時間：2023-07-10 16:28:57
導語：在管理式醫(yī)療保險的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領您探索更多的創(chuàng)作可能。
Abstract： Medical cost has always been the heavy burden of rural population in China. Although having been reformed for several times， the current rural medicare insurance system brings little effect. The reason lies in that the current medical system adopts afterwards reimbursement. Once getting diseases， the farmers can't afford the previous economic expenditure. This article starts from the prevention of diseases， exploring the feasibility of transiting the current medicare insurance mode into the prevention and treatment integrated health management mode. First， the indirect and direct economical burden of the 16 main diseases of rural residents are analyzed. The deficiencies and coverage vulnerabilities of the current medicare insurance are pointed out and the inevitability and direction of the establishment and transform of the health management mode are proposed. Finally， some suggestions are put forward for the establishment of the health management system.
關鍵詞： 醫(yī)療保險；健康管理；農(nóng)村居民；經(jīng)濟負擔
Key words： medicare insurance；health management；rural residents；economic burden
中圖分類號：F272.92 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2016）01-0024-02
0 引言
對于農(nóng)村居民而言，“看病難”和“看病貴”由于各種疾病對于農(nóng)村居民的生活健康的威脅，對其生活和生產(chǎn)都形成了很大的經(jīng)濟負擔。在現(xiàn)有的農(nóng)村醫(yī)保制度下，采取的依然還是事后報銷的制度，這直接造成的后果就是，疾病發(fā)現(xiàn)的初期，農(nóng)村居民根本就看不起病。無法在根本上解決“看病貴”的問題。有專家學者指出，如果農(nóng)村居民由于疾病所所需要支出的經(jīng)濟負擔達到其生活收入的七成或以上，那么將會導致其脫貧更加困難[1]。因此在這樣的醫(yī)療保障體系下，如何真正改善農(nóng)村居民看病難的問題根源。將原有的事后補償轉變?yōu)轭A防和健康管理相結合。做到有病早治療、無病早預防，是當前農(nóng)村醫(yī)療改革的重要課題和方向。同時也是減輕農(nóng)村居民醫(yī)療經(jīng)濟負擔，改善農(nóng)村居民身體健康的有效手段。
1 農(nóng)村居民疾病經(jīng)濟負擔分析
農(nóng)村居民的疾病經(jīng)濟負擔一般是指由于疾病所引起的早死或者失能從而導致了居民在家庭經(jīng)濟上的損失?？偟膩碚f可以簡單地劃分為三種形式，分別是無形經(jīng)濟負擔、間接經(jīng)濟負擔和直接經(jīng)濟負擔。
①無形經(jīng)濟負擔，是指因為患者的疾病給患者本人或者親屬所造成的精神痛苦，并由此所形成的實體經(jīng)濟損失。又或者是因為疾病所造成的收入減少或者其他的成本耗費。②間接經(jīng)濟負擔，是指農(nóng)村居民由于疾病的原因做造成的工作能力的下降或者喪失，有效工作時間的下降從而造成當前家庭和社會潛在和未來經(jīng)濟價值的喪失。其具體可以包括有管理費用、保險費用、培訓費用、雇傭費用、勞動損失、收入損失、社會生產(chǎn)力損失等。③直接經(jīng)濟負擔，指的是農(nóng)村居民在患病期間所需要支付的治療總費用，包括在預防、診治和康復過程中所耗費的各種社會、家庭和個人費用。這里面既有患者自身所用的費用，還包括陪護人員和衛(wèi)生服務的費用。中的來說，由于無形負擔難以計算，因此一般在分析過程中僅僅以直接和間接的經(jīng)濟負擔作為計算的依據(jù)。
1.1 農(nóng)村居民疾病經(jīng)濟負擔的總額 根據(jù)相關數(shù)據(jù)顯示，2009年我國弄農(nóng)村居民在各項疾病的總支出，共計為8902.43億元。其中間接性的經(jīng)濟負擔為2575.89億元，直接經(jīng)濟負擔分為住院費用2231.64億元，門診費用4094.90億元。合計6326.54億元[2]。
1.2 農(nóng)村居民疾病經(jīng)濟負擔結構分析 有數(shù)據(jù)顯示[3]，在共計16項疾病統(tǒng)計中（如表1），在農(nóng)村居民疾病直接經(jīng)濟負擔中排列在前五位的分別是呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、肌肉骨骼系統(tǒng)疾病和結締組織疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病等。而在疾病經(jīng)濟負擔的負擔上，尤其以較高的住院費和門診費用為特點；而在間接性的疾病經(jīng)濟負擔重，排在前五位的分別是惡性腫瘤、循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、傳染病和寄生蟲病。其造成居民間接經(jīng)濟負擔的原因主要是縮減了居民的潛在壽命和提高了死亡率。從而導致了農(nóng)村居民家庭潛在收入的減少。從相關的數(shù)據(jù)中可以了解到，大部分疾病帶給農(nóng)村居民帶來的經(jīng)濟負擔主要體現(xiàn)為直接經(jīng)濟負擔，具體表現(xiàn)為住院費用和門診費用。而在惡性腫瘤的支出中，間接性的經(jīng)濟負擔占據(jù)了八成以上，這主要是由于治療的長期性和患者勞動力的下降所導致的原因。除此之外，由于精神疾病、行為障礙、代謝和營養(yǎng)疾病、內分泌疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、寄生蟲疾病的經(jīng)濟負擔中，都是間接性的負擔高于直接性的負擔；而在直接性的經(jīng)濟負擔中，主要以眼鏡和附器疾病、代謝和營養(yǎng)疾病、內分泌疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病的門診負擔和祝愿負擔基本相當。但是良性腫瘤、惡性腫瘤、產(chǎn)褥期疾病、妊娠和分娩的門診負擔都遠遠低于祝愿負擔。這是造成直接經(jīng)濟負擔的主要來源。
2 農(nóng)村居民醫(yī)療保障狀況分析
針對當前我國農(nóng)村居民健康風險狀況采取正確的保險模式，主要體現(xiàn)為商業(yè)性的健康保險對農(nóng)村居民的健康進行風險性管理。其保險資金的來源由農(nóng)村居民、農(nóng)村經(jīng)濟組織和當?shù)卣矫娼M成。當居民發(fā)現(xiàn)疾病就醫(yī)時，可以及時按照一定的比例進行醫(yī)療費用的保險，其性質是事前性質。能夠即時減輕農(nóng)村居民疾病經(jīng)濟的負擔。這種商業(yè)性的醫(yī)療保險服務和當前的保險業(yè)務是同等性質的，主要以社會的專業(yè)健康保險公司進行經(jīng)營和管理。并逐漸由城市逐漸向農(nóng)村擴散。到目前為止，在我國從事經(jīng)營健康管理的商業(yè)性保險公司已經(jīng)多達500多家。
目前，新農(nóng)合作近年來承擔農(nóng)村居民疾病經(jīng)濟發(fā)面發(fā)揮了積極的作用，參保人數(shù)不斷增加，例如截止2012年（詳見表2）。參加新農(nóng)合作人數(shù)全國合計8.05億人。參合率達到了98.30%，人均籌資308.54元，當年的基金支出達到了2408.00元[4]。補償受益人次達到了17.45億人次。
但是從整體上而言，新農(nóng)合作基金對于居民的直接經(jīng)濟負擔的補充僅占15%左右，尚有85%左右的住院費和門診費無法報銷。這是該模式還不夠完善的地方。（見圖1）。
而商業(yè)保險雖然能夠彌補新農(nóng)合的不足，對一些新農(nóng)合無法報銷的直接經(jīng)濟負擔進行報銷，從而減輕居民的經(jīng)濟負擔，但是我國在商業(yè)保險的發(fā)展上依然存在著很多的不足和問題。其中最為主要的是：①健康保險在人身保險中所占比例較低，我國7.22%的水平遠遠低于發(fā)達國家的20%的水平。②在國民經(jīng)濟中的作用地位較低。③健康產(chǎn)品的適用性不強，針對性不廣。專項醫(yī)療服務和綜合醫(yī)療服務保險險種基本上在國內還是空白轉態(tài)。
3 醫(yī)療保險模式向健康管理模式的轉化
3.1 醫(yī)療保險模式和健康管理模式的區(qū)別 健康管理與醫(yī)療保險模式最大的不同在于前者是對疾病風險因素進行識別評估并加以預警“對風險事故進行預防”對風險損失進行補償。是一個連續(xù)不斷的循環(huán)綜合管理過程。后者只是對疾病風險損失進行管理（主要是經(jīng)濟補償）。是相對獨立的單次管理過程。
3.2 醫(yī)療保險模式向健康管理模式轉變的必然性 健康管理模式可以從根源上減輕我國農(nóng)村居民的疾病經(jīng)濟負擔。如前所述，我國在2009年農(nóng)村居民總體疾病經(jīng)濟負擔為8902.43元，而傳統(tǒng)醫(yī)療保險模式只能承擔其中直接經(jīng)濟負擔中部分的事后補充，這種模式根本無法滿足居民對于疾病負擔的需求，而健康管理模式是通過綜合性的措施，采取預防、健康教育、等手段來對居民的健康進行保障和干預，將疾病的損失程度和發(fā)生幾率降低，這是有效降低醫(yī)療費用的方法。相關的研究表明，通過采取健康管理模式，可以將原本的疾病醫(yī)療負擔降低66.3%[5]。
3.3 健康管理模式的發(fā)展 在目前醫(yī)療保險模式下。我國農(nóng)村居民的健康風險管理主要依托于新農(nóng)合的醫(yī)療費用補償。新農(nóng)合作為農(nóng)村醫(yī)療保障體系的主體，運行機制較為完善。覆蓋面極其廣泛。在農(nóng)村具有較高的認知度和認可度！并且已經(jīng)涵蓋健康體檢等健康管理內容。因此，依托新農(nóng)合平臺推動農(nóng)村居民健康管理，是從醫(yī)療保險模式向健康管理模式轉變的重要突破口，可以以自然村或鄉(xiāng)鎮(zhèn)為基本單位。由農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務機構開展健康風險識別、健康風險評估、健康風險處理、健康管理效果評價等。
4 結論
西方許多國家早在二三十年前，就推行“健康管理”理念，并提出管理式醫(yī)療保險是未來醫(yī)療健康保險的主要模式。在我國，有些企業(yè)已經(jīng)試行健康管理并取得了效果。隨著農(nóng)村居民健康意識的提高及對健康保障的更高追求，健康風險管理模式必然會從醫(yī)療保險模式轉向健康管理模式。
參考文獻：
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關鍵詞:醫(yī)保 管理 經(jīng)驗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.18.269
醫(yī)療保險是社會保障體系中的重要組成部分,保證醫(yī)保工作有條不紊地進行,是構建和諧社會的重要基礎之一[1]。如何做好醫(yī)保定點醫(yī)院管理工作,關系到醫(yī)院、患者的切身利益,是政府保障勞動者權益和維護社會穩(wěn)定的重要工作。
管理實踐
健全組織機構,人員落實到位:2008年在我院原有醫(yī)保辦公室的基礎上成立了醫(yī)?？?增加了人員配備,2009年醫(yī)院又成立了醫(yī)院醫(yī)保管理領導小組,由醫(yī)教部、院務部等相關職能科室負責人組成,分管副院長任領導小組組長,并賦予相應職能。醫(yī)院醫(yī)保領導小組辦公室成員由醫(yī)教部、院務部等人員組成。由醫(yī)教部主管,各個部門人員明確分工,相互配合,密切協(xié)同。
加強政策學習,提高全員素質:加強醫(yī)保政策的宣傳力度,深入臨床科室具體檢查指導,每年組織科室醫(yī)保知識講座5～8次,到課1500余人次。定期為進修生進行崗前培訓,講授醫(yī)保政策注意事項。定期住院總會上講評收集臨床科室醫(yī)保管理方面存在的問題。每月到全院各科室對醫(yī)保政策執(zhí)行情況進行抽查,發(fā)現(xiàn)問題,現(xiàn)場及時糾正處理。周會講評醫(yī)保管理中的共性問題,實行重點科室重點跟進,重點講評。
發(fā)揮科室積極性,主動參與醫(yī)保管理:為確保醫(yī)保各種政策能及時培訓、落實到位,我院在臨床及醫(yī)保相關科室建立了醫(yī)保聯(lián)絡員隊伍,各臨床科室選派1名責任心強的醫(yī)生和1名護士作為本科的醫(yī)保聯(lián)絡員。制定了醫(yī)保聯(lián)絡員的職責、權利和義務。醫(yī)保聯(lián)絡員的主要職責為向科室其他醫(yī)護人員進行醫(yī)保政策的宣傳和培訓,處理日常醫(yī)療工作中出現(xiàn)的有關醫(yī)保問題,監(jiān)督本科室醫(yī)?；颊吆侠頇z查、合理用藥情況,并重點分析醫(yī)保費用超定額原因并提出改進方案。醫(yī)保工作中碰到問題直接與醫(yī)?？茰贤?lián)系,渠道暢通,使醫(yī)院醫(yī)保工作協(xié)調運轉。
強化信息手段,加大技術監(jiān)管力度:為了更好的控制醫(yī)保病人醫(yī)療費用的不良增長,促進臨床醫(yī)師掌握醫(yī)保政策,醫(yī)保科與信息資料科從2007年12月開始聯(lián)合研制醫(yī)保監(jiān)控管理軟件,2008年5月開始試運行,7月底在全院各臨床科室開始大規(guī)模應用,對醫(yī)保病人的藥品、診療項目、自費簽字手續(xù)及高值耗材使用審批手續(xù)實現(xiàn)電腦監(jiān)控管理,避免了管理中人為因素帶來的隨意性。醫(yī)保監(jiān)控軟件整合醫(yī)生工作站,實時監(jiān)控,提示藥品使用比例,提醒醫(yī)師統(tǒng)籌支付比例,及統(tǒng)籌報銷金額,通過技術手段使主任和醫(yī)師了解整個病區(qū)醫(yī)保病人的費用情況,及時有效控制費用。
討 論
醫(yī)療保險是為補償疾病所帶來的醫(yī)療費用的一種保險。職工因疾病、負傷、生育時,由社會或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務或物質幫助的社會保險。如中國的公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療。中國職工的醫(yī)療費用由國家、單位和個人共同負擔,以減輕企業(yè)負擔,避免浪費。
重慶新橋醫(yī)院是第三軍醫(yī)大學第二臨床醫(yī)學院,始建于1944年,現(xiàn)已發(fā)展成為一所設備先進、學科齊全、技術力量雄厚,集醫(yī)療、教學、科研、預防保健等于一體的大型綜合性現(xiàn)代化教學醫(yī)院。作為國家首批三級甲等醫(yī)院,也是重慶市最早成為醫(yī)保定點的醫(yī)療機構之一,經(jīng)過多年醫(yī)保管理的實踐,積累了一定的管理經(jīng)驗,取得了一定成績,多次受到市級表彰。
醫(yī)保管理是政策性很強的一項工作:在醫(yī)保管理工作中我們體會到醫(yī)保管理是政策性很強的一項工作,必須實時不斷地向受保群眾與定點醫(yī)療機構進行政策宣傳。而且醫(yī)保工作涉及到醫(yī)院工作的諸多部門和環(huán)節(jié),因此醫(yī)院必須轉變觀念,正確定位,從外延擴張到內涵發(fā)展,狠抓制度落實、組織健全,醫(yī)院形成了健全的內部管理體系,必然會最大限度減少違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生,使醫(yī)保管理部門管理難度降低,節(jié)約人力、物力消耗,可以把更多的精力投入到醫(yī)保擴面、完善政策中去[2]。全院上下合力形成“全民醫(yī)保,全員全院參與”的局面,為患者提供“優(yōu)質、高效、低耗、舒適”的醫(yī)療服務,只有這樣,才能使醫(yī)院在激烈的醫(yī)療市場競爭中立于不敗之地。
醫(yī)保費用管控是醫(yī)保管理的中心工作:醫(yī)療保險的最終目的是通過降低個人難以承擔的醫(yī)療費用的風險來提高參保人員的健康水平,堅守醫(yī)療保險基金的安全底線,是一個從上到下、從“收”到“管”到“支”的系統(tǒng)工程,是一個醫(yī)保中心、定點醫(yī)院、患者三方的一個“博弈游戲”,是醫(yī)保管理的中心工作,也是醫(yī)院醫(yī)保管理工作的關鍵[3]。由于各個地區(qū)的經(jīng)濟水平不同,各種結算管理辦法又各有優(yōu)缺點,想做到保醫(yī)患三方都滿意是很難的,特別是作為醫(yī)療服務提供主體的醫(yī)院必須做好的醫(yī)保費用管控是任重而道遠的。
充分發(fā)揮醫(yī)保聯(lián)絡員作用是搞好醫(yī)保管理的重要舉措:構建一支高效的醫(yī)保管理團隊對于加強醫(yī)院的醫(yī)保管理大有裨益。由于醫(yī)?？茖Ｂ毜娜藛T有限,定期組織科室醫(yī)保聯(lián)絡員學習醫(yī)保的相關政策,分析醫(yī)保管理中存在的問題,有助于提高整個團隊的醫(yī)保政策水平和執(zhí)行力。我院醫(yī)保聯(lián)絡員制度的實施與不斷完善,通暢醫(yī)院內部環(huán)節(jié)管控,對保障醫(yī)保政策的落實發(fā)揮了積極的作用。
全方位多環(huán)節(jié)的質控體系是深化醫(yī)保管理的必由之路:在醫(yī)保管理方面,要加強醫(yī)?；颊吆侠頇z查、合理用藥的環(huán)節(jié)質控和出院病人的病歷質量終末質控相結合,加上完善的信息化管理手段,形成全方位多環(huán)節(jié)的質控體系是深化醫(yī)保管理的必由之路。
實踐證明,我們通過優(yōu)質服務贏得了參?；颊?隨著參保住院患者量的遞增,醫(yī)院未來的發(fā)展是美好的。但是,應該看到醫(yī)療保險制度改革雖已運行多年,但一個令多方滿意的方案還遠未達到,醫(yī)保管理工作任重而道遠,須全社會的參與和支持,積極探索研究一條適合國情,既節(jié)約醫(yī)療費用,又能提高服務效益的運行模式,將是今后醫(yī)保管理者共同努力的方向。
參考文獻
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1現(xiàn)階段社會醫(yī)療保險資金籌集管理中的問題
1.1醫(yī)療保險資金征集不到位
研究發(fā)現(xiàn)，當前醫(yī)保資金籌集不到位，主要體現(xiàn)在征收機構或是用人單位少繳少征，財政部門對醫(yī)保的補助未及時足額撥付到位，或是將醫(yī)保基金應用到其他社保支出上面，探究其原因主要因為個人、單位、政府責任的不落實，用人單位未及時為職工繳納費用，說明了參與單位沒有及時履行責任，醫(yī)保財政補貼、征收機構應征未征，醫(yī)保補貼資金沒有按時足額撥付等，這些都說明政府及有關部門責任的不到位?；诖?，必須要將責任落到人頭上，才能及時有效地征收醫(yī)保資金[1]。
1.2醫(yī)療保險資金應繳未繳、應保未保
分析當前我國職工醫(yī)?；I資機制，總地來說，還是較為規(guī)范全面的，但其中也存在諸多不穩(wěn)定性因素，調查發(fā)現(xiàn)，用人單位少報參保人數(shù)和少報繳費基數(shù)的情況長期存在。另外，由于醫(yī)保機構人力有限，缺乏必要的監(jiān)管，這樣一來，就造成法定人員應保未保和醫(yī)保費的應繳未繳，這對社會醫(yī)療保險資金籌集和管理是非常不利的[2]。
1.3支付管理存在問題
當前有一小部分不法分子會通過各種途徑鉆社?；鹬Ц豆芾頇C制空子，如有些工作人員、單位，偽造相關醫(yī)療費用的票據(jù)來享受社保待遇，或者是通過各種途徑來套取醫(yī)保資金，在醫(yī)療保險中冒名頂替享受報銷，將非支出范圍藥品劃到可報銷范圍中。另外，在異地報銷費用審查方面也具有很大的難度，給醫(yī)?；鸬陌踩屯暾斐闪藰O大的影響，違背了醫(yī)保制度的建設初衷。
1.4缺乏穩(wěn)定性醫(yī)療資金籌資機制
當前個人、單位、政府除了在應撥付未及時足額撥付、應保未保、應征未征等問題，在醫(yī)?；I資責任不均衡、不合理問題也非常突出。研究發(fā)現(xiàn)，在當前的居民醫(yī)保籌資中居民醫(yī)?；I資中的政府責任過重、個人責任過輕，已成為籌資機制不盡穩(wěn)定的突出表現(xiàn)之一。隨著醫(yī)療的深入推進，國家財政對城鄉(xiāng)居民參保補貼也在不斷增長，縱觀當前城鄉(xiāng)居民個人繳費而言，隨著個人繳費在增加，但總地來說，個人繳費責任還是比較輕的，存在地區(qū)不平衡的情況。2016年國家財政部和人社部出臺了醫(yī)療保險籌資文件中，提出在新形勢下居民個人繳費必須要達到財政補助的30%，受各種因素的影響，很多地方都沒有落實政策。失衡現(xiàn)象是當前個人和政府分擔責任中突出的問題。另外，居民醫(yī)保定額籌資是當前社會醫(yī)保籌資機制不穩(wěn)定非常突出的現(xiàn)象，盡管這種籌資方式直觀，但是這種籌資方式無法讓人了解到之后年份的籌資標準是多少，一般來說主要是由政府來決定補助數(shù)額的，因此不是機制決定的，導致籌資不穩(wěn)定。
1.5缺乏健全的醫(yī)療保險資金管理制度
在現(xiàn)階段社會醫(yī)療保險實施過程中，盡管政府出臺了一系列的法律法規(guī)來保障醫(yī)療保險的實施，但由于在現(xiàn)行法律中，缺乏專門針對醫(yī)療保險財務監(jiān)督的規(guī)章制度，極大地影響了醫(yī)療保險資金的管理，導致在醫(yī)療保險資金的管理中缺乏科學全面的管理制度作為管理依據(jù)。由于每個地區(qū)的特殊性，因而醫(yī)療保險資金的管理具有很大的差異性，在很大程度上影響了醫(yī)保資金的管理，無法全面提升醫(yī)保資金的運作效率。侵占或是非法挪用醫(yī)療保險基金的現(xiàn)象也難以得到有效的管制，極大地打擊了參保人的積極性，制約整個醫(yī)療保險體制的穩(wěn)健長遠發(fā)展[3]。
2完善社會醫(yī)療保險資金籌集與加強管理有效策略
2.1建立多元化的資金籌資渠道
在新時期下，政府需進一步加強對醫(yī)療補貼制度的建設力度，切實減少社會大眾的醫(yī)療負擔。同時還需進一步完善醫(yī)療監(jiān)督保障機構，規(guī)避不規(guī)范行為的發(fā)生，進而促使社會醫(yī)療保險資金籌資渠道的多元化發(fā)展。現(xiàn)階段我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的資金有很大部分都是來自于政府財政的支持，但是我們絕不能將政府看作唯一籌資渠道。隨著社會的不斷發(fā)展，多種醫(yī)療模式共同發(fā)展才是社會的主要發(fā)展趨勢，資源配置有效性、看病難、看病貴是根本性原因。雖然政府出臺了各種調控措施，但是這些調控措施的作用并沒有得到有效的體現(xiàn)，正是因為上述問題的存在，造成現(xiàn)階段醫(yī)療環(huán)境的錯綜復雜，同時也充分體現(xiàn)了民眾對醫(yī)療服務缺乏購買力，無法體現(xiàn)醫(yī)療保險在社會當中的主體地位。
2.2切實加強繳費政策的統(tǒng)一性
當前社會醫(yī)療保險資金籌資決策中的混亂具體表現(xiàn)在企業(yè)封閉運行和自定政策兩方面。因為每個地區(qū)情況的不同，按照各地具體情況征收統(tǒng)籌基金。一般來說，統(tǒng)籌氛圍層次主要是以市、縣為主，地區(qū)差異性，各地區(qū)繳納統(tǒng)籌基金計算方法和比例存在一定差異性，這樣一來，就導致各地各自為政，企業(yè)和地方財政負擔的水平存在著不平衡的情況，無法充分體現(xiàn)社會保障的社會性能，在很大程度上降低了社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金分擔社會風險的能力。立足于單位的角度來分析，隨著退休員工數(shù)量的增加，單位無法承擔其巨額保險費用，針對于此，越來越多的單位減少了保險購買力，在這過程中，存在著支付不及時或是停止購買的情況，就會導致醫(yī)療保險無法有效獲得全額資金來源，同時還會在很大程度上限制個人賬戶資金額度，造成支出能力的下降。故而，需進一步重申國家政策和社會保險的整體性和統(tǒng)一性，采取有效措施，將封閉運行企業(yè)有效納入到社保體系中。立足于決策方面來分析，還必須規(guī)范地方政府的政策權限，進一步調整依據(jù)和決策程序，通過這樣舉措，明確規(guī)定地方越權處理方法。
2.3重申第一機制作用和地位
眾所周知，醫(yī)療保險的第一機制是籌資機制，為制度的運行籌集資金是社會保險的首要功能，該功能就如同“兵馬未動，糧草先行”一樣。在新時期要想構建醫(yī)保制度，一定要做好籌資先行，我們只有具備了籌資機制這個基礎，才會有后續(xù)待遇制度和支付的穩(wěn)健長遠發(fā)展。最近幾年，因為醫(yī)?；鹪诤芏嗟貐^(qū)都有一定數(shù)量的累計結存，另外，社會大眾在就醫(yī)診療的過程風險的加大，導致醫(yī)保經(jīng)辦機構將工作重點放置在支付環(huán)節(jié)上，在很大程度上忽視了對籌資的敏感度和重視程度，故而存在征收機構未足額征收或者是應征未征，用人單位少報繳費基數(shù)的現(xiàn)象[4]。基于此，我們必須要從思想意識上認識到籌資機制的重要性，并將其當作進一步實現(xiàn)公平可持續(xù)發(fā)展的基礎。除此之外，還必須要構建城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準與居民收入相掛鉤的動態(tài)籌資機制，通過科學合理機制，更好地保障籌資標準與社會經(jīng)濟發(fā)展水平適應。
2.4重點加強醫(yī)保基金的支付管理
從當前醫(yī)?；鸬闹С鰜矸治?，征收機構采取一定的措施，優(yōu)化或是擴展保險基金籌措渠道，并優(yōu)化調整保險基金支付方法，制定出高效且具有可行性的基金支付管理方案，規(guī)避或是減少基金中的浪費現(xiàn)象。最近幾年，醫(yī)療費用日益上升，在這過程中，存在著醫(yī)療收費不合理問題，在某種程度上影響了我國醫(yī)療基金，由于損耗性比較大，也損害職工合法權益。另外，還會破壞醫(yī)療體系在社會群眾心目中的高大形象，基于此，國家醫(yī)療保障局調整或是重新制定醫(yī)療服務方面的收費標準，適當?shù)匾?guī)范醫(yī)療服務，進一步控制醫(yī)療費增長速度，為醫(yī)療保險科學合理的支付提供強有力的保障。相關部門還必須要系統(tǒng)地核查醫(yī)保指定醫(yī)院，積極引導醫(yī)院監(jiān)控醫(yī)療費用。
2.5構建全面醫(yī)療保險基金管理制度
全面且系統(tǒng)醫(yī)保資金管理制度是科學合理管理醫(yī)療保險資金的基本保障。醫(yī)療保險資金是在科學合理的管理制度的約束下，才能有效確保醫(yī)療保險資金的科學、規(guī)范化。因此，有關部門要在此基礎上，根據(jù)當前醫(yī)保資金管理工作的特點，構建全面且系統(tǒng)醫(yī)?；鹭攧展芾頇C制，通過科學合理的制度，實現(xiàn)管理規(guī)范化和制度化。另外，新形勢下，完善醫(yī)保基金管理體制，能夠科學合理地管理醫(yī)保基金，同時還利于其征收、支出、收益能有章可循，有法可依，從整體上提高醫(yī)療保險基金管理效率，助推我國醫(yī)療保險事業(yè)穩(wěn)健長遠發(fā)展。
2.6切實加強醫(yī)療保險法律的建設
我們深知，醫(yī)療保險資金籌集和管理不是一朝一夕的，是一項艱巨且長期的工作，這項工作必須要醫(yī)、患、保的協(xié)同努力。對此，政府有關部門要進一步完善現(xiàn)行醫(yī)療保險各項政策，以便更好地形成醫(yī)療費用自我制約機制[5]。另外，還需出臺一些針對具體問題操作性強的配套政策法規(guī)，促使醫(yī)保資金運營效率的提升，進一步明確個人、單位以及相關管理部門在醫(yī)保體系中責任的權利，進一步明確醫(yī)療保險的待遇項目，覆蓋范圍、享受條件以及原則等；還需進一步規(guī)范醫(yī)保立體管理和參保的行為，并且實施藥品流通體制、醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)療保險制度等改革，以便更好地為醫(yī)療保險改革營造良好的環(huán)境。除此之外，還需用一系列嚴格的管理措施來引導醫(yī)療保險資金的合理管理體制，用具有可行性的規(guī)章制度來加強科學管理醫(yī)療保險的合理用藥、合理檢查以及合理收費等。
鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)現(xiàn)行的醫(yī)保制度由城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)社會醫(yī)療救助4部分組成。從制度設計上，已將全體城鄉(xiāng)居民納入醫(yī)療保障范圍，但目前鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保歸區(qū)人社局醫(yī)保中心管理，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合則歸區(qū)衛(wèi)生局的合作醫(yī)療管理辦公室管理，丹徒區(qū)衛(wèi)生局將轄區(qū)內城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一整合為新農(nóng)合。
1．1城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度
1)繳費標準。用人單位和個人按職工上年度工資總額的9%和2%分別繳費;個人方式參保的按上年度全省在崗職工平均工資60%的11%繳費。所有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保人員都必須參加大病保險，按上年度工資總額的0．5%繳費。2)個人賬戶。45周歲以下的人員按繳費基數(shù)的4%劃入;45周歲(含)以上的人員按繳費基數(shù)的5%劃入;退休人員按上年度退休金總額的6%劃入。3)報銷比例。采用三段式結算，即先用個人賬戶，個人賬戶用完后進入統(tǒng)籌基金起付標準(個人自付段:在職人員為上年度工資總額的10%，退休人員為退休金總額的5%)，最后進入社會統(tǒng)籌，由統(tǒng)籌基金和個人按比例共同支付。
1．2新農(nóng)合保險制度
1)繳費標準。每年按政策規(guī)定繳費，2011年為個人繳費100元，財政補貼200元;2012年為個人繳費160元，財政補貼240元;2013年為個人繳費160元，財政補貼280元。2)個人賬戶。新農(nóng)合不劃入個人賬戶。3)報銷比例。新農(nóng)合全年累計最高補償金額為20萬元，具體報銷比例如表1所示。
1．3基金征收和參保人數(shù)
2012年，鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人最低繳費金額為2476元，全年基金征收10452萬元;新農(nóng)合全年籌資8262萬元。截至2012年12月，丹徒區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保62061人，新農(nóng)合參保214475人。
1．4待遇保障
2012年，鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬С?111萬元，門診報銷比例為86%，住院報銷比例為82%;新農(nóng)合基金支出7454萬元，門診報銷比例為40%，區(qū)內住院報銷比例約為50%。
2各險種分部門管理存在的問題
鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合分屬人力資源社會保障部門和衛(wèi)生部門管理經(jīng)辦，造成的問題有:
2．1分部門管理不利于貫徹落實《社會保險法》
2011年7月1日起實施的《社會保險法》明確將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合納入該法律的保障范圍，將新農(nóng)合歸為基本醫(yī)療保險制度的一種，屬于社會保險制度范疇。因此，由負責整個社會保險管理工作的人社部門統(tǒng)一管理3項基本醫(yī)療保險制度，既有法理依據(jù)，也有利于整個社會保險體系和各項醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌協(xié)調發(fā)展。如果說新農(nóng)合在發(fā)展初期，重點解決了農(nóng)村人口從無到有享受醫(yī)療保險的問題，按城鄉(xiāng)人群分別設計制度和分開管理對于醫(yī)?！叭采w”起到了積極推進的作用，那么，在改革進入深水區(qū)時，在努力建設質量醫(yī)保、公平醫(yī)保、績效醫(yī)保的今天，這種多頭管理的政府部門經(jīng)辦模式只會成為阻礙全民醫(yī)保事業(yè)科學、持續(xù)發(fā)展的體制障礙［1］。
2．2分部門管理造成辦事效率不高
在鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)，城鄉(xiāng)職工和有經(jīng)濟能力的個體人員大部分參加職工醫(yī)療保險，城鄉(xiāng)居民則以參加新農(nóng)合為主。但在實施過程中，一方面，因職工醫(yī)療保險繳費金額比新農(nóng)合高，故從單位離職的、尚不準備再就業(yè)的個人大部分會選擇放棄職工醫(yī)療保險，轉投新農(nóng)合;另一方面，城鄉(xiāng)居民由待業(yè)(或務農(nóng))轉到單位上班后，需要放棄新農(nóng)合，轉投職工醫(yī)療保險。在具體經(jīng)辦中，很多老百姓不了解這兩個險種分屬不同部門管理，業(yè)務咨詢和辦理常要兜圈子、繞彎子。
2．3分部門經(jīng)辦造成社會資源浪費
在鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合使用統(tǒng)一的金保工程業(yè)務系統(tǒng)，醫(yī)保卡統(tǒng)一由江蘇銀行制作。丹徒區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦程序規(guī)定，在欠費封存狀態(tài)下，由城鎮(zhèn)職工醫(yī)保轉投新農(nóng)合或由新農(nóng)合轉投城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，都需將原醫(yī)保賬戶注銷，才能轉投另一險種。在2011年11月之前，原險種注銷時醫(yī)保卡作廢，辦理新險種時重新制卡，造成了社會資源的極大浪費。直至2011年11月之后，經(jīng)過有關方面協(xié)調，兩險種轉接之后原醫(yī)保卡方才可繼續(xù)使用。另外，在經(jīng)辦過程中還存在重復參保、財政重復補貼、重復建設的情況，使得參保人數(shù)失真，浪費了財力資源和衛(wèi)生資源［2］。
2．4分部門運行造成基金共濟能力不強
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合分屬不同的部門管理，只能在各自的小范圍里分擔各群體的醫(yī)療風險，較低層次的基金統(tǒng)籌不能充分發(fā)揮“大數(shù)法則”效應，無法增強共濟能力和抗醫(yī)療風險能力。因此，將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合整合起來，不僅可以使參保人數(shù)大幅度增長，優(yōu)化參保人員的年齡結構，而且可以使醫(yī)?；鸬囊?guī)模增大，抗風險能力增強，醫(yī)保管理的信息化、規(guī)范化、科學化、精確化也會相應提高［3－4］。
3建議
目前迫切需要明確城鄉(xiāng)醫(yī)療保險管理職能歸屬，并通過統(tǒng)一管理體制強有力地推動醫(yī)療保險領域的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。
3．1統(tǒng)一管理體制
新農(nóng)合應和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保一起歸口人社部門管理。第一，根據(jù)《社會保險法》規(guī)定，這三項保險都屬于基本醫(yī)療保險制度，有相同的管理職能，相同職能如果由不同部門分頭管理，不僅增加管理成本，降低管理效率，損害政府公信力，而且容易造成制度上的差異、政策上的摩擦;第二，人力資源社會保障部門與醫(yī)療機構不存在直接的利益關系，能夠以獨立第三方地位代表參保人利益，充分發(fā)揮價格談判作用和團購優(yōu)勢，行使對醫(yī)療醫(yī)藥機構的監(jiān)管作用;第三，衛(wèi)生部門不再同時管理醫(yī)療服務和新農(nóng)合醫(yī)療費用報銷，避免“既當運動員又當裁判員”的尷尬處境，可以集中精力統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，集中精力和資源搞好醫(yī)療衛(wèi)生工作。
3．2提高新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次
在將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一劃歸人社部門經(jīng)辦之后，可進一步將新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次由縣市級提高到地市級。第一，可以在更大范圍內分散醫(yī)保基金風險，體現(xiàn)醫(yī)療保險制度的公平性;第二，可以使農(nóng)村居民就醫(yī)選擇范圍更廣，就醫(yī)自主性大大增強，享受服務更加便利，醫(yī)療保障待遇水平更高，進而得到更多實惠;第三，便于與地市級醫(yī)保統(tǒng)一經(jīng)辦，落實市級調劑金管理，實現(xiàn)真正意義上的市級統(tǒng)籌。
3．3提升服務水平
統(tǒng)一歸口管理后，可進一步推進醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，進行系統(tǒng)整合和信息整合，提升跨業(yè)務、跨部門、跨地區(qū)、跨層級的業(yè)務經(jīng)辦能力。第一，統(tǒng)一參保管理。對參保人員信息進行比對和整合，開展社會保險全民登記，摸清重復參保情況，避免重復補貼和重復待遇;第二，統(tǒng)一權益接續(xù)。支撐跨險種、跨地區(qū)轉續(xù)業(yè)務，保障人員流動時權益的攜帶性和服務的便利性;第三，統(tǒng)一服務渠道。大力發(fā)行社?？ǎ七M異地就醫(yī)平臺建設，為參保人員異地轉診、權益查詢等提供統(tǒng)一、便利的服務渠道［5］。
4結束語
關鍵詞：醫(yī)療保險費用；支付方式；醫(yī)院管理
1醫(yī)療保險費用支付方式概念
醫(yī)療保險費用支付又被稱作醫(yī)療保險費用結算或償付，它是讓醫(yī)療保險的保障功能最終得到實現(xiàn)的最佳方式[1]。專門用來補償因病就醫(yī)帶來的經(jīng)濟損失的醫(yī)療保險基金是由政府撥款或者雇主和雇員自行繳納，醫(yī)療費用的支付方式使得這種經(jīng)濟損失得到補償。醫(yī)療保險資源流向醫(yī)療服務的提供者是通過支付環(huán)節(jié)，并且是醫(yī)療服務提供者的經(jīng)濟誘因和經(jīng)濟來源[2]。醫(yī)療服務提供者的不同支付方式導致不同的經(jīng)濟誘因，對不同的醫(yī)療行為產(chǎn)生一定的影響，最終造成不同的經(jīng)濟后果，導致保險資源流向不同。醫(yī)療保險是社會保障系統(tǒng)工程的重要內容，具有籌集資金、管理基金和支付待遇三大社會保障計劃要素[3-4]，也可通俗的理解成找錢、管錢和花錢三個社會保障基金運行的關鍵階段。管理基金是社會保障計劃運行中的中間環(huán)節(jié)，而醫(yī)療保險費用支付屬于管理基金中的關鍵環(huán)節(jié)，與改革醫(yī)療基本保險制度的成敗有直接的關系。在社會保障系統(tǒng)工程的三大計劃要素中，籌集基金和支付待遇均具有較強的剛性，但是中間環(huán)節(jié)管理基金具有較強的彈性。一旦一個地區(qū)將基本醫(yī)療保險的繳費主體、繳費基數(shù)和繳費率確定，那么這個地區(qū)在保險年度內參保人群的總繳費金額也隨之固定，也就是說醫(yī)保籌集基金的收入模式具有相對固定性。另外，政策明確規(guī)定了參保人的醫(yī)療保險支付和待遇水平，也就是說在醫(yī)療機構中參保人接受服務有剛性的醫(yī)療費報銷范圍和報銷比例等指標；但是政策并不能對在醫(yī)療機構參保人接受醫(yī)療服務的數(shù)量和種類上進行明確規(guī)定，這就造成了參保人因在醫(yī)療機構接受服務所產(chǎn)生的醫(yī)療費用的較大不確定性，這種具有不確定性的主要經(jīng)濟機制就是通過管理基金中的醫(yī)療保險費用支付方式來調控的[5]。
2醫(yī)療保險費用不同支付方式比較
（1）按服務項目收費：該收費方式是逐一對消費項目進行付費，再由醫(yī)療保險機構按照規(guī)定向定點醫(yī)療機構付費的模式，這種簡便支付方式出現(xiàn)時間最早、使用范圍最廣。但這種付費方式仍然存在缺點，例如對醫(yī)療行為無法約束，不利于對醫(yī)療費用進行控制和對醫(yī)療機構自身成本進行管理。（2）按服務單元收費：這種收費方式是在醫(yī)療服務的過程中按照一個規(guī)定的參數(shù)來將收費項目進行劃分，服務單元就是每一個劃分后的部分，是對患者每天的住院費用的一種預估，最后根據(jù)患者的住院時間來確定收費標準。（3）按病種付費：這種收費方式是依據(jù)國際疾病分類標準將患者疾病分成多個組，再對不同的疾病組規(guī)定不同的收費標準，患者根據(jù)該標準進行一次性的付費。（4）按人頭付費：該收費方式是根據(jù)醫(yī)院服務的總人數(shù)進行收費，醫(yī)療保險機構根據(jù)合同規(guī)定給提供醫(yī)療服務的醫(yī)院預付一筆費用，提供醫(yī)療服務的的醫(yī)院在患者住院期間給患者提供合同規(guī)定的服務，不會另外再收費[6]。
3醫(yī)療保險費用支付方式改革趨勢
比較分析不同地區(qū)的醫(yī)療保險費用的支付方式可知醫(yī)療保險費用的支付方式和醫(yī)院的醫(yī)療水平、衛(wèi)生條件有非常大的關系，因此對醫(yī)療保險費用的支付方式進行改革更夠對醫(yī)院管理產(chǎn)生一定的影響。當前按照不同的支付方式將支付對象劃分成兩個部分，即醫(yī)療服務方提供和醫(yī)療保險方支付[7]。隨著我國市場經(jīng)濟體制的不斷完善，國家對醫(yī)院的管理制度的改革也不斷的加大力度，因此高度重視醫(yī)療保險費用的支付方式的改革。（1）后付制向預付制轉變采用預付制的方式來支付醫(yī)療保險費用能夠有效增加預期性成分，進而對服務提供方的激勵機制進行快速轉變，在對醫(yī)院各種資源進行優(yōu)化配置的基礎上減少醫(yī)療服務提供方的風險。因此，隨著不斷加大的醫(yī)療改革力度，醫(yī)療保險費用支付方式的改革趨勢必然朝著后付制向預付制的方向轉變。（2）單一支付方式向多種支付方式結合轉變隨著人們的生活水平的提升和健康意識的增強，單一的醫(yī)療費用支付方式已經(jīng)不能滿足人們的需求，極大的阻礙了醫(yī)院管理方式的優(yōu)化。與此同時，科學技術的發(fā)展使得信息技術和高新技術在醫(yī)療保險上的廣泛應用要求其支付方式更加靈活化。因此，醫(yī)療保險費用支付方式必須多樣化、多元化和靈活化，由單一的支付方式轉變?yōu)榛旌闲椭Ц斗绞接兄谔嵘Y算醫(yī)療費用效率[8]。
4醫(yī)療保險費用支付方式改革對醫(yī)院管理的影響
（1）提升醫(yī)療質量：在對醫(yī)療保險費用支付方式改革之后，醫(yī)保部門的監(jiān)控重點從醫(yī)療費用轉變?yōu)獒t(yī)療質量，醫(yī)保部門采用評級管理的方式，評價醫(yī)療機構的信息、目錄、就醫(yī)、醫(yī)療費用和醫(yī)療質量管理等方面，這對醫(yī)院提供的醫(yī)療質量提出了更高的要求[9]。（2）控制醫(yī)療成本：醫(yī)療保險費用支付方式的改革減少了醫(yī)院實際醫(yī)療的消耗和支付給醫(yī)院的費用之間的聯(lián)系。醫(yī)院的實際財務壓力隨著這種聯(lián)系的減少而增加的同時，也最大化的明確和控制醫(yī)療成本，更加明確了醫(yī)院在醫(yī)療上的各項費用的收入和支出，因此可以通過選擇更加經(jīng)濟和可靠的醫(yī)療成本控制方案來提高收入和成本的差值。由此看來在醫(yī)院管理的控制成本方面醫(yī)療保險費用支付改革具有積極影響[10]。（3）提高醫(yī)療效率：醫(yī)療保險費用支付方式改革能夠讓醫(yī)院更加關注和管理患者的住院時間和病床的周轉率，醫(yī)院管理工作的核心也逐漸轉變?yōu)樘岣哚t(yī)療效率，通過調整和優(yōu)化工作模式、培訓醫(yī)療工作者來達到醫(yī)療效率提高的目標。因此，醫(yī)療保險費用和支付方式改革能有效提高醫(yī)院管理中的醫(yī)療效率。
5總結
醫(yī)療保險費用支付方式改革是目前醫(yī)療機構發(fā)展的必然結果，直接作用于醫(yī)療機構的收入。為了保證自身的正常運營，醫(yī)療機構應該根據(jù)自身的實際管理情況，合理應用各種醫(yī)療保險費用支付方式，逐步提升醫(yī)療人員的管理及責任意識，對醫(yī)院的各科室組成部分進行合理調整，從而有效提升醫(yī)療機構的服務質量和整體管理水平。
作者:李毅 單位:安徽省腫瘤醫(yī)院 醫(yī)保辦
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第二條 本市行政區(qū)域內基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理適用本辦法。
本辦法所稱基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構（以下簡稱定點醫(yī)療機構），是指經(jīng)市勞動和社會保障局認定，取得定點資格，由市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務經(jīng)辦機構確定，并簽訂協(xié)議，為參加基本醫(yī)療保險的職工和退休人員（以下簡稱參保人員）提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。
第三條 市勞動和社會保障局負責全市定點醫(yī)療機構基本醫(yī)療保險工作的管理和監(jiān)督檢查工作。區(qū)、縣勞動和社會保障局負責本轄區(qū)內定點醫(yī)療機構基本醫(yī)療保險工作的具體管理和監(jiān)督檢查工作。
市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務經(jīng)辦機構在取得定點資格的醫(yī)療機構范圍內，根據(jù)參保人員的選擇意向統(tǒng)籌確定定點醫(yī)療機構，與定點醫(yī)療機構簽定醫(yī)療服務協(xié)議；審核、結算參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用。區(qū)、縣社會保險基金管理機構按照規(guī)定負責支付參保人員的醫(yī)療費用。
第四條 確定定點醫(yī)療機構，應方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構的作用；促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率；提高醫(yī)療服務質量，合理控制醫(yī)療服務成本。
第五條 本市行政區(qū)域內經(jīng)市和區(qū)、縣衛(wèi)生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的非營利性醫(yī)療機構，以及經(jīng)總后衛(wèi)生部批準有資格對社會開放的解放軍、武裝警察部隊所屬醫(yī)療機構，可以申請定點醫(yī)療機構資格。
經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準，為內部職工服務的醫(yī)療機構，可以申請定點醫(yī)療機構資格；取得定點資格的，可以作為定點醫(yī)療機構供本單位參保人員選擇。
第六條 定點醫(yī)療機構應符合以下條件和要求：
（一）符合本市區(qū)域醫(yī)療機構設置規(guī)劃。
（二）符合醫(yī)療機構評審標準。
（三）遵守國家及本市有關醫(yī)療服務管理的法律、法規(guī)、標準和規(guī)定；有藥品、醫(yī)用設備、醫(yī)用材料、醫(yī)療統(tǒng)計、病案、財務管理等醫(yī)療服務管理制度；有符合本市醫(yī)療質量管理標準的常見病診療常規(guī)。
（四）嚴格執(zhí)行國家及本市物價部門制定的醫(yī)療服務和藥品的價格政策、收費標準，經(jīng)物價部門檢查合格。解放軍、武裝警察部隊所屬醫(yī)療機構還應取得《中國事業(yè)單位有償服務許可證》和《中國事業(yè)單位有償收費許可證》。
（五）嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險的有關政策規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險相適應的內部管理制度；有根據(jù)業(yè)務量配備的專（兼）職管理人員，醫(yī)院（含社區(qū)衛(wèi)生服務中心）應成立由主管院長（主任）負責的醫(yī)療保險內部管理部門；有滿足醫(yī)療保險需要的計算機等辦公設備。
第七條 愿意承擔基本醫(yī)療保險服務的醫(yī)療機構，向所在區(qū)、縣勞動和社會保障局提出書面申請，填寫《北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請書》并提交以下材料：
（一）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本及復印件。解放軍、武裝警察部隊所屬醫(yī)療機構提供《中國事業(yè)單位有償服務許可證》和《中國事業(yè)單位有償收費許可證》。
（二）醫(yī)療機構評審合格證書及復印件。
（三）經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門檢查合格的證明材料。
（四）市物價管理部門單獨批準的醫(yī)療機構收費價格證明材料（列入市物價局、市衛(wèi)生局現(xiàn)行的《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務收費標準》的除外）。
（五）本單位基本醫(yī)療保險管理制度、內部管理制度目錄和常見病診療常規(guī)目錄。
（六）上年度業(yè)務收支和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費、住院人數(shù)、出院者平均住院日，平均每一出院者住院醫(yī)療費、出院者平均每天住院醫(yī)療費等）、單病種等有關資料，以及可承擔基本醫(yī)療保險服務的能力。
（七）單價收費在200元以上的大型醫(yī)療儀器設備清單。
（八）國家和本市規(guī)定的其他有關材料。
醫(yī)療機構注冊地以外的分支機構應單獨提出申請。
第八條 區(qū)、縣勞動和社會保障局收到醫(yī)療機構的申請后，對材料齊全的，在30個工作日內進行審核，并書面征求區(qū)、縣衛(wèi)生、財政部門的意見，報市勞動和社會保障局。
第九條 市勞動和社會保障局收到區(qū)、縣勞動和社會保障局報送的審核意見和醫(yī)療機構申請材料后，30個工作日內進行審查，同時書面征求市衛(wèi)生、財政部門的意見，并作出決定。如有特殊情況，可順延30個工作日。
第十條 市勞動和社會保障局對經(jīng)審查符合條件的，核發(fā)《北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構資格證書》（以下簡稱《資格證書》），并向社會公布，供參保人員選擇。
《資格證書》實行年檢制度，有效期為三年，期滿后重新辦理資格認定手續(xù)。
對已確定為定點醫(yī)療機構后轉為社區(qū)衛(wèi)生服務機構的，其原定點資格繼續(xù)有效。
第十一條 定點醫(yī)療機構合并，以及名稱、地址、所有制性質、法定代表人、醫(yī)療服務能力、醫(yī)院等級等發(fā)生變化，或轉變?yōu)闋I利性醫(yī)療機構的，應當自衛(wèi)生行政部門批準之日起十五日內，持衛(wèi)生行政部門批準的《醫(yī)療機構變更書》到所在區(qū)、縣勞動和社會保障局申請辦理變更手續(xù)。
第十二條 市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務經(jīng)辦機構在取得定點資格的醫(yī)療機構范圍內，根據(jù)參保人員的意愿統(tǒng)籌確定定點醫(yī)療機構，并與定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療服務協(xié)議。
第十三條 市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂的醫(yī)療服務協(xié)議包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫(yī)療費用結算辦法、醫(yī)療費用支付標準以及醫(yī)療費用審核與控制等內容。協(xié)議有效期為一年。任何一方違反協(xié)議，另一方均有權解除協(xié)議，但須提前3個月通知對方和參保人員，并報市和區(qū)、縣勞動和社會保障局備案。
第十四條 定點醫(yī)療機構要積極做好基本醫(yī)療保險的宣傳工作，配合基本醫(yī)療保險管理部門共同做好各項管理工作。
第十五條 定點醫(yī)療機構要執(zhí)行基本醫(yī)療保險各項規(guī)定，使用基本醫(yī)療保險專用處方、出院結算單和票據(jù)；執(zhí)行基本醫(yī)療保險的醫(yī)療費用結算辦法，對參保人員的醫(yī)療費用單獨建賬，及時、準確提供參保人員醫(yī)療費用的有關資料和統(tǒng)計報表；參加基本醫(yī)療保險《北京市基本醫(yī)療保險藥品目錄》監(jiān)測網(wǎng)；嚴格執(zhí)行本市醫(yī)療服務收費標準。
第十六條 市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務經(jīng)辦機構應按照基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定和與定點醫(yī)療機構簽訂的協(xié)議，按時足額與定點醫(yī)療機構結算醫(yī)療費用。
第十七條 市和區(qū)、縣勞動和社會保障局與衛(wèi)生、物價、財政等有關部門要加強對定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險服務和管理情況的監(jiān)督檢查，對違反規(guī)定的，責令其限期改正，或由衛(wèi)生行政部門給予通報批評。對違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的，由市和區(qū)、縣勞動和社會保障局根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》進行處罰；情節(jié)嚴重的，取消其定點醫(yī)療機構資格。
——城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務中心先進事跡材料
XX縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心為XX縣人力資源和社會保障局的二級機構，參照公務員管理單位，2016年11月由原新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并而成，現(xiàn)有在職干部職工19人，黨員12人，主要負責全縣一百多萬城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保服務等工作，是建設創(chuàng)新、富裕、宜居XX發(fā)展的開路先鋒。
近年來，在縣委、縣政府的正確領導下，在局黨委的指導下，支部團結帶領全體干部職工以新時期黨的指導思想為引領，堅持黨要管黨、從嚴治黨，發(fā)揮以黨建促發(fā)展的帶動作用。每年確保百多萬人的參保率在95%以上，實施精準扶貧，保衛(wèi)碧水藍天。2018年先后實現(xiàn)了跨省異地聯(lián)網(wǎng)結算，“一站式”結算，窗口面對面結算，監(jiān)管工作全覆蓋，特門人群管理，大病互助的辦理，無一不繁瑣，無一不辛勞，但單位干部職工從不因此叫苦。目前，已持續(xù)保持“扶貧攻堅優(yōu)秀單位”3年，連續(xù)獲縣政務城鄉(xiāng)醫(yī)療分中心優(yōu)秀單位4年，先后榮獲縣“衛(wèi)生單位”、縣工會“先進單位”、縣人設系統(tǒng)先進集體等榮譽稱號。
一、抓班子，帶隊伍，制度建設指引新目標
全中心牢固樹立“不抓黨建是失職，抓不好黨建是不稱職”的理念，創(chuàng)造性地提出以“兩創(chuàng)、四化、六抓、七有”為主要內容的工作模式：“兩創(chuàng)”就是創(chuàng)新理論方法、創(chuàng)新活動載體；“四化”就是黨建創(chuàng)新制度化、組織建設規(guī)范化、活動載體多樣化、工作實施項目化；“六抓”就是抓學習、抓領導、抓載體、抓人才、抓創(chuàng)新、抓考核；“七有”就是列入議程有部署、工作落實有措施、人人身上有責任、資金投入有保障、檢查考核有標準、總結提高有獎懲、做好結合有活力。該中心形成了黨員量化積分制度和談心談話制度。黨員積分量化管理以基礎積分、任務積分和獎勵積分的方式進行量化考核；談心談話制度以消除矛盾，解決問題，去除包袱為目的，每當職工有思想包袱、有工作爭執(zhí)矛盾、有家庭瑣事糾紛等情況時，中心談心談話領導小組都會主動幫助疏導、解除思想包袱，促進工作。
二、抓學習，強素質，精神之鈣引領新思想
多年來，該中心堅持把理論武裝和黨員教育作為黨建的中心任務，以政治需求、組織需求、崗位需求、個人需求為導向，以中心組理論學習為龍頭，支部學習為主陣地，“”“主題黨日”等活動為載體，黨員干部堅持學習在前，思考在前，實踐在前。在學習中堅持做到“統(tǒng)一安排、統(tǒng)一輔導、統(tǒng)一實踐、統(tǒng)一檢查”，采取領讀跟學、討論交流、現(xiàn)身說法等形式，不斷強化政治理論學習，加強黨性修養(yǎng)，補足精神之鈣，堅持切實把廣大黨員的思想行動統(tǒng)一到立足崗位、盡責履職、勇爭一流上來。
三、抓創(chuàng)新，增活力，思路開闊激發(fā)新動能
1.管理制度化。制發(fā)了《XX縣基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》，對社會保險行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、協(xié)議醫(yī)療機構、醫(yī)保服務醫(yī)師、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）專職監(jiān)審員、參保人員等各方面責任和管理進行了明確。對XX家協(xié)議醫(yī)療機構進行了兩年一周期的周期評估。開展廣泛、深入的醫(yī)保警示宣傳教育活動，懸掛橫幅629條，使廣大參保群眾知曉醫(yī)保知識、懂得捍衛(wèi)權益，促進醫(yī)療機構熟悉醫(yī)保政策、規(guī)范醫(yī)保服務。
2.監(jiān)管常態(tài)化。通過網(wǎng)上審核、現(xiàn)場督查、病歷抽查等3項創(chuàng)新實踐，對我縣定點醫(yī)療機構進行日常監(jiān)管，督促醫(yī)療機構和個別醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)保服務規(guī)定。對存在問題的醫(yī)療機構及時查處，2018年1至10月，拒付違規(guī)資金共26.4萬元。服務窗口在受理補償申請時，對每份住院資料進行了詳細審查，審查出不符合報銷范圍的他方責任意外傷害住院65起，涉及住院費用56.1萬元。處理縣監(jiān)察委移交案例一起，追回違規(guī)刷卡套現(xiàn)資金9524元；處理群眾舉報案件一起，拒付違規(guī)金額6085元。
3.服務全方位。設置政策咨詢和舉報投訴電話，日均接聽答復來電咨詢100余個，及時解答參保群眾的疑難問題。2018年1至10月，幫助已辦理補償?shù)膮⒈＞用窦皶r查找復印補償資料檔案1000余例。制發(fā)新參保戶、人員異動戶和卡遺失的醫(yī)?？?6215張。完善并推廣“XX城鄉(xiāng)居民”微信公眾號，方便居民隨時查詢參保、受益情況和醫(yī)保政策?；鹬Ц对谠F(xiàn)金支票結算的基礎上，推行銀行卡、社?？ㄞD賬支付?？缡∽≡涸谌蟹秶鷥嚷氏葘崿F(xiàn)異地住院結算。
四、抓主業(yè)，促發(fā)展，務實進取成就新作為
1.確保年參保率。該中心在參保期間，采取領導聯(lián)點，干部駐點，了民情，知民意，廣發(fā)動，廣宣傳。每年發(fā)短信通知50多萬條，宣傳冊100多萬冊，海報墻報宣傳若干，利用宣傳車，村村響等等宣講政策，讓醫(yī)保政策深入群眾心里，得到了全縣百多萬參保群眾的支持。2018年全縣居民醫(yī)保參保共1058778人，參保率95.8%，保持了從2010年起我縣居民醫(yī)保參保率在95%以上的優(yōu)秀成績。
2.攻堅精準扶貧。扶貧是第一政治任務，該中心協(xié)同相關部門積極組織全縣68123貧困人員全部參保，并對所有建檔立卡貧困人員的身份信息進行了全面比對，確保建檔立卡貧困人員繳費參保不遺漏一人、身份標識不弄錯一人。落實健康扶貧，積極落實貧困人員醫(yī)保待遇提高，及時啟動并追補建檔立卡貧困人員、農(nóng)村低保對象、農(nóng)村特困供養(yǎng)人員在縣外醫(yī)院住院基本醫(yī)保、大病保險、民政救助、特惠保、醫(yī)院減免、財政兜底多項補助“一站式”結算報銷政策。認真做好駐村“第一書記”、干部結對幫扶，派出工作隊住村指導省級貧困村脫貧攻堅，每年從有限的工作經(jīng)費中擠出資金10萬元資助省級貧困村XX發(fā)展產(chǎn)業(yè)，因工作到位，該村已于2017年順利提出貧困村行列。
3.保障居民受益。2018年，大病保險基金市級統(tǒng)籌30元每人、個人門診賬戶50元每人、家庭醫(yī)生簽約服務費10元每人。前三季度基本醫(yī)保補償共37.3萬人次，其中住院補償10.7萬人次，因病住院人平補助3779元，較上年同期增長202元。基本醫(yī)保住院實際補償率48%，縣內住院實際補償率68%，較上年均有增長。因病住院人次2016年、2017年、2018年同期分別為84380人次、94290人次、97667人次；人均住院受益分別為3224元、3577元、3779元，參保居民受益面和受益程度均明顯逐步提高。2017年我縣大病保險基金總額2665.12萬元，受益總金額3213.3萬元。
五、抓作風，創(chuàng)文明，服務群眾塑造新形象
為了貫徹落實《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號），我們制定了《關于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見》和《關于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的意見》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結合實際貫徹執(zhí)行。
關于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見
全文
為了指導各地確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目，加強基本醫(yī)療保險基金的支出管理，根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號），現(xiàn)提出以下意見。
一、基本醫(yī)療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目：
（一）臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目；
（二）由物價部門制定了收費標準的診療項目；
（三）由定點醫(yī)療機構為參保人員提供的定點醫(yī)療服務范圍內的診療項目。
二、基本醫(yī)療保險診療項目通過制定基本醫(yī)療保險診療項目范圍和目錄進行管理。制定基本醫(yī)療保險診療項目范圍和目錄既要考慮臨床診斷、治療的基本需要，也要兼顧不同地區(qū)經(jīng)濟狀況和醫(yī)療技術水平的差異，做到科學合理，方便管理。
三、勞動和社會保障部負責組織制定國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍（見附件），采用排除法分別規(guī)定基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目范圍和基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍。
基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫(yī)療服務的診療項目。
基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目。
四、各省（自治區(qū)、直轄市，下同）勞動保障行政部門要根據(jù)國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍的規(guī)定，組織制定本省的基本醫(yī)療保險診療項目目錄?？梢圆捎门懦?，分別列基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目目錄和基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目目錄。也可以采用準入法，分別列基本醫(yī)療保險準予支付費用的診療項目目錄和基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目目錄。
對于國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍規(guī)定的基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目，各省可適當增補，但不得刪減。對于國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍規(guī)定的基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，各省可根據(jù)實際適當調整，但必須嚴格控制調整的范圍和幅度。
五、各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障部門要嚴格執(zhí)行本省的基本醫(yī)療保險診療項目目錄。對于本省基本醫(yī)療保險診療項目目錄中所列的基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門要根據(jù)當?shù)貙嶋H規(guī)定具體的個人自付比例，并可結合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)院級別與?？铺攸c、臨床適應癥、醫(yī)療技術人員資格等限定使用和制定相應的審批辦法。未列入當?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和按國家有關質量管理規(guī)定技術檢測不合格的大型醫(yī)療設備，不得納入基本醫(yī)療保險支付范圍。
六、參保人員發(fā)生的診療項目費用，屬于基本醫(yī)療保險不予支付費用診療項目目錄以內的，基本醫(yī)療保險基金不予支付。屬于基本醫(yī)療保險支付部分費用診療項目目錄以內的，先由參保人員按規(guī)定比例自付后，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。屬于按排除法制定的基本醫(yī)療保險不予支付費用和支付部分費用診療項目目錄以外的，或屬于按準入法制定的基本醫(yī)療保險準予支付費用診療項目目錄以內的，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。
七、國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍要根據(jù)基本醫(yī)療保險基金的支付能力和醫(yī)學技術的發(fā)展進行適時調整。各省的基本醫(yī)療保險診療項目目錄要在國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍調整的基礎上作相應調整。
八、社區(qū)衛(wèi)生服務中的基本醫(yī)療服務項目納入基本醫(yī)療保險范圍。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展，勞動和社會保障部將另行組織制定有關規(guī)定。
九、勞動保障部門在組織制定基本醫(yī)療保險診療項目范圍和目錄的工作中，要充分征求財政、衛(wèi)生、物價、中醫(yī)藥管理部門和有關專家的意見。物價部門在組織制定有關基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務收費標準時，要充分征求勞動保障、財政、衛(wèi)生部門的意見。各有關部門要密切配合，通力協(xié)作，共同做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目的管理工作。
關于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的意見
全文
為了指導各地確定基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準，根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號），現(xiàn)提出以下意見。
一、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施是指由定點醫(yī)療機構提供的，參保人員在接受診斷、治療和護理過程中必需的生活服務設施。
二、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施費用主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費。對已包含在住院床位費或門（急）診留觀床位費中的日常生活用品、院內運輸用品和水、電等費用，基本醫(yī)療保險基金不另行支付，定點醫(yī)療機構也不得再向參保人員單獨收費。
三、基本醫(yī)療保險基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用，主要包括：
（一）就（轉）診交通費、急救車費；
（二）空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；
（三）陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；
（四）膳食費；
（五）文娛活動費以及其他特需生活服務費用。
其他醫(yī)療服務設施項目是否納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，由各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市，下同）勞動保障行政部門規(guī)定。
四、基本醫(yī)療保險住院床位費支付標準，由各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門按照本省物價部門規(guī)定的普通住院病房床位費標準確定。需隔離以及危重病人的住院床位費支付標準，由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際情況確定。
基本醫(yī)療保險門（急）診留觀床位費支付標準按本省物價部門規(guī)定的收費標準確定，但不得超過基本醫(yī)療保險住院床位費支付標準。
五、定點醫(yī)療機構要公開床位收費標準和基本醫(yī)療保險床位費支付標準，在安排病房或門（急）診留觀床位時，應將所安排的床位收費標準告知參保人員或家屬。參保人員可以根據(jù)定點醫(yī)療機構的建議，自主選擇不同檔次的病房或門（急）診留觀床位。由于床位緊張或其他原因，定點醫(yī)療機構必須把參保人員安排在超標準病房時，應首先征得參保人員或家屬的同意。
六、參保人員的實際床位費低于基本醫(yī)療保險住院床位費支付標準的，以實際床位費按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；高于基本醫(yī)療保險住院床位費支付標準的，在支付標準以內的費用，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付，超出部分由參保人員自付。
七、各省勞動保障行政部門要按照本意見的要求，組織制定基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目范圍。各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門要根據(jù)本省規(guī)定的基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目，確定基本醫(yī)療保險基金的支付標準。統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構要加強對醫(yī)療服務設施費用的審核工作，嚴格按照基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目范圍和支付標準支付費用。
八、勞動保障部門在組織制定基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準時，要充分征求財政、衛(wèi)生、物價、中醫(yī)藥管理部門和有關專家的意見。物價部門在組織制定有關基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務設施項目收費標準時，要充分征求勞動保障、財政、衛(wèi)生部門的意見。各有關部門要加強聯(lián)系，密切協(xié)作，共同做好基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目的管理工作。
附件：國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍
一、基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目范圍
（一）服務項目類
1.掛號費、院外會診費、病歷工本費等。
2.出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優(yōu)質優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務。
（二）非疾病治療項目類
1.各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。
2.各種減肥、增胖、增高項目。
3.各種健康體檢。
4.各種預防、保健性的診療項目。
5.各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。
（三）診療設備及醫(yī)用材料類
1.應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設備進行的檢查、治療項目。
2.眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。
3.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。
4.各省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。
（四）治療項目類
1.各類器官或組織移植的器官源或組織源。
2.除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。
3.近視眼矯形術。
4.氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔治療項目。
（五）其他
1.各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目。
2.各種科研性、臨床驗證性的診療項目。
二、基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍
（一）診療設備及醫(yī)用材料類
1.應用χ－射線計算機體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（γ－刀、χ－刀）、心臟及血管造影χ線機（含數(shù)字減影設備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設備進行的檢查、治療項目。
2.體外震波碎石與高壓氧治療。
3.心臟起搏器、人工關節(jié)、人工晶體、血管支架等體內置換的人工器官、體內置放材料。
4.各省物價部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。
（二）治療項目類
1.血液透析、腹膜透析。
2.腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。
關鍵字：醫(yī)療保險 費用支付方式 醫(yī)院管理
一、 醫(yī)療保險費用支付方式概述
（一）服務項目付費
此方式運用時間比較早，是一種最為簡便的支付方式，使用范圍比較廣泛，是一種對消費項目逐一付費的結算方式，然后再由醫(yī)療保險機構向定點醫(yī)療機構，按照規(guī)定付費。但是此付費方式也存在一定的缺點，比如無法約束醫(yī)療行為，不利于控制醫(yī)療費用，同時也不利于醫(yī)療機構自身成本管理。
（二）總額預付制
此方式指首先由醫(yī)保結構對醫(yī)院提前支付一定數(shù)額費用，之后由醫(yī)院承擔患者此范圍內的費用，是一種先進的管理模式，但在執(zhí)行中會出現(xiàn)問題，如：有效資源無法合理分配、醫(yī)療費用控制與患者產(chǎn)生一定矛盾等。
（三）按服務單元付費
此方式指在醫(yī)療服務過程中，通過一個特定的參數(shù)劃分為相同部分，將每一個劃分的部分作為一個服務單元，是一種預先估算患者每日的住院費用，之后按照患者住院時間作為收費標準。
（四）按人頭付費
此方式收費定額是指按照醫(yī)院服務人數(shù)的總和進行收費，醫(yī)療保險機構預付給提供醫(yī)療服務方一筆固定的費用，在此期間服務方會提供給收益方合同規(guī)定范圍內服務，不會另外收費。
（五）病種收費
此方式指將病人疾病按照國際疾病分類標準分為多個組，對于不同疾病組進行不同的收費定價，病人按照此定價進行一次性付費。
以上支付方式可以歸納后付制及預付制。按服務項目付費屬于后付制，其他四種都為預付制。此類方法簡便易行，但是也各自存在一定的優(yōu)缺點，對醫(yī)療費用的控制效果具有一定的限制性，一方面會損害患者利益，另一方面無法調動醫(yī)療服務者積極性。當DRGs-PPS付費方式（疾病診斷相關分組為基礎的預定額付方式）出來后，立即受到世界各國衛(wèi)生經(jīng)濟學專家的追捧。它的出發(fā)點和科學性是不容置疑的，但是要建立一套完整的執(zhí)行體系，難度系數(shù)非常高，是一個長期不斷完善的過程。同時推行這種付費方式還必須得到法律層面的支持，否則，支付標準將成為保險人和醫(yī)療服務提供方永遠爭論不休的問題[2]。
二、 DRGs- PPS付費方式
DRGs-PPS付費方式包含3個方面[3]：（1）屬于將病人分類的方案，將特征相同的病患分為一組，此方法方便對病患進行系統(tǒng)管理。（2）以病例診斷為分類基礎，在此基礎上綜合考慮病患具體情況。（3）將病患治療過程中所產(chǎn)生的醫(yī)療費用與醫(yī)院治療結合，制定付費方式，此方式的實施的基礎為預付費。
三、醫(yī)療保險費用支付方式的改革趨勢
醫(yī)療保險費用支付方式與醫(yī)院的醫(yī)療水平、衛(wèi)生條件等有著巨大的關系，目前根據(jù)支付方式的不同將支付對象劃分為醫(yī)療服務方提供與保險方支付兩個部分，就目前而言，其改革趨勢主要包括兩個方面，具體內容如下：
（一）后付制向預付制方式發(fā)展
根據(jù)目前醫(yī)院支付方式來看，醫(yī)療費用的支付方式采用預付制，可將預期性成分變?yōu)榉辗街贫ǖ囊环N激勵機制，此機制能夠有效減輕服務方風險系數(shù)，是將醫(yī)院全部資源優(yōu)化配置途徑。由此可知，不斷加大醫(yī)療改革力度，不僅能夠促進支付方式向預付制發(fā)展，還能推動支付發(fā)展向現(xiàn)代化、多樣化發(fā)展，同時這也體現(xiàn)了當今社會發(fā)展趨勢。
（二）單一支付方式向混合型支付方式發(fā)展
現(xiàn)在未出現(xiàn)一種支付方式是全面完善的，每種支付方式都存在一定的優(yōu)缺點、歷史階段性及適應性，對于醫(yī)療保險支付方式處于適應的狀態(tài)，采用合適的保險費用支付方式，可以幫助社會不斷的發(fā)展和構建更加和諧的社會，比如體檢可用按項目付費、?？漆t(yī)療機構對危及患者的治療中可采用DRGs-PPS方式。各種支付方式之間的優(yōu)缺點之間可以相互協(xié)同作用彌補，單一支付方式向著混合型支付方式發(fā)展，可以減少在支付過程中出現(xiàn)的支付方式不適用帶來各種不良的影響。經(jīng)驗表明，混合支付方式能夠得到收益[4]。
四、醫(yī)療保險費用支付方式改革對管理的影響
DRGs-PPS是近年醫(yī)療保險支付方式改革的新趨勢，由于此改革與醫(yī)療機構緊密相連，因此醫(yī)療機構應為積極應對DRGs-PPS做好一切準備工作。
（一）醫(yī)院管理方面[5- 6]
1.醫(yī)療質量的提升
DRGs-PPS付費方式真正不斷推廣發(fā)展，其中醫(yī)療質量監(jiān)控已經(jīng)成為醫(yī)院管理工作中的重點，醫(yī)療質量監(jiān)控程度，能夠直接體現(xiàn)醫(yī)院的管理水平，因此醫(yī)療機構應該提高對醫(yī)療條件、服務水平、費用等的重視程度，這樣才能是醫(yī)院管理水平在監(jiān)督下不斷提升，從而不斷創(chuàng)新發(fā)展醫(yī)療保險費用支付方式。
2.醫(yī)療成本控制
采用DRGs-PPS支付方式可使病患費用支付不與醫(yī)院直接聯(lián)系，在這樣的情形下，相關報道顯示有一部分醫(yī)院醫(yī)療費用增長率出現(xiàn)下滑的趨勢，因此醫(yī)院想要長久發(fā)展，需要制定經(jīng)濟有效等治療方式，例如可通過合理控制藥品費用，達到有效控制醫(yī)療成本的目的，真正做到用藥的合理及安全性。
3.提高醫(yī)療效率
病患平均住院日和病床周轉情況是直接衡量醫(yī)療效率的兩項重要指標，醫(yī)療效率是醫(yī)保管理和醫(yī)院管理工作的重點。臨床路徑是屬于醫(yī)療管理模式中的質量效率型，其核心是不斷改善質量監(jiān)控情況，起著控制醫(yī)療費用無效支出的作用。近年，臨床路徑隨著醫(yī)療體制不斷變化，已經(jīng)成為一種新的發(fā)展趨勢。
（二）醫(yī)院組織方面
醫(yī)療機構組織將會用來配合DRGs-PPS付費方式的實施，配合實施的過程中會對醫(yī)院病案室的管理、信息中心的管理、醫(yī)保辦公室的管理產(chǎn)生直接影響。
1. 病案室的管理
病案室的管理對提高醫(yī)療保險費用支付的可靠性有著極大的影響，采用DRGs-PPS付費方式中分析病人數(shù)據(jù)，是體現(xiàn)在病案中的第一頁，疾病和手術編碼的問題是病案數(shù)據(jù)主要質量問題。病案室具有業(yè)務管理職能和行政管理職能，其組織建設會對病案科的功能實現(xiàn)造成一定的影響，因此需要加強病案的管理，在醫(yī)院編碼員的培訓與聘用方面應該早做準備，同時提升醫(yī)院的管理力度，實現(xiàn)病案的管理和參考價值。
2.信息中心管理[7-8]
DRGs-PPS的實施需要各個醫(yī)院部門做好配合工作，及時完成相關對接工作，避免出現(xiàn)因對接工作不及時而造成的不良事件發(fā)生，加強信息中心管理，確保醫(yī)院信息的準確、完整，實現(xiàn)各種信息管理及動態(tài)瀏覽。從某個層面上講信息中心管理與病案室的管理密不可分，近年電子病歷不斷發(fā)展，因此病案室可采用此方式對病患資料完整記錄，這樣也就方便的信息中的管理進程，但是目前在我國采用電子病歷的醫(yī)院還比較少，因此目前醫(yī)院部門可加強電子病歷系統(tǒng)的實施管理，達到促進信息中心管理的目的。
3.醫(yī)保辦公室管理
由于DRGs-PPS支付方式與電子病歷的不斷完善，病患在對醫(yī)療費用進行支付時已經(jīng)不再和醫(yī)保部門聯(lián)系，可直接通過病案室和醫(yī)保中心之間直接進行溝通，完成病患的醫(yī)療費用支付，此狀態(tài)體現(xiàn)了醫(yī)保部門工作內容和性質等將發(fā)生重大變化，作為醫(yī)療機構應積極預測這類變化，做好應對改革變化的準備和調整。因此醫(yī)療管理機制的不斷合理完善，必須加強醫(yī)保辦公室的管理。
綜上所述，由于近年我國市場經(jīng)濟的不斷發(fā)展和體制的不斷完善，醫(yī)療保險支付改革是一種必然現(xiàn)象，同時此項改變會對醫(yī)療機構的收入產(chǎn)生直接影響，因此醫(yī)療結構應該為改革所會產(chǎn)生的變化，做好準備工作，保證自身正常運營。當然，就近期而言，主要就是應對DRGs-PPS支付方式的改革變化，同時醫(yī)療保險費用的改革對于促進醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展有著重要影響，因此加大醫(yī)院管理現(xiàn)狀，合理調整醫(yī)院各部門的組成結構、智能等，才能真正提升醫(yī)院管理水平。
參考文獻
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