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1 臨床資料
選擇2004年1月至2007年2月在我院診斷明確的慢性腎臟衰竭維持性腹膜透析患者30例，男20例，女10例，年齡25～70歲，平均49歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）透析時間＞3個月；（2）患者可以定期來門診就診；（3）除外伴有急性合并癥（如急性心肌梗死等）患者。原發(fā)病因：慢性腎炎24例，高血壓腎病2例，慢性腎盂腎炎2例，糖尿病腎病2例。透析開始時，患者均有嚴(yán)重的尿毒癥表現(xiàn)，尿量160～260mL/d，血清肌酐960.7±270μmol/L?；颊咝懈鼓ね肝鲋霉苄g(shù)。使用美國百特公司雙聯(lián)腹膜透析系統(tǒng)和專用透析液。在隨訪期持續(xù)行腹膜透析，均能有效預(yù)防腹膜透析并發(fā)癥。
2 觀察及護(hù)理
2.1 對患者進(jìn)行評估 根據(jù)患者的生活方式、狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)條件、知識技能水平和學(xué)習(xí)能力制定相關(guān)護(hù)理，并對患者及家屬進(jìn)行腹膜透析培訓(xùn)，講解正常腎臟的功能，腎功能衰竭的原因、癥狀及治療方法，腹膜透析的原理和常用名詞，清潔與無菌的概念，洗手、帶口罩的重要性，換液環(huán)境、物品的準(zhǔn)備，鑒別與檢查透析液、碘伏帽的使用及注意事項(xiàng)、加藥的目的和方法；導(dǎo)管并發(fā)癥，如導(dǎo)管移位、管路阻塞、出口感染、腹膜炎、接頭污染；體重與血壓的測量；記錄本的使用與方法，洗澡方法；居家所需物品；導(dǎo)管出口處的處理，換藥的重要性，腹膜管及短管固定的方法，操作換藥技術(shù)；定期復(fù)診的重要性。培訓(xùn)效果的情況，直接影響著腹透的效果。
2.2 心理護(hù)理 講解腹膜透析治療的優(yōu)勢，使患者獲知較好的腹膜透析療效，會使患者生活質(zhì)量明顯提高，從而增強(qiáng)信心。以安慰、鼓勵、支持的態(tài)度對待患者，取得家屬的支持配合，使患者保持最佳狀態(tài)，提高透析質(zhì)量。
2.3 飲食指導(dǎo) 根據(jù)患者的具體情況制定具體的食譜，合理安排飲食，保證每天足夠的熱量，高蛋白質(zhì)、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食［1］，讓患者根據(jù)食物成分配合飲食。盡量保持患者的正常食欲和消化功能。指導(dǎo)患者每月回醫(yī)院監(jiān)測血清蛋白、血紅蛋白，測量體重?？刂骑嬎?，預(yù)防容量負(fù)荷過重。指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽、低磷飲食。
2.4 居家環(huán)境 指導(dǎo)家屬安排好居家透析室，房間進(jìn)行清掃和消毒，根據(jù)面積安裝紫外線燈，保持室內(nèi)空氣流通，光線柔和。
2.5 預(yù)防腹膜炎等并發(fā)癥 操作前按要求洗手，戴口罩，減少細(xì)菌量，換液前按6步洗手法洗手可明顯減少接觸污染的機(jī)會。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。避免穿緊身褲，徹底洗澡，沐浴液專用。勤換干凈衣服、被褥。工作、活動時注意透析短管的固定與防護(hù)，避免過度牽拉、扭曲造成出口的機(jī)械性刺激，引發(fā)局部炎癥等。保持大便通暢，便秘時腸內(nèi)毒素可進(jìn)入腹腔，誘發(fā)腹膜炎的發(fā)生。觀察引流液的顏色、流量，引流液混濁時應(yīng)及時到醫(yī)院就診，以免延誤病情。
2.6 建立家庭隨防體系 每月上門家訪，每周電話訪問，及時了解患者腹膜透析治療動態(tài)變化，及早發(fā)現(xiàn)并解決透析中存在的問題，糾正不健康的生活方式和行為。家訪時為患者測量體溫、體重、血壓、心率，抽靜脈血監(jiān)測血紅蛋白、尿素氮、肌酐、血鈣、血磷、血漿蛋白等，留取透析引流液做細(xì)菌培養(yǎng)，觀察透析液出入情況及顏色變化，記錄腹膜透析情況，綜合評定患者居家腹膜透析的效果［2］。
通過對患者進(jìn)行腹膜透析流程培訓(xùn)、指導(dǎo)心理護(hù)理、個人衛(wèi)生、家庭透析室布局與消毒方法，做好家庭隨防及動態(tài)的護(hù)理，可降低腹膜透析患者并發(fā)癥的發(fā)生率，增加患者腹膜透析效果，提高患者的生活質(zhì)量［3］。
【參考文獻(xiàn)】
［1］ 劉曉琴，趙新蓮，蔡國梅，等.家庭隨訪對腹膜透析患者生活質(zhì)量的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2006，41（8）：710-712.
關(guān)鍵詞：居家式老年公寓近居型居住社區(qū)居家養(yǎng)老無障礙
中圖分類號：TU241文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1672-3791（2012）02（c）-0000-00
據(jù)預(yù)測，2030年我國老年人口將達(dá)2.48億，2050年將達(dá)4.37億，屆時老年人口的比重將達(dá)到總?cè)丝诘?1．2％。聯(lián)合國將“60歲以上人口占總?cè)丝诒壤?0%或65歲以上人口占總?cè)丝诒戎剡_(dá)7%作為判斷一個國家是否進(jìn)入老齡社會的標(biāo)準(zhǔn)。我國在經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)準(zhǔn)備尚不充分，農(nóng)村與城市以及各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡的情況下于1999年進(jìn)入老齡化社會，養(yǎng)老問題成為關(guān)系到國計(jì)民生的重大社會問題，也成為我們必須面對的歷史課題與嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。
1國外老年人居住建筑模式對我國的啟示
國外的老年居住模式大體上可以劃分為四種：獨(dú)立式老年住宅、集合式老年住宅、護(hù)理院、養(yǎng)老院。
（1）獨(dú)立式老年住宅：在西方文化大背景下，歐美國家老年人的思想和經(jīng)濟(jì)獨(dú)立性普遍較強(qiáng)，具備大規(guī)模實(shí)施獨(dú)立住宅的基礎(chǔ)。獨(dú)立住宅一般存在于規(guī)模大而獨(dú)立的老年社區(qū)，常常坐落在大城市的郊外，環(huán)境優(yōu)美，儼然一座世外桃源。這樣的“桃花源”對于我國現(xiàn)狀下的老年人心理和經(jīng)濟(jì)能力尚存在一定差距，大規(guī)模修建這樣的獨(dú)立老年社區(qū)目前尚不完全符合我國國情。
（2）集合式老年住宅：也稱老年公寓，是一種專為方便老年人居住的專用住宅，是一種居家養(yǎng)老與社區(qū)服務(wù)相結(jié)合的模式。總體布局常選擇交通方便、配套服務(wù)設(shè)施成熟完善的地段與普通社區(qū)結(jié)合布置，交通設(shè)施、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、娛樂休閑設(shè)施均可資源共享。老年公寓概括起來可分為四種形式[1 ]：居家型老年公寓、普通型老年公寓、養(yǎng)老院型老年公寓、醫(yī)護(hù)型老年公寓。 其中以居家型老年公寓和普通型老年公寓最為適合在我國大規(guī)模發(fā)展，符合我國國民的心理與經(jīng)濟(jì)能力，是一條值得我們不斷探索與完善的兼顧傳統(tǒng)與滿足現(xiàn)實(shí)生活需求的可持續(xù)發(fā)展之路。
（3）護(hù)理院：提供全面的護(hù)理和醫(yī)療服務(wù)，建筑按無障礙設(shè)計(jì)。臥室、衛(wèi)生間獨(dú)立，起居室和廚房共用。護(hù)理院的醫(yī)療護(hù)理設(shè)施最為完善，主要為一些生活不能自理，有嚴(yán)重病患的老人提供居住和生活幫助，對于生活、行動上沒有太大不便的老年人群該模式在國內(nèi)外均不太受歡迎。
（4）養(yǎng)老院：在國外常帶有社會福利性，而在我國也存在著“硬件”等基礎(chǔ)設(shè)施不能很好滿足老人生活需求，“軟件”服務(wù)如人文關(guān)懷、情感交流上欠缺，使居住其中的老人常常不能感受到家的溫暖，這也是養(yǎng)老院在很多國人心中得不到認(rèn)可的根源所在。
2兩種適宜我國的老年人居住建筑模式
根據(jù)我國的現(xiàn)實(shí)社會情況，我國養(yǎng)老應(yīng)采取社會養(yǎng)老與居家養(yǎng)老相結(jié)合，以居家養(yǎng)老為主，以社會養(yǎng)老為輔的模式。
居家養(yǎng)老的概念在新的現(xiàn)實(shí)社會背景與新觀念的發(fā)展作用下，又有了更廣闊的含義?，F(xiàn)在居家養(yǎng)老已不僅僅是指多代同堂，幾代人共同生活在一個單元內(nèi)的居住模式，而是發(fā)展為更為現(xiàn)代人接受的分而不離的近居型居住模式和社區(qū)居家養(yǎng)老模式。
2.1提倡符合中國人思想生活習(xí)慣的近居型居住模式
（1）同樓居?。和瑯蔷幼】梢允菐状俗≡谕瑢踊虿煌瑢拥牟煌瑔卧獌?nèi)，其空間關(guān)系多分主、次空間，各家單元分門而入，可通過起居室相連通，各戶居室可分可合，既保持血緣的親密性又保持各自家庭的獨(dú)立。日本的“兩代居”、新加坡的“多代同堂祖屋計(jì)劃”就屬于這類住宅模式[2]，可以說在延續(xù)了亞洲人傳統(tǒng)文化觀念的同時又融入了時展的新需求，在我國對一些有較強(qiáng)經(jīng)濟(jì)實(shí)力的家庭很有吸引力。
（2）同小區(qū)或近距離居?。和^(qū)而住或兩家庭地理空間上相隔不遠(yuǎn)（以步行、騎車、乘車人不疲勞為宜）的形式在我國比較多見，父母與晚輩容易相互照顧，又可避免產(chǎn)生不必要的家庭矛盾。要形成這樣的模式就要在合適的區(qū)域內(nèi)建立適合老年人居住的公寓和社區(qū)，與普通社區(qū)進(jìn)行合理規(guī)劃。
適宜老人居住的社區(qū)首要原則是無障礙的要求，不光是消除地面高差，臺階、樓梯的尺度安全，配置適合老人鍛煉或出行的設(shè)施及無障礙電梯（多層住宅也應(yīng)盡量設(shè)置）等，還應(yīng)從整體社區(qū)環(huán)境上加強(qiáng)可標(biāo)識性，可通過建構(gòu)筑物的造型、色彩、材質(zhì)來突出空間的個性營造出鮮明的領(lǐng)域歸屬感。另外，尤其要考慮到要彌補(bǔ)老年人先天機(jī)能的消退，住宅區(qū)的道路系統(tǒng)、交通組織格應(yīng)采用人車分流或部分分流的道路交通結(jié)構(gòu)。比如地面為行車、停車區(qū)域，二層設(shè)置流暢的架空平臺作為人行空間，以無障礙坡道與地面自然相接，可以減少老人出行的緊張感，也增添了空間的獨(dú)特性、安全性。
近居型居住模式還是較多側(cè)重于家庭內(nèi)部成員之間血親關(guān)系的表達(dá)，隨著現(xiàn)實(shí)生活的多元化，相對于“近居”[3]，必然出現(xiàn)“遠(yuǎn)居”，那么興建普通型老年公寓也是解決現(xiàn)實(shí)問題的一條必由之路。
2.2積極推廣普通型老年公寓，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)居家養(yǎng)老
對于那些子女長期不在身邊的或獨(dú)居的老人來說，既能在心底維系一份家的感覺，又能隨時得到全面而專業(yè)的照料，無疑是再好不過了，那么社區(qū)居家養(yǎng)老就是首選。其基本模式是：將老年公寓、住宅建在各社區(qū)內(nèi)與普通住宅有機(jī)的結(jié)合起來，既是這個居住區(qū)的一部分，同時又可功能獨(dú)立自成一區(qū)。在各個社區(qū)建立養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)中心，老人在自己的家里享受服務(wù)中心提供的生活和醫(yī)療護(hù)理以及心理咨詢。
這個過程的實(shí)現(xiàn)必然伴隨著老年住宅公寓的普通化、規(guī)?；?、產(chǎn)業(yè)化，社區(qū)居家養(yǎng)老模式可以說也將構(gòu)成我國城市未來服務(wù)業(yè)產(chǎn)業(yè)模式的主流力量?？梢灶A(yù)見當(dāng)現(xiàn)在的青年、中年人變?yōu)槲磥淼睦先藭r，經(jīng)濟(jì)能力與祖輩父輩相比呈現(xiàn)增漲趨勢，知識結(jié)構(gòu)與人生觀的改變也使之更加關(guān)心自己的生活質(zhì)量，屆時有可能還將出現(xiàn)新型的老年公共建筑類型。當(dāng)人類社會越來越體會到年齡結(jié)構(gòu)的更迭問題，設(shè)計(jì)理念也會隨之發(fā)生變化。比如住宅區(qū)建成后的再規(guī)劃、可持續(xù)規(guī)劃問題也將得到進(jìn)一步的重視[4]?，F(xiàn)在的住宅區(qū)規(guī)劃建設(shè)問題常是靜態(tài)地考慮問題，而當(dāng)居民在步入老年后原有的生活環(huán)境就會出現(xiàn)不適宜，那么在規(guī)劃初建時就應(yīng)當(dāng)考慮后續(xù)發(fā)展與改造的可能性，前瞻性是當(dāng)今世界可持續(xù)發(fā)展與節(jié)能環(huán)保的標(biāo)志，老齡化的問題在融入個人生活的同時還將改變?nèi)祟惤窈蟮挠^念與思維模式。
總之，老年居住建筑的模式必須與老年人居住模式相適應(yīng)，要將“以人為本”的原則貫穿在設(shè)計(jì)理念始終，以實(shí)現(xiàn)小到一個社區(qū)大到整個社會的可持續(xù)發(fā)展，應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到每個人的生命價值與其居住建筑模式也是息息相關(guān)的。
參考文獻(xiàn)
[1 ]元育岱老年人建筑設(shè)計(jì)圖說山東科學(xué)技術(shù)出版社 2004.01
[2 ]武勇住宅平面設(shè)計(jì)指南及實(shí)例評析機(jī)械工業(yè)出版社 2006.01
相對于發(fā)達(dá)國家，我國為失智老人提供照護(hù)服務(wù)的專項(xiàng)養(yǎng)老設(shè)施出現(xiàn)較晚，2009年上海市第三社會福利院經(jīng)過整體改擴(kuò)建，成立了第一所失智老人照料中心。單從失智老人養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)實(shí)施方面來看，目前失智老人養(yǎng)老設(shè)施可以分為兩種：一種是原有建筑的局部改造，另一種是新建失智養(yǎng)老設(shè)施。無論改造或新建的失智老人養(yǎng)老設(shè)施，在空間環(huán)境設(shè)計(jì)方面，多是從一般意義上的舒適出發(fā)，如無障礙設(shè)計(jì)，借鑒國外居家式的設(shè)計(jì)理念，但對失智老人的生理心理行為特征的關(guān)懷體現(xiàn)不足，主要表現(xiàn)為：醫(yī)院化、賓館化單調(diào)統(tǒng)一的空間環(huán)境布局，缺乏親和力；通廊式空間布局，空間形似且缺乏定位目標(biāo)，老人易迷失；活動空間缺乏，現(xiàn)有活動空間不能吸引老人，使用率低；多人間設(shè)置，居室空間缺乏私密性，半私密空間少且單調(diào)。
2失智護(hù)理對空間設(shè)計(jì)方法提出新要求
總的來說，國內(nèi)失智老人護(hù)理空間設(shè)計(jì)偏重于物質(zhì)的空間環(huán)境，難以達(dá)到輔助護(hù)理治療的作用，甚至?xí)又仄洳∏榈膼夯＞科涓?，是國?nèi)建筑從業(yè)者在護(hù)理環(huán)境及失智老人生活行為方面的研究還很不夠,研究方法主觀性較強(qiáng),缺乏實(shí)證研究基礎(chǔ)。因此，國內(nèi)失智養(yǎng)老設(shè)施設(shè)計(jì)迫切需要一種基于失智老人生理心理行為特征與空間結(jié)構(gòu)關(guān)系研究的客觀理性的設(shè)計(jì)方法。
3循證設(shè)計(jì)的概念與設(shè)計(jì)原則
3.1循證設(shè)計(jì)——失智老人護(hù)理空間設(shè)計(jì)新趨勢
循證設(shè)計(jì)（Evidence-basedDesign簡稱EBD）是西方醫(yī)療建筑設(shè)計(jì)中逐漸興起的，以實(shí)證研究為基礎(chǔ)的設(shè)計(jì)理論和方法。起初“循證”一詞的概念來源于循證醫(yī)學(xué)：“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師個人的專業(yè)技能和長期臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案”[1]。受循證醫(yī)學(xué)的影響，建筑界開始了對循證的研究，最先被應(yīng)用于醫(yī)療建筑設(shè)計(jì)中。2013年美國健康設(shè)計(jì)中心(TheCenterforHealthDesign．簡稱CHD)將循證設(shè)計(jì)定義為“基于可靠研究成果而制定的關(guān)于建筑環(huán)境的有據(jù)決策．以期達(dá)到最佳成果的設(shè)計(jì)過程”。其過程主要有八個步驟：確定循證目的和目標(biāo)；尋找相關(guān)證據(jù)來源；批判性解讀相關(guān)證據(jù)；建立并創(chuàng)新循證設(shè)計(jì)觀念；提出假說；收集基線績效評估數(shù)據(jù)；監(jiān)督設(shè)計(jì)與施工；進(jìn)行使用后效果評估①。循證設(shè)計(jì)并為要求建筑師摒棄傳統(tǒng)設(shè)計(jì)方法，而是要將設(shè)計(jì)建立在以證據(jù)為基礎(chǔ)的研究上，跨越了學(xué)科界限，突破基于傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)和感覺的主觀臆斷設(shè)計(jì)。醫(yī)療建筑的循證設(shè)計(jì)目標(biāo)在于通過相關(guān)設(shè)計(jì)來保障患者的安全，減少患者心理應(yīng)激以增強(qiáng)康復(fù)效果，提高員工的工作效率。這正與失智老人護(hù)理空間環(huán)境的治療目標(biāo)不謀而合。它山之石，可以攻玉，循證設(shè)計(jì)無疑將為失智老人護(hù)理空間設(shè)計(jì)提供新的方法和工作思路。
3.2失智友好環(huán)境的循證設(shè)計(jì)原則
近年來，國外從業(yè)人員開始研究循證設(shè)計(jì)在失智老人護(hù)理設(shè)施建筑空間環(huán)境設(shè)計(jì)的應(yīng)用，循證設(shè)計(jì)的失智老人護(hù)理空間設(shè)計(jì)研究跨越了建筑學(xué)科的界限,結(jié)合環(huán)境設(shè)計(jì)、護(hù)理學(xué)與醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)等多個學(xué)科，在護(hù)理空間環(huán)境與失智老人生活行為的各個方面,進(jìn)行大量研究理論的收集與實(shí)例研究。針對失智癥癥狀特點(diǎn)，將空間環(huán)境營造和護(hù)理服務(wù)組合成有機(jī)的整體，提出失智友好環(huán)境的循證設(shè)計(jì)原則[2]（表1）。
4失智老人護(hù)理空間設(shè)計(jì)探討
4.1空間結(jié)構(gòu)模式
紐倫堡失智護(hù)理中心的設(shè)計(jì)者針對以往養(yǎng)老設(shè)施的線性排列模式，在分析其優(yōu)劣的基礎(chǔ)上，結(jié)合相關(guān)資料的研究，規(guī)劃了以護(hù)理單元為基本結(jié)構(gòu)單元小規(guī)模居家式護(hù)理單元組合。以護(hù)理單元為核心，強(qiáng)調(diào)居家感受，并為老年人提供多種形式及內(nèi)容的公共空間，促進(jìn)老年人之間、與護(hù)理員之間的交流，減輕老人和護(hù)理人員的精神壓力，以達(dá)到形成穩(wěn)定的人際關(guān)系、營造自律的日常生活的目的。4.1.1小規(guī)模居家式護(hù)理單元組合失智老人異常的精神行為，使其對環(huán)境變化更加敏感，調(diào)查表明，傳統(tǒng)養(yǎng)老設(shè)施采用幾十人乃至上百人的護(hù)理單元規(guī)模，類似于醫(yī)院賓館的空間環(huán)境，單調(diào)、劃一的集體生活，使失智老人入住后難以很快適應(yīng)，導(dǎo)致病情的惡化。研究證明，小規(guī)模護(hù)理單元（12~15人）一方面能夠促進(jìn)老年人之間、與護(hù)理員之間的交流，形成穩(wěn)定的人際關(guān)系；另一方面，護(hù)理員工的壓力較低,促進(jìn)他們與老人有更好的互動,提高其工作質(zhì)量。居家般熟悉的氛圍有利于減輕老人對新環(huán)境的不適應(yīng)，減少精神壓力。單間和單元式護(hù)理方式能有效減輕失智老人入住護(hù)理設(shè)施后所導(dǎo)致的空間、時間及規(guī)范認(rèn)知等功能的退化，達(dá)到老年癡呆癥相關(guān)癥狀的減輕、溝通的增加、表達(dá)及參與意愿的提升等治療功效。基于這些研究依據(jù)，紐倫堡失智護(hù)理中心的設(shè)計(jì)者在空間布局上采用了小規(guī)模居家式護(hù)理單元組合形式：設(shè)施由三個獨(dú)立組團(tuán)組成，每個組團(tuán)的每一層都是一個滿足12人入住的小型獨(dú)立護(hù)理單元（圖1）。廚房、餐廳、會客室都面向走廊開放，進(jìn)一步淡化了走廊的感覺。門廊、靠窗的座椅，老人居室內(nèi)的布置進(jìn)一步加強(qiáng)了居家的感受（圖2）。
4.2空間形態(tài)
4.2.1短循環(huán)游走路徑93%的失智老人存在空間定位障礙，并存在一條路徑上游走徘徊的習(xí)慣。傳統(tǒng)通廊式布局，其單調(diào)的環(huán)境，對稱的房間布局，使得失智老人定位更加困難。而小型開放式的空間布局，通過讓老人的視線與目標(biāo)空間接觸，更有利于老人快速基于這一發(fā)現(xiàn)，設(shè)計(jì)者提出設(shè)計(jì)一種短循環(huán)路徑的假設(shè)——圍繞中央服務(wù)核，形成短循環(huán)路徑，將活動空間(如起居廳、露臺等)穿插在游走路徑之中，相較于其他區(qū)域形成更高水平的感官刺激（如聽覺，嗅覺），利于老人辨別方向的同時刺激老人參與到活動中來，從而減少無意義的游走（圖3）。4.2.2豐富的小尺度空間失智老人的生活主動性喪失，自主能力逐步下降，根據(jù)這一特點(diǎn)，在空間設(shè)計(jì)中應(yīng)當(dāng)提供多種活動場所，促進(jìn)老人活動和自理能力的保持。研究表明，適度的感官刺激能夠促進(jìn)失智老人參與活動，減少發(fā)呆等無為行為。在紐倫堡失智老人護(hù)理中心設(shè)計(jì)中，短循環(huán)游走路徑將單元內(nèi)相互關(guān)聯(lián)的活動場所(如吃飯、起居、休閑)等多個小尺度空間串聯(lián)起來，促進(jìn)老人參加相應(yīng)的活動。在居室前設(shè)計(jì)如進(jìn)門入口、走廊端頭休閑空間等半私密空間，使老人能夠自由隨意地選擇獨(dú)處或交流（圖3）。兩個護(hù)理組團(tuán)的中心服務(wù)核分別布置一個開放式廚房，它直接通向用餐區(qū)（圖4）。居民可以按照自己的興趣參加一些家務(wù)勞動（簡單的烹飪、清洗餐具等），作為老人護(hù)理治療的一部分，對失智老人原有生活能力的保持起到了一定的促進(jìn)作用。4.2.3親近自然的室內(nèi)外空間康涅狄格大學(xué)的一項(xiàng)研究表明：自然環(huán)境能有利于失智老人身體機(jī)能的維持，減輕精神壓力，改善其睡眠障礙、游走和攻擊行為等。根據(jù)這項(xiàng)研究依據(jù)，項(xiàng)目設(shè)計(jì)了庭院、露臺等與自然交融的空間（圖5)，庭院提供了室外活動、感知四季、親近自然的場所。面向庭院布置的玻璃廊為老人提供毫無阻擋的花園景觀，鼓勵老人獨(dú)立探索室外空間。每個護(hù)理單元的露臺使不能下樓走動的老人能眺望花園景觀。4.2.4人性化的私密居室空間失智老人同樣需要私人空間維護(hù)自我尊嚴(yán)，同時為自立的生活行為提供必要的空間支持。設(shè)計(jì)在居室設(shè)置中采用單人間和雙人間兩種形式，分別滿足老人單獨(dú)入住和夫婦二人一同入住的需求（圖1），失智老人有了個人所屬空間，可以帶進(jìn)自己的家具和物品（圖6圖7），創(chuàng)造熟悉的居家環(huán)境，延續(xù)原有生活方式。4.3細(xì)節(jié)設(shè)計(jì)4.3.1色彩、標(biāo)識的應(yīng)用紐倫堡失智老人護(hù)理中心每個組團(tuán)入口都有特殊的標(biāo)識，方便老人區(qū)別自己的“住宅單元”。居室門所在墻面，被賦予單獨(dú)的色彩，提示老人居室所在(圖9)。此外設(shè)計(jì)針對失智老人對年輕時期的記憶更深刻這一研究發(fā)現(xiàn)，將老人的房門口設(shè)置一個小木板，用來貼掛老人名字和年輕時期的照片，放置有代表性的紀(jì)念品等，用這種形式喚起老人內(nèi)心的一些回憶和思考，找到自己的房間（圖8）。這在后期評價中顯示，這種定位策略是有益的，既告知老人他們的位置，也可促進(jìn)歸屬感的形成。4.3.2安全細(xì)節(jié)設(shè)計(jì)失智老人隨著智力的下降,出現(xiàn)行動遲緩、動作準(zhǔn)確度低，在日?；顒又懈菀资艿絺?，因此其護(hù)理環(huán)境設(shè)計(jì)既要確保其安全，又要方便護(hù)理人員及時發(fā)現(xiàn)老人的突發(fā)狀況。失智老人因其病癥的特殊性，在空間安全設(shè)計(jì)中需要有別于一般的無障礙設(shè)計(jì)，根據(jù)其自身特點(diǎn)考慮。如在室外環(huán)境設(shè)計(jì)中，庭院邊緣用密集灌木木遮擋，防止老人走出去；院內(nèi)的植物則不宜過高過密，以防遮擋護(hù)理人員的視線。在室內(nèi)設(shè)計(jì)中，需要對除了老人居室以外的門進(jìn)行弱化處理（如顏色與墻面相近），循環(huán)路徑上安裝圓角扶手，在家具布置中避免輕質(zhì)家具等等。另外，在紐倫堡失智老人護(hù)理中心設(shè)計(jì)了一種上下能分別打開的居室房門（圖9），通過打開房門的上半部分，護(hù)理人員能觀察到老人房間內(nèi)的情況，同時又給老人提供了一定的私密空間。
5結(jié)語
關(guān)鍵詞：長期照護(hù) 遞送體系 整合
隨著人口老齡化程度的不斷加深，失能老人的長期照護(hù)問題日益引起人們的關(guān)注，而我國作為一個發(fā)展中的人口大國，面臨的形勢也不容樂觀。根據(jù)調(diào)查預(yù)測，2010年末全國城鄉(xiāng)部分失能和完全失能老年人約3300萬，占總體老年人口的19.0%1，再加上家庭照護(hù)能力弱化，社會保障制度不健全，醫(yī)療衛(wèi)生資源短缺等因素，要解決我國失能老人的照護(hù)問題更為困難。由于各方面條件的限制，大規(guī)模增加照護(hù)服務(wù)的供給也不現(xiàn)實(shí)，必須最大限度地發(fā)揮現(xiàn)有照護(hù)資源的效用，而對照護(hù)服務(wù)的組織遞送進(jìn)行優(yōu)化整合就是其中的關(guān)鍵，因此照護(hù)服務(wù)的遞送體系成為一個重要的研究對象。
一、照護(hù)服務(wù)遞送體系的概念及其重要性
長期照護(hù)這個概念是直接從英文Long- term Care翻譯過來的，所謂長期照護(hù)，就是“在持續(xù)的一段時間內(nèi)給喪失活動能力或從未有過某種程度活動能力的人提供的一系列健康護(hù)理、個人照料和社會服務(wù)項(xiàng)目”2。而長期照護(hù)服務(wù)的組織遞送主要解決如何借助不同層次的平臺將已有的照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目組織起來，通過適當(dāng)?shù)那缹⒎?wù)遞送給消費(fèi)者的問題，其中的主要消費(fèi)者是老年群體。遞送體系之所以重要是因?yàn)樗诤艽蟪潭壬蠜Q定著長期照護(hù)服務(wù)的供給效率和效果，但并不存在單一的、最好的遞送模式，如何選擇受到一國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口結(jié)構(gòu)特征、文化背景及長期照護(hù)內(nèi)容的制約和影響。就目前的發(fā)展來看，長期照護(hù)的組織平臺一般有三種：以家庭為平臺組織的居家照護(hù)服務(wù)；以社區(qū)組織為平臺的社區(qū)照護(hù)服務(wù)；以專門機(jī)構(gòu)為平臺的機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)。遞送方式的分工在一定意義上可以更好滿足老年人的需求，但這并不意味著老年人需求滿足的分割。每種遞送方式都有其優(yōu)缺點(diǎn)，也會側(cè)重于某一方面的護(hù)理內(nèi)容，但又有很多重疊之處，所以構(gòu)建照護(hù)服務(wù)的遞送體系不僅僅是發(fā)展三種平臺這么簡單，還要將平臺與不同的服務(wù)內(nèi)容有機(jī)整合起來，保持統(tǒng)一協(xié)調(diào)，使它們不至于因?yàn)榫唧w服務(wù)項(xiàng)目、專業(yè)、提供者的不同導(dǎo)致的分割影響到老年人的實(shí)際使用。
二、服務(wù)遞送平臺的界定和發(fā)展
（一）居家服務(wù)平臺
就家庭平臺的居家照護(hù)服務(wù)來說，它不應(yīng)再是那種傳統(tǒng)的所有照料護(hù)理都由家庭來承擔(dān)的模式，而是一種家庭照護(hù)模式與福利機(jī)構(gòu)照護(hù)模式之間的折中方案，在這種模式下，國家雖然不直接承擔(dān)老年照護(hù)的責(zé)任，但卻提供各種支持性的服務(wù)，間接地幫助家庭承擔(dān)起照護(hù)其老年成員的責(zé)任。老年照護(hù)的主要場所在家庭里，但老人除了接受家庭成員的照護(hù)之外，還能在家中享受到來自家庭之外的照護(hù)服務(wù)體系提供的各種服務(wù)。這種模式極大地彌補(bǔ)了家庭在老年照護(hù)提供中的不足，提高了家庭照護(hù)的能力，使老年人居家養(yǎng)老變?yōu)榭赡?。鑒于現(xiàn)階段的國情，我們應(yīng)當(dāng)將居家照護(hù)服務(wù)定位為我國主要的老年人照護(hù)模式，并為它提供多個層面的外部支持3。國家要在其職權(quán)范圍內(nèi)制定相應(yīng)的政策來為居家照護(hù)創(chuàng)造一個可持續(xù)的、適度并且有效率的制度環(huán)境。地方政府也要為居家照護(hù)改革和發(fā)展提供更多的實(shí)際支持，尤其是相關(guān)部門要改變以往的工作方式，向接受居家照護(hù)的消費(fèi)者實(shí)際需求靠攏。社區(qū)層面的互助也在很大程度上決定了居家照護(hù)是否可能，因?yàn)榕c家庭最為接近的社區(qū)在其尋求外部支持時具有不可替代的重要性4。
（二）社區(qū)服務(wù)平臺
所謂社區(qū)照護(hù)服務(wù)，是指依托社區(qū)，組織官方或民間以及大量的志愿者為生活在社區(qū)內(nèi)的受照護(hù)者提供的服務(wù)。一般地說，社區(qū)照護(hù)服務(wù)泛指以社區(qū)為單位組織的、可以在社區(qū)內(nèi)獲得照護(hù)服務(wù)5。之所以需要社區(qū)平臺上的照護(hù)服務(wù)，是因?yàn)槲覈睦夏耆后w有許多特征很集中，例如完全依賴他人照料的老人所占比例不大、很多年紀(jì)較大的老人無法承擔(dān)老年公寓甚至是普通養(yǎng)老院的費(fèi)用等。而且對很多老人而言，離開熟悉的生活環(huán)境可能帶來在適應(yīng)新環(huán)境中的風(fēng)險，很多老人即使有能力和需要入住專門的老年照護(hù)機(jī)構(gòu)，也更愿意留在自己熟悉的社區(qū)養(yǎng)老6。因此要明確社區(qū)照護(hù)服務(wù)的重要性，發(fā)揮社區(qū)組織平臺的作用，把社區(qū)建設(shè)成為適合老年人居住的能夠維系老年生活連續(xù)性并提供安全感的地方，在他們身體發(fā)生變化時能夠滿足他們需要，最大限度的維持他們的生活自理能力。比如，可以對老年居民比例較高的社區(qū)進(jìn)行生活設(shè)施的改造，為一些失能老人提供輔助設(shè)施和器械，在社區(qū)內(nèi)設(shè)置相應(yīng)的生活服務(wù)機(jī)構(gòu)等。
（三）機(jī)構(gòu)服務(wù)平臺
機(jī)構(gòu)照護(hù)也是老年人長期照護(hù)服務(wù)中一種常見的類型，曾經(jīng)受到實(shí)行高福利制度的西方國家推崇，但70年代的經(jīng)濟(jì)危機(jī)讓片面發(fā)展機(jī)構(gòu)照護(hù)變成一件吃力不討好的事情，一方面，機(jī)構(gòu)照護(hù)成本相當(dāng)昂貴；另一方面，片面強(qiáng)調(diào)醫(yī)療照護(hù)，忽略了生活、交往和精神方面的需求，造成普遍的過度醫(yī)療與服務(wù)滿意度低同時存在7。雖然我們不能將機(jī)構(gòu)照護(hù)作為老年人照護(hù)體系建設(shè)的主要方向，但機(jī)構(gòu)照護(hù)在為那些重度失能老人以及經(jīng)濟(jì)條件較好或是有特殊照料需求的老人提供服務(wù)時更有優(yōu)勢，而且我國照護(hù)機(jī)構(gòu)及床位數(shù)量相比失能老人規(guī)模相比還是相當(dāng)少的，所以機(jī)構(gòu)照護(hù)還需要長足的發(fā)展。也就是說除了發(fā)展那種大型的提供生活照料和醫(yī)療護(hù)理全方位服務(wù)的養(yǎng)老院，還要在更多的社區(qū)興辦一些類似的老年人照護(hù)機(jī)構(gòu)，如社區(qū)養(yǎng)老院、托老所、生活護(hù)理院等8。我國發(fā)展老年照護(hù)機(jī)構(gòu)還要考慮到收入水平的不同，這樣就可以根據(jù)消費(fèi)者支付能力將照護(hù)結(jié)構(gòu)分為兩類：滿足一般群體的普通老年照護(hù)機(jī)構(gòu)和滿足高收入群體的高級老年照護(hù)機(jī)構(gòu)。
一、居家養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)概念
第一，居家養(yǎng)老。居家養(yǎng)老是指由民政部門牽頭，通過街道安排社會內(nèi)的大齡下崗女職工以家庭養(yǎng)護(hù)員的身份實(shí)現(xiàn)再就業(yè)，進(jìn)入生活有困難的孤老家庭，照顧老人的日常生活起居，以“家庭養(yǎng)老院”的形式幫助老人度過健康安樂的晚年生活。它最大的特點(diǎn)是解決了目前社會養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不足的困難，將大齡下崗女職工和缺乏生活照顧、需要居家看護(hù)的孤老這兩個困難群體的需要相結(jié)合，調(diào)動社會和企業(yè)力量出資建立家庭養(yǎng)老院，成為老人、養(yǎng)護(hù)員、政府和多方受益的良好模式。
第二，居家養(yǎng)老服務(wù)。居家養(yǎng)老服務(wù)是以家庭為核心、以社區(qū)為依托、以專業(yè)化服務(wù)為依靠、為在家養(yǎng)老的老年人提供以解決日常生活困難為主要內(nèi)容的社會化服務(wù)。它不僅解決了某個家庭的困難，也解決了社會的困難。
二、開展居家養(yǎng)老服務(wù)的社會背景
按照國際通行標(biāo)準(zhǔn)，中國于1999年達(dá)到老齡化社會的標(biāo)準(zhǔn)，1999年年末，60歲以上老年人口所占比例是總?cè)丝诘?0％以上，更為嚴(yán)峻的是老齡人口以每年800萬至900萬的速度增長。21世紀(jì)以來，中國人口老齡化程度加深、速度加快。資料顯示，末，60歲以上老年人口接近1.44億，占總?cè)丝诘?1％，截至2040年，中國老齡人口數(shù)字將急速上升至4億。年末，老齡人口達(dá)1.67億，80歲以上的老人占1899萬，其中多數(shù)人逐步成為失能或半失能老人。銀齡浪潮的洶涌而至，以及計(jì)劃生育的實(shí)施，中國傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老的力量呈現(xiàn)出比較薄弱的局勢。此外，伴隨著第一代獨(dú)生子女成人后在異地工作、結(jié)婚生子、安家落戶，致使越來越多的老年人在垂暮之年變成了空巢老人、獨(dú)居老人，還有一類老人，他們牽著子女的衣襟來到異地生活，成為寄居老人。對于寄居老人而言，融入陌生的環(huán)境，他們的生活狀況、內(nèi)心世界以及情感世界都需要社會各界予以更多的關(guān)心和幫助，這就需要中國養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)揮重大作用，尤其需要作為其基礎(chǔ)的并且和傳統(tǒng)文化最具切合性的居家養(yǎng)老發(fā)揮重大作用，但目前，這一養(yǎng)老模式一直處于基本停滯狀態(tài)。
三、全面開展居家養(yǎng)老服務(wù)的重大意義
（一）居家養(yǎng)老是滿足老年人多樣化需求的人性化選擇
調(diào)查顯示，急需幫扶的老年人口日益增多，需求范圍日益擴(kuò)大，大部分老年人都不愿意跟隨子女異地遷徙養(yǎng)老，也不愿意與子女合居養(yǎng)老。中國城市老年人空巢家庭所占比例已達(dá)49.7％，比提高了7.7％。，民政部部長李立國于11月7日指出，城鄉(xiāng)老人家庭中，空巢家庭所占比例超過50％，部分大中城市達(dá)70％。而發(fā)達(dá)國家老年人空巢家庭所占比例為70％-80％，與發(fā)達(dá)國家這一比例相比，中國老年人空巢家庭比例持續(xù)增加的現(xiàn)實(shí)將是不可避免的。為應(yīng)對中國人口老齡化問題，政府投入了相當(dāng)人力物力構(gòu)建適應(yīng)老齡化社會的為老服務(wù)體系，以形成以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)服務(wù)為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充的養(yǎng)老社會服務(wù)體系。這是應(yīng)對中國人口老齡化問題的重要舉措。在這一社會養(yǎng)老服務(wù)體系中，有學(xué)者指出社會機(jī)構(gòu)養(yǎng)老應(yīng)發(fā)揮重要職能。不容樂觀的是，在社會養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年人幸福指數(shù)并不高。對于所占比例越來越高的老齡人口，他們有著物質(zhì)和情感上的需求，而功能弱化了的家庭養(yǎng)老已經(jīng)無法滿足他們的多樣化需求。具體來講，這些需求包括精神需求，醫(yī)療需求，社會需求，住房需求以及其他需求。社會養(yǎng)老機(jī)構(gòu)無法滿足老年人這些需求的具體表現(xiàn)：
首先，中國大部分社會養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的設(shè)施不完備，服務(wù)不周到，致使住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人活動少，生活單調(diào)，與同伴相處困難，進(jìn)而影響到老人的心情和幸福感。由于面積和周圍環(huán)境的限制，大部份養(yǎng)老機(jī)構(gòu)娛樂設(shè)施不完善，能提供的娛樂方式很有限；為數(shù)不少的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)房屋有限，必須幾個老人合住一間房，而老人的個性、認(rèn)知大多已經(jīng)固化，適應(yīng)能力不強(qiáng)，在再一次“社會化”的過程中需要學(xué)習(xí)、適應(yīng)以及接受新環(huán)境對于老年人而言都具有相當(dāng)?shù)睦щy，這就導(dǎo)致了他們無法適應(yīng)新環(huán)境，很難與周圍的人處好關(guān)系。此外，對于那些實(shí)行差異化管理和服務(wù)辦法的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，老年人之間的攀比使經(jīng)濟(jì)狀況不好的老年人很難保持平和心態(tài)。
其次，在設(shè)施相對完善，服務(wù)基本周到的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年人，很難享受到來自于家庭的天倫之樂。針對老人入駐養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的問題，《東南快報》的調(diào)查結(jié)果顯示，90％的老年人不愿意住進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，最重要的原因就是老人們要在家里享受天倫之樂，而所占比例為70％的愿意進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人表示，只有家庭不和才會考慮進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。中國社會科學(xué)院老齡科學(xué)研究中心特別邀請的研究員伊密也發(fā)表過類似觀點(diǎn)，她曾經(jīng)指出“家的感覺是任何一個養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都不能給予的，很多老年人因?yàn)椴荒苷疹欁约和瑫r又不愿意給子女添麻煩，無奈之下才做出去養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的決定”，“但是離開家并不代表對家沒有了牽掛，他們的心仍舊留在了家里”。雖然設(shè)施相對完善，服務(wù)基本周到，但對家的思念和對子女的掛念始終困擾著很 多老人。
（二）拓展居家養(yǎng)老服務(wù)是擴(kuò)大就業(yè)渠道和促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長的有效途徑
隨著老齡人口規(guī)模的擴(kuò)大，需要社會提供服務(wù)的老年人口數(shù)量逐年上升；同時隨著中國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、物質(zhì)生活水平的提高，老年人的需求范圍日益擴(kuò)大、需求水平日益提高，老年人需要社會提供的服務(wù)在種類、形式、質(zhì)量上的要求也越來越高，并且朝著更加具體化的方向發(fā)展。這對于居家養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的發(fā)展而言是個良好的契機(jī)。另外，近年受到社會各界普遍關(guān)注的就業(yè)問題，政府投入了大量資金和熱情來解決這一困擾中國的難題，但這一問題仍然凸顯。若能把兩者有機(jī)對接，將會實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老與就業(yè)雙贏的局面。“養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)是一個很龐大的產(chǎn)業(yè)鏈，涉及到老年護(hù)理服務(wù)和設(shè)施行業(yè)，老年教育、老年旅游、老年金融等各個領(lǐng)域。僅僅培育專業(yè)的老年護(hù)理人才就可以創(chuàng)造一大批就業(yè)機(jī)會”，這是作為日本養(yǎng)老研究者的鞠川陽子曾經(jīng)指出的有關(guān)國外養(yǎng)老服務(wù)蘊(yùn)含的對于就業(yè)的良好機(jī)遇，對于中國而言，他指出“中國對此類人才的需求將會更加龐大，如果加上相應(yīng)的培訓(xùn)、考核機(jī)構(gòu)所需要的人才，對于解決目前中國大學(xué)生失業(yè)嚴(yán)重的問題會大有幫助”。此外，根據(jù)權(quán)威機(jī)構(gòu)測算的數(shù)據(jù)，中國城市居家養(yǎng)老、家政和護(hù)理服務(wù)，潛在的市場規(guī)模是1300億元人民幣，到2020年這一數(shù)值將超過5000億。這足以說明老年服務(wù)的市場化和社會化是發(fā)展的必然趨勢，且規(guī)模不容小覷，是擴(kuò)大就業(yè)渠道、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長的重要途徑。
四、中國居家養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀及存在的問題
第一，伊始，中國部分大中城市開展了社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的試點(diǎn)活動，各地服務(wù)規(guī)范細(xì)則上不盡相同，本文將最具有代表性的規(guī)定整理，如表1所示。
第二，現(xiàn)行居家養(yǎng)老服務(wù)存在的主要問題。
首先，政策支持力度不夠，服務(wù)對象太少，范圍過于狹窄，社會化程度低。從養(yǎng)老服務(wù)業(yè)起步至今，居家養(yǎng)老建設(shè)基本處于停滯狀態(tài)，在某社區(qū)開展的調(diào)查結(jié)果顯示，95％的老年人不知道居家養(yǎng)老的存在，他們對居家養(yǎng)老的理解與真正意義上的居家養(yǎng)老相去甚遠(yuǎn)，而知道居家養(yǎng)老的5％的老年人認(rèn)為居家養(yǎng)老服務(wù)僅包含家政服務(wù)及陪聊天。
其次，投資主體和服務(wù)主體單一，資源整合性差，相應(yīng)的優(yōu)惠政策激勵效果不明顯。
再次，居家養(yǎng)老服務(wù)業(yè)人才奇缺。中國居家養(yǎng)老服務(wù)業(yè)從業(yè)人員專業(yè)水平低，從業(yè)人員就業(yè)層次低，待遇不高，致使高校相關(guān)專業(yè)招生困難，已經(jīng)在相關(guān)崗位工作的人才流失嚴(yán)重。拿云南省來說，目前所需要的養(yǎng)老護(hù)理人員近80萬名，但實(shí)際的情況卻是：全省養(yǎng)老護(hù)理人員不到5萬，其中持有護(hù)理人員資格證的不到2萬人次，與需求相比，所缺人才達(dá)70余萬。在云南省省會的昆明市常住人口中，老齡人口約80萬，是總?cè)丝诘?4.4％，而養(yǎng)老護(hù)理人員僅1萬人左右。
五、全面開展居家養(yǎng)老服務(wù)的建議
第一，政策層面的建議。政府要承擔(dān)重要責(zé)任，政府在開展居家養(yǎng)老服務(wù)這一戰(zhàn)略計(jì)劃中，應(yīng)該扮演設(shè)計(jì)者、推動者和建設(shè)者的重要角色。在政策制定方面，應(yīng)該進(jìn)一步出臺相關(guān)優(yōu)惠政策，為居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)提供更多的支持和空間，以引導(dǎo)社會各界力量參與，解決投資主體單一化的問題，從而達(dá)到較好的整合資源、提升服務(wù)質(zhì)量的目的；在政策執(zhí)行過程中，應(yīng)該學(xué)習(xí)和借鑒國外先進(jìn)的管理技術(shù)，把優(yōu)惠政策落到實(shí)處，同時應(yīng)當(dāng)加大財(cái)政投入，推進(jìn)政府購買服務(wù)、為居家養(yǎng)老服務(wù)業(yè)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)提供資金支持；在市場管理過程中，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管體系的建設(shè)、維護(hù)老年人的合法權(quán)益。
第二，人才培養(yǎng)層面的建議。先行試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)表明人才的稀缺是居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展面臨的瓶頸，若能在未來的居家養(yǎng)老服務(wù)業(yè)中融入更多的專業(yè)化元素，居家養(yǎng)老服務(wù)必將所有突破。
首先，當(dāng)前家居養(yǎng)老服務(wù)業(yè)服務(wù)員大多是4050下崗失業(yè)人員，他們的受教育程度普遍偏低，對職業(yè)的使命感和歸屬感有所欠缺，因而他們認(rèn)為做這份工作是“生活所迫”，加之對老年人的心理特點(diǎn)不了解，在具體工作時不懂得如何甚至不愿意與老人溝通，導(dǎo)致與長者關(guān)系僵硬，長此以往，老年人容易對服務(wù)員產(chǎn)生不滿情緒。針對此問題，相關(guān)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)對服務(wù)員的培訓(xùn)內(nèi)容必須具有針對性，如讓服務(wù)員對老年人的心理特點(diǎn)有一定了解并讓他們知曉怎樣與老年人溝通。也就是說，培訓(xùn)的內(nèi)容要源自于服務(wù)員在服務(wù)中可能會遇到的問題。
關(guān)鍵詞： 老年護(hù)理現(xiàn)狀 展望
世界衛(wèi)生組織把60歲以上的老年人口占總?cè)丝跀?shù)的10%或者65歲以上人口占總?cè)丝跀?shù)7%稱為人口老齡化，人口老齡化是指老年人口占總?cè)丝诒壤粩嗌仙倪^程。我國人口年齡結(jié)構(gòu)已經(jīng)進(jìn)入老年型，正面臨著人口老齡化的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。人口老齡化也正席卷全球，老齡化社會的到來是現(xiàn)代社會發(fā)展的必然趨勢，是人類文明不斷提升（注重人口數(shù)量到注重人口質(zhì)量）的體現(xiàn)［1］。老齡化社會的到來,必然給社會、家庭、醫(yī)療保健帶來巨大的壓力，同時也對老年護(hù)理事業(yè)提出了新的挑戰(zhàn)。本文就我國老年護(hù)理現(xiàn)狀與展望綜述如下。
1 人口老齡化現(xiàn)狀
2000年第5次人口普查顯示，我國人口為12.95億，60歲及以上達(dá)總?cè)丝诘?0.23％，65歲及以上達(dá)總?cè)丝诘?.96％［2］。預(yù)計(jì)2000～2025年，老年人口會占到總?cè)丝诘?9.3%。2025～2050年，老年人口將占到總?cè)丝诘?5.2%。
1950年，全世界60歲以上的老年人約有2億，1970年達(dá)到3億，2002年達(dá)到6億多，占全世界總?cè)丝诘?0%。聯(lián)合國預(yù)測，到2050年老年人數(shù)量將增加到世界總?cè)丝诘?1%［1］。中國甚至于全世界都正面臨人口老齡化的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。
2 人口老齡化對健康的影響
隨著年齡的增長，機(jī)體功能的下降，患急慢性病的幾率增加，就診率、住院率因此上升。老年人由于生理上的衰老變化和外界環(huán)境的改變，在思想、情緒、生活習(xí)慣和人際關(guān)系等方面，往往不能適應(yīng)而產(chǎn)生不同程度的心理變化。老年人也常出現(xiàn)腦衰弱綜合征、焦慮、憂郁癥、離退休綜合征、空巢綜合征、高樓住宅綜合征等心理和精神問題［3］。
3 老年護(hù)理的現(xiàn)狀
3.1 老年護(hù)理的概念
3.1.1 傳統(tǒng)觀念 人們往往將老年護(hù)理與老年病護(hù)理相提并論。長期以來，人們認(rèn)為老年護(hù)理是針對老年人的某種疾病而采取的相應(yīng)護(hù)理措施，大多數(shù)疾病對老年人的影響與對其他年齡組人群的影響并沒有太大的區(qū)別。然而，實(shí)踐證明，對老年人群的護(hù)理有別于對其他年齡段人群的護(hù)理。這些因素包括老年人對疾病的反應(yīng)，各種疾病癥狀在這類人群中的不同表現(xiàn)，以及這些疾病所導(dǎo)致的身體、心理的反應(yīng)及所產(chǎn)生的后果等。目前老年護(hù)理工作的重點(diǎn)在于幫助老年人應(yīng)付實(shí)際或潛在的健康問題。因此老年護(hù)理有別于傳統(tǒng)觀念的老年病護(hù)理［4］。
3.1.2 新的觀念 老年護(hù)理是以老年人為主體，從老年人身心、社會、文化的需要出發(fā)，去考慮他的健康問題及護(hù)理措施，解決老年人的實(shí)際需要。讓老年人及其照顧者共同參與護(hù)理活動，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，滿足老年人的護(hù)理需求，適時給老年人及其照顧者以護(hù)理知識技能的教育及監(jiān)督指導(dǎo)，而不是讓老年人被動接受護(hù)理，從而避免心理上產(chǎn)生“無用”的壓力，由于老年人及其照顧者的參與，使老年人出院回歸社會后仍能獲得連續(xù)的自我護(hù)理及家人的護(hù)理。研究表明，絕大多數(shù)老年患者（非臥床者）表示不需要護(hù)士提供更多的生活護(hù)理，充分反映了老年人自我護(hù)理的需要，經(jīng)由自我照顧而滿足自身生活需求則有助于老年人生理、心理及社交的健康。因此，老年護(hù)理應(yīng)重視強(qiáng)化個體自我照顧能力，在盡可能保持個人獨(dú)立及自尊的情況下提供協(xié)助，適時給予全補(bǔ)償、部分補(bǔ)償?shù)淖o(hù)理服務(wù)［5］。
3.1.3 沒有統(tǒng)一的概念 老年護(hù)理在德國沒有統(tǒng)一的概念，其特點(diǎn)是尊重老年人的宗教信仰、生活習(xí)慣及個性，注重老年人的心理護(hù)理。使老年人的精神、心理、身體三者合一，強(qiáng)調(diào)回歸自然、貼近自然；對護(hù)理人員強(qiáng)調(diào)更多的是耐心與獻(xiàn)身精神［6］。
3.2 國內(nèi)外的老年護(hù)理機(jī)構(gòu)發(fā)展史 1870年荷蘭成立了第一支家居護(hù)理組織，以后家居護(hù)理在荷蘭各地相繼建立起來［1］。德國的老年護(hù)理始于18世紀(jì)，1900年老年護(hù)理成為一種正式職業(yè)［6］。英國1859年開始地段訪問護(hù)理，19世紀(jì)末創(chuàng)建教區(qū)護(hù)理和家庭護(hù)理，1967年創(chuàng)辦世界第一所臨終關(guān)懷醫(yī)院。日本1963年成立了老人養(yǎng)護(hù)院。我國于1985年在天津成立了第一所臨終關(guān)懷醫(yī)院，1988年在上海建立了第一所老年護(hù)理醫(yī)院，1996年5月中華護(hù)理學(xué)會倡導(dǎo)要發(fā)展和完善我國的社區(qū)老年護(hù)理，1997年在上海成立老人護(hù)理院，隨后深圳、天津等地成立了社區(qū)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)［7］。截至2004年底，全市共有養(yǎng)老院（老年福利院）439家。根據(jù)醫(yī)療保險部門統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2004年我市家庭病床共有2.1萬，根據(jù)市民政局調(diào)查數(shù)據(jù)，上海市有95%的街道（鎮(zhèn)）開展了居家養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)，每月接受服務(wù)的老人有2.6萬［8］。目前上海市的老年護(hù)理機(jī)構(gòu)主要有：老年護(hù)理院、養(yǎng)老院、家庭病床和居家養(yǎng)老4個方面。
3.3 老齡化所帶來的觀念轉(zhuǎn)變
我國腦卒中的發(fā)生率每年以8.7%的速率上升，發(fā)病者中約70%的生存者多有偏癱、失語等功能障礙。循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，恰當(dāng)?shù)目祻?fù)治療可最大限度地促進(jìn)腦卒中患者功能障礙的恢復(fù)，但康復(fù)療效受多種因素干擾，老年腦卒中患者尤為顯著。而且腦卒中患者的康復(fù)鍛煉時間較長，一般需要1～2年。對于存在功能障礙的老年腦卒中患者，在1～2年的康復(fù)鍛煉期發(fā)生跌倒等安全問題的風(fēng)險非常高，所以在對其進(jìn)行康復(fù)鍛煉的同時加強(qiáng)安全護(hù)理顯得非常重要。
健康管理就是通過有機(jī)地整合自身和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保健機(jī)構(gòu)、保險組織等醫(yī)療保健服務(wù)提供的資源，為每一位加盟的社會成員即醫(yī)療保健服務(wù)消費(fèi)者提供系統(tǒng)、連續(xù)的個性化醫(yī)療保健服務(wù)，使消費(fèi)者能夠以最合理的費(fèi)用支出得到最全面而有效的服務(wù)，并且能有效地降低健康風(fēng)險和醫(yī)療費(fèi)用支出。運(yùn)用健康管理理念對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的老年腦卒中康復(fù)期患者進(jìn)行安全預(yù)測評估，采取應(yīng)對措施，能有效地降低安全風(fēng)險事件的發(fā)生。
本文從健康管理的視角對老年腦卒中患者的康復(fù)期護(hù)理安全問題進(jìn)行綜述，以期使家庭、社區(qū)及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的老年腦卒中患者康復(fù)期所存在的安全問題得以有效預(yù)防和解決。
一 老年腦卒中患者康復(fù)期常見的安全問題
1.腦卒中患者康復(fù)期
對于腦卒中患者的康復(fù)期并沒有明確的時間點(diǎn)去限定，腦卒中患者病情平穩(wěn)后甚至是在患病的急性期即已經(jīng)開始實(shí)施康復(fù)護(hù)理措施，所以，在康復(fù)護(hù)理中將腦卒中患者的康復(fù)期分為急性期康復(fù)、恢復(fù)期康復(fù)和后遺癥期康復(fù)。腦卒中患者在不同時期的康復(fù)中，存在不同的安全護(hù)理問題，尤其是老年腦卒中患者，在進(jìn)行治療、康復(fù)的同時進(jìn)行預(yù)見性的安全護(hù)理將起到事半功倍的作用。
2.老年腦卒中患者康復(fù)期常見的安全護(hù)理問題
腦卒中患者大多會或多或少的留下一些后遺癥，如：偏癱、失語、吞咽障礙、認(rèn)知障礙或癲癇等，而這些不同程度的后遺癥使得他們在漫長的康復(fù)過程中會出現(xiàn)各種安全隱患，尤其是老年腦卒中患者，如果護(hù)理不當(dāng)，甚至任何疏忽均可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，給患者、家庭、醫(yī)院及社會養(yǎng)老機(jī)構(gòu)帶來很大的負(fù)擔(dān)。對腦卒中患者在康復(fù)期出現(xiàn)的安全護(hù)理問題的研究是非常廣泛和深入的，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中康復(fù)期患者所存在的安全隱患有跌倒、墜床、走失、誤吸、皮膚受損，特別是吞咽障礙，如：吞咽障礙患者如果護(hù)理不當(dāng)可引起吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良、支氣管痙攣、氣道阻塞等并發(fā)癥，以及抑郁、社會隔絕等負(fù)性社會心理，嚴(yán)重影響患者的身心健康。常州市第七人民醫(yī)院的王玉華提出居家老年腦卒中患者存在用藥安全隱患，并提出相應(yīng)的預(yù)見性和聯(lián)動性的管理措施，以提高老年腦卒中患者用藥風(fēng)險認(rèn)知和依從性，促進(jìn)居家老年腦卒中患者安全用藥。同時，在老年腦卒中患者群體中有一部分老年人存在不服老、不想依賴別人、不容易接受別人意見、固執(zhí)己見的心理特征，在自身軀體功能狀態(tài)不佳的情況下仍不尋求幫助，容易發(fā)生各種意外。所以，對于老年腦卒中患者有針對性地制定安全意外等不良事件的預(yù)見性護(hù)理措施，加強(qiáng)呼吸道、墜床與跌倒和燙傷等安全隱患問題的預(yù)見性護(hù)理是非常有必要的。
二 健康管理理念
1.健康管理的概念
作為一門新興的學(xué)科，國內(nèi)目前還沒有統(tǒng)一的定義。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任韓啟德教授曾經(jīng)提出健康管理是“對個人及人群的各種健康危險因素進(jìn)行全面監(jiān)測、分析、評估、預(yù)測及預(yù)防的全過程”；中國工程院院士陳君石和公共預(yù)防醫(yī)學(xué)專家黃建始在《健康管理師》中將健康管理定義為“健康管理對個體或群體的健康進(jìn)行全面監(jiān)測、分析、評估、提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對健康危險因素進(jìn)行干預(yù)的全過程。健康管理的宗旨是調(diào)動個體和群體及整個社會的積極性，有效地利用有限的資源來達(dá)到最大的健康效果。健康管理的具體做法就是為個體和群體（包括政府）提供有針對性的科學(xué)健康信息并創(chuàng)造條件采取行動來改善健康”。在南京醫(yī)科大學(xué)徐文君的研究中將健康管理視為符合當(dāng)今醫(yī)學(xué)模式（生物―心理―社會）的一種健康管理理念，全面調(diào)動個人、集體和社會的積極性，對個人及人群的健康危險因素進(jìn)行全面管理，有效利用有限資源實(shí)現(xiàn)最大化的健康管理效果。其內(nèi)容包括對個人健康狀況的評價，對危險因素的分析、監(jiān)測和預(yù)測，從而有針對性地進(jìn)行指導(dǎo)和干預(yù)，實(shí)現(xiàn)預(yù)防疾病、緩解癥狀、提高生活質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用之目的。
2.健康管理的對象
健康管理理念不僅僅限于患病人群的健康管理，同時還包括亞健康人群及健康人群，而且針對不同人群都有相應(yīng)明確的健康管理目標(biāo)，如：以保持健康狀態(tài)的健康人群的管理、以疾病預(yù)警為目的的亞健康人群的管理、以降低患病風(fēng)險為目的的高危人群的管理、以緩解病情為目的的已患病人群的管理。
那么作為康復(fù)期的老年腦卒中患者，他們當(dāng)然屬于已患病人群，在健康管理理念中對已患病人群治療的同時更需要積極參與自身健康改善。不僅需要在生活和行為方式上進(jìn)行全面改善，更是要監(jiān)控危險因素，尤其是老年腦卒中患者在康復(fù)期所存在的各種安全隱患，在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院穆榮紅等的研究中曾經(jīng)提及社區(qū)居家腦卒中患者開展以家庭為中心的健康管理模式可提高社區(qū)慢性病患者的服藥和遵醫(yī)行為。由此不難看出，運(yùn)用健康管理的理念對老年腦卒中患者進(jìn)行服藥安全護(hù)理的管理可以降低老年腦卒中患者服藥安全的風(fēng)險水平。
3.健康管理理念在老年腦卒中康復(fù)期的實(shí)施
健康管理的內(nèi)容主要是建立在對目標(biāo)人群健康信息的知曉、健康危險因素的評估、監(jiān)測和干預(yù)的基礎(chǔ)上，以期達(dá)到預(yù)防的目的。老年腦卒中患者康復(fù)期的安全護(hù)理過程可分四個步驟實(shí)施：第一步，老年腦卒中患者患病信息的收集和管理，即發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全危險因素，形成個人健康檔案并進(jìn)行動態(tài)管理；第二步，老年腦卒中患者康復(fù)期的健康護(hù)理評估，即認(rèn)識護(hù)理安全危險因素，通過第一步所得信息對老年腦卒中患者康復(fù)期所存在的護(hù)理安全問題進(jìn)行評價，預(yù)測其在一定時間內(nèi)發(fā)生某種護(hù)理安全問題的可能性；第三步，老年腦卒中患者康復(fù)期的安全護(hù)理咨詢與干預(yù)，根據(jù)評估結(jié)果，有針對性地制訂康復(fù)護(hù)理及安全護(hù)理計(jì)劃，提供健康教育與指導(dǎo)；第四步，老年腦卒中患者康復(fù)期的安全護(hù)理隨訪和監(jiān)測，即對整個康復(fù)期安全管理流程的質(zhì)量控制。內(nèi)容主要是檢查健康管理計(jì)劃的實(shí)施情況，對主要的護(hù)理安全危險因素的變化情況進(jìn)行檢查。
高鵬：溝通是養(yǎng)老服務(wù)最關(guān)鍵的技能
大家都說給老人一個家，但是這個家怎么建造？這個家不僅需要硬件，更需要軟件，即從業(yè)人員的服務(wù)意識和思維方式。一線人員的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，并不是常規(guī)理解的某一方面，而是對關(guān)于老年人生理學(xué)、心理學(xué)、精神學(xué)等科學(xué)知識的全方位運(yùn)用。
比如，養(yǎng)老行業(yè)里有人說自己的機(jī)構(gòu)護(hù)理得非常好，這個我不太認(rèn)同。護(hù)理不是狹義的一個概念，不能只指醫(yī)療護(hù)理和生活行為的照料。首先，要評估每一位老人的身體、心理、精神、社交等實(shí)際需求。要針對他的生活習(xí)慣、價值觀念、生活愿望等進(jìn)行綜合評估，個性化、科學(xué)地制訂服務(wù)計(jì)劃，并對服務(wù)計(jì)劃執(zhí)行的過程不斷進(jìn)行評估，以不斷完善、接近老人對生活的目標(biāo)。
養(yǎng)老服務(wù)的最關(guān)鍵技能是什么？溝通。溝通是所有服務(wù)的基礎(chǔ)和前提，它需要技術(shù)、技巧、技能。因?yàn)槔先舜嬖诟鞣N不同的障礙，如語言的、聽力的、心理的，只有成功的溝通才能了解老人的內(nèi)心世界，排除內(nèi)心的焦慮、顧慮、擔(dān)憂與不安。所以，要有合格的服務(wù)，就要有合格的員工。合格的員工得對情商、對老人心理學(xué)都有所了解；而要做一個優(yōu)秀的員工，則要看“心”，有無“老吾老以及人之老”之心。（來源：京華網(wǎng)）
養(yǎng)老服務(wù)業(yè)：亟須專業(yè)護(hù)理人才和設(shè)計(jì)創(chuàng)新人才
最為缺乏的是專業(yè)護(hù)理服務(wù)人才。據(jù)中國老齡科學(xué)研究中心的調(diào)查，全國失能老人愿意入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的比例為16.6%，這意味著現(xiàn)在至少有597.6萬失能老人需要入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。按照發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)，2個失能老人至少需要1個照料人員。我國各地的社區(qū)日間照料中心和居家養(yǎng)老方式，目前對專業(yè)護(hù)理及服務(wù)人才的需求量也越來越大。
其次，缺乏專業(yè)設(shè)計(jì)創(chuàng)新人才。記者走訪過多家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和敬老院，發(fā)現(xiàn)他們普遍開始注重各種配套設(shè)施和細(xì)節(jié)的處理，比如，走廊扶手的高度和寬度便于老人抓握，拐角處安裝圓角扶手等等。但令人遺憾的是，這些設(shè)施及用品有相當(dāng)一部分來自國外，并且沒有太高的技術(shù)含量，他們只是通過細(xì)節(jié)創(chuàng)新使之更適合老年人的日常生活，更體現(xiàn)對老年人的關(guān)愛精神。要做到養(yǎng)老配套設(shè)施及裝備國產(chǎn)化，就需要專門的設(shè)計(jì)人才和創(chuàng)新人才。（來源：經(jīng)濟(jì)日報）
烏丹星：產(chǎn)業(yè)對人才的需求是由服務(wù)決定的
養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)中有一些經(jīng)營性的實(shí)體，如社區(qū)、醫(yī)院、老年公寓等，這些實(shí)體依托的上游是什么？是研發(fā)。實(shí)體依托的下游是產(chǎn)業(yè)鏈對接?，F(xiàn)在，我們首先需要的是研發(fā)人員，因?yàn)橹袊鴽]有現(xiàn)成的經(jīng)營管理模式，還需要相應(yīng)的經(jīng)營人員和市場營銷人員。實(shí)際上在這個結(jié)構(gòu)中，我們看到現(xiàn)在開發(fā)商重點(diǎn)做的是“中游”，重點(diǎn)討論拿地建設(shè)，將來跟醫(yī)院對接。所以，我個人認(rèn)為大家更應(yīng)該關(guān)注上游，就是研發(fā)模式的問題，還有下游市場的啟動，我們發(fā)現(xiàn)很多項(xiàng)目是“臥城”，因?yàn)楹褪袌鰧拥貌缓谩?/p>
在國內(nèi)，上述三種人才目前是非常缺乏的：重點(diǎn)解決商業(yè)模式和盈利模式的研發(fā)人員，重點(diǎn)解決運(yùn)營模式的經(jīng)營人員，解決市場啟動機(jī)制的營銷人員。否則，你靠什么去拉動市場。
關(guān)鍵詞 非營利組織 社區(qū)養(yǎng)老 對策
隨著老齡化進(jìn)程的加快，養(yǎng)老問題越來越受到人們的關(guān)注，社區(qū)居家養(yǎng)老成為解決我國現(xiàn)實(shí)養(yǎng)老問題的一個重要選擇。對于這個問題，有學(xué)者提出社區(qū)居家養(yǎng)老的概念，[1]其觀點(diǎn)是社區(qū)居家養(yǎng)老的核心是家庭，平臺是社區(qū)，主體是居住在家的老年人，內(nèi)容是專業(yè)化的社會服務(wù)。也有學(xué)者提出非營利組織參與社區(qū)居家養(yǎng)老的概念，[2]其觀點(diǎn)是非營利性組織依法成立，采取多種方式參與社區(qū)養(yǎng)老，通過提供專業(yè)化服務(wù)，帶來社會效應(yīng)。相對于傳統(tǒng)的養(yǎng)老方式，非營利組織參與居家養(yǎng)老服務(wù)，具有眾多獨(dú)特的優(yōu)勢。[2]本文通過文獻(xiàn)綜述法，結(jié)合X街道的個案訪談，對目前非營利組織參與社區(qū)養(yǎng)老的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，并提出具體的對策和建議。
一、非營利組織參與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的現(xiàn)狀分析
X街道目前共有15家社會組織，通過政府購買服務(wù)的形式，街道委托愛心共助會、老年協(xié)會、居家養(yǎng)老服務(wù)中心、祥光老年事業(yè)發(fā)展中心、文體團(tuán)隊(duì)聯(lián)合會、老年日間照料站等6家社會組織參與為社區(qū)老服務(wù)工作。社會組織圍繞“六個老有”目標(biāo)，通過多年運(yùn)作，呈現(xiàn)出受益面廣、認(rèn)可度高的特點(diǎn)，一定程度上滿足了社區(qū)老年人的基本需求。
（一）發(fā)揮愛心慈善類社會組織基本保障功能，切實(shí)滿足老年人基本生活需求
X街道社區(qū)愛心共助會以高齡無業(yè)老人、孤老、特困老人為幫扶重點(diǎn)，為他們提供愛心理發(fā)、愛心補(bǔ)牙、愛心義診，幫助老年人購買銀發(fā)無憂保險等系列愛心服務(wù)項(xiàng)目。愛心共助會現(xiàn)行運(yùn)作的助老項(xiàng)目有10個，每年有6000余人次的老人受益。老年日間照料站為130名老人提供日托服務(wù)，堅(jiān)持做到管理模式規(guī)范化、工作隊(duì)伍職業(yè)化、服務(wù)項(xiàng)目需求化、活動內(nèi)容多元化，解決部分高齡老人的日間生活照料問題。
（二）發(fā)揮公益服務(wù)類社會組織凝心聚力作用，構(gòu)筑老年人共有精神家園
街道老年協(xié)會推進(jìn)鄰里點(diǎn)建設(shè)，為老年人搭建守望互助、溝通交流的平臺，吸引老人走出家門、融入社區(qū)，進(jìn)一步增強(qiáng)社區(qū)歸屬感；以低齡老人為高齡老人服務(wù)為工作理念，開展獨(dú)居老人看發(fā)展等活動，切實(shí)滿足老年人了解新上海的愿望；通過福利彩票公益招投標(biāo)項(xiàng)目，為社區(qū)老年人提供心理咨詢和法律咨詢，加強(qiáng)對老年人的心理疏導(dǎo)和精神關(guān)愛。街道老年協(xié)會已連續(xù)三年承接助老服務(wù)項(xiàng)目，每年受益老人3000余人。老年協(xié)會還聯(lián)手街道文體團(tuán)隊(duì)聯(lián)合會、愛心共助會，每年為金婚伉儷舉辦金婚慶典活動，切實(shí)豐富老年人的精神文化生活。
（三）發(fā)揮專業(yè)服務(wù)類社會組織專業(yè)優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)個體需求與服務(wù)對接
2012年，街道老年協(xié)會與祥光醫(yī)院投資管理有限公司共同開展公益招投標(biāo)項(xiàng)目子項(xiàng)目，依托其專業(yè)的護(hù)理人員，完成了50名大病老人的上門護(hù)理和康復(fù)鍛煉指導(dǎo)服務(wù)，開始了老年個體需求服務(wù)的探索。2013年，基于老年人居家護(hù)理需求的增多，祥光老年事業(yè)發(fā)展中心注冊成立，入駐街道社會組織服務(wù)中心，為社區(qū)內(nèi)行動不便的老人提供上門護(hù)理和康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。
二、非營利組織參與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)工作存在的主要問題
（一）居民對非營利組織參與社區(qū)養(yǎng)老的認(rèn)識不足，缺乏足夠信任度
目前，社會組織往往是開展一個項(xiàng)目或活動再去尋找服務(wù)對象，而非老年群體進(jìn)行主動選擇。在社區(qū)中開展為老服務(wù)的社會組織較為零星分散，服務(wù)資源缺乏有效整合，影響了為老服務(wù)的實(shí)效性。社區(qū)居民特別是老年居民對社會組織的認(rèn)識還不夠深，面對新入駐的社會組織，須依靠居委、志愿者等引導(dǎo)并給予解釋才能順利開展項(xiàng)目，反而多費(fèi)一番口舌與曲折。社區(qū)居民思維定式強(qiáng)，一提社區(qū)為老服務(wù)即認(rèn)為是免費(fèi)的、政府運(yùn)作的，故對收費(fèi)或稍有自費(fèi)的服務(wù)項(xiàng)目尚未認(rèn)知與接受。
（二）社會組織自轉(zhuǎn)能力不強(qiáng)，缺乏一定的專業(yè)技能
目前，為老服務(wù)社會組織大多對政府依賴性強(qiáng)，在專業(yè)性、創(chuàng)新性方面缺少自主意識和能力，提供的服務(wù)大多是打掃衛(wèi)生、送餐上門等較為簡單的服務(wù)內(nèi)容，且提供服務(wù)的主要為“4050”人員、外來務(wù)工人員等，他們學(xué)歷層次普遍較低，難以提供專業(yè)化、個性化、差異化的為老服務(wù)。
（三）非營利組織資金來源不暢，籌集渠道單一
目前，非營利組織參與社區(qū)養(yǎng)老的資金仍主要依靠政府提供。在訪談了X街道3個非營利組織負(fù)責(zé)人后發(fā)現(xiàn)，街道城市愛心共助會是由十來家民營企業(yè)家共同發(fā)起組建的，其每年的自籌資金比例相對較高，但仍主要依靠于街道提供的資金。資金的嚴(yán)重不足限制了非營利組織作用和能力的發(fā)揮，使養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量受到影響。
（四）政府對非營利組織缺少政策法規(guī)的支持，組織監(jiān)管不足
目前，我國與非營利組織參與居家養(yǎng)老相關(guān)的法律有《老年人權(quán)益保障法》《社會團(tuán)體登記管理?xiàng)l例》《民辦非企業(yè)單位登記管理暫行條例》等，但大部分還未出臺有時效性的各項(xiàng)法律法規(guī)。同時，還缺乏對登記成立后的非營利組織的評估和社會監(jiān)督機(jī)制，缺乏法律約束，導(dǎo)致非營利組織發(fā)展參差不齊。
三、完善非營利組織參與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的對策
（一）加強(qiáng)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)宣傳，增強(qiáng)認(rèn)同感和信任度
首先，作為政府，應(yīng)向公眾正確地宣傳非營利組織，讓公眾可以深入了解，提高對社區(qū)養(yǎng)老的接受率和認(rèn)同感。其次，將社區(qū)內(nèi)開展為老服務(wù)的各類社會組織統(tǒng)一納入街道社會組織服務(wù)中心這一平臺，在街道的指導(dǎo)下，綜合規(guī)劃、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)為老服務(wù)項(xiàng)目，設(shè)置為老服務(wù)菜單供老年人選擇，進(jìn)行雙向互動。最后，根據(jù)老年人的實(shí)際情況，將社會組織提供的為老服務(wù)分為有償、低償和無償三類，對低保、低收入、困難老人提供無償或低收費(fèi)服務(wù)，在滿足基本需求的情況下，通過諸如增加服務(wù)時間、服務(wù)頻次等“增值服務(wù)”手段，由社會組織提供專業(yè)服務(wù)。對于社區(qū)內(nèi)有經(jīng)濟(jì)能力并愿意購買服務(wù)的老年人，采取略低于市場價格的有償服務(wù)方式，通過試用服務(wù)、滿意度反饋等方式，不斷改進(jìn)和提高社會組織的服務(wù)水平。
（二）引入專業(yè)性社會組織，提高針對性和實(shí)效性
一方面，嘗試引入具有專業(yè)能力和資質(zhì)的社會組織參與生活照料支持系統(tǒng)和醫(yī)療護(hù)理支持系統(tǒng)等養(yǎng)老服務(wù)模式的運(yùn)作，通過定向委托、項(xiàng)目發(fā)包、公開競標(biāo)在內(nèi)的多種形式開展專業(yè)化、個性化為老服務(wù)項(xiàng)目；另一方面，加強(qiáng)社會組織的專業(yè)人才配備和培養(yǎng)，暢通高校與社區(qū)人才輸送通道，為社區(qū)長期發(fā)展儲備人才。同時，建立和完善短期社工培訓(xùn)體系，保證所有服務(wù)者都掌握必要的老年人病理知識和專業(yè)的社工知識，不斷助推社會組織向管理專業(yè)化、服務(wù)專業(yè)化方向發(fā)展。
（三）加大政府扶持力度，提升穩(wěn)定性和持久性
一是拓展資金來源，積極發(fā)揮社會的作用，鼓勵社會力量為非營利組織提供資金支持。同時，對非營利組織給予一定政策支持，如稅收優(yōu)惠、政策傾斜等。二是注重陣地建設(shè)，為社會組織提供場地，并在初期進(jìn)行經(jīng)費(fèi)、項(xiàng)目支持，吸引為老服務(wù)專業(yè)化程度較高的社會組織參與社區(qū)為老服務(wù)事業(yè)。三是完善制度建設(shè)，規(guī)范購買社會組織服務(wù)過程中的預(yù)算編審、信息、合同管理、評估兌現(xiàn)等保障機(jī)制，梳理政府需要社會組織承接的項(xiàng)目，加快推進(jìn)政社分開、管辦分開，進(jìn)一步理清關(guān)系、明確職責(zé)，實(shí)現(xiàn)資源合理優(yōu)化，推進(jìn)社會組織自主發(fā)展。
（四）制定相關(guān)政策法規(guī)，實(shí)現(xiàn)規(guī)范化和自主化
要充分發(fā)揮非營利組織在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中的重要作用。[3]首先，政府要建立健全相關(guān)法律法規(guī)，并進(jìn)一步落實(shí)地方政策制度，不斷完善社會保險、工資體系等方面的制度，為非營利組織工作人員的提供基本保障。其次，加強(qiáng)對非營利組織的監(jiān)督考核和科學(xué)評估，對運(yùn)營情況、服務(wù)結(jié)果等各方面進(jìn)行綜合評價，對不合格的組織進(jìn)行相應(yīng)的處罰。
（作者單位為上海交通大學(xué)國際與公共事務(wù)學(xué)院）
[作者簡介：楊淑妍（1986―），女，就讀于上海交通大學(xué)國際與公共事務(wù)學(xué)院2014級MPA研究生3班。]
參考文獻(xiàn)
[1] 金艾裙，孫計(jì)紅.非營利組織參與居家養(yǎng)老服務(wù)――日本的經(jīng)驗(yàn)及啟示[J].皖西學(xué)院學(xué)報，2012（6）.