時(shí)間：2023-09-25 11:38:42
導(dǎo)語：在早產(chǎn)兒口腔護(hù)理的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
【關(guān)鍵詞】電話回訪;早產(chǎn)兒
應(yīng)用現(xiàn)代化通訊工具對出院患者進(jìn)行回訪是一種隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變而出現(xiàn)的新的護(hù)理服務(wù), 它使醫(yī)院護(hù)理工作延伸到出院后患者的治療和康復(fù)過程中, 提高了患者的生活質(zhì)量, 同時(shí)也提高了整體護(hù)理水平[1]。我科從2008年起開展出院早產(chǎn)兒電話回訪服務(wù), 了解患者出院后的健康情況, 并及時(shí)進(jìn)行健康教育, 收到了良好的效果, 得到早產(chǎn)兒家長及社會的歡迎和肯定, 現(xiàn)報(bào)道如下。
1 回訪對象
2008 年1 月至2008 年9 月, 我科對83 例出院早產(chǎn)兒進(jìn)行了電話回訪,男嬰44例,女嬰39例,雙胎8 例,三胎1例。
2 方法
2.1 實(shí)施回訪登記 病區(qū)建立規(guī)范的出院患者隨訪登記本, 將患者的床號、姓名、性別、孕周、電話號碼、出院時(shí)間、診斷、治療,喂養(yǎng)概況。
2.2 回訪手段 運(yùn)用科室外線電話與出院患者進(jìn)行聯(lián)系。
2.3 回訪時(shí)間 電話回訪的時(shí)間為出院后1 周內(nèi)回訪1 次, 特殊患者根據(jù)需要適當(dāng)增加次數(shù)
3 電話回訪內(nèi)容
3.1 喂養(yǎng)知識 提倡母乳喂養(yǎng), 宣傳母乳喂養(yǎng)的好處,母乳不足的嬰兒如何喂養(yǎng),人工喂養(yǎng)的注意事項(xiàng)
3.2 護(hù)理知識 室溫的調(diào)節(jié),維持室溫22℃～24℃,保證每天室內(nèi)通風(fēng)至少半小時(shí),如何進(jìn)行洗澡，如何做好皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、臍部護(hù)理等。
3.3 早期教育 介紹撫觸,按摩的知識,指導(dǎo)家長做好早產(chǎn)兒的早期干預(yù)，如何提供 合適的刺激。
3.4 其他 解答家長所遇到的其他問題，比如預(yù)防接種的常識、何時(shí)隨訪等。
4 討論
4.1 電話回訪的優(yōu)缺點(diǎn) 在眾多的回訪形式中使用電話回訪比較節(jié)約人力財(cái)力, 所需的時(shí)間不多, 易被患者和護(hù)士接受, 也不影響患者家庭的日常生活。但電話回訪同樣也存在一些缺點(diǎn): 患者所留電話號碼為空號錯號,或撥打時(shí)無人接聽, 不能及時(shí)進(jìn)行回訪[2]。
4.2 電話回訪可以提高患者的滿意度 電話回訪加強(qiáng)了醫(yī)患溝通, 及時(shí)了解患者的真實(shí)情況, 及時(shí)了解早產(chǎn)兒回家后遇到的各種問題, 并立即給予反饋解決, 增加了護(hù)患雙方的互動性, 縮短了護(hù)患之間的時(shí)間和空間距離, 并且使醫(yī)院健康教育工作不僅局限于患者住院期間, 而且延伸到出院后的治療和康復(fù)過程,增加患者對醫(yī)護(hù)人員的信任, 進(jìn)一步提高患者的滿意度。有利于增進(jìn)醫(yī)患溝通, 構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
4.3 電話回訪可以幫助早產(chǎn)兒家庭更快接受早產(chǎn)兒 早產(chǎn)兒是要回歸家庭的,但很多早產(chǎn)兒的家長對早產(chǎn)兒護(hù)理知識一無所知,對那個(gè)弱小的生命束手無策,所以有的家庭希望早產(chǎn)兒在醫(yī)院養(yǎng)的越大越好,電話回訪很好的解決他們的后顧之憂。
4.4 提高護(hù)士理論水平 護(hù)士進(jìn)行電話回訪, 不僅要有高度的責(zé)任心和良好的職業(yè)道德, 還必須掌握豐富的健康教育、護(hù)理學(xué)、心理學(xué)、營養(yǎng)學(xué)等知識,督促個(gè)人主動學(xué)習(xí)多方面知識,提高個(gè)人素質(zhì)。
參考文獻(xiàn)
關(guān)鍵詞 低出生體重兒 合理 喂養(yǎng) 護(hù)理
資料與方法
我科自2007年7月~2008年7月共收治63例，其中男嬰35例，女嬰28例。其中足月小樣兒12例，1500~2000g為25例，雙胞胎6對。入院后進(jìn)行心電、呼吸、血壓等監(jiān)護(hù)，微量電子輸液注射泵控制液體出入量，自動恒溫箱及遠(yuǎn)紅外線輻射臺保暖與搶救等。
喂養(yǎng)與護(hù)理
（1）喂養(yǎng)：喂養(yǎng)時(shí)間：盡早喂養(yǎng)可防止低血糖酮尿癥、高膽紅素血癥：補(bǔ)充蛋白質(zhì)，減少蛋白質(zhì)的分解代謝；可防止發(fā)生低血糖酮尿癥的發(fā)生，縮短生理性體重下降的時(shí)間。一般于出生后4~6小時(shí)即可開始試喂糖水，無吸吮功能者可用滴管或管飼法喂養(yǎng)。一般體重越低，喂養(yǎng)次數(shù)越多，同時(shí)還要考慮患兒對喂養(yǎng)的耐受情況。一般一周后患兒生命體征穩(wěn)定，吸吮及吞咽功能良好，可執(zhí)行按需哺乳。
喂養(yǎng)成分：低出生體重兒喂養(yǎng)以母乳為主，在獲取母乳困難情況下，可用早產(chǎn)兒配方奶。配方奶喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，其生長速度接近宮內(nèi)生長水平，但配方奶缺乏免疫保護(hù)，所以我們采取混和喂養(yǎng)的方法，以母乳為主，配方奶為輔，母乳來源于健康產(chǎn)婦，關(guān)于配方奶，以蛋白質(zhì)含量2g/100ml，熱量供給75~80kal/100ml[1]。
喂養(yǎng)量：對于低出生體重兒喂奶量要根據(jù)患兒病情、體重及喂養(yǎng)耐受能力靈活掌握，隨時(shí)調(diào)整。隨出生時(shí)間的增長逐漸增加，在喂養(yǎng)初期1~3ml/kg，在能耐受的情況下，以后每日遞增1~2ml/kg，10日以上每日奶量不超過體重的1/5。
喂養(yǎng)方法：根據(jù)患兒有無吸吮吞咽能力采用普通喂養(yǎng)、滴管喂養(yǎng)、鼻飼插管喂養(yǎng)。①普通喂養(yǎng)：對出生體重較重，一般情況良好，吸吮、吞咽功能良好的患兒，用普通喂養(yǎng)方法喂養(yǎng)。注意奶孔不可過大或過小，過大易引起嗆奶，過小易導(dǎo)致患兒吸吮乏力。喂奶時(shí)輕輕托起患兒頭部或抬高床頭，使患兒處于30°~45°，傾余右側(cè)臥位，喂后托起患兒直立輕拍背部，以排出吸入空氣，防止吐奶。②滴管喂養(yǎng)：對于體重小、吸吮力差、吞咽和呼吸不協(xié)調(diào)的患兒采用滴管喂養(yǎng)。③鼻飼喂養(yǎng)：對既無吸吮能力而吞咽能力又差者，可插管鼻飼喂養(yǎng)。每次喂奶前測殘余奶量，確定胃管是否在胃內(nèi)，同時(shí)了解胃腸功能。
（2）護(hù)理：口腔護(hù)理，經(jīng)口喂養(yǎng)的患兒喂少許的溫開水即可洗凈口腔，鼻飼患兒要每日2次口腔護(hù)理。
對喂奶用具要嚴(yán)格消毒，護(hù)理治療用品做到一次性使用，護(hù)理人員給患兒喂奶前后均應(yīng)洗手。胃管開口端保持清潔、干燥，每次喂奶后閉合末端，用紗布包裹好后放于合適位置，鼻飼管每3~7天更換，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)規(guī)程。
對滴管喂養(yǎng)、鼻飼喂養(yǎng)的患兒，喂奶前試吸吮，耐心訓(xùn)練其吸吮能力，促進(jìn)吸吮反射的成熟，一旦發(fā)現(xiàn)有吸吮動作即可開始微量喂乳，將有利于胃腸功能的發(fā)育，縮短鼻飼喂養(yǎng)的時(shí)間。
每日測體重：體重是生長的重要指標(biāo)，也是評價(jià)喂養(yǎng)效果的重要參數(shù)，應(yīng)認(rèn)真測量，同時(shí)記錄24小時(shí)出入量，作為分析調(diào)整喂養(yǎng)方法的依據(jù)。
低出生體重兒注意維持中性溫度，需置暖箱保暖，每次喂養(yǎng)時(shí)，護(hù)理人員均應(yīng)保持箱溫恒定，避免患兒著涼和體溫上升。根據(jù)出生體重及時(shí)間來調(diào)節(jié)溫度，出生前3天維持溫度80%~90%，3~7天80%~65%，以后維持在55%~65%[2]。
低出生體重兒發(fā)育支持性護(hù)理，為患兒創(chuàng)造安靜、舒適，有利于生長發(fā)育的良好環(huán)境，盡量減少聲、光、操作等刺激，合理擺放舒適。
對患兒父母進(jìn)行喂養(yǎng)知識的指導(dǎo)，制定家庭喂養(yǎng)計(jì)劃，在患兒病情許可的情況下，讓患兒母親給患兒哺乳，提供與患兒皮膚接觸的機(jī)會，增加母子感情。
結(jié) 果
本組63例低出生體重兒，除5例由于病情危重出現(xiàn)并發(fā)癥死亡，4例放棄治療外，剩余54例均達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)而出院，體重增長10~30g/天。
討 論
低出生體重兒機(jī)體各器官發(fā)育不成熟，對外界反應(yīng)力較差，出生體重越低，死亡率越高，胎齡越小，死亡率越高[3]。近幾年來隨著營養(yǎng)條件的改善以及圍生醫(yī)學(xué)及新生兒急救技術(shù)的發(fā)展，早產(chǎn)兒及低出生體重兒的存活率和生存質(zhì)量逐年提高。近年來研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒及低出生體重兒需攝入足夠的熱量和蛋白質(zhì)才能保證正常的發(fā)育，尤其是腦發(fā)育，雖然全胃腸道外營養(yǎng)可提供較充足的熱量和蛋白質(zhì)，但插管等技術(shù)復(fù)雜[4]，且長時(shí)間TPN可致腸黏膜萎縮，腸道細(xì)菌易位、繼發(fā)感染等，因而盡早開始胃腸道喂養(yǎng)可避免上述情況的發(fā)生。低出生體重兒的喂養(yǎng)是一個(gè)細(xì)致、復(fù)雜的工作，護(hù)理人員應(yīng)具有高度責(zé)任心、愛心、耐心，且有豐富的學(xué)識及經(jīng)驗(yàn)，稍有不慎即可導(dǎo)致喂養(yǎng)失敗，甚至導(dǎo)致死亡。通過護(hù)理人員對喂養(yǎng)的各個(gè)環(huán)節(jié)加強(qiáng)管理，注意喂養(yǎng)期間病情觀察、異常情況處理及相應(yīng)護(hù)理，對提高低出生體重兒的喂養(yǎng)成功率，提高生存質(zhì)量有著重要作用。
參考文獻(xiàn)
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[關(guān)鍵詞] 機(jī)械通氣；早產(chǎn)兒；肺功能；護(hù)理
[中圖分類號] R473.72 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-7210（2012）12（c）-0148-02
早產(chǎn)兒呼吸功能發(fā)育不完全，呼吸儲備能力較差，容易發(fā)生呼吸衰竭。一旦發(fā)生呼吸衰竭，會增加早產(chǎn)兒的死亡率。近年來，隨著呼吸監(jiān)護(hù)水平的提高，機(jī)械通氣在早產(chǎn)兒呼吸衰竭中發(fā)揮著日益突出的作用，其可有效改善患兒的呼吸，降低病死率[1]。在對早產(chǎn)兒實(shí)行機(jī)械通氣治療的過程中，加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，對保證治療的順利進(jìn)行，減少并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義。我院2010年12月～2011年4月對20例早產(chǎn)兒采用機(jī)械通氣治療，取得了較好的效果，現(xiàn)將治療及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2010年12月～2011年4月于我院進(jìn)行機(jī)械通氣治療的早產(chǎn)兒20例，其中，男12例，女8例；均為呼吸暫停、輕度窒息、顱內(nèi)出血、宮內(nèi)感染、貧血患兒；孕周28～31周，平均（29.31±0.89）周，出生體重0.79～1.76 kg，平均（21.32±0.25）kg；剖宮產(chǎn)6例，陰道分娩14例。早產(chǎn)原因：胎位異常5例，胎膜早破4例，宮內(nèi)窘迫3例，妊娠高血壓綜合征3例，安胎失敗2例，先兆子癇2例，瘢痕子宮1例。1 min Apger評分3～7分11例，>7分9例。
1.2 機(jī)械通氣治療方法
所有患兒在溫箱保暖、保持呼吸道通暢、改善微循環(huán)、糾正酸中毒及抗感染、營養(yǎng)支持治療的基礎(chǔ)上采用機(jī)械通氣治療。呼吸機(jī)配有加溫濕化裝置，調(diào)節(jié)氧流量至5～8 L/min，根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)和氧流量[2]，氧濃度一般調(diào)在21%～39%（最高可調(diào)至100%）。其中，采用加持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）模式7例，采用同步間歇指令通氣-自動流速調(diào)節(jié)（SIMV）模式8例，采用高頻振蕩通氣（HFO）/SIMV模式5例。期間監(jiān)測血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、血糖水平。
1.3 護(hù)理方法
1.3.1 插管護(hù)理 插管前洗凈患兒的口鼻腔分泌物，無菌操作下正確行氣管內(nèi)插管。選擇大小合適的氣管插管，體重
1.3.2 呼吸道管理 要隨時(shí)對患兒進(jìn)行吸痰以保持呼吸道通暢，吸痰前先翻身、叩背1～5 min，并保持側(cè)臥位10～15 min引流后吸痰，可結(jié)合管道加溫濕化，防止痰液痰栓堵塞氣道。霧化療法幫助清除痰液，0.45%的生理鹽水濕化液2 mL/次，濕化氣道間隔4～6 h/次。吸痰時(shí)斷開呼吸機(jī)，吸痰過程中進(jìn)管與整個(gè)吸痰過程要快，固定好患兒的頭部，避免頭部搖擺[4]，讓患兒充分吸氧，動作要輕柔。退吸痰管要慢，一次吸痰不超過15 s，忌反復(fù)吸痰管，打開負(fù)壓吸引，吸引管的插入深度比氣管插管長1～2 cm以防并發(fā)癥[5]，忌負(fù)壓過大。
1.3.3 生命體征監(jiān)測 使用心電監(jiān)護(hù)儀做好生命體征的監(jiān)測，每1小時(shí)記錄生命體征1次，注意觀察患兒的心率、呼吸、血氧飽和度、雙肺呼吸音、胸廓起伏及腹部情況，有無前囟緊張、煩躁不安、嗜睡等顱內(nèi)出血早期表現(xiàn)。同時(shí)注意觀察呼吸困難、呼吸窘迫有無改善。
1.3.4 并發(fā)癥的預(yù)防 做好口腔護(hù)理，防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。幫助患兒翻身、叩背，以防止因呼吸道分泌物排出不暢出現(xiàn)阻塞性肺不張和墜積性肺炎。對疑有氣漏等高?；純罕M早應(yīng)用高頻振蕩通氣，其較常規(guī)通氣有較好的氧合作用。適當(dāng)提高呼吸頻率，減少及預(yù)防肺氣壓傷，小潮氣量時(shí)可以減少肺損傷，避免PaCO2降低。每天對患兒進(jìn)行擦浴及更換衣物。患兒生命體征穩(wěn)定后采用腸內(nèi)營養(yǎng)加腸外營養(yǎng)聯(lián)合營養(yǎng)支持，以增強(qiáng)抵抗力。
1.3.5 機(jī)械通氣的監(jiān)測 機(jī)械通氣30 min后做好血?dú)夥治鰴z測，并注意呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)。PaO2 50～80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），PaCO2 40～50 mm Hg，維持pH > 7.25，F(xiàn)iO2
1.3.6 拔管后護(hù)理 當(dāng)患兒的自主呼吸增強(qiáng)、呼吸功能明顯改善、生命體征、血?dú)夥治龇€(wěn)定后可考慮停機(jī)械通氣。拔管前4 h不進(jìn)食，或抽出胃內(nèi)容物，充分吸痰，清理呼吸道；拔管前30 min靜脈注射地塞米松0.5 mg/kg；將導(dǎo)管拔出，斷開呼吸機(jī)前給純氧。
1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)
以早產(chǎn)兒痊愈出院或放棄治療為最終結(jié)果，治愈的標(biāo)準(zhǔn)為早產(chǎn)兒呼吸平穩(wěn)、體溫正常、神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定、吃奶正常、合并癥消失。
2 結(jié)果
本組早產(chǎn)兒的通氣時(shí)間為45～168 h，平均（110.37±51.46）h；其中，治愈19例，治愈率為95%，僅有1例出現(xiàn)撤機(jī)失敗，第2次插管成功后治愈，無后遺癥出現(xiàn)，無死亡病例。
3 討論
早產(chǎn)兒由于胎齡不足，呼吸系統(tǒng)發(fā)育很不完善，缺乏肺表面活性物質(zhì)，不能維持肺泡處于膨脹狀態(tài)保證足夠的功能殘氣量，容易并發(fā)呼吸衰竭，增加死亡率。以往臨床上常用長時(shí)間高氧來維持生命，減少呼吸衰竭的發(fā)生，但其后期容易并發(fā)慢性肺疾患及視網(wǎng)膜病變，影響早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量。
正確的治療和護(hù)理是預(yù)防感染、減少并發(fā)癥、搶救成功的關(guān)鍵。為提高早產(chǎn)兒的搶救成功率及治愈率，臨床采用早期機(jī)械通氣。機(jī)械通氣是借助呼吸機(jī)建立氣道口與肺泡間的壓力差，利用機(jī)械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運(yùn)動的一種通氣方式，其可使肺表面活性物質(zhì)均勻分布在肺泡，增加功能殘氣量，維持肺泡膨脹，防止塌陷，完成通氣交換，使患兒得到充分氧合[3]。
本研究20例早產(chǎn)兒通過機(jī)械通氣治愈19例，治愈率為95%，說明機(jī)械通氣在輔助早產(chǎn)兒恢復(fù)呼吸功能方面發(fā)揮著重要作用。在機(jī)械通氣過程中，有效的護(hù)理對減少并發(fā)癥，確保治療效果十分重要。在本研究中，筆者采取的護(hù)理措施包括：插管前、呼吸道管理、并發(fā)癥預(yù)防、機(jī)械通氣檢測以及拔管后護(hù)理，通氣過程中先降氧濃度再降壓力，采用小潮氣量及小壓力，防止壓力過高造成肺泡損傷。結(jié)果顯示，本組早產(chǎn)兒在精心的護(hù)理下無一例出現(xiàn)并發(fā)癥及后遺癥，預(yù)后良好。
綜上所述，機(jī)械通氣能夠顯著改善早產(chǎn)兒的肺功能，期間配合精心的護(hù)理，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。
[參考文獻(xiàn)]
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1病例資料
患兒,男,胎齡25+5周,第5胎第1產(chǎn),其母習(xí)慣性流產(chǎn),孕25+5周經(jīng)陰分娩,出生體質(zhì)量800g。生后5分鐘評分6分,羊水Ⅲ度污染,生后立即由外院于2008年7月25日轉(zhuǎn)入我院NICU。查體:T為35.4℃,早產(chǎn)兒貌,反應(yīng)差,哭聲弱,呼吸不規(guī)則,呼吸困難,,三凹征陽性,全身皮膚絳紅色,未睜開眼,前囟3.0cm×3.0cm,平、緊張,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射存在,口周發(fā)紺,頸軟,胸廓對稱未見畸形,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性音。四肢末端發(fā)紺,趾紋少,四肢肌張力低下。握持反射、吸吮反射未引出,陰囊未觸及。生后第8天體質(zhì)量降至0.74kg,第11天降至0.71kg。住院期間先后出現(xiàn)新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒黃疸、喂養(yǎng)不耐受、肺部感染、呼吸暫停、甲狀腺功能低下、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、貧血、水腫等,給予相關(guān)治療和精心護(hù)理,經(jīng)過77d住院監(jiān)護(hù)治療,患兒生命體征穩(wěn)定,能自行進(jìn)乳,吸吮有力,吸乳量每次40ml,體質(zhì)量增至1.76kg,其他各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到理想水平,出院后定時(shí)隨訪。
2護(hù)理措施
2.1維持體溫穩(wěn)定
由于早產(chǎn)兒生理解剖特點(diǎn)所決定,體溫調(diào)節(jié)中樞不健全,對環(huán)境溫度調(diào)節(jié)功能差,因此保暖成了早產(chǎn)兒維持生命的主要措施之一?；純喝朐汉罅⒓粗糜诩t外線輻射臺上穿刺、采血,稱體質(zhì)量后即刻放入已預(yù)熱的暖箱。由于早產(chǎn)兒皮膚蒸發(fā)散熱多,易出現(xiàn)脫水熱,因此要保持好暖箱濕度,在暖箱內(nèi)用杯放無菌蒸餾水或放蒸餾水濕潤的消毒毛巾保持暖箱濕度。暖箱的溫度設(shè)置要能維持患兒的適中溫度。
2.2維持有效呼吸
2.2.1預(yù)防呼吸暫停和呼吸窘迫綜合征
患兒入院后頻繁出現(xiàn)呼吸困難、呼吸暫停,給予頭罩吸氧,吸入氧濃度30%～40%,氧流量每分鐘100～140個(gè)氣泡。給予一次性無菌橡膠手套自制的水袋放入患兒肩和上背部,每0.5h輕輕振動1次,并每4h給予新生兒撫觸,預(yù)防呼吸暫停。入院后當(dāng)天為了預(yù)防呼吸窘迫綜合征的發(fā)生,給予氣管插管,應(yīng)用肺泡表面活性物質(zhì),以臀部抬高的左、右側(cè)位和上身抬高的左、右患兒臥位共4個(gè),平均分4次滴入,每次滴入后即受控通氣1min,在SPO2回升后再作第二次滴入,總給藥時(shí)間為15～20min,滴藥后繼續(xù)機(jī)械通氣,6h內(nèi)不作氣管內(nèi)吸痰。
2.2.2保持呼吸道通暢
讓患兒頭部輕度后仰偏向一側(cè),保持頸部伸直;及時(shí)清除口鼻分泌物。每次喂完奶后給予輕拍背部,并向俯臥位和右側(cè)臥位,減少溢奶。
2.2.3呼吸機(jī)輔助呼吸
患兒于2008年8月19日頻繁出現(xiàn)青紫,給予氨茶堿、東莨菪堿及刺激后仍有青紫發(fā)生,血氧降至50%以下,給予氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸。應(yīng)用呼吸機(jī)期間嚴(yán)密檢查各管道的密閉性;嚴(yán)格觀察并記錄呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù);每周更換消毒1次管道,每2h吸痰1次,吸痰時(shí)動作輕柔迅速。呼吸機(jī)輔助呼吸期間患兒身底下墊自制的水袋,同時(shí)被動按摩受壓部位,促進(jìn)血液循環(huán),防止壓瘡和性水腫。
2.3合理喂養(yǎng)
入院后給予胃管喂養(yǎng)。針對患兒胃腸道功能不成熟,消化吸收能力低下,給予雀巢早產(chǎn)兒奶粉喂養(yǎng),開始每次鼻飼稀釋奶2ml/h,喂養(yǎng)時(shí)將患兒頭部墊高15°,另一端接上盛奶的針筒,將針筒掛在暖箱頂上,利用重力作用使奶液緩慢流入胃內(nèi),切勿用力注入。每次喂養(yǎng)前應(yīng)檢查胃內(nèi)的殘乳量。喂完后倒入1ml溫開水到針筒內(nèi),不僅可以清洗針筒內(nèi)的奶水,而且可防止胃管堵塞。病情穩(wěn)定喂奶后輔以俯臥位30min,可改善早產(chǎn)兒動態(tài)肺順應(yīng)性及潮氣量,降低呼吸道阻力,改善肺通氣,增加動脈血氧分壓。俯臥位早產(chǎn)兒肢體活動少,能量消耗低,有利于消化吸收,既有效防止胃食管反流,又能減少呼吸暫停的發(fā)生[2]。隨生長發(fā)育慢慢增加奶量,持續(xù)鼻飼奶2個(gè)月,直到患兒吸吮和吞咽功能完善后改為人工喂養(yǎng)。在采用胃管喂養(yǎng)的同時(shí)給予安慰吸吮,每次鼻飼前15min,用無孔奶嘴刺激患兒吸吮。非營養(yǎng)性吸吮能幫助早產(chǎn)兒建立有節(jié)律的吸吮和吞咽模式,減少因胃管喂養(yǎng)造成吸吮及吞咽功能減弱或消失。
2.4預(yù)防感染
2.4.1保持室內(nèi)空氣清鮮
每日監(jiān)護(hù)室通風(fēng)換氣2次,每次30min;地面每日“8.4”消毒2次;循環(huán)空氣消毒機(jī)24h處于功能位。保持室內(nèi)溫度在24℃～26℃,濕度55～65%。每月進(jìn)行一次室內(nèi)空氣培養(yǎng)。
2.4.2嚴(yán)格無菌操作
工作人員進(jìn)入NICU前洗手、換隔離衣、戴口罩,有上呼吸道感染者禁止如內(nèi)。醫(yī)護(hù)人員接觸患兒前后用消毒液消毒手。聽診器每個(gè)患兒專用,并每天消毒。PICC無菌敷貼常規(guī)每周更換一次,肝素帽每周更換2次,如出現(xiàn)無菌敷貼有滲血、滲液、嘔吐物、分泌物等及時(shí)更換。每周進(jìn)行1次手細(xì)菌培養(yǎng)。各項(xiàng)常規(guī)護(hù)理操作嚴(yán)格按照無菌技術(shù)進(jìn)行。
2.4.3新生兒護(hù)理
每日給患兒進(jìn)行溫水擦浴,保持皮膚清潔。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,尤其是臍部,臀部皮膚和口腔護(hù)理。
2.4.4暖箱的消毒
暖箱每日用0.1%新潔爾滅擦拭1次;患兒的嘔吐物、排泄物、分泌物及時(shí)清除;暖箱中的蒸餾水每日更換1次;每周進(jìn)行1次徹底消毒。換下的暖箱要徹底清潔消毒后備用。每月進(jìn)行一次暖箱細(xì)菌培養(yǎng)。
2.4.5用物消毒
患兒所用之物如衣物單褥、尿布、毛巾、浴巾等都應(yīng)清潔晾干,用包布包好后進(jìn)行高壓滅菌,最好使用一次性醫(yī)療用品如嬰兒紙尿褲、等。用過的奶瓶、奶嘴清潔干凈,用沸水煮后備用。
2.5保證良好的睡眠周期
早產(chǎn)兒有一個(gè)較長的沉睡期而清醒時(shí)間少,而兩個(gè)狀態(tài)下攜氧量相對穩(wěn)定。良好的睡眠周期對早產(chǎn)兒吸氧有好處。在護(hù)理過程中應(yīng)采取更多的方式促進(jìn)他們自然隨眠,盡量增加早產(chǎn)兒安靜時(shí)間,提高睡眠質(zhì)量。各項(xiàng)護(hù)理操作集中進(jìn)行,根據(jù)不同早產(chǎn)兒的睡眠時(shí)間合理安排工作。
2.6早期干預(yù)護(hù)理
2.6.1撫觸
病情穩(wěn)定期每天在暖箱中進(jìn)行2次撫觸,每次撫觸15min。撫觸的手法:先俯臥位撫觸背部、臀部,
再側(cè)臥位撫觸四肢,最后仰臥位撫觸頭部、胸部、腹部的順序進(jìn)行。開始時(shí)要輕輕撫觸,逐漸增加壓力,好讓早產(chǎn)兒慢慢適應(yīng)起來,同時(shí)不要強(qiáng)迫早產(chǎn)兒保持固定姿勢。
2.6.2鳥巢式護(hù)理
鳥巢”的四周有柔軟的絨布環(huán)繞,可感覺似在母親的子宮里,滿足了早產(chǎn)兒的心理需求[3],在一定程度上可以減少早產(chǎn)兒驚跳反應(yīng),使其消除緊張情緒,能盡快適應(yīng)母體外環(huán)境。
2.6.3減少疼痛刺激
患兒入院后給予PICC輸液,出院時(shí)拔管,較少了反復(fù)穿刺給患兒帶來的痛苦。在執(zhí)行侵入性治療如PICC、抽血或吸痰時(shí),多給予肢體支持,應(yīng)一手握住嬰兒的雙膝將雙腿靠近軀體,另一手掌輕壓上肢使其靠近胸部,使其形成胎兒屈曲姿勢,以限制嬰兒四肢無意識的揮動,但不限制其輕微的活動或以包布包裹早產(chǎn)兒,以減少其疼痛反應(yīng)。當(dāng)去除膠布、電極等捆綁物時(shí)應(yīng)及時(shí)清潔皮膚,以減輕不適感。
2.6.2音樂療法
每日于早產(chǎn)兒行人工喂養(yǎng)30min后實(shí)施,通過溫箱內(nèi)揚(yáng)聲器播放輕柔的音樂,音量控制在50～60dB,時(shí)間定為每天9:00、14:00、20:00,15min/次。播放樂曲時(shí)需暫停其他護(hù)理操作并將環(huán)境噪音控制
2.7病情觀察
ELBWI由于各個(gè)器官發(fā)育不成熟,病情復(fù)雜,變化迅速,因此應(yīng)密切注意病情的變化,觀察患兒的
生命體征如體溫、脈搏、呼吸等,同時(shí)需觀察患兒的面色、口周、膚色、肌張力、神志、各種反射,大小便次數(shù)、色、性質(zhì)及量,進(jìn)食的量,有無嘔吐等情況,及時(shí)做好記錄,病情有特殊變化及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并做好搶救的準(zhǔn)備。
3出院指導(dǎo)
極低出生體重兒（very low birth weight infant，VLBWI）是指出生體重在1000-1499g的早產(chǎn)兒。由于各臟器發(fā)育不成熟，免疫功能低下，對外界環(huán)境適應(yīng)能力差，容易發(fā)生各種并發(fā)癥如顱內(nèi)出血、黃疸、感染、急性呼吸窘迫綜合征、壞死性小腸結(jié)腸炎、硬腫癥等。隨著醫(yī)療監(jiān)護(hù)技術(shù)的不斷發(fā)展，極低出生體重兒存活率不斷提高。而據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，在發(fā)達(dá)國家存活率已達(dá)90%-95%，但10%一15%存活的極低體重兒可發(fā)生腦癱、智力障礙、視聽覺障礙等后遺癥。專業(yè)的健康照護(hù)者面臨的挑戰(zhàn)從保證早產(chǎn)兒的存活，發(fā)展到對他們的發(fā)育過程和預(yù)后的最優(yōu)化。
1 臨床資料
我科NICU于2011年8月1日至2013年8月31日共收治141例超低出生和VLBWI，其中超低出生體重兒26例、VLBWI 115例。
141例VLBWI中98例為我院出生，43例外院轉(zhuǎn)入；男性71例、女性70例；農(nóng)村65例、城市76例；體重均在1500g以下，最低體重為685g，最高體重為1430g，685-950g26例，1000～1200g52例，1201～1300g25例，1301～1400g25例，1401～1499g13例；平均體重為1333 g，出院平均體重為1618g，增加21.38%。胎齡在28+2周-35+6周，平均胎齡為32. 周，28W～30W43例，30+1～32W66例，32+1～36W32例；初生Apgar評分3-10分，其中70例為3-8分，37例6-8分，其余，34例8-10分；。治愈、好轉(zhuǎn)出院106例，放棄治療28例，死亡7例（均為超低出生體重兒）；治愈好轉(zhuǎn)率75.18%，死亡率19.86%，放棄治療率4.97%。
2 護(hù)理措施
2.1新生兒科醫(yī)生進(jìn)產(chǎn)房
分娩時(shí)由一名新生兒科醫(yī)師負(fù)責(zé)新生兒監(jiān)護(hù)，做好窒息復(fù)蘇準(zhǔn)備。NICU準(zhǔn)備暖箱，箱溫預(yù)設(shè)35℃，濕度80%。胎兒娩出后，經(jīng)產(chǎn)房處理后即由內(nèi)通道送入NICU，置于預(yù)熱暖箱予24小時(shí)監(jiān)護(hù)。
2.2維持體溫穩(wěn)定
VLBWI體表面積相對大，散熱快，皮膚薄，蒸發(fā)散熱多，棕色脂肪少，產(chǎn)熱低，對環(huán)境溫度的要求較高。維持恒定的中性環(huán)境溫度對極低出生體重兒生存至關(guān)重要。中性溫度又名適中溫度，指機(jī)體在安靜狀態(tài)下，使深體溫保持在36.7℃-37.3℃，且深體溫及皮膚平均溫度每小時(shí)平均變化分別低于0.2℃及0.3℃時(shí)的環(huán)境溫度〔1〕..室溫調(diào)節(jié)在24-26℃，相對濕度55-65%。第1天暖箱溫度為35℃， 采用腹溫控制模式，設(shè)定患兒腹壁溫度36.5℃，設(shè)定箱溫、體溫過高/過低報(bào)警，自動調(diào)節(jié)箱溫。 暖箱相對濕度
2.3 呼吸管理
維持有效呼吸。VLBWI呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善，肺泡表面物質(zhì)（PS）合成不足等因素，原發(fā)性呼吸暫停發(fā)生率40%-60%〔2〕。本組141例患兒中，需要進(jìn)行氧療的有121例，其中106人使用肺表面活性物質(zhì)（PS），54人使用了呼吸機(jī)機(jī)械通氣，41人使用了NCPAP。維持經(jīng)皮氧飽和度85%～93%，及時(shí)調(diào)整吸氧濃度，以防氧療并發(fā)癥。每2-3小時(shí)翻身一次，及時(shí)清理呼吸道分泌物。
2.4嚴(yán)密觀察病情變化
VLBWI各系統(tǒng)發(fā)育不完善，病情變化快，各項(xiàng)生命體征均不穩(wěn)定，予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)外，還要密切觀察患兒精神反應(yīng)、面色、哭聲、反射等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，配合醫(yī)生采取積極的搶救措施。設(shè)置監(jiān)護(hù)儀呼吸暫停報(bào)警，發(fā)生呼吸暫停及時(shí)給予刺激：彈足底，托背等。遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，監(jiān)測血糖、動脈血?dú)饧把?，每日測體重，經(jīng)皮膽紅素值，對需要進(jìn)行藍(lán)光治療的應(yīng)做好光療護(hù)理。
2.5 營養(yǎng)支持
VLBWI胃腸動力和激素調(diào)控不成熟，腸道喂養(yǎng)后易出現(xiàn)嘔吐、腹脹、胃潴留等喂養(yǎng)不耐受問題，尤其在缺血、缺氧、喂養(yǎng)不當(dāng)情況下易發(fā)生壞死性小腸炎。早期微量喂養(yǎng)可促進(jìn)胃腸發(fā)育和營養(yǎng)的吸收，以及胃腸激素分泌和胃腸動力，減少喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生〔3〕。停NCPAP后給予母乳或早產(chǎn)兒配方奶口服或鼻飼微量喂養(yǎng)，奶量由1ml/次開始，每3小時(shí)一次。每次喂奶前觀察胃潴留的量及性質(zhì)，每日量腹圍，根據(jù)耐受性逐漸增加喂奶量。喂養(yǎng)前半小時(shí)可予非營養(yǎng)性吸吮10-15分鐘，喂奶后置患兒頭高足低20-30?臥位，半小時(shí)后予腹部按摩3-5分鐘，一日三次。鍛煉患兒吸吮能力促進(jìn)腸蠕動及胎糞的排泄。期間如有嘔吐、胃潴留及腹脹等現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，予暫禁食、刺激排便，好轉(zhuǎn)后再按醫(yī)囑喂養(yǎng)。聯(lián)合靜脈營養(yǎng)支持，用輸液泵控制速度，保證營養(yǎng)液在24小時(shí)準(zhǔn)確、均勻輸入，注意保護(hù)靜脈。
2.6預(yù)防及有效控制感染
VLBWI的皮膚嬌嫩，黏膜屏障功能差，免疫系統(tǒng)，免疫功能很不完善，極易發(fā)生各種感染。入室后，我們立即將其安置在暖箱，創(chuàng)造了一個(gè)隔離的環(huán)境。暖箱內(nèi)、外面每日含氯消毒液擦拭，每天更換水槽里的滅菌注射用水，暖箱每周更換消毒一次；各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則；接觸患兒前后嚴(yán)格洗手或用消毒凝膠消毒洗手；患兒的床單及衣物均高壓滅菌消毒；病室保持空氣新鮮，每日用循環(huán)風(fēng)紫外線消毒機(jī)消毒2次，每次2小時(shí)，每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘；護(hù)理過程中注意及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染的前期表現(xiàn)，如吃奶不耐受、黃疸、體溫波動、呼吸暫停、反應(yīng)稍遲鈍等；胃管喂養(yǎng)和禁食的患兒每天做口腔護(hù)理，以減少經(jīng)口腔感染的機(jī)會〔4〕。
2.7發(fā)育支持護(hù)理
實(shí)行責(zé)任制護(hù)理，制定并實(shí)施發(fā)育支持護(hù)理程序?；純号渖险谏w有色暖箱罩，為患兒營造幽暗和晝夜交替的周期性光照相結(jié)合的環(huán)境。NICU環(huán)境噪音控制在
2.8 鼓勵父母的參與
研究表明，住院早產(chǎn)兒的父母有接近其子女和了解病情、治療等方面信息的強(qiáng)烈愿望〔5〕。患兒入NICU后，關(guān)注患兒母親心理狀況，告知父親患兒的病情、治療方案、發(fā)育支持照顧計(jì)劃，明確父母在照顧計(jì)劃中的角色與作用。患兒父母由于擔(dān)心治療效果及預(yù)后，出現(xiàn)焦慮等不良情緒，通過適時(shí)的溝通及心理疏導(dǎo)，使他們增強(qiáng)育兒的信心。每周讓父母洗手穿上隔離衣至病房探視3次，鼓勵父母在患兒覺醒狀態(tài)時(shí)呼喚患兒名字，與患兒言語交流。教給父母喂奶、換尿布及撫觸的方法，告知父母早期親子接觸的重要性。指導(dǎo)日常的護(hù)理、喂養(yǎng)知識，早期干預(yù)措施，如多與患兒交流，并給予顏色鮮艷的物體視覺刺激，按摩撫觸等，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。指導(dǎo)袋鼠式護(hù)理，每日下午將患兒兜好尿布，放在母親的胸前，讓他聽到母親的心跳聲音，增加安全感。
2.9健康教育
患兒住院期間對早產(chǎn)兒父母進(jìn)行健康知識宣教，定期舉辦早產(chǎn)兒學(xué)習(xí)班，制定宣傳小冊子，與患兒父母協(xié)商制定出院后的家庭發(fā)育支持方案，發(fā)放書面出院指導(dǎo)，提供咨詢聯(lián)系方法。囑出院后定期至高危兒干預(yù)中心隨診，追蹤智能發(fā)育、眼底的檢查，按時(shí)預(yù)防接種。
3 結(jié)果與評價(jià)。
隨著新生兒醫(yī)學(xué)的發(fā)展，NICU的建立，VLBWI的病死率有了明顯的下降。高質(zhì)量的護(hù)理，是提高極低出生體重兒治愈率和生存質(zhì)量的關(guān)鍵〔6〕。護(hù)理質(zhì)量對VLBWI的存活及預(yù)后有很大的影響，護(hù)理人員的責(zé)任心、先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備、周密的護(hù)理計(jì)劃是搶救成功的基本保證，保暖、呼吸管理、營養(yǎng)以及預(yù)防感染是護(hù)理的中心環(huán)節(jié)，而正確的出院指導(dǎo)也是保證其生存質(zhì)量的重要方面〔7〕。
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【關(guān)鍵詞】新生兒；顱內(nèi)出血；臨床觀察；護(hù)理
新生兒顱內(nèi)出血是由于缺氧及產(chǎn)傷或醫(yī)源性損傷所致的一種腦損傷疾病。早產(chǎn)兒發(fā)病率高，是新生兒早期的重要疾病，死亡率高，存活者也有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。我科從2001年1月至2005年12月共收治22例。現(xiàn)將其護(hù)理體會報(bào)告如下。
1臨床資料
1．1一般資料本組22例。男12例，女10例。早產(chǎn)兒8例，足月兒11例，過期產(chǎn)兒3例。出血原因：缺氧性顱內(nèi)出血14例，損傷性顱內(nèi)出血8例。全部病例根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合CT檢查確診。痊愈16例，死亡6例。死亡病歷中早產(chǎn)兒4例，其余2例由于出血量多，并發(fā)腦疝，嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。
1．2隨訪隨訪方式：來院檢查、電話回訪、家訪等，了解智力、運(yùn)動功能、語言、行為能力等情況。共隨訪16例，正常12例，有后遺癥4例。
2觀察病情
2.1意識觀察意識改變在新生兒顱內(nèi)出血的觀察中占重要地位?；純喝粼缙诔霈F(xiàn)過度興奮、易激惹、煩躁不安、腦性尖叫，提示出血量少。若病情繼續(xù)發(fā)展，則出現(xiàn)抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為瞌睡、昏迷。
2.2生命體征及瞳孔的觀察定時(shí)測體溫，注意體溫不升。出血輕者呼吸可無改變，重者可出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、呼吸暫停。觀察瞳孔是否等大等圓，對光反應(yīng)情況。
2.3觀察前囟正常新生兒前囟為2cm×2cm，平軟，損傷性顱內(nèi)出血或缺氧性顱內(nèi)出血都出現(xiàn)前囟隆起、凹凸、緊張。
2.4其他如面色的觀察，出血多者面色青紫、蒼白。觀察面部肌肉有無抽筋，有無斜視、眼球震顫、肌張力增高、惡心、嘔吐等。
3護(hù)理措施
3.1一般護(hù)理患兒應(yīng)絕對靜臥，直至病情穩(wěn)定，一切治療，護(hù)理操作要輕柔，盡量集中進(jìn)行，減少搬動，以免引起小兒煩躁而加重缺氧和出血。將患兒頭肩部抬高15°～30°，并給予仰臥位，避免垂頭仰臥的姿勢，以防止出血加重和減輕腦水腫。另外，置患兒于中性溫度的環(huán)境中，避免體溫過低，減少氧的消耗。體溫過低，可用暖箱、熱水袋保暖。體溫過高，給予物理降溫。保持皮膚清潔，減少感染。
3.2保持呼吸道通暢及時(shí)清除呼吸道分泌物，維持有效呼吸。頻繁呼吸暫停者，應(yīng)使用呼吸機(jī)維持呼吸，做好口腔護(hù)理，防止分泌物吸入，分泌物多時(shí)及時(shí)吸痰。
3.3鎮(zhèn)靜患兒有抽搐或持續(xù)性驚厥時(shí)，應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑。最常用的藥物有安定、魯米那、水合氯醛等。每次安定0.1mg/kg～0.3mg/kg或魯米那5mg/kg～8mg/kg或10%水合氯醛40mg/kg～60mg/kg。用藥同時(shí)認(rèn)真記錄用藥時(shí)間、劑量及效果，若用藥0.5h后效果不佳，可重復(fù)用藥或交替使用，以達(dá)到鎮(zhèn)靜的目的。
3.4合理用氧避免低氧血癥所致的腦血管自主調(diào)節(jié)功能受損和毛細(xì)血管破裂，減輕腦出血程度和腦水腫。氧氣吸入1L/min～2L/min。
3.5飲食護(hù)理病重者可適當(dāng)推遲喂乳時(shí)間，采取滴管喂養(yǎng)，少量多次，由稀到稠，困難者鼻飼，保證熱量供給。
3.6降顱內(nèi)壓有腦水腫者可給予地塞米松，首次劑量1mg～2mg，以后每次按0.2mg/kg～0.4mg/kg給予，或給予速尿1mg/kg～2mg/kg。因甘露醇為強(qiáng)脫水劑，顱內(nèi)出血早期有繼續(xù)出血的可能，此時(shí)使用可能會加重出血，故應(yīng)慎用。一般在患兒青紫經(jīng)治療或吸痰后得不到改善，前囟持續(xù)緊張而病情進(jìn)行性加重時(shí)可給予20%甘露醇0.5g/kg～1.0g/kg。
4小結(jié)
顱內(nèi)出血是我國新生兒期的常見疾病，不僅影響新生兒的生命健康，也是我國傷殘兒童主要原因之一，因此我們必須要有高質(zhì)量的護(hù)理，把每一項(xiàng)治療護(hù)理措施落到實(shí)處。做到積極預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)、早處理，對減少后遺癥和降低病死率有重要意義。
[關(guān)鍵詞] 早產(chǎn)兒；呼吸窘迫綜合征；護(hù)理
[中圖分類號]R722.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C [文章編號]1673-7210（2008）06（c）-126-02
新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）多見于早產(chǎn)兒，主要是由于缺乏肺表面活性物質(zhì)（PS）引起的以進(jìn)行性呼吸困難為主要癥狀的一組臨床綜合征[1]，也是早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一。近幾年，隨著肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用，使患NRDS的早產(chǎn)兒呼吸功能得到較好的改善，加之輔以綜合的治療及全方位精心護(hù)理，大大提高了NRDS患兒的存活率。我院2006年7月~2007年7月共使用PS治療29例早產(chǎn)兒，除1例放棄治療24 h后死亡外，其余全部存活，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下：
1臨床資料
本組病例共29例，其中，男28例，女1例，胎齡在28～33周，平均（30±3）周，體重在1 000～2 239 g，其中，極低體重兒（體重＜1 500 g）19例，占65.52%；1 501～2 000 g 7例，占24.14%；2 001～2 239 g 3例，占10.34%。結(jié)合臨床、血?dú)饧靶仄\斷為NRDSⅢ級的2例，Ⅱ級16例，Ⅰ級7例，入院時(shí)未診斷NRDS但胎齡＜30周，體重＜1 500 g伴進(jìn)行性呼吸困難加重，呼吸不規(guī)則而預(yù)防用藥的4例。使用時(shí)間最早為生后2 h，最遲為生后31 h，考慮經(jīng)濟(jì)因素，PS均為單次用藥，按公斤體重計(jì)算，28例使用120 mg/次，1例使用240 mg/次。
2護(hù)理
2.1 給藥前的準(zhǔn)備
準(zhǔn)備好可調(diào)輻射開放式嬰兒搶救臺，以便于操作，設(shè)定溫度為36～38℃，備好氣管插管用物、監(jiān)護(hù)儀、復(fù)蘇囊、氧氣、吸引器等急救設(shè)備，藥物選用意大利凱西制藥公司生產(chǎn)的豬肺磷脂（批號分別為073963、075638、076944、077857），將藥液自冰箱取出后輕拿輕放，避免震蕩，在掌心中復(fù)溫至37℃，備好無菌剪、無菌手套、無菌治療巾及1 ml無菌注射器、5#或6#無菌硅膠吸痰管。
2.2 給藥時(shí)的配合
一般以兩位護(hù)士配合醫(yī)生操作為宜。一人將患兒抱至搶救臺上并在其枕下鋪無菌治療巾，清潔呼吸道分泌物后協(xié)助醫(yī)生行氣管插管術(shù)并妥善固定。另一人戴無菌手套，以無菌剪將吸痰管剪至長于插管0.5 cm，使其進(jìn)入氣管后前端略長于插管?；純悍謩e取左、右側(cè)位，徹底清除呼吸道分泌物，分兩次將藥液注入氣管內(nèi)，每次注藥前務(wù)必確定插管在氣管內(nèi)。注藥后用復(fù)蘇囊模仿高頻通氣方式加壓給氧十余次，以促進(jìn)藥液彌散。在整個(gè)操作過程中，應(yīng)密切觀察患兒的生命體征變化，出現(xiàn)異常及時(shí)處理并暫停給藥，待生命體征平穩(wěn)后再繼續(xù)。
2.3 給藥后的護(hù)理
2.3.1呼吸道管理給藥后宜將患兒置于仰臥位，利用重力原理，促進(jìn)藥液均勻分布。給藥后6 h內(nèi)不行吸痰術(shù)，以免頻繁吸痰刺激造成呼吸道分泌物增加，氣道黏膜損傷及藥液被吸出造成浪費(fèi)[2]。使用PS后，本組病例中有19例應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣，6例呼吸機(jī)供氧鼻塞CPAP，4例暖箱內(nèi)頭罩吸氧；因此，呼吸道的管理尤為重要。首先，要嚴(yán)密觀察記錄呼吸機(jī)使用參數(shù)，包括F、FiO、PIP、PEEP、RR、MAP，根據(jù)血?dú)夥治鲋导皶r(shí)調(diào)整并記錄。第二，注意患兒雙肺呼吸音性質(zhì)，胸廓起伏是否對稱，以確保插管位置正確，保證肺膨脹均勻，以免造成氣漏及氣壓傷。第三，保證呼吸機(jī)管道通暢，溫濕化正常。
2.3.2生命體征監(jiān)測護(hù)士應(yīng)密切觀察患兒的臨床情況[3]。呼吸頻率及節(jié)律是否規(guī)整，機(jī)械通氣時(shí)觀察是否存在自主呼吸，若有自主呼吸，觀察自主呼吸的頻率及節(jié)律及是否與呼吸機(jī)同步，如出現(xiàn)人機(jī)對抗，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑，以保證有效呼吸。血氧飽和度通常應(yīng)維持在85%～95%，以防止過度通氣。由于PS使用后肺泡擴(kuò)張，肺血流增加，肺毛細(xì)血管阻力降低，血流動力學(xué)發(fā)生改變，易引起血壓波動，因此要密切觀察血壓和心率。護(hù)理患兒時(shí)動作要輕柔，各種操作盡量集中進(jìn)行，以減少對患兒的刺激。
2.4預(yù)防交叉感染
早產(chǎn)兒各種防御屏障發(fā)育不完善，因此，嚴(yán)格操作規(guī)程預(yù)防交叉感染應(yīng)貫穿治療護(hù)理的每一步。行氣管插管術(shù)及應(yīng)用PS時(shí)，應(yīng)戴無菌手套，使用一次性無菌物品；呼吸機(jī)管道使用72 h應(yīng)重新更換；吸痰管為一次性使用，且氣管內(nèi)與口鼻腔分別使用；氣管沖洗液可選用無菌蒸餾水或無菌生理鹽水，前者稀釋黏液作用較強(qiáng)，宜用于分泌物稠厚、量多，需積極排痰的患兒，而維持呼吸道黏膜正常功能宜用生理鹽水；暖箱每日用含氯消毒液擦拭，水槽內(nèi)蒸餾水每日更換，箱內(nèi)被服經(jīng)高壓滅菌后使用，暖箱每7 天進(jìn)行徹底消毒；接觸患兒前需洗手，戴套袖，聽診器專人固定使用；病室每日常規(guī)消毒兩次；父母探望時(shí)應(yīng)穿隔離衣、戴帽子、口罩、鞋套進(jìn)入病室。
2.5喂養(yǎng)與營養(yǎng)
病情允許的患兒宜早開奶，喂奶的次數(shù)、奶量應(yīng)個(gè)體化，體重越小，每次喂奶量越少，間隔時(shí)間越短，喂奶前先試喂糖水1～2次，每次2～4 ml，一般予鼻飼法，對于體重
2.6保暖
患兒應(yīng)放入早產(chǎn)兒培育箱（暖箱）內(nèi)，選擇合適的溫度及濕度。亦可采用水床式，即用冰袋內(nèi)放入適量40℃溫水，驅(qū)氣封口后平放于嬰兒身下，使其平臥于上，既有利于保暖及恒定體溫又可在患兒呼吸或活動時(shí)引起水袋內(nèi)液體震動，以誘發(fā)呼吸運(yùn)動預(yù)防呼吸暫停，但須注意控制水溫，及時(shí)更換，避免過熱過冷刺激。患兒頸下置小棉卷，使氣道伸直，利于呼吸通氣。
2.7并發(fā)癥的護(hù)理
2.7.1呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是一種與呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)的院內(nèi)感染，因此，在使用呼吸機(jī)治療過程中務(wù)必嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離規(guī)范，除上述提到的呼吸道管理及預(yù)防交叉感染外，加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2～3次清潔口腔，使用呼吸機(jī)12 h后應(yīng)按常規(guī)每4小時(shí)進(jìn)行1次氣管沖洗，翻身、叩背、吸痰，及時(shí)吸凈口、鼻、咽腔內(nèi)分泌物，以防分泌物沿插管外壁與氣管間縫隙逆流入氣管內(nèi)。定期做氣管分泌物培養(yǎng)，可在上機(jī)后第3天、第7天及拔管時(shí)分別做分泌物及管端培養(yǎng)。本組病例中17例使用呼吸機(jī)通氣的患兒有10例繼發(fā)VAP， 發(fā)病率為58%，分別為銅綠假單胞菌感染2例，銅綠假單胞菌+克雷伯桿菌感染1例，金黃色葡萄球菌+克雷伯桿菌感染4例，大腸埃希菌感染2例，草綠色鏈球菌感染1例，經(jīng)加強(qiáng)呼吸道管理，嚴(yán)格消毒隔離及合理應(yīng)用抗生素治療后治愈。
2.7.2肺動脈高壓個(gè)別患兒合并有肺動脈高壓，在臨床觀察中應(yīng)注意鑒別。本組29例患兒中28例使用PS 24 h后臨床癥狀及胸片均有不同程度改善，1例患兒應(yīng)用PS及呼吸機(jī)供氧后，面色青紫無改善且青紫程度與呼吸窘迫程度不成正比，經(jīng)過分別監(jiān)測右上肢（動脈導(dǎo)管前）、左上肢（動脈導(dǎo)管后）的血氧飽和度，雙側(cè)血氧飽和度百分比差值大于10個(gè)百分點(diǎn)，考慮存在肺動脈高壓，經(jīng)改用高頻通氣（100次/min），即以較少的潮氣量，較高的通氣頻率進(jìn)行通氣，由于吸氣時(shí)間短，吸氣峰壓及平均氣道壓均低，胸腔內(nèi)壓亦低，有利于靜脈回流。同時(shí)，由于二氧化碳大量排出，造成體內(nèi)呼吸性堿中毒環(huán)境，使動脈導(dǎo)管開放，配合臨床使用硫酸鎂靜脈用藥，降低肺動脈壓，使青紫緩解。
2.7.3早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變低出生體重、早產(chǎn)、氧療均為早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）的高危因素[1]，本組29例病例中呼吸機(jī)CPPV供氧17例，CPAP供氧9例，頭罩吸氧3例；用氧時(shí)間最短33 h，最長655 h，平均(183±3) h，因此，在用氧過程中，要嚴(yán)格掌握氧療指征、方式、濃度、時(shí)間，同時(shí)監(jiān)測血?dú)?，控制血氧飽和度?5%～95%，血氧分壓在4.9～7.8 kPa(37～60 mmHg)，做到合理用氧。29例病例中除1例放棄治療外，其余28例在生后4周的眼底檢查中，無1例檢測出早期ROP。
2.7.4氣壓傷氣壓傷是機(jī)械通氣的常見并發(fā)癥，護(hù)士應(yīng)密切觀察患兒氣管插管有無移位、脫落或深入一側(cè)肺內(nèi)造成通氣不均勻，胸廓運(yùn)動是否對稱，聽診雙肺呼吸音性質(zhì)，是否對稱，有無痰液堵管，根據(jù)血?dú)庹{(diào)整PIP并保持穩(wěn)定，防止忽高忽低。本組病例中出現(xiàn)氣胸2例、縱隔氣腫2例、肺不張1例，經(jīng)胸腔閉式引流及護(hù)理后痊愈。
綜上所述，早產(chǎn)兒RDS患者在應(yīng)用PS治療后，堅(jiān)持貫穿始終的全方位精心護(hù)理，可較好地提高生存質(zhì)量。
[參考文獻(xiàn)]
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【關(guān)鍵詞】新生兒；胃管；護(hù)理
1臨床資料
1.1一般資料2010年7月～2012年10月，我院收治的新生兒中，需留置胃管喂養(yǎng)的共58例，其中經(jīng)口留置32例，經(jīng)鼻留置26例，均為早產(chǎn)兒，及中、重度新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）患兒，其中早產(chǎn)兒15例，中度HIE36例，重度HIE7例，男38例，女20例；胎齡32～42周，平均胎齡38周；出生時(shí)體重2000g～4100g，平均體重3050g；均采取入溫箱，氧氣吸入，對癥輸液支持療法，心電監(jiān)護(hù)儀等治療護(hù)理措施。
1.2 操作方法
1.2.1物品準(zhǔn)備：3.0、外徑4.2的硅膠胃管2根、液體石蠟油10ml、注射器一支、膠布、鑷子、壓舌板、無菌紗布
1.2.2 插管方法：經(jīng)口插管長度為前額正中到劍突距離。插管時(shí)，患兒取平臥位，操作者一手持管，一手托起患兒肩、頸、枕部，使患兒頭稍后仰，助手持壓舌板輕壓舌中下段，暴露咽部從口腔輕輕插入胃管；經(jīng)鼻胃管長度為發(fā)際正中到劍突距離，首先托起患兒頭部使其稍后仰，從鼻腔中插入胃管，當(dāng)胃管到達(dá)患兒咽喉部時(shí)，再使其頭稍向前低下，讓下頜部靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，使胃管沿食管后壁滑行徐徐插入胃內(nèi)。插入后證實(shí)胃管在胃內(nèi)后用膠布將其妥善固定于患兒鼻翼部、面頰部。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。計(jì)數(shù)資料用X?值檢驗(yàn)，用P值進(jìn)行其顯著性推斷。
1.4 結(jié)果。
1.4.1 32例經(jīng)口留置胃管者均1次插管成功；26例經(jīng)鼻留置胃管者，15例1次插管成功，6例2次插管成功（即從另一側(cè)鼻孔重新插入），5例2次插管均未獲得成功，插管時(shí)有阻力感。兩種途徑插管成功率見表1。
2護(hù)理
2.1插管前備齊搶救物品，在吸氧的同時(shí)進(jìn)行插管，插管過程中動作應(yīng)輕柔，技術(shù)嫻熟，并隨時(shí)監(jiān)測生命體征，發(fā)現(xiàn)患兒面色發(fā)紺、嗆咳、呼吸困難、心率改變等癥狀時(shí)，表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出[1]，休息片刻后再重插。
2.2 防止喂養(yǎng)不耐受情況。危重新生兒，特別是早產(chǎn)兒和HIE患兒，胃容量小且承受能力差，為防止出現(xiàn)不耐受情況，如腹脹，胃內(nèi)殘留，嘔吐等，在每次注奶前均應(yīng)抽吸，證明管在胃內(nèi)的同時(shí)，觀察胃內(nèi)是否有殘留。另外，因危重新生兒本身的需要量和耐受情況有較大的個(gè)體差異，故不能硬性規(guī)定注入量，要對患兒每24小時(shí)攝入的熱量，水分及大小便做詳細(xì)記錄，以便分析、調(diào)整及時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)。
2.3新生兒胃呈水平位，容量小，其上端和食道連接處賁門較松弛，胃中的東西很容易通過食道倒流出來，所以在患兒留置胃管喂養(yǎng)的過程中，應(yīng)密切注意患兒有否胃管返流，。同時(shí)，應(yīng)注意觀察患兒腹部及二便異常情況，特別是在第一次注入奶液后，即使有輕微的腹脹，亦應(yīng)停喂觀察，并注意患兒大便的顏色、形狀，以預(yù)防新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）的發(fā)生
2.4保持患兒口腔、鼻腔清潔及濕潤。每日進(jìn)行口腔護(hù)理兩次，鼻飼管應(yīng)至少每3天更換一次，拔管時(shí)應(yīng)捏緊管腔，將胃管末端反折當(dāng)管前端近患兒咽喉部時(shí)應(yīng)迅速拔出，以防管內(nèi)液滴入氣管而引起嗆咳、窒息。
3討論
3.1 危重新生兒生長發(fā)育所必需的能量和營養(yǎng)物質(zhì)的供給是其治療和護(hù)理的一個(gè)重要問題，近年來，國內(nèi)外的新生兒急救中心試圖采用靜脈全營養(yǎng)解決此問題，但是，靜脈全營養(yǎng)不但價(jià)格昂貴而且操作復(fù)雜。有研究表明：因病不能進(jìn)行胃腸道喂養(yǎng)的新生兒可導(dǎo)致胃腸發(fā)育的延緩，全腸道外營養(yǎng)可迅速引起胃腸道的改變，包括明顯的粘膜萎縮，刷狀緣酶活性降低和吸收面積減少[2]。通過鼻飼管進(jìn)行胃腸營養(yǎng)，可以使胃腸激素和胃腸動力發(fā)生變化，從而促進(jìn)胃腸功能的成熟，加速向全胃腸道喂養(yǎng)的轉(zhuǎn)變，盡早形成獨(dú)立性的代謝[3]。所以留置胃管喂養(yǎng)成為解決這一問題的一種主要手段。并且據(jù)許多作者的對比研究顯示，出生7天之內(nèi)較之出生7天之后經(jīng)腸道喂養(yǎng)者，不僅NEC發(fā)生率有顯著差異，而且早喂養(yǎng)者，喂養(yǎng)耐受好，血膽紅素低，血胰高糖素和胃泌素增高，腸發(fā)育成熟和腸動力好，并且骨質(zhì)形成佳[4]。因此，危重新生兒應(yīng)根據(jù)其生后病情發(fā)展及生理特點(diǎn)選擇合適時(shí)機(jī)早期進(jìn)行胃管喂養(yǎng)。
3.2 新生兒鼻腔發(fā)育尚未成熟，鼻道狹窄，并且早產(chǎn)兒和HIE患兒多伴有呼吸道炎癥感染，使原本狹窄的鼻腔更為狹窄，胃管很難順利通過，再加上經(jīng)鼻插管，胃管容易盤繞在口腔咽喉部等多種因素的影響而導(dǎo)致插管失敗，而且反復(fù)機(jī)械性刺激更加引起鼻腔粘膜充血、水腫，使患兒煩躁、呼吸困難、紫紺加重、甚至窒息。而經(jīng)口留置胃管不涉及鼻腔，僅對患兒咽部有輕微的刺激，對患兒影響較小。
3.3新生兒以經(jīng)鼻進(jìn)行腹式呼吸為主，當(dāng)經(jīng)鼻留置胃管時(shí)，勢必會造成鼻腔橫截面積減少鼻阻力升高[5]。特別是危重新生兒，本身呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟，呼吸功能不完善，當(dāng)鼻氣道阻力升高時(shí)，紫紺加重，更加重腦缺氧，更易導(dǎo)致呼吸困難和呼吸暫停。另外，當(dāng)鼻阻塞時(shí)患兒適時(shí)的反應(yīng)是改為經(jīng)口呼吸，而新生兒口腔粘膜柔嫩，唾液腺發(fā)育不夠完善，唾液分泌量少，使患兒口腔粘膜干燥不適。而經(jīng)口留置胃管則避免了這些不利因素，更適用于危重新生兒。
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關(guān)鍵詞：超未成熟兒 護(hù)理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.328
【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）07-0292-01
我院與2012年3月6日收治1例990克的超未成熟兒，經(jīng)過近2個(gè)月的精心護(hù)理和治療痊愈出院，現(xiàn)將該病例報(bào)道如下。
1 病例介紹
患者張某，男，母孕28 3/7，第二胎第一產(chǎn)，因重度妊高癥行剖腹產(chǎn)。羊水清，新生兒出生體重990克，Apgar評分1分鐘為3分，5分鐘為5分。入室體檢：早產(chǎn)貌，反應(yīng)差，，面色發(fā)紺，呼吸急促；心率132次/分，心律齊，無雜音；兩肺呼吸因?qū)ΨQ，可聞廣泛細(xì)濕羅音；腹軟，肝臟肋下剛及，脾未及。四肢張力低，擁抱反射弱。出生10天和50天實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見附表。
附表 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對照
生后第8天，胸片報(bào)告，右側(cè)肺炎。
入院診斷：①超未成熟兒。②新生兒重度窒息。③吸入性肺炎。
治療：早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī)，使用呼吸機(jī)給氧輔助呼吸，糾正呼吸衰竭，靜脈營養(yǎng)液維持正常需要。使用氨茶堿刺激呼吸中樞，防止呼吸暫停。抗菌素防止感染，少量多次輸血、輸血漿，支持療法，糾正貧血。經(jīng)過上述綜合處理，患兒度過了呼吸衰竭、復(fù)溫、新生兒肺透明膜病、營養(yǎng)等幾大難關(guān)，住院55天，體重達(dá)2460克，健康出院。
2 護(hù)理體會
2.1 保溫。因早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟，調(diào)節(jié)功能差，體表面積相對較大，皮膚薄，皮下脂肪少及易散熱，而引起體溫不升所致的代謝性酸中毒，各臟器官功能受到損害，直接威脅未成熟兒存活。因此，創(chuàng)造一個(gè)合適的環(huán)境溫度，使患兒保持正常體溫，是搶救成功的關(guān)鍵。我們根據(jù)多年臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，將患兒放置于暖箱內(nèi)，箱溫設(shè)定36℃，濕度55―65%，同時(shí)另加自制溫水床墊。自制溫水床墊采用大號家用熱水袋，將1000ml 37℃―38℃溫水灌入熱水袋中，擰緊熱水瓶蓋，檢查無漏水，放置在患兒身體下，每小時(shí)換一次水。通過這種簡便的保暖方法，使患兒在出生6小時(shí)體溫逐漸上升到36.8℃，以后一直保持在36.5℃―37.3℃之間，解決了超未成熟兒的保暖問題，避免由于保暖不妥而引起其他并發(fā)癥。
2.2 合理喂養(yǎng)。由于超未成熟兒消化系統(tǒng)的發(fā)育尚未健全，吸吮和吞咽反射反應(yīng)差，過早全腸道喂養(yǎng)，易引起嗆咳、吸入呼吸道、嘔吐、腹脹，甚至發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎。因此，患兒出生后先給予靜脈營養(yǎng)支持，全腸道外營養(yǎng)6天，第7天開始給予微量吸吮，了解患兒吸吮情況及腸道對營養(yǎng)的適應(yīng)功能。采用滴管喂養(yǎng)，開始時(shí)奶量每2小時(shí)1ml，因嬰兒吸吮情況良好，無溢乳、腹脹等情況，以后逐漸增加奶量。出生第28天，停止靜脈營養(yǎng)，采用全腸道喂養(yǎng)，奶量逐漸增大，每2―3天增加3―5ml?；純喊踩冗^了營養(yǎng)關(guān)并避免了各種并發(fā)癥的產(chǎn)生。
2.3 病情觀察。超未成熟兒呼吸中樞發(fā)育不成熟，極易發(fā)生呼吸暫停，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察面色、呼吸，如發(fā)現(xiàn)嬰兒面色青紫，呼吸暫停，給予托背、吸氧等處理，并及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。補(bǔ)液期間，應(yīng)注意補(bǔ)液速度，用微量輸液泵控制輸液速度，24小時(shí)勻速輸入，防止補(bǔ)液速度過快而加重心臟負(fù)擔(dān)。
2.4 預(yù)防及控制感染。按常規(guī)做好每一項(xiàng)消毒隔離工作，特別強(qiáng)調(diào)工作人員每次接觸嬰兒前應(yīng)消毒雙手，嬰兒暖箱每周更換一次，暖箱內(nèi)外每天用84消毒液擦洗。在禁食期間做好嬰兒口腔護(hù)理。