時間：2023-09-19 18:52:01
導(dǎo)語：在骨科醫(yī)院治療關(guān)節(jié)炎的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
“天上碧桃和露種，日邊紅杏倚云栽”。第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院政委趙公智深有感觸地講道，唐都醫(yī)院骨科之所以創(chuàng)造了無數(shù)的首次、首創(chuàng)和高難度手術(shù)，奠定了它在全國、全軍骨科領(lǐng)域的地位，一個重要原因就是團隊力量不斷創(chuàng)新，不斷超越。
骨腫瘤科，絕處再逢生機
惡性骨腫瘤俗稱骨癌，肢體截肢率和死亡率高達80%。而且它生長非常迅速，如果沒有采取合適的治療方法，就會向其它部位轉(zhuǎn)移。以往通常采取截肢保命的方法，患者術(shù)后的5年生存率只有20%左右。
15歲正是花季年齡，可是小倩被疼痛折磨1年多，跑了國內(nèi)多家醫(yī)院，醫(yī)生均告知是惡性骨腫瘤要截肢。孩子如畫的人生才剛剛展開，難道就要這樣結(jié)束？萬般無奈之時，家長帶孩子來到了唐都醫(yī)院骨科。范清宇教授為其實施了微波滅活治療骨腫瘤，先將患者長有癌細胞的骨段從周圍正常組織中分離出來，再將微波治療儀導(dǎo)線插入腫瘤組織內(nèi)部，很快將癌細胞殺死，而正常組織卻不受損。小倩的母親當(dāng)時激動地說：“保住了孩子的腿，就是保住了我們?nèi)业拿?！?/p>
從1992年開始，范教授將微波原位滅活技術(shù)應(yīng)用到惡性骨腫瘤的治療中，取得了令同行矚目的效果，不但保留了患者的肢體，也保留了患者的生命。第一位采用該方法治療的患者，當(dāng)年一位來自山西14歲的小姑娘李某某，現(xiàn)如今已經(jīng)長大成人，結(jié)婚、生子，并且成為當(dāng)?shù)氐囊幻W(xué)教師。另一位來自河南的患者魏某，來唐都醫(yī)院治療時只有16歲，十幾年過去了，當(dāng)年膽小愛哭的小姑娘已經(jīng)成為一個性格開朗、樂觀的，夫妻倆擁有自己的小店，也有了健康、活潑的孩子，過著幸福的生活。這樣的例子，在唐都醫(yī)院有很多很多。
骨盆是連接人體軀干和下肢的重要結(jié)構(gòu)，而骨盆部位一旦發(fā)生惡性腫瘤將給患者帶來災(zāi)難性的后果，包括生命。傳統(tǒng)的治療方法為“半骨盆離斷術(shù)”，即所謂的下1/4截肢術(shù)。術(shù)后需要扶拐才能行走，對患者打擊極大。針對這一世界上的高難度課題，范清宇教授創(chuàng)造性地將微波原位滅活技術(shù)應(yīng)用到骨盆腫瘤的治療中，取得了滿意的治療效果。第一屆世界保肢大會主席、美國約翰霍普金斯大學(xué)的Edmond Chao教授撰文寫道，“范清宇教授是微波治療惡性骨腫瘤的先驅(qū)者和領(lǐng)導(dǎo)性專家，他的微波原位滅活技術(shù)以及在骨腫瘤應(yīng)用方面的成功經(jīng)驗是對當(dāng)代骨腫瘤領(lǐng)域的巨大貢獻”。
關(guān)節(jié)外科，打通人體關(guān)隘
膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，俗稱“骨質(zhì)增生”、“骨刺”，膝蓋疼已是上年齡病人的“家常便飯”。目前治療早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎為對癥止痛、膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、微創(chuàng)等治療，經(jīng)保守治療無效、癥狀較重的患者，為其進行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。唐都醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科目前完成膝關(guān)節(jié)置換病例數(shù)每年達數(shù)百例。
61歲的周大媽膝關(guān)節(jié)疼痛8年，最近兩年越發(fā)嚴重，疼得邁不動步子，來到唐都醫(yī)院，馬保安主任成功地為她實施了人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后5天周大媽能下地走路。如今參加老年舞蹈隊的周大媽逢人就說：“看我這腿，全靠唐都醫(yī)院治好了，如今能蹦能跳一點問題都沒有！”
73歲的王大爺因患膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，1年前在西安某醫(yī)院接受了膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后僅半年，發(fā)生了髕骨骨折，髕骨假體脫落，需要扶拐才能行走。后來，王大爺來到唐都醫(yī)院，專家經(jīng)過認真討論，馬保安主任為其制定了同種異體組織移植的方案，手術(shù)后半年，王大爺恢復(fù)了正常行走。王大爺激動地說，“唐都醫(yī)院手術(shù)做得好，我又能正常行走了”。
相比傳統(tǒng)的全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，微創(chuàng)單髁置換手術(shù)對于單間室病變的治療有著創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點，更受病人的歡迎。由于保留了關(guān)節(jié)外側(cè)大部分正常結(jié)構(gòu)，術(shù)后關(guān)節(jié)活動度通常比全膝關(guān)節(jié)置換病人恢復(fù)得更早更好。開展人工單髁關(guān)節(jié)置換手術(shù)技術(shù)以來，已經(jīng)為近百例病人成功施行了這種“換一半”的關(guān)節(jié)置換手術(shù)，均取得優(yōu)良的術(shù)后效果。手術(shù)病例數(shù)和手術(shù)經(jīng)驗居于全國領(lǐng)先地位。
大腦是人體的總指揮，運動系統(tǒng)是變通關(guān)節(jié)，是樞紐，沒有關(guān)節(jié)就不能運動。注射性臀肌攣縮癥主要表現(xiàn)為不能完成翹“二郎腿”動作，不能并腿下蹲等。行走和活動時姿勢的怪異常導(dǎo)致青少年自信心缺乏、心情抑郁等。傳統(tǒng)的治療方法需進行手術(shù)切斷攣縮束帶，創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時間長。骨科丁勇副教授利用關(guān)節(jié)鏡進行鏡下操作，只需2～3個約0.5cm的小切口，就可以切斷攣縮的束帶，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，完全改善異常步態(tài)。
患者陳某行走及跑步時雙足明顯“外八字”，因步態(tài)不美觀常遭受周圍人的“另眼相看”。為解除困擾多年的煩惱，陳某來到唐都醫(yī)院就診，醫(yī)生診斷他為雙側(cè)臀肌攣縮癥。丁勇副教授進行鏡下微創(chuàng)松解治療術(shù)，利用兩個小孔切斷攣縮束帶，術(shù)后早期進行功能鍛煉。出院時已完全糾正異常步態(tài)，徹底改善了髖關(guān)節(jié)活動受限癥狀。
脊柱外科，雕琢軀體支柱
唐都醫(yī)院骨科的脊柱外科形成以脊柱脊髓損傷和脊柱疾患傳統(tǒng)治療方法為基礎(chǔ)、以微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)治療方法為特色的現(xiàn)代綜合治療學(xué)科。每年收治大量脊柱疾患及外傷的患者。脊柱側(cè)彎在青少年中比較常見，嚴重脊柱側(cè)彎會影響患者臟器發(fā)育，甚至導(dǎo)致臟器功能衰竭。早期積極有效的治療可避免側(cè)彎加重并矯正畸形，脊柱側(cè)彎手術(shù)治療是目前行之有效的方法。孫宏慧副教授進行脊柱側(cè)彎相關(guān)基礎(chǔ)研究及手術(shù)治療近20年，參與并主刀完成脊柱側(cè)彎手術(shù)近400例。在國內(nèi)外脊柱側(cè)彎手術(shù)治療領(lǐng)域處于領(lǐng)先地位。
15歲的小王10年前發(fā)現(xiàn)站姿不正到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行X線檢查提示：脊柱側(cè)彎畸形，沒有進一步治療。1月前發(fā)現(xiàn)胸背部畸形加重，可見側(cè)彎后突畸形。孫宏慧副教授為他進行脊柱側(cè)彎后路矯形、植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。如今小王挺起了胸膛，自信地走在校園里。
在脊柱微創(chuàng)技術(shù)方面唐都醫(yī)院骨科已經(jīng)成為西部地區(qū)的領(lǐng)頭單位。擁有4大業(yè)界之最：最早開展高難度脊柱外科手術(shù)如后路椎體截除矯正脊柱后凸畸形；最早用微創(chuàng)及動態(tài)穩(wěn)定技術(shù)治療脊柱疾患；最早采用微創(chuàng)經(jīng)皮多節(jié)段結(jié)合傷椎椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折；最先采用后路微創(chuàng)經(jīng)皮固定結(jié)合前路小切口病灶清除治療胸腰椎結(jié)核并后凸畸形；在西北地區(qū)率先開展經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥。
骨質(zhì)疏松癥是老年人常見的疾病之一，由于缺乏骨質(zhì)的強度，輕微的外傷就可能導(dǎo)致脊椎骨折。脊柱骨折后，老人常需要臥床較長時間，給生活起居帶來很大困難，傳統(tǒng)手術(shù)方法需要切開復(fù)位內(nèi)固定，切口長，創(chuàng)傷大。自2005年錢濟先教授采用微創(chuàng)椎體后凸成形術(shù)，已治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折60多例。
腰椎間盤突出是骨科常見病和多發(fā)病，患者苦不堪言。自2012年骨科率先在西北地區(qū)開展經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥，已成功為50名腰椎間盤突出患者實施了手術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)均良好。
患者楊先生腰部劇烈疼痛2年，癥狀加重且腿部不能活動，來唐都醫(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)患有嚴重的腰椎間盤突出，骨科錢濟先教授決定采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)為其治療。手術(shù)在X光引導(dǎo)下，將極細的穿刺針從病人身體側(cè)方插入腰椎間盤，逐級擴張后將7毫米的中空套管沿穿刺針插入，內(nèi)窺鏡直視下摘除突出的髓核組織。隨后射頻消融殘余組織，封閉破損的纖維環(huán)。手術(shù)后患者疼痛立即緩解，當(dāng)日就可下地活動。這項技術(shù)被公認為是目前針對腰椎間盤突出最微創(chuàng)的外科治療方法，不需要剝離肌肉和韌帶，不影響脊柱穩(wěn)定性。
【關(guān)鍵詞】 橈骨骨折;克氏針內(nèi)固定;石膏外固定;中藥洗劑;C型臂X光機【Abstract】 Objective to investigate gram needle fixation gesso external fixation and TCM wash for treatment distal radius fractures of the clinical curative effect. Methods a total in April 2004 ~ 2009 December 57.0% 68 cases of distal radial fractures were treated by gram needle within fixed forearm cast external fixation and TCM wash for treatment. The results were followed up for 6 ~ 18 months (mean, 10 months), fracture all healed without infection. Using Sarmiento [1] on the wrist for functional evaluation, curative effect is optimal 54 cases, good 9 cases, 4 cases, poor, 1 case with total dykes tumbling stability. Conclusion gram needle fixation gesso external fixation and TCM wash square technique for distal radial fractures, convenient operation, small trauma, fixed reliable, fewer complications, suitable for application of basic-level hospitals.
【Keywords】Fracture of radius internal fixation with Kirschner wire plaster fixation TCMdiagnosis X-ray apparatus
【中圖分類號】R425【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0515(2010)012-0174-02
橈骨遠端骨折系指發(fā)生于旋前方肌近側(cè)緣以遠部位的骨折。包括：1、Colles骨折。2、Smith骨折。3、Barton骨折，橈骨遠端骨折是一種多發(fā)骨折，約占全身骨折發(fā)生率的1／6。目前傳統(tǒng)的手法復(fù)位夾板或石膏外固定治療簡單、穩(wěn)定橈骨遠端關(guān)節(jié)外骨折可獲得較為滿意的療效，但對不穩(wěn)定的橈骨遠端粉碎性骨折，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，很難做到關(guān)節(jié)面良好的對位和穩(wěn)定的固定，造成橈腕及尺橈關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、正中神經(jīng)及尺神經(jīng)卡壓、頑固性腕關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥[2，3]。近年來，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定常因局部骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折粉碎，塌陷嚴重?zé)o法提供有效支撐點而致手術(shù)效果不佳。隨著C型臂X光機廣泛應(yīng)用，使骨科手術(shù)相對微創(chuàng)方式應(yīng)用更加方便。2004年4月～2009年12月，我們采用克氏針內(nèi)固定石膏外固定及中藥洗劑治療橈骨遠端骨折68例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料:本組68例，男36例，女32例，年齡17～88歲。來院手術(shù)距受傷時間為1h～2d。其中自摔傷30例，海員及漁民傷21，工程傷8例，交通傷9例。Colles骨折56例、Smith骨折8例、Barton骨折4例。按AO/ASIF分型：A型6例，B型30例，C1型14例，C2型12例，C3型6例。
1.2 治療方法:閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定石膏外固定術(shù)。操作方法：病人平臥位，在臂叢麻醉生效后，常規(guī)消毒，鋪無菌巾，傷肢肩部外展，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，前臂中立位。助手握住肘部，另一助手握住手部，術(shù)者雙手拇指與2、3、4指相對，令兩助手緩緩用力拔伸牽引，糾正骨折的成角及重疊移位。骨折對位滿意后，用Φ1.5~2.0克氏針經(jīng)皮自橈骨莖突進針經(jīng)骨折端至橈骨對側(cè)皮質(zhì)固定，在橈骨遠端背側(cè)經(jīng)骨折端向近端掌側(cè)打入第二枚克氏針固定；手法復(fù)位不成功的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或骨質(zhì)疏松嚴重骨折，在C臂X線機下復(fù)位和再調(diào)整，利用克氏針杠桿的力量將移位骨折塊復(fù)位，細克氏針固定骨塊，自橈骨莖突進針經(jīng)骨折端至橈骨對側(cè)皮質(zhì)的克氏針繼續(xù)進針至尺骨對側(cè)皮質(zhì)，第三枚克氏針橫穿固定尺橈骨遠端，關(guān)節(jié)面塌陷超過5mm以上者，必要時植骨充填撬拔后留下骨缺損區(qū)再以細克氏針穿入固定。克氏針有兩根貫穿尺骨，使尺橈骨變成一體，防止骨折遠端短縮及再移位。術(shù)后輔以前臂石膏托外固定腕關(guān)節(jié)于尺偏功能位。石膏應(yīng)放在尺背側(cè)，露出針眼便于護理。內(nèi)固定滿意后，將克氏針的針尾約2mm留于皮膚外，用無菌紗塊覆蓋，術(shù)后石膏托外固定4～6周。
1.3 術(shù)后處理:術(shù)后石膏托外固定，給予抗感染、促進骨折愈合的藥物治療，骨折復(fù)位固定后應(yīng)嚴密觀察傷肢的末梢血循環(huán)和感覺、疼痛的性質(zhì)、腫脹的變化以及手指的活動，以及時發(fā)現(xiàn)筋膜室綜合征及神經(jīng)受損的先兆，及時處理。術(shù)后24h內(nèi)患者開始進行主動和被動手指，肘、肩的活動，以減少肌腱的粘連和減輕軟組織的腫脹，定時換藥。術(shù)后根據(jù)病人年齡和體質(zhì)4～6周拆除石膏托、拔除克氏針。定期隨訪時間在6～24月。去石膏外固定后中藥洗劑熏蒸骨折端。洗劑熏蒸方法：熏蒸半小時后改為藥劑洗患處半小時，邊熏洗，邊主動活動腕關(guān)節(jié)，每日兩次。處方：伸筋草15g，紅花12g，川烏15g，透骨草20g，千年健20g，赤芍15g，草烏10g，桂枝10g，桑枝10g。每日2次，每次至少40min。
1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn):腕關(guān)節(jié)功能按Sarmiento[1]標(biāo)準(zhǔn)進行評定（見表1）。優(yōu)：骨折對位滿意，活動不受限，掌屈或背伸減少小于15°；良：劇烈活動受限感，局部輕度疼痛，輕度畸形，掌屈或背伸減少15°～30°；可：腕關(guān)節(jié)經(jīng)常疼痛，掌屈或背伸減小30°～50°；差：骨折不愈合或畸形愈合，腕關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，掌屈或背伸減少于50°。
1.5 治療結(jié)果：按X線攝片和術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能情況進行綜合觀察分析68例中均獲得6～24月隨訪，骨折平均愈合時間為6～8周，腕關(guān)節(jié)功能按Sarmiento[1]標(biāo)準(zhǔn)進行評定，結(jié)果優(yōu)54例，良10例，可3例，差1例，優(yōu)良率94.1%。1例為C3型，關(guān)節(jié)面粉碎成數(shù)塊畸形愈合，后期疼痛拒動腕關(guān)節(jié)功能差，建議行腕關(guān)節(jié)融合術(shù)，1例克氏針退針，但未影響骨折的愈合位置。無醫(yī)源性神經(jīng)、肌腱血管損傷。治療結(jié)果見表2
2 討論
橈骨遠端骨折的特點 橈骨遠端骨折約占整個前臂骨折的75%; 主要發(fā)生在兩個年齡組，即6～10歲和40～70歲。兒童橈骨遠端骨折多發(fā)生在干骺端，很少累及關(guān)節(jié)面，并且大多為青枝骨折，容易復(fù)位，夾板或石膏外固定3周達到臨床愈合。與此相反，老年人由于多伴有骨質(zhì)疏松，在同樣的外力下常形成粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面受損的比例明顯增加，頻繁的手法復(fù)位造成斷端骨質(zhì)粉碎，進一步失去斷端的穩(wěn)定性，這是老年橈骨遠端粉碎骨折非手術(shù)治療導(dǎo)致效果不佳的主要原因之一。正常時橈骨遠端的關(guān)節(jié)面掌傾角為10°～15°，尺偏角為20°～25°，橈骨莖突長于尺骨莖突約10mm～ 15mm。這些結(jié)構(gòu)都是與腕關(guān)節(jié)功能密切相關(guān)的，在骨折復(fù)位時應(yīng)盡可能恢復(fù)上述結(jié)構(gòu)的解剖位置。橈骨遠端骨折傳統(tǒng)治療方法包括夾板、石膏外固定，對于非移位型，復(fù)位后較為穩(wěn)定的骨折療效滿意，但想達到較為精確復(fù)位和解決再移位問題仍然很困難，但對于涉及關(guān)節(jié)面的骨折和不穩(wěn)定的粉碎性骨折，普通的外固定難以維持良好的復(fù)位，從而導(dǎo)致橈骨遠端短縮、掌傾角及尺偏角減小、關(guān)節(jié)面不整等，繼發(fā)疼痛及關(guān)節(jié)功能障礙，引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)面移位超過2mm，局部應(yīng)力將增加27%～51%，同時應(yīng)力中心一部分將轉(zhuǎn)移到尺骨，產(chǎn)生腕關(guān)節(jié)的位置和運動變化，并導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，因此，提示在橈骨遠端骨折的治療中，應(yīng)盡可能達到或接近解剖和力學(xué)結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。累及關(guān)節(jié)面的橈骨遠端骨折采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)可以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整性，但對于AO分型中C2，C3骨折不易獲得穩(wěn)定，特別老年人骨質(zhì)疏松關(guān)節(jié)面塌陷的復(fù)位后存在骨缺損，難以給鋼板螺釘提供有效的固定支撐，且切口暴露過大，肌健剝離失位，韌帶損傷，術(shù)后肌健粘連磨損引發(fā)術(shù)后疼痛，運動受限等，如鋼板塑形不足可使遠折端向背側(cè)移位或掌側(cè)成角。決定橈骨遠端骨折最終療效不僅是骨折復(fù)位問題，還有骨質(zhì)疏松程度，腕關(guān)節(jié)局部肌腱軟組織損傷程度和術(shù)中剝離情況，高齡，有無其它合并癥等，是多元性的，骨科醫(yī)生不能完全干預(yù)，應(yīng)盡可能地選用簡單方法、安全方法，盡可能解剖復(fù)位同時造成最小的軟組織損傷，導(dǎo)致瘢痕最少，手術(shù)不宜擴大化[4]。多方式克氏針內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中操作程序簡化，同時結(jié)合C臂X線機復(fù)位和再調(diào)整，復(fù)位骨折塊并加細克氏針固定，不易造成骨塊間復(fù)位后再失位等。手術(shù)方法微創(chuàng)，既能完成骨折復(fù)位又能對腕關(guān)節(jié)處肌腱軟組織形成較好保護。上述AO分型中的C2，C3型大多在橈骨遠折端的橈側(cè)，掌側(cè)或背側(cè)一般均有較大骨塊可以為橫穿固定尺橈骨遠端的克氏針提供足夠支撐。3枚固定骨折端的克氏針中有2枚同時穿過尺骨，將橈骨遠端上、下骨折端和尺骨連接固定在一起而形成了框架結(jié)構(gòu)的固定，使自身尺骨起到了對橈骨遠端骨折的支撐作用，因而固定十分牢固，有效地防止了骨折短縮移位，維持橈骨高度，有利于早期功能練習(xí)。
治療骨折時，關(guān)節(jié)制動時間長，易出現(xiàn)骨折愈合后關(guān)節(jié)僵硬。盡管術(shù)后鼓勵患者進行功能鍛煉來促進血液循環(huán)，減輕肢體水腫，但由于畏懼活動后疼痛或肢體固定使關(guān)節(jié)得不到充分活動，關(guān)節(jié)黏連、僵硬很難避免。統(tǒng)計表明[5]，沒有移位的橈骨遠端骨折創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率為11％；而涉及關(guān)節(jié)面的骨折創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率接近40％。劉振利等[6]報道137例橈骨遠端骨折并發(fā)皮膚、肌腱、神經(jīng)、筋膜等軟組織并發(fā)癥29例，占治療總數(shù)的21%。從中醫(yī)的角度來看，骨折后關(guān)節(jié)僵硬的主要原因是瘀血積聚、氣血凝滯。去石膏外固定后采用中藥薰洗局部即能治標(biāo)又能治本。中藥通過皮膚而作用于關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)周圍的血管擴張，血運和代謝增強，加速了關(guān)節(jié)內(nèi)瘀血的吸收，減輕了關(guān)節(jié)水腫。中藥薰洗在治療骨折后關(guān)節(jié)僵硬中起到了疏通氣血、活血止痛、疏松關(guān)節(jié)筋絡(luò)的作用。中藥薰洗能緩解疼痛，減輕患者對功能鍛煉時疼痛的畏懼感，可早期活動，改善局部血供，促進消腫，加速骨折的愈合。
本組病例中有較多青壯年海員及漁民，無骨質(zhì)疏松，合并癥小，缺點是來院手術(shù)距受傷時間較長，一般為10h～2d，來醫(yī)院時，患肢腫脹較重，為手法復(fù)位帶來困難。一例為C3型開放骨折，消腫、消炎后七天再手術(shù)治療。因關(guān)節(jié)面粉碎成數(shù)塊，肌腱粘連，后期疼痛拒動腕關(guān)節(jié)功能差，建議行腕關(guān)節(jié)融合術(shù)。其他病例預(yù)后均為優(yōu)良。通過本組病例，早就醫(yī)、早復(fù)位、早手術(shù)，能減輕肢體水腫，能早期功能鍛煉，降低并發(fā)癥，預(yù)后良好。
我們認為只要掌握復(fù)位技巧，熟悉橈骨遠端骨折的解剖特點，掌握進針位置及方向，克氏針內(nèi)固定石膏外固定是安全、可靠的。早期復(fù)位克氏針內(nèi)固定石膏外固定及中藥洗方治療橈骨遠端骨折療效好、損傷小，方法易于掌握，有利于早期功能練習(xí)，降低骨折并發(fā)癥的發(fā)生，住院費用低廉，是我們基層醫(yī)院治療橈骨遠端骨折一種比較好的治療方法。
參考文獻
[1] Sarmiemto APat GWBerryNceral Colle's fractures Functional bracing in supination ［J］.Bone Joint(AM)1975,57,311~317.
［2］ 王澍寰．手外科學(xué)［M］．第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，1999
［3］ 湯錦波．橈骨遠端骨折伴腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定［J］．中華外科雜志，1994，32：82~86
［4］ 榮國威，王承武．骨折［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004．373~402
［5］ 顧國慶，喻 任，張玉發(fā)，等．掌側(cè)斜“T”形鋼板治療老年橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折［J］.中國矯形外科雜志，2006，14（12）：885~887
【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)置換術(shù);雙膝/康復(fù)訓(xùn)練;圍術(shù)期護理
我們回顧性分析了2006年10月至2009年10月以來25例老年同期雙膝置換術(shù)的患者,認為施行個體化的圍術(shù)期康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)是重建膝關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵,效果滿意,現(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
本組25例患者,男6例,女19例,年齡56~78歲,平均70.6歲;病史7~21年不等,其中類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎6例,骨性關(guān)節(jié)炎19例,合并心血管疾病12例,代謝性疾病2例。住院時間14~32 d,平均17.5 d。術(shù)后隨訪6個月時,參照美國紐約特種外科醫(yī)院人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)評分(HSS)[1],膝評分為75~94分,平均86分,功能評分72~93分,平均84分。除1例刀口脂肪液化,康復(fù)鍛煉延遲外,其余患者5 d內(nèi)均可下床活動,術(shù)后1周借助行器輔助行走,功能鍛煉期間未發(fā)生其他合并癥。
2 圍術(shù)期護理
2.1 術(shù)前一般護理 ①全面了解患者病情,向主治醫(yī)師咨詢患者的診療方案及預(yù)后,制訂個體化的健康教育指導(dǎo),消除患者的緊張恐懼心理,使患者愉快地配合治療和康復(fù);②教會患者進行有效的咳嗽、排痰,以及臥床應(yīng)用便器的方法,并保證充足的睡眠;③積極完善各項術(shù)前檢查,尤其對伴有合并癥(心臟病、高血壓、糖尿病等)的患者,應(yīng)待病情控制后再行手術(shù)。
2.2 術(shù)前康復(fù)鍛煉 術(shù)前進行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo),對術(shù)后康復(fù)鍛煉及患肢功能恢復(fù)有積極的促進作用。首先指導(dǎo)患者進行下肢肌肉收縮方法,包括踝關(guān)節(jié)背曲、跖伸、骨四頭肌和繩肌的等長、等張收縮訓(xùn)練等。對肌力較好者,可指導(dǎo)其術(shù)前進行抗阻力主動運動,最常用的是坐位屈膝90°腿部加沙袋抬腿,以鍛煉腿部肌肉的力量,為術(shù)后早期下床做準(zhǔn)備。同時應(yīng)教會患者正確使用助行器和拐杖等一系列的訓(xùn)練程序。
2.2 術(shù)后護理 ①安置合理,患肢小腿處墊軟枕抬高30°左右,以促進靜脈回流,使患者舒適;②嚴密觀察生命體征變化,保持引流通暢,注意引流量,及時將6 h內(nèi)的引流血回輸?shù)交颊唧w內(nèi)。保持呼吸道通暢,并注意臥床并發(fā)癥的防治;③患肢冷敷6 h,以減少滲血和腫脹[2]。
3 康復(fù)鍛煉
3.1 術(shù)后早期康復(fù)鍛煉(術(shù)后0~2 d) 主要目的是促進血液回流、減輕患肢腫脹、防止下肢深靜脈血栓和關(guān)節(jié)粘連、增強肌肉力量,為早期下床做準(zhǔn)備。①術(shù)后6 h開始,即指導(dǎo)患者活動足趾及旋轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié),并進行踝關(guān)節(jié)背曲運動。具體做法是:患者仰臥,患肢伸直,足尖向上,用力繃緊腿部肌肉,持續(xù)10 s,然后完全放松5 s,分組進行,10個/組,3~4組/d。并逐日增加活動量,標(biāo)準(zhǔn)以第2天患者不感到疲勞為主,鼓勵患者每個動作應(yīng)盡量做到位,以促進血液回流,防止DVT發(fā)生,本組患者均未發(fā)生DVT;②CPM被動鍛煉 若患者一般情況良好,術(shù)后第2天開始,也可等引流管拔除后,應(yīng)用CPM進行患膝功能鍛煉。起始角度從0~30°開始,,以患者感到刀口稍緊,而又不痛為主,同時囑患者跟隨CPM做主動性屈伸膝關(guān)節(jié)運動。Johnson DP[3]研究發(fā)現(xiàn):在進行CPM時測關(guān)節(jié)傷口皮膚氧含量,當(dāng)關(guān)節(jié)屈曲0°~40°時,無論CPM速度快慢,傷口皮膚氧含量無明顯變化;當(dāng)關(guān)節(jié)屈曲>40°時,氧含量隨關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)增加、速度增快而減少,特別是在術(shù)后3 d內(nèi)更明顯。因此術(shù)后3 dCPM≯40°,每天增加10°~20°,2次/d,30~60分/次。要求能在1W時被動屈膝達90°左右,以預(yù)防關(guān)節(jié)的攣縮和粘連,為主動屈膝做準(zhǔn)備[4]。本組患者有9例1W時雙腿被動屈曲達到90°,術(shù)后2周達120°;12例單腿屈曲達到以上水平,另一側(cè)稍低10°~20°;3例鍛煉2 d后因急于求成導(dǎo)致運動過量,暫停鍛煉,冰袋冷敷、應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥,2 d后癥狀消失,改為床上屈膝,CPM30°左右鍛煉,患者2W時被動屈曲80~90°;1例因傷口脂肪液化,暫停CPM,2W時屈膝達50°,4W時達105°。所有患者出院時,膝關(guān)節(jié)屈曲>100°。
3.2 中期康復(fù)鍛煉(術(shù)后3~14 d) 此階段主要是對患者進行關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練(ROM),其次肌力和步態(tài)訓(xùn)練[5]。首先讓患者了解鍛煉的目的及膝關(guān)節(jié)的功能,伸直能減少膝關(guān)節(jié)磨損;彎曲則方便我們?nèi)粘Ｉ?還有肌力鍛煉使我們走路比較穩(wěn)固。只有把上述三方面做好,我們的日常生活才不受影響。具體做法如下:①肌力訓(xùn)練:術(shù)后3 d開始,可以做直腿抬高鍛煉,高度以不超過床尾為宜(20 cm左右),持續(xù)10 s,放下,完全放松5 s算1個,10個/組,3~4組/d,以后漸增至10組/d,不再繼續(xù)增加。本組患者均配合訓(xùn)練。對部分肌力稍弱者,開始可在膝下墊一軟枕再抬腿,待肌力恢復(fù)到Ⅲ級以后再將軟枕撤除。本組患者出院時肌力達Ⅴ級10例,Ⅳ級13例,Ⅲ級2例;②壓腿 不是所有的患者都進行,對膝關(guān)節(jié)伸展滯缺者必須壓腿。輕度滯缺可指導(dǎo)患者足部墊一軟枕,雙手置于膝上,下壓患肢;重度滯缺由康復(fù)師或主治醫(yī)師來糾正,必要時在麻醉下糾正。同時指導(dǎo)家屬學(xué)會此項操作,為出院后患者的持續(xù)康復(fù)作準(zhǔn)備。本組有3例雙膝伸展滯缺,經(jīng)糾正,出院時已達到0~-5°;③彎腿練習(xí):術(shù)后3 d開始練習(xí),患者坐在床邊,雙腿自然下垂,并前后搖晃,雙替進行,借重力達到屈膝90°后再協(xié)助向后輕壓患肢,以增加屈膝角度,盡量維持幾分鐘,力的大小以患者能耐受為主。也可指導(dǎo)患者坐位雙手抱膝,將患膝拉向胸前進行屈膝鍛煉。同時CPM漸增角度,繼續(xù)應(yīng)用;④下床活動:拔除引流管后可借助行器或拐杖下床活動,緩慢增加活動量,并囑患者活動時要高抬腿,以增加主動屈膝度。
3.3 康復(fù)期鍛煉(拆線后) 以增加肌力為主,進一步增加或保持已獲得的ROM。有研究表明ROM隨時間的推移有回縮現(xiàn)象[5]。①增加膝關(guān)節(jié)主動屈伸運動:可坐床旁凳上訓(xùn)練,患者雙手扶床尾,開始時足尖抵床腿,患膝向床腿處移動,以后逐漸增加難度(后撤足尖或使凳子越來越矮),以增加屈膝角度。本組患者出院時主動屈膝角度在90°~120°之間。有條件的也可做蹬車運動并繼續(xù)進行CPM鍛煉,同時增大活動的角度及難度;②繼續(xù)做增強肌力鍛煉,對肌力較好者,可進行抗阻力訓(xùn)練,本組有5例在術(shù)后13 d即進行抗阻力訓(xùn)練;③拄拐及上下樓梯訓(xùn)練 為患者出院做準(zhǔn)備。使用拐杖時應(yīng)以手持重,腋窩距拐杖橫把2指左右,肘關(guān)節(jié)呈30°屈曲,不能用腋部持重,以免腋窩處神經(jīng)血管受壓。上下樓梯時應(yīng)有人在旁邊保護,注意重心轉(zhuǎn)移,以防意外。
3.4 出院指導(dǎo) ①患者及家屬參與制訂切實可行的康復(fù)計劃,教會具體的康復(fù)鍛煉細節(jié);②保護關(guān)節(jié),囑患者勿做劇烈運動,如跳躍、急轉(zhuǎn)身等動作,防止關(guān)節(jié)扭傷、假體松動;穿舒適的平底鞋,盡可能在平坦的路面行走;避免蹲和跪地動作;多做不負重的活動和鍛煉,如騎車、游泳等;③注意預(yù)防感染,提倡小病大治,如遇關(guān)節(jié)紅腫熱疼,及時來院或到正規(guī)醫(yī)院治療;④出院后1、3、6、12個月來院復(fù)查,以后每年復(fù)查一次。
4 小結(jié)
人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為廣大膝關(guān)節(jié)受損的患者解除了痛苦,手術(shù)的成功僅僅是好的第一步的開始,我們術(shù)后的康復(fù)鍛煉對患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用,而雙膝同期置換的康復(fù)操作也更為復(fù)雜,在康復(fù)活動中我們遵守循序漸進、因人而異的原則,不僅減少了并發(fā)癥發(fā)生,還增強了患者的肌力和關(guān)節(jié)的活動度。同時將健康教育貫穿至整個住院過程,為患者出院后繼續(xù)康復(fù)提供基礎(chǔ),縮短了膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時間,大大提高了患者的生活質(zhì)量。
參考文獻
[1] 張晶,梁瑛琳.膝關(guān)節(jié)人工置換術(shù)后的康復(fù)護理.實用護理雜志,2000,16(1):30-31.
[2] 楊旭芳,宣彩君.康復(fù)護理程序在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用.中醫(yī)正骨,2009,21(3):75-76.
[3] Johnson DP.The effect of continuous passive motion on wound-healing and joint mobility after knee arthroplasth.J Bone Joint Surg,1990,72(3):421-422.
今年的冬天給人們的感覺是：“特別冷！”。據(jù)有關(guān)氣象顯示：寒冬剛剛開始，全球多地都將度過一個“異?！焙涞亩?。冬季也是老年人發(fā)病的高峰季節(jié)，對其健康有著較大的影響。那末，嚴寒季節(jié)應(yīng)防哪些疾??？對此，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科主任趙志付教授告訴人們：寒冬需要預(yù)防兩大類疾病，一是怕冷的疾病，二是怕生氣的病。
■常見怕冷的疾病
趙志付教授指出：冬季常見怕冷的疾病主要有：呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、胃病、關(guān)節(jié)病等。
1.一老一少易患四大呼吸病
冬季是呼吸系統(tǒng)疾病的高發(fā)季節(jié)，寒冷和干燥空氣容易損傷呼吸道黏膜上皮細胞，導(dǎo)致局部上呼吸道感染。特別是：急性鼻咽炎、流行性感冒、扁桃體氣管炎、慢性支氣管炎，這四大常見病占整個呼吸系統(tǒng)疾病的80％左右，而“一老一少”正是呼吸系統(tǒng)疾病的高發(fā)年齡段，因此，要積極做好各項預(yù)防。
預(yù)防方法：外出注意頭部、頸部、背部、腰部、腳部等保暖，最好戴上帽子、圍巾，穿上防寒服，到辦公室或回家后要及時更換衣服；要保持室內(nèi)通風(fēng)和適當(dāng)?shù)臐穸?，開窗通風(fēng)時間一般為上午的10點左右，下午的3點左右，一般20-30分鐘左右為宜；因冬季干燥，要保持室內(nèi)一定的濕度，如養(yǎng)一些闊葉植物，綠蘿、龜背竹等，但不宜多。最簡單的辦法可用濕毛巾放在暖氣上，為空氣“加濕”；適當(dāng)加強體育鍛煉，如快走、慢跑，也可室內(nèi)原地踏步走等，運動時間一般在30分鐘以上，則有助增強體質(zhì)；建議：老人、兒童，抵抗力低的人群可打流感疫苗，同時少去擁擠的公共場所，避免交叉感染；如患有感冒，千萬不要擅自濫用抗生素，以免掩蓋病情。冬季可適量喝些梨水、蜂蜜水、甘蔗水等，有利于保護呼吸系統(tǒng)。
2.老年人多發(fā)心腦血管疾病
寒冬是老年人心腦血管疾病的多發(fā)季節(jié)，尤其12月至次年2月之間，急性心肌梗死的發(fā)病率較高，特別是在連續(xù)低溫和大風(fēng)降溫天氣更為明顯。由于氣候驟然寒冷，人的交感神經(jīng)興奮性增高，全身皮膚毛細血管收縮，周圍阻力增強，使血液的黏滯性增加，可導(dǎo)致血壓升高。突然升高的血壓，易致腦血管破裂出血。
預(yù)防方法：寒冷刺激是引起心腦血管疾病的一個重要原因，因此：老年人要注意增加衣服防寒，尤其是要護好前胸和后背：如患有心腦血管疾病，一定要按時服藥，加強檢查，進入冬季后，最好去醫(yī)院檢查一下相關(guān)的各項指標(biāo)是否正常；
需要注意的是，心腦血管患者天冷時不要去晨練，因為冷空氣的刺激會誘發(fā)心絞痛發(fā)作，最好在上午10點以后，再出去鍛煉。鍛煉中不要選擇跑步、跳繩、打球等激烈運動項目，應(yīng)選擇舒緩的走步、做操、打太極拳等運動；
注意合理飲食，以清淡、營養(yǎng)均衡為主，避免大魚大肉過度進補，低鹽、低脂，養(yǎng)成定時定量的飲食習(xí)慣，有利于老年人平穩(wěn)度過冬季；
保持樂觀、穩(wěn)定的情緒，精神恬淡，避免情緒過激，少生氣，少發(fā)怒；保證睡眠，避免熬夜和過勞。
3.內(nèi)分泌功能紊亂高發(fā)胃病
冬季是胃病高發(fā)季節(jié)，其中寒冷是一個重要的誘發(fā)因素。因冬季的冷空氣會刺激胃酸分泌，而這段時間人們往往食欲較好，還有不少人嗜食辛辣食品，這些都會導(dǎo)致發(fā)生胃病或原有胃病復(fù)發(fā)。同時，由于冬季日照減少、以及人們戶外活動減少等原因，造成人們出現(xiàn)抑郁情緒，易致神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂，胃酸分泌失常，削弱了對胃黏膜的保護，從而引發(fā)胃病。
預(yù)防方法：要對胃部、腹部和腳部保暖，注意飲食有五宜：
第一，宜清淡：少食肥甘厚味及辛辣、烘烤、煎炸的食物。因肥甘厚味之品，不易消化，易生痰、生濕毒；
第二，宜少：少食可以養(yǎng)胃。要規(guī)律、適量進食，少食多餐，細嚼慢咽，如過饑、過飽易傷脾胃，會導(dǎo)致元氣不足，易生疾病。
第三，宜緩：不宜進食過快，進食過快易致飲食積滯，郁而化熱生痰、生濕而化濁毒；
第四，宜溫：過冷或過熱易導(dǎo)致寒涼敗胃；
第五，宜鮮：適量吃新鮮蔬菜、水果，不吃陳腐或過夜食物，不吃腌制食物。胃不好的人還要忌食南瓜、甘薯等脹氣食品。
4.發(fā)病率較高的腰腿痛
趙志付教授談道：到了冬季，腰腿痛的老年人比較多見。據(jù)骨科專家介紹：膝關(guān)節(jié)是身體下肢活動范圍最大的關(guān)節(jié)，也是人體移動時最主要的關(guān)節(jié)。由于膝關(guān)節(jié)周圍只有被筋膜包裹著，對寒冷反應(yīng)非常敏感，不像髖關(guān)節(jié)有比較厚的肌肉及脂肪包裹著，關(guān)節(jié)不易受涼。除了隨年齡增長出現(xiàn)的退行性變化導(dǎo)致的骨性關(guān)節(jié)炎外，冬季如不注意腿部和膝蓋的保暖，還可能造成風(fēng)濕或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。膝關(guān)節(jié)損傷后，就會影響到髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)兩個關(guān)節(jié)，因此，很容易出現(xiàn)腰腿痛。
腰腿痛的預(yù)防：可采取加強肌肉和骨質(zhì)鍛煉的方法，如：足不出戶就可練習(xí)直腿抬高運動，鍛煉方法是：平躺在床上，把腿伸直抬起，讓大腿上的肌肉收緊、繃直，與床成45度夾角，每次都維持5秒，讓伸直的腿停留在半空中，再慢慢地放下。如此重復(fù)30-50個，30-50個為一組，每天可做二、三次。此種運動方式也可以站著進行，初次練習(xí)的時候，第二天大腿肌肉會有一些酸痛感，但是堅持練習(xí)一周后，酸痛感就會逐漸消失，取而代之的是膝關(guān)節(jié)的抗負荷能力逐漸得到加強。如有條件，還可游泳，身體的重量靠水“托”著，關(guān)節(jié)不負重，是一種很好的鍛煉。
■怕生氣的病
趙志付教授說：在怕生氣的疾病中，最為多見的是女性更年期綜合征與抑郁癥兩種。
1.更年期綜合征
趙志付教授介紹：每到冬季，到醫(yī)院治療更年期綜合征的女性有了明顯的上升，部分女性出現(xiàn)高血壓、潮熱、焦慮等癥狀。患更年期綜合征的女性，在情緒上容易受到內(nèi)分泌的影響，特別是在蕭條的冬季，女性的情緒更易受到季節(jié)及環(huán)境的影響。
預(yù)防方法：心情舒暢：更年期是每個女性必經(jīng)的生命歷程，要正確認識并接納這一特殊時期。心理矛盾和情緒不穩(wěn)定是導(dǎo)致更年期綜合征癥狀加重的重要原因之一。因此，胸懷開闊、心情舒暢能起到良好的作用，它比服藥更重要。處于更年期的女性可在安靜、優(yōu)美的環(huán)境中，遙望遠景15-30分鐘或欣賞旋律輕松、柔和的音樂，有助于保持情緒穩(wěn)定。
做到靜心：無論喜怒哀樂，都要適當(dāng)控制，不可讓精神受到大的刺激。生活要有規(guī)律，不可過勞，早睡晚起，減少耗竭。
積極參加力所能及的勞動和適當(dāng)?shù)捏w育活動，如慢跑、太極拳、保健按摩等。
飲食調(diào)養(yǎng)：可以多食用酸苦食物及“黑五類”。飯菜宜清淡，少吃動物脂肪和膽固醇含量高的食物，食用的蛋白質(zhì)，最好既有動物性的如：魚、瘦肉等，又有植物性的如：大豆、花生等。少鹽，少辛辣，節(jié)制食量，保持正常體重，多食蔬菜、水果和富于纖維素的食物，以保持大便通暢。
2.抑郁癥
進入冬季后，天氣日漸寒冷，寒冷使肌體的新陳代謝和生理功能處于抑制和降低狀態(tài)，使得血液循環(huán)變慢，腦部供血不足，植物性神經(jīng)功能發(fā)生紊亂，從而引發(fā)季節(jié)性情感失調(diào)。冬季氣候寒冷，陽光微弱，景物蕭瑟，這樣的情景與一些人受到創(chuàng)傷后的心理世界在某種程度上非常相似。因此人們更容易“觸景傷情”。
趙志付教授說：它是由于有些人對大自然寒暑更替發(fā)生的不適引起的，其誘發(fā)的根源在于人的大腦深處的“松果體”分泌出的一種名為“褪黑激素”的荷爾蒙。這種激素對人體生物鐘和睡眠節(jié)律甚至神經(jīng)系統(tǒng)都會產(chǎn)生一系列影響，輕微的只是使人精神萎靡不振，身體困乏，四肢無力，對工作和生活失去信心，特別是受到挫折以后，容易喪失向困難挑戰(zhàn)的勇氣，嚴重的甚至?xí)W現(xiàn)出自殺的意念。
預(yù)防方法：第一，有氧運動有助情緒開朗。在空氣新鮮、陽光充足的地方散步，對防治冬季抑郁癥有很好的療效。像瑜伽、跑步、太極拳等健身運動都對緩解抑郁情緒有所幫助。而運動的過程可以幫助人們從關(guān)注自身情緒轉(zhuǎn)移到關(guān)注自身機體，從而達到放松身體、平衡心理情緒的作用。
第二，增加日光照射和戶外活動。白天常開窗戶，使室內(nèi)空氣流通。生活有規(guī)律，按時作息，提高睡眠質(zhì)量。避免過度勞累，適時休息，減少體力、腦力和情緒的消耗。
第三，經(jīng)常聽輕松、愉快的音樂，參加一些能振奮精神的文體活動。多與朋友談心聊天，或讀些健康向上的書籍，以活躍自己的情緒和思維。