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導(dǎo)語：在康復(fù)醫(yī)療論文的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
關(guān)鍵詞：上肢康復(fù)訓(xùn)練機器人 青島大學(xué)碩士開題報告范文 青島論文 開題報告
一、 選題的目的和意義
據(jù)統(tǒng)計,我國60 歲以上的老年人已有1.12 億。伴隨老齡化過程中明顯的生理衰退就是老年人四肢的靈活性不斷下降，進而對日常的生活產(chǎn)生了種種不利的影響。此外，由于各種疾病而引起的肢體運動性障礙的病人也在顯著增加，與之相對的是通過人工或簡單的醫(yī)療設(shè)備進行的康復(fù)理療已經(jīng)遠(yuǎn)不能滿足患者的要求。隨著國民經(jīng)濟的發(fā)展，這個特殊群體已得到更多人的關(guān)注，治療康復(fù)和服務(wù)于他們的產(chǎn)品技術(shù)和質(zhì)量也在相應(yīng)地提高，因此服務(wù)于四肢的康復(fù)機器人的研究和應(yīng)用有著廣闊的發(fā)展前景。
目前世界上手功能康復(fù)機器人的研究出于剛起步狀態(tài)，各種機器人產(chǎn)品更是少之又少，在國內(nèi)該領(lǐng)域中尚處于空白狀態(tài)，臨床應(yīng)用任重而道遠(yuǎn)，因此對手功能康復(fù)機器人的研究有廣闊的應(yīng)用前景和重要的科學(xué)意義。
目前大多數(shù)手功能康復(fù)設(shè)備存在以下一些問題：康復(fù)訓(xùn)練過程中，缺乏對關(guān)節(jié)位置、關(guān)節(jié)速度的觀測和康復(fù)力的柔順控制，安全性能有待提高;大多數(shù)手功能康復(fù)設(shè)備沒有拇指的參與;感知功能差，對康復(fù)治療過程的力位信息和康復(fù)效果不能建立起有效地評價。本課題針對以上問題，采用氣動人工肌肉驅(qū)動的手指康復(fù)訓(xùn)練機器人實現(xiàn)手指康復(fù)訓(xùn)練的多自由度運動，不僅降低了設(shè)備成本，更重要的是提高了系統(tǒng)對人類自身的安全性和柔順性，且具有體積小，運動的強度和速度易調(diào)整等特點。
課題的研究思想符合實際國情和康復(fù)機器人對系統(tǒng)柔順性、安全性、輕巧性的高要求 。它將機器人技術(shù)應(yīng)用于患者的手部運動功能康復(fù)，研究一種柔順舒適、可穿戴的手功能康復(fù)機器人，輔助患者完成手部運動功能的重復(fù)訓(xùn)練，其輕便經(jīng)濟、穿卸方便，尤其適于家庭使用，既可為患者提供有效的康復(fù)訓(xùn)練，又不增加臨床醫(yī)療人員的負(fù)擔(dān)和衛(wèi)生保健。
綜上所述，氣動人工肌肉驅(qū)動手指康復(fù)訓(xùn)練機器人的設(shè)計是氣壓驅(qū)動與機器人技術(shù)相結(jié)合在康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的新應(yīng)用，具有重要的科學(xué)意義。
二、 國內(nèi)外研究動態(tài)
2.1 國外研究動態(tài)
美國是研究氣動肌肉機構(gòu)最多的國家，主要集中在大學(xué)。
華盛頓大學(xué)的生物機器人實驗室從生物學(xué)角度對氣動肌肉的特性作了深入研究，從等效做功角度建模，并進行失效機理分析，制作力假肢和仿人手臂用于脊椎反射運動控制研究。
vanderbilt 大學(xué)認(rèn)知機器人實驗室(cognitive robotics lab, crl)研制了首個采用氣動肌肉驅(qū)動的爬墻機器人，并應(yīng)用于驅(qū)動智能機器人(intelligent soft-arm control, isac)的手臂。
伊利諾伊大學(xué)香檳分校的貝克曼研究所對圖像定位的5自由度soft arm 機械手采用神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)進行高精度位置控制和軌跡規(guī)劃。亞利桑那州立大學(xué)設(shè)計了并聯(lián)彈簧的新結(jié)構(gòu)氣動肌肉驅(qū)動器，可以同時得到收縮力和推力，并與工業(yè)界合作開發(fā)了多種用于不同部位肌肉康復(fù)訓(xùn)練的小型醫(yī)療設(shè)備。
英國salford 大學(xué)高級機器人研究中心對氣動肌肉的應(yīng)用作了長期的系統(tǒng)研究，開發(fā)了用于核工業(yè)的操作手、靈巧手、仿人手臂以及便攜式氣源和集成化氣動肌肉，目前正在研究10 自由度的下肢外骨骼以及仿人手的遠(yuǎn)程控制。
法國國立應(yīng)用科學(xué)學(xué)院(instituted national dissidences appliqués, insa)研究了氣動肌肉的動靜態(tài)性能和多種控制策略，目前正在研制新型驅(qū)動源的人工肌肉以及在遠(yuǎn)程醫(yī)療上的應(yīng)用。
比利時布魯塞爾自由大學(xué)制作了新型的折疊式氣動肌肉用于驅(qū)動兩足步行機器人，實現(xiàn)了運動控制。
日本bridgestone 公司在rubber tauter 之后又發(fā)明了多種不同結(jié)構(gòu)的氣動肌肉。德國festoon 公司發(fā)明了適合工業(yè)應(yīng)用的氣動肌腱fluidic muscle，壽命可達1000萬次以上，同時還對氣動肌肉的應(yīng)用作了許多令人耳目一新的工作。英國shadow 公司研制了目前世界上最先進的仿人手。美國的kinetic muscles 公司與亞利桑那州立大學(xué)合作開發(fā)了多種用于肌肉康復(fù)訓(xùn)練的小型醫(yī)療設(shè)備。
lilly采用基于滑動模的參數(shù)自適應(yīng)控制策略，實現(xiàn)了單氣動肌肉驅(qū)動的關(guān)節(jié)位置控制。
2.2 國內(nèi)研究動態(tài)
自20 世紀(jì)90 年代以來，我國陸續(xù)開始了氣動肌肉的研究。
北京航空航天大學(xué)的宗光華較早開始?xì)鈩蛹∪獾难芯?，分析了其非線性特性、橡膠管彈性及其自身摩擦對驅(qū)動模型的影響，并應(yīng)用于五連桿并聯(lián)機構(gòu)，通過剛度調(diào)節(jié)實現(xiàn)柔順控制。
上海交通大學(xué)的田社平等運用零極點配置自適應(yīng)預(yù)測控制、非線性逆系統(tǒng)控制以及基于神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)方法，實現(xiàn)單自由度關(guān)節(jié)的快速、高精度位置控制。
哈爾濱工業(yè)大學(xué)的王祖溫等分析了氣動肌肉結(jié)構(gòu)參數(shù)對性能的影響、氣動肌肉的靜動態(tài)剛度特性以及與生物肌肉的比較，提出將氣動肌肉等效為變剛度彈簧，設(shè)計了氣動肌肉驅(qū)動的具有4 自由度的仿人手臂、外骨骼式力反饋數(shù)據(jù)手套和6 足機器人，采用輸入整形法解決關(guān)節(jié)階躍響應(yīng)殘余震蕩問題。
北京理工大學(xué)的彭光正等先后進行了單根人工肌肉、單個運動關(guān)節(jié)以及3 自由度球面并聯(lián)機器人的位置及力控制，采用了模糊控制、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等多種智能控制算法，并設(shè)計了6 足爬行機器人和17 自由度仿人五指靈巧手。
哈爾濱工業(yè)大學(xué)氣動中心的隋立明博士也通過實驗得到了氣動人工肌肉的一個更簡潔的修正模型和經(jīng)驗公式并對兩根氣動人工肌肉組成的一個簡單關(guān)節(jié)系統(tǒng)進行實驗建模和采用位置閉環(huán)的控制方法進一步驗證氣動人工肌肉的模型。
上海交通大學(xué)的林良明也對氣動人工肌肉的軌跡學(xué)習(xí)控制進行了仿真研究給出了學(xué)習(xí)的收斂性的初步結(jié)論為下一步的學(xué)習(xí)控制奠定了基礎(chǔ)。其中田社平通過對氣動人工肌肉收縮在頻率域上的數(shù)學(xué)模型并對它的結(jié)構(gòu)及其靜動態(tài)特性進行了理論分析建立了相應(yīng)的靜態(tài)力學(xué)方程。
2003年付大鵬等，以機械手抓取物體為分析對象，采用矩陣法來描述機械手的運動學(xué)和動力學(xué)問題，以四階方陣變換三維空間點的齊次坐標(biāo)為基礎(chǔ)，將運動、變換和映射與矩陣計算聯(lián)系起來建立了機械手的運動數(shù)學(xué)模型，并提出了機械手運動系統(tǒng)優(yōu)化設(shè)計的新方法，這種方法對機械手的精密設(shè)計和計算具有普遍適用意義。
2005年車仁煒，呂廣明，陸念力對5自由度的康復(fù)機械手進行了動力學(xué)分析，將等效有限元的方法應(yīng)用到開式的5自由度的康復(fù)機械手的動力分析中，這種方法比傳統(tǒng)的分析方法建模效率高、簡單快捷，極其適合現(xiàn)代計算機的發(fā)展，的除了機械臂的動力響應(yīng)曲線，為機械手的優(yōu)化設(shè)計及控制提供理論依據(jù)。
2008年北京聯(lián)合大學(xué)張麗霞，楊成志根據(jù)拿取非規(guī)則物品的任務(wù)要求，采用轉(zhuǎn)動機構(gòu)和連桿機構(gòu)相結(jié)合，設(shè)計了五指型機器手，手指彎曲電機與指間平衡電機耦合驅(qū)動，實現(xiàn)了機器手的多角度張開、抓握運動方式,對實用型仿人機器手的機構(gòu)設(shè)計有參考意義。
2009年楊玉維等人對輪式懸架移動2連桿柔性機械手進行了動力學(xué)研究與仿真，。采用經(jīng)典瑞利.里茲法和浮動坐標(biāo)法描述機械手彈性變形與參考運動間的動力學(xué)耦合問題， 綜合利用拉格朗日原理和牛頓.歐拉方程并在笛卡爾坐標(biāo)系下，以矩陣、矢量簡潔的形式構(gòu)建了該移動柔性機械手系統(tǒng)的完整動力學(xué)模型并進行仿真。
2009年羅志增，顧培民研究設(shè)計了一種單電機驅(qū)動多指多關(guān)節(jié)機械手，能夠很好的實現(xiàn)靈巧、穩(wěn)妥的抓取物體，這個機械手共有4指12個關(guān)節(jié)。每個手指有3個指節(jié)，由兩個平行四邊形的指節(jié)結(jié)構(gòu)確保手指末端做平移運動，這種設(shè)計方案很好的實現(xiàn)了控制簡單、抓握可靠的目的。
從目前來看，國內(nèi)對氣動人工肌肉的研究仍處于剛起步的階段。有關(guān)氣動人工肌肉的研究與國外還有相當(dāng)?shù)牟罹鄬鈩尤斯ぜ∪庵械脑S多問題，還沒有進行深入的研究。此外，采用氣動人工肌肉作為機器人驅(qū)動器的研究還不成熟。
三、 主要研究內(nèi)容和解決的主要問題
目前大多數(shù)手功能康復(fù)設(shè)備存在以下一些問題:康復(fù)訓(xùn)練過程中，缺乏對關(guān)節(jié)位置、關(guān)節(jié)速度的觀測和康復(fù)力的柔順控制，安全性能有待提高;大多數(shù)手功能康復(fù)設(shè)備沒有拇指的參與;感知功能差，對康復(fù)治療過程的力位信息和康復(fù)效果不能建立起有效地評價。為此，課題主要研究內(nèi)容：設(shè)計一種結(jié)構(gòu)簡單，易于穿戴，并且安全、柔順、低成本，使用方便的氣動手功能康復(fù)設(shè)備。對氣動手指康復(fù)系統(tǒng)進行機構(gòu)運動學(xué)分析、用mat lab軟件對康復(fù)訓(xùn)練機器人的康復(fù)治療過程的力位信息進行仿真分析。
要實現(xiàn)上述的目標(biāo)，系統(tǒng)中需要著重解決的關(guān)鍵技術(shù)有：
(1)基于已有上肢康復(fù)訓(xùn)練機器人外骨骼機械手機械結(jié)構(gòu)部分的設(shè)計，對手指康復(fù)訓(xùn)練方法分析和提煉。 主要包括：人手部的手指彎曲抓握動作分析，氣壓驅(qū)動關(guān)節(jié)機構(gòu)自由度的優(yōu)化配置。使機械手能夠?qū)崿F(xiàn)手指的彎曲、物體的抓握等手部癱瘓患者不能實現(xiàn)的動作。
(2)對機器人機械機構(gòu)的運動學(xué)分析。主要包括：氣壓驅(qū)動的手指關(guān)節(jié)外骨骼機械機構(gòu)的運動學(xué)分析。
(3)機器人機構(gòu)的力位信息仿真。主要包括：用mat lab軟件進行機器人氣壓驅(qū)動終端的力位信息 仿真。
根據(jù)總體方案設(shè)計以及工作量的要求，外附骨骼機械手系統(tǒng)是上肢康復(fù)訓(xùn)練機器人的一部分，本文主要是研究手指康復(fù)機械系統(tǒng)運動學(xué)、動力學(xué)分析工作。
四、論文工作計劃與方案
論文工作計劃安排：
2010年9月——2011年6月準(zhǔn)備課題階段：
主要工作：學(xué)習(xí)當(dāng)今最先進的機器人設(shè)計技術(shù);學(xué)習(xí)用matlab軟件進行計算仿真及優(yōu)化，查閱國內(nèi)外的資料，對康復(fù)機械手作初步了解。
2011年7月——2011年9月課題前期階段
主要工作：課題方案設(shè)計，擬寫開題報告，開題。
2011年10月——2012年7月課題中期階段
主要工作：開始具體課題研究工作，根據(jù)已有上肢康復(fù)訓(xùn)練機器人外骨骼機械手機械結(jié)構(gòu)部分設(shè)計，對手指康復(fù)訓(xùn)練方法分析和提煉。研究手指康復(fù)機械系統(tǒng)運動學(xué)、動力學(xué)分析工作。
2012年8月——2012年12月課題后期階段
主要工作：對手指康復(fù)機器人進行模擬仿真，對設(shè)計進行優(yōu)化，并在此基礎(chǔ)上進一步完善課題。
2013年1月——2013年4月結(jié)束課題階段
主要工作：整理相關(guān)資料，撰寫論文，準(zhǔn)備進行畢業(yè)論文答辯。
2013年5月——2013年6月論文答辯階段
主要工作方案：
1. 完成學(xué)位課與非學(xué)位課學(xué)習(xí)的同時，進行市場調(diào)研，對手指康復(fù)機械手作初步了解。
2. 查閱資料，了解氣動手指康復(fù)機器人的國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀。
3. 分析已有上肢康復(fù)訓(xùn)練機器人外骨骼機械手機械結(jié)構(gòu)的部分設(shè)計。
4. 對現(xiàn)有手指康復(fù)訓(xùn)練方法設(shè)計進行分析和提煉，分析其優(yōu)缺點。
5. 開始具體設(shè)計工作。
關(guān)鍵詞 風(fēng)景園林 康復(fù)景觀 醫(yī)院 園林設(shè)計
中圖分類號：TU986 文獻標(biāo)識碼：A
1國內(nèi)外醫(yī)院環(huán)境景觀的演變
1.1國外醫(yī)院環(huán)境景觀的演變
醫(yī)院作為一種公共機構(gòu)，其任務(wù)是診治疾病、收容傷病員、進行健康檢查等。醫(yī)院源于印度，早在公元前五百年左右印度已設(shè)立醫(yī)院。日本最早的醫(yī)院外部空間是由寺院提供的，現(xiàn)有記載的有“禪宗花園”。歐洲最早的醫(yī)院組織，為基督教婦人建于羅馬的醫(yī)療所。到了中世紀(jì)其僧院社區(qū)中的拱廊庭院是最早的專門提供醫(yī)療服務(wù)的花園之一。
1.2國內(nèi)醫(yī)院環(huán)境景觀的演變
我國是世界上最早設(shè)置醫(yī)院的國家。蘇軾在元佑四年（1089）在杭州“以私帑金五十兩助官緡”建立了一所名為“安樂”的病坊。在蘇州的宋朝石刻《平江圖》中，有一古式房屋圖樣，上鏤“醫(yī)院”二字。宋人陳耆卿的《安養(yǎng)院記》載：“安養(yǎng)院在州（蘇州）鈐廳后，舊名醫(yī)院，寶慶中改今名?！边@是在中國有實證可考的最早出現(xiàn)的“醫(yī)院”名稱。遠(yuǎn)在西漢年間，黃河一帶瘟疫流行，漢武帝劉徹就在各地設(shè)置醫(yī)治場所。隋代有“病人坊”，收容麻瘋病人。唐開元二十二年（公元734年），設(shè)有“患坊”，布及長安、洛陽等地，還有悲日院，將理院等機構(gòu)，收容貧窮的殘疾人和乞丐等。
中國是在春秋戰(zhàn)國時期出現(xiàn)醫(yī)院萌芽的。春秋初期齊國政治家管仲在首都臨淄創(chuàng)建了養(yǎng)病院，收容盲人、跛足等殘廢者進行集中療養(yǎng)。在唐代，農(nóng)業(yè)、手工業(yè)、商業(yè)空前繁榮，在個體手工業(yè)組成的各種“作坊”的同時，個體醫(yī)生也組成“坊”的形式，初期稱之為“悲田坊”（如圖1-2）后稱“病坊”，形式上只是套用一般的“坊”的模式尚無典型的醫(yī)院建筑模式 。
2國外研究現(xiàn)狀
醫(yī)院（hospital）一詞直到12世紀(jì)才出現(xiàn)，但具有醫(yī)院功能的醫(yī)療機構(gòu)在公園前5世紀(jì)以前的印度就曾經(jīng)出現(xiàn)。美國于1973年成立了世界上第一個國家級的“園藝療法協(xié)會”，將園藝療法作為一項科學(xué)和事業(yè)進行研究和推廣。
林德海姆的《不斷變化的兒童醫(yī)院環(huán)境（Changing Hospital Environments for Children）》和奧爾茲與丹尼爾的《兒童醫(yī)療護理設(shè)施（Child Health Care Facilities）》。這2本書就如何處理兒童保健設(shè)施的問題，討論了為兒科病人提供戶外娛樂場所空間。
若勒夫（2001）從4個方面概括了人和植物的關(guān)系：（1）生理上依賴植物；（2）生理和心理對植物影響的回應(yīng)；（3）保健園林對人的影響；（4）增加社會交流的程度。園藝療法是植物與人的密切關(guān)系中最重要的部分。
日本學(xué)者宮崎（2006）進行了使用大腦顯示器讓實驗者看各種森林風(fēng)景的照片。幾乎所有的被試者主觀評價是舒服、自然、鎮(zhèn)靜。山根等（2003）研究園藝活動對于老年人生活質(zhì)量的影響，發(fā)現(xiàn)每天進行園藝操作的時間長短和老年人的活力和心理健康成正比。
克萊爾?庫珀?馬科斯（2005）提出四條康復(fù)景觀的設(shè)計原則：（1）物理運動和鍛煉身體的機會；（2）選擇擁有隱私權(quán)機會及有控制感的經(jīng)驗；（3）提供社交的場所和聚會的座位，增加社交活動的機會；（4）提供自然正面干預(yù)的其他機會。
德特沃克斯（Dirtworks）修建的紐約市特倫斯庫克健康護理中心的約爾?施納普紀(jì)念花園榮獲ASLA2004年度優(yōu)秀設(shè)計獎，美國園藝治療協(xié)會2004年度全美康復(fù)性園林設(shè)計獎。這一座康復(fù)花園在對影響和提升醫(yī)療環(huán)境質(zhì)量方面起著重要作用。
3國內(nèi)研究現(xiàn)狀
我國早在2000多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就明確提出人和自然是一個統(tǒng)一體的思想，認(rèn)為人類的生存、健康和疾病與環(huán)境有著密切的關(guān)系。雖然園藝療法在國外發(fā)展已趨成熟，但在我國園藝療法的提出還是近幾年的事。
在20世紀(jì)90年代，已經(jīng)有園藝療法相關(guān)文章發(fā)表?；旧隙际强破招再|(zhì)文章。2000年，李樹華發(fā)表的《盡早建立具有中國特色的園藝療法科學(xué)體系》一文，第一次全面提出了中國實施園藝療法的思路。之后，園藝療法在園林、醫(yī)院等領(lǐng)域被展開研究。在對康復(fù)性園林環(huán)境的研究上，我國幾乎是一片空白。中國林業(yè)大學(xué)于2002年出版的《醫(yī)院療養(yǎng)院園林綠的設(shè)計》從醫(yī)院的角度介紹了醫(yī)療景觀的設(shè)計的作用、原則、常見植物等知識。
羅運湖發(fā)表的文章《跨世紀(jì)中國醫(yī)院發(fā)展的趨勢》一文中認(rèn)為建設(shè)自然生態(tài)的綠色醫(yī)院，呼喚人性的回歸，也許是跨世紀(jì)醫(yī)院發(fā)展的需要。
楊歡和劉濱誼于《中國園林》上發(fā)表的《傳統(tǒng)中醫(yī)理論在康健花園設(shè)計中的應(yīng)用》將中國的傳統(tǒng)中醫(yī)理論與康復(fù)花園的設(shè)計相結(jié)合，提出了一種全新的景觀設(shè)計理念。
張文英發(fā)表的《設(shè)計結(jié)合醫(yī)療――醫(yī)療花園和康復(fù)景觀》一文，從康復(fù)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)的角度論證醫(yī)療花園和康復(fù)景觀作為輔助人類康復(fù)的治療因子的重要意義。提出“循證設(shè)計”應(yīng)該作為醫(yī)療景觀中的一種重要的設(shè)計方法。
現(xiàn)代醫(yī)院康復(fù)性環(huán)境景觀設(shè)計是一個具有挑戰(zhàn)性的領(lǐng)域努力創(chuàng)造不同使用功能的場所，讓康復(fù)景觀走進醫(yī)院，通過自然的力量、人性化的設(shè)計、溫馨的環(huán)境，讓醫(yī)院更加舒適、安全、溫暖。
參考文獻
論文關(guān)鍵詞：社區(qū)護理；社區(qū)護士；社區(qū)服務(wù)體系
社區(qū)護理是由護理學(xué)和公共衛(wèi)生學(xué)理論綜合而來的，用以促進和維護人群健康，提供連續(xù)性的、動態(tài)的綜合的護理服務(wù)。社區(qū)護理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)療的重要組成部分，社區(qū)護理的特點是以家庭為單位，以社區(qū)居民為中心，以老年人、婦女、兒童、殘疾人及慢性病為重點，提供集預(yù)防、保健、醫(yī)療、護理、康復(fù)健康教育和計劃生育等為一體的綜合、便捷的護理服務(wù)。目的是解決社區(qū)居民的健康問題，滿足其對護理技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)的需求，促進社區(qū)人群的健康，提高社區(qū)人群生命質(zhì)量。服務(wù)對象是以社區(qū)的人群為主，面向個人、家庭提供服務(wù)。現(xiàn)將社區(qū)護理現(xiàn)狀及其發(fā)展對策介紹如下。
1社區(qū)護理的意義
社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)，實現(xiàn)了病人在家中享受到和在醫(yī)院一樣的治療服務(wù)，社區(qū)服務(wù)提高了社會效益。在社區(qū)工作中，通過針對性的健康知識宣傳，使人們認(rèn)識到學(xué)會自身保健是免除疾病、減少疾病、增進健康的關(guān)鍵。護士進入社區(qū)，用知識與技術(shù)解除病人的痛苦改變?nèi)藗儾涣夹l(wèi)生習(xí)慣等，增進社會對護理工作的理解，提高護士對事業(yè)榮譽感和自信心。
2社區(qū)護理現(xiàn)狀
2．1社區(qū)護理人才匱乏在對社區(qū)護理進行調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，基本上以醫(yī)療、預(yù)防為主康復(fù)護理、保健內(nèi)容較少，不能充分體現(xiàn)社區(qū)護理的特色。1個社區(qū)服務(wù)站服務(wù)1條街，1個街道居民有3000人～5000人，護士僅1名～3名，社區(qū)服務(wù)只有初步的治療，社區(qū)保健知識宣教、自我保健、疾病預(yù)防等工作難以開展。長久以來，我國護理服務(wù)一直注重臨床護理，社區(qū)護理服務(wù)十分薄弱。社區(qū)護理是一項范圍較廣，所需知識面較寬的工作，其服務(wù)不同于臨床，要求社區(qū)護士要有較全面的護理知識和人文知識。而目前的社區(qū)護士普遍學(xué)歷層次不高，再加上規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育也未受到社區(qū)護士的足夠重視，致使社區(qū)護理隊伍整體素質(zhì)較低，無法提供高素質(zhì)、深層次的護理服務(wù)。社區(qū)護理急需大量的全科護士，而我國社區(qū)護理教育還是一項薄弱環(huán)節(jié)，缺乏培養(yǎng)專門的護理人才從事社區(qū)護理工作。
2.2社會對社區(qū)護理工作缺乏信任和理解常言道“三分治療，七分護理”，然而社會上對社區(qū)護理工作仍有偏見，有些人對護士的價值并不真正理解，部分人群對社區(qū)護士獨立自主的護理服務(wù)持懷疑態(tài)度一，這樣病人的護從性必然很低，護理效果自然受影響，反過來勢必制約社區(qū)護理的發(fā)展。
2．3公眾的衛(wèi)生保健意識滯后改革開放以來，人們的生活水平在不斷提高，但人們對衛(wèi)生保健需求沒有相應(yīng)提高，主要原因是過去的醫(yī)療衛(wèi)生部門工作重點放在院內(nèi)治療，對防病保健工作投入少、宣傳少，現(xiàn)在社區(qū)中的大多數(shù)老人文化程度低，衛(wèi)生保健意識也很低。另外，目前一些人下崗，經(jīng)濟收入低，影響人們對衛(wèi)生保健的投入，他們的錢只能用在有病治病上，談不上無病防病。
3社區(qū)護理發(fā)展對策
3．1健全社區(qū)服務(wù)體系社區(qū)護理服務(wù)的發(fā)展必須依靠相關(guān)學(xué)科和有關(guān)行政職能部門的廣泛支持與參與。衛(wèi)生部門可根據(jù)學(xué)科發(fā)展和社區(qū)的需要，重新界定社區(qū)護理的功能和社區(qū)護理的職責(zé)，提高各級領(lǐng)導(dǎo)工作的認(rèn)識}。社區(qū)醫(yī)護人員是黨和國家衛(wèi)生保健的最直接執(zhí)行者，也最能發(fā)現(xiàn)預(yù)防保健工作中存在的問題，應(yīng)該有個組織聽聽他們的建議以解決社區(qū)護理存在的問題。
論文摘要：通過對社區(qū)護理目前狀況的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其目前存在的主要新問題有社區(qū)護理人才匱乏，社會對護理工作缺乏信任和理解，公眾的衛(wèi)生保健意識滯后等。針對目前社區(qū)護理存在的新問題提出發(fā)展策略，即健全社區(qū)服務(wù)體系，培養(yǎng)社區(qū)護理人才，多渠道開展衛(wèi)生保健宣教，提高公眾的防病保健意識。
論文：社區(qū)護理；社區(qū)護士；社區(qū)服務(wù)體系
社區(qū)護理是由護理學(xué)和公共衛(wèi)生學(xué)理論綜合而來的，用以促進和維護人群健康，提供連續(xù)性的、動態(tài)的綜合的護理服務(wù)。社區(qū)護理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)療的重要組成部分，社區(qū)護理的特征是以家庭為單位，以社區(qū)居民為中心，以老年人、婦女、兒童、殘疾人及慢性病為重點，提供集預(yù)防、保健、醫(yī)療、護理、康復(fù)健康教育和計劃生育等為一體的綜合、便捷的護理服務(wù)。目的是解決社區(qū)居民的健康新問題，滿足其對護理技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)的需求，促進社區(qū)人群的健康，提高社區(qū)人群生命質(zhì)量。服務(wù)對象是以社區(qū)的人群為主，面向個人、家庭提供服務(wù)。現(xiàn)將社區(qū)護理目前狀況及其發(fā)展策略介紹如下。
1社區(qū)護理的意義
社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)，實現(xiàn)了病人在家中享受到和在醫(yī)院一樣的治療服務(wù)，社區(qū)服務(wù)提高了社會效益。在社區(qū)工作中，通過針對性的健康知識宣傳，使人們熟悉到學(xué)會自身保健是免除疾病、減少疾病、增進健康的關(guān)鍵。護士進入社區(qū)，用知識和技術(shù)解除病人的痛苦改變?nèi)藗儾涣夹l(wèi)生習(xí)慣等，增進社會對護理工作的理解，提高護士對事業(yè)榮譽感和自信心。
2社區(qū)護理目前狀況
2．1社區(qū)護理人才匱乏在對社區(qū)護理進行調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，基本上以醫(yī)療、預(yù)防為主康復(fù)護理、保健內(nèi)容較少，不能充分體現(xiàn)社區(qū)護理的特色。1個社區(qū)服務(wù)站服務(wù)1條街，1個街道居民有3000人～5000人，護士僅1名～3名，社區(qū)服務(wù)只有初步的治療，社區(qū)保健知識宣教、自我保健、疾病預(yù)防等工作難以開展。長久以來，我國護理服務(wù)一直注重臨床護理，社區(qū)護理服務(wù)十分薄弱。社區(qū)護理是一項范圍較廣，所需知識面較寬的工作，其服務(wù)不同于臨床，要求社區(qū)護士要有較全面的護理知識和人文知識。而目前的社區(qū)護士普遍學(xué)歷層次不高，再加上規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育也未受到社區(qū)護士的足夠重視，致使社區(qū)護理隊伍整體素質(zhì)較低，無法提供高素質(zhì)、深層次的護理服務(wù)。社區(qū)護理急需大量的全科護士，而我國社區(qū)護理教育還是一項薄弱環(huán)節(jié)，缺乏培養(yǎng)專門的護理人才從事社區(qū)護理工作。
2.2社會對社區(qū)護理工作缺乏信任和理解常言道“三分治療，七分護理”，然而社會上對社區(qū)護理工作仍有偏見，有些人對護士的價值并不真正理解，部分人群對社區(qū)護士獨立自主的護理服務(wù)持懷疑態(tài)度一，這樣病人的護從性必然很低，護理效果自然受影響，反過來勢必制約社區(qū)護理的發(fā)展。
2．3公眾的衛(wèi)生保健意識滯后改革開放以來，人們的生活水平在不斷提高，但人們對衛(wèi)生保健需求沒有相應(yīng)提高，主要原因是過去的醫(yī)療衛(wèi)生部門工作重點放在院內(nèi)治療，對防病保健工作投入少、宣傳少，現(xiàn)在社區(qū)中的大多數(shù)老人文化程度低，衛(wèi)生保健意識也很低。另外，目前一些人下崗，經(jīng)濟收入低，影響人們對衛(wèi)生保健的投入，他們的錢只能用在有病治病上，談不上無病防病。
3社區(qū)護理發(fā)展策略
3．1健全社區(qū)服務(wù)體系社區(qū)護理服務(wù)的發(fā)展必須依靠相關(guān)學(xué)科和有關(guān)行政職能部門的廣泛支持和參和。衛(wèi)生部門可根據(jù)學(xué)科發(fā)展和社區(qū)的需要，重新界定社區(qū)護理的功能和社區(qū)護理的職責(zé)，提高各級領(lǐng)導(dǎo)工作的熟悉}。社區(qū)醫(yī)護人員是黨和國家衛(wèi)生保健的最直接執(zhí)行者，也最能發(fā)現(xiàn)預(yù)防保健工作中存在的新問題，應(yīng)該有個組織聽聽他們的建議以解決社區(qū)護理存在的新問題。
1 臨床路徑:標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程
臨床路徑是一個事先寫好的標(biāo)準(zhǔn)化工作流程，是由各學(xué)科的專業(yè)人員根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則將某疾病或手術(shù)的關(guān)鍵性治療、檢查和護理活動標(biāo)準(zhǔn)化，按照預(yù)計治療和住院天數(shù)設(shè)計成表格，將治療、檢查和護理活動的順序以及時間的安排盡可能地達到最優(yōu)化，使大多數(shù)摧患此病或?qū)嵤┐耸中g(shù)的患者由入院到出院都能依此流程接受照顧。臨床路徑具有綜合性、時效性、多專業(yè)合作性以及結(jié)果可測量等特點。實施臨床路徑可促進盆底診療平臺多專業(yè)協(xié)作配合，確保治療和護理的連續(xù)性，使患者得到最佳的服務(wù)，保證資源合理及有效使用，減少醫(yī)療資源的浪費。
2 區(qū)域化醫(yī)療:實現(xiàn)高度共享與流通區(qū)域化
醫(yī)療是醫(yī)療衛(wèi)生日益發(fā)展的必然，也是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)宗旨的拓展。區(qū)域醫(yī)療信息化是區(qū)域醫(yī)療最直接、有效的體現(xiàn)即通過居民信息在整個區(qū)域?qū)崿F(xiàn)高度共享與流通，方便患者就診、降低醫(yī)療費用。盆底疾病區(qū)域醫(yī)療主要服務(wù)3類種人群[16} .為百姓提供方便，無論是實現(xiàn)遠(yuǎn)程掛號預(yù)約、醫(yī)療咨詢，還是開展遠(yuǎn)程會診都需要遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)作為搭建平臺;2)為醫(yī)護人員服務(wù)，例如醫(yī)生接診時，遠(yuǎn)程系統(tǒng)能夠為其提供就診者在任何時間、任何地點的檢驗結(jié)果和醫(yī)療記錄，使醫(yī)生的診斷更為準(zhǔn)確、治療更有效，保證“雙向轉(zhuǎn)診”時治療的連續(xù)性;3)為醫(yī)療管理人員服務(wù)，區(qū)域醫(yī)療數(shù)據(jù)中心的集成也必須以穩(wěn)定高效的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)為依托，使衛(wèi)生行政部門更好地協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生資源，減少重復(fù)建設(shè)與浪費，充分發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)的經(jīng)濟效益、管理效益和決策效益。
一、城市社區(qū)醫(yī)院的功能構(gòu)成
我國城市社區(qū)醫(yī)院從1997年開始試點，發(fā)展到今天已經(jīng)覆蓋到全國各個省、市、自治區(qū)，地級市覆蓋率達到90%以上。對于社區(qū)醫(yī)院的定位和功能，我們從模糊到逐漸清晰。根據(jù)衛(wèi)生部的《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)（2008討論稿）》，城市社區(qū)醫(yī)院的基本服務(wù)內(nèi)容包括“預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)教育、計劃生育”等。在內(nèi)部結(jié)構(gòu)上，圍繞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求，形成“醫(yī)防相結(jié)合、條塊相結(jié)合、團隊相結(jié)合、醫(yī)院內(nèi)外服務(wù)相結(jié)合”的格局，主要分為醫(yī)療康復(fù)、預(yù)防保健、醫(yī)技部和后勤辦公等功能。其中，醫(yī)療康復(fù)功能主要包括門、急診和康復(fù)醫(yī)療、日間觀察病房，主要職能是診治常見病、多發(fā)病，失能老人和殘疾人康復(fù)醫(yī)療，老年人護理和臨終關(guān)懷，安寧護理。預(yù)防保健功能主要包括計劃免疫、生命統(tǒng)計、健康教育、婦幼保健等，主要職能是負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)各類衛(wèi)生防疫、婦幼保健、精神衛(wèi)生、慢性病防治、傷殘康復(fù)和計劃生育技術(shù)指導(dǎo)。醫(yī)技部分主要指放射用房、B超、心電、化驗等，主要為各臨床醫(yī)療提供診療依據(jù)，或配合治療，直接或間接為門診、急診提供技術(shù)服務(wù)。后勤辦公主要負(fù)責(zé)后勤工作，包括物資和財務(wù)管理，負(fù)責(zé)中心內(nèi)外聯(lián)系協(xié)調(diào)，檔案統(tǒng)計與下屬社區(qū)衛(wèi)生站管理工作。
新江灣城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在功能構(gòu)成上，除了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本功能外，又根據(jù)所服務(wù)區(qū)域的特點和未來發(fā)展要求，增加了高端體檢功能，主要包括體檢中心以及配套的服務(wù)設(shè)施和體檢病房等。
二、城市社區(qū)醫(yī)院的設(shè)計理念
城市社區(qū)醫(yī)院首先應(yīng)立足于社區(qū)，從城市、醫(yī)院和建筑各個層面加以把握，使設(shè)計既能滿足醫(yī)院對規(guī)模和功能的需求，又能優(yōu)化資源，保證功能的合理性、流程的體系化和資源的共享性。同時，城市社區(qū)醫(yī)院也應(yīng)以人為本，通過設(shè)計合理的平面布局，創(chuàng)造宜人的環(huán)境氛圍，體現(xiàn)對患者的人文關(guān)懷。
（一）流線組織與功能配置
組織合理的流線和配置穩(wěn)定的功能是本方案設(shè)計的重點。城市社區(qū)醫(yī)院的各部分功能既相互分離，又相互聯(lián)系，為確保流線便捷，體系穩(wěn)定，效率更高，在醫(yī)療流程布局上，設(shè)計遵循以下幾個原則：
1.流線分離
城市社區(qū)醫(yī)院的主要流線分為人流和物流，按照潔凈程度又可分為潔、污流線，設(shè)計要求各種流線相互分離。首先，總平面的出入口分別設(shè)置了體檢人員（出入口3）和各類診療患者（出入口1）使用的出入口，保障健康人群和非健康人群相互分離；同時，獨立設(shè)置污物出口（出入口2），使院區(qū)產(chǎn)生的廢棄物流線與其他流線分離，避免交叉。
其次，將人流流線進行分類設(shè)計，主要分為普通門診流線、兒保流線、婦保流線、感染科門診流線以及體檢流線等，在流線的起始點進行分類分離，分別設(shè)置各類獨立的出入口，避免不必要的交叉干擾。
最后，對于獨立的感染科門診來說，按區(qū)域劃分為污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)三區(qū)，三區(qū)分區(qū)明確，避免交叉。在流線的設(shè)置上，把醫(yī)生專用通道和患者通道加以分離，同時強化醫(yī)護人員的衛(wèi)生通過，以便保護醫(yī)護人員的健康安全，減少院內(nèi)感染的幾率。
2.區(qū)域穩(wěn)定
醫(yī)療功能的穩(wěn)定，可以使各類人群的使用空間明確，以便形成良好的醫(yī)療秩序。對于社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)院來說，首先要合理地布置門診、檢查、保健、預(yù)防等功能，把相關(guān)的功能集中布置，使服務(wù)半徑更加合理化。新江灣城街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以醫(yī)療功能為單位劃分樓層分區(qū)，底層設(shè)置掛號、收費、藥房、全科門診、感染科門診以及門診和體檢公用的B超、心電、X光；二層設(shè)置兒保、婦保、康復(fù)教育以及門診和體檢公用的五官科等功能；三層設(shè)置行政辦公和體檢配套的設(shè)施；四層、五層主要為體檢區(qū)域。樓層功能分區(qū)明確，避免了人流交叉，創(chuàng)造出清晰高效的內(nèi)部醫(yī)療環(huán)境。
3.資源共享
在醫(yī)療流程設(shè)計中，考慮部分門診、體檢都會用到醫(yī)技資源，將醫(yī)技用房進行共享，一方面可以最大限度地集約化資源，另一方面又可以有效縮短醫(yī)療流程，實現(xiàn)醫(yī)療功能運行的高效化。醫(yī)技資源的共享主要體現(xiàn)在門診和體檢區(qū)域之間，設(shè)計了共用功能模塊，主要為B超、心電、X光、五官科、口腔科，供門診患者和體檢人員使用。
（二）流程布局與人文關(guān)懷
社區(qū)醫(yī)院主要服務(wù)的對象為該區(qū)域的老人、兒童和婦女，所以在醫(yī)療流程布局和空間的設(shè)計上，首先要分析患者的行為和心理，一方面要注重流程的合理性，另一方面要為患者和醫(yī)護人員營造親切宜人的醫(yī)療空間，讓患者在心理上得到安慰，消除緊張的心理。具體到建筑設(shè)計方面，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：
1.優(yōu)化醫(yī)療流程
使患者的流線變得清晰，降低交叉感染的幾率，進一步方便了患者的就診流程。首先，在管理機制上，可以在社區(qū)醫(yī)院掛號、收費、門診、檢查、取藥的流程中，采用類似“一卡通”服務(wù)流程和智能型“醫(yī)生工作站”的有效機制，將患者的就診、檢查和等候的時間降至最少。其次，在流程布局上，采取分區(qū)、共享的模式，既分散人流，又可以提供高效的?？苹?wù)。
2.營造宜人空間
為患者和醫(yī)護人員營造宜人的醫(yī)療空間，創(chuàng)造優(yōu)美的醫(yī)療環(huán)境，是“以人為本”最直接的設(shè)計體現(xiàn)。社區(qū)醫(yī)院主要服務(wù)對象為老人、孩子、婦女和體檢人員，為這些人群提供高品質(zhì)的空間環(huán)境，是本方案的設(shè)計重點。在空間營造上，借助自然采光、人工照明、文字、色彩、配合綠化的植栽景觀，設(shè)置舒適的家具，提供輕松的背景音樂、區(qū)劃親切尺度的候診空間，來創(chuàng)造人性化空間。一方面縮短了患者從家庭到社區(qū)中心的心理距離和適應(yīng)過程，另一方面也使前來體檢的人員進行了一次短暫的“假期式的體檢”。
3.空間的識別性
社區(qū)衛(wèi)生中心中各功能空間的設(shè)置應(yīng)具有高度的可識別性，以減少患者盲目的流動和由此產(chǎn)生的焦躁情緒。因此要根據(jù)使用者的動線規(guī)劃便捷、清晰的標(biāo)識系統(tǒng)，以便縮短步行距離，為患者提供方便。
三、結(jié)束語
城市社區(qū)醫(yī)院將是未來醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的一種重要的形式，它有著不同于診所與中心醫(yī)院的基本功能要求，建筑師不僅要滿足其功能和技術(shù)的諸多問題，更重要的是要提供一個“以健康為中心”的人性化的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)空間。 （編輯 呂志新）
參考文獻
［1］楊紅陽.北京市社區(qū)醫(yī)院建筑設(shè)計研究 ［D］.北京：北京大學(xué)碩士學(xué)位論文，2009 ：31-35
引言作為論文的開場白，應(yīng)以簡短的篇幅(一般不超過200字)介紹論文的寫作背景和目的，以及相關(guān)領(lǐng)域內(nèi)前人所做的工作和研究的概況，說明該研究與前人工作的關(guān)系，目前研究的熱點、存在的問題及作者工作的意義，引出本文的主題給讀者以引導(dǎo)。引言也可點明本文的理論依據(jù)、實驗基礎(chǔ)和研究方法，簡單闡述其研究內(nèi)容；三言兩語預(yù)言該研究的結(jié)果、意義和前景，但不必展開討論。
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《中國實用醫(yī)藥》雜志投稿須知
1、《中國實用醫(yī)藥》雜志是國家出版總署批準(zhǔn)，衛(wèi)生部主管，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會主辦的醫(yī)學(xué)期刊。ISSNl673-7555，CNll一5547／R，郵發(fā)代號：80-600。2、主要欄目：論著、臨床醫(yī)學(xué)、藥物與臨床、臨床經(jīng)驗、衛(wèi)生論壇、綜述、病例報告、護理論壇、醫(yī)學(xué)教育、管理等，適宜于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)各學(xué)科人員訂閱及投稿。3、為加快文稿的刊用速度，本刊實行網(wǎng)上投稿、審稿及修稿，要求作者盡量通過網(wǎng)絡(luò)投稿及修回稿件。4、作者對論文刊用時間或欄目等有特殊要求時可與本刊編輯室及時取得聯(lián)系，本刊電子信箱有專人答復(fù)。5、論文刊登后，贈送第一作者當(dāng)期雜志1冊。本刊專用電子信箱(E―mail)，電話：010-64291813.81674222(主編室)。地址：北京市和平里七區(qū)乙16號樓314A窒，郵政編碼：100013。
在眾多不同級別的醫(yī)院中，即便是在二級或一級醫(yī)院，甚至在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，有很多類似省級市級重點?？苹蛱厣珜？频膶ｉL。因此，這些醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)依托自己的特長，搞醫(yī)學(xué)科學(xué)研究，開發(fā)和挖掘中醫(yī)藥寶藏。例如：某一醫(yī)院有治療燒傷的特長，就有條件和機會開展與燒傷醫(yī)學(xué)科學(xué)相關(guān)的研究。首先可依靠燒傷專業(yè)醫(yī)療技術(shù)特色，研發(fā)新的醫(yī)療器械。一則燒傷專業(yè)醫(yī)療技術(shù)比較特殊，燒傷病人的安置和環(huán)境的處理直接影響著病人的治療效果，因此，從這些方面下手，研發(fā)新的醫(yī)療器械，將會有新的突破。二則可借助人工設(shè)置的環(huán)境，如燒傷病房溫度和空氣流及滅菌的調(diào)控，大有文章可做。三則燒傷病人病變大都在體表，通過物理的方法，預(yù)防和治療感染、促進患處愈合、減少和治療瘢痕等領(lǐng)域，很有希望出新產(chǎn)品。其次，可依靠醫(yī)院燒傷專業(yè)醫(yī)療技術(shù)特色，研發(fā)新的燒傷膏。燒傷治療中西醫(yī)結(jié)合已很普遍，燒傷病人比較集中在有燒傷治療經(jīng)驗特長的醫(yī)院，為研發(fā)新的燒傷膏奠定了基礎(chǔ)?？衫脤＜业尿灧綖榛A(chǔ)，設(shè)計燒傷膏的成分，然后，進行臨床研究，把濕潤燒傷膏作為對照組，判斷新燒傷膏的療效?？茖W(xué)地治療燒傷病人和嚴(yán)格的實驗研究是研發(fā)新燒傷膏成功的基礎(chǔ)和根本。又若醫(yī)院有治療心腦血管病的特長，就有條件和機會開展與心腦血管病學(xué)科相關(guān)的研究。可依靠該醫(yī)院有治療心腦血管病的特長，開展治療心腦血管病新藥的研發(fā)。現(xiàn)在治療心腦血管病的新藥不斷涌現(xiàn)，中藥博大精深，配伍后效能千變?nèi)f化，總結(jié)治療經(jīng)驗，選擇最佳中藥配伍，進行臨床藥學(xué)研究，新藥是很有希望研發(fā)出來的。再若醫(yī)院有治療腰椎病的優(yōu)勢品牌，即可開展治療椎間盤病的研究應(yīng)用，像辦學(xué)習(xí)班，網(wǎng)上會診等。若醫(yī)院有治療椎間盤病的微創(chuàng)技術(shù)，還可在此基礎(chǔ)上，配合開發(fā)中醫(yī)藥促進病變的愈合和康復(fù)。醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生學(xué)有眾多專業(yè)，我們可以舉一反三，開創(chuàng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的新局面。
2開發(fā)和挖掘醫(yī)學(xué)人才
在很多醫(yī)療機構(gòu)中，有優(yōu)秀的專業(yè)人才，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該發(fā)現(xiàn)和利用人才，使這些優(yōu)秀的專業(yè)人才有用武之地，并千方百計創(chuàng)造條件，使其早出成果，快出成果。這方面的例子很多，在此不再一一敘述。
3醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合
搞醫(yī)學(xué)科學(xué)研究很多二級或一級醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，有自己的專長和初步或早期研究，但無條件進行進一步臨床應(yīng)用研究，因此可聯(lián)合上級醫(yī)療機構(gòu)或有條件的醫(yī)療機構(gòu)，進行一些初步和早期研究的臨床應(yīng)用研究開發(fā)。例如對于癌癥的診斷，據(jù)筆者研究可利用放射免疫的方法，就可以檢測Rb蛋白質(zhì)和p53蛋白的結(jié)構(gòu)和功能是否異常，若Rb蛋白質(zhì)和p53蛋白的結(jié)構(gòu)和功能異常，就說明被檢組織已處于癌變狀態(tài)。因癌變過程是一個長期的、多步驟的、從分子水平到肉眼病理結(jié)構(gòu)逐漸發(fā)展變化的過程，因此，利用簡易的放射免疫方法，從癌變最早階段的分子水平檢測Rb蛋白質(zhì)和p53蛋白的結(jié)構(gòu)和功能異常，就能做出癌變的最早階段的診斷。［1－3］這個有價值的初步和早期研究，若聯(lián)合上級醫(yī)療研究機構(gòu)或有條件的醫(yī)療研究機構(gòu)，進行進一步的研究開發(fā)，前景和效益是巨大的。
4吸收利用國外先進的醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)
吸收利用國外先進的醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)也是科學(xué)研究的重要方法。因此要快速提高外語水平，開展英語翻譯，引進國外權(quán)威機構(gòu)的先進知識和技術(shù)。目前醫(yī)療機構(gòu)的外語水平大都很差，應(yīng)該快速提高。有翻譯人才的醫(yī)療機構(gòu)，可組織英語或其他語種的翻譯研究組，開展英語或其他語種的翻譯，引進國外權(quán)威醫(yī)學(xué)機構(gòu)的先進知識，供本單位使用。也可無償或有償供其他單位使用，公開開展英語或其他語種的翻譯服務(wù)業(yè)務(wù)，有利于發(fā)展醫(yī)學(xué)科技。
自1909年美國IgnatzLeoNascher醫(yī)生提出老年醫(yī)學(xué)(Geriatrics)的概念，一個世紀(jì)以來，美國老年醫(yī)學(xué)專家的醫(yī)療和教育工作使老年醫(yī)學(xué)得以不斷完善，迄今已經(jīng)形成了一門完整的學(xué)科。1942年成立全美老年醫(yī)學(xué)會，1945年成立全美老年學(xué)會，1965年設(shè)立老年人醫(yī)療保險，1966年開始老年醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)，1974豐在美國國立健康研究院創(chuàng)建老年研究所。20世紀(jì)0年代，設(shè)立老年醫(yī)學(xué)研究基金開始資助本科醫(yī)學(xué)院校的臨床和科研人員探索改進醫(yī)學(xué)生課程中的老年醫(yī)學(xué)內(nèi)容，職業(yè)衛(wèi)生局資助建立老年醫(yī)學(xué)教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)成立老年醫(yī)學(xué)科研、教育、臨床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。
2美國新型老年醫(yī)療模式
美國除了傳統(tǒng)的護理院(nursinghome)外，還有各種現(xiàn)代綜合服務(wù)的老年醫(yī)學(xué)診療、保健方法不斷涌現(xiàn)。這些新型醫(yī)療模式旨在全面提高醫(yī)療質(zhì)量、便利老年患者和降低醫(yī)療消費。設(shè)置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美國的老年病房一般設(shè)立在大型三級醫(yī)院，由老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)，專門收治老年患者，并會同其他?？漆t(yī)生對老年患者的會診與治療。該醫(yī)療模式能有效診治老年患者疾病，及時發(fā)現(xiàn)和防治老年病綜合征，縮短住院曰。開設(shè)老年髖部骨折專診(hipfractureservice)。老年人體質(zhì)虛弱，容易摔倒，且老年人骨質(zhì)疏松，從而導(dǎo)致髖部骨折發(fā)生率高。老年髖部骨折?？圃\療流程簡捷，由老年科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者的術(shù)前評估、圍手術(shù)期處理和術(shù)后亞急性期診療與康復(fù)，可使老年患者盡快手術(shù)、減少并能及時處理術(shù)后并發(fā)癥，縮短病程和住院日，加速患者康復(fù)，降低治療費用。實施亞急性和過渡性醫(yī)療(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性發(fā)作緩解或控制后，老年患者往往不能很快恢復(fù)，但其住院過久可能會引起活動能力下降、院內(nèi)感染等問題，造成其疾病的惡性循環(huán)。在亞急性和過渡性醫(yī)療模式下，老年醫(yī)學(xué)團隊負(fù)責(zé)老年患者的康復(fù)理療、壓瘡治療、抗生素治療、腸內(nèi)外營養(yǎng)、精神行為病癥等診療服務(wù)，并負(fù)責(zé)安排老年患者的出院后連續(xù)診療、保健以及指導(dǎo)相關(guān)機構(gòu)改善社會和家庭環(huán)境，為老年患者在急性病或慢性病急性發(fā)作控制后提供合理而安全的連續(xù)性診療服務(wù)，有利于患者恢復(fù)。開展全面的老年人服務(wù)項目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服務(wù)項目是一種為衰弱老人提供基礎(chǔ)診療、預(yù)防、日問鍛煉與娛樂活動、急性病診治及慢病長期管理等全套醫(yī)療保健服務(wù)模式。老年科醫(yī)生定期對患者進行評估，及時調(diào)整服務(wù)內(nèi)容和方式，對難以解決的病案邀請?？漆t(yī)生會診。同時，為保證老年患者的自主性和獨立性，使其能夠繼續(xù)居住在社區(qū)，減少住院次數(shù)和入住護理院的幾率，提高和維持生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費用，組織召開家庭會議，商議護理、診療方案。建立退休養(yǎng)老社區(qū)連續(xù)醫(yī)療(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美國將退休老人聚居，對其提供連續(xù)性醫(yī)療、保健及日常生活服務(wù)與支持。大部分老人加入CCRC時屬低齡，比較健壯，生活能夠自理，CCRC為其提供基礎(chǔ)醫(yī)療保健和預(yù)防、及各種生活服務(wù)支持。隨著老年人年歲增長及急、慢性病患病率升高，需求逐漸增多，老年醫(yī)學(xué)團隊根據(jù)每個老人的具體需求提供醫(yī)療保健服務(wù)和長期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社區(qū)可享受連續(xù)性的醫(yī)療保健服務(wù)。
3美國老年醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)況
美國于1988年在全美內(nèi)科資格認(rèn)證中加入老年醫(yī)學(xué)?？瀑Y格認(rèn)證考核，1995年設(shè)立老年醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)國家論壇，發(fā)表老年醫(yī)學(xué)和健康保護白皮書，包括老年醫(yī)學(xué)訓(xùn)練、分布、應(yīng)用的建議和獲政府健康體系資格認(rèn)證人員所必須具備的條件，詳細(xì)列舉了醫(yī)學(xué)生、住院醫(yī)師、研究生、老年病專科醫(yī)生訓(xùn)練、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和資格認(rèn)證的內(nèi)容等。1998年美國老年病協(xié)會發(fā)表老年病專科研究生訓(xùn)練指南，明確了老年醫(yī)學(xué)基本教育目標(biāo)、核心教育內(nèi)容及專業(yè)目標(biāo)嘲。目前全美125所醫(yī)學(xué)院校都設(shè)置了老年醫(yī)學(xué)必修課程，旨在醫(yī)學(xué)生中普及老年醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，不少醫(yī)學(xué)院校還建立老年醫(yī)學(xué)臨床和研究中心。以及122個老年醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)基地。老年科醫(yī)生需要經(jīng)過系統(tǒng)性專業(yè)培訓(xùn)和資格認(rèn)證考核，包括取得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位、3年住院醫(yī)生培訓(xùn)后取得行醫(yī)執(zhí)照，以及1．3年老年醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)并通過資格認(rèn)證考核。
3．1老年醫(yī)學(xué)課程相關(guān)內(nèi)容
美國老年醫(yī)學(xué)課程設(shè)置合理而全面，主要包括：①衰老的生物學(xué)：基因、生物化學(xué)、細(xì)胞、衰老進程的理論。②衰老的心理社會問題：正常行為、人口統(tǒng)計學(xué)和流行病學(xué)、公共衛(wèi)生和政策問題、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和法律、社會資源和規(guī)劃、對老年人的態(tài)度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相關(guān)臨床問題：衰老過程中的器官組織解剖和生理學(xué)、疾病和衰老相關(guān)障礙的病理及病理生理學(xué)、疾病和衰老相關(guān)障礙的流行病學(xué)和自然轉(zhuǎn)歸、評估和管理。常見問題有外科手術(shù)的評估、麻醉的選擇、事故和跌倒、住院相關(guān)損害、醫(yī)源性問題、營養(yǎng)問題、行為問題、社會問題。④老年人的評估和管理：面談和功能記錄、交流和相處技能、老年人體格檢查、特殊臨床試驗、臨床診治的做出、病歷的保存、預(yù)防醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、臨床藥理學(xué)、康復(fù)、醫(yī)護團隊／科間合作、治療的連續(xù)和機構(gòu)間交接、人道主義關(guān)懷。⑤老年病教育、管理和研究：規(guī)劃的制定和評估、基本原則和教學(xué)方法、教學(xué)的技能、研究設(shè)計和方法、研究技術(shù)、文獻回顧和解讀、規(guī)劃的管理。
3．2老年醫(yī)學(xué)研究生課程
研究生課程包括6類內(nèi)容腳。第1類用于達到BHPr要求的老年病初級和高級咨詢專業(yè)人員的質(zhì)量準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。第2類培養(yǎng)教員，保證老年病服務(wù)領(lǐng)域具有合格和優(yōu)秀的師資。第3類培養(yǎng)研究生成為老年醫(yī)學(xué)教育的領(lǐng)導(dǎo)、骨干及學(xué)術(shù)專家。第4類培養(yǎng)研究生成為熟練的老年科醫(yī)師，勝任老年人健康和疾病的診斷和治療。第5類培養(yǎng)研究生的科研能力，包括綜述、制定科研計劃、科研實踐及撰寫科研論文等必需技能。第6類培養(yǎng)是為研究生獲得成為醫(yī)學(xué)管理者及從事臨床計劃、目標(biāo)、評估等方案制定所必需的知識和技能，其課程設(shè)置覆蓋了老年醫(yī)學(xué)所必需的所有元素。臨床訓(xùn)練包括初級醫(yī)療、綜合老年病評估、院內(nèi)院外患者的咨詢、護理院的醫(yī)療、家庭醫(yī)療、臨終關(guān)懷和姑息治療、康復(fù)、衰老的心理精神問題、醫(yī)學(xué)倫理、住院患者的救治、老年病的私人門診以及牙科和精神病治療。科研訓(xùn)練包括理論課程和實驗室的實驗、與導(dǎo)師和實驗室成員討論預(yù)實驗問題、復(fù)習(xí)文獻、確定實驗內(nèi)容、完成實驗內(nèi)容、撰寫論文。管理訓(xùn)練包括健康管理和美國醫(yī)學(xué)管理者協(xié)會課程、一些高級導(dǎo)師課程。
3．3老年病醫(yī)師資質(zhì)證明
老年醫(yī)學(xué)是美國醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(AmericanBo．a(chǎn)rdofMedicalSpecialties，ABMS)認(rèn)證的2級專業(yè)組織。ABMS是美國醫(yī)師資格監(jiān)督的初級實體。主修ABMS認(rèn)證的老年病訓(xùn)練課程的研究生必須完成內(nèi)科學(xué)、家庭醫(yī)學(xué)、或心理／神經(jīng)病學(xué)住院醫(yī)師的課程。經(jīng)過1—2年的課程后，通過參加美國內(nèi)科學(xué)和家庭醫(yī)學(xué)或心理學(xué)和神經(jīng)病學(xué)委員會組織的考試，可以獲得老年醫(yī)學(xué)資質(zhì)證書。
4對我國老年醫(yī)學(xué)醫(yī)療和教育的啟示
4．1發(fā)揮現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的特點與作用
當(dāng)今臨床醫(yī)學(xué)過度的專業(yè)化，不利于身患多系統(tǒng)疾病的老年人，導(dǎo)致他們輾轉(zhuǎn)于各個?？?，得不到及時、正確、有效的治療，增加了患者、家屬和社會的負(fù)擔(dān)。因此，老年科醫(yī)生首先在掌握全科知識基礎(chǔ)上應(yīng)有側(cè)重的發(fā)展技術(shù)專長。教師在教育學(xué)生時，以老年患者整體健康需要為中心，綜合考慮患者生理功能和多種急、慢性病的相互影響，權(quán)衡各種診療措施的預(yù)期效果和不良反應(yīng)，協(xié)調(diào)各專科的會診意見，多學(xué)科協(xié)作。還要系統(tǒng)考慮患者心理、精神和行為等方面的病癥，以及社會和家庭環(huán)境因素對患者健康和功能狀態(tài)的影響。
4．2騎立連續(xù)性健康保障服務(wù)的理念
老年醫(yī)學(xué)在教學(xué)中應(yīng)將醫(yī)學(xué)實踐從疾病治療延沖割健康管理，使學(xué)生深刻理解健康管理的重要性。時，注重傳授健康管理知識、加強學(xué)生健康管理技能的訓(xùn)練。另外，在健康管理中提供連續(xù)性的健康保障服務(wù)至關(guān)重要。老年人常患有多種不可治愈的慢性病，對其醫(yī)療服務(wù)需要一個連續(xù)的過程，即老年人在疾病慢性期、康復(fù)期可以在社區(qū)或家中接受繼續(xù)治療或功能康復(fù)訓(xùn)練，如病情反復(fù)再回到醫(yī)院就診。美國的PACE項目即是一個比較成功的范例，值得我們參考和學(xué)習(xí)。我國應(yīng)注重老年人養(yǎng)老保健工作，也需要大力發(fā)展以社區(qū)為基礎(chǔ)的老年健康管理及健康保障體制塒。因此，在教學(xué)中教師還要幫助學(xué)生樹立正確的職業(yè)觀，鼓勵學(xué)生積極投身基層健康促進事業(yè)。
4．3制定合理的老年醫(yī)學(xué)教育計劃
老年醫(yī)學(xué)作為獨立的學(xué)科，在我國還沒有得到充分認(rèn)可嘲。雖然，老年醫(yī)學(xué)已納入醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)課程，但教育資源明顯不足，沒有系統(tǒng)完整的教學(xué)組織，理論教學(xué)和實踐指南不夠完善。因此，高等醫(yī)學(xué)院校必須在政府的支持下，聯(lián)合多方面力量，制定出一套可行、有效的培養(yǎng)老年醫(yī)學(xué)人才的教育計劃并大力實施。如在醫(yī)學(xué)院校本科設(shè)置老年醫(yī)學(xué)必修課程，老年醫(yī)學(xué)研究要重點突出老年醫(yī)學(xué)整體特色，在醫(yī)學(xué)生每年度新生招錄時設(shè)置針對社區(qū)老年醫(yī)療保健服務(wù)的定向生；在青年醫(yī)生中開展老年醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育工作，建立完善的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度“”，加強系統(tǒng)規(guī)范的專科訓(xùn)練，完善老年醫(yī)學(xué)資質(zhì)認(rèn)證制度等。另外，醫(yī)學(xué)院校還應(yīng)重視老年醫(yī)學(xué)課程的設(shè)置，其課程的設(shè)置要符合老年醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，開發(fā)具有特色的課程，如借鑒美國的老年醫(yī)學(xué)課程相關(guān)內(nèi)容。