時(shí)間：2022-02-12 05:39:53
導(dǎo)語(yǔ)：在商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的撰寫(xiě)旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀及主要產(chǎn)品對(duì)比
1．德國(guó)。一般來(lái)說(shuō)，一個(gè)國(guó)家的社會(huì)保險(xiǎn)制度建立比較完全健全的話，其商業(yè)保險(xiǎn)體系會(huì)受到一定程度的負(fù)影響。但是，德國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)卻并沒(méi)有因?yàn)槠渖鐣?huì)健康保險(xiǎn)的覆蓋廣度和深度受到限制，相反，僅2006年德國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入達(dá)到266．1億歐元，占德國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)保費(fèi)收入的18％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)份額（2007年為5．46％），截止2011年6月30日，德國(guó)已有46家商業(yè)健康險(xiǎn)公司，同時(shí)全國(guó)8．95萬(wàn)人參加了PHI。另一方面，德國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品也非常豐富，保障范圍也比較全面。目前市場(chǎng)上銷(xiāo)售情況最好的是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、收人保障保險(xiǎn)充醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)、綜合醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和旅行期間健康保險(xiǎn)等，業(yè)務(wù)規(guī)模最大的是綜合醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)。
2．英國(guó)。英國(guó)的NHS體系已覆蓋了近99％的國(guó)民，商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的空間本來(lái)是比較小的，但英國(guó)的商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)市場(chǎng)定位非常準(zhǔn)確，主要是為高收入人群提供高端醫(yī)療服務(wù)。商業(yè)健康保險(xiǎn)提供多種健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，包括商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、健康基金計(jì)劃、牙科保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)等。目前商業(yè)健康險(xiǎn)支出約占所有的健康保險(xiǎn)支出的16％。
3．澳大利亞。澳大利亞的私營(yíng)健康保險(xiǎn)作為其公營(yíng)健康保障體系的補(bǔ)充，主要是以健康基金等互助組織的形式存在。目前約有1000萬(wàn)澳大利亞居民購(gòu)買(mǎi)了商業(yè)健康險(xiǎn)，占總?cè)丝诘?5％左右。商業(yè)健康險(xiǎn)支出占國(guó)民健康費(fèi)用支出的7％左右，僅次于美國(guó)、荷蘭等國(guó)家。其產(chǎn)品的形式主要是住院保障和附加保障，前者是保障公立以及私立醫(yī)院提供的住院醫(yī)療服務(wù)，后者主要保障牙科、視力矯正、家庭護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)。
4．美國(guó)。目前美國(guó)有上千家保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，保費(fèi)收入占人身保險(xiǎn)保費(fèi)收入的四分之一左右。在健康保險(xiǎn)市場(chǎng)比較成熟的國(guó)家，產(chǎn)品種類(lèi)往往都比較豐富，投保人可以根據(jù)自己的需求選擇適合自己的產(chǎn)品，主要有團(tuán)體類(lèi)、家庭類(lèi)、個(gè)人類(lèi)等商業(yè)健康險(xiǎn)幾類(lèi)。5．中國(guó)?！笆晃濉逼陂g我國(guó)健康保險(xiǎn)保費(fèi)增速為16．76％，低于保險(xiǎn)業(yè)保費(fèi)增速約8個(gè)百分點(diǎn)，低于人壽保險(xiǎn)保費(fèi)增速約10個(gè)百分點(diǎn)。去年我國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為6917212．77萬(wàn)元，占人身險(xiǎn)保險(xiǎn)保費(fèi)收入的7．12％，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家相應(yīng)水平。2003年財(cái)險(xiǎn)公司的加入使商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)主體迅速增加，個(gè)別公司開(kāi)始涉足失能收入損失保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)領(lǐng)域，也有公司開(kāi)始為新型農(nóng)村合作醫(yī)療提供第三方管理服務(wù)。我國(guó)形成一定規(guī)模的主要是重大疾病、附加住院補(bǔ)貼等產(chǎn)品，在高額醫(yī)療、護(hù)理費(fèi)用上的產(chǎn)品類(lèi)型很少。
商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式對(duì)比
由于醫(yī)療保險(xiǎn)需要較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)和保持經(jīng)營(yíng)的持續(xù)穩(wěn)定性，專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)無(wú)疑是健康險(xiǎn)發(fā)展的方向。從國(guó)外成功經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，商業(yè)健康險(xiǎn)主要由人壽和專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)，還可由意外傷害保險(xiǎn)公司或財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)。
1．國(guó)外商業(yè)健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式。德國(guó)的法律體系對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)有明確的規(guī)定，商業(yè)健康保險(xiǎn)必須與其它保險(xiǎn)業(yè)務(wù)分業(yè)經(jīng)營(yíng)。目前德國(guó)市場(chǎng)上專(zhuān)業(yè)的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司是46家，許多商業(yè)健康保險(xiǎn)公司都已有了幾十年的經(jīng)營(yíng)歷史，例如作為德國(guó)最大的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，德國(guó)健康保險(xiǎn)公司已經(jīng)有八十多年的歷史。另一方面，德國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)已經(jīng)進(jìn)入壟斷競(jìng)爭(zhēng)階段，大部分業(yè)務(wù)集中在少數(shù)幾家公司手中，總體上業(yè)務(wù)規(guī)模增長(zhǎng)比較平穩(wěn)、緩慢。美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的經(jīng)營(yíng)主體呈多元化，參與經(jīng)營(yíng)者既有非營(yíng)利性的管理式醫(yī)療組織（HMO、PPO），非營(yíng)利性的健康保險(xiǎn)公司（BC、BS），也有營(yíng)利性的保險(xiǎn)公司和專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司，而值得注意的是，HMO管理式醫(yī)療組織最近幾年在各類(lèi)健康保險(xiǎn)計(jì)劃提供者中有較快的發(fā)展。澳大利亞的商業(yè)健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式也很有特點(diǎn)。截止2009年10月底，澳大利亞的私人健康保險(xiǎn)市場(chǎng)上共有37家基金，這37家基金向澳洲公眾提供了超過(guò)3000種健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，并且這37家基金中有10家是盈利性質(zhì)的，雖然數(shù)量少，但占有近70％的市場(chǎng)份額。他們的競(jìng)爭(zhēng)策略并非是采取通常的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)策略，而是針對(duì)細(xì)分市場(chǎng)提供不同的產(chǎn)品。
2．我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式。2006年9月，保監(jiān)會(huì)頒布了國(guó)內(nèi)第一部商業(yè)健康保險(xiǎn)部門(mén)規(guī)章《健康保險(xiǎn)管理辦法》。根據(jù)這一規(guī)定第七條，“依法成立的人壽保險(xiǎn)公司、健康保險(xiǎn)公司，經(jīng)中國(guó)保監(jiān)會(huì)核定，可以經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。？前款規(guī)定以外的保險(xiǎn)公司，經(jīng)中國(guó)保監(jiān)會(huì)核定，可以經(jīng)營(yíng)短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)?！蔽覈?guó)目前的商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)主要還是采取的是附加于人壽保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由壽險(xiǎn)公司統(tǒng)一經(jīng)營(yíng)的模式，當(dāng)然也有財(cái)險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)。而我國(guó)專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司只有5家：人保健康、平安健康、昆侖健康與和諧健康險(xiǎn)公司。陳滔教授提出，保險(xiǎn)公司應(yīng)盡快采取在壽險(xiǎn)公司內(nèi)部設(shè)立專(zhuān)門(mén)的健康保險(xiǎn)事業(yè)部的經(jīng)營(yíng)模式。此外，應(yīng)積極探索成立專(zhuān)業(yè)性健康保險(xiǎn)公司的可能性。隨著中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的不斷成熟，個(gè)別有條件的公司還可以采取健康保險(xiǎn)子公司的經(jīng)營(yíng)模式，對(duì)于醫(yī)院或其他組織直接向客戶(hù)提供健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)方式由于有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，也應(yīng)積極探索并進(jìn)行深入的跟蹤研究。另外，陳滔教授提出我國(guó)的商業(yè)健康險(xiǎn)有以下的不同組織形式和經(jīng)營(yíng)模式可供選擇。事實(shí)上，不同的健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式應(yīng)該說(shuō)是各有利弊的，我們選擇哪種模式的關(guān)鍵在于要根據(jù)健康風(fēng)險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)自身的發(fā)展規(guī)律來(lái)經(jīng)營(yíng)和管理好該類(lèi)業(yè)務(wù)。例如，專(zhuān)業(yè)的健康保險(xiǎn)公司、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司和壽險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)自己的優(yōu)勢(shì)，在定位上有所區(qū)別，專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司應(yīng)在專(zhuān)業(yè)化上做文章，開(kāi)發(fā)不同于產(chǎn)、壽險(xiǎn)公司的產(chǎn)品，產(chǎn)壽險(xiǎn)公司可以把健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和主業(yè)相結(jié)合，充分發(fā)揮主業(yè)的品牌效應(yīng)和資源優(yōu)勢(shì)。
關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)；保險(xiǎn)政策；經(jīng)營(yíng)模式；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；保險(xiǎn)產(chǎn)品；產(chǎn)品監(jiān)管；發(fā)展對(duì)策
在許多國(guó)家的國(guó)民醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險(xiǎn)都是一個(gè)不可或缺的組成部分。近年來(lái)，隨著我國(guó)社會(huì)保障制度改革的不斷深化，商業(yè)健康保險(xiǎn)在健全我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系，在滿(mǎn)足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康保障需求，促進(jìn)國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定等方面都發(fā)揮出越來(lái)越重要的作用。同時(shí)，作為商業(yè)保險(xiǎn)中的一類(lèi)重要業(yè)務(wù)，健康保險(xiǎn)也越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)各家保險(xiǎn)公司的青睞。以往的許多研究都表明，中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)潛力巨大。為此，根據(jù)我國(guó)現(xiàn)階段的基本國(guó)情和商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)律，筆者對(duì)中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)目前的狀況進(jìn)行了描述，分析存在的問(wèn)題，并提出了商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)采取的經(jīng)營(yíng)和發(fā)展戰(zhàn)略，期望這些分析和建議能對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)事業(yè)的持續(xù)、穩(wěn)定和健康發(fā)展產(chǎn)生積極的影響。
一、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀
我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)開(kāi)始于上世紀(jì)80年代初國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)復(fù)業(yè)時(shí)期，經(jīng)過(guò)二十多年的努力，已經(jīng)取得了一定成果，其主要表現(xiàn)在：
（一）覆蓋人群逐步擴(kuò)大，業(yè)務(wù)規(guī)模迅速增長(zhǎng)
據(jù)統(tǒng)計(jì)，2001年，商業(yè)健康保險(xiǎn)承保數(shù)量首次突破1億元，2002年達(dá)到了1 .36億元，當(dāng)年保費(fèi)收入達(dá)320 .96億元，比上年增長(zhǎng)44.96%；自2003年3月非典疫情發(fā)生以來(lái)，健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入持續(xù)增長(zhǎng)，在非典最為嚴(yán)重的5、6月份，保費(fèi)收入分別達(dá)37. 19億元和59.42億元，大大高于上年26 .75億元的月均保費(fèi)收入水平。
（二）經(jīng)營(yíng)主體不斷增加，產(chǎn)品供給日益豐富
目前，已有29家壽險(xiǎn)公司和8家財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)，提供的險(xiǎn)種已經(jīng)超過(guò)300種。除了傳統(tǒng)的費(fèi)用補(bǔ)償型和住院津貼型產(chǎn)品，保險(xiǎn)公司也開(kāi)始涉足收入損失保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等新領(lǐng)域。
（三）服務(wù)領(lǐng)域日益拓寬，社會(huì)影響明顯擴(kuò)大
商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的健康保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋了包括電力、鐵路、郵政、通訊等行業(yè)在內(nèi)的各大行業(yè)，社會(huì)影響明顯擴(kuò)大。特別是在2003年上半年發(fā)生的非典疫情面前，保險(xiǎn)業(yè)快速行動(dòng)，采取加快理賠、加快產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、加快銷(xiāo)售創(chuàng)新等特殊服務(wù)，在抗擊非典的特殊時(shí)期，樹(shù)起了保險(xiǎn)業(yè)良好的社會(huì)形象，有力支援了國(guó)家抗擊非典斗爭(zhēng)，贏得了社會(huì)的普遍贊譽(yù)。
（四）對(duì)于國(guó)內(nèi)健康保險(xiǎn)的需求市場(chǎng)來(lái)說(shuō)，市場(chǎng)潛力巨大
全國(guó)50個(gè)城市的保險(xiǎn)需求調(diào)查顯示，49 .9%的城市居民考慮在未來(lái)3年內(nèi)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)，其中預(yù)期購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)的比例高達(dá)76%，在人身保險(xiǎn)各類(lèi)業(yè)務(wù)中占居第一位。
二、目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的障礙
（一）政策和法律等外部環(huán)境還不夠完善
商業(yè)健康保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的直接費(fèi)用或間接損失獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)和長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)等。
2002年12月，中國(guó)保監(jiān)會(huì)專(zhuān)門(mén)下發(fā)了《關(guān)于加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出了加快發(fā)展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，加強(qiáng)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)和管理，建立適應(yīng)我國(guó)國(guó)情的健康保險(xiǎn)發(fā)展模式等方面的原則要求。盡管在宏觀的層面上，我國(guó)的健康保險(xiǎn)已經(jīng)具備了一定的法律基礎(chǔ)，但是微觀層次的不完善卻一直阻礙著保險(xiǎn)公司在商業(yè)健康保險(xiǎn)方面的發(fā)展，其主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是保險(xiǎn)公司尚不具備法律賦予的可參與醫(yī)療服務(wù)定價(jià)及對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用實(shí)施監(jiān)控的權(quán)利；二是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)具體的業(yè)務(wù)界限還不夠清晰，存在社會(huì)保障機(jī)構(gòu)開(kāi)辦商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)奪業(yè)務(wù)的情況；三是對(duì)涉及醫(yī)療保險(xiǎn)的訴訟案件，在審理及新聞媒體報(bào)道時(shí)，也往往存在偏袒被保險(xiǎn)人的情況。凡此種種情況都使商業(yè)健康保險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展面臨困難。
（二）商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式的風(fēng)險(xiǎn)控制存在缺陷
我國(guó)現(xiàn)在采用的健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式是投保人（被保險(xiǎn)人）向保險(xiǎn)公司繳付保費(fèi)，然后被保險(xiǎn)人到醫(yī)療服務(wù)提供者那里接受醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)工作者按照提供的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，而后被保險(xiǎn)人付費(fèi)后用付費(fèi)憑據(jù)到保險(xiǎn)公司那里報(bào)銷(xiāo)索賠，保險(xiǎn)公司間接地按照醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)進(jìn)行付費(fèi)。簡(jiǎn)而言之，就是“被保險(xiǎn)人看病，醫(yī)院治病收錢(qián)，保險(xiǎn)公司買(mǎi)單”。這相當(dāng)于保險(xiǎn)公司作為第三方支付了醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，是補(bǔ)償性按服務(wù)付費(fèi)的健康保險(xiǎn)模式，我們把它簡(jiǎn)稱(chēng)為買(mǎi)單式健康保險(xiǎn)模式。
買(mǎi)單式健康保險(xiǎn)模式分離了醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)服務(wù)，保險(xiǎn)公司僅僅參加了保險(xiǎn)服務(wù)，無(wú)法控制醫(yī)療服務(wù)，不可避免地在風(fēng)險(xiǎn)控制方面存在著缺陷，從而不能協(xié)調(diào)好保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者兩者之間的利益機(jī)制，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間缺乏共同的經(jīng)濟(jì)利益，進(jìn)而得不到醫(yī)院配合，造成核保調(diào)查和理賠查勘困難重重，影響商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。
（三）保險(xiǎn)公司的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品缺乏，不能滿(mǎn)足市場(chǎng)的需要
根據(jù)我國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展的現(xiàn)狀，目前保險(xiǎn)市場(chǎng)上可以購(gòu)買(mǎi)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品主要包括基本住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、住院醫(yī)療生活津貼保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)等險(xiǎn)種。但是市場(chǎng)上的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，不論是產(chǎn)品設(shè)計(jì)還是保障水平，都存在或多或少的弊病。并且在產(chǎn)品銷(xiāo)售上，各個(gè)層面的產(chǎn)品缺乏互補(bǔ)性。
一方面，基本住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和住院醫(yī)療生活津貼保險(xiǎn)都存在一定的缺點(diǎn)，即個(gè)人投保須附加于一定保額的主險(xiǎn)之上。結(jié)果導(dǎo)致了實(shí)際投保率很低，給付率極高的情況。而重大疾病保險(xiǎn)根據(jù)投保人選定的保險(xiǎn)金額承保，長(zhǎng)期壽險(xiǎn)固定利率分定期保險(xiǎn)和終身保險(xiǎn)兩種，實(shí)際投保率不高，短期給付率低，但高額保單承保風(fēng)險(xiǎn)極高。這些都無(wú)疑增加了商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的困難。另一方面，近年來(lái)，各保險(xiǎn)公司都設(shè)計(jì)了許多保單，但普遍存在著保險(xiǎn)責(zé)任相近、單一和缺乏創(chuàng)新的缺陷；同時(shí)開(kāi)辦的住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和生活津貼保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限太短（只有一年），使被保險(xiǎn)人的利益得不到足夠的保障，從而不能真正滿(mǎn)足市場(chǎng)的需求。
（四）商業(yè)健康保險(xiǎn)的基礎(chǔ)設(shè)施不夠堅(jiān)實(shí)
商業(yè)健康保險(xiǎn)是一項(xiàng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)性強(qiáng)、管理難度大的業(yè)務(wù)。迫切需要一支高素質(zhì)的人才隊(duì)伍，包括醫(yī)學(xué)技術(shù)人才、精算人才等。專(zhuān)業(yè)化的人才資源和計(jì)算機(jī)系統(tǒng)是商業(yè)健康保險(xiǎn)的軟硬件基礎(chǔ)，我國(guó)保險(xiǎn)公司在這兩方面的基礎(chǔ)建設(shè)比較薄弱，亟待加強(qiáng)。
在人才資源方面，我國(guó)的保險(xiǎn)公司普遍缺乏一支既懂醫(yī)學(xué)醫(yī)療又懂保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)合型人才。首先，各保險(xiǎn)公司都缺乏合格的醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員；因?yàn)榻】当ｋU(xiǎn)涉及醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)和管理等多個(gè)領(lǐng)域，要求管理人員具備寬廣的知識(shí)面和跨領(lǐng)域的背景，而符合如此要求的人才鳳毛麟角。其次，保險(xiǎn)公司的精算管理、險(xiǎn)種開(kāi)發(fā)、核保理賠和市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)等崗位都急需熟悉健康保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)人才。最后，保險(xiǎn)公司還缺乏合格的健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)營(yíng)銷(xiāo)人員。
在系統(tǒng)設(shè)備上，許多保險(xiǎn)公司還沒(méi)有建立起健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專(zhuān)業(yè)信息系統(tǒng)設(shè)備?，F(xiàn)有的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)大多依靠壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行管理，相關(guān)的數(shù)據(jù)也按照壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行記錄和管理。這樣導(dǎo)致保險(xiǎn)公司無(wú)法實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專(zhuān)業(yè)核保理賠功能，也無(wú)法記錄統(tǒng)計(jì)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)迫切需要的各項(xiàng)醫(yī)療資料。沒(méi)有健康保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)電腦平臺(tái)，健康保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)化風(fēng)險(xiǎn)管理也就無(wú)從談起，所以加強(qiáng)健康保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)信息系統(tǒng)建設(shè)不容忽視。
（五）健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品監(jiān)管政策不到位
我國(guó)已經(jīng)加入世貿(mào)組織，保險(xiǎn)業(yè)在挑戰(zhàn)和機(jī)遇面前，保監(jiān)會(huì)應(yīng)適時(shí)地調(diào)整和完善保險(xiǎn)監(jiān)管，以使我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)在得到一定程度的保護(hù)下得到發(fā)展，同時(shí)使我國(guó)的保險(xiǎn)市場(chǎng)進(jìn)一步向世界各國(guó)開(kāi)放，從而達(dá)到雙贏。
目前，各保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的條款和費(fèi)率都由總公司報(bào)保監(jiān)會(huì)統(tǒng)一備案，報(bào)備的條款和費(fèi)率沒(méi)有彈性。但是健康保險(xiǎn)的地域性要求很強(qiáng)，各地的自然情況和經(jīng)濟(jì)形式都不相同，各種疾病的發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用水平不同，相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任、免賠額限度、以及費(fèi)率等保單要件要求也就不盡相同。因此，總公司統(tǒng)一備案的條款到達(dá)地方后很難完全適應(yīng)當(dāng)?shù)氐那闆r，不易得到市場(chǎng)的認(rèn)同?，F(xiàn)行的統(tǒng)一備案制使健康保險(xiǎn)產(chǎn)品缺乏靈活性，不利于保險(xiǎn)公司因地制宜地設(shè)計(jì)和調(diào)整健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，抑制了商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)拓展。
三、商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展對(duì)策
（一）爭(zhēng)取政策支持，創(chuàng)造有利于健康保險(xiǎn)發(fā)展的外部環(huán)境
隨著醫(yī)療保障制度改革的進(jìn)一步深化，我國(guó)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的地位和作用也做出了明確的規(guī)定，還出臺(tái)了一系列有利于商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的相關(guān)政策。例如：保監(jiān)會(huì)將繼續(xù)加強(qiáng)與財(cái)政部、稅務(wù)總局的聯(lián)系，爭(zhēng)取減免個(gè)人購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)的所得稅，進(jìn)一步鼓勵(lì)和吸納更多的居民個(gè)人參加商業(yè)健康保險(xiǎn)，加快健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化進(jìn)程；同時(shí)，明確商業(yè)健康保險(xiǎn)地位，準(zhǔn)確界定與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的界限，規(guī)范市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)環(huán)境。因此，目前中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展有著非常有利的外部環(huán)境，但是商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展還受到來(lái)自經(jīng)營(yíng)環(huán)境中的諸多因素特別是醫(yī)療服務(wù)方面一些因素的不利影響，在這些不利因素中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為和醫(yī)療服務(wù)過(guò)程，特別是醫(yī)療服務(wù)成本的變化對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)所造成的影響，各家保險(xiǎn)公司必須有一個(gè)清醒的認(rèn)識(shí)。
（二）完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制體系，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司形成合作機(jī)制
如何建立對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的控制體系，是發(fā)展健康保險(xiǎn)必須認(rèn)真考慮的問(wèn)題。商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展離不開(kāi)衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的支持，并且，商業(yè)健康保險(xiǎn)作為重要的籌資手段和市場(chǎng)化的制度安排，也能夠成為衛(wèi)生醫(yī)療體系改革的重要推動(dòng)和促進(jìn)力量。從這個(gè)角度出發(fā)，商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展和衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的發(fā)展有著共同的目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)攜起手來(lái)，開(kāi)展一些試點(diǎn)，進(jìn)行一些合作，探索建立商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的合作模式，完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制體系，從而實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展和衛(wèi)生醫(yī)療改革的雙贏。此外，協(xié)調(diào)有關(guān)政策，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司投資、參股醫(yī)院，或與醫(yī)院建立合同、契約關(guān)系等，探索與醫(yī)院有效合作的各種方式；與財(cái)政部協(xié)商，在財(cái)務(wù)報(bào)表上增加一個(gè)科目，用于核算保險(xiǎn)公司與醫(yī)院“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”的費(fèi)用支出和收入。這些都是完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制體系不可缺少的補(bǔ)充。
（三）設(shè)計(jì)合理的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，完善健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系
產(chǎn)品是市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中最重要的工具。根據(jù)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)需求情況，制定正確的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)戰(zhàn)略是經(jīng)營(yíng)成功的基礎(chǔ)。目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍很窄，據(jù)統(tǒng)計(jì)2001年的覆蓋人數(shù)不足8000萬(wàn)人，絕大部分居民沒(méi)有得到醫(yī)療保障。各保險(xiǎn)公司可以大力推出針對(duì)低收入且無(wú)保障人群的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)和住院醫(yī)療生活津貼補(bǔ)助保險(xiǎn)等險(xiǎn)種；對(duì)于享有基本醫(yī)療保障的職工人群，提供低價(jià)格、窄范圍、高保障的險(xiǎn)種；對(duì)于較富裕的年輕群體，提供價(jià)格與保障程度比例適中，保障期限長(zhǎng)、保障范圍有針對(duì)性的險(xiǎn)種，對(duì)于高收入的中年群體提供高價(jià)位、保障全面的保險(xiǎn)產(chǎn)品。同時(shí)結(jié)合國(guó)家醫(yī)改動(dòng)向，開(kāi)發(fā)能長(zhǎng)期適應(yīng)醫(yī)療改革進(jìn)展的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，爭(zhēng)取長(zhǎng)期的盈利空間；重視對(duì)廣大農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)，滿(mǎn)足農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)需求，使商業(yè)健康保險(xiǎn)在保險(xiǎn)密度上更進(jìn)一步。
（四）建立專(zhuān)業(yè)化的信息管理系統(tǒng)，加快健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)
信息管理系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化運(yùn)作的基礎(chǔ)平臺(tái)，對(duì)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制和長(zhǎng)期發(fā)展至關(guān)重要。各保險(xiǎn)公司應(yīng)充分重視信息管理系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)，建立和完善與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險(xiǎn)的理賠管理系統(tǒng)和統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)。
人才培養(yǎng)是健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化發(fā)展的關(guān)鍵。各保險(xiǎn)公司應(yīng)制定健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)規(guī)劃，加快健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)。采取多種途徑培養(yǎng)健康險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)人才，特別是要重點(diǎn)培養(yǎng)高級(jí)管理人員和精算、核保、核賠、健康管理等專(zhuān)業(yè)人才，并充分發(fā)揮其作用。
（五）加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品監(jiān)管，創(chuàng)造良好的監(jiān)管環(huán)境
保監(jiān)會(huì)應(yīng)抓緊出臺(tái)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品管理辦法，形成相配套的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系和風(fēng)險(xiǎn)管理體系，健全監(jiān)管措施，為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展創(chuàng)造良好的法制和監(jiān)管環(huán)境。
鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司與部分地方政府和大型企事業(yè)單位積極開(kāi)展合作，進(jìn)行商業(yè)健康保險(xiǎn)試點(diǎn)，健全服務(wù)方式和經(jīng)營(yíng)模式，為健康保險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展積累經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，還鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司結(jié)合當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)特點(diǎn)，與有關(guān)部門(mén)、地方政府及醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，積極探索，因地制宜地發(fā)展多種形式的商業(yè)健康保險(xiǎn)，制定出適合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的產(chǎn)品，在不斷的探索中加快商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的步伐。
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我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)開(kāi)始于上個(gè)世紀(jì)80年代初國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)復(fù)業(yè)時(shí)期。二十年來(lái)，健康保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展經(jīng)過(guò)誕生、自主發(fā)展、依托壽險(xiǎn)、專(zhuān)業(yè)發(fā)展等多個(gè)時(shí)期。
2002年12月，保監(jiān)會(huì)下發(fā)了《關(guān)于加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確提出健康保險(xiǎn)要建立適合中國(guó)國(guó)情的發(fā)展模式，走專(zhuān)業(yè)化發(fā)展道路。此后，總理也曾兩次批示：“逐步發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，把商業(yè)醫(yī)保和社會(huì)醫(yī)保結(jié)合起來(lái)，不僅有利于滿(mǎn)足廣大群眾的醫(yī)療要求，而且有利發(fā)展經(jīng)濟(jì)、穩(wěn)定社會(huì)。”
2005年前后，人民、陽(yáng)光(瑞福德前身)、平安、昆侖等首批4家專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司正式掛牌，標(biāo)志著健康保險(xiǎn)走進(jìn)了獨(dú)立發(fā)展時(shí)期，一個(gè)充滿(mǎn)活力的健康保險(xiǎn)時(shí)代已經(jīng)到來(lái)。
健康保險(xiǎn)誕生
1982年國(guó)內(nèi)恢復(fù)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)后，中國(guó)人民保險(xiǎn)公司開(kāi)始經(jīng)營(yíng)人身險(xiǎn)，險(xiǎn)種主要是簡(jiǎn)易人身保險(xiǎn)、養(yǎng)老年金保險(xiǎn)和團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)。同時(shí)，經(jīng)上海市人民政府批準(zhǔn)，中國(guó)人民保險(xiǎn)公司上海分公司經(jīng)辦了“上海市合作社職工醫(yī)療保險(xiǎn)”，并經(jīng)1982年的試點(diǎn)后于1983年1月實(shí)施，據(jù)現(xiàn)有資料顯示，這是中國(guó)內(nèi)地恢復(fù)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)后第一筆健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
1985年，中國(guó)人民保險(xiǎn)公司開(kāi)始在部分地區(qū)試辦附加醫(yī)療保險(xiǎn)和母嬰安康保險(xiǎn)，當(dāng)年保費(fèi)收入1178萬(wàn)元。1987年1月，中國(guó)人民保險(xiǎn)公司上海分公司與上海市衛(wèi)生局共同制定了《上海市郊區(qū)農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)》。1998年5月，商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)始開(kāi)辦合資企業(yè)職工健康保險(xiǎn)，保險(xiǎn)責(zé)任包括門(mén)診和住院醫(yī)療。1990年，為了配合計(jì)劃生育基本國(guó)策，中國(guó)人民保險(xiǎn)公司上海分公司又推出了人工流產(chǎn)安康保險(xiǎn)，與之前的分娩節(jié)育保險(xiǎn)、母嬰安康保險(xiǎn)共同形成了計(jì)劃生育系列保險(xiǎn)。
1991年10月，中國(guó)人民保險(xiǎn)公司在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)辦中小學(xué)生和幼兒園兒童住院醫(yī)療保險(xiǎn)，年底時(shí)有近200萬(wàn)中小學(xué)生、幼兒參保。到1992年底，累計(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金達(dá)到2369萬(wàn)元。隨后，太平洋保險(xiǎn)公司開(kāi)辦了大學(xué)生平安附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)，平安保險(xiǎn)公司也于1993年推出了24個(gè)團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，于1994年推出了5個(gè)個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。
這個(gè)時(shí)期，社會(huì)大眾對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的需求不大，而且這時(shí)的保險(xiǎn)市場(chǎng)是以財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)為主，產(chǎn)壽險(xiǎn)混業(yè)經(jīng)營(yíng)，健康保險(xiǎn)只是作為一種附屬品來(lái)經(jīng)營(yíng)，大多是費(fèi)用型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，保險(xiǎn)人根據(jù)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行一定補(bǔ)償，責(zé)任比較簡(jiǎn)單。保障水平有限。
重疾險(xiǎn)成為健康險(xiǎn)第一大險(xiǎn)種
進(jìn)入20世紀(jì)90年代后，國(guó)家開(kāi)始逐步推行社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)改革，國(guó)民經(jīng)濟(jì)繼續(xù)保持高速增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，人民生活水平提高，收入大幅度增加，社會(huì)大眾開(kāi)始追求生活質(zhì)量，越來(lái)越關(guān)注身體的健康。
與此同時(shí)，傳統(tǒng)的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度被打破，新的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度正在探索之中，這為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展騰出較大的空間，保險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)主體增多，“人?！币唤y(tǒng)天下的格局不復(fù)存在，產(chǎn)壽險(xiǎn)分業(yè)經(jīng)營(yíng)逐步實(shí)施，平安人壽、太平洋人壽快速發(fā)展，泰康人壽、新華人壽相繼成立，外資公司友邦人壽也在部分地區(qū)開(kāi)展業(yè)務(wù)并引入個(gè)人營(yíng)銷(xiāo)員制度，為了能站穩(wěn)市場(chǎng)，各保險(xiǎn)公司積極開(kāi)發(fā)新產(chǎn)品。
1995年，中國(guó)首次推出個(gè)人附加定期重大疾病保險(xiǎn)，提供了包括癌癥、腦中風(fēng)、心肌梗塞、冠狀動(dòng)脈繞道手術(shù)、尿毒癥、癱瘓和重要器官移植在內(nèi)的7種重大疾病保障。此后，各家壽險(xiǎn)公司相繼推出了多款重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，并從保險(xiǎn)費(fèi)規(guī)模來(lái)看，重大疾病保險(xiǎn)成為商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的第一大險(xiǎn)種。
隨著個(gè)人營(yíng)銷(xiāo)模式的推廣，購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)的客戶(hù)不再局限于機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、團(tuán)體，重大疾病保險(xiǎn)的出現(xiàn)使得更多的個(gè)人能夠獲得健康保險(xiǎn)所提供的保障。
健康保險(xiǎn)快速發(fā)展
1998年12月，國(guó)務(wù)院頒發(fā)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，全面推行社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，這標(biāo)志著在中國(guó)實(shí)行了40多年的公費(fèi)、勞保醫(yī)療保障制度即將被新的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度所取代。
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革為商業(yè)健康保險(xiǎn)留下了廣闊的發(fā)展空間。這期間，一些經(jīng)營(yíng)效益較好的單位開(kāi)始考慮建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，國(guó)家在政策上鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上投保商業(yè)保險(xiǎn)，《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》中提出，“超出最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決?！必?cái)政部也下發(fā)了關(guān)于企業(yè)建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的文件，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4％以?xún)?nèi)的部分，可從應(yīng)付福利費(fèi)中列支，這些都為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展提供了契機(jī)。
隨著健康保險(xiǎn)需求的增加，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品也呈多樣化的發(fā)展趨勢(shì)。除了先前的重大疾病保險(xiǎn)外，定頗給付型醫(yī)療保險(xiǎn)、住院費(fèi)用型醫(yī)療保險(xiǎn)、與社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接的高額醫(yī)療保險(xiǎn)以及包括住院和門(mén)診醫(yī)療的保障綜合型醫(yī)療保險(xiǎn)等產(chǎn)品紛紛出現(xiàn)。進(jìn)入2000年后，健康保險(xiǎn)需求急劇增加，“保證續(xù)保”、非傳統(tǒng)門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)始出現(xiàn)，有的壽險(xiǎn)公司開(kāi)始推出分紅型重大疾病保險(xiǎn)，有的公司開(kāi)始通過(guò)銀行渠道銷(xiāo)售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，有的壽險(xiǎn)公司還開(kāi)始與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行銜接，開(kāi)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并開(kāi)拓農(nóng)村健康保險(xiǎn)市場(chǎng)，這一期間中國(guó)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)得以快速發(fā)展。
在2001年以后，健康保險(xiǎn)業(yè)出現(xiàn)了其誕生以來(lái)的第一次飛躍。借助國(guó)家推出城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的契機(jī)，商業(yè)健康保險(xiǎn)迅即搶占這一巨大的市場(chǎng)空間，如雨后春筍般成長(zhǎng)，承保人次首次突破1億人次，此后，健康險(xiǎn)保費(fèi)在人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的比重逐步上升。
在監(jiān)管方面，2003年上半年，中國(guó)保監(jiān)會(huì)頒布了《人身保險(xiǎn)新型產(chǎn)品精算規(guī)定》，其主要目的是統(tǒng)一人身保險(xiǎn)新型產(chǎn)品的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。也正是這一規(guī)定，分紅健康保險(xiǎn)退出市場(chǎng)，取而代之的是非分紅的健康保險(xiǎn)?！度松肀ｋU(xiǎn)新型產(chǎn)品精算規(guī)定》的出臺(tái)和分紅健康保險(xiǎn)的停售對(duì)于進(jìn)一步建立科學(xué)的健康保險(xiǎn)核算基礎(chǔ)，保護(hù)消費(fèi)者利益，防范和化解健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)有著深遠(yuǎn)的影響，表明了中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)對(duì)健康保險(xiǎn)的監(jiān)管和經(jīng)營(yíng)理念正在不斷走向成熟。
專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司亮相
2002年12月，保監(jiān)會(huì)下發(fā)了《關(guān)于加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確提出健康保險(xiǎn)要建立適合中國(guó)國(guó)情的發(fā)展模式，走專(zhuān)業(yè)化發(fā)展道路。2004年，健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)理念被業(yè)界廣泛認(rèn)同，專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)進(jìn)入實(shí)質(zhì)推進(jìn)的時(shí)期。
從2004年開(kāi)始，為了做更“專(zhuān)業(yè)的健康險(xiǎn)”，中國(guó)保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)人保健康、平安健康、昆侖健康、陽(yáng)光健康和正華健康5家專(zhuān)
業(yè)健康保險(xiǎn)公司籌建，新公司不以經(jīng)營(yíng)壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)和則險(xiǎn)業(yè)務(wù)為主，而專(zhuān)注于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中專(zhuān)注于探索健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)模式，推進(jìn)中國(guó)特色的健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)道路。
2005年，人保健康、平安健康、瑞福德健康(由陽(yáng)光健康更名而來(lái))、昆侖健康等四家專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司順利開(kāi)業(yè)，中國(guó)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)邁出實(shí)質(zhì)性步伐，標(biāo)志著健康保險(xiǎn)走進(jìn)了獨(dú)立發(fā)展時(shí)期，一個(gè)充滿(mǎn)活力的健康保險(xiǎn)時(shí)代已經(jīng)到來(lái)。
但是，從出生時(shí)開(kāi)始，每家健康險(xiǎn)公司面臨的注定是“一場(chǎng)艱難的較量”。除了專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司，目前42家壽險(xiǎn)公司和25家財(cái)險(xiǎn)公司同樣也可以經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
2006年6月，國(guó)務(wù)院下發(fā)的《國(guó)務(wù)院關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)改革的若干意見(jiàn)》中明確指出，商業(yè)保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系的重要組成部分，并要求加強(qiáng)對(duì)專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司等專(zhuān)業(yè)公司的扶持力度，促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。
同年8月，《健康保險(xiǎn)管理辦法》出臺(tái)，這是健康保險(xiǎn)第一部專(zhuān)業(yè)化監(jiān)管規(guī)章。該辦法統(tǒng)一了財(cái)險(xiǎn)公司、壽險(xiǎn)公司、專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)上的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，為多種主體的公平競(jìng)爭(zhēng)提供制度保障；明確了健康保險(xiǎn)在經(jīng)營(yíng)管理、產(chǎn)品管理、銷(xiāo)售管理、負(fù)債管理方面的基本監(jiān)管要求。這有助于規(guī)范健康保險(xiǎn)市場(chǎng)，維護(hù)投保人的合法權(quán)益，促進(jìn)健康保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展。同時(shí)該辦法叫停了正在火熱銷(xiāo)售的返還型健康險(xiǎn)，這意味著國(guó)內(nèi)消費(fèi)者習(xí)慣將健康險(xiǎn)當(dāng)作投資理財(cái)方式的時(shí)代從此終結(jié)，而注重保障、凸顯人性化的新版健康險(xiǎn)開(kāi)始亮相。
外資健康險(xiǎn)進(jìn)駐 平安入股慈銘醫(yī)療
據(jù)預(yù)，到2010年，中國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)健康保險(xiǎn)金額有望達(dá)到600億元人民幣，而到2015年將達(dá)1200億元。正因如此，外資保險(xiǎn)公司積極“掘金”這一市場(chǎng)。2008年4月初，瑞士再保險(xiǎn)公司即宣布成立北京鵬瑞咨詢(xún)服務(wù)有限公司：4月7日，美國(guó)最大的健康保險(xiǎn)公司W(wǎng)ellPoint旗下的美國(guó)安森保險(xiǎn)有限公司北京代表處成立；3天之后，WellPoint與其他3家美國(guó)健康險(xiǎn)公司共同出資建立了康眾(上海)企業(yè)咨詢(xún)服務(wù)有限公司，主要為中國(guó)保險(xiǎn)公司提供包括理賠處理、風(fēng)險(xiǎn)控制、騙保甄別在內(nèi)的第三方管理者(TPA)服務(wù)。
而今，因全球金融危機(jī)的蔓延，國(guó)家出臺(tái)4萬(wàn)億元的經(jīng)濟(jì)刺激計(jì)劃，新醫(yī)改計(jì)劃三年內(nèi)各級(jí)政府預(yù)計(jì)將投入8500億元，這些都吸引著在金融危機(jī)受挫的國(guó)際保險(xiǎn)公司。美國(guó)WPMI公司總裁兼首席執(zhí)行官約翰?P?杜梅卡表示，對(duì)于商業(yè)健康險(xiǎn)來(lái)講，中國(guó)是一個(gè)潛力巨大的新興市場(chǎng)，健康險(xiǎn)必須從壽險(xiǎn)的附屬產(chǎn)品中獨(dú)立出來(lái)。未來(lái)公司將關(guān)注中國(guó)政府向大眾提供的醫(yī)療保障方案，并在此基礎(chǔ)上提供補(bǔ)充的產(chǎn)品和服務(wù)。
同時(shí)，健康管理理念開(kāi)始興起。慈銘體檢總裁韓小紅表示，在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，健康保險(xiǎn)與醫(yī)療進(jìn)行有機(jī)合作造就了國(guó)際頂尖的健康保險(xiǎn)公司。2008年4月，平安借道信托公司入股慈銘醫(yī)療，開(kāi)創(chuàng)了國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展股份合作的先河。
專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)窘境中尋突破
國(guó)內(nèi)健康險(xiǎn)市場(chǎng)的巨大潛力曾一度讓人充滿(mǎn)憧憬。然而，近兩年來(lái)的實(shí)際狀況是：專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)不容樂(lè)觀，數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入從2001年的61.5億元上升到2007年的384億元，年平均增長(zhǎng)速度35％。雖然增長(zhǎng)速度很快，但是來(lái)自保監(jiān)局的最新數(shù)據(jù)顯示，到目前為止，健康保險(xiǎn)保額總量在壽險(xiǎn)保費(fèi)中仍?xún)H占8.3％左右。而在一個(gè)成熟的保險(xiǎn)市場(chǎng)，這一比例一般為30％左右，我國(guó)健康保險(xiǎn)的發(fā)展仍嚴(yán)重滯后于經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的需要。
同時(shí)，受金融危機(jī)導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)增速回落的影響，全國(guó)壽險(xiǎn)的保費(fèi)收入增幅開(kāi)始下滑。按保監(jiān)會(huì)的數(shù)據(jù)計(jì)算，去年8月―11月份，健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入增幅從12.1％降至6.4％。
目前，全國(guó)僅有的人保、平安、瑞福德和昆侖健康4家專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司，都是在摸著石頭過(guò)河，其中人保健康開(kāi)業(yè)最早也最快，初期業(yè)務(wù)主要以需求最大的護(hù)理保險(xiǎn)為主。然而，從2007年下半年開(kāi)始，人保健康將發(fā)展重心轉(zhuǎn)移到追求規(guī)模之上，下半年保費(fèi)收入是上半年的3倍之多；進(jìn)入2008年后，這一經(jīng)營(yíng)方向再度被強(qiáng)化，力推銀行保險(xiǎn)，保費(fèi)增長(zhǎng)幅度超越100億元。人保健康憑借投資型產(chǎn)品在銀行保險(xiǎn)渠道的熱銷(xiāo)，其市場(chǎng)排名獲得大幅提升。
然而，這種快速增長(zhǎng)令人堪猶，本來(lái)是關(guān)注健康保障的公司，為帶動(dòng)規(guī)模竟然“扎熱鬧”賣(mài)起了投資理財(cái)保險(xiǎn)，完全本末倒置，在今年1月，由于在銷(xiāo)售產(chǎn)品中存在嚴(yán)重違規(guī)問(wèn)題，中國(guó)人保健康險(xiǎn)公司遭到保險(xiǎn)會(huì)的嚴(yán)肅處罰。因此，人保集團(tuán)把2009年保費(fèi)規(guī)模指標(biāo)全部壓在了網(wǎng)點(diǎn)、人力和產(chǎn)品范圍優(yōu)勢(shì)更大的壽險(xiǎn)公司身上，健康險(xiǎn)公司則力求向?qū)I(yè)化健康管理轉(zhuǎn)型。
瑞福德健康險(xiǎn)公司也未能幸免。一方面，面對(duì)外資健康險(xiǎn)公司和非專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司的擠壓，一方面是自身的成本高企、缺乏政策扶持，公司開(kāi)始“不務(wù)正業(yè)”，兩個(gè)月來(lái)，瑞福德健康保險(xiǎn)因產(chǎn)品銷(xiāo)售不合理和總精算師劉雯菁存在少提、漏提準(zhǔn)備金情況兩次遭到保監(jiān)會(huì)的點(diǎn)名批評(píng)。近日又從其銷(xiāo)售網(wǎng)點(diǎn)傳出，瑞福德已基本停售所有保險(xiǎn)產(chǎn)品，有可能會(huì)和太平洋保險(xiǎn)合并的消息。
關(guān)鍵詞：人壽保險(xiǎn);健康保險(xiǎn);營(yíng)銷(xiāo)策略
引言
從我國(guó)現(xiàn)階段的健康保險(xiǎn)公司的發(fā)展來(lái)看主要有幾個(gè)重要的保險(xiǎn)公司，其中的人保健康在專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司總業(yè)務(wù)的規(guī)模上所占據(jù)的份額是最大的。我國(guó)子啊健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品市場(chǎng)發(fā)展上還有待進(jìn)一步的完善，而對(duì)這一方面的理論研究也相對(duì)較少，所以為能夠推動(dòng)我國(guó)在這一方面的發(fā)展，加強(qiáng)理論上的研究就有著其重要性。
1.保險(xiǎn)營(yíng)銷(xiāo)內(nèi)涵及特點(diǎn)
保險(xiǎn)主要是對(duì)可能發(fā)生的不確定事件實(shí)施預(yù)測(cè)以及收取的保險(xiǎn)費(fèi)用的方法，進(jìn)而來(lái)構(gòu)建保險(xiǎn)基金并以合同形式吧風(fēng)險(xiǎn)從被保險(xiǎn)人轉(zhuǎn)移到保險(xiǎn)人，故此在這一特征上就能夠看出保險(xiǎn)營(yíng)銷(xiāo)也有著和其他商品所共有的特征。保險(xiǎn)市場(chǎng)的營(yíng)銷(xiāo)主要是為了保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)市場(chǎng)上的競(jìng)爭(zhēng)力提高并抵抗風(fēng)險(xiǎn)所展開(kāi)的活動(dòng)，并以此來(lái)對(duì)企業(yè)的經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略進(jìn)行實(shí)現(xiàn)。健康保險(xiǎn)則是以被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)間由于疾病不能進(jìn)行正常工作所給付的保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)，健康保險(xiǎn)和傳統(tǒng)的壽險(xiǎn)相比較而言有著其自身的特性[1]。
保險(xiǎn)市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)最為重要的目的就是對(duì)消費(fèi)者需求的滿(mǎn)足并實(shí)現(xiàn)企業(yè)的經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略目標(biāo)，是在多種多樣的營(yíng)銷(xiāo)活動(dòng)下來(lái)滿(mǎn)足實(shí)際消費(fèi)者需求的。在企業(yè)的品牌知名度得到有效擴(kuò)展過(guò)程中就有著潛在的市場(chǎng)發(fā)展機(jī)遇，所以為能夠保障企業(yè)的健康持久發(fā)展，保險(xiǎn)市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)就要能夠?qū)⒈ｋU(xiǎn)公司的形象得以樹(shù)立，通過(guò)科學(xué)的營(yíng)銷(xiāo)手段進(jìn)行鞏固企業(yè)再保險(xiǎn)市場(chǎng)中的競(jìng)爭(zhēng)力。
2.健康保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀及問(wèn)題分析
2.1健康保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀分析
近些年的發(fā)展過(guò)程中，健康險(xiǎn)市場(chǎng)處在相對(duì)穩(wěn)定的發(fā)展?fàn)顟B(tài)，和強(qiáng)大的市場(chǎng)潛力相比較而言，我國(guó)的健康險(xiǎn)還處在初級(jí)階段，在這一發(fā)展過(guò)程中存在著專(zhuān)業(yè)化的程度低以及風(fēng)險(xiǎn)控制能力弱等諸多的不利因素。人壽保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)主要分為團(tuán)險(xiǎn)以及個(gè)險(xiǎn)，從個(gè)險(xiǎn)產(chǎn)品方面來(lái)看主要有住院醫(yī)療保險(xiǎn)以及大疾病保障產(chǎn)品等，而團(tuán)險(xiǎn)則有團(tuán)體住院醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品以及重大疾病保障產(chǎn)品等。從住院醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品來(lái)看，主要就是在客戶(hù)發(fā)生了疾病風(fēng)險(xiǎn)過(guò)程中要采取住院治療的，然后保險(xiǎn)公司按照合同進(jìn)行支付相應(yīng)的保險(xiǎn)金產(chǎn)品[2]。人壽保險(xiǎn)公司在自身的組織結(jié)構(gòu)上是不斷改善形成的，主要是將客戶(hù)作為中心，并在組織結(jié)構(gòu)當(dāng)中占有重要地位，通過(guò)不同的組織進(jìn)行業(yè)務(wù)的獨(dú)立操作，這樣就在實(shí)際的業(yè)務(wù)能力上有了大幅的提升。
2.2健康保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展問(wèn)題分析
人壽保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展過(guò)程中還面臨著諸多的問(wèn)題有待解決，這些問(wèn)題主要體現(xiàn)在健康險(xiǎn)的產(chǎn)品相對(duì)比較單一化，并且也缺少自身的特色。一些專(zhuān)業(yè)化的營(yíng)銷(xiāo)組織架構(gòu)還沒(méi)有得到完善，在銷(xiāo)售工作方面主要還是依靠著業(yè)務(wù)員各自資源稟賦以及行業(yè)經(jīng)驗(yàn)自由組織的經(jīng)驗(yàn)等，并沒(méi)有形成有效的上崗培訓(xùn)的效果，這樣就會(huì)造成對(duì)客戶(hù)的錯(cuò)誤引導(dǎo)以及業(yè)務(wù)操作不規(guī)范的現(xiàn)象。
另外就是在實(shí)際的健康險(xiǎn)銷(xiāo)售渠道方面較為單一，健康險(xiǎn)銷(xiāo)售的渠道還是依靠對(duì)人員的廣泛招聘的形式，通過(guò)業(yè)務(wù)員來(lái)進(jìn)行上門(mén)開(kāi)展業(yè)務(wù)，而在新的渠道方面的作用還沒(méi)有得到充分發(fā)揮。這些問(wèn)題就對(duì)客戶(hù)購(gòu)買(mǎi)健康險(xiǎn)需求的滿(mǎn)足有著影響，加上對(duì)保險(xiǎn)營(yíng)銷(xiāo)的重視度還比較缺乏以及財(cái)力的投入較為匱乏等，這些方面的問(wèn)題就會(huì)使得保險(xiǎn)營(yíng)銷(xiāo)的工作受到阻礙[3]。還有在客戶(hù)的戰(zhàn)略定位上沒(méi)有合理化，并且在經(jīng)營(yíng)理念以及具體化的服務(wù)上也沒(méi)有科學(xué)化的體現(xiàn)，這些方面都需要進(jìn)行及時(shí)的解決。
3.人壽保險(xiǎn)健康保險(xiǎn)營(yíng)銷(xiāo)策略探究
第一，保險(xiǎn)企業(yè)要想將自身的競(jìng)爭(zhēng)力得以有效提升從而實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，就要能夠從多角度進(jìn)行策略的實(shí)施。在電話營(yíng)銷(xiāo)這一方面是利用比較廣泛的，電話營(yíng)銷(xiāo)的策略實(shí)施主要是通過(guò)電話的方式進(jìn)行實(shí)現(xiàn)的保險(xiǎn)營(yíng)銷(xiāo)目標(biāo)活動(dòng)，在成本上會(huì)相對(duì)較低，并且能夠直接操控以及有著較廣的覆蓋范圍。除此之外的網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)的方式也比較流行，這在經(jīng)營(yíng)成本上能夠得到最大化的降低，并能夠有效滿(mǎn)足消費(fèi)者不限時(shí)間地點(diǎn)的投保需求[4]。
第二，人壽保險(xiǎn)健康保險(xiǎn)營(yíng)銷(xiāo)策略中的公益宣傳手段也是比較重要的一種營(yíng)銷(xiāo)策略，在這一策略實(shí)施下能夠樹(shù)立良好的社會(huì)形象，主要可通過(guò)人文論壇以及教育講座等大型公益活動(dòng)來(lái)向客戶(hù)進(jìn)行健康保險(xiǎn)的宣傳，并為公司的良好形象進(jìn)行樹(shù)立。
第三，對(duì)人壽保險(xiǎn)健康險(xiǎn)的營(yíng)銷(xiāo)產(chǎn)品策略的實(shí)施是重要的突破口，在這一過(guò)程中要能夠通過(guò)創(chuàng)新思維以及專(zhuān)業(yè)化的管理手段來(lái)對(duì)市場(chǎng)進(jìn)行開(kāi)拓，進(jìn)行開(kāi)發(fā)新型的健康險(xiǎn)產(chǎn)品，而在產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)過(guò)程中還要能夠秉持整體的觀念，對(duì)產(chǎn)品的序列進(jìn)行豐富化，還要能夠強(qiáng)化產(chǎn)品的組合模式，在銷(xiāo)售的效率上進(jìn)行有效提升。
第四，針對(duì)發(fā)展中的健康保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，要能夠?qū)⒚襟w的作用得到充分體現(xiàn)，加快健康保險(xiǎn)體制的改革，在配套措施上進(jìn)一步的完善。從具體的措施實(shí)施上主要就是要能夠構(gòu)建以利潤(rùn)為中心的經(jīng)營(yíng)管理目標(biāo)，構(gòu)建完善公司法人治理結(jié)構(gòu)，將和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)需求相契合的決策機(jī)制進(jìn)一步的完善，提高健康保險(xiǎn)核心競(jìng)爭(zhēng)力。再者就是要能夠加強(qiáng)產(chǎn)品技術(shù)的創(chuàng)新力度，這樣才能將發(fā)展的動(dòng)力得以有效增強(qiáng)，并且要能夠在競(jìng)爭(zhēng)力強(qiáng)化過(guò)程中重視技術(shù)上的創(chuàng)新[5]。
第五，對(duì)健康保險(xiǎn)營(yíng)銷(xiāo)策略的實(shí)施還要能夠?qū)I(yè)務(wù)員薪酬激勵(lì)政策加大改革的力度，采取實(shí)收進(jìn)度優(yōu)勝獎(jiǎng)來(lái)促進(jìn)業(yè)務(wù)的均衡發(fā)展，也要能夠考慮細(xì)分市場(chǎng)的特殊性。對(duì)營(yíng)銷(xiāo)人員的整體素質(zhì)要能得到有效加強(qiáng)，對(duì)健康保險(xiǎn)的營(yíng)銷(xiāo)人員加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)技能的培訓(xùn)，對(duì)新的保險(xiǎn)營(yíng)銷(xiāo)人員要通過(guò)嚴(yán)格的帥選，在系統(tǒng)化的測(cè)試方面來(lái)確定相關(guān)人員適不適合從事這一行業(yè)，只有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的考核之后才能夠?qū)嵤╅_(kāi)展各種保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
第六，要在健康保險(xiǎn)的宣傳力度上進(jìn)一步強(qiáng)化，并要能夠營(yíng)造良好的信用文化環(huán)境，經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展過(guò)程中，人們生活水平的提升對(duì)健康保險(xiǎn)的購(gòu)買(mǎi)力也有了提升，但在保險(xiǎn)知識(shí)以及健康觀念的全面認(rèn)識(shí)上還有待加強(qiáng)。所以這就需要對(duì)健康保險(xiǎn)的宣傳力度進(jìn)一步的加強(qiáng)，誠(chéng)信作為保險(xiǎn)文化最為基本的特征，是對(duì)健康保險(xiǎn)公司持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)，為能夠?qū)⒔】惦U(xiǎn)市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)的效果得以最佳的體現(xiàn)就要在誠(chéng)信建設(shè)上得以保障[6]。
4.結(jié)語(yǔ)
總而言之，人壽保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)在營(yíng)銷(xiāo)策略的實(shí)際實(shí)施過(guò)程中，有了很大的效用發(fā)揮，在當(dāng)前的科學(xué)技術(shù)不斷加快的同時(shí)，對(duì)健康保險(xiǎn)營(yíng)銷(xiāo)的進(jìn)一步發(fā)展也提供了技術(shù)上的支持，所以要能夠通過(guò)營(yíng)銷(xiāo)人員的綜合素質(zhì)加強(qiáng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行推動(dòng)健康保險(xiǎn)的整體進(jìn)步。由于本文篇幅限制不能進(jìn)一步深化探究，希望此次理論能起到拋磚引玉的作用。（作者單位：中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司內(nèi)蒙古分公司）
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【關(guān)鍵詞】健康保險(xiǎn) 健康保險(xiǎn)公司 保險(xiǎn)監(jiān)管
一、引言
（一）基本概念
健康保險(xiǎn)（Health insurance）是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，使被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)發(fā)生的費(fèi)用或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N保險(xiǎn)。按照保險(xiǎn)責(zé)任的不同，健康保險(xiǎn)可以分為醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)等類(lèi)別；而按照給付方式的不同，健康保險(xiǎn)可以分為給付型、報(bào)銷(xiāo)型、津貼型三種類(lèi)別。
健康保險(xiǎn)有其自身所獨(dú)有的特點(diǎn)。與其他壽險(xiǎn)產(chǎn)品相比，健康保險(xiǎn)主要保障的是疾病與失能風(fēng)險(xiǎn)，采用疾病發(fā)生率、住院費(fèi)用率等經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)定價(jià)，逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高，對(duì)保險(xiǎn)公司的承保、理賠等經(jīng)營(yíng)技術(shù)要求較高，且牽扯的利益主體較多（包含醫(yī)療服務(wù)提供方）。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)健康險(xiǎn)附屬于壽險(xiǎn)而發(fā)展，經(jīng)營(yíng)理念和經(jīng)營(yíng)方式大都沿用壽險(xiǎn)模式，產(chǎn)品設(shè)計(jì)雷同，有效供給不足，難以滿(mǎn)足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康保障需求。只有實(shí)行專(zhuān)業(yè)化發(fā)展，不斷拓寬服務(wù)領(lǐng)域，提高服務(wù)水平，健康保險(xiǎn)制度才能更好地服務(wù)于社會(huì)保障體系建設(shè)。
（二）我國(guó)的健康險(xiǎn)市場(chǎng)
二十世紀(jì)八十年代，我國(guó)實(shí)行公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度，人民保險(xiǎn)意識(shí)較差，而保險(xiǎn)市場(chǎng)上，人保一家獨(dú)大，以產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)作為主要經(jīng)營(yíng)對(duì)象，健康保險(xiǎn)僅限于在局部地區(qū)為團(tuán)體提供一定的保障。
二十世紀(jì)末，在傳統(tǒng)的醫(yī)療體系逐漸被打破的背景下，商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展迅速，人民保險(xiǎn)意識(shí)有了一定的提高，重疾險(xiǎn)等產(chǎn)品獲得市場(chǎng)認(rèn)可，健康保險(xiǎn)發(fā)展初見(jiàn)曙光。
1998年，國(guó)務(wù)院公布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，允許建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；2003年，保監(jiān)會(huì)公布《關(guān)于加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，推動(dòng)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)。2005年和2006年間，人保健康、平安健康、和諧健康、昆侖健康四家專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司相繼成立，經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的主體數(shù)量進(jìn)一步增加。2006年，保監(jiān)會(huì)頒布第一部專(zhuān)門(mén)規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的部門(mén)規(guī)章《健康保險(xiǎn)管理辦法》。
進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模不斷擴(kuò)大。2002年，我國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)僅有122億元，到了2009年，此數(shù)字已經(jīng)增加到了574億元。但是，健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模占?jí)垭U(xiǎn)保費(fèi)的比例一直停留在7%到8%左右，占總保費(fèi)的規(guī)模在5%到6%左右，相對(duì)規(guī)模仍然較小。
（三）專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司現(xiàn)狀
我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的飛速發(fā)展為市場(chǎng)主體提供了擴(kuò)張的良機(jī)，但專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司發(fā)展勢(shì)頭卻不甚強(qiáng)勁。
人保、平安、昆侖、和諧四家專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司相繼于2005、2006兩年中成立。以規(guī)模最大的人保健康為例，成立初期的三年間，公司保費(fèi)收入呈現(xiàn)爆炸式增長(zhǎng)，而2009年至2012年四年期間，公司保費(fèi)收入一度呈負(fù)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，波動(dòng)幅度較為劇烈，2012年保費(fèi)收入同比增長(zhǎng)9.7%的成績(jī)已屬不易。從市場(chǎng)占有率來(lái)看，2012年全國(guó)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入共計(jì)862.72億元，人保健康以46.9億元排名第五，市場(chǎng)占有率僅為5.44%，而前十名中專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司僅此一家。自2006年以來(lái)，專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司的數(shù)量停留在了4家，市場(chǎng)主體似乎都對(duì)參與健康險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)抱有一定的疑問(wèn)。
可以說(shuō)，專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司的規(guī)模、數(shù)量均證明了其正處于“瓶頸期”，如何轉(zhuǎn)變發(fā)展方式，借健康服務(wù)業(yè)發(fā)展之東風(fēng)，實(shí)現(xiàn)專(zhuān)業(yè)突破，是專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司以及政府應(yīng)當(dāng)思考的問(wèn)題。
二、政府參與扶持專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司發(fā)展的必要性
（一）健康保險(xiǎn)邊界分析
健康保險(xiǎn)的定義及分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)是按照保險(xiǎn)標(biāo)的和保險(xiǎn)責(zé)任來(lái)區(qū)分的，也就是說(shuō)，健康保險(xiǎn)這一概念之內(nèi)涵并不包括有關(guān)其社會(huì)性、政策性、商業(yè)性的概念。但是，要實(shí)現(xiàn)政府對(duì)專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司的扶持，則應(yīng)當(dāng)理清健康保險(xiǎn)在社會(huì)保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)和政策性保險(xiǎn)之間的交叉、從屬關(guān)系，以確定政策扶持的力度和范圍。
商業(yè)保險(xiǎn)的定義是從經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的角度出發(fā)，若經(jīng)營(yíng)一種險(xiǎn)種的最主要目標(biāo)就是贏利，那么該險(xiǎn)種就屬于商業(yè)保險(xiǎn)。按照此種定義，專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的目的顯然是贏利，那么其就應(yīng)當(dāng)具有商業(yè)保險(xiǎn)的性質(zhì)。對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)，政府監(jiān)管者必須明確自身定位，除了必要的監(jiān)管行為外，不能對(duì)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)商業(yè)保險(xiǎn)的行為施加過(guò)多影響。
社會(huì)保險(xiǎn)中的醫(yī)療保險(xiǎn)在保險(xiǎn)責(zé)任等方面屬于健康保險(xiǎn)的范疇，且我國(guó)專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司所開(kāi)展的社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)充業(yè)務(wù)為社保中的大病保險(xiǎn)提供了經(jīng)營(yíng)主體。但是，社會(huì)保險(xiǎn)不應(yīng)當(dāng)是以贏利為目標(biāo)的，專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)社保補(bǔ)充業(yè)務(wù)的目的，歸根結(jié)底是為了賺取利潤(rùn)，所以健康保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)之間的邊界應(yīng)當(dāng)做出明確的區(qū)分。在保險(xiǎn)公司的角度而言，健康保險(xiǎn)毫無(wú)疑問(wèn)是一種商業(yè)保險(xiǎn)；而在政府的角度看健康保險(xiǎn)，其在社會(huì)保險(xiǎn)中的補(bǔ)充作用使得它帶有一定的社會(huì)保險(xiǎn)的性質(zhì)。對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)，政府管理者（如人社部門(mén)、衛(wèi)生部門(mén)等）應(yīng)當(dāng)承擔(dān)絕大部分管理責(zé)任，要為其盈虧負(fù)責(zé)。
商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在設(shè)計(jì)醫(yī)療保障產(chǎn)品時(shí)，政府醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的基本內(nèi)容為必備項(xiàng)目，各機(jī)構(gòu)還可根據(jù)自身情況增加牙科、視力、疾病管理（護(hù)士服務(wù)、預(yù)約）等一些特色保障項(xiàng)目，供參保人自由選擇。政府按人頭支付基本項(xiàng)目，非基本項(xiàng)目則由參保人額外負(fù)擔(dān)。以商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與政府醫(yī)療照顧計(jì)劃（Medicare）為例，商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供的聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)先計(jì)劃（MedicareAdvantage，簡(jiǎn)稱(chēng)MA）不僅涵蓋Medicare所有項(xiàng)目，而且附加了諸如一些慢性疾病的附加保障項(xiàng)目，為了增強(qiáng)制度的吸引力，額外項(xiàng)目往往價(jià)格較低。此外，為有效提高人們的健康水平，MA還強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)健康管理和疾病管理。不僅MA項(xiàng)目?jī)?nèi)容有所增加，投保人還可在Medicare和MA中自由選擇。
二、英國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)情況
英國(guó)是國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式的典型國(guó)家，提供從搖籃到墳?zāi)沟谋Ｕ希粌H保障項(xiàng)目全面，而且收費(fèi)低廉或完全免費(fèi)。其醫(yī)療保障體系以國(guó)民健康服務(wù)體系（NationalHealthService，簡(jiǎn)稱(chēng)NHS）為主，商業(yè)健康保險(xiǎn)是國(guó)民健康服務(wù)體系的重要補(bǔ)充，主要針對(duì)高收入、高要求人群。NHS始建于1948年，主要為國(guó)民提供免費(fèi)或近似免費(fèi)的全方位醫(yī)療服務(wù)。制度建立之初的確積極改善了英國(guó)人民的健康狀況，受到國(guó)民一致的好評(píng)。但同時(shí)，政府的過(guò)多干預(yù)增強(qiáng)了制度公平性的同時(shí)，削弱了醫(yī)療服務(wù)效率。20世紀(jì)80年代，為了鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)，改變醫(yī)院服務(wù)效率低下的局面，英國(guó)政府充分發(fā)揮政府與市場(chǎng)的作用，積極探索國(guó)民健康服務(wù)體系的市場(chǎng)化運(yùn)作模式。
（一）推行政府外包服務(wù)采購(gòu)
為了彌補(bǔ)英國(guó)整體醫(yī)療資源的不足，英國(guó)政府積極采用政府外包服務(wù)采購(gòu)(FrameworkforprocuringExternalSupportforCommissioners,簡(jiǎn)稱(chēng)FESC)，將國(guó)民健康服務(wù)體系的管理服務(wù)進(jìn)行外包，由符合條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。政府相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)審查商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。一般信譽(yù)好、資質(zhì)優(yōu)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)才有資格承辦，并根據(jù)不同的資質(zhì)，提供不同的服務(wù)。如有些商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只提供政策咨詢(xún)?cè)u(píng)估、購(gòu)買(mǎi)服務(wù)具體組織工作等簡(jiǎn)單的、輔助；有些商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)憑借雄厚的實(shí)力可完全承擔(dān)所有管理服務(wù)。一般商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只提取相應(yīng)的管理費(fèi)用，不承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。
（二）引進(jìn)國(guó)外經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)
為提高本國(guó)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，引進(jìn)先進(jìn)的管理技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，英國(guó)政府采取公開(kāi)招投標(biāo)的方式，引進(jìn)國(guó)外知名公司加入英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)體系外包服務(wù)采購(gòu)計(jì)劃。目前，美國(guó)安泰、美國(guó)聯(lián)合健保、美國(guó)恒諾、英國(guó)保柏等14家公司通過(guò)競(jìng)標(biāo)加入英國(guó)政府外包服務(wù)采購(gòu)計(jì)劃。這些專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)提供以下四項(xiàng)服務(wù)提供高質(zhì)量和高效率的健康保障，主要有：一是評(píng)估現(xiàn)有醫(yī)療保障制度中存在的問(wèn)題和發(fā)展前景，為其提供未來(lái)改進(jìn)的建議；二是通過(guò)承包和采購(gòu)政府醫(yī)療保障計(jì)劃的方式，完全承擔(dān)醫(yī)療保障服務(wù)；三是通過(guò)審查醫(yī)療服務(wù)流程，規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療成本；四是利用商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)庫(kù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行分析，加強(qiáng)績(jī)效管理。
三、德國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)情況
德國(guó)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的典型國(guó)家，由國(guó)家法律保障實(shí)施，一般由雇主和雇員共同繳費(fèi)，實(shí)行家庭保障。德國(guó)醫(yī)療保障體系包括法定醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)，以法定醫(yī)療保險(xiǎn)為主，商業(yè)健康保險(xiǎn)作為法定醫(yī)療保險(xiǎn)的有益補(bǔ)充，目前覆蓋人群約為830萬(wàn)，占總?cè)丝诘?0%左右[3]。近年來(lái)，人口老齡化、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步以及醫(yī)療償付制度的缺陷（對(duì)供需雙方的費(fèi)用節(jié)約缺乏激勵(lì)機(jī)制）等導(dǎo)致德國(guó)醫(yī)療費(fèi)用急劇增長(zhǎng)，這成為德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要問(wèn)題。為解決上述問(wèn)題，德國(guó)政府推行了一系列改革，具體舉措如下：
（一）兼顧商業(yè)健康保險(xiǎn)與法定醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展
德國(guó)醫(yī)療保障體系中，法定醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)協(xié)調(diào)發(fā)展，兩者界定清晰，權(quán)責(zé)分明。按照投保的強(qiáng)制性和自愿性，德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)的投保人分為義務(wù)參保人、自愿參保人兩大類(lèi)。對(duì)于義務(wù)參保人而言，參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)是一種強(qiáng)制義務(wù)，并不考慮本人以及雇主意愿。自愿參保人可以在法定醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)兩者之間選擇一種。為防止醫(yī)療服務(wù)過(guò)度使用，法定醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)有許多限制性規(guī)定，這為商業(yè)健康保險(xiǎn)留下了較大的發(fā)展空間。部分參加了法定醫(yī)療保險(xiǎn)的人群，還愿意購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的補(bǔ)充產(chǎn)品。由此可見(jiàn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)不僅可以為未參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)的高收人人群、自由職業(yè)者提供基本醫(yī)療保障，還可以為已參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)的人群提供補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，滿(mǎn)足更高的醫(yī)療保障需求，商業(yè)健康保險(xiǎn)是德國(guó)醫(yī)療保障體系的重要組成部分。
（二）政府鼓勵(lì)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的多元競(jìng)爭(zhēng)
1.將競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制引入疾病基金會(huì)法定醫(yī)療保險(xiǎn)由政府負(fù)責(zé)立法和政策上的宏觀調(diào)控，不直接干預(yù)醫(yī)療保險(xiǎn)具體操作，也沒(méi)有統(tǒng)一的法定醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，而是全權(quán)交由疾病基金會(huì)經(jīng)辦。傳統(tǒng)的疾病基金會(huì)是按區(qū)域或行業(yè)組建的，是準(zhǔn)公共機(jī)構(gòu)，依靠從基金收入中提取管理費(fèi)維持運(yùn)轉(zhuǎn)。參保人不能自行選擇，各基金會(huì)之間也缺乏競(jìng)爭(zhēng)。為破解這一壟斷局面，控制醫(yī)療費(fèi)用，1996年，德國(guó)政府在疾病基金會(huì)中引入競(jìng)爭(zhēng)，主要體現(xiàn)在：一是投保人可以自由選擇(一般每三年選擇一次)疾病基金會(huì)，并在不同的基金會(huì)之間轉(zhuǎn)換[4]；二是鼓勵(lì)小規(guī)模的、地方性的疾病基金會(huì)兼并，以發(fā)揮規(guī)模優(yōu)勢(shì)；三是允許各基金會(huì)以特色服務(wù)、附加保障項(xiàng)目等作為競(jìng)爭(zhēng)手段。各基金會(huì)可以根據(jù)投保人的偏好制定不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)計(jì)劃，并盡可能提供更多的、可供選擇的服務(wù)形式和收費(fèi)方案。2.建立風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)補(bǔ)償系統(tǒng)[5]為了規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)公司間的競(jìng)爭(zhēng)，避免出現(xiàn)由于自愿選擇帶來(lái)的逆向選擇現(xiàn)象，德國(guó)建立風(fēng)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)補(bǔ)償系統(tǒng)（RSA），所有商業(yè)保險(xiǎn)公司的保費(fèi)收入集中在一個(gè)“保費(fèi)池”中，由一個(gè)聯(lián)邦機(jī)構(gòu)管理。根據(jù)每個(gè)投保人的年齡、性別和疾病風(fēng)險(xiǎn)等加權(quán)因素，每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司可以從該“健康基金”中獲得一筆等于該風(fēng)險(xiǎn)群體平均治療費(fèi)的費(fèi)用，并且商業(yè)保險(xiǎn)公司需要依法在公司內(nèi)部單列與政府合作的非營(yíng)利業(yè)務(wù)。此外，根據(jù)德國(guó)監(jiān)管要求，只有專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)才可以銷(xiāo)售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。允許商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(即各類(lèi)疾病基金會(huì))提供相同的保險(xiǎn)項(xiàng)目，平等競(jìng)爭(zhēng)。居民可依據(jù)個(gè)人收入狀況在法定醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)之間進(jìn)行選擇。
四、對(duì)我國(guó)的啟示
（一）明確政府與市場(chǎng)定位
借鑒美、英、德三國(guó)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，可以看出，無(wú)論是實(shí)行哪種醫(yī)療保障模式的國(guó)家，都非常重視市場(chǎng)在資源配置中的作用，但完全交由市場(chǎng)來(lái)運(yùn)作是不可取的，容易造成“市場(chǎng)失靈”，還需政府這支“看得見(jiàn)的手”加強(qiáng)宏觀調(diào)控。通行做法是政府負(fù)責(zé)構(gòu)建制度基本框架，而框架內(nèi)相關(guān)內(nèi)容交由市場(chǎng)來(lái)填充。值得注意的是，政府與市場(chǎng)在資源配置中無(wú)縫銜接的前提是對(duì)自身的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)有清晰認(rèn)識(shí)，為此需要明確各自在醫(yī)療保障領(lǐng)域的定位，合理確定各自的職責(zé)范圍。在我國(guó)，保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)育不夠成熟，政府始終要發(fā)揮主導(dǎo)性，負(fù)責(zé)制度的制定和監(jiān)管，而在經(jīng)辦服務(wù)內(nèi)容和方式方面，可充分發(fā)揮市場(chǎng)優(yōu)勢(shì)，多做探索和嘗試，較大程度地提高效率。
（二）建立完善商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)
參與醫(yī)療保障項(xiàng)目的政策法規(guī)首先，制定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入法規(guī)。包括經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的時(shí)間，人、財(cái)、物的配置，財(cái)務(wù)情況、信譽(yù)保證等方面。其次，建立健全招投標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招投標(biāo)程序。最后，規(guī)范合同管理。在合同中應(yīng)明確雙方的權(quán)責(zé)、合作期限、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，對(duì)超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。此外，在選擇商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)時(shí)，可選擇兩家及以上保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，從而形成競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。還可學(xué)習(xí)借鑒英國(guó)，引入國(guó)外經(jīng)驗(yàn)豐富的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，進(jìn)而提升經(jīng)辦管理服務(wù)質(zhì)量和效率。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦醫(yī)療保障項(xiàng)目，堅(jiān)持保本微利原則，具有很強(qiáng)的公益性，政府應(yīng)制定和完善稅收優(yōu)惠政策，給予鼓勵(lì)和支持。
（三）挖掘商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展?jié)摿?/p>
“三位一體”的保險(xiǎn)計(jì)劃
上世紀(jì)50年代以前，美國(guó)也曾經(jīng)靠傳統(tǒng)的商業(yè)健康保險(xiǎn)支付醫(yī)療費(fèi)用，但隨著醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的日益增多，美國(guó)健康保險(xiǎn)出現(xiàn)了經(jīng)營(yíng)嚴(yán)重虧損的局面，類(lèi)似我國(guó)公費(fèi)醫(yī)療所遇到的困難。自1973年頒布《健康維護(hù)組織法》以來(lái)，美國(guó)的健康保險(xiǎn)制度不斷完善，形成了現(xiàn)在的政府健康保險(xiǎn)計(jì)劃、私營(yíng)健康保險(xiǎn)計(jì)劃和管理型醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃“三位一體”的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。除了65歲以上的老人和一些特殊群體外，多數(shù)美國(guó)人主要依靠雇主和本人購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)獲得醫(yī)療保障。聯(lián)邦政府埋單的比例微乎其微。
“守門(mén)員”機(jī)制的保險(xiǎn)模式
管理型醫(yī)療保險(xiǎn)模式始自上世紀(jì)60年代，其特點(diǎn)是將醫(yī)療服務(wù)的提供和資金的供給結(jié)合起來(lái)，以有效控制成本的方式提供高質(zhì)量的、必要的、恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。通過(guò)這種“守門(mén)員”機(jī)制，保險(xiǎn)公司在醫(yī)療過(guò)程開(kāi)始時(shí)就介入醫(yī)療診治的全過(guò)程，審核醫(yī)療建議，選擇合適治療，把好了醫(yī)療費(fèi)用和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)關(guān)。同時(shí)，為減少醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，被保險(xiǎn)人的預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)備受關(guān)注，被保險(xiǎn)群體的健康水平得到了更好的維護(hù)。
據(jù)美國(guó)“健康體制改革中心”報(bào)告資料顯示，為有效控制醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司采取了5項(xiàng)措施：對(duì)醫(yī)院、診所及醫(yī)生的技術(shù)、服務(wù)和醫(yī)德綜合評(píng)價(jià)后，擇優(yōu)選出定點(diǎn)醫(yī)療單位并與之簽訂保險(xiǎn)合同；當(dāng)被保險(xiǎn)人生病需要住院時(shí)，保險(xiǎn)公司和醫(yī)護(hù)方一起制定最佳醫(yī)療方案，以確保治療的經(jīng)濟(jì)與有效；隨時(shí)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)測(cè)和審核，避免醫(yī)方對(duì)病人進(jìn)行不必要的重復(fù)檢查；跟蹤醫(yī)學(xué)最新進(jìn)展，幫助醫(yī)生提供醫(yī)療水平，千方百計(jì)降低醫(yī)療成本；同時(shí)在社區(qū)普遍推行“基礎(chǔ)起點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃”，當(dāng)被保險(xiǎn)人需要就醫(yī)時(shí)，不管病有多重，必須先到初級(jí)保健醫(yī)生處診治。初級(jí)保健醫(yī)生的選擇，既可以自己決定，也可以由保險(xiǎn)公司指定，經(jīng)初級(jí)保健醫(yī)生簽字同意后，再轉(zhuǎn)到更高級(jí)的醫(yī)院治療，否則無(wú)法到保險(xiǎn)公司報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。實(shí)行管理型醫(yī)療保險(xiǎn)模式后，即使被保險(xiǎn)人獲得賠償更加有保障，又使保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)的賠付成本大大降低。
專(zhuān)業(yè)經(jīng)營(yíng)的保險(xiǎn)公司
專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)是美國(guó)保險(xiǎn)公司的又一個(gè)突出特點(diǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)具有涉及關(guān)系復(fù)雜(保險(xiǎn)人、投保人、被保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供者)、風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)型多、風(fēng)險(xiǎn)控制難度大等特點(diǎn)，要求具有很強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)化，因而專(zhuān)業(yè)服務(wù)質(zhì)量更高的專(zhuān)門(mén)經(jīng)營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)的公司應(yīng)運(yùn)而生。
健康保險(xiǎn)公司為被保險(xiǎn)人提供的全方位的優(yōu)質(zhì)服務(wù)通常包括：
保險(xiǎn)產(chǎn)品。各保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)適合各類(lèi)人群的保險(xiǎn)產(chǎn)品，以滿(mǎn)足保險(xiǎn)需求。
醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。通過(guò)健康維護(hù)等組織安排，對(duì)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療活動(dòng)提供包括預(yù)防、咨詢(xún)、介紹醫(yī)生和醫(yī)院、結(jié)算費(fèi)用等一系列服務(wù)，安排病人到最近的、條件最適宜的醫(yī)生和醫(yī)院處就診，使被保險(xiǎn)人享受到實(shí)實(shí)在在的服務(wù)。
風(fēng)險(xiǎn)管理和資金管理服務(wù)。既為客戶(hù)提供了風(fēng)險(xiǎn)保障，又盡可能滿(mǎn)足了客戶(hù)的多種投資需求。
免稅政策的支持幫助
美國(guó)學(xué)者在分析醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展時(shí)主要從其發(fā)達(dá)的商業(yè)健康保險(xiǎn)入手，分析它如何對(duì)整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)產(chǎn)生良性作用。羅賓遜（2006）著重分析了美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)的現(xiàn)狀。突出反應(yīng)了商業(yè)性健康保險(xiǎn)在保障全民健康中起到了越來(lái)越重要的作用。他認(rèn)為，美國(guó)健康保險(xiǎn)資金的提供不能簡(jiǎn)單的劃分為公共與私人兩種負(fù)擔(dān)類(lèi)型，而要根據(jù)為個(gè)人、組織及公眾受益者提供所有類(lèi)別保險(xiǎn)的公司的規(guī)模與范圍來(lái)分類(lèi)。盡管以職業(yè)為基礎(chǔ)的保險(xiǎn)支出正在逐步減少，但公共保險(xiǎn)的多元化趨勢(shì)仍要求私人保險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展。從另一層面上來(lái)說(shuō)，這也對(duì)每一個(gè)保險(xiǎn)購(gòu)買(mǎi)者所承受的壓力進(jìn)行了限制。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中雇主責(zé)任正不斷減小，加速了私人健康保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展。因此，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的私有化進(jìn)程的加快大大減輕了聯(lián)邦政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)。
二、對(duì)工薪階層和個(gè)體經(jīng)營(yíng)者的對(duì)比研究
學(xué)者通過(guò)對(duì)一些國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)性研究，揭示了工作狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)和使用醫(yī)療服務(wù)之間的聯(lián)系。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶(hù)和工薪階層兩個(gè)群體的覆蓋面和他們對(duì)醫(yī)療服務(wù)使用方面的不同引起了強(qiáng)烈關(guān)注。格魯伯和波特巴（1994），佩里和羅森（2001）都在解釋這個(gè)問(wèn)題上面有所成就。美國(guó)工薪階層的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率較低，且接受的醫(yī)療服務(wù)也較少。由此推斷，各個(gè)組成部分的費(fèi)用越高，個(gè)體經(jīng)營(yíng)者對(duì)醫(yī)療護(hù)理的需求就越低。格里斯曼（1972）指出，對(duì)于健康的投資包括一些額外的部分，如飲食和鍛煉。研究顯示，受過(guò)更多學(xué)校教育的德國(guó)公民去看醫(yī)生的次數(shù)反而比較少，他們會(huì)選擇其他的醫(yī)療護(hù)理方式作為替代；在澳大利亞收入越高的人看醫(yī)生的頻率越低并且就醫(yī)的時(shí)間也比收入較低的人少，因?yàn)榫歪t(yī)所浪費(fèi)的時(shí)間會(huì)對(duì)他們?cè)斐奢^大的經(jīng)濟(jì)損失，所以他們會(huì)更多的選擇藥物治療以節(jié)省時(shí)間。這些研究很好的證明了價(jià)格和隱藏在其中的實(shí)際損失對(duì)于個(gè)人資本分配的影響。
三、國(guó)外其他保險(xiǎn)項(xiàng)目中商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的補(bǔ)充
（一）美國(guó)的殘疾人保險(xiǎn)制度實(shí)踐
由于大額支出及廣泛的覆蓋面，美國(guó)的殘疾保險(xiǎn)成為了眾多解決殘疾人問(wèn)題的方案中最重要的方案之一。它旨在為殘疾人及其家屬提供一定的補(bǔ)助，這一補(bǔ)助是與殘疾人殘疾前的工資收入所掛鉤的（這里的殘疾保險(xiǎn)主要指的與工傷相聯(lián)系的殘疾人保險(xiǎn)）。在美國(guó)，有資格領(lǐng)取殘疾保險(xiǎn)金的雇員，必須同時(shí)滿(mǎn)足四個(gè)條件，即必須在社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋下，殘疾前必須有足夠工作年限，同時(shí)殘疾后必須沒(méi)有固定收入，還要通過(guò)專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療項(xiàng)目檢查確認(rèn)殘疾事實(shí)及等級(jí)。作為美國(guó)第二大殘疾人計(jì)劃的補(bǔ)充保障收入與殘疾保險(xiǎn)是有區(qū)別的。殘疾保險(xiǎn)從本質(zhì)上來(lái)講是屬于提前退休計(jì)劃，與被保險(xiǎn)人之前的工作收入情況掛鉤，而補(bǔ)充保障收入是不考慮被保險(xiǎn)人的工作情況的，只是為需要的殘疾人和老年人提供補(bǔ)助。當(dāng)然，這一補(bǔ)充補(bǔ)助項(xiàng)目與殘疾保險(xiǎn)相比，屬于低層次的保障。
（二）英國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)的局部私有化
英國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)的局部私有化是伴隨著大量削減公共養(yǎng)老金支出而來(lái)的，這種支出性質(zhì)的減少可以帶來(lái)一些積極的宏觀經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，如減少公共養(yǎng)老金的負(fù)擔(dān)、加快經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)速度。同時(shí)，私人養(yǎng)老金的投資回報(bào)率比公共養(yǎng)老金要客觀得多，少了很多主觀因素對(duì)政策執(zhí)行的影響，這使得保險(xiǎn)市場(chǎng)能夠優(yōu)化運(yùn)營(yíng)下去。但是私有化也有它不可避免的弊端，如會(huì)造成收入增長(zhǎng)的不平等、社會(huì)性別的不平等。這種疑慮是值得保險(xiǎn)政策制定者思考的，商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)該如何更有效的進(jìn)行互補(bǔ)應(yīng)該得到更多的重視。
四、結(jié)論
關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn);制約因素;對(duì)策研究
中圖分類(lèi)號(hào)：F842.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2015）24-0087-03
引言
商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一起構(gòu)成了我國(guó)最為廣泛的醫(yī)療保障體系。目前，健康保險(xiǎn)市場(chǎng)主要呈現(xiàn)了兩個(gè)特點(diǎn)：一是業(yè)務(wù)規(guī)模增長(zhǎng)速度快。據(jù)保監(jiān)會(huì)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2014年全國(guó)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)保費(fèi)總收入已達(dá)到1 587.18億元，比上一年度的保費(fèi)收入上漲41.27%，年均增長(zhǎng)速度已經(jīng)超過(guò)了我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)7.4%和保險(xiǎn)行業(yè)的平均增長(zhǎng)速度17.49%。二是健康保險(xiǎn)的賠付率過(guò)高，導(dǎo)致我國(guó)多數(shù)健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)凈利潤(rùn)為負(fù)的狀態(tài)。因此，商業(yè)健康保險(xiǎn)處于一種機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存的環(huán)境中。
一、商業(yè)健康保險(xiǎn)在發(fā)展中的制約因素
（一）政策優(yōu)惠力度不足，藥品理賠范圍有局限
首先，我國(guó)的商業(yè)健康險(xiǎn)的稅收優(yōu)惠政策針對(duì)于企業(yè)和個(gè)人的優(yōu)惠力度不足。我國(guó)對(duì)企業(yè)購(gòu)買(mǎi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可以在工資總額中以5%的比例對(duì)所得稅利潤(rùn)進(jìn)行稅前扣除，這對(duì)企業(yè)來(lái)說(shuō)允許的扣除的比例太小，因此企業(yè)沒(méi)有動(dòng)力給員工繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。而2015年5月國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議“對(duì)個(gè)人購(gòu)買(mǎi)這類(lèi)保險(xiǎn)的支出，允許在當(dāng)年按年均2 400元的限額予以稅前扣除”的政策也明顯優(yōu)惠幅度有限。因此，商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展急需財(cái)稅政策更大力度的支持。
其次，商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品給付僅限于當(dāng)?shù)厣绫＞忠?guī)定的可報(bào)銷(xiāo)藥品目錄和醫(yī)療目錄的報(bào)銷(xiāo)藥品，所以對(duì)醫(yī)藥的賠付范圍跟社保用藥的賠付范圍是一樣的。對(duì)于社保內(nèi)無(wú)法報(bào)銷(xiāo)的藥品包括進(jìn)口藥品、特效藥品、輸血費(fèi)用等，商業(yè)健康保險(xiǎn)的用藥費(fèi)用仍然需要被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)。但是由于損失補(bǔ)償原則的限制，被保險(xiǎn)人在社會(huì)保險(xiǎn)給付過(guò)后，從保險(xiǎn)公司獲得的給付范圍是有限的，這對(duì)于參保人就顯得缺乏吸引力。
（二）與醫(yī)療行業(yè)數(shù)據(jù)難以共享
目前保險(xiǎn)公司獲取被保險(xiǎn)人健康資料的途徑包括：健康聲明書(shū)、疾病問(wèn)卷、病史調(diào)查、間接調(diào)查、健康體檢，但上述調(diào)查被局限在病歷資料上，保險(xiǎn)公司始終無(wú)法獲取被保險(xiǎn)人在各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的真實(shí)診療記錄，這樣極易產(chǎn)生承保風(fēng)險(xiǎn)。
健康保險(xiǎn)的費(fèi)率一般是依據(jù)過(guò)往的疾病的發(fā)生概率，再結(jié)合年齡、職業(yè)、既往病史等條件來(lái)確定的，所以它需要相關(guān)數(shù)據(jù)的積累。而我國(guó)的健康保險(xiǎn)行業(yè)之間的數(shù)據(jù)也不進(jìn)行分享，缺乏數(shù)據(jù)互動(dòng)平臺(tái)導(dǎo)致了一些疾病的發(fā)生率、死亡率基礎(chǔ)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)不精確全面。因此，健康險(xiǎn)保費(fèi)費(fèi)率、理賠率的核定受到影響。而且目前我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司各自有一套數(shù)據(jù)信息管理平臺(tái)，由于系統(tǒng)多、接口多、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，形成了大量的“信息孤島”，造成保險(xiǎn)公司很難了解既往病史以及醫(yī)療費(fèi)用的開(kāi)支。
（三）健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種創(chuàng)新少
健康保險(xiǎn)因地域不同，人們所處的生活環(huán)境和生活習(xí)慣不同，導(dǎo)致所患疾病的種類(lèi)大不相同，所以健康保險(xiǎn)費(fèi)率應(yīng)實(shí)行區(qū)域差別定價(jià)。但目前產(chǎn)品研發(fā)權(quán)都放在總公司，缺乏對(duì)健康險(xiǎn)區(qū)域市場(chǎng)的調(diào)研，造成產(chǎn)品定位不清。目前銷(xiāo)售的產(chǎn)品中，仍以常見(jiàn)的重大疾病保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)為主，產(chǎn)品單一，例如缺少眼科保險(xiǎn)的專(zhuān)科醫(yī)療保險(xiǎn)、家庭護(hù)理、康復(fù)等服務(wù)的護(hù)理險(xiǎn)，缺少針對(duì)特定人群的失能保險(xiǎn)、門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)以及慢性病的保險(xiǎn)。而且各保險(xiǎn)公司淹沒(méi)在同質(zhì)的產(chǎn)品中，產(chǎn)品差異小，市場(chǎng)有效供給不足，商業(yè)健康保險(xiǎn)缺乏區(qū)別于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、具有代表性的、獨(dú)樹(shù)一幟的 “明星產(chǎn)品”。
（四）保險(xiǎn)公司專(zhuān)業(yè)化程度有待提高
由于涉及生存環(huán)境、工作條件、年齡、既往病史、家族遺傳史等因素，經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的技術(shù)含量和管理要求要更高。健康保險(xiǎn)精算是極其專(zhuān)業(yè)化的工作，除了要考慮死亡率、利息率和費(fèi)用率三個(gè)因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價(jià)格、地區(qū)差異、家族遺傳史等多項(xiàng)指標(biāo)，而且需要具有基于大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的健康保險(xiǎn)精算與核算技術(shù)。另外，經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的公司需要建立不同人群的健康險(xiǎn)精算數(shù)據(jù)庫(kù)才能確保經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)可控，但是目前我國(guó)尚未建立起一個(gè)全國(guó)性的健康數(shù)據(jù)庫(kù)，加之健康險(xiǎn)的精算和核算人才十分匱乏，精算核算體系尚不健全，精算與核算缺乏專(zhuān)門(mén)的實(shí)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，因此健康保險(xiǎn)精算與核算較為困難。
（五）健康保險(xiǎn)缺乏有效的風(fēng)險(xiǎn)控制
首先，商業(yè)健康保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題愈加嚴(yán)重，主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面上：一是投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)。投保人發(fā)現(xiàn)身體健康有異常時(shí)才去購(gòu)買(mǎi)健康險(xiǎn)，造成保險(xiǎn)公司賠付金額和賠付率超出預(yù)算。二是被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于已購(gòu)健康保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人患有屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的疾病后，面對(duì)不同費(fèi)用的治療方案，被保險(xiǎn)人往往會(huì)選擇需要更貴支出的醫(yī)療方案。同時(shí)醫(yī)院為了自身利益的最大化，會(huì)建議被保險(xiǎn)人使用花銷(xiāo)大的治療方案，這就會(huì)增加保險(xiǎn)公司的賠付金額。
其次，市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)。市場(chǎng)環(huán)境與價(jià)格的波動(dòng)都會(huì)給健康保險(xiǎn)帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療、藥品費(fèi)用的不斷上漲，醫(yī)療新技術(shù)、新設(shè)備的不斷涌現(xiàn)都增加了健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司無(wú)法控制醫(yī)療費(fèi)用的價(jià)格，只能被動(dòng)接受，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付金額不斷上升。環(huán)境污染的加劇造成疾病高發(fā)，也使疾病保險(xiǎn)賠付率上升。傷病護(hù)理價(jià)格的上漲、被保險(xiǎn)人工資的增加都使得健康保險(xiǎn)中的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與收入補(bǔ)償保險(xiǎn)賠付金額居高不下。
最后，制度風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2014年全行業(yè)健康險(xiǎn)的賠付率為35%，居高不下的賠付率給各家保險(xiǎn)公司帶來(lái)經(jīng)營(yíng)上的難題，而賠付率太高主要的原因是缺少有效的制度去規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，同樣一種病在不同的醫(yī)院治療花費(fèi)的金額相差很多，過(guò)度治療、小病大治、隨意住院的情況屢屢發(fā)生。因此，建立相關(guān)可行的診療規(guī)范制度十分必要。
二、促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的對(duì)策
（一）加大稅收優(yōu)惠力度，保證藥品診療目錄的差異化
在現(xiàn)行稅收法律法規(guī)框架內(nèi)，建議財(cái)稅部門(mén)擴(kuò)大優(yōu)惠政策，包括：
1.針對(duì)購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)的企業(yè)客戶(hù)，應(yīng)當(dāng)提高企業(yè)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的保費(fèi)支出稅前扣除比例，由現(xiàn)行的5%提升至8%～10%;針對(duì)個(gè)人客戶(hù)，對(duì)個(gè)人購(gòu)買(mǎi)大眾類(lèi)綜合性商業(yè)健康保險(xiǎn)的支出，從目前政策的在當(dāng)年按年均2 400元的限額予以稅前扣除調(diào)整到全額扣除。
2.對(duì)經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司，對(duì)于健康險(xiǎn)保費(fèi)收入免征營(yíng)業(yè)稅，來(lái)降低它的營(yíng)業(yè)成本，增加保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)信心。
商業(yè)健康的藥品與診療目錄應(yīng)該與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的目錄進(jìn)行差別化設(shè)計(jì)，以最大限度地滿(mǎn)足被保險(xiǎn)人需求。同時(shí)政府應(yīng)擴(kuò)大藥品目錄的范圍，由于目錄中一些利潤(rùn)較低的常用藥很多藥廠已停止生產(chǎn)，取而代之的是更為昂貴的同類(lèi)藥物，被保險(xiǎn)人在目錄中可選擇的余地不多。為提高診療效果，擴(kuò)大藥品目錄范圍是很有必要的，特別是一些病種唯一的治療藥物。另外，隨著新的藥品的不斷增加，商業(yè)健康保險(xiǎn)的目錄需要及時(shí)更新新藥品，為投保人的提供更加全面的保障。此外，住院津貼醫(yī)療險(xiǎn)種在理賠時(shí)是按照被保險(xiǎn)人的住院天數(shù)來(lái)賠付相應(yīng)的保險(xiǎn)金，所以健康保險(xiǎn)公司也要和醫(yī)院在住院天數(shù)的計(jì)算方法上保持一致，避免被保險(xiǎn)人獲得的商業(yè)健康險(xiǎn)給付不夠醫(yī)療住院的天數(shù)，產(chǎn)生不必要的糾紛。
（二）建立與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的戰(zhàn)略聯(lián)盟，加大健康保險(xiǎn)行業(yè)間的合作
保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)該與衛(wèi)生、社保部門(mén)合作，建立健康保險(xiǎn)大數(shù)據(jù)的交互平臺(tái)，制定醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)以及共享的藥品目錄，消除壁壘，推進(jìn)信息共享，建立安全有效的個(gè)人大數(shù)據(jù)醫(yī)療管理系統(tǒng)。
第一步應(yīng)推進(jìn)保險(xiǎn)行業(yè)和醫(yī)療行業(yè)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的合作機(jī)制，鼓勵(lì)在衛(wèi)生部門(mén)指導(dǎo)下各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與在保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)指導(dǎo)下的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作，保險(xiǎn)行業(yè)應(yīng)積極地與社保、醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換，整合社保和醫(yī)療系統(tǒng)的數(shù)據(jù)資源，運(yùn)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)建統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療數(shù)據(jù)平臺(tái)。通過(guò)這個(gè)平臺(tái)，收集社保部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司等相關(guān)部門(mén)的數(shù)據(jù)，共同建立一個(gè)公共的內(nèi)容廣泛的數(shù)據(jù)庫(kù)。其中包含被保險(xiǎn)人的健康狀態(tài)數(shù)據(jù)庫(kù)、疾病數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫(kù)、藥品數(shù)據(jù)庫(kù)等等。利用這個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，可以提高數(shù)據(jù)查詢(xún)、趨勢(shì)預(yù)測(cè)、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估等服務(wù)，為醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、監(jiān)管服務(wù)提供有效支持。
第二步應(yīng)深化醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司之間的戰(zhàn)略利益聯(lián)盟。擴(kuò)大商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，建立被保險(xiǎn)人健康資料庫(kù)，被保險(xiǎn)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生治療費(fèi)用以后，治療費(fèi)用能夠從社保、商業(yè)保險(xiǎn)自動(dòng)扣除后，再由被保險(xiǎn)人承擔(dān)，減輕被保險(xiǎn)人墊資的費(fèi)用。保險(xiǎn)公司也可從數(shù)據(jù)庫(kù)獲得投保時(shí)被保險(xiǎn)人的健康病史，減少承保風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司通過(guò)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享客戶(hù)健康檔案和診療信息，不僅可獲取被保險(xiǎn)人的信息，有效降低賠付風(fēng)險(xiǎn)，還可以研發(fā)有針對(duì)性的產(chǎn)品，讓參保者享受更加完善和個(gè)性化的健康管理服務(wù)。
（三）加強(qiáng)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的創(chuàng)新
保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品結(jié)構(gòu)上，可以從兩個(gè)方面進(jìn)行調(diào)整：
1.滿(mǎn)足差異化需求。保險(xiǎn)公司應(yīng)調(diào)整現(xiàn)有產(chǎn)品種類(lèi)：一方面針對(duì)大眾客戶(hù)，設(shè)計(jì)滿(mǎn)足大部分人需求的低價(jià)格、寬范圍、低保障的保險(xiǎn);另一方面針對(duì)高端客戶(hù)，依據(jù)高收入群的需求，開(kāi)發(fā)高端健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿(mǎn)足其個(gè)性化的追求。同時(shí)保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在被保險(xiǎn)人收入差異、性別、年齡、地區(qū)、身體健康狀況以及社會(huì)保障政策等因素分析的基礎(chǔ)上對(duì)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)進(jìn)行有效細(xì)分，針對(duì)性地調(diào)整產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，為不同人群建立全面的健康風(fēng)險(xiǎn)的保障。
2.提高病種覆蓋率。保險(xiǎn)公司應(yīng)開(kāi)發(fā)專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品和綜合醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。同時(shí)加快稀缺保險(xiǎn)產(chǎn)品的創(chuàng)新開(kāi)發(fā)，例如專(zhuān)科醫(yī)療險(xiǎn)，保障型護(hù)理險(xiǎn)，特定人群的失能保險(xiǎn)和防癌險(xiǎn)，盡早做到病種全覆蓋。面對(duì)市場(chǎng)上眾多的保險(xiǎn)產(chǎn)品，如果保險(xiǎn)公司能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的核心競(jìng)爭(zhēng)力，便很容易脫穎而出。
（四）建立專(zhuān)業(yè)化健康保險(xiǎn)管理系統(tǒng)
首先，保險(xiǎn)公司應(yīng)該建立專(zhuān)業(yè)化的精算與核算體系，對(duì)策如下：
1.由于健康保險(xiǎn)是根據(jù)疾病的發(fā)生概率和疾病的平均治療費(fèi)用來(lái)定價(jià)的，而且健康保險(xiǎn)在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、精算定價(jià)和準(zhǔn)備金計(jì)算、提取等方面都需要進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化的運(yùn)作，所以需要積累精算數(shù)據(jù)，加強(qiáng)精算評(píng)估，制定專(zhuān)門(mén)的健康保險(xiǎn)精算實(shí)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)務(wù)之急。
2.針對(duì)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，可以建立專(zhuān)門(mén)的精算報(bào)告制度。健康險(xiǎn)的精算人員應(yīng)在精算報(bào)告中對(duì)費(fèi)率厘定、準(zhǔn)備金計(jì)算、健康保險(xiǎn)利源分析和償付能力分析等方面的精算假設(shè)、評(píng)估基礎(chǔ)、修正方法、計(jì)算過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行說(shuō)明，最后由精算責(zé)任人簽字并上報(bào)保監(jiān)會(huì)。
3.保險(xiǎn)公司在理賠環(huán)節(jié)需要合理評(píng)估客戶(hù)風(fēng)險(xiǎn)，需要審核保單狀態(tài)、保障責(zé)任、責(zé)任判斷和保險(xiǎn)金的計(jì)算與給付。因此保險(xiǎn)公司需加強(qiáng)賠付監(jiān)測(cè)和業(yè)務(wù)分析，建立合理有效的保險(xiǎn)核算體系，加快研發(fā)健康險(xiǎn)專(zhuān)用的核保核賠管理手冊(cè)等專(zhuān)業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。
其次，保險(xiǎn)公司應(yīng)建立專(zhuān)業(yè)化的內(nèi)部管理體系，由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專(zhuān)業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，保險(xiǎn)公司必須進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化管理。應(yīng)建立獨(dú)立的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)部門(mén)，來(lái)負(fù)責(zé)市場(chǎng)調(diào)研、險(xiǎn)種開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)、費(fèi)率厘定、條款擬定。同時(shí)建立業(yè)務(wù)管理部，來(lái)負(fù)責(zé)核保理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制定、實(shí)施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理。進(jìn)而提升健康保險(xiǎn)行業(yè)的專(zhuān)業(yè)化水平，不斷創(chuàng)新和豐富健康服務(wù)方式。
（五）提高風(fēng)險(xiǎn)控制水平
為了防止被保險(xiǎn)人不道德的行為，有必要加快建立相關(guān)的防范制度，保險(xiǎn)公司可以從以下幾方面進(jìn)行道德風(fēng)險(xiǎn)控制：
1.建立各種信用制度，保險(xiǎn)公司可以建立客戶(hù)信用評(píng)估體系，定期收集有關(guān)被保險(xiǎn)人的健康信息，定期評(píng)估被保險(xiǎn)人的健康狀況。
2.健全公司內(nèi)部管理機(jī)制，遵循保前驗(yàn)標(biāo)、雙人查勘定損、定期輪崗的制度，完善工作流程。
3.完善健康管理制度，保險(xiǎn)公司不僅可以為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，還可以開(kāi)設(shè)健康教育、疾病預(yù)防、慢性病管理、診療干預(yù)、藥品供應(yīng)、老年護(hù)理等綜合性的健康服務(wù)，深度干預(yù)醫(yī)療行為，對(duì)客戶(hù)健康狀況實(shí)施全面管理。
保險(xiǎn)公司應(yīng)及時(shí)更新健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，結(jié)合不同地區(qū)特點(diǎn)，確定保險(xiǎn)責(zé)任范圍，根據(jù)醫(yī)療價(jià)格的變化及時(shí)調(diào)整保險(xiǎn)費(fèi)率與險(xiǎn)種，保險(xiǎn)總公司應(yīng)給予省級(jí)保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)的定價(jià)權(quán)，以適應(yīng)市場(chǎng)的不斷變化。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)病種制定合理的診療規(guī)范，對(duì)同樣的疾病采用規(guī)范的治療流程與用藥標(biāo)準(zhǔn)，減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用支出。衛(wèi)生管理部門(mén)還應(yīng)定期前往各醫(yī)院進(jìn)行隨機(jī)檢查，杜絕小病大治、隨意住院、過(guò)度治療的現(xiàn)象再次發(fā)生。保險(xiǎn)公司應(yīng)將健康保險(xiǎn)賠付的范圍限定在規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以促進(jìn)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性的互通發(fā)展。
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