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導(dǎo)語：在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)綜述的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
【關(guān)鍵詞】 超聲；淺表淋巴結(jié)；超聲彈性成像；超聲造影
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.02.099
Current state of application and research progress of ultrasound in diagnosis of superficial lymph node GAO Bo. Binzhou Medical College， Zibo 255000， China
【Abstract】 Ultrasound has the advantages in diagnosis of superficial lymph nodes that can not be replaced by other inspections. With continuous mature and perfection of clinical medical technology， more innovative and high technology and application method were learned in diagnosis of superficial lymph nodes. The development status of ultrasound in superficial lymph nodes was reviewed in this paper.
【Key words】 Ultrasound； Superficial lymph node； Ultrasonic elastography； Ultrasound contrast
淋巴結(jié)分布于全身， 只有位于表淺部位的淋巴結(jié)才可觸及。位于頸部、頜下、鎖骨上窩、腋窩、腹股溝區(qū)及皮下組織等處淋巴結(jié)最易摸到。大部分病癥的臨床癥狀是：淺表淋巴結(jié)腫大， 如全身性感染、局部性感染、結(jié)核病以及來自其他器官的惡性腫瘤， 霍奇金和非霍奇金淋巴瘤等。對于淋巴結(jié)診斷方法而言， 之前最常用的是觸診方式， 不過該方式一般無法對淋巴結(jié)的性質(zhì)、大小、數(shù)量、有無鈣化及液化等進(jìn)行估測。自從超聲診斷儀應(yīng)用于淺表淋巴結(jié)檢查， 上述問題都得以很好的解決。在對淺表淋巴結(jié)進(jìn)展診斷的過程中， 超聲波技術(shù)存在的優(yōu)勢是獨(dú)一無二的， 其體現(xiàn)出：高效、方便、低廉、診斷率高、能重復(fù)性等優(yōu)勢， 還可以觀測淋巴結(jié)血流分布情況， 特殊情況下可利用超聲技術(shù)進(jìn)行穿刺活檢[1-5]。
淋巴結(jié)在健康狀態(tài)下的短徑/長徑之比
1 超聲引導(dǎo)下的淺表淋巴結(jié)穿刺
對于良惡性淋巴結(jié)來說， 通過二維超聲檢測發(fā)現(xiàn)， 其圖像與血流特點(diǎn)都存在重疊現(xiàn)象， 在臨床上， 最有效且最常用的診斷手段是淋巴結(jié)手術(shù)活檢， 不過其存在一定的副作用， 通常會留下瘢痕， 大部分位置深長、且和血管相鄰的位置極難進(jìn)行手術(shù)， 對此， 利用超聲技術(shù)對淺表淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺活檢則是評測淋巴結(jié)形態(tài)的一個重要方法。其方法也包括：超聲輔助細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)診斷、超聲輔助自動活檢、超聲輔助粗針穿刺活檢。同時其存在定位精準(zhǔn)、易診斷、微創(chuàng)、副作用少、普及率廣、能重復(fù)性強(qiáng)、超聲可實時顯示穿刺過程等優(yōu)點(diǎn)。利用超聲技術(shù)能夠全面規(guī)避對相鄰組織或血管的磨損， 則屬于一個相對安全、定位精準(zhǔn)、磨損小的技術(shù)[11-13]。現(xiàn)今是淋巴結(jié)診斷的常規(guī)必要方法。
2 超聲彈性成像
超聲彈性成像是利用超聲探頭向人體組織發(fā)射超聲波信號激勵組織， 因應(yīng)力產(chǎn)生的局部力學(xué)變化， 提取壓縮前后與組織彈性有關(guān)的超聲回波信號間的時延參數(shù)， 推算出組織的彈性系數(shù)， 并用灰階或偽彩圖像反映出來[14]。
在非健康狀態(tài)下， 組織彈性出現(xiàn)異變， 和健康淋巴結(jié)相比， 惡性異變導(dǎo)致組織硬度增加。從2007年彈性成像技術(shù)第一次在淺表淋巴結(jié)臨床檢查中得以推廣之后， 其重點(diǎn)是比較淋巴結(jié)和相鄰組織的質(zhì)地硬度變化， 將其為良惡性淋巴結(jié)的臨床確診提供重要的醫(yī)學(xué)信息。在常規(guī)條件下， 惡性淋巴結(jié)自身的結(jié)構(gòu)會受到一定程度的破壞， 促使淋巴組織出現(xiàn)持續(xù)性增生或者是壞死， 并且內(nèi)部血管充盈， 以此造成淋巴結(jié)硬度增加， 不過對于超聲彈性成像技術(shù)而言， 是可以對質(zhì)地軟硬度的變化給予精確體現(xiàn)， 能夠大大地提高臨床診斷率。
頸部淺表淋巴結(jié)惡性診斷[1]：彈性分級Ⅲ級或以上， 長短徑比值0.655， 邊緣型、混合型血管模式。
超聲彈性圖分級對于良惡性淋巴結(jié)的鑒別有一定臨床意義[2]， 但較傳統(tǒng)的淋巴結(jié)長短徑比無優(yōu)勢。
不過通過彈性成像方法的臨床應(yīng)用機(jī)理上來看， 則具有一些不完善之處， 例如各組織間的彈性指數(shù)具備交叉性[3]。并且也具備制約性， 需要引起注意：病變淋巴結(jié)所在位置越平坦， 均勻施壓后彈性效果越滿意；周圍組織如血管搏動易出現(xiàn)偽彩色；淋巴結(jié)大小及深度也有影響， 尤其
3 超聲造影
超聲造影是指經(jīng)外周靜脈注入造影劑， 利用造影劑與人體組織器官的回聲特性或聲阻抗不同， 增強(qiáng)組織器官或病變的顯示， 實時動態(tài)觀察病變組織及其周圍正常組織的微血管灌注情況， 進(jìn)而對病變組織進(jìn)行鑒別診斷[15-18]。
也可以叫做聲學(xué)造影（acoustic contrast）， 其原理是借助造影藥物可以讓后散射回聲凸顯， 針對性地增加超聲臨床鑒別技術(shù)的分辨度、靈活度與特異度的方法。良性淋巴結(jié)的增強(qiáng)模式主要為同步增強(qiáng)和離心性增強(qiáng)， 惡性淋巴結(jié)主要以向心性增強(qiáng)為主。分析原因：良性淋巴結(jié)的血供主要由淋巴門的血管供給， 從淋巴門向周圍的皮質(zhì)分支供血；良性淋巴結(jié)內(nèi)一般少有壞死區(qū)， 故淋巴結(jié)內(nèi)的區(qū)域一般呈同步或向心性增強(qiáng)。惡性淋巴結(jié)由于腫瘤的新生血管的形成或腫瘤細(xì)胞瘤巢對原有血管的壓迫、損壞等， 造成惡性淋巴結(jié)附近的血管組成發(fā)生異變；加之惡性淋巴結(jié)內(nèi)容易伴有壞死區(qū)， 因此惡性淋巴結(jié)的供血方式發(fā)生改變， 血管可從周邊生長而入， 從而形成周邊向中心的向心性供血模式。本文通過對良惡性淋巴結(jié)造影后的時間-強(qiáng)度曲線（TIC）分析， 良性淋巴結(jié)造影劑達(dá)峰時間和平均通過時間均短于惡性淋巴結(jié)， 曲線下面積大于惡性淋巴結(jié)。Poanta等[6]對61例淋巴結(jié)的超聲造影研究后發(fā)現(xiàn)， 良惡性淋巴結(jié)的達(dá)峰強(qiáng)度和區(qū)域紅細(xì)胞體積明顯不同， 不過其峰值時間與曲線下面積在統(tǒng)計學(xué)領(lǐng)域中沒有任何意義。但是韓峰等[7]強(qiáng)調(diào)， 時間-強(qiáng)度曲線的各個數(shù)據(jù)均無統(tǒng)計學(xué)意義， 淋巴結(jié)的造影強(qiáng)度變化與頸部大血管的關(guān)系密切。上述良惡性淋巴結(jié)樣本總量偏小， 可能會導(dǎo)致結(jié)果的誤差， 有待繼續(xù)積累樣本資料來明確時間-強(qiáng)度曲線各參數(shù)的意義。
通過各組織學(xué)類型的非健康淋巴結(jié)的超聲造影灌注模式的差異， 將其模式劃分成四大類， 其分別是：Ⅰ型（均等增加型）：全部淋巴結(jié)呈現(xiàn)出明顯且均等的增加；Ⅱ型（淋巴門非均等增加型）：灌注均等， 實質(zhì)明顯增加， 不過對于中央高回聲淋巴門而言， 則存在非規(guī)則的少或零灌注區(qū)；Ⅲ型（實質(zhì)非均等增加型）：明顯增加的實質(zhì)中存在局部性少或零灌注區(qū)；Ⅳ型（微弱增加型）：全部淋巴結(jié)呈現(xiàn)微增加特點(diǎn)， 灌注無規(guī)則。Ⅰ、Ⅱ型一般屬于良性， 其他屬于惡性異變[8]。
通過其他調(diào)查[7]發(fā)現(xiàn)， 良性淋巴結(jié)大部分是離心性增強(qiáng)， 而惡性淋巴結(jié)惡性淋巴結(jié)向心性增強(qiáng)， 并且對于良性異變來說， 一般存在均等增強(qiáng)化， 時間-強(qiáng)度曲線形態(tài)以“快進(jìn)快退”為主；轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多呈不均勻高強(qiáng)化， 時間-強(qiáng)度曲線形態(tài)以“快進(jìn)慢退”為主[9]。當(dāng)設(shè)置超聲造影感興趣區(qū)（ROI）于皮質(zhì)最明顯增強(qiáng)區(qū)域時， 惡性淋巴結(jié)在皮質(zhì)最明顯增強(qiáng)區(qū)的上升時間明顯短于良性淋巴結(jié)， 鑒別良惡性淋巴結(jié)的最佳診斷界值為15.99 s[10]。
超聲造影技術(shù)對于良惡性淋巴結(jié)的鑒別診斷有一定作用， 其敏感性和準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于常規(guī)超聲。良惡性的增強(qiáng)模式不同， 但時間-強(qiáng)度曲線的數(shù)據(jù)分析對于鑒別良惡性淋巴結(jié)中的作用還有待繼續(xù)研究。
總之， 常規(guī)二維超聲和彩色多普勒為淺表淋巴結(jié)的臨床診斷提供了非常重要的依據(jù)， 而超聲造影技術(shù)、彈性成像、三維超聲等新興技術(shù)應(yīng)用為淋巴結(jié)病變的診斷提供了廣闊的發(fā)展前景， 隨著超聲技術(shù)不斷的發(fā)展、完善， 期待將來可以找到鑒別淺表淋巴結(jié)性質(zhì)的更可靠的方法。
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【關(guān)鍵詞】 基層醫(yī)護(hù)人員； 心肺復(fù)蘇； 培訓(xùn)質(zhì)量
中圖分類號 R197.323 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2014）13-0155-02
心肺復(fù)蘇術(shù)是搶救心搏、呼吸驟停患者生命的有效方法，目前我國心肺復(fù)蘇術(shù)的普及率不夠，專業(yè)人員的急救技術(shù)操作不規(guī)范，醫(yī)療從業(yè)人員實施的CPR仍不盡如人意，心肺復(fù)蘇成功率明顯低于發(fā)達(dá)國家[1-2]；心臟猝死患者不良預(yù)后與復(fù)蘇過程中實施了質(zhì)量差的CPR有很大的關(guān)系。培訓(xùn)效果的體現(xiàn)就是CPR的質(zhì)量如何，其指標(biāo)包括：按壓位置、按壓深度、頻率、按壓放松周期、通氣頻率與通氣量等。基層醫(yī)護(hù)人員在社區(qū)服務(wù)的第一線，第一時間接觸患者，必須熟練掌握急救技術(shù)、加強(qiáng)基層醫(yī)護(hù)人員的救護(hù)意識、正確掌握心肺復(fù)蘇技能，為患者爭取寶貴的“黃金時間”[3]，國內(nèi)許多專家采取了不同的培訓(xùn)方法，現(xiàn)綜述如下。
1 基層醫(yī)護(hù)人員心肺復(fù)蘇普及的現(xiàn)狀
本市急救中心依托在玉林市第一人民醫(yī)院內(nèi)，除完成玉林市城區(qū)和周邊院前患者的急救工作外，有相當(dāng)部分的工作量是對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院危重患者的搶救與轉(zhuǎn)運(yùn)工作，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院急救技能水平比較了解，所以從2009年將培訓(xùn)的重點(diǎn)工作放在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員急救知識與急救技能培訓(xùn)上，尤其是心肺復(fù)蘇技術(shù)。
目前基層醫(yī)護(hù)人員掌握心肺復(fù)蘇知識普遍較差，杜麗鵬等[4]經(jīng)過調(diào)查認(rèn)為基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員心肺復(fù)蘇相關(guān)理論知識和操作技能水平差，合格率低僅為8.33%和12.50%；徐俊[5]調(diào)查只有41.6%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)師了解心肺復(fù)蘇知識；高玉鳳等[6]和李國明[7]認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院護(hù)士對心肺復(fù)蘇新理論掌握普遍較差；筆者通過對本市7家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院450名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查對心肺復(fù)蘇知識掌握情況，結(jié)果：掌握心肺復(fù)蘇術(shù)操作只有36%，與國內(nèi)專家調(diào)查結(jié)果相符，因此鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對急救技能的培訓(xùn)極其需要。
2 基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員CPR考核錯誤原因分析
2.1 頸動脈判斷錯誤原因
考核基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員450名，勁動脈單項合格279名，合格率62%，與文獻(xiàn)[8-10]的研究相符。判斷錯誤主要原因是：判斷時間不夠或超時；觸摸位置不準(zhǔn)確；手指不規(guī)范等。正確的操作是右手的食指和中指的第一指節(jié)的指腹觸及氣管正中相當(dāng)于喉結(jié)部位，旁開兩指，至胸鎖乳凸肌前緣凹處，觸壓頸動脈，手指放于與頸動脈垂直方向，判斷時間5～10 s為精準(zhǔn)。
2.2 胸外心臟按壓錯誤原因
胸外心臟按壓主要問題是按壓過淺和手法錯誤，在接受考核的450名醫(yī)務(wù)人員中，有274名該項目被扣分，占61%，與黃素芳等[9]的研究相符。影響胸外心臟按壓質(zhì)量相關(guān)要素包括按壓定位、按壓者姿勢、胸外心臟按與人工呼吸的比例（30∶2）、按壓頻率（至少100次/min）、按壓深度不少于5 cm，即挪度安妮心肺復(fù)蘇模擬人按壓深度提示綠燈閃亮，考核中單因素錯誤率不高，如定位錯誤主要是按壓部位移位；按壓者姿勢錯誤為兩肘關(guān)節(jié)松動、按壓沖擊或用腕部力量；按壓頻率140次；另一影響按壓品質(zhì)的重要因素“每次按壓放松時胸壁要求充分回彈”，按壓沒節(jié)奏。
2.3 有效開放氣道錯誤原因分析
在考核中，開放氣道不正確占81%，與應(yīng)菊素等[11]的研究相符。主要原因是：手法錯誤，氣道沒打開；右手或第二指關(guān)節(jié)壓迫下頜部軟組織或氣管正中部位，這與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員平時操作少有關(guān)。開放氣道利用仰頭抬頦法或在檢查義齒時，應(yīng)把左手小魚際肌放在患者前額稍用力向后推，使頭部向后仰，另一只手的手指放在下頜骨處，向上抬頦，使鼻尖、耳垂與地面成一垂直線，切忌下壓下頜骨掰開口腔。
2.4 有效人工呼吸錯誤分析
在450名人員考核總結(jié)中，口對口人工呼吸錯誤原因主要是：吹氣量不足、不捏鼻子、漏氣、使胸廓不起伏，尤其在第一和第五循環(huán)更明顯，這與齊衛(wèi)國等[12]的研究的記錄相同，造成失敗的原因在第一循環(huán)主要是氣道開放不完全，第五循環(huán)主要是施救者疲勞，不能達(dá)到人工呼吸持續(xù)吹氣1 s以上和有效氣體量使患者胸廓起伏。在使用簡易呼吸器輔助呼吸時的錯誤，主要是：CE手法錯誤、氣道沒打開，先扣面罩再打開氣道致使氣道不完全打開和面罩不扣緊漏氣等。
3 影響醫(yī)護(hù)人員心肺復(fù)蘇培訓(xùn)質(zhì)量的因素
3.1 急救意識
學(xué)員學(xué)習(xí)的動機(jī)及態(tài)度決定了其培訓(xùn)效果的好壞[2，6，13]，基層醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常認(rèn)為，搶救是大醫(yī)院的事情，危重患者入院馬上轉(zhuǎn)院，或認(rèn)為心肺復(fù)蘇簡單，使用率不高，在培訓(xùn)時不積極練習(xí)，認(rèn)為流程熟練就行，結(jié)果是“一說就會，一做便錯的窘境”[14]。
3.2 工作環(huán)境與接受培訓(xùn)
江淑聘等[8]和蒲曉煜等[15]認(rèn)為，急診科醫(yī)護(hù)人員心肺復(fù)蘇考核成績要高于其他科人員，這與他們在急診科的工作環(huán)境，經(jīng)常經(jīng)歷搶救，接受CPR培訓(xùn)，應(yīng)急能力較強(qiáng)有關(guān)系。基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員因搶救危重患者機(jī)會不多，實際操作機(jī)會較少；設(shè)備不足、缺乏心肺復(fù)蘇模擬人；接受培訓(xùn)機(jī)會較少等。
3.3 培訓(xùn)間隔時間對CPR測試成績的影響
齊衛(wèi)東等認(rèn)為[12]和蒲曉煜等[15]，醫(yī)護(hù)人員的心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)后6～12個月，對其進(jìn)行復(fù)試，結(jié)果只有不到一半的人能夠?qū)嵤?。因此培?xùn)間隔時間對心肺復(fù)蘇培訓(xùn)質(zhì)量有影響。
3.4 培訓(xùn)方式
國內(nèi)許多專家研究認(rèn)為不同的培訓(xùn)方式對培訓(xùn)效果有影響[16-18]。本院急救中心從2009年起，將對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員急救技能培訓(xùn)納入到工作計劃中，每年有計劃對一些對口支援衛(wèi)生院進(jìn)行培訓(xùn)，但從每次危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)了解，急救技能培訓(xùn)效果并不理想。從2011年開始，使用PDCA管理的辦法進(jìn)行培訓(xùn)，首選進(jìn)行30～60 min的多媒體理論講解，再進(jìn)行動作分解，注意點(diǎn)說明，然后是整個流程連貫性的示范，再讓學(xué)員提問后，練習(xí)2個學(xué)時后考核，同時相隔4～10個月后再進(jìn)行復(fù)查和第二循環(huán)的培訓(xùn)，結(jié)果學(xué)員的心肺復(fù)蘇掌握在86%以上，較以前的培訓(xùn)效果更好。
3.5 施救者疲勞可影響心肺復(fù)蘇效果
在450名醫(yī)務(wù)人員考核成績中，胸外按壓與人工呼吸被扣分的項目，是按壓深度不夠、位置移動和吹氣漏氣、潮氣量不足，主要在三、四、五循環(huán)操作中，第五個循環(huán)更明顯。這與Ochoa等[19]和Ashton等[20]的報道相符。Ochoa等[19]還報道連續(xù)胸外心臟按壓成功率第1分鐘為79.7%，第2分鐘為24.9%，第3分鐘為18%，第4分鐘成功率為17.7%，因此疲勞影響心肺復(fù)蘇成功率。
綜上所述，基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員心肺復(fù)蘇技能掌握不高，與很多因素有關(guān)，目前培訓(xùn)不足、急救意識缺失、缺乏規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)教材、缺乏CPR技能評價與長期培訓(xùn)效果評價機(jī)制較為突出，而CPR的培訓(xùn)是長期堅持的過程，規(guī)范CPR培訓(xùn)與復(fù)訓(xùn)，只有連續(xù)的復(fù)訓(xùn)才能獲得理想的培訓(xùn)效果，才能使基層醫(yī)護(hù)人員急救意識及急救技能得到提高，因此在加強(qiáng)對基層醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)的同時，探索使用PDCA的管理方法，對每次培訓(xùn)結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)，對不適宜的培訓(xùn)方法進(jìn)行改善，進(jìn)入下一個循環(huán)的培訓(xùn)，取得良好的效果，使基層醫(yī)護(hù)人員更好地掌握CPR技術(shù)。
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關(guān)鍵詞：計算機(jī)；圖像處理技術(shù)；分辨率問題
中圖分類號：TP18 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1009-3044（2016）24-0189-02
在獲取信息時，通常都要識別某領(lǐng)域內(nèi)的圖像。精確處理圖像，關(guān)系到設(shè)定決策的精確性。最近幾年，圖像處理日益融匯于全方位的生產(chǎn)及日常生活。判斷并且識別圖像信息，才能用來處理某一問題。航拍影像照片、層析用到的射線圖、電視的圖像等，這些都源自計算機(jī)處理得出的圖像。圖像是否精確，密切關(guān)系到圖像本身的分辨率是否優(yōu)良。由此可見，若要在短時段內(nèi)獲取完整且精準(zhǔn)的圖像信息，就要提升分辨率，快速識別并且獲取可信的圖像信息。
1 圖像處理的根本技術(shù)
計算機(jī)協(xié)助的圖像處理采納了如下技術(shù)思路：針對于選定的圖像，借助微機(jī)用來處理并且解析。經(jīng)過全方位處理，獲得符合需求的新圖像。計算機(jī)輔助下，圖像處理即為新式的影像處理，采納了新階段的計算機(jī)手段。通常狀態(tài)下，處理各類的圖像都配備了掃描儀、數(shù)字性攝像機(jī)。具體在采樣后，可得二維性的數(shù)字?jǐn)?shù)組并且構(gòu)建像素。采樣可得二維的整數(shù)數(shù)組，由此產(chǎn)生灰度值[1]。從處理流程來看，圖像處理可分成如下：對圖像的壓縮、復(fù)原以及強(qiáng)化、匹配各類的圖像、識別并描述圖像。
在這之中，壓縮圖像是必要步驟。數(shù)字化處理后，經(jīng)常獲得較大量的圖幅數(shù)據(jù)。典型狀態(tài)下，數(shù)字圖像都含有多個像素。某些圖像呈現(xiàn)為動態(tài)性，同時也附帶了更多量的像素數(shù)據(jù)。由此可見，妥善存儲并且壓縮圖像是尤為必要的。從算法來看，壓縮圖像包含了近似算法以及不失真的方式。常用的流程為：在時間空間上，針對于鄰近像素值予以編碼，而后求出差值。例如壓縮可得精確的游程編碼，即為典型實例。與之相比，壓縮圖像配備的近似算法可借助交換圖像，經(jīng)過余弦變換可得圖像。這種典型即為MPEG類的新式處理，此外還可選取傅里葉的快速變換。對于動靜態(tài)這樣兩類的圖像，都是很適用的。
選出了待處理的某一圖像，還需再次去復(fù)原或增強(qiáng)。這樣做，是為從根本上改進(jìn)圖片，提升影像的質(zhì)量。復(fù)原及增強(qiáng)可選的方式包含了去模糊性、去除噪聲、強(qiáng)化對比度、減低幾何性的畸變。復(fù)原圖像則先要設(shè)定噪聲模型，估測并推斷得出原先的圖像。增強(qiáng)圖像的方式為空間域或頻率域，把圖像化作可識別的信號，通常為二維信號。在這種基礎(chǔ)上，再去強(qiáng)化信號。去除圖像噪聲，可選傅里葉變換的途徑，但它僅適合于頻率偏低的信號。高通濾波用來強(qiáng)化頻率較高的圖像信號，影像將更為清晰。典型性算法為：算出局部影像的平均值、計算出空間域、選取中值濾波的方式。經(jīng)過這些處理，都可縮減直至除掉噪聲。
2 圖像處理的必要性
在各個領(lǐng)域中，都不可缺失信息。圖像信息相比來看更具備直觀性，更易識別判斷。認(rèn)知世界的過程中，就要借助直觀性的圖像信息用來獲得判斷，收獲信息來源。然而，原始影像經(jīng)常是模糊性的，很難借以估測某些必要信息。唯有經(jīng)過處理，才能顯示出隱含的某些信息，圖像更加清晰。在現(xiàn)今階段內(nèi)，計算機(jī)輔助下的多樣技術(shù)都獲得了進(jìn)步，尤其圖像處理。在微機(jī)協(xié)助下，人們即可更便捷且精確地處理影像，進(jìn)而獲取更精準(zhǔn)的清晰圖像[2]。這樣做，便于給出決策，或者獲取信息。
日常生產(chǎn)中、科研等領(lǐng)域中，都需接觸各類的影像。新階段內(nèi)，圖像拓展了含義，包含遙感影像、醫(yī)學(xué)拍攝的光片、清晰度更高的照片等。認(rèn)知客觀世界，不可缺失這些圖片。計算機(jī)擁有更大容量及更高的實效性，也提升了原先的處理速度。在這種狀態(tài)下，可處理的圖像日益變得多樣化。與此同時，攝像裝置也擁有了高精度，趨向于小型化，這就在根本上改進(jìn)了畫面的總體質(zhì)量。由此可見，現(xiàn)今的圖像處理可以憑借于小型微機(jī)，提升處理的實效。
信息化時代內(nèi)，圖像處理日益融匯于多行業(yè)。例如醫(yī)學(xué)影像，可用來分辨出機(jī)體內(nèi)的斷層；技術(shù)性的圖像，可用來調(diào)控并且監(jiān)管生產(chǎn)。面對于復(fù)雜的圖像，還需快速判斷可提取的信息，作為處理根據(jù)。生成數(shù)字圖像，也可借助計算機(jī)予以實現(xiàn)。最近幾年，計算機(jī)配備的軟硬件都正在改進(jìn)，推進(jìn)了全方位的圖像處理手段更新。在廣闊領(lǐng)域內(nèi)，都用到新階段的圖像處理。計算機(jī)輔助的新式圖像處理擁有了小型化，也加入了更優(yōu)的實時性及遠(yuǎn)程性。
3 設(shè)置圖像分辨率
從根本上看，圖像整合了多層次的信息，表現(xiàn)出全面性。在各類介質(zhì)上，還可再現(xiàn)原先的信息。作為集合體，圖像可用來集成并處理信息。對此，就有必要設(shè)置并匹配分辨率。具體而言，設(shè)置分辨率要注重如下事項：
3.1 選取分辨率
選定分辨率過程中，先要確定最適當(dāng)?shù)挠跋駫呙杪?。初期在?gòu)建圖像時，若設(shè)定了較低分辨率，那么掃描得出的影像也并不很精確。從這種角度看，單獨(dú)提升像素并非必然可獲得更為清晰的影像。導(dǎo)入掃描的過程中，針對特定圖像還需設(shè)定匹配性的分辨率，這種分辨率被看成掃描階段內(nèi)的分辨率。若分辨率設(shè)置得很高，掃描可得優(yōu)質(zhì)影像。然而，這種設(shè)置也并非完美，也是有局限的。這主要是由于，掃描儀本身就表現(xiàn)為局限性，制約了分辨率。此外，要設(shè)置掃描的分辨率，還需兼顧給出來的處理目的[3]。
3.2 具體設(shè)置方式
設(shè)置分辨率時，要把它限定于最佳范圍內(nèi)，不可超越范圍。條件準(zhǔn)許時，若有必要放大固有影像，則還需篩選更大分辨率。然而各步驟中，都需控制于最吻合的分辨率之內(nèi)。在軟件幫助下，可再次予以放大。從現(xiàn)狀來看，處理圖像可借助多款的軟件。選取了最佳軟件，對應(yīng)著的處理實效也會變得更優(yōu)。同時，插值算法也密切關(guān)系到圖像處理。插值算法可用來具體放大圖像，進(jìn)而判斷出某一最相符的掃描分辨程度。經(jīng)過掃描之后，要依托某種媒介用來輸出，還要視情況予以放大原圖。
在某些情況下，屏幕可用來顯示出掃描后的影像，可至網(wǎng)頁。具體顯示時，應(yīng)能維持恒定的圖像規(guī)格尺寸。通常來看，可設(shè)置于70dpi的分辨率。若有必要放大，那么借助如下公式用來確定分辨率：掃描時的分辨率=72*影像的各邊長/最初的邊長。
掃描之后，需要輸出并予以打印，這樣才可獲得易辨別的影像。具體打印步驟中，要維持最初的邊長及尺寸。在這種基礎(chǔ)上，最便捷的方式即為篩選分辨率，輸出打印線的總數(shù)。如果需要打印，還需依照如下思路來設(shè)定分辨率：輸出線頻率*圖像處理后的各邊長/最初圖像邊長。
3.3 匹配不同的分辨率
打印的過程中，分辨率應(yīng)當(dāng)是可以匹配的，這種匹配是指圖像本身及打印機(jī)二者的分辨率。打印機(jī)產(chǎn)生了某種輸出，這種狀態(tài)下即可算出最精準(zhǔn)的分辨率，然后用來計算。輸出打印之前，需要妥善匹配合適的分辨率。需要注意的是：打印設(shè)備及圖像本身并不需要設(shè)定完全同樣的分辨率，只要匹配即可。經(jīng)過詳盡的匹配，才會確保輸出得到的圖像是優(yōu)質(zhì)的。某些作品設(shè)定為較高分辨率，針對于這類作品先要妥善予以保存。預(yù)留必備的備份，依照打印機(jī)來選取分辨率。
圖像分辨率可設(shè)置為雙倍的打印機(jī)線頻率。在這時，可自主予以定義。打印的步驟中，需要舍掉冗余性的某些圖像。這是因為，打印出來的影像并不需要添加繁雜的細(xì)節(jié)，這些細(xì)節(jié)也會拖延更長的打印時間。打印機(jī)設(shè)有自身的分辨率，單位為各英寸內(nèi)的圖像點(diǎn)數(shù)。具體打印過程中，若沒能明確某一個打印機(jī)的精確線頻率，那么還可大體予以匹配。同時，應(yīng)當(dāng)優(yōu)選適合的紙張用來打印。因為在不同材質(zhì)上，打印得出的分辨率其實并不相等。
4 處理中的超分辨率
從總體來看，依照輸出及輸入的不同算法，可設(shè)置組合性的不同超分辨率。重構(gòu)超分辨率的微機(jī)圖像，借助于信號處理來轉(zhuǎn)變原先較低的分辨率，變?yōu)楦叻直媛?。這種技術(shù)目前正被廣泛選用，用于打印圖像、構(gòu)建視頻監(jiān)控、解析刑偵案件、構(gòu)建衛(wèi)星成像或醫(yī)學(xué)影像等。超分辨率關(guān)系著各類處理，例如根本性的圖像處理、微機(jī)輔助的視覺性處理[4]。重構(gòu)超分辨率時，也需要先期壓縮圖像、提取圖像的特性、評價圖像質(zhì)量。需要提取獨(dú)特的圖像特征，優(yōu)化得到最佳的某類算法。
超分辨率的構(gòu)建中，重要步驟應(yīng)為處理頻域。唯有經(jīng)過頻域處理，才能構(gòu)建精準(zhǔn)的超分辨率。在頻域范圍內(nèi)，可以用來卷積圖像、旋轉(zhuǎn)或平移圖像。經(jīng)過全面處理，即可轉(zhuǎn)變成更易辨認(rèn)的計算方式。分辨率領(lǐng)域內(nèi)，頻域方式擁有更高層次的直觀優(yōu)勢。對于此，還可選取傅里葉變換。假定某一生成模型，經(jīng)過連續(xù)性的變換即可構(gòu)建線性的頻域關(guān)系。
此外，超分辨率還會用到插值方法，這種方式針對于不均勻的圖像。在重構(gòu)超分辨率時，插值方式是更為簡易并且直觀的。對于非均勻性的處理圖像，插值方法包含了如下流程：對于輸入視頻，配準(zhǔn)為給出來的平面圖像。經(jīng)過轉(zhuǎn)換之后，再設(shè)置對應(yīng)性的圖像約束。從本質(zhì)來看，這種重構(gòu)圖像即為整合性的插值，可用于各階段內(nèi)的圖像生成或處理。
5 結(jié)語
圖像處理源自新階段內(nèi)的微機(jī)技術(shù)，經(jīng)過處理以后，應(yīng)能獲取最佳的圖像效果。通常來看，這類處理技術(shù)要符合設(shè)定的分辨率，易于辨別且可提供決策的參照。圖像處理包含了多樣的復(fù)雜要素，要全方位衡量并且判斷，這種基礎(chǔ)上得出精準(zhǔn)的結(jié)論。從目前狀態(tài)看，圖像處理的相關(guān)性技術(shù)仍沒能達(dá)到完善，有待持久的改進(jìn)。未來的實踐中，還需繼續(xù)摸索，歸納圖像處理的經(jīng)驗，服務(wù)于各領(lǐng)域內(nèi)的計算機(jī)處理。
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（安徽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，安徽 合肥 230061）
【摘要】血紅蛋白含量測定是醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)實驗課中的重要內(nèi)容。本文通過對國內(nèi)外學(xué)者近年來的研究成果的綜述，使學(xué)生了解血紅蛋白含量測定的最新科研動態(tài)，并掌握幾種簡單實用的測定方法。
關(guān)鍵詞 血紅蛋白含量；測定；評價
0 前言
血紅蛋白是由珠蛋白、亞鐵血紅素等組成,作為紅細(xì)胞內(nèi)的一種機(jī)能蛋白，在生物體內(nèi)起到傳輸氧氣、傳遞電子等功能，與氧和能量代謝有關(guān)的重要活動。在臨床上出現(xiàn)各類貧血、白血病及心臟病等癥狀常與血紅蛋白異常有關(guān)，因此，人體血液中和尿液的血紅蛋白含量的測定是臨床檢測的一個重要內(nèi)容。通常用血紅蛋白內(nèi)的珠蛋白和亞鐵血紅素在血液中的總濃度來表示。血紅蛋白成分的評價應(yīng)用范圍較廣，其涉及動物學(xué)、醫(yī)學(xué)、體育學(xué)、生物工程學(xué)等領(lǐng)域。目前，隨著檢驗技術(shù)的飛速發(fā)展和醫(yī)療器械的不斷改進(jìn)，目前，血紅蛋白含量檢測方法主要有比重法[1]、比色法[2]721分光光度儀法[3]、光電比色[4]、電流阻抗法[5]、膠體金法溶血測試條[6]等6個不同方法測定。
1 比重法
比重法是血紅蛋白測定的最原始的方法，在血庫或大量的獻(xiàn)血員采血時為了節(jié)約時間，看是否貧血，在硫酸銅溶液中加入一滴于溶液中，通過其浮力方法是否大于排開水的重量如果沉入杯底，可以獻(xiàn)血，血滴漂浮為貧血。通過血滴在水中的比重變化來觀察人體是否貧血，此方法是基于對血滴重量和在水中浮力進(jìn)行測量，通過肉眼觀察，粗略估計而得出的。是依據(jù)阿基米德原理，血紅蛋白是由各種亞鐵血紅素等構(gòu)成的，血紅蛋白內(nèi)珠蛋白和亞鐵血紅素的量多少，直接影響血紅蛋白含量多少，因此通過血紅蛋白比重法可推算出是否貧血。該方法不需要特定的設(shè)備，操作簡單，但準(zhǔn)確度低，沒有準(zhǔn)確的文字描述，不適合推廣。只用于一般體檢且對受試者體能狀況有一定的要求，故對體質(zhì)較弱的人群不要采用。
2 血紅蛋白目測比色法
血紅蛋白目測比色法是對比重法的替代，此測定器材包括兩個部分，一個是比色管，一個是參照比色槽。取0.1mol/L稀鹽酸溶液2-3滴加于比色管中，再加20ul血液于比色管中，混勻、靜置15分鐘，不斷加蒸餾水于亮光處與比色槽顏色相對照一樣，液體的高度即可讀取刻度即血紅蛋白含量。由于指定顏色與刻度存在對應(yīng)關(guān)系，進(jìn)而可以推算出受試者的血紅蛋白濃度。比色法的優(yōu)點(diǎn)是受試者可以準(zhǔn)確知道血紅蛋白含量。缺點(diǎn)是目測視覺易產(chǎn)生讀數(shù)誤差，不利于大量標(biāo)本測定。適合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，診所等。
3 721分光光度法
血紅蛋白含量在比色法測定時不太穩(wěn)定都是定性分析，不易于定量數(shù)值觀察，易于出現(xiàn)誤差，721分光光度儀法：取氰化高鐵血紅蛋白轉(zhuǎn)化液5毫升加入20微升血，混勻后靜置5分鐘，混勻后倒入比色杯中，轉(zhuǎn)化液調(diào)零，利用其在540納米波長下，測定其吸光度。但此法需要（50 g/L、100 g/L、150 g/L、200 g/L）血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)液校正其K值，不然其測定結(jié)果乘以367.7就有誤差。此法可以反映血紅蛋白含量情況，因其試劑、儀器干擾因素比較多測定時存在一定誤差，但該方法簡便易行，基層衛(wèi)生所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、實驗室單個檢測用，缺點(diǎn)：不利于普查。
4 血紅蛋白儀光電比色法
江蘇生產(chǎn)的XK-Ⅱ型血紅蛋白儀是依據(jù)郎伯-比爾光吸收定律，利用光電比色原理測定血紅蛋白含量的專用檢測儀器。測定方法，調(diào)零、校正取一只試管加入氰化高鐵血紅蛋白100 g/L標(biāo)準(zhǔn)液儀器校正后，定標(biāo)、測試，5毫升轉(zhuǎn)化液加入20ul血液混勻靜置5分鐘后，在把溶液混勻，吸管插入試管底部，按鍵即可。此種方法顯示數(shù)字“三位”，測量范圍：0-200g/L,時間測定＜8秒。線性誤差當(dāng)樣品＜0-100g/L時，±2g/L;樣品＞100g/L時，±2g/L，溫度控制在5℃—35℃。XK-Ⅱ型血紅蛋白儀法適合大范圍普查，目前在國內(nèi)院校學(xué)生體檢被廣泛應(yīng)用。缺點(diǎn)，不能自動記錄所測得血紅蛋白含量的數(shù)據(jù)，做完標(biāo)本吸掉不利于再分析，也不利于數(shù)據(jù)自動分析統(tǒng)計。
5 庫爾特電阻抗法
全自動血球分析儀在全世界廣泛應(yīng)用比較普及，其應(yīng)用最多儀器原理是電流阻抗法，其利用血細(xì)胞與稀釋液相比是相對不良導(dǎo)體當(dāng)血細(xì)胞懸浮電解質(zhì)溶液中，將小孔管插入細(xì)胞懸液，使其小孔管內(nèi)加入溶血劑后，紅細(xì)胞溶解釋放出血紅蛋白，并與溶血劑中有關(guān)成分形成血紅蛋白衍生物，在540nm特定波長下比色，吸光度與血紅蛋白含量成正比，可直接反映血紅蛋白濃度。電流阻抗法還能對血紅蛋白含量以外的其他成分如白細(xì)胞、血小板等成分測定, 這是其它測定技術(shù)無法辦到的，該法比常用的比色法、比重法測定方法結(jié)果精確可靠, 而比721分光光度法等在實驗室技術(shù)成本、難度高、安全無創(chuàng)傷, 比較適用于大型醫(yī)院，群體人群實驗科學(xué)研究應(yīng)用, 對診斷貧血、監(jiān)測慢性病人等疾病有重要價值。目前也在醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)、營養(yǎng)研究機(jī)構(gòu)、健身俱樂部、都在普及使用。它的操作過程簡單易行, 對那些用血紅蛋白難以測定的人群如兒童、老人、病人更為實用。缺點(diǎn):一般家庭不能普遍使用。二：定試條費(fèi)用比較高, 應(yīng)用仍有局限性。隨著電阻抗技術(shù)的不斷發(fā)展，已有全自動、手提式半自動分析儀并用式測定儀問世。
6 膠體金法溶血測試條
膠體金法溶血測試條是對在血液輸血中血液制品中游離血紅蛋白含量多少測定的應(yīng)用，來判斷血液制品質(zhì)量和安全輸血的重要指標(biāo)之一，也是一種快速篩查方法。方法按照《全血及成分血質(zhì)量要求》，全血保養(yǎng)液為ACD-B時血漿中游離血紅蛋白濃度≤0.29g/L、全血保養(yǎng)液為CPDA-1時血漿中血紅蛋白≤0.72g/L 和解凍紅細(xì)胞游離血紅蛋白含量≤1.00 g/L的標(biāo)準(zhǔn)，該法適合在大、中醫(yī)院或血站對血液制品中游離血紅蛋白含量的快速篩查?，F(xiàn)在血站用于血液制品中血紅蛋白的檢測方法，大多采用經(jīng)典鄰甲苯胺法，但由于該方法中的鄰甲苯胺具有致癌性作用，針對這一問題已有許多學(xué)者對血漿中游離血紅蛋白檢測的其他方法進(jìn)行了大量研究。膠體金免疫層析法( GICA)是其原理是將膠體金標(biāo)記、免疫檢測和層析技術(shù)三者有機(jī)結(jié)合在一起的固相標(biāo)記免疫檢測技術(shù)，因其操作快速、簡便、穩(wěn)定性好、特異性強(qiáng)、實驗條件不易被污染和要求不高等優(yōu)點(diǎn)，特別是隨著近幾年來膠體金技術(shù)的發(fā)展，該方法的檢測已可達(dá)到納克級的水平。
7 結(jié)語
綜上所述, 血紅蛋白含量測定方法到目前來說比較多，每種測定方法都包含該種方法原理、精準(zhǔn)性、操作性、安全性、對適用不同人群在價格等方面存在較大差異。選取適宜的測定方法，對血紅蛋白含量的測定、研究也具有一定的重要意義。目前對血紅蛋白含量測定還沒有一種既簡單又精確的理想方法。所以我們要在今后的實際操作工作中，可根據(jù)不同的目的選用不同的測定方法。
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關(guān)鍵詞：TEE PICCO 血流動力學(xué)監(jiān)測
急危重癥患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定的發(fā)生率較高，血流動力學(xué)能否及時糾正與患者的預(yù)后密切相關(guān)。隨著工程技術(shù)的發(fā)展，各種床旁血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)的出現(xiàn)，技術(shù)醫(yī)學(xué)時代應(yīng)運(yùn)而生[1]。目前認(rèn)為理想的血流動力學(xué)監(jiān)測手段應(yīng)該是簡單、安全、快捷、準(zhǔn)確且無并發(fā)癥的，但臨床目前應(yīng)用的血流動力學(xué)監(jiān)測手段有一定不足和缺陷。本文就經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)與PICCO監(jiān)測的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述[2]。
血流動力學(xué)監(jiān)測臨床上將血流動力學(xué)監(jiān)測分為無創(chuàng)、有創(chuàng)兩大類。前者包括經(jīng)胸生物阻抗技術(shù)、多參數(shù)監(jiān)測呼吸頻率(RR)、袖帶血壓(NIBP)、脈搏氧飽和度(SPO2)、心率(HR)、超聲監(jiān)測等。近年來，隨著多種監(jiān)測功能的組合，無創(chuàng)監(jiān)測廣泛用于臨床，因其對人體不構(gòu)成新的創(chuàng)傷，且可較準(zhǔn)確地反映人體血流動力學(xué)變化，治療費(fèi)用低，降低了患者的病死率和醫(yī)療的盲目性[3]。但是由于監(jiān)測技術(shù)上的局限性，無創(chuàng)監(jiān)測所獲得的監(jiān)測值與真實值間誤差較大，存在靈敏度不高等情況[4]，此外監(jiān)測的指標(biāo)有限，尤其對特殊的血流狀況以及血流動力學(xué)變化大而迅速的危重癥患者不適宜進(jìn)行監(jiān)測[5]。
而后者則包括中心靜脈壓(CVP)、PICCO技術(shù)、直接動脈壓(IBP)、Vigileo技術(shù)、Swan-Ganz導(dǎo)管、TEE、動脈血?dú)夥治龅?。與無創(chuàng)相比，有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測方法出現(xiàn)較晚，對于血流動力學(xué)的變化情況可準(zhǔn)確而迅速地反應(yīng)，為臨床提供較高價值的血流動力學(xué)指標(biāo)，使其得到迅速發(fā)展，并廣泛用于危重癥患者的診療過程，對臨床決策的決定起著重要指導(dǎo)作用，但是有創(chuàng)操作會給患者帶來創(chuàng)傷，增加并發(fā)癥，且治療費(fèi)用較高，不適宜臨床長期監(jiān)測。
PICCO監(jiān)測20世紀(jì)末德國的PULSION公司發(fā)明了PICCO，是經(jīng)動脈脈搏輪廓分析技術(shù)和肺熱稀釋技術(shù)結(jié)合的一種技術(shù)，對于單次心輸出量的測量多采用熱稀釋方法，心輸出量的計算應(yīng)用的是分析動脈壓力波形曲線下的面積[6-7]。
經(jīng)肺熱稀釋法和連續(xù)心輸出量的測定較復(fù)雜，需將一根深靜脈導(dǎo)管和一根特殊的動脈導(dǎo)管放置在上腔靜脈，由上腔深靜脈導(dǎo)管注射冰鹽水，隨著血液循環(huán)，到PICCO動脈導(dǎo)管端接收，獲得熱稀釋曲線后，得到單次心輸出量，然后通過該動脈端對動脈壓力波形進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測，此時動脈壓力波型曲線下面積通過監(jiān)測儀自動分析得出，獲得連續(xù)的心輸出量，而脈波輪廓心排量法原理則以心排血量與主動脈壓力曲線的數(shù)值為依據(jù)測定心輸出量，即VS=AS/Z[VS為每搏出量(mL),Z為系統(tǒng)血管阻力，AS為主動脈壓力波收縮面積(mm Hg,1 mm Hg=0.133 k Pa)，臨床上為了防止多阻力的影響，如壓力、心率、年齡等，須對Z值進(jìn)行矯正。即用跨肺熱稀釋法測定3次心輸出量之后求其平均值再來校準(zhǔn)PCCO，得到胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBI)、心輸出量、肺血管通透性指數(shù)(PVPI)、心臟指數(shù)(CI)、血管外肺水指數(shù)(ELWI)等，并通過分析動脈壓力波型曲線下面積與心輸出量的關(guān)系，達(dá)到連續(xù)監(jiān)測每次心臟搏動的心輸出量指數(shù)、動脈壓(AP)、每搏量(SV)、每搏量變異系數(shù)(SVV)、系統(tǒng)性血管阻力指數(shù)(SVRI)等的目的。
有研究顯示，PICCO與肺動脈導(dǎo)管相比較創(chuàng)傷較小，操作簡單，能在床旁進(jìn)行危重癥患者的血管外肺水進(jìn)行量化監(jiān)測，已廣泛應(yīng)用于臨床，有助于促進(jìn)圍手術(shù)醫(yī)學(xué)、危重病醫(yī)學(xué)等學(xué)科的發(fā)展，對提高危重癥患者的搶救成功率顯示出較好的效果。但該技術(shù)仍存在一些不足，PICCO需要通過熱稀釋法進(jìn)行校準(zhǔn)，在連續(xù)監(jiān)測發(fā)生變化時校準(zhǔn)更為重要，但多長時間校準(zhǔn)1次，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者認(rèn)為，在連續(xù)監(jiān)測發(fā)生變化時校準(zhǔn)更為重要，尤其在使用血管活性藥物或血管內(nèi)容量變化引起動脈波形改變時，重新校準(zhǔn)意義重大且非常必要[8]。此外，PICCO監(jiān)測需要同時放置大動脈導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管，無法避免感染、氣胸、靜脈血栓等不良反應(yīng)的發(fā)生[9]。
TEE監(jiān)測隨著食管超聲技術(shù)的問世和廣泛應(yīng)用，TEE成為一種可以連續(xù)監(jiān)測血流動力學(xué)變量的非侵入性床旁監(jiān)測器[10]。在距門齒30～45 cm處，經(jīng)口將一帶有多普勒和M型超聲探頭的導(dǎo)管插入食管，操作者根據(jù)顯示屏上的主動脈壁、血流波形，并將多普勒探頭上下旋轉(zhuǎn)，調(diào)整位置直至獲得滿意信號質(zhì)量，然后測量CI、主動脈直徑、降主動脈血流、左心室射血時間(LVET)及外周血管阻力等，通過分析通過降主動脈單位時間內(nèi)的血流，得到時間-血流速度曲線，按照心率用Bazett,S方程對胸主動脈的時間(FT)進(jìn)行校正，校正后獲得的數(shù)值為校正血流時間(FTC)。Frank-Starling定律表明：心肌開始收縮前的肌纖維長度決定了心肌收縮力的強(qiáng)弱，心肌收縮力正常情況下與前負(fù)荷呈正比。臨床測定FTC能及時反映左心室心肌的收縮功能，正常值為350～400 ms，心肌粗細(xì)肌絲在此范圍內(nèi)的相互交叉處于最佳狀態(tài)，從而得到心肌纖維長度和心肌收縮力穩(wěn)定性[11]。
在過去30年里，TEE在臨床上已得到了廣泛的應(yīng)用[12-13]，其對各種心血管疾病的診斷、治療、療效評價顯示出較好的效果，TEE與經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)相比具有操作簡單的優(yōu)勢，能夠從心臟后方近距離觀察心臟的結(jié)構(gòu)和功能，克服和避免了胸壁和肺氣等因素的干擾，尤其其可為心臟外科圍術(shù)期的診療提供可靠的決策依據(jù)[14-15]。近年來，隨著各種以TEE為基礎(chǔ)的影像學(xué)技術(shù)不斷改進(jìn)和發(fā)展，TEE在評價心血管疾病結(jié)構(gòu)、功能及血流動力學(xué)的定性和定量方面的精確度得到進(jìn)一步提升[16]。然而，TEE也存在一定缺陷，可存在咽部黏膜出血、食管黏膜損傷、心律失常等[17]。
TEE與PICCO比較TEE與PICCO同為血流動力學(xué)監(jiān)測手段，研究顯示，TEE具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)TEE無需置管到上腔中心靜脈與股動脈，減輕了置管對人體的損傷，克服了PICCO置管相關(guān)的一系列問題和并發(fā)癥；(2)TEE測量方法簡便，只需要有超聲設(shè)備，有超聲經(jīng)驗的醫(yī)生及合適的患者即可，從開啟設(shè)備到獲得滿意的血流頻譜圖形，需要5～7 min，而PICCO對操作者的醫(yī)療技術(shù)要求高，同時需要其他人員(如護(hù)士)配合，從放置動靜脈導(dǎo)管開始，到注射冰鹽水后得到相應(yīng)參數(shù)，約需要60 min[18];(3)TEE直接反映心室前負(fù)荷情況，反應(yīng)靈敏，干擾因素少，可重復(fù)性強(qiáng)，而PICCO易受血管活性藥物和容量狀態(tài)的影響，需不斷進(jìn)行校準(zhǔn)，且置管時間不宜過長，不適用于需長期性血流動力學(xué)監(jiān)測患者[18];(4)TEE進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測無須額外耗材，僅需要超聲設(shè)備1臺，監(jiān)測費(fèi)用約300元/次，而PICCO監(jiān)測除需要PICCO監(jiān)測儀外，仍需要壓力傳感器、動靜脈導(dǎo)管等額外耗材，監(jiān)測費(fèi)用約2 900元/次，患者治療費(fèi)用高[19-20]。
綜上所述，從古希臘希波克拉底時代起，西方醫(yī)學(xué)從未停止過前進(jìn)的腳步，尤其是急危重癥醫(yī)學(xué)得到了長足的發(fā)展，各種監(jiān)測技術(shù)已廣泛用于臨床中，TEE和PICCO監(jiān)測技術(shù)對急危重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展顯示出較好的前景，然而，由于兩種監(jiān)測技術(shù)較為復(fù)雜，提高操作者技術(shù)從而使TEE及PICCO產(chǎn)生更大的效能，可能是今后研究的重點(diǎn)。
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【摘要】 碎尸、焚尸、爆炸等現(xiàn)場無名尸骨的性別鑒定在法醫(yī)實踐中占有重要地位，本文綜述了近年來國內(nèi)外通過跟骨進(jìn)行性別推斷的研究成果。并對利用跟骨X光片進(jìn)行性別推斷的研究進(jìn)行了展望。
【關(guān)鍵詞】 法醫(yī)人類學(xué);性別特性;跟骨;放射攝影術(shù)
在法醫(yī)學(xué)實際檢驗工作中，在碎尸現(xiàn)場、爆炸現(xiàn)場以及白骨化現(xiàn)場經(jīng)常會遇到人體尸塊、爆炸后的人體殘片以及人體骨骼。此時，法醫(yī)首要應(yīng)該解決的問題就是判斷無名尸體(尸塊)的性別。利用全套的人體骨骼推斷性別并不困難，但是對于僅存部分人體尸塊的現(xiàn)場，利用現(xiàn)場有限的條件來準(zhǔn)確推測被害人性別的工作對整個案件的偵破起著至關(guān)重要的作用。比較成熟的利用骨骼判定性別多是依據(jù)一些形態(tài)學(xué)指標(biāo)，往往對鑒定人的經(jīng)驗有較高的要求。近年來，隨著影像醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，又出現(xiàn)了利用骨骼的X光片來推斷性別的研究，該方法克服了傳統(tǒng)人類學(xué)檢驗必須破壞軟組織，使用專門的儀器進(jìn)行測量耗時、繁瑣且不利于保存尸塊證據(jù)的完整性以備其他檢驗的缺點(diǎn)，測量結(jié)果更加客觀、準(zhǔn)確。在全身骨骼中，跟骨體積較小，但骨質(zhì)結(jié)構(gòu)致密，受巨大暴力作用時，其結(jié)構(gòu)完整性不易遭到破壞，比四肢長骨、骨盆、顱骨更易完整保存下來，故利用跟骨進(jìn)行性別判定在實踐中具有重要價值。本文將對利用跟骨進(jìn)行性別判定的研究作一綜述。
1 跟骨的性別判定
跟骨是足骨中最大的一塊跗骨，男女性之間由于生理機(jī)能的差別及從事體力勞動的情況不一，因而在骨骼上也反映出性別的差異。跟骨上的多項指標(biāo)都有極顯著的性別差異。
1.1 跟骨長度性指標(biāo)的性別差異
在國外，T.Riepert [1](1996)研究了800張中歐人的踝關(guān)節(jié)X線片上跟骨3項長度指標(biāo)和3項角度指標(biāo)的性別差異，所建立的方程判定的平均準(zhǔn)確率為84%。同時T.Riepert還指出，長度指標(biāo)較角度指標(biāo)更具有性別差異，但他沒有對跟骨的側(cè)別差異進(jìn)行研究。Introna [2](1997)利用南印度人跟骨上的8項長度指標(biāo)通過判別分析法研究了男女性之間的差異，其判別率在69%～85%之間。Mubarak A.Bidmos等[3](2003)通過對53對白人男性和60對白人女性跟骨的測量，得出的結(jié)論是：無論是對于男性還是女性來說，跟骨的各項指標(biāo)均不具有側(cè)別差異，但卻具有極顯著的性別差異。其中利用單指標(biāo)判定性別的準(zhǔn)確率在73%～86%之間，而通過逐步回歸法建立的多變量的判定方程其準(zhǔn)確率高達(dá)81%～91%。同時，該文還指出，在利用跟骨進(jìn)行性別判定時，聯(lián)合的指標(biāo)越多，其判別率越高。
在國內(nèi)，任光金[4](1983)通過對跟骨的測量研究指出，跟骨最大長、最小寬、最小高、長寬指數(shù)以及寬高指數(shù)5項指標(biāo)具有非常顯著的性別差異，并且兩側(cè)跟骨無側(cè)別差異。該結(jié)論與呂銘康等[5]通過對112例成年人干燥跟骨的系統(tǒng)測量得出的結(jié)論一致。鞠學(xué)紅等[6](1996)以通遼和長春地區(qū)出土的118副成年跟骨(男69，女49)為研究對象，測量了跟骨最大長、跟骨全長、跟骨高、跟骨中部寬、跟骨最小高、最小寬、長寬指數(shù)、高寬指數(shù)、長高指數(shù)以及面偏角等10項指標(biāo)，各測量值經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理無側(cè)別差異，但均顯示出了極顯著的性別差異，該結(jié)論與任光金等的研究結(jié)果相同。同時該文指出，后四項指標(biāo)的性別差異更顯著。但是需要指出的是，該研究樣本的性別是根據(jù)整套骨骼的形態(tài)判定得出的，因此存在一定的誤差。李玉蓮等[7](2000)為積累國人資料和探討踝關(guān)節(jié)面的性別差異，用電子數(shù)顯游標(biāo)卡尺對東北出土的93副距骨(男51，女42)、72副脛骨(男36，女36)和76副腓骨(男36，女40)的踝關(guān)節(jié)面進(jìn)行了14項徑線的測量和用米格紙測量各關(guān)節(jié)面面積8項，用SPSS軟件計算出構(gòu)成踝關(guān)節(jié)各關(guān)節(jié)面的面積指數(shù)并進(jìn)行了側(cè)別、性別比較和多元判別分析，結(jié)果各測量項目均無側(cè)別差異，但大多具有非常顯著的性別差異，4個判別分析式的判別正確率為74.2%～86.0%。李洪法等[8](2006)目測了26塊來自新鮮尸體的完整跟骨的跟骨全長、跟骨高、跟骨前部寬、后部寬以及跟骨中部最大寬等5項指標(biāo)，進(jìn)行性別以及側(cè)別判別分析得出的結(jié)論基本與任光金等的研究結(jié)果一致。阿古·哈山等[9](2003)在對維吾爾族青年足跟骨X線下各項指標(biāo)的測量時發(fā)現(xiàn):男性跟骨長、跟骨高、前力線長(跟骨溝至跟骨前突力線與跟骨前結(jié)節(jié)力線之間平分線的直線距離)、后力線長(跟骨中、后關(guān)節(jié)面交點(diǎn)至跟骨結(jié)節(jié)最低點(diǎn)的連線)明顯高于同年齡女性，并且其各項指標(biāo)的平均值明顯高于同地區(qū)同年齡漢族的平均測量值，表明跟骨的形態(tài)特征具有性別、種族差異。但與李洪法等研究不同的地方是，阿古·哈山不是利用實物跟骨，而是在X線片上對跟骨各項指標(biāo)進(jìn)行的測量，但是他沒有對X線片的放大率以及被拍攝者的變化等因素對測量結(jié)果造成的影響進(jìn)行說明。張召暉等[10](2008)通過對334例活體跟骨數(shù)字X線片上的跟骨最大長、跟骨長、跟骨高、跟骨最小高以及跟骨骰面高5項指標(biāo)進(jìn)行測量分析，發(fā)現(xiàn)這些指標(biāo)均具有顯著的性別差異并建立了判別方程，用59例驗證組進(jìn)行回代檢驗，其正判率在79.7%～86.4%之間。該研究同樣是利用影像學(xué)的方法對跟骨進(jìn)行的測量判別分析，但比阿古·哈山改進(jìn)的地方是，他采用的是X線DR片，比傳統(tǒng)的X線CR片顯影更加清晰，測量更加精準(zhǔn)。此外，他還對DR系統(tǒng)的放射條件和投照進(jìn)行了嚴(yán)格的限制，而且計算出了實際的放大率并將所有的測量值校正為真實值。使研究結(jié)果更加真實、準(zhǔn)確。
1.2 跟骨角度性指標(biāo)的性別差異
關(guān)于跟骨角度性指標(biāo)的性別差異，國內(nèi)外各方面的報道不一。在國外，T.Riepert[1](1996)的研究就曾得出跟骨角度性指標(biāo)的男女性別差異很小的結(jié)論。而在國內(nèi)，李洪法等[8]通過CRX線測量曾指出跟骨Bohlers角(跟骨后關(guān)節(jié)面后上緣為頂點(diǎn)，分別連接骰骨關(guān)節(jié)面前上緣中點(diǎn)和跟骨結(jié)節(jié)后上緣中點(diǎn)連線的交角)具有性別差異。還有部分學(xué)者通過測量指出B hlers角存在著性別差異:女性Bhlers角明顯大于男性(男性平均值為29°，女性為37°)但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為正常B hlers角在21°～50°之間，且無性別和側(cè)別差異[11]。同樣，關(guān)于Gissanes角(跟骨溝分別連接跟骨前突和跟骨后關(guān)節(jié)面后上緣連線的交角)，國內(nèi)有文獻(xiàn)報道正常人在110°～140°之間，一般認(rèn)為此角無側(cè)別和性別差異[12]。阿古·哈山等[9]對108例維吾爾族青年足跟骨X線測量的研究也得出Cissane s角及Boehler s角均不具有性別差異的結(jié)論，與上面的研究結(jié)果相符。梁軍等[13]通過對跟骨Gissanes角的測量也得出該角度不具有性別差異的結(jié)論。
對于跟骨角度性指標(biāo)性差報道不一致的情形，可能是由于種族差異的原因，也可能是由于角度性指標(biāo)受偏轉(zhuǎn)等外界因素的影響較大。因此，在利用跟骨進(jìn)行性別判定時，盡量不選用角度性指標(biāo)。
2 小結(jié)及展望
綜上所述，跟骨具有極其顯著的性別差異，而且其形狀小且結(jié)構(gòu)致密，抗高溫、抗腐敗能力強(qiáng)，在高度腐敗、碎尸、焚尸甚至尸體破壞比較嚴(yán)重的爆炸、空難等現(xiàn)場，常常作為唯一的證據(jù)保存下來，因此，利用跟骨進(jìn)行性別推斷有著十分重要且不可替代的作用。
以往的研究，均未考慮到年齡、身高的因素對性別判定的影響，隨著年齡的增長，跟骨會出現(xiàn)退行性變，身高也是性別判定的影響因素之一，因此，在利用跟骨判定性別的研究中，綜合考慮年齡、身高等因素的影響會使判定的結(jié)果更加準(zhǔn)確。
常規(guī)的利用跟骨進(jìn)行性別判定的研究，多是通過對跟骨直接測量進(jìn)行。近年來出現(xiàn)的利用跟骨X光片上的測量指標(biāo)進(jìn)行性別推斷的研究，是通過測量軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的測量，使其測量結(jié)果更加精確，并具有可重復(fù)性操作等優(yōu)勢。同時，該方法對X光片的質(zhì)量要求也較低，選用X光常規(guī)平片即可滿足要求。此外，該方法還具有簡單、快捷、省時、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，它避免了對尸骨上的軟組織進(jìn)行繁雜處理工作，并可保留樣本原始形貌，以便以后重新檢驗或進(jìn)行其它法醫(yī)學(xué)檢驗，還可進(jìn)行年齡等其它法醫(yī)學(xué)鑒定，并可顯示骨損傷特征。在災(zāi)難性事故或尸體較多的其它事故中，用放射學(xué)方法推斷性別具有明顯的優(yōu)勢。
值得注意的是，在利用X光片判定性別時，偏轉(zhuǎn)等角度變化以及放大率等問題會對測量結(jié)果產(chǎn)生影響。因此在實際應(yīng)用時，必須嚴(yán)格按照臨床標(biāo)準(zhǔn)位進(jìn)行攝片，還要計算出放大率并對X光片上的測量結(jié)果進(jìn)行矯正。
隨著放射學(xué)技術(shù)的發(fā)展，圖像分辨率越來越高，銳利度越來越好，還可采用計算機(jī)技術(shù)實施各種圖像后處理功能，增加顯示信息的層次，同時可降低X線攝影的輻射劑量，影像信息的數(shù)字化儲存、檢索、拷貝、再現(xiàn)及傳輸，為放射學(xué)方法在性別推斷中的應(yīng)用提供了技術(shù)條件。放射學(xué)的發(fā)展為我們提供了一種新的判斷性別的手段，但是，這種方法確實有一些問題還需要解決，而這正是我國法醫(yī)學(xué)實踐和研究中的薄弱環(huán)節(jié)，它需要法醫(yī)學(xué)家和放射學(xué)家的共同努力，在醫(yī)學(xué)科學(xué)高速發(fā)展的今天，我們有理由相信，在不久的將來，數(shù)字放射學(xué)方法將應(yīng)用于法醫(yī)學(xué)實踐中的性別推斷，為我們提供更加方便、準(zhǔn)確的證據(jù)。
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關(guān)鍵詞：CRISPR/Cas9基因編輯技術(shù) 腫瘤 基因治療 研究進(jìn)展
張波等[1]在其研究當(dāng)中指出了腫瘤細(xì)胞本身具備多種遺傳信息變化情況，系列基因突變是腫瘤出現(xiàn)、發(fā)展、演進(jìn)、惡化的前提，對于此類突變基因準(zhǔn)確識別其功能，并據(jù)此尋求對突變基因的修復(fù)手段，對腫瘤疾病出現(xiàn)、發(fā)展有一定的鑒別診斷價值[2]，同時也是腫瘤治療新思路的一條可靠方向。即使有這樣的思路，但基因數(shù)量極大程度影響了確認(rèn)在腫瘤各個階段中那些基因突變發(fā)揮的重要作用。基因編輯手段能夠精確地在DNA水平上改變遺傳信息甚至模擬細(xì)胞由于遺傳信息的變化而出現(xiàn)對應(yīng)的生物學(xué)過程(包括惡性特征、耐藥性變化)[3]，可作為對腫瘤疾病發(fā)展及治療腫瘤的新思路。規(guī)律成簇間隔短回文重復(fù)/CRISPR相關(guān)蛋白核酸酶9 (Regular cluster interval short palindrome repeats/CRISPR-related protein nuclease 9,CRISPR/Cas9)在腫瘤研究、治療中取得良好的成效。
1 CRISPR/Cas9系統(tǒng)簡介
CRISPR/Cas9系統(tǒng)最早是在細(xì)菌當(dāng)中被發(fā)現(xiàn)，在細(xì)菌中發(fā)揮防御作用，在2013年科學(xué)家將CRISPR/Cas9系統(tǒng)作用于編輯哺乳動物基因中，在自然界將CRISPR/Cas9系統(tǒng)從性質(zhì)、作用方面劃分為3種類型，其中Ⅱ型CRISPR/Cas9系統(tǒng)是基因編輯的主要系統(tǒng)，包含了Cas9蛋白、CRISPR RNA、反式激活RNA3個部分。有學(xué)者將CRISPR/Cas9系統(tǒng)當(dāng)中的CRISPR RNA與反式激活RNA互補(bǔ)配對進(jìn)行改造，將其稱為單鏈g RNA，讓CRISPR的技術(shù)應(yīng)用進(jìn)一步得到優(yōu)化。
隨著CRISPR/Cas9技術(shù)在臨床的應(yīng)用逐漸深入，其應(yīng)用價值得到認(rèn)證，不但具備強(qiáng)大的編輯操作功能，且相對簡單，成本較低，有較高的特異性，能夠在短時間內(nèi)精準(zhǔn)地篩選整個基因組，在特定疾病基因鑒定方面有著突出價值。到目前為止學(xué)者[6]已經(jīng)將CRISPR/Cas9技術(shù)應(yīng)用到對活細(xì)胞DNA還有核苷酸序列的編輯操作當(dāng)中，針對類型包括不同物種以及細(xì)胞類型，而該技術(shù)手段的完善也逐漸改善脫靶效應(yīng)不良反應(yīng)，且作為基因組編輯手段也讓基因定點(diǎn)修飾技術(shù)的高效構(gòu)建提供基礎(chǔ)[7]。
2 CRISPR/Cas9在腫瘤疾病的價值
(1)癌癥動物模型。建立癌癥動物模型是對癌癥基因相關(guān)功能的一個重要研究手段，在以往的動物模型建立過程中操作技術(shù)被應(yīng)用在受精卵水平，借助同源重組技術(shù)完成胚胎肝細(xì)胞的基因編輯操作。CRISPR/Cas9在臨床的應(yīng)用對癌癥動物模型有突出的簡化優(yōu)勢[8]，在這種技術(shù)推動下不需要建立過于復(fù)雜的ES細(xì)胞系，對于控制時間與資源成本都有重要意義[9]。近年來科學(xué)家開始嘗試?yán)盟鲃恿W(xué)注射，在小鼠尾靜脈將Cas8、g RNAs質(zhì)粒諸如到野生型小鼠的體內(nèi)[10]，短時間內(nèi)便成功取得肝癌小鼠的相關(guān)模型，研究該模型對于推動對肝癌治療有重要價值。在成功建立肝癌模型的同時期相關(guān)研究團(tuán)隊成功建立小鼠肺癌模型，這些都借助Cas9基因，對于腫瘤研究與診治產(chǎn)生極大的推動作用[11]。
當(dāng)前臨床對于腦瘤的發(fā)病機(jī)制與治療方案在了解程度依然存在明顯不足，在該病的控制干預(yù)方面也是難以取得預(yù)期效果[12]。在2016年首次通過CRISPR/Cas9技術(shù)完成小鼠腦瘤模型的建立，有效調(diào)整了腦瘤動物模型所存在的缺陷，在腦瘤相關(guān)靶點(diǎn)研究過程中更具針對性[13]。
(2)研究癌癥發(fā)生機(jī)制。對腫瘤的研究過程中，借助離體細(xì)胞培養(yǎng)是其中的重要手段，CRISPR/Cas9技術(shù)幫助臨床相關(guān)研究者能夠更深入系統(tǒng)地掌握腫瘤細(xì)胞系[14]，以往研究中都是使用Cas9蛋白切割靶DNA，而DNA雙鏈出現(xiàn)斷裂之后主要通過以下兩種手段修復(fù)[15]：非同源末端連接、同源末端連接。其中借助非同源末端連接修復(fù)之后會發(fā)生插入/缺失突變情況，讓DNA雙鏈出現(xiàn)轉(zhuǎn)碼突變、無義突變，最終得到基因敲除效果。通過CRISPR/Cas9表達(dá)載體的手段將神經(jīng)膠質(zhì)瘤細(xì)胞當(dāng)中表達(dá)程度較高的Pyk2敲除，并控制膠質(zhì)瘤細(xì)胞的遷移、增值以及威脅程度，幫助學(xué)者了解間質(zhì)瘤出現(xiàn)、惡化的過程，也為以后研究、治療間質(zhì)瘤提供理論基礎(chǔ)[16]。
3 CRISPR/Cas9對腫瘤疾病的治療價值
(1）基因修復(fù)、敲除。腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)及形成的過程中無論是原癌基因被激活或者是抑癌基因被抑制，都可能在其中發(fā)揮著重要作用，因此對腫瘤的預(yù)防與治療可以從激活、提升抑癌基因表達(dá)入手[17]。慢性髓系白血病的發(fā)病已經(jīng)確認(rèn)和體內(nèi)的抑癌基因ASXL1突變之間存在密切聯(lián)系，同時病情預(yù)后也有所影響。有學(xué)者[18]將CRISPR/Cas9技術(shù)對KBM5細(xì)胞當(dāng)中ASXL1無效突變進(jìn)行修復(fù)從而控制KBM5細(xì)胞增殖速度，提升細(xì)胞分化能力，極大程度延長了荷瘤小鼠生存時間。
另外表觀遺傳學(xué)在腫瘤的出現(xiàn)過程也扮演著重要角色[19-21]，在腫瘤的出現(xiàn)與發(fā)展過程中，表觀遺傳學(xué)和CRISPR/Cas9系統(tǒng)都能夠?qū)ζ渲嘘P(guān)鍵基因在表達(dá)方面造成影響，彰顯了對腫瘤治療的潛力。
(2）破解機(jī)體免疫耐受。腫瘤細(xì)胞一旦存在于體內(nèi)，自身組織相容性復(fù)合體會隨著機(jī)體狀態(tài)而不斷調(diào)整修飾，從而得到免疫耐受的狀態(tài)，避免免疫系統(tǒng)的抑制、殺滅，因此有學(xué)者[22]嘗試通過將該免疫耐受打破，達(dá)到治療效果。當(dāng)前腫瘤細(xì)胞免疫治療手段主要有兩種：(1)特異性T細(xì)胞受體修飾基礎(chǔ)上的T細(xì)胞治療；(2)嵌合抗原受體修飾基礎(chǔ)上的T細(xì)胞治療[23]。這兩種免疫干預(yù)手段機(jī)制都在于識別T細(xì)胞表面表達(dá)特異性受體，達(dá)到識別特異性并殺傷靶細(xì)胞免疫應(yīng)答反應(yīng)，而基于嵌合抗原受體修飾的T細(xì)胞治療應(yīng)用于血液腫瘤、非霍奇金淋巴瘤疾病都有突出效果[24]，但該治療思路存在的缺陷在于會導(dǎo)致修飾細(xì)胞基因到受體細(xì)胞基因組上面難以控制，治療期間可能出現(xiàn)各種遺傳相關(guān)不良反應(yīng)[25]。在2017年基于CRISPR/Cas9構(gòu)建了更新的嵌合抗原受體修飾基礎(chǔ)T細(xì)胞[26]，編輯T細(xì)胞當(dāng)中的TRAC基因并選擇性地送入到受體細(xì)胞基因組，可有效控制相關(guān)不良反應(yīng)，同時也提升了T細(xì)胞的治療效果。
4 小結(jié)與展望
惡性腫瘤致死率僅次于心血管疾病，且患者患病、治療、調(diào)整期間均受到病情癥狀的折磨與影響，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，威脅人類生存[27]。在結(jié)合相關(guān)臨床實踐以及文獻(xiàn)內(nèi)容后，可知在可預(yù)見的未來中對腫瘤疾病應(yīng)用CRISPR/Cas9基因編輯技術(shù)進(jìn)行研究、治療均有極大的發(fā)展?jié)摿Γ谶@條研究的道路上也應(yīng)該清晰認(rèn)識到，這項技術(shù)還存在很多可改善進(jìn)步的地方[28]，較為典型的如人體倫理問題、脫靶效應(yīng)、安全性風(fēng)險等，但相信隨著研究不斷深入和技術(shù)的發(fā)展，CRISPR/Cas9技術(shù)會得到完善與創(chuàng)新，最終一一解決相關(guān)難題，為腫瘤患者提供福音。
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1加強(qiáng)在促進(jìn)科技創(chuàng)新、學(xué)科交叉中的作用
科技期刊是自主創(chuàng)新的重要載體，是科技工作者信息交流的平臺，應(yīng)該作為學(xué)科交叉、科技自主創(chuàng)新的中心和孵化基地。通過綜合類科技期刊，讀者可以了解各個學(xué)科領(lǐng)域關(guān)注的科學(xué)問題、各學(xué)科發(fā)展現(xiàn)狀、突破性的概念以及技術(shù)方法的革新，從而擴(kuò)寬視野，從多視角認(rèn)識所研究的課題，發(fā)現(xiàn)新的學(xué)科生長點(diǎn)，找到更多、更優(yōu)解決問題的思路和技術(shù)方法。Science和Nautre作為國際頂級綜合類學(xué)術(shù)期刊，其最大的成功之處在于對各研究領(lǐng)域的讀者均有很強(qiáng)的吸引力，會引導(dǎo)讀者相互借鑒并引用相關(guān)學(xué)科的研究思想和方法手段來解決本學(xué)科的問題。《科技導(dǎo)報》在2013年11—12月，組織讀者問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷4000份，收回有效問卷466份;對于“最感興趣的文章范圍”，超過半數(shù)讀者的答案為重要科學(xué)問題的報道和討論、本學(xué)科重要專家發(fā)表的針對學(xué)科宏觀發(fā)展的指導(dǎo)性文章、具有重要意義的跨學(xué)科的科研成果總結(jié)。在中國知網(wǎng)“中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫”中檢索《科技導(dǎo)報》自創(chuàng)刊以來刊發(fā)的被引頻次前10位的論文(檢索時間2017年1月23日)，結(jié)果如表1所示。從表1可以看出，高被引論文多為交叉學(xué)科的綜述文章，不僅是自然科學(xué)之間的交叉，也是自然科學(xué)與經(jīng)濟(jì)、管理學(xué)等社會科學(xué)之間的交叉。《科技導(dǎo)報》將主體內(nèi)容定位為交叉研究領(lǐng)域的綜述文章，反映某一重大研究領(lǐng)域的新進(jìn)展，內(nèi)容上既有無爭議的定論，也有尚未解決的問題，并對未來可能的發(fā)展方向進(jìn)行了展望，以期引發(fā)讀者對該研究領(lǐng)域的興趣，啟示不同領(lǐng)域研究者的思路，并使更多人關(guān)注并參與其中，促進(jìn)學(xué)科之間的交叉、滲透、融合。編輯有選擇地針對一些前沿創(chuàng)新研究領(lǐng)域，以及新理論、新方法、新技術(shù)等有發(fā)展前景的重要成果進(jìn)行追蹤，積極邀請、鼓勵優(yōu)秀作者總結(jié)一段時期的重要成果，該做法取得了一定成效。2015年，各國開始啟動“精準(zhǔn)醫(yī)療計劃”，《科技導(dǎo)報》刊登了《腫瘤的精準(zhǔn)醫(yī)療:概念、技術(shù)和展望》一文［11］，該文介紹了精準(zhǔn)醫(yī)療研究領(lǐng)域的最新進(jìn)展，闡述了其前景和面臨的挑戰(zhàn)，刊發(fā)后引起了較大的關(guān)注，被《新華文摘》2015年第21期全文轉(zhuǎn)載。2016年，清華大學(xué)微納米力學(xué)與多學(xué)科交叉創(chuàng)新研究中心鄭泉水團(tuán)隊在《科技導(dǎo)報》發(fā)表了《超:“零”摩擦的世界》一文［12］，用較為易懂的語言詳細(xì)介紹了“零”摩擦這個跨物理學(xué)、化學(xué)、力學(xué)、材料學(xué)、機(jī)械科學(xué)、精密制造等諸多傳統(tǒng)學(xué)科的交叉研究領(lǐng)域的進(jìn)展，包括超概念提出之后實驗方面的突破，中國學(xué)者為此作出的貢獻(xiàn)，未來會在哪些領(lǐng)域引領(lǐng)技術(shù)的突破等。文章刊發(fā)后，被多家微信自媒體及網(wǎng)絡(luò)媒體轉(zhuǎn)載報道并有相當(dāng)高的點(diǎn)擊率，引起了多個領(lǐng)域研究人員的關(guān)注，帶動一批優(yōu)秀作者主動投稿。
2合理布局欄目，形成期刊特色
創(chuàng)新期刊內(nèi)容就要重點(diǎn)抓好欄目設(shè)置、報道主題策劃。為了創(chuàng)造出獨(dú)具個性和實力的期刊品牌，國外一些知名雜志對特色欄目進(jìn)行了精心設(shè)置。Nature和Science等世界著名綜合類學(xué)術(shù)期刊，為了進(jìn)一步吸引讀者、作者、各國科學(xué)家和非專業(yè)的一般讀者，在設(shè)定欄目時既有激動人心的最新科學(xué)發(fā)現(xiàn)，又有趣味性和大眾化的小欄目［13］。《科技導(dǎo)報》在欄目設(shè)置方面，通過多次調(diào)整和精簡，目前已經(jīng)形成了“卷首語”“科技建議”“科技縱橫”“科學(xué)人物”等品牌欄目。“卷首語”每期邀請1位中國科學(xué)院或中國工程院院士撰寫寄語性文章，就重大科技現(xiàn)象或事件、學(xué)科發(fā)展趨勢、科學(xué)研究熱點(diǎn)和前沿問題撰文發(fā)表評論、見解或意見，該欄目已經(jīng)成為院士與讀者互動交流的平臺?！翱萍冀ㄗh”欄目對國家科研管理的政策變化進(jìn)行解讀。“科技縱橫”欄目鼓勵科技工作者對重要科學(xué)問題發(fā)表自己的看法，成為他們樂于“論戰(zhàn)”的陣地?！翱茖W(xué)人物”欄目介紹科學(xué)家的先進(jìn)事跡和科研經(jīng)歷，弘揚(yáng)其科學(xué)精神。另外，還設(shè)立了“熱點(diǎn)排行”“聲音”等欄目及時報道國內(nèi)外重大科技新聞和科技信息。欄目的合理布局，形成了《科技導(dǎo)報》學(xué)術(shù)論文、新聞報道和評論相結(jié)合的鮮明辦刊特色，增強(qiáng)了可讀性，使得期刊內(nèi)容不再單一、乏味，滿足了讀者的不同需求，同時也吸引了一批活躍的科技工作者發(fā)表評論，加強(qiáng)了讀者、作者與編輯的互動。
3專題策劃聚焦科技熱點(diǎn)，增加期刊內(nèi)容的集中度
專題策劃是一種創(chuàng)造性的智力勞動，是科技期刊的“核心競爭力”之一。好的專題策劃，可以增強(qiáng)科技期刊對所處行業(yè)發(fā)展的指導(dǎo)性、參與性，增強(qiáng)期刊的可讀性，從而提升科技期刊的品牌價值?！犊萍紝?dǎo)報》每年針對前沿?zé)狳c(diǎn)領(lǐng)域和重大科技事件和活動，組織出版的一系列專題，具有廣泛的學(xué)術(shù)及社會影響力。汶川地震、蘆山地震發(fā)生后，《科技導(dǎo)報》率先策劃出版了“汶川地震特刊”“蘆山地震特刊”，為抗震救災(zāi)作出了應(yīng)有的貢獻(xiàn)，產(chǎn)生了廣泛的社會影響，充分反映了期刊和編輯的創(chuàng)新能力。2015年，為貫徹落實在兩院院士大會上關(guān)于機(jī)器人產(chǎn)業(yè)發(fā)展的講話精神，積極推動創(chuàng)新驅(qū)動發(fā)展戰(zhàn)略，實現(xiàn)我國機(jī)器人技術(shù)與產(chǎn)業(yè)的跨越發(fā)展，以中國科學(xué)技術(shù)協(xié)會、工業(yè)和信息化部共同舉辦2015世界機(jī)器人大會為契機(jī)，組織出版了“2015世界機(jī)器人大會特刊”，邀請了多位國內(nèi)外機(jī)器人研發(fā)領(lǐng)域的知名科學(xué)家，從不同角度介紹了各種類型機(jī)器人的研究、應(yīng)用、發(fā)展情況和關(guān)鍵技術(shù)，并指明未來機(jī)器人的發(fā)展方向?！?015世界機(jī)器人大會特刊”自發(fā)行以來，不僅受到了機(jī)器人行業(yè)的研究人員的極大關(guān)注，同時吸引了其他領(lǐng)域研究者的注意，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院院長、中國工程院院士曹雪濤就表示，特刊很好，讓人很受益。同時，特刊也得到了國外華人學(xué)者的關(guān)注，他們一致表示收獲很大。特刊中的《智能機(jī)器人的現(xiàn)狀及發(fā)展》《四足機(jī)器人發(fā)展現(xiàn)狀與展望》《醫(yī)用機(jī)器人的未來之路———醫(yī)用機(jī)器人產(chǎn)業(yè)發(fā)展與未來戰(zhàn)略論壇紀(jì)實》《人機(jī)交互力覺臨場感遙操作機(jī)器人技術(shù)研究》4篇文章被日本科學(xué)技術(shù)振興機(jī)構(gòu)(JST)翻譯成日語，并于2016年9月份以開放存取形式在網(wǎng)站上?！吨袊鴻C(jī)器人學(xué)40年》一文被《新華文摘》全文轉(zhuǎn)載。組織專題是爭取高質(zhì)量稿源、提高雜志質(zhì)量的重要途徑;但對于綜合類科技期刊來講，1年策劃2、3個優(yōu)質(zhì)專題，很難改變“學(xué)科拼盤”的現(xiàn)狀。為了增強(qiáng)期刊內(nèi)容的集中度，2016年開始，《科技導(dǎo)報》每期策劃1個專題，全年共出版了24個專題。優(yōu)質(zhì)專題的策劃出版，既涉及前沿?zé)狳c(diǎn)(如“引力波探測”“人工智能”)，又包含國家重點(diǎn)研發(fā)計劃(如“新能源汽車”“能源戰(zhàn)略”)、重要活動的科技成果(如“2016世界生命大會特刊”)，以及公眾關(guān)心問題的深度報道(如“核安全”)，顯著提高了期刊影響力，吸引了一批作者和讀者，又提升了社會效益。
【Abstract】Based on the foundation of related research at home and abroad， paper summarizes the principle and research strategy， research background， basis and main application of system toxicology. At the same time， to explain its current status a case study of the system is introduced. And we hope to draw sufficient toxicological nutrition from the development of molecular biology and development itself combined with the research of traditional toxicology .
【關(guān)鍵詞】背景；技術(shù)；應(yīng)用；進(jìn)展
【Keywords】background； technology； application； progress
【中圖分類號】X-0 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號】1673-1069（2017）04-0195-02
1 系統(tǒng)毒理學(xué)及其誕生背景
系統(tǒng)毒理學(xué)是近10年來發(fā)展起來的一門新興學(xué)科，代表著后基因組時代毒理學(xué)發(fā)展的新方向。所謂系統(tǒng)毒理學(xué)是指通過了解機(jī)體暴露后在不同劑量、不同時點(diǎn)的基因表達(dá)譜、蛋白質(zhì)譜和代謝物譜的改變以及傳統(tǒng)毒理學(xué)的研究參數(shù)，借助生物信息學(xué)和計算毒理學(xué)技術(shù)ζ浣行整合，從而系統(tǒng)地研究外源性化學(xué)物和環(huán)境應(yīng)激等與機(jī)體相互作用的一門學(xué)科 [1]。
近年來，生命科學(xué)在新理論和新技術(shù)上有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，一系列“組學(xué)”（omics）應(yīng)運(yùn)而生，如基因組學(xué)（genomics）、蛋白質(zhì)組學(xué)（proteomics）、細(xì)胞組學(xué)（cellomics或cytomics），等新學(xué)科不斷涌現(xiàn)，使人們對基因和基因組的認(rèn)識，對生命本質(zhì)的認(rèn)識和認(rèn)識生命、健康的手段取得了重要的進(jìn)展。
另外，傳統(tǒng)的毒理學(xué)研究依然存在許多不足，相對速發(fā)展的分子生物學(xué)技術(shù)和越來越多的外源性物質(zhì)，毒理學(xué)的研究方法急待革新。
系統(tǒng)毒理學(xué)的發(fā)展，既有系統(tǒng)生物學(xué)發(fā)展的外在刺激，又有傳統(tǒng)毒理學(xué)在發(fā)展中克服自身不足的內(nèi)在需求。
2 生物學(xué)基礎(chǔ)
2.1 基因組學(xué)
基因組學(xué)是研究基因組的結(jié)構(gòu)、功能及表達(dá)產(chǎn)物的學(xué)科。基因組的產(chǎn)物不僅是蛋白質(zhì)，還有許多復(fù)雜功能的RNA。將基因組學(xué)的方法與技術(shù)應(yīng)用于毒理學(xué)研究領(lǐng)域，稱之為毒物基因組學(xué)（toxicogenomics）。毒物基因組學(xué)的基本方法是通過觀察生物在接觸毒物后基因表達(dá)譜的變化，篩選毒性相關(guān)基因、揭示毒作用的基因表達(dá)譜、快速篩選毒物、在基因組水平對化學(xué)物進(jìn)行分類、篩選和檢測基因多態(tài)性、檢測基因突變、進(jìn)行安全性評價等，從而解決化學(xué)物的聯(lián)合作用、高通量篩選對人體有毒性作用或者潛在毒作用的化學(xué)物、研究毒作用機(jī)制等毒理學(xué)研究上的關(guān)鍵問題[2]。
2.2 轉(zhuǎn)錄組學(xué)（transcriptomics）
轉(zhuǎn)錄組學(xué)是從RNA水平研究基因表達(dá)的情況。轉(zhuǎn)錄組即一個活細(xì)胞所能轉(zhuǎn)錄出來的所有RNA的總和，是研究細(xì)胞表型和功能的一個重要手段。
轉(zhuǎn)錄組譜可以提供什么條件下什么基因表達(dá)的信息，并據(jù)此推斷相應(yīng)未知基因的功能，揭示特定調(diào)節(jié)基因的作用機(jī)制。通過這種基于基因表達(dá)譜的分子標(biāo)簽，不僅可以辨別細(xì)胞的表型歸屬，還可以用于疾病的診斷。例如：阿爾茨海默病（Alzheimer′sdiseases，AD）中，出現(xiàn)神經(jīng)原纖維纏結(jié)的大腦神經(jīng)細(xì)胞基因表達(dá)譜就有別于正常神經(jīng)元，當(dāng)病理形態(tài)學(xué)尚未出現(xiàn)纖維纏結(jié)時，這種表達(dá)譜的差異即可以作為分子標(biāo)志直接對該病進(jìn)行診斷。
2.3 蛋白質(zhì)組學(xué)
闡明生物體各種生物基因組在細(xì)胞中表達(dá)的全部蛋白質(zhì)的表達(dá)模式及功能模式的學(xué)科。包括鑒定蛋白質(zhì)的表達(dá)、存在方式（修飾形式）、結(jié)構(gòu)、功能和相互作用等。
同時，基因的表達(dá)方式錯綜復(fù)雜，相同的一個基因在不同條件、不同時期可能會引起完全不同的作用，并加上翻譯后修飾作用如磷酸化、糖基化、乙酞化、羥基化等，使蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)、功能及活性有動態(tài)和復(fù)雜的變異。各種蛋白質(zhì)組技術(shù)的基本步驟均包括樣品蛋白質(zhì)制備、蛋白質(zhì)分離、質(zhì)譜分析、蛋白質(zhì)鑒定和肽質(zhì)量指紋譜或純蛋白質(zhì)裂解離子譜圖數(shù)據(jù)庫的檢索。
3 系統(tǒng)毒理學(xué)研究進(jìn)展
AndrewCraig應(yīng)用系統(tǒng)毒理學(xué)的方法分析使用噻吡二胺研究大鼠肝中毒的機(jī)理。大劑量的噻吡二胺可導(dǎo)致大鼠肝細(xì)胞的壞死，而原因并不清楚。作者通過基因組學(xué)，蛋白質(zhì)組學(xué)和代謝組學(xué)的相關(guān)技術(shù)對具體的機(jī)理進(jìn)行研究。通過對雄性大鼠連續(xù)注射噻吡二胺三天，注射劑量為150mg/kg/d，從血液和肝臟獲得藥物后（兩小時后），每天連續(xù)24小時收集尿液。監(jiān)測數(shù)據(jù)可以對藥物在肝臟內(nèi)的代謝途徑和轉(zhuǎn)換過程進(jìn)行解釋。
MichaelWaters構(gòu)想并建立了基于危害或風(fēng)險評價的幾個毒物數(shù)據(jù)庫，其建立的第一個數(shù)據(jù)庫被發(fā)展為環(huán)保局辦公室下面的毒物數(shù)據(jù)庫。通過和政府，企業(yè)和科研院所的合作，其建立的毒物數(shù)據(jù)庫已經(jīng)在毒理學(xué)研究和致癌研究方面發(fā)揮了巨大作用。
EthanYixunXu在研究中，對雄性大鼠分別進(jìn)行鉑化合物和慶大霉素的染毒實驗。使用MetaCore分析軟件，通過整合尿液中代謝組學(xué)分析圖像和轉(zhuǎn)錄組學(xué)分析圖像來鑒別與腎毒物相關(guān)的生物化學(xué)變化。實驗表明，鉑化合物和慶大霉素可嚴(yán)重影響mRNA合成一些轉(zhuǎn)錄子，而每種轉(zhuǎn)錄子對應(yīng)一種代謝產(chǎn)物。并進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)了腎臟中的幾個轉(zhuǎn)錄子可能在誘發(fā)腎病方面承擔(dān)主要媒介作用。
JiangshanWang等基于代謝組學(xué)技術(shù)，通過液相色譜法和質(zhì)譜分析法對阿霉素（doxorubicin）作用于大鼠進(jìn)行系統(tǒng)毒理學(xué)研究。然后，通過方差分析和組分分析方法來揭示隨劑量和時間的變化以及在多元變量情況下的相互影響。最后，各種設(shè)計致毒過程的代謝分子都可以通過精準(zhǔn)的高通量試驗設(shè)備被鑒定出來，并據(jù)此推斷關(guān)于阿霉素致毒機(jī)理的假設(shè)。
Mutation Researchs志發(fā)表社論，指出“組學(xué)”是理解和學(xué)習(xí)系統(tǒng)毒理學(xué)的一個工具?！敖M學(xué)”技術(shù)可以獲取廣泛的基于基因組學(xué)，轉(zhuǎn)錄組學(xué)，蛋白質(zhì)組學(xué)，代謝組學(xué)的數(shù)據(jù)信息。文章進(jìn)一步指出，利用基因毒理學(xué)方法來研究系統(tǒng)毒理學(xué)的思路看似很簡單。社論指出，研究致毒機(jī)理對于正確評價藥物或者環(huán)境化學(xué)物暴露下的風(fēng)險至關(guān)重要。
DavidJ.Spurgeon研究了使用系統(tǒng)毒理學(xué)的方法來理解環(huán)境化學(xué)混合物的聯(lián)合作用。有時候這些模型也有局限性，尤其在毒物發(fā)生相互作用的情況下，模型就不能精準(zhǔn)的做出預(yù)測了。為了能更好地理解混合毒物的相互作用，一種新的實驗研究框架被建立，這種框架是用于理解化學(xué)生物利用度三部曲的延伸。這個框架認(rèn)為，化學(xué)混合物的相互作用源于一些過程，包括①物種進(jìn)化，化學(xué)污染物的轉(zhuǎn)運(yùn)；②污染物在生物體內(nèi)的吸附，消化，分配以及排泄；③化學(xué)污染物在目標(biāo)靶位的粘合程度 [3]。
系統(tǒng)毒理學(xué)是在現(xiàn)代生物技術(shù)發(fā)展的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，它的出現(xiàn)和發(fā)展為人類研究毒理提供了一種新的思路和方法，也讓人們對于傳統(tǒng)毒理學(xué)無能為力的一些命題看到了希望，但作為一門新興的研究領(lǐng)域，他的研究方法并不成熟，研究思路也很模糊。雖然被寄予厚望，但要想從分子生物學(xué)的發(fā)展中汲取足夠營養(yǎng)并結(jié)合傳統(tǒng)毒理學(xué)的研究成果發(fā)展壯大自己并為人類健康做出貢獻(xiàn)，還有很長的路要走。
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