時間：2023-11-25 09:51:48
導(dǎo)語：在醫(yī)院市場分析的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
關(guān)鍵詞：信息不完全 中檔消費品市場 退變 需求
中圖分類號:F014.5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A
文章編號:1004-4914(2011)07-074-03
一、引言
一國的總需求由消費需求、投資需求、政府支出以及凈出口四部分構(gòu)成，以上四部分每一部分增加，都會導(dǎo)致總需求增加。近年來，隨著我國外貿(mào)出口的不斷增長，外貿(mào)依存度不斷提高，貿(mào)易條件指數(shù)不斷惡化，尤其是前段時間美國“次貸危機(jī)”導(dǎo)致的外需下降，使得我國依靠出口拉動經(jīng)濟(jì)增長面臨重重困難，因此，通過擴(kuò)大內(nèi)需以促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長便顯得尤為重要。有研究表明我國內(nèi)需不旺的主要原因是居民消費率下降，因此，增加消費者的消費量是擴(kuò)大內(nèi)需的關(guān)鍵，對此學(xué)者們提出了很多辦法，比如：在供給方面要優(yōu)化供給結(jié)構(gòu)，增加有效供給；在需求方面要調(diào)整收入分配政策，積極推進(jìn)城鎮(zhèn)化建設(shè)步伐，創(chuàng)造新的消費群體，培育消費熱點等等。盡管學(xué)者們的研究成果很豐富，但是忽視了一個重要的問題。一般來說，消費者由于信息不完全會減少消費，反之，如果能夠獲得更多的信息，消費者會增加消費，所以采取措施使消費者獲得更多的信息也是擴(kuò)大內(nèi)需的有效途徑之一，目前相關(guān)的研究還不多，而且多集中于商品的品牌化這個角度，在這里，筆者有意從市場結(jié)構(gòu)方面進(jìn)行探索以期為擴(kuò)大消費需求，進(jìn)而為擴(kuò)大內(nèi)需探索一條新的途徑。
二、信息不完全與我國一般消費品市場的二元結(jié)構(gòu)
1.對消費品檔次和市場類型的劃分。按照商品的檔次，商品一般可分為高檔品、中檔品和低檔品，不同檔次的商品具有不同的特征：高檔商品一般具有很高的質(zhì)量，除了能很好地提供主要功能外，還可以提供一些附加功能，可以體現(xiàn)消費者的身份，地位，滿足其虛榮心，同時產(chǎn)品價格相應(yīng)的也很高。中檔商品的特征是質(zhì)量可靠，可以較好地提供商品應(yīng)具有的一般功能，附加功能少。低檔品的特征是質(zhì)量較差，短時期內(nèi)尚可提供商品應(yīng)具有的一般功能。這種劃分只是相對的，隨著各地區(qū)消費水平的不同，同一商品在不同地區(qū)所屬檔次可能不一樣，另外，有些商品是不分檔次的。
根據(jù)市場銷售商品的檔次，筆者將市場劃分為以下三種類型：高檔品市場、中檔品市場和低檔品市場。（1）高檔品市場。高檔品市場是以銷售高檔品為主同時可能也有少量中檔品的市場，如大商場、專賣店等。高檔品市場以銷售高檔品為主，所以定價很高，另外，高檔品市場主要面向高收入者，高收入者對高價格承受能力強(qiáng)，更有甚者，有些高收入者為了體現(xiàn)自身在身份、地位、品味方面的獨特性和鑒賞力，刻意追求高價商品，以享受商品的高質(zhì)量和減少同種商品的消費者，這也是高檔品市場價格高的一個原因。值得一提的是大超市也屬于高檔品市場，盡管消費者可能沒感覺到。大超市銷售的很多商品是日用品，這類商品本身高檔品的比重就較小，品牌化程度和品牌的消費者認(rèn)知度低，即使消費的是高檔品消費者可能也沒意識到，另外，這類產(chǎn)品單價較低，價格相對較高消費者也未必能明顯感覺到。所以，如果說大商場是服裝鞋包的高檔品市場那么大超市就是一般日用品的高檔品市場。（2）低檔品市場。低檔品市場是以銷售低檔商品為主的市場，如面向中低收入者的集貿(mào)市場。很少有市場自我標(biāo)榜為低檔品市場，而且為了滿足消費者需求多樣性和改變其低檔商品出售者的形象的需要，銷售者在銷售商品的檔次上也會選擇中低檔品搭配，所以低檔品市場也有少量中檔品在出售。（3）中檔品市場。中檔品市場以出售中檔消費品為主，但也有少量低檔品②。中小商場、超市、鋪面可能是中檔品市場，但還要具體分析：由于高檔品市場的價格壓制，這類經(jīng)濟(jì)實體難以索要高價，這也就意味著銷售的高檔品的比重不大，而以中檔或低檔品為主，如以中檔品為主，則為中檔品市場，如以低檔品為主，則為低檔品市場。總的來講，相對于高檔品市場中檔品市場價格更實在，相對低檔品市場中檔品市場質(zhì)量更可靠，可謂“貨真價實”，所以消費者能接受的價格也比低檔品市場高。這時如果賣方引入低檔品會獲得更高的利潤，所以中檔品市場賣方存在將低檔品引入的激勵。從我國的實際情況來看，我國的中檔品市場和低檔品市場混雜，難以區(qū)分，而且中檔品市場是不斷地向低檔品市場退變的，因此使我國的一般消費品市場呈現(xiàn)出二元結(jié)構(gòu)，即高檔品市場和低檔品市場占主導(dǎo)地位，中檔品市場比例偏低。
2.中檔消費品市場向低檔消費品市場退變的機(jī)理。一方面，根據(jù)上面的界定中檔品市場包含少量的低檔品，而且賣方有引入低檔品的激勵，另一方面，由于我國居民總體購買力弱導(dǎo)致一般消費品市場產(chǎn)品質(zhì)量偏低，加之政府的監(jiān)管和信息服務(wù)不到位，使得消費者難以區(qū)分商品的檔次，也就使中檔品市場變成經(jīng)濟(jì)學(xué)中的“舊車市場”，高質(zhì)量的商品不斷退出，因此中檔品市場中中檔品的比例是不斷下降的，退出的中檔品一部分進(jìn)入了高檔品市場，其他的則徹底退出了市場。不僅如此，另外還有兩方面的原因加速了市場的退變：一是消費者主觀上傾向于將中檔消費品市場視為低檔消費品市場，二是買賣雙方討價還價。（1）消費者的主觀認(rèn)識傾向加速市場退變。由于消費者知識的有限性，搜尋信息需要花費成本，消費者掌握的商品信息是不完全的，因此，消費者在購買時難以辨識商品檔次，加之我國市場上商品質(zhì)量良莠不齊，辨別商品的檔次更是難上加難，在這種情況下，消費者往往根據(jù)他所認(rèn)為的市場類型來決定支付的價格，由于中檔品市場上中檔品的比例高，消費者買到中檔品的幾率更大，所以消費者準(zhǔn)備支付的價格也越高，低檔品市場的情況則相反。消費者對目標(biāo)市場類型的判斷主要來源于外部信息以及本人的購買和消費經(jīng)歷，由于外部信息要經(jīng)過本人的檢驗，所以判斷市場類型根本上靠的是本人的經(jīng)歷。下面將消費者的經(jīng)歷分為兩種情況討論。{1}假設(shè)消費者先前購買的商品的效用達(dá)到了消費者的預(yù)期。即使在這種情況下，消費者也難以確定買到的是中檔品，這是因為：首先，消費者往往很難確切地知道中檔品究竟應(yīng)提供多大的效用，對于首次購買的消費者尤其如此，因此即使購買和消費的是中檔品消費者也無法確定；其次，很多商品對消費者帶來的益處和危害是無法明確感知的，或者即使益處和危害可以感知，消費者也不知道這是消費商品的結(jié)果，也就是說，消費者難以完全感知商品的效用或危害，這樣，即使消費者從消費的多種商品中感知到同樣的效用，也并不意味著商品就屬于同一檔次。消費的商品檔次難以判斷使得消費者難以據(jù)此來判定市場的類型。需求強(qiáng)調(diào)的是，如果消費者在某個市場多次購買到中檔商品，而且他也準(zhǔn)確地知道這點，他會認(rèn)為該市場為中檔品市場，但是這可能需要很長時間，在此之前，中檔品市場可能已經(jīng)退變?yōu)榈蜋n品市場了。{2}假設(shè)消費者先前購買的商品的效用低于消費者的預(yù)期。在這種情況下，消費者傾向于確定該商品為低檔品（即使消費的是中檔品也一樣）。由于消費者的思維慣性以及謹(jǐn)慎心理甚至可能還包含報復(fù)心理，認(rèn)為購買到低檔品的消費者往往容易將購買商品的市場視為低檔品市場。而且，如果該商品在其他市場也有銷售，那么其他的市場也可能被認(rèn)為是低檔品市場。綜上所述，效用達(dá)到預(yù)期時消費者無法判定市場為中檔品市場，效用達(dá)不到預(yù)期時消費者傾向于將市場視為低檔品市場，所以，消費者往往傾向于將中檔品市場視為低檔品市場，這一認(rèn)識傾向使消費者在中檔品市場購買時出價或者是可以接受的價格更低。前邊提到中檔品市場本來就是“舊車市場”，中檔品不斷退出，現(xiàn)在消費者出價更低，加速了中檔品的退出，也就加速了中檔品市場的退變。（2）買賣雙方討價還價加速了市場的退變。在我國的很多中檔品和低檔品市場里，討價還價行為是很常見的，消費者的還價行為可分為兩種，一種是消費者很清楚商品的合理價格，在此基礎(chǔ)上作出的還價，另一種是消費者根本不清楚商品的質(zhì)量和（或）合理的價格，只是希望能以盡量低的價格，或者希望以其心理價位（盡管此價格可能比合理的價格低很多）購得商品，后邊這種情況并不少見。對于買方來說，無論賣方是否索取高價，還價的結(jié)果至少不比接受賣方的初始報價差，因此如果可以議價買方一般都會還價，事實上，可以說討價還價已成為中國人的一種習(xí)慣。在討價還價普遍存在的情況下，如果賣方堅持最初的報價毫不讓步，買方很可能會退出交易。針對這種情況，作為對策，賣方往往在一定的價格范圍內(nèi)先索取高價，然后接受買方還價直至底價，這種策略比一開始就報底價獲得的利潤要高，而且往往是最初索取的價格越高，最后的成交價格也越高。結(jié)合中檔品市場，賣方會對中檔品和低檔品都加價，但加價的幅度往往不一樣，很有可能低檔品的加價率高于中檔品，這是因為，由于消費者難以辨別低檔品和中檔品，對低檔品索取和中檔品一樣的價格可以獲得更高的利潤。另外，很多消費者反而以價格高低來判斷商品的檔次，即通常人們常說的“只買貴的，不買對的”，對此，賣方采取的策略可能是對低檔品索取和中檔品一樣的價格，甚至是更高的價格，以誤導(dǎo)消費者。當(dāng)然，中檔品也可以加價，但是中檔品和低檔品都要以高檔品的價格為價格上限，顯然中檔品的加價空間小于低檔品的加價空間。低檔品的加價率很可能高于中檔品的加價率使整個市場可接受的平均降價幅度超過了中檔品可接受的降價幅度，又是因為消費者無法區(qū)分商品檔次，即使交易的商品是中檔品消費者也會要求賣方按平均降價幅度降價，賣方無法接受，買方則很有可能退出交易，因此中檔品難以成交，而且質(zhì)量越高同時也是價格越高的中檔品能接受的降價幅度越小，也就越容易被擠出市場，隨著中檔品的不斷退出，市場可接受的平均降價幅度越來越大，買方要求的降價幅度也越來越大，如此又會進(jìn)一步加速中檔商品的退出，同樣也就加速了中檔品市場的退變。
也許有人會問中檔品市場因同時銷售中低檔兩種商品會退變?yōu)榈蜋n品市場，那么，高檔品市場是否會因為同時銷售高中檔商品而退變?yōu)橹袡n商品市場呢？答案是不會。一般來說，高檔品同時又是名牌產(chǎn)品，為消費者廣泛認(rèn)同，擁有很大的正的品牌效應(yīng)，以至于共同銷售的不熟悉的高質(zhì)量中檔品也可能被認(rèn)為是高檔品，如果消費者發(fā)現(xiàn)二者質(zhì)量基本相同時更是如此。中檔品品牌化程度低，部分低檔品具有負(fù)的品牌效應(yīng)，二者共同銷售，中檔品也可能被當(dāng)作低檔品。
三、二元市場結(jié)構(gòu)對需求曲線及消費量的影響
如果消費者信息完全，同一商品消費者在哪個類型的市場購買都沒有關(guān)系，因此，消費量不受影響。但是事實上信息是不完全的，市場的二元結(jié)構(gòu)迫使消費者要在高檔消費品市場或者低檔消費品市場來購買中檔消費品，而這會減少中檔品的消費。在二元市場結(jié)構(gòu)中，由于信息不完全，消費者有降低其愿意支付的最高價格（即保留價格）的傾向：如果消費者從低檔品市場購買中檔品，由于消費者對其質(zhì)量或檔次存在疑慮，對于每一單位商品，消費者都會降低他所愿意支付的最高價格，由此導(dǎo)致需求曲線下移。如果消費者從高檔品市場購買中檔品，由于認(rèn)為商品加價幅度很大，消費者會刻意壓低自己愿意支付的最高價格，比如某消費者在進(jìn)入高檔商場前認(rèn)為某商品值500塊，在進(jìn)入商場后發(fā)現(xiàn)商品標(biāo)價500塊，那么，他可能認(rèn)定這個商品不值500塊。所以需求曲線也會下移。相反，在一個完善的中檔品市場（市場中低檔品極少或者沒有）中消費，消費者會認(rèn)為商品貨真價實，因此，愿意支付的價格也高，對應(yīng)的需求曲線位于在低檔品市場和高檔品市場消費所對應(yīng)的需求曲線上方。
d1為消費者在低檔品市場或高檔品市場購買中檔品時的市場需求曲線，d2為消費者在完善的中檔品市場購買中檔品時的市場需求曲線，d2在d1上方，并且d2比d1更平坦，即需求彈性更大，原因在于：在低檔品市場和高檔品市場上商品的價格和商品的檔次或質(zhì)量關(guān)聯(lián)性相對較弱，因此，消費者對價格變動的反應(yīng)也不是充分的，中檔品降價銷量可能不會增加很多，漲價銷量可能不會減少很多，甚至可能出現(xiàn)漲價多銷降價少銷的現(xiàn)象；反觀中檔品市場上的中檔商品，價格變動導(dǎo)致銷售量變動幅度大：先看降價，因為商品貨真價實，所以降價會導(dǎo)致銷售量增加得更多。再看漲價，單從商品貨真價實這點來看，漲價導(dǎo)致銷量下降的幅度可能較小，但是同樣由于貨真價實，中檔品市場上銷售的中檔品相互之間的替代程度要遠(yuǎn)大于在高檔品市場和低檔品市場銷售的中檔品與其他商品（包括各個檔次）之間的替代程度，所以在中檔品市場銷售的中檔品漲價銷售量下降的程度可能會很大。
由于d2在d1上方且比d1平坦，所以d2與供給曲線s1及s2的交點A和B必定位于d1與s1及s2的交點C的右邊，也就是說，消費者在完善的中檔品市場購買中檔品比在低檔品市場和高檔品市場購買的量更大，因此完善中檔品市場可以擴(kuò)大內(nèi)需。另外，除非供給曲線是水平的，否則，d2與供給曲線s1及s2的交點A和B必定位于d1與s1及s2的交點C的上邊，即對應(yīng)的價格更高，這說明，只要消費者確切的知道商品貨真價實，即使價格高一些，也會增加消費的。但是值得一提的是，消費者剩余的變動是不確定的，這取決于供給曲線的斜率，如果邊際成本隨著產(chǎn)量增加上升的幅度越大，即供給曲線越陡峭，那么消費者剩余越小，比如，DAp1的面積小于DBp2，甚至可能小于在低檔品市場和高檔品市場購買時，例如隨著s1繞C點逆時針旋轉(zhuǎn)，DAp1的面積不斷減小，最后可能小于ECp3的面積。
四、完善中檔品市場的思路與意義
1.完善中檔品市場的思路。完善中檔品市場關(guān)鍵在防止中檔品市場向低檔品市場的退變，保證中檔品市場貨真價實，具體的思路是：首先，因為廠商有向中檔品市場引入低檔品的激勵，而且缺乏公信力，所以中檔品市場應(yīng)由政府新建或者指定某市場為中檔品市場，政府要明確向廠商和消費者通告市場的類型。其次，政府要規(guī)定市場的價格上限和質(zhì)量下限。（1）由于中檔品和高檔品的界限無法精確劃定，所以價格上限的作用并不是要刻意排除高檔品，而是要通過賣方的“自我選擇行為”部分抵消賣方的信息優(yōu)勢：政府規(guī)定了市場的最高價時，賣方仍然愿意進(jìn)入市場交易，這就證明了賣方可以接受的價格一定是位于政府規(guī)定的最高價之下，消費者即使對產(chǎn)品的檔次和質(zhì)量一無所知，也不會支付超過最高價的價格，當(dāng)然，賣方也不會索取超過最高價的價格。如果沒有最高限價，消費者對產(chǎn)品的檔次和質(zhì)量又一無所知，同樣的商品，成交價就可能會高于前邊政府規(guī)定的最高價，消費者福利受損。（2）在較短的一段時期內(nèi)，政府的最高限價對應(yīng)著商品的一個特定的質(zhì)量水平，也就是說決定了這個市場商品的質(zhì)量上限③，政府規(guī)定的最低質(zhì)量要求和這個質(zhì)量上限偏離的程度，也即是質(zhì)量區(qū)間的長度和質(zhì)量上、下限一起決定了可以進(jìn)入市場的商品的種類、質(zhì)量檔次和數(shù)量。（3）政府確定價格上限和質(zhì)量下限時應(yīng)遵循“在商品的種類、質(zhì)量檔次、數(shù)量能夠較好滿足消費者需要的前提下，規(guī)定盡可能低的最高價格和盡可能高的最低質(zhì)量要求”這樣一個原則，以提高中檔品市場商品的性價比。需要說明的是，政府確定價格上限和質(zhì)量下限絕不是求最優(yōu)解的問題，盡管在相關(guān)條件給定的情況下，確實存在最優(yōu)解。原因在于：只要規(guī)定了中檔品市場的價格上限和質(zhì)量下限，市場的價格區(qū)間和質(zhì)量區(qū)間就確定了，因此這個市場的商品的成交價格和質(zhì)量的匹配性就優(yōu)于沒有規(guī)定的一般市場。因此，即使政府確定的價格上限和質(zhì)量下限偏離理論上的最優(yōu)解，消費者的福利水平仍然可以提高，這也就降低了政府發(fā)展中檔品市場的難度，提高了政策的可行性。
再次，政府要對進(jìn)入市場的產(chǎn)品進(jìn)行質(zhì)量檢驗以保證達(dá)到最低質(zhì)量要求，為了降低社會的檢驗成本，可以考慮由政府和廠商對擬進(jìn)入市場產(chǎn)品在出廠前進(jìn)行聯(lián)檢，反正廠商無論如何都要對自己產(chǎn)品進(jìn)行檢驗的；另外，為了防止低檔品的賣方存僥幸心理，濫竽充數(shù)，可要求賣方支付進(jìn)入市場的檢驗費用；還有，為了防止市場內(nèi)商品的質(zhì)量下降，政府應(yīng)對已進(jìn)入市場的商品不定期抽檢，對達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)者嚴(yán)懲。
2.完善中檔品市場的意義。完善中檔品市場有以下三個方面的重要意義：（1）擴(kuò)大商品的需求。一般來講，中檔商品的消費量應(yīng)該是最大的，根據(jù)上面的分析，在完善的中檔品市場中購買中檔品消費者會增加購買量，因此完善中檔品市場對擴(kuò)大內(nèi)需意義重大。（2）提高市場上商品總體質(zhì)量水平。在完善的中檔品市場上購買中檔品，消費者愿意支付的價格水平更高，這就可能使一些在市場退變過程中被徹底逐出市場的高價同時也是高質(zhì)量的中檔品得以繼續(xù)留在市場上，進(jìn)而提高了整個市場的質(zhì)量水平。（3）在扶植品牌成長的同時，減少品牌化的代價。在論述這個問題之前，有必要先討論一個相關(guān)問題：之所以要完善中檔品市場根本上是為了在一定程度上解決消費者信息不完全的問題，而商品的品牌化戰(zhàn)略也可以達(dá)到同樣的目的，前邊提到“商品品牌化可使商品的購買行為不受市場類型的影響”，那么這是否意味著只要走品牌化道路即可，發(fā)展中檔品市場毫無必要呢？答案是否定的。原因在于：首先，品牌效應(yīng)的發(fā)揮不能完全脫離市場類型。品牌商品向消費者傳遞了一個信息：該商品的檔次或質(zhì)量比較高，但是這個信息能否被消費者所接受可能還是要受到市場類型的影響，在商品容易被仿冒的情況下尤其如此。比如，很多人在大商場的專柜購買昂貴的品牌包，但是同樣的商品在地攤上即使打折銷售，一般也不會有人購買的。其次，品牌商品的性價比可能并不高。商品成為品牌商品一般有兩個途徑，一是通過廣告宣傳，一是通過消費者的良好口碑。在前一種情況下，宣傳的成本會計入到產(chǎn)品的成本中去，最終由消費者來承擔(dān)，而產(chǎn)品的宣傳本身實際上并不會給消費者帶來效用。這就好比徹夜排隊購買球票一樣，沒有人（包括售票方）從球迷的排隊行為中獲益。在后一種情況下，盡管品牌化并未產(chǎn)生額外成本，但商品一旦成為品牌商品以后，買方就可能通過提價來獲取更高的利潤，但是對整個社會來說，這種品牌化途徑的成本較小。無論采取哪種品牌化途徑，品牌商品的價格一般都相對較高，進(jìn)而性價比可能不高。品牌化雖然使消費者獲得了更多的信息，但是事實上消費者為此是要付費的，然而，在完善的中檔品市場上的商品的品牌化可以部分的避免這個問題：在中檔品市場上，商品比較容易通過消費者的好口碑來實現(xiàn)品牌化，這是因為在完善的中檔品市場，消費者需求會增長，而產(chǎn)品種類又較少，這樣消費者消費各種產(chǎn)品的機(jī)會都可能增加，即增加了認(rèn)知的機(jī)會，加之產(chǎn)品質(zhì)量較高，因此比較容易形成好口碑。廠商也愿意更多的通過這種途徑來實現(xiàn)品牌化，相應(yīng)的就會減少廣告宣傳。而且，由于中檔品市場規(guī)定了價格上限，可以較好的抑制好口碑的商品提價，不僅如此，中檔品市場的價格本身也存在著下降的趨勢：首先，由于商品的質(zhì)量有保證，商品價格的橫向?qū)Ρ雀幸饬x，市場競爭機(jī)制能更好地發(fā)揮作用，迫使賣方降價；其次，中檔品市場中商品具有較高的需求價格彈性，追求利潤最大化的動機(jī)驅(qū)使賣方降價。另外，廠商還可能因以下原因而減少以廣告宣傳來實現(xiàn)品牌化：首先，在完善的中檔品市場上商品貨真價實，信息不完全給消費者帶來的不利影響大大的降低了，消費者對廣告宣傳的敏感度也會相應(yīng)的下降；其次，中檔品市場的廠商數(shù)量和產(chǎn)品種類較少，消費者容易對比商品，受廣告的影響減?。蛔詈?，如果廠商因廣告成本而提高了商品的價格，由于中檔品市場的需求價格彈性較大，提價會使銷售量大幅減少，進(jìn)而使廣告增加的銷量大打折扣。所以，采用廣告宣傳來實現(xiàn)品牌化效果可能并不好。綜上，在中檔品市場上商品品牌化更多的是通過良好的口碑而不是廣告宣傳來實現(xiàn)，而且還存在著抑制品牌商品價格上升的機(jī)制，所以在完善的中檔品市場品牌商品的性價比仍會很高。
[基金項目：江蘇省高校哲學(xué)社科基金（SJD09790009）]
注釋：
①通常，消費品分為生活必需品和耐用消費品兩類。本文中的“一般消費品”指的是除耐用消費品以外的消費品，為免引起歧義，沒有使用“生活必需品”這個概念；之所以將耐用消費品市場排除在外是因為，一般來說，耐用消費品價格較高，占消費者支出的比重較大，使用期限較長，所以消費者愿意努力獲得相關(guān)信息，另一方面由于資金和技術(shù)方面的限制，耐用消費品行業(yè)進(jìn)入壁壘高，廠商數(shù)量相對較少，產(chǎn)品品牌化程度高，消費者獲得產(chǎn)品信息相對容易，因此，耐用消費品的信息不完全問題遠(yuǎn)不及一般消費品突出；最后要說明的是，現(xiàn)實中，很多的消費品市場其實是綜合性的市場，既出售一般消費品又出售耐用消費品，但是由于消費者對耐用消費品的信息比較充分，因此，本文假定出售耐用消費品與下文提到的市場的檔次無關(guān)，而將這種綜合性的市場看作是不出售耐用消費品的一般消費品市場。
②對于消費者認(rèn)知度較高的品牌商品，如果不存在假冒，消費者在哪個市場中購買都沒關(guān)系，即，商品品牌化可使商品的購買行為不受市場類型的影響，消費者一般會選擇價格最低的市場購買，因此，在中檔品市場甚至是在低檔品市場也可以看到一些品牌商品的高檔品就不足為奇了。由于這種情況畢竟不多見，所以對市場類型的劃分影響不大。
③質(zhì)量更高的商品會因為無法索要更高的價格而選擇不進(jìn)入這個市場，但這和“舊車市場”模型中高質(zhì)量汽車退出市場完全是兩回事。
參考文獻(xiàn):
曾國安,胡晶晶.1990年以來中國居民消費率變動的實證分析[J].稅務(wù)與經(jīng)濟(jì),2006(1)
（作者單位：淮陰工學(xué)院經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院 江蘇淮安 223001）
體格檢查是指醫(yī)生用自己的感官或傳統(tǒng)的輔助工作（聽診器、叩診錘、血壓計、體溫計），對患者進(jìn)行細(xì)
致的觀察與系統(tǒng)的檢查，找出機(jī)體的正常或異象的臨床檢查方法，檢查結(jié)果的正確與否是建立診斷的關(guān)鍵 ［1］ 。體格檢查是臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能之一，衛(wèi)生部、北京市衛(wèi)生局將其列為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的考核項目之一。我院在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作中，對培訓(xùn)第一、二年的住院醫(yī)師進(jìn)行體檢技能的培訓(xùn)與考核，促使住院醫(yī)師在臨床工作中掌握系統(tǒng)的體檢方法以更好的運用，為診斷疾病提供有價值的證據(jù)?，F(xiàn)將近3年來住院醫(yī)師體檢技能考核中發(fā)現(xiàn)的常見扣分原因進(jìn)行總結(jié)。
1 資料來源與方法
1.1 考核對象 為2000、2001、2003屆分配來院的臨床住院醫(yī)師，共33人，均為大學(xué)本科畢業(yè)生。
1.2 考核方法 （1）考評人員組成:由各科室主治醫(yī)師以上人員、總住院醫(yī)師、科教科專職人員參與考核;（2）考核方法:住院醫(yī)師對“模擬病人”進(jìn)行系統(tǒng)查體，邊查體邊表述檢查結(jié)果，考評人員按市衛(wèi)生局統(tǒng)一的“住院醫(yī)師體檢考核評分表”打分。
2 考核結(jié)果
考核結(jié)果見表1、表2。
表1 各科室住院醫(yī)師考核成績略
表2 體檢中扣分原因統(tǒng)計略
3 常見錯誤
3.1 一般狀況 （1）脈搏漏測;（2）發(fā)育、營養(yǎng)表述不全;（3）皮膚色澤、溫度、彈性、皮下結(jié)節(jié)、肝掌、蜘蛛痣漏查;（4）頜下淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)檢查手法錯誤。
3.2 頭部 （1）眼部胬肉、調(diào)節(jié)反射、粗測視力漏查;（2）乳突區(qū)壓痛、粗測聽力漏查;（3）牙齒檢查不全;（4）舌檢查不全;（5）副鼻竇壓痛漏查。
3.3 頸部 （1）頸部軟硬度漏查;（2）檢查氣管位置手法錯誤;（3）甲狀腺漏查或檢查項目不全;（4）甲狀腺觸診手法錯誤。
3.4 胸部 （1）肺臟背部的視、觸、叩、聽診檢查漏查;（2）肺下緣移動度漏查;（3）肺肝界檢查結(jié)果錯誤;（4）胸膜摩擦感手法錯誤;（5）心尖搏動、心律、心臟相對濁音界、心臟聽診、周圍血管征漏查;（6）心前區(qū)震顫觸診手法錯誤;（7）心界定位錯誤;（8）心包摩擦感手法錯誤;（9）心肺叩診手法錯誤。
3.5 腹部 （1）腹部查體錯誤;（2）腹部觸診手法錯誤;（3）腎臟觸診位置錯誤;（4）肝脾叩擊痛漏查;（5）腎區(qū)叩痛位置錯誤;（6）腹部反跳痛手法錯誤;（7）振水音漏查;（8）移動性濁音手法錯誤。
3.6 神經(jīng)系統(tǒng) （1）淺反射、跟腱反射、霍夫曼征漏查;（2）跟腱反射、霍夫曼征手法錯誤;（3）肌力、肌張力漏查。
3.7 四肢、脊柱 （1）一項或兩項漏查;（2）杵狀指未表述;（3）脊柱間接扣擊痛漏查。
3.8 保護(hù)性醫(yī)療觀念 （1）順序顛倒，使被檢查者反復(fù)坐 起、躺下;（2）查完胸腹部未及時整理好被檢查者衣服;（3） 查體時手或聽診器太涼，使被檢查者不滿。
4 討論
分析住院醫(yī)師體格檢查考核扣分原因，主要有以下幾點。
4.1 考核時精神緊張 最基本的四項生命體征之一脈搏，有2人漏查，純屬應(yīng)考時精神緊張所致。
4.2 醫(yī)學(xué)院校教育的不足造成住院醫(yī)師基礎(chǔ)技能不扎實 我國高等醫(yī)學(xué)院校中診斷學(xué)課學(xué)習(xí)距臨床實習(xí)間隔時間長，臨床見習(xí)時動手機(jī)會少，畢業(yè)實習(xí)中又因帶教醫(yī)師臨床任務(wù)繁重，對實習(xí)生體檢能力訓(xùn)練不夠，造成住院醫(yī)師基礎(chǔ)不扎實 ［2］ ，這是造成漏查項目較多、基本檢查手法錯誤的主要原因。漏項最多的是肺臟背部的視診、觸診、叩診、聽診，其次是一般狀況的檢查;手法不正確以腹部檢查中出現(xiàn)最多。
4.3 只注重本專業(yè)的體格檢查，忽視了全身其他系統(tǒng)的體格檢查 住院醫(yī)師在畢業(yè)后的臨床工作中，因輪轉(zhuǎn)科室不同，往往只注重本專業(yè)的體格檢查內(nèi)容，忽視了全身其他系統(tǒng)的體格檢查，尤其是五官、中醫(yī)系統(tǒng)的住院醫(yī)師，在工作中對系統(tǒng)體格檢查的訓(xùn)練更加不足，他們的考核成績比內(nèi)、外、婦產(chǎn)等科室住院醫(yī)師的明顯要低。
4.4 過分依賴儀器設(shè)備輕視物理診斷 住院醫(yī)師在臨床工作中過分依賴儀器設(shè)備和先進(jìn)的檢查技術(shù) ［3］ ，輕視物理診斷，不注意體格檢查的訓(xùn)練，未養(yǎng)成良好的查體觀念，在查體中有近半數(shù)的人保護(hù)性醫(yī)療觀念方面扣分。
體格檢查作為臨床技能的核心內(nèi)容之一，是住院醫(yī)師必須掌握的。對住院醫(yī)師進(jìn)行體格檢查的規(guī)范、系統(tǒng)訓(xùn)練是很有必要的。我院除在住院醫(yī)師臨床工作中加強(qiáng)體檢訓(xùn)練外，購置了《全身體格檢查》光盤，根據(jù)《診斷學(xué)》教材及《體格檢查考核評分表》編制了體格檢查必查內(nèi)容，幫助住院醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范的訓(xùn)練。經(jīng)過考核，全部住院醫(yī)師的成績均達(dá)到90分以上，對考核中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室，在日常工作中強(qiáng)化訓(xùn)練。經(jīng)過培訓(xùn)與考核，住院醫(yī)師體格檢查技能有了明顯提高，收到了一定的效果。當(dāng)然，這種培訓(xùn)和考核方式還有一定局限性和不足，在今后的住院醫(yī)師培訓(xùn)管理工作中將做進(jìn)一步探索和改進(jìn)。
參考文獻(xiàn)
1 戚仁鐸.診斷學(xué).第四版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997，2.
【關(guān)鍵詞】綜合醫(yī)院;護(hù)士長;核心能力;珠海市
20世紀(jì)90年代，核心能力是由管理學(xué)家Prahalad等［1］提出的一種企業(yè)戰(zhàn)略新理論，我國于21世紀(jì)初將核心能力引用到護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域。護(hù)士長是醫(yī)院基層管理的領(lǐng)導(dǎo)者和組織者，不僅參與病房護(hù)理質(zhì)量管理、護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)管理和協(xié)調(diào)溝通工作，還要參與醫(yī)院護(hù)理科研、教學(xué)等工作，特別是核心能力的高低直接影響臨床護(hù)理質(zhì)量的高低，我國對護(hù)士核心能力的研究已具有一定規(guī)模，但對護(hù)士長核心能力的研究較少，不同層級綜合醫(yī)院對護(hù)士長核心能力研究更少。2016年2～8月，我們通過調(diào)查珠海市9所不同等級綜合醫(yī)院護(hù)士長核心能力需求現(xiàn)狀，根據(jù)不同等級綜合醫(yī)院護(hù)士長核心能力各維度的權(quán)重，分析不同等級醫(yī)院護(hù)士長核心能力需求的差異和影響因素，有針對性地構(gòu)建各等級醫(yī)院護(hù)士長的核心能力模型，從而為不同等級醫(yī)院護(hù)士長的選拔、任用、培訓(xùn)和評價提供專業(yè)性、針對性、實用性依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。
1對象與方法
1．1調(diào)查對象
根據(jù)綜合醫(yī)院的等級，從珠海市20余家醫(yī)院分層隨機(jī)選取三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和一級醫(yī)院各3家，隨機(jī)抽取96名護(hù)士長作為調(diào)查對象，均為與醫(yī)院簽訂正式勞動合同，工作1年以上，自愿參與本研究者。
1．2方法
1．2．1調(diào)查工具①一般情況調(diào)查表:包括性別、年齡、婚姻狀況、學(xué)歷、職稱、科室、人事狀況、工作年限、護(hù)理管理工作年限。②護(hù)士長核心能力評價量表［2］:由基本素質(zhì)能力、臨床專業(yè)技能、護(hù)理管理能力、人際關(guān)系能力、護(hù)理科研能力、護(hù)理教育能力6個維度41個二級指標(biāo)組成，采用Likert5點計分法表示指標(biāo)重要性，其中1～5分分別代表完全不需要、不需要、一般需要、比較需要和非常需要等項目，分?jǐn)?shù)區(qū)間為0～235分，得分越高說明護(hù)士長核心能力的需求越高。1．2．2調(diào)查方法在征得被調(diào)查者同意后，采用無記名方法由調(diào)查員使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語發(fā)放，當(dāng)場回收。此次共發(fā)放調(diào)查表100份，回收有效問卷96份，回收率96%。
1．3統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS23．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用t檢驗、單因素方差分析。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2．1本組護(hù)士長核心能力各維度得分情況見表1．2．2本組護(hù)士長核心能力二級指標(biāo)排名情況見表2。2．3不同醫(yī)院等級、職稱的護(hù)士長綜合核心能力得分情況見表3。2．4不同等級醫(yī)院護(hù)士長各維度核心能力得分情況一級醫(yī)院得分從高到低依次是基本素質(zhì)能力(4．80±0．37)分，臨床專業(yè)技能(4．74±0．45)分，護(hù)理管理能力(4．57±0．60)分，人際關(guān)系能力(4．34±0．48)分，護(hù)理教育能力(3．67±0．67)分，護(hù)理科研能力(3．56±0．70)分;二級醫(yī)院從高到低依次是護(hù)理管理能力(4．38±0．76)分，臨床專業(yè)技能(4．38±0．66)分，護(hù)理科研能力(4．26±0．91)分，護(hù)理教育能力(4．15±0．84)分，基本素質(zhì)能力(4．08±0．77)分，人際關(guān)系能力(4．00±0．99)分;三級乙等醫(yī)院從高到低依次是護(hù)理管理能力(4．71±0．41)分，護(hù)理教育能力(4．58±0．56)分，護(hù)理科研能力(4．57±0．67)分，人際關(guān)系能力(4．46±0．57)分，臨床專業(yè)技能(4．46±0．62)分，基本素質(zhì)能力(4．23±0．85)分;三級甲等醫(yī)院從高到低依次是護(hù)理管理能力(4．58±0．54)分，基本素質(zhì)能力(4．42±0．77)分，臨床專業(yè)技能(4．39±0．66)分，人際關(guān)系能力(4．36±0．57)分，護(hù)理科研能力(4．18±0．69)分，護(hù)理教育能力(4．09±0．78)分。二級醫(yī)院、三級醫(yī)院對護(hù)理教育能力、護(hù)理科研能力需求較高，與一級醫(yī)院比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。
3討論
本次調(diào)查醫(yī)院為珠海市三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院各3所，抽樣具有代表性，從統(tǒng)計結(jié)果來看，護(hù)士長護(hù)理管理能力得分較高，科研能力及外語能力得分偏低。護(hù)士長綜合核心能力與職稱、醫(yī)院等級存在差異，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，從各維度來看，二級醫(yī)院、三級醫(yī)院護(hù)士長護(hù)理教育能力、護(hù)理科研能力得分較高，與一級醫(yī)院比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。護(hù)士長的管理能力是護(hù)士長最首要、最基本的能力，管理能力包括溝通能力、協(xié)調(diào)能力、規(guī)劃與統(tǒng)整能力、決策與執(zhí)行能力、培訓(xùn)能力等。而人際關(guān)系能力是有效管理的基礎(chǔ)，豐富的人際關(guān)系有助于管理者處理各種問題，因此，對各等級醫(yī)院來說，護(hù)理管理能力是護(hù)士長必備的［3］。而目前大部分醫(yī)院護(hù)士長是從工作多年的護(hù)士中選聘出來的，護(hù)理管理人員性質(zhì)屬于經(jīng)驗性沿襲傳、幫、帶的常規(guī)，在管理意識、管理技巧方面與世界先進(jìn)科學(xué)管理有很大差距。對護(hù)理管理能力的量化有助于選聘更優(yōu)秀的護(hù)士長?？傊?，護(hù)士長能充分挖掘每個護(hù)士的“閃光點”，通過對護(hù)士真實能力和工作潛力的評估，從而安排合適的工作［4］。護(hù)士長作為醫(yī)院基層護(hù)理的領(lǐng)導(dǎo)者和組織者，其能力和管理水平高低直接影響科室和醫(yī)院護(hù)理隊伍的質(zhì)量。護(hù)理教育能力即護(hù)士長對下屬、護(hù)生的教育、培訓(xùn)、組織課堂和指導(dǎo)的能力，護(hù)理教育能力較好者對下級護(hù)士培訓(xùn)比較到位，對于整個護(hù)理隊伍能力的提高有很大好處［2－3］。目前，臨床一線護(hù)士長大多通過繼續(xù)教育取得當(dāng)前文化程度，未經(jīng)思維方式及護(hù)理科研的培訓(xùn)，且長期工作在臨床第一線，繁重、瑣碎的工作導(dǎo)致其無時間和經(jīng)歷進(jìn)行科研［5］。一級醫(yī)院護(hù)士長科研意識及科研能力有待提高;二級醫(yī)院、三級醫(yī)院護(hù)士長外語能力有待進(jìn)一步提高，護(hù)理科研能力的提高有助于整個護(hù)理學(xué)的發(fā)展。護(hù)理管理能力、護(hù)理教育能力、護(hù)理科研能力應(yīng)是篩選護(hù)士長非常重要的參考指標(biāo)，各項能力的量化考核有助于更好地評估各備選者能力，結(jié)合醫(yī)院等級及需求，從而選聘更優(yōu)秀的護(hù)士長，打造超強(qiáng)的護(hù)理團(tuán)隊。
參考文獻(xiàn)
［1］樊落，席淑華．護(hù)士核心能力的內(nèi)涵及特征界定［J］．護(hù)理雜志，2010，27(10):1550－1569．
［2］王俠．護(hù)士長核心能力評估體系的初步構(gòu)建［D］．青島:青島大學(xué)，2010．
［3］華桂珍，陳穎，李勝玲．三級甲等醫(yī)院護(hù)士長核心能力調(diào)查分析［J］．護(hù)理研究，2014，28(8):2857－2859．
［4］王艷秋．護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)藝術(shù)［J］．中國保健，2009，17(25):1145－1146．
【關(guān)鍵詞】 基層；護(hù)患糾紛；護(hù)士長；防范
近年來隨著我國法律制度的健全，我國公民法制觀念的增強(qiáng)，以及對醫(yī)療服務(wù)要求的增高，醫(yī)療糾紛逐年上升，其中與護(hù)理相關(guān)的糾紛占有相當(dāng)?shù)谋壤?。護(hù)理人員一旦侵犯了患者的權(quán)利，不管其行為是故意還是過失，都可引起護(hù)患糾紛。并且不同級別醫(yī)院護(hù)患糾紛產(chǎn)生的原因有其自身的特點。我院是一所鎮(zhèn)級綜合醫(yī)院，根據(jù)近三年來我院實際護(hù)理部結(jié)合基層醫(yī)院服務(wù)對象及護(hù)理工作的特點，科學(xué)地分析現(xiàn)存和潛在的護(hù)理安全隱患，建立了護(hù)士長防范糾紛管理機(jī)制，能有效加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險的管理，收到了良好的效果。
1 基層醫(yī)院護(hù)理工作中引發(fā)醫(yī)療糾紛的常見原因分析
（1）隨著人們法律意識的不斷增強(qiáng)，對健康關(guān)注程度的提高，在疾病診治的同時，維權(quán)意識也越來越強(qiáng)。對護(hù)理人員的技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量，以及護(hù)理管理提出了更高的要求。（2）基層護(hù)理管理執(zhí)行制度缺陷，質(zhì)量監(jiān)控措施不得力，管理制度不完善。（3）基層醫(yī)院護(hù)理人員少有機(jī)會接受系統(tǒng)的法律、法規(guī)知識教育，因此自我防范意識淡薄，護(hù)士對醫(yī)療文件重要性的認(rèn)識遠(yuǎn)沒有上升到法律的高度，護(hù)理過程中缺乏自我保護(hù)意識。如搶救患者或治療、護(hù)理過程中不注意場合與方法，談?wù)撆c治療無關(guān)的話題，對有精神癥狀的老年患者或患兒保護(hù)性措施不得力，導(dǎo)致墜床、褥瘡等而引發(fā)糾紛。（4）護(hù)理工作是一項技術(shù)性、服務(wù)性強(qiáng)的工作，基層醫(yī)院護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)相對較低，而基層醫(yī)院往往以綜合性科組偏多，這就要求基層護(hù)理人員必須熟練多科別護(hù)理技能，這也進(jìn)一步增加了基層護(hù)士的工作壓力和風(fēng)險。（5）基層護(hù)理人員編制少，在工作量大的情況下，護(hù)士常忙于常規(guī)治療、護(hù)理活動，忽略了護(hù)士言行舉止對疾病、對患者的重要意義，這與患者對醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的熱切要求形成反差。極易導(dǎo)致患者對護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度不滿意。（6）患者及家屬的原因。患者對醫(yī)生的診治、用藥、療效等方面不滿意，患者一般不會直接與醫(yī)發(fā)生沖突，甚至某些患者和家屬存有不良動機(jī)，設(shè)想從中謀求經(jīng)濟(jì)補償，而不能正確對待醫(yī)療結(jié)果，無理取鬧。往往通過對護(hù)理工作上的失誤，如靜脈穿刺不成功、語言上的不慎等借故發(fā)泄不滿情緒。
2 護(hù)士長防范護(hù)患糾紛對策
2.1 護(hù)理制度方面 護(hù)士長要有計劃地、及時地、全面認(rèn)真地組織學(xué)習(xí)醫(yī)療護(hù)理工作中的規(guī)章制度，如查對制度、交接班制度、消毒隔離制度等，以及護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)。護(hù)士要按醫(yī)院規(guī)章制度與醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)辦事 護(hù)理管理者為護(hù)士提供指導(dǎo)性文件，使臨床護(hù)士明確自己的職責(zé)范圍及法律責(zé)任護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵守，這是保證護(hù)理工作不出差錯的前提。
2.2 護(hù)理技術(shù)管理 （1）護(hù)士長必須提高護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)，不僅要具備常規(guī)操作能力，還要掌握邊緣學(xué)科知識、?？萍夹g(shù)、?？谱o(hù)理等基本技能，因為護(hù)理技術(shù)的好壞直接影響著護(hù)理質(zhì)量的高低。（2）護(hù)士長還需了解掌握護(hù)士各自的能力特長，培養(yǎng)一批護(hù)士骨干，認(rèn)真做好傳、幫、帶教工作，實行“一對一”的帶教，使全科護(hù)士熟練地掌握病房微機(jī)系統(tǒng)工作程序，維護(hù)患者利益，嚴(yán)把收費關(guān)和醫(yī)囑處理關(guān)。
2.3 醫(yī)囑安全意識管理 護(hù)士長應(yīng)時刻牢記在醫(yī)囑缺陷防范管理中的角色身份和醫(yī)療糾紛中應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任，認(rèn)真做好護(hù)士長“五查”工作，尤其是每天醫(yī)囑的檢查記錄情況，發(fā)現(xiàn)苗頭，及時制止，把不安全因素消滅在萌芽狀態(tài)。
2.4 病房管理 護(hù)士長必須發(fā)動全科護(hù)士共同參與病房管理，培養(yǎng)他們的主人翁責(zé)任感，加強(qiáng)其管理意識，因為病房衛(wèi)生是一項經(jīng)常性管理工作，必須全員參與才能做好，衛(wèi)生好壞直接影響醫(yī)院的質(zhì)量管理水平，關(guān)系到醫(yī)院內(nèi)感染，影響患者的康復(fù)，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛發(fā)生。x
【摘要】 目的 為有效地防范護(hù)患糾紛，為患者提供安全、有序的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。方法 全面客觀分析基層醫(yī)院發(fā)生護(hù)患糾紛的常見原因，護(hù)士長有的放矢地在易發(fā)環(huán)節(jié)履行好監(jiān)控管理角色，規(guī)范護(hù)理過程的管理，協(xié)調(diào)好各部門關(guān)系，建立多途徑、多視角的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)、培訓(xùn)護(hù)士防范風(fēng)險的意識和能力，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。效果 護(hù)理差錯發(fā)生率由0.18%下降至0.03%。結(jié)果 實施護(hù)士長防范糾紛管理機(jī)制三年來，沒有發(fā)生因護(hù)患糾紛導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)賠償事件，護(hù)理差錯缺陷也較前下降80%。結(jié)論 基層醫(yī)院護(hù)士長執(zhí)行有效的監(jiān)控管理措施，能有效地防范護(hù)患糾紛。
【關(guān)鍵詞】 基層；護(hù)患糾紛；護(hù)士長；防范
近年來隨著我國法律制度的健全，我國公民法制觀念的增強(qiáng)，以及對醫(yī)療服務(wù)要求的增高，醫(yī)療糾紛逐年上升，其中與護(hù)理相關(guān)的糾紛占有相當(dāng)?shù)谋壤?。護(hù)理人員一旦侵犯了患者的權(quán)利，不管其行為是故意還是過失，都可引起護(hù)患糾紛。并且不同級別醫(yī)院護(hù)患糾紛產(chǎn)生的原因有其自身的特點。我院是一所鎮(zhèn)級綜合醫(yī)院，根據(jù)近三年來我院實際護(hù)理部結(jié)合基層醫(yī)院服務(wù)對象及護(hù)理工作的特點，科學(xué)地分析現(xiàn)存和潛在的護(hù)理安全隱患，建立了護(hù)士長防范糾紛管理機(jī)制，能有效加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險的管理，收到了良好的效果。
1 基層醫(yī)院護(hù)理工作中引發(fā)醫(yī)療糾紛的常見原因分析
（1）隨著人們法律意識的不斷增強(qiáng)，對健康關(guān)注程度的提高，在疾病診治的同時，維權(quán)意識也越來越強(qiáng)。對護(hù)理人員的技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量，以及護(hù)理管理提出了更高的要求。（2）基層護(hù)理管理執(zhí)行制度缺陷，質(zhì)量監(jiān)控措施不得力，管理制度不完善。（3）基層醫(yī)院護(hù)理人員少有機(jī)會接受系統(tǒng)的法律、法規(guī)知識教育，因此自我防范意識淡薄，護(hù)士對醫(yī)療文件重要性的認(rèn)識遠(yuǎn)沒有上升到法律的高度，護(hù)理過程中缺乏自我保護(hù)意識。如搶救患者或治療、護(hù)理過程中不注意場合與方法，談?wù)撆c治療無關(guān)的話題，對有精神癥狀的老年患者或患兒保護(hù)性措施不得力，導(dǎo)致墜床、褥瘡等而引發(fā)糾紛。（4）護(hù)理工作是一項技術(shù)性、服務(wù)性強(qiáng)的工作，基層醫(yī)院護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)相對較低，而基層醫(yī)院往往以綜合性科組偏多，這就要求基層護(hù)理人員必須熟練多科別護(hù)理技能，這也進(jìn)一步增加了基層護(hù)士的工作壓力和風(fēng)險。（5）基層護(hù)理人員編制少，在工作量大的情況下，護(hù)士常忙于常規(guī)治療、護(hù)理活動，忽略了護(hù)士言行舉止對疾病、對患者的重要意義，這與患者對醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的熱切要求形成反差。極易導(dǎo)致患者對護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度不滿意。（6）患者及家屬的原因?；颊邔︶t(yī)生的診治、用藥、療效等方面不滿意，患者一般不會直接與醫(yī)發(fā)生沖突，甚至某些患者和家屬存有不良動機(jī)，設(shè)想從中謀求經(jīng)濟(jì)補償，而不能正確對待醫(yī)療結(jié)果，無理取鬧。往往通過對護(hù)理工作上的失誤，如靜脈穿刺不成功、語言上的不慎等借故發(fā)泄不滿情緒。
2 護(hù)士長防范護(hù)患糾紛對策
2.1 護(hù)理制度方面 護(hù)士長要有計劃地、及時地、全面認(rèn)真地組織學(xué)習(xí)醫(yī)療護(hù)理工作中的規(guī)章制度，如查對制度、交接班制度、消毒隔離制度等，以及護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)。護(hù)士要按醫(yī)院規(guī)章制度與醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)辦事 護(hù)理管理者為護(hù)士提供指導(dǎo)性文件，使臨床護(hù)士明確自己的職責(zé)范圍及法律責(zé)任護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵守，這是保證護(hù)理工作不出差錯的前提。
2.2 護(hù)理技術(shù)管理 （1）護(hù)士長必須提高護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)，不僅要具備常規(guī)操作能力，還要掌握邊緣學(xué)科知識、?？萍夹g(shù)、專科護(hù)理等基本技能，因為護(hù)理技術(shù)的好壞直接影響著護(hù)理質(zhì)量的高低。（2）護(hù)士長還需了解掌握護(hù)士各自的能力特長，培養(yǎng)一批護(hù)士骨干，認(rèn)真做好傳、幫、帶教工作，實行“一對一”的帶教，使全科護(hù)士熟練地掌握病房微機(jī)系統(tǒng)工作程序，維護(hù)患者利益，嚴(yán)把收費關(guān)和醫(yī)囑處理關(guān)。
2.3 醫(yī)囑安全意識管理 護(hù)士長應(yīng)時刻牢記在醫(yī)囑缺陷防范管理中的角色身份和醫(yī)療糾紛中應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任，認(rèn)真做好護(hù)士長“五查”工作，尤其是每天醫(yī)囑的檢查記錄情況，發(fā)現(xiàn)苗頭，及時制止，把不安全因素消滅在萌芽狀態(tài)。
2.4 病房管理 護(hù)士長必須發(fā)動全科護(hù)士共同參與病房管理，培養(yǎng)他們的主人翁責(zé)任感，加強(qiáng)其管理意識，因為病房衛(wèi)生是一項經(jīng)常性管理工作，必須全員參與才能做好，衛(wèi)生好壞直接影響醫(yī)院的質(zhì)量管理水平，關(guān)系到醫(yī)院內(nèi)感染，影響患者的康復(fù)，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛發(fā)生。
2.5 培訓(xùn)護(hù)士風(fēng)險防范的意識和能力 （1）加強(qiáng)法律知識學(xué)習(xí)：護(hù)士長更要利用一切可以利用的時機(jī)、題材，隨時進(jìn)法律教育。如經(jīng)常利用晨會、交接班或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時間組織學(xué)習(xí)、討論報紙或雜志上刊登的醫(yī)療糾紛案例，從中吸取教訓(xùn)，防患于未然。對科室工作中出現(xiàn)的差錯或差錯苗頭及患者反映不滿意的方面，要隨時組織科室護(hù)理人員針對具體問題進(jìn)行討論，分析造成差錯或不滿意的原因，制定出相應(yīng)的防范措施，杜絕類似現(xiàn)象再次發(fā)生。（2）護(hù)士長應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)好職業(yè)準(zhǔn)入制度，做到護(hù)理人員100%，持證上崗。
2.6 加強(qiáng)對護(hù)士的職業(yè)道德教育，培養(yǎng)高素質(zhì)的護(hù)理隊伍 （1）組織護(hù)士觀看護(hù)士行為規(guī)范錄像，進(jìn)行護(hù)士職業(yè)禮儀示范。表彰部分服務(wù)素質(zhì)好的護(hù)士作為大家學(xué)習(xí)的典范，使護(hù)理人員認(rèn)識到“患者在心中，質(zhì)量在手中”。對患者和藹可親，不論患者態(tài)度如何，堅持做到文明用語，工作負(fù)責(zé)。絕不允許與患者發(fā)生爭執(zhí)，這既是作為一名合格護(hù)士的職業(yè)素養(yǎng)，也是化解矛盾的有效方法之一。（2）護(hù)士長必須引導(dǎo)護(hù)士樹立現(xiàn)代服務(wù)意識，督促護(hù)士，真正樹立患者第一、質(zhì)量至上的人文感情意識;樹立護(hù)士對患者對家屬探視者的需要和期望的敏感性，使護(hù)士掌握如何有效地處理患者需求的基本技巧。樹立不但要關(guān)愛患者，也要關(guān)愛患者的家屬及探視者的人性化服務(wù)理念，以患者身心健康為唯一的標(biāo)準(zhǔn)。拉近同患者的距離感，從而也有效緩解了護(hù)患緊張。（3）在臨床工作中，護(hù)士長應(yīng)指導(dǎo)好護(hù)理人員加強(qiáng)語言修養(yǎng)，樹立自我保護(hù)意識，克服說話隨便、草率、不講策略的弱點。要求護(hù)理人員在回答問題時一定要注意語言的謹(jǐn)慎性，要實事求是，恰如其分地回答，像“目前情況還平穩(wěn)，要看以后的進(jìn)展”等語言，而絕不能草率回答，給糾紛埋下隱患。比如當(dāng)患者問起病情時，回答“保證好”、“沒事”、“放心”等，此時，患者及家屬會把這些不能反應(yīng)客觀實際的話牢記在心，以后一旦出現(xiàn)什么異常情況或突發(fā)意外，都會引起他們的不滿，并以此作為投訴依據(jù)，引起糾紛。
2.7 護(hù)患關(guān)系協(xié)調(diào)管理 （1）護(hù)士長作為護(hù)理管理者應(yīng)協(xié)調(diào)護(hù)患關(guān)系，平息糾紛誘因。對臨床護(hù)理隱患做到及時發(fā)現(xiàn)、及時消除。指導(dǎo)護(hù)士要養(yǎng)成與患者交談的習(xí)慣，通過溝通了解患者的內(nèi)心感覺，解答患者的疑問，并盡量給患者以安慰和幫助，只有這樣才能獲得患者的信任，有助于護(hù)士及早發(fā)現(xiàn)糾紛誘因，及時處理。如果是醫(yī)護(hù)方面存在不足，應(yīng)主動向患者道歉，以取得患者的諒解，消除糾紛隱患。（2）護(hù)士長在解決護(hù)理糾紛過程中要講究工作方法、掌握處理問題的技巧。在接待投訴者時，態(tài)度要熱情、誠懇，耐心聽取反映，應(yīng)用語言技巧，隨機(jī)而又恰如其分地作出相應(yīng)對答。對不冷靜或情緒激動的患者或家屬所提出的問題，先不急于做出回答和解釋，予安慰性、保護(hù)性解釋，細(xì)心觀察和分析對方意圖，用醫(yī)學(xué)知識和相關(guān)法律法規(guī)知識做好解答，爭取合情合理地解決好糾紛，將糾紛的不良影響降到最低。
2.8 隨時注意臨床工作中護(hù)理人員的思想動態(tài) 一旦發(fā)現(xiàn)護(hù)士因家庭瑣事所煩擾等造成情緒低落，心情不暢，護(hù)士長作為一個護(hù)理管理者，應(yīng)及時提醒對方調(diào)整自己的情緒，保持良好的心態(tài)投入工作。同時還應(yīng)盡可能幫助護(hù)士解決實際困難。如果其試圖調(diào)整心態(tài)，而感覺難以控制時，最好暫時準(zhǔn)假休息，確保不因護(hù)士一時的心情不好，精力不集中而出現(xiàn)差錯事故，造成終身的遺憾。
2.9 消毒隔離監(jiān)控管理 醫(yī)院是救治患者的地方，也是病原微生物聚集的場所，如果在實行各項治療操作時，不嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離制度，不遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，就有可能引發(fā)護(hù)患糾紛。因此，護(hù)士長須時刻約束護(hù)理人員在進(jìn)行各項治療操作時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，嚴(yán)格遵守各項無菌技術(shù)操作規(guī)程，并注意操作前后嚴(yán)格洗手方可有效減少護(hù)患糾紛。
3 體會
患者帶著生存健康之希望跨進(jìn)醫(yī)院的大門的一刻起，由于專業(yè)性質(zhì)決定了護(hù)士與患者接觸場合最多、時間最長，所以糾紛不可能完全消除，但只要護(hù)士長們作為基層護(hù)理工作的管理者能堅持不懈的落實好糾紛防范措施，加上全體護(hù)理人員的共同努力，護(hù)患糾紛還是可以盡量避免的。
參考文獻(xiàn)
關(guān)鍵詞：住院病人 壓瘡 因素 預(yù)防措施
【中圖分類號】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）09-0229-01
近年來，在以病人為中心的護(hù)理理念之下，住院病人壓瘡事件成了護(hù)理質(zhì)量中最重要的指針之一，其損傷產(chǎn)生合并癥會延長病人住院天數(shù)、降低出院后的活動力，甚至影響病人家庭及社會的負(fù)擔(dān)。因此如何預(yù)防壓瘡的發(fā)生及了解壓瘡發(fā)生的原因，制定相關(guān)的防范措施，進(jìn)而降低壓瘡的發(fā)生，是有效提升護(hù)理質(zhì)量的重要措施之一。
1 壓瘡的預(yù)防
一般對于預(yù)防壓瘡有三個步驟。
1.1 評估。以[病人壓瘡危險因素評估表]評估確認(rèn)病人是否為壓瘡高危人群。
1.2 檢視。認(rèn)識導(dǎo)致壓瘡的風(fēng)險因素。
1.3 措施。了解壓瘡發(fā)生的風(fēng)險因素后，依照病人不同情況，制定適用該病人的壓瘡防范措施。
2 壓瘡的危險因素
壓瘡的危險因素歸類為局部性因素及全身性因素。
2.1 壓瘡的危險因素：局部因素
2.1.1 表皮垂直壓力。長期外界壓力壓迫，局部循環(huán)受到阻礙，使得細(xì)胞缺氧死亡，造成肌肉、皮下組織和皮膚潰爛。這些容易受到壓迫的地方往往是身體上骨頭最突出的部位，例如枕骨、腳根、手肘、腳踝、髖部及坐骨脊等處。
2.1.2 表皮水平切力。又叫削力或剪力，當(dāng)我們斜躺或半坐臥時，骨突處皮膚被繃緊而成為一股水平切力，將供應(yīng)皮膚的血管扯扁，如此也可能導(dǎo)致皮膚缺氧及壞死。臨床上常見床單未拉平、衣服未拉好所行成的紋路、與皮膚接觸也可造成此狀態(tài)。
2.1.3 摩擦力。一種機(jī)械力量壓迫表皮，造成上皮組織受損。
2.1.4 局部溫度。局部組織溫度升高使細(xì)胞代謝率增高，而降低對缺氧的耐受性。
2.1.5 局部濕度。皮膚浸潤過度時，組織變得松軟而脆弱。造成局部濕度升高的原因多為大小便失禁及局部透氣不良，如穿紙尿褲。
2.2 壓瘡的危險因素：全身性因素。
2.2.1 年齡：皮膚的彈性及循環(huán)因年齡增加而變差，組織對缺氧的耐受力也隨之降低。
2.2.2 營養(yǎng)不良。長期營養(yǎng)不良降低組織的修復(fù)能力，對氧的耐受力，及對感染的抵抗力。
2.2.3 貧血。貧血使血液輸送氧氣的能力降低，一旦循環(huán)受到阻礙時更將容易造成缺氧。
2.2.4 心理因素。有些病人為了獲得住院治療的機(jī)會或更多的照顧，便故意疏忽而造成壓瘡傷口；另外有些病人則是自我毀滅的慢性自殺行為。
3 預(yù)防及護(hù)理措施
3.1 采用循證護(hù)理方案。循證護(hù)理又稱實證護(hù)理，是受循證醫(yī)學(xué)影響而產(chǎn)生的護(hù)理概念，是以有價值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果，提出問題、尋找實證、運用實證將可利用的最適宜的護(hù)理研究依據(jù)、護(hù)理人員的個人技能以及病人的實際情況、價值觀和愿望這三個基本條件有機(jī)地結(jié)合起來，制訂出一套完整的護(hù)理方案，其核心是運用最好的科學(xué)證據(jù)為病人提供服務(wù)。近年來循證護(hù)理實踐已經(jīng)在臨床廣泛開展。制訂循證護(hù)理方案的程序。①確立循證問題：壓瘡；②檢索證據(jù)：根據(jù)所提出壓瘡這一問題，查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料，找出有關(guān)壓瘡的原因及預(yù)防方法；③評價證據(jù)：對查閱資料中證據(jù)的真實性、可靠性、實用性、科學(xué)性進(jìn)行綜合分析與評價；④應(yīng)用證據(jù)：通過嚴(yán)格評價，得出真實可靠的證據(jù)，并與以往的護(hù)理知識、經(jīng)驗和病人的實際情況相結(jié)合，制訂出最佳的個體護(hù)理方案。
3.2 成立壓瘡專業(yè)小組。壓瘡專業(yè)小組是近年來發(fā)展起來的對壓瘡管理的改革，它的成立更完善了壓瘡的管理方法，使壓瘡的管理更制度化、規(guī)范化、程序化、個性化、科學(xué)化。實踐證明，壓瘡專業(yè)小組的成立，對壓瘡的預(yù)防與護(hù)理實施系統(tǒng)的監(jiān)管，能有效地降低壓瘡的發(fā)生率。壓瘡專業(yè)小組的主要職責(zé)包括：對護(hù)士進(jìn)行壓瘡防治知識培訓(xùn)；組織評估、確認(rèn)難免壓瘡；組織復(fù)雜難治性壓瘡護(hù)理會診；查看壓瘡風(fēng)險預(yù)警病人；制訂壓瘡預(yù)防及護(hù)理措施，并指導(dǎo)、監(jiān)督落實。
3.3 做好壓瘡的預(yù)測和評估，正確識別壓瘡高危人群。近年來，國內(nèi)外學(xué)者都意識到評估病人身體狀況及識別高危人群，是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。采用與病人或家屬溝通、臨床觀察、體檢、營養(yǎng)監(jiān)測、應(yīng)用評估量表的方法對病人進(jìn)行評估，綜合分析發(fā)生壓瘡的危險因素，以及時發(fā)現(xiàn)壓瘡高危者。臨床上常用的壓瘡危險因素評估表有Braden量表、Waterlow量表、Norton量表等。Braden量表的信度較高，因此被臨床廣泛應(yīng)用，它評估的內(nèi)容有6個條目，分別是移動度、活動度、營養(yǎng)狀況、水分浸漬、感知覺、剪切和摩擦力，總分23分，得分越低發(fā)生壓瘡的危險性越高。
3.4 避免皮膚受刺激。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，對受壓及骨隆突部位進(jìn)行按摩可促進(jìn)血液循環(huán)，但國外護(hù)理不主張對受壓部位進(jìn)行按摩，認(rèn)為按摩無助于防止壓瘡，還易加重局部組織的損傷。床單位保持清潔、干燥、平整、無皺褶，保持皮膚清潔、干凈，避免潮濕刺激。大小便污染時，及時更換清洗，清潔皮膚時，忌用刺激性強(qiáng)的清潔劑，避免用紗布類粗纖維材料反復(fù)刺激皮膚。
3.5 加強(qiáng)營養(yǎng)。維生素可促進(jìn)傷口的愈合，蛋白質(zhì)是機(jī)體組織修補所必需的物質(zhì)，礦物質(zhì)有利于慢性潰瘍的愈合，應(yīng)攝入富含維生素、高蛋白的食物，適當(dāng)補充礦物質(zhì)，以增加機(jī)體抵抗力。
4 結(jié)論
針對壓瘡的防治，護(hù)士扮演極重要的角色，好的護(hù)理可以減少不必要的醫(yī)療浪費，并且可以縮短病人的住院天數(shù)，病人壓瘡雖然無法百分之百的預(yù)防，但是可經(jīng)由事先的評估及預(yù)防措施減少壓瘡的發(fā)生，降低病人傷害。
預(yù)防壓瘡是醫(yī)務(wù)人員、病人及照顧者共同的責(zé)任。因此從制度方面要建立通報系統(tǒng)，凡是壓瘡病人均應(yīng)通報，是維護(hù)病人安全最基本且重要的措施之一；給予病人及家屬預(yù)防壓瘡的觀念，強(qiáng)化病人認(rèn)識自己具有壓瘡傾向；及早評估和認(rèn)識病人發(fā)生壓瘡的原因，制定預(yù)防壓瘡的防范措施，可降低病人壓瘡的傷害與合并癥。
關(guān)鍵詞:藥品價格管理;兩方博弈;藥廠;醫(yī)院
中圖分類號:F27 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A文章編號:1673-291X(2010)14-0177-04
我國的藥品市場的定價問題受到了各界的關(guān)注,藥品定價問題關(guān)系到消費者的切身利益,政府也非常關(guān)心。在藥品價格決定中,各利益相關(guān)方都會間接或者直接地對價格的決定過程產(chǎn)生影響。我國藥品的分銷80%以上都是通過醫(yī)院進(jìn)行的,特別是,處方藥的銷售基本是由醫(yī)院壟斷的,因此,制藥企業(yè)與醫(yī)院的關(guān)系在中國現(xiàn)行的醫(yī)療藥品管理體制中是處于中心地位的。在此基礎(chǔ)上,本文構(gòu)建一個簡單的藥廠與醫(yī)院的價格決定模型。
制藥企業(yè)作為藥品的生產(chǎn)者與供給者,其向醫(yī)院的藥品供應(yīng)(不考慮零售藥店的藥品需求)在藥品的流通鏈中處在第一個環(huán)節(jié),是一個藥品批發(fā)市場,醫(yī)院向消費者提供處在藥品的流通鏈中處在第二個環(huán)節(jié),是一個藥品零售市場。藥廠作為一個企業(yè),具有企業(yè)最基本的特征,那就是盡可能地獲取利潤,而藥品的銷售是其利潤取得的唯一渠道;而還處在我國“以藥養(yǎng)醫(yī)”的格局中醫(yī)院也不得不從藥品上獲得醫(yī)院的生存與發(fā)展所需的資金,因此,適用于制藥企業(yè)的“盡可能地獲取利潤”的假設(shè)同樣適用于醫(yī)院。
藥廠與醫(yī)院的博弈是依托于一定的市場,因此,有必要對藥品市場的結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析。在藥品零售市場,醫(yī)院處于賣方壟斷的地位;而在藥品批發(fā)市場中,醫(yī)院處于買方壟斷,即醫(yī)院處于雙向壟斷地位。然而,在批發(fā)市場上,藥廠所處的地位卻是因藥品而不同的。對于一些藥品來說,其生產(chǎn)的制藥企業(yè)十分多,其市場狀態(tài)近似于壟斷競爭;而對另一些藥品來說,其生產(chǎn)的制藥企業(yè)十分少甚至只有一家,其市場狀態(tài)為完全壟斷。因此,對于藥廠與醫(yī)院的博弈分析會因市場結(jié)構(gòu)的不同而不同。
一、買方壟斷,賣方競爭
在藥品批發(fā)市場處于買方壟斷、賣方競爭的情況下,醫(yī)院基本上充當(dāng)了價格決定者的作用,這直接導(dǎo)致了藥品價格越來越高,而制藥企業(yè)卻在競爭中生存維艱。對于這個問題,博弈模型的分析方法提供了答案。
制藥企業(yè)和醫(yī)院的目的都是實現(xiàn)各自利潤最大。首先,假定藥品的需求函數(shù)為:
Q=f(Pr,ω)
s.t.
其中,Q表示藥品的銷售量,Pr(Retail Price)表示藥品的零售價格或者消費者向醫(yī)院支付的價格,ω表示醫(yī)生對藥品使用的鼓勵程度。銷售量對零售價格的一階偏導(dǎo)小于零,其原因在于消費者對藥品的看法,處于買方壟斷、賣方競爭的市場上的藥品并不具有太大的獨特性,消費者對價格相對藥效來說更為敏感,如果藥價過高,消費者會選擇替代品。因此藥品的價格越低,消費者就更愿意購買,價格增加會引起銷售量下降,當(dāng)然這種變化并不是十分大,因為藥品是維持人的生存與健康權(quán),在這兩種權(quán)利面前,金錢地位相對較低。而(ΔQ•Pr)/(ΔPr•Q)(即需要價格彈性)處在-1與0之間的原因在于藥品的消費者不會對價格過于敏感,即同比例價格變化只會引起更小比例的銷售量的變化。而銷售量對醫(yī)生的鼓勵程度的一階偏導(dǎo)大于零的原因在于醫(yī)生對藥品的推薦會使藥品的消費者對被推薦的藥品表現(xiàn)出更強(qiáng)烈的需求偏好,進(jìn)而導(dǎo)致消費量的上升。
設(shè)定制藥企業(yè)向醫(yī)院銷售藥品的批發(fā)價格為Pw,假定醫(yī)院購買的藥全部售出,那么,醫(yī)院的利潤Пh可表示為:
Пh=(Pr-Pr)Q=(Pr-Pw)f(Pr,ω)
由于醫(yī)院對零售價格是根據(jù)批發(fā)價格確定的,相當(dāng)于批發(fā)價格的收益,因此,用比例可替代為:Pr=βPw,β>1,亦可表示為Pw=θPr,其中θ=1/β
Пh =(1-θ)Pr •f(Pr,ω)
對利潤求Pr的偏導(dǎo):
=(1-θ)•[f(Pr,ω)+Pr]
=(1-θ)•f(Pr,ω)(1+)
由于-1
而Pr=βPw,因此,d(Pr)=β•d(Pw),進(jìn)而:=•>0
該式的意義為藥品批發(fā)價格對醫(yī)院的利潤的影響是正向的,藥品批發(fā)價格的上升使醫(yī)院利潤增加,而藥品批發(fā)價格的下降會使醫(yī)院的利潤減少,因此,醫(yī)院其他條件給定的情況下,對價格較高的藥品有更強(qiáng)的偏好,價格越高的藥品更易進(jìn)入醫(yī)院,這是導(dǎo)致我國現(xiàn)行藥品價格不斷上漲的根本原因。
對于制藥企業(yè)來說,其利潤的基本表達(dá)式為:
Пc=Pr•Q-TC=Pw•f(Pr,ω)-TC
假定其成本函數(shù)為:TC=g(Q)=g[f(Pr,ω)],該成本函數(shù)滿足邊際成本遞減規(guī)律,即
g′>0,g″>0進(jìn)而:Пc =Pw•f(Pr,ω)- g[f(Pr,ω)]= Pw•f(β•Pw,ω)-g[f(β•Pw,ω)]
對制藥企業(yè)的利潤求的Pw偏導(dǎo):
=f+Pw•f′1•β-g′•f′1•β=f+f1′•Pr-g′•f′1•β=f•(1+)-g′•f′1•β
由于-1
即隨著藥品批發(fā)價格的上升,制藥企業(yè)的利潤將上升。
然而,由于我國在藥品體制中有最高藥品價格的限定(這并不是把政府引入模型中,而是醫(yī)院與制藥企業(yè)所面臨的市場環(huán)境),因此,醫(yī)院的零售價格不可能無限上漲。在藥品零售價格有一定上限的情況下,藥品批發(fā)價格不可能無限上漲,更不能超過零售價格,因為這影響到醫(yī)院的利潤。于是,醫(yī)院對于自己所能接受的批發(fā)價格有一定的上限,這樣,制藥企業(yè)就面臨著與醫(yī)院進(jìn)行價格博弈的境況。
假定醫(yī)院所能接受的批發(fā)價格上限為P0,P0 P0,醫(yī)院必然拒絕,交易失敗,第一輪博弈結(jié)束;如果P1< P0,醫(yī)院可選擇接受也可選擇不接受,如果醫(yī)院選擇不接受,交易失敗,第一輪博弈結(jié)束,如果醫(yī)院選擇接受,則交易成功,博弈結(jié)束。當(dāng)然,如果制藥企業(yè)報出的價格已經(jīng)低于制藥企業(yè)本身的成本,那么制藥企業(yè)都會拒絕。
無論在何種情況下,一旦醫(yī)院不接受制藥企業(yè)所給出的價格,那么制藥企業(yè)都將失去第二次博弈的機(jī)會。原因很簡單,由于此時藥品批發(fā)市場所處的市場結(jié)構(gòu)為買方壟斷,賣方競爭。醫(yī)院是與多個制藥企業(yè)進(jìn)行博弈,如果制藥企業(yè)提供的價格不能滿足醫(yī)院的要求,由于賣方競爭,一定會存在比該制藥企業(yè)報價更低的企業(yè)與醫(yī)院達(dá)成交易,進(jìn)而制藥企業(yè)便不存在二次博弈的機(jī)會了。這個過程的支付矩陣為:
可見,在藥品市場結(jié)構(gòu)為買方壟斷,賣方競爭的情況下,制藥企業(yè)在博弈中處于弱勢地位,價格的決定權(quán)在處于買方壟斷地位的醫(yī)院手中。而如果醫(yī)院對利潤的過分貪婪,故意過分地打壓藥品的批發(fā)價格,則有可能引起制藥企業(yè)的虧損甚至倒閉。這就是藥品不斷提高、制藥企業(yè)生存卻依然艱難的主要原因。
然而,對于制藥企業(yè)來說,為了打破這種弱勢博弈的局面,制藥企業(yè)采取了一些非價格手段(包括法律內(nèi)的和法律外)來達(dá)到自己的目的,其中尋租是最為常用的手段。
由于批發(fā)價格是可監(jiān)控的,醫(yī)院并不會通過過分壓低批發(fā)價格來達(dá)到獲得大量利益的目的,因此也必然尋求價格外獲益。而制藥企業(yè)不僅需要其生產(chǎn)的藥品進(jìn)入醫(yī)院,也希望醫(yī)院的主治醫(yī)生等對藥品進(jìn)行推薦,引導(dǎo)需求。各自的目標(biāo)有共同點,這給制藥企業(yè)在博弈中尋租大大地提供了可能性。
模型中,制藥企業(yè)通過給醫(yī)院一定的藥品回扣,促進(jìn)該企業(yè)藥品進(jìn)入醫(yī)院以及增加醫(yī)生對藥品的需求引導(dǎo)。假定回扣為D,那么定義:D=h(ω),且h′>0
該函數(shù)的意義為回扣與醫(yī)生對藥品使用的鼓勵程度是正向關(guān)系。則制藥企業(yè)與醫(yī)院的利潤函數(shù)分別變?yōu)?
Пh=(1-θ) Pr•f(Pr,ω)+h(ω)
Пc= Pw•f(β•Pw,ω)-g[f(β•Pw,ω)]-h(ω)
對于制藥企業(yè)來說,在進(jìn)行報價的同時,給醫(yī)院一定的回扣,在批發(fā)報價確定后,就要確定企業(yè)給予醫(yī)院的回扣額。即使報價大于醫(yī)院接受的上限,如果回扣足夠達(dá)到讓醫(yī)院獲得的水平,醫(yī)院也有可能接受。
對醫(yī)院的利潤求的ω偏導(dǎo):=(1-θ) Pr•f'2+h'>0
可見,醫(yī)院對藥品的使用的鼓勵程度越高,醫(yī)院的利潤就越高,即是說制藥企業(yè)給的回扣越多,醫(yī)院利潤越多。因此,醫(yī)院對回扣的要求幾乎是無限的,沒有上限,因此,回扣的決定主要由制藥企業(yè)來決定。
制藥企業(yè)利潤最大化的條件是:=0
即:Pw•f′2-g′•f′2-h′=0
從方程中解出醫(yī)生對藥品使用的鼓勵程度ω,進(jìn)而可以得到在由醫(yī)院決定的批發(fā)價格的條件下制藥企業(yè)應(yīng)該給予醫(yī)院的回扣額。
制藥企業(yè)與醫(yī)院之間的尋租行為在一定程度上打破了博弈的強(qiáng)弱力量對比,但制藥企業(yè)并未達(dá)到與醫(yī)院同等的地位,只是相對于沒有進(jìn)行尋租,制藥企業(yè)的弱勢地位得到改善。
二、買方壟斷,賣方壟斷
在買方壟斷、賣方壟斷的情況下,制藥企業(yè)與醫(yī)院是互相依賴的關(guān)系,制藥企業(yè)的藥品只能以醫(yī)院為銷售地,而醫(yī)院所需要的藥品只能從壟斷的制藥企業(yè)那里獲得。在這種情況下,無論是制藥企業(yè)還是醫(yī)院都沒有對價格的絕對控制權(quán),此時的價格博弈是一個強(qiáng)強(qiáng)博弈,在博弈中兩方中的任何一方都不處于弱勢地位。同時,由于制藥企業(yè)與醫(yī)院在各自的領(lǐng)域有著不同的專業(yè)性,博弈雙方之間信息相互的了解程度非常低,任何一方都對另一方的信息都不甚了解,在博弈中存在著嚴(yán)重的信息不完全的特征。當(dāng)然,這個信息主要是指制藥企業(yè)與醫(yī)院的成本函數(shù)信息與收益函數(shù)信息。買方壟斷、賣方壟斷的情況與買方壟斷、賣方競爭的情況不同的是,后者是一個靜態(tài)博弈模型,因為如果一次博弈不成功那么交易就失敗且博弈結(jié)束,但后者是一個動態(tài)博弈模型,因為如果第一次博弈不成功,由于制藥企業(yè)只有一個藥品銷售目的地醫(yī)院,而醫(yī)院只有一個藥品供給地制藥企業(yè),兩方都希望交易達(dá)成,進(jìn)而需要進(jìn)行二次或者多次博弈,而且每一次博弈中一方會對上一次博弈中對方的反應(yīng)來提供此次博弈決策。因此,這是一個不完全信息的動態(tài)博弈模型,而博弈的中心是價格,因此也是一個不完全信息的討價還價模型。由于多次博弈的數(shù)學(xué)模型較為復(fù)雜,而對于買方壟斷、賣方壟斷的情況只需要說明思想即可,因此,這里的模型只以兩階段博弈模型為例來說明在制藥企業(yè)與醫(yī)院之間的動態(tài)博弈過程。
(一)基本假定
博弈模型的基本假定為:
其一,博弈雙方制藥企業(yè)與醫(yī)院符合“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)。兩方均以利潤最大化的目標(biāo)為假設(shè)前提參加博弈,無任何非利潤最大化目標(biāo)。
其二,藥品的零售價格有上限Pmax。由于處在藥品價格管理體制的大環(huán)境下,同時在現(xiàn)實生活中藥品的零售價格也不可能無限上漲,因此,對醫(yī)院的零售價格設(shè)置上限是符合市場環(huán)境的。這并不是政府參與了博弈,而是一個系統(tǒng)性要素。
其三,藥品的銷售量是一個常量。由于處于賣方壟斷的藥品市場其藥品基本上是醫(yī)院特供藥品,這些藥品的用途十分受限,與特殊疾病、特殊療法相聯(lián)系,而這些疾病或者療法的使用是受自然環(huán)境、社會因素等這些外生因素所影響,并不受價格的變化而變化。因此,藥品銷售量為常量的假定是符合實際的。
其四,存在著博弈成本。由于兩次價格談判之間總是有一定的時間間隔的,而如果博弈無限期地進(jìn)行下去,其中發(fā)生的協(xié)調(diào)、管理、執(zhí)行等費用是十分高的。因此,假定第一次博弈不存在成本,第二次或者更多次的博弈將發(fā)生成本,談判次數(shù)越多,博弈成本越高,并且博弈成本與博弈雙方的收益成一定的比例關(guān)系。假定扣除成本后的利潤在收益中的占比為r,則多次博弈中各占比的關(guān)系為:1>r2>r3>…>ri>…>rN,其中ri(i=2,…,N)表示第i次博弈的利潤在收益中的占比。由于只考慮兩階段博弈,因此,只存在一個占比,因此,文中只以r表示利潤在收益中的占比。
其五,企業(yè)成本為常量。由于藥品銷售量是常量,而對于企業(yè)來說,無銷售量的變化便沒有可變成本的變化,而固定成本的損耗值基本可以從利潤在收益中的占比r中得到體現(xiàn),因此,制藥企業(yè)的成本不隨價格的變化而變化。
其六,博弈雙方在不完全信息下對價格的分布的判斷符合均勻分布。
(二)博弈順序與博弈參與者的目標(biāo)
在動態(tài)博弈過程中,由于博弈中的任何一方都是參照上一次博弈中對方的行為來作出博弈決策的,因此,動態(tài)博弈過程中存在著一定的先后順序。制藥企業(yè)與醫(yī)院在兩階段動態(tài)博弈中的先后順序為:(見下圖)
由于制藥企業(yè)報出一個批發(fā)價格,醫(yī)院選擇接受或者拒絕。如果醫(yī)院接受,則交易成功,博弈結(jié)束;如果醫(yī)院拒絕,則進(jìn)入第二次博弈。第二次博弈還是先由制藥企業(yè)先報價,然后醫(yī)院選擇接受或者拒絕,如果醫(yī)院接受,則交易成功,博弈結(jié)束;如果醫(yī)院拒絕,則交易失敗,博弈結(jié)束。
在博弈中雖然制藥企業(yè)與醫(yī)院的目標(biāo)皆是利潤最大化,但是兩者的利潤還是有差別的。對于制藥企業(yè)來說,其利潤來自于銷售利潤,因此其利潤最大化其實就是銷售利潤的最大化。而對于醫(yī)院來說,由于零售價格受國家政策的限制,醫(yī)院為了獲得一定的利潤,對于所能接受的價格有一定的上限,如果制藥企業(yè)報出的價格超過了這個上限,那么醫(yī)院計劃內(nèi)的利潤達(dá)不到,醫(yī)院也會拒絕這個價格,醫(yī)院對價格的選擇是為了使醫(yī)院獲得比計劃利潤更多的利潤,因此,醫(yī)院是目標(biāo)不是利潤最大化,而是在保證計劃內(nèi)利潤的前提下獲取額外利潤的最大化。
(三)博弈過程
在博弈過程中,對于制藥企業(yè)來說,其主要需要找到第一次與第二次報價時的價格以滿足博弈雙方的(額外)利潤最大化的前提,因此,博弈的數(shù)學(xué)過程就是求解兩次報價的價格。對于兩階段動態(tài)博弈,采用逆向歸納法進(jìn)行求解。
制藥企業(yè)在報價之前,需要對能保證醫(yī)院獲得計劃內(nèi)利潤的價格M進(jìn)行了解,然而,由于不完全信息,制藥企業(yè)并不知道醫(yī)院的這個價格,但制藥企業(yè)知道這個價格的上限為國家規(guī)定的零售價格上限Pmax,因此,制藥企業(yè)認(rèn)為價格M服從在[0, Pmax]的均勻分布。即:M～U(0, Pmax)
設(shè)制藥企業(yè)兩次報價分別為P1、P2?，F(xiàn)采用逆向歸納法求解。
對于制藥企業(yè)來說,在兩階段博弈過程中,企業(yè)報價應(yīng)該是第二次報價比第一次報價低,原因在于只有在企業(yè)報的藥品價格比能夠達(dá)到醫(yī)院的額外利潤最大化價格還小時,醫(yī)院才會接受,如果第一次報價被拒絕,則制藥企業(yè)會認(rèn)為第一次報價相對于醫(yī)院所需要的價格過高,第二次為了達(dá)成交易,必然會降低報價。而醫(yī)院也知道一旦制藥企業(yè)在第一次報價時就被拒絕時會在第二次降低報價,因此,醫(yī)院總會讓交易在第二次博弈中達(dá)成,那樣醫(yī)院的額外利潤會更高。
在第一次報價后,制藥企業(yè)會根據(jù)自己的報價對保證醫(yī)院獲得計劃內(nèi)利潤的價格M進(jìn)行估計,假設(shè)其估計價格為M1,0
在第二次博弈中,制藥企業(yè)是使期望收益最大化。制藥企業(yè)的期望收益為:
R=(P2•Q-C)•Prob01+(0-C)•Prob00
其中,Prob11表示制藥企業(yè)在第一次報價已經(jīng)被醫(yī)院拒絕的情況下第二次報價被接受的概率,Prob11表示制藥企業(yè)在第一次報價已經(jīng)被醫(yī)院拒絕的情況下第二次報價被拒絕的概率,Q表示銷售量,C表示制藥企業(yè)的成本。
第二次報價被拒絕是因為第二次報價比計劃內(nèi)利潤的價格M還高,而由于醫(yī)院的所接受價格M在[0,M1]服從均勻分布,所以
Prob00=Prob(P2≥M)= Prob(M≤P2)=P2/M1
同理,Prob01= Prob(P2P2)=( M1-P2)/M1。
因此,
R=(P2•Q-C)•( M1-P2)/M1+(0-C)•P2/M1
= P2•Q-(Q/M1)•P2-C
要使制藥企業(yè)的期望收益R最大化,其一階條件為:
dR/dP2=0
即:dR/dP2=Q-(Q/M1)•P2•2
解出:P2=M1/2。
此時,若在第二次博弈中,醫(yī)院接受報價,制藥企業(yè)的收益為:(M1/4)•Q-C,醫(yī)院的收益為:(M-M1/2)Q。考慮到博弈成本的發(fā)生,制藥企業(yè)的實際收益為r[(M1/4)•Q-C],醫(yī)院的實際收益為r[(M- M1/2)Q]。
如果醫(yī)院在第一次就接受制藥企業(yè)的價格,則醫(yī)院的收益為:(M-P1)•Q。但是醫(yī)院總是有進(jìn)行兩次博弈的動機(jī),要使其進(jìn)行兩次博弈必有兩次博弈所獲收益要大于一次博弈所獲的收益,即:r[(M-M1/2)Q]>(M-P1)•Q
進(jìn)而有:M
如果M≥(P1-r•M1/2)/(1-r),則醫(yī)院進(jìn)行一次博弈所獲收益要比兩次博弈所獲收益更高,醫(yī)院只愿意進(jìn)行一次博弈。進(jìn)而(P1-r•M1/2)/(1-r)是判定第一次博弈是否接受的臨界值,因而制藥企業(yè)對過第一次報價對醫(yī)院的計劃內(nèi)利潤的價格M估計值M1便為此值,即:
M1=(P1-r•M1/2)/(1-r)。
進(jìn)而有:M1=P1/(1-r/2)
因此,對于制藥企業(yè)來說,其目的在于兩次報價的決策使在兩階段博弈模型中的期望收益最大即可。對于整個模型來說,制藥企業(yè)面臨醫(yī)院給出的三種可能性:(接受,-),(拒絕,接受),(拒絕,拒絕)。前兩種情況交易都會發(fā)生,而后一種情況下交易不會發(fā)生。因而制藥企業(yè)在博弈中的期望收益為:
R′=(P1•Q-C)•Prob1+r•(P2•Q-C)•Prob01′+r•(0-C)•Prob00′
其中,Prob1、Prob01′、Prob00′分別表示(接受,-),(拒絕,接受),(拒絕,拒絕)三種情況發(fā)生的概率。由于三種可能性的中哪一種發(fā)生是醫(yī)院決定的,而醫(yī)院決定是否進(jìn)行兩階段博弈的條件是看第一次報價產(chǎn)生的M1與實際的M的大小關(guān)系,如果實際M大于M1,則表明制藥企業(yè)并所報之價已達(dá)到醫(yī)院所能接受的水平了,因而愿意第一次報價就接受。由于M～U(0,Pmax),因此,有:
Prob1=Prob(M>M1)=(Pmax-M1)/Pmax
由于M1=P1/(1-r/2),因而:
Prob1=[(1-r/2)Pmax-P1]/[(1-r/2)Pmax]=1-2•P1/ [(2-r)Pmax]
而Prob01′= Prob(M
由于P2= M1/2,M1=P1/(1-r/2),因而:Prob01′=P1/[Pmax (2-r)]
由于Prob00′= Prob(MM)=( M1/ Pmax)•(P2/M1),P2= M1/2,M1=P1/(1-r/2),所以:
Prob00′= P1/[Pmax(2-r)]
因此,制藥企業(yè)在博弈中的期望收益為:
R′=(P1•Q-C)•1-2•P1/ [(2-r)Pmax]
+ r•[P1/(2-r)•Q-C]•P1/[Pmax (2-r)]
+r•(0-C)•P1/[Pmax (2-r)]
該期望收益最大化的一階條件為:dR′/dP1=0。解出這個一階條件所表示的方程,可以得到制藥企業(yè)第一次報價的博弈均衡解:
P1=[Pmax•Q•(2-r)2+2•(1-r)•(2-r)•C]/][2•(4-3r)•Q]
(四)博弈結(jié)果
對于博弈來說,制藥企業(yè)的主要難點在于報價,而醫(yī)院主是根據(jù)報價來選擇接受與否的策略。對于制藥企業(yè)的來說,在第一次博弈中其最優(yōu)報價為:
P1=[ Pmax•Q•(2-r)2+2•(1-r)•(2-r)•C]/][2•(4-3r)•Q]
在制藥企業(yè)給出報價后,醫(yī)院將由制藥企業(yè)的實際報價P1(并不一定會與P1相同)確定的M1與實際的接受價格M進(jìn)行比較(因為醫(yī)院知道自身的接受價格),其中:
M1= P1/(1-r/2)
如果M>M1,則醫(yī)院接受報價,交易成功,博弈結(jié)束;如果M
如果進(jìn)入第二階段博弈,制藥企業(yè)必須進(jìn)行第二次報價,報價會根據(jù)第一次報價的大小相應(yīng)變動,其第二次博弈的最優(yōu)報價為:
P2= M1/2= P1/(2-r)
在制藥企業(yè)給出第二次報價后,醫(yī)院會根據(jù)制藥企業(yè)的第二次報價P2與P2比較,如果P2>P2,則醫(yī)院會接受報價,交易成功,博弈結(jié)束;如果P2
由于在分析中解出的兩個均衡解P1、P2會使兩次博弈與一次博弈的結(jié)果相同,即企業(yè)進(jìn)行這樣的報價,對企業(yè)的利潤沒什么影響?？梢娫诓┺闹?使博弈雙方同時達(dá)到相對利潤最大化的解不是唯一的,這是進(jìn)行博弈與純市場決定的主要區(qū)別。
參考文獻(xiàn):
關(guān)鍵詞：蘋果；脫毒苗木；植株長勢；產(chǎn)量；效益
中圖分類號：S661.104.3文獻(xiàn)標(biāo)識號：A文章編號：1001-4942（2013）09-0059-03
蘋果是煙臺地區(qū)栽培面積最大、產(chǎn)量最高的果樹樹種，全市蘋果種植面積17.4×104 hm2，占全市水果總面積的66.6%。但近年來，蘋果花葉病、銹果病等病毒病的發(fā)生呈逐年加重趨勢[1，2]，感染病毒病的果園樹勢衰退、產(chǎn)量下降，感病嚴(yán)重的果園只能進(jìn)行刨樹清園，造成的損失巨大。栽植無病毒苗木，是世界蘋果生產(chǎn)發(fā)達(dá)國家普遍采用的預(yù)防病毒病的方式。為預(yù)防和控制病毒病的發(fā)生，煙臺市農(nóng)業(yè)科學(xué)研究院果樹研究所從20世紀(jì)90年代起，就開始利用高溫?zé)崽幚砗颓o尖培養(yǎng)的方式培育脫毒蘋果原種，繁育脫毒苗木進(jìn)行推廣種植。為深入了解脫毒苗木的優(yōu)勢，課題組對1～8年生樹齡的脫毒苗木和常規(guī)苗木的植株長勢、果實產(chǎn)量和單位面積效益進(jìn)行了調(diào)查、測定和分析，以期為脫毒苗木的大面積推廣應(yīng)用提供理論依據(jù)。
1 材料與方法
試驗在棲霞市蛇窩泊鎮(zhèn)東院頭村栽培管理措施相近的1～8年生脫毒和常規(guī)的‘煙富3號’富士品種園內(nèi)進(jìn)行。
在脫毒及常規(guī)蘋果園內(nèi)，于樹冠中部，選擇長勢健壯的一年生枝條，分別采集成熟葉片200片，測定葉片的長度、寬度以及百葉質(zhì)量和厚度。
測量脫毒和常規(guī)果園1～4年生樹的干周、樹高、冠徑和枝量，每個果園每個樹齡測定30株。在離地面20 cm處，用卷尺測定植株干周；米尺測定樹高、冠徑；人工計算植株的主枝數(shù)。
測定脫毒和常規(guī)果園4～8年生果園的單株結(jié)果數(shù)、平均單果重、單株產(chǎn)量、優(yōu)質(zhì)果率、單位面積產(chǎn)量等指標(biāo)。每個果園隨機(jī)選5株，測定單株結(jié)果數(shù)和一、二、三級及殘次果數(shù)量；每個果園隨機(jī)選擇50個果，用于測定平均單果重，并根據(jù)果品的市場銷售價格折算單位面積果品的總收入。
2 結(jié)果與分析
2.1 脫毒植株和常規(guī)植株的葉片質(zhì)量分析
葉片質(zhì)量直接影響植物的光合作用。據(jù)測定，脫毒富士植株的葉片厚度、寬度和長度與常規(guī)植株無顯著差異，但百葉質(zhì)量較常規(guī)植株高5.29%（表1），差異達(dá)顯著水平。
2.2 脫毒植株與常規(guī)植株樹勢分析
對1～4年生脫毒富士和常規(guī)富士植株的干周、樹高、冠徑等指標(biāo)測定結(jié)果（表2）表明，脫毒富士蘋果樹體的各項指標(biāo)均顯著高于常規(guī)植株。1～4年生脫毒植株的干周分別比常規(guī)富士植株增加77%、58%、43%和33%，樹高分別比常規(guī)富士植株高25.75%、22.16%、11.06%和6.07%；冠徑分別比常規(guī)富士增加32%、17%、19%和21%；主枝數(shù)量分別比常規(guī)富士增加87%、85%、74%和1.03倍。
2.3 脫毒植株與常規(guī)植株的產(chǎn)量分析
對不同結(jié)果樹齡的脫毒富士和常規(guī)富士的產(chǎn)量進(jìn)行了測定，結(jié)果（表3）表明，脫毒植株的單株結(jié)果數(shù)量、平均單果重、單株產(chǎn)量和單位面積產(chǎn)量均顯著高于同齡常規(guī)富士。4年生脫毒富士果園666.7m2產(chǎn)量平均700.0 kg，比常規(guī)富士果園增產(chǎn)98.41%；8年生進(jìn)入盛果期的脫毒富士果園666.7m2產(chǎn)量為4 535.7 kg，比常規(guī)富士果園增產(chǎn)29.08%。
2.4 脫毒植株與常規(guī)植株的經(jīng)濟(jì)效益分析
對調(diào)查測試果園的單位面積產(chǎn)量，一、二、三級果及殘次果等稱量統(tǒng)計，脫毒富士果園的果實著色好、果形端正，一、二級果實總產(chǎn)量顯著高于常規(guī)富士果園（表4）。2012年，每千克一、二、三級果及殘次果的銷售價格分別為5.6、4.4、3.4元和0.9元，4～8年生脫毒蘋果園666.7m2收入依次為3 348.1、8 332.7、12 695.0元和22 005.4元，分別比常規(guī)苗木高1 835.1、3194.0、1 880.0元和5 677.9元，果品銷售收入顯著增加。
3 結(jié)論與討論
果樹感染病毒后，果樹的生長發(fā)育受到嚴(yán)重影響，造成樹勢衰弱，產(chǎn)量和品質(zhì)降低。英國東茂林試驗站（1979）對6年生金冠、桔蘋等4個品種的帶毒和無病毒樹進(jìn)行調(diào)查，無病毒樹的干周生長量比同品種帶毒對照樹多21.8%[11]。劉元勤等（1997）[12]報道，3年生無病毒喬納金樹高比有毒樹高11.5%，干徑多32.5%，樹冠直徑大8.2%。王際軒（1994）[5]連續(xù)調(diào)查了無病毒富士、金矮生和甜黃魁，各品種樹高均比對照樹高3.7%～10.0%，干徑多5.9%～11.9%，每株樹的新枝數(shù)多14.7%～30.0%，2～4年生富士無病毒樹平均株產(chǎn)分別為0.5、2.1、3.5 kg，而同齡同品種對照僅為0.1、1.0、1.6 kg。3年生無病毒喬化國光的結(jié)果株率達(dá)64.0%，而對照為0；無病毒樹的果實個大，銹少，光潔度提高13%～26%[6]。
本研究結(jié)果表明，4～8年生脫毒富士的單株結(jié)果數(shù)、單株產(chǎn)量顯著高于常規(guī)富士植株，果實表光好，優(yōu)質(zhì)果率高，在相同的市場收購價格情況下，脫毒富士果園的單位面積果品銷售收入顯著好于常規(guī)富士果園。從脫毒富士植株一年生的樹勢、葉片營養(yǎng)狀況的測定結(jié)果看，脫毒富士植株葉片的百葉質(zhì)量較常規(guī)植株高5.29%；1～4年生脫毒植株的樹高、干周、冠徑和主枝數(shù)均高于常規(guī)植株，說明脫毒植株的葉片質(zhì)量更好，光合作用能力強(qiáng)，制造的營養(yǎng)成分多，樹體長勢旺盛，結(jié)果多，產(chǎn)量高。薛建平等（2004）[7]的研究結(jié)果也表明，在相同的光照條件下，植物脫毒苗葉綠素含量高，其凈光合速率也高，可以同化更多的光能，積累更多的有機(jī)物，從而使產(chǎn)量得到明顯提高。陳選陽等（2001）[8]認(rèn)為，脫毒可能避免了病毒對葉綠素或光合傳遞鏈的破壞，消除了對營養(yǎng)物質(zhì)的競爭或?qū)ζ渌Y(jié)構(gòu)的負(fù)面影響，從而提高了凈光合速率，而這種凈光合速率的提高對于植物的增產(chǎn)、增質(zhì)效應(yīng)密切相關(guān)。曲復(fù)寧等（1999）[10]試驗表明，帶毒蘋果樹的光合色素低于無毒樹，對果實的進(jìn)一步發(fā)育和第2年的花芽分化、生長發(fā)育都有影響。
目前，歐美蘋果生產(chǎn)發(fā)達(dá)國家已基本實現(xiàn)了采用無病毒苗木進(jìn)行蘋果的無毒化栽培，我國的無病毒苗木應(yīng)用比例不足5%。從本試驗的調(diào)查結(jié)果看，與常規(guī)苗木相比，脫毒苗木在植株長勢、優(yōu)質(zhì)果率、單位面積產(chǎn)量和效益等方面均有突出優(yōu)勢。建議加強(qiáng)主要品種的脫毒和苗木繁育，規(guī)范苗木市場，強(qiáng)化推廣無病毒苗木，進(jìn)一步提高我國蘋果產(chǎn)業(yè)的整體質(zhì)量。
參 考 文 獻(xiàn)：
[1] 于 青， 劉美英， 宋來慶， 等. 煙臺市蘋果病毒病的發(fā)生與防治[J]. 山東農(nóng)業(yè)科學(xué)， 2010，6： 86-88.
[2] 蘇佳明， 段小娜， 于 強(qiáng)， 等. 煙臺市主要果樹病毒調(diào)查與檢測鑒定初報[J]. 山東農(nóng)業(yè)科學(xué)， 2009，9： 54-56.
[3] 田世恩， 陸書橋， 李熙勝，等. 蘋果病毒病的危害現(xiàn)狀與防治對策[J]. 煙臺果樹， 2007，4： 38-39.
[4] 程玉琴， 韓振海， 徐雪峰. 蘋果病毒及其脫毒檢測技術(shù)研究進(jìn)展[J]. 中國農(nóng)學(xué)通報，2003，19 （1）： 72-74.
[5] 王際軒.蘋果脫毒技術(shù)的研究與應(yīng)用[J]. 北方果樹， 1994，2：2-4.
[6] 王際軒，劉 志，謝休華， 等.蘋果無病毒樹的生長和結(jié)果表現(xiàn)[J]. 園藝學(xué)報， 2000，27（3）：157-160.
[7] 薛建平， 張愛民， 盛 瑋， 等. 安徽藥菊脫毒苗與非脫毒苗生理生化的比較研究[J]. 中國中藥雜志， 2004，29 （6）：514-517.
[8] 陳選陽， 陳鳳翔， 袁 照， 等. 甘薯脫毒對一些生理指標(biāo)的影響[J]. 福建農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報，2001，30 （4） ： 449- 453.
[9] 王國平， 劉福昌.蘋果病毒病害的研究進(jìn)展[J]. 農(nóng)牧情報研究， 1990， 2：18-25.
[10]曲復(fù)寧，李育芳， 劉志峰， 等. 潛隱病毒對蘋果樹內(nèi)源激素、過氧化物同工酶和光合色素的影響[A]. 中國園藝學(xué)會成立70周年紀(jì)念優(yōu)秀論文選編[C].1999，225-229.
關(guān)鍵詞：醫(yī)院市場營銷;3C營銷戰(zhàn)略;4P組合營銷策略
近年來，隨著我國國民經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，醫(yī)療保健需求的總量不斷攀升，并呈現(xiàn)需求的多層次化趨勢，這就為醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展壯大提供了千載難逢的機(jī)遇;與此同時，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量興起，保險方和患者在醫(yī)療市場中的地位逐漸增強(qiáng)，再加上近年來外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)瘋狂搶占我國的醫(yī)療服務(wù)市場，又使得醫(yī)院面臨著前所未有的威脅和挑戰(zhàn)。面對新的形勢，醫(yī)院必須將注意力集中在打造其核心能力上，增強(qiáng)市場競爭意識，樹立醫(yī)院品牌形象，制定并實施有效的市場營銷策略，爭取在激烈的競爭中占據(jù)醫(yī)療服務(wù)市場的一席之地。
1、醫(yī)院市場營銷的內(nèi)涵
醫(yī)院市場營銷通常指的是醫(yī)院以滿足就醫(yī)顧客生理、心理以及精神等各方面的需求為出發(fā)點，決定適當(dāng)?shù)姆?wù)項目、價格、促銷、渠道，科學(xué)規(guī)范地實施醫(yī)院的各種技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，向目標(biāo)就醫(yī)顧客提供比競爭者更有利、更有效的醫(yī)療服務(wù)，從而實現(xiàn)醫(yī)院目標(biāo)的活動和管理過程川。
1. 1醫(yī)院市場營銷是醫(yī)院經(jīng)營活動中的重要組成部分，是醫(yī)院為實現(xiàn)自身目標(biāo)采取的一種有意識的行為。
1.2滿足和引導(dǎo)就醫(yī)顧客的需求是醫(yī)院市場營銷的出發(fā)點和中心，將醫(yī)院的技術(shù)及服務(wù)等信息，以適當(dāng)?shù)姆椒ê颓纻鬟f給廣大的醫(yī)院顧客，引導(dǎo)和促進(jìn)其消費，搞好醫(yī)療服務(wù)的跟蹤調(diào)查，收集顧客對醫(yī)院技術(shù)及相關(guān)服務(wù)的意見、建議和需求，進(jìn)一步指導(dǎo)醫(yī)院提高醫(yī)療水平，改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，探索新項目的開展。
1. 3分析醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，確定目標(biāo)市場，制定服務(wù)項目、價格、分銷、促銷策略并加以實施是醫(yī)院市場營銷活動的主要內(nèi)容。
1. 4全面提高醫(yī)院的社會效益及經(jīng)濟(jì)效益，占領(lǐng)更多的市場份額是醫(yī)院開展市場營銷的主要目的。
2、醫(yī)院市場營銷存在的問題
2. 1醫(yī)院內(nèi)部對于市場營銷理念的認(rèn)識存在欠缺和誤解。
營銷觀念是醫(yī)院經(jīng)營管理的指導(dǎo)思想之一，理應(yīng)深人人心，但是從目前的情況看，在醫(yī)院內(nèi)部依然存在著對市場營鎮(zhèn)的忽視和誤解現(xiàn)象。一方面，有觀點認(rèn)為，營銷是企業(yè)和商業(yè)部門賴以生存的手段，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)，作為醫(yī)院而言最重要的是治病救人，履行救死扶傷的責(zé)任，不應(yīng)該去大張旗鼓搞推銷;另一方面，許多醫(yī)院抱定“酒香不怕巷子深”的傳統(tǒng)觀念，認(rèn)為只要有過硬的醫(yī)療技術(shù)和先進(jìn)的設(shè)備儀器，自然會有顧客蜂擁而至;此外，還有一些醫(yī)院，雖然意識到了市場營銷的重要性，但他們的觀念過于狹隘，認(rèn)為營銷就是廣告宜傳，片面支解、誤讀了營銷理念的本意。
2.2沒有對醫(yī)療市場進(jìn)行細(xì)分，忽視自身的市場定位。
當(dāng)前，眾多醫(yī)院尤其是中小型醫(yī)院，在從事市場營銷活動之前并沒有根據(jù)醫(yī)療市場中病人的需求特點、消費行為和消費習(xí)慣等不同特征按一定的標(biāo)準(zhǔn)把市場分為具有類似特征的若干不同的病人群，這樣也就無法尋找到醫(yī)院的目標(biāo)就醫(yī)顧客群，繼而無法確立其自身的市場定位，而服務(wù)定位及醫(yī)院整體定位的缺失及模糊不清，則導(dǎo)致了營銷活動的針對性不強(qiáng)，效率低下。
2. 3醫(yī)院在營銷管理方面較為落后，與先進(jìn)國家存在差距。
目前，我國醫(yī)院絕大多數(shù)都缺乏營銷分析、營銷計劃和營銷控制制度，以醫(yī)院為中心，片面追求經(jīng)濟(jì)效益，常常忽視患者的需求。醫(yī)院在內(nèi)部管理方面還是沿用過去計劃經(jīng)濟(jì)時期的方法手段，過分追求招攬病員、增加床位數(shù)。由于沒有清楚地確定目標(biāo)市場和顧客需要，也就無法制定有效的營銷手段，與目前市場經(jīng)濟(jì)中的現(xiàn)代營銷“開創(chuàng)市場，挖掘市場需求”的觀念嚴(yán)重不符。此外，在管理結(jié)構(gòu)上，大多數(shù)醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)還是由一些技術(shù)內(nèi)行而管理外行的技術(shù)型專家擔(dān)任，他們往往狠抓醫(yī)療技術(shù)而對市場營銷漠然視之，即使有心加強(qiáng)醫(yī)院的市場營銷建設(shè)也無能力進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)。
2. 4只注重對公眾的營銷，忽視內(nèi)部宣傳發(fā)動。
在我國，許多醫(yī)院對市場營銷投人很大，并成立了專門的營銷機(jī)構(gòu)來負(fù)責(zé)醫(yī)院營銷活動的計劃、組織和實施，營銷人員做了大量的對外營銷工作，社會公眾對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)也有了比較深人的了解，但是很多醫(yī)院在加強(qiáng)對外營銷活動的同時，忽視了對內(nèi)部員工的宣傳及發(fā)動，致使醫(yī)務(wù)人員和其他部門的管理人員對營銷活動漠不關(guān)心，沒有在醫(yī)院形成各部門協(xié)調(diào)互助的氛圍，有可能影響到病人對醫(yī)院的評價以及信任程度。如病人打電話到醫(yī)院咨詢是否能聯(lián)系到相關(guān)人員;就醫(yī)時間過長或過短，收費發(fā)票開具明晰度等會影響病人的滿意程度，對他們今后是否再來此醫(yī)院就醫(yī)或推薦他人前來產(chǎn)生不可估量的影響。
3、解決醫(yī)院市場營銷問題的對策分析
醫(yī)院營銷是醫(yī)院改革和發(fā)展的重要組成部分，是提高醫(yī)院聲譽，擴(kuò)大醫(yī)院業(yè)務(wù)的重要途徑，是在市場經(jīng)濟(jì)條件下醫(yī)院生存和發(fā)展的重要手段。因此，針對當(dāng)前醫(yī)院市場營銷中存在的諸多問題，必須采取切實可行的對策和措施，推動醫(yī)院的長久發(fā)展。
3. 1增強(qiáng)市場營銷觀念，樹立全員營銷意識。一方面，糾正醫(yī)院員工對市場營銷觀念的片面看法，提高其對市場營銷作用的認(rèn)識，即醫(yī)院營銷是宣傳醫(yī)院、提高醫(yī)院知名度的重要途徑，是醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展的重要手段，是密切醫(yī)患關(guān)系的重要形式，是增強(qiáng)醫(yī)院凝聚力和向心力的重要舉措。只有醫(yī)院內(nèi)部人員充分認(rèn)識到醫(yī)院市場營銷在醫(yī)院發(fā)展中的重要作用，才能真正。地認(rèn)同并支持醫(yī)院開展?fàn)I銷活動。
另一方面，在醫(yī)院內(nèi)部樹立全員營銷意識。醫(yī)院可以通過相關(guān)培訓(xùn)，使員工意識到營銷不單是營銷部門及其人員進(jìn)行的營銷活動。因為在醫(yī)療服務(wù)過程中、患者與醫(yī)務(wù)人員的接觸時間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過與營銷部門的接觸時間，所以更需要醫(yī)務(wù)人員具備營銷意識，需要醫(yī)院所有部門相互配合，全體職工共同參與。這種對于市場營銷的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，將使全體員工都具備基本的市場營銷知識，并在工作中落實營銷理念，努力提高服務(wù)質(zhì)量，從而帶來醫(yī)院社會及經(jīng)濟(jì)效益的提升。
3. 2細(xì)分醫(yī)療服務(wù)市場，選擇適當(dāng)目標(biāo)市場。市場細(xì)分是醫(yī)院正確制定營銷策略和選擇適當(dāng)目標(biāo)市場的重要依據(jù)，是確保自身實現(xiàn)其經(jīng)營目標(biāo)的基礎(chǔ)。
市場細(xì)分的依據(jù)是客觀存在的需求差異性。需求差異性多種多杯，具體按什么樣的標(biāo)準(zhǔn)細(xì)分并沒有固定的模式。一般常見的影響醫(yī)院消費者的因素有4大類:地理因素、年齡因素、消費者消費水平和購買行為因素。由此醫(yī)院可根據(jù)常見的影響病人的因素細(xì)分市場，不一定只依照一種依據(jù)劃分，有時候按兩種或兩種以上的依據(jù)來進(jìn)行市場細(xì)分，如按照地理因素細(xì)分，可分為醫(yī)院轄區(qū)內(nèi)子市場、本地區(qū)子市場、省(市)外市場及國外市場，如再考慮到消費者的年齡因素還可以將市場進(jìn)一步細(xì)分，如30歲以上的本地區(qū)子市場。
進(jìn)行市場細(xì)分后，醫(yī)院可分析往年病人地域結(jié)構(gòu)及醫(yī)院自身的特點和優(yōu)勢，重點選擇自己的子市場，從而確立目標(biāo)市場，采用無差異策略、差異化策略、目標(biāo)積聚策略等開展具有針對性的市場營銷活動。
3. 3確立醫(yī)院正確的市場定位。所謂的醫(yī)院定位，就是確定醫(yī)院的整體形象在市場上的位置，或者說是確定醫(yī)院總體形象在病人心目中的位置。醫(yī)院市場定位應(yīng)包括產(chǎn)品定位和醫(yī)院定位。產(chǎn)品定位是醫(yī)院功能的定位，而醫(yī)院定位指的是醫(yī)院整體形象，既包括產(chǎn)品定位，還包括醫(yī)院的技術(shù)經(jīng)濟(jì)實力、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院信譽、對社會奉獻(xiàn)等全方位的形象在病人心目中的位置。
一般來說，醫(yī)院的市場定位應(yīng)當(dāng)符合目標(biāo)顧客需求的主要特征，符合目標(biāo)市場顧客購買要求和服務(wù)需求;應(yīng)當(dāng)能夠充分顯示和發(fā)揮自身的競爭優(yōu)勢，最重要的是體現(xiàn)出對競爭對手的相對優(yōu)勢和反映自身的獨特性的競爭優(yōu)勢;此外，應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院自身的實力。
3.4實施3C營銷戰(zhàn)略，加強(qiáng)醫(yī)院品牌建設(shè)。醫(yī)院通過實施3C營銷戰(zhàn)略，將有助于樹立自身品牌形象，增強(qiáng)核心競爭力，在激烈的醫(yī)療服務(wù)市場競爭中立于不敗之地。
3. 4. 1采取CI(CoTporate Identity)戰(zhàn)略，即形象識別策略。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有意識、有計劃地將自己醫(yī)院的各種特征向社會公眾主動地展示與傳播，使公眾在市場環(huán)境中對其有一個標(biāo)準(zhǔn)化、差別化的印象和認(rèn)識，以便更好地識別并留下良好的印象。首先，醫(yī)院形象必須客觀真實，能反映出醫(yī)院“一切以病人為中心”等本質(zhì)特征，而不能熱衷于各種形式的包裝。其次，醫(yī)院形象應(yīng)具有鮮明的獨特性，并滲透、貫徹到醫(yī)院的整體識別標(biāo)志中，如醫(yī)院識別標(biāo)志的名稱應(yīng)能夠指代該醫(yī)院及其醫(yī)療技術(shù)，并且便于記憶，誘發(fā)聯(lián)想，同時應(yīng)訴諸視覺，以字體和圖案的造型形象進(jìn)一步指稱醫(yī)院及醫(yī)療技術(shù)，展現(xiàn)醫(yī)院宗旨及其醫(yī)療特色。再次，醫(yī)院形象識別還應(yīng)注重色彩識別，利用色彩組合，突出和渲染醫(yī)院識別標(biāo)志的審美感知氛圍。總之，樹立良好的醫(yī)院形象應(yīng)能體現(xiàn)醫(yī)院的個性與風(fēng)格，能夠擴(kuò)大醫(yī)院的知名度和美譽度，傳播醫(yī)院良好的技術(shù)形象、質(zhì)量形象和服務(wù)形象。
3.4.2采取CS ( Customer Satisfaction)戰(zhàn)略，即患者滿意戰(zhàn)略。CS戰(zhàn)略以“顧客中心論”為出發(fā)點和重點，其基本原理在于“如果服務(wù)達(dá)不到顧客滿意，那么再好的產(chǎn)品也賣不出去”川。首先，實施患者滿意戰(zhàn)略，要強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)理念，培養(yǎng)其全心全意為患者服務(wù)的意識。醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)和管理者可以讓員工參與制訂詳細(xì)的服務(wù)患者的計劃和策略，一個有員工意志成份的計劃和策略將會使其更加積極地投人工作，主動為患者提供服務(wù)。其次，實施患者滿意戰(zhàn)略，醫(yī)院不僅要向患者提供基本醫(yī)療服務(wù)，還要向患者提供滿意服務(wù)和人性化的感動服務(wù)，使患者在整個醫(yī)療護(hù)理過程中達(dá)到感動和驚喜的境界。再次，要注意培養(yǎng)人文型的醫(yī)護(hù)人員，要使醫(yī)護(hù)人員有人文精神和人文關(guān)懷能力，不僅要為患者治好身體疾病，而且要懂得關(guān)愛和尊重病人。
3. 4. 3采取CC ( Corporate Culture)戰(zhàn)略，即醫(yī)院文化戰(zhàn)略。實施醫(yī)院文化戰(zhàn)略的目的，主要是為了塑造醫(yī)院核心價值觀念，促進(jìn)核心價值被內(nèi)部員工及廣大患者普遍認(rèn)同。
加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，首先應(yīng)形成積極向上、開拓進(jìn)取的醫(yī)院精神，并將這種精神通過醫(yī)德教育、制度規(guī)范、監(jiān)督機(jī)制和領(lǐng)導(dǎo)示范等方式深植人醫(yī)院員工的內(nèi)心之中，在他們的日常行動中得以體現(xiàn);其次，應(yīng)樹立以優(yōu)質(zhì)服務(wù)為主要內(nèi)容的正確價值觀，醫(yī)院不能只顧眼前利益，要服從和服務(wù)于社會和患者的利益，否則終將在激烈的醫(yī)療市場競爭中被患者所舍棄;再次，健康的醫(yī)院文化還要有榜樣人物作載體，有讓員工學(xué)習(xí)的實實在在的楷模;此外，搞好醫(yī)院文化建設(shè)還應(yīng)充分利用一些特殊的節(jié)日及慶典，如南丁格爾節(jié)等，在員工中產(chǎn)生一種凝聚力、向心力和約束力，引導(dǎo)并規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為，同時這種活動也向患者傳遞出醫(yī)院自身獨特的文化，增強(qiáng)患者對醫(yī)院品牌及價值觀的認(rèn)同感。
3. 5實施4P組合營銷策略。美國營銷學(xué)學(xué)者杰瑞·麥卡錫教授在20世紀(jì)60年代提出了著名的4P營銷組合策略，即產(chǎn)品(Product )策略、價格(Price)策略、渠道(Place)策略和促銷( Promotion)策略。鑒于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，可以將4P策略進(jìn)行相應(yīng)的改進(jìn)并引入到醫(yī)院的市場營銷領(lǐng)域。
3. 5. 1醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品策略。醫(yī)療服務(wù)的整體產(chǎn)品是指能夠給病人解病痛、恢復(fù)建康的一切有形物品和無形服務(wù)的總稱，它是由核心產(chǎn)品/服務(wù)，形式服務(wù)，附加服務(wù)3個層次組成的。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和人們對醫(yī)療需求的日益擴(kuò)展，醫(yī)療服務(wù)的外延還有不斷擴(kuò)大的趨勢。因此，在現(xiàn)代醫(yī)院的經(jīng)營中，醫(yī)院不僅僅應(yīng)當(dāng)給患者提供良好的核心產(chǎn)品及服務(wù)即提供滿意的醫(yī)療功能，還應(yīng)當(dāng)為他們提供更多的附加服務(wù)，才能適應(yīng)顧客就醫(yī)需求不斷擴(kuò)展的需要。如醫(yī)院可以開展病情咨詢服務(wù)、疾病預(yù)防與保健服務(wù)，創(chuàng)辦普及醫(yī)療知識的雜志，設(shè)置舒適的就醫(yī)環(huán)境等。
3. 5. 2醫(yī)療服務(wù)價格策略。由于基本醫(yī)療服務(wù)具備公益性和福利性，因此它的價格一直受到政府的嚴(yán)格管制，醫(yī)院可以從降低自身運營成本的角度出發(fā)，采取“優(yōu)、質(zhì)低價”或“適宜技術(shù)，合理收費”的策略，增強(qiáng)對于患者的吸引力。此外，由于政府對于非基本醫(yī)療服務(wù)的價格沒有做出強(qiáng)制限定，如美容服務(wù)等，醫(yī)院可以適當(dāng)?shù)拈_展此類業(yè)務(wù)，增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收人。
3. 5. 3醫(yī)療服務(wù)渠道策略。由于醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的生產(chǎn)和消費是同一過程，而且不能通過運輸流通等環(huán)節(jié)進(jìn)行異地銷售，因此在服務(wù)半徑內(nèi)的分銷渠道問題就顯得異常重要。首先，構(gòu)建獨立性營銷渠道，即醫(yī)院直接為患者提供服務(wù)，包括開展巡回服務(wù)、社區(qū)健康服務(wù)、網(wǎng)絡(luò)服務(wù);其次，構(gòu)建支持性營銷渠道，即與其他不同類型和級別的醫(yī)院建立互相轉(zhuǎn)診關(guān)系，這樣既有利于醫(yī)療資源的有效利用，也有利于病人的康復(fù);再次，構(gòu)建聯(lián)合性的營銷渠道，兩個以上的醫(yī)院可以彼此聯(lián)合，共同開發(fā)醫(yī)療市場，主要方式是組建醫(yī)療集團(tuán)，集團(tuán)內(nèi)部各醫(yī)院之間各種檢查結(jié)果的互認(rèn)，醫(yī)療資源的共享以及相關(guān)項目的合作開發(fā)等。
3. 5. 4醫(yī)療服務(wù)促銷策略。在廣告宣傳方面，應(yīng)當(dāng)注重適度原則。鋪天蓋地的廣告攻勢有可能會招致公眾的抵觸，在具體實施中要講究靈活性和藝術(shù)性，如在報紙的固定版面開辟本醫(yī)院的專欄，進(jìn)行大眾醫(yī)學(xué)知識的宣傳和醫(yī)院特色技術(shù)的推薦;合理利用戶外廣告媒體進(jìn)行宣傳，給公眾以強(qiáng)烈的視覺沖擊力和鮮明的形象感;定期在電視、廣播上發(fā)放有獎?wù)骷庖娂敖ㄗh的廣告，間接提升公眾對醫(yī)院的關(guān)注度。
在人員推銷方面，由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，極易受到口傳信息的影響，患者就醫(yī)的選擇很可能取決其周圍的親戚朋友甚至是陌生人的推薦。因此，醫(yī)院一方面應(yīng)派出相應(yīng)人員在社區(qū)、老年公寓等地方從事推銷活動;另一方面更為重要的是，應(yīng)努力使每一個曾在醫(yī)院接受服務(wù)的人都成為醫(yī)院免費的推銷人員，這就需要醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量上狠下工夫。
在公共關(guān)系方面，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)正確處理好與患者關(guān)系人、社區(qū)公眾群體、政府部門、供應(yīng)商、分銷渠道成員、不同層次競爭者以及新聞傳媒等各方關(guān)系，高度關(guān)注公眾利益，并通過互動交流增進(jìn)互相認(rèn)同，營造和諧的經(jīng)營環(huán)境。
關(guān)鍵詞：混凝土；試塊；強(qiáng)度；振搗；覆蓋；成型
中圖分類號：TU37文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A 文章編號：
混凝土試塊應(yīng)真實的反映混凝土結(jié)構(gòu)的施工質(zhì)量。混凝土試塊抗壓強(qiáng)度是反映一個工程混凝土施工質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)，試塊制作方法和程序是否得當(dāng)很重要。施工現(xiàn)場試塊制作中往往存在試塊強(qiáng)度偏低或偏高的異常情況，為了對混凝土質(zhì)量進(jìn)行科學(xué)、準(zhǔn)確和公正的評定，就必須在各階段制作混凝土試塊來進(jìn)行試壓，以便獲得相應(yīng)的數(shù)據(jù)。
一、混凝土試塊強(qiáng)度異常情況原因
（一）混凝土試塊強(qiáng)度偏低的原因
有些現(xiàn)場制作試件的人員種種不規(guī)范的操作方法，導(dǎo)致砼試件出現(xiàn)這樣或那樣的毛病，造成強(qiáng)度試驗結(jié)果偏低。
a、質(zhì)量意識差，偷工減料
有些承包商為了賺取更多的利潤，往往偷工減料，在混凝土攪拌過程中有意識地減少水泥用量或用細(xì)砂代替中砂或粗砂。
b、振搗不密實，混凝土試塊成型質(zhì)量差
據(jù)了解，許多施工現(xiàn)場制作混凝土試塊僅用振動棒在試模周邊敲振，甚至個別施工單位把試模扔進(jìn)攪拌機(jī)，隨混凝土拌合物倒 出來后稍加振搗便成型。這樣的振搗辦法往往不能振搗均勻、密實：另外也有些混凝土試模內(nèi)壁尺寸偏差較大，嚴(yán)重的已呈直角梯形，用這樣的試模制作成型的試塊，由于上下兩面不平行會出現(xiàn)應(yīng)力集中，或者承壓面積與計算面積不相符情況，這些都可能引起混凝土試塊強(qiáng)度值偏低。
c、養(yǎng)護(hù)不認(rèn)真或不進(jìn)行養(yǎng)護(hù)
筆者在許多施工現(xiàn)場看到混凝土試塊隨地亂放，有些用來作凳子，或支在桌子下面，甚至有些用來作灶臺，致使試塊成型后混凝土不能正常地進(jìn)行硬化，造成混凝土試塊強(qiáng)度偏低。
d、原材料不合格
水泥是混凝土中的粘結(jié)材料，混凝土的強(qiáng)度很大程度上取決于水泥的強(qiáng)度。如果水泥本身的強(qiáng)度達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，混凝土試塊強(qiáng)度定會受到影響。 同樣，如果粗、細(xì)骨料中含有堿性材料，或者工地水池中含有油脂和糖類，都會降低混凝土 的強(qiáng)度。
e、配合比掌握不嚴(yán)格
目前在我們的竣工資料中的配合比，都是試驗室配合比，是按風(fēng)干后的砂、石料進(jìn)行試配確定的。而施工現(xiàn)場的砂、石料含水量各不相同，必須經(jīng)常測定，特別是雨后施工更應(yīng)增加測定次數(shù)。根據(jù)現(xiàn)場實際情況予以調(diào)整用水量，才能成為施工配合比。如果仍按試驗室配合比中既定的用水量施工，就會使混凝土拌合物的水灰比增大，導(dǎo)致混凝土強(qiáng)度的降低。據(jù)有關(guān)資料顯示，水和水泥用量變化各為+2％和-2％時，水灰比的變化，會使混凝土的強(qiáng)度降低約89％。
（二）混凝土試塊強(qiáng)度偏高的原因
某些試件由于人為和客觀等這樣那樣的原因，導(dǎo)致試件強(qiáng)度試驗結(jié)果異常偏高，根本不能代表砼實體強(qiáng)度，造成很大的浪費。
a、配合比設(shè)計原因
由于配合比設(shè)計人員不了解施工現(xiàn)場的材料質(zhì)量狀況和質(zhì)量控制水平，選取標(biāo)準(zhǔn)差時取值過大，沒有考慮水泥的富余強(qiáng)度，僅僅通過計算出配合比，而沒有進(jìn)行試配調(diào)整，使混凝土配合比配制強(qiáng)度過高，從而導(dǎo)致試塊值超強(qiáng)。
b、施工質(zhì)量原因
施工時不嚴(yán)格按照配合比施工，計量器具誤差過大，原材料未認(rèn)真計量，使砂石材料的用量不足；用強(qiáng)度等級高的水泥配制低強(qiáng)度等級的混凝土；施工中隨意使用減水劑、早強(qiáng)劑等混凝土外加劑而沒有調(diào)整配合比；試塊未按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行養(yǎng)護(hù)，養(yǎng)護(hù)時溫度過高，導(dǎo)致試塊強(qiáng)度過高。
c、原材料質(zhì)量變化大，與做配合比試驗時不符
原材料質(zhì)量對混凝土強(qiáng)度影響很大，特別是水泥強(qiáng)度的影響，水泥出廠時強(qiáng)度有一定的富余系數(shù)，水泥通常在安定性檢驗合格后即使用，它的富余強(qiáng)度沒有被利用，配合比未能調(diào)整，導(dǎo)致混凝土強(qiáng)度過高。
d、人為因素
由于《 混凝土強(qiáng)度檢驗評定標(biāo)準(zhǔn)》中僅對混凝土試塊強(qiáng)度的平均值和最小值小于規(guī)定值時做出不合格判定，而對混凝土試塊強(qiáng)度過大沒有控制要求，因此部分施工人員在制作試塊時寧大勿小，給試塊“ 吃小灶”，造成試塊超強(qiáng)。
二、嚴(yán)格混凝土試塊制作對策
（一）拌合物取樣
取樣應(yīng)有代表性。試樣應(yīng)在澆筑地點隨機(jī)抽取，同一組混凝土試件所用拌合物應(yīng)從同一盤攪拌的混凝土或同一車運送的混凝土中取出，一般在同一盤混凝土或同一車混凝土中約 1／4，1 ／2， 3／4處分別取樣，從第一次取樣到最后一次取樣不要超出 15min。取樣好的混凝土拌合物應(yīng)用鐵鍬來回拌和均勻，并檢查其和易性符合要求后，立即制作混凝土試塊。
（二）試模的選擇
a、試模的尺寸應(yīng)根據(jù)粗骨料的最大粒徑確定，具體見表1 。
表1試模尺寸及骨料粒徑
b、要定期對試模進(jìn)行自檢，應(yīng)根據(jù)試模的使用頻率來決定，至少每3個月檢查 1 次。試模必須符合 JG3019 混凝土試模中技術(shù)要求的規(guī)定，具體要求見表 2 。
表2試模技術(shù)要求規(guī)定
c、每次成型前應(yīng)先檢查試模內(nèi)表面平整度和相鄰面夾角是否符合要求，尤其是對高強(qiáng)度混凝土。
d、成型前，應(yīng)將試模擦干凈并在其內(nèi)表面薄涂一層礦物油或其他不與混凝土發(fā)生反應(yīng)的脫模劑。
（三）混凝土試塊成型
混凝土試件的成型方法宜與現(xiàn)場混凝土結(jié)構(gòu)和構(gòu)件實際采用的方法相同。一般來說有以下 3種成型方法：
a、振動臺法：混凝土拌合物的坍落度不大于70mm時宜用振動臺振實。應(yīng)將混凝土拌合物一次裝入試模，裝料時應(yīng)用抹刀沿試模內(nèi)壁略加插搗并使混凝土拌合物高出試模上口；振動時應(yīng)防止試模在振動臺上自由跳動；振動應(yīng)持續(xù)到混凝土表面出漿為止，不得過振，防止混凝土離析。
b、人工搗棒插搗法：混凝土拌合物的坍落度大于70mm時宜用搗棒人工搗實。應(yīng)將混凝土拌合物分兩層裝入試模，每層的裝料厚度大致相等；插搗應(yīng)按螺旋方向從邊緣向中心均勻進(jìn)行，插搗上層時，搗棒應(yīng)貫穿上層后插入下層20mm～30mm，插搗底部混凝土?xí)r，搗棒應(yīng)達(dá)到試模底部，插搗時搗棒應(yīng)保持垂直，不得
傾斜；然后用抹刀沿試模內(nèi)壁插拔數(shù)次，每次的插搗次數(shù)應(yīng)按每10000mm2面積不少于12次；插搗后應(yīng)用橡皮錘輕輕敲擊試模四周，直至搗棒插搗時留下的孔洞消失為止。
c、插入式振搗棒法：將混凝土拌合物一次裝入試模，裝料時應(yīng)用抹刀沿各試模壁插搗，并使混凝土拌合物高出試模上口；宜用直徑為 25mm的插入式振搗棒，插入試模振搗時，振搗棒距試模底板10mm～20mm且不得觸及試模底板，振動應(yīng)持續(xù)到表面出漿為止且應(yīng)避免過振，以防止混凝土離析，一般振搗時間為20S，振搗棒拔出時要緩慢，拔出后不得留有孔洞。為避免混凝土收縮后，混凝土表面低于試模而引起試驗誤差，成型后，待混凝土臨近初凝時，用抹刀刮除試模上口多余的混凝土，并隨即抹平。
（四）混凝土試塊的養(yǎng)護(hù)
試件成型后立即用不透水的薄膜覆蓋表面，同條件養(yǎng)護(hù)試件可按實際構(gòu)件拆模時間進(jìn)行拆模，試件應(yīng)放置在取樣部位，與取樣部位的砼構(gòu)件進(jìn)行同條件養(yǎng)護(hù)。 標(biāo)準(zhǔn)養(yǎng)護(hù)試件應(yīng)在溫度為20±5℃的環(huán)境中靜置一晝夜至二晝夜， 然后編號、 拆模，拆模后立即放入溫度為 20±2℃、相對濕度≥95％的標(biāo)準(zhǔn)養(yǎng)護(hù)室中養(yǎng)護(hù)，試件彼此間隔 10～20mm，表面保持潮濕，不得被水直接沖淋；或在溫度為 20±2℃的不流動Ca(OH)2飽和溶液中養(yǎng)護(hù)，養(yǎng)護(hù)齡期28d。建議當(dāng)?shù)氐臋z測機(jī)構(gòu)擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)養(yǎng)護(hù)室，對本地區(qū)的砼試件統(tǒng)一集中進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)養(yǎng)護(hù)。
參考文獻(xiàn)：