時(shí)間：2023-05-26 15:29:23
導(dǎo)語：在骨科病人圍手術(shù)期護(hù)理的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
關(guān)鍵詞:骨科;艾滋病;圍術(shù)期;護(hù)理
人類免疫缺陷病毒(HIV)是獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)的病原體,是帶有包膜的RNA反轉(zhuǎn)錄病毒,在分類上屬于反轉(zhuǎn)錄病毒科慢病毒屬[1],隨著國家對(duì)艾滋病防治工作的重視,越來越多的艾滋病病人得到規(guī)范性治療,生存期得到延長,合并骨科疾病需要手術(shù)的病人日益增多,我院作為廣西艾滋病防治中心,承擔(dān)著全區(qū)艾滋病合并外科疾病的治療,2013年—2016年本科收治艾滋病合并骨科疾病手術(shù)病人32例,現(xiàn)將圍術(shù)期總結(jié)如下。
1資料與方法
1.1一般資料
本組共32例艾滋病合并骨科疾病病人,其中男21例,女11例;年齡18歲~70歲,平均45.3歲;性接觸傳播21例,靜脈吸毒傳播11例。
1.2疾病特點(diǎn)
32例病人均為擇期手術(shù),股骨頸骨折3例,股骨頭壞死4例,股骨骨折2例和脛腓骨骨折3例,跟骨和肱骨骨折各1例,椎間盤突出2例,脊柱結(jié)核16例;合并截癱4例;其中5例有海洛因依賴,合并口腔真菌感染15例,隱性腦膜炎2例,貧血7例,低蛋白血癥13例,外周血CD4+T淋巴細(xì)胞≥200個(gè)/L15例,≤200個(gè)/L17例。1.3治療和轉(zhuǎn)歸根據(jù)合并骨科疾病的種類和特點(diǎn),采取相應(yīng)的手術(shù)方式,其中全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)7例,骨折切開復(fù)位7例,髓核摘除術(shù)2例,脊柱結(jié)核病灶清除+植骨+釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)16例。術(shù)前抗病毒治療11例,術(shù)后抗病毒12例,未抗病毒治療9例,術(shù)前脊柱結(jié)核規(guī)范抗結(jié)核治療都達(dá)4周~8周,并都使用抗生素;肺部感染2例(胸椎結(jié)核病灶清除術(shù)),深靜脈血栓1例(全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)),顱內(nèi)感染1例(髓核摘除術(shù)),皮膚黏膜破潰感染2例(股骨骨折、胸椎結(jié)核病灶清除術(shù)各1例),新發(fā)壓瘡1例(腰椎結(jié)核并截癱病人),傷口感染2例(腰椎結(jié)核病灶清除術(shù)1例、跟骨骨折術(shù)后1例),死亡1例(髓核摘除術(shù))。CD4+T淋巴細(xì)胞在每升90個(gè)~870個(gè)。
2.1術(shù)前準(zhǔn)備
術(shù)前了解CD4+T淋巴細(xì)胞情況,CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可以了解機(jī)體免疫狀況和病程進(jìn)展[2],評(píng)估病人皮膚情況及手術(shù)耐受性;術(shù)前糾正貧血、低蛋白血癥者,適量輸注白蛋白,增進(jìn)營養(yǎng),提高機(jī)體免疫力;有感染及結(jié)核者予抗生素、抗真菌、抗結(jié)核治療。
2.2皮膚黏膜護(hù)理
艾滋病病人常合并有馬爾尼菲青霉菌感染,皮膚出現(xiàn)皮疹,應(yīng)保持皮膚清潔,靜脈使用兩性霉素B抗病毒,皮膚涂擦爐甘石粉,本組有1例病人因皮膚瘙癢抓撓而出現(xiàn)皮膚破潰感染;長期靜脈吸毒病人因靜脈不規(guī)范穿刺亦可引起靜脈炎及皮膚感染,應(yīng)合理安排使用靜脈,必要時(shí)申請(qǐng)深靜脈穿刺置管,但須加強(qiáng)監(jiān)督和管理。告知病人不能從此處注入,以防迅速吸收,易導(dǎo)致“過量”,重者造成死亡[2]。本組有1例因靜脈炎發(fā)生皮膚破潰感染,對(duì)于有高風(fēng)險(xiǎn)靜脈炎的部位使用水膠體敷料預(yù)防治療;骨折或脊柱結(jié)核病人因肢體活動(dòng)障礙且疼痛不配合翻身,增加壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),特別是吸毒人員對(duì)止痛藥較常人耐受,本組有1例病人發(fā)生骶尾部壓瘡,破潰感染,膿液培養(yǎng)出銅綠假單胞菌多重耐藥菌株予隔離。術(shù)前應(yīng)對(duì)病人皮膚進(jìn)行充分評(píng)估,使用氣墊床及水膠體、泡沫敷料保護(hù)骨突處;注意口腔衛(wèi)生,預(yù)防治療念珠菌及細(xì)菌感染,以免黏膜破潰感染引起疼痛影響病人食欲,造成營養(yǎng)不良,予5%碳酸氫鈉漱口、制霉菌素粉涂抹。本組病例能及時(shí)干預(yù)未發(fā)生口腔黏膜破潰感染。
2.3疼痛護(hù)理
疼痛是骨科疾病病人最常見的癥狀,已被列為第五大生命體征,疼痛常是病人不配合翻身和功能鍛煉的主要原因,由此增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,尤其是脊柱結(jié)核病人術(shù)前需要抗結(jié)核治療4周~8周,不能及時(shí)手術(shù)解除疼痛,加上吸毒人員對(duì)疼痛耐受力較常人弱,使用曲馬朵、噴他佐辛止痛藥效果不明顯,需用到哌替啶止痛,但也只能維持幾個(gè)小時(shí),哌替啶對(duì)于海洛因依賴病人可誘發(fā)或加重其成癮性,本組有1例病人因?qū)咛驵こ砂a,用威脅性語言強(qiáng)迫醫(yī)務(wù)人員給其使用哌替啶,因此,要充分進(jìn)行疼痛評(píng)估,合理安全使用止痛藥,并要加強(qiáng)精神毒麻類藥規(guī)范化管理。
2.4呼吸道管理
骨折及脊柱結(jié)核病人需長期臥床,呼吸功能受到影響,加上免疫功能缺陷,術(shù)后易發(fā)生肺部感染,護(hù)士要加強(qiáng)督導(dǎo)病人呼吸功能鍛煉,鼓勵(lì)引導(dǎo)病人主動(dòng)進(jìn)行有效咳嗽排痰、協(xié)助其翻身叩背、指導(dǎo)病人正確床上活動(dòng)、霧化吸入,我們予吹氣球法,先深吸氣,然后含住氣球,一口氣吹到底,憋住再呼氣,每日2次或3次,每次10min~15min,主要通過阻力呼吸器調(diào)節(jié)來訓(xùn)練病人的呼吸肌肌力和耐力[3]。觀察體溫變化,留取痰液做細(xì)菌、真菌、結(jié)核菌培養(yǎng),本組病例有兩例術(shù)后發(fā)生肺部感染,1例痰培養(yǎng)出混合細(xì)菌和真菌孢子感染,1例熱帶念珠菌感染,根據(jù)藥敏使用抗生素和抗真菌藥物,病人感染得到控制。
2.5意識(shí)觀察
應(yīng)密切觀察病人意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、生命征、頭痛、嘔吐情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人有無顱內(nèi)感染征兆,本組有1例病人術(shù)后第7天即將出院之時(shí)突發(fā)意識(shí)改變,呈昏迷狀,顱內(nèi)CT提示腦水腫,該病人抗病毒治療3年,術(shù)后未中斷,CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)每升500個(gè),腦積液培養(yǎng)為大腸埃希氏菌感染,最終并發(fā)多器官衰竭死亡。因此,在整個(gè)住院期間,即使過了圍術(shù)期,病人生命征、各項(xiàng)指標(biāo)正常,護(hù)士也應(yīng)繼續(xù)注意觀察病人神志、體溫變化,警惕顱內(nèi)感染發(fā)生。
2.6預(yù)防深靜脈血栓
深靜脈血栓形成是血液在靜脈內(nèi)非正常凝結(jié)而引起的靜脈回流障礙性疾病,其主要原因是血管壁的損傷、血流緩慢和血液的高凝狀態(tài),嚴(yán)重者可導(dǎo)致肺栓塞、心梗、腦梗等嚴(yán)重并發(fā)癥,更甚至出現(xiàn)死亡[4],是骨科手術(shù)常見并發(fā)癥。術(shù)后7d~10d雙下肢深靜脈造影檢查有1例病人發(fā)生深靜脈血栓,對(duì)此術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估,對(duì)合并有高危因素病人,如長期靜脈吸毒外周靜脈遭到破壞的病人應(yīng)行深靜脈穿刺置管術(shù),避免外周血管穿刺;對(duì)于需長期臥床特別是脊柱結(jié)核疼痛明顯病人要及時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估,在使用止痛藥后疼痛緩解期間予病人翻身、雙下肢功能鍛煉。根據(jù)病人情況予其被動(dòng)或主動(dòng)抬高下肢,行股四頭肌、腓腸肌等長收縮訓(xùn)練,行氣壓治療,每次30min,每天2次[5],必要時(shí)可選用低分子右旋糖酐和復(fù)方丹參、低分子肝素等藥物抗凝。
2.7傷口護(hù)理
由于艾滋病病人免疫力低下,傷口不易愈合甚至感染,本組病例中脊柱結(jié)核術(shù)后傷口感染1例,病理檢查膿液呈干酪樣壞死,抗酸染色查見抗酸桿菌,經(jīng)傷口清創(chuàng)、負(fù)壓持續(xù)吸引及傷口二期縫合后傷口愈合出院,1例跟骨骨折術(shù)后傷口流膿,鋼板外漏,膿液細(xì)菌培養(yǎng)鑒定為革蘭陽性桿菌感染。因此,營養(yǎng)支持治療對(duì)傷口愈合非常重要,不需要禁食的病人,營養(yǎng)師制訂營養(yǎng)補(bǔ)給計(jì)劃,盡量從腸道補(bǔ)充營養(yǎng);術(shù)前及時(shí)糾正貧血、低蛋白血癥,充分抗結(jié)核抗病毒治療;換藥時(shí)注意手衛(wèi)生,防止交叉感染;如果出現(xiàn)傷口感染征兆,應(yīng)增加換藥次數(shù),出現(xiàn)膿液分泌物流出要及時(shí)取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌、真菌培養(yǎng),根據(jù)藥敏試驗(yàn)使用敏感抗菌素;對(duì)于培養(yǎng)出結(jié)核桿菌的傷口經(jīng)初步清創(chuàng)后注入鏈霉素粉劑抗感染。
2.8心理護(hù)理
本組病例有一部分病人是因?yàn)楣强萍膊【歪t(yī)而發(fā)現(xiàn)合并有艾滋病的,面對(duì)雙重疾病的壓力,加上對(duì)手術(shù)成功的不確定性,害怕加重病情,促進(jìn)死亡等,常出現(xiàn)不接受、恐懼、失望、焦慮等消極心理,護(hù)士應(yīng)向其說明艾滋病作為一種慢性傳染病已不再認(rèn)為是“不治之癥”,骨科手術(shù)技術(shù)現(xiàn)已很成熟,并舉例成功案例,只要按要求抗病毒治療,生命是可以延長的。讓病人看到希望,找回生活的信心。
3討論
艾滋病合并骨科疾病圍術(shù)期的護(hù)理重點(diǎn)是預(yù)防并及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,是促進(jìn)手術(shù)良好預(yù)后和提高病人生活質(zhì)量的關(guān)鍵,在護(hù)理本組病例中發(fā)現(xiàn),并發(fā)癥不僅僅發(fā)生在圍術(shù)期,有1例病人在出院前1d出現(xiàn)顱內(nèi)感染征兆,1例病人在出院后1個(gè)月發(fā)生傷口感染,因此,病人在整個(gè)住院期間我們都應(yīng)該提高警惕,并加強(qiáng)術(shù)后隨訪;皮膚護(hù)理亦不能忽視,艾滋病病人皮膚常合并有馬爾尼菲青霉菌感染,皮膚保護(hù)屏障受到破壞,加上截癱病人運(yùn)動(dòng)功能喪失、大小便失禁、疼痛不配合翻身,更易發(fā)生壓瘡,且壓瘡傷口不宜愈合,因此我們應(yīng)樹立預(yù)防重于治療的觀念,加強(qiáng)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,有效止痛、予氣墊床、減壓敷料保護(hù)骨凸處;有學(xué)者主張,艾滋病病人CD4+T淋巴細(xì)胞每升<200個(gè),術(shù)后各種并發(fā)癥比例明顯升高,增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),HIV/AIDS病人術(shù)后切口感染率也遠(yuǎn)高于正常人[6]。但是也有文獻(xiàn)報(bào)告,CD4+T計(jì)數(shù)的降低并不是手術(shù)的絕對(duì)禁忌證[7]。本組病例術(shù)后發(fā)生切口感染2例,肺部感染2例,顱內(nèi)感染1例,皮膚黏膜破潰感染2例,其中2例CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)每升<200個(gè),5例CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)每升>200個(gè)。這可能與疾病本身的特點(diǎn)、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式選擇、護(hù)理措施相關(guān);有海洛因依賴的艾滋病病人術(shù)后疼痛感異常明顯,對(duì)此類病人術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估病人對(duì)疼痛耐受性,了解既往史,吸毒、戒毒情況,是否使用美沙酮替代治療,做好病人及家屬心理護(hù)理及有效溝通,治療期間繼續(xù)使用美沙酮替代治療,慎用哌替啶止痛,警惕病人對(duì)精神毒麻類藥物成癮性,做好毒麻藥安全管理及醫(yī)務(wù)人員的安全防范措施。隨著艾滋病病人生存期的延長,對(duì)生活質(zhì)量要求不斷提高,需要手術(shù)解決骨科病痛的病人也越來越多,臨床護(hù)理工作中,護(hù)理人員除了做好骨科圍術(shù)期并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,還要充分考慮到艾滋病這一疾病的特殊性,怎樣能更好地對(duì)艾滋病病人進(jìn)行手術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及采取有效的護(hù)理措施,仍是今后進(jìn)一步研究的課題。
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【關(guān)鍵詞】骨科 手術(shù) 深靜脈血栓 預(yù)防 護(hù)理
中圖分類號(hào)：R473文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1005-0515（2010）11-172-02
下肢深靜脈血栓(DVT)是骨科病人圍手術(shù)期的常見多發(fā)疾病，可致患肢血液運(yùn)行障礙，從而出現(xiàn)腫脹疼痛等一系列癥狀和體征。好發(fā)于小腿深靜脈(脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈)，以及靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、股總靜脈、髂靜脈。可導(dǎo)致下肢深靜脈功能不全，嚴(yán)重者可引起致死性肺栓塞?，F(xiàn)就2009年以來我科對(duì)66例下肢骨折患者，進(jìn)行圍手術(shù)期深靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理，報(bào)道如下：
1 臨床資料
66例下肢骨折患者，行人工股骨頭置換術(shù)26例，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)20例，髖部內(nèi)固定術(shù)20例，其中年齡65－82歲，平均70.5歲，既往病史中，高血壓病15例，腦栓塞6例，糖尿病18例。并發(fā)深靜脈血栓16例，治愈15例，死亡一例，發(fā)病率：24%，治愈率：94%，死亡率：6%。
2 病因分析
2.1 下肢深靜脈血栓與患者年齡之間的關(guān)系：隨著年齡的增長，DVT的發(fā)病率越高。原因主要是老年患者血管彈性較差，血液黏稠度有可能隨著年齡的增大而偏高。據(jù)報(bào)道，40歲以上的患者血液處于高凝狀態(tài)，其血小板的聚集性增加，而纖維蛋白酶的溶解性降低。由于血液黏稠度增高，而導(dǎo)致血液緩慢，再加上外來因素的影響(如下肢外傷等)，促使血栓容易形成。
2.2 下肢深靜脈血栓與手術(shù)之間的關(guān)系，主要有三方面的原因：手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，靜脈血流速度減慢，下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能，致使血液滯緩，形成下肢深靜脈血栓；手術(shù)中所用的填塞紗布?jí)浩认虑混o脈，導(dǎo)致下腔靜脈回流受阻；手術(shù)的激惹反應(yīng)出現(xiàn)血小板增加，凝血時(shí)間縮短。
2.3 長期臥床患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率較高：長期臥床患者發(fā)生DVT的概率高達(dá)12%。由于骨折創(chuàng)傷或術(shù)后局部軟組織腫脹，壓迫靜脈阻礙回流；患者長時(shí)間臥床，下肢肌肉松弛，導(dǎo)致靜脈回流減慢。
3 預(yù)防性護(hù)理
3.1 術(shù)前護(hù)理
3.1.1 術(shù)前評(píng)估：對(duì)高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖、小腿腫脹、下肢靜脈曲張、心功能不全和既往有DVT形成史及嚴(yán)重外傷史患者術(shù)后易發(fā)生DVT，要詳細(xì)詢問病史并進(jìn)行必要的超聲診斷及血常規(guī)、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、血脂、血糖測定。術(shù)前積極糾正貧血、高血壓、糖尿病及其他心血管疾病。
3.2 術(shù)中預(yù)防：
3.2.1 手術(shù)操作輕柔細(xì)致，防止不必要的組織損傷。特別注意保護(hù)暴露于手術(shù)野的血管，以免損傷血管內(nèi)膜而誘發(fā)血栓形成。
3.3 術(shù)后預(yù)防：
3.3.1 術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙。
3.3.2 術(shù)后補(bǔ)足液體，并建議患者多飲水，避免脫水而增加血液黏度。
3.3.3 下肢血液回流的觀察 術(shù)后患肢輕度腫脹是正?，F(xiàn)象，如出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端向近心端發(fā)展的凹陷性水腫并伴有淺靜脈充盈，皮膚青紫、潮紅等為靜脈瘀滯所致。術(shù)后需觀察下肢皮膚顏色、皮溫、腫脹程度，必要時(shí)測量下肢同一平面的周徑，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。
3.3.4 鼓勵(lì)病人術(shù)后早期行功能鍛煉，促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防DVT發(fā)生。
3.3.4.1 方法：手術(shù)麻醉清醒后即進(jìn)行雙下肢等長肌肉收縮鍛煉和力所能及的主動(dòng)、被動(dòng)踝關(guān)節(jié)背伸跖屈活動(dòng)，股四頭肌主動(dòng)收縮運(yùn)動(dòng)，并輔以下肢肌肉向心性被動(dòng)按摩。
3.3.4.2定時(shí)翻身，翻身時(shí)避免患肢受壓，以每1－2小時(shí)翻身一次為宜。髖部骨折病人每小時(shí)督促做上肢懸吊抬臀動(dòng)作，臥床期間多做深呼吸、咳嗽動(dòng)作，促進(jìn)肺復(fù)張。
3.3.4.3 術(shù)后拔除引流管后進(jìn)行CPM康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)有小腿水腫、下肢靜脈曲張、心功能不全和以往有DVT形成史及嚴(yán)重外傷史的患者下床活動(dòng)時(shí)用彈力繃帶包扎患肢，從大腿中段開始至踝關(guān)節(jié)上段，步行訓(xùn)練，以患者能耐受、不疲勞、無明顯疼痛為宜。
3.3.5 預(yù)防性抗凝藥物的應(yīng)用：低分子肝素鈉，4100μ皮下注射7－10d，2次/d，并發(fā)癥少，較安全。
3.3.6物理預(yù)防措施：足底靜脈泵（VFP），間歇充分加壓裝置（IPC）及梯度壓力彈力襪（GCS）等利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速，避免血液滯留，降低術(shù)后下肢DVT發(fā)病率。
4 下肢深靜脈血栓護(hù)理
4.1 心理支持：
患者一旦發(fā)生深靜脈血栓，由于對(duì)疾病不了解，擔(dān)心治療無效、癥狀加重、溶栓過程中出現(xiàn)意外等，會(huì)悲觀失望、恐懼不安。應(yīng)根據(jù)患者不同的文化水平、社會(huì)背景及性格特點(diǎn)，有針對(duì)性地向他們介紹疾病的病因、治療及預(yù)后，消除其不良心理，積極配合治療，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。
4.2用藥觀察
4.2.1尿激酶：用于溶栓治療，在血栓早期72 h內(nèi)。溶栓期間應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，用藥劑量必須準(zhǔn)確，現(xiàn)用現(xiàn)配，嚴(yán)密觀察病情變化，做相關(guān)的化驗(yàn)檢查并記錄。
4.2.2 肝素：為首選抗凝劑，可根據(jù)凝血酶原時(shí)間調(diào)整劑量，常用于腹壁皮下注射。由于肝素應(yīng)用不當(dāng)容易引起出血，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證、用量及給藥方法。
4.2.3硫酸鎂：硫酸鎂溶液給予患肢局部濕敷，以促進(jìn)水腫消退，減輕疼痛。一般濃度為50%左右，溫度為30～50℃，若>50℃，會(huì)增加局部組織需氧量而加重缺氧;若
4.3并發(fā)癥的護(hù)理
4.3.1 出血是DVT最常見的并發(fā)癥。應(yīng)密切觀察生命體征，局部有無出血滲血及全身出血傾向。定時(shí)查出凝血時(shí)間、尿常規(guī)、大便潛血試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。
4.3.2肺栓塞是DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥。DVT后1-2周內(nèi)栓子極易脫落，脫落的栓子可隨靜脈回流進(jìn)入肺動(dòng)脈，導(dǎo)致肺栓塞，危及病人生命。因此急性期病人應(yīng)絕對(duì)臥床1-2周，防止一切使靜脈壓增高的因素，若出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、咳嗽、心悸等，應(yīng)給予半臥位、吸氧，并通知醫(yī)師及時(shí)處理。
4.4 飲食護(hù)理
4.4.1 低鹽、低脂、清淡、高熱量飲食：DVT患者給予低脂肪飲食，以減少血液黏稠度；低鹽飲食可改善血管壁的通透性，減輕組織水腫；清淡飲食可防止刺激性食物對(duì)血管的刺激；高熱量高纖維飲食可補(bǔ)足機(jī)體所需能量，亦可防止大便干燥。
4.4.2 糖尿病飲食：66例患者合并糖尿病者占27%。飲食控制是控制血糖最安全有效的方法，為患者講解控制飲食的目的及重要性，進(jìn)行有關(guān)講座，激發(fā)他們實(shí)施飲食控制的主動(dòng)性。
綜上所述，下肢深靜脈血栓是骨科病人圍手術(shù)期的常見問題，由于臨床表現(xiàn)不明顯，易被忽視。只有掌握下肢深靜脈血栓的好發(fā)因素，好發(fā)部位以及正確的護(hù)理方法，才能達(dá)到有效預(yù)防和治愈的目的。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】老年患者；髖部骨折；深靜脈血栓；護(hù)理
深靜脈血栓的形成（DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，尤其多見于下肢DVT形成的三大因素是血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)。主要表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、淺靜脈怒張。DVT是骨科患者尤其是中老年髖部骨折術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥?？蓪?dǎo)致慢性深靜脈功能不全，影響患者生活質(zhì)量〔1〕嚴(yán)重可導(dǎo)致肺栓塞，危及患者生命。老年患者是DVT的高發(fā)人群，故在圍手術(shù)期采取有效的預(yù)防護(hù)理措施，可有效預(yù)防DVT發(fā)生率，使患者早日康復(fù)。
1 臨床資料
本院從2006―2009年收治老年髖部骨折患者68例，其中骨股勁骨折25例，股骨粗隆見骨折43例，男28例，女40例，年齡65―90歲，平均年齡77.5歲。手術(shù)方法行DHS固定的有20例，行股骨近端鎖定板的有30例。主要伴隨高血壓病30例，糖尿病5例，腦梗塞3例。
2 結(jié)果
68例病例中由于實(shí)施了預(yù)防護(hù)理措施，發(fā)生DVT1例，發(fā)生率為1.3%，經(jīng)積極治療后康復(fù)出院。
3 預(yù)防護(hù)理措施
臨床上應(yīng)根據(jù)老年人的心理特征，疾病特點(diǎn)及健康狀況進(jìn)行合理的治療和護(hù)理是預(yù)防深靜脈血栓形成的關(guān)鍵。
3.1 術(shù)前護(hù)理
3.1.1 生活護(hù)理 為患者提供舒適整潔的環(huán)境，保持適宜的溫濕度，床單位整潔干爽，定期病房消毒。指導(dǎo)患者進(jìn)食低脂低糖，高蛋白高維生素，多纖維素高熱量的清淡飲食。保持大便通暢，避免咳嗽、便秘等，以免增加腹腔壓力，影響靜脈回流。忌食辛、甘、肥、膩食品以免增加血液粘稠度，誘發(fā)DVT。對(duì)于不能進(jìn)食者，可給予鼻飼，以保證營養(yǎng)供給。
3.1.2 心理護(hù)理 老年人隨著年齡的增長，感覺器官不能有效的接受信息，而老年病人又常存在神經(jīng)功能異常。與老年病人有效溝通可以理解老年人的感受和內(nèi)心體驗(yàn)，是實(shí)施心理護(hù)理的前提〔2〕，根據(jù)老年病人的思維能力和職業(yè)背景，耐心地介紹手術(shù)方法及預(yù)防并發(fā)癥的訓(xùn)練方法，讓病人全面了解治療護(hù)理的全過程，以得到醫(yī)患雙方積極配合的最佳效果。
3.1.3 牽引護(hù)理 骨牽引時(shí)肢體的位置與肢體的功能恢復(fù)關(guān)系很大，牽引期間，每日檢查牽引索與滑車是否在同一條直線上，牽引砝碼是否著地，牽引繩是否脫出滑車溝，檢查牽引索是否有部分?jǐn)嗔?，以免影響牽引力，并防止?fàn)恳^程中突然斷裂，造成再移位。要定時(shí)檢查牽引的肢體是否維持在整復(fù)或所要求的固定位置，包括肢體的方向及關(guān)節(jié)的角度，如有偏移及位置不當(dāng)要隨時(shí)給予調(diào)整。牽引患者搬動(dòng)時(shí)，應(yīng)保持患肢處于牽引狀態(tài)，不隨意增減牽引重量及移動(dòng)牽引方向，以免引起錯(cuò)位及畸形愈合牽引針避免左右移動(dòng)，為預(yù)防感染，針眼處滴75%乙醇，2次/天，并用消毒紗布保護(hù)，保持紗布清潔干燥，如有污染及時(shí)更換。牽引期間，患者如訴牽引處疼痛應(yīng)檢查鋼針眼處有無感染或鋼針偏移，觀察骨牽引肢體遠(yuǎn)端的血液循環(huán)情況，其顏色、溫度、感覺及活動(dòng)情況，及有無腫脹及足背靜脈波動(dòng)情況，耐心指導(dǎo)患者進(jìn)行骨四頭肌及背伸跖屈的訓(xùn)練方法。
3.1.4指導(dǎo)病人定時(shí)抬臀，抬臀時(shí)將雙側(cè)髖關(guān)節(jié)同時(shí)抬起，最好指導(dǎo)病人健側(cè)下肢屈膝支撐于床面，雙手利用牽引床上的拉手抬起臀部，可避免抬臀時(shí)引起疼痛又可促進(jìn)全身血液循環(huán)。囑患者行擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、深呼吸鍛煉，促進(jìn)靜脈回流。
3.2 術(shù)后護(hù)理
3.2.1 ：術(shù)后抬高患肢于心臟平面，有利于靜脈回流，避免在小腿下墊枕，以影響深靜脈回流，必要時(shí)下肢穿醫(yī)用彈力襪〔3〕。
3.2.2肢體主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)：手術(shù)麻醉清醒后，可給予被動(dòng)肌肉按摩和患肢活動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流。鼓勵(lì)和協(xié)助病人在床上多翻身，逐漸由被動(dòng)活動(dòng)到主動(dòng)活動(dòng)。采用的方法是：股四頭肌等長收縮練習(xí)，可采用“tens法則”，即收縮10 s，休息10 s，收縮10次為一組，每天重復(fù)10組[4]。要求以病人的最大耐力維持，以不引起疼痛為原則。
3.3.3 保持引流通暢：術(shù)后一般需放置引流管，護(hù)士要注意觀察，保持有效引流，如引流過少，病人主訴局部腫脹時(shí)需及時(shí)查找原因，減少局部受壓，以免影響靜脈回流。術(shù)后適度補(bǔ)液，建議患者多飲水及飲料，避免脫水而增加血液粘稠。
3.3.4 下肢血液回流的觀察：術(shù)后12―24小時(shí)是老年患者發(fā)生DVT高危期，這一階段DVT癥狀不明顯，要注意觀察肢體的腫脹程度，膚色，溫度，淺靜脈充盈情況。由于老年人反應(yīng)能力低下，護(hù)士需做好交接班記錄，術(shù)后患肢輕度腫脹是正常現(xiàn)象，如出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端向近心端發(fā)展的凹陷性水腫并伴有淺靜脈充盈，皮膚青紫潮紅，多為靜脈淤血所致。一例伴高血壓患者術(shù)后三天出現(xiàn)小腿腫脹，肢體緊張感，經(jīng)進(jìn)一步超聲檢查后，確診為深靜脈血栓，因發(fā)現(xiàn)及時(shí)，經(jīng)積極治療和護(hù)理，未發(fā)生肺栓塞，痊愈出院。
3.3.5 預(yù)防性抗凝藥物的應(yīng)用：低分子肝素鈉是近年來預(yù)防DVT的一大發(fā)展，它與普通肝素相比抑制血小板的功能降低，在抑制血栓形成的同時(shí)不增加出血的發(fā)生率〔5〕。無需反復(fù)進(jìn)行凝血時(shí)間復(fù)查，可作為預(yù)防DVT發(fā)生的常規(guī)用藥，我院采用術(shù)后低分子肝素鈣4000u（5000u）皮下注射5―7天，每日一次，其生物利用率接近90%，嚴(yán)重并發(fā)癥較少，較安全。另外，應(yīng)盡量避免術(shù)后應(yīng)用止血藥。
4 討論
下肢深靜脈血栓是骨科病人尤其是創(chuàng)傷病人的常見問題，特別是髖部、膝部手術(shù)后多見，由于臨床癥狀不明顯，易被忽視，加之骨科的創(chuàng)傷病人具有血液高凝狀態(tài)，靜脈內(nèi)膜損傷及下肢靜脈血流回流緩慢的特征。因此，骨科老年病人圍手術(shù)期如何避免以上病因是預(yù)防DVT形成的關(guān)鍵。常言道：“三分治療七分護(hù)理”，在整個(gè)治療過程中護(hù)理是否到位得當(dāng)直接關(guān)系到治療的成功與否，因此，護(hù)理工作在疾病的治療和康復(fù)的過程中有著不可替代的作用。
參考文獻(xiàn)
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通訊作者：陳秀麗
【摘要】 目的 探討專科化管理對(duì)骨科手術(shù)圍手術(shù)期整體護(hù)理的影響。方法 手術(shù)室設(shè)立專科組，在手術(shù)設(shè)備、環(huán)境、人員相對(duì)固定的前提，選擇50例采用傳統(tǒng)方法隨機(jī)抽取護(hù)士配合的骨科手術(shù)為對(duì)照組，選擇50例采用專科護(hù)士配合的同種手術(shù)為實(shí)驗(yàn)組。分別對(duì)兩組患者術(shù)前對(duì)骨科手術(shù)相關(guān)知識(shí)的知曉率；術(shù)中手術(shù)醫(yī)生對(duì)護(hù)士配合的滿意度、平均每臺(tái)手術(shù)時(shí)間；術(shù)后患者對(duì)手術(shù)室工作的滿意度進(jìn)行比較。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組患者術(shù)前對(duì)骨科手術(shù)相關(guān)知識(shí)的知曉率明顯提高；術(shù)中手術(shù)醫(yī)師對(duì)護(hù)士配合滿意度明顯提高，平均每臺(tái)手術(shù)時(shí)間顯著縮短；術(shù)后患者對(duì)手術(shù)室工作的滿意度明顯提高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 ?？苹芾砟軌蜻M(jìn)一步深化手術(shù)室圍手術(shù)期整體護(hù)理，提高手術(shù)室工作質(zhì)量和工作效率，有利于改善醫(yī)護(hù)和護(hù)患關(guān)系。
【關(guān)鍵詞】 ?？苹芾恚?骨科手術(shù)； 深化； 圍手術(shù)期整體護(hù)理
筆者所在醫(yī)院自2010年起，手術(shù)室實(shí)施專科化管理，設(shè)立?？谱o(hù)士組，根據(jù)手術(shù)種類分為4個(gè)?？平M，其中設(shè)有骨科組，與傳統(tǒng)管理方式進(jìn)行比較，專科化管理進(jìn)一步深化了手術(shù)室圍手術(shù)期整體護(hù)理，提高了手術(shù)室工作質(zhì)量和工作效率，有利于改善醫(yī)護(hù)和護(hù)患關(guān)系。現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料 以筆者所在醫(yī)院2010年4月份50例采用?？谱o(hù)士配合的骨科手術(shù)為對(duì)照組，其中脊柱結(jié)核24例，膝關(guān)節(jié)結(jié)核15例，髖關(guān)節(jié)置換5例，脛（腓）骨骨折6例。以2010年6月50例采用傳統(tǒng)方式配合的骨科手術(shù)為實(shí)驗(yàn)組，其中脊柱結(jié)核25例，膝關(guān)節(jié)結(jié)核14例，髖關(guān)節(jié)置換4例，脛（腓）骨骨折7例。兩組年齡、性別、病程、文化程度、家庭背景等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
1.2 ?？品纸M方法 手術(shù)室成立專科護(hù)士組，各專科護(hù)士組設(shè)組長1名，組員2～3名，?？平M長不輪轉(zhuǎn)，專科護(hù)士每半年輪轉(zhuǎn)一次。
1.2.1 ?？乒芾矸椒?管理框架實(shí)行三級(jí)管理，即護(hù)士長-?？平M長-組員［1］。護(hù)士長每月組織一次各?？平M長座談會(huì)，了解各專業(yè)存在問題，并制定解決方案；同時(shí)組織一次各專業(yè)基礎(chǔ)理論和操作技能考試；定期征求?？浦魅?、醫(yī)生意見，發(fā)放滿意度問卷調(diào)查表，及時(shí)收集反饋意見和建議，制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，切實(shí)起到督導(dǎo)作用。
1.2.2 骨科組?？平M長要求 （1）主管護(hù)師及以上職稱、大專及以上學(xué)歷，具有一定的組織管理能力；（2）曾到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)骨科?？浦R(shí)，精通本專業(yè)理論和技能，經(jīng)驗(yàn)豐富；（3）具有高度責(zé)任心和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，擔(dān)負(fù)本組疑難、復(fù)雜手術(shù)和新開展手術(shù)的配合工作，做到術(shù)前有準(zhǔn)備，術(shù)后有小結(jié)；（4）負(fù)責(zé)骨科手術(shù)間的管理，做好骨科手術(shù)器械、儀器及特殊手術(shù)用物的管理，定期檢查指導(dǎo)本組器械的清洗、保養(yǎng)及滅菌，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理；（5）嚴(yán)格管理好術(shù)中所用的人體植入物品，詳細(xì)登記；（6）負(fù)責(zé)?？平M的教學(xué)和科研工作，不斷學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)、人文知識(shí)及心理知識(shí)，指導(dǎo)本組護(hù)士正確實(shí)施術(shù)前訪視、術(shù)中關(guān)懷及術(shù)后回訪工作；（7）經(jīng)常聽取醫(yī)生評(píng)價(jià)和回訪手術(shù)患者，征求患者和家屬的意見，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)不斷完善手術(shù)配合技巧，提高?？谱o(hù)理質(zhì)量。
1.2.3 骨科?？平M員要求 （1）服從組長管理，完成?？平M常規(guī)工作任務(wù)；（2）協(xié)助?？平M長參與新手術(shù)項(xiàng)目、疑難、復(fù)雜手術(shù)的開展；（3）掌握本?？瞥Ｓ脙x器設(shè)備的使用方法，如骨科常用的C-臂X機(jī)、電動(dòng)止血器、高頻電刀、電動(dòng)床等，熟練掌握各種擺布；（4）虛心學(xué)習(xí)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)提高?？评碚摵图寄芩?，熟悉手術(shù)醫(yī)生的個(gè)人習(xí)慣與特殊要求，熟練完成手術(shù)配合。
1.3 觀察指標(biāo) （1）患者術(shù)前對(duì)骨科手術(shù)相關(guān)知識(shí)的知曉率；（2）術(shù)中手術(shù)醫(yī)師對(duì)護(hù)士配合滿意度；（3）平均每臺(tái)手術(shù)時(shí)間；（4）術(shù)后患者對(duì)手術(shù)室工作的滿意度。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組患者術(shù)前對(duì)骨科手術(shù)相關(guān)知識(shí)的知曉率明顯提高，平均每臺(tái)手術(shù)時(shí)間顯著縮短（P ＜0.01），見表1。
表1 兩組患者術(shù)前對(duì)骨科手術(shù)相關(guān)知識(shí)的知曉率、
平均每臺(tái)手術(shù)時(shí)間比較
2.2 實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組術(shù)中手術(shù)醫(yī)師對(duì)護(hù)士配合滿意度、術(shù)后患者對(duì)手術(shù)室工作的滿意度明顯提高，見表2。
表2 兩組手術(shù)醫(yī)師對(duì)護(hù)士配合滿意度、術(shù)后患者對(duì)手術(shù)室工作的滿意度比較
3 討論
3.1 ?？苹芾硖岣吡耸中g(shù)室工作質(zhì)量和工作效率 以往手術(shù)排班是管理者根據(jù)手術(shù)的大小、護(hù)士的年資隨機(jī)安排，手術(shù)配合流動(dòng)性大，不能形成系統(tǒng)的知識(shí)體系，同時(shí)由于醫(yī)生的習(xí)慣不同，易出現(xiàn)理解偏差而影響手術(shù)配合質(zhì)量。實(shí)行專科分組后，醫(yī)護(hù)相互固定，使護(hù)士強(qiáng)化掌握?？评碚摵图寄?，通過連續(xù)性?？剖中g(shù)配合，護(hù)士熟練掌握了手術(shù)配合路徑，如安置、特殊用物的準(zhǔn)備、手術(shù)配合注意事項(xiàng)等，使手術(shù)配合趨于規(guī)范化、程序化，減少了差錯(cuò)發(fā)生。熟記醫(yī)生的習(xí)慣及特殊要求，掌握了手術(shù)配合技巧，變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)，醫(yī)護(hù)配合熟練而默契，協(xié)調(diào)了醫(yī)護(hù)關(guān)系，提高了醫(yī)生滿意度［2］。手術(shù)進(jìn)行順利，減少了因傳遞器械失誤、設(shè)備使用不熟練、擺布不合適而浪費(fèi)的時(shí)間，手術(shù)時(shí)間縮短，減輕了患者痛苦，提高了工作效率。
3.2 ?？苹芾磉M(jìn)一步深化了手術(shù)室圍手術(shù)期整體護(hù)理工作內(nèi)涵 多數(shù)患者術(shù)前懷有焦慮、不安心理，導(dǎo)致失眠、心率加快、血壓升高等一系列應(yīng)激反應(yīng)，直接影響手術(shù)效果［3］。如果患者對(duì)手術(shù)有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，他就會(huì)盡可能地調(diào)動(dòng)自身的潛能予以應(yīng)對(duì)，并盡力配合。?？谱o(hù)士通過?？平M培訓(xùn)和連續(xù)性?？剖中g(shù)配合，具有更豐富的專科知識(shí)及人文知識(shí)，在對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪視時(shí)，能夠根據(jù)患者的文化背景，用適當(dāng)?shù)恼Z言向患者講解并提出應(yīng)對(duì)策略。
術(shù)中注重人文關(guān)懷，對(duì)清醒患者注意控制手術(shù)間的環(huán)境和聲音，保護(hù)患者的隱私，不隨意議論患者的病情，尤其是骨科器械的撞擊聲，經(jīng)常給予患者解釋和安慰。巡回護(hù)士關(guān)心體貼患者，經(jīng)常出現(xiàn)在患者的視線范圍內(nèi)，使患者有心理依托感，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的意志。親切詢問患者感受，必要時(shí)握住患者的手，減輕患者緊張、恐懼感，使其心理得到穩(wěn)定，確保手術(shù)順利完成。
術(shù)后隨訪了解患者對(duì)手術(shù)的感受，運(yùn)用?？浦R(shí)做術(shù)后指導(dǎo)。收集患者及家屬的意見，評(píng)價(jià)護(hù)理服務(wù)效果，針對(duì)問題加以改進(jìn)。將健康宣教、心理護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)貫穿手術(shù)患者護(hù)理的全過程，使患者感到手術(shù)室對(duì)自己的關(guān)心和重視，密切了護(hù)患關(guān)系，提高了患者及家屬的滿意度，深化了“以人為本，以患者為中心”的整體護(hù)理服務(wù)理念［4］。
綜上所述，手術(shù)室通過專科化管理，系統(tǒng)培養(yǎng)?？谱o(hù)士，提高了護(hù)士的綜合素質(zhì)，使護(hù)理工作由被動(dòng)式變?yōu)橹鲃?dòng)式，提高了工作效率，密切了醫(yī)護(hù)和護(hù)患關(guān)系，提高了圍手術(shù)期整體護(hù)理工作質(zhì)量。
參 考 文 獻(xiàn)
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隨著社會(huì)的老齡化，股骨頸骨折成為老年人外傷的常見病。常合并有不同程度的心血管疾病。圍手術(shù)期實(shí)施完善的護(hù)理機(jī)制，健康宣教和功能鍛煉的指導(dǎo)，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。我科自2008年12月—2011年12月共收治60例。手術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下：
1 臨床資料
本組患者60例，男38例，女22例，年齡65—92歲，跌傷42例，車禍18例；合并高血壓25例，糖尿病10例。入院后行皮牽引或骨牽引，完善術(shù)前準(zhǔn)備，5—7日后行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，全部患者痊愈出院。
2 術(shù)前護(hù)理
2.1 心理護(hù)理 所有患者對(duì)手術(shù)都有不同程度的焦慮和恐懼，擔(dān)心手術(shù)預(yù)后和經(jīng)濟(jì)問題，因此護(hù)理人員應(yīng)采取針對(duì)性的護(hù)理措施，關(guān)心體貼，耐心解釋，說明手術(shù)的重要性和功能，使病人增強(qiáng)自信心，積極配合治療。
2.2 基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理 指導(dǎo)患者保持有效的骨牽引，鼓勵(lì)做四肢功能鍛煉，觀察患肢的血運(yùn)感覺。鼓勵(lì)咳嗽，深呼吸，防止墜積極性肺炎。按時(shí)翻身，使用氣墊床，預(yù)防壓瘡。增加營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，指導(dǎo)多吃蔬菜水果，防止便秘。如留置導(dǎo)尿，做好尿管護(hù)理，防止尿道感染。必要時(shí)協(xié)助做好生活護(hù)理。
3 術(shù)后護(hù)理
3.1 術(shù)后當(dāng)天去枕平臥，心電監(jiān)護(hù)，觀察生命體征變化，吸氧，保持患肢外展中立位，觀察患肢血運(yùn)感覺情況，保持引流管通暢。觀察引流液的量，顏色和性質(zhì)。
3.2 預(yù)防并發(fā)癥：
3.2.1 深靜脈血栓 活動(dòng)下肢肌肉，促進(jìn)血循環(huán)，注意患肢皮溫和腫脹程度。如發(fā)生深靜脈血栓，患肢抬高制動(dòng)，切忌按摩。
3.2.2 人工關(guān)節(jié)脫位 搬動(dòng)時(shí)應(yīng)將髖關(guān)節(jié)和患肢整個(gè)托起，避免內(nèi)收，內(nèi)外旋動(dòng)作1。術(shù)后6周內(nèi)避免屈膝屈髖超過90°2。一周內(nèi)不主動(dòng)翻身，翻身時(shí)兩膝間夾一厚枕；不宜過早直腿抬高，不宜坐久3。
3.3 康復(fù)指導(dǎo)
第一階段：進(jìn)行踝關(guān)節(jié)跖屈，背伸運(yùn)動(dòng)，股四頭肌等長收縮，和臀肌收縮訓(xùn)練。
第二階段：繼續(xù)進(jìn)行第一階段的鍛煉，同時(shí)協(xié)助患者主動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，應(yīng)在患肢外展中立位的狀態(tài)下進(jìn)行，避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外旋動(dòng)作。
第三階段：繼續(xù)進(jìn)行第二階段的練習(xí)，術(shù)后2周協(xié)助病人取半臥位，坐位，術(shù)后6周左右扶拐下地行走。3周內(nèi)屈髖小于45°。以后逐漸增加屈髖度，但應(yīng)小于90°。術(shù)后6周做到“六不要”：不要交叉雙腿；不要臥于患側(cè)，側(cè)臥時(shí)兩腿間放軟枕；不要坐矮椅子；不要彎腰屈髖拾東西；不要屈膝而坐；坐位時(shí)不要前傾。
總之，良好細(xì)致的圍手術(shù)期護(hù)理應(yīng)從心理、生理上解決病人顧慮和思想準(zhǔn)備。提高病人的依從性，為手術(shù)做好充分準(zhǔn)備，促進(jìn)病人康復(fù)，取得滿意效果。
參考文獻(xiàn)
[1] 羅凱燕，喻姣花.骨科護(hù)理學(xué)[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004：126—134.
關(guān)鍵詞：骨科；手術(shù)；疼痛；心理護(hù)理
骨科疾病損傷常需要外科手術(shù)治療，但手術(shù)后疼痛是患者面臨主要的問題。術(shù)后疼痛作為患者共有的癥狀，是機(jī)體對(duì)疾病和手術(shù)造成組織損傷而產(chǎn)生的一種復(fù)雜的生理和心理反應(yīng)，也是機(jī)體防御和保護(hù)的一種生理機(jī)制。術(shù)后疼痛控制不佳可造成患者軀體和精神的痛苦，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致呼吸和心血管等其他系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，不利于術(shù)后康復(fù)。為此，術(shù)后疼痛的護(hù)理越來越引起人們的重視。所以我們對(duì)骨科手術(shù)后的患者，及時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑或中醫(yī)治療方法的同時(shí)加強(qiáng)心理護(hù)理，結(jié)果顯示可有效地減輕患者的術(shù)后疼痛?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
1臨床資料
我院2010年9月至2011年9月手術(shù)室行骨科大手術(shù)患者100例，男60例，女40例；年齡30～65歲，平均45歲。大專及以上文化程度40例，中學(xué)20例，小學(xué)30例，文盲10例?；颊呔裰厩逍?、無精神障礙，能正確描述心理及生理感受。雙膝全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)17例，單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)18例，雙髖關(guān)節(jié)置換術(shù)16例，腰椎間盤突出椎板鉆孔減壓髓核摘除術(shù)10例，肱骨干骨折19例，股骨粗隆間骨折20例。
2護(hù)理方法
2.1術(shù)前術(shù)后評(píng)估。了解患者以往對(duì)疼痛的經(jīng)驗(yàn)，個(gè)人對(duì)疼痛原因及意義的理解及對(duì)疼痛的態(tài)度，以便術(shù)后有的放矢提供病人對(duì)付疼痛的技巧。從病人的自我報(bào)告、生理、行為方面來全面綜合評(píng)估。自我報(bào)告包括疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度、減輕、加劇疼痛的因素，行為反應(yīng)包括病人的表情、、活動(dòng)、呼吸、咳嗽、焦慮、失眠等資料。疼痛的評(píng)價(jià)主要依靠病人的主觀資料，病人感覺有幾分疼痛就是幾分，而不是護(hù)士主觀判斷。
2.2加強(qiáng)心理護(hù)理。疼痛是一種復(fù)雜的生理、心理反應(yīng)。是傷害性刺激作用于機(jī)體所引起的一系列痛覺反應(yīng)。因此，建立良好的護(hù)患關(guān)系，護(hù)士主動(dòng)關(guān)心、體貼病人，耐心聽取病人的訴說，尊重其對(duì)疼痛的反應(yīng)，教會(huì)有關(guān)疼痛知識(shí)，使之掌握自控能力，并以同情、安慰和鼓勵(lì)的語言與舉止支持病人，設(shè)法減輕病人的心理壓力，提高痛閾值。
2.3改善病室環(huán)境。護(hù)理人員努力為病人創(chuàng)造一個(gè)安靜、整潔、有適宜溫度和濕度，有良好通風(fēng)與光線、美觀、安全的休養(yǎng)環(huán)境；夜間為病人做護(hù)理時(shí)，力爭做到四輕，限制水管、電鈴、電話等發(fā)出的噪音。
2.4自我放松、按摩與分散注意力。在護(hù)理過程中，指導(dǎo)病人做放松動(dòng)作，如：嘆氣、打呵欠、腹式呼吸，用衣物支撐手術(shù)切口等，這些方法可使緊張的骨骼肌或張力性切口松弛下來，阻斷疼痛反應(yīng)，幫助患者入睡。此外，督促家屬行局部按摩，增加被動(dòng)活動(dòng)量，對(duì)減輕骨科術(shù)后被動(dòng)患者疼痛尤為重要。除此之外，也可采用分散注意力的方法，使患者的注意力集中到某個(gè)人為的刺激，如聽聽音樂，音樂有刺激和分散注意力的作用。
2.5 中醫(yī)治療方法的應(yīng)用。 對(duì)于傷口周圍及患肢腫脹疼痛較重者，給予中藥熱奄包治療，以活血化瘀，消腫止痛，軟堅(jiān)散結(jié)；同時(shí)，配合紅外線治療，以促進(jìn)傷口愈合，也可配合中頻脈沖電治療或低頻脈沖電治療，以活血化瘀，消腫止痛。
2.6鎮(zhèn)痛泵給藥止痛。隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，硬膜外鎮(zhèn)痛方法已廣泛應(yīng)用于臨床，鎮(zhèn)痛效果良好。但在使用硬膜外鎮(zhèn)痛泵時(shí)還應(yīng)注意觀察病人有無惡心及尿潴留，注意監(jiān)測血壓、脈搏、面色。并注意觀察呼吸的頻率及深度，防止低血壓及呼吸抑制的發(fā)生。盡量早用止痛藥，控制疼痛的有效方法是及早使用止痛藥物，而不是等到疼痛難忍時(shí)再給藥。預(yù)防性用藥較疼痛劇烈時(shí)用藥量小，鎮(zhèn)痛效果好。
2.7護(hù)理，預(yù)防褥瘡。病人擺好舒適，使肌肉放松，肌張力降低，肢體手術(shù)的病人應(yīng)抬高患肢，減輕腫脹和疼痛，觀察包扎松緊度及末梢血運(yùn)情況。護(hù)士要認(rèn)真檢查引流導(dǎo)管是否固定妥當(dāng)通暢，給病人更衣、翻身時(shí)操作要小心保護(hù)，防止滑脫或扭曲，操作中盡量避免給病人增加痛苦。術(shù)后切口痛一般于2 天或3 天逐漸減輕，若病人持續(xù)疼痛應(yīng)尋找原因及時(shí)處理。手術(shù)后限制是疼痛的另一大原因，骨科手術(shù)后對(duì)患者要求非常嚴(yán)格，因此維持正確的可以預(yù)防褥瘡和肢體攣縮，保持關(guān)節(jié)良好的功能位置，防止畸形。因患者疼痛有時(shí)長期臥床，由于局部長期受壓，營養(yǎng)不良，血液循環(huán)障礙，易發(fā)生褥瘡。要經(jīng)常保持床鋪平整、清潔，按摩受壓部位，定時(shí)翻身，如已發(fā)生褥瘡或有褥瘡早期現(xiàn)象者，要立即進(jìn)行“褥瘡護(hù)理”。
2.8觀察肢體的血液循環(huán)情況。術(shù)后24～36小時(shí)疼痛最明顯，尤其是夜間。骨科患者術(shù)后疼痛不僅影響患者休息，還可影響患者的愈后。故不僅要觀察患者的疼痛反應(yīng)，還應(yīng)觀察末梢血液循環(huán)。
3 結(jié)果
100例患者中，75例患者疼痛明顯減輕，20例患者疼痛減輕，5例無明顯變化，患者滿意度達(dá)85%。
隨著社會(huì)老齡人口的增加，老年人（WHO定義年齡60歲以上為老年人［1］）占總?cè)丝诘?7%。而且我國是世界上老年人絕對(duì)數(shù)最多的國家，到2025年我國老年人口已占世界老年人口比例的24%，即世界上每4~5個(gè)老年人口中就有一個(gè)中國老年人。在老年骨折患者中，下肢骨折的發(fā)生率占該年齡組的70%［2］。老年人發(fā)生骨折的最主要原因是骨質(zhì)疏松，同時(shí)老年人往往存在多種并存疾病，如高血壓、糖尿病、慢性呼吸道疾病和前列腺炎等。老年人一旦發(fā)生下肢骨折，則進(jìn)一步加重并存疾病，因需較多時(shí)間臥床休息，各種并發(fā)癥接踵而來，給骨科臨床護(hù)理提出了更高的需求?，F(xiàn)作綜述如下。
1
下肢骨折的范疇曾炳芳等［3］
在創(chuàng)傷骨科新進(jìn)展中將下肢骨折分為股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、股骨干骨折、髕骨骨折、脛腓骨骨折、足部骨折。與呂瑗式［4］在創(chuàng)傷骨科護(hù)理學(xué)中分法相同。
2
老年下肢骨折的常見因素
2.1
骨質(zhì)疏松
老年性骨折多與骨質(zhì)疏松有關(guān)，骨骼發(fā)生骨質(zhì)疏松后，因脆性增加，力學(xué)強(qiáng)度下降，容易發(fā)生細(xì)微骨折，甚至完全骨折，全世界約2億人口患有骨質(zhì)疏松癥，每年約150萬患者發(fā)生骨折。且股骨骨折是一種常見的骨折類型，可發(fā)生在任何年齡段，但常見于老年患者，其發(fā)生明顯與骨質(zhì)疏松有關(guān)。黃公怡［5］認(rèn)為在對(duì)老年人骨折的診斷中往往只做出骨折的相關(guān)診斷，忽視或忽略了骨質(zhì)疏松癥作為病因的診療方法及其效果，在治療上偏重于對(duì)骨折的外科處理，而此種治療對(duì)于預(yù)防骨折的再次發(fā)生是至關(guān)重要的。
2.2
外傷
隨著機(jī)械化和交通事業(yè)的飛速發(fā)展，肢體創(chuàng)傷的發(fā)病率呈升高趨勢，老年人外傷如車禍、摔傷，更容易導(dǎo)致骨折的發(fā)生。據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測，到2020年道路交通傷害將成為全球第三位疾病。
2.3
病理性骨折
骨骼是各種惡性腫瘤轉(zhuǎn)移最容易受侵的器官，腫瘤組織破壞骨質(zhì)，影響骨的堅(jiān)固性，輕微外傷即可造成骨折。而78%的病理性骨折由惡性腫瘤引起，且股骨是下肢病理性骨折中最易受累的部位［6］。骨腫瘤是引起病理性骨折的最主要有原因，大大降低了患者的生存質(zhì)量，病理性骨折或即將發(fā)生的病理骨折必須個(gè)體化，并考慮到受累范圍，受累骨的質(zhì)量及周圍軟組織的累及。
3
老年下肢骨折患者的主要特征
3.1
老年骨折患者的心理特征
老年患者下肢骨折后長期臥床可能會(huì)產(chǎn)生各種心理障礙和行為異常［7］。老年患者的心理狀態(tài)對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后有密切的關(guān)系，由于其心理機(jī)能逐漸衰退，常見的心理表現(xiàn)為：疑老心理、自尊心理、悲觀心理、怕孤獨(dú)心理、焦慮恐懼心理。老年患者面對(duì)長期臥床，在心理上產(chǎn)生很大的精神壓力，要求周圍的人服從他，恭順?biāo)＠夏耆藢?duì)自己的健康狀況非常重視，情緒上表現(xiàn)出憂郁。一旦生病，需要臥床時(shí)，心情錯(cuò)綜復(fù)雜，需要臨床護(hù)士細(xì)心觀察，以采取有效的溝通方式。
3.2
自我護(hù)理能力差
老年骨折患者行骨牽引及手術(shù)，由于病情限制，都存在自理能力不足，當(dāng)人的自理能力小于自理需要時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)自理缺陷［8］。老年骨折患者認(rèn)為骨折應(yīng)該靜靜地休息，不愿意進(jìn)行活動(dòng)，惰性大，需要護(hù)士經(jīng)常督促、協(xié)助和鼓勵(lì)。老年患者神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)遲鈍，往往不能客觀反映病情，需要護(hù)士細(xì)致的觀察才能發(fā)現(xiàn)異常。曹艷霞［9］在對(duì)106例骨科臥床患者的調(diào)查中顯示，46.2%的患者擔(dān)心自己的自理能力，66%的患者心理感受為無能為力，71.7%的患者渴望知道相關(guān)的自我護(hù)理知識(shí)。
3.3
并存疾病多
3.3.1
主要并存疾病
老年人各臟器機(jī)能衰退，同時(shí)存在一種甚至多種基礎(chǔ)疾病，手術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)性，因此術(shù)前充分準(zhǔn)備是治療的關(guān)鍵。文獻(xiàn)報(bào)道，約20%的骨折患者在一年內(nèi)因?yàn)榕P床不起，而引起呼吸/心腦血管系統(tǒng)疾病，最終導(dǎo)致死亡。據(jù)報(bào)道髖臼骨折股骨頭壞死發(fā)生率為7.5%。為改善髖關(guān)節(jié)血運(yùn)，糾正中心性脫位，減少股骨頭壞死的幾率，保持術(shù)前骨牽引以保證股骨頭的血供不受影響，一般牽引時(shí)間為7～10天。梁雨田［10］在對(duì)68例股骨粗隆間骨折的患者中發(fā)現(xiàn)常見的并存病依次是：高血壓病、冠心病、老年慢性支氣管炎、肺氣腫、糖尿病、腦卒中后遺癥、慢性肝腎功能不全、阿爾茨海默病、前列腺肥大和貧血及營養(yǎng)不良等。胥少?。?1］認(rèn)為骨科手術(shù)的一般并發(fā)癥為休克、深靜脈栓塞與肺栓塞、血源性感染、術(shù)后肺部感染肺不張、壓瘡和尿路感染等。
3.3.2
并存癥對(duì)手術(shù)的影響
由于老年患者內(nèi)科病的種數(shù)和嚴(yán)重程度不同，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不同，怎樣安全渡過圍手術(shù)期，選擇哪種手術(shù)較為合適是值得關(guān)注的問題。受傷至手術(shù)時(shí)間與術(shù)后并發(fā)癥成正相關(guān)，術(shù)后5天內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率為29%，術(shù)后5～7天的并發(fā)癥發(fā)生率為44%［12］。老年人認(rèn)知水平低，缺乏自我照顧能力，因而與醫(yī)護(hù)人員的配合效果不良，不能有效的落實(shí)預(yù)防措施和配合治療護(hù)理，骨科患者由于疾病所致需要臥床休養(yǎng)，肢體活動(dòng)受到限制各種并發(fā)癥接踵而至。姜海深［13］認(rèn)為有并存疾病的老年股骨頸骨折患者能耐受手術(shù)，應(yīng)血壓≤21/12kPa，糖尿病空腹血糖控制在≤⒏0mmol/L，無嚴(yán)重的咳嗽、哮喘、氣促、動(dòng)脈血?dú)庹?。為了患者盡早手術(shù)并早期康復(fù)，因而針對(duì)老年骨折患者的早期干預(yù)尤為重要，早期的護(hù)理干預(yù)能有效地減少并發(fā)癥，提高老年人的生活質(zhì)量。
4
骨折伴有并存癥的治療與護(hù)理
老年人全身狀況不符合手術(shù)指征，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，則考慮非手術(shù)治療，但骨折愈合慢，效果不佳。隨著骨科手術(shù)水平的提高和麻醉技術(shù)的成熟，外科手術(shù)是最常用的治療方法。內(nèi)固定學(xué)派強(qiáng)調(diào)內(nèi)固定治療的主旨是使肢體能夠得到早期使用，常用的限制性鋼板有：有限接觸鋼板、點(diǎn)接觸型鋼板、非接觸性鋼板、橋接鋼板、帶鎖髓內(nèi)釘?shù)龋?4］。外固定治療便于換藥，對(duì)軟組織的損傷較少，不易引起感染，外固定支架的發(fā)展從環(huán)行、半環(huán)行金屬架到雙臂、單臂的金屬架，在發(fā)展中不斷改進(jìn)。臨床應(yīng)根據(jù)老年患者的具體情況采用適宜的術(shù)式。
4.1
并存心腦血管疾病的護(hù)理
老年人在骨折后往往有心腦血管疾病的發(fā)生，由于骨折引起的疼痛導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，另外長期臥床，血流緩慢、腦缺血、缺氧嚴(yán)重，加之老年人心臟功能衰退，所以心率失常最常見。彭述清等［15］治療43例老年髖部骨折患者中，合并高血壓者23例，合并冠心病者20例，他們認(rèn)為有心功能Ⅲ級(jí)，半年內(nèi)出現(xiàn)心肌梗死或頻繁心絞痛的患者不宜手術(shù)。疼痛是人體對(duì)肌體內(nèi)外各種傷害性刺激的一種生理反應(yīng)。因此術(shù)后疼痛劇烈者，應(yīng)給予止痛措施，避免不良刺激及情緒波動(dòng)，以免誘發(fā)加重心臟病，應(yīng)對(duì)作為影響應(yīng)激反應(yīng)結(jié)果的重要中間變量，可以加重病人的心理應(yīng)激反應(yīng)，也可以減輕病人心理應(yīng)激反應(yīng)［16］。
4.2
并存糖尿病的護(hù)理
隨著人民生活水平的提高，糖尿病患病率也不斷增加。目前我國糖尿病患病率已達(dá)1%～2%，且以每年1‰的速度遞增。郭磊［17］在對(duì)154例老年股骨頸骨折患者的治療中，其中合并糖尿病的患者為34例，他們認(rèn)為糖尿病雖然不是手術(shù)的禁忌證，但糖尿病患者血糖增高易致組織愈合不良，易感染心、肺、血管并發(fā)癥，增加手術(shù)危險(xiǎn)性和術(shù)后并發(fā)癥，因此，術(shù)前應(yīng)積極控制血糖，術(shù)前血糖控制在⒎8mmol/L以下條件。李一力［18］等176例合并糖尿病的創(chuàng)傷性骨折患者通過飲食控制、術(shù)前術(shù)后監(jiān)測血糖及血糖水平仍不能維持于6.4～8.0mmol/L者，給予胰島素治療，合理飲食指導(dǎo)等圍手術(shù)期護(hù)理，取得滿意效果。
4.3
并存呼吸系統(tǒng)疾病的護(hù)理
肺炎是臨床最常見的感染性疾病之一，自從抗生素廣泛應(yīng)用以來，其預(yù)后雖有明顯改善，但發(fā)病率和死亡率仍未下降，在我國肺炎居各種致死病因的第五位。催京美［19］在對(duì)48例老年下肢骨折患者的護(hù)理中，79%的患者原先合并肺氣腫，她們認(rèn)為保持呼吸道通暢，徹底排除痰液，定時(shí)霧化吸入，進(jìn)行翻身拍背能有效預(yù)防肺部感染，結(jié)果48例患者除1例入院時(shí)已患有上呼吸道感染后繼發(fā)肺部感染外，其余均未發(fā)生肺部感染。杜春梅認(rèn)為老年骨折術(shù)后，肺部并發(fā)癥是最常見而且是最嚴(yán)重的，通過對(duì)37例患者要加強(qiáng)有效的翻身和拍背，僅有1例出現(xiàn)肺炎。吳繼云在對(duì)32例老年骨折患者進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)，通過有效的心理護(hù)理使老年人配合醫(yī)護(hù)人員的治療，堅(jiān)定早期康復(fù)的信心，通過對(duì)胸廓和肺的訓(xùn)練，防止引起呼吸道感染，并通過進(jìn)行盆底肌肉收縮等膀胱、尿道的功能訓(xùn)練防止泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生，通過一系列有效地護(hù)理措施，全部病例中只有1例出現(xiàn)輕微的上呼吸道感染，其余患者均安全出院。
4.4
并存壓瘡的護(hù)理
董霞［20］通過預(yù)防老年骨折患者壓瘡的探討，認(rèn)為老年人皮膚抵抗力下降，對(duì)刺激感覺遲鈍，因而更容易受機(jī)械物理、化學(xué)等原因引起損傷，骨折的發(fā)生使身體的重量集中于骶尾、肩胛和足跟等骨隆突處。減輕肩部壓迫，使用海綿墊或氣墊，經(jīng)常改變，至少1次/3h，翻身時(shí)，向健側(cè)翻5°～10°，保持患肢處于外展位并呈一直線，將枕頭放于腿下并支持背部，教會(huì)病人自主翻身法，病人以頭枕部，雙肘部，離開床面。
5
展望
5.1
提高對(duì)并存疾病知識(shí)的認(rèn)識(shí)
老年人由于機(jī)體老化、身體機(jī)能衰退而發(fā)生多臟器的退化和疾病。所以術(shù)前必須充分估計(jì)患者對(duì)各種術(shù)式和內(nèi)固定的耐受性，務(wù)必做到創(chuàng)傷小、固定牢、手術(shù)時(shí)間短，早期進(jìn)行功能鍛煉及離床活動(dòng)。這樣可使患者盡快達(dá)到生活自理，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。老年下肢骨折嚴(yán)重影響老年人生理功能和生活質(zhì)量。因此更好的教育護(hù)士和老年人端正對(duì)老齡化的態(tài)度，激發(fā)老年人的剩余體能，使老年人成為治療護(hù)理過程中的積極合作者，提高患者的自我護(hù)理能力，使患者對(duì)并存疾病的基本治療和預(yù)防進(jìn)一步發(fā)展能進(jìn)行有效地控制，在患者入院時(shí)就應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，從而采取有效地護(hù)理措施，如有呼吸道并存癥的患者能掌握有效咳嗽和呼吸訓(xùn)練，高血壓患者能保持良好的心理狀態(tài)，避免激動(dòng)，糖尿病患者能進(jìn)行自我飲食的控制等。
5.2
提高護(hù)士對(duì)老年下肢骨折合并慢性疾病的知識(shí)掌握程度
作為健康教育主要實(shí)施者的護(hù)士應(yīng)該努力提高自身素質(zhì)，不斷完善慢性疾病健康教育的方法，尋求適應(yīng)老年人對(duì)健康知識(shí)的教育需求，提供系統(tǒng)、科學(xué)、準(zhǔn)確的健康教育知識(shí)來判斷教育的落實(shí)情況，做到有的放矢，保證健康教育的有效性。
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【關(guān)鍵詞】 兒童;護(hù)理;寰樞椎;圍手術(shù)期
兒童寰樞椎骨折脫位常并發(fā)脊髓損傷造成癱瘓，甚至危及病人生命。由于創(chuàng)傷嚴(yán)重及患者是兒童特殊人群等特點(diǎn)，因此圍手術(shù)期的護(hù)理對(duì)手術(shù)成功的康復(fù)有著重要的作用，同時(shí)也給醫(yī)護(hù)人員帶來巨大挑戰(zhàn)。現(xiàn)就將此圍手術(shù)期護(hù)理中的常見問題進(jìn)行探討。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組資料均取自2003年5月-2009年3月本院住院病例，共9例，男6例，女3例;年齡5～12歲，平均8.7歲。其中Jefferson骨折2例，Ⅱ型齒狀凸骨折4例，Ⅲ型齒狀凸骨折3例。受傷至明確診斷時(shí)間為3～6天，平均2.5天。受傷至手術(shù)時(shí)間為5～11天，平均6.8天。
1.2 臨床表現(xiàn) 9例患兒傷后全部出現(xiàn)枕頸部劇痛，頸部不敢活動(dòng)，雙手或單手托住下頜以限制頸部活動(dòng)。所有病例無頸脊髓及神經(jīng)根受壓的表現(xiàn)。
1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 所有病例術(shù)前常規(guī)行顱骨牽引術(shù)，以達(dá)到骨折端復(fù)位。行心肺功能等檢查、電解質(zhì)監(jiān)測，血?dú)夥治?。全面估?jì)病人的全身情況和處理呼吸道情況，及時(shí)控制臟器功能不全。術(shù)前3～5天進(jìn)行床上排便練習(xí)。術(shù)前宣教，讓患兒及家屬充分了解病情及護(hù)理、治療等情況。
1.4 術(shù)后處理切口及引流 術(shù)后24～48h拔除引流管。進(jìn)行電解質(zhì)監(jiān)測，注意呼吸道護(hù)理。術(shù)后在頸圍保護(hù)、醫(yī)生指導(dǎo)及家人協(xié)助下開始下地行走功能鍛煉，保持頸部中立位，頸部頸圍保護(hù)3個(gè)月。
2 結(jié)果
術(shù)前及術(shù)后所有患兒均能很好配合護(hù)士輸液、吸痰等呼吸道護(hù)理，積極完成功能練習(xí)。所有病例切口均一期愈合，無血管、脊髓及神經(jīng)損傷。出院后均能如期得到隨訪。
3 討論
3.1 圍手術(shù)期的心理準(zhǔn)備 本組患者均是兒童，所以術(shù)前在全面估計(jì)病人的全身情況和處理臟器功能不全等相應(yīng)術(shù)前特殊準(zhǔn)備的前提下，我們重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)之間的密切配合，制訂相應(yīng)個(gè)體化的術(shù)前宣教[1]，加強(qiáng)對(duì)患兒的心理護(hù)理及和家屬的溝通。將有關(guān)該疾病的基本常識(shí)耐心地給患兒及家屬解釋清楚，最大限度地解除患兒及家屬的思想顧慮，增加患兒及家屬對(duì)于手術(shù)成功的信心，讓患兒積極配合術(shù)前、術(shù)后的治療。
3.2 圍手術(shù)期患兒輸液 做好輸液宣教[2]，多與家長溝通，讓家長了解輸液常識(shí)如目的、方法、注意事項(xiàng)，以配合工作。輸液過程中患兒因疾病不適、對(duì)醫(yī)院環(huán)境的陌生、對(duì)輸液穿刺的恐懼等通常哭鬧、掙扎不止，家長要加強(qiáng)看護(hù)，護(hù)士應(yīng)隨時(shí)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行指導(dǎo)，掌握正確的抱姿，防止患兒抓脫或觸碰到衣物、枕頭等，特別是在處理患兒大小便時(shí)更要防止無意碰撞、牽扯引起滲漏。輸液時(shí)應(yīng)合理選擇血管及穿刺部位，選擇粗直的血管進(jìn)行穿刺，較大患兒行手足部位穿刺時(shí)盡可能避開關(guān)節(jié)處，避免其活動(dòng)時(shí)針尖損傷血管壁。
3.3 圍手術(shù)期的一般處理 常規(guī)進(jìn)行顱骨牽引術(shù)，根據(jù)骨折移位的方向調(diào)整牽引的和重量。術(shù)后24h內(nèi)注意病人血壓、脈搏、呼吸、體溫變化，密切觀察有無呼吸困難現(xiàn)象，觀察切口敷料滲出情況，隨時(shí)觀察病人四肢感覺、運(yùn)動(dòng)、肌力等情況，了解有無神經(jīng)損傷，對(duì)于患者術(shù)后出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化應(yīng)詳細(xì)記錄，并同術(shù)前加以對(duì)照。如有癥狀加重或出現(xiàn)新的陽性體征，則應(yīng)引起重視，及時(shí)查找原因及報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后次日即可在保持頸部制動(dòng)及在醫(yī)生的指導(dǎo)下，鼓勵(lì)病人在床上做四肢關(guān)節(jié)、肌肉收縮等功能鍛煉。術(shù)后第3天拔除引流管后在頸圍保護(hù)及家人協(xié)助下可下床活動(dòng)等，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，但需注意防止跌傷。術(shù)后常規(guī)頸圍保護(hù)3個(gè)月，以促進(jìn)頸部骨折愈合。
3.4 圍手術(shù)期的呼吸道護(hù)理 上頸椎損傷不但可引起癱瘓及全身各系統(tǒng)反應(yīng)如神經(jīng)應(yīng)激反應(yīng)，內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)等，而且術(shù)前需臥床進(jìn)行顱骨牽引制動(dòng)、術(shù)中麻醉插管等會(huì)引起呼吸道分泌物增多、術(shù)后呼吸肌麻痹及切口疼痛，咳痰無力等原因可使痰液堆積、氣管受壓，隨時(shí)導(dǎo)致呼吸道堵塞，引起病人呼吸困難，甚至窒息死亡。所以圍手術(shù)期的呼吸道護(hù)理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。雖然本組病例未出現(xiàn)窒息及死亡的病例，但文獻(xiàn)仍有因呼吸道阻塞而致死亡報(bào)道[3，4]。我們認(rèn)為加強(qiáng)圍手術(shù)期呼吸道護(hù)理應(yīng)做好以下工作：(1)術(shù)前應(yīng)教會(huì)病人進(jìn)行深呼吸、自行用力咳嗽，促進(jìn)排痰。因?yàn)榛颊邽閮和?，加上因術(shù)后的疼痛不敢用力咳嗽或方法不對(duì)，引起痰堵出現(xiàn)呼吸困難;(2)術(shù)前術(shù)后加強(qiáng)翻身拍背促進(jìn)痰液排出，使用化痰藥及抗生素預(yù)防呼吸道感染也很重要;(3)術(shù)后仔細(xì)觀察患兒生命體征、呼吸頻率、節(jié)率和幅度等。術(shù)后應(yīng)常規(guī)予以低至中流量吸氧、霧化吸入，對(duì)痰液粘稠不易咳出者可行床邊吸痰等，只有做好圍手術(shù)期的呼吸道護(hù)理，才能提高此微創(chuàng)手術(shù)的臨床療效。
總之，加強(qiáng)兒童寰樞椎椎弓根內(nèi)固定術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理，使兒童寰樞椎椎弓根內(nèi)固定術(shù)圍手術(shù)期得以順利開展，減少了創(chuàng)傷，大大降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，增加了手術(shù)安全性，提高了療效。
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【關(guān)鍵詞】腰椎管狹窄癥;圍手術(shù)期;護(hù)理
【中圖分類號(hào)】R473.6【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1007-8517(2009)12-0163-01
1術(shù)前護(hù)理
1.1術(shù)前準(zhǔn)備做好各種輔助檢查，包括實(shí)驗(yàn)室、椎管造影、CT或MRI掃描等。術(shù)前3-5天訓(xùn)練病人在床上平臥大、小便，以建立床上排便的習(xí)慣，防止術(shù)后因不習(xí)慣而致便秘及尿潴留。教會(huì)病人做直腿抬高及腰背肌鍛煉。術(shù)前1天給予術(shù)域備皮、藥物過敏試驗(yàn)，術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水。
1.2心理護(hù)理腰椎管狹窄癥病人病情重、病程長，擔(dān)心術(shù)后不能康復(fù)，喪失勞動(dòng)能力，怕增加家屬負(fù)擔(dān)，表現(xiàn)為痛苦、焦慮，對(duì)手術(shù)持恐懼、懷疑態(tài)度。護(hù)士要善于準(zhǔn)確分析病人的心理狀態(tài)，作好有針對(duì)性的心理護(hù)理，消除其對(duì)疾病與手術(shù)的緊張和恐懼心理。給病人及家屬講明治療措施、手術(shù)必要性、手術(shù)療效、麻醉方法、術(shù)后注意事項(xiàng)和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，向其介紹病區(qū)中同樣疾病術(shù)后效果好的病例或現(xiàn)已康復(fù)的病人，現(xiàn)身說法以增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，使其能配合好手術(shù)護(hù)理。
2術(shù)后護(hù)理
2.1術(shù)后一般護(hù)理監(jiān)測生命體征BP、P、R30次/分，著重觀察體溫變化，術(shù)后3天內(nèi)可能出現(xiàn)吸收熱，一般體溫不超過38.5C，如體溫過高或3～5天后體溫仍持續(xù)升高，應(yīng)排除傷口或椎間隙感染的可能。
2.2護(hù)理平臥硬板床，既對(duì)切口起到壓迫止血的作用，又可減少頭痛并發(fā)癥。麻醉消失后2～3h進(jìn)行初次翻身，翻身時(shí)一手托肩、一手托臀部，作“軸線翻身”也稱“圓木翻身”。此翻身法比較安全，保持脊柱在同一條線同一冠狀面上，避免脊柱扭曲和拖拉。
2.3減輕疼痛術(shù)后病人若有疼痛，首先要對(duì)病人因勢利導(dǎo)、分散病人注意力，通過心理效應(yīng)啟動(dòng)其體內(nèi)“抗痛系統(tǒng)”達(dá)到消除或減輕疼痛的目的。對(duì)于疼痛劇烈或頑固性疼痛，一方面給予止痛劑，另一方面配合心理安慰。
2.4脊髓神經(jīng)功能的觀察由于術(shù)中可能牽拉、挫傷脊髓或硬膜外血腫直接壓迫，均可造成脊髓損傷。因此術(shù)后尤其是72小時(shí)內(nèi)，應(yīng)密切觀察患者雙下肢的感覺、活動(dòng)情況及括約肌功能，并與術(shù)前比較。方法是：麻醉消失后以棉簽頭端棉絲試觸覺，以回形針尖端試痛覺，囑病人活動(dòng)腳趾以觀察運(yùn)動(dòng)功能，如發(fā)現(xiàn)感覺或者運(yùn)動(dòng)不如術(shù)前好，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，并協(xié)助醫(yī)師作相應(yīng)的處理。
2.5功能鍛煉術(shù)后即應(yīng)給雙下肢按摩，麻醉消失后作肌肉等長收縮鍛煉，防止深靜脈血栓形成。第3天指導(dǎo)患者行直腿抬高、鍛煉及膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，動(dòng)作要緩慢，高度以不引起疼痛為度，每天3次，每次抬起3-5次，以后每日增加抬高次數(shù)1次，其目的是防止術(shù)后神經(jīng)根粘連，術(shù)后2周行腰背肌功能鍛練“飛燕式”、“五點(diǎn)式”，動(dòng)作不宜過度，尤其是有內(nèi)固定者，以增加脊柱的穩(wěn)定性。
2.6出院康復(fù)指導(dǎo)三個(gè)月內(nèi)不進(jìn)行重體力或負(fù)重活動(dòng)，不做上身下屈及過度扭曲動(dòng)作，盡量減少脊柱活動(dòng)，三個(gè)月后逐漸恢復(fù)正?；顒?dòng)，腰背肌鍛煉應(yīng)持續(xù)6～12個(gè)月以上為好，佩帶腰圍6個(gè)月，囑病人定期到醫(yī)院復(fù)查，以便及時(shí)予以指導(dǎo)，直到骨性愈合為止。
3結(jié)果
通過上述護(hù)理措施，本科此類病人均縮短了住院時(shí)間，無護(hù)理并發(fā)癥，術(shù)后3年隨訪，優(yōu)秀率達(dá)95.6％。
4討論