍低于醫(yī)療服務(wù)的實際成本，技術(shù)勞務(wù)價格和價值存在嚴重背離。國家對醫(yī)院的補償較少，醫(yī)療機構(gòu)按照國家的收費標準無法彌補支出，就要通過醫(yī)生進行創(chuàng)收，醫(yī)生依靠自己的技術(shù)也得不到相應(yīng)的工資，就會通過藥品銷售和檢查收費增加醫(yī)院和自己的收入?？傊?，當存在醫(yī)療服務(wù)價格管制，且最高限價低于均衡價格時，若監(jiān)管機構(gòu)無法解決醫(yī)生與患者之間的信息不對稱問題，則必定會產(chǎn)生“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“以設(shè)備養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象。紅包、高價藥方、多重檢查等，其實質(zhì)是對人為壓低價格的補償。
（2）藥品集中采購政策扭曲藥品價格。1999年開始實施公立醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購政策，目的是要降低成本，促進公平交易。但是在我國實踐中，招標者只招不采，不負責采購和付款，只負責定價，和藥品采購沒有直接利益關(guān)系，而要用藥的醫(yī)療機構(gòu)是和藥品采購有直接利益關(guān)系的，卻無權(quán)確定藥品采購價格。藥品市場的買主和賣主之間不能進行正當、合法、公開的交易，由集中采購形成的價格就是非均衡的。而藥品企業(yè)為了賣出藥品，就會采取隱形競爭，通過“二次議價”給醫(yī)院讓利，醫(yī)院和醫(yī)生能夠通過買藥獲得較高收入，這種利益驅(qū)動醫(yī)院和醫(yī)生多開藥、開高價藥。藥品集中采購政策違背了基本市場價格形成規(guī)則，扭曲了藥品價格。失真價格的根源在于價格是人為制定，不是經(jīng)過市場供需力量形成的。失真的價格體系扭曲了醫(yī)療服務(wù)市場，大量的資源投入到隱形無序的競爭中，并沒有促進醫(yī)療服務(wù)供給的增加，反而造成了效率損失。
三、政策建議
上文分析，由于我國醫(yī)療服務(wù)市場的非市場化機制，導(dǎo)致了要素流動渠道不暢，從而很大程度上導(dǎo)致供給短缺，最終導(dǎo)致我國醫(yī)療服務(wù)陷入價格高、供給不足、質(zhì)量有待提高的局面。由此，進一步深化改革的關(guān)鍵一點就是要理順醫(yī)療服務(wù)市場機制，使市場作用得到發(fā)揮，增強市場活力，從而推動供給的增加。
1、提高市場競爭程度
（1）鼓勵社會辦醫(yī)，降低進入壁壘，提高市場競爭程度。我國在十八屆三中全會決定中提出鼓勵社會辦醫(yī)，優(yōu)先支持舉辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)。社會資金可直接投向資源稀缺及滿足多元需求服務(wù)領(lǐng)域，多種形式參與公立醫(yī)院改制重組。應(yīng)建立基于政府控制和自由市場競爭之間的準市場機制，建立準入性的競爭醫(yī)療體系，制定相應(yīng)政策，鼓勵、吸引社會資金進入醫(yī)療服務(wù)市場。推行“非禁即入”的政策，法律沒有明令禁止的領(lǐng)域就應(yīng)該對社會資本開放，審批過程中對民營資本應(yīng)該平等對待。同時，探索社會資本參與公立醫(yī)療的形式，吸引社會資本參與公立醫(yī)院改制。
（2）營造公平的競爭環(huán)境。首先是要繼續(xù)加大公立醫(yī)院的改革力度，管辦分開、政事分開，同時限制公立醫(yī)院的盈利性，應(yīng)該讓由社會資本來滿足多層次的醫(yī)療需求尤其是高端需求。其次減少在土地、融資、財政、稅收政策上對社會資本的限制，減少對非公立醫(yī)院的干預(yù)。另外還有至關(guān)重要的一點是，允許民辦醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點范圍。
（3）促進人力資本流動。推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的實施，使醫(yī)生成為自由職業(yè)人。同時非公立醫(yī)院在職位評定、人才培訓等方面應(yīng)與公立醫(yī)院享有同等待遇，科研立項上也應(yīng)一視同仁，并逐步取消公立醫(yī)院的行政級別。通過這些促進人力資本自由流動的措施來實現(xiàn)人力資本優(yōu)化配置。
（4）大力建設(shè)醫(yī)療聯(lián)合體。醫(yī)療聯(lián)合體能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)聯(lián)體各單位雙向轉(zhuǎn)診，在整合供給方力量基礎(chǔ)上，引導(dǎo)需求合理流動。醫(yī)療聯(lián)合體建立后，患者的檢查結(jié)果各醫(yī)院都承認，從而降低重復(fù)檢查的費用，同時患者也可以在各機構(gòu)中得到聯(lián)合體內(nèi)部的醫(yī)師資源，緩解大醫(yī)院消費擁擠導(dǎo)致的看病難問題。
2、完善醫(yī)療服務(wù)市場的價格體系
（1）醫(yī)療服務(wù)價格市場化。我國的醫(yī)療服務(wù)價格改革一直是遲緩的，人為壓低的醫(yī)療服務(wù)價格降低了醫(yī)生憑借技術(shù)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的積極性，并且一定程度上也助長了“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“以設(shè)備養(yǎng)醫(yī)”的形成和發(fā)展。深化改革，必須推進醫(yī)療服務(wù)價格市場化。國務(wù)院在《國務(wù)院關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》中提出，非公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格實行市場調(diào)節(jié)價，取消對非公立非營利性醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價格管制。要在此基礎(chǔ)上進一步放開醫(yī)療服務(wù)價格，構(gòu)建市場價格形成機制，最終使醫(yī)療服務(wù)中的人力資本能夠得到合理的補償。
（2）改革藥品集中采購，理順藥品價格。改革的目標應(yīng)該是建立政府部門間接調(diào)控、引導(dǎo)市場價格形成的價格管理形式。取消政府定價權(quán)，藥品價格基礎(chǔ)應(yīng)該由藥品購銷雙方通過市場競爭形成。企業(yè)定價、醫(yī)院購買、患者選擇，都應(yīng)該有自。但同時，政府應(yīng)該制定藥品基準價格，供患者參考和醫(yī)保部門制定參保收費及報銷比例。
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關(guān)鍵詞：中醫(yī)藥；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；貢獻率
中圖分類號：D26 文獻標志碼：A 文章編號：1003-949X（2016）-03-0105-02
中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是具有中國特色的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)新模式，它將中醫(yī)藥知識與適宜技術(shù)運用到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全過程中，為社區(qū)居民提供優(yōu)質(zhì)、價廉、方便、可及的基本衛(wèi)生服務(wù)[1]。中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)開展情況究竟如何，怎樣在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不斷推廣中醫(yī)藥服務(wù)、更好地利用中醫(yī)適宜技術(shù)仍是發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生關(guān)注的重點。為此，對中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進行現(xiàn)狀調(diào)研，并在此基礎(chǔ)上測量中醫(yī)藥的貢獻率，尋找不足并謀求對策是促使中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的必要手段。本文結(jié)合文獻研究，通過調(diào)查，對南京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本現(xiàn)況、中醫(yī)藥服務(wù)開展利用情況進行研究，結(jié)合實際對存在的不足提出建議，為更好地開展中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供參考。
1.中醫(yī)藥與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有機融合的必要性與可行性分析
1.1中醫(yī)藥與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有機融合的必要性
在生物―心理―社會醫(yī)學模式的大背景下，隨著我國老齡化社會進程的加劇，中醫(yī)藥融入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)順應(yīng)了各方面的變化。中醫(yī)強調(diào)“天人合一”，重視社會環(huán)境、心理因素等對健康的影響，將人與自然的統(tǒng)一協(xié)調(diào)創(chuàng)造性地融于一體，與生物―心理―社會醫(yī)學模式基本內(nèi)涵相呼應(yīng)。中醫(yī)藥擁有“簡、便、廉、驗”的特點，中醫(yī)藥服務(wù)在社區(qū)常見病、慢性病、老年病及亞健康狀態(tài)等方面具有優(yōu)勢。所以，發(fā)展中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不僅使居民享有物美價廉的醫(yī)療服務(wù)，也能緩解大醫(yī)院面臨的就診壓力，一定程度上緩和了“看病貴、看病難”這一社會矛盾。利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，為提升中醫(yī)藥服務(wù)能力提供了廣闊空間。在繼承發(fā)揚中醫(yī)藥知識與技能的同時，補充了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵，也為發(fā)掘、創(chuàng)新、再發(fā)展傳統(tǒng)中醫(yī)藥學創(chuàng)造了契機。
1.2中醫(yī)藥與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有機融合的可行性
新時期，我國衛(wèi)生工作方針包含“中西醫(yī)并重，發(fā)展中醫(yī)藥”，將中醫(yī)藥融入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)正是貫徹該方針的有力證明。1997年，衛(wèi)生部等部委聯(lián)合頒布的《關(guān)于發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》中規(guī)定，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要積極運用中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥適宜技術(shù)，此后頒發(fā)的多份文件也指明要充分發(fā)揮中醫(yī)藥在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“六位一體”功能中的作用。新醫(yī)改《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011）》中明確指出，五項重點改革中健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化、建立國家基本藥物制度的推行和實現(xiàn)，均需要充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用。要積極推廣和應(yīng)用中醫(yī)藥預(yù)防保健方法和技術(shù)，使用適宜技術(shù)、適宜設(shè)備和基本藥物，降低醫(yī)療服務(wù)和藥品價格，為城鄉(xiāng)居民提供安全有效和低成本服務(wù)。國家一系列政策的“硬性”傾斜，為中醫(yī)藥與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有機融合提供了發(fā)展機會與政策支持[2]。加上中醫(yī)藥服務(wù)的整體觀以及個性化治療、“治未病”的理念等傳統(tǒng)理念與服務(wù)方式非常符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要求，給國家政策的有效推行提供了可行的基礎(chǔ)[3]。
2.結(jié)果與分析
從南京市衛(wèi)生局摘錄2010年-2014年的衛(wèi)生統(tǒng)計報表相關(guān)信息，包含玄武區(qū)、白下區(qū)、秦淮區(qū)、建鄴區(qū)、鼓樓區(qū)、下關(guān)區(qū)、棲霞區(qū)、雨花臺區(qū)、浦口區(qū)、江寧區(qū)、六合區(qū)，共11個行政區(qū)域的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的相關(guān)信息，數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進行統(tǒng)計分析。
2.1政府補助情況
與2010年比較，2014年南京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心得到的補助收入大幅提高，其中增長率最高達到了145.16%，增速較快。但總體來說，補助收入比重都低于10%，補助水平偏低。低比例的補助水平必然促使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在日常經(jīng)營中考慮生存問題，易出現(xiàn)過度醫(yī)療、重醫(yī)療輕預(yù)防、以藥養(yǎng)醫(yī)等問題。
2.2床位和人才隊伍建設(shè)情況
2010年和2014年兩個時段比較的結(jié)果表明，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實有床位數(shù)基本穩(wěn)定略有增加，中醫(yī)科室床位數(shù)上漲比例較大，達到了80.71%，中醫(yī)科室床位在實有床位所占比重呈現(xiàn)小幅增長。這從側(cè)面反映出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心增加了對中醫(yī)藥服務(wù)的總體投入，居民對中醫(yī)藥服務(wù)的需求量有所上升，中醫(yī)藥在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的推廣取得一定成效。
衛(wèi)生技術(shù)人員人數(shù)在兩個時段之間增長速度較快，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)漲幅最大，達到了110.91%，其他依次為注冊護士、藥劑人員和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、執(zhí)業(yè)中藥師人員的增長速度都分別超過了執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、藥劑人員的增長速度，表明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在增加招募人員的同時注重中醫(yī)類人員的引進。然而數(shù)據(jù)也顯示，雖然中醫(yī)類別各部分人員數(shù)量的增幅很大，但中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、執(zhí)業(yè)中藥師各自所占比重都呈現(xiàn)出比重偏低、基本穩(wěn)定、小幅增長的特點，這也最終導(dǎo)致中醫(yī)類別人員在衛(wèi)生技術(shù)人員中比重偏低，提示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)類別人力資源不足，限制了中醫(yī)藥服務(wù)的利用和開展。
2.3中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)提供情況
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中醫(yī)藥服務(wù)貢獻率的關(guān)鍵在于中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的實際提供情況，2010年-2014年中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的變動情況顯示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診人次數(shù)呈現(xiàn)上漲較快、增幅較大的趨勢。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診人次的增多，最主要的原因是南京市所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心先后實行“藥房托管”政策和“基本用藥零差率銷售”機制改革，制度改革引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品價格降低，將利潤空間擠壓讓給患者，患者感受到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟實惠，增強了進社區(qū)就診的意愿。但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展緩慢，其門診人次數(shù)增長過緩，歷年增長率均小于門診人次數(shù)增長率。同時，除了2012年中醫(yī)門診人次數(shù)所占比重達到最低點，僅為9.79%，在其他年份均呈現(xiàn)出在某一水平周圍上下波動的態(tài)勢。
2.4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收支情況
數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，2010年-2014年，南京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的收支結(jié)余在2010年-2012年增長速度較快，2013年-2014年趨于平穩(wěn)，略有增加，總體呈現(xiàn)增長趨勢。收支結(jié)余的持續(xù)增長趨勢反映了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心保持著良好的發(fā)展勢頭。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中藥支出（中藥費）總體呈現(xiàn)平穩(wěn)趨勢，偶有波動，增長速度過緩。中藥費在藥品費中所占比重波動幅度較大，且呈現(xiàn)出增落交替的特點。以2012年為分界點，前三年藥品收入所占比重小幅攀升。2012年之后，藥品收入在業(yè)務(wù)收入中的比重開始逐步下降，這可能與“基本用藥零差率銷售”運行機制改革有關(guān)。但總體來看，藥品收入所占比重均超過50%。藥品收入比重居高會使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的日常運轉(zhuǎn)過度依賴于藥品收入和醫(yī)療服務(wù)，無法實現(xiàn)“預(yù)防為主”的功能定位，也容易誘發(fā)以藥養(yǎng)醫(yī)的問題。中藥收入占藥品收入的比重在2013年略有減少后，在2014年又小幅增長，達到五年來最高，比重為15.87%。在藥品收入占業(yè)務(wù)收入比重降低的前提下，表明中醫(yī)藥服務(wù)的開展取得一定成效，但總體來說，比重仍較小，中醫(yī)藥服務(wù)功能仍有很大推廣空間。
3.研究結(jié)論與建議
研究結(jié)果顯示，南京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收入結(jié)構(gòu)不合理，補助水平偏低，業(yè)務(wù)收入中，藥品收入比重較大，低水平補助致使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為了維持正常運轉(zhuǎn)要自謀出路，依賴業(yè)務(wù)收入，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本職能的更易出現(xiàn)偏差，容易忽視其公共衛(wèi)生服務(wù)的職責；中醫(yī)藥人力資源不足，社區(qū)中醫(yī)藥人才缺乏，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)類別人員在衛(wèi)生技術(shù)人員中比重均低于10%，中醫(yī)藥人力資源不足一定程度上阻滯了中醫(yī)藥服務(wù)的發(fā)展和推廣；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總體發(fā)展勢頭較好，門診人次和收支結(jié)余金額都有較大增長，但中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展緩慢，中醫(yī)門診人次和中藥收入各自比重都偏低，歷年來都只是略微上升。針對如上問題，政府及相關(guān)部門應(yīng)該加大政策支持和財政投入，既要增加對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的財政投入，更要照顧到中醫(yī)藥服務(wù)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的積極作用給予專項經(jīng)費補助；培養(yǎng)高素質(zhì)人才，并以各種政策吸引并留住高素質(zhì)人次，充實中醫(yī)藥服務(wù)人員隊伍；根據(jù)各社區(qū)居民的疾病發(fā)病特點，總結(jié)中醫(yī)藥服務(wù)中的經(jīng)驗、方法，提煉出針對本社區(qū)常見病、多發(fā)病的特色療法，拓展中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)范圍，注重提升中醫(yī)藥服務(wù)能力[4]，加強中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的宣傳，逐步提高中醫(yī)藥在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的貢獻率。
注釋：
[1]劉德紅，施永興，陳繼根等.中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)貢獻率探析[J].中華中醫(yī)藥學刊，2008，26（8）：1752-1754.
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論文關(guān)鍵詞：醫(yī)療資源 醫(yī)療服務(wù) 非價格競爭
論文摘要：目的：探討醫(yī)院非價格競爭的利弊及建議。方法：結(jié)合衛(wèi)生經(jīng)濟學中醫(yī)院競爭理論與我國實際情況，分析非價格競爭所帶來的利弊及弊端產(chǎn)生原因。結(jié)果與結(jié)論：政府有必要了解醫(yī)院非價格競爭的利弊，并采取應(yīng)對措施，如明確市場機制對醫(yī)療服務(wù)市場的影響，建立有效的監(jiān)管機制和轉(zhuǎn)診制度，合理化醫(yī)師收入等。
隨著我國醫(yī)療改革的深入，各種不同類型的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)勢而生。醫(yī)院之間的競爭亦 日趨激烈，主要表現(xiàn)在價格和品質(zhì)兩個方面。價格競爭主要指醫(yī)院在價格上采取優(yōu)惠措施吸引患者；而非價格競爭 (Non—price competition )是指醫(yī)院通過提供高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)吸引患者就醫(yī)。當今社會，“看病貴、看病難”是困擾百姓民生的主要問題之一，已成為建立和諧社會道路上一塊巨大的絆腳石。由于該問題主要涉及醫(yī)療費用和醫(yī)療資源分布，與醫(yī)院非價格競爭聯(lián)系緊密，因而對醫(yī)院非價格競爭的研究重要而迫切。本文嘗試探討醫(yī)院非價格競爭現(xiàn)象分析其利弊與弊端產(chǎn)生原因，并據(jù)此提出建議。
1 醫(yī)院非價格競爭之利弊
1．1 利
1．1．1 提高健康服務(wù)產(chǎn)出質(zhì)量。激烈的競爭有利于醫(yī)院主動加強管理意識，提高醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量，而這些高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)能幫助患者提高健康水平。Daniel等對美國老年醫(yī)療保險Medicare)中患有某種心臟病的非農(nóng)村老年患者研究發(fā)現(xiàn)在競爭程度較高的地方患者接受診治后健康水平顯著提高。
1．1．2 提高就醫(yī)便利度。競爭的加劇使患者獲得更多接受醫(yī)療服務(wù)的機會。以使用大型醫(yī)療設(shè)備為例，對于經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)的患者，以前為了就診可能不得不顛簸數(shù)日去鄰近城市的大醫(yī)院，如果隨著競爭加劇能使得提供該醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量增多或該醫(yī)療設(shè)備在地區(qū)醫(yī)院逐步普及，就能大大提高就醫(yī)便利度，從而在一定程度上解決部分患者“看病難”的問題。
1．2 弊
1．2．1 盲 目引進大型醫(yī)療設(shè)備，可能降低醫(yī)療資源使用效率和配置公平性。大型醫(yī)療設(shè)備的購置和使用需要耗費大量的資金、人力等資源，若在配置前未對其需求，包括該地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展狀況，目標患者數(shù)量，該地區(qū)同類型設(shè)備使用率、數(shù)量等進行評估 ，就很可能出現(xiàn)使用率遠低于目標服務(wù)量甚至造成設(shè)備閑置的現(xiàn)象。卞鷹等在對經(jīng)濟發(fā)達城市“三甲”醫(yī)院正電子發(fā)射計算機斷層顯像系統(tǒng)(Positron emission tomography，PET)服務(wù)效率的分析中指出，PET服務(wù)量普遍偏低，其中北京某醫(yī)院實際服務(wù)量甚至不到目標服務(wù)量的 1／10。在上海，一臺 PET工作量大的一天服務(wù)量僅 8至 1O例，江蘇省某醫(yī)院 PET試運行3個月，共為 110例患者進行了檢查，平均每天僅 1～2例，而據(jù)報道南京即將擁有 4臺 PETI4I。國務(wù)院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部研究指出，我國以計算機斷層攝影 (CT)和核磁共振成像 (Magnetic resonance imaging，MRI)為代表的大型醫(yī)用設(shè)備的實際工作量，不到其潛在工作能力的一半。即使不考慮誘導(dǎo)消費因素，設(shè)備能力也存在 50％～60％的浪費。
此外，盲目引進大型醫(yī)療設(shè)備還可能使得醫(yī)療資源分布不均現(xiàn)象更加嚴重。據(jù)統(tǒng)計，我國西南 、西北和中南地區(qū)的人口數(shù)占全國人口的 60％，而CT擁有量僅占總數(shù)的 29％。而華東、華北和東北地區(qū)則以40％的人口占有了CT總量的71％?？梢姡t(yī)療設(shè)備過多地集中于經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)和中心大城市，從而減少了多數(shù)居民接受醫(yī)療服務(wù)的機會，難以體現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)公平性的原則。
1．2．2 “開單提成”現(xiàn)象普遍存在。醫(yī)院為了盡快回收購置大型醫(yī)療設(shè)備的成本，往往通過各種手段鼓勵醫(yī)師提高設(shè)備使用率。其中較為普遍的做法就是將醫(yī)師的經(jīng)濟收益與檢查費用直接或間接掛鉤，通過“開單提成”的方式返還部分檢查費用給醫(yī)師本人或診療科室。根據(jù)苗春霞等對四川省大型醫(yī)療設(shè)備使用狀況的研究，發(fā)現(xiàn) CT使用中平均有 16．2％的設(shè)備檢查收入返還至診療科室17 1o這些受經(jīng)濟利益驅(qū)動的診療行為將直接損害患者的經(jīng)濟利益和健康。
1．2．3 過度診療現(xiàn)象嚴重。醫(yī)療服務(wù)具有高度的信息不對稱(Information asymmetry)特點：醫(yī)師相對于患者擁有豐富得多的專業(yè)知識和信息，醫(yī)療服務(wù)的高度專業(yè)性使得醫(yī)療決定權(quán)基本上集中在醫(yī)師的手中，從而容易出現(xiàn)“誘導(dǎo)需求”(Suppliinduced demand，SID)行為。另一方面，醫(yī)療服務(wù)屬于價格彈性較低的商品，“健康無價”的觀念使患者在面對疾病時往往對醫(yī)療服務(wù)價格不敏感或敏感性低，為改善其健康狀況不惜花費重金，往往都會順從醫(yī)師的診療意見。上述兩個原因容易致使過度診療現(xiàn)象的出現(xiàn)。
北京大學醫(yī)療改革課題組在對江蘇宿遷地區(qū)的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，很多醫(yī)院存在“小病大醫(yī)”現(xiàn)象。以當?shù)乜诒詈玫尼t(yī)院為例，每天 500多例門診患者中有近 100例／次的 CT檢查和 1例／次的胃鏡檢查，比例遠遠高于北京等城市的醫(yī)院；某些醫(yī)院的剖腹產(chǎn)率達 90％。有資料顯示 ，目前我國大型醫(yī)療設(shè)備使用頻繁，但多數(shù)是在做“無用功”。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)病癥的只占檢查人數(shù)的 30％，遠遠低于衛(wèi)生部要求的陽性率 60％的標準。也就是說，至少有一半的患者進行了不必要的檢查。世界銀行的一項研究也表明，中國的 16％的 CT掃描沒有必要。
2 弊端成因分析
2．1 政府對市場機制給醫(yī)療服務(wù)市場所帶來的影響認識不足
醫(yī)療服務(wù)涉及百姓民生和社會安定，因而是一項重要而特殊的社會福利，政府有責任保證公眾得到醫(yī)療服務(wù)并引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)市場的合理發(fā)展?，F(xiàn)階段醫(yī)療保險制度尚不健全，政府在對市場機制所帶來的利弊認識不清的情況下就將市場機制引入醫(yī)療服務(wù)市場，勢必會導(dǎo)致諸多問題和矛盾。政府對醫(yī)療衛(wèi)生投入非常有限，政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例基本上呈逐年下降的趨勢醫(yī)院在這樣的大背景下承擔“自負盈虧”的經(jīng)濟壓力，就容易將負擔轉(zhuǎn)移到患者身上，使其在經(jīng)濟利益受損的同時還可能面臨過度診療帶來的健康危害。
2．2 缺乏有效的監(jiān)管機制
政府將醫(yī)院推向市場競爭后并未對其進行及時有效的監(jiān)管，于是許多醫(yī)院趁機利用自己手中的醫(yī)療資源大肆創(chuàng)收，成為導(dǎo)致醫(yī)療費用居高不下的又一重要原因。在大型醫(yī)療設(shè)備的配置和使用方面，由于缺乏相應(yīng)的監(jiān)管政策和規(guī)定，給醫(yī)療機構(gòu)留下了可趁之機，從而造成醫(yī)療資源的浪費。
2．3 分級醫(yī)療制度及轉(zhuǎn)診體系未真正奏效
目前，我國尚未形成完善的醫(yī)療服務(wù)體系，政府期望中的分級醫(yī)療制度及轉(zhuǎn)診體系并未真正奏效。由于現(xiàn)有制度尚未提供醫(yī)院間相互轉(zhuǎn)診的誘因，使得醫(yī)院缺乏轉(zhuǎn)診動力，想方設(shè)法牢牢抓住手中的每一個患者；同時大部分患者還是依照固有觀念涌向大醫(yī)院就醫(yī)，造成大醫(yī)院“人滿為患”。其結(jié)果是最好的醫(yī)療資源并沒有被最需要的人所使用，造成醫(yī)療資源配置和利用的低效率，同時大型醫(yī)院的壟斷趨勢進一步加劇。
2．4 醫(yī)師收入分配制度不合理
醫(yī)師是一個高度專業(yè)的職業(yè)，其從業(yè)者需要在長期接受專業(yè)訓練后具備豐富的專業(yè)知識，因此醫(yī)師的培養(yǎng)需要社會及其個人投入大量的資源和精力。而醫(yī)師在提高患者健康水平甚至挽救生命的同時，也必須承擔巨大的診療風險。所以，如果醫(yī)院的收入分配制度無法恰當?shù)胤从翅t(yī)師行醫(yī)過程中體現(xiàn)的高度專業(yè)性及其承擔的風險，使其實際收入與目標收入問出現(xiàn)差異，則醫(yī)師就很可能利用信息不對稱和醫(yī)療服務(wù)價格彈性低的特點鼓勵患者接受不必要的醫(yī)療服務(wù)，以彌補其差收入。而患者利益卻因此受到損害。
3 建議
3．1 明確市場機制對醫(yī)療服務(wù)市場的影響，對低收入人群采取相應(yīng)的救濟措施
政府引入市場機制的目的在于給醫(yī)療服務(wù)市場帶來活力并解決患者就醫(yī)中存在的問題。但目前百姓“看病貴、看病難的問題并沒有得到實際解決。在認識到市場機制對于醫(yī)療服務(wù)市場存在局限性的同時，我們必須采取措施以盡可能地減少其負面影響。尤其必須保證低收入人群能接受必需的基礎(chǔ)醫(yī)療保健。這就需要政府制定救濟制度并嚴格實施，以體現(xiàn)資源使用的公平性。另外，對于公立醫(yī)院，建議強化其公益性質(zhì)，促使其積極承擔更多的公眾醫(yī)療救助責任。
3．2 建立有效的監(jiān)管機制并整合現(xiàn)有資源
加大對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)管力度，構(gòu)建規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)市場。嚴厲查處“開單提成”等不法行為。對于大型醫(yī)療設(shè)備的購買和使用，相關(guān)部門需建立相應(yīng)的制度準則并定期抽查，使監(jiān)管部門和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)“有章可循”，從而避免盲 目配置所導(dǎo)致的設(shè)備閑置或過度使用。同時，及時統(tǒng)計和公布各地區(qū)大型醫(yī)療設(shè)備的數(shù)量及使用情況，加強醫(yī)院之間的合作與聯(lián)系，通過資源共享合理利用現(xiàn)有設(shè)備。
3．3 完善分級醫(yī)療及轉(zhuǎn)診制度
通過完善分級醫(yī)療制度合理分流患者。具體來說，一方面提高小型醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，建立起患者對其的信任度；另一方面使其擔負醫(yī)療資源使用的把關(guān)責任，根據(jù)患者的病情判斷是否需要更高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)或需要接受何種程度的醫(yī)療服務(wù)，體現(xiàn)“大病到中心醫(yī)院，小病到社區(qū)醫(yī)院”的原則從而更合理地利用醫(yī)療服務(wù)資源。
3．4 制定合理的醫(yī)師收入分配制度
政府在加大對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)扶持力度的同時，需要制訂合理的醫(yī)師收入分配制度，提高醫(yī)師收入。建議參照美國哈佛大學研究的 “以資源為基礎(chǔ)的相對價值標準”(Resource—baserelative value scales，RBRVS)，即根據(jù)醫(yī)師工作、開業(yè)費用和職業(yè)責任保險等權(quán)重調(diào)整收入。只有將醫(yī)師收入與疾病診治相聯(lián)系，而與藥品處方和設(shè)備檢查脫離開來，才能從根本上杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)99％~6以械養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象，進而解決百姓“看病貴”的問題。
參考資料
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1.資料與方法
1.1 一般資料采用整群隨機抽樣的方法，在2010 級寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院護理學院高職護生中抽取 2個大班，分別為實驗班（104名）和對照班（98名)， 兩班均為女生，年齡21?23歲，實驗班平均21. 72 歲，對照班平均21. 68歲。兩班年齡、各科目學習成 績比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05)。入學以來 兩班所學課程相同，授課教師屬同一教學團隊。
1.2 方法
1.2.1課程設(shè)置改革實驗班按人體系統(tǒng)進行課程 設(shè)置，將基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床護理一體化融合。例如將消 化系統(tǒng)部分設(shè)置成《消化系統(tǒng)基礎(chǔ)醫(yī)學與護理》_門 課程，其中以成人內(nèi)外科常見消化系統(tǒng)疾病患者護理 為核心，同時融合了消化系統(tǒng)的解剖、生理、病理、生 化及藥物應(yīng)用等基礎(chǔ)醫(yī)學的相關(guān)內(nèi)容。課程在第3 學期開設(shè)，總學時70學時，在校理論課56學時，實驗 實訓課14學時，加醫(yī)院工學結(jié)合教學1周（30學時）。 《消化系統(tǒng)基礎(chǔ)醫(yī)學與護理》為學院自編教材，主編為 學院院長葉國英教授，根據(jù)工學結(jié)合教學要求，按項 目一任務(wù)結(jié)構(gòu)和護理工作過程組織編寫內(nèi)容，從護理 案例導(dǎo)入到護理工作過程（護理評估、護理診斷、護理 目標、護理措施、護理評價），輔以背景知識、知識拓 展，最后設(shè)有技能訓練、思考與練習，共有5個項目， 每個項目下又有若干任務(wù)。對照班課程也進行了改 革，但只是進行了相應(yīng)的整合，消化系統(tǒng)部分的基礎(chǔ) 醫(yī)學與護理整合在《人體形態(tài)》、《人體機能》、《用藥護 理》及《內(nèi)外科護理》[2]4門課程中。課程分別在第1、 2及3學期開設(shè)，消化系統(tǒng)部分的基礎(chǔ)醫(yī)學與護理在 4門課程中加起來學時數(shù)為77學時，在校理論課54 學時，實驗實訓課23學時，加半天醫(yī)院工學結(jié)合教學 (3學時），兩班主要教學內(nèi)容與時數(shù)見表1。
1.2.2教學方法、方式改革兩班在校理論課、實驗 實訓課的教學方法、方式相同。但實驗班在醫(yī)院接受 的工學結(jié)合教學有所改進，本院在寧波市8所綜合性 醫(yī)院設(shè)立臨床護理教研室[]基礎(chǔ)上升格建立了臨床 學院，為高職護生工學結(jié)合教學的順利進行和可持續(xù) 發(fā)展提供了重要保障。實驗班護生分4組去其中的4 所醫(yī)院進行工學結(jié)合教學。具體方法：每組護生上午 跟隨醫(yī)生工作，下午跟隨護士工作。醫(yī)療帶教老師為 護生進行床旁查房、進行典型病例分析、示范本科室 入院患者的體檢及常見臨床操作；護理帶教老師為護 生示范如何接待本科室出入院患者、本科室常見臨床 護理操作、介紹“如何進行護理病歷的書寫”及床旁示 范“如何采集護理病史”本院帶教老師組織管理護生 的工學結(jié)合教學并進行1?2次的典型病例分析教 學。每個護生要求做到：對1?2例患者做好入院、院 內(nèi)及出院的病程記錄；采集1?2例患者病史，書寫 1?2份完整的護理病歷，完成1?2份完整的護理計 劃，根據(jù)護理計劃對1?2例患者開展整體護理；及時 觀察患者用藥情況，包括療效及不良反應(yīng)，能對患者做 好藥物使用的解釋工作；對患者做好入院宣教，在護理 過程中做好與患者的溝通，并隨時開展必要的健康教 育，對患者做好出院指導(dǎo)；認真書寫每曰的“實習曰 記”。對照班的工學結(jié)合教學主要為常規(guī)的臨床見習。
1.2.3課程設(shè)置和教學改革效果評價①考試成 績。實驗班在《消化系統(tǒng)基礎(chǔ)醫(yī)學與護理》課程期末 考試結(jié)束后，計算選擇題、填空題、名詞解釋、簡答題 及綜合分析題（病例分析題）各題型中消化系統(tǒng)疾病 患者護理部分的正確率（正確率=各題型得分/各題 型理論總分X10 0% )。對照班則在《內(nèi)外科護理》課 程期末考試結(jié)束后計算。兩班消化系統(tǒng)疾病患者護 理部分的考試內(nèi)容完全一樣。②問卷調(diào)查。在參考 相關(guān)文獻[3 4]基礎(chǔ)上自行設(shè)計調(diào)查表，共7題，取Ii kert 3級（肯定、不確定、否定）評價。在《消化系統(tǒng)基 礎(chǔ)醫(yī)學與護理》課程結(jié)束后，對實驗班護生發(fā)放調(diào)查 問卷104份，問卷有效回收率100%。
1.3統(tǒng)計學方法計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示， 數(shù)據(jù)比較采用w檢驗，檢驗水準a = 0. 05。
2 結(jié)果
2.1護生期末考試成績兩班護生各題型的正確率 比較，見表2。
2.2 實驗班護生對課程設(shè)置和教學改革的評價 見表3。
3 討論
3. 1 “基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床護理一體化融合”課程設(shè)置和 教學改革能形成教學合力、發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)學科之間 無法形成教學合力，未能發(fā)揮各學科之間的協(xié)同效 應(yīng)，不利于學生知識的拓展和視野的開闊，不利于學 生能力的培養(yǎng)和綜合素質(zhì)的提高[1]，是按學科進行課 程設(shè)置的缺陷。在我國高等醫(yī)學和護理本科教育中 已有打破學科界限的課程設(shè)置的研究，例如大連大學 醫(yī)學院進行了綜合大課程設(shè)置的探索[1]，中國協(xié)和醫(yī) 科大學以綜合課程為主，提出“人體功能和基本需要 模式”的課程設(shè)置，錦州醫(yī)學院提出“以器官系統(tǒng)為中 心”的醫(yī)學基礎(chǔ)課程設(shè)置，第二軍醫(yī)大學推出“人的生長過程+學科”的課程設(shè)置[5]。但在高職護理教育 中，還未見相關(guān)文獻報道。教育部關(guān)于全面提高高等 職業(yè)教育教學質(zhì)量的若干意見（教高[2006]16號）文 件中指出，高等職業(yè)院校要加大課程建設(shè)與改革的力 度，增強學生的職業(yè)能力，積極與行業(yè)企業(yè)合作開發(fā) 課程，根據(jù)技術(shù)領(lǐng)域和職業(yè)崗位（群）的任職要求，參 照相關(guān)的職業(yè)資格標準，改革課程體系和教學內(nèi)容。 教育部、衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)學教育工作提高醫(yī)學教育 質(zhì)量的若干意見（教高[2009]4號）文件中也指出，醫(yī) 學院校要積極進行課程體系改革，構(gòu)建人文社會科學 知識、自然科學知識與醫(yī)學知識相結(jié)合，基礎(chǔ)醫(yī)學與 臨床醫(yī)學相結(jié)合的知識、能力、素質(zhì)協(xié)調(diào)發(fā)展的新型 課程體系；著力推進教學方法的改革與實踐，加強學 生終身學習能力、批判性思維能力和創(chuàng)新能力的培 養(yǎng)；提倡早期接觸臨床，密切理論與實踐的結(jié)合。本 研究將消化系統(tǒng)的基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床護理部分進行了 —體化融合，由正常到異常、由形態(tài)到功能、由基礎(chǔ)到 臨床的跨學科課程設(shè)置，拉近了基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床護理 學習的距離，建立完整知識體系，避免內(nèi)容在各學科 中重復(fù)、遺忘、學生思維片面等問題，培養(yǎng)學生從正常 機體到異常疾病的整體思維方式，也符合整體護理的 現(xiàn)代護理理念。課程結(jié)束后，實驗班考試在選擇題、 填空題、綜合分析題中消化系統(tǒng)疾病患者護理部分的 正確率顯著高于對照班（P〈0. 05 ,P<0. 01)，從表3 可以看出，3. 27%護生認為課程設(shè)置和教學改革對 學習有幫助，3. 65%護生對課程設(shè)置和教學改革總 體持肯定態(tài)度，表明“基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床護理一體化融 合”課程設(shè)置和教學改革能形成教學合力、發(fā)揮協(xié)同 效應(yīng)，提高了高職護生課程學習的效果，取得了一定 的成效。當然，有26. 92%的護生對教材的編寫與組 織結(jié)構(gòu)持否定及不確定態(tài)度，23. 08%的護生認為該 課程可有其他內(nèi)容的融合，在開放性問題該課程設(shè)置 和教學改革還需要怎樣的改進或完善中，部分護生認 為不僅僅應(yīng)是基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床護理的融合，還可與護 理學基礎(chǔ)、健康評估、護理人文等融合，這些表明課程 設(shè)置和教學改革還有待進一步的研究和探索。
課題通過定性、定量相結(jié)合的研究，深入分析老年人健康服務(wù)需求，設(shè)計了以智能移動產(chǎn)品為平臺的老年人健康服務(wù)系統(tǒng)框架和系統(tǒng)功能模塊，并提出了基于系統(tǒng)平臺的老年人健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈資源整合的設(shè)想，為居家養(yǎng)老模式下的老年人展開個性化健康服務(wù)，實現(xiàn)健康老化、成功老化提供策略。
關(guān)鍵詞:
居家養(yǎng)老;健康服務(wù)系統(tǒng)
我國是世界上老齡化人口最多和老齡化最快的國家。截至2015年底，我國65歲以上老年人口達到2．22億，占總?cè)丝跀?shù)的16．1%，其中65歲以上老年人口1．44億，養(yǎng)老問題成為社會關(guān)注的焦點。在互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)快速發(fā)展的大背景下，政府提出了搭建養(yǎng)老信息服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺的指導(dǎo)意見。本課題通過分析不同年齡層老年人的生活方式，從物質(zhì)與精神需求等方面著手，研究居家養(yǎng)老模式下以移動智能終端為載體的老年人健康服務(wù)系統(tǒng)設(shè)計。
一、居家養(yǎng)老概述
居家養(yǎng)老是指以家為養(yǎng)老場所，以社區(qū)照料服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為依托，以國家制度、政策、法律管理為保障，家庭養(yǎng)老和社會養(yǎng)老相結(jié)合的養(yǎng)老體系，是建立在個人、家庭、社區(qū)和國家支持基礎(chǔ)上的養(yǎng)老方式。“十二五”規(guī)劃中明確提出了“9073”養(yǎng)老模式，根據(jù)國情，90%的老人需要居家養(yǎng)老。居家養(yǎng)老成為我國居民養(yǎng)老的主要方式。
二、服務(wù)系統(tǒng)設(shè)計
服務(wù)系統(tǒng)設(shè)計是一種創(chuàng)新策略，通過系統(tǒng)思考整個服務(wù)中環(huán)境、人、物、信息的相互關(guān)系，以滿足用戶需求為目標，通過改善整個服務(wù)流程與體驗，為用戶構(gòu)建一種新的服務(wù)價值，提供物質(zhì)產(chǎn)品和非物質(zhì)服務(wù)的綜合性解決方案，最終提升用戶消費滿意度。服務(wù)系統(tǒng)設(shè)計理論最早應(yīng)用于傳統(tǒng)制造企業(yè)營銷模式轉(zhuǎn)變、責任延伸方面，即營銷模式從銷售產(chǎn)品延伸到銷售產(chǎn)品的使用或者結(jié)果，起到提高產(chǎn)業(yè)效率、降低能源消耗的作用。該理論發(fā)展至今已逐步應(yīng)用于制造業(yè)、服務(wù)業(yè)、農(nóng)業(yè)等有形與無形產(chǎn)品及服務(wù)相關(guān)的多產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域。運用服務(wù)設(shè)計理論進行老年人健康服務(wù)系統(tǒng)設(shè)計，通過大數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析老年人的個體信息，從老年人的根本需求出發(fā)進行歸類細分，按需設(shè)計系統(tǒng)功能模塊，以互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)交換實現(xiàn)醫(yī)療、家政等服務(wù)輸送，打造智慧居家養(yǎng)老服務(wù)新模式。同時通過系統(tǒng)閉環(huán)設(shè)計，即老年人的使用反饋，進一步維護、更新系統(tǒng)，以創(chuàng)造出更優(yōu)化的服務(wù)。
三、老年人健康服務(wù)需求分析
健康是由生理、心理和社會適應(yīng)組成的一個整體，不僅僅是沒有疾病。影響健康的因素包括個人的健康行為(體育鍛煉)、個人的能力和處理(壓力的)技巧、社會經(jīng)濟環(huán)境、物理環(huán)境、醫(yī)療保健服務(wù)等。老年人的健康服務(wù)需求包括物質(zhì)生活照料、精神文化享受以及醫(yī)療保健護理等，受到年齡、學歷、家庭等因素的影響，不同的老年人對健康服務(wù)的需求必然不相。課題組以定性、定量研究相結(jié)合的方式對無錫市區(qū)167位老年人進行了深度訪談，其中年輕老年人(按照世界衛(wèi)生組織對老年人的劃分，60到74歲的人群稱為年輕老年人)為129人，占訪談總?cè)藬?shù)的77．2%。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，由于機體功能的衰退，老年人自我照顧與社會(家庭)服務(wù)能力逐步下降，同時對醫(yī)療健康服務(wù)的需求逐步上升。盡管如此，隨著社會和科技的發(fā)展，現(xiàn)在的老年人尤其是年輕老年人身體都較以往更健康。
(一)生理健康
隨著年齡的增加，老年人會出現(xiàn)生理上的衰老，如智力的減退導(dǎo)致記憶力和理解力下降、消化系統(tǒng)的衰退導(dǎo)致飲食咀嚼費力、骨骼系統(tǒng)的衰退導(dǎo)致行動能力下降，此外還有視力減弱等等。被訪談老年人多能生活自理，但都患有一定程度的慢性病，如高血壓、關(guān)節(jié)炎、頸椎炎等，其對醫(yī)療、保健等有較多的需求。被訪者均表現(xiàn)出對健康養(yǎng)生、醫(yī)療保健的關(guān)注，具體包括定期體檢、收聽/看養(yǎng)生類節(jié)目，使用家庭醫(yī)療/保健儀器，如血壓計、血糖儀等，按摩儀，足浴桶等。
(二)心理健康
老年人生理特征的變化也伴隨著心理特征的變化，主要為疾病、認知障礙、社交變少等帶來的抑郁、煩躁、多疑的消極情緒。此外，伴隨著家庭結(jié)構(gòu)的空巢化，老年人對情感與精神需求則比以往更明顯，渴望得到親情和精神的慰藉。82．3%的被訪談?wù)叱袚欢ǖ募彝スぷ?，如接送第三代上下學、買菜做飯、打掃衛(wèi)生等體力勞動。事實上，根據(jù)學者研究，老年人適當參與社會活動，包括力所能及的家庭服務(wù)一定程度上可以成為其生活的精神動力，有助于其成功老化。
(三)娛樂活動
受年齡特點影響，被訪談?wù)咂綍r的主要活動鍛煉為散步、小區(qū)健身器材鍛煉、廣場舞等運動。娛樂消遣上以看電視居多，其中43．1%的年輕老年人有使用智能手機上網(wǎng)習慣，這部分老人多屬于“嬰兒潮”一代(1946～1964年出生)，總體表現(xiàn)為文化素養(yǎng)較高。其主要使用手機瀏覽網(wǎng)頁/新聞、微信朋友圈、QQ交流以及收聽廣播、音樂播放等。這些老年人會通過微信等與家人、親戚、朋友進行實時溝通，分享信息，并有少數(shù)年輕老年人會使用照片美化、小視頻編輯等App。通過調(diào)研可知，城市老年人，尤其是年輕老年群體對智能移動終端使用，為互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)下的健康服務(wù)系統(tǒng)平臺的推行提供了可能。老年人健康服務(wù)系統(tǒng)平臺可以借助智能手機等移動智能終端，借助信息技術(shù)和物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，實現(xiàn)平臺中多方的溝通與互動?？傮w上，老年人健康服務(wù)需求呈現(xiàn)多層次、多元化的特點。
四、老年人健康服務(wù)系統(tǒng)設(shè)計原則
從產(chǎn)品設(shè)計的角度來說，老年人健康服務(wù)系統(tǒng)設(shè)計要根據(jù)老年人的生理接受性和認知特點，遵循以下兩大原則:1)易用原則:設(shè)計者要在認知心理學、系統(tǒng)設(shè)計等理論指導(dǎo)下，充分分析老年人的邏輯思維和使用習慣，確保系統(tǒng)操作簡單易用。平臺界面應(yīng)當簡單明了，層級合理、切換方便。界面中圖案、文字等要符合老年人辨識能力和認知能力。2)至美原則:操作界面應(yīng)關(guān)注老年人的審美，并遵循形式美法則，色彩、圖案、圖標的設(shè)計要給老年人以美的享受。
五、老年人健康服務(wù)系統(tǒng)框架
圍繞老年人的核心需求，居家養(yǎng)老模式下的老年人健康服務(wù)系統(tǒng)設(shè)置五大常用功能平臺，即醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)平臺、康復(fù)護理服務(wù)系統(tǒng)平臺、健康養(yǎng)生服務(wù)系統(tǒng)平臺、家政服務(wù)系統(tǒng)平臺和精神慰藉服務(wù)系統(tǒng)平臺。另外設(shè)置緊急呼叫系統(tǒng)和投訴管理功能，前者實現(xiàn)緊急狀態(tài)下的求助呼叫，后者方便老年人用戶及其家屬進行服務(wù)反饋與投訴，實現(xiàn)系統(tǒng)閉環(huán)設(shè)計，優(yōu)化服務(wù)，具體如圖1所示。信息平臺以手機等智能終端為載體，由社區(qū)提供服務(wù)管理系統(tǒng)，平臺的維護與管理由網(wǎng)絡(luò)工程師、醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理咨詢師等跨領(lǐng)域?qū)I(yè)人員組成，通過分析養(yǎng)老信息集成平臺的內(nèi)容數(shù)據(jù)和用戶數(shù)據(jù)，為老年人進行身體狀況和心理發(fā)展進行測試和評估，建立健康檔案，判斷老年人需要的服務(wù)層次和類型，制定個性化健康管理服務(wù)，通過安排定期體檢、開展健康培訓等，讓老年人實時了解自己的健康狀況，實現(xiàn)科學養(yǎng)生與及時醫(yī)療相結(jié)合，提高生活質(zhì)量。
(一)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)平臺
醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)平臺通過數(shù)據(jù)中心，與社區(qū)醫(yī)院進行老年人醫(yī)療信息數(shù)據(jù)交換，為老年人接受基礎(chǔ)醫(yī)療診斷提供服務(wù)，同時，系統(tǒng)平臺還可以與社區(qū)醫(yī)院、中心醫(yī)院形成遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)，為老年人醫(yī)療診斷提供更優(yōu)質(zhì)服務(wù)。此外，緊急呼叫系統(tǒng)直接連接社區(qū)醫(yī)院急救中心信息平臺，為老年人急救提供保障。
(二)康復(fù)護理服務(wù)系統(tǒng)平臺
康復(fù)護理服務(wù)系統(tǒng)平臺可設(shè)置醫(yī)療康復(fù)服務(wù)和醫(yī)療康復(fù)知識模塊。次系統(tǒng)平臺主要針對失能老人的醫(yī)療康復(fù)服務(wù)，具體除了血壓和血糖的檢測、就醫(yī)陪護、代配藥等，還包括褥瘡護理、幫助服藥、排泄、介護、疾病的康復(fù)護理。失能老人的家屬可以通過此平臺選擇具體的醫(yī)療康復(fù)服務(wù)。此外，家庭照料人員也可通過醫(yī)療康復(fù)知識模塊獲得專業(yè)學習。
(三)健康養(yǎng)生服務(wù)系統(tǒng)平臺
分析老年人的健康層次與需求(如圖2所示)，隨著年齡的增長，老年人對醫(yī)療的需求程度增加;相反，年輕老年人由于生活條件的改善和信息獲得渠道的增多，其健康觀念正在逐步變化，即從以往有病才治病的傳統(tǒng)觀念及習慣，轉(zhuǎn)變?yōu)橹挝床?、保健養(yǎng)生。因此，健康服務(wù)系統(tǒng)平臺可以設(shè)置健康飲食模塊和養(yǎng)生保健模塊。營養(yǎng)師根據(jù)老年人的個人信息，為其提供膳食搭配方案選擇。養(yǎng)生保健模塊可以提供形式多樣的養(yǎng)生保健信息，如中醫(yī)養(yǎng)生講座、保健操視頻等。同時，系統(tǒng)平臺若與餐飲中心、有機農(nóng)場或者凈菜配送中心實現(xiàn)信息交互，即嵌入農(nóng)產(chǎn)品電子商務(wù)商對客訂購模塊(B2C)等，則不但為老年人的健康管理提供基礎(chǔ)保障，更能延伸到農(nóng)業(yè)、商業(yè)等不同的產(chǎn)業(yè)鏈，形成老年人健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)群。
(四)家政服務(wù)系統(tǒng)平臺
老年人通過家政服務(wù)系統(tǒng)平臺選擇衛(wèi)生清潔、洗衣、烹調(diào)、購物等服務(wù)，平臺通過與家政服務(wù)公司實現(xiàn)數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)，提供相應(yīng)的服務(wù)與人員。
(五)精神慰藉服務(wù)系統(tǒng)平臺
我國家庭規(guī)模目前呈現(xiàn)小型化、多樣化趨勢，單人家庭、空巢家庭比例增加，其中空巢老人占老年人總數(shù)的一半以上，獨居老人占老年人總數(shù)的比例也在增加。老年人的情感需求增加，可通過此平臺選擇聊天、讀報、陪同等精神慰藉服務(wù)，根據(jù)自身需求決定服務(wù)的頻率和內(nèi)容。此外，老年時期仍是思維成熟、智慧發(fā)展時期，平臺可設(shè)置網(wǎng)上“老年大學”，方便老年人學習充電，充實日常生活。
六、老年人健康服務(wù)系統(tǒng)流程及界面設(shè)計
老年人健康服務(wù)系統(tǒng)客戶端可安裝在蘋果iOS和谷歌An-droid操作系統(tǒng)上，手機通過Wifi或4G接入。老年人及其子女家屬可共享賬號信息，檢測、調(diào)整服務(wù)需求，同時對健康指標實時監(jiān)控。具體操作流程如圖3所示。用戶打開健康服務(wù)系統(tǒng)APP，進入注冊界面，輸入老年人基本信息，包括年齡、性別、收入、文化程度、家庭結(jié)構(gòu)與人數(shù)、住址等基本信息。確認資料、提交后進入登錄界面，設(shè)置用戶名和密碼，并以醒目字體提示保存密碼，以保證之后自動登錄，簡化操作。進入主界面，用戶可直接輸入近階段健康數(shù)據(jù)，包括體重、身高、睡眠狀況、常見疾病、遺傳病史、心率、血壓等近階段身體指標，建立健康數(shù)據(jù)檔案。系統(tǒng)平臺根據(jù)用戶信息分析及需求匹配分析，將反饋信息推送給用戶。提供個性化服務(wù)模塊和個性化服務(wù)推薦模塊。用戶可自主選擇個性化服務(wù)模塊或者選擇系統(tǒng)推薦的個性化服務(wù)模塊。為老年人提供差異化的產(chǎn)品和服務(wù)。系統(tǒng)設(shè)置健康數(shù)據(jù)更新的消息提醒，并隨著用戶定期更新個人健康數(shù)據(jù)，系統(tǒng)平臺也更新量身定制的健康服務(wù)。頁面風格定制。系統(tǒng)提供默認頁面及其他待選頁面，用戶可根據(jù)自身的風格愛好自行設(shè)定，體現(xiàn)人本服務(wù)理念。老年人健康服務(wù)系統(tǒng)總體呈現(xiàn)多層次、多元化的特點。
七、總結(jié)
居家養(yǎng)老模式下，為了確保老年人得到物質(zhì)與精神的全方位關(guān)懷，運用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，搭建健康服務(wù)系統(tǒng)平臺，為老年人展開個性化健康服務(wù)，通過醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實現(xiàn)健康老化、成功老化。
參考文獻:
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關(guān)鍵詞：醫(yī)療服務(wù)；成本測算；成本控制
在當前醫(yī)療體制不斷改革的情況下，醫(yī)院發(fā)展正面臨著嚴峻而又復(fù)雜的形式，開展醫(yī)療服務(wù)項目成本測算是未來發(fā)展的客觀要求。加強醫(yī)療服務(wù)管理，合理地進行各種收費價格的申報，系統(tǒng)科學的安排預(yù)算、增加成本的治理機制減少醫(yī)療消耗是目前行業(yè)內(nèi)大多醫(yī)療從業(yè)者得到應(yīng)有補償?shù)幕疽蟆?/p>
一、項目研究背景
在市場經(jīng)濟體制下，我國醫(yī)療服務(wù)業(yè)既是公益利產(chǎn)業(yè)，同時又是生產(chǎn)經(jīng)營性產(chǎn)業(yè)，醫(yī)療服務(wù)投入的是醫(yī)療服務(wù)過程中本身的勞動力以及由勞動力轉(zhuǎn)化的物化勞動，而在醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)出的則是為社會提供的有效的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)的成本則是在醫(yī)療服務(wù)過程中由腦動力以及物化腦動力消耗的貨幣表現(xiàn)。
二、醫(yī)療服務(wù)項目成本測算及成本控制的必要性
我國在2009年-2011年國家醫(yī)療體制改革的方案中，明確提出了要“降低醫(yī)療服務(wù)成本”，在這一形勢下，進行醫(yī)療服務(wù)成本的測算與控制是控制成本和獲得成本優(yōu)勢的前提條件和有效途徑。通過對醫(yī)療服務(wù)成本進行核算和控制，可以很直觀地發(fā)現(xiàn)在同等收費標準化的情況下，有哪些項目的成本存在消耗過高的情況，從而可以為醫(yī)院優(yōu)化成本支出結(jié)構(gòu)提供理論支持。同時通過有效的提前進行測算是檢驗醫(yī)院是否存在醫(yī)療服務(wù)資源浪費以及檢驗資源配置是否合理的有力依據(jù)。因此，探究醫(yī)療服務(wù)項目成本測算與控制，需要對成本控制這一部分進行科學而有效的控制，找到成本控制的有效戰(zhàn)略，無論是對醫(yī)院還是患者都具有很重大的意義[1]。
三、醫(yī)療服務(wù)項目成本測算及成本控制存在的問題
1.對醫(yī)療服務(wù)成本測算及成本控制缺乏認識
很多人認為醫(yī)療服務(wù)成本的控制與核算只是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的事情，醫(yī)院相關(guān)工作人員倘若能夠有效地處理好醫(yī)療服務(wù)成本測算與控制的相關(guān)事宜，則根本不需要政府出臺相關(guān)的法律政策，在人類發(fā)展的進程中，醫(yī)療服務(wù)是由社會來提供的，他是人類發(fā)展的一個必然趨勢。醫(yī)院需要結(jié)合各科室相關(guān)工作人員討論方案做好績效考核工作，績效考核是醫(yī)院發(fā)展取得基礎(chǔ)數(shù)據(jù)最重要的來源。交市衛(wèi)計委和市物價部門審批，批復(fù)后才能執(zhí)行，對成本的測算和控制都有至關(guān)重要的作用。但是，在實際的醫(yī)療服務(wù)工作中，醫(yī)療服務(wù)人員缺乏對成本測算以及控制的相關(guān)認知，相關(guān)工作人員在事前對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的成數(shù)據(jù)沒有進行收集與總結(jié)，成本核算缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)，事后的測算以及控制轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄬哟蔚氖潞罂刂?，對成本的控制根本毫無作用[2]。
2.成本測算及控制手段的落后
目前，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)在成本測算和控制這一塊兒主要依靠預(yù)算和決算的管理方式，在實際管理過程中，醫(yī)院并醫(yī)院在提高運行效率方面需要提高對動態(tài)數(shù)據(jù)的管理與控制，但是子啊顯示的管理中醫(yī)院在對動態(tài)數(shù)據(jù)的管理與控制方面尤其緩慢。無法適應(yīng)市場競爭的需要，醫(yī)院在實際管理中需要將預(yù)算編制方案與實際政策執(zhí)行之間相結(jié)合，同時，在管理過程中預(yù)算管理與責任會計核算管理體系之間也應(yīng)該保持一致。然而在實際的管理中預(yù)算編制既沒有實際執(zhí)行同時也沒有與會計責任制之間保持一致，三者之間沒有達到有機結(jié)合。這樣，得到的預(yù)算成本信息并不全面，并且缺乏可信度和精確度[3]。
3.成本測算與控制留于形式，控制體制不夠完善
醫(yī)院在成本測算與控制這一塊兒流于形式，在醫(yī)療服務(wù)成本控制方法具體實施時并沒有對成本進行事前、事中以及事后的連續(xù)跟蹤全過程進行控制。目前，我國在對醫(yī)療成本的核算方面并沒有具有權(quán)威性和規(guī)范化的成本核算機制和軟件。機制和信息軟件的缺失導(dǎo)致成本核算前期無法制定標準一致的控制方法，中期無法揭示成本控制之間的差異，后期的成本控制以及服務(wù)成本的管理基本難以實現(xiàn)[4]。
4.當前醫(yī)療價格調(diào)整的對成本控制造成的局限性
當前進行醫(yī)療價格的調(diào)整需要在實現(xiàn)醫(yī)藥分開、藥品和耗材零差的情況下進行服務(wù)價格測算，在對服務(wù)價格的測算調(diào)整中需要把握“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則下進行醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整與管理。必須將總體控制在一個有升有降的環(huán)節(jié)，這樣才可以基本維持總體價格水平不變，具有一定不可變動性與局限性[5]。
四、實施成本測算及控制的具體措施
醫(yī)療服務(wù)價格測算有多重方面的作用：一方面是為了規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為；另一方面可以則是為了激勵醫(yī)務(wù)人員，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性；最后則是為了從根本上解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”“看病貴、看病貴”等問題。構(gòu)建一個合理、高效的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境需要從根本上對醫(yī)療服務(wù)環(huán)境、衛(wèi)生資源環(huán)境、就以格局、醫(yī)院運轉(zhuǎn)、薪資待遇、患者對醫(yī)療服務(wù)項目反饋等多方面采用規(guī)范化運營以及合理化操作的制度。目前我國醫(yī)療服務(wù)價格的評定與制定，首先需要由國家價格部門以及衛(wèi)生等主管部門制定醫(yī)療服務(wù)價格項目和定價，再由地方省級價格定價部以及衛(wèi)生部門確定其轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生項目基準價格及同謀，“成本分攤，按項目收費”是我國在對醫(yī)療服務(wù)價格制定方法這一塊兒主要采用的方法。醫(yī)療服務(wù)成本測算是醫(yī)療價格形成的最基本的原則，需要通過成本補償以及利益補償?shù)纫幌盗械恼{(diào)整才能夠正常運行。
1.規(guī)范醫(yī)療人員醫(yī)療服務(wù)行為
近幾年，隨著醫(yī)療體制的不斷改革，醫(yī)院之間相互競爭越來越激烈，降低服務(wù)成本，提高服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院在面臨行業(yè)競爭日益激烈化下最好的策略。就要依靠現(xiàn)代化的管理體制在市場中持續(xù)屹立下去。醫(yī)療服務(wù)人員需要意識到成本核算和管理的重要性，轉(zhuǎn)變觀念，意識到成本核算與控制不僅是醫(yī)院管理部門的工作，同時也是與自身利益息息相關(guān)的事情，從自身做起，嚴格的控制醫(yī)療服務(wù)成本，與財會部門以及核算部門緊密合作，積極配合相關(guān)部門的工作[5]。規(guī)范自身醫(yī)療服務(wù)行為，控制好實際投入的人力轉(zhuǎn)化為物化勞動之間兩者之間的截點，做到成本投入與實際收益相平衡。
2.從根本上解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題
由過去傳統(tǒng)的藥品的耗材收入轉(zhuǎn)化為靠醫(yī)療技術(shù)以及醫(yī)療服務(wù)去展現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的項目收是目前伊利西服務(wù)結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化與調(diào)整的主要形式之一，而醫(yī)務(wù)人員灰色收入“陽光化”則是醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)得到調(diào)整與優(yōu)化的重要表現(xiàn)，其次保持醫(yī)療價格總體水平穩(wěn)定，對大部分患者短期內(nèi)沒有顯著影響，沒有因此增加負擔是醫(yī)療服務(wù)得到優(yōu)化與調(diào)整的重要內(nèi)容，財政政策、醫(yī)保政策及相應(yīng)的服務(wù)政策有沒有進行合理的配套與銜接是醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化與調(diào)整的關(guān)鍵保障[6]。
3.遵循醫(yī)院價格測算的審批手續(xù)
醫(yī)院成本核算是醫(yī)院進行日常成本管理的重要工具以及關(guān)鍵手段，也是醫(yī)院改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。經(jīng)過一系列的測算和報請醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)后，上交市衛(wèi)計委和市物價部門審批，如果測算很合理，那么就很順利得到批復(fù)，如果醫(yī)院的測算不合理，那么市衛(wèi)計委和市物價部門就會將測算打回醫(yī)院，重新修改后，再報批，直至得到市衛(wèi)計委和市物價部門的批復(fù)后，醫(yī)院才能按新的價格執(zhí)行，總之，醫(yī)療服務(wù)成本的核算需要根據(jù)政策規(guī)定以及醫(yī)院具體情況才能得以實行。醫(yī)院的實際資源配置為根據(jù)，根據(jù)醫(yī)院的財務(wù)指標、收費的具體標準等方面將控制指標分攤到各科室，醫(yī)院的各科室對工作量預(yù)算再進行編制，將編制后的指標上報，經(jīng)過數(shù)據(jù)匯總后，將這些數(shù)據(jù)提供給院領(lǐng)導(dǎo)，以便進行及時分析和處理，控制成本、收益管理、控制計劃、自制管理，處理好成本管理、業(yè)務(wù)量控制、收益管理三者之間的關(guān)系。
五、結(jié)束語
綜上所述，醫(yī)療服務(wù)項目成本的測算及控制是醫(yī)院為實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)成本的最小化和醫(yī)療服務(wù)效益的最大化所作出的有力改革。醫(yī)院是一個獨立運營的經(jīng)濟實體，日常的各種運作與管理需要將人、財、物等各方面資源的有力組合，成本核算既是成本控制的首要任務(wù)同時也是成本控制的最終目標，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)營水平，是醫(yī)院經(jīng)營管理的基本內(nèi)容。筆者認為，要想在醫(yī)療服務(wù)競爭如此激烈的今天，在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)占得一席之地，是每一個醫(yī)療服務(wù)從業(yè)者需要思考的問題。
參考文獻：
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1、老年醫(yī)療養(yǎng)老管理專業(yè)的建設(shè)背景
1.1 人口老齡化問題
人口老齡化問題是當今全球性的一個社會問題,國際衡量老齡化的標準為:60歲以上人口超過總?cè)丝?0%、65歲以上人口超過總?cè)丝?%。21世紀的中國步入了不可逆轉(zhuǎn)的老齡社會,老齡化呈現(xiàn)快速增長趨勢。2010年全國第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示:中國60歲以上人口達到1.78億,占全國總?cè)丝诘?3.32%;65歲以上人口達到1.19億,占全國總?cè)丝诘?.92%。山東省是全國第二人口大省,但老齡化人口數(shù)卻居全國之首,其中60歲以上人口達到1413萬,占全省總?cè)丝诘?4.75%;65歲以上人口達到943萬,占全省總?cè)丝诘?.84%。全國65歲及以上的老年撫養(yǎng)比由2000年的10.1%增長至2010年的12.0%,山東省的老年撫養(yǎng)比由2000年的l1.4%增長至2010年的13.2%。人口老齡化使老年撫養(yǎng)比不斷上升,導(dǎo)致勞動力成本加大,醫(yī)療養(yǎng)老負擔加重。
1.2 中國老齡事業(yè)發(fā)展的人才需求
中國與先期進人人口老齡化的國家相比,具有人口老齡化速度快、基數(shù)大、地區(qū)間發(fā)展不平衡的特點。未來二十年,我國人口老齡化日益加重,到2030年全國老年人口規(guī)模將會翻一番,老齡事業(yè)發(fā)展任重道遠。老年人口不斷增長的養(yǎng)老和照料需求,日益突出的醫(yī)療和服務(wù)需求,給社會的穩(wěn)定和發(fā)展提出了嚴峻的挑戰(zhàn),同時也加大了對老年醫(yī)療保健服務(wù)和健康管理人才的需求。老年醫(yī)療和養(yǎng)老是一個值得我們所有人關(guān)注的社會問題,當然,也是一個巨大的產(chǎn)業(yè),兩者之間是相互關(guān)聯(lián)的,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合將是未來養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展趨勢?！吨袊淆g事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》中明確提出:加強老齡學科教育和專業(yè)人才培養(yǎng)。按照老齡事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和重點發(fā)展領(lǐng)域,統(tǒng)籌部署職業(yè)教育、高等教育學科專業(yè)設(shè)置,培養(yǎng)技能型、應(yīng)用型、復(fù)合型人才,做好人力資源支撐,服務(wù)老齡事業(yè)發(fā)展。
2、國內(nèi)高等院校老年醫(yī)療養(yǎng)老管理相關(guān)專業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀
2.1 老年服務(wù)與管理專業(yè)
人口的老齡化加劇、家庭養(yǎng)老功能的弱化、老年服務(wù)專業(yè)人才的短缺是老年服務(wù)與管理專業(yè)開設(shè)的背景。目前開設(shè)老年服務(wù)與管理專業(yè)的院校主要為中專和大專層次,辦學模式以三年制職業(yè)教育為主。1999年,大連職業(yè)技術(shù)學院率先建立老年服務(wù)與管理專業(yè),培養(yǎng)具有專業(yè)知識和技能的應(yīng)用型老年服務(wù)與管理專業(yè)人才。此后,長沙民政職業(yè)技術(shù)學院、北京社會管理職業(yè)學院、北京勞動保障職業(yè)學院、北京青年政治學院、江蘇經(jīng)貿(mào)職業(yè)技術(shù)學院、南京鐘山職業(yè)學院、應(yīng)天職業(yè)技術(shù)學院、新疆職業(yè)大學、四川文理學院、菏澤家政職業(yè)技術(shù)學院、淄博師范高等?？茖W校、青海畜牧獸醫(yī)職業(yè)技術(shù)學院等30余所高職高專院校陸續(xù)開辦了同類專業(yè)。本科層次的職業(yè)化老年教育仍是空白。杭州師范大學于2013年1月開始招收首屆老年服務(wù)與管理成人大專學歷教育學生,老年服務(wù)與管理專業(yè)負責人、杭州師范大學副校長郭清教授表示,今后會開設(shè)該專業(yè)的本科層次,并在全日制教學中開設(shè)相關(guān)專業(yè),對接碩士、博士教育,希望培養(yǎng)出養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的棟梁之材。
2.2 健康管理專業(yè)