時間：2023-03-14 14:48:24
導(dǎo)語：在少兒禮儀的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
關(guān)鍵詞：兒童舞蹈強制意志
筆者認為，意志培養(yǎng)在少兒舞蹈訓(xùn)練中一般有三個階段：一是寓教于樂；二是適度的強制；三由適度的強制到自覺。
一、寓教于樂中的意志培養(yǎng)
兒童幼年時意志品質(zhì)的主動性和獨立性較差，行動缺乏目的性和持久性。做事往往是憑興趣，即使有目的，碰到點困難受到點挫折就打退堂鼓，很難堅持下去，所以寓教于樂，強化對興趣的培養(yǎng)是少兒意志培養(yǎng)的前提。
所謂興趣是指從事某種事物和活動時的意識傾向，這種傾向又是和一定的感情體驗聯(lián)系的。郭沫若同志認為：“興趣愛好有助于天才的形成?！泵绹F(xiàn)代心理學(xué)家布魯納斯曾說過:“學(xué)習(xí)最好的刺激即是對材料發(fā)生興趣?！迸d趣也是動機產(chǎn)生的重要原因。激活學(xué)生主動學(xué)習(xí)的熱情，調(diào)動孩子學(xué)習(xí)的積極性，讓孩子們在游戲中舞蹈，在快樂中舞蹈，在自信中舞蹈，在欣賞中舞蹈，在創(chuàng)作中舞蹈，激發(fā)興趣，寓教于樂。這樣學(xué)生就會慢慢養(yǎng)成鉆研、探究的習(xí)慣。孩子的感覺和思維器官處于積極狀態(tài)，成為學(xué)習(xí)的推動力，為長期學(xué)習(xí)舞蹈，培養(yǎng)意志品質(zhì)打下良好的基礎(chǔ)（舞蹈啟蒙、興趣培養(yǎng)建議采用北京舞蹈學(xué)院舞蹈考級教材，還有老師自創(chuàng)的游戲、情景劇、載歌載舞的歌謠、統(tǒng)合訓(xùn)練等）。
但是，如何利用舞蹈這一特殊專業(yè)的特點，在教學(xué)中進行意志教育和訓(xùn)練呢？教學(xué)實踐使筆者深刻地體會到，“苦練”滲透在濃厚的舞蹈興趣中，“趣練”融匯在長時間的堅持舞蹈的學(xué)習(xí)中，增強他們的信心，培養(yǎng)他們的堅強毅力。筆者在舞蹈訓(xùn)練中，有機地把磨練意志的“苦練”與“趣練”結(jié)合起來。兒童年齡小，如果一味單調(diào)地機械訓(xùn)練，時間稍長孩子就煩。因此，在教學(xué)中注重把激發(fā)興趣和嚴格訓(xùn)練相結(jié)合，在訓(xùn)練中強調(diào)“趣味”二字，增加一定的游戲性，讓訓(xùn)練形式多樣化，成為一種愉快的活動過程。有了這種愉快的寓教于樂活動過程，兒童便會對舞蹈訓(xùn)練產(chǎn)生濃厚的興趣，自然而然地進入舞蹈表演角色，同時激勵他們?nèi)タ朔щy，從而達到了培養(yǎng)兒童意志的目的。
二、適度的強制是少兒意志培養(yǎng)的關(guān)鍵
國外專家對1000多名超常兒童進行了30多年的追蹤研究，得出這樣一個結(jié)論：智力和工作成就之間決不是完全相關(guān)。研究者發(fā)現(xiàn)，800名被追蹤研究的人中，對20%成就最大的和20%成就最小的加以比較，他們之間最大和最顯著的判別不在于智力方面，而在于意志品質(zhì)的不同，前者的成就在于有意志，堅強、自信，有進取心，在困難面前不屈不撓，能鍥而不舍地堅持到最后完成任務(wù)。后者成績小則是由于他們?nèi)狈ι鲜隽己玫囊庵酒焚|(zhì)。堅強的意志對于一個人的成就具有重大意義。然而人的意志品質(zhì)的形成從被動性的行為到自發(fā)性的行為是需要靠外部的強制力量才能完成的。兒童也是如此，只不過要適度。在少兒舞蹈培訓(xùn)中，對孩子意志品質(zhì)的訓(xùn)練是有一定特殊性的。舞蹈是“殘酷”的藝術(shù)，4至6歲之間的孩子在訓(xùn)練中多以興趣為主，他們要依賴父母和教師的提醒和幫助才能確定目標和努力實現(xiàn)目標。這樣才能為他們步入舞蹈大門打下基礎(chǔ)。當孩子在7至9歲之間時，雖然他們在思維上多多少少有了解能力及意志力的認識，但仍然沒有形成道德意志。例如：老師在場和不在場的情況下守紀律就不一樣。在舞蹈訓(xùn)練當中也往往缺乏自覺性。表現(xiàn)最為明顯的是枯燥的基本功訓(xùn)練。例如：日復(fù)一日的軟開度、壓腿、踢腿、開胯等訓(xùn)練，疼痛、偷懶、放棄……是每個孩子都會面臨的問題。這時就需要外部強制（老師、家長）的力量，老師、家長的要求、監(jiān)督、提醒、幫助和賞識是他們意志努力的需要。因此，適度的強制是少兒意志培養(yǎng)的關(guān)鍵。有了外界因素的提醒、監(jiān)督、賞識和幫助，使孩子們在訓(xùn)練的每個階段都能堅持完成訓(xùn)練任務(wù)，而不半途而廢，逐漸形成意志品質(zhì)行為的自覺性。
三、適度的強制到自覺，教育者的意志力起著重要作用
教育者（教師、家長）的意志力在兒童意志品質(zhì)的培養(yǎng)過程中，起著重要的作用。
俗話說：“榜樣的力量是無窮的?！睘閮和瘶淞⒁庵緢詮姷牡湫停莾和瘶酚诮邮芏中兄行У腻憻捯庵镜暮梅椒?。教育者對待本職工作，敢于迎難而上、百折不撓、鍥而不舍，這樣率先垂范，就會給兒童以巨大的鼓舞與影響。同時，父母也要把兒童充沛的精力引導(dǎo)到克服訓(xùn)練中的困難上去，并給兒童在訓(xùn)練中制定目標。目標在兒童心中越明確，兒童就越主動，越積極去克服訓(xùn)練中的困難。需要注意的是，在制定訓(xùn)練目標時，既要有長遠的目標，也要有切實可行的訓(xùn)練后即能達到的短期的目標。讓兒童通過自己的努力感受到付出的樂趣。在這一過程中，既要有強制明確的提醒，又要有幫助、鼓勵和欣賞，在肯定中增強自信，在苦練中獲得進步和成就感。孩子才會有頑強的毅力去克服今后在學(xué)習(xí)、生活、工作中遇到的困難。
視力檢查是診斷的第一道關(guān)口，眼科疾病嚴重的后果就是看不見。孩子出現(xiàn)瞇眼、歪頭看物等均是視力不良的表現(xiàn)，應(yīng)讓家長認識視力檢查的重要性及必要性;有的家長性格比較急躁，發(fā)現(xiàn)視力不好，就責(zé)怪、批評孩子，要告訴家長，可靠的視力檢查對眼病的正確診斷、治療及預(yù)后估計有重要意義，需心平氣和的安慰孩子，以獲得真實的檢查結(jié)果。兒童的心理行為與家長的教育有很大關(guān)系［1］，應(yīng)先取得家長的配合，才能得到兒童的配合。良好的視力檢查環(huán)境照明度是影響視覺分辨率的主要因素之一。檢查距離為5m，使用標準對數(shù)視力表燈箱，照度500lx，5．0行與被檢眼同高［2］。房間內(nèi)的照明度應(yīng)保持與視力表燈箱同樣的照明水平，視力表燈箱表面應(yīng)保持干凈。在兒童視力檢查時，有的家長喜歡在旁邊相互交流小孩情況，導(dǎo)致小孩注意力不集中，影響檢查結(jié)果，因此檢查時只允許一個兒童及家長在檢查室內(nèi)，其他的兒童及家長在檢查室外等候，以保證環(huán)境安靜，讓兒童集中精力辨認視標。
對于緊張的兒童，應(yīng)給予安慰，讓其家長陪在身邊，辨認視標時給予鼓勵;對于害怕的兒童，可安排配合的兒童先檢查，讓其在旁邊觀看，經(jīng)前一個兒童的示范后，多數(shù)兒童也能配合檢查;對有反抗心理的兒童，不要強壓，應(yīng)用能接受的語言，耐心的說服，適時的鼓勵，待其心情平和、愿意配合后再行檢查。兒童視力檢查的方法及測試技巧視力檢查前，評估兒童是否會辨認視標，對于不知道怎么認識視標的兒童，應(yīng)先進行講解，教會怎么做手勢后，可先雙眼檢查，適應(yīng)后再行單眼檢查;檢查視力時，用遮眼板輕輕遮住一只眼，切勿對眼球施壓，要求眼睛正常睜開，不能瞇眼和歪頭看。兩眼分別檢查，先測右眼，再測左眼，檢查者應(yīng)用指示棒的指示端點視標，點視標時應(yīng)點在視標的下方中點，檢查過程中要注意觀察遮眼板是否遮蓋完全，頭是否放正。
經(jīng)常發(fā)現(xiàn)有的兒童在查到低視力眼時，不自主的將遮眼板留一條縫讓另一只眼從縫中偷看，檢查出的結(jié)果是對側(cè)眼的視力。為戴眼鏡患兒檢查視力時，常規(guī)檢查裸眼視力和戴鏡視力，查戴鏡視力前，應(yīng)將鏡片擦干凈，因鏡片臟會影響透明度。如果兒童一時覺得視力模糊，可允許休息1～2min，閉一下眼或遠望一會兒再檢查。傳統(tǒng)的視力檢查方法:將被檢眼按視力表順序從上到下辨認表上視標，直到不能辨認的一行為止。檢查時間較長，很多兒童沒有耐心，可采用快速檢查法:每行視標連續(xù)兩個能正確讀出即認為該行視標能辨認，連續(xù)兩個認錯或讀不出，即認為此行視標不能辨認［4］，每個視標被檢時限為3s。在檢查過程中要注意觀察兒童的表情、辨認視標的速度，若出現(xiàn)辨認視標的速度突然緩慢或思考、猶豫，可能是在此行視標辨認有困難。
眼科臨床工作中最基本而又重要的檢查項目，常列在一切眼科檢查之首。4歲以下的兒童視力檢查，其可靠程度不高，4歲以上兒童，應(yīng)常規(guī)檢查視力。視力檢查結(jié)果受到多種因素的影響，如心理因素、環(huán)境、照明、檢查技巧。兒童視力檢查雖為一項簡單的技術(shù)操作，但要獲得準確的結(jié)果，仍然有一定的難度。首先檢查者要有耐心，態(tài)度和藹，而且應(yīng)注意方式方法，取得兒童的合作;保持安靜、良好的照明環(huán)境;掌握測試的方法及技巧，以便獲得準確的視力檢查結(jié)果。
作者：陳秀榮 王艷紅 石慧 熊燕
首套房貸款已經(jīng)還清，客戶再去辦理貸款購買二套房，具體貸款利率是多少，主要就得看客戶選擇辦理的房貸是哪種類型，市場給出的LPR報價，當?shù)胤抠J政策等等。
比如客戶若選擇辦理個人住房公積金貸款，那執(zhí)行的就是央行貸款基準利率。而在央行貸款基準利率當中，公積金貸款五年以下（含五年）是2.75%；五年以上是3.25%。還有，二套房貸款利率不得低于基準利率的1.1倍。那么客戶辦理二套個人住房公積金貸款的利率應(yīng)該不低于：3.35%×1.1=3.575%。
而若客戶辦理的是商業(yè)性個人住房貸款利率，那就是以相應(yīng)期限LPR為定價基準加點形成，央行有規(guī)定二套商業(yè)性個人住房貸款利率不得低于相應(yīng)期限LPR加60基點。而不同的地區(qū)、不同的銀行，設(shè)定的基點數(shù)都可能有所不同。
比如北京執(zhí)行標準是二套商業(yè)性個人住房貸款利率不低于相應(yīng)期限LPR加105基點。那么假設(shè)客戶是在北京貸款買的二套房，辦理時間是2020年11月1日，而2020年10月20日5年期以上LPR報價是4.65%，那貸款利率就不會低于：4.65%+1.05%（一個基點等于0.01%）=5.7%。
（來源：文章屋網(wǎng) ）
聽村里人說，如果焚燒秸稈被人舉報，舉報的人有幾百元到幾千元不等的獎金。而焚燒秸稈的人和家人的名字，則會出現(xiàn)在縣里或鎮(zhèn)里的“通告”上面呢！那可就無人不知無人不曉——好事不出門壞事傳千里啦！
焚燒秸稈對我們沒有任何好處，只有嚴重的危害。危害一：在焚燒秸稈時會產(chǎn)出二氧化硫、二氧化氮，會破壞大氣層，污染空氣環(huán)境，危害人體健康；尤其對人的眼睛、鼻子和咽喉的刺激較大。危害二：可能會引發(fā)交通事故。那是因為焚燒秸稈形成的煙霧，造成空氣能見度非常低，可見范圍小。容易造成兩車相撞，飛機導(dǎo)航失控墜毀。危害三：容易引發(fā)火災(zāi)，威脅他人的生命財產(chǎn)安全。焚燒秸稈極易引燃周圍易燃物，特別是在村莊附近，一旦發(fā)生火災(zāi)，后果將不堪設(shè)想。危害四：破壞土壤結(jié)構(gòu)，造成耕地質(zhì)量下降。焚燒秸稈能使地面溫度急劇升高，直接燒死、燙死土壤中有益微生物，影響農(nóng)作物對土壤中的有益微生物，影響農(nóng)作物對土壤養(yǎng)分的充分吸收。直接干擾農(nóng)作物的產(chǎn)量和質(zhì)量，從而減少收益。有些農(nóng)民伯伯認為焚燒后的秸稈灰是富含鉀肥的草木灰肥料，適合中性和酸性的土壤。那你們就會大錯特錯了。危害五：焚燒秸稈所形成的滾滾濃煙，片片焦土，對一個地區(qū)的環(huán)境形象是最大的破壞……
一天我放學(xué)回家，看見路邊有幾畝的秸稈全都被點著了，濃煙四起，嗆得我直咳嗽。火借風(fēng)勢，風(fēng)助火威，竟把附近一塊棉田里的棉枝點燃了，綻放的花兒、雪白的棉絮，就這樣化為灰燼。幸虧聞訊趕來的村民齊心協(xié)力，才保住了其它的棉田，沒造成更大的經(jīng)濟損失。我卻在幫著喊人救火的時候摔了一跤，回到家里，揭開衣服一看，胳膊被擦破，膝蓋青了一塊。我告訴了媽媽發(fā)生的事。“你沒事吧？”媽媽無奈地告訴我，昨天也是因為有焚燒秸稈，電瓶車和摩托車相撞了，現(xiàn)在人還在醫(yī)院呢……
田里的秸稈可以拉到收儲站去賣，用賣來的錢買幾件新衣服或買點心吃，不是很好嗎？再也不要焚燒秸稈了，不然，隨時隨地都可能會橫禍。
農(nóng)民伯伯不要再執(zhí)迷不悟了，有可能下次出事的就是您或您的家人。以自己帶頭禁燒秸稈的實際行動，為子女樹立一個好的榜樣，為家鄉(xiāng)社會經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展作出應(yīng)有的貢獻。保護自然環(huán)境是我國的基本國策，禁燒秸稈是每位村民應(yīng)盡的義務(wù)。希望你們積極配合禁燒秸稈的這項活動。我們要做到：保護環(huán)境，人人有責(zé)；禁燒秸稈，從我做起。
我截取其中的兩個畫面，給看過的的朋友們回顧下，尤其注意我截取的第二張哈，我覺得看完后，很多女性都會沖動購買。
圖1和圖2
買過百雀羚的顧客都知道，他家的包裝基本采用的都是“綠色”，為了突出“草本植物”，其次就是“健康環(huán)?！保赃@次女主人公穿的旗袍也是大膽采用“綠色”為人物主題色！
咱重點看下第二幅的那句話語：“我的任務(wù)就是與時間作對”，這句話蕩起了女性“青春”的雙槳，告別膚色暗淡，告別一切于衰老相關(guān)的話題！
女性天生愛美，有句老話叫：“世界上沒有丑女人，只有懶女人”！相貌平平，在這個時代已經(jīng)不是什么難題，會化妝，會穿衣打扮，自然會給形象加分！再加上有一套好的護膚品用作“基礎(chǔ)妝”，才能達到“膚美人更美”的境界！而百雀羚在這一點上，很用心的走到了女孩子的心坎里，“我不服輸”、“我不丑”、“我就是要與時間抗衡”、“讓青春留在臉上”。
而此時，百雀羚又陪你一起“戰(zhàn)斗”，請問：你有什么理由不買？商家在策劃的時候，對女性做了很好的分析，利用女性性格中的“感性因子”、“現(xiàn)代女性的不服輸精神”來策劃的這個視頻。
從多角度來講主辦方想傳達的思想，是通過畫面感直接帶入，再加上情感的沖擊、視覺的感染讓你深感同受，最后演化成，不買貌似對不起自己，這就完成了最后一步。實則是利用女性的“沖動心理”，完成“沖動消費”！不管大家是做哪個類目，建議大家組織相關(guān)崗位負責(zé)人多看幾遍案例中的視頻，文案策劃崗的小伙伴來設(shè)想自己的產(chǎn)品用什么樣的故事來延伸產(chǎn)品的“文化”和“情懷”？美工崗的小伙伴則想想用什么顏色來填充產(chǎn)品的“本色”?來打造好視覺營銷的效果！(本文原創(chuàng)作者：賣家資訊—師道解惑，轉(zhuǎn)載請保留)
第二件事就是：“意爾康男鞋旗艦店所有產(chǎn)品下架事件”，大約發(fā)生在5月的18號、19號左右。
圖3
這個當時在”喵言喵語”里面貌似還挺火，我第一次看到這個信息就是在喵言喵語里，后面陸續(xù)被各大電商網(wǎng)站轉(zhuǎn)載。絕大部分的朋友們都認為這是一次“自導(dǎo)自演”的“炒作”！要么就是他家運營決策的失誤。不管是屬于哪種類型，我相信真實的情況就只有他們家自己內(nèi)部員工才知道，外人只是通過一些蛛絲馬跡來判斷。
不管是“百雀羚旗艦店”還是“意爾康男鞋旗艦店”，至少在一個階段內(nèi)都是贏家，只因他們上了一次“頭條”，以一次別樣的情況再次展現(xiàn)在大家的眼前。
通過上面的兩個真實案例，想告訴大家一個道理：“不管是黑貓還是白貓，能抓老鼠的貓就是好貓”！這些都可以算作是“內(nèi)容營銷”的一部分。很多時候，不要局限于一個點，同樣的道理，不管你做哪種形式的內(nèi)容宣傳，只要能夠達到好的效果它就是好的內(nèi)容營銷。前提這種內(nèi)容營銷肯定要符合實際產(chǎn)品/店鋪情況的哈，不能捏造，不然就成了造假了。
有人說內(nèi)容營銷不好做，我的想法是什么工作都不好做！都需要你花時間去鉆研和學(xué)習(xí)，天下沒有白吃的午餐，想要得到什么，就必須先要付出什么。希望所有的商家朋友們能夠好好的做好內(nèi)容營銷這塊，今年這塊的比重比較大。如果你自己的團隊能力有限，可以直接花錢找達人幫你炒作，可以上“有好貨”、“頭條”等。
圖4
這里面可以找主播也可以找達人。不過建議大家找的時候，先觀察一段時間你要找的這個主播/達人的產(chǎn)出效果到底怎么樣？每個人的粉絲量不同，針對的類目也不同哦。個人覺得花錢找人畢竟不是長久之計，培養(yǎng)一個屬于自己公司的擅長內(nèi)容營銷的人會更好。這樣掌控權(quán)是在自己手里，不管遇到什么樣的問題，都是可以解決的?！把χt”在沉寂一段時間后，再次爆發(fā)時，就是通過在微博寫段子來吸引更多的粉絲來關(guān)注，同時做了大量的互動，等新歌上市后，市場反應(yīng)特別的好！粉絲也是功不可沒啊！以上這些，我統(tǒng)稱為套路，現(xiàn)在很多模式玩的都是套路，就看誰的套路更深。
再給大家推薦一個哈，就是“杜蕾斯”的宣傳團隊，他們基本上都是大家公認的“高手”。
每次只要媒介放出一點風(fēng)聲后，他們就能夠立馬捕捉事件身影，然后聯(lián)想到自己的產(chǎn)品上，進行創(chuàng)新設(shè)計。很多時候，真的不要太在意形式，人不能把自己的思想定在一個點上，要發(fā)散思考。
這件事兒說來也簡單，第7期節(jié)目“花少姐弟團”在南非自駕旅行途中，所租的車輛發(fā)生了狀況，初步推測是柴油車錯加了汽油所致。檢查一番后，楊v寧站出來和當?shù)毓ぷ魅藛T解釋，加錯油不是花少團的責(zé)任，應(yīng)該由租車公司和加油站協(xié)商解決，對方也基本同意他的說法。此時，賴雨卻突然大聲插話說：“我們沒錢賠償！”宋祖兒回過頭安撫賴雨，并示意賴雨安靜。之后，“花少姐弟團”決定原地休息等待新車到來。獨自生悶氣的賴雨突然爆發(fā)，當眾大聲質(zhì)問宋祖兒為何總是讓她閉嘴，兩位美少女正式“開撕”……
這期節(jié)目播出后，立刻在微博上引發(fā)了論戰(zhàn)，各娛樂媒體也紛紛對此進行報道。拋開炒作因素不說，真人秀節(jié)目并不是直播，是經(jīng)過剪輯以后播出的，我們作為局外人也不好判斷這件事兒到底誰對誰錯。然而，從這個節(jié)目中，我們還是能看出一些自由行中普遍存在的問題的。筆者就從《花少3》第7期節(jié)目入手，來跟大家聊聊旅行中需要注意的那些事兒。
入鄉(xiāng)隨俗 尊重當?shù)孛袼孜幕?/p>
賴雨之所以在被示意安靜之后大爆發(fā)，其實是因為這已經(jīng)不是她第一次被提醒了?；旧匣ㄉ賵F的所有人都“噓”過她：救助野生長頸鹿時、與當?shù)毓ぷ魅藛T商量事情時、夜晚看鱷魚時，賴雨都因為太過聒噪被團友提醒過。南非當?shù)匾吧鷦游锒?，攝制組安排“花少姐弟團”多多接觸自然，也是希望能讓團員們、讓電視機前的觀眾更多地了解當?shù)氐娘L(fēng)土人情和自然環(huán)境。這本是好事兒，但被賴雨這么一“攪和”，不但她的同伴受到影響，參觀地的野生動物也受到了不少驚嚇……當然，旅行是為了看看不一樣的風(fēng)景、感受不同的風(fēng)土人情，看到新鮮事物總不免興奮和驚訝，對賴雨這樣的年輕女孩來說更是如此。然而，站在當?shù)厝说慕嵌葋硐胍幌?，我們作為外來者，由于地域、文化、價值觀的差異，必定會給他們的正常生活帶來或多或少的影響。希望大家在外出旅行，尤其是出國游時，能夠盡量減少不必要的“存在感”，入鄉(xiāng)隨俗，尊重當?shù)貍鹘y(tǒng)文化和法律法規(guī)，做到文明出游，與人方便自己方便。
除此之外，還有些我們已經(jīng)習(xí)以為常的行為，在別國人看來也屬于不文明行為。在伊斯蘭教國家（如伊朗、阿富汗、沙特阿拉伯、土耳其、印度尼西亞等），在游覽宗教場所時要穿著得體，不能穿短裙、短褲、拖鞋，女士進廟宇參觀要戴頭巾。在東南亞的佛教國家，對寺廟、佛像、和尚等做出輕率的行動，如企圖爬上佛像拍紀念照等等，就會被視為“罪惡滔天”而被刑罰甚至拘禁，即使游客也不例外。在印度，牛是神圣不可侵犯的動物。大家自駕出游遇到牛一定要“敬而遠之”，進入廟宇參觀時身上絕不能有牛制品（如牛皮鞋等等），拍攝紀念照時也要盡量避免拍到牛。
善解人意 切莫影響其他游客
還是在《花少3》第7期中，“花少姐弟團”在開普敦乘坐纜車游覽桌山景區(qū)時，多次大聲喧嘩驚嘆桌山美景，“哇“”哇”之聲不絕于耳，同車其他游客紛紛避讓。桌山景色確實很美，乘坐纜車俯視群山美景時那種“一覽眾山小”的感覺也的確值得感慨，但“花少姐弟團”異口同聲、反反復(fù)復(fù)的“哇”，在電視機前的筆者聽來卻十分刺耳和煩躁。在空間狹小的纜車上，有位黑人小哥給筆者留下了很深的印象――他拿著DV、茫然無措地試圖尋找攝影位置的樣子，現(xiàn)在想來還讓同為中國人的我臉上發(fā)燒。
我們外出旅行，是為了放松身心，讓自己快樂，其他游客當然也是如此。我們不應(yīng)該為了自己開心，就肆意“放飛自我”，大聲吵鬧。當然，中國人愛熱鬧，要讓我們像歐洲人那樣沉靜內(nèi)斂確實是強人所難，也會讓我們失去很多旅行中的樂趣。不過，凡事都要適度，在安靜的場合或者狹小的空間說話、走路聲音要輕，否則會給其他游客帶來不適感，影響他人的游覽心情。
還有一件小事――甚至不能算是“事兒”，也讓我至今介懷。“花少姐弟團”在桌山看日落，攝制組用長鏡頭從遠處拍攝，偶然拍到一對卿卿我我的西方情侶，特意給了6秒左右的鏡頭。從表情和眼神看，當時這對情侶并不知道正在被攝影機拍攝。我不禁想，如果他們知道自己的私密行為，不久之后將被全中國的電視觀眾看到，會作何感想？其實也許當事人并不介意，是筆者“小題大做”了。但不可否認的是，這種行為無疑是不恰當?shù)?，甚至有可能引發(fā)法律糾紛。我們自己在外出旅行時也一定要注意這一點。每個人、每個國家都有不為人知的“小秘密”，我們作為游客，要尊重他人的隱私。比如，到某些相對落后的國家旅行，如果見到當?shù)叵鄬ω毨?、臟亂的街道就一通狂拍，無疑是在找人家的碴兒，挑戰(zhàn)別人的自尊和底線。
安全第一 法律法規(guī)時刻銘記
“花少姐弟團”在開普敦吃過晚飯后自駕返回駐地，晚飯時“疑似”喝了啤酒的張若昀（作者注：從電視畫面上看，張若昀喝的是一種姜黃色的、泡沫豐富的、盛在小扎啤杯里的液體），是司機之一?？吹竭@里，筆者不禁替他擔(dān)心起來：這一天的行程體力、精力消耗很大，張若昀在這種狀態(tài)下開夜車十分危險?？吹剿麄儼踩氐今v地，筆者才松了口氣――我以后還想看若昀哥哥演的電視劇呢！雖然在某些國家是允許酒后駕車的，但南非和我國一樣，酒后駕車屬于違法行為，若是重犯甚至要判處有期徒刑。如此看來，如果因為貪杯而被關(guān)在異國的監(jiān)獄里，就得不償失了。除去法律因素不說，酒后駕車會使司機易困倦，影響司機的判斷力和操作能力，很有可能引發(fā)交通事故，自駕出游的朋友們一定要注意。
【中圖分類號】R473.6【文獻標識碼】D【文章編號】1007-8231（2011）05-0052-02
小兒心臟開放性損傷很少見，在小兒臟器開放性損傷中占的比例較少，但近年來兒童開放性心臟損傷已很普遍，年齡多在10歲左右，男孩多見，并以刺傷形式出現(xiàn)，病情輕重不一，后果嚴重，死亡率遠高于其它臟器開放性損傷。由于小兒對病情描述不清，對護理觀察帶來很大的困難，常延誤搶救時機。心臟外傷是胸部外傷的一種危急病癥，病情兇險，常因心包填塞和失血性休克搶救不及時死亡，死亡率達50%以上［1］, 心臟開放性損傷最基本、最有效的治療方案是開胸行心臟修補術(shù)和心包血塊清除止血［2］。如能做出快速診斷及時有效的手術(shù)和周密的護理可使患者得到救治。
2009年8月1日我科成功救治一例心臟異物刺傷的少數(shù)民族患兒，經(jīng)積極搶救，精心術(shù)后護理下康復(fù)出院，現(xiàn)將其護理總結(jié)如下。
1病例介紹
患兒男12歲，患兒家屬帶患兒于2009年8月1日下午14：00左右玩耍時不慎被一直徑約3cm的竹竿由左側(cè)前胸壁刺入胸腔，當即感左側(cè)肩背部、左側(cè)胸廓疼痛難忍、不能移動，疼痛呈持續(xù)性鈍痛，無放射及牽扯痛，呼吸時疼痛加重，伴有呼吸困難、心慌、心悸，當時神志清楚，無昏迷、惡心、目眩。平車推入科后檢查如下：體溫36.8 ℃，脈搏102次 /分，呼吸22次/分，血壓95/60mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般。面容急性，對答切題，平臥位，查體欠合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光放射靈敏。急性面容，胸廓無畸形，未見明顯反常呼吸，胸廓擠壓征（―），右側(cè)第7-11肋間區(qū)域壓痛明顯，骨擦感不明顯，呼吸運動度減弱，觸覺語顫減弱，雙肺叩診呈清音，左肺呼吸音消失，右肺呼吸音清晰，未聞及明顯干、濕羅音。心間搏動于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，心率102次分，律齊，心音強弱均等。我院胸片顯示：左側(cè)氣胸伴肺壓縮不張（組織壓縮75%）。急診查血常規(guī)：WBC7.1 G/L，HB87G/L，PLT241G/L，GRAN83.2%。心肌酶譜： CK- MB：36 U/L，CK：8602 U/L，LDH387 U/L，血生化，血脂未見異常。凝血四項，術(shù)前五項等基本正常。行胸部CT及胸片檢查顯示：左側(cè)液氣胸，左側(cè)胸腔開放性損傷伴異物存留，心臟損傷。門診以“胸部異物刺傷”收入科。當天18：00在全麻下進行心臟異物取出術(shù)、開胸探查術(shù)和胸腔閉式引流術(shù)。手術(shù)順利，經(jīng)積極搶救，精心術(shù)后護理下，8月20日患兒康復(fù)出院。
2護理
2.1加強監(jiān)護，嚴密觀察病情
2.1.1本例患兒病情危重，給予特級護理，術(shù)畢返ICU，立即接心電監(jiān)護，接呼吸機輔助呼吸，密切觀察瞳孔、意識、心律、心率、血壓、血氧飽和度、體溫；監(jiān)測24小時出入量，觀察尿液的顏色、性質(zhì)，注意觀察有無消化道應(yīng)激性出血。
2.1.2保持呼吸道通暢，取仰臥位，頭皮偏向一側(cè)，頸肩部墊一小枕。
2.2專科護理
2.2.1氣管插管導(dǎo)管的固定：剪1條長約35cm、寬2cm的膠布，從一端剪開32cm，未剪開的一端固定在頰部，將氣管插管靠向口腔的一側(cè)，剪開的一端膠布以氣管插管外露部分為中心，交叉固定在另一頰部。放置牙墊，防止患兒雙齒咬合時夾閉氣管插管。
2.2.2膠布的固定：固定的膠布要每天更換，發(fā)現(xiàn)松脫或潮濕時及時更換。如患兒煩躁不安時，除膠布固定外，還可加用扁紗帶于枕后打一死結(jié)，松緊度以容納1個手指為宜。
2.2.3氣囊的護理：聽診法［3］，用聽診器放在頸部、喉及氣管部位，給氣囊充氣直到氣囊四周完全不漏氣，即聽不到呼氣時氣過水音即為充氣到位。若忽然聽到患兒發(fā)出聲音或看到患者兩腮部肌肉顫抖，應(yīng)及時檢查氣囊是否漏氣。當呼吸機反復(fù)出現(xiàn)低壓或低通氣量報警應(yīng)警惕氣囊是否破裂。
2.2.4合理使用鎮(zhèn)靜劑：遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，以減輕患兒的不適感，減少呼吸肌做功，利于治療［4］。
2.2.5胸腔閉式引流的護理：閉式引流可促進肺復(fù)張，改善呼吸困難，并可防止凝固性血胸、膿胸的發(fā)生。放置胸腔閉式引流管是胸外傷病人的常規(guī)治療，在護理中應(yīng)注意觀察。
2.2.5.1閉式引流管保持通暢、固定：防止受壓、扭曲及脫落。保持引流管封閉，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止感染，更換引流瓶時，以2把止血鉗將引流管近端嵌閉，長玻璃管在液面3-5cm以下，檢查無誤方可開放。妥善放置引流瓶，引流瓶液面低于胸腔出口平面60cm。
2.2.5.2觀察并記錄引流液的量、顏色及性質(zhì)。如持續(xù)2～3小時，胸腔引流液>200ml/h，或引流管管壁有水珠形成，說明胸腔有活動性出血，應(yīng)及早報告醫(yī)生并協(xié)助處理。
2.2.5.3拔除引流管：如引流液明顯減少，胸片提示肺膨脹良好，無漏氣現(xiàn)象，病人一般情況良好，即可拔除引流管，拔管后24h內(nèi)應(yīng)注意病人的呼吸情況，局部有無滲液、出血、漏氣、皮下氣腫等。
2.2.6鼓勵患兒咳嗽：鼓勵患兒咳嗽是呼吸道護理管理中一項重要措施。全麻開胸手術(shù)后肺部功能受損，呼吸道粘膜分泌紊亂和病人疼痛怕咳，容易形成痰液潴留，引起肺不張、肺炎等并發(fā)癥，因此，要做好患兒心理護理，指導(dǎo)并協(xié)助其有效咳嗽：囑其放松，深吸一口氣后屏住呼吸2～3s，然后用力從胸部深處咳出，必要時可用食指和中指刺激胸骨上窩或環(huán)狀軟骨處，引起刺激性咳嗽反射，使痰液排出。同時還應(yīng)觀察患兒病情，咳嗽動作不可過劇過頻，以患兒能耐受為宜。因此有效的排痰是手術(shù)成功的重要措施，也是促進肺迅速擴張、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的有效方法。
2.3 并發(fā)癥的護理
2.3.1感染的護理：體溫升高時及時給予降溫，如冰敷，酒精擦浴等物理降溫，必要時遵醫(yī)囑給予藥物降溫，監(jiān)測體溫每4小時一次，護理中嚴格無菌操作。
2.3.2積極糾正水電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)：每日補足液體，定時復(fù)查血電解質(zhì)及血氣分析，準確記錄24小時出入量。
2.3.3心包填塞的護理：急性心包填塞主要表現(xiàn)：突發(fā)的胸悶、呼吸困難、心悸、面色蒼白、全身出冷汗、脈搏細弱、血壓下降、頸靜脈怒張。聽診心音遙遠行心包穿刺引流是緩解心包填塞的首要方法，當確診為急性心包填塞后，立即配合醫(yī)生行心包穿刺放液，解除心包填塞癥狀，改善血液動力學(xué)。穿刺過程中，密切觀察心電圖、呼吸、血壓、面色、神志的變化，并準確記錄抽液的性質(zhì)、顏色、量等。穿刺后如心包填塞癥狀不能緩解或繼續(xù)出血，立即做好術(shù)前準備行外科手術(shù)治療。
2.4 一般護理
2.4.1安全的護理，做好保護性護理措施，給予床欄及四肢適當約束，約束帶下墊以毛巾，防止過緊傷及皮膚，末梢涼及時保暖時要防止燙傷。
2.4.2加強基礎(chǔ)護理：床單位保持清潔，干燥，如有血跡或弄臟時立即更換。
2.4.3口腔護理：患兒氣管插管時，痰液較多，且伴有發(fā)熱現(xiàn)象，因此要加強口腔護理，至少2次/天。
2.4.4留置尿管的護理：尿道口護理2次/天，注意觀察尿道口有無損傷，膀胱沖洗1次/天，嚴格無菌操作，防止泌尿系感染。
2.4.5皮膚護理：由于患兒出汗多，需勤擦洗勤更換被服，保持床單位清潔干燥。
2.5 心理護理
2.5.1 建立有效溝通是實施護理工作的基礎(chǔ)，本例患兒是少數(shù)民族（哈尼族），與醫(yī)護人員語言交流有障礙，護理人員應(yīng)用少數(shù)民族語言恰當?shù)南蚧颊呓榻B環(huán)境，消除陌生感，并用天使的微笑緩解患者的緊張情緒，贏得患兒與家屬的信任。早告訴患者術(shù)后24h內(nèi)切口疼痛，48h后會明顯減輕疼痛，讓患兒對疼痛有一定的心理準備?；純杭覍傥幕降?，語言不通，加上對病情不了解，情緒緊張、焦慮、恐慌，擔(dān)心患兒不能脫離危險，護理人員應(yīng)主動與家屬溝通、耐心解釋病情，使其消除焦慮、恐慌的急躁心理，樹立戰(zhàn)勝病痛的信心，積極配合和支持治療與護理。
2.5.2使患者有安全感:護士的醫(yī)德和技術(shù)是患者獲得安全感的基礎(chǔ)。為了幫助患者緩解心理沖突，減輕精神痛苦，調(diào)動患者的積極情緒，護士對患者要高度同情，熱情、周到、謹慎地服務(wù)于患者。運用護理心理學(xué)知識了解患者、家屬的不同心態(tài)。通過安慰、鼓勵、解釋、疏導(dǎo)，使患者減輕精神壓力，消除疑慮，增強戰(zhàn)勝疾病恢復(fù)健康的信心［5］。
3體會
小兒心臟外傷無論是開放性損傷還是閉合性損傷，手術(shù)或非手術(shù)治療，觀察嚴密均是十分重要的［6］。心臟是人體重要器官之首，維持人體重要器官的血液供給外，它的功能好壞直接影響危急人體生命，護理此患兒主要的體會是：
(1)嚴密重癥監(jiān)護：血氧飽和度及血液動態(tài)學(xué)的動態(tài)觀察，除儀器相關(guān)觀察監(jiān)測外還應(yīng)觀察患兒的神志、面部表情、面部色澤的細微變化。
(2)保持呼吸道通暢是早期救治的重點，吸痰護理是呼吸道護理中既重要又最基本的操作，還應(yīng)嚴密加強監(jiān)護，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。
(3)少數(shù)民族患者因受不同文化、民族習(xí)慣的影響，對疾病的感覺會產(chǎn)生不同的反應(yīng)，而護理人員對患者施加的心理護理會直接影響治療效果，少數(shù)民族患者的心理問題有其特殊性，會影響術(shù)后康復(fù)，護理人員有責(zé)任做好少數(shù)民族患者及家屬的心理護理，使他們安全渡過手術(shù)難關(guān)，得到最大程度的康復(fù)。
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關(guān)鍵詞：利妥昔單抗；免疫性血小板減少癥；不良反應(yīng)
免疫性血小板減少癥（ITP）是一種獲得性免疫異常性疾病，以特發(fā)的血小板減少為特征，其診斷必須排除其他相關(guān)的血小板減少，在治療上以糖皮質(zhì)激素為首選，其可使約50%的患者病情改善，激素?zé)o效患者采用脾切除后其完全反應(yīng)率60～80%，但仍有約20%的患者復(fù)發(fā)[1]。而對于不愿行脾切除或因高危并發(fā)癥不能行脾切除的患者，二線治療措施包括應(yīng)用丙種球蛋白、長春新堿、硫唑嘌呤、達那唑、環(huán)孢素A、利妥昔單抗、白細胞介素-11、血小板生成素等?；仡櫺苑治鑫铱?009年1月～2013年3月應(yīng)用利妥昔單抗治療免疫性血小板減少癥的患者24例，分析其完全緩解率、部分緩解率、無效率、有效時間，緩解持續(xù)時間、復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)時間，副作用，并文獻復(fù)習(xí)，與既往報道的脾切除療效、安全性對比，結(jié)果報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料 2009年1月～2013年3月在我科住院二線應(yīng)用利妥昔單抗治療的ITP24例觀察超過1年，其中男4例，女20例，年齡17～53歲， 平均年齡36.08歲。
1.2診斷標準 所有患者符合以下有關(guān)ITP的診斷標準，①至少2次實驗室檢查血小板計數(shù)減少，血細胞形態(tài)無異常。②脾臟一般不增大。③骨髓檢查：巨核細胞數(shù)量增多或正常、有成熟障礙。④必須排除其他繼發(fā)性血小板減少癥，如自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、藥物誘導(dǎo)的血小板減少、同種免疫性血小板減少、淋巴系統(tǒng)增殖性疾病、骨髓增生異常[再生障礙性貧血（AA）和骨髓增生異常綜合征（MDS）]、惡性血液病、慢性肝病脾功能亢進、血小板消耗性減少、妊娠血小板減少、感染等所致的繼發(fā)性血小板減少、假性血小板減少以及先天性血小板減少等。疾病的分期標準：①新診斷的ITP：確診后3個月以內(nèi)的ITP患者。②持續(xù)性ITP：確診后3～12個月血小板持續(xù)減少的ITP患者，包括沒有自發(fā)緩解和停止治療后不能維持完全緩解的患者。③慢性ITP：血小板減少持續(xù)超過12個月的ITP患者。④重癥ITP：PLT
1.3方法 患者初始治療均按1mg/kg體重予甲潑尼龍，血小板低于10×109/l，或有明顯的出血癥狀的患者，予激素治療的同時輸注血小板，血小板持續(xù)3d無改善建議加用靜注丙種球蛋白。美羅華的應(yīng)用適應(yīng)癥，激素至少應(yīng)用4w血小板
1.4觀察指標 美羅華靜注時監(jiān)測患者生命體征，治療期間觀察患者的出血情況及藥物的不良反應(yīng)，治療中每2w查肝腎功能、電解質(zhì)、隔日復(fù)查血常規(guī)。分析利妥昔單抗治療后1個月、3個月、6個月、1年、3年的血小板反應(yīng)，并分析其相關(guān)性。
1.5療效評價標準 ①完全反應(yīng)（CR）：治療后PLT≥100×109/L、無出血癥狀。②有效（R）：治療后PLT>30×109/L、至少比基礎(chǔ)血小板計數(shù)增加2倍、無出血癥狀。③無效（NR）：治療后PLT
1.6統(tǒng)計學(xué)方法 本組研究中各組患者治療期間所獲得的各項數(shù)據(jù)資料采用SPSS 20.O統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析、處理，計數(shù)資料采用（n，%）表示，與Jae Joon Han et al 2010脾切除比較采用Fish精確檢驗，檢驗標準為：α=0.05，以p
2結(jié)果
2.1臨床療效 依據(jù)以上標準24例患者：①新診斷的ITP1例。②持續(xù)性ITP6例。③慢性ITP16例。入院時20例達重癥ITP標準。應(yīng)用利妥昔單抗4次后，其中18例患者1個月復(fù)查達CR后，完全緩解率75%，14例一直維持CR狀態(tài)觀察1～3年余，無復(fù)發(fā)。2例自1個月復(fù)查達CR，6個月內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率11.11%，1例自1個月復(fù)查達CR后持續(xù)緩解11個月復(fù)發(fā)，再次利妥昔單抗治療完全緩解；1例自1個月復(fù)查達CR后持續(xù)緩解，32月復(fù)發(fā)，再次予利妥昔單抗治療無效。1年累計復(fù)發(fā)率16.67%，3年累計復(fù)發(fā)率22.22%，1例患者對治療一直無反應(yīng)，轉(zhuǎn)其他治療，5例1個月復(fù)查達部分反應(yīng)，加用其他免疫抑制劑，觀察1年余病情尚平穩(wěn)。
2.2不良反應(yīng) 1例31歲持續(xù)性ITP男性患者初次利妥昔單抗完全緩解持續(xù)1年復(fù)發(fā)，再次利妥昔單抗治療第三次用藥時達完全緩解，患者出現(xiàn)胸悶、胸痛，我院確診為急性心肌梗死，冠脈放置支架治療，1例46歲持續(xù)性ITP男性患者合并糖尿病治療有效后10d出現(xiàn)腹痛、便血，行剖腹探查，診斷為腸系膜血管阻塞，1例慢性ITP患者女性治療第三次用藥時出現(xiàn)胸悶、喘憋，激素、二羥丙茶堿治療后好轉(zhuǎn)。
3討論
ITP是一種獲得性自身免疫性疾病，在成人一線治療是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，病情緩解后糖皮質(zhì)激素逐漸減量，大約有50%的患者6個月內(nèi)復(fù)發(fā)[3]，那些對首次或二次糖皮質(zhì)激素治療不敏感可考慮靜脈免疫球蛋白治療，或者考慮脾切以便長期控制的可能。脾切是成人ITP標準的二線治療，它可以使65～70%的患者完全緩解[4]。但是脾切有約1%的手術(shù)死亡率，還有一生隨時間延長增加的機會性感染幾率[5]，同時脾切仍有接近30%復(fù)發(fā)幾率[6]，因此很多患者拒絕脾切。
我們分析我科2009年1月～2013年3月利妥昔單抗治療的免疫性血小板減少癥的患者24例，6個月總體完全緩解率75%，有效率91.67%，與Garcia-Chavez et al，2007[7]完全緩解率28%，有效率56%，及Pasa et al，2009完全緩解率12%，有效率59%比較，觀察的緩解率，有效率高，仔細分析我們的病例，與后兩組比較，患者年齡總體年輕，發(fā)病后較早的應(yīng)用利妥昔單抗治療，本組患者應(yīng)用利妥昔單抗距離發(fā)病時間短，主要的是持續(xù)性ITP與慢性ITP患者，提示早期應(yīng)用利妥昔單抗可提高有效率，完全緩解率。本組利妥昔單抗治療ITP療效與Jae Joon Han et al 2010脾切除有效率84%比較有相似的有效率，23例患者6個月累計復(fù)發(fā)率11.11%，1年累計復(fù)發(fā)率16.67%，3年累計復(fù)發(fā)率22.22%與Jae Joon Han et al 2010脾切除比較5年復(fù)發(fā)率35%，亦有相似，與顯示利妥昔單抗治療ITP復(fù)發(fā)率有隨時間延長有逐漸下降的趨勢，提示利妥昔單抗可部分治愈ITP。并且部分患者再次應(yīng)用仍舊有效。
同時我們觀察到利妥昔單抗治療ITP中，3例患者出現(xiàn)出現(xiàn)了并發(fā)癥，其中兩例血栓性并發(fā)癥，1例心肌梗死、1例腸系膜血管栓塞，嚴重的影響了患者的器官功能，發(fā)生率達13.04%人，因此提示ITP治療可能出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，應(yīng)用中應(yīng)積極觀察，預(yù)防。與多數(shù)文獻報道的利妥昔單抗治療的不良反應(yīng)輕微，提示利妥昔單抗治療ITP仍需大量的病例積累。利妥昔單抗長期對免疫的影響，對腫瘤發(fā)生的影響仍不明確，我們?nèi)狈孜魡慰怪委煂α馨图毎鱽喨旱挠绊?、對免疫球蛋白的影響，我?年的觀察未見嚴重的感染、腫瘤的發(fā)生，考慮小劑量的利妥昔單抗治療，可能對抗感染免疫、腫瘤免疫影響較小。
與文獻報道的利妥昔單抗治療ITP存在早期和晚期2種不同的反應(yīng)模式，早期反應(yīng)是血小板在利妥昔單抗第1次或第2次輸注后快速增加，而血小板的持續(xù)增加并達到峰值在第6～10w即為晚期反應(yīng)。本組病例因早期多種治療方法的存在，未能證實以上結(jié)論，但部分患者反應(yīng)遲緩，治療后甚至6個月才逐漸改善，可能與晚期反應(yīng)有關(guān)，提示利妥昔單抗治療ITP存在多種作用機制。
總之利妥昔單抗治療ITP取得了較好的效果，隨著經(jīng)驗的積累，可能逐漸代替脾切成為二線或一線治療方案，但利妥昔單抗治療ITP的并發(fā)癥仍應(yīng)繼續(xù)觀察，我們觀察到明顯的并發(fā)癥，提示應(yīng)用應(yīng)慎重。
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關(guān)鍵詞 兒童 燒傷 休克期補液 護理
兒童因年齡小，自我保護意識差，稍有不慎很容易引發(fā)意外傷害，兒童意外傷害后，易發(fā)生休克，且病情變化快難以掌握，平穩(wěn)度過休克期的關(guān)鍵是補液措施，快速、及時、足量的補液措施是休克期補液的法則。2008年以來收治兒童重度燒傷患兒120例，來分析休克期補液的護理體會。
臨床資料
燒傷患兒120例，男72例，女48例，男女之比3:2，生活燒傷為主，面積≥15%TBSA Ⅱ°，最大面積70%TBSA Ⅱ°～Ⅲ°，治愈率100%。
討 論
小兒大面積燒傷易發(fā)生休克［1］，血管塌陷，不易穿刺，用皮針很難找到穿刺血管。小兒燒傷后，易躁動不配合，皮針很難固定，不能保證輸液量，及時糾正休克，主張深靜脈置管，便于固定，穿刺牢靠，能順利快速補液，糾正休克，一定要加強深靜脈置管管理，穿刺部位周圍皮膚應(yīng)每日用碘伏或碘酊酒精消毒1次并蓋以無菌敷料。長期輸液的患者應(yīng)每日更換輸液器，每周更換肝素帽，輸液時注意留置針的通暢情況，防止液體過快、滴空，并經(jīng)常觀察穿刺部位有無滲血、滲液、腫脹及局部炎癥情況，一旦發(fā)生局部并發(fā)癥，立即拔管。根據(jù)情況給予相應(yīng)處理。防止堵管及意外拔出、氣體的輸入，病房巡回護士責(zé)任心一定要到位和液體計劃安排要合理，并要加強深靜脈置管的護理和無菌操作規(guī)范，防止感染和輸液過量，必要時進行中心靜脈壓測定，觀察補液效果。封管液一般3～5ml采用連續(xù)不間斷，邊推邊注邊旋轉(zhuǎn)，或退出針頭的方法進行封管，也可選推注2～3ml封管液再將剩余的封管液邊推邊旋轉(zhuǎn)退出針頭。封管液一般為肝素鹽水。有研究表明，生理鹽水可代替肝素鹽水。肝腎功能不全的患者和凝血機制障礙及其他不能使用肝素的患者，均選擇生理鹽水。
補液效果的觀察是休克期補液的關(guān)鍵，采取觀察尿量、生命體征、神志、周圍循環(huán)、口唇顏色為項目并制定目標指標來觀察補液效果；尿量是反應(yīng)補液效果的最可靠指標，尿量維持1ml/(kg?小時)，則提示補液有效；否則應(yīng)當加快補液速度，做液體沖擊試驗，并檢查尿管是否通暢，膀胱是否充盈，排除以上因素影響后，患兒尿量＜1ml/(kg?小時)，及時報告醫(yī)生進行處理。生命體征是否趨于平穩(wěn)，如果心率＜140次/分，收縮壓維持正常，則提示補液有效。神志清楚，躁動轉(zhuǎn)為安靜，則提示補液有效。通過毛細血管充盈時間正常，肢體遠端轉(zhuǎn)暖，則提示補液有效。口唇顏色紅潤，口渴癥狀緩解，則提示補液有效。反之，應(yīng)加快補液速度，使各項指標趨于目標指標。通過這些做法，患者基本上都平穩(wěn)渡過休克期，減少感染機會，防止腸道菌群失調(diào)，減少腸源性感染的機會，為后續(xù)治療提供了保障。
兒童補液速度和量的監(jiān)測，防止并發(fā)癥的發(fā)生。深靜脈置管護理的關(guān)鍵是防止補液過量，一般采取定速及單元輸液的方法，以晶體液為主，晶體液與水分交替的原則進行輸液，60～80滴/分，見尿后，控制輸液速度，20～30滴/分，所有病例無發(fā)生輸液過量，有部分病例輸液量較大，采取邊輸邊利的原則［2］，用20%甘露醇利尿，基本達到控制并發(fā)癥的發(fā)生，防止再灌注損傷，減少氧自由基的損害起到積極的作用。另外加強病房巡回，仔細觀察，是休克期補液護理中充分體現(xiàn)護理人員的責(zé)任心。
宣教和家長配合在整個護理過程是重點，因獨生子女多，兒童在家長眼里看得重?；純阂驘齻筇弁?，煩躁，家屬心痛小孩，護理人員一次穿刺不成功，醫(yī)患關(guān)系就會緊張，采取和家屬溝通，爭取家屬的理解，說明輸液的必要性，并告訴家屬照顧患兒避免置管肢體過度活動，置管期間注意保持穿刺部位清潔干燥，預(yù)防感染、堵管、液體滲漏等并發(fā)癥。講明后果的嚴重性，在保證生命安全的前提下，盡量減少患兒的痛苦，治療痊愈后，能盡量減少其心理的障礙，盡快回歸社會。
參考文獻