時間：2023-05-17 15:34:16
導(dǎo)語：在居家醫(yī)療護理的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
【論文摘要】上海已進入老齡化社會，老年護理需求增加，如何保證“老有所養(yǎng)”成為一個急迫的問題。與此同時。家庭結(jié)構(gòu)的變遷、人口流動性的加大，傳統(tǒng)的家庭照顧模式又面臨挑戰(zhàn)。醫(yī)療護理與生活護理的邊界不清，帶來過度住院問題，造成醫(yī)療保險基金的嚴重壓力。建立老年護理制度，成為探索解決這一系列問題的一種途徑。
隨著經(jīng)濟和社會發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生條件的不斷進步，人口預(yù)期壽命不斷提高，同時計劃生育政策的實施使生育率大幅下降，導(dǎo)致中國從1999年末就進入老齡化社會。老年社會的護理需求日益緊迫。
1老年護理保險制度建立的必要性
家庭養(yǎng)老難以為繼，而設(shè)施養(yǎng)老不僅不符合中國人“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)觀念，且嚴重不足。至2006年末，上海共有養(yǎng)老機構(gòu)560家，床位6．98萬張。設(shè)施養(yǎng)老供求之間存在較大矛盾，只能以社會化的居家養(yǎng)老方式應(yīng)對未來更為嚴重的老齡化趨勢。即使在發(fā)達國家，也以居家養(yǎng)老為主，90％以上的老人仍然生活在家庭之中，美國95％的老人過著家庭生活，英國只有占2％的老人住在養(yǎng)老院里，因此，我國探尋社會化的居家養(yǎng)老模式就成為一種必然。發(fā)達國家在以居家養(yǎng)老為主的同時，也建立相應(yīng)的服務(wù)機構(gòu)，提供老年人所需各種服務(wù)，進行社區(qū)照顧，這種家庭與社區(qū)結(jié)合的模式可以作為我國養(yǎng)老模式的借鑒。
目前我國社會化的居家養(yǎng)老存在兩個主要問題：一是老年護理服務(wù)提供不足；二是護理費用負擔(dān)沉重。據(jù)老齡辦13前的《我國城市居家養(yǎng)老服務(wù)研究》顯示，居家養(yǎng)老服務(wù)需求滿足率卻只有15．9％，其中家政服務(wù)滿足率為22．61％，護理服務(wù)則僅為8．3％。居家護理不足，導(dǎo)致老年人及家人常以醫(yī)院護理代替居家護理，符合出院指征但是拒絕出院的情況經(jīng)常發(fā)生，理由就是出院后無人照料。僅以上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金為例，其所負擔(dān)的上海城鎮(zhèn)在職職工和退休職工的醫(yī)療費用比為1：3．5，醫(yī)改實施前為1：2。對2001年_2o07年醫(yī)保支付范圍內(nèi)醫(yī)療費用分析可知，在職職工與退休職工的門診次均費用無顯著差別，而住院次均費用有顯著差別。老年人醫(yī)療費用高，既是生命周期規(guī)律的必然，也有可能是由于缺少其他護理途徑而過度住院，造成醫(yī)保基金的浪費。由于醫(yī)療護理和生活護理往往并無明確的邊界，導(dǎo)致監(jiān)管困難，而過度監(jiān)管又會造成社會矛盾，因此，為控制過度住院的費用必須另辟蹊徑。
在老年護理保險推出以前，各國無論社會保險還是商業(yè)保險均不負擔(dān)護理費用，參保人為轉(zhuǎn)移護理費用而過度住院，出現(xiàn)制度缺陷下的投機行為。投保疾病保險或養(yǎng)老保險之類保險的老年人將醫(yī)院當(dāng)作護理場所，大量老年人長期的住院費用加劇了各國醫(yī)療保險支出。為規(guī)避道德風(fēng)險，社會醫(yī)療保險和商業(yè)保險經(jīng)營者也希望建立專門的老年護理保險。對此，美國、德國、日本等國家紛紛建立老年護理保險，通過護理保險將解決老年人的生活護理問題，既提高老年人的生活質(zhì)量，同時也節(jié)約醫(yī)療保險基金。
相同的背景和需求，啟示我國建立老年護理保險既有必要也很可行。護理保險是指借助國家或社會力量，對需要照顧的老年人提供相應(yīng)的生活護理服務(wù)。與養(yǎng)老退休金從經(jīng)濟上保障老年人的生活不同，護理保險是集治療、護理、生活于一體的一種保障方式，通過對老年人的身心護理，使其度過愉快的晚年。通過建立護理保險制度，把護理問題納入社會保障制度體系，依靠全社會的力量來解決有護理需求的人員，特別是老年人的護理問題。由于國情和傳統(tǒng)不同，各國實施的方法也各具特點，大致有以下四種類型：(1)單獨作為法定的護理保險制度，這以德國、以色列等國為代表；(2)作為醫(yī)療保險制度的一部分，這以荷蘭等國為代表；(3)實施基本以實物給付的護理服務(wù)制度，這以丹麥等國為代表；(4)實行以公費負擔(dān)的護理津貼制度，這以英國、澳大利亞等國為代表。以上(1)、(2)都具法定地位；(3)是以法律作后盾(生活支援法等)，稅收作財源(居民稅)；(4)是以嚴格的給付條件為基礎(chǔ)，屬于老人社會福利的組成部分。有代表性的是美國、德國和日本。
美國以商業(yè)性的老年護理保險為主，一般采用現(xiàn)金直接給付護理費用。目前美國老年護理保險與醫(yī)療保險一樣，有向“管理式看護”方向發(fā)展的趨勢，許多保險公司介入護理服務(wù)市場，將保險服務(wù)與護理服務(wù)結(jié)合起來使得實物護理服務(wù)的給付增加。德國建立了單獨的老年護理保險制度，實行護理保險跟隨醫(yī)療保險的原則，所有參加法定醫(yī)療保險的人員都必須參加護理保險。護理保險提供在宅和住院兩類護理，并承擔(dān)一些相關(guān)的其它費用。日本實施強制性的護理保險，65歲以上人員保險費從養(yǎng)老金中直接扣除，4O～64歲人員在繳納醫(yī)療保險費時繳納護理保險費。護理保險采取實物給付為主，現(xiàn)金給付為輔，按照專門機構(gòu)認定的等級提供相應(yīng)的護理服務(wù)…。
2上海建立老年護理保險試點的設(shè)想
上海進入老齡化社會比全國平均水平更為提前，且呈現(xiàn)出高齡化、發(fā)展迅速等特點。根據(jù)市統(tǒng)計局2005年1％人口抽樣調(diào)查，常住人口中0～14歲的人口為158萬人，占總?cè)丝诘?．9％；15～64歲的人口為1408萬人，占79．1％；65歲及以上的人口為212萬人，占11．9％。據(jù)上海市老年人口和老齡事業(yè)檢測統(tǒng)計信息的數(shù)據(jù)，至2006年末，全市15～59歲勞動年齡人口的老年撫養(yǎng)系數(shù)為28．1％。雖然尚處于社會經(jīng)濟可承受的范圍之內(nèi)，但對未來的挑戰(zhàn)不容忽視。
為解決高齡老人的養(yǎng)老問題，上海打造“9073”服務(wù)格局，即90％家庭養(yǎng)老、7％居家養(yǎng)老、3％機構(gòu)養(yǎng)老。2008年起居家養(yǎng)老的對象從主要面對6O歲以上、生活自理困難并有低保的老人，放寬到8O周歲以上、獨居或純老家庭的本市城鎮(zhèn)戶籍、月養(yǎng)老金低于全市城鎮(zhèn)企業(yè)月平均養(yǎng)老金的老人，經(jīng)過評估給與養(yǎng)老服務(wù)補貼和養(yǎng)老服務(wù)專項護理補貼。但相比城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險退休參保人員，符合目前居家養(yǎng)老申請的老人只占相當(dāng)小比例，且有相當(dāng)大部分人群并不重疊。因此，為從根本上解決目前退休職工普遍存在的居家養(yǎng)老問題，有必要進行老年護理保險試點，探索符合上海情況的老年護理保險制度。
2．1制度設(shè)計原則
上海從2001年起實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，已形成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大制度，實現(xiàn)了對戶籍人口的制度全覆蓋。醫(yī)療保險基本覆蓋戶籍人口，可以實行護理保險跟隨醫(yī)療保險制度，使護理保險成為繼醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險后的第六大險種。護理保險可以先從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員開始試行，首先覆蓋6O歲以上人員，同時服務(wù)有特殊需要的60歲以下。護理保險試點成熟后，向城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療保險的參保人群擴展，逐步將全部醫(yī)療保險參保人群納入護理保險中。
2．2主管部門
老年護理保險制度涉及到醫(yī)療、衛(wèi)生、社會保障、民政等部門，在試行時可以由醫(yī)療保險機構(gòu)主管，以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員為原始參保數(shù)據(jù)。條件成熟后由社會保障機構(gòu)統(tǒng)一管理，參保人員由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人員和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人員構(gòu)成。
2．3資金籌集模式
參加護理保險暫不增加目前醫(yī)療保險繳費比例，而從個人醫(yī)療保險帳戶資金中劃撥，并從目前結(jié)余的工傷保險中劃撥一定比例資金，以增加基金利用率。目前上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金結(jié)構(gòu)不合理．個人帳戶沉淀，嚴重削弱了基金統(tǒng)籌能力。個人賬戶由兩部分組成，個人按工資水平2％繳納部分和單位繳費部分。為了改變個人賬戶資金沉淀的結(jié)構(gòu)，可以從個人賬戶資金中劃撥一部分，如1．5％作為護理保險基金，則有17．5億。以2007年末城鎮(zhèn)職工參保人員為基數(shù)，按照12％的退休人員需要護理、月平均護理費用800元、護理保險平均支付比例50％計算，護理保險基金年支出需17．6億。從職工醫(yī)療保險個人賬戶中劃撥的資金基本與護理保險的支出資金相等，而工傷保險中劃撥的資金可以作為風(fēng)險保障資金。
2．4服務(wù)范圍
初步考慮護理保險提供的服務(wù)范圍包括為設(shè)施養(yǎng)老和居家養(yǎng)老的老人提供的醫(yī)療護理、生活護理服務(wù)項目。為了鼓勵居家養(yǎng)老，應(yīng)把家庭護理，設(shè)施養(yǎng)老中的生活護理、醫(yī)療護理全部納入護理保險中。倡導(dǎo)社會化的居家養(yǎng)老模式，以社區(qū)為依托為有需要的老人提供保險服務(wù)。
2．5保險支付
護理保險的支付可以采用目前醫(yī)療保險的支付形式，確立由醫(yī)院、養(yǎng)老院、護理機構(gòu)、社區(qū)等組成的定點機構(gòu)，由護理保險按照一定比例支付向定點機構(gòu)比例購買護理服務(wù)。其中生活護理可以借鑒目前社區(qū)提供的居家養(yǎng)老服務(wù)形式，以社區(qū)為依托，由助老服務(wù)人員上門進行護理服務(wù)，護理保險通過社區(qū)向助老人員支付費用。同時為鼓勵家庭成員照顧，向家庭成員和義工購買護理服務(wù)。為防止道德風(fēng)險，鼓勵義工服務(wù)，向家庭成員和義工購買的服務(wù)不直接支付現(xiàn)金，而是以“時間儲蓄”的形式，為將來個人及直系親屬接受護理時抵沖護理時間。
2．1制度設(shè)計原則
上海從2001年起實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，已形成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大制度，實現(xiàn)了對戶籍人口的制度全覆蓋。醫(yī)療保險基本覆蓋戶籍人口，可以實行護理保險跟隨醫(yī)療保險制度，使護理保險成為繼醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險后的第六大險種。護理保險可以先從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員開始試行，首先覆蓋6O歲以上人員，同時服務(wù)有特殊需要的60歲以下。護理保險試點成熟后，向城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療保險的參保人群擴展，逐步將全部醫(yī)療保險參保人群納入護理保險中。
2．2主管部門
老年護理保險制度涉及到醫(yī)療、衛(wèi)生、社會保障、民政等部門，在試行時可以由醫(yī)療保險機構(gòu)主管，以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員為原始參保數(shù)據(jù)。條件成熟后由社會保障機構(gòu)統(tǒng)一管理，參保人員由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人員和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人員構(gòu)成。
2．3資金籌集模式
參加護理保險暫不增加目前醫(yī)療保險繳費比例，而從個人醫(yī)療保險帳戶資金中劃撥，并從目前結(jié)余的工傷保險中劃撥一定比例資金，以增加基金利用率。目前上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸾Y(jié)構(gòu)不合理．個人帳戶沉淀，嚴重削弱了基金統(tǒng)籌能力。個人賬戶由兩部分組成，個人按工資水平2％繳納部分和單位繳費部分。為了改變個人賬戶資金沉淀的結(jié)構(gòu)，可以從個人賬戶資金中劃撥一部分，如1．5％作為護理保險基金，則有17．5億。以2007年末城鎮(zhèn)職工參保人員為基數(shù)，按照12％的退休人員需要護理、月平均護理費用800元、護理保險平均支付比例50％計算，護理保險基金年支出需17．6億。從職工醫(yī)療保險個人賬戶中劃撥的資金基本與護理保險的支出資金相等，而工傷保險中劃撥的資金可以作為風(fēng)險保障資金。
2．4服務(wù)范圍
初步考慮護理保險提供的服務(wù)范圍包括為設(shè)施養(yǎng)老和居家養(yǎng)老的老人提供的醫(yī)療護理、生活護理服務(wù)項目。為了鼓勵居家養(yǎng)老，應(yīng)把家庭護理，設(shè)施養(yǎng)老中的生活護理、醫(yī)療護理全部納入護理保險中。倡導(dǎo)社會化的居家養(yǎng)老模式，以社區(qū)為依托為有需要的老人提供保險服務(wù)。
2．5保險支付
護理保險的支付可以采用目前醫(yī)療保險的支付形式，確立由醫(yī)院、養(yǎng)老院、護理機構(gòu)、社區(qū)等組成的定點機構(gòu)，由護理保險按照一定比例支付向定點機構(gòu)比例購買護理服務(wù)。其中生活護理可以借鑒目前社區(qū)提供的居家養(yǎng)老服務(wù)形式，以社區(qū)為依托，由助老服務(wù)人員上門進行護理服務(wù)，護理保險通過社區(qū)向助老人員支付費用。同時為鼓勵家庭成員照顧，向家庭成員和義工購買護理服務(wù)。為防止道德風(fēng)險，鼓勵義工服務(wù)，向家庭成員和義工購買的服務(wù)不直接支付現(xiàn)金，而是以“時間儲蓄”的形式，為將來個人及直系親屬接受護理時抵沖護理時間。
2．6給付條件
為了合理利用有限的資源，需要按照對參保對象的評估情況設(shè)立不同等級的給付比例和時限。評估必須堅持公平、公開，可以由醫(yī)療保險機構(gòu)牽頭在醫(yī)院設(shè)立專門評估部門，并有一定的社區(qū)工作者參加。每～年或兩年重新進行一次評估，以使護理等級適應(yīng)實際情況?？梢詤⒄杖毡灸Ｊ?，65歲申請護理的參保人必須在限定的情況種類中。65歲以上參保人申請護理時，經(jīng)過專業(yè)機構(gòu)評估護理等級。可以探討將ADL作為確定護理級別主要依據(jù)的可行性，制定科學(xué)合理的護理等級評估標(biāo)準(zhǔn)。護理保險按評估等級支付相應(yīng)護理費用，并確定一定的自負比例。
2．7相關(guān)措施
護理保險不僅涉及到保險費用給付，更重要的是護理水平的提高和護理服務(wù)質(zhì)量的提升，這就需要增加護理人員包括專業(yè)和非專業(yè)、增加護理培訓(xùn)，以滿足護理需求。護理保險所籌措的資金使用分為三部分：一是支付專業(yè)護理機構(gòu)護理費用；二是支付以社區(qū)服務(wù)為代表的非專業(yè)護理機構(gòu)服務(wù)費用；三是購買其他護理服務(wù)。通過資金使用的導(dǎo)向作用，增加社會對護理服務(wù)的投入。超級秘書網(wǎng)
衛(wèi)生和民政部門需要聯(lián)合制定護理事業(yè)發(fā)展計劃表：首先理清上海目前專業(yè)設(shè)施護理總量、建立專業(yè)護理人員名冊。興辦一批專業(yè)護理機構(gòu)，為生活嚴重不能自理或有特殊需求的老人提供服務(wù)。鼓勵民間資本投入護理產(chǎn)業(yè)，開辦民營護理機構(gòu)，提升護理總量。其次增加專業(yè)護理人員，與衛(wèi)生院校聯(lián)合培養(yǎng)專業(yè)護理人員，為居家養(yǎng)老的老人提供護理服務(wù)。第三，鼓勵家庭護理，發(fā)展和培訓(xùn)非專業(yè)護理人員，推廣“時間儲蓄”概念，增加社會對護理事業(yè)的關(guān)注度和參與度。發(fā)展NGO組織和公益性社會團體，提供多種護理渠道。第四，增加社區(qū)老年護理服務(wù)設(shè)施，5年之內(nèi)，做到2．5公里半徑內(nèi)都設(shè)有一所老年人日間服務(wù)中心和助老服務(wù)社。
關(guān)鍵詞：居家養(yǎng)老；醫(yī)養(yǎng)融合；養(yǎng)老服務(wù)
隨著我國醫(yī)療條件的逐漸改善及人民生活水平的提高，我國公民的平均壽命也在不斷延長，老年人口的比例也在逐年遞增。到2020年底，中國60周歲以上老年人將達到2.43億， 2025年將突破3億[1] 。而80周歲以上的齡老人在2020年將達到3067萬人，占老年人的12.37%[2] 。所謂居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是指以社區(qū)資源為基礎(chǔ)，為居家的老年人提供具有一定水平的醫(yī)療護理服務(wù)、日常生活照料 、家政服務(wù)和精神慰藉等方面服務(wù)的一種兼有醫(yī)療和養(yǎng)老功能的服務(wù)形式。
1 建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合居家養(yǎng)老模式的必要性
1.1 機構(gòu)養(yǎng)老不能滿足老年人醫(yī)療和養(yǎng)老需要
一方面， 機構(gòu)數(shù)量不足。目前機構(gòu)養(yǎng)老供需矛盾突出，孫小婭等[3]對蘇州市7個區(qū)的養(yǎng)老機構(gòu)和養(yǎng)老意愿的調(diào)查顯示，養(yǎng)老機構(gòu)床位數(shù)占老年人口總數(shù)的1.54%。另一方面，服務(wù)能力不足，養(yǎng)老機構(gòu)提供的服務(wù)項目單一，多為日常生活照護，僅有少數(shù)能夠提供醫(yī)療服務(wù)，部分養(yǎng)老機構(gòu)存在設(shè)施條件差、活動空間狹小等問題。養(yǎng)老機構(gòu)中的護理人員還存在年齡偏高、文化程度較低、人員的流動性大的特點。
1.2 家庭結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變使家庭養(yǎng)老必須轉(zhuǎn)為居家養(yǎng)老
隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，生產(chǎn)方式的轉(zhuǎn)變和第二、三產(chǎn)業(yè)的興起，聯(lián)合家庭和主干家庭迅速減少，核心家庭快速增加，尤其是計劃生育的施行，“ 四二一”的家庭結(jié)構(gòu)迅速形成。子女迫于生活的壓力，沒有足夠的時間和精力照顧老年人。以家庭為核心提供養(yǎng)老服務(wù)和養(yǎng)老資金逐漸被居家養(yǎng)老所替代，轉(zhuǎn)而依賴國家、集體和個人共同負擔(dān)養(yǎng)老資金、提供養(yǎng)老服務(wù)。
1.3 老年人養(yǎng)老意愿仍以居家養(yǎng)老為主
在我國現(xiàn)階段的人口特征以及“未富先老”的國情和傳統(tǒng)的養(yǎng)老觀念下，多項養(yǎng)老意愿的調(diào)查表明，大多數(shù)老年人首選居家養(yǎng)老，老年人希望能在熟悉的社區(qū)和家人的陪伴下度過晚年。田奇恒等[5]對重慶市1009名空巢老人的調(diào)查顯示，有高達83.9%的老年人表示“希望在家養(yǎng)老”。董華蕾[4]對山東省7個地市3300名老年人的調(diào)查顯示，96.2%的老年人選擇居家養(yǎng)老。
1.4 居家養(yǎng)老必須走醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的道路
建立具有醫(yī)療功能的居家養(yǎng)老模式有利于控制和降低老年人的失能水平，改善老年人的生活質(zhì)量。
1.4.1 居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有利于社區(qū)健康管理和首診制的建立
目前社會參與社區(qū)健康管理的積極性不高，服務(wù)供給難以滿足需求，居民服務(wù)需求理念滯后[5]，制約社區(qū)健康管理的長效開展。設(shè)備簡陋、醫(yī)療服務(wù)人員素質(zhì)低、衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)能力是影響首診制的主要因素[6]。在醫(yī)療服務(wù)融人居家養(yǎng)老的過程中，不斷提高基層醫(yī)療水平，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力，有利于社區(qū)首診制的開展，同時也有助于社區(qū)健康管理提供可及性的服務(wù) 。
1.4.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有利于實現(xiàn)健康老齡化和積極老齡化
積極老齡化是為了提高老年人生活質(zhì)量，使健康、參與和保障的機會能夠發(fā)揮最大效用和收益的過程。我國城鄉(xiāng)失能和半失能老年人約3300萬，占老年人口總數(shù)的19%，其中完全失能老年人1080萬人[7]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，能夠提供基本醫(yī)療服務(wù)和日常照料，促進老年人身心、社會適應(yīng)的完好狀態(tài)，促進老年人積極主動參加社會各項活動，真正實現(xiàn)“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)”，從而有利于實現(xiàn)健 康老齡化和積極老齡化 。
2 建立居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的可行性
2.1 文化傳統(tǒng)的可接受性
以“孝”為核心的道德價值觀念，強調(diào)子女對父母的孝順與贍養(yǎng)義務(wù)，強調(diào)家庭、親情等人倫價值。 “孝順父母、敬老愛幼”的優(yōu)良傳統(tǒng)依然是我國倫理道德的重要標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老給予父母精神的關(guān)愛和情感上的慰藉，醫(yī)療服務(wù)融入居家養(yǎng)老中更滿足其醫(yī)療護理的照料，滿足老年人物質(zhì)和精神的雙重需要 。
2.2 政策環(huán)境的可行性
居家養(yǎng)老服務(wù)分為福利性與市場性兩部分，福利性的居家養(yǎng)老服務(wù)屬于擁擠性的準(zhǔn)公共產(chǎn)品，是政府公共服務(wù)的范疇；市場性的居家養(yǎng)老服務(wù)則需要政府制定規(guī)則、行業(yè)監(jiān)督、引導(dǎo)與扶持。2013年9月國務(wù)院《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》提出，2020年建成覆蓋城鄉(xiāng)的養(yǎng)老服務(wù)體系的發(fā)展目標(biāo)，生活照料醫(yī)療護理、精神慰藉、緊急救援等養(yǎng)老服務(wù)覆蓋所有居家老年人。2013年7月施行的《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》進一步規(guī)定子女以及社會有贍養(yǎng)老人的義務(wù)、進一步明確老年人的權(quán)益。
2.3 衛(wèi)生資源儲備的可獲得性
目前我國有上海、廣東、湖北、重慶等地啟動家庭醫(yī)生責(zé)任制或鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)，家庭醫(yī)生責(zé)任制的建立、家庭病床設(shè)立能夠使有醫(yī)療需求的老年人獲得專業(yè)健康服務(wù)，并且為患者提供方便，為家屬減少負擔(dān)，切實為居家養(yǎng)老的老年人提供便捷的醫(yī)療護理服務(wù)。
關(guān)鍵詞：居家養(yǎng)老；養(yǎng)老模式；養(yǎng)老服務(wù)
一、國內(nèi)社區(qū)居家養(yǎng)老研究
隨著我國養(yǎng)老壓力的增大，20世紀90年代社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)被引入我國，并迅速發(fā)展壯大。在此過程中，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)受到了來自政府、社會、民眾等多方面的關(guān)注，學(xué)術(shù)成果與社會實踐大大豐富。
（一）社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)概念的引入與界定
在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)概念的研究方面，史柏年、穆光宗、祁峰、馮曉娟等專家和學(xué)者進行了比較深入的研究，紛紛提出了自己的看法。其中，穆光宗（1999）提出社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)是在國家法律法規(guī)保障之下，在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)基礎(chǔ)之上的形式為居家養(yǎng)老，結(jié)合家庭養(yǎng)老和社會養(yǎng)老的一種養(yǎng)老體系。馮曉娟（2012）經(jīng)過研究認為社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)是由多元主體提供的，在家庭或社區(qū)之中，以社區(qū)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的，運用各種渠道獲得養(yǎng)老服務(wù)的社會化養(yǎng)老模式。
（二）關(guān)于社區(qū)居家養(yǎng)老供需的研究
社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)被引入我國之后，獲得了較快的發(fā)展。但我國老年人口總量龐大，且處于60年代人口高峰的一代人即將紛紛步入老年，而目前能夠提供的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)又較為有限，采取怎樣的措施能夠使社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)最大化的滿足我國老年人的需求成為了重要課題，眾多學(xué)者紛紛建言獻策。陳思（2010）認為應(yīng)通過以下五項措施來使供給滿足老年人對于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的需要，一是在經(jīng)濟上加強對落后地區(qū)的扶持，使區(qū)域經(jīng)濟能夠協(xié)調(diào)發(fā)展；二是發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，加大社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)投入；三是建立健全相關(guān)規(guī)章制度；四是允許民間資本的介入；五是整合相關(guān)資源，加強部門間的合作。李兵水（2011）等學(xué)者認為應(yīng)該從三層并行的運作機制、需求導(dǎo)向機制和供給的激勵與約束機制等方面著手加強社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的供給以滿足需求。高靈芝（2012）等專家通過對濟南市槐蔭區(qū)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，區(qū)的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)供給不能充分滿足當(dāng)?shù)乩夏耆说酿B(yǎng)老服務(wù)需求。應(yīng)與各類專業(yè)化服務(wù)機構(gòu)實施加盟式連鎖，搭建街道轄區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺，直接和間接地為老年人提供生活照料、巡回護理、康復(fù)訓(xùn)練、服務(wù)信息咨詢等多元化服務(wù)?！?/p>
（三）關(guān)于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的研究
隨著社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的開展和推進，在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的數(shù)量供給之外，人們開始關(guān)注服務(wù)的質(zhì)量，以求能夠為老年人提供高質(zhì)量的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)。侯志陽（2010）通過分析福建省三個城市居家養(yǎng)老服務(wù)試點的數(shù)據(jù)，得出以下幾條提高社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的建議：一是堅持以老年人為核心的服務(wù)理念。二是區(qū)別對待不同文化程度的老年人，應(yīng)加強對于低文化水平老年人的教育、娛樂、咨詢等方面的服務(wù)，提高文化水平老年人的醫(yī)療保健服務(wù)。三是關(guān)注自理能力差的老年人。四是加強社區(qū)工作人員的培養(yǎng)工作。章曉懿（2011）等專家學(xué)者通過對上海市居家養(yǎng)老服務(wù)的分析，總結(jié)出了對于提高社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的一些有益啟示。首先，要進一步完善社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系，兼顧老年人的個體差異。其次，要加強醫(yī)療保健方面的投入。最后，要加大政府投以降低社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的費用，以使更多的老年人享受社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)。
綜上所述，我國的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)通過學(xué)習(xí)國外的先進經(jīng)驗，總結(jié)自身的發(fā)展經(jīng)驗，已經(jīng)取得了較大的進步，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)在我國許多地方得以推行和發(fā)展。但是，也可以看出我國的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)覆蓋面還遠遠不夠，大多僅停留在一些經(jīng)濟較發(fā)達的地區(qū)和城市地區(qū)，還不能滿足我國的養(yǎng)老需求。同時，對于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的研究還不夠細化，對于在其中占有重要地位的醫(yī)療保健服務(wù)還缺乏專門研究。
二、國外社區(qū)居家養(yǎng)老研究
社區(qū)居家養(yǎng)老在國外最早被稱為“社區(qū)照顧”，在對“社區(qū)照顧”不斷研究和實踐的基礎(chǔ)上，社區(qū)居家養(yǎng)老的定義被提出，但許多國家一直延續(xù)了“社區(qū)照顧”的說法。英國較早推行社區(qū)照顧，隨后西方發(fā)達國家紛紛效仿，并逐漸走向成熟。
（一）關(guān)于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)基礎(chǔ)理論方面的研究
西方發(fā)達國家較早的開展了社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)基礎(chǔ)理論方面的研究。學(xué)者M.Barley將社區(qū)照顧分為“由社區(qū)照顧”（Care by the Community）和“在社區(qū)內(nèi)照顧”（Care in the Community）兩種模式。前者是指調(diào)動社區(qū)內(nèi)的人員對老年人提供的照顧服務(wù)，后者是指在社區(qū)內(nèi)建立專門的機構(gòu)，以社區(qū)為基礎(chǔ)為老年人提供照顧。Adam Pavey（1999）等學(xué)者通過對美國和英國的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)進行分析，從服務(wù)的提供者角度，將社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)分為正式照顧和非正式照顧。正式照顧指來自于政府、慈善機構(gòu)和專門的社會工作者所提供的。而由家庭、親友和鄰居提供的稱為非正式照顧。
（二）關(guān)于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)實務(wù)方面的研究
隨著社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的開展，西方發(fā)達國家社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)逐漸趨向成熟，學(xué)者們根據(jù)實踐結(jié)果對如何提高社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)水平提出了自己的看法。Naoko Muramatsu（2010）等學(xué)者通過對1993―2002年美國50個州老年人的數(shù)據(jù)進行分析，得出社區(qū)照顧對于心智正常的老年人是非常重要的，相同情況下，缺乏家庭和社區(qū)照顧的老年人往往會比有家庭和社區(qū)照顧的老年人更容易發(fā)生不可預(yù)測的功能衰退。Ya-Mei Chen（2012）等學(xué)者通過對由美國國家健康統(tǒng)計中心和國家老齡研究院在2002年所做的美國第二次縱向老齡化研究的數(shù)據(jù)進行分析，認為個人護理服務(wù)和高級社區(qū)服務(wù)的提高是使老年人增加社區(qū)居家養(yǎng)老時間和使老年人從養(yǎng)老機構(gòu)中返回家中養(yǎng)老的關(guān)鍵。
（三）關(guān)于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中醫(yī)療保健服務(wù)的研究
醫(yī)療保健服務(wù)作為社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的重要組成部分，受到了較多的關(guān)注。加拿大的學(xué)者W.Ian Hay（1990）作出了為了節(jié)省醫(yī)院開支，社區(qū)居家醫(yī)療保健服務(wù)將會得到推廣的預(yù)測。John Wiley？Sons Ltd（2013）等人通過對荷蘭23名專業(yè)護理人員的研究發(fā)現(xiàn)，在專業(yè)護理人員和老年人之間建立良好的人際關(guān)系有利于醫(yī)療保健服務(wù)的開展。Maria（2013）等學(xué)者認為了解人們對社區(qū)醫(yī)療護理人員工作能力的預(yù)期和目前醫(yī)療護理網(wǎng)絡(luò)的所能達到的能力是非常必要的，有利于社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)的有效提供。
綜上所述，國外社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)由于其探索時間較早，已經(jīng)有了比較系統(tǒng)的理論支持，并且在實踐過程中，發(fā)現(xiàn)問題并加以改進以提高社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的水平。并且在社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療保健服務(wù)方面有較多的研究，提出了改進的方法和意見。
（作者單位：沈陽師范大學(xué)管理學(xué)院）
參考文獻：
[1] John Wiley & Sons Ltd.Care for community-dwelling frail older people：a practice nurseperspective[J].Journal of Clinical Nursing，2013，23，2313C2322.
中圖分類號：R181
文獻標(biāo)識碼：B 文章編號：1009-816X
（2013）06-0495-02
doi：10.3969/j.issn.1009-816X.2013.06.27
近些年來，隨著人們生活水平的不斷提高，快節(jié)奏的生活方式和不良的飲食，高血壓
[1]?糖尿病等慢性疾病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢?在我國，糖尿病的高發(fā)病率?
高并發(fā)癥率?高致殘率和低知曉率?低治療率?低達標(biāo)率等情況比較嚴重[2]，社
區(qū)慢性病已經(jīng)成為重大的公共社會問題[3]?為探索社區(qū)慢性病管理的有效模式，
我們街道所在的上城區(qū)自20
12年初開始全面實行居家醫(yī)療服務(wù)，我中心根據(jù)所在管轄地區(qū)的慢性病病人情況，實施了“
居家醫(yī)療131”模式?實行1年以來，取得了良好的效果?報告如下：
1 資料與方法
1.1一般資料：
2012年4月前在本服務(wù)中心登記的健康檔案中篩選出高血壓患者551例，無合并癥，無其他基
礎(chǔ)性疾病，年齡45～85（69.06±11.65）歲，其中男236例，女15例；糖尿
病患者450例，無合并癥，無其他基礎(chǔ)性疾病，年齡34～85（69.09±12.57）歲
，其中男212例?女238例?患者的性別構(gòu)成經(jīng)χ2檢驗，年齡經(jīng)獨立樣本t檢驗后
，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）?
1.2 方法：
1.2.1 居家醫(yī)療131模式：依托一個健康管理師團隊，團隊組成是由一個健康管理師+一
名中
醫(yī)師+一名公衛(wèi)醫(yī)生+一名全科護師?每一位社區(qū)居民在簽約一名健康管理師以后，事實上將
獲得由這個團隊提供的全方位的公共衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品?包括簡?便?驗?廉的中醫(yī)適宜技術(shù)的
提供，計劃?免疫相關(guān)的公衛(wèi)服務(wù)，以及社區(qū)全科護理等?
1.2.2 建立完善慢性病健康檔案：慢性病的健康檔案包括以下幾個方面：①基本情況：
年齡
?性別?身高?職業(yè)?聯(lián)系方式?家庭住址等?②飲食習(xí)慣?運動頻率?吸煙?飲酒等?③
首次血糖?血壓值，糖尿病分類?高血壓分級以及現(xiàn)在治療情況等?④隨訪了解高血壓相關(guān)
知識膳食結(jié)構(gòu)?運動情況?服藥依從性?煙酒嗜好并記錄?⑤問卷調(diào)查?
1.2.3 居家醫(yī)療服務(wù)隨訪辦法：于居家醫(yī)療服務(wù)開始前后，輔以自制量表調(diào)查填寫健康
檔案
中的相關(guān)內(nèi)容?實施期間，以患者就診?上門隨訪?電話隨訪等方式進行相關(guān)慢性病健康教
育，每隔3個月定期測量記錄患者血壓和血糖?
1.2.4 居家醫(yī)療服務(wù)效果評價方法：居家醫(yī)療服務(wù)實施時間1年，在干預(yù)前后對患者的疾
病知曉率及相關(guān)行為情況進行調(diào)查?將調(diào)查資料錄入電腦數(shù)據(jù)庫，經(jīng)邏輯查錯后保存?
1.3 統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS 17.0版統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，兩組均數(shù)比較采
用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗?P
異有統(tǒng)計學(xué)意義?
2 結(jié)果
通過實施居家醫(yī)療，社區(qū)慢性病患者的血壓?血糖控制率較前有顯著改善（P
）；不良生活方式?飲食及運動較居家醫(yī)療前有顯著變化（P
曉率?依從性與之前比較，均有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討論
開展居家醫(yī)療，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的又一個嘗試?中心實行的“131”居家醫(yī)療服務(wù)模式，由
于對社區(qū)居民提供全方位的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將有助于加強慢性病管理[4]?
探討居家醫(yī)療的服務(wù)內(nèi)涵，從以下三個方面著手：（1）完整的健康檔案?健康管理師將為
簽約的居民及家庭建立完整的個人和家庭健康檔案，完整的健康檔案強調(diào)信息的詳實以及能
涵蓋居民生老病故的整個周期，具有連貫性，并強調(diào)動態(tài)跟蹤?完整的健康檔案可給慢性病
患?殘疾人?精神病患者以及90歲以上的老年人及時隨訪的服務(wù)?隨著工作的開展，電子健
康檔案還將以信息平臺開放的形式讓居民在家中就能通過互聯(lián)網(wǎng)查看自己的健康信息，形成
服務(wù)-反饋-再服務(wù)的循環(huán)?（2）豐富的中醫(yī)內(nèi)涵?我們中心前身為中醫(yī)醫(yī)院，有扎實的中
醫(yī)基礎(chǔ)和實力，有較多的優(yōu)秀中醫(yī)師?在健康管理師團隊中，我們增設(shè)了一名中醫(yī)師?將全
科醫(yī)學(xué)中的預(yù)防和中醫(yī)“治未病”的理論緊密聯(lián)系，在社區(qū)居民中開展中醫(yī)辨識體質(zhì)和推廣
中醫(yī)適宜技術(shù)?每個團隊都能開展中草藥煎配，開展針灸?推拿等中醫(yī)理療項目?同時對中
醫(yī)人才的培養(yǎng)，鼓勵深造?跟師?參加中醫(yī)骨干班學(xué)習(xí)?增加中醫(yī)內(nèi)容的院內(nèi)培訓(xùn)等，努力
打造中醫(yī)氛圍濃厚的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式?（3）優(yōu)質(zhì)的全科服務(wù)?“以病人為中心”的服務(wù)
理念，其核心是一切圍繞老百姓的健康需求?健康管理師團隊以提供優(yōu)質(zhì)的全科服務(wù)為目標(biāo)
，全力做好健康咨詢?健康促進等基礎(chǔ)服務(wù)?另外根據(jù)社區(qū)人群的需求，積極探索延伸服務(wù)
項目?中心從2006年開始，便與省中醫(yī)院合作探索符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的體檢中心；中心
自2009年開始，下屬的各團隊都能開展常規(guī)檢驗項目；從2011年開始，由衛(wèi)生局出面，在原
來雙向轉(zhuǎn)診的基礎(chǔ)上，開通了浙二醫(yī)院的專家預(yù)約?中心精心打造的托老病房，也可為簽約
居民提供必要的服務(wù)?
通過一年的觀察，我們認為居家醫(yī)療服務(wù)是一項切實有效的社區(qū)服務(wù)模式，對慢性病管
理以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平的提高有良好的效果，值得推廣?
參考文獻
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關(guān)鍵詞：慢性病人群 居家護理 “醫(yī)護養(yǎng)”
中圖分類號：R 473.2 文獻標(biāo)識碼：A
近十年來，慢性病的預(yù)防和管理已經(jīng)成為影響人類健康和社會發(fā)展的一個亟待解決的問題。澳大利亞國家健康和醫(yī)院改革委員會指出：“慢性疾病如同海嘯一樣向我們襲來，它給我們帶來新的挑戰(zhàn)，我們怎樣組織和提供衛(wèi)生服務(wù)，才能滿足人民的需要……”慢性病人群的醫(yī)療保健護理顯得尤為重要， 慢性病居家醫(yī)護理這種新型的服務(wù)方式應(yīng)運而生。本課題研究通過對浙江省紹興市南部山區(qū)平水、王壇、稽東三個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的慢性疾病人群的實證調(diào)研，了解老百姓的需求，提出一些切實可行的方案。
一、對象與方法
（一）調(diào)查對象
采用系統(tǒng)抽樣法，從平水鎮(zhèn)、王壇鎮(zhèn)、稽東鎮(zhèn)的13236名60歲以上完成健康檔案建檔的慢性病人群中選取。選取標(biāo)準(zhǔn)是：①自愿參與研究；②年齡大于60歲；③語言表達清楚，溝通無障礙；④知情同意參加本研究。
（二）調(diào)查工具
采用自行設(shè)計調(diào)查問卷，包括5部分內(nèi)容：①一般情況；②生活習(xí)慣；③身體健康狀況；④心理健康狀況；⑤社區(qū)居家醫(yī)護養(yǎng)需求等。由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的課題組成員擔(dān)任調(diào)查員，面對面詢問調(diào)查。評估人員均具有護士、醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格，溝通能力強，經(jīng)過集中三輪統(tǒng)一培訓(xùn)，統(tǒng)一詢問語，為保證評估表的有效性，同一人群分兩次評估，由兩個課題組成員間隔一周進行再次評估，歷時3個月完成。
（三）調(diào)查方法
2016年6―8月，課題組深入平水鎮(zhèn)、王壇鎮(zhèn)、稽東鎮(zhèn)，三個鄉(xiāng)鎮(zhèn)共13個社區(qū)的服務(wù)站，對60歲以上完成健康檔案建檔的慢性病人群進行問卷調(diào)查。先對老年人說明本次調(diào)查的目的，然后進行一對一現(xiàn)場調(diào)查，由被調(diào)查者自行填寫問卷。如被調(diào)查者不能自行填寫，則由調(diào)查人員將調(diào)查表各條目按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)逐條口述，詢問得到答復(fù)并經(jīng)確認后再填寫。本次調(diào)查共發(fā)放問卷300份，無效問卷28份，回收有效問卷272份，問卷的有效回收率為90.7%。
二、統(tǒng)計分析
本文采用SPSS13.0軟件，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述，計量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述。
（一）一般情況
有效調(diào)查對象300例，男189 例，女111例。平均年齡73+12.8歲；文化程度高中及以上11例，初中26例，小學(xué)176例，文盲87例。人群情況，高血壓人群223例（占74.3%），糖尿病人群50例（占16.7%），同時有兩種及以上的慢性病人群27例（占9.2%）。
（二）慢性病人群對居家醫(yī)護養(yǎng)的需求
慢性病人群在醫(yī)護養(yǎng)意愿和醫(yī)護養(yǎng)模式的選擇問題上，73%的慢性病人群更傾向于居家“醫(yī)護養(yǎng)”，21.6%的慢性病人群選擇醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護養(yǎng)，選擇各類養(yǎng)老機構(gòu)者僅占5.4%。在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療護理需求情況排序依次為，測血壓、健康教育、測血糖、康復(fù)指導(dǎo)、家庭護理指導(dǎo)、心理支持；對上門賣藥需求很少。99.3%的慢性病人群對測血壓有需求，65%的慢性病人群對健康教育有需求。70%的慢性病人群希望定期舉辦健康講座方式來滿足他們對健康知識的需求。23.4%的慢性病人群希望用電話咨詢的方式來滿足健康教育的需求。在最希望提供的醫(yī)療服務(wù)中，所有慢性病人群都希望醫(yī)護人員能定期上門隨訪。
三、討論與結(jié)論
（一）柯橋區(qū)南部山區(qū)慢性病人群高發(fā)病率和衛(wèi)生資源短缺的矛盾
三個鄉(xiāng)鎮(zhèn)60歲以上老年人占總?cè)丝诘?2%以上，超過全國平均的16.1%。慢性病人群中60歲以上占69%以上，慢性病的重點是60歲以上的高血壓人群，這類人群對居家醫(yī)護養(yǎng)的愿望強烈。但三個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生資源相對短缺，如千人口醫(yī)院床位數(shù)全國平均5.31，平水鎮(zhèn)2.24張，王壇鎮(zhèn)1.6張，稽東鎮(zhèn)無住院床位。全國平均千人職業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)2.99，平水鎮(zhèn) 1.29人，王壇鎮(zhèn) 1.07人，稽東鎮(zhèn) 0.84人；全國平均千人注冊護士數(shù)2.05，平水鎮(zhèn) 0.79人，王壇鎮(zhèn) 0.47人，稽東鎮(zhèn) 0.33人，均遠遠低于全國的平均數(shù)，在醫(yī)療技術(shù)上不能提供足夠的保障。需要政府增加醫(yī)療機構(gòu)的投入，為這類人群提供醫(yī)療技術(shù)上的支撐，使慢性病人群居家獲得專業(yè)醫(yī)護人員的指導(dǎo)。
（二）慢性病人群居家醫(yī)護養(yǎng)需求與現(xiàn)階段供給的矛盾
隨著全面二胎政策的開放，80后、90后、00后的獨生子女家庭生育二胎的增多，“二四二一”模式已經(jīng)非常普遍，獨生子女婚后要同時照顧老人和孩子，負擔(dān)很重，導(dǎo)致家庭護理功能下降?？聵騾^(qū)南部山區(qū)三個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，地域面積大，山區(qū)面積多。60歲以上的慢性病人群的家庭，大部分的子女都外出就業(yè)，家庭支持力度不足，給這類人群的出行帶來不便。部分慢性病人群的經(jīng)濟條件差，收入來源少，月收入在1500元以下的占40%以上。對花錢“醫(yī)護養(yǎng)”的接受度低，居家“醫(yī)護養(yǎng)”能使他們在熟悉的家庭環(huán)境中接受，還能減輕他們的經(jīng)濟負擔(dān)和出行的不便，因此，他們希望能居家“醫(yī)護養(yǎng)”。月收入在4000元及以上的、21.6%的慢性病人群選擇醫(yī)療機構(gòu)“醫(yī)護養(yǎng)”，主要是醫(yī)療機構(gòu)有醫(yī)療技術(shù)的保證，有健康問題能及時得到解決。但基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，特別是最基層的鄉(xiāng)村醫(yī)生平均年齡在65歲以上，人員素質(zhì)參差不齊，不是正規(guī)的醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)；接受醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育依從性差，理念未及時更新。對慢性病人群的健康教育內(nèi)容有誤導(dǎo)或未實施；不能滿足這類人群的需求。政府在居家養(yǎng)老機構(gòu)方面投入不足，還處于試點階段，養(yǎng)老服務(wù)市場有待進一步開發(fā)和引導(dǎo)，存在明顯的供需矛盾。
（三）慢性病人群醫(yī)療護理需求和醫(yī)療機構(gòu)不能滿足的矛盾
本研究表明，慢性病人群對測血壓、健康教育的需求最強烈。希望每周能有1―2次的免費測血壓；定期舉辦健康講座和電話咨詢來滿足健康教育的需求；醫(yī)護人員能定期上門隨訪。目前，對于柯橋區(qū)南部山區(qū)三個鄉(xiāng)鎮(zhèn)居家醫(yī)護養(yǎng)老服務(wù)，政府無統(tǒng)一的管理機構(gòu)。慢性病人群的疾病有社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生管理，主要管理的是患高血壓、糖尿病、精神病、腦卒中、冠心病人群，有的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和這類人群簽訂全科醫(yī)生簽約模式來保障。簽約醫(yī)生每月一次下村對慢性病人群進行健康管理，重點是測血壓、不良習(xí)慣的改變、指導(dǎo)用藥、健康指導(dǎo)。但一個簽約醫(yī)生要管理兩個及以上的自然村，工作量大，不能按需服務(wù)。一個月一次的測量血壓，三個月一次的測血糖，根本不能滿足慢性病人群對健康的需求。當(dāng)慢性病人群出現(xiàn)健康問題，需要咨詢相關(guān)的健康問題，希望能有健康熱線或者其他方式能獲得解答，可是現(xiàn)實中缺乏這方面的支持。所有慢性病人群希望醫(yī)護人員能定期上門隨訪，希望能根據(jù)不同需求提供有償服務(wù)，來滿足不同慢性病人群的需求，但現(xiàn)階段還沒有這方面的政策和可行性方案。在家政服務(wù)、生活照料、精神文化、心理咨詢、健康需求等方面的供給較少；精神方面提供的服務(wù)仍停留在娛樂活動層面，不能有效地滿足慢性病人群對精神慰藉的需求。如果在每個社區(qū)多配置幾臺自動血壓儀，免費為老百姓測量血壓，這樣對高血壓人群的血壓控制、服藥依從性能大有裨益。
（四）慢性病人群在居家醫(yī)護養(yǎng)對疾病的認知和遵醫(yī)依從性的矛盾
在本次調(diào)查中，柯橋區(qū)南部山區(qū)三個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的老年慢性病人群，受歷史原因的影響，文化程度普遍較低。對自身疾病的認識程度低，健康保健意識差；許多慢性病人群服藥、監(jiān)測依從性低；對疾病引起的并發(fā)癥不重視，任其自然。主要是主觀上想獲得疾病防治的意念不強烈，部分人群甚至放棄政府組織的健康體檢。對疾病的認識大多是從電視媒體、周圍人群獲得的，對醫(yī)護人員的健康宣教理解不夠，造成他們遵醫(yī)依從性下降。
慢性病病程長、恢復(fù)慢，易產(chǎn)生并發(fā)癥，可造成殘障或功能障礙等特點決定了其住院時間的有限性，更多的時間是在社區(qū)、家庭中生活。如果由政府主導(dǎo)，醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)共同參與居家養(yǎng)老，使慢性病人群能居家“醫(yī)護養(yǎng)”，不僅減輕了因住院而造成的經(jīng)濟負擔(dān)，提高了醫(yī)院醫(yī)療資源的使用效率，也使一些不便去醫(yī)院診治和不能住院的老年慢性病人群能在家中及時得到有效治療和康復(fù)護理，同時也可為病人提供安全而熟悉的社會心理環(huán)境并從事一些力所能及的家務(wù)，以增加個人的生活價值感。
參考文獻：
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關(guān)鍵詞 居家養(yǎng)老 冠心病 健康管理 德爾菲法 社區(qū)護理
中圖分類號：R541.4 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533（2013）08-0014-05
冠心病是世界人口死因構(gòu)成比最大的疾病，被稱為“第一殺手”[1]。近年來，我國冠心病患者的發(fā)病率及病死率呈迅速上升趨勢[2]。預(yù)計到2020年，冠心病將成為全世界最首要的死亡原因和最大的疾病負擔(dān)[3]。源于第3次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，2003年中國35～74歲人群冠心病直接經(jīng)濟負擔(dān)為157.1億元。因冠心病防治知識普及不夠，冠心病存在三高一多現(xiàn)象：即發(fā)病率、死亡率和致殘復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥多；居家養(yǎng)老造成的疾病治療管理不利，導(dǎo)致有效生命年的減少，疾病負擔(dān)沉重，因此冠心病防控工作已經(jīng)迫在眉睫。本研究旨在通過德爾菲法進行專家咨詢，構(gòu)建居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式，整合衛(wèi)生資源，減輕患者負擔(dān)，達到優(yōu)化居家養(yǎng)老冠心病患者健康管理的目的。
1 對象與方法
1.1 對象
根據(jù)專家咨詢法的特點與研究目的，確定專家入選條件及專業(yè)特長。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①冠心病?？漆t(yī)生、冠心病專病護理專家、社區(qū)護理專家或二/三級護理管理專家；②具有10年以上工作經(jīng)驗、副主任護師、副主任醫(yī)師以上職稱；③愿意參與本研究兩輪專家咨詢。上海市范圍內(nèi)15名函詢對象最終入選，其中女13位，男2位；年齡（38.8±6.3）歲；工作年限（19.3±5.4）年，從事管理工作年限（8.3±5.5）年；職稱為正高7人，副高8人；博士2人，碩士3人，本科8人，大專2人。所有專家均認為構(gòu)建居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式非常有必要。
1.2 方法
1.2.1 第1輪函詢
通過查閱國內(nèi)外文獻和質(zhì)性訪談結(jié)果，由研究組成員初步擬定居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式第1輪函詢信。問卷內(nèi)容包括：①問卷填寫說明及要求。②構(gòu)建居家養(yǎng)老冠心病患者健康管理模式的問卷。居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式中一級管理指標(biāo)3個、二級管理指標(biāo)6個，專家對每個條目的贊同程度分為“完全同意”、“修改后同意”、“不同意建議刪除”三個等級，并設(shè)有修改意見欄，專家可對條目進行修改、補充、刪減。③專家一般情況調(diào)查表，包括專家的一般情況（性別、年齡、學(xué)歷、職務(wù)、職稱、從事管理工作年限、總體工作年限等）、對居家養(yǎng)老工作和冠心病的熟悉程度與對本研究的判斷依據(jù)、對居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理必要性的認可度等。結(jié)合專家意見和統(tǒng)計學(xué)結(jié)果對第1輪問卷進行修改、刪減與補充，形成第2輪函詢信。
1.2.2 第2輪函詢
第2輪函詢內(nèi)容包括：①對第1輪專家意見的反饋。②問卷填寫說明及要求。③構(gòu)建居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式問卷。每個條目的重要性評價標(biāo)準(zhǔn)同第一輪，并附上第1輪的統(tǒng)計結(jié)果。讓各位專家參考第1輪的結(jié)果反饋再次進行判斷，并進一步提出修改意見。
1.2.3 函詢信發(fā)放
采用電子郵件和紙質(zhì)函詢信相結(jié)合的方式發(fā)放和回收函詢信，專人進行電話或郵件填寫指導(dǎo)，確保函詢信的有效率。
1.2.4 篩選標(biāo)準(zhǔn)
參考相關(guān)文獻[4-5]，以重要性賦值均數(shù)>3.5，滿分比>20%和變異系數(shù)>20%為篩選標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專家意見和統(tǒng)計結(jié)果進行條目篩選。
1.3 統(tǒng)計學(xué)方法
利用Excel 2010和SPSS 14.0軟件進行統(tǒng)計分析。計算各條目的算術(shù)平均數(shù)、滿分、變異系數(shù)，各級指標(biāo)的肯德爾（Kendall）協(xié)調(diào)系數(shù)（W）并對其顯著性進行檢驗，運用專家排序法原理計算各指標(biāo)的權(quán)重。
2 結(jié)果
2.1 專家的積極系數(shù)
用函詢信的有效回收率表示。本研究第1輪發(fā)放問卷15份，回收有效函詢信15份，有效回收率為100%；第2輪發(fā)放函詢信15份，回收有效問卷15份，有效回收率依然為100%。
2.2 專家的權(quán)威程度（ Cr ）
由專家對問題進行判斷的依據(jù)（用判斷系數(shù)Ca表示）和專家對問題的熟悉程度（用熟悉程度系數(shù)Cs表示）兩個因素決定[6-7]。這兩項指標(biāo)值的獲得以專家自我評價為主。計算公式為Cr=（Ca+ Cs）/2。本研究Cr=0.86，一般Cr>0.70為可接受，由此可見專家對本研究具有較好的權(quán)威性，函詢結(jié)果可信。
2.3 專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)及顯著性檢驗[8]
第2輪專家咨詢后，計算專家意見的肯德爾（Kendall）協(xié)調(diào)系數(shù)（W）并對其顯著性進行檢驗，檢查專家對各級指標(biāo)評價結(jié)果的一致性程度（表1）。
2.4 兩輪專家函詢指標(biāo)修改情況
在第1輪專家函詢中，共修改居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式一級管理指標(biāo)0項，二級管理指標(biāo)6項。通過第1輪函詢之后的修改和反饋，已經(jīng)對于一些統(tǒng)計結(jié)果不符合篩選標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)給予刪除。因此在第2輪函詢后，結(jié)合統(tǒng)計結(jié)果、篩選標(biāo)準(zhǔn)和專家意見，未進行指標(biāo)修改。
2.5 居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式構(gòu)成
函詢最終形成構(gòu)建居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式包括冠心病居家養(yǎng)老健康管理小組（包括全科醫(yī)師、家庭護士和健康管理師）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二/三級綜合性醫(yī)院3個一級管理指標(biāo)；上門服務(wù)，直接實施治療和護理工作、隨訪管理，建立居民健康檔案、心血管疾病病例進行登記和報告、落實健康咨詢和健康教育以及健康促進工作、對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和冠心病居家養(yǎng)老健康管理小組的技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，以及落實遠程醫(yī)療、遠程咨詢等指導(dǎo)工作6個二級管理指標(biāo)（表2）。
3討論
3.1 研究結(jié)果的可靠性
德爾菲法又稱為專家函詢調(diào)查法，是通過采取匿名的方式廣泛征求專家意見，經(jīng)過反復(fù)多次的信息交流和反饋修正，使專家的意見逐步趨向一致，最后根據(jù)專家的綜合意見，從而對評價對象作出評價的一種定量與定性相結(jié)合的預(yù)測、評價方法。本研究兩輪調(diào)查問卷的回收率均在100%，不僅滿足統(tǒng)計學(xué)的要求，同時也反映了專家對此項研究的關(guān)心和支持。在調(diào)查中，專家均提出了多項富有建設(shè)性的意見，反映了專家對此次調(diào)查的參與程度。選擇專家是利用德爾菲法進行研究的成敗關(guān)鍵，專家應(yīng)具有較好的學(xué)科代表性和地區(qū)代表性。選取15名上海市行政區(qū)域范圍內(nèi)的冠心病?？漆t(yī)生、冠心病專病護理專家、社區(qū)護理專家和二/三級護理管理專家，同時要求具有10年以上工作經(jīng)驗、副主任護師、副主任醫(yī)師以上職稱的優(yōu)秀護理和心內(nèi)科專家作為函詢對象。經(jīng)統(tǒng)計，專家的權(quán)威系數(shù)為0.86，證明專家的權(quán)威程度較高。從表1中不難看出，居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式各級評價指標(biāo)的專家協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗均P
3.2 居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式基本特征
3.2.1 既滿足居家愿望，又彌補家庭養(yǎng)老的不足
進入21世紀以后，我國人口老齡化水平逐漸升高，冠心病患者數(shù)量日益增加，而老人子女卻逐漸減少，因此人口老齡化面臨著雙重挑戰(zhàn)，居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式正是為適應(yīng)這種需要而提出的。它將家庭養(yǎng)老與社會養(yǎng)老進行有機結(jié)合，順應(yīng)了人口老齡化的客觀要求，滿足老人居家的愿望，通過社區(qū)服務(wù)來彌補家庭養(yǎng)老的不足，同時也利用二、三級醫(yī)院的專業(yè)診療資源實施遠程咨詢和管理，是解決城市老年人養(yǎng)老的經(jīng)濟適宜方式。同時，通過有效的健康管理，運用現(xiàn)代的健康風(fēng)險評估技術(shù)，及時發(fā)現(xiàn)居家養(yǎng)老冠心病患者的健康危險因素，并采取有針對性的干預(yù)措施，協(xié)調(diào)整合不同級別、不同類型、不同任務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)資源，從而實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療”的目的。
3.2.2 三級聯(lián)動，實現(xiàn)續(xù)、動態(tài)、全程的健康管理
通過冠心病居家養(yǎng)老健康管理小組、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二、三級綜合性醫(yī)院三個層面的分工協(xié)作，共同努力，對為居家養(yǎng)老冠心病患者提供高效、安全、優(yōu)質(zhì)、無縫隙的一體化健康和疾病相關(guān)服務(wù)，從而促進患者的健康，充分利用有限的資源；對冠心病高危人群開展定期檢查和危險因素監(jiān)測，爭取早發(fā)現(xiàn)、早治療；對現(xiàn)有的冠心病患者開展個性化治療、健康教育和定期隨訪，控制慢性病并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量，實現(xiàn)對社區(qū)居民連續(xù)、動態(tài)、全程的健康管理。
3.3 居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式意義及優(yōu)勢
3.3.1 充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“六位一體”功能
即融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育為一體的服務(wù)模式。運用居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式開展防治工作，集中于轉(zhuǎn)診、保健、康復(fù)、健康教育4個方面。不少社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都針對社區(qū)人群開展了冠心病疾病知識的普及教育活動，部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還針對性的對冠心病患者開展了監(jiān)測和干預(yù)實驗，這都充分發(fā)揮了社區(qū)衛(wèi)生的六位一體功能，引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作模式和運行機制的積極轉(zhuǎn)變。
3.3.2 提高居家養(yǎng)老冠心病患者的診斷率，減少慢性并發(fā)癥
冠心病診斷水平治療技術(shù)的提高依賴于高科技手段的運用，大量的資金和人力的投入使冠心病防治科研工作如虎添翼。各種科研突破、創(chuàng)造方法不斷應(yīng)用于臨床，如放射技術(shù)、超聲技術(shù)、冠狀動脈造影技術(shù)明顯提高了冠心病診斷的敏感性和準(zhǔn)確性。運用居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式，可以充分利用二、三級醫(yī)院的醫(yī)療資源，開展健康教育與健康促進工作。例如不少社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以傳遞冠心病的疾病信息、預(yù)防方法、開展系列講座或社區(qū)義診咨詢?yōu)榻】到逃】荡龠M的核心內(nèi)容，促使個體或群體改變不健康的行為和生活方式，不僅可以提高居家養(yǎng)老冠心病患者的診斷率，減少慢性并發(fā)癥的發(fā)生，也將對慢性病的管理起到深遠的影響。
4 總結(jié)
隨著我國老齡化產(chǎn)生的不僅有“空巢老人”現(xiàn)象，還有“患病空巢老人”現(xiàn)象。這是現(xiàn)今社會醫(yī)療和養(yǎng)老模式面臨的新挑戰(zhàn)：養(yǎng)老和治療雙重問題都亟待解決。當(dāng)然，社區(qū)養(yǎng)老和養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老是目前可以解決問題的方式，但這并不能夠解決我國現(xiàn)有的所有患病老人的治療和養(yǎng)老問題。因此多元化的養(yǎng)老方式和合理有效的治療途徑會成為我國養(yǎng)老體制改革的必由之路。本研究單從冠心病居家養(yǎng)老患者的健康管理出發(fā)，初步建立了居家養(yǎng)老患者的健康管理模式。希望借此模式的開展，拋磚引玉，將慢性病居家養(yǎng)老患者的健康管理模式進一步進行發(fā)展，從而有效應(yīng)對養(yǎng)老資源緊缺的現(xiàn)狀，通過國家、社會和個人的共同努力把患病老人養(yǎng)老問題“轉(zhuǎn)危為安”，在讓老人安度晚年的同時，整合醫(yī)療資源，減輕家庭經(jīng)濟負擔(dān)。
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67歲的李老先生，半年前被查出患有晚期肝癌，且腹腔多處發(fā)現(xiàn)癌細胞擴散。由于目前醫(yī)療技術(shù)無法治愈，老人有時白天到醫(yī)院接受熱療、化療，大多時間“居家寧養(yǎng)”。在這期間，醫(yī)生用藥為他控制癌痛，護士手把手教家屬護理方法，幾個月后，老人在家中安寧地離開了人世，家人也為此得到很大安慰。身患癌癥的晚期患者，到底是在醫(yī)院治療？還是在家里“居家寧養(yǎng)”？怎樣呵護生命，進行最后環(huán)節(jié)的臨終關(guān)懷，才能讓他們在余下的時間里獲得盡可能好的生活質(zhì)量呢？國家中西醫(yī)結(jié)合腫瘤重點學(xué)科主任、福州總醫(yī)院腫瘤科主任歐陽學(xué)農(nóng)主任醫(yī)師提出了相關(guān)看法。
居家：讓患者活更久，活得更好
“與腫瘤‘苦斗’并不一定能贏，‘居家寧養(yǎng)’不僅能減輕家庭的經(jīng)濟負擔(dān)，還能提高生存質(zhì)量。”歐陽學(xué)農(nóng)主任醫(yī)師介紹說，傳統(tǒng)的腫瘤治療思路是“寧可錯殺一千，絕不能放過一個”，這就是臨床上常見的“過度治療”，這樣做的結(jié)果往往得不償失，患者甚至因此“走”得更快。
癌癥末期，患者最缺的是臨終關(guān)懷。在國內(nèi)許多大城市，惡性腫瘤已成為居民的首位死因，面對親人時日無多，家屬往往盼有奇跡出現(xiàn)，砸鍋賣鐵也要嘗試各種形式的高價治療。還有的患者過分消極，自我放棄治療，家人將其接回家后又不懂得怎么護理，更談不上心理上的疏導(dǎo)和安慰。遇到病人疼痛難忍，家人更加手足無措。患者在臨死前精神上的痛苦遠遠大于肉體，讓家屬也備受煎熬。
“居家寧養(yǎng)的意義在于‘以病人為本’，讓患者活更久，活得更好，回歸到醫(yī)療存在的價值本原。”歐陽學(xué)農(nóng)主任醫(yī)師建議說，有些晚期惡性癌癥沒有更好的治療方法，應(yīng)當(dāng)考慮回到家里去“居家寧養(yǎng)”，并接受鎮(zhèn)痛治療、生活護理指導(dǎo)、心理輔導(dǎo)、臨終關(guān)懷等方面的上門醫(yī)療服務(wù)?；蛘?，請醫(yī)務(wù)人員提供定期上門服務(wù)、電話咨詢，隨時評估了解病人病情及生活質(zhì)量，指導(dǎo)、輔助家屬正確地做好臨終關(guān)懷。
“臨終關(guān)懷可以考慮從社區(qū)醫(yī)生服務(wù)這一塊來發(fā)展。”歐陽學(xué)農(nóng)主任醫(yī)師呼吁說，對癌痛晚期患者而言，更多的是一個居家服務(wù)的問題?；颊咝枰诩依锷?、治療更加方便，他需要什么服務(wù)，社區(qū)醫(yī)生、護士到家里去為患者服務(wù)，比如止痛和對癥治療等，但這還需要一個發(fā)展過程。
在生命的最后一程，患者在熟悉的居家環(huán)境中享受親人的陪伴，不僅減輕了患者身體上的極端痛苦，最重要的是給予了他們心靈上的撫慰與支持，提高了生活質(zhì)量，讓他們平靜安詳?shù)淖哌^生命最后的旅程。
寧養(yǎng)：姑息治療+心理慰藉
“居家寧養(yǎng)”≠回家等死。首先應(yīng)全面評估患者身心的狀況，制訂病人在“居家寧養(yǎng)”中的疼痛治療、癥狀控制等基礎(chǔ)用藥。其次，幫助家屬做生理和心理上的全方位舒緩治療、護理指導(dǎo)等。這樣，患者機體具有一定的免疫力，患者也因此一般狀況良好，病情在一定時期內(nèi)穩(wěn)定，達到延長生存時間的目的。
癌癥晚期病人最明顯的癥狀就是疼痛、惡心、嘔吐、便秘和失眠等，通過姑息治療和心理慰藉的方法來緩解腫瘤造成的各種癥狀及疼痛，提高患者生活質(zhì)量，讓患者有尊嚴地離去。
很多癌癥會導(dǎo)致患者失去日常生活的自理能力，這就需要醫(yī)護人員傳授患者家屬一定專業(yè)的營養(yǎng)進食、穩(wěn)定睡眠、褥瘡護理、康復(fù)等護理知識，例如：在長期臥床導(dǎo)致褥瘡的護理，使用鎮(zhèn)痛藥后導(dǎo)致便秘的處理、肢體水腫和淋巴水腫按摩的方法、口腔的護理、飲食護理，等等。同時，通過講座和心理輔導(dǎo)，使家屬轉(zhuǎn)換理念減輕心理負擔(dān)，并在日常生活的照顧中實施對患者的心理幫助和安撫。
如患者身體機能衰退，吸收能力降低，不需要強迫病人進食，可以少食多餐，盡量變換食物的花樣，并注意色、香、味俱全?；颊咛幱诨杷癄顟B(tài)，可用濕海綿或棉花清潔病人的口腔，再往病人的口唇上涂些潤唇膏。體溫升高、出汗時，用溫水替病人擦身，勤換衣服，保持室內(nèi)空氣流通，還可以遵醫(yī)囑用些肛塞的退燒藥。讓病人按時服用醫(yī)生開的止疼藥，不要在疼時才吃藥，也不應(yīng)該自行增減藥量。還可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下為病人做些簡單的肢體活動如按摩、冷敷、熱敷等，也能緩解某些部位的疼痛。
“新藥臨床試驗不僅給患者提供了一個免費治療的機會，也增加了患者可能治愈或提高療效的機會，新療法可能比標(biāo)準(zhǔn)療法更安全或更有效?！贝送?，歐陽學(xué)農(nóng)主任建議這類患者可以積極考慮參與國內(nèi)外新藥的臨床試驗，從新療法中得到目前國際上最好的治療。
鏈接：癌癥患者“居家寧養(yǎng)”小技巧
1.人性化的家居
讓患者單獨居住，室內(nèi)要清潔、安靜、光線充足、溫濕度適中、空氣新鮮、避免噪聲。在墻上粘貼病人自己喜歡的畫、工藝品、相片等。采用合適的坐墊和床墊。搬抬病人時方法要得當(dāng)，不能拖拉病人。
2.重視心理溝通
多陪伴病人，聆聽并體會病人的心情。握住病人的手，用溫柔的聲音跟他說話，柔和的音樂和燈光也可以使病人平靜下來。在需要時，還可以請醫(yī)生開些鎮(zhèn)靜藥。神志不清的病人可能說胡話，或產(chǎn)生幻覺，這時不要驚慌，要留意他說話的內(nèi)容和語氣，要觀察他的感受，可能他想表達某些意思和情感。
2017年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合調(diào)研報告
為探索符合我區(qū)實際的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，推動養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展，區(qū)政協(xié)社會法制委員會進行了專題調(diào)研，現(xiàn)報告如下。
一、我區(qū)在推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)方面取得的主要成果
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是在做好傳統(tǒng)的生活照料、精神慰藉等為老服務(wù)基礎(chǔ)上，更加注重老年人的醫(yī)療保健服務(wù)，既為居家養(yǎng)老的老年人(含健康老年人)提供健康管理等公共服務(wù),也體現(xiàn)在養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)緊密合作，為入住機構(gòu)的老年人提供養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一種新型養(yǎng)老模式，其優(yōu)勢在于整合了養(yǎng)老和醫(yī)療的兩方面資源，為老年人提供連續(xù)性、協(xié)調(diào)性和整體性的醫(yī)養(yǎng)護一體化服務(wù)。近年來，我區(qū)認真落實國家和市里文件精神，充分發(fā)揮服務(wù)資源優(yōu)勢，積極滿足不同群體養(yǎng)老服務(wù)需求，在推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面進行了有益的探索和實踐，基本形成三種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式：
1、整體照料模式。由單一機構(gòu)為老年人提供醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)，主要分兩種情況：一是養(yǎng)老院辦醫(yī)院，即養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施。如天頤和養(yǎng)老院和區(qū)養(yǎng)老中心先后引進華泰醫(yī)院，為入住老人提供醫(yī)療、護理和健康檢查服務(wù)。二是醫(yī)院辦養(yǎng)老院，即在有條件的一級醫(yī)院增設(shè)養(yǎng)老病房。如學(xué)府醫(yī)院和長江醫(yī)院建設(shè)了醫(yī)養(yǎng)護一體化病房，為老年患者提供醫(yī)療、養(yǎng)老、護理綜合服務(wù)。另外我區(qū)明豐醫(yī)院將部分病房改建為自費養(yǎng)老病房，收治了一批老年病及心腦血管病患者。
2、聯(lián)合運行模式。即養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)合作，醫(yī)療機構(gòu)到養(yǎng)老機構(gòu)開展駐點服務(wù)，在方便老人就醫(yī)的同時，實現(xiàn)互利共贏。如幾年前康泰養(yǎng)老院建院初期就與鄰近長江醫(yī)院建立合作關(guān)系，長江醫(yī)院在康泰養(yǎng)老院內(nèi)設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，為入住老人以及周邊居民服務(wù)。
3、支撐輻射模式。即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)或社會醫(yī)療機構(gòu)為居家老人提供基本醫(yī)療服務(wù)。近年來我區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)為轄區(qū)60歲以上老年人提供免費體檢、開設(shè)老年號、建立老年人健康檔案，設(shè)立家庭責(zé)任醫(yī)生等多項基本公共衛(wèi)生服務(wù)。同時社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)或社會醫(yī)療機構(gòu)還進駐社區(qū)日間照料中心，為社區(qū)老人服務(wù)。
二、面臨的困難和問題
雖然我區(qū)在推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式方面取得一些進展，但目前仍處于初試階段，實際工作中還存在以下困難和問題：
1、政府多頭管理，缺乏統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。由于醫(yī)養(yǎng)分屬不同專業(yè)領(lǐng)域，相應(yīng)的公共資源也由衛(wèi)生、民政等不同部門分配，而且醫(yī)養(yǎng)又受到社保、財政等因素制約，各部門對相關(guān)政策的認識、調(diào)整和落實難以做到協(xié)調(diào)一致和橫向整合。要真正實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)統(tǒng)一融合，需要打通政策和資源壁壘，加大工作協(xié)同力度。
2、發(fā)展規(guī)劃不清晰，政策指引不明確。目前我市對推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式尚沒有系統(tǒng)的規(guī)劃和明確的政策支持，給區(qū)級政府推動此項工作帶來了阻礙。如，我市對內(nèi)設(shè)養(yǎng)老床位的醫(yī)療機構(gòu)除現(xiàn)有醫(yī)保政策外，沒有來自財政和民政方面的資金補助，在實際運營中也沒有統(tǒng)一收費標(biāo)準(zhǔn)。又如醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需要醫(yī)保體系的支撐，養(yǎng)老機構(gòu)推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合首先要解決下屬醫(yī)院納入醫(yī)保結(jié)算問題，但實際上醫(yī)保資源有限，民辦養(yǎng)老機構(gòu)等非醫(yī)療單位能搭上醫(yī)保的車很難。
3、優(yōu)質(zhì)資源少，提升標(biāo)準(zhǔn)高。養(yǎng)老機構(gòu)在向醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)轉(zhuǎn)型硬件方面要具有足夠的空間、房屋設(shè)施和相當(dāng)水平的醫(yī)療器械，軟件方面要醫(yī)院具有健全的科室和全面的診療項目，具備有資質(zhì)的數(shù)量充足的醫(yī)師和護士。目前我區(qū)24家區(qū)管養(yǎng)老機構(gòu)絕大部分為民辦，除規(guī)模較大、設(shè)施較好的天頤和養(yǎng)老院、康泰老年公寓等4家實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合外，其余規(guī)模較小的由于硬件條件所限，尚沒有力量自建內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)，入住老人的醫(yī)療護理需求還不能得到滿足。
4、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)總量不足，居家養(yǎng)老供需矛盾突出。 受到個人習(xí)慣和現(xiàn)實條件影響，目前90%的老年人還是選擇居家養(yǎng)老。他們最關(guān)注的是日常護理、慢性病管理、健康咨詢及中醫(yī)保健服務(wù)，失能半失能老人還需要在生活照料基礎(chǔ)上進行醫(yī)療診斷、康復(fù)護理等服務(wù)。但是目前全區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)資源的配置尚不均衡，且存在藥品單一、設(shè)施簡單、醫(yī)務(wù)人員缺乏的問題，要想實現(xiàn)為居家老人提供服務(wù)還有很大難度。
三、對策建議
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式是人們在養(yǎng)老理念、醫(yī)療理念和消費理念上的重大轉(zhuǎn)變，也是對現(xiàn)有行政管理體制、公共服務(wù)體系的改革與完善，必須依靠全市乃至國家的頂層設(shè)計和政策指引，其中涉及的制度和政策不是區(qū)級層面所能改變的。但就我區(qū)來講，面對21萬老年人的現(xiàn)實需求，應(yīng)立足實際主動作為，力爭成為全市開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的試點區(qū)。為此提出以下建議：
1、加強規(guī)劃引導(dǎo)，健全協(xié)調(diào)機制
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及多個部門，需要明確的規(guī)劃引領(lǐng)和統(tǒng)籌聯(lián)動的機制。一是將發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)和健康服務(wù)業(yè)納入全區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展專項規(guī)劃，明確發(fā)展思路、總體目標(biāo)和重點任務(wù)，在十三五期間根據(jù)全區(qū)老年人群醫(yī)療服務(wù)需求和養(yǎng)老、醫(yī)療資源分布狀況，統(tǒng)籌做好各類醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的科學(xué)規(guī)劃和合理布局，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)的有效配置和有機銜接，提高老年人等特殊人群對公共服務(wù)資源的利用效率。二是出臺《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展的實施意見》，將此項工作作為全區(qū)2016年改善群眾生活20件實事之一，成為惠及全區(qū)老年人的重要舉措。三是建立民政、衛(wèi)生、人力社保、財政等部門組成的工作聯(lián)席會議制度，加強各部門間的橫向聯(lián)系，定期召開會議，及時協(xié)調(diào)解決問題。
2、加大資金投入，落實政策措施
全方位的政策導(dǎo)向是保證醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式順利推進的基礎(chǔ)，據(jù)報道，國家民政部已經(jīng)協(xié)調(diào)衛(wèi)生、人社等部門，簡化優(yōu)化養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保定點審批手續(xù)，推動解決異地就醫(yī)結(jié)算問題，鼓勵有條件的養(yǎng)老服務(wù)業(yè)綜合改革試點城市建立長期護理保險制度，國家衛(wèi)計委、人社部、財政部也在研究和制定相關(guān)政策。我區(qū)應(yīng)在認真落實國家和我市政策基礎(chǔ)上，進一步結(jié)合區(qū)情實際，加大對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專門機構(gòu)的政策優(yōu)惠力度，制定更加全面具體、操作性強的措施。在土地使用方面，做好養(yǎng)老機構(gòu)用地的預(yù)留和儲備，保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的建設(shè)用地，對新建項目的土地出讓金可適當(dāng)優(yōu)惠，同時強化對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合設(shè)施建設(shè)用地的監(jiān)管，嚴禁改變用途。在機構(gòu)管理方面，盡快建立養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)老年人意外傷害、重大疾病保險制度，構(gòu)建養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)風(fēng)險合理分擔(dān)機制。在醫(yī)保政策方面，協(xié)調(diào)有關(guān)部門將更多醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)納入醫(yī)保范圍，并適當(dāng)提高報銷比例和擴大報銷范圍。在市場準(zhǔn)入方面，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可的重要內(nèi)容，對由醫(yī)院轉(zhuǎn)型的符合養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立條件的老人護理院給予審批;按照醫(yī)療機構(gòu)管理法規(guī)，對養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)符合條件的醫(yī)療機構(gòu)給予審批，并加大對這些醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)力度。
進一步加大政府投入和金融支持力度，拓寬資金籌集渠道，形成多元化的資金保障機制。民營養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)運營成本很高，政府應(yīng)探索建立對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的財政補貼制度，使各類符合條件的機構(gòu)均可享受國家扶持政策，包括相關(guān)法律規(guī)定的稅收優(yōu)惠政策;在建設(shè)經(jīng)費、床位資助、運營補貼、醫(yī)保定點等方面與公立機構(gòu)相同政策;在水電氣熱費用上與居民價格持平等。另外，除公立機構(gòu)提供的基本公共服務(wù)要嚴格執(zhí)行政府價格政策外，其他服務(wù)主體可實行經(jīng)營者自主定價或供需雙方議價，以維持機構(gòu)正常運營。在社會融資方面，應(yīng)充分發(fā)揮市場在資源配置中的作用，采用公建民營、民辦公助、政府購買服務(wù)等方式，鼓勵社會力量投資興辦護理院、康復(fù)醫(yī)院等專業(yè)服務(wù)機構(gòu)，激發(fā)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合市場的活力。在金融支持方面，應(yīng)鼓勵引導(dǎo)金融機構(gòu)創(chuàng)新金融產(chǎn)品和服務(wù)方式，嘗試設(shè)立由政府統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、金融和產(chǎn)業(yè)資本共同籌資的南開區(qū)健康產(chǎn)業(yè)投資基金，為養(yǎng)老服務(wù)業(yè)和健康服務(wù)業(yè)提供金融信貸支持。
3、結(jié)合區(qū)情實際，完善服務(wù)方式
在統(tǒng)籌推進現(xiàn)有三種模式的基礎(chǔ)上，探索不同類型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，形成功能互補、有序發(fā)展的醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)格局，努力實現(xiàn)醫(yī)療與養(yǎng)老的無縫對接。一是鼓勵有一定規(guī)模的養(yǎng)老機構(gòu)附設(shè)醫(yī)院或醫(yī)務(wù)室，鼓勵有條件的區(qū)屬一、二級醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)老年醫(yī)療護理病房，可借鑒上海市以獎代補的扶持政策，對非營利性養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)給予一次性補貼(其中護理站、醫(yī)務(wù)室補貼10萬元;門診部、護理院補貼50萬元)，招用專職醫(yī)護人員按醫(yī)護人員數(shù)乘以上年度全市最低工資40%標(biāo)準(zhǔn)給予補貼。二是充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作用，將其作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的支持平臺，鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機構(gòu)合作，委派醫(yī)生上門提供基本醫(yī)療護理服務(wù);鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)老年日間服務(wù)中心合作，會同社區(qū)志愿者為老年人提供醫(yī)療護理、慢病管理、健康教育、生活照料等一站式服務(wù);進一步完善家庭醫(yī)生制度，增設(shè)家庭病床，開展居家護理服務(wù)。三是優(yōu)先考慮解決失能半失能老人醫(yī)療照護問題，在全區(qū)新建、改建23所醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護理院(或稱失能老人醫(yī)護養(yǎng)老中心)，緩解了醫(yī)院病床緊張問題，也使老人得到專業(yè)護理，有尊嚴、有質(zhì)量的安度晚年。
4、發(fā)揮科技優(yōu)勢，推動服務(wù)創(chuàng)新
將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合納入智慧南開惠民工程，以數(shù)字化健康管理為核心，全面推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合信息化進程。一是在南開區(qū)養(yǎng)老服務(wù)管理云平臺的基礎(chǔ)上，繼續(xù)整合來自區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的信息資源，打造老年人群數(shù)字化健康管理云平臺，為老年人提供實時健康管理服務(wù)信息，為醫(yī)護人員提供在線遠程醫(yī)療服務(wù)平臺，為衛(wèi)生管理部門提供老年人群健康情況動態(tài)數(shù)據(jù)，并通過三方的有機結(jié)合形成大數(shù)據(jù)庫，推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的有效實施。二是廣泛復(fù)制昔陽里社區(qū)經(jīng)驗，建立居家養(yǎng)老一鍵通網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺，通過互聯(lián)網(wǎng)、IPTV數(shù)字電視等多個渠道，借助電腦屏、手機屏、電視屏等多種載體，推廣應(yīng)用家用健康檢測、治療智能終端，實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)覆蓋。三是引導(dǎo)電子信息企業(yè)投資養(yǎng)老市場，與專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)對接，開發(fā)可穿戴式健康監(jiān)護設(shè)備，開展遠程醫(yī)療監(jiān)控服務(wù)，實現(xiàn)個人健康管理。
按照國際標(biāo)準(zhǔn)，60歲以上的人口占總?cè)丝诒壤_到10%，或65歲以上人口占總?cè)丝诘谋戎剡_到7%，標(biāo)志該國家或地區(qū)進入老齡化社會。1999年，中國60歲以上老年人口達到1.32億，首次超過總?cè)丝诘?0%，標(biāo)志老年中國社會正式開始。2013年2月27日，全國老齡委的《中國老齡事業(yè)發(fā)展報告（2013）》顯示，隨著1952年和1953年出生的人口進入老年期，中國迎來了第一個老年人口增長高峰。目前，中國60歲以上老齡人口達1.94億人，占總?cè)丝诒?4.2%，2013年將超過2億，2025年將突破3億，2033年突破4億，2050年達到峰值4.83億。屆時，中國每3個人中就有1個老年人?？梢灶A(yù)見，由于計劃生育政策及生育意愿下降，中國將進入老齡化加速增長時期。老齡化必將成為中國下一個階段最大的社會結(jié)構(gòu)性挑戰(zhàn)。
中國的老齡化社會屬于典型的“未富先老”狀態(tài)，老年問題尤為突出。老齡化與高齡化同時加劇，老年人口的高齡化、失能化和空巢化將進一步加劇應(yīng)對人口老齡化的嚴峻性和復(fù)雜性。截至2012年底，80歲及以上高齡老年人口達2273萬人，失能老年人口3600萬人，慢性病患病老年人口0.97億人，空巢老年人口0.99億人。2025年之前，高齡老年人口將保持年均增長100萬人。另外由于計劃生育一代陸續(xù)開始進入老年期，無子女和失獨老年人越來越多。2012年中國至少有100萬個失獨家庭，且每年以約7.6萬個的數(shù)量在持續(xù)增加。如此巨大的高齡、失能、失獨老人群體，日益成為中國社會的巨大壓力。因此，如何養(yǎng)老，已經(jīng)成為中國社會人口結(jié)構(gòu)巨大變遷之后的重大命題。中國養(yǎng)老事業(yè)依然堅持“居家養(yǎng)老為主、社區(qū)與機構(gòu)養(yǎng)老為補充”的原則，但從現(xiàn)實需求及發(fā)展?fàn)顟B(tài)來看，當(dāng)前中國的養(yǎng)老正遭遇空前困境。因而，在面臨老年空巢和老年護理資源不足的現(xiàn)實困局之下，通過技術(shù)創(chuàng)新和智能化設(shè)施來助力養(yǎng)老事業(yè)，已經(jīng)迫在眉睫。
一、城市正遭遇老齡化時代的養(yǎng)老困境
中國城市養(yǎng)老基礎(chǔ)比農(nóng)村相對較好，未來創(chuàng)新空間或?qū)⑹紫润w現(xiàn)在城市養(yǎng)老體系之中。當(dāng)前城市老齡化日趨嚴峻，而且城市老齡人口相比較于農(nóng)村老年人口，其活動空間的限制性反而更多。特別是大城市寬大的馬路、洶涌的車流、繁忙的交通、公共空間的擁堵，導(dǎo)致城市對于老年人口的出行及生活帶來了越來越非便利性。有數(shù)據(jù)顯示，城市老年人口的戶外活動比例在逐漸下降：一是因為高樓型住宅不方便老年人口下樓；二是因為大馬路、交通擁堵帶來了顯著的不安全感讓城市老人不敢外出；三是因為戶外基礎(chǔ)設(shè)施的“老年友好型缺失”，讓老人無意出門。再加上很多老人身體狀況不太好，城市老年人基本不在戶外。這種現(xiàn)象的一大后果是我們在城市公共空間中，基本難以發(fā)現(xiàn)身邊有老年人存在。老年人在城市中面臨的“物理性限制”，讓固守在家成為一種典型的老年生活狀態(tài)。這種被動式的“居家養(yǎng)老”，導(dǎo)致很多老人生活質(zhì)量下降。
居家養(yǎng)老形態(tài)導(dǎo)致一系列生活困境。由于失能老人、空巢老人、高齡老人、失獨老人的日漸增多，居家養(yǎng)老面臨的照料、護理、日常生活困難越來越多。全國老齡辦副主任朱勇介紹稱，無論現(xiàn)在還是將來，95%以上的老年人都要在家里養(yǎng)老。但是，由于當(dāng)前家庭普遍小型化，很難具備養(yǎng)老的功能。與之相對應(yīng)的，是養(yǎng)老服務(wù)人力資源短缺。目前我國大約需要1000多萬養(yǎng)老護理人員，而全國現(xiàn)有養(yǎng)老護理員僅30多萬人，其中取得職業(yè)資格的護理人員不足10萬人。這種日益增長的巨大需求和供給不足，為養(yǎng)老事業(yè)帶來了重大壓力。另外，對于更多日常生活能夠自理或部分能夠自理的居家養(yǎng)老老年人口而言，他們大多數(shù)人雖然不太需要請專門的護理人員，但是在特殊時期或困難發(fā)生時，往往得不到及時援助，從而帶來養(yǎng)老隱患。媒體屢屢報道出來的“老人去世多日未被發(fā)現(xiàn)”現(xiàn)象，便暴露出一些孤寡老人、獨居老人“被忽略”的不幸遭遇。
大量慢性病患老年人口面臨著日常病情護理照顧等嚴重困難。由于生理原因，身體老化帶來的各種慢性病在老年人口身上集中爆發(fā)，讓很多人不堪疾病的困擾。然而由于醫(yī)療體系的不發(fā)達和醫(yī)療保障的不完善，很多慢性病老年人口大多選擇在家療養(yǎng)，“他們中的很多人都將因慢性病引發(fā)各種癡呆癥、健忘癥和狂躁癥，從而偏離正常老人的生活習(xí)慣”。[1]因此，很多在家療養(yǎng)的病患老人往往會造成自我護理不到位、護理錯誤等方面的后果，這不僅給這些病患老人帶來巨大的生命危險，更讓忙碌工作的子嗣帶來擔(dān)憂和焦慮。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，目前我國60歲以上的老人，慢性病患者比例高達83%，大多數(shù)老人不得不在家療養(yǎng)，因此這些老人的日常病情護理、保健護理、生活照顧等都存在巨大的資源缺口和社會壓力。
二、老人生活與老年照護的獨特需求
養(yǎng)老生活的需求主要體現(xiàn)為老年照顧。老年照顧是指對生活中存在困難的老年人進行照顧，主要是生活和醫(yī)療保健方面的照顧。[2]老年照顧主要有生活照料、精神慰藉、病弱護理等。就需求而言，家庭照顧仍是老年照顧的基本形式，這也是目前中國老年人口接受的最主要形態(tài)。老人日常生活主要指老人身邊的事情，它具有連續(xù)性、習(xí)慣性、反復(fù)性、經(jīng)常性的特點，受時間和空間的限制很大。老年人日常生活護理的原則包括了安全、健康、便利、適當(dāng)、整潔和尊重。[3]對老年人的日常照顧，不僅應(yīng)該具備設(shè)施層面的高標(biāo)性，同時也涵括了精神層面的人格尊重因素。這對于護理人員而言，具有較大的挑戰(zhàn)性。這也是導(dǎo)致當(dāng)前我國為老護理人員總量不高、缺口太大的主要原因。因為從業(yè)門檻和執(zhí)業(yè)要求比較高，很多人不愿意從事這一行業(yè)。
老年人口的生活方式具有特殊性。生活方式是關(guān)于人滿足生存和發(fā)展需要而進行的生命活動的模式與特征的總和。簡單地說，就是指人們是怎樣生活的。人們生活方式的形成，一方面受到外部條件的制約，另一方面受到主體需要和利益的制約。[4]老年人口的生活方式，由于老年生活內(nèi)容和角色的轉(zhuǎn)變，使得其他方面也發(fā)生了相應(yīng)的變化。他們的生活場所、交往對象、生活節(jié)奏等，都與過去不同了。青壯年時期，人們生活的空間比較廣闊，除勞動、居家過日子外，他們還有非常廣泛的其他社會活動。可是一旦退休并步入老年之后，其生活的空間就大大縮小了。老年人口從青壯年時期的“業(yè)緣交往”逐漸轉(zhuǎn)換為“地緣交往”為主。家庭、鄰里成了他們生活的主要場所。過去的許多社會聯(lián)系逐漸失去，與過去交往對象的來往逐漸減少。這時，他們的交往對象主要是家庭成員、鄰里、親朋，以及故舊知己。同時，從生理學(xué)的角度來看，人到老年，神經(jīng)、肌肉組織都不斷衰老，神經(jīng)中樞的靈敏性和肌肉收縮力都不如從前，運動和各種動作的速度自然也就遲緩了，從而使生活的節(jié)奏逐漸變慢。從這點看，慢不僅是老年生活的一個特征，而且也符合老年人的生理和心理的狀況。隨著年齡的逐漸衰老和進入老年階段，人們的生活內(nèi)容便開始發(fā)生明顯的變化。他們從奉養(yǎng)的義務(wù)逐漸變成擁有被奉養(yǎng)的權(quán)利。勞動或工作不再是其生活的主要內(nèi)容，代之而起的是如何休養(yǎng)身心，延年益壽。因此，“頤養(yǎng)天年”成了老年生活的主要內(nèi)容和生活方式的主旋律。[5]
城市老年人口的生活需求因其生活方式而呈現(xiàn)新的特征。老年人口的居家形態(tài)、生活空間、交往需求和生命目標(biāo)發(fā)生了根本的轉(zhuǎn)變，因而他們的生活需求必然會變化。他們需要從居住空間、家居形態(tài)、飲食、交往、身體維護到精神慰藉等層面確立屬于他們的新生活方式標(biāo)準(zhǔn)。而在居家養(yǎng)老現(xiàn)有格局之下，家庭成員照顧面臨重大挑戰(zhàn)。中國從20世紀70年代以來便一直推行計劃生育政策，雖然控制了總體人口數(shù)量，但也催生了新型的家庭模式，即“四二一”模式，即一個家庭中四個老人、一對夫妻、一個孩子。這就意味著兩個人需要同時擔(dān)負四個老人的養(yǎng)老問題。雖然許多老人與兒女們生活在一起，但兒女們由于工作需要還是不能時刻陪在老人身邊，使得兒女們在關(guān)心老人的領(lǐng)域仍顯得心有余而力不足。專業(yè)護理人員的不足與家庭成員的力所難及，只能依托智能化技術(shù)及設(shè)備來部分替代居家養(yǎng)老的生活需求。
三、技術(shù)替代型老年照護的可行性
中國老年人口基數(shù)大，人口老齡化進程快，老齡問題復(fù)雜多樣，我國應(yīng)對人口老齡化的頂層設(shè)計和戰(zhàn)略規(guī)劃滯后，政府、市場、社會多元主體共同應(yīng)對人口老齡化的體制尚未形成。因此，開展技術(shù)替代型老年照顧，可以成為市場創(chuàng)新改變現(xiàn)狀的有效切入點和突破口。當(dāng)前的技術(shù)替代型老年照護體系主要集中在智能化設(shè)施、服務(wù)提升和改善老年日常照護系統(tǒng)效能的模式。
智能化養(yǎng)老是運用智能控制技術(shù)提供養(yǎng)老服務(wù)的過程，是以互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)為依托，集合運用現(xiàn)代通信與信息技術(shù)、計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、老年服務(wù)行業(yè)技術(shù)和智能控制技術(shù)，為老年人提供安全便捷健康舒適服務(wù)的現(xiàn)代養(yǎng)老模式。
首先是通過智能設(shè)備與技術(shù)使開展遠程全天候居家照看老人成為可能?，F(xiàn)代物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，一般可以通過智能感知、識別技術(shù)，借助各類傳感器和計算網(wǎng)絡(luò)的實施連接，讓老人的日常生活，尤其是老年人的日常居家生活，能通過網(wǎng)絡(luò)讓子女遠程了解和查看。智能居家養(yǎng)老設(shè)備，為“遠程照顧”提供了極大便利，減緩了老年人口子嗣居家照看的壓力。這對促進家庭和諧、提升老年人的幸福指數(shù)同樣有著積極的推動作用。智能居家養(yǎng)老照看模式，讓老年人和老年人的子女減少了后顧之憂。
其次是日常病情監(jiān)測護理的智能監(jiān)測體系。病患老年人口的居家療養(yǎng)，需要時刻監(jiān)測和跟蹤病情變化情況，以提醒用藥或在緊急情況下自動呼叫醫(yī)療救助。智能居家養(yǎng)老系統(tǒng)由一個與互聯(lián)網(wǎng)連接的電腦、健康服務(wù)中心、電話和一系列智能居家養(yǎng)老設(shè)備來聯(lián)合組成。智能居家養(yǎng)老通過心電監(jiān)測器、血壓監(jiān)測儀、老頑童智能手表、健康千里眼等設(shè)備，讓老人能夠在日常生活中很自然地融入系統(tǒng)的醫(yī)療檢查，所測數(shù)據(jù)直接傳送到所屬醫(yī)療服務(wù)中心的老人電子健康檔案，一旦出現(xiàn)數(shù)據(jù)異常，智能系統(tǒng)會自動啟動遠程醫(yī)療，必要時上門進行醫(yī)療服務(wù)。智能居家養(yǎng)老系統(tǒng)內(nèi)部都設(shè)置了GMS系統(tǒng)，可將檢測到的身體數(shù)據(jù)發(fā)送到智能居家養(yǎng)老醫(yī)務(wù)中心，由中心醫(yī)護人員對數(shù)據(jù)即時或定期分析，提供治療保養(yǎng)方案。儀器可檢測心跳、血壓、血氧、體溫等數(shù)據(jù)，還有基本對話功能，這些都彌補了我國因機構(gòu)設(shè)施不足帶來的養(yǎng)老壓力過大的不足。
第三，老年人口出行監(jiān)測與遠程照看的便利。老年人通過佩戴智能養(yǎng)老設(shè)備，可以通過GPS、互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)實現(xiàn)讓子女獲取自己的出行狀況的目標(biāo)，還能讓健康服務(wù)中心的醫(yī)師及時監(jiān)控自己的健康動態(tài)。如果老人在家中或外出時發(fā)生異常狀況，只要按下呼叫鍵就能獲得健康服務(wù)中心的及時救援。因此智能居家養(yǎng)老的新服務(wù)有助于減緩子女養(yǎng)老壓力，兒女上班的時候可以通過智能居家養(yǎng)老的信息服務(wù)中心及時掌握老年人的安全狀況，并且該養(yǎng)老模式還能讓老人在不用顛簸于家庭和醫(yī)院的情況下享受更多的醫(yī)療資源。
第四，智能居家養(yǎng)老設(shè)備，還可用大量智能家具、智能廚衛(wèi)設(shè)備等實現(xiàn)遠距離協(xié)助老人居家吃飯、洗衣等生活問題。結(jié)合物聯(lián)網(wǎng)科技手段，老人的子女可以通過遠距離“遙控”或設(shè)置定時操控，幫助老年人做飯、洗衣等日常生活。當(dāng)前全國城市開展的老年家庭“一鍵呼”系統(tǒng)的安裝和應(yīng)用，已經(jīng)為老年日常家庭生活的“便老化”服務(wù)提供了高效能的信息化支持。另外通過智能居家養(yǎng)老系統(tǒng)，老人還可以獲得最新新聞資訊、健康資訊、精彩影視、幽默笑話等溫馨服務(wù)。因此智能化技術(shù)的實施，可以確保老人在他們感到舒適及喜歡的環(huán)境里獲得最完美的養(yǎng)老生活。
據(jù)相關(guān)機構(gòu)跟蹤調(diào)查，這種新型養(yǎng)老模式不僅能最大限度地滿足老人們的養(yǎng)老需要，還能緩解80后的養(yǎng)老困局。智能居家養(yǎng)老是最適合老人的親情化養(yǎng)老，通過技術(shù)替代型的智能化設(shè)備開展養(yǎng)老照護，升級和優(yōu)化了傳統(tǒng)居家養(yǎng)老的方式，延續(xù)了中國儒家文化的“孝”道精神。這種智能化支撐設(shè)施，既滿足老年人對“家”的需要，又合并了網(wǎng)絡(luò)遠程技術(shù)和實時健康管理的優(yōu)勢，配合智能居家系統(tǒng)讓子女隨時了解父母的健康狀況，父母外出時也不必害怕出現(xiàn)迷路或走失等狀況，父母出現(xiàn)意外狀況時更能第一時間得到通知，充分滿足了子女對老人的呵護需要與管理。即使相隔千萬里，子女也能隨時了解父母的健康動態(tài)和出行狀況。一些智能居家養(yǎng)老設(shè)施和設(shè)備，已在不少地區(qū)得到試用，大量智能居家設(shè)備體型小、便于攜帶，操作簡單，價格也適中，幾乎適合所有希望提高養(yǎng)老生活質(zhì)量的老年人。
四、智能化老年照護體系的政策嵌入機制
技術(shù)替代型的智能化養(yǎng)老形態(tài)，已經(jīng)證明是一種技術(shù)成熟并且具有市場化前景的新模式。2012年，全國老齡辦出臺了《智能居家養(yǎng)老服務(wù)管理辦法（暫行）的通知》，明確了我國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)和養(yǎng)老服務(wù)在未來的總體發(fā)展方向。在過去相當(dāng)長的時期內(nèi)，公共環(huán)境、居家環(huán)境建設(shè)缺乏長遠規(guī)劃，未充分考慮人口年齡結(jié)構(gòu)變動的要求。例如，6層甚至更高的樓房沒有電梯，過街天橋、地鐵上下不便，紅綠燈變化太快致使老年人過街面臨危險。通知規(guī)定，今后城市建設(shè)應(yīng)充分考慮老年人的生理特點與生活習(xí)慣，突出“年齡平等”的理念。目前，北京、上海已開始對城市社區(qū)進行“適老化”改造。北京老齡部門正在推動在低層舊樓加裝電梯。除了這些養(yǎng)老“基礎(chǔ)設(shè)施”的改造和改善，主要側(cè)重破除老年人口戶外出行的障礙。但對于居家養(yǎng)老智能化設(shè)施的規(guī)范，暫未有深入且明確的規(guī)定。因此，智能化居家養(yǎng)老照護體系改革，應(yīng)該成為下一階段重要的政策調(diào)整和優(yōu)化方向。
智能化養(yǎng)老基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)需開展政策層面的頂層設(shè)計。智能化居家養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)應(yīng)納入老年住宅用地申請和定向招拍掛的要約內(nèi)容。因為老年地產(chǎn)用地申請有一定的政策優(yōu)惠空間，但這種優(yōu)惠必須嵌入相關(guān)的智能化基礎(chǔ)配套需求，作為附加條款。為了適應(yīng)這種智能化老年住宅基礎(chǔ)設(shè)施的配套需求，應(yīng)該進行城市規(guī)劃的政策創(chuàng)新。未來政府應(yīng)該適當(dāng)規(guī)劃以服務(wù)老年群體居家養(yǎng)老與社區(qū)養(yǎng)老相結(jié)合的“老年住宅區(qū)”，只有這樣才能形成“智能化集成服務(wù)”的規(guī)模優(yōu)勢。[6]政府應(yīng)該有步驟地逐步規(guī)劃出適應(yīng)老年人口居住的區(qū)位和空間，并且在土地規(guī)劃和出讓條款中，規(guī)定必須要為智能化老年住宅提供諸如專門寬帶、傳感網(wǎng)接口、智能傳輸器的網(wǎng)箱預(yù)留等基礎(chǔ)設(shè)施。這種集約化、主題化、智能化老年社區(qū)，要推助土地價格層面的政策優(yōu)惠或財政補貼。
智能化養(yǎng)老設(shè)備的應(yīng)用應(yīng)該設(shè)立專門的政府技術(shù)獎勵基金。當(dāng)前我國在國家層面、省市層面都建立了技術(shù)創(chuàng)新與服務(wù)的專項獎勵扶持資金。未來也應(yīng)該針對智能化養(yǎng)老設(shè)備的研發(fā)、制造，提供企業(yè)技術(shù)研發(fā)和創(chuàng)新層面的獎勵扶持資金。政府還可以為這種類型的企業(yè)提供適當(dāng)?shù)难邪l(fā)支持、稅收優(yōu)惠等，以鼓勵更多的企業(yè)在這方面開展創(chuàng)新研究，并為市場化開發(fā)和銷售智能化養(yǎng)老設(shè)備提供更好的政策發(fā)展環(huán)境。
中低收入家庭購買與應(yīng)用智能化養(yǎng)老設(shè)備也應(yīng)該獲得政府專項補貼和系統(tǒng)支持。隨著越來越多的智能化老年照顧設(shè)備和系統(tǒng)的研發(fā)和面市，家庭購買與應(yīng)用智能化養(yǎng)老設(shè)備也將隨產(chǎn)品市場化的成熟而越來越普遍。但是對于中低收入家庭而言，購買智能化老年照顧設(shè)備，依然面臨著不少的財務(wù)壓力。因此，政府應(yīng)該對中低收入家庭購買和應(yīng)用智能化居家養(yǎng)老設(shè)備提供專項補貼，通過補“人頭”的福利型養(yǎng)老支持，實現(xiàn)更多的家庭能夠應(yīng)用得起智能化老年照顧設(shè)備。另外，對于中低收入者家庭而言，除了政府補貼購買智能設(shè)備的費用，還需將智能檢測管理系統(tǒng)接入專門的醫(yī)療監(jiān)護機構(gòu)，比如社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心等機構(gòu)，以公共服務(wù)模式開展對于中低收入者家庭的養(yǎng)老支持，因為如果沒有后續(xù)系統(tǒng)支持，中低收入者無法真正享有智能化老年照護體系的終端服務(wù)。
中國的銀發(fā)潮撲面襲來，居家養(yǎng)老將長期成為主流養(yǎng)老形態(tài)。家庭成員照護和人員護理資源的缺失，必將迎來智能化技術(shù)替代型老年照護需求的增長。市場配置型智能化技術(shù)的日益成熟，為加快老年社會政策框架下的智能化老年照護體系的制度性頂層設(shè)計，通過專項扶持資金、獎勵基金、針對性補貼，加快普及智能化居家養(yǎng)老模式提供了現(xiàn)實可能性。智能化居家養(yǎng)老模式的建立，或?qū)槲覈平馊找嫱怀龅酿B(yǎng)老問題開拓一條嶄新的路徑。智能化老年照護技術(shù)市場也將推動銀發(fā)經(jīng)濟的勃興，并有可能激活一個龐大的智能化養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，為我國養(yǎng)老事業(yè)進步提供一個重大契機。
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