時間：2023-09-03 14:57:40
導(dǎo)語：在骨科圍手術(shù)期的護(hù)理的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
【關(guān)鍵詞】 骨折 糖尿病 護(hù)理
隨著人們生活水平的提高，糖尿病患者人數(shù)逐年增加，臨床上一些骨折患者伴有糖尿病的情況也越來越多[1]。由于糖尿病病人的機(jī)體抗感染和修復(fù)能力下降，手術(shù)危險性增加， 對手術(shù)的成功和術(shù)后的康復(fù)有著巨大影響，因此在圍手術(shù)期對患者的飲食護(hù)理和血糖監(jiān)測是十分重要。我院自2005年1月～2010年10月收治骨折伴糖尿病手術(shù)患者32例，通過正確的診治和精心的護(hù)理，取的滿意的療效，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。
1 資料與方法
1.1 基礎(chǔ)資料
本組病例共32例，全部施行手術(shù)治療。男性24例，女性8例，其中股骨頸骨折20例，肱骨骨折8例，股骨粗隆間骨折4例。年齡34～76歲，平均56歲，患糖尿病史3個月～8年，平均4.5年。術(shù)前查體空腹血糖≥7.2mmol/L，餐后2h血糖≥11.1mmol/L，尿糖均在(+)～(++++)，根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為Ⅱ型糖尿病，手術(shù)后均未發(fā)生切口感染。
1.2 圍手術(shù)期護(hù)理對策與方法
1.2.1 術(shù)前護(hù)理
①心理護(hù)理 由于骨折患者合并糖尿病，害怕術(shù)后切口感染，擔(dān)心手術(shù)能否成功，針對這些情況，護(hù)士主動與患者交談，進(jìn)行入院健康教育，詳細(xì)介紹相關(guān)疾病知識，提高患者對疾病的認(rèn)識。列舉手術(shù)成功病例，體貼、安慰、關(guān)心患者，掌握患者的思想動態(tài)和情緒變化，滿足其合理的需求，取得患者的信任，從而積極配合治療和護(hù)理，促進(jìn)康復(fù)。
②飲食指導(dǎo) 飲食對糖尿病患者血糖的高低有直接的關(guān)系，給予糖尿病飲食或術(shù)前禁食，向患者及家屬講明飲食治療的重要性，取得理解、配合，使患者的飲食有計劃合理搭配，做到定時、定量，禁食高糖食物，以低糖、高蛋白飲食為主，術(shù)前3天進(jìn)流食，如鮮牛奶、豆?jié){、米粥等?？傊g(shù)前既要控制含糖食物攝入，又要保證營養(yǎng)充足，使血糖控制在理想水平，避免因營養(yǎng)不良而造成患者術(shù)后切口不愈合。
③血糖的監(jiān)測與控制 嚴(yán)密的血糖監(jiān)測(空腹和餐后2h)可為手術(shù)患者血糖的控制提供可靠的用藥依據(jù)，防止血糖過高導(dǎo)致酮癥酸中毒、血糖過低而出現(xiàn)低血糖休克。
可以靜脈使用胰島素治療，也可餐前30min皮下注射普通胰島素，胰島素的劑量可根據(jù)血糖高低調(diào)節(jié)，使空腹血糖控制在6.5～8.3mmol/L左右，尿糖保持(±)～(+)。④術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前對血常規(guī)、血糖、肝腎功能等常規(guī)進(jìn)行檢查，對異常情況及時處理。
1.2.2 術(shù)中處理
麻醉、某些藥物和手術(shù)刺激可增加血糖水平。合理選擇麻醉方法、藥物，維持麻醉適當(dāng)深度。術(shù)中一般不使用含糖溶液，主要使用晶體和膠體溶液。術(shù)中可適時監(jiān)測血糖，如血糖過高，可適當(dāng)使用胰島素，防止血糖過低。 轉(zhuǎn)貼于
1.2.3 術(shù)后護(hù)理
①密切觀察病情 根據(jù)醫(yī)囑選擇抗生素治療。密切觀察創(chuàng)面情況、周圍皮膚顏色、血運(yùn)的變化，做好皮膚護(hù)理，保持引流通暢，切口換藥1～2次/d，嚴(yán)格無菌操作。如出現(xiàn)局部壞死組織，及時做細(xì)菌培養(yǎng)、試驗。將患肢抬高制動，以利血液回流。指導(dǎo)患肢進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，以利骨折愈合和炎癥吸收。
②控制血糖及觀察糖尿病的并發(fā)癥 密切監(jiān)測血糖變化，控制血糖大幅度波動，為減少患者疼痛可使用快速血糖儀采取末梢血糖進(jìn)行監(jiān)測，輪流采取不同部位的末梢血，一般采用q2h或三餐前監(jiān)測、餐后2h監(jiān)測。注意查看血糖監(jiān)測結(jié)果。防止發(fā)生高血糖、低血糖或酮癥酸中毒。如出現(xiàn)低血糖，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。
③營養(yǎng)支持 鼓勵患者早期床上或下床活動，促進(jìn)胃腸蠕動，增加飲食。減少靜脈補(bǔ)液及用藥，盡快將胰島素由靜滴改為皮下注射或口服降糖藥物控制血糖，有效的營養(yǎng)支持可促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。
④皮膚護(hù)理 保持皮膚清潔，加強(qiáng)個人衛(wèi)生，出汗后及時更換內(nèi)衣。避免搔抓皮膚，防止各種意外傷，觀察受壓處皮膚有無發(fā)熱、紅、腫、疼痛等感染跡象，一旦感染應(yīng)及時治療，會避免潮濕，經(jīng)常清洗會，毛巾和盆應(yīng)專用，用后應(yīng)在太陽下照射消毒。
2 結(jié)果
32例患者均接受骨科手術(shù)治療。術(shù)前全身情況準(zhǔn)備良好，血糖控制理想。未發(fā)生肺炎、壓瘡等并發(fā)癥。僅1例出現(xiàn)切口感染。
3 討論
骨折合并糖尿病患者，易引起皮膚感染，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而且對血糖控制造成不良影響。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心理學(xué)來說，糖尿病是一種身心疾病，患者的行動不便和精神抑郁[2]產(chǎn)生一系列心理障礙，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)。如何建立良好的護(hù)患關(guān)系是我們應(yīng)認(rèn)真思考的問題。護(hù)患關(guān)系是護(hù)理人員和患者之間在提供和接受護(hù)理服務(wù)過程中，自然形成的一種幫助與被幫助的人際關(guān)系[3]。在骨科護(hù)理中，護(hù)士通過主動與患者溝通，做好健康教育，關(guān)心、體貼患者，使患者能主動配合各項治療和護(hù)理工作是手術(shù)成功和患者康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。因此，心理護(hù)理對骨折合并糖尿病患者在圍手術(shù)期的護(hù)理中顯得至關(guān)重要。糖尿病患者機(jī)體免疫功能低下，對手術(shù)、麻醉的耐受能力較差，組織愈合、修復(fù)能力差，抵抗病理襲的能力明顯下降，從而易引起嚴(yán)重感染等并發(fā)癥，造成手術(shù)失敗，甚至危及患者生命。而麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)又可誘發(fā)或加重糖尿病，手術(shù)前后及術(shù)中血糖水平是感染性并發(fā)癥的高危因素。所以血糖控制在術(shù)后并發(fā)癥防治方面有重要的意義。通過對32例骨折合并糖尿病患者圍手術(shù)期的護(hù)理回顧，可以看出，護(hù)理工作的好壞可以直接影響患者的健康和手術(shù)后恢復(fù)。正確處理患者的心理狀況，緩解患者的壓力，是一切護(hù)理應(yīng)對對策的基礎(chǔ)和前提。對骨折合并糖尿病患者在圍手術(shù)期的護(hù)理重點(diǎn)是心理護(hù)理，協(xié)助患者通過調(diào)整飲食、用藥、和血糖監(jiān)測控制糖尿病，改善營養(yǎng)狀況，提高抵抗力，預(yù)防感染，避免并發(fā)癥，促使患肢功能恢復(fù)。
總之，對骨折合并糖尿病患者在圍手術(shù)期的護(hù)理應(yīng)符合生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式，重視患者的心理護(hù)理，然后在從生物體的角度去進(jìn)行綜合的治療和護(hù)理。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]李小林.病人飲食營養(yǎng)的護(hù)理進(jìn)展[J];護(hù)士進(jìn)修雜志;2004年06期.
[Abstract] Objective To investigate the effect of grading nursing care applied to major lower limb orthopedic surgery during the perioperative period for the prevention of deep venous thrombosis（DVT）. Methods 60 cases hospitalized in The Third Department of Joint underwent major lower limb orthopedic surgery were randomly divided into the control group（conventional nursing group） and the experimental group（grading nursing care group）. Autar DVT Risk Assessment Scale was used to evaluate the risk of thrombosis in both groups on the day before surgery， 1d and 1 week after surgery. Based on the postoperative level of nursing divided in accordance with the grading of risk of thrombosis， the nurses gave the patients the corresponding grading nursing care for the prevention of DVT. The incidence of DVT， postoperative evaluations of Autar DVT Risk Assessment Scale， patient satisfaction and scores of grasp of health knowledge about venous thrombosis were compared between the two groups. Results After the surgery， 1 case in the conventional nursing group had muscular venous thrombosis， while no patients had that in the grading nursing care group. The evaluations of Autar DVT Risk Assessment Scale of the grading nursing care group at 24h， 1 week after the surgery were lower than those in the grading nursing care group， respectively. Leg circumference measurement showed that in the grading nursing care group， the swelling of the affected lower limb was more severe than that of the uninjured side 4-7 days after the surgery. And the patient satisfaction and grasp of health knowledge about venous thrombosis in the grading nursing care group was better than that in the conventional nursing group， respectively. Conclusion Dividing the level of nursing in accordance with the grading of risk of thrombosis is of good guidance for the prevention of DVT， which also fully reflects that the level of nursing corresponds to the nurse hierarchical management， the availability of nursing resource is improved thereby patients can be provided with high-quality， safe and efficient nursing service.
[Key words] Grading nursing care； Major lower limb orthopedic surgery； Prevention； Venous thrombosis
與其他科疾病相比，骨科大手術(shù)易誘發(fā)血栓?！吨袊强拼笫中g(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》指出：全髖關(guān)節(jié)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)DVT發(fā)生率是43.2%。但是部分患者表現(xiàn)不典型，甚至無癥狀。因此，預(yù)防VTE是減少上述后果的最重要的措施。靜脈血栓的預(yù)防在護(hù)理工作方面尚處于探索階段。
分級護(hù)理制度是護(hù)理工作的一項重要管理制度，是針對不同病情的病人依據(jù)國家衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和要求采取相應(yīng)的護(hù)理措施及照顧的制度。分級護(hù)理工作模式在我國從1956年開始一直沿用到現(xiàn)在。伴隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的變化，臨床實踐中也表現(xiàn)出了很多不足之處。
探討護(hù)士應(yīng)用靜脈血栓風(fēng)險級別以此確定護(hù)理級別，實施分級護(hù)理措施對骨科大手術(shù)后患者在靜脈血栓健康知識掌握、術(shù)后Autar評分、護(hù)理服務(wù)滿意度等方面的影響，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機(jī)選取2013年5月―2014年7月在該院行下肢大手術(shù)治療的患者60例，隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組和分級護(hù)理組。常規(guī)護(hù)理組30例，男性9例，女性21例，年齡（61.10±11.41）歲，行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)14例，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)12例，雙膝同期置換1例；分級護(hù)理組30例，男性10例，女性20例，年齡（59.50±13.40）歲，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)13例，雙髖同期置換1例，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)11例，雙膝同期置換1例。比較兩組患者的性別、年齡、病情等差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
1.2 方法
1.2.1 對照組一般護(hù)理方法 按照骨科手術(shù)前后護(hù)理常規(guī)實施護(hù)理。術(shù)前給予患者皮膚、腸道準(zhǔn)備、疼痛管理等健康宣教；術(shù)后遵醫(yī)囑實施級別護(hù)理，給予飲食、、功能鍛練等康復(fù)指導(dǎo)。
1.2.2 Autar量表評價標(biāo)準(zhǔn) Autar量表對于手術(shù)科室較適宜。主要包括年齡、活動受限度、體重指數(shù)、手術(shù)、特殊危險因素、外傷、高危疾病這7個評估項目[1]。其中“外傷”只是在手術(shù)前評估，“手術(shù)”是手術(shù)后評估項目。評估計分時取患者各個項目的最高分，總分不超過10分是低度危險，DVT發(fā)生率為10%，總分在11～14分是中度危險，DVT發(fā)生率為11%～40%，總分不低于15分是高度危險，DVT發(fā)生率高于41%[2]。
1.2.3 護(hù)士培訓(xùn) 首先對全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行深靜脈血栓相關(guān)知識培訓(xùn)。內(nèi)容主要有靜脈血栓栓塞（VTE）基礎(chǔ)知識，發(fā)生的原因、臨床表現(xiàn)、Autar量表應(yīng)用評估方法、深靜脈血栓預(yù)防性護(hù)理流程、圍手術(shù)期血栓風(fēng)險評估表填寫等。教育培訓(xùn)能增強(qiáng)臨床護(hù)士的風(fēng)險意識、法律意識，提高護(hù)理人員風(fēng)險防范能力。其次，對全體護(hù)士進(jìn)行分級護(hù)理方法的培訓(xùn)，使每一名護(hù)士了解護(hù)理級別與護(hù)士層級相對應(yīng)的劃分方法。
1.2.4 Autar量表評估方法 于術(shù)前24 h、手術(shù)結(jié)束后24 h、術(shù)后1周分別進(jìn)行評估。收集患者的基本資料、臨床癥狀、既往疾病及手術(shù)史、活動能力，得到BMI（體質(zhì)指數(shù)），根據(jù)Autar量表逐一對項目評分，然后累計各項分?jǐn)?shù)得到首次評估結(jié)果。
1.2.5 術(shù)后分級護(hù)理方法
1.3 分級護(hù)理干預(yù)措施
1.3.1 術(shù)前護(hù)理 對所有患者進(jìn)行術(shù)前健康指導(dǎo)。利用自行設(shè)計印制的靜脈血栓防治手冊，向患者詳細(xì)講解發(fā)生DVT的病因，危險因素、后果及常見癥狀，以增加患者疾病知識及提高防范意識。根據(jù)首次評估的分?jǐn)?shù)，對≥10分的中、高度危險患者，囑其忌煙酒，防止攝入高膽固醇食物，進(jìn)行低脂富纖維素飲食，多飲水，保證大便通暢。告知其術(shù)后早期主動進(jìn)行功能鍛煉的重要性，然后指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的功能鍛煉。
1.3.2 術(shù)后護(hù)理 ≤10分的低度危險患者，護(hù)士應(yīng)用常規(guī)的護(hù)理方法實施基本預(yù)防護(hù)理。①術(shù)后患肢使用彈力繃帶加壓包扎。②將患肢抬高：置于心臟水平位置20～30cm，切記不要將膝下?N窩處單獨(dú)墊高，防止小腿出現(xiàn)靜脈回流，防止靜脈回流障礙。③仔細(xì)觀察：仔細(xì)觀察患者在術(shù)后血壓、脈搏、呼吸及肢體改變情況。以及對皮膚色澤、溫度及患肢腫脹程度的變化觀察。④早期鍛煉：指導(dǎo)患者術(shù)后第1天開始雙下肢踝泵鍛煉，以及做深呼吸運(yùn)動，以利血液循環(huán)。⑤保護(hù)血管：為保護(hù)血管盡量避免患側(cè)下肢輸液選取上肢靜脈，盡量采用靜脈留置針輸液，防止重復(fù)穿刺及抽血對血管壁造成損傷。⑥疼痛護(hù)理：疼痛屬于一種應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激狀態(tài)會引發(fā)免疫功能下降、凝血功能異常、血栓形成或肌張力升高，對患者的功能鍛煉造成影響。將患者疼痛減輕能夠落實護(hù)理計劃，實現(xiàn)預(yù)防血栓形成的目的。根據(jù)疼痛評分，給予相應(yīng)的護(hù)理措施。常規(guī)術(shù)后使用外周靜脈止痛泵。通過音樂、讀報、聊天將患者注意力分散。如果有劇烈疼痛者，可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑。11～14分為中度危險。護(hù)士除完成基本預(yù)防外，增加物理預(yù)防方法實施護(hù)理。①通過測量大腿周徑來判斷肢體腫脹程度。測量方法：由同一位護(hù)士每日同時、同部位測量患者左右兩側(cè)大腿周徑，測量位置為髕骨上方10～15 cm處結(jié)合患者的癥狀，如患者自覺患肢有腫脹、疼痛感且活動后更甚，皮膚有發(fā)紺，潮紅、表溫上升，提示有發(fā)生DVT的可能。②遵醫(yī)囑給予A-V血液循環(huán)驅(qū)動器治療每日1～2次。③建議改變生活習(xí)慣：戒煙、戒酒、控制血糖、控制血脂?！?5分為高度危險。除基本預(yù)防、物理預(yù)防外增加藥物預(yù)防方法。研究顯示，大約50%的DVT在術(shù)后第1天出現(xiàn)，30%在術(shù)后第2天出現(xiàn)，這就提示早期預(yù)防的重要性。①嚴(yán)密觀察患者是否有突發(fā)呼吸困難、胸痛等肺栓塞情況；注意是否在注射部位皮下出血。②術(shù)后復(fù)查X光片，最好采取床頭拍片。③手術(shù)后立即給予A-V血液循環(huán)驅(qū)動器持續(xù)治療12 h，次日改為2次/d。④對抗血栓藥物預(yù)防性使用，通常在術(shù)后12 h開始皮下注射低分子肝素鈉1/d（從手術(shù)后直到下床活動）。并靜脈輸注低分子右旋糖酐500 mL/d。
1.4 評價指標(biāo)
本研究方案通過中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院倫理委員會論證批準(zhǔn)，并征得調(diào)查對象知情同意。對兩組患者滿意度、健康知識掌握程度、術(shù)后Autar評分進(jìn)行評價。發(fā)放調(diào)查問卷60份，收回有效問卷60份，問卷有效率為100%。
1.5 統(tǒng)計方法
采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，組間計量資料比較行t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2 結(jié)果
2.1 比較兩組患者的年齡與體重指數(shù)
兩組患者年齡、體重指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。
2.2 兩組患者術(shù)后Autar評分比較
術(shù)后24 h、術(shù)后1周Autar評分比較分級護(hù)理組均低于常規(guī)護(hù)理組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.3 分級護(hù)理組術(shù)后健側(cè)與患側(cè)腿圍比較
分級護(hù)理組患者術(shù)后4～7 d患側(cè)下肢比健側(cè)腫脹，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.4 兩組患者滿意度及靜脈血栓健康知識評分比較
分級護(hù)理組患者的滿意度和健康知識掌握情況優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討論
很長一段時間DVT的預(yù)防被認(rèn)為僅僅是臨床醫(yī)生的責(zé)任和護(hù)理人員無關(guān)，因而我國臨床護(hù)理人員缺乏對深靜脈血栓知識了解，以及其重要性的認(rèn)識[3]。術(shù)前的骨科病人由于創(chuàng)傷骨折、臥床制動、被動等其下肢靜脈呈現(xiàn)血流滯緩、高凝狀態(tài)[4]，發(fā)生DVT很容易。但是DVT的發(fā)生有一定隱匿性，所以對DVT的危險性的評估有利于預(yù)防該病。
通過Autar量表能夠篩選出中、高危風(fēng)險患者，有利于盡早采取預(yù)見性護(hù)理及治療措施。賴麗英等[5]經(jīng)Autar量表評估、干預(yù)后，顯著降低腦出血后DVT的發(fā)生率，干預(yù)組發(fā)生DVT的例數(shù)明顯低于對照組。
分級護(hù)理制度作為醫(yī)院管理的一項基本制度，是護(hù)理人員進(jìn)行臨床護(hù)理的重要依據(jù)。研究表明[6]，日本分級護(hù)理主要從病人的生活自由度、需要觀察程度將其分成四級三度，這兩方面合并共12級，如A1、B2……人為分級護(hù)理中病情觀察與生活護(hù)理屬于不同的兩個方面，有的患者需要完全的生活幫助，對于病情則不需要密切觀察。目前我國高等教育護(hù)士越來越多，護(hù)士也相對擁有一定下“護(hù)囑”的能力[7]。
表2顯示，術(shù)后24 h及術(shù)后1周Autar評分比較，分級護(hù)理組均低于常規(guī)護(hù)理組。
表3顯示，分級護(hù)理組患者術(shù)后4～7 d患側(cè)下肢比健側(cè)腫脹明顯。對每例下肢大手術(shù)患者靜脈血栓的個體風(fēng)險性進(jìn)行連續(xù)客觀評價，按照風(fēng)險程度不同采取干預(yù)措施。術(shù)后48～72 h對高危風(fēng)險患者進(jìn)行重點(diǎn)標(biāo)示、床邊交接、重點(diǎn)觀察?？茖W(xué)有效的護(hù)理干預(yù)可以提高患者的生存質(zhì)量、挽救患者的生命，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，增強(qiáng)護(hù)士風(fēng)險評估能力。
表4中，根據(jù)患者術(shù)后Autar評分確定護(hù)理級別包括護(hù)士的參與，相比單純由醫(yī)師下醫(yī)囑的護(hù)理級別，患者的護(hù)理服務(wù)滿意度及靜脈血栓健康知識得分都優(yōu)于對照組。次評分方法對護(hù)士評定病人護(hù)理需求更有意義，也能幫助護(hù)士長有效管理病區(qū)人力資源，為實行彈性排班奠定了基礎(chǔ)。按照DVT風(fēng)險等級進(jìn)行分級護(hù)理，避免了護(hù)理工作中的漏洞。它能讓相同能級的護(hù)士按照風(fēng)險級別的護(hù)理干預(yù)措施來管理相同風(fēng)險等級的患者，充分體現(xiàn)了護(hù)士層級管理的意義。為科室護(hù)理人員梯隊建設(shè)、?？平ㄔO(shè)、人才培養(yǎng)奠定了較好的基礎(chǔ)。
在確保基礎(chǔ)護(hù)理規(guī)范化落實的同時，完成對患者在護(hù)理過程中的的病情監(jiān)測、對治療與康復(fù)效果的觀察、對機(jī)體狀況和危險因素的評估以及并發(fā)癥的預(yù)防，讓患者得到與護(hù)士接觸的更多時間，有利于早期發(fā)現(xiàn)病情改變，采取合理科學(xué)的防范措施對機(jī)體狀況評估，以降低危重、長期臥床、大手術(shù)后患者的并發(fā)癥，達(dá)到切實保障患者安全，提升護(hù)理質(zhì)量的目的。
脛骨平臺后外髁骨折臨床較少見, 常由于嚴(yán)重暴力損傷所致, 治療不當(dāng)常影響膝關(guān)節(jié)功能。由于脛骨平臺后側(cè)髁骨折骨折塊靠臺后側(cè)，顯露時比較困難，加上此類骨折臨床上比較少見，目前并無統(tǒng)一的手術(shù)入路供選擇。后外側(cè)、內(nèi)側(cè)入路及聯(lián)合入路在治療該類骨折中表現(xiàn)出其優(yōu)越性[1,2]。為使患者早日康復(fù), 除給予及時合理的治療外, 加強(qiáng)圍手術(shù)期的護(hù)理也很重要。我科自2007年1月-2010 年10月采用后側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺后側(cè)髁骨折28例, 現(xiàn)將術(shù)前、術(shù)后護(hù)理情況報告如下:
1臨床資料
本組患者28例, 男19例, 女9例, 年齡17-65歲。按Schatzker[3]分型, Ⅰ型3例,Ⅱ型7例,Ⅲ型11例,Ⅳ型5例, Ⅴ型2例，其中重物砸傷5例, 運(yùn)動損傷8例, 車禍傷12例為閉合性損傷,另有車禍傷3例為開放性損傷。合并前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折7例, 半月板損傷8例。所有患者均于傷后3-11d 手術(shù); 術(shù)后合并前交叉韌帶損傷的7例病人行支具外固定4周, 余均未行外固定。
2護(hù)理
2. 1術(shù)前護(hù)理
2.1.1病情觀察:本組病例僅有3例局部傷口開放、出血多,1例有創(chuàng)傷出血性休克。對此類開放性骨折，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者病情變化,以及皮膚的色澤、溫度的改變,并迅速建立靜脈通道補(bǔ)充血容量,及時給氧?；顒有猿鲅o予加壓包扎,上氣壓止血帶并標(biāo)明時間有效地止血,盡量少搬動患者防止繼發(fā)損傷神經(jīng)血管,及時與醫(yī)生溝通,積極配合搶救。
由于脛骨平臺后髁緊鄰動靜脈和脛神經(jīng)，對大多數(shù)脛骨平臺后側(cè)髁閉合性骨折，護(hù)士應(yīng)注意觀察傷肢足背動脈的搏動和足趾感覺和運(yùn)動的變化已排除有無繼發(fā)的神經(jīng)和血管損傷。如見局部腫脹迅速且伴有足背動脈消失或減弱, 提示動脈破裂可能, 應(yīng)立即報告醫(yī)生, 緊急處理。同時，對于高能量損傷還要留意頭部腹部和胸部等重要器官部位的損傷情況。
2.1.2心理護(hù)理:由于突發(fā)的創(chuàng)傷性事件,患者離開了熟悉的環(huán)境和家人,日常生活規(guī)律被打亂,患者不了解病情和預(yù)后,加上疾病所帶來的種種不適,這些精神和軀體的雙重打擊,導(dǎo)致患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理應(yīng)激,甚至發(fā)生精神失常。此時，護(hù)士應(yīng)在熟練地、迅速地做好術(shù)前準(zhǔn)備的同時, 耐心地進(jìn)行宣教, 介紹成功病例, 用專業(yè)知識簡明扼要地講清道理, 使患者情緒穩(wěn)定, 使其積極地配合手術(shù)治療。也可介紹患者和手術(shù)后已康復(fù)患者間進(jìn)行交流, 吸取經(jīng)驗和力量, 樹立信心。
2.1.3患肢制動:為減輕局部出血、疼痛和腫脹,常將患肢制動并抬高, 或采用局部冷敷。用石膏外固定時, 膝關(guān)節(jié)要置于功能位。將膝關(guān)節(jié)置于屈曲20°左右, 以減輕股骨髁對脛骨平臺的壓力。肢體腫脹嚴(yán)重, 多數(shù)患肢出現(xiàn)張力性水泡; 因此應(yīng)將肢體在功能位固定, 抬高肢體水腫, 密切觀察肢體血運(yùn), 無菌處理張力水泡, 指導(dǎo)或親自進(jìn)行患肢按摩, 促進(jìn)水腫的消退, 防止皮膚破潰壓瘡而影響手術(shù)。
2.1.4備皮:脛骨平臺骨折手術(shù)是有創(chuàng)手術(shù), 需放內(nèi)固定材料, 為防止術(shù)后感染, 在清刮汗毛時一定不能刮破皮膚(特別是由于腫脹嚴(yán)重而出現(xiàn)大面積張力性水泡時), 術(shù)前的皮膚破損會增加術(shù)后皮膚的感染及壞死率。
2.2術(shù)后護(hù)理
2.2.1生命體征監(jiān)護(hù):任何麻醉后和任何年齡的患者都要嚴(yán)密觀察生命體征的變化, 給予心電監(jiān)護(hù), 如有異常隨時報告醫(yī)生, 并根據(jù)血壓和病情調(diào)整輸液速度及用藥順序。
2.2.2術(shù)后心理及疼痛護(hù)理:及時反饋手術(shù)情況，護(hù)士恰當(dāng)?shù)馗嬷中g(shù)情況，注意多傳達(dá)有利信息，減輕患者的疑慮。術(shù)后隨著麻藥的消退，患者傷口開始疼痛，出現(xiàn)煩躁不安和痛苦，要及早告知術(shù)后24h內(nèi)切口最痛，48h后即明顯減輕，教會其放松的方法，必要時可遵醫(yī)囑適當(dāng)使用有效、安全的鎮(zhèn)痛劑。
2.2.3預(yù)防深靜脈血栓護(hù)理:術(shù)后為了防止深靜脈血栓形成，既指導(dǎo)家屬從踝關(guān)節(jié)向膝關(guān)節(jié)擠壓腓腸肌，使肌肉處于被動活動狀態(tài)，促進(jìn)血液回流。同時，使用低分子肝素鈣2500IU皮下注射，每日1次，共7d。
2.2.4引流管護(hù)理：為防止切口內(nèi)滲血積聚造成血腫而發(fā)生感染，切口內(nèi)放置引流管，保持引流管通暢，減少局部受壓，以影響靜脈回流，負(fù)壓吸引器維持在1/3左右，負(fù)壓過大、過度吸引會造成傷口出血增多，一般在術(shù)后24～48h內(nèi)拔出引流管，及時準(zhǔn)確記錄引流量。
2.2.5加強(qiáng)皮膚護(hù)理：有部分患者患肢皮膚剝脫,內(nèi)固定術(shù)后疼痛,有的合并腹部損傷,不能也不敢翻身,肢體較長時間放置一固定位置,可造成局部壓迫壞死,加重患者感染及肢體壞死的機(jī)會,延誤病情,嚴(yán)重者可造成肢體殘疾甚至截肢。所以我們做好基礎(chǔ)保持肢體功能位: 患者在入院后首先指導(dǎo)其保持肢體正確的功能位, 保持膝關(guān)節(jié)屈曲5°或伸直0°。最大限度地避免發(fā)生畸形, 以免影響以后的功能恢復(fù)。
2.2.6傷口護(hù)理：有兩例病人后側(cè)傷口出現(xiàn)了延遲愈合。究其原因，考慮為后側(cè)傷口受壓，影響局部血液循環(huán)。因此，術(shù)后早期可以用軟墊把后側(cè)傷口部抬高懸空。結(jié)合前側(cè)傷口，指導(dǎo)病人側(cè)臥休息，避免傷口長期受壓。
2.2.7出院指導(dǎo)：對患者及家屬宣講骨折有關(guān)知識、功能鍛煉方式。出院后繼續(xù)加強(qiáng)功能鍛煉, 以增強(qiáng)關(guān)節(jié)活動度, 定期上門檢查功能鍛煉及骨折愈合情況; 未在本地的患者囑其堅持功能鍛煉, 定期門診隨訪, 保證出院后治療的連續(xù)性和康復(fù)鍛煉的效果。
參考文獻(xiàn)
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〔關(guān)鍵詞〕骨科患者;圍手術(shù)期;外來植入物;器械管理
骨科患者通常需要進(jìn)行手術(shù)，且手術(shù)過程比較復(fù)雜，需要運(yùn)用到大量的器械醫(yī)療設(shè)備，為保障患者手術(shù)的順利進(jìn)行，護(hù)理人員應(yīng)做好對應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備和圍手術(shù)期護(hù)理，基于此，本研究重點(diǎn)探討骨科患者的圍手術(shù)期護(hù)理配合體會以及器械和外來植入物的管理方法，現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料本研究對象為我院2014年5月至2015年5月收治的120例骨科患者，男78例，女42例，年齡24～62歲，平均(37.5±2.6)歲;患者手術(shù)類型:92例植入接骨板，8例脊柱內(nèi)固定，12例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，8例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者均采用骨科外來植入物和器械，器械的專業(yè)操作性強(qiáng)，醫(yī)學(xué)與器械生產(chǎn)公司形成良好合作關(guān)系，共同確保手術(shù)的安全性。1.2方法120例均給予圍手術(shù)期針對性護(hù)理，成立專門的骨科患者護(hù)理小組，并制定科學(xué)的手術(shù)室操作規(guī)章制度［1］，加強(qiáng)相關(guān)護(hù)理人員的培訓(xùn)，提升其專業(yè)操作技能，從術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個環(huán)節(jié)做好患者的護(hù)理工作。1.2.1手術(shù)前護(hù)理護(hù)理人員在患者進(jìn)行手術(shù)前，應(yīng)及時到患者病房巡視，與患者進(jìn)行必要的溝通，通過查看病歷、交談等方式［2］，掌握患者的病情與常規(guī)檢查結(jié)果。仔細(xì)向患者說明手術(shù)過程中的注意事項，手術(shù)的安全系數(shù)，術(shù)前身體調(diào)整方法，要求患者全面配合手術(shù)，提升患者的依從性和疾病健康知識知曉率。同時，護(hù)理人員需關(guān)注患者的心態(tài)變化，當(dāng)患者出現(xiàn)焦慮、消極等不良情緒時，必須給予適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)，給患者講解手術(shù)成功的案例，增強(qiáng)患者手術(shù)信心，調(diào)整患者身體、心理狀態(tài)。1.2.2手術(shù)過程護(hù)理護(hù)理人員應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，對相關(guān)手術(shù)器械進(jìn)行消毒殺菌，如墊、高頻電刀等，在術(shù)中挪動患者時，應(yīng)指定4名以上的專業(yè)人士，利用腰背部墊橫單，將患者以平托的方式移到手術(shù)床上，保障患者的舒適性。為患者建立其靜脈通路，調(diào)整好患者麻醉，密切關(guān)注患者手術(shù)的進(jìn)行情況，及時給主刀醫(yī)師傳遞器械，提升手術(shù)的效率。與器械管理人員一起清點(diǎn)手術(shù)器械、設(shè)備、植入物數(shù)量，并做好記錄。植入物的產(chǎn)品保證書一式三份，一份須粘貼在護(hù)理記錄上，放入患者的病例檔案，一份須粘貼在植入物的登記本中，另外一份須粘貼在材料登記表中，經(jīng)由相關(guān)醫(yī)師簽字，以備日后查證。1.2.3手術(shù)后護(hù)理關(guān)閉患者體腔前，護(hù)理人員、器械管理人員應(yīng)再次共同確定器械數(shù)量。在完成相關(guān)工作后，跟臺人員應(yīng)仔細(xì)對外來器械進(jìn)行清洗、去污、消毒、殺菌，對器械及時烘干與上油，由雙方人員確認(rèn)無誤后，在清洗單上簽字。其他手術(shù)器械經(jīng)由護(hù)理人員清洗后，須統(tǒng)一送至CSSD中心清洗消毒［3］。此外，護(hù)理人員應(yīng)護(hù)送患者轉(zhuǎn)入普通病房，并嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征的變化，做好引流管、敷料更換等方面的護(hù)理工作。1.2.4管理器械與外來植入物的方式在患者進(jìn)行手術(shù)前，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的手術(shù)類型與方式，聯(lián)系對應(yīng)的器械公司，將手術(shù)所需要的外來植入物和器械統(tǒng)一送到CSSD去污中心，手術(shù)科室派遣專門的護(hù)理人員去到CSSD去污中心，與器械公司的人一起清點(diǎn)核查器械，包括患者的性別、姓名、手術(shù)類型、手術(shù)部位、植入物類型、數(shù)量和規(guī)格等。雙方人員確認(rèn)無誤后，在清點(diǎn)簽收單上簽名。CSSD在接收醫(yī)院送來的器械后，應(yīng)及時對器械進(jìn)行清洗、去污、檢查包裝等，包裝中放好5類化學(xué)方面的標(biāo)示卡，包裝外粘貼相關(guān)指示膠帶，標(biāo)注患者姓名、具體手術(shù)時間、主刀醫(yī)師、消毒負(fù)責(zé)人等，完成以上工作后，須做好生物監(jiān)測工作，只有確定生物監(jiān)測合格后，才可送到手術(shù)室。1.3評定標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理滿意度評定:對手術(shù)前護(hù)理、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后護(hù)理、護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評定，總分共100分，每項25分，85分以上為非常滿意，84～60分為滿意，低于60分為不滿意。護(hù)理滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。
2結(jié)果
120例骨科患者均安全完成手術(shù)，通過調(diào)查其護(hù)理滿意度情況可知，非常滿意115例，滿意5例，不滿意0例，護(hù)理總滿意度達(dá)100.0%。
3討論
骨科患者大多采取手術(shù)的方式，在手術(shù)過程中通常會應(yīng)用大量器械和外來植入物，為確保患者手術(shù)的順利進(jìn)行，必須加強(qiáng)其管理，并配合對應(yīng)的圍手術(shù)期護(hù)理。首先，做好患者術(shù)前病房巡視，提升護(hù)理人員骨科專業(yè)知識技能，增強(qiáng)患者康復(fù)信心;其次，護(hù)理人員應(yīng)全面掌握器械的應(yīng)用方式與其獨(dú)有性能，嚴(yán)格遵守手術(shù)操作程序，加強(qiáng)與主刀醫(yī)師的配合，科學(xué)地縮短患者手術(shù)時間，避免患者出現(xiàn)其他感染等并發(fā)癥狀;最后，規(guī)范地接收外來植入物，保障器械的質(zhì)量，從而提升患者手術(shù)的成功率。本研究中，對120例骨科患者進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理，并加入對應(yīng)的器械和外來植入物管理方式，經(jīng)過手術(shù)后，患者的護(hù)理滿意度達(dá)100.0%。綜上所述，將針對性圍手術(shù)期護(hù)理方式和器械、外來植入物管理用于骨科患者護(hù)理過程中，能有效提升患者護(hù)理滿意度，建立良好護(hù)患關(guān)系。
［參考文獻(xiàn)］
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關(guān)鍵詞 臥床骨科壓瘡危險因素
壓瘡是指任何組織因長期受壓而導(dǎo)致的皮膚及深部組織的損傷，易發(fā)生在一些骨質(zhì)凸出的部位，如股骨大轉(zhuǎn)子、足跟部、骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)部等。壓瘡盡管不是原發(fā)病，多發(fā)于老年人，其不僅增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長住院日，而且影響疾病的康復(fù)和降低生活質(zhì)量[1，2]。我國雖然還缺乏壓瘡發(fā)生率的具體統(tǒng)計數(shù)字，但醫(yī)療費(fèi)用也非常巨大。有調(diào)查顯示，創(chuàng)傷骨科期臥床患者圍手術(shù)期壓瘡的發(fā)生可導(dǎo)致每名患者的住院花銷增加2400元[3]。本文為此具體探討了創(chuàng)傷骨科期臥床患者圍手術(shù)期壓瘡危險因素，現(xiàn)報告如下。
資料與方法
2008年2月～2011年12月收治創(chuàng)傷骨科期臥床患者150例，男72例，女78例；年齡23～78歲，平均56.23±6.12歲；手術(shù)持續(xù)時間120～550分鐘，平均337.15±139.86分鐘；住院時間1～60天，平均8.34±1.35天；既往手術(shù)史73例，合倂內(nèi)科疾病45例，既往壓瘡史1例。
觀察指標(biāo)：本文圍手術(shù)期的觀察指標(biāo)包括：年齡、性別、身高、體重、生命體征、壓瘡發(fā)生史、既往手術(shù)史、住院天數(shù)、禁食時間、術(shù)前血清總蛋白、白蛋白、血糖水平、血總白細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞總數(shù)、血紅蛋白、手術(shù)、麻醉方式、體溫、術(shù)后禁食時間、手術(shù)名稱、疼痛評分、患者首次主動運(yùn)動時間等。
調(diào)查方法：術(shù)前1天下午進(jìn)行訪視，記錄患者的有關(guān)資料，實驗室檢查指標(biāo)由患者病歷中獲得，如果同一項目術(shù)前有多次結(jié)果則記錄離手術(shù)日期最近的1次，由研究者親自發(fā)放問卷，讓患者逐條閱讀后填寫，本次調(diào)查問卷的有效率與完成率100.0%。
統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，用X2檢驗比較有關(guān)分類因素壓瘡發(fā)生率之間的差異，用非條件Logistic回歸方法分析術(shù)后壓瘡發(fā)生的危險因素。P
結(jié)果
壓瘡發(fā)生情況：經(jīng)過觀察，本組患者有18例發(fā)生壓瘡，發(fā)生率12.0%，表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)壓紅、皰疹。
危險因素：分析了各指標(biāo)間的相互作用，將差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
討論
骨科擇期手術(shù)患者是院內(nèi)壓瘡發(fā)生的高危人群，本研究中創(chuàng)傷骨科期臥床患者圍手術(shù)期患者壓瘡的發(fā)生率12.0%，高于醫(yī)院壓瘡發(fā)生率的平均水平，可能與研究對象的入選標(biāo)準(zhǔn)中患者年齡過大有關(guān)。
在發(fā)病因素中，本文結(jié)果顯示年齡、淋巴細(xì)胞總數(shù)、血紅蛋白含量和首次下地時間是創(chuàng)傷骨科期臥床患者圍手術(shù)期患者發(fā)生壓瘡的危險因素（P35g/L的患者壓瘡發(fā)生率分別為21.4%、7.7%[5]。此外，創(chuàng)傷骨科期臥床手術(shù)患者可能由于術(shù)前檢查和術(shù)前準(zhǔn)備使?fàn)I養(yǎng)攝入減少[6]，尤其是某些合倂多種內(nèi)科疾病的患者，術(shù)前準(zhǔn)備時間長達(dá)10～15天，使術(shù)后壓瘡發(fā)生的危險性增加[7]。而術(shù)后首次主動運(yùn)動時間指標(biāo)是危險因素，表明術(shù)后首次主動運(yùn)動越晚發(fā)生壓瘡的可能性越大。
總之，創(chuàng)傷骨科期臥床患者是院內(nèi)壓瘡發(fā)生的高危人群，應(yīng)對患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行全面評估，并進(jìn)行有針對性的干預(yù)，應(yīng)鼓勵患者盡早主動運(yùn)動。
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【關(guān)鍵詞】 股骨轉(zhuǎn)子間骨折；經(jīng)皮加壓鋼板；圍手術(shù)期護(hù)理
作者單位：455000 河南省安陽市中醫(yī)院手術(shù)室 股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床常見的骨科疾病，表現(xiàn)為不同程度的患肢縮短、內(nèi)收或外旋畸形等活動受限，手術(shù)治療以恢復(fù)或保持正常頸干角、前傾角以預(yù)防髖內(nèi)翻畸形為主[1]。筆者總結(jié)經(jīng)皮加壓鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的圍手術(shù)期護(hù)理措施，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
11 一般資料 研究對象為我院骨科2010年12月至2011年12月期間36例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，經(jīng)臨床癥狀、體征、髖部正側(cè)位X線片和CT骨掃描等檢查確診，均為閉合性損傷，符合徐衛(wèi)東等著[2]《實用骨科治療學(xué)》中股骨轉(zhuǎn)子間骨折的描述，排除手術(shù)禁忌癥和臨床資料不完整等患者，其中男21例，女15例；年齡54～78歲，平均（627±54）歲；EvansJensen分型為ⅡA型9例，ⅡB型19例，Ⅲ型8例；受傷至入院間隔1～8 d，平均（36±14）d；合并高血壓19例，糖尿病11例，冠心病8例，其他疾病10例。
12 手術(shù)方法 所有患者行全麻或連續(xù)性硬膜外麻醉，牽引床牽引配合手法復(fù)位滿意后，在大轉(zhuǎn)子斜坡水平做髖部外側(cè)切口，然后沿股骨干長軸做骨膜外插入，C臂機(jī)透視下確認(rèn)鋼板位置后，施術(shù)者采用鋼板夾固定，做輔助切口并沿股骨頸方向?qū)?枚導(dǎo)針，依次置入股骨頸螺釘，最后將股骨干螺釘置入，確認(rèn)位置滿意后逐層縫合。
2 結(jié)果
經(jīng)皮加壓鋼板治療后，手術(shù)時間54～79 min，平均（635±86）min；出血量69～118 ml，平均（1005±204）ml；住院時間8～16 d，平均（107±34）d，所有患者配合圍手術(shù)期護(hù)理措施，經(jīng)影像學(xué)復(fù)查顯示骨折愈合良好，未出現(xiàn)二次骨折和嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥病例。
3 圍手術(shù)期護(hù)理
31 術(shù)前護(hù)理 入院后，護(hù)理人員立即向患者及家屬介紹當(dāng)前病情情況，本次手術(shù)治療方法的可靠性，術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險以及可能的預(yù)后情況等；完善相關(guān)檢查后，根據(jù)病情需要給予內(nèi)科基礎(chǔ)性疾病治療以適應(yīng)手術(shù)需要，詳細(xì)記錄術(shù)前生命體征變化；協(xié)助患者行股骨踝上貨脛骨結(jié)節(jié)骨牽引術(shù)[3]；指導(dǎo)患者聯(lián)系抬臀訓(xùn)練、床上大小便和患肢等長收縮訓(xùn)練等以預(yù)防骨骼肌失用性萎縮。
32 術(shù)后護(hù)理 麻醉清醒后，護(hù)理人員嚴(yán)密觀察病情變化和生命體征，尤其重視高齡骨折和合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時通知值班醫(yī)生，并配合對癥處理；術(shù)后早期采取半臥位，鼓勵患者行擴(kuò)胸和深呼吸運(yùn)動，翻身扣背以預(yù)防墜積性肺炎和肺部感染；保持會清潔，囑咐患者多飲水以預(yù)防泌尿系感染；在護(hù)理人員的指導(dǎo)下，患者適當(dāng)抬高患肢，保持髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)稍微屈曲以促進(jìn)靜脈回流，配合深呼吸和咳嗽運(yùn)動預(yù)防腹壓升高和深靜脈血栓[4]；密切觀察患肢皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動和淺靜脈充盈情況，耐心聽取患肢的主訴以樹立治療信心。
33 出院指導(dǎo) 囑咐家屬掌握床上翻身鍛煉、站位訓(xùn)練、坐位鍛煉和扶拐行走等動作要領(lǐng)，從而促進(jìn)骨折早期愈合；指導(dǎo)患者患肢逐步負(fù)重練習(xí)，術(shù)后1月末、2月末、6月末以及12月末復(fù)查以確認(rèn)骨折愈合情況；在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下合理膳食，確保一定時間的日照和適量的運(yùn)動，根據(jù)病情需要給予預(yù)防骨質(zhì)疏松類藥物[5]。
4 小結(jié)
經(jīng)皮加壓鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效確切，配合圍手術(shù)期護(hù)理措施，能夠通過縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量和促進(jìn)患肢早期康復(fù)等措施降低手術(shù)風(fēng)險，且減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，在降低致殘率、病死率、改善生存質(zhì)量和促進(jìn)患肢早期康復(fù)等方面具有非常重要的意義，值得臨床對圍手術(shù)期護(hù)理措施繼續(xù)探討。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 鄭荷娟，洪曉琦經(jīng)皮加壓鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的護(hù)理.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（11）：974975.
[2] 徐衛(wèi)東，侯鐵勝實用骨科治療學(xué).第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2006：225.
[3] 呂玉華PCCP治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的圍術(shù)期護(hù)理.實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（8）：2829.
【關(guān)健詞】髖部手術(shù) 靜脈血栓栓塞癥 護(hù)理
中圖分類號：R473文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B文章編號：1005-0515（2011）12-214-01
骨科髖部手術(shù)術(shù)后靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率高，是患者圍手術(shù)期死亡的重要原因之一，也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因 [1] 。我科通過對此類手術(shù)患者的術(shù)前、術(shù)后有效護(hù)理干預(yù)，明顯減少了靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生。現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下：
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組325例，男151例，如174例，年齡最大95歲，最小34歲，其中全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)113例，人工股骨頭置換術(shù)13例，髖部周圍骨折手術(shù)199例。
1.2 治療結(jié)果 本組術(shù)后發(fā)生靜脈血栓栓塞癥28例，發(fā)生率8.61%。其中肺栓塞死亡3例，均發(fā)生在手術(shù)一周后。
2 護(hù)理
2.1 術(shù)前護(hù)理
2.1.1 心理護(hù)理 針對髖部手術(shù)均屬于骨科大手術(shù)，患者易產(chǎn)生恐懼、焦慮、悲觀、抑郁等不良情緒活動，護(hù)理中應(yīng)掌握患者的心理變化，詳細(xì)向患者講解病情手術(shù)方案，手術(shù)醫(yī)生，技術(shù)水平及預(yù)后情況，以消除患者的不良心理活動，取得患者及家屬理解，積極配合治療。
2.1.2 消除不良生活習(xí)慣。了解病人的生活習(xí)慣，發(fā)現(xiàn)對手術(shù)不利的習(xí)慣及時指導(dǎo)患者改正，有些患者有吸煙史的，護(hù)士應(yīng)與其講解香煙對手術(shù)后血管的損害，香煙中的尼古丁物質(zhì)易引起血管痙攣，損害血管內(nèi)皮組織，造成血小板吸附血管壁上導(dǎo)致靜脈血栓形成，病人理解后立即戒煙。
2.1.3 飲食指導(dǎo) 患者術(shù)后需臥床，胃腸活動功能相對減弱，囑其飲食應(yīng)可口、易消化，忌生冷、油膩辛辣，多吃新鮮蔬果、水果、魚和瘦肉，加強(qiáng)機(jī)體營養(yǎng)支持，以增加抵抗力，提高手術(shù)耐受性。
2.1.4 術(shù)前功能鍛煉指導(dǎo)。術(shù)前常規(guī)訓(xùn)練病人床上大小便，指導(dǎo)患者使用骨科多功能牽引床抬臀及踝泵運(yùn)動，股四頭肌靜力舒縮運(yùn)動及擴(kuò)胸運(yùn)動。
2.2 術(shù)后護(hù)理
2.2.1 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察切口滲血情況，疼痛情況以及引流量，合理使用抗生素防止感染，禁用止血藥物，常規(guī)應(yīng)用舒血寧或者血塞通，預(yù)防血栓形成，對無禁忌癥者，常規(guī)使用彈力繃帶綁扎患肢，利用機(jī)械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。
2.2.2 術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo) 術(shù)后6小時麻醉消失即行股四頭肌靜力舒縮及踝泵運(yùn)動，使用骨科多功能床吊環(huán)行抬臀活動，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后5-7天即可扶雙拐下地，患肢禁止負(fù)重，髖部周圍骨折手術(shù)患者根據(jù)其傷情盡早下地活動，一般傷后7-10天扶雙拐下地患肢禁止負(fù)重，若合并上肢傷則予以早期坐輪椅下地。
3 體會
髖部手術(shù)術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率高，陸蕓等[2]報告髖部骨折術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率為15.7%。呂厚山等[3]報告髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率為47.1%（24/51）早期功能鍛煉可促進(jìn)靜脈回流，有效防止靜脈血栓形成。腿部肌肉尤其是比目魚肌和腓腸肌存在許多靜脈竇，這些靜脈內(nèi)的血液幾乎只有依靠肌肉泵的作用，才能向心回流，仰臥時這種情況更為突出，因此易發(fā)生下肢靜脈血栓[4]。本組患者我們通過術(shù)前、術(shù)后早期有效的各種護(hù)理干預(yù)措施，深靜脈血栓發(fā)生率為8.61%，取得良好效果。
參考文獻(xiàn)
[1]中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南.中華骨科雜志，2009，29（6）：602-604.
[2]陸蕓、馬寶通等.骨科創(chuàng)傷患者深靜脈血栓危險因素的研究.中華骨科雜志，2007，27（9）：693-698.
[關(guān)鍵詞]骨科；術(shù)后下肢深靜脈血栓；臨床護(hù)理
骨科大手術(shù)主要是指脛腓骨骨折，股骨骨折，髕骨骨折，內(nèi)外踝骨折等。而在骨科大手術(shù)術(shù)后，患者易形成深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT），DVT是一種靜脈內(nèi)血凝塊阻塞性疾病，而術(shù)后下肢DVT的發(fā)生可直接威脅病人的生命。為探討骨科術(shù)后下肢深靜脈血栓的臨床護(hù)理措施，筆者選取我院患者為研究對象，開展如下研究：
1對象與方法
1.1研究對象選取2007年1月-2009年12月期間，我院發(fā)生骨科術(shù)后下肢深靜脈血栓患者51例為研究對象，其中男性32例，女19例，年齡41~73歲，平均年齡（53.12±9.32）歲。
1.2研究方法采用總結(jié)回顧分析法，將研究對象的病例資料、臨床治療資料等搜集整理，并與經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士共同探討病例，探討骨科術(shù)后下肢深靜脈血栓的臨床護(hù)理措施。
1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用Microsoft Excel建立數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。
2結(jié)果分析
2.1基本病情所有患者均經(jīng)彩色多普勒檢查確診，患者基本病情如表1所示。臨床表現(xiàn)為術(shù)后患肢腫脹、疼痛、發(fā)硬，并在活動后加重，血栓部位出席壓痛；部分患者的患肢皮溫降低，皮膚呈青紫色，足背、脛后動脈搏動減弱；部分血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢的患者，出現(xiàn)Homans征與Neuhof征陽性。
表1患者的基本病情分類分析
基本病情 例數(shù) 比例
急性 37 72.55
慢性 24 47.06
膝部 30 58.82
髖部 22 43.14
踝部 7 13.73
髂靜脈、股靜脈血栓 41 80.39
其他 7 13.73
2.2護(hù)理與治療結(jié)果本次共調(diào)查骨科患者479例，其中發(fā)生下肢深靜脈血栓患者51例，發(fā)生率為10.64%。均采用了藥物抗凝治療、機(jī)械預(yù)防措施，對于腫脹的肢體適當(dāng)給予外敷中藥，以迅速減輕患者的肢體腫脹。經(jīng)治療并護(hù)理后，本組51例患者中，治愈34例，好轉(zhuǎn)14例，無效8例，總有效率84.31%。治療1個月后，患者行彩色多普勒超聲檢查進(jìn)行復(fù)查，顯示其肢體靜脈血栓消失。隨訪3個月，所有患者恢復(fù)正常生活和工作。
3討論
DVT是骨科下肢手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，如不能做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，極有可導(dǎo)致患者下肢功能部分或完全喪失致殘，嚴(yán)重者并可發(fā)生致命的肺栓塞。有研究指出DVT中肺栓塞高達(dá)39%~41%[2]，所以，做好護(hù)理工作十分重要。應(yīng)在病情允許的情況下，指導(dǎo)患者采取各種活動方式加強(qiáng)靜脈回流，從而有效避免靜脈血栓形成的發(fā)生。筆者結(jié)合自身經(jīng)驗，將護(hù)理措施總結(jié)如下：
首先，做好圍手術(shù)期的護(hù)理。在手術(shù)前，對擇期手術(shù)患者健康教育，講解靜脈血栓形成的，使其了解靜脈血栓形成的有關(guān)知識。使其明白術(shù)后早期活動的必要性，并教會其在床上做有利于健康回流的運(yùn)動，使其能夠在術(shù)后盡早進(jìn)行下肢主動運(yùn)動訓(xùn)練教會患者做下肢、足和趾的主動運(yùn)動[3]，從而有效避免靜脈血栓的發(fā)生。通過上肢靜脈采取靜脈輸液及麻醉給藥，從而避免下肢靜脈。在患者手術(shù)完成回病房后，臥床時指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸及大聲咳嗽，從而利于靜脈回流。6h后即鼓勵患者做下肢、足和趾主動活動，盡可能早期下床活動，從而加強(qiáng)腓腸肌按摩，在術(shù)后6~8h可下床活動[4]。在患者的患肢腫脹明顯減輕后，則指導(dǎo)其下床適當(dāng)活動，以增強(qiáng)肌肉收縮，從而加速靜脈血液回流，并防止新的血栓形成。活動的過程應(yīng)循序漸進(jìn)，必須避免久站。由于遺留下肢靜脈瓣功能不全、活動后腫脹等的患者部分患者，應(yīng)在活動時遵照醫(yī)囑，穿醫(yī)用彈力襪，從而減輕癥狀，利于靜脈血液回流，告知患者在休息時也應(yīng)抬高患肢。
第二，心理護(hù)理。多數(shù)患者因肢體疼痛較重、腫脹而擔(dān)心手術(shù)的預(yù)后，加之患者長期臥床，與朋友、家人交流較少，本身就存在抑郁情緒[5]。此時，護(hù)士要主動與患者交談，用微笑與真誠打開患者心，通過講解成功病例而增強(qiáng)患者的自信心，與患者建立起良好的護(hù)患關(guān)系，使之能積極配合治療。
第三，飲食護(hù)理與護(hù)理。誘發(fā)DVT的重要原因是血黏度增高，所以應(yīng)給予患者高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食，盡量保持飲食宜清淡、易消化。從而有助于患者康復(fù)。護(hù)理人員應(yīng)注意觀察患肢情況，如有患者出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛時情況是，則要保證患者絕對臥床休息。并調(diào)整期，使患肢保持高于心臟水平面20~30cm[6]，從而利于其靜脈血液回流，以減輕其患肢腫脹。嚴(yán)禁采取熱敷、針刺和按摩的護(hù)理方式，以防栓子脫落形成肺栓塞。避免對患肢擠壓嚴(yán)格制動，以利于靜脈回流，促進(jìn)消腫，并防止血栓脫落栓塞重要器官。
第四，溶栓護(hù)理。在急性期患者使用了大量的溶栓、抗凝藥物，因此應(yīng)密切觀察其凝血功能的變化，嚴(yán)密監(jiān)測其出血傾向，一旦發(fā)現(xiàn)患者存在牙齦出血、皮下出血、鼻出血、黑便、尿血等出血情況，則應(yīng)及時通知醫(yī)師?；颊咴诩毙云谘ㄝ^疏松，容易發(fā)生血栓的脫落。所以在溶栓治療時，護(hù)理人員必須應(yīng)警惕肺栓塞的發(fā)生，并對出現(xiàn)的胸痛、呼吸困難、咯血、咳嗽及紫紺等情況的患者高度重視。一般在血栓形成在骨科大手術(shù)1~2周內(nèi)發(fā)生，切多發(fā)生在久臥開始活動時，因此在這段時間不僅要做好抗凝治療的早期預(yù)防（可應(yīng)用雙香豆素），同時指導(dǎo)患者臥床休息，且避免動作過大的床上活動時。
第五，加強(qiáng)出院指導(dǎo)。患者出院之前，應(yīng)由專門的護(hù)理人員為其講解出院后的注意事項，并要求家屬配合，留下患者的聯(lián)系方式，以保證能夠做到定期回訪。督促患者做好定期的復(fù)查，以提高其生命質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)：
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[5]陳敏，李麗.骨科創(chuàng)傷術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓患者的臨床護(hù)理[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（32）：119-118.
【關(guān)鍵詞】骨折；圍手術(shù)期；深靜脈血栓；預(yù)防；并發(fā)癥
文章編號：1004-7484（2013）-01-0347-01
在骨科部門，下肢深靜脈血栓（DVT）是比較常見的骨科并發(fā)疾病，患有深靜脈血栓疾病的患者血液在靜脈內(nèi)的正常凝結(jié)功能被破壞，靜脈回流受阻而機(jī)體功能異常。國外研究報道，骨科患者并發(fā)下肢深靜脈血栓的概率在20%-40%，并且下肢深靜脈血栓很可能引起肺栓塞，病癥嚴(yán)重的患者可能會猝死。因此，在治療骨科疾病中如何預(yù)防下肢深靜脈血栓是骨科護(hù)士首要需要解決的問題。本文選取了2009年3月至2012年3月來我院接受骨科疾病治療的123位患者作為觀察對象，護(hù)士在采取了相應(yīng)的預(yù)防手段后，只有3位患者出現(xiàn)了下肢深靜脈血栓，沒有肺栓塞死亡的病例發(fā)生。現(xiàn)將護(hù)士護(hù)理工作的心得體會整理后進(jìn)行如下匯報。
1臨床資料
本次研究選取了123位骨折患者作為觀察對象，其中男性患者98位，女性患者25位，整體年齡集中在20-68歲之間，平均年齡44歲?；颊吖钦矍闆r如下：14位患者股骨頸骨折，34位患者股骨粗隆間骨折，38位患者股骨干骨折，30位患者脛腓骨骨折，7位患者髕骨骨折。所有的患者都沒有骨折病史，沒有在醫(yī)院接受過任何形式的骨折治療。因此，本次研究結(jié)果不受其它骨折治療手段干擾。
2靜脈血栓形成的原因分析
目前，醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的靜脈血栓形成的原因是Virchow在1856年提出來的，包括血流緩慢、血管內(nèi)膜受損、高凝狀態(tài)三個類型，現(xiàn)逐一對導(dǎo)致這些因素的原因的進(jìn)行分析，以便針對性的采取預(yù)防和護(hù)理措施。
2.1血流緩慢
2.1.1手術(shù)時間如果患者接受手術(shù)的時間過長，下肢深靜脈瓣就很可能形成淤血性血栓巢穴，阻礙了血液的正常流動，會增加靜脈血栓形成的可能性。
2.1.2麻醉患者接受麻醉后，麻醉部位周邊的靜脈就會擴(kuò)張，下肢肌肉會因為麻痹而暫時失去收縮功能，干擾了血液流動。
2.1.3如果手術(shù)使患者長期緊張、焦慮，機(jī)體內(nèi)會自動產(chǎn)生應(yīng)激狀態(tài)，會增加血液的粘稠度，血液流速減緩。
2.1.4臥床骨折導(dǎo)致患者長時間臥床，血液不暢。
2.1.5骨折引起股靜脈內(nèi)膜細(xì)胞損傷，軟組織腫脹，對下肢深靜脈造成擠壓。
2.2血管內(nèi)膜受損在手術(shù)中給患者執(zhí)行電凝時，長時間被動及脫位、復(fù)位對肢體牽拉等活動會使得血管內(nèi)膜被破壞，壓砸傷等外力強(qiáng)壓導(dǎo)致的骨折也可能直接損壞病人的血管內(nèi)膜。
2.3血液高凝狀態(tài)血液高凝比較普遍，失血過多或者過量輸液都可能引發(fā)該問題，當(dāng)患者被感染時也會出現(xiàn)這種情況。
3預(yù)防及護(hù)理措施
3.1術(shù)前預(yù)防及護(hù)理患者來就診前，要詳細(xì)了解其病史。對容易伴有深靜脈血栓的高危人群如肥胖、心功能不全以及有深靜脈血栓的患者，要根據(jù)患者的情況進(jìn)行血常規(guī)、出凝血時間、血脂等相關(guān)檢查，同時做好深靜脈血栓疾病的宣傳工作。骨折失血過多的患者要及時提醒醫(yī)師輸血處理。臥床的患者抬高患肢，保證靜脈回流正常。還要為患者建立良好的生活習(xí)慣，如少吸煙、鼓勵清淡飲食、指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽。對于疑似深靜脈血栓的患者要及時做好B超檢查。此外，還要做好患者的心理工作，幫助他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
3.2術(shù)后預(yù)防及護(hù)理
3.2.1一般預(yù)防及護(hù)理一般預(yù)防及護(hù)理主要是做好患者日常的護(hù)理工作。手術(shù)后24小時內(nèi)要注意觀察患者肢體的顏色、腫脹及靜脈充盈情況，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報給醫(yī)師。鼓勵患者每天飲水2000-3000ml，防止血液粘稠度過高。避免在患肢進(jìn)行靜脈穿刺，不要在患者同一部位反復(fù)穿刺。可以進(jìn)行一些適當(dāng)?shù)闹鲃踊虮粍踊顒?，如足趾及踝關(guān)節(jié)屈伸活動，一般每日3-5次，每次5-10min；做股四頭肌及腓腸肌的等長收縮，3-5次∕日，每次10-20min，保證靜脈回流的正常運(yùn)行。避免長時間臥床，以每1-2h翻身一次為宜。多與患者進(jìn)行溝通，緩解患者緊張、焦慮等負(fù)面情緒。
3.2.2機(jī)械預(yù)防及護(hù)理在手術(shù)完成后，可以用彈力繃帶、彈力襪，使用下肢功能鍛煉器（CPM）及使用間歇性加壓泵，均可減少靜脈淤滯和增加回流，盡可能的減少深靜脈血栓發(fā)生的可能性。
3.2.3藥物治療針對患者的情況選用藥物治療，如高凝狀態(tài)患者，可以使用抗凝藥物如低分子右旋糖酐、復(fù)方丹參注射液等藥物進(jìn)行預(yù)防治療。用藥后，要注意觀察患者切口的變化，防止發(fā)生不良癥狀。
4預(yù)防肺栓塞
深靜脈血栓發(fā)生后的1-2周內(nèi)最不穩(wěn)定，栓子極易脫落，如果栓子脫落后隨靜脈血流經(jīng)心而進(jìn)入肺動脈，則可能導(dǎo)致肺栓塞。因此，對發(fā)生DVT的患者除積極護(hù)理、積極治療外，應(yīng)囑患者絕對臥床1-2周，抬高患肢20-30㎝，促進(jìn)靜脈回流。給患者翻身、更換床單或做皮膚護(hù)理時應(yīng)動作輕柔，嚴(yán)禁擠壓、按摩患肢或做劇烈運(yùn)動，囑患者禁忌強(qiáng)烈咳嗽，以免栓子脫落。本次研究中沒有出現(xiàn)肺栓塞的情況。
5討論
通常情況下，骨折患者尤其是多發(fā)及粉碎性骨折，在骨折過程中，很容易對血管內(nèi)膜造成損傷，在接受手術(shù)治療后長時間的臥床又會阻礙血液的正常流動，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)的血液處于高凝狀態(tài)，促成了深靜脈血栓的形成。為了預(yù)防該類問題，在圍手術(shù)期為患者提供系統(tǒng)護(hù)理、機(jī)械預(yù)防及藥物預(yù)防相結(jié)合等多種綜合護(hù)理措施，可以大幅度降低深靜脈血栓發(fā)生的可能性，加快患者骨折手術(shù)治療恢復(fù)的速度。在本次臨床實驗中，123位患者在接受了相應(yīng)的預(yù)防手段后，只有3位患者出現(xiàn)了下肢深靜脈血栓，沒有肺栓塞死亡的病例發(fā)生，充分證明了該預(yù)防手段和護(hù)理措施的可行性。
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