時(shí)間：2023-05-31 14:56:17
導(dǎo)語(yǔ)：在精神病的預(yù)防的撰寫(xiě)旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
[關(guān)鍵詞] 預(yù)警；社區(qū)防治康復(fù)；精神疾病
[中圖分類(lèi)號(hào)] R749 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-7210（2013）01（a）-0156-03
[Key words] Early warning； Community-based rehabilitation； Mental disorders據(jù)WHO估計(jì)，目前全球約有4.5億精神疾病患者，其中精神分裂癥患者的人數(shù)達(dá)到了5 000多萬(wàn)，各類(lèi)精神疾病負(fù)擔(dān)約占全球疾病總負(fù)擔(dān)的11%[1]。1993年全國(guó)精神疾病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)精神疾病總患病率達(dá)13.47‰，全國(guó)約有各類(lèi)精神疾病患者1 600多萬(wàn)名，其中精神分裂癥約占900萬(wàn)[2]。在我國(guó)疾病總負(fù)擔(dān)中，精神疾病已排名首位，約占20%，超過(guò)了心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)及惡性腫瘤等疾病，預(yù)計(jì)到2020年，將上升至25%。顯然，以精神分裂癥為代表的重性精神疾病是一個(gè)非常重要的醫(yī)療問(wèn)題和突出的社會(huì)問(wèn)題。然而，我國(guó)精神衛(wèi)生的服務(wù)資源和服務(wù)能力嚴(yán)重不足，供需之間存在很大的缺口，全國(guó)注冊(cè)精神科醫(yī)師僅16 383人，平均每10萬(wàn)人僅有1.26名精神科醫(yī)師，造成大量患者未能得到適宜的治療和管理[3-4]。所以，利用有限的資源，加強(qiáng)社區(qū)防治康復(fù)是精神疾病預(yù)防控制工作的重要內(nèi)容，也是當(dāng)前國(guó)際上公認(rèn)的精神疾病治療管理的主要趨勢(shì)，倡導(dǎo)以社區(qū)為基礎(chǔ)，動(dòng)員家庭和社會(huì)力量，對(duì)精神病患者進(jìn)行社會(huì)、心理和生理康復(fù)。而在社區(qū)中，要有效地預(yù)防精神疾病復(fù)發(fā)，降低精神疾病所致的殘疾和負(fù)擔(dān)，預(yù)防和減少精神患者肇事肇禍?zhǔn)录陌l(fā)生，最好的方法是進(jìn)行早期監(jiān)測(cè)、早期預(yù)警報(bào)告和早期干預(yù)。然而，國(guó)內(nèi)鮮有針對(duì)精神疾病社區(qū)防治康復(fù)專(zhuān)門(mén)建立預(yù)警模式的報(bào)道和研究。本文擬就精神疾病社區(qū)防治康復(fù)預(yù)警模式在上海徐匯的運(yùn)行情況，結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，不斷進(jìn)行改進(jìn)，做簡(jiǎn)要介紹。
1 基本含義
精神疾病社區(qū)防治康復(fù)預(yù)警模式是由精防機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和居委會(huì)等機(jī)構(gòu)的工作人員及志愿者所組成的集預(yù)警監(jiān)測(cè)、預(yù)警報(bào)告、信息核實(shí)和預(yù)警處置于一體的具有科學(xué)性和前瞻性的一支預(yù)警隊(duì)伍，工作重心在社區(qū)，對(duì)疑似病例、存在復(fù)發(fā)先兆癥狀的病例、復(fù)發(fā)病例和有危險(xiǎn)行為等級(jí)的病例等潛在隱患或可能發(fā)生的突發(fā)精神衛(wèi)生事件進(jìn)行快速、準(zhǔn)確、全面地監(jiān)測(cè)、預(yù)警、處置的全程化和綜合性的干預(yù)模式[5]。精神疾病社區(qū)防治康復(fù)預(yù)警模式由衛(wèi)生行政部門(mén)牽頭建立和領(lǐng)導(dǎo)，精防機(jī)構(gòu)（如：疾病預(yù)防控制精神衛(wèi)生分中心）承擔(dān)預(yù)警報(bào)告、治療和康復(fù)的技術(shù)指導(dǎo)，街道辦事處（鎮(zhèn)政府）組織信息監(jiān)測(cè)、報(bào)告，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)信息核實(shí)和處置。
2 建立精神疾病社區(qū)防治康復(fù)預(yù)警模式的目的
在社區(qū)精神病防治康復(fù)工作中開(kāi)展預(yù)警信息監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)疑似病例、復(fù)發(fā)先兆癥狀、復(fù)發(fā)病例或潛在危險(xiǎn)行為的病例，早期提出預(yù)報(bào)警告，并結(jié)合社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際需求，實(shí)施預(yù)警信息核實(shí)、報(bào)告和處置等綜合干預(yù)措施，以提高檢出率，使社區(qū)精神疾病能夠早發(fā)現(xiàn)、早治療；降低復(fù)發(fā)率、住院率、再住院率、輕度滋事率和肇事肇禍率，盡可能地控制各類(lèi)精神衛(wèi)生突發(fā)事件在萌芽狀態(tài)，并將其影響降到最低。
3 基本模式
3.1 預(yù)警對(duì)象
根據(jù)建立預(yù)警模式的目的，將社區(qū)中有精神衛(wèi)生服務(wù)需求的居民、有明顯精神癥狀但未明確診斷的疑似病例、存在復(fù)發(fā)先兆癥狀的病例、復(fù)發(fā)病例和潛在危險(xiǎn)行為的病例做為預(yù)警對(duì)象。
3.2 基本流程
社區(qū)信息員社區(qū)責(zé)任醫(yī)生社區(qū)精防醫(yī)生社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心區(qū)疾病預(yù)防控制精神衛(wèi)生分中心區(qū)衛(wèi)生局。
3.3 職責(zé)分工
預(yù)警報(bào)告體系主要依托“社區(qū)基層―街道（鎮(zhèn)）―區(qū)”精神疾病三級(jí)防治康復(fù)網(wǎng)絡(luò)體系，預(yù)警隊(duì)伍分別由社區(qū)信息報(bào)告員（居委干部、社區(qū)志愿者）、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員（社區(qū)責(zé)任醫(yī)生、社區(qū)精防醫(yī)生）和區(qū)疾病預(yù)防控制精神衛(wèi)生分中心人員組成。
街道辦事處：組織人員組建社區(qū)信息報(bào)告員隊(duì)伍，信息報(bào)告員經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)后，在社區(qū)搜集精神疾病相關(guān)信息作為預(yù)警信息來(lái)源，并及時(shí)報(bào)告。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：負(fù)責(zé)落實(shí)社區(qū)責(zé)任醫(yī)生（每個(gè)居委安排一名醫(yī)務(wù)人員），收集信息、核實(shí)信息、報(bào)告信息，并協(xié)同社區(qū)精神衛(wèi)生條線醫(yī)生對(duì)預(yù)警對(duì)象進(jìn)行預(yù)警處置和后續(xù)管理。區(qū)疾病預(yù)防控制精神衛(wèi)生分中心：對(duì)信息監(jiān)測(cè)、預(yù)警報(bào)告和預(yù)警處置等環(huán)節(jié)提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)；收集社區(qū)上報(bào)的預(yù)警信息，定期統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)估和報(bào)告相關(guān)數(shù)據(jù)和信息。區(qū)衛(wèi)生局：總體負(fù)責(zé)精神疾病社區(qū)防治康復(fù)預(yù)警隊(duì)伍的運(yùn)行和信息；協(xié)調(diào)街道（鎮(zhèn)）辦事處、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)等部門(mén)，推動(dòng)預(yù)警模式的建立和日常運(yùn)作，并對(duì)預(yù)警工作進(jìn)行質(zhì)量控制和督導(dǎo)評(píng)估。
3.4 社區(qū)防治康復(fù)預(yù)警分類(lèi)及其處置
3.4.1 疑似預(yù)警 主要指在社區(qū)發(fā)現(xiàn)疑似病例，進(jìn)行早報(bào)告、早診斷、早治療。主要采用衛(wèi)生部《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》中專(zhuān)門(mén)用于精神疾病線索調(diào)查的《行為異常人員線索調(diào)查問(wèn)題清單》，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的信息報(bào)告員按照調(diào)查問(wèn)卷提供的線索內(nèi)容對(duì)社區(qū)人群進(jìn)行排查，只要符合一條中任何一點(diǎn)癥狀時(shí)即可將其定為疑似病例，發(fā)出疑似預(yù)警，由社區(qū)精防醫(yī)生建議其到精神衛(wèi)生或心理咨詢專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)咨詢、就診。同時(shí)，對(duì)于有精神衛(wèi)生服務(wù)需求的普通居民也發(fā)出疑似預(yù)警，由社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行早期干預(yù)。
3.4.2 復(fù)發(fā)先兆預(yù)警 指在社區(qū)監(jiān)測(cè)患者的復(fù)發(fā)先兆癥狀，對(duì)存在先兆癥狀或病情有波動(dòng)的患者進(jìn)行早報(bào)告、早干預(yù)。復(fù)發(fā)先兆癥狀監(jiān)測(cè)主要圍繞睡眠障礙、自主神經(jīng)功能異常、情緒異常、行為異常、既往精神病癥狀出現(xiàn)和注意力、適應(yīng)性等六方面進(jìn)行[6]。對(duì)存在復(fù)發(fā)先兆癥狀的患者，由社區(qū)精防醫(yī)生向患者家屬提出預(yù)警信息，提供隨訪服務(wù)和健康教育，督促其積極就診，及時(shí)調(diào)整治療方案，按時(shí)按量服藥，平時(shí)有針對(duì)性地提供家庭干預(yù)、技能訓(xùn)練、個(gè)案管理等適宜康復(fù)技術(shù)服務(wù)，有效控制復(fù)發(fā)先兆癥狀，以提高病情穩(wěn)定率、降低復(fù)發(fā)率和（再）住院率。
3.4.3 復(fù)發(fā)預(yù)警報(bào)告 是對(duì)社區(qū)中監(jiān)測(cè)到的復(fù)發(fā)患者進(jìn)行報(bào)告，及時(shí)采取措施。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：以精神分裂癥為例，如患者滿足下列任何一條，判定患者復(fù)發(fā)。①因病情加重需要住院或已住院治療；②PANSS量表中精神分裂癥的核心癥狀（思維散漫、幻覺(jué)行為、猜疑或被害、裝相和作態(tài)和不尋常思維內(nèi)容），其中以任意1項(xiàng)超過(guò)5分或任意2項(xiàng)超過(guò)4分為界限[7-8]；③精神癥狀影響生活、工作，或出現(xiàn)暴力行為，如自傷、傷人、毀物等；④臨床上出現(xiàn)明顯的自殺觀念或企圖者。對(duì)上述標(biāo)準(zhǔn)的患者，由社區(qū)信息員向社區(qū)精防醫(yī)生報(bào)告，社區(qū)精防醫(yī)生對(duì)患者及其家屬進(jìn)行隨訪教育，或者提供應(yīng)急處置服務(wù)，協(xié)助送門(mén)急診或住院治療，使患者及早得到規(guī)范治療，以控制再住院率或降低肇事肇禍?zhǔn)录陌l(fā)生。
3.4.4 危險(xiǎn)行為預(yù)警 指早期評(píng)估社區(qū)精神疾病患者的危險(xiǎn)行為等級(jí)，對(duì)存在危險(xiǎn)等級(jí)、有肇事肇禍傾向、滋事、肇事或肇禍的患者，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告和早干預(yù)。在基本公共衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)隨訪中進(jìn)行危險(xiǎn)行為登記評(píng)估（有需要隨時(shí)評(píng)估），危險(xiǎn)行為等級(jí)共分0～5級(jí)，采用衛(wèi)生部《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范（2012版）》統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[9]。對(duì)存在危險(xiǎn)等級(jí)或肇事肇禍傾向的，由社區(qū)精防醫(yī)生、社區(qū)民警和社區(qū)居委干部組成的社區(qū)監(jiān)護(hù)小組向其家屬發(fā)出預(yù)警信息，督促及時(shí)就醫(yī)；必要時(shí)，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，出動(dòng)應(yīng)急處置小組，協(xié)助入院治療，并簽訂監(jiān)護(hù)責(zé)任書(shū)；若已發(fā)生肇事肇禍?zhǔn)录?，由公安部門(mén)依法對(duì)其進(jìn)行強(qiáng)制治療。
4 神疾病社區(qū)防治康復(fù)預(yù)警模式的現(xiàn)狀與建議
突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件[10]。SARS事件敲響了人類(lèi)應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生事件的警鐘，同時(shí)提醒我們必須建立健全突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)警處理體系，才能有序、有效地應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的各類(lèi)公共衛(wèi)生問(wèn)題[11]。精神衛(wèi)生作為重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題和突出的社會(huì)問(wèn)題，又是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重要內(nèi)容之一，建立精神疾病社區(qū)防治康復(fù)的預(yù)警機(jī)制，對(duì)提高社會(huì)管理水平，保障人民安居樂(lè)業(yè)，確保城市經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會(huì)發(fā)展具有重要意義。
實(shí)踐證明，精神疾病社區(qū)防治康復(fù)預(yù)警模式建立以來(lái)，在精神疾病的早發(fā)現(xiàn)、早治療，控制復(fù)發(fā)率、住院率、再住院率及肇事肇禍率等方面發(fā)揮了積極作用，尤其在將疑似病例、復(fù)發(fā)先兆癥狀、復(fù)發(fā)病例和有危險(xiǎn)行為等級(jí)的病例等各類(lèi)異常事件控制在早期萌芽階段，對(duì)疾病管理和社會(huì)安定帶來(lái)了巨大效應(yīng)。在2010年世博期間公共衛(wèi)生安全保障中，通過(guò)預(yù)警機(jī)制及時(shí)處置了各類(lèi)預(yù)警和異常事件226件，其中滋事1件，易肇事肇禍11件，復(fù)發(fā)先兆預(yù)警處置85件，疑似預(yù)警處置34件，走失失蹤處理13件，拒絕患者恢復(fù)9件，空掛找回22件，其他個(gè)案處理49件，有效地確保了該地區(qū)無(wú)肇事肇禍?zhǔn)录l(fā)生。
目前，精神疾病社區(qū)防治康復(fù)預(yù)警模式是由社區(qū)信息員、社區(qū)責(zé)任醫(yī)生、精防醫(yī)生和區(qū)精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)防治機(jī)構(gòu)人員組成的預(yù)警隊(duì)伍進(jìn)行逐級(jí)報(bào)告、處置和反饋。筆者的調(diào)查表明，大多數(shù)的預(yù)警成員認(rèn)為開(kāi)展社區(qū)預(yù)警干預(yù)是合理可行的，但預(yù)警隊(duì)伍對(duì)精神衛(wèi)生事件的報(bào)告能力仍有待提高；同時(shí)，預(yù)警隊(duì)伍的專(zhuān)業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備不足和隊(duì)伍年齡、文化結(jié)構(gòu)有待改進(jìn)，這些也是我們?cè)诨鶎泳裥l(wèi)生防治工作中進(jìn)行預(yù)警報(bào)告和處置工作中所面臨的問(wèn)題[5]。
公共衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)警是一門(mén)系統(tǒng)科學(xué)，包括指揮體系、監(jiān)測(cè)體系、疾控體系、醫(yī)療應(yīng)急體系[12]，更是疾病預(yù)防與控制工作的重要內(nèi)容，因此建立健全精神疾病的監(jiān)測(cè)、報(bào)告、預(yù)警和應(yīng)急處置體系，更加有助于盡早發(fā)現(xiàn)疾病、治療疾病和管理疾病。為做好精神疾病社區(qū)防治康復(fù)的預(yù)警工作，有效應(yīng)對(duì)和防范精神衛(wèi)生突發(fā)事件，特提出以下建議：完善和強(qiáng)化專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍建設(shè)，深入社區(qū)開(kāi)展相關(guān)知識(shí)、技能培訓(xùn)和應(yīng)急演練；建立社區(qū)異常病例或事件報(bào)告機(jī)制，進(jìn)行常態(tài)化管理；建立基于精神衛(wèi)生專(zhuān)科醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的疾病自動(dòng)采集和預(yù)警監(jiān)測(cè)試點(diǎn)，加強(qiáng)復(fù)發(fā)預(yù)警監(jiān)測(cè)；完善網(wǎng)絡(luò)直報(bào)預(yù)警信息平臺(tái)，提高工作效率；加強(qiáng)和完善精神衛(wèi)生突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)與調(diào)查處置能力；為鞏固預(yù)警處置遠(yuǎn)期效果，加強(qiáng)社區(qū)精神康復(fù)適宜技術(shù)的推廣應(yīng)用。當(dāng)然，預(yù)警機(jī)制的建立離不開(kāi)政府財(cái)政的支持，同時(shí)要有健全的社區(qū)信息直報(bào)系統(tǒng)和指揮協(xié)調(diào)系統(tǒng)，才能對(duì)信息進(jìn)行準(zhǔn)確地收集、整理、分析和評(píng)估，并及時(shí)作出正確反應(yīng)。
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精神科家屬陪護(hù)病房改變了傳統(tǒng)的封閉式治療模式，為患者提供了一個(gè)人性化、家庭化的寬松環(huán)境，同時(shí)陪護(hù)家屬也參與到患者的治療及護(hù)理中來(lái)。因此，健康教育在精神科家屬陪護(hù)病房的整體護(hù)理中占有相當(dāng)重要的地位[1]。在健康教育實(shí)施過(guò)程中，最大的難點(diǎn)是如何科學(xué)地應(yīng)對(duì)患者與陪護(hù)家屬這個(gè)雙重群體，使其達(dá)到最佳效果。我院于1988年和2004年先后成立了兩個(gè)家屬陪護(hù)科室，建立了一套健康教育的實(shí)施模式?，F(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 精神科傳統(tǒng)的健康教育模式 是采取相對(duì)化的健康教育方式[2]。這種模式最大的缺陷是(1)階段性不明確，病人住院時(shí)間不確定，時(shí)間長(zhǎng)的病人健康教育容易被忽視;(2)針對(duì)性不強(qiáng)，護(hù)士健康教育隨意性大，內(nèi)容不夠系統(tǒng);(3)對(duì)于部分自知力不全的病人，健康教育容易流于形式;(4)家屬健康教育時(shí)間過(guò)短甚至缺失。
1.2 健康教育模式發(fā)展 1988年我院組建半開(kāi)放、半封閉式精神科家屬陪護(hù)病房，健康教育模式實(shí)施至今，取得了良好效果。2004年開(kāi)始，我院增設(shè)全開(kāi)放式家屬陪護(hù)心理病房，健康教育實(shí)施質(zhì)量滿意度由92.5%提高至96.8%。
2 實(shí)施方法
2.1 健康教育內(nèi)容制定 有針對(duì)性地將患者與陪護(hù)家屬的教育內(nèi)容分開(kāi)并制訂成冊(cè)，方便責(zé)任護(hù)士使用。家屬健康教育內(nèi)容包括：(1)科室制度介紹;(2)安全護(hù)理指導(dǎo);(3)精神病癥狀知識(shí);(4)用藥指導(dǎo);(5)疾病預(yù)防及康復(fù)知識(shí)。病人健康教育內(nèi)容包括：(1)精神病知識(shí)教育;(2)自知力教育;(3)藥物和電休克治療教育;(4)康復(fù)治療教育;(5)出院后家庭、社會(huì)問(wèn)題指導(dǎo)。
2.2 健康教育實(shí)施方法 根據(jù)精神病患者的臨床特點(diǎn)，在相應(yīng)時(shí)段同時(shí)對(duì)陪護(hù)家屬進(jìn)行相應(yīng)的健康知識(shí)培訓(xùn)與輔導(dǎo)，具體過(guò)程如下：
2.2.1 入院初期 入院初患者精神癥狀多較豐富，自知力缺乏且認(rèn)知功能受損，陪護(hù)家屬對(duì)精神衛(wèi)生了解粗淺，家庭護(hù)理知識(shí)貧乏，且多存在一定的情緒反應(yīng)[3]，此時(shí)健康教育側(cè)重于陪護(hù)家屬，患者則以勸導(dǎo)配合常規(guī)治療和督促生活自理為主。
2.2.2 康復(fù)期 患者精神癥狀控制，自知力恢復(fù)，健康教育重點(diǎn)以病人為主，對(duì)陪護(hù)家屬則督促改善與患者之間的關(guān)系交流，通過(guò)雙方的和睦相處和得體照顧，降低患者的情緒表達(dá)。
2.2.3 出院前期 著重以康復(fù)治療為主，通過(guò)家庭或集體授課討論的形式，促進(jìn)各個(gè)住院患病家庭之間的互相交流，這種方式既可加強(qiáng)住院期間健康教育知識(shí)的理解，亦可吸取他人對(duì)困境處置的經(jīng)驗(yàn)。
2.2.4 出院時(shí) 發(fā)放醫(yī)院自編健康教育手冊(cè)一冊(cè)，方便出院后家屬繼續(xù)加強(qiáng)輔導(dǎo)。
2.3 評(píng)估方法 陪護(hù)病房健康教育質(zhì)量評(píng)估：(1)責(zé)任護(hù)士對(duì)陪護(hù)家屬和患者的評(píng)估。每次健康教育后，根據(jù)雙方認(rèn)識(shí)理解程度給予打分，并由陪護(hù)家屬簽字核實(shí);(2)護(hù)士長(zhǎng)對(duì)責(zé)任護(hù)士的考核。護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)責(zé)任護(hù)士的評(píng)估結(jié)果，通過(guò)對(duì)陪護(hù)家屬與患者的再考核，落實(shí)健康教育的實(shí)施效果;(3)自制健康教育相關(guān)知識(shí)問(wèn)卷30問(wèn)，內(nèi)容以病人健康教育內(nèi)容為主，于出院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行測(cè)試，得分在90分以上為達(dá)標(biāo)。醫(yī)生必要時(shí)可根據(jù)測(cè)試分?jǐn)?shù)決定患者是否可以出院。
3 討論
3.1 家屬陪護(hù)對(duì)健康教育效果的影響 有研究表明，對(duì)患者與家屬同時(shí)進(jìn)行健康教育，比單獨(dú)對(duì)患者進(jìn)行健康教育效果更明顯，其原因在于家庭支持因素中，情感支持改變了患者對(duì)應(yīng)激的應(yīng)對(duì)方式，信息支持幫助患者重新評(píng)價(jià)現(xiàn)狀從而適應(yīng)社會(huì)[3]。不過(guò)，陪護(hù)家屬對(duì)患者健康教育的負(fù)性作用同樣不可忽視，認(rèn)清陪護(hù)病房健康教育存在的問(wèn)題特點(diǎn)，把握其實(shí)施技巧，是獲得良好效果的關(guān)鍵。
3.2 陪護(hù)病房健康教育存在的問(wèn)題特點(diǎn)
3.2.1 雙重性 健康教育對(duì)象是病人與家屬的雙重群體，對(duì)精神病患者及其陪護(hù)家屬同步進(jìn)行教育干預(yù)，端正了雙方的態(tài)度和期望值，提高了家屬的照料水平和患者治療的依從性，更有利于促進(jìn)患者的康復(fù)，降低病人的復(fù)發(fā)率。
3.2.2 短暫性 陪護(hù)病房患者住院時(shí)間較短，多病情緩解后出院，健康教育對(duì)患者的力度不足則效果欠佳。此時(shí)有必要對(duì)家屬和患者雙方采取反復(fù)強(qiáng)化的宣教方式，爭(zhēng)取在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到最佳效果。
3.2.3 排斥性 陪護(hù)家屬受傳統(tǒng)思維模式影響，認(rèn)為醫(yī)生知識(shí)面和能力高于護(hù)士，對(duì)責(zé)任護(hù)士的健康教育往往采取排斥不合作態(tài)度，有時(shí)甚至?xí)斐勺o(hù)患關(guān)系緊張，影響健康教育的效果。
3.2.4 反作用性 由于陪護(hù)家屬的傳統(tǒng)觀念、信仰及文化水平的差異，對(duì)健康教育中的某些內(nèi)容理解經(jīng)常存在偏差，容易將一些錯(cuò)誤的觀點(diǎn)灌輸給患者甚至其他陪護(hù)家屬，使病人在健康教育過(guò)程中容易產(chǎn)生無(wú)所適從的矛盾心理。
3.3 陪護(hù)病房健康教育實(shí)施技巧
3.3.1 安排教育計(jì)劃 根據(jù)不同病種、不同個(gè)體、不同陪護(hù)關(guān)系、不同文化程度以及住院時(shí)間來(lái)安排健康教育計(jì)劃，以連續(xù)、交叉、互補(bǔ)方式為患者及陪護(hù)家屬提供健康教育輔導(dǎo)。
3.3.2 加大陪護(hù)健康教育強(qiáng)度 針對(duì)患者可能住院時(shí)間短的特點(diǎn)，對(duì)陪護(hù)家屬的健康教育內(nèi)容和強(qiáng)度宜加大，必要時(shí)讓陪護(hù)家屬同時(shí)掌握病人的健康教育內(nèi)容，爭(zhēng)取能在出院后繼續(xù)給病人加以輔導(dǎo)。
3.3.3 醫(yī)護(hù)之間宜加強(qiáng)配合，共同協(xié)調(diào) 有資料顯示，護(hù)士缺乏健康教育知識(shí)和能力，是直接影響健康教育效果的因素之一[4]。由于知識(shí)結(jié)構(gòu)單一，護(hù)士對(duì)健康教育的內(nèi)容知識(shí)了解程度較之醫(yī)生略顯粗淺，加上與患者及家屬交流的技巧性不足，在宣教過(guò)程中的某些內(nèi)容與醫(yī)生的解析可能存在部分差異，容易使陪護(hù)家屬對(duì)責(zé)任護(hù)士產(chǎn)生不信任感。因此，護(hù)士健康教育知識(shí)和技能培訓(xùn)，有必要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，同時(shí)為了提高護(hù)士的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，護(hù)理管理部門(mén)平時(shí)必須加大考核力度，強(qiáng)化護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)與掌握程度。
3.3.4 及時(shí)發(fā)現(xiàn)糾正陪護(hù)家屬對(duì)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)偏差 不少陪護(hù)家屬受傳統(tǒng)觀念影響，在飲食、電休克治療、用藥等方面認(rèn)識(shí)有限，常把錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)灌輸給病人或其他家屬，影響病人對(duì)治療的依從性，甚至拒絕治療。針對(duì)這種情況，有必要定期、及時(shí)評(píng)估陪護(hù)家屬對(duì)健康教育的了解程度，通過(guò)組織家庭式健康教育，糾正認(rèn)識(shí)偏差。
4 小結(jié)
與精神科傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)健康教育相比，陪護(hù)病房的健康教育無(wú)論從內(nèi)容、方法和實(shí)施技巧上均有一定的特異性。盡管陪護(hù)家屬對(duì)精神分裂癥患者影響的利弊目前尚存在一定的爭(zhēng)議[5，6]，但隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的進(jìn)步發(fā)展，精神科陪護(hù)病房的健康教育將更加容易被患者及家屬所接受，這種健康教育的模式，對(duì)提高患者治療的依從性，降低精神疾病的復(fù)發(fā)率，將起到越來(lái)越重要的作用。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 自殺觀念
相關(guān)因素
支持系統(tǒng)
在精神科疾病中，患有抑郁癥、精神分裂癥，腦器質(zhì)性精神障礙及病態(tài)人格的患者，極易出現(xiàn)自殺觀念或行為。此外，長(zhǎng)期患慢性疾病，癌癥，年老體弱等病人缺少社會(huì)的支持而產(chǎn)生厭世觀念。
自殺是一種傷害行為，它有二種表現(xiàn)形式。
1 癥狀
病人在病態(tài)的支配下，特別是在命令性行為的支持下，患者對(duì)此堅(jiān)定不移。
1.1作態(tài)性自殺：多見(jiàn)于神經(jīng)官能癥患者，認(rèn)為別人不關(guān)心，不重視自己，用自殺手段減輕心理上的壓力，以吸引他人注意，此行為一旦失手，而造成假戲真作。
1.2強(qiáng)迫癥或主觀失眠的病人：感到十分痛苦、焦慮、坐臥不安，無(wú)法擺脫而自殺。
1.3在意識(shí)朦朧狀態(tài)下，病人受豐富的幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)的支配下，無(wú)任何準(zhǔn)備，目的性，發(fā)生沖動(dòng)性自傷或自殺行為。
2 情緒
2.1抑郁癥患者，對(duì)任何事情均無(wú)興趣，感到前途渺茫而產(chǎn)生自殺。
2.2恢復(fù)期的患者：對(duì)精神疾病缺乏正確的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為長(zhǎng)期有病，對(duì)學(xué)習(xí)、工作、家庭造成重大損失，生活上缺乏目標(biāo)，不知如何面對(duì)和處理問(wèn)題，將仇恨轉(zhuǎn)向自身，為逃避痛苦，而選擇以死求得解脫。
3 預(yù)防
3.1做好評(píng)估：自殺危險(xiǎn)因素的評(píng)估，可以幫助我們了解到患者自殺的危險(xiǎn)度，根據(jù)評(píng)估打分的情況，可以有的放矢地開(kāi)展護(hù)理工作，進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)。
3.2自殺相關(guān)因素：
A：自殺：又稱自盡，自決，自裁，自滅，自終，指殺死自己的行為，自殺又分為：成功自殺，自殺未遂，自殺意念三種。
B：易導(dǎo)致自殺的疾?。壕窦膊∈菍?dǎo)致自殺的主要原因之一；所有自殺患者中約80%患有抑郁；50%以上抑郁癥患者有自殺意念；15%—25%抑郁癥病人最終以自殺方式結(jié)束生命。
C：抑郁與自殺：抑郁癥患者心境低落，表現(xiàn)為顯著而持久的悲觀，整日愁眉苦臉。
D：自殺的高危時(shí)間：午夜之后頻率最高；午后交接班時(shí)間；節(jié)假日；春秋兩季。
E：自殺的地點(diǎn)：廁所，病室床上，無(wú)人居住的房間，未上鎖的房間（更衣室，洗漱室，洗澡間）。
F：自殺的方式：自縊的占80—90%，吞食異物，割腕……
G：抑郁癥患者自殺，在難以分辨真?zhèn)螘r(shí)，寧可信其有，而不可輕率予以否定，可以從以下方面尋找線索：患者平素對(duì)穿著，打扮不注意，現(xiàn)突然將新衣服穿上，打扮的漂漂亮亮；言語(yǔ)線索：患者向自己的親屬或朋友交代一些如果自己不在了，對(duì)今后的家庭、財(cái)產(chǎn)、子女、親人……都一一交待；行為線索：患者有意識(shí)地尋找一些自殺工具及場(chǎng)地，如：買(mǎi)老鼠藥；敵敵畏；或找一些繩子；或去一些無(wú)人的地方。
4 護(hù)理
4.1心理護(hù)理：做好病人的心理護(hù)理，可減輕或消除病人自殺企圖，阻止自殺行為的發(fā)生，取得良好的護(hù)理效果。
其次，做好溝通，鼓勵(lì)病人抒發(fā)內(nèi)心體驗(yàn)，護(hù)理人員以溫和、平穩(wěn)的言語(yǔ)及情緒，接納病人對(duì)護(hù)理人員的傾述，有時(shí)也可以讓患者大哭一場(chǎng)，以宣泄內(nèi)心的情感，最后，護(hù)理人員也可以利用肢體方面的語(yǔ)言，如：擁抱患者；握住病人的雙手；給病人以心理上的支持與安慰。護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)病人處理壓力，給予正確的疏導(dǎo)方式，鼓勵(lì)病人建立生活的信心，以發(fā)展個(gè)人適應(yīng)客觀實(shí)際行為進(jìn)而取代自殺意圖或行為。
4.2環(huán)境的安全：對(duì)于有自殺觀念的患者安置于重護(hù)病室，對(duì)病房做好安全檢查，將病人的危險(xiǎn)物品如：刀、剪、玻璃、繩、帶、打火機(jī)……拿走，護(hù)理人員不要將患者的所有個(gè)人物品都拿走，除非病情非常嚴(yán)重，因?yàn)檫@樣會(huì)加重患者的無(wú)用感。
4.3增強(qiáng)患者的自信心：有自殺觀念的患者都比較悲觀、自卑，對(duì)任何事情均失去信心，護(hù)理人員應(yīng)挖掘患者的優(yōu)點(diǎn)，及時(shí)給予表?yè)P(yáng)，以幫助患者建立自信心。此外，向患者強(qiáng)調(diào)生活的意義，幫助其建立對(duì)現(xiàn)實(shí)的期望，可提高患者的自尊。
4.4參加有益的活動(dòng)，一些有意義的活動(dòng)，可以幫助釋放緊張、憤怒情緒，如康復(fù)治療，讓患者獨(dú)立參與日常康復(fù)及訓(xùn)練很重要，因?yàn)榭祻?fù)治療可以促進(jìn)患者對(duì)生活的參與感，增加患者的成就感、歸屬感、自我價(jià)值感。
精神病人外傷的發(fā)生率較正常人群高，病房中骨折的發(fā)生率更高。主要風(fēng)險(xiǎn)因素如下。
精神癥狀：對(duì)2004～2007年全院住院骨折病人做調(diào)查分析，見(jiàn)表1。
骨折總體發(fā)生為0．94%，危險(xiǎn)因素以精神運(yùn)動(dòng)性興奮、幻覺(jué)妄想支配和慢性衰退為前三位，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。
電休克[1]：2例均為精神癥狀控制后，病人反映肢體腫痛，經(jīng)X線檢查證實(shí)為骨折。
抗精神病藥物的不良反應(yīng)[2]：過(guò)度鎮(zhèn)靜、性低血壓和藥物引起癲癇發(fā)作等，均為跌傷骨折。
骨折后的觀察與護(hù)理
骨折發(fā)生后護(hù)理上除了加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、觀察骨折及牽引或術(shù)后情況外，還要密切關(guān)注精神癥狀。對(duì)于長(zhǎng)期臥床者，要觀察和處理并發(fā)癥。
骨折后觀察：觀察牽引及石膏固定情況，重點(diǎn)觀察局部腫脹、疼痛以及肢端血供等。牽引一段時(shí)間后，石膏固定部位開(kāi)始發(fā)癢，有很多病人這時(shí)自行解除了外固定。
觀察和處理精神癥狀：通常骨折后，抗精神病藥物用量會(huì)酌情減少，加上疼痛刺激，可能會(huì)引起精神癥狀復(fù)發(fā)或加重，不利于骨折的愈合。對(duì)可能出現(xiàn)的精神癥狀，一是申請(qǐng)加大用藥量；二是采取保護(hù)性醫(yī)療措施，讓病人盡量臥床；三是加強(qiáng)心理治療與疏導(dǎo)。
并發(fā)癥的觀察：病人骨折后可能會(huì)出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，嚴(yán)重者會(huì)危及生命。而且往往因?yàn)榫癜Y狀或慢性衰退，導(dǎo)致對(duì)并發(fā)癥的主訴差，使之不易被發(fā)現(xiàn)。①應(yīng)激性消化道潰瘍：由于骨折產(chǎn)生強(qiáng)烈疼痛，多發(fā)生在骨折后的3～10天。觀察嘔吐及嘔吐物的顏色、腹痛腹脹、大便顏色等。處理上，讓病人多食保護(hù)消化道黏膜的食物，可以使用保護(hù)消化道粘膜的藥物和止痛藥。②腸梗阻：抗精神病藥物的使用、長(zhǎng)期臥床活動(dòng)減少、飲水量下降、使用抗生素和抗精神病藥物等原因引起腸蠕動(dòng)下降、大便積聚，促發(fā)腸梗阻。觀察大便次數(shù)、量、干燥程度及有無(wú)腹脹、嘔吐，腸鳴音情況等。讓病人多喝開(kāi)水，多食粗纖維食品，必要時(shí)要灌腸，嚴(yán)重時(shí)禁食禁水或手術(shù)治療。多食粗纖維食品。③呼吸道感染。長(zhǎng)期臥床，通氣下降所致。常見(jiàn)有墜積性肺炎、肺結(jié)核等。觀察咳嗽、咳痰、痰的性質(zhì)、發(fā)熱等，一日多次肺部聽(tīng)診，必要的輔助檢查如血常規(guī)、X線攝片等。一旦發(fā)生，需抗菌治療。④泌尿系感染。常見(jiàn)癥狀：膀胱刺激癥、發(fā)熱和尿性質(zhì)變化等。70%為大腸桿菌異位所致。處理：多飲水、抗菌治療。⑤褥瘡的發(fā)生。骨折病人無(wú)法自行翻身，長(zhǎng)期受壓造成局部血液循環(huán)障礙形成褥瘡，應(yīng)在受壓部位墊上充氣的橡皮圈或墊上厚的海綿軟墊。無(wú)感染時(shí)應(yīng)擦些滑石粉，用手輕輕按摩，幫助血液循環(huán)。如果受壓的皮膚紅腫甚至發(fā)黑壞死，表示已患褥瘡。應(yīng)用淡鹽開(kāi)水清洗患處周?chē)つw，用酒精棉球消毒，并用涂有抗菌藥膏的紗布覆蓋褥瘡。下面墊上橡皮圈同時(shí)口服抗生素并保持皮膚清潔干燥。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)保證蛋白質(zhì)的供應(yīng)增加病人抵抗力。
小 結(jié)
精神癥狀、抗精神病藥物以及電休克治療，使精神病患者骨折的風(fēng)險(xiǎn)大大提高。精神癥狀導(dǎo)致受傷骨折前三位是精神運(yùn)動(dòng)性興奮、幻覺(jué)妄想支配及慢性衰退生活自理能力下降?？咕癫∷幬镆鸬倪^(guò)度鎮(zhèn)靜、性低血壓及癲癇發(fā)作可使患者跌傷骨折。電休克發(fā)生的骨折在精神癥狀未控制時(shí)不易察覺(jué)，這一點(diǎn)應(yīng)該引起重視。
精神病人骨折發(fā)生率很高，尤其在封閉式病房中。病人骨折后帶來(lái)的工作量也隨之增加，要求我們護(hù)理人員不僅要熟悉精神科知識(shí)，更要了解骨科、外傷科等外科知識(shí)。由此，除做好精神科觀察和護(hù)理外，還必須注意骨折及其并發(fā)癥，長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥。
參考文獻(xiàn)
1 糖尿病病人易患抑郁癥的原因
心理壓力過(guò)大 糖尿病是慢性終身性疾病,血糖的波動(dòng)常常受到多種因素的影響,不能根治,心理壓力過(guò)大而導(dǎo)致抑郁癥｡
1.2 5羥色胺水平下降 有部分糖尿病病人伴有慢性并發(fā)癥,進(jìn)一步帶來(lái)身心痛苦和生活不便｡中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥使腦內(nèi)5羥色胺水平下降,可能與抑郁癥有關(guān)｡
1.3 生活范圍縮小 糖尿病的治療往往要打破原有的生活規(guī)律和飲食習(xí)慣,限制患者的生活自由｡1.4 患糖尿病后對(duì)生活的影響,以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等諸多方面的因素,均會(huì)導(dǎo)致抑郁癥,而抑郁癥又會(huì)加重糖尿病,形成惡性循環(huán)｡
2 抑郁癥的表現(xiàn)
2.1 主要表現(xiàn)①情緒低落,有晨重夕輕的特點(diǎn);②思維遲緩,即記憶力降低,大腦反應(yīng)慢等;③有自我封閉傾向,活動(dòng)減少,不愿意參加社交活動(dòng),常個(gè)人獨(dú)處;④伴有焦慮;⑤睡眠障礙,早醒為其典型表現(xiàn);⑥減退;⑦有疲乏､心悸､胸悶､胃腸不適､便秘等軀體癥狀者｡歸納起來(lái)是三少:思維緩慢､情緒低落､行為減少;六無(wú):無(wú)趣､無(wú)助､無(wú)能､無(wú)眠､無(wú)望､無(wú)價(jià)值｡
2.2 程度 從程度上可分為輕､中､重度,輕度抑郁癥對(duì)工作､社交的影響較小,中度抑郁癥則可能表現(xiàn)為做事力不從心,而重度抑郁癥會(huì)使工作､社交受到明顯影響,甚至日常工作都不能自理｡
3 抑郁癥的預(yù)防
糖尿病性抑郁是可以預(yù)防的｡首先,患者要學(xué)會(huì)精神調(diào)攝,心境要放寬,以樂(lè)觀､積極的態(tài)度對(duì)待生活,對(duì)待疾
病｡平時(shí)多參加一些社交活動(dòng)及適量的運(yùn)動(dòng)鍛煉,這有助于改善心情｡同時(shí),病人家屬應(yīng)多疏導(dǎo)､鼓勵(lì)､安慰､理解患者,幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心｡其次,患者可參加一些糖尿病專(zhuān)題講座,了解糖尿病及并發(fā)癥的基本常識(shí)及應(yīng)對(duì)措施,糾正錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)及不良行為｡
4 抑郁癥的治療
4.1 治療原發(fā)病
4.2 心理治療 在不健康思維和抑郁癥早期,一般采取心理治療｡重點(diǎn)是改善病人的情緒狀態(tài),克服消極情緒反應(yīng),合理地安排生活和遵從醫(yī)囑,要注重以下幾個(gè)方面,必要時(shí)可去看心理醫(yī)生｡
4.2.1 支持性心理治療 通過(guò)解釋､說(shuō)理､疏導(dǎo)､安慰等,進(jìn)行支持性心理治療,以幫助病人消除各種消極情緒反應(yīng);
4.2.2 認(rèn)知療法 幫助病人對(duì)糖尿病基本知識(shí)的了解,消除不適當(dāng)?shù)念A(yù)測(cè)､誤解和錯(cuò)誤觀念｡提高治愈疾病的信心｡
4.2.3 行為療法 某些行為療法技術(shù)可幫助病人遵從藥物治療和飲食控制計(jì)劃,包括血糖自我監(jiān)測(cè),行為強(qiáng)化,行為塑造療法等｡
4.3 藥物治療 當(dāng)患者出現(xiàn)中重度抑郁時(shí),可適當(dāng)給予抗抑郁藥物治療,如5-羥色胺抑制劑,百優(yōu)解20mg/d等,但必須在醫(yī)生指導(dǎo)下服用｡
4.4 中西醫(yī)結(jié)合 從中醫(yī)角度看,抑郁癥屬于抑郁､不眠､心悸､癲病､百合病等范疇,可以用中醫(yī)配合西醫(yī)來(lái)治療｡需要注意的是,在用中醫(yī)治療抑郁癥時(shí)要用二病同治的方法,這樣既可以提高療效,又可緩解西藥的毒副作用｡
5 討論
【中圖分類(lèi)號(hào)】R68
【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B
【文章編號(hào)】1005-0019（2018）07-237-01
隨著社會(huì)生活節(jié)奏的加快，人們?cè)谏钪懈菀资艿絹?lái)自社會(huì)、家庭等多方面的壓力，在壓力的影響下，人們很容易產(chǎn)生各種各樣的心理問(wèn)題、生活問(wèn)題并最終發(fā)展成為精神疾病[1]。幫助人們擺脫精神疾病的困擾是社會(huì)各成員義不容辭的責(zé)任，因此，為探討開(kāi)放式病房患者的有效干預(yù)方法，展開(kāi)本組研究，現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
11一般資料選取100例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的精神科開(kāi)放式病房患者為觀察對(duì)象，均為2016年6月-2017年6月在我院就診，隨即平均分配為觀察組和對(duì)照組，每組50例。
兩組患者一般資料如下：對(duì)照組50例患者，29例男性，21例女性，25例精神分裂癥，14例抑郁癥，11例狂躁?Y，平均年齡333±111歲，平均病程24±21年，文化程度不等；觀察組50例患者，26例男性，24例女性，26例精神分裂癥，13例抑郁癥，11例狂躁癥，平均年齡334±109歲，平均病程23±21年，文化程度不等；兩組患者性別、年齡、病程、病征等一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
患者陪床家屬一般資料如下：59名男性，41名女性，平均年齡43±131歲，父母54例，配偶42例，親朋或好友4例，文化程度均在高中學(xué)歷及以上。
納入標(biāo)準(zhǔn)：1）所有患者均符合精神病診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）患者未出現(xiàn)嚴(yán)重的認(rèn)知障礙，具備接受健康教育的基礎(chǔ)條件。3）患者及其家屬同意參與本次研究，并在知情通知書(shū)上簽字。
12方法對(duì)照組50例患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，并對(duì)患者進(jìn)行健康教育。
觀察組50例患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上對(duì)患者陪床家屬展開(kāi)同步健康教育，具體來(lái)說(shuō)可分為3步實(shí)行：1）第一個(gè)階段，患者入院就診早期，需將精神疾病常識(shí)告知患者及其陪床家屬，使患者及其陪床家屬對(duì)精神病有個(gè)初步了解，包括早期癥狀、主要治療手段及注意事項(xiàng)等。2）第二個(gè)階段，患者病情基本得到控制，此階段穩(wěn)定患者情緒，調(diào)控患者精神狀態(tài)是治療和護(hù)理的重點(diǎn)，因此此階段健康教育的主要內(nèi)容以情緒調(diào)控方法、抗精神病藥物使用常識(shí)為主。3）第三個(gè)階段，患者精神并癥狀基本消失，無(wú)需繼續(xù)住院治療，患者可辦理出院手續(xù)，因此此階段幫助患者恢復(fù)社會(huì)能力是關(guān)鍵，健康教育的重心應(yīng)以社會(huì)能力的提高、角色功能的恢復(fù)為主。需要注意的是，在對(duì)患者及其陪床家屬展開(kāi)同步健康教育的同時(shí)做好溝通和心理輔導(dǎo)工作，預(yù)防患者家屬病情的加重與患者陪床家屬心理壓力的積累，臨床中給予患者更多的人文關(guān)懷，這是精神并患者康復(fù)和重返社會(huì)的重要助力。
13評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要從患者抑郁焦慮情緒和生活質(zhì)量?jī)煞矫孢M(jìn)行評(píng)價(jià)。抑郁焦慮情況評(píng)價(jià)采用自評(píng)量表進(jìn)行自評(píng)，量表為我科自制，共計(jì)18個(gè)條目，每項(xiàng)1-4分，18-36分為輕度焦慮、抑郁，37-54分為重度焦慮、抑郁，55-64分為重度焦慮、抑郁；生活質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括社會(huì)功能、角色功能、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)等四方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，百分制計(jì)分，得分越高表示患者生活質(zhì)量越高。
14統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS140軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，經(jīng)x2檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用%表示，經(jīng)t檢驗(yàn)，當(dāng)P
2結(jié)果
21兩組患者抑郁焦慮情況對(duì)比觀察組患者抑郁焦慮情況優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
22兩組患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)對(duì)比觀察組患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3討論
[關(guān)鍵詞] 造影劑腎?。凰委?；臨床護(hù)理路徑；老年人
[中圖分類(lèi)號(hào)] R543.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）08（c）-0124-03
Observation and nursing in prevention of contrast induced nephropathy in elderly inpatients with CAD by clinical pathway of nursing
GUO Yan1 HOU Huiru2 LIU Yuchun1
1.The First Ward of First Heart Division of South Tower， General Hospital of PLA， Beijing 100853， China； 2.Department of Nursing， General Hospital of PLA， Beijing 100853， China
[Abstract] Objective To study the effect of comprehensive nursing intervention and clinical pathway of nursing on preventing contrast induced nephropathy by hydration treatment in elderly patients with CAD to improve the patients′compliance. Methods 60 elderly patients with CAD aged more than 65 from January to December 2013 were enrolled and treated with comprehensive nursing intervention of hydration treatment by clinical pathway of nursing before and after coronary arteriography and CTA， respectively. The hydration treatment compliance were observed. Results Creatinine clearance rate of 60 patients was significant reduced and renal function was damaged within 48 h after contrast administration （P < 0.05）. Renal function was recovered obviously at 5 days compared within 48 h afer contrast administration （P < 0.05）， but it was not as good as baseline. All patients received hydration treatment and the compliance rate was up to 100%. Conclusion Comprehensive nursing intervention in hydration treatment by clinical pathway of nursing can improve patients′compliance to hydration treatment， which is helpful for prevention and treatment of contrast induced nephropathy.
[Key words] Contrast induced nephropathy； Hydration treatment； Clinical pathway of nursing； Elderly patients
心血管造影技術(shù)及介入治療已成為老年冠心病患者的重要診治手段，造影劑的使用也更加廣泛，腎功能受損是心臟介入治療后常見(jiàn)的并發(fā)癥，若術(shù)前已有腎功能異常的患者，腎功能惡化的發(fā)生率可明顯增高。老年人群是發(fā)生造影劑腎病的高危人群，而水化療法是預(yù)防造影劑腎病的有效措施，由于部分老年人對(duì)水化治療的意義認(rèn)識(shí)不足，存在依從性較差的問(wèn)題，為提高水化治療的有效性，本研究采用臨床路徑的工作方法，在水化治療中全程護(hù)理干預(yù)，增加了患者的依從性，有效落實(shí)了水化治療方案，取得了一定成效，現(xiàn)報(bào)道如下：
1 對(duì)象與方法
1.1 研究對(duì)象
以方便取樣的方法，將總醫(yī)院2013年1～12月住院行冠狀動(dòng)脈造影、冠狀動(dòng)脈CT成像檢查及介入診療的≥65歲冠心病患者均納入研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征平穩(wěn)，無(wú)血容量不足表現(xiàn)出；②肝腎功能生化檢查及尿常規(guī)正常者；③近3個(gè)月內(nèi)未應(yīng)用過(guò)腎毒性藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①新發(fā)心腦腎急性并發(fā)癥及其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者；②近3個(gè)月有內(nèi)血管造影史；③急慢性腎病史。共有60例患者入選，其中男56例，女4例，年齡65～90歲，平均（73.4±6.7）歲；體重（68.1±7.4）kg；糖尿病23例（38.3%），高血壓39例（70.0%），慢性心功能不全11例（18.3%），使用利尿劑12例（20.0%）。
1.2 水化治療方案
造影劑使用非離子型低滲造影劑碘普羅胺或碘海醇。采用靜脈補(bǔ)液聯(lián)合口服補(bǔ)液方法進(jìn)行，在應(yīng)用造影劑前4 h及后12 h靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液[1 mL/（kg?h）]，術(shù)中持續(xù)行水化治療。補(bǔ)液總量根據(jù)造影劑用量及患者的心功能來(lái)確定。術(shù)后鼓勵(lì)并督促患者大量飲水，24 h總飲水量>1500 mL，術(shù)后4 h內(nèi)強(qiáng)化飲水，每次飲水量400～500 mL，以不出現(xiàn)腹脹為宜，術(shù)后4 h尿量一般應(yīng)保持在500 mL以上[1-3]。
1.3 護(hù)理方法
以臨床路徑的工作模式落實(shí)水化治療方案。
1.3.1 術(shù)前全面綜合評(píng)估 ①評(píng)估患者發(fā)生造影劑腎病的危險(xiǎn)因素：責(zé)任護(hù)士主動(dòng)協(xié)助醫(yī)生篩查發(fā)生造影劑腎病的危險(xiǎn)因素，如有無(wú)慢性腎功能不全、糖尿病、高血壓、充血性心衰、高齡等危險(xiǎn)因素。檢測(cè)血清尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、血漿滲透壓、尿β2微球蛋白、尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG），評(píng)估患者基礎(chǔ)腎功能。②評(píng)估患者對(duì)預(yù)防造影劑腎病的認(rèn)知，是否接受水化治療方案。③評(píng)估照顧者對(duì)預(yù)防造影劑腎病的認(rèn)知，照顧者是否有能力、有責(zé)任心幫助患者落實(shí)水化治療方案。
1.3.2 護(hù)理措施 ①術(shù)前1 d：責(zé)任護(hù)士在全面評(píng)估患者與照顧者后，幫助患者及照顧者認(rèn)識(shí)水化治療對(duì)預(yù)防造影劑腎病的意義。講解水化治療預(yù)防造影劑腎病的方法，幫助患者及照顧者對(duì)水化治療有正確的認(rèn)識(shí)，避免由于缺乏認(rèn)知導(dǎo)致不重視，影響治療的依從性。進(jìn)行床上排尿訓(xùn)練：督促并確認(rèn)患者學(xué)會(huì)床上排尿，以免患者因擔(dān)心水化治療后大量排尿而不敢飲水，不接受靜脈補(bǔ)液，影響水化治療效果。②術(shù)日：水化前留置套管針，在應(yīng)用造影劑前4 h及后12 h靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液[1 mL/（kg?h）]，泵控輸液，保證輸入劑量準(zhǔn)確。術(shù)中持續(xù)行水化治療。補(bǔ)液總量個(gè)體化，根據(jù)造影劑用量及患者的心功能來(lái)確定。術(shù)后鼓勵(lì)并督促患者大量飲水，24 h總飲水量>1500 mL，術(shù)后4 h內(nèi)強(qiáng)化飲水，每次飲水量400～500 mL，以不出現(xiàn)腹脹為宜，術(shù)后持續(xù)觀察尿量，術(shù)后4 h尿量一般應(yīng)保持在500 mL以上。如尿量
1.4 研究方法
采用前瞻性臨床觀察的方法。
1.5觀察指標(biāo)
以是否按要求完成水化治療方案，判斷患者水化治療的依從性；患者腎功能變化：分別于造影前48 h（基礎(chǔ)狀態(tài)）、造影后48 h以及5 d時(shí)空腹采血檢測(cè)血清BUN、Cr、血漿滲透壓、尿β2微球蛋白、NAG。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)各變量作統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，不同時(shí)間各指標(biāo)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 對(duì)水化治療的依從情況
以臨床路徑的工作模式，在實(shí)施水化治療中進(jìn)行了全程護(hù)理干預(yù)，60例患者中，全部按要求完成水化治療，有效地提高了患者的依從性，保證了個(gè)體化水化治療方案的落實(shí)。
2.2造影前后腎功能的變化
結(jié)果顯示，本組患者在應(yīng)用造影劑后48 h，患者腎功能明顯受損，肌酐清除率下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。造影后5 d腎功能較48 h明顯恢復(fù)（P < 0.05），但仍未達(dá)到造影前水平。見(jiàn)表1。
表1 60例老年患者造影前后腎功能的變化（x±s，n = 60）
注：與造影前比較，#P < 0.05；與造影后48 h比較，*P < 0.05；BUN：尿素氮；Cr：肌酐；NAG：N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶
3 討論
造影劑腎病是排除了其他腎臟損害因素的使用造影劑后2～3 d發(fā)生的急性腎功能損害。其發(fā)病大多數(shù)學(xué)者[4-5]認(rèn)為通過(guò)以下機(jī)制導(dǎo)致腎功能損傷：①腎髓質(zhì)氧供應(yīng)與氧需求之間失平衡，造影劑可導(dǎo)致腎髓質(zhì)血流動(dòng)力學(xué)改變，在短暫血管舒張、腎血流增加后出現(xiàn)較持久腎血管收縮、腎血流量下降，破壞腎髓質(zhì)的氧平衡致腎髓質(zhì)發(fā)生缺血性損害。②腎小球膜細(xì)胞對(duì)造影劑的特殊敏感性。③缺血所致腎小管上皮細(xì)胞損傷及造影劑對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的直接毒性作用，以及細(xì)胞外高滲環(huán)境通過(guò)促進(jìn)氧自由基生成而引起的氧化應(yīng)激，都可誘導(dǎo)腎小管上皮細(xì)胞凋亡。④腎小管阻塞。⑤腎血管內(nèi)微栓子形成。⑥免疫機(jī)制。盡管做了大量研究，但造影劑腎病的發(fā)生機(jī)制尚不完全明確。目前，造影劑腎病已經(jīng)占急性腎功能衰竭住院人數(shù)的10%，占醫(yī)院繼發(fā)性腎功能衰竭的第3位[6]。一旦發(fā)生造影劑腎病，尚無(wú)有效的治療方法，因此，如何預(yù)防造影劑腎病是亟待解決的重要課題。
文獻(xiàn)報(bào)道[7-10]，有研究證實(shí)臨床相關(guān)因素如心功能不全、糖尿病、年齡等是造影劑腎病的主要危險(xiǎn)因素，此外，亦與造影劑的劑量和滲透壓密切相關(guān)。其中，年齡是造影劑腎病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究表明，盡管使用對(duì)腎功能損傷最小的等滲性對(duì)比劑，患者在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后72 h的造影劑腎病的發(fā)生率仍高達(dá)6.3%。老年患者是發(fā)生造影劑腎病的高危人群，造影劑腎病的發(fā)病率為20%～30%，甚至可高達(dá)70%[11-12]。本組資料觀察顯示，患者在應(yīng)用造影劑后48 h，患者腎功能明顯受損，肌酐清除率下降。造影后5 d腎功能較48 h明顯恢復(fù)，但仍未達(dá)到造影前水平，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。
水化治療是目前唯一普遍接受的預(yù)防造影劑腎病的有效措施[9，13]。水化可糾正亞臨床脫水，減輕造影劑引起的滲透性利尿；水化能對(duì)抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)，減輕球管反饋，促使腎臟內(nèi)血管擴(kuò)張，降低造影劑在血液中的濃度，通過(guò)增加尿量防止造影劑在腎小管內(nèi)形成結(jié)晶，從而減少對(duì)腎小管的毒性，降低造影劑腎病的發(fā)生。因此，落實(shí)水化治療方案預(yù)防造影劑腎病有重要意義。由于在進(jìn)行心血管造影及介入治療前，患者更關(guān)注冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果或PCI治療的成功與否，而對(duì)心血管造影可能導(dǎo)致造影劑腎病認(rèn)識(shí)不足，關(guān)注不夠，部分患者對(duì)水化治療或抵觸或隨意，沒(méi)有認(rèn)真對(duì)待，造成水化治療沒(méi)有達(dá)到目標(biāo)。筆者通過(guò)采用臨床路徑的工作模式，在檢查治療前對(duì)患者詳細(xì)講解水化療法的作用、持續(xù)時(shí)間以及必要性，提高了患者對(duì)預(yù)防造影劑腎病的認(rèn)知，從而使患者能積極主動(dòng)配合落實(shí)水化治療方案[14-15]。在水化治療中，責(zé)任護(hù)士全程按臨床路徑實(shí)施水化治療方案，有計(jì)劃、按步驟指導(dǎo)患者，實(shí)時(shí)觀察記錄水化治療落實(shí)情況，及時(shí)反饋水化治療是否達(dá)標(biāo)，對(duì)水化不足的患者及時(shí)采取補(bǔ)救措施。由于水化治療臨床路徑規(guī)范了護(hù)理人員的行為，無(wú)論哪一層次的護(hù)士，都能按臨床路徑去教育、提醒、完成各項(xiàng)措施，無(wú)一遺漏，從而提高了患者對(duì)落實(shí)水化治療方案的依從性，有效降低了造影劑腎病的潛在風(fēng)險(xiǎn)。使醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作更加密切，有利于總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提高了護(hù)士的專(zhuān)科護(hù)理能力，同時(shí)患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度增加，使優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)真正落到了實(shí)處。
[參考文獻(xiàn)]
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深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，是靜脈系統(tǒng)回流障礙性疾病，下肢靜脈好發(fā)[1]。據(jù)報(bào)道，骨科大手術(shù)后未采取預(yù)防措施，DVT發(fā)病率高達(dá)50%。如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，可導(dǎo)致下肢功能完
全或部分喪失而致殘，并可發(fā)生致命的肺栓塞[2]。
隨著臨床護(hù)士對(duì)深靜脈血栓形成以及肺栓塞認(rèn)識(shí)的提高，骨科病人大術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)防及護(hù)理尤其重要。近年來(lái)，我科對(duì)骨科大手術(shù)后病人采取有效的護(hù)理措施大大降低了DVT的發(fā)生率，臨床效果顯著。觀察我科2011年2月――2012年8月收治的大手術(shù)病人106例，包括脊柱骨折、骨盆骨折、股骨頸骨折、股骨骨折病人手術(shù)，對(duì)其護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下：
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料 選擇我科2011年2月――2012年8月收治的106例骨科大手術(shù)患者，其中男58例，女48例?；颊吣挲g24-92歲，平均年齡為56.2歲。106例患者中，脊柱骨折21例，骨盆骨折12例，股骨頸骨折56例，股骨骨折17例。
1.2 方法 該組患者經(jīng)過(guò)護(hù)士采取有針對(duì)性的預(yù)防護(hù)理措施，①基本預(yù)防措施。②物理預(yù)防措施。③藥物預(yù)防措施。由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，主要包括仔細(xì)檢查患者情況，觀察下肢色澤、疼痛、腫脹程度。下肢靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)為下肢腫脹，局部顏色瘀紫，表淺靜脈怒張，Homans征，皮膚溫度升高，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診。分別觀察記錄術(shù)后7天患者雙下肢情況。
1.3 結(jié)果 通過(guò)護(hù)理人員耐心細(xì)致的護(hù)理和觀察，本組106例患者，均痊愈出院，未發(fā)生深靜脈血栓形成。
1.4 護(hù)理 深靜脈血栓形成是骨科大手術(shù)后一種較嚴(yán)重的并發(fā)癥，根據(jù)創(chuàng)傷和手術(shù)的不同，發(fā)生率也不相同，其高危因素主要為年齡、肥胖、骨折、手術(shù)、及人工材料的植入等。深靜脈血栓形成容易造成下肢深靜脈功能不全，影響下肢活動(dòng)，降低患者的生活質(zhì)量和工作能力，嚴(yán)重者血栓脫落形成肺動(dòng)脈栓塞，可引起猝死[3]。目前認(rèn)為，骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成有三個(gè)病理因素：①血管壁受損；②靜脈回流緩慢；③血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。因此，護(hù)理人員采取有效預(yù)防措施進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，對(duì)骨科大手術(shù)病人術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓形成至關(guān)重要。
2 基本預(yù)防措施
2.1 健康宣教 術(shù)前術(shù)后向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，充分講解深靜脈血栓形成的主要原因、危險(xiǎn)因素及其造成的危害，加強(qiáng)患者認(rèn)知，提高患者警惕性，使患者主動(dòng)配合進(jìn)行肢體活動(dòng)，術(shù)后患者對(duì)疼痛耐受差時(shí)，可由其家屬為其被動(dòng)活動(dòng)肢體，以達(dá)到鍛煉的目的，最大程度降低發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)。要讓患者掌握功能鍛煉的方法及注意事項(xiàng)，包括：指導(dǎo)、床上排便訓(xùn)練、下肢肌肉鍛煉及關(guān)節(jié)活動(dòng)方法，使用拐杖和助行器訓(xùn)練，為術(shù)后康復(fù)做準(zhǔn)備。
2.2 嚴(yán)密觀察病情、臨床癥狀 術(shù)后對(duì)患者的體溫、脈搏呼吸血壓進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，觀察雙下肢皮膚的溫度、顏色、腫脹程度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。將腓腸肌的有無(wú)壓痛及柔軟度與術(shù)前比較，注意觀察左右腿
的周徑大小。
2.3 飲食護(hù)理 指導(dǎo)患者進(jìn)食低熱量、低脂、低膽固醇、清淡、易消化、高纖維素飲食，避免血液粘稠度增加。及時(shí)糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，以改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體抵抗力。能進(jìn)食者鼓勵(lì)多飲水，禁食者靜脈補(bǔ)液，防止血容量不足?；颊弑３执蟊阃〞?，防止便秘增加腹壓，影響下肢靜脈回流。
3 物理預(yù)防措施
足底靜脈泵（VFP）、間隙充氣加壓裝置（1PC）及梯度壓力彈力襪（GCS）均利用機(jī)械性原理模擬下肢肌肉泵的功能，促使靜脈回流加速，降低術(shù)后DVT的發(fā)病率。
3.1 麻醉后按摩 全麻可致下肢血流減少50%，從而促進(jìn)血栓的形成，而且全麻可使紅細(xì)胞變形性減弱，血液粘滯性增高，增加了下肢DVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，麻醉后自足部向大腿根部進(jìn)行循環(huán)按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)[4]或應(yīng)用下肢靜脈泵治療以預(yù)防深靜脈血栓的形成。
3.2 功能鍛煉 有研究[5]證明，約50%的深靜脈血栓發(fā)生在術(shù)后第一天，30%發(fā)生在術(shù)后第二天，因此，術(shù)后進(jìn)行早期功能鍛煉，能最大限度防止深靜脈血栓的形成。護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)患者在麻醉消失后，主動(dòng)進(jìn)行下肢肌肉及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)功能鍛煉，如：下肢抬高訓(xùn)練，下肢肌肉收縮舒張運(yùn)動(dòng)，足背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)。鼓勵(lì)患者在病情允許及能耐受的情況下在床上做主動(dòng)屈曲下肢及背伸運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者做深呼吸及咳嗽，減少深靜脈血栓的形成。
3.3 抬高患肢 護(hù)理人員應(yīng)向患者及家屬講解抬高患肢的目的和意義，注意患肢保暖，減輕肢體腫脹，增加靜脈回心血量，防止深靜脈回流障礙。
4 藥物預(yù)防
應(yīng)用低分子肝素鈉2500U，皮下注射1次/天，可有效降低DVT的發(fā)生率。使用期間需監(jiān)測(cè)患者的凝血功能，觀察有無(wú)出血傾向，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)患者情況。有高出血傾向者應(yīng)慎用藥物預(yù)防。
綜上所述，由于骨科患者大手術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后活動(dòng)受疼痛影響而被限制，隨著目前人口老齡化，老年病人也越來(lái)越多，老年人活動(dòng)耐力降低，大手術(shù)后容易出現(xiàn)深靜脈血栓形成，因此，護(hù)理人員應(yīng)做好術(shù)前術(shù)后健康宣教，對(duì)病人進(jìn)行正確的評(píng)估，術(shù)后采取有效的預(yù)防護(hù)理措施，嚴(yán)密觀察患者術(shù)后病情變化。才能大大降低DVT發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
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[關(guān)鍵詞] 精神科；臨床護(hù)理；人文關(guān)懷
[中圖分類(lèi)號(hào)] R471[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210（2008）08（b）-151-02
在護(hù)理領(lǐng)域中，人文關(guān)懷體現(xiàn)為人文護(hù)理，是護(hù)理的核心概念和中心任務(wù)[1]，隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式發(fā)生了深刻的變化，人們對(duì)身心健康和生存質(zhì)量有了更新的認(rèn)識(shí)，最佳護(hù)理模式和護(hù)理方式的選擇成為廣大護(hù)理工作者追求的目標(biāo)。在精神科護(hù)理中，由于病人的特殊性，護(hù)士面對(duì)的是對(duì)疾病缺乏自知力、自我反省能力和控制力、思維和情感行為異常的病人，所以必須滿足病人的合理要求，尊重他們的人格與權(quán)利，為他們提供人性化的護(hù)理服務(wù)。從2007年1月開(kāi)始我科圍繞“以病人為中心”開(kāi)展了一系列人性化護(hù)理的實(shí)踐并取得實(shí)效，現(xiàn)介紹如下：
1 一般資料
我科符合中國(guó)精神疾病分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD- 3)[2]的精神病女患者193名，年齡25～59歲。農(nóng)村112名，城鎮(zhèn)81名。學(xué)歷:高中以上23名，初中～高中134名，初中以下36名。留院時(shí)間16～56 d，平均(26.29±3.62) d。
2 工作方法
2.1提高護(hù)士人文素養(yǎng)
人文素質(zhì)是醫(yī)務(wù)人員崇高精神的折射，是良好綜合素質(zhì)的表露，充分反映和體現(xiàn)在品德、情操、思想、學(xué)識(shí)、才干、心理等方面，是真、善、美的結(jié)合。我院精神科有計(jì)劃、有目標(biāo)地深化思想教育，樹(shù)立正確的人生觀、價(jià)值觀，強(qiáng)化道德品質(zhì)修養(yǎng)，不斷加強(qiáng)人文精神的滲透，已初見(jiàn)成效。以患者為中心的人文精神在新時(shí)期精神科護(hù)理工作中不斷升華。
2.2尊重患者
精神病患者作為一個(gè)特殊群體，長(zhǎng)期受到歧視，得不到應(yīng)有的尊重，護(hù)理人員要同情、關(guān)懷和體貼患者，無(wú)論其行為如何反常，都應(yīng)體諒患者。對(duì)新入院的患者，熱情迎接，主動(dòng)介紹病房的設(shè)施和環(huán)境，設(shè)身處地為患者著想，以建立良好的護(hù)患關(guān)系。
2.3心理支持
精神病患者多存在抵觸甚至敵對(duì)情緒，護(hù)理中根據(jù)患者年齡、性別、知識(shí)水平和職業(yè)進(jìn)行相應(yīng)的心理誘導(dǎo)，對(duì)興奮躁動(dòng)患者，不被其行為感染。應(yīng)采取親切、關(guān)懷、冷靜的態(tài)度，贏得患者信任。
2.4開(kāi)展豐富多彩的娛樂(lè)活動(dòng)
根據(jù)患者的年齡、文化程度、個(gè)人愛(ài)好等，開(kāi)展臺(tái)球、麻將、撲克、象棋、五子棋、唱歌、繪畫(huà)、看報(bào)、讀書(shū)、手工工藝等活動(dòng)，定期舉行患者之間、護(hù)患之間籃球、羽毛球、乒乓球、跳繩等比賽活動(dòng)。
2.5創(chuàng)造溫馨舒適的病房環(huán)境
營(yíng)造輕松和諧的住院環(huán)境，病區(qū)布置人性化。我院對(duì)精神科病房采用了方便、舒適、美觀、實(shí)用的設(shè)計(jì)，結(jié)合此科病人心理特點(diǎn)，將室內(nèi)進(jìn)行藝術(shù)化、人性化的布置，這樣更貼近生活。在活動(dòng)大廳內(nèi)掛上時(shí)鐘，以方便病人掌握時(shí)間，在大廳對(duì)面墻上裝上鏡子，讓患者可以通過(guò)玻璃照鏡子，以滿足患者的審美要求。在會(huì)客室的桌子上放上幾盆美麗的花，讓病人感覺(jué)到病房的溫馨。
2.6親情教育
改變稱呼，醫(yī)護(hù)人員每天上班見(jiàn)到患者的時(shí)候，應(yīng)給予問(wèn)候。在稱呼上盡量滿足患者在社會(huì)上及單位上的稱呼，根據(jù)職業(yè)的不同叫老師、師傅、教授或其他稱呼等，為患者找回一種被人尊重的自信，同時(shí)也和諧了醫(yī)患關(guān)系。每逢重大節(jié)假日為患者組織聯(lián)歡會(huì)，使患者充分感受到節(jié)日帶來(lái)的歡樂(lè)和家的溫暖。
2.7健康教育
定期組織護(hù)理講座，并邀請(qǐng)患者家屬參加，內(nèi)容包括:預(yù)防藥物不良反應(yīng)、控制情緒、及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)征兆、勞動(dòng)強(qiáng)度的掌握、適合個(gè)人鍛煉的方法，根據(jù)不同家庭背景、文化程度對(duì)個(gè)體進(jìn)行宣教，并配有書(shū)面指導(dǎo)材料，鼓勵(lì)病人關(guān)心自己的同時(shí)也要關(guān)心家人和他人，使家庭環(huán)境、社會(huì)環(huán)境保持和諧，并告知隨診時(shí)間、聯(lián)系方式、在院外注意事項(xiàng)等。
2.8社會(huì)化護(hù)理
出院后患者仍需較長(zhǎng)時(shí)間服用藥物，家庭康復(fù)護(hù)理成為醫(yī)院整體護(hù)理的延伸，護(hù)理人員要定期進(jìn)行家訪或電話詢問(wèn)，了解治療、康復(fù)情況，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持治療，在病情穩(wěn)定的情況下積極參加社會(huì)實(shí)踐。同時(shí)做好社區(qū)和工作單位有關(guān)人員及家屬的教育工作，使他們接納病人，從而為病人回歸社會(huì)和家庭做好準(zhǔn)備。
3 開(kāi)展“人文關(guān)懷”
在開(kāi)展活動(dòng)1年后對(duì)我科住院1周以上的患者隨機(jī)發(fā)放自行設(shè)計(jì)的“對(duì)護(hù)士滿意度調(diào)查表”189份，收回有效問(wèn)卷180份。調(diào)查表設(shè)20個(gè)問(wèn)題，包括服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平、溝通能力、責(zé)任心、健康教育等5個(gè)方面，分別將滿意程度分為滿意、較滿意、不滿意3檔，與活動(dòng)前同樣方法調(diào)查的90份護(hù)士滿意度調(diào)查表進(jìn)行對(duì)比，并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，結(jié)果顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。
3.1病人滿意度比較（表1）
表1 人文關(guān)懷實(shí)施前后病人滿意度比較[例(％)]
隨著生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，建設(shè)護(hù)理文化的關(guān)鍵就是以人為中心，尊重人、關(guān)心人、激勵(lì)人，滿足服務(wù)對(duì)象全方位的需求是醫(yī)院立足于當(dāng)今醫(yī)療市場(chǎng)的根本。注重人文關(guān)懷及患者真正滿意的護(hù)理，遠(yuǎn)非注射、輸液、測(cè)體溫那么簡(jiǎn)單，必須從心理、生理、社會(huì)三個(gè)方面去關(guān)心、護(hù)理患者[3]。實(shí)施人文關(guān)懷是護(hù)理工作的需要，是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的需要，是社會(huì)發(fā)展的需要，是時(shí)代賦予我們的任務(wù)。通過(guò)以上措施，精神科護(hù)理人員的人文素質(zhì)和人文關(guān)懷理念得到明顯提高，患者滿意度從80%上升至98%，人文關(guān)懷制度的建設(shè)，全面提高人文素質(zhì)，提高病人滿意度，不斷適應(yīng)新時(shí)期精神科患者對(duì)護(hù)理工作的需求。
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