時(shí)間：2023-06-07 16:19:29
導(dǎo)語(yǔ)：在骨科護(hù)理綜述的撰寫(xiě)旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
金永紅：女，本科，副主任護(hù)師
金永紅 朱方園
摘要目的：使用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航追蹤定位技術(shù)配合骨科醫(yī)師完成導(dǎo)航輔助骨科手術(shù)方法。方法:對(duì)30例骨科患者實(shí)施計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助骨科手術(shù)，手術(shù)室護(hù)理人員采用導(dǎo)航追蹤定位，即導(dǎo)航設(shè)備的安裝連接、導(dǎo)航定位的追蹤、出現(xiàn)問(wèn)題的處理及糾正等方法進(jìn)行配合。結(jié)果:手術(shù)過(guò)程順利，30例骨科患者成功實(shí)施計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助下的骨科手術(shù)。結(jié)論:護(hù)理人員通過(guò)計(jì)算機(jī)導(dǎo)航追蹤定位技術(shù)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，不斷開(kāi)闊視野,更新觀念,提高自身素質(zhì)，能積極應(yīng)對(duì)高難度及高新技術(shù)的開(kāi)展。
關(guān)鍵詞 護(hù)理人員;追蹤定位技術(shù);計(jì)算機(jī)導(dǎo)航doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.03.041
計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助骨科技術(shù)(CAOS)是使術(shù)者通過(guò)顯示屏直觀觀察到所操作部位的解剖結(jié)構(gòu),通過(guò)可追蹤的手術(shù)工具進(jìn)行操作,提高了手術(shù)的質(zhì)量和安全性［1］。在計(jì)算機(jī)輔助骨科導(dǎo)航系統(tǒng)中,光學(xué)定位是目前手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)中的主流定位方法，其作用就是實(shí)時(shí)測(cè)出手術(shù)器械的空間位置和姿態(tài)［2］。手術(shù)室護(hù)理人員進(jìn)行手術(shù)配合時(shí)除充分做好常規(guī)準(zhǔn)備外,還應(yīng)熟練掌握導(dǎo)航追蹤定位技術(shù),根據(jù)術(shù)中具體情況隨時(shí)調(diào)整導(dǎo)航系統(tǒng)追蹤定位狀態(tài),保證追蹤定位的準(zhǔn)確性，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。
1臨床資料
我院手術(shù)室于2011年6月～2013年5月共30例在計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助下行骨科手術(shù)，其中男6例，女24例。年齡60歲以下13例，61～80歲13例，80歲以上4例。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)2例，人工股骨頭置換術(shù)1例，全膝表面置換術(shù)1例，股骨頸閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)4例，腰椎椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)10例，股骨粗隆閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)9例，肱骨近端切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)2例，其他手術(shù)1例。
2操作方法
2.1連接設(shè)備（1）把設(shè)備連接到計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)，連接狀態(tài)會(huì)自動(dòng)顯示，綠色實(shí)線表示確認(rèn)已連接，桔色虛線表示連接未得到確認(rèn)。（2）當(dāng)所有的連接都已確認(rèn)，點(diǎn)擊到下一步。
2.2安裝光學(xué)器件（1）把追蹤器的鳩尾槽放在導(dǎo)航工具的榫舌上，沿著鳩尾榫滑動(dòng)追蹤器。（2）用追蹤器安裝工具及十字螺絲起子擰緊螺釘。（3）把光學(xué)定位標(biāo)記球安裝到追蹤器上。
2.3安裝攝像系統(tǒng)（1）清除攝像機(jī)鏡頭和參考架上定位標(biāo)記球之間的機(jī)器視野范圍上的障礙物。（2）將攝像頭放置在距離參考架1.75 m的位置。攝像機(jī)鏡頭瞄準(zhǔn)參考架。（3）在攝像機(jī)手柄上按下激光觸發(fā)按鈕，調(diào)整攝像頭，使得激光束能夠穿過(guò)目標(biāo)攝像區(qū)域的中心位置。（4）微調(diào)左右、上下攝像頭目標(biāo)區(qū)域，使得參考架上的定位標(biāo)記球和手術(shù)工具在整個(gè)導(dǎo)航過(guò)程中都在攝像機(jī)攝像范圍。（5）移動(dòng)攝像頭和參考架之間的距離，直到距離指示器靠近標(biāo)尺中間位置。
2.4校驗(yàn)導(dǎo)航工具（1）拍攝導(dǎo)航工具和參考架上的定位標(biāo)記球，確保其與顯示屏上的圖片一致。（2）將導(dǎo)航工具的尖端放到參考架的槽底部，盡可能地保持針尖和凹槽之間垂直。（3）握住導(dǎo)航工具不動(dòng)2 s或踩下腳踩，當(dāng)導(dǎo)航工具被校驗(yàn)完畢，系統(tǒng)會(huì)給出確定語(yǔ)音提示，導(dǎo)航工具圖片變綠。（4）重復(fù)上述操作校驗(yàn)每一個(gè)導(dǎo)航工具。
3討論
3.1攝像機(jī)鏡頭和參考架上定位標(biāo)記球之間的機(jī)器視野范圍內(nèi)不可有遮擋物目前在骨科導(dǎo)航中應(yīng)用最多的是光學(xué)定位導(dǎo)航系統(tǒng)，其優(yōu)點(diǎn)為精確度高、手術(shù)器械更換方便、易操作，缺點(diǎn)為有遮擋物光線無(wú)法透過(guò)，從而影響瞄準(zhǔn)。所以在進(jìn)行導(dǎo)航追蹤定位應(yīng)清除范圍內(nèi)的所有遮擋物，如有血跡及時(shí)用濕紗布擦凈，再用干紗布擦干，保證導(dǎo)航無(wú)障礙無(wú)阻擋。
3.2定位標(biāo)記球銀色感應(yīng)膜不能有破損參考架安裝定位標(biāo)記球時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，并檢查定位標(biāo)記球銀色感應(yīng)膜是否有破損，如有破損應(yīng)立即更換；如有血跡應(yīng)用濕紗布輕拭，勿與尖銳或硬質(zhì)器械碰擦，防止感應(yīng)膜破損；定位標(biāo)記球一般在使用10次以后，感應(yīng)膜會(huì)被耗損，故應(yīng)定期更換，以保持良好的信號(hào)通道。
3.3導(dǎo)航工具不得有任何損壞如使用彎曲或已經(jīng)損壞的工具將會(huì)影響其精確度，導(dǎo)航手術(shù)專(zhuān)用器械復(fù)雜,器械護(hù)士應(yīng)充分了解每一器械的用途,傳遞手術(shù)用物時(shí)準(zhǔn)確到位,動(dòng)作輕柔迅速。應(yīng)將導(dǎo)航器械與普通器械分別放置,輕拿輕放,注意保護(hù)指示器精細(xì)的尖端不受損壞。如使用容易彎曲的手術(shù)器械如克氏針、鉆頭等應(yīng)使用套筒，防止因手術(shù)器械彎曲而引起偏差。
3.4參考架定位固定完畢，不可移動(dòng)為保證導(dǎo)航準(zhǔn)確，參考架固定一定要牢固，術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)一旦開(kāi)啟，參考架絕對(duì)不能出現(xiàn)移動(dòng)，術(shù)中傳遞器材或進(jìn)行操作時(shí)勿觸碰參考架；有些手術(shù)術(shù)中需多次安放參考架及注冊(cè)特別要注意參考架固定牢固，以防圖像“漂移”。
3.5攝像機(jī)鏡頭和參考架保持有效距離根據(jù)不同手術(shù)正確安放導(dǎo)航儀，確保有效距離，便于操作，如脊柱手術(shù)可置于手術(shù)床床尾，髖關(guān)節(jié)手術(shù)可置于手術(shù)床左側(cè)或右側(cè)，股骨粗隆骨折可置于手術(shù)床頭側(cè)位等。
3.6保證導(dǎo)航工具使用正確選擇導(dǎo)航系統(tǒng)認(rèn)可的廠家的配套工具、器械，并對(duì)操作器械進(jìn)行正確的校驗(yàn)注冊(cè)，使之進(jìn)入到導(dǎo)航狀態(tài)；參考架的注冊(cè)及安放應(yīng)遠(yuǎn)離3D掃描部位，以保證掃描后的圖像清晰、無(wú)干擾，保證導(dǎo)航操作的準(zhǔn)確性［3］。
4小結(jié)
計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)是外科技術(shù)領(lǐng)域一個(gè)新的飛躍,涉及眾多軟、硬件設(shè)備和精密器械［4］。采用骨科導(dǎo)航系統(tǒng)行骨科手術(shù)，具有明顯的優(yōu)點(diǎn)：（1）術(shù)中能同時(shí)多方位X線片影像上觀察到手術(shù)器械位置，術(shù)者的操作在無(wú)輻射條件下更形象化，多維化，且實(shí)時(shí)感強(qiáng)，最大限度地避開(kāi)危險(xiǎn)區(qū)，使內(nèi)置物按預(yù)定的理想路徑精確固定。（2）能大輻度減少患者和醫(yī)務(wù)人員的X線輻射。（3）具有較高的準(zhǔn)確性。（4）減少了手術(shù)時(shí)間。
追蹤定位技術(shù)作為整個(gè)計(jì)算導(dǎo)航系統(tǒng)中的重要技術(shù)之一，通過(guò)手術(shù)室護(hù)理人員的不懈努力，積極應(yīng)對(duì)高難度及高新技術(shù)的開(kāi)展，順利地配合骨科醫(yī)師完成了30例患者實(shí)施計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助骨科手術(shù)。計(jì)算機(jī)輔助骨科手術(shù)的發(fā)展給骨科注入了新的活力,也對(duì)手術(shù)室的護(hù)理工作提出了更高的要求,手術(shù)室護(hù)士除需掌握手術(shù)基本配合外，要熟練掌握計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)的原理及操作方法,不僅要在理論上不斷學(xué)習(xí),還要在實(shí)踐中不斷總結(jié)、不斷提高,只有這樣才能高質(zhì)量地配合手術(shù),確保手術(shù)成功。
參考文獻(xiàn)
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【摘要】循證醫(yī)學(xué)是一種全新的醫(yī)學(xué)模式，旨在臨床實(shí)踐中通過(guò)科學(xué)的方法獲得最充分的證據(jù)，并對(duì)患者做出最佳的診療決策。在骨科臨床教學(xué)中應(yīng)該引入循證醫(yī)學(xué)，能夠使醫(yī)生與醫(yī)學(xué)生認(rèn)識(shí)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的缺點(diǎn)和循證醫(yī)學(xué)的價(jià)值。本文介紹循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)背景，總結(jié)循證醫(yī)學(xué)在骨科教學(xué)與臨床實(shí)踐中的應(yīng)用現(xiàn)狀，以期為循證醫(yī)學(xué)在骨科臨床教學(xué)與臨床實(shí)踐中提供借鑒與指導(dǎo)。
【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)；骨科；教學(xué)；臨床；應(yīng)用
循證醫(yī)學(xué)是近年來(lái)國(guó)際臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速興起的一門(mén)新學(xué)科。它的出現(xiàn)使臨床醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐發(fā)生了巨大的變化，由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變是21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)的一場(chǎng)深刻革命，也是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。它以翔實(shí)的臨床科學(xué)研究資料為最佳的臨床依據(jù)，從而負(fù)責(zé)、明確、明智地利用現(xiàn)有最好證據(jù)來(lái)決定每個(gè)患者的治療[1]。目前循證醫(yī)學(xué)在我國(guó)臨床領(lǐng)域中廣泛興起，它在骨科領(lǐng)域的應(yīng)用也隨著骨科的發(fā)展有著廣闊的發(fā)展空間[2]。
1、循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于骨科醫(yī)學(xué)的背景
循證醫(yī)學(xué)的物理結(jié)構(gòu)是Cochrane協(xié)作網(wǎng)，協(xié)作網(wǎng)是一個(gè)國(guó)際性、非贏利的學(xué)術(shù)團(tuán)體，旨在通過(guò)制作、保存、傳播和更新系統(tǒng)評(píng)價(jià)，提高醫(yī)療保健干預(yù)措施的效率幫助人們制定遵循證據(jù)的醫(yī)療決策；為循證醫(yī)學(xué)提供研究依據(jù)，使循證醫(yī)學(xué)變成現(xiàn)實(shí)[3]。
循證醫(yī)學(xué)以解決臨床問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)、尋找并評(píng)價(jià)所有的臨床證據(jù)、綜合分析得出結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后，從而使臨床醫(yī)療決策更加科學(xué)化。牛津大學(xué)骨科專(zhuān)家提出了典型的循證醫(yī)學(xué)模式的4個(gè)步驟，包括：a、根據(jù)臨床處理病人時(shí)遇到的情況提出明確的臨床問(wèn)題；b、檢索含有相關(guān)臨床資料的文獻(xiàn)；c、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)證據(jù)的合理性和實(shí)用性；d、將有用的成果應(yīng)用于臨床實(shí)踐。
2、循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于骨科臨床實(shí)踐的應(yīng)用
循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于骨科學(xué)的目的是為了解決骨科醫(yī)療實(shí)踐中的難題，從而促進(jìn)骨科學(xué)的發(fā)展。大致歸納為以下幾個(gè)方面：a、弄清疾病的病因及發(fā)病的危險(xiǎn)因素；b、提高疾病早期的正確診斷率；c、幫助臨床醫(yī)生為病人選擇最真實(shí)、可靠、實(shí)用的治療措施，同時(shí)指導(dǎo)合理用藥，避免藥物的不良反應(yīng)；d、充分利用對(duì)病人預(yù)后有利的因素， 改善患者預(yù)后和提高生存質(zhì)量；e、 應(yīng)用最佳的研究證據(jù)于衛(wèi)生管理，促進(jìn)管理決策的科學(xué)化[4]。
3、在骨科臨床教學(xué)中的作用
在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的臨床教學(xué)強(qiáng)調(diào)對(duì)一個(gè)問(wèn)題的綜合思考和決策，這種教學(xué)模式的出發(fā)點(diǎn)是提出問(wèn)題，并需要尋找一個(gè)有指導(dǎo)意義的答案。循證醫(yī)學(xué)的基本步驟如下：提出問(wèn)題查尋證據(jù)分級(jí)評(píng)價(jià)證據(jù)篩選證據(jù)應(yīng)用證據(jù)。首先根據(jù)一個(gè)病例提出診斷或治療方面需要解決的具體問(wèn)題，讓學(xué)生去查找和回顧問(wèn)題的歷史記錄，綜合教科書(shū)和文獻(xiàn)得出結(jié)論，按照循證醫(yī)學(xué)的原則將結(jié)論進(jìn)行分級(jí)， 分析結(jié)論的可靠性和參考價(jià)值，建議采用最好的有循證醫(yī)學(xué)根據(jù)的結(jié)論來(lái)指導(dǎo)該病例的診斷和治療。在資料收集過(guò)程中，可以發(fā)現(xiàn)對(duì)某一問(wèn)題的不同看法，從而使學(xué)生認(rèn)識(shí)到存在的問(wèn)題，有利于激發(fā)他們探索的興趣，培養(yǎng)創(chuàng)新性思維和工作能力。在骨科臨床教學(xué)中，與其他學(xué)科一樣，新知識(shí)新技術(shù)是醫(yī)學(xué)生和年輕醫(yī)生十分關(guān)心的內(nèi)容，但是如何學(xué)習(xí)和掌握新知識(shí)新技術(shù)成為教和學(xué)面臨的突出問(wèn)題[5]。
循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)推動(dòng)了醫(yī)學(xué)的科學(xué)化進(jìn)程，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育提供了一種新的教學(xué)模式。在骨科臨床教學(xué)中應(yīng)該引入循證醫(yī)學(xué)，使醫(yī)學(xué)生和年輕醫(yī)生認(rèn)識(shí)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的缺點(diǎn)和循證醫(yī)學(xué)的價(jià)值，通過(guò)應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法指導(dǎo)臨床教學(xué)和工作，才能幫助學(xué)生不斷發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，為培養(yǎng)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和創(chuàng)新性能力奠定基礎(chǔ)。
4、循證醫(yī)學(xué)在骨科臨床實(shí)踐的應(yīng)用
循證醫(yī)學(xué)已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生各個(gè)方面，包括外科、兒科、婦產(chǎn)科、臨床護(hù)理等，同樣的，循證醫(yī)學(xué)也應(yīng)用于骨科臨床實(shí)踐。為更好地指導(dǎo)骨關(guān)節(jié)疾患臨床康復(fù)干預(yù)方法的選擇，美國(guó)物理治療學(xué)會(huì)會(huì)組建了“費(fèi)城專(zhuān)門(mén)小組”對(duì)下背痛、膝痛、頸痛和肩痛等常見(jiàn)骨關(guān)節(jié)疼痛性疾患的康復(fù)干預(yù)方法進(jìn)行了專(zhuān)門(mén)的循證醫(yī)學(xué)研究，以建立循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南。其間，無(wú)論是研究方法、還是研究結(jié)果，均對(duì)國(guó)內(nèi)相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者有所借鑒和提高。有研究發(fā)現(xiàn)，骨科康復(fù)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合，有助于骨科康復(fù)的決策指南，有助于指導(dǎo)骨科康復(fù)臨床，有助于指導(dǎo)骨科康復(fù)科學(xué)研究，有助于骨科康復(fù)醫(yī)學(xué)教育。有學(xué)者還對(duì)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)用藥進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)綜述，并根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)思路，提出了臨床用藥方案，對(duì)于骨科康復(fù)的臨床治療有一定的指導(dǎo)作用。
英國(guó)使用Cochrane評(píng)價(jià)制定骨質(zhì)疏松處理方法的國(guó)家指南。在荷蘭，Cochrane協(xié)作網(wǎng)已協(xié)助制定了有關(guān)處理踝關(guān)節(jié)扭傷的多學(xué)科指南。因此骨科康復(fù)應(yīng)以Cochrane協(xié)作網(wǎng)為依據(jù)，建立有關(guān)骨折術(shù)后康復(fù)、退行性骨關(guān)節(jié)病康復(fù)、運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷康復(fù)等一系列臨床行之有效的骨科康復(fù)決策。循證醫(yī)學(xué)對(duì)骨科康復(fù)臨床具有十分重要的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一個(gè)高成本效益手術(shù)，但全國(guó)各地術(shù)后后果差別各異，有關(guān)病人是否適于接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)方法、何種價(jià)格的髖關(guān)節(jié)假肢、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法、購(gòu)買(mǎi)者和供應(yīng)商應(yīng)該促進(jìn)哪些術(shù)后長(zhǎng)期隨訪表現(xiàn)最佳的假肢的應(yīng)用等問(wèn)題國(guó)內(nèi)學(xué)者各說(shuō)不一。如果我們依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原理，整理、收集全世界有關(guān)臨床研究，那么這些問(wèn)題就迎刃而解了。我們應(yīng)把循證醫(yī)學(xué)作為指導(dǎo)骨科臨床與康復(fù)科研究中有關(guān)正確選題、確定正確研究方法、評(píng)估方式的重要依據(jù)[6]。
5、小結(jié)
循證醫(yī)學(xué)的興起預(yù)示著臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展到了一個(gè)新的歷史時(shí)期。在循證醫(yī)學(xué)這一新的醫(yī)學(xué)模式提出以后，我國(guó)骨科同仁應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)的思維方法，搜集、整理證據(jù)，并進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，調(diào)整臨床診療原則以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。循證醫(yī)學(xué)在中國(guó)發(fā)展的短短10多年就顯示出其強(qiáng)大的生命力，它的出現(xiàn)為臨床的研究和實(shí)踐提供了更廣闊的視野。循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，其在骨科臨床的應(yīng)用同樣具有廣闊的發(fā)展空間，前景良好。
循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)以現(xiàn)有最好研究依據(jù)來(lái)確定患者的治療措施。最好的研究依據(jù)不單指已獲得的研究結(jié)果，而且亦應(yīng)包括如何利用新技術(shù)、新方法、新概念來(lái)研究更有價(jià)值的依據(jù)。這就要求我們必須隨時(shí)掌握骨科康復(fù)最新研究動(dòng)態(tài)，開(kāi)展新的有意義的研究工作，也是對(duì)循證醫(yī)學(xué)的不斷補(bǔ)充和完善。
參考文獻(xiàn)
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[關(guān)鍵詞]骨折; 功能鍛煉; 康復(fù)護(hù)理; 心理護(hù)理
[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.6[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)] 1005-0515(2010)-10-126-01
隨著整體護(hù)理的開(kāi)展,護(hù)理學(xué)不斷走向多元化、人性化。功能鍛煉和康復(fù)護(hù)理成為疾病康復(fù)的重要手段之一。骨折的病人病程較長(zhǎng)、費(fèi)用多、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高,功能鍛煉和康復(fù)護(hù)理顯得更為重要。張?jiān)频萚1]認(rèn)為:其目的主要是維持關(guān)節(jié)的正常功能,減少并發(fā)癥地發(fā)生。骨折后,如活動(dòng)減少,滲出液和血液就會(huì)發(fā)生機(jī)化,骨、關(guān)節(jié)、韌帶粘連而導(dǎo)致僵硬,因此要進(jìn)行功能鍛煉。要最大限度恢復(fù)肌肉力量及耐力,防止肌肉萎縮。防止骨質(zhì)脫鈣,預(yù)防骨質(zhì)疏松。骨骼活動(dòng)時(shí),承受重量時(shí)新陳代謝,反之新陳代謝停止,骨的生成停止,而骨仍不斷的破壞,鈣的排泄率大于沉降率,鈣會(huì)流失,使骨質(zhì)脫鈣。促進(jìn)血液循環(huán)改善局部條件,促進(jìn)骨質(zhì)痊愈。骨折的生長(zhǎng)靠許多因素,其中局部血液循環(huán)是重要因素,功能鍛煉的最終目的是最大限度地恢復(fù)正常的工作和生活。其主要原則是縮短住院時(shí)間、減少并發(fā)癥的發(fā)生。
系統(tǒng)有效的功能鍛煉和康復(fù)護(hù)理是促進(jìn)骨折病人早日康復(fù)的前提和保障。其方法總結(jié)起來(lái)有如下幾點(diǎn):
1 功能鍛煉
1.1 功能鍛煉的具體要求 功能鍛煉要以主動(dòng)活動(dòng)為主,被動(dòng)活動(dòng)為輔,必須強(qiáng)調(diào)患者的主觀能動(dòng)作用。功能鍛煉的要求在于恢復(fù)、促進(jìn)下肢的主要功能站立和行走。
1.2 分階段訓(xùn)練
骨折后1至2周:此時(shí)骨折斷端尚不穩(wěn)定,傷殘肢體血液循環(huán)差, 可能還有水腫。應(yīng)把病人傷肢遠(yuǎn)端適當(dāng)抬高, 在肢體遠(yuǎn)端做輕度按摩, 肌肉做輕度收縮活動(dòng),以促進(jìn)血液循環(huán)。[3]
骨折后3至4周:此時(shí)傷肢的疼痛基本消失?？梢宰龈辛Φ募∪馐湛s活動(dòng), 還可做傷肢未固定關(guān)節(jié)的自主活動(dòng)。骨折固定去除之后:此時(shí)除了繼續(xù)原來(lái)未曾固定部位的活動(dòng)外, 重點(diǎn)要轉(zhuǎn)移到曾被固定關(guān)節(jié)的鍛煉。關(guān)節(jié)不能做主動(dòng)活動(dòng)時(shí), 可由他人或傷者本人幫助進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)。被動(dòng)活動(dòng)的動(dòng)作要輕柔, 用力適當(dāng), 活動(dòng)范圍應(yīng)逐步由小加大, 不能引起疼痛, 防止拉傷、扭傷。關(guān)節(jié)活動(dòng)有改善時(shí), 多做主動(dòng)活動(dòng), 并逐步加大活動(dòng)范圍, 延長(zhǎng)時(shí)間, 以不產(chǎn)生疲勞和疼痛為度。當(dāng)關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)到一定程度后,可增加抗阻運(yùn)動(dòng), 肢體上加沙袋進(jìn)行活動(dòng),提高肌力, 加大活動(dòng)范圍, 并提高動(dòng)作的靈活性和復(fù)雜性, 如進(jìn)行下肢負(fù)重行走、上下樓梯、跨越跑跳等訓(xùn)練, 直到恢復(fù)正常生活和工作能力。[3]
1.3 功能鍛煉的方法
1.3.1 主動(dòng)鍛煉是功能鍛煉的主要方法,要依靠患者自身力量進(jìn)行鍛煉,對(duì)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的患者多指導(dǎo)、多鼓勵(lì),指導(dǎo)患者進(jìn)行有利于骨折愈合的運(yùn)動(dòng),鼓勵(lì)患者微小的進(jìn)步。[1]
1.3.2 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)指完全靠自身以外的力量進(jìn)行運(yùn)動(dòng),被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方法有按摩、理療、推拿、針灸、借助器械和被動(dòng)活動(dòng)。被動(dòng)活動(dòng)力量要柔和,不要過(guò)累,防止損傷,以患者不痛或輕痛為度。[1]
1.4 功能鍛煉的原則功能鍛煉要遵循動(dòng)靜結(jié)合,主動(dòng)、被動(dòng)結(jié)合,循序漸進(jìn)的原則。[1]
2 康復(fù)護(hù)理
2.1 轉(zhuǎn)變護(hù)理模式要以病人為中心,實(shí)施整體護(hù)理,把人看做一個(gè)整體,了解病人的身心需要。把功能鍛煉和健康宣教貫徹于病程始終。病人入院時(shí)就應(yīng)向其講解有關(guān)知識(shí),讓病人有初步的了解,如功能鍛煉的目的、方法、重要性等。在未出現(xiàn)并發(fā)癥之前,就學(xué)會(huì)基本的訓(xùn)練方法,掌握其要領(lǐng),避免和減少并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)士應(yīng)正確指導(dǎo)病人,積極有效地進(jìn)行宣教,不拘泥于單純地執(zhí)行醫(yī)囑,而是運(yùn)用所學(xué)知識(shí)更好地應(yīng)用于康復(fù)訓(xùn)練中。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)、耐心、細(xì)心地經(jīng)常觀察和分析,在適當(dāng)時(shí)給予其鼓勵(lì),使病人堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練,與病人一起找出效果較好的方法,并運(yùn)用于實(shí)際中。
2.2 提高護(hù)理人員的整體素質(zhì)護(hù)理人員要加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),提高自身素質(zhì)。許多護(hù)理人員對(duì)專(zhuān)科知識(shí)了解不夠,知識(shí)淺薄,主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)差。要不斷學(xué)習(xí)專(zhuān)科護(hù)理理論知識(shí),提高專(zhuān)業(yè)水平,并學(xué)習(xí)相關(guān)學(xué)科知識(shí),如醫(yī)學(xué)心理學(xué)、物理學(xué)等,有效地應(yīng)用于康復(fù)護(hù)理中。不斷豐富護(hù)理人員的內(nèi)涵,提高護(hù)理人員的護(hù)理水平。
2.3 運(yùn)用護(hù)理程序?qū)嵤┛祻?fù)護(hù)理將護(hù)理程序貫穿于康復(fù)護(hù)理的整個(gè)過(guò)程中,更好地實(shí)施護(hù)理。
2.4 嚴(yán)格做好基礎(chǔ)護(hù)理骨折病人由于臥床容易發(fā)生許多并發(fā)癥,如墜積性肺炎、褥瘡、營(yíng)養(yǎng)不良、便秘等。應(yīng)該為病人提供舒適的病床單元,保持床鋪整潔干燥、無(wú)渣屑,鼓勵(lì)和協(xié)助病人勤翻身,按摩受壓處,預(yù)防褥瘡發(fā)生。飲食上應(yīng)該提供營(yíng)養(yǎng)豐富的易消化飲食,多食纖維素,預(yù)防便秘。
2.5 重視健康教育由于病人缺乏相關(guān)知識(shí),或護(hù)理人員宣教指導(dǎo)不到位,造成病人認(rèn)識(shí)不足,忽略了康復(fù)護(hù)理,造成很多并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)健康教育,向其說(shuō)明康復(fù)護(hù)理的重要性,如何做好功能鍛煉,以及功能鍛煉的原則和必要性。幫助病人早日康復(fù),早日重返工作崗位。
3 心理康復(fù)護(hù)理
由于環(huán)境陌生、疾病影響,骨折病人存在著不同程度的心理反應(yīng)。加之病程較長(zhǎng),康復(fù)程度的不同,病人心理壓力也很大。但大多數(shù)病人的心理反應(yīng)都隨著病情的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸而發(fā)生相應(yīng)的變化,其主要表現(xiàn)為: 驚恐狀態(tài)、否定狀態(tài)、抑郁狀態(tài)、依賴(lài)狀態(tài)、適應(yīng)狀態(tài)。[5]護(hù)士應(yīng)該做好心理護(hù)理,幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。
3.1 護(hù)士應(yīng)該主動(dòng)熱情服務(wù),態(tài)度和藹可親,向病人介紹住院環(huán)境、有關(guān)規(guī)章制度、有關(guān)醫(yī)護(hù)人員、盡快幫助病人熟悉住院環(huán)境,減輕焦慮。
3.2 向病人講解疾病的有關(guān)知識(shí),減輕病人的恐懼心理。介紹成功病例,增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。
3.3 建立良好的護(hù)患關(guān)系。主動(dòng)傾聽(tīng)病人的傾訴,了解病人的心理狀態(tài)。護(hù)士應(yīng)適當(dāng)?shù)囊魄?把病人當(dāng)作自己的親人,時(shí)刻把病人的利益放在首位。
3.4 掌握良好的溝通技巧,多與病人交談,了解病人的思想狀況,感情狀況,贏得病人的信任,適當(dāng)?shù)陌参亢凸膭?lì)病人。
3.5 鼓勵(lì)病人積極參加有益的娛樂(lè)活動(dòng)。根據(jù)病人傷殘程度,分組進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)。通過(guò)交流,使病人有了更加積極樂(lè)觀的情緒,同時(shí)也為重返社會(huì)的角色適應(yīng)奠定了基礎(chǔ)。
3.6 告知病人康復(fù)護(hù)理要循序漸進(jìn),千萬(wàn)不可操之過(guò)急,以免其因?yàn)檫^(guò)于急躁而喪失信心。
3.7 實(shí)施全程優(yōu)質(zhì)服務(wù),做好心理護(hù)理,促進(jìn)病人早日康復(fù)。
綜上所述,功能鍛煉和康復(fù)護(hù)理使骨折病人康復(fù)的重要組成部分,護(hù)士必須牢固樹(shù)立功能鍛煉、康復(fù)護(hù)理相結(jié)合的服務(wù)理念,有效地指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)護(hù)理,最大限度地恢復(fù)傷殘肢體的功能,減輕病人生理和心理上的痛苦。隨著醫(yī)學(xué)護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變,康復(fù)護(hù)理的觀念也發(fā)生了轉(zhuǎn)變,由傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)治療向多元化綜合治療的護(hù)理方向轉(zhuǎn)變,其主要目的是盡早使康復(fù)工作付之實(shí)施,以幫助患者恢復(fù)的最佳滿(mǎn)意。骨科疾病有治療時(shí)間長(zhǎng)、護(hù)理難度大等特點(diǎn)。針對(duì)這些特點(diǎn),給患者予以科學(xué)的康復(fù)護(hù)理指導(dǎo),對(duì)促進(jìn)其早日康復(fù)具有重要意義。[6]
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【關(guān)鍵詞】 備皮;手術(shù)時(shí)機(jī);感染
手術(shù)切口感染是外科術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，為預(yù)防該并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前皮膚準(zhǔn)備成為術(shù)前常規(guī)護(hù)理措施之一，其目的是去除手術(shù)區(qū)域毛發(fā)、污垢和表面攜帶的細(xì)菌。傳統(tǒng)的備皮方法是用肥皂水和滑石粉后用安全剃刀剃去手術(shù)區(qū)域毛發(fā)，近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，對(duì)術(shù)前備皮方法、工具、時(shí)機(jī)的選擇有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)綜述如下。
1 術(shù)前常用備皮方法的評(píng)價(jià)
外科術(shù)前備皮大體分為剃毛備皮法及不剃毛備皮法兩大類(lèi)，其中不剃毛備皮法又可分為脫毛劑備皮法、推毛備皮法及消毒劑清潔法3種[1]。
1.1 剃毛備皮法 近百年來(lái)，術(shù)前備皮時(shí)剃去手術(shù)區(qū)毛發(fā)被視為不可缺少的一項(xiàng)常規(guī)操作，一般于術(shù)前一天清潔皮膚并剃除手術(shù)野毛發(fā)，雖簡(jiǎn)單易行，但可能造成皮膚損傷，而成為細(xì)菌繁殖的基地和感染源。術(shù)前剃毛的目的是方便皮膚消毒和手術(shù)操作，并減少術(shù)后切口感染率，但實(shí)際上保留汗毛及距切口較遠(yuǎn)的其他毛發(fā)并不影響術(shù)后切口感染率。近年來(lái)，部分學(xué)者對(duì)術(shù)前剃毛備皮提出了質(zhì)疑，認(rèn)為即使是最熟練的剃毛操作也會(huì)損傷皮膚造成肉眼看不見(jiàn)的皮膚傷痕，破壞皮膚完整性，導(dǎo)致細(xì)菌在裂口中生長(zhǎng)繁殖，增加細(xì)菌移生現(xiàn)象，皮膚的損傷性炎癥或細(xì)菌性炎癥都可引起皮脂腺、汗腺開(kāi)口周?chē)M織的充血、水腫，從而影響術(shù)前皮膚的消毒，同時(shí)還會(huì)影響術(shù)后皮膚的自潔功能及毛發(fā)固有的功能[2～4]。劉仕蓮等[4]觀察了1200例不同備皮方法的術(shù)后傷口感染情況，未剃毛組切口感染率為5.17%，剃毛組切口感染率為6.33%，剃毛備皮不能明顯降低術(shù)后傷口的感染率。另外，由于體表皺褶、腋下、恥骨部、會(huì)陰及陰囊部位皮膚不平整，剃除毛發(fā)很困難，更容易造成皮膚損傷。
1.2 不剃毛備皮法 不剃毛備皮法的優(yōu)點(diǎn)是增加病人舒適感;節(jié)約時(shí)間，減少護(hù)理工作量;避免交叉感染，降低切口感染?；颊咝g(shù)前采用脫毛劑去除體毛或不去除體毛直接用消毒劑清潔皮膚，避免剃毛時(shí)可能造成的微小損傷。蘭慶芳等[5]比較了脫毛法、剃毛法和不剃毛法對(duì)骨科手術(shù)的影響，三者細(xì)菌培養(yǎng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，指出脫毛法備皮方便，不會(huì)對(duì)皮膚造成機(jī)械損傷，患者易接受，且特別適用于難以剃毛的部位和消瘦的患者，但同時(shí)指出使用脫毛劑的不足之處是有些患者可有紅斑、丘疹等過(guò)敏反應(yīng)且代價(jià)較高。黃杏弟等[6]報(bào)道了手術(shù)前不剃毛備皮法的臨床應(yīng)用與相關(guān)因素研究，術(shù)前2h實(shí)驗(yàn)組用含4.8%對(duì)氯丙二甲苯酚的消毒液稀釋后清潔術(shù)區(qū)皮膚，對(duì)照組只用沐浴露清潔皮膚，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組清潔率明顯高于對(duì)照組，建議術(shù)前加強(qiáng)皮膚清潔力度且縮短清潔與手術(shù)距離時(shí)間。肖紅纓等[7]也報(bào)道了單純用肥皂水清洗手術(shù)野和術(shù)前剃毛備皮法在控制術(shù)野細(xì)菌生長(zhǎng)方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，近年來(lái)不剃毛改良備皮法逐漸為廣大醫(yī)護(hù)人員所接受并推廣。
2 常用備皮工具的評(píng)價(jià)
剃除術(shù)野毛發(fā)常規(guī)使用經(jīng)過(guò)消毒的簡(jiǎn)易剃須刀，但實(shí)際上部分醫(yī)院并未對(duì)備皮刀具進(jìn)行徹底消毒。由于公用備皮刀架隨使用人數(shù)的增多，存在致病菌而且有可能出現(xiàn)乙型肝炎、艾滋病等交叉感染的危險(xiǎn)，故建議使用一次性備皮刀[8]。一次性備皮刀適用于四肢及上腹部等毛發(fā)稀松處，而腋下、會(huì)陰、頭部等處為相對(duì)使用禁區(qū)，李?lèi)?ài)峰等[9]介紹了一種新的備皮刀，剃刀壓力板的兩側(cè)緣都比上刀板窄，在壓力板的其中一邊兩側(cè)各有1個(gè)導(dǎo)向爪。備皮刀帶導(dǎo)向爪的一邊，能保持刀片活動(dòng)的角度，適用于平坦皮膚的備皮，不帶導(dǎo)向爪的一邊適用于不平坦、不規(guī)則部位皮膚的備皮。近年有學(xué)者推薦使用電動(dòng)剃毛器，該機(jī)器備皮時(shí)可在干燥皮膚進(jìn)行。A lexander等[10]對(duì)1013例前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果是：手術(shù)日早晨剃毛器備皮的感染率為1.8%，對(duì)比刮胡刀組則為6.4%，但電動(dòng)剃毛器的刀葉片必須及時(shí)消毒，否則葉片污染較多細(xì)菌時(shí)，也可能引起手術(shù)切口感染。
3 備皮時(shí)機(jī)的選擇
傳統(tǒng)的骨科護(hù)理常規(guī)要求術(shù)前連續(xù)3天準(zhǔn)備3次皮膚并用無(wú)菌單包扎，郭曉麗等認(rèn)為傳統(tǒng)法雖經(jīng)3次備皮包扎，除手術(shù)當(dāng)日的消毒包扎外，前2次離手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，由于患者活動(dòng)或進(jìn)行日常生活，受汗腺分泌、病區(qū)環(huán)境、包布松脫、皮膚紋理深層細(xì)菌重新滋生等因素影響，很難長(zhǎng)時(shí)間保持皮膚不再受細(xì)菌侵襲，其意義不大[11]。翁巧云等[12]比較了3天備皮法與1天備皮法的術(shù)野細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，兩種方法均可顯著減少皮膚表面的暫住細(xì)菌但不能達(dá)到滅菌，但兩組間結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，建議骨科病人在改進(jìn)局部包扎后可以采用1天備皮法，可同時(shí)減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和護(hù)士工作量。趙秀平[13]隨機(jī)對(duì)照分析了450例患者備皮時(shí)間和傷口感染的相關(guān)性，術(shù)前2h以上備皮者術(shù)野除皮膚正常菌群外均出現(xiàn)不同株數(shù)的金黃色葡萄球菌、分支桿菌及銅綠假單胞菌等，而術(shù)前2h以?xún)?nèi)備皮者無(wú)菌群生長(zhǎng)，認(rèn)為有必要縮短備皮與手術(shù)時(shí)間間隔，有助于預(yù)防術(shù)后傷口感染。因此，手術(shù)當(dāng)天備皮逐漸被廣大學(xué)者接受。
4 備皮范圍的改進(jìn)
備皮的范圍因手術(shù)的部位、方式和大小而異，一般來(lái)說(shuō)臨床上備皮的范圍多大于手術(shù)范圍。1999年，美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心(CDC)的《預(yù)防手術(shù)切口感染指南》建議術(shù)前不應(yīng)去除毛發(fā)，除非毛發(fā)在切口部位或周?chē)绊懯中g(shù)操作，否則最好保留術(shù)野的毛發(fā)[14，15]。常規(guī)的開(kāi)顱手術(shù)術(shù)前要求提前剃除病人的全部頭發(fā)，但李柳英等[15]在局部小范圍備皮法的研究中，試驗(yàn)組僅剃除切口周?chē)s3cm的頭發(fā)，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組除了切口感染率及顱內(nèi)感染率無(wú)明顯區(qū)別外，病人重復(fù)備皮率、疼痛不適感、負(fù)性心理等方面差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，小范圍備皮法比傳統(tǒng)備皮法有著明顯的優(yōu)越性。減少不必要的備皮也有利于減少患者的負(fù)面心理。
5 總結(jié)
綜上所述，由于人體表皮有大量細(xì)菌存在，術(shù)前備皮可減少暫駐細(xì)菌，以降低手術(shù)后切口感染率。從傳統(tǒng)的備皮方法到現(xiàn)代的改良備皮法，其基本觀點(diǎn)都是在充分清潔手術(shù)區(qū)域皮膚的基礎(chǔ)上，盡量保持皮膚屏障的完整性，減少不必要的損傷。在備皮時(shí)間的選擇方面，多提倡備皮時(shí)間距手術(shù)時(shí)間越近越好，縮短備皮與手術(shù)間隔時(shí)間。對(duì)于備皮范圍來(lái)說(shuō)，小范圍備皮比傳統(tǒng)備皮法更加減少切口感染率，并且有利于減少患者對(duì)于傳統(tǒng)備皮法的負(fù)面心理。因此，減少術(shù)后切口感染率永遠(yuǎn)是備皮方法研究著眼點(diǎn)，同時(shí)考慮備皮方法如何讓患者更安全、更舒適，醫(yī)護(hù)人員更省時(shí)、省力。
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1 DVT的發(fā)病機(jī)制
DVT的機(jī)制，理論主體仍然是1856年Virchow提出血流緩慢、血管壁損傷、高凝狀[4]。
1.1靜脈血流淤滯 下肢骨折手術(shù)前后長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)等，患者長(zhǎng)時(shí)間處于被動(dòng)、麻醉反應(yīng)、肢體制動(dòng)、關(guān)節(jié)腫脹活動(dòng)受限，血管扭曲，局部組織缺氧和代謝環(huán)境改變導(dǎo)致血管痙攣收縮，肌肉張力降低，可導(dǎo)致靜脈回流減慢，使DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)增加[5-6]。此外，患者年齡越大，以及伴有心血管系統(tǒng)疾病和糖尿病的患者，綜合因素的共同作用，使下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[7]。
1.2血管壁損傷 術(shù)中機(jī)械性操作、靜脈穿刺等造成靜脈壁損傷，使血小板黏附，出現(xiàn)纖維蛋白沉積致血栓形成，同時(shí)手術(shù)應(yīng)激可使血小板增高，黏附性增強(qiáng)，術(shù)中出血過(guò)多使血液黏稠導(dǎo)致血栓形成[8]。
1.3血液高凝狀態(tài) 術(shù)前的禁食水、創(chuàng)傷失血及手術(shù)造成的出血可導(dǎo)致血液濃縮、血細(xì)胞相對(duì)增多；輸入大量的血液制品和術(shù)后止血藥的應(yīng)用等等，均可使機(jī)體處于一種高凝狀態(tài)。
2 DVT的預(yù)防措施
2.1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和觀察識(shí)別血栓。根據(jù)患者的全身情況，結(jié)合其骨折創(chuàng)傷程度及手術(shù)方式，制定相應(yīng)的預(yù)防措施。對(duì)年齡>60歲，創(chuàng)傷嚴(yán)重、既往有靜脈血栓史或吸煙、酗酒、肥胖、糖尿病、慢性靜脈炎、心血管疾病等患者列為高危人群，加強(qiáng)觀察及識(shí)別血栓。DVT 多發(fā)生在早期，約50%發(fā)生在術(shù)后第1 天，約30%發(fā)生在術(shù)后第2 天，甚至手術(shù)過(guò)程中血栓已開(kāi)始形成[9]。如果術(shù)后下肢突發(fā)疼痛加重、腫脹、皮溫升高和膚色加深應(yīng)警惕下肢DVT形成的可能，須加強(qiáng)觀察，及時(shí)通知醫(yī)師盡早診斷和治療。術(shù)后有引流管者應(yīng)保持引流通暢，記錄引流物變化情況[10]。
2.2 DVT相關(guān)知識(shí)宣教?；颊呒凹覍偃狈VT相關(guān)知識(shí)，術(shù)后由于切口疼痛或者認(rèn)為早期活動(dòng)會(huì)引起切口出血甚至裂開(kāi)，或因帶有各種引流管以及靜脈輸液怕受到牽拉而靜止不動(dòng)，這些是發(fā)生DVT的高危因素[11]。護(hù)士應(yīng)講解DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素、常見(jiàn)癥狀及后果，提高患者及家屬對(duì)DVT的警惕性及預(yù)防意識(shí)。鼓勵(lì)患者堅(jiān)持功能鍛煉，指導(dǎo)進(jìn)食低脂、高蛋白、高維生素、高纖維的清淡飲食，多飲水，禁食高膽固醇食物，防止血脂偏高增加血液黏稠度[12]。注意避免富含維生素K食物的攝入，以免影響抗凝藥物的效果[13]。保持大小便通暢，避免增加腹腔壓力影響下肢靜脈血流。
2.3加強(qiáng)血管的保護(hù)。下肢血栓發(fā)生率是上肢的3倍以上[14]。因此，靜脈輸液或采血時(shí)盡量選擇上肢靜脈穿刺，力求一次穿刺成功。避免在同一部位反復(fù)穿刺，減少不必要的股靜脈穿刺。使用刺激性藥物與高濃度藥物時(shí)，需避免藥物外滲；行深靜脈導(dǎo)管留置患者，抗凝護(hù)理必須要盡快有效。
2.4早期功能鍛煉。鼓勵(lì)患者術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉。有文獻(xiàn)報(bào)道[15]，早期適量活動(dòng)可減少血管栓塞75%～77%。定時(shí)或不定時(shí)做足趾伸屈、踝關(guān)節(jié)背屈跖屈、股四頭肌的收縮和舒張運(yùn)動(dòng)。資料顯示[16]，實(shí)施早期系統(tǒng)的功能鍛煉能降低全髖置換術(shù)后DVT形成的發(fā)生率。
2.5機(jī)械預(yù)防 有條件者可使用被動(dòng)運(yùn)動(dòng)活動(dòng)儀、循環(huán)運(yùn)動(dòng)儀、下肢靜脈加壓泵、足底靜脈泵、間歇?dú)怏w加壓裝置（ IPC），它們均利用機(jī)械性原理促進(jìn)下肢靜脈血流加速、阻止深靜脈擴(kuò)張，保護(hù)靜脈內(nèi)膜不致?lián)p傷，從而減少靜脈淤滯，有效降低下肢DVT 的發(fā)生率[17]。根據(jù)患者年齡、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)等級(jí)選用彈力襪或彈力加壓裝置，彈力襪穿著長(zhǎng)度為足部到大腿根部，要特別注意不能在襪近端有彈力圈，以免造成近端壓力過(guò)大而影響靜脈回流。
2.6 藥物預(yù)防 遵醫(yī)囑術(shù)后4 小時(shí)開(kāi)始為患者皮下注射低分子量肝素鈉，連續(xù)7～10 天；口服阿司匹林，凝血因子X(jué)a 抑制劑利伐沙班[18]。骨科大手術(shù)中應(yīng)該適當(dāng)延長(zhǎng)抗栓預(yù)防時(shí)限，這一措施可將有癥狀的DVT 降低60 %以上[19]。桃紅四物湯[20]配合低分子肝素鈣對(duì)于預(yù)防腰椎骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后DVT 形成具有明顯的效果，且價(jià)格低廉，符合中醫(yī)簡(jiǎn)、驗(yàn)、便、廉的特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。
3 DVT的處理
3.1治療
3.1.1藥物靜脈滴注
藥物治療中，抗凝、溶栓、降纖、祛聚為主要治療手段，其中溶栓藥物在血栓治療中起主導(dǎo)作用，抗凝療法作為其治療的基礎(chǔ)，已得到醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)可[21]?？鼓幬镏饕ǜ嗡亍⒌头肿痈嗡?、香豆素類(lèi)藥物及新型抗凝血酶藥物；溶栓主要為尿激酶等；祛聚為低分子右旋糖酐等。病程不超過(guò)72h的病人，可給予溶栓治療。
3.1.2導(dǎo)管溶栓
馬鎖坤[22] 等、劉亞民[23]等DSA下行經(jīng)導(dǎo)管血管內(nèi)溶栓總有效率達(dá)100%；張凌宇[24]研究DSA 引導(dǎo)下，置入腔靜脈濾網(wǎng)對(duì)深靜脈血栓形成后PE 的預(yù)防作用，結(jié)果總有效率為96.0%高于對(duì)照組；王芳[11]等在介入治療深靜脈血栓中放置下腔靜脈過(guò)濾器治療總有效率為95%高于對(duì)照組。在下腔靜脈濾器血栓形成中局部置管溶栓效果明顯優(yōu)于外周靜脈溶栓治療[25]，同時(shí)，外周溶栓并發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯大于局部導(dǎo)管溶栓，甚至有可能發(fā)生顱內(nèi)出血導(dǎo)致死亡可能[26]。
3.1.3熏洗輔助治療
荊淑紅[27] 運(yùn)用活血消腫散熏洗輔助治療DVT總有效率100%。李氏[28] 采用硝礬洗藥治療DVT， 配合靜滴抗栓藥物，結(jié)果總治愈率66.67%。王可[29]等利用中西醫(yī)結(jié)合治療DVT，常規(guī)西藥綜合治療基礎(chǔ)上，配合驅(qū)瘀脈通湯加減治療，結(jié)果總有效率94. 6%明顯高于對(duì)照組。
3.2 。急性期患者應(yīng)絕對(duì)臥床10～14天，下肢抬高20～30°，膝關(guān)節(jié)屈曲5°，避免N窩部受壓，以促進(jìn)血液回流，降低靜脈腔內(nèi)壓，減輕水腫。局部嚴(yán)禁熱敷、針刺、按摩，以防血栓脫落造成肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥危及生命[30]。
3.3 疼痛的處理。對(duì)痛閾低的患者，遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，如使用硬膜外止痛泵、靜脈止痛泵、肌內(nèi)注射哌替啶等。
4 小結(jié)
DVT是下肢骨折術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，起病急，原因復(fù)雜，對(duì)骨折術(shù)后的DVT形成關(guān)鍵是預(yù)防為主。因此在術(shù)前應(yīng)進(jìn)行必要的健康宣教，認(rèn)真評(píng)估患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)性及識(shí)別血栓，采取積極的防護(hù)措施，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理，減少骨折術(shù)后DVT發(fā)生率，提高手術(shù)療效。
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短篇與個(gè)案
(f0003)甲減伴顯著心動(dòng)過(guò)緩一例 顏文飛 李志海 普超 王笨 田明鶴 郁茂鳳
(i0001)《云南醫(yī)藥》2012年第33卷關(guān)鍵詞索引 無(wú)
(f0004)沉重悼念陳明清教授 無(wú)
無(wú)
(i0007)《云南醫(yī)藥》2012年第33卷總目錄 無(wú)
(510)18f—fdgpet—ct對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值 錢(qián)旭 馬千里 黃云超 李瀟 饒鐘鳴 曹宇 趙光強(qiáng) 雷玉潔 李光劍
(513)幾種節(jié)育環(huán)臨床應(yīng)用對(duì)比觀察 尹麗萍 呂祥花 韓雪松
(516)體檢發(fā)現(xiàn)的218例腫瘤病人細(xì)胞質(zhì)胸苷激酶1在臨床應(yīng)用中的分析與研究 王朝敏 徐道亮 李斌
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(525)吲哚菁綠介導(dǎo)光動(dòng)力作用對(duì)前房炎癥的影響 查旭 李蘭 吳國(guó)玖 李云川 曹倩 楊文艷 張遠(yuǎn)平
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(542)本刊參考文獻(xiàn)書(shū)寫(xiě)規(guī)則 無(wú)
(543)右旋美托咪啶在神經(jīng)外科介入手術(shù)中的應(yīng)用 戴崢 李俊峰 瞿燕
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(549)持續(xù)腦室內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用 姚群梅 余成敏
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(559)老年結(jié)腸癌以急性右下腹痛急診時(shí)需要注意的幾個(gè)問(wèn)題 馬恒 包維民
(560)非顱內(nèi)占位病變性腫瘤病人顱內(nèi)壓增高的原因及治療探討 王參智 羅林
(562)薄層液基細(xì)胞技術(shù)在婦科普查宮頸疾病中的意義 陳華 錢(qián)江梅 彭娟
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(565)多層螺旋ct冠狀動(dòng)脈成像的臨床應(yīng)用及影響圖像質(zhì)量的因素 雷斌 汪慶偉 張家乾 王慶榮
(567)新生兒呼吸窘迫綜合征的x線診斷15例x線及病理分析 趙云秋
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綜述
(572)肌張力障礙的非運(yùn)動(dòng)癥狀 張偉 文薇（綜述） 艾青龍（審校）
(576)圍術(shù)期患者體溫變化的最新研究進(jìn)展 謝玉蓮（綜述） 張小梅（審校）
(579)抗n-甲基-d-天冬氨酸受體腦炎 吳春華綜述 文薇（審校）
基層醫(yī)師園地
(582)81例慢性心功能不全誤診為慢性咳嗽的臨床分析 張清
(584)阿奇霉素聯(lián)合哌拉西林舒巴坦治療97例社區(qū)獲得性肺炎 黃竹娥
(586)重建鎖定鈦板與鋼絲內(nèi)固定治療肩胛骨骨折 趙晶焱
(587)本刊來(lái)稿節(jié)段序號(hào)和醫(yī)學(xué)名詞書(shū)寫(xiě)要求 無(wú)
(588)沙棘于乳劑聯(lián)合金雙歧治療小兒腹瀉60例療效觀察 鄭敏
(589)89例老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉體會(huì) 唐署峰
(590)二維超聲和彈性成像技術(shù)在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷中的運(yùn)用體會(huì) 王紹光
(592)局部痛點(diǎn)封閉加微波綜合治療肩周炎50例體會(huì) 錢(qián)國(guó)用
(593)帶鎖髓內(nèi)釘治療30例股骨干骨折體會(huì) 符瓊仙
(594)直視下輸卵管結(jié)扎術(shù)后復(fù)通術(shù)185例體會(huì) 蔣成雁
(595)鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)30例分析 張曉根
(596)小兒支原體肺炎79例臨床分析 陸承治
(597)依那普利聯(lián)合前列地爾治療早期糖尿病腎病的療效觀察 李見(jiàn)照
(599)改良ao克氏針張力帶治療髕骨骨折 楊家德 陳桂榮 張有文
(600)大劑量奧曲肽在治療重癥急性胰腺炎的臨床觀察 肖亞賢 楊彩麗
&nb
sp; (601)24例百草枯中毒臨床救治分析 黨中文
(603)卡孕栓預(yù)防產(chǎn)后出血臨床探討 戴芙蓉
(604)缺血性結(jié)腸炎26例臨床分析 張宏義 朱超
護(hù)理園地
(606)護(hù)理人員講課藝術(shù)的實(shí)踐與探討 邢振芝 馬應(yīng)芳 王燕 李亞娟 楊爾麟
(607)心理護(hù)理對(duì)未婚人工流產(chǎn)患者不良情緒的影響 吳蓓 郭宏亮 陸蕓
(609)創(chuàng)建骨科無(wú)痛病房的體會(huì) 文春盈
(611)脫垂子宮陰式子宮全切術(shù)后護(hù)理體會(huì) 熊全碧
(612)復(fù)方磺胺甲惡唑、甲硝唑及氟哌酸聯(lián)合治療壓瘡的效果觀察 丁建英
(613)慢性肺心病急性發(fā)作伴多臟器衰竭的護(hù)理 梅文靜
短篇與個(gè)案
(615)彩色多普勒超聲診斷跟腱骨化并斷裂一例 羅春霞 楊先康
【關(guān)鍵詞】自體血回輸；方法；應(yīng)用
自體血回輸就是采集病人自己的血液或術(shù)中失血再回輸給本人的方法。按其過(guò)程和原理可分為貯存式IOAT、稀釋式IOAT和回收式IOAT。近年來(lái)臨床用血日益增多，血源日趨緊張，尤其是稀有血型供血困難，異體輸血費(fèi)用升高，加之異體輸血容易帶來(lái)不良反應(yīng)和疾病的傳播。而自體血回輸簡(jiǎn)便、安全、有效，可以減少或避免異體輸血反應(yīng)及并發(fā)癥，防止艾滋病、肝炎等傳染病傳播，節(jié)約血源，越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界的重視。本文就自體血回輸?shù)姆椒?、?yīng)用及并發(fā)癥綜述如下。
1 自體血回輸?shù)姆椒?/p>
馬為梅等人通過(guò)使用體外循環(huán)的動(dòng)脈微栓過(guò)濾器及改制瓶塞的方法，在普通橡膠塞的中央戳兩個(gè)圓洞，接吸引頭芯的進(jìn)血口較粗，接不銹鋼負(fù)壓吸引頭的負(fù)壓略細(xì)。對(duì)37例大出血患者進(jìn)行自體血回輸，搶救病人及時(shí)有效，取得滿(mǎn)意效果?，F(xiàn)今自體血液回收機(jī)在臨床廣泛開(kāi)展，是回收式自體血回輸法的重要設(shè)備。目前的回收機(jī)主要有國(guó)產(chǎn)京精自體-2000型血液回收機(jī)、美國(guó)stryer公司的自體血回輸器、CBC-II封閉式血液回收機(jī)、美國(guó)Hae-monetics公司cellsaver型，、美國(guó)IIMMER公司生產(chǎn)的HAS型等。使用血液回收機(jī)回收自體血紅C攜氧能力一樣或更高，可提高大出血病人的搶救成功率，為病人贏的寶貴時(shí)間。
王波等人使用新型的自體――3000P型血液回收機(jī)，研究自體血回輸救治連續(xù)性失血休克犬的救治作用，以及對(duì)污染血液的處理能力。自體血回輸所需設(shè)備較大，僅在大醫(yī)院的手術(shù)室中應(yīng)用，無(wú)法裝備在救護(hù)車(chē)上，特別是在災(zāi)難及戰(zhàn)爭(zhēng)條件下操作起來(lái)難度更大，極大地限制了其應(yīng)用范圍。楊俊峰等自行研制的一線綜合救護(hù)裝置結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，使用方便，體積小，重量輕，適合在各種條件下操作，尤其適用于一線搶救現(xiàn)場(chǎng)。楊俊峰等應(yīng)用自制一線綜合救護(hù)裝置在自體血回輸救治嚴(yán)重胸外傷失血性休克犬的血常規(guī)和凝血四項(xiàng)的變化趨勢(shì)， 自制一線綜合救護(hù)裝在置自體血回輸后對(duì)嚴(yán)重胸外傷失血性休克犬的RBC、WBC、Fib有影響，而對(duì)Plt、PT、APTT、TT無(wú)明顯影響，該研究為自制救護(hù)裝置的臨床應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。
2 自體血回輸?shù)膽?yīng)用
2.1 顱腦手術(shù)中自體血回輸?shù)膽?yīng)用
阮國(guó)祥等應(yīng)用回收式自體血回輸對(duì)120例腦外科患者進(jìn)行術(shù)中IO-AT，能明顯減少異體血的輸注，減少輸血反應(yīng)的發(fā)生，節(jié)約血液資源。自體血回輸后IOAT的血量小于1 200 mL時(shí)，術(shù)前與回輸后凝血功能變化沒(méi)有顯著性，未對(duì)患者凝血功能產(chǎn)生影響。值得在其他大型外科手術(shù)中推廣。周東升等人研究施行術(shù)前預(yù)存式自體血回輸法，結(jié)果采血前后血壓，脈搏，血氧飽和度均屬于正常范圍。經(jīng)T檢驗(yàn)采血前后血常規(guī)變化無(wú)顯著性差異。因此，術(shù)前預(yù)存式自體血回輸也是安全可行的。
2.2 骨科手術(shù)中自體血回輸?shù)膽?yīng)用
骨科患者手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，患者對(duì)血液需求量增多，大中型脊柱外科手術(shù)出血量常多達(dá)600-2000ml，輸血已經(jīng)成為骨科手術(shù)的必需手術(shù)的需手段之一。黃麗麗將40例骨科手術(shù)病人分為自體血回收組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)前行等容血液稀釋?zhuān)ˋNH）， 術(shù)中自體血回收。ANH期間全部病例均無(wú)明顯的動(dòng)力學(xué)改變，無(wú)缺氧現(xiàn)象，自體血回輸病例均無(wú)輸血反應(yīng)。術(shù)回隨訪，兩組病人均未出現(xiàn)明顯感染和肝腎功能損害，術(shù)后恢復(fù)良好。殷翔[13]等人對(duì)特發(fā)性脊柱側(cè)凸矯形術(shù)時(shí)采用控制降壓聯(lián)合自體血回輸進(jìn)行研究，結(jié)果自體血回輸組與輸異體庫(kù)存血組患者術(shù)后24h及術(shù)后7d血紅蛋白，紅細(xì)胞壓積同術(shù)前比較有顯著性差異。
2.3 婦科手術(shù)中自體血回輸?shù)膽?yīng)用
張志華[14]等利用血液回收機(jī)進(jìn)行術(shù)中自體血回輸搶救52例宮外孕及失血性休克患者。結(jié)果：52例共回輸自體血29200 ml，回輸250～500 ml者20例，500～1 000 ml者25例，1 100～1 500 ml者7例。平均回輸561.54 ml。自體血回輸成功地?fù)尵攘?2例宮外孕失血及休克的患者，有效地糾正了貧血，無(wú)異體輸血病例，無(wú)發(fā)生合并癥病例。因此得出結(jié)論：自體血回輸是在搶救宮外孕中，迅速恢復(fù)血容量、糾正休克、緩解血源緊張安全有效的措施，是一種值得推廣的方法。紀(jì)江海等對(duì)2000年1月至2010年1月收治的腹腔內(nèi)出血致失血性休克患者194例，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)，并采用自體血回輸搶救。根據(jù)手術(shù)中收集出血量顯示，本組患者平均失血量約為1500 mL[（1100～3000）mL]，術(shù)中平均自體輸血量為000mL[（500～1600）mL]?；剌斞螅鶡o(wú)任何不適，搶救全部成功。
2.4心臟手術(shù)中自體血回輸?shù)膽?yīng)用
心臟手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，體外循環(huán)時(shí)血液中多種物質(zhì)被破壞，特別是紅細(xì)胞、血小板和一些凝血因子等，故往往有血容量不足，血紅蛋白降低等情況，使得輸血成為心臟手術(shù)必不可少的一項(xiàng)輔助治療手段。而過(guò)多的輸入異體血容易引發(fā)以發(fā)熱和過(guò)敏為主的輸血反應(yīng)。孫莉等對(duì)擇期心臟手術(shù)共322名患者實(shí)施了了急性等容稀釋性自體血回輸，共回輸131200ml自體血，臨床效果滿(mǎn)意，不僅可節(jié)約血源，減少血液性疾病的傳播，且操作簡(jiǎn)易，無(wú)副作用。
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關(guān)鍵詞藥物經(jīng)濟(jì)學(xué) 研究設(shè)計(jì) 方法學(xué)要點(diǎn)
中圖分類(lèi)號(hào)：R956；R973.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533(2011)06-0285-04
深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，從而阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，常繼發(fā)于外傷、手術(shù)和腫瘤等疾病，其中骨科大手術(shù)是深靜脈血栓形成的極高危因素。骨科術(shù)后深靜脈血栓若不及時(shí)治療可能導(dǎo)致致死性肺栓塞和血栓形成后綜合征等嚴(yán)重臨床后果，造成患者勞動(dòng)力喪失、生活質(zhì)量下降和疾病負(fù)擔(dān)增加。筆者以骨科術(shù)后深靜脈血栓的治療為例，通過(guò)對(duì)骨科術(shù)后深靜脈血栓藥物治療的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)綜述，從而歸納出藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)階段需要考慮的方法學(xué)要點(diǎn)，同時(shí)也為其它藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究提供借鑒。
1材料與方法
1.1文獻(xiàn)來(lái)源
通過(guò)Cochrane Library、PubMed、Embase三大醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫(kù)檢索骨科大手術(shù)后防治DVT的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)文獻(xiàn)。為了研究最新進(jìn)展，將時(shí)限設(shè)定為最近10年（2000-2010年）。排除單獨(dú)的成本研究、臨床試驗(yàn)報(bào)告和綜述以及經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法描述不完整的文獻(xiàn)。
1.2研究?jī)?nèi)容
本文主要以骨科術(shù)后深靜脈血栓的藥物治療為例，對(duì)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究設(shè)計(jì)的方法學(xué)要點(diǎn)進(jìn)行討論。Avorn等[1] 指出，在靜脈血栓預(yù)防藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究文獻(xiàn)中，方法學(xué)上的設(shè)計(jì)會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生很大的影響。以藥物防治骨科術(shù)后深靜脈血栓為例，許多要點(diǎn)如經(jīng)濟(jì)學(xué)分析的研究角度（全社會(huì)角度還是醫(yī)保支付方）、試驗(yàn)數(shù)據(jù)的限制（如研究時(shí)限的長(zhǎng)短）、結(jié)果的定義（治療失敗的臨床后果以及不良反應(yīng)）和成本的測(cè)量方法等都會(huì)影響經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果。因此，在描述藥物的臨床和經(jīng)濟(jì)性的評(píng)價(jià)研究中，一些方法學(xué)要點(diǎn)需要納入考慮，見(jiàn)表1。
2結(jié)果
本研究共納入了20篇藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)文獻(xiàn)[2～21]。其中有15篇選擇不同藥物進(jìn)行比較，其余5篇是不同治療方案之間的比較。20篇文獻(xiàn)全部采用了決策分析模型，研究時(shí)限分為短期（90 d）和長(zhǎng)期（5年）。研究結(jié)果均出自西歐和北美國(guó)家，且主要采用社會(huì)/國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)角度（6篇）和醫(yī)保支付方的角度（14篇）。按照上文所述的各方法學(xué)要點(diǎn)，作具體論述如下。
2.1對(duì)照方案的選擇
在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中，對(duì)照方案的選擇十分關(guān)鍵，對(duì)照藥物不同，結(jié)果可能出現(xiàn)差異。對(duì)照方案的選擇包括標(biāo)準(zhǔn)方案（最有效的藥物或方法）、常規(guī)方案（最常用的藥物或方法）、最小成本方案、安慰劑和空白對(duì)照等形式。臨床試驗(yàn)是為了驗(yàn)證試驗(yàn)藥物的有效性和安全性，因此，與安慰劑比較是其最理想的對(duì)照選擇。然而，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)則不同，它是基于適應(yīng)證相同的不同藥物或者不同治療方案之間的比較，因此，選擇常規(guī)方案和標(biāo)準(zhǔn)治療更具有經(jīng)濟(jì)性的意義。例如，在深靜脈血栓的抗凝治療方案中，依諾肝素是臨床醫(yī)療實(shí)踐中應(yīng)用廣泛的一種低分子肝素，在與華法林、肝素比較的眾多文獻(xiàn)分析中都顯示具有經(jīng)濟(jì)性，是美國(guó)胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。因此，在設(shè)計(jì)治療深靜脈血栓的新的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方案時(shí)最好采用依諾肝素這一標(biāo)準(zhǔn)治療藥物為對(duì)照方案。在本研究納入的15篇比較不同藥物經(jīng)濟(jì)性的文獻(xiàn)中，有13篇都采用了依諾肝素為對(duì)照方案。
藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究也可以使用安慰劑對(duì)照或者空白對(duì)照，此時(shí)試驗(yàn)藥物或方案往往是作為現(xiàn)有治療的一種補(bǔ)充治療手段，或者所針對(duì)的疾病仍無(wú)有效的治療干預(yù)措施。例如，在深靜脈血栓的抗凝治療方案中，在常規(guī)治療期后選擇繼續(xù)延長(zhǎng)一段時(shí)期服用抗凝藥物，這種治療方案屬于新的治療方案的嘗試，不是完全替代現(xiàn)有的方案。因此，在這段延長(zhǎng)期內(nèi)可以采取空白對(duì)照。
2.2研究時(shí)限
一項(xiàng)臨床研究的研究時(shí)限往往可以設(shè)定為患者的住院期間、臨件的發(fā)作期或是患者的整個(gè)生命周期，它取決于研究疾病的種類(lèi)、治療目標(biāo)和預(yù)期產(chǎn)出。臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)所描述的時(shí)間范圍常常比患者、醫(yī)師和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家所關(guān)注的時(shí)間范圍要短一些。在治療深靜脈血栓的研究中，由于人為地規(guī)定了較短的研究時(shí)限，只能收集在給定住院治療期間所發(fā)生的臨床數(shù)據(jù)，要想獲得試驗(yàn)后數(shù)月或數(shù)年的可能受益和風(fēng)險(xiǎn)，就要通過(guò)決策分析模型外推獲得。當(dāng)用模型法評(píng)價(jià)治療期后某一嚴(yán)重疾病狀態(tài)（如肺栓塞、血栓后綜合征）在長(zhǎng)期的發(fā)作和影響時(shí)，除了列出長(zhǎng)期治療的模擬時(shí)限，還要列出短期的原始數(shù)據(jù)和研究時(shí)限。
2.3試驗(yàn)場(chǎng)所
試驗(yàn)場(chǎng)所的差異對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的外推有很大影響。外推包括兩種情形：1）將藥物在一國(guó)的試驗(yàn)數(shù)據(jù)應(yīng)用到另一國(guó)的研究中。由于國(guó)與國(guó)之間可能存在很大差異，如不同的人群種族、醫(yī)療環(huán)境和健康水平等，這些因素都可能使藥物的治療效果發(fā)生變化。因此，在本國(guó)的研究中引用藥物在他國(guó)的臨床數(shù)據(jù)時(shí)需要謹(jǐn)慎。2）將理想環(huán)境下的數(shù)據(jù)推廣到實(shí)際醫(yī)療環(huán)境中。 與實(shí)際醫(yī)療環(huán)境相比，在理想環(huán)境下患者會(huì)得到更高水平的監(jiān)測(cè)和護(hù)理，能更好地發(fā)現(xiàn)和控制不良事件的發(fā)生。因此，理想條件下的“療效”應(yīng)謹(jǐn)慎地推廣為實(shí)際環(huán)境中的“效果”。比如，Capri 等[2]在比較依諾肝素和磺達(dá)肝素的經(jīng)濟(jì)性時(shí)，藥物的安全、有效性數(shù)據(jù)來(lái)自美國(guó)和北歐的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，這時(shí)就需假定意大利的環(huán)境背景與文獻(xiàn)發(fā)表國(guó)家相同，該藥物在意大利具有相同的安全性、有效性，再將文獻(xiàn)數(shù)據(jù)應(yīng)用到意大利的醫(yī)療環(huán)境中進(jìn)行研究。
2.4結(jié)果定義
在預(yù)防血栓的抗凝藥物研究中可能存在多種結(jié)果：出血這一不良反應(yīng)可能是輕微的也可能致命；藥物預(yù)防失敗可能導(dǎo)致嚴(yán)重的肺栓塞也可能只是無(wú)癥狀的遠(yuǎn)端靜脈血栓。這些嚴(yán)重程度不同的臨床結(jié)果會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不同的臨床和經(jīng)濟(jì)影響。因此，在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中一定要考慮觀察的臨床結(jié)果是如何確定和選擇的。以預(yù)防失敗導(dǎo)致的臨床后果為例，無(wú)癥狀的遠(yuǎn)端靜脈血栓的發(fā)生對(duì)患者產(chǎn)生的臨床影響和成本花費(fèi)都遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如肺栓塞對(duì)患者的影響，雖然前者也是一個(gè)相關(guān)的臨床結(jié)果，但是其重要程度比后者小得多，因此，后者更應(yīng)被指定為觀察的臨床結(jié)果。
臨床結(jié)果的指標(biāo)選擇與研究時(shí)限也有關(guān)系。從給藥至90 d可定義為短期時(shí)限，這個(gè)時(shí)期應(yīng)主要關(guān)注的臨床結(jié)果是有癥狀的深靜脈血栓形成、肺栓塞和大出血；從91 d至5年可定義為長(zhǎng)期時(shí)限，這個(gè)時(shí)期主要關(guān)注的臨床結(jié)果是靜脈血栓復(fù)發(fā)率和血栓形成后綜合征。除了定義與疾病相關(guān)的臨床結(jié)果，研究中還應(yīng)定義或測(cè)量與患者健康相關(guān)的效用結(jié)果，如獲得生命年（LYG）和生命質(zhì)量調(diào)整年（QALY）。
2.5成本測(cè)量
藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中的成本測(cè)量范圍很廣，包括直接成本、間接成本和隱性成本，理論上一切與治療相關(guān)的資源消耗都應(yīng)計(jì)算。而在具體的研究中，成本測(cè)量范圍可以適當(dāng)調(diào)整，如在骨科抗凝藥物研究中，由于研究對(duì)象多為老年患者，已經(jīng)退休或無(wú)工作的情況占大多數(shù)，不存在勞動(dòng)力的損失，因此患者的間接成本不考慮在內(nèi)，只測(cè)量直接醫(yī)療成本。以治療深靜脈血栓為例，成本測(cè)量范圍包括預(yù)防成本、診斷和治療深靜脈血栓、診斷和治療肺栓塞、疑似靜脈血栓的診斷成本、確診靜脈血栓的治療成本、不良反應(yīng)成本和長(zhǎng)期并發(fā)癥成本等。
成本測(cè)量的方法就是將各成本項(xiàng)目的花費(fèi)總和起來(lái)，可以用公式“總成本=單位成本（資源單位價(jià)格）×資源使用量”來(lái)計(jì)算。單位成本可以采用兩種形式體現(xiàn)，一種是平均單位價(jià)格，如次均檢查費(fèi)用、日均住院費(fèi)用和次均門(mén)診費(fèi)用等；一種是明細(xì)單位價(jià)格，即逐項(xiàng)計(jì)算各項(xiàng)具體醫(yī)療資源和勞務(wù)的費(fèi)用。藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用、住院費(fèi)用的單位成本可以從本國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格表或醫(yī)院調(diào)研數(shù)據(jù)中獲得，而管理費(fèi)用（護(hù)理、給藥和出診）往往是用專(zhuān)家調(diào)查法或從文獻(xiàn)中提取獲得。
2.6數(shù)據(jù)來(lái)源
文中所納入的20篇文獻(xiàn)全部采用了決策分析模型。當(dāng)大量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不易得到、研究時(shí)限很長(zhǎng)且研究預(yù)算受約束時(shí)，模型法便十分有用。利用決策分析模型進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)要利用所有相關(guān)的數(shù)據(jù)，不僅有效果數(shù)據(jù)，還應(yīng)包括資源利用數(shù)據(jù)、單位成本數(shù)據(jù)、健康相關(guān)生命質(zhì)量和偏好數(shù)據(jù)等。很少出現(xiàn)所有數(shù)據(jù)都來(lái)自一個(gè)單一來(lái)源的情形，一般都必須從多個(gè)不同的來(lái)源獲得所需要的數(shù)據(jù)。在骨科術(shù)后抗凝藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的決策分析模型中，效果數(shù)據(jù)就是各種臨床結(jié)果的發(fā)生率（如早期DVT、PE的發(fā)生率，大出血的發(fā)生率，以及后期VTE復(fù)發(fā)率和PTS發(fā)生率），這些效果數(shù)據(jù)主要來(lái)源于隨機(jī)臨床試驗(yàn)、觀察性研究、文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和流行病學(xué)調(diào)查；健康效用數(shù)據(jù)主要來(lái)自文獻(xiàn)；資源利用和單位成本數(shù)據(jù)主要來(lái)自本國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、本國(guó)醫(yī)院調(diào)研數(shù)據(jù)或診斷調(diào)查組（DRG）以及醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)。當(dāng)這些來(lái)源均無(wú)法獲得數(shù)據(jù)時(shí)則可采用專(zhuān)家問(wèn)卷調(diào)查和參考其它經(jīng)濟(jì)學(xué)文獻(xiàn)。
3結(jié)語(yǔ)
除了文中所論述的各方法學(xué)要點(diǎn)以外，確定合適的樣本量也是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究設(shè)計(jì)的一個(gè)重要方面。因?yàn)闃颖玖康拇笮】梢詻Q定不同試驗(yàn)方法的成本是否具有顯著差異以及臨床更優(yōu)方案的成本效果比是否更顯著地低于預(yù)定參考值。本研究中文獻(xiàn)均采用模型法，樣本量直接假定為1 000人的隊(duì)列，避開(kāi)了樣本量的計(jì)算。而在以臨床試驗(yàn)為基礎(chǔ)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中，樣本量需要通過(guò)經(jīng)濟(jì)學(xué)樣本估算公式獲得。而當(dāng)估算公式中的各個(gè)參數(shù)難以獲得時(shí)，每組患者樣本量應(yīng)不得低于按臨床試驗(yàn)或隊(duì)列研究樣本量估計(jì)公式計(jì)算的樣本量。
目前，國(guó)內(nèi)針對(duì)骨科術(shù)后DVT治療的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)文獻(xiàn)極少，但隨著抗血栓藥物在我國(guó)的廣泛應(yīng)用，新型抗血栓藥物如利伐沙班、達(dá)比加群酯等在我國(guó)的應(yīng)用，治療骨科術(shù)后DVT的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究也會(huì)越來(lái)越多，故在設(shè)計(jì)新的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究時(shí)，需要像國(guó)外的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究那樣，考慮對(duì)照選擇、研究時(shí)限、試驗(yàn)場(chǎng)所、成本測(cè)量、結(jié)果定義和數(shù)據(jù)來(lái)源等方法要點(diǎn)，并結(jié)合具體研究目的和條件對(duì)這些要點(diǎn)進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)。
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[關(guān)鍵詞] 脂肪栓塞綜合征；創(chuàng)傷；護(hù)理
[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-7210（2013）08（b）-0150-03
脂肪栓塞綜合征（fat embolism syndrome，F(xiàn)ES）是骨科臨床上較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生于長(zhǎng)管骨骨折、多發(fā)骨折、骨盆骨折及骨折大手術(shù)后，多于傷后24～72 h發(fā)生。1862年Zenker首次于尸檢后描述了FES[1]。1873年Von Bergmann[2]首次在臨床上診斷了FES。由于FES起病急驟，發(fā)展迅速，且早期癥狀和體征多不典型，漏診或誤診率較高[3]，若不及時(shí)救治，病死率為0.1～60.0%。在創(chuàng)傷尸檢病例中，其發(fā)生率更高[4]。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情，早期干預(yù)尤為重要。臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心下屬三院區(qū)（包括臺(tái)州醫(yī)院、臺(tái)州中心醫(yī)院和路橋醫(yī)院）從2003年11月～2012年10月共成功救治創(chuàng)傷骨折及術(shù)后引起FES患者48例，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心下屬三院區(qū)48例FES患者資料，其中，男37例，女11例；年齡16～50歲，平均35.7歲；脛腓骨折11例，股骨干骨折14例，骨盆骨折9例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后8例，多發(fā)骨折6例；致傷原因：車(chē)禍傷36例，墜落傷7例，鈍器擊傷5例；47例受傷或術(shù)后癥狀出現(xiàn)時(shí)間為6～72 h，1例于骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后1周左右出現(xiàn)癥狀。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]
目前尚無(wú)診斷FES的特異性指標(biāo)，F(xiàn)ES的診斷大都基于病史、臨床表現(xiàn)和一些常用輔助檢查。指標(biāo)包括：①主要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸系統(tǒng)癥狀、無(wú)顱腦損傷的神經(jīng)癥狀及皮膚黏膜出血點(diǎn)。②次要標(biāo)準(zhǔn)：血氧分壓（PaO2）
1.3 治療
治療方面，迄今未發(fā)現(xiàn)可以直接溶解脂肪滴、消除脂栓的特效藥。目前以呼吸支持、維持有效循環(huán)、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、保護(hù)肺、腦等重要器官的治療為主。
2 結(jié)果
48例患者隨訪1～2年，僅1例后遺輕度腦癱外，其他47例均無(wú)明顯后遺癥，預(yù)后良好，骨折如期愈合，功能恢復(fù)滿(mǎn)意。
3 討論
3.1 發(fā)病機(jī)制
目前FES發(fā)病機(jī)制尚不確定[6]，血液中的脂肪栓子來(lái)源有幾種觀點(diǎn)：
3.1.1 機(jī)械損傷原理
認(rèn)為長(zhǎng)骨骨折造成骨髓靜脈壁撕裂，脂肪細(xì)胞受損而釋放出脂肪滴進(jìn)入靜脈循環(huán)，在毛細(xì)血管內(nèi)造成脂肪栓塞。
3.1.2 生物化學(xué)理論
認(rèn)為當(dāng)機(jī)體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)，體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加，活化脂肪酶，活化的脂肪酶把三酰甘油分解為甘油和游離脂肪酸（FFA），誘發(fā)“生物化學(xué)性”炎癥反應(yīng)，使肺泡結(jié)構(gòu)破壞，毛細(xì)血管通透性增高，導(dǎo)致肺出血，嚴(yán)重者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。
3.1.3 血液凝結(jié)理論
創(chuàng)傷早期由于組織和內(nèi)皮細(xì)胞損傷，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)，血管內(nèi)皮細(xì)胞基底膜暴露，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，引發(fā)血液的高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血流緩慢，出現(xiàn)紅細(xì)胞、乳糜微粒，主要阻塞于肺部血管；另有微小的脂肪顆粒（直徑< 7～10 μm）可以通過(guò)肺毛細(xì)血管或開(kāi)放的心臟卵圓孔進(jìn)入體循環(huán)，阻塞腦、皮膚等處毛細(xì)血管。有學(xué)者嘗試以炎性反應(yīng)理論[7]和細(xì)胞凋亡理論[8]解釋FES。
3.2 臨床表現(xiàn)
根據(jù)FES不同的臨床表現(xiàn)，將其分為暴發(fā)型、完全型（典型型）和不完全型（部分性）3型。
3.2.1 暴發(fā)型
創(chuàng)傷性骨折傷后12～24 h內(nèi)突發(fā)死亡，臨床癥狀類(lèi)似急性右心衰或肺栓塞，臨床很難診斷，通常由尸檢證實(shí)。
3.2.2 完全型
癥狀典型，臨床容易診斷。臨床表現(xiàn)為骨折創(chuàng)傷后48 h內(nèi)出現(xiàn)典型的腦功能障礙癥狀，呼吸困難，通常有心動(dòng)過(guò)速和發(fā)熱，前胸、頸部或瞼結(jié)膜等皮膚黏膜出現(xiàn)瘀斑點(diǎn)狀出血點(diǎn)。
3.2.3 不完全型
一般在傷后1～6 d出現(xiàn)，癥狀非特異性，主要表現(xiàn)為輕度發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、呼吸增快等，或僅有輕度至中度低氧血癥，大多數(shù)在數(shù)日內(nèi)可自愈，只有少數(shù)發(fā)展為FES。不完全型因癥狀不典型，早期癥狀往往被忽視，醫(yī)生缺乏足夠重視，容易漏診或誤診。
3.3 早期干預(yù)及護(hù)理
3.3.1 警惕高危FES患者
熟悉FES的臨床表現(xiàn)及征兆，在創(chuàng)傷骨折或術(shù)后72 h內(nèi)加強(qiáng)巡視觀察。護(hù)士應(yīng)具備FES預(yù)見(jiàn)性護(hù)理分析思維，尤其對(duì)FES高?；颊?，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，高度警惕，包括四肢長(zhǎng)管狀骨骨折，尤其是多處骨折患者；骨盆骨折患者；骨折固定不妥者；髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)患者；人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者；肥胖、骨折合并休克患者。休克可使傷處脂肪吸收增加，血液黏滯度增加。入院后72 h內(nèi)加強(qiáng)生命體征和動(dòng)脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)，對(duì)無(wú)其他原因出現(xiàn)的與疾病本身不相符的意識(shí)狀態(tài)改變、呼吸系統(tǒng)改變、發(fā)熱、皮膚出血點(diǎn)、動(dòng)脈血氧飽和度下降等癥狀，應(yīng)充分考慮FES的可能，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。
3.3.2 FES征兆的臨床鑒別
3.3.2.1 與術(shù)后吸收熱、感冒癥狀的鑒別 FES患者體溫、脈搏改變常常是首發(fā)癥狀[9]，部分患者體溫一般在38℃左右，術(shù)后3 d內(nèi)易與吸收熱混淆。對(duì)無(wú)感染跡象的患者，發(fā)熱達(dá)38℃以上，脈率120～200次/min，首先應(yīng)考慮FES可能。本組中24例患者早期均不同程度出現(xiàn)體溫上升，體溫介于37.8～39.4℃；所有患者均有心率加快，達(dá)100～160次/min；血壓均正常，其中，1例患者，術(shù)后次晨出現(xiàn)高熱、心率加快達(dá)112次/min，鼻塞、干咳、懶語(yǔ)，癥狀與感冒非常相似，誤認(rèn)為感冒行抗病毒治療，巡房中發(fā)現(xiàn)溺床現(xiàn)象及呼喚無(wú)反應(yīng)才疑似FES，予以搶救治療。通過(guò)回顧性分析，筆者認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)有聲操作，查房時(shí)注意互動(dòng)性，對(duì)非危重骨折患者不可忽視觀察；對(duì)高熱、脈速患者應(yīng)注意觀察皮膚、意識(shí)、呼吸及氧飽和度檢測(cè)以及早鑒別有無(wú)FES。
3.3.2.2 與腦外傷的鑒別 腦功能障礙常出現(xiàn)于呼吸功能不全之后，可有意識(shí)狀態(tài)改變、驚厥及局部腦損害表現(xiàn)。據(jù)國(guó)外資料統(tǒng)計(jì)，腦脂肪栓塞的發(fā)生率在單純長(zhǎng)骨骨折中為0.25%～1.25%，多發(fā)性骨折或合并骨盆骨折的發(fā)生率為10%[10]。臨床上對(duì)無(wú)顱腦外傷史骨折患者、創(chuàng)傷性休克意識(shí)恢復(fù)患者，如突發(fā)煩躁、昏迷、呼之不應(yīng)，并伴有嘔吐、尿失禁、抽搐時(shí)突然出現(xiàn)昏迷，首先考慮FES并及時(shí)救治。顱腦損傷為逐漸昏迷，多有頭痛、嘔吐、躁動(dòng)，心率、呼吸減慢、血壓升高癥狀。而FES患者血壓一般不下降，因此，不能因血壓正常而忽視病情觀察，尤其對(duì)入院1～3 d的患者，應(yīng)加強(qiáng)巡視、寒暄，經(jīng)常向患者提問(wèn)，評(píng)估意識(shí)狀態(tài)[11]。本組48例患者中，6例術(shù)后（傷后）3～24 h出現(xiàn)FES，早期均無(wú)胸悶主訴，血氧飽和度92%以上，僅僅出現(xiàn)行為異常，偶有胡言亂語(yǔ)，均伴有大小便失禁，其中，2例輸液患者自行拔除輸液針頭，安靜時(shí)均對(duì)答切題；6例早期意識(shí)改變患者頭顱CT檢查均未見(jiàn)異常，胸部X線均未發(fā)現(xiàn)典型的“暴風(fēng)雪”樣改變，其中，4例僅表現(xiàn)為肺紋理增多。
3.3.2.3 與呼吸系統(tǒng)外傷的鑒別 呼吸功能不全常在早期出現(xiàn)，癥狀輕重不等。肺部X線有助于FES的診斷，表現(xiàn)為雙側(cè)肺部密度增高，呈廣泛的粟粒狀、絨毛狀、斑點(diǎn)狀或“暴風(fēng)雪”狀陰影。對(duì)無(wú)胸、腦外傷的患者如發(fā)現(xiàn)呼吸困難，呼吸頻率>25次/min，并伴有胸痛、胸悶、咳嗽者，應(yīng)高度懷疑FES，立即給予高流量面罩吸氧同時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本組中13例均出現(xiàn)明顯的進(jìn)行性呼吸困難，無(wú)合并胸外傷，呼吸頻率加快>30 次/min，心率加快>120 次/min，主訴胸悶，肺部聽(tīng)診可聞及濕啰音，血氧飽和度進(jìn)行性下降至70%～80%，伴有不同程度的發(fā)紺；其中，10例行高流量面罩吸氧后血氧飽和度上升至90%以上，3例經(jīng)吸氧后癥狀無(wú)明顯改善，行氣管切開(kāi)呼吸機(jī)輔助呼吸；胸部X線示，早期無(wú)明顯改變，后期7例肺部出現(xiàn)雙肺對(duì)稱(chēng)性“暴風(fēng)雪樣”陰影，6例可見(jiàn)斑片狀陰影。
3.3.2.4 與蚊蟲(chóng)叮咬、性格執(zhí)拗等表象的鑒別 皮膚黏膜出血點(diǎn)也是FES的典型癥狀，典型的瘀斑常出現(xiàn)于頭頸部、前胸部及腋窩，出血點(diǎn)一般以前胸部、雙肩、頸前部、雙腋下為主，壓之不褪，眼瞼結(jié)膜下出現(xiàn)散在出血點(diǎn)易被忽視，如伴有高熱和無(wú)法解釋的血紅蛋白含量下降即是FES的先兆癥狀。本組胸前區(qū)皮膚出血點(diǎn)5例，均在傷后24～48 h出現(xiàn)，1例因發(fā)生在夏季，出現(xiàn)頸、前胸、肩部出血點(diǎn)，家屬誤以為蚊蟲(chóng)叮咬。臨床上腦型FES患者表現(xiàn)為昏迷或嗜睡時(shí)，診斷較為困難，而以興奮、幻覺(jué)為首發(fā)癥狀患者，更易造成誤診，延誤治療。本組中1例平時(shí)性格較執(zhí)拗患者，家屬訴患者胡言亂語(yǔ)，剛與家人發(fā)生口角，家屬離開(kāi)片刻后自行拔除輸液針頭，以為是患者賭氣，護(hù)士前去安慰時(shí)發(fā)現(xiàn)患者應(yīng)答異常，即查血氧飽和度 為89%，疑似FES，通知醫(yī)生，后診斷結(jié)果與分析一致。本組1例性格較內(nèi)向患者，住院期間不善言談，單純脛腓骨骨折術(shù)后1周，切口愈合良好，擬次日出院，下床時(shí)突發(fā)意識(shí)喪失，后實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)為FES。FES癥狀中頸、前胸、腋、下眼瞼等軟組織疏松部位皮膚點(diǎn)狀出血有時(shí)一過(guò)性出現(xiàn)，易被忽視，應(yīng)注意觀察，一般出現(xiàn)遲，發(fā)病后2～3 d出現(xiàn)，可驗(yàn)證FES診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查中，F(xiàn)ES表現(xiàn)為血紅蛋白下降至≤100 g/L，動(dòng)脈血氧分壓降低≤60 mm Hg，二氧化碳結(jié)合力升高，血小板減少，血沉快，血清脂酶增高，血中發(fā)現(xiàn)游離脂肪滴。
3.3.3 FES的護(hù)理
3.3.3.1 骨折肢體有效制動(dòng) 骨折后骨髓腔中脂肪滴進(jìn)入血循環(huán)會(huì)造成栓塞。早期的骨折固定可有效地減少髓腔脂肪的溢出。不完全型FES患者，如骨折處理不當(dāng)，可突然發(fā)展成暴發(fā)型或成為典型癥狀。固定不穩(wěn)時(shí)過(guò)多搬動(dòng)、肢體腫脹等易導(dǎo)致骨折附近壓力驟升，脂肪滴擠入血液循環(huán)[12]。故傷后患肢應(yīng)盡早用夾板、石膏固定或牽引，抬高患肢減輕腫脹，改善肢體組織缺血、缺氧；制動(dòng)，減少搬運(yùn)，注意觀察患肢末稍血運(yùn)及感覺(jué)，及時(shí)處理過(guò)緊的外固定及繃帶，減輕傷肢各壓力點(diǎn)受壓；在搬運(yùn)、協(xié)助翻身中動(dòng)作宜輕柔，盡量避免骨折端活動(dòng)及組織再損傷[13]。對(duì)估計(jì)出血量較多的患者，及時(shí)補(bǔ)充血容量，防止外周血管痙攣，保持微循環(huán)通暢，維持正常的酸堿平衡和血凝狀態(tài)。預(yù)防和治療休克，是預(yù)防FES的最重要措施之一。本組中1例開(kāi)放性脛骨骨折合并閉合性股骨骨折、頭部外傷患者，脛骨骨折術(shù)后回病房，行皮牽引治療時(shí)，突發(fā)FES，出現(xiàn)意識(shí)喪失、口吐白沫，檢查瞳孔正常，頭部CT無(wú)殊。對(duì)嚴(yán)重的骨折創(chuàng)傷，入院當(dāng)天應(yīng)常規(guī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，對(duì)脈搏氧飽和度
3.3.3.2 心理護(hù)理 FES幾乎發(fā)生在所有長(zhǎng)骨骨折患者中，而出現(xiàn)臨床癥狀的僅少數(shù)，但一旦發(fā)生，病情兇險(xiǎn)。由于醫(yī)患信息不對(duì)稱(chēng)，多數(shù)患者及家屬認(rèn)為肢體骨折不會(huì)傷及性命，不能理解骨折潛在并發(fā)脂肪栓塞的兇險(xiǎn)性，對(duì)突發(fā)FES，患者及其家屬存在恐懼、緊張不安及疑慮心理。本組中2例FES患者家屬誤認(rèn)為液體輸入錯(cuò)誤。此時(shí)，護(hù)士應(yīng)耐心及時(shí)解釋安慰，消除患者及家屬疑慮心理，以利于更好地配合治療及護(hù)理，必要時(shí)按輸液異議流程做封存處理[14]。疾病宣教中，因FES發(fā)生率低，一旦告知患者，易加重其焦慮恐懼心理，故對(duì)生命體征穩(wěn)定的非高?；颊撸R床宣教很少涉及FES，但一旦出現(xiàn)，易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。建議病區(qū)在病室內(nèi)的健康教育本中，列入FES等并發(fā)癥內(nèi)容，飲食、肢置、活動(dòng)宣教中可以穿插如何預(yù)防骨折不常見(jiàn)并發(fā)癥知識(shí)。做到早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)，減少不必要糾紛，減輕患者并發(fā)FES后恐懼心理。
3.3.3.3 對(duì)癥支持護(hù)理 ①呼吸支持：保持呼吸道通暢，面罩吸氧，6～8 L/min，以確保有效供氧，有條件的采用高壓氧艙治療。②抗休克、護(hù)腦治療：冰帽降溫、鎮(zhèn)靜，并早期大量使用激素以減少游離脂肪酸的作用，應(yīng)用激素沖擊療法時(shí)警惕應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。③營(yíng)養(yǎng)支持：低脂、高蛋白、高維生素、高纖素飲食，鼓勵(lì)多飲水，降低血漿乳糜含量，減少脂肪酸的形成。④加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及安全護(hù)理。
3.4 小結(jié)
骨科手術(shù)并發(fā)FES的早期防治中，臨床表現(xiàn)是重點(diǎn)指征，對(duì)FES的防治具有較高的臨床價(jià)值。FES患者臨床表現(xiàn)差異很大，有的來(lái)勢(shì)兇猛，發(fā)病急驟，甚至在典型癥狀出現(xiàn)之前很快死亡，多數(shù)FES早期臨床表現(xiàn)并不典型，有的甚至沒(méi)有明顯的臨床癥狀，只是在死后尸檢發(fā)現(xiàn)，所以極易漏診或誤診，延誤病情。在臨床護(hù)理中，不僅要求熟悉FES臨床表現(xiàn)，還應(yīng)注意FES與腦外傷、胸外傷、術(shù)后吸收熱、感冒、蚊蟲(chóng)叮咬、人格特征等先兆癥狀鑒別，早期發(fā)現(xiàn)FES不典型癥狀，特別是創(chuàng)傷骨折后1～6 d，嚴(yán)重骨折休克患者經(jīng)治療后病情已基本穩(wěn)定后，突然出現(xiàn)非胸部創(chuàng)傷的呼吸系統(tǒng)癥狀，或是非顱腦損傷的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，伴有皮膚散在點(diǎn)狀出血，貧血不能糾正，血小板減少，同時(shí)伴有動(dòng)脈氧分壓降低、發(fā)熱、脈搏增快或血沉增快等非特異癥狀體征時(shí)應(yīng)警惕FES。筆者通過(guò)護(hù)理觀察親身體會(huì)到，對(duì)管狀骨骨折創(chuàng)傷應(yīng)早期連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，測(cè)定血紅蛋白值，有利于早期發(fā)現(xiàn)低氧癥狀。
雖然骨折合并FES的病勢(shì)兇險(xiǎn)，但只要早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷治療，一般均可痊愈康復(fù)；及時(shí)發(fā)現(xiàn)FES的早期癥狀是診斷與治療的關(guān)鍵[15]；優(yōu)質(zhì)護(hù)理是早期發(fā)現(xiàn)FES、降低誤診率、提高FES搶救成功的關(guān)鍵。
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