時(shí)間：2023-10-11 10:17:35
導(dǎo)語：在測量生命體征的方法的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
具有以下情況可判斷為細(xì)菌性食物中毒。
病史進(jìn)食致病菌或其毒素污染的食物，流行特征是易群體發(fā)病。
胃腸型細(xì)菌性食物中毒多表現(xiàn)為惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉等急性胃腸炎癥狀，體溫正?；蛏?，上腹部或臍周輕壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。
神經(jīng)型細(xì)菌性食物中毒 起病急劇，由肉毒桿菌外毒素引起，以中樞神經(jīng)癥狀為主，腸炎癥狀缺如或很輕微，死亡率高。早期可出現(xiàn)頭痛、頭暈、眼瞼下垂、復(fù)視等；重癥患者有吞咽、言語、呼吸困難等，但患者多神志清楚、感覺正常?？梢蚝粑袠新楸?、心力衰竭或繼發(fā)肺炎致死。
搶救流程
細(xì)菌性食物中毒搶救流程，見圖1。監(jiān)測生命體征以判斷有無休克
操作步驟
生命體征監(jiān)測①監(jiān)測意識狀態(tài)：判斷意識處于清楚、煩躁、淡漠、昏迷狀態(tài)；②測量體溫：明確體溫高低，觀察熱型；③測量脈搏：記錄次數(shù)/分鐘；④觀察呼吸：記錄次數(shù)/分鐘；⑤測量血壓：記錄收縮壓和舒張壓；⑥檢查尿量：每小時(shí)尿量及24小時(shí)尿量；⑦記錄監(jiān)測結(jié)果。
判斷有無休克細(xì)菌性食物中毒常因低血容量及感染導(dǎo)致休克，具體判斷標(biāo)準(zhǔn)：①收縮壓
判斷中毒類型依據(jù)病原、病變發(fā)生部位及臨床表現(xiàn)的不同分為胃腸型細(xì)菌性食物中毒、神經(jīng)型細(xì)菌性食物中毒。
態(tài)度要求細(xì)菌性食物中毒并發(fā)休克時(shí)，特別是神經(jīng)型細(xì)菌性食物中毒死亡率高，是嚴(yán)重危及生命的緊急狀態(tài)，因此觀察生命體征必須仔細(xì)認(rèn)真。生命體征監(jiān)測操作要熟練、準(zhǔn)確，動(dòng)作快速、輕柔。每一項(xiàng)檢查都要嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行。要向患者及其家屬解釋監(jiān)測的重要意義，取得配合。對患者及其家屬的詢問要給以耐心準(zhǔn)確的回答，不要敷衍更不要態(tài)度粗暴。當(dāng)患者病情出現(xiàn)休克等危急情況時(shí)，不要驚慌失措，應(yīng)當(dāng)沉著鎮(zhèn)靜，有條不紊，及時(shí)救治。應(yīng)理解患者家屬的焦急和急躁，理智地應(yīng)對患者家屬的要求和抱怨，對于患者表現(xiàn)出充分的尊重和關(guān)愛。要將檢查和觀察結(jié)果清楚準(zhǔn)確地記錄在病歷中。
重要提示判斷要客觀，不能夸大或敷衍，注意病情變化，及時(shí)處理；神經(jīng)型細(xì)菌性食物中毒死亡率高，應(yīng)特別注意，在條件允許情況下，盡早積極轉(zhuǎn)院。
清除毒物以防止毒素進(jìn)一步吸收
操作步驟清除毒物的主要方法：①催吐：神志清楚且能合作者，讓患者飲溫水300～500 ml，然后用手指或壓舌板、筷子刺激咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐。反復(fù)進(jìn)行，直至胃內(nèi)容物完全嘔出為止。②洗胃：應(yīng)盡早用2%碳酸氫鈉或1：4 000高錳酸鉀溶液洗胃。選用粗大胃管，頭部涂石蠟油。由口腔向下50 cm左右，吸出100～200 ml胃液以證實(shí)胃管確在胃內(nèi)，并可行毒物分析。如果不能確定胃管在胃內(nèi)，可向胃內(nèi)注入適當(dāng)空氣，同時(shí)在胃區(qū)聽到“咕?！甭暎醋C實(shí)確在胃內(nèi)。洗胃時(shí)患者取左側(cè)臥位，頭低位并轉(zhuǎn)向一側(cè)，以免洗胃液誤入氣管。選用溫水洗胃，每次注入200～250ml，每次灌液后盡量排出。反復(fù)灌洗，直至回收液澄清為止。洗胃液至少2～5 L。拔管時(shí)，要先將胃管尾部夾注，以免在拔除胃管過程中管內(nèi)液體反流進(jìn)入氣管，導(dǎo)致吸入性肺炎，甚至窒息。③導(dǎo)瀉：應(yīng)用50%硫酸鎂導(dǎo)瀉。
重要提示 神經(jīng)型細(xì)菌性食物中毒，應(yīng)盡早進(jìn)行洗胃、導(dǎo)瀉；神經(jīng)型細(xì)菌性食物中毒具有死亡率高的特點(diǎn)，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)院。
應(yīng)用抗菌藥物、補(bǔ)液及對癥處理等綜合治療措施以控制中毒的進(jìn)展
操作步驟
對癥處理①一般處理：囑患者休息，嘔吐腹瀉嚴(yán)重者應(yīng)暫禁食，待癥狀好轉(zhuǎn)后進(jìn)易消化的流食或半流食；②腹痛：能口服者口服藥物：如普魯本辛15mg或顛茄片8 mg；不能口服者肌注阿托品0.5 mg或654-210 mg；③脫水患者，可建立靜脈液路，補(bǔ)充5%或10%葡萄糖和生理鹽水及氯化鉀；④體溫較高者給予相應(yīng)降溫處理，高熱患者液體內(nèi)加入地塞米松5～10 mg，以降溫和減輕中毒癥狀；⑤酸中毒明顯時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充5%碳酸氫鈉。
抗菌藥物及補(bǔ)液治療①胃腸型細(xì)菌性食物中毒：可選擇氟哌酸0.2g，3次，日；或環(huán)丙沙星0.2～0.4 g，3次/日口服。不能口服者可選擇氧氟沙星0.2～0.4 g或氨芐青霉素6 g每日靜滴。②神經(jīng)型細(xì)菌性食物中毒：大劑量青霉素及相應(yīng)抗厭氧菌藥物。如有條件可注射多價(jià)抗毒素，有特效，使用越早效果越好，在發(fā)病24小時(shí)或發(fā)生肌肉癱瘓前治療效果最佳。具體方法：5～10萬u靜脈及肌內(nèi)各半量注射，必要時(shí)6小時(shí)后重復(fù)應(yīng)用1次。注射前需作皮膚過敏試驗(yàn)，陽性者需按脫敏方法進(jìn)行注射；③可補(bǔ)充5%或10%葡萄糖和生理鹽水及氯化鉀等。量出為入，一般入量比出量多1000 ml左右。
態(tài)度要求要向患者及其家屬解釋應(yīng)用抗菌藥物及對癥處理的重要性和必要性，取得理解和配合。應(yīng)特別注意患者有無休克表現(xiàn)。神經(jīng)型細(xì)菌性食物中毒多無胃腸炎表現(xiàn)，以中樞表現(xiàn)為主且死亡率高，應(yīng)及時(shí)向患者家屬交待患者的病情及其預(yù)后。對患者及其家屬的詢問要給以耐心準(zhǔn)確的回答，不要敷衍更不要態(tài)度粗暴。當(dāng)患者病情出現(xiàn)危急情況時(shí)，不要驚慌失措，應(yīng)當(dāng)沉著鎮(zhèn)靜，有條不紊，及時(shí)作出判斷并給予相應(yīng)處理。緊急救治過程中，要認(rèn)真核對每一種藥物的名稱和劑量，嚴(yán)格按規(guī)定使用。注射多價(jià)抗毒素及青霉素時(shí)，必須先行皮試，皮試陰性方可使用。判斷病情要客觀，不能夸大或疏忽。要將各項(xiàng)處理措施清楚準(zhǔn)確地記錄在病歷中。
重要提示 不可盲目給予止吐及。止瀉藥物，防止毒素進(jìn)一步吸收，能口服者不選擇肌注或靜脈給藥；不可盲目加大抗生素的一量；多價(jià)抗毒素注射前需作皮膚過敏試驗(yàn)，陽性者需按脫敏方法進(jìn)行注射；了解神經(jīng)型細(xì)菌性食物中毒死亡率高的特點(diǎn)，盡早轉(zhuǎn)院。
補(bǔ)液抗休克治療以挽救生命
操作步驟 ①治療原發(fā)病：如控制感染；②擴(kuò)容治療：為首要措施，可補(bǔ)充晶體或膠體液；③糾正代謝性酸中毒：可給予碳酸氫鈉；④給予血管活性藥物：選擇多巴胺、阿拉明、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素等藥物；⑤給予激素：地塞米松，氫化可的松，甲強(qiáng)龍等；⑥治療多臟器功能障礙綜合征。
態(tài)度要求細(xì)菌性食物中毒出現(xiàn)休克時(shí)，患者生命處于危險(xiǎn)之中，應(yīng)果斷采取行動(dòng)，立即進(jìn)行救治。要向患者家屬解釋對于挽救生命的作用和可能出現(xiàn)的結(jié)果，征得患者及家屬的理解和配合。在向家屬交代病情時(shí)，要客觀地說明過程，不應(yīng)該夸大危險(xiǎn)后果，也不應(yīng)回避問題。要根據(jù)當(dāng)?shù)貤l件和病情狀況，給予相應(yīng)的處理措施。嚴(yán)格無菌操作。應(yīng)了解神經(jīng)型細(xì)菌性食物中毒死亡率高的特點(diǎn)，盡早安排轉(zhuǎn)院。
重要提示 因地制宜治療并發(fā)癥，不具備條件時(shí)應(yīng)在維持生命的前提下轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步治療，不可盲目救治，以免延誤病情。
觀察癥狀、生命體征以確認(rèn)治愈
操作步驟 細(xì)菌性食物中毒患者臨床治愈的標(biāo)準(zhǔn)如下。
患者癥狀消失：無腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等中毒表現(xiàn)。
檢查生命體征穩(wěn)定：①意識清楚、無煩躁或昏迷；②體溫恢復(fù)正常，36～37℃；③脈搏正常，60～100次/分；④呼吸平穩(wěn)，無呼吸困難；⑤血壓正常，>90/60 mm Hg；⑥尿量正常>30 ml/小時(shí)。
及時(shí)準(zhǔn)確記錄觀察結(jié)果。
重要提示記錄一定要及時(shí)、準(zhǔn)確、清楚；癥狀持續(xù)存在或不緩解者，應(yīng)在積極維持生命體征穩(wěn)定的前提下，及時(shí)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院搶救治療。幫助患者轉(zhuǎn)院以獲得進(jìn)一步處理
操作步驟 明確轉(zhuǎn)院指征：無條件救治，患者目前生命體征尚可；向家屬交代轉(zhuǎn)院的必要性；聯(lián)系轉(zhuǎn)院車輛，并告知上級醫(yī)院；準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)院途中需要的搶救器械及藥品；指定醫(yī)護(hù)人員與患者家屬陪同護(hù)送；攜帶有關(guān)患者病情資料。
【中國分類號】 R473.5
【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A【文章編號】1044-5511(2011)09-0104-01
【摘要】 目的:分析老年腦卒中患者發(fā)生顯性誤吸致呼吸衰竭的臨床急救措施以及護(hù)理要點(diǎn)。方法 回顧性分析本院收治的12例腦卒中顯性誤吸致呼吸衰竭的老年患者病例資料，觀察急救與護(hù)理后患者的生命指征變化情況。結(jié)果 誤吸后1h患者體溫升高與誤吸后48h相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)明顯差異P>0.05，其它各項(xiàng)生命體征與誤吸后48h相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異，P
【關(guān)鍵詞】 老年;腦卒中;顯性誤吸;呼吸衰竭;臨床急救;護(hù)理
誤吸在臨床中是指液體、食物以及唾液等經(jīng)聲帶裂隙而進(jìn)入到氣管當(dāng)中的情況[1]。誤吸可分為顯性誤吸與隱性誤吸兩種，并發(fā)咳嗽癥狀的誤吸稱之為顯性誤吸，未并發(fā)咳嗽癥狀的誤吸被稱為隱性誤吸。誤吸可導(dǎo)致引入性肺炎、窒息以及呼吸衰竭從而危及患者生命安全[2]。本次回顧性分析了本院救治的12例腦卒中顯性誤吸致呼吸衰竭的老年患者病例，從中總結(jié)出了行之有效的急救與護(hù)理措施，現(xiàn)將具體情況匯報(bào)如下：1. 資料與方法
1.1 一般資料
本次回顧性分析涉及資料為本院2007年1月至2010年1月間救治的缺血性腦卒中后發(fā)生顯性誤吸致呼吸衰竭的老年患者共12例，其中男9例，女3例；年齡為72～89歲，平均79.56±3.27歲；本組共8例，男6例，女2例，年齡73～88歲。全部患者均有確診的缺血性腦卒中疾病史，腦卒中病情穩(wěn)定后遺留有吞咽反射障礙、進(jìn)食飲水咳嗆等癥狀；腦卒中后并發(fā)意識模糊者5例。
1.2 方法
1.2.1 急救與護(hù)理 急救時(shí)應(yīng)及時(shí)去除誤吸誘因[3]，給予經(jīng)纖維支氣管鏡下吸除法清除氣道內(nèi)的異物與分泌物，清除誤吸的異物后給予吸氧治療以及常規(guī)抗感染治療，觀察患者的具體癥狀并對癥處理，給予臟器功能支持，水電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)支持等綜合處理。對于合并左心衰竭的患者應(yīng)注意及時(shí)給予利尿、強(qiáng)心以及擴(kuò)張血管的綜合治療[4]。
急救過程中配合醫(yī)生行經(jīng)纖維支氣管鏡下吸除術(shù)，術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，注意嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，如發(fā)現(xiàn)持續(xù)高熱、嗆咳及生命體征指標(biāo)超過或低于正常值范圍應(yīng)立即向主管醫(yī)生匯報(bào)，并給予相應(yīng)處理。待患者病情穩(wěn)定后注意預(yù)防再誤吸的發(fā)生。
1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對比誤吸后1h時(shí)與給予急救護(hù)理后即誤吸后48h及誤吸后5d時(shí)患者體溫、心率、血壓及SPO2各項(xiàng)生命指征的變化情況。48h與5d時(shí)的數(shù)據(jù)分別與1h數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，采取t檢驗(yàn)，使用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。
2. 結(jié)果
誤吸后1h患者體溫升高與誤吸后48h相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)明顯差異P>0.05，其它各項(xiàng)生命體征與誤吸后48h相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異，P
誤吸后不同時(shí)段患者生命體征統(tǒng)計(jì)對比表(x±s)
3. 討論
急救時(shí)應(yīng)盡快將吸入物吸出，盡快恢復(fù)患者的正常呼吸功能，盡早吸出吸入的異物以及氣道內(nèi)的分泌物可有效改善肺部的通氣換氣功能。具體操作時(shí)可使患者取側(cè)臥位，采取震蕩法與叩擊法將肺葉當(dāng)中的異物吸引出來。本組中急救患者于急救6分鐘后蘇醒。操作的過程中護(hù)理人員嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者的呼吸、心率及血壓等生命體征變化。吸引成功后注意對吸出物的性質(zhì)與量進(jìn)行觀察。
注意觀察患者的臨床表現(xiàn)，發(fā)生顯性誤吸后主要臨床特征有體溫升高，咳膿性痰或者咳痰量顯著增加，呼吸頻率加快，呼吸窘迫，低氧合分?jǐn)?shù)，出現(xiàn)低氧血癥，血?dú)夥治鲲@示為急性的I型呼吸衰竭，肺部可見新濕音，血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞總數(shù)或者中性粒細(xì)胞數(shù)增加，胸部X片可見肺部的新浸潤性陰影，陰影部位與發(fā)生誤吸時(shí)的有關(guān)。護(hù)理人員應(yīng)注意觀察患者的癥狀與體征，及時(shí)掌握患者相關(guān)化驗(yàn)、檢查的結(jié)果，以正確判斷是否出現(xiàn)誤吸。喂食過程當(dāng)中發(fā)生誤吸的比較容易判定，但應(yīng)注意對留置胃管患者依據(jù)其臨床表現(xiàn)，并結(jié)合鼻飼的時(shí)間、量、及、進(jìn)食過程中是否出現(xiàn)嗆咳、是否有胃內(nèi)容物反流、嘔吐等情況作出基本判斷。
急救后給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)以及嚴(yán)密的病情觀察，重點(diǎn)觀察患者的呼吸頻率、體溫、心率、痰、咳嗽情況、意識狀況、循環(huán)狀態(tài)及血氧飽和度。定時(shí)測量患者體溫以便及時(shí)了解患者的發(fā)熱癥狀有無緩解。本組病例于顯性誤吸發(fā)生后的6h內(nèi)發(fā)生肺炎合并細(xì)菌性感染，進(jìn)而出現(xiàn)急性呼吸衰竭，病情進(jìn)展于1內(nèi)發(fā)生，于24h內(nèi)可達(dá)峰值。經(jīng)過急救與護(hù)理后大部分的患者病情于48h內(nèi)出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，生命體征顯著改善，5d左右病情趨于穩(wěn)定。于病情穩(wěn)定后給予重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，預(yù)防再誤吸的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)
[1] 王雪英.11例誤吸致呼吸衰竭老年患者的護(hù)理體會[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(21):126-127.
[2] 吳克琴.老年腦卒中病人吞咽困難誤吸的臨床護(hù)理[J].臨床護(hù)理雜志,2010,9(6):42-44.
【關(guān)鍵詞】 肝葉切除；并發(fā)癥；護(hù)理
隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展以及居民生活水平、飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣的變化， 原發(fā)性肝癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢[1]。而肝葉切除則是治療原發(fā)性肝癌的重要方式。但是， 該類手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)高、手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷嚴(yán)重， 很容易導(dǎo)致多種并發(fā)癥。優(yōu)質(zhì)的護(hù)理對策， 能夠顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生。為了進(jìn)一步研究肝葉切除患者術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理對策， 作者收集河南周口市中醫(yī)院進(jìn)行肝葉切除手術(shù)的144例患者臨床資料進(jìn)行詳細(xì)研究， 研究分析如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 收集了2008年3月～2011年3月來本院進(jìn)行肝葉切除手術(shù)的144例患者臨床資料進(jìn)行詳細(xì)研究， 其中， 122例男， 22例女， 患者年齡在20～73歲之間， 平均年齡為（47.6±5.2）歲。48例患者接受左半肝切除， 56例患者接受右半肝切除， 16例患者接受肝方葉切除， 24例患者肝右后葉切除。并發(fā)癥情況：12例出血， 27例腹腔積液， 10例肺部感染， 3例呼吸衰竭。
1. 2 方法 針對患者出現(xiàn)的并發(fā)癥積極采取對策， 進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理。
2 結(jié)果
上述144例患者一期手術(shù)順利進(jìn)行， 其中52例患者出現(xiàn)并發(fā)癥， 并發(fā)癥發(fā)生幾率為36.1%。對上述患者并發(fā)癥進(jìn)行針對性護(hù)理， 均得到成功救治， 恢復(fù)出院。
3 討論
3. 1 出血護(hù)理 在本文研究中12例出血患者， 術(shù)中8例出血， 及時(shí)進(jìn)行結(jié)扎處理。術(shù)后4例患者出血， 積極為患者輸血同時(shí)使用凝血酶原。動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者生命體征， 必須加強(qiáng)對其脈搏、血壓、心率、面色、瞳孔等生命體征監(jiān)測， 警惕其他并發(fā)癥的發(fā)生[2]。手術(shù)后30 min測量一次， 患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)之后1 h測量一次。另外， 密切關(guān)注患者引流液形狀、顏色、劑量。
3. 2 腹腔積液護(hù)理 腹腔積液是肝葉切除術(shù)后的常見并發(fā)癥， 在本文研究中27例患者出現(xiàn)并發(fā)癥， 并發(fā)癥幾率為51.9%， 發(fā)病比例比較高。在切除肝葉后， 會導(dǎo)致肝功能應(yīng)激反應(yīng)， 進(jìn)一步出現(xiàn)低蛋白血癥， 導(dǎo)致腹腔積液。密切關(guān)注患者的呼吸頻率與呼吸節(jié)奏， 如果患者出現(xiàn)心慌、氣促、氣急、發(fā)熱等癥狀， 需要即刻進(jìn)行全面的B超檢查， 預(yù)防腹腔積液發(fā)生。如果患者腹水過多， 需要及時(shí)進(jìn)行穿刺引流。
3. 3 腹部感染護(hù)理 呼吸道炎癥患者以及吸煙患者經(jīng)常會出現(xiàn)肺部感染等并發(fā)癥。另外， 患者在手術(shù)后呼吸功能受限或者大量呼吸道分泌物等情況， 也會引發(fā)肺部感染。在肝葉切除手術(shù)之前， 必須嚴(yán)格要求患者戒煙， 進(jìn)一步控制呼吸道炎癥。在手術(shù)之后知道患者翻身、叩背， 指導(dǎo)患者正確咳痰與排痰， 進(jìn)行深呼吸練習(xí)。保持痰液暢通引流， 進(jìn)行有效吸痰。對套管內(nèi)分泌物進(jìn)行及時(shí)清除， 有效預(yù)防切口處分泌物的堆積。通過喉部痰鳴音以及肺部濕音的聽診， 判斷吸痰操作的進(jìn)行。動(dòng)作輕柔， 避免機(jī)械性操作對氣管的損傷。對于痰液粘稠、量多的患者應(yīng)濕化后再進(jìn)行吸引。吸痰時(shí)， 吸痰管經(jīng)由氣管導(dǎo)管插入， 一般插入12 cm左右， 邊退邊吸， 禁止上下提插[3]。在吸痰過程中， 密切關(guān)注患者生命體征， 觀察心率、呼吸、意識等變化， 一旦發(fā)現(xiàn)異常， 必須立即處理。加強(qiáng)氣管霧化， 通過氣道濕化、霧化， 有利于痰液的稀釋與排出， 同時(shí)， 積極發(fā)揮抗菌、消炎作用， 預(yù)防肺部感染。在手術(shù)過程中， 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。術(shù)后合理、正確使用抗生素， 在護(hù)理過程中， 應(yīng)密切關(guān)注患者的肺部體征、痰液的形狀顏色等等。及時(shí)進(jìn)行痰標(biāo)本培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)， 結(jié)合臨床藥敏試驗(yàn)結(jié)果， 應(yīng)用敏感抗生素。
3. 4 肝功能衰竭護(hù)理 肝功能衰竭是嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥， 與此同時(shí)， 也是導(dǎo)致術(shù)后患者死亡的重要原因。經(jīng)常發(fā)生在肝硬化以及慢性肝炎患者身上。加強(qiáng)對患者生命體征的觀測， 對有無黃疸現(xiàn)象、精神狀態(tài)等進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測， 預(yù)防發(fā)生肝性腦病等其他并發(fā)癥。在手術(shù)之后的3～4 d內(nèi)， 給予患者持續(xù)、低流量供氧， 進(jìn)一步提升血樣濃度， 提高供氧量， 促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)與肝細(xì)胞再生。有效預(yù)防血氨上升， 如果患者出現(xiàn)便秘等癥狀， 可以采用灌腸等方式， 降低腸道的氨吸收量。如果患者出現(xiàn)失眠或情緒不穩(wěn)定， 需要慎用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥， 與此同時(shí)， 降低損害肝臟藥物的服用。及時(shí)補(bǔ)充血漿、維生素、白蛋白以及保肝藥物， 進(jìn)一步促進(jìn)肝臟功能恢復(fù)。
綜上所述， 肝葉切除術(shù)后很容易誘發(fā)多種并發(fā)癥， 采取相應(yīng)護(hù)理措施進(jìn)行針對性護(hù)理， 能夠顯著降低患者痛苦、緩解臨床癥狀， 值得進(jìn)一步研究。
參考文獻(xiàn)
[1] 嚴(yán)明珠，鄒梅.肝動(dòng)脈灌注化療及栓塞治療原發(fā)性肝癌的圍手術(shù)護(hù)理.肝膽外科雜志， 2004，4（7）：114-115.
[關(guān)鍵詞] 圍術(shù)期護(hù)理 微創(chuàng)術(shù) 腦出血
[中圖分類號] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1009-6019 -(2011)02-22-03
顱內(nèi)血腫，是腦損傷中最常見、最嚴(yán)重的繼發(fā)性病變，致死及致殘率都很高。近年來 ，國內(nèi) 臨床中開展了一種清除顱內(nèi)血腫的新方法，即微創(chuàng)清除術(shù)，其原理是在CT定位血腫部位后， 利用電鉆驅(qū)動(dòng)，應(yīng)用針形血腫粉碎器及生化酶技術(shù)將固態(tài)血腫降解液化成懸液，通過引流清 除血腫[1]。然而，微創(chuàng)血腫清除術(shù)臨床療效的實(shí)現(xiàn)離不開圍手術(shù)期護(hù)理，圍術(shù)期 精心有效的護(hù)理對患者的轉(zhuǎn)歸起著至關(guān)重要的作用。我院自2008年1月至2010年12月，對56 例顱內(nèi)血腫患者實(shí)施微創(chuàng)血腫清除術(shù)，通過有效的治療及護(hù)理，取得了良好的臨床效果。為 進(jìn)一步提高此類患者的圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。
1 臨床資料
本組患者來自于我院神經(jīng)外科2008年1月至2010年12月收治實(shí)施顱內(nèi)血腫微創(chuàng)引流清除術(shù)患 者56例。其中男34例，女22例。均有高血壓病史。年齡為37～78歲，平均60.73±8.44歲 。所有患者經(jīng)頭顱CT檢查估算出血量在30～90mL，出血部位在基底節(jié)區(qū)29例，額枕葉皮質(zhì)下 血腫9例，腦室內(nèi)出血11例，丘腦出血6例，小腦出血1例。出血量30～50mL 18例，50～70mL26例，70～90mL 12例。
2 護(hù)理方法
2.1 術(shù)前護(hù)理
2.1.1 術(shù)前環(huán)境準(zhǔn)備 手術(shù)前，保持術(shù)區(qū)清潔，術(shù)前1小時(shí)對術(shù)區(qū)進(jìn)行紫 外空氣滅菌。根據(jù)手術(shù)醫(yī)囑，確保所有搶救、檢測儀器呈備用狀態(tài)，備齊所有藥品及顱骨穿 刺用品，建立靜脈通道，迅速做好備皮，術(shù)前檢查、交叉配血、留置導(dǎo)尿管，保證手術(shù)順利 進(jìn)行，協(xié)助醫(yī)生完善各類輔助檢查，并記錄患者術(shù)前生命體征。
2.1.2 患者準(zhǔn)備 了解并評估患者意識狀態(tài)、認(rèn)知感知、感覺運(yùn)動(dòng)等方面 信息，向患者和家屬詳細(xì)解釋疾病相關(guān)知識并簡要介紹手術(shù)治療相關(guān)過程及效果，講解術(shù)前 、術(shù)中、術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)和預(yù)后，對患者家屬及意識清醒患者有針對性開導(dǎo)以消除恐 懼與緊張心理，穩(wěn)定其情緒，建立治療信心，取得患者和家屬信任和積極配合；對昏迷患者 保持呼吸道通暢，給予吸氧，隨時(shí)監(jiān)測患者心率、血壓等變化。
2.2 術(shù)中配合 協(xié)助患者臥于手術(shù)床上并固定其，根據(jù)CT報(bào)告，常規(guī) 消毒穿刺部位。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔及肢體活動(dòng)狀況，密切觀察呼吸、脈搏、 血壓等生命體征的變化，保持呼吸通暢，加強(qiáng)對呼吸道的管理，安撫患者維持穩(wěn)定情緒，避 免患者情緒激動(dòng)引發(fā)血壓升高加重病情，記錄抽出血液顏色及量的情況，根據(jù)出血凝固情況 注入尿激酶，做好引流護(hù)理，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告處理。
2.3 術(shù)后護(hù)理
2.3.1 病情觀察 者取平臥或健側(cè)臥位，保持安靜，待生命體征平穩(wěn)后， 微抬高床頭10°～15°，防止誤吸，記錄并監(jiān)測患者生命體征。嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓，確保血 壓維持出血前原有水平。血壓略高可通過微調(diào)高床頭至30°～45°，血壓略低可微調(diào)低床頭 ，血壓高者，則使用降壓藥物，降壓期間每隔15～30分鐘測量血壓一次，保持降壓平穩(wěn)；根 據(jù)患者嘔吐、結(jié)膜水腫、眼底檢查及頭顱CT判斷是否出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高、顱內(nèi)水腫及水腫程度 ，并提供脫水藥物；接受微創(chuàng)術(shù)的患者，常見體溫升高。術(shù)后每日測量體溫4次，體溫在39 ℃以上，使用電腦控制降溫儀，或0.9%冰鹽水保留灌腸，體溫于38℃～39℃之間，可給予 物理降溫，降溫期間每30分鐘測量體溫1次，并觀察患者皮膚顏色及降溫效果；每15～30分 鐘查看患者瞳孔及意識狀態(tài)，如發(fā)現(xiàn)瞳孔大小變化，或意識由清醒轉(zhuǎn)為障礙，或障礙加深， 提示病情加重；定時(shí)查心電圖，必要時(shí)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告并處理 [2]。
2.3.2 呼吸道護(hù)理 注意觀察患者呼吸節(jié)律和頻率變化，保持呼吸道通 暢，給予吸氧，定時(shí)翻身、拍背，及時(shí)清除呼吸道分泌物，防止呼吸道分泌物阻塞氣道，遇 痰液粘稠不易抽吸者給予超聲霧化吸收，對昏迷患者及舌后墜者，必要時(shí)盡早行氣管切開術(shù) ，并按氣管切開術(shù)后護(hù)理。
2.3.3 引流管與穿刺管護(hù)理：嚴(yán)密觀察并記錄引流液的量與顏色，引流 管高度固定在穿刺點(diǎn)以下，保持引流通暢，如發(fā)現(xiàn)引流不暢，檢查有無管道扭曲、受壓和血 塊阻塞及引流管脫落情況發(fā)生，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，引流管的觀察要遵循“二嚴(yán)格、二注意 、二防止、二認(rèn)真、二按時(shí)”的護(hù)理重點(diǎn)[3]；避免引流液逆流，防止逆流感染， 更換引流袋式嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，確保穿刺針上敷料干燥無污染。
2.4.4 并發(fā)癥護(hù)理 頭部進(jìn)行亞低溫治療，以降低腦代謝率，減少耗氧量 ，以減少腦水腫、腦疝的發(fā)生；嚴(yán)密監(jiān)測患者是否有顱內(nèi)再出血，觀察患者是否有意識障礙 加重、煩燥不安、頭痛或頭痛加劇、惡心、嘔吐等臨床指征，并觀察引流液有無新鮮出血指 征，并在護(hù)理過程中注意防范一切可能引起血壓或顱內(nèi)壓增高的因素，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào) 告；對患者每次沖洗、換藥嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，采用濕法清掃，定期開窗通風(fēng)，并嚴(yán)格限制 探視，預(yù)防性使用抗生素以減少造成顱內(nèi)感染的可能，一旦確診顱內(nèi)感染，足量使用高敏感 性抗生素；護(hù)理過程中保持床鋪干燥平整，并根據(jù)皮膚情況定時(shí)翻身，按摩受壓部位，避免 發(fā)生褥瘡。
2.3.5 飲食護(hù)理 術(shù)后待患者恢復(fù)腸鳴音時(shí)，清醒患者可進(jìn)流食，昏迷 患者鼻飼飲食。食物溫度控制在39℃～41℃之間為宜。鼻飼之前充分吸痰，鼻飼速度不可過 快，防止發(fā)生鼻飼飲食反流。鼻飼后短時(shí)間內(nèi)盡量不吸痰與扣背，避免引起嘔吐。吞咽反射 恢復(fù)后，用勺喂水確定吞咽功能正常后逐漸進(jìn)半流食至普食。
2.3.6 指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后待患者生命體征及神經(jīng)意識狀態(tài)改善后，及早 對患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，以降低致殘率，從而減輕家庭和社會負(fù)擔(dān)。康復(fù)鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，由 易到難。
3 結(jié)果
本組患者術(shù)后半年隨訪，明顯好轉(zhuǎn)22例，好轉(zhuǎn)31例，未愈或死亡3例，其中1例死于多臟器衰 竭，1例死于肺部感染，1例死于心臟疾病。無1例血腫復(fù)發(fā)。應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS18.0對該組 資料治療前后Glasgow評分[5]進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，治療前Glasgow評分平均為9.37±3.69 ，治療后Glasgow評分平均為12.85±1.80，經(jīng)配對樣本t檢驗(yàn)，t=4.019，P＜0.01 ，差異具有顯著性。
4 討論
顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)有效地引流血腫，迅速緩解血腫壓迫，降低顱內(nèi)壓，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低、損傷 小、安全性高，然而，微創(chuàng)血腫清除術(shù)臨床療效的實(shí)現(xiàn)離不開的圍手術(shù)期護(hù)理。在本研究中 發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后恢復(fù)情況與并發(fā)癥發(fā)生情況取決于精心與嚴(yán)密圍術(shù)期護(hù)理過程，提高顱內(nèi)血 腫微創(chuàng)清除術(shù)圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量可使顱內(nèi)血腫患者病死率和致殘率明顯下降，提高生存質(zhì)量。
5 參考文獻(xiàn)
[1]王秋生，馬修堯，李永奇等.穿刺液化技術(shù)在顱內(nèi)血腫中的應(yīng)用[J].中國 微侵襲神經(jīng)外科雜志，2003，8(4)：186
[2]趙群，外科護(hù)理學(xué).[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010：140
[3]關(guān)憲生，馮力，陳建中.顱腦外科術(shù)后引流護(hù)理[J].國外醫(yī)學(xué)•護(hù)理學(xué)分 冊，1997，13(6)：106
[4]陳文彬，潘祥林.診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社2004：213
1 臨床資料
本組14例病人中，男9例，女5例，傷后入院時(shí)間:1小時(shí)～2天，合并肝損傷2例，肋骨損傷及四肢骨折3例。
2 病情觀察
2.1 生命體征的觀察 ：患者入院后立即測血壓、脈搏、呼吸等，采用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測病人體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化。密切觀察病人有無進(jìn)行性血壓下降，四肢厥冷，面色蒼白，皮膚潮濕等休克體征。一旦發(fā)生立即手術(shù)治療。
2.2 腹部體征觀察：了解受傷史，詳細(xì)詢問腹痛的部位、程度及性質(zhì)，檢查有無壓痛、反跳痛、腹部包塊、移動(dòng)性濁音及腹膜刺激征情況。詳細(xì)記錄病人腹痛腹脹程度，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。
2.3 不同臨床類型的觀察要點(diǎn)：
（1）脾真性破裂占脾破裂85%，左上腹痛（可有左肩背放射痛）、出血量大、血性腹膜炎征（即較輕的腹壓痛、反跳痛、肌緊張），腹腔穿刺可抽出不凝固血液，腹部叩診有移動(dòng)性濁音，比較容易確診，關(guān)鍵是出血量大、出血速度快者要及早發(fā)現(xiàn)，緊急處理。
（2）被膜下及中央型破裂者，因被膜完整，出血量受到限制，故臨床上并無明顯的內(nèi)出血征象而不易被發(fā)現(xiàn)，但在某些輕微外力影響下，可以突然轉(zhuǎn)為真性脾破裂，這種情況常發(fā)生在外傷后的1―2周內(nèi)，為遲發(fā)性破裂，應(yīng)予以警惕，應(yīng)加強(qiáng)生命體征觀察，當(dāng)鋇餐檢查胃向右前移位、胃大彎受壓和結(jié)腸脾曲下降，對被膜下脾破裂有診斷意義。
2.4 密切觀察病員尿量變化，我們的體會是懷疑脾破裂病員應(yīng)常規(guī)留置導(dǎo)尿管，觀察單位時(shí)間內(nèi)的尿量，如尿量>30ml/h，說明病員休克已糾正或處于代償期。如尿量<30ml/h甚至無尿，則提示病人已進(jìn)入休克或腎功能衰竭期，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。
2.5 復(fù)合傷患者的觀察要點(diǎn)：觀察病人的意識狀態(tài)、生命體征、瞳孔變化、有無血尿等。在病人不能準(zhǔn)確反應(yīng)傷情的情況下，理化指標(biāo)的觀察應(yīng)放在第一位。及時(shí)測量，反復(fù)比較，才能在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)病情變化，為搶救治療贏得時(shí)間。
3 護(hù)理要點(diǎn)
3.1 護(hù)士接診后，一旦確診，立即取頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，迅速建立兩條靜脈通道，（一條為大隱靜脈或頭靜脈，另一條為表淺靜脈），快速輸入平衡鹽水及血漿代用品，盡快擴(kuò)充血容量，改善休克狀態(tài)，為手術(shù)治療贏得時(shí)間
3.2 及時(shí)吸氧，改善因失血而導(dǎo)致的機(jī)體缺氧狀態(tài)，將氧氣濕化吸入改善有效通氣量，并注意清除口腔中異物、假牙防止誤吸，保持呼吸道通暢。 3.3 被膜下脾破裂保守治療時(shí)，患者應(yīng)絕對臥床3―5天或更久，以防由于血液積聚、壓力升高，隨時(shí)都有可能發(fā)生的被膜突然破裂。
3.4 絕對臥床，避免隨便搬動(dòng)病人以免加重病情，抗休克同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。插胃管，按醫(yī)囑給予胃腸減壓，并保持通暢，在避免腹脹的同時(shí)減輕腹部閉合損傷的進(jìn)行性損害，利于腸功能的恢復(fù)。盡快完成交叉配血、及麻醉前用藥。
3.5 術(shù)前做好心理護(hù)理：對于意識清楚者，加強(qiáng)心理護(hù)理，脾破裂的病人大多病情嚴(yán)重，病人有精神緊張，焦慮不安和恐懼心理，護(hù)士應(yīng)對病人給予同情，對患者及家屬疑問應(yīng)及時(shí)解答，向患者及家屬解釋手術(shù)的重要性、意義和目的、以高度的責(zé)任感和同情心對待患者，消除其因害怕手術(shù)而產(chǎn)生的恐懼、焦慮，同時(shí)做好家屬指導(dǎo)工作，取得家屬的配合。
3.6 術(shù)后護(hù)理
（1）定時(shí)觀察生命體征的變化 ：脈搏、呼吸、血壓每30～60min測1次，待病情穩(wěn)定后改2～4h測1次并記錄。測量時(shí)要定、定部位，同時(shí)要注意測量順序，應(yīng)先測脈搏、呼吸后測血壓，以利病情的觀察。在觀察病人出現(xiàn)煩躁或表情淡漠、面色蒼白、呼吸加快、四肢厥冷多為休克表現(xiàn)。每4h測體溫1次，術(shù)后3天內(nèi)體溫升高多為手術(shù)熱，如術(shù)后持續(xù)高熱提示有感染可能，應(yīng)查看傷口有無紅腫或滲液，切口敷料有浸濕時(shí)要及時(shí)更換防止感染。
（2）臥位與活動(dòng)：術(shù)畢回房給平臥位，接好各種引流袋，術(shù)后6h血壓平穩(wěn)后改半臥位以利引流或減少毒素吸收，防止膈下積液，減輕腹部張力，增加肺活量，促進(jìn)排痰減輕腹脹。同時(shí)讓病人早期下床活動(dòng)以利胃腸功能的恢復(fù)，防止腸粘連、腸梗阻發(fā)生，但術(shù)后1周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，防止再出血。
（3）各種導(dǎo)管的護(hù)理：了解施行手術(shù)的方法及導(dǎo)管的作用，妥善固定各種導(dǎo)管，避免脫落扭曲、堵塞，保持引流通暢。同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察引流量及性質(zhì)。保持有效的胃腸減壓，一旦病人恢復(fù)腸蠕動(dòng)，排氣通暢，應(yīng)通知醫(yī)生停止胃腸減壓并做好拔管后觀察護(hù)理。
（4）保持呼吸道通暢，呼吸困難者給予濕化氧氣吸入。鼓勵(lì)病人深呼吸，叩打背部，協(xié)助咳嗽、咳痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥發(fā)生。
（5）切口疼痛的處理。病人感覺切口痛不能忍受，可予鎮(zhèn)靜止痛劑，放置合適的，以減輕患者的不 適。
（6）做好口腔護(hù)理 ：術(shù)后病人行胃腸減壓者，每日口腔護(hù)理2次，防止口腔感染。
[關(guān)鍵詞] 重型顱腦損傷；術(shù)前準(zhǔn)備；護(hù)理措施
重型顱腦損傷患者來勢兇猛，病情變化快。多數(shù)患者需通過開顱血腫清除、去骨瓣減壓來挽救生命。必須爭分多秒，做好術(shù)前準(zhǔn)備，為手術(shù)贏得時(shí)間。2010年1月~2011年1月，我科共收治重型顱腦損傷患者30例，其中手術(shù)治療25例，存活20例，存活率90%?，F(xiàn)將自己在術(shù)前護(hù)理方面的體會總結(jié)如下。
1資料與方法
30例中，男20例，女10例。年齡15~60歲，平均35歲。于受傷后30分鐘~一天入院。致傷原因：交通事故18例、鈍器傷4例、墜落傷8例。損傷部位：硬膜外血腫16例，硬膜下血腫10例，顱骨骨折并發(fā)顱內(nèi)血腫4例。GCS評分3~8分。均經(jīng)顱腦CT確診。以上病例少數(shù)伴胸腹部及四肢合并傷。
2護(hù)理
接到急診科入院通知后，立即準(zhǔn)備床單位，迅速準(zhǔn)備好吸引器、氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等，同時(shí)通知值班醫(yī)生。根據(jù)CT結(jié)果需急診手術(shù)者，可不必將患者移到床上，直接將平車推至搶救室，完成各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。
患者平臥位，頭偏向一側(cè)，快速清除口腔內(nèi)的血塊、嘔吐物、假牙等。張口困難及抽搐者放置開口器。對于大量嘔吐及口鼻內(nèi)有血塊的患者，專人吸痰，并隨時(shí)用手指挖出嘔吐物。必要時(shí)通知麻醉科醫(yī)生行氣管插管建立人工氣道。如口腔內(nèi)出血注入氣管，病人又牙關(guān)禁閉，或有躁動(dòng)不安，存在窒息危險(xiǎn)，則應(yīng)當(dāng)立即行氣管切開術(shù)。自主呼吸停止者，立即給予人工呼吸、并呼吸機(jī)輔助呼吸。高流量吸氧（6~8L/分），有血塊堵塞鼻導(dǎo)管時(shí)，及時(shí)更換。檢測生命體征，充分暴露上肢和胸部，便于測量準(zhǔn)確。對于秋冬季穿著較厚的患者可用剪刀剪開衣服，避免因脫衣而搬動(dòng)患者。迅速建立1路或者2路良好的靜脈通道，保證及時(shí)有效的供給藥物。按醫(yī)囑給予20%甘露醇、速尿、止血?jiǎng)?。為了確保甘露醇快速輸入體內(nèi)，靜脈穿刺部位應(yīng)選擇大血管。對于躁動(dòng)患者，最好用留置針，可避免多次穿刺而誤搶救時(shí)機(jī)。護(hù)士必須密切觀察病人的意識狀態(tài)、瞳孔及生命體征的變化。連續(xù)監(jiān)測生命體征和心電監(jiān)護(hù)，每10~15分鐘觀察一次瞳孔的大小及對光反射。如意識障礙加重，一側(cè)瞳孔散大，對側(cè)肢體癱瘓，提示腦受壓或腦疝；雙側(cè)瞳孔散大，眼球固定，多為原發(fā)性腦干損傷或臨終狀態(tài)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并做正確的分析判斷，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取相應(yīng)的措施。為患者剃頭，注意保護(hù)患者的頭部，防止頭部過度活動(dòng)；動(dòng)作要干凈利落，尤其對躁動(dòng)患者要防止刮傷頭皮；頭部有開放性傷口者，先用敷料保護(hù)。給予留置尿管，靜脈采血，急查血常規(guī)、凝血系列、血糖、配血。急查床邊心電圖及B超。
安慰患者家屬，做好患者家屬的心理工作。主治醫(yī)生講解手術(shù)方式、目的、愈后等，使其認(rèn)識到手術(shù)的必須性和迫切性，積極配合治療。
3討論
重型顱腦損傷的術(shù)前護(hù)理強(qiáng)調(diào)緊張有序、忙而不亂、合理分工。各項(xiàng)護(hù)理操作中，清理呼吸道，保持呼吸道通暢是最首要，最關(guān)鍵的一步，直接影響患者的愈后。另外，我們護(hù)理人員必須熟知搶救流程及病情觀察的要點(diǎn)，熟練掌握負(fù)壓吸引、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等的使用方法?？傊?，重型顱腦損傷病人病情極為兇險(xiǎn)，醫(yī)護(hù)人員必須分秒必爭的進(jìn)行搶救。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極做好各項(xiàng)護(hù)理，避免病情進(jìn)一步惡化，為病人手術(shù)創(chuàng)造條件，有利于提高搶救的成功率，降低死亡率。
脾功能亢進(jìn)（簡稱脾亢）是一種綜合征，臨床表現(xiàn)為脾臟腫大，一種或多種血細(xì)胞減少，骨髓呈增生狀態(tài)，脾功能亢進(jìn)過去常采用外科手術(shù)治療，可引起抗感染免疫功能低下。我院多采用部分性脾栓塞術(shù)替代療法，因其具有療效確切、安全、微創(chuàng)、操作簡單，并發(fā)癥少且輕，費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，近來在臨床上得到廣泛應(yīng)用，現(xiàn)將護(hù)理體會及護(hù)理宣教總結(jié)如下。
1 術(shù)前指導(dǎo)
1.1 加強(qiáng)心理護(hù)理，詳細(xì)介紹脾栓塞的目的和方法，術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況，了解患者對即將實(shí)行的介入術(shù)的看法，有何顧慮，對治療效果的期望程度等。積極與患者溝通：如穿刺傷口出血、疼痛、感染等，以及應(yīng)對方法。介紹同種病例介入手術(shù)成功的例子，讓患者保持穩(wěn)定情緒和良好的精神狀態(tài)，使患者有充分的心理準(zhǔn)備。
1.2 充分的術(shù)前準(zhǔn)備是治療成功的關(guān)鍵，常規(guī)做好心電圖、肝功能B超、出凝血時(shí)間、血常規(guī)等，做好碘過敏試驗(yàn)及定血型，同時(shí)向患者及家屬講解檢查的必要性。
1.3 術(shù)前按穿刺部位做好皮膚準(zhǔn)備工作。在操作時(shí)動(dòng)作要輕柔、熟練，忌損傷患者的皮膚，而造成感染的發(fā)生，同時(shí)避免過多暴露患者，注意遮擋，保護(hù)患者的自尊，防止受涼。術(shù)前3天開始使用抗菌素。
1.4 密切觀察患者的病情及心理變化。認(rèn)真測量生命特征并做好記錄，給予足夠的熱量和豐富的維生素、蛋白質(zhì)，禁刺激性食物。術(shù)前訓(xùn)練患者進(jìn)行床上大小便，避免術(shù)后尿潴留及穿刺處出血。向患者及家屬說明訓(xùn)練目的，使之能積極配合。告之患者及家屬術(shù)前至少禁食4小時(shí)，以避免術(shù)中嘔吐。
2 術(shù)中指導(dǎo)
2.1 手術(shù)過程中，患者一直處于清醒狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員的言談舉止極易對患者造成心理影響。護(hù)士應(yīng)與手術(shù)醫(yī)生配合默契，不得談及對患者有不良刺激的話題。可與患者交流其感興趣的話題，轉(zhuǎn)移注意力，緩解患者的緊張情緒。
2.2 嚴(yán)格監(jiān)測患者的生命體征變化，密切注意患者的主訴，隨時(shí)詢問患者，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。
2.3 手術(shù)結(jié)束后，協(xié)助醫(yī)生固定好穿刺部位的沙袋，壓迫止血?；颊呱w征平穩(wěn)后，送回病區(qū)。
3 術(shù)后指導(dǎo)
3.1 患者返回病房后，立即測量生命體征，嚴(yán)密觀察病情變化，并準(zhǔn)確記錄，告之患者及家屬術(shù)后肢體要制動(dòng)24小時(shí)，穿刺部位用沙袋或鹽袋壓迫止血6小時(shí)。嚴(yán)密觀察穿刺處是否滲血及血腫，不能過早下床活動(dòng)，同時(shí)觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。
3.1.1 預(yù)防靜脈血栓的形成：由于動(dòng)脈插管損傷血管內(nèi)膜，術(shù)中置管時(shí)間過長，抗凝藥物用量不足，沙袋過度壓迫等因素。故在護(hù)理上應(yīng)正確應(yīng)用沙袋，密切觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及下肢皮膚溫度、感覺，若出現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，腳趾異常蒼白，小腿刺痛，皮溫下降，提示下肢動(dòng)脈出現(xiàn)栓塞。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格查對制度，及時(shí)、正確、規(guī)范的執(zhí)行醫(yī)囑。
3.1.2 栓塞劑灌注后，脾動(dòng)脈部分血管缺血壞死，局部組織炎性水腫，引起腹部疼痛；栓塞劑應(yīng)用48小時(shí)后，均有不同程度的發(fā)熱，面對這些癥狀，護(hù)士應(yīng)告之患者及家屬勿緊張和恐懼，醫(yī)生均有辦法醫(yī)治，做好心理護(hù)理。保持患者情緒穩(wěn)定，同時(shí)，發(fā)高熱，疼痛重者，除密切觀察病情變化外，必要時(shí)給予藥物降溫及藥物止痛。
3.2 加強(qiáng)患者的心理疏導(dǎo)和生活護(hù)理
3.2.1 告之患者及家屬術(shù)后4小時(shí)根據(jù)情況，可進(jìn)流質(zhì)、無渣飲食，少食多餐。食物應(yīng)易消化，富營養(yǎng)，忌辛辣刺激性、牛奶、豆?jié){等易脹氣食物，多飲水，促進(jìn)造影劑的排泄。
3.2.2 患者術(shù)后平臥時(shí)間較長，會感到腰酸、腹脹、背痛，護(hù)士在患者撤去沙袋后立即告之緩解上述不適的方法，教會患者用健側(cè)下肢屈膝，用雙肘協(xié)助支撐身體，在床上進(jìn)行左右平移，同時(shí)為患者按摩腰背部皮膚，增加血液循環(huán)，減輕不適感。
【關(guān)鍵詞】 胸腰椎骨折；圍手術(shù)期；護(hù)理
1 一般資料
本科從2009年1月至2012年12月收治胸腰椎骨折患者共206例，男120例，女86例，年齡18～62歲。受傷原因：車禍70例，高處墜落80例，重物砸傷56例。骨折部位：胸椎骨折76例，手術(shù)70例，伴有神經(jīng)損傷6例，腰椎骨折130例，手術(shù)110例，伴有神經(jīng)損傷者20例。
2 術(shù)前護(hù)理
①生命體征的監(jiān)測及病情觀察：密切觀察患者血壓的變化及生命體征并作好記錄，由于早期生命體征不穩(wěn)定或合并有胸腹部臟器損傷等。②心理護(hù)理：由于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大、術(shù)后需要絕對臥床，責(zé)任護(hù)士在術(shù)前對患者進(jìn)行全面了解并評估。向患者及家屬交代病情，說明手術(shù)的目的和大致程序，告知患者需配合的事項(xiàng)和術(shù)前應(yīng)注意的問題，鼓勵(lì)患者說出自己的感受，以取得患者及家屬的信任和配合。③術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)后臥床靜養(yǎng)會使腸蠕動(dòng)減慢，會增加尿潴留、腹脹、便秘的發(fā)生率。術(shù)前完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，術(shù)區(qū)備皮，備血，禁飲禁食的指導(dǎo)。并指導(dǎo)患者練習(xí)床上大、小便，保持大、小便通暢。觀察患者的睡眠情況，注意保暖、預(yù)防感冒。
3 術(shù)后護(hù)理
①病情觀察及生命體征的監(jiān)測：護(hù)士應(yīng)重視術(shù)后病情觀察、密切觀察生命體征，術(shù)后當(dāng)天仔細(xì)地觀察患者雙下肢感覺及運(yùn)動(dòng)狀況，并詳細(xì)記錄。術(shù)后患者應(yīng)去枕平臥硬板床，頭偏向一側(cè)，Q1 h測量生命體征及血氧飽和度，觀察切口有無出血，保持切口引流管及導(dǎo)尿管通暢，防止管道扭曲、折疊、受壓。準(zhǔn)確記錄24h引流量，一般術(shù)后24～48 h引流量小于50 ml且色淡即可拔管，拔管后注意觀察傷口情況，如有不適癥狀出現(xiàn)、立即報(bào)告醫(yī)生；術(shù)后24 h可側(cè)臥或俯臥[1]。②飲食指導(dǎo)：給予高蛋白、高熱量、高營養(yǎng)、富含纖維素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，多吃新鮮的水果蔬菜，多飲水。③預(yù)防便秘：長期臥床患者易發(fā)生便秘，可遵醫(yī)囑使用開塞露腸道，利于大便排出。指導(dǎo)患者每日按摩腹部，進(jìn)行順時(shí)針環(huán)狀按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)有利大便排出。大便干結(jié)者，注入開塞露后用手指摳出。④預(yù)防泌尿系感染：保證患者每日飲水量2500～3000 ml，增強(qiáng)自身沖洗作用，如患者留置尿管超過3 d，遵醫(yī)囑給生理鹽水+慶大霉素行膀胱沖洗，2次/d、尿?qū)Э诿咳沼孟久耷虿?次。每日定時(shí)開管（3～4 h）一次，可訓(xùn)練膀胱收縮功能。⑤預(yù)防褥瘡：胸腰椎骨折患者長期臥床，須每2h軸式翻身一次，經(jīng)常察看按摩受壓部位。保持皮膚干燥、清潔、床整并按摩骨突處皮膚，給患者骶尾部墊水墊及護(hù)理墊。神經(jīng)損傷的患者雙足跟、腘窩處墊水袋換防褥瘡。⑥預(yù)防肺部感染：指導(dǎo)患者做雙上肢擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)及呼吸功能訓(xùn)練，進(jìn)行有效咳嗽、咳痰、深呼吸，保持口腔清潔，多飲水。定時(shí)翻身、拍背，注意保暖。⑦康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后當(dāng)天麻醉消失后可進(jìn)行自主四肢運(yùn)動(dòng)及軸試翻身，術(shù)后第2天進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，開始可被動(dòng)抬高、再主動(dòng)抬高，雙下肢輪流進(jìn)行，術(shù)后第3天為防止攣縮畸形，開始鍛煉股四頭肌及小腿三頭肌肌力，術(shù)后1周進(jìn)行腰背肌鍛煉，身體要保持正確位置，其要點(diǎn)是按照疾病的特點(diǎn)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，在主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能力基本恢復(fù)之前，必須經(jīng)常給患肢各關(guān)節(jié)作全范圍被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。鍛煉原則：盡早開始鍛煉、先易后難、循序漸進(jìn)、次數(shù)由少到多，動(dòng)作幅度由小到大，時(shí)間由短到長。指導(dǎo)患者在床上自行活動(dòng)雙上肢，比如擴(kuò)胸、握拳、屈腕、屈伸、外展、內(nèi)旋肘關(guān)節(jié)等[2]。⑧心理支持：心理護(hù)理貫穿疾病的始終，針對不同時(shí)期的心理變化給予相應(yīng)的心理支持和心理誘導(dǎo)，增強(qiáng)信心，使患者從心理上和身體上都盡早融入社會。隨時(shí)動(dòng)態(tài)了解患者的心里情況，及時(shí)給予心理支持，緩解患者的癥狀及減少患者的焦慮、恐懼心理等，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。
4 小結(jié)
及時(shí)的治療和良好的護(hù)理是防止并發(fā)癥的發(fā)生并恢復(fù)肢體功能的重要因素，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，降低病殘率。使患者早日恢復(fù)自理生活能力重返工作崗位，從而降低醫(yī)療費(fèi)用起著極其重要的作用。
參 考 文 獻(xiàn)
支氣管袖形肺葉切除主要用于中央型肺癌和葉支氣管開口附近的良性支氣管疾病的外科治療。其方法是將病肺和相應(yīng)的葉支氣管作袖形或楔形切除后再重建余肺的支氣管通道［1］。其意義在于切除病變的同時(shí)最大限度保留了有功能的正常肺組織，從而避免全肺切除，使部分心肺功能較差的病人獲得手術(shù)機(jī)會，并同時(shí)有效降低該部分病人的手術(shù)后并發(fā)癥，改善術(shù)后生活質(zhì)量。我院胸外科于2008年―2010年收治15例患者，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。
1 臨床資料
本組病人15例，年齡40-76歲，男14例，女1例，平均年齡（57.3+16.2）歲，術(shù)前肺功能FEV1（1350-2100）ml，平均（1720+267）ml。經(jīng)纖支鏡檢查確診為左肺上葉中央型肺癌9例、右肺上葉中央型肺癌6例。
2 術(shù)前護(hù)理
2.1 心理護(hù)理：由于患者對疾病認(rèn)識不足，存在著恐懼、焦慮心理，針對患者不同的心理狀態(tài)制定相應(yīng)的護(hù)理措施。對不知情的患者采取保護(hù)性治療。與患者溝通，講解手術(shù)方法，護(hù)患配合的重要性以及術(shù)后護(hù)理情況、注意事項(xiàng)。介紹同類患者認(rèn)識，了解肺葉切除后患者的生活質(zhì)量，從而增強(qiáng)患者對手術(shù)的信任感。
2.2 肺功能鍛煉；進(jìn)行爬樓訓(xùn)練以及呼吸訓(xùn)練器的應(yīng)用，提高肺活量，進(jìn)而改善肺功能。保持呼吸道通暢，訓(xùn)練患者有效咳痰，深呼吸，以預(yù)防術(shù)后肺部感染。遵醫(yī)囑給予支氣管擴(kuò)張藥，超聲霧化2次/日。合理應(yīng)用抗菌素，預(yù)防肺部感染。
2.3 糾正營養(yǎng)和水分不足：鼓勵(lì)患者進(jìn)高熱量、高蛋白易消化食物，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)、外營養(yǎng)。口服瑞素，靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，有利術(shù)后康復(fù)。
2.4 術(shù)前宣教：訓(xùn)練患者床上活動(dòng)，防止下肢靜脈血栓的形成；活動(dòng)手臂關(guān)節(jié)，防止肩關(guān)節(jié)粘連，有利疾病的康復(fù)。告之引流目的及注意事項(xiàng)，以取得患者的配合。
3 術(shù)后護(hù)理
3.1 保持呼吸道通暢：術(shù)畢持續(xù)低流量上氧2-4L/分。病情平穩(wěn)，取半臥位有利于胸腔閉式引流液引流，可減輕局部充血和水腫，使膈肌下降，增加肺活量，利于患者咳嗽及排談。每日檢查兩肺呼吸音，了解肺部情況，觀察呼吸困難改善情況。術(shù)后次日協(xié)助患者翻身、拍背、咳痰、深呼吸，必要時(shí)按壓胸骨上窩處氣管以刺激咳嗽、排痰，霧化吸入2-4次/日，必要時(shí)行纖支鏡吸痰，以確?；颊吆粑劳〞?，防止肺不張及肺部感染。
3.2 生命體征觀察：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)低流量吸氧，嚴(yán)密觀察病情變化，引流情況。動(dòng)態(tài)觀察T、HR、R、BP、SPO2，血?dú)夥治?，了解患者肺部情況（氧合狀態(tài)），如出現(xiàn)SPO2進(jìn)行性下降，立即遵醫(yī)囑進(jìn)行處理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。
3.3 胸腔引流管的護(hù)理：維持胸腔閉式引流通暢，觀察其引流顏色、性質(zhì)和量并做好記錄。觀察有無活動(dòng)性出血及支氣管胸膜瘺發(fā)生。定期擠壓引流管，保持引流通暢。每小時(shí)引流液>200ml，持續(xù)3小時(shí)，說明胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血；如胸腔引流管持續(xù)排出大量氣體，患側(cè)呼吸音明顯下降甚至消失，警惕為支氣管胸膜瘺，立即通知醫(yī)生給予及時(shí)處理。術(shù)后2-3天引流液逐漸轉(zhuǎn)為淡紅色，24小時(shí)引流量
3.4 出血：患者手術(shù)行血管重建，應(yīng)嚴(yán)密觀察胸腔閉式引流液的顏色、性質(zhì)、量，以及生命體征的監(jiān)測并做好記錄。
3.5 飲食指導(dǎo)：術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)，術(shù)后次日進(jìn)半流質(zhì)飲食，少食多餐，以后逐漸過渡到正常飲食。指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)營養(yǎng)豐富的肉類、奶類、蛋類；含豐富維生素以及粗纖維的疏菜、水果，防止便秘。
3.6 功能鍛煉：患者麻醉清醒后，協(xié)助患者軀干運(yùn)動(dòng)。術(shù)后次日開始肩臂的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。生命體征平穩(wěn)后鼓勵(lì)和協(xié)助患者早日下床活動(dòng)。既可防止關(guān)節(jié)僵硬也可防止壓瘡的發(fā)生。
4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理
4.1 支氣管胸膜瘺的護(hù)理：主要表現(xiàn)為患者出現(xiàn)突發(fā)胸痛，劇烈咳嗽，咯出淡紅色胸腔積液樣痰，胸腔引流管內(nèi)引出大量氣體，呼吸困難，出現(xiàn)高熱，全身中毒癥狀等。因此，應(yīng)加強(qiáng)對患者的巡視，嚴(yán)密觀察病情變化，動(dòng)態(tài)測量生命體征。囑患者取患側(cè)臥位或半臥位，禁止健側(cè)臥位，防止引流液流向健側(cè)和避免支氣管殘端浸泡于胸腔積液內(nèi)，保持胸腔引流通暢，觀察顏色、性質(zhì)、量并做好記錄。
4.2 血栓的形成：為防止肺動(dòng)脈栓塞，嚴(yán)密觀察病情變化，動(dòng)態(tài)測量生命體征、血?dú)夥治?。對咳嗽排痰無力的患者予纖維支氣管鏡吸痰。機(jī)體恢復(fù)緩慢、臥床時(shí)間長的患者應(yīng)鼓勵(lì)床上活動(dòng)，按摩雙下肢，并遵醫(yī)囑予低分子肝素鈉5000單位皮下注射，每日遵醫(yī)囑監(jiān)測凝血酶原時(shí)間，根據(jù)結(jié)果調(diào)整低分子肝素鈉的劑量。同時(shí)鼓勵(lì)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，及早下床活動(dòng)，也可防止血栓形成。
4.3 殘肺肺不張：術(shù)后注意觀察患者呼吸情況，若出現(xiàn)呼吸急促，胸悶及呼吸困難等癥狀，spo2下降，給予復(fù)查胸片，必要時(shí)纖支鏡吸痰或氣管插管、氣管切開吸痰。術(shù)后鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，霧化吸入、器械輔助排痰等治療是預(yù)防殘肺不張的關(guān)鍵。
4.4 術(shù)后大出血：術(shù)后注意監(jiān)測患者生命體征，若胸管引流出大量血性胸水，心率增快，血壓下降，立即通知醫(yī)師，建立雙通道或多通道補(bǔ)液，輸血，必要時(shí)急診二次開胸手術(shù)。
5 健康指導(dǎo)
5.1 生活調(diào)整
5.1.1 保持心情愉快，注意休息。
5.1.2 保持有效的咳嗽咳痰，加強(qiáng)肺功能鍛煉，防止呼吸道感染。注意保暖，保持房間通風(fēng)換氣。
5.1.3 患者使用軟毛刷刷牙，防止口腔黏膜、牙齦出血。
5.2 飲食調(diào)養(yǎng)：注意補(bǔ)充營養(yǎng)，合理搭配。予高蛋白、高熱量、易消化食物，少量多餐，切忌暴飲暴食。避免劇烈運(yùn)動(dòng)，減少公共場所活動(dòng)，以免感冒。必要時(shí)中西醫(yī)相結(jié)合治療，有利于提高患者的生活質(zhì)量。
6 總結(jié)
外科手術(shù)是治療肺癌的重要措施。支氣管，肺動(dòng)脈雙袖式切除病變部位的同時(shí)最大限度保留了有功能的正常肺組織，從而避免全肺切除。但其手術(shù)方式難度大、風(fēng)險(xiǎn)高。因此，我們在護(hù)理該類患者時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征，胸腔閉式引流液的顏色、性質(zhì)、量，并做好基礎(chǔ)護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題消除并發(fā)癥的發(fā)生，使患者早日康復(fù)。
參考文獻(xiàn)