時間：2023-09-27 16:15:29
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術(shù)后尿潴留是腹部外科手術(shù)后較為常見的現(xiàn)象。術(shù)后尿潴留由于尿液不能自行排出，膀胱過度充盈，常引發(fā)腹部脹痛，可導(dǎo)致膀胱過度膨脹和逼尿肌損傷，影響吻合口和腹壁切口的愈合，增加了術(shù)后疼痛，給患者帶來極大的身心痛苦，同時增加尿路感染的機會，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)，如不及時處理，嚴(yán)重者可導(dǎo)致尿路損傷、膀胱破裂，甚至腎功能衰竭，是腹部手術(shù)后需要重點關(guān)注和解決的問題。
腹部術(shù)后尿潴留的原因
麻醉因素對排尿反射影響：全麻或腰麻后排尿反射受抑制，干擾生理性排尿功能。
手術(shù)創(chuàng)傷影響：手術(shù)直接刺激或損傷膀胱、輸尿管，使排尿反射通路受阻；腹部手術(shù)切口疼痛，引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣，影響腹壁肌和膈肌收縮運動，不能產(chǎn)生較高的腹內(nèi)壓協(xié)助排尿，增加尿潴留的機會。
心理因素：由于術(shù)后排尿環(huán)境和習(xí)慣性姿勢的改變，使患者感到精神緊張，排尿困難。
年齡因素：60歲以上患者多伴有膀胱退行性變，肌層萎縮，纖維組織及腺體增生等。因此，年齡越大，發(fā)生尿潴留機率越高。
藥物對排尿的抑制作用：因麻醉及鎮(zhèn)痛藥物可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，增加輸尿管平滑肌張力，使膀胱括約肌處于收縮狀態(tài)，因此，術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）的患者常易發(fā)生尿潴留。另外，β受體阻滯劑或M膽堿受體阻斷等藥物也會引起。
護理措施
正確評估：凡手術(shù)后4～6小時尚未排尿的患者，護士應(yīng)及時進行叩診檢查，正確評估患者膀胱儲尿量，并及時指導(dǎo)患者排尿。
心理護理：護理人員應(yīng)耐心解釋術(shù)后尿潴留發(fā)生的原因，對術(shù)后緊張、害羞、擔(dān)心尿床污染衣物的患者，要進行心理安慰，解除其顧慮、焦慮情緒，創(chuàng)造條件使其安心排尿。
排尿訓(xùn)練的姿勢及：術(shù)前2～3天對患者進行臥床排尿訓(xùn)練，指導(dǎo)患者在床上使用便器的方法，每天至少3次。術(shù)后如病情允許應(yīng)盡量協(xié)助患者取習(xí)慣性姿勢和排尿，如扶助患者坐起或抬高上身。也可準(zhǔn)備便攜式座便器，協(xié)助患者床旁排尿。
術(shù)前功能訓(xùn)練和指導(dǎo)：有效的呼吸訓(xùn)練和盆底肌功能訓(xùn)練可降低術(shù)后尿潴留的發(fā)生。指導(dǎo)患者閉口經(jīng)鼻深吸氣，同時收縮會肌肉，在吸氣末屏氣1～2秒后縮唇緩慢呼氣4～6秒，同時放松會肌肉，每日3次，每次1～3分。反復(fù)訓(xùn)練，可加強括約肌對膀胱、尿道的支持功能。
誘導(dǎo)排尿：護理人員采用打開水龍頭或者交替向盆中倒水，讓患者聽流水聲，利用條件反射誘導(dǎo)排尿。也可采用溫水沖洗會，使用溫?zé)岜闩?，或給患者飲熱飲料等方法誘導(dǎo)排尿。
早期下床活動及排尿：根據(jù)患者的具體情況，協(xié)助患者早期在床上或下床活動，以刺激膀胱的收縮，促進排尿。
肛周會熱敷：床旁以屏風(fēng)遮擋，取熱水一盆和毛巾一條放于床旁。男性取側(cè)臥位，女性取截石位，臀部墊一便盆，用熱毛巾于肛周會進行熱敷，并囑患者放松，松馳腹部力量，順其自然待小便排出。
注射開塞露［1］：患者取側(cè)臥位，取開塞露2支（40ml），剪支頂端，修剪光滑，輕輕地插入，將40ml液體擠入直腸，同時捏緊開塞露空殼堵在口5～10分，然后囑患者排便、排尿。開塞露可刺激直腸黏膜致使腸蠕動加快，反射性刺激膀胱壁，導(dǎo)致膀胱逼尿肌收縮，內(nèi)括弱肌松馳而排尿。
針刺引導(dǎo)排尿［2］：取中極、曲骨、地機、三陰交穴，留針20分鐘，施術(shù)后約40分鐘可自行排尿。取主穴中極、關(guān)元，小腹急脹者加氣海，欲解不得加三焦俞，小腹雖脹而無尿意加腎俞，主穴采取捻轉(zhuǎn)提插瀉法，出現(xiàn)針感后留針30分鐘，患者可在短時間內(nèi)迅速排尿。
艾灸引導(dǎo)排尿：取食鹽20g，炒黃待冷放于神闕穴填平。蔥白2根洗凈搗成泥，用手壓成0.3cm厚的蔥餅一塊。把蔥餅放于鹽上，再將艾柱放于蔥餅上，點燃，待皮膚有灼痛感時再換1塊，直到溫?zé)崛敫箖?nèi)，致有尿意，為已起效。小便自解后，可再灸，或取穴：中極、關(guān)元、氣海，進行艾條灸，2次/日，以鞏固療效。經(jīng)以上護理干預(yù)措施均無效者，根據(jù)醫(yī)囑行無菌導(dǎo)尿術(shù)。
討 論
綜上所述，尿潴留對于腹部手術(shù)后患者的康復(fù)十分不利，護理人員應(yīng)充分地了解尿潴留的原因，并采取積極有效的干預(yù)措施，協(xié)助患者術(shù)后順利排尿。
參考文獻
吉林省撫松縣人民醫(yī)院骨外科，吉林白山 134500
[摘要] 目的 觀察骨科手術(shù)后患者深靜脈血栓的臨床護理效果，分析總結(jié)護理體會。方法 將該院接診的52例骨科手術(shù)后深靜脈血栓患者作為研究對象，隨機將患者分為對照組與觀察組。對照組26例患者給予常規(guī)護理，觀察組26例患者則給予綜合性護理干預(yù)。結(jié)合兩組患者護理12周后，病情改善情況，護理滿意度評分，分析兩種組患者的臨床護理效果。結(jié)果 對照組護理期間，3例患者下肢壞死，2例患者下肢潰爛，1例患者出現(xiàn)腦栓塞，并發(fā)癥發(fā)生率為23.1%。觀察組患者護理期間，無一例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)病率為0。兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。護理12周后，對照組共有16例患者完全康復(fù)，康復(fù)率為61.5%。觀察組26例患者均已完全康復(fù)，康復(fù)率為100%，兩組患者康復(fù)率對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組患者護理滿意度為76.9%，觀察組患者護理滿意度為100%，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 骨科手術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生會給患者生命健康與安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅，臨床應(yīng)給予高度重視，做好臨床護理工作，提高臨床護理質(zhì)量，降低并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者盡早康復(fù)，改善患者生存質(zhì)量。
[
關(guān)鍵詞 ] 骨科手術(shù)；深靜脈血栓；臨床護理效果
[中圖分類號] R47
[文獻標(biāo)識碼] A
[文章編號] 1672-5654（2014）12（a）-0072-03
[作者簡介] 王玉霞（1977-），女，吉林撫松人，本科，主管護師，研究方向：外科護理。
深靜脈血栓為骨科術(shù)后常見并發(fā)癥，由血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致，好發(fā)于下肢，致殘率高，給患者生命健康與安全構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。采取有效措施，做好臨床護理工作，對促進患者盡早康復(fù)大有裨益[1]?，F(xiàn)將該院2013年3—12月間接診的52例骨科手術(shù)后深靜脈血栓患者作為研究對象，觀察骨科手術(shù)后患者深靜脈血栓的臨床護理效果，分析總結(jié)護理體會，報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
將該院接診的52例骨科手術(shù)后深靜脈血栓患者作為研究對象，隨機將患者分為對照組與觀察組。全體患者經(jīng)常規(guī)檢查，各項指標(biāo)均符合中華醫(yī)學(xué)會外科分會血管外科學(xué)組制定的《深靜脈血栓形成的診斷與治療指南》中，有關(guān)深靜脈血栓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)超聲檢查與靜脈造影確診?；颊咧饕R床癥狀包括：患處疼痛難忍、患處皮溫較高、患處明顯腫脹、行動功能障礙等。對照組26例患者，男性15例，女性11例；年齡范圍為45~68歲，平均年齡（56.5±6.4）歲；伴有心血管疾病者11例，體質(zhì)量超標(biāo)者7例，糖尿病患者8例；臨床分型：周圍型13例，中央型9例，混合型5例。觀察組26例患者，男性14例，女性12例；年齡范圍為42~69歲，平均年齡（55.5±5.6）歲；伴有心血管疾病者10例，體質(zhì)量超標(biāo)者9例，糖尿病患者7例；臨床分型：周圍型12例，中央型8例，混合型6例。
1.2方法
對照組患者接受常規(guī)護理，叮囑患者臥床療養(yǎng)，將患肢抬高，病程未超過3d者給予溶栓治療，給予5%葡萄糖250mL，加入尿激酶8萬U靜滴，2次/d，連續(xù)治療10d。定期檢測患者凝血酶時間，嚴(yán)格防范因用藥過度導(dǎo)致的自發(fā)性出血。幫助患者調(diào)整定時更換，促進血液流通，保持病房內(nèi)干凈衛(wèi)生，做好患者個人衛(wèi)生清潔工作。觀察組患者則在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，另外增加以下護理干預(yù)。
1.2.1基礎(chǔ)護理為患者提供安靜、舒適的住院環(huán)境，調(diào)整室內(nèi)溫濕度，注意防寒保暖，定時開窗通風(fēng)換氣，確保病房內(nèi)空氣流通。結(jié)合患者個人病情，進行科學(xué)的飲食指導(dǎo)，鼓勵患者多食用低脂、高纖維、易消化的食物。禁止食用高鹽高脂類食品，以免增加血液粘稠度，進一步加重病情。確?；颊叽蟊阃〞?，必要時可用藥干預(yù)，避免因負壓增加導(dǎo)致機體靜脈回流受損。
1.2.2心理護理深靜脈血栓的發(fā)生給患者身心帶來了巨大沖擊，患者不但要忍受病痛折磨，還要飽受心靈煎熬?；颊咭蛱弁措y忍、擔(dān)心病情，害怕病情惡化影響今后正常生活，因此往往會感到焦慮與絕望[3]。另外，深靜脈血栓患者行動能力受阻，長期臥床休息，所能接觸到的人很少，情緒無法得到宣泄，非常容易出現(xiàn)抑郁情緒，對治療產(chǎn)生抵觸感。所以，醫(yī)護人員應(yīng)積極主動與患者進行溝通交流，給予患者誠摯的關(guān)懷，獲取患者信任，幫助患者排解不良情緒?？蓪颊哌M行健康宣教，使患者更清楚地了解疾病，增強自信心，使患者能夠積極主動配合治療，攜手共建友好的醫(yī)患關(guān)系[2]。在進行臨床護理工作時，應(yīng)盡量保持動作輕柔，耐心解答患者疑慮，給予患者足夠的尊重，滿足患者合理要求。
1.2.3患肢護理密切關(guān)注患肢皮溫、色澤、水腫情況。為避免患處因局部壓迫導(dǎo)致缺血、缺氧，醫(yī)護人員應(yīng)定時協(xié)助患者調(diào)整。由于患者需要長期臥床休養(yǎng)，因此醫(yī)護人員應(yīng)每日更換床單被褥，幫助患者擦拭身體，保持患者個人衛(wèi)生，避免褥瘡的發(fā)生。
1.2.4并發(fā)癥護理肺栓塞為深靜脈血栓最為常見，也是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥?；颊咧饕憩F(xiàn)為呼吸障礙、胸悶、劇烈咳嗽等。肺栓塞的發(fā)生會嚴(yán)重威脅到患者的生命安全，臨床應(yīng)給予高度重視。一旦發(fā)現(xiàn)異常，則需立刻向主治醫(yī)師反饋，并給予患者支持性護理，全天候關(guān)注患者生命體征變化情況，給予患者高流量氧氣吸入（5L/min），必要時還可建立靜脈通路[4]。此外，醫(yī)護人員應(yīng)盡量安撫患者，叮囑患者絕對臥床休息，以免受到不良刺激，加劇咳嗽癥狀。
1.2.5溶栓治療護理臨床護理人員應(yīng)輔助醫(yī)生做好凝血時間、血小板計數(shù)、凝血酶原時間等檢查工作，并做好記錄，以便醫(yī)生了解病情。注意觀察手術(shù)切口處有無出血或滲血，查看引流液的顏色、流量與流質(zhì)。倘若引流液在短時間內(nèi)，顏色呈鮮紅色，且流速明顯過快，則代表術(shù)區(qū)存在出血的可能性[5]。觀察患者排便情況，有無嘔吐現(xiàn)象，做好消化道出血的防護準(zhǔn)備，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。注意觀察患者意識、瞳孔反應(yīng)，防治顱內(nèi)出血的發(fā)生?？赏ㄟ^靜脈留置針，減輕反復(fù)穿刺給患者帶來的不良刺激。
1.2.6出院指導(dǎo)出院前，對患者進行出院指導(dǎo)，告知患者深靜脈血栓的形成原理與注意事項。叮囑患者日常中積極鍛煉身體，促進四肢血液流通。不過需要注意的是，不可進行劇烈運動，以免給身體造成額外負擔(dān)。各項康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)循序漸進，隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸增加訓(xùn)練難度與強度。最為重要的是，患者應(yīng)定期前往醫(yī)院復(fù)診，傾聽醫(yī)生的專業(yè)建議，促進患肢盡早康復(fù)[6]。
1.3觀察指標(biāo)
觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況與病情改善情況。兩組患者均接受護理質(zhì)量評分，對比分析兩組患者護理滿意度。護理滿意度評分，總分在0~100分之間，得分越高代表服務(wù)質(zhì)量越滿意。80分以上為非常滿意，60~80為滿意，低于60分則為不滿意[7]。
1.4統(tǒng)計方法
使用spss12.0軟件對采集數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料進行χ2檢驗。
2結(jié)果
2.1對照組與觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比
對照組26例患者護理期間，3例(11.5%)患者下肢壞死，2例(7.7%)患者下肢潰爛，1例(3.8%)患者出現(xiàn)腦栓塞，并發(fā)癥發(fā)生率為23.1%。觀察組患者護理期間，無一例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)病率為0。兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組與觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比，見表1。
2.2對照組患者與觀察組患者康復(fù)率對比
臨床護理3個月后，對照組26例患者，有16例患者完全康復(fù)，康復(fù)率為61.5%，剩余患者仍需繼續(xù)治療。觀察組26例患者均已完全康復(fù)，均可離床行走，行動功能完全恢復(fù)?？祻?fù)患者生命體征與各項指標(biāo)均已恢復(fù)正常，腫脹、疼痛均已完全消失，患處皮膚顏色逐漸恢復(fù)。兩組患者康復(fù)率對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。
2.3對照組患者與觀察組患者護理滿意度對比
經(jīng)護理滿意度調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，對照組26例患者中，非常滿意7例（26.9%），滿意13例（50.0%），不滿意6例（23.1%），總滿意度76.9%；觀察組26例患者中，非常滿意14例（53.8%），滿意12例（46.2%），不滿意0例，總滿意度100%。觀察組患者總滿意度明顯比對照組更高，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組患者與觀察組患者護理滿意度對比，見表2。
3討論
由于患者在接受骨科手術(shù)過程中，長時間保持極端被動，并受到麻醉作用的影響，會出現(xiàn)不同程度的局部腫脹、疼痛癥狀，肢體活動嚴(yán)重受限，靜脈血流速銳減[8]。深靜脈血栓為骨科術(shù)后常見并發(fā)癥，致殘率高，一旦引發(fā)肺栓塞則會危及生命[9]。因此，臨床應(yīng)給予高度重視，一旦出現(xiàn)深靜脈血栓，則應(yīng)及時采取有效措施，對患者進行治療，并給予周密、細致的臨床護理，優(yōu)化治療效果，促進患者盡早康復(fù)。在該組研究中，對照組26例患者，并發(fā)癥發(fā)生率為23.1%，觀察組患者無一例出現(xiàn)并發(fā)癥；對照組共有16例患者完全康復(fù)，康復(fù)率為61.5%。觀察組26例患者均已完全康復(fù)，康復(fù)率為100%；對照組患者護理滿意度為76.9%，觀察組患者護理滿意度為100%。兩組各方面對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。由此可知，相較于常規(guī)護理，綜合性護理能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高護理滿意度，促進患者盡早康復(fù)。該結(jié)論與郁靜等人研究結(jié)果基本一致[12]。
臨床護理是優(yōu)化治療效果，改善患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。為避免患者病情進一步惡化，肢體組織壞死，出現(xiàn)不可逆性損傷或引發(fā)嚴(yán)重肺栓塞，給予患者科學(xué)、全面的臨床護理很有必要[10]。在開展臨床護理工作期間，為患者提供舒適、安靜的住院環(huán)境，有助于患者更好地靜臥修養(yǎng)。給予患者心理輔導(dǎo)，幫助患者排除負面情緒，能夠使患者以良好的身心狀態(tài)接受治療，為治療工作的正常開展創(chuàng)造了有利條件[11]。
綜上所述，經(jīng)過該研究最終發(fā)現(xiàn)，對骨科術(shù)深靜脈血栓患者采取周密、細致的綜合性護理，能有效優(yōu)化治療效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者對護理的滿意度，促進患者盡早康復(fù)。由此可知，綜合性護理對改善骨科術(shù)后深靜脈血栓患者生存質(zhì)量有著積極良好的正面影響，具備于臨床推廣應(yīng)用的意義與價值。
[
參考文獻]
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靜脈留置針能滿足各種輸液要求，特別是胃腸道術(shù)后病人因禁食需大量長期輸液時，為其保留了一條開放的靜脈通道，有利于及時給藥，是胃腸道術(shù)后支持治療的主要途徑，同時又因其具有保護血管，保證輸液速度，減輕病人頻繁接受穿刺的痛苦，并且對血管刺激性小，可隨血管形狀彎曲，不易脫出血管，減輕護士的工作量，提高醫(yī)護人員的工作效率?，F(xiàn)將我們的作法和體會，報告如下。
1 臨床資料
我科從2003年1月至2009年12月對70例胃腸道術(shù)后病人采用靜脈留置針輸液的方法，取得了良好的效果。70例患者中，男50例，女20例。年齡是30～61歲。其中胃大部切除術(shù)后14例，膽囊切除術(shù)后28例，膽道探查、膽腸吻合術(shù)后13例，結(jié)直腸手術(shù)后15例。一次穿刺成功60例，一次性成功率達85.72%。有62例病人自留置針穿刺成功一直保留到靜脈支持治療結(jié)束，保留時間最長7d，最短2d，因發(fā)生靜脈炎拔管2例，煩躁患者自行拔管3例。未見液體滲漏、導(dǎo)管堵塞、血栓形成等并發(fā)癥。
2 靜脈穿刺與留置
2.1 穿刺前準(zhǔn)備
穿刺前護理人員用肥皂水清洗雙手。選用3m透明敷貼和山東威高公司生產(chǎn)的靜脈留置針，根椐患者年齡和血管情況，選擇合適型號的留置針，注意針頭有無倒鉤，套管有無破裂、開叉及起毛邊現(xiàn)象。備齊棉簽、2%碘酊、75%酒精，備好輸液的藥液，連接一次性輸液器，排盡空氣備用。選擇相對較粗、直、有彈性、遠離關(guān)節(jié)、無靜脈瓣等利于固定的靜脈，多選用前臂靜脈、大隱靜脈等。穿刺前護士要向患者做好解釋工作，告訴患者使用留置針可以反復(fù)多次輸液，免去了每日穿刺的痛苦，以取得患者的合作，使其精神放松， 穿刺時血管不至收縮，處于最佳狀態(tài)。
2.2 穿刺方法與留置
在穿刺上方10cm處扎好止血帶，用2%碘酊消毒穿刺部位，消毒范圍直徑＞8cm，再用75%酒精脫碘。囑患者握拳，護士用左手固定皮膚，右手拇指和食指持針翼使針尖斜面向上，于靜脈的上方與皮膚呈30°左右緩慢進針，見回血后降低角度約15°繼續(xù)進針1～2mm松開止血帶，右手固定針芯，左手向穿刺血管方向推進塑料套管完全進入靜脈，右手拔出針芯。掌握好針芯不能回退過早，如回退過早，軟管腔內(nèi)無支撐易造成送管時針體彎曲，導(dǎo)致穿刺失敗或不能維持較長的輸液時間，證實通暢后用透明敷貼將針眼處針翼周圍皮膚覆蓋并固定，貼膜勿將肝素帽與輸液器針頭連接處蓋住，用一條膠布固定肝素帽及皮膚，消毒肝素帽，將輸液頭皮針插入肝素帽輸液，膠布分別固定針柄及延長管。封管液配制：0.9氯化納注射液，加肝素鈉。
3 護 理
3.1 心理護理
在穿刺前要做好解釋工作，講解留置針給其治療帶來的好處，消除患者緊張心理，使其了解常見的并發(fā)癥及預(yù)防方法，征求病人同意。
3.2 靜脈留置針的觀察
護士應(yīng)經(jīng)常觀察穿刺部位有無紅腫、硬結(jié)、疼痛、有無滲漏，如有上述現(xiàn)象時應(yīng)立即拔針更換穿刺部位。如有紅腫、硬結(jié)、疼痛，可用25%硫酸鎂局部濕熱敷。
3.3 封管
對于凝血功能差、有出血傾向的病人，要使用生理鹽水封管，6～8h一次；對于一般患者，肝素液封管明顯優(yōu)于生理鹽水，保留時間延長，可維持12h［1］。封管時每次以5ml為宜（肝素鹽水濃度為100u/ml），采用脈沖式推注，剩余2ml時邊推邊退針，正式封管速度不宜過快，要確保留置針管腔內(nèi)全是封管液，而不是藥液或血液。總之，每次輸液完畢都應(yīng)正確封管，正確使用封管液的劑量及封管方法。
3.4 健康宣教
置管期間囑患者手臂活動幅度不可過大，避免針頭在血管內(nèi)來回轉(zhuǎn)動，以減輕對血管內(nèi)皮機械性損傷，防止感染的發(fā)生。避免肢體受壓或用手按壓留置局部。告訴患者穿刺部位保持清潔干燥，防止透明敷貼與皮膚粘接不牢，如敷貼粘接不牢，可小心撕去透明敷貼，用2%碘酒、75%酒精消毒針口及周圍皮膚，待干后重新用透明敷貼固定，以延長保留時間。
3.5 拔管
沿血管方向，輕柔地將留置針拔出，拔針后用無菌干棉簽按壓穿刺點2～3min，防止出血，可用75%酒精消毒穿刺點預(yù)防感染。正確操作及嚴(yán)密觀察護理可延長留管時間，美國輸液護理學(xué)會將套管針留置時間規(guī)定為3d，我國尚無統(tǒng)一規(guī)定。有報道留置針留置時間一般為5d［3］，在無靜脈炎發(fā)生時，留置7d也是完全可行的［4-5］。
4 體 會
靜脈留置針穿刺成功率高，置管后在血管內(nèi)留一中空軟管，不受等影響，不易穿破血管至液體外滲，易于固定，患者在躁動時不易脫出，可較長時間保留，同時又能快速給藥，能滿足胃腸手術(shù)后患者需要快速大量長期輸液的要求，減輕了患者的痛苦，減少了護士的工作量，提高了醫(yī)護人員的工作效率和輸液質(zhì)量。
為保證靜脈留置針的安全和有效，我們認為首先護士要有熟練的操作技術(shù)，其次要選擇遠離關(guān)節(jié)部位的靜脈，便于固定且病人活動不受影響，一般選擇手背、足背、前臂橈側(cè)等處靜脈。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，消毒直徑不小于8cm，每天更換輸液皮條，輸液前橡皮封口也應(yīng)用碘酒酒精嚴(yán)格消毒并妥善固定。嚴(yán)格把握給藥濃度和輸液速度，減少藥物對血管的刺激。
參考文獻
［1］饒慶華，王之風(fēng)，李寶麗，等.小兒淺靜脈留置針臨床應(yīng)用中相關(guān)問題研究［J］.護理進修雜志，2000，15（5）：329-330.
［2］張家榮，李翠芳，呂義榮.新生兒頭皮靜脈留置針的封管方步法［J］.中華護理雜志，2000，35（7）：438-439.
［3］陳路，卦悅，宋爽.靜脈留置針臨床應(yīng)用中的問題與對策［J］.中華護理雜志，2002，37（1）：18-19.
【關(guān)鍵詞】靜脈留置針；護理；患者
靜脈留置針由于操作簡單，套管柔軟，在靜脈內(nèi)留置時間長，可減輕病人由于反復(fù)穿刺的痛苦，保護血管，有利于臨床用藥和緊急搶救，減輕了護士的工作量等優(yōu)點，在臨床上應(yīng)用越來越廣泛。完善的護理可使靜脈留置針的留置時間延長，并發(fā)癥減少。2010年2月至2011年2月期間，我科100例外科手術(shù)病人應(yīng)用了靜脈留置針，效果滿意。現(xiàn)報告如下。
1臨床資料
選擇100例安置靜脈留置針的病人進行觀察，年齡22～52歲，平均年齡39.5歲。保留時間2～10d。2例3d后出現(xiàn)穿刺局部紅腫疼痛，占2%；1例出現(xiàn)穿刺局部血管硬化現(xiàn)象，占1%；半數(shù)病人有不同程度的皮膚瘙癢，不能忍受更換穿刺部位的1例，占1%。5d后針眼處出現(xiàn)膿點1例，占1%。
2操作要點
（1）備齊用品：型號合適的留置針（有20G、22G、24G，可供選擇）、肝素帽、透明敷貼、無菌消毒物品。（2）選擇較為粗直、血流量豐富、無靜脈瓣的血管，清潔穿刺處及周圍皮膚，消毒穿刺部位，消毒范圍直徑大于8cm，扎好壓脈帶。（3）左手固定皮膚，右手拇指、食指持針翼使針尖斜面向上，在消毒范圍內(nèi)的中上2/3處，于靜脈的上方與皮膚呈15度～30度角緩慢進針。見有回血時（回血慢可稍作停頓）降低穿刺角度，將留置針沿血管前進1mm～2mm，右手固定針芯，以針芯為支撐，將針尾稍抬起，左手拇指與食指持針翼沿針芯方向?qū)⑻坠芡耆腿腱o脈，松開壓脈帶，再將左手拇指按壓外套管尖端處（按壓力度以阻斷血液回流為宜），右手迅速退出針芯，連接肝素帽，待對口旋上后松開左手，以雙手旋緊肝素帽。（4）用干棉簽拭盡穿刺處周圍的消毒液。再用透明敷貼沿針翼外緣將針眼處針翼及周圍皮膚覆蓋并固定，記錄留置針置入時間。（5）需要立即輸液時，按一般輸液法備好液體輸液器。消毒瓶口后，把輸液器插入，將液體瓶倒掛于掛柱上，排氣后待用。消毒肝素帽，將輸液頭皮針插入肝素帽即可輸液。（6）若暫不輸液，應(yīng)向肝素帽及套管內(nèi)注入肝素鈉配制的肝素液2ml～5ml進行封管。（7）肝素液的配制：每毫升生理鹽水中含肝素鈉10U～100U。
具體操作中要注意：更換透明貼膜后，也要記錄當(dāng)時穿刺日期；靜脈套管針保留時間可參照使用說明；每次輸液前后應(yīng)當(dāng)檢查患者穿刺部位及靜脈走向有無紅、腫，詢問患者有關(guān)情況，發(fā)現(xiàn)異常時及時拔除導(dǎo)管，給予處理。
3護理觀察
（1）穿刺前護士要向病人做好解釋工作，告訴其使用留置針可以反復(fù)多次輸液，免去了每日穿刺的痛苦。使病人樂于接受，情緒放松，穿刺時血管不致收縮，處于最佳狀態(tài)。（2）護士在操作前應(yīng)根據(jù)病人的靜脈情況、穿刺部位選擇型號合適的留置針。肢體癱瘓病人最好選在健側(cè)穿刺。同時注意在穿刺時盡量避開關(guān)節(jié)部位，以延長留置針的保留時間。
（3）護士在整個操作過程中要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，做到技術(shù)熟練，動作輕柔、準(zhǔn)確，防止反復(fù)穿刺造成血管及周圍組織損傷。（4）告訴病人穿刺局部要保持清潔干燥，防止透明敷貼與皮膚粘接不牢?？蛇m當(dāng)減少置入留置針的肢體的活動量，以減少出汗，減輕局部皮膚瘙癢。注意勿受外力沖擊碰撞。（5）護士在每次輸液前應(yīng)嚴(yán)格檢查輸液器有無接頭連接不牢、漏氣、空氣未排盡等，確定留置針有無堵塞后方能輸液。如留置針堵塞，不能用空針抽取肝素液強力推注以排堵，應(yīng)立即拔針，更換輸液部位。（6）護士要勤于觀察穿刺局部有無紅腫、疼痛、瘙癢，血管彈性有無改變，輸液是否通暢等。（7）護士要密切觀察有無局部滲漏現(xiàn)象，如出現(xiàn)液體滲漏于皮下組織，應(yīng)立即拔針，重建靜脈通道。（8）靜脈留置套管針后，病人要注意維護好套管針，防止發(fā)生脫管、堵管和感染。敷料要保持覆蓋嚴(yán)密、干燥和清潔，如果敷料掀開，要及時找護士更換敷料。穿寬松衣服，以免進行日常活動時衣服摩擦引起針管移位或刺破血管。在活動和睡覺時注意不要刮、蹭、折壓套管針，避免脫管和堵管。封管后病人應(yīng)避免肢體過度活動，引起靜脈壓力過高，導(dǎo)致回血，留置于上肢時，應(yīng)避免上肢下垂。如果發(fā)現(xiàn)有回血、穿刺局部有發(fā)紅、腫脹、疼痛時，應(yīng)及時通知護士進行處理，防止堵管。
4討論
住院治療的外科病人通常都要進行輸液治療，對于輸液的病人來講，使用靜脈留置針不僅可以減輕因反復(fù)穿刺血管造成的痛苦和起到保護血管的作用，還可保持靜脈通路，為搶救爭取時間。靜脈留置針由于具有柔韌性好、可隨血管形狀彎曲、不易脫出血管、便于肢體活動、刺激性小、對靜脈可起到一定的保護作用、便于調(diào)節(jié)滴速、不易形成血液回流造成頭皮針堵塞、可留置一定時間、避免反復(fù)穿刺的痛苦、減少病人對輸液的心理壓力、保留開放通道、可隨時進行輸液治療、便于緊急搶救等優(yōu)點，在臨床上廣泛應(yīng)用。
關(guān)于淺靜脈留置，由于護理方法的不斷改進，使留置時間越來越長，操作規(guī)程認為一般可保留3～5d，最好不超過7d；隨著護理的日趨完善，留置針的留置時間各報道不盡相同。我們在臨床應(yīng)用中，平均5～6d，最長留置時間為10d?？傊?，臨床上根據(jù)病人的情況，如年齡、病情、靜脈條件、輸液的種類等，選擇合適的穿刺、固定、封管方法，盡可能延長留置時間，減少靜脈炎等副反應(yīng)。
參考文獻
【關(guān)鍵詞】宮外孕；心理疏導(dǎo)；手術(shù)后護理
【中圖分類號】R473.71 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1007-8517（2013）10-0152-01
宮外孕（Extrauterine Pregnancy）是婦產(chǎn)科常見的急癥之一，是孕卵在子宮體腔以外如輸卵管、腹腔、卵巢等部位著床并生長發(fā)育，其中大約95%的宮外孕發(fā)生在輸卵管部位。宮外孕對女性的身體會產(chǎn)生很大的危害，同時還增加患者的心理壓力，這些不良因素會直接影響女性的再次妊娠。我院在2010年5月至2011年9月共收治宮外孕患者41例，在宮外孕患者手術(shù)前后，幫助患者緩解壓力、消除不良影響，護理效果顯著。現(xiàn)將護理過程報道如下。
1、臨床資料
在2010年5月至2011年9月期間，我科共收治宮外孕行開腹手術(shù)患者41例，均為輸卵管妊娠，年齡21～41歲，平均年齡（27.12±5.67）歲。其中，未婚3例，已婚38例；腹部嚴(yán)重疼痛32例，暈厥10例，失血性休克18例。
2、結(jié)果
41例宮外孕開腹手術(shù)患者均手術(shù)成功，住院時間為5～7天，平均5.6天。人組的患者均未發(fā)生術(shù)后大出血、感染、切口愈合不良等并發(fā)癥，術(shù)前、術(shù)后患者情緒均保持穩(wěn)定。
3、護理方法
3.1 手術(shù)前的護理
3.1.1 心理疏導(dǎo) 手術(shù)前護理人員要向患者及家人簡要說明病情，并講解手術(shù)治療的目的、重要性、方法以及注意事項等，對于情緒比較激動的患者及家屬要給予適當(dāng)安撫，尤其要對患者進行心理疏導(dǎo)，給予情感支持，鼓勵其積極面對疾病，提高治療信心，以緩解患者手術(shù)前的緊張、恐懼。同時，要求家屬不要在患者面前表現(xiàn)出失望、不滿等情緒，以免給患者造成更大的心理負擔(dān)，使其術(shù)前情緒波動過大而影響手術(shù)的進行及效果。本組41例患者通過心理疏導(dǎo)，術(shù)前情緒均保持平穩(wěn)。
3.1.2 手術(shù)準(zhǔn)備 術(shù)前護理人員要密切觀察患者的各項體征變化，如呼吸、心跳、血壓、瞳孔、意識等，一旦發(fā)現(xiàn)問題，立即通知醫(yī)生進行相應(yīng)處理?？焖匍_放靜脈通路，同時予以患者氧氣吸入、插入導(dǎo)尿管、皮膚消毒處理、藥物過敏測試、輸血前準(zhǔn)備等。
3.2 手術(shù)以后的護理
3.2.1 基礎(chǔ)護理 手術(shù)室護士與病房護士交接時，要完整、詳細的講解患者在手術(shù)過程中的基本情況，如出血量、血壓、心率等，若手術(shù)中出現(xiàn)異常情況要重點交接，以提醒病房護士術(shù)后加強觀察與護理?；颊咴谑中g(shù)后采取平臥位持續(xù)6小時，在患者腹部加壓維持至少8個小時。密切觀察切口部位愈合情況、陰道出血量、排尿情況等。注意做好患者導(dǎo)尿管、會的護理，避免引起尿道感染?；颊咂教?小時后，幫助患者變換臥姿，手術(shù)24小時后，積極鼓勵患者下地進行簡單活動，促進切口的痊愈。手術(shù)后對患者進行飲食指導(dǎo)，通常手術(shù)24小時后患者的胃腸慢慢復(fù)原，一開始可以先吃一些流食，然后漸漸過度到吃半固餐食，手術(shù)三天后可正常膳食，注意水分的補充，多吃些新鮮的水果、蔬菜，多吃富含蛋質(zhì)白的食物，避免吃冰冷、難消化的食物。
3.2.2 疼痛護理 由于手術(shù)后患者會出現(xiàn)不同程度的疼痛，一般術(shù)后采用鎮(zhèn)痛泵緩解疼痛。因此，使用過程中，病房護士要注意檢查泵的連接是否緊密、管道是否通暢等，并詢問患者止痛效果及是否出現(xiàn)鎮(zhèn)痛合并癥如腿部麻木、貪睡、嘔吐等，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時處理。
2.2.3 心理護理 手術(shù)后大部分宮外孕患者會出現(xiàn)失望、痛苦、抑郁等心理癥狀，這些癥狀若不及時排除，不僅會影響患者的術(shù)后身心康復(fù)，還會降低下次成功妊娠的機率。因此，護理人員要積極做好患者術(shù)后的心理護理，幫助患者緩解心理壓力。護理人員可通過講解宮外孕的知識，如宮外孕發(fā)生原因、預(yù)防措施等。對于有生育愿望的患者，介紹一些宮外孕手術(shù)后再次成功妊娠的病例，提高患者生育信心。
3.2.4 出院前指導(dǎo) 在患者出院前一天。給予相應(yīng)的護理指導(dǎo)，指導(dǎo)患者養(yǎng)成較好的生活習(xí)慣，注意個人衛(wèi)生，保持健康、規(guī)律的性生活，避免不良行為造成輸卵管受傷及感染。另外，注意適當(dāng)運動鍛煉、定時?？茝?fù)查等。
[關(guān)鍵詞]創(chuàng)傷患者 護理 并發(fā)癥
[中圖分類號]R473.6
[文獻標(biāo)識碼]B
[文章編號)1009―6019―(2010)―08―49―02
1 臨床資料
2007年9月至2009年8月我院收治的53例擇期進行骨科手術(shù)患者，男32例，女21例。年齡21～69歲，平均34歲。脛腓骨骨折11例，股骨干骨折10例，腰椎爆裂骨折6例，盆骨骨折6例，腰椎間盤突出13例，骨髓炎7例。其中伴糖尿病13例，高血壓病5例。53例患者通過圍手術(shù)期合理有效的護理，取得良好的效果。I期愈合42例，由于術(shù)后并發(fā)癥Ⅱ期愈合11例。
2 護理
2.1 術(shù)前護理
2.1.1 心理護理 骨科手術(shù)患者大多由于意外造成的骨傷，患者及家屬普遍存在緊張、激動、過度悲傷等負性情緒，對術(shù)后的功能恢復(fù)極其擔(dān)憂。護理人員應(yīng)全面評估患者，了解患者的心理狀態(tài)，與患者及家屬進行有效溝通，安慰并給予鼓勵，使其樹立面對困難的信心，身心處于放松的狀態(tài)。同時告知家屬手術(shù)存在的風(fēng)險及其可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，使其有勇氣面對。告知手術(shù)的方法、注意事項、護理等，使其家屬明白醫(yī)護人員各項操作的原因，便于患者配合治療。
2.1.2 評估病情 充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，詳詢患者病史，正確評估手術(shù)耐受能力，警惕合并疾病發(fā)作，及時發(fā)現(xiàn)和加重并發(fā)癥的因素。合并高血壓和糖尿病的患者，首先積極治療基礎(chǔ)疾病，高血壓患者血壓平穩(wěn)3天后再進行手術(shù)，糖尿病患者術(shù)前及術(shù)后使用胰島素控制血糖，空腹血糖＜7.8mmol/L方可手術(shù)。
2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 做好輔助檢查，如肝腎功能、血糖、出凝血時間、心電圖、尿、糞便、X片等檢查。
除局麻患者外，手術(shù)前12小時禁食，4小時禁水。術(shù)前1日洗澡，手術(shù)野清潔，預(yù)防細菌感染。護理人員做好手術(shù)儀器和藥品的準(zhǔn)備，備用。
2.2 術(shù)后護理
2.2.1 心理護理 護理人員要針對每一位患者進行個性化的分析，全面評估患者受傷的病因、造成的后果、傷后情緒變化、以及疼痛等不良刺激對患者的影響，了解患者的心理狀態(tài)，用真誠的態(tài)度與患者進行有效溝通。經(jīng)手術(shù)后患者的行動受限，有些患者的運動能力不能恢復(fù)，其情緒波動較大，護理人員要充分理解患者的心情，針對不同的患者給予不同的心理指導(dǎo)，有針對性地進行有效溝通。尊重患者，滿足患者的合理要求，引導(dǎo)患者積極面對生活，并制定康復(fù)計劃，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
2.2.2 疼痛的護理 疼痛是術(shù)后最常見的癥狀，尤其在術(shù)后72小時內(nèi)疼痛較劇烈，患者有時難以忍受。護理人員及時準(zhǔn)確的進行疼痛評估，分析影響疼痛的因素，根據(jù)視覺模擬評分法(VAS)評估患者術(shù)后疼痛程度，分為0～10個等級，0為無痛，2例；1～3為輕度痛，17例；4～6為中度，15例；7～10為重度，19例。護理人員根據(jù)疼痛的不同程度給予個性化的護理措施，可有效緩解患者的疼痛。指導(dǎo)患者積極配合使用鎮(zhèn)痛藥，根據(jù)患者主觀感受實施按需鎮(zhèn)痛，同時告知患者麻醉性鎮(zhèn)痛所致患者成癮性發(fā)生率小于0.1％。除此之外，轉(zhuǎn)移患者的注意力，如與患者聊天、聽音樂等，使其身心放松，減輕疼痛。
2.2.3 預(yù)防并發(fā)癥的護理 骨科術(shù)后患者監(jiān)測各項生命體征及心血管功能的變化，對合并肝腎功能不全的患者，注意觀察尿量。糖尿病患者定時監(jiān)測血糖、尿糖，防止發(fā)生酮癥酸中毒，預(yù)防傷口感染。臥床患者需注意預(yù)防四大并發(fā)癥。壓瘡是手術(shù)患者發(fā)生的高危人群，因此護理人員應(yīng)高度重視壓瘡的預(yù)防。指導(dǎo)患者主動定時更換，側(cè)臥位時應(yīng)避免側(cè)臥于患側(cè)。長期臥床活動少，靜脈回流緩慢，患肢末端易形成腫脹和發(fā)生肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強直。軀干疾患合并截癱患者要按時翻身，翻身時保持軀干成一直線。預(yù)防肺部感染，指導(dǎo)患者深呼吸有效咳痰，患者多飲水不僅降低肺部感染的發(fā)生率，而且減少泌尿系統(tǒng)感染的幾率。
3 討論
創(chuàng)傷骨科手術(shù)日益增多，患者的術(shù)前、術(shù)后護理尤為重要。如何采取有效的護理措施為患者服務(wù)，仍是臨床醫(yī)護人員研究的方向。減少并發(fā)癥的發(fā)生，使殘肢體的功能盡可能得到保留、恢復(fù)或者重建，早日康復(fù)。
4 參考文獻
【關(guān)鍵詞】
喉癌;圍手術(shù)期;護理干預(yù)
喉癌為惡性腫瘤中預(yù)后最好的疾病之一,聲嘶為喉癌主要癥狀,呈進行性加重,甚至失音。我科通過對喉癌患者采取積極有效的護理措施,取得滿意的護理效果。
1 臨床資料
1.1 一般資料 2007年4月至2010年5月我科收治42例喉癌切除術(shù)患者,男24例,女18例,年齡46~69歲,平均年齡(52.7±4.6)歲。
1.2 臨床表現(xiàn) 聲嘶為喉癌主要癥狀,呈進行性加重,甚至失音;聲門型喉癌早期出現(xiàn)聲嘶,而聲門上型和聲門下型為晚期癥狀,隨著腫瘤的增大,喉梗阻進行性加重,可出現(xiàn)不同程度的呼吸困難和喉喘鳴;會厭癌出現(xiàn)喉痛,可放射到同側(cè)耳部,隨吞咽動作而加重;聲門上型喉癌早期常出現(xiàn)咽喉異物感,晚期出現(xiàn)吞咽困難?？人浴⒖妊皖i部轉(zhuǎn)移腫塊,多在晚期出現(xiàn)。
1.3 治療原則 聲門癌早期以放療為主,癌腫繼續(xù)進展以手術(shù)治療為主,輔之全身營養(yǎng)支持及高效低毒的抗腫瘤藥及放射治療等。
2 護理
2.1 術(shù)前護理 ①保持室內(nèi)空氣新鮮,提供良好的休息環(huán)境,做好心理護理,護理人員要多與患者交談,解除其緊張、憂郁的心理,給予安慰和開導(dǎo),解釋本病的治療及可能的愈后情況,盡可能減輕和消除其緊張焦慮的心情。②向患者說明術(shù)后可暫時喪失說話能力,術(shù)前備好紙筆或畫片及聯(lián)系用手勢來表達需要,術(shù)前3 d開始用漱口劑清潔口腔,及時應(yīng)用滴鼻劑清潔鼻腔以減少術(shù)后感染機會。
2.2 術(shù)后護理
2.2.1 術(shù)后24～48 h內(nèi)胃管用于胃腸減壓,患者靠靜脈供給營養(yǎng),無特殊變化,一般術(shù)后第2天可開始胃管給營養(yǎng),一般采用混合流質(zhì),加溫后少量多次注人胃內(nèi)。若傷口愈合好,無并發(fā)癥,術(shù)后10 d可拔除胃管,經(jīng)口進食,拔管前可讓患者先吃粘性成團塊食物,如饅頭、面包等,再逐漸過渡到軟食、飲水,如無嗆咳疼痛出血等情況,即可將胃管拔除經(jīng)口進食,食物以高蛋白、高維生素為主,先少食多餐,以后逐漸恢復(fù)正常飲食。
2.2.2 術(shù)后囑患者將口中血性分泌物吐出或吸出,不能吞入胃內(nèi),如有胸部及氣管切口周圍腫脹等不適,應(yīng)報告醫(yī)生給予及時處理。
2.2.3 術(shù)后應(yīng)注意呼吸情況,如有胸悶、呼吸不暢、判斷氣管套管是否被血痂或痰痂阻塞,及時處理,對于部分喉切除者,系帶一定要結(jié)死扣,防止脫管而造成患者呼吸困難。
2.2.4 完全清醒前,采取去枕平臥,全醒后可將床頭抬高,有利于術(shù)后患者呼吸和減輕水腫,同時可使頭、頸輕度前屈,以減輕頸部皮膚切口縫合的張力,不要過分伸展及左右活動頸部,待術(shù)后第2天開始鼓勵患者床上活動,逐步到離床活動,但仍禁止頸部過分伸展及左右活動,因喉部組織切掉很多,頸部會失去支持力量,當(dāng)患者坐起或翻身時,要以手支托住頸后部。
2.3 氣管切口的護理
2.3.1 及時吸出管內(nèi)的分泌物,套管每日更換一次,以保持氣道通暢,若穿高領(lǐng)衣服以保暖和增加空氣溫度但切勿蓋住氣管切口,可用溫生理鹽水紗布蓋住氣管切口,可防止灰塵或蚊蟲進入氣道,亦有增加溫度功能[1]。
2.3.2 出院前教會家屬吸痰及套管和喉墊的處理方法,即使全喉切除患者也應(yīng)佩戴套管以防造瘺口狹窄,永久性氣管造瘺口用紗布或自己制作口罩式圍布遮蓋以防異物進入氣管。
2.4 術(shù)后功能鍛煉 ①吞咽訓(xùn)練,聲門上水平喉切除后,患者多需經(jīng)一定時間的吞咽訓(xùn)練才能正常進食而不發(fā)生誤吸。訓(xùn)練方法是囑患者深吸氣并屏住,然后進一小口食物,吞咽3次,最后做咳嗽清喉動作,將停留在聲門處食物咳出,按如此程序反復(fù)訓(xùn)練直到進食時不發(fā)生誤吸[2],另外,進食時患者應(yīng)取半臥位。②訓(xùn)練食管發(fā)音應(yīng)在傷口愈合后進行,可讓患者咽下一口氣流存在食管內(nèi),然后慢慢排出并發(fā)呃音動作,注意腹部、胸部動作及食管咯氣動作和口形動作有機協(xié)調(diào)配合起來,即可發(fā)出音。③做好語言訓(xùn)練,如食管語或適當(dāng)運用人工發(fā)聲器、人工喉。
2.5 出院健康指導(dǎo) 在患者出院前做好回家后日常生活、活動的照顧指導(dǎo),囑患者要隨身攜帶識別卡,可注明緊急情況時的處理和聯(lián)絡(luò)方法。出院后應(yīng)注意休息,避免體力勞動,生活有規(guī)律,加強身體鍛煉,預(yù)防感冒,保持大便通暢。放療宜在術(shù)后4～6周內(nèi)開始。
3 討論
做好圍手術(shù)期護理干預(yù),可以盡量減少手術(shù)引起的不適,避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者的生存質(zhì)量。
參 考 文 獻
【關(guān)鍵詞】 心臟外科手術(shù)；延遲關(guān)胸；護理
重癥心臟病患者由于手術(shù)及體外循環(huán)時間長， 術(shù)后易出現(xiàn)心肌水腫、血液動力學(xué)不穩(wěn)定、難止性出血等相關(guān)并發(fā)癥， 導(dǎo)致術(shù)后無法立即關(guān)胸[1]。延遲關(guān)胸是一種渡過嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥的簡單、安全而有效的解決方法[2]， 可避免胸骨對心臟的壓迫， 減輕心臟負擔(dān)， 且便于搶救與止血， 能改善患者的血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)， 提高重癥心臟術(shù)后患者早期存活率[3]。鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院心胸外科自2006年6月至2012年7月共有12例患者因上述并發(fā)癥實施延遲關(guān)胸技術(shù)， 現(xiàn)將護理經(jīng)驗體會報告如下。
1 臨床資料
1. 1 一般資料 1560例心臟直視手術(shù)患者， 男856例（55%）；女704例（45%）；其中12例實施延遲關(guān)胸（0.7%），男、女各6例， 年齡1～70歲， 平均年齡（12.3±1.7）歲。其中術(shù)畢延遲關(guān)胸8例， 急診二次開胸止血致延遲關(guān)胸4例。其中法洛四聯(lián)癥3例， 法洛四聯(lián)癥合并肺動脈閉鎖3例， 大動脈轉(zhuǎn)位2例， 右室雙出口2例， 雙瓣置換加冠狀動脈搭橋1例， 冠狀動脈搭橋1例。體外循環(huán)時間110～220 mim 。本組8例患者術(shù)畢即刻關(guān)胸時循環(huán)不穩(wěn)定， 雖應(yīng)用較大劑量的多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、米力農(nóng)等血管活性藥物， 仍出現(xiàn)血壓下降、心律失常、血氧飽和度下降， 心臟腫脹， 敞開胸骨后血壓恢復(fù)， 反復(fù)數(shù)次后為防止病情加重， 隨時發(fā)生心臟驟停， 決定延遲關(guān)胸；4例因術(shù)后當(dāng)日夜間心包縱膈引流量過多， 急診二次開胸后， 發(fā)現(xiàn)為創(chuàng)面廣泛滲血明顯， 后延遲關(guān)胸?；颊呔ㄩ_胸骨， 皮膚不縫合， 創(chuàng)口覆蓋無菌透明貼膜， 外覆蓋無菌巾。
1. 2 結(jié)果 本組患者延遲關(guān)胸時間為48 ～96 h， 平均（57.6±7.7） h。其中8例患者于術(shù)后48 h循環(huán)穩(wěn)定， 各項監(jiān)測指標(biāo)滿意情況下， 行二期關(guān)胸術(shù)；1例因創(chuàng)面廣泛滲血于術(shù)后96 h二期關(guān)胸成功， 恢復(fù)順利， 康復(fù)出院。1例術(shù)后96 h關(guān)胸成功， 但出現(xiàn)急性腎功能衰竭， 經(jīng)腹膜透析兩周后循環(huán)呼吸功能穩(wěn)定并開始有尿， 但因經(jīng)濟原因患者自動出院；另2例因嚴(yán)重低心排、多臟器功能衰竭臨床死亡。
2 護理
2. 1 嚴(yán)密監(jiān)護， 維護循環(huán)穩(wěn)定 延遲關(guān)胸患者術(shù)后監(jiān)護的主要任務(wù)是維護心功能和維持血流動力學(xué)穩(wěn)定[4]， 保證重要臟器的功能。術(shù)后持續(xù)進行多參數(shù)心電監(jiān)護， 持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓， 中心靜脈壓、左房壓， 動態(tài)觀察心率及心律、血氧飽和度變化。根據(jù)血流動力學(xué)監(jiān)測值和尿量， 遵醫(yī)囑應(yīng)用微量泵持續(xù)、準(zhǔn)確輸注多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、米力農(nóng)等血管活性藥物， 并根據(jù)病情及時調(diào)整藥物、用藥劑量、輸液速度， 注意觀察用藥后反應(yīng)。更換血管活性藥物時采用泵對泵更換操作方法， 操作應(yīng)敏捷、穩(wěn)妥， 保證血管活性藥物持續(xù)均勻輸入， 防止因更換微量泵而導(dǎo)致循環(huán)波動。準(zhǔn)確記錄出入液量， 嚴(yán)格控制液體入量， 根據(jù)尿量、中心靜脈壓、皮膚彈性、球結(jié)膜水腫等情況及時調(diào)整液體輸注速度及量， 必要時聯(lián)合應(yīng)用擴血管藥物和利尿劑， 以減輕組織水腫和心臟負擔(dān)， 尤其是術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)確保液體出入量呈負平衡。同時注意防止因水、電解質(zhì)紊亂， 而誘發(fā)心律失常。
2. 2 呼吸道護理 延遲關(guān)胸患者， 因胸廓順應(yīng)性降低， 平均氣道壓和氣道峰壓顯著上升[5]， 氣道壓力過高可引起心臟向切口外膨出而造成意外[4]， 注意保持環(huán)境安靜， 持續(xù)給予鎮(zhèn)靜， 避免不良刺激。根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果及時調(diào)整呼吸機各參數(shù)。在此期間， 嚴(yán)禁進行胸部體療， 護理人員應(yīng)經(jīng)常聽診患者雙肺呼吸音， 了解患者肺部情況， 判斷有無痰液、有無哮鳴音， 做到觀察細致、判斷準(zhǔn)確， 適時吸痰[6]， 防止發(fā)生肺不張。積極預(yù)防肺部感染， 防止分泌物積聚在氣道而產(chǎn)生嗆咳造成胸腔內(nèi)壓力的突然增高。吸痰前加強鎮(zhèn)靜， 吸痰前后給予100%O2吸入2 min。吸痰時嚴(yán)格無菌操作， 動作輕柔， 避免因刺激造成胸腔內(nèi)壓力增高和血壓、心律、血氧飽和度的明顯波動， 注意觀察吸出痰液的粘稠度、顏色、量、性質(zhì)， 必要時行痰培養(yǎng)檢查。做好呼吸機的管理和呼吸道溫化與濕化， 嚴(yán)防分泌物粘稠和排出障礙[7]；調(diào)控吸入溫度在28～32℃， 保持相對濕度
2. 3 做好心包、縱膈的引流管的護理， 確保充分引流 多數(shù)延遲關(guān)胸患者體外循環(huán)時間長， 凝血因子及血小板均受到較嚴(yán)重的破壞， 術(shù)后滲血量相對較多， 如心包、縱膈引流不暢， 可導(dǎo)致心包填塞， 也可使胸腔內(nèi)的積血通過無菌貼膜滲出， 污染手術(shù)切口區(qū)域。所以必須定時擠壓引流管， 確保引流通暢。嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)和單位時間的引流量， 觀察有無活動性出血。若引流速度過快， 管壁發(fā)熱， 顏色鮮紅， 引流量連續(xù)2 h>4 ml/（kg·h）應(yīng)及時報告醫(yī)生， 根據(jù)ACT（激活凝血時間）測定值及時遵醫(yī)囑應(yīng)用魚精蛋白、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、葡萄糖酸鈣、維生素K1、蛇毒血凝酶等凝血因子及止血藥。妥善固定引流管及瓶， 防止脫出、受壓、折疊以及引流液倒流。本組患者均采用一次性手動負壓引流瓶引流， 定時擠壓引流管及手柄， 認真檢查引流管放置刻度。本組12例患者均未發(fā)生引流不暢、引流管脫出等情況。
2. 4 加強手術(shù)切口的護理 本組12例患者胸骨均為敞開， 僅用透明消毒貼膜粘貼， 注意保持切口處貼膜與皮膚密封， 防止切口受壓。密切觀察切口處貼膜粘貼形狀有無異常改變， 切口有無液體滲出， 如有血漬及時清除， 如有向外凸起現(xiàn)象及時報告醫(yī)生。貼膜無需每日更換， 無特殊情況禁忌隨意打開， 以免增加感染機會， 如手術(shù)切口有潮濕、污染時應(yīng)及時更換。切口外覆蓋無菌巾， 無菌巾每4 h更換1次， 注意保持其干燥、清潔、平整。每隔48 h協(xié)助醫(yī)生予以清理一次敷料， 應(yīng)用無菌生理鹽水加抗生素沖洗胸腔， 做好沖洗液溫度控制， 防止因溫度過低降低心排血量， 影響心功能。如滲血仍多， 可再次填塞止血， 并記錄滲血量。
2. 5 加強基礎(chǔ)護理， 預(yù)防護理并發(fā)癥 加強基礎(chǔ)護理， 預(yù)防壓瘡， 持續(xù)開放氣墊床， 保持床單位的整潔， 胸部兩側(cè)覆蓋無菌夾棉敷料， 以便隨時吸附手術(shù)切口流出的滲液， 避免污染背部皮膚。延遲關(guān)胸患者整個胸廓穩(wěn)定性差， 傷口表面不能承重、受壓， 必需取平臥位， 護理人員應(yīng)用寸帶懸掛呼吸機管道， 避免胸部受壓， 切不可抬高患者頭頸部、胸部及左右翻身， 以免心臟受壓[9]。若必須變動， 應(yīng)備好搶救物品， 在醫(yī)生指導(dǎo)下進行， 動作輕柔， 以防胸骨撐開器脫落造成血液動力學(xué)波動甚至死亡。護理人員應(yīng)認真床旁交接班并在床頭明顯位置懸掛標(biāo)記以做提示。本組患者無壓瘡及胸骨撐開器脫落發(fā)生。
2. 6 預(yù)防繼發(fā)感染 延遲關(guān)胸患者的機體防御能力降低， 全身各種侵入性導(dǎo)管多， 加之搶救時操作以及激素的應(yīng)用等， 易引起繼發(fā)感染， 常見的有肺部感染、尿路感染、穿刺局部感染、壓瘡、敗血癥等。為預(yù)防感染發(fā)生， 應(yīng)全面加強環(huán)境消毒， 嚴(yán)格無菌操作、避免無關(guān)人員接觸患者， 減少人員走動， 醫(yī)護人員應(yīng)自覺加強手衛(wèi)生的依從性， 嚴(yán)格做到接觸患者前后規(guī)范洗手。做好患者的眼睛、口腔、皮膚、會的衛(wèi)生處置以及穿刺置管處局部皮膚的消毒。加強營養(yǎng)支持治療， 提高機體抵抗力。注意監(jiān)測體溫變化， 做好降溫與保暖護理， 關(guān)注檢驗結(jié)果， 如有感染跡象及時報告醫(yī)生。
3 小結(jié)
延遲關(guān)胸是處理重癥心臟直視手術(shù)后發(fā)生低心排、廣泛創(chuàng)面滲血、嚴(yán)重心律失常等不易即刻關(guān)胸患者的有效方法。術(shù)后做好循環(huán)、呼吸、手術(shù)切口以及引流管護理， 持續(xù)動態(tài)監(jiān)測各項生命指標(biāo)， 準(zhǔn)確記錄出入量， 維護血液動力學(xué)穩(wěn)定， 有針對性的做好臥位與皮膚護理， 預(yù)防繼發(fā)感染， 并配合執(zhí)行正確的治療， 能夠有效地預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生， 提高搶救成功率， 促進患者順利康復(fù)。
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1資料與方法
1. 1一般資料選取2012年6月~2013年6月在本科住院行腹部手術(shù)患者110例。其中男性67例, 女性43例。年齡16~59歲, 平均(38.2±4.28)歲。按入院順序隨機分為實驗組和對照組, 每組55例, 其中實驗組男33例, 女22例, 年齡(38.2±4.26)歲, 對照組男34例, 女21例, 年齡(38.1±4.35)歲, 兩組患者均無智能障礙, 能正確表達自己的意愿和感覺, 在采用的手術(shù)方式和切口上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。
1. 2方法兩組患者術(shù)后均按腹部手術(shù)術(shù)后常規(guī)治療和護理, 對照組未將舒適護理理念應(yīng)用到各項護理工作中, 實驗組則從患者一入院時即有意識地將舒適護理理念應(yīng)用到心理及社會需求、感覺、飲食與排泄、藥物應(yīng)用方面等幾個方面。
1. 2. 1心理與社會需求方面舒適患者的負性心理可加劇術(shù)后疼痛［3］。為避免患者因為害怕手術(shù)而產(chǎn)生負性心理, 術(shù)前由責(zé)任護士做好術(shù)前訪視, 通過交談及觀察, 取得患者的相關(guān)信息, 然后有針對性地去激發(fā)患者的正性心理, 鼓舞戰(zhàn)勝疼痛的勇氣, 同時向患者講解有關(guān)此次手術(shù)的一些情況：如麻醉方式、手術(shù)方法、手術(shù)醫(yī)師, 手術(shù)前的準(zhǔn)備, 術(shù)后飲食, 如何活動和術(shù)后注意事項等使患者減輕患者的擔(dān)憂。對有不良嗜好的患者, 要在術(shù)前勸其戒除, 講明這些不良嗜好會引起一些并發(fā)癥, 加劇疼痛, 盡量滿足患者的合理需求, 如想念親人、擔(dān)心工作等, 安排親人探視, 設(shè)法和單位取得聯(lián)系, 盡量讓患者的擔(dān)憂降到最低。
1. 2. 2感覺的舒適
1. 2. 2. 1傷口的感覺對術(shù)后傷口疼痛的患者, 盡量轉(zhuǎn)移患者注意力。如聽音樂, 看電視節(jié)目等。對于傷口, 要勤換藥, 要保持傷口及周圍皮膚的干燥和清潔, 傷口的包扎要讓患者感到舒適為宜, 膠布不宜粘得過多, 以保持患者舒適。
1. 2. 2. 2休息時的感覺病室內(nèi)應(yīng)降低噪音、室內(nèi)光線和溫濕度適宜讓患者舒適。術(shù)后盡量安排住單間, 以減少干擾, 治療和護理工作盡量集中進行, 床鋪保持平整、干燥, 床墊的軟硬度適宜, 采取合適的臥位。對傷口周圍的皮膚, 可做適當(dāng)?shù)陌茨? 以松弛肌肉改善循環(huán), 提高局部組織痛閾。當(dāng)患者疼痛不適時, 可適時撫摸患者的手或頭, 無形中給了患者戰(zhàn)勝疼痛的勇氣。
1. 2. 2. 3活動時的感覺活動或翻身時要注意引流管和傷口, 引流管固定時要順著走勢, 留出足夠的長度, 使患者翻身時也不致牽拉, 協(xié)助患者翻身, 減少因翻身引流管刺激引起的疼痛, 指導(dǎo)患者側(cè)身起床。使肌肉松弛, 張力減少, 可減輕疼痛［4］。指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)一些預(yù)防及減輕疼痛的技巧。疼痛時盡量深呼吸, 以胸式呼吸為主。減輕腹部壓力刺激?？人詴r用手或枕頭按住切口, 以防牽扯縫線, 引起刀口疼痛。誘發(fā)疼痛。
1. 2. 3飲食與排泄的舒適當(dāng)患者胃腸道功能恢復(fù)后方可給予飲食, 在不違反原則的基礎(chǔ)上盡量滿足患者的口味, 不宜過飽, 少量多餐, 盡量讓患者使用坐便器, 避免久蹲引起腿部的不適, 進而引起患者的煩躁讓其感覺腹部的不適, 同時也減少過度對腹部進行按壓, 防止患者發(fā)生便秘, 進而加劇腹部疼痛, 對有便秘的患者, 可適當(dāng)給予緩瀉劑。預(yù)防術(shù)后尿潴留, 尿潴留給予誘導(dǎo)排尿, 必要時予以留置尿管。
1. 2. 4藥物應(yīng)用方面的舒適護理人員每天2次評估患者疼痛的情況［5］, 以便及時發(fā)現(xiàn)患者難以忍受的疼痛, 進而早一些處理, 劇烈的疼痛易引起血壓和心率的異常搏動, 也讓患者飽受疼痛的煎熬。原因清楚的手術(shù)后切口疼痛, 可采取預(yù)防性用藥, 應(yīng)用一定的藥物止痛, 為避免強烈的疼痛對機體產(chǎn)生不利的影響。適量應(yīng)用藥物止痛在一定程度上會增加患者的舒適感。
1. 2. 5對兩組患者分別發(fā)放疼痛調(diào)查表, 讓患者表達術(shù)后疼痛的程度, 出現(xiàn)并發(fā)癥的情況有護理人員填寫, 強度由數(shù)字表示：0 為無痛, 沒有主觀感覺上的痛, 1~3 為輕度疼痛, 有疼痛感覺, 但不影響生活, 能忍受, 4~6 中度疼痛, 疼痛感覺明顯, 在一定程度上影響了患者的生活, 難以忍受, 7~10 重度疼痛, 疼痛感覺強烈, 患者痛得什么事情也不能做了, 或者已經(jīng)出現(xiàn)了由疼痛引起的并發(fā)癥, 讓患者選出最能代表自己疼痛的數(shù)字, 護理人員進行總結(jié)。
1. 3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS18.0系統(tǒng)軟件進行統(tǒng)計分析, 計量資料以( x-±s)表示, 采用t檢驗, 計數(shù)資料以%表示, 采用χ2檢驗, P
2結(jié)果
實驗組填寫0的有5例, 1~3的有35例, 4~6的有11例, 7~10的有4例, 產(chǎn)生疼痛患者50例, 未因疼痛引起其它并發(fā)癥, 并發(fā)癥發(fā)生率為0, 對照組填寫0的有1例, 1~3的有15例, 4~6的有23例, 7~10的有16例, 產(chǎn)生疼痛患者54例, 其中有2例患者因疼痛導(dǎo)致心率增快, 面色蒼白, 并發(fā)癥發(fā)生率為3.6%。兩組比較患者的疼痛強度和并發(fā)癥的發(fā)生率實驗組明顯低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P