時(shí)間：2022-05-30 00:47:56
導(dǎo)語(yǔ)：在精神科門(mén)診醫(yī)生的撰寫(xiě)旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
【摘要】生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式自提出以來(lái)，逐步被社會(huì)接受，但要在醫(yī)療活動(dòng)中真正體現(xiàn)和運(yùn)用這一模式解決醫(yī)療問(wèn)題還需要從醫(yī)人員和社會(huì)群體不懈的努力，在這一方面，精神科醫(yī)生已經(jīng)邁出了一大步。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)學(xué)模式 精神科 治病救人
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.09.045
醫(yī)學(xué)模式可以說(shuō)是人類對(duì)待疾病與健康保健的一種觀念，這種觀念可以指導(dǎo)人們朝著適當(dāng)?shù)姆较蛉ニ伎技膊〉陌l(fā)生發(fā)展規(guī)律，然后根據(jù)規(guī)律去研究疾病的治療與預(yù)防。醫(yī)學(xué)發(fā)展至今，已經(jīng)先后出現(xiàn)了三種醫(yī)學(xué)模式即：自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式、生物醫(yī)學(xué)模式、生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。
1977年，ENGEL GL提出了生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式至今已有三十多年，盡管這一模式已經(jīng)得到了社會(huì)的公認(rèn)，但是在實(shí)際醫(yī)療活動(dòng)中，要真正的體現(xiàn)這種模式，還需要不懈的努力。
作為一名從業(yè)二十年的精神科醫(yī)生，現(xiàn)在從精神科專業(yè)的角度談?wù)勆镄睦砩鐣?huì)醫(yī)學(xué)模式下的治病救人。
1整體評(píng)估
在所有的醫(yī)學(xué)學(xué)科門(mén)類中，精神科是最能體現(xiàn)生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的一門(mén)學(xué)科，精神科面對(duì)的疾病，經(jīng)常不能通過(guò)目前的檢測(cè)與檢查技術(shù)找到生物學(xué)的病理依據(jù)，無(wú)法通過(guò)患者病理生理的改變給出合適的診斷。但病人確實(shí)出現(xiàn)了異常，異常的評(píng)價(jià)主要是心理社會(huì)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，所以說(shuō)精神科這一門(mén)學(xué)科從建立開(kāi)始就一直實(shí)踐著生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。精神科的病史收集不僅僅來(lái)源于病人的主觀感受和客觀的生化儀器測(cè)量，還來(lái)源于同事親人朋友對(duì)病人行為言語(yǔ)活動(dòng)的描述和感受。因此精神醫(yī)生十分注重對(duì)求治者的整體評(píng)估，只有對(duì)病患給予整體評(píng)估才能獲得全面的信息，通過(guò)對(duì)收集的信息進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆治鋈缓笞龀龊侠淼脑\斷與治療。
曾經(jīng)在精神科門(mén)診見(jiàn)到這么一個(gè)病人：莫名的全身皮膚瘙癢，在各大醫(yī)院的皮膚科治療大半年沒(méi)有一絲改善，病患為此焦躁不安，幾乎每天都處在看病檢查服藥當(dāng)中，生活工作節(jié)律全被打亂。幾經(jīng)輾轉(zhuǎn)后不得已來(lái)到精神科門(mén)診，精神科醫(yī)生根據(jù)求治者的性格特征、家庭關(guān)系、工作環(huán)境結(jié)合他的求醫(yī)經(jīng)歷，考慮為軀體轉(zhuǎn)換障礙，給予服用抗憂郁藥物治療，兩周后皮膚瘙癢得到明顯緩解，病患如釋重負(fù)，生活從此回歸正常。
精神科的門(mén)診還會(huì)時(shí)常見(jiàn)到，在各大醫(yī)院心內(nèi)科治療多次無(wú)效的“心肌梗塞”患者，患者主觀的感覺(jué)就是難以訴說(shuō)的心痛及對(duì)瀕臨死亡的恐懼，速效救心丸起初治療有效，后面發(fā)作次數(shù)頻繁，效果不顯，且有時(shí)也可以自行緩解，但是沒(méi)有發(fā)作的日子里患者非?？謶郑ε略俅伟l(fā)作。最后這類在普通內(nèi)科的“疑難雜癥”會(huì)被推薦來(lái)精神科就診，而對(duì)精神科而言這是一類非常常見(jiàn)的疾病——“驚恐發(fā)作”。其實(shí)如果普通內(nèi)科醫(yī)生能夠把關(guān)注疾病組織的思路改變?yōu)殛P(guān)注患者的整體，給予患者較好的整體評(píng)估，是比較容易能判斷這類疾病的。
2用心感受
精神病患者與其他疾病患者不同，幾乎所有其他疾病患者都是主動(dòng)求醫(yī)，唯獨(dú)精神科患者很大部分是被動(dòng)求醫(yī)，因此，主動(dòng)訴說(shuō)疾病是很難的，病史的獲得一部分靠患者生活密切接觸者，一部分是依靠醫(yī)生與患者深入接觸的交談，醫(yī)生從患者的只言片語(yǔ)和行為方式中去感受患者的疾病狀態(tài)，從而給予合理的分析和恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>
記得剛剛走出校門(mén)進(jìn)入精神科醫(yī)院工作時(shí)，對(duì)通過(guò)腹部觸診就能判斷肝臟疾病程度的普外科專家欽佩不已，本專業(yè)的醫(yī)生開(kāi)玩笑說(shuō)：“呵呵，精神科醫(yī)生都不需要觸診，聽(tīng)患者講幾句話就能診斷疾病”。確實(shí)，精神科醫(yī)生需要高超的“聽(tīng)診”功夫和察言觀色能力，患者一個(gè)看似不經(jīng)意的動(dòng)作與言語(yǔ)或許就是我們深入了解其內(nèi)心動(dòng)態(tài)的突破口。
精神科經(jīng)常會(huì)遇到幾天不言不語(yǔ)不動(dòng)的患者，用現(xiàn)代生化儀器檢查未發(fā)現(xiàn)有哪個(gè)器官系統(tǒng)存在明確疾病，面對(duì)這種狀態(tài)，需要精神科醫(yī)生用心去整體評(píng)估，去感受患者出現(xiàn)這一狀態(tài)的淵源，去判斷患者產(chǎn)生木僵的可能原因，然后對(duì)癥下藥。
3學(xué)習(xí)無(wú)止境
精神科醫(yī)生不僅僅需要醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)扎實(shí)，還需要有豐富的人文知識(shí)、心理學(xué)知識(shí)、社會(huì)學(xué)知識(shí)、哲學(xué)知識(shí)，說(shuō)醫(yī)學(xué)是自然科學(xué)與社會(huì)科學(xué)的結(jié)合體，精神科充分體現(xiàn)了這一點(diǎn)。
精神科的每一個(gè)患者疾病都不能與他生活工作學(xué)習(xí)的環(huán)境分開(kāi)，因此要治療好患者，就必須了解他的全部狀態(tài)，不僅僅是軀體狀態(tài)。
精神科的前輩曾經(jīng)講過(guò)一個(gè)讓人扼腕的故事，一名優(yōu)秀的體育運(yùn)動(dòng)員，因?yàn)樽詺⑽此熳∵M(jìn)了醫(yī)院，起初不配合治療，多次企圖自殺。經(jīng)過(guò)治療后，狀態(tài)全面改善，積極與人交往，和家人相處極好，否認(rèn)有自殺的意愿，鑒于病情評(píng)估已經(jīng)痊愈，家屬將患者接回家，回家第二天，患者即自殺成功了。原來(lái)患者為了能實(shí)現(xiàn)自殺的目標(biāo)，發(fā)現(xiàn)在醫(yī)院是不能達(dá)到目的的，那就一定要出院，出院則一定要病情得到控制，而精神科疾病的痊愈沒(méi)有儀器監(jiān)測(cè)的客觀金標(biāo)準(zhǔn)，只有靠主管評(píng)估，這樣患者就給家屬和醫(yī)生表演出痊愈的狀態(tài)，瞞過(guò)醫(yī)生和家屬，當(dāng)時(shí)前輩告知我們?nèi)说囊庵臼欠浅?qiáng)的，抑郁癥病人一旦有自殺企圖，是非常難改變的。精神科醫(yī)生通過(guò)這一事例也提醒任何一個(gè)疾病確實(shí)都有生物學(xué)基礎(chǔ)，只不過(guò)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的技術(shù)手段尚不能全部監(jiān)測(cè)而已。
精神科時(shí)常還會(huì)遇到這種情形：所有的精神病性癥狀已經(jīng)消失，情緒穩(wěn)定，看起來(lái)一切回復(fù)正常狀態(tài)了，但是出院后很快又會(huì)重新住進(jìn)醫(yī)院，經(jīng)過(guò)深入了解發(fā)現(xiàn)，患者的疾病狀態(tài)雖然已經(jīng)消失，可是卻無(wú)法回歸社會(huì)，之前的朋友親人同事對(duì)患者的接納并沒(méi)有及時(shí)回復(fù)常態(tài)。這些因素醫(yī)者難以去影響和治愈，需要整個(gè)社會(huì)的努力。
醫(yī)學(xué)無(wú)止境，人類對(duì)自身的認(rèn)識(shí)還僅僅是冰山一角。在新的醫(yī)學(xué)模式下，作為治病救人的醫(yī)者必須在不斷豐富自己的醫(yī)學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)上，增加自己的社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、哲學(xué)知識(shí)，在接受患者提供言語(yǔ)信息的同時(shí)去體會(huì)患者內(nèi)心的真實(shí)感受，整體評(píng)估給予合理的治療方案。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】神經(jīng)癥；延遲就診；影響因素
【中圖分類號(hào)】R151【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0515(2011)01-0189-02
神經(jīng)癥是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強(qiáng)迫、疑病癥狀，或神經(jīng)衰弱癥狀的精神障礙[1]。由于疾病常常有頭疼、頭暈、胸悶、氣短、乏力等多種軀體不適，常到綜合醫(yī)院就診，綜合醫(yī)院門(mén)診神經(jīng)癥檢出率達(dá)12.28%~12.53%[2]。我們自制問(wèn)卷對(duì)467例住院神經(jīng)癥患者進(jìn)行調(diào)查，探討當(dāng)前就醫(yī)條件下導(dǎo)致神經(jīng)癥患者延遲就診的原因。
1 對(duì)象與方法
1.1 對(duì)象:選取我院2010年1月1日至2010年12月31日期間住我院心身科患者,均符合CCMD-3神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),共467例。其中男性154例,年齡15~78歲，平均(37.19±12.45)歲；女性313例,年齡17~76歲，平均（35.23±10.53）；大專及以上98例，高中112例，初中174例，小學(xué)61例，文盲22例；診斷為焦慮性神經(jīng)癥271例，軀體形式障礙87例，強(qiáng)迫性神經(jīng)癥36例，癔癥49例，恐懼癥24例。
1.2 方法:由研究者自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷,調(diào)查內(nèi)容包括患者年齡、性別、付費(fèi)方式、首診地點(diǎn)、受教育程度、對(duì)疾病的顧慮程度、對(duì)疾病的認(rèn)知、就診的途徑及方式、本次住院的原因及方式。
1.2.1 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①就診時(shí)期：早期初發(fā)癥狀到首次到精神科?？凭驮\3月。②認(rèn)知水平：好，對(duì)神經(jīng)癥有較正確的全面認(rèn)識(shí)；差，認(rèn)識(shí)明顯錯(cuò)誤；中，介于二者之間。③教育程度：高，大專及以上；低，小學(xué)文化及文盲；中，介于二者之間。④醫(yī)療負(fù)擔(dān)：輕，能報(bào)銷40%以上或收入頗豐，能承擔(dān)診療費(fèi)用；重，經(jīng)濟(jì)情況差，承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用感到十分困難；中，介于二者之間。⑤顧慮程度：輕，不顧慮就診精神科，能自己配合治療；重，認(rèn)為就診精神科有羞恥感而拒絕治療；中，介于二者之間。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件分析，用x2檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 不同性別神經(jīng)癥患者首診求醫(yī)途徑及過(guò)程見(jiàn)表1。
表1顯示：不同性別的患者在初發(fā)癥狀求診精神科和求助宗教機(jī)構(gòu)沒(méi)有顯著性差異（P>0.05），而在初發(fā)癥狀求診綜合科、非醫(yī)療機(jī)構(gòu)和搞迷信活動(dòng)方面，則女性患者多，有顯著性差異（P
2. 2 467例神經(jīng)癥患者就診途徑見(jiàn)表2。
表2顯示:神經(jīng)癥患者首次就診精神科的途徑中，由親友介紹的患者(含由神經(jīng)癥痊愈者介紹)，最多占56.1%。
2.3 神經(jīng)癥患者延遲就診的相關(guān)因素見(jiàn)表3。
表3顯示：影響神經(jīng)癥患者延遲就診的相關(guān)因素中，不同的認(rèn)知水平、教育程度、醫(yī)療負(fù)擔(dān)及對(duì)疾病的顧慮程度的患者，其早期就診率差異有顯著性意義（x2=137.33、77.32、9.52、32.57，均P
3 討論
3．1 神經(jīng)癥患者就診延誤原因分析。神經(jīng)癥主要表現(xiàn)為精神活動(dòng)能力降低，情緒波動(dòng)與煩惱[3]，神經(jīng)癥患者罹患后多不首診于精神科，其主要原因之一是患者缺乏精神衛(wèi)生知識(shí)，不知何處就診恰當(dāng)或?qū)⒓膊∫暈檐|體問(wèn)題；二是部分病人怕別人知道自己患了精神病，因此最初多求治于非精神科[4]。本調(diào)查結(jié)果顯示：①多數(shù)患者在出現(xiàn)精神癥狀或軀體癥狀后，由于認(rèn)知水平普遍較差，（好者僅占16.9%），常因軀體不適而首先就診于綜合醫(yī)院或非正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，調(diào)查中顯示首診于綜合醫(yī)院占48.4%，12.0%的患者則首先就診于非正規(guī)醫(yī)院，15.4%的患者迷信地認(rèn)為軀體不適或情緒不穩(wěn)是鬼神作怪，而求助于宗教迷信。②受教育程度高的患者，由于對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)知能力相對(duì)較好，與受教育程度較低的患者比較，早期就診率高。③自費(fèi)患者發(fā)病后，有較多的經(jīng)濟(jì)顧慮，昂貴的醫(yī)療費(fèi)用使他們只有在癥狀難以忍受才會(huì)選擇就醫(yī)，從而導(dǎo)致求醫(yī)延誤。④有些患者認(rèn)為自己是神經(jīng)癥，是精神病障礙的一種，擔(dān)心人們對(duì)精神障礙的偏見(jiàn)、歧視，怕進(jìn)精神醫(yī)院就醫(yī)，而盲目地四處求醫(yī)問(wèn)藥，從而延誤病情的治療。⑤有些患者因發(fā)病后不知何處求醫(yī)，經(jīng)親友介紹，特別是神經(jīng)癥痊愈者現(xiàn)身說(shuō)法，患者才知自己也是得了神經(jīng)癥，然后轉(zhuǎn)去精神科就診。
3.2 神經(jīng)癥患者求診延誤的對(duì)策。
3.2.1 大力宣傳精神衛(wèi)生知識(shí)。神經(jīng)癥在人群的患病率約16%~25%，發(fā)病都有一定的心理素質(zhì)和人格基礎(chǔ)，起病常與社會(huì)心理因素有關(guān)。隨著社會(huì)發(fā)展，競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制加劇，生活事件增多，必然導(dǎo)致精神癥的患病率呈上升趨勢(shì)[5]。 但由于患者對(duì)精神醫(yī)學(xué)常識(shí)的缺乏，以及人們對(duì)精神疾病的偏見(jiàn)，加之神經(jīng)癥有各種軀體或精神癥狀，大多數(shù)患者認(rèn)為自己患了某種軀體疾病，首診選擇非精神科，此類病人約占綜合醫(yī)院門(mén)診病人的40~60%[6]。因此，精神醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加大精神衛(wèi)生知識(shí)和健康觀念的宣傳，并注重教育的深度與廣度，可采用多媒體聲像，發(fā)放宣傳冊(cè)，編寫(xiě)科普書(shū)籍或雜志等多種方法，廣泛宣傳精神衛(wèi)生知識(shí)，提高人們對(duì)神經(jīng)癥的認(rèn)知水平，使他們認(rèn)識(shí)到精神疾病與軀體疾病一樣，同樣是常見(jiàn)病和多發(fā)病，同時(shí)神經(jīng)癥也是常見(jiàn)病，它又是輕型精神障礙[7]。促使患者及早到精神科專科就診，得到及時(shí)規(guī)范地治療。同時(shí)廣泛宣傳精神衛(wèi)生知識(shí)，使人們改變健康觀念，糾正人們對(duì)神經(jīng)癥與精神疾病的偏見(jiàn)與歧視，講究科學(xué)、破除迷信，從而減少神經(jīng)癥病人診療的延誤。
3.2.2 加強(qiáng)住院或門(mén)診病人的健康宣教。本調(diào)查顯示56.1%的患者經(jīng)過(guò)親友介紹來(lái)精神科?？凭驮\，特別是由神經(jīng)癥痊愈者現(xiàn)身說(shuō)法，更能使患者真正認(rèn)識(shí)到自己曾在多家醫(yī)院檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性的軀體疾病，而是得了神經(jīng)癥，才會(huì)有多種軀體不適和精神煩惱，神經(jīng)癥痊愈者自己對(duì)神經(jīng)癥的認(rèn)知能力在很大程度上影響著對(duì)患者的說(shuō)服力。
3.2.3 提高綜合醫(yī)院的醫(yī)生精神醫(yī)學(xué)知識(shí)水平。對(duì)綜合醫(yī)院的醫(yī)生進(jìn)行精神醫(yī)學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)，將精神衛(wèi)生服務(wù)納入綜合醫(yī)院機(jī)構(gòu),在綜合醫(yī)院與基層各保健單位開(kāi)設(shè)精神衛(wèi)生服務(wù),對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行精神衛(wèi)生培訓(xùn),顯得十分重要[8]。對(duì)綜合醫(yī)院的醫(yī)生進(jìn)行精神醫(yī)學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)，使綜合醫(yī)院的醫(yī)生熟悉神經(jīng)癥的鑒別診斷、治療，及時(shí)介紹神經(jīng)癥患者轉(zhuǎn)到精神科。本調(diào)查中顯示：48.4%的神經(jīng)癥患者首先就診于綜合醫(yī)院，因此綜合醫(yī)院的醫(yī)生需要熟悉神經(jīng)癥的鑒別診斷，提高神經(jīng)癥的檢出率，減少患者在綜合醫(yī)院不必要的周折，也是減少神經(jīng)患者就診曲折的重要環(huán)節(jié)[9]。
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會(huì)診-聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)(CLP)又稱聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)或綜合醫(yī)院精神病學(xué),是臨床精神病學(xué)的一個(gè)重要分支。綜合性醫(yī)院對(duì)聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)的需求日益迫切,近幾年來(lái)越來(lái)越多的綜合性醫(yī)院開(kāi)增設(shè)了精神科門(mén)診?，F(xiàn)將我院醫(yī)學(xué)心理科的臨床資料進(jìn)行分析,報(bào)告如下。
1對(duì)象和方法
1.1對(duì)象
為2004年9月至2009年9月我院醫(yī)學(xué)心理科會(huì)診的住院患者共534例,均有詳細(xì)的會(huì)診記錄,包括姓名、性別、年齡、申請(qǐng)科室、申請(qǐng)科室疾病的診斷情況、申請(qǐng)會(huì)診理由、軀體與神經(jīng)系統(tǒng)和精神檢查的詳細(xì)情況、心理科診斷以及處理等。其中男254例,女280例,年齡15~100歲,平均(55.6±18.3)歲。
1.2方法
采用回顧性研究,對(duì)會(huì)診病例按中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版進(jìn)行再診斷。
1.3統(tǒng)計(jì)
采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。
2結(jié)果
2.1會(huì)診科室
各科室均有會(huì)診病例。
2.2急會(huì)診與普通會(huì)診精神癥狀比較
534例會(huì)診患者中,急會(huì)診195例(占36.5%),其中以意識(shí)障礙、譫妄、幻覺(jué)、妄想、興奮、沖動(dòng)等精神癥狀而請(qǐng)會(huì)診者為多。這些癥狀亦顯著多于普通會(huì)診患者;普通會(huì)診339例(占63.5%),其中因軀體化癥狀、焦慮、失眠、抑郁、消極等癥狀而請(qǐng)會(huì)診者較多,并顯著多于急會(huì)診者,言行怪異及原有精神疾病而請(qǐng)會(huì)診者則兩組相仿。
2.3精神科診斷
經(jīng)會(huì)診后,精神科診斷以腦器質(zhì)性和軀體疾病所致精神障礙、神經(jīng)癥為多,其次為心境障礙、應(yīng)激相關(guān)障礙和精神分裂癥等。
2.4會(huì)診后醫(yī)學(xué)心理科的處理以及隨訪情況
534例住院會(huì)診患者通過(guò)精神檢查明確診斷后,對(duì)譫妄和意識(shí)障礙患者一般建議對(duì)癥處理,保持安靜的環(huán)境;對(duì)軀體疾病所致精神障礙,根據(jù)患者情況,給予精神藥治療;對(duì)焦慮和抑郁障礙患者,均給予簡(jiǎn)短的心理治療,包括解釋、支持性的治療,部分患者輔以抗焦慮、抗抑郁藥物治療,并定期心理門(mén)診隨診。會(huì)診中使用藥物主要包括抗焦慮藥、抗抑郁藥以及抗精神病藥,常用藥物主要包括苯二氮艸卓類藥,5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑中的氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭和舍曲林以及非典型抗精神病藥中的奧氮平和奎硫平,其中氯硝安定、西酞普蘭、奧氮平和奎硫平的使用頻率最高。會(huì)診后隨訪結(jié)果表明總體醫(yī)囑執(zhí)行者520例執(zhí)行率達(dá)97.4%,但接受會(huì)診的患者出院后醫(yī)學(xué)心理科門(mén)診復(fù)診僅40例,復(fù)診率僅為7.5%。
【關(guān)鍵詞】 抑郁癥; 漢密爾頓抑郁量表；軀體癥狀; 臨床特征；橫斷面調(diào)查
中圖分類號(hào)：R749.41 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼: A 文章編號(hào):1000-6729(2008)012-0874-04
抑郁癥的核心癥狀是情感低落、興趣和(或)愉缺乏及意志行為減退,所謂的“三低”癥狀，除了這些心理癥狀,抑郁癥患者也可有許多軀體癥狀,且相當(dāng)多的患者會(huì)以此作為就診的主訴，這些軀體不適常常掩蓋抑郁癥狀，使患者得不到正確的診斷和及時(shí)處理［1-2］。國(guó)內(nèi)研究多側(cè)重首診于綜合醫(yī)院的誤診病歷分析［3-4］，國(guó)外研究中抑郁癥的軀體癥狀發(fā)生率也相差巨大，如Greden 的研究提示69%的抑郁癥以軀體癥狀為惟一主訴,即使直接詢問(wèn),仍有11%的患者否認(rèn)有抑郁癥的心理癥狀［5］，Stewart 的研究則提示日本人和美國(guó)人的抑郁癥軀體癥狀率分別為27%和9%［6］。這些結(jié)果除調(diào)查工具不同外，也和被調(diào)查者的文化傳統(tǒng)有關(guān)，并且這些研究中軀體癥狀未詳細(xì)劃分。本研究以自制調(diào)查表進(jìn)一步細(xì)化各種軀體癥狀作為自評(píng)工具，調(diào)查我國(guó)精神病專科醫(yī)院確診的以軀體癥狀為主訴的抑郁癥117例，并對(duì)臨床特征及首診情況進(jìn)行分析。
1 對(duì)象與方法
1.1對(duì)象
于2007年4月至2007年10月在北京大學(xué)第六醫(yī)院及河北省第六人民醫(yī)院門(mén)診及病房搜集確診的抑郁癥患者，并經(jīng)研究小組復(fù)核。研究小組由精神科主治醫(yī)師以上組成，復(fù)核由兩名醫(yī)師完成，均一致認(rèn)為符合ICD-10抑郁癥診斷，年齡在18-65歲，病程>15天，漢密爾頓抑郁量表>17分。在調(diào)查時(shí)請(qǐng)患者明確想讓醫(yī)生幫助解決的最受影響的前5個(gè)癥狀，其中包括兩項(xiàng)及以上軀體癥狀，而未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)軀體體征和異常輔助檢查。所有患者均知情同意。共調(diào)查患者134例，拒訪6例，不符合條件者11例，共獲得完整資料者117例。其中抑郁癥101例，雙相情感障礙抑郁相16例；男48例(41.0%)，女69例(59.0%)，男女之比為1∶1.44；已婚69例，未婚45例，喪偶1例，再婚2例。職業(yè)：工人15例，職員20例，農(nóng)民30例，學(xué)生25例，干部11例，教師及科研人員6例，商人4例，自由職業(yè)者6例。受教育程度：小學(xué)及文盲16例，初中20例，高中29例，大專13例，本科及以上39例。病程1月-11年，平均1.2±1.8年。經(jīng)漢密爾頓抑郁量表評(píng)定，平均分為（24.3±5.2），
輕中度抑郁 64例（56.4%），重度抑郁53例（43.6%）。
1.2 工具
1.2.1漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Rating Scale for Depression，HAMD）［7］
本量表有17項(xiàng)，適用于具有抑郁癥狀的成年病人，其中，入睡困難、睡眠不深、早醒、胃腸道癥狀、全身癥狀、性癥狀、體重減輕及自知力8項(xiàng)采用0-2分的3級(jí)評(píng)分法，其余項(xiàng)目采用0-4分的5級(jí)評(píng)分法?？偡郑?4分為嚴(yán)重抑郁，＞17分為輕中度抑郁，＜7分為無(wú)抑郁癥狀。
1.2.2 自制一般情況及軀體癥狀調(diào)查表 包括患者一般資料、首次就診情況及軀體癥狀表現(xiàn)，其中首次就診情況包括就診醫(yī)院、科室、診斷、處理及療效，醫(yī)院分為綜合醫(yī)院和精神病?？漆t(yī)院。軀體癥狀調(diào)查表為自評(píng)量表，包括軀體各大系統(tǒng)常見(jiàn)的37種癥狀（見(jiàn)表1），按有無(wú)回答。
1.3 統(tǒng)計(jì)方法
將所得資料建立數(shù)據(jù)庫(kù)，以SPSS統(tǒng)計(jì)軟件，使用描述性分析方法統(tǒng)計(jì)。
2結(jié)果
2.1 首診科室情況
117例患者初次發(fā)病即到精神?？凭驮\者37例(31.6%)，其余80例（68.4%）均首診于綜合醫(yī)院的非精神科，以普通內(nèi)科最多，共有53例（45.3%），其次是中醫(yī)科10例（8.5%），消化科5例（4.3%），神經(jīng)內(nèi)科4例（3.4%），疼痛科4例（3.4%），其他科室合計(jì)4例（3.4%）。
2.2 首診于綜合醫(yī)院的80例患者在綜合醫(yī)院的診斷
80例首診于綜合醫(yī)院的非精神科患者中，有71例（88.8%）被診斷為各種軀體或功能性疾病，其中植物神經(jīng)功能紊亂12例，神經(jīng)衰弱11例，慢性淺表性胃炎9例，更年期綜合征9例，腎虛8例，心臟病7例，頸椎病6例，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5例，神經(jīng)性頭痛4例。另9例診斷不詳。
2.3 伴隨軀體癥狀的數(shù)量及檢出情況
在117例患者中，伴隨11個(gè)以內(nèi)軀體癥狀的有11例，12個(gè)軀體癥狀的有8例，13個(gè)軀體癥狀的有11例，14個(gè)軀體癥狀的有19例，15個(gè)軀體癥狀的有24例，16個(gè)軀體癥狀的有27例，17個(gè)以上軀體癥狀的有17例。
所有患者就診時(shí)均有軀體不適的突出主訴，軀體癥狀表現(xiàn)繁多，多具有不定性，但經(jīng)仔細(xì)詢問(wèn)可發(fā)現(xiàn)隱匿的情緒障礙，如情緒低落，興趣減退等。軀體癥狀檢出情況見(jiàn)表1 。
3 討論
臨床上典型的以心理癥狀為主要特征的抑郁癥一般容易診斷，而本調(diào)查是以軀體癥狀為主的情緒障礙，抑郁癥狀被軀體癥狀掩蓋，是臨床醫(yī)生尤其是基層內(nèi)科醫(yī)生誤診或漏診的主要原因［8］。趙智慧等報(bào)告：90.1%的患者首診于非精神科，半數(shù)以上的患者被認(rèn)為是軀體疾病，進(jìn)行了不必要的檢查和治療［2］。本調(diào)查顯示：68.4%的患者首診于綜合醫(yī)院非精神科，88.8%的病人抑郁被漏診，比趙智慧等報(bào)告偏低，可能與近年來(lái)的普及精神衛(wèi)生知識(shí)及所取樣本受教育程度偏高有關(guān)。由于大多數(shù)抑郁癥患者是以失眠、食欲不振、疼痛等軀體癥狀為首診主訴的，很少有患者主動(dòng)向醫(yī)生吐露抑郁心境，既使談及心情郁悶，綜合醫(yī)院臨床醫(yī)生往往只關(guān)注軀體疾病，認(rèn)為情緒是軀體疾病的正常反應(yīng)，容易忽視精神情緒問(wèn)題，致使多數(shù)患者反復(fù)就醫(yī)，并做多種檢查，陰性的檢查結(jié)果不僅浪費(fèi)了患者大量金錢(qián)和時(shí)間，而且更加重了患者的思想負(fù)擔(dān)。所以，全面掌握病情，遵循生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，早期識(shí)別抑郁癥患者軀體化癥狀有利于疾病的早期治療。
本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者軀體癥狀表現(xiàn)多具有多變性，癥狀多樣，常累及多個(gè)器官和系統(tǒng)，出現(xiàn)頻率由高到低依次是：食欲減退、疲倦乏力、睡眠障礙、肌肉酸痛、減退、頭痛、呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速心悸、體重下降、胸悶、口干、陽(yáng)萎月經(jīng)紊亂、腹部脹氣、腰痛、惡心、尿頻尿急、背痛等，幾乎涉及所有系統(tǒng)。與香港Cheung FM報(bào)道的門(mén)診抑郁癥病人常見(jiàn)三大主訴為疲乏（90%）、疼痛（89%）和胃腸/心血管癥狀（87%）［9］基本一致，但因本調(diào)查癥狀劃分更加細(xì)化，出現(xiàn)頻率顯示不同。本組調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者伴有14個(gè)以上軀體癥狀（73.5%）。這與軀體癥狀調(diào)查表劃分更加詳細(xì)有關(guān)，如疼痛障礙分為8項(xiàng)，睡眠障礙分為5項(xiàng)，同一患者既可能有入睡困難，又可有覺(jué)醒頻繁、多夢(mèng)、早醒等。通過(guò)對(duì)本研究所涉及的37個(gè)軀體癥狀歸類發(fā)現(xiàn)，在患者明確想讓醫(yī)生幫助解決的最受影響的前5個(gè)癥狀中，軀體癥狀最常出現(xiàn)的是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀89例（主要指睡眠障礙和疼痛障礙）、消化系統(tǒng)癥狀58例和心血管系統(tǒng)癥狀49例，涉及的綜合醫(yī)院科室主要有神經(jīng)內(nèi)科（包括疼痛科）、消化科和心內(nèi)科，80例首診于綜合醫(yī)院非精神科的患者，以普通內(nèi)科最多，主要與許多基層醫(yī)院只設(shè)內(nèi)科，未進(jìn)一步細(xì)分科室有關(guān)，也可能與軀體癥狀的多樣性有關(guān)，患者不能明確到哪個(gè)科室就診，抑郁癥在部分病人尤其是老年人中，常表現(xiàn)為有關(guān)疼痛及軀體癥狀的疑病性主訴而不涉及情緒問(wèn)題。軀體癥狀作為抑郁癥的一大類癥狀可由許多心理和（或）生理機(jī)制介導(dǎo),包括焦慮、緊張、對(duì)軀體的過(guò)分關(guān)注以及生化改變。抑郁癥患者容易把情緒問(wèn)題隱藏在軀體癥狀背后,這有很多原因,如希望避免精神病的診斷、社會(huì)及文化常模的特異性影響等。這些患者缺乏基本的心理衛(wèi)生常識(shí)及自我心理保健意識(shí)，他們往往把抑郁心境當(dāng)作是對(duì)嚴(yán)重軀體疾病或環(huán)境的一種反應(yīng)，不認(rèn)為情緒障礙是一種疾病，這種觀念應(yīng)該改變。
本研究因條件限制，未能做到隨機(jī)抽樣，對(duì)抑郁癥診斷無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化程序，只是研究小組復(fù)核時(shí)由兩名精神科中級(jí)職稱以上臨床醫(yī)師一致認(rèn)為診斷成立，故結(jié)果可能存在偏差，有待于更完善的方案進(jìn)一步論證本研究結(jié)果。
綜上所述，以軀體癥狀為主訴的抑郁癥有相對(duì)隱蔽性，多首診于綜合醫(yī)院的非精神科，常常不能被識(shí)別。伴發(fā)軀體癥狀表現(xiàn)繁多，累及多個(gè)系統(tǒng)，具有不定性。因此，當(dāng)臨床醫(yī)生特別是綜合醫(yī)院的非精神科醫(yī)生遇到病人反復(fù)訴說(shuō)疲倦乏力、食欲不振、睡眠障礙及胃腸和心血管癥狀時(shí)，而軀體檢查和輔助檢查又未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)異常結(jié)果，醫(yī)生一定要從生物、心理和社會(huì)諸方面考慮，打破傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式的心理定勢(shì)，綜合醫(yī)院的醫(yī)生遇到那些把握不定的抑郁癥患者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)精神科會(huì)診或轉(zhuǎn)介到?？漆t(yī)院。這有利于疾病的早期診治，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)，減輕患者的心理及經(jīng)濟(jì)壓力，盡快解除患者的精神痛苦,恢復(fù)社會(huì)功能。
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以焦慮為例，它是最常見(jiàn)的一種情緒狀態(tài)。輕度的焦慮，也稱為生理性焦慮，是一種保護(hù)性反應(yīng)。但是，當(dāng)焦慮的嚴(yán)重程度與客觀事件或處境明顯不符，或者持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)，就變成了病理性焦慮，即焦慮癥。世界衛(wèi)生組織的研究表明，人群中焦慮癥的終身患病率為13.6%～28.8%，住院患者合并焦慮情緒更高達(dá)31. 2%，主要見(jiàn)于心內(nèi)科、腫瘤科、消化科、呼吸科等。焦慮癥常見(jiàn)的軀體癥狀是自主神經(jīng)功能亢進(jìn)，如心慌、氣短、口干、出汗、顫抖、面色潮紅等，有時(shí)還會(huì)有瀕死感，心里感覺(jué)難受極了，覺(jué)得自己就要死掉了，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)有失控感。
生活鏡頭一
驚恐發(fā)作誤診為心臟病發(fā)作
張女士平時(shí)工作壓力較大，精神容易緊張，夜晚偶伴有恐懼感。曾經(jīng)有過(guò)一段時(shí)間的高血壓（140/90毫米汞柱），吃了降壓藥后，血壓一直比較穩(wěn)定。去年她伯父突發(fā)心梗去世后，她開(kāi)始自覺(jué)心臟不適。經(jīng)常心慌，偶爾視力模糊，輕微耳鳴，心臟周圍部位偶爾有些輕微的隱痛。曾有過(guò)幾次突發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，發(fā)病時(shí)伴隨手腳發(fā)冷、渾身發(fā)抖、口干、心慌的癥狀，有時(shí)頭暈，
但到了醫(yī)院后，癥狀減弱或完全消失。相關(guān)檢測(cè)都正常，還做過(guò)運(yùn)動(dòng)平板、心臟B超、24小時(shí)心電圖、TCD、頭顱CT、腎上腺B超等專項(xiàng)檢查，也沒(méi)有什么問(wèn)題。但突發(fā)性心動(dòng)過(guò)速近來(lái)似乎更加頻繁，到多家三級(jí)醫(yī)院找不同專家求診，醫(yī)生均告訴她沒(méi)什么大礙，休息休息就行?；颊咭虼烁械酵纯唷⒚悦?，不知該如何診治。
專家視點(diǎn)
隨著心理健康教育的普及，人們對(duì)于廣泛性焦慮的識(shí)別越來(lái)越深入，但對(duì)于急性焦慮發(fā)作，往往不能有效識(shí)別。研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查的胸痛患者中，僅23% 有明顯的冠心病，相比之下，61%的患者無(wú)明顯冠心病。在冠狀動(dòng)脈造影正常的患者中，最常見(jiàn)的精神科診斷是焦慮癥。
驚恐發(fā)作的患者有突發(fā)性心慌、胸悶，出冷汗，甚至瀕死感；但做心電圖等檢查，甚至行冠脈造影檢查并未發(fā)現(xiàn)異常，或臨床癥狀與心血管基礎(chǔ)病變程度不相一致，常到綜合醫(yī)院急診科或心內(nèi)科就診。
相比驚恐發(fā)作，焦慮癥的另一亞型，即廣泛性焦慮患者，則常常表現(xiàn)為入睡困難、多思多慮、心悸、胸悶、汗多等輕微而持久的不適，常輾轉(zhuǎn)于心內(nèi)科、神經(jīng)科、中醫(yī)科等處就診，治療效果欠佳，癥狀遷延反復(fù)。這類患者應(yīng)及時(shí)到精神心理科就診，必要時(shí)給予抗焦慮藥物及心理治療，會(huì)得到滿意的效果。
生活鏡頭二
軀體化癥狀無(wú)從就醫(yī)
李女士退休后自覺(jué)身體還可以，沒(méi)有高血壓以及糖尿病等。但近兩年來(lái)，經(jīng)常感到身體不適。先是出現(xiàn)心跳不齊，有時(shí)感覺(jué)前胸部位發(fā)熱、發(fā)燙、胸痛，心內(nèi)科檢查除偶發(fā)房性早搏外，未見(jiàn)其他異常；曾有過(guò)數(shù)次呼吸不暢，到呼吸科檢查也無(wú)異常。
近半年來(lái)疼痛集中到后背、后腰部，自述有“被冷水澆”的感覺(jué)，時(shí)有偏頭痛。輾轉(zhuǎn)多家大醫(yī)院，做過(guò)各種輔助檢查，還在中醫(yī)科、內(nèi)科接受過(guò)住院治療，但上述癥狀卻未得到有效緩解，甚至有加重趨勢(shì)。近三個(gè)月來(lái)出現(xiàn)失眠癥狀，一直覺(jué)得開(kāi)心不起來(lái)，經(jīng)常唉聲嘆氣，有時(shí)覺(jué)得心里煩躁，容易發(fā)脾氣。
家里人也感覺(jué)到了李女士的異常，安慰她說(shuō)“檢查出來(lái)都正常，沒(méi)事的”；但李女士還是開(kāi)心不起來(lái)，覺(jué)得肯定是身體哪里不好了，只是不知道該去哪個(gè)科看了。
專家視點(diǎn)
軀體化障礙是以多種反復(fù)出現(xiàn)、經(jīng)常變化的軀體不適和疼痛為主的一類綜合征。據(jù)統(tǒng)計(jì)，軀體化障礙女性的患病率為男性的10倍，其終生患病率女性為1.2%～2%，男性低于0.2%。研究表明，大約25%～50%的軀體化障礙患者伴有嚴(yán)重的抑郁癥狀。軀體癥狀可涉及多個(gè)系統(tǒng)，包括疼痛系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等。但各種醫(yī)學(xué)檢查不能證明有任何器質(zhì)性病變；即使存在某些軀體異常結(jié)果，也不能解釋病人癥狀的性質(zhì)或程度。臨床非精神科醫(yī)生對(duì)此病識(shí)別率不高，常被誤診為某些軀體疾病而得不到正確的診斷和處理。
軀體化障礙的病人一般沒(méi)有器質(zhì)性的病變，但可能會(huì)因?yàn)殚L(zhǎng)期不必要的住院、手術(shù)及藥物，引起真正的器質(zhì)。軀體化障礙一般伴有抑郁和焦慮癥狀，如不能正確看待，可能會(huì)繼發(fā)焦慮或抑郁情緒。對(duì)于軀體化障礙的患者而言，穩(wěn)定可信賴的醫(yī)患關(guān)系，規(guī)律適度的心理?？齐S訪，較藥物治療更為重要。
此外，軀體化障礙的患者常常習(xí)慣于回避自己的心理沖突，不愿意到心理科門(mén)診就診，也是造成癥狀遷延的重要原因。如果存在這類問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)糾正不恰當(dāng)?shù)募膊∮^念，盡早到專業(yè)機(jī)構(gòu)就診。
專家提示
焦慮癥和抑郁癥是最常見(jiàn)的情緒障礙，它可治療、可預(yù)防，預(yù)后很好。但如果得不到及時(shí)正確的診斷和治療，患者會(huì)反復(fù)就醫(yī)，嚴(yán)重影響正常的生活和工作，同時(shí)也會(huì)造成巨大的醫(yī)療資源浪費(fèi)。
焦慮癥和抑郁癥有時(shí)可以表現(xiàn)為多種多樣的軀體癥狀，如心血管、消化、呼吸、泌尿、神經(jīng)系統(tǒng)等的癥狀，非精神科醫(yī)生難以有效識(shí)別，需要向精神科醫(yī)生咨詢。
焦慮癥和抑郁癥需要在精神科醫(yī)生的指導(dǎo)下服藥治療，癥狀緩解后還需要堅(jiān)持服用一段時(shí)間的藥物，不可自行停藥。配合心理治療效果更好。
精神科藥物的個(gè)體化差異很大，診斷相同，年齡性別一樣，體質(zhì)也差不多，但對(duì)藥物治療的效果可能會(huì)有明顯差異。起效的藥物劑量、藥物的副作用等，也會(huì)有很大的差異。因此，應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。千萬(wàn)不可因噎廢食，擔(dān)心藥物副作用而擅自中止治療。
藥物治療和心理治療是幫助焦慮癥和抑郁癥患者康復(fù)的兩種方法。藥物治療是雪中送炭，必不可少；心理治療是錦上添花，會(huì)讓患者進(jìn)一步康復(fù)，也非常重要。
建議廣大患者多學(xué)習(xí)各種精神衛(wèi)生常識(shí)，做到患病后早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，對(duì)于減少病痛意義重大。
申 遠(yuǎn) 副主任醫(yī)師
副主任醫(yī)師、副教授、碩士生導(dǎo)師、醫(yī)學(xué)博士，上海市同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)科主任。現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)行為醫(yī)學(xué)分會(huì)青年委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)Balint聯(lián)盟委員，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)?？品謺?huì)委員。
2006年赴德國(guó)弗萊堡大學(xué)醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科任訪問(wèn)學(xué)者。自2001年起與德國(guó)開(kāi)展心身醫(yī)學(xué)的臨床科研和教學(xué)合作。擔(dān)任歐盟（EU，Asia-link）、德意志教育文化交流中心（DAAD），以及德國(guó)教育部（BMBF）等多個(gè)心身醫(yī)學(xué)國(guó)際合作項(xiàng)目的中方項(xiàng)目經(jīng)理，在心身疾病的研究和診治方面有豐富經(jīng)驗(yàn)。
中圖分類號(hào)：R749 ，R192 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1000-6729(2011）004-0247-02
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2011.04.003
（中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2011，25（4）：247-248.）
1 背景
20年前，國(guó)內(nèi)一些醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院的精神科相繼開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)［1］，但由于醫(yī)院的專業(yè)水平存在差異，培訓(xùn)方案和執(zhí)行情況也自然反映出明顯差別，而且缺乏全國(guó)統(tǒng)一的評(píng)估和考試制度，所以，只能說(shuō)是“門(mén)派內(nèi)”的規(guī)范化。
2004年，衛(wèi)生部啟動(dòng)了“建立我國(guó)?？漆t(yī)師培訓(xùn)與準(zhǔn)入制度研究”［2］，精神科的?？漆t(yī)師制度建設(shè)由此步入統(tǒng)一軌道。2007年，出版了《精神科醫(yī)師培訓(xùn)細(xì)則》［3］，13家培訓(xùn)基地獲得衛(wèi)生部的認(rèn)證（不含上海市單獨(dú)認(rèn)證的3家基地）。首批進(jìn)入基地接受培訓(xùn)的住院醫(yī)師有126名。2010年，衛(wèi)生部提出“住院醫(yī)師培訓(xùn)，專科醫(yī)師準(zhǔn)入”的制度建設(shè)指導(dǎo)原則，中國(guó)精神科醫(yī)師協(xié)會(huì)（CPA）在總結(jié)2007年培訓(xùn)細(xì)則執(zhí)行經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)廣泛征求意見(jiàn)，本著“立足現(xiàn)實(shí)，著眼發(fā)展；借鑒經(jīng)驗(yàn)，接軌國(guó)際”的原則和“培養(yǎng)真正會(huì)看病的精神科醫(yī)師”的指導(dǎo)思想，制定了“精神科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則”和“精神科培訓(xùn)基地?？茥l件”，將于2011年初由衛(wèi)生部批準(zhǔn)后正式公布。
2 培訓(xùn)的目標(biāo)和內(nèi)容
精神科住院醫(yī)師培訓(xùn)的核心目標(biāo)是培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生，基本目標(biāo)是通過(guò)為期3年的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的規(guī)范化培訓(xùn)，使受訓(xùn)者具備良好的職業(yè)態(tài)度，掌握足夠的理論知識(shí)和臨床技能，達(dá)到獨(dú)立從事精神科普通臨床工作的基本要求。
培訓(xùn)分為2個(gè)階段。第1階段是為期1年的臨床基礎(chǔ)科室輪轉(zhuǎn)，包括神經(jīng)內(nèi)科4個(gè)月，急診科3個(gè)月，心血管內(nèi)科和消化內(nèi)科各2個(gè)月，選修科1個(gè)月。培訓(xùn)結(jié)束時(shí)需參加國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，通過(guò)考試后方可進(jìn)入第2階段。第2階段是為期2年的普通精神科輪轉(zhuǎn)，包括重癥病房12個(gè)月，輕癥和開(kāi)放病房6個(gè)月，門(mén)診3個(gè)月，選修科3個(gè)月。結(jié)束時(shí)參加國(guó)家普通精神科醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試（正在籌備）。
3 主要問(wèn)題和建議
3.1觀念革新
一個(gè)臨床精神科醫(yī)生究竟需要哪些基本的能力？如何看待學(xué)歷、職稱和臨床能力的關(guān)系？對(duì)這些問(wèn)題的看法毫無(wú)疑問(wèn)會(huì)對(duì)我國(guó)精神科住院醫(yī)師的培養(yǎng)產(chǎn)生明顯的影響。即將出版的精神科住院醫(yī)師培訓(xùn)教材，試圖在更新基本能力的理念和實(shí)際操作指導(dǎo)上有所突破；而“培養(yǎng)真正會(huì)看病的精神科住院醫(yī)師”的培訓(xùn)宗旨在執(zhí)行過(guò)程中，如何與學(xué)歷教育和職稱評(píng)審制度協(xié)調(diào)，還有賴于國(guó)家政策的支持。
3.2 教師培訓(xùn)
“師傅帶徒弟”式的培訓(xùn)方式也可以“名師出高徒”。與傳統(tǒng)的方式相比，規(guī)范化的培訓(xùn)體系并不要求有更多的名師，但是要求有更多的合格教師，否則就容易成為制約培訓(xùn)質(zhì)量的瓶頸。截至2010年，全國(guó)注冊(cè)精神科醫(yī)師不到2萬(wàn)人，具有大學(xué)以上文憑的不到1/3，后者中大多數(shù)都沒(méi)有經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)，對(duì)于培訓(xùn)內(nèi)容和方式的理解不一，執(zhí)行能力差別很大。因此建議教師培訓(xùn)要走在培訓(xùn)的前面。
3.3評(píng)估和考核
要正視國(guó)情背景下考核對(duì)于培訓(xùn)的高度引導(dǎo)作用，盡快找到最有利于達(dá)到培訓(xùn)目標(biāo)的評(píng)估與考核方法。
3.4政策和經(jīng)費(fèi)保障問(wèn)題
全國(guó)通行的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度和相關(guān)的人事制度是必須的。目前上海和深圳的地方政府按照住院醫(yī)師培訓(xùn)人數(shù)給培訓(xùn)基地劃撥足夠的經(jīng)費(fèi)，對(duì)于基地建設(shè)、教師隊(duì)伍培養(yǎng)、住院醫(yī)師培訓(xùn)三方面都起到了保障作用，相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)有待于總結(jié)后以政策形式向全國(guó)推廣。
參考文獻(xiàn)
［1］王德炳. 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2002.
［2］孟群.建立我國(guó)?？漆t(yī)師培訓(xùn)和準(zhǔn)入制度研究［M］.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008.
病例：“神經(jīng)衰弱”可能因抑郁而起
王女士今年快50歲了，做了六七年的老股民，兩年前患上了“神經(jīng)衰弱”，開(kāi)始變得無(wú)法安然入睡。而白天則常有頭暈、頭脹、心煩、疲乏，慢慢地食欲和體力也開(kāi)始下降。
王女士一直在綜合醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科以“神經(jīng)衰弱”就診，服用過(guò)各種安眠藥、安神液、補(bǔ)心丸等，但這么多年一直都沒(méi)有完全好過(guò)。最近實(shí)在沒(méi)辦法，她才到精神科醫(yī)院來(lái)就診。醫(yī)生詳細(xì)詢問(wèn)后否定了王女士的“神經(jīng)衰弱”診斷，而以隱匿性抑郁癥為她開(kāi)出了處方。王女士十分驚訝，半信半疑地開(kāi)始接受治療，沒(méi)想到1個(gè)月后，雖然沒(méi)有痊愈，但有了明顯改善。
潘醫(yī)生指出，抑郁癥患者出現(xiàn)的失眠、頭暈、頭脹、心煩、疲乏等癥狀，胸悶憋氣、心慌心悸等心臟方面的癥狀，或惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腸鳴、便秘或腹瀉、腹內(nèi)有氣體游動(dòng)感等，都很容易被聯(lián)想到“神經(jīng)衰弱”、“心臟病”、“消化不良”等，如果得到及時(shí)的治療是會(huì)很快康復(fù)的，而判斷不當(dāng)則會(huì)像王女士那樣得不到及時(shí)的治療而導(dǎo)致病情的遷延不愈。
定義：抑郁癥屬情感障礙類疾病
抑郁其實(shí)就是各種不同程度心情不好的總稱。抑郁癥是由于情緒低落到極點(diǎn)后，引發(fā)的一系列癥狀，屬于情感障礙的一種類型，精神科的一種疾病。
根據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年有20萬(wàn)人曾經(jīng)自殺及自殺未遂。而據(jù)美國(guó)精神病學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)定義的重性抑郁障礙的終生患病率，女性為10%～25%，男性為5%～12%，可見(jiàn)抑郁癥的發(fā)病率是很高的。
特征：情緒低落并非抑郁癥“標(biāo)簽”
如果一個(gè)人出現(xiàn)了悶悶不樂(lè)、少言寡語(yǔ)、失去興趣、唉聲嘆氣甚至不吃不睡、上吊輕生，可能他周圍的同事、鄰居及家人中不乏有人會(huì)勸說(shuō)，甚至帶著他去看醫(yī)生。
的確，上述都是抑郁癥最經(jīng)典核心的表現(xiàn)，非專業(yè)人士也能很容易判斷。但實(shí)際上，真正由于上述典型表現(xiàn)而到精神科醫(yī)院就診的抑郁癥患者只占全部就診患者的20%左右。
有些抑郁癥患者臨床表現(xiàn)的最大共同點(diǎn)就是，抑郁癥典型的“情緒低落”癥狀并不突出，而是表現(xiàn)為各種各樣的軀體問(wèn)題。其實(shí)這些患者患的是隱匿性抑郁癥。
隱匿性抑郁癥和經(jīng)典的抑郁癥一樣，會(huì)出現(xiàn)“晝重暮輕”的晝夜節(jié)律，“春秋季重、夏季輕”的季節(jié)性節(jié)律和女性患病率高于男性、女患者的癥狀會(huì)隨月經(jīng)期出現(xiàn)波動(dòng)等規(guī)律。
治療：需要系統(tǒng)抗抑郁治療
隱匿性抑郁癥常見(jiàn)的表現(xiàn)是，相對(duì)較輕的情感癥狀被大量可涉及呼吸、消化、心血管、泌尿生殖、肌肉骨骼及中樞神經(jīng)等各大系統(tǒng)的軀體不適癥狀所掩蓋。
正因?yàn)榇嬖诖罅康能|體癥狀，患者在綜合醫(yī)院就診往往會(huì)被誤診為各種軀體疾病而耽誤治療。而治療起來(lái)一般應(yīng)用的鎮(zhèn)靜安眠、止痛藥等，由于治標(biāo)不治本，均收效甚微，需要經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的抗抑郁治療才能改善。
世界衛(wèi)生組織將2001年確定為“精神衛(wèi)生年”。各類精神和心理行為問(wèn)題等精神障礙是威脅人類身心健康的一類疾病。世界上有17％
22％的兒童、青少年受到發(fā)育、情感、行為和學(xué)業(yè)問(wèn)題的困擾。成人中每時(shí)每刻也約有1／3的人有這樣那樣的心理問(wèn)題。
處在成長(zhǎng)發(fā)育高峰的中小學(xué)生，面臨著來(lái)自學(xué)校和家庭的種種壓力，而成為精神疾病的高危人群。對(duì)于發(fā)生在孩子身上的各種心理障礙和精神疾患，應(yīng)該像對(duì)待感冒、發(fā)燒等軀體疾病一樣，不應(yīng)做任何道德評(píng)價(jià)。當(dāng)孩子患某些軀體疾病時(shí)，家長(zhǎng)都很理解，也會(huì)關(guān)懷備至；但當(dāng)孩子出現(xiàn)心理障礙或是患有某些精神疾病，家長(zhǎng)往往是側(cè)目而視，用怪異蔑視的目光看待孩子，而且認(rèn)為孩子不爭(zhēng)氣，給自己丟臉，表現(xiàn)出淡漠、忽視、疏遠(yuǎn)和排斥的態(tài)度。
近年來(lái)，我接待過(guò)多例患有“抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征”的中小學(xué)生及其家長(zhǎng)。如最近一例咨詢個(gè)案，男孩小吳7歲多時(shí)發(fā)病，當(dāng)時(shí)有一些小動(dòng)作，如用衣袖蹭臉，家長(zhǎng)告訴他這動(dòng)作難看，不要這樣做，但孩子無(wú)法控制自己，后又出現(xiàn)不由自主的晃頭、皺眉擠眼、伸胳膊及全身抽動(dòng)，有時(shí)還說(shuō)些罵人的話，嘴里不停地嘟囔等癥狀。家長(zhǎng)雖知孩子有病，卻認(rèn)為這病見(jiàn)不得人，耽誤了最佳治療期，并一再批評(píng)孩子不求進(jìn)取、毛病太多，結(jié)果癥狀越來(lái)越嚴(yán)重。到12歲時(shí)才不得不去醫(yī)院，被診斷為“抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征”。小昊在患病前學(xué)習(xí)成績(jī)中上等，患病后雖能堅(jiān)持上學(xué)，但學(xué)習(xí)成績(jī)下降，父母就認(rèn)為是他懶惰、不用功造成的。
這類患者男孩居多，是因孩子神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育上有問(wèn)題，還與母親懷孕期某些因素有關(guān)，如服了某些不該用的藥，或與孩子幼時(shí)患病等多種因素有關(guān)，可以說(shuō)孩子是無(wú)辜的。目前治療還是難題，多以中西醫(yī)結(jié)合治療為主，但病程較長(zhǎng)，一般到14、15歲神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育健全，癥狀可逐步得到緩解與消除。
我想起某次出差，在火車上遇到由母親陪同到北京治病的10歲男孩小叢，他患的也是“抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征”。小叢的父親是醫(yī)生，正在國(guó)外工作；孩子患病后，母親每個(gè)月帶兒子赴京治病。這位母親說(shuō)，她的工資都用來(lái)給兒子治病了，但她仍感到兒子聰明可愛(ài)，她有信心使兒子恢復(fù)健康。這位母親的坦然自信對(duì)兒子是極大的鼓舞，小叢一路上與周圍旅客談笑風(fēng)生，還與人們一起打撲克?，F(xiàn)在我從電話中得知，小叢已經(jīng)基本痊愈，并且學(xué)習(xí)成績(jī)較好。
在新世紀(jì)的人才競(jìng)爭(zhēng)與挑戰(zhàn)面前，關(guān)注人們的精神健康的問(wèn)題應(yīng)該提到議事日程上來(lái)。如果發(fā)現(xiàn)您自己或周圍的人精神上有問(wèn)題，應(yīng)該打消各種顧慮，及時(shí)向心理咨詢門(mén)診和精神科醫(yī)生求助，才是正確的做法。有些精神科醫(yī)生告訴我，今后“精神病醫(yī)院”將會(huì)改為“腦科醫(yī)院”；精神疾病是一類發(fā)生在腦部的疾病，主要表現(xiàn)為思維、情感、意志與行為活動(dòng)的異常。
關(guān)鍵詞: SSRI 維思通 難治性強(qiáng)迫癥 療效
資料與方法
2006年1月～2007年12月本院精神科門(mén)診或心理咨詢門(mén)診患者，符合CCMD-3強(qiáng)迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均已服用過(guò)至少3種SSRI類藥物（包括氟西汀、帕羅西汀、舍曲林及西酞普蘭）或氯丙咪嗪，足量（指推薦劑量的高劑量一端），足療程（指足量治療達(dá)6～8周），因無(wú)改善判斷為難治性強(qiáng)迫癥患者，聯(lián)合維思通前強(qiáng)迫量表（Y-BOCS）評(píng)分＞16分，共25例，男13例，女12例，平均年齡30.2±4.8歲，總病程16個(gè)月～12年，平均1.9±3.2年。方法：所有病例均保留正在服用的足劑量或稍低劑量的SSRI類藥物，自入組時(shí)起開(kāi)始聯(lián)合維思通，起始劑量1mg，每日2次，1周后增至1.5mg，每日2次。
療效判定標(biāo)準(zhǔn)：采用Y-BOCS于聯(lián)合維思通前及6周后各評(píng)定1次。①痊愈：Y-BOCS減分率≥50%；②顯效：Y-BOCS減分率≥35%；③有效：Y-BOCS減分率≥20%。
結(jié) 果
痊愈2例，顯效5例，有效8例，有效率60%。25例病例聯(lián)合維思通前及6周后Y-BOCS評(píng)分及減分率情況見(jiàn)表1。
討 論
強(qiáng)迫癥是以強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫沖動(dòng)或強(qiáng)迫行為等強(qiáng)迫癥狀為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)癥，以有意識(shí)的自我強(qiáng)迫與有意識(shí)的自我反強(qiáng)迫同時(shí)存在為特征。患者明知強(qiáng)迫癥狀的持續(xù)存在毫無(wú)意義且不合理，卻不能克制的反復(fù)出現(xiàn)，愈是企圖努力抵制，反愈感到緊張和痛苦。病程遷延者可以儀式性動(dòng)作為主要表現(xiàn)，雖精神痛苦顯著緩解，但其社會(huì)功能已嚴(yán)重受損。國(guó)外報(bào)道一般人口中的患病率為0.05%～1%，占精神科病人總數(shù)的0.1%～2%。國(guó)內(nèi)流行學(xué)調(diào)查的本癥時(shí)點(diǎn)患病率為0.3‰。通常于青壯年期起病，性別分布上無(wú)顯著性差別。
強(qiáng)迫癥的病理機(jī)制尚未明了，在腦結(jié)構(gòu)和腦功能方面的異常，主要牽涉到大腦前額葉、前帶狀皮層、尾狀核和丘腦，以及DA和5-HT遞質(zhì)系統(tǒng)。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為強(qiáng)迫癥的病理生理中介環(huán)路有直接通路（前額葉紋狀體蒼白球內(nèi)側(cè)部黑質(zhì)紋狀復(fù)合體丘腦額葉眶部）和間接通路（額葉眶部紋狀體蒼白球外側(cè)部丘腦底核黑質(zhì)網(wǎng)狀復(fù)合體丘腦額葉眶部）2條。強(qiáng)迫癥的病理基礎(chǔ)是直接通路的功能活動(dòng)高于間接通路。
難治性強(qiáng)迫癥一直是令廣大精神科醫(yī)生感到棘手的臨床問(wèn)題，傳統(tǒng)的治療藥物是氯丙咪嗪，此藥療效雖然好，但是不良反應(yīng)較大，已不作為首選藥物。目前，臨床上最常用SSIR類藥物，此藥對(duì)強(qiáng)迫癥、抑郁癥都有較好的療效，治療難治性強(qiáng)迫癥，但單一用藥即使較大劑量對(duì)難治性強(qiáng)迫癥也收效甚微。所以針對(duì)難治性強(qiáng)迫癥的治療已經(jīng)成為廣大精神科醫(yī)生目前急需解決的問(wèn)題。針這一問(wèn)題的處理，許多學(xué)者認(rèn)為使用SSRI的同時(shí)輔助一些藥物可以改善癥狀，其中臨床應(yīng)用最廣泛的就是一些高效價(jià)抗精神病藥物，包括維思通、氟哌啶醇、奧氮平等，并且氟哌啶醇進(jìn)行過(guò)相應(yīng)的臨床研究，它與SSRI合用對(duì)難治性強(qiáng)迫癥確有比較好的療效，特別是對(duì)伴有抽動(dòng)障礙、沖動(dòng)控制障礙或分裂人格傾向的患者更適用。SSRI通過(guò)5-HT能抑制直接通路，治療強(qiáng)迫癥狀。在黑質(zhì)致密部，D1受體激活直接通路，D2受體抑制間接通路，氟哌啶醇可通過(guò)中度阻斷D1受體而抑制直接通路，高度阻斷D2受體而引起間接通路脫抑制性興奮，從而起到輔助治療強(qiáng)迫癥的作用。Bystrisky等曾用奧氮平與安慰劑做對(duì)照治療難治性強(qiáng)迫癥，結(jié)果奧氮平治療組13例中有6例有效，減分率≥25%，而安慰劑組無(wú)一例有效［1］。通過(guò)對(duì)強(qiáng)迫癥的神經(jīng)生物化學(xué)改變的研究，認(rèn)為5-HT功能低下與強(qiáng)迫癥的發(fā)生關(guān)系最為密切，SSIR和氯咪帕明主要就是提高大腦5-HT功能而達(dá)到抗強(qiáng)迫效果［2］。此外DA功能亢進(jìn)也可能是強(qiáng)迫癥發(fā)生機(jī)理之一，尤其具有DA2受體拮抗作用的藥物可能更有效。維思通作為一種新型抗精神病藥物，在臨床上應(yīng)用廣泛，療效好，不良反應(yīng)輕，已經(jīng)被廣大精神衛(wèi)生工作者認(rèn)可，其治療范圍也在不斷擴(kuò)大，由于其抗DA2比抗5-HT的效應(yīng)更強(qiáng)，故能強(qiáng)化SSRI的抗強(qiáng)迫作用［3］。通過(guò)本研究，本文作者認(rèn)為，維思通與SSIR類藥物聯(lián)合應(yīng)用治療治性強(qiáng)迫癥可以收到較好的療效。
參考文獻(xiàn)